CPHAP 019 Parasitosis en Pediatria by Héctor Cuevas Ca... 36737 views\nApostila de parasitologia clínica by Kelwey Da Hora Fa... 19220 views\nParasitologia - Balantidium coli by pHrOzEn HeLL 8226 views\nParasitologia by Adriana Pereira 455 views\nTatiana Sales Lima Thaty\n1. PARASITOLOGIA INTRODUÇÃO Parasitologia é uma ciência que se baseia no estudo dos parasitas e suas relações com o hospedeiro, englobando os filos Protozoa (protozoários), do reino Protista e Nematoda e Platyhelminthes (platelmintos) e Arthropoda (artrópodes), do reino Animal. Ao iniciar o estudo da parasitologia é conveniente que você se lembre de alguns dos conceitos básicos utilizados na Parasitologia. Portanto, vamos a eles: -> agente etiológico - é o agente causador ou o responsável pela origem da doença. Pode ser um vírus, bactéria, fungo, protozoário ou um helminto. -> endemia - quando o número esperado de casos de uma doença é o efetivamente observado em uma população em um determinado espaço de tempo. -> doença endêmica - aquela cuja incidência permanece constante por vários anos, dando uma ideia de equilíbrio entre a população e a doença. -> epidemia - é a ocorrência, numa região, de casos que ultrapassam a incidência normalmente esperada de uma doença. -> infecção - é a invasão do organismo por agentes patogênicos microscópicos. -> infestação - é a invasão do organismo por agentes patogênicos macroscópicos. -> vetor - organismo capaz de transmitir agentes infecciosos. O parasita pode ou não desenvolver-se enquanto encontra-se no vetor. -> hospedeiro - organismo que serve de habitat para outro que nele se instala encontrando as condições de sobrevivência. O hospedeiro pode ou não servir como fonte de alimento para a parasita. -> hospedeiro definitivo - é o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. -> hospedeiro intermediário - é o que apresenta o parasito em fase larvária ou em fase assexuada. -> profilaxia - é o conjunto de medidas que visam a prevenção, erradicação ou controle das doenças ou de fatos prejudiciais aos seres vivos. CONCEITOS GERAIS EM PARASITOLOGIA MÉDICA As primeiras conceituações de parasitismo o caracterizavam como uma relação desarmônica, portanto unilateral, onde o parasita obrigatoriamente trazia prejuízos ao seu hospedeiro. Como esta definição se mostrou falha, principalmente em razão de nem sempre se conseguir demonstrar danos determinantes de sinais e/ou sintomas, no hospedeiro, a mesma foi sendo abandonada pela maioria dos profissionais da área e substituída por outras mais coerentes com os conceitos mais modernos. Atualmente, parasitismo é principalmente conceituado como a “relação entre dois elementos de espécies (ou grupo e espécie, no caso dos vírus) diferentes onde um destes, apresenta uma deficiência metabólica (parasita) que faz com que se associe por período significativo a um hospedeiro (hospedador), visando suprir tal carência”.\n2. PRINCIPAIS TIPOS DE PARASITISMO 1- Acidental - Quando o parasita é encontrado em hospedeiro anormal ao esperado. Por exemplo, adulto de Dipylidium caninum parasitando humanos. 2- Errático - Se o parasita se encontra fora de seu habitat normal. Por exemplo, adulto de Enterobius vermicularis em cavidade vaginal. 3- Obrigatório - É o tipo básico de parasitismo, onde o parasita é incapaz de sobreviver sem seu hospedeiro. Por exemplo, a quase totalidade dos parasitas. 4- Proteliano - Expressa uma forma de parasitismo exclusiva de estágios larvares, sendo o estágio adulto de vida livre. Por exemplo, larvas de moscas produtoras de miíases. 5- Facultativo - É o caso de algumas espécies que podem ter um ciclo em sua integra de vida livre e opcionalmente podem ser encontrados em estado parasitário. Por exemplo, algumas espécies de moscas que normalmente se desenvolvem em materiais orgânicos em decomposição no solo (cadáveres ou esterco), podem sob determinadas condições, parasitar tecidos em necrose, determinando o estado de miíases necrobiontófagas. CICLO VITAL (ONTOGÊNICO, BIOLÓGICO OU DE VIDA) DOS PARASITAS É a seqüência das fases que possibilitam o desenvolvimento e transmissão de determinado parasita. Quanto ao número de hospedeiros necessários para que o mesmo ocorra, podemos ter dois tipos básicos de ciclos:  Homoxeno (monoxeno): Onde é o bastante um hospedeiro para que o mesmo se complete. Por exemplo, Ascaris lumbricoides e Trichomonas vaginalis.  Heteroxeno: Onde são necessários mais de um hospedeiro para que o ciclo se complete, existindo pelo menos uma forma do parasita exclusivo de um tipo de hospedeiro. Quando existem dois hospedeiros, é denominado ciclo dixeno (Gên. Taenia e Trypanosoma cruzi); entretanto, quando são necessários mais de dois hospedeiros, de ciclo polixeno (Gên. Diphyllobothrium). TIPOS DE HOSPEDEIRO 1- Ciclo heteroxeno: *Definitivo: Quando o parasita se reproduz neste, de forma sexuada e/ou é encontrado em estágio adulto. *Intermediário: Se o parasita no hospedeiro só se reproduz de forma assexuada ou se encontra exclusivamente sob forma larvar (helmintos). Obs.: Se um protozoário não apresenta em seu ciclo reprodução sexuada em nenhum dos hospedeiros, estes são conhecidos como hospedeiro vertebrado e invertebrado respectivamente. 2- Paratênico ou de transporte - Quando no mesmo, não ocorre evolução parasitária, porém, o hospedeiro não está apto a destruir o parasita rapidamente, podendo assim, ocorrer posterior transmissão em caso de predação por espécie hospedeira natural.\n3. Obs. Não é um verdadeiro caso de parasitismo. 3. Reservatório: É representado pelo (s) hospedeiro (s) vertebrado (s) natural (is) na região em questão. Obs.: O termo vetor é utilizado como sinônimo de transmissor, representado principalmente por um artrópode ou molusco ou mesmo determinado veículo de transmissão, como água ou alimentos, que possibilite a transmissão parasitária. Alguns autores utilizam o termo vetor biológico quando ocorre no interior deste animal a multiplicação e/ou o desenvolvimento de formas do parasita (se constituindo em hospedeiro) e vetor mecânico nas situações onde não existem tais condições, transmitindo assim o parasita com a mesma forma de desenvolvimento de ciclo que chegou ao mesmo, não sendo portanto um hospedeiro. MECANISMOS DE AGRESSÃO E RESPOSTA ÀS PARASITOSES 1- Patogenia e manifestações clínicas ao parasitismo É o conjunto de mecanismos lesionais respectivos determinados no decorrer do parasitismo ao organismo parasitado, incluindo-se também as agressões determinadas pela reação do hospedeiro. Porém, é importante ser lembrado que não é obrigatória a relação entre patogenia e manifestações clínicas (sinais e ou sintomas), que são os paradigmas da doença propriamente dita. Para que ocorra doença, as lesões determinadas devem ultrapassar a capacidade homeostática do hospedeiro. Os seguintes fatores devem ser avaliados para que surja tal desequilíbrio: A. Parasita: Virulência, carga parasitária infectiva e porta de entrada utilizada. B. Hospedeiro: Mecanismos de resistência a este parasita. 2- Mecanismos gerais de agressão dos parasitas Os danos determinados na dinâmica da relação Hospedeiro-Parasita podem de forma genérica ser classificados em: A. Diretos - Determinados pelo parasita e substancias por ele secretados. B. Indiretos - Quando acarretados pela reação do hospedeiro ao parasitismo. Mecanismos: Espoliativo: É o determinado por perda de substâncias nutritivas pelo organismo do hospedeiro, podendo o mesmo ser acarretado por perda direta de nutrientes (P.e. Gên. Taenia), tecidos sólidos ou hematofagismo (Ancilostomídeos). Enzimático: É determinado pela liberação de secreções enzimáticas produzidas por parasitas, que determinam destruição tecidual de extensão variável. (Entamoeba histolytica e larvas infectante de ancilostomídeos). Inflamatório/hipersensibilizante: A maioria dos mecanismos acima leva a uma resposta inflamatória de forma indireta ou diretamente por liberação de substâncias que ativam esses mecanismos. Incluiremos aqui a hipersensiblidade que se constitui também em elemento gerador de resposta inflamatória. (Larvas de helmintos que fazem ciclos pulmonares).\n4. Imunodepressor: É determinado por metabólitos liberados pelo parasita ou por outros mecanismos que possam reduzir a capacidade de resposta defensiva do hospedeiro. (Leishmania donovani). Neoplásico: Algumas Parasitoses crônicas, através de liberação de metabólitos ou reações inflamatórias crônicas ou de sua conseqüência, podem levar a gênese de tumores malignos. (Schistosoma haematobium e neoplasia de bexiga). Obs.: Quando temos uma resposta do organismo do hospedeiro ao parasitismo, sem que ocorra consequente manutenção da homeostase, surge, em função desse desequilíbrio, o que denominamos manifestações clínicas (sinais e/ou sintomas) da parasitose em questão. RELAÇÕES DEFENSIVAS DO HOSPEDEIRO HUMANO Para tentar reduzir, em número, ou neutralizar, os agentes responsáveis pelas infecções, ou infestações, o organismo humano lança mão de mecanismos que caracterizam o que foi denominado em seu conjunto como resistência. A mesma pode ser considerada como total, ou absoluta, quando o parasita não dispõe de condições que permitam sua instalação, seja por eficiência dos mecanismos protetores do hospedeiro, ou mesmo, por não existirem condições metabólicas básicas para o desenvolvimento do parasita. Quando a resistência se apresenta reduzindo, significativamente, o número de formas parasitárias, porém, permitindo manutenção do parasitismo, é, então, denominada de relativa, ou parcial. No aspecto concernente à forma de instalação da mesma, é considerado como resistência natural, ou inespecífica, ou, ainda, inata; os mecanismos de resistência ao parasitismo que se comportam da mesma forma, independente de contato anterior com o agente parasitário, não determinando o que é denominado de memória. Se, ao contrário, o sistema linfocitário participa dos eventos defensivos, determinando memória imunológica e posterior alteração de resposta nos contatos com o parasita em situações subsequentes, o evento é denominado de resistência adquirida. Do ponto de vista operacional, a divisão entre os mecanismos inespecíficos e específicos, não têm validade, pois, os mesmos, atuam de forma integrativa. Porém, visando a uma melhor apresentação do tema, será utilizada essa divisão como recurso didático. É importante lembrar que, apesar da importância das reações defensivas frente ao parasitismo, em alguns casos, a mesma, causa tal magnitude lesional em nível local ou sistêmico, que se torna altamente danosa para a própria homeostase, determinando agressão indireta. ATIVAÇÃO DA RESPOSTA IMUNE Um antígeno pode ser apresentado ao sistema imune de duas maneiras: 1) interação direta com a imunoglobulina específica presente na superfície do linfócito B; 2) pelas APCs, que expressam em sua superfície os peptídeos do antígeno juntamente com as moléculas de MHC I e MHC II. Para que uma célula seja ativada por um antígeno é necessário que durante o processo de apresentação ocorra a interação TRC-peptídeo- MHC e das moléculas co-estimulatórias (B7-CD28, CD40-CD40L).\n5. O antígeno, ao entrar em contato com o organismo, será fagocitado por neutrófilos, macrófagos ou células dendríticas (DCs). As APCs profissionais (DCs, macrófagos, linfócitos B) apresentam antígenos para os linfócitos T CD4+ e CD8+, respectivamente pelas moléculas de MHC II e MHC I, enquanto as demais células nucleadas só expressam MHC I. Os antígenos provenientes do ambiente extracelular são englobados dentro de endossomos ou fagossomos, que se fundem com lisossomos, sendo então digeridos pelas enzimas e degradados em peptídeos. No interior do núcleo, esses peptídeos (em média dez aminoácidos) serão acoplados ao MHC I, sendo assim transportados para a superfície da célula, onde apresentaram ao linfócitos T CD8+ por exemplo. => estimulação de IL-2, quimiocinas, e recrutamento de mais células para o local. Os linfócitos B naive apresentam em sua superfície a IgM e IgD, além de moléculas acessórias, conjuntamente formando o receptor de linfócitos B (BCR). O LB ativado se transformará em plasmócitos e passará a produzir imunoglobulina da classe IgM. Como o LB é também uma APC, este processará o antígeno protéico e apresentará os peptídeos ao linfócito T específico. INTERAÇÃO ENTRE OS PARASITOS E O SISTEMA IMUNE Os principais mecanismos efetores são: lise por citotoxidade celular mediada por anticorpo (ADCC), ou pelo sistema complemento, citocinas efetoras (interferon gama, fator de necrose tumoral alfa) e apoptose. