+ Réponse électromyographique à la stimulation phrénique répétitive :\nLa stimulation répétitive est utilisée pour rechercher des anomalies de la transmission neuromusculaire, en modifiant la quantité d’acétylcholine libérée dans la synapse.\nLa stimulation à basse fréquence permet de détecter une anomalie jonctionnelle, tandis que la stimulation à haute fréquence permet de détecter une anomalie préjonctionnelle.\nIl est possible, uniquement avec la stimulation phrénique électrique au cou, d’effectuer ce type de recherche au niveau du diaphragme, comme on le fait au niveau des muscles de la main ou de la face. Normalement, la stimulation répétitive à basse fréquence ne modifie pas la taille de la réponse motrice.\nEn cas d’anomalie de la transmission neuromusculaire (postjonctionnelle par diminution du nombre de récepteurs à l’acétylcholine : myasthénie et syndromes myasthéniformes par exemple médicamenteux ; préjonctionnelle par réduction de la quantité d’acétylcholine libérée : botulisme, syndrome de Lambert-Eaton), la stimulation répétitive du nerf phrénique (par exemple 2 secondes avec une fréquence de 3 Hz) entraîne un décrément de la réponse motrice diaphragmatique, l’amplitude et la surface de la cinquième réponse (totale et négativité) étant inférieures de plus de 10 % à l’amplitude et à la surface de la première réponse.\nUn décrément de la réponse motrice n’est pas pathognomonique de syndrome myasthéniforme.\nOn peut observer des aspects similaires au cours d’atteintes neurogènes motrices, durant un processus de dégénérescence wallérienne, ou d’atteintes myogènes avec trouble de l’excitabilité musculaire (syndromes myotoniques) ou avec dégénérescence de fibres musculaires (myosites, myopathies...).\nDans ces cas, contrairement à celui des blocs neuromusculaires, la stimulation répétitive à haute fréquence (20 Hz pendant 2 secondes) entraîne un incrément.\nLa stimulation répétitive du nerf phrénique a été utilisée pour identifier l’atteinte diaphragmatique au cours de la myasthénie, décrire le mécanisme de certaines paralysies diaphragmatiques iatrogéniques et, dans des situations où plusieurs mécanismes de dysfonction diaphragmatique peuvent être en cause, pour en débrouiller la part respective (par exemple : responsabilité d’un mauvais équilibre thérapeutique ou d’une amyotrophie diaphragmatique cortisonique dans la dyspnée d’un myasthénique).\n+ Réponse mécanique à la stimulation phrénique :\nOutre l’étude électromyographique décrite ci-dessus, la stimulation phrénique donne accès à l’étude des propriétés mécaniques du diaphragme.\nIl s’agit d’une particularité de l’exploration diaphragmatique, aucun autre muscle n’étant exploré en routine de cette façon.\nLes informations obtenues sont utilisées pour décrire quantitativement la contraction diaphragmatique, fournissant ainsi l’essentiel du diagnostic des dysfonctions diaphragmatiques.\nNéanmoins, ces informations ont des limites.\nLa stimulation phrénique teste le diaphragme dans des conditions qui ne sont pas complètement physiologiques (contraction isolée du diaphragme pour certaines techniques [stimulation électrique ou magnétique focale au cou], donc dissociée de l’activité des muscles inspiratoires extradiaphragmatiques ; recrutement simultané des fibres, et non progressif [rampe], comme lors d’une commande naturelle).\nLa mesure de pressions en réponse à la stimulation phrénique ne renseigne pas sur la capacité de la contraction diaphragmatique à produire un volume courant qui, in fine, est le paramètre pertinent pour les échanges gazeux.\nEnfin, la stimulation phrénique ne donne pas d’informations quant à l’endurance du muscle, qui est probablement plus importante que sa force proprement dite pour déterminer les capacités ventilatoires à l’effort.\nIl est possible d’évaluer l’endurance diaphragmatique lors d’épreuves de ventilation contre une charge élastique (threshold loading) ou résistive, ou d’apprécier comment la contraction du diaphragme se situe par rapport à un risque de fatigue.\nPour cela, on détermine l’index tension-temps du diaphragme [Ttdi], défini comme le produit :\nPdi/Pdi max Ti/TTOT\noù Pdi est la Pdi développée durant un cycle respiratoire, Pdi max la Pdi déterminée lors d’une manoeuvre statique maximale, Ti le temps inspiratoire et Ttot le temps total d’un cycle respiratoire.\nreprésente la fraction de la pression maximale utilisée à chaque inspiration.\nreprésente le temps passé en charge. Une contraction diaphragmatique correspondant à une valeur de TTdi inférieure ou égale à 0,2 peut être soutenue indéfiniment.\nAu-dessus de cette valeur, il existe un risque de fatigue diaphragmatique et de faillite ventilatoire.\nIl est possible que la valeur limite pour le diaphragme travaillant seul, indépendamment d’autres muscles, soit en fait plus basse, autre illustration de l’effet négatif de la distorsion thoracique et du rôle fondamental de la coordination des groupes musculaires inspiratoires.\nLe même concept peut être appliqué aux muscles inspiratoires dans leur ensemble, en remplaçant la Pdi par la Pes (index tension-temps des muscles inspiratoires).\nNi les épreuves d’endurance, ni la détermination des index tension-temps ne sont (encore) utilisées en exploration de routine de la fonction contractile du diaphragme, qui demeure « limitée » à l’étude de la réponse mécanique à la stimulation phrénique.\nPression transdiaphragmatique :\nBien que, comme cela a été dit plus haut, la mesure de la Pdi ne soit pas indispensable à l’évaluation de la fonction diaphragmatique par stimulation phrénique, cette approche a beaucoup été utilisée en recherche chez des sujets sains, ainsi que chez des patients ; elle vaut à ce titre d’être mentionnée.\nLa stimulation phrénique en choc unique provoque une onde de pression intrathoracique négative et une onde de pression intra-abdominale positive, par conséquent une onde de Pdi positive.\nLa dynamique en est caractéristique, répondant à l’appellation de « secousse », ou « secousse unique » (twitch).\nOn mesure l’amplitude de la déflexion de la Pdi de la ligne de base du signal au pic de l’onde de pression.\nChez des sujets sains d’âge jeune, une valeur supérieure à 20 cmH2O en réponse à une stimulation phrénique électrique bilatérale au niveau du cou et à 25 cmH2O en réponse à la stimulation magnétique cervicale exclut quasiment une dysfonction diaphragmatique.\nLa Pdi en réponse à la stimulation magnétique cervicale est supérieure à la Pdi en réponse à la stimulation phrénique électrique bilatérale.\nCette différence est entièrement due à une dépression pleurale plus élevée pour les raisons qui ont été exposées plus haut (moindre distortabilité de la cage thoracique permettant une meilleure transformation de la force diaphragmatique en pression).\nLe rapport Pes/Pdi donne une indication sur l’action inspiratoire du diaphragme, en évaluant la part de la Pdi qui est transformée en pression négative intrathoracique, motrice de l’inspiration.\nD’autres index ont été étudiés en recherche, comme par exemple de temps de demirelaxation, dont l’allongement témoigne d’une fatigue diaphragmatique.\nLeur utilisation en clinique n’a pas fait l’objet de validation.\nPression à la bouche :\nComme cela a été dit plus haut, la mesure de la Pdi est délicate méthodologiquement et n’est pas confortable pour le patient qui doit avaler puis supporter une ou deux sondes transnasopharyngées.\nPar ailleurs, la mise en place des ballonnets peut être problématique en cas de troubles de déglutition ou de troubles de l’hémostase.\nDes efforts ont donc été faits pour trouver à la Pdi un substitut simple d’usage pour les opérateurs et facile à tolérer par les patients.\nLa mesure de la pression à la bouche satisfait ces critères.\nEn réponse à la stimulation électrique bilatérale ou à la stimulation magnétique cervicale, on enregistre une secousse de pression à la bouche dont l’amplitude est corrélée à la Pdi, et qui permet de séparer les patients souffrant d’une dysfonction diaphragmatique de ceux n’en souffrant pas, le chiffre de 10 cmH2O étant considéré discriminant.\nLa simplicité et l’absence totale d’agressivité de cette méthode en constituent les avantages essentiels.\nNéanmoins, cette mesure n’est représentative de la contraction du diaphragme que si elle reflète correctement la pression intrathoracique, en d’autres termes que si, durant la contraction diaphragmatique, la pression à la bouche a le temps de s’équilibrer avec la pression alvéolaire.\nC’est généralement le cas chez des sujets sains ou des patients indemnes d’affections respiratoires obstructives.\nChez ces derniers, la pression à la bouche est retardée et atténuée par rapport à la Pes, les anomalies de la mécanique respiratoire agissant comme un système résistance-compliance placé en série entre alvéole et ouverture des voies aériennes.\nY compris chez des sujets sains, la dépression intrathoracique peut déstabiliser les voies aériennes supérieures, ce qui est susceptible d’altérer la transmission de pression et peut déboucher sur une sous-estimation de la contraction diaphragmatique.\nAu maximum, les voies aériennes supérieures peuvent se collaber complètement.\nPour contourner ce problème, il a été préconisé d’étudier la pression buccale en réponse à la stimulation phrénique au cours d’efforts inspiratoires ou expiratoires minimes, destinés à stabiliser les voies aériennes.\nCes artifices techniques sont généralement efficaces, mais ils ont pour inconvénient d’imposer une coopération active du patient, ce qui va à l’encontre même de la philosophie de la stimulation phrénique. Par ailleurs, un effort expiratoire peut augmenter la longueur diaphragmatique au moment de la stimulation, et ainsi faire surestimer la réponse.\nÀ l’inverse, un effort inspiratoire peut la faire sous-estimer par le biais d’une augmentation de volume pulmonaire d’une part, et de la relation inverse entre réponse à la stimulation phrénique et degré d’activation diaphragmatique d’autre part.\nPour déstabiliser les voies aériennes supérieures et altérer la transmission de pression, il faut qu’un niveau suffisant de dépression intrathoracique soit produit.\nPar conséquent, la représentativité de la pression à la bouche est d’autant meilleure qu’il existe une faiblesse diaphragmatique.\nEn pratique, si une pression à la bouche supérieure à 10 cmH2O permet de conclure à l’absence de dysfonction diaphragmatique significative, une pression inférieure à ce seuil peut correspondre soit à une dysfonction diaphragmatique, soit à une instabilité des voies aériennes supérieures (et donc doit faire se poser la question de la qualité de la transmission du signal).\nEn l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de moyen fiable de savoir, à la simple inspection du tracé de pression, si la transmission a été correcte.\nIl faut donc recourir à la mesure de la Pes, en prenant la même valeur discriminante de 10 cmH2O.\nIl faut noter que chez les malades intubés ou trachéotomisés, la mesure de la pression trachéale reflète sans problème de transmission de pression la pression pleurale et permet une exploration simple.\nConditions du recueil des pressions en réponse à la stimulation phrénique :\nLa réponse en pression à la stimulation phrénique est utilisée principalement pour évaluer la contraction diaphragmatique (en toute rigueur, ni la « force » du diaphragme, ni sa « contractilité », mais bien sa capacité à produire une pression, capacité qui dépend de la force, mais également de la façon dont elle est transformée en pression, dans un « environnement » défini par le volume pulmonaire, la configuration thoracoabdominale, la compliance de la cage thoracique, la compliance abdominale, l’état de contraction ou relaxation des autres muscles respiratoires).\nPour que cette évaluation soit aussi simple que possible à interpréter et reproductible, la stimulation phrénique doit être bilatérale (la stimulation unilatérale induit une distorsion thoracique majeure qui interfère avec la production de pression, la rendant peu interprétable), supramaximale.\nParce que le volume pulmonaire influence considérablement les résultats, la stimulation doit être réalisée à volume pulmonaire constant, à la capacité résiduelle fonctionnelle.\nLa configuration thoracoabdominale doit également être identique d’une stimulation à l’autre (ce qui implique, entre autres, une standardisation de la position). Idéalement, il faudrait mesurer le volume pulmonaire à chaque fois que l’on étudie la réponse en pression à la stimulation phrénique, pour éviter toute erreur d’interprétation sur les résultats.\nEn pratique, il est rarement possible de le faire.\nIl est d’usage de se repérer sur la courbe Pes si elle est disponible.\nOn peut également utiliser le monitorage de la circonférence abdominale pour repérer la fin de l’expiration.\nChez les patients atteints d’affections respiratoires susceptibles d’être associées, au cours du temps, à des variations importantes du volume pulmonaire, comme les BPCO ou l’asthme, le contrôle du pulmonaire pose un problème encore plus crucial que dans le cas général.\nCeci est bien illustré par la problématique de l’impact des bronchodilatateurs sur la fonction du diaphragme. Un vaste courant de littérature a suggéré que divers médicaments, dont certains dotés d’une action bronchodilatatrice, pouvaient renforcer la contractilité diaphragmatique.\nCela a été en particulier le cas pour la théophylline, dont l’action inotrope incontestable sur le diaphragme in vitro, a été transposée à la prise en charge des BPCO.\nLa littérature sur le sujet est riche et controversée.\nIl est probable, en réanalysant les articles ayant montré un bénéfice de la théophylline sur la fonction diaphragmatique, que ce bénéfice était uniquement le résultat d’une diminution du degré de distension pulmonaire satellite de l’effet bronchodilatateur de la molécule, plus que d’un effet inotrope direct.\nCeci vient par exemple d’être bien établi par l’étude de la fonction diaphragmatique et du volume pulmonaire chez des patients BPCO distendus en réponse à l’inhalation d’un bêtastimulant : la totalité de l’augmentation de « force » diaphragmatique observée était, dans cette étude, due à la diminution de distension, et non à un quelconque effet direct de la molécule sur les fibres diaphragmatiques.\nLa réponse en pression à la stimulation phrénique peut également être utilisée pour étudier non plus la qualité de la contraction diaphragmatique, mais le degré d’activation volontaire du diaphragme.\nEn effet, si au lieu d’appliquer la stimulation à un muscle relâché, comme cela a été décrit au paragraphe précédent, on l’applique à une contraction diaphragmatique volontaire, l’amplitude de la réponse diminue de façon inversement proportionnelle à l’intensité de la contraction volontaire sousjacente.\nAinsi, l’abolition complète de la réponse en pression correspond à une activation volontaire maximale.\nOn peut, par extrapolation, estimer la pression maximale à partir d’un effort sous-maximal.\nCette technique, qui a fait l’objet de nombreux travaux de recherche chez des volontaires sains et des patients , n’est pas appliquée en exploration diaphragmatique de routine.\nDéplacement abdominal :\nÀ côté de l’étude des pressions en réponse à la stimulation phrénique, qui fournit une information quantitative, il est possible d’obtenir une information qualitative simple et rapide (existence ou non d’une contraction diaphragmatique) par l’étude de la variation dimensionnelle de l’abdomen, qu’il s’agisse d’un diamètre étudié par des magnétomètres, d’une circonférence étudiée par une jauge de contrainte, ou d’une surface de section évaluée par pléthysmographie d’impédance.\nEn effet, le diaphragme est le seul muscle inspiratoire dont la contraction est susceptible d’augmenter la circonférence abdominale.\nUne expansion abdominale en réponse à la stimulation phrénique est donc le témoin d’une contraction diaphragmatique (la seule réserve qui peut être émise concerne les techniques de stimulation qui coactivent les pectoraux avec le diaphragme ; en effet, l’étude de l’action des muscles de la cage thoracique chez des patients tétraplégiques montre que les pectoraux ont une action expiratoire qui peut, par transmission de pression positive au compartiment abdominal, entraîner une expansion de ce dernier), tandis qu’une déflation (ou une absence de réponse) signe une paralysie diaphragmatique ou une dysfonction extrêmement sévère.\nCette technique peut être très utile en débrouillage, à titre de contrôle d’autres signaux, ou pour identifier l’origine centrale ou périphérique d’une respiration abdominale paradoxale.\nEn effet, devant une respiration abdominale paradoxale, une expansion abdominale en réponse à la stimulation phrénique témoigne de l’intégrité de la partie périphérique de la chaîne diaphragmatique (nerf phrénique et muscle), et signe l’origine centrale de la dysfonction diaphragmatique.\n+ Phonomyogramme :\nComme en ventilation spontanée, il est possible d’enregistrer, par un micro placé sur la peau à la surface du thorax, le bruit correspondant à la contraction musculaire en réponse à la stimulation phrénique.\nComme pour l’électromyographie de surface, la stimulation phrénique présente l’avantage de rendre le signal spécifique du diaphragme, alors qu’il ne l’est pas en ventilation spontanée.\nExpérimentalement, il a été démontré que cette méthode permettait de détecter la survenue d’une fatigue diaphragmatique.\nSes applications en exploration diaphragmatique de routine restent à définir, en particulier parce que, comme pour l’électromyographie de surface, la reproductibilité du signal d’un individu à l’autre et, chez un individu donné, d’un jour à l’autre, est mauvaise.\nOn ne peut donc pas, contrairement à ce qui est le cas pour les pressions, décrire le phonomyogramme en réponse à la stimulation phrénique par un chiffre utilisable pour faire un diagnostic ou suivre une évolution.\n3- Stimulation corticale :\nLa commande des muscles respiratoires, diaphragme compris, peut être automatique ou volontaire.\nUne commande motrice volontaire suppose une représentation corticale motrice, qu’il est possible d’explorer en clinique humaine.\nLa stimulation électrique transcrâniale du cortex moteur est trop douloureuse pour cela, mais la stimulation magnétique corticale le permet de façon simple et indolore.\nCette technique est utilisée en exploration fonctionnelle neurophysiologique chez l’homme conscient depuis le milieu des années 1980 et sa sécurité a été discutée dans de nombreux articles.\nDes effets transitoires sur les fonctions neurologiques supérieures ont été rapportés chez des sujets normaux, mais avec des paradigmes de stimulation qui ne sont en rien comparables à ceux utilisés pour l’exploration diaphragmatique (stimulus multiples à haute fréquence versus stimulus simples espacés de plusieurs secondes).\nIl paraît cependant prudent d’éviter la stimulation magnétique corticale chez des patients ayant un passé épileptique, des antécédents de neurochirurgie intracrânienne, ou bien porteurs de stimulateurs cardiaques, phréniques ou thalamiques.\nLa stimulation magnétique corticale permet d’évoquer une réponse diaphragmatique, et ainsi de cerner la nature centrale ou périphérique d’une anomalie diaphragmatique.\nPlusieurs techniques permettent d’étudier la réponse diaphragmatique à la stimulation corticale (stimulation non focale, appliquée au niveau du vertex avec une bobine circulaire de 9 cm de diamètre ; stimulation focale, appliquée au niveau de la représentation motrice du diaphragme avec une bobine en « 8 », faite de deux bobines de 43 mm de diamètre).\nLa stimulation focale ou non focale peut être appliquée en conditions de relaxation, en conditions de facilitation (superposition de la stimulation à une contraction diaphragmatique volontaire ou automatique), ou en utilisant des doubles chocs espacés de 1 à 40 ms.\nAucune de ces techniques ne permet d’isoler la réponse du diaphragme de celles de nombreux autres muscles.\nIl est par conséquent souhaitable d’étudier en réponse à la stimulation magnétique corticale des indices spécifiques de la contraction diaphragmatique.\nEn pratique, dans la mesure où l’objectif de l’étude de la réponse diaphragmatique à la stimulation corticale est surtout la détermination du niveau central ou périphérique d’une anomalie, on n’étudie pas la réponse en pression du diaphragme mais uniquement la réponse électromyographique.\nL’enregistrement à l’aiguille donne une sécurité absolue quant à l’origine du signal enregistré.\nEn routine, coupler un enregistrement électromyographique de surface à l’évaluation des variations de la circonférence abdominale permet, avec un degré raisonnable de sécurité, d’interpréter les résultats.\nUn potentiel évoqué moteur concomitant d’une expansion abdominale est d’origine diaphragmatique, tandis qu’en cas de déflation abdominale, il est probable que le signal provienne de muscles abdominaux.\nChez des sujets normaux d’âge jeune, le temps de conduction cortexdiaphragme normal est d’environ 16 ms.\nDans le groupe contrôle d’une étude menée chez des patients hémiplégiques âgés en moyenne d’une soixantaine d’années, une valeur moyenne de 17,5 ms a été retrouvée.\nOn peut donc probablement dire qu’un délai de réponse diaphragmatique à la stimulation magnétique corticale réalisée en condition de relaxation, supérieur à 18 ms témoigne vraisemblablement d’une atteinte centrale de la fonction diaphragmatique, sous réserve qu’il n’y ait pas d’anomalie de la conduction périphérique.\nEn effet, un allongement de la conduction périphérique se répercute mécaniquement sur la réponse à la stimulation corticale.\nOn complète habituellement l’évaluation de la réponse diaphragmatique à la stimulation corticale en condition de relaxation par une évaluation de cette réponse en condition de facilitation, c’est-à-dire en appliquant le stimulus au cours d’une inspiration active.\nNormalement, cette contraction amplifie la réponse et l’accélère de plusieurs millisecondes.\nL’absence de variations sous l’effet d’une facilitation n’est pas normale.\nSynthèse. Stratégies d’exploration :\nAu terme de la description des méthodes, on peut proposer, sans que cela n’ait valeur plus que de proposition, des approches synthétiques pour l’exploration de la fonction diaphragmatique et du retentissement d’éventuelles anomalies.\nTrès schématiquement, il semble possible de distinguer deux situations : la suspicion de paralysie phrénique unilatérale d’une part, la suspicion de dysfonction diaphragmatique globale d’autre part. Dans le texte qui suit, les éléments du bilan étiologique ne sont pas abordés en détail.\nA - BILAN D’UNE SUSPICION DE PARALYSIE PHRÉNIQUE UNILATÉRALE :\nEn pratique, la circonstance qui fait le plus souvent mettre en route un tel bilan est la constatation d’une asymétrie de position des coupoles diaphragmatiques sur un cliché de thorax de face qui peut avoir été demandé dans le bilan d’un essoufflement, alors souvent de début relativement brutal, ou bien à titre systématique.\nIl est très important de ne pas faire l’équation « surélévation de coupole = paralysie phrénique », sous peine d’errements diagnostiques parfois majeurs.\nLa première démarche devant une asymétrie de position des coupoles sur un cliché de bonne qualité consiste donc à rechercher une des multiples causes possibles de ce type d’anomalie, trouble de ventilation avant tout (nécessitant une interprétation rigoureuse du cliché, puis parfois une documentation plus précise par tomodensitométrie et endoscopie bronchique), mais aussi embolie pulmonaire, pathologie pleurale, pathologie parenchymateuse asymétrique, affection sous-diaphragmatique (pouvant nécessiter échographie ou tomodensitométrie abdominale).\nDe nombreux pièges sont possibles, nécessitant de souligner deux points.\n– D’une part, le risque qu’une anomalie de position d’une coupole soit due à une cause autre qu’une lésion phrénique est d’autant plus grand qu’il existe une dysfonction diaphragmatique globale, parce que le tonus musculaire diaphragmatique qui s’oppose normalement à la « rétractilité » du poumon sus-jacent est réduit.\nUne anomalie parenchymateuse ou pleurale unilatérale ou asymétrique, qui aurait été trop minime pour entraîner une surélévation de coupole chez un patient ayant une fonction diaphragmatique normale, va suffire à le faire si la fonction diaphragmatique est altérée, sans forcément « paralysie phrénique » stricto sensu.\n– D’autre part, les tests dynamiques évaluant la mobilité des coupoles soit en fluoroscopie soit en échographie n’ont pas actuellement de valeur bien établie.\nLeurs performances diagnostiques ne sont probablement pas très supérieures à celles d’un cliché de thorax pour affirmer le diagnostic de paralysie phrénique.\nEn d’autres termes, l’asymétrie de mouvement des coupoles n’en est pas plus indicative de paralysie phrénique que l’asymétrie de leur position.\nLa constatation d’un mouvement paradoxal d’une coupole lors d’un sniff-test est considérée par certains comme assez suggestive de paralysie phrénique, mais la valeur opérationnelle de ce signe n’est pas connue, et de fait il ne témoigne, au mieux, que de l’absence totale de contraction de la dite coupole, qui peut relever de multiples mécanismes (paralysie phrénique certes, mais aussi lésion musculaire, ou anomalie centrale ).\nIl est par ailleurs parfaitement concevable, dans le contexte d’une dysfonction diaphragmatique, qu’une asymétrie de la mécanique parenchymateuse suffise à provoquer non seulement une surélévation de coupole, mais aussi un mouvement paradoxal unilatéral, dans la mesure où la descente unilatérale du diaphragme de l’autre côté est source d’une distorsion thoracique majeure dont les effets mécaniques sont inconnus.\nAffirmer le diagnostic de paralysie phrénique de façon objective est donc indispensable, ce qui repose en toute rigueur sur l’étude de la réponse électromyographique à la stimulation phrénique.\nIl faut garder à l’esprit que l’emploi de la stimulation électrique du phrénique au cou, technique de référence pour une mesure de la conduction phrénique, est ici grevé de l’hypothèque des difficultés techniques décrites plus haut qui exposent à un risque de faux négatifs.\nLa stimulation magnétique n’a pas cet inconvénient.\nLe diagnostic de paralysie phrénique unilatérale est porté sur l’absence de réponse électromyographique à la stimulation phrénique du côté malade, alors qu’une réponse est présente de l’autre côté.\nParfois, il persiste une réponse du côté de la coupole surélevée, mais sa latence est considérablement allongée, et son amplitude très réduite par rapport à l’autre côté.\nOutre son importance diagnostique, la stimulation phrénique permet parfois d’avoir une idée pronostique (une abolition totale de la réponse est rarement associée à une récupération ultérieure), et de fixer une référence pour un suivi évolutif.\nIl arrive qu’une surélévation même majeure d’une coupole diaphragmatique soit associée à des temps de conduction phrénique symétriques et normaux, parfois alors même qu’il y a un lien chronologique fort entre l’apparition de la surélévation de coupole et une dyspnée.\nAvant tout, ceci doit inciter à reprendre la recherche d’une autre cause.\nSi cette enquête demeure négative, une conduction phrénique normale face à une surélévation de coupole, qui, stricto sensu, interdit de parler de « paralysie phrénique », n’écarte pas le fait que l’hémidiaphragme correspondant puisse ne pas fonctionner (il peut s’agir, par exemple, d’une éventration diaphragmatique, traumatique ou liée à une hernie hiatale majeure), et n’invalide pas le lien entre la surélévation de coupole et une dyspnée.\nIl n’est pas rare dans ces cas que la réponse mécanique du diaphragme soit altérée, témoignant ainsi du retentissement de la « perte » d’une coupole sur la fonction diaphragmatique globale.\nIl est également possible que des lésions phréniques partielles puissent entraîner une surélévation de coupole, avec réponse électromyographique préservée parce que toute les fibres ne sont pas lésées (par exemple lésion phrénique au cou, avec préservation de la fonction du contingent phrénique accessoire.\nDans un tel cas de figure, la stimulation phrénique au cou n’entraîne pas de réponse, mais on peut en observer une après stimulation magnétique cervicale ou antérieure).\nEnfin, on peut observer une surélévation de coupole avec conduction phrénique de latence normale au cours de neuropathies axonales non démyélinisantes, comme le syndrome de Parsonage-Turner à sa phase aiguë (l’amplitude de la réponse du côté lésé étant alors souvent très inférieure à l’amplitude de la réponse du côté sain), ou plus tard au cours de l’évolution (récupération de la lésion nerveuse, mais persistance d’une amyotrophie de dénervation expliquant la surélévation de la coupole ; ceci peut d’ailleurs s’observer lors de la récupération de n’importe quelle neuropathie). Le diagnostic positif étant fait avec certitude, deux questions se posent.\nLa première est celle du retentissement de la paralysie phrénique, la seconde celle de sa cause. Le bilan du retentissement doit comporter une évaluation de la dyspnée aussi précise que possible, en utilisant une des échelles disponibles.\nIl est important de bien faire décrire les facteurs aggravants, en recherchant en particulier si les efforts impliquant une utilisation des abdominaux sont particulièrement dyspnéisants (se pencher en avant, par exemple pour attacher un lacet ; phrases longues lors de la parole...).\nEn effet, en cas d’asymétrie majeure de la tonicité des coupoles, les efforts qui augmentent la pression abdominale sont responsables d’une ascension parfois majeure des viscères abdominaux qui sont chassés vers la cavité thoracique du côté de la coupole paralysée et, en comprimant le parenchyme pulmonaire, peuvent être responsables d’un effet court-circuit avec hypoxémie importante.\nCeci peut être un argument pour l’indication de certaines interventions palliatives comme la plicature diaphragmatique. Une exploration fonctionnelle respiratoire de base est nécessaire.\nCertains de ses composants sont strictement destinés à évaluer le retentissement de l’anomalie musculaire respiratoire, d’autres recherchent une anomalie associée.\nBien qu’il n’y ait pas d’attitude validée ni même consensuelle à ce propos, il est raisonnable de prescrire, devant une paralysie phrénique unilatérale, une spirométrie en position assise et couchée, une mesure de la diffusion du monoxyde de carbone, une gazométrie artérielle en air ambiant au repos, ainsi que la mesure des pressions statiques inspiratoire et expiratoire maximales.\nDans la mesure où une stimulation phrénique est réalisée pour faire le diagnostic à partir de l’étude de la réponse électromyographique du diaphragme, il serait dommage de ne pas coupler l’examen électrophysiologique à une étude de la réponse mécanique, pour déterminer si la paralysie unilatérale est ou non source de dysfonction diaphragmatique globale.\nDans l’affirmative, le bilan du retentissement d’une telle dysfonction doit être effectué, c’est-à-dire qu’en pratique, il faut ajouter une évaluation du sommeil.\nLe détail du bilan étiologique d’une paralysie phrénique unilatérale sort du cadre de ce chapitre.\nNéanmoins, très brièvement, il faut retenir que :\n– certains diagnostics sont relativement simples (suites opératoires de chirurgie cardiaque, de chirurgie oto-rhino-laryngologique [curage ganglionnaire], avulsion traumatique du plexus brachial...) ;\n– une atteinte phrénique peut être révélatrice d’un processus tumoral qu’il faut toujours évoquer (bronchique, médiastinal, thyroïdien...) ; une radiographie thoracique de face et de profil strictement normale rend cette hypothèse peu vraisemblable, mais une tomodensitométrie cervicothoracique peut être justifiée en cas de doute ;\n– s’il n’est pas rare de ne retrouver aucune cause à une paralysie phrénique unilatérale, le diagnostic de syndrome de Parsonage-Turner doit rester un diagnostic d’élimination.\nLa recherche attentive d’une sémiologie rhumatologique clinique, voire radiologique au niveau cervical est sans doute nécessaire chez les patients âgés ;\n– au cours des hémiplégies, il existe une « dissociation automaticovolontaire », avec absence d’anomalie « périphérique », mais une atteinte unilatérale de la commande centrale, expliquant une diminution de mobilité diaphragmatique uniquement lors des mouvements volontaires (comme l’inspiration profonde demandée pour un cliché de thorax).\nB - BILAN D’UNE SUSPICION DE DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE GLOBALE :\nDans une situation clinique compatible avec une dysfonction diaphragmatique (dyspnée, hypoventilation, syndrome restrictif, difficulté de sevrage de la ventilation mécanique...), le bilan de la fonction diaphragmatique comporte plusieurs étapes.\nLe diagnostic positif, affirmé cliniquement s’il existe une respiration paradoxale abdominale dans le volume courant, repose en toute rigueur sur l’étude de la réponse mécanique du diaphragme à la stimulation phrénique.\nEn effet, il s’agit de la seule façon d’identifier la dysfonction diaphragmatique au sein d’une dysfonction musculaire respiratoire globale, et de ne pas s’exposer aux biais induits par la compréhension et la coopération du patient.\nNéanmoins, la stimulation phrénique n’est disponible que dans peu de centres.\nIl est possible d’arriver à une forte suspicion de dysfonction diaphragmatique sur un faisceau d’arguments plus accessibles, mais la solidité du diagnostic est alors bien entendu moindre.\nIl faut savoir que, si certains de ces arguments sont « classiques », aucun n’a fait l’objet d’une validation par rapport à un « étalon-or » que serait la stimulation phrénique.\nIl s’agit principalement de la diminution de la capacité vitale en position couchée (normalement, elle ne change quasiment pas ; en cas de paralysie diaphragmatique ou de dysfonction sévère, elle peut chuter considérablement ; le chiffre de 25 % est souvent avancé comme ayant une valeur discriminante, encore une fois sans validation ; la baisse de la capacité inspiratoire et non de la capacité vitale pourrait, en théorie, être plus sensible), de la diminution de l’excursion diaphragmatique constatée en imagerie (clichés thoraciques en inspiration et expiration, sniff-test en scopie, échographie), de la comparaison des pressions statiques maximales inspiratoire et expiratoire (la diminution isolée de la pression statique inspiratoire, sans baisse de la pression expiratoire, est évocatrice de dysfonction diaphragmatique).\nQuelles que soient les méthodes disponibles et utilisées, il est important de ne jamais se fier à un seul test, mais d’essayer de disposer d’un ensemble, dont la cohérence doit être vérifiée.\nUne fois le diagnostic affirmé, il faut essayer de déterminer le mécanisme physiopathologique de la dysfonction diaphragmatique.\nPour cela, il faut disposer d’une mesure de la conduction phrénique périphérique.\nLa recherche d’un bloc neuromusculaire au niveau du diaphragme peut être utile, dans certains contextes cliniques (en particulier myasthénie ou syndrome myasthéniforme connus).\nL’étude de la réponse diaphragmatique à la stimulation corticale est importante dans le diagnostic des atteintes centrales.\nL’étude conjointe de la fonction d’un autre muscle (par exemple, réponse mécanique du quadriceps à la stimulation magnétique du nerf fémoral, recherche d’un bloc neuromusculaire au niveau du nerf médian ou du nerf facial) peut être utile à la compréhension d’une atteinte myogène.\nIl est clair que l’ensemble de ces tests ressort d’une approche très spécialisée qui n’est disponible que dans un nombre limité de centres.\nIl ne saurait donc être question de prôner leur réalisation systématique face à une dysfonction diaphragmatique.\nEn l’état actuel des choses, ils doivent être réservés à la « dissection » de situations cliniques complexes, et il suffit d’en connaître l’existence.\nIl n’en va pas de même pour le bilan du retentissement d’une dysfonction diaphragmatique, qui est fondamental et doit être systématique.\nIl repose, comme dans le cas d’une paralysie phrénique unilatérale, sur l’évaluation de la dyspnée, les explorations fonctionnelles respiratoires, l’évaluation des capacités à l’effort.\nToute dysfonction diaphragmatique sévère doit absolument faire se poser la question d’un retentissement sur la ventilation pendant le sommeil ou sur l’architecture du sommeil.\nLe fait que les dysfonctions diaphragmatiques, quelle que soit leur cause, aient un impact négatif sur les échanges gazeux pendant le sommeil est connu depuis un certain temps.\nLa prise de conscience de l’impact clinique potentiel de ce phénomène est plus récente, et il n’y a actuellement pas de données très précises quant à l’indication et aux modalités d’une assistance ventilatoire nocturne au cours des dysfonctions diaphragmatiques.\nEn particulier, le niveau de dysfonction diaphragmatique à partir duquel des troubles pendant le sommeil sont vraisemblables (et qui rendrait systématique la réalisation d’enregistrements nocturnes) n’est pas connu.\nCependant, il est très probable que cette codification émergera rapidement au cours des années à venir.\nEn l’état actuel des choses, il est parfaitement logique, et probablement nécessaire, de proposer une ventilation nocturne à un patient chez qui une dysfonction diaphragmatique et des hypoventilations pendant le sommeil sont documentées.\nLe mode ventilatoire idéal reste à définir, mais une ventilation volumétrique est plus logique qu’une ventilation barométrique, du fait même de la source neuromusculaire des hypoventilations.\nLa situation est moins claire en ce qui concerne les patients chez qui la dysfonction diaphragmatique n’entraîne pas d’hypoventilation, mais altère profondément l’architecture du sommeil.\nSi l’on considère que celle-ci a une influence sur la performance diurne et la qualité de vie, la proposition d’une ventilation est, là encore, logique.\nIl est par ailleurs possible, au cours des dysfonctions diaphragmatiques satellites de maladies neurologiques dégénératives par exemple, qu’améliorer le sommeil puisse avoir un impact positif sur la maladie.\nCes questions sont actuellement ouvertes.\nOn sait depuis plusieurs années que la privation de sommeil chez les sujets sains altère l’endurance des muscles respiratoires et le niveau de ventilation maximale volontaire qu’ils peuvent produire : l’existence d’un cercle vicieux dysfonction diaphragmatique-altérations de l’« efficacité » du sommeil-aggravation de la dysfonction diaphragmatique est très concevable.\nLe diagnostic étiologique de la dysfonction diaphragmatique vient ensuite, souvent assez simple du fait du contexte, parfois plus complexe.\nIl sort du cadre de cet article.\nExplorer la fonction du diaphragme est cliniquement pertinent, la prise de conscience de l’impact des dysfonctions diaphragmatiques sur le sommeil ayant récemment ouvert dans ce domaine des perspectives d’interventions thérapeutiques qui y étaient auparavant très limitées.\nCette exploration doit reposer sur des principes simples, commençant par l’examen clinique, et intégrant une démarche globale où les examens très spécialisés, s’ils sont indispensables souvent, ne doivent pas être uniques.\nCes examens sont encore de disponibilité limitée, et la codification de leurs indications et interprétations reste imparfaite. Ils demeurent l’apanage de quelques laboratoires et demandent encore un investissement matériel et humain important.\nCependant, l’avènement de techniques atraumatiques pour étudier la fonction du nerf phrénique et du diaphragme, indépendamment de la coopération du patient, et la compréhension du fait qu’en réponse à la stimulation phrénique il est inutile d’étudier des index spécifiques du diaphragme, ont modifié les perspectives de développement de l’exploration diaphragmatique au cours de la dernière décennie.\nIl est probable que cette dynamique va se poursuivre dans les années à venir.\nNombre d'affichage de la page 4474


