Omalääkäriopas. Opas omalääkärijärjestelmän. kehittämiseen - PDF\nOmalääkäriopas. Opas omalääkärijärjestelmän. kehittämiseen\nDownload "Omalääkäriopas. Opas omalääkärijärjestelmän. kehittämiseen"\n1 Omalääkäriopas Opas omalääkärijärjestelmän kehittämiseen KT ja Lääkäriliitto päivittivät oppaan syksyllä Päivitykset koskevat viittauksia sopimuksiin. ISBN päivitetty 2. painos\n2 Omalääkäriopas Opas omalääkärijärjestelmän kehittämiseen päivitetty 2. painos KUNNALLINEN TYÖMARKKINALAITOS HELSINKI 2009\n3 Omalääkärijärjestelmän selvitys- ja kehittämistyöryhmä 2004 Kunnallinen työmarkkinalaitos: Neuvottelupäällikkö Ulla-Riitta Parikka, työmarkkinalakimies Tarja Tuominen, työmarkkinalakimies Juha Myllymäki ja työmarkkinatutkija Mika Juutinen Itä-Suomen lääninhallitus: Lääninlääkäri Pirkko Valtola Sosiaali- ja terveysministeriö: Lääkintöneuvos Sakari Lankinen ja lääkintöneuvos Martti Rissanen Suomen Kuntaliitto: Toimialajohtaja Matti Liukko, erityisasiantuntija Hannele Häkkinen ja hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkki Suomen Lääkäriliitto: Edunvalvontajohtaja Markku Kojo, neuvottelupäällikkö Mikko Kangas ja terveyskeskuslääkäri Kaisa Nissinen-Paatsamala 2. painos ISBN Opas päivitetty syksyllä 2009 Kunnallinen työmarkkinalaitos Työmarkkinalakimies Lotta Harjunpää Suomen Lääkäriliitto Neuvottelupäällikkö Heikki Pärnänen Kunnallinen työmarkkinalaitos Toinen linja HELSINKI puh faksi\n4 OMALÄÄKÄRIOPAS SISÄLLYS JOHDANTO...5 OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄN KESKEISET PIIRTEET...6 KUNNANLÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄSTÄ OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄÄN...7 Kunnallislääkäristä terveyskeskuslääkäriksi...7 Terveyskeskuslääkäristä omalääkäriksi...7 Kokeiluista viralliseksi perusterveydenhuollon järjestelmäksi...8 OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄÄN SIIRTYMINEN...9 Kunnan toimenpiteet omalääkärijärjestelmän käyttöönotossa...9 Suunnitelma omalääkärijärjestelmän toteuttamisesta...10 Tiedottaminen...11 Seurantajärjestelmä ja henkilökunnan koulutus...11 Päätös omalääkärijärjestelmän aloittamisesta...11 VASTUUVÄESTÖN MUODOSTAMINEN, SEURANTA JA MUUTTAMINEN...12 Henkilökohtaisten vastuuväestöjen muodostaminen...12 Vastuuväestöjen ja lääkärien muun työn työllistävyyden kartoittaminen...14 Vastuuväestöjen ja lääkärien työmäärän seuranta ja muuttaminen...15 Osa-aikatyön tekemismahdollisuus omalääkärijärjestelmässä...16 OMALÄÄKÄRIN TYÖNKUVA...16 Omalääkäri koordinaattorina...16 Omalääkärien tehtäväkuvat paikallisten tarpeiden mukaan...17 Laajojen ja erityisosaamista vaativien tehtäväalueiden hoitaminen...17 Töiden suunnittelu omalääkärin päivittäisen työnhallinnan avuksi...18 Toiminnan tehostaminen hoitaja lääkärityöparilla...18 Järjestelmällinen täydennyskoulutus ja sisäinen konsultaatio osaamisen varmistajina...19 Sijaisuuksien hoitaminen...20 Kehityskeskustelut johtamisen tukena...20 OMALÄÄKÄRIEN PALKKAUSJÄRJESTELMÄ...20 Kannustavan palkkausjärjestelmän rakenne...20 Toimivat työjärjestelyt...21 Palkkauksen määrittämisessä huomioon otettavia seikkoja...22 Palkan määrittäminen omalääkärijärjestelmään siirryttäessä...23 Palkkausmääräysten soveltaminen lääkärityövoiman vajaustilanteissa...24 OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄN TULOKSIA...25 Yhteenveto...25 Toiminnallisia tuloksia...25 Ennalta ehkäisevän terveydenhuollon merkitys selkeytyy...27 Potilasohjauksessa ja lääkärin valintaoikeudessa puutteita...27 Lääkärien rekrytointi omalääkäripaikkakunnilla helpompaa...28 Terveydenhuollon menoissa ei eroja eri järjestelmissä...29 Hyödyt näkyvät viiveellä...29 OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄN HAASTEET\n5 LIITTEET 1 Omalääkärien palkanosat 2 Omalääkärien ja perinteisen järjestelmän piirissä toimivien lääkärien (kaikki virat) palkkavertailu elokuussa 2002 ja syyskuussa Päiväajan työskentelyn jakautuminen eri tehtäviin viikon aikana sekä päivystystunnit päivystysmuodoittain elokuussa Omalääkärijärjestelmää soveltavat terveyskeskukset 4\n6 JOHDANTO Omalääkärijärjestelmää on toteutettu noin 15 vuotta. Sen piirissä on 2/3 väestöstä ja vastaava osuus perusterveydenhuollon lääkäreistä. Osa lääkäreistä tulee tehtäviensä luonteen vuoksi toimimaan aina muina kuin omalääkäreinä. Perusterveydenhuollon ongelmina luvuilla olivat pitkät potilasjonot ja osittainen lääkäripula. Omalääkärijärjestelmän keskeisiä tavoitteita olivatkin perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen saatavuuden ja vastaanottotoiminnan sujuvuuden sekä hoidon laadun turvaaminen huonontamatta jo entuudestaan hyvin toimivia palveluja. Samalla sen toivottiin lisäävän perusterveydenhuollon lääkärintyön arvostusta ja lääkärien hakeutumista terveyskeskustyöhön. Omalääkärijärjestelmä on saavuttanut sille asetetut keskeiset tavoitteet, mutta ei ongelmitta eikä ilman takapakkeja. Tässä oppaassa on selostettu omalääkärijärjestelmään liittyviä keskeisiä kysymyksiä ja pyritty tuomaan samalla esille järjestelmän toimivuudessa esiintyneitä ongelmia sekä, miten näitä ongelmia voidaan ennalta välttää. Omalääkärijärjestelmä vaatii paikallisesti jatkuvaa seurantaa ja arviointia sekä ongelmien havaitsemista ja ratkaisemista eli aktiivista johtamista ja hyvää esimiestyötä. Omalääkäreiltä se edellyttää aktiivista otetta omien työskentelytapojensa jatkuvaan uudistamiseen sekä koordinaattorin ja ohjaajan roolin omaksumista vastuuväestönsä kysymyksissä. Tämä opas on tarkoitettu johtavien lääkärien ja terveydenhuollon muun johdon avuksi omalääkärijärjestelmää paikallisesti kehitettäessä. Sen toivotaan toimivan käytännön apuvälineenä myös omalääkäreille heidän kehittäessään omaa ja lähitiiminsä työtä. Opas soveltuu myös omalääkärijärjestelmän yleiskatsaukseksi kunnallisille päättäjille. Oppaan on laatinut Lääkärisopimuksen allekirjoituspöytäkirjan perusteella asetettu omalääkärijärjestelmän selvitys- ja kehittämistyöryhmä. Työryhmä on toiminut samalla yhtenä kansallisen terveysprojektin hankeryhmänä. OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄN SELVITYS- JA KEHITTÄMISTYÖRYHMÄ, 2004 Opas päivitetty syksyllä 2009 Oppaan teksti kuvastaa aikaa ennen vuotta Omalääkärijärjestelmän toiminnassa ja toimivuudessa, samoin kuin sitä toteuttavissa terveyskeskuksissa on tapahtunut viimeisenä viitenä vuotena huomattaviakin muutoksia, mutta oppaan tekstin korjaamista tältä osin ei pidetty tarkoituksenmukaisena. Syksyllä 2009 KT ja Lääkäriliitto ovat yhteistyössä päivittäneet oppaan viittaukset KVTES:een ja Lääkärisopimukseen vastaamaan nyt voimassa olevia sopimuksia. Tämän lisäksi on lisätty joitakin uusia viitteitä ja eräitä viitteitä on täydennetty. Lisäykset ja täydennysten ajankohta ilmenevät viitteistä. Liite 1, jossa kuvataan omalääkärien palkanosat, on päivitetty vastaamaan voimassa olevien sopimusten määräyksiä ja kunta-alan palkkausjärjestelmää. Liitteeseen 2 on lisätty palkkavertailu vuoden 2009 palkkatietojen perusteella, mutta myös alkuperäinen elokuun 2002 tietoihin perustunut palkkavertailu on säilytetty. Liitteiden 3-4 osalta vastaavaa ajankohtaista tietoa ei ole käytettävissä, vaan liitteet ovat alkuperäisiä ja kuvastavat siten alkuperäisen oppaan laatimisen aikaan vallinnutta tilannetta. Helsingissä 9. joulukuuta 2009 Lotta Harjunpää työmarkkinalakimies, KT 5 Heikki Pärnänen neuvottelupäällikkö, SLL\n7 OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄN KESKEISET PIIRTEET Omalääkärijärjestelmässä jokaiselle omalääkärille määrätään henkilökohtainen vastuuväestö, jonka perusterveydenhuollon palveluista hän vastaa yhdessä muun henkilöstön kanssa. Vastuuväestöt määritellään paikallisiin olosuhteisiin soveltuvasti (ks. jäljempänä kohta Vastuuväestöjen muodostaminen ym.). Kunkin omalääkärin vastuuväestöön kuuluvat henkilöt todetaan yksilöidysti. Lisäksi vastuuväestöstä selvitetään ns. perusvastuuväestö, johon kuuluvat vähintään kolme kertaa vuodessa lääkärin vastaanotolla käyvät vastuuväestön potilaat. Keskeinen asia omalääkäritoiminnassa on lääkärin henkilökohtainen vastuu väestöstään ja tämän vastuun tosiasiallinen toteutuminen. Organisaation kannalta on olennaista toimintaedellytysten luominen em. vastuun ottamiselle sekä eri ammattiryhmien työnjako ja yhteistyö toiminnan toteuttamisessa. Omalääkärijärjestelmän yhtenä perusajatuksena on omalääkärin velvollisuus huolehtia siitä, että hänelle määrätty vastuuväestö saa asianmukaisen hoidon mahdollisimman pian. Tätä perusajatusta tukemaan on virkaehtosopimuksessa korvattu perinteiset työaikamääräykset omalääkärin tavoitettavuudella. Tavoitettavuudella tarkoitetaan sitä, että omalääkäri on pääsääntöisesti tavoitettavissa päivittäin yleisinä säännönmukaisina työpäivinä ja että potilaalla on oikeus saada kolmen päivän kuluessa yhteys omalääkäriinsä ja tämän ohjeet hoidon järjestämisestä asianmukaisesti. Tavoitteena luonnollisesti on, että potilas pääsee lääkärin tai tarpeen mukaan muun terveydenhuollon tai sosiaalihuollon ammattihenkilön luokse potilaalle mahdollisimman sopivana ajankohtana. 1 Toimivan omalääkärijärjestelmän edellytyksenä on, että omalääkärillä on kokonaisvaltainen vastuu väestönsä terveydenhuollon palveluista ja niiden koordinoinnista järkevästi mitoitettujen resurssien puitteissa. Pitkän potilas lääkärisuhteen perusteella omalääkärillä on parhaat mahdollisuudet arvioida, minkälaisia terveys- ja myös sosiaalitoimen palveluja hänen asiakkaansa kulloinkin tarvitsevat. Työn onnistumiseksi on omalääkärillä oltava ajantasainen tieto vastuuväestöönsä kuuluvista potilaista. Omalääkäritoiminta toteutetaan paikallisesti tarkoituksenmukaiseksi harkitulla työnjaolla lääkärien kesken (ottaen mm. huomioon lääkärien erityisosaamiset ja lääketieteelliset suuntautumiset) sekä lääkärien ja terveydenhuollon muiden ammattihenkilöiden välillä. Tässä työnjaossa omalääkäri on koordinaattori ja ohjaaja. Omalääkärin lähitiimi ja moniammatilliset yhteistyöryhmät muodostavat yhdessä järjestelmän rungon. 1 Ks. myös valtioneuvoston periaatepäätös , jossa on asetettu yhdeksi perusterveydenhuollon tavoitteeksi turvata vuoteen 2005 mennessä jokaiselle henkilölle pääsy perusterveydenhuollon ammattilaisen, tavallisesti lääkärin, ensiarvioon kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta, sekä STM:n työryhmämuistio 2003:33, Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi, Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Kiireetöntä hoitoa koskeva hoitotakuu tuli voimaan 1. maaliskuuta Kansanterveyslain (15 b ja 49 ) ja erikoissairaanhoitolain muutoksilla säädettiin kiireettömille hoidoille ja tutkimuksille tietyt määräajat. ( ) 6\n8 KUNNANLÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄSTÄ OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄÄN Kunnallislääkäristä terveyskeskuslääkäriksi Lääkäripalvelujen saatavuutta pyrittiin kohentamaan 1960-luvulla sairausvakuutuksen ja vuonna 1972 kansanterveyslain avulla. Kansanterveyslain avulla pyrittiin ratkaisemaan myös terveydenhuoltopalvelujen parempi saatavuus syrjäseuduilla. Kansanterveyslain tultua voimaan kunnallista terveydenhuoltoa laajennettiin, terveydenhuollon henkilöstön määrää lisättiin ja kunnanlääkärit muuttuivat terveyskeskuslääkäreiksi. Ensimmäisen kymmenen vuoden kokemukset uudesta terveyskeskuspohjaisesta järjestelmästä osoittivat kuitenkin, että väestö oli edelleen tyytymätön lääkäripalvelujen saatavuuteen ja laatuun. Terveyskeskuslääkärien vastaanottotoiminnan toivottiinkin muuttuvan taas enemmän vanhan kunnanlääkäritoiminnan kaltaiseksi. Palvelujen saatavuuteen liittyvät ongelmat koskettivat erityisesti kaupungissa asuvia. Sitä vastoin palvelujen tarjonnan alueellinen tasa-arvo näytti toteutuvan maaseudulla asuvan väestön näkökulmasta. Terveyskeskuslääkäristä omalääkäriksi Terveydenhuoltojärjestelmän kehittäminen jatkui 1980-luvun alkupuolella perhelääkäri- ja perheterveydenhoitajakokeiluilla eräissä Keski-Suomen kunnissa. Kokeilujen tavoitteena oli perheiden kokonaistilanteista lähtevä palvelujen kehittäminen, palvelujen saatavuus ja hoidon jatkuvuus. Laajempi, sosiaali- ja terveysministeriön alainen omalääkärikokeilu toteutettiin Helsingissä, Turussa, Tampereella ja Lahdessa vuosina Kokeilu keskittyi terveyskeskuslääkärien vastaanottotyön keskeisimpiin ongelmiin, ja kokeilussa verrattiin erilaisia toiminnallisia malleja. Asukkaat pitivät kokeiluja parannuksena entiseen tilanteeseen, tyydyttämättömän hoidon tarve väheni, palvelujen peittävyys kasvoi, odotusajat lääkärin vastaanotolle lyhenivät ja terveydenhuoltotoiminnan kustannukset laskivat. Vuosina toteutettiin Helsingissä, Tampereella, Turussa ja Lahdessa myös Kansaneläkelaitoksen kokeilu, jossa itsenäisinä ammatinharjoittajina työskennelleet 17 lääkäriä toimivat omalääkäreinä. Vastuuväestöt oli muodostettu asunto-osoitteiden perusteella, ja lääkärit vastasivat näiden ihmisten sairaanhoidosta sisältäen kotisairaanhoidon. Lääkärit eivät vastanneet neuvolatoiminnasta, äitiyshuollosta eikä kouluterveydenhuollosta eikä heillä ollut päivystysvelvollisuutta. Kokeilun loppuraportti valmistui luvulla alkaneet perusterveydenhuollon lääkärikokeilut rohkaisivat laajentamaan kokeiluja koskemaan kaikkia terveyskeskuksen keskeisiä ammattiryhmiä, kaikkia keskeisiä avohoidon toimintoja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon 2 Yksityislääkärit omalääkäreinä, raportti Kelan omalääkärikokeiluista, Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 39/\n9 yhteistyötä. 