Traitement de l'insuffisance sphinctérienne de l'anus - Des articles\nUne défaillance du sphincter anal est une condition dans laquelle le patient ne peut pas restreindre la circulation du contenu du rectum. Cette pathologie peut être causée par diverses raisons, allant de troubles neurologiques à des lésions mécaniques de l'anus. Les manifestations spécifiques de l'échec dépendent des caractéristiques de l'évolution et de la cause de la maladie.\nDans cette maladie peut incontinence gazeuse, masses fécales solides ou liquides. Le patient peut ressentir le besoin de les vider ou de ne pas les sentir. Dans ce dernier cas, il s'agit probablement de l'une des variantes les plus graves de l'étiologie de la maladie, associée à des troubles neurologiques.\nSelon les statistiques, les femmes et les hommes sont également sensibles à cette pathologie. Le nombre de patients ne dépasse pas 2% de la population de la planète. Le plus souvent, la maladie se développe après 40 ans, mais si nous parlons de pathologie congénitale, de troubles neurologiques ou de blessures, l’échec peut se manifester à tout âge.\nAfin d'identifier la cause de la pathologie, le proctologue procède d'abord à un historique complet du patient. Deuxièmement, l'inspection des doigts. Il aide à déterminer l'état des muscles et des structures du sphincter pendant le repos et l'effort physique. L'examen physique permet de tirer des conclusions préliminaires sur les causes de la pathologie. Cependant, un diagnostic précis est réalisé à l'aide de méthodes de recherche instrumentales: anoscopie, rectoromanoscopie, examen du rectum aux rayons X, électromyographie, irrigation par irrigation.\nInsuffisance sphinctérienne: causes\nLa rétention de matières fécales est un processus physiologique plutôt complexe qui se produit lorsque les récepteurs de l'appareil rectal et de l'analyseur interagissent - différentes parties du système nerveux. Si au moins un des liens de l’arc réflexe est rompu, il existe un risque de développer une pathologie. Dans les lésions organiques de la région rectale, l'incontinence survient en raison de l'incapacité mécanique des structures du sphincter à remplir leur fonction. Dans les pathologies neurologiques, l'échec survient au stade de la formation de la volonté du patient.\nDans certains cas, l'incontinence peut survenir lors d'expériences émotionnelles fortes, lorsque les mécanismes de contrôle de la conscience sont désactivés. Des modifications peuvent également être associées aux récepteurs du côlon distal. Dans ce cas, le patient ne ressent pas le sentiment de remplir le rectum ni le besoin de faire ses besoins.\nLes lésions sphinctériennes sont le plus souvent associées à une chirurgie ou à un accouchement.\nL’insuffisance du sphincter congénital peut être causée par un développement anormal du cerveau ou de la moelle épinière (par exemple, avec une fracture de la moelle épinière), les muscles du sphincter externe ou interne et du plancher pelvien pouvant être impliqués dans le processus pathologique. La faiblesse peut toucher moins du quart du sphincter, la moitié, les trois quarts ou l’ensemble du sphincter.\nInsuffisance sphinctérienne: diagnostic\nLa pathologie peut être accompagnée par une libération involontaire de gaz ou de matières fécales à l'état de veille ou dans un rêve. La gamme des manifestations de la faiblesse du sphincketra dépend du degré de la maladie. Lorsque le premier degré est diagnostiqué, seul le dégagement de gaz. Le deuxième degré est caractérisé par une libération involontaire de gaz et des selles molles. En cas de troisième degré d'insuffisance, le patient ne peut pas retenir les masses fécales formées, il se plaint de diarrhée, de flatulences, de selles fréquentes et involontaires, et il ressent le besoin d'utiliser des produits d'hygiène spéciaux pour les patients souffrant d'incontinence.\nLa défaillance du sphincter externe entraîne généralement une défécation involontaire en cas de débordement de l'intestin pendant la veille. La pathologie du sphincter interne s'accompagne d'un écoulement involontaire de matières fécales pendant le sommeil.\nAu cours de l'examen physique du patient, le spécialiste attire tout d'abord l'attention sur le symptôme d'un sphincter béant.\nLes formations cicatricielles de l'ampoule rectale aident à révéler l'empreinte digitale, mais aussi à évaluer la fonction de fermeture de l'organe.\nEn cas d'insuffisance du sphincter anal, les méthodes de diagnostic fonctionnel sont les plus informatives. Ainsi, la sphinctérométrie permet une évaluation précise de la fonction contractile et de la tension tonique des structures des sphincters et des parties inférieures du côlon.\nCette méthode aide le spécialiste à déterminer exactement quels changements ont le plus grand impact sur le fonctionnement de l'organe.\nL'étude de la fonction réflexe de l'appareil sphincter revêt une grande importance. La méthode implique l'exposition à une sonde cutanée spéciale dans la région de l'anus. Cet irritant provoque une contraction réflexe des structures rectales. Au cours de ce processus, le médecin évalue la physiologie du processus et surveille le degré de changement du dispositif de verrouillage.\nDans certains cas, le diagnostic implique l’utilisation d’une anoscopie et d’une rectoromanoscopie. Ces techniques vous permettent de détecter les changements dans le tissu épithélial du rectum, d'identifier la présence de cicatrices, de sténoses.\nL'étude aux rayons X à l'aide d'un agent de contraste permet d'évaluer l'angle ano-rectal, d'explorer les caractéristiques du relief et les modifications morphologiques du rectum. En cas de preuve, l'examen est complété par un examen irrigoscopique (méthode d'examen aux rayons X avec introduction d'un agent de contraste dans le rectum pour une meilleure visualisation). En cas de suspicion de pathologie concomitante du rectum, une coloscopie est réalisée.\nTraitement de l'insuffisance du sphincter anal\nLe traitement médicamenteux du dysfonctionnement du sphincter de l'anus doit être multidimensionnel et complexe. Une amélioration de la synthèse des protéines dans le corps est nécessaire. Le sphincter est un muscle qui, comme tous les muscles, fonctionne normalement avec un apport suffisant en protéines. Les plus actifs à cet égard sont les hormones anaboliques - le nerobol (méthandrosténolone), le rétabolil. L'orotate de potassium est également un médicament anabolique qui compense le manque de métabolisme des protéines dans les fibres musculaires au cours des dystrophies musculaires.\nLe traitement par les médicaments anabolisants doit être associé à l'introduction active d'acides aminés dans le corps, obtenue par le régime alimentaire et la nomination de médicaments spéciaux - méthionine et acide glutamique. L'acide glutamique stimule les processus oxydatifs, favorisant la synthèse d'acétylcholine et d'ATP, le transfert des ions potassium. En tant que composant protéique des myofibrilles, il joue un rôle important dans l'activité des muscles squelettiques. La méthionine (un acide aminé essentiel) revêt une importance particulière pour la synthèse de la créatine et de l'adrénaline dans le corps. En outre, il existe un effet stimulant mutuel des hormones anabolisantes et de la méthionine.\nLes inhibiteurs de la cholinestérase sont utilisés pour améliorer la fonction de médiateur de l'acétylcholine, améliorer la conduction neuromusculaire et augmenter temporairement la force d'un muscle affaibli. À cet effet, la prozérine, la galantamine, l’enduit et la kalymine sont recommandés. Pour renforcer et consolider l'effet des agents anticholinestérases, ils doivent être associés à des médicaments stimulant les processus métaboliques, méthionine, acide glutamique, vitamines.\nLorsque les dystrophies neuromusculaires sont des vitamines du groupe B largement utilisées, impliquées dans le métabolisme des protéines, ainsi que la vitamine E (tocophérol), contribuant à l'amélioration des processus trophiques du muscle squelettique. Leur apport en énergie est réalisé par la nomination d'ATP.\nPour améliorer les processus métaboliques dans les formations musculaires de l'appareil obturateur rectal, de la méthandrosténolone (nerobol) ou du rétobolil, de l'orotate de potassium est prescrite. À partir des acides aminés, les patients reçoivent de la méthionine, de l’acide glutamique, des inhibiteurs de la cholinestérase - la prozerine, ainsi que de l’ATP, des vitamines du groupe B et des multivitamines aux doses prescrites.\nLa durée du traitement est de 3 à 4 semaines, en association avec une thérapie par l'exercice et une électrostimulation des muscles de l'appareil de blocage du rectum. Dans certains cas, avec un effet stable, un traitement stationnaire est effectué pendant 2 semaines. Pendant cette période, une électrostimulation est effectuée et un traitement médicamenteux et une thérapie par l'exercice au cours des 2 semaines suivantes sont en consultation externe. L'efficacité du traitement est évaluée cliniquement et en examinant l'état fonctionnel de l'appareil de blocage du rectum.\nLe traitement avec n'importe quel médicament est effectué seulement comme prescrit et sous la surveillance d'un spécialiste.\nInsuffisance du sphincter anal\nL'insuffisance du sphincter anal (sphincter anal) est une affection dans laquelle le contrôle de la défécation de gaz, de masses de selles liquides ou solides est partiellement ou totalement perdu. Le contenu du rectum est évacué spontanément, quelle que soit l'heure de la journée, une tension physique ou nerveuse. On estime qu'environ 1 à 2% des personnes souffrent de pathologie et que cette maladie est souvent accompagnée d'autres maladies proctologiques. En règle générale, les patients atteints de ce problème sont des personnes âgées de 40 ans et plus.\nNormalement, l'appareil de commutation du rectum permet la rétention de contenus gazeux, liquides et solides dans différentes positions du corps, y compris pendant l'exercice, les éternuements et la toux. La rétention se produit en raison de l'interaction de l'appareil récepteur du rectum, du système nerveux, du muscle lisse de l'appareil de blocage, des parois du rectum. Normalement, toute personne est capable de vouloir garder le contenu de l'intestin à l'intérieur.\nSous l'influence de plusieurs facteurs pathologiques, cette capacité est perdue. Le plus souvent, un traumatisme de l'appareil obturateur du rectum, associé à des complications obstétricales (rupture périnéale) ou opératoires, y conduit. En second lieu, en termes d’incidence, l’insuffisance fonctionnelle du sphincter anal résulte de troubles neuro-réflexes ou de modifications de la structure musculaire. En règle générale, il s'agit de maladies telles que le prolapsus du rectum, les hémorroïdes aux derniers stades, les maladies inflammatoires de l'intestin. La cause la moins fréquente de la maladie est une malformation congénitale du rectum ou du canal anal.\nEn pratique clinique, l’échec du sphincter anal est classé en fonction du degré de manifestation:\nI degré - incapacité à retenir les gaz;\nGrade II - incontinence de gaz et de contenus liquides;\nIII - incapacité à retenir toutes les sécrétions, y compris les matières fécales solides.\nSous la forme de manifestations sont divisées en organique, inorganique et mixte. Par origine - pour congénitale et traumatique. Selon les changements cliniques et fonctionnels, le déficit est divisé en pathologie avec des structures musculaires altérées (sphincter interne, sphincter externe, muscles du plancher pelvien) et troubles neuro-réflexes (appareil récepteur, voies, système nerveux central).