Stage en Réservations et gestion d’appartements touristiques en Barcelona\nLe secteur de la location d’appartements touristiques est devenu très puissant dans des villes si dynamiques comme Barcelone, Madrid ou Malaga. L’avantage de réaliser son stage dans l’entreprise que nous présentons ci-dessous est qu’il permet de travailler et d’aborder aussi bien le secteur du Commerce que de l’Hôtellerie.\nVous aurez l’opportunité de faire partie d’une petite entreprise située dans le centre ville de Barcelone. L’équipe est jeune, dynamique et impliquée, toujours prête à aider ou rendre service à ses clients.\nLeurs clients viennent des Etats Unis et de toute l’Europe. L’activité principale est la location d’appartements de luxe dans les plus beaux quartiers de Barcelone.\nVous souhaitez améliorer votre niveau d’anglais, d’espagnol, d’allemand ou français? Vous voulez être en contact avec la clientèle ? Vous êtes dynamique et vous aimez la relation client ainsi que le secteur de l’immobilier? Cette entreprise est faite pour vous.\nIES Consulting collabore avec celle-ci depuis 2014. Le professionnalisme des tuteurs et la qualité de la formation proposée nous donne une grande confiance en eux et nous incite à poursuivre ce partenariat.\nEnregistrer les réservations sur l’intranet de l’entreprise\nPréparer l’attribution des chambres réservées par les clients ; enregistrer les paiements des clients pour des séjours temporaires\nRépondre aux requêtes et plaintes pendant le séjour\nRelation client par email, téléphone ou physiquement dans les appartements\nCheck-in et check-out, rendre les clefs des appartements\nInformer les touristes et les aider avec des services supplémentaires\nPréparer les documents nécessaires au check-in (faire les contrats, factures, ect.)\nAnnulation et mise à jour des réservations\nGestion des frais et canaux de ventes prépayés et contenu web\nGestion financière, analyse de la concurrence\nCheck-in et check-out directement sur place dans les appartements qui sont à 5/15 minutes des bureaux\n40% du stage se déroule dans les bureaux, 60% sur place dans les appartements\nQu’allez vous apprendre pendant ce stage ?\nA la fin du stage, l’étudiant connaîtra les principaux canaux de ventes, pourra informer les clients sur les frais de service, la politique de réservations, la disponibilité des appartements, facturer les frais, bloquer les chambres et vérifier le planning des disponibilités, enregistrer l’arrivée des clients, répondre aux requêtes des clients pendant leur séjour.\nEmploi du temps : roulement : 11h00 à 19h00 ou après-midi : 15h00 à 23h00, nuit : 20h00 à 2h00\nCes 3 roulements vaudront pour toute la durée du stage. Ces roulements sont flexibles, si l’étudiant ne peut pas effectuer un des trois roulements, il est possible de travailler uniquement la journée ou en soirée. 2 week-end off par mois\nTourisme, Langues, Hôtellerie, Administration ou études similaires\nDisponible à partir du Août 2022 a Novembre 2022