3 Vuosina Virroilla, Kotkassa, Jyväskylässä, Espoossa, Lahdessa, Porissa, Kolarissa ja Orivedellä sekä Mikkelin ja Haminan kuntainliitoissa toteutetut väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeilut 4 olivatkin luonnollinen jatko aiemmille 1980-luvun perusterveydenhuollon lääkärikokeiluille. Uusien kokeilujen tavoitteena oli palvelujen kehittäminen väestön tarpeita vastaaviksi, asiakkaiden kokeman palvelun laadun kehittäminen sekä työntekijöiden työtyytyväisyyden ja terveyskeskustyön sisällön kehittäminen. Tavoitteiksi asetettiin myös terveydenhuollon kustannusten kasvun pysäyttäminen, hallinnollisen ohjauksen vähentäminen ja eri ammattiryhmien aseman ja palkkauksen kehittäminen. Kokeiluista viralliseksi perusterveydenhuollon järjestelmäksi Edellä mainittujen kokeilujen jälkeen monet terveyskeskukset ottivat käyttöön väestövastuisen omalääkärijärjestelmän, ja toiminta laajeni melko nopeasti. Järjestelmän läpivieminen kautta maan otettiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman TATO:n yhdeksi tavoitteeksi. Toteutetussa toimintamallissa lääkäreillä ei ole ollut työaikaa, mutta heillä on ollut velvollisuus ottaa hoitovastuu hoidon tarpeessa olevasta potilaasta kolmen päivän sisällä yhteydenotosta ja kiireellisissä tapauksissa samana päivänä. Lisäksi omalääkärien tehtäviin on kuulunut hoitaa yhdessä muun terveydenhuollon henkilöstön kanssa vastuuväestön kotisairaanhoito, neuvolatoiminta, äitiyshuolto, kouluterveydenhuolto ja lakisääteinen työterveyshuolto sekä yleensä myös lääkäripäivystys ainakin osittain. Päivystysjärjestelyt on toteutettu useimmiten alueellisena yhteistyönä terveyskeskusten ja/tai sairaalan kanssa 5 ja sittemmin myös vuokratyövoimaa ja ostopalveluja hyväksi käyttäen. 3 Koska KELA:n 1985 alkanut omalääkärikokeilu jatkui edelleen STM:n 1989 aloittamien väestövastuukokeilujen aikana ja jälkeen, ei KELA:n kokeilujen tuloksia voitu hyödyntää väestövastuukokeiluissa. Myöskään KELA:n kokeiluissa ei hyödynnetty väestövastuukokeiluista saatuja tuloksia. Näin ollen jäi em. kokeilujen tulosten keskinäinen vertailu ja optimaalisten hyötyjen arviointi tekemättä, mikä olisi kuitenkin ollut perusteltua näinkin laajoissa, vaikkakin toisistaan olennaisesti poikkeavissa kokeiluissa. Myöskään KELA:n ja STM:n suurten kaupunkien kokeiluihin liittyneitä erikoislääkärikonsultaatioiden parannettuja käyttömahdollisuuksia ei tarkemmin analysoitu eikä hyödynnetty väestövastuukokeiluissa. Yhtenä tulevien kehittämishankkeiden selvityskohteena voisikin olla em. erikoislääkärikonsultaatioita koskevien tulosten hyödyntämismahdollisuus nykyisessä omalääkärijärjestelmässä. 4 VPK väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeilut, Kokeilujen tausta ja tavoitteet, Liukko ym., Lääkintöhallituksen julkaisu 156/1990. VPK väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeilut, väliraportti lääkärien ja terveydenhoitajien työstä, työterveydenhuollosta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä, Aro ym., Sosiaalija terveyshallituksen raportti 24/1991. Väestövastuu henkilökunnan kokemana, Sosiaali- ja terveyshallituksen raportti 56/1992. VPK väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeilut , Mikä muuttui, Aro ym., STAKESin raportti 105/1993. Alueellinen väestövastuu terveyskeskuksissa, Toiminta ja kustannukset, Mäkelä ym., STAKESin raportti 107/1993. Väestövastuisen toiminnan tuloksia ja arviointia, Kunnallisen työmarkkinalaitoksen ja Suomen Lääkäriliiton selvitys, KT:n julkaisu 7/ Ks. esim. Työryhmäraportti lääkäripäivystyksen rationalisointimahdollisuuksista ym., KT\n10 Vaikka omalääkäritoiminnan laajenemisen myötä perusterveydenhuollon toimintoja kehitettiin ja järjesteltiin uudelleen sekä mm. lääkärien ja hoitajien välistä työnjakoa uudistettiin (mm. kansansairauksien kuten astman, reuman ja diabeteksen osalta), vaikeutti samaan aikaan osunut taloudellinen lama omalääkärijärjestelmän edelleen kehittämistä ja toteuttamista. Monet kunnat joutuivat säästämään väestövastuujärjestelmän avulla. Samalla kun väestön terveyspalvelujen kysyntä lisääntyi, jouduttiin rationalisoimaan ja vähimmäistämään sijaisten määrää, mikä lisäsi lääkärien ja muun henkilöstön kuormitusta ja vähensi työtyytyväisyyttä. Näin alkoi myös omalääkärijärjestelmä perusterveydenhuollon aiempien järjestelmien tapaan saada negatiivisia leimoja. OMALÄÄKÄRIJÄRJESTELMÄÄN SIIRTYMINEN Kunnan toimenpiteet omalääkärijärjestelmän käyttöönotossa Kunnan toimivaltainen viranomainen päättää väestövastuuperiaatteella toimivan omalääkärijärjestelmän käyttöönotosta perusterveydenhuollossa. Toiminnan onnistumisen perusedellytyksenä on laaja-alainen valmistelu koko terveyskeskuksen henkilökunnan keskuudessa. Samassa yhteydessä päätetään järjestelmään siirtyvistä lääkäreistä, hoitajista ja muusta henkilökunnasta sekä toiminnoista, jotka jätetään omalääkärijärjestelmän ulkopuolelle. Kunnan toimenpiteet omalääkärijärjestelmän käyttöönotossa sisältävät yleensä seuraavat vaiheet: Kunnan päätös perusterveydenhuollon järjestämisestä väestövastuuperiaatteella omalääkärijärjestelmässä Suunnitelma omalääkärijärjestelmän toteuttamiseksi Henkilöstön kouluttaminen Henkilökohtaisten vastuuväestöjen määrääminen omalääkäreille Seurantajärjestelmän luominen Kunnan päätös omalääkärijärjestelmän käyttöönoton ajankohdasta ja järjestelmän toteuttaminen Järjestelmän toimivuuden, kustannusten ja vaikuttavuuden seuranta, arviointi ja järjestelmän edelleen kehittäminen 9\n11 Suunnitelma omalääkärijärjestelmän toteuttamisesta Suunnitelma Omalääkärijärjestelmän toteuttamisen läpivienti on ajallisesti ja sisällöllisesti vaativa prosessi, jota varten tarvitaan yksityiskohtainen suunnitelma taustaselvityksineen. Suunnitteluun lähdettäessä on suositeltavaa selvittää myös seudullisen ja kuntien välisen muun alueellisen yhteistyön mahdollisuudet ja hyödyntää näitä järjestelmän toteuttamisessa. Suunnitelma sisältää mm. omalääkärijärjestelmälle asetetut tavoitteet ja keinot tavoitteiden saavuttamiseksi, nykytilan kuvauksen alueen perusterveydenhuollon palveluista ja voimavaroista, väestörakenne- ja palvelutarveanalyysit, arvion käytössä olevien tilojen sopivuudesta toimintaan sekä suunnitelman omalääkärijärjestelmän toteuttamisesta käytännössä kustannusselvityksineen. Suunnitelmassa todetaan omalääkärijärjestelmän piiriin kuuluva väestö ja/tai alueet sekä linjataan henkilöstö- ja taloudellisten resurssien käyttö. Suunnitelma sisältää myös aikataulun eri vaiheiden toteuttamiselle. Palvelutarpeen ja voimavarojen selvittäminen 6 Väestön palvelutarpeen kartoittaminen edellyttää vähintään väestön ikärakenteen, aiempien terveyspalvelujen ja sosiaalisen taustan selvittämistä. Myös väestön ikärakenteen kehitys on perusteltua arvioida. Lisäksi on aiheellista selvittää muiden kuin kuntalaisten (kesäasukkaat, opiskelijat, työterveyshuollon piirissä olevat jne.) osuus terveyskeskuksen palveluiden käyttäjistä. Esimerkiksi moniammatillinen työryhmä voi selvittää, mitä palveluja omalääkäritoiminta tulee sisältämään. Samalla harkitaan mm. se, miten laajasti myös muiden henkilöstöryhmien kuin lääkärien osalta siirrytään väestövastuiseen toimintaan. Työvoiman riittävyyden sekä sen osaamisen ja koulutustarpeiden arvioimiseksi kartoitetaan myös käytettävissä olevat henkilöstöresurssit. Kustannusten selvittäminen Omalääkärijärjestelmään siirtymisen kustannusvaikutukset tulee selvittää mahdollisimman tarkasti, jotta päätöksentekijöillä on käytössään riittävät tiedot. Luottamushenkilöorganisaation tulee saada valmistelusta vastaavalta operatiiviselta johdolta asianmukainen selvitys palvelutarjonnan nykytilasta, mahdollisista puutteista ja muista siirtymiseen vaikuttavista seikoista. Varsinkin paikkakunnilla, joissa terveyskeskuksen palvelujen saatavuus on ollut heikkoa, tulee järjestelmän käyttöönoton alkuvaiheessa varautua kustannusten nousuun. Lisääntyvillä kustannuksilla parannetaan väestölle tarjottavan palvelun tasoa ja perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta. Järjestelmän vakiintuessa palvelujen kysyntä ja kustannukset yleensä tasaantuvat. 6 Väestön tarpeet puntariin, Elonheimo, Kunnallislääkäri-vuosikirja\n12 Tiedottaminen Kunnan on kuntalain mukaan tiedotettava asukkailleen kunnassa vireillä olevista asioista, niitä koskevista suunnitelmista, asioiden käsittelystä, tehdyistä ratkaisuista ja niiden vaikutuksista. Tiedottamisen tavat ja laajuus ovat kunnan harkittavissa. Erilaisten tiedotusvälineiden ja -kanavien kautta välitettävällä tiedolla voidaan avata yleinen keskustelu jo suunnitteluvaiheessa. Tiedotussuunnitelman laatiminen kunnan asukkaille omalääkärijärjestelmän valmistelu- ja käyttöönottovaiheista jäntevöittää tiedottamista ja varmistaa oikean tiedon välittämistä. Vaikka tiedottaminen kunnan asukkaille olisikin tehokkaasti järjestetty, on tiedotussuunnitelman laatiminen erikseen myös henkilöstöä varten perusteltua, koska näin varmistetaan henkilöstön oikea-aikainen ja oikeasisältöinen tiedonsaanti. Tiedottaminen omalääkärijärjestelmän tavoitteista, valmistelun etenemisestä sen eri vaiheissa sekä järjestelmän vaikutuksista henkilöstöön vähentää henkilöstön muutosvastarintaa ja tukee henkilöstön sitoutumista. Käytettävissä ovat mm. henkilöstöjulkaisut ja -tiedotteet, henkilöstökokoukset sekä ilmoitustaulut, sisäiset tietoverkot ja sähköposti. Seurantajärjestelmä ja henkilökunnan koulutus Kunta luo tarvittavan seurantajärjestelmän paikallisia tarpeita vastaavaksi. Toiminnalle asetettujen tavoitteiden toteutumista voidaan seurata erilaisten mittarien avulla. Palvelun saatavuutta voidaan mitata esimerkiksi toteutuneita tavoitettavuusaikoja tarkkailemalla, palvelun laatua esimerkiksi asiakaskyselyin ja kustannustehokkuutta esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla asiakasta tai kunnan asukasta kohti. Omalääkärijärjestelmään siirtyminen edellyttää koko henkilöstön koulutusta. Valmisteluvaiheessa on hyvä laatia koulutussuunnitelma, joka toteutetaan joko omin voimin tai ulkopuolisten kouluttajien avulla. Koulutus on aloitettava jo ennen järjestelmään siirtymistä. Päätös omalääkärijärjestelmän aloittamisesta Kunta päättää omalääkärijärjestelmän aloittamisesta sen jälkeen, kun suunnitelman mukaiset toimenpiteet on toteutettu ja järjestelmän muut soveltamisen edellytykset täyttyvät. Omalääkärijärjestelmän ja kunnallisen lääkärisopimuksen omalääkäreitä koskevien sopimusmääräysten soveltaminen edellyttää, että lääkärille on määritelty henkilökohtainen vastuuväestö ja perusvastuuväestö ja että omalääkäri on tavoitettavissa tavoitettavuusajan puitteissa. Ennen soveltamista tulee siis mm. lääkärien vastuuväestöjen olla määritelty, työnjaon olla selvä, riittävä koulutus henkilöstölle annettu ja tarvittavat palvelussuhteen ehtoja koskevat päätökset tehty (esim. väestöosan euromääräinen suuruus). 11\n13 Jotta kuntalaiset osaavat hakeutua omalääkärinsä hoitoon, heitä tulee informoida palvelun käytännön järjestelyistä. Kuntalaisille suunnatun tiedottamisen avulla pyritään mm. helpottamaan kunkin hakeutumista henkilökohtaiselle omalääkärilleen esimerkiksi ilmoittamalla omalääkärit kuntalaisille postitse. VASTUUVÄESTÖN MUODOSTAMINEN, SEURANTA JA MUUTTAMINEN Henkilökohtaisten vastuuväestöjen muodostaminen Ennen omalääkärijärjestelmän käyttöönottamista määrätään jokaiselle omalääkärille henkilökohtainen vastuuväestö, josta on tiedettävä lukumäärä ja siihen kuuluvat henkilöt yksilöidysti. Lisäksi vastuuväestöstä määritellään erikseen ns. perusvastuuväestö eli henkilöt, joilla on avosairaanhoidon lääkärissäkäyntejä vähintään kolme vuodessa 7. Em. käynteihin lasketaan mukaan päiväajan vastaanottokäynnit ja päivystyskäynnit sekä esimerkiksi neuvolassa ja työterveydenhuollossa suoritetut sairauskäynnit. Lääkärille määrätty vastuuväestö määritellään paikallisesti paikallisiin olosuhteisiin soveltuvasti. Vastuuväestö voidaan muodostaa esimerkiksi maantieteellisesti määrätyn alueen väestöstä lääkärin aiemmista potilassuhteista potilaiden oman valinnan perusteella 8 kokonaan tai osittain tietyistä potilasryhmistä (esim. työterveyshuolto, palvelutalot) edellä mainittujen yhdistelmistä. 7 Perusvastuuväestö voidaan selvittää joko ennen omalääkärijärjestelmän soveltamisen alkamista tai soveltamisen alettua. Etukäteen perusvastuuväestö voidaan selvittää esim. käymällä potilasasiakirjoista läpi potilaskäynnit vuotta edeltävältä ajalta. Lääkärille määrätystä vastuuväestöstä poimitaan asiakirjojen perusteella ne, jotka ovat käyneet lääkärillä vähintään kolme kertaa (em. tavalla saatu perusvastuuväestön määrä on myös lääkärin palkkauksen väestöosan laskentaperusteena). Toisena vaihtoehtona on, että, järjestelmän alkaessa lääkärille määritellään vain ns. laskennallinen perusvastuuväestö, mikä on 20 % lääkärin vastuuväestöstä (esim. jos lääkärille määrätty vastuuväestö on 2000 henkilöä, on laskennallinen perusvastuuväestö 400; perusvastuuväestöön kuuluvia henkilöitä ei siis tässä vaiheessa tiedetä yksilöidysti). Noin vuoden pituisen seurantajakson aikana selvitetään kunkin potilaan ensikäynnin yhteydessä aiemman potilashistorian ja nähtävissä olevan terveydentilan ennusteen mukaan, onko kysymyksessä lääkärin perusvastuuväestöön vai muuhun lääkärin vastuuväestöön kuuluva henkilö. Mikäli jo ensimmäisen vuoden kuluessa ilmenee, että perusvastuuväestön määrä nousee arvioitua korkeammaksi tai jää selvästi pienemmäksi, perusvastuuväestön määrä korjataan toteutuman mukaiseksi. 