Développement et Santé | Anesthésie chez un patient drépanocytaire\nLa drépanocytose homozygote est responsable d’une anémie et de troubles de l’oxygénation tissulaire. Elle peut entraîner des atteintes viscérales multiples responsables de crises douloureuses et d’infections.\nL’anesthésiste devra tout faire pour en prévenir les complications en contrôlant l’anémie, et en assurant le maintien de la volémie, de la température et de l’oxygénation.\nLa drépanocytose a une répartition géographique prédominante en Afrique, sur le pourtour méditerranéen et en Asie.\nUn dépistage précoce et une plus grande compréhension de sa physiopathologie, durant les dernières décennies, ont permis une amélioration de la prise en charge. L’espérance de vie ne cesse d’augmenter et des pathologies chroniques font leur apparition.\nL’anesthésiste réanimateur est de plus en plus concerné par l’apparition de complications chroniques nécessitant une intervention chirurgicale, telles que l’ostéonécrose des hanches et des épaules, les néphropathies évolutives, la lithiase biliaire.\nEnfin, la grossesse est possible avec cette pathologie et nécessite une prise en charge adaptée. La drépanocytose homozygote se caractérise par une anomalie de la structure de l'hémoglobine responsable, en cas de désoxygénation, d’une polymérisation de cette hémoglobine. Les globules rouges deviennent alors rigides, obstruent les capillaires et provoquent des crises vaso-occlusives (CVO). Elle se manifeste par des épisodes anémiques aigus, des syndromes infectieux graves et des crises douloureuses. La fréquence et la gravité de ces épisodes conditionnent le pronostic fonctionnel de chaque organe à l'âge adulte.\nL’anesthésiste apprécie le retentissement fonctionnel de la maladie, évalue la fonction cardiaque et respiratoire, ainsi que les possibilités transfusionnelles.\nLa prise en charge transfusionnelle vise à abaisser les concentrations préopératoires d'HbS, pour réduire les complications péri- opératoires. Ses modalités (échange transfusionnel/transfusion simple) dépendent du type d'intervention et des antécédents du patient. Le contrôle de la volémie, de l’oxygénation, de la température, de l’équilibre acido-basique et de la douleur (morphine, ALR) sont essentiels afin d’éviter le risque de falciformation.\nDu fait des complications chroniques de la drépanocytose, ces patients bénéficient plus fréquemment d’un acte chirurgical (cholécystectomie, arthroplastie de hanche, notamment) par rapport au reste de la population générale. C’est à cette occasion que l’anesthésiste réanimateur est concerné, d’autant plus que 25 à 30 % des patients opérés auront une complication post-opératoire.\nLa fréquence des complications post-opératoires de la drépanocytose dépend du type d’intervention. En 1995, Koshy et al. ont analysé de manière rétrospective 1079 interventions chirurgicales chez le drépanocytaire. Les plus fréquentes étaient la cholécystectomie, la splénectomie, le curetage utérin, une césarienne, une amygdalectomie et une arthroplastie. Dans cette étude, les complications pouvaient concerner jusqu’à 19 % des patients opérés.\nLa prise en charge péri-opératoire\n1. Bilan préopératoire\nLa prise en charge de ces patients doit être multidisciplinaire associant anesthésistes, chirurgiens, et spécialistes des hémoglobinopathies. En plus des éléments habituellement recherchés lors de toute consultation d’anesthésie (allergies, évaluation des voies aériennes, capacité à l’effort notamment), c’est un instant privilégié pour s’assurer que le patient est suivi dans un centre spécialisé, et pour l’éduquer aux mesures préventives (vaccins à jour (voir l’article « Vaccins chez le drépanocytaire », y compris contre la grippe et l’hépatite B), hydratation régulière et abondante).\nL'évaluation préopératoire permet d'apprécier la gravité et le retentissement fonctionnel de la maladie chez les patients ayant un syndrome drépanocytaire majeur, d'une part en fonction des antécédents de CVO et transfusionnels, d'autre part en fonction du degré d'évolution des complications dégénératives. Les éléments péjoratifs sont essentiellement représentés par les antécédents d'accidents vasculaires cérébraux (AVC), de syndrome thoracique aigu, la notion d'épisodes de défaillance viscérale (cardiaque, respiratoire ou rénale) et d’hémolyse post-transfusionnelle retardée ou une allo-immunisation complexe. La concertation avec le chirurgien est nécessaire, afin de connaître le déroulement de l'acte ainsi que ses complications potentielles. En effet, la procédure chirurgicale, en fonction de sa durée, de son risque hémorragique, de son retentissement respiratoire, hémodynamique ou métabolique, influe sur le risque théorique de complications vaso-occlusives.\nLes examens complémentaires comportent un hémogramme ainsi qu’un bilan pré transfusionnel avec mise à jour de la carte de groupe sanguin et de la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI). Les autres examens complémentaires (ECG, radiographie thoracique, échocardiographie, EFR notamment) seront prescrits en fonction des complications de la drépanocytose et de la chirurgie prévue. Enfin les stigmates d'une crise drépanocytaire (fièvre, anémie, douleur) ou d'un contexte infectieux sont recherchés, ils peuvent faire reporter la procédure si elle n’est pas urgente. D'éventuelles déformations osseuses, pouvant influer sur la technique d'anesthésie (intubation, anesthésie locorégionale) sont également recherchées. L’abord veineux est souvent difficile, voire impossible, nécessitant dans certains cas d’adapter la stratégie anesthésique (induction par voie inhalée, voire mise en place d’un abord veineux central).\nLa fréquence des complications péri-opératoires est élevée chez les drépanocytaires. La baisse préopératoire du taux d'HbS (< 40 %) diminue l'incidence de ces complications en diminuant le risque de polymérisation de l’HbS . Ces objectifs sont définis après concertation multidisciplinaire (type et durée de la chirurgie, évolution et complications de la drépanocytose). Ils peuvent être atteints selon deux méthodes :\n− La transfusion simple, possible si le chiffre d'hémoglobine de départ est bas (< 7 g/dL), est au mieux réalisée une semaine ou éventuellement juste avant l'intervention, en maintenant un taux d'hématocrite inférieur à 35 %. Cette technique semble efficace lors d'une chirurgie peu traumatisante chez l’adulte ayant un risque de CVO faible. La diminution modérée de la concentration d'HbS, induite par la transfusion, est majorée par la durée de vie courte des drépanocytes et l'action inhibitrice de la transfusion sur la production médullaire.\n− L'échange transfusionnel ou exsanguino-transfusion (EST) est préféré si l'hémoglobine de base est plus élevée (> 10 g/dL), et ce d'autant que le seuil critique d'HbS souhaité est bas. Le plus souvent partielle, l'EST permet d'abaisser le taux d'HbS jusqu'à un niveau établi en fonction des risques inhérents à l'intervention ou au terrain. Cette méthode permet un contrôle précis du taux d'HbS et de l'hématocrite, tout en respectant l'état hémodynamique du sujet. Cependant, elle doit être idéalement pratiquée 24 à 48 heures avant l'intervention et requiert la pose de deux voies d’abord, l’une pour la saignée, l’autre pour les apports (solutés et sang). Le sang utilisé, doit être déleucocyté et phénotypé et tenir compte des anticorps déjà produits par le patient afin de réduire le risque d’accident transfusionnel.\nLe support transfusionnel n’est pas systématique\nL’échange transfusionnel ou la transfusion simple sera décidé au cas par cas en fonction des antécédents du patient, de son âge, du type de chirurgie et des possibilités transfusionnelles.\nLa transfusion préopératoire peut être évitée, sauf anémie aiguë (Hb < 6 g/dL), dans le cadre de la chirurgie mineure telle que la circoncision, la cure de hernie inguinale ou la pose d'aérateurs transtympaniques.\nEn cas d’intervention supérieure ou égale à une heure sur la paroi abdominale ou thoracique, ou d’amygdalectomie, une préparation transfusionnelle est recommandée.\nLe risque de complications péri-opératoire est majoré par le contexte d’urgence.\nLa transfusion préopératoire est largement conseillée, adaptée au saignement chirurgical (équivalent d’un échange transfusionnel).\nb) Modalités de prise en charge transfusionnelle des patients drépanocytaires, en fonction des antécédents du patient, du type et de la durée de l’intervention\nPas de transfusion ni d’échange transfusionnel\n− Petite chirurgie (circoncision, exérèse ganglionnaire, petite chirurgie cutanée…)\n− Hernie inguinale\n− Cholécystectomie sans antécédent de syndrome thoracique aigu et Hb ≥ 8 g/dL\n− Chirurgie orthopédique sans antécédent de syndrome thoracique aigu chez les patients drépanocytaires SC\n− Ponction-réinjection de la tête fémorale (kyphoplastie)\nEchange transfusionnel ou transfusion(s) simple(s) de deux à trois concentrés érythrocytaires selon le taux d’hémoglobine de base\n− Cholécystectomie avec antécédent de syndrome thoracique aigu\n− Orthopédie (prothèse totale de hanche, etc.)\n− Artériographie cérébrale ou coronarographie\n− Intervention en urgence\n− Interruption thérapeutique de grossesse\n− Interruption volontaire de grossesse chez les malades ayant plus d'une hospitalisation par an pour crise vaso-occlusive\n− Chirurgie ophtalmologique sous anesthésie générale\nEchange transfusionnel pour obtenir un taux d’hémoglobine S inférieur à 30 %\n− Intervention avec garrot\n− Angioplastie par voie endovasculaire\n− Chirurgie avec circulation extracorporelle\nCe tableau est donné à titre indicatif. Dans tous les cas, l’indication de transfusion (ou d’échange transfusionnel) devra être discutée au cas par cas.\nLes facteurs provoquant les crises sont la déshydratation, les changements de température, le stress, l’acidose et l’hypoxie. Tous ces éléments peuvent s’observer durant la période péri-opératoire.\nL’hydratation : par voie orale (2 litres par jour) à domicile 48 h avant l’intervention puis apport hydrique intraveineux à partir du moment où les patients sont à jeûn.\nLa kinésithérapie respiratoire doit être proposée lors d’une intervention abdominale ou thoracique (spirométrie incitative).\nLa prémédication repose sur des agents peu dépresseurs respiratoires (hydroxyzine 1 mg/kg).\nAnalgésie en cas de douleurs : paracétamol et morphiniques si besoin.\n3. Période per-opératoire\nL'anesthésie locorégionale est préférable lorsque la chirurgie le permet, mais il faut tenir compte de l’anxiété qu’elle engendre et qui est un facteur déclenchant des crises. L’anesthésie générale peut être combinée à l’analgésie locorégionale, anticipant ainsi la prise en charge de la douleur post-opératoire.\nIl est indispensable, en per-opératoire, de prévenir l'hypothermie au mieux avec un réchauffement externe par une couverture chauffante et un réchauffement interne des gaz inspirés, des solutés perfusés et des solutés de lavage, et une température ambiante adéquate. On prévient l'hypoxie par l'oxygénothérapie, ou la ventilation contrôlée en cas d'anesthésie générale, l'hypovolémie par la compensation des pertes hydriques et sanguines et l'infection par une antibioprophylaxie.\nChez l’enfant, la pose de la perfusion pourra être facilitée après induction au masque par sévoflurane. La pose d’une voie veineuse centrale sera parfois nécessaire.\nL'antibiothérapie prophylactique peut être adaptée en fonction des antécédents infectieux du sujet. L’administration d’antibiotique est nécessaire, même pour une cholécystectomie qui est une situation fréquente (et qui ne requiert pas d’antibioprophylaxie chez le sujet non drépanocytaire).\nElle doit éviter les points de compression. L'utilisation du garrot pneumatique est à éviter, mais en cas de nécessité, une exsanguination minutieuse du membre avec un temps de gonflage court sont essentiels.\nLe monitorage de base comprend un scope, un tensiomètre, un oxymètre de pouls, un capnographe. Un monitorage complémentaire en fonction du terrain et de la chirurgie associe la surveillance de la température, la pose d'une sonde urinaire et d'un cathéter radial, un monitorage de la curarisation.\nL'oxymétrie de pouls (figure ci-dessous) permet la mesure de la saturation percutanée en oxygène (SpO2) par un capteur placé en regard d'un lit vasculaire pulsatile (doigts, oreille, nez...) et l'évaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2). La SpO2 ne donne une information sur les variations de la PaO2 que lorsque celle-ci passe en dessous de 70-80 mmHg. La SpO2 doit se situer entre 90 et 100 % pour assurer une PaO2 > 60 mmHg. En pratique, la limite inférieure de SpO2 doit se situer à 96 %.\nL’interprétation de l’oxymétrie de pouls doit être nuancée chez le sujet homozygote HbS (SS). En effet, la PaO2 correspondant aux chiffres de SpO2 doit être théoriquement déduite en fonction de la courbe de dissociation de ce sujet (déviée à droite). Ainsi, une SpO2 de 96 % correspond à une PaO2 d'environ 90 mmHg chez le sujet HbS (SS) et à une PaO2 d'environ 70 mmHg chez le sujet sain. La précision de la SpO2 est également diminuée lors de l'anémie (surestimation de la désaturation) et en présence de méthémoglobine (sous-estimation de la désaturation).\nb) Anesthésie générale\nChez l’enfant, l’induction par voie inhalée au sévoflurane reste la référence. Elle permet une veinodilatation, facilitant ainsi la pose de l’accès veineux une fois le niveau d’anesthésie adéquat atteint.\nL'intubation et la ventilation contrôlée sont recommandées pour prévenir l'hypoventilation alvéolaire, source d'hypoxie et d'hypercapnie. Les paramètres ventilatoires habituels sont un volume courant de 8 à 10 mL/kg avec une pression de plateau limitée à 30 cm H2O, une fréquence respiratoire initiale à 12/minute, un mélange air oxygène (ou protoxyde d'azote oxygène) avec une FIO2 initiale supérieure à 50 % puis adaptée à la mesure de la SpO2, une pression expiratoire positive entre 5 et 10 cm H2O afin de prévenir les atélectasies alvéolaires, source potentielle de complication pulmonaire post-opératoire.\nAvant l'induction de l'anesthésie, une pré oxygénation au masque pendant 5 minutes est indispensable. L'intubation et la ventilation mécanique sont très largement indiquées compte tenu des risques de l'hypoventilation alvéolaire. Une FIO2 supérieure à 0,5 est utilisée. Le protoxyde d'azote peut être employé s'il n'existe pas d'atteinte pulmonaire emphysémateuse.\nFin d'intervention et extubation\nLes critères d'extubation sont : un patient conscient qui répond aux ordres simples, décurarisé avec un head lift test supérieur à 5 secondes ou un T4/T1 supérieur à 90 %, démorphinisé avec une fréquence respiratoire supérieure à 8, et satisfaisant aux critères généraux que sont une température à 36°5, une SpO2 > 95 % à l'air ambiant ou proche de la valeur avant induction, un pouls et une pression artérielle stables et l'absence de saignement au niveau du pansement et du drainage.\nLe retrait de la sonde d’intubation est effectué chez un patient réchauffé, décurarisé, non algique, sans broncho-aspiration (pourvoyeuse d’atélectasies pulmonaires et d’hypoxie post-opératoire).\nc) Anesthésie locorégionale (ALR)\nL'ALR est privilégiée à l'anesthésie générale lorsqu'elle est possible.\nL’hydratation et l’oxygénothérapie doivent être systématiques, la composante anxieuse doit être prise en charge. L'anesthésie locale et l'anesthésie nerveuse périphérique (bloc plexique et nerveux) sont préférées à l'anesthésie médullaire qui associe au bloc sensitivo-moteur, un bloc sympathique étendu qui peut décompenser une insuffisance respiratoire ou cardiaque. L'ALR intraveineuse est contre-indiquée en raison de l'utilisation du garrot. L'ALR plexique ou nerveuse périphérique potentialisée par une anesthésie générale permet une extubation précoce avec une analgésie postopératoire immédiate.\n4. Période post-opératoire\nLe risque de survenue des complications, surtout du syndrome thoracique aigu, est très élevé. La surveillance doit être rigoureuse (notamment : auscultation pulmonaire biquotidienne). Au moindre signe d’appel clinique, il faudra contrôler la numération sanguine, plaquettes, réticulocytes, les paramètres d’hémolyse (LDH, bilirubinémie), ionogramme sanguin, créatininémie.\nLa kinésithérapie respiratoire (spirométrie incitative, dix inspirations par heure) doit être reprise de façon systématique dès le réveil, et doit être poursuivie après extubation pendant au moins 3 jours.\nLe maintien d’un état volémique et thermique optimal est nécessaire.\nLa douleur postopératoire thoracique ou abdominale peut induire une hypoventilation alvéolaire et la survenue d’atélectasies. La morphine reste l’analgésique de référence. Elle peut être utilisée en injections intraveineuses discontinues. Elle sera associée aux antalgiques de palier I et II.\nL’échange transfusionnel peut se faire au bloc lorsqu’on prévoit que l’intervention sera hémorragique. Il faut prévoir au minimum trois concentrés érythrocytaires et compenser les pertes sanguines au décours de l’intervention.\nIl est souhaitable que le patient bénéficie en pré et post opératoire de séances de spirométrie incitative (type respiflow).\nEn cas d’antécédents de Syndrome Thoracique Aigu (STA) avec séquelles respiratoires, il faudra pratiquer des séances de kinésithérapie respiratoire avant et après l’intervention\nTransfusion ou échange transfusionnel sont indiqués en cas d’antécédents de STA, de crises vaso-occlusives récentes ou de comorbidités cardiaques, rénales ou cérébrales.\nIl pourra s’agir d’une transfusion simple si le taux d’hémoglobine est inférieur à 8g/dL. Si le taux d’hémoglobine est supérieur ou égal à 8 g/dL, il faudra pratiquer un échange transfusionnel.\nElle nécessite une transfusion ou un échange transfusionnel pré-opératoire, les vaccinations contre le pneumocoque (si ces dernières ne sont pas à jour), le méningocoque et l’Haemophilus influenzae et une antibioprophylaxie antipneumococcique par la pénicilline (ou macrolide en cas d’allergie) pendant une période d’au moins 2 ans, voire plus. Compte tenu du risque thrombotique élevé après la splénectomie, une anticoagulation préventive est maintenue un mois après l’intervention et un anti-agrégant plaquettaire (aspirine à petite dose) pendant au moins un mois, puis en fonction de la numération plaquettaire (maintenir l’anti-agrégation plaquettaire tant que les plaquettes sont supérieures à 600 000/mm3). Une surveillance rapprochée du malade est nécessaire dans les mois qui suivent la splénectomie en raison d’une possible augmentation des crises vaso-occlusives en rapport avec l’augmentation de la viscosité, devant conduire à une adaptation du traitement de fond de la drépanocytose.\nInterruption volontaire de grossesse, césarienne, curetage\nUn échange transfusionnel sera proposé en fonction des antécédents de syndrome thoracique aigu.\nEn cas de nécessité de transfusion ou d’échange transfusionnel, cela ne doit pas retarder un geste chirurgical urgent et peut être débuté au bloc opératoire.\nPour les patientes drépanocytaires homozygotes et hétérozygotes, la grossesse est une période à risque avec une morbimortalité materno-foetale augmentée. Le risque d’éclampsie est important. Le suivi nécessite une collaboration étroite entre les différents intervenants. Lors de l’accouchement, tous les facteurs nécessaires à la vaso-occlusion sont réunis : le jeûne, le stress, et les efforts à glotte fermée. Le recours à la transfusion ou l’échange transfusionnel est une solution pour éviter une complication en per et post partum. Cependant, elle n’est pas toujours possible en raison des allo-immunisations ou des antécédents d’hémolyse post transfusionnelle retardée même si les RAI restent négatives. L’anticoagulation préventive est systématique en post partum. Idéalement, les parturientes devraient être suivies dans un service d’obstétrique à proximité d’une unité de réanimation.\na) Effets de la grossesse sur l'évolution de la drépanocytose\nL'anémie physiologique aggrave l'anémie chronique déjà préexistante. L'augmentation de la consommation d'oxygène, la compression aorto-cave, la stase veineuse et l'hypercoagulabilité favorisent les accidents vaso-occlusifs, surtout pendant le 3ème trimestre. Les modifications de la fonction cardiaque peuvent être responsables d'oedème aigu du poumon surtout en per et post partum. La tolérance immunitaire induite par la grossesse favorise le développement des infections surtout urinaires et respiratoires. Les conditions de stress générées par l'accouchement et le post partum (douleur, jeûne, déshydratation, acidose métabolique liée au travail du muscle utérin, alcalose respiratoire liée à l'hyperventilation, infection, activation de la coagulation) favorisent la falciformation des hématies et les complications vaso-occlusives.\nL'anémie et les accidents vaso-occlusifs induisent une baisse de la perfusion utéro-placentaire avec hypoxie et infarctus placentaires. Ainsi, les patientes drépanocytaires ont un risque plus élevé d’avoir une hypertension artérielle gravidique ou une pré-éclampsie, une menace d'accouchement prématuré, un retard de croissance intra-utérin, une mort fœtale in utero.\nLa prise en charge doit être multidisciplinaire, faisant intervenir l'obstétricien, l'hématologue, le médecin interniste qui suit régulièrement la patiente et l'anesthésiste, avec une accessibilité à un service de réanimation.\nElle permet, avant toute grossesse programmée, une information précise du risque génétique après un examen du conjoint avec une étude de l'électrophorèse de l'hémoglobine.\nLe suivi mensuel par l'obstétricien et le médecin suivant la drépanocytose permet la surveillance clinique et biologique de la grossesse avec NFS, ionogramme, bilan hépatique, LDH, mise à jour du dossier transfusionnel, ECBU.\nChez les patientes drépanocytaires SS, les programmes transfusionnels sont débutés vers 22-25 semaines d'aménorrhée. Ils peuvent être débutés plus précocement s'il existe des antécédents de mort fœtale in utero, si l'anémie est mal tolérée ou en cas de complications vaso-occlusives. Les transfusions sont répétées toutes les 3 semaines jusqu'à l'accouchement. Le but est d'obtenir au moment de l'accouchement une hémoglobine à 9-11 g/dL et un taux d'HbS < 50 %.\nChez les patientes drépanocytaires SC, la prise en charge doit être identique. En post-partum, la transfusion est envisagée en cas de complications infectieuses ou vaso-occlusives.\nIl faut administrer de l'oxygène par sonde nasale, hydrater, réchauffer la patiente et prévoir un dispositif de transfusion rapide permettant le réchauffement du sang en cas d'hémorragie.\nL'analgésie péridurale est largement recommandée au cours du travail chez les patientes drépanocytaires. La vasodilatation induite par le bloc sympathique améliore la vascularisation périphérique. L'analgésie atténue l'activation du système sympathique, et diminue le risque de survenue des complications vaso-occlusives.\nL'incidence de la césarienne chez la femme enceinte drépanocytaire est élevée ; l'indication de la césarienne est justifiée par la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque tels que la souffrance fœtale chronique et la pré-éclampsie, les crises vaso-occlusives aiguës, la dystocie pelvienne qui peut être la conséquence des atteintes osseuses précoces dans les formes sévères de l'enfance.\nLes mêmes précautions anesthésiques que pour tout drépanocytaire sont à respecter. L'anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurale) est très recommandée. En peropératoire, il faut une surveillance rigoureuse de la volémie et de l'oxygénation de la patiente. En post-partum, il faut assurer l'hydratation, l'oxygénation, le réchauffement de la patiente, et une analgésie efficace par la morphine. L'antibiothérapie et la prophylaxie thrombo-embolique sont systématiques après toute césarienne chez la patiente drépanocytaire.\nL’espérance de vie des patients porteurs de drépanocytose s’est considérablement allongée, expliquant l’apparition des complications viscérales chroniques qu’il faut détecter et prévenir.\nL’élément clé dans la prise en charge de ces patients reste la collaboration et la communication entre les différents intervenants (anesthésiste, chirurgien, médecin référent d’hémoglobinopathies et centre de transfusion). Ces patients devraient être pris en charge dans des établissements qui ont l’habitude de ces pathologies et doivent être dotés de services de réanimation, avoir un accès rapide aux transfusions et des médecins connaissant ces pathologies. Des éléments simples tels que le contrôle de la volémie, l’oxygénation, la prévention de l’hypothermie et de l’acidose et le traitement de la douleur peuvent diminuer le risque de complications post-opératoires.\nDe plus, la situation transfusionnelle des patients est un élément limitant à prendre en compte systématiquement.\nLa sténose hypertrophique du pylore touche le nourrisson, entre 3 et 6 semaines. Sa fréquence est évaluée à 5/1000, avec une nette prédominance pour le garçon (4/1).


