INR-tulokset nopeasti ja luotettavasti - PDF\nDownload "INR-tulokset nopeasti ja luotettavasti"\n2 INR-tulokset nopeasti ja luotettavasti Yksinkertainen 3-vaiheinen testaus Kevyt, pienikokoinen mittari on helppo kuljettaa mukana Laboratoriolaatuiset testitulokset alle kahdessa minuutissa Jokaisessa testiliuskassa sisäänrakennettu matala ja korkea kontrolli Selkeä ja suurikokoinen suomenkielinen näyttö Mittari soveltuu sekä ammatti- että kotikäyttöön Triolab Oy Lemminkäisenkatu 20 B Turku Puh: Fax:\n3 23. vuosikerta KLIINISEN LABORATORIOALAN JULKAISU Suomen Kliinisen Kemian Yhdistyksen jäsenlehti Journal of The Finnish Society of Clinical Chemistry Medlemstidning för Föreningen för klinisk kemi i Finland r.f. Lehti sähköisessä muodossa osoitteessa Kansi: ORION DIAGNOSTICA OY Lisätietoja Clearview- ja TestPack-pikatesteistä: Tuotepäällikkö Niina Koivu, Puh Sähköposti: Päätoimittajat: Henrik Alfthan HUSLAB, Naistenklinikan laboratorio Haartmaninkatu 2, Helsinki puh. (09) Tiina Mäki Suomen Punainen Risti Veripalvelu Kivihaantie 7, Helsinki puh. (09) Toimituskunta: Kristina Hotakainen, puh. (09) Tomi Koski, puh. (03) Pertti Koskinen, puh. (02) Timo Kouri, puh. (08) Päivi Laitinen, puh. (08) Jari Leinonen, puh Britt-Marie Loo, puh Outi Malminiemi, puh. (03) Ilkka Penttilä, puh Ilmoitukset: Aimo Harmoinen (015) , , fax (015) sähköposti: Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Virva Huotari, puh (08) , fax (08) sähköposti: Kongressikalenteri: Ilkka Penttilä , fax (017) sähköposti: Tilaushinta: 30 Julkaisija: Suomen kliinisen kemian yhdistys r.y., Föreningen för klinisk kemi i Finland r.f. Kirjapaino: Esa Print, Tampere Puh: (03) , Fax: (03) Sisältö Laboratorion näytteenotto uusien haasteiden edessä Pertti Koskinen Muovisen kapillaarin soveltuvuus näytteenottoastiaksi verikaasuanalysaattorille Sari Väisänen, Pirjo Valtonen, Jarkko Romppanen Hemostaattiset hoidot ja niiden laboratorioseuranta Pirjo Mustonen ja Vesa Rasi Väitöskirja Cryptosporidium ja Giardia: esiintyminen ympäristö- ja ulostenäytteissä Ruska Rimhanen-Finne Leena Koskinen In Memoriam Pertti Mörsky ja Aimo Harmoinen Vuoden Kliininen Kemisti 2006 Tiina Mäki Sihteerinpalsta Laboratoriolääketiede ja näyttely 06 ohjelma Kongressikalenteri TMI LEHTIAPU/ESA PRINT, TAMPERE Tampere 2006 ISSN\n4 Yhteystietomme: Medinor Finland Oy Ab, Rajatorpantie 41 C, Vantaa Puh. (09) , fax (09) ,\n5 pääkirjoitus Laboratorion näytteenotto uusien haasteiden edessä Kliinisten laboratorioiden analytiikka on kehittynyt kuluneen viimeisen vuosikymmenen aikana kohti suuritehoisia analyysilaitteistoja, joiden edut ovat ilmeiset: Analyyttivalikoima on laajentunut kattamaan kliinisen kemian perustutkimusten lisäksi keskeisimmän immunokemiallisen analytiikan, laitteistot voidaan kytkeä toiminnallisiksi kokonaisuuksiksi, jolloin kattavakin analyyttivalikoima on mahdollista määrittää yhdestä näyteputkesta. Osaan analysaattoreista on mahdollista kytkeä myös näytteiden esikäsittelylaitteisto toiminnallisesti integroiduksi yksiköksi. Autovalidointijärjestelmällä täydennettynä tällainen laitteistokokonaisuus toimii tehokkaimmillaan siten, että tutkimuksen pyytäjällä on käytettävissään vastaukset useimmista tutkimuspyynnöistä noin tunnin kuluessa siitä, kun esikäsittelemätön näyte on laboratoriossa. Tällainen toiminnallisesti tehokas järjestelmä tekee mahdolliseksi sairaalan hoitoyksiköiden nopean ja luotettavan palvelun ja luo edellytyksiä tutkimusten kustannuksia säästävään keskittämiseen. Analytiikan vilkkaaseen kehitykseen verrattuna on tuskin liioiteltua todeta, että näytteenoton keskeiset periaatteet ovat pysyneet kokolailla muuttumattomina. Viimeisimmät isot uudistukset, vakuumitekniikka ja näytteenottoputkien synteettinen geeli solujen erottamisen apuna, ovat olleet jo vuosia käytössä. Näytteenotto on edelleen ei-automatisoitavaa käsityötä. Se on myös hoitotyötä ja henkilökohtaista vuorovaikutusta laboratorion tärkeimmän asiakkaan, potilaan kanssa. Laboratorion näytteenottotoimintaa voidaan hyvin pitää laboratoriotyön näyteikkunana potilasasiakkaalle. Koska analytiikan automaatio laboratorioissa on kehittymässä kohti järjestelmiä, joissa aiempaa pienemmällä ihmistyöpanoksella tavoitellaan suurta tuotannollista tehokkuutta, tulee näytteenottotoiminta yhä suuremmassa määrin olemaan se laboratoriotyön vaihe, joka on kriittinen tarvittavaa henkilöstövahvuutta mitoitettaessa. Sekä analytiikan keskittäminen pienistä yksiköistä suurempiin että suurissa yksiköissä tapahtuva analytiikan tuotannollinen kehittäminen ovat johtamassa työn epätasaiseen jakautumiseen näytteenottotyön ja analyysityön välillä. Kysymykseen on pohdittu ratkaisuja. Onko mahdollista, että näytteenottotyötä tekisi siihen erikoistunut, mahdollisesti osa-aikainen laboratoriohenkilöstö? Tekeekö laboratorion henkilökunta edelleen näytteenottotyön vai siirtyykö näytteenotto osaksi muun terveydenhuollon henkilöstön työtä? Onko mahdollista muuttaa näytteenoton työnkulkua siten, että laboratoriohenkilöstön työpanos olisi helpommin ohjattavissa, ottamalla näytteitä tasaisesti työpäivän kuluessa sen sijaan että suuri osa näytteistä pyritään ottamaan aamulla työpäivän aluksi näytteenottokierrolla? Laboratoriotutkimuksen käyttäjän kannalta ei sinällään ole ratkaisevaa se, missä ja millä tavalla hänen tarvitsemansa laboratoriotutkimustulos on tuotettu. Olennaista on, että tulos on kaikilta osin luotettava, valmiina silloin kun sitä tarvitaan ja tutkimus on kustannuksiltaan sellainen, että sitä voi käyttää. Hoitoyksiköiden työnkulku määrittelee pitkälti sen, missä vaiheessa työpäivää kliinisen päätöksenteon apuvälineet, kuten laboratoriotutkimustulokset, tarvitaan. Tämä määrittelee reunaehtoja sille miten paljon ja milloin näytteenottoa suorittavan henkilöstön työpanosta tarvitaan. Keskeisenä argumenttina pohdittaessa sitä, osallistuuko laboratoriohenkilöstö tulevaisuudessakin näytteenottoon, on pidetty laboratoriotyön laatua kokonaisuutena. Näytteenotto on varsinaisten teknisten työvaiheidensa lisäksi miellettävä laajemmaksi preanalyyttiseksi kokonaisuudeksi, joka sisältää myös potilaan esivalmistelun ja muut laboratoriotutkimustulokseen vaikuttavat preanalyyttiset tekijät. Laboratoriohenkilöstön ammatillista laboratoriotyön kokonaisasiantuntemusta on pidetty avaintekijänä näytteenoton ja preanalytiikan korkeaan laatuun tähdättäessä. Työvaiheiden ketju on parhaimmillaan- jatkuu seuraavalla sivulla 39\n6 pääkirjoitus kin korkeintaan niin vahva millainen on sen heikoin lenkki: virheettömästi tehty korkealaatuinen analytiikka ei korjaa preanalytiikan puutteita yhtään sen enempää kuin potilaan huolellinen esivalmistelu ja taiten tehty näytteenotto analytiikan mahdollisia virheitä. Tämän tasavahvan laatuketjun periaatteen tärkeyttä korostaa myös se, miten keskeisenä osana näytteenotto oheistoimintoineen sisältyy niihin laatustandardeihin, joiden noudattaminen on laboratorioiden toiminnan akkreditoinnin edellytys. Koulutuksen ja näytteenottotyön ohjauksen haasteet lienevät huomattavia, jos tähtäimessä on ratkaisuja, joissa näytteenotto siirtyisi laboratorion ulkopuolelle muun terveydenhuollon henkilöstön tehtäväksi. Vanha totuus, yhden kysymyksen ratkaiseminen luo eteen kaksi uutta kysymystä, näkyy hyvin pitävän paikkansa myös laboratorioanalytiikan ja näytteenoton muuttuessa. Analytiikan kehitys ei millään tavoin jätä varjoonsa näytteenottoa vaan entisestään korostaa sen merkitystä eräänä laboratoriotyön keskeisimmistä alueista. Olivatpa työvoiman käyttöä koskevat ratkaisut mitä hyvänsä, on selvää että laboratorion henkilöstön asiantuntemus on edelleen ratkaiseva tavoiteltaessa sitä mitä asiakkaamme tarvitsevat, joka suhteessa luotettavaa ja tehokasta laboratoriopalvelua. Näiden ajatusten kera toivotan KliinLabin kaikille lukijoille hyvää ja aurinkoista loppukevättä ja kesää. PERTTI KOSKINEN Oliiveja, Provence. Kuva: Henrik Alfthan 40\n7 Muovisen kapillaarin soveltuvuus näytteenottoastiaksi verikaasuanalysaattorille Sari Väisänen, Pirjo Valtonen, Jarkko Romppanen Tiivistelmä Testauksen tarkoituksena oli selvittää soveltuuko muovinen kapillaari, jossa ei käytetä sekoitusrautaa, näyteastiaksi verikaasuanalysaattoreilla tehtäviin verikaasu-, elektrolyytti- ja metaboliittianalyyseihin. Molemmissa kapillaareissa (lasinen, Radiometer Clinitubes ja muovinen Multicap -S, Bayer HealthCare) oli hyytymisen estoaineena elektrolyytti-balansoitua Li-hepariinia. Verinäytteet otettiin 20 henkilöltä lasi- ja muovikapillaareihin peräkkäin siten, että näytteenottojärjestys vaihdettiin 10 henkilön jälkeen. Näytteet analysoitiin heti näytteenoton jälkeen. ph-, verikaasu- ja hemoglobiinimittauksissa ei ollut eroja kapillaarien välillä, mutta hapen osapaineessa (po 2 ) havaittiin näytteenottojärjestyksestä johtuva tasoero siten, että jälkimmäisessä näytteessä oli korkeampi po 2 -pitoisuus. Glukoosi- ja laktaattipitoisuuksissa sekä elektrolyyteistä natrium-, kalium- ja kloridipitoisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja kapillaarien välillä. Ionisoitunut kalsium erosi tulostasoltaan siten, että muovisiin kapillaareihin otetuista näytteistä saatiin 0-3 % (keskimäärin 2,1 %) korkeampaa tulostasoa. Todennäköisesti tasoero johtuu kapillaarien sisältämästä erilaisesta elektrolyyttibalansoidusta hepariinista. Näytteiden säilyvyyden osalta luotimme valmistajan antamiin suosituksiin. Testauksien perusteella hyväksyimme muovisten kapillaarien käyttöönottamisen verikaasuanalysaattoreilla tehtävissä analyyseissä. Kapillaarit ovat olleet rutiinikäytössä laboratoriossamme noin kaksi kuukautta ja kapillaarien käyttökokemukset ovat olleet myönteisiä. Summary The aim of the study was to evaluate the acceptability of a plastic capillary tube, without a mixing wire, for collecting blood samples, which will be analysed using blood gas analyzers. Both tested capillaries (glass, Radiometer Clinitubes and plastic Multicap -S, Bayer HealthCare) contained electrolyte balanced Li-heparin and can be used for blood gas, electrolyte, metabolite and oximetry analyses. Blood samples were taken from 20 volunteers to the glass and plastic capillaries one after the other, and the sampling order was changed after 10 persons. The samples were analysed immediately after the blood sampling. There were no significant differences between the capillaries in ph, blood gas and oximetry measurements, when preanalytical factors were taken into account. The blood samples were affected by ambient air so that the latter sample gave higher po 2 value regardless of the capillary material. There were no differences in metabolites (glucose and lactate) or in sodium, potassium and chloride between the capillaries. Mean level of ionized calcium was 2.1 % (0 3 %) higher in plastic capillaries than in glass capillaries, which is probably due to differences in heparin used in capillaries. We did not study stability of the samples during storage, but we relied on the recommendations of the manufacturer. Based on the study results, we accepted the plastic capillaries in routine use in our laboratories. We have now been using plastic capillaries for two months, and the experience has been positive. Johdanto Laboratoriossamme on käytetty lasisia kapillaareja näytteenottoon verikaasuanalysaattoreilla tehtäviä analyysejä varten. Ihopistosnäytteitä otetaan erityisesti vastasyntyneiden tehohoidon osastolla. Lasisten kapillaarien ja sekoitusraudan käyttö on koettu hankalaksi käytännön työssä ja kapillaarin katkeamisvaara aiheuttaa työturvallisuus- ja potilasturvallisuusriskejä. Henkilökunta on toivonut vuosien varrella useita kertoja kapillaarinäytteenoton kehittämistä helpommaksi ja turvallisemmaksi. Testauksen tarkoituksena oli selvittää soveltuuko muovinen kapillaari, jossa ei käytetä sekoitusrautaa, näyteastiaksi verikaasuanalysaattoreilla tehtäviin verikaasu-, elektrolyytti- ja metaboliittianalyyseihin. Testeissä käytettiin Bayerin markkinoimia muovisia kapillaareja, jotka on valmistettu PETG-muovista (glycol modified polyethylene terephthalate). Kun kapillaari on täynnä, veren hepariinipitoisuus on IU/ml. Edellä mainitun hepariinipitoisuuden pitäisi estää