Télécharger maintenant (127 Page)\nANNEE 2007 THESE N° 39\nPROFIL DU PEMPHIGUS A MARRAKECH\nPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE …/…/2007\nNée le 08/03/1981 à Youssoufia\nPemphigus – Dermatose bulleuse auto-immune\nAcantholyse - Corticothérapie\nMme. B. BELAABIDIA\nMaître de conférence agrégée d’Anatomie-pathologique Mme. S. EL HASSANI\nMaître de conférence agrégée de Rhumatologie\nMme. L. ESSADOUNI\nMaître de conférence agrégée de Médecine Interne\nPr. BEN ELKHAIAT Ridouan Chirurgie - Générale\nPr. SAMKAOUI Mohamed Anesthésie-Réanimation\n: Centre hospitalo-universitaire\n: Jonction dermo épidermique\n: Subcorneal pustular dermatosis\n: Intra epidermal neutrophilic\n: La thiopurine méthyl transférase\nHOPRT : L’hypoxantine guanine phosphoriboxyl transférase\n: Granulocyte colony stimulating factor\nRAPPEL HISTOLOGIQUE ... 3\nPATIENTS & METHODES... 6\nRESULTATS ... 8\nI- EPIDEMIOLOGIE... 9\n1- Fréquence ... 9\n2- Répartition selon l’âge ... 9\n3- Répartition selon le sexe... 9\n4- L’incidence familiale... 10\n5- L’origine des patients et niveau socio-économique... 10\n6- Répartition saisonnière ... 10\nII- CLINIQUE ... 11\nIII- HISTOLOGIE ... 12\nIV- IMMUNOLOGIE ... 12\nV- REPARTITION DES FORMES DE PEMPHIGUS ... 12\nVI- TRAITEMENT... 14\nVII- EVOLUTION... 15\nI- DEFINITION... 18\nII- HISTORIQUE... 18\nIII- CLASSIFICATION... 19\nIV- EPIDEMIOLOGIE... 20\n1- fréquence... 20\n2- L’âge... 21\n3- Le sexe ... 22\n4- La répartition géographique... 22\n5- La notion de cas familiaux ... 22\n6- La prédisposition génétique ... 22\n7- Facteurs de risque... 23\nV- PHYSIOPATHOLOGIE... 24\n1- Les anticorps du pemphigus ... 26\n2- les antigènes du pemphigus ... 30\n3- production des anticorps dans le pemphigus ... 35\nVI- LA CLINIQUE ... 37\n1- Les pemphigus superficiels ... 37\n1-1- Pemphigus séborrhéique ou pemphigus érythémateux... 37\n1-2- Le pemphigus foliacé sporadique ... 38\n1-3- Le pemphigus foliacé endémique ... 38\n2- Les pemphigus profonds... 39\n2-1- Le pemphigus vulgaire ... 39\n3- Les nouvelles formes de pemphigus... 42\n3-1- Le pemphigus herpétiforme ... 42\n3-2- Le pemphigus à IgA... 43\n3-3- Le pemphigus paranéoplasique ... 43\n3-4- Le pemphigus médicamenteux (pemphigus induit)... 44\nVII- PARACLINIQUE ... 46\n1- Cytologie ... 46\n2- Histologie ... 46\n2-1- Le pemphigus séborrhéique ... 46 2-2- Le pemphigus foliacé ... 46 2-3- Le pemphigus vulgaire ... 47 2-4- Le pemphigus végétant ... 48 2-5- Le pemphigus herpétiforme ... 48 2-6- Le pemphigus paranéoplasique ... 48 2-7- Le pemphigus à IgA... 48\n3- Immunologie... 49\n3-1- L’immunofluorescence directe (IFD)... 49\n3-2- L'immunofluorescence indirecte (IFI)... 50\n3-3- L’immunomarquage ... 50\n3-4- L’immunotransfert (immunoblot)... 50\n3-5- Elisa (enzyme linked immunosorbetn assay)... 51\nVIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL\nIX- TRAITEMENT... 52\n2- Les moyens... 52\n2-1- La corticothérapie par voie systémique... 52\na- La corticothérapie par voie orale ...52\nb- La corticothérapie par voie parentérale ...54\n2-2- Les immunosuppresseurs... 56 a- L'azathioprine ...56 b- Le cyclophosphamide ...60 c- Le méthotrexate...66 d- La ciclosporine ...68 e- Le chlorambucil...70 f- Le mycophénolate mofétil ...73\n2-3- Traitement adjuvant... 79\na- Les anti-inflammatoires...79 b- Les immunomodulateurs...79\nc- Les anticorps anti-CD20 ...80\nd- Mesures associées...81\n4- Les indications ... 81\nX- SUIVI ... 82\n1 -Surveillance clinique... 82\n2- Surveillance biologique ... 83\ne pemphigus est une maladie bulleuse rare touchant la peau et les muqueuses. Il se caractérise histologiquement par un clivage intra épidermique secondaire à une perte d’adhésion interkératinocytaire (acantholyse). Il s’agit d’une maladie auto-immune spécifique d’organe caractérisée par la production d’auto-anticorps pathogènes dirigés essentiellement contre les protéines desmosomales (1).\ne diagnostic repose largement sur la réalisation d’examens immunologiques visant à mettre en évidence, in vivo et in vitro, les auto-anticorps anti-épidermes, ainsi qu’à déterminer leur spécificité antigénique.\na classification du pemphigus repose sur l’aspect clinique, le niveau de clivage histologique et l’identification de l’antigène cible des anticorps (1).\ne pronostic du pemphigus s’est nettement amélioré depuis l’introduction en 1950 de la corticothérapie comme traitement de référence de la maladie.\nes progrès restaient toutefois à accomplir puisque les effets secondaires de la corticothérapie, souvent donnée à fortes doses et pendant des longues périodes, étaient eux même responsables d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables ; d’où l’utilisation d’autres thérapeutiques tels que les immunosuppresseurs pour une épargne cortisonique. Les principales molécules immunosuppresseurs administrées au cours du pemphigus sont l’azathioprine, le cyclophosphamide, et le mycophénolate- mofétil.\ne travail a pour but de tracer le profil épidémiologique, thérapeutique et évolutif du pemphigus dans la région de Marrakech, et aussi de comparer les résultats obtenus avec les données de la littérature.\nLe pemphigus est une pathologie de la jonction dermo-épidermique (JDE) d’origine immunologique, correspondant histologiquement à un clivage sous-épidermique, lui-même secondaire au dépôt anormal d’immunoglobulines au niveau de la JDE (2).\nI- STRUCTURE DE LA JDE :\nQuatre régions peuvent être définies (fig.1) :\n1- la membrane plasmique des kèratinocytes basaux avec ses 2 feuillets et ses structures d’attache ou hémidesmosomes.\n2- la lamina lucida traversée par les filaments d’ancrage. 3- la lamina densa constituée de collagène.\n4- la zone fibrillaire faite de fibrilles d’ancrage et de microfibrilles dermiques.\nII- LE ROLE DE LA JDE :\nC’est une zone tampon en perpétuel remaniement qui possède des fonctions de support mécanique et d’adhésion cellulaire. Elle est indispensable à la cicatrisation cutanée et possède un rôle de filtration (absorption, échange de produit nutritifs, de déchets métaboliques……).\nIl s’agit d’une étude rétrospective menée au service de Dermatologie du CHU Mohamed VI. Les patients inclus dans l’étude étaient tous les cas de pemphigus colligés au service de Dermatologie (hôpital Razi, hôpital Ibn Tofail) entre Janvier 1990 et décembre 2006.\nPour chaque patient, on été relevés : ¾ Les données épidémiologiques :\n- L’âge, le sexe, l’origine géographique, la profession. - Les Antécédents personnels et familiaux.\n- La Notion de prise médicamenteuse.\n- Le mode de début de la maladie (cutané, muqueux, et/ou phanérien). ¾ Les données cliniques :\n- Les signes généraux.\n- L’aspect des lésions cutanées, leur taille, leur nombre et leur siège, l’atteinte des muqueuses buccale, génitale et conjonctivale, l’atteinte des phanères, la recherche du signe de Nikolsky.\n- Les signes physiques. ¾ Les données paracliniques:\n- L’examen histopathologique d’une lésion bulleuse.\n- L’ immunofluorescence directe et indirecte dans certains cas. - Les données biologiques.\n- Les modalités thérapeutiques. - L’évolution.\nI- EPIDEMIOLOGIE :\nDurant cette période de 17 ans, 153 patients atteints de pemphigus ont été admis dans notre formation. Ceci correspond à une moyenne de 9 nouveaux cas par an.\n2- Répartition selon l’age\nL’âge moyen des patients était de 38 ans avec des extrêmes allant de 16 à 86 ans. L’âge de survenue chez les femmes était de 33,8 ans, alors que chez les hommes il était de 52,2 ans.\n3- Répartition selon le sexe :\nIl s’agissait de 120 femmes et 33 hommes.Le sex-ratio (femmes/hommes) était de 3,63 (fig. 2).\n4- L’incidence familiale :\nAucun cas de pemphigus familial n’a été retrouvé.\n5- L’origine des patients et niveau socio-économique\nEtant donné le mode de recrutement de l’hôpital Ibn Tofail, la majorité de nos patients étaient originaires du sud du Maroc avec 90% d’origine rurale,et 96% des malades avaient un niveau socio-économique bas.\n6- Répartition saisonnière :\nElle a été marquée par une augmentation de la fréquence des poussées au cours des périodes estivales (tableau I).\nTableau I : Répartition saisonnière des cas de pemphigus.\nLes saisons Nombre de cas\nEté Automne Hiver Printemps 92 20 5 36\nLe début des lésions était variable d’un sujet à l’autre, l’éruption pouvant être localisée ou généralisée :\n¾ La localisation initiale de la poussée du pemphigus était : - Cutanée dans 92 cas (60%).\n- Muqueuse dans 45 cas (30%).\n- Cutanéo-muqueuse dans 11 cas (8%).\n- Atteinte buccale exclusive (fig. 3) : 5 cas (2%).\n¾ Parmi les signes fonctionnels, un prurit a été noté dans 83 cas (54%), des sensations de brûlures cutanées ont été rapportées dans 86 cas (56%). Le signe de Nikolsky a été recherché systématique chez tous les patients et a été positif dans 93 cas (60%).\n¾ Comme signes généraux, une fièvre ne dépassant pas 38,5°C à l’admission a été notée dans 5 cas (3%), et une hypertension artérielle modèrè dans 2 cas (1%).\nIII- HISTOLOGIE :\nLa biopsie cutanée d’une bulle a été faite chez tous les malades.\nLe cytodiagnostic de Tzanck, pratiqué à l’admission dans 59 cas (39%), a montré des cellules acantholytiques dans 44 cas (29%) et un effet cytopathogène de type herpès virus dans 15 cas (10%).\nL’examen histologique a montré un clivage intra épidermique superficiel dans 91 cas (60%), profond dans 27 cas (16%), et il était de siège indéterminé dans 35 cas (24%).\nL’immunofluorescence directe a été pratiquée chez 3 patients, et elle a été positive dans ces 3 cas.\nL’immunofluorescence indirecte n’a pas pu être réalisée chez nos malades.\nV- REPARTITION DES FORMES :\n¾ 91 cas de pemphigus superficiel soit 60% des cas avec : - pemphigus séborrhéique (fig.4) : 40%.\n- pemphigus foliacé : 20%.\n¾ 27 cas de pemphigus profond soit 16% des cas avec : - pemphigus vulgaire : 11%.\n- pemphigus végétant (fig.5) : 5%.\n¾ Un cas de pemphigus herpétiforme.\n¾ Aucun cas de pemphigus paranéoplasique ni de pemphigus iatrogène n’a été noté. ¾ Un seul cas de pemphigus était associé à un lupus systémique.\nFig. 4 : Lésions cutanées au niveau du tronc au cours du pemphigus séborrhéique.\nTous nos patients ont bénéficié d’un traitement local à base d’antiseptique, d’antibiotique en général de type péni M devant l aspect troubles du bulles, parfois de dermocorticoïde et en cas d’atteinte buccale : bains de bouche analgésique.