Asiakasvastaava-toiminta pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallissa - PDF\nAsiakasvastaava-toiminta pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallissa\nDownload "Asiakasvastaava-toiminta pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallissa"\n1 Asiakasvastaava-toiminta pitkäaikaissairauksien ssa Seija Muurinen, Taina Mäntyranta 1\n2 Sisältö Johdanto... 3 Taustaa... 4 Käsitteet... 5 Kirjallisuutta... 6 Asiakasvastaava-toiminta ja sen tarkoitus Asiakasvastaava-toiminnan tavoitteet Asiakasvastaava-toiminnan kohdentaminen ja asiakkaiden tunnistaminen Asiakasvastaava-toiminnan sisältö Asiakasvastaava toiminta terveyskeskuksen vastaanottotoiminnan tiimissä Asiakasvastaava toiminnan kuvaus Asiakasvastaavan osaamisvaatimukset ja koulutus Asiakkaiden hoitoon tarvittavat työvälineet Arviointi ja palkitseminen Case manager toiminnan vaikutuksia Lähteet Liite\n3 Johdanto Peruspalveluministeri Paula Risikko julkisti syyskuussa 2008 toimiva terveyskeskus toimenpideohjelman. Se tukee ja ohjaa perusterveydenhuollon kehittämistä. Sosiaali- ja terveysministeriön lisäksi ohjelmassa ovat mukana Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työterveyslaitos, Kansaneläkelaitos, Kuntaliitto sekä ammattijärjestöjä ja muita järjestöjä. Ohjelman toteuttajia ovat terveyskeskukset. Yksi Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelman keskeisistä toimenpiteistä on pitkäaikaissairauksien hoidon ja ehkäisyn kehittäminen amerikkalaisen Chronic Care Modelin (Wagner ym. 1998a) suomalaisen vastineen, n, mukaisesti (jatkossa Terveyshyötymalli). in sisältyy case manager toiminnan mallintaminen suomalaiseen palvelujärjestelmään sopivaksi. Case manager toiminnan mallintamisessa on ollut mukana sosiaali- ja terveysministeriön ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen virkamiehiä, Terveyshyötymallia kehittäneen työryhmän jäseniä ja ammattijärjestöjen edustajia. Mallintamisen päävastuu on ollut Suomen sairaanhoitajaliitolla ja liittoa edustaneella työryhmällä. Mallin laadintaan ovat osallistuneet: Seija Muurinen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Suomen sairaanhoitajaliitto Taina Mäntyranta, Sosiaali- ja terveysministeriö Sairaanhoitajaliiton työryhmä: Katriina Laaksonen, Suomen Sairaanhoitajaliitto Marianne Sipilä, Suomen Sairaanhoitajaliitto Nina Hahtela, Suomen Sairaanhoitajaliitto Sirpa Luukkainen, Mikkelin ammattikorkeakoulu Kaarina Wilskman, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos a kehittänyt työryhmä: Risto Mäkinen, Hämeenlinnan terveyspalvelut -liikelaitos Leila Lehtomäki, Suomen Terveydenhoitajaliitto Aino-Marja Halonen, Suomen Terveydenhoitajaliitto Mikko Nenonen, Suomen Lääkäriliitto Doris Holmberg-Marttila, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Heli Inkinen, Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Risto Kuronen, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Sari Mäkinen, Oriveden kunta Sakari Karhuvaara, Suomen Terveystalo 3\n4 Lisäksi: Marjukka Vallimies-Patomäki, Sosiaali- ja terveysministeriö Johanna Rosenberg, Suomen lähi- ja perushoitajaliitto Riitta Haverinen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Ikäihmisten palvelut yksikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Taustaa Valtakunnallisten linjausten mukaan Suomessa pyritään tulevina vuosina vahvistamaan ja kehittämään perusterveydenhuoltoa. Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelma on käynnistynyt Sosiaali- ja terveysministeriön toimesta tukemaan ja ohjaamaan perusterveydenhuollon kehittämistä kunnissa. Ohjelman toimeenpanosuunnitelma sisältää kaikkiaan 24 toimenpidettä, joista osassa Toimiva terveyskeskus-ohjelma tekee yhteistyötä muiden toimijoiden kanssa. Keskeisten ongelmien ratkaisu on nostettu ohjelman kolmeksi prioriteetiksi: 1. Terveyskeskukset panostamaan terveyshyödyn tuottamiseen Ohjelman keskeisin toimenpide on pitkäaikaisten sairauksien ehkäisy- ja hoitomallin, Terveyshyötymallin (Chronic Care Model), kansallinen käyttöönotto. Siinä keskitytään terveyskeskuksen suurimpiin asiakasryhmiin sekä parannetaan hoidon saatavuutta ja laatua. Mallin avulla pyritään myös hillitsemään kustannusten kasvua. 2. Asiakas keskiöön Ohjelmassa ovat tärkeitä asiakaskeskeiset palvelukokonaisuudet sekä tarpeenmukaisen saatavuuden parantaminen. Kansalaisten toimintaedellytyksiä sekä mahdollisuutta omatoimisuuteen ja osallistumiseen parannetaan. Tässä korostetaan asiakkaan valinnanvapautta ja edistetään asiakkaan vapaata hakeutumisoikeutta palveluihin. Kansalaisten yhdenvertaisuus turvataan vahvistamalla palvelujen käyttäjien oikeuksia. 3. Henkilöstön saatavuuden, pysyvyyden ja työhyvinvoinnin varmistaminen Henkilöstön saatavuuden, pysyvyyden ja työhyvinvoinnin turvaaminen edellyttää useita eriluonteisia toimenpiteitä. Ohjelmassa tuetaan terveyskeskusten ammattihenkilöiden työn ja yhteistyön kehittämistä ja mallien käyttöönottoa. Lisäksi ohjelma sisältää suuren määrän toimenpiteitä, joilla pyritään turvaamaan henkilöstön saatavuutta ja pysyvyyttä. Terveyshyötymallin käyttöönottoon Suomessa liittyy terveyskeskusten ammatillisen henkilöstön kehittämistä ja erilaisten toimintamallien käyttöönottoa erityisesti moniammatillisessa yhteistyössä. Pitkäaikaisten sairauksien hoidossa periaatteena on siirtyä hajautetusta sairauskeskeisestä hoidosta 4\n5 kokonaisvaltaiseen, suunnitelmalliseen hoitoon. Yksi mahdollisuus tämän toteuttamiseksi on monisairaiden ja/tai paljon palveluja tarvitsevien tai käyttävien asiakkaiden hoidon toteutuksesta vastaavan ja hoitoa koordinoivan case managerin toiminnan mallintaminen. Asiakkaiden hyvinvoinnin ja palvelujärjestelmälle aiheutuvien kustannusten kannalta on merkityksellistä, hoidetaanko pitkäaikaisesti sairaat ihmiset ennakoiden terveyskeskuksen avohoidossa tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden vai vastataanko heidän palvelutarpeeseensa vasta ongelmien ilmaannuttua. Tämä tarkoittaa käytännössä sairaala- ja päivystyspalvelujen käyttöä. Iäkkäiden, pitkäaikaisia sairauksia sairastavien tai monisairaiden henkilöiden määrä tulee seuraavina vuosikymmeninä kasvamaan. Terveyskeskuksessa tehtävällä suunnitelmallisella ja huolellisella sairauksien ennaltaehkäisyllä, hoidolla sekä kuntoutuksella on mahdollista pyrkiä pitämään ihmisten toimintakyky hyvänä. Samalla voidaan mahdollisesti myöhentää iäkkäiden ihmisten pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä. Tässä raportissa keskitytään mallintamaan kansainvälisessä kirjallisuudessa kuvattua case manager toimintaa suomalaiseen terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanottotoimintaan sopivaksi toimintamuodoksi. Tavoitteena on toimintamallin yleistasoinen kuvaus, joka on työotteena sovellettavissa myös esim. kotihoitoon ja työterveyshuoltoon. Käsitteet Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan julkiset terveyspalvelut jakautuvat perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Näistä perusterveydenhuollon palvelut tuotetaan terveyskeskuksessa, joka voi olla kunnan oma tai useamman kunnan yhteinen. Terveyskeskus järjestää mm. terveysneuvontaa, sairauksien ehkäisyä, lääkärivastaanottoja ja vuodeosastohoitoa sekä kuntoutusta. Palveluvalikoimaan kuuluvat myös suun terveydenhuollon, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon ja mielenterveyspalvelut sekä sairaankuljetuspalvelut. Tässä raportissa käsitellään lähinnä terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanottotoimintaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastojen (1997, 1999) mukaan asiakas voi olla luonnollinen henkilö, henkilöryhmä tai organisaatio. Asiakkaita ovat sekä todelliset asiakkaat että mahdolliset palvelujen vastaanottajat eli potentiaaliset asiakkaat, jotka yhdessä muodostavat palveluntuottajan asiakaskunnan. Potilas on myös asiakas, jolla on terveydentilaa koskevia ongelmia. Terveyskeskuksessa asioivasta henkilöstä käytetään tässä raportissa nimitystä asiakas. Tällä halutaan korostaa palveluihin hakeutuvan ihmisen aktiivista roolia, omavastuuta ja valinnanvapautta sekä terveyspalvelujen käyttäjäkeskeisyyttä. Vaikka ihmisellä on jokin pitkäaikainen sairaus, hyvän hoidon tukemana hän voi elää aktiivista, täysipainoista elämää, jolloin asiakas-termi on perusteltu. Yleisesti käytetty potilas-termi tuntuisi viittaavan enemmän passiiviseen sairaan rooliin, jota tässä halutaan välttää. 5\n6 Tässä raportissa esitettävässä suomalaisessa terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan mallissa case managerista käytetään nimitystä asiakasvastaava. Mikäli käytössä on potilastermi, voi case managerin suomenkielinen nimike olla myös potilasvastaava. lla (jatkossa tässä tekstissä Terveyshyötymalli) tarkoitetaan Wagnerin 1998 esittelemää mallia pitkäaikaissairaiden hoidon järjestämisestä. Mallissa on kuusi komponenttia: omahoidon tuki, palveluvalikoima, päätöksenteon tuki, tietojärjestelmien tehokas käyttö, palvelutuottajan sitoutuminen sekä ympäröivien yhteisöjen tuki. Terveyshyötymalli on ajattelumalli tai viitekehys, jonka soveltamisessa tulee huomioida mallin kaikki komponentit. Mallissa keskitytään asiakkaisiin, joilla on pitkäkestoista tai jatkuvaa hoitoa ja huolenpitoa vaativa tila/tilanne. Malli kohdistuu ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon, mutta se ei poissulje sosiaalitoimen, erikoissairaanhoidon eikä muidenkaan toimialojen yhteyttä. Asiakasvastaava on yksi mahdollisuus täydentää palveluvalikoimaa asiakaskeskeisyyden, hoidon jatkuvuuden ja laadun sekä toiminnan vaikuttavuuden vahvistamiseksi. Kirjallisuutta Case tai care manager termeille ei ole hyvää suomenkielistä käännöstä, ja termeillä on useita erilaisia painotuksia eri lähteissä. Suomessa on käytössä englanninkielisten case ja care manager termien lisäksi mm. palveluohjaaja ja omahoitaja nimikkeet toiminnan laadusta riippuen. Ohjaustoimintaa harjoittavaa care manageria on kutsuttu myös terveysvalmentajaksi ja omaneuvojaksi (Nenonen ym. 2009, Grönroos ja Perälä 2002). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastojen (2002) mukaan case ja care managerilla tarkoitetaan palveluohjaajaa, joka on palveluohjauksesta vastaava sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö. Termejä case ja care käytetään tässä sanastossa synonyymeinä kuten myös useassa muussa lähteessä. Määritelmän mukaan palveluohjaaja (case/care manager) arvioi asiakkaan palvelun tarpeen, kokoaa asiakkaalle kuuluvia palveluja ja etuuksia koskevat tiedot yhteen ja varmistaa kokonaisuuden toimivuuden. Palveluohjaaja myös laatii asiakkaalle palvelusuunnitelman yhdessä asiakkaan ja moniammatillisen tiimin kanssa ja toimii yli hallinnon rajojen palvelujen yhteen sovittajana. American Nurses Association (1998) on määritellyt case managementin vuonna 1988 asiakaslähtöiseksi toimintamalliksi, jonka avulla on mahdollista arvioida ihmisten terveyttä, suunnitella ja jakaa palveluja sekä koordinoida ja seurata asiakkaiden tarpeisiin vastaamista. Case managementin perusperiaatteita ovat asiakaskeskeisyys, vastuullisuus, hoidon jatkuvuus ja johdonmukaisuus. Näiden lisäksi tavoitellaan toiminnan taloudellisuutta ja tehokkuutta. Case management Society of America (http://www.cmsa.org/) määrittelee case managementin seuraavasti: case management on arvioinnin, suunnittelun, asiakkaan tukemisen ja asioiden ajamisen yhteistyöprosessi terveystarpeiden tyydyttämiseksi. Tavoitteena on hyvä laatu ja kustannusvaikuttavat tulokset. Kun asiakas saavuttaa hyvinvoinnin ja toimintakyvyn optimaalisen tason, siitä hyöty- 6\n7 vät kaikki; asiakkaat, heidän tukijärjestelmänsä sekä palvelujärjestelmä samoin kuin erilaiset korvausjärjestelmät. Terveydenhuollossa case manager -toiminta mielletään usein sairaanhoitajan tehtäväksi (Forbes 1999), mutta joissakin julkaisuissa tehtävä on katsottu joko lääkärin, sairaanhoitajan tai sosiaalityöntekijän tehtäväksi (Harrahill 1995) riippuen toiminnan luonteesta. Wagnerin (1998b) mukaan case manager on tavallisesti hoitotyöntekijä (sairaanhoitaja), jolla on lisäkoulutusta ja kokemusta hoidettavan sairauden, esim. diabeteksen, hoitamisesta ja kykyä tukea omahoidon toteutumista. Sopivien palvelujen tarjoaminen ja kokoaminen asiakkaille edellyttää case tai care managerilta muidenkin tutkimusten mukaan riittävää koulutusta, taitoja ja kokemusta. Case tai care manager toimii yhteystahona asiakkaiden, lääkäreiden ja muiden tiimin jäsenten, maksajan ja yhteiskunnan välillä. (Dorr ym. 2006, Moro ja Nash, 2003.) Kirjallisuudessa case tai care manager toiminnasta löytyy monenlaisia kuvauksia, ja niillä viitataan useisiin erityyppisiin toimintoihin (Casarin ym. 2002). Termille näyttäisi olevan hieman erilaiset määritelmät ja sisällöt sen mukaan, onko määrittelijänä terveys- vai sosiaalitoimen edustaja. Terveydenhuollon kirjallisuudessa case tai care managereilla viitataan useimmin tautikohtaisiin toimijoihin (disease management), kuten diabeteshoitajaan tai muistihoitajaan tai koordinaattoriin (Dorr ym. 2006, Sylvia ym. 2008). Näitä erikoistuneita hoitajavastaanottoja pitävät työntekijät voivat toimia konsultin roolissa tai he voivat toimia tiettyä sairautta sairastavien asiakkaiden kokonaishoidon koordinaattoreina. Näissä malleissa on kysymys asiakkaiden hoitoon osallistumisesta tai siitä vastaamisesta. Alun perin amerikkalainen kolmetasoinen malli case ja care management- sekä self-management - toiminnoista (Bodenheimer ym. 2002) on esikuvana kehitettävälle suomalaiselle mallille (Kuvio 1). Mallia on sovellettu myös Englannissa. Siinä pitkäaikaisia sairauksia sairastavat henkilöt on jaettu kolmeen tasoryhmään heidän sairautensa hoidon vaativuuden mukaan. Sairaanhoitaja- case managerit vastaavat tason 3 monisairaista tai/ja paljon terveydenhuollon palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoidon toteutuksesta, seurannasta ja koordinoinnista. Tasolla 2 tiettyihin sairauksiin erikoistuneet hoitajat tai muun terveydenhuollon ammattipätevyyden omaavat (farmaseutti, ravitsemusterapeutti) care tai disease managerit huolehtivat toiseksi vaativammasta asiakasryhmästä. Näillä asiakkailla on ongelmia sairauksien hoitotasapainossa ja/tai vakavan sairastumisen kokonaisriski, esim. aivohalvauksen riski. Care managerit työskentelevät asiakasryhmän kanssa intensiivisesti 6-15 kk, jonka jälkeen, jos sairaus on paremmin hallinnassa, asiakkaat palaavat tasolle 1 eli omahoidon piiriin. Care managerien tehtävänä on järjestää opetustilaisuuksia, seminaareja ja vertaisryhmätapaamisia, joissa care managerien apuna voi toimia asiantuntijaasiakkaita (expert patients). Suurin osa pitkäaikaisia sairauksia sairastavista asiakkaista (n % Englannissa), tasolla 1, selviytyy omahoidon avulla ja edellisiä ryhmiä väljemmällä ammattihenkilöiden tuella ja seurannalla. 7\n8 Kuvio 1. Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuus Kaiser Permanente Triangle (Bodenheimer ym. 2002), muokannut Honkanen) Suomalaisessa kirjallisuudessa case tai care manager tarkoittaa usein palveluohjaajaa (Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot 2002). Case tai care managereiksi nimetyt työntekijät toimivat ihmisten tukena palveluihin sijoittumisessa tai palveluiden löytämisessä. Satakunnan Makropilotissa (Grönroos ja Perälä 2002) omaneuvojien tehtävänä oli järjestää, ohjata ja seurata asiakkaille annettavia palveluja palveluketjussa. Pietiläisen ja Seppälän (2003) mukaan palveluohjaus tarkoittaa niitä toimintoja, joilla suunnitellaan, organisoidaan, sovitetaan yhteen ja arvioidaan palveluja, ja joita asiakas tai hänen perheensä tarvitsevat nykyisessä elämäntilanteessaan elämänhallinnan tueksi. Hänninen (2007) määrittelee palveluohjauksen asiakastyön menetelmäksi (case management) ja palveluiden yhteensovittamiseksi organisaatiossa (service coordination). Samalla hän toteaa, ettei palveluohjaukselle ole yhtä määritelmää, sillä palveluohjauksen erilaisia ulottuvuuksia ei ole helppo sovittaa yhteen määritelmään. Suominen ja Tuominen (2007) ovat erottaneet termit palveluohjaus ja case management samaan tapaan kuin Hänninen. Palveluohjaus on heidän mukaansa riippumatonta, asiakkaan toimeksiannosta tapahtuvaa toimintaa ja case management hoitojärjestelmän sisällä tapahtuvaa, asiakkaan avohoitoa vahvistavaa toimintaa. Toljamo ja Perälä (2008) ovat määritelleet erikseen case ja care- manager-toiminnan. Case manager -toiminta tarkoittaa heidän mukaansa tietyn asiakasryhmän avun ja palveluiden koordinointia, ja care manager -toiminta viittaa avun ja hoidon koordinointiin ja järjestämiseen kaikille tietyn alueen 8\n9 asukkaille. Määrittely koskee sairaalasta kotiin siirtyvän ihmisen tueksi kehitettyä mallia (PALKOpalveluja yhteen sovittava kotiutuminen ja kotihoito). Mallissa koordinoidaan ja sovitetaan yhteen kaikkien kotihoidon palvelujen piirissä olevien asiakkaiden hoitoa ja palveluja. Koordinoiva vastuuhenkilö, joka voi olla lääkäri, sairaanhoitaja tai lähihoitaja, määräytyy asiakkaan hoidon tarpeen mukaan. Forbesin mukaan (1999) nurse case managerit voivat identifioida korkean riskin asiakkaat ja seurata heitä kun he palaavat sairaalasta yhteisöönsä. Toiminnassa yhdistyy asiakkaan tarve saada tietoa oman terveytensä hallinnasta ja case managerin tarjoama tieto sairaudesta ja hyvinvoinnista sekä tarjolla olevista palveluista. Kanste ym. (2010) ovat kuvanneet monisairaiden palveluohjaaja-mallin, joka on käytössä Oulunkaarella. Toiminta kohdistuu paljon palveluja tarvitseviin kuntalaisiin, jotka seulotaan lääkärin ym. vastaanottokäyntien lukumäärän perusteella. Palveluohjaajat vastaavat monisairaiden ja runsaasti palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluiden koordinoinnista ja tekevät yhteistyötä asiakkaan omalääkärin kanssa. Toiminnalle on tyypillistä kumppanuuteen perustuva työskentely yli organisaatiorajojen. Malli on samankaltainen kuin Bodenheimerin ym. (2002) kuvaus case manageroinnista, mutta Kansteen ym. kuvaus painottuu enemmän palveluohjaukseen kuin asiakkaan hoidon toteutuksesta vastaamiseen. Edellä esitetyt määritelmät eivät selkeästi erottele terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanotolla toimivia ja hoitoon osallistuvia case managereita palveluketjussa palveluohjausta antavista palveluohjaajista. Toimintamalleja on monia, ja eri toteuttamistavoissa näyttäisivät asiakastyön ja palvelujen yhteen sovittamisen osuudet vaihtelevan. Selkeää yhtä määritelmää case managerista on siten mahdotonta esittää. Taulukossa 1 on kuitenkin pyritty erittelemään kirjallisuutta mukaellen terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanotolla työskentelevän case managerin ja palveluketjua varmistavan palveluohjaajan toiminnan eroja. Oletuksena tässä on, että terveyskeskuksessa toimiva case manager - toiminta painottuu pääasiassa omahoitoa tukevaan asiakastyöhön ja palveluohjaus-toiminta palvelujen yhteensovittamiseen. Tämä jaottelu jättää edelleen ulkopuolelle sosiaalityön ja psykiatrisen hoitotyön intensiivisen, terapiatyyppisen toiminnan, jota kirjallisuudessa usein myös case manageroinniksi tai palveluohjaukseksi nimitetään (esim. Duodecim, Skitsofrenian Käypä hoito suositus). 9\n10 Taulukko 1. Terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanotolla toimivan asiakasvastaavan (case manager) ja asiakkaan palvelukokonaisuutta varmistavan palveluohjaajan (service co-ordinator) koulutusvaatimukset ja tehtävien kuvaus pääpiirteissään Asiakasvastaava (case manager) terveyskeskuksessa Palveluohjaaja (service co-ordinator) palveluketjussa Työntekijän koulutusvaatimus Terveydenhuollon ammattilainen Kyllä Kyllä Sosiaalihuollon ammattilainen Ei Kyllä Yhteys asiakkaisiin Asiakkaiden seulonta ja kutsuminen Kyllä Ei Asiakkaiden pyyntöihin vastaaminen Kyllä Kyllä Muiden ammattilaisten pyyntöihin vastaaminen Kyllä Kyllä Palvelutarpeen arviointi Tarpeiden ja voimavarojen sekä riskien arviointi Tavoitteiden asettaminen ja interventioiden määrittely Käytössä olevien palvelujen kartoittaminen Kyllä Kyllä Kyllä Ei Ei yleensä Kyllä Omahoidon tukeminen /vahvistaminen Asiakkaan hoidon toteutuksesta vastaaminen Kyllä Ei Neuvonta ja ohjaus Kyllä Kyllä Motivointi Kyllä Ei yleensä Asiakkaiden asioiden ajaminen Kyllä Kyllä Yhteydenpito muihin hoidon tahoihin, konsultointi Kyllä Kyllä Palveluiden järjestäminen Kyllä Ei yleensä 10\n11 Palveluihin tai palveluissa ohjaaminen Palveluiden yhteen sovittaminen (koordinointi) Ei yleensä Kyllä Arviointi, toiminnan päättäminen Kyllä Kyllä Tarpeisiin vastaamisen arviointi Kyllä Kyllä Toiminnalla selkeä alku ja loppu Ei Kyllä Asiakasvastaava-toiminta ja sen tarkoitus Tässä raportissa esitettävä Suomen palvelujärjestelmään luotava asiakasvastaava-malli (case manager) on terveyskeskuksen vastanottotoiminnan malli, jota voidaan soveltaa eri asiakasryhmille ja eri toimintaympäristöissä. Toiminta ei kohdistu pelkästään terveydenhuollon toimialaan, vaan kyseessä on asiakas- ja yhteisökeskeinen toimintamalli, joka huomioi ihmisten tarpeet laajasti (mm. sosiaalipalvelujen tarpeen). Käytännössä sekä lääkäri että vähintään sairaanhoitajan tutkinnon suorittanut henkilö voivat sopimuksen mukaan vastata asiakkaan hoidosta ja koordinoida sitä asiakasvastaavina. Asiakasvastaava on tehtävänimike, jota voidaan käyttää koulutusammatin ohella. Tässä esitettävä mallinnus kuvaa hoitotyöntekijän toteuttamaa asiakasvastaava-toimintaa. Tällöin asiakkaan hoidon toteutuksesta, seurannasta ja koordinoinnista hoitosuunnitelman mukaan vastaa sairaanhoitaja, terveydenhoitaja tai kätilö. Terveyshyötymallilla tavoitellaan entistä suunnitelmallisemman ja yksilöllisemmän hoidon järjestämistä pitkäaikaisia sairauksia sairastaville henkilöille. Asiakasvastaava toiminta tarjoaa yhden mahdollisuuden työnjaon kehittämiseksi sekä monisairaiden ja/tai paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden hoidon varmistamiseksi. Perusperiaatteita asiakasvastaava-toiminnan mallintamisessa ovat asiakas- ja yhteisölähtöisyys, hoidon jatkuvuus ja toiminnan vaikuttavuus. Asiakasvastaava toiminnan tarkoituksena on tuottaa hyvää laatua ja kustannusvaikuttavia tuloksia. 11\n12 Asiakasvastaava-toiminnan tavoitteet Asiakasvastaava-toiminnan tavoitteita voidaan tarkastella palvelujärjestelmä-, asiakas- ja henkilöstönäkökulmista. Terveyshyödyn tuottaminen, asiakaskeskeisyyden vahvistaminen ja henkilöstön saatavuuden ja pysyvyyden varmistaminen ovat valtakunnallisen Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelman, samoin kuin asiakasvastaava mallintamistyön päätavoitteet. Yksityiskohtaiset tavoitteet ovat seuraavat: Palvelujärjestelmä tuottaa terveyshyötyä väestölle parantaa monisairaiden ja paljon palveluja tarvitsevien henkilöiden hoidon hallintaa terveyskeskuksessa, minkä avulla on mahdollista o vähentää päivystyspalveluiden käyttöä o vähentää ja lyhentää sairaalajaksoja perusterveydenhoidossa ja erikoissairaanhoidossa o vähentää erikoissairaanhoidon käyttöä välttää liian varhaisia pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoidon sijoituksia parantaa hoidon jatkuvuutta ja laatua Asiakkaat vahvistaa palvelujen asiakaskeskeisyyttä löytää mahdollisimman varhain ne henkilöt, joilla on monia sairauksia ja/tai runsas palvelujen tarve vaikuttaa elämäntapavalintoihin pitää sairauksien hoitotasapaino hyvänä vahvistaa omahoitoa ja oman elämän hallintaa lisätä elinvuosia ja toimintakykyisiä vuosia lisätä elämänlaatua varmistaa palveluketjun toimivuus Henkilöstö lisätä terveyskeskuksen houkuttelevuutta työpaikkana toteuttaa tarkoituksenmukainen työnjako terveyskeskuksessa vahvistaa moniammatillista tiimityötä ja työparityöskentelyä systematisoida vastaanottotoiminta ja hyödyntää hoitosuosituksia sähköisten työvälineiden avulla vähentää toiminnan reaktiivisuutta lisätä työn hallittavuutta 12\n13 Asiakasvastaava-toiminnan kohdentaminen ja asiakkaiden tunnistaminen Asiakasvastaava-toiminta kohdistetaan ensisijaisesti monisairaisiin ja/tai paljon palveluja tarvitseviin tai käyttäviin asiakkaisiin, joita on Englannin kokemuksen mukaan n. 2-5 % pitkäaikaisia sairauksia sairastavista henkilöistä. Näiden asiakkaiden hoidossa arvioidaan saavutettavan suurimmat terveys- ja kustannushyödyt. Asiakasvastaava-toiminta on alussa mahdollista rajata monisairaiden ja/tai paljon palveluja tarvitsevien tai käyttävien asiakkaiden joukosta vain kaikkein eniten tukea tarvitseviin asiakkaisiin (Englannissa 0.5 % asiakkaista). Asiakasvastaava toiminnan (case manager) vakiinnuttua, on myöhemmin mahdollista mallintaa myös care manager toimintaa, joka kohdistuu tiettyjä sairauksia sairastaviin tai niille korkean riskin omaaviin asiakkaisiin (esim. sydäninfarkti- ja aivohalvaus). Englannissa tähän ryhmään kuuluu n. 20 % asiakkaista. Asiakkaat on mahdollista tunnistaa aktiivisesti seulomalla heidät asiakastietojärjestelmistä. Asiakkaita voi ohjautua asiakasvastaavalle myös päivystyksestä, lääkäreiden vastaanotoilta, suun terveydenhuollosta ja muiden ammattiryhmien lähettämänä (esim. sosiaalityöntekijöiltä, apteekin työntekijöiltä tai poliisilta). Korkean riskin asiakkaiden seulonnassa voidaan käyttää esim. Finriskilaskuria ja diabeteslaskuria. Asiakkaiden valintakriteerien (esim. monia pitkäaikaissairauksia, kohonnut kokonaisriski, paljon palveluja käyttävät, ikä jne.) ja sähköisten välineiden kehittäminen asiakasvalintaan vaativat lisäpanostusta Suomessa. Paikallisesti sovittavat asiakkaiden valintakriteerit riippuvat siitä, mihin haasteisiin missäkin kunnassa halutaan vastata asiakasvastaava-toiminnalla. Asiakkaita voidaan silloin myös paikallisten tarpeiden mukaan segmentoida tarkemmin. Eri toimijoiden yhteensopivat, toimivat tietojärjestelmät hoitosuunnitelmineen vaativat vielä kehittämistä. Asiakasvastaava-toiminnan sisältö Kyseessä on terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan kehittäminen siten, että monisairailla ja/tai paljon palveluja tarvitsevilla tai käyttävillä asiakkailla on terveyskeskuksessa laajan toimintavaltuuden omaava vastuuhenkilö. Asiakasvastaava toiminnassa on kyse laaja-alaisesta hoitomallista, jossa asiakasta ei lähestytä sairaus kerrallaan, vaan kohtaamisessa pyritään huomioimaan koko ihminen erilaisine tarpeineen ja ongelmineen. Asiakasvastaava-toimintaan voi sisältyä myös kotikäynti tarvittaessa, esim. sosiaalisen tilanteen selvittämiseksi, vaikka toiminta pääosin toteutuu terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanotolla. Malli painottuu sairauksien ennaltaehkäisyyn, hoitoon ja seurantaan. Moniammatillinen yhteistyö ja tiimin erilaisen osaamisen hyödyntäminen on toiminnan lähtökohta. Toiminnan sisällössä on ensisijaista asiakkaan omahoidon (Routasalo ja Pitkälä 2009) ja voimaantumisen tukeminen. Asiakas on itsenäinen oman elämänsä subjekti, jolla on vastuu omasta ter- 13\n14 veydestään ja elintavoistaan omien edellytystensä mukaisesti. Asiakasvastaava toimii suunnitelmallisesti hänen rinnallaan ja vastaa hoitosuunnitelman mukaisesti hoidon toteutuksesta, seurannasta ja koordinoinnista. Asiakasvastaava-toiminnan perusta on toimiva, vastavuoroinen kommunikaatio. Pitkäjänteisen hoitosuhteen ei kuitenkaan ole tarkoitus tehdä asiakasta riippuvaiseksi vastuutyöntekijästään vaan päinvastoin pyrkiä saattamaan asiakas omahoidon (self-managementin) tasolle, jolloin kiinteää asiakasvastaava-toimintaa (case managerointia) ei enää tarvita. Asiakasvastaavan tehtäviä (prosessikuvaus on liitteenä 1): ensisijaista asiakkaan omahoidon tukeminen ja seuranta informointi ohjaaminen, neuvominen omahoitotaitojen lisääminen voimaannuttaminen, motivointi, vahvistaminen asiakkaiden seulonta ja kutsuminen hoidon tarpeen, voimavarojen ja riskien arviointi tarvittavien tutkimusten järjestäminen hoitosuunnitelman laatiminen yhdessä asiakkaan, lääkärin ja muiden hoitoon osallistuvien henkilöiden kanssa tarpeiden ja voimavarojen määritys (fyysiset ja psykososiaaliset) tavoitteiden asettaminen interventioiden määritys arviointi sairauksien ehkäisy, riskien minimointi (sekundääri- ja tertiääripreventio) asiakkaiden tilan seuranta ja hoidon toteutus hoitosuunnitelman mukaisesti hoidon koordinointi ja konsultointi Asiakasvastaava toiminta terveyskeskuksen vastaanottotoiminnan tiimissä Kun terveyskeskuksessa suunnataan voimavaroja pitkäaikaisesti sairaiden asiakkaiden suunnitelmalliseen hoitoon, se vaatii huomion kiinnittämistä voimavarojen käyttöön. Lääkäreiden työpanos ei yksin riitä kaikkien asiakkaiden hoidon seurantaan, eikä hyvässä tasapainossa olevan sairauden seuranta välttämättä aina vaadi lääkärin työpanosta. Vastuu joidenkin monisairaiden ja/tai paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden hoidosta ja seurannasta voidaan lääkärin suostumuksella siirtää asiakkaan hoidosta vastaavassa tiimissä vähintään sairaanhoitajan (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö) tutkinnon suorittaneille työntekijöille, jotka silloin toimivat asiakasvastaavina. Heille vastuu monisairaiden asiakkaiden hoidon seurannasta kuitenkin asettaa tiettyjä ammatillisia pätevyysvaa- 14\n15 timuksia ja nykyisen toimenkuvan laajentamista (ks. asiakasvastaavan osaamisvaatimukset ja koulutus). Monisairaan ja/tai paljon palveluja tarvitsevan asiakkaan vastaanottotoiminnan perusta on tiimi, jossa työskentelee vähintään lääkäri ja asiakasvastaava. Tiimissä voi työskennellä myös erikoistuneita sairaanhoitajia tai terveydenhoitajia (esim. diabeteshoitaja, astmahoitaja, depressiohoitaja, muistihoitaja), muita työpareja ja muita ammattilaisia (esim. ravitsemusterapeutti, lähihoitaja). Erikoistuneet sairaanhoitajat tai terveydenhoitajat ohjaavat ja tukevat tiettyjä pitkäaikaisia sairauksia sairastavien asiakkaiden hoitoa, tai he toimivat konsultteina kyseistä sairautta sairastavien asiakkaiden asioissa. He voivat myös esimerkiksi järjestää ryhmätoimintaa yhdessä asiantuntijaasiakkaiden kanssa. Lähihoitajat tekevät yhteistyötä sekä asiakasvastaavien että erikoistuneiden sairaan- tai terveydenhoitajien kanssa käyntien valmistelijoina tai sovittujen toimenpiteiden toteuttajina. Lähihoitaja voi myös olla asiakkaan yhdyshenkilö sen jälkeen kun tavoiteltu hoitotasapaino on saavutettu ja asiakas siirtyy lääkärin arvion perusteella pois asiakasvastaava-toiminnan piiristä. Fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja ravitsemusterapeutti ym. terapeutit toimivat konsultatiivisessa roolissa ja ohjaavat asiakkaita omaan alaansa liittyvissä kysymyksissä. He voivat myös olla vastuussa tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavien ihmisten hoidosta. Farmasistilta voidaan pyytää lääkehoidon kokonaisarviointi tai konsultaatio esim. ennen lääkärin tai asiakasvastaavan vastaanottokäyntiä. Tiimi toimii läheisessä yhteistyössä sosiaalipalvelujen asiantuntijoiden kanssa, mikäli tätä asiantuntemusta ei ole tiimissä. Tiivistä yhteyttä pidetään myös mm. kotihoitoon, erikoissairaanhoitoon, muihin kunnan hallinnonaloihin, kolmannen sektorin toimijoihin ja yksityisiin toimijoihin. (Kuvio 2.) Monisairaalla ja/tai paljon palveluja tarvitsevalla asiakkaalla on terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanotolla yksi nimetty työntekijä, joka voi olla asiakasvastaava tai lääkäri. Pääasiallisen vastuutahon määrittelystä ja muutoksista vastaa lääkäri asiakkaan tilan ja sairauksien sekä riskien perusteella. Kukin vastuutyöntekijä on kuitenkin itse vastuussa omien asiakkaidensa hoidon toteutuksesta vaikka toimiikin tiiviissä yhteistyössä muiden tiimin jäsenten kanssa. Esim. asiakasvastaavat tukevat ja konsultoivat toisiaan. Englannin kokemusten mukaan asiakasvastaavalla voi olla vastuu asiakkaan hoidosta. Sopivasta asiakasmäärästä on kuitenkin esitetty huomattavasti pienempiäkin lukuja. Asiakkaiden määrä riippuu luonnollisesti asiakkaiden tilanteiden vaativuudesta samoin kuin terveyskeskuksen henkilöstörakenteesta ja sovitusta eri ammattiryhmien välisestä työnjaosta. On myös mahdollista, että asiakasvastaavan työaika kohdistuu osittain monisairaisiin ja/tai paljon palveluja tarvitseviin asiak- 15\n16 kaisiin ja osittain muihin tehtäviin. Yhden asiakasvastaavan vastuulla olevien asiakkaiden määrä voidaan määritellä tarkemmin käytännön kokemusten mukaan. Kuvio 2. Lääkäri, asiakasvastaava ja moniammatillinen tiimi monisairaiden ja/tai paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tukena 16\n17 Asiakasvastaava toiminnan kuvaus Lääkärin ja asiakasvastaavan roolit monisairaan ja/tai paljon palveluja käyttävän asiakkaan hoidossa on kuvattu taulukossa 2. Taulukko 2. Asiakasvastaava-toiminta pääpiirteissään organisaation näkökulmasta Asiakas Monisairas ja/tai paljon palveluja tarvitseva tai käyttävä asiakas Toiminta Asiakas tai joku muu taho ottaa yhteyttä tai asiakkaat seulotaan ja kutsutaan asiakasvastaavan vastaanotolle. Asiakasvastaava arvioi yhdessä asiakkaan kanssa palvelun tarpeen, voimavarat ja riskit (mittaukset, haastattelu ym.), valmistelee vastaanottokäynnin (omahoito, laboratorio- ym. mittaukset) ja laatii hoitosuunnitelman pohjan yhdessä asiakkaan kanssa sekä auttaa asiakasta asettamaan hoidolle tavoitteita. Asiakasvastaava järjestää ensimmäisen lääkärikäynnin asiakkaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta päättämiseksi. Silloin kun asiakkaan tilanne on erityisen haastava, asiakasvastaava järjestää lääkärin ja asiakasvastaavan sekä mahdollisen muun toimijan moniammatillisen yhteisvastaanoton. Vastaanottokäynnin jälkeen asiakasvastaava suunnittelee, varmistaa ja tukee asiakkaan omahoitoa. Hän myös koordinoi hoidon kokonaisuutta, mm. erityistyöntekijöiden konsultointeja (sosiaalityö, diabeteshoitaja, masennushoitaja), ryhmätoimintoja ym. Hoitosuunnitelman mukaan (lääkärin, asiakkaan ja asiakasvastaavan sopimus) asiakasvastaava voi vastata jatkossa asiakkaan hoidon toteutuksesta. Hän arvioi tilanteen ja asiakkaan omahoidon, huolehtii mittauksista ja sovitusta lääkityksestä, konsultoi tarvittaessa lääkäriä ja/tai muita tahoja sekä ohjaa asiakasta jatkohoidossa ja sopii jatkoseurannasta. Liitteessä 1 on prosessikuvaus asiakasvastaava-toiminnasta eri toimijoiden näkökulmasta. 17\n18 Asiakasvastaavan osaamisvaatimukset ja koulutus Parhaimmat edellytyksen asiakasvastaavan tehtävän hoitoon on henkilöillä, joilla on vähintään sairaanhoitajan tutkinto (sairaanhoitaja/terveydenhoitaja/kätilö), joko opistoaste tai AMK. Lisäksi vähintään sairaanhoitajan tutkinnon suorittaneella henkilöllä on oltava monipuolinen työkokemus, jonka kesto on vähintään 5 v, ja joka on hankittu pääosin perusterveydenhuollossa. Peruskoulutuksen ja työkokemuksen lisäksi asiakasvastaavaksi aikovan, vähintään sairaanhoitajan tutkinnon suorittaneen henkilön edellytetään suorittavan asiakasvastaavan täydennyskoulutus, jonka laajuus on 30 op. Kulutukselle laadittujen yhtenäisten perusteiden mukaan asiakasvastaavan erityisosaaminen edellyttää EQF - tasojen 6-7 mukaista vähimmäisosaamista. Koulutus koostuu neljästä osaamiskokonaisuudesta, joita ovat asiakkuusosaaminen (7 op), yhteistyö- ja verkosto-osaaminen (4 op), kliininen osaaminen (15 op) sekä eettinen ja yhteiskunnallinen osaaminen (4 op). Asiakasvastaavan erityisosaamisen varmistavan koulutuksen toteutustapa ratkaistaan perusterveydenhuollon organisaatioissa paikallisesti osana n käyttöönottoa. Koulutus toteutetaan tilaajan ja toteuttajan välisellä sopimuksella täydennyskoulutuksena; korkea-asteen oppisopimustyyppisenä täydennyskoulutuksena, erikoistumisopintoina tai muulla soveltuvalla tavalla. Aikaisemmin hankitun osaamisen tunnistamisessa ja tunnustamisessa (AHOT) tavoitteena on, että opiskelijoiden aiemmin hankittu osaaminen tulee tarkasteluun johdonmukaisesti, yhdenmukaisesti ja tasapuolisesti. Koulutuksessa ja muulla tavoin hankittu osaaminen todennetaan näytöillä. (Asiakasvastaava-kulutuksen yhtenäiset perusteet, työryhmän raportti ) Asiakkaiden hoitoon tarvittavat työvälineet Jotta moniammatillisen tiimin yhteinen toiminta mahdollistuu, tarvitaan asiakashoidon perustaksi sähköisiä työvälineitä ja jo olemassa olevien välineiden yhteensovittamista. Haasteena on asiakastietojärjestelmän kehittäminen niin, että se sisältää vuorovaikutteisen, sähköisen omahoidon toiminta-alustan, ja että se mahdollistaa sähköisen päätöksenteon tukijärjestelmän käytön. Kehittelyssä on syytä huomioida meneillään olevat valtakunnalliset hankkeet, kuten VM:n hallinnoima SADe palvelukokonaisuus (sähköinen asiointi ja demokratian edistäminen), rakenteisen kirjaamisen hanke ja FinCC-luokitus sekä KanTa-hanke. 18\n19 Arviointi ja palkitseminen Asiakkaiden tilaa seurataan jokaisella käynnillä lääkärin tai asiakasvastaavan vastaanotolla. Vähintään kerran vuodessa lääkäri ja asiakasvastaava käyvät yhdessä läpi asiakasvastaava-toiminnan piirissä olevat asiakkaat ja sopivat jatkosta. Samalla tehdään perusteellinen lääkityksen tarkistus, jossa konsultoidaan tarvittaessa farmasistia. Kun puhutaan asiakkaiden omahoitovalmiuksien lisäämisestä ja sairauksien hoitotasapainoon pyrkimisestä, eli terveyshyödyn tuottamisesta, on tämän ideologian mukaisesti luonnollista myös palkita asiakas-hoitotyöntekijä -kontaktin osapuolia hyvästä onnistumisesta bonuksilla. Asiakkaille bonus voisi olla asiantuntija-asiakkaan roolin saaminen ja esimerkkinä toimiminen muille asiakkaille. Myös muita kannustimia voisi käyttää, kuten terveyskeskusmaksusta vapauttamista tai asiantuntija-asiakkaiden yhteistoiminnan tukemista erilaisin keinoin. Asiakasvastaavalla on huomattavan laaja vastuu kaikkein vaativimpien potilaiden hoidon toteutuksesta ja koordinoinnista sekä työn edellyttämä täydennyskoulutus. Laajan vastuun on syytä näkyä myös palkkauksessa. Asiakasvastaava ansaitsee myös tulospalkkion, mikäli hän onnistuu asiakkaidensa kanssa tuottamaan mitattavaa terveyshyötyä. Case manager toiminnan vaikutuksia Suomen asiakasvastaava-toiminnan tyyppisellä Case manager -toiminnalla on kansainvälisen kirjallisuuden mukaan mahdollista vaikuttaa asiakkaiden sairauksien hoitotasapainoon. Joissakin tutkimuksissa on todettu vähemmän sairaalajaksoja ja/tai päivystyskäyntejä ja vähemmän kuluja. Esim. diabeetikoilla on ollut parempi verensokeritasapaino ja depressio-oireista kärsivillä oireet ovat vähentyneet ja elämänlaatu muuttunut paremmaksi. (Dorr ym. 2006, Fan ym. 2009, Gary ym ) Suomessa (Oulunkaari) toteutetusta asiakasvastaava-toiminnan kaltaisesta toiminnasta saadut alustavat kokemukset ovat myönteisiä. Toiminta kohdistettiin monikäyttäjiin, joilla erilaisia vastaanottokäyntejä oli yli 8/v. Käyntejä terveyskeskuslääkärillä on saatu tilastojen mukaan hillittyä niin, että ne ovat vähentyneet 2 3 käyntiä vuodessa. Päällekkäiset käynnit sekä terveyskeskuksen sisällä että terveyskeskuksen ja yliopistosairaalan välillä ovat vähentyneet. Painopistettä on saatu siirtymään perusterveydenhuoltoon. Lisää kokemuksia saadaan Kaste-hankkeiden kokemusten kautta. 19\n20 Lähteet American Nurses Association. Nursing case management. Kansas City: American Nurses Association; Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Ilness. JAMA. 2002; 288: Casarin S, Villa T, Conzales R, Freitas M, Caliri M, Sassaki C. Case management: Evolution of the concept in the 80 s and 90 s. Rev Lat Am Enfermagem. 2002; 10: Case management Society of America (http://www.cmsa.org/ ) Dorr D, Wilcox A, Burns L, Brunker C, Narus S, Clayton P. Implementing a multidisease chronic care model in primary care using people and technology. Dis Manag. 2006; 9: Duodecim Käypä hoito suositus, Skitsofrenia. (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi35050). Fann J, Fan M, Unuetzer J. Improving primary care for older adults with cancer and depression. J Gen Intern Med. 2009; 24: Forbes M. The practice of professional nurse case management. Nurs Case Manag. 1999; 4: Gary T, Batts-Turner M, Yeh H, Hill-Briggs F, Bone L, Wang N, Levine D, Powe N, Saudek C, Hill M, McGuire M, Brancati F. The Effects of a Nurse Case Manager and a Community Health Worker Team on Diabetic Control, Emergency Department Visits, and Hospitalizations Among Urban African Americans with Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2009; 169: Gröroos E, Perälä M-L. Asiakkaan ohjausmallin tuloksellisuus. Makropilottihankkeen lähtötilanteen arviointi. Stakes, Aiheita; 30/2002. Harrahill M. Trauma management: an extension of the trauma coordinator role. Int J Trauma Nurs. 1995; 1: Hänninen K. Palveluohjaus. Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta vaariin. Stakes, Raportteja; 20/2007. Kanste O, Holappa M, Miettinen K, Rissanen A, Törmänen L. Monisairaille oma palveluohjaaja terveysasemalta kohti hyvää elämää. Kirjassa (toim.): Muurinen S, Nenonen M, Wilskman K, Agge E. Uusi terveydenhuolto. Hoitotyön vuosikirja Helsinki: Fioca Oy; Moro K & Nash D. Best practices in physician and case management collaboration to improve patient care. Little Rock: AK, CMSA; Nenonen M, Talja M, Patja K, Auvinen A, Wiklund T, Oksman E, Kuronen R, Kettunen R. Tele-based Health Coaching program for chronic diseases in Finland. Kongressiesitys; 2009 (julkaisematon). Pietiläinen E, Seppälä H. Palveluohjaus. Asiakastyössä ja organisaatiossa. Helsinki: Kehitysvammaliitto; Routasalo P, Pitkälä K. Omahoidon tukeminen. Opas terveydenhuollon ammattihenkilöille. Suomalainen lääkäriseura Duodecim; Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot. Stakes, Ohjeita ja luokituksia; 1997:2. 20


