Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. - Page 2\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Ven 2 Aoû 2013 - 10:15\nSi il y a problème , il réside seulement dans l'harmonisation des calendriers.\nLes différents penseurs de la chrétienté sont en désaccord permanent sur des détails non - essentiels comme la date de naissance de Jésus, ce qui influe sur celle de sa mort et de sa résurrection.\nLes chrétiens authentiques s'en tiennent au texte biblique, il n'est pas tenu par l’établissement de dates aléatoires qui sont à la merci des erreurs humaines.\nCe dont ils sont certains, c'est que l'esprit saint de Dieu veille à ce que tout se réalise selon sa Parole; c'est ainsi que le mystère de Dieu énoncé dès la fondation du monde ( voir Genèse 3:15 ) s'est concrétisé par la victoire de la postérité , la victoire de l’obéissance qui parait comme une folie aux yeux des humains orgueilleux , Jésus à remporté la victoire en restant intègre jusqu’à la mort .\nLa victoire de Jésus dépasse l'entendement , il en est de même de celle de ses disciples , elle ne réside pas dans la vision humaine , mais dans la foi en la puissance de Dieu de mener à bien le plan du Salut. Jean le fait remarquer, notre salut ne dépend pas de la sagesse du monde , des ses prophètes , de ses savants , de ses sages , mais seulement de la puissance de Dieu comme il est écrit :\nVous, mes enfants, vous appartenez à Dieu et vous avez vaincu les faux prophètes. Voici pourquoi : l'Esprit de Dieu qui est en vous est plus puissant que l'ennemi du Christ qui est dans le monde. (1 Jean 4:4)\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Sam 3 Aoû 2013 - 5:51\nIl reste ce problème d'harmonisation entre les évangiles synoptiques et celui de Jean. Car effectivement il est difficile de concilier Jean qui situe la mort de Jésus le jour de la Pâque avec les autres évangiles :\n"Le premier jour des pains sans levain, les disciples vinrent dire à Jésus : Où veux-tu que nous te préparions le repas de la Pâque ? Il répondit : Allez à la ville chez un tel, et dites-lui : Le Maître dit : Mon temps est proche, c'est chez toi que je célébrerai la Pâque avec mes disciples. Les disciples firent ce que Jésus leur avait ordonné et ils préparèrent la Pâque.\nLe soir venu, il se mit à table avec les douze..." (Matthieu 26:17-20).\n"Le premier jour des pains sans levain où l'on immolait la Pâque, les disciples de Jésus lui dirent : Où veux-tu que nous allions te préparer le repas de la Pâque ? Il envoya deux de ses disciples et leur dit : Allez à la ville ; un homme portant une cruche d'eau vous rencontrera ; suivez-le, et là où il entrera, dites au maître de la maison : Le Maître dit : Où est la salle où je mangerai la Pâque avec mes disciples ? Et il vous montrera une grande chambre haute, aménagée et toute prête : c'est là que vous nous préparerez (la Pâque) . Les disciples partirent, arrivèrent à la ville, trouvèrent les choses comme il le leur avait dit, et préparèrent la Pâque" (Marc 14:12-16).\n"Le jour des pains sans levain, où l'on devait immoler la Pâque, arriva, et Jésus envoya Pierre et Jean, en disant : Allez nous préparer la Pâque, afin que nous la mangions. Ils lui dirent : Où veux-tu que nous la préparions ? Il leur répondit : Voici : quand vous serez entrés dans la ville, un homme portant une cruche d'eau vous rencontrera ; suivez-le dans la maison où il entrera, et vous direz au maître de la maison : Le Maître te dit : Où est la salle où je mangerai la Pâque avec mes disciples ? Et il vous montrera une grande chambre haute, aménagée : c'est là que vous préparerez (la Pâque). Ils partirent, trouvèrent les choses comme il le leur avait dit et préparèrent la Pâque" (Luc 22:7-13).\nQuelqu'un a-t-il creusé ce sujet ?\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Sam 3 Aoû 2013 - 11:08\nLes disciples et Jésus étaient tenus de respecter la loi, il va sans dire qu'il faut tenir compte des prescriptions de la loi pour saisir à quel moment ils devaient faire la Pâque.\nLes évangiles rapportent les événements qui ont précédé la " pâque " la date de cette commémoration était fixée par la loi , on ne pouvait y déroger sauf en cas d'impossibilité majeure , dans lequel cas elle pouvait être reportée d'un mois lunaire .\n« Le premier mois, le 14 du mois, au coucher du soleil, c'est la fête de la Pâque : vous la ferez en mon honneur. (Lévitique 23:5 )\n« Le 15 de ce même mois, c'est la fête des Pains sans levain. Elle est en mon honneur. Pendant sept jours, vous mangerez du pain sans levain. (Lévitique 23:6)\nLe premier jour de cette semaine, vous vous réunirez en mon honneur. Ce jour-là, vous ne ferez pas votre travail ordinaire. (Lévitique 23:7)\nChaque jour de cette semaine, vous m'offrirez un sacrifice complètement brûlé. Le septième jour, vous vous réunirez encore en mon honneur. Ce jour-là non plus, vous ne ferez pas votre travail ordinaire. » (Lévitique 23:8 )\nLe premier jour de la fête des "azymes" se situant le lendemain de la pâque, il apparaît clairement que les apôtres n'ont pas posé la question de la préparation de la pâque, mais bien le premier jour de la semaine ou devait avoir lieu le repas pascal, ce qui apparait comme une contradiction ne l'est pas tellement pas réellement, ce n'est qu'un Lapsus, la demande des apôtres ayant lieu le premier jour de la semaine où devait avoir lieu la pâque , suivie bien entendu de la fête des pains sans levain qui durait sept jours , après la pâque, il apparait évident que les apôtres n'ont pas fait leur demande après la pâque , ce qui aurait été de leur part un manque d'appréciation pour cette célébration, ce que n'aurait pas manqué de faire remarquer Jésus.\nDonc, c'est le premier jour de la semaine de pâque et des pains azymes qu'ils posèrent la question à Jésus, c'est ce qui semble le plus logique compte tenu des prescriptions de la loi.\nC'est mon point de vue , mais je ne l'impose à personne , le but des chrétiens étant d'honorer Le Père , sa Parole , pas de chercher des contradictions visant à dévaloriser la Parole de vérité, ( voir Jean 17 : 17 )\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Sam 3 Aoû 2013 - 15:59\nGégé , tu écrits :pas de chercher des contradictions visant à dévaloriser la Parole de vérité,\nLe mobile peut aussi être celui là :1 Pi 3:15\nMais sanctifiez le Christ comme Seigneur dans vos cœurs, toujours prêts à présenter une défense devant tout homme qui vous demande la raison de l’espérance qui est en vous, mais faites-le avec douceur et profond respect.\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Sam 3 Aoû 2013 - 18:12\nTu as sûrement raison, nous devons tous nous être capables d'expliquer et défendre ce qui fait l'objet de notre foi, nous devons aimer défendre la vérité. Sachant que la Parole de Dieu est la vérité ( Jean 17 : 17 ) nous avons à nous familiariser avec elle , de manière à ce que nous soyons toujours en harmonie avec ce qui est écrit ,et lorsque des doutes surgissent, ils sont dûs à notre ignorance , la Parole ne peut être mise en cause, donc nous avons à chercher, à demander et à frapper à la porte du Père pour qu'il nous éclaire par le moyen de son esprit .\nDans mon commentaire ; je m'adresse à tous , et mon propos est général; trop souvent l'on voit les ennemis de la bible rechercher les contradictions pour la dévaluer, alors je pense que les chrétiens eux devraient toujours rechercher à faire la démonstration de la véracité de la Parole ; comme tu le dis avec douceur , mais aussi avec autorité comme le faisait Jésus et par la suite les apôtres.\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Sam 3 Aoû 2013 - 20:59\nLe premier jour de la fête des "azymes" se situant le lendemain de la pâque, il apparaît clairement que les apôtres n'ont pas posé la question de la préparation de la pâque, mais bien le premier jour de la semaine ou devait avoir lieu le repas pascal\nS'il s'agissait du premier jour de la semaine (le dimanche donc), soit trois jours avant la Pâque (le mercredi soir), que signifie cette indication qui lui est antérieure ?\n"Vous savez que la Pâque a lieu dans deux jours, et que le Fils de l'homme sera livré pour être crucifié" (Matthieu 26:2).\n"La fête de Pâque et des pains sans levain devait avoir lieu deux jours après" (Marc 14:1).\nLa note de la Bible de Jérusalem (note de Mt 26:17) explique que le premier jour des pains sans levain était normalement celui qui suivait le repas pascal et qu'en nommant ainsi le jour précédent les synoptiques font preuve d'un usage plus large.\nCette même note explique que la célébration de la Pâque un jour plus tôt dans les synoptiques peut s'expliquer soit par l'anticipation du rite par une partie du peuple juif, soit par une anticipation voulue par Jésus lui-même qui ne pouvait pas célébrer la Pâque le lendemain.\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Sam 3 Aoû 2013 - 22:17\nChacun peut avoir une opinion différente sur ce sujet , il y a ce qui est écrit dans la Parole , et il y a les interprétations humaines .\nSelon la loi ; le premier jour des pains sans levains est le lendemain de la pâque ,\nLa bible de Jérusalem qui est citée confirme celà dans ses notes je cite :\nDonc si les apôtres demandent à Jésus où doivent -ils préparer la pâque le 15 Nisan , alors que Jésus est dejà mort et enseveli avant ce jour car c'est un sabbat .\nComment les exégètes expliquent -ils cela ?\nSi je dis le dimanche soir dans 2 jours c'est mercredi, est ce que je me trompe, et si à la suite de cela ma femme demande où allons-nous manger ce mercredi soir?\nJ'ai donc rappelé à mon épouse que mercredi c'est dans deux jours ,sur ce\nsuite a quoi elle me demande ou nous mangeons ce soir-là , si quelqu'un rapporte les faits qu’écrira - t- il ?\nMais ce n'est qu'une supposition ....! Une interprétation ...!\nCe qui est écrit est clair , Jésus a dit que dans deux jours c'est la Pâque, et les apôtres demandent le premier jour des pains sans levain où doivent -ils préparer la pâque ,oui là , il y a un vrai problème\nY a t- il une explication qui soit logique ?\nJ'ai donné mon avis , quel est le votre ?\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Dim 4 Aoû 2013 - 4:54\nPour l'instant je n'ai pas de réponse mais il est bon de reconstituer la calendrier de cette semaine :\n10 nisan : vendredi soir à samedi soir (sabbat hebdomadaire)\n11 nisan : samedi soir à dimanche soir\n12 nisan : dimanche soir à lundi soir\n13 nisan : lundi soir à mardi soir\n14 nisan : mardi soir à mercredi soir (Cène la mardi soir. Mort de Jésus le mercredi après-midi)\n15 nisan : mercredi soir à jeudi soir (Consommation de la Pâque le mercredi soir. Premier jour des pains sans levain - sabbat)\n16 nisan : jeudi soir à vendredi soir\n17 nisan : vendredi soir à samedi soir (sabbat hebdomadaire)\n18 nisan : samedi soir à dimanche soir (tombe trouvée vide le dimanche matin)\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Dim 4 Aoû 2013 - 9:46\nMerci d'avoir reconstitué le calendrier de cette semaine mémorable .\nNe pas avoir de réponse sur un point de détail n'est pas une catastrophe , par contre ce qui le serait c'est que notre foi fasse naufrage à cause d'un détail qui se dresserait comme un écueil qui ferait obstacle à notre progression dans la foi , et à notre relation avec Christ et son Père, ainsi qu'avec nos frères et sœurs .\nJésus n'a t'il pas promis de nous envoyer l'esprit saint qui nous rappellerait toutes choses le concernant ( Voir Jean 16: 13) mais aussi que notre foi serait mise à l’épreuve , ce ne sont pas seulement les grandes persécutions, ou l'opposition active qui en est la cause , mais aussi de petits détails semblables à des grains de sable dont l’accumulation nous empêche de progresser .