Quels sont les objectifs d'un plan de communication ? Vos campagnes de marketing et de communication avec MEDIAPOST\nMEDIAPOST > Ressources > Questions/Réponses > Optimiser ma communication > Quels sont les objectifs d’un plan de communication ?\nSi votre plan de communication est pertinent, il vous donnera une vue d’ensemble, c’est votre planning de communication. C’est notamment grâce à lui que vous allez pouvoir :\nDéfinir vos cibles de communication et fixer vos objectifs\nVotre plan de communication se construit en lien avec votre stratégie de communication : vos actions de communication et marketing sont définies en fonction des résultats que vous souhaitez obtenir et de votre budget.\nEtablir votre stratégie est l’occasion de faire le point sur votre activité :\nComment vous situez-vous sur le marché ?\nGrâce à l’analyse de l’environnement de votre entreprise, vous connaîtrez votre place par rapport à la concurrence et pourrez adapter vos actions en fonction.\nVous faire connaître ? Présenter de nouveaux produits ou des offres spéciales ? Construire une relation de proximité avec votre clientèle pour la fidéliser ? Il est essentiel de savoir répondre à cette question pour que vos actions soient efficaces.\nQuel est le public ciblé par votre communication ?\nLe ciblage vous permet d’identifier les prospects/clients à toucher pour chacune des actions de communication et de marketing. Êtes-vous plutôt à la conquête des jeunes actifs de votre secteur ou préférez-vous comptez les seniors comme clients réguliers ? Déterminez le ciblage de vos communications en fonction de vos objectifs commerciaux : plus celui-ci sera précis, plus vos communications seront pertinentes\nQuels sont les outils de communication les plus adaptés ?\nEn fonction de votre cible et du message que vous souhaitez transmettre, vous serez en mesure de choisir les meilleurs outils pour délivrer vos communications. Faites une communication massive avec la distribution d’imprimés publicitaires ou une campagne d’emailing, poussez à l’action grâce à une campagne SMS … à vous de choisir et de mixer les canaux !\nLes réponses à ces questions vont vous permettre de prioriser les actions à mener et de fixer vos objectifs comme par exemple : augmenter votre notoriété, construire ou renforcer votre image de marque, fidéliser vos clients… Vous pouvez avoir un seul objectif principal mais également plusieurs objectifs différents en parallèle.\nGérer votre budget de communication\nLe budget de communication est une prévision des différents mouvements financiers sur une période donnée. C’est un outil de gestion qui vous permet donc d’anticiper toutes les actions à mener : vous pouvez ainsi répartir vos dépenses sur toute l’année. Vous maîtrisez les coûts de chacune de vos actions et savez exactement où récupérer des fonds en cas de besoin.\nGrâce à des outils de mesure, vous pourrez évaluer concrètement les retombées des actions menées et adapter vos investissements : vous savez quelles sont les actions les plus performantes qu’il serait judicieux de renouveler.\nVotre budget de communication vous servira également à obtenir d’éventuels financements pour vos projets.\nEt enfin, et c’est finalement le plus important, grâce à votre plan de communication, vous allez être en mesure d’effectuer des communications pertinentes et efficaces.\nEn effet, vous allez planifier toutes vos actions de communication et marketing et ainsi pouvoir anticiper leur réalisation. Ceci évite de travailler précipitamment et vous garantit à priori une meilleure performance.\nUn autre point important est la cohérence de votre communication d’une manière générale. Le fait de penser vos actions au sein d’un plan, avec une même ligne directrice, est primordial pour assurer leur pertinence. Le tout est réfléchi, les actions sont complémentaires et les résultats dépendent de chacune d’entre elles. Vos cibles seront sensibles à la cohérence de vos messages les uns par rapport aux autres d’où l’intérêt d’un plan d’action global et précis.\nEt voilà vous avez normalement désormais compris le but d’un plan de communication et l’importance que celui-ci doit représenter pour vous et votre entreprise, quel que soit son secteur d’activité. Nous vous souhaitons bonne chance dans sa réalisation, prenez votre temps c’est un investissement pour la suite !\nDécouvrez maintenant quels sont les différents types de communication, en fonction toujours de vos objectifs.


Numéro de modèle: TCM-1 et SYW-A\nemballage en bois de caisse de mesure numérique de réservoir de carburant\ncapteur de niveau de sonde de vagabond\nréservoirs de carburant de station-service\nmesure numérique de réservoir de carburant\nSonde magnétostrictive (SYW-A)\nNiveau de produit de mesure, niveau d'eau et température. Chaque unité du besoin un de réservoir. Longueur de sonde : 600~4000mm. Exactitude : ±0.3mm\nConsole à commande par effleurement (TCM-1)\nMoniteur jusqu'à 1-12 réservoirs ; Chaque unité du besoin un de station service. Niveau de produit d'affichage, niveau d'eau, la température, volume, volume résiduel.\nÉmetteur de niveau magnétostrictif de SYW-A


Visite à Marseille du Vieux Port et de son histoire - Marseille Autrement\nPrésentation (sortie n° 9604)\npour dérouler l'histoire de la ville en lien avec les lieux\nSophie Ledrole, historienne, archéologue et conférencière, nous propose un court circuit pédestre historique autour du Vieux Port pour dérouler son histoire.\nElle débutera du côté du fort Saint Jean et s'attardera sur chaque point existant toujours ou ayant existé.\nCette déambulation s’appuiera sur des cartes anciennes de plusieurs époques.\nVous ne parcourrez plus le Vieux Port de la même façon après cette visite...\nSi vous ne venez plus cette visite de Marseille, désinscrivez-vous via votre profil en ligne ("Mes 7 prochaines sorties" ou "Mes participations").\nQu'aborderez-vous durant cette balade :\nAu début de la balade, votre guide fera une introduction sur la topographie du Vieux Port.\nÉvidemment, vous vous attarderez sur la fondation de Marseille mais aussi sur les festivités du 25ème centenaire de 1900 et du 26ème centenaire de 1999 qui se déroulèrent sur le Vieux Port.\nLa période du Moyen Âge sera longuement évoquée avec ce qui reste de visible (tour du Roi René...).\nVotre guide insistera aussi sur la nécessité de protéger le port des attaques et des épidémies, sur l’importance du commerce à toute les époques, sur l'évolution de la navigation et des autres transports, sur l'urbanisation, les guerres, la reconstruction...\nVous passerez aussi par les anciens tercenaux et arsenaux, le plan Fourmiguier, les salines, les jardins du Roy, les anciens couvents, les anciens lieux industriels, l'endroit où était l'ancien pont transbordeur...\nMarseille 2ème, Quartier du Port\nRendez-vous à l'arrêt de bus Capitainerie du bus 60, 82, 82S\nDébut de la sortie : Lundi 24 juin 2019 - 14h00


Publié le novembre 30, 2011\t Alban De Michiel 1\nRédigez toutes vos tâches, projets et notes à venir et partagez-les. Envoyez une invitation à vos collègues pour vous répartir les choses à effectuer. L’autre approuve et s’engage alors à faire ce qui est demandé.\nSuivez à la trace l’évolution de vos projets, le déroulement de chaque étape et vérifiez que chacun s’occupe bien de l’activité qui lui a été envoyée.\nPour utiliser cette application, il faut s’enregistrer gratuitement, soit sur le site www.do.com, soit directement sur l’application. Vous recevrez un code qui vous permettra d’accéder à l’application.\nNe travaillez plus seul ! Partagez avec votre entourage les tâches : Do va vous aider à faire tout ce qu’il faut pour que vos projets se déroulent au mieux en vous accompagnant vous et vos collègues dans la réalisation de chaque étape. Des alertes vous informent de chaque nouveau message.\nVous pouvez joindre et envoyer un document Google Docs pour partager de n’importe où tous vos fichiers et présentations qui sont en ligne.\nDiscutez à distance sur les des tâches, des projets et des notes avec vos collègues tout en vaquant à vos occupations quotidiennes.\n[bawbpl id= »30976″ template= »boxtest »]\n#do#gratuit#partagez vos projets#productivité\nnovembre 30, 2011 à 1:22\nGratuit ce petit bijou ? Pas pour longtemps, faut vite en profiter ! 😉


Sujet: Buell XB9 SX Ven 19 Fév 2010 - 14:41\nJe suis allé à la concession Harley il y a peu histoire d'essayer une Buell XB9. C'est une moto qui m'a toujours attirée en terme d'esthétique, de solutions technologiques et d'originalité.\nAprès avoir rempli les papiers, le vendeur m'emmène sur le parking et me prévient "attention, les freins sont puissants et le chassis est très rigide." ok boss.\nInsertion de la clé dans le neiman côté gauche de la fourche. Bizarres ces américains... Le moteur s'ébroue dans un bruit de tracteur. A chaque coup de gaz la moto sautille sur sa béquille latérale. Tain, y'a l'air d'avoir du couple la dessus ! Ca tremble tellement à l'arrêt que les gants tombent de la moto en permanence.\nJe monte dessus : moi qui suis grand (1m86) avec les jambes repliées sur l'inazuma je me sens très à l'aise sur la Buell, beaucoup mieux que sur ma monture habituelle : jambes dépliées, buste droit, commandes justement placée. Je me sens bien ! Par contre je passe sur le tableau de bord : lisible mais d'une qualité digne d'une 50cm3 chinoise...Sensation bizarre : j'ai l'impression d'être littéralement assis sur la fourche, très, très en avant de la moto. Ca promet d'être nerveux tout ça.\nEmbrayage, je passe de la première. CLONK. l'embrayage est parfait, comme sur l'Inaz, limite encore plus doux. Je pars sur un filet de gaz. Malgré le fait que le moteur soit un twin de 1000cm3, il reprend sans problème en dessous de 2500rpm. Très doux.\nPremière ligne droite et bonne accélération : ça ne pousse pas tant que ça en dessous 4000rpm. Je suis presque déçu. Deuxième essai, j'ouvre en grand et à partir de 4000rpm j'ai l'impression de me prendre un coup de pied au c** ! Pas vraiment de puissance mais du couple brutal, ça tracte très fort cette bête là. J'en viens à monter les rapports à vitesse grand V et me retrouve à 180 km/h sans avoir eu le temps réaliser. wow\nPas besoin de pousser les rapports au delà de 6500rpm, le moteur s'essouffle. Pour quelqu'un comme moi qui roule sur le couple, c'est parfait. Et ce bruit à l'accélération...un régal.\nAprès cette grosse accélération vient le moment de freiner l'unique disque périmétrique. Ca freine très fort, mais de manière assez progressive donc pas piégeuse. Par contre, la moindre prise du levier de frein en virage redresse instantanément la moto ! Cette moto a vraiment un mode d'emploi particulier. Vu la cylindrée du VTwin je m'attendais à avoir beaucoup de frein moteur, et bien non ! Presque moins que sur l'Inazuma Le moteur longue course a pas mal d'inertie.\nLe chassis est très rigide et le centre de gravité bas. La moto est vraiment nerveuse, se place au doigt et à l'œil sur la trajectoire. Prudence car la moindre pression sur le guidon fait beaucoup pencher la moto. Rien à voir avec l'Inazuma qui a beaucoup plus d'inertie. Et puis faut dire que la Buell ne fait que 175kg à sec.\nAu bout de 45 minutes d'essai je rends la moto à la concession, le sourire aux lèvres. C'est une moto très attachante avec un comportement particulier. J'aime beaucoup l'Inazuma, mais je dois dire que la Buell est tellement unique dans sa personnalité et dans les sensations qu'elle délivre, qu'elle provoque très vite l'addiction.\nSi Buell n'avait pas été lâchement abandonné par Harley, je signais le chèque de suite...\nSujet: Re: Buell XB9 SX Ven 19 Fév 2010 - 15:22\nj'ai eu l'occasion d'en suivre une ( mais peut-être la 12) et à chaque accélérationde la Buell j'étais trop court j'auraio du taper une vitesse plus bas mais bon ce n'est pas dans mes habitudes\nune moto qui me plait bien aussi\nSujet: Re: Buell XB9 SX Ven 19 Fév 2010 - 16:04\nTout pareil, j'adore le look particulier des Buell même si je n'ai jamais eu l'occasion d'en conduire une, j'aimerai un jour essayer ...\nSujet: Re: Buell XB9 SX Ven 19 Fév 2010 - 16:12\nJ'ai oublié de mentionner un point particulier : la boîte de vitesse. C'est de la m**** ! Boîte très lente, il faut vraiment prendre le temps de décomposer le mouvement pour bien verrouiller la vitesse. Autant la moto dans son ensemble incite à l'attaque, autant la boîte pas du tout ! Heureusement qu'il y a du couple...\nSujet: Re: Buell XB9 SX Ven 19 Fév 2010 - 16:43\nles gros bicylindres pleins de couples sont toujours très jouissifs à conduire mais plus que la buell , que j'ai eu l'occasion d'essayer, je préfère les gros moulins de chez ducat ou KTM . maintenant au jour le jour vos moteurs d'ina pleins de couples aussi et surtout plus souples , sont plus agréables à vivre ! il faudrait les 2 !!!!!!!!!!!!!