\na- Une corticothérapie par voie générale a été prescrite chez tous les malades, la dose moyenne utilisée lors du traitement d’attaque était de 1,4 mg/kg/j (0,5 – 2 mg/kg/j) d’équivalent de prednisone par voie orale et ce quelle que soit la forme de pemphigus.\nD’autre part, 11 cas (7%) ont reçus de la prednisone associée à des bolus de méthylprednisolone (solumèdrol®).\nb- Les immunosuppresseurs ont été utilisés en seconde intention ou en association aux corticoïdes (prednisone) dans 32 cas (21%). Ils étaient indiqués devant des formes sévères et/ou corticorésistantes, ou après complications de la corticothérapie et ce dans un but d’épargne cortisonique :\n- L’azathioprine (Immurel®) (100-150 mg/kg/j) dans 12 cas.\n- Cyclophosphamide (endoxan®) (1-3 mg/kg/j) dans 19 cas. Il a été donné par voie orale dans 8 cas (5%) associé à des bolus dans 9 cas (6%) et uniquement en bolus dans 2 cas (1%).\n- Methotrexate (30 à 50 mg/cure) dans un seul cas.\nc- La dégression de la corticothérapie a commencé dès la régression des lésions cutanées et le début du blanchiment cutané, en moyenne après un délai de 1 mois après le début du traitement.\nVII- EVOLUTION :\n¾ Au cours de l’hospitalisation\n- 56 malades (36%) ont eu une cicatrisation complète de leurs lésions cutanéo-muqueuses.\n- 96 malades (63%) ont eu une cicatrisation partielle (persistance d’une à 5 nouvelles lésions) après un délai moyen de 2,75 mois (0,5 – 5 mois).\n- Un décès par choc septique.\n¾ Après la sortie de l’hôpital :\n47 patients ont eu au moins une rechute. Les causes sont les suivantes : * Arrêt brutal du traitement : 33 patients.\n* Corticodépendance : 13 patients. * Corticorésistance : 1 cas.\nQuatre malades sont décédés (mortalité de 3% des cas) dans un tableau de : * Choc septique (3 cas).\n* Insuffisance surrénalienne (1 cas).\n103 patients ont été perdus de vus dès leur sortie de l’hôpital. ¾ Complications :\nLes complications observées dans 91 cas (59%) au cours du traitement par les corticoïdes ont été les suivantes :\n- Faciès cushinoïde : 32 cas soit 21%. - Diabète cortico-induit : 16 cas soit 10%.\n- Infection : 23 cas soit 15% à type Muguet, érysipèle, condidose, Infection urinaire, infection pulmonaire, surinfection herpétique (fig.6).\n- Complication oculaire : 7 cas soit 5% à type cataracte, glaucome. - Hypertension artérielle : 5 cas soit 3%.\n- Complication psychiatrique : 2 cas soit 1%. - Complication digestive : 2 cas soit 1%.\nFig. 6 : Lésions au niveau de la face au cours d’une surinfection herpétique.\nLe pemphigus est une maladie bulleuse touchant la peau et les muqueuses. Il se caractérise histologiquement par un clivage intra-épidermique secondaire à une perte d’adhésion interkératinocytaire « acantholyse ».\nIl s’agit d’une maladie auto-immune spécifique d’organe, caractérisée par la production d’auto-anticorps pathogènes dirigés contre les protéines desmosomales.\nInitialement, toutes les affections bulleuses de la peau étaient englobées sous le terme « pemphigus » venant du mot grec « pemphix » signifiant : ampoule.\nActuellement, l’histologie et l’immunologie confèrent une nette autonomie au pemphigus par rapport à d’autres maladies bulleuses :\n¾ En 1808 : Willan a décrit le premier cas de pemphigus vulgaire. ¾ En 1844 : Cazenave a décrit le premier cas de pemphigus foliacé. ¾ En 1876 : Neumann a décrit le pemphigus végétant.\n¾ En1881 : Auspitz était le premier à décrire la dispersion des cellules épidermiques chez les patients porteurs de pemphigus, mais c’est Civatte qui a clairement défini cette lésion histopathologique en 1943 et l’a appelé « acantholyse ». Cette découverte a permis de séparer le pemphigus des autres dermatoses bulleuses.\n¾ En 1884 : Duhring a différencié ce qu’il nomma « dermatite herpétiforme » du pemphigus vulgaire.\n¾ En 1891 : Desnier et Doyen conçurent les premiers, l’individualité des pemphigus et réunirent sous le nom de pemphigus « l’érythème polymorphe bulleux ». ¾ En 1896 : Nickolsky insista sur la valeur diagnostique du clivage de l’épiderme\nsous la pression, élément spécial au pemphigus vrai.\n¾ En 1926 : Sénear et Uscher firent la description du pemphigus érythémateux. ¾ En 1964 : Beutner et Jordan ajoutèrent un élément décisif au diagnostic en\nmettant en évidence des substances intercellulaires de l’épiderme en immunofluorescence directe.\n¾ En 1965 : Lever se basant sur l’histologique distingue les pemphigus profonds des pemphigus superficiels.\nLa classification initiale des pemphigus repose sur la distinction entre deux grandes formes, en fonction de la profondeur du clivage intra-épidermique : les pemphigus profondes et les pemphigus superficiels.\nDepuis 1970, de nouvelles formes de pemphigus ont été décrites et qui échappent à cette dichotomie.\nActuellement, la classification des pemphigus est fondée sur le type anatomoclinique des lésions et sur l’identification des antigènes cibles reconnus par les auto-anticorps.\nTrois grandes formes sont actuellement individualisées\n1- Les pemphigus profonds :\nPemphigus vulgaire. - Pemphigus végétant.\n2- Les pemphigus superficiels :\nPemphigus foliacé : * Sporadique.\n* Endémique ou brésilien (fogo selvagem).\n3- Formes particulières :\nPemphigus paranéoplasique. - Pemphigus induit médicamenteux. - Pemphigus à IgA.\n- Pemphigus herpétiforme.\nExcepté en Europe, en Amérique du Nord et surtout en Amérique du sud, l’épidémiologie du pemphigus est peu connue mais semble différente selon les pays et les ethnies.\nDans notre étude, on estime l’incidence à environ 9 nouveaux cas de pemphigus par an.\nPlusieurs séries ont été publiées dans différents centres hospitaliers du Maroc : ¾ Rabat :\n- 1ère étude (5) : 184 cas entre Janvier 1972 et Janvier 1999 au service de\ndermatologie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat : 7 nouveaux cas par an.\n- 2ème étude (6) : 147 cas entre Janvier 1989 et Février 2004 au service de\n¾ Casablanca (7) : 276 cas de pemphigus ont été colligés entre 1965 et 1996 : 9 nouveaux cas par an.\n- Alors en Tunisie, l’incidence annuelle a été estimée à 6,7 par million et par an (8). - En Israël, l’incidence est de 11 cas par an (9).\n- En Europe, l’incidence du pemphigus est estimé de 1à5 cas/million/an (8).\n- En Amérique, il existe deux formes de pemphigus : la forme sporadique vulgaire décrite en Amérique du Nord avec une incidence élevée chez les individus d’origine juive (10, 11) ; et le pemphigus foliacé endémique ou le Fogo Selvagem décrit en Amérique Latine (12, 13, 14).\nDans la littérature, le pemphigus survient le plus souvent chez l’adulte et les personnes âgées. Les plus touchés sont les sujets d’âge moyen de 40 à 50 ans.\nLe pemphigus épargne souvent l’enfant en dehors du pemphigus foliacé sévissant dans les zones endémiques brésiliennes (14, 15).\nEn 1993, Roca Miralles a rapporté 1 cas de pemphigus vulgaire chez un nourrisson de 18 mois, c’est le plus jeune cas de pemphigus vulgaire en dehors des cas néonataux de transmission maternelle (7).\nDans notre étude, le pemphigus intéresse une population plus jeune que celle décrite dans la littérature avec un âge moyen de 38 ans. Le cas le plus jeune ayant 16 ans, le même qui est à Rabat avec un âge moyen de 37 ans (5) et à Casablanca à 45 ans (6).\n3- Le sexe :\nDans notre série, la prédominance féminine est nette avec un sex-ratio : 3,63 alors à Casablanca le sex-ratio est estimé de 2,4 (6) et à Rabat il est estimé de 1,43 (5), mais cette prédominance féminine est moins marquée que celle observée en Tunisie avec un sex-ratio de 4,1 (8).\n4- La répartition géographique :\nD’après notre étude et tous les autres cas recensés dans les autres services de dermatologie du Royaume on note la prédominance de l’origine rurale, concordant avec les résultas des autres séries Tunisienne (8).\n5- La notion de cas familiaux :\nDans notre série ainsi qu’au Maroc, il n’y pas de notion de cas familiaux, contrairement au pemphigus foliacé brésilien où la maladie peut atteindre plusieurs membres d’une même famille (12).\n6- La prédisposition génétique :\nIl existe une association statistiquement significative entre la susceptibilité au pemphigus et le portage de certains allèles du complexe majeur d’histocompatibilité HLA.\n¾ En Brésil, des études en biologie moléculaire ont montrée : l’association du pemphigus aux antigènes HLA classe II. Aussi une étude de Petzl et Ester et Santanario (16) a trouvé 88% des cas avaient HLA-DR1 et/ou HLA-DR4 contre 34% des témoins.\nRécemment, une étude de Povoni DP et al. a été réalisée chez 128 patients atteints de Fogo Selvagem et 402 témoins a montré que les allèles DRB1*0101, *0102, *0103, *0404,\n*0405, *0410, *1405 et *1601 étaient significativement fréquents chez les patients par rapport aux témoins (17).\nUne autre étude de Moreas et al. A été réalisée chez 37 cas atteints de Fogo Selvogen contre 47 témoins a montré que (18) : l’antigène HLA-DR1DW20 (DRB1*0102) (antigène de susceptibilité) a été retrouvé chez 15 patients contre seulement 4 témoins (risque relatif = 7,3), et l’absence de l’antigène HLA-DQW2 (DQB1*0201) (antigène de résistance) chez ces patients, contre 11 des témoins.\n¾ D’autres études ont été faites concernant la fréquence plus élevée de pemphigus vulgaire chez les juifs ashkénazes et au Japon (1) ont montré que l’allèle DRB1* 0402 (un des allèles du DR4) est le principal allèle de susceptibilité au pemphigus vulgaire dans ces ethnies (20).\n¾ L’étude des complexes d’histocompatibilité de susceptibilité au pemphigus dans la population tunisienne a montré une fréquence élevée de 10% de l’allèle HLA de classe II, DRB1*0402 alors qu’elle n’était que de 1% en France.\n¾ Dans notre étude, la détermination des groupes HLA n’a pas pu être faite pour nos malades, ainsi que dans les autres études à Casablanca et à Rabat.\n7_ Facteurs de risque :\n¾ En Tunisie, une enquête menée par Bastuji-Garin et al (21) a été réalisé, dans le but de rechercher d’éventuels facteurs favorisants environnementaux et/ou comportementaux. Cette enquête avait concerné 158 cas prévalents et 86 cas incidents. L’étude avait montré une relation significative avec certains facteurs en particulier l’usage des cosmétiques traditionnels (khol, le henné, le souak) et la fréquentation des bains maurs. Par contre, aucune relation significative n’avait été notée avec la consanguinité, la grossesse, la prise de\nmédicaments ainsi qu’avec le niveau d’instruction, la proximité d’un cours d’eau ou les piqûres d’insectes...