Тазовий біль: ультразвукове дослідження кишечника | Медичні статті від RH™®\nТазовий біль: ультразвукове дослідження кишечника\nАВТОР: Caitlin T. McGregor\nУльтразвук, кишечник, апендицит, дивертикуліт, хвороба Крона, таз\nБОЛЬОВИЙ СИНДРОМ У ПРАВОМУ НИЖНЬОМУ КВАДРАНТІ ЖИВОТА: ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНЕ УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ\nУльтразвукове дослідження (УЗД) – ефективний метод обстеження жінок репродуктивного віку з гострим або хронічним болем в нижньому квадранті живота. Методика перевершує КТ при оцінці матки і яєчників, виключає радіаційне навантаження і широко доступна. Найостанніші критерії Американського коледжу радіології з діагностики гострог тазового болю в репродуктивній віковій групі вказують на те, що трансвагінальне УЗД слід використовувати в якості першого тесту при підозрі на акушерську або гінекологічну етіологію. За умови негативного результату b-hCG і наявності клінічної підозри на патологію шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або захворювання сечостатевої системи, ефективним первинним методом дослідження є комп’ютерна томографія. Однак клінічний діагноз може бути особливо складним у жінок репродуктивного віку, оскільки гінекологічні причини, такі як тубо-оваріальний абсцес, розрив кісти яєчника і перекрут яєчників, можуть мати аналогічні клінічні прояви, як і при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Тазовий біль, лихоманка, нудота, блювота і підвищений лейкоцитоз – неспецифічні ознаки. Коли під час УЗД матки або яєчників не розпізнається причина розвитку симптомів пацієнта, необхідно проводити системний пошук не гінекологічних причин, включаючи захворювання кишечника. Правильна діагностика як гінекологічних, так і не гінекологічних причин болю в області тазу при сонографії дозволяє правильно підібрати і правильно почати медикаментозну терапію і хірургічне лікування. Це дозволяє уникнути зайвого опромінення і лапаротомії. Таким чином, розуміння трансабдомінальної і трансвагінальної сонографії ШКТ має важливе значення для проведення повної оцінки стану таза у жінок в пременопаузі, які надходять у відділення ультразвукової діагностики з тазовим болем.\nЦя стаття включає огляд анатомії шлунково-кишкового тракту і стінки кишки на додаток до методів, що використовуються для ретельної оцінки кишечника за допомогою ультразвуку. Потім обговорюються причини болю в області тазу, в тому числі апендицит, дивертикуліт, запальне захворювання кишечника, запалення жирового підвіску ободової кишки, інфаркт великого сальника і інфекція.\nБагатошарова картина нормальної стінки кишки на ультрасонограмі відображає її гістологічну конструкцію (рис. 1).\nРис. 1. (A) Діаграма з атласу Неттера, що ілюструє шари стінки кишки. (Верхня панель) худа кишка з кореляцією при дослідженні з барієм, (нижня панель) клубова кишка з кореляцією при дослідженні з барієм. (B) Діаграма з атласу Неттера, що ілюструє гістологічне розташування шарів стінки кишки; показані як схематично (верхня ілюстрація), так і на гістологічному зразку (нижня ілюстрація). (C) УЗД зображення нормального шлунку в поперечному перерізі, яке демонструє концентричні ехогенні і гіпоехогенні кільця. (D) Патологічна структура апендикса в поперечному розрізі, яка демонструє кільця і прилеглий мезоапендикс (біла стрілка). ([A, B] ілюстрації Неттера з сайту www.netterimages.com.)\nВнутрішня ехогенна лінія відповідає границі між слизовою оболонкою і просвітом. Наступним концентричним гіпоехогенним кільцем є слизова оболонка мускулатури, а потім ехогенна підслизова оболонка і, нарешті, зовнішня гіпоехогенна мускулатура. Гістологічно цей м’язовий шар складається з поздовжнього шару і кругового шару; однак ці 2 шари не розрізняються на ультрасонограмі. Сероза є найбільш зовнішньою тонкою ехогенною лінією, але ії не завжди видно, тому що вона змішується з навколишнім ехогенним жиром. Ця концентрична будова є постійною по всьому шлунково-кишковому тракту від стравоходу до прямої кишки, включаючи апендикс. З усіх можливих модальностей КТ, МРТ та УЗД, УЗД – єдиний спосіб, який здатний розрізняти всі 5 шарів, що робить його особливо корисним при оцінці кишкової стінки.\nРозуміння місця розташування брижі важливо при оцінці відділів кишечника при використанні будь-якої модальності. При ультрасонографії знання того, які сегменти фіксовані в певній позиції, а які сегменти є мобільними, допомагають визначати локалізацію сегмента, який представляє клінічний інтерес. Брижа є подвійним шаром вісцеральної очеревини, який обертається навколо сегмента кишки і прикріплює його до задньої частини черевної стінки. Брижа тонкої кишки прикріплюється уздовж задньої частини черевної стінки по лінії від лівого боку L2 вниз і вправо до правого крижово-клубового суглобу. Це корінь брижі тонкої кишки. Верхня брижова артерія і верхня брижова вена проходять між двома шарами очеревини і входять в корінь брижі. Ця задня лінія прикріплення коротка, але розгортається як віяло до вільного краю брижі тонкої кишки, де, власне, і знаходиться тонка кишка. Таким чином, вільний край брижі тонкої кишки є, по суті, довжиною всієї тонкої кишки (приблизно 6 м). Це дозволяє тонкій кишці бути мобільною, що ускладнює при проведенні УЗД точне визначення місця розташування патології уздовж тонкої кишки.\nСліпа кишка – це сегмент товстої кишки, дистальніше ілеоцекального клапану. Цей клапан є орієнтиром при ультразвуковому дослідженні. Сліпа кишка не має власної брижі і має змінну фіксацію до задньої частини черевної стінки. Це пояснює анатомічну мінливість положення і рухливість сліпої кишки, що спостерігається у нормальних індивідуумів (рис. 2).\nРис. 2. Ілюстрації, які показують змінне заднє прикріплення сліпої кишки (заштрихована область). (Ілюстрації Неттера від www.netterimages.com.)\nЦе важливий момент для розуміння при спробі знайти сліпу кишку, термінальний відділ клубової кишки і апендикс під час проведення УЗД. Апендикс виходить із сліпої кишки ззаду і медіальніше ілеоцекального клапана і приблизно на 2,5 см нижче. Довжина апендикса варіюється від 2 до 5 см. Не дивлячись на те, що зона основи апендикса по відношенню до ілеоцекального клапану фіксована, положення верхівки апендикса є мінливим. У основі апендикса відсутній клапан. Це ключова особливість на сонограмі при його диференціальній діагностиці від термінального відділу клубової кишки (рис. 3).\nРис. 3. Ілюстрації, які показують змінне положення як апендикса, так і сліпої кишки. Постійний зв’язок сліпої кишки, ілеоцекального клапана і апендикса важливий для розуміння при спробі знайти ці структури при УЗД. (Ілюстрації Неттера з www. Netterimages.com.)\nАпендикс має свою брижу, яка називається мезоапендикс. Як і тонка кишка, апендикс лежить уздовж вільного краю мезоапендикса; проте, на відміну від тонкої кишки, мезоапендикс не прикріплюється до задньої частини черевної стінки, а до краю брижі тонкої кишки (рис. 4).\nРис. 4. Ілюстрація, яка показує анатомію мезоапендикса. (Ілюстрації Неттера з www. Netterimages.com.)\nПрава половина ободової кишки покрита очеревиною спереду і збоку, яка потім прикріплюється до задньої частини черевної стінки. Права половина ободової кишки фіксована на місці і вважається заочеревинним органом. Це розташування вірно і для лівої половини товстої кишки.\nПоперечно-ободова кишка підвішена на власній брижі, яка називається поперечним мезоколоном, яка потім прикріплюється до задньої частини черевної стінки, подібно тонкій кишці. Задня точка фіксації або корінь знаходиться на горизонтальній лінії, яка починається над другою частиною дванадцятипалої кишки, що проходить над голівкою підшлункової залози, а потім уздовж нижньої границі тіла і хвоста підшлункової залози. Довжина поперечного мезоколона є змінною, і таким чином поперечно-ободова кишка також має мінливе положення і може розташовуватися безпосередньо у верхній частині живота, а також може занурюватися глибоко в порожнину таза. Поперечний мезоколон практично ділить черевну порожнину на супраколічний відділ і інфраколічний відділ.\nСигмоподібна кишка також є підвішеним сегментом кишечника. Її брижу можна представити у вигляді двох сегментів. Верхній сегмент виникає з низхідної ободової кишки і приєднується уздовж медіального боку лівих клубових судин. Нижня частина має корінь уздовж третього крижового хребця. Це співвідношення змушує корінь брижі сигмоподібної кишки прикріплятися до бічної стінки таза у вигляді перевернутої літери V. Знову ж, це говорить про рухливість, таким чином, сигмоподібна кишка може поширюватися на правий нижній квадрант і, відповідно, викликати біль в правому нижньому квадранті.\nНарешті, пряма кишка є позаочеревинною структурою, фіксованою на місці. Очеревина покриває пряму кишку вздовж середньої та верхньої третини передньої стінки і навколо верхньої третини бокових стінок (вставка 1).\nФіксація кишечника за сегментами\nІнтраперитонеальні і мобільні відділи Тонка кишка\nЕкстраперитонеальні і фіксовані відділи Дванадцятипала кишка – другий і третій відділи\nПрава половина товстої кишки\nЛіва половина товстої кишки\nБудь-яке УЗД дослідження жіночого таза має починатися з трансабдомінального сканування без компресії за допомогою конвексного датчика 3,5 МГц або 5 МГц для того, щоб отримати панорамний вид таза. Більш висока частота конвексного датчика може бути перевагою для більш худих пацієнтів. Заповнений сечовий міхур корисний при оцінці від середньої до дистальної частини сигмоподібної кишки, а також прямої кишки трансабдомінально. Продовжувати дослідження кишечника необхідно за допомогою високочастотного лінійного датчика. У худіших пацієнтів лінійний датчик 12 МГц може створювати дуже анатомічні зображення. Часто потрібно чергування між декількома датчиками.\nБажано, щоб пацієнти перебували натщесерце протягом як мінімум 4 годин у підгострих або хронічних випадках, і найчастіше голодування необхідно у пацієнта з гострою патологією, що залежить від нього самого. Газ кишечника завжди згадується як обмеження для УЗД кишечника, проте, на практиці уражені сегменти кишки часто не заповнені газом. Градієнтна компресія і переміщення пацієнта в різні позиції допомагають витісняти газ з поля зору. Метод градієнтної компресії був вперше описаний Пуйлартом в 1986 році для оцінки апендикса. В даний час він широко застосовується для сонографії ШКТ. Мета градієнтної компресії полягає в 3-х пунктах: зменшити відстань між датчиком і необхідним сегментом кишки; для витіснення газу в кишечнику, щоб поліпшити видимість; звести до мінімуму болісність і дискомфорт. Градієнтна компресія складається з повільного і неухильного стиснення кишечника між передньою черевною стінкою і задньою частиною черевної стінки. У більш крупних пацієнтів виконання додаткового стиснення шляхом розміщення лівої руки під пацієнтом і натискання на датчик може поліпшити візуалізацію. Позиціонування пацієнтів на лівому боці допомагає ідентифікувати ретроцекальне розташовання апендиксу. Поворот пацієнтів в декількох напрямках може бути використаний для того, щоб повітря виходило з поля зору.\nПопередні налаштування, які встановлені для дослідження кишечника виробниками, в даний час широко використовуються і часто включають комбіновану візуалізацію. Гармонійне зображення корисно при скануванні кишечника через особливість природи повітря відбивати ультразвукові промені. Також пропонується використання більш ніж однієї фокальної зони.\nПерше завдання – ідентифікувати анатомію ШКТ. Найчастіше сигмоподібну кишку, ліву половину товстої кишки, поперечно-ободову кишку і праву половину товстої кишки легко ідентифікувати за допомогою трансабдомінального підходу, при цьому можна сканувати безперервним чином, починаючи від сигмоподібної кишки і рухаючись вгору по низхідній ободовій кишці, поперечно-ободовій кишці (пам’ятаючи про її рухливість) і вниз вздовж правої половини товстої кишки. Оскільки праві і ліві частини товстої кишки фіксовані, вони часто є корисною відправною точкою діагностики, коли виникають труднощі щодо диференціації товстої кишки. Аноректальна область може бути досліджена за допомогою різних методів, включаючи трансперінеальне, трансвагінальне і трансректальне сканування.\nВизначити анатомію правого нижнього квадранта, зокрема розташування сліпої кишки, ілеоцекального клапана і дистального відділу клубової кишки, може бути складним завданням. Права половина товстої кишки фіксується на задній частині черевної стінки, при цьому сліпа кишка може бути варіабельної локалізації. Її можна знайти в точці Мак Бернея, в правому верхньому квадранті або глибоко в порожнині тазу, що особливо характерно для жінок. Тазова локалізація сліпої кишки особливо поширена у жінок. Ілеоцекальний клапан ототожнюється з лійкою, яка нагадує риб’ячий рот, в просвіті сліпої кишки, яка часто виділяється на тлі навколишньої жирової тканини. У пацієнтів жіночої статі, якщо сліпа кишка, термінальний відділ клубової кишки або апендикс не виявляються трансабдомінально, необхідно провести трансвагінальне УЗД.