\nSujet: Re: Buell XB9 SX Sam 20 Fév 2010 - 16:10\nAh! le Bicylindre!!!!\nJe n'ai jamais essayé de Buell, ça me plairait bien...\nPar contre dés que le soleil est là, je fais l'essai de la vfr 1200, le V4 c'est sympa aussi!\nSujet: Re: Buell XB9 SX Sam 20 Fév 2010 - 17:15\nSympa cette essai et alors ils disent quoi les concess sur l'abandon de Buell, ils font des conditions tarifaires ? Car aux Etats Unis ça brade ...\nSujet: Re: Buell XB9 SX Sam 20 Fév 2010 - 18:26\nPar chez nous aussi. Mais le suivi des pièces sera assuré. Un copain a acheté une des toutes dernières, un 2010 d'un 1125 chais pu koi! Il en voulait une depuis des années, on peut dire qu'il a pris sa décision à temps!!\nSujet: Re: Buell XB9 SX Sam 20 Fév 2010 - 21:00\nJ'ai la chance d'avoir été inviter en VIP avec Ellebasi pour voir la VFR 1200 et de faire un essai.\nMalheureusement ce soir là nous etions invités chez Jacques Dutronc (son concert à Rennes)....\nPas grave Leconte Moto est OK pour me la laisser un week-end...\nD'autre part Access Moto me propose d'essayer la Ducati Multistrada 1200.\nJ'attend la nouvelle Triumph 1200 (une GT, beurk....., enfin pas pour moi pour le moment...)\nUne petite larme pour la seule marque Française, Voxan.\nVoxan a dépose le bilan il y a quelques jours....\nDernière édition par Thh le Sam 20 Fév 2010 - 23:14, édité 1 fois\nSujet: Re: Buell XB9 SX Sam 20 Fév 2010 - 22:20\nla multistrada ....... je compte bien l'essayer aussi , quand elle arrivera en concession.\nquand aux GT thh tu verras , après tu ne voudras plus que ça ! par contre la 1400 GTR est une sportivo GT pas une vrai GT ! il n'y a d'ailleurs qu'a regarder les cales pieds passager : indigne d'une vrai GT ! je l'ai essayé aussi ( j'essaye à peut près tout , sauf les hyper sports , pas mon trip ! ) et bof !\nSujet: Re: Buell XB9 SX Mar 23 Fév 2010 - 9:52\nPour avoir eu l'un des premier modele XB9 en france, cette becane restera comme la plus singuliere que j'ai eu à piloter .\nUne becane que vous détester parfois, par ça lenteur de boite, le manque de frein moteur, les pannes..., mais qui arrive à vous faire tout oublier par son caractere moteur et son architecture prevue pour les virolos ( becane genial sur circuit).\nBref, une becane bien loin des sensations aseptisées des modèles actuelles\nJe l'ai gardé 1 an, car suite à des problemes de SAV Harley (et c'est peu dire), je m'en suis separé à regret.\nDans qq année, elle rejoindra sans doute mon garage, pour refaire qq balades au coté d'un 1000CBX (peut tjrs réver)\nSujet: Re: Buell XB9 SX Mer 24 Fév 2010 - 14:40\nEn effet il y a une grosse braderie des modèles Buell aux USA, moins 5000$ en moyenne sur la gamme. En France c'est hors de question pour les modèles à moteur refroidi par air. Par contre les moteurs à eau (les Rotax de 1125 cm3) bénéficient de bonnes réductions de l'ordre de 3000€.\nSujet: Re: Buell XB9 SX


Pratique du cunnilingus\nDans la pratique courante, le cunnilingus consiste généralement à lécher le clitoris avec la langue :\nLe cunnilingus : vue du partenaire (POV)\nSource : povd.com\nTags : préliminaires sexe oral cunnilingus\nLe cunnilingus : autre angle\nMais la langue peut aussi caresser les grandes et les petites lèvres\nLe cunnilingus : lécher les grandes et les petites lèvres\nSource : danejones.com\nLa langue peut aussi s'enfoncer dans le vagin comme le ferait un pénis.\nLa stimulation de la vulve par la langue peut être accompagnée de l'introduction de doigts dans le vagin (pour stimuler le point G, par exemple).\nLe cunnilingus avec introduction d'un doigt dans le vagin\nLe clitoris n'est pas la seule zone sensible. Les petites lèvres sont aussi très innervées (et donc très sensibles à la stimulation) :\nInervation de la zone génitale (femme)\nLors du cunnilingus, le partenaire ne doit pas oublier de lécher, sucer et caresser les petites lèvres en accompagnement de la stimulation clitoridienne.\nLa difficulté du cunnilingus réside souvent plus dans l'intimité que dans la pratique. En effet, un homme pourra être réticent à approcher son visage du sexe de la femme pour différentes raisons (blocage psychologique, toison trop fournie, odeur, etc.). De la même façon, la femme pourra craindre que son partenaire se livre à un acte si intime. Il advient donc à chacun de répoondre aux attentes de l'autre en restant à l'écoute.\nCependant, la règle numéro 1 à cette pratique est une hygiène parfaite, voire une épilation. Une petite toilette décomplexera aussi bien la femme que l’homme. Pourquoi pas, tout simplement, commencer par un bain ou une douche à deux, pour une toilette partagée, des préliminaires tendres puis continuer dans une chambre à coucher ?\nLe clitoris étant une zone très sensible, dans tous les cas la femme doit communiquer à son partenaire la façon dont elle veut que le cunnilingus soit réalisé.\nSelon une étude récente de l'université d'Oakland (Is cunnilingus-assisted orgasm a male sperm-retention strategy?) portant sur 243 hommes, le cunnilingus est souvent prodigué comme une stratégie (stratégie de rétention) pour rendre les femmes fidèles.\nEn effet, le coït avec pénétration désavantage souvent les hommes qui atteignent en général l'orgasme plus rapidement que leur partenaire, la laissant alors sur sa faim. Le cunnilingus est alors la méthode la plus simple et la plus efficace pour s'assurer de la satisfaire et de lui procurer plaisir et orgasme. Ainsi satisfaite, la femme n'a pas à chercher de partenaire plus performant.\nCette stratégie repose en partie sur le mécanisme de libération d'ocytocine durant l'orgasme.\nLa femme allongée (dominée)\ncunnilingus : la femme sur le dos\nLa femme est allongée sur le dos, jambes écartées, et offre son sexe à son partenaire qui va pouvoir lécher (avec sa langue) le clitoris, les petites lèvres et les grandes lèvres.\ncunnilingus : la femme est allongée sur le dos (source: )\nAu lieu de lécher, il peut titiller avec de petits coups de langue.\ncunnilingus : gros plan\nSi la femme est souple, elle peut relever les jambes sur le buste, cela lui permet d'augmenter son excitation en visualisant mieux ce que fait le partenaire. D'autre part, le relevé de buste permet d'offrir un sexe plus écarté. Le partenaire pourra enfoncer sa langue ou ses doigts plus profondément, ou bien accéder plus aisément au clitoris, aux petites lèvres,... :\ncunnilingus : la femme est allongée sur le dos\nVariante en brouette\nBien entendu, la position allongée n'oblige pas à quelques fantaisies, par exemple si l'homme, en position assise, relève le bassin de sa partenaire pour la porter à sa bouche :\ncunnilingus : la femme en position dominée (en brouette)\nVariante pour le fun\nDepuis la brouette, en relevant encore plus le bassin, le partenaire passe au dessus :\ncunnilingus : la femme en position dominée\nPosition inhabituelle et amusante.\nLe sang monte rapidement à la tête de la femme.\nLa femme peut éprouver quelques difficultés à respirer dans cette position.\nPosition qui n'apporte aucun intérêt supplémentaire par rapport à la position de base.\nLe cunnilingus suspendu\nLe femme appuyée contre un mur, assise sur les épaules de l'homme, face à lui et lui offre son sexe. L'homme est debout :\nMalgré la position surélevée de la femme, celle-ci est en position dominée.\nEn effet, la femme ne possède aucun degré de liberté, elle ne peut pas réguler l'intensité de la stimulation ou de son plaisir (autrement qu'en étouffant son partenaire entre ses cuisses) ; elle ne touche pas le sol et ne peut donc pas s'enfuir...\nPosition pour prendre une photo et se vanter auprès de ses copain(e)s.\nPosition athlétique qui nécessite une bonne condition physique de la part de l'homme.\nDangereuse pour le porteur, notamment au niveau des lombaires.\nPosition bloquante qui ne permet pas de passer facilement à une autre position.\nLa femme à genoux\nLe cunnilingus : la femme, en position dominante, est à genoux, vulve au-dessus de la bouche de son partenaire\nL'homme est allongé sur le dos, la femme est à genoux au-dessus de son visage et place son sexe au-dessus de la bouche de son partenaire. Elle peut aussi accompagner les mouvements de la langue en ondulant le bassin.\n--> Vous n'avez pas de navigateur moderne, donc pas de balise vidéo de HTML5 pour vous ! Veuillez mettre à jour votre navigateur...\nLe cunnilingus : la femme à genoux\nPour être plus confortablement installée, elle peut aussi s'asseoir sur le haut de son torse, le but étant de présenter sa vulve à la hauteur de la bouche du partenaire.\nLe cunnilingus : la femme est assise sur le torse de l'homme, vulve à hauteur de visage\nLa femme sur le bord du lit\nLa femme est sur le bord du lit (du canapé, du fauteuil, du banc, ...) et domine son partenaire qui s'agenouille pour lui lécher le clitoris.\nLe cunnilingus : la femme est assise sur le bord du lit\nLa femme est dominante.\nL'homme n'a accès qu'au clitoris et plus difficilement au vagin (difficulté d'y introduire un doigt ou lécher la vulve).\nLa femme tourne le dos\nLa femme domine toujours son partenaire, mais lui tourne le dos :\nLe cunnilingus : la femme en position dominante, dos tourné\nLa langue entre en contact sur toute la longueur du clitoris et de son capuchon, pour une stimulation plus intense.\nEn basculant vers l'avant, la femme peut modifier la surface de contact et de stimulation sur son clitoris.\nL'homme se retrouve face à l'anus de sa partenaire. Si cette vision gêne l'homme, la femme peut s'allonger de tout son long sur lui, comme si elle voulait pratiquer un 69.\nDans cette position, la femme est debout et l'homme est à genoux ou assis, devant ou sous elle. La femme peut être appuyée contre un mur, mais cette position n'est pas très confortable, car elle doit en plus écarter les jambes. La plus pratique et confortable est de pouvoir poser une jambe sur un objet surélevé :\nLe cunnilingus : la femme debout\nSi le fait de lécher la vulve répugne l'un ou l'autre des partenaires, il reste alors la possibilité d'utiliser les doigts pour stimuler les organes génitaux de la femme...\nCaresse de la vulve avec la main\nSoit une caresse superficielle de la vulve :\nStimulation de la vulve avec les doigts à l'extérieur\nTags : préliminaires doigtage\nsoit avec pénétration des doigts (et stimulation du point G...).\nStimulation de la vulve avec les doigts à l'intérieur\nLe cunnilingus (et la fellation) peut être un moyen de transmettre une MST, notamment le papillomavirus. Ce papillomavirus (HPV) serait responsable d’infections sexuellement transmissibles pourrait déclencher des cancers de la gorge et de la bouche. Les personnes qui ont des rapports bucco-génitaux avec plus de six partenaires au cours de leur vie multiplient par 8,6 le risque d’avoir un cancer de la gorge. Mais les facteurs de risque majeurs des cancers de la cavité buccale restent le tabac et l’alcool.\nInutile de tomber dans la psychose (sauf si vous voulez utiliser cet argument pour éviter un cunnilingus (ou une fellation). Tout d'abord parce que le risque est faible. Ensuite parce qu'il existe des solutions. Un vaccin existe pour les femmes qui ne sont pas sexuellement actives. Pour les autres, le dépistage par frottis est le seul recours. Ces types de cancer, s’ils sont traités suffisamment tôt, sont souvent guérissables.\nLe fait d'habituer une femme au cunnilingus peut-il la conduire à ne plus être satisfaite du coït uniquement ?\nLe cunninlingus est une des nombreuses pratiques sexuelles. Mais ce n'est pas parce qu'on a du plaisir, même intense, avec l'une d'elle qu'on se désintéresse des autres.\nLe cunnilngus, par exemple, peut conduire à une irritation du clitoris s'il est mal pratiqué ou avec trop d'intensité, ce qui conduira à un effet contre-productif, à savoir plus de plaisir du tout. Alors qu'un coït avec pénétration normale pourrait conduire à des orgasmes multiples et de forte intensité.\nEt puis, comme pour tout, il y a un effet de lassitude. C'est comme un bon dessert. Nous apprécions ce dessert. Nous ne voudrions parfois n'avoir que le dessert pour seul repas. Et nous pourrions nous en satisfaire momentanément. Mais avoir ce dessert pour seul repas, à chaque repas, tous les jours, deviendrait vite lassant.\nEn revanche, une femme ne pratiquant pas le cunnilingus, par manque d'expérience ou par peur, peut très bien apprendre à apprécier et, en définitive, l'intégrer systématiquement dans sa vie sexuelle.\nA contrario, si une femme ne voulait plus se satifaire que du cunnilingus et ne plus vouloir de pénétration (autrement que pour des raisons personnelles et/ou religieuses), c'est qu'il y a peut-être un problème (peur de la pénétration, dyspareunie, etc.). Et dans ce cas, elle doit consulter un spécialiste pour trouver une solution.