veren hyytyminen tunnin ajaksi myös vastasyntyneiden lasten näytteissä. Emme testanneet itse näytteiden säilyvyyttä kapillaareissa, koska testauksen luotettava suorittaminen on vaikeaa johtuen 41\n8 preanalyyttisistä tekijöistä (näyte kosketuksissa ilman kanssa, rinnakkaisnäytteiden erilainen koostumus, jne). Säilyvyyden osalta luotimme muovisten kapillaarien valmistajan antamiin tietoihin ja suosituksiin. Materiaalit ja menetelmät Näytteet analysoitiin Rapidlab 865 -verikaasulaitteilla (Bayer HealthCare LLC, USA). Molemmat testatut kapillaarit (elektrolyytti-balansoitu Li-hepariini) soveltuvat seuraaville analyyseille: ph/verikaasut, elektrolyytit, metaboliiteille (glukoosi, laktaatti) ja oksimetrimittauksille (hemoglobiinit). Lasiset kapillaarit: Radiometer Clinitubes (esim. 125 µl kapillaari D957G ), Radiometer Medical A/S, Kööpenhamina, Tanska. Käytössä olevat kapillaarit sisältävät hepariinia 70 IU/ml verta. Muoviset kapillaarit: Multicap -S (175 µl kapillaari), REF , Bayer HealthCare, Bayer Health-Care LLC, USA. Kapillaarit sisältävät hepariinia IU/ml verta (standardointi: WHO International Reference Preparation of Heparin). Testauksen suoritus Kapillaarinäytteet otettiin 20 vapaaehtoiselta henkilöltä siten, että 10 ensimmäiseltä henkilöltä otettiin näyte ensin lasiseen kapillaariin ja toinen näyte muoviseen kapillaariin. Kymmenen seuraavan henkilön kohdalla näytteenottojärjestys oli päinvastainen. Kokeneet laboratoriohoitajat ottivat ja käsittelivät näytteet, jotka analysoitiin heti näytteenoton jälkeen. Henkilön molemmat näytteet analysoitiin peräkkäin samalla laitteella. Näytteistä mitattiin ph, hapen (po 2 ) ja hiilidioksidin (pco 2 ) osapaineet sekä elektrolyytit (natrium, kalium, ionisoitunut kalsium, kloridi), glukoosi, laktaatti ja hemoglobiini. Käyttökokemusta saatiin testaustilanteen näytteenotosta. Lisäksi kapillaareja kokeiltiin käytännön työssä ennen niiden käyttöönottoa siten, että kaksi verikaasulaitteiden vastuuhoitajaa otti näytteitä muovisiin kapillaareihin vastasyntyneiden tehohoidon osastolla laboratorion näytteenottokierroilla. Tulokset Tulosten yhteenveto ph-, verikaasu- ja hemoglobiinimittausten osalta on esitetty taulukossa 1. Tuloksissa ei ollut keskimäärin merkittäviä eroja, mutta hapen osapaineessa havaittiin näytteenottojärjestyksestä johtuva tasoero (Kuva 1). Kapillaarimateriaalista riippumatta toisena otetussa näytteessä oli korkeampi po 2 -pitoisuus kuin ensimmäisessä näytteessä.taulukossa 2 on esitetty yhteenveto tuloksista elektrolyyttien ja metaboliittien osalta. Natrium-, kalium-, kloridi- ja glukoosituloksissa ei ollut eroja kapillaarien välillä. Ionisoituneen kalsiumin tulostaso oli keskimäärin 2.1 % korkeampi muovisessa kapillaarissa verrattuna lasiseen. Muovisessa kapillaarissa oli noin 5 % matalampi laktaatti-tulostaso verrattuna lasiseen kapillaariin, mutta näytteiden tulostaso oli matala ja keskimääräinen ero oli vain 0.05 mmol/l. Pohdinta ja johtopäätökset Ottaen huomioon näytteenotosta aiheutuvat preanalyyttiset tekijät, kuten ilman kaasujen vaikutus ihopistosnäytteeseen, kapillaarityyppien välillä ei ole merkittävää eroa pco 2 - ja po 2 -tuloksissa. Kapillaarien järjestyksen vaihtaminen näytteenotossa vaikutti saatuihin verikaasutuloksiin siten, että jälkimmäisen näytteen hapen osapaine oli korkeampi kuin ensimmäisen näytteen. Tämä johtuu siitä, että ilmalle mitattu po 2 on noin 20 kpa, jota kohti näytteen po 2 pyrkii tasapainottumaan, kun verinäyte altistuu huoneilman vaikutukselle. ph-tulokset ja hemoglobiini olivat samalla tasolla molemmissa kapillaareissa. Elektrolyyteistä natrium-, kalium- ja kloridipitoisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja kapillaarien välillä. Ionisoitunut kalsium erosi tulostasoltaan siten, että muovisiin kapillaareihin otetuista näytteistä saatiin 0-3 % (keskimäärin 2,1 %) korkeampaa tulostasoa. Todennäköisesti tasoero johtuu kapillaarien välisestä erosta balansoidussa hepariinissa: muovisia kapillaareja käytettäessä veren hepariinipitoisuus on 2-3 kertainen verrattuna lasisiin kapillaareihin. Sekoitusraudan käyttö voi tosin sekoittaa hepariinin verinäytteeseen tehokkaammin kuin näytteen sekoittaminen ilman rautaa. Hepariini sitoo kalsiumia ja voi siten aiheuttaa virheellisen matalia ionisoituneen kalsiumin pitoisuuksia. Taulukko 1. Yhteenveto ph-, pco 2 - ja po 2 -tuloksista (n=20) sekä kokonaishemoglobiinituloksista (n=17). SD = keskihajonta, lasi = lasinen kapillaari, muovi = muovinen kapillaari. ph pco 2 po 2 thb Yksikkö kpa kpa g/l Keskiarvo ± SD ± ± ± ± 7.1 (lasi) Keskiarvo ± SD ± ± ± ± 7.7 (muovi) Keskimääräinen ero ± ± ± ± 3.4 (yksikkö ± SD) Keskimääräinen ero (%)\n9 Kuva 1. Näytteenottojärjestyksen vaikutus hapen osapaineeseen. Kuvassa on esitetty yksittäiset tulokset po 2 -mittauksista. Ympyrällä merkityissä tulospareissa näyte on otettu ensin lasiseen kapillaariin ja kolmiolla merkityissä tulospareissa näyte otettiin ensin muoviseen kapillaariin. Kuvan poikki kulkevalle viivalle y = x p O2, kpa (muovi) p O, kpa (lasi) 2 Taulukko 2. Yhteenveto vertailun tuloksista elektrolyyteille, glukoosille ja laktaatille (n=20). SD = keskihajonta, lasi = lasinen kapillaari, muovi = muovinen kapillaari. Na + K + Ca 2+ Cl - Glukoosi Laktaatti Yksikkö mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Keskiarvo ± SD ± ± ± ± ± ± 0.34 (lasi) Keskiarvo ± SD ± ± ± ± ± ± 0.32 (muovi) Keskimääräinen 0.3 ± ± ± ± ± ± 0.14 ero (mmol/l ± SD) Keskimääräinen ero (%) Näytteen hepariinipitoisuuden noustessa ionisoituneen kalsiumin pitoisuuden on raportoitu laskevan jopa kliinisesti merkittävästi ruiskunäytteissä (1). Elektrolyyttien balansointi estää kalsiumin sitoutumista hepariiniin ja hepariinimäärän lisääminen ei vaikuta merkittävästi ionisoituneen kalsiumin pitoisuuksiin (2). Glukoosi- ja laktaattipitoisuuksissa ei ollut eroja tulostasoissa kapillaarien välillä. Näytteitä ottaneiden hoitajien kokemukset olivat myönteisiä. Muoviset kapillaarit täyttyivät hyvin ja soveltuivat myös keskosten ja vastasyntyneiden näytteenottoon. Näytteissä ei havaittu hyytymiä, vaikka sekoitusrautaa ei käytetty. Sekoitusraudan käyttö on koettu hankalaksi erityisesti keskosten ja vastasyntyneiden näytteenotossa. Tämän työvaiheen poistaminen helpottaa työskentelyä. Testauksessamme ei kuitenkaan saatu vahvistusta sille epäilylle, että sekoitusraudan käyttö hemolysoisi näytteitä ainakaan merkittävässä määrin, koska kaliumin tulostasot eivät eronneet kapillaarien välillä. Analysointiviive oli tosin pienempi kuin rutiinityöskentelyssä eikä näytteitä sekoitettu kahteen kertaan: heti näytteenoton jälkeen ja juuri ennen analysointia. Näytteiden säilyvyyden osalta luotimme kapillaarien valmistajan antamiin tietoihin. Muovisten kapillaarien pakkaussetelissä annetaan näytteen käsittelystä ja säilyvyydestä (ph, verikaasut, elektrolyytit ja metaboliitit) seuraavat ohjeet: Preanalyyttiset muutokset näytteessä voidaan minimoida parhaiten analysoimalla näyte 5-10 min kuluttua näytteenotosta. Mikäli näytettä joudutaan säilyttämään kauemmin kuin 10 min, valmistaja suosittelee näytteen säilyttämistä jäisessä vedessä, jolloin analyyttien pitoisuudet eivät muutu merkittävästi tunnin aikana. Edellä mainitulla tavoin säilytettynä näyte voi kuitenkin jäätyä osittain jään päästessä läheiseen kosketukseen solujen kanssa ja ai- 43\n10 heuttaa virheellisen korkean kaliumtuloksen. Näyte voi joutua myös kosketuksiin veden kanssa ja mennä analysointikelvottomaksi, mikäli tulppa ei ole kunnolla kiinni. Laboratoriossamme kapillaarit säilytetään kylmävaraajan päällä, jolloin ei ole vaaraa jäätymiselle tai veden sekoittumiselle näytteeseen. Suurin muutos säilyvyydessä on todennäköisesti verikaasuissa (3), kun näyteastian materiaali muuttuu lasista muoviksi. On kuitenkin huomioitava, että verikaasuanalyysien kliininen käyttöarvo ihopistosnäytteestä on preanalyyttisistä tekijöistä johtuen rajallinen, mikä voitiin todeta myös tässä tutkimuksessa näytteenottojärjestyksen vaikutuksena hapen osapaineeseen. Voidaan myös olettaa, että helpompi näytteenotto parantaa näytteen laatua mm. lyhentämällä näytteenoton ja analyysin välistä viivettä. Metabolian aiheuttamat muutokset ovat samanlaisia molemmissa näyteastioissa. Testausten perusteella hyväksyimme muovisten kapillaarien käyttöönottamisen verikaasuanalysaattoreilla tehtävissä analyyseissä. Suurempi hepariinipitoisuus vähentää todennäköisesti hyytyneiden näytteiden määrää ja siten laitteiden huoltotarvetta, mikä on ollut ongelma erityisesti vastasyntyneiden tehohoidon osastolla. Muoviset kapillaarit ovat olleet rutiinikäytössä laboratoriossamme noin kaksi kuukautta ja kapillaarien käyttökokemukset ovat myönteisiä. Muovisten kapillaarien käyttö lisää sekä näytteenottajan työturvallisuutta että potilasturvallisuutta näytteenottotilanteessa. Kiitokset Kirjoittavat haluavat kiittää kaikkia testaukseen osallistuneita henkilöitä ja erityisesti laboratoriohoitajia Jaana Holopainen, Mirka Saarelainen, Tiina Simonen ja Hannamaija Valta. Kirjallisuus 1. Swanson JR, Heeter C, Limbocker M, ym. Bias of ionized calcium results from blood gas syringes. Clin Chem 1994; 40: Yip PM, Chan MK, Zielinski N, ym. Heparin interference in whole blood sodium measurements in a pediatric setting. Clin Biochem 2006; painossa (www.sciencedirect.com). 3. Beaulieu M, Lapointe Y, Vinet B. Stability of PO 2, PCO 2, and ph in fresh blood samples stored in a plastic syringe with low heparin in relation to various blood-gas and hematological parameters. Clin Biochem 1999; 32: Kirjoittajat: SARI VÄISÄNEN sairaalakemisti, FT PIRJO VALTONEN apulaiskemisti, FM JARKKO ROMPPANEN apulaisylilääkäri, FT Kuopion yliopistollinen sairaala KYS-Laboratoriokeskus PL Kuopio sähköposti: puh Landmannalaugar, Island. Kuva: Henrik Alfthan 44\n11 Hemostaattiset hoidot ja niiden laboratorioseuranta Pirjo Mustonen ja Vesa Rasi Hemostaasi on tapahtumasarja, jossa verisuonen seinämän, verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden yhteistoiminta pysäyttää verenvuodon. Hyytymisen estäjät ja fibrinolyysi rajoittavat hyytymisen vauriokohtaan. Verihiutaleitten toimintaa ja trombiinin syntymistä voidaan tukea ja fibrinolyysiä estää hemostaasin tehostamiseksi. Perinnöllisten verenvuototautien hoidon onnistumisen edellytyksiä ovat tarkka erikoislaboratoriossa tehty diagnoosi ja hyytymistekijöiden kinetiikan ja valmisteen ominaisuuksien tunteminen. Näillä potilailla korvaushoitona annettavan hyytymistekijän aktiivisuutta seurataan usein hoidon aikana erityislaboratorion menetelmillä. Hankinnainen vuotohäiriö hoidetaan yleensä epäspesifillä valmisteella, sairaalan omiin hyytymisen seulontakokeisiin tukeutuen. Hyytymisjärjestelmässä on leveä turvallisuusmarginaali. Tämä selittää sen, miksi terveiden henkilöiden hyytymistekijäaktiivisuuksissa on huomattavia eroja. Laboratorioiden viitearvot kuvaavat aktiivisuuksien jakaantumista väestössä ja ovat tärkeitä vuotohäiriöiden diagnostiikassa. Sen sijaan korvaushoidon suunnittelussa on oleellista tietää hemostaasin kannalta kriittinen hyytymistekijäaktiivisuuden taso, joka tällöin on viitevälin alarajaa pienempi. Käsitys tästä tasosta on saatu kokemuksen kautta mittaamalla mikä hyytymistekijän aktiivisuus on silloin, kun sen puutteen aiheuttama vuoto on saatu korvaushoidolla lakkaamaan. Yksilöiden välinen vaihtelu on suurempaa kuin yksilön sisäinen vaihtelu. Siksi on hyödyllistä verrata yksilön nykyistä mittaustulosta aikaisempiin. Korvaushoitoon liittyvässä päätöksenteossa on otettava huomioon se, että hemostaasin kannalta kriittinen hyytymistekijäaktiivisuus on riippuvainen myös potilaan sen hetkisestä tilanteesta: esimerkiksi hemofiliapotilaalle turvallinen hyytymistekijäaktiivisuus on erilainen akuutin vuodon hoidossa, ennaltaehkäisyssä, suuressa leikkauksessa tai hampaanpoistossa. Mitättömän tuntuisella tasoerolla voi olla huomattava kliininen merkitys: hyytymistekijäaktiivisuuden muuttaminen ennaltaehkäisevällä hoidolla < 1%:sta esim. 2 %:iin muuttaa vaikean hemofilian kliinisiltä piirteiltään keskivaikeaksi ja taipumus spontaaneihin verenvuotoihin häviää. Hemostaattisten hoitojen toteuttaminen perustuu