\n¾ En Israël, une étude comparative du mode de vie chez 22 patients et 22 témoins (11) a montré que :\n- 23% des patients étaient exposés à des substances chimiques (pesticides, produits de jardinage) contre 5% des témoins.\n- 18% des patients ont été exposés au rayonnement UV (exposition professionnelle) au moins 5 ans avant le début de la maladie.\n- 71% des patients avaient une consommation abusive d’épices contre 33% des témoins. ¾ Dans notre étude, 90% des patients étaient d’origine rurale. La répartition saisonnière a été marquée par une augmentation de la fréquence des poussées au cours des périodes estivales, alors qu’aucune relation significative n’avait été notée avec les autres facteurs exogènes mis en évidence dans les deux études précédentes.\nLe pemphigus est une maladie auto-immune d’organe touchant la peau et les muqueuses. Il se caractérise par la production d’auto anticorps pathogènes dirigés contre des constituants du principal système de jonction interkératinocytaire, le desmosome.\nLa fixation des anticorps a pour conséquence la perte d’adhésion entre les kératinocytes appelée « acantholyse » et la formation de bulles intra épidermiques.\nL’exploration de la physiopathologie du pemphigus nécessite l’utilisation de plusieurs techniques (tableau II) (22).\nde la physiopathologie du pemphigus (22). Technique utilisée Renseignements fournis Histologie classique Visualisation de l’acantholyse Immunofluorescence directe (IFD) Visualisation et caractérisation de\nl’isotype des anticorps fixée in vivo au niveau de la peau ou des muqueuses Immunofluorescence indirecte (IFI) Visualisation et caractérisation de\nl’isotype des anticorps circulants Immunomicroscopie électronique (IME) Localisation ultrastructurale des\nImmunoblot (IB) et immunoprécipiation Poids moléculaire des antigènes cibles Transfert passif d’anticorps (in vitro et in\nPathogénicité des auto-anticorps Biologie moléculaire\nCriblage de banques d’ADN complémentaire\nClonage des antigènes cibles Production de protéines recombinante :\nImmunoblot Spécificité des autoanticorps Immunoadsorption Déplétion des sérums en anticorps\nImmunopurification Purification des anticorps spécifiques Chromatographie d’affinité couplée à IB,\nIFI, transfert passif...\nCaractérisation des anticorps spécifiques Elisa Détection et caractérisation de l’isotype\ndes anticorps spécifiques Expression à la surface de cellules et IFD Spécificité des autoanticorps ADN : acide désoxyribonucléique ; Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay\n1- Les anticorps du pemphigus\n1-1- Le pemphigus est caractérisé par le dépôt des IgG1 et des\nIgG4 sur la membrane des kératinocytes :\n¾ L’immunofluorescence directe : la mise en évidence de dépôts d’Ig à la surface des kératinocytes chez les patients atteintes de pemphigus revient à Beutner en 1965. Leur mise en évidence repose sur l’examen en immunofluorescence d’un fragment biopsique péri-lésionnelles. L’aspect obtenu est celui de « mailles de filet » ou d’une « résille » (23). Les anticorps déposés sont essentiellement de classe IgG.\nDes dépôts d’IgM sont associés dans 30 à 40% des cas. Dans le pemphigus à IgA des dépôts d’IgA sont observés à la surface des kératinocytes. Quelque soit le t type de pemphigus, des dépôts de complément, et en particulier C3 sont volontiers associés aux dépôts d’Ig (22, 23, 24, 25, 26, 27).\n¾ L’immunofluorescence indirecte : les substrats les plus utilisés sont la peau humaine, l’œsophage de singe et la langue de bœuf. Au cours du pemphigus, des anticorps circulants anti-substance intercellulaire d’isotype IgG sont détectables par immunofluorescence indirecte (23).\nDans une étude, Futi et. al. ont déterminé la distribution des sous-classes d'Ig dans les pemphigus vulgaire et foliacé en utilisant les techniques d'immunofluorescence indirecte et d'Elisa. Ils ont observé la prédominance des sous-classes IgG 1 et IgG4. Dans la même étude, la coexistence des IgA et des IgM a été retrouvée (28).\nDans le pemphigus paranéoplasique, l'immunofluorescence indirecte montre des autoanticorps circulants de type IgG (25).\n1-2- Les anticorps du pemphigus sont pathogènes :\n- Le rôle pathogénique des anticorps du pemphigus est suspecté cliniquement sur des éléments d'observations cliniques tels que l'évolution parallèle du taux des anticorps et de l'activité de la maladie, l'efficacité des plasmaphérèses et les cas de pemphigus néonataux transitoires par transfert transplacentaire des autoanticorps (22, 29, 30, 31, 32, 33).\n- Le rôle pathogène des anticorps a été ensuite montré dans des modèles d'acantholyse in vivo et ln vitro : L'injection à des souriceaux Balb/C d'IgG purifiées à partir de sérums de pemphigus vulgaire, superficiel ou paranéoplasique, entraîne en 18 à 72 heures, des lésions cutanées semblables à celles observées dans la maladie humaine, ce qui a permis d'apporter la preuve définitive de la pathogénicité des anticorps au cours du pemphigus. L'image histologique et l'immunofluorescence directe de ces lésions sont superposables à celles du pemphigus humain, de même que les modifications ultra structurales observées en microscopie électronique (32, 34, 35, 36,37).\n1-3- Comment les anticorps induisent l’acantholyse ?\nLes mécanismes par lesquels les auto-anticorps perturbent la fonction d'adhésion des desmosomes restent controversés. Certaines théories font intervenir un blocage direct mécanique de la fonction adhésive des desmogléines par les anticorps. D'autres font suggérer que l'acantholyse résulterait de l'activation de systèmes protéasiques par les autoanticorps\na- Les anticorps du pemphigus inhibent spécifiquement la fonction adhésive de la\ndesmogléine 1 et de la desmogléine 3 par les anticorps correspondant dans les différentes formes du pemphigus :\nEn effet, une stricte corrélation entre la spécificité des anticorps transférés au souriceau nouveau né: (anticorps anti-desmogleine 3 et/ou anti-desmogléine 1) et le\nphénotvpe clinique et histologique de la maladie développée par l'animal a pu être montrée. Chez les patients atteints de pemphigus vulgaire, il a été montré que la présence d'anticorps anti-desmogléine 1 en plus des anti-desmogléines 3 est corrélée à l'atteinte cutanée et muqueuse. Au contraire, les patients n'ayant que les antidesmogléine 3 ont une atteinte strictement muqueuse (37,38).\nDans le pemphigus foliacé les antidesmoogléine 1 provoquent des lésions bulleuses dues à l'absence d'adhésion interkératinocytaire dans l'épiderme superficiel de l'homme et du souriceau nouveau né.\nLes lésions n'intéressent pas l'épiderme profond même si les antidesmogléine 1 se déposent sur tout l'épiderme. Pour expliquer ces observations, John R. Stanley a émis l'hypothèse de compensation desmogléinique la desmogleine 3 présente seulement sur l'épiderme profond compense le déficit en desmogleine 1 causé par les anticorps anti-desmogléine 1 dans l'épiderme profond. Mais il n'y a pas de anti-desmogléine 3 dans l'épiderme superficiel qui pourrait compenser le déficit en desmogléine 1, ce qui provoque les lésions (Fig. 7).\nLes mécanismes ne sont pas encore démontrés. L'anticorps pourrait agir par simple masquage du site d'interaction entre desmogléines en se fixant possiblement sur des séquences adhésives de la desmogléine (23, 22,32). Certains auteurs évoquent un phénomène de transduction par un signal transmembranaire (39).\nEnfin une étude récente a pu démontre que les plakoglobines jouent un rôle dans les mécanismes moléculaires de l’acantholyse (40).\nFig. 7 : Représentation schématique de la distribution de la desmogléine 1 et de la desmogléine 3 dans la peau et la muqueuse buccale. Illustration schématique du déterminisme du niveau du clivage dans les différentes formes de pemphigus (22).\nb- Le système plasminogène-plasmine joue un rôle accessoire dans l'acantholyse :\nCeci par sécrétion par les kératinocytes d'activateurs de protéases responsables de la dégradation des glycoprotéines de la desmoglie.\nCette hypothèse est fondée sur l'existence d'une activité- protéasique et d'une sécrétion d'activateur de plasminogène par les kératinocytes en culture lors de l'adjonction des anticorps du pemphigus (41).\nLe complément n'est pas nécessaire pour induire l'acantholyse. Le rôle du complément dans l'acantholyse reste controversé. Des données concordantes indiquent que le système complémentaire n'est pas nécessaire à l'induction de l'acantholyse. Il pourrait cependant jouer un rôle en amplifiant les lésions générées par d'autres mécanismes pathogènes.\nDans une étude récente, Pelacho et al. ont montré que les anticorps du pemphigus vulgaire induisaient une apoptose des kératinocytes, les caspases-3 activées aggravent alors l'acantholyse par clivage de la Dsg (25).\n2- Les antigènes du pemphigus :\nLes techniques d'immunofluorescence et d'immunomicroscopie électronique ont permis de localiser les antigènes du pemphigus (Fig. 8). Les techniques d'immunoblot (Fig. 9) et d'immunoprécipitation ont permis de déterminer leur poids moléculaires. Le clonage des gènes codant pour les antigènes cibles a permis de caractériser précisément les antigènes reconnus dans différentes formes de pemphigus (tableau III). La production des antigènes sous forme recombinante permet actuellement une étude fine de la réponse auto-immune, aussi bien humorale que cellulaire (22).\nFig. 8: Marquage des plaques desmosomales par un sérum de pemphigus paranéoplasique en immunomicroscopie électronique avec marquage à la peroxydase (42).\nFig. 9 : Bandes visualisées en immunoblot permettant l’individualisation de l’auto-antigène en fonction de son poids moléculaire (indiqué à gauche de la figure) (42).\nTableau III : Autoantigènes-cibles des anticorps dans les différentes formes de pemphigus (22).