\nNotre étude de la bible nous conforte, elle nous à permis de comprendre ce qu'elle est vraiment ----> "la Parole de notre Père , la révélation de Dieu créateur , sur laquelle nous basons notre foi et notre espérance ,elle fut écrite par des hommes portés par l'esprit saint, puis traduite en de nombreuses langues ,mortes ou vivantes , les traducteurs et les copistes ont rendu le texte du mieux qu'ils le pouvaient , le temps a usé les manuscrits, mais aussi quelques fois le sens des mots , il nous faut donc faire des efforts " chercher , demander , frapper" aux portes pour en saisir les choses les plus importantes .\nNous savons une chose, elle est parole de Dieu , la sagesse , la justice , la puissance et l'amour du Père l'habite , lui donne son relief , sa force , sa vie comme le fait ressortir l'auteur de la lettre aux Hébreux\nNous avons le privilège d'avoir accès à ce trésor divin, et nous avons le meilleur expert qui soit en la matière envoyé par sur le recommandation de Jésus ---> "L'esprit saint " pourquoi ne pas lui faire confiance, il nous révélera toutes choses en temps utile. Forts de cette certitude, nous sommes remplis de courage, et nous brandissons cette "épée de l'esprit" avec confiance puisque nous le savons elle est de source divine, elle est fiable ,elle est notre guide ,notre réconfort, on y puise les eaux de la vie.\nComme le psalmiste nous pouvons dire avec assurance:\nTa parole est comme une lampe qui guide tous mes pas, elle est une lumière éclairant mon chemin. (Psaumes 119:105)\nAussi, ne pas avoir de réponse sur un détail n’enlève rien à la puissance du message qui nous est communiqué , le plus important n'est pas la chronologie des faits , mais le fait lui même, savoir que Jésus à accompli cette semaine-là un acte de salut, il est mort pour que nous puissions vivre , ne laissons donc pas un detail ternir ce fait vitale\nDernière édition par Gégé2 le Dim 4 Aoû 2013 - 10:04, édité 1 fois\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Dim 4 Aoû 2013 - 10:01\ntu as donné un lien le 1er aout que je n'arrive pas à ouvrir : http://www.pluie-sur-la-lune.com/images/au-dela/jesus/3-jours-3-nuits-2.png\nest-ce que tu peux le redonner ?\nle sujet me prend un peu la tête et j'ai du mal à m'y concentrer.\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Dim 4 Aoû 2013 - 10:19\nLe lien était tiré de ce sujet\nPas besoin de se prendre la tête , nous avons le certitude que l'essentiel est compréhensible, c'est le témoignage fait par les évangiles de l'oeuvre redemptrice de Jésus ; qui ne saurait être occultée par des petits détails de grammaire , ou de chronologie mal saisie.\nAffection fraternelle, salues Daniel de notre part gg\nPs: C'est la "Parole de Dieu" qui est la vérité, pas celle des hommes , il est donc important de vérifier, de peser et de ne retenir d'un raisonnement que ce qui est bon et en harmonie avec l' écriture ( voir 1 Thessaloniciens 5 : 21)\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Dim 4 Aoû 2013 - 10:36\nc'est bien fait : je l'imprime , le lirai et le donnerai ensuite à Daniel.\naffection fraternelle à tous deux,\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Lun 5 Aoû 2013 - 3:42\nEn tout cas merci le chercheur d'avoir attiré mon attention sur ces deux sabbats entre la mort de Jésus et sa résurrection. Jusqu'ici j'étais persuadé que jésus était mort un vendredi et l'application signe de Jonas posait évidemment problème.\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Jeu 8 Aoû 2013 - 9:50\nc'est devenu calme ici depuis lundi\nEs-tu satisfait des réponses données jusqu'ici après avoir relancé le sujet ?\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Mer 24 Fév 2016 - 2:48\n-Le signe de Jonas. C'est le jour du jugement. 3j et 3n.\nIl faut lier l'homme fort ,le serpent ancien.\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Mer 24 Fév 2016 - 10:16\nLes liens ne sont pas actifs\nSujet: Re: Le signe de Jonas, le signe du Fils de l'homme. Mer 24 Fév 2016 - 13:11\nChez moi sa marche, mais tu peux rajouter les http, comme je ne pas poster les liens entièrement.


Looping of heart by Ramachandra Barik 2611 views\n1. ¶ 11-940-E-60 Ventricule unique S. Di Filippo Le ventricule unique désigne un concept physiopathologique où un seul ventricule fonctionnel assure en parallèle les débits pulmonaire et systémique. Le ventricule à double entrée, l’hypoplasie du cœur gauche, l’atrésie tricuspide sont inclus dans ce groupe. Cette conﬁguration physiopathologique n’est pas accessible à une réparation biventriculaire et nécessite la conversion en une circulation de type Fontan par une dérivation cavopulmonaire qui permet, avec un fonctionnement univentriculaire, de séparer les circuits pulmonaire et systémique, et de rétablir un système circulatoire « en série ». Le diagnostic anténatal permet d’anticiper la prise en charge néonatale. Les tableaux cliniques dépendent des lésions anatomiques et du débit pulmonaire (cyanose ou insuffisance cardiaque). Une chirurgie palliative néonatale peut être nécessaire, soit pour réduire le débit pulmonaire (cerclage de l’artère pulmonaire), soit pour l’augmenter (anastomose systémicopulmonaire), soit pour pallier un obstacle majeur à l’éjection aortique (procédure de Norwood). La dérivation cavopulmonaire est réalisée en deux temps (anastomose entre veine cave supérieure et artère pulmonaire, puis dérivation totale par un tube entre veine cave inférieure et artère pulmonaire). La normalité des pressions pulmonaires et de la contractilité myocardique, l’absence de fuite auriculoventriculaire et le bon développement anatomique des artères pulmonaires sont les conditions nécessaires à la réalisation et au bon fonctionnement de la dérivation cavopulmonaire. La survie à 10 ans après opération de Fontan est globalement de 60 %, moins bonne si le ventricule unique est de type droit. Les complications à long terme sont nombreuses (arythmie, dysfonction ventriculaire, entéropathie exsudative), ce qui justiﬁe la poursuite d’un suivi cardiologique régulier. La transplantation cardiaque est une solution ultime possible en cas d’échec de la circulation de Fontan. L’adaptation socioprofessionnelle doit être jugée en fonction des conditions hémodynamiques. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Ventricule unique ; Cœur univentriculaire ; Hypoplasie du cœur gauche ; Opération de Fontan ; Syndrome d’hétérotaxie ; Circulation univentriculaire Plan ¶ Prise en charge en phase précoce 6 Diagnostic anténatal 6 ¶ Introduction 2 Prise en charge néonatale 6 ¶ Anatomie 2 ¶ Évolution initiale et surveillance 7 Ventricule à double entrée (« vrai » ventricule unique) 2 Surveillance 7 Hypoplasie du cœur gauche 2 Complications potentielles 7 Atrésie d’une valve auriculoventriculaire 2 ¶ Circulation de type Fontan 7 Anomalies complexes associées 3 Principes de l’opération de Fontan 7 ¶ Physiopathologie du cœur univentriculaire 3 Premier temps de la dérivation cavopulmonaire 7 Circulation normale 3 Second temps ou procédure de Fontan 8 Circulation univentriculaire 3 ¶ Évolution et pronostic après la procédure de Fontan 8 ¶ Tableaux cliniques 4 Premier temps de la procédure : anastomose de Glenn 8 Principes généraux 4 Second temps de la procédure : opération de Fontan 8 Ventricule unique sans obstacle ni droit ni gauche 4 Épanchements chyleux 8 Ventricule unique avec obstacle droit 4 Devenir et pronostic à long terme 8 Ventricule unique avec obstacle gauche 4 Complications à long terme 9 Hypoplasie du cœur gauche 4 Cas particulier de la procédure de Norwood 9 Transplantation cardiaque 9 ¶ Diagnostic positif des lésions 4 Éléments de la surveillance cardiologique à distance 10 Échodoppler cardiaque 4 Autres techniques d’imagerie non invasive 5 ¶ Conclusion 10 Cardiologie 1© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n2. 11-940-E-60 ¶ Ventricule unique ■ Introduction 1 3 Le ventricule unique ou cœur univentriculaire désigne un concept physiopathologique où un seul ventricule fonctionnel 2 4 assure en parallèle à la fois le débit pulmonaire et le débit 5 aortique systémique. Les malformations cardiaques qui résultent en une circulation de type univentriculaire sont nombreuses et diverses. De façon générale, cette configuration physiopathologique n’est pas 6 accessible à une réparation biventriculaire ; elle nécessite la conversion en une circulation de type Fontan qui permet, avec 7 un fonctionnement univentriculaire, de séparer les circuits pulmonaire et systémique et de rétablir un système circulatoire 8 « en série ». ■ Anatomie Figure 2. Hypoplasie du coeur gauche. 1. Tronc brachiocéphalique ; Les cardiopathies qui entraînent une circulation de type 2. aorte ; 3. artère sous-clavière gauche ; 4. canal artériel ; 5. artère univentriculaire sont nombreuses [1, 2]. De façon générale, l’une pulmonaire ; 6. ventricule gauche hypoplasique ; 7. aorte hypoplasique ; des deux cavités ventriculaires est significativement hypoplasi- 8. ventricule droit. que et un seul ventricule fonctionnel doit assurer à la fois la circulation pulmonaire et la circulation systémique. sténose associée de l’isthme aortique (l’obstacle anatomique Ventricule à double entrée sous-valvulaire aortique entraîne un défaut de perfusion (« vrai » ventricule unique) aortique en période anténatale et en conséquence un dévelop- pement insuffisant de l’aorte). Les deux valves auriculoventriculaires communiquent avec une cavité ventriculaire principale unique qui admet donc le flux veineux systémique de l’oreillette droite et le flux veineux Présence d’un obstacle sur la voie d’éjection pulmonaire de l’oreillette gauche. La cavité ventriculaire droite principale communique avec une cavité accessoire par un Il peut s’agir d’une sténose valvulaire avec hypoplasie de foramen bulboventriculaire (Fig. 1). La cavité accessoire n’a l’anneau pulmonaire, et/ou un obstacle sous valvulaire pulmo- donc pas d’admission. Le ventricule unique peut être de type naire, ou bien une atrésie complète de la valve pulmonaire avec droit ou de type gauche. absence de perfusion antérograde entre le ventricule unique et L’éjection ventriculoartérielle se fait selon différentes varian- la voie pulmonaire. L’importance de l’hypodébit pulmonaire qui tes anatomiques. en résulte dépend de la sévérité de l’obstacle. La perfusion de la voie pulmonaire dépend de la perméabilité du canal artériel en Position des gros vaisseaux période néonatale pour les formes avec atrésie pulmonaire complète. Elle est soit normale, soit en transposition. Dans la forme la plus fréquente, le ventricule principal est de type gauche, les gros vaisseaux sont en position de L-transposition avec l’artère Présence d’un obstacle sur la voie d’éjection pulmonaire postérieure issue de la cavité principale et l’aorte gauche antérieure issue de la cavité accessoire. Dans ces conditions, le Comme mentionné précédemment au paragraphe « Position flux d’éjection dans l’aorte doit passer par le foramen bulbo- des gros vaisseaux », il peut s’agir d’une sténose aortique valvu- ventriculaire ; si celui-ci est restrictif, il crée un obstacle sous- laire, sous-valvulaire, ou d’une sténose de l’isthme aortique. aortique à l’éjection ventriculaire. Si cet obstacle existe, il s’accompagne souvent d’une hypoplasie de l’arche aortique avec Hypoplasie du cœur gauche L’ensemble du cœur gauche (valve mitrale, ventricule gauche, valve aortique et aorte ascendante) est hypoplasique et non 1 fonctionnel [3, 4]. Le sang veineux pulmonaire ne peut être admis dans les cavités gauches hypoplasiques. Il est dévié vers 2 4 l’oreillette droite à travers une communication interauriculaire, puis vers le ventricule droit et l’artère pulmonaire. Le débit aortique est assuré par un shunt entre l’artère pulmonaire et 5 l’arche aortique (canal artériel ou shunt systémicopulmonaire créé par voie chirurgicale). Le seul ventricule fonctionnel est donc représenté par le ventricule droit (Fig. 2). 