Réservation d'hôtel - Hôtels à Montreal : Atel-hotels.com\nAccueil Canada Hôtels à Montreal\nVotre réservation d'hôtel à Montreal avec Atel-Hotels.com !\nVous souhaitez réserver un hôtel à Montreal ? Entrez vos dates de séjour dans notre moteur de recherche et consultez la liste des hôtels disponibles en temps réel !\nL'hôtel à Montreal qui vous correspond !\nPour vos voyages d'affaires ou vos vacances en famille, trouvez l'hôtel en à Montreal qui vous correspond ! Hôtel de charme, hôtel de luxe ou hôtel pas cher : de quoi avez-vous envie ? Atel-Hotels.com vous présente une sélection d'établissements qui combinent qualité, confort et service.\nNotre sélection d'hôtels à Montreal :\nHôtel Mortagne à Boucherville\nBien plus qu'un hôtel. Un complexe intégré à proximité de Montréal ! Véritable plaque tournante, l’Hôtel Mortagne est un complexe intégré regroupant un hôtel 4 é...\nGrâce à l'emplacement de cet hôtel à Montreal, l'hôtel Mortagne sera parfait pour vous reposer durant votre séjour.\nHôtel Rive Gauche - Refuge Gourmand à Beloeil\nReconnu pour son ambiance contemporaine, l’Hôtel Rive Gauche est situé au bord de la rivière Richelieu et à proximité du Mont-Saint-Hilaire. Les 54 chambres de l’hôtel sont dotées d’espaces ...\nL'hôtel Rive Gauche - Refuge Gourmand est un hotel à Montreal, il vous offrira tout le confort nécessaire pour passer un agréable séjour à Montreal.\nHôtel Auberge Du Carre Saint Louis à Montreal\nL'Auberge du Carré St-Louis vous accueille en plein cœur de Montréal dans le Quartier Latin. Les chambres de l’Auberge du Carré St-Louis sont conçues de manière à faire de votre séjour &a...\nTrès bel hôtel à Montreal, l'hôtel Auberge Du Carre Saint Louis vous accueillera chaleureusement pour un court ou long séjour.\nL'hôtel Auberge Du Carre Saint Louis bénéficie d'une situation à la hauteur de son standing, cet hôtel à Montreal est idéale pour partir à la découverte de la ville.\nHôtel Beausejour Hotel Appartements 4 à Dorval\nSitué dans un quartier résidentiel de Dorval, le Beauséjour Hôtel Appartements vous offre une solution idéale pour des séjours de courte ou longue durée pour ceux qui veulent une alternative à un h&oc...\nHôtel à Montreal de 3 étoiles, venez découvrir tout le charme qu'offre cet hôtel.\nSitué en plein centre-ville de Montréal, Chez Swann est un boutique-hôtel 4 étoiles offrant un cadre original et surprenant: extérieur à la Tudor, intérieur à la bohème chic. l'hôtel...\nPosez vos valises en toute sérénité et profitez de l'hôtel Chez Swann, un hôtel à Montreal qui saura vous traiter comme il se doit !\nSi vous cherchez un hôtel à Montreal laissez-vous tenter par l'hôtel Chez Swann.\nHôtel Parc Suites Hotel Montreal à Montreal\nL'hôtel de caractère Parc Suites Hotel vous assure tout le confort de votre domicile dans des suites spacieuses, idéalement situées au cœur de Montréal, à seulement quelques pas des principales attractions, d...\nL'hôtel Parc Suites Hotel Montreal vous accueillera avec simplicité et raffinement, cet hotel 3 étoiles à Montreal bénéficie d'un bel emplacement.\nGrâce à l'emplacement de cet hôtel à Montreal, l'hôtel Parc Suites Hotel Montreal sera parfait pour vous reposer durant votre séjour.\nVotre séjour à LHotel Montréal sera sans égal. Depuis 1870, notre bâtiment de style néo-Renaissance se tient fièrement au coin de la rue Saint-Jacques et de la rue Saint-Jean, au cœur du Vieux-Montr&ea...\nL'hôtel Lhotel Montreal est un hotel à Montreal, il vous offrira tout le confort nécessaire pour passer un agréable séjour à Montreal.\nTrès bel hôtel à Montreal, l'hôtel Lhotel Montreal vous accueillera chaleureusement pour un court ou long séjour.\nHôtel Auberge Des Gallant à Sainte Marthe\nL'Auberge des Gallant, Restaurant et Spa, est un établissement haut de gamme situé entre Montréal et Ottawa sur le mont Rigaud. Cette Auberge du type "Hotel boutique" 4 étoiles s'harmonise parfaitement avec le site ch...\nL'hôtel Auberge Des Gallant bénéficie d'une situation à la hauteur de son standing, cet hôtel à Montreal est idéale pour partir à la découverte de la ville.\nL’Auberge Le Pomerol est un hôtel datant de l’époque victorienne situé dans le centre-ville de Montréal, à 6 minutes de marche du quartier Latin. Il propose un local à vélos et des héberge...\nPosez vos valises en toute sérénité et profitez de l'hôtel Auberge Le Pomerol, un hôtel à Montreal qui saura vous traiter comme il se doit !


capitalisme urbain | Objets et urbanisation\nArchives par étiquette : capitalisme urbain\nSoirée de discussion sur le capitalisme urbain et les actualités de la pensée critique sur la ville – mardi 21 septembre 2021\nMardi 21 septembre, à partir de 17h30 (lieu à préciser)\nNous vous informons de la tenue, le 21 septembre d’une soirée de discussion autour de l’actualité de la recherche sur le capitalisme urbain et la pensée critique sur la ville, notamment dans les travaux des jeunes chercheur·ses. Cette soirée s’inscrit dans la lignée de l’ouvrage Le capital dans la cité, publié en 2020 aux éditions Amsterdam sous la coordination de Matthieu Adam et Émeline Comby, membres du laboratoire EVS.\nÀ la suite des questionnements ayant émergé lors des journées du laboratoire, cette soirée sera l’occasion d’aborder avec les auteur·es les raisons et les motivations qui les ont conduit·e·s à publier cet ouvrage, les enjeux méthodologiques relatifs à l’élaboration d’une œuvre collective ainsi que ses apports escomptés. Cette soirée sera l’occasion d’interroger leur positionnement scientifique et politique dans la recherche et la manière dont il se matérialise à travers un objet participatif et médiateur. A l’image de ce livre écrit à plusieurs mains, ce dialogue se veut horizontal, participatif et sera ouvert à l’ensemble des présent.es, dans le but de discuter plus largement de l’actualité de la pensée critique, de l’étude des manifestations du capitalisme urbain et des résistances possibles.\nLa soirée commencera à 17h30, le 21 septembre dans un lieu public et à l’extérieur. Nous vous tiendrons au courant dans un prochain billet des précisions concernant la logistique.\nNous vous invitons d’ores et déjà à manifester votre intérêt (et votre participation éventuelle) par mail à l’adresse : geoffrey.molle@univ-st-etienne.fr.\nOrganisation : Geoffrey Mollé et Guénola Inizan, doctorant·es en géographie et aménagement au laboratoire EVS\nContact : geoffrey.molle@univ-st-etienne.fr\nCette entrée a été publiée dans Séminaire, et marquée avec capitalisme urbain, publication, le 6 septembre 2021 par Sophie Vareilles.


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Vente Beau potentiel de rénovation pour cette maison en pierres\nBeau potentiel de rénovation pour cette maison en pierres\nMaison 78.12 m² - 3 pièces - La Réorthe (85210)\nA La Réorthe, EXCLUSIVITE, REF 1591V. Beau potentiel pour cette maison en pierres à rénover d'environ 78m2 habitables comprenant : Au rez-de-chaussée : séjour avec cheminée insert, 2 chambres, salle de bains, buanderie. A l'étage : 2 greniers aménageables. Garage, cellier avec grenier d'environ 80m2. Dépendances, jardin clos et terain sur parcelle d'environ 642m2. Prix de vente de 106 000€, honoraires de 6000€ TTC inclus à la charge de l’acquéreur calculés sur le prix Net Vendeur de 100 000€.


L'accent Quebecois : Other Languages - Page 3 • Rational Skepticism Forum\n#41 by Mirage » Oct 04, 2010 7:54 pm\nkatja z wrote: @IlzO: Oui je sais, à la fac nous avons effectivement utilisé les Lagarde&Michard pour la littérature française. Ces livres sont pleins du "génie français" et des bêtises de ce genre. Et puis, au cours de ma spécialisation en littératures africaines francophones, j'ai tellement lu sur le français langue de raison, sur la France berceau de civilisation (je parodie, mais pas trop), sur sa mission civilisatrice (slogan qui n'est plus utilisé, j'espère) et tout le bazar que je n'en peux plus ... J'ai beaucoup d'admiration pour certains aspects de la culture française, à certains moments de l'histoire, mais de là à dire que Paris est le nombril de la terre, voyons ...\nCela me semble être un vieux squelette de l'ère colonial et impérialiste qu’a traversé la France Il n’y a pas si longtemps.\n#42 by IIzO » Oct 04, 2010 7:56 pm\nJe suis pas certain que l'élan impérialiste se soit totalement estompé.Y a qu'a voir le discours de sarko sur la france afrique.\n#43 by katja z » Oct 04, 2010 8:11 pm\nOui c'est une forme artistique en français québecois (et pas seulement québecois). C'est en effet une partie de la langue qui m'intéresse beaucoup, cela peut être très créatif.\n@ Mirage: L'évolution de variantes géographiques d'une langue comme le français, tout comme l'évolution de populations d'organismes vivants, est un processus tout à fait normal. Dire qu'une population qui diverge des autres populations sous les pressions sélectives de son environnement est "dégueu", c'est absurde, tu n'es pas d'accord? L'adaptation à une nouvelle niche n'est jamais "dégueu", c'est un simple fait. Il en va de même pour les langues.\n#44 by katja z » Oct 04, 2010 8:16 pm\nIIzO wrote: Je suis pas certain que l'élan impérialiste se soit totalement estompé.Y a qu'a voir le discours de sarko sur la france afrique.\nC'est Françafrique Tu as tout à fait raison, malheureusement.\nMais ce discours suprémaciste sur la langue va plus loin dans l'histoire, il n'y a qu'à lire Rivarol par exemple ...\n#45 by IIzO » Oct 04, 2010 8:18 pm\nJe ne connaissais pas.C'est flippant.\n#46 by katja z » Oct 04, 2010 8:20 pm\nIIzO wrote: Oh putain.\nFrançafrique ou Rivarol?\n#47 by IIzO » Oct 04, 2010 8:24 pm\nJe suis entrain de faire un tour sur le site du journal.C'est profondément front nationaliste dans le discours.\n#48 by Mirage » Oct 04, 2010 9:06 pm\nNon Non, c'est vrai, mais moi je trouve que ca sonne dégeu, mais bon.\n#49 by Paul Gutman » Oct 07, 2010 12:15 am\nPremièrement, tout n’est pas “joual” en québécois, mon beau monsieur. Comme toute autre langue parlée sur la Terre, le français tel qu’on l’utilise au Québec a plusieurs niveaux d’usage. (N.B. Lorsque je dis ou ecris “on”, je veux dire “nous!”)\nDeuxièmement, puisque vous dites que le “joual” vous paraît répugnant, (Vous dites que vous le trouvez “dégueu!” C’est du pareil au même!), pourquoi l’écrivez-vous?\nEt finalement, si vous refusez d’utiliser le “joual” parce que vous vous croyez trop sophistiqué pour vous en servir, vous ferez mieux d’éviter les sacres (y inclus le fameux “tabarnak!”) à tout prix.\n#50 by katja z » Oct 07, 2010 10:02 am\nBienvenu sur le RatSkep, Paul.\n#51 by Federico » Oct 07, 2010 3:06 pm\nJe vais peut-être me faire traiter de pointilleux ou même -- comme disent les Américains -- de "ant fucker"-- mais je ne puis m'empêcher de signaler que le sujet du thread est "l'accent québécois" ou, en d'autres termes, l'inflexion avec laquelle on parle, alors que l'on devrait dire "La langue québécoise ou Joual".\nEn effet, déjà la langue au Québec se différencie d'une partie à l'autre de "La Belle Province."\nEcoutez parler un gars de Rivière du Loup et puis un autre du Lac Saint-Jean (prononcé Saint-Han). Comparez l'accent d'un Montréalais de la Main avec celui d'un Gaspésien. C'est savoureux mais aussi une source d'anxiété pour les touristes même francophones.\nQuant au Français de France, puristes de quatre sous, qu'ils aillent voir le film "Bienvenue chez le Ch'tis" pour rigoler un peu sur les difficultés linguistiques reliées à l'accent.\n#52 by katja z » Oct 07, 2010 5:34 pm\n#53 by IIzO » Oct 08, 2010 1:11 am\nTres fort frédérico , j'approuve totallement. (...bon ok, pour se que sa vaut....).


