Діаліз і трансплантації нирок ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З НИРКОВОЮ - - - Медична Бібліотека на medbib.in.ua\nВ останні три десятиліття діаліз і трансплантація стали ефективними методами лікування, що продовжує життя страждаючим нирковою недостатністю хворим. Підхід до лікування при гострій нирковій недостатності відрізняється від підходу до лікування при хронічній нирковій недостатності через незворотного характеру останньої. Консервативна терапія або діаліз служать основними методами лікування при гострій нирковій недостатності, тоді як трансплантацію як метод лікування не слід рекомендувати хворим цієї групи. Можливості вибору методу лікування хворих з хронічною, або незворотною, нирковою недостатністю проілюстровані на рис. 221-1.\nНа першому етапі лікування консервативне, але потім виникає необхідність у проведенні гемодіалізу, перитонеального діалізу або трансплантації нирки від трупа або від донора-родича. Внаслідок того що кожен з цих методів приносить лише обмежений успіх, до лікування при хронічній нирковій недостатності варто підходити з позицій переходу від одного методу лікування до іншого в залежності від ступеня його ефективності і виникнення ускладнень.\nЛікування при нирковій недостатності слід починати в такий період перебігу хвороби, коли ускладнення її будуть помірними, а не тоді, коли хвороба протікає безсимптомно. Ранній початок лікування дозволить уникнути важких ускладнень уремії (гл. 220). Ранній початок діалізу особливо доцільно при лікуванні тих хворих з гострою нирковою недостатністю, у яких можна очікувати відновлення функції нирок, а також хворих з хронічною нирковою недостатністю, у яких має місце хороша імунологічна сумісність з родичем-донором, а своєчасно виконана операція трансплантації нирки, по Ймовірно, приведе до відновлення нормальної функції органу. Що стосується решти хворих, то клінічне судження про доцільність переходу від консервативного лікування до діалізу або трансплантації повинне бути засноване на ознайомленні з анамнезом і зваженому розгляді співвідношення сприятливих наслідків для хворого в результаті застосування кожного методу лікування і пов'язаного з таким лікуванням ризику. Лікування за допомогою обмеження кількості надходить в організм білка, як це показано в гл. 220, може продовжити час перебування хворого на консервативному лікуванні, перш ніж виникне необхідність у проведенні діалізу та трансплантації; але таке лікування слід проводити тільки в тому випадку, якщо пов'язані з ним ускладнення не нададуть негативного впливу на віддалений прогноз хвороби.\nПитання, що стосується відбору хворих для проведення діалізу та / або трансплантації, викликає деякі розбіжності. Зважаючи оборотного характеру гострої ниркової недостатності всі хворі, яким поставлений такий діагноз, мають отримувати підтримуючу терапію за допомогою діалізу щонайменше в протягом певного проміжку часу, щоб дати можливість ниркам відновити нормальну функцію. Що стосується хворих з незворотною, або хронічної, нирковою недостатністю, то критерії їх відбору для проведення трансплантації зазвичай більш суворі, ніж для проведення діалізу, і керуватися при цьому слід урахуванням можливості розвитку ускладнень, пов'язаних з проведенням імуносупресивної терапії. У табл. 221-1 наведені деякі практичні міркування щодо вибору реципієнта для отримання аллоренотрансплантата. Таку процедуру слід робити тільки в тому випадку, якщо консервативна терапія не дала очікуваного результату, коли відсутні оборотні елементи в ниркової недостатності у даного хворого, і тяжкість захворювання така, що звичайні методи лікування не можуть забезпечити йому комфортабельне існування. Однак прогноз буде більш сприятливий в тому випадку, якщо трансплантація виконана до того, як стан хворого перейде в критичну стадію. Трансплантацію не слід використовувати в якості засобу порятунку хворих від нездійснення надії на успіх при проведенні діалізу.\nРис. 221-1. Альтернативні методи лікування хворих з нирковою недостатністю.\nУ реципієнта не повинно бути загрожують життю позаниркових ускладнень, таких як рак, важка ішемічна хвороба серця і захворювання судин головного мозку. Діабет як такий не є протипоказанням для трансплантації за умови, що у хворого немає дифузного ураження судин. Відносним протипоказанням для проведення трансплантації є оксалоз, так як в трансплантованою нирці порівняно швидко може настати рецидив. Хоча вік хворого може служити обмежувальним фактором, але протипоказанням для трансплантації є скоріше відповідний станом органів старої людини «фізіологічний», ніж хронологічний вік. Загалом хворі досягають «фізіологічного» межі в хронологічному віці приблизно 60-65 років, коли частота ускладнень, зумовлених дією преднізону, стає набагато вище, ніж у більш молодих хворих. Хоча захворювання сечового міхура і сечовипускального каналу являють собою додаткову небезпеку, були здійснені успішні трансплантації ниркових аллотрансплантатов страждають такими захворюваннями хворим з попереднім формуванням штучного сечового міхура (наприклад, з дільниці клубової кишки), в який вшивають сечовід донорської нирки. Очевидно, що трансплантацію не слід пропонувати хворим, що страждають яким-небудь захворюванням, протягом якого може загостритися під дією преднізону, циклоспорину, азатіоприну або інших імммуносупрессівних засобів, а також будь-якому хворому, який страждає настільки важкими ускладненнями консервативного лікування, що вони збільшують ризик виконання операції та лікарської терапії. При оцінці захворювань, потенційно виключають можливість трансплантації, слід мати на увазі, що якість життя та віддалені результати найкраще забезпечуються при успішної трансплантації нирок.\nТаблиця 221-1. Протипоказання до трансплантації нирок\n1. Абсолютні протипоказання: а) оборотне ураження нирок б) можливість підтримання повноцінного життя за допомогою консервативного лікування в) важкі форми основних позаниркових ускладнень (ураження вінцевих судин і судин головного мозку, пухлини) г) активна інфекція д) активний гломерулонефрит е) попередня сенсибілізація до тканини донора\n2. Відносні протипоказання (див. текст): а) вік б) захворювання сечового міхура або сечівника в) окклюзівном поразку клубових і стегнових артерій г) цукровий діабет д) психічні хвороби е) оксалоз\nКритерії відбору хворих для проведення лікування за допомогою гемодіалізу або перитонеального діалізу менш суворі, ніж для трансплантації, оскільки діаліз пов'язаний з меншим ризиком, ніж трансплантація, у літніх хворих і у хворих, що страждають згаданими вище ускладненнями консервативного лікування. У зв'язку з високою вартістю цих програм чулися пропозиції обмежити число хворих, призначуваних на проведення діалізу та трансплантації. Такого роду рішення, що базуються на моральних і соціальних міркуваннях, продовжують викликати суперечки. У більшості регіонів світу в даний час оплату вартості медичного обслуговування хворих з хронічною нирковою недостатністю бере на себе держава. При економічній підтримці державою програм проведення діалізу та трансплантації розроблені і будуть розроблятися надалі відповідні правила та інструкції, що дозволяють удосконалювати відбір хворих для лікування різними методами.\nКонсервативне лікування. Як було показано в гл. 220, консервативне (НЕ діаліз і не трансплантація), лікування слід починати на ранній стадії захворювання, для того щоб мати можливість контролювати симптоми захворювання, звести до мінімуму можливі ускладнення, запобігти віддалені наслідки уремії і сповільнити прогресування ниркової недостатності. Слід вжити всіх необхідних заходів для корррекція будь-якого з численних оборотних компонентів захворювання, які обтяжують ураження нирок. У хворих з гострою нирковою недостатністю слід виявити і скорригировать преренальную фактори, такі як зниження об'єму рідини в організмі і хвилинного об'єму серця, або стеноз ниркових артерій, а також постренальная фактори, такі як оклюзія сечоводу або сечовипускального каналу. Такі пре-і постренальная фактори можуть загострити основне захворювання паренхіми нирок і у хворих з хронічною нирковою недостатністю, тому на них також слід звернути увагу у хворих цієї групи. Найважливішим є лікування основного захворювання або ускладнень ниркової недостатності, які ще більш прискорюють процес втрати нефронів. Слід проводити агресивне лікування гіпертензії, інфекційних захворювань сечових шляхів, сечокам'яної хвороби, структурних порушень сечових шляхів або тих форм гломерулонефриту, які піддаються лікуванню. До числа профілактичних заходів відносяться відмова від вживання нефротоксичних лікарських засобів і великих доз рентгеноконтрастних засобів при лікуванні хворого, у якого вже мав місце ризик розвитку ниркової недостатності.\nЗміна харчового раціону-важливий аспект консервативної терапії. Обмеження в ранні терміни розвитку хвороби надходять в організм кількостей натрію і рідини може мати велике значення для профілактики гіпертензії. У міру прогресування ниркової недостатності необхідно обмежувати кількість споживаних харчових продуктів з високим вмістом фосфору і калію. Зниження споживання продуктів, що містять білок, пом'якшує вираженість анорексії, нудоти і блювоти, а якщо почати обмеження споживання таких продуктів в ранні терміни, це може сповільнити прогресування захворювання. Дорослі хворі повинні отримувати не менше 0,6 г білка на 1 кг маси тіла на добу для запобігання розвитку негативного азотистого балансу. Доповнення нізкобелковую харчового раціону введенням незамінних кетоамінокіслот може виявитися корисним в цілях подовження терміну проведення консервативного лікування, дозволяючи утилізувати сечовину як джерело замінного азоту. У більш пізніх стадіях розвитку уремії необхідна корекція порушень електролітного балансу, наприклад застосування бікарбонату натрію або карбонату кальцію для корекції слабкого ацидозу, або ж використання бікарбонату, D-глюкози та інсуліну, а також калійобменних смол для лікування гіперкаліємії. Деякі хімічні аномалії, що мають місце при порушенні функції нирок, не потребують лікування або ж не піддаються лікуванню; гіпермагніємія, гіперамілаземія, гіпертригліцеридемія або слабка ступінь порушення толерантності до вуглецю зазвичай не потребують лікування. Лікування гіперурикемії призначають у тому випадку, якщо хворий страждає на подагру. Однак не було встановлено, щоб урикемия сама по собі надавала-яке згубний вплив. Було висловлено припущення про те, що вторинний гіперпаратиреоз може стимулювати прогресування ниркової недостатності. Неясно, чи обумовлено це гіперфосфатемією, підвищеним значенням твори кальцій фосфор або дією самого паратгормону. Проте енергійні зусилля з використання фосфорсвязивающіх речовин і додаткове введення кальцію і аналогів вітаміну D (Дігідротахістерол або 1,25-дігідроксіхолекальціферола) для підтримки відповідної концентрації кальцію в сироватці крові ефективно пригнічує здійснювану паращитовидних залозами стимуляцію, можливо, сповільнюють прогресування ниркової недостатності і, по Ймовірно, запобігають подальше важке ураження кісток (гл. 336). Для того щоб запобігти кальцифікацію внутрішніх органів і судин, важливо підтримувати величину твори фосфор - кальцій на рівні нижче 60. Необхідність обмежувати надходження в організм рідини, натрію, калію, фосфору і білка часто призводить до надмірного обмеження харчового раціону, що робить його неприйнятним для хворого. Ця обставина, а також проблема введення в організм безлічі різних лікарських засобів часто встають на порядок денний у той час, коли з'являються ускладнення уремії, і піднімають питання про виконання діалізу та / або трансплантації.