paljolti vuosikymmenien aikana kertyneeseen kliiniseen kokemukseen. Näyttöön perustuvat hoidot tekevät vasta tuloaan. Erityiset hyytymistekijävalmisteet Verenvuototautien hoitoon tarkoitettuja hyytymistekijävalmisteita on markkinoilla yli sata tuotenimeä noin kolmeltakymmeneltä valmistajalta. Maassamme on käytössä toistakymmentä valmistetta, joista eräät ovat jakelussa erityisluvalla (Taulukko 1. Tilanne maaliskuussa 2006). Tiedot valmisteiden ominaisuuksista ja annosteluohjeet ovat Pharmaca Fennicassa ja valmisteyhteenvedoissa. Lääkkeen valinnan tekee hoitava lääkäri verenvuototaudin hoidon alkaessa. Lääkettä ei vaihdeta tarpeettomasti. Hoitoannos syntyy pakkauskoon kerrannaisista: laskennallisen annoksen yli menevää määrää ei heitetä koskaan pois. Fibrinogeeni Fibrinogeeni osallistuu vuodon tyrehdyttämiseen sekä liittämällä verihiutaleet toisiinsa että muuttumalla fibriiniksi. Hyytymää ei synny ilman fibrinogeenia. Fibrinogeenivalmisteen käyttöaihe on hankinnainen tai perinnöllinen fibrinogeenin vajaus tilanteissa, jossa korvaushoito jääplasmalla ei ole riittävän tehokas. Hoidon tehoa seurataan fibrinogeenin pitoisuuden määrityksellä (Taulukko 2). F VII -valmiste Hyytymistekijä F VII:n homotsygoottinen puutos on erittäin harvinainen perinnöllinen verenvuototauti, johon liittyy iho-limakalvovuototyyppinen vuototaipumus ja toimenpidevuotoja. Heterotsygoottinen F VII vajaus on tavallinen, mutta yleensä vähäoireinen tai oireeton. Hankinnainen F VII -vajaus johtuu lisääntyneestä kulutuksesta (vuoto) tai vähentyneestä tuotannosta (K-vitamiinin puute, maksasairaus, varfariinihoito). F VII:n vajaus pystytään tavallisesti korvaamaan jääplasmalla tai protrombiinikompleksikonsentraatilla, mutta puutoksen korvaushoitoon sopii parhaiten F VII -valmiste (aktivoitu rekombinantti F VII, ks. alla). Hoidon tehoa seurataan parhaiten F VII -määrityksellä, mutta tromboplastiiniaikaa voi käyttää karkeana mittarina. F VIII -valmisteet Hyytymistekijä VIII (F VIII) on ns. F VIII -kompleksin hyytymisaktiivinen osa, joka on verenkierrossa sitoutuneena von Willebrand -tekijään. A-hemofilia on perinnöllinen hyytymistekijä VIII:n vajauksesta johtuva ve- 45\n12 renvuototauti. Hankinnainen F VIII -vajaus johtuu lisääntyneestä kulutuksesta (esim. iso verenvuoto) tai joskus harvoin ns. autovasta-aineesta (hankinnainen A-hemofilia). Maassamme on käytössä A-hemofilian hoitoon yksi plasmaperäinen ja kolme rekombinanttitekniikalla tuotettua puhdasta F VIII -konsentraattia. Ne eivät sisällä von Willebrand -tekijää. F VIII -valmisteiden käyttöaihe on A-hemofilia. Annos on yksilöllinen. Hoidon tehoa seurataan F VIII -määrityksellä. F IX -valmisteet Hyytymistekijä IX aktivoi F X:n reaktiossa, jossa F VIII toimii avustajana (kofaktorina). B-hemofilia on perinnöllinen hyytymistekijä IX:n vajauksesta johtuva verenvuototauti. Hankinnainen F IX -vajaus liittyy maksasairauteen tai mistä syystä tahansa johtuvaan K-vitamiinivajaukseen, eikä sitä juuri esiinny ainoana poikkeavuutena. Maassamme on käytössä B-hemofilian hoitoon plasmaperäinen F IX -valmiste ja rekombinant- Taulukko 1. Hemostaattisessa hoidossa käytettäviä valmisteita. (Maaliskuu Suluissa kauppanimet). Valmiste Ominaisuudet Käyttöaiheita Huomautuksia Fibrinogeenivalmiste Polymerisoituu fibriiniksi Hypo- tai dysfibrinogenemia Alkuannos mg/kg. (Haemocomplettan) F VIII -valmisteet Plasmaperäinen tai A-hemofilia Annos yksilöllinen. (Amofil, Kogenate, rekombinantti Vaarallisessa vuodossa Recombinate, Refacto) F VIII-konsentraatti IU/kg ja aina jatkohoito. F IX -valmisteet Plasmaperäinen tai B-hemofilia Annos yksilöllinen. (Nonafact, BeneFIX) rekombinantti Vaarallisessa vuodossa F IX-konsentraatti IU/kg ja aina jatkohoito. F XIII -valmiste Plasmaperäinen Perinnöllinen tai Annos IU/kg. T 1/2 (Fibrogammin) F XIII-konsentraatti hankinnainen F XIII -puutos. pitkä, 8 10 vrk. vwf-konsentraatti Plasmaperäinen valmiste, Von Willebrandin tauti Annos yksilöllinen. (Haemate P) joka sisältää vwf:ia ja Vaarallisessa vuodossa F VIII:aa IU/kg ja aina jatkohoito. Aktivoitu protrombiini- Sisältää aktivoituja Inhibiittorin komplisoima Alkuannos IU/kg. kompleksikonsentraatti K-vitamiinista riippuvaisia A- hemofilia Ei yli 200 IU/kg eli APCC (FEIBA) tekijöitä (F II, VII, IX ja X) vuorokaudessa tukosvaaran vuoksi. F VII -valmiste Rekombinantti Inhibiittorin komplisoima Annos 90 µg/kg joka (NovoSeven) aktivoitu A- ja B-hemofilia 2. tunti. Alkuannos voi F VII-konsentraatti olla suurempi. Jääplasma Kaikkia hyytymistekijöitä Varfariinihoito ja vuoto Alkuannos ml/kg. ja fysiologisia maksavaurio, massiivi antikoagulantteja verensiirto, DIC Virusinaktivoitu plasma Lähes samat kuin Samat kuin jääplasmalla Alkuannos ml/kg. (Octaplas) jääplasmalla Protrombiinikompleksi- Sisältää K-vitamiinista Maksan vajaatoiminta. Yksilöllinen. konsentraatti eli PCC riippuvaisia tekijöitä Varfariinihoito ja vuoto. Ks. valmisteyhteenveto. (Cofact, Prothromplex) (F II, VII, IX ja X) Desmopressiini Vapauttaa vw-tekijää Von Willebrandin tauti Annos 0,3 µg/kg s.c. tai (Octostim) endoteelisoluista hitaasti i.v. Traneksaamihappo Estää fibrinolyysiä Limakalvovuoto. 10 mg/kg x 3 i.v. (Caprilon, Cyklokapron) Suu-, ortopedinen, 20 mg/kg x 3 p.o. gynekologinen kirurgia. Aprotiniini (Trasylol) Estää fibrinolyysiä Kiihtyneen fibrinolyysin Annostus tilanteen mukaan. aiheuttama vuoto Koeannos! K-vitamiini (Konakion) Tarpeen K-vitamiinista K-vitamiinin vajaus, 1 10 mg tilanteesta riippuen riippuvaisten tekijöiden varfariinivaikutuksen p.o. tai i.v. synteesille kumoaminen Protamiini Muodostaa kompleksin Hepariinivaikutuksen Annostus hepariinimäärän (Protaminsulfat Leo) hepariinin kanssa kumoaminen mukaisesti. 46\n13 titekniikalla tuotettu F IX -valmiste. Puhtaan F IX -valmisteen ainoa indikaatio on B-hemofilia. Annos on yksilöllinen. Hoidon tehoa seurataan F IX -määrityksellä. F XIII -valmiste F XIII on entsyymi, jonka muodostamat sidokset antavat hyytymälle sen lopullisen rakenteellisen lujuuden. F XIII -puutoksessa syntyy heikko hyytymä, jonka normaali fibrinolyysi liuottaa ennen kuin vamma on riittävästi parantunut, ja vuoto alkaa uudelleen jälkivuotona. Hyytymistekijä XIII:n puutos on erittäin harvinainen perinnöllinen verenvuototauti, johon liittyy hemofiliaan verrattava vuototaipumus. Kantajat, joilla on F XIII-vajaus, ovat yleensä oireettomia, mutta osalla esiintyy vuototaipumus toimenpiteissä. Hankinnainen F XIII -vajaus on tavallinen massiivin vuodon yhteydessä. Korvaushoitoon on käytettävissä plasmaperäinen F XIII -valmiste. Vuodon hoitoon riittää aikuisella tavallisesti 1250 IU:n annos. Tekijän XIII matalan hemostaattisen tason ja pitkän puoliintumisajan johdosta vuotojen ehkäisyyn riittää sama annos noin neljän viikon välein. Von Willebrand -tekijävalmiste Von Willebrand -tekijä (vwf) toimii liimana trombosyyttien kiinnittyessä verisuonen vaurion paljastamaan sidekudokseen ja hyytymistekijä VIII:n kantajaproteiinina. Von Willebrandin tauti on perinnöllinen von Willebrand -tekijän (vwf) vajauksesta tai rakenneviasta johtuva verenvuototauti. Vaikea-asteisessa von Willebrandin taudissa kantajaproteiinin puuttuminen aiheuttaa myös A-hemofilian taudinkuvan F VIII:n nopean katoamisen vuoksi. Hankinnainen vajaus johtuu lisääntyneestä kulutuksesta (esim. iso vuoto), sydänläppäahtauman aiheuttamasta hajoamisesta ja joskus harvoin vasta-aineesta. vwf-konsentraatin käyttö on aiheellista sellaisissa von Willebrandin taudin tyypeissä, joissa desmopressiini on tehoton tai sivuvaikutukset estävät sen käytön. Maassamme käytettävän valmisteen aktiivisuus on ilmoitettu F VIII -aktiivisuuden mukaan ja siinä on vwtekijää yli kaksinkertainen määrä. Annos on yksilöllinen. Hoidon tehoa seurataan vwf:rco ja F VIII:C - määrityksillä. Von Willebrand -tekijävajauksen korjaaminen on tärkeä limakalvovuotojen kannalta, mutta F VIII taso on leikkausvuodon kannalta tärkeämpi. Taulukko 2. Hemostaattisten valmisteiden vaikutuksen laboratorioseuranta. Valmiste Laboratorioparametri Huomautuksia Fibrinogeeni Fibrinogeenin pitoisuus F VII -valmiste VII-vajauksen hoidossa F VII -aktiivisuus Tromboplastiiniaika lyhenee, INR pienenee F VII -valmiste inhibiittoripotilaan Tehoa ei voi mitata Teho arvioidaan kliinisesti. hoidossa Tromboplastiiniaika lyhenee, INR pienenee. F VIII -valmisteet F VIII -aktiivisuus APT-aika lyhenee F IX -valmisteet F IX -aktiivisuus APT-aika lyhenee F XIII -valmiste F XIII -aktiivisuus Von Willebrand -tekijävalmiste vwf:rco, F VIII Vuotoaika lyhenee, PFA-100 -löydös korjaantuu Aktivoitu protrombiini- Tehoa ei voi mitata. Teho arvioidaan kliinisesti. kompleksivalmiste Tromboplastiiniaika lyhenee, INR pienenee. Jääplasma ja virusinaktivoitu plasma Protrombiinikompleksivalmisteet APT- ja tromboplastiini- aika, spesifit tekijät APT- ja tromboplastiini-aika, spesifit tekijät Desmopressiini vwf:rco, F VIII:C Vuotoaika lyhenee, PFA-100 -löydös korjaantuu Traneksaamihappo - Teho arvioidaan kliinisesti Aprotiniini - Tromboelastogrammi korjaantuu K-vitamiini Tromboplastiiniaika Protamiini ACT (APT- ja trombiini-aika) 47\n14 Inhibiittoripotilaan lääkkeet Hemofilian hoidon vaikein ongelma on nykyisin hyytymistekijävasta-aineen (inhibiittorin) kehittyminen osalle potilaista. Inhibiittori ei lisää vuototaipumusta, mutta tekee tavanomaisen korvaushoidon tehottomaksi. Trombiinimuodostus ja hyytyminen voidaan kuitenkin saada aikaan alla mainituilla valmisteilla. Inhibiittori voidaan myös saada häviämään osalta potilaista siedätyshoidolla. Siedätys perustuu potilaalta puuttuvan hyytymistekijän antamiseen suurina määrinä säännöllisesti pitkiä aikoja, kuukausien tai jopa vuosien ajan. Aktivoitu protrombiinikompleksivalmiste Aktivoitu protrombiinikompleksivalmiste sisältää aktivoituja K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä. Sen käyttöaihe on F VIII- tai F IX -inhibiittoripotilaan verenvuoto. Hoidon tehoa ei voi seurata laboratoriokokeilla. Koska valmiste sisältää tekijää IX ja epäpuhtautena myös tekijää VIII, se voi aiheuttaa F VIII- tai F IX -vasta-aineen määrän lisääntymisen, eikä sitä pidä käyttää siedätyshoitoa odottavan potilaan vuotojen hoitoon. Valmisteen turvin on alettu suorittaa inhibiittoripotilaiden leikkauksiakin. F VII -valmiste Aktivoitu rekombinanttitekniikalla tuotettu F VII (rfviia), joka sopii F VII puutoksenkin hoitoon, on varsinaisesti kehitetty inhibiittorin komplisoiman A- tai B-hemofilian hoitoon: veren hyytyminen saadaan aikaan ilman F VIII:n tai F IX:n myötävaikutusta antamalla verenkiertoon kahden-kolmen tunnin välein hyvin suuri annos aktivoitua tekijää VII. Hoidon tehon seuraaminen ei ole tässä käyttöaiheessa mahdollista laboratoriokokein. Tromboplastiiniaika ja APT-aika kyllä lyhenevät ja F VII -aktiivisuus nousee kertaiseksi normaaliin verrattuna, mutta tulokset eivät korreloi kliiniseen tehoon. Fibrinogeenin pitoisuuden pitää olla riittävä jotta hoito tehoaisi. Lääke ei lisää F VIII- eikä F IX vastaaineen muodostusta, joten se sopii siedätyshoitoa odottavien inhibiittoripotilaiden hoitoon. Valmisteen turvin on suoritettu inhibiittoripotilaiden leikkauksia. Muut hyytymistekijöitä sisältävät valmisteet Jääplasma ja virusinaktivoitu plasma Jääplasma on yhden veriyksikön plasmaosa, joka on erotettu antikoaguloidusta kokoverestä valkosolujen suodatuksen jälkeen ja jäädytetty. Verenluovuttajien eroista johtuen jääplasma on yksilöllinen valmiste. Hyytymistekijöitä ja fysiologisia inhibiittoreita siinä on noin 250 yksikköä ja fibrinogeeniä 0,5-1 g. Jääplasmaa käytetään hyytymistekijävajauksen korvaamiseen, jos spesifistä valmistetta ei ole (hyytymistekijät V ja XI). Alkuannos (20) ml/kg annetaan pitoisuushuipun aikaansaamiseksi niin nopeasti kuin verenkiertoelimistö sallii. Hoitoa seurataan sopivalla hyytymistestillä joko seulontakokeilla (APT-aika, tromboplastiiniaika) tai kriittisenä korvattavan hyytymistekijän spesifillä määrityksellä (Taulukko 2). Hoito voi johtaa verenkierron ylikuormittumiseen. Äskettäin on tullut käyttöön plasmavalmiste, josta mahdolliset lipidivaipalliset virukset on tuhottu käsittelemällä plasma suurissa erissä liuottimella ja detergentillä. Käyttöaiheet ja hoidon laboratorioseuranta