MÉLIVÉLO • Afficher le sujet - PARRAINAGE\nNous sommes le 16 Mai 2022 19:46\nPour accéder à MeliVélo, il faut être parrainé !\n921 messages • Page 29 sur 32 • 1 ... 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32\npar jbmout » 29 Déc 2015 19:40\nSylvert a écrit: Y'a un pote qui veut s'inscrire : "TripleX".\nMerci de valider son inscription.\npar radgab » 29 Déc 2015 20:42\nTriple X, ça c'etait du Woodman ça non?\npar Gybe » 05 Jan 2016 14:04\nBrigadier et TripleX activés\nA noter que les règles et "bonne résolutions" s'appliquent aussi aux nouveaux venus.\npar Sylvert » 19 Jan 2016 17:30\nJe parraine Radgab.\npar Seb91 » 19 Jan 2016 17:32\npar bread » 19 Jan 2016 17:47\npar Sylvert » 19 Jan 2016 18:11\nbread a écrit: Non\nÇa devient le bon vieux forum de coincés de cul ici...\npar titalain » 19 Jan 2016 23:10\nLes règles du forum sont les mêmes depuis le début.\npar Gybe » 20 Jan 2016 08:15\nSylvert a écrit: Je parraine Radgab.\nPas necessaire de le parainer, ça a déjà été fait par le passé.\nCela dit, il a un mail en attente depuis 15 jours. La suite est dans ses mains.\npar Gybe » 20 Jan 2016 16:24\npar canada » 20 Jan 2016 21:52\nAh oui, j'ai pas rêvé, ça fait un bail qu'on ne l'a pas vu...\npar 47KRYS » 21 Jan 2016 14:51\npar bread » 21 Jan 2016 21:56\nPrimus peut revenir quand il veut, c'est lui qui a choisi de s'absenter de plus en plus de Mélivélo.\npar canada » 22 Jan 2016 08:32\nbread a écrit: Primus peut revenir quand il veut, c'est lui qui a choisi de s'absenter de plus en plus de Mélivélo.\nDe plus en plus, c'est peu dire!\npar bread » 03 Fév 2016 16:32\nJe parraine "lb35", il a un beau MBK old-school a présenter Il me semble qu'il y a juste à activer son compte\npar Gybe » 04 Fév 2016 12:57\npar lb35 » 05 Fév 2016 07:22\nJe vais essayer d’être digne de mon parrain dans mes montages! Faut juste que je négocie un prêt avec mon banquier!\npar Fernand Naudin » 05 Fév 2016 08:11\nJe parraine gaz74, un fondu savoyard dingue de Mobylette.\npar Gybe » 05 Fév 2016 14:31\npar Fernand Naudin » 05 Fév 2016 16:17\npar Fredxv » 09 Fév 2016 21:50\nJe souhaite parrainer un nouveau Dromois en la personne de ludodeladrome (un fondu qui travaillait qu'à la dynamite)...\npar titalain » 10 Fév 2016 23:53\nFredxv a écrit: Hello\nOn envisage une réponse - pour dans un mois, histoire de respecter ton rythme.\nPlus sérieusement, tu as une participation très faible sur le forum - 22 messages en plus de deux ans.\nAlors que tu ne rentrais clairement pas dans les "critères" (voir ICI), tu as pu déjà parrainer quelqu'un ("dl11") qui à réussi à faire "mieux" que toi puisqu'il en est à 9 messages en presque deux ans.\nDésolé, mais ça ne sera pas possible une seconde fois.\npar Fredxv » 11 Fév 2016 08:51\nAh mince, je suis vraiment un cancre\nje n'avais pas compris que plus on postait des messages plus on avait des points, par contre si on mets juste un smiley ça compte ?\nSinon, pour mon information en quoi je ne rentrais pas dans les critères ?\npar canada » 11 Fév 2016 10:05\nFredxv a écrit: Ah mince, je suis vraiment un cancre\n"Le membre parrain devra justifier une certaine activité"... C'est vrai qu'il n'y a pas un nombre explicite de messages, mais avoue quand même qu'on ne t'a pas beaucoup lu depuis 2013... (pour tout te dire, je pensais que tu étais nouvellement inscrit... )\npar titalain » 11 Fév 2016 15:12\nIl n'y a pas de jugement personnel dans mon propos.\nJ'ai mis la page du règlement en lien dans ma première réponse.\ntitalain a écrit: ... Alors que tu ne rentrais clairement pas dans les "critères" (voir ICI)...\nLe mode de fonctionnement du forum est fait pour limiter au Max les comptes "fantômes" ou "opportunistes".\nEt encore, ne te plaint pas : maintenant, on ne vire plus systématiquement les comptes plus ou moins "dormants"...\nEt si on a pas mis de limite chiffrée - avec ou sans "smiley", c'est justement pour éviter les dérives.\nC'est ton implication dans la vie du forum qui est regardée, pas juste le nombre de messages postés.\npar Fredxv » 11 Fév 2016 15:26\nPlusieurs éléments peuvent expliquer une faible contribution. Je pense qu'il est aussi possible de voir les connexions. Quand on voit le niveau technique de certains échanges (par des professionnels notamment), on peut être parfois hésitant de poser certaines questions... Je tâcherai de plus contribuer à l'avenir (enfin à partir de demain, car 4 messages en 2 jours j'explose mes stats )\npar jos_2001 » 13 Mai 2016 09:32\nBonjour Maître Admin\nSerait-y possible d'accepter mon ami Krutor, que je parraine?\npar jos_2001 » 21 Mai 2016 18:18\nBien reçu la demande de mon ami Krutor?\npar Gybe » 23 Mai 2016 12:46


Division Excellence : Des duels à couper le souffle - Fédération Royale Marocaine de BasketBall\nHome / Actualités / Division Excellence : Des duels à couper le souffle\nfévrier 27, 2016\tActualités Leave a comment 367 Views\nCe week-end, toutes les rencontres de la 4ème journée de la Division Excellence seront âprement disputées et à leur tête le duel entre l’ASS de Salé et le CRA d’Al-Hoceima.Ce dernier défiera la grande équipe de l’ASS dans son fief.\nA Essaouira, l’Amal local est appelé à battre son hôte ittihad renaissance de tanger. Cette dernière pourra jouer un mauvais tour aux Souiris pour s’échapper du peloton toute seule. A Tan-Tan, le Chabab El Ouatiya qui accueille le WAC laissera-t-il une bonne impression que celle à Tanger lors de la précédente journée?\nA Rabat, le FUS est appelé à réaliser sa première victoire, mais le MAS sera sûrement un sérieux adversaire qui cherche, lui aussi, une victoire. Pour clore cette journée, lundi l’ASFAR recevra le MCO.\nLes FAR comptent offrir leur première victoire à leur public. Les Oujdis seront-ils une proie facile ?\nPrevious Franc succès du 1er Symposium National de Minibasket\nNext Victoire importante de l’IRT et du WAC à l’extérieur


Centre en route de la navigation aérienne Sud-Est — Wikipédia\nLe nouveau CRNA Sud-Est en 2008;\nLe CRNA Sud-Est (Centre en route de la navigation aérienne) est situé à Aix-en-Provence. Il est le 2e CRNA[Quoi ?] en France après le CRNA Nord d'Athis-Mons. Le centre emploi près de 630 employés dont 460 sont des contrôleurs aériens.\n1 1947-1949 : création du centre en route\n2 1950-1959 : le démarrage de l'exploitation\n1947-1949 : création du centre en routeModifier\nÀ Aix-en-Provence, les militaires français prennent la succession de la Royal Air Force présente depuis le départ des troupes allemandes. Ils mettent leurs moyens techniques au service de l'aviation civile. Le centre de contrôle régional sud-est s'implante définitivement en 1947.\nQuelques « anciens d'Amérique » (anciens pilotes formés aux États-Unis et démobilisés) auxquels on adjoint une dizaine de personnes recrutées localement composent le personnel d'alors.\nLa salle de contrôle est tapissée de panneaux de verre sur lesquels on inscrit les plans de vol transmis téléphoniquement par les opérateurs radios de Marignane. Ces derniers « trafiquent » en morse avec les avions, c'est la grande époque du code Q. La phonie n'est pas encore née et les contacts directs entre les contrôleurs et les avions n'existent pas.\nLe tableau de progression des vols, le stripping et le plotting, issus du système américain, sont adoptés pour leur complémentarité. La séparation des aéronefs se fait par le contrôle aux procédures : espacement horaire entre les avions en fonction de leur vitesse, niveau et sens de progression.\nEn 1949, l'effectif opérationnel du centre s'élève à 30 contrôleurs (8 de jour et 2 de nuit) qui parviennent à écouler 200 mouvements IFR par jour.\n1950-1959 : le démarrage de l'exploitationModifier\nLes années 1950 voient l'apparition dans le ciel civil d'un nouveau type d'avions, les avions pressurisés à turbopropulseurs. Le respect des routes aériennes balisées rend difficile la détection des conflits par plotting. Celui-ci est donc abandonné. À partir de 1952 les premiers avions à turboreacteurs apparaissent avec le tout premier, le De Havilland Comet (mise en service le 22 janvier 1952 ) mais aussi la Caravelle SE210 (mise en service le 27 mai 1955 ), le Boeing 707 (mise en service le 26 octobre 1958 ) et le Douglas DC-8 (mise en service le 18 septembre 1959 ). Ces premiers avions à réaction empruntent l'espace aérien supérieur jusque-là réservé aux militaires.\nL'effectif du CRNA double et le nombre de fréquences passent à 4. Depuis le décret 49-1205 du 28 août 1949 créant l'École nationale de l'aviation civile, les contrôleurs sont formés à Orly, avant que l'école ne soit transférée à Toulouse.\nAriane Gilotte, Jean-Philippe Husson et Cyril Lazerge, 50 ans d'Énac au service de l'aviation , Toulouse, Édition S.E.E.P.P, 1999\n↑ 50 ans d'Énac, p. 13\nCe document provient de « https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Centre_en_route_de_la_navigation_aérienne_Sud-Est&oldid=166205932 ».\nDernière modification le 9 janvier 2020, à 21:07