Liberté Hebdo : « Transphotos » 2011, oeuvres aux Nords... - MAISON PHOTO\n« Transphotos » 2011, oeuvres aux Nords…\nToutes parlent des Nord(s), thème choisi pour le dixième anniversaire desTransphotographiques, avec ce pluriel entre crochets qui ne suggère pas de frontières bien définies. D’autant moins quand le chasseur d’images vient de contrées plus ensoleillées pour harponner ce qui se passe plus haut que chez lui. Le festival réunit en effet des artistes nordistes (ou nordiques) et des photographes qui font halte dans les Nord(s) pour voir s’ils y sont.. N’hésitez surtout pas, d’autant que toutes les entrées sont absolument gratuites, à vous transporter dans l’intimité de leur labeur, surtout si vous pensez que la photographie vous intéresse peu. Vous ne quitterez pas indemne ce moment de pénétration dans des vies à portée de regard. Pas un des participants exposés (dans des lieux prestigieux de Lille ou ailleurs dans la métropole) n’est anodin, car chacun présente, à travers le thème retenu, une vision singulière du monde. Cela va de la photo documentaire à la photo contemporaine, de l’image journalistique à l’abstraction poétique. Question de… sensibilité. «Tous les styles et les âges sont représentés », souligne Françoise Paviot, commissaire d’exposition avec Gabriel Bauret. Ce dernier a connu un monsieur nommé Jean-Philippe Charbonnier, dont beaucoup de visiteurs ont déjà pu admirer, à l’Hospice Comtesse, le travail profondément humain. Pas de hasard si un personnage comme Cavanna, pour son ouvrage « Les enfants de Germinal », utilisa des clichés de Charbonnier. Ils voisinent dans le livre avec un Robert Doisneau ou des chefs-d’oeuvres de Willy Ronis (invité d’honneur de la première édition des Tansphotographiques et disparu le 11 septembre 2009). Charbonnier «a intensément travaillé sur le Nord et la Belgique », rappelle M. Bauret. Notamment dans le magazine « Réalités» d’après-guerre. Devant de telles photographies, certaines résultant de mises en scène, les autres étant instantanées, on est confondu par leur force de frappe : les sujets nous parlent en plein coeur. Et si, par exemple, le quotidien d’un mineur nordiste dans les années cinquante ne devait pas être toujours gai, rien ne sue le misérabilisme chez Charbonnier, malgré l’usage du « noir et blanc ». On se prend même souvent à sourire. Exposé dans ses parages, l’Anglais John Bulmer travaillait, quant à lui, en couleurs. l’aboutissement s’avère tout aussi poignant. Le gamin surpris entrain de manger sa tartine à trous, masque noir ramené sur son crâne blond parce qu’on ne goûte sans doute pas avec un masque de Zorro sur les yeux, est d’une telle expressivité qu’on a envie de lui dire quelque chose de familier.\nUne centaine de photographes régionaux, nationaux et internationaux composent la mosaïque des » Trans 2011 « , titre abrégé figurant sur la couverture du catalogue. Cette édition 2011 est parrainée par Gabriele Basilico, dont les œuvres subliment quelques murs du Palais des Beaux-Arts. Au Palais Rameau, l’exposition « Regards croisés » réunit quatre-vingts photographes de la région, sélectionnés dans le cadre d’un appel à projets. Les découvertes sont multiples. Ce peut être le travail de la journaliste Valérie Broquisse, qui s’est mise à la photo. Celui de Gilles Cruypenynck qui descend l’Escaut. Le fleuve « des jours ouvrés et des jours désœuvrés, l’Escaut des usines, des pique-niques d’été, des guerres perdues et des kermesses gagnantes », écrit France Billard. Il y a aussi Frédéric Lecloux, qui pélerine dans une Belgique qu’il a quittée. Jean Marquis préfère la Deûle. Ses parents avaient repris en 1936 « Le Pavillon Bleu », auberge pour Lillois en goguette, mariniers et autres turfistes. C’est de là que Lecloux planta son tout premier cadrage… Citons encore quelques noms parmi tant d’autres. Anne-Marie Filaire la « Transfontalière », Hervé Dorval (série sur «Les mutations du paysage »), Jurgen Netzger, chroniqueur des mutations du paysage contemporain, sans oublier notre collaborateur (dessinateur et peintre) Philippe Hollevout, qui a choisi le badge comme support à une exposition collective dans sa galerie de la rue Royale. Pas de doute les « Transphotos » ont gagné leur place dans le paysage européen. Sauf que c’est peut-être en pure perte, faute de financement. En l’état actuel des choses, Bertrand de Talhouët, président de l’association Transphotos et directeur du festival, considère d’ailleurs la dixième édition comme la dernière…\n2011Albert LammertynAnne-Marie FilaireArtiste HautsDeFranceBertrand de TalhouëtExposition collectiveFrance BillardFrançoise PaviotFrédéric LeclouxGabriel BauretGabriele BasilicoGilles CruypenynckHervé DorvalHospice ComtesseJean MarquisJean-Philippe CharbonnierJohn BulmerJürgen NefzgerLiberté HebdoOlivier SpilleboutPhilippe HollevoutPhotographie RégionaleTrans 2011TransphotographiquesValérie Broquisse\nNord Éclair : « Un grand souvenir » à travers les photos de l'Hospice Comtesse


Hotel Arcen Jusqu'à 47% | Groupon Voyages\nArcen : chambre double Standard avec petit-déjeuner et dîner pour 2 personnes à l'Hôtel Arcen\nArcen : chambre double Standard avec petit-déjeuner et dîner\nL’hôtel-restaurant Arcen est situé dans le centre d’Arcen, à seulement 5 minutes à pied des Jardins du célèbre château d’Arcen.\nCet hôtel propose des chambres modernes, décorées avec goût et comprenant une télévision à écran plat, un matelas à ressorts et un bureau.\nIl comprend aussi un restaurant avec une terrasse sur la place de la mairie où les hôtes peuvent savourer des plats asiatiques et européens. Les produits locaux sont mis à l’honneur grâce aux fournisseurs locaux et aux produits du terroir tels que les asperges, la bière et les liqueurs locaux, les bleuets, etc.\nGuide Groupon à Arcen\nArcen est un village pittoresque situé dans une belle zone naturelle et historique du Limbourg hollandais. La région est idéale pour la randonnée ou le vélo. Ceux qui croient au proverbe latin “un esprit sain dans un corps sain” peuvent en profiter des thermes d’Arcen et de leur sources d’eaux minérales, mais aussi de la vaste gamme de soins beauté aussi disponible sur place. Les amateurs de bière trouvent dans le voisinage immédiat la meilleure manière de dépenser leur argent : une visite guidée à la brasserie Hertog Jan Brouwerij, où est brassée la bière Hertog Jan.\n1x Un dîner en 3 services ou par nuit un diner\nValable jusqu’au 15/06/2019.\nTaxe de séjour non incluse : 2,25 €/personne/jour, à payer directement sur place.\nParking gratuit à proximité de l’hôtel.\n* Taxe de séjour non incluse : 2,25 €/personne/jour, à payer directement sur place.\nPrix de référence basés sur les tarifs disponibles sur Booking.com le 18/09/2019. Plus d'informations ici.


COVID-19 : les STATINES à la rescousse\nÉcrit par Jean Pierre LAROCHE le 25 octobre 2021 .\niconographie : https://www.erudit.org/fr/revues/ms/2004-v20-n6-7-ms753/008689ar/\n"Les batailles se perdent dans la précipitation." Daniel Pennac mais “La victoire aime l'effort.” Catulle\nAnalyse articIe : nvestigating Lipid-Modulating Agents for Prevention or Treatment of COVID-19 JACC State-of-the-Art Review,Talasaz AH et Coll, J Am Coll Cardiol . 2021 oct , 78 (16) 1635–1654, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.08.021,\nLa maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est associée à une inflammation systémique, à une activation endothéliale et à des manifestations multiviscérales. Les agents modulateurs des lipides peuvent être utiles dans le traitement des patients atteints de COVID-19. Ces agents peuvent inhiber l'entrée virale par rupture du radeau lipidique ou améliorer la réponse inflammatoire et l'activation endothéliale. De plus, une dyslipidémie avec un cholestérol à lipoprotéines de haute densité plus faible et des taux de triglycérides plus élevés laissent présager de pires résultats chez les patients atteints de COVID-19. Lors d'une recherche systématique, 40 essais contrôlés randomisés (ECR) avec des agents modulateurs des lipides ont été identifiés, dont 17 essais sur les statines, 14 ECR sur les acides gras oméga-3, 3 ECR sur les fibrates, 5 ECR sur la niacine et 1 ECR sur le dalcetrapib pour la prise en charge ou la prévention de COVID-19. Sur ces 40 ECR, seuls 2 ont rapporté des résultats préliminaires, et la plupart des autres sont en cours\nLes agents modulateurs des lipides peuvent atténuer les dommages multiorganiques associés au COVID-19 par le biais d'effets anti-inflammatoires, antiviraux et pléiotropes. Les résultats d'ECR en cours, menés de manière rigoureuse et suffisamment puissants, peuvent évaluer l'efficacité possible des agents modulateurs des lipides dans la prévention ou le traitement de divers stades de la COVID-19 et peuvent ouvrir de nouveaux horizons pour la recherche et la pratique clinique.\nUn tableau des études, parmi beaucoup d'autres\nEffets pléitropiques des statines\nSynthése de toutes les études\nTrès bel article mais pas de précipitation, nous en sommes au stade des supputations. Aujourd'hui il ne faut encore se precipiter sur les hypocholestrolémaint en tout genre chez les patients atteints de Covid-19. Par contre toutes ces études sont à la fois passionnates et intéressantes. Il était d'ailleurs logique de les entreprendre.La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est associée à une inflammation systémique, à une activation endothéliale et à des manifestations multiviscérales. Les agents modulateurs des lipides peuvent être utiles dans le traitement des patients atteints de COVID-19. L'activité pléitropique des statine ca dans ce sens.Mais ne pas oublier comme le précise les auteurs : sur ces 40 ECR, seuls 2 ont rapporté des résultats préliminaires mais la traduction en termes de bénéfice clinique n'est pas assurée pour ces 2 études et la plupart des autres sont en cours.\nNe pas oublier que.........\nLes agents modulateurs des lipides, nouveau couteau suisse de la Covid-19 ?\nWAIT and SEE, as usual\nInfo Patient : œdème des MI\nÉcrit par Jean Pierre LAROCHE le 21 octobre 2021 .\nIconographie : https://www.ssvq.org/ressources/un-patient-de-24-ans-a-presente-un-oedeme-progressif-et-important-du-membre-inferieur-droit/\n"Nous disons qu'un oedeme est fait de sang melancholique... un phlegmon d'un bon sang et naturel" Ambroise Paré\nRappel : aprés le vol sous clavier voici la fiche info patient de la revue VASCULAR MEDICINE sur les oedèmes des MI .\nL'oedéme des MI\nNatalie S Evans , Elizabeth V Ratchford\nPublié pour la première fois le 12 octobre 2016 Article de recherche Trouver dans PubMed https://doi.org/10.1177/1358863X16672576\nœdème , lymphœdème , thrombose veineuse profonde , insuffisance veineuse\nRemarque : il s'agit d'une traduction fidéle sans modification. Les auteurs utilisent des mots que nous n'aurions pas forcément utilisés en France, de plus les explications données restent dans certain cas particulières. Mais il est utile de montrer ce qu'est un document d'information remis au patient dans les pays anglo saxons. Je ne suis pas certain que les patients lisent un tel document in extenso tout au moins pas la majorité. C'est au médecin d'expliquer avec des mots choisis les pathologies présentées par le patient. Il faut un discours imagé et adapté à chaque patient, un discours compréhensible par la majorité et un remis au patient didactique et simple, dans l'esprit des fiches patients publiées dans la LMV. Pour les patients qui veulent en savoir plus par exemple sur le lymlphoedème le site de l'AVML est parfait : https://avml.fr/ . Conseiller des sites Internet aux patients est aussi notre travail d'information auprès des patients.\nLe gonflement des jambes, connu sous le nom d'œdème, est un problème courant, représentant plus de la moitié des motifs de consultation en médecine vasculaire. L'œdème se produit lorsque du liquide s'accumule dans les tissus, et il peut survenir soudainement ou se développer lentement et durer des mois ou des années. Le plus souvent, l'œdème est le résultat de causes inoffensives, mais il est parfois causé par des problèmes de santé sous-jacents plus graves.