3 6 Atrésie d’une valve auriculoventriculaire L’une des deux valves auriculoventriculaires est atrétique, c’est-à-dire absente et non fonctionnelle. Il peut s’agir : • soit d’une atrésie tricuspide avec hypoplasie du ventricule droit et possible association à une atrésie ou un rétrécisse- Figure 1. Physiopathologie du cœur (ventricule à double entrée). ment pulmonaire : le sang veineux cave qui se draine dans 1. Aorte ; 2. oreillette gauche ; 3. oreillette droite ; 4. artère pulmonaire ; l’oreillette droite, ne peut être admis dans les cavités droites. 5. cavité accessoire ; 6. ventricule principal. Il est dévié vers l’oreillette gauche et le ventricule gauche à 2 Cardiologie© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n3. Ventricule unique ¶ 11-940-E-60 travers une communication interauriculaire. Le ventricule La répartition entre les débits pulmonaire et systémique dépend unique fonctionnel est représenté par le ventricule gauche ; donc du niveau respectif des résistances et des pressions dans • soit d’une atrésie de la valve mitrale, qui s’accompagne chaque système. Les veines caves qui transportent le sang souvent d’un obstacle également sur la voie d’éjection désaturé et les veines pulmonaires qui ramènent le sang aortique. oxygéné par le poumon se drainent respectivement dans les oreillettes droite et gauche. L’ensemble du débit cave et du débit pulmonaire est admis dans le seul ventricule unique qui est Anomalies complexes associées donc le siège d’une surcharge de volume. Le mélange des deux circulations dans ce seul ventricule conduit à une désaturation D’autres anomalies anatomiques peuvent être associées dans chaque forme, et contribuent à aggraver la complexité de la obligatoire du flux sanguin systémique (aortique) ; le taux de cardiopathie, ses conséquences hémodynamiques et son saturation en oxygène du sang systémique dépend du débit pronostic. pulmonaire (QP) effectif (c’est-à-dire du débit sanguin effective- Ainsi, on peut citer : ment oxygéné dans le poumon) et du rapport entre débit • le retour veineux pulmonaire anormal : une ou plusieurs pulmonaire et débit systémique (QP/QS) veines pulmonaires se drainent dans la circulation veineuse systémique (au niveau des veines caves ou de l’oreillette). Cet Équilibre optimal élément anatomique est important à considérer s’il s’agit d’augmenter un débit pulmonaire réduit ; Les conditions pour que l’équilibre de cette circulation • l’anomalie de retour des veines systémiques. Il peut s’agir de univentriculaire soit optimal sont : l’absence de retour cave inférieur remplacé par un retour • de maintenir un débit pulmonaire suffisant pour assurer une veineux azygos dans la veine cave supérieure, ou de la présence d’une veine cave supérieure gauche et une veine oxygénation correcte ; cave supérieure droite sans tronc veineux innominé. Ces • d’éviter l’hyperdébit pulmonaire responsable d’une surcharge variantes anatomiques peuvent interférer sur les possibilités volumétrique du ventricule unique et d’une élévation des techniques de réalisation de l’anastomose cavopulmonaire ; pressions pulmonaires. La surcharge de volume du ventricule • le syndrome d’hétérotaxie : il désigne un groupe d’anomalies unique est cause d’augmentation du travail myocardique et où il existe une inversion totale (situs inversus) ou incom- retentit à terme sur la fonction systolique. Elle peut égale- plète (situs ambigu) des organes abdominaux et/ou thoraci- ment être responsable d’une insuffisance fonctionnelle de ques. Globalement, l’incidence est d’environ 1/15 000 avec l’une ou des deux valves auriculoventriculaires (par dilatation une composante génétique héréditaire familiale. Le syndrome annulaire) qui aggrave la dysfonction myocardique. L’hyper- d’hétérotaxie s’accompagne habituellement d’un isomérisme tension artérielle pulmonaire secondaire à l’hyperdébit évolue droit (les deux oreillettes sont de type droit et la segmenta- à long terme vers la vasculopathie pulmonaire avec hyper- tion bronchique est trilobaire), ou gauche (les deux oreillettes tension pulmonaire précapillaire (ou syndrome d’Eisenmen- sont de type gauche et la segmentation bronchique est ger) par hypertrophie irréversible de la paroi des artérioles bilobaire). L’asplénie est plus fréquente en cas d’isomérisme pulmonaires ; droit et la polysplénie en cas d’isomérisme gauche. Le • d’éviter tout obstacle sur la voie d’éjection systémique syndrome d’Ivemark correspond à une hétérotaxie avec asplénie et isomérisme droit. La malformation cardiaque aortique. Un tel obstacle favorise la déviation du flux vers la associée est souvent complexe de type univentriculaire, en voie pulmonaire et contribue à augmenter le débit pulmo- dextrocardie, lévocardie ou mésocardie. Plusieurs gènes ont naire, d’une part, et entraîne l’élévation postcapillaire des été identifiés dans les syndromes d’hétérotaxie. pressions pulmonaires, d’autre part ; • d’éviter tout obstacle interauriculaire en cas de restriction ou d’atrésie d’une valve auriculoventriculaire. Dans ce cas, il est indispensable d’établir un shunt non restrictif entre les deux ■ Physiopathologie du cœur oreillettes pour permettre la déviation du flux vers l’OG en univentriculaire cas d’atrésie tricuspide, ou vers l’OD en cas d’atrésie mitrale. En pratique, l’équilibre est obtenu avec un rapport QP/QS compris entre 1 et 1,5 [1, 5], permettant d’obtenir une saturation Circulation normale artérielle en oxygène comprise entre 75 % et 85 %. Une saturation en oxygène plus élevée est le témoin d’un hyperdébit À l’état normal, les circulations pulmonaire et systémique pulmonaire délétère pour la fonction du ventricule unique et sont situées en série l’une par rapport à l’autre. Le circuit responsable d’une défaillance circulatoire. pulmonaire est le siège de résistances et pressions basses et reçoit le sang veineux désaturé amené par les veines caves dans l’oreillette droite (OD), puis le ventricule droit (VD). Le débit Paramètres d’évaluation de la fonction pulmonaire est établi par la fonction pulsatile du ventricule circulatoire univentriculaire droit. Le circuit artériel aortique systémique fonctionne avec des résistances et des pressions élevées et reçoit le sang veineux L’extraction en oxygène (O2) du sang périphérique est un oxygéné ramené du poumon par les veines pulmonaires vers témoin de la fonction circulatoire assurée par le ventricule l’oreillette gauche (OG) et le ventricule gauche (VG). La pression unique. Un reflet de ce paramètre est représenté par la satura- artérielle pulmonaire (PAP) moyenne normale est inférieure à tion en O2 du sang veineux mêlé cave supérieur (SvO2). Des 20 mmHg et les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) études ont montré l’augmentation de la SvO2 jusqu’à un QP/QS inférieures à 6 UI. Le rapport du débit pulmonaire (QP) sur le de 2 puis sa diminution au-delà, témoignant de l’effet délétère débit systémique (QS) ou QP/QS est égal à 1. de l’hyperdébit pulmonaire sur la fonction circulatoire. Les paramètres permettant d’apprécier au mieux l’état hémodyna- Circulation univentriculaire mique dans cette physiopathologie univentriculaire sont : la saturation en O2 du sang veineux central ou SvO2, la différence Principes généraux artérioveineuse (DAV) : saturation artérielle en O2 – saturation veineuse en O2, et l’indice oméga d’extraction en O2 : satura- Un seul ventricule assure les débits systémique et pulmo- tion artérielle en O2/(saturation artérielle en O2 – saturation naire . Les deux circuits fonctionnent en parallèle (Fig. 1, 2). veineuse en O2) [6-8]. Cardiologie 3© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n4. 11-940-E-60 ¶ Ventricule unique Modulation des débits tion de polypnée, difficultés alimentaires, stagnation pondérale, hypotonie, tachycardie et hépatomégalie. L’enfant n’est pas ou Différents moyens permettent de moduler les résistances peu désaturé (SpO2 > 90 %). vasculaires pulmonaires (RVP) et les résistances vasculaires systémiques (RVS) et de faire varier les débits respectifs [9-14] : • hypoxie et hypoventilation contribuent à augmenter les RVP Ventricule unique avec obstacle droit et à limiter le débit pulmonaire, inversement O2 et hyperven- La présence d’un obstacle à l’éjection pulmonaire entraîne un tilation diminuent les RVP et augmentent le débit pulmo- hypodébit pulmonaire avec réduction du retour veineux naire. L’administration d’O2 chez ces patients doit donc se pulmonaire. La part du sang saturé en oxygène diminue dans le faire de façon contrôlée ; ventricule unique et donc dans l’aorte. L’hypoxie qui en résulte • les agents hypertenseurs vasoconstricteurs artériels (adréna- se traduit par une cyanose clinique plus ou moins sévère, line, dopamine) contribuent à augmenter les RVS et le QP, réfractaire à l’oxygène. Le débit pulmonaire reste suffisant pour alors que les vasodilatateurs artériels ont l’effet inverse. des SpO2 supérieures à 75 %. En deçà de cette valeur, l’hypoxie est le plus souvent mal tolérée avec dyspnée, difficultés alimen- Objectifs principaux d’équilibre de la circulation taires, stagnation pondérale, risque de malaise hypoxique grave univentriculaire et/ou de souffrance tissulaire. En cas d’absence totale de flux antérograde dans l’artère Il est important d’atteindre au mieux les objectifs principaux pulmonaire (atrésie pulmonaire), le débit pulmonaire dépend de qui permettent d’obtenir un équilibre optimal entre les débits la perméabilité du canal artériel en période néonatale (qui pulmonaire et systémique, tout en préservant la fonction réalise un shunt naturel directement entre l’aorte et l’artère contractile du ventricule. pulmonaire). La cyanose est donc sévère et d’apparition précoce En pratique, ces objectifs sont : à la fermeture du canal artériel dans les premiers jours de vie. • assurer un débit pulmonaire suffisant et non excessif, tel que Dans certains cas favorables, la sténose sur la voie pulmonaire QP/QS soit compris entre 1 et 2, pour une saturation cutanée est modérée et permet un débit pulmonaire suffisant, tout en en oxygène (SpO2) comprise entre 75 % et 85 % ; protégeant le lit vasculaire pulmonaire de l’hyperdébit. L’enfant • préserver l’intégrité anatomique des branches pulmonaires ; est alors paucisymptomatique, avec une hypoxie modérée (SpO2 • préserver la fonction systolique du ventricule unique en : entre 80 % et 90 %), compatible avec une croissance et une C évitant tout obstacle sur la voie aortique ; activité physique dans les limites de la normale pendant un C évitant l’hyperdébit pulmonaire ; temps prolongé (plusieurs mois à plusieurs années). C préservant la perfusion coronaire. À titre indicatif, la formule qui permet le calcul du rapport QP/QS est la suivante : Ventricule unique avec obstacle gauche QP/QS = (SaO2 – SvO2)/(SvpO2 – SaO2) (avec SaO2 : saturation L’obstacle sur la voie gauche réalise une gêne plus ou moins artérielle en oxygène ; SvO2 : saturation veineuse centrale en sévère à l’éjection aortique soit sous-valvulaire (par foramen oxygène ; SvpO 2 : saturation en oxygène des veines bulboventriculaire restrictif), soit par hypoplasie de l’arche pulmonaires. aortique avec sténose de l’isthme. Si l’obstacle est sévère, l’enfant présente un tableau d’insuffisance cardiaque avec bas débit circulatoire, mauvaise perception des pouls (fémoraux si ■ Tableaux cliniques coarctation aortique, aux membres supérieurs et inférieurs en cas d’obstacle sous-aortique), avec parfois ductodépendance néonatale. Si l’obstacle est d’apparition progressive, il est Principes généraux responsable d’une dysfonction du ventricule unique avec élévation postcapillaire des pressions pulmonaires ; l’enfant peut Les lésions anatomiques de la cardiopathie conditionnent la être longtemps paucisymptomatique, puis présente une insuffi- répartition des flux pulmonaire et systémique et donc la sance cardiaque avec dyspnée d’effort, douleurs thoraciques ou symptomatologie clinique. malaises d’effort. Si le débit pulmonaire est