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA INESPECÍFICOS A. Tegumento cutâneo A.1 Barreira mecânica: Impede, ou dificulta a penetração de agentes parasitários. A.2 Barreira uímica: O pH da pele humana é ácido, o que dificulta a penetração, ou instalação, em sua superfície, de patógenos. Esse pH é mantido principalmente pela produção, por parte das glândulas sebáceas, de ácidos graxos de cadeia longa e pela degradação, dos mesmos, pela microbiota local, que determina a produção de ácidos graxos voláteis, que, além de auxiliarem a manutenção do pH, apresentam ação principal em bactérias Gram As glândulas sudoríparas, ao produzirem lisozimas (muramidase), apresentam ação lítica bacteriana (principalmente nas Gram +). A.3 Pelos: Barreira mecânica que pode reduzi a penetração de patógenos no organismo, como representado pelas vibrissas (pêlos na porção anterior das fossas nasais). A.4 Microbiana: Várias espécies de bactérias residem na pele normal, ou em glândulas sebáceas. Os componentes mais numerosos são representados pelo Staphylococcus epidermidis e pelo Propionibacterium acneae. A competição com patógenos é a forma pela qual a microbiota participa das defesas do hospedeiro. As formas de reduzir, ou eliminar o agente invasor, se baseia principalmente em:\n6. 1) Produção de substâncias microbicidas e redução do pH local, já explicados anteriormente; 2) Ligação a receptores de superfície celular, também utilizado pelo patógeno; 3) Produção de outras substâncias microbicidas. B. Cavidades revestidas por mucosas B.1 Barreira Mecânica: Pelas características histológicas do revestimento mucoso, esta condição se apresenta com pouca eficiência. B.2 Barreira química: Existe uma grande variedade de produtos liberados nas cavidades mucosas, entre os quais, HCl (estômago), enzimas digestiva, e outras como a lisozima, sais biliares e suco pancreático que atuam na degradação ou inativação de grande número de microrganismo. B.3 Muco: A mucina, proteína de alta viscosidade, atua fundamentalmente: 1) facilita a adesividade entre si de agentes biológicos e virais, bem como partículas inertes, visando a posterior remoção; e 2) mantém úmida a superfície mucosa, formando camada protetora frente a agentes físicos e químicos. B.4 Cílios: A presença, e consequente movimentação celular em determinadas mucosas, como a do trato respiratório, determina remoção de elementos inanimados (poeira e vírus), ou biológicos (bactérias, larvas de helmintos e protozoários) aderidos ao muco. B.5 Microbiota: Tal como acontece no tegumento cutâneo, nos segmentos onde existe microbiota (cavidade oral, vagina, intestino grosso), a mesma pode atuar competindo com patógenos das seguintes formas: 1) Produzindo catabólitos, que determinam redução do pH, como ocorre na cavidade vaginal, onde os bacilos de Doderlein utilizam o glicogênio proveniente de células descamativas e produzem ácido lático que determina faixa de pH entre 3.8 a 4.2; 2) Por competição por fonte nutricional; 3) Ligação a receptores de superfície utilizados por patógeno; e 4) Por produção de substância(s) que tenha(m) ação deletérica(s) sobre espécies patogênicas. C. Fagócitos Profissionais Grande número de tipos celulares tem a capacidade fagocitária, porém, em sua maioria, o fazem de forma sistemática e não especializada. Quando a fagocitose é feita de forma defensiva, tais células são denominadas fagócitos profissionais, sendo representadas pelas seguintes células: C.1 Neutrófilos: Existem, predominantemente, em nível de medula óssea e circulação sangüínea. O potencial microbicida destas células é assegurado pela existência de grande quantidade de enzimas lisossomiais e sua grande mobilidade, peróxidos e aldeídos, que apresentam alto poder microbicida. Quando ocorre qualquer dano tecidual, ou liberação de substâncias quimiotáticas, outras para neutrófilos, estas células abandonam o pool circulante e migram por diapedese para o tecido lesado. Em\n7. muitos casos, onde a atividade dos neutrófilos é requisitada, sua vida média, pela grande atividade metabólica, se restringe a poucas horas após sua ativação. C.2 Eosinófilos: Estas células apresentam potencial fagocitário bem inferior ao dos neutrófilos, porém, em menor escala, apresentam-se com capacidade microbicida por mecanismos análogos aos dos neutrófilos. C.3 Macrófagos (Ms): Pelos conhecimentos atuais, os monócitos circulam e vão progressivamente se localizar em vários sítios anatômicos, onde se diferenciam em células especializadas, sendo, portanto, precursores de todos os outros macrófagos. Os fagócitos mononucleares se distribuem no organismo constituindo o chamado Sistema Fagocitário Mononuclear (SFM), que, no passado, era chamado de Sistema Retículo Endotelial (SRE), que tem como elementos: Monócitos, células de Kupffer, Ms gânglionares, Ms peritoniais, Ms endotélio dos sinusóides esplêmicos, Ms alveolares, Ms lâmina própria intestinal, Ms de medula óssea, histiócitos, osteoclastos e micróglia. O potencial microbicida dos Ms é determinado pela presença de enzimas e outras substâncias como os peróxidos em seu citoplasma, porém, ao contrário dos neutrófilos, depende, significativamente, para uma maior eficiência destrutiva, da ativação determinada, principalmente, por linfócitos T. Outro fator de relevância, destas células, é sua capacidade potencial de apresentação antigênica. D. Resposta inflamatória É definida como um complexo processo defensivo local, acionado por injúria determinada por agentes biológicos e/ou físicos e/ou químicos, caracterizado por sequência de fenômenos irritativos, vasculares, exsudativos, degenerativo-necróticos e de reparo. A fagocitose de patógenos é facilitada pela presença, na membrana, dos macrófagos, de receptores para Fc, de IgG e para C3b. Quando o fenômeno se apresenta em intensidade significante, ocorre exteriorização da inflamação por: dor, rubor, calor, tumor (aumento do volume da área) e frequentemente por alteração da função local. Do ponto de vista cronológico, existem dois tipos de inflamação: D.1 Aguda: É a que ocorre na fase inicial de contato com o agente e existe um predomínio de neutrófilos. D.2 Crônica: Quando a causa injuriante não é eliminada em período inicial, ocorre uma mudança no tipo celular predominante, onde agora se é encontrado em maior número os mononucleares (linfócitos e Ms) e uma tendência, em várias situações, a formação de granulomas e/ou células gigantes, bem como processos fibróticos em escala variada. E. Células Matadoras Naturais (“Natural Killer Cell” - NK) A ação das células NK parecem se dar a partir de alterações de permeabilidade da membrana plasmática da célula alvo, determinando poros de membrana. Os principais elementos de atuação são os microrganismo e células neoplásicas.\n8. F. Sistemas de Amplificação Biológica São encontrados como sistemas de relevância no campo da amplificação das respostas defensivas, principalmente no que se refere a inflamação de sistemas de grande relevância como: Complemento, Coagulação sanguínea, Cininas vasoativas e outros de menor importância. Será destacado a seguir o sistema Complemento, pela sua importância em processos de agressão/defesa determinados por parasitas. F.1 Sistema Complemento: é um sistema enzimático sob forma de zimogênios (forma inativa), até serem ativados em sistema de cascata. Existem duas vias para sua ativação inicial: 1. Via clássica onde se destacam os Ac das classes IgM e IgG, e mais raramente outros elementos como produtos bacterianos; 2. Via alterna (alternativa), para a qual são encontradas variedade de substâncias químicas ativadoras de origem biológia e com menor intensidade a própria via clássica. As principais ações biológicas do sistema estão relacionadas ao fomento de fenômenos inflamatórios onde se destacam: a degranulação de mastócitos e basófilos (C3a e C5a), a opsonização (C3b) e a possível lise de membrana, ou parede bacteriana pelo complexo C7, C8 e C9. MECANISMOS DE ESCAPE PARASITÁRIOS Os parasitas utilizam o organismo de seus hospedeiros como meio ambiente vital, este reage por vários mecanismo já descritos, a essa invasão. Para tentarem reduzir a sua taxa de mortalidade, os parasitas se utilizam um ou vários dos mecanismos de escape à resistência do hospedeiro, dos quais foram selecionados abaixo os mais importantes:  Localização estratégica: Se dá quando determinado agente se localiza em local de difícil acesso quanto as respostas defensivas do hospedeiro. Em nível intracelular (formas amastigotas de T. Cruzi e do gênero Leishmania) e em luz intestinal (adultos de Ascaris lumbricoides).  Espessura de tegumento externo: Os helmintos adultos se utilizam de um tegumento espesso para dificultar a ação de Ac e complemento e células de defesa. (Schistosoma mansoni e Wuchereria bancrofti).  Rápida troca de membrana externa: A produção rápida e consequente perda da membrana externa anterior facilitam a eliminação de Ac, fatores de complemento e mesmo células de defesa. (S. mansoni).  Máscara imunológica: Consiste na preexistência, adsorção ou mais raramente na produção pelo parasita de antígeno do hospedeiro, reduzindo inicialmente a resposta aos mesmos. (S. mansoni (adsorção) e T. Cruzi (preexistência)).\n9.  Variação antigênica: Seria a alternância de produção de Ag parasitários, o que reduziria a capacidade de resposta protetora do hospedeiro. (T. brucei).  Determinação de imunodeficiência ao hospedeiro por parte do parasita: Consiste em produção de substâncias ou degradação direta parcial significativa do sistema de resistência do hospedeiro. (L. chagasi e L. donovani (ativação policlonal linfocitária)). CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Os sinais e/ou sintomas apresentados pelos hospedeiros humanos infectados, normalmente não fornecem, como ocorre na maioria das afecções de outra natureza, condições para um diagnóstico definitivo. Pelo exposto acima, a confirmação da hipótese diagnóstica deve ser feita através de testes laboratoriais ou mais raramente por outras formas de exames complementares. Será citado a seguir, de forma geral, os principais métodos de confirmação diagnóstica utilizados em Parasitologia Médica. 1- Detecção de formas parasitárias A. Pesquisa visual: A.1 Macroscópica: O parasitismo por artrópodes como exemplificado por piolhos e pulgas e o encontro em matéria fecal de fragmentos de helmintos (proglotes de Taenia sp, A. lumbricoides), ou mesmo íntegros (A. lumbricoides), possibilitam o diagnóstico definitivo da Parasitose em questão. A.2- Microscópica: Neste caso, o encontro de estruturas parasitárias de helmintos (ovos e/ou larvas), protozoários (cistos, trofozoítas e outras formas) e mais raramente provenientes de artrópodes, determina a condição de confirmação da hipótese clínica. Essas estruturas podem ser encontradas em vários materiais clínicos: - Sangue: Exame direto entre lâmina e lamínula: Trypanosoma cruzi e esfregaço (distensão delgada) e Gênero Plasmodium; Métodos de concentração: gota espessa (Gênero Plasmodium), Strout (T. cruzi); Knott (Wuchereria bancrofti e Mansonela oozardi); Filtração em sistema Millipore (Wuchereria bancrofti e Mansonela oozardi). - Fezes: Exame direto entre lâmina e lamímula: Encontro de ovos (Ancilostomídeos) e larvas (Strongyloides stercoralis) pertencentes a helmintos e cistos e formas trofozoíticas de protozoários (Giardia lamblia). Métodos de concentração (Faust e col; Lutz; Ritchie): pesquisa de ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários e de tamisação em: malha média (proglotes de Taenia sp) e malha fina (adultos de Enterobius vermicularis). - Raspado cutâneo: Exame direto entre lâmina e lamínula associado ao uso de clarificadores: Estágios evolutivos de ácaros causadores da sarna humana (Sarcoptes scabei) e fungos determinantes de lesões superficiais são as principais indicações diagnósticas por esta técnica.