S.A:n kannatta pysähtyä? - Outokumpu - Suomi24 Keskustelut\nPalaute Sanna Antikaisen toilailuista eduskunnassa näyttää saavan puitteet, joihin vain Antikainen itse voi vaikuttaa. Kyllä hänen nyt kannattaa pysähtyä kokovartalopeilin eteen ja olemaan siinä hetken ihailemassa itseään. Hän voi kysyä itseltään, olenko kansanedustajan rooliin sopiva? Pystynkö esiintymään asiallisest provosoitumatta välihuudosta eduskuntasalissa. Kannattaa muikistella suutansa, haraista hiuksiaan ja antaa itselleen lupaus, että edustan kansan syviä rivejä rauhallisesti leidimäisellä arvokkuudella, mikä tyyli minulle saattaa sopia, varsinkaan kun en ole esiintymiskoulutuksesta saanut nauttia,? Olen imenyt uuden imagon itseeni muöhäsyntyisesti omin avuin. Eduskuntatalon iso sali ei ole mikään pelleareena, vaan niin kuin puhemies Eerola eilen huomatti, että sali on arvokkaasti käyttäytyvän kansan kerman hillitty keskusteluareena.\nSeuraava Perussuomalaisten lähtijä on maa-kuntamme edustaja. Asuu pienessä PK. n kunnassa. Tieto on varma.\nOoppas Sininen höpöttelemättä. Siniset menossa Kokoomukseen, eli ei kansan köyhän asialle.\nKerrankin täällä oikeaa asiaakin.\nSannan kannattaa miettiä tulevaisuuttaankin ennen eroa tavalla tai toisella kun rupeaa edukunnassa syyttelemään edustajia\nEi se mieti, olen lapsesta asti tuntenut. Vaikuttaa siltä että nyt hän apua tarvitsisi muuten tuo johtaa pahempaan suuntaan ja sama puidaan täälläkin taas mikä ei johda mihinkään tuon kohdalla.\nOlen minäkin löyhkän tuntenut, en ole missään tekemisissä vaikka nään välilä Okussa.\nOoppas Sininen höpöttelemättä Sannan kannatus vahvistuu samoin kuin Persujen. Persut on rehellisiä ja eivät petä äänestäjiään. Se kuuluu kunniana sinisille\nSanna sai 6000 ääntä ja revi siitä\nKeskustalle täydet pinnat nyt kun tiedetään tippunut puoluekkin on paljon helpompaa. Se on vaan niin että toinen tippui pois kannatus tilastoista omalla esiintymisellään. Aikaisemmin oli täällä linkki puheenvuoron käyttöihin niin siellä Keskusta oli vahvasti mukana.\nKeskusta putoaa pysyvästi alle RKP:een kannatuksen 4 % puolue. Ketkuilut ja verorahojen ryövääminen monilla konsteilla koituu kohtaloksi\nMistäs sie antikaasen tunnet?\nSe kuule ei sinulle kuulu, tunnen paljon muitakin ihmisiä..\nOutokumpu on aina ollu kaivosperillisten SKP/SKDL kannattaja valtio valtiossa.\nTiedän, että Outokummussa maesittiin SKDL/SKP TYÖVÄEN liput liehuen 70 luvulla.\nMinne se punaisuus olisi Suomen Pohjois-Koreasta hävinny.\nTunneko Viinijärven myhkyrän kaverin ja töpselin sekä kalattoman kalastajat:)\nEipäs Antikainen kirjoittanut omaa mielipidettään Karjalaisessa olleen asiallisen jutun takia•\nOis ollut vastauksen paikka tai sit osu ja uppos!\nSe on semmoinen höyryke että uppoo taatusti, olen äänestänyt monesti Persuja mutta lopetan tähän SA esiintymisiin äänestykseni. Annan ääneni Keskustalle tulevissa vaaleissa varmasti kun Outokumpulaisten asioita hoitaa oikea edustava edustaja.\nKepulaisilla 10 prosentin kannatus. Siksi Antikaisen kimpussa.\nKepulaisten talous epäselvyydet ovat jo arkipäivää.\nSiksi en äänestä Keskustaa koskaan. Koijarien puolue.\nSinun lesti pääministeri salli massiivisen laittoman maahantunkeutumisen..\nÄänestä vaan taas lestadiolasuus keskustaa..minä en ikinä!\nKun katsot aikaa taaksepäin,ainahan keskustalaiset on tehnyt väärin.\nTieto ja uskonto menee sekaisin..\nOtetaan esimerkiksi paskaputket mitä yrittivät pakottaa kokokansalle.\nEi onnistunut:) sairas ihmisten rahastaminen..\nSuora palaute joka osui ja upposi.\nSanna jäi sanattomaksi jäätyään rysän päältä kiinni tai ei ymmärtänyt lukemaansa..\nKepulien aika meni. Pikkupuolue jatkossa. Ei kepuleita enää tarvita. Aitoviertä kiertää Kokoomuslaiset viljelijät. Kepu on KAPUT.\nOikein tulkittu, eihän Keskustaa enää mihinkään tarvita. Haperoitunut entisten riihennurkkien koputteljiapuolue. Kukas sellaista enää kaipais. Juu juu.\nOlen joskus aiemminkin maininnut, että Persut eivät koskaan ole paikalla, kun juna lähtee, vaan he lähtevät resiinalla perään. Mä kysyn vaan, mitä Persut tekevät äänisaaliillaan? Jos olisin äänestänyt Persuja, häpeisin niin poskettomasti sitä, kuinka äänelläni tehdään pohjatonta valhepropakandaa vailla mitään realismia. Luin jostakin, että paikalliset Persut olivat loistaneet poissaolollaan kaupungin valtuustoseminaarista. Kyllä paikallinen politiikka pitää olla jokaisen valtuutetun mielessä, kun kotiseutua kehitetään. Kun laiminlyönnit lähtevät kyläpolitikoinnista, ei ole ihme, jos jälkiviisas räksytys saa huvittavia piirteitä valtakunnanpolitiikossa.\nEi ole kuin runsas viikko siihen, kun taas poimitaan keski-ikäisiä miehiä järvestä ja todetaan heidän olleen hukkuessaan humalassa ja sepalus avoimena. KORONAVAPAATA JA KOSTEATA JUSSINAIKAA ITSE KULLEKIN JUMALAKUVALLE PUOLUEESTA RIIPPUMATTA!\nKuulen kommunismin tuomaa vaikerrusta..he joilla ei ole ymmärrystä.\nonhan sitä huonompia persuja tilalle joilla rikosrekisteri pitempi kun nälkä vuosi. Keskustassa ei moisia ole\nKeskustassa on tosi rosvot. Aina palkansaajien verorahoja kyttäämässä. Rosvojen puolue tuo keskustakonnat\nKuinka voisikaan apuhoitaja-sairaanhoitaja esiintyäkään arvokkaasti, kn on kaiken kukkuraksi Persujen edustajana eduskunnassa?\nJoko rokkivelalat ja muut velat maksettu. Liperi ei ketkuja huoli\nMitä velkaa Sanna on rokista?\nOnko pääsylippu jäänyt joskus maksamatta?\nSiniset voi pysähtyä jos pystyvät, ja se vaatii älykkyyttä olla kirjoittamatta tänne.\nSiniset ei pääse valtuustoon näillä Sannaa haukkuvilla jutuilla.\nSannan henkilöön käy älykkäät Siniset kiinni.\nSäälittävää ja huonointa politiikkaa Sinisiltä pettureilta.\nkannattaa itse miettiä miten puolustaa muutaman paikallisen hyötyjän puoluetta, kun johtopersut vetää sultakin osuudet lopulta ja kaveri jätetään niin kun persuilla on tapana toimia! siinäs selität satuja samalla levyllä joita päähäsi on upotettu joissa ei perää jonka tiedät pienessä kuppaisessa kuupassasi itsekkin\nSdp petti kaikki lupaukset. Keskusta Sipilä toi 38500 vierailijoita,vasemmistoliitto on häpeä koko yhteiskunnalla.\nSitä pahempaan lasketaan vielä nämä Vihreät isis kannatajat..\nOn jännää,kun punaisesta Outokummusta nousee PS edustaja.!!\nEi se Oku taida olla niin,kuin ennen..kun Sannalla on äänestäjiä!\nSanna on hyvä edustaja,tuo mieli piteen esille hyvin,kun toiset hallitus puolueen edustajat salassa tekevät maskikaupat..vain 10 milj.€. mitä muuta,Kulmunin änkytyskoulu 50.000€ ja edelleen muistetaan Sipilä pääministerinä,entä Sdp.n harhautukset eläkeläisille 100€.. EI PIDÄ LUVATA,EI VALEHDELLA!\nHallitus jakaa meidän veronmaksajien rahaa ulkomaille sikamaisen paljon.\nNetistä löytää,miten ovat avokätisiä veroeurojen suhteen jotka kuuluvat Suomen kansalle,ei tälle hallitukselle,ei edelliselle,ei kelleen ellei osata.\nMeillä on vanhukset,he tekivät Suomen ja heitä pitää auttaa.\nEn ymmärrä,miksi rahat annetaan ulkomaille?\nMIKSI,ne on meidän Suomalaisten veroja ja muita valtiota ei tartte auttaa,kun meillä asiat on ihan paskasti.\nPysähdy sinä aloittaja ja mieti, oletkoSuomalainen?\nEduskuntaan ei mahdu viidettä itserakasta naispolitiikkoa, Sanna Marin, Pekka Haavisto ,Maria Ohisalo sekä Li Andersson riittävät. Sanna , vaihda tyyliäsi eri suuntaan.\nEi kukaan uskokaan että ymmärtäisit\nJohtopersut värvää onnettomia aatteeseensa mukaan haukkumaan, että omatili pysyisi plussalla muuten ovat hiljaisia poikia tulevaisuutensa suhteen.\nKyllä persut ajavat ihmeellistä politiikkaa???????\nKun katselee outokumpulaisten ja yleensä suomalaisten asumistasoa ja autoilua, niin jokainen näkee miten suomalaisilla olisi paljon annettavaa heikommassa osassa olijoille. Ei ulkomaalaisilla ole näin mukavat olot kuin suomalaisilla. Persut ovat itsekästä porukkaa pitäessään kynsin ja hampain kiinni vain suomalaisten eduista ja hyvinvoinnistä. Missä on vastuu?? Ulkomaalaisille tulee antaa mahdolisuus hyvässä elintasossa elämiseen.\nOnneksi meillä on nyt hyvä hallitus, joka ei persuile, vaan huomioi muidenkin maiden vaikeuksia erikoisesti tänä korona aikana. Vasemmistopuolueet tietävät kurjan ihmisen aseman ja osaavat toimia heidän auttaakseen. Olipa ihminen suomalainen tai ulkomaalainen. Koko pohjois-karjala tulisi olla ylpeitä tästä keskusta vasemmistohallituksesta.\nMaaima muuttuu paremmaksi.


Julkaistu 19.11.2019 09:53\nElämme aikakautta, jolloin seurakunnat ovat yhä enenevissä määrin monikulttuurisia. Monikulttuurisuus ei ole ainoastaan maahanmuuttajien mukana tullutta rikkautta, vaan sitä on olemassa myös kantasuomalaisten keskuudessa, esimerkiksi sukupolvien ajalleen tyypillisten kulttuuristen virtausten, kuten seurakuntamusiikin puolella. Seurakunnat ovat nyky-yhteiskunnassa harvinaisia paikkoja, joissa on mahdollisuus kohdata samassa tilaisuudessa vauvasta vaariin suuri joukko ihmisiä, jotka ovat yhteisen kiinnostuksen kohteen äärellä kulttuurieroista huolimatta.\nEri sukupolvilla oma soundi\nMusiikkiin erikoistuneet aikakausien tutkijat ovat sanoneet, että jokainen uusi sukupolvi joutuu keksimään ja luomaan heitä koskettavan musiikkityylin, koska heidän tehtävänsä on erottautua edellisestä sukupolvesta omaksi sukupolvekseen. Jokaisella sukupolvella on oma soundinsa ja jopa kielikuvansa, jotka muodostavat heille tyypillisen musiikkikulttuurin. Musiikki siis heijastaa voimakkaasti aikaansa.\nMusiikin kokeminen on myös yksilöllistä, sillä jokin tietty musiikki saa yksilössä aikaan fysiologisia ja emotionaalisia muutoksia. Siksi se musiikkityyli, joka on leimautunut emootioihin nuorena tai esimerkiksi uskoontulon hetkenä, kantaa läpi koko elämän tuona dopamiinia tuottavana lempimusiikkina.\nJuuri ne rakkaimmat laulut saavat aikaan hyvänolontunteen ja vahvistavat yhteenkuuluvuuden tunnetta samaa kokevien kanssa. Tämä on osasyy siihen, miksi sukupolvet tuntevat niin voimakasta omistajuutta joihinkin tiettyihin musiikkityyleihin.\nIhanne monipuolinen ja Jeesusta korottava musiikki\nTieteellinen tutkimus osoittaa, että musiikin avulla voi säädellä vireystilaa. Kun tähän lisätään hengellinen aspekti, musiikkia voidaan käyttää ohjaamaan sitä, mihin suuntaan jumalanpalvelusta viedään. Sanomalla on voimakas yhteys jumalanpalvelusmusiikin päämäärään, ja musiikkityylin tulisi tukea tätä päämäärää. On vaikeaa katua syvästi nopeatempoisen, iloisen laulun tahdissa, kuten myös karkeloida iloiten hidastempoisen mollilaulun tahdissa.\nMusiikin tehtävä on osaksi luoda samanmielisyyttä sekä yhteistä tunnelmaa seurakunnan kokoontuessa. On kuitenkin hyvä muistaa, että se, mitä tunnetta musiikki kommunikoi ja mitä tunnetta se tuo, ovat kaksi täysin eri asiaa.\nMonikulttuurisen musiikin rikkautta seurakunnissa lisää vielä kansallinen monikulttuurisuus, jota maahanmuuttajat tuovat mukanaan. Parhaassa tapauksessa seurakunnassa kuullaan kirkasäänistä lasten laulantaa, innostutaan afrikkalaisista rytmeistä, koetaan nostalgiaa sekakuoron sävelin, palvotaan Jumalaa uusin ylistyslauluin ja lauletaan täysin palkein perinteisiä yhteislauluja. Ja kaikki tämä musiikillinen monikulttuurisuus mahtuu samaan jumalanpalvelukseen.\nJumala antaa jokaiselle sukupolvelle oman aikakautensa mukaiset välineet, keinot ja tavat toimia evankeliumin eteenpäin viemiseksi, mutta Jumala ja hänen sanansa on sama aina ja ikuisesti. ”Minä teen Sinun nimesi kuuluksi suvusta sukuun; Sen tähden kansat Sinua ylistävät aina ja ikuisesti” (Ps. 45:18).\nKirjoittaja on HSM ry:n hallituksen jäsen, musiikin maisteri ja radiotoimittaja.