Les avantages du jeûne intermittent | Cooking School Rockies : infos culinaires en temps réel !\nCooking School Rockies : infos culinaires en temps réel !\nLorsque votre corps est rempli de graisse, il est important de se dégraisser pour avoir une bonne forme. Ceci passe parfois par le jeûne qui vous aide à réduire le taux de graisse dans votre organisme. Il faut dire qu’il existe diverses sortes de jeûne que vous pouvez employer pour l’atteinte de vos objectifs. Dans le cas présent, il s’agit du jeûne intermittent qui non seulement vous aide à vous dégraisser, mais présente assez d’avantages pour votre organisme. À travers le présent article, découvrez les avantages du jeûne intermittent sur votre organisme.\nQue comprendre du jeûne intermittent ?\nIl faut dire que le jeûne intermittent est d’abord un mode d’alimentation. Ce jeûne alternait les périodes d’alimentation. Avec ce type de jeûne, il présente des avantages sur non seulement votre corps, mais aussi sur votre mental. Pour connaître les avantages du jeûne intermittent, vérifiez ceci. Le jeûne intermittent se pratique comme tout jeûne avec une courte différence.\nAvantages à pratiquer le jeûne intermittent\nLe premier avantage que vous offre le jeûne intermittent est la modification du fonctionnement des cellules, des hormones et des gènes. Ce faisant, le jeûne intermittent permet de diminuer le taux d’insuline dans le sang, d’éliminer les déchets des cellules. Aussi, il permet de réduire votre risque de diabète surtout de type 2. Non seulement ça, il peut aussi réduire l’inflammation dans l’organisme et le stress oxydatif. Il est aussi très bénéfique pour votre santé cardiaque en améliorant nombreux facteurs de risques dont la pression artérielle et le taux de sucre dans le sang. Avec le jeûne intermittent, vous avez une diversité de réparation des cellules. Autres avantages du jeûne intermittent est qu’il vous aide aussi à prévenir le cancer et améliore votre cerveau. Il peut aussi vous aider à prévenir certaines maladies, dont celle d’Alzheimer. Il prolonge également votre durée de vie.\nQuelques étapes à suivre pour rénover sa cuisine\nComment choisir une bonne machine à café pour entreprise ?\nCopyright © 2022 Cooking School Rockies : infos culinaires en temps réel !. All Rights Reserved | Legit News child by Henri


