Anesthesie | Anesthésie | Allaitement\nEnregistrerEnregistrer Anesthesie pour plus tard\n8 vues23 pages\nStandards et Recommandations pour l’anesthésie\nGroupe de travail 2012\nCommission pour des questions de structure et processus:\nCatherine Chevalley, Yverdon-les-Bains; Martin Doser, Bern; Christof Heim, Chur/Bern; Sebastian Krayer, Zug; Alex Noser, Seuzach; Martin Tramèr, Genève; Christine Zehntner, Winterthur\nMembres du comité de la SSAR Christian Kern, Lausanne; Christoph Konrad, Luzern; Joachim Koppenberg, Scuol; Beat Meister, Bern; Didier Naon, Schwyz; Thomas Schnider, St. Gallen; Alexander Schweizer, Neuchâtel; Luzius Steiner, Lausanne / Basel; Eric Weber, Sion; Andreas Zollinger, Zürich\nGroupe de travail „normes et recommandations, version 2002“\nFranz Frei, Basel; Thomas Pasch, Zürich; Patrick Ravussin Sion; Thomas Schnider, St. Gallen; Alexandre Schweizer, Neuchâtel; Max Wintsch, Yverdon-les-Bains\nGroupe de travail „normes et recommandations version 1993“\nComité de la SSAR 1992/3 (Markus Betschart, St. Gallen, président 1990-92; Marianne Bachhofen, Bern, présidente 1992-94)\nPour des raisons de simplification de lecture, la forme au masculin est choisie. Il va de soi que la forme au féminin en fait partie.\nLes expressions et abréviations anglaises dans ce texte sont représentées en italique.\nEn cas de divergence: Le texte allemand est la version originale.\nSecrétariat: Postfach, 3000 Bern 25, Tel 031 332 34 33, Fax 031 332 98 79, Mail: info@sgar-ssar.ch\nSSAR – Standards et Recommandations\n1. Sens et utilité des standards et recommandations de la SSAR\n2. Terminologie et définitions\n2.1 Anesthésie et Anesthésiologie\n2.2 Le médecin-anesthésiste – le médecin spécialiste en anesthésiologie\n2.3 Domaines d’activité de l’anesthésie clinique\n2.4 Responsabilité de l’évaluation préopératoire\n2.5 Nécessité et indication\n2.6 Recommandations, standards et directives etc\n3. Conditions requises pour la pratique de l’anesthésie\n3.1.2 Information sur l’anesthésie\n3.1.2.2 Moment choisi\n3.1.3.1 Considérations cliniques\nPlace de travail de l’anesthésie\n3.2.1.1 Exigences de locaux\n3.2.1.2 Equipement en appareil\n3.2.1.3 Appareil d’anesthésie (resp. Combinaison comparative d’appareil d’anesthésie)\n3.2.2 Surveillance/ monitorage/ autre équipement\n3.2.2.1 Paramètres de surveillance\n3.2.2.2 Voie veineuse\n3.2.2.3 L’étiquetage des seringues et perfusions\n3.2.2.4 Prise en charge des voies aériennes\n3.2.2.5 Défibrillateur / pacemaker\n3.2.2.6 Documents anesthésiques\n3.2.2.7 Check-liste selon les directives l’OMS\n3.2.2.8 Appareil à réchauffement et de conservation de chaleur\n3.2.3 Equipe d’anesthésie\n3.2.3.1 Médecin spécialiste en anesthésie\n3.2.3.2 Médecin anesthésiste en formation\n3.2.3.3 Personnel infirmier anesthésique\n3.2.4 Place de travail et responsabilités\n3.2.5 Règlement des compétences lors d’incidents\n3.2.6 Service d’urgence et de garde\n3.3 Après l’anesthésie\n3.3.1 Salle de réveil\n3.3.1.1 Espace nécessaire et équipement\n3.3.1.2 Organisation et responsabilité\n3.3.2 Prise en charge sans salle de réveil\n3.3.3 Décharge après chirurgie ambulatoire\n3.3.4 Antalgie postopératoire\n3.3.5 Antalgie interventionnelle\n3.4. Personnel et remarques supplémentaires\n3.4.1 Formation continue et perfectionnement professionnel\n3.4.1.1 Médecins anesthésistes\n3.4.1.2 Personnel infirmier anesthésique\n3.4.2 Calcul du personnel\n3.4.2.2 Personnel infirmier anesthésique\n3.5. Données de structures et d’activités\n4.2 Aspects de la qualité\n4.2.1 Qualité de structure\n4.2.2 Processus de qualité\n4.2.3 Qualité des résultats\n4.3 Gestion de la qualité orientée vers le processus\n5. La sécurité du patient\n6. Documents référés de la SSAR\n7. Distribution et fiabilité\n9. Littérature complémentaires et sources\nCe nouveau document permet une prise en charge adéquate du patient en exposant les standards et recommandations en vigueur dans la pratique de l’anesthésie.\nDans le but de focaliser la diversité médicale, structurelle et organisationnelle, la SSAR en tant que société faitière a souhaité éditer des standards uniformisés pour l’anesthésie en tant qu'exigences minimales (doit). Ces recommandations donnent un cadre et un champ d’action pour une prise en charge individuelle (devrait).\nLes conditions requises ainsi énoncées s’adressent aux médecins spécialistes en anesthésiologie pratiquant en Suisse. Elles sont valables aussi bien pour les médecins-anesthésistes hospitaliers (Hospital Based Anaesthesia, HBA) que pour ceux travaillant à l’extérieur d’une structure hospita- lière (Office Based Anaesthesia, OBA).\nUn service d'anesthésie doit être considéré, en ce qui concerne la sécurité du patient et la qualité, comme étant égale et indépendante vis-à-vis d’autres spécialités. Cela implique:\n- un responsable médical et autonome défendant ces valeurs aussi bien vers l’intérieur que l’extérieur\n- l'élaboration et l’application dirigée de processus en accord avec d’autres spécialités\nDans le but d’augmenter la qualité de la prise en charge du patient et de sa sécurité, des standards et recommandations pour la pratique de l’anesthésie en Suisse sont publiés:\n- maintien et amélioration continuelle de la sécurité du patient\n- élaboration d’objectifs de qualité avec propositions de la réalisation de processus nécessaires et des ressources associées\n- accentuation et promotion de la formation continue et du perfectionnement en anesthésiologie et en médecine peropératoire\n- bases pour la formulation de futurs standards spécifiques et recommandations dans les domaines spécifiques de l’anesthésie (anesthésie pédiatrique, obstétricale, cardiovasculaire)\n- proposition de soutien dans des litiges médico-légaux et juridiques\n- éviter des directives fédérales en assurant des prescriptions spécifiques à la spécialité.\nVu de l’extérieur ce document doit servir d’aide et de maintien des intérêts spécifiques anesthésiques dans un contexte interdisciplinaire, administratif et économique.\nLa qualité et la sécurité du patient sont au premier plan d’une prise en charge adéquate en anesthésie clinique. Elles ont une signification et une place déterminante dans ce document. Les deux sujets se- ront traités dans les chapitres 4 et 5 en rapport avec l’anesthésie clinique.\nDans le texte suivant vont apparaitre différentes expressions, utilisées également dans le langage in- ternational, qui pourront aider à une meilleure compréhension du document. Ainsi des parenthèses et des annotations pourront être évitées en faveur d’une vue d’ensemble.\nL’anesthésie est le domaine central de l’anesthésiologie. Elle comprend l’évaluation et la préparation du patient, le déroulement d’une anesthésie générale et régionale, la prise en charge surveillée par l’anesthésiste (Monitored Anaesthesia Care = MAC), ainsi que la surveillance après des interventions diagnostiques et thérapeutiques. Le but principal dans un contexte interdisciplinaire est d'assurer une prise en charge peropératoire sure et efficace du patient.\nL’anesthésiologie est une discipline médicale subordonnée qui se s’occupe, en plus de son domaine central, d'un large spectre clinique et de recherche en médecine intensive, médecine d’urgence et antalgie. Elle met à disposition de façon transversale ses connaissances et prestations de spécialistes et assure la médecine opératoire, traumatologique et aigüe. L’antalgie s’occupe en plus de douleurs aigues, chroniques et de médecine palliative.\nLe médecin spécialiste en anesthésiologie est communément appelé le médecin-anesthésiste. Il ac- quiert, après l’obtention du diplôme de médecine, un large spectre de connaissances et d’aptitudes pendant une durée d’au moins 5 ans qui sont la condition pour pouvoir assurer de façon indépendante\nles tâches multiples .Celles-ci sont répertoriées et exigées dans le Swiss Catalogue of Objectives in Anaesthesia and Reanimation (SCOAR) et figurent dans le programme de la formation post-graduée de 2013 (mise en vigueur le 1.1.2013). Elles seront adaptées régulièrement en fonction de leur évolution.\nDans la pratique de l’anesthésie, des expressions sont fréquemment abrégées ou exprimées en des termes analogues.\n- anesthésie (= activité anesthésique): terme général pour l’anesthésie générale, régionale et locale et la surveillance anesthésique avec ou sans analgésie-sédation (Monitored Anesthesia Care MAC, anciennement stand-by).\n- place de travail anesthésique (place de travail): endroit resp. espace, dans lequel un patient reçoit une prestation anesthésique sous la responsabilité d’un médecin spécialiste\n- bloc opératoire: terme utilisé pour décrire l’ensemble des salles d’opération, resp. des places de travail\n- médecin spécialiste en anesthésiologie (médecin spécialiste en anesthésie, l’anesthésiste): méde- cin avec un titre fédéral de médecin spécialiste en anesthésiologie ou d’un certificat d’équivalence (un diplôme étranger est reconnu en Suisse à valeur égale)\n- médecin-anesthésiste en formation: médecin en cours de spécialisation\n- médecin anesthésiste spécialiste responsable: pour chaque activité anesthésique, un médecin anesthésiste est responsable et doit figurer sur le document\n- infirmier anesthésiste: personnel infirmier spécialiste avec formation spécifique. Depuis le 1.7.2010 la désignation d’expert diplômé en soins anesthésiques EPD ES est valable (voir détail dans le chapitre „remarques complémentaires“). Pour plus de clarté, les appellations infirmier anesthésiste ou personnel infirmier d’anesthésie sont utilisées.\nLe spécialiste avec une activité opératoire ou interventionnelle („l'opérateur“) est responsable de l’indication, resp. de l’évaluation de l’opérabilité.\nL’évaluation de l’opérabilité est une tâche commune entre l’opérateur et l’anesthésiste. Le médecin anesthésiste („l’anesthésiste“) évalue la capacité anesthésique pour l’intervention et assure ainsi la procédure avant, durant et après l’intervention, y compris l’antalgie.\nLes définitions suivantes délimitent les responsabilités des disciplines participantes :\n- opérabilité: aptitude d’un processus pathologique pour une intervention chirurgicale, par exemple dans les tumeurs la localisation, la grosseur, le caractère invasif, les éventuelles métastases.\n- capacité d’être opéré: état de santé général du patient avec exclusion de troubles organiques fonc- tionnels qui interdiraient l’intervention (par ex: insuffisance cardiaque et respiratoire, décompensa- tion métabolique).\n- capacité d’être anesthésié: état du patient et de ses fonctions vitales qui supportent une anesthé- sie\nLes notions suivantes donnent la nécessité de la présence d’un appareil, d'équipement, de matériel et d'installation etc., mais également leur degré d’indication à l’usage professionnel:\nstandard exigé, correspond aux exigences minimales\nrecommandé et vivement conseillé\nà disposition = doit être à proximité de la place de travail, pas forcément dans le bloc opératoire ou dans la salle d’intervention, mais accessible et fonctionnel dans un délai raisonnable.\n2.6 Recommandations, standards et directives etc.\nLes différentes notions ne sont pas délimitées de façon précise que ce soit dans la littérature ou dans le quotidien clinique. Les notions suivantes sont courantes et sont à considérer comme bases de com- préhension à ce document.\n- recommandation: conseils, propositions ou soutiens sans aucun caractère obligatoire et juridique.\n- standard: simple ou unifié, reconnu et généralement appliqué de façon à accomplir une activité (ou fabrication). Peut-être un critère de décisions lors de questions médicolégales.\n- ligne de conduite: proposition d’action pour un domaine de prédilection avec un caractère unifor- me, mais pas de loi formelle.\n- ligne directrice (guideline): approche systématique de prise de décision et d’orientation dans des situations spécifiques pour médecins et autres professionnels du domaine de la santé. Ils reflètent en général des standards acceptés. Les lignes directrices ne sont pas contraignantes et doivent être adaptées à chaque cas individuellement.\n- procédure d’action (standard operating procedure, SOP): instruction concrète et systématique avec une démarche ciblée lors du déroulement d'une activité répétée, mais également dans des cas exceptionnels.\n- directive: ligne directrice avec politique intérieure ou règlementation d’action avec un caractère propre à l’institution.\n- evidence based medicine (EBM): Elle est définie comme l'utilisation consciente, explicite et réflé- chie de toutes les informations permettant une prise de décision dans la prise en charge individuel- le d’un patient. 1 Elle s’appuie essentiellement sur des preuves externes, c.