Вирок — Справа № 658/1056/18 — 23.10.2019 — 02004025 — Opendatabot\nСправа № 658/1056/18\n(провадження № 1-кп/658/126/19)\n22 жовтня 2019 року м. Каховка Херсонської області\nв складі головуючого судді Марків Т.А.,\nза участю секретарів судового засідання Фокіної ( Коваль)О.Ю.,\nЛевицької Н.Я., Ганжевої В.Г.,\nпрокурорів Капустіна М.В., Кантера І.В., Радченко Ю.О.,\nпотерпілої ОСОБА_2 ,\nзахисника Черноморченко Н.В.,\nрозглянувши у відкритому судовому засіданні кримінальне провадження № 12016230190000364 за обвинуваченням\nОСОБА_3 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженця с. Углицьк Чесменського району Челябинської області, Росія, громадянина України, освіта повне вища, одруженого, працюючого на посаді завідувача відділенням анестезіології з ліжками інтенсивної терапії, адреса реєстраційного обліку та фактичного місця проживання: АДРЕСА_1 , несудимого,\nу вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України,\nОСОБА_3 , перебуваючи на посаді завідуючого відділенням анестезіології з ліжками інтенсивної терапії Каховської ЦРЛ (код ЄДРПОУ: 02004025), розташованої за адресою: м. Каховка, вул. Велика Куликовська, 73а, будучи лікарем-анестезіологом І категорії за спеціальністю анестезіологія та маючи спеціальність педіатрія , являючись медичним працівником, професійними обов`язками якого, відповідно Закону України Основи законодавства України про охорону здоров`я від 19 листопада 1992 року № 2801-ХІІ, є запобігання і лікування захворювань, надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги, всупереч встановлених правил лікувального процесу, під час лікування хворого - малолітнього ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , проявляючи злочинну недбалість та неналежно виконуючи свої професійні обов`язки внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, допустив ряд недоліків та порушень, що виразились в здійсненні безконтрольної інфузійної терапії під час передопераційної підготовки та наданні загального знеболювання, які призвели до тяжких наслідків у вигляді настання смерті малолітнього ОСОБА_4\nТак, 19 лютого 2016 року в ранковий час за місцем знаходження Каховської ЦРЛ лікарем-анестезіологом ОСОБА_3 під час надання медичної допомоги ОСОБА_4 в порушення п. 2.6 функціональних обов`язків лікаря-анестезіолога відділення анестезіології Каховської ЦРЛ щодо проведення адекватної корекції водно-електролітного стану пацієнта, не було проведено адекватної корекції водно-електролітного стану пацієнта ОСОБА_4 , що виразилось у безконтрольній інфузійній терапії як до, так і під час оперативного втручання та введенні пацієнту з перевищенням об`ємів розчину натрію хлориду 0,9%: під час доопераційної підготовки в об`ємі 600 мл. та під час оперативного втручання в об`ємі 150 мл.\n19 лютого 2019 року протягом 09.20 год. - 10.10 год. за місцем знаходження Каховської ЦРЛ під час проведення оперативного втручання - апендектомія, лікар анестезіолог ОСОБА_3 в порушення п. 2.2., п. 2.4. функціональних обов`язків лікаря анестізолога відділення анестезіології Каховської ЦРЛ щодо обґрунтування вибору анестезії та здійснення кваліфікованого анестезіологічного забезпечення, здійснив введення ОСОБА_4 міореалксанту короткої дії - дитиліну, сумарно 150 мг, в об`ємах, що перевищує необхідну дозу (яка, з розрахунку 1,0 мг/кг маси тіла, на одне введення мала становити 16 мг) при цьому не здійснив негайної інтубації трахеї та штучної вентиляції легенів.\nВнаслідок перевищення об`ємів введеного в кров`яне русло ОСОБА_4 розчину 0,9% натрію хлориду, перевищення об`єму міорелаксанту короткої дії - дитилін та не проведення інтубації трахеї при проведенні оперативного втручання - апендектомії о 10.10 год. 19 лютого 2016 року під час ушивання шкірної рани стан хворого ОСОБА_4 різко погіршився. Після реанімаційних заходів, що проводилися протягом 55 хвилин, об 11.05 год. зафіксовано біологічну смерть ОСОБА_4\nСмерть ОСОБА_4 настала від перевищення об`ємів введених в кров`яне русло медичних препаратів, а саме розчину хлориду натрію в короткий проміжок часу до і під час екстреної апендектомії, що призвело до надлишку рідини в кров`яному руслі з розвитком набряку легень, що супроводжувалося гіпоксією та набуханням головного мозку, які ускладнилися гострою легенево-серцевою недостатністю.\nСмерть дитини ОСОБА_4 є відворотною, пов`язана з недоліками та порушеннями при наданні передопераційної підготовки й загального знеболювання та перебуває в прямому причинному зв`язку із діями, бездіяльністю лікаря анестезіолога відділення анестезіології та реанімації з ліжками інтенсивної терапії для реанімаційних хворих Каховської ЦРЛ ОСОБА_3 .\nУказаними діями ОСОБА_3 вчинив кримінальне правопорушення, відповідальність за яке передбачена ч. 2 ст. 140 КК України, - неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки неповнолітньому.\nВ судовому засіданні обвинувачений вину в учиненому кримінальному правопорушенні не визнав. Надав наступні показання.\n19 лютого 2016 року на початку робочого дня під час наради головного лікаря, начальника по медичній частині та завідувачів відділень Каховської ЦРЛ, лікар-хірург ОСОБА_5 доповів, що до хірургічного відділення поступила дитина з діагнозом гострий апендицит, перитоніт . Головний лікар надав ОСОБА_3 , як завідувачу анестезіологічним відділенням, та завідуючому хірургічним відділенням ОСОБА_6 вказівку щодо спільного огляду ними хлопчика та вирішення питання щодо необхідності транспортування дитини до Херсонської обласної дитячої клінічної лікарні (далі - ХОДКЛ), або проведення оперативного втручання в умовах Каховської ЦРЛ. За результатами огляду обвинувачений встановив, що дитина перебуває у важкому стані, який обумовлений інтоксикацією внаслідок місцевого перитоніту. Колегіально вирішили провести інфузійну терапію фізрозчином та оперувати. Об`єм інфузії (600 мл.) визначав спільно з ОСОБА_5 та ОСОБА_6 за формулою Паркланда и Валлаче , яка передбачена наказом МОЗ № 88 Дитяча хірургія . Формула 4:2:1 , про яку вказано експертами, в даному випадку не підходить.\nІнфузію проводила медсестра хірургічного відділення, ОСОБА_3 самостійно не втручався, тільки контролював, щоб крапали нормально.\nПриблизно о 08.20 год. дитині було введено більш ніж половину 200- мілілітрового флакону хлориду натрію. Обвинувачений наказав ввести ще 260 мл., після цього брати ОСОБА_4 до операційної. По закінченню крапельниці стан дитини трохи покращився. Проте тяжкість стану хлопчика обвинуваченого насторожувала, тому ОСОБА_3 радився із колегами з інших лікарень, які запропонували йому зробити так як скажуть начмед та завідувач хірургічного відділення.\nОбвинувачений повідомляв хірургів, що стан дитини тяжкий та вплинути на нього він ніяк не може, проте хірурги вирішили оперувати. Відповідно до наказу № 88 тяжкий стан анестезіолог не повинен був стабілізувати.\nРішення про направлення дитини до ХОДКЛ приймають хірурги, анестезіолог впливу на це не має.\nЗгода ОСОБА_3 на проведення операції переважно обґрунтована страхом щодо смерті дитини під час транспортування до ХОДКЛ та притягнення до дисциплінарної відповідальності за відмову дати наркоз тяжкій дитині.\nПроте з 2011 року проведення оперативного лікування дітям в умовах Каховської ЦРЛ заборонено. В лікарні відсутні дитячі хірурги, дитячі анестезіологи, дитячі медсестри, дитяча реанімація.\nКолегіально вирішили залишити дитину для передопераційної підготовки в хірургічному відділенні, як це й передбачено в наказі № 88.\nДитину до реанімаційного відділення не переводив, оскільки такі дії не регламентовані наказом № 88.\nУ випадку гіперінфузії фізрозчином дитина стає неспокійною, з`являється синюшність, вона стогне та кричить, про те це не смертельно. Перекрапування може бути летальним тільки, якщо в людини серцева недостатність. Такі випадки трапляються рідко.\nОСОБА_3 допускав, що під час операції можуть бути проблеми у виді низького тиску або тахікардії.\nНа початку операції обвинувачений не інтубував ОСОБА_4 , оскільки в Каховській ЦРЛ не має відповідного апарату штучної вентиляції легенів (далі - ШВЛ) для дитини такого віку. ШВЛ за допомогою наявного в хірургічному відділенні апарату Бриз для дітей віком до семи років заборонено, його застосування могло пошкодити трахею та легені дитини. Наказ № 88 не зобов`язує анестезіолога до інтубації дитини. Таке рішення анестезіолог приймає самостійно. ШВЛ проводив за допомогою маски.\nПерші хвилини операції пройшли добре. ОСОБА_3 ввів дитині міорелаксант дитилін - доза 30 мг. (із розрахунку 2 мг. на 1 кг маси тіла). З операційної обвинувачений не виходив.\nКоли хірурги видалили апендикс та почали прибирати гній з черевної порожнини (приблизно за 5 - 10 хвилин до закінчення операції), почалися ускладнення. В ОСОБА_4 почалася тахікардія. Дитилін не міг її спровокувати, оскільки навпаки викликає брадикардію. Тахікардію викликає гостра інтоксикація.\nТоді обвинувачений інтубував дитину, підключив ОСОБА_8 ШВЛ, проте його не використовував. Роздихував дитину за допомогою мішка Амбу. В перші хвилини приступ увірвав, проте потім все почалося знову - дані на моніторі показували зупинку серця. Разом із анестезисткою почали проводити реанімаційні заходи, які тривали близько 50 хвилин, але позитивних результатів не мали.\nОСОБА_3 вважає, що дії хірургів під час операції не могли призвести до смерті дитини. Хлопчик помер від серцевої недостатності, яку викликала інтоксикація.\nГній, який внаслідок самоперфорації апендикса знаходився в черевній порожнині, всмоктується в кров та викликає серцеву недостатність. Наслідки інтоксикації, залежно від мікроорганізму, який її спричинив, можуть бути найгірші\nАнтибактеріальну терапію, згідно з наказом № 88, анестезіолог не проводить. Це обов`язок хірурга. Меншої дози дитиліну ввести не міг, оскільки це недостатньо б розслабило стінки очерев`я.\nНа погляд ОСОБА_3 , дитині фактично ввели 500 мл. хлориду натрія, це навіть недостатньо. Якщо дитину перекрапали , то він за цим вслідкувати не міг, оскільки це відбувалося в іншому відділенні.\nКорекцію водно-електролітного стану мав провадити хірург. ОСОБА_3 мав провести корекцію насищення кров`яного русла - рішення прокрапати 400 мл. до та 150 мл. хлориду натрію під час операції прийняв він. При цьому керувався наказами № 88 та № 470.\nВинуватість обвинуваченого підтверджується дослідженими судом доказами.\nЯк показала в судовому засіданні свідок ОСОБА_9 , вона працює вихователем групи дитячого садка Іскорка , яку відвідував ОСОБА_10 . Кожного ранку дітям садочка вимірюється температура тіла. В один з днів в лютому 2016 року під час тихої години ОСОБА_11 поскаржився на біль в животику. Він не блював, в нього не було діареї, до цього про те, що в нього щось болить, не казав. Приблизно о 15.00 год. за хлопчиком прийшла мама - ОСОБА_12 , якій працівники дитсадка повідомили про самопочуття дитини.\nСвідок ОСОБА_13 в судовому засіданні показав, що 18 лютого 2016 року вночі йому зателефонувала потерпіла та сказала, що їх сину ОСОБА_14 зле, необхідні гроші на ліки. ОСОБА_13 попросив її почекати до ранку. Зі слів ОСОБА_2 йому відомо, що вона о 05.00 год. ранку викликала бригаду швидкої допомоги через погіршення стану дитини. За результатами обстеження сина госпіталізували до лікарні та направили на операцію. Під час операції він помер.\nВідповідно до показів, наданих в судовому засіданні свідком ОСОБА_15 , одного разу в лютому 2016 року приблизно о 03.00 год. - 04.00 год. ночі він, в складі бригади швидкої допомоги прибув за викликом до трирічного ОСОБА_16 . В дитини була підвищена температура тіла та болів живіт. При цьому хлопчик перебував в свідомості, був контактним. За підозрою на гастроентероколіт приблизно через пів години після виклику доставили дитину до приймального відділення Каховської ЦРЛ.\nВ судовому засіданні свідок ОСОБА_17 надала покази, згідно з якими, одного разу під час її чергування в приймальному відділенні як медсестри, бригадою швидкої допомоги був доставлений хлопчик - ОСОБА_10 за підозрою на ентероколіт . Він не плакав, проте мав дуже сумне обличчя. Той факт, що в дитини болить животик був очевидний. Стан ОСОБА_4 можна визначити як середньої тяжкості або тяжкий. З приймального відділення дитину направили на огляд хірурга, за результатами якого ОСОБА_18 госпіталізовано до хірургічного відділення.\nЗа результатами оглядів ОСОБА_4 (т.