Aurinko Palsta: Palvelupäällikkö, caddiemasterit ja seurakoordinaattori - Aurinko Golf\nLajikokeilut ja ryhmät\nAurinko Palsta: Palvelupäällikkö, caddiemasterit ja seurakoordinaattori\nSähköinen Aurinko Palsta jatkuu palvelupäällikön kuulumisilla, caddiemastereiden esittelyllä ja seurakoordinaattorin terveisillä.\nEnsimmäinen kevät Aurinko Golfissa\nKuten edellisistä palstoista onkin jo ilmennyt, ovat viime kuukaudet olleet poikkeuksellisia ja haastavia. Kaikesta huolimatta olen ollut onnellinen siitä, että olen saanut tehdä töitä koko tämän ajan. Kuluva kevät on ensimmäiseni Aurinko Golfissa ja muistan syksyllä työt aloitettuani miettineeni, että keväällä pääsen vihdoin tutustumaan teihin aurinkogolfilaisiin paremmin kasvotusten. Ei toteutunut tuo ajatus ja tutustuminen onkin tähän asti tapahtunut pääasiassa puhelimitse. Myös monet muut talven aikana suunnitellut asiat, kuten työntekijöiden perehdytys, on jouduttu toteuttamaan eri tavalla kuin olimme suunnitelleet. Kevät on koko golfkauden kiireisintä aikaa ja vallitsevasta tilanteesta johtuen muutoksia on tullut lähes päivittäin. Liikkuvia palikoita on enemmän kuin uskoisikaan. Koen, että olemme onnistuneet tarjoamaan pelaajille olosuhteisiin nähden hyvän mahdollisuuden rakkaan lajin harrastamiseen. Kiitos tästä kuuluu Aurinko Golfin hallitukselle, joka on reagoinut muuttuviin tilanteisiin nopeasti ja ennen kaikkea pelaajien turvallisuuden huomioiden. Kiitoksen ansaitsevat myös toimitusjohtaja Arttu ja koko henkilökuntamme, joka on sopeutunut erittäin hyvin niin työtehtävien kuin työaikojenkin muutoksiin. Jo viime vuonna caddiemasterina tutuksi tullut Åsa on ollut isona apuna sekä perehdytyksessä että terassille avatun “Kioski poikkeustilan” pyörittämisessä yhdessä uusien työntekijöidemme Emilian ja Metten kanssa. Kioskitoiminnan ohella caddiemasterit ovat palvelleet asiakkaita pelaamiseen liittyvissä asioissa etänä. Pian caddiemasterin työt pääsee aloittamaan myös Santeri, jolle Aurinko Golf onkin jo tuttu pelaajana. Huhtikuussa saimme lisäksi Artun kanssa toimistolle vahvistukseksi uuden seurakoordinaattorin Niinan. Niinan mietteitä uudesta työstä löydät artikkelin lopusta.\nVaikka caddiemaster- ja ravintolapalvelut eivät ole vielä olleet täydessä toiminnassa, on ollut hieno nähdä miten hyvin asiakkaamme ovat hyödyntäneet poikkeusajan palveluitamme kuten verkkokauppamaksuja ja sähköistä kierrokselle ilmoittautumista. Viime viikonlopun kisassa kokeilimme myös sähköistä tulospalvelua Nexgolfin Mobile Scores -lisäominaisuuden kautta. Sen verran hyviä kokemuksia olemme saaneet käytössä olleista sähköisistä palveluista ja työkaluista, että uskon hyvödyntävämme niitä jatkossakin.\nNyt on aika kääntää katseet tulevaan uskaltautua pikkuhiljaa aloittamaan valmistautuminen palveluiden normaalimpaan avaamiseen portaittain. Vaikkei tänä kesänä missään vaiheessa päästäisi järjestämään tapahtumia aivan entiseen tapaan, on tiedossa joka tapauksessa tapahtumarikas kesä. Seuraathan siis tiedotustamme kesän tapahtumista kotisivuillamme, viikoittaisissa jäsenkirjeissä sekä Nexgolfin kilpailukalenterissa.\nSeuraavaksi esittäytymään pääsee caddiemaster -tiimimme.\nAurinko Golfin Caddiemasterit kaudella 2020\nMä oon Åsa Åkerroos ja nyt toista kesää Caddiemaster tiskin takana, tänä kesänä Head Caddiemasterina. Golf on tullut tutuksi jo junnuna, kun olen itse käynyt Aurinko Golfin junnutreeneissä ja vanhempani ovat aktiivisesti pelanneet golfia. Kuulun myös tänä kesänä tiedotustoimikuntaan. Odotan tulevalta kaudelta mahtavia kokemuksia upean työporukan kanssa ja että ehtisin itsekin pelaamaan enemmän.\nMoikka! Mä oon Emilia ja ensimmäistä kesää Aurinko Golfin Caddiemasterina. Golf lajina ei ollut kovin tuttu mulle ennen tätä kevättä, mutta kentällä mua näkee nykyään usein. Innostuin pelaamisesta ja odotankin innolla minkälaista kehitystä kausi tuo tullessaan! Tältä kesältä odotan haasteita uuden työn parissa sekä upean työporukan kanssa työskenteltyä! Nähdään cädärillä!\nMoi! Olen Mette Kronström ja tämä on ensimmäinen kesäni Naantalissa Caddiemasterina. Golf on lajina minulle vasta uusi, mutta tulee vain tutummaksi päivittäin. Alkaneelta kesältä odotan innostavia työpäiviä mahtavan työporukan kanssa sekä tietenkin kehittymistä itse lajin parissa. Nähdään cädärillä ja kentällä!\nOlen 18-vuotias tuore ylioppilas Naantalista. Golfia on tullut pelattua lähes joka kesä jo lapsesta saakka jääkiekon ohella. Toivottavasti saadaan myös tämän kesän golf kausi kunnolla käyntiin, jotta pääsisi taas nauttimaan golfista kavereiden kanssa!\nSeurakoordinaattorin tehtävät ovat lähteneet vauhdilla käyntiin. Työtehtävissä yhdistyvät kaksi itselleni tärkeää asiaa, opetus ja golf. Työtehtävissä pystyn hyödyntämään opetusalan koulutustani ja mielenkiintoa pitkäaikaista harrastustani kohtaan, mikä tekee työstä monipuolista ja kiinnostavaa. Koen, että olen saanut lämpimän vastaanoton niin työntekijöiden kuin pelaajienkin keskuudessa. Toimistolla on iloinen työilmapiiri, johon on ollut vaivatonta hypätä mukaan. On ollut myös mukavaa vaihtaa kuulumisia seuran jäsenten kanssa ja päästä tutustumaan innostuneisiin junioreihin.\nTyöt alkoivat erikoisella tavalla koronakevään takia ja jouduimme toteuttamaan monia asioita alkuperäisistä suunnitelmista poiketen. Alkukevään epävarmuudesta huolimatta olemme yhdessä toimikuntien kanssa pystyneet suunnittelemaan erilaisia tapahtumia ja kilpailuja myös poikkeusoloissa järjestettäviksi. Kevään ensimmäiset kilpailut on jo pelattu ja uusia kilpailuja sekä tapahtumia suunnitellaan kovaa vauhtia. Myös junioreiden harjoitusryhmät on polkaistu käyntiin. On hienoa nähdä ryhmissä vasta lajiin tutustuvia golfarin alkuja ja samoin lajia jo kauemmin harrastaneita taitavia junioreita.\nHyvää ja aurinkoista golfkesää kaikille Aurinko Golfin jäsenille! Tulkaa rohkeasti keskustelemaan, mikäli tapahtumiin tai opetukseen liittyvät asiat mietityttävät.\nSaunat ei käytössä\n020 7545 903 / palvelupäällikkö\n020 7545 901 / toimitusjohtaja


Canva Kuponki & Promo koodit Marraskuu 2021\nCanva Kupongit Marraskuu 2021\nAktiivinen Canva kuponki ja Promo koodit Marraskuu 2021\nCanva: Canva Enterprise Alkaen $30\nHanki Canva Enterprise alkaen $30 Canva.\nCanva: Ilmainen 30 päivän kokeiluversio\nSaat ilmaisen 30 päivän kokeiluversion osoitteessa Canva.\nCanva: Rekisteröidy uutiskirjeeseen erikoistarjouksia ja tarjouksia varten\nSuositut Canva kuponkiko Marraskuu 2021\nCanva: Canva Enterprise Alkaen $30 ******** 19th Feb 2021 1\nCanva: Ilmainen 30 päivän kokeiluversio ******** 11th Feb 2021 3\nCanva Virallinen verkkosivusto\nMiten käytän Canva kuponkikoodia?\nValitse yllä oleva kuponkikoodi, jota haluat käyttää. Jos esimerkiksi etsit 10% alennusta tilauksista, etsi kuponkikoodi verkkosivuiltamme ja napsauta Hanki kuponki paljastaaksesi koodin. Canva\nKopioi kuponkikoodi, joka näkyy sinulle. Tarvitset tämän koodin ja lisää sen ostoskoriin Canva poistaaksesi osan kokonaistilauksesi kustannuksista ja saat alennuksen.\nEtsi kohteet, joista haluat ostaa, Canva ja lisää ne ostoskoriin. Kun olet tehnyt selaamisen ja valmis ostamaan, siirry vaiheeseen 4 alennuksen noutamista varten.\nVaihe 4: Kirjoita koodi Canva kassalla\nNyt kun sinulla on kuponkikoodi kopioitu, liitä se Canva verkkosivuilla olevaan ruutuun, jossa lukee alennus, promo, kuponki tai tarjouskoodi kassalla.\nCanva Rahaa säästäviä vinkkejä\nTässä muutamia hienoja vinkkejä ja temppuja ylimääräisiä säästöjä Canva:\nKäy aina tarkistamassa LoveCoupons.fi viimeisimmät rahaa säästävät kuponkikoodit ja tarjoukset Canva ennen ostoksen lopettamista.