à.d. sur les résultats de la recherche clinique évaluée et de la publication des recherches dans la littérature. Elle intègre éga- lement des avis d’experts cliniques individuels et est limitée dans le temps.\n3.1 Avant l’anesthésie\nLa période précédant l’anesthésie pour une intervention chirurgicale, interventionnelle ou diagnosti- que, comprend l’évaluation, l’information et le consentement éclairé du patient.\n(Voir lignes directrices de l’évaluation, l’information et le consentement éclairé (informed consent [url comme note de bas de page]\nL’opérateur décide de l’indication, du type et du moment de l’intervention et également de la nécessi- té d’une anesthésie. Le patient consent au traitement médical dans son ensemble, c.-à-d. y compris une éventuelle anesthésie, et a le droit à la confidentialité.\nLes critères de conclusion d’un contrat de traitement et de capacité de jugement figurent dans le code pénal suisse et sont à lire dans le guide de SAMW-FMH. 2 3 „Pour conclure un contrat de traitement, il est exigé une capacité d’action et un accord valable et une capacité de jugement“ (voir également 3.1.3.1). 4\nDes raisons médicales, organisatrices, économiques et médicolégales demandent une évaluation ap- profondie du patient avant une anesthésie.\nUne anamnèse spécifique à la spécialité, un examen clinique et des examens complémentaires ciblés permettent l’évaluation de la capacité anesthésique. Des examens complémentaires (laboratoire, radiographie, électrocardiogramme, etc.) sont indiqués selon le type d’intervention et l’état du pa- tient.\nL’anesthésiste intervient si de son point de vue il existe des contre-indications à l’intervention, respec- tivement quand l’état du patient peut être amélioré en reportant l’intervention.\nLors d’interventions complexes, chez des patients polymorbides et dans des situations psychosociales difficiles, l’opérateur est responsable de demander à l’anesthésiste son appréciation du cas, de façon à élaborer une attitude peropératoire globale.\nLa date de l’évaluation est à déterminer, de telle sorte que chez des patients polymorbides et avant des interventions majeures, des investigations peropératoires complémentaires puissent être possi- bles. Ainsi une optimisation de l’état du patient avant l’intervention peut être entreprise.\nLors d’absence de problèmes médicaux, l’anesthésiste et l’opérateur doivent prendre en compte les désirs de chacun.\nSi l’opérateur souhaite, malgré les réticences de l’anesthésiste, maintenir l’intervention, il prend connaissance des raisons de la récusation et reprend la responsabilité médicale et légale du cas. Dans cette situation, l’anesthésiste doit refuser l’anesthésie.\nLe droit suisse oblige de donner une information adéquate sur l’anesthésie.\nLe patient doit être informé par un médecin anesthésiste (médecin spécialiste ou médecin en forma- tion sous supervision) de sa capacité anesthésique, des mesures anesthésiques à prendre et de leurs risques.\nL’explication des risques possibles doit être appropriée et ne doit pas faire peur. L’objectif est de per- mettre au patient en cas de choix de participer à la décision.\nDes informations détaillées sur le déroulement général de l’intervention, du comportement à adopter avant et après l’anesthésie (jeûne, prise de médicaments, prémédication, surveillance après l’anesthésie, traitement de la douleur, décharge après une intervention) sont à lui transmettre orale- ment et par écrit.\nLe moment de l’information est à fixer de telle sorte que le patient, lors de choix possibles, dispose de suffisamment de temps pour évaluer les avantages et désavantages des types d’anesthésie proposés et, le cas échéant, de demander un deuxième avis.\n3.1.3 Consentement éclairé\nLe médecin anesthésiste détermine avec le patient la stratégie anesthésique et antalgique. L’information sur la méthode individuelle appropriée est conclue avec l’obtention du consentement du patient. Cette procédure est appelée consentement éclairé (informed consent).\nDifférentes possibilités d’organisations (allant de la visite préopératoire hospitalière, de la consultation anesthésique préhospitalière, à la consultation téléphonique) sont possibles et de qualité similaires.\nComme préparation à l’intervention, à l’anesthésie et à son déroulement, il est conseillé de donner des informations au patient par des moyens écrits, électroniques ou audiovisuels.\nUn consentement éclairé spécifique à la spécialité doit être demandé en principe avant chaque anes- thésie. Le consentement éclairé ne peut être délégué à un médecin d’une autre spécialité.\nIl n’existe pas de directives nationales sur le consentement éclairé.\nAinsi, la signature d’un patient n’a qu’une valeur juridique limitée. Néanmoins, le patient confirme par sa signature qu’il y a eu une discussion au sujet du consentement éclairé.\nDu point de vue médico-légal, l’accent principal est mis sur une information adéquate au patient, c’est-à-dire compréhensible et suffisante. Par conséquent, les risques discutés doivent être documen- tés de façon compréhensible et non déformée.\nMême dans les situations d’urgence, l’information donnée doit être appropriée, la procédure expli- quée et documentée.\nDans les situations d’urgence vitales, les patients sans discernement, (maladie mentale, démence séni- le, ivresse ou état similaire avec diminution du discernement) et les enfants en dessous de 12 ans figu- rent parmi les exceptions du consentement éclairé individuel.\nChez les enfants, le discernement individuel est déterminant: „Entre 12 et 16 ans cela dépend de cha- que enfant et du type d’intervention la capacité de discernement doit être analysée de cas en cas. Le médecin peut en principe s’attendre à une capacité de jugement chez un adolescent de 16 ans, à condition qu’une discussion pour un traitement lourd de conséquences ne soit pas nécessaire“. 5\nChez des enfants en dessous de 12 ans, les parents doivent confirmer le consentement éclairé. Chez des patients incapables de discernement un remplaçant légal doit être défini.\nConstatations, interprétations et risques doivent être documentés par écrit sur papier ou sous forme électronique et doivent figurer dans le dossier médical du patient. Il est conseillé de consigner la durée de l’explication et du consentement.\n3.2.1 Place de travail de l’anesthésie\nLa place de travail de l'anesthésie doit être accessible aux patients en position couchée. Le transfert sur une table d’opération ou un moyen de transport doit être possible aussi bien avant qu’après l’intervention. Dans des situations particulières (enfants, lésion de la moelle, polytraumatisme, césa- rienne en extrême urgence, choc hémorragique etc.) la voie d’accès du lit ou du brancard du patient à la salle d’induction/d’extubation doit être libre et rapidement possible.\nL’équipement d’une place de travail va dépendre de sa fonction.\nSe référer au règlement sur les instruments médicaux (ODim). Dans le numéro 2869/29 de la série de la Suva consacrée à la médecine du travail, voir le rapport "manipulation des gaz anesthésiques" [url comme note de bas de page] (www.suva.ch/waswo).\nL’exemple suivant de la chirurgie générale démontre la nécessité des appareils, de l’installation, de l’infrastructure etc., mais non de l’indication à l'utilisation chez le patient:\nPlace de travail anesthésique en chirurgie générale\nEquipement anesthésique ou équivalence\nMesure de la pression, non invasive\nMonitorage de température\nSystème de ventilation (ambu entre autre)\nSystème d'évacuation des gaz (lors d'utilisation d'halogé- nés et protoxyde)\nMonitorage de relaxation neuromusculaire\nCheck-list (sign in, time out, sign out) 6\nChariot d'intubation difficile\nSystèmes de réchauffement des perfusions et dérivés sanguins.\nMonitorage EEG simplifié (BIS e.a.)\nSystème de maintien de température (matelas, soufflerie)\nMesure de pression invasive\nMatériel pour mesure de la pression veineuse centrale\nMatériel de prise de sang (feuilles de prescription inclues)\nAntidotes (dantrolène, intralipides, etc.)\nLes appareils cités ci-dessus doivent être munis de l’autorisation et de registration suisse et doivent correspondre au règlement sur les instruments médicaux (ODim) et aux normes actuelles. 7\nLes équipements et appareils doivent être contrôlés régulièrement selon les prescriptions légales et les consignes du producteur et du fournisseur.\nLes remarques suivantes concernent d’une part la spécification et les prescriptions de maintien des appareils et d’autre part les indications spécialisées pour leur utilisation et les précautions envers le patient:\nL’appareil d’anesthésie doit permettre l’apport d’oxygène et d’air (avec ou sans volatiles). Il permet d’assurer une respiration spontanée ou assistée et si besoin peut être équipé d’un respirateur. Lors d’utilisation de volatiles il est nécessaire d’avoir un système approprié d’évacuation des gaz (doit). (Médecine du travail de la SUVA, article2869/29).\nL’utilisation de volatiles implique le recours à un vaporisateur spécifique qui doit être rempli au moyen d’un système de remplissage adapté à chaque halogène (doit).\nL’appareil d’anesthésie doit contenir au minimum les éléments suivants:\n- manomètre, indicateur continu des pressions des gaz\n- bouteille d’oxygène de réserve séparée\n- système d’alarme d’oxygène\n- dispositif immédiat d’apport d’oxygène à 100%\n- coupure automatique de protoxyde (FiO2≥ 21%)\n- indicateurs d’alarmes pour les pressions respiratoires, déconnexion incluse\nChaque appareil d’anesthésie:\n- doit correspondre aux déclarations du fournisseur\n- doit au minimum être testé une fois quotidiennement selon une check-list, respectivement selon un protocole automatisé du fournisseur\n- devrait être contrôlé entre deux interventions\nLa surveillance la plus indispensable est la présence physique continuelle d’un médecin anesthé- siste ou d’un infirmier anesthésiste auprès du patient pendant toute la durée de l’anesthésie.\nLes différents aspects de la surveillance clinique ne seront pas énumérés. Ils font partie intégrale du contenu du perfectionnement professionnel.\nLes appareils de surveillance et leurs dispositifs tels que le réglage des alarmes augmentent la vigilance de l’équipe anesthésique. Ils confirment l’état adéquat des fonctions vitales, en particulier la perfusion tissulaire par du sang oxygéné.\nLes adjectifs doit, devrait, à disposition indiquent le degré d’utilisation des méthodes de surveillance citées ci-dessous:\n- oxygénation: surveillance systématique quel que soit le type d’anesthésie par un pulsoxymètre (doit);\nConcentration inspiratoire en oxygène ou réglage des paramètres de gaz frais (air/oxygène) lors d’anesthésie générale sans protoxyde et sans débit minimal (doit);\nConcentration inspiratoire d’oxygène lors d’utilisation de protoxyde et d’un débit de gaz frais ≤ 0,5l/min (doit);\nAppareil à gazométrie (à disposition).\n- Respiration/ Ventilation: Capnographie pour les patients en anesthésie générale (doit) ou lors d’une analgésie-sédation profonde (devrait). Equipement lors de ventilation mécanique d’une spi- rométrie et d'un système d’alarme de déconnexion ou occlusion (doit).\n- Système circulatoire: ECG lors d’anesthésie générale et régionale (doit); lors de MAC avec ou sans analgésie-sédation ou anesthésie intraveineuse (AVR) (devrait). Toutefois présent si ASA ≥ 3(doit).\nMesure de la pression non-invasive (doit), Mesure de la pression invasive chez des patients insta- bles ou en hypotension contrôlée (doit), lors de longues interventions majeures (à disposition).\nExceptions: ECG et pression non-invasive chez des enfants en bas âge lors d’anesthésie de courte durée pour des interventions périphériques et diagnostiques (par exemple IRM) (devrait).\n- Relaxation: Monitorage de la transmission neuromusculaire (TOF et autres fonctions) (doit)\n- Mesure de la température: Oesophagienne et rectale : lors d'interventions majeures et/ou de lon- gue durée (devrait), systématiquement lors d’une hypothermie contrôlée (doit), lors d'interven- tions mineures et de courte durée chez les enfants (à disposition).\n- Mesure de la profondeur de l’anesthésie / de la sédation: Mesure de concentration inspiratoire et expiratoire de l’halogène lors d’anesthésie aux gaz (doit), monitorage dérivé de l’EEG (monitorage de l’index bispectral) pour mesurer la profondeur de l’anesthésie et l'indication du dosage adéquat (à disposition; lors de relaxation continue à l’occasion d’une anesthésie intraveineuse (doit).\nChaque patient quel que soit le type d’anesthésie, MAC inclus, doit recevoir une voie veineuse (doit). Lorsque l’induction de l’anesthésie se fait aux gaz, celle-ci peut être mise secondairement.