с. 1 арк. 140, 141, 142):\n-черговим хірургом ОСОБА_19 встановлений діагноз гострий апендицит, тазовий перитоніт , призначене лікування, зокрема, хлорид натрію розчин 0,9% внутрішньовенно об`ємом 600 мл.;\n-анестезіологом ОСОБА_3 встановлений діагноз гострий деструктивний апендицит, перитоніт, ендотоксичний шок? ;\n-завідувачем хірургічного відділення ОСОБА_6 встановлений діагноз гострий апендицит, перитоніт .\nЯк показала в судовому засіданні свідок ОСОБА_20 , в лютому 2016 року до хірургічного відділення Каховської ЦРЛ поступив ОСОБА_10 , якого готували до операції. Вона, як маніпуляційна медична сестра цього відділення, на підставі листка призначень, який надав лікар-хірург ОСОБА_19 , приблизно о 08.00 год. ранку підключила дитину до крапельниці. Крапельниця була на 600 мл. хлориду натрію - два флакони, об`ємом 400 мл. та 200 мл. Контролював введення цієї речовини лікар ОСОБА_3 Швидкість інфузії на початку була 30-40 крапель на хвилину. Потім прийшов ОСОБА_3 , сказав, що швидкість низька, самостійно прискорив крапельницю. Призначена лікарем ОСОБА_19 передопераційні підготовка щодо інфузійної терапії (зокрема її об`єму) анестезіологом не змінювалася. Дитина була з мамою, не плакала. До операційної хлопчика віднесла мама. На початку 10-ї години дитину забрали до операційної - на цей час крапельниця була введена в повному обсязі, відповідно до призначення лікаря ОСОБА_19\nФакт введення розчину хлориду натрію 0,9%, об`ємом 600 мл., ОСОБА_4 в порядку передопераційної підготовки підтверджується також записами в листку лікарських призначень (т.с. 1 арк. 145).\nВ судовому засіданні свідок ОСОБА_21 - постова медсестра хірургічного відділення Каховської ЦРЛ показала, що в лютому 2016 року до хірургічного відділення був направлений ОСОБА_4 . В цей день вона заступила на зміну близько 07.45 год. Після обходу, приблизно о 10.00 год., наказали подавати дитину до операційної. Дитина була в нормальному стані.\nДопитаний в судовому засіданні свідок ОСОБА_19 - лікар-хірург Каховської ЦРЛ, показав, що 19 лютого 2016 року зранку, в час його чергування в хірургічному відділенні, йому зателефонували з приймального відділення та повідомили, що бригадою швидкої допомоги доставлена дитина зі скаргами на біль у животі. О 05.55 год. ОСОБА_19 оглянув цю дитину - трирічного ОСОБА_4 , встановив діагноз гострий апендицит та направив хлопчика для госпіталізації. Після того, як надійшли результати аналізів, ОСОБА_19 повторно оглянув хворого та підтвердив діагноз. Стан пацієнта оцінив як середньої тяжкості - на це вказували об`єктивні показники частоти пульсу, температури тіла та рівню лейкоцитів, строки захворювання. ОСОБА_19 призначив хлопчику 0,5 мл. но-шпи та фізрозчин внутрішньовенно зі швидкістю 40 крапель на хвилину. В листку призначень ОСОБА_19 зазначив в об`ємом фізрозчину 600 мл. Такий обсяг рідини призначив попередньо, оскільки не знав скільки часу сплине перед операцією. Рішення про оперативне втручання в умовах Каховської ЦРЛ від ОСОБА_19 не залежало - дитину могли направити до ХОДКЛ, що потягло б відстрочення операції на 5 - 6 годин, за які дитина могла понести значні фізіологічні втрати рідини.\nО 07.30 год. ОСОБА_22 повідомив завідувача хірургічного відділення - ОСОБА_6 про цього пацієнта та його стан. О 07.45 год. на нараді в головного лікаря, яка проводилася за участю начмеда та завідувачів відділень, ОСОБА_19 доповів про стан дитини та передав його ведення ОСОБА_6 для передопераційної підготовки.\nКоли оглядати дитину прийшов анестезіолог ОСОБА_3 , хлопчику в умовах хірургічного відділення та медсестрою цього відділення вводилася перша пляшка фізрозчину, об`ємом рідини 200 мл. ОСОБА_19 після огляду дитини ОСОБА_6 та ОСОБА_3 жодних призначень не робив.\nПісля обходу дитину взяли на операцію.\nНа момент проведення операції ОСОБА_4 дії Каховської ЦРЛ відносно малолітніх пацієнтів, які потребують екстреного оперативного втручання, нормативно не регламентувалися. Рішення про проведення операції в умовах Каховської ЦРЛ було прийняте на нараді в головного лікаря. На даний час діє наказ про направлення таких дітей на лікування до ХОДКЛ.\nКорекцію передопераційної підготовки проводить анестезіолог.\nПідстав визнати стан дитини тяжким не було - в хлопчика не було високої температури, тахікардії, задишки.\nВ штаті Каховської ЦРЛ на той час дитячого хірурга не було.\nУ разі визнання стану дитини тяжким, медпрацівники зобов`язані повідомити про ситуацію обласному реаніматологу та обласному дитячому хірургу. Якщо в цьому випадку приймається рішення про проведення оперативного втручання на місці, то батьки дитини попереджають про непрогнозованість результатів операції.\nЦього не зробили, оскільки дитина перебувала в стані середньої тяжкості.\nСаме анестезіолог визначає час, коли можна починати операцію, оскільки передопераційна підготовка та стабілізації стану пацієнта може займати різний проміжок часу. Якщо анестезіолог не дозволяє операцію, її не почнуть. Хірурги вказівок анестезіологу підчас операції не надають. Навпаки, анестезіолог може наказати зупинити операцію. Вид наркозу, його медикаментозна складова також визначається особисто анестезіологом.\nВ операції приймали участь: оператор - ОСОБА_6 , він як асистент, анестезіолог - ОСОБА_3 , медсестра - ОСОБА_23 .\nНа початок операції хлопчик був в стані середньої тяжкості та приблизно половина часу її проведення пройшла без ускладнень. Інтубаційна трубка дитині встановлена не була. Хворого вели на внутрішньовенному наркозі, дихав він через маску. Приблизно через 20 - 30 хвилин медсестра-анестезистка повідомила, що дитині погано та попросила позвати анестезіолога в операційну. Тоді звернули увагу, що показники сатурації критично впали, а ОСОБА_3 в операційній не було. Де він в цей час знаходився та коли вийшов, ОСОБА_19 не знає, оскільки був зосереджений на операції. Проте за правилом, анестезіолог має постійно знаходиться біля пацієнта під час оперативного втручання та слідкувати за показниками життєдіяльності хворого. Анестезистка вдруге попросила покликати анестезіолога. Потім прибіг ОСОБА_3 , почав проводити реанімаційні заходи та поставив інтубаційну трубку, а хірурги зупинили операцію. Після інтубації показники сатурації піднялися та через деякий час анестезіолог повідомив, що пацієнта стабілізовано, тому операцію продовжили. По закінченню операції хлопчику знову стало зле, ОСОБА_3 почав реанімувати дитину, потім прийшов начмед та теж проводив реанімаційні заходи, однак це позитивного результату не мало.\nАнедицит був гангренозний, перфоративний з місцевим перитонітом. Поширення гною було тільки межах однієї області живота - правої клубової ямки. Це був випадок середньої тяжкості - тяжким випадком визнається поширення гною на три та більше області живота. Хірургічних ускладнень під час операції не було.\nСвідок ОСОБА_6 - завідувач хірургічного відділення Каховської ЦРЛ, в судовому засіданні показав, що 19 лютого 2016 року приблизно о 06.00 год. до хірургічного відділення поступила дитина - про це його зранку повідомив черговий лікар. На нараді головному лікарю та начальнику по медичній частині доповіли, що хлопчик потребує оперативного втручання. ОСОБА_6 разом із ОСОБА_3 оглянув дитину - в цей час пацієнт був під крапельницею, стан його був до тяжкого. Вирішили брати на операцію після того, як докрапають дві пляшки фізичного розчину. Після крапельниці стан покращився, температура стабілізувалася. Передопераційну підготовку призначав ОСОБА_19 , вона проводилася в хірургічному відділенні медсестрою цього ж відділення. Коректував та закінчував передопераційну підготовку ОСОБА_3\nОперував дитину ОСОБА_6 особисто, асистував йому ОСОБА_19 , анестезіологом був ОСОБА_3 . На початку операції хлопчика не інтубували - він був на внутрішньовенному наркозі, дихав самостійно.\nПриблизно на 30-й хвилині операції видали апендикс. По закінченню операції була необхідність дернувати черевну порожнину. Тоді дитина почала прокидатися , тому ОСОБА_6 попросив ОСОБА_3 продовжити наркоз, оскільки напруження черевної стінки перешкоджало роботі. Під час зашивання операційної рани в дитини виникли ускладнення у виді хрипів, неадекватності дихання. Ймовірно, у зв`язку із набряком легенів. Через це дитину перевели з внутрішньовенного наркозу на ендотрахеальний, підключили до ШВЛ. По закінченню операції ОСОБА_3 . покликав ОСОБА_24 та вони разом, у зв`язку із ускладненнями, проводили реанімаційні заходи. Після цього ОСОБА_6 вийшов, сказав матері, що операцію закінченого, але є проблеми з наркозом.\nЗа показниками життєдіяльності хворого під час операції слідкує анестезіолог та анестезистка. Той факт, що наркоз необхідно продовжити хірург може виявити по стану напруження живота, або якщо пацієнт починає рухатися. До цього випадку операцій дітям дошкільного віку робили в умовах Каховської ЦРЛ, після цього - всіх дітей віком до 7 років направляють до ХОДКЛ.\nВідповідно до показів, наданих в судовому засіданні свідком ОСОБА_23 - операційною медсестрою хірургічного відділення, вранці 19 лютого 2016 року до хірургічного відділення надійшов хлопчик - ОСОБА_10 з діагнозом гострий апендицит . На ранковій нараді завідувач відділення ОСОБА_6 повідомив, що дитину будуть оперувати та наказав ОСОБА_23 готуватися до операції. В операційний блок хлопчика занесла медсестра, він плакав, був неспокійний. Оперував дитину ОСОБА_6 , асистував йому ОСОБА_19 , анестезіологом був ОСОБА_3 , сестрою-анестезисткою - ОСОБА_25 Коли зробили розріз, побачили в животі речовину гнійного характеру. Про життєві показники дитини як на початок так і під час операції свідку нічого не відомо, оскільки це в межах контролю й відповідальності лікаря-анестезіолога та його медсестри. Коли пацієнту поставили інтубаційну трубку ОСОБА_23 згадати не може. Щоб під час операції в дитини погіршився стан не помічала. Коли хірурги закінчили роботу, свідок вийшла з операційної та займалася іншими пацієнтами. Що далі відбувалося в операційній ОСОБА_23 не відомо.\nЗгідно з показами, наданими свідком ОСОБА_25 в судовому засіданні, 19 лютого 2016 року як медсестра-анестезістка вона приймала участь в оперативному лікуванні ОСОБА_18 Зранку ОСОБА_3 наказав свідку йти до операційної, оскільки було доставлено хвору дитину в тяжкому стані. Обставини, що відбувалися під час операції, ОСОБА_26 пам`ятає погано. Під час проведення оперативного втручання свідок виконувала вказівки лікаря. Інтубаційну трубку хлопчику поставили на початку операції. Операцію проводили хірурги ОСОБА_6 та ОСОБА_19 Анестезіологом був ОСОБА_3 . Під час проведення операції стан хлопчика погіршився та він помер. Премедикацію та підготовку дитини до операції проводила постова медсестра, хто саме, свідку не відомо.\nЗгідно з даними передопераційного огляду анестезіологом та протоколом загального знеболювання, заповненими ОСОБА_3 (т.с 1 арк. 137), хворий ОСОБА_4 готується до операції з приводу гострого деструктивного апендициту, перитоніту, ТІШ ІІІ ст. Планується внутрішньовенний наркоз з ШВЛ. Операція почата о 09.20 год. Під час операції введено, зокрема 150 мл. хлориду натрію (в період з 09.20 год. до 10.10 год.) та 150 мг дитиліну (5 разів по 30 мг в період з 09.20 год. до 10.00 год.).\nВідповідно до записів в листку знеболювання (т.с. 1 арк. 138), за наслідками апендектомії ОСОБА_4 лікарем ОСОБА_3 встановлений діагноз гострий деструктивний апендицит, розлитий фібринозно-гнійний перитоніт, ТІШ, гостра серцева недостатність, набряк легенів .\nЯк показав в судовому засіданні свідок ОСОБА_27 , на день смерті ОСОБА_4 він працював начальником по медичній частині Каховської ЦРЛ.\nВ той ранок перед початком операції, під час наради головного лікаря з начмедом та завідувачами відділень було доведено, що в хірургічне відділення надійшла хвора трирічна дитина з апендицитом. На цій нараді було прийняте рішення про проведення оперативного втручання.\nПісля цього завідувачем хірургічного відділення, лікуючим лікарем та анестезіологом хлопчик був оглянутий для уточнення діагнозу та проведення передопераційної підготовки.\nПотім через деякий час на початку 11 години свідку зателефонував ОСОБА_3 та повідомив, що дитина померла на операційному столі. ОСОБА_27 негайно прибув до операційної, побачив, що дитина знаходиться на операційному столі, інтубована, інтубаційна трубка переповнена рожевою піною (що є ознакою набряку легенів), операційна рана зашита, заклеєна пластиром, операція закінчена, проводяться реанімаційні заходи. Свідок приєднався до їх проведення, проте протягом 55 хвилин поновити серцеву діяльність хлопчика не вдалось. Констатували біологічну смерть дитини, повідомили про це маму хлопчика, головного лікаря та поліцію.