Sujet unique - Macintosh HD supprimé | Page 51 | Les forums de MacGeneration\nFirst Préc 51 of 56\nParfait : tu disposes donc d'un démarrage par internet alternatif qui va te permettre de réinstaller Monterey -->\n- redémarre (Menu  > Redémarrer) > et tiens aussitôt pressées les 3 touches ⌘⌥R (command option R) = démarrage par internet (globe terrestre) téléchargeant en RAM une image-disque de secours Monterey (500 Mo compressés) > puis démarrant le Mac à la fin sur son OS de secours. Obtiens-tu un écran avec une option : "Réinstaller maOS Monterey" ?\nNon on me propose que l'os Sierra comme posté sur la photo\nSi tu as déjà installé Monterey > le programme interne EFI du Mac a été mis à jour de la capacité d'un démarrage par internet récupérant en RAM un OS de secours correspondant au plus récent OS public supporté le Mac. La combinaison des 3 touches ⌘⌥R (command option R) déclenche spécifiquement ce type de démarrage. Elle devrait fonctionner chez toi.\n- peux-tu retenter ce démarrage par internet en tenant bien pressées les 3 touches désignées tant que tu n'as pas le globe terrestre affiché ? - est-ce que tu n'as pas l'option de réinstaller Monterey à la fin ?\nMerci cela m'a bien proposée d'installer os Monterey, il est en cours d'installation je vous tiens au courant quand l'installation sera fini.\n52 KB · Affichages: 31\nHé ! hé ! je pensais bien que ton Mac pouvait effectuer ce démarrage par internet. C'est bien parti pour ta réinstallation.\nMerci beaucoup tous est rentrée dans l'ordre moi qui suis débutant dans les mac heureusement qu'il y a de personnes comme vous pour nous sortir de c'est problème. Merci encore\nBonjour @macomaniac ! j'ai parcouru de nombreux posts mais malgré le nombre incalculable de problèmes que tu as résolu je suis toujours perdu face au mien\nJ'ai voulu réinitialiser mon iMac de 2017 (OS Sierra) mais j'ai du faire une fausse manipulation comme beaucoup de monde haha :x\nEn espérant que tu aies le temps de me répondre\nDernière édition par un modérateur: 14 Décembre 2021\nTu n'as pas fait de "fausse manipulation". L'OS Sierra est l'OS d'usine de ton Mac de 2017 --> or il s'avère que les composants d'installation de cet OS sont actuellement invalides sur le serveur Apple de récupération. Donc impasse de réinstallation de cet OS.\nAh d'accord ! effectivement j'avais fait les mises à jour et la dernière devait être la Big Sur il me semble\nD'accord. Alors redémarre (Menu  > Redémarrer) > les 3 touches ⌘⌥R (command option R) tenues pressées continûment = démarrage par internet alternatif (globe terrestre) téléchargeant en RAM une image-disque (500 Mo compressés) portant un OS de secours Monterey (le plus récent OS public). Tu devrais récupérer à la fin un écran affichant 4 Utilitaires macOS > avec une option : "Réinstaller macOS Monterey".\n- si c'est bien le cas --> lance l'installation (à condition que tu aies bien un volume de destination sur ton disque interne).\nIl me semblait bien avoir déjà fait cette opération en suivant tes autres réponses haha.\nMalheureusement je suis bloqué sans pouvoir avancer :\nD'accord. Abandonne le processus d'installation --> afin de récupérer l'écran d'accueil aux 4 Utilitaires macOS. Voici comment tu vas pouvoir fournir ici les informations de base (tuto) -->\nNote 1 : si tu ne peux pas poster via le Safari de la session de secours (ça arrive) --> poste une photo du tableau (comme tu as déjà fait)\nJ'ai bien essayé la première méthode mais malheureusement en cliquant sur "continuer" via safari, rien ne se passe...\nHé ! hé ! --> tu as un iMac avec 2 disques internes : SSD de 28 Go & HDD de 1 To. Les 2 partitions principales sont de type "Apple_APFS" > mais elles ont perdu leur association Fusion Drive génératrice d'un Conteneur (disque virtuel collectif) qui hébergerait un volume de destination de l'installation. On va donc reconstruire ton Fusion Drive.\n- passe les commandes (successivement = l'une après l'autre) :\ndiskutil eraseDisk jhfs+ SSD gpt disk1\nles commandes 1 & 2 réinitialisent les 2 disques internes => en formant des volumes SSD & HDD standards sur les partitions principales\nla commande 3 ré-affiche la configuration des disques internes\nPoste une photo collective du retour des commandes.\nTu parles chinois mais c'est tellement bien expliqué que j'ai presque tout compris haha\nParfait. On reconstruit le Fusion Drive à présent (pour recréer un Fusion Drive --> il faut au départ que les 2 disques de base portent chacun un volume de format standard : ce qui est le cas actuellement).\n- passe les commandes (successivement) :\ndiskutil ap create disk1s2 disk0s2 "Macintosh HD"\n("Macintosh HD" avec les "") la 1ère recrée un Fusion Drive de type apfs > avec génération d'un volume Macintosh HD - la 2è ré-affiche la configuration interne\nPoste une photo du retour.\nDésolé c'est peut-être une bête question mais, je peux passer ces commandes directement à la suite des anciennes opérations ou il faut d'abord sortir du terminal et y retourner ?!\nLorsque tu passes une commande dans le terminal > une fois la commande exécutée --> tu vois se réafficher l'invite de commande : -bash-3.2# qui te signale que tu peux saisir une nouvelle commande puis l'exécuter. Et ainsi de suite. Tu peux passer un nombre indéfini de commandes dans un même terminal de manière cyclique.


Congrès de Saint-Ouen 2005 – APPEL DU CONGRES | Le Mouvement de la Paix Congrès de Saint-Ouen 2005 – APPEL DU CONGRES – Le Mouvement de la Paix\nCongrès de Saint-Ouen 2005 – APPEL DU CONGRES\nChangeons le monde, cultivons la Paix.\nLe monde est malade. Malade des injustices et des inégalités, malade des dominations et des guerres. Cela touche à des degrés divers tous les coins de la planète.\nLes dépenses militaires dépassent de nouveau les mille milliards de dollars par an. Les victimes des guerres qui ravagent tant de pays sont à 45% des enfants. La misère, les maladies, les violences frappent les populations, poussant à des flux migratoires massifs.\nEn France, la violence est le signe spectaculaire d’une société en crise, exigeant de fortes réponses sociales. Chômage, précarité, pauvreté, logement indigne, crise de la citoyenneté, crise de l’éducation : l’insécurité sociale croissante au cur d’une société qui survalorise l’argent a produit ces situations inquiétantes.\nL’avenir de nos quartiers et l’avenir de notre planète exigent des réponses inédites en rupture avec une culture guerrière de domination où la loi du plus fort ou du plus riche règne en maître.\nC’est à un véritable projet de développement humain qu’il nous faut travailler ensemble.\nLa culture de Paix est de nature aujourd’hui à répondre aux exigences universelles de respect des droits humains et sociaux dont la garantie pour chacun assure la sécurité de tous.\nCultiver la Paix du quartier à la Planète, c’est multiplier des espaces de rencontres où prévalent le respect, la dignité, la justice et le droit pour tous.\nNous devons avoir l’ambition d’emprunter ces voies nouvelles en prenant appui sur le droit international, l’Organisation des Nations Unies et les mobilisations sociales et citoyennes dans le monde.\nPour le Mouvement de la Paix, cela passe notamment par la réduction de 50% des dépenses militaires mondiales dans les 10 ans à venir. En France, cela représente 2,5 milliards d’euros disponibles immédiatement, pour répondre aux urgences sociales et satisfaire des besoins cruciaux de logement, de santé, d’éducation,\nC’est possible en arrêtant la modernisation des armes nucléaires et en stoppant le programme du nouveau missile M51.\nConstruire la Paix du quartier à la Planète est bien plus difficile que de faire la guerre. Cela demande du courage politique.\nPour répondre à la situation d’urgence révélée par les violences urbaines de ces dernières semaines, le Congrès du Mouvement de la Paix demande au Président de la République de réunir une conférence nationale rassemblant tous les acteurs sociaux concernés afin d’engager le dialogue et d’apporter des solutions concrètes.\nPour offrir durablement en France un espace de dialogue et de rencontres entre tous ceux qui veulent empêcher les guerres et promouvoir la Culture de Paix, le Congrès du Mouvement de la Paix propose à toutes les forces pacifistes, citoyennes et sociales la création d’un Forum permanent pour la Paix.\nSaint Ouen, le 13 novembre 2005


Alice C. | Cours dynamiques et interactifs dans les matières littéraires\nCours dynamiques et interactifs dans les matières littéraires\nJe suis une étudiante passionnée par l'éducation et la transmission de savoirs. Je donne des cours particuliers depuis maintenant plus de 3 ans, période durant laquelle j'ai acquis de l'expérience tant au niveau de la pédagogie que de l'adaptation à chaque élève. J'ai enseigné aussi bien à des élèves de primaire et de collège, qu'à des terminales en préparation du concours des IEP.\nJ'ai passé un bac scientifique avec mention très bien et félicitations du jury, et ai obtenu 19,60 de moyenne générale. J'ai eu 20 en philosophie, français (écrit et oral), anglais, allemand, allemand européen, latin ; 19 en histoire-géographie ; 18 en mathématiques et 17 en svt.Je suis une grande amatrice de philosophie et de littérature, et je tenterai de vous transmettre cela ! Je propose principalement des cours dans les matières littéraires, car c'est mon point fort, mais je peux également donner des cours dans les matières scientifiques à un niveau moins avancé.\nMa méthode pédagogique est simple : susciter l'intérêt de l'élève ! L'apprentissage ne doit pas être un fardeau, ni se résumer à de grands textes incontournables. La philosophie, c'est également une manière d'appréhender le monde, de réfléchir et de se poser les bonnes questions. Et parler de bonheur ou de liberté, c'est bien loin d'être barbant ! Mais je sais également à quel point le manque de méthodologie peut être un frein à votre pensée, sûrement très intéressante par ailleurs. C'est pourquoi je ferai en sorte de vous conseiller sur la dissertation ou le commentaire de texte.\nJe suis actuellement en semestre d'échange en Finlande, mais je suis très disponible, ayant très peu d'heures de cours. Nous pourrons donc fixer des cours toute la semaine ainsi que le week-end selon vos disponibilités, y compris le soir si c'est nécessaire. Je propose toujours un premier cours gratuit, afin que nous puissions avoir un premier contact et faire plus amplement connaissance, notamment au niveau pédagogique.\nAlors si vous êtes motivés pour faire des progrès dans les quelques matières qui vous résistent, n'hésitez pas à me contacter ! Je me ferais un plaisir de vous aider tant sur le fond que la forme !