Väestön syövän toistuminen - Sarkooma October\nSyöpäpotilaiden määrä maailmassa kasvaa vuosittain. Pelkästään Euroopassa rekisteröidään vuosittain yli 300 000 uutta pahanlaatuista sairautta. Niistä suoliston onkologiset patologiat kuuluvat ensimmäiseen paikkaan. Rectum-kasvaimia on noin 60%. Huolimatta toimintatapojen parantamisesta ja postoperatiivisen kuolevuuden vähentämisestä, pitkäaikaiset hoidon tulokset viime vuosikymmeninä ovat pysyneet ennallaan. Valitettavasti, jopa toimivaltaisen ja oikea-aikaisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen, rektaalisen syövän toistuminen tapahtuu 10-38 prosentissa taudin tapauksista. Uudelleenkorvausaika on 3-60 kuukautta. Jos paikallinen toistuminen ilmenee, toistuva oikea-aikainen toiminta voi johtaa hyvään palliatiiviseen vaikutukseen ja toistuvan kasvaimen radikaali poisto voi pidentää potilaan elämää. Täten ensisijaisen kasvaimen hoidon jälkeen potilas tarvitsee havainnointiohjelmaa.\nPaksusuolen syövän toistuminen voi tapahtua joko epäsäännöllisen kudoksen metastaattisista imusolmukkeista tai pienistä lantion imusolmukkeista. Tehokas tapa estää relapsien esiintyminen on näiden solmujen neoadjuvanttinen sädehoito, mikä varmistetaan kliinisten havaintojen avulla. Leikkauksen jälkeen potilaan terveyttä on kuitenkin seurattava säännöllisesti.\nTaudin toistumisen oireet\nUudelleenkäynnistämisen yhteydessä potilaalla on jaksottainen kipu lantiossa, vieraiden kehon tuntemus ja perineumin puutuminen. Potilaita, joilla on vaikeampia oireita, voi vaivata kipua, dysurisia häiriöitä. Potilailla, joilla on huomattava kliininen kuva, vierekkäiset elimet voivat olla mukana prosessissa lisäämällä purulentti-inflammatorisia komplikaatioita.\nKun oireita ilmenee, yksittäinen tutkimus ei riitä. On välttämätöntä tehdä kattava tutkimus. On olemassa erilaisia diagnostisia menetelmiä:\nCEA (seerumin karsinoembryoninen antigeeni) on varhaisin tutkimusmenetelmä. Toimenpiteen jälkeen sen taso laskee, mutta relapsi voi nousta. CEA: n kasvava taso edellyttää lisätutkimuksia.\nDigitaalinen rektaalinen tutkimus on yksinkertaisin ja edullisin diagnoosimenetelmä. Se on suositeltavaa suorittaa joka kolmas kuukausi leikkauksen jälkeen.\nRectoromanoskopia on välttämätön silmämääräisen tarkastuksen ja tutkimusaineiston keräämisen kannalta.\nKolonoskopia voi havaita kasvaimen melkein missä tahansa suolen osassa.\nIrrigoskoopilla voidaan arvioida pahanlaatuisen kasvaimen kasvumallia sekä määrittää kasvaimen leviäminen ympäröivään kudokseen.\nVatsan elinten ultraäänitutkimus on seulontaohjausmenetelmä. Maksaentsyymien biokemiallinen analyysi voi heijastaa metastaasien esiintymistä maksassa.\nTietokoneen ja magneettiresonanssikuvantaminen primaarikasvaimen alkuvaiheissa on tehotonta. Kuitenkin kirurgian jälkeisen toistuvan diagnoosin aikana näitä menetelmiä voidaan kutsua johtavaksi.\nJoissakin tapauksissa transrectaalinen ja endoskooppinen sonografia\nRectal-tutkimus, rectoromanoskopia, colonoscopy tai irrigoscopy suositellaan kolmen kuukauden välein leikkauksen jälkeen. Maksan ultraäänitutkimus, lantion elimet, rinnassa röntgenkuvaus - kerran kuudessa kuukaudessa. Jos relapsiä epäillään, tarvitaan laajempi diagnoosi. Joten jopa pieniä tuumoreita imusolmukkeissa voidaan havaita käyttämällä tomografiaa ja immunosketigrafiaa. Yhdistettynä CEA-tason määrittämiseen, relaksaation havaittavuutta lisätään 25%.\nTaudin toistuminen keskimäärin tapahtuu ensimmäisten neljän vuoden aikana hoidon jälkeen. Relapsien puuttuminen tänä aikana on luotettava kriteeri elpymiselle. Tehokas tapa estää relapsien esiintyminen on näiden solmujen neoadjuvanttinen sädehoito, mikä varmistetaan kliinisten havaintojen avulla. Kun toistuvuus on oikea-aikaisesti todettu 30 prosentilla potilaista, voidaan suorittaa kirurgisia toimenpiteitä. Loput potilaista kuitenkin suositellaan vain palliatiivista hoitoa, joka koostuu sädehoidosta ja kemoterapiasta, mikä helpottaa oireita ja pidentää potilaan elämää.\nPaksusuolen syövän toistuminen on pahanlaatuisen kasvaimen toistuminen jonkin verran radikaalihoidon loppuunsaattamisen jälkeen. Kipu, ummetus, ripuli, epämuodostunut suolen, veri- ja liman tyhjeneminen. On heikkous, apatia, laihtuminen ja ruokahaluttomuus. Kun prosessi leviää virtsarakkoon, virtsatiehäiriöt ja virtsan verta näkyvät. Maksan ja peritoneumin aiheuttamien vahinkojen vuoksi ascites kasvaa. Diagnoosi tehdään historian, valitusten, tutkimustulosten, irrigoskoopin, kolonoskopian, biopsian ja muiden tutkimusten perusteella. Hoito - leikkaus, kemoterapia, sädehoito.\nPaksusuolen syövän toistuminen on toistuva onkologinen prosessi, joka esiintyy lähelle suoliston etäällä olevaa osaa, imusolmukkeiden alueella tai etäisillä elimillä. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan kasvaimen radikaalin kirurgisen poistamisen jälkeen tapahtuvan toistumisen todennäköisyys on keskimäärin 20-30%. Samanaikaisesti potilailla, joilla on vaihe I, paksusuolen syövän toistumisen riski vaihtelee välillä 0 - 13%, potilailla, joilla on vaihe II, 11 - 61% potilailla, joilla on vaihe III, 32 - 88%. Neoplasma voi ilmetä useiden kuukausien tai vuosien kuluessa suolen resektiosta, jolloin suurin osa relapseista esiintyy kahden ensimmäisen kirurgisen leikkauksen jälkeen. Tutkijat huomauttavat myös, että leikkauksen jälkeinen kemoterapia voi merkittävästi vähentää toistumisen todennäköisyyttä. Hoitoa hoitaa syöpäsairauden ja gastroenterologian asiantuntijat.\nLuokittelu ja syyt paksusuolen syövän toistumiseen\nPaikkakunnallisia ja pitkäaikaisia relapseja esiintyy. Locoregionalin katsotaan olevan anastomosis-alueen ja viereisten alueiden vaurio, suolen limakalvot imusolmukkeineen, peritoneumi, kuitu ja läheiset elimet. Paksusuolen syövän lokoregionoitumista on neljä tyyppiä:\nKasvain suoliston suolen fistulan alueella\nMesenteryn pahanlaatuinen vaurio\nLokoregionaloitujen tapausten tapauksessa suonensisäisten anastomosioiden alue kärsii useimmiten harvoin - retroperitoneaalikuitua. Kaukojen relapsien (metastaattinen syöpä) tapauksessa maksa yleensä kärsii, vähemmän keuhkoja, luita ja aivoja.\nPaksusuolen syövän toistumisen syy ovat leikkauksen jälkeen jäljelle jääneet syöpäsolut ja konservatiivinen hoito. Toistuvan kasvaimen todennäköisyys riippuu ensisijaisen kasvaimen tyypistä ja esiintyvyydestä. Epäsymmetrinen syöpä toistuu useammin kuin korkealaatuiset, neoplasmat, joilla on metastasoituja alueellisissa imusolmukkeissa - useammin paikallisia kasvaimia. Kemioterapian jälkeen leikkauksen jälkeinen aika mahdollistaa 40%: n pienenemisen uudelleenkäynnistysvaarassa.\nPaksusuolen syövän toistumisen oireet\nUseimmat potilaat kääntyvät onkologin kanssa kipuongelmia suoliston suoliston anastomosis-alueella. Kun toistuva kasvain kipuisen peräsuolen alueella säteilee alavartalon, perineaalisen alueen, alaselän, sukupuolielinten ja alemman ääripäiden suhteen. Muita oireita ovat veren ja lima ulosteessa, ummetus, ripuli, ilmavaivat ja tunne epätäydellisestä tyhjenemisestä suolistosta ulosmittauksen jälkeen. Palpataatio on toisinaan määritetty kasvaimen muodostumiselle. Suurten solmujen mahdollinen mahalaukun epämuodostuma.\nPaksusuolen syövän uusiutumista monimutkaistaa usein fistulien muodostuminen. Virtsarakon itävyessä virtsaamishäiriöt ilmenevät. Virtsaamisen aikana voidaan vapauttaa ilmaa tai verta. Virtsan ulosteet ovat harvinaisia. Emättimen ja suoliston fistulakivun muodostumisen perineumissa. Emättimen kautta voi paeta kaasuja ja ulosteita. Imusolmukkeiden vaurioituminen voi olla oireeton ja se voidaan havaita instrumentaalisissa tutkimuksissa. Kun suuret lymfogeeniset etäpesäkkeet muodostavat konglomeraatteja, on patologisessa prosessissa mukana olevien läheisten elinten toimintahäiriöitä.\nPaksusuolen syövän toistumisen ilmentyminen riippuu metastaasien lokalisoinnista. Metastaattisessa maksasyövässä havaitaan kasvua elimessä, ihon keltaisuus on mahdollinen ja ascitesin varhainen kehitys on ominaista. Yksittäiset keuhkojen etäpesäkkeet voivat olla oireeton ja voidaan havaita röntgensäteellä. Useilla metastaasilla keuhkoihin ilmenee hengenahdistusta, yskää ja hemoptyysiä. Kun metastaasit luun kipu vaurioalueella.\nPaksusuolen syövän toistumisen, johon liittyy metastasoituja aivokasvaimia, on huimausta, päänsärkyä ja neurologisia häiriöitä. Peritoneumin tappio ilmenee ascitesista. Kaikilla potilailla on yleisiä oireita pahanlaatuisesta prosessista: heikkous, letargia, apatia, vähentynyt työkyky, masennus ja alipaineva häiriöt, heikentyminen, ruokahaluttomuus, anemia ja hieman kehon lämpötilan nousu. Tumman tuhoutumisella ja paiseiden muodostumisella voidaan havaita vaikeaa hypertermiaa.\nDiagnoosi paksusuolen syövän toistumisesta\nDiagnoosi on asetettu ottaen huomioon historian, kliiniset oireet ja lisätutkimusten tulokset. Seulontamenetelmänä käytetään verta ulosteiden verestä. Rectal -tutkimuksella voidaan havaita paksusuolen syövän toistumia peräsuolen vaurioilla, muissa tapauksissa tutkimus ei ole informatiivinen. Irrigoskooppien aikana määritetään epäsymmetrinen supistuminen sumeiden epätasaisten ääriviivojen kanssa suoliston suoliston anastomoseksen alueella. Tekniikan informaatiotaso on suhteellisen alhainen, koska paksusuolen syövän toistumista voi olla vaikea erottaa mahdollisesta hampaiden kapenemisesta anastomoottialueella.\nTarkempia tietoja voidaan saada endoskooppisen tutkimuksen aikana. Tuhoaminen suolen alemman osan (20-25 cm: n päässä anus) käyttäen sigmoidoskopiaa. Yläosien syöpään suoritetaan kolonoskopia. Tutkimuksen aikana lääkäri pystyy hankkimaan visuaalisia tietoja haavoittuvasta alueesta, arvioimaan paksusuolen syövän toistumisen koon, esiintyvyyden ja tyypin. Lisäksi endoskopian asiantuntija ottaa kudosnäytteen myöhempää histologista tutkimusta varten.\nMetastaasien havaitsemiseksi imusolmukkeissa tehdään vatsan ontelon ultraäänitutkimus, vatsaontelo CT ja MRI. Maksametastaasien havaitsemiseksi maksan MRI on määrätty. Jos metastaattista aivovaurioita epäillään, aivojen CT- ja MRI-arvot suoritetaan, jos luu-leesioita esiintyy, sytytysgrafialla ja röntgensäteillä, metastasoitumisen aikana keuhkoihin, rinnassa röntgensäteisiin, ultraäänitutkimukseen ja vatsanonteloon MRI: een jne.\nPaksusuolen syövän toistumisen hoito ja ennuste\nTaktisen hoidon määrää kasvaimen lokalisointi ja esiintyvyys. Kun käytettävät paikalliset kasvaimet suorittavat toistuvia kirurgisia toimenpiteitä. Merkittävä osa paksusuolen syövän toistumisesta havaitaan myöhemmissä vaiheissa, jolloin radikaali hoito tulee mahdottomaksi. Tällaisissa tapauksissa suoritetaan lievittävä kemoterapia (5-fluorourasiili yhdessä foolihapon kanssa). Jos suolen tukkeuma aiheuttaa kolostomia. Suoliston sisäisten paiseiden muodostuksessa suoritetaan ruumiinavaus ja vedenpoisto. Jos kasvaimen leviäminen rajoittuu lantion alueelle, sädehoito on määrätty. Yksittäisten etäpesäkkeiden keuhkoihin tai maksaan on mahdollista, että neoplastin radikaalinen poisto on mahdollista (potilaan tyydyttävällä fyysisellä tilalla ja metastaasien puuttuessa muissa elimissä).\nSuotuisaa lopputulosta on havaittu vain 30-35% potilaista, joilla on toistuva paksusuolisyöpä. Luotettavin tapa lisätä palautumismahdollisuuksia on tuumorin varhainen havaitseminen. Potilaan radikaalin poistamisen jälkeen kaikkien potilaiden on tutkittava kahden vuoden kuluessa, ja kasvaimen merkkiaineiden verikokeita tulisi ottaa 3-6 kuukauden välein ja seuraavien 5 vuoden aikana kuuden kuukauden välein. Epäilyttävien oireiden puuttuessa kolonoskopia suoritetaan yksi vuosi ja kolme vuotta kirurgisen hoidon jälkeen. Epävarmoissa tapauksissa menettely määrätään ottaen huomioon todisteet. Vatsan ontelon CT-tutkimukset ja CT- tai rinta röntgenkuvat tehdään vuosittain 2 vuoden ajan leikkauksen jälkeen.\nToistuva kolorektaalisyöpä on haaste kirurgin ammattitaidolle. Nihilistinen lähestymistapa relapseissa ei ole hyväksyttävää, koska on aina mahdollista poistaa kasvain tai ainakin saavuttaa parempi paikallinen palliatiivinen tulos. Paikallinen syövän uusiutuminen on seurausta kolorektaalisen syövän epäonnistuneesta primaarikäsittelystä, joten parhaana lähestymistapa toistumisen hoitamiseen on yrittää välttää niitä.