\nВ 2016 році у відділенні дитячого хірурга не було, проте проведення такої операції в умовах Каховської ЦРЛ не було заборонено. Такі операції є рутинними, хворий на апендицит згідно з усіма стандартами потребує невідкладної допомоги. Питання про транспортування до обласної лікарні мали вирішувати хірург або анестезіолог. Проте, судячи з доповіді на нараді головного лікаря, дитина могла бути оперована в умовах Каховської ЦРЛ за невідкладними показниками.\nПередопераційний огляд хворого анестезіологом необхідний перед кожною операцією. Передопераційну підготовку проводить лікуючий лікар, згідно з рекомендаціями анестезіолога, якщо за її результатами стан хворого покращується, то хворого беруть на операцію.\nКомісією, в складі ОСОБА_27 , по факту смерті дитини було проведене службове розслідування. На особисту думку свідків, ОСОБА_3 була обрана невірна тактика лікування дитини. При проведенні службового розслідування оцінку дій анестезіолога проводили відповідно до пояснень та висновків ОСОБА_3 (які суперечать поясненням інших лікарів та результатам проведених ними оглядів). Якщо стан дитини насправді був вкрай тяжким та вона перебувала в стані токсикологічного шоку, як описував анестезіолог, ОСОБА_3 не зробив всіх необхідних дій, вчинення яких потребує такий стан.\nВ посмертному епікризі (т.с. 1 арк. 143), ОСОБА_3 зазначений діагноз гострий гангренозно-перфоративний апендицит, перитоніт, інтоксикація, гостра серцево-судинна недостатність, набряк легенів .\nЯк зазначено в свідоцтві про смерть (т.с. 2 арк. 8), ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , помер ІНФОРМАЦІЯ_3 .\n19 лютого 2016 року в приміщенні моргу Каховської ЦРЛ проведений огляд трупу ОСОБА_4 . Під час указаної слідчої дії інших видимих тілесних ушкоджень, окрім хірургічного розрізу на животі дитини, не виявлено. Підтверджуються вказані обставин протоколом огляду трупу (т.с. 2 арк. 5 - 6).\nВідповідно до висновку експерта, складеного судово-медичним експертом Уховим К.В. (т.с. 2 арк. 9 - 14), 19 лютого 2016 року о 05.55 год. ОСОБА_4 поступив до Каховської ЦРЛ із скаргами на біль у животі, двократне блювання та однократний рідкий стул 18 лютого 2016 року.\nВ процесі клінічного та лабораторного дослідження 19 лютого 2016 року о 08.20 год. встановлений діагноз гострий апендицит, перитоніт , призначене екстрене оперативне лікування та передопераційна підготовка у виді внутрішньовенного вливання розчину хлориду натрію, об`ємом 600 мл. Операція проводилася з 09.20 год. до 10.00 год. На заключному етапі операції, під час ушивання шкірної рани, різко погіршився стан хворого ОСОБА_4 , що полягало в зниженні насищення легенів киснем, ціанозі, відсутності артеріального тиску та пульсу на магістральних кровоносних судинах. Після реанімаційних заходів, що проводилися протягом 55 хвилин, об 11.05 год. констатована біологічна смерть.\nТаким чином, в процесі передопераційної підготовки та операційного втручання з приводу гангренозного апендициту та місцевого перитоніту (яке пройшло успішно, про що свідчить спроможність та герметичність післяопераційних швів, відсутності ознак фібрину та гною в черевній порожнині, рожева окраска стінок товстого та тонкого кишечнику, блискуча, гладка поверхня очерев`я) хворому ОСОБА_4 з 08.20 год. до 10.10 год. було внутрішньовенно введено без урахуванні інших медикаментів, зазначених в листку призначень, 600 мл. розчину хлориду натрію. Згідно з даними клінічної анестезіології, дитині, вагою 16 кг (вага ОСОБА_4 ), розрахунок об`єму внутрішньовенних ін`єкцій крапельним способом здійснюється в межах 52 - 120 мл. рідини на годину.\nСмерть ОСОБА_4 настала від перевищення об`єму введених у кров`яне русло медичних препаратів, а саме розчину натрію хлориду, в короткий проміжок часу до та під час проведення екстреної апендектомії (видалення апендекулярного відростка), яке призвело до надлишку рідини в кровоносному руслі з розвитком набряку легенів, що супроводжувалося гіпоксією та набуханням головного мозку, які ускладнилися гострою легенево-серцевою недостатністю.\nЕксперт ОСОБА_28 був допитаний в судовому засіданні. Під час допиту експерт показав, що універсальною формула інфузійної терапії для дітей є формула 4:2:1 . Згідно з цією формулою, об`єм інфузійної терапії для дитини, вагою 16 кг., при відсутності ознак гострою крововтрати, становить 52 мл/год. До цього об`єму, на компенсацію фізіологічних витрат, також додаються 60 мл. розчину.\nПід час дихання з організму виводиться 70 % рідини. При недостатності дихання рідина накопичується. При експертизі в трахеї дитини виявлено велику кількість рожевої пінистої рідини.\nВведення надлишкової кількості рідини в організм при операції та прийомі препаратів, що розслаблюють скелетну мускулатуру та органи дихання (до яких належать міорелаксанти, зокрема дитилін), тягне за собою набряк легенів, надлишок рідини в кров`яному руслі. З кров`яного русла надлишок рідини переходить у внутрішні органи, міжклітинні простори, розвиває набухання та набряк внутрішніх органів.\nПри експертизі були дослідженні всі внутрішні органи ОСОБА_4 , будь-яких аномалій (патологій) розвитку або ознак хронічних захворювань не виявлено. В медичній документації ознак небезпечного для життя стану дитини не відображено.\nГістологічне дослідження підтвердило діагноз гангренозний апендицит . При дослідженні були виявлені ознаки запалення брюшини - перитоніту.\nПеритонит був локальним. Нашарування калу, фібрину або гною на стінках кішківника, слідів поширення інфекції по всій черевній порожнині не виявлено.\nСмерть ОСОБА_4 перебуває в прямому причинному зв`язку із надлишком рідини в організмі - гіперінфузією (передозуванням інфузійної терапії, що проводилася).\nПри застосуванням міорелаксантів обов`язково провадиться інтубація - це передбачено стандартами надання медичної допомоги. Використання апарату Бриз , мішків Амбу в цьому випадку недопустиме.\nЗгідно з висновком експерта, наданого експертною комісією КУ Бюро судово-медичної експертизи (т.с. 2 арк. 73 - 86), дитина ОСОБА_4 19 лютого 2016 року о 05.12 год. бригадою швидкої медичної допомоги доставлений до приймального відділення Каховської ЦРЛ із скаргами на біль у животі та рідкий стул. В приймальному відділенні був оглянутий черговим лікарем приймального відділення, яким встановлено попередній діагноз гострий ентерит? гострий апендицит? . Призначено обстеження у виді загального аналізу крові та сечі. Також призначена консультація хірурга з метою підтвердження діагнозу, подальшої диференціальної діагностики та визначення тактики лікування. Потрібно відмітити, що при огляді дитини черговим хірургом не відмічено артеріальний тиск, пульс, частоту дихальних рухів (надалі - ЧД), анамнестичні дані відносно сечі. Попередній діагноз гострий апендицит , встановлений лікарем приймального відділення, надалі був підтверджений черговим хірургом.\n19 лютого 2016 року в 05.50 год. ОСОБА_4 оглянутий черговим хірургом: скарги на болі в нижніх відділах живота, біля пупкової ділянки, нудоту, сухість ротової порожнини, підвищення температури тіла до 37,4, одноразовий рідкий стул та блювоту один раз. Відмічено наявність безболісного сечовипускання малими порціями. Черговим хірургом загальним стан дитини був оцінений як середньої тяжкості. ЧД 23 за хвилину, дихання ясне, хрипів не має, діяльність серця ритмічна, тони ясні, шумів не має. Артеріальних тиск 90/60 мм рт.ст., пульс 114 ударів за хвилину, частий. Язик сухий, обкладений білувати нальотом. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання з обмеженням у нижніх відділах, більше праворуч та біля пупкової області. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання з обмеженням у нижніх відділах. При ощупування живіт болючий, напружений в нижніх відділах, більше праворуч та біля пупкової області. Позитивні апендикулярні симптоми, симптом Щоткина - Блюмберга . Перистальтика кишківника млява, ослаблена. Нависання, болючість в області передньої стінки прямої кишки. Встановлено діагноз гострий апендицит, тазовий перитоніт . Госпіталізований до хірургічного відділення. Призначено обстеження. Консультації педіатра, анестезіолога. Складено план лікування: стіл 0 , антибіотико-профілактика, з метою регідатрції - інфузція у виді фізіологічного розчину натрію хлориду - 600 мл., премедикація: атропін 0,1% - 0,3 мл., анальгін 50% - 0,5 мл., димедрол 1% - 0,5 мл. Запланована операція - апендектомія під ендотрахеальним наркозом (надалі - ЕТН) в екстреному порядку.\nВищевикладене свідчить, що діагноз, встановлений черговим хірургом гострий апендицит, тазовий перитоніт є обґрунтованим, відповідає описаній клінічній картині, надалі підтверджений лабораторними даними, інтраопераційною картиною, результатами макроскопічного та гістологічного досліджень. Дії чергового хірурга регламентовані його функціональними обов`язками.\n19 лютого 2016 року о 08.20 год. дитина була оглянута лікарем анестезіологом. В медичній карті відмічено, що при огляді хлопчик знаходиться під крапельницею. Зібрано анамнез - згідно зі словами мами блювота 2 рази (що суперечить анамнезу, зібраному хірургом відносно блювоти), рідкий стул 1 раз. Вказано, що призначено передопераційну підготовку з 06.00 год. в кількості 260 мл. (максимально до 300 мл.) 0,9% натрію хлориду (кількість і тривалість інфузії суперечить даним, вказаним хірургом, хірургічною сестрою та листку лікарських призначень). Стан дитини лікарем анестезіологом оцінений як тяжкий. Шкіряні покрови бліді. Губи з сіруватим відтінком. Перкурторно над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно над легенями дихання жорстке. Хрипів не має. Артеріальний тиск 80/40 мм. рт. ст., ЧСС 140 в хвилину. Живіт роздутий болючий по всьому животу. Сиптом Щоткіна позитивний. Сечовипускання із слів мами рідко, малими порціями. Анестезіологом встановлений діагноз гострий деструктивний апендицит, перитоніт, підозра на ендотоксичний шок . Вказано, що введено внутрішньовенно-крапельно в кількості 260 мл. 0,9% натрію хлориду з 06.00 год. Останній запис анестезіолога перед операцією Дитина взята в операційну о 09.20 год. .\nСлід вказати, що лікарю анестезіологу, який оглянув хлопчика о 08.20 год. і визначив його стан як тяжкий, відповідно до записів, необхідно було перевести до реанімаційного відділення для проведення моніторингу вітальних функцій, корекції передопераційної підготовки, стабілізації стану перед операцією та подальшим лабораторним контролем. При неможливості надати кваліфіковану спеціалізовану медичну допомогу в умовах ЦРЛ, необхідно було транспортувати дитину до медичної установи третинного рівня - Херсонської дитячої обласної клінічної лікарні (надалі -ДОКЛ). Локальний протокол за спеціальністю Хірургія в Каховській ЦРЛ наявний, але в ньому зовсім немає інформації щодо ведення та маршруту пацієнтів дитячого віку.\nВідповідно до Локального клінічного протоколу медичної допомоги (ЛПМД) при гострому апендициті у дітей , який був затверджений у Каховській ЦРЛ в 2017 році, і який є нормативним документом регіонального рівня, що спрямований на забезпечення надання безперервної, ефективної та економічно доцільної медичної допомоги при певних захворюваннях та інших патологічних станах, який в свою чергу розроблений відповідно до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) та клінічних настанов (КН), що розроблені з використанням технології доказової медицини, дитина підлягала госпіталізації в термін до 6 годин до дитячої обласної клінічної лікарні. При наявності тяжкого стану і загрози погіршення його під час транспортування дитині необхідно було провести інфузійну дезінтоксикацій ну терапію з включенням антибактеріальних препаратів.\nОбчислення об`єму інфузійної терапії у дітей базується на основі формули 4-2-1 Holliday and Segar (фізіологічні потреби дитини у рідині), яка є найпоширенішою серед лікарів-анестезіологів. Потрібно зауважити, що формула відображає тільки фізіологічні потреби у воді. Відновлення дефіциту та триваючих патологічних втрат рідини у дітей формула не враховує. Патологічні втрати та їх об`єм розраховують окремо. Фізіологічна потреба у воді дитини з масою 16 кг., виходячи із формули має бути 52 мл. на годину. Патологічні та фізіологічні втрати рідини розраховують на кожну годину інфузійної терапії, що є більш фізіологічним у порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для зменшення кількості ускладнень під час інфузійної терапії. Патологічні втрати, якщо вони є, і їх необхідно відновити, розраховуються в залежності від типу та ступеню дегідратації (існує три ступеня).