\nПоряд з проведенням заходів консервативного лікування необхідно вести підготовку хворого за допомогою інтенсивної просвітницької програми з метою роз'яснення йому можливих кінцевих результатів ниркової недостатності і сутності різних доступних в даний час видів терапії. Чим більш адекватними знаннями щодо гемодіалізу, перитонеального діалізу та трансплантації будуть володіти хворі, тим легше їм буде прийняти згодом правильне рішення. При проведенні гемодіалізу основним способом отримання крові для лікування є використання артеріовенозного шунта. Оскільки для його формування часто потрібно кілька місяців, профілактичне формування такого шунта у хворого, якому в майбутньому планується проведення гемодіалізу, має велике значення для зменшення ризику розвитку в майбутньому ускладнень, пов'язаних з доступом циркулюючого діалізата. Що стосується хворих, що вибрали перитонеальний діаліз (постійний амбулаторний перитонеальний діаліз - ПАПД або постійний циклічний перитонеальний діаліз-ПЦПД), то у них введення перитонеального катетера не вимагає попередньої підготовки і лікування може бути розпочато відразу після розвитку симптомів і ознак уремії. Що ж до хворих, яким можуть призначити проведення діалізу в домашніх умовах або трансплантацію, то попередньо слід провести просвітницьку роботу серед членів їх сімей для наступних відбору та підготовки з їх числа осіб, які допомагатимуть проведенню діалізу або з числа яких буде обраний донор нирки; і таку підготовку слід починати задовго до розвитку симптомів ниркової недостатності. Відносно хворих, у яких має місце хороша антигенная сумісність з охочим віддати свою нирку донором, доцільно розглянути можливість виконання трансплантації без попереднього проведення гемодіалізу або перитонеального діалізу. При розгляді питання про трансплантацію нирки від донора-родича слід взяти до уваги ризик, пов'язаний з проведенням односторонньої нефректомії, включаючи розвиток протеїнурії і гіпертензії. Як буде видно з наведеного нижче, частота випадків успішної трансплантації трупної нирки значно зросла, і тому цю можливість слід ретельно обговорити з самим хворим і з членами його сім'ї, які є потенційними донорами.\nГемодіаліз. В основі гемодіалізу лежить принцип дифузії речовин через напівпроникну мембрану (целофан, ацетатцеллюлозе, поліакрилонітрил і поліметилметакрилат) з метою виведення з крові небажаних речовин і одночасного введення в неї необхідних компонентів. Постійний струм крові по одну сторону мембрани і очищаючого розчину-діалізата - по іншу її сторону дозволяє видалити залишкові продукти обміну речовин з крові спо собом, вельми подібним з процесом клубочкової фільтрації. Змінюючи склад діалізата, спосіб взаємодії крові і діалізата (геометрію діалізатора), тип і площу поверхні діалізірующей мембрани і частоту і тривалість сеансів діалізу, можна підтримувати у відносно благополучному стані навіть тих хворих, у яких нирки зовсім не функціонують. Обладнання для проведення гемодіалізу складається з трьох основних частин - системи подачі крові; системи, що забезпечує необхідний склад і подачу діалізата, і самого апарату-діалізаторів. Кров подається під тиском у диализатор за допомогою роликового насоса через систему трубок, оснащених відповідними приладами для вимірювання величини швидкості кровотоку і тиску в системі; величина швидкості кровотоку повинна становити приблизно 250 - 300 мл / хв. Величину гідростатичного тиску в системі можна змінювати відповідним чином для досягнення бажаного ступеня виведення рідини, так званої ультрафільтрації. Діалізат подається в диализатор з ємності, в якій він зберігається, або з дозуючої системи, в якій він виробляється. У більшості діалізаторів діалізат проходить через мембрану один раз, рухаючись назустріч току крові зі швидкістю 500 мл / хв, або ж рециркулює багато разів, але відповідно з більш високою швидкістю струму. Склад діалізата подібний зі складом плазмової рідини, але його можна змінювати залежно від потреб конкретного хворого. Існують два основних типи діалізаторів - плоскопластінчатий диализатор, в якому плоскі листи мембрани покладені один на інший, з прокладеними між ними пластиковими матрицями; і пустотеловолоконний, або капілярний, діалізатор, в якому мембранний матеріал закручений в спіраль всередині тонких капілярів, тисячі яких зібрані, в пучки; кров тече через ці капіляри, в той час як діалізат циркулює із зовнішнього боку пучків волокон (рис. 221-2).\nБільшість хворих потребують 10-15 год діалізу в тиждень, розділених на декілька рівних за часом сеансів. Конкретна для кожного хворого тривалість сеансів залежить від розмірів тіла, залишкової функції нирок, дієти, що ускладнюють захворювань і ступеня анаболізму або катаболізму в організмі хворого. Тривалість сеансів діалізу, частота сеансів, тип і розмір діалізаторів, склад діалізата, швидкості кровотоку або струму діалізата - всі ці параметри можна змінювати таким чином, щоб вони задовольняли специфічні потреби конкретного хворого. Розроблене в останні роки моделювання кінетики процесу діалізу, використання даних про процес утворення сечовини і швидкості катаболізму білка забезпечили можливість більш обгрунтованого призначення тривалості сеансів та інших умов проведення діалізу.\nБагато ускладнення, що розвиваються у що знаходяться на діалізі хворих, пов'язані з основними захворюваннями або з тими уремічний станами, які не піддаються корекції за допомогою діалізної терапії. Ці та інші подібні проблеми, що виникають при гемодіалізі, розглянуті в гл. 220. Ахіллесовою п'ятою гемодіалізма є підключення діалізаторів до системи кровообігу хворого. Розроблена на початку 60-х років методика з використанням артеріовенозного шунта зробила можливим проведення хронічного діалізу. Однак такий шунт часто піддавався інфікування і тромбозу, і це спонукало до створення в 1966 р. артеріовенозної фістули. Фістулу переважніше формувати з природного вени, але якщо з якоїсь причини це неможливо, то формують підшкірний протезний канал (з дакрону або з політетрафторетилену, з сонних артерій бика, з пупкової артерії людини), що з'єднує артерію і найближчу вену. Канюляція артеріовенозної фістули голками 15 - 16-го калібрів забезпечує достатній для здійснення гемодіалізу кровотік. На жаль, і в артериовенозной фістулі можливі інфікування, тромбоз та освіта аневризми, особливо в штучний протезах. Частота випадків розвитку септицемії і септичній емболізації, пов'язаної з інфікуванням шунта і фістули, відносно висока; найпоширенішим збудником інфекції служить золотистий стафілокок.\nРис. 221-2. Пустотеловолоконний, або капілярний, діалізатор, що представляє собою найчастіше використовуваний апарат «штучна нирка».\nКрім того, невдачі у використанні артеріовенозної фістули роблять серйозний психологічний вплив на хворого. У подібних випадках хворі зустрічаються і з іншими психіатричними проблемами - депресією і переоцінкою уявлення про самого себе. Різкі зміни осмоляльності можуть викликати розвиток у хворого дісеквілібраціонного синдрому, в той час як різкі зміни концентрації електролітів (особливо калію) - розвиток аритмії під час сеансу діалізу. Дуже часто під час діалізу розвивається гіпотензія; вона обумовлена ??впливом багатьох факторів - об'ємом екстракорпорального кровообігу, ступенем ультрафільтрації, зміною осмоляльности сироватки крові, наявністю невропатії вегетативної нервової системи, супутнім застосуванням гіпотензивних засобів, виведенням катехоламінів або введенням ацетату (використовуваного як буферного кошти в діалізаті ), пригнічувала серцеву діяльність і розширює судини. Можуть розвинутися синдроми діалізного недоумства і остеомаляції у разі забруднення діалізата алюмінієм або перорального прийому гідроокису алюмінію. Підвищена частота розвитку ГВ-П (гепатит В-поверхня) антигенемії обумовлена ??ослаблену імунологічної реакції. У страждаючих хронічною антигенемії хворих зазвичай не спостерігають виражених симптомів захворювання, а функція печінки порушена лише незначно. Відзначається більш висока частота розвитку ні А ні В гепатиту та цитомегаловірусної інфекції, але зазвичай і ці захворювання протікають порівняно легко. Механічні та / або ятрогенні ускладнення, такі як гемоліз, повітряна емболія, крововтрата і забруднення діалізата, стали менш поширеними у зв'язку із удосконаленням. Можуть розвиватися несприятливі реакції, індуковані артериовенозной фістулою, прикладом яких служать опосредуемимі через комплемент лейкопенія і гіпоксемія, обумовлені взаємодією крові з целофаном. Більш виражені симптоми, такі як біль у грудях і спині, бронхоспазм та анафілаксія, при таких реакціях розвиваються рідко. Гепарин, введення якого необхідно при проведенні гемодіалізу, може викликати такі ослож нения, як субдуральна гематома і забрюшинное, шлунково-кишкова, перикардіальна і плевральное кровотечі. Однією з найважливіших проблем, з якої протягом тривалого часу стикаються при лікуванні гемодіалізом, є висока летальність хворих в результаті інфаркту міокарда і мозкових інсультів. Ймовірно, це обумовлено наявністю у хворих з уремією існували раніше і продовжують діяти поширених факторів ризику, таких як гіпертензія, гіперліпідемія, кальцифікація судин внаслідок гіперпаратиреозу, велика величина хвилинного об'єму серця внаслідок анемії, або іншими причинами. Потенційна можливість розвитку цих ускладнень повинна спонукати лікаря оцінити співвідношення ризик / користь від проведення діалізу, перш ніж приступити до його виконання у кожного конкретного хворого. Переваги гемодіалізу полягають у порівняльній нетривалості сеансів діалізу та мінімальній зміні сформованого життя в періоди між сеансами. Він більш ефективний, ніж перитонеальний діаліз, дозволяє досягти швидких змін патологічних біохімічних показників сироватки крові. У присутності помічника хворий може виконати гемодіаліз в домашніх умовах. Гемодіаліз - найпоширеніша форма діалізу.\nПеритонеальний діаліз. Перитонеальний діаліз, як і гемодіаліз, можна виконувати в різних умовах і за допомогою різних методик. Хворим з гострою нирковою недостатністю перитонеальний діаліз звичайно виконують за допомогою введення катетера типу стилета в черевну порожнину і безперервного промивання черевної порожнини протягом 24-72 ч. До тих пір поки не будуть отримані бажані біохімічні показники і / або досягнуто покращення клінічного стану хворого, можна виробляти обмін 1-2 л діалізата через кожні 20-60 хв. Потім катетер видаляють з черевної порожнини і наблюдаютза станом доти, поки з'явилися симптоми або результати лабораторних досліджень не вкажуть на необхідність проведення наступного 1-3-добового сеансу перитонеального діалізу. Спроби проведення хронічного перитонеального діалізу робилися з кінця 40-х років, але були відносно безуспішними доти, поки в 1968 р. не був створений постійний перитонеальний катетер - катетер Тенкхоффа. Використання цього постійно знаходиться в очеревинної порожнини катетера і обладнання, що забезпечує подачу діалізата по замкнутому безперервному циклу, призвело до створення методики лікування, при якій хворі отримують лікування 2-3 рази на тиждень, а сумарний час лікування становить 30-40 год (інтермітуючий перитонеальний діаліз -ВПС); при цьому досягаються значення кліренсу різних речовин і обсягу виведеної рідини, аналогічні тим же показникам, яких досягають при гемодіалізі. Висунута в 1978 р. концепція постійного промивання очеревинної порожнини за допомогою збільшення часу перебування в ній діалізата привела до розробки ПАПД, який відрізняється від интермиттирующего перитонеального діалізу тим, що хворим через вхідний отвір катетера вливають діалізат в очеревину порожнину і герметично закривають отвір катетера. Хворі перебувають під амбулаторним наглядом, і кожні 4-6 год спорожнюють брюшинную порожнину і замінюють діалізат новій його порцією. При цьому використовуються 2-літрові ємності з діалізатом і усувається необхідність у спеціальному обладнанні для проведення діалізу. Для деяких хворих більш прийнятною може виявитися модифікація цього методу з використанням пристрою, що дозволяє здійснити циклічне вплив діалізата, причому його заміна здійснюється в нічні години, а протягом дня він перебуває в очеревинної порожнини (ПЦПД).\nГострий перитонеальний діаліз тривалістю від 24 год до 72 год з використанням стилет-катетера зазвичай проводять в умовах стаціонару. ІПД або ПЦПД можна проводити в медичній установі або будинку (зазвичай в нічні години), в той час як ПАПД можна виконувати в будь-яких умовах. Як і при гемодіалізі, склад діалізата можна змінювати залежно від величин ультрафільтрації та кліренсу, необхідних для конкретного хворого. Основна відмінність у складах перитонеального діалізата і діалізата для гемодіалізу полягає у використанні в першому більшої кількості D-глюкози, вживаної як осмотичного речовини, що забезпечує виведення рідини.