\nType de pemphigus Autoantigène (poids moléculaire) Pemphigus superficiel\nPemphigus foliacé Pemphigus séborrhéique Pemphigus érythémateux Pemphigus endémique (fogo selvagem)\nDesmogléine 1 (160 kDa)\nPemphigus vulgaire (et végétant) Atteinte muqueuse\nDesmogléine 3 (130 kDa)\nDesmogléine 3 et desmogléine 1 Pemphigus paranéoplasique Complexe paranéoplasique :\nHD1-plectine (500 kDa) Desmoplakine I (250 kDa)\nAntigène majeur de la pemphigoïde bulleuse BPAG1 (230 kDa)\nDesmoplakine II (210 kDa) Envoplakine (210 kDa) Périplakine (190 kDa) Non déterminé (170 kDa) Desmogléine 1 (160 kDa) Desmogléine 3 (130 kDa)\nPemphigus herpétiforme Desmogléine 1 (le plus souvent) (160 kDa)\nDesmogléine 3 (130 kDa) Pemphigus à IgA\nType IEN (type I)\nDesmocolline 1 (105-115 kDa) Inconnu\nIg : immunoglobuline ; SPD : subcorneal pustular dermatosis ; IEN : intrapeidermal neutrophilic\n2-1- Le pemphigus vulgaire :\nL'identification de l'antigène reconnu par les anticorps responsables du pemphigus vulgaire s'est faite par immunoprécipitation d'extraits kératinocytaitres par les sérums de patients. Ces sérums sont capables d'immunoprécipiter un complexe protéique de 210 kDa, Ce complexe est constitué d'une protéine de 130 kDa, la Dsg3, et d'une protéine de 85 kDa, la plakoglobine. C'est la Dsg3 1 qui est reconnue par les autoanticorps lorsque les sérums de patients sont testés en immunotransfert sur extrait d'épiderme humain ou de tissu bovin.\n2-2- Les pemphigus superficiels\nLes sérums de pemphigus superficiel immunoprécipitent un complexe antigénique de 260 KDa constitué d'une protéine KDa : la desmogléine 1, et de la plakoglobine. En immuno transfert, c'est la desmogléine 1 qui est reconnue par les sérums de patients atteints de pemphigus érythémateux et de pemphigus foliacés sporadiques et endémiques (22, 43, 44).\nPour certains auteurs, la plupart des sérums du pemphigus superficiel reconnaissent les régions EC1-EC2 de la molécule, alors qu'un nombre plus restreint de sérums reconnaissent EC3-EC4 et EC2-EC3. Pour d'autres auteurs, l'épitope est situé près de la membrane cytoplasmique (45).\nUne étude récente a montré que tous les sérums de patients atteints de pemphigus foliacé endémique actif reconnaissent les domaines EC1 et/ou EC2. Les sérums de patients atteints de pemphigus foliacé endémique en rémission reconnaissent seulement le domaine ECS (46).\n2-3- Les nouvelles formes du pemphigus : a- Le pemphigus paranéoplasique :\nLes sérums du pemphigus paranéoplasique immunoprécipitent un complexe antigénique composé de protéines de 250, 230, 210, 190 et 170 KDa. La majorité des molécules du complexe antigénique est identifiée (1, 35, 46), les antigènes de 250, et de 210 KDa sont respectivement les desmoplakines 1 et 2 qui sont la majorité des protéines de la plaque cytoplasmique des desmosomes (31,41, 47,48).\nL'antigène de 230 KDa est la BPAG 1, la protéine majeure de la plaque desmosomale de l'épiderme et l'un des antigènes cibles des pemphigoïdes bulleuses (49, 50, 51,52). L'antigène de 190 KDa a récemment été cloné et correspond à la périplakine (53,54). L'antigène de 170 KDa n'est toujours pas identifié. Il a pu être montré que l'HD 1 pléctine, autre membre de la famille des plakines de poids moléculaire élevé (>500) la rendant difficile à mettre en évidence en immunoblot, était également reconnu par certains sérums de pemphigus paranéoplasique (50). Les sérums de pemphigus paranéoplasiques contiennent non seulement des anticorps anti plakines mais aussi des anticorps anti desmogléine 1 et 3 (48, 55,56). Il n'a pas été retrouvé d'IgG anti desmogléine 2 dans les sérums du pemphigus paranéoplasique (49,57, 58).\nb- Le pemphigus à IgA :\nIl peut être subdivisé en 2 principaux sous types : le type SPD (subcorneal pustular dermatosis) et le type IEN (intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis). La desmocolline 1 est la cible antigénique du type SPD (37, 50, 51). La cible auto-immune du type IEN n’est toujours pas identifiée (24, 37).\nc- Le pemphigus herpétiforme :\nIl est caractérisé le plus souvent par la présence des anticorps anti-desmogléine 1 et plus rarement d'anticorps anti desmogléine 3 détectables en immunoblot (41, 59). Un travail récent étudiant en ELISA la spécificité des sérums de pemphigus herpétiforme confirme cette notion en retrouvant des anticorps antidesmogléine 1 dans 15 sérums sur 19, et les anticorps anti desmogléine 3 dans 4 cas (37).\n2-4- Les cadhérines desmosom1es, sont-elles les seules cibles de la pathogénicité des anticorps du pemphigus ?\nDepuis plusieurs années, il a été largement accepté que les cadhérines desmosomales fussent les seules cibles des anticorps pathogènes du pemphigus. Ce dogme a été récemment contesté par plusieurs auteurs, par la présence d'anticorps anti épiderme qui atteignent in vivo les structures extra desmosomales comme les récepteurs à l’acétylcholine (59,60).\n3- Production des anticorps dans le pemphigus :\n3-1- Le rôle du capital génétique :\nLes facteurs génétiques jouent probablement un rôle dans la susceptibilité à cette maladie (22). Plusieurs types d'arguments ont fait suspecter cette susceptibilité ; le pemphigus vulgaire est plus fréquent dans les populations juives ashkénazes (23). Certaines formes de pemphigus superficiel sévissent à l'état endémique en Amérique centrale (fogo selvagem) et en Tunisie où leur incidence peut atteindre 25 cas/million d'habitants et par an (23).\nLa susceptibilité génétique est également suggérée par l'association à certains haplotypes HLA : l'antigène HLA DR4 est présent chez 90% des sujets juifs atteints de pemphigus vulgaire. Cette susceptibilité est liée à la présence d'un allèle particulier : DRB 1-0402 qui diffère de l’allèle sauvage par la substitution d'un seul acide aminé (29, 61, 62). D'autres allèles sont aussi incriminés : DQB 1-0503 et DRBI-1401 (29, 40, 61, 62).\nUne étude récente a montré que l'antigène HLA U est associé au pemphigus vulgaire chez les patients juifs. Le mécanisme par lequel les produits de l'antigène HLA G développent les processus auto-immuns reste inconnu. Il est aussi inconnu si d’autres maladies auto-immunes sont aussi associées aux antigènes HLA G et partagent la même physiopathologie (63).\nL’association au CMH n’est pas aussi bien démontrée pour le pemphigus superficiel (1), à l'exception du pemphigus endémique brésilien dans lequel certains allèles HLA-DRB 1 ont été incriminés comme DRB1-0102, 0404, 1402 et 1406 qui confèrent une susceptibilité à la maladie (29, 64, 65).\n3-2- La réponse des cellules T est nécessaire pour la production desanticorps du pemphigus\nCertains auteurs ont montré la présence chez des patients atteints de pemphigus, de clones T circulants capables de reconnaître les autoantigènes du pemphigus. Ces clones correspondent à des lymphocytes T-CD4 mémoires sécrétant des cytokines de type Th2 (IL4, IL6 et IL10) qui sont impliquées dans la commutation de classe vers les IgG4, principaux anticorps pathogène dans le pemphigus (40).\nLes cellules T auto réactives jouent un rôle important dans l'induction et la régulation de la production des anticorps, illustrant la nécessité de l'interaction des cellules T et B pour induire la production des anticorps (40).\nCertaines études ont montré que la plupart des patients avec pemphigus endémique ont des lymphocytes T circulants dont la prolifération est une réponse spécifique au domaine extra cellulaire de la desmogléine 1. Il s’agit de lymphocytes T CD4+ qui sécrètent des cytokines type Th2 (64, 68).\nVI- LA CLINIQUE\nOn distingue deux formes de pemphigus selon le siège de l’acantholyse : les pemphigus superficiels et les pemphigus profonds.\n1- Les pemphigus superficiels\n1-1- Pemphigus séborrhéique ou pemphigus érythémateux :\nLe pemphigus séborrhéique de Senear-Usher ou pemphigus érythémateux a été décrit pour la première fois en 1926 (41). C’est une dermatose bulleuse auto-immune relativement fréquente en Tunisie qui représente 60% des pemphigus (69). Dans notre série, le pemphigus séborrhéique est la forme clinique la plus fréquente : 40% des cas.\nIl s'agit d'une forme de pemphigus superficiel combinant des signes cliniques et biologiques de pemphigus et de lupus (22).\nLes lésions bulleuses ou post-bulleuses habituellement rencontrées dans le pemphigus superficiel sont souvent absentes dans le pemphigus érythémateux. Elles sont remplacées par des plaques bien limitées, érythémateuses squameuses et croûteuses, siégeant préférentiellement sur les zones séborrhéiques.\nSur le visage les lésions peuvent prendre une disposition en «loup» caractéristiques du lupus.\nLe prurit est fréquent. Une atteinte muqueuse est parfois retrouvée sous forme d'une stomatite érosive. Le signe de Nikolsky est habituellement présent. Les lésions sont classiquement photosensibles.\n1-2- Le pemphigus foliacé sporadique :\nLa maladie a été initialement décrite en France en 1844 (65). Il s’agit d’une maladie très rare dont l’incidence en France est inférieure à un cas par million d’habitants et par an (41). Il représente 16,4% des pemphigus (5), alors que dans notre série, il représente 20% des cas.\nLes lésions initiales sont représentées par des bulles très superficielles et éphémères rapidement remplacées par des érosions croûteuses, parfois cernées d’un érythème. L’évolution se fait vers un tableau d’érythrodermie desquamative. Le signe de Nikolsky est généralement positif. Il n’y a pas d’atteinte muqueuse (76, 77).\n1-3- Le pemphigus foliacé endémique :\nLe pemphigus foliacé endémique ressemble au pemphigus foliacé sporadique par sa présentation clinique, histologique, et immunologique. Il se distingue par une prévalence très augmentée dans certaines régions du monde, essentiellement rurales et proches des points d’eau, par la présence de cas familiaux et par l’atteinte des adultes jeunes et adolescents des deux sexes (64, 65, 78).\nLe pemphigus endémique a été initialement décrit au Brésil où il est connu depuis des siècles, sous le nom de fogo Selvagem ; « feu sauvage » en référence à la symptomatologie fonctionnelle ressentie par les patients atteints par la maladie (1). En fait, le pemphigus endémique brésilien sévit dans d'autres pays d'Amérique centrale (Paraguay, Argentine, Bolivie, Pérou, Salvador, Colombie (41, 64, 78, 79) qui partagent certaines caractéristiques géographiques. L'hypothèse d'un agent infectieux transmis par un\nmoustique a été formulée mais reste encore à démontrer (29, 64, 77). Une association très forte avec certains gènes HLA de classe II a pu être démontrée (29, 64, 65). Il apparaît donc que le fogo Selvagem fait intervenir à la fois des facteurs environnementaux qui restent à préciser, mais qui ne peuvent induire la maladie que sur un terrain génétique de prédisposition.