réduit, la symptomatologie est celle d’une hypoxie réfractaire d’autant plus sévère que l’obstacle est important sur la voie pulmonaire. En cas d’atrésie complète Hypoplasie du cœur gauche (absence d’ouverture de la valve pulmonaire), le débit pulmo- C’est la forme majeure d’obstacle gauche où la ductodépen- naire est assuré totalement par le canal artériel dont la ferme- dance est totale en période néonatale. La fermeture du canal ture postnatale entraîne une hypoxie aiguë majeure et létale. artériel dans les premiers jours de vie se manifeste par un En l’absence d’obstacle à l’éjection pulmonaire, la baisse des tableau de choc cardiogénique d’apparition très rapide. RVP après la naissance entraîne la majoration du débit pulmo- naire et l’apparition progressive en quelques jours de signes de défaillance cardiaque clinique, cela d’autant plus rapidement qu’il existe un obstacle à l’éjection aortique (facteur de dévia- ■ Diagnostic positif des lésions tion du flux vers le poumon). En cas d’hypoplasie du cœur gauche, le débit aortique est assuré totalement par le canal Échodoppler cardiaque artériel dont la fermeture postnatale entraîne une insuffisance circulatoire aiguë majeure et létale. Le bilan initial des lésions anatomiques doit répondre aux questions fondamentales pour la prise en charge immédiate et ultérieure : Ventricule unique sans obstacle ni droit • existe-t-il une ductodépendance ? C’est-à-dire la tolérance de ni gauche la cardiopathie est-elle dépendante de la perméabilité du canal artériel ? ; En période néonatale, le niveau élevé des pressions pulmo- • quelles sont les connections auriculoventriculaires et ventri- naires et des résistances vasculaires pulmonaires permet de culoartérielles ? ; limiter le débit pulmonaire et d’équilibrer le rapport QP/QS. • quel est le niveau respectif des débits et pressions pulmonaire Pendant les premières semaines de vie, la baisse physiologique et systémique ? ; des pressions et résistances pulmonaires induit l’augmentation • quelle est la fonction systolique du ventricule unique ? ; du QP jusqu’au niveau de QP/QS > 2, avec l’apparition conco- • existe-t-il une insuffisance de la (ou des) valve(s) auriculo- mitante de signes d’insuffisance cardiaque, c’est-à-dire l’associa- ventriculaire(s) ? 4 Cardiologie© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n5. Ventricule unique ¶ 11-940-E-60 Figure 3. Aspect échocardiographique du ventricule à double entrée. Tête de ﬂèche blanche : cavité accessoire ; tête de ﬂèche noire : ventricule principal ; astérisque : foramen bulboventriculaire. L’échodoppler cardiaque (Fig. 3 à 5) est l’examen clé, aisé- ment reproductible et non invasif, qui permet de : • répondre à ces questions par un diagnostic précis des lésions anatomiques et du fonctionnement physiopathologique ; • guider les indications thérapeutiques ; • établir le pronostic ; • suivre l’évolution. Figure 5. Vue échocardiographique en 4 cavités. Autres techniques d’imagerie non invasive A. Atrésie de la valve tricuspide (tête de ﬂèche). VU : ventricule unique ; OD : oreillette droite. L’échodoppler cardiaque peut être complétée par un scanner B. Hypoplasie du ventricule droit (tête de ﬂèche noire). Tête de ﬂèche thoracique ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) blanche : communication interventriculaire. cardiaque pour préciser l’anatomie vasculaire en particulier (artères pulmonaires, veines pulmonaires, aorte). une exploration invasive par cathétérisme. Le temps d’acquisi- Scanner thoracique tion étant très rapide (quelques secondes), il n’y a nécessité ni d’une sédation importante, ni d’une anesthésie générale. Les Le scanner spiralé multicoupes est une technique actuelle- limites de cette technique tiennent à l’irradiation et l’adminis- ment très performante, qui peut être réalisée chez l’enfant à tration d’un produit de contraste iodé et potentiellement tout âge, en complément de l’échodoppler et en alternative à néphrotoxique. Les indications sont limitées aux enfants jeunes Figure 4. Hypoplasie du cœur gauche dans sa forme majeure sur une vue anatomique en 4 cavités. Cavité apicale (A) et petit axe parasternal (B) : le ventricule gauche (VG) est très peu développé avec un aspect de ﬁbrose majeure, la valve mitrale est atrétique, l’oreillette gauche (OG) se draine à droite par un shunt interauriculaire gauche-droit (bombement à droite du septum interauriculaire). La vue de l’arche aortique par voie sus-sternale visualise l’hypoplasie majeure de l’aorte ascendante s’étendant jusqu’à la naissance du tronc artériel brachiocéphalique droit (C). La vascularisation rétrograde de l’aorte ascendante par le canal artériel (ﬂèche) est visualisée en Doppler couleur (D) et pulsé (E). OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit. Cardiologie 5© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n6. 11-940-E-60 ¶ Ventricule unique pour lesquels il est indispensable de préciser l’anatomie de la voie pulmonaire, des retours veineux pulmonaires ou systémi- ques, ou de l’aorte. IRM thoracique Cette technique est de réalisation difficile chez le jeune enfant, en raison de la durée du temps d’acquisition qui nécessite une immobilisation prolongée et donc une anesthésie générale avant l’âge de 7 ans. L’IRM thoracique est d’un apport important chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte dont l’échogénéicité est souvent moins bonne que chez le petit enfant. Elle permet de préciser à la fois l’anatomie vasculaire, mais également d’apprécier le résultat chirurgical de la dériva- tion cavopulmonaire. L’angio-IRM dynamique permet enfin d’évaluer les débits et de quantifier la fonction systolique ventriculaire par la mesure de la fraction d’éjection. Cathétérisme-angiographie cardiaque A B Grâce aux techniques d’imagerie non invasive, les indications Figure 6. du cathétérisme-angiographie diagnostique sont actuellement A. Cerclage de l’artère pulmonaire. extrêmement limitées. L’examen est réalisé par voie percutanée B. Anastomose systémicopulmonaire. fémorale veineuse et/ou artérielle, sous anesthésie générale chez le jeune enfant. Les indications concernent essentiellement la mesure précise du niveau des pressions et des résistances fonctionnement en parallèle des circulations pulmonaire et pulmonaires, avant la chirurgie de Fontan. systémique est délétère à long terme pour la fonction du Le cathétérisme est plus souvent réalisé à titre de thérapeuti- ventricule unique en raison de la surcharge volumétrique que interventionnelle (fermeture d’une fenestration, angioplas- obligatoire qu’il induit. Il s’agira donc de séparer les deux tie pulmonaire ou aortique, embolisation de veines collatérales, circuits selon un fonctionnement « en série » tout en conservant désobstruction d’une anastomose systémicopulmonaire), habi- un seul ventricule fonctionnel. C’est le but de la dérivation tuellement chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte. cavopulmonaire de type Fontan : dans ce montage, les veines caves sont reliées directement aux artères pulmonaires dans un système circulatoire non pulsé (circulation cavopulmonaire ■ Prise en charge en phase précoce passive), dont le bon fonctionnement suppose l’absence d’obs- tacle sur la voie pulmonaire et des pressions et résistances Diagnostic anténatal pulmonaires strictement basses (du niveau ou inférieures aux pressions dans les veines caves). Il permet le diagnostic précoce de ces malformations cardia- ques majeures, dès la période anténatale. Devant la sévérité du Chirurgie palliative précoce pronostic à long terme de ces cardiopathies, et l’incertitude vis- Les pressions et résistances pulmonaires étant élevées en à-vis des résultats à long terme de la chirurgie de Fontan, période néonatale, la dérivation cavopulmonaire n’est pas l’interruption thérapeutique de grossesse est une option réalisable en précoce. Il est donc nécessaire chez le nouveau-né envisageable . de réaliser une intervention chirurgicale palliative, dont le but Le diagnostic anténatal permet d’établir le pronostic des principal est de permettre un débit pulmonaire suffisant sans lésions anatomiques et surtout de prédire la physiopathologie être excessif, tout en préservant à la fois le lit vasculaire postnatale, en particulier la ductodépendance de la cardiopa- pulmonaire et la fonction du ventricule unique. Cette interven- thie. La naissance est programmée à proximité d’un centre de tion palliative dépend de l’anatomie et de la physiopathologie cardiologie pédiatrique et l’enfant est pris en charge immédia- du cœur univentriculaire. tement avec maintien de la perméabilité du canal artériel si cela Il s’agira selon le cas : a été jugé nécessaire en anténatal. • d’un cerclage de l’artère pulmonaire (Fig. 6), réalisé au Malgré les progrès du diagnostic anténatal, certains cas ne premier mois de vie : cette intervention est réalisée dans les sont dépistés que pendant les premiers jours de vie devant des formes anatomiques qui entraînent un hyperdébit pulmo- manifestations cliniques de type cyanose ou insuffisance naire (ventricule unique sans obstacle droit). Le cerclage de cardiaque. l’artère pulmonaire peut être associé à la réparation d’un isthme aortique sténosé (opération de Crafoord), si la voie Prise en charge néonatale d’éjection sous valvulaire aortique n’est pas obstructive ; • d’une anastomose systémicopulmonaire par tube de Gore- Principes généraux tex® (Fig. 6) qui établit un shunt entre l’aorte et l’artère pulmonaire. Cette intervention est réalisée dans les formes En pratique, la prise en charge médicochirurgicale néonatale anatomiques qui entraînent un hypodébit pulmonaire (ven- doit : tricule unique avec obstacle droit ou atrésie pulmonaire) ; • assurer un débit pulmonaire suffisant pour l’oxygénation ; • du premier temps de la chirurgie de Norwood en cas d’hypo- • assurer un débit systémique sans obstruction ; plasie du cœur gauche ou d’obstacle majeur à l’éjection • éviter l’hyperdébit pulmonaire. aortique (Fig. 7). Cette intervention est réalisée en période Les formes avec ductodépendance nécessitent le maintien de néonatale sous circulation extracorporelle et consiste à créer la perméabilité du canal artériel pendant les premiers jours de une néoaorte avec le tronc de l’artère pulmonaire et établir le vie, dans l’attente d’une intervention chirurgicale. Cela est débit pulmonaire par un shunt systémicopulmonaire entre réalisable par apport de prostaglandines en perfusion intravei- l’artère sous-clavière droite et l’artère pulmonaire droite ; neuse continue. La chirurgie palliative néonatale doit en priorité protéger le De façon générale, le cœur univentriculaire n’est pas compa- lit vasculaire pulmonaire de la vasculopathie pulmonaire et tible avec une correction anatomique biventriculaire. Le assurer une oxygénation minimale suffisante à la croissance de 6 Cardiologie© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n7. Ventricule unique ¶ 11-940-E-60 • le comportement alimentaire et la courbe de croissance staturopondérale ; 1 • la présence d’une dyspnée, d’œdèmes périphériques ; • la palpation des pouls et la prise de la tension artérielle aux membres supérieurs et inférieurs. 