\nLorsque vous réfléchissez aux causes de l'œdème des jambes, il est utile de les diviser en causes impliquant les deux jambes par rapport à une seule jambe, car certaines circontances peuvent provoquer un gonflement d'une ou des deux jambes. Souvent, les indices les plus importants sur la cause de l'œdème des jambes se trouvent dans les antécédents rapportés par le patient et dans l'examen physique, et un médecin peut ne pas avoir besoin d'analyses sanguines ou d'autres tests pour établir un diagnostic.\nOedème des deux jambes\nL'œdème est probablement la forme la plus courante de gonflement des deux jambes. Ce type de gonflement se développe lorsqu'un patient est assis ou debout pendant des périodes prolongées. Les veines sont les vaisseaux sanguins qui drainent le sang des bras et des jambes vers le cœur, et elles sont des parois souples et extensibles. Alors que le sang dans les artères est propulsé par le cœur qui pompe. Les veines des jambes doivent lutter contre la gravité. Ainsi, le sang peut s'accumuler dans les veines des jambes et entraîner un gonflement.\nL'explication : ce qui aide les veines est la contraction des muscles du mollet en marchant, connue sous le nom de « pompe musculaire du mollet ». Ainsi les patients qui sont inactifs (sédentaires) pendant de longues périodes peuvent avoir un œdème des jambes parce que la pompe musculaire du mollet est sous-utilisée ou inefficace.\nÉlever les chevilles au-dessus du niveau du cœur peut aider à soulager ce type de gonflement. La plupart des patients atteints d'œdème remarquent que leur gonflement s'est considérablement amélioré dès le matin, à moins qu'ils ne dorment dans un fauteuil inclinable qui maintient leurs jambes sous le niveau du cœur. Les patients présentant un œdème se voient souvent prescrire des bas de compression pour éviter que le gonflement ne s'accumule lorsqu'ils sont assis ou debout pendant la journée.\nDe même, l'obésité peut provoquer ou contribuer à un œdème car les veines ne se drainent pas aussi efficacement en raison du poids supplémentaire qui exerce une pression sur elles dans l' abdomen.\nLa grossesse peut également entraîner un œdème à la fois en raison du poids supplémentaire dans l'abdomen et en raison des modifications hormonales. L'oedème des jambes pendant la grossesse disparaît généralement après l'accouchement. Les variations hormonales liées au cycle menstruel peuvent également provoquer un léger œdème dans les deux jambes.\nDes troubles du système endocrinien (hormone ou glande) peuvent occasionnellement provoquer un œdème. Une glande thyroïde hyperactive ou hypo-active peut provoquer un gonflement ou un épaississement de la peau du bas des jambes (tibias) qui est souvent dure et d'apparence cireuse.Le syndrome de Cushing, un trouble dans lequel la glande surrénale produit trop d'hormones stéroïdes, peut également provoquer un gonflement des deux jambes. En plus de l'enflure, les patients atteints du syndrome de Cushing présentent généralement d'autres caractéristiques de la maladie, telles que des changements cutanés, une rondeur du visage et le développement d'une bosse de tissu à l'arrière du cou.\nLes patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive peuvent présenter un gonflement des deux jambes lorsqu'un cœur affaibli ne peut pas pomper suffisamment de sang . Lorsque cela se produit, le sang reflue dans les veines et entraîne une augmentation de la pression qui pousse le liquide dans les tissus. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent d'autres symptômes en plus de l'enflure, le plus souvent un essoufflement lors d'un effort physique ou lorsqu'ils sont allongés à plat.\nLes affections des reins et du foie provoquent parfois également un gonflement, de sorte que les patients qui consultent leur médecin avec un nouveau gonflement des deux jambes subissent généralement une évaluation de ces organes avec de simples analyses de sang et/ou d'urine.\nLes médicaments sont une cause fréquente de gonflement des deux jambes. Un gonflement peut être observé avec les inhibiteurs calciques (tels que l'amlodipine ou la nifédipine), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, tels que l'ibuprofène ou le naproxène), la gabapentine, les hormones (telles que les contraceptifs oraux), la prednisone, les médicaments contre le diabète appelés les thiazolidinediones (telles que la pioglitazone ou la rosiglitazone), et bien d'autres.\nParfois, les patients peuvent avoir un gonflement des deux jambes en raison d'une malnutrition sévère. Ces patients n'ont pas suffisamment de protéines dans le sang, ce qui permet au liquide de s'infiltrer dans les tissus. Les patients qui sont extrêmement malades à l'hôpital développent souvent un gonflement des jambes et parfois des bras en raison des changements qui surviennent lors d'une maladie grave. Ce type de gonflement diffus, appelé anasarque, disparaîtra avec le temps à mesure que l'état général du patient s'améliorera.\nOedéme d'une jambe\nLa thrombose veineuse profonde (TVP), ou un caillot de sang dans les grosses veines de la cuisse ou du mollet, entraîne généralement un gonflement d'une seule jambe ( Figure 1). Rarement, lorsque la grosse veine qui va du bassin au cœur est bloquée (connue sous le nom de veine cave inférieure ou VCI), les deux jambes peuvent enfler. L'oedème se développe au fil des heures, voire des jours, et le patient a généralement aussi des douleurs et des rougeurs à la jambe. La TVP est causée par une combinaison de flux sanguin stagnant, de lésions des veines et de conditions qui provoquent la coagulation. La TVP est le plus souvent observée chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale majeure, ont subi un traumatisme (en particulier un traumatisme de la jambe), ont été hospitalisés pendant plus de 3 jours ou ont un cancer. Le diagnostic de la TVP se fait à l'aide de l'échographie, un test non invasif réalisé en radiologie ou au laboratoire vasculaire. Les médicaments anticoagulants sont utilisés pour traiter la TVP. Au fur et à mesure que le corps dissout lentement le caillot sanguin, le gonflement des jambes s'améliore.\nFigure 1. Ce patient a une thrombose veineuse profonde (TVP ou caillot sanguin) dans la jambe droite, qui est enflée et noircie par rapport à la jambe gauche d'apparence plus normale.\nUne thrombophlébite superficielle ou une thrombose veineuse superficielle (caillots sanguins dans les veines superficielles) peut également provoquer un gonflement d'une jambe. Avec un caillot sanguin superficiel, les patients ont généralement des douleurs, des rougeurs et une sensibilité au toucher au niveau de la veine affectée, qui peuvent parfois être ressentis comme un nœud ou une corde dure dans la jambe. Le diagnostic est souvent facile à partir des antécédents du patient et de l'examen physique, généralement le médecin prescrit un écho-Doppler pour s'assurer de l'absenc de TVP associée, ce qui est possible 1 fois sur 4. Le traitement consiste en des médicaments anti-inflammatoires et des compresses chaudes appliquées sur la zone touchée, à moins que le caillot ne s'étende dans une longue partie de la veine ou à proximité d'une veine profonde, lorsque des anticoagulants peuvent être prescrits.\nPlusieurs conditions qui imitent les caillots sanguins peuvent provoquer un gonflement, une douleur et une rougeur dans une jambe. La cellulite est une infection des tissus mous de la jambe, observée plus fréquemment chez les patients atteints de diabète et d'autres problèmes de santé chroniques, bien qu'elle puisse également survenir chez des personnes en bonne santé si une coupure ou une abrasion permet aux bactéries de pénétrer dans les tissus. La cellulite est traitée avec des antibiotiques. Les kystes de Baker rompus et les déchirures musculaires du mollet peuvent également provoquer un gonflement, une douleur et une rougeur d'une jambe. Un kyste de Baker (ou poplité) se produit lorsque la muqueuse de l'articulation du genou se déploie derrière le genou; il peut provoquer une sensation de plénitude ou de douleur dans le pli derrière le genou, avec ou sans gonflement des jambes. Parfois, ces kystes, inoffensifs, peuvent éclater avec l'activité physique et provoquer un gonflement important du mollet et de la cheville. Des déchirures musculaires du mollet peuvent survenir lors d'une activité intense, en particulier le saut. Dans la rupture du kyste de Baker et la déchirure du muscle du mollet, une ecchymose en forme de croissant peut être observée à l'intérieur ou à l'extérieur de la cheville, se dirigeant vers le côté du pied. Les kystes de Baker rompus sont traités avec repos, élévation et glaçage de la jambe affectée. Les déchirures musculaires du mollet peuvent être traitées par immobilisation de la jambe dans une botte de marche ou un plâtre.\nOedème d'une ou des deux jambes\nPlusieurs troubles vasculaires peuvent entraîner un gonflement d'une ou des deux jambes. Les problèmes veineux chroniques peuvent entraîner un phénomène appelé hypertension veineuse. L'hypertension veineuse survient lorsque les veines se dilatent et que les valves qui empêchent le reflux sanguin ne peuvent plus se fermer correctement, permettant au sang de retomber dans la jambe. L'excès de sang entraîne une pression élevée dans les veines, ce qui provoque une fuite de liquide dans les tissus. Ce problème est également connu sous le nom d'insuffisance veineuse chronique. Les patients souffrant d'hypertension veineuse peuvent avoir des varices, qui sont des veines élargies, bombées, tordues et semblables à des cordes ; ou varicosités, petites veines bleu-violet qui poussent sur les chevilles, les mollets ou les cuisses ( Figure 2).\nFigure 2. Les petites varicosités de la cheville et du mollet sont des signes d'hypertension veineuse sous-jacente et d'insuffisance veineuse chronique. Ce patient présentait également un « œdème dépendant » dû à une position debout prolongée pendant la journée. L'apparence striée sur les jambes provient des bandages de compression, qui ont expulsé une grande partie de l'excès de liquide de la jambe.\nL'hypertension veineuse peut également survenir lorsqu'un patient a déjà eu un caillot sanguin (TVP) dans les veines des jambes, endommageant les valves ou provoquant un blocage persistant du flux sanguin vers le cœur, une affection connue sous le nom de syndrome post-thrombotique (SPT). Dans les varices et le SPT, les jambes peuvent être douloureuses en particulier en cas de position assise ou debout prolongée, et les patients peuvent présenter des symptômes nocturnes tels que des crampes musculaires dans les jambes ou des jambes sans repos. Dans les cas graves d'hypertension veineuse, les patients présentent des changements cutanés qui incluent un assombrissement ou une coloration brune ou violette (hyperpigmentation) autour des parties inférieures des jambes, un durcissement ou un amincissement de la peau sur les jambes, ou des plaies douloureuses qui surviennent avec des blessures mineures ou parfois même sans blessure.\nLes varices et le SPT sont généralement traités avec des bas de compression pour contrôler l'oedème, et pour certains patients, il existe des procédures ambulatoires qui visent à détruire ou à enlever les veines endommagées ou à rouvrir les veines bloquées de manière persistante. Les patients qui développent des plaies (ulcères) dans le cadre d'une hypertension veineuse ont besoin de soins avancés des plaies, car ces plaies sont lentes à guérir.