\nPlus récemment, un nouveau foyer endémique de pemphigus foliacé a pu être décrit en Tunisie. Les études statistiques montrent que l'incidence du pemphigus foliacé en Tunisie est significativement élevée (6 à 7 cas par million d'habitants et par an). Chez les femmes de 25 à 34 ans, l'incidence est de 20 cas par million d'habitants et par an. Aucun cas familial n’a pu être retrouvé (76).\n2- LES PEMPHIGUS PROFONDS :\nIls comportent le pemphigus vulgaire et une forme clinique rare, le pemphigus végétant.\nLe pemphigus vulgaire est la forme la plus fréquente de pemphigus, observé dans 80% des cas (23, 80). L’incidence varie entre 0,42 et 1,62 par 100000 habitants et par an (77). La maladie a été décrite dans toutes les ethnies, mais sa fréquence est plus élevée chez les juifs ashkénazes (1, 32, 38). La maladie touche les deux sexes, le plus souvent entre 40 et 60 ans, mais les âges extrêmes peuvent être touchés (29, 30,31, 77, 80, 81, 82).\nDans notre série, il occupe la 3ème position après pemphigus séborrhéique et\npemphigus foliacé soit 11% des cas.\nLe pemphigus vulgaire débute le plus souvent par des lésions muqueuses dans à peu près le tiers des cas. L'atteinte buccale est la plus fréquente des atteintes muqueuses, faite de bulles fugaces rarement observée car laissant rapidement place à des érosions traînantes et douloureuses gênant l'alimentation et qui peuvent être à l’origine d'une dénutrition (32, 38, 52, 77, 80, 83, 84). L'atteinte buccale reste volontiers isolée pendant plusieurs mois avant que n'apparaissent les signes cutanés. Dans certains cas cependant, l'atteinte peut rester exclusivement buccale. En fait, toutes les muqueuses recouvertes par un épithélium stratifié peuvent être atteintes (38). L'atteinte œsophagienne, même asymptomatique, semble assez fréquente et a même été retrouvée dans sept cas sur huit (41).\nL'atteinte pharyngée et laryngée est également fréquente, pouvant se traduire par une dysphagie, une odynophagie ou une dysphonie (41). L’atteinte de la muqueuse nasale est possible (5). L'atteinte pénienne est rare et intéresse plus fréquemment le gland. A long terme, les lésions péniennes ne laissent pas de séquelles ou d'anomalies fonctionnelles (84). Les lésions peuvent atteindre la vulve, le vagin, mais aussi le col utérin. L'atteinte oculaire est rare et rarement inaugurale. Il peut s'agir d'une blépharite, d'une kératite, mais souvent d'une conjonctivite pouvant se compliquer d'ulcérations conjonctivales. Les séquelles oculaires à long terme sont rares (1, 86, 87). L'examen histologique des lésions oculaires peut ne pas retrouver de lésions spécifiques (86). L'examen en immunofluorescence directe d'une biopsie permet alors de rattacher les manifestations oculaires au pemphigus (1, 86, 87).\nDans notre série, l’atteinte des muqueuses a été retrouvée dans 30% des cas avec 5% des cas de pemphigus buccal sans atteinte cutanée.\n2-2- Pemphigus végétant :\nLe pemphigus végétant est considéré comme une forme clinique rare du pemphigus vulgaire, caractérisé par l’évolution végétante des lésions et par leur localisation au niveau des grands plis.\nDans notre série, la fréquence de pemphigus végétant était de 5% des cas. Il se présente sous deux formes : le pemphigus végétant de Neumann d’évolution comparable au pemphigus vulgaire et le pemphigus végétant de type Hallopeau de meilleur pronostic.\na- Le pemphigus de Neumann :\nLe pemphigus végétant de Neumann débute par une éruption bulleuse comparable à celle du pemphigus vulgaire. Cependant, sur les érosions post bulleuses se développent secondairement des végétations mamelonnées, rouges, molles, suintantes et croûteuses, qui confluent en vastes placards végétants.\nLes plis représentent la topographie élective. Le signe de Nikolsky est souvent présent.\nDans cette forme de pemphigus végétant, les lésions initiales sont constituées par des pustules reposant sur une base inflammatoire. L'évolution se fait vers des érosions bourgeonnantes et des végétations cernées rapidement par de nouvelles pustules. La régression laisse une pigmentation brunâtre séquellaire.\nDans notre série, les deux formes précitées sont difficiles à distinguer.\n3- Les nouvelles formes de pemphigus :\n3-1- Le pemphigus herpétiforme :\nCette entité a été individualisée la première fois par Jablonka et al. en 1975 (59). C'est une maladie très rare. Depuis la description du cas princeps, une quarantaine d'autres cas ont été rapportés. Le début de la maladie est volontiers trompeur. La maladie est souvent prise pour une dermatite herpétiforme.\nLes lésions initiales sont souvent constituées de plaques urticariennes ou de lésions érythémateuses, voire érythématosquameuses, associées à des vésicules ou des bulles et prenant volontiers une disposition herpétiforme (37, 59, 70). Une hyper éosinophilie sanguine est souvent retrouvée. La caractéristique principale est la présence d'une spongiose à éosinophiles à l'examen histologique associée le plus souvent à une acantholyse discrète. Les explorations immunologiques mettent en évidence le même aspect rencontré dans le pemphigus foliacé avec la possibilité de retrouver des anticorps anti desmogléine 3 au lieu des anti desmogléine 1 (59).\nC'est une nouvelle forme de pemphigus caractérisée par une éruption vésiculopustuleuse. Il existe 2 types de pemphigus àIgA ; le type « subcorneal pustular dermatosis » ou SPD et le type « intraepidermal neutrophilic » ou IEN. Cliniquement les deux types sont caractérisés par des pustules et/ou des vésicules flasques survenues sur une peau normale ou érythémateuse. Les pustules ont tendance à s'organiser en formations annulaires ou circinées.\nHistologiquement les deux types présentent des pustules intra épidermiques. Cependant, les pustules du SPD sont situées dans l'épiderme superficiel, alors que dans le type IBN les pustules se localisent au niveau de l'épiderme profond. Le dépôt d'IgA sur la surface des kératinocytes en IFD est limité à l'épiderme superficiel au cours du SPD, alors qu'il est retrouvé sur l'épiderme entier dans le type IEN. Les IgA circulantes sont détectées dans 50% des cas en IFI.\nLa desmocolline 1 est la cible, antigénique du type SPD. La cible antigénique du type IEN n'est toujours pas identifiée (34, 46, 57, 58, 69, 87).\n3-3- Le pemphigus paranéoplasique :\nC'est une nouvelle forme de pemphigus décrite par Anhalt et al. en 1990. Depuis, plus de 70 cas ont été rapportés dans le monde. La maladie atteint les sujets âgés de 7 à 77 ans. Deux cas ont été rapportés chez deux enfants âgés de 7 et 13 ans (68). L'association la plus fréquente se fait avec les proliférations lymphoïde (lymphomes non hodgkiniens, leucémie lymphoïde chronique, maladie de Waldenstrôm, thymome et tumeur de Castelman), mais d'autre types de tumeurs ont été décrits (sarcome, adénocarcinome colique et pancréatique, maladie de hodgkin...). Le pemphigus paranéoplasique est caractérisé cliniquement par des ulcérations muqueuses sévères, notamment buccales et oculaires. Les lésions cutanées sont polymorphes et associent grossièrement des signes de pemphigus,\nd'érythème polymorphe et de pemphigoïde bulleuse. A l'examen histologique, l'acantholyse est le plus souvent suprabasale, mais parfois superficielle. S'y associent habituellement des signes de souffrance kératinocytaire. L'IFD met en évidence des dépôts interkératinocytaires d'lgG et de C3. L’IFI sur peau humaine détecte des anticorps dirigés contre la membrane des kératinocytes, ces anticorps anti kératinocytes sont le plus souvent associés à des anticorps dirigés contre la jonction dermoépidermique. Enfin, l'examen des sérums en immunoprécipitation ou en immunotransfert permet de déterminer le poids moléculaire des antigènes cibles, il s'agit d'un complexe comprenant la desmoplakine I (250KDa), l'envoplakine (210 KDa), l'antigène de la pemphigoïde bulleuse (230 KDa) et la périplakine (190 KDa) et une protéine de 170 KDa non encore identifiée. Les anticorps du pemphigus paranéoplasique reconnaissent aussi la Desmogléine 1 et la desmogléine 3 (41, 49, 90).\n3-4- Le pemphigus médicamenteux (pemphigus induit) : (1)\nLe premier cas de pemphigus induit par la prise de pénicillamine a été décrit en 1969 par Degos.\nOn distingue deux catégories de pemphigus médicamenteux :\n¾ Les pemphigus induits, pour lesquels le médicament inducteur joue un rôle majeur dans la survenue de la maladie, ces cas sont souvent de gravité modérée et régressent spontanément à l'arrêt du médicament inducteur (tableau V).\n¾ Les pemphigus auto-immuns, déclenchés ou aggravés par une prise médicamenteuse. Ces cas se présentent et évoluent comme des pemphigus classiques. Le médicament n'intervenant que dans le déclenchement du processus auto-immun sur un terrain génétiquement prédisposé. L’arrêt du médicament n'entraîne pas la régression de la maladie.\nLe tableau clinique le plus souvent rencontré est celui de pemphigus érythémateux ou plus rarement foliacé.\nLes médicaments thiolés induiraient plus volontiers' des pemphigus superficiels, alors que les non thiolés induiraient plus volontiers des pemphigus profonds.\nD'autres manifestations auto-immunes ont été décrites~en association au pemphigus médicamenteux : La polyarthrite rhumatoïde, la cirrhose biliaire primitive, la myasthénie, des syndromes néphrétiques et le lupus.\nTableau IV : Médicaments inducteurs de pemphigus (22).\nDérivés thiolés Dérivés pyrazolés Antibiotiques Captopril Mercaptopropionylglycine Piroxicam Pyritinol Thiamazole Thiopyridoxine Thiopronine\nSels d’or (thiomalaté de soude)\nPhénylbytazone Aminopyrine Azapropazone Aminophénazone Oxyphénylbutazone Noramidopyrine Ampicilline Amoxicilline Céfalexine Ceftazidime Ethambutol Isoniazide Rifampicine Immuno-modulateurs Anticoagualnts Dérivés nitrés Divers\nIL2 IFN alpha 2a IFN bêta Acénocoumarol Trinitate d’isosorbide Héroïne Isotrétinoïne Lévodopa Lysine acétylsalicylate Phénobarbital Progestérone Propranolol Enalapril\nLe cytodiagnostic de Tzanck est la méthode la plus simple et la plus rapide pour mettre en évidence l’acantholyse caractéristique du pemphigus tant au niveau cutané que muqueux. Il consiste à racler le plancher de la bulle au vaccinostyle, à étaler le frottis sur une lame et à colore rapidement au May-GrunWald-Giemsa. Le résultat est rendu dans les 20 minutes qui suivent.