\nEnsisijaista paikallista kasvaimen valvontaa helpotetaan useilla tekijöillä:\n• Kasvaimeen liittyvät tekijät: vaihe, ensisijaisen kasvaimen ja / tai imusolmukeetäispesien lokalisointi, patologiset ja molekulaariset ominaisuudet.\n• Hoitoon liittyvät tekijät: kirurginen tekniikka, neo / adjuvantti chemoradiation hoito.\n• Toissijainen profylaksia: havainnointi ja tutkimus => paikallinen tai etäinen toistuminen, metakroniset kasvaimet.\nPaikallisesti edenneen, nukahtamattoman kolorektaalisen syövän luonnollinen kulku liittyy lyhytaikaiseen eloonjäämiseen (7-8 kuukautta ilman hoitoa), vakavien paikallisten komplikaatioiden vajaatoiminnan esiintymiseen.\nPaksusuolen syövän toistuminen rajoittuu lantion onteloon noin 25-50 prosentissa tapauksista, mikä oikeuttaa aktiivisen kirurgisen lähestymistavan. Myös etäisillä etäpesäkkeillä aggressiivinen paikallinen lähestymistapa mahdollistaa nopeimman ja parhaan palliatiivisen vaikutuksen, mutta myös muita hoitovaihtoehtoja on otettava huomioon.\na) Epidemiologia. Paikallisten toistumistiheyksien esiintymistiheys ilman kremadiointia olisi oltava\n• Lantion ontelon arvet.\n• tulehdusprosessi (epäjohdonmukaisuus, krooninen fistula, paise, hematooma jne.).\n• Muut kasvaimet (esim. Eturauhasen kasvaimet, naisten sukupuolielimet).\nd) patomorfologia. On sovitettava ensisijainen kasvain.\ne) Kolorektaalisen syövän paikallisen toistumisen tutkiminen.\n• taudin anamneesi ja havainnot, edellinen leikkaus, nykyiset oireet (peräsuolen, lantion, virtsan), potilaan yleinen tila.\n• Kliininen tutkimus: yleisnäkymä, vatsan tutkimus (kasvaimet, elinten laajentuminen jne.), Peräsuolen digitaalinen tutkimus (anastomoksen palpataatio, tuumorin palpatio, lantionpohjan ja peräaukon sphincter, eturauhanen osallistuminen).\n• Colonoskooppi: intraluminaalisen toistumisen oireet tai metakronisen primäärisen kolorektaalisyövän merkkejä.\n- ERUS (vähäisille kasvaimille).\n- Vatsan / lantion elinten CT / MRI: itäminen vierekkäisissä elimissä?\n- PET tai PET-CT: aktiivisuusfokukset lantion syvennyksessä, etäiset metastaasit?\n• Diagnoosin tarkistaminen: biopsia (endoskopialla, CT: llä tai ultraäänen navigoinnilla) tai muutokset, jotka liittyvät yksinomaan relapsiin, jotka on havaittu ajan mittaan instrumentaalikuvauksella ja verikokeilla.\n• Radiokontrastitutkimukset jäljellä olevan paksusuolen pituuden arvioimiseksi.\n• Kuuleminen urologin / gynekologin kanssa: jos todennäköistä tuumorin hyökkäystä ei voida todeta.\n• Toiminnan yleinen arviointi.\ne) Luokitus. Relapsin lokalisointi:\n• lantion sivuseinässä.\ng) Toistuvan kolorektaalisyövän hoito ilman leikkausta:\n• Kemoterapia on tarkoitettu kaikille potilaille, joille se voi joutua (paitsi varhaisessa leikkauksen jälkeen).\n- Aiemmin säteilytettyjä kasvaimia: ensimmäisen rivin hoito, mahdollisesti myöhemmällä resektiolla.\n- Aiemmin säteilytetyt kasvaimet: keskustelu intraoperatiivisen sädehoidon (IOLT), suuren annoksen brachytherapian, LTMI (intensiteetti-moduloidun sädehoidon) mahdollisesta käytöstä.\n• Parempi palliatiivinen hoito relaksoitumattomaan relapsiin tai epäkunnossa oleviin tapauksiin.\nh) leikkaus toistuvan kolorektaalisyövän hoidossa\n• aktiivisiin taktiikoihin:\n- Resektoitavia paikallisia relapseja ilman merkkejä yleistyksestä.\n- Resektoitavat paikalliset relapsit, joilla on vakavia oireita ja merkkejä yleistyksestä.\n• palliatiivisen leikkauksen kohdalla: ei-toistuvia relapsioita, joilla on vakavia oireita.\n• Ranteen jälkeisissä lantion alueissa: toistuva NRT coloanal anastomosilla, WPT (intraoperatiivinen ureteraalinen stentti!), Vika voidaan sulkea tuki- ja liikuntaelimellä.\n• Rinnakkaisleikkausalueilla (ks. Edellä), kun siirryt keskelle / etukorvausalueelle:\n- Miehet: lantion sisäelinten poisto virtsateiden / suolen jatkuvuuden palauttamiseksi / ilman.\n- Naiset: vaginectomy / hysterectomy tai lantionpoisto virtsateiden / suolen jatkuvuuden palauttamiseksi / ilman.\nHuomaa: suolen jatkuvuutta ei palauteta, jos:\n1) peräaukon sulkijalihaksen / lantionpohjan kompleksi on osallisena tuumorissa ja se on poistettava;\n2) paksusuolen proksimaalinen osa ei saavuta lantionpohjaa;\n3) on olemassa näyttöä ulosteesta ennen leikkausta tai\n4) sfinkterit resektoitiin edellisen leikkauksen aikana.\n• Laajennettu resektio ristin distaalisen osan resektoinnilla jne. (suuri määrä komplikaatioita!).\n• pallimaalinen leikkaus: kolostomia / urostomia, stentti.\ni) Toistuvan kolorektaalisyövän hoidon tulokset:\n• Odotettu pitkäaikainen selviytyminen: 30-35%.\n• Oireiden hallinta: Ensimmäisten kolmen kuukauden lisäksi kirurginen hoito parantaa sairauden oireita verrattuna ei-kirurgisiin menetelmiin.\nk) Tarkkailu ja jatkokäsittely:\n• Onkologinen valvonta säännöllisin uudelleentutkimuksin sädehoidon tekniikoilla.\n• Jatka kemoterapiaa.\nPeräsuolen syövän paikallinen toistuminen\nPaksusuolen syövän paikallinen toistuminen tapahtuu jollakin seuraavista syistä.\nEnsisijainen kasvaimen murtuminen mistä tahansa syystä alkuvaiheen leikkauksen aikana.\nKasvaimen paikallinen poisto oli riittämätön.\nRunsaat desquamoidut solut istutettiin laparoskooppisen sataman / anastomoosin haavaan / kasvainpohjaan / paikkaan.\nHäiritsevä tarkistus etupuolella etupuolella miesten keskuudessa kasvaimen itämisen aikana.\nKasvaimen itäminen perjantaina miehillä\nEpäilemättä ensisijaisen kasvaimen hajoaminen sen mobilisaation aikana aiheuttaa erittäin suuren riskin hajota elinkykyisiä syöpäsoluja. Mahdollisuudet, kun tämä voi esiintyä peräsuolisyövän leikkauksella, ovat seuraavat tilanteet.\nKun suolen hitsatun silmukan katsotaan olevan hitsattu kasvaimeen "inflammatorisilla" adheeseilla. Silmukka on resectoitava yhtenä yksikkönä ensisijaisen kasvaimen kanssa eikä leikattava puristimien väliin.\nLevittämällä peräsuolen peritoneumia. Held teki enemmän kuin kukaan muu selventämään, miten tärkeää on säilyttää peritoneaalin eheys peräsuolessa. Väitettiin, että peräsuolen karkea pito, tylsä erotus ja pienempi kuin täydellinen poisto peritoneaalisesta peritoneaalisesta kantavuudes- ta aiheuttavat peritoneaalisen peitteen repeytymisen, joka poistetaan poissa epätasaiselta ja harvaiselta. Tarkka kirurginen tekniikka, joka käyttää leikkausvoimaa tai diathermokoagulaatiota näköhavainnolla, auttaa välttämään tämän ongelman.\nRectal syöpä harvoin itää Denonville aponeurosista, joka vahingoittaa virtsarakon silmän rakkuloita, eturauhasen tai pohjan. Kaikilla kirurgilla oli kuitenkin tapauksia, joissa näin oli. Naisilla ei ole tällaista ongelmaa, koska emättimen toiminta estää virtsarakon itävyyttä ja kirurgi suorittavat hysterectomia emättimen kohdun / posteriorisen seinämän vaurioon.\nYhdistyneessä kuningaskunnassa erikoistunut MRI-seulonta on muuttanut peräsuolisyövän ennaltaehkäisevää seulontaa. Ammatillinen kirurgi voi saada korkealaatuisia kuvia, jotka osoittavat mesorectaalista kalvoa ja mahdollistavat resektiokehän pyöreän reunan arvioinnin. Vaikka endoanal-ultraäänitutkimus mahdollistaa paikallisen arvioinnin itävyyden syvyydestä ja voi auttaa ennustamaan paikalliseen poistoon sopivia tapauksia, MRI tutkii rajaa, joka auttaa lääkäriä valitsemaan ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät preoperatiivisesta kemoterapiasta tai ne, jotka ovat itäneet kasvaimet eteenpäin suuntaavat ensisijaisen esivalmistuksen. Aiemmin kirurgiin kohdattiin usein kasvaimen ennakoimattoman etukanavan ongelma leikkauksen aikana. Lääkäreiden luonnollinen haluttomuus aloittaa virtsarakon samanaikaisen poistamisen yhdellä lohkolla, kun keinotekoinen virtsarakon muodostuminen ileumista johtaa objektiivisesti vaatimattomiin tuloksiin tällaisesta laajennetusta kirurgisesta toimenpiteestä ja monien kirurgien uskon puutteesta tämän alan osaamisalueilla. Tässä tilanteessa oli luonnollista noudattaa tavanomaista anteriorisen dissection-suuntaa siinä toivossa, että kasvain ja siemensyöksyt voitaisiin leikata posteriorisesti eturauhasta / rakosta.\nTätä tilannetta ei enää tapahdu edellyttäen, että kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa on suoritettu vakiomuotoinen preoperatiivisten tutkimusmenetelmien ryhmä (lohko 4-1), mukaan lukien pääasiassa MRI. Toivottavasti nykyään tällaiset palapelit tulevat harvinaisiksi kirurgiin. Olisi järkevää keskeyttää ja arvioida tilannetta uudelleen. On parempi lopettaa toimenpide, määrätä sädehoidon hoito ja sitten turvautua uudelleen leikkaukseen jonkin ajan kuluttua toivomalla, että kasvaimen vähentäminen auttaa sinua löytämään poikkeavan tason ilman itävyyttä muissa elimissä. (Näissä olosuhteissa on suositeltavaa odottaa 3 kuukautta, ks. Alla.) Jos potilas on tarpeeksi nuori ja ilman vakavia samanaikaisia sairauksia, on mahdollista harkita lantion eksentraatiota häneen. Tällaista toimintaa tulisi edel- lyttää kaikissa tapauksissa kemoterapian avulla ja itse toiminta olisi tehtävä kahdella kirurgian ryhmällä - kolorektaalisella ja urologistilla.\nLohko 4-1. Peruslääketieteelliset preoperatiiviset tutkimukset\nKaikkien verisolujen, elektrolyyttien, PPP: n laskeminen\nHera-karsinoembryoninen antigeeni (valinnainen)\nVeriryhmä ja vasta-aineet (ABO ja Rh-tekijä)\nTransrectal ultrasound (jos paikallista hoitoa pidetään)\nKeskustelu ennen toimenpidettä useiden erikoisalojen lääkäreiden kanssa\nKasvaimen riittämätön paikallinen poisto\nKuinka radikaaliksi lantion kudoksen poistaminen olisi tavanomaisessa kolorektaalisyövän tapauksessa? Tämä kysymys on vastattu: mesorectal-poisto, laajennettu lantion lymfadenectomia ja korkea tai alhaisen aluksen ligaatio (tai ilman aorttista skeletisaatiota). Lisäksi on harkittava paikallisen siivilöinnin roolia.\nMahalaukun leikkauksen historia tuntee vilkkaan keskustelun siitä, onko mahalaukun täydellinen poisto aina tehtävä tai vain silloin, kun se on todella tarpeen. Keskustelun ydin oli seuraava: kokonais gastrectomie deprincipale yhteensä gastrectomie de necessitaire. Mesorectal-poistoa koskeva keskustelu on identtinen. Kaksi lausuntoa on, että mesorectal-poistoa tulisi käyttää vain tietyissä olosuhteissa ja mesorektaalista poistoa olisi aina käytettävä kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa. Vain harvoilla kirurgeilla on nyt epäilyksiä mesorectaalisen poistoaineen toteuttamiskelpoisuudesta, jos kyseessä on alhainen tai keskivaikea peräsuolisyöpä. Keskustelu keskittyy rektaalisen syövän ympärille, jossa esiintyy yläraja.\nEnsinnäkin, ei ole selkeitä syöpätietoja, kun kyseessä on peräsuolen kolmannen kolmannen syöpä. Held osoitti, että joissakin tapauksissa satunnaissyöpäkertymät, eivät aina imusolmukkeissa, voivat esiintyä peräsuolen mesenteriassa, joka on distaalinen alempaan palpoituun kasvainreunaan. Koskeeko tämä, jos kyseessä on peräsuolen yläosan syöpä? Kuinka usein? Ja kuinka paljon pienempi kuin kasvaimen alempi tuntuva raja, osa näistä talletuksista löytyy? Vastaukset näihin kysymyksiin kirjallisuudessa eivät ole riittävän selviä. Eräs äskettäinen tutkimus osoittaa, että rektaalinen mesentery voi levitä 3 cm tumman distaalisen reunan alapuolella, kun taas Held kuvasi niiden leviämisen 4 cm: n alapuolella. Näiden tietojen ekstrapoloimisen onkologisella käytännöllä kohtuullista suorittaa mesorectaalinen leikkaus 5 cm: n etäisyydellä kasvaimen alapuolella, kun taas yläkudoksen syöpä, nämä kudokset eivät aina ole mukana mesorectal-poistoon.\nVoidaan väittää, että koko mesorectomektomian hyvät tulokset tekevät näistä kysymyksistä tarpeettomia, mutta käytännössä toiminnallinen kyky ileo-suolistosäiliön puuttuessa (ks. Alla) tai peräsuolen lyhyt jäännös on huonompi, jos meso-rektaalinen poisto suoritetaan ja komplikaatioita esiintyy useammin mikä tekee väliaikaisesta stomasta tarpeellisen.\nTätä taustaa vasten monet kirurgit, joilla on peräsuolen yläosassa oleva syöpä, suorittavat hieman alle mesorectaalisen leikkauksen. Silti ne kaikki tekevät jossain määrin laajentuneen, alle 5 cm: n pituisen mesenteryn distaalisen resektiota, muodostaen niiden anastomoseksen suunnilleen keskiosan siirtymän alueella peräsuolen kolmanteen kolmanteen.