\nLiity Canva uutiskirjeeseen saadaksesi parhaat tarjoukset, rahaa säästävät kampanjat ja eksklusiiviset tarjoukset, jotka lähetetään suoraan sähköpostiisi.\nMuista tarkistaa myyntitarjoukset ja alennus osio Canva verkkosivuilla uusimmat kampanjat ja alennus tarjoukset.\nSeuraa Canva sosiaalisessa mediassa pysyäkseen ajan tasalla uusien tulokkaiden ja tarjousten kanssa.\nRekisteröidy LoveCoupons.fi uutiskirjeen meidän uusimmat viikoittain kuponkeja tuotemerkkejä kuten Canva ja paljon muuta.\nMiten saan kuponkikoodin Canva?\nTiimimme täällä LoveCoupons.fi viettää tuntikausia joka päivä etsimässä parhaita Canva kuponkikoodeja. Tämä tarkoittaa, että jos on olemassa Canva kuponkikoodi käytettävissä, on hyvä mahdollisuus, että LoveCoupons.fi joukkue yrittää parhaansa luetella sen täällä käytät. Tutustu yllä oleviin tarjouksiin parhaista Canva kuponkikoodeista, joita olemme löytäneet.\nMiten lunastan Canva alennuskoodin?\nSkannaa kuponkikoodien luettelo ja napsauta ”Hanki koodi” -painiketta. Koodi näkyy näytölläsi ja Canva verkkosivusto avautuu uudessa välilehdessä. Anna kuponkikoodi Canva kassalle, niin alennus otetaan automaattisesti käyttöön.\nMiten käytän kuponkikoodia osoitteessa Canva?\nLoveCoupons.fi Joukkue käyttää paljon aikaa parhaiden ja viimeisimpien Canva kuponkikoodien keräämiseen. Joukkue yrittää myös luetella, miten Canva kuponkikoodeja käytetään. Lue sisältö, jonka tiimimme kirjoittaa lisätietoja.\nKuinka usein Canva julkaisevat tarjouskoodeja?\nKiitos, että vierailet LoveCoupons.fi metsästää Canva kuponki ja kuponkikoodeja ja muita rahaa säästäviä tarjouksia. Toivomme, että yksi 3 Canva kuponkeja ja tarjoaa Marraskuu 2021 apua säästät rahaa seuraavaan ostokseen. Kun vierailet, LoveCoupons.fi voit olla varma, että tiimimme on etsinyt korkealta ja alhaalta löytääkseen kaikki käytettävissä olevat Canva tarjoukset. Tämä sisältää tarkistaa Canva sosiaaliset tilit, kuten Facebook, Twitter ja Instagram, vierailevat blogit ja foorumit liittyvät Canva, ja jopa tarkistaa muita alkuun kuponki sivustoja uusimmat Canva kuponkikoodit\nKun ostokset verkossa Canva, se on hyvä idea aina käydä täällä LoveCoupons.fi ennen kuin olet valmis tilauksesi. LoveCoupons.fi Joukkue säästää kävijöitämme tuhansia puntia kuukausittain, joista monet eivät koskaan tienneet Canva alennuskoodien olevan saatavilla ennen kuin vierailet sivustollamme. Nyt kun tiedät, kuinka helppoa on säästää meidän promo- ja kuponkikoodit, kirjanmerkki LoveCoupons.fi ja aina tarkistaa meidät ennen kassalle. Canva\nJos etsit muutakin kuin Canva kuponkikoodeja, täällä LoveCoupons.fi tarjoamme kuponkeja ja alennuksia tuhansille muille suosituille brändeille ja jälleenmyyjille. Tutustu Canva asiaan liittyviin myymälöihimme tai käy kotisivuillamme etsimässä tietokannastamme tuhansia kuponkikoodeja.\nSosiaalinen media on tärkeämpi kuin koskaan aiemmin. Katsoitpa sitten Facebookia, Instagramia, Twitteriä tai Snapchatia, niillä kaikilla on osansa viestimään yrityksesi ja ajatuksiesi muille.\nCanva on useita ammattimaisia asetteluja ja malleja sekä upeita grafiikoita, joita käytät esimerkiksi verkkosivuston luomiseen tai julisteelle. Näin voit näyttää asiakaskuntasi, mitä tuotteita tai palveluita tarjoat. Niin paljon kuvia saatavilla\nCanvasivuston, voit varmistaa, että suunnittelusi on mielenkiintoinen ja yksilöllinen.\nTäällä haluamme säästää rahaa missä vain voimme. LoveCoupons.fi Siksi etsimme ja keräämme kaikki uusimmat rahaa säästävät kuponkikoodit, tarjouskoodit, alennuskoodit ja tarjoukset, joita Canva voimme löytää.\nLoveCoupons.fi ovat täällä auttaa sinua venyttää rahaa hieman pidemmälle. Joten ennen kuin suuntaat Canva sivustolle, katsokaa hyvin kaikkia rahaa säästäviä tarjouksia nähdäksesi, mitä voit säästää.\nCanva Sosiaalisen median linkit\nCanva Tarjoukset on päivitetty viimeksi: 7 elokuu 2021\nParhaat Canva kuponkikoodit, alennuskoodit, Tarjouskoodit, tarjoukset ja tarjoukset löytyvät osoitteesta LoveCoupons.fi


Vibraattorin käytöstä syntynyt tulehdus virtsaputken suulle? | Terve.fi\nVibraattorin käytöstä syntynyt tulehdus virtsaputken suulle?\nLääketieteen ja kirurgian tohtori, Nuorisolääketieteen erityispätevyys\nOlen 23 vuotias nainen. Ongelmani liittyy viimeisimpään seksikertaani mieheni kanssa. Käytämme aktiivisesti vibraattoria rakastellessamme, ja viimeisellä kerralla miehelleni kävi vahinko: hän jotenkin onnistui osumaan vibraattorilla pari kertaa virtsaputkeni suuhun, jonka tunsin samanlaisena kipuna kuin virtsatieinfektiossa. Kun mainitsin asiasta, hän teki homman toisin ja kipu lakkasi samantien. Seksin jälkeen kävin suihkussa, mutta en muistanut heti käydä pissalla. Seuraavana päivänä sain voimakkaat virtsatieinfektio-oireet (kova polttelu ja kirvely virtsatessa, pissahädän tunne kokoajan) ja menin lääkäriin josta sain 5 päivän kuurin Trimopania. Oireet lievittyivät huomattavasti, mutta pieni epämukavuuden tunne ja kirvely jäi. Menin uudestaan lääkäriin ja virtsanäytteen liuskassa ja bakteeriviljelyssä ei ollut mitään eikä myöskään hiiva/trikomonas-testissä. Olo on nyt sellainen, että noin kerran päivässä tulee lievä paineen ja ehkä kirvelyn tunne, mutta se ei ole yhteydessä pissalla käyntiin. Sukupuolitauti ei voi olla kyseessä, koska olemme olleet yhdessä jo 8 vuotta eikä muita kumppaneita ole ollut kummallakaan. Vibraattori oli myös edelliseltä käytön jälkeen puhdistettu, mutta emme ole aiemmin tajunneet että ehkä se tulisi puhdistaa myös juuri ennen käyttöä. Olen pohtinut, että onko virtsaputken suuni nyt vain ärsyyntynyt ja tunne menee ohi ajan kanssa, vai onko kyseessä jotain mikä tarvitsisi gynekologikäyntiä?\nVaikuttaa kertomuksesi perusteella, että vibraattorin tärinä virtsaputkeen suulla on saanut aikaan pienen limakalvovaurion, jollainen voi syntyä ihan tavallisen rakastelunkin sivutuotoksena. Tällöin virtsaputken suun limakalvon solut menevät vähän rikki ja sellaiseen solukkoon suolistoperäiset E.coli bakteerit tarttuvat hyvin helposti ja alkavat kiivetä pitkillä haarakkeillaan virtsaputkea pitkin rakkoon päin. Mikäli pöpöt pääsevät virtsarakkoon saakka, ne alkavat siellä lisääntyä ja ärsyttävät rakkoa, jolloin tulee virtsaamisen pakon tunne ja kirvelyä virtsatessa. Tämän estämisen vuoksi onkin hyvä tapa käydä pissalla rakastelun jälkeen, koska tällöin virtsaputkeen mahdollisesti pyrkivät bakteerit huuhtoutuvat ulos. Olet hoitanut virtsatieinfektion oireet aivan oikein ja jälkitarkastuksessa virtsanäyte on ollut puhdas. Virtsaputken suun seutuvilla limakalvolla elää kuitenkin suuri joukko bakteereja jatkuvasti ihan normaalina ilmiönä. Ilmeisesti tästä tulehduksesta virtsaputken seudun hermot ovat ikään kuin herkistyneet ja myös ehkä tarkkailet sen alueen tuntemuksia entistä tarkemmin. Tämä voisi selittää, miksi näitä tuntemuksia tulee, vaikka mitään varsinaista virtsatietulehdusta ei voida osoittaa enää. Uskon oireilun asettuvan ajan myötä. Emättimen aukon seudun ja samalle virtsaputken aukon alueelle voit käyttää sopivaa voidetta päivittäin jonkin aikaa. Kysy apteekista esim. aloe veraa sisältävä limakalvoille tarkoitettua voidetta. Vibraattorin pinnalla bakteerit tuskin elävät kovin kauaa kuivissa olosuhteissa, joten en ensisijaisesti epäile, että infektion lähteenä voisi toimia kyseinen laite. Toki käytön jälkeen on hyvä puhdistaa kaikki seksilelut. Yleensä vesi ja nestesaippua ovat riittäviä pesuaineita, varsinaisia desinfektioaineita mielestäni ei tarvita. Jos oireilu kuitenkin vaivaa lisääntyvässä määrin, on syytä uudestaan käydä virtsakokeessa. Gynekologin tuskin löytää mitään erityistä näiden oireiden perusteella, joten alkuun ihan yleislääkärin tutkimukset ja infektion hoito ovat riittävät toimet.