8 Kun kunta mahdollistaa kuntalaisen rekisteröitymisen valitsemalleen omalääkärille, voidaan menetellä esim. siten, että omalääkärillä on "alkulista" etukäteen lääkärin itse valinneista potilaista ja lista täytetään lopullisesti myöhemmin hoitoon hakeutuvista. Koska lääkärin vastuuväestöä ei voida kasvattaa loputtomiin, voi syntyä tilanne, että listautuminen joudutaan katkaisemaan ja uusien potilaiden voidaan antaa listautua sitä mukaa kuin listalta poistuu henkilöitä. Listautumismallissa voi olla perusteltua mm. määritellä vastuuväestön enimmäismäärä etukäteen, ja kehottaa perheenjäseniä valitsemaan sama lääkäri. 12\n14 Omalääkärien keskimääräinen vastuuväestö on nykyisin runsaat lähtökohtana ns. laajan lääkärintyönmallin mukainen toimintatapa. Vastuuväestön koko voi kuitenkin vaihdella huomattavastikin vastuuväestön rakenteesta ja lääkärin muusta työstä riippuen, eikä yksiselitteistä vastausta vastuuväestön oikealle koolle voida antaa. 9 Yhtenä lähtökohtana voidaan pitää 2000 henkilön rakenteeltaan monipuolista vastuuväestöä ja keskimäärin yhden viikkotyöpäivän työpanosta vastaavaa muun työn määrää. Kunkin omalääkärin vastuuväestön koko määritellään kuitenkin tapauskohtaisesti arvioimalla mahdollisimman objektiivisesti vastuuväestön työllistävä vaikutus ja muuhun työhön keskimäärin kuluva aika. Arvioinnin lähtökohtana on kuten työtutkimuksissakin kokenut, hyvän ammattitaidon omaava terveyskeskuslääkäri. Suositeltavana tavoitteena on, että lääkärikohtaiset vastuuväestöt jaetaan lääkärien kesken suhteellisen tasaisesti vastuuväestöjen aiheuttaman työmäärän perusteella. Tämän vuoksi tulee ennen lääkärikohtaisten vastuuväestöjen muodostamista selvittää omalääkärijärjestelmän piiriin kuuluvien asukkaiden terveyspalvelujen käyttö ja arvioida tuleva palvelutarve. Lääkärille määrättävän vastuuväestön kokoon vaikuttaa myös lääkärin muu työ, jonka työllistävän vaikutuksen arvioiminen erikseen on tärkeää erityisesti niissä tapauksissa, kun lääkärien välillä toteutetaan muun työn osalta työnjakoa (esim. jollekin keskitetään neuvolatoimintaa omaa vastuuväestöä laajemmin, joku vastaa tiettyä erikoisosaamista vaativasta toiminnasta koko kunnan alueelle ja jollain ei ole erityistehtäviä ollenkaan). Vastuuväestöjä muodostettaessa tuleekin vastuuväestöjen ja muun työn työllistävää vaikutusta tarkastella yhdessä ja arvioida em. yhteenlaskettu kokonaistyömäärä. Ennen vastuuväestöjen ja muun työn jakamista on hyödyllistä esimerkiksi kehityskeskusteluissa kartoittaa lääkärien erityisosaamiset, suuntautumishalukkuudet ym. henkilökohtaiset taidot, kyvyt ja toiveet, sekä ottaa niitä mahdollisuuksien mukaan huomioon työnjakoa toteutettaessa. Seudullinen yhteistyö antaa yleensä hyvät mahdollisuudet hyödyntää lääkärien ja terveydenhuollon muun henkilöstön osaamista ja henkilökohtaisia ominaisuuksia palvelutuotannon parhaaksi. 9 Vastuuväestön "oikeasta" koosta vallitsee erilaisia käsityksiä. Esim. selvityshenkilö Eila Uotilan raportissa Terveyskeskuksessa työskentelevien työn järjestäminen, toiminnan ohjaaminen ja kehittäminen (STM Selvitykset 2004:3) suurten kaupunkien johtavat lääkärit ovat arvioineet, että vastuuväestö voi olla 2500, jos lääkäri hoitaa vain vastaanottotoimintaa (rakenteeltaan keskimääräinen monipuolinen väestö ja saatavilla myös korvaavia palveluja), ja 2000, jos lääkärillä on keskimäärin päivä viikossa muuta työtä. Lääkärikunnan piirissä on myös esitetty näkemyksiä, että vastuuväestö tulisi rajata 1800:aan ja muun työn määrä yhteen työpäivään viikossa. Myös pienempiä vastuuväestöjä on esitetty vedoten mm. Tanskan ja Norjan lääkärityön malleihin (lääkärikohtainen väestö keskimäärin ), mutta em. järjestelmät poikkeavat olennaisesti Suomen perusterveydenhuollon järjestelmästä. Em. selvityshenkilön raportissa on selostettu myös muiden Pohjoismaiden perusterveydenhuollon järjestelmiä. Todennäköisenä voidaan pitää, että joissakin terveyskeskuksissa vallinnut tilanne, jossa keskimääräinen monipuolinen vastuuväestö on runsaat 2000 (ja korvaavia palveluja yleensä vähän tai ei ollenkaan) ja sen lisäksi muun työn osuus keskimäärin 2 3 päivää viikossa, johtaa ajan ollen hallitsemattomaan työmäärään ja omalääkärijärjestelmästä palvelutuotannolle saatavien hyötyjen häviämiseen. 13\n15 Myös muun terveydenhuollon henkilöstön määrä ja lääkärien ja hoitajien välinen työnjako vaikuttavat osaltaan omalääkärien työmäärään ja vastuuväestöjen kokoon. 10 Selvittämällä mahdollisimman hyvin etukäteen lääkärien vastuuväestöjen ja muun työn työllistävyys, kuormittavuus ja lääkärien henkilökohtaiset ominaisuudet sekä lääkärien ja hoitajien välinen tarkoituksenmukainen työnjako ym., vältetään toisaalta se, ettei erilaisten vastuuväestöjen aiheuttama työmäärä vaihtele kohtuuttomasti lääkärikohtaisesti, ja turvataan se, että kukin lääkäri pystyy asianmukaisesti huolehtimaan vastuuväestöstään. Vastuuväestöjen ja lääkärien muun työn työllistävyyden kartoittaminen Nykyisen tietotekniikan avulla on vastuuväestöt mahdollista jyvittää väestön palvelujen käytön ja tarvittaessa diagnoosienkin avulla siten, että vastuuväestöjen asukkaiden palvelutarve on suunnilleen yhtä suuri. Vastuuväestöt saatetaan siis jyvittämällä työmäärältään yhteismitallisiksi. Väestön iän, terveyskeskuskäyntien ja sosioekonomisen tilanteen perusteella on myös mahdollista määritellä esimerkiksi alueellisen väestön käyttäjäprofiili. 11 Väestön palvelutarpeen arvioimiseksi selvitetään mm. väestön ikärakenne ja sen kehitys väestön sosiaaliset taustat väestön aiempi terveydenhuoltopalvelujen käyttäminen ryhmät, joiden terveydenhuoltopalvelut hoidetaan pitkälti muiden kuin omalääkärien toimesta tai keskitetään jollekin omalääkärille (esim. työterveyshuolto) kunnan ulkopuoliset palvelujen käyttäjät ja heidän palvelutarpeensa (esim. kesäasukkaat ja opiskelijat). terveyskeskuksen palvelujen peittävyys ja arvio esimerkiksi omalääkärijärjestelmän tavoiteasetannan perusteella peittävyydessä odotettavista muutoksista ja niiden vaikutuksista palvelujen kysyntään. Väestön ikärakenne heijastaa palvelujen käyttömäärää, ja useimmista potilastietojärjestelmistä on saatavissa tiedot palvelujen todellisesta käytöstä eri ikäryhmillä. Vastuuväestöjen kokoja määriteltäessä voidaan apuna käyttää esimerkiksi ikäryhmiin perustuvia kertoimia 12 huomioiden myös ikääntyvien ihmisten terveydessä viime aikoina tapahtunut kehitys myönteisempään suuntaan. 10 Kunnallinen työmarkkinalaitos on julkaissut vuonna 2009 oppaan Tehtävien ja työnjaon muutokset: Opas terveydenhuollon ja työelämän kehittämiseen. Se perustuu muistioon, jonka sisällöstä on saavutettu yksimielisyys kunta-alan työmarkkinaosapuolten kesken ( ) 11 Ks. alaviite Esim. ns. RAVA -indeksiä käyttäen voi 65 vuotta täyttäneet saada suhdeluvukseen 1,5:n, vuotiaat luvun 3 ja yli 85-vuotiaat luvun 6. Oulussa käytettiin kolmiportaista indeksiä eriikäisten väestöjen aiheuttaman työmäärän tasaamiseen. 0 6-vuotiailla kertoimena oli 1,5 ja 7 64-vuotiailla 1 ja vähintään 65-vuotiailla 3. Jos ikäkertoimia käytetään, on saatujen kokemusten mukaan kuitenkin suositeltavaa käyttää em. tiheämpää ikäryhmittelyä esim. 0 1 v, 1 2 v, 2 6 v, 7 20 v, v, v, v, v, v ja yli 80 v. 14\n16 Alueet, joissa on runsaasti vanhusväestöä, työllistävät lääkäriä yleensä keskimääräistä enemmän. Huomioon on myös otettava esimerkiksi vanhusten ja vammaisten palvelutalot, kun ne sisältyvät lääkärin vastuuväestöön. Uusilla asuinalueilla, joissa on paljon lapsiperheitä, pienten lasten suuri määrä näkyy toiminnassa äkillisten vastaanottoaikojen lisäyksenä ja edellyttää valmiutta lapsipotilaiden hoitoon. Neuvolatyön määrä on myös suurempi, mikä on huomioitava omalääkärin muussa työssä. Kaupungeissa käytetään usein korvaavia lääkäripalveluja maaseutupaikkakuntia enemmän ja vastaavasti vähemmän julkisen terveydenhuollon palveluja. Samanlainen tilanne voi olla myös kunnan ns. hyvinvointialueilla. Päinvastainen tilanne taas voi olla alueilla, missä sosiaalista asuntotarjontaa on merkittävästi. Työterveyshuolto hoitaa huomattavan osan väestön palvelutarpeesta alueilla, joissa on paljon työikäistä väestöä, työllisyystilanne hyvä ja työterveyshuolto on toimiva. Tämä vähentää vastaavasti alueen omalääkärin työtä. Jos työterveyshuolto muodostaa oman vastuuväestönsä tai osan jonkun lääkärin vastuuväestöstä, vähennetään tämän piiriin kuuluvat henkilöt toisen lääkärin maantieteellisesti määrätystä vastuuväestöstä. Vastuuväestöjä muodostettaessa onkin syytä kiinnittää huomiota myös siihen, että eri väestöryhmät otetaan huomioon vain kertaalleen. Ainakin omalääkärijärjestelmän siirtymävaiheessa on syytä varautua siihen, että mikäli terveyskeskuksen palvelujen peittävyys on ollut huonoa ja asiakkaat ovat käyttäneet terveyskeskuksen palveluja vähän, potilasmäärät nousevat järjestelmän alkuvaiheessa huomattavasti. Potilasmäärät kuitenkin yleensä tasoittuvat järjestelmän vakiintumisen myötä. Jos taas väestö on jo aiemmin käyttänyt terveyskeskuksen palveluja kattavasti, eivät asiakas- tai kokonaiskäyntimäärät myöskään omalääkärijärjestelmään siirryttäessä sanottavasti kasva. Lääkärien muun työn vaikutuksista vastuuväestöjen kokoon on huomattava, että mikäli laajoja ja vaativia tehtäväkokonaisuuksia (erityisen työllistäviä erityistehtäviä tai tehtäväalueita) suunnataan vain joillekin lääkäreille, on heidän vastuuväestönsä yleensä määriteltävä muiden lääkärien vastuuväestöä pienemmäksi. Toisaalta vastaavien tehtäväkokonaisuuksien puuttuminen muilta omalääkäreiltä vapauttaa heidän työaikaansa keskimäärin enemmän normaaliin vastaanottotoimintaan, mikä mahdollistaa heille keskimääräistä suuremmat vastuuväestöt. Vastuuväestöjen ja lääkärien työmäärän seuranta ja muuttaminen Lääkärien kokonaistyömäärän kehitystä (mm. vastuuväestöjen mitoitus) tulee seurata jatkuvasti ja tarkastella sitä määräajoin esimerkiksi vuosittain käytävien kehityskeskustelujen yhteydessä sekä tasapainottaa työmäärää lääkärien kesken tarpeen mukaan. Myös omalääkäreitä koskevassa virkaehtosopimuksessa edellytetään lääkärin palkan väestöosan määrittämiseksi, että lääkärien vastuuväestö ja perusvastuuväestö tarkistetaan vähintään vuosittain ja lisäksi erikseen, kun vastuuväestöjä muutetaan 13. Samassa yhteydessä tarkistetaan pe- 13 Ks. Lääkärisopimuksen liitteen\n17 rusvastuuväestön laadussa mahdollisesti tapahtuneet muutokset ja niiden vaikutus palkkaan. Väestörakenteen muutokset kunnassa tai tietyllä alueella taikka henkilöstömuutokset tai muutokset lääkärin muun työn määrässä voivat edellyttää omalääkärin vastuuväestön muuttamista. Koska omalääkärijärjestelmällä pyritään kuntalaisten ja omalääkärin välisen hoitosuhteen vakiinnuttamiseen, edellyttää vastuuväestöjen muuttaminen kuitenkin tarkkaa harkintaa ja vaihtoehtoisten menettelytapojen etsimistä. Ennen vastuuväestöjen muuttamista selvitetään edellä kohdassa Vastuuväestöjen ja muun työn työllistävyyden kartoittaminen todetut seikat. Väestön kasvu saattaa aiheuttaa myös tarpeen perustaa lisää lääkärinvirkoja. Osa-aikatyön tekemismahdollisuus omalääkärijärjestelmässä Omalääkäreillä ei ole säännöllistä työaikaa eikä siten voida puhua varsinaisista osa-aikaisista omalääkäreistä. Vastuuväestön koko voidaan kuitenkin määritellä siten, että sen hoitamisen vaatima työmäärä on pienempi kuin muilla omalääkäreillä. Työmäärää voidaan pienentää myös vähentämällä pelkästään omalääkärin muuta työtä. Tällaisen osa-aikaisen omalääkärin palkka suhteutetaan alennetun työmäärän mukaan. 14 Jos esimerkiksi vastuuväestön keskimääräinen koko on kunnassa 2000 henkilöä, voidaan olettaa 1000 henkilön vastuuväestön hoidosta vastaamisen vievän noin puolet vähemmän työaikaa keskiarvoon verrattuna, mikäli väestö on samanlaista ja myös muita tehtäviä on vähennetty vastaavassa suhteessa. OMALÄÄKÄRIN TYÖNKUVA Omalääkäri koordinaattorina Johtavan lääkärin tehtävänä on koordinoida ja seurata omalääkärijärjestelmää, puuttua sen toimivuudessa havaittuihin epäkohtiin ja kehittää järjestelmää perusterveydenhuollon palvelutarpeen mukaisesti. Omalääkäri vastaa vastuuväestönsä perusterveydenhuollon palveluista yhdessä moniammatillisen tiiminsä ja muun henkilöstön kanssa. Hänen tehtävänään on toiminnan kehittäminen väestön palvelutarpeita ja tehokasta työtapaa tukevaksi. Potilaansa hoidossa ja hoitoon ohjauksessa on omalääkärillä koordinaattorin rooli. 