\nРозрахувати патологічні втрати дитини ОСОБА_4 , виходячи з наданої медичної карти, не є можливим, тому що в останній не відображено тип та ступінь дегідратації (зневоднення), а наявні результати огляду дитини (описана клінічна картина) хірургом та анестезіологом різняться, відсутні дані про кількість сечі, не відмічено чи були випорожнення у дитини після клізми (зі слів мами, випорожнення після клізми не було), лабораторні дані в динаміці відсутні.\nЯкщо брати до уваги фізіологічні та патологічні втрати хлопчика ОСОБА_18 , розрахунок інфіузійної терапії мав коливатися в межах 52 - 150 мл. на годину.\nСлід зауважити, що важливе значення має також тривалість та швидкість внутрішньовенних вливань. За даними медичної карти дитині внутрішньовенно-крапельно введено 600 мл. перед операцією, тривалість даної інфузії (початок і кінець) та її швидкість не відомі. Слід вказати, що дані лікарів відповідно до медичної карти стосовно тривалості, швидкості та кількості інфузії різні. Також наявні протиріччя між даними медичної карти та показами медичних працівників, мами хлопчика.\nТактика оперативного втручання, а саме типова апендектомія, здійснювалася хірургами відповідно до Наказу МОЗ від 30 березня 2004 року № 88-Адм Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальністю Дитяча хірургія .\nЗгідно з наданою медичною картою № 1351 /239 , операція по видаленню червоподібного відростка проводилася під тотальною внутрішньовенною анестезією з штучною вентиляцією легенів. З протоколу загального знеболювання № 259 відомо, що після вступного наркозу проведена інтубація трахеї ендотрахеальними трубками (№ 4, 5), підключено апарат штучної вентиляції легень БРИЗ (надалі - ШВЛ) з параметрами дихального об`єму - 160 мл., ХІД - 4,0, що повністю суперечить поясненням лікарів-хірургів та медичних сестер, причетних до надання медичної допомоги в операційному залі. Медичні працівники свідчать про проведення оперативного втручання під внутрішньовенним знеболюванням моноанестетиком - кетамін. Із даних службової перевірки Департаменту охорони здоров`я Херсонської обласної державної адміністрації відомо: При різкому погіршенні стану і лише в момент настання клінічної смерті хлопчику виконано інкубацію трахеї, штучна вентиляція легенів апаратом БРИЗ . Інфузія рідини під час знеболювання в обсязі 150 мл. розчину 0,9% натрію хлориду.\nНадалі були проведені реанімаційні заходи протягом 55 хвилин. 19 лютого 2016 року об 11.05 год. зафіксована біологічна смерть дитини.\nВ зв`язку з тим, що протокол загального знеболювання № 259 заповнений вкрай неякісно, не вказано параметри частоти дихання, не фіксувався моніторинг частоти серцевих скорочень, відсутній протокол реанімаційних заходів, тобто, проаналізувати та з`ясувати протокольну послідовність дій лікаря анестезіолога з подальшою їх оцінкою у експертної комісії немає можливості.\nСлід вказати, що при проведенні службової перевірки Департаментом охорони здоров`я Херсонської обласної державної адміністрації якості та обсягів надання медичної допомоги дитині ОСОБА_4 встановлено, що доза дитиліну (міорелаксант короткої дії, введення якого допускається лише в умовах штучної вентиляції легенів для інтубації трахеї), перевищена. При розрахунку дози 1,0 мг/кг. маси тіла на одне введення, оскільки маса тіла дитини 16 кг, то розрахункова доза на одне введення повинна складати 16 мг, тоді як в протоколі знеболювання вказано 30 мг., а сумарно 150 мг., що також підтверджується показами медсестри-анестезистки. Збільшення дози міорелаксанту короткої дії, а також багаторазове введення викликає брадикардію, гіперкаліємію, призводить до порушення ритму серця.\nУніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги для підрозділів дитячої реанімації та анестезіології МОЗ України не розроблені. Локальний протокол Надання медичної допомоги при невідкладних станах на шпитальному і до шпитальному етапах у Каховській ЦРЛ відсутній.\nДії завідувача відділення анестезіології та реанімації з ліжками інтенсивної терапії для реанімаційних хворих регламентовані його функціональними обов`язками.\nВідповідно до наказу МОЗ України від 03 грудня 2017 року № 9-Адм Про проведення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування (надалі - КЕК), 06 лютого 2017 року було проведено КЕК МОЗ України ОСОБА_4 Лікарі КЕК МОЗ України прийшли до наступного висновку: інфузійна терапія у вигляді 600 мл. фізіологічного розчину натрію хлориду за період з 08.20 год. до 10.10 год. без контролю вітальних функцій організму пацієнта призвели до надлишку рідини в кровоносному руслі з розвитком набряку легенів, що супроводжувалося гіпоксією і набряком головного мозку, що в свою чергу призвело до появи серцево-судинної недостатності .\nПри гістологічному дослідженні скло-препаратів ОСОБА_4 встановлено: гангренозний апендицит, оментит (сальник), перитоніт. Виражений набряк та крововиливи у тканину легень. Виражений набряк головного мозку. Виражені дистрофічні зміни в серцевому м`язі, тканині печінки, нирок, головного мозку. Виражені гемодинамічні розлади у внутрішніх органах.\nПриймаючи до уваги вищенаведені дані, а саме безпосередню причину смерті (гостра легенево-серцева недостатність з розвитком набряку легенів, гіпоксія і набухання головного мозку), дані гістологічного дослідження в межах проведення комісійної експертизи та, в зв`язку з відсутністю даних про аспірацію та регургітацію при проведенні ШВЛ, відсутністю судово-медичних даних травми ЛОР органів та сосудів, будь-яких даних, які б свідчили про порушення техніки проведення оперативного втручання, та беручи до уваги результати КЕК МОЗ України, не можливо виключити, що саме безконтрольна інфузійна терапія призвела до надлишку рідини в кровоносному руслі з розвитком набряку легенів, що супроводжувався гіпоксією і набряком головного мозку.\nСмерть дитини ОСОБА_4 є відворотною та пов`язана з недоліками та порушеннями при наданні медичної допомоги в умовах Каховської ЦРЛ, а саме наданні передопераційної підготовки та загального знеболювання.\nВ зв`язку з неякісним веденням медичної документації, наявними суперечностям в наданих медичних документах та між поясненнями лікарів, які містяться в матеріалах справи, відсутністю нормативних документів для підрозділів реанімації та анестезіології МОЗ України, встановити чіткий причинно-наслідковий зв`язок між діями конкретних лікарів та настанням смерті дитини ОСОБА_4 в умовах Каховської ЦРЛ у експертної комісії немає можливості.\nВ судовому засіданні був допитаний голова судово-медичної експертної комісії -\nсудово-медичний експерт Лисенко Є. М.\nПід час допиту експерт показав, що об`єм інфузійної терапії для дитини розраховується по формулі 4:2:1 Holiday and Segar.\nДитилін дітям внутрішньовенно призначається із розрахунку 1мг/на кг., тобто одноразова доза вказаного засобу для ОСОБА_4 становила 16 мг.\nЗа час проведення операції ОСОБА_4 введено 150 мг. дитиліну - це очевидно завищена доза. Перевищення дози призводить до брадикардії, уповільнення серцевого ритму, може призводити до гіперкаліємії.\nБез інтубації введення дитиліну недопустиме. Штучну вентиляцію легенів за допомогою апарату ШВЛ необхідно було проводити від початку операції.\nДо негативних наслідків під час операції призвів не тільки дитилін. Під час передопераційної підготовки та операції об`єм рідини, що вводилася в організм дитини, був значно перевищений.\nПідвищення кількості рідни в організмі дитини в сукупності з іншими факторами призвело до смерті дитини.\nВ тому випадку, якщо лікарі оцінювали стан як тяжкий з можливим транспортування - необхідно було направляти дитину до ХОДКЛ, якщо стан був тяжким та транспортування не можливе - необхідно було переводити дитину до реанімаційного відділення та стабілізувати перед операцією.\nРішення про переведення дитини в реанімаційне відділення приймає лікар-анестезіолог. Це загальне правило, яке використовують у світовій медицині.\nАнестезіолог-реаніматолог відповідає за підготовку дитини до операції.\nВідносно хірургів комісія, якою проводилася експертиза, зауважень не мала. Апендектомія проведена правильно, згідно з усіма нормативами.\nВ діях анестезіолога є порушення. Прямого причинного зв`язку між ОСОБА_3 та смертю дитини встановити не змогли через протиріччя в показах медичних працівників, причетних до надання медичної допомоги ОСОБА_4 , та неповноту заповнення медичної документації.\nВідповідно до висновку за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_4 в Каховській ЦРЛ (т.с. 2 арк. 52 - 54), надання медичної допомоги ОСОБА_4 в Каховській ЦРЛ не відповідає стандартам та протоколам надання медичної допомоги.\nВиявлені недоліки (відхилення):\n-відсутній огляд лікаря-педіатра;\n-лабораторні та інструментальні дослідження виконані не в повному обсязі;\n-відсутній контроль водно-електролітного балансу в біохімічному аналізі крові пацієнта ОСОБА_16 та відсутній моніторинг цих показників в динаміці до проведення інфузійної передопераційної підготовки та перед початком хірургічного втручання;\n-відсутній контроль газів крові пацієнта ОСОБА_16 : до та під час операції;\n-локальний протокол за спеціальності Хірургія в Каховській ЦРЛ наявний, але в ньому зовсім немає інформації щодо ведення пацієнтів дитячого віку;\n-відсутній локальний протокол Надання медичної допомоги при невідкладних станах на шпитальному і до шпитальному етапах у Каховській ЦРЛ;\n-у спеціалістів, які надавали допомогу дитині ОСОБА_32 відсутні сертифікати щодо надання відповідної допомоги пацієнтам дитячого віку;\n-неякісне ведення медичної документації (різні дані у лікаря хірурга та анестезіолога щодо виду знеболення), безконтрольна інфузійна терапія, не в повному об`ємі ведеться спостереження за дитиною під час наркозу, не вказано параметри частоти дихання та не здійснювався моніторинг частоти серцевих скорочень, кількості діурезу;\n-дії щодо надання допомоги дитині ОСОБА_32 не узгоджені з головним дитячим хірургом та головним дитячим анестезіологом-реаніматологом Департаменту охорони здоров`я Херсонської ОДА;\n-інфузійна терапія у вигляді 600 мл. фізіологічного розчину натрію хлориду за період з 08.20 до 10.10. год. без контролю вітальних функцій організму пацієнта призвело до надлишку рідини в кровоносному руслі з розвитком набряку легенів, що супроводжувався гіпоксією і набряком головного, що в свою чергу призвело до появи серцево-судинної недостатності.\nНеобхідні заходи з усунення недоліків (у тому числі дисциплінарного впливу):\n-Департаменту охорони здоров`я Херсонської ОДА - модернізувати локальні клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги дітям зі спеціальності дитяча хірургія ; забезпечити дієвий контроль за якістю надання медичної допомоги дітям Херсонської області;\n-головному лікарю Каховської ЦРЛ - відсторонити від займаної посади завідувача відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії, організувати сертифікації спеціалістів - хірургів та анестезіологів щодо надання медичної допомоги дітям, модернізувати локальні клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги дітям зі спеціальності Дитяча хірургія .\nВідповідно до висновку службового розслідування (т.с. 2 арк. 25 - 27), при проведенні якого, як зазначено свідком ОСОБА_27 , оцінювалися дії ОСОБА_3 , відображенні у висновках та поясненнях останнього:\n-недооцінка важкості стану хворого анестезіологом - зав. ВАІТ ОСОБА_3 у передопераційний період призвела до вибору невірної тактики при розрахунку об`єму та якісного складу передопераційної та інфузійної підготовки, що під час операції могло призвести до критичної дисфункції діяльності серцево-судинної системи за рахунок або перевантаження об`ємом, або критичного порушення іонного складу плазми (для проведення ресуститації використувався NaCl 0.9%, а не збалансований розчин);\n-у записах про проведення реанімаційних заходів не відображено протокольну послідовність дій: кількість натискань на грудну клітину за хвилину, параметри ШВЛ при проведенні реанімаційних заходів. Враховуючи тахікардію 140 за хв. та індукцію кетаміном без використання наркотичних анальгетиків, на фоні інтоксикації та порушення водно електролітного балансу - ймовірно, фатальне порушення ритму стало причиною гострої лівошлуночкової недостатності, набряку легенів.