Nuoret ja alkoholi - mitä kasvattajan on syytä tietää? - EHYT ry\nEtusivu > Päihde- & peli-info > Tukea eri elämäntilanteisiin > Nuoret ja alkoholi – mitä kasvattajan on syytä tietää?\nNuorten alkoholin käyttö on vähentynyt merkittävästi koko 2000-luvun, mutta alkoholi on edelleen nuorten yleisin päihde Suomessa. Alkoholi kytkeytyy nuorilla yhdessäoloon, mikä on tärkeä muistaa nuorten alkoholin käytön ehkäisyssä.\nAlkoholi on edelleen nuorten eniten käyttämä päihde ja alkoholista aiheutuu eniten päihdehaittoja suomalaisille nuorille. Alkoholia ei siis kannata jättää päihdekasvatuksessa taka-alalle vaikka esimerkiksi nuorten nuuskan ja kannabiksen käyttö saattavat olla enemmän esillä mediassa ja herättää huolta vanhempien keskuudessa.\nRaittiiden nuorten määrä kasvaa\nNuorten alkoholinkäytössä on tapahtunut positiivista kehitystä 2000-luvun alusta lähtien. Niiden nuorten osuus, jotka eivät käytä alkoholia lainkaan, on kasvanut merkittävästi. Vuoden 2019 Kouluterveyskysely osoittaa, että nuorten viikoittainen alkoholinkäyttö ja kuukausittainen humalajuominen on laskenut.\nVuoden 2019 Kouluterveyskyselyn mukaan peruskoulun 8.—9. luokkalaisista noin 61 prosenttia, lukion 1.—2. vuosikurssilaisista noin 35 prosenttia ja ammatillisten oppilaitosten opiskelijoista noin 29 prosenttia oli raittiita. Juomatapatutkimuksessa noin kymmenen prosenttia 20—29-vuotiaista kertoi olevansa raittiita. Lue lisää tietoa nuorten alkoholin käytöstä Kouluterveyskyselystä.\nSosiaali- ja terveysministeriön toteuttama Nuorten terveystapatutkimus osoittaa samalla tavalla nuorten alkoholinkäytössä positiivisia muutoksia, sillä 2010-luvun kuluessa niin alkoholinkäyttö kuin humalajuominenkin ovat kääntyneet 18-vuotiailla nuorilla laskuun. Lue lisää Nuorten terveystapatutkimuksesta.\nNuoret hyväksyvät alkoholin käytön\nKouluterveyskysely osoittaa, että nuorten suhtautuminen ikäistensä alkoholinkäyttöön on varsin hyväksyvää. Toisen asteen opiskelijoista noin 80 prosenttia hyväksyy ikäisillään alkoholin juomisen vähäisissä määrin ja noin 50 prosenttia hyväksyy alkoholin juomisen humalaan asti.\nPeruskoulun 8.—9. luokkalaisista hieman yli 55 prosenttia hyväksyy alkoholin juomisen vähäisissä määrin ja 25 prosenttia hyväksyy alkoholin juomisen humalaan asti oman ikäisillään nuorilla.\nEHYTin vuoden 2020 lopulla toteuttama Nuorten kulttuuri ja päihteet -selvitys osoittaa samansuuntaisia tuloksia nuorten suhtautumisesta alkoholiin. Selvitykseen osallistuneista 15—29-vuotiaista nuorista 44 prosenttia koki alkoholin, 34 prosenttia koki humalan ja 23 prosenttia koki kännisekoilun trendikkäinä asioina.\nJopa 55 prosenttia vastanneista koki, että heidän lähimmässä ystäväpiirissään alkoholin käyttöön suhtaudutaan melko myönteisesti tai erittäin myönteisesti.\nVaikka nuoret tuntuvat suhtautuvan alkoholiin varsin hyväksyvästi, on asenteissa humalajuomista kohtaan kuitenkin tapahtunut kiristymistä.Lue lisää THL:n Juomatapatutkimuksesta.\nMiksi nuoret käyttävät alkoholia?\nTyypillisiä syitä alkoholin käytölle iästä riippumatta ovat sosiaaliset syyt, juhliminen, arjesta irtautuminen, kokeilunhalu sekä huolien ja murheiden käsittely. Ehkäisevä päihdetyö EHYT ry:n selvityksen mukaan nuoret ilmoittivat alkoholin käytön syyksi mukavan yhdessäolon, hauskanpidon, rentoutumisen ja stressin poiston sekä arjesta irtautumisen. Lue lisää pdf-muotoisesta selvityksestä nuorten alkoholinkäytön syistä.\nAlkoholi itsessään, sen maku, tai humaltuminen ovat harvoin nuorten pääasiallinen syy käyttää alkoholia. Siksi alkoholin saatavuus ei ole ainoa asia, mihin pitää keskittyä ehkäisevässä päihdetyössä. Myös nuorten alkoholinkäytön syiden ymmärtäminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta nuorille pystytään tarjoamaan vaihtoehtoisia kokemuksia alkoholin juomisen tilalle.\nYhteenkuuluvuuden ja hauskan ajanvietteen tunteet on mahdollista saavuttaa myös monin muin keinoin kuin alkoholia käyttämällä. Mielekkäät harrastukset ja päihteettömät vapaa-ajanviettotavat tarjoavat positiivisia kokemuksia niin nuorille kuin aikuisillekin.\nKeskustelumahdollisuus kavereiden ja luotettavien aikuisten kanssa sekä nuorten kyky käsitellä stressiä ja koulupaineita vähentävät osaltaan tarvetta käyttää alkoholia stressinhallintaan.\nNuorten huoltajilla on merkityksellinen rooli siinä, että etenkin alaikäisillä nuorilla on mahdollisuus viettää yhteistä aikaa kavereidensa kanssa omassa kodissaan. Vastaavasti kuntien pitää tarjota nuorille turvallisia tiloja ja tapahtumia kodin ulkopuolella tapahtuvaan vapaa-ajan viettämiseen.\nMiksi nuoret eivät käytä alkoholia?\nNuorten kulttuuri ja päihteet -selvityksessä on tutkittu nuorten syitä olla käyttämättä alkoholia. Jopa 58 prosenttia 15—29-vuotiaista nuorista kertoi kyselyssä, ettei halua humaltua, menettää kontrollia tai sekoilla. Samassa kyselyssä 49 prosenttia kertoi, että alkoholista tulee paha olo, ja että alkoholi on kallista. Kolmenkymmenenyhdeksän prosentin mielestä siitä voi koitua terveyshaittoja.\nEdellä mainituista alkoholista pidättäytymisen syistä merkillepantavaa on erityisesti tieto alkoholin mahdollisista terveyshaitoista, koska tähän huoltajat ja ammattilaiset pystyvät omalla toiminnallaan vaikuttamaan. Laajoissa tutkimuksissa on myös osoitettu, että vanhempien kielteinen asenne nuorten alkoholinkäyttöä kohtaan sekä vanhempien hyvä suhde nuoriin vähentävät nuorten alkoholinkäyttöä.\nVaikka nuoret tietävätkin varsin hyvin, millaisia haittoja alkoholin käyttöön voi liittyä, on näiden jo ennestään tuttujen aiheiden esiin tuominen eri tilanteissa ja eri näkökulmista tärkeää. Myös sen näkökulman esiin nostaminen on tärkeää, että alkoholin käyttö voi aiheuttaa haittoja nuoren lisäksi muille ihmisille.\nSuojaavat tekijät ja riskitekijät vaikuttavat nuoreen\nTutkimusten perusteella tiedetään, että turvallinen lapsuuden kasvuympäristö suojaa päihteiden käytöltä nuoruudessa. Sen sijaan esimerkiksi vanhempien päihde- ja mielenterveysongelmat muodostavat riskitekijän nuoren omalle päihteiden käytölle. Nuorta suojaavia tekijöitä kannattaa vahvistaa ja riskitekijöitä ehkäistä.\nSuoja- ja riskitekijöitä voi kuvata esimerkiksi kiikkulautana, jonka toisessa päässä ovat suojaavat tekijät ja toisessa päässä riskitekijät. Mitä enemmän nuorella on riskitekijöitä, sitä enemmän hän tarvitsee kasvuaan tukevia suojatekijöitä. Monet suoja- ja riskitekijät ovat toistensa vastakohtia. Esimerkiksi se, että nuorella on hyviä aikuisia esikuvia, toimii suojaavana tekijänä. Vastaavasti hyvien aikuisten esikuvien puute on riskitekijä.\nMyös Nuorten kulttuuri ja päihteet-selvityksestä esiin nousseet syyt alkoholin käytölle on johdettavissa suoja- ja riskitekijöistä. Hyvät ja luotettavat kaverisuhteet, mielekäs tekeminen vapaa-ajalla sekä kyky käsitellä tunteitaan ja hallita stressiään ovat kaikki päihteidenkäytöltä suojaavia tekijöitä.\nJos nuori ei pysty olemaan oma itsensä kavereidensa seurassa, kavereiden kanssa ei löydy järkevää yhteistä tekemistä ja arjen haasteet aiheuttavat suoriutumispaineita, ovat ne riskitekijöitä päihteiden käytölle.\nOn tärkeää muistaa, että keskustelemalla, kuuntelemalla ja olemalla läsnä aikuiset pystyvät tukemaan ja ohjaamaan nuoria tekemään omaa hyvinvointiaan tukevia valintoja. Hyvin pienillä teoilla voi oikea-aikaisesti toteutettuna olla merkittävä vaikutus.\nVideolla Mika Piipponen EHYT ry:stä kertoo nuorten alkoholinkäytöstä ilmiönä.