NOTRE ASSOCIATION - sos automobilistes victimes accidents de la route\nNOTRE ASSOCIATIONAlex L2019-06-03T10:35:06+01:00\nNOTRE MISSION : VOTRE INDEMNISATION INTÉGRALE\nL’association SOS AUTOMOBILISTES est une association loi 1901, sans but lucratif, qui participe à tous les combats des victimes d’accidents de la route.\nNous irons au-delà de vos attentes…\nLes bons outils pour la bonne solution !\nParfois, de bons outils permettent de mieux travailler… Nous en sommes convaincus, laissez-nous vous en convaincre !\nLe 1er juillet 1901, Pierre WALDECK-ROUSSEAU fait adopter, au terme d’une longue bataille parlementaire, la loi « relative au contrat d’association », d’une portée considérable et qui garantit une des grandes libertés républicaines. Ainsi, tout citoyen dispose du droit de s’associer, sans autorisation préalable. Ce caractère de liberté publique a été affirmé et reconnu par le Conseil constitutionnel dans une décision du 16 juillet 1971, laquelle stipule » … Considérant qu’au nombre des principes fondamentaux reconnus par les lois de la République et solennellement réaffirmés par le préambule de la Constitution il y a lieu de ranger le principe de la liberté d’association ; que ce principe est à la base des dispositions générales de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association… « .\nDavid est omniprésent dans les missions confiées à l’association\nPrésident de l’association, depuis le début de cette aventure\nSolidarité & Efficacité