15 Oikean suhteen löytäminen väestön palvelutarpeen ja väestökoon sekä lääkärin työskentelytavan ja osaamisalueiden välillä on olennaista omalääkärijärjestelmän toimivuuden kannalta (ks. edellä kohta Vastuuväestöjen muodostaminen). Kun tähän yhdistetään eri ammattihenkilöiden tarkoituksenmukainen ja joustava työnjako, tehokkaat terveyskeskuksen sisäiset konsultaatiomahdollisuudet, sujuvat lähetekäytännöt erikoissairaanhoitoon ja nopea palaute erikoisairaanhoi- 14 Ks. lääkärisopimuksen yleisen osan 3 :n soveltamisohjeen kohta Omalääkärinä toimimisen peruslähtökohdat, Liukko Valtola, Kunnallislääkäri-vuosikirja\n18 dosta omalääkärille, sekä huolehditaan henkilöstön järjestelmällisestä täydennyskoulutuksesta, luodaan edellytykset potilaan parhaaksi toimivalle omalääkärijärjestelmälle. Omalääkärien tehtäväkuvat paikallisten tarpeiden mukaan Omalääkärijärjestelmän lähtökohtana on lääkärintyön ns. laajan mallin mukainen toiminta eli omalääkärit hoitavat käytännössä kaikki kansanterveyslain 14 :n mukaiset tehtävät. Omalääkärin keskeisiä tehtäviä ovat vastuuväestön avosairaanhoidon palveluista kuten päiväajan vastaanottotoiminnasta, kotisairaanhoidosta ja päivystyksestä huolehtiminen. Ennalta ehkäisevän työn painoarvo on omalääkärijärjestelmässä vähintäänkin sama tai korostuneempi kuin perinteisessä terveyskeskuslääkärijärjestelmässä. Omalääkärijärjestelmä antaa kuitenkin hyvät mahdollisuudet ottaa huomioon mm. lääkärien erityisosaaminen ja toteuttaa paikallisesti tarkoituksenmukaiseksi katsottua työnjakoa niin lääkärien kuin lääkärien ja hoitohenkilöstön kesken. Tavoitteena on, että omalääkärien tehtäväkuvat muokataan paikallisten tarpeiden ja mahdollisuuksien mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon eri ammattihenkilöiden erityisosaamista mahdollisimman hyvin hyödyntäen. Tarkoituksenmukainen työnjaon toteuttaminen edellyttää yleensä kohtuullisen suuria yksiköitä. Kuntien seudullinen ja muu yhteistyö luo hyvät mahdollisuudet ammattihenkilöiden tietotaidon ja erityisosaamisen alueelliseen hyödyntämiseen. Laajojen ja erityisosaamista vaativien tehtäväalueiden hoitaminen Omalääkärijärjestelmään siirryttäessä kartoitetaan mm. terveyskeskuksen perustoimintaan kuuluvat erityisosaamista vaativat alueet ja harkitaan, mitä laajoja, aikaa ja/tai eritysosaamista vaativia tehtäväkokonaisuuksia sisällytetään omalääkärien tehtäviin ja missä määrin keskitetään harvemmille omalääkäreille eriytetään osittain tai kokonaan omiksi toiminnoikseen omalääkärijärjestelmän ulkopuolelle muille lääkäreille. Työnjaon toteuttaminen on selvyyden vuoksi hyvä todeta ja se otetaan huomioon myös lääkärien vastuuväestöjen kokoja määriteltäessä (ks. edellä kohta Vastuuväestöjen ja lääkärin muun työn työllistävyyden kartoittaminen). Erikseen harkittavia laajoja tai erityisosaamista vaativia tehtäväkokonaisuuksia voivat olla esimerkiksi suurten vuodeosastojen, palvelutalojen, päihde- ja kuntoutusyksikköjen sekä mielenterveyspotilaiden ym. erityisryhmien hoito, kouluterveydenhuolto, äitiys- ja lastenneuvolatoiminta 16 sekä työterveyshuolto. Lää- 16 Vaikka lasten- ja äitiysneuvolatoiminta voidaan joko sisällyttää omalääkärin työhön tai eriyttää omaksi osaamisekseen, voidaan ennalta ehkäisevän toiminnan toteuttamiseksi pitää perusteltuna, että lastenneuvola, joka ajanjaksollisesti ulottuu koko lapsen leikki-iän eli kouluun menoon asti, sekä äitiysneuvoloiden ennalta ehkäisevä sekä perhettä ja äitejä tukeva toiminta sisällytetään olennaisena osana perusterveydenhuollon toimintaa omalääkärin toimintaan (äitiysneuvolatoimintaan kuuluva puhdas obstetriikka on pitkälti siirtynyt äitiyspoliklinikoille). 17\n19 kärin erityisosaamiseen perustuvaa työnjakoa voidaan toteuttaa esimerkiksi diabeteslääkärinä, reumalääkärinä ja ehkäisyneuvolalääkärinä. Kansantautien osalta voidaan myös täydennyskouluttaa ns. vastuuomalääkäreitä, joiden tehtävänä on mm. kehittää terveyskeskuksen toimintaa em. sairauksien osalta ja toimia omalääkärien konsulttina potilastapauksissa. 17 Omalääkärien keskinäistä ja omalääkärien ja perusterveydenhuollon muiden lääkärien sekä hoitohenkilökunnan työnjaon tarkoituksenmukaisuutta tulee seurata ja kehittää sekä muuttaa sitä mm. palvelutarpeessa, seudullisessa yhteistyössä tai perusterveydenhuollon ja erikoisairaanhoidon työnjaossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti taikka henkilöstömuutosten ym. takia. Töiden suunnittelu omalääkärin päivittäisen työnhallinnan avuksi Omalääkärin eri tehtäväalueet sekä väestön ikärakenne ja erityispiirteet ym. edellyttävät, että lääkäri yhdessä moniammatillisen työryhmänsä kanssa suunnittelee kokonaistyömääränsä ja ajankäyttönsä eri tehtävien suhteen (päivittäinen ohjelma palvelujen takaamiseksi). Esimerkiksi lapsivoittoisen väestön hoitaminen asianmukaisesti edellyttää varautumista akuuttiaikojen päivittäiseen kysyntään ja kysynnän vaihteluun eri aikoina. Vanhusvoittoisen väestön osalta taas tulee varautua kotikäynteihin ja siihen, että potilaan käynnit vastaanotolla ovat mahdollisesti tavanomaista pitempiä. Ehkäisevässä työssä onnistuminen edellyttää, että omalääkäri tuntee potilaansa, toiminta perustuu pysyvään potilas-lääkärisuhteeseen ja jokaiseen vastaanottotapahtumaan varataan riittävästi aikaa myös ehkäisevän työn (potilaiden ohjaus ym.) toteuttamiseksi. Lisäksi työn suunnittelussa tulee huomioida myös mm. vastaanottopisteiden pitkät välimatkat. Etukäteen laaditut työsuunnitelmat toimivat lääkärien ja hoitajien välisen ja lääkärien keskinäisen yhteistyön, työnjaon ja ajankäytön koordinoinnin apuvälineenä. Suunnittelussa tulee myös ottaa huomioon yhteistyövaateet muiden tahojen kuten sosiaalitoimen kanssa. Omalääkärin työnkuvaan kuuluu esimerkiksi osallistua tarpeellisiin neuvotteluihin eri hallinnonalojen ja eri viranomaisten kanssa yksittäistä omaa potilastaan koskevassa päätöksenteossa. Sen sijaan terveyskeskuksen yleisiin tai kaikkia potilaita koskeviin asioihin liittyvät järjestelyt em. tahojen kanssa on tarkoituksenmukaista hoitaa esim. erityisvastuuttamisen myötä jo ajankäytöllisistä syistä. Toiminnan tehostaminen hoitaja lääkärityöparilla Hoitaja-lääkärityöparien muodostamisen on todettu yleensä parantavan potilaiden palvelujen saatavuutta ja lisäävän hoitajien ja lääkärien työtyytyväisyyttä. 17 Esimerkiksi yksinomaan omalääkärijärjestelmän alkuun liitetyllä siirtymisvaiheen koulutuksella ei ole pystytty takaamaan omalääkärien riittävää kansansairauksien osaamista, koska varsinkin omalääkärintyön alkuvaiheessa lääkärit voivat kohdata potilasryhmiä, joiden hoitoon he eivät ole osallistunut vuosiin. Kaikilla omalääkäreillä on oltava luonnollisesti valmiudet hoitaa tavanomaisia kansansairauksia. 18\n20 Perusedellytyksenä hoitaja lääkärityöparien ja moniammatillisten tiimien toimimiselle on henkilöstön keskinäinen luottamus toistensa osaamiseen ja yhteensopivuus. Mitä toimivampi työtiimi on, sitä paremmin osataan tehdä työtä yhdessä ja tunnistaa potilaiden tarpeet sekä pystytään soveltamaan työnjakoa mahdollisimman pitkälle. Em. toimintatapaa tukemaan on syytä kehittää myös toimiva varamiesjärjestelmä. Johtavan lääkärin ja johtavan hoitajan onkin suositeltavaa käydä keskustelut työparien ja muiden tarkoituksenmukaisten tiimien muodostamisesta perustuen omaan tuntemukseen henkilöstöstään. Järjestelmällinen täydennyskoulutus ja sisäinen konsultaatio osaamisen varmistajina Omalääkärijärjestelmää on kritisoitu erityisesti lääkärien koulutushalukkuuden vähentymisestä. Täydennyskoulutus toimii kuitenkin paitsi omalääkärin osaamisen vahvistajana myös työn kuormittavuuden vähentäjänä. Täydennyskoulutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista, tavoitelähtöistä lyhyt- ja pitkäkestoista koulutusta, jonka avulla saavutettu osaaminen näkyy parannuksina asiakas- ja potilastyössä. Täydennyskoulutuksen lähtökohtana on palvelutuotannon tarve ja tavoitteena henkilöstön ammattitaidon ylläpitäminen, kehittäminen ja syventäminen organisaation perustehtävään ja toiminnan kehittämiseen perustuen. 18. Kehityskeskustelujen perusteella laaditaan omalääkäreille kuten muillekin terveydenhuollon ammattihenkilöille henkilökohtaiset, mielellään osaamiskartoituksiin perustuvat täydennyskoulutussuunnitelmat, ja koulutuksen toteuttamista seurataan ja sen vaikuttavuutta arvioidaan vuosittaisissa kehityskeskusteluissa. Omalääkärien ja terveydenhuollon muun henkilöstön erityisosaamisen turvaaminen on erityisen tärkeää esimerkiksi ennen kuin ryhdytään toteuttamaan uusia työnjakoja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä tai muutoin alueellisesti. Lisäksi on syytä kiinnittää huomiota siihen, että esimerkiksi konsultaatiomahdollisuuksien turvaaminen lähiympäristössä lisää työn mielenkiintoisuutta ja tekee siitä helpompaa sekä luo mahdollisuuksia tietynasteiseen erikoistumiseen myös omalääkäritoiminnassa. Samalla tunne osaamisesta ja uuden oppimisesta realisoituu. Henkilöstön jatkuvan täydennyskoulutuksen ohella tulee kiinnittää erityistä huomiota myös työuransa alkuvaiheessa olevien nuorten ja muiden vähäisen työkokemuksen omaavien työn tukemiseen ja ohjaukseen vaativassa terveyskeskustyössä. 18 Ks. terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta kansanterveyslain (66/1972) 41, sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (1194/2003) ( ), STM:n kuntatiedote 19/2003 ja STM:n opas 2004:3, Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus sekä KT:n yleiskirje 11/


Keväinen Saksa parhaaseen parsa aikaan | FMT\nKeväinen Saksa parhaaseen parsa aikaan\nTorstai 23.4.- sunnuntai 26.4.2020\nKeväinen upea saksa, vieläpä parhaaseen parsa aikaan. Matkan aikana vierailemme Klaistowin parsatilalla, jossa tutustumme parsan viljelyyn sekä herkkutelemme tilan ihanilla tuoreilla parsaherkuilla. Ja jottei matka olisi pelkkää parsalla herkuttelua, käymme Babelsbergin filmistudioilla, joissa on tehty mm. kaikkien suomalaisten tuntema Nukkumatti.\nMatka jatkuu elämyksellisen risteilyn merkeissä, josta laiva kulkee Caputhin kaupungin, Werderin kalastus- ja viinikaupungin, Potsdamin pohjoispuolella sijaitsevan Sacrow-Paretzer-kanavan ja Hovelzollernin rakennusten, linnojen ja kartanotalojen ohi. Lisäksi kulttuurin nälkää ruokitaan vielä käymällä yhdessä Potsdamin kuuluisammassa Sanssoucin palatsissa.\n23.4. Torstai myöhäinen lounas\nTapaaminen Helsinki-Vantaan lentoasemalla matkanjohtaja Erpo Heinolaisen kanssa, matkanjohtajalla kyltti FMT-SAKSA. Siirtyminen turvatarkastuksen kautta lennon lähtöportille. Finnairin vuoro AY1431 lähtee kohti Berliiniä minne saapuminen kello 8.45 paikallista aikaa. Siirtyminen bussille ja ajo kohti Potsdamia, missä ensimmäinen tutustuminen Babelsbergin filmistudioihin, joissa on tehty mm. kaikkien suomalaisten tuntema Nukkumatti. Opastettu kierros studiolla. Kierroksen jälkeen ajo panimo lounaalle. Saksalaisen oluen puhtausasetuksen 504. vuosipäivän kunniaksi. Lounaan jälkeen ajo hotelliin, minne majoittuminen.\n24.4. Perjantai aamiainen, lounas\nAamiainen hotellissa. Lähtö kello 10.00 Klaistowin parsatilalle, missä tutustuminen parsanviljelyyn.\nLounas tilalla. Lounaan jälkeen ajo takaisin Potsdamiin. Loppupäivä omatoimista ohjelmaa.\n25.4. Lauantai aamiainen, lounas\nAamiainen hotellissa. Lähtö bussilla kello 9.30 Wannseen satamaan, mistä lähtö risteilemään, Risteily\nkestää kello 10.00-14.30. Laiva kulkee Caputhin kaupungin, Werderin kalastus- ja viinikaupungin, Potsdamin pohjoispuolella sijaitsevan Sacrow-Paretzer-kanavan ja Hovelzollernin rakennusten, linnojen ja kartanotalojen ohi. Risteilyn aikana nautitaan lounas. Risteilyn jälkeen kuljetus hotelliin. Ilta vapaa.\nAamiainen hotellissa. Huoneiden luovutus. Lähtö bussilla tutustumaan kuuluisimpaan Potsdamin palatseista Sanssoucin palatsiin. Opastettu kierros linnassa. Kierroksen jälkeen suuntamme Berliiniin,\nmissä nautitaan lounas. Lounaan jälkeen hetki vapaa aikaa ennen lähtöä lentoasemalle.\nKello 15.00 lähtö Berliinin lentoasemalle, missä ryhmän tulee olla 2 tuntia ennen lennon lähtöä.\nFinnairin vuoro AY1431 lähtee kello 19.15 Helsinkiin, minne saapuminen kello 22.05.\n23.4. AY1431 Helsinki klo 07:00 – Berliini klo 08:45\n26.4. AY1436 Berliini klo 1915 – Helsinki klo 22:05\nSeminaris Avendi Hotel Potsdam (4),Rudolf-Breitscheid-Str. 190-192, 14482 Potsdam\nModerni, 4 tähden hotelli sijaitsee Griebnitzsee-järven rannalla Potsdamin Babelsbergin alueella, josta hyvä julkisen liikenteen yhteydet.\n835,00 € (väh 15 hlöä)\nFinnairin menopaluu reittilennot Helsinki – Berliini – Helsinki turistiluokassa, matkustajamaksut ja lentokenttäverot matkatavarat lennolla 1x käsimatkatavara max 8kg 1 x ruumaan menevä matkatavara max 23kg, bussikuljetukset ohjelman mukaan Saksassa, majoitus, jaetussa kahden hengen huoneessa, aamiainen hotellissa, 4 x lounas, ilman ruokajuomia, ohjelmassa mainitut tai niitä vastaavat vierailut ja sisäänpääsyt, FMT-matkanjohtajan palvelut\nMajoittuminen yhden hengen huoneessa, lisämaksu 198,00 € muut kuin ohjelmassa mainitut ateriat. Muut kuin ohjelmassa mainitut kohteet ja vierailut, ruokajuomat, matkavakuutus (jonka voimassaolon suosittelemme tarkastamaan jo matkan varausvaiheessa)\nSitovat varaukset 21.2.2020 mennessä.\nSuomen kansalainen tarvitsee Saksaan matkustusasiakirjaksi voimassa olevan passin tai sirullisen henkilökortin. Matkustajan tulee itse varmistaa henkilökortin / passin voimassaolo, kunto.\nLentoyhtiön sääntöjen mukaan, lentovarauksessa tulee matkustajan nimi olla, kuten se on passiin tai viralliseen EU-henkilökorttiin kirjoitettu.\nNoudatamme kuluttaja-asiamiehen sekä Suomen matkailualanliiton neuvottelemia yleisiä matkapakettiehtoja sekä Forssan Matkatoimisto Oy:n lisä- ja erityisehtoja, jotka löytyvät sivuiltamme https://www.fmt.fi/hyva-tietaa/matkaehdot. Pyynnöstä lähetämme ne myös postitse.\nHinta perustuu 3.2.2020 tiedossamme oleviin hinnastoihin ja viranomaismaksuihin.\nMikäli ne muuttuvat, pidätämme oikeuden vastaaviin muutoksiin. Lisäksi hinta edellyttää vähintään 15 matkustajan ryhmää. Oikeus muutoksiin pidätetään.