\nLaajennettu lantion lymfadenectomia\nEi ole epäilystäkään, ainakin japanilaisessa kirjallisuudessa, että imusolmukkeilla on vaikutusta paksu- ja peräsuolen syöpätapauksissa pitkin sisäisiä soikeita lajeja. Nämä kärsivät imusolmukkeet sijaitsevat perinteisen mesenteraalisen poistoaineen rajojen ulkopuolella ja aiheuttavat siten paikallista toistumista tapauksissa, joissa niitä ei ole poistettu.\nEsimerkiksi yksi japanilainen julkaisu osoittaa, että näissä imusolmukkeissa esiintyy 18% kaikista tapauksista ja 36% tapauksista, joissa C-syöpä on Dukein luokituksen mukaan. Lisäksi 6 prosentissa tapauksista vaikuttaa lantion sivuseinän imusolmukkeisiin. Toisin sanoen, jos laajennettua lantion parietaalista lymfadenectomiaa ei ole suoritettu, näitä tapauksia on pidettävä duun luokittelun vaiheina A ja B. Näiden tietojen perusteella paikallisen toistumisen biologinen esiintymistiheys mesorectal excision kanssa on noin 18%, mutta menetelmän kannattajat ilmoitetaan 3-5%: iin. Mitkä ovat näiden erojen mahdolliset selitykset?\nEnsinnäkin japanilainen kirjallisuus ei selitä, että suurin osa näistä tapauksista liittyy imusolmukudosvaurioihin sisäisten laihtosairauksien päärungossa (tässä tapauksessa ne voidaan epäilemättä jättää keskiarvon poiston aikana) tai ne ovat tosiasiallisesti lateraalisten ligaments, jossa se voidaan poistaa koko mesorectal excision aikana.\nToiseksi, post mortem -tutkimukset selvästi tunnistavat esimerkkejä paikallisesta toistumisesta terminaalisissa tapauksissa, joita ei ole tunnistettu elämässä, koska ne eivät aiheuttaneet kliinisiä oireita. Näin ollen potilailla, joilla on levinneitä kasvaimia, voi olla tuntematonta uusiutumista parietaalisissa lantion imusolmukkeissa: paikallisen toistumisen kliininen taajuus on väistämättä paljon pienempi kuin biologinen taajuus. Silloin kun taudin vakavuus on liiallinen ja potilas on tuomittu joka tapauksessa, voi vaikuttaa parietaalisten lantion imusolmukkeisiin, mutta niiden poistaminen näissä olosuhteissa ei vaikuta syöpää aiheuttavasta lopputuloksesta.\nKolmanneksi potilaiden valinta voi olla tärkeää. Todennäköisesti tapaukset, joissa on alhainen relapsien määrä, eivät edusta toista. Mielestäni tämä tekijä on merkityksetön, koska se on äärimmäinen selitys. On yhä enemmän näyttöä siitä, että kirurgit, jotka käyttävät koko meso-rektaalista poistoa, vähentävät merkittävästi relapsien taajuutta; Heldin riippumaton tarkastelu ei paljastanut potilasvalinnan merkitystä kohtuullisena selityksenä näille hyville tuloksille.\nOn epätodennäköistä, että laajentunut lantion lymfadenectomia tulee suosittua länsimaissa, mikä johtuu pääasiassa huonosta toiminnallisesta lopputuloksesta ja mesorectaalisen poistoaineen hyvistä tuloksista. Yli puolessa yhdessä tutkimuksessa kuvatuista tapauksista tällaisen toimenpiteen suoritus ei ollut perusteltu, koska potilailla ei havaittu minkäänlaista imusolmukeskietäisyyttä. Käyttöaikaa nostettiin keskimäärin 5,5 tuntia ja liiallinen veren menetys (keskimäärin 1,5 litraa). Kaikilla potilailla oli seksuaali- ja virtsatiehäiriöitä, 10% tarvitsi jatkuvaa rakon katetrointia.\nHermo-säilöntätoimintoja on kehitetty, mikä mahdollistaa parantuneen lymfadenectomin potentiaalisen edun yhdistämisen vähemmän hermojen vaurioitumiseen. Tästä huolimatta mesorectal-poiston erinomaiset tulokset tekevät tällaisesta toiminnasta epäsuositetun.\nVertailu korkean ja matalan verisuonten ligaatiosta\nAlhaisempi mesenteraalinen valtimo voidaan ylittää sekä aortan purkautumispaikasta (korkea ligaatio) että rintakehän tasolla vasemman coli-valtimon säilyttämisen (matala ligaatio) kanssa. On olemassa riittävästi tutkimuksia, joissa verrataan näitä kahta lähestymistapaa eloonjäämisasteiden suhteen, eikä korkean ligaation etuja ole löydetty.\nNoin 20% apikaalisen imusolmukkeen vaurioiden tapauksista kovetetaan. On todennäköistä, että kaikki potilaat, joiden veren syöttäminen kärsivälle apikalvosolmulle ei tueta, kuolee. Mahdollinen selostus etun haitasta korkeissa ligaatiotutkimuksissa on se, että toimenpidettä ei yhdistetty kudoshiukkasten jatkeeseen sivusuunnassa, ts. samanaikaista laajentunutta lantion parietal lymfadenectomiaa ei suoritettu. Ilmeisesti laaja-alainen leikkaus yhden ryhmän imusolmukkeiden soluissa liittyy myös muihin imusolmukkeisiin patologiseen prosessiin, joten jättäen yhden imukudosryhmän poistaen muut eivät todennäköisesti ole myönteisiä tuloksia.\nKun anastomosis ja peräaukko suoritetaan, yleiskuva ongelmasta on se, että on edullista käyttää laskevaa paksusuoli eikä sigmoidi. Paitsi, että sigmoidinen paksusuoli muodostaa riittävän suuren paineen, mikä johtaa suhteellisen heikkoon funktioon, mutta mikä tärkeämpää, marginaalin valtimon puuttuminen sigmoid paksusuolessa, mikä on altis iskeemiselle, jos sitä käytetään anastomosissa. Kuitenkin laskeva paksusuoli ei pääse peräaukkoon, kunnes pernan taipuisuus mobilisoidaan kaikissa tapauksissa ja alemman mesenterialisen valtimon ja aortan välillä on läheinen yhteys, vasen paksusuoli on liian lyhyt eikä salli laskeutuvan paksusuolen pääsyn anoon, jos alhainen ligaatio säilyy vasemmalle koliikaväliaiteelle. Siksi matala anastomosis vaatii aina korkeaa ligaatiota, mutta teknisistä syistä ja ei syövän syistä. Korkea anastomosis on yhtä helppo suorittaa korkeilla tai matalan ligatoinnin avulla.\nKansainvälisessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa paksusuolisäiliöön, jossa oli suora coloanal anastomosis, merkitsevää paksusuolta käytettiin 42%: lla eikä funktionaalinen heikkeneminen tai komplikaatioiden ilmaantuvuuden lisääntyminen näytetty. Ilmeisesti käytännöllisistä syistä on toisinaan mahdotonta pidättäytyä käyttämästä laskeutuvaa paksusuolta anastomoosin aikaansaamiseksi, kuten aikaisemmin hyväksyttiin: missä pernan taipuisuus on helposti aktivoitava, on todennäköistä, että on parempi soveltaa anastomosaa laskeutuvalla paksusuolella; mutta pernan joustavuuden erittäin teknisesti hienostuneessa vetäytymisessä sigmoidinen paksusuoli voi olla paras vaihtoehto monimutkaisen mobilisaation välttämiseksi.\nVerenkierros pernan kimmoisuus\nAnastomosis-valmistetta valmistettaessa paksusuolen vasemmanpuoleisella puolella on toinen tärkeä kohta - verenkierron epäluotettavuus alueellisesta valtimosta pernan taipumisen alueella (Griffith-piste). Vasemman paksusuolikanavan kahden terminaalisen haaran välissä marginaalinen valtimo voi olla hyvin ohut. On tärkeää mobilisoinnin aikana pitää verenkierto näistä kahdesta haarasta pernan kulmasta tukeakseen marginaalista valtimoa tässä vaiheessa.\nPaikallisen poiminnan rooli\nKasvain, jonka suoliston seinämä rajoittaa, on 15-20% mahdollisuus vahingoittaa imusolmukkeita, kun taas kasvain, joka kasvaa koko suolen seinämän paksuuteen, noin 40%. Lisäksi todennäköisyys, että hyvin erilaistuneella tuumorilla on metastaaseja imusolmukkeisiin, on 25% ja huonosti erilaistuneilla kasvaimilla yli 50%. Niinpä, koska hyvin erilaistuneet muodostumat rajoittavat suolen seinää, metastasien todennäköisyys imusolmukkeisiin on vähäinen.\n151 pahanlaatuisten polyyppien analyysissä osoitettiin, että jalalla oleville polyyleille ei ole riskiä metastasoitua imusolmukkeisiin, kun pahanlaatuisen kasvaimen itävyys on rajoitettu polypin päähän, kaulaan tai jalkaan, mutta se oli 27%, kun itävyys leviää polypin pohjaan (kuitenkin määrä oli pieni, 3 11 oli imusolmukkeiden metastaaseja). Potilaat, joilla on laajapohjaisia polyyppejä ("sessile"), ovat 10%: n todennäköisyydellä imusolmukkeiden metastaaseista.\nPienet (halkaisijaltaan alle 3 cm) pienet peräsuolen syövän kasvaimet, jotka osoittavat hyvää eriytymistä biopsian aikana, ovat potentiaalisesti sopivia paikalliseen leikkaukseen käyttäen TAMXia tai perinteisellä transanalisella tavalla. Kuten aiemmin mainittiin, preoperatiivinen biopsia ei välttämättä edusta todellista histologista tutkimusta, ennen kuin koko irtopäällysteinen kasvain on saatu, mutta tämä on yleisesti hyväksytty.\nEnsisijaisen kasvaimen itävyyden perinpohjaisen arvioinnin perinpohjainen arviointi on tunnetusti tunnettua. Rectal-ultraääni on erittäin tarkka, mutta kaikki kirurgi eivät pääse tähän menetelmään. Vaihtoehtoisesti voit harkita näytteen poistoa tärkeänä biopsia ja antaa patologin raportoimaan primaarisen kasvaimen itävyyden syvyydestä ja leikkauksen täydellisyydestä sekä määrittämään kasvaimen vaiheen lopussa. Tämän lähestymistavan avulla kirurgi voi sitten tehdä päätöksen, joka perustuu täydelliseen histologiseen lopputulokseen, jatkaa toimintaa paikallisena poistoaineena tai suositella edelleen radikaalia hoitoa potilaalle.\nKun siirrytään pernan kulman astioihin, on tärkeää, että ei läpäise vasemman kolikarivin molempia päätehaaroja eikä jätä heitä tukemaan marginaalista valtimoa pernan kulman alueella, missä voi olla epäjohdonmukaisuus ja sen sijaan ylittää vasemman kolikarterian päärunko, kuten on esitetty. Usein huonompi mesenteraalinen laskimo on myös ylitettävä uudelleen haiman alareunan yli ylimääräisen suolen pituuden vapauttamiseksi.\nSt. Mark's Hospitalin päivitetyt paikalliset poistoilmoitukset julkaistaan. Niistä 152 potilaasta, joiden kasvaimet olivat rajoittuneet suolen seinämään, 11 prosenttia kuoli syöpään. Tätä taustaa vasten on vaikea neuvotella nuorille ja kelvollisille potilaille, jotka leikkaavat vain leikkaukseen. Iäkkäillä potilailla, jotka eivät kuitenkaan ole sopivia leikkauspotilaille, tämä tekniikka tuntuu olevan vielä kohtuullinen. Paikallinen siivilöinti ei myöskään vaadi lantion kudoksen poistoa, johon liittyy kaikki erektio-, siemensyöksy- ja virtsarakon toimintaan liittyvät riskit. Suoliston toiminta on myös huomattavasti parempi kuin suoran coloanal anastomosihoidon jälkeen. Näistä syistä eräät nuoret potilaat, jotka riittävän tietoisina saattavat kuitenkin haluta luopua perinteisestä kirurgisesta hoidosta ja valita paikallisen leikkauksen. Tähän kysymykseen liittyi äskettäin tehty tutkimus päätöksentekoanalyysin avulla, jossa kiinnitettiin erityistä huomiota vatsan ja perinean resektien vertailuun paikallisen leikkauksen avulla. Koska asiantuntijoiden kolorektaaliset kirurgiat ovat todennäköisempää kuin yleislääkärin valitsemaan sphincter-säilyttäen paikallisen leikkauksen ja sulkijalihasten säilyvän radikaalin leikkauksen, he voivat päättää paikallisen poistoon varhaisen vähäpainekuolisen syövän varalta.\nIsossa-Britanniassa noudatetun käytännön mukaan paikallista leikkausta jälkikäteen ei käytetä postoperatiivista sädehoitoa, toisin kuin Ranskassa ja Yhdysvalloissa tai joskus säteily- ja kemoterapiana. Tämä johtuu kirurgien käsityksestä, että imusolmukkeiden metastaasit eivät todennäköisesti poistu sädehoidosta ja säteilytettyjen peräsuolen toiminnallinen tila voi kärsiä ja siten poistaa yhden paikallisen lähestymistavan erityisistä eduista. Lopuksi, toistumisen havaitseminen säteilytetyllä lantion ontelossa voi olla vaikeampaa kuin postoperatiivisen sädehoidon puuttuessa, jolloin potentiaalinen pelastuminen relaksaation läsnäollessa on vähemmän todennäköistä. Huolimatta siitä, että sädehoito yleensä epäilemättä heikentää toimintoa, mutta samalla parantaa hoidon tehokkuutta. Erityisesti sädehoitoa voidaan käyttää potilailla, joilla on suuri kirurginen riski.\nImplantoinnin rooli on edelleen kiistanalainen. Toisaalta on saatu kokeellisia tietoja, joiden mukaan kolorektaalisyöpäsolut on karkotettu suolen lumeen, ne ovat elinkelpoisia ja edustavat istutettavien solujen kloonia. Toisaalta useimmat pohjoisamerikkalaiset kirurgi eivät ota perinteisen kirurgian riskiä, kun taas kaikki kirurgi eivät ota riskiä (itse asiassa he eivät voi välttää sitä), kun he suorittavat transanalisen paikallisen poistooperaation joko perinteisellä tavalla tai käyttämällä TAMH: ta.\nSyöpäsoluja, jotka esiintyvät suolen lumeessa kolorektaalisyövän kanssa, jos niitä ei hoideta, voivat aiheuttaa relaksaatiota paitsi anastomosis-alueella myös voivat tunkeutua ilmatiiviiseen vedenpitävään anastomosiin, aiheuttaen näin paljon useammin paikallisen alueellisen toistumisen. Koeolosuhteissa epätyypilliset solut tuhoutuvat tehokkaasti povidoni-jodilla, elohopeaperkloridilla ja klooriheksidiini / sytrimidiinillä. Muut aineet, kuten vesi, ovat tehottomia. Kuitenkin veri saa povidoni-jodin ja klooriheksidiinin / sytrimidiinin paljon vähemmän tehokkaasti paksusuolen syöpäsolujen tappamiseksi.