\n• étudie à Sciences Po Lyon\n• étudie à University of Tampere\nDe Napoléon Bonaparte à Napoléon Ier (je sais à quel point on peut être pressé.e d'avoir certaines réponses parfois, mais lis tout de même la suite...) Napoléon Bonaparte, dès son jeune âge, est un homme très ambitieux. Il gravit tous les échelons militaires, puis s'attaque à la politique. Général, puis premier consul, il devient le 2 décembre 1804 l'empereur des Français, et se fait dorénavant appeler Napoléon Ier ! Et je suis sûre que tu serais passionné.e d'apprendre comment il y est arrivé !\nQuele est le lien entre philosophie et politique selon Platon ?\nLa réflexion de Platon est essentielle à la philosophie politique actuelle : ce vieux monsieur est considéré comme le premier philosophe politique, et a influencé bon nombre de nos théories actuelles. Et cela même si sa pensée est vieille de plusieurs millénaires, impressionnant non ? Mais puisque tu es impatient, voilà la réponse, en bref : chez Platon, le savoir est au centre de la communauté, il s'agit d'un réel pouvoir. Puisque l'objectif de la philosophie est d'éclaircir certains points obscurs, et au vu des troubles politiques, pour Platon c'est évident : le philosophe ne peut pas écarter la politique ! Le philosophe étant présenté comme le plus éclairé d'entre tous, la conclusion est assez évidente pour Platon, et je suis sûre que tu l'as devinée... Le philosophe doit régner sur la cité, selon sa théorie du philosophe-roi. Le lien entre philosophie et politique est donc très étroit chez Platon, et je me ferais un plaisir de t'en parler plus longuement !\nL'allemand peut te sembler difficile sur certains aspects, mais c'est en fait une langue très logique, avec moins d'exceptions que dans d'autres langues comme l'espagnol. Le plus-que-parfait se forme en deux parties : le prétérit de être ou avoir (sein ou haben) + le participe passé du verbe que tu veux conjuguer, ici wissen. Prétérit et participe passé doivent te dire quelque chose... Mais si, rappelle-toi, ce sont les fameuses colonnes que tu apprends pour les verbes irréguliers ! A la première personne du singulier, le prétérit de sein est war, et celui de haben est hatte. Tu n'as plus qu'à savoir le participe passé de wissen, qui se forme avec ge- devant et -t derrière, tu t'en souviens ? On a donc "gewusst", car malheureusement celui-ci est irrégulier ! Ce qui nous donne : ich hatte gewusst (= j'avais su), du hattest gewusst, er hatte gewusst... Seul haben se conjugue ! Si tu as d'autres difficultés en allemand, n'hésite pas à me contacter, je me ferais un plaisir de t'expliquer ça !\nEn quoi le théâtre du XVIIIe siècle est-il devenu un phénomène de société ?\nAu début du 18e siècle, très peu d'auteurs s'imposent dans le théâtre, car tout est étroitement surveillé par le roi par le biais de la censure. Au fur et à mesure, le théâtre joué dans les foires se répand, et ce malgré les interdictions. Le tournant a lieu notamment avec les auteurs des Lumières, tels que Voltaire et Diderot, qui vont donner au théâtre une dimension nouvelle : il devient moral. Le théâtre se popularise et se politise, pour dénoncer tous les travers de la société. Il devient un véritable phénomène de société !\nEn français, le futur se décompose en 2 temps : le futur simple et le futur antérieur. Le futur simple est le plus employé : demain, j'irai en cours. Mais si tu veux ajouter une action qui s'est passée avant cela dans ta phrase, tu dois employer le futur antérieur, c'est-à-dire : j'aurai été, tu auras été, il/elle/on aura été, nous aurons été, vous aurez été, ils/elles auront été. On a donc : quand j'aurai été chez le médecin, j'irai en cours. Les deux actions sont dans le futur !


recourants, représentés par Me Olivier Derivaz, avocat,\nintimée, représentée par Me Antoine Zen Ruffinen, avocat,\nautorisation de construire hors des zones à bâtir\nrecours de droit administratif contre l'arrêt de la Cour de droit public du Tribunal cantonal du canton du Valais du 31 juillet 2003.\nLe 10 octobre 2000, la société anonyme C.________ a déposé une demande d'autorisation pour la construction d'une buvette - un bâtiment en bois de deux niveaux, d'une surface au sol d'environ 80 m2 avec une terrasse de 900 m2 - sur une parcelle appartenant à la bourgeoisie de Bagnes, au lieu-dit "La Combe" (projet "Le Cabanon"). Cet emplacement se trouve à proximité de pistes du domaine skiable de Verbier, à l'altitude de 2430 mètres. Il est situé hors des zones à bâtir (zone sans affectation spéciale de la commune de Bagnes).\nLa demande d'autorisation a été mise à l'enquête publique. Agissant conjointement, A.________ et B.________ ont formé opposition, en faisant valoir en substance que les conditions de l'art. 24 LAT (RS 700) pour une autorisation exceptionnelle hors de la zone à bâtir n'étaient pas réalisées. Les opposants exploitent deux restaurants au lieu-dit "Les Attelas", dans le même secteur du domaine skiable de Verbier; ces restaurants ont été aménagés dans des locaux appartenant à C.________.\nLa Commission cantonale valaisanne des constructions (CCC) a délivré l'autorisation requise le 20 septembre 2002, puis elle a informé les consorts A.________ et B.________ du rejet de leur opposition.\nA.________ et B.________ ont recouru auprès du Conseil d'Etat du canton du Valais contre la décision de la Commission cantonale.\nA la même époque, les consorts A.________ et B.________ ont également recouru auprès du Conseil d'Etat contre une décision du Conseil municipal de la commune de Bagnes délivrant à D.________ une patente pour l'exploitation de la buvette "Le Cabanon". Ils se plaignaient d'une violation des prescriptions de la loi cantonale du 17 février 1995 sur l'hôtellerie, la restauration et le commerce de boissons alcooliques (LHR) et ils invoquaient l'obligation d'assurer la coordination entre la procédure de la patente et celle de l'autorisation de construire.\nLe Conseil d'Etat a joint les deux recours et les a rejetés par un prononcé du 2 avril 2003. Il a admis la qualité pour recourir des consorts A.________ et B.________.\nA.________ et B.________ ont formé contre ce prononcé un recours de droit administratif au Tribunal cantonal du canton du Valais, en dénonçant une violation de l'art. 24 LAT. La Cour de droit public du Tribunal cantonal a rejeté ce recours, déclaré recevable, par un arrêt rendu le 31 juillet 2003. Sur le fond, elle a considéré en substance que l'implantation de la buvette à l'endroit prévu, au carrefour de trois pistes de ski importantes, était imposée par sa destination (cf. art. 24 let. a LAT) et qu'il existait un réel besoin en matière de restauration durant certaines périodes de la saison hivernale. Sur la base du dossier, en particulier d'une "notice d'impact" analysant les effets de la construction sur la faune, la flore et l'environnement, la Cour de droit public a estimé qu'aucun intérêt prépondérant ne s'opposait à ce projet (cf. art. 24 let. b LAT).\nAgissant par la voie du recours de droit administratif, A.________ et B.________ demandent au Tribunal fédéral d'annuler l'arrêt du Tribunal cantonal. Mettant principalement en doute le besoin d'ouvrir un nouvel établissement public dans ce secteur du domaine skiable de Verbier, ils se plaignent d'une violation de l'art. 24 LAT.\nC.________ conclut au rejet du recours, dans la mesure où il est recevable. Le Conseil d'Etat conclut à son rejet. La commune de Bagnes a renoncé à répondre.\nL'Office fédéral du développement territorial a été invité à donner son avis. Il a communiqué au Tribunal ses déterminations sur le fond, déclarant s'en remettre à justice quant à la recevabilité du recours de droit administratif. Ces déterminations ont été transmises aux parties, qui se sont exprimées à ce propos sans modifier leurs conclusions.\n1.1 La contestation porte sur une autorisation de construire délivrée pour un projet hors de la zone à bâtir; les recourants se plaignent à ce propos d'une violation de l'art. 24 LAT. Ils ne contestent plus, à ce stade, la patente de restaurant fondée sur le droit cantonal et octroyée dans une procédure menée de façon coordonnée avec la procédure d'autorisation de construire. Aux termes de l'art. 34 al. 1 LAT, le recours de droit administratif au Tribunal fédéral est recevable contre les décisions prises par l'autorité cantonale de dernière instance sur des demandes de dérogation en vertu des art. 24 à 24d LAT. Cette voie de recours a donc, en l'espèce, été choisie à juste titre.\n1.2 Dans la procédure du recours de droit administratif (art. 97 ss OJ), a qualité pour recourir en vertu de l'art. 103 let. a OJ quiconque est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée. Selon la jurisprudence, le recourant doit être touché dans une mesure et avec une intensité plus grandes que la généralité des administrés et l'intérêt invoqué - qui n'est pas nécessairement un intérêt juridiquement protégé, mais qui peut être un intérêt de fait - doit se trouver, avec l'objet de la contestation, dans un rapport étroit, spécial et digne d'être pris en considération. Il faut donc que l'admission du recours procure au recourant un avantage, de nature économique, matérielle ou idéale. Le recours d'un particulier formé dans l'intérêt général ou dans l'intérêt d'un tiers est en revanche irrecevable. Ces exigences ont été posées de manière à empêcher l'"action populaire" dans les domaines de la juridiction administrative fédérale (ATF 121 II 39 consid. 2c/aa p. 43, 171 consid. 2b p. 174; 120 Ib 48 consid. 2a p. 51, 379 consid. 