\nПеревагами перитонеального діалізу є те, що він дозволяє уникнути гепаринизации та хірургічних втручань на судинах, а також менша величина кліренсу, що може виявитися сприятливим обставиною для деяких хворих з нестабільним станом серцево-судинної системи. Цей вид діалізу більш придатний для самостійного проведення. До числа недоліків перитонеального діалізу відноситься більш тривалий час лікування - триваліші періоди интермиттирующего діалізу або постійне здійснення діалізу. Перитонеальний діаліз не слід застосовувати хворим, недьвно перенесли операції в черевній порожнині або особам із захворюваннями легенів. У деяких хворих при проведенні перитонеального діалізу може відбуватися неадекватний кліренс речовин, наприклад у хворих зі склеродермією, васкулитами, злоякісною гіпертензією або будь-яким захворюванням, що вражає очеревину. До числа можливих ускладнень відносяться інфікування тунелю, в якому розташований катетер, перитоніт, помірна втрата білка, гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія, ожиріння, а також пахова грижа або грижа живота. Для проведення ПАПД необхідна висока ступінь взаєморозуміння між хворим і лікарем. Незважаючи на те що при цьому виді діалізу частіше, ніж при интермиттирующем перитонеальному діалізі, розвивається перитоніт (головним чином за великого числа місць входу в систему), він є переважаючим видом перитонеального діалізу.\nРезультати. В кінці 1983 р. на хронічному діалізі знаходилися приблизно 72000 хворих. У той же час за останні 15 років в США близько 55 тисяч хворих перенесли операції з трансплантації нирок. Приблизно 85 - 90% хворих перебувають на гемоді, ліз, в той час як 15% проводять перитонеальний діаліз того чи іншого виду. З усього числа нових хворих з термінальною стадією ниркової недостатності приблизно 35-50% з них (відповідно з їх фізичним і психічним станом) може бути проведена трансплантація нирки. Багато їх цих хворих сенсибілізовані, мають високий титр антитіл; вони знаходяться на гемодіалізі або перитонеальному діалізі, чекаючи підходящої трупної нирки. Цілком ймовірно, хворому з гострим захворюванням або медичними ускладненнями діаліз проводитимуть в диализном відділенні лікарні або у відділенні інтенсивної терапії, в той час як хворі, стан яких стабільно, можуть отримувати сеанси діалізу в амбулаторних умовах (у диализном відділенні лікарні або під внебольничном диализном медичному закладі) або в домашніх умовах. У більшості діалізних центрів хворих намагаються залучити до участі в догляді та лікуванні самих себе, тобто до проведення так званого самодіаліза. В кінці 1983 р. приблизно 14 000 хворих проводили в домашніх умовах діаліз; це становить від 12 до 40% всіх хворих, що знаходяться на діалізі (залежно від регіону країни і таких факторів, як щільність населення, економічний стан і рівень соціального забезпечення в даному регіоні). Багато хворих воліють проводити діаліз в домашніх умовах (гемодіаліз або перитонеальний діаліз); вони впевнені у своїх силах і не бажають перебувати в залежності від лікарні або діалізного центру. Мотивація хворого є основним фактором при вирішенні питання про вибір місця проведення самодіаліза - вдома чи в диализном центрі. Найбільш дорогим є проведення діалізу в умовах лікарні, в той час як діаліз, що проводиться в домашніх умовах за допомогою когось із членів сім'ї хворого або самим хворим без сторонньої допомоги (тільки перитонеальний діаліз) обходиться трохи дешевше, ніж діаліз, що проводиться в диализном центрі . Незважаючи на те що для проведення перитонеального діалізу необов'язково мати спеціальне обладнання, виконання його в домашніх умовах обходиться не дешевше домашнього гемодіалізу через вартість діалізата та оплати подальшого перебування в лікарні у зв'язку з підвищеною частотою випадків розвитку перитоніту при його проведенні.\nСередній вік знаходяться на діалізі хворих не досягає 60 років. Частково це пояснюється тим, що у хворих похилого віку велика ймовірність нефросклероза і розвивається в кінцевому підсумку ниркової недостатності в результаті інших пошкоджуючих паренхіму нирок захворювань. Не секрет і те, що в процесі відбору хворих для проведення трансплантації перевага віддається особам більш молодого віку.\nПриблизно у 10-20% хворих з хронічною нирковою недостаточ ністю діаліз забезпечує повну реабілітацію, і ще у 30-40% не страждають діабетом хворих можна очікувати реабілітації до функціонального стану, навіть якщо у них не відновиться працездатність. Крім того, у 20% хворих буде досягнутий такий рівень функціонального стану, який хоч і не вважається реабілітаційним, але поверне їм здатність обслуговувати самих себе. Інші хворі (приблизно 20%) будуть повністю залежати від допомоги оточуючих. Дві останні групи в основному представлені хворими на діабет, у яких показники реабілітації та виживаності значно нижче, ніж у не страждають діабетом хворих. Показники летальності варіюють залежно від віку хворих і стадії захворювання, проте в більшості програм хронічного діалізу річні показники летальності становлять приблизно 5-10%.\nТрансплантація взятої у людини нирки стала виправданою процедурою лікування при хронічній нирковій недостатності в її пізніх стадіях. У всьому світі виконані десятки тисяч подібних операцій, а в деяких медичних центрах щорічно проводять від 50 до понад 100 таких операцій. При використанні як імуносупресивних засобів азатиоприна (имуран) і преднізону, результати трансплантації нирки, взятої у відповідно підібраного донора-родича, більш обнадійливі, ніж при трансплантації трупної нирки, і успіх відповідно становить 75-90% порівняно з 50-60% випадків приживлення трансплантата. У тих випадках, коли в схему лікування додатково вводили антилімфоцитарними глобуліни (АЛГ), результати трансплантації трупної нирки наближалися до результатів трансплантації нирки, взятої у донора-родича, щонайменше протягом перших років після трансплантації .. У самий останній час застосування нового ендекапептіда грибкового походження циклоспорину дозволило значно поліпшити результати трансплантації трупної нирки і довести виживаність хворих протягом першого року до 80% у тих випадках, коли він використовується в поєднанні з преднизоном, замість азатіоприну і АЛГ. При всіх видах терапії частота випадків відторгнення трансплантата значно знижується після закінчення першого року після трансплантації, хоча іноді може розвинутися гострий незворотний епізод відторгнення через багато місяців хорошого функціонування трансплантованою нирки. Вірогідність цього зростає, якщо хворий нехтує прийомом імуносупресивних засобів. В останні роки клінічні результати трансплантації нирок, які оцінюються за показниками захворюваності та летальності хворих, значно покращилися; в ряді медичних центрів летальність знизилася до величини менше 5%. Це відображає все зростаючу тенденцію з боку трансплантаційних бригад зменшувати частку імуносупресивних засобів з тим, щоб у разі важкої реакції відторгнення втратити трансплантовану нирку, а не самого хворого. Отримано явні докази сприятливого впливу на результати трансплантації процедури переливань крові потенційним реципієнтам в підготовчому періоді. Реципієнти, яким не проводили переливань крові, піддаються більш високому ризику відторгнення їх трансплантатів, в той час як багаторазові переливання крові від випадкових донорів або від спеціально підібраного донора значно збільшують шанси хворого на успішне приживлення трансплантата. Все частіше виконуються повторні і навіть треті трансплантації, а їх сумарні результати показують, що частота випадків очікуваного приживлення трансплантата знижується тільки на 10-20% в порівнянні з першою трансплантацією; іншими словами, відторгнення трансплантата не обов'язково зумовлює поганий результат ще однієї спроби трансплантації.\nВибір донора. Джерелами отримання донорських нирок служать трупи або добровольці-донори, що є кровними родичами хворого. Добровольці-донори повинні бути фізично здоровими і мати ту ж групу крові системи АВО, що і реципієнт, так як перехресна несумісність по основним ізоантігенам групи крові (АВО) завдає шкоди приживлюваності трансплантата. Однак можна трансплантувати нирку від донора, який володіє групою крові О (I), реципієнту з групою крові А (II), В (III) або АВ (IV). Донорам-добровольцям необхідно виконати селективну артеріографію нирок, щоб переконатися у відсутності у них додаткових або пошкоджених ниркових артерій, оскільки наявність судинних аномалій ускладнює проведення хірургічних втручань, а час, протягом якого трансплантована нирка піддається ішемічним впливу, стає неприпустимо тривалим. При відборі трупної нирки для подальшої трансплантації необхідно виключити у трупа-донора наявність злоякісних пухлин для того, щоб уникнути передачі захворювання реципієнту.\nРозробляється базується на пайовій участі заінтересованих організацій координована в регіональному чи національному масштабі система комп'ютеризованої інформації та матеріально-технічного постачання, що забезпечує доставку трупних нирок до відповідних реципієнтам. В даний час існує можливість вилучити нирки з трупа і підтримувати їх життєздатність протягом 48 год за допомогою пульсуючого перфузії охолодженої рідиною або шляхом простого промивання та охолодження. Це забезпечує необхідний час для проведення типування, проб на перехресну сумісність, транспортування та вирішення проблем відбору.\nТипування для визначення тканинної сумісності та клінічна имму-ногенетіка. Протягом довгого часу в якості ідеального критерію для відбору донорів ниркових аллотрансплантатов була прийнята сумісність по HLA-антигенів - головному генному комплексу гістосумісності (гл. 63). Було показано, що в хромосомах ссавців всіх вивчених видів є єдина ділянка, який кодує сильні, або головні, трансплантаційні антигени. У людини є аналогічний 6-й хромосомний ділянку, званий HLA. Проте й інші антигени, звані мінорними («другорядними»), можуть грати вирішальну роль, особливо антигени груп крові та ендотеліальний антиген, що знаходиться в моноцитах периферичної крові, але не в лімфоцитах. Дані, що вказують на ділянку HLA, як на генний ділянку, що кодує головні трансплантаційні антигени, були отримані в результаті успішного приживлення у реципієнтів трансплантатів нирок і кісткового мозку, узятих від донорів-родичів, причому особливо успішні результати виходили у пар донор - реципієнт, що представляють собою сингенні сибсов. Тим не менше 10-15% ниркових аллотрансплантатов, взятих від сингенні сибсов, часто відторгаються вже в перші тижні після трансплантації. Досить імовірно, хоча і не доведено, що подібні невдачі обумовлені попередньою сенсибілізацією до антигенів, які не мають відношення до HLA. Антигени, що не мають відношення до HLA, відносно слабкі, і тому їх можна придушити за допомогою звичайної імуносупресивної терапії. Однак якщо прімірованіе вже відбулося, то вторинні реакції будуть набагато більш стійкими. Насправді несумісність за антигенами системи АВН становить небезпеку внаслідок наявності природних анти-А і анти-В антитіл.\nДонори-родичі. Протягом більше двох десятиліть, коли азатіоприн був основним імунодепресивною лікарським засобом, отримані у живих донорів-родичів нирки найкраще приживалися після трансплантації. Серед родичів у першому коліні загальний рівень очікуваного успішного приживлення трансплантата знаходився в прямій залежності від результатів проб на сумісність за гаплотипом 2, 1 або-HLA, яка визначається за допомогою серологічного HLA-типування та по наявності або відсутності проліферативної реакції при проведенні реакції змішаної культури лімфоцитів (СКЛ-реакції) (гл. 63). У HLA-несумісних сибсов показники приживлюваності трансплантатів були ненабагато вище, ніж середні показники, одержувані при трансплантації трупних нирок (50-60% протягом 1 року), в той час як у полуідентічних за антигенами HLA (гаплоідентічний) пар ці показники становили 70 - 75%. Було встановлено, що результати СКЛ-реакції серед гаплоідентічних родичів є показником реактивності. У пар донор-реципієнт, що володіють низьким рівнем реактивності, частота приживлення трансплантата протягом 1 року становила 90%, в той час як у пар з високим рівнем реактивності цей показник становив 55% (у тому випадку, якщо не проводилися переливання крові від спеціально підібраного донора для усунення цього недоліку). СКЛ-реакція являє собою порівняно неточний метод, але було неодноразово показано, що як у випадку нирок, узятих від живих донорів-родичів, так і у випадку трупних нирок, реактивність СКЛ-реакції зі специфічним донором дає більш точний прогноз приживлюваності трансплантата, ніж серологічне типування по HLA-A,-В,-С або DR-антигенів. Результати застосування циклоспорину наносять сильний удар по припущенню про те, що нирки, взяті від живих донорів-родичів, мають перевагу перед трупними нирками, оскільки в більшості виконаних останнім часом серій трансплантацій рівень успішного приживлення трупних нирок склав 80% від рівня успішного приживлення протягом 1 року, раніше якого досягали тільки при трансплантації нирок, отриманих від гаплоідентічних родичів. В даний час вибір типу донорської нирки повинен базуватися на таких факторах, як доступність органів і час очікування перебуває на діалізі хворого, а не на раніше існував поданні про частоту успішного приживлення трансплантатів. Необхідно підкреслити, що відмінності у показниках довгострокової приживлюваності трансплантатів з урахуванням різних типів донорів і схем лікування ще належить уточнювати. У разі застосування азатіоприну період напівжиття функціонуючого трансплантата після першого року становить 34 роки при пересадці нирок від HLA-ідентичних донорів, 11 років і 6 міс - при пересадці нирок від гаплоідентічних донорів і 7 років при пересадці трупних нирок. Питання про те, чи може тривале застосування циклоспорину, навіть виходячи з припущення, що не виникне проблеми з його кумулятивним нефротоксичну дією, забезпечити більш високі показники приживлюваності трансплантата, в даний час залишається відкритим.