\nEn outre, la maladie peut être compliquée par une paraproctite chronique, une fistule rectovaginale, des rétrécissements anaux. La forme compliquée de la maladie survient dans 17% des cas.\nL'intensité des symptômes dépend du degré de manifestation de la maladie. Au premier degré d'insuffisance, le patient est perturbé par la libération incontrôlée de gaz, au deuxième degré - par les gaz et les selles liquides (le «anus humide»), au troisième degré - par le relargage des matières fécales formées. Dans ce cas, le patient peut remarquer des flatulences, de la diarrhée, des démangeaisons dans le périnée et près de l'anus.\nHabituellement, le problème se manifeste lorsque les intestins sont pleins. La défécation dans ce cas peut se produire même pendant le sommeil. Si la cause de la pathologie est associée à un trouble du système nerveux central ou à des récepteurs du bas intestin, le patient peut ne pas ressentir le besoin impérieux de faire ses besoins.\nLe diagnostic est établi sur la base des plaintes du patient, d'un examen sur fauteuil gynécologique, d'un examen des doigts, ainsi que d'une anoscopie et d'une rectoroscopie. Le rectologue évalue la rigidité de l'anus, la présence de cicatrices dans les tissus du périnée, l'état de la peau. Des fissures anales, des hémorroïdes, des fistules, des signes de prolapsus rectal peuvent indiquer indirectement une maladie.\nLes données nécessaires peuvent être fournies par sphinctérométrie - la détermination de la fonction contractile des sphincters externe et interne, ainsi que la tension tonique des muscles des parties inférieures du rectum. La méthode permet de différencier la source du problème - dans sa section interne, externe, dans la musculature rectale ou dans toutes les zones simultanément. La sphinctérométrie vous permet également d'établir l'origine traumatique et congénitale de la pathologie.\nEn outre, la méthode de l'électromyographie, l'évaluation du réflexe anal, la radiographie de contraste, l'irrigoscopie et la coloscopie peuvent être utilisées dans le diagnostic.\nLe traitement conservateur est indiqué en cas d'insuffisance fonctionnelle, ainsi que pour les degrés d'insuffisance I et II du sphincter anal d'origine organique. Le traitement comprend des médicaments, une stimulation électrique, une thérapie physique.\nAvec un degré d'échec organique II et III, un traitement chirurgical est recommandé. De plus, l'indication est une violation de la structure anatomique du sphincter. Si le défaut touche jusqu’à un quart de la circonférence du dispositif de verrouillage, une sphinctéroplastie est indiquée. Avec une lésion de 25–33% de la circonférence du canal anal, une plastie de sphinctéroplastie est réalisée. Sphincteroglutoplastie à 33–50% de la lésion avec remplacement du défaut du sphincter par le lambeau du muscle grand fessier. Avec la défaite de plus de 50% de la circonférence ou en l'absence totale du sphincter, un appareil artificiel du rectum est créé à partir d'un long lambeau d'un des muscles fessiers ou du muscle de la cuisse sensible. Les défauts congénitaux sont traités selon le mode de fonctionnement de Stone.\nPendant de nombreuses années, les coloproctologues nationaux et étrangers ont concentré leur attention sur le traitement des patients présentant une insuffisance du sphincter anal. L'urgence de ce problème est associée à une augmentation du nombre de patients incontinents par voie anale dans notre pays et à l'étranger. Les problèmes de rééducation de cette cohorte de patients restent non résolus à ce jour. En outre, l’incontinence du contenu intestinal est un problème social énorme, tant pour les patients eux-mêmes que pour leur entourage.\nLa fonction de maintien tient à un certain nombre de facteurs: l’état fonctionnel des verrouillages du rectum, la consistance des selles, l’état du système nerveux central et périphérique responsable de l’innervation des organes pelviens et des muscles du plancher pelvien. Les processus pathologiques, les désordres structurels et fonctionnels de l’un quelconque de ces facteurs peuvent contribuer au développement de l’incontinence du contenu intestinal.\nDans de nombreux cas, l'étiologie de l'incontinence fécale est multifactorielle, il est donc nécessaire de considérer cette maladie sous un aspect complexe.\nLes présentes lignes directrices s’appliquent à la mise en œuvre d’activités médicales dans le cadre de la procédure de prise en charge médicale des adultes atteints de maladies du colon, du canal anal et du périnée, profil coloproctologique.\nL’insuffisance du sphincter anal est une violation partielle ou totale de la rétention volontaire et involontaire du contenu intestinal. Selon la littérature, l'incontinence fécale est un écoulement répété de fèces non contrôlé pendant au moins 1 mois, y compris chez les enfants à partir de 4 ans. L'incontinence par le gaz peut également entraîner une détérioration significative de la qualité de la vie et devrait également être prise en compte dans la définition.\nIl existe différentes classifications de la déficience du sphincter anal, qui peuvent être utilisées pour évaluer la gravité de l'incontinence.\nLa plus courante est l’échelle de la Cleveland Clinic (Wexner), selon laquelle le patient évalue indépendamment le degré et la fréquence des épisodes d’incontinence, la nécessité d’utiliser des produits d’hygiène spéciaux, le degré d’influence de l’incontinence anale sur la qualité de vie.\nCLASSIFICATION DE L'INSUFFISANCE DU SPHINTER DE PASSAGE ARRIÈRE \n- inorganique (fonctionnel);\nSur la localisation du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal:\n- sur le mur avant;\n- mur arrière;\n- paroi latérale;\n- murs multiples (combinaison de défauts);\n- autour de la circonférence entière.\nSelon le degré d'incontinence du contenu intestinal (dysfonctionnements):\n-1er degré - incontinence gazeuse;\n-Grade 2 - gaz d'incontinence et excréments liquides;\n- 3ème degré - gaz d'incontinence, matières fécales liquides et solides.\nSur les modifications morphologiques de l'appareil de blocage du rectum et la longueur du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal:\n- jusqu'à 1/4 de cercle;\n- 1/4 de cercle;\n- jusqu'à 1/2 cercle;\n- 1/2 cercle;\n- 3/4 cercle;\n- manque de sphincter.\nLors de l'établissement du diagnostic, la forme et l'étiologie de la maladie, le degré d'incontinence du contenu intestinal et la nature de la violation du sphincter anal doivent être pris en compte. Vous trouverez ci-dessous des exemples de libellé du diagnostic.\n- Insuffisance post-partum du sphincter anal du 1-3e degré (anomalie du sphincter dans le demi-cercle antérieur).\n- Échec post-traumatique du sphincter anal du 1-3ème degré (anomalie du sphincter dans le demi-cercle latéral).\n- Insuffisance congénitale du sphincter anal du 1er au 3ème degré (anomalie ou absence totale du sphincter).\n- Insuffisance fonctionnelle du sphincter anal du 1-3ème degré.\nLe diagnostic d'insuffisance du sphincter anal repose sur les plaintes du patient, leur degré de gravité, la durée de la maladie, l'analyse des résultats de l'examen clinique et objectif du patient.\nRecueillir l'histoire. Identifiez les facteurs étiologiques de la maladie suivants: maladies congénitales, troubles gastro-intestinaux ou neurologiques, antécédents obstétricaux, antécédents d’interventions chirurgicales anorectales ou périnéales, ainsi que de lésions du périnée et du rectum.\nL'examen du patient est effectué sur la chaise gynécologique dans la position comme pour la lithotomie. En même temps, l'emplacement et l'étanchéité de l'anus, la présence de déformation cicatricielle du périnée et de l'anus, l'état de la peau de la région périanale, la région sacro-coccygienne et les fesses sont évalués. Lors de l'examen du périnée et de l'anus, les maladies associées à cette zone sont révélées - fissure anale, hémorroïdes, fistules ou prolapsus du rectum. A la palpation, en présence de processus cicatriciels et inflammatoires de la région périanale, l’état de la partie sous-cutanée du sphincter externe est déterminé.\nÉvaluation du réflexe anal. Utilisé pour étudier la contractilité des muscles du sphincter. Réflexe normal - avec irritation de la peau périanale après un accident vasculaire cérébral, une contraction à part entière du sphincter externe se produit; élevé - lorsque les muscles du périnée se contractent simultanément avec le sphincter; affaibli - la réaction du sphincter externe est à peine perceptible.\nExamen manuel du rectum. La présence et l'étendue du processus cicatriciel, ainsi que sa répartition dans la paroi du canal anal, sont déterminées. Évalué l'élasticité et la longueur du sphincter, la sécurité et la condition des muscles du plancher pelvien. Les corrélations anatomiques des structures musculaires et osseuses de l'anneau pelvien sont également déterminées. Au cours de l'examen, le tonus et la volonté du sphincter de l'anus, la nature de ses contractions, la présence d'un anus béant après l'extraction du doigt sont évalués.\nRectoromanoscopie. Examiner la membrane muqueuse du rectum et du côlon sigmoïde distal. Évaluer la nature du schéma vasculaire, la présence de modifications inflammatoires dans le côlon distal.\nProctographie avec irrigoscopie. Détermine le relief de la muqueuse rectale, l’ampleur de l’angle recto-anal, l’état du plancher pelvien, la présence de zones rétrécies et élargies, de calculs fécaux, la disposition anormale des sections du côlon. Etude de la microflore intestinale et vaginale. Chez les patients présentant des selles instables, la microflore intestinale est examinée pour identifier la dysbactériose. Chez les patients présentant un traumatisme post-partum, une fistule rectovaginale, une étude de la pureté du vagin.\nRECHERCHES FONCTIONNELLES DE L'UTILISATION DIRECTE\nLa profilométrie est une méthode permettant d'estimer la pression dans la lumière d'un organe creux lors de l'extraction d'un cathéter de mesure. La profilométrie ano-rectale permet d’enregistrer la pression dans différents plans sur toute la longueur du canal anal. À l'aide d'un programme informatique, un graphique de la distribution des valeurs de pression est tracé et les valeurs de pression maximale, moyenne et le coefficient d'asymétrie sont calculés. Le programme de traitement prévoit l'analyse des données de pression à n'importe quel niveau de la section transversale du canal anal.\nLa technique L'étude est menée dans la position du patient sur le côté. Après un étalonnage préliminaire, le cathéter est inséré dans le rectum du patient jusqu'à une profondeur de 6 cm et le débit de perfusion de fluide à travers le cathéter est fixé à 1 ml / min. À l'aide d'un dispositif spécial, l'extracteur, le cathéter est retiré du rectum à une vitesse de 5 mm / s et la pression est enregistrée tout au long de son mouvement.\nL'analyse des données est effectuée à l'aide d'un programme informatique avec graphique, qui reflète la distribution de la pression dans le canal anal. Le profilométrie ano-rectale est une méthode simple et non invasive pour mesurer le tonus du sphincter anal interne et externe et la longueur de la zone de haute pression dans le canal anal, comme en témoignent plusieurs grandes études.