\nDans notre étude, le cytodiagnostic de Tzanck était pratiqué chez 76 patients soit 49%.\nLe frottis est riche en cellules acantholytiques : ce sont des cellules volumineuses, arrondies ou polygonales avec un cytoplasme basophile. Le cytodiagnostic a été positif dans notre série dans 62 cas soit 81% de positivité.\n2-1- Le pemphigus séborrhéique :\nHistologiquement le pemphigus érythémateux se caractérise par une fente acantholytique sous-cornée ou au sein de la couche granuleuse associée à un infiltrat inflammatoire modéré du derme superficiel à éosinophiles.\n2-2- Le pemphigus foliacé : (41)\nAu stade initial, l'examen histologique retrouve un clivage intra-épidermique par acantholyse, situé sous la couche cornée ou dans la granuleuse.\nA la phase érythrodermique apparaît une parakératose associée à un œdème interkératinocytaire avec un infiltrat dermique et ; une, exocytose de polynucléaires éosinophiles.\n2-3- Le pemphigus vulgaire : ( 41)\nL'examen en histologie révèle un clivage intra-épidermique situé le plus souvent au dessus de la couche basale de l'épiderme dont les kératinocytes sont également séparés les uns des autres (fig. 10) (36).\nLa sérosité de la bulle contient des cellules acantholytiques. Le derme sous jacent est le siège d'un in filtrat inflammatoire.\nFig. 10 : L’histologie du pemphigus vulgaire montrant une acantholyse suprabasale (36).\nL'examen histologique trouve des lésions spécifiques : hyperacanthose et papillomatose avec renflement jouent en « massue » des bourgeons interpapillaires qui s’enfoncent dans le derme superficiel\n2-5- Le pemphigus herpétiforme : (1)\nCe type de pemphigus se caractérise par une spongiose à éosinophiles. L'acantholyse est le plus souvent discrète.\n2-6- Le pemphigus paranéoplasique : (91)\nL'acantholyse est le plus souvent suprabasale, avec des signes de souffrance kératinocytaire identiques à ceux observés au cours des érythèmes polymorphes graves.\n2-7- Le pemphigus à IgA : (1)\nOn retrouve un infiltrat épidermique de polynucléaires neutrophiles réalisant une pustule uniloculaire sous cornée ou plus profonde.\nDans notre série, toutes les biopsies ont été concluantes et l’aspect histologique était compatible avec celui décrit dans la littérature.\n3- Immunologie :\nL’immunofluorescence est une technique de laboratoire dont le but est de localiser dans la peau du patient des dépôts d’immunoglobulines ou de complément (immunofluorescence directe) ou de mettre en évidence des anticorps sériques circulants dirigés contre des structures cutanées (immunofluorescence indirecte).\n3-1- L’immunofluorescence directe (IFD) :\nL'IFD est indispensable au diagnostic de pemphigus quelque soit sa forme.\nL'examen en IFD d'une biopsie réalisée en peau périlésionnelle révèle des dépôts d'IgG et de complément C3 à la surface des kératinocytes (fig. 11) (29, 67).\nLe marquage est retrouvé sur toute l'épaisseur de l'épiderme dans les pemphigus profonds et prédomine sur les couches superficielles dans le pemphigus superficiel.\nFig. 11 : L’immunofluorescence directe du pemphigus vulgaire\npermet de mettre en évidence des dépôts d’IgG à la surface des kératinocytes (67).\nLa recherche d'anticorps circulants dirigés contre la membrane des kératinocytes peut être effectuée sur peau humaine mais également sur d'autres substrats (langue de bœuf, œsophage de rat ou de singe).\nCes anticorps circulants dirigés contre le ciment intercellulaire sont présents dans 80 à 90% des cas par immunofluorescence indirecte quelle que soit la variété du pemphigus.\nCet examen est utile au suivi des malades puisque le titre des anticorps circulants est corrélé à l'activité de la maladie.\n3-3- L’immunomarquage : (1)\nCette technique permet d’objectiver des dépôts d’IgG et parfois de C3 situés sur la partie intercellulaire des desmosomes au niveau de la desmoglie. Elle n’est pas de réalisation courante en raison de la longueur et du coût de la méthode.\n3-4- L’immunotransfert (immunoblot) : (1)\nL'examen consiste à étudier la réactivité du sérum envers des antigènes kératinocytaires. Ces derniers sont extraits à partir de d'épiderme humain ou d'animaux ou à partir de cultures de kératinocytes, puis séparés en fonction de leur poids moléculaire et de leur point isoélectrique par électrophorèse sur gel de polyacrylamide. Cette préparation antigénique est enfin transférée (ou « blottée ») sur une membrane de nitrocellulose, avant d'être incubée avec le sérum à étudier. Si le sérum contient des anticorps reconnaissant un antigène présent sur la membrane, ces anticorps se lient à leur antigène alors que les autres anticorps sont éliminés par lavage. La révélation est faite grâce à l'utilisation d'un anticorps anti-Ig humaine marqué. La position de la bande ainsi révélée permet de déterminer le poids moléculaire de l'antigène reconnu. La plupart des sérums de pemphigus vulgaire reconnaissent, par cette technique, un antigène de 130 kDa correspondant à la Dsg3.\nCependant, certains sérums reconnaissent également une bande de 165 kDa correspondant à la Dsg1. Il s'agit le plus souvent de cas de pemphigus vulgaires comportant une atteinte cutanée étendue.\n3-5- Elisa (enzyme linked immunosorbetn assay) :\nLa production des antigènes du pemphigus sous forme recombinante a permis la mise au point de test Elisa permettant de détecter les anticorps desmogléine 1 et anti-desmogléine 3 (39,47).\n1- Devant un pemphigus séborrhéique : on peut évoquer - une dermite séborrhéique,\n- un lupus.\n2- Devant un pemphigus vulgaire : on discute les autres dermatoses bulleuses auto-immunes, en particuliers :\n- La pemphigoïde bulleuse. - La pemphigoïde cicatricielle. - L’éctodermose pluriorificielle. - Les toxidermies.\n3- Devant un pemphigus végétant : il peut simuler des halogénides, une syphilis ou certaines pyodermites.\nDownload ( - 127 Page - 1.68MB)\nConstruire deux segments connaissant la différence et le produit de leurs longueurs.. À partir d'un segment [AB] de longueur d, tracer le cercle de diamètre [AB] et de centre\nEvaluation du test d'Allen : enquête sur 560 personnes\nLe but de cette étude était d'analyser les résultats du test d'Allen concernant la dominance artérielle, les anomalies de la suppléance artérielle au niveau de la main et d’étudier\nLa prévalence du tabagisme chez les étudiants de sexe masculin était de 32 ,2% contre 9,9 % chez le sexe féminin, quant au haschich, 14,5% des hommes en étaient consommateurs\nCette immunothérapie doit être monovalente dans toute la région (Macrovipera lebetina) avec en plus une disponibilité d’une immunothérapie polyvalente (Naja legionis, Bitis arietans,\nL’utilisation du dosage de L’antigène spécifique de la prostate (PSA) comme test de dépistage permet de diagnostiquer les cancers de prostate à un stade plus précoce ou un\nPour ce qui est du coût annuel des hospitalisations, il est de 723.5Dhs (80.38$) et constitue 8.44 % du coût direct et 4.13 % du coût total, ce coût est probablement plus élevé que\nEnquête sur la perception de la neurochirurgie par la population de la ville de...\n54,8 % de la population étudiée ont donné une définition de la Neurochirurgie, la chirurgie du système nerveux était la définition la plus rapportée par la population avec un\nMenaces d’accouchement prématuré : aspects thérapeutiques : Essai clinique rando...\nDans l’étude de Morales et al 1989, aucune différence statistique n’a été notée entre les deux traitements en terme de résultats néonataux, à l’exception de la fréquence des\nCarcinome epidermoide du canal anal\n¾ Un malade perdue de vue après 4 cures de chimiothérapie d’induction et pour qui une association radio chimiothérapique était indiquée, a présenté une reprise évolutive de la\nProblèmes du BOA\nCancer du rein : étude rétrospective : à propos de 22 cas


Mise à jour de certaines directives\nNous désirons vous informer de la mise à jour de certaines directives élaborées en tenant compte de la situation persistante de la COVID-19, de la nécessité de continuer à soutenir l’éloignement physique et l’auto-isolement, des pratiques exemplaires et de l’équité à l’égard de notre effectif.\nComme la situation pandémique continue d’évoluer et que les mesures d’éloignement physique devraient se poursuivre pendant plusieurs semaines encore, des conseils actualisés concernant les dispositions relatives au travail à distance et aux congés sont désormais disponibles sur la page Maladie et congé pour employés.\nLes gestionnaires doivent communiquer régulièrement avec leurs employés pour fournir des attentes claires et faire preuve de la souplesse nécessaire.\nDans le cadre des efforts visant à garantir que nous traitons les cas de COVID-19 dans l’ensemble de la fonction publique d’une manière à la fois cohérente et qui préserve la santé et la sécurité de nos employés, le Secrétariat du Conseil du Trésor du Canada a publié d’autres renseignements sur les responsabilités de l’employeur et de l’employé en ce qui a trait à la communication de tous les diagnostics positifs suspectés ou confirmés chez nos employés.\nBien que de nombreux employés disposent des outils dont ils ont besoin pour travailler à distance, certains peuvent avoir besoin d’équipement supplémentaire. Nos ministères étudieront les demandes d’équipement supplémentaire, en accordant la priorité aux employés qui fournissent des services critiques et à ceux pour qui l’employeur est tenu de prendre des mesures d’adaptation. Si vous avez besoin d’équipement pour le travail ou des questions, nous vous invitons à en discuter avec votre gestionnaire.\nCes directives à jour, ainsi que toutes les autres mesures annoncées pour aider notre effectif pendant les circonstances exceptionnelles causées par la lutte contre la COVID-19, resteront en vigueur jusqu’à ce que l’on autorise la reprise des activités non critiques ou qu’il soit indiqué autrement par l’employeur. Cela peut se produire à différents moments dans le pays, à mesure que des instructions sont fournies par les autorités de la santé publique.\nComme toujours, veuillez continuer de consulter les sites Internet pour les employés du gouvernement du Canada, de SAC et de RCAANC.