\nВідповідно до диплому (т.с. 2 арк. 31), ОСОБА_3 у 1984 році закінчив повний курс Донецького державного медичного інституту імені М.Горького за спеціальністю педіатрія .\nНа підставі наказу головного лікаря Каховської ЦРЛ від 05 березня 2004 року № 26-к (т.с. 2 арк. 18), ОСОБА_3 , лікар-анестезіолог відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії, з 09 березня 2004 року призначений на посаду завідуючого відділенням анестезіології з ліжками інтенсивної терапії.\nЗгідно з функціональними обов`язками (т.с. 2 арк. 19 - 24), завідувач відділенням анестезіології та реанімації з ліжками інтенсивної терапії:\n- має завдання та обов`язки, зокрема: організовувати лікувальну та адміністративно-господарську діяльність відділення, співпрацювати з іншими підрозділами закладу; застосовувати сучасні методи профілактики, діагностики, диференційної діагностики лікування хворих в межах своєї компетенції (п.п. 2.2, 2.4);\n- несе відповідальність, зокрема за неналежне виконання або невиконання своїх функціональних обов`язків, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені функціональними обов`язками, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку, та наказами по Каховській ЦРЛ - в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України; за правопорушення, скоєнні в процесі здійснення своєї діяльності, в межах, визначених чинним адміністративним, кримінальним, цивільним законодавством України; за несвоєчасне та неякісне надання медичної допомоги населенню в межах, визначених чинним законодавством України; за якісне оформлення медичної документації (п.п. 4.1, 4.2, 4.4, 4.10);\n- повинен знати, зокрема: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління і закладів охорони здоров`я; сучасні методи обстеження, діагностики, лікування, реабілітації та диспансеризації хворих; методи надання швидкої та невідкладної лікарської допомоги; порядок ведення облікової та звітної документації, (п.п. 5.1, 5.8, 5.9, 5.13).\nВідповідно до функціональних обов`язків (т.с. 2 арк. 56 - 61), лікар-анестезіолог відділення анестезіології та реанімації з ліжками інтенсивної терапії для реанімаційних хворих:\n- має завдання та обов`язки, зокрема з обґрунтування вибору анестезії; здійснення аналізу результатів лабораторних, функціональних і спеціальних методів дослідження, кваліфікованого анестезіологічного забезпечення; проведення маскового, внутрішньовенного, ендотрахеального наркозу при термінових і планових операціях на органах черевної порожнини, малого тазу, проведення адекватної корекції водно-електролітного, кислотно-основного та білкового стану; володіння методиками проведення закритого масажу серця, пункції серця, електричної дефібриляції серця, забезпечення кваліфікованого проведення інтенсивної терапії й реанімації при невідкладних станах; роботи в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами; якісного ведення лікарської документації (п.п. 2.2., 2.3, 2.4, 2,5, 2.6, 2,8, 2,10, 2.14);\n- несе відповідальність, зокрема: за неналежне виконання або невиконання своїх функціональних обов`язків, помилкові дії чи бездіяльність, неприйняття рішень, що входять в сферу його компетенції, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені цими функціональними обов`язками, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку, та наказами Каховської ЦРЛ - в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України; за правопорушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності - в межах, визначених чинним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України; за недбале ведення медичної документації (п. 4.1, 4.2. 4.4)\n- повинен знати, зокрема: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; права, обов`язки та відповідальність лікаря анестезіолога; нормальну та патологічну фізіологію органів і систем людини; загальну фармакологію; основи водно-електролітного обміну, кислотно-основної рівноваги, білкового стану, гемостазу, методи їх корекції; етіологію, патогенез, клініку й методи лікування внутрішніх інфекційних, нервових і хірургічних хвороб; механізм розвитку серцевої, судинної, дихальної , ниркової та печінкової недостатності; аналіз результатів лабораторних, функціональних і спеціальних методів досліджень; класифікацію видів наркозу; клінічний перебіг провідникової та загальної анестезії; клінічні й фармакологічні засоби, що застосовуються при проведенні знеболювання, інтенсивної терапії й реанімації; організацію кардіомониторингового нагляду за хворими; методики проведення спеціальних діагностичних досліджень, анестезії, інтенсивної терапії та реанімації при різних патологіях і невідкладних станах (п.п. 5.1., 5.3, 5,6 - 5.16).\nОСОБА_3 23 червня 2011 року проходив атестацію в атестаційній комісії при управлінні охорони здоров`я Херсонської облдержадміністрації. Наказом по управлінню охорони здоров`я від 23 червня 2011 року № 273-к йому підтверджена перша кваліфікаційна категорія зі спеціальності анестезіологія .\nВідповідно до свідоцтва, посвідчень та довідки (т.с. 2 арк. 33 - 36), ОСОБА_3 :\n-у 1991 році проходив післядипломне навчання за спеціалізацією анестезіологія і реаніматологія ;\n-з 18 серпня 2003 року по 23 серпня 2003 року навчався на курсах інформації та стажування при дитячій клінічній лікарні в м. Херсоні за циклом Дитяча анестезіологія та реаніматологія ;\n-в період з 25 листопада 2003 року по 29 листопада 2003 року пройшов курси інформації та стажування в реанімаційному відділенні Херсонської обласної клінічної лікарні. Тематика циклу: Актуальні питання сучасної анестезіології та реанімації. Теоретичний та практичний курс ;\n-у 2011 році ОСОБА_3 проходив підвищення кваліфікації - цикл удосконалення Сучасні методи низької поточної інгаляційної анестезії, штучна вентиляція легень і інтенсивна терапія при гострій недостатності дихання .\nВідповідно до наказу головного лікаря Каховської ЦРЛ від 04 липня 2011 року № 252 (т.с. 2 арк. 29), в.о. завідуючого хірургічним відділенням ОСОБА_6 зобов`язано забезпечити надання невідкладної хірургічної допомоги дітям району, хворих дітей, які потребують планового оперативного лікування - направляти до Херсонської обласної дитячої клінічної лікарні. Згідно з даним наказом, невідкладна допомога дітям буде надаватися Каховською ЦРЛ на ліжках загальнохірургічного профілю.\nВідомості щодо можливості надання Каховською ЦРЛ невідкладної допомоги дітям на ліжках загальнохірургічного профілю наявні у відповіді заступника начальника управління охорони здоров`я Херсонської ОДА (т.с. 2 арк. 30).\nВідповідь головного лікаря Каховської ЦРЛ (т.с. 1 арк. 159) містить дань про те, що протягом 2015 - 2017 років штат даної лікарні не мав лікаря-хірурга за спеціальністю Дитяча хірургія .\nВідповідно до встановлених в судовому засіданні на підставі висновків судово-медичних експертиз фактичних даних, відсутність в лікарів-хірургів Каховської ЦРЛ, які надавали медичну допомогу ОСОБА_4 , сертифікатів щодо надання відповідної допомоги пацієнтам дитячого віку не вплинула на якість виконання ними апендектомії хворому.\nЗа вказаних обставин факт відсутності в штаті Каховської ЦРЛ лікаря-хірурга за спеціальністю Дитяча хірургія знаходиться поза межами судової оцінки в даному кримінальному провадженні.\nЯк передбачено п. 3.3 Порядку організації медичного обслуговування та направлення пацієнтів до закладів охорони здоров`я, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров`я України від 05 жовтня 2011 року № 646 (далі - Порядок), направлення пацієнтів до закладів ТМД в екстреному порядку забезпечують: медичні працівники служби швидкої медичної допомоги; лікарі ЦПМСД, лікарі ЗП-СЛ, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці, що перебувають з ЦПМСД у цивільно-правових відносинах, та лікарі спеціалісти закладів ВМД за необхідності в терміновому використанні високотехнологічних або високоспеціалізованих методів діагностики та лікування.\nОсновні показання для екстреної госпіталізації до закладів ТМД: високий ризик патологічних пологів; наявність гострих захворювань і станів, що потребують термінового застосування високотехнологічних методів діагностики та лікування, які не можуть бути забезпечені в закладах ВМД (п. 4.11 Порядку).\nУказаний порядок не обмежує лікаря закладу вторинної медичної допомоги наявністю певної спеціалізації (зокрема з хірургії) у прийнятті рішення про направлення пацієнта до закладів третинної медичної допомоги, у випадку існування показань для екстреної госпіталізації в такий заклад.\nЗа вказаних обставин суд оцінює критично твердження обвинуваченого щодо відсутності в нього повноважень з самостійного прийняття рішення про направлення ОСОБА_4 до ХОДКЛ, якому, як ОСОБА_3 зазначив в медичній документації та в судовому засіданні, він діагностував інфекційно-токсичний шок .\nВ Протоколах надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах (спеціальність Дитяча анестезіологія та реанімація ), затверджених наказом Міністерства охорони здоров`я України від 31 серпня 2004 року № 437, зазначено діагностичні критерії, завдання об`єктивного та параклінічного обстежень, умов визначення діагнозу інфекційно-токсичний шок у дітей .\nДіагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді, а саме:\n- лихоманка (вище 37,2 град. С) або гіпотермія (нижче 35,2 град. С);\n- тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми);\n- тахіпное (частота дихання вище вікової норми);\n- лейкоцитоз (більш 12(109/л) або лейкопенія (менше 4(109/л);\n- "змоложення" лейкоцитарної формули - збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%,\nта наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:\n- АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;\n- збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;\n- збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);\n- сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).\nТакож указаним протоколом визначено порядок та умови проведення інтенсивної терапії в умовах відділення інтенсивної терапії.\nДаних про фіксацію анестезіологом симптомів ІТШ в ОСОБА_4 та про проведення відповідної інтенсивної терапії медична документація (зокрема складена ОСОБА_3 ) не містить. Відповідно до повідомлених обвинуваченим в судовому засіданні обставин інтенсивна терапія відносно дитини не проводилася.\nВ зв`язку із відсутністю даних про фіксацію обвинуваченим та іншими лікарями симптомів такого стану, не проведення інтенсивної терапії для стабілізації хворого та не прийняття анестезіологом (або іншими спеціалістами лікарні) рішення про направлення пацієнта до ХОДКЛ в екстреному порядку свідчить про те, що такий стан діагностований в установленому порядку не був.\nВідповідно до Наказу Міністерства охорони здоров`я України Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками від 07 листопада 2011 року № 691, об`єм інфузії розраховується за формулою Паркланда /V інфузії = 4 мл х % площі опікової поверхні х вагу хворого (кг)/ або за модифікованою формулою Паркланда / V інфузії = 2 (мл) х % площі опікової поверхні х вагу хворого (кг)/ при наданні медичної допомоги постраждалим з термічними опіками.\nМетод Уолесса /Wallace/ (правило дев`ятки) використовується для вимірювання площі опіку, тому, на думку суду, не міг бути застосований обвинуваченим при визначенні об`єму інфузії.\nЗастосування зазначеної обвинуваченим формули Паркланда- Валлаче при визначення об`єму інфузії дитині при лікуванні гострого апендициту не передбачено Протоколом лікування гострого апендициту у дітей, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30 березня 2004 року № 88-Адм.\nЗа вказаних обставин, у зв`язку із відсутністю опікової поверхні на тілі хворого на гострий апендицит ОСОБА_4 суд вважає неможливим застосування цієї формули під час лікування дитини.\nВідповідно до Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах (спеціальність Дитяча анестезіологія та реанімація ), затверджених наказом Міністерства охорони здоров`я України від 31 серпня 2004 року № 437, медична допомога анестезіолога при перитоніті включає ранній початок iнфузiйної терапії, катетеризація магістральних судин, iнфузiя 0,9% натрію хлориду у дозі 5-10 мл/кг за годину.