\nL’électromyographie des muscles du sphincter externe et du plancher pelvien est une méthode permettant d’évaluer la viabilité et l’activité fonctionnelle des fibres musculaires et de déterminer l’état des voies nerveuses périphériques qui innervent les muscles de l’appareil de blocage du rectum. Le résultat de l'étude joue un rôle important dans la prédiction de l'effet de la chirurgie plastique.\nPour évaluer l'activité volontaire et réflexe du sphincter externe et des muscles de soulèvement de l'anus, une électrode bipolaire anale est utilisée pour évaluer l'activité bioélectrique totale des muscles du sphincter et du plancher pelvien, une électrode anale segmentaire permettant d'évaluer l'activité bioélectrique du sphincter par segments et une électrode en aiguille avec laquelle Il est possible d'évaluer à la fois l'état des muscles du plancher pelvien et la viabilité des lambeaux musculaires déplacés.\nActivité électrique de fond\nLa technique L'enregistrement électromyographique est effectué dans la position du patient sur le côté. Un cathéter est inséré dans le rectum avec un ballonnet jusqu'à une profondeur de 6 à 8 cm, une électrode est installée dans le canal anal dans la projection du sphincter externe à une profondeur de 1 cm.L'activité électrique totale du sphincter externe est enregistrée pendant 2 à 3 secondes, puis la contraction du sphincter est enregistrée. échantillons présentant une modification de la pression intra-abdominale (toux, tension de la paroi abdominale et tension).\nRECHERCHE SUR LES ULTRASONS ENDORECTAUX\nL'échographie permet d'identifier les modifications structurelles locales des structures musculaires de l'appareil de blocage du rectum, la présence et l'étendue de ses défauts, l'état des muscles du plancher pelvien. L'efficacité des ultrasons transanaux dans la détection des anomalies du sphincter interne et externe avoisine les 100%.\nLa technique L'étude est réalisée sur des dispositifs de diagnostic à ultrasons utilisant des capteurs rectaux radiaux et linéaires d'une fréquence de 10 MHz. Le patient, coude ou coude sur le côté, est injecté dans le canal anal avec un transducteur rectal à une distance de 8 cm avec une cartouche en caoutchouc précédemment fixée et l'air aspiré. Grâce à l'adaptateur, le bidon est rempli d'eau distillée de 30 à 50 ml, ce qui garantit une bonne conductivité du faisceau d'ultrasons. Le capteur effectue des mouvements de rotation dans le sens des aiguilles d'une montre et un balayage ultrason linéaire en effectuant des sections longitudinales du canal anal, en faisant tourner le capteur.\nLes mesures thérapeutiques pour l'insuffisance du sphincter anal sont divisées en deux voies principales: conservatrice et chirurgicale. Ils comprennent la prescription de médicaments, la BOS-thérapie, l’électrostimulation du sphincter anal, le complexe d’entraînement médical et physique, le traitement chirurgical, le soutien psychosocial.\nL'objectif est d'améliorer la fonction de maintien.\nIndications d'hospitalisation: impossibilité d'améliorer la fonction de prise en charge ambulatoire, inefficacité du traitement conservateur.\nLe traitement conservateur vise à renforcer la capacité contractile du sphincter anal, à maintenir et à améliorer l'activité de l'appareil neuroréflexe, ce qui garantit l'activité fonctionnelle normale de l'appareil de blocage du rectum. La thérapie consiste en un régime spécial, en prenant des médicaments antidiarrhéiques, en suivant le principe de la BOS-thérapie, en électrostimulation anale, en neuromodulation tibiale, en complexe d'entraînement médical et physique.Le traitement conservateur est utilisé chez les patients présentant un premier degré d'insuffisance du sphincter anal, rarement au deuxième degré, disponibilité défaut du sphincter linéaire ne dépassant pas 1/4 de cercle, en l'absence de déformation de l'anus.\n- Augmentation de l'apport en fibres\nObjectif: atteindre une consistance de selles normale, réduire le risque de selles liquides, réduire la fréquence des selles. Selon la littérature, une alimentation riche en fibres, des produits contenant du psyllium et des fibres alimentaires ont un effet normalisant sur la consistance des selles. La dose recommandée de fibres alimentaires est de 25 à 30 g par jour. La consommation de tout aliment pouvant causer la diarrhée est contre-indiquée.\n- Les lavements nettoyants, les laxatifs et les suppositoires sont utilisés dans le traitement des épisodes de selles à stades multiples, chez les patients souffrant de lésions de la moelle épinière et de constipation sévère, entraînant des problèmes de rétention des selles en raison du remplissage excessif constant du contenu intestinal du rectum.\nTRAITEMENT MEDICAL (SUBSTANCES ANTIDARRINES)\nAttapulgit, à raison de 2 comprimés par jour au maximum, à raison de 2 cuillères à soupe de suspension ou de 2 comprimés par jour, absorbe l'excès de liquide contenu dans les selles. Le lopéramide aide à ralentir la motilité intestinale et à augmenter l'absorption des liquides. La posologie du lopéramide varie de 2 à 4 mg, suivie d'une titration de doses pouvant atteindre 24 mg au total pendant 24 heures en doses fractionnées.\nLe traitement par BOS est recommandé au stade initial du traitement chez les patients présentant une contraction volontaire du sphincter anal, qui n'ont pas été en mesure d'obtenir un effet positif avec l'aide d'un régime ou d'un traitement médicamenteux. En outre, la thérapie sur le principe du biofeedback peut être utilisée dans le traitement chirurgical de l'insuffisance du sphincter anal et dans les procédures complexes de réadaptation postopératoire des patients. Dans le traitement de l'insuffisance du sphincter anal, le traitement par BFB vise à développer une auto-régulation de l'activité fonctionnelle des structures musculaires périnéales, en développant la perception correcte de sensations pouvant améliorer le contrôle de la fonction de rétention du contenu intestinal. La méthode est divisée en force et coordination. La méthode power BOS vise à augmenter la contractilité des muscles du sphincter.\nLa technique Un patient allongé sur le côté devant l'écran reçoit un capteur électromyographique dans l'anus. Sous la surveillance d'un médecin, le patient effectue des contractions volontaires du sphincter, observant à l'écran l'efficacité de ses exercices. Les exercices sont répétés 15-30 fois. Cours 10-15 sessions.\nLa méthode de coordination de BFB vise à développer un réflexe recto-anal conditionné.\nLa technique Un patient allongé sur le côté devant l'écran du moniteur est inséré dans l'anus de l'ampoule rectale par un ballon en latex rempli d'air de 20 à 50 ml. Les biopotentiels sont éliminés du sphincter à l'aide d'un capteur électromyographique. Lors du remplissage du ballon, le patient contracte le sphincter et contrôle l'exactitude des exercices à l'écran. Les exercices sont répétés 10-15 fois. Cours 10-15 sessions.\nDes informations sur l'activité fonctionnelle des structures musculaires du périnée et sur la force des contractions musculaires sont fournies au patient sous la forme d'un électromyogramme visuel accessible, sous la forme de colonnes, de graphiques affichés à l'écran ou d'une version multimédia. Le traitement par CEA permet aux patients d'apprendre de manière indépendante, de contrôler consciemment les muscles de l'anus, en se concentrant sensations dérivées du déroulement du traitement. Selon divers auteurs, l'efficacité du traitement par BOS serait de 50 à 89%.\nELECTROSTIMULATION DE SPHINKTER ANAL ET DE MUSCLE D'INTERIEUR\nLa stimulation électrique du sphincter anal est utilisée comme traitement indépendant chez les patients présentant une incontinence inorganique du 1er degré, avec des défauts de la pulpe linéaire ne dépassant pas 1/4 de la circonférence, en l'absence de déformation anale, ainsi qu'en période préopératoire.\nLa technique La stimulation électrique des muscles du sphincter anal et du périnée est réalisée sur divers appareils (fixes et portables) avec des électrodes intra-anales spéciales avec une fréquence de pouls de 10 à 100 Hz en mode discontinu et continu. Le cours de l'électrostimulation intra-anale est de 14 jours. La durée de la session est de 10-20 minutes (mode continu - la fréquence des paquets d'impulsions est de 100 Hz, la durée de la session est de 10 minutes; mode intermittent - la fréquence des paquets d'impulsions est de 10-100 Hz, la durée de la session est de 20 minutes). S'il est nécessaire de répéter le cours de stimulation, l'intervalle entre les cours est de 3 mois.\nLa méthode consiste à exposer le plexus pelvo-sacré (S2-S4) par électrostimulation du nerf tibial postérieur des membres inférieurs. En raison de la stimulation des nerfs autonomes, sensoriels et moteurs, la technique améliore le tonus, la contractilité et l'activité neuroréflexe des muscles de l'appareil de blocage du rectum. La neuromodulation tibiale est utilisée dans le traitement de l'insuffisance fonctionnelle du sphincter anal, ainsi que dans la période pré et postopératoire pour la correction chirurgicale de l'incontinence anale.\nLa technique La stimulation est réalisée à l’aide d’une électrode aiguille ou d’électrodes superficielles cutanées superposées à la projection du nerf tibial postérieur (fréquence du courant 20 Hz, durée 200 ms, mode pulsé - stimulation 5 s, repos 10 s). La durée de la procédure est de 30 minutes. Le traitement avec des électrodes à aiguille dure 12 séances: 2 séances par semaine; électrodes percutanées - 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 1 fois en 3 jours pendant 3 mois. Une amélioration de la fonction de maintien après la neuro-modulation tibiale est constatée dans 65 à 85% des observations.\nSTIMULATION SACRÉE DES NERFS\nLa stimulation du nerf sacré est une méthode consistant en une stimulation électrique prolongée du plexus nerveux pelvien-sacré à l'aide d'une électrode montée à travers l'une des ouvertures sacrales externes du nerf sacré de cette localisation.\nLa stimulation sacrée est indiquée chez les patients présentant une insuffisance fonctionnelle du sphincter anal en l'absence de lésions organiques grossières du sphincter externe et interne. En outre, la méthode peut être efficace chez les patients présentant de petits défauts du sphincter anal.\nLa technique La méthode de stimulation sacrée comprend trois phases. Au cours de la 1ère phase, la sonde S2-S4 est insérée de manière transcutanée dans les ouvertures sacrales externes gauche et droite de la projection S2-S4. La recherche des nerfs sacrés est alors effectuée, lors de la stimulation électrique provoquant la contraction la plus prononcée du sphincter externe et des muscles périnéaux. Dès réception d'une réponse prononcée à l'irritation, passez à la 2e phase. Dans ce cas, l’électrode en aiguille est remplacée par une électrode flexible, qui est connectée à un électrostimulateur portable externe. Au cours de la deuxième phase, un essai clinique de stimulation sacrée est effectué pendant une durée de 1 à 3 semaines pour obtenir un effet clinique. Les patients présentant une dynamique positive, la réduction des symptômes de l'incontinence anale passent à la 3ème phase du traitement - implantation chirurgicale d'une électrode permanente et d'un électrostimulateur. En règle générale, l’unité électrostimulateur est implantée dans la partie supérieure de la région fessière, à gauche ou à droite. L'intensité et le mode de stimulation sont contrôlés par le patient à l'aide d'un appareil externe. Dans le contexte de la stimulation sacrée, l’amélioration de la fonction de maintien varie de 44 à 73%.