\nКрім термінального відділу клубової кишки і дванадцятипалої кишки, інші відділи тонкої кишки досить важко точно локалізувати при УЗД, і при цьому, в основному, використовуються топографічні критерії: худа кишка розташована в лівому верхньому квадранті, а клубова кишка – в області таза. Як обговорювалося раніше, брижа тонкої кишки забезпечує більшу її мобільність, тому топографічні критерії не завжди правильні. Тонка кишка характеризується безліччю складок, що сходяться, тоді як клубова кишка має їх набагато менше.\nГідроколоносонографія описана в літературі головним чином в умовах запальних захворюваннь кишечника. Методика включає введення водної клізми і бускопану після підготовки кишечника; однак ця методика не стала частиною звичайної клінічної практики. Введення води орально під час сканування може значно допомогти в візуалізації шлунка і дванадцятипалої кишки. Пероральний поліетиленгліколь (ПЕГ) також був запропонований для вивчення тонкої кишки під час УЗД. Подібно гідроколоносонографії, методика була описана головним чином при постановці запального захворювання кишечника і не стала частиною звичайної клінічної практики.\nХоча в літературі є деякі відмінності, більшість дослідників використовують порогове значення 4 мм для ідентифікації потовщеної стінки кишки. Товщина стінки зазвичай вимірюється в поперечній площині від внутрішньої ехогенної лінії до зовнішньої кромки серозної поверхні. Якщо визначено, що сегмент кишечника потовщений, шари повинні бути ретельно проаналізовані. Якщо шари стінки кишки збережені, злоякісний процес вважається малоймовірним. І навпаки, якщо шари зруйновані, можливі як злоякісні пухлини, так і сильне запалення (поширене при хворобі Крона).\nКоли шари потовщуються, але зберігаються, визначення того, який шар є найбільш зміненим, може надавати додаткову інформацію. Епіцентр потовщення, який розвивається в підслизовому шарі, при цьому є циркулярним і ехогенним, вказує на гострий непухлинний процес, притаманний саме цій петлі кишечника (рис. 5А). Потовщений зовнішній шар, особливо якщо він розташований тільки на одному боці кишки, більш імовірно, вторинний по відношенню до суміжного запального процесу (див. рис. 5В).\nРис 5. (A) Значне потовщення ехогенного підслизового шару (між стрілками), що вказує на гостре запалення у цього пацієнта з інфекційним колітом. (B) Асиметричне потовщення задньої стінки (між відмітками) сліпої кишки із залученням зовнішніх шарів більшою мірою, ніж внутрішніх. У цього пацієнта вторинне потовщення стінки сліпої кишки пов’язане з супутнім апендицитом.\nЦе відкриття допомагає уникнути можливих діагностичних пасток, при дослідженні захворювань сліпої кишки, коли потовщення є вторинним при розвитку супутнього апендициту.\nУльтразвукове дослідження – це техніка в режимі реального часу, тому необхідно також виконувати оцінку перистальтики і стисливості петлі кишки. Також необхідно оцінити вміст просвіту: порожній, заповнений рідиною, заповнений калом або заповнений повітрям (в цьому випадку задня стінка затінена, якщо повітря не усунуте за допомогою компресії або обертанням пацієнта). Перевага УЗД в режимі реального часу також дозволяє локалізувати точку максимальної болючості.\nАпендицит є найбільш поширеною причиною екстреної операції в західній медицині. Відомо, що передопераційна візуалізація знижує частоту хибнопозитивної лапаротомії, і це особливо вірно для жінок. Недавній метааналіз діагностичних показників УЗД і КТ виявив чутливість 78% для УЗД і 91% для КТ, зі специфічністю 83% для УЗД і 90% для КТ.\nПри апендициті існує безліч варіантів лікування, включаючи лапаротомію, лапароскопію та консервативне лікування антибіотиками з, або без черезшкірного дренування. У поєднанні з клінічною картиною, хірургам потрібно візуальне підтвердження апендициту для прийняття рішень щодо лікування. При цьому повинні бути оцінені ступінь периапендикулярного запалення; ступінь потовщення сліпої кишки або прилеглого відділу тонкої кишки, наявність вогнищевих скупчень рідини, вільного повітря, ознак кишкової непрохідності або мезентеріальної дисемінації.\nЩоб ідентифікувати апендикс, слід використовувати метод градієнтної компресії, при цьому починати потрібно в правому верхньому квадранті трохи нижче печінки (вставка 2 і 3).\nОзнаки, які дозволяють виключити апендицит\n• Діаметр менше 6 мм\n• Стиснення по всій довжині\n• Овоїдна форма в поперечному перерізі по всій його довжині\nОзнаки, які дозволяють підтвердити апендицит\n• Товщина однієї стінки апендикса більше 3 мм\n• Нестисливий просвіт по всій довжині\n• Наявність доплерівського сигналу\n• Втрата або нерівномірність підслизового шару\n• Локальна болючість\nПісля ідентифікації ілеоцекального клапана і дистального відділу клубової кишки, наступним етапом візуалізується апендикс, який виходить із сліпої кишки без клапана. Оскільки ретроцекальне розташування апендикса є звичайним явищем, коли він не визначається, пацієнти повинні бути поміщені в ліве положення на боці (рис. 6).\nРис. 6. (A) Пацієнт обстежується в положенні на спині. При цьому апендикс не визначається – потенційний псевдонегативний ультразвуковий результат. (B, C). У того ж пацієнта, який досліджується в положенні на лівому боці, визначається запалений ретроцекальний апендикс.\nВсі жінки повинні пройти трансвагінальне дослідження, якщо апендикс не визначається зверху. Шляхом окремої ідентифікації ілеоцекального клапана і основи апендикса можна уникнути характерної помилки, коли діагност приймає термінальний відділ клубової кишки за апендикс, або навпаки. Після того, як візуалізовано основу апендикса, починається сканування апендикса по всій довжині, щоб виявити всі його ознаки: сліпий кінець, аперистальтичний тип з типовою кишковою будовою. Це дозволяє уникнути помилкової діагностики петлі кишки в якості апендикса, а також і інших потенційних пасток, таких як розширений сечовід, фалопієві труби або судини (таблиця 1).\nПастки при ультразвуковому дослідженні апендикса\nХибнонегативні ультразвукові дані Рішення\nСпочатку чітко визначте ілеоцекальний клапан\nВиконайте трансвагінальне УЗД у всіх жінок, якщо апендикс не візуалізується трансабдомінально\nВиконати коронарне сканування, щоб виявити ретроцекальне положення апендикса\nПомістіть пацієнта на лівий бік, щоб виявити ретроцекальне положення апендикса\nНеповна візуалізація апендикса 1. Переконатися у візуалізації сліпого кінця\nПомилкове розпізнавання нормального апендикса при наявності апендициту 1. Динамічне повторне обстеження з короткими проміжками з консультацією хірурга при неоднозначному результаті за даними сонографії та клінічного обстеження\n2. Коли діаметр апендикса більше, ніж 6 мм, вимірюється товщина окремо взятої стінки і оцінюється його вміст\n3. Використання доплерографії допомагає підтвердити діагноз апендициту\nПомилкове розпізнавання термінального відділу клубової кишки в якості апендикса 1. Будьте гранично уважні при ідентифікації ілеоцекального клапана і\nсліпого кінця апендикса\n2. Термінальний відділ клубової кишки має овальну, а не круглу, форму і зазвичай визначається перистальтика\nПомилкове розпізнавання вторинно збільшеного апендикса в якості первинного апендициту\nКарцинома сліпої кишки\nДивертикуліт сліпої кишки\n1. Виявлення основної причини\n2. Подумайте про можливу обструкцію вихідного відділу апендикса, коли його діаметр більше 1,5 см\nЦе також гарантує те, що запалення, обмежене тільки верхівкою, так званий апендицит, що не береться до уваги.\nПісля того, як апендикс правильно локалізовано, повинна бути отримана відповідь на наступне питання: чи є він нормальним або патологічним?\nОдним з найбільш поширених критеріїв діагностики апендициту при УЗД є зовнішній діаметр при компресії 6 мм. Ця ознака більш корисна для виключення апендициту; тобто апендикс розміром 6 мм або менше, навряд чи має ознаки запалення. Коли апендикс має діаметр більше 6 мм, для визначення апендициту слід використовувати додаткові ознаки. Єдиний виняток з цього – випадок перфоративного апендициту, який зменшився після перфорації і, відповідно, має вимір менше 6 мм. Периапендикулярні зміни в цих випадках повинні запобігати цій помилці. Ще одна корисна ознака при виключенні апендициту – демонстрація овоїдної форми апендикса в поперечному перерізі, але при цьому необхідно простежити за тим, щоб ця ознака була по всій його довжині. При запаленні апендикс майже завжди круглий в поперечному перерізі. Це відрізняє апендикс від петлі кишечника, яка зберігає свій яйцеподібний поперечний переріз навіть при патології. Якщо потовщення стінки кишки відзначається в сегменті з овоїдним поперечним перерізом, патологія апендикса малоймовірна. Якщо апендикс стискається по всій своїй довжині, то наявність апендициту також надійно виключається.\nБольовий синдром над апендиксом – корисна ознака, однак цей симптом не зовсім специфічний для апендициту (наприклад, при наявності термінального ілеїту), а також може бути відсутнім, особливо у літніх або дуже молодих, або коли пацієнт приймає стероїди або має ознаки ослабленого імунітету.\nЯк тільки виявлено апендикс діаметром більше 6 мм і при цьому він нестисливий, необхідно провести ретельну оцінку апендикулярної стінки і його вмісту. Якщо діаметр апендикса перевищує 6 мм, вважається, що вимірювання товщини однієї стінки більше 3 мм підвищує впевненість в наявності запальних змін. Це корисно в тих ситуаціях, коли нормальний апендикс має діаметр більше 6 мм через ущільнення вмісту фекаліями. У багатьох випадках апендициту, однак, його стінка тонка, а не потовщена, а це означає, що величина 3 мм інформативна при діагностуванні запалення, а не для його виключення. Іншим корисним інструментом, що дозволяє уникнути цього потенційного хибнопозитивного результату, є вивчення вмісту апендикса. Нестисливий апендикс, наповнений рідиною викликає підозру. Навпаки, конденсований вміст фекалій є ехогенним і нестисливим. Потім слід оцінити цілісність підслизового шару. Втрата підслизового шару спостерігається при гангренозному апендициті (рис. 7).\nРис. 7. (A) Патологічно змінений апендикс розміром 8 мм (між відмітками) з неушкодженим підслизовим шаром. (B) Патологічно змінений апендикс діаметром 10 мм з нерівномірним підслизовим шаром (стрілка). (C) Патологічно змінений апендикс розміром 11 мм з повною втратою підслизового шару.\nНаявність доплерівського сигналу корисна для підтвердження діагнозу апендициту і підвищення достовірності; однак відсутність сигналу не виключає запалення відростка. Відсутність доплерівського сигналу може бути зафіксовано і в запаленому відростку, особливо при гангренозній формі (рис. 8). Наявність локального дефекту в стінці, особливо на кінчику, слід розглядати як ознаку перфорації (рис. 9).\nРис. 8. (A) Патологічно змінений апендикс, який визначається тільки трансвагінально, розміром 8 мм. (B) Наявність посиленого доплерівського сигналу підтверджує діагноз апендициту.\nРис. 9. (A, B) Два різних пацієнта з перфоративним апендицитом і локальним дефектом стінки на верхівці апендикса (стрілки).\nПотім слід оглянути периапендикулярну ділянку. Необхідно встановити ступінь вторинного потовщення термінального відділу клубової кишки і сліпої кишки. Периапендикулярний запальний жир при цьому виглядає як пухлиноподібне, нестисливе, ехогенне утворення з доплерівським сигналом або без нього. Коли запальний жир обмежений мезоапендиксом, він визначається як ехогенне утворення трикутної форми, що прилягає до брижової сторони апендикса (див. рис. 1D). Коли запалення виходить за межі мезоапендикса, запалений жир може охоплювати велику ділянку, особливо, коли сальник втягується в запальний процес. Слід виключити присутність локального скупчення рідини. Скупчення рідини менше 4 см може реагувати на антибіотикотерапію з, або без аспірації під візуальним контролем. Для скупчення рідини більше 4 см потрібно черезшкірне дренування.\nПри оцінці пацієнтів з апендицитом можуть виникнути два особливих сценарії. Перший – неоднозначний апендикс при КТ дослідженні. Зазвичай це апендикс, який має діаметр більше 6 мм при відсутності периапендикулярних запальних або вогнищевих змін сліпої кишки. Нормальний апендикс на КТ може мати розміри від 2 до 11 мм. Характерний клінічний сценарій – пацієнт, якого відправили на КТ щоб виключити ниркову кольку, не має явних ознак ниркового конкременту, але в той же час має неоднозначну картину апендикса. Першою опцією в диференціальній діагностиці є введення внутрішньовенного контрасту для оцінки апендикулярного посилення, однак, ми віддаємо перевагу – цілеспрямована оцінка апендикса за допомогою УЗД. Це дозволяє локалізувати точку найбільшої болючості і оцінити стисливість апендикса. Якщо стисливість нормальна, то той апендикс, який на КТ мав вимір більше 6 мм, може стискуватися до менш ніж 6 мм при УЗД (рис. 10).\nРис. 10. Чітко видимий апендикс на КТ без периапендикулярних запальних змін (стрілка). (B) Той же апендикс при УЗД (між мітками), круглий в поперечному перерізі, діаметром 8 мм і при цьому не піддається компресії. (C) Наявність доплерівського сигналу підтверджує діагноз апендициту.