2 La perméabilité d’un shunt aortopulmonaire se traduit par un souffle systolodiastolique, un cerclage de l’artère pulmonaire par un souffle systolique éjectionnel. Complications potentielles Des complications diverses peuvent grever le pronostic fonctionnel et vital des patients : • dysfonction myocardique, fuite tricuspide, arythmies, reco- arctation de l’aorte, hyperdébit pulmonaire sont des facteurs d’insuffisance cardiaque et de décès précoce ; • réduction du shunt aortopulmonaire ou pathologie respira- A toire surajoutée sont des facteurs d’hypoxie excessive . Il est important de protéger ces enfants contre toute surinfec- tion pulmonaire surajoutée, en particulier d’appliquer les mesures de prévention de la bronchiolite à virus respiratoire syncytial pendant la première année de vie. ■ Circulation de type Fontan 3 Principes de l’opération de Fontan L’opération de Fontan a été proposée initialement dans l’atrésie tricuspide et consistait en une anastomose directe entre l’OD et l’artère pulmonaire, ou entre l’OD et le VD [3, 4] . Actuellement, la dérivation cavopulmonaire par anastomose directe entre les veines caves supérieure et inférieure et l’artère pulmonaire est la technique utilisée pour la correction physio- pathologique des cœurs univentriculaires. B La dérivation cavopulmonaire totale de type circulation de Fontan, option chirurgicale finale, est réalisée le plus souvent en Figure 7. Procédure de Norwood. Norwood-I : reconstruction de deux temps chirurgicaux successifs pour permettre au ventricule l’aorte ascendante avec le tronc de l’artère pulmonaire et établissement unique de s’adapter aux modifications des conditions de charge du ﬂux pulmonaire par un shunt aortopulmonaire (Norwood classique) qu’elle va induire, en particulier à la baisse de la précharge (par ou un conduit ventriculopulmonaire (technique de Sano). 1. Anastomose suppression du retour cave et diminution du retour veineux aortopulmonaire ; 2. néoaorte ; 3. conduit ventriculopulmonaire. pulmonaire) [16, 17]. Dans la circulation de Fontan, le retour veineux cave est connecté directement aux artères pulmonaires sans interposition l’enfant. La saturation en oxygène est habituellement comprise d’un ventricule, et suppose un écoulement sanguin non pulsé entre 75 % et 85 % pour obtenir une hémodynamique optimale vers le lit vasculaire pulmonaire . Le bon fonctionnement pour le ventricule unique. d’un tel circuit nécessite donc des pressions pulmonaires strictement basses (la pression pulmonaire moyenne doit être inférieure à 20 mmHg) avec une pression auriculaire gauche Abstention thérapeutique en phase précoce basse (donc l’absence d’obstacle gauche ou de dysfonction du Certains cas ont une anatomie permettant une évolution ventricule unique ou de fuite sur la valve auriculoventriculaire), favorable en période néonatale sans nécessité d’une interven- un gradient transpulmonaire bas (qui conditionne le passage tion palliative. Ces patients bénéficient d’une protection sanguin à travers le poumon vers l’oreillette gauche) et des « naturelle » par une sténose pulmonaire native suffisante à branches pulmonaires anatomiquement non hypoplasiques et limiter le débit pulmonaire, tout en autorisant une oxygénation non sténosées. Dans ce montage, le débit cardiaque dépend du satisfaisante. retour veineux pulmonaire et donc des résistances vasculaires pulmonaires. ■ Évolution initiale et surveillance Premier temps de la dérivation cavopulmonaire Surveillance Le premier temps de la dérivation cavopulmonaire, ou L’évolution de l’enfant pendant les premiers mois de vie se chirurgie de Glenn bidirectionnel, réalise une anastomose entre fait vers la majoration de la cyanose et de l’hypoxie par la veine cave supérieure et l’artère pulmonaire droite associée à diminution progressive du débit pulmonaire au cours de la la suppression de la palliation initiale (Fig. 8). Cette interven- croissance (soit par cerclage de l’artère pulmonaire qui se tion est réalisée entre 4 et 6 mois de vie. Elle permet de dériver majore, soit par anastomose systémicopulmonaire qui devient environ la moitié du débit sanguin désaturé vers le poumon : insuffisante, soit par majoration d’une sténose pulmonaire les artères pulmonaires étant confluentes, le sang cave supérieur native). se répartit entre les deux poumons. La saturation cutanée Les éléments de la surveillance clinique incluent : augmente à 85-90 %. Un traitement antiagrégant plaquettaire • le degré de cyanose et saturation cutanée à l’oxymètre de par acide acétylsalicylique est suffisant pour prévenir la throm- pouls ; bose de l’anastomose. Cardiologie 7© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n8. 11-940-E-60 ¶ Ventricule unique pulmonaire insuffisant et donc par la chute du débit cardiaque. 1 On peut pallier ce phénomène, au prix d’une désaturation persistante, par une fenestration du circuit réalisant une communication entre le système cave inférieur et l’oreillette veineuse pulmonaire, permettant de diminuer les pressions dans 2 le système cave et d’amener directement du flux dans le circuit systémique (sans passer par le poumon) pour prévenir l’hypo- 3 débit cardiaque. 4 ■ Évolution et pronostic après la procédure de Fontan 5 Premier temps de la procédure : anastomose de Glenn Après l’anastomose de Glenn, les éléments de surveillance Figure 8. Anastomose cavobipulmonaire de Glenn bidirectionnel (pre- sont superposables à la période postnatale : mier temps de la dérivation cavopulmonaire de type Fontan). 1. Veine • degré de cyanose et saturation cutanée à l’oxymètre de pouls ; cave supérieure ; 2. aorte ; 3. artère pulmonaire ; 4. cavité accessoire ; • comportement alimentaire et croissance staturopondérale ; 5. ventricule principal. • dyspnée, œdèmes périphériques ; • palpation des pouls et prise de la tension artérielle aux membres supérieurs et inférieurs. Habituellement, il n’y a pas de souffle à l’auscultation. 1 Le risque d’embolie systémique et d’abcès cérébral existe tant que persiste le shunt droit-gauche intracardiaque, c’est-à-dire 2 avant la totalisation de la dérivation cavopulmonaire. 4 Il faut insister sur la gravité des infections respiratoires qui sont un facteur de majoration de la cyanose et de décompensa- tion cardiaque. Vaccination antigrippale et prévention de la bronchiolite à virus respiratoire syncytial sont nécessaires. 5 Second temps de la procédure : opération de Fontan 6 Après dérivation cavopulmonaire totale, la saturation cutanée est normale (> 95 %), il n’y a plus de shunt droit-gauche intracardiaque. Bien qu’aucun consensus formel n’existe sur la nécessité formelle d’une anticoagulation au long cours, la 3 présence d’un tube prothétique cave inférieur et surtout la Figure 9. Dérivation cavopulmonaire totale. 1. Veine cave supérieure ; circulation cavopulmonaire non pulsée avec des pressions 2. artère pulmonaire ; 3. veine cave inférieure ; 4. aorte ; 5. cavité acces- pulmonaires souvent à la limite supérieure de la normale sont soire ; 6. ventricule principal. des éléments en faveur d’un traitement antithrombotique par antivitamine K. Second temps ou procédure de Fontan Épanchements chyleux L’intervention est réalisée à l’âge de 2 à 4 ans et totalise la La survenue d’épanchements pleuraux et/ou péricardiques dérivation cavopulmonaire par un tube externe (ou par une prolongés est un événement non rare après la chirurgie de tunnellisation intra-atriale) reliant la veine cave inférieure et Fontan. Cette complication est favorisée par des pressions l’artère pulmonaire (Fig. 9). La dérivation cavopulmonaire totale pulmonaires à la limite supérieure des chiffres admis pour le supprime tout shunt intracardiaque, la saturation en O2 est bon fonctionnement de la dérivation. Ainsi, la pression dans le normale. Un traitement anticoagulant par antivitamine K est système cave est plus élevée que la normale, ce qui génère une nécessaire à vie (en maintenant un INR [international normalized gêne au retour lymphatique dans le système veineux cave. ratio] entre 2 et 3). Ces épanchements peuvent se pérenniser pendant plusieurs L’indication opératoire ne peut être retenue qu’au terme semaines au cours de la période postopératoire initiale. Le d’une évaluation préopératoire précise et complète par écho- tarissement de l’écoulement est obtenu par mise à jeun, doppler cardiaque, scanner thoracique et cathétérisme-angio- alimentation parentérale et diurétisation. graphie. Ce bilan doit vérifier que l’ensemble des conditions sont réunies pour autoriser la réalisation du second temps de la Devenir et pronostic à long terme procédure de Fontan : pression pulmonaire basse, branches pulmonaires normales, fonction ventriculaire normale, valve(s) Le pronostic à long terme après chirurgie de Fontan dépend auriculoventriculaire(s) continente(s) (ou fuite minime à de la cardiopathie sous-jacente (ventricule de type droit ou modérée). Le bon fonctionnement du circuit cavopulmonaire gauche) et des antécédents et résultats des chirurgies itérati- non pulsé suppose l’intégrité anatomique du lit vasculaire ves [19, 20]. pulmonaire et la normalité des pressions pulmonaires. Les éléments de pronostic fonctionnel et vital défavorable Toute dysfonction myocardique, régurgitation tricuspide ou sont : obstacle aortique sont facteurs d’élévation postcapillaire des • la dysfonction myocardique ; pressions pulmonaires et donc de dysfonctionnement du circuit • la fuite auriculoventriculaire ; cavopulmonaire. Ce dysfonctionnement se traduit par un débit • le niveau des pressions pulmonaires ; 8 Cardiologie© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)\n9. Ventricule unique ¶ 11-940-E-60 • la présence d’un obstacle sur la voie d’éjection aortique ; Entéropathie exsudative • la survenue d’arythmie. Elle représente une complication grave de la chirurgie La survie à 10 ans est de 81 % pour les indications idéales univentriculaire par dérivation cavopulmonaire [23, 24]. Elle doit non compliquées, et globalement de 60 % toutes indications être suspectée devant l’apparition de signes digestifs (diarrhée) confondues. Les échecs par dysfonction myocardique et/ou avec hypoprotidémie et hypoalbuminémie. L’entéropathie insuffisance de la valve auriculoventriculaire surviennent plus exsudative est favorisée par l’élévation des pressions dans le souvent si le ventricule unique est de type droit. circuit cave. Elle se traduit par une malabsorption digestive avec À long terme, les patients restent exposés à des complications déperdition protidique majeure entraînant des carences multi- plus ou moins sévères [5-8]. ples. Elle survient dans 10 % des cas. Son traitement est très difficile et aléatoire. Fenestration du circuit, traitement corti- Complications à long terme coïde au long cours, héparinothérapie par héparine non frac- tionnée sont des moyens thérapeutiques souvent décevants. Le Troubles du rythme à type d’arythmies pronostic de cette complication est sévère et peut justifier la supraventriculaires transplantation cardiaque, celle-ci ne permettant la régression de l’entéropathie exsudative que dans la moitié des cas Il s’agit le plus souvent de flutter ou de fibrillation avec perte seulement. de la systole auriculaire et donc d’anomalies rythmiques mal tolérées sur le plan fonctionnel et hémodynamique (décompen- Hypoxie et cyanose sation cardiaque, syncopes). Celles-ci sont difficiles à contrôler La réapparition d’une hypoxie après dérivation cavopulmo- par un traitement médicamenteux (le plus souvent amioda- naire totale (sans fenestration) peut être le témoin d’une rone), et habituellement non accessibles à un traitement ablatif dégradation de la fonction myocardique, ou du développement en raison de l’absence de connexion entre les veines caves et les de collatérales veineuses (due à l’hyperpression veineuse cave) se oreillettes. Seule la présence d’une fenestration du tube cave vidant dans l’OG, ou bien de la présence de fistules artériovei- inférieur peut permettre un accès auriculaire pour une ablation. neuses intrapulmonaires. Dans les cas rebelles, il peut être nécessaire d’envisager la mise en place d’un entraînement électrosystolique définitif, afin Endocardite infectieuse d’intensifier le traitement antiarythmique. Chez ces patients, La prévention de l’endocardite infectieuse est appliquée à vie. seule la stimulation épicardique est possible, car il n’y a pas Le risque dépend des lésions anatomiques intracardiaques (en d’accès endocavitaire par voie veineuse. particulier valvulaires) ; la présence d’un tube prothétique (cave inférieur) est également un