\n10. - Biópsia: Tegumentares (Gên. Leishmania), Medula óssea (Gên. Plasmodium) e retais (válvulas de Houston) no caso de infecção pelo Schistosoma mansoni. Podem ser feitas mais raramente biópsias de vários tecidos tais como: hepático, esplênico, ganglionar entre outros. - Recuperação de helmintos adultos ou ovos na superfície cutânea: A Técnica da fita adesiva (papel celofane ou método de Grahan) detecta principalmente adultos e ovos de Enterobius vermicularis e mais raramente ovos de Taenia sp. - Inoculação de material suspeito de conter o parasita (sangue ou macerado tecidual) em animais de laboratório (hamster, gerbilídeos e camundongos) como exemplificado para Leishmania e mais raramente Toxoplasma gondii, ou xenodiagnóstico (T. Cruzi). Essa forma diagnóstica raramente é empregada na rotina diagnóstica, exceto em instituições de ensino e pesquisa. Outra forma é tentativa de cultivo do parasita a partir de materiais biológicos (P.e. sangue, biópsias e liquor), porém este método não é utilizado com frequência na rotina diagnóstica, em protozoologia e helmintologia, como em ocorre em bacteriologia e micologia. O uso de culturas em meios próprios, principalmente em instituições acadêmicas, pode determinar o diagnóstico de algumas infecções por protozoários (T. vaginalis, T. cruzi). 2- Pesquisa de Antígenos parasitários Atualmente através de técnicas como a imunofluorescência direta e enzimaimuno ensaio (ELISA), poderemos detectar Ag de vários parasitas, como a Entamoeba histolytica entre outros, não só em nível fecal como em vários tecidos e líquidos corpóreos (liquor). 3- Pesquisa de Anticorpos anti-parasitários A positividade por estes métodos, principalmente representados pelas reações de hemaglutinação, imunofluorescencia indireta, enzimaimuno ensaio (ELISA), e em menor escala a Reação de Fixação de Complemento, Contra-Imunoeletroforese e as provas de Imunodifusão, detectam possível resposta imune aos antígenos testados, porém não diagnosticam obrigatoriamente uma infecção presente, podendo ser inclusive resultado de reação cruzada com antígenos encontrados em diferentes agentes infecciosos ou estruturas químicas pertencentes a outros elementos que entraram previamente em contato com o sistema imune do hospedeiro. Para debelar estes resultados considerados como falso-positivos, o título de Ac e a classe(s) de Imunoglobulina detectada(s) (IgG e/ou IgM) detectados nos métodos citados acima são de grande ajuda, bem como a sorologia pareada (comparação com no mínimo de duas semanas de intervalo, utilizando-se a mesma técnica, dos títulos encontrados). Estes testes são usados principalmente nas infecções por T. gondii, T. cruzi e gênero Leishmania entre outras. 4- Pesquisa de fragmentos específicos de ADN parasitário\n11. Atualmente existem provas de biologia molecular utilizadas em Parasitologia Médica, onde por sua automação, alta sensibilidade e reprodutibilidade, se destacam a Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR), que é utilizada principalmente onde outras técnicas apresentam dificuldade diagnóstica para detecção da real presença do parasita. Esta técnica é atualmente, uma opção diagnóstica para várias infecções parasitárias, como nas determinadas por T. cruzi, Gênero Leishmania e Cryptosporidium parvum. 5- Intradermorreação (IDR) para pesquisa de reatividade mediada por linfócitos T A base desta reação é a medição da área afetada pela inflamação mediada por LT, observada após 48 a 72 h pós-introdução do Ag específico do parasita alvo, em nível intradérmico. Esta reação não revela necessariamente parasitismo presente, mas sim resposta ao Ag problema, podendo a mesma ser fruto de infecções passadas pelo agente ou mesmo por reações cruzadas com o Ag introduzido. Por essas razões a IDR é considerada um teste prognóstico. Utilizamos a IDR com maior frequência, em leishmaniose tegumentar e em algumas micoses. 6- Imagens A análise dos resultados obtidos por métodos que determinam imagens (diagnóstico por imagem), representados por exames de radiologia convencional, tomografia computatorizada, ressonância magnética, cintilografia e ultra-sonografia, podem em algumas infecções por helmintos, tais como larvas dos gêneros Taenia (cisticerco) e Echinococcus (cisto hidático) e em determinados casos de parasitismo por adultos A. lumbricoides podem determinar o diagnóstico etiológico específico. É possível também, com a análise das imagens obtidas nos exames, ajudar na avaliação das condições do indivíduo parasitado (estagio da doença) ou mesmo sugerir diagnósticos em função das alterações encontradas. PROTOZOÁRIOS INTRODUÇÃO Protozoários são seres unicelulares, na maioria heterótrofos, mas com formas autotróficas e com mobilidade especializada. Esta última serviu de critério para sua taxonomia. A maioria deles é muito pequena, medindo de 0,01 mm a 0,05 mm aproximadamente, sendo que algumas exceções podem medir até 0,5 mm como, por exemplo, os foraminíferos. Sua forma de nutrição é muito diferenciada, pois podem ser predadores ou filtradores, herbívoros ou carnívoros, parasitas ou mutualistas. A digestão é intracelular, por meio de vacúolos digestivos, sendo que o alimento é ingerido ou entra na célula por meio de uma "boca", o citóstoma. A célula é muito especializada, e cada organela tem uma função vital. O sistema locomotor é um dos mais especializados, com flagelos, cílios, membranas ondulantes, cirros ou pseudópodes. Há um sistema hidrostático, constituído de vacúolos pulsáteis\n12. que eliminam o excesso de água que entra na célula por osmose nos protozoários dulcicolas, estabelecendo assim o equilíbrio osmótico. O citoesqueleto também é especializado para manter a forma da célula, emissão de pseudópodes, locomoção, movimentação de vacúolos digestivos, entre outras funções necessárias. Pode haver exoesqueleto em algumas espécies. Estes organismos estão presentes em todos os ambientes por causa de seu tamanho reduzido e produção de cistos resistentes. Quanto à sistemática, podem ser divididos, a grosso modo, em quatro grupos distintos: flagelados, amebóides, formadores de esporos e ciliados. Dependendo da sua atividade fisiológica, algumas espécies possuem fases bem definidas: -Trofozoíto: é a forma ativa do protozoário, na qual ele se alimenta e se reproduz. -Cisto: é a forma de resistência ou inativa. LEISHMANIOSES As leishmanioses são causadas por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, e transmitidas pela picada de um mosquito da sub-família Phlebotominae. A leishmaniose apresenta três formas clínicas mais comuns: - Leishmaniose cutânea: que causa feridas na pele. - Leishmaniose muco-cutânea: cujas lesões podem levar a destruição parcial ou total das mucosas. - Leishmaniose visceral: também chamada calazar, caracterizada por surtos febris irregulares, substancial perda de peso, espleno e hepatomegalia e anemia severa. Se não tratada pode levar a morte em 100% dos casos. LEISHMANIOSE CUTÂNEA – LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) A LTA é uma doença tropical endêmica na América latina, África e Ásia. A incidência mundial está aumentando e é uma das doenças consideradas pela OMS como negligenciada. A leishmaniose pode se apresentar na forma tegumentar ou na forma visceral. A forma tegumentar é classicamente dividida em cutânea e mucosa. A forma cutânea é ainda classificada em localizada, múltipla, disseminada e difusa. Na forma cutânea da leishmaniose ocorre comprometimento da pele com lesões bastante características, de fácil reconhecimento pelo clínico atento, embora o número de diagnósticos diferenciais seja grande. Etiologia e Morfologia A LTA é causada por um protozoário parasito humano que possui características bem peculiares, leishmania. Este é um parasito intracelular obrigatório que se multiplica nas\n13. células do sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos susceptíveis. Apresenta em seu ciclo evolutivo, duas formas principais: amatigota e promastigota. Em relação a uma das formas de Leishmania, a promastigota, ela tem uma vida extracelular, é alongada, móvel e flagelada. É encontrada no vetor e também pode crescer in vitro no meio de cultura. Multiplica-se por divisão binária e ocupa o segmento anterior do tubo digestivo do inseto, sendo finalmente inoculado ao picar um novo hospedeiro. Paramastigotas: formas ovais ou arredondadas com flagelo livre. São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor através de hemidesmossomas. Logo após entrarem na pele, as promastigotas aderem à sperfície dos macrófagos e são fagocitadas. Dentro do vacúolo parasitóforo eles perdem o flagelo e transformam- se em amastigotas que se multiplicam por divisão binária. A amastigota é outra forma clássica de Leishmania, o qual é intracelular, tem formato arredondado e é encontrada nos tecidos do hospedeiro. Essas duas formas apresentam diferenças importantes nas proteínas de superfície, conferindo diferença na resposta imune e na adaptaçãoao hospedeiro ou vetor. Epidemiologia A leishmaniose tende a ter um ciclo mais rural ou selvagem de transmissão, embora a urbanização tenha se expandido. O grupo de risco para a infecção são os trabalhadores rurais, assim como aqueles que habitam áreas próximas de matas, como garimpeiros, construtores de rodovias, grupos militares em atividade na mata, desmatadores, turismo ecológico, etc. A L. amazonensis, L. braziliensis e L. guyanensis são as espécies mais importantes no Brasil. A primeira tem um distribuição mais ao norte e nordeste da região brasileira e apresenta os roedores como reservatórios naturais; Já a segunda tem uma distribuição que vai da Bahia até o Paraná; finalmente, a terceira se concentra mais na região norte apresentando um ciclo mais selvagem sendo comuns hospedeiros como tamanduá, bicho-preguiça e rato do mato. Transmissão\n14. O mosquito hematófago responsável pela transmissão do parasito da LTA é as subfamília Phlebotominae. O gênero Phlebotomus é responsável pela transmissão da doença na Ásia, e o gênero Lutzomyia (fêmea), na América. Patogenia O desenvolvimento da doença é dependente da resposta do hospedeiro. Ocorrem múltiplas interações hospedeiro-parasito que envolvem todos os componentes da doença. No entanto, o parasito tem estratégias que são os mecanismos de evasão das várias etapas da infecção. Assim, tem-se a repsosta inflamatória inespecífica na ocasião em que o parasito entra em contato com o hospedeiro. Logo em seguida, as amastigotas são fagocitadas pelos macrófagos, nos quais acabam sobrevivendo, apesar de este ser o local de destruição de agentes estranhos no organismo. As amastigotas, ao contrário das promastigotas, mostram um alta atividade enzimática que degrada metabólitos exidativos tóxicos do macrófago e também são altamente adaptadas ao pH ácido do fagolisossoma. Na forma cutânea localizada (ferida aberta localizada – até 4 feridas é considerada localizada) da LTA existe ua quantidade abundante de ambos os padrôes de citocinas (Th1 e Th2), embora nos monócitos coletados de sangue periférico apresentem um padrão de secreção de citocinas Th1. Todo o processo imune gera um infiltrado inflamatório que promove a formação ulcerosa cutânea, explicando o aspecto da lesão. Diferenças entre as espécies de Leishmania geram diferentes padrões inflamatórios e diferentes graus de ativação celular, o que faz com que haja particularidades entre as úlceras nas diversas partes do mundo. Na forma cutânea difusa (várias lesões em forma de verrugas) existe uma predominância de resposta Th2 durante toda a doença, o que leva ao processo crônico não-ulceroso. A forma disseminada (várias lesões internas na pele semelhantes a nódulos de acne) da doença ocorre em pacientes com deficiência imune celular, nos quais existe uma resposta imune celular insuficiente, facilitando a disseminação do parasito pela pele e podendo levar à visceralização. A diferença de forma difusa está na quantidade do parasito no tecido, sendo