\nДругий сценарій, який може виникнути, – неоднозначний апендикс при УЗД. Зазвичай це апендикс, який має діаметр 6 мм або 7 мм і при цьому не стискається. Товщина однієї стінки апендикса також має граничне значення. Доплерівський сигнал відсутній, а больовий синдром неоднозначний. У цих випадках може бути важко визначити, чи пов’язана нестисливість відростка з нормальним вмістом або нормальною лімфоїдною тканиною. Корисною стратегією в цих випадках, при прямому контакті з фахівцем-хірургом, є динамічне спостереження за пацієнтами в клінічних умовах з повторенням УЗД протягом 24 годин.\nЩе одним важливим моментом щодо диференціальної діагностики апендициту є випадок, коли обструкція відростка викликана не апендиколітом або лімфоїдною гіперплазією, а скоріше пухлиною. Ретельна ультразвукова оцінка основи апендикса допомагає уникати можливої помилки хибнонегативної діагностики новоутворення сліпої кишки або апендикса. Слід проявляти обережність, особливо якщо діаметр апендикса становить понад 15 мм, тому що це часто пов’язано з неопластичною обструкцією.\nІнфекційні причини термінального ілеїту, включаючи Yersinia, Campylobacter, Salmonella і Shigella, можуть викликати клінічну картину, ідентичну проявам апендициту. Роль УЗД в цих випадках полягає в тому, щоб діагностувати потовщення термінального відділу клубової кишки і ідентифікувати нормальний апендикс, щоб уникнути хірургічного втручання. Потовщення стінки клубової кишки є ключовою особливістю, яка переважно визначається за рахунок внутрішніх шарів стінки кишки. Потовщення може також включати сліпу кишку, а також може поширюватися на весь правий відділ товстої кишки. Ілеоцекальний клапан може бути різко вираженим, при цьому зазвичай визначається брижова аденопатія (рис. 11).\nРис. 11. (A) Yersinia викликає концентричне потовщення термінального відділу клубової кишки (між товстими білими стрілками) зі збереженням шарів стінки кишки. Зверніть увагу на нормальну будову апендикса (маленька біла стрілка) позаду клубової кишки. (B) Відзначається потовщення стінки до 5 мм (між мітками). (C) Мезентеріальні лімфовузли (між мітками).\nЗапальні захворювання кишечника розглядаються як прояв 2 захворювань: виразкового коліту (ВК) товстої кишки і хвороби Крона. Обидві патології можуть починатися гостро у вигляді первинної атаки, або із загостреннями і ускладненнями захворювання. Такі пацієнти також можуть мати клініку розриву кісти яєчника, апендициту або іншої патології кишечника, і тому при цьому необхідно проводити ретельну ультразвукову оцінку. Ці пацієнти часто досить молоді, протягом їх хвороби потрібно багато досліджень, і при цьому УЗД ідеальне для того, щоб уникнути кумулятивного опромінення. Ендоскопія є наріжним каменем оцінки запального захворювання кишечника; однак вона надає тільки інформацію про просвіт та слизову оболонку. Зображення на УЗД, КТ та МРТ безпосередньо відображають стан стінки кишки і періентеральну область. З усіх методів, УЗД є найбільш економічно ефективним, найбільш доступним і найбільш підходящим методом для повторного обстеження. Це єдиний метод діагностики в даний час, який пропонує справжню візуалізацію в реальному часі.\nХвороба Крона вражає тільки ободову кишку (в 30%), тільки тонку кишку (в 20%) і як товсту, так і тонку кишку (в 50%). Хоча МРТ і КТ ентерографія і контрастна клізма мають найвищу діагностичну точність для виявлення кишкової патології і позакишкових ускладнень хвороби Крона, вони не завжди доступні і не підходять для серійного обстеження. Було показано, що УЗД особливо ефективно при ураженні клубової кишки (приблизно у 50% пацієнтів спостерігається захворювання клубової кишки, зазвичай дистальні 15- 25 см), але методика залежить від оператора і вимагає значних знань. Ультразвукове дослідження часто є методом вибору при гострому захворюванні. Мета-аналіз ролі УЗД при діагностиці хвороби Крона виявив чутливість 75% і специфічність 97% при пороговому значенні товщини стінки кишки – 4 мм. Було показано, що УЗД є корисним першим діагностичним тестом у пацієнтів, у яких клінічно підозрюється наявність хвороби Крона, перш ніж приступати до подальших більш інвазивних досліджень. Цей метод відіграє ключову роль у спостереженні за пацієнтами з відомим діагнозом для оцінки місця розташування і ступеня вираження ураження, для виявлення абсцесів і стриктур. Він також може бути використаний для оцінки післяопераційного рецидиву (вставка 4).\nЗначення ультразвуку при хворобі Крона\n1. Оцінка пацієнтів з гострим больовим синдромом у правому нижньому квадранті живота\n2.Первинна оцінка пацієнтів з хворобою Крона, яка підозрюється клінічно\n3. Визначення анатомічного розташування і ступеня вираження захворювання\n4. Виявлення ускладнень\n5. Подальше спостереження за пацієнтами після медикаментозної терапії\nПОКАЗАННЯ 1 і 2: пацієнти з гострим болем у правому нижньому квадранті живота або первинна оцінка при підозрі на хворобу Крона\nКлючовою ознакою хвороби Крона є потовщення стінки кишки, зазвичай як мінімум помірне – від 5 мм до 14 мм. Потовщення стінки кишки – неспецифічна ознака, яка зустрічається і при інших інфекційних, запальних і неопластичних станах. Тому ймовірність наявності хвороби Крона підвищується, коли патологічний процес вражає ілеоцекальний відділ, має сегментарний характер з вогнищами неураженої кишки і при наявності періанальних ускладнень, таких як фістула і абсцес. Помилково негативні результати при УЗД виникають тоді, коли на ранній стадії захворювання уражається тільки слизова оболонка, яка не викликає потовщення стінки кишки. Стратифікація (пошарова будова) стінки кишки зберігається на ранній стадії захворювання. У міру того, як захворювання стає більш важким і трансмуральним, шари погано диференціюються, при цьому вони остаточно стають частково або повністю зруйнованими. Крім того, уражений сегмент кишки зазвичай жорсткий і має ознаки зниженої або відсутньої перистальтики. Також може бути оцінена ангуляція петель кишечника.\nХоча огляд слизової оболонки і є територією ендоскопістів, ретельна оцінка за допомогою ультразвуку може виявляти глибокі виразки і внутрішньом’язові лінійні тріщини (вони можуть містити або не містити газ) в м’язовій пластинці слизової оболонки і підслизовому шарі (рис. 12).\nРис.12. Первісна візуалізація при хворобі Крона. Стратифікація стінки кишки збережена, однак визначається наявність глибокої виразки у вигляді локального руйнування ехогенного підслизового шару (біла стрілка).\nПостзапальні псевдополіпи визначаються як пристінкові вузлики, особливо при наявності рідини в просвіті кишечника. Як і при апендициті, слід також оцінювати картину навколо стінки кишки. Так звана «повзуча жирова тканина» при хворобі Крона визначається як пухлиноподібна, нестислива прилегла ділянка жирової тканини, найчастіше з лінійними гіпоехогенними смужками, які проходять через неї. Це найбільш помітно на брижовому краї. При хронічному процесі він може стати гетерогенним або навіть гіпоехогенним. Цей процес викликає класичне розділення петель кишечника, що визначається при дослідженні з барієм, але також може бути оцінене при УЗД.\nПри хвороби Крона також часто визначаються мезентеріальні вузли. Вони зазвичай гіпоехогенні, мають овальну конфігурацію і їх розмір уздовж короткої осі більше 5 мм. Вони можуть утворювати конгломерати.\nПОКАЗАННЯ 3: Оцінка і ступеня захворювання.\nОдним з найбільш важливих факторів, що впливають на точність УЗД при хворобі Крона є локалізація захворювання з високою чутливістю. Ефективність ультразвукового дослідження підтверджена для термінального відділу клубової кишки і лівої половини товстої кишки, однак чутливість УЗД для прямої кишки і проксимальних відділів тонкої кишки значно нижче.\nКоли на сонограмі підозрюється хвороба Крона, через сегментарний характер ураження кишки, дослідження кишечника має виконуватися за описаним раніше алгоритмом. Незважаючи на те, що клубова кишка є найбільш поширеним місцем захворювання і при цьому вона досить легко візуалізується на сонограмі, інші можливі локалізації патологічного процесу також доступні для виявлення, якщо при цьому використовується методологічний підхід. Пряму кишку можна побачити при трансвагінальному або трансперінеальному скануванні у жінок (рис. 13А, В). Дванадцятипала кишка є сліпою плямою, якщо її спеціально не шукати.\nРис. 13. (A) Хвороба Крона прямої кишки, трансвагінальне дослідження в сагітальній проекції. (B) Хвороба Крона прямої кишки, аксіальна проекція. (C) Хвороба Крона тонкої кишки (не термінальний відділ клубової кишки) визначається тільки при трансвагінальному скануванні. Зверніть увагу на потовщення стінки кишки, особливо підслизового шару.\nПОКАЗАННЯ 4: Виявлення ускладнень\nУ пацієнтів з хворобою Крона, від 17% до 82% випадків спостерігається принаймні одна фістула (нориця). Вони особливо поширені в термінальному відділі клубової кишки і в анусі. Фістула може виникати між ураженим сегментом і сусідніми сегментами кишечника (ентеро-ентеральна), черевною стінкою (ентеро-кутанна), сечовим міхуром (везіко-ентеральна), піхвою і заочеревинним простором. Вони також можуть сліпо закінчуватися в товщі брижі. Вони часто мають активний доплерівський сигнал, а також можуть містити або не містити повітря (рис. 14).\nРис. 14. Два різних пацієнта з фістулами, вторинними по відношенню до хвороби Крона. Вони визначаються як гіпоехогенні лінійні тракти, які поширюються за межі стінки кишки в сусідні тканини. (A) Васкуляризований гіпоехогенний тракт (стрілка). (B) Фістула (довга стрілка), яка веде до локального абсцесу (короткі стрілки).\nВикористання ручної компресії іноді допомагає переміщати повітря з фістули, що ще раз підтверджує його присутність на сонограмі. За даними досліджень, при ретельному ультразвуковому дослідженні чутливість і специфічність діагностики нориць при хворобі Крона становить 74% і 95% відповідно.\nАбсцеси часто є результатом утворення фістули і визначаються у 12-30% пацієнтів. Вони зазвичай виявляються уздовж брижового краю, часто розвиваються у товщі поперекового м’язу, параколічній кишені або брижі термінального відділу клубової кишки (див. рис. 14B). Вони визначаються як локальні скупчення рідини, часто з нерівномірною стінкою. Вони можуть містити повітря і клітинний детрит. На думку експертів, для диференціальної діагностики від фістули зі сліпим кінцем, абсцес повинен бути більше 2 см в діаметрі. Чутливість і специфічність УЗД в діагностиці абсцесу при хворобі Крона за даними систематичного огляду літератури становить 84% і 93% відповідно.\nСтриктури зустрічаються у 21% пацієнтів з ураженням клубової кишки і часто вимагають хірургічного втручання. Було показано, що ультразвук здатний виявляти стриктури з високою точність у вигляді потовщеної жорсткої петлі ураженої кишки з вузьким просвітом. При цьому, проксимальніше цього місця, просвіт кишки розтягнутий (більше 3 см) і заповнений або рідиною, або ехогенним вмістом. Часто в проксимальних відділах розрізняється гіперперистальтика. Чутливість і специфічність УЗД в діагностиці стриктури при хворобі Крона за даними систематичного огляду літератури становить 79% і 92% відповідно.\nПОКАЗАННЯ 5: діагностика післяопераційного рецидиву\nХірургічне лікування при хворобі Крона використовується лише тоді, коли пацієнти не реагують на консервативну терапію, або в разі розвитку ускладнень, таких як фістула або стриктура. На жаль, частота рецидивів досить висока. Протягом 3 років при ендоскопічному дослідженні виявляється від 85% до 100% рецидивів, при цьому, якщо розглядати тільки симптоматичний рецидив, то цифра дещо нижча – 34%-86%. Було показано, що УЗД корелюють з ендоскопією при виявленні післяопераційного рецидиву (рис. 15).\nРис. 15. Рецидив в неотермінальному відділі клубової кишки. (A) Поперечний переріз неотермінального відділу клубової кишки. Визначається потовщення стінки кишки до 7 мм і доплерівський сигнал, що відповідає запаленню. (B) Поздовжня проекція неотермінального відділу клубової кишки. Зверніть увагу на збереження шарів стінки кишки з потовщенням цих шарів (між мітками). (C) КT-ентерограма, яка підтверджує дані наявності рецидиву в неотермінальному відділі клубової кишки (стрілка).\nМожливість оцінювати активність захворювання відіграє важливу роль в лікуванні і прогнозі хвороби Крона. Найбільш широко використовуваним методом є клінічний індекс активності хвороби Крона; однак цей метод має обмеження. Колоноскопія – це метод вибору для визначення активності в товстій, і кінцевому відділі клубової кишки, однак він є інвазивним і не може оцінювати іншу частину тонкої кишки. УЗД пропонує 3 потенційних методи оцінки активності процесу. Показано, що кольорова доплерографія верхньої брижової артерії і доплерографічна щільність судин в кишці на квадратний сантиметр корелюють з активністю хвороби. Однак цей показник ще не увійшов в рутинну клінічну практику. В даний час досліджується контрастне УЗД, що може збільшувати чутливість і специфічність, з точки зору оцінки активності хвороби. Результати дослідження ехо-картини товщини стінки в сірій шкалі не стали ефективними для прогнозування активності хвороби. Оскільки лікування запальної стриктури є терапевтичною проблемою, а фіброзна стриктура – хірургічною, було б корисно, якби метод візуалізації був здатний розрізняти ці два стани. Крім того, у міру відкриття новіших і більш дорогих медичних методів лікування, необхідний ефективний і об’єктивний метод візуалізації оцінки активності хвороби у відповідь на терапію. Для цього будуть потрібні серійні дослідження, для яких УЗД або УЗД з контрастуванням підходять ідеально.