Le tableau géométrique prend du relief |\nNé du courant arty qui domine la décoration depuis deux ans, le tableau géométrique 3D est la décoration murale sur laquelle il faut désormais compter. Fait de formes tridimensionnelles imbriquées façon collage, il se doit d’être monochrome pour coller à la tendance. Ainsi, ses reliefs se dévoilent en fonction des jeux d’ombre et de lumière, ce qui rend sa contemplation fascinante. Et si l’engouement pour ce tableau abstrait est tel, c’est parce que ce parti-pris minimaliste le rend facile à intégrer dans n’importe quelle décoration.\nEnsemble de 2 tableaux blancs – 58,50€ – Kave Home\nTableau en relief beige – 449€ – HK living\nTableau en relief blanc – 499€ – AM.PM\nTableau graphique 3D – 195€ – Edith Beurskens\nTableau 3D ocre – 329€ – HK living\nMust have : un objet déco en verre coloré Roly Poly, phénomène design Quand le design se fait ludique DIY : fabriquer un coussin arty Art abstrait : créez vos affiches arty


Sujet: Le bio et la santé Mar 31 Oct - 17:50\nVoilà ce que je viens de lire. Qu'en pensez-vous ?\nLe choix qui est posé par le bio est le suivant: soit vous acceptez de manger ces produits "bio" mais qui ne sont pas indemnes de toutes infections fongiques, soit vous vous faisez à l'idée d'ingérer des résidus de pesticides et autres produits de traitements des aliments "non-bio".\nEn effet, les aliments bio voient les especes de champignons croitrent et se développer de manière incontrolée. C'est ainsi, qu'on peut considérer que manger du bio n'est pas plus sain. De plus, le marché du bio est connu pour etre soumis a moins de controle, puisque jusqu'a lors on ignorait les dangers de ces especes fongiques qui se developpent librement du fait de l'absence de traitement. Avant cette connaissance, on considerait que les pesticides et autres produits phytosanitaires ne pouvaient etre les seules sources de danger dans le cadre de l'alimentation.\nUne chose qu'il ne faut neanmoins pas oublier et qui constitue l'avantage premier des cultures bio, c'est l'absence de tout traitement phytosanitaire. Ce genre de traitement a sur l'environnement un effet nefaste, du fait de leur remanence, de leur composition (...etc).\nUne fois de plus, il s'agit d'un choix entre le pire et le "moins-pire":\n- l'evitement de la pollution de l'environnement mais le risque d'ingerer des champignons (ou autre) dangereux pour l'Homme d'une part (cas des aliments BIO),\n- l'ingestion de residus de produits phytosanitaires assurant neanmoins le caractere sain des produits mais ayant un effet nefaste connu pour l'environnement d'autre part (cas des aliments "non-BIO").\nSujet: Re: Le bio et la santé Mer 1 Nov - 14:54\npunaise ca fait peur je trouve, a chaque fois que l'on trouve quelque chose de "sain" on nous demontre le contraire.\nJe ne sais pas quoi faire, ca me fait peur, je n'ai pas envie que mon fils avalent des saletés alors que je pense lui donner ce qu'il y a de meilleur.\nCeci dit je pense qu'a chaque chose il y a une controverse, faut-il vraiment tout lire et écouter?\nSujet: Re: Le bio et la santé Jeu 2 Nov - 17:41\nMoi je crois que c'est simplement des considérations d'ordre économique, de la même façon que certains gros consortium de production non-bio peuvent commanditer des études pour démontrer qu'il vaut mieux bouffer OGM et non bio parce que c'est moins cher et que finalement y a autant de risques...Ou est le vrai du faux? Il est pas évident de le savoir avec toutes ces infos et contre-info. Dans ces cisconstances, il faut faire des choix et vivre avec...\nJe ne suis pas prête à gober tout ce qui est dit et puis je préfère ingérer des champignons qui sont des organismes vivants (et peut-être que notre corps se renforce en luttant contre ces intrus) plutôt que de manger aseptisé et génétiquement modifié...\nSujet: Re: Le bio et la santé Ven 3 Nov - 12:09\nOui n'aies pas peur Chouquet. Je vous ai fait partager cette info juste pour susciter des réactions, mais même si le bio n'est pas forcément sans "inconvénient", je pense qu'il est meilleur que le non bio. Pour faire court " longdesc="24" />\nSujet: Re: Le bio et la santé Ven 3 Nov - 15:19\nj'ai une question qui va paraitre bete surement, mais je la pose quand meme.\nTous les jeudis je vais sur le marché, pour acheter mes fruits et légumes de la semaine.\nJ'achete toujours au meme vendeur de légumes et a un autre pour les fruits.\nAucun sur le marché n'indique si ces recoltes sont bio ou pas. On est bien d'accord que ca peut etre de l'agriculture classique sur un marché et non bio?\nOn en trouve ou du bio car moi mon magasin bio a fermé.\nSujet: Re: Le bio et la santé Ven 3 Nov - 15:50\nPfff, c'est vrai que ce n'est pas facile de faire des choix, mais je suis d'accord avec Calypso et Douce Fleur ..... Je préfère donner à ma fille des produits bio plutôt que bourrés de pesticides ...\nPour répondre à ta question, Chouquet, on trouve de tout sur un marché.\nPersonnellement, au marché où je vais, aucun étal n'est estampillé "bio". Cependant, j'achète mes fruits et légumes à un agriculteur qui appelle ses produits "de mon jardin". Selon lui, ils sont même meilleurs que du bio puisque les fruits et légumes bio, pour avoir ce label, doivent être cultivés sans pesticides ni produits phytos depuis au moins 4 ans, alors que ceux qu'il cultive lui le sont depuis des générations et des générations.\nMaintenant, vous allez me dire que rien ne prouve qu'ils n'utilisent rien de "dangereux". Mais bon, je leur fais confiance ...\nSujet: Re: Le bio et la santé Ven 3 Nov - 15:51\nTu peux aussi trouver une ferme qui vend ses produits sans pesticides directement aux particuliers.\nSujet: Re: Le bio et la santé Ven 3 Nov - 21:53\nsur le marché ici aussi il y a des légumes d'agriculture classique et des légumes bio. Mais c'est indiqué quand c'est du bio.\nSinon effectivement on peut trouver des panneaux indiquant des "fermes bio". Mais en région parisienne, c'est sans doute différent. Ici c'est un pays de cultures de primeurs, je suis bien située pour ça\nSujet: Re: Le bio et la santé Ven 3 Nov - 22:08\nPar chez moi il y a un regroupoupement d'agriculteurs bio qui éditent un carnet des adresses des ventes directes dans mon département.\nCe week end il y a aussi un marché bio, je pense aller y faire un tour.\nSujet: Re: Le bio et la santé Lun 15 Jan - 0:48\nSujet: Re: Le bio et la santé