\nТрупні нирки. При проведенні перших трансплантацій з використанням циклоспорину сумарна частота успішного приживлення трупних нирок протягом 1 року склала 80%. Було надзвичайно важко оцінити роль сумісності по HLA-антигенів при пересадці трупних нирок через значну варіабельності результатів, одержуваних у різних медичних центрах. Так звана сумісність типу «повний дім» за двома HLA-A і двом HLA-B-антигенів між двома не перебувають у родинних стосунках особами не забезпечує сумісності за іншими локусам, що сусідять з HLA-A і HLA-B, на відміну від родичів у першому коліні, у яких антигени HLA-A і HLA-B є чудовими маркерами інших зчеплених локусів. Ступінь поліпшення приживлюваності трупної нирки при сумісності по двох А-і двом В-антигенів становить приблизно 10%, і, найімовірніше, таке поліпшення обумовлено тим, що деякі з цих сумісності будуть включати в себе і сумісність по HLA-D-антигенів внаслідок невипадковість зв'язку зчеплених аллелей (невипадкове розподіл аллелей) у даній популяції (гл. 63). Чим більше расова гомогенність популяції, тим більше шансів, що будь-який окремий маркер буде знаходитися в невипадковою зв'язку з іншим маркером.\nШвидко отримати результати СКЛ-реакції (наприклад, протягом 24 год) неможливо; тому використовують серологічні методи, що дозволяють визначити приблизну ступінь сумісності. З числа молекул HLA II класу-DP, DQ і DR - останній вид антигенів відіграє основну роль в СКЛ-реакції; дійсно. сумісність по DR забезпечує найкращу приживляемость трупних нирок.\nСумарні дані по більш ніж 5000 трансплантацій трупних нирок, проведених у всьому світі, показують, що показники приживлюваності трансплантата підвищуються на 20% у разі сумісності по двох антигенів DR в порівнянні з тими випадками, коли по обох цих антигенів спостерігається несумісність. Крім того, якщо є також сумісність і по HLA-B-антигенів, показники приживлюваності трансплантатів ще більше зростають. Імовірність отримання сумісності по DR-антигенів залежить від готовності та бажання трансплантаційних центрів оцінювати органи за цими критеріями. При проведенні деяких програм трансплантації була досягнута сумісність за DR-антигенів в 20% випадків. Дані про вплив циклоспорину на значення сумісності по HLA-B і HLA-DR-антигенів показують його аддитивную роль. Оскільки поліпшення результатів трансплантації сприяють. Багато факторів (лікування, визначення сумісності, переливання крові), стає все важче розрізнити, які саме чинники надають додатковий вплив. Однак ще ніким не було заявлено про досягнення перевищує 90% показника успішного приживлення трансплантата при, пересадці трупних нирок.\nПредсенсібілізація. Позитивний результат проби на перехресну сумісність між сироваткою крові реципієнта і Т-лімфоцитами донора, що відносяться до антигенів HLA-класу I, служить прогностичним ознакою гострої судинної реакції, званої гіперострим відторгненням. Ще кілька років тому вважали, що хворі, у яких виробляються такі антитіла проти сурогатної панелі нормальних лімфоцитів, схильні до високого ризику прискореного, якщо не гіперострого відторгнення, навіть якщо проба на перехресну сумісність з донором була негативною. Щоб спростувати це, потрібна була велика робота з дослідження біохімічних показників у хворих, що знаходяться на діалізі, в ході яких визначали не тільки наявність або відсутність антитіл, але і HLA-антигени, проти яких спрямовані ці антитіла. Хворим, у яких виробляються aнти-HLA-антитіла, можна з великою впевненістю в успіху трансплантувати нирку, якщо ретельно провести пробу на перехресну сумісність. У хворих, які тривалий час знаходяться на гемодіалізі, часто спостерігаються коливання титру антитіл і їх рівень іноді, але не завжди, тимчасово пов'язаний з переливання крові. При отриманні призначеної для пересадки трупної нирки виконують роботи на перехресну сумісність з кількома високореактівние сироватками, беручи до уваги раніше отмечавшуюся специфічність антитіл. Нещодавно було встановлено, що виявлені раніше реакції анти-HLA-антитіл необов'язково розвиваються знову через кілька місяців, коли несумісний антиген потрапляє в організм хворого при переливанні продуктів крові. Дійсно, мабуть, можна ігнорувати позитивні результати проби на перехресну сумісність з сироваткою, що зберігалася протягом декількох місяців, якщо результати проби зі свіжої сироваткою будуть негативними. Втрата пам'яті про HLA у хворих, що знаходяться на хронічному діалізі, може бути результатом розвитку у них специфічної імунологічної толерантності, обумовленої придушенням активації клітин, або результатом антіідіотіпіческіе імунітету. Предсенсібілізація антитілами, представленими на В-лімфоцитах, але не на Т-лімфоцитах, що не служить протипоказанням до проведення трансплантації. Деякі з цих антитіл є aнти-DR-антитілами, в той час як інші представляють собою нe-HLA-антитіла IgM, активні на холоді і при кімнатній температурі, але, мабуть, що не роблять впливу на приживлення трансплантата.\nЕндотеліальної-моноцитарна система. У деяких випадках несподіваного прискореного відторгнення були виявлені антитіла, що реагують на ендотелій нирок і моноцити крові; їх виявляли як у циркулюючої крові, так і в рідинах, отриманих з відторгнутих трансплантатів. Практичне здійснення типування та проведення проб на перехресну сумісність з цією He-HLA-антигенної системою скрутно. Мабуть, особливо велика небезпека відторгнення існує при повторній трансплантації після швидкого відторгнення першого трансплантата.\nСумарний огляд трансплантаційної імуногенетики. На додаток до антигенів АВН (О) група крові в даний час відомо, що важливими антигенами гістосумісності є антигени HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR і ендотеліальної-моноцитарна антигенная система (табл. 221-2). Найостанніші дані дозволяють припустити, що основна імуногенність пов'язана з DR-антигенами, в той час як антигени А, В, С і ендотеліальної-моноцитарні антигени служать основними цілями для еффектора IgG, а у разі А-, В-і С-антигенів по Щонайменше для Т-лімфоцитів-кілерів. Тому в даний час основна увага приділяється пробам на перехресну сумісність антигенів А, В, С і типування DR-антигенів.\nПереливання крові. У той період, коли вважали, що індукована переливанням крові сенсибілізація до випадкової панелі лімфоцитів є прогностичною ознакою високої частоти відторгнення трансплантата, в ряді трансплантаційних відділень була взята на озброєння концепція відмови від переливань крові якомога більшому числу знаходяться на діалізі хворих. Було вирішено, що клінічна потреба в переливанні крові хворим не настільки велика, як вважали раніше, і що особливо це справедливо відносно хворих з неудаленнимі нирками; додатковими міркуваннями на користь такого підходу служило і прагнення запобігти можливе зараження хворого гепатитом. Сумарний досвід лікування хворих без проведення переливань крові виявився драматичним, що було підтверджено неодноразово згодом: у таких хворих був найвищий ризик відторгнення трансплантата. Як і раніше предметом обговорення все ще залишається число переливань, необхідне для оптимального приживлення трансплантата; великий обсяг зібраних даних вказує на те, що оптимальним є п'ять або більше переливань, хоча в деяких дослідженнях стверджують, що цілком ефективними виявляються одно-два переливання, проведені заздалегідь або під час трансплантації. Опубліковані в даний час дані не містять відомостей про те, переливалася свіжа або заморожена кров або відмиті клітини крові, а також не вказують, які саме конкретні методи зберігання крові застосовувалися. У цій області, як і в багатьох інших розділах клінічної трансплантології, ще не вистачає необхідної кількості даних. Проте велике число спостережень, включених в проспективних дослідження, вже представило собою значне сумарне свідоцтво про те, що відмова від проведення переливань крові знижує частоту успішного приживлення трансплантата на 20-30%.\nТаблиця 221-2. Гістосумісність при трансплантації нирок\nВідносна важливість типування і перехресної сумісності для серологічно визначаються антигенів\nМеханізми впливу переливань крові невідомі, але вони можуть включати в себе виборчий процес виявлення осіб, що реагують на певні HLA-антигени, з іншого боку, переливання крові можуть викликати розвиток станів придушення специфічних імунних реакцій. Оцінка поєднаного впливу переливань крові та DR-типування показує, що вони не роблять адитивної дії. Якщо є хороша сумісність по HLA-DR-антигенів, то необов'язково проводити попереднє прімірованіе для індукування зниженої реактивності. З іншого боку, якщо хворому багаторазово проводили переливання крові, то перехресне типування HLA-DR не принесе додаткових переваг. Переливання крові надають сприятливу дію і при використанні гаплоідентічних трансплантатів від живих донорів. Зокрема, використання крові від передбачуваного донора для трьох переливань перед трансплантацією призводить до найкращого приживлению трансплантата у тих 70% реципієнтів, у яких не розвивається сенсибілізації до HLA-антигенів. Почасти дію переливань крові полягає у виявленні осіб, які не реагують утворенням антитіл; крім того, можливо, що переливання індукують специфічну супрессию імунітету. Попередні дані про переливання крові від специфічного донора показують, що частота успішного приживлення трансплантата протягом 1 року перевищує 90%, тобто знаходиться в діапазоні тих результатів, які одержують у разі HLA-ідентичних трансплантатів. Знову-таки, застосування циклоспорину може змінити ставлення до використання переливань крові, але в даний час певні результати ще відсутні.\nІмунологія відторгнення. Знання про імунології трансплантації тканин отримані головним чином в експериментах на тваринах. Проте вже накопичено достатньо даних, що відносяться до людини (особливо при трансплантації нирок), що вказують на те, що імунні процеси подібні, але не ідентичні у тварин різних видів. Імунні механізми трансплантації не відрізняються якісно від механізмів, виявлених в інших областях імунології (гл. 62). Існують докази того, що раннє відторгнення трансплантата пов'язано з дією Т-лімфоцитів, спрямованим безпосередньо і специфічно проти антигенів донора. Це можуть бути цитотоксические клітини (Т8 або Т4) або клітини, що опосередковують дію ДТН (Т4), а проте в ранніх стадіях процесу відторгнення в інфільтраті присутня значна кількість В-лімфоцитів, нуль-лімфоцитів, природних клітин-кілерів (ЄК) і макрофагів; присутні також і клітини, здатні опосередковувати антителозависимую клітинно-опосредуемую цитотоксичність (АЗКЦ) (рис.