\nОсобливої згадки заслуговує хвороба Крона і вагітність. Якщо захворювання знаходиться в стані ремісії під час зачаття, приблизно одна третина пацієнтів матиме рецидив і, отже, може знадобитися візуальна діагностика. Якщо хвороба активна під час зачаття, у двох третин пацієнтів буде стійке захворювання, а в цій популяції у двох третинах жінок захворювання буде прогресувати. Ці цифри, крім безпеки УЗД під час вагітності, наголошують на необхідності підготовки кваліфікованих фахівців з ультразвукового дослідження.\nВиразковий коліт (ВК), на відміну від хвороби Крона, є патологією, яка обмежена товстою кишкою і починається практично завжди з прямої кишки без ділянок чергування здорової кишки та уражених зон. Оскільки це захворювання втягує товсту кишку і обмежене слизовою оболонкою, воно особливо добре підходить для ендоскопічної оцінки. Ультразвук відіграє набагато меншу роль при ВК, ніж при хворобі Крона. Хоча хвороба і обмежується слизовою оболонкою, вона може викликати потовщення всіх шарів, особливо підслизового, що призводить до потовщення стінки кишки найчастіше від 5 мм до 10 мм. Однак м’язовий шар зазвичай є нормальним або тільки злегка потовщеним, при цьому в цілому стратифікація стінки зберігається. Глибокі виразки, як при хворобі Крона, при ВК не спостерігаються. Періентеральні ураження зазвичай відсутні. Періколічний набряк і рідина не характерні для ВК. При хронічному захворюванні зникає гаустрація, що призводить до характерної картини водопровідної трубки, яка також розпізнається при УЗД. Псевдополіпи визначаються як ехогенні вузлики, які виступають в просвіт, особливо коли уражений сегмент містить рідину. В цілому досить важко достовірно відрізняти коліт при хворобі Крона від ВК, а кращими предикторами є локалізація ураження і наявність періентеральних уражень.\nВідрізнити ВК від інших колітів з інфекційної природою, як правило, неможливо при УЗД. У той же час, при псевдомембранозному коліті часто визначається ознака «акордеона», яка є результатом посиленої гаустрації внаслідок вираженого підслизового набряку, що зазвичай не спостерігається при ВК (рис. 16). Таке потовщення настільки виражене, що порушує форму просвіту кишки, при цьому зовнішня м’язова оболонка тонка. Воно часто асоціюється з асцитом. Крім того, велику роль відіграє анамнез недавнього використання антибіотиків.\nРис. 16. Ознака акордеона при псевдомембранозному коліті, що нехарактерно для ВК.\nДивертикулярная хвороба – звичайне явище в західному світі. За оцінками, одна третина людей старше 40 років страждає від цієї хвороби, а у 10%-25% людей з дивертикульозом в анамнезі є як мінімум один епізод гострого дивертикуліту. Як і в багатьох інших випадках, які обговорюються в цій статті, клінічні прояви цього захворювання неспецифічні. Класично пацієнти мають біль в лівому нижньому квадранті, підвищену кількість лейкоцитів і лихоманку. Однак лихоманка і кількість лейкоцитів не мають високої діагностичної чутливості, навіть при наявності абсцесу, що підкреслює необхідність візуалізації для постановки правильного діагнозу і правильного лікування.\nІснує кілька досліджень, в яких порівнюються методи діагностики дивертикуліту. Багато з них були опубліковані до 2000 року. При цьому було показано, що у при УЗД чутливість становила – 85%, а специфічність – 84%, в той же час при КТ – 91% і 77% відповідно. Оскільки УЗД часто є першим методом дослідження, особливо у жінок в пременопаузі, радіологи та фахівці ультразвукової діагностики повинні бути знайомі з ознаками дивертикуліту при УЗД. Правильний алгоритм у пацієнтів з дивертикулітом, який підозрюється клінічно, починається з проведення УЗД, особливо у молодих пацієнтів при відсутності перитонеальних ознак. Пацієнтам, у яких не виявлено ознак при УЗД, може бути виконана КТ, що також виконується в разі виявлення великих абсцесів для визначення можливості черезшкірного дренування.\nПри УЗД діагноз дивертикуліта виставляється в разі, коли визначається потовщення стінки кишки в місці найбільшої болючості, яке перевищує відстань 4 мм від внутрішньої ехогенної поверхні кишки до зовнішнього краю ехогенного серозного шару на тлі наявності запаленого дивертикулу. Дивертикул – це локальне випинання, яке виникає з стінки товстої кишки, пов’язане з локальним порушенням структури шарів кишки на рівні його шийки. Його структура може бути гіпоехогенною, гіперехогенною або гіперехогенною з гіпоехогенним обідком. Його вміст може викликати або не викликати акустичне затінення (рис. 17).\nРис. 17. Трансвагінальне сканування при гострому дивертикуліті. Зверніть увагу на переважне потовщення гіпоехогенного м’язового шару, а не підслизового шару (тонка стрілка). Дивертикул визначається як локальне випинання, що виступає за стінку кишки. В даному випадку з ехогенним вмістом, який не викликає тіні, і гіпоехогенним обідком (товста стрілка). Навколишня ехогенна жирова тканина і локальна болючість відповідають запальному процесу (зірочки).\nЗапалення виражається наявністю ехогенної нестискаємої навколишньої жирової тканини. Необхідно оцінювати периентеральні особливості, включаючи наявність або відсутність вогнищ повітря поза просвітом, локальне скупчення рідини/абсцес, фістулу і суміжну з зоною ураження вільну рідину.\nХоча дивертикуліт найчастіше має лівосторонню локалізацію, правобічний дивертикуліт також добре відомий. Ці випинання часто є вродженими істинними дивертикулами, що означає, що вони містять всі шари стінки кишки. Цей факт пояснює те, чому правобічний дивертикуліт не пов’язаний з такими ускладненнями, як абсцес, перфорація і фістула, які спостерігаються при лівосторонньому захворюванні. Вік пацієнтів при цьому часто молодший, клінічні ознаки можуть бути ідентичні апендициту. Вкрай важливо, щоб на сонограмі був ідентифікований змінений дивертикул в епіцентрі запалення і максимального потовщення стінки, з одночасним документальним підтвердженням нормальної структури апендикса. Це пов’язано з тим, що правобічний дивертикуліт, як правило, лікується консервативно. Якщо пацієнт з правостороннім дивертикулітом ненавмисно відправляється в операційну, це може привести до правобічної геміколектомії, так як дивертикул проявляється тільки запаленими тканинами, що створює інтраопераційне враження швидше на користь пухлини, ніж в сторону дивертикуліту (рис. 18).\nРис. 18. (A) Молодий пацієнт чоловічої статі, якого направили на УЗД для того, щоб виключити апендицит. Зверніть увагу на локальне потовщення стінки кишки в зоні шийки дивертикула (стрілка) і навколишньої ехогенної жирової тканини. Апендикс визначається окремо, при цьому він не змінений. (B) Підтвердження на КТ (стрілка).\nДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА: КОЛІТ ПРОТИ ПУХЛИН\nПухлини шлунково-кишкового тракту можуть мати гостру клінічну маніфестацію, особливо після розвитку перфорації. В цілому, диференціальна діагностика гострого запалення, наприклад дивертикуліта від злоякісного процесу, може бути утруднена як клінічно, так і при візуальній діагностиці. Тому рекомендується, щоб перша атака дивертикуліта після гострого прояву була досліджена або за допомогою рентгенографії з барієвої клізмою, або за допомогою колоноскопії. Однак при УЗД є свої особливості, які можуть бути корисними для діагностики, зокрема, оцінка збереження шарів стінки кишки. Пухлина зазвичай поширюється в межах більш короткого сегмента, ніж запальний процес, при цьому має місце випинання і асиметрична будова. Стратифікація втрачається. Зазвичай ознаки перифокального запалення відсутні, коли немає супутньої перфорації (рис. 19 і 20). Якщо втрачена пошарова структура стінки кишки, без запалення навколо товстої кишки і при наявності збільшених сусідніх лімфовузлів, слід підозрювати злоякісний процес. Якщо шари стінки кишки збережені, і при цьому визначаються запальні зміни навколо товстої кишки, то більш ймовірний діагноз коліту або дивертикуліту.\nРис. 19. (A) На КТ визначається локальне неспецифічне потовщення із залученням правої половини товстої кишки у пацієнта з больовим синдромом у правому нижньому квадранті живота. (B) Той же пацієнт при УЗД має типові ознаки злоякісного процесу, які включають втрату пошарової будови стінки кишки, а також ексцентричне і об’ємне потовщення короткого сегменту кишки. Аденокарцинома правої половини товстої кишки в зоні візуалізації. (C) Інший пацієнт з больовим синдромом у правому нижньому квадранті живота і неспецифічним локальним потовщенням правої половини товстої кишки на КТ. (D) Той же пацієнт зі збереженими шарами стінки кишки, що підтверджує запалення, а не злоякісний процес.\nРис. 20. (A) Пацієнт з больовим синдромом у правому нижньому квадранті живота; ексцентричні гіпоехогенні потовщення короткого сегменту кишки з втратою стратифікації. (B) Той же пацієнт при КТ. Під час операції виявлено лімфома.\nМультиспіральна КT є вихідним методом вибору при підозрі на ішемію кишечника. При УЗД ішемія проявляється сегментарним ураженням і зазвичай на великій відстані стратифікація стінки кишки може бути збережена, а доплерівський сигнал може бути знижений або відсутній. Відсутність артеріального кровотоку пов’язана з поганим прогнозом. Зміни периколічної жирової клітковини зазвичай пов’язані з трансмуральним некрозом. Хоча ішемія не є показанням для проведення УЗД, можуть виникати дві ситуації, при яких знання певних сонографічних ознак може допомогти в постановці правильного діагнозу.\nПерша ситуація має місце тоді, коли на КТ визначається потовщення стінки кишки без будь-яких ішемічних особливостей і необхідно провести диференціальну діагностику ішемії від запального процесу. Ступінь потовщення стінки кишки на сонограмі не є достатньо корисною ознакою, однак якщо є різко знижений, або відсутній доплерівській сигнал, і при цьому відсутній артеріальний кровоток – передбачається наявність ішемії. Якщо доплерівський сигнал досить легко визначається – це говорить на користь запалення. Важливо переконатися в тому, що настройки оптимізовані для необхідної чутливості і використовується відповідний фільтр для визначення малооб’ємного і низькошвидкісного кровотоку, широка ширина захвату і максимальне посилення (рис. 21).\nРис. 21. (A) КТ показало потовщення стінки правої половини товстої кишки. Пневматоз стінки кишки був поставлений під сумнів (стрілка). Показники лактату в нормі. (B) При УЗД чітко підтверджено наявність пневматозу (стрілка). Також не було виявлено доплерівського сигналу (не показано), що свідчить на користь ішемії, а не запалення.\nДруга ситуація має місце тоді, коли пацієнта направляють на УЗД з неспецифічним болем в животі і при цьому не підозрюється клінічна ішемія. Оскільки симптоми ішемії досить неспецифічні, цей клінічний сценарій можливий. У цих пацієнтів спочатку виявляється потовщення стінки кишки, що часто визначається при визначенні точки максимального больового синдрому при компресії датчиком. При доплерографічному дослідженні можна запідозрити діагноз ішемії, що є показанням до подальшої оцінки за допомогою КТ (рис. 22). Зовсім недавно було проаналізовано УЗД з контрастуванням при оцінці ішемії кишечника, і при цьому отримані позитивні результати. Однак роль цього методу в клінічній практиці ще не встановлена.\nРис. 22. (A) Літній чоловік, був спрямований на УЗД в зв’язку з неспецифічним абдомінальним больовим синдромом після повної заміни колінного суглоба. Виявлено потовщення стінки правої половини товстої кишки в місці максимального больового синдрому. (B) Доплерівський сигнал не був виявлений, незважаючи на максимізацію параметрів, що свідчить на користь ішемії, а не запалення. Виконано КТ. Ішемія підтверджена при хірургічному втручанні.\nНЕПРОХІДНІСТЬ ТОНКОЇ КИШКИ\nЯк і при ішемії, мультиспіральна КТ є методом вибору при непрохідності тонкої кишки. Однак пацієнти, у яких інформація про медичний анамнез обмежена, або, коли присутній мовний бар’єр, можуть направлятися на УЗД. Внутрішня переповнена рідиною структура блокованих петель тонкої кишки робить їх добре видимими при УЗД оцінці. При ідентифікації та системному послідовному аналізі розширених петель при сонографії можна виявити зону обструкції і причину непрохідності. Непрохідність тонкої кишки підозрюється тоді, коли тонка кишка має діаметр більше 3,0 см на проміжку більше 10 см, а в її просвіті велика кількість вмісту. Чітко визначається гіперперистальтика на тлі вираженої циркулярної складчастості. На відміну від цього, товстокишкова непрохідність зазвичай визначається у вигляді розширеної тонкої кишки зі зменшеною перистальтикою, товста кишка також може бути розширена.