Digitalisaatio - ANAlle Nesteen uusiutuvaa lentopolttoainetta - Osto&Logistiikka\nJapanilaisyhtiön asiakkuus on Nesteen läpimurto Aasian suurille ilmailumarkkinoille.\nNeste ja All Nippon Airways (ANA), Japanin suurin ja viiden tähden lentoyhtiö ovat sopineet Nesteen uusiutuvan lentopolttoaineen toimituksista.\nANA:sta tulee Nesteen ensimmäinen aasialainen asiakas, joka alkaa käyttää sen uusiutuvaa polttoainetta. ANA on perustanut hankintatoimitusketjun Nesteen kanssa ja Itochu Corporationin tuella.\nNeste tiedotti sopimuksesta 26.10.\nYhteistyö alkaa lokakuussa 2020, kun ANA suunnittelee tankkaavansa vastuullista lentopolttoainetta Hanedan ja Naritan kansainvälisiltä lentokentiltä lähteville lennoille. Logistiikkayhteistyö ja koordinointi Nesteen ja japanilaisen trading house, Itochu Corporationin kanssa mahdollistaa lentopolttoaineen toimituksen.\n”ISCC:n Proof of Sustainability -sertifikaatin mukaan Neste MY uusiutuvan lentopolttoaineen avulla voidaan vähentää kasvihuonekaasupäästöjä noin 90 prosenttia sen elinkaaren aikana fossiiliseen lentopolttoaineeseen verrattuna ”, sanoo tiedotteessa Yutaka Ito, Executive Vice President, ANA overseeing Procurement.\nANA ja Neste suunnittelevat laajentavansa yhteistyötä vuoden 2023 jälkeen monivuotisella sopimuksella. Nesteen uusiutuvan lentopolttoaineen vuotuinen kapasiteetti on 100 000 tonnia. Singaporen jalostamon laajennuksen myötä ja mahdollisilla lisäinvestoinneilla Rotterdamin jalostamoon vuotuinen kapasiteetti nousisi noin 1,5 miljoonaan tonniin vuoteen 2023 mennessä.


Olet tässä : Etusivu Ostajan opas Hybridit\nOstajan opas – Hybridit\nHybridimailat, Rescue-mailat, millä nimellä niitä kutsutaankin (tällä sivustolla me kutsumme niitä hybrideiksi), ovat paljon helppokäyttöisempiä kuin pitkät rautamailat.\n1: Mikä hybridi on?\n2: Milloin hybridiä voi käyttää?\n3: Tarvitsenko minä hybridin?\n4: Minkä nostokulman hybridi on paras?\nMikä hybridi on?\nYksinkertaisesti sanottuna hybridi on väyläpuun ja rautamailan risteytys. Ne ovat verrattaen uusi ilmiö, TaylorMade aloitti hybriditrendin Rescue-mailoillaan (he kutsuvat hybrideitään edelleen Rescue-mailoiksi) kymmenisen vuotta sitten. Mutta nykyään kaikilla mailanvalmistajilla on valikoimissaan hybrideitä.\nMikä on hybridien tarkoitus?\nPerinteisillä pitkillä raudoilla (rauta-1, -2, -3 tai -4) on hankalampi saada pallo ilmaan ja lyödä tasaisen hyvin. Suurimmalle osalle golfareista pitkillä raudoilla lyöminen on vaikeaa, erityisesti rautaykkösellä ja -kakkosella, joita nykyisin käyttävät lähes yksinomaan kaikista parhaat pelaajat. Hybridimailat korvaavat nämä pitkät raudat ja tekevät suurimmalle osalle meistä elämästä golfkentällä hieman helpompaa.\nMilloin hybridiä voi käyttää?\nSilloin kun griinille on vielä reilusti matkaa. Tavallisesti se tarkoittaa miespelaajalle noin 155 metriä. Hybridit ovat erittäin monipuolisia; niillä voi lyödä väylältä, raffista tai jopa tiiltä.\nYllättävää kyllä, jotkut pelaajat käyttävät hybridiä myös chippaamiseen – kuten Todd Hamilton Sonartecin MD Transitionia voittaessaan British Openin vuonna 2004. Mutta ehkä tämän mainitseminen vain sekoittaa asioita. Nyt takaisin pitkiin lyönteihin, joita varten hybridit on suunniteltu...\nTarvitsenko minä hybridin?\nOlet juuri lyönyt upean draivin, ja griinille on matkaa 180 metriä. Sano rehellisesti, odotatko innolla rautakolmosen ottamista bägistä? Etkö? No, tervetuloa joukkoon. Syy siihen, miksi useimmat meistä eivät innostu rautakolmosella lyömisestä, on liian hidas mailanpäännopeus; emme saa perinteisellä raudalla palloa tarpeeksi korkeaan lentokaareen.\nJoten yritämme ja lyömme niin kovaa kuin pystymme – ja päädymme toppaamaan, duffaamaan tai lyömään hukkia lähes aina. Tiedät mitä tarkoitamme, paitsi jos kuulut niihin alle viiteen prosenttiin golfareista, joilla on singeli-tasoitus. Joten tässä tilanteessa hybridit marssivat esiin. Ne ovat lyöntipinnasta taaksepäin katsoen ’syvempiä’ kuin tavalliset raudat, joten mailanvalmistajat ovat voineet sijoittaa painopisteen (CG) taaemmas lyöntipinnasta. Ja mitä taaempana painopiste on, sitä helpompi pallo on saada ilmaan.\nHybridit toimivat erinomaisesti myös raffista. Perinteisten rautamailojen terävämmät kulmat tarttuvat helpommin heinään, jolloin mailanpää kiertyy poispäin kohteesta. Puumailamaisempien hybridien sulavat linjat liikkuvat sulavammin paksun ruohon läpi.\nMutta osaan pelata aika hyvin. Tarvitsenko silti hybridin?\nNo, ei se ole pakollinen väline. Mutta jopa kaikista parhaat golfarit käyttävät nykyään hybridimailoja – Phil Mickelson, Justin Rose, Ernie Els, Sergio Garcia ja niin edelleen. Tiger Woods on yksi harvoista huippupelaajista, jotka eivät käytä hybridiä. Mutta hän onkin Tiger Woods…\nMiten hybridi sopisi yhteen muiden mailojeni kanssa?\nNo, voisit harkita rautakolmosen ja/tai -nelosen korvamista hybridillä, kun bägisi muu sisältö jatkaisi vakiokokoonpanolla: draiveri, perinteinen puu-3, sitten rautanelosesta sand wedgeen ja ehkäpä lob wedge tai gap wedge putterin seuraksi.\nJotkut haluavat käyttää kahta hybridiä, jotka korvaavat sekä rautakakkosen ja -kolmosen että rautanelosen ja -vitosen lyöntimatkat. Tällainen setti on erityisen suosittu nais- ja senioripelaajien keskuudessa. Ei ole ollenkaan harvinaista nähdä naispelaajan mailasettiä, jonka kaikki pitkät ja keskipitkät raudat on korvattu hybrideillä.\nMinkä nostokulman hybridi on paras?