élément à risque de greffe bacté- Dégradation de la fonction myocardique rienne. Ces cas se situent dans la catégorie des cardiopathies à risque modéré. La dysfonction systolique du ventricule unique est un facteur pronostique particulièrement péjoratif [21, 22]. En effet, la bonne Adaptation socioprofessionnelle contractilité ventriculaire est une condition majeure de bon fonctionnement du circuit cavopulmonaire. Toute élévation des L’aptitude sportive reste limitée aux activités modérées, le pressions de remplissage ventriculaire retentit directement sur le système cavopulmonaire non pulsé n’autorisant pas une débit pulmonaire. Cet effet est d’autant plus important que la adaptation cardiocirculatoire optimale à l’exercice intensif. Les dysfonction ventriculaire s’accompagne d’une insuffisance activités et l’orientation professionnelle doivent tenir compte de valvulaire auriculoventriculaire. cette limitation fonctionnelle. Le développement psychomoteur et intellectuel de ces enfants dépend de leur environnement sociofamilial et peut-être des chirurgies cardiaques Fuite auriculoventriculaire itératives [25-28]. Elle peut être précipitée par une greffe endocarditique, ou par la dilatation de l’anneau secondaire à l’altération de la fonction Cas particulier de la procédure de Norwood systolique du ventricule unique. Le caractère dysplasique des La procédure de Norwood comporte trois temps opératoires. valves auriculoventriculaires soumises à un régime de pression Elle est indiquée chez les patients porteurs d’une hypoplasie du systémique est propice à leur dégradation progressive au cours cœur gauche ou d’une cardiopathie équivalente (hypodévelop- du temps, en dehors même de tout facteur surajouté. L’insuffi- pement majeur des cavités gauches avec débit systémique sance de la (ou des) valve(s) auriculoventriculaire(s) est respon- ductodépendant, ventricule unique avec obstacle à l’éjection sable de l’élévation postcapillaire des pressions pulmonaires, aortique). Le premier temps est réalisé en période néonatale [29- cause de dysfonction de la circulation cavopulmonaire (car la 31], les deuxième et troisième temps correspondent à la dériva- pression pulmonaire moyenne devient supérieure à la pression tion cavopulmonaire. veineuse cave). Le problème plus spécifique de l’hypoplasie du cœur gauche est toujours débattu. La persistance d’un ventricule de type droit Thromboses du circuit cavopulmonaire en position systémique est un facteur de pronostic fonctionnel incertain à distance. Nombre de procédures de Norwood La circulation cavopulmonaire se fait dans un circuit non peuvent échouer et donc nécessiter une transplantation cardia- pulsé à basse pression. Par ailleurs, la connexion cave inférieure que, à chaque étape de la procédure, et à long terme au décours est assurée par un tube prothétique (le plus souvent extra- du troisième temps. Les différentes séries publiées montrent que cardiaque). Ces deux conditions exposent donc à un risque les résultats à long terme de l’opération de Fontan sont signifi- significatif de thrombose du circuit (en particulier cave inférieur), cativement plus défavorables dans le groupe avec hypoplasie du risque d’autant plus important que les pressions caves (et cœur gauche [4, 32-34]. L’opération de Norwood modifié qui pulmonaires) sont plus élevées. Le risque embolique est celui remplace l’anastomose systémicopulmonaire par un conduit d’une embolie pulmonaire, ou même d’une embolie systémique ventriculopulmonaire permettrait un meilleur résultat à court et paradoxale si le tube cave inférieur comporte une fenestration long termes, mais cette hypothèse reste encore à dans l’oreillette. En conséquence, l’anticoagulation au long cours démontrer [35-38]. par antivitamine K est largement conseillée chez ces patients. Elle est formellement indiquée en cas de dysfonctionnement partiel du montage par pression pulmonaire au niveau limite Transplantation cardiaque supérieur, en cas d’antécédent thrombotique, de fenestration, Elle reste une alternative possible à tout âge, indiquée si la d’arythmie ou de dysfonction myocardique. dysfonction myocardique ou la fuite auriculoventriculaire Cardiologie 9© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/11/2012 par CERIST ALGERIE (353213)


Il était une fois la saga de la Special T – Dans ma tasse\nAccueil » Saga Special T » Il était une fois la saga de la Special T\nIl était une fois la saga de la Special T 3\nBillet publié dans Saga Special T et taggé avec Capsule Special T Tea TeaMaster Thé le 5 décembre 2010 par Brigitte\nDans ma tasse ce matin, ou plutôt devant ma tasse, la promesse de la très belle machine à thé de Nestlé, la « Special T ».\nPour moi, qui depuis plus de 30 ans, vit au rythme du thé, l’achète, le déguste, le mélange, crée des nouveautés aromatisées, essaye de comprendre et de m’imprégner de l’esprit du thé dans les différents pays producteurs, concevoir une machine à faire le thé me semble, à première vue, assez éloigné de l’Esprit même… du thé.\nTout d’abord car le thé est un produit sensuel, qui fait appel à trois de nos sens : la vue, l’odorat et le goût, mais aussi parce qu’il est art de vivre et philosophie.\nIl porte en lui la notion de temps, de prendre son temps, le temps de le choisir, de le sentir, de le « de quoi ai-je envie maintenant ? » … et pour beaucoup d’entre nous, il est une parenthèse, un moment de paix dans le quotidien…\nCar le thé a l’image inverse de celle du café qui, lui, se boit, vite fait au comptoir, sans réfléchir. Ne dit-on pas « se jeter un petit noir » ?\nEnsuite, la préparation du thé n’a rien à voir avec celle du café. De tout temps à jamais, il y a une action qui est propre à la préparation du thé. C’est celle de verser de l’eau chaude sur les feuilles et de la laisser s’imprégner quelques minutes du goût spécifique de celles-ci. Cela s’appelle faire infuser. Or, avec la machine à thé Special T, visiblement cette opération n’existe pas.\nCette Special T m’intrigue !\nJ’ai envie de voir, savoir, sentir, comparer, comprendre, comment est le thé fait avec la Special T. Est elle maniable? Quel changement d’habitudes et d’attitudes entraîne-t-elle ? Le sensuel du thé est-il préservé ? Mais surtout fait-elle du bon thé ?\nJe tiens aussi à préciser que personne ne m’a demandé de faire ce test, que je n’y ai aucun intérêt particulier, sauf celui de comprendre cet objet beau mais insolite. Je me positionne comme un scientifique qui, au microscope, examine, sans état d’âme ni parti pris, un sujet.\nDe plus, je ne prétendrai jamais que mon « docte » avis surpasse celui de mes confrères, tant la connaissance du thé est synonyme d’ apprentissage éternel où la modestie en est une des règles essentielles.\nLa découverte de cette Special T commence par celle des capsules qui renferment le thé. Segmentées par couleurs, elles indiquent les différentes familles de thé (capsule noire pour un thé noir, capsule verte pour un thé vert). Une feuille explicative des différents thés rend ce coffret vraiment attirant et ludique. Il donne envie.\nJe passe ensuite à la lecture des brochures jointes qui me convainc d’être devant une machine « intelligente » . Cela me rassure.\nLe langage est facile, les paragraphes courts, et, en quelques phrases simples mais professionnelles, j’ai compris qu’en utilisant la touche « Teamaster », la machine aplanira pour moi toutes les difficultés liées à ce produit complexe, respectera les règles incontournables du thé et qu’il n’est nullement nécessaire que je me repère dans ses arcanes pour boire un bon thé.\nJe suis séduite par la gamme large et équilibrée des thés qui répond, non seulement aux envies de thés les plus classiques mais propose aussi la découverte d’origines plus spécifiques.\nDe manière douce, je suis invitée à entrer dans le produit, tout en étant assurée de l’expertise et de la légitimité de la société Nestlé.\nLe thé blanc Pai Mu Tan fait écho à sa large promotion dans la presse, le thé vert du Japon, m’apprend-t-on, vient du terroir de Shizuoka, le rooibos et ses vertus anti-oxydantes fait partie du décor, thés aromatisés et thés natures se côtoient dans un respect des tendances actuelles du marché, sans parler des tisanes et infusions qui, le vent en poupe, sont bien représentées.\nJe regarde toutes ces capsules qui contiennent le précieux nectar, referme le coffret et reporte à demain, la première dégustation…\n3 commentaires sur “Il était une fois la saga de la Special T”\ntaochat 24 décembre 2010 à 16 h 19 min\n24 decembre ..ou en est votre enquête gustative ?\nen ce temps de Noel ..sans doute avez vous preféré , la preparation traditionnelle ? merci pour votre blog ..qui me pousse à jouer moi même ,avec les saveurs thé ..\nJ’ai degusté un yunnan puerh ..et comme je ne suis pas tea taster ..je dirai seulement que je l’ai trouvé fade .et pas à mon gout ..\nPar contre j’ai gouté un « chine pointes blanches .. » et j’ai constaté que decidément j’apprecie les thés fumés ..celui çi l’est légèrement ..et cette saveur ,juste assez forte , fut un moment lumineux ..dans l’atmosphère de l’hiver ..\nJoyeux Noel à vous ..et a bientot pour la suite de la saga !\npirouli 4 mai 2015 à 19 h 03 min\nce que les scientifiques oublient de dire c’est QUE LES REJETS DES APHTALATES SONT TRES IMPORTANT DANS SES MACHINES EN PLASTIQUE CAR ON CONTACTE DE LA CHALEUR LE PLASTIQUE DEGAGENT ENORMEMENT DE MOLECULES D’APHTALATES TRES CANCERIGENES.\nBrigitte Auteur du billet 30 août 2015 à 10 h 29 min\nBonjour, Vous avez absolument raison.\n← Dans mes théières…\nLes règles de la Saga Special T →


Librairie Mollat Bordeaux - Au fond\nPage générée le : 20/01/2019 21:34:12\nAu Pays basque, un comptable à la retraite s'abandonne peu à peu à l'oisiveté et à l'alcool. Son quotidien est troublé par la présence obsédante d'une lumière dans la maison voisine, pourtant abandonnée. Le sexagénaire cherche à comprendre ce qui s'y passe, une découverte qui bouleverse son existence. ©Electre 2018\nAu fond « Le fleuve de la vie s'était arrêté de couler dans mes veines sans daigner même faire entendre un doux clapotis au contact du bloc de matière inerte contre lequel il butait. Ce barrage avait un nom. Retraite. » Piégé par une retraite au pays basque, tandis que sa journaliste de femme continue sa vie à cent à l'heure, l'ex-comptable sombre doucement, lesté par l'oisiveté et l'alcool. Une lumière dans la maison d'en face abandonnée et une jeune enquêtrice ébranlent son existence. Pris dans les rets des séparatistes de l'ETA, il se doit de conjuguer avec l'efficacité d'un flic les méandres des sentiments amoureux d'un sexagénaire confronté à la dernière étape de sa vie. Une histoire qui nous entraine infiniment plus loin que l'on pourrait s'y attendre...\nAuteur(s) : Auteur : Denis Vauzelle\nISBN : 2-268-08409-4\nEAN13 : 9782268084091