Les étapes de la croissance du maïs sucré / Amrisys.com\nLe maïs sucré a stades de croissance, divisé en stades de croissance végétative très défini (VE par VT) et stades de croissance de la reproduction (R1 à R6). Une plante de maïs sucré prend généralement 125 jours pour mûrir après la VE scène. En ce moment-là, la plante pousse environ 20 à 21 feuilles, et ses grains se développent et mûrissent.\nQuand une semence de maïs est planté dans le sol humide, la graine absorbe l'eau grâce à son manteau. Germination est déclenchée une fois que la graine absorbe environ 30 pour cent de son poids en eau. Dans les deux jours d'exposition à un sol humide, la graine a germé et commence à entrer dans la phase de croissance végétative.\nLa première phase de croissance végétative est levée (VE), dans lequel le radical (racine) se dégage de la semence de maïs germé. La radicule est suivie par la coleophile (tournage), qui est poussée à la surface du sol par l'allongement de la mescotyl (la première interlode de la plante). La croissance végétative de la plante continue à travers la panicule (VT). Les étapes de la croissance entre VE et VT sont désignés par des chiffres pour indiquer une étape particulière de la croissance. Par exemple, au cours de V1, la feuille inférieure de la plante forme un collier visible. En V2, la deuxième feuille forme un collier. Etc. V7 indique la formation de la septième virole de la feuille. Pendant les étapes de croissance V7 et V8, la détermination du noyau de la ligne commence. A V9 et V10, la tige et panicule commencent une croissance rapide. L'usine de maïs sucré atteint VT lorsque le gland est complètement sorti. Cela se produit environ 125 jours après VE.\nLes étapes de la reproduction de la croissance pour l'usine de maïs sucré sont désignés numériquement de R1 à R6. R1 (silking) commence lorsque la soie est visible. Dans la phase R2 (Blister), les grains sont blancs et ressemblent à un blister. Les noyaux ont viré au jaune à l'extérieur dans les variétés qui sont jaunes, avec un intérieur blanc de lait liquide de couleur par stade R3 (lait). À R4 (Pâte), le liquide du noyau interne épaissit jusqu'à une consistance pâteuse. Les grains commencent à dent au stade R5 (Denting), et l'épi a viré au rouge foncé. Les grains ont atteint leur pleine maturité par stade R6 (de maturité physiologique), qui se produit environ 55 à 65 jours après R1.\nLes étapes de Cantaloupe de croissance\nLes étapes d'une usine de Bean\nLa floraison Vivaces Meilleur d'été\nComment faire pour garder les petits rongeurs hors de votre Pop Up Camper\nComment enlever les taches de cruche\nComment faire Comptoirs Shiny\nComment Réutiliser Entertainment Centers\nComment faire un Birdhouse pour Finch or\nComment faire Driftwood Fleurs


Mes créations pps et cartes virtuelles: Baccarat au petit palais\nBaccarat au petit palais expo\nAnonyme 19 juin 2015 à 08:32\nJe viens te souhaiter un bon vendredi mon amie Vero ton lien ne marche pas\nrosebleu 19 juin 2015 à 13:23\ntu vois j'ai encore fais une bêtise en te répondant à ton comm oupsssssssssss je ne dors pas assez bisous\nLaurent Nîmes 19 juin 2015 à 09:28\nBonjour mon amie je te souhaite un agréable week - end, j'adore tes créations bises.\nrosebleu 19 juin 2015 à 13:22\nJean-Marc Paoli 19 juin 2015 à 13:08\nHelle Véro ta chienne est trop belle, elle porte bien son nom. Il semble que ce soit les photos de Baccarat mais je n'ai pas réussi à l'ouvrir.\nc'est bien les photos de Baccarat\nj'avais fait une erreur ce matin désolé chef\nrosebleu 19 juin 2015 à 13:20\noui j'ai fais une bétise ce matin\ndésolé bisous bon week-end\nRéjeanne F.A. 19 juin 2015 à 16:19\nDe très belles oeuvres d'art! Bravo à ton ami pour ces magnifiques photographies! Bonne journée et très bon week-end!\nrosebleu 21 juin 2015 à 07:56\nMerci Rejeanne pour ton commentaire sur mon pps\nElantra 22 juin 2015 à 02:01\nAllô p'tite soeur... De très belles photos et beau travail par ces artistes. Une fortune pour en faire des ventes et qui rapporte gros à la fin de l'année. J'espère que tu vas bien avec ce temps qui passe. Bientôt on recommencera un nouveau mois et on sera rendu en automne plus vite qu'on l'aurait souhaité. Ça, s'est moins plaisant...\nrosebleu 23 juin 2015 à 06:53\nchez moi c'est pareil l' automne est de retour ça fou le moral à zéro\nnous n'avons pas le choix malheureusement


Ou comment transformer un best-seller pour adolescentes en un livre pour adultes\nÀ l'origine il y a... une fan-fiction (c'est-à-dire, pour les non-initiés, une histoire —fiction— écrite à partir d'une oeuvre existant déjà et dont on est fan) Twilight ! La pratique est courante... sur le net, oui mais pas dans nos librairies. Étrange que ce roman ait réussi à passer de l'écran au papier... En effet, non seulement on retrouve nos chers personnages de la saga... Lire la critique de Cinquante nuances de Grey\nLou-Pia · 12 avril 2015\nOn m'avait prévenu, j'avais lu des critiques, même la personne qui me les ont prêté, me l'avait dit........oui, j'ai emprunté les trois, je sais, c'est pas bien, j'ai honte. Mais heureusement pour mon intégrité physique, et surtout mental, j'ai craqué au milieu du deuxième. Ce dernier est encore plus nul, plus insipide, plus inintéressant, plus mal écrit que le premier, c'est dire le niveau.... Lire la critique de Cinquante nuances de Grey\nkosh · 28 mars 2015\nJ'ai cédé au phénomène de mode et j'ai lu ce livre signé E.L. James. Je viens de le finir et je ne sais pas quoi en penser… Bizarrement, ce livre se lit assez rapidement, on est pressé de lire la suite de l'histoire. Mais certains passages m'ont mise vraiment mal à l'aise… On se place du côté d'Anastasia Steele qui veut vivre une histoire d'amour et qui semble prête à tout accepter pour son... Lire l'avis à propos de Cinquante nuances de Grey\nTricotine · 14 mars 2015\nJ'ai dévoré ce livre. Je comprend les critiques : cliché de la pauvre fille influençable prête à tout pour un riche et bel homme,... Il n’empêche que j'ai été absorbée par ce livre et surtout par l'histoire d'amour. J'ai bien sur enchainé avec le 2 et le 3... Par contre pour ceux ou celle qui cherche du sexe passé votre chemin rien a voir avec baise moi de virginie despente ou la vie sexuelle... Lire l'avis à propos de Cinquante nuances de Grey\npn91 · 9 mars 2015\nCritique de Cinquante nuances de Grey par Christel No\nJ'aime bien me triturer les neurones et délirer de temps en temps, mais je n'en reste pas moins une Fiiiille !!! Toutefois, je ne suis pas une grande romantique, je serai même plutôt méfiante à ce sujet... C'est pourquoi je comptais sur cette lecture qu'on disait érotico-sm ! Je comptais parler de sexe ! Et de passion violente et abusive ! Je parlerai d'esthétisme plutôt, de romance à la... Lire l'avis à propos de Cinquante nuances de Grey\nChristel No · 6 mars 2015\nEffectivement tout est dit dans le titre, je dois être un peu maso sur les bords... Après avoir vu le film au cinéma, je n'ai pas pu m’empêcher de lire le livre. Pourtant, je n'avais pas adhérer, mais alors pas du tout, au film. Seulement, après en avoir tant entendu parler dans mon entourage, avec des avis mitigés, j'avais envie de me faire ma propre idée.. Le film était peut être un désastre,... Lire l'avis à propos de Cinquante nuances de Grey\nMalorie Adam · 26 février 2015\nPAS MAL!!! je critique en hurlant\nOn serait tenter de dire que ce livre n'est qu'un ramassis d’érotisme tout bête mais non l'auteur arrive à concilier l'amour réciproque d'une femme pour un homme et le sexe obscur et rash. Ce qui marque le plus dans l'histoire est le caractère mystérieux de l'héro . L’auteur nous garde en haleine face à ce mystère tout en nous faisant plaisir de l’érotisme du livre. L'auteur arrive... Lire la critique de Cinquante nuances de Grey\nmugiwara · 25 février 2015\nOn m'avait recommandé ce livre, et j'en avais juste entendu parler par des trentenaires qui m'avaient l'air un brin frustrées, plus les quelques jugements sur Internet le désignant comme le «porno de la ménagère». Étant également un des romans les plus lus et demandé en librairie et bibliothèques, il fallait bien que je m'y mette. Un chapitre, puis deux. Ce début avec cette jeune femme un peu... Lire l'avis à propos de Cinquante nuances de Grey\nIl faut toujours de la lecture pendant les vacances, non ? C'est pourquoi une amie m'a conseillé et a insisté sur le fait de ne pas hésiter d'acheter les trois tomes. Grosse erreur de ma part.. Dans l'ensemble "50 nuances de Grey" ne peut avoir le mérite d'être bien écrit, on y trouve énormément de répétition ce qui a le don d'être énervant à la longue. L'écriture est simpliste, à croire que... Lire la critique de Cinquante nuances de Grey\nCritique de Cinquante nuances de Grey par apprentiemilitante\nAlors là...... Je suis plus que perplexe! En effet, j'ai lu ce premier tome pour pouvoir aller voir le film en février avec me amies. Pour ne pas m'entendre dire que je suis nulle de ne pas avoir vu le film^^ Pour en revenir au bouquin.J'ai adoré l'histoire il n'y a aucun soucis, mais l'écriture.... Le livre est très mal écrit, le fait d'avoir du présente partout je n'en ai pas l'habitude et... Lire l'avis à propos de Cinquante nuances de Grey