Retour du poste de Premier ministre ! - KEPPAR\nHome A la une Retour du poste de Premier ministre !\nRetour du poste de Premier ministre !\nRetournement de situation au sommet de l’Etat ! Macky Sall, qui avait supprimé le poste de Premier ministre au lendemain de sa réélection à la présidentielle de février 2019, serait sur le point de faire marche arrière.\nmacky sall poste\nPrevious articleCovid-19, Point du Jour: 26 nouveaux cas positifs et 32 cas graves\nNext articleBFEM 2020: 178 992 candidats vont composer aujourd’hui\nMali: Le président désigné Bah N’Daw a prêté serment ce vendredi\nYahya - 25 septembre 2020 0\nLe Colonel et ancien ministre de la défense (2014), Bah N’Daw, désigné président de la transition, a prêté serment ce vendredi ainsi...\nMbeubeuss: Un corps sans vie d’un garçon de 13 ans retrouvé\nLa décharge de Mbeubeuss n'est plus simplement un dépotoir d'ordure. En effet, un corps sans vie de Pa Abdou Diouf , âgé...\nCotisations mensuelles à l’Apr: Macky Sall tacle les responsables du parti\nMacky Sall, n'a pas été tendre avec les responsables de son parti lors du Secrétariat exécutif national (SEN) tenu par visio-conférence. D’après...\nA la une Yahya - 25 septembre 2020 0\nPolitique Yahya - 25 septembre 2020 0\nFrance: Attaque à l’arme blanche près des locaux de Charlie Hebdo\nAttaque en France. Un individu armé d’une machette a attaqué plusieurs personnes ce vendredi matin près des anciens locaux du journal satirique,...\nA la une2833


Vrai / Faux sur l'alcool ! - Ifeelgood\nBoire de l’alcool, ça réchauffe !\nAu contraire, l'alcool refroidit le corps ! L’impression de chaleur est due à la dilatation des vaisseaux sanguins («vasodilatation»), notamment au niveau de la peau, (C’est ce qui nous donne le visage rouge et chaud). Quand il fait froid, ces vaisseaux «élargis» laissent plus facilement partir la chaleur. La température de notre corps baisse donc plus vite. En hiver, les hôpitaux doivent faire face à de nombreuses admissions pour hypothermie et graves gelures. Il s’agit de personnes qui se sont endormies dehors sur un banc, dans la neige. Anesthésiées par l’alcool, elles n’ont pas ressenti le froid ou la douleur. L’hypothermie peut entrainer un coma ou même la mort.\nUne boisson énergisante, un café, un coca, ça dessaoule !\nSi tu as bu de l’alcool, des drogues stimulantes (caféine, cocaïne...) peuvent te donner l’illusion d’être sobre. Tu peux te sentir plus alerte mais, en réalité, tes facultés sont affaiblies et elles le seront jusqu’à ce que l’alcool soit éliminé de ton système.\nLes adolescents deviennent plus rapidement dépendants de l'alcool que les adultes.\nLa drogue attaque l'organisme d'un adolescent beaucoup plus vite que celui d'un adulte. Plus le sujet est jeune, plus le risque de devenir dépendant est élevé. De plus, les dégâts faits pas l’alcool sur un cerveau encore en formation sont beaucoup plus dévastateurs.\nBoire beaucoup d’eau permet de faire passer la gueule de bois.\nEt c’est même la meilleure solution, car l’alcool déshydrate et c’est ça qui entraîne le mal de tête. Pendant la consommation, alterner un verre d’alcool avec un soft (ou mieux, de l’eau), permet de rester hydraté. Le lendemain de la veille, boire de l’eau et dormir sont les meilleurs moyen de surmonter la gueule de bois.\nL'alcool contient beaucoup de calories et n'a aucune valeur nutritive.\nBoire de l’alcool fait grossir (Un exemple parlant : le fameux bide à bière). Un verre standard contient environ 150 calories vides (valeur nutritive=0).


Absinthe douce (Artemisia Annua) – Botano\nHome > Herbes et Botaniques Simples > Absinthe douce (Artemisia Annua)\nSabsinthe humide, également appelée "Artemisia annua", "sweet Annie", "saugewort douce", "qing hao", "armoise annuelle", ou "absinthe annuelle", est une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis plus de 5 millénaires.\nGrace a ses composés uniques tels que l'artémisinine qui ont des effets antiviraux, antibactériens, antioxydants, anti-inflammatoires et antifongiques, elle est utilisée pour combattre de manière naturelle des conditions comme le paludisme. On a également démontré ayant une cytotoxicité contre les cellules cancéreuses ainsi que la capacité de traiter les fièvres, l'inflammation, les douleurs arthritiques ou les maux de tête.\nL'avantage le plus célèbre d'Artemisia annua se trouve dans le traitement du paludisme. L'Organisation Mondiale de la Santé recommande une thérapie combinée à base d'artémisinine pour le traitement du paludisme simple, généralement en combinaison avec d'autres médicaments.\nLes espèces d'Artemisia Annua ont des capacités antivirales, principalement contre le virus d'herpès simple et le virus de la dengue, ainsi que des caractéristiques antimicrobiennes et antiparasitaires (Bacillus subtilis, Salmonella enteritidis, Candida albicans).\nArtemisia annua est également utilisée dans le traitement d'autres infections et maladies, notamment la leishmaniose, le VIH, la maladie de Chagas et la maladie du sommeil africaine.\nSelon certaines recherches, l'artemisia peut être utile pour soulager les symptômes de l'arthrose, en particulier ceux affectant les genoux et les hanches, en raison de ses propriétés anti-inflammatoires.\nLes autres avantages de cet extrait de plante comprennent le traitement des infections, des champignons, de l'inflammation, des symptômes arthritiques et de certains types de cancer, par voie orale ou topique.\nEnfin, plusieurs pays ont récemment commencé des études substantielles pour constater si l'Artemisia Annua peut être utilisée pour le traitement des symptômes de la COVID.\n1 à 3 cuillères à café de thé en vrac (ou 3 g jusqu'à 3 fois) par jour. Si plus d'un mélange à base de plantes est consommé en même temps, réduisez la quantité de thé apropriée.\nLorsque les herbes sont utilisées pendant une longue période, il est recommendé de consommer un remède à base de plantes avec un ratio de 3 pour 1. Par exemple, si vous choisissez de le consommer pendant 3 semaines, faites une pause d'une semaine, et s'il est pris pendant 30 jours, faites une pause de 10 jours, etc. Il ne s'applique pas avec des herbes et des fruits qui ont un effet laxatif.\n◉ Avant d'ajouter un nouveau remède à base de plantes ou un supplément à votre routine quotidienne, vous devriez consulter un médecin ou un praticien de medicine holistique.


Fiche Perso [Squall] : Elevage de Dragon, Elever un Dragon\nSquall a reçu 364 Po par le parrainage.\nSquall a une aura de niveau 11.\nSquall a un karma de 4230.\nSquall est spécialisé en soigneur.\nSquall est un mâle.\nSquall est célibataire.\nBienvenue dans les commentaires de Squall. Vous pouvez lui laisser un message, un avis, une appréciation. Ces messages sont accessibles à tous, contrairement aux MP. Il pourra aussi répondre ici ! Attention, toute personne injuriant un autre joueur pourrait être sanctionnée par la suppression de son compte.\nRappel : la publicité pour une guilde est interdite, sauf demande écrite explicite de Squall.\nEn ligne : Techos, Losreglos, Morkus et 10 anonyme(s). Total : 13.