\nТобто, максимальний об`єм інфузії, який міг бути введений хлопчику протягом години становить 160 мл.\nСудом встановлено, що під час передопераційної підготовки ОСОБА_4 введено 600 мл. розчину натрію хлориду, під час операції - 150 мл.\nУказане свідчить, що протягом двох годин (з 08.00 год. до 09.20 год.) максимальна передбачена вказаним протоколом доза введеного дитині внутрішньовенно натрію хлориду перевищена більш ніж в два рази.\nЯкщо максимальну дозу інфузії обліковувати за формулою, про необхідність застосування якої при обчисленні інфузії ОСОБА_4 наполягали експерти, то вона також була перевищена майже втричі.\nУ зв`язку із наведеним суд критично ставиться до оцінки обвинуваченим до визначення обсягу одержаної дитиною інфузійної терапії як навіть недостатній .\nСтаном на 19 лютого 2016 року був чинним Державний формуляр лікарських засобів (випуск сьомий), затверджений Наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30 березня 2015 року № 183 (далі - Формуляр). Указане видання є містить рекомендації щодо раціонального призначення та використання лікарських засобів з урахуванням ефективності, безпеки та економічної доцільності їх застосування при медикаментозному лікуванні хвороб та станів. Формуляр розрахований на лікарів всіх спеціальностей, клінічних фармакологів, провізорів, клінічних провізорів, організаторів системи охорони здоров`я, студентів вищих медичних навчальних закладів.\nВідповідно до п. 10.4.1 Міорелаксанти з периферичним механізмом дії ч. 10 Формуляру, суксаметоній (Suxamethonium) /торгівельна назва: ДИТИЛІН-БІОЛІК, ДИТИЛІН-ДАРНИЦЯ/ застосовується з метою міорелаксації при інтубації трахеї, ендоскопічних процедурах (бронхо-, езофаго-, ларинго-, цистоскопія), короткочасних операцій, що вимагають міорелаксації (вправлення вивихів, репозиція уламків кістки), для підтримання міоплегії при оперативних втручаннях (гінекологічних, торакальних, абдомінальних), усунення судом при правці.\nСпосіб застосування та дози лікарського засобу: діти віком від 1 року: рекомендована в/в доза для немовлят становить 2 мг/кг маси тіла, для старших дітей - 1 мг/кг маси тіла; рекомендована в/м доза для немовлят становить 4-5 мг/кг маси тіла, для дітей віком від 1 року - до 4 мг/кг маси тіла, сумарна доза не має перевищувати 150 мг.\nПобічна дія та ускладнення при застосуванні лікарського засобу: підвищення внутрішньоочного тиску; підвищене слиновиділення, підвищення внутрішньо- шлункового тиску (і, як наслідок, збільшення ризику регургітації і попадання шлункового вмісту в дихальні шляхи); порушення функції печінки; гіперглікемія, транзиторне підвищення рівня калію; артеріальна гіпертензія або гіпотензія, припливи крові, короткочасна брадикардія, асистолія, тахікардія, аритмія (включаючи шлуночкові аритмії), порушення серцевої провідності, кардіогенний шок, зупинка серця, колапс; апное, бронхоспазм, пролонгований параліч дихальних м`язів (пов`язаний з генетично обумовленим порушенням продукції псевдохолінестерази); поява м`язового болю через 10-12 год. після введення, фасцикуляції м`язів, тризм, рабдоміоліз із наступним розвитком міоглобінемії та міоглобінурії; почервоніння шкіри; підвищена чутливість до препарату, анафілактичний шок; гіпертермія.\nВідповідно до додатку 6 до Формуляра, суксаметоній застосовують тільки в умовах спеціалізованого відділення стаціонару та при наявності апаратури для проведення негайної інтубації трахеї, інгаляції кисню та ШВЛ. Зважаючи на небезпеку побічних явищ рекомендується обмежити застосування суксаметонію хлориду навіть зовні здоровим дітям і підліткам, крім тих випадків, при яких необхідна негайна інтубація або звільнення дихальних шляхів у критичних ситуаціях. Слід враховувати, що у великих дозах суксаметоній може спричинити подвійний блок , коли після деполяризуючої дії розвивається антидеполяризуючий ефект. Тому після останньої ін`єкції суксаметонію дія довгий час (до 25 - 30 хв.) не проходить і самостійне дихання не відновлюється.\nПрепарат завжди застосовують в умовах лікувального закладу у поєднанні з засобами для загальної анестезії, тому необхідно дотримуватися всіх застережень, які притаманні застосуванню засобів для загальної анестезії.\nЗазначене підтверджує висновки експертів про значне перевищення дози дитиліну, який був введений дитині внутрішньовенно під час апендектомії, та про неможливість застосування вказаного лікарського засобу без проведення негайної інтубації трахеї, інгаляції кисню та ШВЛ.\nЗгідно з п. 8 Положення про відділення анестезіології з ліжками та без ліжок для інтенсивної терапії, анестезіологічну групу, відділення інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 08 жовтня 1997 року № 303, відповідно до основних завдань анестезіологічних груп та відділень анестезіології їх персонал: визначає найбільш оптимальний метод анестезії, здійснює медикаментозну передопераційну підготовку, проводить загальну і регіональну анестезії при операціях, пологах, діагностичних та лікувальних процедурах.\nВраховуючи наведене, твердження ОСОБА_3 про відсутність в нього обов`язку із здійснення медикаментозної передопераційної підготовки або корекції передопераційної підготовки, призначеної лікарем-хірургом, не можуть бути прийнятними.\nСуд вважає, що з урахуванням приписів нормативних актів, функціональних обов`язків (зокрема щодо обґрунтування вибору анестезії та проведення адекватної корекції водно-електролітного стану) ОСОБА_3 повинен був скорегувати інфузійну терапію, призначену лікарем ОСОБА_19 , відповідно до визнаних або встановлених нормативно формул. На виконання своїх функціональних обов`язків обвинувачений повинен був та міг знати об`єм одержаної ОСОБА_4 передопераційно інфузійної терапії та з урахуванням цього прийняти рішення про можливість або неможливість проведення операції у визначений (як зазначено ОСОБА_3 ) хірургами час. У випадку неможливості проведення оперативного втручання внаслідок гіперінфузії мав вчинити дії направлені на корекцію водно-електролітного стану, продовживши передопераційний період, або, відмінивши проведення операції в умовах Каховської ЦРЛ, направити дитину для екстреної госпіталізації до ХОДКЛ.\nПри виборі міорелаксантом лікарського засобу дитилін, обвинувачений повинен був та міг знати дозування такого засобу для дитини відповідного віку, протипоказання для його застосування (зокрема, відсутність умов для проведення негайної інтубації трахеї, інгаляції кисню та ШВЛ) та здійснити обґрунтований вибір анестезії, а при неможливості його здійснення - направити ОСОБА_34 до закладу третинної медичної допомоги.\nВідповідно до формулювання обвинувачення, викладеного в обвинувальному акті, органом досудового розслідування ОСОБА_3 обвинувачується в тому, що він 19 лютого 2016 року о 08.20 год. під час огляду ОСОБА_4 , встановивши стан пацієнта як тяжкий, в порушення вимог Наказу Міністерства охорони здоров`я України від 30 березня 2004 року № 88-Адм, яким затверджено Протокол лікування гострого апендициту у дітей, не здійснив переведення дитини до реанімаційного відділення Каховської ЦРЛ для проведення моніторингу вітальних функцій, корекції передопераційної підготовки, стабілізації стану перед операцією та подальшого лабораторного контролю, а також не провів інфузійну дезінтоксикаційну терапію з включенням антибактеріальних препаратів.\nЗгідно з Протоколом лікування гострого апендициту у дітей, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30 березня 2004 року № 88-Адм, на догоспітальному етапі, при наявності тяжкого стану і загрозі погіршення його під час транспортування - дитині необхідно провести інфузійну дезінтоксикаційну терапію з включенням антибактеріальних препаратів.\nТобто, вчинення таких дій є було б необхідним та регламентованим у випадку прийняття ОСОБА_3 або іншими лікарями рішення про транспортування дитини до ХОДКЛ.\nОгляд ОСОБА_4 проведений анестезіологом на госпітальному етапі, рішення про транспортування дитини до закладу третинної медичної допомоги не приймалися. Тобто в даному випадку, непроведення на госпітальному етапі інфузійної дезінтоксикаційної терапії з включенням антибактеріальних препаратів не є порушенням Протоколом лікування гострого апендициту у дітей.\nВраховуючи наведене, оскільки дані того, що проведення інфузійної дезінтоксикаційної терапії з включенням антибактеріальних препаратів на госпітальному етапі є обов`язковим та невиконання такого обов`язку потягло тяжкі наслідки для дитини, указані обставини підлягають виключенню з обвинувачення.\nКрім того, не можна визнати порушенням вимог Наказу Міністерства охорони здоров`я України від 30 березня 2004 року № 88-Адм, яким затверджено Протокол лікування гострого апендициту у дітей, не здійснення ОСОБА_3 переведення дитини до реанімаційного відділення Каховської ЦРЛ для проведення моніторингу вітальних функцій, корекції передопераційної підготовки, стабілізації стану перед операцією та подальшого лабораторного контролю.\nПротокол лікування гострого апендициту у дітей, затверджений наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30 березня 2004 року № 88-Адм, вчинення таких дій не регламентує та взагалі не містить на них посилання.\nУ зв`язку із наведеним дані обставини підлягають виключенню з обвинувачення.\nКрім того, з обвинувачення має бути виключено посилання як на належність до функціональних обов`язків ОСОБА_3 встановлення ступеню анестезіологічного й операційного ризиків - ані функціональні обов`язки обвинуваченого, як завідувача анестезеологічного відділення, ані його функціональні обов`язки як лікаря-анестезіолога цього відділення такого формулювання не містять.\nНа думку суду, дії анестезіолога із встановлення ступеню операційно-анестезіологічного ризику охоплюються його функціональними обов`язками, зокрема обґрунтування вибору виду анестезії та здійсненням кваліфікованого анестезіологічного забезпечення.\nОбвинувачений є завідуючим відділення анестезіології та реанімації з ліжками інтенсивної терапії, відповідно до своїх функціональних обов`язків, повинен мати, а в силу свого багаторічного досвіду - має необхідні для цієї посади знання та навички.\nДокази того, що на момент вчинення злочину особа ОСОБА_3 не відповідала кваліфікаційним вимогам до посади завідуючого анестезіологічного відділення, або лікаря-анестезіолога цього відділення, відсутні.\nПроте, анестезіологічне лікування ОСОБА_35 здійснене ОСОБА_3 всупереч медичних стандартів та нормативів - це вказує на недбале та несумлінне ставлення обвинуваченого до своїх професійних обов`язків.\nНеналежне виконання лікарем-анестезіологом своїх професійних обов`язків потягло настання для дитини найтяжчих, з можливих, наслідків - у виді смерті.\nПризначаючи покарання обвинуваченому ОСОБА_3 суд враховує: ступінь тяжкості й суспільної небезпеки вчиненого злочину та його наслідків; особу винного (який до кримінальної відповідальності притягується вперше), його вік, сімейний стан, посередню характеристику.\nОбставин, які пом`якшують покарання, та/або обставини, які його обтяжують, судом не встановлено.\nПраво на застосування амністії обвинуваченому роз`яснено, проте від звільнення від покарання на підставі п. ґ ч. 1 ст. 1 Закону України Про амністію у 2016 році від відмовився.\nСуд, враховуючи неможливість призначення покарання у виді обмеження волі особі, яка досягла пенсійного віку, вважає, що ОСОБА_3 повинне бути призначене покарання, пов`язане із ізоляцією від суспільства - у виді позбавлення волі.\nТакож, суд визнає необхідним призначити обвинуваченому додаткове покарання у виді позбавленням права займатися лікарською діяльністю, на максимальний строк щодо цього виду покарання, визначеного санкцією ч. 2 ст. 140 КК України.\nВраховуючи данні про особу обвинуваченого, суд визнає можливим виправлення та перевиховання ОСОБА_3 без відбування основного покарання - в умовах випробування.\nПотерпілою ОСОБА_2 - матір`ю ОСОБА_4 (т.с. 2 арк. 7) пред`явлений до ОСОБА_3 цивільний позов про відшкодування шкоди, завданої злочином (т.с. 1 арк. 11).\nПозовні вимоги мотивовані тим, що діями цивільного відповідача їй завдано майнової шкоди в сумі 12 000 грн., яка полягає у витратах на поховання сина, оплати жалобних обідів.