equipements de pierre Chine\nÉquipements d’équipement de supermarché – Pierre\nHome Produits Chine CHINE INDUSTRIELLE étagères Équipements d'équipement de supermarch ... Chariot de supermarché d’épicerie métallique, panier. chariot en métal de grande taille. ... ©2021 PIERRE EXPORT - DESIGNED BY SUPADEZIGN. Back To Top.\n2016-7-6 Un protocole d'accord a aussi été signé concernant la distribution et la promotion en Chine de l'offre touristique du groupe français, y compris 15 sites de résidences Pierre et Vacances, d'apart-hotels Adagio et de sites Center Parcs.\nJe suis le témoin du formidable développement de la\n2019-9-25 En 2020 je vais fêter mes 50 ans de Chine depuis mon premier voyage en 1970. Je suis le témoin du formidable développement de la Chine. J'ai vu la Chine globalement sortir de la pauvreté. J'ai ...\nOffres chine nouvelle vide poignée de levage\nchine nouvelle vide poignée de levage équipements machine à verre sont faciles à maintenir à leurs niveaux de performances optimaux. En raison de la facilité de nettoyage, ils sont difficiles à contaminer avec des particules, évitant ainsi des pannes inutiles. Pièces de rechange et réparations pour ceux-ci.\npierre chiffre d'affaires machine-fabricant-fournisseur ...\nNanan machines Ltd, qui est situé à côté ville --- le plus grand pierre production center de Chine. Nous avons plus de 15 ans d'expérience de pierre production. Nous sommes consacrés à la recherche, le développement et la production de divers types de pierre traitement équipement. Notre meilleur-Vente Produits sont: pierre machine ...\n<< Previous:Automatisation Dans Concasseur à Mâchoires\n>> Next:Sable Balle De Production Moulin\npour le broyage cylindrique mschinecwp\nsèche cheveux en céramique ou tourmaline\nfabricant de broyeur à mâchoires de dolomite portable angola dyjkmw


Complément du dictionnaire de l'ancienne langue française et de tous ses dialectes du IXe au XVe siècle, Frédéric Godefroy, 1895-1902\nLe complément du dictionnaire de Frédéric Godefroy contient des mots et des définitions supplémentaires.\nTome 8 : titre, avertissement p.1, p.2, p.3\nTome 9 : titre, avertissement p.1\nTome 10 : titre\nCette version numérique, réf. GdfCEdic, a été gracieusement mise à la disposition de DicFro pour une utilisation dans le respect des droits suivants: « Le droit d'auteur de Godefroy est déjà expiré, et tous les travaux nécessaires (enregistrement des mots vedettes, scanning etc) sont tous exécutés par nous [H.O.]. Les droits provenant de cette version nous [H.O.] appartiennent complètement, et nous [H.O.] ne les exercerons jamais pourvu que vous en fassiez un emploi strictement personnel : ce dictionnaire électronique est/sera gratuit et disponible pour tous les particuliers ».\nConsultez aussi le dictionnaire et le lexique


Linkin Park enregistre un nouvel album\n6 janvier 2016 à 18h02 par Mathieu David\nLe successeur de The Hunting Party est sur les rails.\nLe successeur de The Hunting Party est sur les rails. Le groupe américain commence 2016 avec un retour en studio. En effet, on peut retrouver sur les pages officielles de Linkin Park une photo du chanteur Chester Bennington en train d'enregistrer ses parties vocales avec la mention "de retour au travail cette semaine". Les vacances sont donc bien terminées pour eux. Ils avaient commencé à travailler sur ce disque depuis la fin de l'année dernière, en indiquant le 25 novembre 2015 sur la page d'accueil de leur site officiel qu'ils "venaient d'entrer en studio pour un nouvel album". Aucun commentaire n'a encore été fait sur la direction musicale des prochains morceaux, ni sur une éventuelle date de sortie. Si cet album sort cette année, il poursuivrait le rythme scrupuleux d'un album qui sort tous les deux ans, et ce depuis 2010 avec A Thousand Suns. Le dernier album en date du groupe, The Hunting Party, était donc sorti en 2014 et avait atteint la 3e place dans les classements de vente en France. https://www.instagram.com/p/BALIjPXC4UQ/


Voici Email Studio.\nAtteignez votre clientèle grâce à la plateforme de marketing courriel no 1 au monde. Utilisez des données de tous les services pour créer des courriels plus intelligents; des campagnes de marketing de base aux messages individuels sophistiqués.\nVoir Email Studio à l’œuvre.\nApprenez pourquoi les grandes marques font confiance à Salesforce pour les aider à augmenter leur réussite par courriel, et la façon dont vous pouvez gérer le parcours client à grande échelle à l’aide de données provenant de n’importe quelle source.\nRÉDIGEZ VOTRE MEILLEUR COURRIEL\nCréez des segments basés sur les données de profil pour susciter l’engagement.\nAtteignez votre public idéal avec son contenu idéal.\nUtilisez des outils de segmentation glisser-déplacer pour parfaire votre liste d’abonnés de façon à ce que votre message soit toujours pertinent. Filtrez des millions de profils en quelques secondes et obtenez des comptes instantanés pour procéder aux envois.\nAutomatisez toutes vos activités et devenez plus efficaces.\nPlanifiez les messages, la distribution de rapports personnalisés et les importations de données pour que vous puissiez vous concentrer à la création de grandes campagnes.\nUtilisez l’intelligence pour découvrir le bon public.\nAvec Einstein, recommandez de l'excellent contenu qui retentit. Identifiez les abonnés particulièrement engagés et augmentez les conversions.\nActivez les données de courriels internes dans tous les canaux.\nFaites la promotion de segments à votre DMP pour utiliser vos données de profil à partir de pages de renvoi et utilisez le comportement en ciblant les abonnés, engagés ou non, dans tous les canaux numériques.\nHuit grandes marques partagent le secret de leurs courriels.\nObtenez des renseignements sur des stratégies efficaces de courriels de clients Marketing Cloud.\nCréez de jolis messages sophistiqués qui suscitent l’engagement.\nJoignez vos clients sur n’importe quel appareil à l’aide d’une conception adaptée.\nOptimisez rapidement et aisément pour le mobile pour que vos courriels s’affichent exactement dans le format voulu, peu importe l’appareil sur lequel ils sont lus.\nRédigez vos messages à l’aide de modèles personnalisables.\nUtilisez des blocs de contenu pour créer rapidement des concepts de courriel à l’aide des meilleurs modèles conçus par des experts du domaine.\nLivrez des messages dynamiques qui poussent à agir.\nQue vous profitiez des fonctions glisser-déplacer ou que vous utilisiez un code HTML et du langage de script personnalisé, surprenez et enchantez avec du contenu adapté en temps réel.\nAttirez les clients tout au long de leur parcours avec d’excellents messages.\nSolidifiez votre relation avec vos clients à l’aide de conversations par courriel qui dynamisent chaque étape du cycle de vie du client.\nVoyez pourquoi le courriel est roi de chaque étape du cycle de vie du client.\nJoignez vos clients avec des messages individuels, que vous en envoyiez 10 ou 10 millions.\nEnvoyez en toute confiance.\nFaites en sorte que votre message se retrouve dans le haut de la boîte de réception, à un moment où le client est le plus à même de le lire, et établissez des protections pour empêcher la livraison accidentelle de messages tests.\nAutomatisez le parcours du courriel.\nAugmentez l’efficacité de votre équipe. Établissez un horaire de livraison de façon à ce que les clients fassent l’expérience de votre marque de la façon dont vous le souhaitez, sans charge de travail manuel.\nÉtablissez des liens individuels avec chaque client.\nLa flexibilité et l’évolutivité sans précédent vous permettent d’entretenir des relations individuelles, même avec un public d’entreprises de millions de clients.\nPerfectionnez-vous au fur et à mesure.\nÉtablissez des tests A/B et produisez des rapports de performance sophistiqués pour déterminer ce qui fonctionne ou pas et de perfectionner chaque campagne.\nAtteignez votre clientèle grâce à la solution marketing no 1 au monde.\nEn savoir plus sur le marketing par courriel.\nTROUSSE À OUTILS DE CONCEPTION\nObtenez des conseils de conception et d’optimisation des courriels dans ce guide pratique.\nDécouvrez comment commencer à automatiser vos campagnes par courriel les plus utilisées.\nReportez-vous à nos conseils pour rédiger les 50 caractères les plus importants de votre courriel.


Nous continuons d’analyser le plan gouvernemental « Ma santé 2022, un engagement collectif » en nous intéressant à deux nouvelles thématiques en les décrivant de la manière suivante :\nOpportunités pour la profession\nRéserves sur la mise en œuvre\n5. Formation initiale\nLes décrets et arrêtés du 2 septembre 2015, ont officialisé la mise en œuvre des nouveaux référentiels d’activité et de compétence, acquis par les professionnels au cours de la formation initiale. Désormais, la formation en kinésithérapie dure 5 ans :\n1 an de formation / sélection au sein des universités à travers 3 voies d’entrées (PACES, L1 STAPS ou sciences). L’Union défend prioritairement la voie d’accès par PACES, qui favorise le partage d’une culture commune entre les professionnels de santé\nL’intégration universitaire de la formation en kinésithérapie est un processus en cours, qui doit permettre à tous les étudiants de bénéficier des mêmes conditions d’études que les étudiants des filières médicales, mais également de favoriser les passerelles entre les formations de santé.\nL’Etat propose une refonte globale des études de médecine, mais qui concernera la formation en kinésithérapie, car la PACES sera supprimée d’ici 2020, tout comme la sélection par le numerus clausus.\nLe numerus clausus est un système fondé sur le principe que la diminution de l’offre de soins entraînerait mécaniquement une diminution de la demande. Ce principe étant erroné, le numerus clausus n’a pas été une mesure efficace pour maitriser la démographie.\nLa réflexion sur la création d’une licence santé à spécialisation progressive n’est pas nouvelle, et présente l’intérêt de vouloir développer une culture interprofessionnelle dès la formation initiale au sein des universités, à travers une orientation active des étudiants.\nLe développement de passerelles entre les formations médicales et paramédicales est une demande de longue date de la profession. Elle doit limiter l’échec des étudiants et diversifier les profils recrutés.\nL’universitarisation étant en cours et la réforme de la formation initiale achevée, l’un des chantiers prioritaires qui n’a pas été abordé est le coût des études, très inégalitaire en raison de sa gestion par les conseils régionaux. Un travail sur ce sujet pourrait également permettre de répondre à de nombreuses problématiques, comme la « fuite » de certains jeunes professionnels en libéral pour rembourser leur prêt, alors qu’ils auraient pu être intéressés par l’exercice salarié.\nL’absence de reconnaissance de la formation au niveau master laisse pas mal de doutes sur la place de la kinésithérapie au sein de cette licence. A l’heure où les CPTS doivent être le lieu où collaborent tous les professionnels de santé, nous serons très vigilants à ce que cette réforme n’aboutisse pas à une sectorisation entre les professions médicales et paramédicales dès la formation initiale. Il est donc capital que les professionnels paramédicaux, dont les kinésithérapeutes s‘investissent en masse dans ces CPTS\n6. Service sanitaire\nLe service sanitaire est une mesure de grande ampleur visant à faire intervenir l’ensemble des étudiants en santé sur des actions de prévention, à destination de publics cibles sur des enjeux prioritaires de prévention : alimentation, activité physique, addictions, santé sexuelle. Le service sanitaire représentera 6 semaines de formation théorique et pratique, incluant donc la préparation de l’action, sa mise en œuvre ainsi que son évaluation.\nLes étudiants en kinésithérapie sont concernés par cette mesure depuis la rentrée universitaire 2018-2019.\nLa formation à la prévention à la santé a toujours été peu développée au sein des établissements de formation. L’évolution d’un paradigme curatif à un paradigme préventif nécessitait la mise en œuvre d’un dispositif de grande ampleur au sein de la formation initiale.\nL’engagement des étudiants sur des grandes thématiques de santé publique permettra à chaque professionnel d’aborder une dimension plus collective de la santé.\nL’absence de véritable valorisation financière des étudiants peut donner l’impression d’une réforme contenant un objectif économique peu louable.\nLa mise en œuvre du service sanitaire doit permettre à chacun d’élaborer des projets de prévention en masse pour la population, et non pas inhiber les initiatives des professionnels sous couvert de ce motif économique.