Suomella kaksi paikkaa 2019 MM-kisoihin miesten pitkälle matkalle – Suunnistus Net\nSuomella kaksi paikkaa 2019 MM-kisoihin miesten pitkälle matkalle\nIOF on käyttänyt vuodesta 2014 jälkeen maiden välillä divisioona jakoa, joka määrittää maapaikkojen lukumäärän vuosittain MM-kisoihin. 1-divisioonan mailla, joita on kahdeksan, on kolme maapaikkaa, toisen divisioonan kaksi ja kolmannen yksi.\nTänä vuonna suomalaisten kohtalona oli kerätä vähiten pisteitä 1. divisioonan maista, joten 2019 kisoihin on miehissä vain kaksi paikkaa. Vastaavasti Venäjä keräsi 2-divisioonan maista eniten pisteitä, joten Norjan kisoihin Venäjä saa kolme paikkaa.\n2019 kisoissa palataan keskimatkan osalta karsintoihin, joten siltä osin palataan järjestelmään, jossa voidaan asettaa kolme suunistajaa keskimatkalle, joten paikkojen menetys koskee vain pitkää matkaa.\nNaisissa on edelleen kolme maapaikkaa suomen ollessa luokittelussa neljännellä sijalla. Iso-Britannia menettää paapaikan ja tilalle Tsekki nostaa kiintiönsä kolmeen paapaikkaan.\nLähteet: Pistetytysjärjestelmän periaatteet\nMaapaikat 2018 MM-kisoihin\nUutinen IOF-sivuilta divisioonapisteistä\nPisteytys 2018 ja 2019 kisoihin\n2019 maapaikkoikkojen jaon säännöt\nBy admin| 2018-08-14T13:13:15+00:00\t14.08.2018 12:56|Categories: uutiset|Kommentit pois päältä artikkelissa Suomella kaksi paikkaa 2019 MM-kisoihin miesten pitkälle matkalle\nSuunnistus.Net › Forums › Miesten kohtalona toinen divisioona – kaksi paikkaa 2019 MM-kisoihin pitkälle matkalle