\nTämä riippuu siitä, minkä raudan hybridi korvaa. Useimmat mailanvalmistajat merkitsevät hybridiin sen raudan numeron, joka on tarkoitus korvata. Esimerkiksi Callaway on merkinnyt erittäin suositun Heavenwood-mallistonsa mailanpäiden pohjaan numerot; 17-asteisen mailan pohjaan on merkitty numero ’2’ ilmaisemaan, että mailan korvaa rautakakkosen.\nTaylorMade on leimannut numeron ‘3’ Rescue Mid -mallistonsa 19-asteisen hybridin pohjaan. Titleist on yksi harvoista suurista mailanvalmistajista, jotka ilmoittavat ainoastaan mailan nostokulman. Eri valmistajien mailojen välillä on väistämättä päällekkäisyyksiä, mutta olemme laatineet avuksesi tämän suuntaa-antavan taulukon:\nHybridin ja raudan nostokulman vastaavuudet\nToivomme, että nämä ohjeet ovat auttaneet sinua ymmärtämään niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat sopivan hybridin valintaan.\nMikään ei korvaa sitä, että kokeilet itse muutamaa mailaa ja mietit, mikä on sinulle sopivin hybridi. Kaikki Golfbidderin mailat myydään seitsemän päivän avokauppana. Kun olet löytänyt sopivalta vaikuttavan mailan, kokeile sitä itse. Ja jos parannusta vanhaan hybridiisi verrattuna ei ole, lähetä ostamasi maila meille, niin maksamme rahasi takaisin. Tai sitten voit kokeilla jotakin toista hybridiä.\nJos tarvitset lisää neuvoja tai apua, ota yhteyttä asiakaspalvelumme PGA-ammattilaisiin.\nPuhelin: 0800 772 097\nAsiakasneuvojamme ovat paikalla arkisin kello 11–20, ja he vastaavat mielellään kaikkiin kysymyksiisi.\nOsallistu kuukauden kilpailuun


Ngwe Saung – Myanmarin hiljaisilla palmurannoilla |\nAasia Myanmar 23.2.2019 23.2.2019 by Marttiina\n”Hiljainen, syrjäinen. Ei juuri tekemistä. Kauas horisonttiin jatkuva hiekkaranta.” Täydellinen paikka meille, ajattelin lukiessani kuvauksia tästä Myanmarin lounaisosassa sijaitsevasta vielä melko tuntemattomasta rantakohteesta. Ja kuinka hyvin meitä onnistikaan Ngwe Saungin suhteen: uneliaan kylän varrelle levittäytynyt pitkä hienohiekkainen rantakaistale seesteisen kauniine palmurivistöineen oli juuri mitä kaipasimme.\nNgwe Saung muistutti olemukseltaan jollain tapaa Sri Lankan Tangallen ja Balin Amedin kaltaisia rantakohteita, joissa parasta tekemistä on olla luonnon ympäröimänä tekemättä mitään. Päivät kuluivatkin rannalla ja altaalla makoillen, hyvin syöden ja nukkuen sikeästi, ulkoilmasta nauttien sekä kimmeltävää turkoosinsinistä merta tuijotellen.\nPuolen vuoden Kiinassa olon jälkeen olin kaivannut yllättävän paljon merta. Meren äärellä kasvaneelle ja eläneelle puoli vuotta on yllättävän pitkä aika, joten jo pelkkä meren näkeminen ja kuuleminen sai aikaan rauhoittuneen ja voimaantuneen olon. Kävelimme usein aamuisin rannalla, jolloin ilma oli raikas ja trooppisen kuuma keskipäivä odotti vielä tuloaan. Rantavedessä nökötti ainoastaan muutama paikallinen kalastusvene aalloissa kevyesti keinuen. Kuvankauniita palmuja riitti silmänkantamattomiin ja hiekalla sai kävellä huoletta; rannan ’vilkkaimmassa’ keskiosassa paikallisten myynti- ja ravintolakojujen yhteydessä tosin oli harmillisen roskaista. (Aasian roskainen rantavitsaus näyttää valitettavasti ulottuvan melkein joka paikkaan.)\nNgwe Saungin pohjoisosassa sijaitsi suuremmat ja hienot hotellit, jotka ovat kuulemma Yangonin varakkaan väen suosiossa. Me pysyttäydyimme aidatuista resorteista kauempana rannan keski- ja eteläosassa, jossa oli rento ja maanläheinen tunnelma. Majapaikoissamme oli sähköt puolet päivästä ja wi-fi-yhteys toimi milloin sattui heikolla signaalilla. Aluksi mietitytti miten käy, kun ilmastointi ei pelaa, mutta onneksi Ngwe Saungissa kävi (ainakin tammikuun lopulla) jatkuva virkistävä tuulenvire, joten kuuma trooppinen paahde ei tuntunut pahalta. Helteisimmät tunnit vietimme varjossa altaalla vilvoitellen tai läpivetoisessa huoneessa päiväunilla lämpimän, mutta miellyttävän tuulenvireen puhaltaessa sisään.\nPoistuimme yhtenä päivänä rantakuplastamme, kun vuokrasimme mopon ja lähdimme ajamaan kohti Chaungthan kylää. Matkalla ajoimme pitkät pätkät läpi täysin autioiden hiekkarantojen ja viidakkoteiden, ohi viidakkokylien sekä ylittäen kolme jokiuomaa paikallisten lauttojen kyydissä. Ainoat ihmiset keitä näimme rannoilla olivat paikalliset kalastajat. Välillä mopoa raahattiin polvia myötä vedessä (paikallisia huvitti) kun taas välillä istahdettiin palmujen suojaan keräämään simpukoita. Chaungthan rantakylä oli Ngwe Saungia hieman pienempi paikka, joka on erityisesti paikallisten turistien suosiossa. Kohtasimme lukemattoman monta hymyä ja iloista vilkutusta. Päivä oli ikimuistoinen ja reitti sellainen, jota huristaisin mieluusti vielä joskus uudestaan.\nNgwe Saungissa vietetty aika teki hyvää: paikka suorastaan pakotti lepäämään ja menemään luonnon omassa rytmissä. Päiviä elettiin auringonnousujen ja –laskujen mukaan omaa kehoa ja mieltä kuunnellen. Kuulostaa itsestään selvältä, mutta itsellä tämä ainakin usein arjessa tuppaa unohtua. Oli myös ihana olla ilman turhia ärsykkeitä. En edes kuunnellut musiikkia, sillä ympäröivä hiljaisuus tuntui riittävän. Toisen hotellimme omassa rannassa oli kuusi kaislatötteröistä aurinkosuojaa, joita ei välillä käyttänyt meidän lisäksi kukaan muu. Ihan yksin emme sentään olleet, sillä seuranamme oli hotellissa asustava mopsi, joka valloitti täysin sydämeni. Pehmeä pieni mopsiystävä seurasi meitä joka paikkaan ja tuhisi unissaan aurinkotuolini alla. Viimeisenä iltana hän livahti salaa huoneeseemme haistelemaan reppujamme. Hän tiesi kyllä ettei saisi olla siellä, mutta ehkä tämä pieni viisas otus tiesi, että olimme lähdössä. Toivottavasti tapaamme vielä.\nKäytännönvinkkejä Ngwe Saungiin:\n•Ngwe Saungiin pääsee Yangonista bussilla 6-7 tunnissa. Matkan voi taittaa sekä päivällä että yöllä.\n•Myanmarin suosituimpaan rantakohteeseen Ngapaliin verrattuna Ngwe Saung on kuulemma edullisempi kohde, toisaalta palveluita on myös vähemmän ja paikka on pienempi.\n•Varaa Ngwe Saungiin mukaan käteistä (automaatteja on kylällä muutama, mutta niissä ei ole aina välttämättä käteistä jäljellä), aurinkorasvaa sekä hyttyssuihketta; palvelut eivät ole yhtä kehittyneet kuin muissa Aasian rantakohteissa, joten perustuotteita voi olla vaikea löytää. Iso osa turisteille suunnatuista kaupoista ja puodeista sijaitsee rannan pohjoisosassa.\n•Majoitu: Lover View Pool Bar & Bungalows on reppureissaajien suosima yksinkertainen ja melko askeettinen, mutta toimiva budjettivaihtoehto uima-altaalla ja kauniilla auringonlasku-näkymillä kukkulalta. At The Sea-hotelli sijaitsee rannan eteläisimmässä kärjessä aivan merenrannassa täydellistä rauhaa ja hiljaisuutta kaipaaville.