pouco na disseminada e abundante na difusa. Ciclo Biológico No vetor: o inseto pica o vertebrado contaminado para fazer o seu repasto sanguíneo e ingere macrófagos contendo as formas amastigotas do parasito. Ao chegarem ao estômago do inseto, os macrófagos se rompem liberando as amastigotas. Estas sofrem uma divisão binária e se transformam rapidamente em promastigotas, que se multiplicam ainda no sangue ingerido, que é envolto pela membrana peritrófica. Esta membrana se rompe no 3º ou no 4º dia e as formas promatigotas ficam livres. As formas promastigotas permanecem se reproduzindo por divisão binária, podendo seguir dois caminhos, de acordo com a espécie do parasito. As leishmanias do “complexo brasiliensis” vão migrar para as regiões do piloro e do íleo (seção peripilária). Nestes locais elas se transformam de promastigotas para paramastigotas, aderindo ao epitélio do intestino do inseto. Nas leishmanias do “complexo mexicana” o mesmo fenômeno\n15. ocorre, porém a fixação das paramastigotas se dá no estômago do inseto. Novamente se transformam em promastigotas e migram para a região da faringe do inseto. Neste local se transformam novamente em paramastigotas e à partir daí vão se transformando em pequenas promastigotas infectantes, altamente móveis, que se deslocam para o aparelho bucal do inseto. Ciclo no vertebrado: O inseto, na sua tentativa de ingestão de sangue, injeta as formas promastigotas no local da picada. Dentro de 4 a 8 horas estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais. Rapidamente as formas promastigotas se transformam em amastigotas, que são encontradas no sangue 24 horas após a fagocitose. As amastigotas resistem à ação destruidora dos macrófagos e se multiplicam intensamente, até ocupar todo o citoplasma. O macrófago se rompe, liberando as amastigotas, que vão penetrar em outros macrófagos, iniciando a reação inflamatória. Diagnóstico a) Diagnóstico Clínico - Baseado na característica da lesão e em dados epidemiológicos. b) Diagnóstico laboratorial - Pesquisa do parasito:  Exame direto de esfregaços corados: após anestesia local, retira-se um fragmento das bordas da lesão e faz-se um esfregaço em lâmina, corado com derivados de Romanowsky, Giensa ou Leishman.  Cultura: pode ser feita a cultura de fragmentos de tecido ou de espirados da borda da lesão. Inóculo em animais: o hamster é o animal mais utilizado para o\n16. isolamento de Leishmania. Inocula-se, por via intradérmica, no focinho ou nas patas, um triturado do fragmento com solução fisiológica. - Métodos imunológicos:  Teste intradérmico de Montenegro: é o mais utilizado no país para levantamentos epidemiológicos, avalia a hipersensibilidade retarda do paciente. Inocula-se 0,1 ml de antígeno no braço do paciente, e no caso de reações positivas, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local que regride depois de 72 horas.  Reação de Imunofluorescência indireta (IFI): teste bastante usado, com alta sensibilidade, porém apresenta reação cruzada para outros tripanossomatídeos. Além do IFI, tem-se o ELISA e a reação em cadeia da polimerase (PCR). Tratamento Forma cutânea localizada = forma cutânea difusa. O que diferencia são as doses dos medicamentos. - Meglumina - Pentamidina - Anfotericina B deoxicolato LEISHMANIOSE CUTÂNEA – LEISHMANIOSE MUCOSA A leishmaniose mucosa é uma das apresentações clínicas da LTA. Seu principal agente é o L. (Viannia) braziliensis, embora outras espécies já tenhm sido implicadas como causadoras da doença. A leishmaniose mucosa é decorrente de metástase após lesão cutânea que habitualmente não foi tratada, e o seu principal local de acometimento é o septo nasal e a região orofaringe. Patogenia A leishmaniose mucosa é considerada o pólo hiper-responsivo da LTA, pois apresenta uma maior resposta linfoproliferativa frente ao parasito, quando comparada com a forma cutânea. Além de ocasionar uma resposta inflamatória exuberante, com extensa destruição tecidual, habitualmente progressiva (presença de grande quantidade de TNF-alfa, IFN-gama, IL-4 e infiltração maçiça de células inflamatórias). Diagnóstico e Tratamento São os mesmo da LTA.\n17. LEISHMANIOSE VISCERAL (LV) A LV ou calazar é uma doença sistêmica causada por protozoários do gênero Leishmania, subgênero Leishmania, complexo donovani, que parasitam células do sistema fagocítico mononuclear do hospedeiro. O complexo donovani engloba três espécies: L.(L.) donovani, L. (L.) infantum e L (L.) chagasi. A transmissão ocorre através da picada de flebotomíneos. Etiologia e Morfologia Os parasitos intracelulares obrigatórios são as leishmanias do complexo donovani sendo sua morfologia semelhante a LTA. Epidemiologia e Transmissão Os padrões epidemiológicos da LV no mundo variam basicamente de acordo com a espécie da leishmania e vetores envolvidos na sua transmissão. A LV pode ser dividida por dois grandes grupos: a LV causada pela L. (L.) infantum e L. (L.) chagasi e a LV causada pela L. (L.) donovani. A LV causada pela L. (L.) chagasi é a única com ocorrência nas américas. As outras duas são comuns na Europa, Ásia e África. A lutzomyia longipalpis é aparentemente a única espécie vetora com importância epidemiológica envolvida na transmissão da doença no novo mundo. O ciclo biológico da L. chagasi é heteroxênico (alterna-se entre um hospedeiro invertebrado e um vertebrado), envolvendo a fêmea da Lu. Longipalpis como vetora, possuindo hábitos vespertinos e matutinos. Patogenia Com a penetração das formas promastigotas nas células fagocíticas, há a transformação destas a forma amastigotas e a partir deste ponto, a maioria dos indivíduos conseguem conte a infecção (infecção inaparente) e estabelecer uma imunidade duradoura. Outros desenvolvem uma forma oligossintomática da infecção que também pode se resolver espontaneamente ou evoluir para a doença clássica. O que determina, em última análise, o curso que a infecção irá tomar é basicamente o tipo de responta imune que o indivíduo irá tomar: Th1 ou Th2. Essa resposta inflamatória, por outro lado, irá depender de aspectos ainda não totalmente conhecidos, como fatores genéticos do hospedeiro, existência de genes promotores do TNF, resposta efetiva das células NK, etc. Nos indivíduos em que há progressão da doença (Th2), os macrófagos infectados se rompem, liberando as formas amastigotas do parasito, que invadem novos macrófagos. Os macrófagos infectados produzem quimiocinas que irão atrair novos macrófagos, os quais serão parasitados, criando, dessa forma, um ciclo qu irá aumentar exponencialmente o número de parasitos.\n18. Outros órgãos ricos em células do sistema monofágico fagocítico que podem ser parasitados são: linfonodos, mudela óssea, baço e fígado. Sinais e Sintomas A infecção causada por L. chagasi apresenta um espectro clínico amplo, que varia dese formas completamentes assintomáticas, passando por formas clínicas com sintomatologia discreta ou moderada, até aquelas de apresentação mais grave. As infecções inaparentes ão sempre assintomáticase, portanto, sem evidência clínica da doença. As infecções aparentes variam desde formas clínicas discretas com pouca sintomatologia, passando por formas clínicas moderadas, até aquelas de apresentação mais grave que, se não tratadas, evoluem para óbito. Deve-se suspeitar clinicamente de LV quando o paciente apresentar: febre a mais de duas semanas, espleno e hepatomegalia, emagreciemento, diarréia, tosse e pancitopenia. Co-infecção LV e HIV A LV já foi descrita como infeção oportunista endiversas situações associadas à alteração da resposta imune do hospedeiro, como, por exemplo, linfomas, LUPUS, transplantes renais, e mais recentemente, a infecção pelo HIV. Nessas situações, os sinais e sintomas clássicos da doença enm sempre estão presentes e ainda podem ser mascarados ou confundidos pela sintomatologia da doença de base. Diagnóstico: a) Clínico: Febre baixa recorrente, envolvimento linfático, esplenomegalia e caquexia, combinados com histórico de residência em área endêmica. b) Laboratorial - Pesquisa do parasito: o parasito pode ser demonstrado com material obtido da punção da medula óssea, fígado e baço, através de esfregaços corados pelo Giensa. - Hematológico: anemia discreta (NN), trombocitopenia, leucopenia, VHS (>50mm). - Métodos imunológicos:  IFI e ELISA  A intradermorreação de Montenegro não tem indicação de uso no diagnóstico da LV!\n19. TRIPANOSSOMÍASE AMERICANA – DOENÇA DE CHAGAS . Em 1909, o médico e cientista brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas, então pesquisador assistente do Instituto Oswaldo Cruz, mudou-se para a cidade de Lassance, interior de Minas Gerais, com objetivo de combater a malária que acometia os trabalhadores envolvidos na construção dos ramais da estrada de ferro central do Brasil. Neste período, Carlos Chagas utilizou como moradia, laboratório e consultório o vagão de um trem. Por sua genialidade e curiosidade científica, ele examinava animais e pessoas, permanecendo em contato direto com as doenças e a fauna daquela região, de modo que sua dedicação o levou a descobrir um flagelado de mico, o qual denominou Trypanosoma minasense (exclusivo de micos). Após mais estudos, o pesquisador identificou outro tripanossoma, diferente do anterior, de cinetoplasto extremamente denso e movimentação intensa, no tubo digestivo de “chupões” ou “barbeiros”, um inseto hematófago muito frequente em casas da região e causador de várias moléstias. Em 1909, Carlos Chagas, diante da descoberta deste último flagelado, enviou amostras de barbeiros infectados ao laboratório de Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. Ao infectar micos, comprovaram a suspeita de Chagas de que este tripanosoma deveria ser uma espécie nova que circularia entre barbeiros, mamíferos e, talvez, humanos. A partir daí, Carlos Chagas procurou incessantemente aquele protozoário no sangue de pessoas residentes em casas infestadas por barbeiros. A esta nova espécie e em homenagem a Oswaldo Cruz, Chagas a denominou de Trypanosoma cruzi e desta forma descobriu uma nova doença humana, a tripanossomíase americana ou doença de Chagas. Foi assim que no dia 14 de abril de 1909, ao examinar o sangue de uma criança febril, de dois anos de idade, Berenice, que Carlos Chagas identificou o protozoário, antes encontrado em barbeiros. A mãe de Berenice relatou a Chagas que sua filha havia sido sugada por um barbeiro e quais sintomas haviam manifestado. A partir de então, Chagas estudou o parasito, seu ciclo evolutivo no vertebrado e invertebrado, insetos vetores e seus reservatórios, a clínica inerente a fase aguda da doença, a patologia, a epidemiologia da doença e a sintomatologia inerente a fase aguda da doença, o seu primeiro diagnóstico parasitológico (gota espessa) e as formas de tratamento. Além disso, tornou notável às autoridades a importância médica e social da doença. Etiologia e Morfologia A doença de Chagas, uma zoonose, tem como agente etiológico o protozoário monoflagelado Trypanosoma cruzi. O parasito possui um ciclo biológico complexo do tipo heteroxênico e passa por diferentes formas evolutivas no interior do hospedeiro vertebrado (homem, quatis, mucuras, tatu, morcego, paca, porco-espinho, macacos, gambá, cães, gato, entre outros) e no hospedeiro invertebrado (insetos vetores): sendo os gêneros mais importantes o Panstrongylus, Triatoma, e Rhodnius. Na américa latina, o Triatoma infestans foi o maior responsável pela endemia chagásica.