\nUseimmat brittiläiset kirurgit tarjoavat erityisiä suosituksia implantaation estämiseksi. Cole: n mukaan proksimaalisia ja distaalisia ligatointeja ei enää suositella, mutta suorakulmainen kiinnitin tulisi levittää suolen yli vain distaalisesti kasvaimeen ja sitten suolisto pestään puristimen alapuolella. Tämä tarkoittaa sitä, että Yhdistyneen kuningaskunnan kirurgien suojaamaton leikkaus ja ompelu alhaisen peräsuolisyövän alapuolella pidetään epätoivottavana. Sen sijaan suorakulmainen kiinnitin tulee sijoittaa ensin, ja leikkaus ja nidonta tulee suorittaa puristimen taakse sen jälkeen, kun pesu on nestettä, joka sisältää ainetta, joka tuhoaa syöpäsolut.\nOn kuitenkin olemassa olosuhteita, joissa on yksinkertaisesti mahdotonta määrätä suorakaiteen muotoinen puristin distaalisesti peräsuolen syöpäkasvaimeen ja käyttää sitten leikkaavan nitoja leukan alapuolella. Mitä sitten tehdä kirurgiin? On myös tilanteita, joissa kasvaimen kieli leviää alaspäin kohti hampaiden linjaa, sitten suolen transanal leikkaus ja sisäinen sulkija tällä tasolla mahdollistavat rekonstruktorisen leikkauksen suorittamisen, mutta vain, jos kiinnitin ei ole sijoitettu kasvaimen alapuolelle.\nJotkut kirurgit sanovat, että näissä olosuhteissa ei pitäisi yrittää suorittaa rekonstruointikirurgia, mieluiten vatsa-perineaalinen resektio. Toiset uskovat, että suorakaiteen muotoista puristusta tulisi levittää ja anus tulisi huuhdella puristimen alapuolella ennen kuin suolen putken dessection suoritetaan sitten ylä- tai alapuolella ja coloanal anastomosis muodostumisen.\nOn kuitenkin olemassa tilanteita, joissa jälleenrakennustoiminta on teknisesti mahdollista, mutta distaalisen puristimen asettaminen ja pesemisen alle on mahdotonta. Näissä olosuhteissa I (ja muut) ajattelevat, että on järkevää jatkaa rekonstruktiivista leikkausta huolimatta siitä, että solut tuhoavat solut ruiskutetaan kasvaimen poiston jälkeen ja ennen anastomoosin muodostumista. Siten distaalisen puristimen käyttö ilman sitä huuhtoutumista näyttää olevan suhteellinen. Tämän vaihtoehdon suhteellisen pikemminkin kuin absoluuttisen luonteen perusteet ovat rekonstruktorisen leikkauksen ilmeinen etu verrattuna pysyvään stomiin, se tosiseikka, että monet kirurgit, erityisesti Yhdysvalloissa, uskovat, että metastaasien implantaation vaara on liioiteltu ja se, että brittiläiset kirurgit vakuuttavasti vakuuttavat anastomosis-linjan suojelemiseksi alttiiksi elinkykyisille tuumorisoluille sekä paikalliseen poistoon, jota käytetään edelleen tietyissä olosuhteissa, joissa kaikki nämä mahdolliset riskit ovat sovellettavissa.\nRectal syöpä: oireet, kehitysvaiheet ja kurssin\nValitettavasti tällaisella vaarallisella sairaudella, kuten suolistosyövällä, ei ole erityisiä merkkejä, joiden avulla olisi mahdollista määrittää tarkasti pahanlaatuinen patologia. Yleiset kolorektaalisyövän oireet tunnetaan kuitenkin, eivätkä ne voi mennä huomaamatta. Jos ne ilmestyvät, on suositeltavaa välittömästi ottaa yhteyttä lääkäriin, joka voi tarkempien diagnoosimenetelmien avulla vahvistaa diagnoosin tai kieltää sen.\nUseimmissa tapauksissa pahanlaatuisten kasvainten kasvu peräsuolessa alkaa pienillä hyvänlaatuisilla solurakenteilla - polyyppeillä. Ajan myötä tällaiset polyypit uusiutuvat syöpään. Kaiken tämän ajanjakson aikana taudin oireet ovat yleensä poissa, huolimatta siitä, että prosessi on jo käynnissä.\nKliiniset merkit voivat esiintyä joko vaiheessa, jossa suolistossa on jo melko harvoja polyyppejä tai kun kasvain on pahanlaatuinen. On olemassa monia tällaisia merkkejä, mutta ne eivät ole spesifisiä tämän taudin vuoksi, joten niitä voidaan sivuuttaa:\nväsymys ja heikkous (tuumorin aiheuttaman anemian vuoksi);\nsuoliston toiminnallisen kyvyn loukkaukset (ummetus, ilmavaivat);\ndefekoitumisen jälkeen tunne epätäydellisestä suolen vapautumisesta (mekaaninen tukos, joka johtuu kasvaimen kasvusta suolen lumen sisäpuolella).\nMitä suurempi kasvain tulee, sitä ilmentävämpiä oireita ilmenee ja kliininen kuva muuttuu yhä tyydyttymäksi ja selkeämmäksi.\nPeräsuolen syövän kulku\nPahanlaatuisen prosessin kulkuun voi liittyä tyypillisiä ja epätyypillisiä oireita.\nAtyypiset merkit: heikkouden tunne, ruokahaluttomuus ja heikkeneminen, makujen ja hajuhaittojen muutokset, vähäinen lämpötilojen nousu.\nepänormaali purkaus ulosteen aikana (esimerkiksi lima, pussi, veri, kudoselementit, sekai- set eritteet);\naivoverenvuoto, sukupuolielimet, tailbone;\nulosteesta tulee "nauhan kaltainen";\npakottaminen purkautua tulee entistä useammin ja kivulias;\non olemassa tunteita "vieras elin" peräsuolen alueella;\nvaivaa defecation, pitkittynyt ummetus, raskaus alhaalla vatsa, ilmavaivat, letargia tai liikkuvuuden puute;\nvakavissa tapauksissa ulosteiden, virtsan ja kaasun inkontinenssi;\nedenneissä tapauksissa ulosteiden erittyminen virtsaputkesta, emättimen muodostaman fistelin kautta sekä siihen liittyvästä virtsarakoksesta, pyelonefriitista, sukupuolielinten tulehduksesta.\nRectal syöpä lapsilla voi olla erittäin harvinaista. Taudin alkuvaiheissa havaitaan joskus aivojen kipua, veren peräaukkoa, limakalvoja ja märkäpistokkeita. Kuitenkin luetellut oireet eivät ole selkeitä ja niitä jätetään usein huomiotta.\nTaudin etenemisen myötä oireet lisääntyvät: suolen tukkeutumisen merkkejä, kuten ummetus, kipu, dyspeptiset häiriöt. Usein peräsuolesta tutkittaessa on jo mahdollista tuntea tuumori. Selvästi näkyvät ja kliiniset oireet: apatia, heikkous, äkillinen laihtuminen. Lämpötilan indikaattorit nousevat usein subfebrile numeroihin.\nTäydellinen veren määrä osoittaa nopeutettua ESR: tä. Ulkopuolisen okkulttisen veren analysointi on myönteistä.\nKuten valtaosa potilaista, joilla on oireita kolorektaalisyöpää, lapset saavat onkologin, kun patologia on jo liian kaukana. Ensinnäkin tämä johtuu siitä, että suolen lastenlääkkeet ovat hyvin harvinaisia, ja asiantuntijat eivät voi epäillä sairautta ajoissa. Yleensä lääkärit herättävät hälytyksen vain silloin, kun mekaaninen suoliston tukkeuma kehittyy tai lapsen tila huonontuu dramaattisesti.\nTärkeimpien luokitustilojen lisäksi syöpä jakautuu yleensä kasvuvaiheisiin. Maassamme käytetään kahta tällaista erottamisvaihtoehtoa - globaali ja kotimainen. Ottakaamme huomionne molempiin vaihtoehtoihin.\nYleinen luokitus Dukes:\nA - kasvaimen itäminen submukosaalisen kerroksen tasolle.\nB - itävyys kaikissa suoliston kerroksissa.\nC - minkä tahansa koon syöpä metastaasien kanssa lähimpään imusolmukkeeseen.\nD - tuumori etäisillä etäpesäkkeillä.\nKotimaisen divisioonan mukaan nämä syöpäkehityksen asteet eroavat toisistaan:\nI - kasvain kasvaa limakalvon ja submukoituneen kerroksen sisällä.\nIIa - muodostuminen vaikuttaa alle puolen halkaisijan suolistosta, jolloin seinät eivät levitä, lähimmät imusolmukkeet ovat normaaleja.\nIIb - muodostuminen vaikuttaa yli puolikkaan suolen halkaisijalta, jalat eivät levitä seinien yli, lähimmät imusolmukkeet ovat normaaleja.\nIIIa - kasvain vaikuttaa yli puolta suolen halkaisijasta, ulottuu kaikkiin seinämän kerroksiin, mutta ilman metastaasista.\nIIIb - koulutus on kooltaan vahinkoa lähimpään imusolmukkeeseen.\nIV - merkittävä koko, itävyys lähimmissä elimissä, vahingoittuminen lähimpään imusolmukkeeseen tai etäisillä metastaasilla.\nSyöpäkasvaimessa on paljon erilaisia ominaisuuksia ja parametreja, joten tauti voidaan luokitella eri tavoin.\nNykyaikaisessa sairauksien luettelossa kasvain jakautuu pääasiassa kehityksen muodon mukaan:\neksofyttinen kolorektaalisyöpä on kasvainmuoto, joka kasvaa suolen ontelossa;\nendofyyttinen muoto - itävän suolen seinämän sisäpuolella;\nlautanen muoto - itävää sekä seinissä että sisäpuolella.\nHistologisten ominaisuuksien mukaan peräsuolen syövät on jaettu kansainvälisten luokitusstandardien mukaisesti:\nAdenokarsinooma (voi olla hyvin erilaistunut, kohtalainen ja huonosti erilaistunut).\nAdenokarsinooman limakalvon muoto (mucoidisen, kolloidisen tai limakalvon syövän muodossa).\nCricoid-muotoinen (limakalvon) syöpä.\nKasvain, jota ei voida luokitella.\nMahalaukun limakalvon syöpä.\nBasal cell (basaloid) -muodon syöpä, yksi tyypin cloacogenic kasvain.\nJotta tulevaisuudessa voitaisiin ennustaa taudin tuloksia, kasvaimet eriytetään asteittain kudoksen kasvun syvyyden mukaan kasvaimen reunojen vakavuuden mukaan metastaasin läsnäolon ja etäisyyden mukaan.\nMitä enemmän tuumori on eriytynyt, sitä ennuste on optimistisempi.\nAlhaisen erottelun muodostamisessa muodostuu:\nperäsuolen limakalvosyöpä (aka kolloidinen tai adenokarsinooman limakalvon muoto) - etenee voimakkaasti limakalvojen erittymisen ja erittymisen kanssa ja sen kertyminen eri kokoisia "lacune" -muotoina;\nrengasmainen solujen (limakalvon) syöpä - esiintyy nuorilla potilailla, jolle on ominaista nopea intrastatuminen kasvu, ei ole voimakkaita ääriviivoja (mikä vaikeuttaa toiminnan tilavuuden arviointia). Tällainen kasvain antaa useammin ja melko metastaasien, jotka leviävät paitsi suoliston kautta myös lähimpään kudokseen;\nsquamous-solukarsinooma kehittyy tavallisesti alemmassa kolmasosassa peräsuolesta, mutta se on myös paksusuolen alueilla;\nPeräsuolen mahalaukun syöpä pidetään melko harvinaisena ja vaikuttaa putkimainen-alveolaarisiin rauhasisiin, jotka sijaitsevat perkaalisessa peräsuolen submukaanissa ja subepiteelisissä kudoksissa.\nMyös kasvain on luokiteltu riippuen siitä, mikä osa peräsuolesta se on. Kliinisesti peräsuoli on jaettu viiteen osaan:\nylempi amygulaarinen (10-15 cm);\nkeskipitkällä amygulaarisella (5-10 cm);\npuhallettava (5 cm);\nYlä-ampulaarisen peräsuolen syöpä löytyy noin 25 prosentista taudin tapauksista, 40-prosenttisessa ampulaarisessa syöpäkasvaimessa ja rectosigmoid-rektaalisen syövän hoidossa 30 prosentissa patologiatapauksista.\nTätä tilannetta ei enää tapahdu edellyttäen, että kaikissa kolorektaalisyöpätapauksissa on suoritettu vakiomuotoinen preoperatiivisten tutkimusmenetelmien ryhmä (lohko 4-1), mukaan lukien pääasiassa MRI. Toivottavasti nykyään tällaiset palapelit tulevat harvinaisiksi kirurgiin. Olisi järkevää keskeyttää ja arvioida tilannetta uudelleen. On parempi lopettaa toimenpide, määrätä sädehoidon hoito ja sitten turvautua uudelleen leikkaukseen jonkin ajan kuluttua toivomalla, että kasvaimen vähentäminen auttaa sinua löytämään poikkeavan tason ilman itävyyttä muissa elimissä. (Tällaisissa oloissa on suositeltavaa odottaa 3 kuukautta, ks. Alla.) Jos potilas on tarpeeksi nuori ja ilman vakavia pahoinvointia, on mahdollista harkita lantion eksentraatiota hänen puolestaan. Tällaista toimintaa tulisi edel- lyttää kaikissa tapauksissa kemoterapian avulla ja itse toiminta olisi tehtävä kahdella kirurgian ryhmällä - kolorektaalisella ja urologistilla.\nVideo: Uusi menetelmä paksusuolen syövän hoidossa\nVideo: A.M. Karachun Kirurginen kolorektaalisyövän hoito M2p\nKolmanneksi potilaiden valinta voi olla tärkeää. Todennäköisesti tapaukset, joissa on alhainen relapsien määrä, eivät edusta toista. Mielestäni tämä tekijä on merkityksetön, koska se on äärimmäinen selitys. On yhä enemmän näyttöä siitä, että kirurgit, jotka käyttävät koko meso-rektaalista poistoa, vähentävät merkittävästi relapsien taajuutta - Heldin riippumaton tarkastelu ei paljastanut potilaan valinnan merkitystä kohtuullisena selityksenä näille hyville tuloksille.\nKansainvälisessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa paksusuolisäiliöön, jossa oli suora coloanal anastomosis, merkitsevää paksusuolta käytettiin 42%: lla eikä funktionaalinen heikkeneminen tai komplikaatioiden ilmaantuvuuden lisääntyminen näytetty. Ilmeisesti käytännöllisistä syistä on joskus mahdotonta pidättäytyä käyttämästä laskeutuvaa paksusuolta anastomoosin aikaansaamiseksi, kuten aiemmin hyväksyttiin: missä pernan taipuisuus on helposti aktivoitava, on todennäköistä, että on oikein käyttää anastomosaa laskeutuvalla paksusuolella; Teknisesti haastavan pernan taipumisen vuoksi sigmoidinen paksusuoli voi olla paras vaihtoehto monimutkaisen mobilisaation välttämiseksi.\nVideo: Kolorektaalisen syövän hoito Israelissa. Suoliston kasvainten poistaminen\nIhon melanooma on pahanlaatuinen muodostuminen, joka esiintyy epidermiksen pigmenttisoluissa. Paikallinen kasvain mistä tahansa kehon osasta tai limakalvosta. Kun myöhäinen diagnoosi ja melanooman hoito metastasoituu sisäelimiin.