\nException: Des enfants avec une analgésie-sédation ou lors d’une intervention de courte durée avec une anesthésie superficielle aux gaz (devrait).\nToutes les seringues, les perfusions rapides et les solutions doivent être étiquetées ou marquées d’un crayon feutre indélébile de manière qu’aucune confusion en cas de mauvaise lumière ou de change- ment d’équipe soit possible (doit) (voir document Etiquetage des seringues). L’étiquetage doit être uniformisé au sein d’une institution.\n(voir document sur l’algorithme de l’intubation difficile)\nChaque bloc opératoire doit être équipé d’un chariot contenant du matériel pour une intubation diffi- cile. L’algorithme de l’intubation difficile doit également rapidement être à portée de main (devrait)\nUn défibrillateur doit se trouver dans le bloc opératoire à proximité de toute place de travail d’anesthésie. Il doit être contrôlé régulièrement (doit). Un pacemaker externe devrait être disponible à proximité.\nIl est obligé d’avoir une documentation sur l’évaluation préopératoire contenant les informations et le consentement du patient, le protocole d’anesthésie et les prescriptions postopératoires. Ces docu- ments (sous forme de papier ou informatisés) doivent être mis à disposition du personnel d’anesthésie avant, pendant et après une anesthésie.\nPour améliorer la sécurité des patients peropératoires, il faut avoir recours systématiquement à une check-list selon les directives standards de l’OMS (doit). 6\nUn système de réchauffement du corps et des perfusions devrait être employé, afin d’éviter une dé- perdition de chaleur accidentelle.\nDe même qu’un système approprié pour dégeler le plasma frais devrait être à disposition.\nLe médecin spécialiste responsable de l’anesthésie est appelable pendant toute la durée de l’intervention et présent rapidement. Il peut déléguer sous sa supervision la gestion de l’anesthésie à un de ses collaborateurs (infirmier anesthésiste ou médecin anesthésiste en cours de spécialisation).\nEn déléguant ces tâches, le médecin spécialiste responsable peut en fonction des compétences et de la formation de ses collaborateurs surveiller plusieurs postes de travail en même temps. Cependant, lors de la survenue de problèmes vitaux, il doit rapidement pouvoir intervenir auprès des places de travail dont il a la supervision.\nDes responsabilités médicales peuvent être déléguées à un médecin anesthésiste en formation selon ses compétences professionnelles et son degré de formation. La délégation se fait sous la responsabili- té d’un médecin anesthésiste spécialiste.\nLe médecin anesthésiste en formation reçoit une supervision adaptée à son degré de formation. La supervision est clairement définie et annoncée.\nL’infirmier anesthésiste a acquis le titre d’expert en soins infirmiers en anesthésie EPD ES après deux ans de formation professionnelle (diplôme des études supérieures).\nL’infirmier anesthésiste travaille en délégation ou en collaboration avec un médecin spécialiste en anesthésie. Dans le cadre de cette délégation, il est le seul responsable. Il forme une équipe avec le médecin responsable du déroulement de l’anesthésie et le médecin anesthésiste en formation.\nL’infirmier d’anesthésie travaille sous les ordres du médecin spécialiste en anesthésie responsable de la prise en charge de l’anesthésie.\nLes tâches de l’infirmier anesthésique comprennent l’exécution de prescriptions médicales et des tâ- ches bien définies (profil professionnel www.siga-fsia.ch). Elles peuvent lui être déléguées dans le ca- dre de leurs compétences et de la difficulté de l’intervention chirurgicale, resp. anesthésique.\nLe personnel infirmier en anesthésie peut en présence du médecin anesthésiste responsable de l’anesthésie pratiquer l’induction et le réveil du patient. Il est qualifié pour assurer le maintien d’une anesthésie générale sous supervision.\nSuivant une règlementation claire des compétences et une supervision par un médecin spécialiste, le personnel infirmier devrait pouvoir soutenir le médecin anesthésiste en formation.\nLa réalisation d’une anesthésie est un acte médical pour lequel un médecin anesthésiste spécialiste est responsable.\nMédecins et personnel infirmier se soutiennent en tant qu’équipe dans la réalisation d’une prestation anesthésique. Une communication ouverte, confiante et loyale est la base d’une collaboration efficace (voir codex de conduite, version 2012).\nEn principe lors de la réalisation d’une anesthésie (toutes procédures incluses), un médecin anesthé- siste ainsi qu’une deuxième personne de l'équipe anesthésique doit être à disposition.\nUn médecin spécialiste est responsable de la dotation du personnel durant toute la durée de l’activité anesthésique.\nLors de risques prévisibles ou de la survenue de problèmes inattendus pendant l’anesthésie, il faut penser à augmenter la dotation en personnel qualifié.\nSi un médecin spécialiste effectue seul un acte anesthésique (voir 2.3) ou une prestation particulière (antalgie interventionnelle, pose de voie veineuse centrale etc.), il doit s’assurer qu’à tout moment une personne familière avec les lieux peut être rapidement à sa disposition. Parmi les conditions loca- les, l’équipement, les médicaments, les locaux, les systèmes d’évacuation et la logistique en font par- tie. Dans le cas de la survenue de problèmes vitaux, une personne spécialiste en anesthésie supplé- mentaire doit pouvoir être appelée et disponible rapidement.\nLe médecin spécialiste responsable de l’anesthésie doit être informé impérativement et immédiate- ment de la survenue de toute anomalie en cours d'anesthésie. Le médecin spécialiste responsable doit pouvoir intervenir dans un très court délai.\nEn cas d’incident majeur et vital, le médecin anesthésiste en formation et le personnel infirmier sont contraints, après avoir donné l’alarme, de débuter les mesures de réanimation.\nLe médecin responsable du service d’anesthésie attribue les responsabilités et le temps imparti pen- dant les gardes en fonction des domaines opératoires à couvrir et des activités en salle d’accouchement, aux soins intensifs et dans le service des urgences. La priorité va à la sécurité du pa- tient, possible uniquement si les temps de présence de l’équipe d’anesthésie sont respectés.\nIl est fortement recommandé que les modalités des structures de garde, leur déroulement et les acti- vités de garde, ainsi que le besoin en personnel sont convenus et mentionnés par écrit avec les autres responsables de spécialité et la direction de l’hôpital. Avec une structure de garde régulée et transpa- rente les manquements dans l’organisation sont ainsi évitables.\nPour les centres de formation, les standards suivant en dotation du personnel sont appliqués:\n- si un médecin anesthésiste en formation assure les gardes en premier plan, un médecin anesthésis- te spécialiste doit être présent dans un court délai.\n- si un médecin anesthésiste en formation a moins de deux ans de formation, un médecin anesthé- siste spécialiste doit être sur place.\n- le médecin anesthésiste avec moins de deux ans de formation et le personnel infirmier en anesthé- sie peuvent ensemble prendre en charge des situations vitales jusqu’à l’arrivée du médecin spécia- liste.\n(Voir le document de la SSAR: Prise en charge et surveillance après l’anesthésie).\nAprès des interventions thérapeutiques et diagnostiques en anesthésie générale ou régionale, les pa- tients sont transférés en règle générale en salle de réveil pour contrôle et stabilisation des fonctions vitales ainsi que pour la gestion d’une antalgie appropriée.\nAprès une anesthésie régionale, MAC ou une anesthésie générale de courte durée, les patients peu- vent en fonction des critères de décharge en vigueur être transférés directement à l’étage ou rentrer à domicile.\nEn plus d’une place de surveillance équipée d’un appareil de surveillance, le matériel d’intubation et l'appareil respiratoire doivent être à disposition, ainsi qu'un défibrillateur.\nAspects économiques et organisationnels: Il est conseillé d’avoir une centrale de surveillance à proxi- mité des places de surveillance, resp. du bloc opératoire.\n3.3.1.3 Le personnel\nLe personnel infirmier en charge de la surveillance des patients est qualifié pour reconnaitre les pro- blèmes survenant après des interventions ou anesthésies.\nLe moment et les critères de transfert du patient de la salle de réveil dans le service ou à domicile sont déterminés par le médecin-anesthésiste en charge du patient ou le responsable de la salle de réveil. Une check-list avec des critères de sortie bien définis est utile.\nLe médecin-anesthésiste en charge du patient ou son remplaçant est à tout moment joignable en cas de survenue de problèmes.\nLors d’un transfert immédiat postopératoire dans le service ou la clinique de jour, les mêmes consi- gnes de surveillance sont valables.\nLa responsabilité est interdisciplinaire et en incombe aux différents médecins spécialistes du bloc opé- ratoire et de l’anesthésie.\nLes critères de décharges sont pondérés en fonction de l’intervention chirurgicale et des limitations fonctionnelles qui s’y rattachent.\nEn plus des critères physiques minimaux requis (voir documents référés de la SSAR: surveillance et prise en charge après anesthésie), les précautions suivantes doivent être prises:\n- accompagnement à domicile par une personne adulte.\n- remise de documents écrits indiquant l’attitude à avoir dans les premières 24h après une anesthé- sie : pas de participation active et seule au trafic routier, pas de prise de décisions commerciales,\npas de conduite de machines d’exploitation, pas d’alcool, pas de prise de médicaments sans pres- cription médicale.\n- adresse de contact, numéro de téléphone (du domicile en cas de problèmes) et date de la prochai- ne consultation chez le médecin.\nDéfinition „L’antalgie postopératoire est le traitement (symptomatique) de la douleur aigüe due au traumatisme opératoire“. 8\nResponsabilités Le médecin-anesthésiste prescrit l’antalgie postopératoire en accord avec l’opérateur.\nLe suivi de l’efficacité et si besoin l’adaptation du traitement peuvent être délégués au personnel in- firmier.\nAussi longtemps que le patient se trouve sous la surveillance de l’anesthésie, le médecin-anesthésiste responsable du patient ou respectivement son remplaçant, en est le référent. La durée de la respon- sabilité de l’antalgie doit être définie dans chaque institution entre les différentes disciplines concer- nées.\nLes cathéters périphériques et neuraux, l'antalgie intraveineuse (PCA), etc. avec utilisation de pompes et de perfusions sont sous la responsabilité médicale de l’anesthésie et doivent être suivis par le servi- ce d’anesthésie. Le suivi, la documentation et si nécessaire l’adaptation du dosage peuvent être délé- gués à un personnel infirmier qualifié.\nAu sein d’un service d’anesthésie, il est conseillé de mettre sur pied une équipe chargée de la douleur aigüe qui connaisse les techniques spécifiques du traitement de la douleur et assure un suivi quoti- dien. Cette prestation de la prise en charge de la douleur aigüe peut également être mise à disposition d’autres disciplines.\nLes détails concernant la formation du médecin anesthésiste en cours de spécialisation ainsi que les exigences requises de formation sont à consulter dans le programme de formation continue version 2001/8 respectivement 2013 et dans le programme de perfectionnement 2008 de la SSAR.\nLes directives concernant la formation continue des médecins sont sous la responsabilité de la fédéra- tion suisse des médecins (Foederatio Medicorum Helveticorum FMH, www.fmh.ch), resp. de l’institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM, www.siwf.ch). La supervision re- vient à l’office fédéral de la santé publique (OFSP), resp. à la commission fédérale des professions mé- dicales (MEBEKO). Ces institutions attribuent les titres fédéraux de médecin spécialiste.\nAu cadre de l’assimilation à l’Europe depuis 2010 la formation d’infirmier anesthésiste s’est modifiée à une étude supérieure. L’office fédéral de la formation professionnelle et de la technologie (OFFT) règle la formation au lieu de l’association suisse des infirmières et infirmiers (ASI). C’est l’OdASanté (www.odasante.ch), qui s’occupe du nouveau plan d’étude cadre (PEG).\n(voir documents référés de la SSAR, calcul du besoin des médecins anesthésistes) [url comme note de bas de page].\nLe calcul du personnel des services d’anesthésie des hôpitaux ou cliniques privées diffère du calcul des unités anesthésiques extrahospitalières (OBA). Celles-ci doivent inclure dans leur méthode de calcul les bases organisationnelles spécifiques à chaque place de travail. En revanche, les besoins en person- nel pour un service d’urgences ne sont pas pris en compte.