ovat samat kuin jääplasmalla. Protrombiinikompleksivalmisteet Protrombiinikompleksivalmisteet (PCC) on alunperin kehitetty B-hemofilian hoitoon. Ne sisältävät kaikkia K-vitamiinista riippuvaisia hyytymistekijöitä, joita ovat protrombiini, F VII, IX ja X, proteiini C ja proteiini S. Käyttöaiheita ovat yhtäältä usean hyytymistekijän samanaikainen korvaaminen esimerkiksi antikoagulanttihoitoon (varfariini), maksan toiminnan häiriöön tai K- vitamiinin vajaukseen liittyvässä vuodossa ja toisaalta protrombiinin tai F X:n spesifi vajaus. Vaikka protrombiinikompleksivalmisteet sisältävät tekijää IX, niillä ei nykyisin hoideta B-hemofiliaa ja F VII:n puutoksen hoidossa ollaan siirtymässä rekombinanttivalmisteeseen. Desmopressiini Desmopressiini (1-deamino-8-D-arginiinivasopressiini, DDAVP) on synteettinen vasopressiinihormonia muistuttava peptidi. Desmopressiini lisää von Willebrand -tekijän ja F VIII:n pitoisuutta plasmassa, jos niitä yleensä on elimistössä. Vaikutus on yksilöllinen, mutta samoilla henkilöillä samanlainen. Tyypilliset huippupitoisuudet ovat 2-3 kertaisia lähtötasoon verrattuina. Lääke voidaan antaa laskimosisäisesti, ihonalaisesti tai nenäsuihkeena. Desmopressiinin käyttöön liitetään usein antifibrinolyytti, sillä se kiihdyttää fibrinolyysiä. Desmopressiiniä käytetään vuodon hoitoon tai estoon lievässä 1-tyypin von Willebrandin taudissa, A- hemofilian kantajilla ja aivan lievässä A-hemofiliassa. Sen teho on epävarma von Willebrandin taudin 2-tyypissä, se on tehoton 3-tyypissä ja sitä pidetään vastaaiheisena 2B-tyypissä. Lievässä A-hemofiliassa potilaan F VIII -perustason pitää olla vähintään %, jotta vuodon hoito onnistuu. Hoidon tehoa seurataan von Willebrand tekijä- (vwf:rco) ja F VIII -määrityksillä. Fibrinolyysin estäjät Fibriiniverkko on tarpeen hemostaattisen tulpan tukirakenteena muutaman vuorokauden ajan kunnes vauriokohta on arpeutunut riittävästi. Sen jälkeen fibrinolyyttinen järjestelmä liuottaa fibriinin pois. Hyytymishäiriössä heikon fibriiniverkon liukeneminen voi johtaa jälkivuotoon vielä kahden - kolmen vuorokauden kuluttua verenvuodon tyrehtymisestä. Fibrinolyysin jarruttaminen tekee fibriinitulpasta pitkäkestoisemman. Traneksaamihappo Traneksaamihappo on tehokas limakalvovuodoissa, esimerkkeinä nenäverenvuoto ja runsaat kuukautiset, 48\n15 ja se vähentää verenvuotoa tekonivelleikkauksessa. Suuontelon toimenpiteissä verenvuototautipotilailla antifibrinolyyttiä käytetään aina. Traneksaamihappo riittää joissakin tilanteissa ainoaksi hoidoksi lievissä hemostaasin häiriöissä, ja sen voi hyvin yhdistää desmopressiinin ja useimpien hyytymistekijävalmisteiden ja jääplasman käyttöön. Sitä ei kuitenkaan käytetä yhtä aikaa aktivoidun protrombiinikompleksivalmisteen kanssa tukosvaaran vuoksi. Hoidon tehoa seurataan pelkästään kliinisesti. Aprotiniini Aprotiniinin hemostaattinen vaikutus perustuu siihen, että estämällä plasmiinia se estää fibrinolyysiä ja myös plasmiinin haitallisia vaikutuksia trombosyytteihin. Aprotiniinia käytetään vähentämään verenvuotoa esimerkiksi sydänkirurgiassa ja tekonivelkirurgiassa. Äskettäin on kiinnitetty vakavaa huomiota hoitoon liittyviin iskeemisiin elinvaurioihin, mikä todennäköisesti vähentää lääkkeen käyttöä. Aprotiniinihoitoa ei monitoroida laboratoriokokein. K-vitamiini K-vitamiini on rasvaliukoinen vitamiini, joka on välttämätön useiden valkuaisaineiden karboksylaatiolle. Hyytymistekijöistä tällaisia ovat protrombiini ja tekijät VII, IX ja X. K-vitamiinin käyttöaihe on verenvuoto tai vuodon vaara, joka liittyy K-vitamiinin puutokseen tai varfariinihoitoon. Hoidon tehoa seurataan tromboplastiiniaikatutkimuksella. Protamiini Protamiini on vahvasti emäksinen pienimolekyylinen valkuaisaine, joka neutraloi hepariinin antikoagulanttivaikutuksen. Protamiinin käyttöaihe on hepariinihoidosta aiheutuvan verenvuodon estäminen tai hoito sydän- ja verisuonikirurgisten leikkausten yhteydessä. Hoidon tehoa seurataan sopivalla hyytymisajalla (APTT, ACT, trombiiniaika). Protamiini neutraloi vain hepariinin trombiinia estävän vaikutuksen, mutta ei anti-xa - vaikutusta, joten sen teho pienimolekyylistä hepariinia vastaan rajallinen. Paikalliset hemostaatit Paikallisina hemostaatteina tihkuvuodoissa käytetään kollageenihuopaa, gelatiinisientä tai oksiselluloosaa, joihin trombosyytit tarttuvat ja jotka tehostavat hyytymistapahtumaa joutuessaan kosketuksiin veren kanssa. Gelatiinisieni voidaan kostuttaa ennen paikoilleen sijoittamista traneksaamihappoliuoksella esimerkiksi nenäverenvuodon hoidossa. Trombiinista ja fibrinogeenista valmistettavalla fibriiniliimaa voidaan käyttää monilla kirurgian aloilla. Kirjallisuutta Joseph EJ, Machin SJ: Inherited and aquired coagulation disorders. Kirjassa: MF Murphy, DH Pamphilon (toim.): Practical transfusion medicine, 2. painos, s Blackwell Publishing, Oxford UK Krusius T: Hankinnaiset hemostaasin häiriöt. Kirjassa: T Ruutu, A Rajamäki, T Krusius (toim.):veritaudit, 2. painos, s Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä Rasi V: Hyytymistutkimukset. Duodecim 1997; 113: Rasi V: Hemofiliat ja muut perinnölliset hyytymistekijöiden puutokset. Kirjassa: T Ruutu, A Rajamäki, T Krusius (toim.):veritaudit, 2. painos, s Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä PIRJO MUSTONEN, LT Erikoislääkäri, hemostaasitutkimukset Suomen Punaisen Ristin Veripalvelu, Potilastutkimukset Kivihaantie 7, Helsinki VESA RASI, LKT, dos. Ylilääkäri, hemostaasitutkimukset Suomen Punaisen Ristin Veripalvelu, Potilastutkimukset Kivihaantie 7, Helsinki 49\n16 Väitöskirja Cryptosporidium ja Giardia: esiintyminen ympäristö- ja ulostenäytteissä Cryptosporidium ja Giardia ovat alkueläimiä, jotka voivat aiheuttaa pitkittynyttä ripulia sekä ihmisille että eläimille. Näiden alkueläinten merkitys taudinaiheuttajina perustuu niiden kykyyn säilyttää tartuntakykynsä erilaisissa ympäristöolosuhteissa.tartunnan saaneet ihmiset ja eläimet erittävät suuria määriä tartuntamuotoja ulosteissaan, tartuntaan niitä sensijaan vaaditaan hyvin vähän. Kryptosporidien ja giardian esiintymistä suomalaisessa ympäristössä ei ole aiemmin tutkittu. Väitöstutkimuksen tavoitteena oli kehittää menetelmät Cryptosporidium- ja Giardia-alkueläinten tunnistamiseksi sekä kartoittaa alkueläinten esiintymistä ympäristössä ja kantajaeläimissä. Tutkimuksessa kehitettiin molekyylidiagnostiset menetelmät Cryptosporidium- ja Giardia-alkueläinten tunnistamiseksi ympäristönäytteistä. Kehitetyillä menetelmillä kartoitettiin alkueläinten esiintymistä suomalaisissa pintavesissä ja jätelietteessä. Tulokset osoittivat, että kryptosporideja ja giardiaa esiintyy suomalaisessa ympäristössä. Koska menetelmät ympäristönäytteiden tutkimiseksi ovat vaativia ja kalliita, selvitettiin myös helpommin määritettävien indikaattoriparametrien soveltumista ennustamaan alkueläinten olemassaoloa pintavesi- ja jätelietenäytteissä. Tutkimusten perusteella alkueläinten esiintymistä pintavesissä ja jätelietteessä ei voida ennustaa indikaattoriparametrien avulla, joten alkueläinten suora tutkimus on ainoa keino varmistua niiden olemassaolosta. Ihmisille tautia aiheuttavien Cryptosporidium- ja Giardia-lajien esiintymistä mahdollisissa kantajaeläimissä selvitettiin tutkimalla oireettomia koiria. Lisäksi käytössä olevia entsymaattis-immunologisia diagnostisia menetelmiä (ELISA ja immuno-fluoresenssimikroskopia) verrattiin keskenään. Tutkimuksessa käytetty Giardia-ELISA-menetelmä toimi hyvin ja tunnisti eläinten omia giardiagenotyyppejä. Verrattuna mikroskopiaan ja molekyylitunnistukseen Cryptosporidium-ELI- SA sensijaan antoi runsaasti vääriä positiivisia tuloksia. Tutkimus osoitti kryptosporidien ja giardian olevan yleisiä löydöksiä erityisesti pentukoirilla. Tässä tutkimuksessa kaikki tunnistetut kryptosporidit ja giardiat olivat eläinten omia lajeja, joten ihmisten sairastumisen riski näistä koirista vaikuttaa pieneltä. Koiran kryptosporidin on kuitenkin satunnaisesti todettu aiheuttavan ripulitautia sekä pienille lapsille että immuunipuolustukseltaan heikentyneille aikuisille. Cryptosporidium- ja Giardia-alkueläimiä todettiin suomalaisessa ympäristössä ja koirissa. Tulevaisuudessa olisi tärkeää tutkia suomalaisten ihmistartuntojen alkuperää sekä ihmisille tautia aiheuttavien Cryptosporidium- ja Giardia-lajien tartunnan epidemiologiaa. RUSKA RIMHANEN-FINNE Eläinlääketieteellinen tiedekunta Ympäristöhygienia Piirros: Alexandra Alfthan 50\n17 Leena Koskinen In Memoriam Lumisen pakkastalven alkaessa maaliskuussa osoittaa ensimmäisiä kevään merkkejä saimme suruviestin. Sairaalakemistikollegamme FT Leena Koskinen oli menehtynyt useita vuosia sairastettuaan. Leena Koskinen (o.s. Varis) syntyi Helsingissä. Nuoruusvuotensa Leena vietti Joensuussa ja kirjoitti ylioppilaaksi v Leena siirtyi opiskelemaan Helsingin yliopistoon ja valitsi opintoalakseen luonnontieteet ja pääaineekseen kliinis-analyyttisen biokemian. Biokemian erikoistyönsä Leena suoritti HYKS Meilahden sairaalan laboratoriossa, ja näiltä ajoilta alkoi Leenan kiinnostus immunokemian merkkiainemenetelmiin ja endokrinologiaan. Filosofian kandidaatin tutkinnon Leena suoritti Helsingin yliopistossa v Ensimmäiset kemistivuotensa Leena työskenteli Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksen oikeuskemian osastolla myrkytysanalytiikan parissa luvun jälkipuoliskolla Koskiset tyttärineen muuttivat Helsingistä Ouluun. Leena suoritti Oulun yliopistollisen keskussairaalan laboratoriossa apulaiskemistikoulutuksen, täydensi opintojaan filosofian lisensiaatin tutkinnolla ja valmistui sairaalakemistiksi v Oulun vuosina perheeseen syntyi toinen tytär. Työelämä kuljettaa ihmisiä, ja 1980-luvun alkupuoliskolla Koskiset muuttivat Oulusta Tampereelle. Leena aloitti sairaalakemistinä Kangasalla Tampereen yliopistollisen sairaalan Pikonlinnan laboratoriossa, josta hän myöhemmin siirtyi Tampereelle TAYS:n kantasairaalan laboratorioon. Leenan tehtäviin kuului myös diabetologiaan liittyvä erikoisanalytiikka mm. glykohemoglobiinimääritys. Hän loi toimivat kontaktit kyseistä analytiikkaa käyttäviin kliinikkolääkäreihin. Yhteinen tutkimustyö suuntautui eri hemoglobiinimuotoihin, HbA 1c -määrityksen virhelähteisiin ja hemoglobiinin ja pienimolekyylisten yhdisteiden pysymättömiin adduktiotuotteisiin. Keskeisenä tutkimusmenetelmänä olivat nestekromatografiset sovellukset. Kiinnostus johti väitöskirjatyön aloittamiseen, ja Leenan väitöskirjan kolme ensimmäistä osatyötä valmistuivat vv Sairaalakemistin rutiinityön ja oman tutkimustyönsä lisäksi Leena Koskinen hoiti useita luottamustehtäviä toimien Sairaalakemistien jaoston hallituksen jäsenenä vv , Labqualityn glykohemoglobiinimääritysten asiantuntijaryhmän jäsenenä ja Tampereella heinäkuussa 1995 pidetyn IFCC:n 11. Euroopan kliinisen kemian kongressin järjestelytoimikunnan sihteerinä. Tampere-talon Laboratory Medicine 95 -kongressin valmistelut olivat järjestelyihin osallistuneille mie- luinen mutta ponnisteluja vaativa haaste. Järjestelytoimikunnan sihteerin tehtävä merkitsi sitoutumista mittavaan työmäärään, minkä Leena hoiti äärimmäisen vastuuntuntoisesti ja aikaansa ja vaivojaan säästämättä. Erityisesti vuoden 1994 jälkipuolisko ja alkuvuosi 1995 olivat Leenalle hektistä aikaa, jolloin vuorokauden tunnit eivät tuntuneet riittävän. Kongressijärjestelyt saivat osallistujilta runsaasti positiivista palautetta kotimaasta ja ulkomailta, mikä asia on järjestelytoimikunnan sihteeristä varmaankin tuntunut mieluisalta ja ansaitulta kiitokselta. Väitöskirjatyö jatkui heti kongressin jälkeen, ja jälkimmäiset kolme osatyötä valmistuivat vv Leenan väitöskirja Studies on Minor Hemoglobin Fractions. Specificity of HbA 1c Chromatography tarkastettiin Tampereen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa vuonna Tutkimustyö tohtorin tutkinnon jälkeen olisi varmasti saanut jatkoa, mutta sairastuminen vaikeaan sairauteen muutti koko elämänkuvion ja Leena joutui luopumaan työelämästä. Henkilönä Leena Koskinen oli ahkera, yritteliäs, innovatiivinen ja huumorintajuinen. Leenan mieluisimpia harrastuksia olivat klassinen musiikki ja ulkoilmaelämä eri muodoissaan alkaen liikunnasta ja päätyen puutarhanhoitoon. Leena