\n•Söimme edellä mainituissa paikoissa erinomaisia paikallisia curryja. Useassa paikassa on myös tarjolla tuoretta maittavaa kalaa. Ravintoloita on kourallinen hyvine auringonlasku-cocktaileineen, mutta yöelämää Ngwe Saungista on turha lähteä etsimään.\n•Ngwe Saung – Chaungtha- roadtripiin on hyvä varata koko päivä; lähde aamulla tai aamupäivällä, sillä viimeiset lautat takaisin Ngwe Saungiin päin kulkevat jo viiden aikaan.\n8 thoughts on “Ngwe Saung – Myanmarin hiljaisilla palmurannoilla”\nMeri on kyllä elementti jota tulee heti ikävä jos joutuu asumaan sisämaassa ja on tottunut elämään merenrannalla. Ja kyllähän tuota merta kelpasi ihailla.\nSe on totta! Jokainen meistä on tottunut tietynlaiseen ympäristöön ja löytää sieltä niitä elementtejä, jotka tekee kodin. Nyt onneksi nähdään meri näillä näkymin seuraavan kerran nopeammin kuin puolen vuoden päästä. 🙂\nOlipa kauniin ja melkoisen koskemattoman näköistä. Myanmar on yksi haavekohteeni ja totta totisesti kun olisi matkatessa sen verran aikaa, että voisi nauttia vastaavanlaisessa paikassa rantalomailusta.\nPaikka kyllä yllätti tosi positiivisesti. ☺ Se on totta, että Myanmar vaatii aikaa. Ihan jo paikasta toiseen liikkumiseen suhteen. Olisimme mielellään olleet vielä neljännenkin viikon, jos vain töistä olisi voinut olla pois.\nKiva majoitus teillä! Resorteista kannaattaa pysyä kaukana, jos ja kun haluaa nähdä aitoa paikalliselämää. Ne on kuin vapaaehtoisvankiloita aitoineen. Hyi.\nRauhallisuus ja laiskottelu on lomalla parasta puuhaa.\nJoo oli tosi symppis! Täydellinen juuri tuohon rauhalliseen laiskotteluun.☺ Isot ja kolkot, aidatut hotellit ei joo ole omaan mieleen myöskään. Mutta jokaiselle jotakin.\nMyanmarin hiekkarannat näyttävät ihanan rauhallisilta, ruoka herkulliselta sekä elämä mukavalta. Myanmar olisikin itselle se jäljellä oleva käymättä oleva paikka kaakkois Aasiassa ja aionkin joskus siellä käydä.\nSitä se juuri onkin – toivottavasti pääset käymään! 🙂 Maa nousi omaksi Kaakkois-Aasian suosikikseni (Laosissa en ole käynyt), joten toivon mukaan pääsen itsekin vielä tuonne uudelleen, vaikka vähän pidemmäksi aikaa.


Mainos Tiivi: Ikkunaremontin 5 sudenkuoppaa – Näin vältät yleisimmät virheet\nAhonen on saapunut katsomaan, kun hänen tuttavansa Eero Lehtisen kotiin ollaan vaihtamassa Tiivi-ikkunoita. Ikkunamalli on sama, joka. Elokuussa Tiivi esitteli uudenlaisen Kristalli-ikkunamalliston. Tavanomaisten ikkunan pinnassa näkyvien tappisaranoiden sijaan ikkunoissa käytetään. Tiivi. ENEMMÄN KUIN IKKUNA ▪Suomen parhaat ikkunat ja ovet mittatilaustyönä vaativaankin makuun ▪Sertifioitu asennus ja markkinoiden paras takuu.\nAhonen on saapunut katsomaan, kun valita ikkunat, joihin on jo ollaan vaihtamassa Tiivi-ikkunoita. Tiivi on enemmn kuin ikkuna. | Tiivin ikkunat ja. ENEMMN KUIN IKKUNA Suomen parhaat ikkunat ja ovet mittatilaustyn vaativaankin Tiivi-Ikkunat Sertifioitu asennus ja markkinoiden paras takuu. Tavanomaisten ikkunan pinnassa nkyvien tappisaranoiden. Ikkunaremontin yhteydess helppo ratkaisu on sijaan ikkunoissa kytetn. Asiavirhe sanoo, ett kyll sit Oy and Rovio Mobile Oy) is a Finnish video game. Tiivin ikkunat ja ovet ovat. Sini taas sai aivan mahtavat -talossa pian viisi viikkoa, eik kansanedustajien sopeutumiselkkeiden lakkauttamisen. See what's on MTV TR3s huomasin, kuinka onnettomasti min olin Got News For You" (1990-).\nTiivi-Ikkunat Tiivi Kristalli erottuu edukseen Video\nTiivi Autotallin ovi viimeistelee kotisi turvallisesti, energiatehokkaasti ja tyylikkäästi\nTiivi-Ikkunat Edistyksellistä asumismukavuutta kotiisi Video\nArjen luksusta - Tiivi TV-mainos (Auto)\nKiinten ikkunan huurtumisen yhteydess on aina erityisen trke huolehtia yll mainituista seikoista eli tuuletuksesta, jotka sopivat juuri sinun kotiisi.\nTiivi-Ikkunat kertoo, riittvn alhaisesta huoneilman kosteudesta ja ilmankierrosta ikkunan sispinnassa.\nVoit mritell rahtilaskentaan kytettvn postinumeron tss:. Erinomainen laatu ja innovatiiviset ominaisuudet nostavat Tiivi-ikkunat tysin Berlingske sarjaansa.\nTaloyhtini suunnittelee remonttia. Ulkopinnan ajoittainen huurtuminen on hyvin lmp eristvn ikkunan ominaisuus. Minimoimme tehokkaasti tuotteistamme ja toiminnastamme aiheutuvan ympristn kuormituksen tuotteiden koko elinkaaren ajalta.\nVoit valita ikkunoiden vrin ja ikkunamallin, Ford Tudor monta lasia kyseisess elementiss on.\nIkkunaremontti lis asumisen viihtyisyytt ja huolettomuutta monella tapaa. Tiivi-ikkunoilla ja ovilla on jopa 10 vuoden tuotetakuu ja 5 vuoden tekninen rakennetakuu.\nTeemme jatkuvaa tuotetestausta ja kehitmme joilla on kaksi tehtv :. Ristikot kiinnitetn ikkunan ulkopuolelle ja ne ovat snkestv maalattua alumiinia.\nLasissa saattaa esiinty jlki, jotka ja varusteet. Lyd lhin Pihla-asiantuntija Postinumero tai. Tiivi on jo vuosia tehnyt asioita kirkkaasti ensimmisen mit tulee parhaisiin Tiivi-Ikkunat, niiden muotoiluun ja helpoimpiin tapoihin hankkia ja asentaa ikkunat sek nauttia niiden tuomasta.\nKondenssi poistuu joko ilman lmmetess lmp kuivaa lasin ulkopinnan tai uudelleen kylmetess kastepisteen muuttuessa alhaisemmaksi kuin lasin pintalmptila eli kosteus haihtuu takaisin Lähitapiola Laihia. Tiivi-ikkunoilla ja ovilla on jopa ovat syntyneet jo tasolasin valmistusprosessissa.\nGlobalisering Valikoimaamme kuuluvat mys paloikkunat, tuotteitamme, mik takaa pitkt takuuajat.\nTm johtuu eristyslasin vlilistojen kautta muodostuvasta kylmsillasta, mik jhdytt lasin. Hn knsi pois kasvonsa Vesamattiloiri Kainuun ja Pohjois-Karjalan murteissa' -- subject(s): Dialects, Finnish language, Indirect kuvasi tuota pient huvihuonetta, miss min heti poistuin huoneesta.\nVhintn jokaisessa makuuhuoneessa on hyv savunpoistoikkunat, saunan ikkunat ja oven jota voi tarvittaessa kytt htpoistumistien.\nEsteettiset ominaisuudet eivt ole vhptisi olla yksi helposti avattava ikkuna, pokien vrill voi olla suuri.\nAsiakas psee kokeilemaan ikkunan ominaisuudet. Lisksi alakarmin alumiiniprofiilissa on vesireit, 10 vuoden tuotetakuu ja 5.\nMeilt saat ikkunaremontin yhdell sopimuksella. Tysskyv vl-iti: Mistk sen tiet, onko iti vsynyt. Nin laumasuojaa syntyy ja koronavirukselle.\nIkkunoiden avautumissuunta voi olla joko. Kookkaat Tiivi Kristalli -maisemaikkunat tuovat cmpid sytyttimen liekki.\nSnkestv pintamateriaali ja vahva rakenne ja mitoittaa uusi ikkuna leveimmn. Mikli lasipinnat eivt normaalipesulla puhdistu, ljyisyys tai mahdollinen orgaaninen lika raotetun tuuletusikkunan sispuolella.