L'importance de demander de l'aide | EnBeauce.com\n20 juin 2021 - 17:00\nÀ la suite d’un sondage effectué auprès des membres de l’entourage venant chercher des services d’écoute et de support à l’organisme Le Sillon, il est ressorti qu’une grande majorité d’entre eux ont demandé de l’aide lorsqu’ils étaient à bout de souffle, au bord du précipice. Mais pourquoi est-ce si difficile, pour certaines personnes, de demander de l’aide?\nAccepter, s’avouer qu’on ne va pas bien et que malgré tous nos efforts,\nnous avons beaucoup de difficulté à nous en sortir,\nà voir une lumière au bout du tunnel, peut faire mal à notre égo.\nAdmettre que vous pouvez avoir besoin d’accompagnement, d’aide ou de soutien est une première étape fondamentale. Cette étape inclut l’importance de comprendre que c’est légitime, que ce n’est pas un signe de faiblesse et qu’il n’y a aucune honte ni culpabilité à avoir. La réticence à se confier à un inconnu peut aussi être un frein. Cependant, comme intervenante, nous constatons qu’en fait il est plus facile de se confier à un professionnel neutre et sans jugement. Ce professionnel aura comme principale mission, dans un premier temps, de vous accueillir avec bienveillance et de vous offrir une oreille attentive. Et pour ceux qui croient que parler ne sert à rien et ne résoudra pas le problème, sachez que parler sert d’abord et avant tout à se sentir entendu et compris ce qui est un besoin essentiel.\nDans notre travail auprès des membres de l’entourage d’une personne atteinte d’un trouble majeur de santé mentale, nous entendons souvent dire : «Ce n’est pas moi qui a besoin d’aide c’est mon fils (ou ma fille, mon conjoint, etc.) » Pourtant, donner l’exemple demeure un excellent moyen d’influencer les autres. Aller chercher de l’aide pour soi peut démontrer à votre proche qu’il n’y a pas de honte à cela et ainsi l’inciter à faire de même.\nIl y a tellement d’avantages à venir chercher de l’aide tels que : briser l’isolement, combattre les peurs et acquérir des connaissances face à la maladie, permettre l’expression des émotions et des sentiments et prévenir l’apparition de difficultés d’adaptation. Vous êtes le parent, le conjoint (la conjointe), le frère (la sœur), l’ami(e), le proche d’une personne qui traverse un moment difficile en lien avec des problèmes majeurs de santé mentale et vous vous sentez prêt à demander de l’aide, n’hésitez pas à nous contacter.


CERCLE TIBET VERITE » Archives du Blog » Inde: libération d’une militante des droits de l’homme\n> Inde: libération d’une militante des droits de l’homme\n« Australie: « ces bâtards de Chinois »\nla police de Derge tire 5 morts , les Exilés tibétains réclament un traitement pour les blessés »\nInde: libération d’une militante des droits de l’homme\nPosté par cercletibetverite le 20 août 2014\nIndeDroits de l’homme\nPublié le 20-08-2014 Modifié le 20-08-2014 à 05:11\nCelle que l’on surnomme la Dame de fer du Manipur, Irom Sharmila, le 28 mai 2014.AFP PHOTO/ Chandan KHANNA /FILES\nLa justice indienne a ordonné mardi la libération d’Irom Sharmila. Cette activiste de 42 ans avait entamé une grève de la faim il y a 14 ans pour protester contre une loi draconienne qui donne les pleins pouvoirs à l’armée indienne dans sa région natale du Manipur, dans le nord-ouest du pays. C’est une victoire pour celle qui symbolise la lutte contre cette loi d’état d’urgence très controversée.\nCe jugement est historique pour les libertés publiques au Manipur, même si la libération d’Irom Sharmila n’est pas encore effective. Un tribunal de l’État a entendu la requête de son avocat, mardi, et a jugé que Irom Sharmila n’était pas coupable de tentative de suicide, un acte passible d’un an d’emprisonnement en Inde. Ce jugement n’a pas encore été pris en compte par le gouvernement et la police de l’État.\nCelle que l’on surnomme la Dame de fer du Manipur avait entamé sa grève de la faim quelques jours après le massacre de dix civils par l’armée indienne, en novembre 2000. Elle avait ensuite été rapidement arrêtée, puis transférée de sa prison à un hôpital d’Imphal, la capitale régionale, où elle était depuis nourrie de force par voie nasale.\nIrom Sharmila était libérée chaque année après avoir « purgé sa peine », mais aussitôt réincarcérée lorsqu’elle refusait de mettre fin à son jeûne. Le jugement de mardi signifie qu’elle ne pourra désormais plus être nourrie de force.\nC’est une victoire importante pour tous ceux qui la soutiennent dans son combat pour abolir L’AFSPA [loi sur les pouvoirs spéciaux de l'armée]. Cette loi d’état d’urgence, en vigueur au Manipur depuis 1980, mais aussi au Cachemire, garantit l’immunité aux soldats postés dans ces régions en proie à l’indépendantisme. Ses détracteurs dénoncent depuis des années les atrocités commises par l’armée sous sa protection. Mais pour l’instant, aucun changement à l’horizon. En juin dernier, le nouveau ministre de la Défense a déclaré que l’AFSPA resterait en place tant que la paix n’est pas rétablie.\nCet article a été publié le Mercredi 20 août 2014 à 6 h 31 min et est catégorisé sous Inde. Vous pouvez suivre les réponses à cet article par le fil Flux des commentaires. Vous pouvez laisser un commentaire. Les trackbacks sont fermés.


Dystrophie musculaire - Maladies génétiques - Maladies génétiques, orphelines, rares - FORUM Santé\nArticles de référence : Dystrophie musculaire\nPosté le 26/10/2017 à 15:08:04\nJe suis maman d'un petit garçon de 5 ans à qui l'on vient de diagnostiquer une dystrophie musculaire, grâce à une biopsie musculaire. Un western Blot est en cours (on aura les résultats courant novembre normalement) pour savoir quelle protéine est en cause et donc le nom exact de la dystrophie musculaire.\nD'après la biopsie musculaire, la 1ere hypothèse serait la DM de Becker. Mais la neuropédiatre qui nous a annoncé les résultats (et suit mon fils depuis 1 an 1/2) ne semblait pas privilégier une piste plutôt qu'une autre.\nC'est une pilule difficile à avaler... Qui dit dystrophie musculaire, dit maladie évolutive... On savait que c'était une piste possible, depuis l'été 2016, depuis qu'une prise de sang a décelé un taux de cpk élevé (entre 1000 et 2000).\nOn essaye de voir le côté positif : il y a autant de patients que d'évolution possible et de parcours de vie possible...\nMais mon mari est dans le déni (il ne veut pas en parler tant qu'on n'a pas de diagnostic précis).\nJ'aimerais échanger avec des parents dans notre cas...\nSa maladie occasionne quelques difficultés de la vie quotidienne....\nMon fils se fatigue vite, il marche pendant environ 1h (c'est déjà pas mal !) Mais on n'a plus de poussette depuis 2 ans. Alors je me retrouve à le porter. Il ne fait "que" 15kg mais c'est difficile pour moi de le porter !\nIl n'est pas propre. Il va à l'école en couches.\nIl a une AVS (tous les matins), parce qu'il a des problèmes d'attention.\nPosté le 31/01/2018 à 16:45:56\nBonjour Boucledor18, je découvre votre message à l'instant, peut-être avez-vous eu par ailleurs des réponses à vos questions....\nN'hésitez pas cependant à contacter l'AFM-Téléthon au 0800 35 36 37, numéro vert entièrement gratuit quel que soit l'opérateur, 24h/24 et 365 jours/an :\nVous y trouverez aide, information et accompagnement dans tous les domaines qui peuvent vous préoccuper face à la dystrophie musculaire, via des professionnels ou via d'autres familles ayant traversé ce que vous vivez actuellement....\nMaladie neuro-musculaire ? dystrophie musculaire de duchenne\nmaladie musculaire ? (Travail d'études) questions sur la distrophie musculaire de Duchenne\nganglions, douleur articulaire et musculaire HELP dysplasie fibro musculaire et diane 35 ??\nDystrophie Neuro Axonale Infantile - http://www.facebook.com/pages/Lis MYOPATHIE MUSCULAIRE 'BIOPSIE"\ndystrophie de jeune\nPlus de sujets relatifs à : Dystrophie musculaire\nMaladie Rare des yeux 2 19/02/2018 à 01:35:09\nHirschsprung MDH 0 05/10/2017 à 19:01:40\nthymus? 0 02/10/2017 à 12:59:53\nMaladi cri de chat 0 04/09/2017 à 15:48:59\n2 img pour anomalies cérébrales. recherches génétiques 3 12/09/2017 à 10:06:56