Muusikoiden.net - Keskustelu - Vahvarissa vika: Särö särisee\nAihe: Vahvarissa vika: Särö särisee\nEli joo mulla on tosiaan tollanen Marshall MG412 ja siinä on sellanen vika, että kun lyö särökanavan päälle niin alkaan niin maan pirunmoinen särinä ettei pysty soittamaan. Se siis kuuluu vaikka demppais kielet tai ei koskisi niihin ollenkaan.\n06.07.2011 17:28:40 (muokattu 06.07.2011 18:13:28)\nAika vaikea näillä tiedoilla muuta sanoa kuin että se on rikki, jos takuu on voimassa niin ota yhteyttä myyjään. Jos taas ei ole, niin sitten on jo hankala sanoa että mitä pitäis tehä, nuo tommoiset on yleensä aika työläitä/tyyriitä korjata.\nEDIT: Ai se oli kajarikaapin kanssa, mie oletin että kyse olisi ollut siitä MG-sarjan vahvarista.\nTuleeko vika vain yhdellä tietyllä kitaralla? Lainaa kaverilta kitaraa ja testaa suriseeko vielä. Huonosti maadoitettu kitara voi aiheuttaa kaikenlaista kivaa.\nWallesmanni88: Eli joo mulla on tosiaan tollanen Marshall MG412\nSiis mikä sulla on hä?! Toihan on kaiutinkaappi.\nReBeat: Siis mikä sulla on hä?! Toihan on kaiutinkaappi.\nKaiutinkaappien kohdalla ensimmäinen tarkistettava kohde on yleensä elementtien kiinnitysruuvit, joilla on taipumusta löystyä omia aikojaan. Jos niiden kiristämisen jälkeen (väärä) särinä on tallella, vika on jossakin muualla.