Arvostelu: EA Mod ja Diablo\nAihe: Arvostelu: EA Mod ja Diablo\n25.11.12, 02:36 #1\nArviot: EA Mod ja Diablo\nIhan aluksi. Pahoittelen kuvanlaatua, napattu huonossa valossa iLuurilla. Mutta laitoin mielummin kuvan omaista laitteista promokuvien käyttämisen sijaan. Yritän listata puolueettomasti omat vaikutelmat näistä kuumista kotimaisista uutuuksista. Näiden laitteiden vertaaminen keskenään on hankalaa, sen verran erilaisista laitteista on kyse. Kuitenkin, omakohtainen vertailu loppuarvosanan kera perustuu omiin mieltymyksiin ja näkemyksiin, eikä missään nimessä ole "guru-tasoinen" absoluuttinen totuus. Pyrin pitämään raapustukseni pituuden kohtuullisena kuitenkin sisällyttäen mielestäni olennaiset seikat.\nDiablo 18650 akulla, EA Mod 18490+kick.\nValmistaja: Electric Angel\nOstopaikka: Saatavilla useasta Suomi-kaupasta\nHinta ostohetkellä: 149€\nMalli: Mekaaninen teleskooppi\nKytkimen tyyppi: Sivussa, jousitettu\nAkkujen kapasiteetti:18350-18500-18650 + kick\nPakkauksen sisältö: Modi kahdella keskiputkella\nEA Mod on periaatteessa niin peruslaite kun vaan voi olla. Mekaaninen putki, jonka sisään sijoitetaan akku ja päähän höyrystävä elementti. Tuo on kuitenkin vain puoli totuutta. Teleskooppirakenteesta johtuen modi syö sisäänsä käytännössä minkä tahansa akun väliltä 18350-18650. Akkujen valmistajakohtaiset kokoerot eivät aiheuta päänvaivaa. Omassa yksilössä akut istuvat modiin pääsääntöisesti hyvin. Tarkoittaen, että putki pitää kiristää riittävän tiukalle tai muuten putken eri osat liikkuvat hiukan toisiinsa nähden. Tiukalle kiristämisen haittapuoli on, että modin pohjatappi painaa akkujen miinus-navat kuopalle. Eli tässä on löydettävä se kultainen keskitie.\nModiin istuu mikä tahansa 510-liittimellä varustettu höyrytinelementti. Omasta valikoimasta omaa silmää miellyttää eniten kuvassa näkyvä yhdistelmä, EA ja Ody. EA Modin yläcapissä on viisteet ilman kulkua ajatelle, joten höyrystävän elementin voi huoletta ruuvata aivan kiinni modin runkoon. Modin toinen erikoisuus on vapaasti liikkuva keskinapa. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että jokaiselle mahdolliselle höyrytinelementille saadaan aina hyvä kontakti akkuun, koska keskinapa kiristyy hyörystävän elementin plus-napaa vasten kun modi kiristetään käyttökuntoon. Edellä mainittu asia on myös oikeastaan ainoa huolenaihe pidempiaikaisessa käytössä. Jotkut elementit, omian kokemusten perustella lähinnä kartot, ottavat helposti itseensä kiristämisestä. EA Modissa käytettyjen kartojen keskinapa saattaa painua sen verran, ettei sama karto saa enää muissa laitteissa kunnollista kontaktia.\nKytkin sijaitsee modin kyljessä, lähellä modin alapäätä. Omaan käteen kytkimen sijoittelu sattuu kerrassaan loistavasti. Kytkimen saa lukittua vahinkolaukausten välttämiseksi. Lukitusrengas on sopivan kokoinen ja sopivalla määrälle kierteitä ajatellen varmatoimisuutta, kuitenkin lukitus on helposti avattavissa ja suljettavissa yhtä kättä käyttäen. Toinen kritiikin aihe löytyy kuitenkin kytkimen napista ja sen toiminnasta. Omassa modissa nappi pitää hienoista rutinaa painettaessa, eikä napin liike ole täysin sulavaa. Samalla ajoittain syntyy vaikutelma vaillinaisesta kontaktista. Kuitenkin käytön myötä napin toiminta on muuttunut/muuttuu koko ajan sulavammaksi. Toistaiseksi suhtaudun tähän sisäänajovaiheena.\nViimeistely. Kiillotamatonta rosteria. Yksinkertainen ja kiillottamaton ulkonäkö miellyttää omaa silmää. Kierteen ovat tarkat ja täsmälliset. Kuten aiemmin jo mainitsin, teleskooppi on kiristettävä sopivaan kireyteen välyksen välttämiseksi. Omassa versiossa pidemmässä, kick väliputkessa selvästi silmillä havaittava kapea rengasmainen jälki putken ympäri, muuten ulkonäöllisesti hyvää työtä. Materiaalista saa vaikutelman, että tämä kestää kovemmassakin kyydissä. Modin pohjalla oleva akkua vasten kiristyvä tappi irtosi muutaman päivän käytön jälkeen liimauksistaan. Pieni riesa ja helposti korjattavissa pikaliimalla, mutta kuitenkin jätti pienen särön työn laatuun. Kaikkein mitättömimpänä kritiikkinä mainittakoon, että modin nimeen käytetty fontti on omaan silmään ruma ja jotenkin suttuisen ja halvan oloinen. Sivuseikka, tiedän....\nEDIT: Tarkemmalla tarkastelulla pohjatapissa ilmeni pienoinen piikki keskellä tappia, työstöjälki? Samankaltainen, tosin vielä pienempi kohouma oli myös kytkimen tapissa. Nuo poistamalla varovasti viilalla parani kontakti. Tai oikeammin aiemmin mainitut vaillinaiset kontaktit loppuivat. Myös atomisaattorin liittimen tappiin on asennettu tee-se-itse lukitus estämään liiallista kiristymistä atomisaattoria vasten. Pikkuasioita, mutta olisin toivonut varsinkin nappien työstöjälkien olleen hoidettu ennen toimitusta, varsinkin tämän hintaisessa laitteessa. Oli miten oli, ei edellä mainitut seikat ainakaan omalla kohdalla vaikuta kovin negatiivisesti laitteen arvioimiseen. Valmistajalle terveisiä, että vähän tarkempana seuraavalla kerralla.\n+ yhteensopivuus (kick, 510-liitin)\n+ Lukkiutumaton keskinapa (mahdollistaa hyvän kontaktin kaikille höyryttimille)\n- Kytkimen toiminta (varauksella)\n- Lukkiutumaton keskinapa (mahdollisesti painaa höyryttimen navan sisään)\n- Pohjatapin kiinnitys\nHinta ostohetkellä: 160€\nMalli: Genesis-tyyppinen hybridi\nKytkimen tyyppi: Pohjakytkin, magneeteilla\nAkkujen kapasiteetti: AW IMR 18350 & 18650\nPakkauksen sisältö: Modi. Lisämaksulla varatankki & tiivisteet\nDiablo on Genesis-tyyppinen hybridi, tarkoittaen että tyvestä latvaan koko modi on samaa pakettia joka on tehty vain omalle höyrytinelementilleen. Modi on tehty vaativan oloisesta olemuksestaan huolimatta kuluttajalle mahdollisimman helpoksi. Itse en ole mikään mesh/genesis asiantuntija, mutta omat vajavuudet setupin teossa eivät estäneet minua saamaan Diabloa toimimaan. Tarkemmin, toimimaan hyvin. Modi on mitoitettu AW IMR 18350 ja AW IMR 18650 akuille. Mitoitus on niin tarkka, että kyseisissä akuissa tuotantoerissä esiintyvät hienoiset kokovaihtelut näkyvät modia kasatessa. Eli, akun ollessa hitusen liian pitkä jää joko atomisaattori- tai kytkinpään liitos irvistämään hiukan. Tarkalle mitoitukselle on syynsä, siitä lisää hiukan myöhemmin. Negatiivisena seikkana Diabloa ei ole mahdollista käyttää 18490- akulla, joka puolestaan olisi itselleni se mieluisin akkukoko. Tarpeen vaatiessa Diabloon menee kyllä 18490 AW IMR + kick, mutta tällöin jää kierteitä irvistelemään. Eli Diabloa ei ole tehty kick-palikkaa ajatellen.\nDiablossa on Genesis-tyyppinen höyrystinelementti integroituna. Johtuen modin omista kierteistä, Diabloon ei ole mahdollista liittää muunlaisia höyrystinelementtejä. Tässä vaiheessa onkin syytä muistuttaa, että koko modin idea on nimenomaan integroitu kokonaisuus. En mene sen syvemmälle setupin vääntämiseen, tässä kuitenkin muutama asiaan vaikuttava seikka modissa: Hattu kiinnittyy O-renkailla, ei kiertellä. Tästä syystä ilmareikä on helppo kohdistaa oman mielen mukaan. Joka kerta. Meshin reikä on eristetty sekä riittävän iso jotta modiin saa varmasti hyvin wickkaavan setupin. Lisäksi, coil kiinnitetään ruuveilla. Itse pidän ruuvikiinnitystä käytössä mukavampana ja varmempana vaihtoehtona esim. sormiruuveille. Mesh-reikä se coilin kiinnitysruuvit ovat lähellä toisiaan, näin minimoidaan höyryttämisprosessiin osallistumattoman coilin määrää setupissa. Väittäisin, että Diabloon saa kokematonkin käyttäjä aikaiseksi toimivan setupin pienellä harjoituksella. Itse tankki on borrosilikaattilasia, joka kyllä kestää nesteen kuin nesteen. Tankin n. 4ml tilavuus on ainakin omaan käyttöön sopiva.\nMagneeteilla varustettu pohjakytkin on miellyttävän pehmeä, kuitenkin tarkka ja jämäkkä. Kytkin on käytössä täysin äänetön. Kytkimessä olevassa lukitusrenkaassa on kenties hiukan liikaa kierteitä omaan makuun. Koska kytkimessä (eikä atomisaattoripäässä) ole minkäänlaista jousta, on modi täytynyt tehdä mitoitukseltaan tarkaksi. Akkujen kokoeroja on mahdollista kompensoida kytkimessä olevaa muovirengasta hiomalla, menetelmä joku saattaa puolestaan aiheuttaa hiukan lyhyemmillä akuilla hienoista akun kolinaa modin sisällä.\nViimeistely. Oma Diablo on lasikuulapuhallettu, joka on kerrassaan upea viimeistely yhteinäisenä modin rungosta atomisaattorin hattuun. Ulkonakö on kuitenkin pelkistetty, ilman mitään koristeita tai kimalletta. Jopa logo ja sarjanumero ovat sijoitettu pohjakytkimeen. Kytkin ja kytkimen kiiltävä lukitusrengas tuovat hienosti kontrastia muutoin satiinimaiseen pintaan. Jo aiemmin mainittu tarkka mitoitus akkujen suhteen aiheuttaa kuitenkin hienoisen tyylirikon muutoin tyylikkääseen viimeistelyyn. Kuitenkin, jos satut omistamaan juuri oikean kokoiset akut, on modin ulkonäkö virheetön. Omasta mielestäni ehdottomasti tyylikkäin tapaamani putkimodi.\n+ Hybridi, kaikki yhdessä paketissa\n+ Genesis-tyyppisen atomisaattorin ominaisuudet\n+ Lasitankki, eli kyllä, kestää myös salmiakin\n+ Eristetty meshreikä\n+ Mahdollisuus käyttää 18350 tai 18650 akkuja.\n- Ei mahdollisuutta käyttää 18490 akkuja\n- Genesis-tyypillinen nesteen vuotaminen jollei modia säilytetä pystyssä\n- Ei mahdollisuutta käyttää muita kuin omaa höyrytinelementtiä\n- Nirsous akkujen koon suhteen, kierteiden irvistely.\nLoppuyhteenvetona omien kokemusten perusteella molempien modien hankkimista voi suositella lämpimästi. Nimenomaan molempien, kyseessä on kuitenkin kaksi niin erilaista laitetta!\nLisätään nyt tähän loppuun oma vaatimaton toivomuslista valmistajille lyhyen käyttökokemuksen perusteella:\n- Keskipinnille lukitus tai jousi\n- Putki 18490 akulle\n- Diablon kierteille sopiva silica-atomisaattori.\n25.11.12, 03:26 #2\nVs: Arvostelu: EA Mod ja Diablo\n+1 lisää näitä! On huikea lukea kadun tallaajan arvosteluja kokonaisvaltaisesti laitteesta kuin lukea vaan laitteen ketjusta siitä, kuinka pohjakytkimessä jotain ongelmaa tai putkissa sävyeroja!\n25.11.12, 09:24 #3\nJep, hyvä revikka. +1\n25.11.12, 10:20 #4\n25.11.12, 11:46 #5\n25.11.12, 12:42 #6\nRe: Arvostelu: EA Mod ja Diablo\nHyvät arvostelut, kiitos näistä!\n26.11.12, 00:22 #7\nkohta mullakin +1000viestiä.\n26.11.12, 00:55 #8\nNäitä tosiaan lisää.\nVaikka onkin vain yhden henkilön arvostelu ja mielipide laitteista, niin on tästä huomattavasti mukavampi ja helpompi lukea ajatuksia modista jonka harkitsee ostavansa,\nkuin selata kymmeniä sivuja modin ketjusta jonne HHP:n kaltaset kusimulkut menee huudattamaan kanssavapottelijoita.\nVaikka nuo turhat hörinät on helppo skipata, mutta jos niitä rupeaa olemaan sivukaupalla niin kyllä se ärsyttää jos tietoa tuotteesta halajaa.\n26.11.12, 16:06 #9\nHuippuarvostelut! Mukava lukea hieman yksityiskohtaisemmin, varsinkin jos ei ole kumpaakaan ikinä omistanut tai kädessään pitänyt.\nSemmonen pikku huomautus, että EA tuskin imasee 19650 akkua, jos sellaista edes on.\n26.11.12, 17:45 #10\npilkunn.... eli typo korjattu. prkl.