4b p. 386 et les arrêts cités). Les conditions de l'art. 103 let. a OJ sont en principe réalisées quand le recours de droit administratif est formé par le propriétaire d'un immeuble directement voisin de la construction ou de l'installation litigieuse. Il peut en aller de même, selon la jurisprudence, en l'absence de voisinage direct mais quand une distance relativement faible sépare l'immeuble du recourant de la construction projetée (cf. ATF 121 II 171 consid. 2b p. 174 où il est fait référence à des distances de 45 m, 70 m ou 120 m). La distance n'est toutefois pas l'unique critère pour déterminer si le voisin a un intérêt digne de protection. S'il est certain ou très vraisemblable que l'installation litigieuse sera à l'origine d'immissions - bruit, poussières, vibrations, lumière, fumée - atteignant spécialement les voisins, même situés à une certaine distance, ces derniers peuvent avoir qualité pour recourir (cf. ATF 125 II 10 consid. 3a p. 15; arrêt 1A.179/1996 du 8 avril 1997 in RDAF 1997 I p. 242). Il importe peu alors que le nombre de personnes touchées soit considérable, dans le cas d'un aéroport par exemple (ATF 124 II 293 consid. 3a p. 303). Il en va de même quand l'exploitation de l'installation comporte un certain risque qui, s'il se réalisait, provoquerait des atteintes dans un large rayon géographique (cf. ATF 121 II 176 consid. 2c-d p. 178 ss; 120 Ib 379 consid. 4 p. 385 ss; cf. aussi la jurisprudence concernant la qualité pour recourir de voisins d'une installation de téléphonie mobile: ATF 128 II 168).\n1.3 D'après l'arrêt attaqué, les recourants exploitent deux restaurants d'altitude au lieu-dit "Les Attelas", à une distance (à vol d'oiseau) d'un kilomètre de l'emplacement du projet litigieux. Il serait possible de se rendre à ski, en suivant les pistes, des "Attelas" au "Cabanon".\nAu regard de la jurisprudence exposée ci-dessus, la distance linéaire d'un kilomètre est importante. A cela s'ajoute une différence d'altitude d'environ 300 m dans un paysage accidenté typique des Alpes valaisannes (selon des photos figurant au dossier). Les recourants ne sont donc pas, à l'évidence, des voisins directs ou proches; l'exploitation de la buvette ne les exposerait pas à des nuisances (bruit, fumée, etc.). Selon les critères que l'on vient de rappeler, fondés sur la proximité spatiale et les risques d'immissions, on ne saurait considérer que les recourants sont touchés dans une mesure et avec une intensité plus grandes que la généralité des administrés.\nLes recourants relèvent que, pour les skieurs clients des restaurants d'altitude de Verbier, la distance à parcourir entre leurs établissements et le "Cabanon" serait insignifiante, compte tenu de la vitesse de déplacement. Or le fait que l'on puisse se rendre rapidement du domicile ou de l'établissement de l'opposant à l'emplacement de la construction litigieuse - en l'occurrence à ski, dans d'autres cas en automobile ou par des moyens de transports publics - n'est pas un critère déterminant pour apprécier le rapport de proximité, selon la jurisprudence exposée ci-dessus (consid. 1.2).\n1.4 Les recourants se prévalent encore du "contexte particulier de l'exploitation d'un restaurant d'altitude sur des pistes de ski", qui justifierait que l'on reconnaisse la qualité pour recourir à des concurrents.\nSelon la jurisprudence, un intérêt digne de protection (au sens de l'art. 103 let. a OJ) peut être reconnu aux concurrents de la même branche économique qui contestent une autorisation délivrée à un tiers, lorsque ces différents acteurs économiques se trouvent, en raison de réglementations de politique économique ou d'autres normes spéciales, dans une relation particulièrement étroite (par exemple dans des domaines où le droit prévoit un contingentement). En revanche, celui qui craint simplement que l'autorisation donnée à un tiers ne l'expose à une concurrence accrue ne peut pas se prévaloir d'un intérêt en rapport étroit et spécial avec l'objet de la contestation; de tels risques économiques sont en effet inhérents à un régime de libre concurrence (ATF 127 II 264 consid. 2c p. 269). Ces critères s'appliquent notamment quand un commerçant demande l'annulation d'une autorisation de construire pour le projet d'un concurrent (cf. ATF 109 Ib 198; arrêt 1A.71/2000 du 3 janvier 2001, publié in RDAT 2001 II p. 263 consid. 3).\nComme le relève l'arrêt attaqué, en droit cantonal valaisan, l'octroi d'une patente pour exploiter un café ou un restaurant (patente H - voir les art. 7 et 8 LHR, qui définissent cette autorisation de police) n'est actuellement plus soumis à la "clause du besoin" (clause auparavant usuelle dans les législations sur les établissements publics). Cette branche de l'économie ne fait donc pas l'objet d'une réglementation de politique économique susceptible de créer entre concurrents une relation particulièrement étroite, au sens de la jurisprudence précitée.\nAppliquant, à propos de la qualité pour recourir en droit cantonal valaisan, des critères correspondant à ceux de l'art. 103 let. a OJ, la Cour de droit public a considéré en l'espèce qu'une "clause du besoin" découlait néanmoins de l'art. 24 LAT, car tel serait le sens des conditions auxquelles cette norme subordonne l'octroi d'une dérogation pour un projet hors des zones à bâtir. Or cette disposition du droit de l'aménagement du territoire n'a pas pour but de régler les rapports entre acteurs d'une même branche économique. On ne saurait donc considérer que, dans la zone agricole ou dans une autre zone inconstructible, tous les propriétaires de terrains, de constructions ou d'installations seraient admis à contester par la voie du recours de droit administratif des projets de leurs concurrents, simplement parce que le droit de l'aménagement du territoire soumet les autorisations de construire à des conditions rigoureuses, tenant compte de la nécessité de préserver le territoire non bâti.\n1.5 Comme les recourants ne sont ni des voisins suffisamment proches, ni des concurrents pouvant se prévaloir d'une relation particulièrement étroite avec l'exploitant du "Cabanon", ils ne satisfont pas aux exigences de l'art. 103 let. a OJ. Leur recours de droit administratif doit donc être déclaré irrecevable.\nUn émolument judiciaire doit être mis à la charge des recourants, qui succombent (art. 153, 153a et 156 al. 1 OJ). Ils auront en outre à payer des dépens à C.________, qui a procédé avec l'assistance d'un avocat (art. 159 al. 1 et 2 OJ).\nUne indemnité de 2'000 fr., à payer à l'intimée C.________, à titre de dépens, est mise à la charge des recourants, solidairement entre eux.\nLe présent arrêt est communiqué en copie aux mandataires des recourants et de la société intimée, à la Commune de Bagnes, au Conseil d'Etat et au Tribunal cantonal du canton du Valais, ainsi qu'à l'Office fédéral du développement territorial.


Le pourcentage de chance de bloquer? - Page 2 - Dark Age of Camelot\nLe pourcentage de chance de bloquer?\n∟ Le pourcentage de chance de bloquer?\nvais devoir editer...\nC'est balot je t'es quote\nSinon c'est que la dext qui influe sur le bloc,la viva n'a rien à voir!\ncfr encore et tjs notre site de référence ^^\nmouarf t'es vraiment un pourri\nouf mon nain joue sur orcanie et personne m'y connait suis sauvé du ridicule\nFaudra que tu me dise ou tu vois sur le site de la librairie que la vivacité n'interviens pas dans les chances de bloquer, vue que sur le tableau de base qui est en haut de la page et sûrement la première chose que tout le monde lit, il est noté en face de dextérité ceci : "augmente les chance de parer, bloquer, et esquiver (à 50% avec la QUI)"\nDonc soit je ne sais pas lire, soit il y a une contradiction dans les informations de la page .\nEDIT : Tiens je viens de voir que la constitution influe aussi sur la distance maximum des compétences de défense... Intéressant à savoir, ceci étant tous les tanks max leur constitution pour élever leur nombre de point de vie... Donc pas de problème pour eux .\nPetit : 5%\nGrand : 15%\nFaut le répéter encore et encore...\nMouarf, j'avais raison et oui tout n'est pas vrai dans la librairie\nps: Doywan des excuses de suite\nps 2 : asgard en face de vivacite moi je lis que cela n'influe que sur esquive et vitesse de l'arme en quoi est ce contradictoire avec ce que dit Piet\nps:: dans mes bras harakor\n/em repousse dadu\n10 platine suffira\n@Piet : je viens de relire les infos de la librairie, il est vrai que seul l'esquive est à 50% entre Dex et viva. Donc oui, la dextérité est seul à influer dans le calcul des blocage.\n@dadubliner : La contradiction que je notais concernais les informations de la librairie sur le site de la librairie.\nEn fait, l'information sur les effets des attributs auraient été plus clair s'ils avaient mis sur deux lignes pour bien différencier ce qui était à 50% avec la vivacité. Là, si on lit la ligne lié à la dextérité ont ce dit que Parrer, Bloquer et Esquiver est concerner par le (à 50% avec la viva) : ce qui en fait n'est pas le cas après plusieurs relectures . Désolé je suis lent à comprendre les choses quand elle ne sont pas clairement expliquée. Ceci étant, après avoir levé ce point de détail, la base de calcul est globalement correct.\nComme ghainor suite à l'information du Herald sur les bases de blocage qui sont les même quelque soit la taille du bouclier : .\nje comprends votre mais 15% de base ca serait enorme quand meme :\non est deja de vrais murs la\n% de base 5%\n50+15 bouclier 32.5%\nmaitre blocage II 6%\ndexterite sans buffs pour un nain avec +10 à la création (60+15+12 dexte ame2+75 SC) soit 162, 11%\nsoit en tout 54.5 % de chance de bloquer\n28+15 en parade ce qui donne avec maitre parade II :\n5+21.5+6+11 = 42.5 % de chance de parer\navec les 5% d'esquive ca donne 75.2% chance d'eviter le coup\net tout cela non buffé...\nfaut bien laisser à nos ennemis une chance de nous toucher de temps en temps\nNan ! .


Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil - PDF Téléchargement Gratuit\nDownload "Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil"\n1 TEXTE COURT DU RAPPORT D ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil Mai 2012 Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique\n2 L argumentaire scientifique de cette évaluation Ce texte court est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service documentation information des publics 2, avenue du Stade de France - F Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0) Fax : +33 (0) Ce texte court a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en mai Haute Autorité de Santé\n3 EQUIPE Ce rapport d évaluation a été réalisé par M me Agnès CHARLEMAGNE et par M. Bruno DETOURNAY, chargés de projet, en collaboration avec M me Candice LEGRIS, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels (SEAP) et avec M me Anne-Isabelle POULLIE, chef de projet au Service évaluation économique et santé publique (SEESP). Ce rapport a été rédigé sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service du SEAP, de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service du SEESP, de M me Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service du SEAP et de M me Catherine RUMEAU-PICHON, chef de service du SEESP. La recherche documentaire a été effectuée par M me Sophie DESPEYROUX, documentaliste, avec l aide de M me Laurence FRIGERE, sous la responsabilité de M me Christine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de M me Frédérique PAGES, chef de service. L organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par M me Louise Antoinette TUIL. Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : Fax : Courriel : - 3 -\n4 TABLE DES MATIERES ÉQUIPE... 3 INTRODUCTION... 5 MÉTHODE... 6 I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE... 6 I.1 Partie clinique... 6 I.2 Partie économique... 6 II. ANALYSE DES BASES DE DONNÉES... 7 III. GROUPE DE TRAVAIL... 7 IV. GROUPE DE LECTURE... 7 RÉSULTATS ET CONCLUSIONS... 8 I. DÉFINITION DE LA POLYSOMNOGRAPHIE ET DE LA POLYGRAPHIE RESPIRATOIRE... 8 II. DÉROULEMENT DES EXAMENS... 8 III. PRINCIPALES INDICATIONS ET NON INDICATIONS DE LA POLYSOMNOGRAPHIE ET DE LA POLYGRAPHIE RESPIRATOIRE... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. III.1 SAHOS... 9 III.1.1 Diagnostic... 9 III.1.2 Dépistage... 9 III.1.3 Instauration du traitement III.1.4 Suivi des traitements à court terme (1 à 5 mois) III.1.5 Suivi des traitements à long terme (plus de 5 mois) III.2 Autres troubles respiratoires du sommeil III.3 Insomnies III.4 Troubles circadiens du sommeil III.5 Hypersomnies d origine centrale III.6 Parasomnies III.7 Troubles moteurs du sommeil III.8 Autres situations IV CONDITIONS DE RÉALISATION IV.1 Modalités de surveillance des examens IV.2 Conditions d interprétation des résultats IV.3 Compétences professionnelles V REVUE DE LITTÉRATURE MÉDICO-ÉCONOMIQUE PERSPECTIVES\n5 INTRODUCTION La polysomnographie et la polygraphie respiratoire sont des actes inscrits dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) et pris en charge par l Assurance maladie. Les données du codage de l Assurance maladie montrent une augmentation importante de la réalisation des ces actes entre 2007 et 2009, aussi bien dans le secteur privé (cabinets privés, établissements privés et centres de santé) que dans le secteur public (consultations externes et hospitalisations des établissements publics). Dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) afin qu elle précise les indications, les non-indications et les conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans le but d améliorer les pratiques professionnelles. Il s agit d un travail transversal qui s appuie sur l analyse critique de la littérature synthétique (recommandations de bonne pratique, évaluations technologiques, revues systématiques), sur la position argumentée d un groupe de travail multidisciplinaire et sur l appréciation d un groupe de lecture, afin de dresser un état des lieux de la situation française concernant ces deux actes. Par ailleurs, dans ce rapport, n ont été retenues comme indications ou nonindications que les situations cliniques explicitement documentées dans la littérature analysée ou discutées par le groupe de travail. Comme décidé lors du cadrage de ce sujet, disponible en ligne sur le site de la HAS ( l évaluation répondra à la demande de la CNAMTS et comprendra également un volet économique. D autres travaux consacrés aux troubles du sommeil, et en particulier au syndrome d apnée hypopnée obstructive du sommeil, sont actuellement en cours à la HAS (révision des descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables) ou sont prévus (évaluation économique de l efficience des traitements)\n6 METHODE La méthode d évaluation utilisée dans ce rapport par la HAS est fondée sur : - l analyse critique des données identifiées de la littérature scientifique et économique ; - une analyse des bases de données sur les actes médicaux disponibles et pertinentes sur cette thématique (prescription, remboursement, etc.) ; - la position argumentée de professionnels de santé réunis dans un groupe de travail ; - la consultation d un groupe de lecture. I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE I.1 Partie clinique Au vu d un des objectifs de cette évaluation, qui sont de préciser les indications et non-indications et les conditions de réalisation d actes utilisés en pratique courante et pris en charge (inscription à la CCAM), et compte tenu de l étendue du sujet ainsi que de l existence d une littérature très abondante, il a été décidé de ne retenir dans la sélection bibliographique que les documents synthétiques, à savoir les recommandations, les rapports d évaluation, les revues systématiques et les méta-analyses. La recherche a porté sur les sujets et les types d études définis en accord avec les chefs de projet et a été limitée aux publications en langue française et anglaise. Elle a porté sur la période janvier 1990 janvier Une veille documentaire a été effectuée jusqu en décembre Une recherche a également été effectuée sur les sites internet de différents organismes (agences d évaluation, sociétés savantes, ministères de la Santé, etc.) de façon à identifier les rapports d évaluation de technologie de santé ou les recommandations de bonne pratique publiés qui n auraient pas été retrouvés lors de la recherche sur les bases automatisées de données bibliographiques. La recherche bibliographique présentée ci-dessus a permis d identifier 356 documents. Après application de critères de sélection à la lecture des résumés puis à la lecture des textes complets, 137 documents ont été retenus et analysés. I.2 Partie économique La recherche a porté sur les sujets et les types d études définis en accord avec le chef de projet, et a été limitée aux publications en langue française et anglaise. Elle a été réalisée sans limite de date basse (les premiers articles identifiés datent de 1981) et jusqu à août Une veille documentaire a été effectuée jusqu en janvier Une recherche a également été effectuée sur les sites internet de différents organismes (agences d évaluation, sociétés savantes, ministères de la Santé, etc.) - 6 -\n7 de façon à identifier les rapports d évaluation de technologie de santé ou les recommandations de bonne pratique publiés qui n auraient pas été retrouvés lors de la recherche sur les bases automatisées de données bibliographiques. La recherche bibliographique présentée ci-dessus a permis d identifier 179 documents. Après application de critères de sélection à la lecture des résumés puis à la lecture des textes complets, 15 documents ont été retenus et analysés. II. ANALYSE DES BASES DE DONNEES Une analyse des bases de données a été réalisée afin de dresser un état des lieux des pratiques, mais également de mesurer les volumes de ressources mobilisées dans le cadre de la réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire. Deux bases ont été interrogées et analysées dans le cadre de ce rapport : la base de données SNIIR-AM (données CNAMTS) et la base PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d information). III. GROUPE DE TRAVAIL Un groupe de travail de 16 experts a été constitué avec des représentants des disciplines suivantes : cardiologie, économie de la santé, médecine générale, neurologie, oto-rhino-laryngologie, pédiatrie, pneumologie, psychiatrie, technicien du sommeil. Les résultats de l analyse de la littérature et les pratiques professionnelles actuellement en cours en France ont été discutés par le groupe d experts. Puis, le groupe de travail a été sollicité pour formaliser sa position. À l issue de la rédaction, le degré d accord de chaque expert avec les positions énoncées a été recueilli en séance par la technique de cotation quantitative discontinue. IV. GROUPE DE LECTURE Un groupe de lecture constitué de 20 experts a été interrogé via le logiciel Graal afin de recueillir l opinion de professionnels de santé sur les conclusions issues de l analyse critique de la littérature et de la position argumentée du groupe de travail. Ce groupe de lecture a permis, également, d avoir une plus grande représentativité de la profession\n8 RESULTATS ET CONCLUSIONS Ce texte court reprend les conclusions du rapport d évaluation technologique «Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil» (avril 2012), disponible sur le site de la HAS. Les conclusions de ce rapport sont fondées sur la base de l analyse critique de la littérature, de la position argumentée du groupe de travail et en tenant compte des remarques du groupe de lecture. I. DEFINITION DE LA POLYSOMNOGRAPHIE ET DE LA POLYGRAPHIE RESPIRATOIRE La polysomnographie est définie comme comportant l enregistrement des 6 signaux de quantification des stades du sommeil (au minimum 3 EEG, 2 EOG, 1 EMG mentonnier), auquel doit être ajouté l enregistrement d autres signaux en fonction de la pathologie connue ou suspectée. De même, la polygraphie respiratoire est définie comme comportant au minimum 5 signaux enregistrés, dont le débit aérien nasobuccal, les mouvements respiratoires thoraco-abdominaux, l oxymétrie, la fréquence cardiaque ou l ECG, et la position corporelle. II. DEROULEMENT DES EXAMENS Le déroulement de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire peut être divisé en deux parties, une partie médicale et une partie technique. Le contenu de la partie médicale est défini comme comportant au minimum : - la prescription des examens du sommeil adaptés à la situation de chaque patient ; - l information du patient ; - l analyse des enregistrements à partir des données brutes ; - l interprétation complète des examens et la rédaction du compte-rendu et des conclusions finales ; - la restitution des conclusions au médecin prescripteur et au patient. Le contenu de la partie technique est défini comme comportant au minimum : - la préparation de l examen du sommeil : préparation du matériel, prise de connaissance de la prescription et préparation de la feuille de résultats ; - l information et la préparation du patient ; - la réalisation de l examen du sommeil proprement dite : installation (pose des capteurs), collecte des paramètres, débranchement et désinfection du matériel, suivi du patient pendant la durée de l examen ; - la préparation à l analyse des paramètres enregistrés ; - 8 -\n9 - l établissement d un rapport technique et d une synthèse du déroulement de l examen, incluant la description des événements éventuellement survenus au cours de l examen ; - la gestion du parc d appareils. III. INDICATIONS ET NON-INDICATIONS DE LA POLYSOMNOGRAPHIE ET DE LA POLYGRAPHIE RESPIRATOIRE III.1 SAHOS IV.1.1 Diagnostic Chez l adulte - La polysomnographie en laboratoire du sommeil est l examen de référence pour le diagnostic d un syndrome d apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS), en présence de signes d appel. - Cependant, il est possible d utiliser la polygraphie respiratoire en présence d une présomption clinique élevée de SAHOS, en présence d un sommeil habituellement non fractionné (c est-à-dire sans éveil) et en l absence d autres troubles du sommeil associés. Lorsqu une polygraphie respiratoire réalisée en première intention est négative alors qu il y a une forte présomption clinique de SAHOS, une polysomnographie reste nécessaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic (associée à d autres examens, tels que le test itératif de latence à l endormissement, si nécessaire). Chez l enfant - La polysomnographie de nuit réalisée dans un laboratoire du sommeil spécialisé en pédiatrie est l examen de référence pour le diagnostic d un SAHOS, en présence de signes d appel. - Bien que la polygraphie respiratoire ne soit pas formellement validée par la littérature analysée dans cette population, elle est possible lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l enfant. IV.1.2 Dépistage Chez l adulte - Avant une chirurgie bariatrique, une chirurgie de désobstruction des voies aériennes supérieures, un traitement du ronflement ou une pose d orthèse endobuccale, une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire est indiquée pour dépister un SAHOS. - Dans les autres situations (exemple : pathologies associées à un risque élevé de SAHOS), une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire peut être indiquée pour dépister un SAHOS, en présence de signes d appel après un examen clinique. - L utilisation de la polygraphie