🔮 Compatibilités de signe astrologique : Sagittaire et Poisson\nUne compatibilité de signe astrologique entre un Sagittaire et un Poisson compromis par leur caractère différent\nQue se passe-t-il lorsque le doux et sensible Rêveur du zodiaque rencontre et tombe amoureux de l’Aventurier fougueux et impétueux ? Ce n’est pas une correspondance amoureuse évidente, mais la compatibilité de signe astrologique du Poisson et du Sagittaire peut-elle fonctionner ?\nCe que nous avons ici est une bataille entre l’illusion et la réalité. Le Poisson est gouverné par Neptune, la planète du mysticisme, des illusions, des rêves et de la nébulosité. Le Sagittaire est gouverné par Jupiter, une planète joviale, généreuse et optimiste, fermement ancrée dans le monde réel. Les deux signes opèrent à des niveaux complètement différents, ou peut-être même dans des mondes différents. Cela peut être un défi difficile pour la compatibilité de signe astrologique du Sagittaire et du Poisson.\nIl y a out de même une attraction mutuelle dans ce couple. Le Poisson est un grand romantique et est excité par la passion que le Sagittaire apporte. Celui-ci à son tour, est intrigué par le Poisson insaisissable et deviendra rapidement déterminé à capturer son cœur. La compatibilité sexuelle entre un signe d’Eau et un signe de Feu est habituellement très chaude ! Lorsque vous mélangez du feu et de l’eau, vous obtenez de la vapeur. Cependant, cette attirance physique ne suffira pas en soi à contrer les différences extrêmes dans la façon de penser et de ressentir de ce couple. Pour que la compatibilité de signe astrologique du Poisson et du Sagittaire puisse fonctionner, il faudra qu’il y ait quelque chose de plus fort que d’ancrer des moments d’intimité passagères.\nLorsque le véritable amour est présent, la relation entre les deux peut être forte. Il peut même faire ressortir certaines des meilleures qualités de chaque partenaire. Le Sagittaire protégera et défendra le Poisson à chaque étape de la vie. De son coté le Poisson aidera le Sagittaire a développer sa sensibilité, sa compassion et sa douceur. La compatibilité de signe astrologique du Sagittaire et du Poisson devra être travaillé. Alors que le Sagittaire aspire à explorer le vaste monde, le Poisson préférerait de loin rester dans son château imaginaire. Le Sagittaire est extraverti, le Poisson est introverti. Le Sagittaire est sociable, le Poisson ne l’est pas particulièrement. Le Sagittaire est un séducteur, le Poisson ne l’est pas et aura du mal à faire face à la liberté émotionnelle et sexuelle qu’exige l’Aventurier.\nTrop de différences notables en terme de profil\nQuand ce couple s’en sort avec détermination des deux côtés, il peut y avoir une trêve. Les deux sont des signes changeants, donc du côté positif, ils sont tous les deux prêts à faire des compromis. Bien que le Sagittaire puisse sembler être le personnage le plus fort dans ce couple, ne sous-estimez pas l’endurance intérieur du Poisson. Le problème avec ces deux partenaires qui font des compromis, c’est que ni l’un ni l’autre ne sera vraiment satisfait de la situation finale.\nLe Poisson ne sera pas heureux dans une telle histoire d’amour. Le Rêveur du zodiaque est malléable à bien des égards, mais c’est aussi un romantique absolu qui ne se contentera pas d’un second choix. Étonnamment, si cette relation prend fin, c’est le Poisson qui prendra l’initiative d’arrêter cette relation. Pour le Poisson, la compatibilité de signe astrologique est tout simplement trop importante pour prendre des risques.\nDans le meilleur des cas, la compatibilité de signe astrologique du Sagittaire et du Poisson peut résulter en un mélange plutôt agréable pour les deux mondes. Chaque partenaire aidera l’autre à se sentir à l’aise dans le monde qui lui est étranger. Le Poisson dans la réalité et Sagittaire dans les rêves. Le couple devra cependant vivre beaucoup de frustration pour atteindre ce point idéal. Il n’est pas facile pour ce partenariat de se propulser vers l’avant à cause de leurs façons très différentes de gérer les problèmes.\nL’aventurier Sagittaire est toujours direct alors que le Poisson Rêveur peut être évasif, se cachant de la vérité et essayant de faire semblant de ne pas l’être. Le Poisson trouvera l’attitude franche et directe du Sagittaire assez alarmante. Le Sagittaire sera furieux par les techniques d’évitement constant du Poisson. La compatibilité amoureuse exige certains compromis dans la façon dont un couple gère ses difficultés, ce qui n’est pas vraiment le cas de cette combinaison.


Tunisie: Habib Jemli choisi pour former le gouvernement - Journal 54\nLe président tunisien a chargé l’ancien secrétaire d’État Habib Jemli, le candidat choisi par Ennahdha, de former le prochain gouvernement. A partir de vendredi, il a un mois, renouvelable une fois, pour mener à bien cette tâche.\nHabib Jemli, ingénieur agricole de formation, âgé de 60 ans, était parmi les favoris pour le poste de Premier ministre tunisien. Il se présente comme n’ayant « aucune appartenance politique », même s’il est perçu par beaucoup comme un « proche » d’Ennahdha.\nLe président du conseil du mouvement islamiste Abdelkarim Harouni affirme même que Habib Jemli est un proche de son parti. Il indique aussi que le nouveau Premier ministre « va suivre le programme d’Ennahda et sa vision pour la formation du prochain gouvernement ». D’ailleurs, c’est sous deux gouvernements dirigés par Ennahdha que Habib Jemli a été sécrétaire d’État de 2011 à 2014.\nIl a maintenant deux mois pour former son gouvernement. Et si le prochain exécutif doit incarner la nouvelle alliance entre Ennahdha et le parti Qalb Tounes de Nabil Karoui, les négociations s’annoncent compliquées. Une mission difficile car ce gouvernement doit s’attaquer à des défis économiques et sociaux majeurs. Une fois formé, le gouvernement doit encore être approuvé par une majorité des députés. À défaut, le président tunisien pourra proposer un autre chef du gouvernement.


par Mikerynos Mer 20 Jan - 19:37\nRe: Extraterrestres mystère et magie des enlèvements\npar Schattenjäger Mer 20 Jan - 19:56\nMême si je respecte Jean Sider. La couverture ne fait pas vraiment sérieux...\npar Mikerynos Mer 20 Jan - 20:01\nOn a vu pire ! l'éditeur a sans doute choisi...\npar Invité Sam 23 Jan - 11:28\nBien souvent c'est l'éditeur qui choisi en effet\npar Schattenjäger Sam 23 Jan - 13:15\nL'éditeur ne fait pas dans la qualité, concernant les couvertures, visiblement...\npar Mikerynos Sam 23 Jan - 13:40\nD'un autre côté le contenu est plus important que le contenant, mais parfois il peut faire fuir l'éventuel acheteur qui ne connait pas le sujet ou l'auteur. Tape à l'œil, c'est bien... Mais pas trop.\npar Passiflore Mar 4 Jan - 17:50\nEt beaucoup des opinions de l'auteur rejoignent les miennes .\npar dranozir Mar 4 Jan - 18:51\nMikerynos a écrit: D'un autre côté le contenu est plus important que le contenant, mais parfois il peut faire fuir l'éventuel acheteur qui ne connait pas le sujet ou l'auteur. Tape à l'œil, c'est bien... Mais pas trop.\nC'est beaucoup trop tape a l'œil en effet ...\n» DES ASSURANCES CONTRE LES ENLÈVEMENTS EXTRATERRESTRES


"Quelle règle s'applique pour un jour férié qui tombe pendant les congés lorsque ceux-ci sont décomptés en jours ouvrés ? Par exemple, un salarié travaille du lundi au vendredi. S'il prend une semaine de vacances et qu'un jour férié tombe un mercredi, doit-on décompter 4 ou 5 jours de congés ?"\nSi le jour férié n’est pas travaillé dans l’entreprise, il ne doit pas être décompté en congés payés. Si c’est un jour férié garanti pour le salarié, il ne doit pas non plus être décompté.\nEn revanche, s’il est chômé dans l’entreprise, il n’a pas à être décompté comme un jour de congé payé. Il en est de même si le jour férié chômé coïncide avec un jour habituellement non travaillé dans l’entreprise, comme le samedi par exemple.\nLa solution est identique lorsque les congés payés sont décomptés en jours ouvrés et que ce calcul n’est qu’une simple transposition du décompte légal en jours ouvrables (30 jours ouvrables = 25 jours ouvrés).


Automne » LES PASSIONS DE MAMIE\nAccueil Archives du mot-clé : Automne\nArchives du mot-clé : Automne\nCe sont les vacances, le temps est maussade, Détendez-vous, faites une p’tite pause. Cliquez sur l’image…………………. à vous de jouer.\nPLUIE Il pleut. J’entends le bruit égal des eaux ; Le feuillage humble et que nul vent ne berce, Se penche et brille en pleurant sous l’averse ; Le deuil de l’air afflige les oiseaux. La bourbe monte et trouble la fontaine, Et le sentier montre à nu ses cailloux. Le sable …\nLe mois de novembre est le mois où l’automne bat son plein. Alors que les feuilles des arbres tombent, certaines fleurs s’épanouissent. Le Chrysanthème Bien que le chrysanthème fleurisse de Juin à Novembre, c’est surtout au cours de ce dernier mois que cette fleur voit sa popularité atteindre son apogée. En effet, le chrysanthème est connu pour être la …\nC’EST L’AUTOMNE !!!!\nL’automne est un second printemps où toutes les feuilles sont des fleurs. Albert Camus\nMatin d’octobre C’est l’heure exquise et matinale Que rougit un soleil soudain. A travers la brume automnale Tombent les feuilles du jardin. Leur chute est lente. On peut les suivre Du regard en reconnaissant Le chêne à sa feuille de cuivre, L’érable à sa feuille de sang. …


Pizza à la truffe - Pizza crème de gorgonzola à la truffe - Signorini TARTUFI\n“Pizza à la truffe: Que diriez-vous d’une bonne pizza, bien de saison pour profiter des asperges vertes?”\n125g de crème de gorgonzola à la truffe\nCrème de gorgonzola à la truffe d’été\nPréchauffez le four à 200°C. Mélangez la moitié du gorgonzola, les extrémités sans pointes les plus grosses des asperges (environ 200g), la ricotta, du sel et du poivre. Tartinez cette crème sur le fond de pizza en laissant juste les bords de la pâte à pizza.\nRépartissez ensuite les pointes d’asperges vertes restantes sur la pizza. Saupoudrez d’emmental râpé, du restant de crème de gorgonzola. Salez et poivrez de nouveau.\nEnfournez la pizza à la truffe et laissez cuire une vingtaine de minutes. Terminez en mode grill 3-4 minutes pour que le fromage gratine. Déposez quelques lamelles de radis et des feuilles de roquette sur votre pizza. Servez chaud ou tiède avec une bière à la truffe.\nPlus de recettes à partager pour un apéritif entre amis ici


Apple TV+ pourrait finalement étoffer son catalogue avec du contenu qui ne lui appartient pas\nEn 2019, Apple a finalement lancé son concurrent de Netflix, Apple TV+. Néanmoins, le service de streaming de la firme de Cupertino s’est distingué par une stratégie différente. En effet, Apple TV+ ne contient que des films et des séries originales de la firme de Cupertino. Résultat : bien qu’on puisse dire qu’Apple TV+ ne propose que du contenu de bonne qualité, il s’agit d’un très petit catalogue par rapport à ceux de Netflix ou de Disney+.\nMais visiblement, Apple pourrait changer de stratégie en incluant des films et des séries qui ne lui appartiennent sur le catalogue d’Apple TV+. C’est en tout cas ce qu’indique un article publié cette semaine par Bloomberg.\nD’après les sources relayées par le média américain, les responsables de la programmation d’Apple TV+ auraient eu des discussions avec des studios d’Hollywood pour qu’Apple puisse obtenir des licences pour des contenus anciens. Apple aurait également acheté des séries et des films. Ces sources auraient aussi indiqué qu’Apple reste focalisé sur ses contenus originaux, et ne serait pas intéressé les grandes franchises ou par les blockbusters. Mais quoi qu’il en soit, Apple TV+ pourrait donc, prochainement, proposer un mélange de contenus originaux, et de contenus pour lesquels Apple a acheté les licences.\nPour rappel, Apple TV+ coûte moins cher qu’un abonnement Netflix. Et pour lancer ce service, Apple propose celui-ci gratuitement à ceux qui ont récemment acheté ses produits.\nNéanmoins, actuellement, Apple TV+ ne compterait pas plus de 10 millions d’utilisateurs. Et seulement la moitié de ces utilisateurs seraient actifs. On est très loin du nombre d’utilisateurs de Netflix, mais aussi très loin du nombre d’utilisateurs de Disney+.\nMais bien entendu, étant donné que ces informations ne proviennent pas d’une source officielle, celles-ci sont à considérer avec prudence. Ce qui est clair, c’est que les services sont aujourd’hui d’une importance capitale pour Apple. Et il est certain qu’aujourd’hui, la firme de Cupertino est en train d’étudier les moyens d’attirer plus d’abonnés vers Apple TV+.\nAu premier trimestre, alors que les ventes d’iPhone ont baissé à cause de la pandémie, les revenus générés par les services de la firme ont augmenté. Et une rumeur récente indique qu’Apple serait prêt à baisser le prix de son iPhone SE (2020) pour que celui-ci se vende mieux, ce qui permettra à l’entreprise d’avoir de nouveaux utilisateurs pour son écosystème et donc de nouveaux utilisateurs potentiels pour les services.