Rautiosaaren koulu ja päiväkoti\nToiminta-ajatus: Tämän päivän tiedot ja taidot huomisen hyväksi. Oppilas on selviytyjä, joka oppii kokemalla ja tekemällä. Hän omaa nykyteknologian vaatimia valmiuksia tiedonhankinnassa. Työskentelytaitojen jatkuvalla harjoittamisella oppilaan kädentaidot auttavat selviytymään omatoimisestikin eri tilanteissa. Oppilas on yritteliäs, yhteistyökykyinen ja mukautumishaluinen. Oppilasta rohkaistaan\nluovuuteen, jotta hänestä kasvaisi yksilöllinen, omat vahvuudet tunteva ja vahvan itsetunnon omaava kansalainen. Asennekasvatuksessa painotamme rehellisyyttä ja toiset huomioivaa käytöstä. Oppilas arvostaa ympäristöään ja ymmärtää tekojensa vaikutukset. Oppilas on työtä arvostava kulttuuriperinteen jatkaja.\nPainotuksia: Musiikkikasvatuksessa oppilaita ohjataan säestämisessä, laulamisessa ja musiikin teoriassa. Erityisesti kuoromusiikissa koemme siirtävämme Rautiosaaren kylän kulttuuriperinnettä eteenpäin. Muotoilu ja kuvataiteet alueella jatkamme luonnonmateriaalien hyödyntämistä muotoilussa. Jäänveistotapahtuma toteutetaan helmikuussa. Englannin kielen opiskelussa tuemme erityisesti puhutun ja kuullun käyttöä. Luontaiset liikuntatavat ovat osa koulukulttuuriamme. Liikunnan merkitystä\nkaikelle oppimiselle korostetaan koko lukuvuoden ajan. Matematiikassa ja luonnontieteissä hyödynnämme Comenius – projektia, jossa yhteistyökumppanimme Belgiasta, Itävallasta, Puolasta, Tshekin tasavallasta ja Virosta valitsevat koulun alueelta puun jota oppilaat seuraavat koko lukuvuoden ajan raportoiden ja tutkimuksia tehden.\nKodin ja koulun yhteistyössä pääpaino on luontaisessa yhteistyössä. Erilainen oppija – teemaa käsittelemme koko koulun yhteisessä vanhempainillassa. Tavoitteena on auttaa kasvattajia ymmärtämään lasten yksilöllisestä kehityskäyrästä. Toisen ihmisen huomioiminen on meidän pitkän tähtäimen tavoitteita. Tämä näkyy mm. kummijärjestelmänä koulussamme. Oppilaat 5. ja 6. luokalta ovat saaneet koulukumminsa ensimmäiseltä ja toiselta luokalta. Näillä keinoilla haluamme luoda mahdollisimman turvallisen oppimisympäristön. Koulu tukee lasten kerhotoimintaa tekemällä yhteistyötä 4h -järjestön ja Rovaniemen kansalaisopiston kanssa.\nRautiosaaren koulu Peda.net - kouluverkkosivuilla\nRautiosaaren päiväkoti on perustettu syksyllä 1976 ja on siten vanhimpia päiväkoteja nykyisessä Rovaniemen kaupungissa. Aikaisemmin kylällä toimi vanhempien ylläpitämä yksityinen päiväkoti. Päiväkoti oli kylällä tarpeen, sillä alueella asui paljon nuoria lapsiperheitä. Vanhemmat työskentelivät vanhainkodilla, joka sijaitsee päiväkodin välittömässä läheisyydessä.\nNykyisin Rautiosaaren päiväkoti palvelee myös Alakorkalon, Hirvaan ja Pahtajan lapsiperheitä. Päiväkodilla annetaan myös esiopetusta. Päiväkoti toimii koulun yhteydessä\nOsoite: Huhtavainiontie 4, 97110 Rautiosaari


Hätäpäiden kalinaa: Sitaatti\nHänen mielestään ylijäämää ei voi jakaa lapsille diskorahana. Silloin he eivät oppisi ymmärtämään, että jokaisen on tienattava omat rahansa\nSorselen pitäjän elämä ja elinkeinot vuonna 2012\nTuli mieleen, että ehkä paras tapa aloittaa tuo opetus olisi lopettaa elinkeinorakenteen suunnittelu noiden lasten varaan ja tienaaminen heidän kustannuksellaan. Tämä on kuitenkin ilman muuta väärää ajattelua, minkä yhteiskunnallisesti valveutuneena kansalaisena tiedostan.\nLähettänyt IDA klo 8.21\nEhditkö saada mitään selkoa Bilbaon käynnistä Moskovassa?\nEilen oli kotipeli Malagaa vastaan, 3-0 voitto.\nTorstaina on kotipeli Lokomotiv Moskovaa vastaan. Tuo tarttis voittaa jos haluaa jatkaa.\n20. helmikuuta 2012 klo 18.27\nEn ehtinyt katsomaan peliä. Tuloshan oli sinänsä hyvä, eli vierasmaali kuitenkin ja vain yhden maalin tappio Moskovan talvessa. 1 - 0 riittää kotona. Veikkaan edelleen 3 - 1 tulosta ja luulen, että nyt se voisi myös natsata oikein päin :)\n20. helmikuuta 2012 klo 20.25\nIDA miksi espanjalainen jalkapallo?\nEikö Espanja oli yksi persujen vihaamista manjaanamaista, joita pitäisi vähän kurmoottaa?\n20. helmikuuta 2012 klo 20.39\nEi ainakaan minusta ole. Espanjasta on moneksi. Baskimaan tietysti pitäisi olla mahdollisimman itsehallinnollinen tai itsenäinenkin.\nInnostuin Athletic Clubista jo kauan aikaa sitten. Uudestaan sitten myöhemmin, kun ymmärsin nämä joukkueeseen liittyvät nationalismipointit. Jalkapallohan on politiikkaa myös.\n20. helmikuuta 2012 klo 20.55\nOnko joukkueessa nykyään baskeja paljoakaan?\nVähän paradoksista, että tunnetuin baskifutari Lizarazu on ranskalainen.\n20. helmikuuta 2012 klo 21.45\nBilbaon Fernando Llorente pelaa Espanjan maajoukkueessa. Jos etsii niin on siellä joitakin muitakin jollain tavoin baskeiksi laskettavia kuten Xabi Alonso. joskus nimistä voi päätellä onko baski.\nBixente Lizarazu on Ranskan baski. Baskien kielialue on Espanjassa Baskimaalla ja osin Navarrassa. Ranskan puolella baskin kielialue on Pyrénées-Atlantiquesin departementissa.\nMiten paljon IDA tietää baskien katolisuudesta? Koska uskonnolla on merkitystä yhteisön kulttuuri-identiteettiin, niin arvelen katolisuuden merkityksen olevan baskeille keskeinen.\n21. helmikuuta 2012 klo 0.03\nKaikki Bilbaon pelaajat ovat joko sukujuuriltaan baskeja tai Bilbaon juniorikoulujen kasvatteja. Tämä on niillä periaatteena, josta ainakaan vielä ei ole luovuttu.\nEspanjan maajoukkueessa vakituisesti pelaavat ainakin Javi Martinez, Llorente ja Xabi Alonso, joka on Real Sociedadin entisiä pelaajia, mutta joka Kymistä asti katsoen näyttää käyvän Bilbaon yöelämässä aina siirtoikkunoiden avautumisen kynnyksellä ;)\nEi kai katolilaisuudella ole Baskimaassa sen suurempaa merkitystä kuin Espanjassa yleensä. Baskimaa on maallisuuden ja uskonnollisuuden suhteen varmaankin samalla lailla jakautunut, kuin Espanja ja Eurooppakin yleensä. Luulen, ja tämä on ihan mutua, että siellä uskonto ja politiikka on tarkemmin erotettu toisistaan, koska sekä konservatiiveja, liberaaleja, että radikaaleja yhdistää pyrkimys itsenäisyyteen. Mutta tämä siis on ihan omaa tuumailua. En alueen uskonnollisesta paljoakaan tiedä.\nJa onhan San Mames, jonka mukaan stadion on nimetty, tietenkin pyhimys.\n21. helmikuuta 2012 klo 2.02


Jos hiihtolomalla oli tätä, niin mitähän pääsiäisenä - Nokian Renkaat - Yhteisö\nTurun alueen koulujen hiihtolomalla suuntasimme Etelä-Savon maisemien mukavaan talveen. Matkan teko oli tosi helppoa uusien Hakkapeliitta 8 renkaiden ollessa alla.\nPerillä meitä odotti hieno talvikeli. Oli lunta ja luistelujäätä, mäkeä suksilla laskemiseen ja peltoa hiihtämiseen. Pakkastakin oikein sopivasti.\nVaan perjantaina iski lauha vesikeli ja lumivalkeista teistä tuli kuvan mukaista peilijäätä. Oli hyvä renkaiden testauskeli ensimmäisessä mäessä maantielle päästyä. – Hakka 8 ei sutinut YHTÄÄN tässä mäessä – eikä muuallakaan.\nKyllä osui renkaiden vaihto uusiin ajallisesti täysin nappiin. Oli helppo iloita renkaista tällä tiellä.\nSaapa nähdä mitä mielenkiintoista keliä nyt pääsiäisenä on edessä..


Liekö yhdyssana vaiko eikö, en tiedä enkä jaksa sen kummemmin pohtia asiaa ^^'. Elämässä paljon meneillään, mutta ihan hiljaa en viitsi olla. Siispä vähäsen turinoita Ahri cossin edistymisestä ja nukkeilusta.\nAloitetaan vaikka nukkeilusta. Nukkeilu on taas jäänyt vähän cossin alle, kovasti haluaisin ommella nukeille, mutta ääni päässä huutaa että nyt ompelet sitä cossia, etkä mitään rimssuja! Sulla on deadline, must do! Jotenka nämä ovat vähän vanhempia kuvia. Oltiin tutun mökillä ja aamuvarhaisella sitten luikin kuvaamaan mukaan ottamiani Auroraa, Isaraa ja Eclipseä. Päivää ennen mökille lähtöä oli hirveä probleema että miten puen nuket ja tartteeko mukaan vaihtovaatteita jne. Lopulta roiskaisin vain jotain noiden päälle ja heti Isaraa (soom Migma) katsoessani totesin (paikan päällä siis) että eeeeei näin. Tuo paita ei sovi siis kenellekkään katraassani. Pitänee kokeilla kaupata siskolle. Ja asiaan liittymätön Isaran kuva. Oli niin sievä, että räpsyilin. Paita on Allerian, jotenka siis vähän pieni, mutta huomasin että tuopa juuri olisi Isaran tyylinen kangas. Pitää ehkä pyytää kaverilta jos hänellä tuota lisää olisi. Lisäksi piti mainita, että varmaan Soom alkaa kohta shippailemaan pikku kettusia :). Minulle siis pieni suloinen Necy tulossa. En vain ole keksinyt nimeä ja peruukinkin kanssa piti vähän improvisoida. Olen varma että olen nähnyt sellaisen punaisen oranssin pienen klipsi peruukin jossain, mutta varmaan oli joku Leeken limited väri tai vastaava. Mutta ei hätää, osallistuin Dollmoren kimppaan ja sieltä sitten tyttöselle tulossa söötti vaalenpunainen peruukki valkoisilla latvoilla :).\nSitten ihan noita mökkeily kuvia.\nOn se niin nätti Aurora\nNämä jopa ovat ihan kuvaus järjestyksessä laitetut.\nSitten vähän cossistani. Mitään fiksuja kuvia ette juurikaan pääse näkemään, koska höhlä ei ole sellaisia ottanut. Pweh. Saatte muuten nähdä tämän hetkisen sekamelskan jonka äärestä kirjoittelen. Ihan vain koska kukkia ja kikatteluja.\nMonsteri-poni-necomimi-figu hylly. Ahdasta on kuten näkyy. Ehkä laittelen noita blind bageja vitriinin puolelle vaihteeksi?\nSuper sotkuinen työpöytä. Kaijjarit ovat tosi hienossa asennossa, mutta kun eivät mahdu suorasti.\nNiin se cossi. Odottelen tilaamiani sukkia (koska ei voi vain löytyä oikeanlaisia mistään täältä kaupoista?!) jotta pääsen lisäämään koristeita. Peruukki saapui onneksi jo joskus vuonna nakki, tässäpä kuva korvien kanssa että miten toimii:\nSuper kuul peilin kautta otettu kuva. Kuvan korvista tosin puuttuu nauhat jotka siihen olen lisännyt. Toppi minulla on valmiina, vaikka nyt näin jälkeenpäin en pidäkkään sen väristä. Jos löydän kaupasta jonkun toisenvärisen niin kyllä ostan. Kengätkin ovat valmiina, joskin aion laittaa vähän erilaiset kengät kuin kuvissa. Niissä hieman kyllä on säätämistä. En ole yhtään varma ovatko ne sopivan kokoiset (vaikka olen niitä jalassa pitänyt!) ja pitää taas vähän muistella että miten niillä korkkareilla käveltiinkään xD. No on tässä vielä vähän aikaa.. Paidasta olen saanut suurimman osan tehtyä, nyt vain toivon että löydän sopivan nauhan siihen, ettei itse tarvitse nauhaa alkaa väkertämään (mitä todennäköisesti joudun). Hamekin on ihan ok kuosissa, mutta se on jäissä sen aikaa että saadaan miehekkeen kanssa tehtyä vyöhäntäsysteemi valmiiksi. Vaiheessa on, ja lauantaina olisi tarkoitus saada se valmiiksi (lauantai on cossi päivä). Oikeastaan hame on vyötärökaistaletta vaille valmis. Kivaa. Kuvaa muuten vanhan vyön purkamisesta ja uuden laittamisesta:\nVanha ja sen hienot viritelmät. Nyt olisi tarkoitus laittaa hännät erilailla ja tehdä kiinnitys erilailla että vyöstä tulisi mahdollisemman ohut. Viimevuoden vyö kun oli suhteellisen paksu, niin kuin näkyy näistä kuvista: http://www.cosplay.com/costume/419669/.\nUusi systeemi. Toivottavasti tästä tulee jotain fiksua :D\nTälläisiä listoja teen muuten cosseistani. Siitä pääsee sitten helposti merkkaamaan että missä vaiheessa on eikä tarvitse stressata että unohtaa jotain. Tosin tämä on tosi vajavainen lista, olen tehnyt eri vaiheistakin omia listoja :3\nTässä WIP kuva tekemästäni hiuskoristeesta. Tämä tosin ei ollut se varsinainen koriste, vaan oikea koriste odottelee nyt helmien kuivumista (toinen asia on tietenkin että pysyvätkö ne liimakerroksenkin alla).\nSitten lopuksi vielä tosi "nätti" Tera fan arttini jonka maalasin vesiväreillä ja vesivärikynillä. Näyttää kyllä tässä kuvassa ihan hirveältä :'D livenä olisi paljon parempi.\nSen pituinen se tällä kertaa. Saattaa ehkä mahdollisesti tulla vielä pikapäivitystä ennen Traconia, mutta epäilen.\nLähettänyt Chuiga klo 9.52


Sekaisin silmukoista: Kyhäilyä\nHöh.. olin sekaisin minäkin kun näin, että kahdessa blogissa oli samanlaiset sukat ja mitä sattuikaan, löysin kaksi blogiasi. Neulomasi sukat ovat ihanat ja varsinkin tuo kolmiomallinen kiila noissa sivuissa palmikoiden välissä on todella upea. Ihailen noita, jotka suunnittelee noita!\n8. kesäkuuta 2011 klo 17.03\nHahaa, voi olla tosiaan vähän hämäävää kun sama neule näkyy paikassa jos toisessakin. :D\nMinäkin tykkään nuissa sukissa erityisesti juuri tuosta kiilasta. Se on tosi yksinkertainen koristus oikeastaan, mutta toimii. Ensimmäiset Yarnissima-sukkani, mutta suunnittelijan monia sukkia olen kuvista ihaillut jo hyvän aikaa. Hällä on kiva tyyli.