\nЖИРОВІ ПІДВІСКИ ТОВСТОЇ КИШКИ\nЖирові підвіски товстої кишки – жирові придатки товщиною від 1 см до 2 см і довжиною від 2 см до 5 см, які висять навпроти мезентеріального краю товстої кишки вздовж двох поздовжніх рядів кишкових стрічок (теній). Вони найбільш численні в сигмоподібній і сліпій кишці. Ці придатки можуть піддаватися перекручення або тромбозу їх центральної вени, що призводить до гострого больового синдрому. Типові пацієнти молодші пацієнтів з дивертикулітом. Клінічно цей стан може імітувати картину або дивертикуліту, або апендициту. Як правило, пацієнти можуть точно локалізувати точку свого больового синдрому, часто одним пальцем. Зазвичай супутні симптоми, такі як діарея і нудота, відсутні, а лабораторні дані при цьому нормальні. Наявність лихоманки варіює. Оскільки клінічна картина при запаленні жирового підвіску товстої кишки і дивертикуліті практично не відрізняється, дані повинні підтвердитися радіологічним діагнозом, що є вкрай важливим, тому що даний стан вимагає проведення не хірургічного, а консервативного лікування.\nНа сонограмі запалення жирового підвіску товстої кишки (апендажит) визначається як жирове утворення овоїдної форми, яке прилягає до товстої кишки безпосередньо під черевною стінкою, при цьому воно болюче і не піддається компресії (рис. 23). Його центр може бути гіпоехогенним, що є вторинною зміною в результаті крововиливу, також часто визначається тонкий гіпоехогенний обідок (рис. 24).\nРис. 23. (A) Запалений жировий придаток товстої кишки – болісне утворення жирової тканини (стрілки), що прилягає до лівої половини товстої кишки. Зверніть увагу на локальне ексцентричне потовщення зовнішнього шару лівої половини товстої кишки (зірочки), яке вказує на суміжний запальний процес, а не на патологію самої товстої кишки. (B) Підтверджено на КТ (стрілка).\nРис. 24. (A) Запалений жировий придаток товстої кишки (апендажит) на УЗД, з гіпоехогенним центром (стрілка). (B) Інший пацієнт з подібною патологією – визначається жирове утворення з гіпоехогенним обідком (стрілки).\nДодатково може визначатися супутнє локальне потовщення суміжної стінки товстої кишки, але при цьому стінка товстої кишки не повинна бути потовщена по колу. Утворення переміщається разом з товстою кишкою при диханні, але часто також може бути фіксоване до суміжної очеревини. Доплерівський сигнал зазвичай відсутній (на відміну від дивертикуліта). При диференціальній діагностиці в правих відділах живота повинен бути підтверджений нормальний апендикс, а в лівих – проведено ретельний пошук можливого запаленого дивертикулу.\nІНФАРКТ ВЕЛИКОГО ЧЕПЦЯ\nІнфаркт великого чепця зустрічається набагато рідше, ніж запалення жирового підвіску товстої кишки. Він зазвичай розвивається в правих відділах живота і може являти собою картину, подібну з апендицитом. Як і при запаленні жирового підвіску товстої кишки, лікування консервативне. Повинен бути підтверджений нормальний апендикс. Інфаркт великого чепця також є гіперехогенною нестисливою ділянкою жирової тканини, проте він зазвичай більше запаленого жирового підвіску товстої кишки. Він розташований попереду правої половини товстої кишки і часто фіксований до очеревині.\nТаким чином, ультразвукове дослідження кишечника вимагає значного досвіду, але надзвичайно інформативне, особливо у жінок в пременопаузі, які надходять в діагностичне відділення з тазової болем. Гінекологічні та шлунково-кишкові причини болю в області тазу можуть викликати схожі клінічні прояви. Коли гінекологічна причина для больового синдрому у пацієнтки не виявлена, слід оцінити органи шлунково-кишкового тракту. При цьому необхідні знання анатомії стінки кишки і шлунково-кишкового тракту в цілому. Необхідно використовувати методологічний підхід. Доведено, що УЗД є точним в діагностиці апендициту, дивертикуліту і запального захворювання кишечника. Знання сонографічних особливостей тонкокишкової непрохідності та кишкової ішемії запобігає постановці неправильного діагнозу і дозволяє раціонально використовувати подальші методи візуалізації. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.\nДля якісного ультразвукового дослідження кишечника Вам необхідне відповідне обладнання. Пропонуємо переглянути наш каталог УЗД апаратів, наші менеджери проконсультують Вас по будь-якому питанню.


Розшукується зниклий житель Сумщини, який перебував на заробітках у Києві | RegioNews-СумиРозшукується зниклий житель Сумщини, який перебував на заробітках у Києві – RegioNews-Суми\nДодому Новини Розшукується зниклий житель Сумщини, який перебував на заробітках у Києві\nРозшукується зниклий житель Сумщини, який перебував на заробітках у Києві\n56-річний житель Шостки Маслов Володимир Борисович два роки назад поїхав до міста Києва на заробітки та з квітня 2018 року не виходить на зв’язок з рідними. Його місце перебування залишається невідомим. Поліція вживає всіх заходів, аби розшукати чоловіка і розраховує на допомогу небайдужих громадян.\nВ поліцію з заявою про зникнення свого 56-річного батька звернулась його донька. Жінка розповіла, що батько останні роки їздив на заробітки до столиці України, де працював на будівництві. В квітні минулого року його мобільний телефон перестав відповідати, а місце знаходження батька їй не відоме.\nНа вигляд розшукуваному 60-65 років, зріст близько 180 см, худорлявої статури. Має сиве волосся з лобною залисиною та сірі очі.Поліція закликає всіх громадян не бути байдужими. Якщо комусь відома будь-яка інформація, що допоможе в розшуку Маслова Володимира Борисовича, прохання повідомити до Шосткинського відділу поліції за адресою: вулиця Свободи, 67, або за телефонами: 050-327-91-48 (чергова частина), або на цілодобову лінію служби «102».\nПопередня статтяУ Миколаївській області пес загриз на смерть молоду дівчину\nНаступна статтяСиноптик розповіла, як довго в Україні триватиме похолодання


Сумщина вітає Юлію Джиму, яка здобула срібло кубка світу-2019/20 з біатлону | RegioNews-СумиСумщина вітає Юлію Джиму, яка здобула срібло кубка світу-2019/20 з біатлону – RegioNews-Суми\nДодому Новини Сумщина вітає Юлію Джиму, яка здобула срібло кубка світу-2019/20 з біатлону\nЧитайте також: Естерсунд-2019. Віта Семеренко посіла 10 місце\n«Не знаю, як мені це вдалося. Насправді, я дуже рада, що вийшло закрити всі 20 мішеней, враховуючи, що тут дуже вітряно і перед гонкою я через це хвилювалась. Так, я знала, що виходжу із стадіону на останній круг лідером – бачила на екрані відставання, але, напевно, я ще не в тій формі, щоб боротися за секунди, тому і програла. Але все одно я щаслива, що здобула друге місце!», – сказала Юлія Джима на прес-конференції.\nОкрім Джими, в індивідуальній гонці виступили ще чотири українки: Дар’я БЛАШКО (21 місце), Віта СЕМЕРЕНКО (28 місце), Анастасія МЕРКУШИНА (31), Валентина СЕМЕРЕНКО (57).\nПопередня статтяНа Сумщині розпочалася операція “Новорічна ялинка”\nНаступна статтяНа Сумщині порахували середню зарплату


Всемирный день грудного вскармливания 1-7 августа 2009 года Всесвітній тиждень грудного вигодовування 1-7 серпня 2009 року — Здоровий спосіб життя\n26 июля, 2009 admin вигодовування, Здоровье, родителям\nДевіз тижня: «Грудне вигодовування – життєво важлива відповідальність.Ви готові?»\nЗа рекомендаціями ВООЗ, жінки мають приступати до грудного вигодовування протягом першої години після пологів. Молозиво, жовтувате липке грудне молоко, яке виробляється в кінці вагітності, є ідеальним продуктом харчування для новонароджених. Протягом перших шести місяців життя рекомендується проводити виключно грудне вигодовування, тобто дитина не повинна отримувати іншої їжі і напоїв, навіть води, але їй можна давати краплі і сиропи (вітаміни, мінерали, ліки). Малюки у віці шести місяців у додаток до грудного молока повинні отримувати прикорм. Грудне вигодовування є частиною репродуктивного процесу, яке суттєво впливає також на здоров’я матерів. Сьогодні немає потреби запевняти сучасних жінок в перевагах грудного вигодовування, яке передбачила для нас сама природа. Здавна відразу після пологів немовлята перебували з матір’ю, відчуваючи її турботу та любов. Матері годували дітей за потребою, а молоко завжди було поряд, необхідної температури, збалансованого вмісту вітамінів, мікроелементів та інших важливих, для розвитку речовин. Жінці достатньо було самій повноцінно харчуватися. Штучне вигодовування винайдено на випадок особливих обставин, якщо грудне вигодовування виявляється неможливим. Штучні молочні суміші врятували життя багатьох малюків. Але згодом межі штучного вигодовування значно розширились та майже витіснили природне. В результаті людство отримало багато проблем, а саме розлад психоемоційної єдності матері і дитини і безліч хвороб. У природи немає дрібниць, які можна було б не враховувати, адже віками все вивірялося та коригувалося так, що не лишилося нічого зайвого. Грудне вигодовування – це безцінний дарунок природи людству. У наш швидкісний час більш доцільного, фізіологічного, економічного, зручного подарунка важко й бажати. Єдине, що зупиняє жінку в питанні «годувати, чи ні?» — це естетичний аспект. Питання: «Як зміниться форма грудей? Чи не наберу я зайвої ваги?» — часто вирішується не на користь грудного вигодовування. В допомогу жінці в моменти таких вагань приходять нові оздоровчі технології. Професором Сеульського Університету Пак Чже Ву розроблені унікальні методики збереження та зміцнення духовного та фізичного здоров’я. І це не добре забуте старе, а систематизований, упорядкований досвід чотирьох людських цивілізацій, які тисячоліттями мешкали на території Євразії. Корейський професор на початку нашого тисячоліття описав спіральну енергетичну систему людини. Проявом її є розташування росту волосся на голові. Воно росте по спіралі, за ходом спіральних енергетичних потоків. Коли по руслу цих невидимих «сосудів» виникає «затор», порушуються функції органів, виникають прояви хвороб. Кожен куточок тіла пронизаний цими потоками. Для того, щоб усунути існуючий дисбаланс, достатньо лише «скрутити» хворе місце чи частину тіла у комфортну сторону. Внаслідок цього спіральні потоки миттєво відновлюють свій хід, з’являється відчуття полегшення, тепла, поліпшується функція і настрій взагалі. Мова йде про спіральну гімнастику і твіст терапію. Спробуйте допомогти собі та близьким — необхідно лише кожного ранку посміхнутися собі та оточуючим, увімкнути улюблену музику та потанцювати твіст — усім тулубом, кінцівками, головою повільно робити скручуючи рухи впродовж осі тіла та намагатися розворушити всі його куточки. Особливо це стосується верхнього плічового поясу, де знаходяться молочні залози. Рухи повинні бути приємними та комфортними, це вірний знак відновлення ходу спіральних потоків. Доречі, у некомфортну сторону «скручуватися» не можна. В результаті регулярних занять нормалізується маса тіла, стабілізується артеріальний тиск, з’являється бадьорість і гарний настрій впродовж усього дня. Досвід свідчить, що скручування тіла в танці протягом 15-30 хвилин на день забезпечує здорове грудне вигодовування, відповідну підготовку молочних залоз до лактації, збереження і навіть удосконалення їхньої форми. Якщо практикувати таку приємну гімнастику впродовж всієї вагітності, то і пологи пройдуть фізіологічно, майже без болю. Бажано не зупинятися, а продовжувати ці вправи і надалі для набуття не тільки фізичного, а і емоціонального та ментального здоров’я впродовж всього життя. За східними уявленнями молочна залоза знаходиться під контролем енергетичних меридіанів перикарду (серцевої сумки), підшлункової залози, шлунку. На психоемоційному рівні на ці меридіани впливають почуття задоволення та намірів, турботи та свідомості. Практикуючі спіральні рухи кожного дня, ви зможете бути у гармонії, підвищити рівень здоров’я та якість життя. Ця унікальна методика може бути запропонована, як альтернатива традиційній медицині.\nМеждународный День борьбы с употреблением наркотиков и их незаконным распространением – 26 июня 2009 года Міжнародний День боротьби із зловживанням наркотиками та їх незаконним розповсюдженням — 26 червня 2009 року


Хоростківський цукровий завод відновить свою роботу\nХоростківський цукровий завод готують до запуску. Зараз тут тривають ремонтні роботи та комплектують обладнання.\n«Запчастини — імпортного виробництва, тому інколи виникають труднощі із їхнім довготривалим постачанням», - розповів керівник підприємства Анатолій Музикант.\nТа разом з тим, керівник прогнозує, що підприємство запрацює вже у вересні цього року. Сировини для роботи заводу на перший час цілком достатньо.\nСередній розмір заробітної платні становить 4800 грн. Сьогодні на підприємстві працює 233 людей, проте після запуску виробничого процесу кількість працівників суттєво збільшиться. Планується, що виробництво на заводі у сезон проходитиме у три зміни.\nЗагалом відкриття колишнього цукрового заводу дозволить забезпечити додаткові робочі місця, значні поступлення до районного бюджету та соціальні відрахування.