\n20. Esses vetores passam por cinco estágios de ninfas, necessitando de sangue para o seu desenvolvimento (hematofagismo). O hematofagismo é exercido à noite ou em ambiente escuro e realizado próximo de onde habitam. O T. cruzi é um protozoário que no vertebrado encontra-se sob a forma tripomastigota (circulação) e sob a forma amastigota (interior de células do tecido muscular, sistema reticulo-endotelial, sistema linfático, entre outros). No transmissor, além dessas duas formas, pode apresentar-se como epimastigota. A espécie T. cruzi é representada por um conjunto de populações heterogêneas com diferenças marcantes entre si no tocante ao seu comportamento biológico e às suas características intrínsecas. É possível que essa heterogeneidade genética do parasito fosse fator importante, ao lado da resposta imunológica do hospedeiro, no determinismo da evolução clínica da doença no homem, semelhante ao que é discutido na leishmania. Epidemiologia Existem no Brasil os ciclos de circulação silvestre e doméstico do parasito. O ciclo silvestre mantém-se através da uma extensa gama de reservatórios em diversos ecótopos naturais (desertos, palmeirais, matas, caatinga, cerrado, pedregais, pampa, chaco, pantanal, etc). Nesses ambientes o parasito mantém-se em diversos mamíferos (reservatórios) e triatomíneos (vetores) harmonicamente, através de seus hábitos alimentares. É também comum a infecção de reservatórios pelo T. cruzi por via oral, através da ingestão de insetos ou outros mamíferos contaminados. Os principais reservatórios nesse ciclo são os tatus, gambás, alguns roedores e morcegos. O ciclo doméstico decorre da inserção do homem no ambiente silvestre, utilizando habitações de condições precárias e favorecendo a domiciliação dos triatomíneos. Neste ciclo, os reservatórios são os homens e pequenos mamíferos domésticos, como gatos, cães e ratos. A taxa de infecção dos reservatórios neste ciclo diminuiu com as medidas para redução da domiciliação dos triatomíneos. A quase totalidade da transmissão ocorre por meio de vetores. No Brasil, os mais importantes são o Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida. No entanto diversas outras espécies\n21. podem ser encontradas infectadas, mas com menor potencial transmissor para o homem. A partir de 1980, com a redução da densidade de triatomíneos domiciliados, através de ações de saúde pública, decresceu de forma importante a ocorrência de Doença de Chagas, e especialmente da sua forma aguda aparente. A doença ainda é endêmica em alguns estados onde há a persistência de focos residuais de T. infestans domiciliado, em especial em regiões da Bahia, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, com ocorrência predominante em ambiente rural com habitações precárias. Transmissão A transmissão da doença de Chagas pela via vetorial é considerada o mecanismo de transmissão de maior relevância epidemiológica, correspondendo a 80% dos casos da doença. Transmissão vetorial No âmbito da via de transmissão vetorial é necessário que ocorra a interação vetor- hospedeiro, sendo o vetor o principal elo na cadeia dessa modalidade de transmissão. O T. cruzi desenvolve-se com sucesso nos insetos da família Reduviidae e subfamília Triatominae. Os triatomíneos, como são conhecidos os insetos vetores, são considerados os vetores mais importantes da doença. O parasito é transmitido a mamíferos, incluindo o homem, pelo inseto vetor, que popularmente é conhecido como “barbeiro” ou “chupão”. Este inseto possui hábitos noturnos e apresenta em sua saliva propriedade anestésica e anticoagulante, tornando assim indolor sua picada. Durante ou logo após o hematofagismo o vetor defeca. A importância do momento da evacuação está no fato dos tripanossomos desenvolverem-se no intestino posterior do triatomíneo e serem disseminados nos dejetos do inseto. Normalmente, ocorre uma leve ardência ou coceira no local da picada, assim, quando a pessoa se coça, acaba por propiciar a penetração do parasito contido nas excreções do barbeiro no organismo, causando a infecção. No Brasil a transmissão vetorial foi substancialmente reduzida frente aos avanços tecnológicos utilizados no controle das atividades de vigilância epidemiológica, juntamente com estratégias para a identificação da presença do vetor, desencadeando assim ações de combate ao mesmo. Transmissão congênita Outro meio de transmissão da doença de Chagas consideravelmente relevante é a transmissão congênita (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2007). A transmissão vertical da doença de Chagas ocorre principalmente pela via transplacentária, que pode ocorrer tanto na fase aguda quanto na fase crônica da doença, podendo ocorrer em qualquer período da gestação, sendo mais provável no último trimestre. Porém, a transmissão também pode ocorrer no canal do parto, através do contato de mucosas do feto com o sangue da mãe contaminado por T. cruzi. Havendo a contaminação, as crianças, normalmente apresentam baixo peso ao nascer. Nestes casos, o número de natimortos é consideravelmente alto. Sendo considerada\n22. inevitável, cabe então uma possível prevenção secundária, que é diagnosticar precocemente a infecção nos recém-nascidos filhos de mães chagásicas. Conhecendo o risco de transmissão em determinadas áreas, recomenda-se introduzir no pré-natal sorologia própria ao diagnóstico da doença de Chagas. Dessa forma, pode-se iniciar rapidamente o tratamento dos nascidos comprovadamente infetados. Transmissão oral Nos últimos anos casos por transmissão oral tem sido relatado em diversos estados brasileiros. Por via oral a contaminação ocorre pela ingestão de alimentos contendo tripanossomos provenientes de triatomíneos ou suas dejeções. A amamentação também pode ser ressaltada como outro meio de contaminação por via oral. Estudos comprovaram achados de T. cruzi no leite de mães com infecção chagásica nas fases aguda e crônica da doença. Transmissão acidental Acidentalmente a transmissão pode ocorrer em diversas circunstâncias e na sua maioria são despercebidos ou não diagnosticados. Um conjunto de elementos como desconhecimento, desatenção, falta ou mal uso de equipamentos de proteção individual, instalações e equipamentos inadequados e falta de capacitação, são considerados fatores de risco para a contaminação pelo T. cruzi. Em laboratórios com indivíduos que manipulam o parasito no sangue de animais, fezes de triatomíneos, pessoas contaminadas, ou vetores infectados, a infecção pode ocorrer pelo contato do parasito com alguma lesão na pele, mucosa oral ou auto-inoculação. Diante destas situações, faz-se importante ressaltar a necessidade das medidas de biossegurança. Transmissão transplantar O transplante de órgãos também é uma maneira de transmissão citada na literatura científica. Os primeiros relatos de contaminação por esse meio de transmissão datam do início de 1980 através de um transplante de rim. No que se refere à via transplantar, essa só ocorre quando não há triagem no processo de transplantes. Ocorrendo a transmissão, o indivíduo pode desenvolver a fase aguda grave, já que o indivíduo transplantado, contaminado, apresenta menor resistência à infecção, devido ao tratamento com imunossupressores. Transmissão transfusional A transmissão transfusional da doença de Chagas foi confirmada pela primeira vez no Brasil em 1952 por Pedreira de Freitas, em São Paulo, relatando dois casos de pacientes infectados por esta via. O processo migratório no sentido rural-urbano nas últimas décadas em função da industrialização do Brasil promoveu o fenômeno de urbanização dos “chagásicos”. Esse fato foi responsável pela alta prevalência de doadores chagásicos nos bancos de sangue do país.\n23. Na década de 70 as doações de sangue se concentravam nos grandes centros urbanos e o aparato tecnológico para coleta de sangue era rudimentar. Nessa época os doadores eram remunerados e em grande número e não havia controle do sangue transfundido. Em 1976, o Ministério da Saúde definiu a necessidade de se implantar hemocentros públicos, baseados na doação voluntária de sangue. Foi somente na VIII Conferência Nacional de Saúde ocorrida em 1986, que se discutiu a questão da transmissão da doença de Chagas através da transfusão sanguínea. Em 1988, a nova Constituição brasileira ampliava a cobertura química contra o vetor para cerca de 2.450 municípios. Além disso, proibiu o doador remunerado, normatizou a prática da hemoterapia, criou um sistema nacional de sangue e hemoderivados e instituiu a obrigatoriedade da seleção sorológica dos candidatos à doação. Dessa forma, essas medidas contribuíram para a diminuição da prevalência da doença em doadores de sangue. Mesmo diante destas ações, vários são os fatores que propiciam a persistência do risco de transmissão transfusional da doença de Chagas. Os principais fatores envolvem: falhas na triagem clínica e sorológica, a prevalência da doença na região, a forma e quantidade de produto sanguíneo infectado transfundido, a situação imune do receptor, o baixo nível de cobertura da sorologia para T. cruzi nos serviços de hemoterapia e o grau de sensibilidade dos testes para diagnóstico sorológicos utilizados nos possíveis doadores. A resolução RDC 57 de 2010, determina a obrigatoriedade de apenas uma única técnica de alta sensibilidade para a detecção de anticorpo anti-T. cruzi na triagem de doadores de sangue. HAI e IFI não são mais utilizados na triagem!!! Patogenia Clinicamente a doença de Chagas apresenta duas fases bastante distintas: fase aguda e fase crônica. A fase aguda apresenta-se sintomática ou assintomática, sendo mais frequente na primeira infância. Essa fase inicia-se quando o parasito penetra no vertebrado. A manifestação sintomática inicia de oito a dez dia após a entrada do agente etiológico na corrente sanguínea do hospedeiro vertebrado. Nesta fase, o indivíduo pode apresentar sinais de porta de entrada da infecção, como sinal de Romaña e o Chagoma de inoculação. No sinal de Romaña ocorre um edema indolor na pálpebra inferior e superior de um dos olhos, simultaneamente ocorre uma coloração palpebral eritematoso-violácea, congestão conjuntival e linfonodomegalia satélite. O Chagoma de inoculação consiste em um pequeno nódulo eritematoso que pode surgir em qualquer região do corpo, no entanto, é mais frequente nas regiões descobertas durante o sono. As manifestações gerais são: febre, astenia, inapetência e cefaléia. Podem surgir outros sintomas como linfonodomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia, e até manifestações neurológicas características de meningo-encefalite e manifestações cardíacas. Os sintomas da fase aguda normalmente desaparecerem de quatro a oito semanas na maioria dos indivíduos acometidos.\n24. Após o término da fase aguda inicia-se a fase crônica. Esta fase é subdividida em crônica assintomática (forma indeterminada ou latente) e crônica sintomática. A forma indeterminada ou latente caracteriza-se por achados clínicos e laboratoriais como: inexistência de manifestações clínicas (sinais e/ou sintomas da doença) significantes; eletrocardiograma sem significativas alterações ou coração, esôfago e cólon radiologicamente normal e sorologia reagente, normalmente, diagnosticado em bancos de sangue. Aliás, a forma indeterminada ou latente é a mais frequente forma clínica da tripanossomíase identificada na população das áreas endêmicas e entre doadores de sangue. Trinta por cento dos pacientes chagásicos que apresentam a forma indeterminada irão manifestar alguma das formas crônicas da tripanossomíase após um período de 10 a 20 anos. Na fase crônica sintomática, certa parcela dos chagásicos, após permanecerem assintomáticos por vários anos, podem apresentar com o tempo, complicações relacionadas ao sistema cardiovascular e digestivo. Isso se deve ao fato de mudanças anatômicas ocorridas no miocárdio e no tubo digestivo. Nesta fase, observa-se reativação intensa do processo inflamatório. A forma crônica cardíaca da doença é a mais relevante pela elevada causa de morbimortalidade pelos diversos danos ocorridos no sistema de condução e pela falência cardíaca nos casos graves da Doença de Chagas. Há evidências que o acometimento cardíaco evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva. A miocardite é silenciosa e leva a perda progressiva da massa miocárdica, promovendo certa destruição e como consequência provoca dilatação cardíaca e/ou disritmia potencialmente fatal. Na miocardiopatia encontra-se infiltrado mononuclear com regiões de adensamento celular, fibrose, dissociação, fragmentação e hialinização de fibras cardíacas. Essa forma ocorre em aproximadamente 30% dos casos crônicos, sendo a principal responsável pela mortalidade dos pacientes chagásicos. No Brasil, a forma digestiva ocorre em cerca de 10% dos casos, variando dependendo da região geográfica estudada. As manifestações digestivas são caracterizadas por lesões dos plexos intramurais em virtude do parasitismo das células musculares vizinhas, refletindo na função motora, especialmente do esôfago e do cólon, fazendo com que a musculatura lisa desses órgãos responda com contrações desordenadas. No cólon de pacientes chagásicos pode haver dilatações dos cólons (sigmóide e reto), caracterizando megacolón. Quando transmitida por transfusão, a doença de Chagas apresenta-se oligo ou assintomaticamente na maioria dos casos manifestando a fase aguda de modo excepcional em pacientes imunossuprimidos como portadores de AIDS, transplantados e pacientes em tratamento com quimioterápicos. Similar à transmissão vetorial, em indivíduos imunocompetentes a infecção chagásica adquirida pela via transfusional raramente é desenvolvida e o período de incubação costuma ser mais extenso, podendo ultrapassar os 100 dias. Quando ocorrem manifestações clínicas, essas são caracterizadas por febre prolongada, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia.\n25. Ciclo Biológico Diagnóstico a) Diagnóstico Clínico Origem do paciente, presença dos sinais de entrada, acompanhados de febre irregular ou ausente, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés. As alterações cardíacas (reveladas pelo eletrocardiograma), do esôfago e do cólon (reveladas pelo raio X) fazem suspeitar da fase crônica da doença. b) Diagnóstico Laboratorial Durante a fase aguda, ocorre alta parasitemia (presença da forma tripomastigota metacíclica no sangue) e presença de imunoglobulinas específicas anti- T. cruzi da classe IgM. Neste período, recomenda-se exame parasitológico de sangue: lâmina corada de gota espessa ou esfregaço, método enriquecido por concentração e a pesquisa a fresco de tripanossomatídeos e exames sorológicos: hemaglutinação indireta ou passiva (HAI), imunofluorescência indireta (IFI) e o método imunoenzimático (ELISA). Na fase crônica, observa-se baixa parasitemia e altos títulos de imunoglobulinas específicas. Nesta fase, os exames sorológicos mais indicados são IFI, ELISA, HAI e fixação do complemento (não utilizada mais pelos laboratórios da rede pública de\n26. saúde). Também podem ser úteis métodos de exames parasitológicos indiretos, como xenodiagnóstico (não utilizado na rotina laboratorial) e hemocultura. O método de PCR já foi padronizado e parece constituir recurso laboratorial de grande valia para o diagnóstico da fase crônica da doença de Chagas, especialmente nos casos cujo resultado da sorologia tenha sido duvidoso. Em pacientes ambulatoriais, a pesquisa de T. cruzi é feita através da realização de dois testes podendo ser HAI, IFI e ELISA. O resultado só sairá como reagente se as duas metodologias empregadas forem positivas. Tratamento A terapêutica da doença de Chagas prossegue parcialmente ineficaz, apesar do real progresso alcançado nas últimas décadas. Diversas drogas vêm sendo estudadas, porém, nenhuma consegue eliminar a infecção pelo T. cruzi e promover a cura definitiva da tripanossomíase, permitem apenas efeitos supressivos. Algumas drogas foram ensaiadas na terapêutica da doença de Chagas, mas até agora, somente dois compostos ativos se revelaram favoráveis, sendo eles o nifurtimox (Lampit, também conhecido como Bayer 2502) e benzonidazol (Rochagan). O tratamento antitripanosomal da doença de Chagas com os fármacos benzonidazol e nifurtimox são recomendados para todos os casos agudos. Estes atingem um índice de cura superior a 80%, quando administrados nesta fase. Na fase crônica estes fármacos apresentam apenas 8% a 30% de taxa de cura. No Brasil, o benzonidazol é a única droga atualmente disponível para o tratamento da tripanossomíase americana. O nifurtimox, existente na América Central, pode ser utilizado como alternativa em casos não satisfatórios como a intolerância ao benzonidazol. MALÁRIA Etiologia A malária é uma doença infecciosa cujo agente etiológico é um parasito do gênero Plasmodium. As espécies associadas à malária humana são: Plasmodium falciparum, P. vivax P. malariae e P. ovale. No Brasil, nunca foi registrada transmissão autóctone de P. ovale, que é restrita a determinadas regiões da África. A transmissão natural da malária ocorre por meio da picada de fêmeas infectadas de mosquitos do gênero Anopheles, sendo mais importante a espécie Anopheles darlingi, cujos criadouros preferenciais são coleções de água limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo, muito frequentes na Amazônia brasileira.\n27. Morfologia e Ciclo Biológico A infecção inicia-se quando os parasitos (esporozoítos) são inoculados na pele pela picada do vetor, os quais irão invadir as células do fígado, os hepatócitos. Nessas células multiplicam-se e dão origem a milhares de novos parasitos (merozoítos), que rompem os hepatócitos e, caindo na circulação sanguínea, vão invadir as hemácias, dando início à segunda fase do ciclo, chamada de esquizogonia sanguínea. É nessa fase sanguínea que aparecem os sintomas da malária. O desenvolvimento do parasito nas células do fígado requer aproximadamente uma semana para o P. falciparum e P. vivax e cerca de duas semanas para o P. malariae. Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns parasitos se desenvolvem rapidamente, enquanto outros ficam em estado de latência no hepatócito. São, por isso, denominados hipnozoítos (do grego hipnos, sono). Esses hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas da doença, que ocorrem após períodos variáveis de incubação (geralmente dentro de seis meses). Na fase sanguínea do ciclo, os merozoítos formados rompem a hemácia e invadem outras, dando início a ciclos repetitivos de multiplicação eritrocitária. Os ciclos eritrocitários repetem-se a cada 48 horas nas infecções por P. vivax e P. falciparum e a cada 72 horas nas infecções por P. malariae. Depois de algumas gerações de merozoítos nas hemácias, alguns se diferenciam em formas sexuadas: os macrogametas (feminino) e microgametas (masculino). Esses gametas no interior das hemácias (gametócitos) não se dividem e, quando ingeridos pelos insetos vetores, irão fecundar-se para dar origem ao ciclo sexuado do parasito. A reprodução sexuada (esporogônica) do parasito da malária ocorre no estômago do mosquito, após a diferenciação dos gametócitos em gametas e a sua fusão, com formação do ovo (zigoto). Este se transforma em uma forma móvel (oocineto) que migra até a parede do intestino médio do inseto, formando o oocisto, no interior do qual se desenvolverão os esporozoítos. O tempo requerido para que se complete o ciclo esporogônico nos insetos varia com a espécie de Plasmodium e com a temperatura, situando-se geralmente em torno de 10 a 12 dias. Os esporozoítos produzidos nos oocistos são liberados na hemolinfa do inseto e migram até as glândulas salivares, de onde são transferidos para o sangue do hospedeiro humano durante o repasto sangüíneo.\n28. Epidemiologia No Brasil, a Amazônia comporta mais de 99% dos casos, embora existam focos espalhados, denominados ilhas de transmissão, em geral localizados em pólos de desenvolvimento ou de extração mineral. Entre meados das décadas de 1950 e 1970, observou-se no Brasil uma drástica redução na incidência de malária e, particularmente, na área do território brasileiro com transmissão ativa. Poucos mais de 50.000 casos de malária foram notificados em 1970, contrastando com os milhões de casos anuais registrados três décadas antes. No entanto, a partir da década de 1970 a migração maciça de indivíduos atraídos pelos projetos de colonização agrícola da Amazônia levou a um acentuado agravamento do quadro epidemiológico. E meados da década de 1980, ainda que a transmissão da malária no Brasil continuasse virtualmente restrita à Amazônia, registravam-se 500.000 casos anuais, com equilíbrio entre P. falciparum e P vivax. A situação continuou a se agravar na virada do século: temos anualmente entre 400.000 e 600.000 casos anuais, dos quais cerca de 75% devidos a P. vivax. Transmissão O período de transmissibilidade natural da malária está ligado à existência de portadores de gametócitos (reservatórios humanos) e de vetores. Existem centenas de espécies de anofelinos com potencial de transmitir a malária. No Brasil, cerca de cinco espécies são importantes: Anopheles (N) darlingi, A. (N) aquasalis, A. (N) albitarsis, A. (K) cruzi e A. (K) bellator. Costumeiramente, esses insetos evoluem em águas limpas e sombreadas de remansos de rios, córregos, igarapés, lagoas, represas, açudes, valetas de irrigação, alagados e pântanos. Por sua vez, a subespécie Kertesia desenvolvesse em águas acumuladas pelas bromeliáceas, conhecidas no Sul pelo nome de gravatás. A malária pode ser transmitida acidentalmente por transfusão de sangue (sangue contaminado com plasmódio), pelo compartilhamento de seringas (em usuários de drogas ilícitas) ou por acidente com agulhas e/ou lancetas contaminadas. Há, ainda, a possibilidade de transmissão neonatal. Patogenia A gravidade da malária depende da relação entre hospedeiro (vulnerabilidade e estado imunológico) e o Plasmodium spp (espécie infectante e densidade parasitária). Quanto ao hospedeiro, os que se encontram mais vulneráveis às formas graves da doença são os primoinfectados, as gestantes e as crianças pequenas. A maioria dos casos de malária grave e de óbitos é causada pelo P. falciparum, apesar de existirem relatos cada vez mais frequentes de infecções graves pelo Plasmodium vivax. Devido à menor duração do seu ciclo tecidual (P. falciparum e P. vivax: 36 a 48 horas – febre terçã; P malariae: 72 horas – febre quartã), à maior produção de merozoítas durante as esquizogonias tecidual e eritrocitária e a capacidade de infectar hemácias de qualquer idade, o P. falciparum tem a potencialidade de produzir hiper- parasitemias, intimamente relacionada à gravidade da infecção.\n29. Além disso, o P. falciparum é a única espécie que claramente produz alterações na microcirculação, concorrendo assim para o surgimento de uma doença mais grave.Após a invasão das hemácias pelo protozoário acontecem, progressivamente, mudanças na membrana celular, com alteração das propriedades de transporte, exposição de antígenos de superfície e inserção de proteínas derivadas do microrganismo. As hemácias infectadas pelo agente apresentam protrusões eletrodensas em sua superfície, o que facilita a aderência dessas às células endoteliais de vênulas e pós- capilares e capilares de diversos órgãos, como cérebro, pulmões e rins, além da presença de adesinas do Plasmodium – como os knobs –, propiciando a maior gravidade da doença, através do fenômeno conhecido por citoaderência. Somando-se à citoaderência, existe também o processo de produção de “rosetas”, no qual as células infectadas aderem a células não-infectadas, havendo, portanto, o efeito sinérgico dos dois fenômenos na patogênese da malária grave, com formação de agregados celulares que interferem na microcirculação. Ademais, na malária grave, as hemácias infectadas e as não-infectadas tornam-se rígidas, o que promove um im- pedimento adicional ao fluxo sanguíneo. As altas parasitemias provocadas pelo P. falciparum (maiores ou iguais a 5% de hemácias infectadas) são relacionadas com apresentações mais graves de malária, tanto pelo maior acometimento da microcirculação, quanto pela presença de efeitos metabólicos deletérios, como a hipoglicemia e a acidose lática. Por se tratar de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) de origem infecciosa, pode-se considerar a malária grave um quadro de sepse pelo Plasmodium, com possível evolução para disfunção múltipla de órgãos e sistemas (DMOS), sendo uma das mais importantes causas de morte em unidades de terapia intensiva em diversas regiões do mundo. A malária pelo P. vivax também pode se comportar como uma sepse grave com evolução para DMOS. A importância clínica deste agente tem sido atribuída à disseminação da resistência à cloroquina e ao sulfametoxazol-trimetoprima, o que implica no aumento da morbidade e mortalidade da infecção. Manifestações e complicações da malária graves: malária cerebral, convulsões generalizadas, anemia grave, hipoglicemia, IRA, edema pulmonar, acidose metabólica, alterações na hemostasia, hipertemia, disfunção hepática e ruptura esplênica. Manifestações clínicas Os sintomas da malária envolvem a clássica tríade febre, calafrio e dor de cabeça. Sintomas gerais – como mal-estar, dor muscular, sudorese, náusea e tontura – podem preceder ou acompanhar a tríade sintomática. Contudo, esse quadro clássico pode ser alterado pelo uso de drogas profiláticas ou aquisição de imunidade, e muitos desses sintomas podem ou não estar presentes e até mesmo todos podem estar ausentes. Nos casos complicados, podem ainda ocorrer dor abdominal forte, sonolência e redução da consciência – podendo levar ao coma nos casos de malária cerebral.