Budget de la Sécu: les principales mesures du projet - La Croix\nafp , le 02/11/2016 à 11h39\nMis à jour le 02/11/2016 à 11h38\nLa ministre de la Santé et des Affaires sociales, Marisol Touraine, lors des questions au gouvernement le 11 octobre 2016 à l'Assemblée nationale à Paris / AFP/Archives\nVoici les principales mesures du projet de budget de la Sécurité sociale pour 2017, soumis mercredi au vote solennel de l'Assemblée après une première lecture la semaine dernière.\nCe dernier budget de la Sécu du quinquennat, qui promet la fin du célèbre "trou", devrait être adopté assez largement, malgré l'opposition des députés LR, UDI et du Front de gauche.\nLes comptes de la Sécurité sociale / AFP\n- SECURITE SOCIALE : En 2017, le déficit du régime général (maladie, vieillesse, famille, accident du travail) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV, qui verse les cotisations retraites des chômeurs et le minimum vieillesse) doit s'établir à -4,2 milliards d'euros (contre -7,1 en 2016), son plus bas niveau depuis 2001.\n- REGIME GENERAL : Il doit se rapprocher de l'équilibre, à -400 millions d'euros (-3,4 mds en 2016)\nMais la situation diffère selon la branche: pour l'assurance maladie, le déficit sera réduit pour s'établir à -2,6 mds (contre -4,1 mds en 2016).\nSécurité sociale / AFP\nPlus de 4 mds d'euros d'économies à réaliser pour l'assurance maladie, malgré un milliard d'euros de revalorisations de revenus à verser aux médecins libéraux et dans la fonction publique hospitalière.\nPour respecter ces engagements, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), qui sert à contenir leur augmentation naturelle, a été relevé de 1,75% à 2,1%.\nDeux autres branches seront excédentaires (1,6 milliard d'euros pour la branche vieillesse, 700 millions d'euros pour la branche accidents du travail/maladies professionnelles), la branche famille sera à l'équilibre.\n- FONDS DE SOLIDARITE VIEILLESSE : Le déficit se maintient à -3,8 milliards d'euros.\n- Poursuite des grands axes d'économies fixés lors des précédents budgets, comme le développement du virage ambulatoire, qui vise à écourter les durées d'hospitalisation, ou celui des médicaments génériques.\nDes soignants dans un couloir de l'hôpital Tenon le 9 novembre 2010 à Paris / AFP/Archives\nL'hôpital devra réaliser 1,5 milliard d'euros d'économies, notamment en optimisant ses dépenses (845 millions) et grâce à l'ambulatoire (640 millions).\n- Révision, en lien avec l'industrie pharmaceutique, du mécanisme de fixation des prix des médicaments innovants bénéficiant d'une Autorisation temporaire d'utilisation (ATU), qui permet de délivrer ces produits rapidement avant leur mise sur le marché.\nEn sus, création d'un fonds de financement de l'innovation pharmaceutique.\n- Meilleurs remboursements des soins dentaires, auxquels 200 millions d'euros seront consacrés, grâce à un plafonnement du prix des prothèses en échange d'une revalorisation des soins conservateurs (caries, détartrage, etc).\n- Possibilité de mener des expérimentations pour améliorer la prise en charge et le suivi de jeunes, de 6 à 21 ans, chez lesquels un médecin a évalué une souffrance psychique.\n- Amélioration de la prise en charge des victimes d'actes de terrorisme\n- Rémunération supplémentaire durant le congé maternité des femmes médecins libérales qui modèrent leurs tarifs\n- Possible travail à temps partiel au-delà de 72 ans pour certains médecins hospitaliers\n- Autorisation à titre expérimental pour les pharmaciens de procéder à des vaccinations contre la grippe, et aussi pour les médecins généralistes de stocker ces vaccins en vue de leur administration.\n- Baisse de la contribution sociale généralisée (CSG) pour les retraités modestes, qui doit permettre à 550.000 ménages retraités de bénéficier du taux réduit ou d'être exonérés. Coût évalué à 280 millions d'euros.\n- 21,5 mds d'euros consacrés aux établissements et services accueillant des seniors en perte d'autonomie ou handicapés, soit 590 millions d'euros supplémentaires. Environ 300 millions serviront à la création de places dans les établissements pour personnes handicapées et pour personnes âgées.\n- Création d'un fonds de soutien aux "bonnes pratiques" dans le secteur de l'aide à domicile, doté de 50 millions d'euros.\n- Attribution de 20 millions d'euros supplémentaires pour l'adaptation des logements des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.\n- Réduction dégressive du taux des cotisations d'assurance maladie-maternité pour les travailleurs indépendants aux revenus inférieurs à 27.000 euros annuels - de 6,5% à 3% maximum. Coût de la mesure: 150 M EUR.\n- Report d'un an, au 1er janvier 2018, des mesures modifiant le recouvrement des cotisations sociales des professions libérales.\nLUTTE CONTRE LE TABAGISME:\n- Hausse des taxes sur le tabac à rouler avec une hausse des prix anticipée de 15%.\n- Création d'une taxe sur le chiffre d'affaires des fournisseurs. Rendement attendu : 130 millions.\nSécurité sociale, une réduction du déficit en-dessous des attentes\nLe « trou de la Sécu » se comble un peu\nHausse de la CSG, un débat occulté\nLa ministre de la Santé et des Affaires sociales, Marisol Touraine, lors des questions au gouvernement le 11 octobre 2016 à l'Assemblée nationale à Paris\nafp, le 01/01/2017 à 11h39


La gastronomie à Montréal, toujours aussi excitante | Tourisme Montréal\nLa gastronomie à Montréal, toujours aussi excitante\nDéfinitivement, l’année 2020 et le début 2021 ont pris une tourne des plus improbables, en nous jouant — certains le diront, un bien mauvais tour. Néanmoins, signe que la scène gastronomique montréalaise était en santé et resplendissait plus que jamais à l’international, nous pouvons, à l’heure actuelle, renouer en toute gourmandise avec notre ville. Projets éphémères, événement pop-up, nouveau restaurant, menu à emporter à la maison ou à déguster en format pique-nique au parc, ou encore retrouver nos favoris… Cet été, gastronomiquement parlant, Montréal n’aura jamais été aussi excitante ; voici pourquoi.\nSavourer le meilleur de la ville à la maison...\nSi plusieurs restaurants de la ville renouent enfin avec leur terrasse et salle à manger, plusieurs autres poursuivent leurs activités en mode « pour emporter ». En effet, plusieurs Montréalais ont même pris l’habitude de se rendre sur place, afin de profiter de certains espaces aménagés temporairement en épicerie fine. Produits d’artisans locaux, vins d’importation privée ou autre préparation faite sur place nous permettent de savourer le meilleur de Montréal à la maison.\n… Ou dans le parc !\nL’été montréalais est tellement court que parfois, rien n’est plus agréable que de commander un panier pique-nique et de le savourer tout bonnement dans un magnifique parc ou espace vert de Montréal. Le Marché Atwater, le panier pique-nique du Labo Culinaire ou celui du Ikanos, ou même une petite boîte de gourmandises sucrées de la nouvelle pâtisserie Chez Potier et vous passerez certainement de bons moments à l’extérieur. Si vous êtes dans la Petite-Italie, un arrêt au Marché Jean-Talon avant de s’aventurer au Parc Jarry est loin d’être une mauvaise idée, tout comme un panier poulet frit du Dinette Triple Crown, à déguster de l’autre côté de la rue au Parc de la Petite-Italie. N’hésitez surtout pas à suivre notre guide des parcs et espaces verts à Montréal, conjointement à celui des restaurants offrant un menu à emporter, pour créer votre duo pique-nique gagnant.\nPartir à la découverte des nouveau-nés…\nSi la gastronomie à Montréal est reconnue pour être en constante ébullition, c’est notamment dû aux nombreuses ouvertures de restaurants. Non, ce n’est pas la COVID-19 qui aura su éteindre le feu. En plus des Ayla, Verdun Beach, Mitch Déli, Kamúy, et Provision Crémerie qui ont vu le jour en 2020 en pleine pandémie, on peut maintenant ajouter Danny Pan Pizza, Pichai, Mui Mui, Le Pontiac, Barranco, Chef Lee, Shay, Tropikal, Barbara, Aperitivo, Ruby’s Café et Chez Potier, qui, en plus de nous faire saliver, nous donne envie de redécouvrir notre ile.\n… Ou revisiter nos préférés !\nHuits mois sans visiter nos favoris et savourer quelques plats emblématiques des restaurants les plus vieux de la vile, c’est effectivement bien long. Que vous souhaitiez renouer avec votre restaurant français authentique préféré, ou revisiter l’une des trois nouvelles halles gastronomiques, il n’y a pas de mauvais choix. Sans oublier les plus belles terrasses vertes en ville, parce qu’un été sans terrasse, c’est impensable!\nViser plus haut avec la haute gastronomie\nSi l’envie vous prend de vivre une expérience gastronomique de haute voltige, le Pastel, ainsi que plusieurs grandes tables de Montréal ont repris leurs activités, pour le grand bonheur des fins gourmets.\nL’été 2021 marquera l’arrivée de trois grands hôtels, chacun avec des offres gastronomiques uniques et appétissantes. Le DoubleTree par Hilton avec le restaurant aux saveurs boréales Bivouac, l’hôtel Humaniti avec le restaurant, lounge et terrasse H3, puis le Hampton Inn du quartier Chinois avec le restaurant italo-japonais Tiramisu et sa terrasse Carla.\nEnfin, nous ne pouvons passer sous le silence la renaissance de l’iconique Laurier BBQ, qui célébrera son 85e anniversaire avec peau neuve.\nL’été montréalais 2021, définitivement plus unique que jamais !