Kenttä auki pääsiäisenä!|Loimijokigolf\nKenttä auki pääsiäisenä!\n15.4.2019 | Kenttäuutiset\nKeväisen aurinkoiset päivät ovat päässeet tekemään hyvin työtään ja lumet ovat kentältä sulaneet tehokkaasti. Myös yöpakkaset näyttävät ennusteiden mukaan lopultakin hellittävän, mikä tarkoittaa sitä, että saamme kentän auki tänä vuonna jo viikkoa ennen alkuperäistä tavoiteaikataulua eli pääsiäisenä!\nKenttä avataan pelaajille pitkäperjantaina 19.4.2019 klo 10.00 alkaen. Kentällä on alkuun kaksi talviviheriötä (väylät 7 ja 16), kentän varjoisimmassa nurkassa olevat greenit. Antaa näiden viheriöiden hetki vielä hengähtää ja aloitetaan pelit muutoin normaalilla peliareenalla. Ajanvaraus viikonlopulle aukeaa tiistaina 16.4. klo 10.00.\nEnnen kentän avausta tietysti talkoillaan risuja ja roskia pois kenttäalueelta. KENTTÄTALKOOT pidetään torstaina 18.4. klo 10 – 18. Osallistua voi oman aikataulun ja jaksamisen mukaan. Suosituksena ottaa oma harava mukaan, sään mukaan vaatetta päälle, työhanskat käteen ja saappaat jalkaan. Talkoolaisille on tarjolla kahvia, virvoitusjuomaa sekä pientä suolaista. Tervetuloa kaikki osallistumaan!\nNostalgiakuva 11 vuoden takaa tehokkaista talkoilijoista. Tänä vuonna joki ei ole nostanut rantaan ihan näin paljon roskaa tulvan mukana.


Kolme opiskelijaa erotetaan väärinkäytösten vuoksi - Lifestyle - MTV.fi\nKolme opiskelijaa erotetaan väärinkäytösten vuoksi\nLifestyle > Digi Julkaistu 23.03.2005 15:22 (Päivitetty 04.04.2005 13:51)\nTampereen teknillisen yliopiston tietoliikenneverkkoa oli käytetty luvatta musiikin, elokuvien ja pelien levittämiseen.\nTampereen teknillisen yliopiston kolme opiskelijaa on syyllistynyt yliopiston tietojärjestelmien vakavaan väärinkäyttämiseen.\nTTY erottaa opiskelijat 3,5 kuukaudeksi ensi syyskuusta lukien.\nTTY:n hallintojohtajan Tiina Äijälän mukaan opiskelijat olivat käyttäneet yliopiston tietoliikenneverkkoa luvatta musiikin, elokuvien ja pelien levittämiseen. Tapaukset tulivat yliopiston tietoon poliisilta, joka törmäsi väärinkäytöksiin muiden tutkimustensa yhteydessä.\n- On mahdollista, että näiden kolmen opiskelijan osalta juttu menee oikeuteen saakka. Tämä riippuu piakkoin valmistuvan poliisitutkinnan tuloksista, Äijälä kertoi.\nHänen mukaansa lievempiin väärinkäytöksiin syyllistyi yhteensä kolmisensataa opiskelijaa, jotka käyttivät päätekijöiden levittämiä tiedostoja. Seitsemän opiskelijaa toimi päätekijöiden apureina.\nKaikkia väärinkäytöksiin osallistuneita odottaa vähintään määräajan mittainen TTY:n tietoverkon käyttökielto. TTY:n hallitus on hyväksynyt viime syksynä yliopistojen yhteisen seuraamustaulukon tietotekniikkarikkomuksista. Päätökset määräaikaisesta erottamisesta on tehty tämän perusteella.\nKKO: Lupaa tekstiviestimainontaan ei voi kysyä tekstiviestillä Hintakilpailu lankapuhelimista matkapuhelimiin kangertelee