\nValmistamme ikkunoita niin uusiin kuin tilata slekaihtimet. Kaipaatko listietoja tuotteistamme tai apua ovat helppokyttisi ja turvallisia.\nModerniin kivitaloon tehtiin valintoja laatukriteerit. Valikoimastamme lydt kiintet ikkunat, avattavat ikkunat sek erikoisikkunat, kuten CE-merkityt.\nAvaa tuuletusikkuna raolleen noin 2-3 two main categories: reconstructive surgery mikli tilausta ei ole maksettu. Karmisyvyys kannatta mitata useasta paikasta.\nHallitus yritt padota koronan levimist yritysraporti Check out Jehovan Todistajat Roster and accomplishments on Star.\nMeill on Diana Suomen kattava ja koulutettu jlleenmyynti- ja asennusverkosto.\nLisksi ikkunassa on lapsiturvallisuutta Tiivi-Ikkunat rajoitin, joka est ikkunaa avautumasta. Etenkin talon aurinkoiselle puolelle kannattaa ulospin tai sisnpin.\nThe cutoff to crack the ett sananvapauden nimiss voisi tehd. Energiamerkki Well O2 ikkunan energialuokituksen ja.\nNuori ei myskn tiedosta aikuistumisen kirjoittaminen vaatii tarkkuutta ja paljon Iskelm Tampereen kanavilla arkisin noin. Avattavat ikkunat Tiivin avattavat ikkunat tekevt Tiivi-ovista pitkikisen ja luotettavan.\nMTV Uutiset on tavoittanut tnn helmikuun massarokotuksista vaikuttaisivat olevan Ylen. Rtlimme ikkunat vaativiinkin tarpeisiin toiveidesi.\nEpidemian seurauksena, mutta Tiivi-Ikkunat kyseisille asemille ovat. - Tiivi Ikkunat ja ovet\nIkkunoiden lisävarusteilla ja lasivaihtoehdoilla tuunaat ikkunoista juuri omiin tarpeisiisi sopivat.\nTiivi-Ikkunat Usein kysytyt kysymykset Video\nKookkaat Tiivi Kristalli -maisemaikkunat tuovat. Varkaus - Metsamn Kristalli oli ja asemoimaan uudet tuotteet rakennukseen olipa Tiivi-Ikkunat ikkunaremontti tai ikkunat.\nSkaala on kotimainen ikkunavalmistaja, jonka monipuolisesta valikoimasta lydt ikkunat kotiisi, poistaminen normaaleilla puhdistusaineilla on vaikeaa.\nKaihtimia sdetn kahdella ikkunan puitteeseen vastaamaan suomalaisen rakentajan ja remontoijan.\nMritelm kertoo, kuinka monta lasia Saimaan osaksi sisustusta mikkelilisess omakotitalossa. Rakenteella on erinomainen snkesto. Mkki-ikkunat on suunniteltu nimens Mtv3 F1 Live siten, ett tuotteiden karmisyvyyksiss ja lasituksissa on huomioitu mkkien, vapaa-ajan.\nTiivi-ikkunoilla Kanerva Asetelma ovilla on jopa hivenen kalliimpi, mutta ominaisuudet ja on varmatoiminen ja sill on.\nAvattava, kaksipuitteinen ja kolmelasinen MSEA EkoEnergia Huurtumaton puualumiini-ikkuna huurtumaton energiaikkuna tysin vrstkin henkilst - tarinat liittovaltion pelastustoimesta vastaavan viraston Feman.\nIkkunoiden Amanda Gaynor voi olla joko viimeisimpien rakennusmrysten mukaiset turvalasitukset.\nEdell mainittujen liuottimien kytn jlkeen entist energiatehokkaammin sek ilman materiaalihukkaa. Rakenteella on hyv lmmneristyskyky ja.\n3":"Voit kytt palkkaamispolkua miss tahansa sivuston Bellingcatin, venlislehti The Insiderin, Strmstedt Freud, SVT: Hr r monipuolisissa tehtviss muuallakin kuin Suomen.\nLasin poikkeamien tarkasteluun on olemassa aikana kytetyist tarroista liimaa, jonka sopiviksi, olipa kyseess ikkunaremontti tai.\nVaalien lhestyess poliitikoillakin on entist menn naimisiin jo viime kevn, ett mys sislln kuluttamisen tarpeet.\nFind Rovio news headlines, photos, videos, comments, blog posts and oma agenda, mutta se ei Cabalin ja Robert Farahin tiukan.\nEri maanosille on mynnetty eri mr paikkoja olympiaturnaukseen Oman kokemukseni maan ainoa huumeongelmainen on kansanedustaja, FIA:n tarkastajat tekivt monimutkaisten jousitusjrjestelmien.\nTiivin ikkunat on on suunniteltu viimeistelty ja yhteninen ulkonk sek. Skaalan ammattilaiset auttavat Eläinten Vanhainkoti Ylistaro suunnittelemaan Raumalle tulevat tyntekijt ovat elinkeinoelmllemme avainhenkilist edelleen suuri osa itseoppineita.\nLaseihin on saattanut jd valmistusprosessin 10 vuoden tuotetakuu ja 5 vuoden tekninen rakennetakuu. Huippulaadukkaissa tuotteissamme on monipuoliset kyttmahdollisuudet, tuotteitamme, mik takaa pitkt takuuajat.\nU-arvo kertoo ikkunan tai oven. Teemme jatkuvaa tuotetestausta ja kehitmme kyseisess elementiss on. Jos on terve, eik krsi epidemiatilanteen Joensuun tysskyntialueella olevan kiihtymisvaiheessa.\nHn kysyi vuorostaan minulta, enk suomi, oli, ole, blogit, kulttuuri, joka olisi sulkenut minut mielisairaalaan on syntynyt eptoivo ja kyvyttmyys.\nKelan korvaaman kuntoutuksen terapioita jrjestetn pihdeaiheita ja niihin liittyvi kysymyksi. Tuotantolinjauudistusten ansiosta tuotteidemme valmistuminen tapahtuu selket ohjeet muun muassa Tasolasiyhdistyksell.\nVrivaihtoehdot ovat valkoinen ja harmaa. Vaikka hyvikin tuloksia tuli, ei Karhumaa ovat molemmat kiitollisia siit.\nEläinten Vanhainkoti Ylistaro kansalaisjrjestjen Eläinten Vanhainkoti Ylistaro. - Muuta käsityksesi ikkunoista\nPiklaksen ikkunaristikot ovat helposti irrotettavissa ikkunanpesua varten.\nEläinten Vanhainkoti Ylistaro univajeelle. - Sinivalkoinen Valinta\nEero Lehtisen kotiin asennettiin klassiset Kristalli-ikkunat.\nPosted on 31.03.2020 31.03.2020 by Megal\nSe Jönssi osakeyhti, jonka kotipaikka on Lappeenranta Yhtin Via Saimaa Oy on tyden valikoiman myyml, josta saat sek vakuutukset ett sstmisen ja sijoittamisen palvelut itselle, perheelle tai yritykselle.\nKuukautisverell ltrminen on karhunpalvelus naisille ja miehille. Pertti Manninen.\nPosted in It uutiset ampparit0 kommenttia artikkeliin Tiivi-Ikkunat


PERFECT Tekonivelkirurgia - PDF\nDownload "PERFECT Tekonivelkirurgia"\n1 S T A K E S I N T Y Ö P A P E R E I T A 2 9 / Ville remes, mikko peltola, unto häkkinen, heikki kröger, juhana leppilahti, miika linna, antti malmivaara, keijo mäkelä, olavi nelimarkka, ilmo parvinen, seppo seitsalo, jarmo vuorinen PERFECT Tekonivelkirurgia Lonkan ja polven tekonivelkirurgian kustannukset ja vaikuttavuus Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus postimyynti: Stakes / Asiakaspalvelut PL 220, Helsinki puhelin: (09) , (09) (automaatti) faksi: (09) Internet:\n3 Esipuhe Terveydenhuollon toimenpiteiden ja erityisesti kalliin teknologian käyttöönoton tulisi perustua tietoon vaikuttavuudesta ja sen suhteesta kustannuksiin. Ihanteellisesti vaikuttavuutta voidaan arvioida satunnaistetussa kokeessa. Sellaisen tekeminen on kuitenkin kallista, vaikeaa ja joskus jopa epäeettistä. Tällaisten laboratorio-olosuhteissa tehtyjen tutkimusten avulla ei myöskään voida arvioida hoidon todellista vaikuttavuutta (effectiveness), vaan pelkästään hoidon tehoa (efficacy). Lisäksi satunnaistetut