\n30. Diagnóstico a) Diagnóstico Cínico A atual estratégia preconizada pelo Ministério da Saúde consiste no diagnóstico precoce e no tratamento oportuno e adequado dos casos. De fato, recentes estudos apontam o atraso no diagnóstico como fator de agravamento dos casos de malária, principalmente a causada por P. falciparum. A possibilidade de malária deve ser cogitada em todo indivíduo que apresente quadro febril a esclarecer e história de deslocamento para regiões endêmicas ou entrada em região de Mata Atlântica. Além de pensar nas viagens em associação ao quadro de malária por transmissão natural – ou seja, pela picada do mosquito Anopheles spp. –, deve-se também suspeitar da possibilidade em casos de febre e hemotransfusão, transplante de órgãos ou acidentes com material perfurocortante. Deve-se destacar que o intensivista poderá ser chamado para avaliar um quadro febril não esclarecido, devendo, por conseguinte, formular a hipótese de malária e investigá- la, diferenciando-a de outras infecções, tais como meningite, febre tifóide, sepse, influenza, dengue, hepatites, leptospirose e encefalite viral. b) Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da doença é realizado pela visualização microscópica do Plasmodium em exame da gota espessa de sangue, corada pela técnica de Giemsa ou de Walker, e em distensão sanguínea, que permite a identificação da espécie, mas apresenta menor sensibilidade. Apesar da microscopia ser considerada o padrão-ouro para o diagnóstico e o monitoramento do tratamento da malária, essa técnica exige pessoal treinado e experiente no exame de distensões sanguíneas. Desta forma, os exames preconizados pelo Ministério da Saúde são:  Gota espessa, considerado o exame padrão-ouro para diagnóstico da malária. Permite a contagem da parasitemia – fator preditor de gravidade na infecção por P. falciparum – além de permitir o acompanhamento da queda da mesma, após o início da terapêutica.  Distensão sanguínea, a qual permite a identificação da morfologia do protozoário, e consequente diferenciação da espécie infectante – que é importante para a adequação do tratamento. Tratamento Cuidados gerais A malária grave – ou seja, a malária por P. falciparum fora de área endêmica –, é uma emergência médica, destacando-se que neste caso, pela gravidade da apresentação\n31. clínica, os pacientes devem ser internados na UTI. Na admissão, a permeabilidade das vias aéreas deve ser garantida e os parâmetros respiratórios e cardiovasculares avalia- dos. O peso do paciente deve ser aferido para o cálculo das doses dos medicamentos. Um acesso venoso adequado deve ser obtido, além da coleta de sangue para realização de exames laboratoriais – como glicemia, hemograma, contagem da parasitemia, gasometria arterial e parâmetros de função renal e hepática. Balanço hidroeletrolítico rigoroso deve ser realizado. O exame neurológico deve ser minucioso, com especial atenção para o estado de consciência avaliado através da escala de coma de Glasgow. Terapêutica etiológica Um aspecto essencial do tratamento da malária grave é o controle da parasitemia, já que esta funciona como fator determinante da gravidade; desta feita, utilizam-se priori- tariamente os esquizonticidas eritrocitários de ação rápida – p. ex., os derivados da artemisinina –, lembrando-se que não devem ser administrados fármacos como a mefloquina, a cloroquina e o halofantrine, disponíveis apenas por via oral, uma vez que a terapia medicamentosa deve ser administrada por via intravenosa, para obtenção de níveis séricos com maior rapidez. TRICONOMOSE – Trichomonas vaginalis O tricomonas é membro da família Trichomonadidae, da subfamília Trichomonadinae, da ordem Trichomonadida, da classe Zoomastigophorea e do filo Sarcomastigophora. As quatro espécies encontradas no homem são Trichomonas vaginalis, Trichomonas tenax, Pentatrichomonas hominis e Trichomitus fecalis. A espécie T. vaginalis foi descrita, pela primeira vez, em 1836, por Donné, que a isolou de uma paciente com vaginite. Em 1894, observaram esse flagelado em uretrite masculina. O T. tenax é um comensal, vive na cavidade bucal humana e também de chipanzés e macacos. O P. hominis, também comensal, habita o trato intestinal humano. O Trichomitus fecalis só foi encontrado em um único paciente e não existe certeza se o homem seria o seu hospedeiro primário. Etiologia e Morfologia Das três espécies que parasitam o organismo humano, T. vaginalis destaca-se por ter as maiores dimensões, variando de 10 a 30 μm de comprimento por 5 a 12 μm de largura. É geralmente maior do que as células brancas do sangue, porém menor do que uma célula epitelial. Os tricomonas menores aparecem nos cultivos e nas fases agudas da inflamação, pois, nesses momentos, eles se multiplicam rapidamente (divisão binária longitudinal). T. vaginalis é uma célula tipicamente elipsóide, piriforme ou oval em preparações fixadas e coradas. A forma tende a se tornar mais uniforme entre os flagelados que\n32. crescem nos meios de cultura do que entre aqueles observados na secreção vaginal e na urina. As condições físico-químicas (por exemplo: pH, temperatura, tensão de oxigênio e força iônica) afetam o aspecto dos organismos, que não possuem a forma cística, somente a trofozoíta. Os tricomonas possuem quatro flagelos anteriores, desiguais em tamanho, e uma membrana ondulante que se adere ao corpo pela costa. Sob condições de crescimento não favoráveis, pode se arredondar e interiorizar os flagelos. Alguns acreditam que essas formas sejam pseudocistos, mas é mais provável que sejam formas degeneradas do parasita. T. vaginalis é um organismo anaeróbio facultativo. Cresce perfeitamente bem na ausência de oxigênio e em temperaturas entre 20ºC e 40ºC. Como fonte de energia, o flagelado utiliza a glicose, a maltose e a galactose. Os hidrogenossomos são portadores de uma enzima piruvato, a ferroxina oxidorredutase, capaz de transformar o piruvato em acetato pela oxidação fermentativa e liberar adenosina 5’-trifosfato (ATP) e hidrogênio molecular. O parasita é capaz de manter o glicogênio em reserva como forma de energia. Isso é muito importante no ambiente vaginal, que é constantemente modificado por variações de pH, hormônios, menstruação e fornecimento de nutrientes. Os carboidratos são a principal fonte de nutrientes para o T. vaginalis. Habitat O parasita apresenta alta especifi cidade de localização, sendo capaz de produzir infecção somente no sistema urogenital humano (do homem e da mulher), e não se instala na cavidade bucal ou no intestino. É comumente encontrado em órgãos genitais inferiores das mulheres e em próstata e uretra nos homens. O canal vaginal normal é notavelmente resistente às infecções e, para alguns autores, a implantação do T. vaginalis estaria associada a modificações do ambiente vaginal. Dentre as alterações que favorecem o desenvolvimento do flagelado, estariam: modificações da flora bacteriana normal, diminuição da acidez local e acentuada descamação epitelial. O parasita pode ser encontrado em mulheres com pH vaginal entre 4,0 e 8,0, porém incide com maior frequência em faixa de pH de 6,0 a 6,5.\n33. Epidemiologia A tricomonose é a DST não-viral mais comum no mundo, com 250 milhões de casos novos ocorrendo a cada ano. A incidência da infecção depende de vários fatores, incluindo idade, atividade sexual, número de parceiros, outras DSTs, fase do ciclo menstrual, técnicas de diagnóstico e condições socioeconômicas. O T. vaginalis, não tendo a forma cística, é susceptível à dessecação e às altas temperaturas, mas pode viver, surpreendentemente, fora de seu habitat por algumas horas sob altas condições de umidade. O T. vaginalis pode viver durante três horas na urina coletada e seis horas no sêmen ejaculado. A taxa de prevalência da infecção em homens é pouco conhecida, mas é provável que seja 50% a 60% menor que em mulheres. Uma correlação positiva existe entre a presença desse parasito no trato urogenital masculino e infertilidade; em torno de 10% de homens estéreis são infectados por T. vaginalis. Transmissão T. vaginalis é transmitido por meio da relação sexual e pode sobreviver por mais de uma semana sob o prepúcio do homem sadio após o coito com mulher infectada. O homem é o vetor da doença, sendo que, com a ejaculação, os tricomonas presentes na mucosa da uretra são levados à vagina pelo esperma. Apesar disso, transmissão não sexual teoricamente pode ocorrer em casos de duchas contaminadas, espéculos ou assento de vasos sanitários. Na recém-nascida, a tricomoníase pode ocorrer durante a passagem pelo canal do parto, em consequência da infecção materna, quando a mãe não tomou medidas profiláticas contra a parasitose durante a gestação ou, quando ainda não iniciou o tratamento por não apresentar sintomas. Aproximadamente 5,0% das neonatas podem adquirir a infecção verticalmente de suas mães infectadas. Na ocasião do parto, o epitélio escamoso da vagina da recém-nascida sofre ação de estrógenos maternos e pode permitir a colonização do parasita. Entretanto esse efeito hormonal desaparece em poucas semanas após o parto, tornando o trato genital relativamente resistente à invasão do T. vaginalis. Dessa forma, bebês teriam condições de eliminar espontaneamente o parasita. Patogenia As respostas imunes celular e humoral são evidentes em pacientes com tricomoníase. Embora não seja encontrado em todos os pacientes, o aumento no número de leucócitos resulta em formação de pseudópodes, em internalização e em degradação das células imunes nos vacúolos fagocitários do parasita. A reinfecção pode ocorrer, pois não há desenvolvimento de imunidade duradoura após a infestação aguda. T. vaginalis pode ter um papel crítico na amplificação da transmissão do HIV, por ser um importante co-fator na propagação do vírus, causando grande impacto sobre a epidemia de HIV. O risco de transmissão de HIV aumenta na presença de doença\n34. ulcerativa genital e de doença não-ulcerativa como a tricomoníase. Muitos pacientes são assintomáticos e, mantendo-se sexualmente ativos, propagam ainda mais a infecção. Dois mecanismos que podem contribuir com associação epidemiológica entre tricomoníase e transmissão sexual por HIV-1 foram identificados recentemente e são: T. vaginalis rompe as monocamadas epiteliais urogenitais, podendo facilitar a passagem do HIV-1 para camadas adjacentes; ativação das células imunes locais pelo parasita na presença de infecções com HIV-1, podendo levar ao aumento da replicação viral. Essas descobertas sugerem que o diagnóstico e o tratamento da tricomoníase podem reduzir significativamente a transmissão do HIV. Patogenicidade na mulher A infestação feminina por T. vaginalis parece estar associada a uma diminuição da acidez vaginal e dos lactobacilos produtores de ácido. Até a puberdade, o epitélio vaginal (pluriestratificado escamoso não queratinizado) é fino, constituído apenas por células escamosas parabasais, pois não existem níveis de estrógeno e progesterona para a proliferação e maturação desse epitélio. Tais células não contém quantidades apreciáveis de glicogênio, e a secreção vaginal é escassa e quase neutra, com flora bacteriana variada. A partir da puberdade, elevam-se os níveis de estrógeno e progesterona, que levam à proliferação e maturação celular respectivamente. O epitélio escamoso passa a ser