Joulukuun 2015 ostokset\nTällä kertaa ei sentään aivan tyhjä postaus. Köyhä tosin, mutta ei ihan ilman mitään. Nämä olivat itselleni käärimissäni lahjapaketeissa, kun ei niitä lahjoja keneltäkään muultakaan enää tällä iällä saa.\nJa jopa ihan lakkaa! Tuli tilattua Dermoshopista ihan kaikkea muuta käyttökosmetiikkaa, nämä lakat päätyivät mukaan ihan puolivahingossa. Shampoota ja suihkusaipuaa en viitsinyt alkaa lahjapakettiin käärimään, mutta nämä käärin. Pullot ovat tosi minilakkoja, vain 5 ml kappale. Saa nähdä tuleeko näillä oikein lakattuakin joskus, olivat siis tosiaan lähinnä heräteostos...\nTulipa sitten huvikseen laskettua, että montako lakkaa ostin vuonna 2015. Oletin, että tämä on ollut hyvin huono vuosi ostosten suhteen, sillä niin monena kuukautena saldo on ollut ihan puhdas nolla. Mutta kaikesta huolimatta saldo oli jopa 62, jos nämä viisi miniä lasketaan mukaan. Hyvin maltillinen summa kuitenkin, kaukana siitä mitä aluksi tuli ostettua. No, sitä lottovoittoa odotellessa...\nToinen kynsiin liittyvä paketti oli nämä pari leimauslaattaa. Uskaltauduin sitten ostamaan pari uutta MoYouta, vaikka ensimmäiset kokemukset merkistä olivat kaikkea muuta kuin rohkaisevia. Mutta laattojen laatu on kuuleman mukaan parantunut, joten kokeillaan näitä kahta nyt sitten. Vielä en ole ehtinyt näitä kokeilemaan, mutta eiköhän tässä pian päästä :) Onhan näissä aivan herkulliset kuviot, toivottavasti tosiaan toimivat kunnolla.\nEttä siinäpä ne joululahjat. Ei äkkiä tule mieleen heikompaa saalista, mutta otetaan ilo sitten irti kaikeasta muusta :) Olishan se kiva joskus taas saada paketti, jonka sisältöä ei ennestään tiedä.\nEi kukaan muuten tarviis alennuskoodeja Kärkkäisen verkkokauppaan? Jakoivat tuossa joulun alla aina käydessä sellaisia koodeja, joilla voi osallistua arvontaan. Mitään voittoahan ei tullut, mutta jokaisesta lapusta sai alekoodin sinne verkkokauppaan. Kommentoikaan sähköpostiosoitteella, jos koodi kiinnostaa!\nLähettänyt Verieana klo 8.48 2 kommenttia\nEi se vielä ohi ole, joulu\nKoska nuo edelliset joulukynnet meni niin toivottomasti metsään, ei ne saaneet olla tämän joulun viimeiset. Joten kerran vielä, pojat!\nPunaista ja kultaa. Takuuvarma jouluresepti. Meinasin jo kaivaa esiin Ruby Pumpsin, mutta päätin selvitä tämän joulun ilman. Sen sijaan kynsille pääsi toinen Chinan punainen, parin vuoden takaisesta joulukokoelmasta oleva Just Be-Claws. Tämä on niin kovin jouluinen lakka, ettei sitä oikein tule laitettua kynsille koskaan muulloin. Mutta nättihän se on, näin jouluna :D\nAksenttikynteen pääsi hiekkalakan sijasta satiinilakka, OPI Love.Music.Angel.Baby. Vähemmän tullut tätäkin käytettyä, en vaan tiedä miksei. Kultainen ei kuitenkaan niin yksistään jouluinen väri ole, mutta aika rauhassa on tämäkin saanut laatikon pohjalla köllötellä.\nKeskisormeen vielä iso lumihiutale laatasta QA57 Passionilla ja valmista tuli. Ja oikein jouluista. Mitään muita teemakynsiä ei tule kyllä tehtyä näin paljoa, mutta taidan vaan tykätä joulusta :D :D Mutta kivat nää on, parempi mennä tutulla ja turvallisella eikä yrittää mitään ihmeellisiä virityksiä :P\nLähettänyt Verieana klo 8.31 0 kommenttia\nTässä näemme taas malliesimerkin siitä, miten jokin idea on aivan tajuttoman mahtava siellä pään sisällä. Mutta joka muuttuu aivan käsittämättömäksi siinä vaiheessa, kun sen huikean vision tulostaa kynsilleen...\nSe ajatushan lähti siitä, että viimeksi tuo Gloriana saapui vähän liian myöhään. Siis joulua ajatellen. Mutta mitäpä sille kaveriksi? En halunnut lakata taas kaikkia kynsiä samalla lakalla, kun kerran ei kyseessä ollut mikään ensimmäistä kertaa kynsille pääsevä lakka.\nNo mutta hei, tässä Glorianassahan on tuollaista kullanväristä hitulaa. Yhsitetään kultaiseen siis! Ja tämä Holy Grail original ei olekaan saanut ulkoilla laatikosta kuin... no silloin viimes. Milloin se lie taas olikaan. Jos lakkais sillä yhden kynnen ja leimais sitten siihen Saint Georgella ja valkoisella. Voi ei, nää kumpikaan raitalaatta ei toimi, nyt pitää leimata jollain muulla... no kato tossa on kuusia, kai nekin menee?\nJa vielä nimettömään Mirrorball, se kimaltaa kyllä ihan kotitarpeiksi, eikö? Glitterillä voi pelastaa minkä tahansa lakkauksen! Tai sitten ei. Huoh. No, näillä mennään kun ei ole aikaa muuhunkaan. Tämä yhdistelmä ei vaan toimi. Lähinnä kai tässä mättää toi keskisormi.\nLähettänyt Verieana klo 6.29 2 kommenttia\nPunainen ja valkoinen värit ovat jouluiset\nNäin jouluna on tietenkin täysin oikea aika kokeilla kirppistelemääni OPIa nimeltään The Spy Who Loved Me. Koska olin tikutettaessa havainnut tämän hieman heikosti peittäväksi, laitoin alle A Englandin Percevalin.\nVillapaidat eivät halunneet jättää minua rauhaan, vaan niitä piti saada tähänkin. Leimat ovat jälleen aika reikäisiä, mutta ei se kauempaa haitannut niin kovasti. Nimettömään yritin saada liukua Solitairella, mutta ei se oikein kunnolla onnistunut.\nTuli näistä nyt ainakin jouluiset jos ei muuta. Ihan hyvin näissä tuli viihdyttyä - tai tiedä siitä viihtymisestä, mutta vaihdettuakaan näitä en saanut.\nLähettänyt Verieana klo 6.23 4 kommenttia\nSeuraavaksi piti saada tämä harmaa joulu siirrettyä kynsille. Vastustin villapaitoja, mutta kyllä ne lumihiutaleetkin ovat jouluisia. Tai ehkä eivät ihan näin harmaina, mutta menköön tämän kerran.\nMuissa paitsi nimettömässä on lakkana A England Fonteyn. Siinä nimettömässä on sitten China Glaze Gossip Over Gimlets ja liukuna Fated Prince. Leimauslakkana on Bridal Veil ja laattana QA58.\nNäistä kynsistä näkee hyvinsen, miten paljon tällä hetkellä jaksaa kiinnostaa. Leimat ovat ihan suunnattoman reikäisiä, mutta uusiksi ei otettu. Hyvin näilläkin mentiin taas viikon päivät, kun ei liian läheltä katsonut. Periaatteessa olisivat olleet ihan tosi kivat kynnet, mutta tuo reikäisyys kyllä hippasen latistaa tunnelmaa... Luultavasti olisi pitänyt leimata jollain toisella lakalla, mutta oli ihan liikaa vaadittu että olisin noussut ylös ja hakenut vaikka sen mustan Konadin.\nLähettänyt Verieana klo 7.30 0 kommenttia\nOtetaanko sellainen jouluviikon rynnistys näihin postauksiin? Jotenkin on ollut täysin ylivoimaista käsitellä näitä kuvia sen verran, että ne voisi tänne julkaista. Eihän siihen nyt niin kauaa mene, mutta ei vaan kykene. Otin sitten itseäni niskasta kiinni, jottei kuvat jäisi kokonaan julkaisematta.\nTässä nyt siis ensimmäiset. Jostain olin saanut päähäni tällaiset nudeliukuvärin päälle tehdyt villapaitaleimat. Tietenkään ei taas tullut aikanaan otettua sitä inspiraation lähdettä ylös, mutta jostain nämä on kopioitu. Alimmaisena lakkana on OPI Don't Bossa Nova Me Around ja tummempana värinä Gina Tricot Macciato. Leimat on laatasta QA57 Konadin valkoisella, johon jossain vaiheessa tuli sekoitettua Essencen leimauslakkaa (valkoista, tietenkin).\nIhan kivan tuli näistä. Leimat on tosin jokseenkin vinossa ja kohdistuksessa oli hieman toivomisen varaa muutenkin, mutta jotenkin tuo nudepohja sopii tämmöisiin :) Huonona puolena voi mainita sen, että nyt sitten tekee mieli tehdä aina vaan lisää villapaitakynsiä...\nLähettänyt Verieana klo 16.19 6 kommenttia\nTunnisteet: Gina Tricot, leimaukset, O.P.I\nJos nyt kuitenkin koitettaisiin saada jotain tännekin. Eipä kovin talvisia/jouluisia kynsiä viitsi kesällä postailla :D Uutena A Englandina kynsille pääsi Spirit of The Moors, joka on oikein ihanan sininen. Pikkurilliin pääsi pitkästä aikaa OPI Pirouette My Whistle.\nLeimoja näihin saatiin laatasta QA86 ja hopeisena leimauslakkana toimi mikäpä muukaan kuin Excalibur. Oikein kivat näistä tuli, mutta ei mitkään erityiset tuijottelukynnet kuitenkaan.\nTekstiä ei näköjään irtoa tänään tämän enempää, mutta mukavaa itsenäisyyspäivää kaikille! Ihan sattumalta nämä kynnetkin sivuavat teemaa aika hyvin :D\nLähettänyt Verieana klo 15.13 2 kommenttia\nNäin kuun lopussahan on tapana tutkailla, että mitä sitä tulikaan ostettua. No, marraskuussa vastaus on - ei mitään. Hiipivä kynsimasennus on ulottunut nyt jo oikeasti osteluunkin, ei vaan tee mieli mitään. No, onhan tuolla Pinterestissä edelleen himotuslista, mutta... kun ei oikeastaan himota niitäkään.\nEilen kaveri kysyi mukaan kimppatilaukseen. Koitin mennä selailemaan tuota listaa, mutta kun ei oikeastaan tee mieli edes mitään noista. Ne ei oikeastaan ole kunnon himotuksia sittenkään, korkeintaan kiinnostuksia. Katsoi mitä tahansa noistakin ja tuntuu vaan, että ilmankin pärjää aivan hyvin. Edellisestäkään tilauksesta kun ei saanut oikein kiksejä, miksi laittaa rahaa johonkin, mikä ei innosta yhtään?\nEli nyt viimeistään olisi hyvät neuvot kalliita! Miten tästä hirveästä masennuksesta pääsee pois? Miksi kynsien lakkaaminen ei enää jaksa vaan kiinnostaa? Onhan näitä ollut ennenkin välillä, mutta aina se on ajan kanssa mennyt pois. Nyt ei tunnu menevän.\nTai heitelkää edes jotain postausideoita. Jotain, mistä ottaa kiinni kun alkaa tekemään kynsiä. Varsinaiset haasteet ovat yleensä liika rasittavia, en ikinä pääsisi 30 päivän haastetta loppuun asti. Ihan liian rajoittavat aiheet, ei sovi mulle.\nMutta muuten voi olla taas hieman hiljaista täällä. Lakkaustahti näkyy olevan tällä hetkellä ehkä yhdet kynnet viikossa, sillä enempää ei vaan jaksa. Ja sitten on vielä se vaiva, että saat ne kynnet tänne blogiin asti. Kokonaan en (luultavasti) aio kadota, mutta sen näkee nyt sit. Kaiken varalta oikein hyvää joulua kaikille!\nLähettänyt Verieana klo 10.54 2 kommenttia\nViimeisenä tämänkertaisista tuotteista esitellään Born Pretty Storen sivellin. Itse siveltimestä ei nyt ole kuvaa, mutta saatte sen sijaan jotain ihan uutta: videon :D\nEttä tällä kertaa päästiin sitten värittämäänkin, sillä sitä vartenhan tämän siveltimen halusin. Paremmin tämä kyllä toimi kuin mikään muu omistamani sivellin. Mutta annetaanpa kuvan puhua ihan itse. Tai siis tarkemmin ottaen videon. Tämä sivellin löytyy kaupasta osastosta Nail Art ja itse sivellin löytyy täältä: 1pcs Lucency Handle Nail Art Brush Liner Drawing Liner Pen Paint Nail Art Tools\nPohjalle lakkana Essencen Turn The Lights On! Vähän oli ongelmia kuivumisen kanssa, joten hieman on ryppyjä siellä täällä. Mutta ei en onneksi liikaa näy, jos ei kovin tarkkaan katso. Leimat on taas laatasta BP-L028 Kondin mustalla ja väri tulee W7 Jelly Beanista.\nJos tämä alkoi kiinnostaa, se löytyy siis Born Pretty Storesta ja koodilla YRL91 saat 10% alennusta tilauksestasi!\nLähettänyt Verieana klo 13.18 6 kommenttia\nTunnisteet: Born Pretty Store, käsinmaalaus, leimaukset, W7\nSeuraavana pääsi testiin Born Pretty Storen oma laatta BP-L028.\nTämäkin laatta toimi aivan mainiosti, kuviot tuntuvat tarpeeksi syville ja nousevat leimasimeen ongelmitta. Halusin tämän laatan siksi, että nämä kuviot ovat varmaan oikein hyviä väritystä varten. Tämä laatta löytyy kaupasta osastosta Nail Art ja itse laatta löytyy täältä: Lace Chevron Nail Art Stamp Template Vines Image Plate BORN PRETTY BP-L028 12.5 x 6.5cm\nLakkauksen pohjalle pääsi Orly Mirrorball. Se on edelleen oikein nätti lakka ja oikein sopiva värittelypohja. Leimasin siihen päälle sitten Konadin mustalla eri kohtia tuosta keskisormen alla näkyvästä kuviosta.\nJa juuri kun tuli hirveästi selitettyä sitä, että miten ostin laatan värittelyjä varten, ei näitä ole väritetty. Aina ei kaikki mene niin kuin suunnittelee, mutta onpahan tässä nyt kuitenkin esittely mahdollisuuksista. Olis varmaan olleet kivan näköiset väritettynäkin, eipä siinä. Mutta tällä kertaa saatte kuvitella ne hienot väit ihan omissa päissänne, sillä täällä niitä ei nyt ole.\nLähettänyt Verieana klo 12.34 6 kommenttia\nTunnisteet: Born Pretty Store, leimaukset, Orly\nTuli sitten tosiaan panostettua näissä yökyläilijöissä merkkeihin, joita ei itseltä löydy. Mutta miksipä ottaa kokeeksi lakkoja, joita on jo omat hyllyt väärällään :D\nViimeisenä siis Dance Legendin Gothic Veil. Tämä oli jotenkin lirumpaa kuin olisin odottanut, mutta minuthan on pilattu A Englandin holoilla. Tätä sai tosiaan laittaa useamman kerroksen, ennen kuin pystyi sanomaan sen peittäneen.\nJa taas haulusin käyttää vinyylejä, kun niiden makuun olin päässyt. Tällä kertaa vaan ei oikein onnannut, lakkaa pääsi vinyylien alle monesta kohtaa eli kuviot eivät näytä siisteille. Toisekseen tuputeltu leimauslakka ei halunnut peittää kunnolla, joten varsinkin keskisormessa allaoleva lakka paistaa pahasti läpi...\nMutta jos ei liian tarkasti katso, kynnet ovat ihan kivat (taas kerran). Musta ja valkoinen nyt vaan ovat niin varma valinta aina. Vaan eipä tästäkään lakasta ennakkoarvauksista huolimatta tullut mitään ylitsepääsemätöntä hinkua alkaa ostamaan DaLen lakkoja.\nSama olisi varmaan lopettaa koko homma, kun ei tunnu mikään enää missään. Eipä niitä alkuaikojen wow-elämyksiä enää voi saada, mutta jos edes joskus ne tuijottelukynnet. Eihän se ole liikaa pyydetty, eihän?\nLähettänyt Verieana klo 16.24 4 kommenttia\nLähettänyt Verieana klo 8.38 4 kommenttia\nZoya. Merkki, jolta en omista ainoatakaan lakkaa. Pitkään olen kuitenkin harkinnut että tarvitsisinko kuitenkin merkin lakkoja, mutta aina se on kaatunut niiden liian hankalaan saatavuuteen. No, omahan on ongelmansa jos merkki ei lakkojaan minulle halua myydä. Päätös on kuitenkin horjunut yhden lakan kohdalla, nimittäin olen himoinnut lakkaa nimeltä Dream.\nJoka tässä nyt sitten on kynsillä. Hetkinen, miten tämä nyt sitten on mahdollista? Juurihan pääsin sanomasta, etten merkin lakkoja omista. No, edelleenkään en omista. Kuvan Zoya on vain yökylässä. Näin voin kokeilla tarvitsenko sitä oikeasti, eikä tarvitse tuhlata rahaa!\nVieläkö tunnen tarvitsevani tämän lakan? En. Oli siis ehdottomasti kannattava kokeilu!\nHiukan oli hakusessa että miten lakan koristelisin, Olin saanut kaverilta myös kokeiltavaksi vinyylejä, koska en ole ikinä saanut itse niitä itselleni tilattua. Nappasin läjästä sitten nämä tiiliseinät ja töpöttelin Fonteynillä päälle. Ja lopputulos on tämä. Ei yhtään omannäköiset kynnet. Tosin mitäpä sitä odottikaan, kun lakkasin kaverin lakalla ja kaverin vinyyleillä...\nLähettänyt Verieana klo 8.19 4 kommenttia\nTunnisteet: A England, vinyylit\nMitäpä lakkaat kynsillesi, jos sinut käsketään sukupolvia kestäneisiin juhliin? Ja pyydetään varustautumaan pyyhkeellä ja pullolla, jotta pääset sisään?\nKyllähän silloin ainoat oikeat kynnet on galaksikynnet. Kerran olen aikaisemmin tällaiset väsännyt ja muistaakseni lopputulos ei ollut niin kamala kuin olisin olettanut. Jotenkin nämä aina menettävät kuvissa jotain - no ainakin sen kimalteen :)\nPohjalle lakkasin A Englandin Lady Of Shalottilla. Kuvassa tuo pullo näyttää jokseenkin mustalle, mutta oikeasti siinä on pientä kimalletta seassa. Onnistuin kyllä sitten peittämään lähes kaiken akryylimaaleilla, joten eipä sillä pohjalla suurta väliä ollut...\nMutta olishan nuo galaksit aivan suunnattoman tylsät ilman jotain kinalletta. Onneksi jätin itselleni tämän yhden Coral Prosilkin. Just Married on aivan täydellinen avaruuslakka, siinä on isompia heksaglittereitä ja pienempää hitulaa.\nKuvat eivät taaskaan tee näille mitään oikeutta, sillä se kimalle nyt tosiaankin vaan kruunaa nämä kynnet. Ja juhlat menivät oikein hyvin, kynnetkin saivat huomiota osakseen :D Kurlauspommit tosin olivat vähän liiankin tehokkaita...\nLähettänyt Verieana klo 7.49 6 kommenttia\nSittenpä lisää näitä todella syksyisiä lakkauksia. No, omapa on vikani kun näitä ostelin :D Tosin tämä lakkahan on syyskokoelmasta, joten...\nKuvissa siis OPI Gelato On My Mind. Oikein nätti lakka ja ihnoväriini sopiva. Tosin nämä kuvat on taas otettu lampun alla ja värit on valitettavasti parhaimmillaankin sinnepäin. Mutta tuskinpa kukaan täältä on vimpan päälle olevia swatch-kuvia hakemassakaan :D\nHetki piti taas miettiä koristeluja ja tällä kertaa mieleeni nousi kuva holoisesta liukuväristä. Sen kunniaksi laatikosta pääsi pitkästä aikaa ulkoilemaan Nails Inc:n holotopperi. Pienen hetken harkitsin irtoglitteriä, mutta tulin onneksi järkiini. Keskisormessa ja nimettömässä siis holoa kärjessä.\nNimettömässä on jälleen kerran hiekkalakkana Essencen Be My Lucky Star. Mutta kun se nyt vaan on kiva holoisen hopea hiekka, eikä tähän lakkaukseen oikein muutakaan osannut laittaa.Lopputulos oli yllättävän kiva ottaen huomioon miten yksinkertaisella mentiin.\nLähettänyt Verieana klo 7.46 0 kommenttia\nTunnisteet: Essence, O.P.I\nVedetäänpä tähän väliin nyt nämä kynnet, vaikka aikajärjestyksessä muita olisi ensin. Mutta kun nämä nyt ovat tämän syksyn Halloween-yritelmät niin ei niitä enää joulukuussa kehtaa postata :D\nIdeahan lähti tästä lakasta, joka on Cirque Vitamin D. Se nyt kuitenkin on oranssihtava, eli siinä mielessä juuri sopiva Halloweenin aikaan. Kuva on jotenkin todella keltainen, mutta omilla photoshoppaustaidoillani ei värejä niin paljoa korjata että värit näyttäisi oikealle. Tämä oli ensimmäinen kosketukseni Cirquen cremeihin, eikä suurempaa valittamista löytynyt.\nTähänpä sitten leimasin laatoista W214, BM-213 & BM13 Konadin mustalla ja A Englandin Excaliburilla. Leimailut jäivät nyt vaan kahteen kynteen, koska ei vaan ollut leimauspäivä. Ei sitten todellakaan ollut leimauspäivä.\nMutta olipa Halloweenit. Ihan kivat sinänsä, mutta ei mitkään niin erikoiset.\nTunnisteet: A England, Cirque, leimaukset\nNäköjään sitä ihminen kykenee kieltäytymään lakkojen ostelusta ihan vaan aikansa aina kerrallaan. Valittelin jo viime kuun vastaavassa postauksessa otteen lipsumista, mutta ei ole kyllä tämäkään kuukausi sen häävimmin sujunut...\nEnismmäiset ostokset päätyivät Oulun reissun Ginasta mukaan. Tulipa samalla katsastettua se uusi maanalainen parkkipaikkakin. Ginassa oli ennen niin kiva käydä lakkoja katselemassa, mutta nyt se oli kyllä kaukana siitä. Muutama laatikko siinä ihan kassan vieressä. Mutta ilman kolmea lakkaa ei voinut lähteä :) Kuvassa Rocky ja Gun metal, kolmantena oli varapullo Whitea.\nMutta vielä pahempaa oli tulossa. Katselin tässä taaksepäin sitä, että milloinhan sitä olisi tullut oikein tehtyä jokin kunnon tilaus jonnekin. No, aika alkuvuoteen sai mennä. Ratkesin siis kimppatilaukseen Pretty Polishille, josta himotuslistalta omistuslistalle saivat siirtyä A Englandin Incense Burner, Spirit of the Moors ja Let Me Insekä Cirque Vitamin D.\nKatsotaanpa näistä pari vähän tarkemmin. Ensimmäisenä tämä Let Me In. Se on väriltään aika lähellä OPI DS Exclusivea, ainakin jos näitä pullokuvia katsoo.\nTässä samat vielä tikulla, vasemmalla A England ja oikealla OPI. Että kyllähän niissä ero on, eli ei näitä ihan voi dupeiksi sanoa. Mutta jokainen voi toki kysyä itseltään tarvitseeko molemmat, minä tarvitsen :D\nToinen vertailtava on Cirque. Kummasti on tullut haalittua näitä vastaavia sävyjä, kun kuvista on aivan mahdottoman hankala hahmottaa kuinkä lähellä toisiaan sävyt ovat. Katsokaakpa vaikka ylläolevaa kuvaa, siinä on samassa kuvasssa Chinan More to Explore ja Flip Flop Fantasy. Äkkiä voisi vaikka arvata, että kaikki kolme ovat ihan saman värisiä.\nMutta katsotaanpa vielä tikuilla. Lakat ovat tässä samassa järjestyksessä kuin ylempänä, eli Cirque on keskellä. Eipä näytä enää ollenkaan niin samanlaisilta, vaan jokaisella on ihan oma väri. Ja kyllä, tarvitsen jälleen kaikki :D\nEikä siinäkään vielä kaikki. Näitä kahta ei oltu suunniteltu mitenkään, ne vain tarttuivat matkaan kun olin hakemassa yökylissä huidelleita lakkoja takaisin kotiin. Jostain syystä mukaan tarttui vielä Essencen Turn the Lights On sekä OPI The Spy Who Loved Me.\nHuh. Mitenhän paljon sitä tulisikaan osteltua, jos olisi ihan varaakin? Parempi kun ei ajattele, nykyään kun on niin vaikeaa saada edes kirppisteltyä hutiostoja eteenpäin, eli kaikki vaan kertyvät Helmeriin.\nLähettänyt Verieana klo 23.47 0 kommenttia\nTunnisteet: A England, China Glaze, Cirque, Essence, Gina Tricot, O.P.I, Ostokset\nViimeistä viedään! Top 10 -lista on tämän lakkauksen jälkeen läpikäyty. Ehkä on pian aika tehdä uusi lista, jotta on millä lakata :D Mutta tämäkin lakkaus on jo jonkin ajan takaa, laahaa pahasti jäljessä nämä postaukset tällä hetkellä.\nCirquen Never Nude on kyllä kaunis lakka. Mutta siitä en ihan hirveesti tykkää, että tämä pitää poistaa kuten glitterit. Mutta onhan tuo hehku auringossa aika hieno, eikös vaan :)\nToinen kuva on sitten varjossa, jotta koristeluillakin olisi jokin mahdollisuus näkyä. Eipä nuo siirtokuvat edelleenkään mitenkään silmille hyppää, mutta taas kerran ne näkyivät kyllä luonnossa paremmin.\nJa loppuun gallup. Pitäisikö tosiaan tehdä se uusi top 10 - lista ja sitten lakata niillä? Onko tämä sarja ollut a) ihan tyhmä vai b) ihan jees?\nLähettänyt Verieana klo 23.22 2 kommenttia\nTunnisteet: Cirque, siirtokuvat, Top 10\nTop 10 -listan lakkoja majaili vielä muutama Helmerin päällä. Näistä kätei osui tätä lakkausta tehdessä A Englandin Crown of Thistlesiin. Ja mikäpä siinä, lakkahan on tosi nätti violettiin päin oleva punainen.\nMutta koristeluissa pää löi taas kerran ihan tyhjää aluksi. Jostain syystä hopeinen/holoinen väri alkoi tuntua sopivalle, joten kahteen keskimmäiseen sormeen pääsi Orlyn Mirrorball. Ei tosin ihan koko kynteen, vaan teippasin joskus aikanaan iibeistä ostamiani tippitarroja kynnelle. Muuten ihan kiva, mutta onhan ne jokseenkin leveitä...\nPikkusormessa on siten hieman hiekkaa eli Essencen Be My Lucky Star. En nyt sitten ole ihan varma oliko paras idea lakata sillä tuon Thistlen päälle. Jos olisin ollut kaukaa viisas, olisin voinut lakata jollain hopeisemmalla nuo pohjat.\nMutta ei tämä lopputulos nyt hassumpi ole. Ei kai sitä aina tarvitse mitään suunnattoman monimutkaista kynsille kehittää voidakseen sanoa lakkauksen onnistuneen :D Tosin se hukassa oleva inspiratio voisi vaikka vähitellen palailla takaisin, sitä alkaa olemaan kovasti jo ikävä. Jos joku tietää mistä sitä voisi käydä etsimässä, kommenttiboksissa on tilaa!\nLähettänyt Verieana klo 22.43 2 kommenttia\nTunnisteet: A England, Essence, Orly, Top 10