\n221-3). Багато хто з В-лімфоцитів продукують імуноглобуліни. Спектри клітинного та гуморального відповідей і пошкодження трансплантата досить варіабельні і залежать від специфічних генетичних відмінностей між донором і реципієнтом і від ступеня предсенсібілізаціі. Чим більше ступінь предсенсібілізаціі, тим більш імовірно, що будуть виявлені опосередковувані через антитіла ураження судин. Будь-який з процесів, показаних на рис. 221-3, можливий, але відносний внесок цих процесів різний у кожному конкретному випадку. Подальше аналітичне розгляд гетерогенності реакції на аллотрансплантат людини з використанням більш досконалих методик виявлення підкласів лімфоцитів підвищить цінність результатів біопсійного дослідження трансплантата як орієнтира для лікування та прогнозування. Контролювання підкласів лімфоцитів в периферичної крові за допомогою моноклональних антитіл (гл. 62) для функціонального зв'язування поверхні таких молекул, як Т4 (Т-клітини-хелпери) і Т8 (Т-клітини-супресори), в деяких оглядах пов'язували зі ступенем активності відторгнення, але насправді величина співвідношення Т4/Т8 не завжди має клінічне значення. Частина цієї проблеми, можливо, закладена в тому факті, що ці підкласи лімфоцитів не так однозначно пов'язані з їх функцією, як передбачалося раніше. І нарешті, як було показано, цитокінів медіатори клітинного імунної відповіді (IL1, IL2, IL3, IFN?) Відіграють важливу роль у контролі та вираженості аллоіммунние реакції відторгнення. Наприклад, продукування Т-клітинами IFN? викликає збільшення експресії HLA-антигенів на ендотеліальних клітинах. У нормальній іммунобіологіі цей процес може полягати в тому, щоб сприяти більш ефективному прояву чужорідного антитіла, в той час як при трансплантації він збільшує імуногенність васкулярізована трансплантата.\nВідторгнення трансплантованих нирок через 2 або навіть 3 роки нормального функціонування обумовлено однією з форм «хронічного відторгнення». У таких нирках розвивається нефросклероз з проліферацією внутрішньої оболонки ниркових судин, фіброзом, помітним зменшенням просвіту судин (рис. 221-4). В результаті цих змін можливі ішемія нирок, гіпертензія, розповсюджена атрофія канальців, інтерстиціальний фіброз і атрофія клубочків, що призводять в остаточному підсумку до розвитку ниркової недостатності.\nІмуносупресивну лікування. У разі, якщо між донором і реципієнтом існують відмінності в гістосумісності, необхідно модифікувати або придушити імунну відповідь для того, щоб дати можливість реципієнту прийняти трансплантат. Імуносупресивної терапії у загальному пригнічує всі імунні реакції, включаючи реакції на бактерії, гриби і навіть на злоякісні пухлини. У 50-ті роки, коли тільки починали проводити клінічну трансплантацію нирок, застосовували тотальне опромінення хворого в сублетальлними дозах. В даний час досягти пригнічення імунної відповіді можна з меншим ризиком за допомогою лікарських засобів. Лікарські засоби та методика, застосована для придушення імунної відповіді у людини, розглядаються в наступних параграфах.\nЛікарські засоби. Азатиоприн (имуран), що представляє собою аналог меркаптопурина, є основою проведення імуносупресивної терапії у людини. Цей препарат може пригнічувати синтез дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), рибонуклеїнової кислоти (РНК) або синтез їх обох. Оскільки поділ клітин та їх проліферація є необхідною частиною імунної відповіді на антигенну стимуляцію, супрессивное дію азатиоприна може бути опосередковано через пригнічення мітозу імунокомпетентних лімфоїдних клітин, порушуючи синтез ДНК. З іншого боку, імуносупресія може бути викликана блокуванням синтезу РНК (можливо, інформаційної РНК), що викликає пригнічення процесування антигенів до стимуляції ними лімфоцитів. Метаболіти азатиоприна блокують утворення розеток Т-клітинами з еритроцитами овець. Цей останній феномен викликається рецепторами на молекулі Т11, яка є частиною системи, активує Т-клітини. Однак вплив цього лікарського засобу щодо придушення вторинної імунної відповіді досить невелика. Лікування азатіоприном зазвичай починають за 2 дні до трансплантації у реципієнта, що одержує нирку від живого донора, і в день трансплантації у разі трансплантації трупної нирки з дози 4 мг / кг на добу. Пізніше цю дозу знижують до 1,5 - 3 мг / кг на добу і призначають прийом препарату на весь період функціонування трансплантата. Оскільки азатіоприн швидко метаболізується в печінці, немає необхідності змінювати його дозування в прямій залежності від функції нирок, навіть якщо затримка в організмі метаболітів азатиоприна викличе розвиток ниркової недостатності. Деякі хворі мають надзвичайно високою чутливістю до цього лікарського засобу, особливо при порушеній функції нирок, і зменшення дози для них необхідно через розвиток лейкопенії або, іноді, тромбоцитопенії. Введення надлишкових кількостей азатиоприна може викликати жовтяницю, анемію і алопеції. При необхідності одночасного введення азатіоприну та алопуринолу дозу першого слід різко знизити, оскільки пригнічення ксантиноксидази уповільнює деградацію азатиоприна. Однак найкраще уникати поєднання цих лікарських засобів.\nРис. 221-3. Загальна схема розвитку ефекторних механізмів при відторгненні трансплантата.\nСтовбурові клітини кісткового мозку диференціюються під впливом вилочкової залози в зрілі тимус-похідні Т-лімфоцити або, під впливом еквівалента фабріціевой сумки (у птахів), у зрілі похідні кісткового мозку В-лімфоцити. Контакт з антигеном (А) призводить до взаємодії Т-і В-клітин, в нього часто залучаються і макрофаги. Після завершення мітозу сенсибілізовані В-клітини трансформуються в антителопродуцирующих (плазматичні) клітини, представлені на даному малюнку як IgM і IgQ. У циркулюючої крові імуноглобуліни можуть утворювати імунні комплекси з антигеном, здатні активувати систему комплементу або реагувати безпосередньо з антигенами на поверхні кровоносних судин. Вироблення вторинних медіаторів, включаючи продукти активації комплементу, призводить (як показано на малюнку) до пошкодження судин. Сенсибілізовані Т-лімфоцити є основними ефекторними клітинами клітинного імунітету (КІ) і можуть реагувати безпосередньо з антигенами в трансплантаті, надаючи цитотоксичну дію. Крім того, Т-клітини вивільняють такі фактори, як фактор гальмування міграції макрофагів (ФТММ), які можуть збільшувати швидкість мононуклеарной клітинної інфільтрації. Цей процес аналогічний реакції гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ). Показано також, що шляхом фіксації IgG на клітинах-мішенях можуть бути активовані несенсибілізовані НЕ-Т-клітини (К-клітини), в результаті чого проявиться їх цитотоксичну дію, після чого відбувається взаємодія IgG (його Fc-фрагмента) з рецептором на К- клітці. І нарешті, слідом за пошкодженням ендотелію розвиваються агрегація тромбоцитів і тромбоз. Пошкодження ендотелію може бути індуковано будь-яким з перерахованих механізмів.\nРис. 221-4. Біоптат з аллотрансплантата трупної нирки; на малюнку показано розвиток облітеруючого ендартеріїту.\nЗникнення середньої оболонки пов'язано з розростанням внутрішньої оболонки. У еластичної сполучної тканини спостерігається розчинення еластичної оболонки. Видно службовці ознакою розвитку артеріїту з наступним тромбозом типові області розривів в середній і еластичної оболонках. Розростання внутрішньої оболонки, ймовірно, відповідає організації тромбу, що утворився внаслідок артеріїту. З: G. J. Dammin, J. P. Merrill, Structural Basis for Renal Disease, E. L. Becker (ed). New York, Hoeber-Harper, 1968.\nГлюкокортикоїди - важливе додатковий засіб при проведенні імуносупресивної терапії. З усіх використовуваних препаратів преднизон чинить такий вплив, який найлегше оцінити, і при його використанні у великих дозах він, безперечно, є найефективнішим лікарським засобом для призупинення процесу відторгнення. Зазвичай 30-40 мг преднізону вводять безпосередньо перед або під час трансплантації, а потім цю дозу поступово знижують. Добре відомі побічні ефекти глюкокортіко идов, зокрема уповільнення загоєння ран і розвиток схильності до інфекційних хвороб, роблять бажаним зниження дози якнайшвидше в ранньому післяопераційному періоді. Зазвичай 1-2 г метилпреднізолону вводять внутрішньовенно відразу після того, як буде діагностовано початок відторгнення, і продовжують вводити щодоби протягом 3 діб. Якщо препарат ефективний, то результати його дії зазвичай проявляються протягом 48 - 96 ч. Таке «імпульсне» дозування препарату менш ефективно при повільно поточних процесах відторгнення, які можуть не виявлятися протягом 2 або 3 років після трансплантації. Більшість з тих хворих, у яких функція нирок. Стабільна через 6 міс або 1 рік після трансплантації, не потребують запровадження великих доз Преднізону; як правило, їм призначають підтримуючі дози в 15-20 мг / сут. Багато хворі краще переносять введення стероїдів через добу, ніж щодобові дози; при цьому ризик відторгнення не збільшується.\nОсновна дія стероїди чинять на моноцити-макрофагальну систему, запобігаючи висвобоженіе IL1. Хоча в результаті застосування великих доз кортикостероїдів розвивається лімфопенія, це обумовлено в першу чергу депонуванням рециркулює в крові лімфоцитів в лімфоїдної тканини.\nЯкщо у хворих, які отримують підтримуючі дози азатіоприну, розвиваються жовтяниця або нефрит, то в якості замінника можна використовувати циклофосфамід. Він, мабуть, настільки ж ефективний, як і азатіоприн, відносно збереження ниркового трансплантата і кілька більш ефективний щодо збереження печінкового трансплантата. Якщо доза недостатньо ретельно підібрана, можуть розвинутися лейкопенія, облисіння, цистит, фіброз яєчників і аспермия. Особам, які заповідали свої нирки для використання їх як матеріалу для трансплантації після їх смерті, вводили масивні дози циклофосфаміду і метилпреднізолону з метою зниження антигенности аллотрансплантата шляхом знищення «інформаційних лейкоцитів». Результати такої методики неясні.\nЦиклоспорин А являє собою грибковий пептид, що володіє сильним імуносупресивної дії при експериментах на тваринах і в системах in vitro. Він, мабуть, робить основний вплив на ранні етапи активації Т-лімфоцитів-хелперів, тим самим посилюючи реакцію Т-клітин-супресорів. Застосування цього препарату при трансплантації нирок людині в загальному показало, що він діє добре тільки в поєднанні з кортикостероїдами. Оскільки циклоспорин блокує утворення IL2 Т-клітинами-хелперами (Т4 +), то очікують, що його поєднання зі стероїдами створюватиме подвійний блок в послідовності подій: макрофаг? IL1? Т-клітина? IL2. Як вже зазначалося, клінічні результати використання циклоспорину при проведенні декількох сотень трансплантацій нирок були дуже вражаючими. З усіх токсичних ефектів циклоспорину (нефротоксичність, гепатотоксичність, гірсутизм, тремтіння, гіперплазія ясен) тільки нефротоксичність являє собою серйозну проблему для ведення хворого і розглядається нижче.\nАнтилімфоцитарний глобулін (АЛГ). Якщо сироватку крові тварин зробити іммуннол до лімфоцитів організму-господаря і ввести її реципієнту, то відбувається помітне придушення клітинного імунітету до тканин трансплантата. Причому це дія значно більш виражене по відношенню до клітинному імунітету, ніж до гуморальному. Для цих цілей зазвичай використовують глобулінового фракцію сироватки крові. Для отримання препарату, придатного до використання у людини, лімфоцити периферичної крові (тімоціти) або лімфоцити, взяті з селезінки або з грудного протоку людини, вводять коням, кроликам або козам з метою отримання антилімфоцитарну сироватки, з якої потім виділяють глобулінового фракцію. Хоча АЛГ, або АТГ (антитимоцитарний глобулін), безсумнівно, ефективний для збільшення тривалості життя трансплантата експериментальних тварин, його ефективність при трансплантації тканин людини менш очевидна, оскільки вона варіює в різних дослідженнях. Гетероіммунние антитіла проти певних підкласів Т-лімфоцитів у вигляді IgG-химерного моноклонального антитіла «миша - людина» можуть представляти собою більш вивірені підходи до лікування такого виду. Два таких антитіла Жов3 і анти-T12, спрямовані проти молекул, наявних фактично на всіх зрілих Т-лімфоцитах, пройшли початкові випробування при лікуванні хворих з встановленими випадками відторгнення. Реагент Жов3, хоча і надавав спочатку деякий токсичну дію, загалом був ефективним, в той час як анти-Т12 не чинив ніякої дії. Ці реагенти вважаються прототипами таких реагентів, які в майбутньому покликані покращувати селективність імунологічних впливів.\nІнші методи. Серед інших методів імуносупресії тімектоміі і спленектомію використовують рідко. Застосовували також локальне опромінення трансплантованою нирки, проведене два або три рази в дозі 3500 мГр (350 рад). Цей метод знижує ризик відторгнення трупної нирки в ранні терміни після трансплантації в порівнянні з хворими з контрольної (неопроміненої) групи. Дробове тотальне опромінення лімфоїдної тканини (як при лікуванні хворих з лимфогранулематозом) являє собою нову цікаву різновид методу опромінення, досліджувану в даний час.