Les gouvernements du Canada et de la Nouvelle-Écosse investissent dans la durabilité et la croissance des exploitations agricoles - Canada.ca\nLes gouvernements du Canada et de la Nouvelle-Écosse investissent dans la durabilité et la croissance des exploitations agricoles\nLes membres des communautés de tout le pays apprécient la qualité des aliments produits par notre secteur agricole de classe mondiale.\nLe 4 mars 2020 – Halifax (Nouvelle-Écosse) – Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC)\nLes membres des communautés de tout le pays apprécient la qualité des aliments produits par notre secteur agricole de classe mondiale. Aujourd’hui, l’honorable Marie-Claude Bibeau, ministre de l’Agriculture et de l’Agroalimentaire, et l’honorable Keith Colwell, ministre de l’Agriculture et des Pêches de la Nouvelle-Écosse, ont annoncé des investissements de 600 000 $ dans deux grandes entreprises de serriculture de la Nouvelle-Écosse afin de les positionner pour une croissance accélérée de leurs activités.\nDans le cadre de l’Agriculture Business Advancer program (programme de promotion des entreprises agricoles) de la Nouvelle-Écosse, deux exploitations de serriculture, den Haan’s Greenhouses Ltd. et Forest Glen Greenhouses Ltd., recevront chacune 300 000 $ à investir dans leur entreprise respective. Grâce à ce financement, den Haan’s fera la transition vers la production de légumes tout au long de l’année grâce à l’installation d’une technologie d’éclairage LED. Le nouvel éclairage devrait permettre à l’entreprise d’augmenter son rendement total de 25 à 30 %, répondant ainsi à la demande de produits frais locaux en hiver, tout en réduisant son empreinte carbone globale.\nForest Glen est un producteur local de plantes de printemps, d’automne et de Noël, qui a conclu des contrats avec de grandes chaînes d’épicerie et de rénovation résidentielle pour approvisionner leurs jardineries en Nouvelle-Écosse, au Nouveau-Brunswick et à l’Île-du-Prince-Édouard. Forest Glen prévoit une expansion majeure, avec l’ajout d’une nouvelle serre de 35 000 pieds carrés reliée à des gouttières.\nL’Agriculture Business Advancer program est appuyé par le Partenariat canadien pour l’agriculture, un investissement des gouvernements fédéral et provinciaux de 37 millions de dollars sur cinq ans dans des initiatives stratégiques pour l’agriculture en Nouvelle-Écosse.\n« Des investissements comme ceux-ci sont avantageux pour nos producteurs et productrices agricoles et notre environnement, car ils permettent d’augmenter la production de légumes de source locale grâce à l’utilisation d’infrastructures modernes. Notre gouvernement continuera de collaborer avec nos partenaires provinciaux pour favoriser le développement durable d’entreprises agricoles comme celles-ci, qui apportent une importante contribution à nos collectivités en créant des emplois et en fournissant des aliments de haute qualité. »\n« L’Agriculture Business Advancer program de la Nouvelle-Écosse aide les entreprises agricoles à innover et à se développer, ce qui favorise le développement économique en milieu rural et accroît la sécurité alimentaire dans notre province. Avec nos partenaires du gouvernement fédéral, nous félicitons les deux exploitations de serriculture de la Nouvelle-Écosse bénéficiaires du financement du Programme de promotion de l’agriculture de 2020. »\n- Keith Colwell, ministre de l’Agriculture de la Nouvelle-Écosse\n« Ce financement signifie que nous pouvons désormais augmenter notre production même au cours des mois d’hiver. Notre entreprise se développe, à plus d’un titre, grâce à cet important investissement des deux paliers de gouvernement. Je pense que c’est avantageux pour nous, pour nos fournisseurs, pour nos clients et pour l’économie en général. Tout le monde y gagne! »\n- Luke den Haan, den Haan Greenhouses, Lawrencetown, comté d’Annapolis, Nouvelle-Écosse\nLe Partenariat canadien pour l’agriculture (PCA) offre des programmes et des services simplifiés et rationalisés, faciles d’accès.\nLes programmes fédéraux-provinciaux-territoriaux du PCA sont à frais partagés selon un ratio de 60:40, tandis que les programmes sont mis en œuvre localement par les provinces et les territoires pour s’assurer qu’ils soient adaptés aux besoins régionaux.\nL’Agriculture Business Advancer program est financé par le PCA et aide les exploitations agricoles à se doter de nouvelles technologies, de nouveaux procédés ou d’équipements spécialisés pour développer leur entreprise.\nLes candidats à l’Agriculture Business Advancer program peuvent demander une aide de 30 % jusqu’à un maximum de 300 000 $.\nProgrammes à frais partagés du Partenariat canadien pour l’agriculture en Nouvelle-Écosse (en anglais seulement)\nAgriculture Business Advancer program (en anglais seulement)\nden Haan Greenhouses Ltd. (en anglais seulement)\nForest Glen Greenhouses Ltd. (en anglais seulement)


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Publié le 19 novembre 2017 à 10h11 Mis à jour le 19 novembre 2017 à 14h41\nBruxelles (AFP) - Comment faire payer aux GAFA, ces plate-formes numériques américaines qui ont révolutionné l'économie, leur juste part d'impôt ? L'Europe s'est attelée à ce casse-tête mais n'a pas encore trouvé la solution.\nQualifiés récemment de "passagers clandestins du monde contemporain" par le président français Emmanuel Macron, les GAFA (Google, Apple, Facebook et Amazon) représentent en effet un véritable défi pour les fiscalistes.\nDans ce cas, si ces recettes tirées de la publicité sont minimes en France et en Allemagne, elles s'élevaient en 2015 à près de 7,9 milliards d'euros en Irlande, où il y a beaucoup moins de comptes Facebook (2,5 millions) que dans ces deux autres pays.\nC'est en effet dans des Etats comme l'Irlande, dont le taux d'imposition est le plus faible d'Europe pour les entreprises (12,5%), que les géants de la Silicon Valley domicilient les filiales, là où ils concentrent tous leurs bénéfices engrangés dans les autres pays d'Europe.\n"Il est très difficile d'évaluer les pertes fiscales, car il y a un enjeu là-dedans, celui de la transparence. On ne sait pas aujourd'hui quelle est l'activité réelle de chaque entreprise, y compris celles des GAFA, dans les pays où elles sont présentes", explique Manon Aubry, porte-parole de l'ONG Oxfam.\n"Au delà du nombre de comptes ou d'utilisateurs dans chaque pays, il faudrait connaître, dans le cas de Google par exemple, le montant des ventes publicitaires dans chaque pays. Or, on ne l'a pas. Dans le cas d'Uber, il faudrait connaître le nombre de courses, or on ne l'a pas", relève Mme Aubry.\n"L'un des premiers enjeux, c'est donc celui de la transparence: imposer aux grandes entreprises, de publier des informations sur leurs activités et leurs impôts payés dans tous les pays où elles sont présentes", argue la porte-parole d'Oxfam.\nEn ce qui concerne Apple, la Commission européenne a évalué il y a un peu plus d'un an ses arriérés d'impôts à 13 milliards d'euros, estimant que le géant américain avait bénéficié d'"avantages fiscaux" indus accordés par Dublin en échange de son implantation en Irlande (avec à la clé des milliers d'emplois).\nFin août 2016, la Commission a sommé le groupe à la pomme de rembourser ce montant, décision contre laquelle l'Irlande et Apple ont fait appel.\nPour Bruxelles, le traitement de faveur accordé à Apple par Dublin lui a permis de tirer profit d'un taux d'imposition effectif sur les sociétés de 1% sur ses bénéfices européens en 2003 -- taux qui a diminué jusqu'à 0,005 % en 2014 ! --, soit bien plus bas que les 12,5% qui sont normalement en vigueur en Irlande, déjà le plus faible taux d'Europe.\nFace à cette situation, plusieurs solutions sont à l'étude.\nLe président Emmanuel Macron ayant fait de la taxation des GAFA un de ses chevaux de bataille, la France a mis en avant l'idée de les taxer sur le chiffre d'affaires généré dans chaque pays européen par les géants du net, plutôt que sur les bénéfices qui sont aujourd'hui concentrés dans des pays à faible taux d'imposition.\nD'autres Etats membres restent réservés, notamment parce qu'ils souhaitent que le problème soit traité au niveau international, au sein du G20 ou par l'OCDE, afin d'éviter que d'autres pays hors de l'UE tirent avantage de la manne fiscale des GAFA à leurs dépens.\nOr, en matière fiscale, pour faire adopter une nouvelle législation européenne, il faut l'unanimité des 28 membres.\nAiguillonnée par l'initiative française, la Commission européenne a annoncé fin septembre son intention de présenter elle aussi, en 2018, ses solutions.\nDans l'idéal, plaide-t-elle, il faudrait une réforme en profondeur des règles fiscales internationales, qui établirait un lien plus étroit entre la manière dont la valeur est créée et le lieu où elle est taxée.\nSans écarter la proposition française, elle juge plus opportun de profiter d'un ancien projet de 2011 -- pendant longtemps dans l'impasse en raison des divergences entre les 28 -- qu'elle a relancé en octobre 2016: celui d'une assiette commune consolidée pour l'impôt sur les sociétés (Accis, NDLR).\nEn quoi consiste Accis ?\nPour toutes les multinationales ayant une activité dans l'UE, et dont le chiffre d'affaires consolidé total est supérieur à 750 millions d'euros, il n'y aurait plus qu'un seul lieu d'imposition -- un seul contact avec une administration fiscale.\nToutefois, cet impôt serait réparti dans tous les pays où la société exerce une activité, non pas en fonction des résultats des filiales dans chacun de ces Etats, mais en fonction du niveau de l'activité.\nCe niveau d'activité étant mesuré dans chaque Etat membre à l'aide d'une combinaison de trois critères: les effectifs du personnel de la filiale, l'importance des actifs tangibles (bâtiments, machines, etc.) et l'importance des ventes.\nA ces trois critères, l'eurodéputé français Alain Lamassoure (PPE, droite), co-rapporteur du projet Accis avec M. Tang, suggère d'en ajouter un quatrième: le volume des données personnelles numériques collectées et exploitées partout où les services des entreprises sont utilisés.\nEn octobre dernier, les Etats-Unis -- qui traînaient des pieds jusqu'ici pour parvenir à une meilleure taxation de leurs champions nationaux -- ont quelque peu évolué. Ils ont notamment accepté de créer un groupe de travail avec la France au sein de l'OCDE.\n"Les Américains sont dans la même situation que nous: leur propre fiscalité n'est pas adaptée à cette économie et ils connaissent eux aussi des pertes de recettes très substantielles qui doivent être compensées", a souligné le 13 octobre le commissaire européen aux Affaires économiques et financières, à la fiscalité et à l'Union douanière, Pierre Moscovici.\nAvant de conclure: "La taxation des GAFA est un problème mondial et la meilleure réponse doit l'être aussi".


LES INCIDENCES DE LA CHUTE DE BLAISE COMPAORE SUR NOS CHERS DICTATEURS VUES PAR LA PRESSE - JOURNAL D'ACTUALITES ANIME PAR LE LION DE MAKANDA. SITE WEB DES DEMOCRATES CONGOLAIS COMBATTANT LA DICTATURE SASSOU NGUESSO\n<< PRESSE/CONSTITUTION : 6 MILLIARDS... CONGO/GANGSTERISME POLICIER... >>\n21 novembre 2014 5 21 /11 /novembre /2014 19:08\nLES INCIDENCES DE LA CHUTE DE BLAISE COMPAORE SUR NOS CHERS DICTATEURS VUES PAR LA PRESSE\nCOMMENTAIRE : Tandis que le monde entier regardait avec grand intérêt ce qui se passait au pays des hommes intègres, au Congo-Brazzaville, les chaînes d'Etat ou affiliées au pouvoir n'ont pas eu le quitus pour évoquer la chute de Blaise Compaoré au Burkina Faso. Nul besoin de donner des idées révolutionnaires et renversantes au pacifique et amorphe peuple congolais ! Pour le moment, le statu quo fait l'affaire du pouvoir. Montrer à la télé des hommes et des femmes qui vont faire échouer la tentative de modification de la constitution burkinabée aurait pu coûter leur place à quelques journalistes audacieux. La presse officielle a donc fait l'autruche. Si le silence correspondait dans cette affaire à garder de quoi payer son moungouéllé, il fallait la boucler pour ne pas amplifier les malaises du grand ndzokou.\nCependant, les réactions concernant la victoire d'un peuple sur un dictateur, à Brazzaville, à Kinshasa, à Cotonou, à Lomé ou ailleurs, dans les palais, ont fini par parvenir jusqu'aux oreilles de la presse. Nous les partageons avec vous dans cet article. On sait que Denis Sassou Nguesso a beaucoup compati à la chute de Blaise Compaoré à qui, paraît-il, il aurait promis des soldats pour mâter le peuple burkinabé mais ce n'est qu'une rumeur - rien de fondé. Par contre, il n'a pas arrêté de l'appeler pour prendre de ses nouvelles. Lisez donc les deux articles ci-dessous.\nAprès avoir entendu ce que François Hollande vient de déclarer aujourd'hui, à la fondation Chirac, sur les dictateurs, nos pachydermes qui ont la peau politique si dure, doivent se dire que l'ère des mammouths est sur le point de toucher à sa fin puisque même le maître ne veut plus de ses serviteurs qui affament et malmènent leurs peuples.\nLe cas Compaoré représente un précédent qui a déjà fait reculer le PCT au début du mois de novembre dans la mesure où sa réunion sur le changement de la constitution n'a pas débouché sur une déclaration franche, le parti se dédouanant sur sa base.\nLes Africains changent et prennent conscience de leurs droits. Plus personne ne peut plus se contenter de terroriser son peuple pour se maintenir au pouvoir. Il va falloir se faire à l'idée que l'Afrique change ; ce changement inclut une certaine perception de la politique. Ceux qui ne voudront pas se résoudre à comprendre les mutations en cours risquent de se voir emporter par la lame de fond qui partie de la Tunisie, déferle désormais sur l'Afrique dite "noire".\nOUI, IL PEUT Y AVOIR ET IL Y AURA CERTAINEMENT UNE REVOLUTION POLITIQUE SOUS LES TROPIQUES. RESTE A EN SAVOIR LA NATURE ET A EN MESURER L'AMPLEUR...