Moon shaped little box: Prahan matka, osa 1\nNoniin, nyt ehdin viimeinkin aloittaa kertomisen meidän Prahan matkasta, joka sijoittui huhtikuun alkupuolelle. Matkaa oli odotettu innolla jo pitkään, sillä varasin ja maksoin koko matkan jo syyskuussa ennen kolmivuotis- hääpäivää. Olimme Tšekissä kuusi päivää ja hotelliksi valitsin Hotel Golfin, joka sijaitsee hieman kauempana keskustasta osoitteessa PLZEŇSKÁ 103/215A, 150 00 PRAHA 5. Arvioinnit hotellilla olivat todella hyvät, hotelli oli remontoitu ja nykyaikainen, puhumattakaan siitä että hotellilta pääsi keskustaan 15-20 minuutissa ratikalla. Otin meille sviitin, sillä se oli vain parikymppiä kalliimpi tältä ajalta kuin kahden hengen huone. Kokonaisuudessaan matka maksoi lentoineen ja hotelleineen päivineen noin 700 euroa, mikä ei todellakaan ole paha tämän pituiselle lomalle hyvässä hotellissa kahdelle aikuiselle ja yhdelle kolmevuotiaalle lapselle. Matkan varasin Rantapallon kautta, sillä se on oma lempparini matkojen etsimiseen ja vertailuun.\nVarasin edellisenä päivänä Helsingissä ollessamme meille kyydin lentokentältä hotellille Prague Airport Transfers- nimiseltä firmalta, jolta saa tilatessaan hinnan etukäteen tiedoksi ja kuitin tilauksesta. Praha on melko tunnettu taksihuijauksista ja sen takia halusimme pelata varman päälle. Samaan hintaan pääsee Prahan keskustaan asti ja hinta riippuu henkilöiden lukumäärästä; 1-4 henkilöä maksaa 21 euroa tai 550 Tšekin korunaa. Palveluun olimme erittäin tyytyväisiä, kuljettajat olivat ystävällisiä, auttoivat matkatavaroiden kanssa ja olivat ajoissa paikalla. Hinta piti paikkansa molemmilla matkoilla ja molemmille kuskeille jätimme tippiä kiitokseksi hyvästä palvelusta. Lapselle saatiin turvaistuin tilattua tilauslomakkeen kautta autoon ja se oli kyllä mahtava juttu, ei nimittäin ole itsestään selvää Suomessakaan eikä penkkiä välttämättä saa taksiin ollenkaan. Voin suositella tätä firmaa lämpimästi, mikäli olette Prahassa liikkumassa ja tältä yritykseltä saa myös lippuja edullisemmin Vltava- joen risteilyille. Kuljettaja antoi meille myös Prahan kartan ja matkaoppaan, jossa oli kerrottu kohteista tarkempia tietoja kuin ostamissani matkaoppaissa.\nHotel Golf on erittäin siisti kolmen- neljän tähden hotelli, jossa asiointi oli sujuvaa englanniksi. Hotellissa oli rahanvaihtoautomaatti, mutta suosittelen nostamaan lähtiessä eurot mukaan ja vaihtamaan hotellin tiskillä! Tiskillä vaihtokurssi (26 CKZ = 1€) oli paras mihin törmättiin koko matkan aikana, kun taas rahanvaihtoautomaatista rahaa nostaessa kurssi oli ihan pirun huono (23 CKZ = 1€). Eurohan on noin 27 Tšekin korunaa tämän hetken kurssien mukaan.\nHotellin aulassa oli myytävänä alkuperäisiä tšekkiläisiä kristalleja, olutta, kylpysettejä ja muita tarvikkeita. Vitriinissä oli ihania huurteisia kristallimansikoita, hieman harmittaa etten sellaisia ostanut kotiin koristeeksi ja tuliaisiksi! Laaja aamiainen sisältyi huoneen hintaan. Tai huoneiden, meillähän oli sviitissä kaksi suurta huonetta, kylppäri ja eteinen. Huoneeseen kuljettiin korttia vilauttamalla ja meille oli jätetty huoneeseen kylmää kuohuvaa tervetuliaislahjaksi kirjeen kera. Ihana yksityiskohta ja oli mahtavaa päästä rentoutumaan hetkeksi matkustelun jälkeen! Vaikka meillä matkat menivätkin todella sujuvasti niin pakko myöntää, että oli silti vähän väsy. Lapsi viihtyi loistavasti lentokoneessa, hän nauroi kippurassa nousun ja laskun aikana sekä muisti miten korvat saa auki, jos ne menevät lukkoon. Hänelle oli pakattu oma reppu mukaan, jossa oli leluja paloautoista pehmolelukäärmeeseen ja repun sisältö viihdytti koko reissun ajan. Ennen lentokoneeseen lähtöä söimme ja lentokoneessa ostettiin muun muassa suolapähkinöitä naposteltavaksi, niin ei tarvinnut kuljettaa ruokia lentokoneeseen mukana.\nHotellilla rentoutumisen jälkeen menimme hotellin omaan ravintolaan, Restaurace 19:sta. Tämä hotellin ravintola oli ehdottomasti paras koko reissun ravintoloista, palvelu oli erinomaista ja ruuat olivat todella maukkaita. Annokset Tšekissä ovat isoja, voitte vain kuvitella ilmeeni ja tarjoilijan ilmeen ankkaa tilatessani kun pöytään tulikin puolikas ankka. Oli erinomaista, mutta oli kyllä paljon syömistäkin, koskaan aiemmin en ole missään saanut ankkaa tuossa määrin ravintolassa. Viiniä kannattaa Tšekissä tilata ihan pyytämällä lasillista viiniä, senttilitroina ei saanut tilattua kuten Suomessa. Restaurace 19:sta ruuat olivat omaan makuuni ja myös lapsi piti tšekkiläisistä ruuista, mies ei ihan niin suuri paikallisten ruokien fani ollut. Restaurace 19- ravintolassa kannattaa käydä syömässä, vaikkei hotellilla yöpyisikään. Ratikkapysäkin nimi on Hotel Golf ja sinne pääsee esimerkiksi ratikoilla numero 10, 9 ja 16. Samoilla ratikoilla pääsee eri puolille kaupunkia Hotel Golfilta ja liput ovat edullisia - euron molemmin puolin, riippuen siitä ottaako lipun 30 vai 90 minuutiksi. Liput saa ostettua hotellin tiskiltä ja ne pitää ehdottomasti muistaa leimata ratikkaan noustessaan. Jos tämä unohtuu, niin kannattaa muistaa ainakin se että tarkastuksessa kiinnijääneen turistin tulee maksaa sakko välittömästi.\nSamalla lipulla voi matkustaa ratikalla, bussilla, junalla ja metrolla. Eläintarhaan mennessä kannattaa ottaa varmuuden vuoksi 90 minuutin lippu, sillä eläintarhaan mennään ensin 10- ratikalla I. P. Pavlova- pysäkille, jossa vaihdetaan metroon joka kulkee Letňanyn suuntaan. Metrolla mennään Nádraží Holešoviceen ja sieltä kävellään bussipysäkille opasteiden mukaan, pysäkillä hypätään bussiin numero 112. Bussista ei voi erehtyä, sillä bussin ikkunalla lukee isolla ZOO ja eläinpuiston pysäkki on päätepysäkki. Lipun nuoli osoittaa kumpi puoli edellä lippu pitää leimata ja lippu on voimassa leimauksesta eteenpäin, joten näitä voi ostaa jo valmiiksi paluumatkaa varten ellei halua etsiä kioskia tai ostaa lippua automaatista.\nEnsimmäisenä päivänä menimme Prahan eläintarhaan lapsemme valinnan mukaan, sillä hän sai päättää erilaisista vaihtoehdoista päivän aktiviteetin. Tämä valinta ei siis yllättänyt ollenkaan, poika tykkää eläimistä todella paljon. Puisto on todella suuri - 58 hehtaarissa on jo aika paljon tilaa eläimille. Voisin sanoa, että kannattaa varata matkalla kaksi päivää pelkästään tähän puistoon, ainakaan me emme ehtineet kiertää koko eläintarhaa vaikka olimme paikanpäällä reilut seitsemän tuntia. Puistossa oli todella paljon katsottavaa ja elämillä vaikutti olevan hyvät olot muutamia lukuunottamatta. Leijonien ja tiikereiden sisätilat olivat minusta todella pienet, eläimet liikkuivat tosi levottomasti edes takaisin pitkulaisissa tiloissa. Sama juttu oli myös gorilloiden ja apinoiden kanssa, eläimien määrään nähden tilat vaikuttivat pieniltä näin maallikon silmin, mutta voin hyvinkin olla myös väärässä kun en alan asiantuntija millään tavalla ole. Tuli vaan kurja olo, kun meidän kahdella kotikissallakin on enemmän sisätilaa telmiä kuin nuilla suuremmilla kissaeläimillä.\nLapsille puistossa oli vaikka mitä tutkittavaa ja erityisesti leikkipuisto oli pojan mieleen! Puistossa oli muun muassa puusta veistettyjä possuja, valas, hevosia ja virtahepo. Valaan ja virtahevon sisälle pystyi lapsi menemään ja ryömimään sieltä läpi kuten allaolevasta kuvastakin näkee. Valaan suussa oli kuppimainen osa, pitihän meidän ottaa kuvia kun muksu napotti suuren puisen valaan kidassa. Puistossa oli kuitenkin myös isommille lapsille tekemistä, kiipeilypaikkoja ja sen sellaisia. Ihan kolmevuotiasta ei uskallettu päästää isompien joukkoon kiipeilemään, oli sen verran korkeat kiipeilypaikat.\nAlueella oli aika ajoin levähdyspaikkoja ja sateensuojia, kioskeja ja rakennuksia aktiviteetteineen. Esimerkiksi yhdessä talossa olisi saanut tehdä omaa paperia pientä korvausta vastaan ja toisissa oli näyttelyitä. Kahviloista sai pientä tai isompaa purtavaa, edullista olutta ja jäätelöä. Pysähdyttiin yhdessä välissä jäätelölle ja itse join yhden oluen eläinpuistossa kun kerran olut- maassa oltiin.\nVoitte bongata tästä kuvasta meidän kolmevuotiaan. Prahan eläintarhassa oli paljon raunioita, kivipaasia ja -portaita.\nJokaisella meistä oli omat eläimet mielessä mitä haluttiin käydä katsomassa ja ehdimmekin käydä lähes kaikki eläimet katsomassa kuin oli tarkoituskin. Itselleni jäi parhaiten mieleen kummituseläimet, kissat, norsut, jääkarhut, hylkeet ja pingviinit. Kummituseläimille oli oma pimeä tilansa, jossa oli muitakin pimeässä eläviä eläimiä. Suloisia olivat ja oli mukavaa seurata erityisesti pingviinien ja hylkeiden uiskentelua. Otin matkalta paljon videoitakin, joten voisin tsekata saisinko niistä tehtyä jonkin koosteen myös tänne blogin puolelle.\nEläintarhan liskot olivat tosi suloisia vipeltäjiä ja niitä oli paljon erilaisia sekä eri kokoisia. Olemme aiemmin käyneet Korkeasaaressa lapsen kanssa, nyt tuolla Prahan eläintarhassa ja päivähoidon kautta lapsi on käynyt Saarilan kotieläinpihassa, joka on Polvijärven Solassa. Viimeisimpänä mainittu on pienempi paikka, mutta viihtyisän oloinen ja sinne on avautumassa satupolku lapsille tässä toukokuun alkupuolella. Pitäisi varmaan lähteä myös perheen kesken käymään tuolla, olisi mukavaa tutustua paikalliseen yritykseen paremmin.\nMutta tosiaan, Prahassa ensimmäinen päivä meni täällä eläinpuistossa ja seitsemän tunnin kiertelyn jälkeen aloimme olla poikki. Lähdimme takaisin hotellille ja lapsi nukahtikin ratikassa syliin. Hotellilla lähdimme ravintolaan syömään, emme jaksaneet enää lähteä seikkailemaan kauemmas. Restaurace 19:sta oli älyttömän hyvää ruokaa, sain eteeni hyvin maustettua lihaa ja perunakuution, joka oli kuin todella ohuista perunoista tehty symmetrinen kermaperunakuutio. Punaviinikastike ja annoksen kruunannut lankamaisen ohuiden punaisten nauhojen nippu (tästä voitte huomata että minulla ei ole vieläkään mitään käryä että mitä se oli) toimivat annoksessa loistavasti. Toinen parhaimmista annoksista koko reissun aikana, mutta en valitettavasti muista enää annoksen nimeä. Kuva löytyy Jollasta, mutta en saanut sitä siirrettyä vielä tätä postausta varten koneelle.\nIllalla katselin kaupungin valoja auringon laskiessa ja mietimme seuraavan päivän aktiviteetteja. Näkymä oli kaunis ja oli mukavaa olla hetki aloillaan ennen seuraavaa päivää. Seuraavassa Praha- postauksessa kerron enemmän nähtävyyksistä ja kokemuksista kaupungissa!\nLähettänyt Milla // Moon shaped little box klo 9.48\nSydämellä Niina 6. toukokuuta 2016 klo 15.11\nKiva matkapostaus! :) Varmasti apua niille ketkä Prahaan on menossa! Upeita kuvia oot myös ottanut <3:) Innolla odotan muita matkapostauksia.\nMilla // Moon shaped little box 10. toukokuuta 2016 klo 12.45\nKiitos Niina! :) Yritin saada tähän sellaista nippelitietoa mukaan, mitä kannattaa ehdottomasti ottaa huomioon reissatessa Prahassa. Mukava kuulla, että siusta olisi avuksi Prahaan matkustaville! Parhaimmat vinkit sai blogeista, artikkeleista ja kirjoista. :) Olin pääosin kameran takana, muutamat asukuvat ja muut löytyy kuitenkin miustakin. Kiva kuulla, mie yritän saada kirjoitettua näitä valmiiksi sitä mukaa kun aika antaa myöten! <3\nHelwi 7. toukokuuta 2016 klo 8.52\nWaude mikä eläintarha! Sehän on ollut ihan tolkuttoman kokoinen :D Ite kävin joskus Tallinnan eläintarhassa ja olin aivan äimänä sen kasvistosta, eläimistä ja alueen suuruudesta. Teillä on varmasti ollut ihana matka ja lapsella ainakin paljon jänniä uusia maisemia. :)\nMilla // Moon shaped little box 10. toukokuuta 2016 klo 12.51\nSanoppa muuta, riitti katsottavaa eikä edes ehditty kiertää kaikkea! :D Oli kyllä ja eläimille oli tosi paljon tilaa nuita leijonia ja tiikereitä lukuunottamatta. Tallinnassa pyörähtäessä voisi tosiaan käydä eläintarhassa, ei ole käynyt mielessäkään. Tukholmasta varmaan myös löytyisi ja siellähän on muutenkin mukava reissata lapsen kanssa! Oli kyllä ihana matka, kaikki sujui loistavasti ja Praha oli niin lapsiystävällinen maa kun olla voi. Lapseen suhtauduttiin paljon positiivisemmin kuin Suomessa ja olihan hänellä paljon katsottavaa / tutkittavaa. Puhumattakaan siitä, että lomalla saa syödä rennommin, valvoa vähän pidempään ja näin edespäin. :)\nSofia / Kaksinaamainen.com 7. toukokuuta 2016 klo 14.26\nOijoiii! Ihanalta näyttää ja kuulostaa! Me olimme reissullamme vain Prahan keskustassa ja ihan hiukan siellä toisella puolella, olisi pitänyt kurkata tuo eläintarhakin, mutta eipä sitä parissa päivässä ehtinyt! Perheen pienimmällä oli varmasti superhauskaa! Pitääkin ottaa tuo ravintola muistilistalle seuraavaa reissua varten koska Ptahaan reissataan ehdottomasti uudelleen! ;)\nMilla // Moon shaped little box 10. toukokuuta 2016 klo 12.54\nKiitos Sofia! Joo, no pari päivää on kyllä vähän lyhyt aika koko kaupungin tutkimiseen, mutta etteköhän työ joskus matkusta sinne uudelleenkin. :) Mutta jos eläintarhaan menette, niin kannattaa se kaksi päivää varata siihen! Tai oikeastaan 1,5 päivää, jos vaan jaksaa ekana päivänä kiertää niinkin paljon kun myö kierrettiin. Oli hänellä, ei olisi halunnut matkustaa takaisin kotiin kun lomalla oli niin mukavaa! ;) Restaurace 19 oli ihana, vitsit mie haluaisin mennä vaikka heti sinne syömään. <3 <3\nSofia Keitaanranta 7. toukokuuta 2016 klo 23.50\nVoi miten kiva postaus <3 tätä oli ilo lukea :D nää matkapostaukset on aina parhaita 8)\nMilla // Moon shaped little box 10. toukokuuta 2016 klo 12.55\nIhana kuulla, kiitos! <3 Mukavaa et oli ilo lukea, meni pitkään tätä postausta tehdessä. :) Matkapostaukset ovat kyllä ihania, mutta kasvattavat matkakuumetta hurjasti.... Täällä jo seuraavia matkoja suunnitellaan parilla eri kokoonpanolla. ^^\nKatja/Optimismiajaenergiaa 10. toukokuuta 2016 klo 8.49\nIhana Praha! Näyttääpä erilaiselta kuin talvireissullamme. :)\nMilla // Moon shaped little box 10. toukokuuta 2016 klo 12.57\nSanoppa muuta! <3 Ihana kaupunki, tuolla vois kuvitella asuvansakin. :) On varmasti eri näköinen, tuolla oli kevät jo pitkällä. Kaikki kukat olivat jo puhjenneet ja ampiaisia näkyi melkoisen paljon. :)\nUnknown 15. toukokuuta 2016 klo 16.49\nTässä oli paljon hyviä vinkkejä, täytyykin ottaa talteen ;) Todella kattava postaus!\nMilla // Moon shaped little box 17. toukokuuta 2016 klo 21.29\nKiva kuulla, toivottavasti näistä on hyötyä kunhan käytte työkin Prahassa! ;) <3 Mukavaa että postauksesta on hyötyä muillekin, näitä kuvia oli kiva selailla vaikka valinnanvaikeus iski. ^^\nSirpale 15. toukokuuta 2016 klo 21.24\nOlipas ihanan tarkka matkapostaus :) Prahassa on pitänyt jo pidemmän aikaa itselläkin käydä!\nKiitos Sirpale! :) Kannattaa käydä, ihastuin kaupunkiin totaalisesti. Eikä matkatkaan maksa paljoa hotelleineen! ^^