\nКлінічний перебіг хвороби і ведення реципієнта. Двосторонню нефректомію, проведену в деякий момент часу, що передує трансплантації, виконують з яких-небудь специфічним міркувань, але не як рутинну процедуру. Двома найчастіше зустрічаються показаннями до її проведення є гіпертензія, яку важко контролювати, або інфекційне захворювання, що приводить до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності. У хворих з віддаленими нирками значення гематокритного числа значно знижено, але тепер це не вважають недоліком, так як немає необхідності уникати проведення переливань крові в період підготовки до трансплантації. Труднощі дійсно виникають у тих випадках, коли у хворих, яким були проведені численні переливання крові, розвивається сенсибілізація і вони змушені залишатися на діалізі. Нефректомія сама по собі, мабуть, не впливає на подальший приживлення ниркового алотрансплантату.\nЗа 48 год до операції хворому необхідно провести адекватний гемодіаліз. Слід також подбати про те, щоб у нього не відбулося помітного підвищення концентрації калію в сироватці крові, що могло б спричинити за собою розвиток аритмій серця під час операції. У післяопераційний період необхідно ретельно контролювати діурез; в багатьох випадках він може бути досить значним, що відображає нездатність ішемізованих ниркових канальців регулювати екскрецію натрію і води. Масивні втрати калію можуть призводити до появи аритмій серця. У більшості хронічних хворих з уремією спостерігається деякий надлишок позаклітинної рідини, що викликає необхідність забезпечити до деякої міри негативний баланс рідини, за умови, звичайно, що циркуляційна гемодинаміка залишається стабільною. Гострий некроз канальців може викликати негайний розвиток олігурії або ж піти за первісним коротким періодом функціонування трансплантата. Розвиток гострого некрозу канальців у реципієнта найбільш ймовірно в тому випадку, якщо загиблий донор за життя страждав гіпотензією або інтервал між припиненням кровотоку в його організмі і вилученням органу (час теплої ішемії) перевищував кілька хвилин. Відновлення функціонування органу зазвичай відбувається протягом 3 тижнів, хоча були повідомлення і про більш тривалому відновному періоді - до 6 тижнів. Нерідко процес відторгнення відбувається одночасно з розвитком гострого некрозу канальців, що ускладнює диференціальну діагностику. Застосування циклоспорину важчою протягом гострого некрозу канальців, і у деяких хворих сечовипускання неможливо до тих пір, поки їх не переведуть на лікування азатіоприном.\nВідторгнення трансплантата. Постановка діагнозу відторгнення в ранні терміни після трансплантації дозволяє негайно розпочати проведення заходів, спрямованих на збереження функції нирок і запобігання їх незворотного пошкодження, обумовленого фіброзом. Клінічні ознаки відторгнення характеризуються лихоманкою, припухлістю і хворобливістю в області трансплантата, а також значним зменшенням об'єму сечі. У тих хворих, у яких функція нирок спочатку була задовільною, олігурія може супроводжуватися зниженням концентрації натрію в сечі і підвищенням її осмоляльності. Змін може не бути в більш пізніх стадіях відторгнення або в тих випадках, коли функція нирок порушується на початку процесу відторгнення.\nДля підтвердження наявності змін в судинах нирок і нирковому кровотоці доцільно виконати артеріографію і отримати ренограмми за допомогою введення радіоактивного йодогіппурата натрію (гіппуран), навіть у разі відсутності струму сечі. Діагностичне ультразвукове дослідження дозволяє виключити ймовірність обструкції сечових шляхів або підтвердити наявність принирковий скупчень сечі, крові або лімфи. У тих випадках, коли функція нирок спочатку була задовільною, збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові і зниження кліренсу креатиніну служать найбільш чутливим і надійним показником процесу відторгнення.\nЦиклоспорин може викликати порушення функції нирок, в деякому роді схоже з тим, яке має місце під час епізоду відторгнення. Фактично процес відторгнення у разі використання циклоспорину протікає більш мляво, і єдиним способом, що забезпечує постановку точного діагнозу, може виявитися Біопсійний дослідження нирок. Не існує однозначних загальновизнаних критеріїв для постановки діагнозу цитотоксичної дії циклоспорину, хоча деякі патологи і відзначають такі зміни, як інтерстиціальний фіброз і потовщення стінок артерій. У цілому ж, якщо при біопсійному дослідженні не будуть виявлені помірна і активна реакції клітинного відторгнення, то, найімовірніше, рівень вмісту креатиніну в сироватці крові буде відповідним чином реагувати на зменшення дози циклоспорину. Визначення рівня вмісту циклоспорину в крові може бути доцільним у тому випадку, якщо він буде надмірно високим або низьким, але строгої кореляції між цим рівнем і функцією нирок не існує. Якщо при біопсійному дослідженні буде виявлено активну відторгнення, хворого необхідно лікувати відповідним чином.\nТруднощі, що виникають при веденні хворого. Зміна характеру звичайних клінічних проявів інфекційних хвороб в результаті імуносупресивної терапії створює головну трудність при веденні хворого в посттрансплантаційному періоді. Ознаки та симптоми інфекційного процесу можуть бути замаскованими і перекрученими, і звичайним його проявом служить лихоманка, розвивається без видимої причини. Лише через кілька діб або навіть тижнів стає очевидним його вірусне або грибкове походження. Неможливо переоцінити важливість проведення бактеріологічного дослідження крові у таких хворих, оскільки часто відбувається системне інфікування без явних вогнищевих змін, хоча найчастіше відзначається інфікування рани при наявності або відсутності сечового свища. Особливої ??уваги вимагає швидко розвивається інфекційне ураження легень, яке може привести до летального результату вже через 5 діб після початку його розвитку. Коли наявність таких поразок стане очевидним, слід припинити введення імуносупресивних препаратів, за винятком підтримуючих доз преднізону. Основним токсичним ефектом азатиоприна є пригнічення кісткового мозку, в той час як циклоспорин такого впливу не робить. Однак обидва цих препарату можуть привертати до розвитку незвичайних інфекційних захворювань. У випадку інфікування Pneumocystis carinii (гл. 158) препаратом вибору є триметоприм - сульфа-метоксазол; амфотерицин В ефективний при лікуванні хворих з системними грибковими захворюваннями. При ураженні ротової частини глотки Candida (гл. 147) ефективно місцеве застосування ністатину. Невеликі дози (сумарно 300 мг) амфотерицину, застосовувані протягом 2 тижнів, ефективні при лікуванні рефрактерного кандидозу порожнини рота. Може також відбутися інфікування Aspergillus (гл. 147), Nocardia (гл. 146) і цитомегаловірусом (ЦМВ) (гл. 137). Інфікування останнім особливо поширене у хворих з трансплантованою ниркою, причому активне інфікування ЦМВ часто поєднується з епізодами відторгнення. Ускладнення, породжувані кортикостероїдної терапією, добре відомі і включають в себе шлунково-кишкова кровотеча, уповільнення загоєння ран, остеопороз, діабет, освіта катаракт і гемморагіческій панкреатит. Лікування жовтяниці у хворих з трансплантованою ниркою має включати в себе повне припинення прийому азатіоприну або циклоспорину. Дивно, що повне припинення лікування азатіоприном часто не приводить до відторгнення трансплантованою нирки. У деяких випадках захворювання жовтухою азатіоприн можна замінити циклофосфамідом.\nХоча теоретично антитромбоцитарні засоби і антикоагулянти мали б бути ефективними при спробах запобігти з їх допомогою хронічне пошкодження судин, на практиці цього не спостерігалося. Стійке збільшення концентрацій креатиніну в сироватці крові понад 25 мг / л у хворих, які отримують підтримуючі дози циклоспорину, може служити показником до перекладу хворого на лікування азатіоприном, особливо в тому випадку, якщо зменшення дози циклоспорину провокує початок відторгнення або токсичні реакції. Іншим показанням до перекладу на лікування азатіоприном було б одужання хворого після цілого ряду інфекційних захворювань, що розвинулися у нього під час прийому циклоспорину. Наш власний досвід з такими змінами виду терапії в період між 4-м і 8-м місяцями після трансплантації дав цілком задовільні результати. Однак у 30% хворих у цей час розвивалися епізоди відторгнення, що вимагали додаткового лікування стероїдами. Подальше спостереження показало, що в більшості випадків функція нирок поліпшувалася. З усього сказаного випливає, що оскільки нефротоксичність циклоспорину зростає з кожним минулим роком, то хворого доцільно перевести на лікування азатіоприном.\nНезважаючи на можливі потенційно тератогенні ефекти імуносупресивних засобів, частота вроджених аномалій розвитку у дітей, народжених від осіб, які перенесли трансплантацію нирок (як жінки, так і чоловіки), не перевищує звичайних показників.\nПоразка клубочків. Навіть у однояйцевих близнюків, яким не потрібна проведення імуносупресивної терапії, після трансплантації може розвинутися ураження клубочків, що представляє собою рецидив гломерулонефриту. Поразка клубочків може відбутися в 10-15% аллотрансплантатов, навіть у тих випадках, коли початкове захворювання представляло собою випадкову втрату єдиної нирки. Патогенез ураження клубочків в цьому випадку пов'язаний з процесом хронічного відторгнення. В інших випадках рецидивуючі ураження клубочків подібні з тими, які розвивалися у хворого в результаті його первинного захворювання. Прикладами таких поразок служать рецидив нефротоксического синдрому з «нульовим» захворюванням в трансплантованих нирках у реципієнта, у якого первісне «нульове» захворювання розвинулося в ниркову недостатність з вогнищевим склерозом; рецидив класичної нефропатії IgA в ниркових алотрансплантату, а також мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, що супроводжується хворобою відкладень імунних комплексів. Частота рецидивів останнього з цих ускладнень досягає 30-40%. Однак у більшості випадків рецидив первинних уражень нирок не становить загрози для прогнозу стану хворого на найближчий час, і первинний діагноз гломерулонефриту рідко розглядають як протипоказання до проведення трансплантації.\nЗлоякісні пухлини. Частота розвитку пухлин у хворих, які отримують імуносупресивну терапію, становить 5-6% або приблизно в 100 разів вище, ніж у звичайній популяції у осіб однакових вікових груп. Поширеними видами злоякісних пухлин є рак шкіри і губ; карцинома шийки матки, а також лімфосаркома, зокрема ретикулосаркома центральної нервової системи і травного тракту.\nІнші ускладнення. Гіперкальціємія, що виникає після трансплантації, як правило, вказує на відсутність регресу зазнали гіперплазії паращитовидних залоз. Асептичний некроз головки стегнової кістки, ймовірно, обумовлений існуючим раніше гиперпаратиреозом. У результаті вдосконалення контролювання метаболізму кальцію і фосфору під час проведення хронічного діалізу частота розвитку ускладнень, пов'язаних з функцією паращитовидних залоз, різко знизилася.\nЯк серед знаходяться на хронічному діалізі хворих, так і серед хворих з трансплантованою ниркою відзначається більш високий показник летальності від інфаркту міокарда та інсульту, ніж у загальній популяції, і це особливо справедливо щодо хворих на діабет. Не можна недооцінювати також роль гіпертензії та гіпертригліцеридемії. Знижені значення концентрації ліпопротеїну холестерину високої щільності (ЛВП), що спостерігаються у хворих, що знаходяться на діалізі, можуть зберігатися у них і після трансплантації.