Entreprise de nettoyage pose de gouttière Ile Du Levant tél: 04 11 82 06 64\nEntreprise spécialisée en nettoyage et pose de gouttières à Ile Du Levant 83400\nUne vérification systématique de l’état de vos gouttières est d’ordre afin de détecter les éventuels dégâts à temps. Il est conseillé de tout de suite faire appel à un professionnel en toiture tel que Janmer Couverture dès que vous remarquez que vos gouttières présentent des fuites, sont obstruées ou que ses éléments sont mal fixés. Pour réparer les gouttières de nos clients à Ile Du Levant 83400, nous pouvons intervenir rapidement et efficacement, que vous ayez des gouttières en zinc ou en PVC. Demandez votre devis réparation de gouttière gratuitement pour pouvoir prendre connaissance de notre offre.\nPour réaliser vos travaux de gouttière, nous mettons à profit le savoir-faire de nos couvreurs zingueurs de Ile Du Levant. Ces derniers ont suivi des formations spécialisées et sont dotés d’expertise. Ils sont à même de se charger de tous projet de pose, de remplacement, de réparation ou de nettoyage de gouttière. Nos professionnels en zinguerie se muniront des outillages adéquats et mettront en œuvre les méthodes adéquates afin que les résultats soient irréprochables. Ils respectent les délais d’exécution du chantier, suggèrent des prestations de qualité et font en sorte de fournir des résultats à la hauteur de vos attentes.\nPour s’occuper des travaux de gouttière de nos clients sis à Ile Du Levant, nous mettons à profit les compétences et les qualifications de nos artisans couvreurs zingueurs. Ces derniers ont suivi des formations spécialisées et réalisent leur travail avec passion. N’hésitez pas à leur faire part de votre projet, quelle que soit la difficulté des interventions. Nos couvreurs zingueurs ont le sens de la précision et font en sorte que l’intervention soit parfaite et que le résultat soit impeccable. Pour assurer le bon déroulement des travaux, ils se muniront du matériel adéquat.\nNettoyage et pose de gouttière Ile Du Levant\nArtisan couvreur Ile Du LevantDemoussage et nettoyage toiture Ile Du Levant 83400Peinture sur toiture Ile Du LevantNettoyage et peinture sur façade Ile Du LevantRéparation et fuite toiture Ile Du Levant 83400Isolation toiture Ile Du Levant 83400Etanchéité toiture Ile Du Levant 83400


Long gilet en côtes perlées laine/mohair - Balsamik\nLong gilet en côtes perlées laine/mohair\nOn adore se lover dans ce gilet à la coupe ample et longue, très tendance et parfaite pour masquer les petites rondeurs ! Enrichi de laine et de mohair, il joue les côtes perlées pour le côté fantaisie.\nCe gilet mode a des emmanchures légèrement descendues et 2 poches insérées dans les coutures côtés.\nLongueur de ce gilet femme : 75 à 81cm selon les tailles.\nLe gilet long existe en grandes tailles.\n46% acrylique, 34% nylon, 10% laine, 10% mohair.


Les délices de Tokyo – Cinéphiles 44\nLes délices de Tokyo est la rencontre entre un homme mélancolique, presque triste de vendre ses dorayakis sans ambition, et Tokue, une très vieille dame aux mains déformées qui souhaite se faire embaucher pour préparer avec lui ces gâteaux fourrés aux haricots rouges confis. Alors que le duo fait recette, une rumeur commence à circuler au sujet de la lèpre de Tokue. Mais le commerçant voit en cette dernière, l’opportunité d’un succès qui va au-delà de la vente de pâtisseries. La vieille dame lui redonne le sourire, lui redonne goût à la vie. Dans la délicatesse digne d’un conte, les échanges entre les deux protagonistes ainsi qu’avec la jeune collégienne sont bouleversants. La pudeur et la retenue font de cette œuvre une réflexion particulière sur l’acceptation de la différence et la médisance des autres. Malgré la difficulté de faire face à ce poids, la vieille dame reste toujours optimiste et c’est ce qui rend le film intensément touchant.\nKirin KikiKyara UchidaMasatoshi NagaseNaomi Kawase


Havfruen, Trondheim - Restaurant Avis, Numéro de Téléphone & Photos - TripAdvisor\nRestaurants près de Havfruen\nÀ faire près de Havfruen\nNº 29 sur 230 Restaurants à Trondheim\nKjopmannsgt. 7, Trondheim 7013, Norvège\nRestaurant excellent. Personnel très agréable. Manger de la baleine et c est vraiment très bon. Restaurant gastronomique car très belle présentation et des odeurs quand le plat est servie très agréables. A fairePlus\nJeanette H, Guest Relations Manager de Havfruen, a répondu à cet avisA répondu 27 août 2018\nThank you for your review, we appreciate it. Glad to hear that you enjoyed your meal at Havfruen. Welcome back!...Plus\nnous avons été accueillis sans un sourire dans ce restaurant ; on nous a placé et on ne s'est plus occupé de nous du tout ; est ce parce que nous étions français ou parce que nous n'avons pas voulu laisser notre manteau au vestiaire...Plus\nUn restaurant prés de l'eau avec une bonne cave de vins français\nSitué dans une ancienne maison sur pilotis sur le bord de la rivière,ce restaurant a un cadre plaisant bien que peu lumineux comme c'est souvent le cas dans les restaurants norvégiens.Mais la surprise est dans l'assiette.Une cuisine de très grande qualité digne d'un chef français...Plus\nSuperbe restaurant de poissons, cadre exceptionnel dans un vieux dock. Produits de qualité très bien préparés. Un vrai plaisir dans nos assiettes, agrémenté d'un service agréable. Avons pris un menu dégustation accompagné a chaque plat d'un vin différent, aucune faute de gout. le prix est...Plus\nTrès bien situé mais le reste était correct\nJe sais que vous payez une prime pour l’emplacement, mais nous avons certainement senti que nous n’avons pas obtenu assez de valeur pour le repas. Les fruits de mer étaient frais mais les côtés étaient assez gras. Demandé à la serveuse si le pourboire était...inclus dans le prix. Elle a indiqué non. Devine quoi? C'était et donc non seulement la nourriture était correcte mais nous nous sommes sentis arnaqués. Il y a de meilleurs restaurants autour. Ne perdez pas votre temps ici.Plus\nJeanette H, Public Relations Manager de Havfruen, a répondu à cet avisA répondu 29 août 2018\nBonne nourriture mais serveur désagréable\nL'emplacement est vraiment agréable à côté de la rivière. La cuisine est savoureuse et de bonne qualité. Malheureusement, vous ne pouvez pas obtenir de moules si vous arrivez trop tard! Cela dit, notre serveur était vraiment désagréable et à la fin, cela nous a mis...en colère. Il semble que les autres serveurs étaient plus gentils. Choisissez le bon si vous y allez.Plus\nUn peu cher, mais super expérience dans une maison en bois au bord de la rivière\nIl y avait le menu de dégustation de 8 plats, un excellent choix pour essayer plein de plats et une grande partie de la nourriture. Le restaurant est juste au bord de la rivière et une table de fenêtre est idéale.\nJeanette H, Public Relations Manager de Havfruen, a répondu à cet avisA répondu 23 juillet 2018\nNous avons vraiment profité de notre soirée dans ce restaurant - un grand choix de fruits de mer locaux frais et une décoration agréable.Plus\nObtenez des réponses rapides du personnel et personnes ayant visité le Havfruen.\nBar complet, Réservations, Salle privée, Places assises, Service en salle, Chaises hautes disponibles, Accès personnes handicapées, Sert de l'alcool, Bières & Vins, American Express acceptée, Mastercard acceptée, Visa acceptée, Wi-Fi gratuit\nAdresse : Kjopmannsgt. 7, Trondheim 7013, Norvège\nNuméro de téléphone : +47 73 87 40 70


LANCEUR D'ALERTE : fuiter des informations, une légende citoyenne. - POPULI-SCOOP : Info citoyenne & Actu critique\nAccueil du site > Editorial, opinion, point de vue, déclaration, paix, pertinente, monde, (...) > commentaires, divers, diversité, pluralité, création d’idée, innovation (...) > LANCEUR D’ALERTE : fuiter des informations, une légende citoyenne.\nLa problématique de protection de l’individu agacé par la corruption dans son gagne-pain.\nEcouter l’article. Le destin des lanceurs d’alerte est souvent difficile. Car dénoncer est déjà moucharder, même si cela est dans l’intérêt général. Dans les milieux professionnels gangrenés par la corruption, un gêneur qu’il faut éliminer du collectif des associés ou salariés serait certainement le plus honnête. Cette logique ne se brise pas facilement, car la belle majorité peut piétiner la justesse et les principes qui la soutiennent.\nVoir en ligne : Notre dossier ALERTE\nLe destin des lanceurs d’alerte est souvent difficile. Les plus vulnérables sont les personnes isolées et désargentées. Par rendre public ce qui est caché est plus périlleux pour une personne. Alors que les entreprises disposent de moyens qui répondent à ce qui est coûteux. Car l’alerte peut être produite par des corporations diverses, parmi lesquelles celle des journalistes est la plus prédisposée.\nProtéger l’intérêt général avec une citoyenneté responsable du lanceur d’alerte lundi 8 juillet 2019\nGuide pratique à l’usage du lanceur d’alerte.\nCes méthodes sont applicables partout. Cependant, il s’agit du guide de Transparency International France, seconde édition. Il apporte des éclairages sur le statut du lanceur d’alerte.\nDes entreprises montrent aussi, dans le but de déclencher un processus judiciaire ou bien juste réaliser une exposition à l’opinion, des agissements contraires aux déontologies et l’esprit de moralité. L’expérience de Wikileaks est édifiante pour cette pratique qui démontre définitivement son utilité. Pour les cas des « Panama Papers », c’est bien montrer des commerces délictueux.\nCar dénoncer est déjà moucharder, même si cela est dans l’intérêt général. Ce rend l’initiateur isolé. Dans les milieux professionnels gangrenés par la corruption, un gêneur qu’il faut éliminer du collectif des associés ou salariés serait certainement le plus honnête. Cette logique ne se brise pas facilement, car la belle majorité peut piétiner la justesse et les principes qui la soutiennent.\nInterpeller sur un risque, un scandale ou un danger, c’est communiquer un appel alarmant, afin de déclencher une intervention de régulation, de controverse ou de mobilisation collective. S’il est consciencieux d’assumer l’annonciation d’un malheur, les conséquences en sont déjà que des auteurs quelconques en sont responsables. Alors les victimes peuvent souvent être impressionnant comme pour les dégâts environnementaux…\nIls sont vraiment rares les lanceurs d’alertes, une fois démasqués, qui gardent leur emploi. Du fait qu’ils révèlent, de l’intérieur même des entités où ils exercent une fonction, des corruptions, les managers ou bien leur hiérarchie les éliminent des effectifs et les accusent, comme les poursuivre en justice, pour trahison.\nPanama-Papers la lecture simplifiée aux 214 000 documents mardi 10 mai 2016\nEn réalité, les lanceurs d’alertes sont plus performants et rentables. Ils sont des citoyens attachés à leur entreprise et à leur métier, soucieux de l’honnêteté, de la rectitude et du travail bien fait. C’est pour cela, qu’ils ne font pas semblants de ne pas savoir, afin de camoufler des délits, malversations et autres escroqueries.\nBien sûr qu’il y a des spécificités pour chaque lanceur d’alerte. Elles dépendent d’abord de ses révélations. Puis suivent les indications qui montrent l’illégalité qu’il dénonce. Souvent il s’agit de découvertes faites par de salariés d’entreprises, qui ne souscrivent pas à la manière d’exploitation qu’ils exercent au sein de l’économie qui les emploie.\nAlors se posent plusieurs questions, surtout la manière de les protéger est la plus pertinente. Cette corporation mérite des lois qui détermine leur action qui est la fuite des preuves. Afin d’encourager l’existence de cette source d’informations, pour les médias et aussi pour les services du pouvoir judiciaire étatique, la presse devait souvent les citer et reconnaître leur bravoure citoyenne.