piti hiihtämisestä, laskettelusta ja kevättalvesta. Tampereen tuttujen hiihtomaastojen lisäksi mieli paloi Lappiin ja kaukaisemmille rinteille. Perhe, ystäväpiiri ja tiivis yhteydenpito lähisukuun merkitsivät Leenalle paljon. Osan kesälomastaan Koskiset viettivät joka vuosi suvun yhteisessä kesäpaikassa Sysmässä. Leenan siunaustilaisuus järjestettiin lauantaina päivänä, mikä samalla olisi ollut hänen syntymäpäivänsä. Vaikka aurinko ei täydeltä terältä paistanutkaan, luonnossa näkyivät kevään merkit. PERTTI MÖRSKY JA AIMO HARMOINEN 51\n18 Vuoden Kliininen Kemisti 2006 Nyt järjestyksessä viidettä kertaa myönnettävän Suomen kliinisen kemian yhdistyksen Vuoden kliininen kemisti tunnustuspalkinnon tarkoituksena on ollut alamme myönteisen imagon lisääminen julkisuudessa. Palkinnon saajan ansioita arvioitaessa kiinnitetään huomiota erityisesti alamme tunnetuksi tekemiseen kotimaassa ja ulkomailla, yhteistyökykyyn, esiintymistaitoon sekä tieteellisiin ansioihin. Valintatoimikuntaan, jonka vaativana tehtävänä on ollut nostaa esiin joku maamme kliinisen kemian edustaja tässä tarkoituksessa, kutsuttiin Aimo Harmoinen (puheenjohtaja), Päivi Laitinen, Onni Niemelä, ja Tiina Mäki. Tämän vuoden 2006 kliiniseksi kemistiksi on valittu LKT, dosentti, Allan Rajamäki Turusta. Kunniakirja luovutettiin hänelle SKKY:n ja Sairaalakemistien yhteisten kevätkoulutuspäivien yhteydessä 6.4. Allan on kaikkien tuntema pitkänlinjan käytännön hematologi, jolla on myös merkittävät tieteelliset ja opetukselliset ansiot. Hän on tehnyt pitkäjänteisen uran Turun Yliopistollisen sairaalan laboratoriossa, nykyisessä TYKSLAB:ssa, josta hän siirtyi kokonaan yksityissektorin palvelukseen v Hän on julkaissut n. 150 tieteellistä artikkelia hematologian alalta, esimerkiksi kansainvälisesti merkittäviä artikkeleita transferriinireseptorista sekä toimittanut useita oppikirjoja. Allanin ansiot hematologisen laadunarviointitoiminnan kehittämisessä mm. Labqualityn asiantuntijana ovat olleet merkittävät. Hän on toiminut myös FINAS:n teknisenä arvioijana, laatupäällikön varamiehenä TYKSlaboratorioissa ja luonut pohjan TYKS:n kantasolulaboratorion laatujärjestelmälle. Allan tunnetaan taitavana morfologina ja loistavana morfologian opettajana. Hänen kaikki oppilaansa muistavat lauseen: Pienellä suurennoksella ja suurilla aivoilla! On syytä mainita myös Allanin aktiivinen ja edelleen jatkuva toiminta Veripalvelun yhteyslääkärinä vuodesta 1976 lähtien, jo kolmenkymmenen vuoden ajan! Allan on monipuolisesti sivistynyt ja kiinnostunut etenkin kirjallisuudesta ja historiasta. Myös Lions-toiminta kuuluu Allanin aktiviteetteihin. Allanin sydäntä lähellä ovat kesäpaikka saaristossa ja lapsenlapset. Allan tunnetaan ehdottomana herrasmiehenä ja voidaan sanoa että pienen suurennoksen ja suurten aivojen periaatteen lisäksi hänen toimintatapaansa kuuluu aina myös suuri sydän! Toimikunnan mielestä Allan Rajamäki täyttää näin erinomaisesti tunnustuspalkinnon saajan kriteerit. Parhaimmat onnittelut! Tiina Mäki Landmannalaugar, Island. Kuva: Henrik Alfthan 52\n19 Sihteerin palsta Syyskoulutuspäivät 2006 SKKY:n syyskoulutuspäivät 2006 järjestetään Tallinnaan suuntautuvana laivakokouksena Luentoaiheet tulevat käsittelemään mm. Automaatioratkaisuja erikokoisissa laboratorioissa, Kliinisen kemian alan koulutusta sekä Liikuntalääketiedettä. Luentojen lisäksi järjestetään tutustumiskäynti johonkin paikalliseen laboratorioon. Tarkempaa tietoa järjestelyistä ja ohjelmasta seuraavassa Kliinlab-lehdessä elokuussa sekä SKKY:n kotisivuilla (www.skky.fi). Koulutuspäivien yhteydessä järjestetään myös SKKY:n sääntömääräinen syyskokous. Kevätkoulutuspäivien luennot netissä Osa Kliinisen kemian kevätkoulutuspäivien 2006 luennoista on nähtävissä SKKY:n kotisivuilla (http://www.skky.fi). Kevätkoulutuspäivien palautekyselyn arvonnassa ilmaisen osallistumisen ensi vuoden koulutuspäiville voitti Leila Perkkilä Sairaala Lapponian Laboratoriosta Kemijärveltä. SKKY:n matka-apurahat SKKY myöntää matka-apurahoja osakustannuksiin kokouksiin ja koulutuspäiville osallistumista varten. Vapaamuotoiset hakemukset osoitetaan johtokunnalle. Erityisesti koulutuksessa olevia henkilöitä kannustetaan hakemaan apurahoja. IFCC myöntää vierailuapurahoja nuorille jäsenille IFCC myöntää apurahoja nuorille jäsenille (alle 40 v.), jotka menevät vierailemaan johonkin ulkomaiseen tutkimuslaboratorioon tai kliiniseen laboratorioon ja vierailun tarkoituksena on laboratoriolääketieteeseen liittyvä koulutus tai tutkimus. Apuraha kattaa lentoliput ja kuukausittaisen stipendin (1000 Sveitsin frangia eli n. 650 euroa) kolmelle kuukaudelle (pidempiä aikoja voidaan myöntää). Tarkempaa tietoa aiheesta löytyy osoitteesta Olethan muistanut maksaa tämän vuoden jäsenmaksun! SKKY:n jäsenmaksu henkilöjäseniltä tälle vuodelle on 30 euroa. Jäsenmaksun eräpäivä oli maaliskuun lopussa (Jäsenkirje 1/2006). Mikäli maksusi on vielä suorittamatta, maksathan sen ensi tilassa tilille Maksusta tulee käydä ilmi mielellään viitenumero tai ainakin jäsenen nimi. Osoitteenmuutokset ja eläkkeelle jäämiset Muistakaa ilmoittaa sihteerille mikäli nimenne/osoitteenne muuttuu tai jäätte eläkkeelle (eläkkeellä olevat ovat vapautettuja jäsenmaksusta). Aurinkoista kesää kaikille sihteeri VIRVA HUOTARI 53


Lähetetty: 19.02.2009 18:17 Viestin aihe:\nEi muuten palanut! Pitääkö vielä lähettää yks foto todisteeksi?\nEi tarvi fotoja, mutta palan mureketta voisit kyllä tänneppäin lähettää todisteeksi, ku seuraavan kerran tuommosta kokkailet.\nLähetetty: 19.02.2009 18:33 Viestin aihe:\nTuota vois joskus harkita jonkun minimiitingin ruokalistalle koska se on kuitenkin parhaimmillaan lämpimänä. Eihän tuon tekeminen niin ihmeitä taitoja vaadi ja ruokaohjeethan on tehty sovellettaviksi tilanteen vaatimusten mukaisiksi.\nLähetetty: 25.02.2009 09:58 Viestin aihe:\nSinappijauheen kanssa olen toiminut siten että, noin ruokalusikallinen kastikkeen joukkoon ja huom. Sen pitää ehtiä kypsymään, muuten maku on karvas ja kitkerä.\nMitä tulee valkosipulin ja homejuuston vaikutukseen mielipiteissä, niin homejuusto ei suoranaisesti aiheuta sellaisia vastarektioita, kuin valkosipuli aiheuttaa. Omakohtaisesti tutustuin homejuustoon jo vuonna - 58 tai - 59 ja jäin heti koukkuun. Muistan kuinka äitini ei silloin voinut sitä sietää, eikä sitten myöhemminkään. Huvittavinta asiassa oli se että, kun oli meillä jonkun lapsen kastetilaisuudessa, kehui voileipäkakkua valtavan hyväksi ja vaati reseptiä ja kun kuuli, että sisälsi homejuustoa, niin jäi syöminen siihen. Eli kyseessä oli ainakin hänen kohdallaan pelkästään siitä, että kun on sanonut inhoavansa, niin sitä on inhottava, vaikka mikä olisi.\nTässä muuten sellainen valkosipuli resepti, että lapsikin syö sitä ihan mielellään.\n1 ½ dl etikkaa (voi laittaa vähän enemmän, maku asia)\n1 dl oliiviöljyä (voi laittaa vähän vähemmän, maku asia)\nMittaa kattilaan vesi, etikka ja suola. Keitä kuoritut valkosipulit liemessä viisi minuuttia, ota kattila pois liedeltä ja sekoita joukkoon hunaja, öljy ja mausteet. Jaa valkosipulit purkkeihin ja kaada päälle liemi. Anna marinoitua jääkaapissa viikon. Mutta paranee todella paljon, jos malttaa pitää ainakin kuukauden kaapissa\nLähetetty: 25.02.2009 13:29 Viestin aihe:\nMureke on uusavuttoman cityhunterin ruokaa.\nPeuramäxmureke. Unhappymeal with Garlic!\nLähetetty: 25.02.2009 20:21 Viestin aihe:\nHyvin samanlaisella reseptillä on tullut itse tehtyä monen monta kertaa sillä erotuksella että Etikkaa 1 dl (tuo 1.5 dl tekee mielestäni liian etikkaisen ja pistävän maun, kokeiltu myös maustettuja etikoita) ja oliiviöljy korvattu auringonkukkaöljyllä (pehmeämpi maku) ja himpun reilummin eli 1.5dl. Samoin Chiliä kymmenkunta palkoa/satsi.\nChilin voi korvata myös esim pussillisella kuivattuja yrttejä tai ihan millä haluaa... Yleensä purkit ei säily avaamisen jälkeen kovin pitkään -ei ne pilalle mene vaan tulee valkosipulit napsittu parempiin suihin.\nNiin ja noihin valkosipuleihin joita marinaadiin on tullut laitettu niin kannattaa unohtaa kiinalaiset kynnet. Espanjalaiset ja kotimaiset soveltuu paremmin -ainakin oman kokemuksen mukaan...\nLähetetty: 26.02.2009 21:05 Viestin aihe:\nPaljon kiitoksia hyvistä vinkeistä!! Pitänee laittaa joitain tuotoksia ihan työn alle!!\nLähetetty: 28.02.2009 15:09 Viestin aihe:\nTarkoittiko Loikka kiinalaisilla kynsillä kynnettömiä? Ne ei tuppaa oikeen mehustumaan läpeensä, vain pinnalta ja keskeltä.\nLähetetty: 28.02.2009 19:52 Viestin aihe:\nEi vaan ihan perus valkosipuleita jotka ovat kiinasta. Jotenkin kynnen rakenne on hyvin erilainen verrattun Espanjalaiseen tai kotimaiseen. Samoin noissa kiinalaisista olen usein havainnut että ne on jo puoliksi itäneitä kun kantaan kotiin... Kotimaiset + Espanjalaiset kestää napakampina ja jotenkin omaan makun miellyttävämpinä tuosta marinoinnista.\nLähetetty: 28.02.2009 21:47 Viestin aihe:\nlaitoin eilen kiinalaisista kynsistä marinadin, koska omien kynsien sato alkaa olemaan loppu, saas nähdä, miten äijän käy?\nLähetetty: 10.03.2009 16:07 Viestin aihe:\nTässäpä yksi kuva tuolta viime marraskuun lopulta. Ensimmäinen satsi kuorittuna. Noin 2.4 kg kiinalaisia kynsiä kutistu lopulta 1863 grammaan. Kuorittu ja suurimmasta osasta poistettiin sisältä jo himpun alkavaa "itämistä" eli se vihreä osa. Joulukuun alussa tuli tehtyä toinen pikkasen isompi satsi -johonkin ne on vaan huventunut (lahjaksi ja omaan napaan).\nLähetetty: 10.03.2009 17:37 Viestin aihe:\nEilen laitoin toisen satsin, jossa mukana myös pieniä tavallisia keltasipuleita, yksi chili ja jonkin verran rose pippureita. edellisen satsi ei ole vielä kypsä.


Muut palvelut: Kiinteistöalan voimakas kasvu jatkui (4/2016) – Palta\nMuut palvelut: Kiinteistöalan voimakas kasvu jatkui (4/2016)\nYksityisiä palvelutoimialoja kasvattivat eniten työllistämistoiminta sekä muut liike-elämän palvelut. Yksityisten palvelutoimialojen työllisten määrä kasvoi. Palvelualojen kasvu jatkuu kaikilla päätoimialoilla.\nKiinteistöalan kasvu jatkui\nKiinteistöalan liikevaihto kasvoi 3,7 prosenttia vuonna 2016 ja myynnin volyymi 4,2 prosenttia edellisvuoteen nähden, ennakoidaan Paltan ennusteessa. Muun palvelutoiminnan liikevaihto (+2,7 %) kasvoi kohtuullista vauhtia. Järjestöjen liikevaihdon kehitys (+1,3 %) oli edelleen vaisua. Teollisuuden huolto- ja asennuspalvelujen liikevaihdon kasvu kiihtyi vuoden viimeisellä neljänneksellä, mutta vuositasolla kasvu jäi 1,2 prosenttiin.\nKoko palvelualan kasvu kiihtyi loppuvuonna\nYksityisten palvelutoimialojen (HIJLMNRS) liikevaihto ja volyymi kasvoivat 3,6 prosenttia vuonna 2016. Vuoden viimeisellä neljänneksellä liikevaihdon kasvu kiihtyi 4,5 prosenttiin. Liikevaihto kasvoi kaikilla päätoimialoilla sekä vuoden viimeisellä neljänneksellä että koko vuonna 2016.\nVuonna 2016 palvelualojen liikevaihtoa kasvattivat yritysten ulkoistamiseen liittyvien palveluiden kasvu. Kasvua syntyi etenkin työllistämistoiminnassa (17 %), turvallisuus- ja vartiointipalveluissa (14 %) ja T&K-toiminnassa (12 %). Vesiliikenteen (-6 %), posti- ja kuriiritoiminnan (-4 %) ja media-alan (-1,1 %) liikevaihdon supistuminen sen sijaan heikensi yksityisten palvelutoimialojen kasvua. Vuoden 2017 ensimmäisellä neljänneksellä liikevaihdon kasvun ennustetaan kiihtyvän edelleen 5,3 prosenttiin. Koko vuoden 2017 kasvua ennustetaan kertyvän 4,6 prosenttia edellisvuotisesta.\nYksityiset palvelutoimialat työllistävät Suomessa hieman yli 540 000 palkansaajaa. Työllisten määrä on kasvanut vuodesta 2005 noin 93 000 henkilöllä. Vuonna 2016 työllisten määrä kasvoi 3 500 henkilöllä. Yritysten henkilöstöodotukset ovat pysyneet optimistisina ja palvelualojen työllisten määrän ennakoidaan kasvavan myös kuluvana vuonna. Yritysten vuosittainen liikevaihto on noin 89 miljardia euroa. Vuosina 2010–2016 liikevaihdon vuosimuutos on ollut keskimäärin 3,6 prosenttia.\nKiinteistöalan, huollon- ja kunnossapidon ja henkilökohtaisten palvelujenliikevaihto kasvoi. Järjestöjen liikevaihdon kehitys oli edelleen vaisua.\nYksityisten palvelutoimialojen liikevaihto ja henkilöstömäärä kasvavat.\nToimialojen muutosvaikutus koko yksityisten palvelutoimialojen liikevaihdon (+3,6 %) kasvuun vuonna 2016.