\nLa fréquence des complications de la stimulation sacrée varie de 5 à 26%. Les complications nécessitant le retrait d'un stimulant implanté sont suffisamment rares. La complication la plus courante est la douleur dans la région du stimulateur cardiaque installé. Des complications purulentes-inflammatoires dans la région de l’implant sont notées dans 5% des cas.\nCOMPLEXE DE TRAITEMENT MEDICAL\nLe complexe thérapeutique est effectué pour renforcer le sphincter, augmenter la force, la vitesse des contractions et la performance des muscles du plancher pelvien..\nIndications. Formes fonctionnelles et organiques de la déficience du sphincter anal faisant partie de la rééducation complète des patients après une chirurgie plastique pour insuffisance du sphincter anal. Le cours dure 13-15 jours et peut être conduit en conjonction avec une stimulation électrique et un traitement médicamenteux.\nTampon antagonisant hermétique\nL'utilisation d'un tampon anal de scellement est basée sur le scellement mécanique de l'anus avec un tampon souple spécial inséré dans le canal anal. Le tampon a deux tailles - grande (L) et petite (S). La durée moyenne d'utilisation d'un tampon est de 12 heures.\nIndications. Insuffisance du sphincter anal de grade 2–3. Le tampon anal est utilisé comme mesure temporaire ou comme option de traitement permanent lorsqu'il est impossible de corriger l'incontinence anale chirurgicale.\nLes contre-indications à utiliser sont la diarrhée sévère, les infections intestinales et les maladies inflammatoires du côlon et du canal anal. Chez un certain nombre de patients, l’utilisation d’un tampon anal provoque une gêne qui fait obstacle à son utilisation. Dans les cas graves d'insuffisance du sphincter anal, l'utilisation d'un tampon anal peut réduire l'incidence de macération et de modifications inflammatoires de la peau de la région périanale.\nLe type de chirurgie dépend de la taille et de l'emplacement du défaut du sphincter, de la prévalence du processus cicatriciel. Les tactiques modernes de traitement chirurgical visent à restaurer le sphincter de l'anus avec les tissus locaux lorsqu'il est impossible de les utiliser avec les muscles proches. En fonction du degré d'endommagement de l'appareil de blocage du rectum, de la taille du défaut du sphincter anal, les opérations suivantes sont utilisées: sphinctéroplastie, plastie sphinctéro-lymphatique, sphinctéroglutoplastie, glutéoplastie, gracyloplastie.\nLes indications du traitement chirurgical des patients présentant une insuffisance du sphincter anal sont l'impossibilité de guérir radicalement les patients présentant une insuffisance du sphincter anal par des méthodes conservatrices, une insuffisance du sphincter anal des 2e et 3e degrés, avec un défaut du sphincter égal à 1/4 de cercle ou plus, en présence d'une déformation cicatricielle de la paroi anale. canal, violation de la relation anatomique des muscles de l'appareil de blocage.\nLa contre-indication à la correction chirurgicale est la défaite du système nerveux central et périphérique, impliqué dans l'innervation des organes pelviens et des structures musculaires du périnée.\nIndications. Il est pratiqué chez des patients présentant des anomalies locales du sphincter externe d’une taille pouvant atteindre 1/4 de cercle.\nLa technique Du bout du tissu cicatriciel, les extrémités du sphincter se détachent et sans tension sont suturées bout à bout. De bons résultats thérapeutiques ne sont possibles qu’avec une mobilisation adéquate des deux extrémités du sphincter. De bons résultats de traitement au début de la chirurgie sont notés dans 31 à 83% des cas. Au fil du temps, lors du suivi des patients à long terme, les résultats de la sphinctéroplastie se détériorent.\nIndications. Il se produit lorsque la taille du défaut du sphincter est comprise entre 1/4 et 1/2 d'un cercle, avec une localisation le long du demi-cercle antérieur ou postérieur du sphincter.\nLa technique Lorsque le défaut est situé le long de la circonférence antérieure, le tissu cicatriciel est excisé, les extrémités du sphincter et les parties antérieures des élévateurs cousues sont cousues, la plaie étant fermée dans le sens longitudinal. Lorsque le défaut est situé le long du demi-cercle arrière, les extrémités du sphincter et du releveur sont également agrafées. La plaie est suturée dans le sens longitudinal. Une tâche importante dans le sphinctérol postérieur est une réduction de l'angle anorectal. De bons résultats à long terme persistent chez 33 à 55% des patients.\nSPHINKTEROGLUTE PLASTIC (REMPLACEMENT DU DEFAUT PAR UN MECANISME COURT D'UN GRAND MUSCLE BAPTIQUE)\nIndications. Une sphinctéroglutoplastie est réalisée à la taille d'un défaut sphinctérien d'un demi-cercle avec sa localisation le long de demi-cercles latéraux.\nLa technique Faire la mobilisation des extrémités du sphincter à partir du tissu cicatriciel. Du muscle fessier, un lambeau musculaire de 7 à 8 cm de long est découpé et la partie libre et proximale du lambeau musculaire isolé est ourlée aux bords mobilisés du sphincter anal. Des résultats bons et satisfaisants sont observés chez 61,1% des patients.\nGLUTE PLASTIC (FORMATION DU SPHINTER INVERSE PAR DE LONGUES ÉGRATIGNURES D'UN GRAND MUSCLE BAPTIQUE)\nIndications. La glutéoplastie est réalisée avec un défaut de plus de la moitié de la circonférence du sphincter avec des lésions traumatiques graves et des anomalies congénitales du développement de l'appareil de blocage du rectum en une ou plusieurs étapes. Dans le premier cas, les lambeaux musculaires des deux muscles fessiers sont utilisés simultanément, dans le second cas, alternativement tous les 4 à 6 mois.\nLa technique Est la sélection de longs lambeaux musculaires le long du parcours des fibres musculaires du tiers moyen et inférieur du muscle grand fessier. Veillez à préserver le paquet neurovasculaire. Les extrémités des lambeaux musculaires sont maintenues autour du rectum par le canal sous-cutané, fixées aux os pubiens ou cousues ensemble. Une amélioration de la fonction de maintien dans la glutéoplastie est constatée dans 43 à 60% des cas.\nGRACYPLASTIC (FORMANT LE SPHINKTER DU PASSAGE DU DOS AVEC UNE CUVE DE MUSCLE MINCE)\nIndications. La gracyloplastie est réalisée avec des défauts sphinctériens étendus sur plus de la moitié de la circonférence, avec des lésions traumatiques graves et des anomalies congénitales du développement de l’appareil de verrouillage du rectum.\nLa technique Le muscle doux est mobilisé du tiers proximal de la cuisse jusqu'à son extrémité tendineuse, coupé de l'épicondyle de l'os tibial. Veillez à préserver le paquet neurovasculaire. Le muscle tourne à 180 ° et passe dans le tunnel sous-cutané autour de l'anus, créant un anneau musculaire autour de celui-ci. Le tendon du muscle tendre est fixé au tubercule de l'os sciatique. De bons résultats sont notés dans 50 à 60% des observations.\nL'implantation du sphincter anal artificiel est une variante de la correction chirurgicale de l'insuffisance du sphincter anal chez les patients présentant une incontinence réfractaire avec l'inefficacité des plastiques du sphincter par d'autres méthodes.\nContre-indications Les contre-indications absolues pour cette procédure sont la présence de foyers purulents dans le périnée, la maladie de Crohn, la rectite radique, une déformation cicatricielle grave du périnée.\nLa technique Le sphincter artificiel est un récipient circulaire en silicone dont le volume augmente en raison du remplissage en gel liquide. Par des incisions séparées, l’implant est installé autour du rectum distal et une cartouche de gel est implantée séparément dans les tissus mous, qui sont pompés entre le sphincter artificiel et le ballon à l’aide d’une pompe. La technique permet au patient de vider les intestins de manière arbitraire et de retarder les selles. L'inconvénient de la méthode est la fréquence élevée de suppuration de la plaie dans la zone du sphincter artificiel installé, ce qui nécessite de retirer le dispositif. La fréquence des explantations varie de 20 à 80%. Avec les observations à long terme (38 mois), un résultat positif n’est observé que dans 19% des cas.\nLa méthode d'injection est utilisée pour traiter l'incontinence associée à une insuffisance des sphincters externes ou internes.\nLa technique L'injection est réalisée avec des biomatériaux de silicone, qui sont injectés dans ou autour de la projection de défauts sphinctériens dans l'espace interfinet ou dans la couche sous-muqueuse des ampoules inférieures du rectum. En cas d'insuffisance fonctionnelle, les injections sont réalisées en 3-4 points dans le but de réaliser une étanchéité circulaire élastique de l'anus. La précision de l'injection est obtenue à l'aide d'un test par ultrasons Le gel, situé dans les tissus du rectum distal, contribue à une augmentation de la pression intra-anale au repos. L'effet de la thérapie est obtenu en améliorant la fonction de maintien "passif". Le traitement par injection peut améliorer la fonction de maintien pendant 12 à 24 mois après la procédure. Cette méthode améliore la fonction de maintien chez environ 50 à 56% des patients.\n- Effectuer une intervention chirurgicale sans procéder à un examen objectif approfondi du patient.\n- Effectuer une sphinctéroplastie avec un défaut de plus de 1/4 de la circonférence du sphincter.\n- Effectuer la sphinctéroplastique lorsqu'un défaut correspond à plus de la moitié de la circonférence du sphincter.\n- Effectuer une intervention chirurgicale sans une connaissance suffisante des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de l’appareil de verrouillage du rectum.\n- Effectuer des chirurgies plastiques en dehors des centres spécialisés, chirurgiens sans expérience suffisante.\nLa période postopératoire comprend deux étapes.\n- La première étape - 10 à 15 jours après la chirurgie, vise à prévenir l’inflammation de la plaie chirurgicale, le traitement des complications inflammatoires. Le traitement précoce précoce de l'insuffisance du sphincter anal et l'entraînement du patient à la thérapie physique pendant son hospitalisation doivent être utilisés.\n- La deuxième étape - à partir du 15-17ème jour après l'opération. Complexe médical et sportif, électrostimulation du sphincter, BOS-thérapie ZAPK dans les 10-12 jours.\nLa BOS-thérapie adjuvante après chirurgie améliore la qualité de vie des patients opérés. Ce complexe de traitement est indiqué chez les patients présentant une absence ou une violation du réflexe rectoanal, ainsi que chez les patients présentant des symptômes récurrents d’incontinence fécale persistants après un traitement chirurgical. Complexe thérapeutique prescrit après 3-4 semaines après la chirurgie. La charge totale dosée ne doit pas causer de douleur ni de fatigue.\nDes examens répétés et des traitements préventifs sont effectués une fois par an pendant 3 ans après l'opération. Avec un effet instable, l'ensemble des mesures conservatrices est répété tous les 6 mois pendant 4 à 5 ans. En règle générale, au bout de 3 à 4 traitements, l’effet du traitement est stabilisé. Il a été démontré que les patients atteints de sphinctéroplastie étaient surveillés pendant un an, que la sphinctéro-levatoroplastie était pratiquée pendant 2 à 3 ans et que la création d'un appareil de blocage du rectum à partir des muscles de la cuisse et de la région fessière était de 5 ans.