Navigate… » Avis once site de rencontres » Les femmes suedoises rencontres » Top annonce rencontre hommes sérieux » Rencontre coquine idf\nJe recommence le livret dur je vais avoir 55 ans rencontrer des femmes roumaines je fait se beau métier depuis 65 ans auprès des personnes d 8767 un certain ages, je suis de nuit dans un hopital et j 8767 adore toujours autant le contact avec les malades ,affaire à suivre bonne courage à toutes et surtout bonne année Assistance Numériqueréparation smartphone à Ussel J 8767 ai honte de voir ce spectacle.\nOn se croirait en Corée du Nord !!. Amis rennais et d 8767 ailleurs boycottez le match contre LILLE. Personne dans les tribunes pour soutenir ces dictateurs rencontrer des femmes roumaines sont pleins de mépris pour vous.\nMais cette serviette pue. - Mon blog de fille Beaucoup de professeurs ressentent encore rencontrer des femmes roumaines craintes vis-agrave -vis des nouvelles technologies et s'attachent agrave la poursuite des cours traditionnels. D'autres en revanche, s'appuient sur ces outils pour enrichir leurs cours, sans pour autant en faire une apologie sans limite. Ma fille est vierge … mais pour combien de temps rencontrer des femmes roumaines Papapoule Remarque anecdotique : jrsquo ai vidé le filtre avant de partir en vacances et il y avait, en plus des détritus habituels une baleine de soutien gorge coincée dedans.


France-Kerviel sera placé sous bracelet électronique dès lundi - Boursorama\nFrance-Kerviel sera placé sous bracelet électronique dès lundi\nReuters04/09/2014 à 16:41\nPARIS, 4 septembre (Reuters) - L'ex-trader de la Société\ngénérale  SOGN.PA  Jérôme Kerviel pourra sortir de prison le 8\nseptembre sous surveillance électronique, a annoncé jeudi son\navocat, Me David Koubbi.\nLa chambre de l'application des peines de la cour d'appel de\nParis a confirmé l'aménagement de peine que lui avait accordé le\njuge d'application des peines du tribunal de grande instance\nd'Evry et contre lequel le parquet avait fait appel.\nJérôme Kerviel "sortira de Fleury-Mérogis ce lundi", a\ndéclaré David Koubbi à la presse. "Il va consacrer une partie de\nson temps libre à des engagements citoyens."\nIl pourra quitter son domicile de 7H à 20H30 chaque jour\npour exercer une activité professionnelle - dans une société de\nconseil en logiciels informatiques - et sortir chaque week-end\net jour férié, a-t-on appris de source judiciaire.\nLe juge d'application des peines prévoyait, lui des\nautorisations de sortie chaque jour de 7H à 22H.\nSous réserve s'avoir satisfait à l'épreuve du placement sous\nsurveillance électronique, Jérôme Kerviel pourra bénéficier\nd'une libération conditionnelle dès le 26 juin 2015, indique une\n(Alpes-Maritimes), Jérôme Kerviel, 37 ans, purgeait depuis mai à\nFleury-Mérogis (Essonne) une peine de cinq ans de prison dont\ntrois ferme pour une perte record en 2008 à la Société générale.\nUn nouveau procès au civil devra ainsi déterminer le\npréjudice financier de la banque et le montant des dommages qui\nlui sont imputables.


La Duchesse Kate Middleton a montré son ventre de femme enceinte sous une robe aux motifs floraux\nAccueilLa Duchesse Kate Middleton a montré son ventre de femme enceinte sous une robe aux motifs floraux\nLa duchesse a fait quelques apparitions publiques avant son congé maternité.\nComme indiqué dans un article publié par RSVP Live, la duchesse de Cambridge Kate Middleton a été aperçue à Londres alors qu'elle passait sa journée à visiter le siège de Place2Be, un organisme de bienfaisance pour la santé mentale des enfants.\nLa jeune femme de 36 ans avait l'air radieuse dans une tenue en dentelle bleu foncé près du corps avec des motifs floraux. Elle portait également des chaussures noires à talons hauts.\nKate Middleton devrait normalement donner naissance à son troisième enfant dans seulement quelques semaines. Elle et le prince William, le duc de Cambridge, ont deux enfants, le Prince George de Cambridge, âgé de quatre ans, et la Princess Charlotte, de Cambridge, âgée de deux ans.\nLe couple attend leur troisième bébé qui est attendu fin avril.\nLe ventre rond de Kate Middleton était visible dans sa robe chic, alors qu'elle visitait le quartier générale de l'association Place2Be. La princesse royale était maquillée de façon très sobre et avait laissé ses cheveux brun foncé tomber librement sur ses épaules.\nKate Middleton et le prince William n'ont toujours pas révélé le sexe du bébé.\nA post shared by @royally_catherinemiddleton\nCependant, l'arrivée de leur troisième enfant royale et la date de leur septième anniversaire de mariage pourraient être très proches l'une de l'autre.\nLe couple fêtera son septième anniversaire de mariage le 29 avril. Ils sont mariés en 2011 après avoir vécu ensemble pendant 8 ans, soit depuis 2003.\nLa visite de Middleton au centre de Place2Be était également importante pour l'organisation caritative. Le centre devrait inclure davantage d'enseignants, de conseillers et de chefs d'établissement pour la formation.\nCe centre accueillera les équipes de recherche et d'évaluation de Place2Be afin de mieux servir les enfants en matière de santé mentale.\nLa visite de Middleton au centre est l'une des dernières apparitions publiques prévues pour la Duchesse avant qu'elle ne prenne son congé maternité. Elle devrait effectuer une autre visite publique le 12 mars, selon plusieurs rapports.


À la rencontre des finissants du Cégep de Granby | Thomas Hellman\nÀ la rencontre des finissants du Cégep de Granby\n11 Fév À la rencontre des finissants du Cégep de Granby\nPosted at 17:53h in Archives (nouvelles)\tby\tThomashellman\nC’est vendredi dernier, dans un Théâtre de poche bien rempli, que le dynamique auteur-compositeur-interprète Thomas Hellman est venu rencontrer les finissants du programme d’Arts et lettres et ceux de l’École nationale de la chanson (ÉNC).\nLors de ce spectacle-conférence au ton très personnel, Thomas Hellman a su raconter son parcours artistique avec beaucoup de sagesse et d’humour. L’artiste a abordé son processus de création et les influences présentes au sein de ses derniers albums, dont le plus récent, Rêves américains, est le résultat de recherches approfondies sur l’Amérique.\nIl a également parlé avec profondeur du rôle de l’artiste et de la quête d’identité propre à chaque être humain. Le chanteur a eu la gentillesse d’offrir quelques albums aux étudiants présents. (Source : Cégep de Granby)


Joachim Löw (Allemagne) : «On est tombés sur un superbe gardien (Alphonse Areola)» - L'Équipe\nJoachim Löw (Allemagne) : «On est tombés sur un superbe gardien (Alphonse Areola)»\nSatisfait du comportement de l'Allemagne contre les Bleus (0-0) ce jeudi en Ligue des nations, Joachim Löw a souligné l'importance des arrêts d'Alphonse Areola durant cette rencontre.\nB.Gh. mis à jour le 7 septembre 2018 à 11h15\nJoachim Löw (sélectionneur de l'Allemagne, tenue en échec par la France) : «C'était un match marqué par les éléments tactiques sur des longues périodes. On était conscient que ce match était placé sous une étoile particulière et que la Mannschaft devait montrer une autre face, ce qu'elle a fait. On a été très bien organisé tout le match. On n'a jamais concédé une situation de contre des Français et on sait que c'est leur grande force.\nA ce moment de la saison, chaque joueur est allé au-delà de sa limite et a relevé le défi, notamment sur les uns contres uns. On a eu plusieurs bonnes actions et on n'aura jamais plus autant d'occasions contre le champion du monde. Mais on est tombés sur un superbe gardien. Je suis très content en ce qui concerne la mentalité de mon équipe. On savait qu'on allait faire face à Kylian Mbappé sur le côté droit et qu'Ousmane Dembélé risquait de rentrer. Et avec ses latéraux, la France dispose d'une énorme force sur les côtés. C'était donc une bonne solution de jouer avec une ligne de quatre très stable en défense afin que les joueurs de devant aient une certaine sécurité.»\nJoachim Low : «Il fallait que l'on réponde présent après le Mondial»\npublié le 6 septembre 2018 à 23h53 mis à jour le 7 septembre 2018 à 11h15


par Anja François RANDRIAVANIAINA 25 août 2013 14:00\nAux grands maux, les grands remèdes. Certes, la cible est tellement petite mais quand elle se multiplie, elle peut envahir toute une région. Pour éradiquer les moustiques et les maladies qu’ils entrainent, l’état de Floride fera appel à un outil technologique couramment utilisé chez les militaires : le drone.\nDans cette mission, le drone Maveric de la société Condor Aerial se chargera de localiser les nids de moustiques qui pullulent dans l’archipel des Keys. Le secret de cette démoustication consiste à intervenir pendant qu’ils sont dans leur stade larvaire, quand ils vivent encore dans les marais et les eaux peu profondes. Ce qui devrait faciliter la tâche des personnels au sol pour venir à bout de ces insectes. Long de 75 centimètres pour un poids de moins d’un kilo, le Maveric est capable de voler à 60m d’altitude pendant 90mn. Il sera équipé de caméras infrarouge à ondes courtes pour détecter les flaques d’eau susceptibles de contenir les œufs et les larves de moustique. Plus tard, l’engin pourrait être équipé d'un système de pulvérisation ou de largage automatique de produits permettant de les détruire au passage.\nProchainement, le fabricant du drone effectuera une démonstration des capacités de l’engin. Il est proposé au tarif de 65 000 dollars soit plus de 48 000 euros environ la pièce.\nL’analyseur de nourriture qui renifle les aliments


La pépite du jour : le high five en scooter termine dans le fossé\nIl est encore loin de se douter de la suite des évènementsCredit Photo - Capture d'écran, Reddit\nUne petite balade en scooters dans un paysage verdoyant et ensoleillé comme celui-ci, ça fait rêver. On peut donc logiquement comprendre l'enthousiasme de ces deux motards, mais de là à se checker en roulant, c’était peut-être un peu exagéré. Et l’un des deux va même très vite le regretter.\nCela ressemble en tout point à un voyage entre amis dans un petit coin paradisiaque. Les scooters ont été loués et la journée s’annonce exceptionnelle. Seul petit hic, notre star du jour n’a prévenu personne mais il n’est pas très à l’aise sur un deux-roues.\nEt nous n’allons pas tarder à le découvrir puisque son ami est en train de filmer la scène et imagine qu’un high five dans ces conditions pourrait bien rendre à l’image. Il a raison, mais c’était sans compter sur les piètres talents de pilotes de son compère.\nRésultat, une fois le check accompli, notre star du jour va perdre tout contrôle de son véhicule et termine sa course dans le fossé.\nHigh five! from r/IdiotsInCars\nRien de cassé, mais la chute est vraiment ridicule. En tous cas, si le but de la manœuvre était de capturer un souvenir impérissable, c’est réussi et en beauté même.\nCe n’était simplement pas le souvenir envisagé, mais bon, ça fera l’affaire.\nQuand on ne sait pas bien faire du scooter, on garde les deux mains sur le guidon. Ça, notre star du jour l’a appris à ses dépends.


amande : Tous les messages sur amande - Cooking 4 You\nUne pâte sablée légèrement croustillante sur le dessus grâce au sucre, garnie d'une crème à l'amande puis roulée sur elle même façon escargot. C'est à la découpe que ce délicieux sablé nous dévoile son dessin qui nous la joue presque, ton sur ton et d'où s'échappe le doux parfum de l'amande. Cette recette est vraiment toute simple et assez rapide, car il n'y a pas de temps de repos. Si vous trouvez le sablé trop gros, sachez que même aprés quelques jours dans une boite hermétique, ou dans du papier alu (j'ai essayé les 2) les... [Lire la suite]\nTags : amande, créme d'amande, créme à l'amande, dessert, gouter, poudre d'amande, sablé roulé\nUne spécialité portugaise qui nous vient de Lisbonne et sa région. Les broas sont des gâteaux typiques de la période de Noël et Pâques, mais les plus gourmands dont je fais parti, diront qu'ils se mangent toute l'année... Cette spécialité est réalisée à base de patate douce, d'amandes (parfois la noix de coco remplace l'amande) de zestes d'orange et de citron, de miel, de canelle...des arômes dont je ne me lasse pas... Ce qui m'a poussé à choisir cette recette ? Tout simplement je n'en avais jamais entendu parler et l'idée de me... [Lire la suite]\nTags : amande, broas castellares, dessert de noel, dessert portugais, patate douce, spécialité de Lisbonne, spécialité portugaise