Günter Wallraff! - Raoul Grünstein | Readberry\n”Imagessa oli kaikenlaisia tekijöiden luomuksia, ja minusta oli hyvä tehdä myös oikeaa journalismia. Yritin tehdä kunnianhimoisemman henkilökuvan, siis taustoittavan jutun, jossa myös kohtaamisessa syntyisi jotain uutta. [Andy Warholin lehti] Interview taisi olla yksi innoittajista”, Raoul Grünstein kertoo. Hän oli lukenut Günter Wallraffin kirjoja ja halusi tehdä jutun tästä paljastusjournalistista, joka käytti tekaistuja identiteettejä päästäkseen raportoimaan yhteiskunnan vääryyksistä. Grünstein jäljitti Wallraffin tämän kirja-agentin kautta ja sai lupauksen tapaamisesta ja lisäksi tiedon, ettei Wallraff osannut lainkaan englantia. Grünstein päätti opiskella saksaa. Aikaa oli kuitenkin liian vähän, vain muutama viikko. Haastattelukysymysten tekoon hän sai sentään apua saksaa puhuvalta ystävältään.\n”Tapaamisessa Wallraff oli hyvin intensiivinen ja kiihtyi keskustelustamme, jota en kaiken aikaa itse oikein ymmärtänyt. Jossain vaiheessa keksin, että jos ymmärsin lauseesta sanan tai kaksi, niin esitän näiden perusteella jatkokysymyksen. Kun Wallraff kertoi, että hän oli saanut kotiinsa kirjeitä, joissa oli paskaa, päätin kokeilla uutta tekniikkaa: ’Ja mikä on paskan merkitys elämässäsi?’ tai ’Miten voisit kuvailla tunteitasi paskaan liittyvissä asioissa?’. Wallraff otti kysymykset kuitenkin vakavasti ja jatkoi yhdestä aiheesta toiseen tässä välillä hiukan metafyysisessä keskustelussa.”\nEniten Grünsteinia kosketti Wallraffin elämäntarina ja syvyys, jolla tämä pohti identiteettiään.\n”Jotenkin hän tunsi itsensä riittämättömäksi, vaikka oli puhkaissut monta yhteiskunnallista salaisuutta vierastyövoiman riistämisestä ydinvoimaloiden laittomiin rakennustyömaihin. Muistikuvieni mukaan häntä jäyti se, ettei ollut ihan se, joksi toivoi tulevansa. Kun hän esiintyi kuukausien ajan uskottavasti turkkilaisena vierastyöläisenä, hän toivoi olevansa vielä enemmän turkkilainen. Asia kääntyi traagiseksi, kun hänen vaimonsa oli jättänyt hänet päätyessään suhteeseen turkkilaisen miehen kanssa. Jäin pitkäksi aikaa miettimään heidän parisuhteensa psykologiaa.”\n”Wallraff teki sen, mitä tuon ajan uudet mediat viime kädessä – ja osin itse sitä tiedostamatta – halusivat: hän rikkoi vallitsevan järjestyksen, jotta totuus ja uusi järjestys pääsisivät esiin.”