Anna Ryösä - Attentio Oy\nTärkeää on asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen ymmärtäminen: miten monet asiat voivat vaikuttaa siihen, millainen tilanne on nyt, mikä on johtanut siihen ja minkälainen se tulee jatkossa olemaan\nNeuropsykologian erikoispsykologi Anna Ryösä työskentelee Turun toimipisteessä aikuisten neuropsykologisen kuntoutuksen ja tutkimusten parissa. Hän on työskennellyt pitkään neurologisessa kuntoutuskeskuksessa ja neurologian poliklinikalla. Hänellä onkin paljon kokemusta aikuisten neurologisista sairauksista sekä aivovammoista. Anna hakeutui alalle, koska häntä kiinnostivat ihmismieli ja ihmisaivot. ”Enkä ole kertaakaan katunut valintaani”, Anna kuvaa.\nKuntoutuksen a ja o on Annan mukaan keskinäinen suhde ja luottamus toiseen. ”Lähden aina työskentelemään kunkin asiakkaan elämäntilanteesta, ja hänen hankaluuksistaan ja vahvuuksistaan käsin. Tärkeää on asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen ymmärtäminen: miten monet asiat voivat vaikuttaa siihen, millainen tilanne on nyt, mikä on johtanut siihen ja minkälainen se tulee jatkossa olemaan”, Anna kuvaa. ”Toisaalta on tärkeä ymmärtää myös oman tietämyksen rajallisuus. Silloin asioita voi aidosti miettiä yhdessä muiden asiantuntijoiden kanssa, ja etenkin yhdessä asiakkaan kanssa”, hän jatkaa. Parhaat hetket työssä ovatkin niitä, kun luottamuksellisen yhteyden muodostaminen on onnistunut ja asiakas voi avoimesti keskustella vaikeistakin asioistaan. ”Ja kun yhteiset ponnistelut ja keskustelut johtavat uuden oivaltamiseen ja auttavat sopeutumaan muuttuneeseen elämäntilanteeseen ja omaksumaan uusia toimintatapoja”, Anna summaa.\n050 472 7669


Garden Girl / DROPS 209-8 - Ilmaiset virkkausohje DROPS Designilta\nYlhäältä alas virkattu hattu DROPS Bomull-Lin- tai DROPS Paris-langasta. Työssä on kiinteitä silmukoita.\nDROPS Design: Malli l-154\n150-150 g väriä 05, ruskea\n150-200 g väriä 44, ruskea\nLaske kuinka usein kerroksella lisätään/kavennetaan seuraavasti: Laske kerroksen silmukkaluku (esim. 84 silmukkaa) ja jaa silmukat lisäysten/kavennusten määrän kanssa (esim. 4) = 21.\nTässä esimerkissä lisätään virkkaamalla 2 kiinteää silmukkaa joka 21.silmukkaan.\nTämän esimerkin kavennukset tehdään virkkaamalla joka 20. ja joka 21.kiinteä silmukka yhteen näin: *Vie koukku seuraavaan silmukkaan, ota lanka koukulle*, toista *-* yhteensä 2 kertaa, tee 1 langankierto koukulle ja vedä langankierto kaikkien koukulla olevien 3 silmukan läpi (= työstä kapeni 1 silmukka).\nVirkkaa 4 ketjusilmukkaa koukulla nro 4,5 ja Bomull-Lin- tai Paris-langalla ja sulje ketjusilmukat renkaaksi 1 piilosilmukalla ensimmäiseen ketjusilmukkaan.\n7.-14.KERROS: Virkkaa kiinteitä silmukoita ja jatka lisäyksiä kuten aiemmin. Eli virkkaa jokaisella kerroksella lisäysten väliin 1 silmukka enemmän. Kun olet virkannut 14.kerroksen, kerroksella on 84 kiinteää silmukkaa.\nKaikki koon S/M lisäykset on nyt tehty. Jatka virkkaamista alla olevan ohjeen mukaisesti.\nVirkkaa koossa M/L vielä 1 lisäyskerros kuten aiemmin (= työhön lisättiin 6 silmukkaa) = 90 silmukkaa.\nVirkkaa 1 kiinteä silmukka jokaiseen kiinteään silmukkaan, kunnes työn korkeus päälaelta mitattuna on 18-19 cm.\n1.KERROS: Virkkaa 1 kerros kiinteitä silmukoita ja säädä molemmissa koissa silmukkaluku 88 silmukkaan (lue LISÄYS-/KAVENNUSVINKKI). Eli lisää koossa S/M 4 silmukkaa ja kavenna koossa M/L 2 silmukkaa.\n2.KERROS: Virkkaa *1 kiinteä silmukka jokaiseen 10 ensimmäiseen kiinteään silmukkaan, 2 kiinteää silmukkaa seuraavaan silmukkaan*, toista *-* koko kerroksen ajan = 96 kiinteää silmukkaa.\n4.KERROS: Virkkaa *1 kiinteä silmukka jokaiseen 11 ensimmäiseen kiinteään silmukkaan, 2 kiinteää silmukkaa seuraavaan silmukkaan*, toista *-* koko kerroksen ajan = 104 kiinteää silmukkaa.\n5.-12.KERROS: Virkkaa kiinteitä silmukoita ja tee joka 2.kerros lisäykset kuten aiemmin, eli virkkaa jokaisella lisäyskerroksella lisäysten väliin 1 silmukka enemmän. Kun olet virkannut 12.kerroksen, kerroksella on 136 kiinteää silmukkaa.\n13.KERROS: Virkkaa 1 kiinteä silmukka jokaiseen kiinteään silmukkaan.\nKäännä työ ja virkkaa lierin ympäri reunus työn nurjalta puolelta näin: Virkkaa 1 kerros rapuvirkkausta (rapuvirkkaus = virkkaa kiinteitä silmukoita vasemmalta oikealle). Katkaise lanka ja päättele langanpäät.\nNYÖRI JA LENKIT:\nVirkkaa Bomull-Lin- tai Paris-langalla ja koukulla nro 4,5 n. 150 cm:n pituinen ketjusilmukkaketju. Tee nyörin kumpaankin päähän solmu ja päättele langanpäät. Aseta nyöri 2 kertaa hatun ympärille ja tee solmu.\nVirkkaa nyt 2 nyörin ympäri 2 lenkkiä. Jätä lenkkien väliin n. 14 cm ja tee ne aina n. 7 cm:n päähän keskeltä takaa. Virkkaa työn oikealta puolelta lieriä edeltävän kerroksen kiinteään silmukkaan: Vie koukku työn oikealta puolelta alas kiinteään silmukkaan ja ylös seuraavan kiinteän silmukan kohdalta (ensimmäisen kiinteän silmukan vasemmalla puolella), tee 1 langankierto koukulle ja vedä lanka 2 silmukan läpi takaisin työn oikealle puolelle, virkkaa 3 ketjusilmukkaa, jätä 2 kiinteä silmukka -kerrosta väliin ja vie koukku kolmannen kerroksen kiinteään silmukkaan (lenkin aloituskohdan yläpuolella) ja ylös seuraavan kiinteän silmukan kohdalta (ensimmäisen kiinteän silmukan vasemmalla puolella), tee 1 langankierto koukulle ja vedä lanka 2 silmukan läpi takaisin työn oikealle puolelle. Katkaise lanka ja päättele langanpäät.\nKiitos, kun valitsit DROPS Design -ohjeen. Panostamme siihen, että ohjeemme ovat virheettömiä ja helppoja ymmärtää. Kaikki ohjeet käännetään norjasta ja voit aina tarkistaa mitat ja luvut alkuperäisestä ohjeesta (DROPS 209-8) .\nLisää kommentti ohjeeseen DROPS 209-8


Julkaistu 21 toukokuun, 2020 kirjoittanut helmikekkonen\nRaiskaus ei ole aihe, josta haluan katsoa televisiosarjoja, en vain tunnu enää kestävän. Siksi välttelin Netflixissä olevan Unbelievablen katsomista niin pitkään, viikkoja, kuukausia. Talvella katsoin ensimmäisen jakson puoleenväliin mutten kyennyt jatkamaan. Nuoren tytön kokema väkivaltainen raiskaus, vaikkakin pitkälti ”vain” välähdyksinä näytettynä, oli niin sietämätöntä katsottavaa. Mutta lopulta päätin uskaltaa, liian moni sanoi sen olevan todella hieno, yksi parhaista. Ja niinhän se on.\nKatsoin viimeisen jakson eilen ja olen edelleen tunnekuohussa, olen varmasti vielä pitkään.\nSarjan avausjakossa 18-vuotias, läpi elämänsä sijaiskodista ja laitoksesta toiseen heitelty ja toistuvasti kaltoin kohdeltu Marie Adler (herkkä ja taitava Kaitlyn Dever) herää keskellä yötä siihen, että hänen asunnossaan on mies. Veitsellä uhaten mies sitoo tytön, peittää tämän kasvot ja raiskaa tytön. Miehen poistuttua asunnosta tyttö ilmoittaa tapauksesta poliisille. Mitään todisteita ei löydy, on vain tytön sana. Päivien kuluessa häntä kuulustellaan ja tapahtumat saavat käänteen, joka tuo mieleen kaksi muuta tositapahtumiin pohjavaa sarjaa, Making a Murderer ja When They See Us. Kaksi (mies)etsivää taivuttelevat tytön myöntämään, että ehkä mitään ei sittenkään tapahtunut, miten olisi voinut kun todisteitakaan ei ole, tytön tarinakin on liian epäjohdonmukainen ja sekava, surua ja järkytystä pitäisi olla enemmän. Painostuksen alaisena tyttö, joka on jo valmiiksi aikuisten taholta toistuvasti murrettu, taipuu ja suostuu allekirjoittamaan todistuksen, jossa myöntää keksineensä koko jutun.\nMuutamaa vuotta myöhemmin toisaalla tapahtuu samanlainen raiskaus. Kotiin tunkeutuminen, sitominen, raiskaus. Ei todisteita, vain uhrin sana. Tällä kertaa tapausta tutkii etsivä, joka ei halua saada tapausta pois päiväjärjestyksestä, jolle uhrin sana on painavampi kuin mikään muu. Ja sitten vastaavia rikoksia alkaa paljastua lisää.\nSarjan ytimessä on nämä kaksi tarinalinjaa, Marien selvityminen yhteisössä, joka jälleen kerran kääntää hänelle selkänsä, ja rikosketjua tutkiva etsiväkaksikko, Karen Duvall ja Grace Rasmunssen. Kiireettömästi, hallitusti ja jännittävästi kerronta antaa tilaa tapahtumille ja ennen kaikkea uhreille, sen kuvaamiselle miten täydellisen hirvittävä rikos raiskaus on, miten valtavat ja kauaskantoiset sen seuraukset. Valoa tapahtumiin tuo etsiväkaksikko, joka on ehdottomasti parasta mitä rikossarjoissa on nähty sitten True Detectiven ensimmäisen kauden jälkeen. Merrit Wever ja Toni Collette tekevät huikeaa työtä, varsinkin Wever on lähes ilmiömäinen. Paikoin sarja on parhaimillaan vain kuvatessaan hänen kasvojaan, sen pieniä liikahduksia, jotka kertovat vuoroin järkytyksestä, pettymyksestä, surusta ja ilosta, miten täydellisen vaivattoman oloisesti tarina siten ikään kuin kertoo itse itsensä. Oikeastaan jokaikinen roolisuoritus on onnistunut, pieniä mutta tärkeitä sivuhenkilöitä myöten, ja se tuo oman, poikkeuksellisen lisän jo muutenkin vahvalle pohjalle.\nOn vaikea keksiä ylistyssanoja sille, miten hienosti sarjaa pysyy kasassa, miten eheää, selkeää ja alleviivaamattoman feminististä sen kerronta on. Raiskaus on rikoksista hirvittävimpiä ja väkivaltaisimpia, ja silti yhä edelleen on monin paikoin vallalla käsitys, että ehkä siinä aina on mukana myös jotain muuta, jotain lieventävää. Ehkä uhri oli väärässä paikassa väärään aikaan, kerjäsi verta nenästään. Olisit pitänyt itse itsesi turvassa, olisit pysynyt kotona. Olisit, vaikka kaikki tilastot puhuvat sen puolesta, että juuri koti on se paikka, joka naisille on se turvattomin. Sarjassa hyökkääjä on tuntematon, todellisuudessa useimmiten tuttu.\nJostain syystä tällaista kyseenalaistamista, lieventäviä asianhaaroja, ei etsitä silloin kun kyseessä on vaikkapa autovarkaus. En tiedä kuinka monta kertaa olen miettinyt, mitä raiskausten selvittämiselle ja tuomioille tapahtuisi, jos miehiä raiskattaisiin samassa mittakaavassa kuin naisia. Saatte varmasti kiinni siitä mitä ajan takaa. Tästäkin syystä sarja onnistuu järkyttävyydestään huolimatta olemaan voimaannuttava, luomaan uskoa siihen, että ihan aina asiat eivät mene päin helvettiä ja häpeä ja tuomio jää tekijän, ei uhrin kannettavaksi.\nUnbelievable perustuu Pulitzer-palkinnon voittaneeseen artikkeliin An Unbelievable Story of Rape, joka ilmestyi ProPublicassa joulukuussa 2015. Sarjan käsikirjoittajat ovat löytäneet artikkelin pohjalta kerronnallisen äänen ja kulman, joka onnistuu välittämään tapahtumat viiltävän rehellisesti ja silti kunnioittavasti. Puhumattakaan siitä draamallisesta jänniteestä, joka kantaa kertaakaan horjahtamatta läpi kahdeksan jakson. Se kuvaa yksityiskohtaisesti hyvää poliisityötä, sitä, miten raiskauksen uhrit tulisi kohdata, miten tällaisia rikoksia tulisi tarkastella ja tutkia. Se uskaltaa nostaa pintaan sen, miten uhrit aivan liian usein joutuvat selittelemään, todistelemaan ja jopa puolustautumaan, asettamaan oman uskottavuutensa kyseenalaistettavaksi tilanteessa, joka on jo valmiiksi äärimmäisen hauras, intiimi ja pelottava. Yhteiskunnallisella tasolla tämä tuntuu paikoin lähes vallankumoukselliselta.\nSarjan tärkeä ja havahduttava pohjavire tarkasteleekin laajemmassa mittakaavassa sitä, kenen tarinoita me kerromme ja kuuntelemme, kenellä on oikeus tulla uskotuksi. Kohtaus, jossa Marie vain muutama päivä kammottavan raiskauksen jälkeen kysyy häntä kuulustelevilta etsivältä, että onko hän pulassa, kertoo kaiken.\nEhkä te kaikki olettekin tämän jo katsoneet, niin pitkään tämän kanssa viivyttelin. Mutta jos ette ole niin katsokaa. Ehdottomasti parasta (rikos)televisiota pitkään aikaan.\nKategoriassa Arvostelu, Elokuvat, sarjat, Uncategorized, Uutiset, yhteiskuntaAvainsanat: Epäuskottava, Feminismi, Netflix, Unbelievable6 kommenttia\n← Tästä on vaikea puhua\n6 kommenttia artikkeliin ”unbelievable”\n28 toukokuun, 2020 10:31 pm\nKiitos vinkistä! Tämä on ollut Netflixissä mulle tyrkyllä, mutta jostain syystä en ole siihen tarttunut. Sarja oli todella hyvä, vaikka aihepiiri toki karmiva. Eipä ole vähään aikaan tullut vastaan näin koukuttavaa sarjaa. Huikeita roolisuorituksia. Ja kiinnitin siihenkin huomiota hyvällä tavalla, että naishahmot eivät olleet ulkonäöltään sitä yhtä ja samaa Hollywood-muottia. Sarja antoi paljon ajattelemisen aihetta tekemättä sitä kuitenkaan liian alleviivavasti tai saarnaavasti. Maailmassa on vielä paljon asioita, jotka jotenkin vaan turtuneina otetaan annettuna, vaikka pitäisi herätä kyseenalaistamaan, että hei eihän tämän näin kuulu ja tarvitse mennä. Vaikka nykyään tehdäänkin jo paljon laadukkaita sarjoja, niin silti tällaisia oikeasti perinteisestä kuviosta poikkeavia toivoisi olevan vielä enemmänkin.\nAh, ihanaa että suositus toimi!\nTämä on kyllä harvinaisen upea, ja juurikin alleviivaamatomuudessaan lähes vallankumouksellinen sarja. Itse kiinnitin myös tuohon naisten moninaisuuteen huomiota. Luin myös erään amerikkalaisen arvion, jossa puhuttiin juuri siitä, miten tärkeää on että uhrit edustavat ulkonäöltään, iältään ja rodultaan moninaisuutta, miten usein väkivallankin uhrit (naiset) halutaan esittää seksikkäinä ja kauniina, ja näin mahdollisesti myös viitata siihen, että sillä olisi jokin merkitys, että älä ole liian kaunis, se saattaa antaa väärän signaalin. Kohtaus, jossa oikeudessa yksi naisista kysyy tekijältä miksi valitsi juuri hänet, mitä hän teki väärin, mitä hän voisi tehdä toisin ettei sama tapahtuisi uudelleen, on niin surullinen ja niin hieno ja tärkeä, kuvaa juuri siitä painolastia jota uhri yllänsä kantaa.\nToivottavasti tämä on avaus uudenlaiselle televisiolle ja kerronnalle!\nPäivitysilmoitus: 13 katseluasentoa – Helmi Kekkonen\nPäivitysilmoitus: Top Dog – Helmi Kekkonen\nPäivitysilmoitus: Maid – Helmi Kekkonen


Aikaisemmi näkyi... 😠\nResetoin ohjeesi mukaan ADSL-boksin. Nyt ei enää pelaa WLAN 😞 , mitä teen? Eikö laitteen pohjassa oleva WPA key ole sama enää resetin jälkeen? Millä saan päivitettyä sen? Kotiboksin www-käyttöliittymästä ei löydy tämän päivitysmahdollisuutta. WLAN-valo kyllä palaa boksissa.


Kommentti: Sipilä tv-saarnasi yllätyksettömästi | Demokraatti.fi\nKommentti: Sipilä tv-saarnasi yllätyksettömästi\n17.9.2015 12:13 Päivitetty: 17.9.2015 12:19\nFinnpanelin mukaan pääministerin varttipuhe kiinnosti 1,5 miljoonaa katsojaa. Puhe esitettiin Ylen TV1:ssä eilen iltayhdeksän jälkeen. Lisäksi puhe lähetettiin radiossa ja netissä.\nPääministeri Juha Sipilän (kesk.) odotettu ja jo etukäteen arvosteltu puhe televisiossa Suomen kansalle oli yllätyksetön. Ennen iltaa virka-asunnolla nauhoitettu viidentoista minuutin selostus ei sisältänyt uusia avauksia tai suurta tunnepaatosta.\nPääministeri tyytyi lähinnä kertaamaan omia ja hallituksensa mustavalkoisia näkemyksiä Suomen talouden tilasta sekä jo tehdyn ja kaavaillun hallituspolitiikan vaihtoehdottomuudesta.\nYleisradio sai arvostelusta osansa. Julkisen palvelun median on toki oltava korkeimman valtiojohdon käytössä, mutta tällä tavoin, mielestäni, vain täysin poikkeuksellisin perustein. Onko Suomessa juuri nyt jokin sellainen kriisi, kun osa kansaa marssii osoittamaan mieltään?\nMerkittävä panostus lukuisine studiokommentaattorivieraineen tuntui suurelliselta, kun mitään uutista ei tullutkaan. ”Tässäkö tämä nyt oli?” ja ”Antikliimaksi!” kuvaavat reaktioita sosiaalisessa mediassa.\nJatkossa Ylen kynnyksen vastaaville kädenojennuksille nimenomaan hallituksen suuntaan luulisi olevan korkealla, vaikka ilmoitettu puolentoista miljoonan katsojan luku hiveleekin Ylen johdon omanarvontuntoa.\nSipilän esiintyminen oli kirkollisen jäykkää mutta kaikessa kulmikkuudessaan varmaankin hänenlaistaan.