\nUn calcul réaliste du personnel pour l’activité du bloc opératoire dans les hôpitaux et cliniques privées peut se baser sur le nombre de places de travail fonctionnelles 5 jours par semaine avec une activité anesthésique quotidienne de 8 heures. L’alternative consiste à calculer au moyen d'une enquête rela- tive au travail effectué.\nL’expérience a montré que les médecins anesthésistes en formation sont pris en compte à 50% dans le calcul du besoin.\nDans le calcul du personnel, les multiples activités anesthésiques doivent être prises en compte:\n- service d’urgence la nuit, les week-ends et jours fériés\n- consultation anesthésique pré-hospitalière et consultation imprévue (consilium)\n- consultation de la douleur peropératoire, resp. de la douleur aigüe\n- activités aux soins continus, aux soins intensifs et service d’urgence\n- activité en salle d’accouchement\n- activités spécifiques (prises de sang, pose de voies périphériques, centrales et artérielles, consilium, service d’accompagnement interne des patients\n- consultation ambulatoire, resp. interventionnelle de la douleur chronique\n- service de réanimation et de garde\n- service d’ambulances\n- tâches de formation et d’enseignement (formation continue, de perfectionnement)\n- recherche et activité académique\nLes bases pratiques de calcul peuvent être relues dans le document correspondant.\nLa dotation en personnel infirmier anesthésique peut être calculée à l’aide de la formule régulière- ment actualisée de la Fédération Suisse des Infirmiers Anesthésistes (SIGA-FSIA, www siga-fsa.ch).\nLes responsables des services d’anesthésie sont tenus, conformément aux directives de la SSAR, de recenser leurs activités anesthésiques et leurs données de processus et de structures.\nLa gestion de la qualité dans le système des soins de la santé est l’ensemble de toutes les mesures permettant le maintien et l’amélioration des prestations de service et de produits au bénéfice du pa- tient.\nConformément aux directives de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) sur la qualité des soins requis, les prestations de service doivent être sures, efficaces, axées sur le patient, à temps et équita- bles pour tous les patients. En raison des pressions sur les coûts de la santé, la loi sur les assurances maladies réduit la garantie de la qualité à eae: efficacité, adéquation, économicité. 9 Les prestations médicales doivent satisfaire ces trois critères pour être remboursées par les assurances.\nL’amélioration de la qualité des soins n’est possible que par des moyens appropriés dans le cadre d’une gestion systématique. La triade: qualité de structure, processus et résultat, sert de base à l’organisation appropriée de la qualité. 10 En l’appliquant elle assure qu’avec une structure appropriée de contrôle de processus on obtient de bons résultats. En raison de la complexité des systèmes de qualité, les aspects les plus importants concernant l’anesthésie seront mentionnés dans les points sui- vants. 11\nLa qualité de structure décrit le cadre requis de personnel, d’appareils et d’organisation afin d’utiliser les ressources de façon dirigée. L’activité clinique et son déroulement servent de base stratégique.\nLe responsable de la qualité de structure est l’exploitant de l’institution médicale (direction de l’hôpital ou propriétaire de cabinet). L’expertise et les exigences du médecin-anesthésiste responsable au ni- veau médical sont déterminantes pour son application.\n- organisation de l’activité clinique: détermination des prestations anesthésiques possibles.\n- infrastructures: recommandations pour l’équipement des locaux et d’appareils (espace et appareils fonctionnels, installation, entretien et maintenance de l’infrastructure) seront traités dans le chapi- tre "standards et recommandations".\n- ressources humaines: recommandations pour la dotation du personnel seront traitées dans le cha- pitre correspondant. Une formation de spécialiste, formation continue et de perfectionnement cor- respondant à l’activité clinique, doit être assurée au sein de l'institution.\n- caractéristiques de l’organisation: Un système doit exister permettant d’assurer et de maintenir la qualité. Des accords interdisciplinaires en plus des conditions requises doivent y figurer.\nEgalement doivent exister des instructions de procédure lors de la survenue d’incidents critiques et vitaux. (Standard Operating Procedure, SOP).\nLa qualité de processus décrit de façon extensible la procédure de traitement qui elle se concentre sur le déroulement et sa signification. A côté existent de nombreux processus de gestion concernant l’organisation clinique, qui vont compléter la qualité de structure.\n- processus de rendement: il est recommandé de fixer par écrit le déroulement de processus relatif à la prise en charge du patient (évaluation préopératoire et consentement, surveillance pendant et après l’anesthésie, traitement de la douleur, patient en urgence etc.).\n- processus de surveillance: font partie le suivi des activités, la gestion des erreurs ainsi que le re- censement des statistiques et la vérification ultime de la prestation.\n- processus des ressources humaines: il s’agit notamment de la sélection et de l’usage des collabora- teurs, leurs qualifications et leur formation.\n- processus de soutien: ceux-ci comprennent entre autre les tâches administratives, logistiques et comptables.\nEtant donné que les processus ne sont pas standardisés, ils doivent être définis par le responsable de service ou de cabinet. Le déroulement des processus est surveillé en permanence et adapté si néces- saire. A cet effet tout en considérant la qualité de structure, les données recensées sur la qualité des résultats vont pouvoir être utilisées. Un médecin spécialiste responsable de service avec un diplôme fédéral ou équivalent sera désigné pour assurer la surveillance et l’optimisation de la qualité de pro- cessus.\nLa qualité des résultats permet d’énoncer les objectifs préétablis de la qualité de processus qui déter- minent le rapport entre les avantages pour le patient et le succès économique. Pour identifier le po- tentiel d’amélioration, il est nécessaire d’avoir recours à des paramètres de mesure dans les trois do- maines suivants:\n- la qualité de traitement: recensement des erreurs, complications, effets secondaires, satisfaction du patient\n- le temps: ponctualité, temps d’attente\n- le coût: matériel, médicaments, personnel\nLe médecin responsable du service d’anesthésie est garant du recensement et de l’analyse des résul- tats de la qualité.\nLa SSAR définit en tant qu'instance faîtière suisse les exigences de paramétrage et de recueil de don- nées, de l’activité, de la structure et de la qualité.\nDans l’orientation du processus, l’ensemble des activités opérationnelles est considéré comme une combinaison de processus. Ceci implique l’abandon de la réflexion fonctionnelle propre à la spécialité et l’orientation vers une collaboration interdisciplinaire axée sur le patient. En plus de la détermination du suivi des processus, il est important de définir les interfaces transversales avec d’autres domaines. Au niveau de chaque interface, on assiste automatiquement à une perte de temps et également à une perte d’informations.\nL’orientation vers des objectifs stratégiques se basant sur des cheminements cliniques conduit à une organisation de processus interdisciplinaire. La qualité de processus (efficacité) et la qualité des résul- tats (outcome) peuvent ainsi être améliorées durablement.\nLe présent document version 2012 est basé sur les versions antérieures (1993 et 2002). De plus, il se réfère à la déclaration d’Helsinki sur la sécurité des patients en anesthésiologie, à la Société euro-\npéenne d’anesthésiologie (European Society of Anaesthesiology, ESA) de 2010 tout en considérant les conditions spécifiques en Suisse. 12\nLes accords de la déclaration d’Helsinki transcrivent de façon adéquate l’activité de l’anesthésiste. Ils exigent de façon constante une optimisation de ses activités dans un contexte médical, économique, juridique et éthique.\nQuelques phrases à relever de la déclaration d’Helsinki:\n- les patients ont droit à une prise en charge médicale sécurisée et à être préservés de dommages corporels. L’anesthésiologie a un rôle prépondérant dans l’augmentation de la sécurité du patient en peropératoire.\n- Les patients jouent un rôle important dans le maintien de leur propre sécurité et doivent être inclus et informés de sorte.\n- La formation de spécialiste, la formation continue et de perfectionnement jouent un rôle détermi- nant dans l’augmentation de la sécurité du patient.\n- Les facteurs humains jouent un rôle important dans la prise en charge sécuritaire des patients. Par conséquent, une collaboration de confiance, en partenariat avec le chirurgien, le personnel infir- mier et d’autres professionnels de la santé, doit être recherchée.\nLa déclaration d’Helsinki montre comment et au moyen de quels documents la sécurité du patient en anesthésie peut être améliorée.\nEn conséquence, les documents pertinents nationaux seront régulièrement révisés. En plus, des exi- gences internationales appropriées, des lignes directrices et des conventions seront régulièrement adaptées aux conditions nationales.\nAu sujet des accords internationaux, des exigences et des lignes directrices servant à améliorer la sé- curité du patient, il faut se référer au chapitre „littérature complémentaire et sources“.\nLes documents actuels valables sur la sécurité du patient en anesthésie, les liens aux textes origi- naux et les sources seront en permanence mis à jour sur le site internet de la SSAR.\nCes dernières années divers documents complémentaires sur le sujet donné ont été élaborés par des groupes de travail de la SSAR. En s’adaptant aux exigences actuelles et à la déclaration d’Helsinki, une nouvelle version est prochainement prévue. Les textes suivants se trouvent actuellement dans la ver- sion en vigueur sur le site de la SSAR (révision prévue):\n- Evaluation, information et consentement éclairé du patient, version 2000(2012/2013)\n- Surveillance et prise en charge du patient après anesthésie version 2002 (2012/13)\n- Code de conduite, version 2004, version 2012/13\n- Standards et recommandations en anesthésie pédiatrique 2004 (SSAP)\n- Calcul du besoin des médecins anesthésistes, version 2006-2007 (2013)\n- Programme de perfectionnement professionnel pour le spécialiste en anesthésiologie 2001/8\n- Programme de formation continue 2008\n- diverses dispositions légales au sujet des produits médicaux, des informations techniques\nLe document „standards et recommandations pour la chirurgie ambulatoire (OBA)“ publié en 2004 est laissé de côté. La raison en est que ce document concerne aussi bien l’anesthésie intra-hospitalière qu’extra-hospitalière.\nDe nouvelles lignes directrices traitant de la sécurité du patient en anesthésie sont similaires aux direc- tives de la déclaration d’Helsinki. Elles sont actuellement en préparation et seront régulièrement mises à jour et publiées sur le site internet de la SSAR.\nLa version actuelle des standards et recommandations pour l’anesthésie a été élaborée par la commis- sion pour des questions de structure et processus. Après contrôle par le comité de la SSAR et par des lecteurs sélectionnés, le document a pu être publié en allemand et français sur le site internet de la société. Les divers commentaires et suggestions ont été examinés au sein du groupe de travail et in- corporés dans la version finale.\nDes remarques et des propositions d’amélioration sont les bienvenus. Ils seront transmis au groupe de travail concerné par l’intermédiaire du secrétariat de la SSAR.\nAcceptation de la version 2012 avec remplacement des versions précédentes:\nAssemblée générale le 16.11.2012 à Bâle\n1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2.\n2. CC, Le code civile suisse, 10.12.1907, Stand 1.1.20112, Art. 12-19\n3. Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis, Schweizerische Aka- demie der Medizinischen Wissenschaften SAMW und Foederatio Medicorum Helveticorum FMH, Schwabe & Co, Basel/Muttenz 2008: 26 - 34\n4. Fellmann W, Arztrecht in der Praxis, Schulthess Verlag Zürich 2007: 115\n5. Fellmann W, Arztrecht in der Praxis, Schulthess Verlag Zürich 2007: 119\n6. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491-9.