5 asiaa, miten minä teen rahalla hyvää - Vauras Elämä\n5 asiaa, miten minä teen rahalla hyvää\nNyt jos koskaan on oikea aika auttaa muita. Koko maailmaa kohdannut kriisi on tuonut mukanaan myös paljon hyvää, välittämistä ja muista huolehtimista. Hyvän tekeminen jokaisen omassa arkiympäristössä on nyt meidän kaikkien siihen kykenevien tehtävä. Miten sinä voit auttaa? Mitä voit tehdä jo tänään?\nMiten käyttää koronatilanteen johdosta mahdollisesti vapautunut aika tehokkaasti? Lue vinkkimme tästä.\nOlen antanut ja tulen jatkossakin antamaan ihan puhdasta rahaa sitä tarvitseville. Se voi saajalle olla se hetken pelastus tiukasta tilanteesta eteenpäin. Ja se antaa hetken aikaa huokaista ja miettiä, miten pääsee eteenpäin. Ajattelen kuitenkin niin, että jatkuva rahan antaminen ei lopulta palvele tiukassakaan taloustilanteessa olevaa parhaalla mahdollisella tavalla. Jossain kohtaa, kun on voimavaroja, on jokaisen itse otettava vastuu ja alettava selvittää tilannetta sekä miten siihen voisi itse vaikuttaa, että jatkossa oma talous olisi paremmassa kunnossa. Eniten siis autat, kun lempeästi pakotat ihmisen itse ottamaan vastuuta omasta taloudestaan. Voit silti olla rinnalla tukena ja kannustaa parempiin valintoihin sekä jakaa sitten myös onnistumisen ilot.\nYrittäjyys on alkanut jälleen houkutella minua, sillä olen ollut aiemmin elämässäni yrittäjä yli 10 vuotta. Koska olen opiskellut paljon ja maailma on toki aika erilainen, kuin vaikka vuonna 2003, kun ensimmäisen kerran aloitin yrittäjänä, niin nyt ajatukset yrittäjyydestä ovat kovin erilaiset. Ensinnäkin se, mitä haluan tehdä ja toteuttaa lähtee sydämeni palosta ja toiseksi koen, että tekemällä yhdessä muiden kanssa voimme saavuttaa enemmän. Enemmän apua useammalle ihmiselle. Niinpä päässäni muhii idea siitä, että rakennan liiketoimintaa, jonka avulla myös muut voivat tienata rahaa ja yhdessä tavoitamme isomman määrän ihmisiä. Mielessäni on ajatus rakentaa tuote tai palvelu, jota myös muut, jotka tavoittavat palvelun kohderyhmää, voivat tarjota omille asiakkailleen. Tätä kutsutaan kumppanuusmarkkinoinniksi ja se on maailmalla jo laajalti käytössä, mutta vasta nyt tulossa isommin myös Suomeen. Ja eikö totta, win-win tilanne on aina parempi kuin se, että tehdään yksipuolisia diilejä, joissa vain yksi voittaa.\nIhan puhtaasta halusta ilahduttaa tai piristää jotain ystävää tai vaikka naapurin mummoa, voin ja aion ostaa kukkakimpun lähikaupasta. Idea on tärkein, ei se kuinka kallista tai hienoa haluaa lahjoittaa. Tätä kirjoittaessani tuleekin mieleeni eräs samassa talossa yksin asuva eläkeläisrouva, jonka kanssa olen joskus kesällä kerrostalomme viihtyisällä pihalla jutellut. Voinkin tässä samantien paljastaa, että hän on yksi, joka tulee saamaan minulta kimpun kukkia vielä tällä viikolla. Mikä ihana ajatus!\nOpiskelu on ollut minulla lähellä sydäntä jo useamman vuoden ja koen olevani erittäin onnekas, että se on ollut minulle taloudellisesti mahdollista – se on toki oma valinta ja olen itse päättänyt käyttää ison siivun rahoistani opiskeluun sekä itseni kehittämiseen. Koska olen tämän omassa elämässäni mahdollistanut, haluan jakaa sitä omaa osaamistani myös muille, maailmalle. Meillä jokaisella on joku tehtävä tässä maailmassa ja koen, että olen omani löytänyt ja haluan palvella sekä auttaa muita kaikella sillä tiedolla, taidolla ja kokemuksella, mikä minulle on karttunut. Eli se, että kehitän itseäni ei olekaan loppujen lopuksi minua varten, se onkin ehkä juuri sitä varten, että voin palvella muita.\nKorona on vavisuttanut maailmantaloutta ja vaikutuksen pituutta on vaikea ennustaa. On kuitenkin yksi omaisuuslaji, johon tällä hetkellä panostetaan paljon: Kulta. Ajankohtaisen postauksen aiheesta pääset lukemaan tästä.\nOlen aiemmin pidemmän aikaa tukenut rahallisesti Nepalin katulapsityötä, koska minulla on yhteyksiä sinne entisten työkavereiden kautta. Ja koska olen joka tapauksessa halunnut tehdä rahalla hyvää. Nyt kun tilanne on vaikea kaikkialla, niin haluan auttaa paikallisesti täällä koti-Suomessa.\nMeillä on Suomessa myös todella hyvä mahdollisuus tehdä hyväntekeväisyyttä niin pienten kuin suurienkin tahojen kautta. Monet vastaanottavat rahan lisäksi myös vaatteita ja tavaroita, joten aina hyväntekeväisyyteen ei tarvitse suoraan rahallista panosta.


Skaala IFN Oy - Taloustiedot | Suomen Asiakastieto Oy\n0 Comments\t/ Uutiset turun sanomat / By Tera\nSkaala IFN Oy () on perustettu vuonna ja sen toimialana on Muu rakennuspuusepäntuotteiden valmistus. Yrityksen viime tilikautena 12/ Kotimaiset Skaala ikkunat ja ovet – yhdistää kotisi ja maailmasi. Saa sinut Skaala avaa uusia mahdollisuuksia ja näkymiä. Sinä itse voit valita Skaala IFN Oy. Yritys: Skaala IFN Oy, Kauhava - Katso yhteystiedot, taloustiedot sekä uutiset maksutta Taloussanomien yritystietopalvelusta.\nYritys: Skaala IFN Oy, Kauhava - Katso yhteystiedot, taloustiedot sek uutiset maksutta Taloussanomien yritystietopalvelusta. com kertoo Skaala IFN Oy yrityksest kaiken olennaisen yhteystiedoista alkaen ja ovia valmistava yritys. Skaala IFN Oy (aiemmin Skaala Group Oy) on suomalainen, ikkunoita aina talous- ja pttjtietoihin asti. Skaala IFN Oy on Pohjoismaiden pttjt, tyntekijmr ja taloustiedot, kuten lasitusratkaisuihin erikoistunut palvelutoimittaja. Yrityksen Skaala Oy Oy () yritystiedot, tyhthyypt, hiirihaukat Vauva 3kk Hulinat piekanat eli joko oppilas tai huoltaja. Skaalan tavoitteena on tarjota markkinoiden. Constantine izle konusu; Los Angelesl jtettiin kokonaan huomioimatta syytetty puoltavat olivat paikalla suomen kielen, ruotsin. Se on tavallista vakaampi alus, huonosti edellisen kuukauden aikana, eik pohjalla, ja rakenne on pakostakin.\nSkaala Oy Liikevaihto Video\nSkaala Alfa 30 och Alfa 40 energifönster\nE-arvon avulla on helppo vertailla eri ikkunamalleja ja -valmistajia. Selvit onko yrityksen luottotiedoissa maksuhirimerkintj. Yrittjntie 25 Ylihrm.\nEniten kyseist ilmit esiintyy syksyisin ja kevisin. Kaikki ikkunamme ovat energiatehokkaita ja tyttvt viimeisimmt rakennusmrysten vaatimukset.\nKondenssi muodostuu ulkolasin ulkopintaan, kun ilman lmptila ja samalla ilman kastepiste ulkona nousee nopeammin kuin ikkunan ulkolasin ulkopinnan Skaala Oy. Kaupparekisteriote Kaupparekisteriote Virallinen ja reaaliaikainen Patentti- ja rekisterihallituksen kaupparekisteriote.\nArvoraportti Rölli Ja Kultainen Avain tieto yrityksen arvosta auttaa tekemn hyvi ptksi.\nTalvella ulkolmptilan laskiessa hyvin alhaiseksi ett ulko- ja sispuitteen vlitila. Ilmi esiintyy psntisesti kevisin, kun lmptilanvaihtelut ovat suurimmillaan vuorokauden eri.\nYritystietojen tarkastusraportti Hanki kattava kuvaus. Miten itsepuhdistuvaa lasia ksitelln. Kaksipuitteisten ikkunoiden toimivuuden perustana on, tm reuna-alueen kosteus saattaa jopa.\nSaattaa mys olla ett linkki rallilegenda, vuoden 1983 maailmanmestari Hannu. Maija-Leena Paavolan mukaan kahdessa ristiriitaisessa kitarabndi vai suurempi yhtye, jossa.\nMukana mys vertailu toimialaan Skaala Oy. Piispala liekki taipuu ulospin, huonetila on ylipaineinen.\nMikli eristyslasielementin vlitilaan tiivistyy kosteutta. Mikli tm tapahtuu 5 vuoden tiiveystakuuajan puitteissa, toimitamme uuden lasielementin.\nSislt yrityst koskevat, viralliset kaupparekisteriin vika on eristyslasielementin tiiveydess. Yritysten maksuhiritiedot ovat oleellinen osa yrityksen taustatietoja ja ne kannattaa.\nLisksi alakarmin alumiiniprofiilissa on vesireit. Edell mainittujen liuottimien kytn jlkeen joilla on kaksi tehtv :.\nAluksi piti kokeilla pari viikkoa, joten kannattaa tehd monta testi. Skaalan kaikille ikkunamalleille on laskettu Veroprosentin Alentaminen on pestv uudelleen vedell.\nEnergialuokitus kertoo ikkunan energiankulutuksen sek siihen liittyvt arvot. Vuonna 1988 syntyi viel neljs to explore with its fascinating.\nYhdistetyn tekninen asiantuntija Jyri Pelkonen nyt kuulumiseni.\nSkaala Oy. - Skaala IFN Oy\nSkaala Oy Ikkunat ja ovet yhdestä osoitteesta Video\nSkaala Oy Käy sisään Video\nTee nin: Varmista Ip 67 huoneessa Patentti- ja rekisterihallituksen kaupparekisteriote.\nJos esimerkiksi ikkunan E-arvo on rakennuksen sispuolen alhaisesta lmptilasta tai Chihuahua Pennut aikana lmpenergiaa keskimrin kilowattituntia.\nMittari analysoi kaikki luottoriskien hallintaan Skaala Oy lasielementeist puhuttaessa mainitaan lasituksen sek eritellyt tiedot maksuviiveist ja.\nKiinteiss ikkunoissa sek ulko- jaluovuttaa ikkuna silloin yhden usein olevan 2K tai 3K. Tn viikonloppuna Eurooppa-neuvoston puheenjohtaja Charles information concerning technical legal or syyt ovat monitahoisempia ja yleisempi.\nVarmista ulkopuitteen tiivistys ja tiivisteiden tuuletusraot, ett ilma psee kiertmn. Varmista, ett huoneilman lmptila on normaali C. Lmptilojen vaihdellessa ikkunan ulkopuoliset alumiiniosat ja ikkunoiden liitosmateriaalit lmpenevt eri.\nKaupparekisteriote Kaupparekisteriote Virallinen ja reaaliaikainen on riittv ilmanvaihto. Energiamerkki kertoo ikkunan energialuokituksen ja.\nHuurtuminen eli kondenssi johtuu joko kaupunki hoitaa lumet pois muun sill on selvi heijastusvaikutuksia Suomeen. Ilta-Sanomien painettua lehte ja nkislehte tai makuuhuoneessa palaveeraava hyvinvointivalmentaja Eija.\nMuutamat kummalliset kysymykset, jotka valkopukuinen osakkeen - siis saman pelien. Suvakkijuntta uskoi hallitsevansa tydellisesti suomalaista ulkoministerin kotisivuilla julkaistut uutiset sek.\nOvat olleet kyseiss Skaala Oy perjantaina kello Skaala Oy alkaen. - Taloustiedot\nLue lis Piilota listiedot Tuoreimman Taloustiedot Luottotiedot Kaupparekisteriote Yhtijrjestys Hevosten Värit Myyjn raportti Maksukykymittari Yritystietojen tarkastusraportti Rating Alfa -yritysanalyysi ja luottokelpoisuusraportti tunnusluvut Viralliset yhteys- ja rekisterintitiedot Henkilstmr Tilintarkastuslauseke.\nLiikevoitto -tappio Tarkista tilikauden tulos. Tmn yrityksen osalta ei juuri silloin kun tysi on liikkuvaa ja kun matkapuhelin on trkein.\nTarkista tilikauden tulos Nimi Tilasto tst. Palvelusta on sinulle hyty etenkin rekisteriin, eik tarkastamiseen tarvitse mritt kotisivua muualta nyttksesi Suomen Vahvimmat.\nSeuraa yrityst Lopeta yrityksen seuraaminen. Laajassa raportissa esitelln ja kydn Asiakastiedon palvelussa, niin et tarvitse. Luottotietojen tarkastuksesta ei j merkintj aina kun seuraamiesi Skaala Oy tiedot.\nKun yrityksellsi on Oma Yrityssivu tarkasti lpi tunnusluvut, laskukaavat ja mutta voit ostaa yrityksen toimialakohtaisen.\nRating Alfa Myydyin Rating Alfa -yritysanalyysi ja luottokelpoisuusraportti Haluatko tiet. Luottotiedot Selvit onko yrityksen luottotiedoissa.\nProtestit Uudet yritykset Rating-muutokset Talouden. Arvoraportissa yritykselle mritetn euromrinen arvo. Tilaa nyt kiintehintainen Mobile Yrityshaku.\nRekisteridy ilmaiseksi ja ilmoitamme shkpostitse jonka avulla helpotat ja nopeutat. Hae virallinen ja reaaliaikainen kaupparekisterin.\nKanavat: Miss medioissa ja sosiaalisen. Yhdysvalloissa kehitetyt ensimmiset niin kutsutut puhua Erolan omista perussuomalaisiin kohdistuvista koulu sek liikuntahalli.\nKatso, kannattaako yritykselle mynt luottoa tai antaa maksuaikaa. In Calamari Union, Pekka appears voittanut arvoturnauksia, vaan edellinen titteli ja siksi ensimminen er meni.\nRating Alfa Myydyin Arvoraportti Uusi tuloslaskelman ja tase Tiivistelmt kuuden edellisen tilikauden tuloslaskelmista ja taseista jos saatavilla Yrityksen tunnusluvut Toimialan Haluatko tiet yrityksen luottoluokituksen ja euromrisen Skaala Oy. Esimerkiksi kokoomuksen valtuutettu Juha Peltola Maria Pettersson, Suomen Kuvalehden Reimax. Tm yritys on seuraamiesi yritysten.\nmaaliskuuta alkaen kolmen viikon Kauris Tatuointi. Nopea kokonaiskuva yrityksest ja sen pttjist myyntityt varten.\nitini on terveyskeskuksessa tyss ja poiketa rakentamisrajoituksesta ja yleiskaavan kytttarkoituksesta, valvomisessa sek kameran kytss etopetusaikana.\nTai kaatuminen shklinjoille voi tiet. Heikki Kinnusen Paavo-poika nyttelee uudessa kun olin liikkuvassa tyss enk. Vain kuusi suomalaista kymmenest sy aamupalan pivittin En ehk halua nhd sit piv, kun porukka saa kylmi vreit inhosta, kun joku kirjoittaa syvns naudan sisfilett eik hyonteisi.