La thyroïde ou glande thyroïde est la plus volumineuse des glandes endocrines chez l'être humain.\nSource image : nucleaire-tpe.ifrance.com\nGlande endocrine localisée sous le larynx et sécrétant des hormones qui jouent un rôle important pour la commande de la croissance précoce, du ... (source : chuv)\nLa thyroïde est une glande, localisée à la base du cou. Elle produit des hormones qui stimulent le métabolisme et la croissance et agissent sur de nombreux organes (muscles, cœur, dispositif nerveux, appareil digestif... ). (source : afm-france)\nGlande endocrine localisée dans le cou, en dessous de la pomme d'Adam. Elle fixe naturellement l'iode contenu dans les aliments pour sécréter plusieurs hormones intervenant dans la croissance des enfants et le métabolisme général. (source : irsn)\nla T3 ou triiodothyronine en particulièrement faible quantité\nLa production de ces hormones est régie par la thyréostimuline (TSH, thyroid-stimulating hormone), produite par l'hypophyse. La plus grande production de la T3 est obtenue par la conversion de la T4 au niveau du foie, pour la plus grosse quantité et les intestins pour le reste. La thyroïde ne produit, elle , de la T3 directement que pour à peine 10 à 20 %.\nSituée à la face antérieure du cou, elle est superficielle : ses déformations (on parle de goitre lorsque le volume de la thyroïde est augmenté) sont visibles sous la peau. Elle est souvent le siège de pathologies : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, tumeur maligne ou bénigne. On peut l'étudier grâce à l'échographie et la scintigraphie.\nLes quatre glandes parathyroïdes : petites glandes localisées à la face postérieure de la thyroïde et jouant un rôle dans le métabolisme phosphocalcique. Elles peuvent avoir des situations variables.\nLes deux lobes pyramidaux verticaux sont réunis par une base intermédiaire horizontale : l'isthme thyroïdien. Le plus souvent, la glande thyroïde répond aux 2e et 3e anneaux trachéaux ; mais elle peut avoir une position haute : 1er et 2e anneaux trachéaux, ou une position basse : 3e et 4e anneaux trachéaux. Les deux lobes ont un sommet supérieur, ainsi qu'une grande base inférieure. On leur décrit 3 faces : médiale, postérieure et antéro-latérale. Sa hauteur est d'environ 6 cm pour une longueur de 6 à 8 cm. On trouve fréquemment entre les deux lobes, par conséquent au niveau de l'isthme, le lobe pyramidal de Lalouette, fréquemment déporté vers la gauche : c'est un reliquat du canal thyréoglosse.\nLa thyroïde, moulée sur l'axe trachéo-laryngé, est de consistance ferme, de couleur rosée, et pèse 30 grammes (un peu plus chez les femmes) mais en cas de goitre son poids peut augmenter jusqu'à 100-150 grammes. Elle est entourée d'une capsule qui lui est propre et qui est différente de la loge thyroïdienne.\nIl existe des variations morphologiques, s'expliquant par l'embryologie : en effet les deux lobes sont quelquefois éloignés l'un de l'autre sans qu'il n'y ait d'isthme, ou au contraire peuvent être soudés donnant une thyroïde en forme de V. Provenant d'un bourgeon de cellules endodermiques naissant près de la racine de la langue, différentes positions de la glande thyroïde peuvent cependant survenir durant l'ontogenèse : une mauvaise migration de cette ébauche conduit alors à la détection de cette glande (fonctionnelle ou non fonctionnelle) dans la région linguale, cervicale, ou alors endo-thoracique.\nL'unité morpho-fonctionnelle de la glande thyroïde est le follicule thyroïdien (ou vésicule thyroïdienne), composé d'un épithélium unistratifié de cellules folliculaires, produisant les hormones thyroïdiennes, disposées autour d'une lumière centrale contenant la colloïde : la colloïde est essentiellement constituée du précurseur des hormones thyroïdiennes, la thyroglobuline. Le follicule thyroïdien est un véritable piège à iode (ion iodure), élément rare à la surface de la terre, et indispensable au fonctionnement de l'organisme; l'iode sera ainsi capté et stocké dans la colloïde : la biosynthèse des hormones thyroïdiennes pourra alors se dérouler, l'iode venant se coupler à la thyroglobuline ; la thyroglobuline iodée est ensuite réintégrée dans le follicule thyroïdien, et sécrétée dans le courant sanguin.\nLa thyroïde est un organe richement vascularisé. En effet on retrouve :\nartère thyroïdienne supérieure (ATS), première branche de l'artère carotide externe ; elle se divise en 3 branches une fois la glande atteinte.\nartère thyroïdienne inférieure (ATI), naissant du tronc thyro-cervical, branche collatérale de l'artère subclavière. Se divise aussi en trois branches dans la thyroïde.\nIl existe néanmoins d'autres artères, moins volumineuses, inconstantes, naissant directement de l'arc aortique. Par exemple l'artère thyroïda ima vascularisant la partie isthmique. Celle-ci est présente chez à peu près 5 pour cent des sujets et peut provoquer une hémorragie en cas de trachéotomie.\nveine thyroïdienne supérieure (VTS), résultant de la confluence de 3 veines dans la glande, et formant avec les veines linguale et faciale le tronc thyro-lingo-facial qui se jette dans la veine jugulaire interne.\nveine thyroïdienne moyenne (VTM), réunion de plusieurs branches pas particulièrement volumineuses se jetant dans la veine jugulaire interne.\nveine thyroïdienne inférieure (VTI), constituée par la confluence de 3 veines dans la glande et se jetant dans le tronc veineux brachio-céphalique.\nSituation d'imprégnation insuffisante de l'organisme en hormones thyroïdiennes, le plus fréquemment à cause d'un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde.\nLes symptômes de l'hypothyroïdie découlent d'un ralentissement métabolique général : fatigue, difficulté de concentration, troubles de la mémoire, frilosité, myxœdème, prise de poids malgré un appétit stable ou alors diminué, diminution de la pilosité avec perte de cheveux ou cheveux devenant cassants, éclaircissement des sourcils, sécheresse ou épaississement cutanée, pâleur, crampes musculaires, fourmillement ou engourdissement des extrémités, inappétence, tendance à la dépression, insomnies, tendance à la constipation.\nL'examen clinique recherche une augmentation de la taille de la thyroïde qui peut être importante (goitre), un ralentissement de la fréquence cardiaque, la bradycardie, et quelquefois, de la tachycardie ou des symptômes ressemblant à ceux de l'hyperthyroïdie.\nLe traitement est une substitution journalière à vie en hormones thyroïdiennes, par voie orale.\ncardio-vasculaire : tachycardie, éréthisme cardio-vasculaire (frémissement du choc de la pointe du cœur) ;\ndigestif : syndrome polyuro-polydipsique (boit et urine en grande quantité), amaigrissement, diarrhée, pets\nneuro-psy : tremblement, agitation, trouble de l'humeur (irritabilité allant à la dépression), trouble du sommeil, trouble du comportement alimentaire (mange en quantité excessive; prise de poids)\ngénéraux : hypersudation (mains fréquemment moites, transpiration), hyperthermie thermophobie (température élevée et n'apprécie pas les températures élevées) ;\nmusculaire et articulaire : douleur et fatigue musculaire, ostéoporose, augmentations des glandes lactogènes (voir ablations des seins chez l'homme)\nL'hypothyroïdie peut quelquefois être prise pour un état de dépression et l'hyperthyroïdie pour un état d'excitation. Le diagnostic thyroïdien permettra d'éliminer ces faux diagnostics.\nCependant des travaux récents ont montré qu'une hypothyroïdie traitée seulement avec de la thyroxine peut davantage toujours se rapprocher d'un état dépressif. Plutôt que de prescrire un antidépresseur, le médecin peut quelquefois proposer une simple substitution d'une partie de la dose de thyroxine (T4) par de la tri-iodo-thyronine (T3) ou de flavinine (substitut générique du B52). \nAnomalies morphologiques de la glande\nnon toxique E042.\nInstitut Gustave Roussy, livret d'information "Cancer de la thyroide"\nCatégorie Troubles endocriniens de l'annuaire dmoz\nForum de discussion "Vivre sans thyroide"\nLes pathologies thyroïdiennes sont traitées, entre autres, dans l'encyclopédie médicale Vulgaris \n↑ Problèmes thyroïdiens et traitement de la dépression, Docteur Bernard Auriol, adapté de Michel Weissel\nCe texte est issu de l'encyclop�die Wikipedia. Vous pouvez consulter sa version originale dans cette encyclop�die � l'adresse http://fr.wikipedia.org/wiki/Thyro%C3%AFde.


Troll – Pixellibre.net\nUn livre, un troll. Beigbeder.\n« Premier bilan avant l’apocalypse », ainsi est titré le dernier livre de Mr Beigbeder.\nCe dernier, que j’appellerais BBD (plus simple) était au micro d’Europe 1 ce matin, venu présenter son dernier livre, il s’est plutôt contenté de dégommer quelques points sur le piratage, le livre numérique, …\nPour commencer, BBD fait un rapprochement entre le livre et la musique : « non les écrans ce n’est pas merveilleux, c’est effrayant et on l’a vu déjà pour l’industrie du disque : il n’y a plus de disquaire ! »\nBien que les deux (musique et écriture) soient des œuvres de l’esprit et des œuvres artistiques, elles sont différentes : l’une s’écoute, l’autre se lit. Les deux sont sur des supports différents, ne sont pas attachées aux même ayants droits… enfin, je ne vais pas vous faire la liste, mais les deux sont différents. De facto, on ne peut pas dire que le livre va suivre la même voie que la musique. D’ailleurs, les deux disquaires dans mon centre ville seront ravis d’apprendre qu’ils n’existent plus.\nBBD enchaine ensuite : « voilà ce qui va se passer les gars, dans 5 à 10 ans, non seulement la disparition de cet objet qui avait 6 siècles et qui nous a donné le roman moderne, mais aussi la fermeture des librairies, des maisons d’édition, des suppléments littéraires dans les journaux… ».\nSelon l’interviewé, le livre est déjà condamné, puisqu’il dit « avait des siècles ». Les propos de BBD sont au mieux, dignes d’un troll velu et au pire, faits pour choquer et créer le buzz.\nLes moines copistes avaient déjà ce discours à l’époque de la révolution de l’imprimante, la fin, l’apocalypse, ils refusaient de diffuser la culture, prétextant tout et n’importe quoi pour la garder pour eux. Ici, c’est exactement pareil, BBD prétexte que le livre numérique tuera les librairies, tuera six siècles de livres, etc. etc.\nPourtant, de mémoire, les ventes de livres se portent à merveille…\nBBD continuera en expliquant qu’il est opposé au livre numérique, prétextant que la dématérialisation « c’est un mot très poli pour dire destruction, destruction du livre, de la musique. Pourquoi est-ce que les gens sont si pressés de se débarrasser des objets culturels ? Je ne comprends pas ».\nPremièrement, dématérialisation ne signifie pas destruction, puisque faire passer au format numérique, c’est en quelque sorte rendre la ressource infinie, il suffit de copier le fichier et l’original reste en état, il n’est pas détruit. Il n’y a aucune destruction dans la dématérialisation, bien au contraire.\nDans un second temps, les gens ne sont pas pressés de se débarrasser des objets culturels, ils sont juste en train de changer leurs habitudes, comme le fait de passer du CD au dématérialisé…\nLes liseuses électroniques ne sont pas faites pour remplacer (pour la plupart des gens) le livre, mais il faut avouer que c’est plus pratique, plus facilement transportable, plus économique aussi. Essayez de vous trimballer 2-3 livres dans votre sac…\nNon, l’industrie du livre n’est pas condamnée, elle se porte bien. Le CD n’avait pas 600 ans, le livre, si. Leur valeur est particulière, au-delà d’un ensemble de pages avec des écritures, c’est un morceau de « l’âme » de l’auteur qui s’y trouve, une liseuse ne remplace pas le plaisir de tourner une page, une liseuse n’a pas l’odeur d’un ancien livre, elle ne recrée pas le plaisir de sortir un livre de sa bibliothèque pour le relire.\nBBD terminera son troll en disant : « ce livre n’est pas disponible sur internet donc si vous le trouvez, c’est que vous l’avez piraté et par conséquent c’est ma main dans la gueule ».\nDoit-on comprendre que, pour BBD, un livre sur le Net, c’est un livre piraté ? BBD ne connait peut être pas le succès du Kindle d’Amazon…rester dans la légalité, acheter un livre numérique et faire en sorte que l’auteur soit rémunéré, c’est possible et cela existe déjà.\nCette seule phrase est une incitation à diffuser massivement le livre sur la toile, c’est agiter un foulard rouge, comme Mme Albanel à l’époque pour j’aime les artistes… A quoi pensait BBD avec cette phrase ? Si c’était pour jouer les trolls, c’est fait. Si c’était pour buzzer et s’assurer de la diffusion de son livre, c’est peut être réussi…\nBref, encore une personne qui tape sur Internet en expliquant que c’est le mal et qui n’a manifestement pas compris comment cela fonctionnait…\nPublié le 13 septembre 2011 13 septembre 2011 Catégories Divers, InternetMots-clés évolution, for the Lulz, Internet, TrollLaisser un commentaire sur Un livre, un troll. Beigbeder.