\n7. Ordonnance sur les dispositifs médicaux ODim vom 17.10.2001 (Stand 1.7.2010), SR 812.213\n8. Vereinbarung zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie des Berufsverbandes der Deutschen Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, Anästh. Intensiv- med. 34 (1993): 28-32\n9. LAMal, Loi fédérale sur les assurances maladies, SR 832.10 Art. 32\n10. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund Quarterly 44: 166- 203, 1966\n11. Seghezzi D, Fahrni F, Herrmann F. Integriertes Qualitäts-Management: Der St. Galler Ansatz. Han- ser Verlag, 2007\n12. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.\n∑ Déclaration d’Helsinki pour la sécurità du patient en anesthésie, texte officiel français. www.patientesicherheit-ains.de/deklaration/deutsch.html\n∑ Entschliessungen – Empfehlungen – Vereinbarungen – Leitlinien, 5. Auflage: Ein Beitrag zur Quali- tätssicherung in der Anästhesiologie; Aktiv Druck & Verlag GmbH, ISBN: 987-3-932653-36-0, Her- ausgeber: DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin / BDA Berufsver- band Deutscher Anästhesisten. Begründet 1983 von: H.W. Opderbecke und W. Weissauer, Red. Bearbeitung: A. Hisom und H. Sorgatz. www.dgai.de/print/06_1_00tabelle.htm\n∑ Guidelines to the Practice of Anesthesia/Guide d’éxercice de l’anesthésie, Edition 2012, Can J Anesth/ J Can Anesth (2012) 59, Number/numéro 1\n∑ International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia, World Federation of Societies of Anaes- thesiologists 2008: www.anaesthesiologists.org/en/guidelines/safety-and-quality-of- practiceguidelines\n∑ Sichere Chirurgie Schweiz, Stiftung für Patientensicherheit (c/o Schweizerische Akademie der Me- dizinischen Wissenschaften, Basel) unter Mitarbeit von fmCh und FMH, 2012 (in press). www.patientensicherheit.ch\n∑ Staender SE: Patient safety in anesthesia. Minerva Anaestesiol. 2010; 76: 45-50\n∑ Syllabus to Postgraduate Training Programme (pdf): UEMS/EBA. www.eba-uems.eu/pups und www.uems.net/Anaesthesiology\nDocuments similaires à Anesthesie\nCours Analgésie - Anesthésie Obstétricale\nPlus de AHIANTA\nBrochure Recherche Terres\nfiche culture haricot\nProgramme Alimentation Pondeuses en Production\nCephalee Et Migranes


L’arrêt de la pilule peut-il faire perdre du poids ? | SantiShop\nEst-il possible de perdre du poids en arrêtant la prise de la pilule contraceptive ? C’est une grande question posée par de nombreuses femmes qui prennent la pilule. Certaines femmes décident d’arrêter de prendre leurs pilules de contrôle des naissances en raison de préoccupations liées à la prise de poids. À quoi pouvez-vous vous attendre à la suite de l’arrêt de pilule ? Voici quelques conseils que nous pouvons proposer.\nLes chercheurs ne savent pas encore si les pilules contraceptives entraînent une prise de poids. Des études scientifiques tirent des conclusions mitigées dans le débat sur le point de savoir si les pilules entraînent un gain de poids. Malgré le manque de preuves scientifiques, certaines femmes prenant des contraceptifs combinés estiment que ceux-ci augmentent leur appétit et leur fringale. Mais ce n’est pas facile à établir, car celles qui ne prennent pas de pilule contraceptive peuvent prendre du poids avec l’âge.\nLes hormones synthétiques présentes dans les pilules contraceptives et certaines autres formes de contraception, telles que le stérilet hormonal, constituent le principal facteur de gain de poids. Chaque type de pilule contraceptive contient une proportion et une formulation différentes d’estradiol et de progestatif. La formulation d’un type de pilule peut entraîner un gain de poids, alors que ce n’est pas le cas pour d’autres pilules.\nLa cause du gain de poids\nLa prise de poids liée aux pilules contraceptives peut être due à une augmentation de l’appétit et à une rétention hydrique. L’œstrogène dans les pilules contraceptives peut provoquer une rétention hydrique, ce qui entraîne un gain de poids. Les hormones contenues dans les pilules contraceptives peuvent également stimuler votre appétit, ce qui favorise une prise de poids.\nCe qu’il faut faire avant d’arrêter la pilule\nParlez à votre médecin de votre désir d’arrêter de prendre un contraceptif. Il pourra peut-être suggérer une autre méthode de contrôle des naissances qui produira moins d’effets secondaires. Si vous voulez l’arrêt de pilule, terminez votre plaquette actuelle et n’en commencez pas une autre. Vous avez probablement des cycles menstruels normaux tout de suite. Mais il faut parfois plusieurs mois pour que vos règles redeviennent normales.\nLes règles irrégulières après l’arrêt de pilule\nIl est normal d’avoir une menstruation irrégulière après avoir arrêté la pilule contraceptive, car votre corps peut mettre un certain temps à s’adapter à de nouveaux niveaux hormonaux. Cela peut également engendrer des règles irrégulières pendant quelques mois. Cependant, si vous utilisiez le vaccin pour la planification des naissances, cela peut prendre jusqu’à un an pour que vos règles redeviennent régulières.\nLa perte de poids après l’arrêt du contrôle des naissances\nLes pilules contraceptives contiennent de l’œstrogène, une hormone pouvant provoquer une rétention d’eau et une prise de poids. En cas d’arrêt de pilule, une perte de poids peut survenir, car vous arrêtez de retenir autant d’eau.\nLa prise de poids après l’arrêt des médicaments contraceptifs\nCertaines femmes prennent du poids après l’arrêt de la pilule, bien que ce ne soit pas courant. Si vous prenez du poids en cessant de prendre un contraceptif, une alimentation saine et des exercices physiques peuvent vous aider à retrouver votre poids précédent.\nSi vous oubliez de prendre des pilules contraceptives au milieu de votre cycle, vous pourriez avoir des saignements avant vos prochaines règles. Cependant, les saignements irréguliers après l’arrêt de la pilule sont un phénomène temporaire et doivent disparaître après quelques mois.\nLes crampes après l’arrêt de la pilule contraceptive\nSi vous arrêtez de prendre la pilule contraceptive au milieu de votre cycle, vous risquez d’avoir des crampes. Pour beaucoup, les pilules contraceptives minimisent les crampes. Une fois que vous arrêtez de prendre la pilule, vous pouvez ressentir des crampes même si vous n’avez pas vos règles pendant un certain temps. Si vous avez déjà eu des crampes avant de prendre la pilule, elles peuvent revenir.\nIl est difficile de déterminer si une femme va gagner, perdre ou conserver du poids après avoir arrêté la pilule. Les mesures les plus importantes à prendre pour rester en bonne santé sont de continuer à avoir une alimentation saine et équilibrée et de rester actif en faisant de l’exercice. De nombreuses pilules contraceptives sont spécialement conçues pour aider à traiter les syndromes prémenstruels exagérés. Ainsi, certaines femmes remarqueront une sensibilité accrue des seins et d’autres symptômes prémenstruels tels que des nausées, des maux de tête et de la mauvaise humeur.\nLes solutions pour perdre de poids après l’arrêt de la pilule\nFaire régulièrement de l’exercice peut aider à prévenir la prise de poids. Vous pouvez chaque jour pratiquer 30 minutes d’activité physique telle que la marche, la course, l’aérobic, la natation, la danse ou d’autres exercices.\nBoire abondamment d’eau chaque jour contribue à réduire la faim associée aux ballonnements et à la soif. Ce qui vous aide à prévenir la prise de poids et à éliminer tout liquide retenu dans les reins.\nDiminuer l’apport calorique de 500 calories par jour et manger entre 200 et 1500 calories par jour est un moyen de perdre du poids pour les femmes.\nGardez une trace de tous les aliments que vous mangez, de manière à pouvoir repérer plus facilement les sources de calories cachées et à rechercher des moyens de les réduire.\nUne alimentation saine comprenant des aliments riches en nutriments, tels que des légumes, des grains entiers et des fruits, favorise un bon équilibre pondéral. Cela implique d’éviter les aliments qui ne sont pas nutritifs, tels que ceux contenant des sucres ajoutés, du sel et des graisses saturées.\nMangez des fruits et des légumes, des grains entiers, des viandes maigres et des produits laitiers faibles en gras. Évitez les aliments frits, les sucreries et limitez la taille des portions.


Période de candidature: 13 janvier 2022 - 06 mars 2022\n•\tMet en œuvre le premier pilier du projet qui vise à renforcer l’application de la Convention et à promouvoir son universalisation sur le continent africain, et à appuyer toute autre activité en faveur de l’Afrique prévue au titre de la décision du Conseil de l’Union européenne ;\n•\tCoordonne les activités avec les parties prenantes concernées, les groupes sous-régionaux et les organisations partenaires basés en Afrique et ailleurs, et se tient en contact étroit avec eux, afin d’étudier les synergies possibles avec les cadres régionaux sur la paix et la sécurité, la sécurité sanitaire et le développement ;\n•\tSe tient au fait de l’évolution des questions de désarmement en général et, en particulier, de leur incidence sur les mandats relevant de ses attributions ;\n•\tPlanifie et dirige des ateliers, des séminaires et d’autres activités au titre de la décision, et y participe, et coordonne les activités régionales et nationales ainsi que les visites d’assistance ;\n•\tSe tient informé(e) des tendances et des faits les plus récents observés dans le domaine du désarmement et fournit des informations sur ces questions aux cadres supérieurs et à ses collègues du secrétariat ;\n•\tSuit l’évolution de la situation politique aux niveaux national et régional et fournit des conseils aux cadres supérieurs et à ses collègues ;\n•\tContribue à l’exécution des mandats du bureau, du service ou du groupe en fournissant un appui technique et fonctionnel ;\n•\tSe tient en contact avec d’autres entités des Nations Unies, d’autres organisations internationales et des gouvernements pour les questions de coordination et de politique générale ;\n•\tSuit les mesures prises par des groupes intergouvernementaux, des entités des Nations Unies et des organisations gouvernementales et non gouvernementales ;\n•\tSélectionne, classe et stocke dans des bases de données informatisées des informations relatives à la mise en œuvre de la décision du Conseil de l’Union européenne ;\n•\tParticipe à des missions dans les pays relevant de sa zone de responsabilité ;\n•\tProfessionnalisme : connaissance de la Convention sur les armes biologiques et des questions connexes de désarmement, de non-prolifération et de sécurité internationale, en particulier en Afrique. Tire fierté de son travail et de ses réalisations ; fait preuve de compétence professionnelle et de maîtrise du sujet ; apporte à l’exécution de ses tâches la conscience et le souci d’efficacité voulus pour être en mesure d’honorer les engagements contractés, de tenir les délais impartis et d’obtenir les résultats escomptés ; agit pour des motifs professionnels plutôt que personnels ; persévère face aux obstacles et aux difficultés ; garde son calme dans les situations de crise. Veille à tenir compte de la question du genre dans tous les domaines et à assurer la participation égale des femmes et des hommes à toutes les activités.\n•\tSens des responsabilités : assume toutes ses responsabilités et honore ses engagements ; livre les produits dont il/elle a la responsabilité dans les délais et au coût prévus, en se tenant aux normes de qualité ; se conforme aux règles et procédures de l’Organisation ; soutient ses subordonné(e)s, les encadre et assume la responsabilité des tâches qui leur sont déléguées ; prend personnellement la responsabilité de ses propres erreurs et, le cas échéant, de celles de son service.\n•\tAptitude à planifier et à organiser : définit clairement des buts compatibles avec les stratégies convenues ; hiérarchise les activités et tâches prioritaires ; modifie les priorités en fonction des besoins ; prévoit suffisamment de temps et de ressources pour mener sa tâche à bien ; tient compte des risques et des imprévus dans la planification ; suit l’exécution des plans et les modifie s’il y a lieu ; tire le meilleur parti du temps disponible.\n•\tSouci du client : considère tous ceux et toutes celles à qui est assurée la prestation de services comme des clients et cherche à voir les choses de leur point de vue ; établit et entretient des partenariats productifs avec les clients en gagnant leur confiance et leur respect ; discerne les besoins des clients et trouve les moyens d’y répondre ; suit l’évolution de la situation des clients, sur les plans tant intérieur qu’extérieur, afin de pouvoir devancer les problèmes ; tient les clients informés de l’avancement des projets ; tient les délais pour la livraison des produits ou la prestation des services.