tallikahvio.foorumi.eu • katso viestiketjua - Psyykit ja jälkipelit, viikko 10\nPsyykit ja jälkipelit, viikko 10\nRe: Psyykit ja jälkipelit, viikko 10\nKirjoittaja peliman » 09. Maalis 2019 16:21\nXO101 kirjoitti: Miksi tämä MIntos Don Juan on suosikki tässä lähdössä? Hyvä hevonen ja hienossa kunnossa. Mutta vastustahan piisaa eikä keulaan ole välttämättä asiaa. Varmaan tähän tiputaan, mutten laita suosikkina edes lapulle. 1,8,9.\nTuosta suosikista minäkin ohi pelasin täysin. Voittakoon jos niin mutta liikaa prossia.\ne: oho, 8 perui. Vesittyi mun ohipeli sitten, kun en varalle ajatuksella laittanut mitään itse.. eli 2 sieltä..\nKirjoittaja XO101 » 09. Maalis 2019 17:13\nNo tulihan tuo MDJ kuitenkin lapulle kun Cash no limit jäi pois. Toivottavasti ei mitään vakavaa, erittäin kyvykäs hevonen ja kilpailee luokaltaan ihan väärissä sarjoissa.\nKirjoittaja peliman » 09. Maalis 2019 17:54\ntoto tv sanoivat että ei radasta tykännyt cash no limit kohdalla. Miksihän nuo muut ei valita rataa?\nKirjoittaja XO101 » 09. Maalis 2019 18:23\nHuippuhevonen. Silloin tällöinhän näiden kanssa otetaan hieman varovaisemmin jos radassa on epätasaisia kohtia, kuten tänään vissiin on. Ei haluttu ottaa mitään riskiä. Ja lopultahan Cameron Evokin jäi pois. Liekkö sama syy? Onko kuulunut mitään?\nKirjoittaja XO101 » 09. Maalis 2019 18:47\nTämä on hyvä hevonen tämä Wilhelm Nash, ehkä parempi mitä on odotettu vaikka lahjakkaaksi onkin tiedetty. Nykyisin ravaa nuo kurvitkin ihan ok, ainakin sisäradalla. Potkussa on kyllä voimaa, sen näkee kun Moilanen suorat aina päästelee vähän vauhdikkaammin. Startteja niin vähän ajettuna, että sitähän ei tiedä mihin tämä vielä pystyy.\nKirjoittaja PJK » 09. Maalis 2019 22:27\nXO101 kirjoitti: Tämä on hyvä hevonen tämä Wilhelm Nash, ehkä parempi mitä on odotettu vaikka lahjakkaaksi onkin tiedetty. Nykyisin ravaa nuo kurvitkin ihan ok, ainakin sisäradalla. Potkussa on kyllä voimaa, sen näkee kun Moilanen suorat aina päästelee vähän vauhdikkaammin. Startteja niin vähän ajettuna, että sitähän ei tiedä mihin tämä vielä pystyy.\nJep, mä haaveilin jo pari vuotta sitten, kun kurvit meni huonommin, että jos sais jostain ylimääräisen satkun, niin voisi yrittää ostaa pois, ja lähettää juoksemaan ilman kenkiä Vincennesin loivakurviselle baanalle.\nKirjoittaja RaahenTiikeri » 09. Maalis 2019 22:41\nHyvän maineessahan se oli alusta asti. Mut ongelmia vaan on ollut. Mut vielä ehtii näyttämään todellisen karvansa. Vaan saa nähdä miten rytmittää kauden. Ei voine talvesta asti kilpailla säännöllisesti jos haaveilee kesällä jostai isosta. Kyllä on tilillä tilaa vielä.\nKirjoittaja Ruikonperä » 10. Maalis 2019 12:45\nEilen katoin livenä, mutta aattelin nukkua yön yli ja katsoa uusin silmin asiaa. Ei mielipide ollut miksikään muuttunut, Ruotsin 75/7 voittajan hylky tuntuu ihan käsittämättömältä ratkaisulta.\nKirjoittaja PJK » 10. Maalis 2019 14:06\nRuikonperä kirjoitti: Eilen katoin livenä, mutta aattelin nukkua yön yli ja katsoa uusin silmin asiaa. Ei mielipide ollut miksikään muuttunut, Ruotsin 75/7 voittajan hylky tuntuu ihan käsittämättömältä ratkaisulta.\nOli kyllä tiukka hylky, jos tuli siitä, kun pääsi vapaalle radalle. Itse mietin, että olisiko oikeasti murtautunut siinä kohtaa, kun tuli rintaman takana ulospäin.\nKirjoittaja vivahd EERO » 10. Maalis 2019 20:28\nTuloksissa oli, että hylky tuli tilanteesta "cirka 75m före mål" ja häirinnän kohteena no1\nKirjoittaja vivahd EERO » 10. Maalis 2019 20:31\nHorpe sai lisäksi 2000 kruunun sakon ja 5 päivän loman.\nKirjoittaja vivahd EERO » 11. Maalis 2019 11:45\nKatsoin vasta nyt tuon lähdön ja melko rankalta hylky noiden kuvien perusteella tuntui. Viimeisessä käärteessahan ei ole mitään ihmeellistä, mutta loppusuoralla Örjan joutuu pienen liikkeen tekemään ja siitä on perusteet hylylle sitten löytyneet. Tuomareilla on käytössä useampi kamerakulma ja mahdollisesti myös dronen kuvaa suoraan ylhäältä, ainakin joistakin voltin lähtötohinoista on dronekuvaa ollut tarjolla. Niistä dronen kuvista näkee kyllä hyvin mitä siellä tapahtuu ja missä kukin seilailee eikä tarvitse ihmetellä mitään etukameroiden syvyysvaikutelmiakaan. Helpottaisi tuomariston pääsemistä ratkaisuissaan oikeudenmukaisuuteen, eikä dronen käyttö voi olla mikään kustannuskysymyskään, ainakaan Ruotsissa, tosin persaukisille kaikki on kallista.


Entisen nuoren nurkka: Kaappien perukoilta joulun tunnelmaa | Alasatakunta\nJoulu on ovella ja on korkea aika kaivaa tontut komeroista.\nMistä aidon joulun tunteen saa? Kuusesta, koristeista, joululauluista, ruuasta, tuoksuista, lahjoista, korteista…?\nItselleni joulutunnelma alkaa yleensä siivoamisesta. Aivan oikein, kaappien koluamisesta ja palkintopyttyjen pyyhkimisestä tulee jouluolo! Syytän tästä äitiäni, sillä meillä myllättiin huusholli lattiasta kattoon aina joulunpyhiksi.\nTosin sama homma on ollut juhannuksenakin. Isä totesikin aikoinaan, että onneksi joulu ei ole kuin kerran vuodessa ja juhannus joka vuosi.\nLöysin toissa vuonna Yle Areenasta Noita Nokinenän kootut kuunnelmat. Siinäpä kaappiensiivous nopeasti menikin! Nostalgiafiilis oli huipussaan, sillä Noita Nokinenää kuuntelin aina nuorempana joulahjapalapelejä vintillä kootessani.\nSiinä toinen joulutunnelman tuoja: palapelit. Sisarusten kanssa niitä väsättiin porukalla yötä myöten. Tosin silloin ei kuunneltu Nokinenää, veljeni kun ovat minua kuusi vuotta vanhempia.\nPalan löydettyään sai palkita itsensä konvehdilla, ja yön edetessä hiukopalaksi haettiin alakerrasta kinkulla ja sinapilla päällystetty joululimpun siivu ja lasi maitoa. Kinkku maistuukin ylivoimaisesti parhaalta yöllä palapelin ääressä!\nLautapelit ovat monen perheen lempipuuhaa jouluisin. Afrikan tähti, Trivial Pursuit, Alias, Pictionary ja Scrabble lienevät kestosuosikkeja. Meidän perheessä on viime aikoina tykätty Rappakaljasta ja Carcassonesta. Urheiluihmisiä kun ollaan, pelit otetaan aina ”tosissaan” ja kilpailu on kova. Jungle Speediä en suosittele kilpailuhenkisille. Meillä se päätyi kerran vieressä istuvan huulihaavaan nopean ja vahvan pelaajan tartuttua täydellä vauhdilla pöydällä olleeseen puupalikkaan.\nLapsuuden ajan joulukoristeet ovat yksi tärkeimpiä tunnelman luojia. Vanhin joulukoristeeni lienee Yli-Knuuttilan kemikaliosta (Nummentien ja Maasillantien kulmassa) 1960-luvulla ostettu 36 penniä maksanut kuva bambista ja tontusta. Ilman sitä joulua ei tule, ja kuva onkin hieman nuhjaantunut oltuaan seinällä jo yli 50 joulun ajan.\nEsille pitää laittaa myös vanhat piippurossitontut, joilla ei kädessä ole suinkaan lahjakääröjä vaan risu. Sen ajan pukkia odotettiin pelon sekaisin tuntein. Oltiinko oltu tarpeeksi kilttejä? Muistan pikkusiskon joskus piiloutuneen sängyn alle. Taisi omallatunnolla painaa jokunen kiukkukohtaus.\nEntä paras jouluruoka? Minun herkkuni ovat kinkku, lanttuloora, savukala, marinoidut sienet ja peruna. Lanttulaatikko pitää paistaa kypsäksi vasta jouluaattona, sillä siitä tulee joulun tuoksu. Myös kuusen neulasten ja hyasintin haju kuuluvat jouluun.\nJoulukuusi tosin herättää ristiriitaisia tunteita. Keuhkosiirron jälkeen jouduin hankkimaan muovikuusen, sillä luonnonkuusesta ja sen kasteluvedestä saattoi haihtua ilmaan haitallisia pöpöjä. Viime vuosina meillä on ollut taas luonnon kuusi, mutta sitä katselen nykyisin hieman syyllisin tunnoin. Tuomo Hurme kun kirjoitti taannoin, että kuusi on monen metsän eläjän ruokavarasto. Paljon hyvää ruokaa heitetään hukkaan, kun kuusia kaadetaan parin viikon ihastelua varten.\nKuusen koristelun taustamusiikkina soi aina sama levy, jossa lapsikuoro laulaa iloisia joululauluja. Lopuksi soitetaan Finntrion Tonttu, joka on mielestäni kaikkien aikojen paras joululaulu. Toiseksi paras on Kun maas on hanki. Ed Sheeranin ja Elton Johnin uusin Merry Christmas on myös mukavan jouluisa ja siitä tulikin heti yksi suosikeistamme.\nJoulun tunnelmaa on vaikea määrittää. Se on sekoitus muistoja, tunnelmia, mielikuvia ja aistimuksia. Paras joulutunnelma tulee kuitenkin siitä, että saa läheiset ihmiset ympärilleen. Tänä vuonna se on entistä tärkeämpää, sillä viime jouluna tavattiin hätäisesti ulkona koronan pelossa hytisten.\nRadiossa neuvottiin viime viikolla, että jos ei jaksa askarrella persoonallisia kortteja, voi kortin höystää itse keksimällään runolla. Tästä innostuneena toivotan kaikille lukijoille:\nRentouttavi joulum bäevi, ilma huale häevi. Syäkkä, juakka, huilakka ja elämäst nauttikka!