\nLe lymphœdème est une autre cause vasculaire de gonflement qui peut affecter une ou les deux jambes ( Figure 3). Les vaisseaux lymphatiques sont de minuscules canaux dans la peau qui drainent l'excès de liquide piégé dans les tissus et qui sont impliqués dans les fonctions de lutte contre les infections du corps. Les vaisseaux lymphatiques se drainent vers les ganglions lymphatiques, de minuscules organes (moins d'un demi-pouce) qui filtrent le liquide et où se forment des globules blancs qui combattent les infections. Lorsque les vaisseaux lymphatiques sont blessés ou lorsque les ganglions lymphatiques sont enlevés chirurgicalement (comme dans certaines chirurgies du cancer), les patients peuvent développer un lymphœdème, un gonflement indolore et caoutchouteux des jambes qui implique également le dessus du pied et les orteils. Certains patients naissent avec des vaisseaux lymphatiques incomplets ou sous-développés, et ils peuvent développer un lymphœdème sans explication, lymphoedème primaire, généralement à l'adolescence ou au milieu de la trentaine. Les autres causes courantes de lymphœdème comprennent l'obésité sévère et l'insuffisance veineuse chronique. Le lymphœdème est presque toujours diagnostiqué en tenant compte des antécédents du patient et lors d'un examen physique. Si le diagnostic n'est pas clair, des tests d'imagerie spécialisés dans le laboratoire de médecine nucléaire d'un hôpital peuvent être effectués. Le lymphœdème est traité avec un type spécial de thérapie physique (appelée drainage lymphatique manuel) qui implique un massage par pression légère et un enveloppement avec des bandages élastiques pour rétrécir la jambe avant d'enfiler un bas ou un vêtement de compression. Le lymphœdème est incurable et les patients accumuleront du liquide dans les jambes s'ils ne portent pas toujours un vêtement de compression ou des bandages. Le lymphœdème est traité avec un type spécial de thérapie physique (appelée drainage lymphatique manuel) qui implique un massage par pression légère et un enveloppement avec des bandages élastiques pour rétrécir la jambe avant d'enfiler un bas ou un vêtement de compression.\nFigure 3. (A) Gonflement des jambes dû à un léger lymphœdème. Ce patient a également des rougeurs et des douleurs dues à la cellulite, une infection des tissus mous. (B) Lymphœdème sévère. Ce patient a une jambe très enflée, un gonflement du pied, des orteils carrés et des plis à la base des orteils. Ce patient présente également une prolifération des tissus ressemblant à des verrues sur la face interne de la jambe et au niveau des orteils, ce qui peut survenir en cas de lymphœdème sévère.\nSYNTHESE 2 (La Check Lise de la Médecine Vasculaire)\nLe gonflement des jambes (œdème) est courant et peut être causé par une grande variété de troubles, certains inoffensifs, d'autres plus graves. Le diagnostic de l'affection sous-jacente est souvent posé par l'anamnèse et l'examen physique, bien que parfois des analyses de sang et des tests d'imagerie soient utiles. Le traitement de l'oedème des jambes dépend de la cause sous-jacente.\nProchaine fiche patient à venir : la DISSECTION CAROTIDIENNE\nCancer et Covid-19 : risque MTEV\niconographie : https://www.proinfoscancer.org/fr/page/cancer-et-covid-19\n" Savoir pour prévoir afin de pouvoir" Auguste Comte\n" Un score de prédiction clinique n'est utile que s'il permet une sanction diagnostique ou théraopeutque " Silvy Laporte\nAnalyse article : The CoVID-TE risk assessment model for venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer and COVID-19, Ang Li et coll, J Thromb Haemost. 2021;19:2522–2532., accès libre : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15463\nUn score de risque de MTEV chez les patients porteurs à la fois d'un cancer et de la Covid-19 , ou comment quantifier ce sur risque\nLes patients hospitalisés atteints de COVID-19 présentent des risques accrus de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et artérielle (TEA). Le diagnostic et le traitement actif du cancer sont des facteurs de risque bien connu. Cependant, un modèle d'évaluation des risques par un score pour la MTEV chez les patients atteints à la fois de cancer et de COVID-19 fait défaut.\nÉvaluer l'incidence et les facteurs de risque de thrombose chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19.\nParmi les patients atteints de cancer dans l'étude de cohorte COVID-19 et Cancer Consortium Registry (CCC19), les auteurs évalué l'incidence de la MTEV et de l'ETA dans les 90 jours suivant l'hospitalisation associée au COVID-19. Un modèle de régression logistique multivariable spécifiquement pour la MTEV a été construit en utilisant des facteurs de risque cliniques déterminés a priori. Un score simplifié a été dérivé et validé en interne à l'aide de bootstrap.\nDu 17 mars 2020 au 30 novembre 2020, 2804 patients hospitalisés ont été analysés de manière rétrospective. L'incidence de la MTEV et de l'ETA était respectivement de 7,6 % et 3,9 %. L'incidence de la MTEV, mais pas de l'ETA, était plus élevée chez les patients recevant récemment un traitement anticancéreux. Un score simplifié de MTEV a été dérivé et nommé Covid-TE ( C ancer sous - type risque élevé à très élevé par le score de Khorana, score de +1, V histoire TE 2, I admission CU 2, D -dimer altitude +1, récente anti-cancer systémique T herapy +1 et non-hispaniques E thnicity +1). Le score a stratifié les patients en deux cohortes (à faible risque, 0–2 points, n = 1423 vs. à haut risque, 3+ points, n = 1034) où la MTEV est survenue chez 4,1 % des patients à faible risque et 11,3 % des patients à haut risque (statistique c 0,67, intervalle de confiance à 95 % 0,63-0,71). e scorea donné de bons résultats de manière similaire dans les sous-groupes de patients ne prenant pas d'anticoagulants avant l'admission et les patients modérément malades ne nécessitant pas d'admission directe en USI.\nRappel : Score de KHORANA (https://www.researchgate.net/figure/Khorana-score-risk-factors-predictive-model-for-chemotherapy-associated-venous_tbl1_343241456)\nLe score CoVID-TE\nLes patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19 présentent des risques thrombotiques élevés. Le score CoVID-TE pour la prédiction de la MTEV peut aider à prendre des décisions basées sur les données en temps réel dans cette population vulnérable.\nLe risque exact de MTEV chez les patients atteints de cancer et de COVID-19 est inconnu.\nLes auteurs ont évalué l'incidence de la MTEV et dérivé un modèle d'évaluation des risques (RAM), ou score dans le consortium CCC19. Les patients hospitalisés atteints à la fois d'un cancer actif et de COVID-19 ont un risque élevé de MTEV (7,6%). Un score de MTEV nouvellement dérivée à l'admission (CoVID-TE) peut stratifier le risque des patients (11,3 % contre 4,1 %). Ce qui est important pour ce type de score, plus que le score lui même ce sont les items du score. L'originalité est d'avoir inclu le score de Khorana et l'orientation en réanimation à partir de la gravité des patients, le tri des patients, si important. C'est une approche intéressante mais qui ne résoud pas tout," on avance pas à pas vers la connaissance" : quelle type de prévention par HBPM et à quelle dose compte tenu de ce score ? Une analyse précise des différentes thérapies du cancer sont aussi importantes. Ce que l'on sait depuis longtemps : le cancer augmente le risque de MTEV, les traitements du cancer aussi et enfin la Covid-19 aussi. Mais est - il possible de quantifier avec précision la sommation de ces 3 risques ? Ce qui est certain c'est que dans une telle situation la prévention de la MTEV s'impose obligatoirement , mais avec encore la même question : à quelle dose ? Pour combien de temps ? Avec quelle molécule ? Les auteurs préviennent que que le score CoVID-TE, après validation externe, peut servir d'outil d'aide à la décision clinique en temps réel pour aider à des décisions personnalisées sur l'initiation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19. Une étude de plus qui fait avancer nos connaissances dans le bon sens. Retenez les items de de ce score afin de mieux décider notamment en RCP dans ce contexte qui reste compliqué. La fonction rénale est à ne pas oublier comme les traitements associés hors cancer et l'évaluation du risque hémorragique.\nLa COVID-19 vient compliquer le cancer qui lui même reste très compliqué. Aussi il est très important qu'un score ait la propriété de prévenir ......qu'il est possible de mieux prévenir.\nÉcrit par Jean Pierre LAROCHE le 24 octobre 2021 .\nEntretien avec François BECKER : Sténose carotidienne asymptomatique\nLa question de la sténose carotidienne asymptomatique est une question toujours complexe avec des réponses trop souvent discordantes. C'est pourquoi j'ai demandé à François Becker son avis éclairé . En le lisant vous allez découvrir l'essence même de cette question . Vous allez aller, à la rencontre de la sténose carotidienne asymptomatique et in fine à une connaissance optimale. Le partage du savoir est toujours enrichissant.\nQuestion 1 : Peux-tu définir avec précision ce qu’est une sténose carotidienne asymptomatique ?\nAvant de répondre à ta question, il me parait bon de rappeler 4 points importants :\n1- D’abord ce qu’on entend par sténose carotide* car dans les documents d’ordre épidémiologique on mélange parfois lésions extra- et intracrâniennes, ce qui surestime l’évaluation de la responsabilité des sténoses carotides extra-crâniennes dans les AVC ischémiques. Sans autre précision, on entend par sténose carotide les sténoses intéressant la bifurcation carotide proprement dite et/ou les 1ers cms de l’artère carotide interne cervicale : bifurcation carotide, origine de l’ACI ou bulbe carotide, ACI post-bulbaire immédiate. Sont exclues les sténoses de la carotide commune thoracique et cervicale, de l’ACI cervicale haute sous la base du crâne, les sténoses intra-crâniennes (siphon carotidien, sylvienne) et les sténoses limitées au tronc de la carotide externe.\n2- Sans précision, on parle de sténose par athérosclérose, les lésions d’artériopathie non-athéroscléreuse sont exclues du propos (bien que nettement moins fréquentes que les sténoses athéroscléreuses, il faut savoir les évoquer ,car leur gestion est spécifique).\n3- Plaque, sténose les deux mots sont souvent utilisés l’un pour l’autre alors que du point de vue étymologique et hémodynamique les deux termes sont différents (parler d’une plaque à 80% ou d’une sténose à 20% a quelque chose d’incongru). Probablement pour pallier ces aléas de langage est apparu le terme de sténose significative qui n’est pas plus précis. S’il existe quelques variantes dans la définition du mot plaque, toutes agréent qu’une plaque est un élément plutôt rigide, plutôt plat et en tout cas peu épais. Une sténose est non seulement un rétrécissement mais un rétrécissement anormal. Il est communément admis en hydraulique qu’une sténose régulière ne perturbe pas le flux jusqu’à atteindre au moins 70% section. On peut appliquer aux carotides la méthode de Bollinger pour les membres inférieurs en distinguant sténoses ≥ 50% diam., sténoses 25-50% diam., plaques ≤ 25% diam.\n4- Une cause majeure de discordance dans l’appréciation du degré de sténose des lésions carotides est que les uns parlent de sténose en réduction de diamètre quand les autres parlent en réduction de section. Ce n’est pas supportable ! Il faut toujours préciser X%-diam ou X%-section.\nPour répondre à ta question, il faut encore faire un brin d’histoire. Jusqu’en 1950 et les travaux de C.M. Fisher les lésions carotides extra-crâniennes ont été négligées. Il faut peut-être rappeler que l’artériographie a été développée pour l’étude des tumeurs cérébrales (E. Moniz 1927), que l’apoplexie était considérée comme liée à la thrombose d’artère intra-crânienne (XVIIème-XVIIIème siècle) et que les premiers liens entre lésions carotides extra-crâniennes et AVC ischémique homolatérale ont été établis pour des plaques ulcérées avec matériel thrombotique extra-crâniennes (Chiari 1905).\nLa définition du caractère symptomatique ou asymptomatique des sténoses carotides (SC) est liée aux études sur la chirurgie carotidienne.\nInitialement une sténose carotide était définie comme asymptomatique si sans aucun antécédent de séméiologie neurologique ou oculaire attribuable (étude VA) ou aucun antécédent de séméiologie neurologique ou oculaire attribuable dans le territoire carotide concerné (études Casanova et ACAS).\nPuis l’étude ECST (1981-94) a défini une sténose carotide symptomatique comme avec AIT, infarctus rétinien ou AVC non-invalidant dans le territoire carotidien homolatéral dans les 6 mois précédents l’inclusion et l’étude NASCET (1987-1997) comme AIT, CMOT (Cécité Monoculare Transitoire) AVC non-invalidant dans le territoire carotidien homolatéral dans les 4 mois précédents l’inclusion.\nIl est important de noter qu’il ne s’agit que de déficit focalisé : vertige isolé, malaise, syncope, toute séméiologie non-hemisphérique ne sont pas pris en compte, il en est de même des infarctus silencieux en imagerie cérébrale.