Cadre financier pluriannuel 2014-2020\nLe cadre financier pluriannuel (CFP) :\nvise à assurer que les dépenses de l'UE soient à la fois prévisibles et soumises à une discipline budgétaire stricte;\nétablit les perspectives financières à moyen terme de l'Union en arrêtant les priorités stratégiques et en fixant les montants maximums (plafonds) pour chaque grande catégorie de dépense («rubrique») pour une période clairement déterminée;\npeut être adopté formellement par une décision à l'unanimité du Conseil des ministres mais seulement s'il a obtenu l'approbation du Parlement européen.\nLe traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TFUE) :\nprécise que l'UE doit maintenir les dépenses en deçà des plafonds pour chaque budget annuel, afin de garantir qu'elles ne dépassent pas les recettes de l'UE, soit ses ressources propres;\nprévoit que le Parlement européen, le Conseil et la Commission prennent toute mesure nécessaire pour faciliter l'adoption du CFP;\nstipule que les présidents des trois institutions tiennent des réunions régulières, à l'initiative de la Commission.\nLe précédent CFP a débuté en 2007 et s'est achevé à la fin de 2013.\nVERS UN NOUVEAU CADRE FINANCIER 2014-2020 :\nEn amont de la présentation par la Commission de sa communication intitulée «Un budget pour la stratégie Europe 2020», le Parlement européen est la première institution à présenter sa position de départ sur le prochain CFP.\nLe 8 juin 2011, sur la base du rapport de Salvador GARRIGA (PPE, ES), élaboré par sa commission spéciale SURE, le Parlement européen adopte à une large majorité une résolution non législative intitulée «Investir dans l'avenir: un nouveau cadre financier pluriannuel (CFP) pour une Europe compétitive, durable et inclusive».\nPar cette résolution, le Parlement européen :\ninterpelle les États membres désireux de geler le prochain budget à long terme de l'UE pour 2014-2020 (Allemagne, France, Royaume-Uni, Pays-Bas et Finlande);\nestime que le gel, au niveau de 2013, du prochain CFP n'est pas une solution viable;\npropose une augmentation d'au moins 5% par rapport au niveau de 2013, ce qui représenterait environ 1,11% du RNB total de l'Union.\nÁ partir de la mi-2011, la Commission présente ses propositions concernant le CFP pour la période 2014-2020. Le train de mesures proposé comprend :\nun règlement relatif au CFP,\nune série d'actes législatifs concernant les ressources propres de l'UE, y compris des propositions relatives à une taxe sur les transactions financières et à une nouvelle TVA de l'Union en tant que ressources propres, et\nenviron 70 propositions sectorielles relatives aux programmes et instruments de dépenses prévus dans chaque domaine.\nLa Commission propose le gel du budget : en élaborant ses propositions, la Commission a cherché à renforcer la croissance et l'emploi en Europe, encourager une agriculture plus écologique et construire une Europe davantage respectueuse de l'environnement et plus présente sur la scène internationale.\nLe montant global proposé par la Commission pour la période 2014-2020 s'est établi à 1.025 milliards EUR (prix de 2011) en crédits d'engagement - soit 1,05% du RNB de l'UE - et à 972,2 milliards EUR - soit 1% du RNB de l'UE - en crédits de paiement, soit une hausse de 3,16% par rapport à l'actuel CFP, mais une réduction de -0,1% par rapport au niveau de 2013.\nÁ la suite de la présentation du CFP par la Commission, le débat est marqué par les événements suivants:\n- Juin 2012 : le Parlement adopte à une large majorité une résolution sur le CFP et les ressources propres confirmant le contenu de sa résolution du 8 juin 2011. Il s'oppose à la proposition de la Commission de geler le prochain CFP et réaffirme que l'UE a besoin d'un budget à la fois solide pour répondre à ses objectifs politiques et suffisamment souple pour faire face à de nouveaux défis.\n- Octobre 2012 : le Parlement adopte à une large majorité une résolution visant à favoriser un résultat positif dans le cadre de la procédure d'approbation du cadre financier pluriannuel 2014-2020. Il recommande au Conseil de ne pas réduire le budget de l'Union en deçà de la somme proposée par la Commission. Parallèlement, la Présidence chypriote présente une proposition de compromis envisageant de larges coupes budgétaires dans le cadre financier. Le cadre financier révisé prévoit ainsi des économies budgétaires d'au moins 50 milliards EUR dans les diverses rubriques du budget.\n- 8 février 2013 : le Conseil européen parvient à un accord sur le cadre financier. L'accord prévoit un montant de 960 milliards EUR (soit 1% du revenu national brut de l'UE). Le plafond global des dépenses a donc été réduit de 3,4% en termes réels par rapport au CFP actuel (2007-2013), et ce, afin de refléter les efforts d'assainissement des finances publiques déployés au niveau national. Le plafond des paiements globaux a été fixé à 908,40 milliards EUR contre 942,78 milliards EUR dans le cadre du CFP 2007-2013, ce qui représente 0,95% du RNB de l'UE.\n- 13 mars 2013 : le Parlement rejette les conclusions du Conseil européen du 8 février en adoptant une résolution non législative déposée par les chefs de file des groupes PPE, S&D, ADLE, Verts/ALE et GUE/NGL. Le Parlement ne conteste pas le montant global de 960 milliards EUR en crédits d'engagement arrêté par le Conseil mais pose plusieurs conditions pour pouvoir adopter le CFP : i) mettre fin au problème des crédits de paiements insuffisants qui mettent en danger l'effectivité des politiques européennes ; ii) assurer une plus grande flexibilité ; iii) permettre une révision à mi-parcours du CFP ; iv) établir des ressources propres. La résolution, adoptée à une large majorité, définit le mandat du Parlement en vue de négocier le futur CFP avec les États membres.\n- 6 mai 2013 : fin de l'impasse sur le CPF et début de négociations politiques sur l'Accord final incluant l'adoption du budget rectificatif 2/2013 destiné à prévoir une première tranche de 7,3 milliards EUR en vue de couvrir les besoins de paiements en souffrance de 2012. Un engagement politique contraignant est également pris concernant la seconde tranche qui sera approuvée au début de l'automne 2013.\n- 13 mai 2013 : le premier trilogue (Parlement européen, Commission et Conseil) sur le CPF se termine par un accord complet sur plusieurs questions techniques telles que le champ d'application et le calendrier des négociations, montrant le désir des Parties d'aboutir à un accord rapide sur le CPF. Ce trilogue envisage en particulier que les négociations se concentrent sur la flexibilité du futur budget de l'UE, sur une clause de révision, sur les perspectives en matière de ressources propres du budget et sur son unité.\n- 27 juin 2013: un Accord est finalement obtenu au plus haut niveau politique sur le CPF (Présidence irlandaise, Parlement européen et Commission). Cet accord adopté à l'unanimité, confirme les plafonds de dépenses fixées par le Conseil le 8 février.\nCet accord inclut :\nle projet de règlement sur le CPF, transmis entre-temps au Parlement par le Conseil en vue de son approbation ;\nun projet d'accord interinstitutionnel Parlement européen, Conseil, Commission sur la coopération en matière budgétaire et la bonne gestion financière ;\n4 déclarations conjointes des trois institutions ;\n2 déclarations unilatérales der la Commission.\n- 3 juillet 2013 : avec large majorité, le Parlement européen adopte une résolution sur le CPF 2014-2020 qui fixe certaines priorités essentielles, comme la révision obligatoire du CPF, des dispositions sur sa flexibilité, un engagement en vue du règlement de la question des ressources propres ainsi que la question de l'unité et de la transparence du budget.\n- 11 septembre 2013 : la commission des budgets du PE décide de reporter le vote sur l'approbation du règlement CPF 2014-2020 estimant que toutes les conditions définies à sa résolution du 3 juillet n'étaient toujours pas réunies.\nLes députés estiment notamment que la question de l'insuffisance de crédits de paiements devait être résolue, comme les institutions s'y sont engagées dans leur déclaration commune relative aux paiements pour 2012 et 2013 signées par le Parlement, le Conseil et la Commission en décembre 2012. Ils insistent en outre sur la création d'un groupe de travail de haut niveau sur la question des ressources propres de l'UE, afin de promouvoir la modernisation du financement de l'UE.\nPRINCIPAUX ÉLÉMENTS DE L'ACCORD GLOBAL SUR LE CPF\nL'accord provisoire sur le CFP : le 28 juin 2013, le Conseil approuve l'accord politique intervenu avec le Parlement européen sur le projet de règlement fixant le cadre financier pluriannuel (CFP) de l'UE pour la période de 2014-2020 ainsi que l'accord interinstitutionnel sur les questions budgétaires.\nCet accord se fonde sur l'accord du Conseil européen du 8 février 2013 et traite les quatre conditions posées par le Parlement européen pour pouvoir adopter le CFP, à savoir : i) la question des crédits de paiements insuffisants ii) la flexibilité afin qu'un maximum de souplesse puisse s'appliquer entre rubriques et dans les rubriques de sorte à reporter certains montants d'un exercice financier à l'autre ; iii) la révision à mi-parcours du CFP afin de donner au Parlement nouvellement élu en 2014 et à la Commission la possibilité d'influer sur les budgets hérités des législateurs actuels ; iv) la question des ressources propres afin de réduire la part dans le budget de l'Union des contributions fondées sur le revenu national brut (RNB) à un maximum de 40% et de mettre fin à tous les actuels rabais et autres mécanismes de correction.\nPlus spécifiquement, les principaux éléments de l'Accord portent sur:\n1) La question des crédits de paiements : pour s'assurer que l'ensemble des montants engagés seraient effectivement payés aux cours du prochain cadre financier, l'AII prévoit un nouveau paragraphe portant sur le «reste à liquider» (ou RAL). Ce RAL ferait l'objet d'un suivi étroit par le Parlement européen, le Conseil et la Commission afin d'atténuer le risque de blocage de la mise en œuvre des programmes de l'UE en raison d'un manque de crédits de paiement au terme du cadre financier.\n2) Flexibilité : celle-ci vise à s'assurer que l'UE puisse remplir ses obligations et faire face à des besoins budgétaires inattendus, en dépit de ressources financières limitées :\nÀ compter de 2015, la marge utilisée sous le plafond des paiements de la précédente année serait reportée sur les années suivantes, sous réserve des limites suivantes pour les trois dernières années du CFP :\n2018: 7 milliards EUR ;\n2019: 9 milliards EUR,\n2020: 10 milliards EUR.\nLes plafonds de crédits des années durant lesquelles les marges resteraient inutilisées seraient réduits en conséquence afin de maintenir le plafond global à un niveau inchangé.