Пограбування на мільйон: на Закарпатті озброєні бандити напали на "валютчика" | podrobnosti.ua\nПограбування на мільйон: на Закарпатті озброєні бандити напали на "валютчика" [ Редактировать ]\n01 апреля 2020 23:01 по материалам: Подробности-ТВ автор: Мартин Мар'яна\nЗухвале пограбування на Закарпатті\nЗбройний напад серед білого дня. На Закарпатті невідомі в масках обстріляли машину жителя села Яноші. Поранили його і викрали валюти на майже мільйон гривень. З місця події втекли.\nРанок, житель села Яноші виїжджає з дому. За секунду шлях йому перегородила чорна іномарка. З неї зі зброєю вискочили двоє чоловіків і почали стріляти.\nЗ машини закарпатця нападники витягли пакет з грішиа і втекли. Постраждалий під час нальоту отримав поранення в плече, тож його доправили до лікарні, щоб зробити операцію. Тепер, запевняють медики, життю чоловіка нічого не загрожує.\nІван Малеш, генеральний директор КНП "Берегівська ЦРЛ":\nЗагрози життю немає наші медичні працівники, дякуючи їм , зробили все можливе, наразі він знаходиться на лікуванні у хірургічному відділенні.\nПізніше з'ясувалося, що чоловік на якого напали, займався обміном валюти. Нападники викрали в нього мільйон гривень.\nАнна Дан, речниця ГУ НП в Закарпатській області:\nНаразі, поліція кваліфікує дії зловмисників як спроба вмисного вбивства, тобто замах на умисне вбивство. Оперативники проводять необхідні заходи для того щоб встановити та затримати стрілків.\nНевдовзі правоохоронці виявили машину, на якій втекли зловмисники. Її знайшли спаленою в лісі на території закинутої військової частини на Берегівщині. Нападників досі розшукують. В області оголошено план "Перехоплення".


Фільтр для води CLARIS Smart mini від компанії JURA придбати у магазинi Jura\nФільтр для води CLARIS Smart mini від компанії JURA\nІнтелектуальний фільтр для води. Чашка кави на 98% складається з води. Отже, щоб зробити чашку ідеальної кави, потрібна холодна, свіжа вода. Фільтр для води CLARIS Smart, розроблений інженерами JURA, революціонізує фільтрацію води. Вперше завдяки сучасній технології RFID автоматична кавоварка безперервно зв'язується з фільтром. Машина розпізнає, чи був встановлений фільтр в резервуарі, і авто..\nІнтелектуальний фільтр для води.\nЧашка кави на 98% складається з води. Отже, щоб зробити чашку ідеальної кави, потрібна холодна, свіжа вода. Фільтр для води CLARIS Smart, розроблений інженерами JURA, революціонізує фільтрацію води. Вперше завдяки сучасній технології RFID автоматична кавоварка безперервно зв'язується з фільтром. Машина розпізнає, чи був встановлений фільтр в резервуарі, і автоматично активує відповідний режим. Встановлений спеціальний датчик збирає інформацію про зношеність фільтра і інформує користувача про використання його ємності. Це рішення означає, що заміна фільтра ніколи не була простіша і додатково гарантує його оптимальне використання.\nМоже використовуватися для будь-якої проточної води.\nФільтр CLARIS Smart працює за професійним принципом висхідного потоку і завжди фільтрує кількість води, необхідну для приготування кави. Завдяки інноваційній формулі фільтруючі картриджі можуть використовуватися по всьому світу для будь-якої проточної води. Правильно підібрані гранули забезпечують ефективну фільтрацію кальцію до оптимальної кількості (В тому числі в разі низької жорсткості води) і зниження кількості шкідливих речовин, як ніколи раніше. Проте, мінерали і сполуки фтору, які діють як важливі носії смаку, залишаються повністю збереженими. Завдяки завжди оптимальної стабілізації вмісту кальцію і ефективної фільтрації шкідливих речовин, результатом є оптимальне якість води, що гарантує бездоганний аромат кави.\nЩоб забезпечити зв'язок між фільтром і автоматичною кавоваркою, JURA використовує сучасну технологію RFID. Будь-який пристрій з інтелектуальною системою водопостачання (IWS®) автоматично розпізнає, коли використовується фільтр, самостійно перемикається в режим фільтра і починає промивати. Коли термін придатності фільтра закінчується, автоматична кавоварка повідомляє про майбутню заміну фільтру. Якщо цього не зроблено, апарат переходить в режим видалення накипу. Після певного споживання з'являється запит на видалення накипу. Їх можна проводити тільки після зняття фільтра. Операційні помилки через непорозуміння, безумовно, залишилися в минулому.\n* CLARIS Smart mini призначений для автоматичних кавових машин з інтелектуальною системою подачі води (IWS®): EAW 8.\nЗавжди приємно пити каву завдяки гігієнічним сертифікатам TÜV.\nМіжнародне незалежне дослідницький підрозділ TÜV Rheinland присудило JURA сертифікат для автоматичних кавових машин, які є мікробіологічно бездоганними відповідно до найсуворіших критеріями. Це підтверджує, що: Оригінальні засоби обслуговування JURA, спеціально призначені для програм з електронним управлінням, гарантують гігієну і чистоту, сертифіковану TÜV, в кожної автоматичної кавомашини JURA.\nНакип причина неадекватного смаку і дефектів.\nНакип накопичується, коли вода нагрівається. Звужені від вапна протоки не тільки подовжують час нагрівання, збільшуючи тим самим енергоспоживання, але і можуть привести до повного виходу пристрою з ладу. Проте, накип не тільки шкодить автоматичної кавомашини, але і впливає на смак кави. Хоча вапно в невеликих кількостях служить важливим носієм смаку, занадто велика його кількість надає воді певний присмак і перешкоджає - в тому числі через коливання температури води - оптимальному розвитку кавового аромату.\nCLARIS не вимагає видалення накипу.\nПравильна вода має вирішальне значення для смаку, тому що кава на 98% складається з води. На додаток до кальцію, мінералів і сполук фтору, в проточній воді є сліди свинцю, міді, алюмінію і хлору в багатьох місцях. Фільтр CLARIS, поміщений безпосередньо в резервуар для води, фільтрує воду кожен раз, коли ви готуєте каву, завжди забезпечуючи її свіжість. Шкідливі речовини повністю поглинаються, в той час як важливі сполуки фтору зберігаються і діють як вирішальні носії аромату в розвитку аромату. Завдяки оптимальному складу води кожен сорт кави забезпечить чудовий смак. Видалення накипу також абсолютно не потрібно завдяки CLARIS.


Медуз в Азовському морі стало більше - вчені дали поради базам відпочинку | Стайлер\nТуристи достроково припиняють відпустки: вчені пояснили навалу медуз в Азовському морі\nЗапорізька область, Субота 17 липня 2021 11:31\nКолаж РБК-Україна: в Азовському морі навала медуз\nНа пляжах Азовського моря справжня навала медуз, і відпочиваючі на курортах в Мелітопольському районі останнім часом часто скаржаться, що вода стала нагадувати кисіль. Фахівець Інституту рибного господарства та екології моря пояснили такий вал медуз, і дав рекомендації базам відпочинку.\nПро це передає місцеве видання "РІА-Мелітополь".\nФахівці пов'язують зростання кількості медуз в Азовському морі зі збільшенням їх чисельності в Чорному, а мандрують вони через Керченську протоку навесні.\nТакож в ІРЕМ звернули увагу, що якщо найвища чисельність медуз в Азовському морі була зареєстрована в 1978 році з цифрою близько 7 мільярдів, то вже у 2018-му на Азові їх нарахували всього 10 мільйонів особин.\nЗагалом в Азовському морі медузи представлені двома видами: корнерот і аурелія або медуза вухата.\nВласникам баз відпочинку фахівці порадили стримувати навалу медуз за допомогою установки бар'єрних сіток акваторії моря біля піщаних пляжів. Адже туристи не хочуть купатися у воді, що кишить слизькими отруйними мешканцями, і достроково припиняють відпустки.\nРіч у тому, що медузи можуть завдати прямої шкоди здоров'ю людини через опіки щупалець і органічного забруднення водойми.\nРаніше повідомлялося, що медуз на пляжі Києва зняли на відео, а науковець пояснив, звідки вони беруться в Дніпрі та чи несуть загрозу.\nНагадаємо також, нещодавно ми писали про те, які є цікаві факти про медуз і наскільки вони небезпечні.


Новини компанії Archives - - Відчуй силу Богатирську...\nВчора, 29.09.2018 р., відбулась найбільш очікувана спортивна подія – Гонка Нації (Race Nation). Усі бажаючи Львів’яни та гості міста, мали можливість спробувати себе, свої сили та емоції на грандіозному забігу з перешкодами. До речі, до фінішу добігли далеко не всі учасники. Львівська погода та складність перешкод не на жарт випробувала міцність учасників. Добігти до фінішу, навіть останнім, вже було перемогою.\n10 червня у Львові пройшов біговий марафон Lviv Half Marathon 2018. Завдяки довірі RunUkraine до нашої компанії, вже 3-ій рік поспіль, “Український Богатир” надає технічну підтримку у вигляді: вантажних автомобілів та послуг муверів. Для нас велика честь бути учасниками такого заходу всеукраїнського масштабу.\nКомпанія “Український Богатир” оголошує про відкриття нового напрямку діяльності – виготовлення меблів на замовлення. Рік назад ми відкрили майстерню меблів під назвою – Львівська майстерня меблів “Людвік”. Трохи затримали з оголошенням новини через відсутність гарного та великого портфоліо. Сьогодні, з впевненістю, можемо сказати, що якісно та акуратно виготовимо для Вас корпусні меблі з ДСП будь-якої складності. Наразі всі наші хлопці закінчують великий проект на швейному виробництві, але вже через тиждень вони готові до нових замовлень!\nУ Львові, 17 лютого, пройшла гра – маскарад вампірів “Game of fangs experimental larp”. «Український Богатир» брав участь в обслуговуванні цього квесту. Ми надавали послуги вантажників по розстановці меблів згідно плану. Як завжди хлопці – БОГАТИРІ показали себе на високому рівні. Працювали швидко і злагоджено та вклались у мінімальне замовлення. Встигли навіть пофотографувати будинок вчених зсередини, де проходив квест.\nПри виконанні замовлення на вул. Богдана Хмельницького, 176, довелось стати свідками пожежі. Горіли, якщо ми правильно зрозуміли, вуличні склади гіпермаркету Епіцентр. Пожежники приїхали дуже швидко – за декілька хвилин біля початку. Було 3 пожежних вантажівки, які за декілька хвилин все погасили. Нижче відео з місця подій, зняте нашими вантажниками. Надіємось, що ніхто не постраждав!\nНовий напрямок – виготовлення меблів на замовлення\nУВАГА, ВІДКРИТТЯ НОВОГО НАПРЯМКУ ДІЯЛЬНОСТІ компанії “Український Богатир”! 1 лютого 2017 року ми заснували фірму по виготовленню меблів на замовлення “Український Богатир – меблі”. Готові із задоволенням виконати Ваші замовлення ЯКІСНО та НЕДОРОГО.\nМаємо великий досвід складання меблів у Львові. Професійні майстри володіють сучасним інструментом, який дозволяє максимально оптимізувати час збірки та підвищити якість готового продукту. Власний автопарк та досвідчені вантажники організовують доставку меблів у будь-яку точку України.\nНещодавно виконали ще одне замовлення з доставки вантажу через вікно. Замовлення виконувалось за допомогою маніпулятора та 4-х спеціалістів з такелажних робіт. Всі, хто переглядав наше відео, жартує, що ми люди в чорному.