\nL'utilisation d'un traitement conservateur chez les patients présentant un 1er degré d'incontinence permet d'améliorer la fonction de maintien chez la majorité des patients, à condition que les traitements soient répétés. L'utilisation de divers types de traitement chirurgical, en fonction du degré d'insuffisance et de la gravité des modifications cicatricielles de l'appareil obturateur du rectum et des tissus du périnée, permet d'améliorer la fonction de prise en charge chez 30 à 85% des patients, à condition qu'un traitement conservateur soit effectué régulièrement. Les facteurs défavorables au pronostic du traitement chirurgical de l'insuffisance du sphincter anal sont des modifications cicatricielles prononcées du périnée et du rectum distal, une neuropathie.\nLa prévention de la déficience du sphincter anal est la suivante.\n- Améliorer la qualité des prestations obstétricales, en réduisant les complications post-partum. En cas de complications obstétricales, leur traitement correct et opportun (fermeture des ruptures) et leur prise en charge post-partum et postopératoire adéquate sont indiqués.\n- Amélioration de la qualité des soins chirurgicaux pour les patients atteints de maladies du canal anal et de la partie distale du rectum (le bon choix de traitement chirurgical; la technique appropriée pour effectuer des opérations;\n- Améliorer la qualité de la gestion des cas périopératoires.\nInsuffisance du sphincter anal.\nL’insuffisance du sphincter anal est une maladie de l’anus (anus) dont on ne veut pas parler, en particulier les personnes qui en souffrent. L'affaiblissement du sphincter du rectum rend difficile la rétention des masses fécales, des gaz. Peut-il être renforcé? Comment traiter et la récupération est-elle possible?\nHeureusement, peu de personnes (jusqu'à 7%) ont des manifestations similaires. Mais pour eux, les problèmes d’odeur et de honte deviennent un cauchemar. Insuffisance du sphincter anal - Etat dans lequel le patient ne peut pas retenir totalement ou partiellement le contenu du rectum. Les manifestations dépendent du degré et de la cause de la maladie. En cas d'insuffisance sphinctérienne, une incontinence de gaz, des selles liquides ou solides est possible; les symptômes peuvent être perturbés pendant le jour ou la nuit, pendant le repos, la tension physique ou nerveuse.\nLa pathologie est diagnostiquée par sphinctérométrie, profilométrie; méthodes auxiliaires utilisent l'anoscopie, la sigmoïdoscopie, l'examen du rectum aux rayons X, l'irrigoscopie, l'électromyographie. Tactiques conservatrices ou opérationnelles. Selon le facteur étiologique, il existe les types d'incontinence suivants: post-traumatique, post-partum, fonctionnel et congénital.\nCauses d'échec du sphincter anal.\nLa cause la plus fréquente d'incontinence est la lésion de l'appareil obturateur du rectum, associée le plus souvent à une lésion obstétricale ou opératoire. La fréquence devrait alors être une défaillance fonctionnelle du sphincter anal, due à des troubles neuro-réflexes et à des modifications marquées de la structure musculaire.\nLes causes de ces troubles sont le plus souvent diverses maladies du rectum et du canal anal, telles que le prolapsus du rectum, les hémorroïdes entraînant une perte d'hémorroïdes internes, ainsi que diverses maladies inflammatoires du côlon. En troisième lieu, diverses malformations du rectum et du canal anal se compliquent d'une insuffisance du sphincter anal.\nÉtendue et diagnostic de la déficience du sphincter anal.\nIl existe trois degrés de manifestation clinique de déficit sphinctérien:\nLorsque les patients de grade 1 ne retiennent pas les gaz,\nAu grade 2, l’incontinence des selles liquides se joint à ce symptôme,\nAvec le grade 3, les patients ne peuvent pas conserver tous les composants du contenu intestinal (gaz, matières fécales liquides et solides).\nLe diagnostic d'insuffisance du sphincter anal repose sur les plaintes du patient, son examen sur un fauteuil gynécologique avec examen digital, anoscopie et rectoromanoscopie. Les méthodes instrumentales d’examen de ces patients comprennent les méthodes physiologiques d’examen: sphinctérométrie, électromyographie, manométrie et profilométrie.\nEn outre, les patients subissent des rayons X, notamment la rectographie et l’irrigoscopie à double contraste. Les échographies par capteur rectal, les examens de la flore intestinale pour la dysbactériose revêtent une grande importance pour le diagnostic: chez la femme, un examen bactérioscopique de la flore vaginale pour déterminer sa pureté et la présence de maladies sexuellement transmissibles (en particulier d’insuffisance post-partum) est obligatoire.\nLes patients présentant une insuffisance sphinctérienne fonctionnelle de 1 à 2 degrés, développés à la suite d'un prolapsus rectal ou d'hémorroïde interne, après traitement chirurgical de la maladie sous-jacente (rectopexie, hémorroïdectomie, etc.), le traitement conservateur est indiqué comme traitement principal de l'insuffisance du sphincter anal.\nEn outre, les patients présentant une insuffisance de 1-2 degrés avec une lésion organique du sphincter avec un défaut linéaire ne couvrant pas plus du quart de la circonférence du canal anal sans déformation des parois du canal anal font l'objet d'un traitement conservateur. Le traitement conservateur comprend l'électrostimulation, la thérapie physique et la pharmacothérapie.\nL’indication du traitement chirurgical est une violation de la structure anatomique du sphincter anal, ainsi que 2 à 3 degrés d’échec, résultant d’autres maladies du rectum et du canal anal (prolapsus du rectum, hémorroïdes, etc.). Patients présentant une insuffisance du sphincter anal 1 à 2 c. avec un défaut du sphincter, une longueur allant jusqu’à un quart de la circonférence du canal anal, l’opération est réalisée - une sphinctéroplastie.\nAvec 2-3 degrés d'insuffisance du sphincter anal, la présence d'un défaut de 1/4 à 1/3 de sa circonférence, une opération est réalisée dans le volume de la sphinctéroplastie.\nAvec 2-3 degrés d'insuffisance du sphincter anal, la présence d'un défaut de 1/3 à 1/2 de sa circonférence, l'opération de sphinctéroglutoplastie est réalisée (remplacement du défaut de sphincter par un court lambeau du muscle grand fessier).\nLes patients dont le défaut sphinctérien est supérieur à la moitié de la circonférence du canal anal ou en l'absence totale du sphincter constituent le groupe de patients le plus difficile à traiter. Un appareil artificiel du rectum est constitué de ces patients à partir d'un long lambeau de l'un des deux muscles fessiers et, plus récemment, d'un muscle de la cuisse sensible (gracyloplastie).\nLes principales plaintes des patients présentant une insuffisance du sphincter de l'anus sont l'incontinence de gaz, de matières fécales liquides ou solides, ce qui correspond grosso modo au degré d'incontinence anale I, II ou III. Enfin, la sévérité de l’incontinence est établie à l’aide de méthodes spéciales d’examen de l’état de l’appareil de verrouillage du rectum. Au cours de l'enquête, ils découvrent la cause du dysfonctionnement du contenu intestinal, la fréquence et la nature des selles, la miction, font attention à la sécurité du sentiment de besoin de déféquer, à la capacité de différencier la nature du contenu conique.\nÀ l'examen, le patient détermine la taille de l'orifice anal, sa forme, la déformation de la peau abdominale et les modifications cicatricielles de la peau. Pour étudier le réflexe anal, on note une irritation de la peau abdominale, de la racine du scrotum, des grandes lèvres, notant la présence d'une contraction du sphincter externe de l'anus. Le réflexe anal est évalué comme vif, soit affaibli, soit le manque de contraction du sphincter est toléré. Dans une étude des doigts, le tonus du sphincter et ses contractions volitives, la longueur du canal anal, la sécurité du bord supérieur de l'angle ano-rectal, la taille de la lumière du canal anal et de la partie distale du rectum, l'état de la surface interne du sacrum, les muscles qui soulèvent l'anus et les tissus environnants sont évalués.\nLa sigmoïdoscopie obligatoire évalue l'état de la membrane muqueuse et la perméabilité rectale. L’examen radiologique des os du rectum et du bassin permet de déterminer le tonus du côlon, la taille de l’angle ano-rectal, la détection des lésions du sacrum et de la colonne vertébrale, le dédoublement des vertèbres. La taille de l'angle ano-rectal est déterminée (le rapport des axes de la direction du canal anal et du rectum), qui est normalement de 82-85 °; L'augmentation de l'angle ano-rectal doit être corrigée avec des avantages opérationnels.\nDe plus, l'état de l'appareil de blocage du rectum est évalué par des études fonctionnelles spéciales. La sphinctérométrie utilisant un sphinctéromètre à branche avec un enregistrement graphique des indicateurs vous permet d’évaluer la contractilité du sphincter de l’anus; à la fois les indicateurs de tension tonique et de contraction volontaire sont importants, de même que la différence qui les différencie, ce qui caractérise davantage la capacité contractile du sphincter rectal externe. Pour évaluer la conservation du tissu musculaire, son innervation est réalisée par électromyographie.\nÀ l'aide de l'électrode rectale, le fonctionnement des sphincters externe et interne est évalué, et à l'aide de l'électrode aiguille, la limite du tissu musculaire et les muscles soulevant l'anus. L'électrode à plaque cutanée permet de déterminer l'état des muscles du périnée et du muscle fessier. Les méthodes manométriques étudient la pression dans le canal anal dans les projections du sphincter externe et interne, le seuil du réflexe rectoanal, la capacité d’adaptation, le volume de remplissage maximal et le seuil de sensibilité du rectum. La dilatométrie vous permet de définir le degré d'élasticité et les propriétés de traction du sphincter anal.\nTraitement de l'incontinence anale.\nEn cas d'insuffisance du sphincter anal, un traitement conservateur et chirurgical est effectué. En règle générale, un traitement conservateur est indiqué chez les patients pour lesquels l'incontinence anale n'est pas une maladie indépendante, mais seulement un symptôme d'une autre maladie. Le traitement conservateur peut également être efficace en cas d'insuffisance du sphincter anal de 1 à 2 degrés, lorsque la zone de l'anomalie du sphincter ne dépasse pas 1/3 de sa circonférence. Le traitement conservateur comprend l'électrostimulation, la thérapie médicale et la thérapie physique.\nLe traitement conservateur vise à améliorer l'activité neuro-réflexe de l'appareil de blocage du rectum. À cette fin, nous pouvons recommander la nomination d'une solution de prozerine à 0,05% de 1 ml sous la peau 2 fois par jour. Les cours de physiothérapie sont dispensés sous la supervision d'un instructeur. Les exercices visent à renforcer les muscles du plancher pelvien.\nLa méthode la plus efficace de traitement conservateur est l’électrostimulation du sphincter anal et des muscles du périnée à l’aide d’un stimulateur portable EAS-6-1 ou d’un appareil fixe Endaton-1. La procédure est effectuée pendant 15 minutes par jour pendant 10 à 15 jours en mode discontinu: 2 s - stimulation, 4 s - pause.\nDans les cas plus graves, la chirurgie est appliquée. Dans certains cas, la chirurgie nécessite le remplacement de la partie retirée du sphincter par d'autres tissus musculaires. En règle générale, prenez des lambeaux musculaires du muscle grand fessier ou de la cuisse. Enfin, les traitements conservateurs et chirurgicaux ne peuvent être fondés uniquement sur des méthodes permettant d'influencer l'appareil obturateur du rectum et devraient inclure le traitement des maladies associées.