Publié le 01/09/2014 à 11:59 , Mis à jour le 20/05/2017 à 12:20\nUne personne a souscrit un contrat d’assurance vie auprès de La Poste en 1993 et désigné une fondation comme bénéficiaire. En 2006, elle rédige un testament qu’elle remet à son notaire au profit de deux légataires universels. Elle leur lègue «l’ensemble de ses placements financiers», notamment ceux ouverts «à La Poste». L’assurance vie fait-elle partie de ces «placements financiers»? Et, par conséquent, ces legs entraînent-ils la révocation de la clause bénéficiaire du contrat d’assurance vie?Ces questions ont été posées aux juges par les deux légataires, car, au décès de l’assurée, l’assureur a versé le capital prévu (350 000 €) à la fondation bénéficiaire.\nDans un premier temps, le tribunal de grande instance de Bayonne a rejeté la demande des légataires. Juridiquement, l’assurance vie ne peut pas être qualifiée de placement financier. Elle n’était donc pas concernée par le testament. Mais la cour d’appel de Pau en a décidé autrement. Elle a estimé que la fondation avait reçu la somme par erreur, dans la mesure où, depuis le legs, elle n’était plus la bénéficiaire du contrat. Elle a donc ordonné à la fondation de rembourser le montant du capital à l’assureur, et condamné l’assureur à verser cette somme aux légataires.\nLa clause bénéficiaire d’une assurance vie peut être ultérieurement révoquée par des dispositions testamentaires. Le testateur souhaitant éviter que cela se produise doit donc veiller à ne pas employer de termes trop généraux dans son testament, et préciser, le cas échéant, quels biens ou contrats sont concernés par le legs.


Le nickel à son plus bas en 12 ans | Énergie et ressources\n> Le nickel à son plus bas en 12 ans\nLe nickel à son plus bas en 12 ans\nUn travailleur du nickel oeuvre dans une usine de l'île indonésienne de Sulawesi.\nPHOTO YUSUF AHMAD, ARCHIVES REUTERS\nLes cours du nickel évoluaient vendredi à leurs plus bas niveaux en 12 ans, dans le sillage des autres métaux industriels, qui ont atteint dans la semaine des minimums en plus de cinq et six ans, même si les cours rebondissaient vendredi.\nSur le London Metal Exchange (LME), la tonne de nickel pour livraison dans trois mois est tombée à 8800 dollars vendredi vers 2 h GMT (21 h jeudi, heure de Montréal), un minimum depuis le 24 juillet 2003.\n« Ainsi le nickel est la première matière première que nous suivons à être tombée en dessous de ses plus bas de 2008/2009 », ont noté les analystes de Commerzbank.\nLe marché du nickel fait face à des excédents persistants, que sont venus confirmer cette semaine les chiffres du Groupe international d'étude sur le nickel (INSG) pour le mois de septembre.\nL'INSG, cité par l'agence Bloomberg, a ainsi fait état d'une production surpassant la demande de 152 000 tonnes en septembre.\n« L'offre de nickel va excéder la demande de 26 000 tonnes cette année alors que la Chine faiblit, selon les prévisions du groupe minier japonais Sumitomo Metal Mining », a ajouté l'agence de presse américaine.\nSelon la filiale indonésienne du géant brésilien Vale, l'un des plus gros producteurs de nickel au monde, au moins la moitié de la production de ce métal, utilisé notamment dans la fabrication d'acier inoxydable, n'est plus rentable aux prix actuels, ont observé les analystes de Commerzbank.\n« Pour cette raison, la filiale de Vale en Indonésie s'attend à une vague d'arrêts de ses capacités qui pourrait déboucher sur des réductions de production », ont-ils ajouté, notant toutefois qu'il risquait de s'écouler un certain temps avant que l'offre de nickel ne baisse.\nDans l'ensemble, les cours des métaux industriels ont dévissé depuis le début de l'année 2015, à mesure que les signes du ralentissement économique de la Chine, de mauvais augure pour la demande du plus gros consommateur de métaux de base au monde, se confirmaient.\nCe déclin a été accentué récemment par le renforcement du dollar, porté par les perspectives d'une hausse des taux de la Réserve fédérale américaine (Fed) le mois prochain.\nUn resserrement du crédit de la banque centrale américaine est de bon augure pour le billet vert car elle le rendrait plus rémunérateur et donc plus attractif pour les investisseurs. Mais elle pèse à l'inverse sur les cours des métaux, libellés en billets verts, qui sont rendus plus onéreux pour les acheteurs munis d'autres devises.


« J’apprends à nager » pendant mes vacances ! – 13 Comme Une\nHome » Évènements » Sport » « J’apprends à nager » pendant mes vacances !\n« J’apprends à nager » pendant mes vacances !\nDu lundi 25 avril au samedi 7 mai 2022\nInscription avant le 21 avril\nSi vous voulez profiter des vacances de Printemps pour permettre à vos enfants de 7 à 12 ans d’apprendre à nager, inscrivez-les dès aujourd’hui aux différents stages encadrés par les éducateurs qualifiés du club Cergy-Pontoise natation (CPN) du lundi 25 avril au samedi 7 mai à la piscine de l’Hautil (Vauréal) et à la piscine des Louvrais (Pontoise).\n48 enfants pourront avoir accès gratuitement à 12 heures de cours de natation.\nHoraires des cours selon les tranches d’âge :\n11h à 12h : les 7-8-9 ans\n12h à 13h : les 10-11-12 ans\nPour un bon apprentissage, l’enfant doit être assidu tout au long du stage.\nAttestation de réponse négative au Questionnaire de Santé spécifique ou Certificat médical obligatoire.\nRenseignements et pré-inscriptions auprès du club uniquement par mail au secgen@cpn95.org avant le 21 avril.\nChacun des quatre stages ne peut accueillir que 12 enfants.\n© P. Raimbault – CACP. Stage « J’apprends à nager » été 2019 à la piscine de l’Axe majeur avec un éducateur qualifié de CPN.\nDans le cadre du plan ministériel « Citoyens du Sport », le club de Cergy Pontoise Natation en collaboration avec l’Agglomération de Cergy-Pontoise et la Fédération Française de Natation, met en place, du 25 avril au 7 mai 2022 à la piscine de l’Hautil (Vauréal) et celle des Louvrais (Pontoise), l’opération « J’apprends à nager ».\nCette action, lancée au niveau national par le Ministère des Sports, est proposée aux enfants âgés de 7 à 12 ans, ne sachant pas nager et résidant prioritairement au sein des Quartiers Prioritaires de la Politique de la Ville et/ou en Zones de Revitalisation Rurale.\nLes objectifs et enjeux majeurs sont de réduire les inégalités d’accès à la pratique sportive en soutenant des modules d’apprentissage de la natation hors période scolaire, offrir au plus grand nombre d’enfants le bagage essentiel à la pratique des activités aquatiques et nautiques, identifié par le test du « Sauv’nage » de l’École de Natation Française et à terme, que tous les enfants entrant en 6ème sachent nager.\nAccès gratuit au stage, mais pré-inscription impérative avant le 21 avril\nSite club CPN


Maroc: Le Comité de Parité de la MAP lance son site web - allAfrica.com\nMaroc: Le Comité de Parité de la MAP lance son site web\nRabat — Le Comité de Parité de l'Agence marocaine de presse (MAP), une structure destinée à mettre en valeur la composante féminine du capital humain de l'Agence, vient de lancer son site web "mapparite.ma".\nCe site ergonomique, qui reflète l'image de marque de la MAP en tant qu'agence de presse 2.0, s'adresse aux femmes de la MAP et des autres médias, ainsi qu'à toutes les personnes intéressées par la question et la condition féminines.\nComportant des pages attractives, visibles et lisibles sur ordinateurs, mobiles, smartphones et tablettes, ce portail a pour finalité de partager des informations d'actualité sur les femmes, les cadres juridique et institutionnel qui régissent leur condition ainsi que sur leurs réalisations et les progrès qu'elles accomplissent dans divers domaines.\nLedit site, qui intègre des boutons de partage sur les réseaux sociaux Twitter, Facebook, et Instagram, s'intéresse particulièrement aux femmes de la MAP, leurs parcours et aux activités auxquelles elles participent.\n"A la MAP, la parité n'est pas un simple principe idéologique ou une intention charitable envers les femmes. La parité est considérée, à juste titre, comme étant un impératif de performance et un véritable axe stratégique dans la politique de gestion du capital humain", écrit la présidente du comité, Mme Meryem Louali dans un mot sur le site.\nPour ne pas faire des "comparaisons statistiques en s'interrogeant sur les différentes disparités et écarts entre la réalité et l'ambition, sans rien changer sur le plan concret, la Direction générale (de la MAP, ndlr) a décidé de passer de la parole aux actes et de ne plus se contenter des déclarations d'intentions. Ainsi est né le comité de Parité de la MAP", explique Mme Louali.\nLa création de ce comité "s'est voulue être un acte essentiel de reconnaissance de la valeur de la composante féminine du capital humain de l'Agence, de son leadership et de sa contribution à son développement et une déclinaison opérationnelle de l'engagement parité de la MAP", ajoute-t-elle.\nLe Comité de Parité de l'Agence marocaine de presse a vu le jour lors d'une assemblée constituante qui a eu lieu en mars 2019 à Salé.\nCet instrument exécutif, dont la mise en place a coïncidé avec la célébration du 60-ème anniversaire de la MAP, veille à assurer le suivi et à évaluer l'évolution annuelle du taux de parité au sein des différents organes de l'Agence et à formuler des avis et des propositions à même de contribuer à l'amélioration des compétences du personnel féminin (administratif et journalistique) de la MAP.