EROFORCE : Чи є EROFORCE медицина для EROFORCE на ринку?\nПродукт EROFORCE виявився справжнім секретом у збільшенні потенції. Безліч позитивного досвіду захоплених користувачів пояснює зростаючу популярність продукту. Що стосується вашої прокреативної сили, чи хотіли б ви бути більш ефективними? Ви хочете більш тверду, жорсткішу і виражену Erektion?\nНапевно, ви вже помітили, що є багато сайтів про висловлювання продукту. Чи може вона дійсно допомогти поліпшити потенцію і Erektion? Ви в огляді.\nВаш улюблений - з радістю розповідати своїм знайомим про вашу новоявлену потенцію?\nВи хотіли б мати надійну Erektion яку можна покластися? З ким можна спілкуватися?\nЦе може звучати грубо, але в принципі депресія і труднощі в стосунках є результатом недостатньої потенції.\nПопулярні засоби для вирішення проблем потенції повинні бути призначені лікарем і також дуже дорогими. Незліченні страждальці піддаються дивному лікуванню, мають поганий досвід з ними і остаточно відмовляються від боротьби з імпотенцією\nЦе не є необхідним, тому що, як ви скоро дізнаєтеся, є дійсно ефективні терапії, які принесуть задоволення і тривалий прогрес у підвищенні потенції.\nЧи може EROFORCE таким? Не йдіть і не дізнайтеся про все важливе.\nВиробнича компанія має EROFORCE зробив для потенції і Erektion, щоб sfähigkeit поліпшити. Для менших цілей продукт використовується лише один раз. Для більших цілей, він також може бути використаний протягом багатьох тижнів. Щасливі люди говорять про свої чудові досягнення з EROFORCE. Найважливіші засади в огляді перед покупкою:\nЦе гарантовано є найбільш ефективним і перевіреним продуктом після того, як він базується на чистій, натуральній формулі.\nПостачальник явно повинен запропонувати великий практичний досвід у цій галузі. У порівнянні з Black Latte може бути помітно ефективнішим. Ви можете скористатися цим знанням, щоб ви могли досягти своєї мети більш ефективно.\nКомпанія EROFORCE створює препарат, розроблений виключно з метою підвищення потенції.\nEROFORCE зосереджується тільки на підвищенні рівня тестостерону, роблячи його відмінним продуктом. Інші продукти конкурентів намагаються вирішити багато скарг одночасно. Це дуже велика складність і ніколи не працює.\nІ в кінцевому підсумку це призводить до того, що активні інгредієнти використовуються тільки дуже незначно або зовсім не, тому такі препарати неефективні.\nДо речі, виробник EROFORCE ці кошти самим через інтернет-магазин. Так що це дуже дешево.\nЯкі інгредієнти входять до складу EROFORCE?\nЯкщо придивитися до інгредієнтів EROFORCE, то наступні активні інгредієнти особливо вражають:\nНа жаль, це лише мінімально приносить користь клієнтам у тому випадку, якщо, серед іншого, такий продукт такого сорту містить цей ефективний інгредієнт без добре скоригованої дози.\nЯк це трапляється, споживачам, звичайно, не потрібно турбуватися про дозу для продукту - навпаки: ці інгредієнти дуже зосереджені на нинішніх результатах.\nСаме тому майже всі чоловіки задоволені EROFORCE :\nПісля нашого більш детального вивчення продукту ми чітко заявляємо: Безліч переваг роблять рішення про покупку легким.\nОскільки це природний засіб, він дешевий і порядок легальний і без рецепту\nНіхто не буде знати про вашу проблему з приватним інтернет-замовленням\nЕксплуатацію EROFORCE найкраще розуміти, якщо взяти достатньо часу та інформації про компоненти або. Інгредієнти читаються.\nНа щастя, ми вже реалізували це для вас. Результати впливу були переглянуті нами з нашого посібника, після чого була проведена експертиза звітів користувачів.\nСтатевий член стає жорсткішим і потужнішим\nКрім того, у акції любові зростає виразність і ви збільшуєте сексуальне бажання\nЯк наслідок, вени зміцнюються, більш чутливі і розширені довше\nЄдине, що W93 / irkung триває не тільки кілька годин після прийому, але й постійно, так що споживач постійно доступний для статевого акту.\nКрім того, стимулюється генерування тестостерону, який маскулінність - мукіс, образ себе, вплив на жінок - абсолютно загострюється і в той же час дає більше енергії\nТаким чином, метою є підвищення загальної продуктивності і, що важливіше, EROFORCE сильний, послідовний і надійний набряк.\nНа додаток до поліпшення чоловічої сили в цілому, більший пеніс, здається, також може впоратися з лікувальним засобом.\nПринаймні ті відгуки про лояльних користувачів нашого продукту подібні. На відміну від Trenbolone, він помітно більше підходить.\nЗагалом, тут слід розуміти, що EROFORCE - це продукт, що використовує послідовності людського тіла.\nНе як десятки продуктів конкурентів продукт співпрацює з нашим організмом. Це також підтверджує, здавалося б, не з'являються побічні ефекти.\nЗвичайно! Логічно, що тіло зазнає змін, і на початку це може бути тільки новий вид погіршення - це широко поширене і зникає через короткий проміжок часу.\nЗвіти користувачів продукту також доводять, що побічних ефектів не слід очікувати.\nВи сумніваєтеся, чи достатньо ви визначилися, щоб використовувати цей засіб надійно? За цих обставин ви врятуєте себе неприємності. Якщо вам не виповнилося вісімнадцять років, цей продукт жодним чином не підходить для вас. Ви не зовсім готові пожертвувати фінансовими засобами для вашого задоволення, і чи збільшуєте ви їх потенцію чи ні, ви в кінцевому підсумку не хвилюєтеся? У цьому випадку, засіб не для вас.\nЯк тільки критерії будуть уточнені, щоб перелік проблем не вплинув на вас, потрібно лише зробити наступне: Якщо у вас є необхідність визначити, "відтепер я хочу працювати над твердістю і витривалістю Erektion і бути готовим щоб показати свою відданість! ”, ви не повинні стояти на власний шлях і стикатися з проблемами сьогодні.\nЯ переконаний, що EROFORCE може допомогти вам у цьому!\nЗвичайно, найкращий шлях, щоб дізнатися більше про багато переваг EROFORCE - це зацікавити вивчення статті.\nВи можете погодитися з тим, що ви не побачите жодних перешкод у використанні інструменту на ходу, на роботі або у власному домі.\nШирокі правила щодо відповідного споживання, кількості та періоду лікування плюс все інше, про що ви повинні бути добре поінформовані, включені в упаковку, а також можна переглянути в Інтернеті.\nДумаю, що є дуже багато хороших звітів і багато доказів.\nКонкретний етап остаточного кінцевого результату може де-факто змінюватися від людини до людини. Це відрізняє його від інших статей, таких як Tinedol.\nТим не менш, ви можете бути відносно впевнені, що ви будете настільки ж захоплені в тій же мірі, що і більшість інших чоловіків і вводите після першого використання, очікувані результати в потенції збільшуються .\nТеоретично існує ймовірність того, що результати з EROFORCE через кілька тижнів після першого застосування або бути менш помітними.\nЗвичайно, ви неодмінно побачите свою нову самооцінку. Ви, звичайно, не помічаєте розвитку, але замість цього інші люди дають вам лестощі з нечуття.\nЯ безумовно раджу вам досліджувати, якщо вже є які-небудь випробування з продуктом. Прогрес ентузіазму пацієнтів дає хорошу картину ефективності. Розглянемо Ecoslim огляд Ecoslim .\nУ результаті вивчення приватного досвіду, безкоштовних тестів та оцінок я зміг виявити, що з EROFORCE зібрані успіхи:\nПрактичний досвід EROFORCE є неймовірно повним. Ми слідували даному ринку цих продуктів у формі капсул, бальзаму та різних засобів протягом багатьох років, вже зробили багато досліджень і тестували себе. Однак такий чіткий тест, як у випадку з продуктом, навряд чи має якісь тести.\nДійсно, правда, що сподівання на поліпшення свідчать майже всі, хто поклав кошти на випробування:\nПерш за все, склад інгредієнтів, досвід користувача і ціна світяться безпосередньо.\nТак що якщо ви зацікавлені в темі, EROFORCE безумовно, варто спробувати. Проте, ви повинні знати про наступне: кожен раз купуйте виріб безпосередньо з оригінального джерела. Продовжуйте Titan Gel на порівняння Titan Gel . Ви ніколи не знаєте, що ви отримуєте з сумнівних джерел.\nНасправді, дослідивши багато останніх місяців і перевіривши багато продуктів, я впевнений, що цей засіб дійсно є одним з провідних продуктів у цій сфері.\nПерш за все, безпроблемне використання є великим плюсом, так що вам доведеться витратити лише кілька хвилин.\nНаша точка зору говорить: Продукт переконує, це, безумовно, варто перевірити.\nОсь деякі типові помилки, які ви, звичайно, можете відмовитися:\nЗанадто ризиковано було б можливість замовити препарат у сумнівному інтернет-магазині або з будь-якого іншого джерела, крім рекомендованих тут.\nІснує ризик купівлі імітацій, які, ймовірно, будуть неефективними і зазвичай руйнують тіло. Навіть El Macho варто спробувати. Крім того, споживачі спокушаються приємними спеціальними пропозиціями, але в кінцевому підсумку ви все одно платите високу ціну.\nБудь ласка, зверніть увагу: у випадку, якщо ви хочете придбати продукт, то завжди через оригінальний інтернет-магазин перевіреного постачальника.\nЯ дійсно переглянув всіх альтернативних продавців в мережі, просто сказав з деякою впевненістю: тільки з перерахованим інтернет-магазином, ви можете бути впевнені, що ви не отримаєте ніяких підробок.\nТаким чином вибирається відповідний дилер:\nСлід уникати авантюрного натискання в Інтернеті - використовуйте одну з посилань у статті. Редактори завжди намагаються перевірити посилання, щоб ви могли бути спокійними, замовляючи найнижчу ціну, а також ідеальні умови доставки.