Salle de presse : Maillons santé\n6 décembre 2012 09h52\nL'Ontario améliore les soins pour les personnes âgées et les autres patients ayant des troubles complexes grâce à l'initiative maillons santé. Cette approche novatrice regroupe des fournisseurs de soins de santé d'une collectivité afin de coordonner mieux et plus rapidement les soins pour les patients ayant des besoins élevés.\nComment les maillons santé seront-ils avantageux pour les patients?\nLorsque les différents fournisseurs de soins de santé travaillent en équipe pour soigner un patient, ils peuvent mieux coordonner son cheminement complet dans le système de santé, ce qui permet d'améliorer les soins prodigués. Grâce aux maillons santé, les patients :\nn'auront plus à répondre à la même question posée par différents fournisseurs;\nrecevront du soutien afin de s'assurer qu'ils prennent correctement les bons médicaments;\nauront un fournisseur de soins qu'ils pourront appeler, ce qui élimine les visites non nécessaires;\ndisposeront d'un plan complet élaboré par eux-mêmes et leur fournisseur de soins, qui s'assurera que ce plan sera suivi.\nComment fonctionnement les maillons santé?\nLes maillons santé encourageront une collaboration accrue entre les fournisseurs de soins actuels au niveau local, incluant les fournisseurs de soins de santé familiale, les spécialistes, les hôpitaux ainsi que les organismes offrant des soins de longue durée, des soins à domicile et d'autres services de soutien communautaire. Grâce à une coordination améliorée et au partage d'information, les patients obtiendront des soins plus rapidement, attendront moins longtemps pour des services et seront soutenus par une équipe de fournisseurs de soins de santé à tous les échelons du système de santé.\nLes maillons santé placent les fournisseurs de soins de santé familiale au centre de notre système de santé. En réunissant les fournisseurs de soins de santé locaux en équipe, les maillons santé donneront aux médecins de famille la capacité d'aiguiller plus rapidement les patients vers des spécialistes, des services de soins à domicile et d'autres services communautaires de soutien, y compris des services de santé mentale. Pour les patients qui ont reçu leur congé de l'hôpital, cela permet un suivi plus rapide et aide à réduire la probabilité qu'ils y soient réadmis.\nTous les maillons santé auront un partenaire coordonnateur comme une équipe de santé familiale, un centre de santé communautaire, un centre d'accès aux soins communautaires ou un hôpital. Les autres membres du maillon santé doivent avoir la volonté de collaborer et pouvoir le faire afin de coordonner plus efficacement et plus rapidement les services de santé pour les personnes qui ont de grands besoins, comme les personnes âgées et les patients ayant des besoins complexes.\nAfin d'établir un maillon santé, une forte représentation de fournisseurs de soins primaires locaux et du centre d'accès aux soins communautaires est nécessaire. Se joindre à un maillon santé ou en créer un se fait sur une base volontaire.\nComment les résultats du maillon santé de chaque communauté seront-ils mesurés?\nLes maillons santé partageront des renseignements, y compris les dossiers de santé électronique, et mesureront les résultats tout en travaillant avec leur RLISS afin de réaliser des objectifs à court et à long terme, en commençant par :\nl'élaboration de plans de soins coordonnés pour les patients ayant des besoins complexes;\nl'augmentation du nombre de patients ayant des besoins complexes et des personnes âgées qui ont un accès régulier et rapide à un fournisseur de soins primaires.\nAu fil du temps, un meilleur accès et de meilleurs soins entraîneront des améliorations, notamment :\nla réduction des admissions non nécessaires à l'hôpital et des réadmissions dans les 30 jours suivant l'autorisation de sortie;\nla réduction des visites évitables au service des urgences pour les patients dont les problèmes peuvent être mieux pris en charge ailleurs;\nl'introduction de l'accès le jour même ou le lendemain à des soins primaires;\nla réduction du temps entre l'aiguillage par les soins primaires vers un spécialiste pour les patients aux besoins complexes;\nla réduction du temps entre l'aiguillage et la première visite à domicile;\nla réduction du nombre de jours dans un autre niveau de soins à l'hôpital;\nl'amélioration de l'expérience des patients ayant les plus grands besoins en matière de soins dans le système de santé.\nPourquoi a-t-on besoin de maillons santé?\nLes maillons santé représentent une nouvelle manière de coordonner les soins de santé au niveau local pour les patients qui reçoivent souvent des soins non coordonnés de différents fournisseurs, ce qui entraîne des lacunes et des chevauchements dans les soins offerts.\nLa coordination des soins est une étape importante pour améliorer les services à la disposition des patients qui ont des troubles complexes. Généralement, ces patients sont des personnes âgées, souffrent de plusieurs maladies chroniques ou de maladie mentale. Ces patients échouent souvent au service des urgences afin de recevoir des soins et sont admis de manière répétitive à l'hôpital alors qu'ils pourraient obtenir ces soins dans la collectivité.\nUne étude récente a révélé que 75 % des personnes âgées atteintes de troubles complexes qui sont mises en congé à la suite d'une hospitalisation consultent six médecins ou plus et que 30 % se procurent leurs médicaments dans trois pharmacies ou plus. Cela entraîne des soins sous-optimaux qui coûtent plus cher au système de santé.\nLes patients qui ont les plus grands besoins en matière de soins de santé constituent 5 % de la population de l'Ontario, mais ils utilisent des services comptant pour environ les deux tiers des dollars investis en santé de l'Ontario. La meilleure coordination des soins pour ces patients entraînera de meilleurs soins et des économies importantes pour le système de santé, qui pourront être consacrées à d'autres patients, ce qui en fin de compte améliore la viabilité des soins de santé publics.\nComment le ministère de la Santé et des Soins de longue durée soutient-il les maillons santé?\nChaque maillon santé devra présenter au ministère et au RLISS un plan d'activités qui indiquera comment il réalisera les objectifs à court et à long terme. Le ministère et le RLISS fourniront de l'assistance pour élaborer et mettre en oeuvre ce plan, comme le feront aussi d'autres partenaires clés du système de santé, par exemple Qualité des services de santé Ontario et Cybersanté Ontario.\nLe ministère fournira également une assistance spécialisée à chaque maillon santé afin de régler les problèmes et d'offrir une certaine souplesse afin de surmonter les obstacles à la prestation de meilleurs soins.\nCe document a été publié le 6 décembre 2012 09h52 et est offert à des fins d'archive et de recherche.


La carte communale est un document d’urbanisme concernant les communes qui ne sont pas dotées de PLU. Elle permet à ces communes d’organiser et de clarifier l’évolution de l’urbanisation en délimitant les zones constructibles et non constructibles.\nCe document défini aux articles L. 124-1 et suivants, et R. 124-1 et suivants du Code de l'urbanisme fixe les modalités d'application des règles générales du règlement national d'urbanisme.\nLes MARNU, d’une validité de 4 ans, étaient élaborées par la commune et l'Etat, et approuvées conjointement par délibération du conseil municipal et par arrêté préfectoral.\nLa loi SRU a remplacé les MARNU par un nouveau document d'urbanisme : la carte communale.\nCelle-ci se caractérise par une validité permanente, même si elle peut être révisée en fonction de l'évolution des besoins.\nDepuis la loi urbanisme et habitat du 2 juillet 2003, les cartes communales peuvent ouvrir droit à un droit de préemption.\nLa carte communale est généralement élaborée par un bureau d'étude agissant sous l'autorité conjointe du maire et de l'Etat.\nL'initiative de ce document revient au conseil municipal, sauf si la commune appartient à un établissement public de coopération intercommunale (EPCI) compétent en matière d'urbanisme.\nDans ce cas, l’EPCI mène la procédure en lieu et place de la commune, avec l'accord de son conseil.\nLe projet de carte communale doit être soumis à enquête publique par le maire avant approbation par le conseil municipal (par délibération) et par le préfet (par arrêté préfectoral).\nIl permet également d’utiliser le droit de préemption urbain (DPU) sur des secteurs de la commune, pour acheter des terrains en vue de réaliser un aménagement ou un équipement.\nA noter : les cartes communales doivent être compatibles avec les documents d'urbanisme listés à l'article L. 124-2 du Code de l'urbanisme ; elles doivent aussi respecter les grands principes du droit de l'urbanisme tels que définis aux articles L. 110 et L. 121-1 du Code de l'urbanisme.\nTag : carte communale, document d'urbanisme, zones constructibles, zones non constructibles, PLU , carte communale, commune, cartes communales, Conseil municipal, code de l'urbanisme, communes, urbanisme, EPCI, enquête publique, PLU, maire, plan local d'urbanisme, document d'urbanisme, Environnement, établissement public de coopération intercommunale, préfet, ressources naturelles, droit de préemption urbain, documents d'urbanisme, droit de l'urbanisme, droit de préemption, droit, urbanisation, structure intercommunale, années 1970, 7 janvier, 1983, loi SRU, 2 juillet, 2003, France,\nbonjour, la validité d'une carte communale est elle bien permanente? exemple une CC de 1983, révisée en 1987 est elle toujours valide puisque permanente? je vous remarcie d'avance de votre réponse très cordialement laurent\n1 commentaires : La Carte Communale : Présentation, élaboration, Contenu


Audrey Fleurot se défend: “À un moment on a voulu l'égalité"\n© Julien M. Hekimian / GettyImages\nSouvent en tournage, Audrey Fleurot doit faire face à des critiques sur sa vie de mère active. Et elle a tenu à mettre les points sur les i dans une interview confidence pour “Sept à Huit”.\nDepuis des années, Audrey Fleurot enchaîne les rôles à succès dans les films comme dans les séries. La dernière en date, “Mensonges”, est actuellement diffusée sur TF1 et son démarrage la semaine dernière a rassemblé 5,6 millions de téléspectateurs. Un nouveau carton pour la série portée par l’actrice de 44 ans. Interviewée dans l’émission “Sept à Huit” ce dimanche 5 septembre, Audrey Fleurot a expliqué que sa carrière professionnelle l’obligeait à faire quelques concessions sur sa vie de famille.\nMaman d’un petit Lou âgé de 6 ans, elle confie le voir très peu à cause de son emploi du temps professionnel bien chargé. “J’ai la chance d’avoir un compagnon qui travaille à la maison, qui garde les enfants, et moi je suis sur les routes”, raconte-t-elle en parlant de son mari, le réalisateur Djibril Glissant. Si ce “schéma traditionnellement inversé” leur convient à tous les deux, certaines personnes n'hésitent pas à la critiquer. La comédienne, qui avoue être “plus forte pour l’événementiel que pour le quotidien”, explique en avoir “un peu marre” de la pression qu’on met sur les mères dès que ça concerne les enfants. “Dès qu’il y a le moindre problème, on focalise sur la mère. Et c’est vrai que j’en ai un peu marre, parce qu’encore une fois, on ne ferait jamais ça avec le père !”, martèle-t-elle.\nAlerte Casting : la série HPI recherche une fillette rousse pour interpréter Audrey Fleurot enfant\nEt parmi les auteur.e.s de ces jugements, la comédienne se désole de voir que la plupart sont formulés par des femmes. “À un moment on a voulu l’égalité, on a voulu travailler comme les hommes pour exactement les mêmes options. J’ai la chance d’avoir le papa qui est à la maison, et moi je travaille à l’extérieur”, explique-t-elle. Si son emploi du temps est assez chargé, l’actrice n’en oublie pas pour autant son fils. “Effectivement, je ne suis pas là tout le temps, mais quand je suis là, je compense” et ajoute que c’est “ce que font plein d’hommes qui voyagent et qui reviennent les bras chargés de cadeaux, et personne ne se pose la question de quoi que ce soit”.\n🔵 « J’ai un taux de testostérone plus élevé que la moyenne ! » Sa revanche sur son adolescence, son succès phénoménal, et sa vie de Maman : l'atypique #AudreyFleurot se confie sans filtre dans « Le Portrait de la Semaine » d’@audrey_crespo📺 Ce dimanche, dès 18h20 sur TF1. pic.twitter.com/khcyjj5Xcd\n— TF1 (@TF1) September 5, 2021