respiratoire est conditionnée à l existence d un sommeil habituellement non fractionné et d une présomption clinique élevée du SAHOS, et à l absence d autres troubles du sommeil\n10 Chez l enfant - La polysomnographie est indiquée pour le dépistage d un syndrome d apnée du sommeil (SAS) dans certaines pathologies de la tête et du cou (malformations) et maladies génétiques entraînant des anomalies des voies aériennes supérieures (trisomie 21, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Pierre-Robin, achondroplasie, craniosténoses, etc.). En fonction de la pathologie initiale, cette recherche est systématique ou guidée par la clinique. - La polysomnographie est indiquée systématiquement pour le dépistage du SAS avant et après traitement par hormone de croissance pour un syndrome de Prader-Willi. - Bien que la polygraphie respiratoire ne soit pas formellement validée par la littérature analysée dans cette population, elle est possible lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l enfant. IV.1.3 Instauration du traitement Chez l adulte - En cas de suspicion de SAHOS, la mise en route d un traitement du SAHOS (chirurgical, orthèses, ventilation en pression positive continue [PPC], etc.) nécessite la confirmation du diagnostic par une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire, sauf si un de ces examens a déjà été réalisé récemment. - L utilisation de la polygraphie respiratoire est conditionnée à l existence d un sommeil habituellement non fractionné et d une présomption clinique élevée du SAHOS, et à l absence d autres troubles du sommeil. - Concernant la titration de la PPC, il est possible d utiliser un appareil autopiloté en première intention. Une titration manuelle surveillée sous polysomnographie est réservée aux échecs d une titration initiale réalisée par une autre méthode. L utilité de la polygraphie respiratoire n a pas été établie dans cette indication. Chez l enfant - En cas de suspicion de SAHOS, la mise en route d un traitement du SAHOS (chirurgical, orthèses, PPC, etc.) nécessite la confirmation du diagnostic par une polysomnographie sauf concernant l adéno-amygdalectomie. - Avant une adéno-amygdalectomie chez des enfants pour qui on suspecte un SAHOS, une polysomnographie est recommandée dans les circonstances suivantes : il existe un doute sur l efficacité de l adéno-amygdalectomie : enfant avec une obésité morbide, une malformation crânio-faciale ou des voies aériennes supérieures, une maladie neuromusculaire ; l examen de l enfant n explique pas les troubles respiratoires : absence d obstacle amygdalien ou adénoïdien ; le risque opératoire est élevé : trouble de l hémostase, anomalie cardiaque, âge inférieur à 3 ans, SAHOS cliniquement sévère, etc\n11 Dans le cas d une adéno-amygdalectomie sans facteur de risque associé, la polysomnographie n est pas indiquée en préopératoire. - Concernant la PPC, seule une titration manuelle surveillée sous polysomnographie est indiquée chez l enfant. - Bien que la polygraphie respiratoire ne soit pas formellement validée par la littérature analysée dans cette population, elle est possible (sauf pour la titration de la PPC) lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l enfant. IV.1.4 Suivi des traitements à court terme (1 à 5 mois) Chez l adulte - Il est indiqué de réaliser systématiquement une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire, afin d évaluer l efficacité des traitements du SAHOS à court terme, excepté concernant la PPC. - Une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire peuvent être réalisées pour le suivi du traitement par PPC, mais cela n est pas systématique étant donné l existence de rapports d observance des appareils de PPC qui donnent des informations sur l efficacité, en plus de celles obtenues par l évaluation clinique. - L utilisation de la polygraphie respiratoire est conditionnée à l existence d un sommeil habituellement non fractionné et à l absence d autres troubles du sommeil. Chez l enfant - Il est indiqué de réaliser systématiquement une polysomnographie, afin d évaluer l efficacité des traitements du SAHOS à court terme, excepté concernant l adéno-amygdalectomie. Pour la PPC, ce contrôle est souhaitable avant 1 mois. - Dans le cas d une adéno-amygdalectomie chez des enfants ayant un SAHOS suspecté ou documenté avant l intervention, un contrôle entre 6 semaines et 3 mois par polysomnographie est indiquée pour vérifier l efficacité du traitement en présence de symptômes résiduels, d une obésité, d anomalies crâniofaciales obstructives des voies respiratoires supérieures ou de désordres neurologiques. Dans le cas d une adéno-amygdalectomie sans facteur de risque associé, la polysomnographie n est pas indiquée. - Bien que la polygraphie respiratoire ne soit pas formellement validée par la littérature analysée dans cette population, elle est possible lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l enfant. IV.1.5 Suivi des traitements à long terme (plus de 5 mois) Chez l adulte - Le suivi à long terme des traitements à l aide d une polysomnographie ou d une polygraphie respiratoire n est nécessaire qu en cas d apparition d événements intercurrents (modification de poids, diminution de l efficacité du traitement, mise en place d un traitement additionnel, etc.) pouvant influer sur l efficacité de ceux-ci\n12 - L utilisation de la polygraphie respiratoire est conditionnée à l existence d un sommeil habituellement non fractionné et à l absence d autres troubles du sommeil. Chez l enfant - Le suivi à long terme de la PPC à l aide d une polysomnographie n est nécessaire qu en cas d apparition d événements intercurrents (modification de poids, diminution de l efficacité du traitement, mise en place d un traitement additionnel, etc.) pouvant influer sur l efficacité du traitement. - Bien que la polygraphie respiratoire ne soit pas formellement validée par la littérature analysée chez l enfant, elle est possible lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l enfant. IV.2 Autres troubles respiratoires du sommeil Chez l adulte et chez l enfant - La polysomnographie et la polygraphie respiratoire chez l adulte sont indiquées pour le diagnostic du syndrome d apnée centrale en cas de signes d appel, en particulier chez les patients présentant des pathologies à risque (maladies cardiaques, accident vasculaire cérébral, syndrome de Prader-Willi, etc.). - La polysomnographie peut être utile pour le diagnostic d un syndrome d hypoventilation/hypoxémie lié au sommeil (hors syndrome d hypoventilation alvéolaire centrale), en présence de signes d appel. - La polysomnographie est indiquée pour le diagnostic et le suivi des traitements du syndrome d hypoventilation alvéolaire centrale congénitale ou acquise. Un enregistrement de la PtCO 2 nocturne est nécessaire chez l enfant et souhaitable chez l adulte. - La polysomnographie n est pas indiquée à titre systématique dans la recherche étiologique d un malaise grave du nourrisson, mais elle peut être utile en cas de malaise grave récurrent, sévère ou compliqué. - La polysomnographie n est pas indiquée dans le dépistage des apnées du prématuré. - La polysomnographie n est pas indiquée en routine dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson, mais peut être utile chez certains enfants considérés comme à haut risque (enfants pour lesquels on suspecte un trouble respiratoire du sommeil, prématurés/dysmatures, enfants qui souffrent d affections spécifiques, avant décision d interrompre une surveillance à domicile, etc.). - La polysomnographie et la polygraphie respiratoire chez l adulte ne sont pas indiquées à titre systématique lors de la mise en place d une oxygénothérapie ou d une ventilation assistée pour le traitement de la pathologie sous-jacente, mais peuvent être utiles en présence de signe d appel en faveur d un syndrome d hypoventilation/hypoxémie, d un risque de survenue d une hypoventilation alvéolaire sous oxygénothérapie et en cas d efficacité insuffisante de ces traitements. - La polysomnographie et la polygraphie respiratoire chez l adulte peuvent être utiles dans la mise en place et le suivi d un traitement d un syndrome\n13 d hypoventilation/hypoxémie lié au sommeil. Un enregistrement de la PtCO 2 nocturne est nécessaire chez l enfant. - Dans le cadre de troubles respiratoires du sommeil nécessitant une trachéotomie, un contrôle par polysomnographie ou une polygraphie respiratoire est indiqué avant et après décanulation. - La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le diagnostic des troubles respiratoires liés au sommeil hors SAS. - L utilisation de la polygraphie respiratoire est conditionnée à l existence d un sommeil habituellement non fractionné et d une présomption clinique élevée du SAS, et à l absence d autres troubles du sommeil. - Bien que la polygraphie respiratoire ne soit pas formellement validée par la littérature analysée chez l enfant, elle est possible (dans le cadre du SAS uniquement) lorsqu elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l enfant. IV.3 Insomnies Chez l adulte et l enfant - La polysomnographie n est pas indiquée à titre systématique dans la recherche étiologique d une insomnie aiguë ou chronique. - Cependant, la polysomnographie peut est indiquée dans la recherche étiologique d une insomnie chronique : lorsque celle-ci est sévère (dont retentissement diurne important) ; lorsque le traitement a échoué ; lorsque celle-ci pourrait être associée à d autres troubles du sommeil (ex : SAHOS, mouvements périodiques des membres, etc.). - La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le cadre des insomnies sauf si l on recherche un SAS (cf. supra). IV.4 Troubles circadiens du sommeil Chez l adulte et l enfant - La polysomnographie n est pas indiquée à titre systématique dans le diagnostic des troubles du rythme circadien. - Elle peut être indiquée en seconde intention lorsque la clinique, l actimétrie et l agenda du sommeil ne permettent pas d établir le diagnostic. - La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le cadre des troubles circadiens du sommeil sauf si l on recherche un SAS (cf. supra). IV.5 Hypersomnies d origine centrale Chez l adulte et l enfant - La polysomnographie associée à un test itératif de latence à l endormissement est indiquée dans le diagnostic des hypersomnies centrales. Une polysomnographie de 24 heures peut être nécessaire en complément des examens précédents\n14 - Plusieurs polysomnographies de 24 heures peuvent être nécessaires pour le diagnostic des hypersomnies récurrentes. - Dans le cadre d une hypersomnie centrale traitée, si une exploration de la vigilance diurne est nécessaire du fait de la profession ou d une activité à risque accidentel, il est justifié de réaliser une polysomnographie la nuit précédant l exploration de la vigilance. - La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le cadre des hypersomnies d origine centrale sauf si l on recherche un SAS (cf. supra). IV.6 Parasomnies Chez l adulte et l enfant - La polysomnographie n est pas indiquée à titre systématique dans toutes les parasomnies, et notamment dans les parasomnies typiques peu fréquentes et non dangereuses. - La polysomnographie, avec vidéo et un nombre adapté de voies EEG, est indiquée dans les parasomnies atypiques (diagnostic incertain et/ou épisodes fréquents) et dans celles qui se traduisent par des troubles du comportement violents ou dangereux pour le patient ou son entourage (dont les troubles du comportement du sommeil paradoxal). Cet examen peut être répété. - La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le cadre des parasomnies sauf si l on recherche un SAS (cf. supra). IV.7 Troubles moteurs du sommeil Chez l adulte et l enfant - La polysomnographie n est pas indiquée à titre systématique dans le diagnostic d un syndrome des jambes sans repos typique. - La polysomnographie est indiquée dans le bilan d un syndrome des jambes sans repos en présence de signes d appels évoquant une autre pathologie du sommeil, en cas de résistance au traitement dopaminergique, d interrogatoire difficile (enfant, dément, etc.) et en cas d incertitude diagnostique ou de diagnostic atypique. - La polysomnographie, si possible avec un enregistrement vidéo, est indiquée dans le diagnostic d un syndrome des mouvements périodiques des membres au cours du sommeil. - La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le cadre des troubles moteurs du sommeil sauf si l on recherche un SAS (cf. supra). IV.8 Autres situations - Dans le cadre du diagnostic d un syndrome de fatigue chronique, la polysomnographie n est pas indiquée sauf pour rechercher un trouble du sommeil. - Les examens complémentaires en cas de troubles dépressifs récurrents ou persistants de l adulte peuvent comporter une polysomnographie, afin d explorer des troubles du sommeil éventuellement associés à la dépression chronique, cause de la dépression ou secondaires à la dépression\n15 - La polysomnographie, couplée à un enregistrement vidéo et avec un nombre adapté de voies EEG, est indiquée pour faire le diagnostic d une épilepsie liée au sommeil. Cet examen peut être répété. - La polysomnographie associée à une phmétrie peut être indiquée pour savoir si des crises nocturnes d asthme ont pour origine un reflux gastro-œsophagien. IV. CONDITIONS DE REALISATION IV.1 Modalités de surveillance des examens Chez l adulte - La polygraphie respiratoire peut être réalisée en conditions non surveillées (à domicile ou en service hospitalier non