\nSuite à l’étude ACST (1993-2003), une sténose carotide asymptomatique a été définie par opposition à une sténose symptomatique.\nUne sténose carotide asymptomatique est donc définie comme sans aucun antécédent neurologique déficitaire focalisé, hémisphérique ou oculaire, dans le territoire homolatéral à la sténose dans les 4 à 6 mois précédents.\nLe délai de 4 à 6 mois pourrait actuellement être réduit à 6 sem.\n*Carotide est à la fois adjectif qualificatif et nom commun.\nQuestion 2 : Dans quelles circonstances doit-on rechercher une sténose carotidienne asymptomatique ?\nSujet polémique ! L’USPSTF (US Preventive Services Task Force Recommendation Statement) a réitéré en 2021 son opposition de 2014 au dépistage de sténose carotide en se prononçant against. L’American Heart Association (AHA) et l’American Stroke Association (ASA) ont fait de même.\nCertes,il s’agit de dépistage en population générale mais les trois raisons majeures de cette opposition sont\nLa cascade d’examens lorsque le 1er examen n’est pas jugé suffisamment crédible (problème de l’écho-Doppler « opérateur-dépendant ») ou lorsque le 1er examen (en général l’écho-Doppler) est systématiquement vérifié par une artériographie dès lors qu’il n’est pas normal ou lorsqu’il est seulement demandé à l’écho-Doppler des critères de vitesse systolique de sténose « ≥ 50% » auquel cas une artériographie est réalisée pour décider de la suite (position radiologique).\nLa iatrogènie liée aux actes inutiles etsurtout le fait que dans la vraie vie le taux de complications opératoires est assez souvent supérieur au maximum de 3% requis pour pratiquer la chirurgie ou le stenting pour sténose carotide asymptomatique (et encore ces 3% datent d’études anciennes, maintenant ce devrait être < 1.5%).\nLe fait qu’il n’y a pas de bénéfice prouvé à la chirurgie ou au stenting préventif pour les sténoses carotides asymptomatiques (tout particulièrement chez la femme). Les dernières données sont celles de l’étude SPACE-2 interrompue prématurément à 513 patients pour recrutement trop lent. Dans cette étude le taux d’AVC et décès post-opératoires (chirurgie ou stenting) était de 2.5%, et à 1 an il n’y avait pas de différence dans le critère d’évaluation principal (tout AVC et décès à 30 j. + AVC ischémique ipsilatéral à 5 ans) : 2.5% pour l’endartériectomie, 3% pour le stenting, 0.9% pour le traitement médical optimal (Chaturverdi, jama neurol. Fev. 2021).\nIl faut se poser la question du pourquoi intervenir préventivement par chirurgie ou stenting sur une sténose carotide asymptomatique : pour prévenir un AVC ischémique fatal ou invalidant !\nLes AIT ont pu être inclus dans certaines études, mais si l’AIT est un très bon signe d’alerte, la prévention par chirurgie ou stenting des AIT n’a pas d’intérêt puisque par définition la durée de la séméiologie est < 24h.\nPrévenir par chirurgie ou stenting un AVC ischémique fatal ou invalidant n’est pas évident. En effet la sténose carotide est marqueur de risque cardio-vasculaire, marqueur de risque d’AVC toute cause, marqueur de risque d’AVC ischémique homo ou bilatéral, facteur d’AVC ischémique homolatéral. Même en cas de sténose carotide 70-99%, 20% des AVC dans le territoire d’une sténose dite symptomatique et 45% des AVC dans le territoire d’une sténose asymptomatique sont sans rapport avec la sténose carotide en question.\nAu total, les sténoses > 50% diamètre et oblitérations ACI sont jugées responsables d’environ 10% des AVC ischémiques (ESVS Guidelines, Naylor AR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 Jan; Mas JL Académie Médecine 2019 Oct; Chatuverdi S. et al. F1000Research 2020 Aug)\nLe patient avec sténose carotide est souvent polyvasculaire (connu ou non). Il existe une corrélation positive entre sévérité des sténoses carotides et sévérité des lésions coronaires (que la sténose carotide soit symptomatique ou non). L’HTA est facteur de risque de sténose carotide, d’infarctus lacunaire, d’AVC cardio-embolique, d’AVC hémorragique. Le tabagisme est facteur de risque d’AVC ischémique et d’AVC hémorragique … 10% des patients avec sténose carotide ont une FA, 10% des patients avec FA ont une sténose carotide (Noubiap et al, Am J Cardiol 2020).\nAinsi pour prévenir les AVC il est bien plus rentable d’agir sur les facteurs de risque !\nUn exemple avec le tabagisme est particulièrement impressionnant. Si la prévalence du tabagisme de l’adulte USA était réduite de 1%, dès la première année seraient épargnées 924 hospitalisations pour infarctus du myocarde, 538 hospitalisations pour AVC (Stroke), 190 décès pre-hospitaliers, 44 millions US$ 1995. Pour parvenir au même résultat pour les seuls AVC, sur base ACAS-ACST, il faudrait opérer 46.000 sténoses carotides asymptomatiques … après avoir dépisté environ 1.000.000 de sujets/patients haut risque ! (Hankey GJ. Journal of Cardiovascular Risk 1999. Lightwood JM, Glantz SA. Circulation 1997).\nEnfin n’oublions pas que passé un certain âge, l’âge lui-même est le facteur de risque principal, d’où l’intérêt du maintien d’une bonne hygiène de vie et d’une activité physique.\nLe dépistage des sténoses carotides asymptomatiques ne se discute que si les règles du traitement médical optimal sont appliquées et respectées. Chercher à dépister une sténose carotide asymptomatique chez un patient tabagique actif hypertendu non-contrôlé n’a pas de sens.\nSi la prévention médicale de l’athérosclérose est bien conduite, si on maitrise la qualité des examens et de la suite qui leur est donnée, il peut être raisonnable de dépister des lésions carotides chez le patient asymptomatique présentant un souffle carotidien (Guidelines communs à 22 sociétés de Cardiologie et Neurologie) ou chez les patients avec facteurs de risque multiples ou avec une artériopathie des membres inférieurs connue ou toute affection cardio-vasculaire (Society for Vascular Surgery) dans l’idée d’affiner la quantification du risque cardio-vasculaire et d’identifier les sténoses carotides asymptomatiques à haut risque neuro-vasculaire ischémique homolatéral, on y reviendra plus loin.\nPour ceux qui aiment encore l’examen clinique, le souffle cervical systolique strident ou le souffle continu systolo-diastolique fin, feutré sont en règle le fait d’une sténose très serrée sous-jacente.\nTu peux me dire que j’ai oublié le classique dépistage pré-opératoire des sténoses carotides (chirurgie cardiaque, chirurgie lourde non-cardiaque) : les études récentes montrent que -la majorité des AVC post-op surviennent en l’absence de sténose carotide ou ne peuvent pas être attribués à une sténose carotide asymptomatique préalable, -en cas de sténose carotide unilatérale les AVC sont autant ipsilatéraux que controlatéraux à la sténose. Au total ce dépistage pré-op ne semble plus justifié.\nPour mémoire la prévalence des sténoses carotides ≥ 50% diamètre en population générale augmente de façon exponentielle avec l’âge : de l’ordre de 1% dans la tranche 50-59 ans, de l’ordre de 8% pour les 80 ans et plus.\nEn France cela donne environ 750.000 personnes avec une sténose ≥ 50% et 220.000 avec une sténose ≥ 70% (J.L. Mas).\nQuestion 3 : Le traitement médical complet ou BMT joue un rôle important dans la gestion thérapeutique des sténoses carotidiennes en général et notamment en cas de sténose asymptomatique, jusqu’à quel degré de sténose ?\nRéponse courte, le traitement médical optimal (TMO) ou Best Medical Treatment (BMT) joue un rôle majeur dans la gestion, dans le traitement des sténoses carotides, qu’elles soient asymptomatiques ou symptomatiques, et ce quel que soit le degré de sténose.\nLes études princeps sont en partie périmées parce que le traitement médical a fait un bond avec l’arrivée des statines, la prise en compte plus rigoureuse de l’HTA et la « découverte » du rôle majeur de l’hygiène de vie. Le traitement médical peut réduire une sténose mais ne la fait pas disparaitre. Son rôle est dans la prévention des complications de la plaque ou de la sténose carotide, dans la lutte contre le passage de l’athérosclérose à l’athérothrombose et ce quel que soit le siège des lésions (c’est là un atout majeur, la prévention primo-secondaire des accidents liés à la sténose carotide,c’est aussi la prévention des AVC dans leur ensemble, la prévention des accidents coronaires, la prévention des complications de l’artériopathie des membres inférieurs, …).\nLe TMO ne se limite pas à une ordonnance standardisée délivrée à la va vite en fin d’examen. Il faut expliquer en détail les enjeux et les modalités au patient, bien lui préciser qu’il s’agit d’un traitement au long cours, au besoin on complètera en demandant au patient de revenir pour un entretien spécifique.\nOutre l’arrêt définitif du tabagisme, une activité physique régulière, une alimentation de type méditerranéen et la lutte contre le surpoids ou l’obésité, ce traitement inclue une statine au long cours (en ciblant LDL < 1 voire < 0.7 g/L, voire < 0.5 g/L, un antiplaquettaire au long cours (en général aspirine 75-325 mg), le contrôle strict de la pression artérielle (PA < 140/90 mm Hg), et le traitement d’un diabète éventuel (HbA1c < 7%). L’adhérence au traitement doit être testée à chaque consultation.\nIl importe aussi d’expliquer au patient les symptômes et signes d’AIT ou de CMOT pour qu’il consulte rapidement en cas de survenue.\nQuestion 4 : A partir de quel degré de sténose asymptomatique doit-on envisager un traitement chirurgical\nA la suite de l’étude ACAS (1987-1993), le seuil d’indication opératoire était sténose > 60% (plus petit diamètre luminal vs diamètre luminal de l’ACI distale où les parois sont parallèles). Il est monté à 70% avec l’étude ACST (1993-2003).\nActuellement le degré de sténose n’est plus que la 1ère étape du diagnostic. Il faut ensuite préciser les caractères de la sténose tant au point de vue du risque thrombo-embolique que du risque hémodynamique.\nEn effet, l’ensemble des études suggère que, sous traitement médical optimal (TMO), le risque annuel d’AVC ischémique homolatéral à une sténose carotide asymptomatique se situe actuellement entre 0,5 et 1 % / an. Si le TMO est appliqué et si on est logique, la place pour une indication opératoire est restreinte.\nIl faut aussi prendre en compte l’espérance de vie du patient, une espérance de vie > 5 ans est un critère dans l’indication opératoire pour sténose carotide asymptomatique et ce quel que soit l’âge du patient (ESVS guidelines 2018).\nMaintenant je ne suis pas naïf, des guidelines à la vraie vie, d’autres critères sur lesquels je ne m’étendrai pas interviennent dans les indications opératoires. Les taux d’interventions pour sténose carotide asymptomatique parmi l’ensemble des interventions pour sténose carotide laissent perplexe : 90% aux USA, 65-70% en Italie et en France, 40-45% en Hongrie et en Suisse, 33% en Australie, 15-25% en Finlande, Norvège, Suède et Royaume-Uni, 0% au Danemark ! (données 2004-2010).\nQuestion 5 : Quels sont les paramètres de vulnérabilité de la sténose dont on dispose. Est-ce que la vulnérabilité de la plaque est aujourd’hui un paramètre important décisionnel ?\nJe n’aime pas trop ce terme de vulnérabilité de la plaque ou de la sténose. Vulnérable « qui est exposé à recevoir des coups, qui est exposé aux atteintes de la maladie, … », alors que là ,c’est l’inverse , c’est la plaque ou la sténose qui est l’agresseur pour le cerveau. Tu veux parler de l’identification des lésions carotides probablement à plus haut risque d’être responsable d’un AVC ischémique. Cinq pistes ont été retenues (toutefois sur des études portant sur de faibles effectifs) :\n1- Patients avec infarctus cérébral silencieux,\n2- Progression sténosante de la lésion,\n3- Risque thrombo-embolique,\n4- Risque hémodynamique et .....peut-être\n5- Marqueurs biologiques ?\nLa présence d’un infarctus cérébral non-lacunaire asymptomatique dans le territoire de l’ACI sténosée est retenue in ESVS Guidelines 2018 (RR 3 - IC95% 1.46-6.29, p 0,002).