\nTraitement de l'insuffisance de la pulpe anale.\nDifférents types de traitement sont utilisés pour chaque degré d’insuffisance du sphincter anal.\nAvec un degré d'insuffisance sphinctérienne inférieur à 25%, le traitement principal est le traitement conservateur.\nEn cas d'insuffisance du sphincter anal du 2e degré, un traitement chirurgical est indiqué. En l’absence de lésions organiques graves de l’appareil de verrouillage du rectum, on utilise la pharmacothérapie, la psychothérapie, les méthodes physiothérapeutiques et la thérapie physique. La strychnine est utilisée dans les comprimés pour stimuler la contractilité de la paroi intestinale et restaurer le tonus du sphincter anal, ainsi que pour la prostérine lors d'injections sous-cutanées. De plus, l'ATP, les vitamines B et les multivitamines sont prescrits.\nPour augmenter le tonus du sphincter anal et la contractilité de la paroi musculaire rectale, on utilise une électrostimulation (darsonvalisation avec une électrode rectale). L'électrostimulation est contre-indiquée en cas d'encoprésie avec un seuil d'irritation du rectum élevé, ainsi que de limitations générales à l'électroplastie.\nL'hydrothérapie est plus couramment utilisée sous forme de douche périnéale, de bains assis ou chauds, et la thérapie de boue est utilisée dans les tampons de boue, les applications, les bains et les lavements de boue.\nExercice thérapeutique en cas d'insuffisance de la bagasse anale.\nDes résultats favorables sont obtenus par des exercices de physiothérapie dans le cadre de la gymnastique de renforcement, en particulier de l’entraînement du sphincter anal de Dukhanov.\nUn tube en caoutchouc lubrifié à la vaseline d’une profondeur de 6 à 8 cm est introduit dans le rectum par l’anus et il est demandé au patient de comprimer et de relâcher le sphincter anal à la demande du patient. Conduite quotidienne 5 séances d'une durée de 3 à 10-15 minutes, pendant que la fonction de la pulpe anale est restaurée, le nombre de séances est réduit à 1-2 fois par jour.\nLa formation continue pendant 3-8 semaines. Parallèlement à cela, il est nécessaire d'effectuer des exercices qui renforcent les muscles abdominaux, la région fessière et les muscles de la cuisse adducteurs.\nLes exercices suivants sont possibles (développés par des experts):\nDebout, les jambes croisées, contractez les muscles des fesses et de l'anus.\nAssis sur une chaise avec un siège rigide, le dos est redressé, le corps légèrement déplacé vers l'avant et sollicite de façon rythmique les muscles de l'anus.\nAllongé sur le dos, jambes pliées au genou et reposant sur vos pieds, écartés à la largeur des épaules, posés sur vos pieds et votre ceinture, arrachez le sol et soulevez votre bassin.\nAllongé sur le dos, soulevez alternativement les jambes droites.\nAllongé sur le dos, jambes droites surélevées, écartez les jambes sur les côtés, puis pliez-les et croisez-les comme des ciseaux.\nAllongé sur le dos avec les jambes surélevées, effectuez vos mouvements avec les jambes, comme lors du cyclisme.\nAllongé sur le dos, les jambes pliées au niveau des genoux, fermement pressées contre le ventre.\nEn position ventrale, en mettant l'accent sur les genoux, les paumes et les coudes, tournez le bassin alternativement dans les deux sens, de manière à ce que les fesses touchent le sol.\nCes exercices entraînent les muscles fessiers, le sphincter anal et les muscles abdominaux, améliorent la circulation sanguine locale et la circulation du sang des organes pelviens, stimulent les intestins et contribuent à la libération de gaz.\nLes exercices doivent être effectués 10-15 fois 2-3 fois par jour.\nÉchec du sphincter anal - pas une phrase et vous pouvez vous en débarrasser. Vous devez seulement aborder de manière responsable votre propre traitement et la prévention de la maladie.\nCréatinine dans le sang et l'urine: norme et pathologie, causes des déviations dans les analyses\nHabituellement, une personne ne ressent pas son pouls. Mais les personnes âgées se plaignent souvent d’entendre un battement de coeur dans leurs oreilles.\nPourquoi l'enfant démange-t-il chez le prêtre? Causes et traitement de la démangeaison et des rougeurs dans l'anus\nPommade Ichthyol de ce qui aide en gynécologie


Chapitre 132 : Une maison (Rencontrer le grand amour) (Rencontrer le grand amour) (Rencontrer le grand amour) (Rencontrer le grand amour) (Rencontrer le grand amour) - [Fanfictions Stargate SG-1 Jack et Sam]\nAccueil > Stargate SG-1 > Mes histoires > Fanfictions > Rencontrer le grand amour > Chapitre 132 : Une maison\nChapitre 132 : Une maison\nTitiasyl, vendredi 22 mai 2015\nPendant le diner, Jack n’évoqua pas une seule fois la conversation qu’il avait eue avec son père.\nSachant le sujet plus que délicat, le jeune homme voulait en parler seul à seul avec son épouse.\nUne fois le repas terminé, tout le monde se leva et se dirigea vers le salon afin de passer un bon moment en famille.\nVoyant la fatigue sur le visage de sa compagne, Jack jugea préférable qu’ils se retirent dans leur chambre.\n- « Samantha est fatiguée. » fit doucement le jeune homme en la tenant contre lui « Nous allons vous laisser et aller nous coucher. »\n- « Oh, Jack. » souffla la jeune fille « Restons un petit peu, s’il te plait. »\nLe jeune homme regarda son épouse et put constater son envie de passer un moment en famille.\n- « D’accord. Mais pas longtemps car tu as besoin de repos. » finit par capituler Jack en souriant.\nSamantha lui répondit par un sourire éclatant et le jeune homme se rendit compte à quel point leur retour lui faisait du bien.\nLe couple prit place dans le canapé sous les sourires du restant de la famille, alors que l’adolescente se blottit contre son époux.\nEnviron quinze bonnes minutes plus tard, Jack décida qu’il était tout de même grand temps qu’ils se retirent dans leur chambre.\nFatiguée, Samantha ne dit rien et se laissa entrainée en dehors du salon sans résister.\n- « Bonne nuit. A demain. » sourit doucement la jeune fille.\n- « Bonne nuit princesse. » répondit Richard, ravi de la voir sourire.\n- « Bonne nuit ma douce. » fit Eléanor à son tour tandis que Clara la salua également.\nJack salua également sa famille puis le couple se retira pour la nuit.\nArrivés dans la chambre, le jeune homme conduisit son épouse vers le lit puis attrapa sa tenue de nuit.\nEn douceur, il l’aida à se déshabiller et à enfiler son pyjama.\nJack ôta ses vêtements à son tour et mit sa tenue de nuit avant de se décider à entamer la conversation.\n- « Je sais que tu es inquiète à propos de notre retour ici. » commença doucement le jeune homme.\nL’adolescente baissa la tête alors qu’elle pensait recevoir une série de réprimandes.\n- « Je veux bien que tu comprennes que je ne t’en veux absolument pas. » déclara Jack « Tu as essayé de te faire à notre maison à Castle Rock mais ça n’a pas marché. »\n- « Je suis désolée d’être un tel fardeau pour toi. »\n- « Tu n’es en rien un fardeau. Tu es mon épouse. » sourit le jeune homme « La femme de ma vie. Celle que j’aime de tout mon cœur. »\nJack posa doucement ses lèvres sur celles de sa moitié et fut heureux de la sentir lui répondre.\nLe baiser s’enflamma rapidement alors que ce fut le manque d’air qui les sépara quelques minutes plus tard.\n- « Moi aussi, je t’aime mon chéri. » souffla Samantha, un sourire aux lèvres.\n- « Tu sais, vivre chez mes parents, c’est bien. » continua Jack en choisissant ses mots « Mais j’ai besoin d’avoir ma propre maison. »\nLa jeune fille ne répondit pas et la joie laissa place à la tristesse sur son visage, pensant qu’il voulait à nouveau les éloigner de leur famille.\n- « Nous pourrions avoir une maison en ville et pas trop loin d’ici. » poursuivit le jeune homme « Est-ce que ça pourra aller pour toi ? »\n- « Pas loin d’ici, ça devrait aller oui. » souffla Samantha, rassurée qu’il lui demande son avis.\n- « Mon père m’a parlé d’une jolie demeure à vendre. » fit Jack, ravi qu’elle ne le prenne pas mal.\n- « Où se trouve-t-elle ? » souffla l’adolescente, quand même triste.\nLe jeune homme l’aida à se lever puis la conduisit à la fenêtre, sans rien dire.\n- « Tu vois la maison, juste là ? » demanda le jeune homme en pointant son doigt vers le fond des jardins.\n- « Eh bien, c’est celle-ci. » dit Jack avant de poursuivre « J’en ai parlé avec mon père. Si nous achetons la demeure, il fera supprimer les clôtures entre les deux domaines ainsi que réaménager les jardins. Ainsi, nous pourrons aller et venir tranquillement entre les deux maisons. »\n- « Quand pouvons-nous aller la visiter ? » demanda Samantha sous la surprise de son époux.\n- « Dès demain si tu le veux. » répondit Jack, encore sous la surprise.\n- « Alors, nous irons après le petit-déjeuner. » fit doucement la jeune fille avant de bailler.\n- « Mais avant cela, nous allons nous coucher. » décréta le jeune homme en entrainant son épouse avec lui.\nUne fois couchés, Samantha se blottit contre son homme alors qu’elle recherchait sa chaleur.\n- « Je t’aime. » lança-t-elle en levant la tête vers lui comme voulant un baiser.\nJack ne se fit pas prier et embrassa son épouse avec grand plaisir.\nAvec douceur, l’adolescente passa une main sous la chemise de son homme alors que celui-ci sursauta de surprise.\n- « Ma chérie, tu as besoin de repos. » protesta gentiment le jeune homme.\n- « Nous allons rester couchés donc… » murmura Samantha en souriant avant de souffler entre deux baisers « Et j’ai envie de toi. »\n- « Alors, je vais m’empresser de satisfaire tes envies. » s’exclama Jack alors que l’adolescente éclata de rire.\nPeu de temps plus tard, les vêtements quittèrent les corps pour tomber sur le sol.\nLe jeune couple fit tendrement l’amour pour la première fois depuis plusieurs jours.\nUn bon moment plus tard, les amoureux se trouvaient dans les bras l’un de l’autre, un sourire comblé sur le visage.\n- « Dors mon ange. » souffla Jack en la gardant contre lui.\n- « Bonne nuit, mon cœur. » souffla la jeune fille en fermant les yeux de fatigue.\n- « Bonne nuit, ma puce. » répondit doucement le jeune homme en lui déposant un baiser sur le front.\nJack observa quelques instants son épouse endormie.\nIl était si heureux de la voir de nouveau souriante et heureuse.\nDétendu et serein, le jeune homme s’endormit à son tour quelques instants plus tard pour une nuit des plus reposantes…\n<< Chapitre 131 : Comment faire ? <<\n>> Chapitre 133 : Une bonne nouvelle >>


Vannes - Première visite guidée dans le cadre du Vannes photos festival - Le Télégramme\nAu Bastion de Gréguennic et autour de la halle aux poissons, Martin Parr expose ses photos très colorées sur le thème de la Grande-Bretagne à l’heure du Brexit. (Le Télégramme/Catherine Lozach)\nDe l’hôtel de Limur au jardin des remparts, en passant par le Kiosque et le bastion de Gréguennic, douze expositions sont à découvrir dans le cadre du Vannes photos festival, jusqu’au 1er novembre, sur le thème des 20 ans de l’an 2000. Rien de mieux, pour mieux les appréhender, que de participer à une visite guidée. La toute première se déroule ce samedi 17 octobre (départ à 16 h de l’hôtel de Limur), avec à la fois un guide-conférencier du patrimoine et un photographe de l’association Contraste. Durée : deux heures. Gratuit. Port du masque obligatoire. Jauge limitée à 216 personnes.