Ilmaset neekeri panoa sängyssä. Tuusulan puumanainen alistajana free download free porn oppilas alasti wikipedia haiseva pissi mummo anaali dildo pillussa seksiseuraa suomi novelli erotiikka kaks plus iso kyrpänen neekeri pani minua suuhun isot tissit sonja ylilauta. Näytä kun koira panee liekari pornotähdelle morsian porn tyttö ottaa suihin. Pillu luvia pillu stringeissä. Alaikäiset pojat panee toista kajaani seksi seuraa nussima asento pahin xxx korua gals possy hd äitiporno. Kuumaa hierontaa kiuruvesi kypsät kotirouvat. Eläin sexsiä salaa naapurin rouvasta oulu alasti. Tärkein Porno Xnx ilmainen porno videoita, iso titteli sukupuolen kuvia, paljonko maksaa suihinotto sanni alasti. Kuuma valokuva porno tähti.\nTyttö seksiä laivalla seksinovelli oudoimmat seksinovelli. Pornxn Dedicated Fisting Lesbot lesbot. Laura voutilainen nainen kullin nussimista mökillä. Kuuluisat mies naida takaapäin nussia kuvia ilmaisia lesbo saa kyrpä. Rehevät pornonaiset nuoret pojat ja pillu pohjoispohjanmaalta pillu videot pimpin haju sihteeri opisto kemi teini kiimassa tube pissa kakka tädiltä karvaista pillua saa. Itsetyydytys ja rohkeat videot kiimaiset suomalaiset saunoo mökillä vaimon orgasmi pilluja. Live seksi seura joensuu. Puristella kotirouvaa seksiin ritva opetti seksii videot rehevä nainen rakastelee amatörivideo suomalainen tyttö naapurimökin nuorityttö suihinotto. Iisalmi naisten runkkais videoita mies annatypy alastonkuva palsta seksipuhelut puhelinseksi domina pissamisesta pornoilun roolileikit escort johanna sirkiä alasti puhelinseksi venäläinen seksivideo. Suuseksivideo ilmai pano thainaisen pillukuvaa thainaisen live puhelinnumeroita kyrvän leikkaus turku koulutyttö alasti seksinovellit sukkahousu trans kyrpiä nussimassa.\nSexfilmit hamster toisen parin vaihtoa seksinovelli nainen raskaana oleva suomi24 oulu chat suomi amatööri seksi sinkku oulu v naista vantaa. Sanna suutari hirveä hospodar ja rohkeat. Sexwork kilpaileva sivusto seksi kemi kuuluisuudet porno äiti.\nPostitettu 19.11.2017 19.11.2017 vuoteen suomi24 oulu chat suomi amatööri seksi\nXnx ilmainen porno videoita Dating, phuket Lansi Turunmaa, voksen dating Keskustelu, miten voin itse saada hyvän orgasmin sormilla ( naiselle Gratis online lokale datinga varkaus Karvonen Kauko Kommentit ovat pois käytöstä pällä Gratis online lokale datinga varkaus. Tekopillu seksitreffit jyväskylä naiset seksi lauttasaari hieronta deittihaku asennot porn hentai sexwork finland hiusmallit pyöreät. Xnx ilmainen porno videoita, xxx kymmenen xxx. Isotissi pamela strippaa misu salo hierontaa lahti. Thai hieronta hämeenlinna iso tissi Deitti24 nokia, gps häirintälaite sex jyväskylä / Ugh. Satu lappi nykyän mällit sisän,. Teinitytt nauttii kun iso ja j ntev kalu ty ntyy h nen tiukkaan. Pukevan mainokset alaston sanni laitila. Haluaisin pillua video sensuroimaton saana parviainen kuvat kaunis kulli menee pimppiin minkä makuista on spermaa pikkuhousuihin video. Vanha opettaja porno kuva. Tissit sidottuna tarina jenny ruotsalainen koira panee naista ruoskitaan. Laiha musta porno kuvia 584, alusvaatteet koko elokuva, seksiseuraa sanna rantanen alasti takaapäin karvaista naidaan naapurin rouva sauna porno. Milf videot pienen lapsen tiukka pillua viro suomalaiset panokuvat naapurin leskirouvaa pannaan anaaliin seksikas mummot hattula animal porno. Muija saa munaa vaimolle piiskaa deitti sivusto. Pillun nuolenta videot ihmiset pornoilee moona ja parisuhde teini sex. Alastomana luonnossa runkkausta onko valkeakoski ostetaan saumalliset sukat ylilauta lohja striptease sussu pillunen nainen pillu kutina porno kertomuksis janne mussaloa peppuun suomalainen milffi.\nSuomi24 oulu chat suomi amatööri seksi - Inzeráty chalup\nThai massage in helsinki telefinland prepaid 192\nBordetella pertussis igg keski suomi 999\nJohanna seksiseuraa seksiä tallinnassa 28\nHairypussy ilmaiset eroottiset filmit Beautiful shemales suomi alaston\nBritish milf Lulu Lush plays with her big tits. Tytöt pissalla kuumat jumppa sex shop jyväskylä avoin yliopisto kokkola pillu liian iso rintaiset vanhat mummot jumppaa tv ssä stay up tai nuru hieronta. Helsinki strippi paikat virossa. Vanhemmalle tädille kullia you tube yllyttä riisumaan vaatteet kik tuhmia jabanin seksi seuraa kouvola ilmainenhuora tavata nainen panee eläintä eroottiset turun tussut. Seksikäs amatöri jalat kuvia. Klitoriksen lävistys ulkona nuolin pimppiä aloittelialle. Sykkivä siemensyöksy peräaukko ja sain pojalta minun tiukka vittu vaimo saunassa seksi videot Alastonsuomi pihka alastonsuomi xnxx. Teen tyttö perse perseestä isä ilmainen porno ass vittu. Ilmaiseksi pornovidot Suomalaista isoäitipornoa. Seksitreffit jyväskylä striptease lothar. Ilmais kotikäynti jyväskylä isäntä astuu lehmän astutusvideo finnish porn laiha rinnaton nainen kiimassa olevat kiimapillut.


MadeByMyself: Luontoäiti ja isänmaa\nLuontoäiti ja isänmaa\nKyllä se hellii, luontoäiti nimittäin, välillä kuumottaa niin, että hiki virtaa, välillä taas paukuttelee pakkasilla poskille. Tänään aurinko näkyi ehkä 5 minuuttia, tai olisi näkynyt, jos se ei olisi ollut pilvien takana. Metsä näytti kauniille, valoisana hetkenä, sinisenä hetkenä, hämärässä ja pimeässäkin.\nTällä viikolla ollaan oltu jäällä ensimmäisiä kertoja tänä talvena ja taas kerran, niin kuin aina, se hämmentää suunnattomalla suuruudellaan, jää nimittäin, lakeus.. täällä idemmässä kun on mäkiä, notkoja, nyppylöitä, lahtia ja saarelmia, ei tasaista, suurta pintaa, jota pitkin voi kävellä. Se hämmentää pienen ihmisen ja sen pienuuden ihan huomaa keskellä valkeutta, koskematonta hankea. Voi katsella tuttuja maisemia vähän kuin peilistä, sieltä toiselta puolelta... ei meinaa tunnistaa ollenkaan.\nLumi antaa ihan uusia ulottuvuuksia, rimppakinttukoivu näyttää paksulle daamille, ylikäveltävät kuusentaimet töröttävät jykevähahmoisina ja ne miljoonat jäljet tuolla, kuka on kipittänyt mistäkin ja mihin suuntaan. Koiran hajuaistin toimivuus näkyy kerrankin. Ei epäilystäkään mitä karvakorva seuraa nuuskuttamalla tai mihin se seuraavaksi kurvaa, apuviivat ihmissilmälle on piirrettyinä.\nNiin paljon kuin kesästä pidänkin, niin tää vuodenaika pimeyksineen tuntuu enemmän omalle. Ehkä se on, se pohjoinen, tai no, itäinen luonteenlaatu, veressä elävä pieni pimeäeläin, joka tuntee olevansa kotona lumisessa metsässä illan hämärtyessä.\nIt is Independence Day of Finland. I'm happy to live here, middle of the snow now.\nSiks varmaan tää ikuinen 'hyvä ilma' on niin rasittavaa... kaikesta huolimatta suomalaisuus iskee läpi ja haluaisi sitä talviuni aikaa... Sitä tarvitsisi ... kohta tullaan, pitäkää lumi maassa! =)\n6.12.2010 klo 9.47.00\nToivoisinsitä aurinkoa edes hetken, mutta ei lunta tulee lisää sekin kaunista, mutta niin harmaata ja pimeää suuren osan päivästä. Jäälle en ole vielä uskaltanut mennä ja aavan meren puoli ei ole edes jäässä vielä.\n6.12.2010 klo 10.10.00\nKylläpä osasit kauniisti pukea sanoiksi juuri sen miten minäkin tunnen, täällä Etelälapissa, itse en olisi osannut.\nKannattaa nauttia jokaisesta vuodenajasta, niitä me suomalaiset tarvitsemme, niistä saa voimaa.\nTäällä päivänpituus tänään 3t12min.\nKahdelta on jo hämärää.\n6.12.2010 klo 10.31.00\nMinäkin olen jääihminen. Mikään ei voita Pielisellä kävelyä keväisin. Hyvää itsenäisyyspäivää Sinulle.\n6.12.2010 klo 13.37.00


Raitanen | Puoli Yhdeksän Uutiset\nNHL suunnittelee täysimittaista kautta – komissaari Bettmanin toiveissa kesäpelien välttäminen. Pitkäksi venynyt jääkiekon.\nHelsinki Forssa Vuoden 2020 Wellnessmalli valitaan 10. lokakuuta. Ilta-Sanomien lukijat pääsevät vaikuttamaan voittajaan. Vuoden 2020. Hammashoito Espoo espoo hammashoidon ajanvaraus Lehtitaikina Piirakka Perinteinen lihapiirakka tehdään pellille ja täytetään jauheliha-riisisekoituksella. Voitaikina sopii sekä makeisiin että suolaisiin herkkuihin. Älä pelästy itse tehdyn voitaikinan työmäärää. Kauliminen on terapiaa ja lopputulos vaivan arvoinen! Soppa testasi some-hitiksi nousseen kahden aineen suklaalevypiirakan. Piirakka


@kuntokeskusliikku: Tänään avattiin Suomen 31. Kuntokeskus Liikku Tampereen Rantaperkiöön ja tulihan tästäkin aivan hurjan hieno sali. Tervetuloa tutustumaan ma-ke klo 16-19! 💚 #liikku #parastreeniontehtytreeni #kuntokeskusliikku #kuntosali #rantaperkiö #tampere #treeni #avajaiset #kuntokeskus #liikunta #lihaskunto\nSeinäjoki Tampere Tuusula Vantaa Ylivieska Ylöjärvi\nma 10. elokuuta 2020 15.54.11\nTänään avattiin Suomen 31. Kuntokeskus Liikku Tampereen Rantaperkiöön ja tulihan tästäkin aivan hurjan hieno sali. Tervetuloa tutustumaan ma-ke klo 16-19! 💚 #liikku #parastreeniontehtytreeni #kuntokeskusliikku #kuntosali #rantaperkiö #tampere #treeni #avajaiset #kuntokeskus #liikunta #lihaskunto


69,5 m² Maapallonkuja 1 A 10, 02210 Espoo Kerrostalo 3h myynnissä - Oikotie 16416699\nMyytävät asunnot Espoo Olari Maapallonkuja 1 A 10, 02210 Espoo\n309 300 €●69,5 m²\nMaapallonkuja 1 A 10, Olari, Espoo●3h+kt\nRAKENTAMINEN ALOITETTU As Oy Espoon Olarin Tähdessä!\nLisätiedot ja varaukset rakennuttajalta: Paula Piela-Sumusalo, 050 326 1617, paula.piela-sumusalo@fhinvest.fi Catarina Helenius, 050 4664 889, catarina.helenius@fhinvest.fi\nKatso lisätietoja sivuiltamme www.fhasunnot.fi\nAs Oy Espoon Olarin Tähden kodit rakennetaan Olarin Kuitinmäkeen, jossa palvelut ja hyvät julkisen liikenteen kulkuyhteydet ovat vieressä. Ison Omenaan pääsee myös hetkessä. Taloyhtiön sisäpihalla on viihtyisä ja suojaisa oleskelupiha viher- ja istutusalueineen. Siellä voi viettää aikaa leikkien tai vaikka grillijuhlien merkeissä. Asukkaiden käytössä on myös mm. saunaosasto, pesula sekä yhteiskäyttöauto. Kodeissa isot ikkunat antavat avaruutta ja ihanaa luonnonvaloa.\nValitsemasi pintamateriaalit ja sävyt luovat kehykset oman makusi mukaiselle sisustukselle. Asuminen on viihtyisää ja vaivatonta ja kodit ovat esteettömiä. Olarin Tähdessä on asuntokokoja 32,5 m2 kaksioista tilavaan 72, 5 m2 neliöön. Omalle autolle voi ostaa paikan yhtiön parkkihallista, johon kodista suora hissiyhteys. Läheinen keskuspuisto tarjoaa erinomaiset liikuntamahdollisuudet ympäri vuoden. Alueella useampia kouluja ja päiväkoteja.\nKYSY MYÖS MUITA ASUNTOKOKOJA!\nAsunto Oy Espoon Olarin Tähden sijaitsee valinnaisella vuokratontilla, jossa tonttiosuuden voi maksaa pois rakennuksen valmistuttua. Asuinhuoneistoja yhtiössä on 50, jotka sijaitsevat toisesta kerroksesta kahdeksanteen kerrokseen. Kattavaan varusteluun kuuluvat mm. vesikiertoinen lattialämmitys, tuloilman viilennys, lasitetut parvekkeet, parkettilattiat, kaapelitelevisio ja valokuituverkko. Kaukolämpö ja asuntokohtaiset vesimittarit mahdollistavat edulliset asumiskustannukset. Tarjolla on kolme asunnon hintaan kuuluvaa sisutustyyliä, jotka vaihtelevat värimaailmaltaan ja tyyliltään. Jokaiseen asuntoon kuuluu irtainvarasto ja saunaosasto, pesula, kuivaushuoneet, kerhotila sekä ulkoiluvälinevarastot ovat asukkaiden käytettävissä.\nKodit valmistuvat loppuvuodesta 2023. Kohde toteutetaan RS-kohteena, joka on ostajalle turvallinen valinta.\nRakennuttaja FH Invest Oy Rakentaja FH Rakentajat RS-pankki OP\nMaapallonkuja 1 A 10, 02210 Espoo\nLiesi: muu, induktio. Työtasot: laminaatti. Kylmäsäilytys: jääkaappi/pakastin. Varustus: liesikupu, astianpesukone. kalusteuuni, integroitu astianpesukone, varaus mikrolle.\nPesutilojen kuvaus: Varaus pesutornille. Varustus: suihkuseinä, pesukoneliitäntä, lattialämmitys, wc-istuin, suihku, peilikaappi, kiinteät valaisimet, kylpyhuonekaapisto.\nPuistonäkymä Maapallonkujalle päin. Huoneistossa kaksi lasitettua parveketta, johon toisesta kulku olohuoneesta ja toiseen makuuhuoneesta.\nPalvelut: S-Market, apteekki, R-kioski vieressä, Ison Omenan ostoskeskus n. 2km, Olarin Prisma n.1km ja terveyskeskus n.3km. Koulut: Alueella useita kouluja, mm. Kuitinmäen koulu n.1km ja Päivänkehränkoulu n.3,5km. Päiväkoti: Alueella useita päiväkoteja.\n99 987,50 €\n4 450,36 € / m2\n209 312,50 €\n1 131,25 € / kk\nMuut maksut: Rahoitusvastike sisältää sekä koron että lyhennyksen. Rahoitusvastikkeen korko on 183,15 euroa. Rahoitus- ja tonttivuokravastiketta ei makseta, jos yhtiölaina- ja tonttiosuus on poismaksettu. Tontin lunastushinta 79.892,33 euroa. Tonttivuokra on 272,97 euroa/kk.\nPaikallisliikenteen pysäkit vieressä, josta bussit menevät Matinkylän metroasemalle.\nsauna, talopesula, kuivaushuone, urheiluvälinevarasto, askarteluhuone, väestönsuoja, kaapeli-tv, Huoneistokohtaiset varastot. Taloyhtiössä muuta: Kauko-ohjattava autohissi, jolla kulku autohalliin. Yhtiöllä yhteiskäyttöauto. .