\nL’évolution sténosante de la lésion (plaque, sténose) est lente, une progression « rapide » est a priori le fait d’un hématome intra-plaque ou d’un thrombus. Pour les sténoses 50-99% stables le taux annuel d’AVCi, le risque, double avec la progression de la sténose dans une étude multicentrique observationnelle, l’augmentation du risque est plus net si la sténose progresse franchement rapidement RR 4,7 (95%IC: 2,3-9,6) dans un RCT multicentrique. Mais tout cela dépend de par qui et comment est fait le suivi, c’est surtout valable si c’est le même examinateur et si la rapidité d’évolution est appréciée sur un graphique.\nL’évaluation du risque thrombo-embolique repose sur plusieurs paramètres : l’échostructure de la lésion (an-hypoéchogène, hypoéchogène-hétérogène) d’autant plus précise que l’on dispose d’un support informatique, la vascularisation de la lésion en écho de contraste, la détection de micro-embols ou HITS du côté de la lésion (monitoring Doppler trans-crânien). En imagerie radiologique, analyse de la lésion en IRM de haute définition (la référence actuelle), le volume de la lésion en CT (risque proportionnel à la surface et au volume). Dans une méta-analyse le risque annuel d’AVCi pour les sténoses 50-99% diam est de 4.2% lorsque la sténose est à dominante anéchogène/hypoéchogène versus 1.6% lorsque la sténose est à dominante échogène. Dans une autre méta-analyse la détection de HITS augmente le risque annuel d’AVCi avec un OR à 2,61 (p 0,001). Dans une étude multicentrique, le risque annuel d’AVCi des sténoses 70-99% uniformément anéchogène/hypoéchogène avec détection de HITS du côté de la sténose est de 8.9% vs 0.8% dans le cas contraire.\nL’évaluation du risque hémodynamique est assez facile en écho-Doppler si on veut bien s’en donner la peine avec la combinaison des critères suivants :\n- mesure comparative des index de résistance au niveau des carotides communes (I.Vi),\n- mesure comparative des débits carotidiens (en TAMV sur les ACC),\n- évaluation comparative des signaux sylviens (amplitude et temps de montée),\n- évaluation de la vasoréactivité cérébrale (par blocpnée-hyperpnée en 1ère intention, par test au CO2 en 2ème intention).\nLe maintien du débit ACC malgré une sténose très serrée indique a priori une vasodilatation cérébrale pour compenser un défaut de suppléance par le polygone de Willis ; l’augmentation du temps de montée des signaux ACM et l’abolition unilatérale de la vasoréactivité cérébrale indique que la sténose ACI est mal suppléée. L’écho-Doppler cervical et transcrânien fait à mon sens mieux plus facilement et mieux le diagnostic de sténoses pseudo-occlusives de l’ACI que l’angio-MR ou l’angio-CT (la référence était l’artériographie conventionnelle numérisée avec les critères NASCET-Rothwell). Il est important de savoir faire ce diagnostic de sténose pseudo-occlusive (c’est-à-dire qui se comporte comme une occlusion complète) car c’est la sténose hyper-serrée de l’origine de l’ACI pour laquelle le bénéfice de la chirurgie est marginal à 2 ans et nul à 5 ans.\nDes marqueurs biologiques sont en cours d’évaluation, l’hs-CRP apparait en bonne place.\nQuestion 6 : Sténose asymptomatique de la carotide et occlusion controlatérale de la carotide : quelle est la conduite à tenir et en fonction de quel degré de sténose\nLe sujet est en pleine révision, les études récentes (Patel P.B. et al, J Vasc Surg 2018 juin ; Turley R.S. et al, J Vasc Surg 2019 sept ; Schneider J.R. et al ,J Vasc Surg 2020 mars) montrent que le patient avec sténose carotide asymptomatique et occlusion de l’ACI controlatérale asymptomatique n’est pas très différent du patient sans occlusion ACI tant au plan de son risque spontané d’AVCi que de son risque opératoire. En fait on retombe dans les éléments discutés dans la question précédente. Ici il est probable que celui qui a oblitéré une ACI de façon asymptomatique a un bon polygone de Willis.\nQuestion 7 : Où en est l’étude ACTRIS (sténose carotide asymptomatique vs traitement médical) ? Que penses-tu de l’étude récente ACST-2 trail (sténose carotide asymptomatique, chirurgie vs stenting) ?\nToutes les études avec un bras TMO ont du mal à inclure. Avant de parler d’ACST-2 et d’ACTRIS, il faut parler de SPACE-2.\nSPACE-2 est une étude Allemagne-Autriche-Suisse avec 3 bras parallèles randomisés à égalité (TMO seul vs Endartériectomie carotidienne + TMO vs Stenting carotidien + TMO). Il était prévu d’inclure 3.000 patients, le critère principal d’évaluation était « taux cumulé de décès et tout AVC à 30j. post-op + taux d’AVC ischémique homolatéral à 5 ans ». Puis devant la difficulté à inclure, il a été décidé de faire 2 études « TMO seul vs EAC + TMO » et « TMO seul vs Stenting + TMO ». Malgré cela, l’étude a été arrêtée au bout de 5 ans pour défaut de recrutement alors qu’il n’était pas encore noté de différence significative entre les groupes. Les raisons de la difficulté à inclure interpellent : « SPACE-2 a conclu que le recrutement a largement échoué parce que (1) de nombreux cliniciens non expérimentés pensaient que les interventions étaient justifiées chez la majorité des patients asymptomatiques, (2) les patients initialement référés pour intervention ne voulaient pas être randomisés dans le bras TMO seul ; (3) le stenting était déjà remboursé dans les pays recruteurs pour le traitement de patients asymptomatiques en dehors de l'essai ; et (4) la randomisation TMO seul signifiait une perte de revenu pour les hôpitaux, les chirurgiens et les interventionnistes.». L’amertume des auteurs et les commentaires de Naylor (in EJVES juin 2016) font peine, difficile d’occulter le fait que la sténose carotide asymptomatique est aussi un business !!\nL’étude ACTRIS est une étude française comparant TMO seul vs Endartériectomie + TMO chez 700 patients ayant une espérance de vie > 5 ans et jugés à haut risque sur les critères décrits plus haut (Sténose > 70% NASCET avec au moins 1 des facteurs de risque suivant : Progression rapide de la sténose, Sténose hypoéchogène, Détection de HITS, Hématome intra-plaque en IRM, Infarctus cérébral silencieux de type embolique du côté de la sténose, Antécédent d’infarctus cérébral ou d’AIT du côté opposé). Des collègues nous disent inclure des patients, mais on n’a pas d’information et sur le site ClinicalTrials.gov l’étude est donné comme « Not recruiting » alors qu’elle a débuté en 2019. Personnellement je n’aurais pas considéré avec sténose carotide asymptomatique jugée à haut-risque mais au contraire les patients avec sténose jugée à bas risque neuro-vasculaire ipsilatéral.\nL’étude ACST-2 est une étude multicentrique européenne 2008-2020 dont les résultats viennent d’être publiés dans le Lancet . Elle a inclus 3.625 patients avec sténose carotide asymptomatique > 60% randomisés, endartériectomie carotidienne vs stenting carotidien. Le traitement médical n’a pas été investigué, il était supposé optimal pour la majorité des patients.\nA J30, l’item « tout AVC ou décès » était de 2.7% dans le groupe endartériectomie vs 3.8% dans le groupe stenting, l’item « AVC invalidant ou décès » était de 0.9% dans le groupe endartériectomie vs 1% dans le groupe stenting ; le risque d’infarctus du myocarde était un peu plus élevé dans le groupe endartériectomie.\nA 5 ans, l’item « tout AVC ou décès » était de 7% dans le groupe endartériectomie vs 8.6% dans le groupe stenting, l’item « AVC invalidant ou décès » était de 4.5% dans le groupe endartériectomie vs 5.3% dans le groupe stenting.\nAu congrès ESC les résultats ont été présentés : morbidité-moralité à j30 1% dans les deux groupes, à 5 ans AVC invalidant ou fatal non-liés à la procédure 2.5% dans les deux groupes, tout AVC non-lié à la procédure 4.5% dans le bras chirurgie et 5.2% dans le bras stenting.\nIl a été conclu que les deux procédures affichaient les mêmes résultats.\nIl est probable qu’on aille vers des résultats identiques entre endartériectomie et stenting (sauf peut-être chez la femme et le sujet très âgé) mais tout semble fait pour privilégier le stenting.\nDernière question : carte blanche vers le futur.\nJe crois avoir déjà laissé transpirer mes sentiments. Comme titrait R. Naylor dans le J Vasc Surg de juin 2009 « Who benefits most from intervention for asymptomatic carotid stenosis: patients or professionals? »\nLes études princeps ont été menées pour défendre la chirurgie et valider un degré de sténose seuil d’indication opératoire. Le patient avec sténose carotide asymptomatique, comme le patient avec un petit anévrisme de l’aorte asymptomatique, est victime de la notion de seuil d’indication opératoire. La chirurgie, comme le stenting maintenant, étant perçu comme le traitement le patient dont la lésion carotide est dite non-chirurgicale est renvoyé au suivi en imagerie jusqu’à ce que la sténose soit déclarée « chirurgicale », dans ce schéma le traitement médical passe souvent aux oubliettes.\nPourtant le TMO actuel, s’il est bien appliqué et suivi, est la clef de voute de toute la prise en charge de ces patients avec sténose carotide asymptomatique. Un faible pourcentage de ces patients relèvent de la chirurgie ou du stenting carotidien. Cela veut dire qu’il faut identifier ces patients avec une bonne fiabilité ; non seulement une bonne fiabilité mais, compte-tenu de la prévalence élevée de ces lésions, avec des moyens et des praticiens faciles d’accès.\nL’écho-Doppler cervical et transcrânien a un rôle majeur à jouer mais à condition qu’on arrête de dire «ah mais, c’est opérateur-dépendant ! », à condition que le but de cet examen aille bien au-delà de sténose < ou > 50%, à condition qu’on sache utiliser toutes les possibilités de l’EDC et de l’EDTC pour dire risque standard ou haut-risque neurovasculaire ipsilatéral.\nEnfin si demain on se met véritablement à vouloir faire des économies de santé, peut-être qu’on misera tout sur le TMO chez les patients avec des facteurs de risque vasculaires, avec un traitement gradué en fonction du risque, sans chercher à savoir si les patients ont telles ou telle lésions ou sténoses.\nF. Becker 21/10/2021\nMerci François d'avoir abordé cette question importante de manière détaillée et documentée, as usual ....\nÉcrit par Jean Pierre LAROCHE le 19 octobre 2021 .\n"Vous croyez que je suis une diva ? Bon je suis une diva, OK " Aretha Franklin\n"La Castafiore, conspiratrice !!!... Si, au moins, c'était la conspiration du silence !..." Hergé\nRivaroxaban versus Dalteparin in Cancer-Associated Thromboembolism: A Randomized Trial, Benjamin Planquette, MD, PhD, Laurent Bertoletti, MD PhD, Anaïs Charles-Nelson, PhD, Silvy Laporte, PhD, Claire Grange, MD, Isabelle Mahé, MD, PhD, Gilles Pernod,\nMD, Antoine Elias, MD, Francis Couturaud, MD, PhD, Nicolas Falvo, MD, Marie Antoinette Sevestre, MD, Valérie Ray, MD, Alexis Burnod, MD, Nicolas Brebion, MD, Pierre-Marie Roy, MD, PhD, Miruna Timar-David, MD, Sandro Aquilanti, MD, Joel Constans, MD, Alessandra Bura-Riviere, MD, PhD, Dominique Brisot, MD, Gilles Chatellier, MD, PhD, Olivier Sanchez, MD, PhD, Guy Meyer, MD, Philippe Girard, MD, Patrick Mismetti, MD, PhD, for the CASTA DIVA trial investigators, ChestAvailable online 8 October 2021. https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0012369221040794\nContexte : Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont une alternative à l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV).\nQuestion de recherche : le rivaroxaban est-il aussi efficace et sûr que la daltéparine pour traiter les patients atteints de MTEV associée au cancer ?\nConception et méthodes de l'étude : Dans un essai ouvert randomisé de non-infériorité, des patients atteints d'un cancer actif qui présentaient une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale et/ou une embolie pulmonaire (EP) ont été randomisés pour recevoir des doses thérapeutiques de rivaroxaban ou de daltéparine pendant 3 mois. Le critère de jugement principal était l'incidence cumulée des récidives de TEV, un composite de TVP ou EP symptomatique ou accidentelle, et l'aggravation de l'obstruction vasculaire pulmonaire ou veineuse à 3 mois.