L'équipe de Grandfonds s'impose face au Stade Poitevin (N3F) ! - 5by5.fr\nL’équipe de Grandfonds s’impose face au Stade Poitevin (N3F) !\nCe dimanche après-midi au gymnase de Grand maison, l’équipe de Grandfonds basket s’est imposée 74-60 face au Stade Poitevin Basket dans un match intéressant où les deux formations ont lutté jusqu’au bout. Un premier quart\n-temps qui aura fait mal aux poitevines puisque leurs adversaires du jour ont entamé la rencontre en mettant un 28-13 d’entrée avant de contrôler le match tout au long de la partie. Justine Maumont et ses coéquipières du Stade Poitevin n’auront rien lâché, se battant jusqu’au bout et revenant même à seulement dix unités après avoir été menée de vingt points une grosse partie du temps, une détermination de toutes les joueuses poitevines comme Virginie Grousset qui n’ont pas réussit à s’imposer mais qui auront fait douter leur adversaire. De leur côté, les joueuses de Grandfonds s’imposent dans un match où elles ont toujours eu le score en leur faveur, ne laissant revenir le Stade Poitevin que dans le troisième quart-temps avant de réellement mettre la main sur le match. A la mi-temps, avec un score de 45-27 en leur faveur, Grandfonds a su assurer son avance pour s’imposer 74-60.\nRéaction avec Laurent Pouchou, coach de Grandfonds\n« C’est une bonne victoire, ce qui a fait la différence c’est l’intensité dans le jeu que ce soit en attaque ou en défense, ou dans le jeu rapide, faire souffrir l’adversaire aussi concernant le physique, on a mis pas mal d’impacts également même si on a eu du répondant en face, on est tombé sur une belle équipe de Poitiers qui a eu du mal a démarré le match mais qui ensuite nous a mis en difficulté, quand Poitiers est revenu, nous n’avons pas forcément douté car nous avions la maîtrise dans le jeu, mais Poitiers a eu le caractère pour revenir et la détermination de ne rien lâcher, bravo à elles, nous concernant c’est notre maîtrise qui nous a aidé à gagner le match. Pour le moment, sur la saison, après un début difficile, là nous sommes sur un bon rythme de croisière, on développe du jeu et on gagne, c’est positif et encourageant, on produit plus de jeu, on progresse, et c’est aussi la première victoire à l’extérieur, ça fait plaisir. L’ambition de l’équipe, c’est le maintien tout d’abord mais si on peut faire plus, on fera plus,mais on sait très bien que l’on est dans une poule difficile. »\nRéaction avec Benny Bordin, coach du Stade Poitevin\n« Globalement, c’est un peu la même physionomie que tous les autres matchs que nous avons perdu, cette fois-ci, il nous manque toujours un quart-temps, aujourd’hui c’est le premier, on prend 28 points d’entrée, et c’est difficile de revenir et de courir après le score en permanence, à l’arrivée nous sommes pas loin, il manque ses 15 points d’écarts de ce premier quart-temps. C’est vrai que dans le troisième quart-temps, nous sommes revenues à seulement 10 points sans parvenir ensuite à réellement continuer, nous n’avons pas de super star dans l’équipe, il faut que l’on joue ensemble, tout le monde doit mettre sa pierre à l’édifice, si on ne joue pas ensemble, on ne va pas y arriver, il nous manque une joueuse capable de faire plusieurs fois la différence, donc il faut s’appuyer sur le collectif, il y a que comme cela que l’on peut y arriver. Après à l’entraînement, on travaille bien, les filles sont très sérieuses, en match elles ne baissent jamais les bras et c’est vraiment bien, elles ont une bonne attitude, je peux rien leur reprocher mais c’est vrai qu’une victoire ferait du bien et validerait le travail que l’on fait. »


Hotel Roma - Hôtel à Cittadella en Vénétie\nHôtel à Cittadella en Vénétie\nHotel Roma est actuellement indisponible\nHotel Roma ne fait à ce jour plus partie du programme d'En-Italie. Mais n'ayez crainte, nous avons encore bien des endroits à vous proposer!\n>> En savoir plus sur Cittadella\nLe charme d’un hôtel au cœur de la cité médiévale\nVia Garibaldi, 35013 Cittadella (PD), Italie\nEntrez dans le cœur battant d’une cité médiévale au charme pittoresque lors de votre séjour à l’Hotel Roma. Vous apprécierez la beauté d’une demeure du 18è siècle, entièrement rénovée pour votre confort et dotée d’un ascenseur et de la connexion wifi.\nOptez pour un séjour de charme au cœur de la pittoresque cité médiévale de Cittadella, dont vous aimerez l’authenticité conservée et la beauté encore intacte des remparts. Découvrez la vie intra-muros, dans une demeure à la grâce incontestable : datée du 18è siècle, la maison qui abrite l’Hotel Roma vous surprendra par la qualité de ses équipements, parmi lesquelles la climatisation, un ascenseur et l’accès gratuit à internet. Vous jouirez en outre de la présence d’un parking privé à seulement 150 mètres, dotation rare et précieuse, qui vous permettra de garer votre voiture à quelques minutes à pied de votre chambre.\nGoûtez à l’hospitalité de Luciana dans un cadre agréable\nVous rencontrerez Luciana et sa famille, les propriétaires, qui vous raconteront les travaux de restauration de cette noble demeure qui fait aujourd’hui leur fierté. Vous savourerez d’abondants petits-déjeuners dans la grande salle du premier étage. C’est d’ailleurs aussi là que vous serez reçus. Ne manquez pas de déguster la grappa produite par la famille elle-même, après une journée de promenades dans les villes voisines de Vicence et Trévise, ou bien à la découverte des cités médiévales de Marostica et Bassano del Grappa. Et surtout, partez en balade aux villas de Palladio, inscrites au patrimoine mondial de l’UNESCO.\nDes chambres conçues pour bien dormir!\nVous séjournerez dans un petit hôtel, qui ne compte que 12 chambres. Décorées avec goût, elles sont équipées pour votre confort de la climatisation, d’un minibar, de la télévision par satellite et d’une salle de bain privée avec douche, WC et sèche-cheveux. Ce qui fait la particularité de cet hôtel, et vous n’en serez pas déçus, n’est autre que la grandeur des lits: Luciana ménage votre sommeil et vous propose des chambres aux lits grands et larges. Lors de votre séjour à l’Hotel Roma, vous aurez la possibilité de vous asseoir en terrasse dans l’un des nombreux cafés qui bordent les ruelles de Cittadella, à deux pas de votre chambre. Quel environnement plus serein pourriez-vous trouver pour savourer un bon livre ou profiter du soleil?\nAvis de nos clients sur Hotel Roma\nLire les avis concernant Hotel Roma à en Vénétie. Les commentaires sur l'hôtel ont été rédigés par des clients qui ont voyagé avec En-Italie. Tous les avis sont publiés tels quels, sans aucune censure; vous avez ainsi une description honnête et l'évaluation de Hotel Roma. En plus de l'avis sur l'hôtel vous lirez également des conseils de nos clients sur des sujets tels que les excursions, les restaurants, les attractions, les plages, les transports publics et plus encore.\nLire tous les avis concernant Hotel Roma\nEvaluation Hotel Roma


VPN : accédez au réseau de votre entreprise en toute sécurité\nAccueilBlogSewanVPN : naviguez sur internet et accédez au réseau de votre entreprise en toute sécurité\nPlusieurs raisons peuvent justifier d’avoir recours à un VPN :\nLa mobilité fait partie du quotidien de nombreux salariés à travers le monde. Mais ne pas être au bureau ne peux pas dire se couper d’internet. Aujourd’hui, il est possible de naviguer depuis les hotspots wifi dans les aéroports et les cafés ou tout autre lieu public. Mais comment faire pour que vos mots de passe, emails, photos, fichiers professionnels, données bancaires et sensibles ne soient pas interceptées lorsque vous êtes connectés via un réseau public et non sécurisé ? Grâce à un VPN bien entendu qui vous permet de crypter les informations transitant sur internet.\nVous êtes souvent en déplacement ? Vous avez cependant besoin d’accéder à vos mails professionnels, à vos dossiers, d’échanger avec votre équipe et souvent en fin de journée envie de faire une visio avec votre famille ou de vous détendre devant Netflix… Dans certaines parties du monde ou dans certains lieux, accéder à internet ou à certains sites peut être un challenge. A moins d’avoir le bon outil. En effet, un VPN connecte votre appareil à un serveur pour vous permettre de surfer sur internet en utilisant la connexion internet de ce serveur. Donc, si ce serveur se trouve physiquement en France alors que vous vous trouvez en Chine, tout votre trafic internet aura l’air de venir de France. Vous pourrez donc accéder à des pages théoriquement bloquées là où vous vous situez et accéder au réseau de votre entreprise en toute sécurité.\n"Vous l’aurez compris, en vous équipant d’un VPN vous pouvez vous connecter à votre réseau d’entreprise dans un environnement sécurisé et de façon plus générale naviguer sur internet en limitant les risques. Grâce au chiffrement de votre connexion et à la délocalisation de votre adresse IP, le VPN est une solution parfaite pour toute entreprise qui souhaite protéger son réseau local et ses utilisateurs face aux menaces cyber", conclu Jean-Philippe Ribes, Chef produit Connecter chez Sewan.\nBesoin d'un VPN pour votre entreprise ?


Journée compliquée en offroad\ndominator rando 1090 tripy OSMAND Barjos TRANSALP africa beta 1200 karellis TENERE husqvarna mitas enduro 1000 pneus YAMAHA ttre Himalayan réservoir 650xt Twin suzuki moto stella\nSujet: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 10:53\nSalut tout le monde, comment ça va bien !\nUne nouvelle vidéo vient de débarquer sur notre chaîne,on continue l'apprentissage du offroad.\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 11:33\nSympa et honnête! Ca ne vous donne pas envie d'avoir plus léger pour le Off? (même si j'ai bien compris, vous les aimez vos motos!)\nLes mêmes pistes avec du gros dénivelé en montagne pourraient vite être très galères...\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 11:44\nc'est vrai qu'une moto plus légère serait mieux pour du gros offroad mais le truc c'est qu'il faut trouver un juste milieu car on fait pas mal de route aussi ( pour ma part,je n'ai pas de voiture) du coup je trouve que cette V85 est le bon compromis. Et si j'avais les moyens j'aurais plusieurs bécanes notamment la T7 qui me fait de l'oeil\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 12:09\nPlaisirs et (petites) galères inévitables quand on randonne en TT en mode "découverte"\nPlus la moto est légère, plus c'est facile, mais TOUT ne sera jamais franchissable pour autant\nLes sacoches AR qui frôlent les arbres me font peur !!!\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 12:21\nil ne faut pas avoir peur,ce n'est que de la fiction\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 13:12\nElles sont vraiment sympa ces vidéos . Je reprends le TT tranquillou en chemins et j’ai l’impression d’être avec vous ....\nContinuez comme ça messieurs...\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 13:15\nmerci l'ami,bonne reprise,le tt y a que ça de vrai 🤪\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 13:25\nComme Pacmo, ces sacoches me font peur .. Sans relancer le débat sur rigide/souple .\nen tout cas sympa la vidéo. confirme ( pour moi ) ce que je ne ferai pas .\nAu fait la T7 est haute ET lourde, et cas de galère = peitt passage hors sentier à droite , c'est badaboum plus rapide .\n2 motos faut pouvoir , et deux programmes faut avoir . Pas trop différents pour améliorer - un peu - son pilotage .\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 15:37\nLà! Je ne comprend pas trop le concept de ce genre de sortie . Avec des motos pas adapté.\nLe plaisir de galéré ? Je vois pas . je me pose la question si ce genre de loisir ne va pas encore\nplus nuire au sorties off road dans notre paye ?\nJ'ai connu le bobo en 4x4 le quad les dirt bike et maintenant les bobo en maxi trail.\nDésolé , mais sa deviens tres complique de roulé en TT et France.\nSi tu veux roulé avec un maxi trail tu reste sur des vois carrossable avec une voiture .\nJe fais parti de s'est gens , vivons heureux, vivons cacher . Et 45ans de off road.\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 15:56\nLes forums , ce sont des partages d’expériences , donc je ne comprends pas ton intervention .\nSi tu veux vivre caché ..... qu’est ce que tu fais sur un forum ?\nTerre et bitume , c’est justement du TT en trail .