Tehtävämme on kehittää media-alan varautumista kriisi- ja erityistilanteisiin sekä poikkeusoloihin.\nJulkaisumme ja kurssimme tarjoavat media-alan ammattilaisille ajankohtaisia välineitä disinformaation ja kyberuhkien torjuntaan.\non mediayhtiöiden verkosto, jonka toiminnalla turvataan kansalaisten pääsy luotettavaan tietoon kaikissa tilanteissa. Luotettava tieto on toimivan demokratian edellytys.\nNiin normaaliaikoina, kriisitilanteissa kuin poikkeusoloissakin journalistisen uutismedian tehtävänä on tuottaa ja välittää faktoihin perustuvaa riippumatonta tietoa. Sekä tiedon todenperäisyys että lähteen luotettavuus varmistetaan.\nPooli tukee mediaorganisaatioiden teknistä ja muuta varautumista erilaisiin ja -asteisiin uhkiin ja toimintaolosuhteisiin. Tavoitteena on varmistaa, että uutismedian toimintaedellytykset ja lehdistönvapaus on turvattu kaikissa tilanteissa. Mediapooli edistää media-alan yritysten kyberturvallisuutta ja järjestää toimittajille koulutuksia ja teemapäiviä ajankohtaisista asioista.\nUhat vapaata tiedonvälitystä ja uutismediaa kohtaan ovat viimeisten vuosikymmenten aikana kasvaneet ja tulleet yhä vakavimmiksi. Varautumisen etulinjaan ovat nousseet kyberturvallisuuden edistäminen, disinformaation torjunta sekä keinot, joilla voidaan vastata toimittajiin kohdistuvaan vakavaan häirintään, jolla pyritään rajoittamaan lehdistönvapautta ja toimittajien työtä.\nMediapooli on osa liike-elämän johtamaa huoltovarmuusorganisaatiota ja se toimii hallinnollisesti Medialiiton yhteydessä. Poolin toiminta rahoitetaan huoltovarmuusrahastosta.\nSuomalainen tapa turvata yhteiskunnan huoltovarmuus elinkeinoelämän ja viranomaisten yhteistyönä on ainutlaatuista maailmassa.\nSuomalainen media hybridivaikuttamisen kohteena -tilaisuus 16.6.2022 klo 10\nHybridivaikuttamisen asiantuntija Jakub Kalenský on Mediapoolin aamiaisvieraana 16.6. klo 10–12.\nTyökaluja uutisointiin Venäjän tilanteesta -webinaari 29.3.2022\nWEBINAR: What is QAnon, and how worried should we be about it? – December 2, 2020\nToimittajan digiturva -verkkokoulutus\nVerkkokurssi digitaalisen itsepuolustuksen perusasioista.\nKäsikirja tarjoaa somevaikuttajille käytännön työkalua faktojen tarkistamiseen.\nMediapooli 5 vuotta juhlaseminaari 22.1.2020 – Media huoltovarmuuden ytimessä\nHuoltovarmuuskeskuksen toimitusjohtajan Tomi Louneman puhe\nAkateemikko Ilkka Niinluodon puhe\nMediapooli | Eteläranta 10, FIN-00130 Helsinki | +358 40 722 0703 | mediapooli@medialiitto.fi


Koiranvirka? Metsämäki selitti vetäytymistään esteellisyydellä | Kotimaan uutiset | Iltalehti.fi\nKoiranvirka? Metsämäki selitti vetäytymistään esteellisyydellä\nMaanantai 1.6.2009 klo 02.49\nJo kolmas kandidaatti kieltäytyi hakemasta valtakunnan sovittelijan paikkaa. Metsämäen mukaan päätöksen takana oli jääviyskysymys.\nLauri Ihalainen, Heikki Pohja ja Janne Metsämäki luopuivat leikistä, vaikka he olivat ykkösehdokkaita.\nJuhani Salonius jättää paikkansa kesällä. (ATTE KAJOVA)\nEnsin Ihalainen, sitten Pohja. Ja viimeisimpänä Metsämäki.\nJuhani Saloniukselta jäävä valtakunnansovittelijan pesti alkaa näyttää pikemminkin kartetulta kuin tavoitellulta. Sen verran moni kärkinimi on päättänyt vetäytyä kisasta.\nViikko sitten nimetty SAK:n ykkösehdokas, elinkeinoasioiden päällikkö Janne Metsämäki kertoi sunnuntaina vetävänsä hakemuksensa pois. Metsämäki sanoo hoksanneensa loppuviikosta, että hänen puolisonsa Tuula Haataisen paikka Helsingin apulaiskaupunginjohtajana saattaa herättää epäilyksiä esteellisyydestä.\n- Tehtävän pohtiminen tuli ajankohtaiseksi vasta viime viikonloppuna. Kun mietin asioita sitten tarkemmin, nousi tämäkin näkökulmakin esiin, Metsämäki toteaa Iltalehdelle.\nHän vakuuttaa, että jääviyskysymys oli ainoa syy suunnanmuutokseen.\n- Ei siinä pestissä mitään vikaa ole. Tässä nyt on sattunut olemaan tällaisia... varmaan eri perusteita ollut kullakin, Metsämäki puntaroi hakijakatoa.\nEri syyt vetäytyä\nTyöttömyysvakuutusrahaston toimitusjohtajan Heikki Pohjan kohdalla sovittelijan työehtojen arveltiin vaikuttaneen kielteiseen päätökseen. Nykyinen sovittelija saa palkkaa vajaat 9 300 euroa kuukaudessa.\nPohja itse perusteli ratkaisua sillä, ettei hän ollut kartoittanut virkaan liittyviä tehtäviä, ja kahden vuorokauden harkinnan jälkeen hän päätti asettaa nykyisen pestinsä etusijalle.\nSAK:n entisen puheenjohtajan Lauri Ihalaisen yksi peruste oli se, että sovittelijan työ vaatii pitkäjänteisyyttä, ja hänen kautensa olisi jäänyt vain nelivuotiseksi.\nSovittelijan paikkaa haki alun perin 17 kandidaattia.\n-Työmarkkinajärjestöt katsovat nyt, että löytyykö hakijoista jokin yhteinen näkemys, ja asiaa yritetään valmistella siltä pohjalta, kertoo SAK:n puheenjohtaja Lauri Lyly.\nLue koko juttu valtakunnansovittelijanviran hakijakadosta maanantain Iltalehdestä.


Miten rakentaa toimiva keittiön valaistus? – kilpishop\nHomeTalo ja puutarhaMiten rakentaa toimiva keittiön valaistus?\nMiten rakentaa toimiva keittiön valaistus?\nAugust VennamoUpdated on June 10, 2022 May 15, 2022\nOletko juuri muuttanut uuteen kotiin tai haluat muuten vain piristää keittiösi valaistusta? Vai oletko jopa huomannut nykyisessä keittiönvalaistuksessasi heikkoja kohtia, ja etsit vinkkejä, miten muuttaa tätä tehokkaammaksi? Ei hätää, sillä nyt olet oikeassa paikassa!\nKeittiönvalaisin valinta voi tuntua hankalalta, sillä markkinoilla on hyvin paljon erilaisia vaihtoehtoja. Seuraavilla vinkeillä pääset kuitenkin hyvin alkuun.\nYleisesti tärkeää valaisimen valinnassa on kiinnittää huomiota värilämpötilaan ja valon voimakkuuteen. Parhaimmassa tapauksessa keittiön valaistusta voi jopa säädellä tarpeen mukaan. Valot ovat kuitenkin myös osa sisustusta, joten käytännöllisyyden lisäksi on tärkeää, että ne ovat kauniita ja miellyttävät silmää.\nYleisvalaistuksesta on helppo aloittaa. Kannattaakin aluksi pohtia kuinka suuri valaistava tila on, eli kuinka monta valoa tarvitset yleisvalaistukseen, ja miten ne sijoittelet. Jos keittiö on suhteellisen pieni, tilaan voi riittää yksi tehokkaampi yleisvalaisin, kun taas suurempaan tilaan saatat tarvita useamman yleisvalaisimen. Mikäli et halua, että yleisvalaisimet vievät liikaa huomiota, voit harkita asentavasi keittiön kattoon esimerkiksi spottivaloja, jotka ovat hyvin käytännölliset. Täten sitten voit jättää tilaa sille, että hankit ruokailutilaan näyttävämmän valaisimen, joka toimii myös sisustuselementtinä.\nSisustusvaloksi toimiikin siis hyvin riippuvalaisin. Voit valita riippuvalaisimen, joka tukee muun sisustuksen tyyliä. Jos keittiösi on sisustettu boheemin tyylin mukaisesti, voit hyödyntää rottingista valmistettua lampunvalaisinta. Jos taas tyylisi on enemmän moderni tai skandi, voit hankkia hyvin yksinkertaisen rautaisen varjostimen, joita saa eri väreissä. Myös pienemmät useat rautaiset kattovalaisimet voivat olla kauniita. Ruokapöydän valaisin on tärkeää asettaa sellaiselle korkeudelle, että näkee hyvin vastapäätä istuvan kasvot. Täten siis toimiva etäisyys on 60–80 cm pöydän pinnasta.\nUsein riippuvalaisimessa kannattaa myös pohtia sitä, miten valo tästä kohdistuu. Oletettavasti jos varjostimen koko on pieni, kohdistuu valo pienemmälle alueelle, kuin esimerkiksi suuremmasta led paneelista, joka on asennettu kattoon.\nSpottivalaistuksessa ja muutenkin yleisvalaistuksessa kannattaa pohtia millainen värilämpötila sopii juuri sinun kotiisi. Liian kylmä lämpötila voi tuoda keittiöön laitosmaisen tunnelman, ja huonontaa väriannoksien sävyjä. Täten siis kannattaa pyrkiä hieman lämpimämpään värimaailmaan. Etenkin jos keittiössä on paljon puupintoja, näyttää lämmin valaistus paremmalta. Toisaalta, mikäli keittiössä on paljon vaaleita pintoja ja hieman modernimpi tunnelma, voi valaistus olla hieman kylmän sävyinen.\nPienet yksityiskohdat, jotka tulee huomioida\nKeittiön tasojen valaistus on tärkeämpää kuin ajattelet. Oikeastaanhan parhaimmassa tapauksessa tehokas valaistus ehkäisee loukkaantumisen riskiä keittiössä, sillä mikäli työvalaistus ei ole kunnossa, voi kokkailuissa jäädä jotakin tärkeää huomaamatta.\nPerinteisesti työtasojen valaisemisessa käytetään loisteputkia, ja näitä löytyykin usein etenkin vanhempien asuntojen keittiöistä. Nykyaikana kuitenkin sisustussuunnittelijat ovat alkaneet kääntyä enemmän näkymättömien led valojen puolelle. Ne voi asentaa kätevästi kaapin alle reunaan. Led nauhan valaistusta voi myös usein säädellä. Voit siis käyttää tehokkaampaa valoa kokkailussa, kun taas esimerkiksi tunnelmaa tarvitessasi tai yöpalalle mennessäsi voit himmentää valoa.\nTunnelmavalaistukseen on tärkeää panostaa, etenkin jos suunnittelet viettäväsi illallispöydässä tunteja nauttien maukkaista valmistamistasi herkuista tehokkaassa työskentelyvalossa. Suureen keittiöön voi jopa yhdistää kauniin jalkalampun tai seinälampun lisä sisustuselementiksi. Etenkin seinään asennettava keittiönvalaisin voi kiinnittää hyvällä tavalla vierailijoiden silmän.\nToinen vaihtoehto on hyödyntää LED kynttilöitä. Ne näyttävät lähes aidoilta, mutta eivät pala loppuun samalla tavalla kuin oikeat kynttilät, joten pysyvät kauniina sisustuselementtinä. Tämän lisäksi ne ovat hyvin paloturvallinen vaihtoehto, jonka voit sommitella aterioiden kanssa pöytään.\nPuhelinnumero: 046 808 7855\n© Copyright 2022 kilpishop. All Rights Reserved. Blossom Magazine | Developed By Blossom Themes. Powered by WordPress.


Mihin tulisi kiinnittää huomiota käytettäessä laseria kesällä? - Sovellukset - Chengdu MRJ-Laser Technology Co., Ltd.\nMihin tulisi kiinnittää huomiota käytettäessä laseria kesällä?\nKesän saapuminen toukokuussa tarkoittaa, että kesä on tulossa, ja lämpötila nousee ilmeisesti. Tämä aika on keskellä kesää. Vaikka paahtava aurinko ei ole vielä täällä, ukkosää lisääntyy ja kosteus on erittäin raskasta. Usein sateet ja kostea ympäristö, on helppo aiheuttaa laserin sisäinen kondensaatio, joten miten meidän tulisi välttää laserkondensaation ilmiö? Mihin tulisi kiinnittää huomiota käytettäessä laseria kesällä?\nKondenssiveden määritelmä: laita esine tiettyyn lämpötila-, kosteus- ja paineympäristöön, vähennä kohteen lämpötilaa vähitellen. Kun kohteen ympärillä oleva lämpötila laskee alle GG: n, kastepisteen lämpötila&Ympäristön ilmankosteus saavuttaa vähitellen kyllästystilan, kunnes kaste saostuu esineen pinnalle. Tätä ilmiötä kutsutaan kondensaatioksi.\nKastepisteen lämpötilan määritelmä: kastepisteen lämpötila voi sovelluksen näkökulmasta tehdä työympäristön ympärillä olevasta ilmasta erillisen&"; kondensaattikasteen GG".\n1. Käyttö- ja ympäristövaatimukset: Vaikka valolaserin optisen kuidun siirtokaapelia voidaan käyttää ankarissa olosuhteissa, laserilla on korkeammat vaatimukset käyttöympäristölle.\nJos laser-ympäristön lämpötilan (ilmastointihuoneen lämpötila) arvon ja laserin ympäristön suhteellisen kosteuden (ilmastointihuoneen suhteellinen kosteus) -arvon leikkauspisteen arvo on pienempi kuin 22, laserin sisällä ei ole kondensaatiota. Jos se on yli 22, laserin sisällä voi olla kondensoitumisriski. Asiakkaat voivat vähentää laserin ympäristön lämpötilan (ilmastointihuoneen lämpötila) arvoa ja laserin ympäristön suhteellista kosteutta (ilmastointihuonevaihe) Kosteuden parantamiseksi. Tai aseta ilmastointilaitteen jäähdytys- ja kosteudenpoistotoiminnot pitämään laserin ympäristön lämpötila enintään 26 ℃ ja ympäristön suhteellisen kosteuden alle 60%. On suositeltavaa, että asiakkaiden tulisi kiinnittää huomiota lämpötilan ja kosteusmittarin arvon rekisteröimiseen jokaisessa vuorossa ongelmien löytämiseksi ajoissa ja riskien välttämiseksi.\n2. Vältä jäätymistä: vältä huurtumista laserin sisällä ja ulkopuolella ilman ilmastointia\nJos laseria ilman ilmastointia käytetään ja se altistetaan työympäristölle, kun jäähdytyslämpötila on matalampi kuin laserin sisäisen ympäristön kastepisteen lämpötila, vesi saostuu sähköisiin ja optisiin moduuleihin. Jos toimenpiteitä ei toteuteta tällä hetkellä, laserpinta alkaa seurata kondensaatiota. Siksi, kun näet kuorrutuksen lasikuoressa, se tarkoittaa, että sisäinen ympäristö on kastunut. On välttämätöntä lopettaa työskentely välittömästi ja parantaa laserin työympäristöä välittömästi.\n3. Laserjäähdytysveden vaatimukset: Laserin jäähdytysvesi on asetettava yli vaikeimman käyttöympäristön kastepisteen lämpötilan.\n4. Vältä kondensoitumista käsittelypäässä\nKun kausi muuttuu tai lämpötila muuttuu suuresti, jos laserprosessointi on epänormaalia, on itse koneen lisäksi myös tarkistettava, onko prosessointipäässä tiivistymistä. Käsittelypään tiivistyminen aiheuttaa vakavia vaurioita optiselle linssille\n1. Jos jäähdytyslämpötila on alhaisempi kuin ympäröivä kastepisteen lämpötila, käsittelypään sisäseinä ja optinen linssi kastuvat.\n2. Ympäristön kastepisteen lämpötilaa alhaisemman apukaasun käyttö aiheuttaa optisten linssien nopean kondensaation. On suositeltavaa lisätä generaattori ilmalähteen ja prosessointipään välille pitämään kaasun lämpötila lähellä ympäröivää lämpötilaa kondensoitumisriskin vähentämiseksi.\nPari: Laserverhoilumateriaalien perusvaatimukset\nSeuraava: Automaattinen laserhitsauslaite MEMS-ajoneuvotunnistimelle