\nПротиправними діями обвинуваченого їй завдано й моральної шкоди, яку вона визначила в 500 000 грн., та яка полягає у душевних переживаннях у зв`язку із смертю сина.\nВідповідно до ч. 1 ст. 1166 ЦК України, майнова шкода, завдана неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю особистим немайновим правам фізичної або юридичної особа, а також, шкода завдана майна фізичної або юридичною особи, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала.\nВідповідно до ст. 2 Закону України Про поховання та похоронну справу , під похованням померлого слід розуміти комплекс заходів та обрядових дій, які здійснюються з моменту смерті людини до поміщення труни з тілом або урни з прахом у могилу або колумбарну нішу, облаштування та утримання місця поховання відповідно до звичаїв та традицій, що не суперечать законодавству.\nСуд вважає, що витрати на поминальні обіди, які проводяться після поховання, не є матеріальною шкодою завданою злочином, - вони не належать до витрат на поховання, а їх здійснення потерплою не було обов`язковим.\nРозмір витрат на поховання потерпілою окремо від загальної суми майнової шкоди не зазначений. Доказів понесення таких витрат та доказів того, що вказані витрати перевищують розмір допомоги на поховання, яка потерпілій повинна бути надана згідно з Законом України Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування або з Порядком надання матеріальної допомоги по безробіттю, одноразової матеріальної допомоги безробітному та непрацездатним особам, які перебувають на його утриманні, допомоги на поховання у разі смерті безробітного або особи, яка перебувала на його утриманні, затвердженому Наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 20 листопада 2000 року № 309, суду не надано.\nВ зв`язку із наведеним підстави для відшкодування майнової шкоди відсутні.\nЯк встановлено ч. 1 - ч. 3 ст. 23 ЦК України, особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає, зокрема, у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною по віденкою щодо неї самої, членів її сім`ї чи близьких родичів. Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості.\nВідповідно до ч. 1 ст. 1167 ЦК України, моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини.\nЗгідно з ч. 2 ст. 1168 ЦК України моральна шкода, завдана смертю фізичної особи, відшкодовується її чоловікові (дружині), батькам (усиновлювачам), дітям (усиновленим), а також особам, які проживали з нею однією сім`єю.\nСуд вважає, що у зв`язку зі смертю сина потерпіла зазнала та зазнає глибоких душевних страждань. Втрата дитини є невідворотною, вона потягла істотні зміни в сімейному житті ОСОБА_2 .\nЗ урахуванням необережного ступеню вини обвинуваченого, того факту, що він є особою пенсійного віку, а вироком суду йому призначене додаткове покарання у виді позбавлення права займатися професійною діяльністю, яка є основним джерелом його доходу, виходячи з принципів розумності та справедливості, суд вважає можливим визначити розмір моральної шкоди, яка повинна бути відшкодована обвинуваченим, в 250 000 грн.\nКеруючись ст.ст. 373 - 374 КПК України,\nОСОБА_3 визнати винуватим у вчиненні злочину, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, та призначити основне покарання у виді позбавлення волі на строк два роки та додаткове покарання у виді позбавлення права займатися лікарською діяльністю на строк три роки.\nВідповідно до ст. 75, п. 1, п. 2 ч. 1 ст. 76 КК України, звільнити ОСОБА_3 від відбування призначеного покарання з випробуванням, призначивши іспитовий строк - один рік, поклавши на нього наступні обов`язки:\nСтягнути з ОСОБА_3 на користь держави судові витрати (т.с. 2 арк. 15) в сумі 1 534,80 грн.\nРечові докази (т.с. 1 арк. 137 - 146) - документи зберігати в матеріалах судового провадження.\nВ цивільному позові ОСОБА_2 до ОСОБА_3 в частині вимог про відшкодування майнової шкоди відмовити.\nЦивільний позов ОСОБА_2 до ОСОБА_3 в частині вимог про відшкодування моральної шкоди задовольнити частково.\nСтягнути з ОСОБА_3 на користь ОСОБА_2 у відшкодування моральної шкоди 250 000 грн.\nАпеляційна скарга на вирок подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення до Херсонського апеляційного суду через Каховський міськрайонний суд Херсонської області.\nВирок набирає законної сили після закінчення строку для подання апеляційної скарги, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги вирок суду, якщо його не скасовано, набирає законної сили після розгляду справи апеляційним судом.\nКопію вироку, після його проголошення, негайно вручити сторонам.\nСуддя Т.А. Марків\nДата набрання законної сили 22.10.2019\nСудовий реєстр по справі 658/1056/18\nУхвала від 11.02.2020 Каховський міськрайонний суд Херсонської області Кримінальне\nУхвала від 04.02.2020 Херсонський апеляційний суд Кримінальне\nПостанова від 04.02.2020 Херсонський апеляційний суд Кримінальне\nУхвала від 02.01.2020 Херсонський апеляційний суд Кримінальне\nУхвала від 24.12.2019 Херсонський апеляційний суд Кримінальне\nВирок від 22.10.2019 Каховський міськрайонний суд Херсонської області Кримінальне\nУхвала від 01.02.2019 Каховський міськрайонний суд Херсонської області Кримінальне\nУхвала від 14.12.2018 Каховський міськрайонний суд Херсонської області Кримінальне\nУхвала від 03.05.2018 Каховський міськрайонний суд Херсонської області Кримінальне\nУхвала від 05.04.2018 Каховський міськрайонний суд Херсонської області Кримінальне


У Києві відкрили першу мультимедійну кабіну з безкоштовною юридичною допомогою - Вечірній Київ\n30 серпня 2021, 21:10\nУ Святошинському районі відкрили першу у столиці мультимедійну кабіну для безкоштовних юридичних відеоконсультацій. Фото: Даша Гришина\nЗгодом такі «розумні» кабіни запрацюють у кожному із районів Києва.\nСтолична влада напрацювала механізм, який дасть змогу кожному киянину якісно та доступно отримати консультацію з юридичних питань.\nСьогодні, 30 серпня, у Святошинському районі відкрили першу у столиці мультимедійну кабіну для безкоштовних юридичних відеоконсультацій. Про це повідомляє журналістка «Вечірнього Києва» з місця презентації.\nКабіну встановили у приміщенні Святошинської РДА на проспекті Перемоги, 97. У кабіні розміщено тачскрин монітор для аудіо/відео зв’язку з юрисконсультом та камера-сканер для сканування документів. Консультації надаватимуть фахівці-юристи Контактного центру міста Києва, які працюють за номером 15-51.\nВигляд першої мультимедійної кабінки з безкоштовною юридичною допомогою\nДмитро Загуменний показує, як працює юридична кабінка\n«Отримати юридичну консультацію у такій кабіні набагато ефективніше, ніж телефоном до служби 15-51, бо ж є прямий контакт. Оператор має можливість побачити документ, з яким ви звертаєтесь по допомогу та вже відштовхуючись від цього надати більш кваліфіковану й розгорнуту відповідь. Мало того — кожен запис можна прослухати або ж зберегти для детального вивчення», — коментує керівник апарату КМДА Дмитро Загуменний.\nЗа допомогою однієї такої кабіни впродовж дня можна проконсультувати в середньому мінімум 25 людей. Прийом відбувається у порядку живої черги. У майбутньому столична влада планує запустити електронну чергу — для зручності відвідувачів та економії їхнього часу.\nКабіни працюють за графіком роботи Святошинської районної адміністрації — з понеділка по п’ятницю від 8:00 до 17:00.\nЯк розповів перший заступник директора комунальної бюджетної установи «Контактний центр міста Києва 1551» Олексій Шкурдода, всім операторам контактного центру встановили систему «віддалені робочі місця».\n«Це дозволяє робітнику повноцінно працювати з дому, для цього треба лише одягнути гарнітуру і авторизуватись в системі. Тому відповідь на запитання чи готові ми до дистанційної роботи: так ми готові і маємо в цьому досвід», — резюмує Олексій Шкурдода.\nУ кожній кабінці розміщена чітка інструкція — у ній вказано номер телефону технічної підтримки на випадок будь-яких несправностей.\nМонітор, через який громадянин спілкується з оператором\nКамера-сканер для сканування документів\nЯк прогнозують в столичній мерії, робота таких кабін для консультацій буде оптимальним варіантом для киян, що потребують юридичної допомоги.\n«Раніше ми мали трохи іншу практику: в нас була велика кількість юристів, які щоденно ходили по районах та структурних підрозділах і надавали юридичну консультацію. Але це була досить несистемна робота, тому вирішили змінити підхід», — відзначає керівник апарату КМДА.\nДо слова, такий досвід запозичили за кордоном.\nГолова Святошинського району Сергій Павловський вже скористався послугами кабіни. Він показав оператору документи через камеру-сканер та попросив роз’яснити деталі листа. Розмова оператора та голови Святошинської РДА тривала близько двох хвилин. Наприкінці Сергій Павловський подякував за зрозумілу відповідь та відзначив гарну якість звуку та відео у діалозі з оператором.\nГолова Святошинського району Сергій Павловський вже скористався послугами кабіни\nУ майбутньому також планують надавати юридичну допомогу іноземцям.\nУ місті запевнили, що з метою безпеки кабіну будуть регулярно дезінфікувати. Згодом аналогічні локації запрацюють у кожному із районів Києва.\nНещодавно «Вечірній Київ» розповідав, що співробітники КБУ «Контактний центр міста Києва 1551» розробили поради, слідуючи яким можна значно зменшити суми у платіжках за комунальні послуги.


Генштаб Ірану пояснив пуск ракети по українському літаку • Prompolitinform\nГенштаб Ірану пояснив пуск ракети по українському літаку\nУ Генеральному штабі Збройних сил Ірану пояснили пуск ракети по українському Boeing у Тегерані.\nПро це повідомляє НВ з посиланням на IRNA, передає портал ПромПолітІнформ.\nУ генштабі заявили, що ППО країни зробила помилку, поплутавши літак МАУ з авіацією США.\nТам зазначили, що після ракетних ударів по американських базах Іраку кількість польотів військових літаків США у повітряному просторі Ірану значно збільшилася.\n«Ця обставина стала причиною підвищеної чутливості серед підрозділів протиповітряної оборони. У результаті людської помилки цей літак був випадково збитий, що, на жаль, призвело до загибелі співвітчизників та іноземних громадян», — йдеться у заяві військового відомства.\nНагадаємо, Boeing 737 Міжнародних авіаліній України, який прямував до Києва, зазнав аварії після вильоту з іранської столиці Тегерана.\nНа борту перебувало 176 осіб. Всі вони загинули. Серед жертв катастрофи 11 громадян України.\nВлада Ірану назвала причиною аварії «пожежу у двигуні», проте у підсімку визнала, що літак збила ППО країни.\nPromPolitInfo » Топ-тема » Політика » Генштаб Ірану пояснив пуск ракети по українському літаку


Відновлення файлів формату PKX - Data Recovery In Ua\nHome/Відновлення файлів відеоігор/Відновлення файлів формату PKX\nВідновлення файлів формату PKX2020-01-08T17:08:26+03:00\nВідновлення файлів формату PKX\nЩо таке файл з розширенням .PKX?\nРозшифрований файл Pokémon, який використовується іграми Pokémon для платформи Nintendo 3DS, таких як Pokémon X та Pokémon Y; зберігає інформацію про покемонів, включаючи види, EXP, здібності, атаки та поточного власника.\nЯк відновити втрачені .PKX файли?\nПрограми для відновлення .PKX файлів\nЧим відкрити файл з розширенням .PKX?\nПід час роботи комп'ютера, ноутбука або інших стаціонарних та мобільних пристроїв, не дивлячись на регулярне оновлення та очистку, виникають баги, зависання, апаратні або системні збої. В результаті, важливий .PKX файл може бути видалено.\nДалеко не у всіх випадках єдиним способом відновлення .PKX файлу, буде його повторне створення.\nСкористуйтесь програмами для відновлення .PKX файлів після навмисного чи випадкового видалення, форматування пам'яті пристрою або картки пам'яті, зараження вірусом, збою або очищення пам'яті.\nПрограми для відновлення PKX файлів\nШукаєте як відновити розшифрований файл гри pokémon для nintendo 3ds?\n5. Щоб знайти потрібний розшифрований файл гри pokémon для nintendo 3ds, перейдіть в інтерфейсі програми в папку з якої йог обуло видалено. Або перейдіть в папку «Глибокий аналіз» і виберіть тип файлу, який необхідно відновити.\n6. Виділіть потрібні pkx файли та натисніть кнопку «Відновити».\nШукаєте як відкрити розшифрований файл гри pokémon для nintendo 3ds?\nТип файлу: Розшифрований файл гри Pokémon для Nintendo 3DS\nРозширення файлу: .PKX\nПрограми, що відкривають файли PKX\nЯкщо у вас виникли питання по відновленню файлів формату .PKX або інших форматів, то запитуйте їх в коментарях.