\nRésultats: Sur 158 patients randomisés, 74 et 84 patients ont été assignés à recevoir respectivement du rivaroxaban et de la daltéparine. L'âge moyen était de 69,4 ans, 115 patients (76,2 %) avaient une maladie métastatique. Le critère de jugement principal s'est produit chez 4 et 6 patients des groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 6,4 % contre 10,1 %, rapport de risque de sous-distribution [SHR] 0,75, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,21-2,66, dans les deux cas populations à traiter et per protocole). Des saignements majeurs sont survenus chez 1 et 3 patients dans les groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 1,4 % contre 3,7 %, SHR 0,36, IC à 95 % 0,04 à 3,43). Des saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents sont survenus chez 9 et 8 patients dans les groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 12,2 % contre 9,8 %, SHR 1,27, IC à 95 % 0,49-3,26).\nInterprétation : dans cet essai comparant le rivaroxaban et la daltéparine dans le traitement de la MTEV associée au cancer, le nombre de patients était insuffisant pour atteindre les critères prédéfinis de non-infériorité, mais les résultats d'efficacité et de sécurité étaient cohérents avec ceux précédemment rapportés avec les AOD. Une méta-analyse mise à jour des essais randomisés comparant les AOD à l'héparine de bas poids moléculaire chez les patients atteints de TEV associée au cancer est fournie.\nLe plus important la méta analyse des 5 études sur MTEV au cours du Cancer et AOD vs HBPM\nFélicitations aux auteurs, et à F CRIN INNOVTE network Saint Etienne /France.\nParmi les auteurs le regretté Guy Meyer qui a été a été le premier et un pionnier a comparer une HBPM à un AVK en cas de MTEV et CANCER, il a montré la voie : Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med.2002;162(15):1729-35., étude ONCENOX.\nAujourd'hui nous en sommes à la 5° étude sur AOD/MTEV/CANCER.\nCARAVAGGIO (Apixaban, n = 1170), HOKUSAI (Edoxaban , n= 1050), SELECT-D (Rivaroxaban, n= 400), ADAM-VTE (Apixaban, n = 287) et CASTA- DIVA (Rivaraba,, n= 158) , au total 3065 patients inclus.\nLa récidive est équivalente , non inférieure, entre patients traités par AOD ou HBPM mais avec une petite réduction de celle ci. Par contre le risque hémorragique est supérieur, mais attention ce risque dépend de la localisation du cancer. On sait maintenant que les cancers gastro intextinaux sont plus à risque hémorragique ainsi que les cancers urothéliaux. Cependant à partir du moment où ces cancers ont fait l'objet d'une exérèse, le risque hémorragique reste minime. Mais tout ceci tiend au type de cancer, aux facteurs de co morbidités des patients (attention à la fonction rénale, sousvent altérée chez les patients porteurs d'un cancer) , au site du cancer. Tout ceci a parfaitement été mis en évidence par Isabelle Mahé dans le cadre d'un article RIETE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27884650/)\nA ce propos voici deux exemples de cancer avec leur risque hémorragique et leur risque de récurrence en cas de MTEV, (hémorragie en rouge , récurrence en bleu)\n- CANCER COLORECTAL (Cl entre 30 et 60 ml/mn)\n- CANCER du POUMON (Cl entre 30 et 60 ml/mn)\nSimulation à partir du site RIETE : https://rieteregistry.com/graphics-interactives/major-bleeding-vte-recurrences-cancer/\nLe traitement d'une MTEV au cours d'un cancer actif est désormais possible avec un AOD. D'emblée en cas de cancer non hémorragique, dans le cas contraire privilégier les HBPM dans un premier temps. Cependant les HBPM sont à préférer d'emblée lorsque le cancer vinet d'être découvert le temps de terminer le bilan. Tout se décide au cas par cas, attention à la fpnction rénale , moins de 40% des patients qui présentent un cancer ont une fonction normale. De plus attention à la polymédication des sujets âgés avec cancer. Enfin si il existe peu d'interactions entre les traitements du cancer et les HBPM, il en existe plus avec les AOD. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30097228/\nLes pratiques évoluent avec un traitement par AOD quand il est possible plus facile à accepter par les patients que les injections avec un côut nettement inférieur. On quitte le tourt HBPM mais pas complétement et pas encore pour le tout AOD. Etudes après études on avance dans la bonne direction. L'étude API-CAT d'Isabelle Mahé sera une nouvelle avancée en déterminant la place des AOD LOW DOSE. Pour l'instant en matière de MTEV/CANCER , le FULL DOSE AOD est la règle.\nCe site vous aidera à faire la part des choses entre le traitement du cancer et un AOD : https://cancer-druginteractions.org/checker\nUSPSTF : aspirine, STOP ou ENCORE\n"Le temps est venu pour nous d'apprendre comment donner aux patients les moyens de s'auto- prescrire des thérapies préventives en toute sécurité." Neha J. Pagidipati\n" L'acide acétylsalicylique (ou aspirine) a de nombreux effets biologiques, notamment des propriétés anti-inflammatoires et une activation plaquettaire réduite. Ces mécanismes expliquent les avantages de l'aspirine pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCV) et sa propension à provoquer des saignements indésirables.\nAlors que des études plus anciennes suggéraient que l'aspirine était associée à une réduction relative des premiers événements cardiovasculaires jusqu'à 20 %, 3 essais cliniques publiés en 2018 suggèrent des réductions tout au plus modestes des résultats cardiovasculaires d'une ampleur comparable au risque de saignement cliniquement significatif. Ces essais ont été conçus pour clarifier les doutes antérieurs, mais ont alimenté la controverse continue. Les recommandations expliquant ces études vont de l'utilisation prudente continue à l'abandon de l'aspirine pour la prévention primaire. Les récentes directives de prévention de l'American Heart Association/American College of Cardiology suggèrent que « l'aspirine devrait être utilisée peu fréquemment dans la prévention primaire de routine » des MCV et limitée à certains patients à haut risque présentant un faible risque de saignement. "\nRappel la saga de l'ASPIRINE\nRappel recommandations 2017 (USPSTF)\nProjet de déclaration de recommandation\nUtilisation de l'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires\nLes recommandations faites par l'USPSTF sont indépendantes du gouvernement américain.\nIls ne doivent pas êtreinterprétés comme une position officielle de l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé ou du ministèreaméricain de la Santé et des Services sociaux.\nConcernant le cancer colorectal, « sur la base de nouvelles analyses de preuves provenant des populations issues decohortes de prévention primaire des MCV, de données de suivi à plus long terme de la Women's Health Study (WHS) (JEBuring, communication personnelle, 23 novembre 2020) et de nouveaux essais, l'USPSTF a conclu que les preuves sont insuffisantes pour dire que l'utilisation d'aspirine à faible dose réduit l'incidence ou la mortalité du CCR ». Mais cette position ne fait pas consensus encore, loin de là.\nConcernant la dose optimale d'aspirine à utiliser en prévention primaire des MCV, le groupe de travail américain indique que lebénéfice semble similaire, qu’il s’agisse d’une faible dose (≤ 100 mg/j) ou de toutes les doses qui ont été étudiées dans lesessais de prévention des MCV (50 à 500 mg/j). « L’approche pragmatique serait d'utiliser 81 mg/j, qui est la dose la pluscouramment prescrite aux États-Unis », indique-t-il.\nDécidemment l'ASPIRINE le couteau suisse de la médecine fair encore parler d'elle\nRappel : ACC 2019\nQue dit l’ESC 2021 ?\nLes recommandations européennes de l’ESC sur la prévention cardiovasculaire de 2021\nne préconisent l'aspirine enprévention primaire sauf en cas de risque CV élevé ou très élevé.\n« ... Dans l'ensemble, bien que l'aspirine ne doive pas être administrée systématiquement aux patients sans maladiecardiovasculaire établie, nous ne pouvons pas exclure que chez certains patients à risque élevé ou très élevé de MCV, les bénéfices l'emportent sur les risques. Chez les patients atteints de diabète de type 2 et sans CV évident, l'étude ASCEND a rapporté une réduction du risque de 12 % et une augmentation significative des saignements majeurs, mais pas de saignements mortels ou intracrâniens ... Par conséquent, comme chez les patients sans diabète, l'aspirine peut être envisagée si le risque de MCV est exceptionnellement élevé ...\n.... Chez les personnes apparemment en bonne santé de moins de 70 ans présentant un risque (très) élevé de MCV, desétudes supplémentaires sont nécessaires. D'ici là, les décisions concernant ces personnes à haut risque doivent être prises au cas par cas, en tenant compte à la fois du risque ischémique et du risque hémorragique ».\nCes recommandation oscille entre une certitude modérée à faible voir nulle pour la prescription de l'Aspirine en prévention primaire CV.\nUn juste milieu : Le JAMA a différencié en Juin 2019 deux catégories de patient : Ceux bénéficiant déjà d’un traitement par aspirine en prévention primaire et ceux ne prenant pas d’aspirine (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2737592)\n- Pour la première catégorie : arrêt du traitement par Aspirine qui semble non justifié devant un risque CV < 7,5%, une durée de traitement par aspirine < 5 ans et un risque hémorragique fort\n- Un risque CV > 10%, un haut risque de cancer colo rectal et une durée d’utilisation de l’aspirine > 10 ans doivent plutôt faire considérer la poursuite du traitement.\nPour la deuxième catégorie elle pose la question d’une initiation d’un traitement par Aspirine chez les patients avec un risque CV >10%, un haut risque de cancer colo rectal et un risque hémorragique faible.\nLettre adressée au JACC par Alan P. Jacobsen et coll , National Institute for Prevention and Cardiovascular Health National University of Ireland Galway, J Am Coll Cardiol . 2021 sept . 78 (11) 1193-1195 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.015\nL'aspirine est efficace dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires (MCV).\nEn revanche, le rôle de l'aspirine dans la prévention primaire est controversé, les données les plus récentes démontrant une réduction des MCV non mortelles qui est largement contrebalancée par un excès de risque d'hémorragie majeure. Les directives actuelles concernant l'aspirine en prévention primaire diffèrent des deux côtés de l'Atlantique\nL'étude a été réalisé à partir d'un sondage "transantaltique" : Entre novembre 2019 et septembre 2020, nous avons reçu 300 réponses complètes au sondage (29% des invités) ,150 sur chaque site.\nCette enquête a démontré qu'une proportion significative de patients continue de prendre de l'aspirine en prévention primaire, en particulier aux États-Unis où l'aspirine est obtenue en vente libre bien plus souvent qu'en Europe.\nAux États-Unis et en Europe, ce qui suit était vrai pour de nombreux patients :\n1) ils ne connaissaient pas la différence entre les recommandations sur l'aspirine pour la prévention primaire et secondaire des MCV\n2) ils ont mal compris les risques et les avantages relatifs de l'aspirine ;\n3) ils manquaient de connaissances sur leur propre risque de MCV.\nCes résultats remettent en question la disponibilité généralisée de l'aspirine en vente libre pour la prévention des maladies cardiovasculaires en Amérique, en particulier par rapport à l'Europe, où une prescription ou une discussion sur les risques et les avantages avec un pharmacien est nécessaire pour accéder à l'aspirine à faible dose derrière le comptoir de la pharmacie.\nAttention : n'oublions pas qu'au milieu de ces atermoiements il ya un patient qui ne comprend pas la proposition d'arrêter l'aspirine que nous avons prescrit il ya 10 ans......et celui qui ne compred pas qu'on ne lui prescrive pas d'Aspirine, le médicament qui sauve la vie alors qu'il a des facteurs de risque CV. Dans l'inconscient de la population l'ASPIRINE reste un médicament efficace, voire miraculeux.\nThat's true life !\nASPIRINE un traitement en prévention primaire CV sur mesure ? Ou pas de traitement du tout par ASPIRINE en prévention primaire ? On ne peut pas dire que derrière l'ASPIRINE se cache un lobby pharmaceutique ou alors ...on n'y compris plus rien.\nLa dysfonction érectile précède une événement cardio-vasculaire\nActus Express 1\nFAST-TRACK BIBLIO 7 (FTB)\nLe Bus du Cœur au Cœur de la précarité\nStatistiques : Aujourd'hui 524 - Hier 1030 - Cette semaine 6051 - Ce mois-ci 22548 - Total 299806


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