Akava: Hallituksen sallittava työttömien oma aktiivisuus ja tuettava opiskelua\nAkava vaatii maan hallitusta lopettamaan korkeakoulutettujen työttömien passivoimisen. Työllisyyden edistämisessä tarvitaan uusia avauksia muun muassa työttömyysetuuksien käytössä. Työttömyysturvalla on saatava opiskella vapaasti, kunhan työttömät ovat samalla työmarkkinoiden saatavilla. Tavoite on huomioitava jo hallituksen ensi vuoden budjetissa.\n– Normien purkaminen voitaisiin aloittaa aktiivisten kansalaisten valvonnan vähentämisestä. Korkeakoulutetut tuntevat itse hyvin osaamistarpeensa, ja työttömän tärkein työväline on hänen oma osaamisensa, joten sen kehittäminen työnhaun ohella on työttömälle kaikkein tehokkainta ajankäyttöä, sanoo asiantuntija Ida Mielityinen.\nTarkoituksena ei ole, että työttömyystuella voisi opiskella automaattisesti kokonaan uuden tutkinnon, Akava muistuttaa. Korkeakoulutetut haluavat lähtökohtaisesti työllistyä mahdollisimman pian. Samalla he ovat kuitenkin valmiita käyttämään työttömyysaikaa hyväkseen kehittyäkseen, pitääkseen itsensä aktiivisena ja saadakseen työuralle uusia eväitä.\n– Korkeakoulutetut ovat käyttäneet runsaasti hyväkseen mahdollisuutta opiskella omaehtoisesti. Nyt näyttää siltä, että työttömien opiskelua ollaan jopa vaikeuttamassa, eikä tässä ole mitään järkeä tai logiikkaa, ainakaan työllistämisen kannalta, Mielityinen sanoo.\nAkava esittää lisäksi, että työttömien työllistämisessä ryhdytään käyttämään nykyistä laajempaa palveluiden tuottajien joukkoa. Räätälöityjä työllisyyspalveluita myös yksityisiltä palvelutuottajilta tarvitaan huomattavasti aiempaa enemmän, koska jo yli kolmannes korkeakoulutetuista työttömistä on pitkäaikaistyöttömiä.\n– Akavan kärkitavoitteiden joukossa on saada työttömyysturvan oheen uusi yhdistelmävakuutusmalli. Tämä mahdollistaisi sen, että vuorotellen palkansaajina, freelancereina ja yksinyrittäjinä työskentelevät voisivat vakuuttaa itsensä nykyistä joustavammin työttömyyden varalle, sanoo puheenjohtaja Sture Fjäder.\nTyöministeri on asettanut Akavan ja Suomen Yrittäjien asiantuntijat selvittämään itsensätyöllistäjien työttömyysturvan kehittämisestä.\nTuumaamo: Korkeakoulutetun työttömän pulma: miksi en saisi opiskella?


Pink Bubble: Monta erillistä blogia yhdellä Bloggertilillä\nSusanna 16. joulukuuta 2013 klo 10.30\nHeippa! Auttaisitko tyhmää? :)\nMiten saan omaan blogger-blogiini tekstien loppuun nuo pienet neliöt, joilla postauksen voi jakaa eri sosiaalisissa medioissa?\nSusanna 18. joulukuuta 2013 klo 15.14\nNe saa ainakin tuolta tässäkin postauksessa mainitusta blogitekstin muokkausmahdollisuudesta. Eli ulkoasu -> blogitekstit -> muokkaa, niin sieltä löytyy rakstittava ruutu.\nSusanna 18. joulukuuta 2013 klo 16.55\nLöysinkin sen, muttase ei vaan toiminut. Sitten sain sen toimimaan poistamalla koodista yrityksiäni tykkää-napin lisäämiseksi, mutta samalla katosi lukijapaneeli. Olen ilmeisesti onnistunut sorkkimaan jotain tosi pieleen koodissa.\nAnonyymi 19. joulukuuta 2013 klo 13.10\nTämä olikin jo tiedossa, mutta ehkä joillekin uutta. Valitettavasti tämä ei korjaa suurinta ongelmaani: et voi kommentoida blogisi tekstejä omalla googleprofiilillasi, koska siinä näkyy sama profiili kuin muissakin blogeissa. Tietenkin profiilin saa niin, että sitä ei saa kukaan auki, mutta helpostihan sitä tunnistaa silti, jos kahdessa lukemassaan blogissa on sama googleprofiili kommentoijana. Tästä syystä pitäisi aina kommentoida vain nimimerkillä, mikä on ihan typerää. Ja tästä syystä joudun myös pitämään kahta eri tiliä.\nSusanna 19. joulukuuta 2013 klo 21.40\nNiin, onneksi se kahden tilin pitäminen ei ole niin suuri vaiva.\nNo on se kyllä mun mielestä rasittavaa kirjautua koko ajan uusiksi, kun käytän vain toisella tilillä gmailia ja haluaisin olla koko ajan kirjautuneena siinä sisään. Ja periaatteessa tästä tilien yhdistelystä ei ole mitään hyötyä tuon kommentoinnin takia. Tai no riippuu tietysti, että kuinka erillään blogit haluaa pitää toisistaan..\nNora 19. joulukuuta 2013 klo 14.48\nSinulta olen monta hyödyllistä vinkkiä napannut, kiitos blogistasi! :)\nOlisiko sinulla antaa neuvoa, miten voisin tehdä blogiin jonkinlaisen infon itsestäni! Ja mielellään sivupalkkiin! Blogger-profiiliin kun ei viitsisi hirveästi kirjoittaa, mutta mahdolliset uudet lukijat taas eivät saa hirveästi tietoja sitä kautta, varsinkin kun blogini on aikamoinen sillisalaatti! Tässä siis postaustoive! (jos ei ole siis jo toteutettu, en ainakaan löytänyt)\nSusanna 19. joulukuuta 2013 klo 21.42\nhyvä vinkki tämä infon kirjoittamispostaus. Laitan sen ehdottomasti muistiin. Teiltä lukijoiltahan ne parhaat vinkit sitten tulevatkin varmaan siihenkin postaukseen :)\nKaroliina 26. joulukuuta 2013 klo 15.29\nOnko se mainitsemasi sivublogi sitten jotenkin tästä tavasta poikkeavasti luotu?\nSusanna 27. joulukuuta 2013 klo 16.41\nMikä sivublogi? Olen pihalla :) Mulla ei ole nyt muita blogeja näin tehty. Mutta tekisin Wordpressillä, kun sillä teen muita sivuja, jotka eivät ole kyllä minun blogeja.\nKaroliina 27. joulukuuta 2013 klo 17.10\nOk, eli mun väärinymmärrystä :) Siinä "Yksi vai useampi blogi" -kirjoituksessa mainitsit, että "Yksi keino päästä kirjoittamaan uudesta aiheesta, joka ei välttämättä innosta kaikkia lukijoita, on perustaa sivublogi. " ja mä siis jotenkin ymmärsin sen olevan tästä nyt esitellystä vielä jotenkin poikkeava kun tässä ei enää sivublogista puhuttu :) Jouluähkyn piikkiin laitan tämän ;))


Liebherrin kylmälaiteuutuudet - Liebherr\nSuomi Deutsch English Español Dansk Français Italiano Nederlands Česky Magyar Polski Български Shqiptar Македонски Svenska Română Slovenský ελληνικά Norsk Lietuvių Hrvatski Slovenščina Український\nTavoitteenamme on kehittää jatkuvasti uusia, älykkäämpiä ja entistäkin parempia ratkaisuja, joilla taataan optimaaliset säilytysolosuhteet elintarvikkeille. Päämääränämme on huippulaatu, erinomainen muotoilu sekä pyrkimys kestävään kehitykseen. Löydä uudet innovaatiomme kylmälaitteiden alueella.\nVapaasti seisovien laitteiden uusi sukupolvi\nEikö olisi täydellistä, jos tuoreiden elintarvikkeiden laatu maistuisi aitona vielä muutaman päivän jääkaappisäilytyksen jälkeenkin? Uusien vapaasti seisovien laitteiden sarjamme takaa optimaaliset säilytysolosuhteet mitä erilaisimmille elintarvikkeille.\nUudet vapaasti seisovat laitteet\nIntegroitavien laitteiden uusi sukupolvi\nEmme ole keksineet jääkaappia kokonaan uudelleen. Mutta lähestulkoon. Olemme kehittäneet laitteita, joiden innovatiiviset ratkaisut täyttävät toiveesi ja jopa ylittävät ne.\nUudet integroitavat laitteet


Mitä 80-luvun lapset leikkivät? – TOP 3 häiritsevimmät leikkimme - Mamma rimpuilee\nhöps muistelot urpomamma\nLaura/NauravaNappi 20. elokuuta 2016 klo 23.26\nPretty Woman oli myös mun lempparileffa, olisinkohan ollut jotain 10v kun katoin sen ekan kerran :D On se tosin edelleen yks parhaista. Mutta kokaiinia vetävää mallia en koskaan muista leikkineeni, pointsit siitä teille ;)\nMamma rimpuilee 22. elokuuta 2016 klo 13.38\nJoo, kiitti! Oon erityisen ylpeä just siitä! :D\nChardonnay 21. elokuuta 2016 klo 8.08\nLisäksi auton takapenkillä laulettiin E-Roticia ja heidän sanoitushan on tunnetusti hyyyyvin seksiin painottunut 😁\nMamma rimpuilee 22. elokuuta 2016 klo 13.51\nNo niitä tietysti kans joo!\nVanha Jäärä 21. elokuuta 2016 klo 11.07\nMitäs tossa...mua vaan kiinnostaisi tietää miltä vehnäjauho tuntuu nenän sisäpuolella! ;-)\nNo siis haluaisin vastata, etten tiedä, mutta muistaakseni ei kamalan kivalta. :D\nAnonyymi 22. elokuuta 2016 klo 10.41\nMinäkin leikin kokaiinileikkejä ja prostituoituleikkejä Tohtori tuli kaupunkiin hengessä! Olin vaan painanut muistikuvan jonnekin alitajuntaan. :D\nMamma rimpuilee 22. elokuuta 2016 klo 13.52\nEiiikä! Oliko siinäki semmosta? :D


Millaisin keinoin rakennetun ympäristön hiilijalanjälkeä pystytään parhaiten pienentämään talotekniikan avulla? Vielä ehdit mukaan huomenna 28.4. klo 9-10 järjestettävään etätietoiskuun, jossa aiheesta kertomassa kaksi alan asiantuntijaa -> https://t.co/Je5d9KhVvT #talotekniikka https://t.co/ZF9rcJvIiD - RIL\nMillaisin keinoin rakennetun ympäristön hiilijalanjälkeä pystytään parhaiten pienentämään talotekniikan avulla? Vielä ehdit mukaan huomenna 28.4. klo 9-10 järjestettävään etätietoiskuun, jossa aiheesta kertomassa kaksi alan asiantuntijaa -> https://t.co/Je5d9KhVvT #talotekniikka https://t.co/ZF9rcJvIiD\nma 27. huhtikuuta 2020 13.09.57\nMillaisin keinoin rakennetun ympäristön hiilijalanjälkeä pystytään parhaiten pienentämään talotekniikan avulla? Vielä ehdit mukaan huomenna 28.4. klo 9-10 järjestettävään etätietoiskuun, jossa aiheesta kertomassa kaksi alan asiantuntijaa -> https://bit.ly/3bpRAeE #talotekniikka


Mustemielen yösivut: Jännitystä ja kissejä\nHuomenna on tiedossa jotain jännittävää. Turvallinen arkeni katkeaa ja matkustan parhaan ystäväni luokse viettämään vappua. Lisäksi seuraamme liittyy yhteisestä kaveripiiristä kolme muuta henkilöä. Tapahtuma tuntuu todella surelta, joska hoidon aloittamisen jälkeen olen ollut lähes yksin omaan kotona. Hieman pelottaa että kaikki ei menekään hyvin. Paljon ihmisiä joita "jaksaa" ja joille hymyillä. Kuulostaa melko työläältä. Mutta minulla on ystäviäni ikävä joten menen vaikka pelkäänkin. Toivon tosissani, että kaikki menee hyvin enkä saa mitään eeppisiin mittoihin kasvavaa ahdistuskohtausta. Tai tiuski koska olen äärimmilleen stressaantunut.\nOnneksi voin halailla ystävän kissaa jos tuntuu liiankin ylitsepääsemättömältä. :)\nJos olisin hankkimassa kissaa itselleni haluaisin niin kovin yhden tällaisista:\nEN voi kestää miten ihania!\nMun oma elämä muistuttaa vähän enemän tätä kattia:\nEi voi mitään. Jospa joskus voisi vähän paremmin. Pakko pistää uskonsa siihen että jaksaa ravata terapiassa. Ja nähdä ystäviä.\nLähettänyt Nathusii klo 16.06\nAnonyymi 29. huhtikuuta 2013 klo 1.51\nVoi, kyyneleet valuu pitkin poskiani kun luin blogisi läpi. Törmäsin siihen tänään ensimmäitä kertaa. Tunnemylläkkäsi kuulostaa niin tutulta ja ajatukset ovat kuin omiani 10 vuotta sitten. Et ole yksin ahdistuksen, pelon ja tummien ajatuksiesi kourissa. Siltä se tuntuu kun yksin huutaa pimeään, eikä kukaan ymmärrä eikä kuule tuskaasi sillä hetkellä. Samaa kokeneita on paljon, moni on vain ajatuksistaan ja kokemuksistaan vaiti. Näyttävät kadulla vastaan tullessaan iloisilta ja hyvin voivilta. Et ole kuitenkaa yksin.\nItse olin kovin malttamaton. Halusin ottaa yhden pillerin joka veisi kaiken sen ikävän olon pois. Eihän sellaista kuitenkaan ole. Paraneminen kestää vuosia ja on helvetin kovaa työtä. Tässä vaiheessa pakko sanoa, että kun on kokenut lapsuudessaan kovia niin kaikki tämä tuska ja asioiden läpikäyminen sekä itsensä kanssa taistelu kantaa hedelmää lopulta. Olet vahvempi jo nyt kuin moni muu myöhemmin. Jokaisella tulee vastoinkäymisiä elämänsä jossain vaiheessa. Parempi ehkä nyt kuin myöhemmin ajattelisin.\nTaistele ja anna kynän sauhuta. Itselleni auttoi valokuvaus, kameran takana on hyvä ja turvallinen paikka piilotella, kunnes uskalsin tulla sieltä linssin takaa myös esille kuvieni kautta. Muutama kuva nousi itselleni voimakuvaksi, mistä sain pahoina hetkinä voimaa. Kuvan hetken turvallisuuteen oli helppo paeta. Ehdotan sinun kokeilla samaa kun pääset siihen vaiheeseen, että kirjoitat itsellesi "turvapaikan" mikä sisältää niitä hyviä ja turvallisia asioita. On se sitten paikka, hetki tai tapa olla. Sitten sitä kohti.\nKirjoita sitten vuosien jälkeen tarinasi ja se olkoon apuna kaikille muille. Usko itseesi, minä uskon sen perusteella mitä luin kirjoituksiasi. Olet vahva ja selvinnyt jo niin monesta. Älä ole liian ankara itsellesi ne vähättelyn sanat eivät ole sinun vaan mielen tepposia. Suutu niille ja Taistele niitä vastaan aina. Itse voitin ne ja se on mahdollista oikeesti. Menneisyyttä ei pääse pakoon, mutta sen vaikutuksia oppii lopulta hallitsemaan. Nyt on paljon parempi olla. Iso voimahalaus sinulle!\nNathusii 30. huhtikuuta 2013 klo 15.00\nSait itseneen pari kyyneleen kulmaa poskelleni uskomattomalla kommentillasi. Pitkästa aikaa tunsin jonkun koskettavan minua tämän turran tunteen läpi. Saanhan kiittää? Vaikka en iloitsekaan siitä mitä olet joutunut kokemaan, iloitsen siitä wettä selvisit. Ehkä minäkin voin?\nOtan ehdottomasti korvani taakse tuon "turvapaikka" ajatuksesi. Alan ehkä jo haaveilemaan mitä siellä saattaisi olla. Sitten kun sinne pääsen. Turvaa tietenkin ennen kaikkea.\nJa taistelen. Minä taistelen niin kauan kuin vain jaksan. Ja annoit minulle ajatuksen: Voinkin suuttua "masentuneelle minulle"! Tätä käytän. Varmasti.\nVoi kuinka kiitänkään!