Неминучий паводок: еколог назвала причину повеней в Івано-Франківській області - frankivsk.name\nЕкспертка-еколог не пов’язує стихію, яка відбулася на Прикарпатті, з вирубкою лісів. Все ж, вона стверджує, що причина повеней в Івано-Франківській області викликана кліматичними змінами і великою кількістю опадів в області. Про це розповіла Світлана Романко, яка є виконавчим директором міжнародної неурядової екологічної організації 350.org у країнах Східної Європи, Центральної Азії та Кавказу, як передає «frankivsk.name» з посиланням на «УНІАН».\nСвітлана Романко погоджується, що ліси, і справді відіграють важливу роль у тому, щоб стримувати паводки, оскільки поглинають значну кількість вологи. За словами очільниці, паводок, який стався на території Прикарпаття, був неминучим. Відомо, що за три дні місяця червня випала місячна норма дощів. А це означає, що якби ліси не вирубували, вони все одно не змогли б повністю поглинути таку велику кількість води, як стверджує експертка.\nСвітлана Романко повідомила, що велика вода спочатку зруйнувала значну кількість дамб, котрі знаходяться на території Карпатського національного природного парку. Відомо, що там не проводилася вирубка лісів.\nЕкспертка підсумувала, що людство наближається до точки неповернення. Вона стверджує, що тепер потрібно тільки один або два роки для того, щоб у світі відбулися значні кліматичні зміни. Раніше для цього знадобилося б аж десять або навіть сотні років. Такі зміни також мають вплив на соціальну, економічну та політичну ситуації у багатьох країнах світу.\nPrevious articleНаслідки негоди усувають: на Прикарпатті спускають воду з озера, яке утворилось через зсуви ґрунту\nNext articleПрикарпатські нардепи просять уряд попередити майбутні паводки в області


Як вдягатися до школи – це особиста справа дитини та її родини / Центральний\nЯк вдягатися до школи – це особиста справа дитини та її родини\nНедопуск дитини до школи через одяг — це порушення її права на освіту. Відтак батьки можуть звертатися до місцевого управління освіти та правоохоронних органів.\nПро це каже освітній омбудсмен Сергій Горбачов в інтерв’ю Радіо Свобода. Омбудсмен називає себе прихильником ознак, які б говорили про приналежність дітей до певного навчального закладу, але тільки на добровільних засадах.\n«Якщо дитина хоче вдягнути значок, шеврон, краватку, будь ласка. Якщо ні, вибачайте, не можна змушувати до цього», — зауважує Сергій Горбачов.\n«В мене величезний досвід роботи в освіті, і в усіх закладах освіти, якими я керував, ніде не було форми, і принципово, і по факту. Я не бачив жодної дитини, яка була б одягнена так, що було б соромно. Бо діти, якщо з ними спілкуватися нормально і пояснювати, що є доречність одягу, доречність певного стилю, виховувати стиль потрібно — то діти до цього дослухаються. А от коли запроваджуються всілякі каральні санкції, то діє лише навпаки», — вважає освітній омбудсмен.\nГорбачов додає: недопуск дитини на заняття через одяг — це порушення її права на освіту. Відтак батькам, за його словами, варто звертатися до місцевого управління освіти та правоохоронних органів.\n10 вересня 2019, 10:55 895


Ентоні Роббінс — відеосемінар (частина 10) - First\nДодому Психологія переможця Ентоні Роббінс — відеосемінар (частина 10)\nЕнтоні Роббінс і його відеосемінар. Сьогодні частина 10 (16) видеосеминара, потихеньку наближаємося до завершення.\nОтже, питання… питання для людини «Б», отже якщо вам було моторошно нудно слухати людини «А», про що б він там не говорив, скажіть «Я».\nЛюдини «А», якщо ви наскучили самі собі, скажіть «Я». Добре, тепер я хочу, щоб ви повністю змінили стан.\nТепер, ось, що ми зробимо по-іншому. В цей раз, я попрошу «А» повернутися до «Б» і зробити те ж саме, переконати їх зробити що-то, схилити їх, залучити їх… але що б ви не робили, вкладіть в це більше пристрасті, більше впевненості ніж коли-небудь…\nЩоб допомогти вам з цим, я хочу, щоб в першу чергу дещо спробували… встряхнитесь. Встаньте прямо, дихайте глибоко… і я хочу, щоб ви спробували, спробували голосно крикнути слово «ТАК», насолоджуйтеся цим… давайте.\nВідеосемінар Ентоні Роббінса — переклад: Балезин Дмитро\nЩе раз… Голосніше… Сильніше… Голосніше… Сильніше… Насолоджуйтеся цим… ще сильніше…\nВідчуйте свої відчуття, відчуття в тілі від виголошення слова «ТАК». А тепер спробуйте вимовити «НІ», і ви помітите, що воно звучить з іншого місця у вашому тілі.\nСкажіть «НІ»… ще раз… схоже на ригання…\nСкажіть «ТАК»… Скажіть «ТАК»… Скажіть «ТАК»…\nТепер, зі всією цією енергією поверніться з абсолютною впевненістю до людини «Б», а «Б» стежте за змінами обличчя і тіла «А»… Почали…\n«Б», якщо така презентація вам сподобалася більше, скажіть «ТАК».\n«А», якщо ви самі собі сподобалися більше, скажіть «ТАК».\nДобре, тепер я дам одну хвилину людині «Б», щоб за цю хвилину ви сказали людині «А», що вони по-іншому робили зі своїм обличчям, плечима, тілом. Схилялися вони до вас? Чи від вас? Як змінився їх голос? Що вони робили по-іншому, коли були не впевнені, і коли впевнені.\nЯ хочу, щоб ви вказували дрібниці.\nА не так: «Я помітив, що коли ти був впевнений, ти був збуджений». Вказуйте більше дрібниць.\nНаприклад: «Я помітив, що коли ти був впевненіше, більш пристрасним, ти схилився в мою сторону. Навпаки, коли в тебе не було пристрасті, ти відхилявся від мене. Коли ти був збуджений, ти зробив ось такий жест. Коли ти був не впевнений, твої жести були наступними. Натхненний ти говорив так, без натхнення — так».\nЛюдини «А», слухайте, адже «Б» вам розповість про вимикачах вашого розуму. Що ви робите, коли впевнені і пристрасні, і коли не так впевнені. Якщо ви знаєте про це, ви можете за бажанням включати ці стани.\nОтже, «Б» у вас одна хвилину, скажіть їм про відмінності…\nТепер, я хочу, щоб ви помітили, що існують різні шаблони… коли ви не впевнені, сумніваєтеся в тому, що робите, і коли ви проявляєте найбільшу пристрасть.\nСкільки з вас помітили, що коли людина говорить про щось з пристрастю, він схиляється до вас? Хто це помітив, скажіть «Я». Хтось зауважив, що сумнівається людина хитається з боку в бік або навіть схиляться тому? Хто помітив це, скажіть «Я».\nВони говорили швидше або повільніше, коли говорили з пристрастю? Як? – Швидше.\nГолосніше або тихіше? – Голосніше.\nАле також вони робили щось особливе: деякі використовували певні жести, коли були дійсно впевнені, а коли немає – жести були інші.\nАбо їх очі були більш відкриті, коли вони були впевнені – вони не робили цього, коли сумнівалися. Щоб людина «А» не робив, «Б» тільки що розповів вам про ваші «тригери» — це те ж саме, що кнопка.\nЯкщо ви втомилися або сумуєте…. Але припустимо я дізнався, що коли я проявляю пристрасть, я нахиляюся вперед, я роблю такий або такий жест, і кажу швидше. Отже, якщо я відчуваю себе втомленим, нудьгуючим або засмученим – мені потрібно змінити свій стан – можливо, мені ліньки щось робити… що тоді?\n«Ось що ми будемо робити»! – і відразу ж після цього, відбувається наступне, ваша біохімія буквально змінюється, ви фізіологічно змінюєте стан.\nОтже, людина «А», я хочу, щоб ви запам’ятали з усього того, що вам сказав «Б» — а він вам сказав дуже багато, 2-3 дії (про яких вам було сказано), які відчувалися б здорово, якщо ви їх зробите – ви знаєте, що вам добре при цьому.\nМожливо, вам добре, коли ви схиляєтеся до партнера. Чи добре, коли ви використовуєте свій голос або дивіться їм в очі.\nВиберіть 2-3 дії, які, і ви це знаєте, змінять ваше стан, якщо ви їх зробите. Отже, хто з вас знає про 2-3 таких діях, виконавши які, ви зможете змінити свій стан? Підніміть, якщо ви зараз знаєте про 2х – 3х таких діях, скажіть «Я»!\nОсь, що ми зробимо. Тепер, ще раз поверніться і поговоріть зі своїм партнером, про що завгодно, але з такою ж інтенсивністю… і задійте свої тригери, готові? Поїхали.\nВстряхнитесь! Встряхнитесь! Зараз таке…\nДуже швидко ми переключаємося і в цей раз, людина «Б» спробує переконати «А», але так, ніби то він сам не впевнений у тому, що він говорить, типу:\n«Тобі дійсно сподобатися займатися зі мною любов, це буде найкраще».\nРізниця в тому, що зараз людина «А» буде спостерігати за тим, що відбувається з особою, плечима, тілом, жестами, голосом і диханням людини, коли він не впевнений…\nУ певний момент, я скажу «перехід» і «Б» з цього стану перемикається в абсолютно впевнене, з максимальною як ніколи раніше інтенсивністю.\nЗауважте, що змінилося в їх поведінці. Добре, людина «Б», почніть з непевного стану. Відмінно… перемикайтеся в активний стан, задійте всі. Інтенсивніше.\nТак, тепер той, хто раніше говорив, отримав зворотний зв’язок. Ваш партнер показав вам, що ви робите, коли абсолютно впевнені і дієте з пристрастю, і коли невпевнені. Подумайте про 2-3 діях, про які вам сказали… ви знаєте, що, повторивши ці ж жести, той же погляд, той же тон голосу, ви відчуєте в собі силу.\nВи знаєте, що це допоможе вам відчути себе добре. З усього названого, виберіть 2-3 дії, які б було цікаво виконувати, які задіють ваше тіло…\nТак, хтось може назвати ці 2-3 дії з перелічених, які йому сподобалося виконувати. Підніміть руку, якщо ви знайшли такі, скажіть «Я»\nЗапам’ятайте ці дії. Далі, об’єднаєтеся в групи по 4-5 осіб, 4 або 5, дуже швидко, перегруппируйтесь, 4-5 осіб, поїхали.\nШвиденько. У вашій групі повинні бути і чоловіки і жінки, а не тільки жінки або чоловіка. Обміняйтеся з ким-небудь, якщо необхідно. Схопіть кого-небудь, будьте наполегливішим.\nДобре, зробимо таке… дуже просте вправу, полягає в наступному… через мить кожен з вас мовчки, не вголос, про себе подумає про тему, яка здавалася б вам надзвичайно нудним, безглуздим або взагалі ніякої… не вимовляєте вголос, просто подумайте про неї.\nПрипустимо, тема про «Молоко» ідеально підійде… Тепер, через мить, я хочу, щоб ви почали захоплено розповідати про цю тему іншим членам групи…\nРобити це будете наступним чином… говорячи про цю тему, ви будите використовувати ті ж жести, які використовували у стан зарядженості, ті ж рухи, той же погляд, той самий голос…\n«Вийде щось подібне: «Молоко, ви розумієте, на скільки воно важливо, там же кальцій, ви хоч знаєте, що це значить?»\nЗадійте у своїй промові всі тригери знову і знову, збільшуючи інтенсивність.\nВи запитаєте: «Тоні, хто буде говорити, а хто слухати?»\nТут починається найцікавіше – ви всі будете одночасно розмовляти один з одним, намагаючись задіяти 2 або 3 навику, щоб ваша мова ставала все більш і більш зарядженої… і все це одночасно.\nГотові? Використовуйте все, що у вас є… увага, Почали!\nпопередня статтяБудь сильним — будь переможцем\nнаступна статтяФундамент вашого Успіху — частина 5