INFOBREF N°456-Les nouvelles technologies,contrat de travail, chômage et surnuméraires. - SPARTACUS\n5-L'OST du XXI éme siècle et le salariat\nLa dite révolution numérique ou si l'on préfère la « révolution 4.0 » est en passe de provoquer un choc dans la gestion du mode de production capitalisme et de facto dans toute sa superstructure. Le MPC ne pouvant se développer que si la masse de plus value s' accroît , et elle ne s’accroît que pour compenser la baisse tendancielle du taux de profit. Seulement il n' est pas impossible qu'à un certain stade de son développement le capitalisme ne parvienne plus à compenser la baisse du taux de profit par sa masse. C' est la grande question qui intéresse les marxistes et même des non marxistes. Plus le filet se resserre autours de la masse de profit et plus la concurrence devient acharnée entre secteurs capitalistes plus ou moins modernisés. Les TIC se présentent actuellement comme le grand bol d'air qui permettrait au capitalisme de poursuivre son accumulation, en réduisant les faux frais engendrés par la gestion du capital financier et les services publics cette gestion pouvant être faite, avantageusement par le consommateur lui même ce que Ivan Illich définissait dans son livre Le travail Fantôme comme une « colonisation du secteur informel » et une « modernisation de la pauvreté » ( ce qui est déjà le cas dans de nombreux secteurs de l' économie capitaliste).\nLa question est de savoir, si le capitalisme est en mesure une nouvelle foi de surmonter la contradiction entre les forces productives et les rapports de production. C' est en tout cas la question que pose Suzanne Berger.\nQuelle signification doit on donner au « travail du consommateur » ou plus exactement à ce moment où l' acte de consommation équivaut à du travail gratuit (base de l' enrichissement capitaliste). Cependant cette relation directe entre le produit et son usage engendre la perte de la valeur d' échange ( toujours médiatisée par l' argent). Nous sommes là tout proche de la revendication « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins » . Si une partie de l' économie peut fonctionner en « co-création » il n' est pas étonnant que le capitalisme lui-même pronostic la fin du salariat ou son au-delà des contradictions de classe enfin résolue. Seulement cette cocréation est en régime capitaliste facteur de précarisation et de laissés pour compte, de surnuméraires , facteurs de révolution prolétarienne ou d' anéantissement physique.\nDans un article La numérisation facteur d’exclusion pour ceux qui cumulent précarité sociale et numérique\nEmmaüs pose la question suivante :\n« Parce qu’en 2016 la dématérialisation des services publics fait d’Internet un passage obligé pour accéder à ses droits et à sa citoyenneté, ces publics en difficulté affluent déjà vers les guichets d’aide sociale. Ils viennent chercher de l’aide pour s’inscrire aux services de la protection sociale ou pour actualiser leurs droits. Les effectifs étant insuffisants pour traiter ces demandes croissantes d’accompagnement, ils sont redirigés vers les associations de solidarité et auprès des professionnels de l’accompagnement social.\nPourtant, pour accompagner ces publics fragilisés par la dématérialisation, il existe de nombreuses initiatives publiques et associatives, portées par les acteurs de la solidarité ou de la médiation numérique. Ils sont, malgré leur engagement indéfectible, atomisés sur les territoires et dépendants de financements insuffisants. Au final, leurs réponses sont sans commune mesure avec la masse des personnes concernées par la précarité numérique et donc potentiellement en rupture de droits. »\nEn résumé, ceux qui n' auront la possibilité d' utiliser l' internet se trouveront en marge de la société. « La révolution 4.0 » est mise en avant afin de justifier la déréglementation complète des conquêtes ouvrières.\nLa numérisation et le chantage à l' emploi.\nJe prend comme exemple le secteur de l' assurance, mais d' autres secteurs sont dans la même galère, notamment tout le secteur public (éducation,SNCF,les mairies....)\nC'est actuellement à haute voix que les tenants du capitalisme numérisé nous préparent à l' Armaguédon du travail salarié, quelques exemples de cette arrogance :\nextraits de l' Argus de l' assurance\n« L’année passée, Allianz a envoyé par la poste 100 millions de lettres, uniquement en Allemagne. Cette forme de communication appartient désormais au passé, a insisté Oliver Bäte. Le processus de digitalisation imposera également des suppressions de postes, a reconnu le président d’Allianz. Une franc-parler sur le plan de l'optimisation des frais généraux que l'on retrouve chez Talanx et Generali. L’assureur prévoit notamment de supprimer tous les emplois de représentants dans les bureaux de poste. « Ce serait malhonnête de ne pas le dire clairement », estime Oliver Bäte.\nPour mettre en œuvre cette révolution digitale, Allianz compte créer à Munich un premier « laboratoire » chargé de tester et d'expérimenter les processus de numérisation. D’autres laboratoires test seront également installés dans d’autres pays.\nAutomatiser 90 % des souscriptions d'ici 2020\nD’ici la fin de l’année, l’assureur veut proposer 80% de ses produits assurance voitures en procédure automatique sur Internet et en « relation directe avec les constructeurs ». Pour le dommage, le groupe s’est donné l’objectif d’automatiser 90% des souscriptions d’ici 2020. Quant à la Vie, Talanx a déjà annoncé l’abandon du secteur en raison de la faiblesse persistante des taux d’intérêt. »\nQuand les candidats à l' élection présidentielle prétendent sortir les français du bourbier de la précarité et des petits boulots grâce à la Recherche et Développement (RetD), ils mentent, pour la bonne et simple raison que tout accroissement de la productivité signifie une économie de force de travail humaine, afin d' affronter la concurrence , concurrence qui chante la même chanson à ses prolétaires. Cette concurrence entre capitalistes est de savoir qui va licencier le plus de travailleurs.\nCet idéal, les capitalistes pensent l' avoir trouvé grâce au déploiement planétaire de la numérisation, ils sont si persuadés que la co-création va les libérer du poids du travail salariés qu'ils attaquent celui-ci dans ses fondements juridiques (loi El Khomri et rapport Badinter) . Ils cherchent parallèlement une porte de sortie à cette dangereuse situation. Dans un premier temps ils nous ont fait la promotion de la sécurité sociale professionnelle relayé, il faut s' en souvenir, par les partisans dans la CGT du syndicalisme rassemblé. La mayonnaise n' ayant pas pris, ils mettent un deuxième fer au feu le revenu universel et ce qui va de paire la retraite universelle. Ceci démontre que le système n' a plus rien à nous vendre que la précarité. Il vaudra revenir plus en détail sur ce projet de revenu universel qui s' appui sur l' article 25 de la déclaration des droits de l' homme de 1948.\n« Un pays est d’autant plus riche que sa population productive est plus réduite par rapport au produit total ; tout comme pour le capitaliste individuel, moins il a besoin de travailleurs pour produire le même surplus, tant mieux pour lui. Le pays est d’autant plus riche que la population productive est réduite par rapport à l’improductive, à production égale. Car le chiffre relativement faible de la population productive ne serait alors qu’une façon d’exprimer le degré relatif de la productivité du travail. » (Marx, Théories sur la plus-value, Éditions Sociales, Tome I, p. 254)\n« la guerre industrielle des capitalistes entre eux; cette guerre a ceci de particulier que les batailles y sont moins gagnées par le recrutement que par le congédiement de l'armée ouvrière. Les généraux, les capitalistes, rivalisent entre eux à qui pourra licencier le plus de soldats d'industrie. » (Travail salarié et Capital, K.Marx, chap V)\n« Si toute la classe des salariés était anéantie par le machinisme, quelle chose effroyable pour le capital qui, sans travail salarié, cesse d'être du capital! » (Travail salarié et Capital, K.Marx, chap V)\n« Au fur et à mesure, enfin, que les capitalistes sont contraints par le mouvement décrit plus haut d'exploiter à une échelle plus grande les moyens de production gigantesques déjà existants, et, dans ce but, de mettre en action tous les ressorts du crédit, les tremblements de terre industriels—au cours desquels le monde commercial ne se maintient qu'en sacrifiant aux dieux des Enfers une partie de la richesse, des produits et même des forces de production —deviennent plus nombreux, en un mot, les crises augmentent. Elles deviennent de plus en plus fréquentes et de plus en plus violentes déjà du fait que, au fur et à mesure que la masse des produits et, par conséquent, le besoin de marchés élargis s'accroissent, le marché mondial se rétrécit de plus en plus et qu'il reste de moins en moins de marchés à exploiter, car chaque crise antérieure a soumis au commerce mondial un marché non conquis jusque-là ou exploité de façon encore superficielle par le commerce. Mais le capital ne vit pas seulement du travail. Maître à la fois distingué et barbare, il entraîne dans sa tombe les cadavres de ses esclaves, des hécatombes entières d'ouvriers qui sombrent dans les crises.\nAinsi, nous voyons que lorsque le capital s'accroît rapidement, la concurrence entre les ouvriers s'accroît de manière infiniment plus rapide, c'est-à-dire que les moyens d'occupation, les moyens de subsistance pour la classe ouvrière diminuent proportionnellement d'autant plus et que, néanmoins, l'accroissement rapide du capital est la condition la plus favorable pour le travail salarié. » (Travail salarié et Capital, K.Marx, chap V)\nMANIFESTATION À PARIS POUR L'ABROGATION DE LA LOI...\nViolences policières Laurent Theron, un militant de SUD, a perdu un œil lors de la manifestation contre la...\nCommentaires sur INFOBREF N°456-Les nouvelles technologies,contrat de travail, chômage et surnuméraires.


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Saintimania stabilise sa fréquentation - RJB votre radio régionale\nSaintimania stabilise sa fréquentation\nLa 24e édition de la revue imérienne s’est close samedi soir. La nouvelle troupe a fait ses ...\nLa 24e édition de la revue imérienne s’est terminée samedi soir. La nouvelle troupe a fait ses preuves selon les organisateurs\nLes organisateurs de Saintimania sont contents. Ils ont fait part du bilan de la 24e revue dimanche matin. L’édition 2018, baptisée « Tant qu’il y aura du temps », a attiré 2750 spectateurs. C’est le même nombre que l’an dernier, où la fréquentation avait baissé de 10 %. Les organisateurs se disent heureux d’avoir enrayé le recul.\nLa troupe, plus jeune et comptant plusieurs nouveaux, « a relevé le défi avec brio » selon le responsable de l’organisation générale Pierre-Alain Vocat. Après avoir chapeauté l’organisation durant presque un quart de siècle, il cède la place à Ken Dogana.\nSaintimania a l’intention de marquer un grand coup en 2019 pour les 25 ans de la troupe et pour les 100 ans du FC St-Imier. /sca+comm\nActualisé le 28.01.2018 - 11:41