\nUn certain nombre de nouveaux instruments ont été prévus en dehors du cadre financier, outre ceux existant déjà pour :\n- lutter contre le chômage des jeunes : un montant de 2,143 milliards EUR (prix 2011) a été prévu en 2014 et en 2015 pour lutter contre le chômage des jeunes, ce qui signifie qu'une enveloppe de 6 milliards EUR sera consacrée à l'initiative pour l'emploi des jeunes au cours des 2 premières années du cadre financier ;\n- soutenir la recherche : plus de 400 millions EUR (prix 2011) seraient prévus en 2014 et en 2015 pour soutenir la recherche, ERASMUS+ et les PME ;\n- fixer une marge globale pour les engagements en faveur de la croissance et de l'emploi : l'objectif est de consacrer un montant spécifique pour la croissance et l'emploi au cours des années 2016-2020 à partir des marges laissées disponibles sous le plafond des engagements 2014-2017 ;\n- apporter une aide aux plus démunis : afin de maintenir le niveau actuel de financement pour le programme consacré aux plus démunis, les États membres pourraient décider d'augmenter sur une base volontaire le montant qu'ils entendent accorder au programme, à hauteur de 1 milliard EUR, en plus des 2,5 milliards actuellement prévus dans l'accord ;\n- fixer une marge pour imprévus : il s'agit d'un instrument de dernier recours pour réagir à des circonstances inattendues ; la marge s'élèverait à hauteur de 0,03% du revenu national brut de l'UE, et les montants dégagés seraient entièrement compensés par les marges de l'exercice en cours ou à venir.\n3) Révision : une révision du CFP aurait lieu en 2016 au plus tard, permettant au Parlement nouvellement élu, au Conseil et à la Commission de réévaluer les priorités pour les années restantes du cadre financier.\n4) Unité du budget : toutes les recettes et les dépenses de l'Union européenne et d'Euratom devraient être incluses dans le budget communautaire.\n5) Ressources propres : un groupe de haut niveau composé de membres du Parlement européen, du Conseil et de la Commission serait institué afin de procéder à une révision générale du système des ressources propres et devrait présenter une première évaluation à l'issue des travaux fin 2014. Sur cette base, la Commission devrait évaluer si les initiatives proposées en matière de ressources propres sont appropriées pour la période après 2020.\nLES MONTANTS DE L'ACCORD FINAL (par rubriques budgétaires) : l'accord obtenu entre les représentants de la Présidence irlandaise, du Parlement européen et de la Commission européenne le 27 juin 2013, confirme les plafonds de dépenses fixés par le Conseil européen du 8 février 2013.\nLe montant global pour la période 2014-2020 s'établit à 959,988 milliards EUR (prix de 2011) en crédits d'engagement - soit 1% du RNB de l'UE contre 1,12% du RNB pour le précédent cadre financier - et à 908,4 milliards EUR en crédits de paiement - soit 0,95% du RNB de l'UE, contre 1,06% pour la période 2007-2013.\nUn accent tout particulier a été placé sur la croissance et la création d'emplois en augmentant le plafond de dépenses de la sous-rubrique 1a («compétitivité») de plus de 37% par rapport à l'actuel plafond de dépenses prévu par le cadre financier 2007-2013.\nAu regard des montants initialement proposés, les montants issus de l'Accord final se présentent comme suit :\nRubrique 1 - Croissance intelligente et inclusive: 450,763 milliards EUR (dont 325,149 milliards EUR pour la cohésion sociale, économique et territoriale) ;\nRubrique 2 - Croissance durable : ressources naturelles : 373,179 milliards EUR (dont 277,851 milliards EUR pour les dépenses de marchés et les paiements directs en faveur des agriculteurs) ;\nRubrique 3 - Sécurité et citoyenneté : 15,686 milliards EUR ;\nRubrique 4 - L'Europe dans le monde : 58,704 milliards EUR.\nRubrique 5 - Administration: 61,629 milliards EUR.\nL'AII : conformément à l'article 295 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TFUE), un nouvel accord interinstitutionnel (AII) sur la discipline budgétaire et la bonne gestion financière devrait être adopté de manière concomitante au cadre financier lui-même.\nAux termes de l'Accord du 27 juin 2013, le nouvel AII insisterait sur les points suivants :\nflexibilité maximale du cadre financier et des budgets annuels liés ;\ntransparence accrue à toutes les phases de la négociation budgétaire ;\ninsertion de plusieurs nouveaux instruments financiers hors CPF et de réserves spécifiques dont une «marge pour imprévus» mobilisable par le Parlement européen et le Conseil ;\nprévision d'une budgétisation du FED à l'horizon 2021 ;\ndispositions spécifiques sur le «reste à liquider».\nACCORD DÉFINITIF SUR LE CFP : lors de sa séance du 19 novembre 2013, le Parlement européen a par 537 voix pour, 126 voix contre et 19 abstentions, donné son approbation officielle au projet de règlement du Conseil sur le CFP pour la période 2014-2020, tel qu'issu des négociations interinstitutionnelles. Toutes les conditions définies dans la résolution du Parlement de juillet 2013 ont été remplies.\nLe Parlement a également approuvé la conclusion de l'accord interinstitutionnel (AII) entre le Parlement européen, le Conseil et la Commission sur la discipline budgétaire, la coopération en matière budgétaire et la bonne gestion financière.\nLe règlement (UE, Euratom) n ° 1311/2013 du Conseil du 2 décembre 2013 fixant le CFP pour la période 2014-2020 est conforme à l'accord intervenu entre le Parlement européen, le Conseil et la Commission.\nL'approbation définitive du CFP a permis au Parlement européen et au Conseil de finaliser leur travail législatif, conformément à la procédure législative ordinaire, sur les propositions législatives sectorielles relatives aux programmes et instruments de dépenses prévus dans chaque domaine pour la période 2014-2020 (ex : agriculture, politique de cohésion, environnement, recherche, transport, éducation, justice, politique extérieure, etc.).\nLes programmes de financement sectoriels ont été approuvés par les colégislateurs. Le cadre juridique régissant l'allocation des crédits dans chaque secteur est en place et s'applique depuis le 1er janvier 2014.\nRessources propres: modalités et procédure de mise à disposition de la ressource propre fondée sur la taxe sur la valeur ajoutée (TVA)\nSystème des ressources propres de l'Union européenne\nSystème des ressources propres de l'Union européenne: mesures d'exécution


Rechercher une assurance : une e-cigarette fabuleuse ?\nMillepoetes.com » mille administratif » Rechercher une assurance : comment être à l’aise ?\nPour tous ceux qui n’ont pas encore trouvé la bonne assurance, il ne faut pas paniquer. Cela prend du temps car aujourd’hui beaucoup de monde recherche le meilleur rapport qualité prix. Il faut dire que les assurances sont sous surveillance des comparateurs qui donnent toutes les bonnes infos pour le client.\nLes assurances ont besoin de milliers de personnes pour constituer un réseau de clients et créer des revenus importants. Le choix de cette assurance est beaucoup plus ouvert en 2021 que dans les années précédentes. En effet, avoir cette solution des comparateurs apporte beaucoup de bonnes idées aux clients qui se retrouvent en position de force pour négocier.\ndes assurances accessibles\nles Français cherchent le meilleur prix\nLe client recherche avant tout la qualité et une économie\nUn client en France qui recherche une assurance complète, il peut la trouver car elles ont une grande expérience. En effet, avec les assurances de qualité que le pays possède, tout le monde peut y trouver son compte. Encore plus avec les comparateurs qui communiquent les prix moyens des mensualités d’assurance.\nIl faut dire que le format de cette assurance dépend de chacun mais le client peut négocier un prix qui lui convient avec l’argument de la concurrence. Plus d’infos sur https://rechercheassurance.fr.


L’un des meilleurs casques gamer multiplateformes à moins de 50€ - jeuxvideo.com\nL’un des meilleurs casques gamer multiplateformes à moins de 50€\nNews bon plan L’un des meilleurs casques gamer multiplateformes à moins de 50€\nPublié le 23/09/2021 à 06:50\nL’excellent casque filaire Steelseries Arctis 1 est en promotion chez Amazon où on le retrouve pour la modique somme de 49€. Une très bonne affaire pour ce casque indémodable.\nLe casque gaming SteelSeries Arctis 1 en promotion chez Amazon\nSouris, claviers, manettes, casques mais aussi gamme de vêtements, la marque SteelSeries et son slogan “For Glory” (pour la gloire, la traduction c’est cadeau !), a su, en une vingtaine d’années, se démarquer parmi les grandes marques d’accessoires et se faire une place de choix parmi les joueurs. Si sa gamme de clavier Apex Pro revient régulièrement quand on demande de citer un produit de la marque, là où SteelSeries excelle le plus, c’est sans aucun doute du côté des casques pour gamer.\nAcheter le casque SteelSeries Actis 1 à 49€ chez amazon\nDans la famille des casques audio chez SteelSeries, il y a les grands frères les Arctis Prime, Arctis 9, 7, 5, 3 Console et enfin le petit frère, mais pas le moins talentueux, l’Arctis 1. Bien plus abordable que ses ainés, le casque Arctis 1 possède néanmoins tous le savoir-faire de la marque et toutes les qualités d’un grand casque audio.\nLes caractéristiques du casque gamer SteelSeries Arctis 1\nS’il doit son petit prix à une construction et un confort un peu plus sommaire, mais tout à fait honorable, que ses grands frères, aucun compromis n’a été fait sur la qualité audio du produit. Ainsi on retrouve le son Arctis emblématique de la marque avec exactement les mêmes transducteurs de qualité supérieure que sur l’Arctis 7. 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Doté d’une conception bidirectionnelle, il offre une élimination du bruit de haut niveau pour que votre voix soit le plus clair et naturel possible.\nLes commandes de contrôle du micro et du volume se font facilement et directement sur le casque et enfin sa connexion filaire avec une prise mini-jack 3.5mm lui offre une compatibilité totale avec tous les appareils, que ce soit la Switch, les PS4, PS5, Xbox One et Xbox Series X/S via les manettes, à un ordinateur portable, une tablette ou un smartphone, à condition qu’il ne soit pas dépourvu de cette fameuse prise jack.\nD’ordinaire vendu à 59.99€, on retrouve actuellement le casque SteelSeries Arctis 1 à 49.99€ chez Amazon.\nle 23 sept. à 14:46\nSalut les amis du site JVC.COM 😁🖐\nPour ceux qui possèdent un casque artic steelseries, quelle est la différence entre le artic 1 et artic 3?\nMerci à tous et Bonne journée les amis. 😘👍\nle 23 sept. à 14:24\n49,99 ! Donc 1 centime d moins que 50E\nle 23 sept. à 11:05\nle son est trop faible sur ce casque, surtout pas recommandé pour les fps\nle 23 sept. à 10:33\nJ'ai besoin d'un casque. Pour la première fois, j'aurai été prêt à passer par ce site alors que je déplore que JVC soit devenu une sorte de Dealabs.\nMais quand je vois Amazon, je vous méprise. Vous devriez avoir honte.\nDonc si quelqu'un partage mon point de vue et a les références d'un bon casque, je suis preneur.\nJ'ai un Steelseries Artic et le micro n'a jamais pu fonctionner, malgré la lecture et l'application de plusieurs tutos.\nCommentaire édité 23 sept., 10:35 par AT-2000\nle 23 sept. à 08:18\n"Le son en sortie est bon mais pas assez, en environnement 3D, il est un peu difficile de situer la provenance du son (moche pour un gamer). En musique par contre je le trouve assez bien relation qualité/prix. La basse est bonne.\nLa partie supérieure du casque n'est pas assez couverte, et le casque est assez lourd, donc après 1 heure on commence à sentir mal au crâne.\nPerso, pour son prix et sa qualité je suis satisfait. Mais je tarderai pas beaucoup avant d'aller sur du haut de gamme."\n"Ne marche pratiquement pas, côté gauche complètement paralysé, pas de son, micro non détecté, son en écho dans l’oreille droite, la seule qui fonctionne d’ailleurs, en attente de voir si le retour et le remplacement sera meilleur, déçu"\n"Oreillette gauche ne fonctionne plus après seulement 1h d'utilisation très décevant pour un article a ce prix...."\n"Peu confortable ( les oreilles touches le fond du casque )\nLe son est moyen comparé à mon ancien Afterglow.\nLe maintien est correct mais il ne faut pas faire de geste brusque."\nConclusion : l'un des meilleurs rapports qualité/prix pour ce casque gamer, mais pas du tout l'un des meilleurs casques gamer, loin de là.\nCommentaire édité 23 sept., 08:20 par XboxCeriseX\nle 23 sept. à 07:36\n"L’un des meilleurs casques gamer multiplateformes à moins de 50€"\nL'un des meilleurs à seulement 49€... Il est à quel place dans le top 10 des casques gamer ? Ou le top 100 ?\nÇa frôle la publicité mensongère.\nCommentaire édité 23 sept., 07:36 par -]SilverTroX[-\nle 23 sept. à 06:52\nC'est où qu'on DDB pour publicité ?\nLe Casque gamer SteelSeries Arctis 3 multiplateformes à moins de 50€ 10 sept., 15:05\nPrime Day : -40% sur le casque gamer multi plateformes SteelSeries Arctis 3 22 juin, 19:40\n49€ pour un des meilleurs casque gamer PC, PS5, PS4, Switch et Xbox 17 sept., 19:15