constituído de células escamosas superficiais e intermediárias em casos normais, sendo que as intermediárias contêm grande quantidade de glicogênio. Com isso, a flora bacteriana passa a ser constituída de lactobacilos, que se nutrem do glicogênio das células escamosas intermediárias, produzindo quantidades elevadas de ácido lático. Por essa razão, o pH vaginal e cervical passa a ser de 3,8 a 4,5. Esse pH ácido torna a vagina menos susceptível a infecções. O aumento do pH vaginal e cervical logo, antes e durante o período menstrual favorece a infecção pelo parasita. A flora bacteriana predominante em casos de tricomoníase é mista, normalmente com ausência de lactobacilos, e a acidez vaginal é diminuída. Mulheres com vaginite, aguda causada por T. Vaginalis, freqüentemente têm corrimento devido à infiltração por leucócitos. A consistência do corrimento varia de acordo com a paciente, de fino e escasso a espesso e abundante. O sintoma clássico de corrimento amarelo, abundante, espumoso e mucopurulento ocorre em somente 20% dos casos. Há também odor vaginal anormal e prurido vulvar. A vagina e a cérvice podem apresentar-se edematosas e eritematosas, com erosão e pontos hemorrágicos na parede cervical, conhecidos como colpitis macularis ou cérvice com aspecto de morango. Embora essa aparência seja altamente específica para tricomoníase, é vista somente em poucas mulheres. Dor abdominal tem sido relatada entre muitas mulheres com tricomoníase e pode ser indicativa de infecção do trato urogenital superior. Na infecção crônica, os sintomas são leves, com secreção vaginal escassa. Essa forma é particularmente importante do ponto de vista epidemiológico, pois são a maior fonte de transmissão do parasita. Recentes publicações indicam que o impacto da tricomoníase não é limitado a vaginites, uma vez que micoplasmas e Neisseria gonorrhoeae são fagocitados por T. vaginalis, e\n35. também segmentos de RNA viral têm sido encontrados em certas linhagens do parasita. É possível, então, que o protozoário possa atuar também como vetor para outros patógenos. O risco de infertilidade é quase duas vezes maior em mulheres com história de tricomoníase, em comparação com as que nunca tiveram tal infecção. Mulheres com mais de um episódio de infecção têm maior risco de infertilidade do que aquelas que tiveram um único episódio. Para mulheres com o primeiro episódio antes dos 21 anos, esse risco é duas vezes maior do que para aquelas com o primeiro episódio depois dos 21 anos. Patogenicidade no homem Diferentemente da mulher, homens infectados pelo contato com parceira sexual infectada, por razão desconhecida, comumente têm somente infecção autolimitada. A tricomoníase, em homens, pode ser classificada em três grupos: estado assintomático; estado agudo, caracterizado por uretrite purulenta abundante; e doença assintomática leve, clinicamente indistinguível de outras causas de uretrites. Os homens são mais frequentemente considerados como carreadores assintomáticos, os quais se apresentam como vetores e reservatórios, sendo os carreadores crônicos do T. vaginalis em sua uretra. As seguintes complicações são atribuídas a esse microrganismo: prostatite, balanopostite, cistite e epididimite. Esse protozoário pode se localizar ainda na bexiga, nas vesículas seminais e nos testículos. Pela manhã, antes da passagem da urina, pode ser observado um corrimento claro, viscoso e pouco abundante, com desconforto ao urinar (ardência miccional) e, por vezes, hiperemia do meato uretral. Durante o dia, a secreção é escassa. Diagnóstico a) Diagnóstico Clínico: o diagnóstico diferencial da tricomoníase, tanto no homem como na mulher é difícil, sendo essencial o diagnóstico parasitológico. b) Diagnóstico Laboratorial Parasitológico: Coleta da amostra: No homem: os pacientes devem comparecer no local pela manhã, sem terem urinado no dia e sem terem tomado nenhum medicamento tricomonicida há mais de 15 dias. O material uretral é colhido com uma alça de platina ou com swab de algodão não absorvente ou de poliéster. O organismo é mais encontrado no sêmen que na urina ou em esfregaços uretrais. Uma amostra fresca poderá ser obtida pela masturbação em um recipiente limpo e estéril. Também pode deve ser observado o sedimento centrifugado dos primeiros 20 ml de urina matinal. Na mulher: a vagina é o local mais facilmente infectado, e os tricomonas são mais abundantes durante os primeiros dias após a menstruação. O material é normalmente\n36. coletado na vagina com um swab de algodão não absorvente ou de poliéster. O diagnóstico é feito através da observação do material coletado a fresco no microscópio ou em cultura de parasitos ou por esfregaço colpocitológico. Características gerais do esfregaço colpocitológico As cervicocolpites por tricomoníase apresentam variados graus de intensidade. Existem pacientes com tricomoníase sem reação inflamatória e com respectivos esfregaços citológicos sem alterações celulares, sem presença de infiltrado leucocitário e com fundo limpo. Porém o exame de amostras vaginal e cervical pode revelar alterações citomorfológicas induzidas pelos tricomonas. Nesse caso, o esfregaço é tipicamente rico em elementos polimorfonucleares, e há grande número de células epiteliais inflamatórias isoladas. O esfregaço apresenta-se sujo devido à abundância de leucócitos, histiócitos e detritos celulares produzidos pela lise citoplasmática das células escamosas. Observa-se marcante citólise, além de muco característico de aspecto granuloso. Alterações citoplasmáticas Como sinais mais específicos, aparece quase constantemente uma falsa eosinofilia (pseudoeosinofilia) e também anfofilia, que parecem ser produzidas por uma oxidação dependente do metabolismo do parasita ou por esse provocar um fenômeno de queratinização patológica da mucosa vaginal, que afeta também as células intermediárias e parabasais. Observam-se halos perinucleares, sendo que esses são decorrentes de alterações da membrana nuclear e citoplasmática em células mortas ou maceradas por agressões mecânicas e são patognomônicos da tricomoníase. Ocorre também vacuolização citoplasmática. A reação inflamatória celular pronunciada, binucleações, falsa eosinofilia, halo perinuclear, anfofilia, discreta cariomegalia e hipercromasia, às vezes, podem assemelhar-se a uma lesão pré-cancerosa ou mesmo ao carcinoma “in situ” e representam, em conjunto, os chamados sinais citológicos indiretos da tricomoníase. Após cura clínica da tricomoníase, em várias oportunidades, observam-se verdadeiros “desaparecimentos” de displasias e neoplasias “in situ”. Flora bacteriana associada T. vaginalis está frequentemente associado com flora bacteriana anaeróbia, sendo este o motivo da positividade ao teste do KOH e do aspecto bolhoso do corrimento. Foi descrita alta frequência de Gardnerella vaginalis e outros microrganismos anaeróbios associados com tricomonas. Observa-se também coexistência de tricomonas com Leptothrix vaginalis, que são microrganismos anaeróbios, filamentosos, não ramificados, muito longos e gram negativo. Esses lembram lactobacilos bastante longos, sendo classificados como Trichobactérias, e são saprófitas vaginais. A infestação feminina pelo parasita está normalmente acompanhada de flora bacteriana predominantemente mista, normalmente com diminuição ou ausência de lactobacilos produtores de ácido. Porém o parasita pode também sobreviver em vaginas com flora normal de lactobacilos e exsudatos ácidos.\n37. Tratamento Eficiente, realizado com nitrimidazóis, mais comumente com metronidazol. GIARDÍASE O gênero Giardia inclui parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios, tendo sido, possivelmente, o primeiro protozoário intestinal humano a ser conhecido. Giardia e giardíase têm sido muito estudadas e, apesar dos esforços, várias questões fundamentais ainda continuam sem respostas. A própria taxonomia ainda é controversa, e a determinação das espécies de Giardia têm sido feita considerando-se o hospedeiro de origem e características morfológicas. As denominações Giardia lamblia, Giardia duodenalis e Giardia intestinalis, têm sido empregadas com sinonímia, particularmente para isolados de origem humana. A espécie G. lamblia tem sido muito estudada em cultivo axêmico e é reconhecida, atualmente, como um dos principais parasitos humanos, principalmente, nos países em desenvolvimento. Nessas áreas, a giardíase é uma das causas mais comuns de diarreia em crianças, que em consequência da infecção, muitas vezes, apresentam problemas de á nutrição e retardo no desenvolvimento. Etiologia e Morfologia A primeira descrição do trofozoíto tem sido atribuída a van Leeuwenhoek, porém foi Lambl, em 1859, quem o descreveu com mais detalhes. O gênero Giardia foi criado por Kunstler, em 1882, ao observar um flagelado presente no intestino de girinos de anfíbios anuros. A classificação proposta por Filice, em 1952, tem sido a mais aceita, e, de acorda com esse sistema, o gênero Giardia é dividido em três espécies: 1- Giardia duodenalis o qual infecta vários mamíferos, aves e répteis; 2- Giardia muris o qual infecta roedores, aves e répteis e 3- Giardia agilis o qual infecta anfíbios. Além dessas, duas espécies encontradas em aves foram propostas: Giardia psittaci e Giardia ardeae descritas em periquitos e garças azuis, respectivamente. Giardia apresenta duas formas evolutivas: o trofozoíto e o cisto. O trofozoíto tem formato de pêra, com simetria bilateral e mede 20μm de comprimento por 10μm de largura. A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncova, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que é conhecida por várias denominações: disco ventral, adesivo ou suctorial. Esta estrutura tem sido considerada uma importante estrutura para a adesão do parasito à mucosa. Abaixo do disco, ainda na parte ventral, é observada a presença de uma ou duas formações paralelas, em forma de vírgula, conhecidas como corpos medianos. No interior do trofozoíto, e localizados na sua parte frontal, são encontrados dois núcleos. O trofozoíto possui ainda quatro pares de flagelos\n38. que se originam de blefaroplastos ou corpos basais situados nos pólos anteriores dos dois núcleos: um par de flagelos anteriores, um par de flagelos ventrais, um par de flagelos posteriores e um par de flagelos caudais. O cisto é oval ou elipsóide, medindo cerca de 12μm de comprimento por 8μm de largura. O cisto, quando corado, pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma. No seu interior encontram- se dois ou quatro núcleos, um número variável de fibrilas (axonemas de flagelos) e os corpos escuros com forma de meia-lua e situados no pólo oposto aos núcleos. Estes últimos, geralmente, são confundidos pelos autores com os corpos medianos. Várias organelas estão presentes no trofozoíto da Giardia. São elas microtúbulos e proteínas contráteis, vacúolos, retículo endoplasmático, ribossomas, aparelho de Golgi e vacúolos de glicogênio. Não se observa, entretanto, mitocôndria. No cisto, todas as estruturas descritas são vistas, embora de forma desorganizada. Epidemiologia A giardíase é encontrada no mundo todo, principalmente entre crianças de oito meses a 10-12 anos. Altas prevalências são encontradas em regiões tropicais e subtropicais e entre pessoas de baixo nível econômico. No nosso país a prevalência é de 4% a 30%. Alguns aspectos atuais devem ser considerados na epidemiologia dessa parasitose: Esta infecção é frequentemente adquirida pela ingestão de cisto na água proveniente de rede pública, com defeitos no sistema de tratamento; Giardia tem sido reconhecido como um dos agentes etiológicos da "diarreia dos viajantes" que viajam para zonas endêmicas; as crianças defecando no chão (dentro e fora das habitações), aí brincando e levando a mão a boca se infectam com facilidade; a giardíase é uma infecção frequentemente encontrada em ambientes coletivos: enfermarias, creches, internatos etc., onde o contato direto de pessoa a pessoa é frequente e medidas de higiene difíceis de serem implementados; babás e manipuladores de alimentos crus (saladas, maioneses etc.) podem ser fonte de infecção. Transmissão