\nІнформація, релевантна "діаліз і трансплантації нирок ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ з нирковою недостатністю"\nдіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві з патологічної анатомії", опублікованому в 1876 р. Найбільш конкретним з усіх визначень захворювання вважається визначення, сформульоване Є. М. Тарєєвим, згідно з яким гломерулонефрит розглядається як двостороннє дифузне іммунновоспалітельное захворювання\nдіалізу, де йому можна провести екстракорпоральне очищення за допомогою штучної нирки або перитонеального діалізу. Показаннями до гемодіалізу або перитонеальному діалізу є рівень сечовини в плазмі більше 2 г / л, калію - 6,5 ммоль / л; декомпенсований метаболічний ацидоз і клінічна картина гострої уремії. Протипоказання до гемодіалізу: крововиливу в мозок, шлунковий і кишкова\nдіаліз, перитонеальний діаліз) або трансплантація нирки. Клінічна картина. Прояви ХНН залежать від: 1) стадії ХНН '2) виразності порушень різних компонентів гомеостазу. У клінічній картині ХНН можна виділити наступні синдроми: 1) неврологічний, 2) гастроентерологічний; 3) дистрофічний; 4) анемічно-геморагічний; 5) серозно-суглобової і кістковий. На I етапі\nдіаліз не порушують метаболізму кетоконазолу. Найбільш характерні токсичні ефекти кетоконазолу нудота, анорексія і, рідше, блювання обумовлені передозуванням препарату. Гепатотоксичність пояснюється ідіосинкразією і зазвичай протікає в м'якій формі. Серйозний гепатотоксический ефект зустрічається рідко, але може бути фатальним. Спостерігаються і деякі тимчасові ендокринні розлади, залежні\nдіалізу, обмінного переливання крові або під час штучного кровообігу неефективно. Основна частина глікозидів безпосередньо пов'язується з різними тканинами, в тому числі і серця. Після введення в організм концентрація дигоксину в тканинах в 30 разів вище, ніж у плазмі; дигитоксина - в 7 разів вище. Цей препарат менш полярен і більшою мірою розчинний у жирах, ніж дігоксин.\nдіалізу, рідше ускладнюється невропатією, ніж у хворих, які перебувають на постійному гемодіалізі, незважаючи на те, що у хворих 1-ї групи спостерігаються більш високі рівні вмісту сечовини і креатиніну в крові. Оскільки кліренс невеликих молекул залежить головним чином від швидкості кровотоку і швидкості течії діалізата, які мають більш високі значення при гемодіалізі, в той час як кліренс\nдіалізу може знадобитися у випадках тяжкої олігурії, підвищеного об'єму циркулюючої крові та гіперкаліємії. Хворим з азотемією доцільно обмежити надходження білка в організм. Якщо буде документально підтверджено інфікування стрептококом, то слід провести 7-10-денний курс лікування антимікробними засобами, наприклад пеніциліном або еритроміцином. Тривале проведення\nдіаліз і / або трансплантацію. При загостренні захворювання багатообіцяючим є проведення обміну плазми крові в поєднанні з імуносупресивної терапією. У хворих, які перебувають на лікуванні, слід контролювати серологічні показники, особливо важливі послідовні вимірювання рівнів вмісту антитіл до днДНК, компонентів комплементу і циркулюючих в крові імунних комплексів. Повернення\nдіалізу. Проте було показано, що стан хворих з серповидно-клітинною анемією можна підтримувати за допомогою хронічного гемодіалізу, і при цьому у них не виникає небажаних ускладнень. Гемолітико-уремічний синдрому (див. також гол. 287). Поєднання гострої ниркової недостатності, гемолітичної анемії та тромбоцитопенії виникло у вигляді чітко обумовленою, порівняно часто\nдіалізу, а пересадка нирки перспективна в разі интактности донорської нирки. Синдром Фабрі в майбутньому міг би виявитися об'єктом і замісної ферментної терапії в силу збереження центральної нервової системи. Недостатність кислої ліпази. Ця аномалія лежить в основі двох патологій з різним фенотипом. Хвороба Вольман являє собою важку аномалію з початком в ранньому віці,


"Червона риба, стейки і ананаси": Як ділки заробляють на харчуванні української армії • Портал АНТИКОР\nЧервона риба, стейки і ананаси - наші захисники їстимуть як у ресторані. Реформа року, або ж навіть десятиліття, яка докорінно змінює солдатську кухню. Точніше, мала б змінити… Адже вже на початку кампанії реформатори програють битву головному ворогу України - захмарній корупції.\nЧому така різниця знають фірми-постачальники. Андрій Усенко генеральний директор ТОВ "Військторг", яке постачає продукти армії, каже, що каша - це те що дає енергію солдатам. Він помітно нервує і нервувати є чого, адже картоплю військовим ТОВ продає по 9,50 грн, в той час як її ринкова ціна 4 грн., буряк - 20 грн замість 6 грн., молоко за 30 грн, замість 15 грн. Гречка - куплена за 27 грн, продана військовим за 48 грн і такі шалені накрутки по кожному продукту.\nУсенко каже, що можлива якась помилка, але така помилка може обійтися державі в 280 млн грн. Проте за вивіскою ТОВ "Військторгу" ховаються люди, які давно заробляють за такою схемою.\nЧитайте также: ЗСУ залишили Золоте. Є поранені та загиблі\nТеги статьи: Корупція в арміїкорупціонериКорупціяУсенко АндрейВійськторгЗСУПродуктипродукти харчуванняАрмія\n20 февраля 2018 г., 22:58 Просмотров: 1617


Відновлення файлів формату FWTEMPLATEB - Data Recovery In Ua\nHome/Відновлення Web-файлів/Відновлення файлів формату FWTEMPLATEB\nВідновлення файлів формату FWTEMPLATEB2020-01-08T17:19:36+03:00\nВідновлення файлів формату FWTEMPLATEB\nЩо таке файл з розширенням .FWTEMPLATEB?\nКомплект шаблонів документів веб-сайту, створений і використовуваний Freeway Pro, додаток, що дозволяє користувачам створювати веб-сайти без необхідності писати будь-який код; містить один або кілька шаблонів веб-сайтів, які містять інформацію, що описує макет і зовнішній вигляд сайту.\nЯк відновити втрачені .FWTEMPLATEB файли?\nПрограми для відновлення .FWTEMPLATEB файлів\nЧим відкрити файл з розширенням .FWTEMPLATEB?\nПід час роботи комп'ютера, ноутбука або інших стаціонарних та мобільних пристроїв, не дивлячись на регулярне оновлення та очистку, виникають баги, зависання, апаратні або системні збої. В результаті, важливий .FWTEMPLATEB файл може бути видалено.\nДалеко не у всіх випадках єдиним способом відновлення .FWTEMPLATEB файлу, буде його повторне створення.\nСкористуйтесь програмами для відновлення .FWTEMPLATEB файлів після навмисного чи випадкового видалення, форматування пам'яті пристрою або картки пам'яті, зараження вірусом, збою або очищення пам'яті.\nПрограми для відновлення FWTEMPLATEB файлів\nШукаєте як відновити шаблон шаблону автостради?\n5. Щоб знайти потрібний шаблон шаблону автостради, перейдіть в інтерфейсі програми в папку з якої йог обуло видалено. Або перейдіть в папку «Глибокий аналіз» і виберіть тип файлу, який необхідно відновити.\n6. Виділіть потрібні fwtemplateb файли та натисніть кнопку «Відновити».\nШукаєте як відкрити шаблон шаблону автостради?\nТип файлу: Шаблон шаблону автостради\nРозширення файлу: .FWTEMPLATEB\nПрограми, що відкривають файли FWTEMPLATEB\nЯкщо у вас виникли питання по відновленню файлів формату .FWTEMPLATEB або інших форматів, то запитуйте їх в коментарях.


Обласний депутат просить виділити понад мільйон гривень на ремонт рентгенапарату та облаштування пандусів у перинатальному центрі\nПонеділок, 01 березня 2021, 17:13\nСвій запит, адресований голові ОДА Василю Хомі, зачитав на пленарному засіданні сесії обласної ради депутат Дмитро Єфіменко.\nВін наголосив, що існують нагальні проблеми у КНП СОР «Обласний клінічний перинатальний центр», які потребують невідкладного вирішення.\nНа даний час у цьому закладі не працює рентгенографічна та флюороскопічна система CALYPSO F MTO bs, що встановлена у 2019 році, проте вийшла з ладу в жовтні 2020 року. При технічному обстеженні виявлено, що в апараті вийшов з ладу генераторний пристрій, орієнтовна вартість якого 560 тисяч гривень.\nОскільки породіллі підлягають обов’язковому профілактичному обстеженню до виписки із пологового будинку, підприємство вимушено було службовим автомобілем транспортувати їх до Сумського обласного діагностичного центру, що знаходиться в протилежній частині міста Суми на відстані 16 км. Зараз у перинатальному центрі, аби не наражати породіль на можливість інфікування коронавірусом, використовують пересувний рентгенівський апарат 1996 року випуску, що зношений на 80 відсотків. Він задіяний у двох зонах, а саме: на обстеження пацієнтів з підтвердженим діагнозом COVID-19 та на рентгено-діагностичне дослідження реанімаційних пацієнтів. Дезінфекція даного апарата займає певний час, що значно обмежує кількість і мобільність надання рентген допомоги реанімаційним пацієнтам.\nОкрім того, перинатальний центр потребує вільного доступу до будівель і приміщень надавача медичних послуг осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення відповідно до законодавства. Тож депутат Дмитро Єфіменко порушив ще й питання виділення коштів на розроблення проектно-кошторисної документації та будівництва трьох пандусів на суму близько 800 тисяч гривень.\nКолеги по депутатському корпусу його запит підтримали.


Лікування раку шийки матки | Медичний портал – довідник захворювань\nОстаннім часом досить гучної темою в області пухлин статевої сфери стала участь вірусупапіломи людини (ВПЛ) як провокуючого фактора в розвитку злоякісних пухлин шийки матки. Створена вакцина, якої фахівці радять прищеплювати дівчаток зі сталим менструальним циклом, але ще не почали вести активне статеве життя. Це приблизно вік 12-13 років. Хоча деякі вчені розширюють строки до 20-24 років. Тобто до моменту зараження цим вірусом статевим шляхом.\nНа жаль, дійсне значення цієї вакцини можна буде оцінити не раніше, ніж через 20-30 років. Щеплені дівчини увійдуть в вік, в якому найбільш часто починає розвиватися рак шийки матки.\nА на даний момент активно ведуться розробки теорії про певну роль і вірусу простого герпесу другого типу (генітального). Хоча прихильники і відверті противники розділилися порівну. Перші намагаються довести зв’язок вірусу і пухлин статевої сфери, інші ж – цілком обгрунтовано заявляють про те, що якщо вважати провокуючим фактором герпес другого типу, тоді й вітряну віспу, і цитомегаловірусну інфекцію, що відносяться до тієї ж родини, слід вважати не менш важливими провокаторами.\nТак чи інакше, жінку, якій поставили діагноз «Рак шийки матки», швидше за все, в останню чергу будуть цікавити причини його прояви.\nЯкщо почати з самого початку, то процес розвитку безпосередньо раку шийки матки має якусь стадійність. У багатьох випадках процес не є стрімким. Все може початися з великої або не дуже ерозії шийки матки, потім при наявності певних факторів (про частину з них згадувалося раніше) виникає дисплазія епітелію різного ступеня вираженості. Іншими словами – передрак, стан, який при правильному спостереженні та лікуванні в карциному (рак) ніколи не переросте. Справа в тому, що на місці ерозії починає утворюватися епітелій, який невластивий даній ділянці. І все-таки: перехід дисплазії в «рак на місці» в середньому займає від 3 до 8 років. Це означає, що дисплазія епітелію плавно «перетекла» в рак, але в ту його форму, яка досить успішно піддається лікуванню з гарними прогнозами.\nЗа відсутності лікування протягом 10-15 років відбувається розвиток микроинвазивного раку. Його основна відмінність від «раку на місці» – глибина і площа розповсюдження. Вона значно більше. І за відсутності лікування і на цьому етапі після такого ж проміжку часу відбувається розвиток поширеної форми.\nНавіть при класифікації раку шийки матки використовують саме ступінь його поширеності: починаючи від преінвазивний карциноми («рак на місці») і закінчуючи розповсюдженням пухлини на сечовий міхур, пряму кишку з віддаленими метастазами.\nЯк запідозрити можливий розвиток карциноми? Читачі Мірсоветов повинні знати, що, як і інші онкологічні захворювання, рак шийки матки може ніяк себе не проявляти протягом тривалого проміжку часу. Частина жінок може помічати ациклічні кров’янисті виділення на тлі нормальних менструацій або кров’янисті виділення різного характеру в постменопаузі. Деякі жінки скаржаться на появу білій, на тлі яких виникають контактні кровотечі після статевих зносин, гінекологічного обстеження, утрудненої дефекації, фізичної напруги.\nНа більш пізніх етапах, при розповсюдженому раку, можуть спостерігатися профузное, рясна кровотеча, утруднення дефекації і сечовипускання, розпираючий біль у ділянці крижів. Все це може ускладнитися інфекцією сечової системи, запорами.\nЗдавалося б: на сучасному етапі в присутності великої кількості апаратури, починаючи з ультразвукового і закінчуючи ядерно-магнітно-резонансного томографа, діагностика не повинна представляти ніяких труднощів. Проте, на самому ділі виходить з точністю до навпаки. Почати хоча б з самої жінки. За статистикоюлише 29% жінок регулярно відвідує гінеколога, 54% жодного разу не були в жодного лікаря за останній рік. Сумні цифри. Далі, далеко не кожен гінеколог при лікуванні ерозії шийки матки відправляє матеріал для гістологічного дослідження з метою підтвердити, що лікує всього лише ерозію. Досить багато жінок за результатами гістології не приходять. А в той же час зразки тканини з пухлинного росту разом з висновком зберігаються протягом усього існування лабораторії і можуть бути надані на першу вимогу, потрібно лише назвати прізвище та приблизну дату дослідження.