Закриття трьох каналів - це крок до погіршення соціально-економічної ситуації, - Азаров - 112 Україна\nЗеленський та його команда грубо задавили парламентську опозицію, - Азаров\nІнтерв'ю з колишнім прем'єр-міністром Миколою Азаровим.\n- Закриття трьох телеканалів, законність чи незаконність цього указу Зеленського. Якою ви бачите перспективу? Хто наступний – лунає таке запитання.\n- Те, що сталося в Україні, - кричуще порушення закону, Конституції. І найголовніше - це крок до погіршення соціально-економічної ситуації. Це крок до закручування гайок, придушення всілякої опозиції, і все це робиться з благословення американців. Зеленський і його команда грубо задавили парламентську опозицію. А це взагалі неприпустимо. Це дико і безглуздо.\n- На президента має вплив падіння рейтингу його і його команди? Знаємо, що глава держави начебто чутливий до таких цифр, до таких досліджень.\n- Якщо він ставить на чільне місце соціологічні опитування, то це говорить про його непідготовленість до такої посади. На посаді президента можливі всілякі коливання рейтингів. Якби його політика була послідовною, продуманою, то всі ці падіння рейтингів можна було б списати на тимчасові труднощі. Але падіння рейтингу відбувається тому, що політика проводиться саме така, проти якої голосували люди. Людей не влаштовувала політика Порошенка, а він прийшов і став продовжувати цю політику, тільки набагато більш грубо, безглуздо.\n- Як думаєте, Вітренка підтримає парламент із третьої спроби?\n- Я не ворожка. Але це чергова невдала кандидатура. Цілком зрозуміло, що ні від ОП, ні від нього самого очікувати обдуманих кадрових пропозицій просто неможливо. Вітренко недавно сказав, що треба закрити гірничо-збагачувальний комбінат, який займається видобутком уранової руди. Хіба це рівень мислення державного діяча? Україна за сім років втратила майже 10 мільйонів робочих рук. Все складається в єдиний клубок: жорстка реакція щодо ЗМІ, щодо політиків, невміння поставити нормальні кадри, нормальний уряд, ухвалення якихось порожніх заяв, обіцянок - все це викликає несерйозне враження. І не тільки у мене, як у політика, який зробив чимало для становлення України як самостійної держави, але найголовніше, у наших партнерів, тому що вони не вірять деклараціям - вони вірять реальним справам.\nМеморандум без відповідальності: Тарифи не зменшаться, а проривів тепломереж побільшає\n- На вашу думку, як Україна зараз проходить опалювальний сезон?\n- Це абсолютно непідготовлено, і мені це було очевидно, коли я ще в жовтні подивився запаси вугілля на складах. 800 тис. тонн - такого ніколи в історії України не було, щоб в зиму входили з таким мізерним запасом вугілля. Абсолютно нічого не зробили з точки зору підготовки шахт до можливості екстреного збільшення видобутку вугілля. Не було передбачено можливості грошових розрахунків, нічого не робилося. Тому було зрозуміло, що надія тільки на теплу зиму. Зараз кон’юнктура на нафту і газ складається така, що ціни підуть угору - тоді економіка України увійде в абсолютний колапс. Таких цін вона не витримає - у неї немає запасу міцності. Близько 1,5 тис. мегават ми отримуємо із РФ, плюс Білорусь - ми отримуємо роботу двох атомних енергоблоків. Суцільна брехня, некомпетентність, непрофесіоналізм, і результати такі, що з одного боку - лаємо країну-агресора, а з іншого - просимо надання допомоги. Як тільки збільшилося навантаження на енергетику, відразу ж різко зросла аварійність. Це означає, що не провели необхідні планові ремонти. Ніхто не займається державними запасами зерна, борошна. Звідси і зростання цін на хліб.\n- Бюрократичні і логістичного характеру факти стали на шляху початку вакцинації, як сказав міністр МОЗ. А ви як бачите цю програму вакцинації?\n- Коли говорили, що з 15 числа почнуть вакцинацію, я говорив, що покажіть контракти і скажіть, скільки ви завезли вакцин. Де підготовча робота, робота з населенням? Адже багато людей перебуває на роздоріжжі, не знає, в який бік рухатися. Масова вакцинація - це вимушений захід. Треба їй радіти, адже є можливість уникнути пандемії. Ізраїль, наприклад, провів масову вакцинацію - вже понад 74% населення вакциновано. Варто було б Зеленському та Шмигалю поцікавитися, як Ізраїль, не маючи власної вакцини, в складній ситуації, зумів вакцинувати значну кількість населення. Адже може настати такий період, коли країни заборонять в'їзд жителям тих країн, де такої вакцинації не провели.\nЗеленський примудрився вдатися до санкцій на адресу дуже серйозної китайської компанії щодо "Мотор-Січі". Я знаю, що такі речі не минають у Китаї безслідно. А для нас Китай - перший торговий партнер, найбільший. Такі дії робляться за вказівкою наших американських господарів, яким все одно, що буде з Україною.\n- Якою ви бачите подальшу політичну долю Разумкова - голови ВР?\n- Від зміни колоди заяложених карт ситуація не зміниться. Ситуація зміниться тільки тоді, коли керівниками в країні будуть такі люди, для яких Україна є найвищою цінністю. І політика зводитиметься до того, щоб вирвати Україну з кайданів зовнішнього управління і націлити її на шлях розвитку та благополуччя. Я бачу вирішення цієї проблеми в створенні широкого об'єднаного фронту людей, які налаштовані патріотично. На жаль, поки вони не зуміли об'єднатися, відкинувши свої амбіції, свої бачення. Бачення можуть бути різні, але зараз головний фактор - звільнитися від зовнішнього управління, жити своїм розумом. Ухвалювати такі рішення, які націлено на розвиток України, на стабілізацію ситуації. Зрозуміло, що команда Зеленського не здатна на це. Те, що зараз відбувається, - це агонія. Не можна закривати канали, а треба прислухатися до критики, яка звучить, знаходити конструктивне зерно. За підсумками семи років можна сказати, що Україна стала однією з найбідніших країн Європи. Україна посідає перше місце за смертністю, за статистикою. З України виїхало 6-8 мільйонів осіб. Зросли тарифи. Судячи з цього, можна зробити висновок, що ця політика націлена на шкоду Україні, вона приносить колосальні збитки.\n#вакцинація в Україні #закриття телеканалів #Микола Азаров #українська влада\nСеред українців зростає невдоволення владою, а та починає політику маскування проблем за фейковою боротьбою з тероризмом 14:43 16.04.2021\nЧи готові українці до нового локдауну і чи схвалюють примусову вакцинацію вчителів? | Проект "Чуємо кожного" 07:34 23.09.2021\nПонад 15 тисяч світових ЗМІ продовжують писати про незаконне закриття телеканалів "112 Україна", NewsOne і ZiK 13:02 24.04.2021\nНова партія вакцини. Європейський тиждень імунізації | Брифінг МОЗ, 23.04.21 10:36 23.04.2021


Історія походження та успіху MMORPG\nУ наших ММОRPG на вас із друзями чекають масштабні відкриття. Збирайте команду та пориньте у пригоди разом!\nІгровий світ надзвичайно різноманітний, і будь-хто може знайти собі щось до смаку – від адреналінових шутерів до казуальних головоломок. Але якщо ви шукаєте імерсивності та соціальної взаємодії, варто звернути увагу на жанр ігор MMORPG.\nНайкращі MMORPG-ігри надзвичайно захопливі, до того ж значної популярності набувають їхні безкоштовні версії. Це означає, що зовсім не обов’язково платити за те, що пограти в MMORPG.\nЩе декілька років тому безкоштовні MMORPG були здебільшого для ПК, проте сьогодні існує чимало MMORPG, за які не потрібно платити, і для мобільних пристроїв.\nЩо таке MMORPG-ігри?\nMMORPG означає «багатокористувацькі рольові онлайн-ігри». Такі ігри є різновидом MMO, і в них гравець бере на себе роль певного персонажа або управляє кількома героями у віртуальному світі. Щоб досягти ігрових цілей, потрібно розвивати та прокачувати цих персонажів.\nТопові MMORPG-ігри покладаються на активність своїх ігрових спільнот, де користувачі з усього світу грають онлайн одночасно. Значна частина ігроладу MMORPG зосереджена навколо соціальної взаємодії, тому MMORPG-ігри не можуть існувати без істотної бази гравців. Геймери можуть змагатися один з одним у різних ігрових режимах або об’єднуватися у ліги чи клани, що, в свою чергу, відкриває доступ до спеціальних подій або додаткових нагород.\nЯкісні MMORPG-ігри розроблені так, щоб максимізувати значущість таких взаємодій і додати глибини ігроладу. Найкращі безкоштовні MMORPG-ігри останнього десятиріччя досягають цього шляхом регулярного додавання нових кланових подій, що підвищують активність і зацікавленість гравців. Деякі нові MMORPG-ігри (особливо в жанрі колекціонування) пішли ще далі, і навіть ввели PvP-режими, щоб оживити гру.\nПопулярність ігор жанру MMORPG дуже зросла останнім часом, але з'явилися вони досить давно. Погляньмо, як розвивався цей ігровий жанр від початку своєї історії до сьогодні, коли у найпопулярніші MMORPG-ігри грають в усіх куточках світу.\nMMORPG виникли як веб-відгалуження популярних на той час настільних RPG-ігор. Перша мережева гра з віртуальною реальністю була створена у 1974 році. Спочатку вона була реалізована шляхом поєднання двох комп'ютерів кабелем, але згодом її адаптували під ARPANET.\nУ 1980 році набув популярності жанр MUD-ігор (багатокористувацькі відеоігри з віртуальним фентезійним світом), що вважаються попередниками сучасних MMORPG. Того ж року студенти Ессекського університету розробили першу багатокористувацьку онлайнову рольову гру та запустили її в ARPANET. Ця MUD-гра, як і більшість ранніх MMORPG, створених під її впливом, була текстовою. Перша багатокористувацька RPG онлайн з графікою була запущена у 1991 році, і відтоді найкращі MMORPG стали стрімко розвиватися і вдосконалювати візуальну складову.\nЕволюціонував і сам ігролад, а розвиток інтернету відкривав дедалі більші можливості для покращення ігрового досвіду. Із появою безкоштовних MMORPG наприкінці 90-х ці ігри стали ще доступнішими, що дозволило залучати аудиторію з усього світу. Величезна популярність цього жанру та масштабна ігрова спільнота стали запорукою того, що MMORPG і до сьогодні залишаються масовим явищем.\nЩо таке сучасні преміальні та безкоштовні MMORPG-ігри?\nСьогодні браузерним MMORPG-іграм не бракує ані різноманітності, ані розважальної цінності. Новинки зі світу MMORPG та MMORPG, що тільки готуються до виходу, вражають своєю інноваційністю та вдалим поєднанням елементів з інших жанрів.\nПоява нових методів монетизації MMORPG-ігор і збільшення кількості гравців, що готові витрачати кошти, призвели до того, що з’являється дедалі більше MMORPG, за доступ до яких не треба платити. Вони пропонують опціональні внутрішньоігрові покупки, які можуть покращити ігровий досвід. До того ж загальна якість браузерних MMORPG-ігор зрівнялася з кращими AAA-іграми, тож можна насолоджуватися грою, не турбуючись про вільне місце на диску.\nЯк і в інших великих ігрових жанрах, у MMORPG утворилося багато категорій і піджанрів. Розгляньмо основні.\nЦей піджанр стрімко набув популярності і продовжує розширюватися. Як можна зрозуміти з назви, в таких MMORPG-іграх треба збирати колекції з персонажів та різних предметів і прокачувати їх, щоб змагатися у битвах. Характерною рисою найпопулярніших представників цього піджанру MMORPG є асинхронний PvP-режим, який означає, що гравці не змагаються в реальному часі. Гравець контролює свою команду під час атаки, але не контролює в тих битвах, де змушений захищатися. Натомість він обирає команду бійців для захисту, а штучний інтелект обороняється замість гравця проти супротивника, що атакує.\nMMORPG – симулятори виживання\nГоловне у таких іграх – вижити. Гравцям треба добувати ресурси та спорядження, щоб вижити в суворих умовах, а також змагатися з реальними супротивниками та ворогами, керованими штучним інтелектом. Втрата та псування предметів є ключовою механікою цього жанру, оскільки це спонукає гравців грабувати ворогів та розвивати внутрішньоігрову економіку.\nДеякі з найкращих безкоштовних MMORPG-ігор можна знайти саме в цьому піджанрі. Такі MMORPG зазвичай відбуваються у величезному відкритому світі і надають гравцям безліч варіантів дій. Гравці самі вирішують, куди їм іти і що робити. Усі гравці знаходяться в єдиній живій ігровій системі, і кращі MMORPG-пісочниці мають складну розвинену економіку, адже крафтинг та торгівля є головними складовими таких ігор.\nЯкими повинні бути найкращі MMORPG?\nСьогодні існує багато якісних MMORPG, і ще багато готується до виходу. Тож вибрати для себе гру з-поміж такого розмаїття може бути нелегко. Найкращі MMORPG вирізняються низкою елементів, про які варто згадати.\nНові популярні MMORPG мають дуже високий рівень якості графіки, і ви, напевно, будете приголомшені кількістю деталей, чіткістю та яскравістю картинки. Завдяки високій роздільній здатності текстур MMORPG-ігри пропонують глибоке занурення в ігровий процес.\nНайвища якість графіки означає, що в найкращих безкоштовних MMORPG (як і в тих, за які потрібно платити) зазвичай дивовижне ігрове оточення. Немає значення, заходите ви у гру час від часу на кілька хвилин або поринаєте у віртуальну пригоду на декілька годин, ігрові світи найкращих MMORPG подарують вам відчуття повного занурення.\nНезалежно від того, де ви граєте у безкоштовні MMORPG – на ПК чи інших платформах, у найкращих іграх цього жанру можна знайти цікавих героїв. Топові MMORPG-ігри пропонують різноманітних персонажів з великою кількістю навичок та вмінь. Нові MMORPG, що готуються до виходу, теж розвивають можливості кастомізації героїв, щоб дати гравцям більшу варіативність дій.\nУ MMORPG (як безкоштовних, так і преміальних) можна взаємодіяти з величезною кількістю реальних гравців. У найпопулярніші MMORPG грає дуже багато гравців одночасно, і ви можете обирати, з ким змагатися, а з ким об’єднувати сили.\nТри причини грати в MMORPG-ігри\nУ безкоштовних та платних MMORPG завжди знайдеться багато цікавих активностей. Наведемо три причини спробувати MMORPG-ігри просто зараз.\nВелике розмаїття ігрових тематик усередині жанру. Ви майже гарантовано знайдете собі щось до смаку! Одні браузерні MMORPG-ігри відбуваються у світі вікінгів або фентезі, інші закидають гравців у далекий космос.\nНайкращими MMORPG-іграми можна насолоджуватися на мобільних пристроях, консолях чи ПК. У минулому браузерні MMORPG були найпоширенішим видом цього жанру, проте нові MMORPG часто мають можливості для кросплатформної гри.\nБезкоштовні MMORPG-ігри для ПК та інших платформ стали звичним явищем, тож у кращі MMORPG можна грати практично без обмежень, а також без потреби платити за них на старті. Модель умовно-безкоштовної гри набула широкої популярності, тож можна очікувати, що дедалі більше нових MMORPG-ігор будуть використовувати саме цей спосіб монетизації.\nВідкривайте нові світи з MMORPG\nРольові ігри пройшли довгий шлях, перш ніж знайти свою сучасну форму у вигляді платних та безкоштовних онлайн-MMORPG.\nЦі ігри перенесуть вас у дивовижні нові світи. Вони є прекрасним способом відволіктися від проблем реального світу чи просто відпочити наприкінці робочого дня. Спробуйте перевірені часом браузерні MMORPG або демоверсії нових ігор, що виходять незабаром. У будь-якому разі якісні розваги вам гарантовані!