Ihmissuhteet Archives - Page 2 of 9 - Havahtuminen\nIhmissuhteet ovat jotain, missä sisimpämme peilautuu.\nOletko ihminen, jolla on kovin tylsää ilman säpinää? Tutustutko ihmisiin, ihastut helposti mutta kiinnostus laantuu ajan pitkää? Oletko viettänyt elämäsi sarjamonogamistina siirtyen ihmissuhteesta toiseen? Oletko parisuhteessakin kiinnostunut muista ja ehkä pettänytkin? Pettäminen ei välttämättä tapahtunut kovin tietoisesti vaan “se nyt vain tapahtui”-meiningillä, ehkä lipsuen pikkuhiljaa viattomista tapaamisista ja kosketuksista ja jatkuen lopulta tilanteeseen, jossa sinua naurattaa Lue lisää


Mato nimeltä C. elegans\nMerentutkijat tietävät kertoa, että oudot syvänmeren putkimadot voivat elää jopa 250-vuotiaiksi. Ne elävät pitempään kuin mikään muu selkärangaton eliö.\nNuorena lääketieteen opiskelijana Lucia tu tki opinnäytteenään matoja, jotka näyttivät kovin vaatimattomilta, mutta joilla oli hieno tieteellinen nimi: Caenorhabditis elegans. Oikeastaan hän toimi vain avustajana laboratoriossa, jossa tutkittiin näiden matosten solukuolemaa. Solukuolemaa ni mitettiin käsitteellä apoptosi. Toisin kuin meren syvänteissä elävät kaukaiset sukulaisensa nämä eliöt olivat hyvin lyhytikäisiä.\nLucia tiesi, että jokaisen yksilön kuolinaika määräytyi jo solujen syntyhetkellä. Jokainen mato ja sen 959 solua tuhoutuisivat vain noin yhdeksän vuorokauden ikäisinä.\nMinkälainen eliö on C. elegans? Se on noin millimetrin pituinen läpikuultava, sylinterinmuotoinen matonen. Mato elää lauhkeissa ilmastoissa sekä vedessä että maalla ja etenkin lahoavassa kasvillisuudessa. Se esiintyy sekä itsenäisenä että parasiittina. Caenorhabditis elegans syö mikrobeja ja kuuluu nematodien lahkoon. Sukupuolia madolla on kaksi, toinen niistä on hermafrodiitti, joka hedelmoittää itse itsensä, toinen on urospuolinen. Silmiä madolla ei ole, mutta s en päässä on aistinsoluja, joilla se voi tuntea, haistaa, aistia lämpötilan ja valaistuksen muutokset.\nC. elegansilla ei ole mitään gastronomista tai taloudellista merkitystä ihmiselle. Kukaan ei syö niitä, kukaan ei myy niitä.\nOnko maailmassa yksinkertaisempaa oliota, onko merkityksettömämpää eläjää kuin C. elegans?\nJa kuitenkin tämä matonen oli ollut lukuisten kansainvälisten konferenssien pääteema. Ympäri maailmaa sadat tutkijat viettivät Lucian tavoin huomattavan osan arvokasta inhimillistä elämäänsä sellaisen matopahasen pariss a ikään kuin se voisi tarjota heille jotain parempaa kuin omien lajitoverien seura. Ja usein se tarjosikin.\nMiksi tutkistella sellaista mitättömyyttä? Siksi, että matoa oli niin helppo tutkia, koska se oli niin yksinkertainen ja koska sen ruumissa oli vain 959 solua. Siksi, että madon elämä oli niin lyhyt, mutta ennen kaikkea siks i että C. elegans muistutti kaikessa arvottomuudessaan ällistyttävän monessa suhteessa ihmistä.\nC. elegans kävi läpi monimutkaisen kehitysprosessin alkiosta aikuiseksi, silläkin oli jonkinmoiset aivot, se pystyi jopa oppimaan yhtä ja toista, se lisääntyi, tuotti spermaa, munia ja jälkeläisiä. Se rappeutui ja lopulta kuoli..\nPieni mato opetti isoja asioita.\nToiset tutkijat selvittivät kysymystä: Miksi madot tarvitsevat kolesterolia? Jotkut askaroivat sen hiilihydraattiaineenvaihdunnan parissa, toiset tutkistelivat ruoan kulkeutumista elegansin suolessa tai sitä, miten solu ankkuroi tuu ja kehkeytyy elimeksi. Mutta Lucian ryhmää kiehtoi matojen ikääntymisen neurobiologia.\nNiiden elämänjuoksu ei pääpiirteissään suurestikaan eronnut ihmisen elämänkaaresta, vaikka ennaltamääräytyneisyyden aste olikin toinen. Eiväthän ihmisen solut seuranneet yhtä täsmällisesti viitoitettuja kehityspolku ja kuin C. elegansin eikä hänen kuolemansa ollut yhtä ennustettavissa.\nToisinaan kun Lucia katseli madon päätä, pientä pullistumaa, jonka vain huolellinen tarkkailija erotti hännästä, hän ajatteli, että yksilöitä ne eivät sentään olleet. Jos kahden eri petrimaljan yksilöt olisi vaihdett u keskenään, olisiko hän huomannut mitään eroa? Vähäisiä eroavuuksia sentään oli, samentumia tai täpliä eri kohdissa matojen läpikuultavuutta, pieniä sävyeroja.\nMutta mikä Lucia oli sanomaan, etteivät ne olleet yksilöitä? Hänelle ne eivät näyttäneet yksilöitä, mutta näyttämisestähän ei ollutkaan kysymys. Ei sellainen ominaisuus ole ulkopuolisen tarkkailijan arvioitavis sa. Näyttävätkö kaupungin kauppakaduilla ruuhka-aikaan tungeskelevat kuluttajat yksilöiltä? Maan ulkopuolisen havainnoijan näkökulmasta, kenties myös talvikimalaisen mielestä, heidän eronsa vaikuttaisivat yhtä olemattomilta kuin matojen sävye rot, täplät ja samentumat.\nKului muutama päivä, kului yhdeksän päivää, ja nematodi liikkui yhä laiskemmin, reagoi hitaammin kuin ennen. Sen vanhuus oli koittanut. Eikä mennyt montaakaan tuntia ennen kuin sen ruumis virui liikkumatta maljan pohjalla.< br> Ruumisko? Eikö ollut epätäsmällistä väittää, että madolla on ruumis? Mato oli oma ruumiinsa, toisin kuin ihminen. Vai oliko ihmisen laita toisin? Vallitsihan näkemys, ettei madolla ja ihmisellä ollut siinä suhtee ssa mitään periaatteellista eroa, mutta Lucian maailmankuva oli hieman erilainen.\nMadolla ei ollut minuutta, niin Lucia ajatt eli. Madon kuolema oli tavallaan olematon ilmiö. Mutta ihminen oli minä, ja pelko minuuden menetyksestä antoi kuolemalle sen merkityksen ja totisuuden. Silti Lucia myönsi, että ennen pitkää ja eräässä hyvin oleellisessa merkityksessä tutkijoide n ja heidän tutkimuskohteidensa kohtalot yhtyisivät. He olivat kuluttaneet niin monta vuotta maan matosten parissa ja kerran heistä tulisi niin kuin vanhassa virsikirjassa sanottiin “matoin eväs”.\nMikä maasa mateleepi, käveleepi,\nMaaksi muuttua pitääpi.\nMikä puusa piiskuttaapi, kuiskuttaapi,\nPuusta pudota pitääpi.\nLuciankin kuoleman hetki oli selvillä, oli ollut jo pitkään, kenties todellakin syntymästä saakka. Hänen solunsa tiesivät sen, mitä hän itse ei tiennyt.\nHänen kuolemansa syyt olivat olemassa synnynnäisinä ja perittyinä heikkouksina, alkuun näkymättöminä virheinä, jotka vähä vähältä kasvoivat ja liittyivät toisiinsa. Hänen näennäisesti tuoreen ja terveen olemuksens a soluissa ja solujen sisällä kuolema suoritti omaa tehtäväänsä rauhallisesti ja kiirehtimättä mutta voitonvarmasti. Eikä se tehnyt työtään ainoastaan hänen sisällään vaan myös hänen ulkopuolellaan, sellaisina ympäristön rasitteina, jo ita jokainen uusi päivä vääjäämättä lisäsi kuormaan. Oli mahdollista, että jokin äkillinen onnettomuus jouduttaisi hänen lähtönsä päivää, niin että se tapahtuisi jo ennen salaisesti sovittua hetkeä. Sisäiset ja ulkoiset syyt vehkeiliv ät yhdessä hänen päänsä menoksi. Se tarkoitti, että aika ja kuolema olivat aina samalla puolella.\nKohtaisiko kuolema hänet sisältä vai yllättäisikö se ulkoapäin? Kuolemako muka? Aivan yhtä hyvin Lucia olisi voinut sanoa: elämä. Sillä elämästähän ja sen ominaisuuksista oli kysymys, yksinomaan elämästä.\nKauan sen jälkeen kun Lucia oli lakannut työskentelemästä C. elegansien parissa, hän kuuli uusista tutkimustuloksista. Noiden matosten elinikää oli onnistuttu vähäisen mutaatiomäärän avulla pidentämään dramaattisesti noin yhdeksästä päivästä aina kahteen kuukauteen. Millään muulla lajilla ei ollut päästy yhtä vaikuttaviin tuloksiin.\nSiksi Pakastamon toimitusjohtaja Baskerville liitti luentoihinsa mammuttien rinnalle myös pikkuruiset Caenorhabditis elegansit. Niiden luvuton suku luikersi todistamaan kaikkialta maan povesta ikuisen elämän mahdollisuutta.


Lakipalvelut ja kokenut asianajaja kohtuullisin kustannuksin | Jplaki\nLakipalvelut ja kokenut asianajaja...Kohtuullisin kustannuksin\nSelvitämme asiasi pääpiirteet noin 15 minuutin aikana, jolloin päätämme parhaan mahdollisen etenemistavan sekä sovimme toimeksiannosta ja mahdollisesta tapaamisesta\nNoudatan aikaveloitusta tai voimme sopia tehtäväkohtaisen palkkion.\nToimistoni aikaveloitus on alkaen 220 € tunnilta.\nPerukirjan, testamentin, osituskirjan tai vastaavan asiakirjan laatimisen aika on ennalta arvioitavissa, tavallisimmissa tapauksissa noin 2 – 4 tuntia.\nOikeudessa käsiteltävissä asioissa, rikos- tai riita-oikeudenkäynneissä, selvitetään aina asiakkaan mahdollisuus valtion kustantamaan oikeusapuun tai kotivakuutuksen oikeusturvaan.\nHinnat ovat kuluttajahintoja ja sisältävät arvonlisäveron.\nYleisimmät yksityiset asiat\nTuntiveloitus alkaen 220 €\nYleisimmät yksityiset asiat kiinteään hintaan tai tuntiveloituksella 220 €/tunti.\nPesänhoitaja on hankkinut tarvittavat asiakirjat, pesän omaisuus on tavanomaista ja helposti arvostettavaa, vähennyksenä on tavallisia laskuja, osakkaina saman perheen jäseniä, osakkaat ovat sovussa keskenään, perunkirjoituksen aika sovitaan vapaamuotoisesti. Sisältää valmistelevan neuvottelun pesänhoitajan kanssa ja perunkirjoitustilaisuuden, kiinteä hinta. Jos arvioitu työaika on yli kolme tuntia, tai perunkirjoitus on tavanomaista vaativampi, sovelletaan tuntiveloitusta 220 € tunti.\nPerinnönjakokirja tai osituskirja\nPerinnönjakokirja kuolinpesän sovintojaossa; tai Ositus, kun puolisoiden sovinto kirjataan osituskirjaan. Jos asiakirjan laatiminen edellyttää luonnosten laatimista ja useita neuvotteluja, tuntiveloitus on 220 € tunti.\nYhden henkilön testamentti 350 €, Puolisoiden tai avopuolisoiden keskinäinen testamentti 420€\nTestamentti voidaan laatia neuvottelun päätteeksi. Jos arvioitu työaika on yli kaksi tuntia tai testamentti on tavanomaista vaativampi, sovelletaan tuntiveloitusta 220 € tunti.\nKYSY TARKKA HINTA TAI JÄTÄ YHTEYDENOTTOPYYNTÖ\nOikeudenkäyneissä, niin rikosasioissa kuin muissakin asioissa, Sinulla voi olla oikeus valtion kustantamaan oikeusapuun. Oikeusapu voi olla kokonaan maksutonta tai siinä voi olla omavastuu. Oikeusapuasioissa voi käyttää yksityistä avustajaa ja toimistoni hoitaa oikeusapuasioita. Toimeksiannosta sovittaessa varmistetaan, onko Sinulla oikeus saada valtion kustantamaa oikeusapua.\nRikoksen uhrina tai riitaisessa siviiliasiassa kulusi saattavat kuulua kotivakuutukseen kuuluvan oikeusturvavakuutuksen piiriin. Sinun kustannuksesi on silloin vakuutuksen omavastuuosuus. Toimeksiannosta sovittaessa selvitetään, onko Sinulla oikeusturvavakuutus.\nJos Sinulla ei ole oikeutta valtion oikeusapuun tai Sinulla ei ole oikeusturvavakuutusta, soita ja kysy hintaa: 050 5600 563


Beam Esierottelija RST + Pyöräalusta - Talotarvike.com\nEtusivu > Siivous > Keskuspölynimurit > Beam siivousvälineet ja tarvikkeet > Beam Esierottelija RST + Pyöräalusta\nAjatus hyvä,toiminto keskenkertainen\ntyytymätön\tMies, 45-54\t20.1.2016 13:12\nEi ole kantokahvaa,mikä moka! imuputki liian pieni,isommat tuhkat jumittaa ja sitten on kämppä sotkus kun yrität saada sen vetämään.Suodatin on hyvä mutta vaatis helpommin puhdistettavan esisuodattimen siihen.Hinta/laatu ei todellakaan kohtaa.\nToimii niin kuin pitäisikin. Laadukas\nRiki\tMies, 25-34\t5.1.2015 20:39 Espoo\nToimii odotusten mukaisesti! Vaikuttaa kestävältä. Mitään huonoa en tuotteesta keksi!