\nОсь і виходить, що якщо скласти всі разом, вийде один великий фактор для розвитку поширеного раку шийки матки. Крім цього виділені більш дрібні, але не менш важливі чинники, що призводять до розвитку раку шийки матки:\nвелика кількість вагітностей незалежно від результатів (пологи, аборти);\nнаявність раніше перенесених інфекцій, що передаються статевим шляхом.\nОтже, для жінок з груп ризику виникнення раку шийки матки важливо не просто регулярне відвідування гінеколога, але і спеціальне обстеження. Найпоширенішим є кольпоскопія, а простіше кажучи – огляд шийки матки з великим збільшенням. При кольпоскопії також застосовують різні реактиви, і, забарвлюючи «місце підозри», лікар більш чітко зможе визначити подальшу тактику спостереження та лікування. І вже під час проведення процедури є можливість взяти як мазок, так і біопсійний матеріал для цитологічного та морфологічного дослідження.\nІншим не менш важливим методом є УЗ-дослідження, при якому можна виявити ступінь поширення злоякісного новоутворення, а також зорієнтуватися в обсязі та необхідності оперативного втручання. Дослідження проводять як звичайним способом (трансабдомінальні), коли датчик «водять» по животу, так і трансвагінальним способом, коли датчик вводять в порожнину піхви з метою визначення преінвазивного і микроинвазивного раків (початкових проявів).\nЛікування раку шийки матки Як і при більшості злоякісних новоутворень, рак шийки матки лікують хірургічним методом, променевим, хіміотерапією, а також використовують комбіновані методи.\nОбсяг хірургічного втручання безпосередньо залежить від стадії раку. Так при 0 стадії (преінвазивний карциномі) у жінок до 49 років проводиться конусоподібна ампутація шийки матки, тобто хірург мінімально зачіпає статеві органи, прагнучи зберегти як полову, так і репродуктивну функцію. А от у жінок старше 49 років, а також у хворих віку з міомою матки або рецидивом (з’явилися знову) преінвазивного карциноми проводять екстирпацію матки (її видалення) з придатками після конизации. Це пов’язано з тим, що наявність як міоми, так і рецидиву пухлини вказує на те, що після тільки лише конизации можливий не просто рецидив раку, але і його швидке прогресування.\nБезсумнівно, в розрахунок беруть і бажання самої жінки. Наприклад, якщо у її родичок був рак шийки матки або вони загинули від швидкого його прогресування, то жінці пояснюють ризик і наслідки мінімального втручання. Якщо вагітність жінка більш не планує, а ризик високий, то навіть у віці 40 років можливо радикальне видалення матки з придатками.\nЧитачі Мірсоветов повинні знати, що після подібного обсягу операції жінка протягом життя буде вимушена приймати гормональні препарати, заміщаючи тим самим відсутність яєчників.\nОтже, при раку на 1 стадії віддаляється не тільки матка, придатки, а й клітковина малого тазу, верхня третина піхви, лімфатичні залози. Уже після операції проводять променеву терапію.\nПри 2 і 3 стадії раку проводиться і звичайна (дистанційна) променева терапія, і внутрішньопорожнинна.\nРезультати лікування раку Як і при інших злоякісних новоутвореннях, ефективність лікування раку шийки матки оцінюється по п’ятирічної виживаності. Якщо рак діагностовано і вилікуваний на 0-ої стадії, товиживаність 100%, на 1-ій стадії – 84-87%, на 2-ий – 66-70%, на 3-їй – 39-42%, а на 4-ий – всього лише 11-13%. Звичайній людині (не онколога) це говорить не про що. Тому треба сказати, що цифри це величезні. Коштує 10 жінкам «забувати» відвідувати гінеколога протягом декількох років при наявності у них патології шийки матки, і через п’ять років після лікування з приводу раку шийки матки в живих залишиться лише 7.\nПідводячи підсумок: якщо у жінки є патологія шийки матки, необхідно хоча б раз в 4-6 місяців спостерігатися у гінеколога і робити кольпоскопію. А при першому виявленні несприятливих ознак зробити аналіз з метою визначення вірусу папіломи людини і герпесу 2 типу. При позитивному результаті в лікування необхідно включити і противірусну терапію.\nДорогі дівчата і жінки! Багато разів я була у лікаря і протягом декількох років мені говорили, що у вас, мовляв, кандиломи. І на цьому все, подальших рад або ще чогось не слід було. Я, як нічого не розуміє, але повністю довіряє лікарям, людина так і жила з ними, не підозрюючи на скільки це може бути небезпечно! Тільки нещодавно, одна хороша знайома сказала, що від них треба позбавлятися і перевіритися на папіломи вірус. Я сходила на кольпоскопію і лікар сказала мені теж саме, здала аналізи і з’ясувалося, що в мене папіломи вірус № 16, саме той, що може викликати рак шийки матки! Так чому ж жоден лікар не сказав мені, що кандиломи треба видаляти і лікуватися від вірусу? Далі більше! Після здачі аналізів, лікар почала лікувати мене від вірусу, але кандиломи не видалили … а сенс тоді був мене лікувати. Тепер я чекаю час коли можна буде піти на видалення, а потім вже гарненько пролікуватися.\nТак от моя порада вам дівчата! Завжди (!) Запитуйте у лікарів, що вам робити, що роблять вони і для чого здаються ті чи інші аналізи! Бо мовчання і не пильність лікарів, яким ми довіряємо, можуть обернутися для вас не дуже добре.\nУ травні 2007 року на Ямалі оленяр Юрій Худі виявив замерзлий труп дитинчати мамонта. Незважаючи на те, що цей мамонтеня жив 37 тисяч років тому, він чудово зберігся. По суті, це перший примірник, що дійшов до нас практично без ушкоджень.


Isntree Spot Saver Mugwort Cream Sample - купити в Дніпрі та Україні | ціна в інтернет-магазині Cosmetea ISN40\nIsntree Spot Saver Mugwort Cream Sample\nКрем з екстрактом полину ефективно заспокоює роздратовану шкіру, бореться із запаленнями і акне, м'яко освітлює пост-акне, регулює вироблення шкірного сала і зволожує. Підходить для проблемної і чутливої шкіри.\nДо складу крема входить всього 10 найбільш делікатних і безпечних компонента, які не викличуть запалень і підійдуть навіть для самої чутливої шкіри.\nЕкстракт полину (45%) - має бактерицидну, антисептичну, протизапальну дію. Нормалізує гідро-ліпідний баланс шкіри, лікує акне.\nГіалуронова кислота - проникає в глибокі шари шкіри і наповнює клітини необхідною вологою. Зміцнює шкірний покров і покращує пружність шкіри, попереджаючи ранній появі зморшок. Поповнює нестачу вологи і усуває зневоднення шкіри.\nСпосіб застосування: рівномірно нанесіть крем після сироватки / есенції.\nОтзывы о Isntree Spot Saver Mugwort Cream Sample


Бахмацька районна незалежна газета ПОРАДНИК — Декларант – наш відомий земляк\nГоловна Категорії статей Податковий вiсник Декларант – наш відомий земляк\nОпубліковано: П'ятниця, 03 травня 2013, 16:23\n«Кампанія декларування-2013», яка фінішує 1 травня, цього року проходить активно та по-діловому. Більшість свідомих громадян не залишають виконання свого конституційного обов’язку на останній день і вже зараз активно декларують свої статки. Цікавим декларантом та співрозмовником виявився наш відомий земляк - Іван Гарасимович Просяник. Він завітав до податкової з бажанням взяти участь у Кампанії декларування.\nЗ розмови, що зав»язалась під час заповнення декларації, ми познайомились з людиною, яка створює чудові живописні полотна.\nГлибоке відчуття законів гармонії, природна інтуїція краси, творча уява і смак - це основні риси цієї творчої людини, руками якої створюються неповторні полотна.\nКартини нашого земляка, останні з яких запропоновані для перегляду- це наче мандрівка в глибоку давнину, до наших далеких пращурів.\n« Мандруючи стежками історії, ми пізнаємо її глибинну неосяжність, що через тисячоліття відкриває таємниці буття нашого народу, могутню силу його духовного коріння, відчуваємо контакт з минулим. На хвилююче для кожної свідомої людини питання: «Хто ми? Якого батька діти?»- є відповідь: «Ми - звідси!», - такими словами узагальнив історію створення своїх робіт Просяник І.Г. А на картинах зображені найважливіші весняно-літні обряди, пов’язані з молитвою про сонце та небесну воду, що дають життя новому урожаю.\nЗміна пір року, круговорот часу, круговорот життя - утілились у ритуальних дійствах і дійшли до нашого часу в обрядах весняного сонцестояння та обжинків. Саме навколо небесної води та землі - символів родючості , створюються магічні ритуали та жертвування.\nУсе це художньо відтворено пензлем нашого земляка.\nЩе багато цікавого дізнались податківці Бахмацької МДПІ про його роботи, про нього самого. Іван Гарасимович ще розуміється на травах, старовинних рецептах. Він цікавий співрозмовник. І що приємно, є справжнім громадянином своєї країни - сумлін-ним, відповідальним, не байдужим. А підтвердженням - є його бажання виконати свій конституційний обов’язок - задекларувати доходи, зі сподіванням, що і інші громадяни Бахмаччини не залишаться осторонь.


RST.ua - Продаж авто Старокостянтинів на RST. Авто базар - авторинок Староконстантинов. Купити б.в. авто в Староконстантинов, Автопродаж на РСТ.\nАвто базар Старокостянтинів на RST - це регіональний каталог оголошень про продаж б.у авто. автопродаж г. Старокостянтинів на РСТ\nРiк: 2006, (315000 - пробiг)\nУніверсальне авто, як для бізнесу, так і як сімейне авто. З оригінальним пробігом. Повне Сервісне обслуговування на серт\nРiк: 2008, (410000 - пробiг)\nВіто 115, максі база, пасажир: 6 місць + водій. В Україні з 2012 року, перший власник, без дтп, часткового фарбований\nЦiна: 192'400 грн $6'950\nТільки пригнаний з Німеччини!Вкладення не потребує!Косметики потребує передній бампер по бажжанню, на фото все видно!!!\nПригнаний з Німеччини!Автомобіль в чудовому стані!Вкладення не потребує!Нова резина!Все працює!Один власник за кордоном!\nПригнаний з Німеччини!Вкладення не потребує!Все працює на всі 100!!!Повний привід!!!Потужний двигун!!!\nПригнаний з Німеччини!Вкладення не потребує!Досить потужний двигун!Автомат працює ідеально!!!Максимальна комплектація!!!\nЦiна: 145'400 грн $5'250\nТільки пригнаний з Німеччини!Вкладення не потребує!Без підкрасів!Один власник за кордоном!\nЦiна: 150'900 грн $5'450\nТільки пригнаний з Німеччини!вкладення не потребує!автомобіль в чудовому стані!\nАвтомобіль тільки пригнаний з Німеччини!Вкладення не потребує!Без ПІДКРАСІВ!!!В Німеччині один власник!Автомобіль обслуж\nЦiна: 181'400 грн $6'550\nТільки пригнаний з Німеччини!Вкладення не потребує!Пробіг оригінал!Вся історія обслуговування!Всі сервіси!Все працює!


У Здолбунові чоловік ударив по голові знайомого та відібрав 20 тисяч гривень | Новини\n13:15, 1 грудня 2021 р.\nУдарив по голові знайомого та відібрав 20 тисяч гривень: у Здолбунові поліцейські оперативно затримали зловмисника.\nПро це повідомляє пресслужба Поліції Рівненської області.\nПро скоєний злочин 29 листопада, близько 14 години повідомив потерпілий, 39-річний жительЗдолбунова. 26-річного грабіжника помістили до ізолятора тимчасового тримання та повідомили про підозру\nПоліцейські з’ясували, що зранку того дня компанія чоловіків випивали за місцем проживання знайомої. Близько 14 години 39-річний здолбунівчанин уже повертався додому. Неподалік магазину на вулиці 2-го лютого він відчув удар ззаду по голові, а потому — ривок сумки із рук. У ній знаходилися особисті документи та понад 20 тисяч гривень, які він мав передати своєму роботодавцю. Грабіжник з місця події зник, але потерпілий встиг його впізнати. Ним виявився знайомий, з яким нещодавно «відпочивав».\nЧоловік одразу викликав поліцію та детально описав зловмисника.\nУ результаті проведених першочергових слідчих дій поліцейські виявили та затримали його на автовокзалі Здолбунова. Ним виявився 26-річний місцевий житель.\nЗа фактом грабежу слідчі ВП № 6 (м. Здолбунів) розпочали досудове розслідування за частиною 2 статті 186 Кримінального кодексу України. Зловмисника затримали у порядку статті 208 Кримінального процесуального кодексу України. Йому вже повідомили про підозру. Наразі вирішується питання про обрання запобіжного заходу.\nВідомо, що 26-річний зловмисник неодноразово потрапляв в поле зору поліцейських за злочини проти власності, а нещодавно у нього закінчився іспитовий строк. За скоєне йому може загрожувати до шести років позбавлення волі.\nПричетність до злочину заперечує, а відтак, де знаходяться кошти — не зізнається.\n##Рівненщина #Здолбунів #грабіж\nФирменная Американская куртка Аляска - скидка - бесплатная доставка по Украине