BV Hospi St Vincent de Paul - Anorexie et Boulimie - FORUM Santé\nBV Hospi St Vincent de Paul\nPosté le 22/08/2013 à 16:37:55\nBonjour, je sais que pas mal de sujet existent au sujet de cette clinique, mais souvent ceux ci viennent d'ano.\nJe suis BV depuis 5ans avec une intensification des crises depuis 2 ans. Je suis à environ 5 crises/jours et le soucis c'est que je fais de l'hypokaliémie. J'ai déjà fait 2 séjours aux urgences avec "menace" d'hospitalisation mais j'ai tjrs refusée et partais contre avis médical.\nJe prend petit à petit conscience que je ne pourrais pas vivre toute ma vie comme ça et qu'il faut que je fasse quelque chose. Ma psy m'a conseillé d'aller à la clinique car selon elle, sans ça, je n'arrêterais pas mes crises. Il est clair que malgré le risque encourru, je continue...\nJ'ai téléphoné ce matin à la clinique et étant donné que je ne suis pas dispo la semaine pro, je dois rappelé le médecin Vendredi pour qu'il me prennent en rdv d'urgence.\nVoilà pour mon parcours, maintenant j'aurais plein de question sur comment ça se passe là bas et surtout, comment on en ressort ? J'ai l'impression que cette expérience va plus me faire de mal qu'autre chose. Se retrouver dans une clinique, entourée de personne malades et dépressives... Je n'ai pas l'impression que ça va me tirer vers le haut. Mais quelle autre alternative ? J'ai pensé au nutritionniste, mais est ce que ça a déjà fonctionné pour l'une d'entre vous ? MA psy m'en à donné un mais sans conviction.\nJe ne sais pas où me diriger, je suis partagé entre l'envie d'être prise en charge et être en quelque sorte en sécurité, les mains attachées, ne plus pouvoir criser, et l'envie de contrôler ma guérison et avoir la fierté de me dire que je m'en serait sortie sans être internée.\nY'a t'il des BV qui sont passées par là ?\nPosté le 22/08/2013 à 18:14:49\nJe suis dans le meme cas que toi au meme moment et la qeule chose qui me donne envie de rentrer en clinique est la meur de devenir obese malgres les vomissements ... Comment arretter cette machine infernale\nPosté le 22/08/2013 à 18:39:39\nJe te comprend, je n'ai pas peur de devenir obèse en vomissant mais en arrêtant de vomir et le fait de ne pas avoir accès a un frigo me rassurerais. Tu as eu un rdv au la clinique ?\nPosté le 22/08/2013 à 22:01:02\nJe devais y rentrer demain mais je ne pense pas y aller. Jtenvois un MP\nJe remonte mon post, je suis complètement paniquée à l'idée d'y aller mais je sais pourtant au fond de moi que seul ça marchera (j'espère).\nJ'ai peur de perdre mon boulot, peur d'avoir mal au ventre, peur de me retrouver face à moi même, peur de faire des crises d'angoisse, peur d'être loin de mon chéri, peur de louper plein de chose à l'extérieur... Peur des autres gens là bas, peur de me laisser trop aller\nÇa sert à rien de vous dire tout ça mais si vous aviez des avis...\nDe plus, est ce que vous savez si c'est pris en charge par la sécu et mutuelle ? Je suis en arrêt et suis passée à une prise en charge à 100% étant donné ma "pathologie" (ça fait trop bizarre de dire ça !) et donc à 100% pour tout ce qui concerne mon anorexie mais je ne sais pas si ça marchera pour la clinique. Il est juste hors de question que je paie pour aller souffrir ^^ !\nPlus de sujets relatifs à : BV Hospi St Vincent de Paul


J’ai testé le livre : Apache Maven version 2 et 3 par Nicolas De Loof et Arnaud Héritier – In Fine – Le Blog\nAccueil Java J’ai testé le livre : Apache Maven version 2 et 3 par Nicolas De Loof et Arnaud Héritier\npar Florian Boulay3 commentaires sur J’ai testé le livre : Apache Maven version 2 et 3 par Nicolas De Loof et Arnaud Héritier\nCe livre propose un scénario…\nCeci peut paraître étrange pour un livre d’informatique, mais il y a effectivement un scénario. Arnaud et Nicolas sont 2 compères qui retrouvent un vieille application sur une disquette gérant une liste de courses. Cette application se construit grâce à des scripts spécifiques à chaque OS : un fichier .bat et un fichier .sh.\nIls décident d’améliorer l’application en lui ajoutant de nouvelles fonctionnalités. D’une simple application, elle deviendra un vrai gros site web. Qui dit grosse application, dit industrialisation dans le process de livraison, de tests etc… Et c’est là que Maven intervient.\nEt en plus, cet ouvrage est drôle\nDéboussolés par les divers problèmes qui se posent à eux, Nicolas et Arnaud seront aidés dans leur quête à créer l’application de gestion de course ultime, par d’autres personnes ayant les connaissances nécessaires afin de surmonter ces épreuves. Citons parmi ces seconds couteaux Olivier Lamy, Vincent Massol, Antonio Goncalves, Guillaume Laforge et bien d’autres.\nDésolé de vous avoir spoilé une bonne part du scénario, mais je vous assure qu’il y a encore beaucoup de rebondissements dont je ne vous ai pas parlé.\nAvoir un scénario est déroutant pour un livre d’informatique. La forme habituelle didactique est ici changé en “roman” avec ses rebondissements et une belle fin. Par conséquent ce livre se lit d’une traite malgré le sujet qui peut sembler difficile au premier abord. Le livre prend le parti de montrer des situations concrètes issues des expériences de Nicolas et Maven, et nous propose une solution généralement grâce à une fonctionnalité de Maven ou à l’un de ses plugins.\n… Et du contenu\nEn effet Maven est généralement considéré comme compliqué. Cet ouvrage veut prouver le contraire. Maven est prévu pour répondre à plusieurs problématiques courantes des projets. Ce qui le rend difficile (son cycle de vie, ses plugins…) est abordé progressivement dans le livre au travers de problèmes que n’importe quel utilisateur de Maven pourrait rencontrer sur un projet.\nLe livre n’aborde pas que les bases de Maven et par exemple des plugins peu courants sont présentés tels que le maven-osgi-compiler-plugin ou le flexmojos-maven-plugin. D’autres points liés à Maven sont abordés tels qu’une comparaison des IDE ou des différents gestionnaires de dépôt.\nCette seconde édition apporte évidemment quelques nouveautés. La plus importante est lié à Maven 3. Dans cette édition, la plupart des chapitres contiennent un encart détaillant les spécificités de Maven 3. Ces encarts ne sont pas très nombreux, Maven 3 étant en grande partie compatible avec Maven 2. Les autres nouveautés concernent les corrections de la première édition, ainsi que l’ajout d’un chapitre. Pour être clair, si vous possédez la première édition, les nouveautés ne justifient pas de se procurer la nouvelle.\nLe livre parfait ?\nCe livre comporte de très nombreuses qualités. Le sujet est bien maitrisé et l’apprentissage est progressif sans pour autant être trop lent. L’approche est très pragmatique et les fonctionnalités de Maven sont présentées par une approche très pratique, plutôt que par une approche théorique que de nombreux ouvrages d’informatique indigestes privilégient. De plus les livres en français et de qualité sont rares, celui-ci en fait partie, et je le recommande vivement. Apprendre Maven ou se perfectionner n’aura jamais été plus facile.\nQuand je vous disais qu'il était drôle\nMe concernant j’ai trouvé le parfait complément à Maven The Definitive Guide. Il ne me manque plus qu’une version électronique afin de l’avoir dans ma Dropbox, et je pourrais presque me passer de Maven The Definitive Guide.\nChaque lecteur, en fonction de sa propre expérience, trouvera des choses à redire. Pour ma part, j’aurais souhaité que certains points soient approfondis comme les extensions ou l’écriture de plugins. Cette seconde édition apporte certainement son lot de correction, mais inévitablement les nouvelles parties ajoutées comportent leur lot d’erreurs. Heureusement elles restent mineures et ne nuisent pas à la compréhension du passage concernée. La perle étant le listing du code de la page 185 (à lire si vous avez le bouquin sous la main 🙂 ).\nAssez de bavardages, cet excellent ouvrage est à mettre entre toutes vos mains, car vous utilisez tous Maven. Voici la page du livre chez l’éditeur contenant la table des matières ainsi que des extraits.\nÉtiquettes : livremaven\nArticle précédentExtreme programming : retour d’expérience\nArticle suivantDevoxx 2011 – Comparatif de performances des frameworks web Java et plus encore …


« Je suis pleinement confiant pour 2018 » #3 : Arnold Hertsens (Hertsens Transport) - Transportmedia\n« La ville de Courtrai achète son premier Scania au CNG\nL’UBT exige des parkings plus sécurisés »\n« Je suis pleinement confiant pour 2018 » #3 : Arnold Hertsens (Hertsens Transport)\n19/01/2018 0 redactie Economie, Economie, News Transport Hertsens\n« Le kilométrage est à peu près le même que l’an passé. Notre chiffre d’affaires a toutefois un peu augmenté, car nous avons réussi à adapter nos prix. C’est la première fois que l’entreprise est parvenue à augmenter ses prix de transport. Ce n’était pas arrivé entre 2008 et 2016, même si la société avait profité de la baisse des carburants. « Mais aujourd’hui, ce n’est plus tenable. Nous vivons avec un double indice. D’un côté, on a l’indice de santé et le prix du diesel, mais de l’autre nous avons aussi la mobilité et les embouteillages qui rendent le trajet plus cher. En raison de ce double indice, nous devrons à nouveau augmenter les prix en 2018. Reste à voir comment les clients réagiront, mais la question est de savoir s’ils pourront trouver un transporteur qui voudra travailler au prix coûtant, voire en-dessous. » Ceci nous amène à un des principaux défis que le secteur doit relever. « Chaque transporteur souffre, selon moi, de la pénurie de chauffeurs. Il y a des camions à l’arrêt partout comme c’était aussi le cas en 2007, avant la crise. Aujourd’hui, vous devez féliciter les gens qui sont dans le camion, bien les traiter et leur témoigner le respect qu’ils méritent. Notre entreprise veut les conserver en veillant à ce qu’ils se sentent bien dans leur peau. » Combien de chauffeurs en plus pourrait-il engager s’il pouvait les sortir de son chapeau ? « 5 % immédiatement pour les besoins urgents, et il en faudrait encore 5 % de plus. »\nNous connaissons dans le transport un double indice. D’un côté, l’indice de santé et le prix du diesel, et de l’autre la mobilité et les embouteillages qui rendent le trajet plus cher. (Arnold Hertsens)