IKEA lisäsi henkilökuntaansa – verkkokauppa loikkasi 16 prosenttiin - ehandel.fi\nIKEA lisäsi henkilökuntaansa – verkkokauppa loikkasi 16 prosenttiin\nSuomi | Talous | 25 marras 2020, 12:25\nLiikevaihto on kasvanut jo 12 vuotta peräkkäin.\nIKEA Oy esitteli tänään elokuun lopussa päättyneen toimintavuotensa tuloksia ja hyvältä näyttää. Covid-19 siirsi kuluttajat verkkoon ja asiointia helpottavien palveluiden kysyntä kasvoi. IKEA avasi toimintavuoden aikana myös uudet suunnittelustudiot ensin Jyväskylään ja sitten Helsinkiin. Yhtiö investoi niinikään neljään uuteen tuulivoimapuistoon ja teki lahjoituksia niin lapsille ja nuorille kuin perheille, joita korona on kurittanut eniten.\nIKEAn liikevaihto kasvoi 0,9 prosenttia 377,5 miljoonaan euroon ja liikevoitto oli 4,7 prosenttia. Yhtiö palkkasi 100 uutta työntekijää ja lukumäärä nousi noin 1800 henkilöön.\nPäättynyt toimintavuosi on ollut monella tapaa ennennäkemätön ja haastanut meitä kehittymään asiakkaiden muuttuvien tarpeiden mukaan nopeammin kuin koskaan. Onnistumisemme ytimessä oli henkilöstömme, joka osoitti muutoskykyä ja poikkeuksellista sisukkuutta vaikeassa tilanteessa. Epävarmuudessa meitä ohjasi vahva visiomme. Olemme tyytyväisiä, että ylsimme maltilliseen kasvuun ja pystyimme myös paitsi pitämään huolta työpaikoista, jopa lisäämään henkilöstömme määrää, IKEA Suomen maajohtaja Timo Hulmi kertoo tiedotteessa.\nIKEA vastasi nopeasti asiakkaiden uusiin tarpeisiin koronan iskiessä ja koulutti muun muassa ison osan ravintohenkilökunnastaan uusiin tehtäviin tuotepoiminnan ja logistiikan puolelle, kun pandemia sulki ravintolat aiemmin tänä vuonna.\nHuonekalujätti kertoo edelleen, että pandemia lisäsi suomalaisten kotona viettämää aikaa ja korosti kodin merkitystä. Se näkyi näkyi IKEA Suomessa erityisesti keittiö- ja etätyötiloihin liittyvien huonekalujen ja sisustustarvikkeiden, makuuhuonetuotteiden ja säilytysjärjestelmien sekä pihakalusteiden myynnin kasvuna.\nKodeista rakennettiin työpaikkoja, kouluja tai päiväkoteja ja pihoista tehtiin keitaita. Lisääntynyt etätyö, ruuanlaitto ja kiinnostus kodin järjestelyyn näkyivät selkeästi myyntitilastoissamme, esimerkiksi työtasot ja -tuolit sekä keittiöt ja keittiötarvikkeet olivat erityisen suosittuja. Kestävien tuotemateriaalien, kuten bambusta ja PET-pulloista valmistettujen tuotteiden osuus on kasvattanut osuuttaan selkeästi, Hulmi kertoo.\nToimintavuoden aikana verkkokaupan osuus kokonaisliikevaihdosta ponkaisi edellisvuoden 10 prosentista 16 prosenttiin. Samalla yhtiö vastasi kuluttajien uusiin tarpeisiin ja lanseerasi muun muassa Click&Drive-palvelun sekä lähinoutopalvelun joihinkin kaupunkikeskustoihin.\nPakettitoimitukset keskitettiin Kuopion tavarataloon. Kaikkien tavaratalojen palveluvalikoimaan lisättiin niin ikään saman päivän toimitukset sekä noutoautomaatit, jotka eivät ole riippuvaisia tavaratalon aukio-oloajoista.\nUudet noutopalvelut löysivät heti käyttäjäkuntansa ja verkkomyynnin kasvuun liittyvät kuljetus- ja tilausten poimintapalvelut yhteensä lähes kaksinkertaistuivat ajanjaksolla edellisvuoteen verrattuna. Vaikka osa suosituimmista palveluistamme on maksuttomia, kasvoi palveluidemme liikevaihto viime vuodesta noin 14 prosenttia, Timo Hulmi sanoo.\nIso kestävän kehityksen loikka\nHuonekalugigantti kertoo samalla, että toimintavuosi 2020 oli IKEA Suomelle merkittävä, mitä tulee kestävään kehitykseen ja hiilineutraaliustavoitteiden edistämiseen. Yhtiö rahoitti neljän uuden tuulipuiston rakentamisen ja puistot valmistuivat tilivuoden aikana. IKEA omistaa nyt kaikkiaan viisi tuulipuistoa.\nTuotamme uusiutuvaa energiaa Suomessa 520 gigawattitunnin verran vuodessa, mikä vastaa noin 104 000 kotitalouden vuosittaista energiankulutusta. Lisäksi aloitimme päästöttömät kotiinkuljetukset ensimmäisenä Tampereen alueella, Hulmi kertoo.\nLisäksi IKEA Suomi rahoitti kaikkiaan 500 000 eurolla lasten, nuorten ja perheiden tukemiseen kohdistuvaa pitkäjänteistä työtä sekä akuuttia koronakriisin hoitoa.\nIKEA Suomi kertoo lahjoittaneensa Suomen Punaiselle Ristille ruoka- ja kodintarvikkeita laajamittaiseen jakeluun vähävaraisille. He ovat myös solmineet yhteistyösopimukset Mannerheimin Lastensuojeluliiton ja SOS-Lapsikylien kanssa.\nYrityksillä on keskeinen rooli yhteiskunnan haasteiden ratkaisemisessa ja halusimme auttaa heitä, joihin pandemian vaikutukset osuivat raskaimmin. Meille on ollut tärkeää tukea lasten ja perheiden hyvinvointiin ja kodin arjen parantamiseen tähtäävää pitkäjänteistä järjestötyötä. Vuonna 2020 tuen tarve korostui entisestään ja siksi osallistuimme suuremmalla panoksella kuin koskaan aikaisemmin IKEA Suomen lähes 25-vuotisessa historiassa, Hulmi tiivistää.\nIKEA kertoi toimintavuoden tuloksista tiedotteessa aiemmin tänään.


Casinohuone – Rankkarikunkku voittaa 500 euroa! - ann-chernow.com\nCasinohuone – Rankkarikunkku voittaa 500 euroa!\nby Jennie Mendozaon June 16, 2021No Comments\nNyt on sinun vuoro tähdätä kohti maalia ja ansaita käteistä…\nKuinka hyvä olet tähtäämään rankkareilla? Nyt pääset ainakin kokeilemaan Casinohuoneen järjestämässä Rankkarikunkku-pokerikampanjassa. Hyppää mukaan!\nLähde testaamaan onneasi Rankkarikunkku-pokerikampanjaan Casinohuoneelle! Pelaajat saavat joka viikko ilmaisen poletin, jolla pääsee tähtäämään kohti maalia ja nappaamaan hyvällä tuurilla kivoja palkintoja. Jos yksi poletti viikkoon ei riitä, niin niitä pääsee keräämään lisää pokeria pelaamalla. Sieltä tipahtaa paljon muitakin palkintoja kuin 500 euroa käteistä, joka häämöttää finaalissa!\nLataa pokerisovellus tai pelaa normaalisti selaimella\nPelaaja saa yhden ilmaisen poletin joka viikko, jonka voi käyttää Penalty Hero -pelissä\nPelaamalla pokeria, voi ansaita lisää poletteja\nPelaaja voi hankkia enintään 6 lisäpolettia päivää kohden, mukaan luetaan myös poletti, jonka mahdollisesti sai ilmaiseksi päivän aikana\nKampanjassa on kolme tasoa: pronssi, hopea ja kulta – ja voit hankkia enintään 2 polettia joka päivä tasoa kohden\nKampanjasivulta pääsee lukemaan tarkemmin, kuinka eritason poletteja pääsee keräämään. Haaste kasvaa mitä korkeammalla tasolla pelataan, joten nyt on aika näyttää pokeritaitosi! Kurkkaa myös taulukkoon, mistä näkee mitä voitat eritasoilta. Loppufinaalissa häämöttää 500 euroa jokaiselle taitajalle.\nTästä kampanjasta nautitaan aina EM-kisojen loppuun asti. Samalla, kun Huuhkajat yrittää tehdä parhaansa ensimmäisissä EM-kisoissa, niin yritä sinäkin Penalty Hero -pelissä. Onnea tähtäämiseen!\nOikein kivoja pokerihetkiä ja ihanaa jalkapallon EM-kisahetkiä!


pALaNuTtA SiiRaPpiA jA pUmpErNikKeLiÄ: Voi jänis!\nMeiltä tosiaan kuoli toinen kaneista pari viikkoa takaperin. Meidän pupuherra jäi elämänsä ensimmäistä kertaa yksin ja huoli sen pärjäämisestä oli kova. Ihan mukavasti se tuntui pärjäilevän, mutta oli kuitenkin tosi yksin tuolla meidän takkahuoneessa. Tänne ylös sitä ei voi ottaa asustamaan, koska se puri heti sähkäjohdon poikki, eikä niitä saa piilotettua ylös tässä kerroksessa samalla tavalla kuin tuolla kellarissa.\nNiinpä me lähdettiin perjantaina illalla katsomaan potentiaalista rouvaehdokasta tälle meidän pojalle. Minulla on ollut pian 20 vuoden ajan kaneja ja tiesin, että ne kannattaa tutustuttaa toisiinsa molemmille vieraalla maaperällä, ettei reviirikiistaa synny. Kanipalstoja selaillessa tuli useamman kerran ilmi, että paras mahdollinen pari olisi leikattu uros ja nuori naaras. Meidän poika on leikattu ja tämä tyttökani on nuori, vain 7 kuukauden ikäinen. Hyvät optiot siis!\nTyttökani onkin aivan valloittava persoona! En ole koskaan nähnyt näin pelotonta ja rohkeaa kania. Se tutkii uteliaana kaikki nurkat, hyppää sohvalle ihan viereen istumaan, eikä väistä edes lapsia vaan menee uteliaana haistelemaan. Se on hurjan nälkäinen ja tulee jalkoihin kerjäämään ruokaa ja eilen illalla yllätettiin se keittiön pöydältä nakertamasta mun tulppaanikimppua! Siis aivan uskomaton tyyppi! Siitä se pokkana pompotteli puusohvan kautta alas ja meni lattialle makoilemaan, herätäkseen taas vartin päästä ylös ja takaisin sohvan kautta pöydälle.\nTämä tyyppi on siis aivan ihanteellinen lapsiperheen kani, rohkea ja puuhakas <3 Sen yleisilmekin on tuollainen utelias ja virkeä!\nKanien tutustuttaminen ei mennytkään ihan putkeen. Tämä meidän poika, joka alistui vuosien ajan kolme kertaa pienemmälle tyttökanillemme, ei hyväksykään tätä kokoistaan tyttöä, ei sitten millään. Täällä on nyt todistettu monta rajua tappelua, kun karvat pöllyää ja molemmilla on korvassa haava! En ole näin raivoisia valtataisteluja aikaisemmin nähnyt, nämä ottavat aivan tosissaan ja käyvät hampaat tanassa toistensa päälle heti kun näkevät toisensa. Ei auta vieras maaperä, ei stressaaminen kuljettamalla yhteisessä boksissa. Olen aivan hämmästynyt siitä, että tämä meidän tossu kaniherramme onkin noin jäärä ja reviiritietoinen! Lisäksi minua säälittää, että se joutuu näin keski-ikäisenä vielä ottamaan noin rajusti yhteen ja taistelemaan oman tilansa puolesta.\nMeillä on vielä yksi konsti takataskussa, mutta jos ei se toimi, niin meidän on todettava tappiomme ja laitettava tämä ihastuttava kanityttö eteenpäin. En halua, että kumpikaan kaneista joutuu elämään häkissä, edes öisin, kun ne kokonsa puolesta tarvitsevat paljon tilaa ja liikuntaa. Enkä todellakaan halua, että jompi kumpi stressaa itsensä hengiltä jatkuvan valtataistelun vuoksi. Pitäkää peukkuja että meidän kikkakolmonen toimii ja kanit alkavat sietää toisiaan! Me niin haluttaisiin kaksi onnellista kylkimyyrystä näistä jättiläisistä <3\nLähettänyt Marika klo 28.2.16\nTunnisteet: Kanit, Lemmikit, Ranskanluppakorva\nKrisse K 28. helmikuuta 2016 klo 19.31\nVoi ei, toivottavasti kanit soputuvat ja ystyvystyvät vielä keskenään! Pidän peukkuja!\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 11.11\nToivotaan että yhteiselämä lähtee sujumaan <3 Nää on molemmat niin huipputyyppejä, kun vaan tajuaisivat sen yhteisen sävelen!\nMinttu 28. helmikuuta 2016 klo 20.03\nNo voihan suloisuus ja kurjuus.\nIhana pupuneitonen, 💗\nKurjaa jos ne ei tule toimeen...\nTäällä pidetään peukkuja että niistä tulisi kaverit!\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 11.12\nNeito on tosi söpöläinen kyllä, valloittava persoona <3 Toivotaan että aika auttaa ystävystymään!\nNelli L 28. helmikuuta 2016 klo 20.10\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 11.13\nSatu /Talossano23 28. helmikuuta 2016 klo 21.46\noih miten söpö ja todella toivon, että ystävystyvät tai mulle tulee kamala huoli neidin tulevaisuudesta ja ryhdyn epätoivoseen tekoon ja suunnittelemaan adoptiota ;)\nOnneksi mulla on noi koirat....\nSe on hurjan söpö, utelias pikku otus! Ja hei, tämä tuli koiraperheestä ;) :P\nJassuntassu / My life 28. helmikuuta 2016 klo 22.03\nKiva blogi sulla! Jäin lukijaksi! Löysin tänne toisen blogin kautta. Tervetuloa kylään myös My life blogiini :)\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 11.14\nKiva kuulla, toivottavasti viihdyt! :) Tulen pikimmiten kylään!\nHeli 28. helmikuuta 2016 klo 22.49\nNo on se melkoinen apina, kun pöydällekin kiipeää!! Ei ihan ekana kanista uskois moista... =)\nMielenkiinnolla kuulen, mikä se kikka kolmonen on?? Ja toimiiko se? Toivotaan niin!\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 11.15\nNo ei niin! Pikkasen yllätys kun yksi leikkii vuorikaurista ja kiipeää pöydälle :D Me kokeillaan nyt siedätyshoitoa ja aikaa. Katsotaan kuinka käy!\nVivi 29. helmikuuta 2016 klo 10.44\nMeillä on vain koiria, mutta tiedän niissäkin joskus käyneen niin, että sopeutumista on jatkunut pitkään ja sen jälkeen ovat erottamattomat. (Itse mietin seuraavaa pentua ja tiedän, että tarvitaan kuukauden totuttelu ettei vanhempi pure kakaraa hengiltä...)\nUskoisin, että pakko auttaa: toista oppii sietämään (ja myöhemmin tykkäämään) kun se ei vaan lähde pois vaikka kuinka irvistelee. Täytyyhän sitä aikansa vähän esittää kuka talossa määrää.\nSuloinen kuva kaverista pöydällä. Onko se ranskan luppa? Varsin jykevä noin neidoksi. =)\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 11.16\nToivotaan todella, että näidenkin kohdalla aika ja pakkosiedätys auttaa! Ja juu, molemmat on ranskanluppia <3 Poika on reilu 7kg ja tämä tyttö on nyt 7kk ja jo 5kg :) Meidän jätit <3\nLaura 29. helmikuuta 2016 klo 13.47\nKyllä mä niin toivon että teidän möllikät oppis sietämään toisiaan ja jopa tykkäämään toisistaan! Peukut pystyssä!\nMarika pALaNuTtA SiiRaPpiA 29. helmikuuta 2016 klo 16.40\nNe olis kyllä suloinen pari <3 Toivotaan, että siedätys auttaa!