par Price le Mer 28 Mar - 16:21\nPour ceux que ça intéresse Scarabe peut vous faire une offre pour vous équiper en traceur pour la partie dans les grottes :\nPrix normal : 65,90 € prix spécial : 45€\nLimite de date de commande samedi 31 mars. Livraison au plus tard le 07/04/2018\nRe: Traceuuuuurrrrrr !!!\npar Sheyz le Jeu 29 Mar - 7:33\nQuestion bête, est-ce que les billes traçantes fonctionnent avec une lampe normale?\nOu il faut le strombo en plus?\npar Lapinou le Jeu 29 Mar - 9:27\nD'après ce que j'ai compris, les billes traçantes sont composées en partie d'une molécule phosphorescente. Il faut les "activer" en les flashant avant la sortie du canon (au silencieux, au joint hop-up ou dans le puits de chargement).\nA mon sens, une lampe tactique ou un strombo ne feront rien, vis-à-vis de la bille.\npar Price le Jeu 29 Mar - 10:02\nLapinou a écrit: D'après ce que j'ai compris, les billes traçantes sont composées en partie d'une molécule phosphorescente. Il faut les "activer" en les flashant avant la sortie du canon (au silencieux, au joint hop-up ou dans le puits de chargement).\npar Sheyz le Jeu 29 Mar - 15:24\net donc, le bidule en photo se met où?\npar Lapinou le Jeu 29 Mar - 15:54\nTu le visses au bout du canon.\nÇa flash au moment du passage de la bille\npar VOLVERINE le Jeu 29 Mar - 17:36\nÇa se monte comme un silencieux...\nPour avoir vu ça en action, on se croirait dans star wars en train de tirer au pistolaser\npar Zohms le Jeu 29 Mar - 18:22\nsurtout un Strombo\nà la rigueur un strobo, puisque le produit proposé par Price en est un, synchronisé sur le passage des billes\npar Black Médic le Ven 30 Mar - 18:37\nmoi je veux la réplique en location et le traceur au bout du canon d'une réplique de scarabe airsoft. Comme ça, la boucle est bouclée\npar Zohms le Ven 30 Mar - 19:15\npar Price le Ven 30 Mar - 19:58\nSheyz a écrit: et donc, le bidule en photo se met où?\nDans ton .... lol\npar Romfaou le Ven 30 Mar - 20:57\nDans l'onglet smiley tu clique sur le menu déroulant et tu choisis le menu "message":\npar LeCavin le Sam 31 Mar - 15:23\nVOLVERINE a écrit: Ça se monte comme un silencieux...\nMais ... tu t'es trompé ... c'est des image de la guerre du Golfe ça !! Il manque les Scud et on s'y croirait !\npar LeCavin le Sam 31 Mar - 15:24\nc'est possible de n'avoir que les 4 piles ??\npar Price le Sam 31 Mar - 21:26\nRomfaou a écrit:\nY a pas sur ma machine à écrire\npar Price le Sam 31 Mar - 21:27\nLeCavin a écrit: c'est possible de n'avoir que les 4 piles ??\nTu me fatigues ....\nJ'ai une lampe à pétrole pour toi


Mort du Président Hugo Chavez - Site de l'URCF\nAccueil > International > Années antérieures > Mort du Président Hugo Chavez\nDéclaration du comité central de l’Union des Révolutionnaires-communistes de France\nL’humanité progressiste est en deuil ce matin. Le grand révolutionnaire bolivarien, l’éminent homme d’État Hugo Chavez nous a quittés après une dure et douloureuse maladie.\nHugo Chavez restera comme le dirigeant charismatique d’une grande Révolution national-démocratique à caractère anti-impérialiste, visant à assurer indépendance et souveraineté nationales du Venezuela, progrès social dans un pays étroitement dominé par l’impérialisme américain en tête.\nCette politique s’est heurtée aux intérêts de l’oligarchie compradore qui avait mis le pays en coupe, aux intérêts impérialistes dont les agents locaux (et parmi eux les syndicats de collaboration de classes, sociaux-démocrates) n’ont eu de cesse de participer à la subversion contre-révolutionnaire.\nEn effet, malgré le coup d ‘État de 2002, battu par la formidable mobilisation populaire, malgré les multiples tentatives de déstabilisation - dont la dernière à caractère financier remonte à décembre 2012-janvier 2013 -, Chavez a toujours été élu démocratiquement et a toujours poursuivi le développement du processus révolutionnaire.\nL’œuvre du régime Chavez est remarquable. Il y a 14 ans à sa venue au pouvoir, le Venezuela comptait 60 % de pauvres, routes et électricité dans les quartiers les plus populaires faisaient défaut.\nAujourd’hui, le nombre de pauvres a été réduit à 27,8 % et le combat pour éradiquer la misère continue.\nUn grand plan de nationalisations a été promulgué, notamment dans le secteur essentiel du pétrole, permettant ainsi à l’État démocratique révolutionnaire de contrôler ses richesses nationales et ainsi de les distribuer aux plus défavorisés par la promulgation de grands et nouveaux droits sociaux : accès gratuit à la santé et à l’éducation, salaire minimum, application du droit au logement pour tous.\nHugo Chavez fut un ardent internationaliste, un grand défenseur du mouvement d’émancipation anti-impérialiste latino-américain, sa victoire engendra un tournant progressiste dans nombre de pays de ce continent. Depuis longtemps ami et défenseur de la Révolution cubaine, le Venezuela bolivarien établit avec Cuba des relations fraternelles, exemple de relations d’égal à égal entre pays, appuya fermement tous les États victimes et cibles futures de la guerre de longue durée de l’impérialisme et de l’OTAN : Irak, Libye, Syrie, Iran, Corée populaire.\nSi l’objectif de Hugo Chavez et de son Parti le PSUV (Parti socialiste unifié du Venezuela) était de construire le socialisme du 21ème siècle, Hugo n’était pas communiste ; sa révolte était née de son refus de la misère dans son pays et sur le continent, son rejet de l’arrogance et de l’égoïsme de la bourgeoisie, L’URCF n’a jamais tu ses divergences avec certaines mesures concernant la relation avec la Colombie et le traitement de militants et dirigeants des FARC, ni caché son soutien à la politique du Parti Communiste du Venezuela refusant toute liquidation et intégration dans le PSUV (tout en poursuivant l’alliance avec Chavez) et affirmant son indépendance dans tous les domaines en raison de son caractère prolétarien à préserver et à développer, afin que la classe ouvrière puisse jouer son rôle dirigeant lors du passage à la Révolution socialiste.\nL’URCF salue la mémoire et l’œuvre du Président Hugo Chavez et présente ses condoléances attristées à tout le peuple vénézuelien.\nDans ces moments difficiles, servir l’action de Chavez, c’est poursuivre son œuvre révolutionnaire et pour l’URCF, la populariser et la défendre contre nos médias capitalistes qui n’ont cessé de mener une campagne anti-Chavez.\nVive la Révolution bolivarienne, vive le commandant Chavez !\nL’URCF, le 6 mars 2013


Prix m2 immobilier Duingt (74410) - Estimation gratuite pour appartement et maison\nAccueil Prix de l'immobilier Haute-Savoie (74) Tous les prix de l'immobilier à Duingt\nPrix immobilier Duingt (74410)\nCombien vaut mon bien sur Duingt\nQuel est le prix moyen au m2 à Duingt (74410) ?\nÉvolution des prix de l'immobilier à Duingt (74410)\nPrix moyen /m2 en 2014 : 3 769 €\nPrix moyen /m2 en 2015 : 3 619 €\nPrix moyen /m2 en 2016 : 3 257 €\nPrix moyen /m2 en 2017 : 2 987 €\nPrix moyen /m2 en 2018 : 4 373 €\n874 habitants, c’est ce qu’a conclu la dernière enquête de recensement réalisée à Duingt (74410), dans la région Auvergne-Rhône-Alpes. La densité de population y est de 145 personnes par kilomètre carré et la moyenne d’âge s’établit à 38 ans. Les 264 familles qui vivent dans cette commune profitent d’un environnement global plutôt calme.\nLa vie quotidienne à Duingt\nGastronomie italienne, japonaise, traditionnelle… Le vaste éventail de restaurants permet de varier les plaisirs. Grâce à un supermarché à proximité immédiate de Duingt, on trouve tout ce qu’il faut au quotidien.\nPlus d’infos sur le parc immobilier et la tendance du marché à Duingt ?\nAvec 124 logements individuels pour 32 appartements, la majorité des habitations sont des maisons dans lesquelles logent leurs propriétaires. Réaliser un investissement sur ce secteur est une initiative particulièrement convaincante, notamment pour défiscaliser. Maison d’architecte au style original, maison de caractère rénovée avec goût ou une maison de ville de trois pièces dont une chambre avec salle de bain et dressing sur mesure ? Il est intéressant de savoir que le prix moyen au m² d’une maison à Duingt atteint 3 421 € et que le prix moyen au m² de l’immobilier à Duingt est de 3 317 € alors que la moyenne dans le département du Haute-Savoie est de 3 317 €.\nLe meilleur moyen d’estimer un bien immobilier à Duingt\nNombre de salles de bain, style de l’immeuble ou de la maison, vue dégagée, nombre de pièces et disposition, étage élevé avec ou sans ascenseur, année de construction, tendance du marché immobilier dans la ville, orientation principale, secteur calme et prisé, rénovation complète inévitable, déco du logement à moderniser… La précision d’une estimation immobilière repose notamment sur la qualité de la description du bien. Pour obtenir une évaluation cohérente du prix de vente, il faut donc rassembler un certain nombre de critères. Estimer son bien immobilier doit être considéré comme la priorité numéro un quand on désire se séparer d’un appartement ou d’une vieille bâtisse. Pour que vous puissiez estimer votre appartement ou votre maison en ligne quelle que soit la ville qui vous intéresse, la calculette d’estimation immobilière de Drimki.fr est connectée à une base de données qui couvre toute la France. Remplissez le formulaire et accédez à une estimation gratuite de votre bien immobilier à Duingt.\nLes dernières estimations effectuées sur Duingt pour des maisons\nEstimation d'une maison sur Duingt\nPrix de vente estimé : 613 616 € - (3 068€/m2)\nPrix bas : 521 574 €\nPrix haut : 705 659 €\nPrix de vente estimé : 489 380 € - (3 496€/m2)\nPrix bas : 415 973 €\nPrix haut : 562 787 €\nPrix de vente estimé : 476 558 € - (3 404€/m2)\nPrix bas : 405 075 €\nPrix haut : 548 042 €\nPrix de vente estimé : 639 084 € - (3 195€/m2)\nPrix bas : 543 221 €\nPrix haut : 734 946 €\nPrix de vente estimé : 805 450 € - (3 661€/m2)\nPrix bas : 684 633 €\nPrix haut : 926 268 €\nNos dernières annonces immobilières à Duingt (74410)\nMaison individuelle Saint-Eustache (74)\nSaint jorioz, à quelques minutes à peine du centre ville et de toutes commodités, cette maison traditionnelle d’une surf ...\nDuingt, 20 minutes du centre d'annecy, situé dans une petite copropriété récente, de très bon standing, au calme et à se ...\nVoir toutes les annonces à Duingt (74410)\nLes dernières estimations effectuées sur Duingt pour des appartements\nEstimation appartement 63m2 sur Duingt\nPrix de vente estimé : 251 905 € - (3 998€/m2)\nPrix haut : 286 910 €\nEstimation d'un appartement sur Duingt\nPrix de vente estimé : 316 634 € - (4 008€/m2)\nPrix haut : 364 129 €\nEstimation d'un appartement 73m2 sur Duingt\nPrix de vente estimé : 290 201 € - (3 975€/m2)\nPrix bas : 246 671 €\nPrix haut : 333 731 €\nEstimation d'un appartement 79m2 sur Duingt\nPrix de vente estimé : 313 679 € - (3 971€/m2)\nPrix haut : 360 731 €\nQuelles sont les Villes voisines de Duingt ?\nComparaison des prix au m2 Duingt vs Haute-Savoie (74)\nComparaison des prix au m2 Duingt vs National\nInformations locales et points d'intérêts à Duingt ?


Le juge correctionnel s’est penché hier sur le dossier Ndeye Astou Gueye. La journaliste de Walfadjiri qui a été trainée en justice par son ex-époux pour escroquerie à jugement a comparu à la barre, tout comme le plaignant Khalifa Diakhaté. Ce dernier dans sa version des faits accuse son ex-femme d’avoir usé de faux documents…\nLe juge correctionnel s’est penché hier sur le dossier Ndeye Astou Gueye. La journaliste de Walfadjiri qui a été trainée en justice par son ex-époux pour escroquerie à jugement a comparu à la barre, tout comme le plaignant Khalifa Diakhaté.\ndans sa version des faits accuse son ex-femme d’avoir usé de faux documents pour emporter la conviction du juge qui a prononcé le divorce à son avantage. Des accusations réfutées par l’animatrice de « Sortie ». Ce qui n’a pas empêché Khalifa Diakhaté de réclamer cinq (5) millions de francs pour dommages et intérêts. Verdict le 17 juillet.