spécialisé) pour faire le diagnostic de SAHOS et le suivi d un SAHOS traité chez des patients adultes sélectionnés (cf. infra). - Il n est pas possible de statuer formellement sur les modalités de surveillance dans les autres cas, faute d études probantes : la polysomnographie, quelle que soit l indication ; la polygraphie respiratoire dans les autres indications que le SAHOS (diagnostic et suivi du traitement). Néanmoins, en pratique clinique, la réalisation de ces examens en conditions non surveillées est possible pour les indications déterminées précédemment et chez des patients adultes sélectionnés (cf. infra). - Exemples de critères de sélection des patients adultes pour la réalisation d examens du sommeil en conditions non surveillées : patient stable, absence de problème cognitif et de pathologie complexe, absence d une obésité marquée avec sudation importante, patient calme, compliant et vivant dans un environnement adéquat. Chez l enfant - Seule la polysomnographie en conditions surveillées est validée chez l enfant, faute d études probantes. - En pratique, la polysomnographie et la polygraphie respiratoire doivent donc être réalisées en conditions surveillées. - Cependant, il est possible de réaliser la polygraphie respiratoire en conditions non surveillées pour les indications définies plus haut, si un certain nombre de précautions sont respectées : enfants d un certain âge (en général au-dessus de 6 ans), compliants, coopérants, et vivant dans un milieu familial fiable. IV.2 Conditions d interprétation des résultats Interprétation des résultats L interprétation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire ne peut reposer uniquement sur une analyse automatisée. Cette analyse automatisée peut constituer une première étape pour aider à l analyse finale des examens. Elle ne dispense pas d une analyse systématique manuelle à partir des données brutes de tous les paramètres par un médecin ayant une compétence en médecine du sommeil\n16 Présentation des résultats - Pour tout examen du sommeil, un compte-rendu complet doit être produit par le médecin qui interprète les résultats. Ce compte-rendu doit comporter au minimum les éléments suivants : identification du patient (âge, sexe, taille, poids, etc.) ; date et lieu de l examen ; identification du médecin et de la personne réalisant la partie technique, le cas échéant ; motif de l examen ; type et nom de l appareil utilisé ; conditions et technique de l examen, variables mesurées ; méthodes de calcul des différentes variables et références utilisées ; analyse qualitative et quantitative des paramètres enregistrés ; événements survenus au cours de l enregistrement (y compris traitements administrés au cours de l examen) ; interprétation clinique des résultats, validée et/ou signée par le médecin. - Les méthodes de calcul des différentes variables et les références utilisées lors de l examen doivent être validées et adaptées au patient (ex : âge chez l enfant). - Les traitements administrés au cours de l examen comprennent notamment les médicaments, les interventions sur la ventilation, la mise en place d un appareillage. IV.3 Compétences professionnelles Il est estimé que les compétences nécessaires pour réaliser la partie médicale de la polygraphie respiratoire (cf. chapitre I «Définitions» de la conclusion) sont les suivantes : - connaissances des bases de la physiologie du sommeil ; - connaissances en matière diagnostic et thérapeutique des troubles respiratoires liés au sommeil ; - capacité à reconnaître les autres troubles du sommeil et leurs explorations ; - connaissances techniques des appareils utilisés (performance, paramétrage, mode d exploitation des données, etc.) ; - capacité à interpréter les rapports de polygraphie respiratoire ; - connaissances des interactions entre les maladies respiratoires, les médicaments et le sommeil. De même, les compétences pour réaliser la partie médicale de la polysomnographie sont les suivantes : - celles requises pour réaliser la partie médicale de la polygraphie respiratoire (cf. supra) ; - connaissances des différents aspects de la physiologie du sommeil, y compris des bases de neurophysiologie ;\n17 - connaissances des différents types de troubles du sommeil (diagnostic, traitement, etc.) ; - capacité à interpréter l électroencéphalographie et les autres paramètres électrophysiologiques ; - maîtrise du codage du sommeil ; - capacité à interpréter complètement les rapports de polysomnographie. En ce qui concerne la réalisation de la partie technique, il est estimé que les compétences nécessaires pour la polygraphie respiratoire sont les suivantes : - maîtrise de l utilisation et de l entretien des appareils d enregistrement ; - maîtrise de la pose et de la dépose des capteurs ; - capacité à vérifier la qualité des signaux et à distinguer l activité physiologique des artéfacts ; - capacité à assurer l information et la préparation du patient pour assurer son confort ; - capacité à assurer l archivage des données. Enfin, les compétences nécessaires pour réaliser la partie technique de la polysomnographie sont les suivantes : - maîtrise de l utilisation et de l entretien des appareils d enregistrement ; - maîtrise de la pose et de la dépose des capteurs ; - capacité à vérifier la qualité des signaux et à distinguer l activité physiologique des artéfacts ; - capacité à assurer l information et la préparation du patient pour assurer son confort ; - capacité à assurer l archivage des données ; - connaissances des indications des études du sommeil et des connaissances des signes et symptômes des troubles du sommeil chez l adulte et l enfant ; - capacité à reconnaître et répondre de façon appropriée en cas d événement critique en relation avec la pathologie du sommeil ; - capacité à reconnaître les stades du sommeil et à lire un tracé de polysomnographie normal et pathologique. Les professionnels réalisant des examens du sommeil chez l enfant doivent avoir des compétences pratiques et théoriques sur les troubles du sommeil et le développement de l enfant, ainsi que sur les spécificités techniques des examens dans cette population (positionnement des capteurs ; scorage chez l enfant, etc.). V REVUE DE LITTERATURE MEDICO-ECONOMIQUE Les évaluations médico-économiques portant sur les méthodes diagnostiques des troubles respiratoire du sommeil disponibles dans la littérature sont rares, méthodologiquement discutables et non transposables directement au contexte français. Elles portent très généralement uniquement sur l indication de la\n18 recherche de SAHOS. Les techniques comparées sont décrites le plus souvent de manière relativement imprécises, et la multiplicité des approches étudiées (selon le type d acte, le lieu de réalisation, l existence ou non d une supervision par un technicien, l insertion de l acte ou non dans une procédure diagnostique protocolisée) rend illusoire les comparaisons. De plus, les résultats pris en compte sont exprimés de manière hétérogène. Les résultats de la revue de littérature médico-économique menée dans ce rapport ne permettent pas de guider les décisions en ce qui concerne la place de la polysomnographie et de la polygraphie, voire d examens beaucoup plus simples ne comportant qu une ou deux mesures. La conduite d une évaluation économique complémentaire française serait nécessaire pour comparer l efficience des stratégies diagnostiques et thérapeutiques de prise en charge des troubles respiratoires du sommeil\n19 PERSPECTIVES D une manière générale, il apparaît notamment nécessaire de réaliser des études pour valider formellement l utilisation de la polygraphie respiratoire dans le diagnostic du SAHOS chez l enfant, et chez l adulte en présence de comorbidité, ainsi que dans le diagnostic du syndrome d apnée centrale. De plus, des études diagnostiques comparatives directes seraient nécessaires pour permettre l évaluation de l efficacité et des biais des différents appareils de polygraphie/polysomnographie commercialisés (type et nombre de variables enregistrées différents). Il apparaît aussi primordial de mieux définir le cadre de la réalisation des examens du sommeil au domicile des patients (rôle des différents intervenants, déontologie, etc.). Par ailleurs, il n existe pas à l heure actuelle de diplôme reconnu par l État en France, ni en ce qui concerne la médecine du sommeil, ni en ce qui concerne les professionnels qui pourraient réaliser la partie technique de ces deux actes. Or, un bon niveau d expertise est nécessaire pour pratiquer une médecine du sommeil de qualité. Pour la partie technique, il y a un véritable besoin de clarifications, de formation et de valorisation des professionnels. Il serait donc important de faire évoluer l enseignement dans ce domaine. Enfin, sur le plan économique, il paraît nécessaire de mener une étude comparative des stratégies alternatives sur un horizon temporel suffisant prenant en compte l ensemble des conséquences des procédures diagnostiques étudiées. À titre exploratoire, et afin de documenter utilement cette modélisation, la pratique de diagnostic des troubles du sommeil en France devrait être mieux décrite. Pour chaque acte, il conviendrait de connaître précisément l indication pour laquelle il a été réalisé, le prescripteur de l acte, le lieu de réalisation (surveillée ou non surveillée ; établissement ou domicile), l appareil utilisé et les variables étudiées, les professionnels ayant réalisé ces actes, le chaînage par patient avec les autres examens diagnostiques pratiqués (ou la répétition d examens induits notamment par les échecs des premiers examens), mais également avec les traitements mis en œuvre à l issue du diagnostic. Cette étude nécessiterait que les libellés de la CCAM décrivant les actes de PSG et de PGR soient mieux définis pour bien distinguer les différents examens diagnostiques, le lieu de la réalisation et les professionnels réalisant ces actes. Par ailleurs, les appareils utilisés en France devraient être précisément décrits (nature, portable ou non, performance, etc.)\n20 Polysomnographie et polygraphie respiratoire Rapport d évaluation Version provisoire Ne pas diffuser Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur


Les recommandations de IATA et les législations mauricienne et internationale demandent aux transporteurs de notifier à tous les passagers des conditions applicables en émettant un ticket de contrat relatif à la transportation de passager et de son bagage.\n“Nous”, “le nôtre ”, “nous-mêmes ” et “nous tous ” veut dire AIR MAURITIUS LIMITE. “You”, “your” and “yourself’” means any person, holding a ticket, who is to be carried or is carried on an aircraft except members of the crew (see also the definition of passenger).\n“ Les réservations agréées des places ” signifie les places, à l’exception de la place de départ et celle de destination, inscrites sur le ticket ou indiquées sur les horaires comme prévus et arrêtés sur les feuilles de route.\n“ Le code aéronautique ” indique que les deux ou trois lettres et nombre vont définir la particularité du transporteur.\n“Dernière limite de contrôle de départ ” » signifie la limite du temps qui vous est donnée (ou qu’un autre transporteur vous aurait donnée) suivant laquelle vous avez accompli le contrôle en formalité et avoir reçu votre carte d’embarquement.\n“Conditions du contrat ” signifie les documents qui contiennent des déclarations spécifiques ou encore les données sur le ticket ou l’itinéraire et récépissé, les identifiant comme tel et incorporée par référence les conditions du transport et les autres notices.\nla Convention pour l’unification de certaines règles relatives au transport international aérien, signé à Warszawa le 12 Octobre 1929 (puis après référencé en Warszawa Convention);\nla Convention Warszawa amendée à la « HAGUE » le 28 Septembre 1955;\nla Convention Warszawa amendée par un protocole additif n° 1 de Montréal (1975);\nla convention Warszawa amendée à le HAGUE et par un protocole additionnel n° 2 à Montréal (1975);\nla convention Warszawa comme amendée à La Hague et par le protocole additionnel n° 3 de Montréal (1975);\n(a) mortalité, blessure corporel occasionnés au passager en relation directe avec le transport en avion, nous intervenons autant dans l’opération d’embarquement ou de débarquement,\n(b) perte, perte partielle et autres dommages des bagages consécutifs et en connexion avec le transport aérien, nous intervenons.\n“Coupon Electronique ” veut dire l’itinéraire et le récépissé du coupon électronique et ainsi que tout document d’accès au vol qui vous a été émis.\n“Coupon du passager ” ou “récépissé du passager ” signifie la partie de ce ticket délivré par nous ou sur notre demande, qui sont dûment inscrit et qui doivent être retenus et en possession par vous.\n“SDR” signifie les droits du spécial croquis » comme défini par le Fond Monétaire International.\n“Stopover” veut dire un programme stop de tout votre voyage, au point depuis l’endroit de départ jusqu’à celui de la destination.\n“Tariff” veut dire le prix du billet qui est affiché, les charges et le détail des conditions du transport sur une ligne aérienne qui a été préconisée, ou requise, avec les autorités appropriées.\n“ Ticket ” veut dire soit le document intitulé « ticket du passager » et la vérification des bagages, soit le ticket électronique, dans chaque cas ils sont émis par nous ou par l’intermédiaire autorisée de notre agent.\n“Validity period ” veut dire la période pour laquelle le ticket est valide.