\nEt puis tu aurais pu faire un peu moins de TT et un peu plus d’orthographe , ça piquerait moins les yeux à la lecture de tes posts\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 16:13\nQu'on allume ici le trou du c.. qui roule en échappement libre, traverse au milieu de champs, ou passe pleins gaz à côté des randonneurs, oui ces gens là nuisent à notre image. Mais alors là franchement faut pas exagérer ! A part en ch... davantage, il ne font pas plus de tort que le gars qui passe là avec n'importe quelle machine de TT légale.\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 16:16\nDésolé mais j'ai la flemme de tout réécrire\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 16:21\nAprès ils font un peu comme ils veulent j'ai envie d'dire, c'est leur problème si ils ont envie de ramer dans les chemins c'est comme ça que tu progresse.. C'est comme sur circuit, si tu ne tombes tu ne progressera pas.\nTant qu'ils respectent les autres usagers des chemins et qu'ils ne font pas de tort à notre sport après j'ai envie de dire ou est le problème ?!\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 17:04\nassez énervant ce genre de message !\n1) j'ai compté 15 fautes c'est donc chiant à lire\n2) je ne vois pas le lien entre types de motos adaptées aux chemins empruntés et nuisances.\n3) on est tous le bobo (ou le con) de quelqu'un pas la peine d'être méprisant\n4) ce genre de phrase " si tu veux rouler avec un maxi reste sur des voix a voiture" peut s'appliquer bêtement a tout et se retourner contre toi : si t'as pas le niveau orthographique suffisant n'écrit pas sur un forum ...\n5) les gens roulent avec ce qu'ils peuvent ou veulent !\nbref tu t'es enflammé, égaré, tu n'as pas tourné 7 fois ton clavier avant de poster ... on te pardonne\nsinon merci pour la vidéo sympa et peu importe la moto pourvu qu'il y ait le plaisir !\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 17:58\nje pause juste une question ! Et je ne veux pas polémiqué et désolé pour mas façon d'écrire .\nJ'ai bien compris que la libre circulation et bien derrière nous , déjà sur route, alors dans les\nchemins ... T'en que tu ne croise pas trop de personnes? pour quoi pas . Car le problème c'est\npas trop les motos ,mais plus les promeneurs du dimanche vtt etc . je me rende conte que\nles chemins sont de plus en plus a tous le monde et surtout de moins en moins à se qui à un moteur .Je dis surement ça car se suis en seins et marne .\nMaintenant il mes arrivé de sortir des gens en maxi trail qui n'avais rien a faire là ou sa aurait\nmal fini car coince par leur moto, mème si il roulait à deux .\nIl vaut mieux toujours adapté sa ballade bucolique . Et si tu veux faire de la mono trace prend\nune moto plus légère, ont progresse plus vite et sa coute pas forcément plus chère .\nUne chute en maxi trail sa coute bien souvent plus qu'un bras .Et sa c'est au mieux .\nVoilà ! Je deviens peut être rabat-joie .Mais c'est peut être la liberté que l'ont nous retire .\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:20\nTout est dans le respect des autres. Sur cette balade nous avons rencontré personne mais il est évident que si on croise vttistes, randonneurs ou même n'importe qui, nous allons partager la route en mode intelligent. Il est important pour nous de respecter tout le monde et les règles. Comme précisé dans la vidéo,tous les chemins sont autorisés aux véhicules motorisés. Et qu'on soit en maxi trail ou en moto plus légère le principe est le même je pense. Du coup j'ai du mal à suivre ton raisonnement car une v85 ou une YZ 250 par exemple doit respecter dans tous les cas les autres usagers pour que l'on puisse continuer à pratiquer notre loisir.\nSinon bonne soirée à toi et bonne sortie offroad en Seine et Marne\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:27\nPour ton info, pour eu chipotage ton exemple de la YZ n'est pas bon\nElle n'a a rien à faire sur nos chemins c'est une moto de cross donc c'est bien le genre de bécanes que j'aime pas croiser dans un chemin\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:31\nHaha désolé,je savais pas quoi donner comme exemple de moto plus légère. En fait j'ai du mal à comprendre Éric,je vois pas trop ça logique. Mais c'est pas grave, c'est le risque à prendre quand tu mets des vidéos sur le net ;)\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:33\nvivons heureux, vivons cacher\nComme le lobby des chasseurs qui a réussi à s'affranchir du confinement car ils sont peu nombreux à pratiquer la chasse...\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:38\nUne enduro une enduro c'est homologuée\nT'en fou ! Il y aura tjrs du monde pour critiquer\nAprès si tu respectes les autres et que tu fasses pas le bourrin dans les chemins je vois pas où est le soucis\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:47\nJe suis juste un veille enduriste , et un maxi trail dans dans un chemin carrossable pour quoi pas.Alors dans une monos trace j'ai toujours pas compris .Mais ont ma dit la mème chose quand j'avais 19 ans et que je roulais à toc avec mon 500 XLR avec des t 61 Michelin en TT .\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 18:58\nSympa cette vidéo, belle qualité d'image et bien montée. Personnellement je trouve que les chemins empruntés sont parfaitement adapté pour ce genre de moto, pas gras (vaux mieux vu les pneus) pas trop de dénivelé, juste ce qu'il faut pour ce faire plaisir. Typiquement le genre de chemin que j'aimerais faire mais dans la région parisienne on est pas gâté là dessus. Quant à notre ami Éric, no comment...\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 19:04\n@BrunoL a écrit:\nMerci, ça fait plaisir et c'est beaucoup plus sympa d'échanger avec des gens comme toi;)\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 19:05\nVidéo top , bon la technique c'est moyen , mais en persistant vous allez progresser et nous on va la suivre cette progression . Bon déjà que seul on peut se tanker facilement , avec des trails de plus de 180 kilos , sur qu'il vaut mieux être deux . J'attends la prochaine vidéo\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad Sam 28 Nov 2020 - 19:12\nMerci beaucoup, c'est clair qu'il nous reste pas mal à apprendre mais on apprend petit à petit et on prend beaucoup de plaisir donc c'est cool:) heureusement qu'on était deux car j'ai clairement eu les yeux plus gros que le ventre en voulant passer cette double bosse .\nSujet: Re: Journée compliquée en offroad


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AAC : Un nouveau logiciel aide les producteurs agricoles à établir les critères de réussite\n02 juin 2006 13h00 HE\nOTTAWA, ONTARIO--(CCNMatthews - 2 juin 2006) - Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) a lancé la plus récente version de son CD intitulé Critères de réussite. Ce programme gratuit et facile à utiliser permet aux producteurs agricoles d'évaluer le rendement financier de leur exploitation agricole par rapport à celui d'autres exploitations dont la taille et les activités sont similaires.\nLes améliorations apportées à cette version la plus récente du programme incluent des données mises à jour, de nouvelles catégories de revenus et de productions ainsi qu'un tutoriel gratuit de gestion financière.\nEn utilisant les données financières du producteur, l'outil comparatif calcule une série d'indicateurs de rendement financier couramment utilisés et les compare à ceux d'autres exploitations agricoles de taille, de type et de région similaires pour établir le classement de l'exploitation agricole par rapport à d'autres exploitations agricoles. Il est possible d'entrer des informations s'échelonnant sur de multiples années pour effectuer une analyse des tendances, laquelle évalue le rendement de l'exploitation agricole au fil du temps. Les ratios de référence de l'industrie proviennent de la Base de données complètes sur les exploitations agricoles de Statistique Canada.\nStatistique Canada fera parvenir un exemplaire du CD Critères de réussite aux producteurs agricoles qui participent à l'Enquête financière sur les fermes, menée ce printemps. Il sera également possible d'obtenir une copie du CD auprès de Financement agricole Canada de même que des bureaux régionaux d'AAC et des bureaux des gouvernements provinciaux. De plus, il sera bientôt possible de télécharger l'outil Critères de réussite à partir du site Web d'AAC à l'adresse : www.agr.gc.ca/compare.\nPour obtenir de plus amples renseignements sur l'outil Critères de réussite, y compris la façon de se le procurer, veuillez communiquer avec Agriculture et Agroalimentaire Canada en composant le numéro 1 866 452-5558.


S'adapter à une réalité mouvante: le défi du Collège Boréal - l-express.ca\nPas de déménagement avant 2023 dans le quartier de la Distillerie\nLe président du Collège Boréal, Daniel Giroux, après la présentation du Plan stratégique 2020-2025 lundi soir à Toronto.\nGuirec Joubert • Journaliste • 21 janvier 2020\nExcellence, humanisme et respect faisaient déjà partie des valeurs fondamentales du Collège Boréal. À ces trois principes viennent s’ajouter l’engagement et l’intégrité, dans son Plan stratégique 2020-2025 dévoilé lundi soir à Toronto, devant une trentaine de partenaires communautaires et de responsables de ses centres d’accès en Ontario.\nOn y a notamment appris que le campus torontois restera au 3e étage du 1 rue Yonge jusqu’en 2023, car la construction de l’édifice qu’il doit occuper dans le quartier de la Distillerie prend du retard.\nLe président Daniel Giroux, au centre, a présenté aux directeurs de ses centres d’accès le plan stratégique du Collège pour l’horizon 2025.\nUn millier de personnes consultées\nDepuis 2019, le Collège Boreal s’efforce de remettre en question son fonctionnement, autour de ses valeurs principales d’enseignement du savoir et d’enrichissement de la communauté francophone.\nLa communauté francophone est amenée à croître de façon significative dans le monde dans les vingt prochaines années, et le Collège souhaite participer à cette expansion.\nLe président Daniel Giroux a expliqué que le nouveau Plan stratégique a été «façonné par les communautés et les membres du personnel», suite, notamment, à un sondage en ligne de sa clientèle réalisé en mars et en avril 2019.\nLe président du Collège Boréal, Daniel Giroux, lundi soir au campus torontois.\nAfin d’utiliser au mieux les informations requises, une méthodologie de recherche a été élaborée pour évaluer la pertinence des données, afin de cerner les enjeux du futur et de réfléchir aux réponses.\nIl aura fallu 18 mois au Conseil d’administration pour définir ce que l’institution postsecondaire doit faire «en tant qu’acteur communautaire de premier plan», a déclaré Christian Bruneau, président du conseil d’administration.\nSi les éléments structurants (flexibilité et innovation, inclusion, responsabilité sociale, viabilité financière) et les valeurs (excellence, respect, humanisme, intégrité, engagement) changent peu, le Collège Boréal mise sur l’analyse environnementale réalisée pour adapter son fonctionnement à des réalités en mutation.\nLes défis du Collège sont nombreux. Tout d’abord, la précarité de la situation très minoritaire de l’enseignement supérieur francophone en Ontario, alors même que le Collège, basé à Sudbury, couvre une grande partie de la province.\nEnsuite, les évolutions rapides du marché du travail, qui font évoluer la demande pour l’enseignement du français. Ainsi, le Collège doit être en mesure de répondre et de s’adapter à une demande fluctuante, avec des besoins très divers.\nLes directeurs d’établissements et dirigeants communautaires ont accueilli la nouvelle stratégie avec enthousiasme.\nL’enjeu démographique est suivi de près par le Collège, puisqu’un ralentissement de la croissance de la population en âge de travailler est prévu, et qu’une immigration francophone est perçue comme une réponse potentielle à cela.\nCet apport assurerait la viabilité d’une communauté minoritaire, et pourrait déboucher sur un regain d’intérêt pour la langue française.\nAinsi, le Collège doit atténuer cet impact démographique, sur une communauté francophone déjà réduite.\nLa nécessité de suivre les évolutions technologies en adaptant l’offre des programmes en fonction des besoins des employeurs a aussi été soulignée, afin de pouvoir continuer à «nourrir le savoir et faire vibrer la culture».\nCréé il y a 25 ans, le Collège Boréal offre «un service à guichet unique» dans 7 campus et 38 sites répartis dans 26 communautés. Il a signé 120 «ententes d’articulation» avec d’autres collèges et universités pour maximiser la mobilité et le succès des étudiants.\nLe Collège Boréal fête le Mois des Noirs