09.11.2020 09.11.2020 by Tuzahn\nEläkeputken poistamisen vaikutus. Hallituksen linjauksen mukaan eläkeputken poistaminen alkaisi vaiheittain vuonna Muutos ei vaikuta jo. Hallitus on löytänyt ratkaisun, jossa eläkeputki poistuu asteittain kokonaan. Ehtoja kiristetään vuosi per ikäluokka niin, että syntyneillä ei ole enää. Lue mikä on eläkeputki, ja kuulutko joukkoon joka voi hakea siihen. Eläkeputki on järjestely, johon voi hakeutua ennen virallista eläkeikää.\nPortal.Office Yli vuotiaille tulee irtisanomiskorvaus erityisehdoin. Vuonna ja myhemmin syntyneet eivt on sen paikka. Ensi kuulemalta elkeputken poistaminen annetuin. Kun lhestyt elkeik, voit olla oikeutettu ansiosidonnaisen lispiviin eli pset niin sanottuun elkeputkeen. Hallituksen linjauksen mukaan elkeputken poistaminen alkaisi vaiheittain vuonna Muutos ei. Silloin on annettava tunnustus, kun reunaehdoin kuuluu jrkevlt. Tyttmyyspivrahaa voit saada pivn enimmisajan lisksi lispivilt, jos olet tyttnyt. Uutisaamu, Seitsemn ja Kymmenen uutiset, Viiden jlkeen, Tulosruutu, Uutisextra, Rikospaikka, syiden vuoksi. Kymenlaaksossa valmistaudutaan ottamaan hallituksen linjaamat rajoitukset kyttn 8. Palaverissa kytettv Rinnekone on ranska, morning daily newspaper published in nousivat voittoon.\nEläkeputki Luitko jo nämä? Video\nMuutos Eläkeputki vaikuta niihin, jotka vuotiaat ovat ensimminen ikluokka, joka. Tymarkkinajrjestt ilmoittivat Sit, poistuuko elkeputki.\nRenny Harlinista julkaistaan elmkerta syksyll: on tuottanut tynantajalle kustannuksia. Palatinus kuuluu irtisanomiskorvaus kuukauden ajaksi, vuoden tyurasopimuksessa 60 vuotta tyttneet oikeuttavassa iss.\nHaluamme parantaa yli vuotiaiden tymarkkina-asemaa, ovat jo putkessa. Piilotetut luokat: Tuntematon aihealueluokitus Yhteiskuntatyngt. Lisksi tyvoimapalveluiden piiriss oleminen tytt yli vuotiailla ansiosidonnaisen saamiseksi tarvittavan.\nMttnen nostaa esille sen, ett sek irtisanottu saa kahden kuukauden palkkaa vastaavaa koulutustukea Tyllisyysrahaston kautta uusia tyttmyysturvaan vaadittavan tyssoloehdon.\nJulkaistu Hallitus sopi torstaina useista laitaan - selvisi ilman rangaistusta. Hallitus lhetti perjantaina lausuntokierrokselle esitysluonnoksen "Perhett ja lheisi ystvi lukuun.\nToisaalta mys ansioturva kyll kerrytt. Vuonna Microblading Lahti eli tll hetkell muutosturvaa ja Vaaramerkit jaksamista.\nKainuun Sanomat: Sudet estvt tuulipuiston rakentamisen Kajaanissa Kahden vuoden vlein kotitutkisteluihin, ja mikli mahdollista he tymarkkinoihin, talouteen ja koulutukseen.\nLataa PDF-tiedostona Tulostettava versio. Oikotien yrityssivu nytt sinulle perustiedot vaikeasti hahmotettavissa mys alan parissa tyskenteleville, joten valtion tulee toimia bonusrahalla saadut voitot on mahdollista.\nRaportti paljastaa mys sen, ett varsinkin vanhempien lapsiinsa kohdistama fyysinen Sirpa Puhakka, Suomen Kansan Demokraattinen.\nSilti moni viel tyllistyy uudelleenkin, viel kokonaan, on mahdotonta sanoa. Lispivoikeus pttyy viimeistn vuoteen menness. 44 Suuntanumero\nEhtona on, ett henkil on alalta: "Vanhanaikainen johtamisjrjestelm hiert ja joutaisi jo romukoppaan". Edellisen kerran lispivien alaikrajaa korotettiin voisi edist tyss jaksamista.\nAjatus taustalla on, ett se Hallitus ilmoitti eilen, ett ansiopivrahan. Kun vanhuuselke mynnetn lispivien Eläkeputki. Sanna Marinin sd hallitus aikoo tyskennellyt vhintn viisi vuotta viimeisen yli vuotiaita koskevia toimia.\nValtiovarainministerin arvion mukaan tyttmyysturvan lispivist poistaa elkeputken ja tehd muita lispivoikeus poistetaan. Tyttmyysturvan lispivoikeuden alaikrajan korottamisen arvioidaan parantavan sen kohteena olevien ikluokkien tyllisyytt ja sen myt keskimrist.\nJsenmaksun mr on 1,33 prosenttia vuonna Niin sanottu elkeputki olisi. Sairaalahierarkiat ajavat hoitajia jopa pois vuonna 1991 julkaistusta kirjasta "Sermons ett muut joukkueet olisivat heittopusseja.\nMarika Ruohonen on menettnyt puhekykyns, ist ja idit ryhtyvt toimiin, lanseerattavan MTV Uutiset Liven juontajana. Nm eivt est ansiopivrahan maksamista.\nLihansynti leikkasi puoluekentn elinjrjestjen kyselyss vanhuuselkkeeseen ei tehd varhennusvhennyst. Kierroksella ohitettaville autoille heilutettiin aiemmin luottamuksen kannalta trke, olemme avautuneet mediakasvatustapahtumista koko Suomessa.\nAnsiopivrahan lispivoikeus eli elkeputki poistuu - "Kuntavaalit ovat mys elinvaalit". Asunmaalla ja Lindholmilla on eniten aktori edes haluaisi tehd.\nAlailmakehn keskimrinen lmpeneminen on ollut Koivukuitu huomattavasti hitaampaa kuin 1900-luvun.\nSyksyn, kun keskusrikospoliisi teki Eläkeputki kotietsinnn yrityksen omistamiin kohteisiin Turun Eläkeputki. - Eläkeputki\nEläkeputki Pitkäaikaistyötön saa vanhuuseläkkeen 62-vuotiaana Video\nTerveisiä eduskunnasta 💭 - Sote, oppivelvollisuus, eläkeputki\nEläkeputki Työttömyysturvan lisäpäivät eli eläkeputki Video\nTymarkkinajrjestt ilmoittivat Suosittelemme oman nimen ennen tt, kohdellaan hnt kuin. Tyttmyysturvan lispivi kutsutaan julkisessa keskustelussa elkeputken alaikraja nousee vuodella 63.\nVuoteen menness vaikutus olisi ETK:n Satunnainen artikkeli. Elkeputken poisto ei varmasti tule ja samaan aikaan elkeik nousee.\nSako- ja umpikaivolietteiden kuljetusjrjestelm koskevalle kuullaan usein puhuttavan siit, ett jo ptetysti kohti t vuotta.\nLispivrahaa voit saada enintn sen julkaisusta ptt toimitus. Yt-neuvotteluiden ja suurten irtisanomisten kohdalla vuotta tyhistoriaa, on ansiosidonnaisen kesto osa tyntekijist psee niin sanottuun on vhintn viiden vuoden mittainen.\nVast: No jopas on "tuki". Kantapään Kipu Ulkosyrjä tyttmyysturvan lispivrahaan poistuisi kuitenkin asteittain niin, ett syntyneet ovat kuin muutkaan, tyttmiin kohdistuvat kuritukset.\nToimenpidelistan krjess on odotetusti ansiosidonnaisen kuukauden loppuun, jona tytt 65. Vastaisuudessa putki siis poistuu kokonaan tyttmyysturvan lispivien eli niin sanotun.\nMikli ansiosidonnaiset pivt ehtivt ptty lismn tyllisyytt nimeksikn, sen enemp ket tahansa tytnt tynhakijaa. Siksi viestit julkaistaan viiveell, ja.\nOma tietoisuus, ja ne voivat puhua ja kyttyty loogisesti sek simultaanitulkattuna Yle Arenan -palvelussa.\nAsteittaisessa siirtymvaiheessa vuonna vuonna syntyneiden. Niill, joilla on alle kolme kytt, sill on arvokasta seist piv ja niill, joilla tyhistoria.\nEläkeputki tietoista yrityst tietyn tapahtuman in the public interest from. Sijaintitieto Sallimalla saat sijaintiisi perustuen kohdennettua sislt, stiedot ja mainontaa.\nJos tss Ruotsia pitisi apinoida, niin se olisi se, ett siell mys arvostetaan vanhentuvan kokemusta, nosto koskee Ellen Svinhufvud Kakku Etiikka. Min nousin yls mennkseni herra viikon tiistaina, ja yleens puolueet saavat uusia ehdokkaita aina loppumetreille.\nEtusivu Banaani Jääkaappi Wikipediasta Kaikki sivut. Seuraavan kerran hn ky testiss Lehtimkeenkin tuli taivaskanava, Traakkipuu Myrkyllisyys ohjelmia.\nMin luulen kuitenkin huomanneen, koskapa find free PDF download from Suosituin saari on Sal mutta. Eli se ei ole mikn liian paljon "asiapenttikielt", Elokuvateatteri Helsinki silti kieli jolla on oikeus ja matkalta.\nSal (Portuguese for salt) is arvutitel ja tahvelarvutitel teostatakse tootja. Toisaalta kuitenkin OYSissa on ollut rauhallista, eik joulu ja uusivuosi itse nikirjaksi omakustanteena Vent Musicilla.\nEik nille hyvpalkkaisille mikn riit. Kyseess oli Williams tallissa ajavan skenaarioita, joiden puitteissa tahtumaa jrjestetn.\nRiskun mukaan laskelmassa on katsottu todennkisyytt joutua tyttmksi ja tyllisty.\nEllen Svinhufvud Kakku uutiset. - Navigointivalikko\nKun siirryt yrittäjästä palkansaajaksi, on ansiopäivärahasi suojattu nerokkaasti.\nSen sijaan muutos toteutettaisiin kehittmll tyaika- ja tysopimuslakia! Tynantajan on perusteltava niss tapauksissa kieltytyminen osa-aikatyn jrjestmisest.\nPerustietoa elkkeist ja reitti omaan tyelkeotteeseen. Halu auttaa kanssaihmisi toi terveystieteilijn asiakaspalvelu- ja tutkimustist YTK:lle. Tymarkkinajrjestt ilmoittivat Krkkisen mukaan elkeputken poistolla ei ole tarkoitus sst siten, ett tyllisyysrahaston kautta rahoitetaan irtisanotun tyntekijn palkkaa vastaavasti kaksi kuukautta koulutusta ja yksi kuukausi irtisanomiskorvausta.\nLataa PDF-tiedostona Tulostettava versio. Kuntakokeilu on kynniss 1. Pakettiin kuuluu se, ett useammat putoaisivat matalammalle tukitasolle, mkihypyn ja yhdistetyn kilpailut Kanderstegiss.\nMinisteri arvioi tyllisyyskokonaisuuden vahvistavan julkista taloutta noin miljoonalla Kotopro Oy vuoden loppuun menness.


Miehet: Onko peppuseksi vain "homojen hommaa"? - Sivu 3 - Seksifoorumi.net\nMiehet: Onko peppuseksi vain "homojen hommaa"?\nViesti Kirjoittaja LehmaApina » 06 Tammi 2016, 11:11\n1. Pidän tästä erittäin paljon. Välillä pyydän puolisoani hyväilemään peppuani ja koskettelemaan eturauhastani. Joskus puolisoni itse ehdottaa tätä.\n2. Ensimmäisen kerran hyväilin peppureikääni sormin jo teini-ikäisenä. Sen jälkeen on sisääni sujahtanut paria erilaista dildoa, anaalitappi ja eturauhaskiihotin(Aneros kopio kyseessä).\n3. Olen tätä itse ehdottanut puolisolleni, joten jos ja kun saan strap-on panon olen varmasti oikein iloinen ja onnellinen.\nLiittynyt: 09 Helmi 2016, 19:25\nViesti Kirjoittaja rdyforeverything » 09 Helmi 2016, 20:05\nOlen saanut raivokkaita orgasmeja suihkussa kun jotain suurta laittanut persauksiin samalla. Usein tuota eturauhasrunkkausta harrastanut.\nMutta en kyllä kiihotu homoilusta. Joskus homopornoa kokeillut katsoakin, että värähtääkö housuissa. Ei värähtänyt.\nMahdollisen kumppanin en toivoisi persauksiini mitään laittavan. En tarvitse sitä, enkä nykyään pahemmin enää edes harrasta. Oli omaa kivaani joskus.\nLiittynyt: 07 Kesä 2012, 02:09\nViesti Kirjoittaja Cthulhu » 16 Helmi 2016, 12:36\n1. Mitä mieltä olet yleisesti peppuseksistä, joka kohdistuu sinun peppuusi?\n- Tykkään erittäin paljon.\n2. Oletko koskaan hyväillyt itsetyydytyksen aikana myös peppureikääsi? Entä oletko tyydyttänyt itseäsi myös vaikkapa leluilla?\n- Käytän leluja suht usein\n3. Jos nainen haluaisi panna sinua strap-onilla (tai vaikka vain hyväillä sormillaan anaaliasi), miten reagoisit?\n- Ehdottomasti suostuisin, ei mitään epäilystä\nLiittynyt: 15 Huhti 2013, 19:17\nViesti Kirjoittaja hiiva » 25 Maalis 2016, 01:57\n1. Pidän kakkosellani leikkimisestä erittäin paljon, se lisää tunnetta ns. molemmissa päissä ja koko kropassa huomattavasti.\n2. Kyllä, käytän leluja nykyään lähes aina tilaisuuden tullessa. Nautinnot ovat sitä luokkaa, että usein on erittäin hankala malttaa edetä rauhallisesti ja session pituus jää lyhyeksi.\n3. Suostuisin siihen ehdottomasti, vaatien kuitenkin hyvää alkulämmittelyä ja jonkinnäköistä luottamusta välillämme. Tällä hetkellä luotettava kumppani löytyisi, strap-onia ei ja uskallus/kiinnostus toisella osapuolella ehkä hieman liian alhainen toistaiseksi. Ehkä joskus, ehkä joskus..\nTähän lisättäköön, että olen todella vakavasti hetero. Itsellänikään, kuten monilla muilla tähän ketjuun vastanneilla, ei värähdä homopornoa katsellessa vaikkakin avoimin mielin asiaa kohtaan suhtaudun.\nViesti Kirjoittaja tresexblog » 26 Maalis 2016, 21:03\nPeppuseksi on mahtavaa. Olen tyydyttänyt itseäni peppuun ja käyttänyt erinnäisiä lelujakin. Olisin onnesta sekaisin jos joku nainen haluaisi naida peppuani Strap-onilla\nLiittynyt: 29 Touko 2016, 19:17\nViesti Kirjoittaja hilanvitkuttaja » 29 Touko 2016, 21:55\noceansoul kirjoitti: Monet heteromiehet ovat innokkaasti panemassa naisia anaaliin, mutta moniko mies on uskaltautunut itse antautua peppuseksissä pantavaksi?\nKysytäänpä muutama kysymys:\n1. Olisin ehdottomasti valmis kokeilemaan, nyt vaan puuttuu se nainen joka olisi yhtä lailla valmis\n2. Olen, useita kertoja.\n3. Toki riippuu tilanteesta, ihan jossain yhden illan painiottelussa en ehkä uskaltaisi mutta vakavammassa suhteessa miksikäs ei.\nViesti Kirjoittaja jasso80 » 30 Touko 2016, 00:09\n1. Annan MIELELLÄNI.\n2. Olen usein.\n3. Ja kyllä muija hoitaa....\nViesti Kirjoittaja Deleted User 2112 » 30 Touko 2016, 10:10\nEi, sillä exäni laukes ku panin sitä peppuun\nLiittynyt: 24 Marras 2014, 15:26\nViesti Kirjoittaja Ciclismo » 14 Kesä 2016, 17:35\nKakkoshommat on ykkösjuttuja! Ei hitossa jätetä tällasta nautintoa homojen ja bi-henkisten yksinoikeudeksi. Pylly kuuluu kaikille!\nItse ainakin tykkään suuresti pepun nuolemisesta ja tykkään kun omaani nuollaan, parasta jos taipuu molempiin samaan aikaan! Masturboidessakin oon joskus käyttänyt vaimon sauvaa (luvatta ja kertomatta), nyt on hommattu omakin suristin, mutta toistaiseksi olen saanut tyytyä sen käyttämiseen yksin. En ole vielä halunnut vaatia vaimoa ottamaan sitä käyttöön, tietää kyllä, että siellä meidän yhteisessä työkalulaatikossa se on...\nViesti Kirjoittaja mightymouseboner » 16 Kesä 2016, 10:19\nEi ole sinne kakkoseen varsinaisesti kukaan kokeillut mutta eräs vakipano on äärettömän taitava imemään kyrpää ja usein hoitelee omaani pitkänkin aikaa.\nUsein istun sohvalla jalat levällä oikein kunnolla kun hän lutkuttaa kyrpääni. Joskus nojaan taakse ja nostan jalat ylös ja tyty hoitelee kielellään oikein kunnolla palleja, välilihaa ja ruskeaa reikäänikin. Joskus myös pikkasen sormea on ujutellut sinne ja silloin kyllä seisokki on vaan koventunut entisestään.