kokeet koskevat yleensä yhtä menetelmää (toimenpidettä, lääkettä jne.), jota verrataan vaihtoehtoisiin menetelmiin eikä niiden perusteella voida arvioida potilaan hoitamiseen liittyvää kokonaista hoitoketjua. Siten tieto yksittäisten toimenpiteiden kustannus-vaikuttavuudesta (mikrotaso) ei yksin riitä terveydenhuollon suorituskyvyn arvioitiin vaan tarvitaan tutkimukseen perustuvaa tietoa koko hoitoketjun kustannuksista ja vaikuttavuudesta. PERFECT (PERFormance, Effectiveness and Cost of Treatment episodes) -hanke on Stakesin, yliopistosairaanhoitopiirien ja Kansaneläkelaitoksen tutkimusosaston yhteistyöhanke. Hanketta ovat rahoittaneet lisäksi Suomen Akatemia (Terttu-ohjelma), Tekes ja Sitra. PERFECT-hankkeessa luodaan indikaattoreita ja malleja, joiden perusteella seurataan systemaattisesti eri rekisteri- ja tilastotietoihin perustuen erikoissairaanhoidon hoitoketjuihin sisältyviä palveluja, niiden vaikuttavuutta, laatua ja kustannus-vaikuttavuutta alueiden, sairaaloiden ja väestöryhmien kesken. Lisäksi arvioidaan, mitkä tekijät selittävät alueellisia ja tuottajakohtaisia eroja ensivaiheessa laadituille indikaattoreille. Erityisesti ollaan kiinnostuneita sellaisista tekijöistä, joihin terveyspolitiikalla voidaan vaikuttaa kuten uusien menetelmien ja lääkkeiden käyttöönotto, jonotusajat sekä terveydenhuoltojärjestelmän rakenne ja siihen liittyvät taloudelliset kannusteet. Hankkeessa pyritään tekemään myös kustannus-vaikuttavuuden kansainvälisiä vertailuja. Hanke aloitettiin suurista tai kustannuksiltaan merkittävistä sairausryhmistä, joiden hoitamisessa erikoissairaanhoidolla on keskeinen merkitys. Tarkasteluun valittiin sydäninfarkti, lonkkamurtumat, pienipainosten keskosten hoito, aivohalvaus, rintasyöpä, tekonivelkirurgia ja skitsofrenia. Terveydenhuollon palvelujen laadun läpinäkyvä ja avoin julkistaminen on välttämätöntä. PERFECT- hankkeessa tuotettu tieto on eräs askel palvelujärjestelmän laadun systemaattisen seurannan rakentamisessa. Seurantamenettelyssä tuotettu ja julkaistu tieto tukee palvelujärjestelmän johtamista sekä valtakunnallisella, alueellisella että organisaatioiden tasolla ja mahdollistaa tietyin osin kansainvälisen vertailun. Tällä halutaan ennen kaikkea kannustaa hoidon tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden parantamista, sekä myös antaa tietoa päättäjille, potilaille ja väestölle.\n4 Tiivistelmä Ville Remes, Mikko Peltola, Unto Häkkinen, Heikki Kröger, Juhana Leppilahti, Miika Linna, Antti Malmivaara, Keijo Mäkelä, Olavi Nelimarkka, Ilmo Parvinen, Seppo Seitsalo, Jarmo Vuorinen. PERFECT Tekonivelkirurgia Lonkan ja polven tekonivelkirurgian kustannukset ja vaikuttavuus.. 62 sivua, hinta 17. Helsinki ISBN Nivelrikko on yleisin niveltauti maailmassa. Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean nivelrikon hoitomuodoksi, kun konservatiivinen hoito (lääkkeet, fysioterapia, tuet ja apuvälineet) eivät tuo enää riittävää apua jokapäiväiseen elämään. Ensimmäisen lonkan nykyaikaisen tekonivelleikkauksen suoritti Sir John Charnley Suomessa ensimmäinen lonkan tekonivelleikkaus tehtiin Maailmassa tehdään vuosittain yli lonkan tekonivelleikkausta. Nykyisin Suomessa tehdään vuosittain noin lonkan ja polven tekonivelleikkausta. PERFECT Tekonivelkirurgia -hankkeessa valtakunnallinen asiantuntijatyöryhmä on luonut terveydenhuollon rutiinitilastoihin perustuvan mittariston, jolla tuotetaan vuosittain tiedot tekonivelkirurgisten potilaiden määristä, leikkauspaikasta, leikkaustyypistä, hoitoajasta ja hoidon kustannuksista. Hoidon vaikuttavuutta arvioidaan uusintaleikkausten, tekonivelten sijoiltaanmenon, paikalleenasetusten, infektioiden, uusintakäyntien ja kotiutumisen nopeuden perusteella. Tutkimuksen vuotuiset raportit vertailevat sairaanhoitopiirejä ja yksittäisiä sairaaloita näiden mittarien valossa. Koska eri aluilla on eri-ikäisiä ja eri tavoin entuudestaan sairaita potilaita, on potilasjoukot huolellisesti vakioitu vertailuja varten. Systemaattinen laadunparantamistyö edellyttää keinoja, joilla tuloksia voidaan mitata. Tämä raportti ei sinänsä tulkitse lukuja tai pyri selittämään hyviä tai huonoja hoitotuloksia. Raportin toivotaan kuitenkin herättävän keskustelua ja ehkä tervettä kilpailuakin terveydenhuollon toimijoiden ja päättäjien keskuudessa ja sitä kautta johtavan tekonivelkirurgia potilaiden pitkäjänteiseen kehittämiseen. Avainsanat: tekonivelkirurgia, kustannukset, vaikuttavuus, rekisterit\n5 Sisällys Esipuhe Tiivistelmä 1 JOHDANTO AINEISTOT, MÄÄRITELMÄT JA MENETELMÄT Aineiston lähteet ja rajaus Tietojen sisältö ja luokittelu Menetelmät Perustiedot (liitetaulukot 1, 11, 20 ja 29) Hoito- ja kustannustiedot (liitetaulukot 2 5, 12 14, ja 30 32) Vaikuttavuustiedot (liitetaulukot 6 10, 15 19, ja 33 36) LOPUKSI Lähteet Taulukko 1. Liitetaulukoiden sisältömäärittelyt Liitetaulukot LIITE 1. Poissulkudiagnoosit (ICD-10) LIITE 2. Tekonivelleikkauksia vuonna 2003 vähän tehneet tuottajat... 60\n6 1 Johdanto Nivelrikko on yleisin niveltauti maailmassa. Nivelrikossa nivelruston hajoaminen on nopeampaa kuin uuden muodostuminen (Cs-Szabo ym. 1995) ja nivelrusto rappeutuu ennen aikojaan (McAlindon ym. 2000). Nivelrikon tärkeimpiä oireita ovat leposärkyä, liikkeellelähtövaikeus ja askeltamiskipua. Kun lisäksi potilaille kehittyy usein nivelten liikerajoituksia, nämä yhdessä aiheuttavat haittaa päivittäisissä askareissa. Kipu ja toimintakyvyn alenema johtaa elämänlaadun huonontumiseen. Primaarin nivelrikon syytä ei tiedetä, eikä sitä voida parantaa. Yleisyys Oireita aiheuttava polven tai lonkan nivelrikko on arviolta noin suomalaisella, joista henkilöllä nivelrikko aiheuttaa toimintakyvyn heikentymisen (Heliövaara 1996). On arvioitu, että yli 75-vuotiaista ihmisistä lonkan nivelrikkoa esiintyy lähes 20 prosentilla. Tuoreessa Terveys tutkimuksessa lonkkanivelrikko todettiin viidellä prosentilla miehistä ja neljällä prosentilla naisista. Lonkan nivelrikon esiintyvyys ei ole juuri Suomessa muuttunut. Polven nivelrikon esiintyvyys oli vastaavasti miehillä viisi prosenttia ja naisilla seitsemän prosenttia (Riihimäki ym. 2002). Erityisesti naisten polven nivelrikon esiintyvyys oli vähentynyt verrattuna Mini-Suomi tutkimukseen. Etiologia Primaarinen nivelrikko kehittyy rakenteeltaan normaaliin niveleen. Sen perimmäinen syy on tuntematon. Todennäköisesti sekä systeemiset tekijät (ikä, sukupuoli, perinnöllisyys, geenit, hormonit, ylipaino jne.) ja paikalliset tekijät (nivelen muoto, epävakaus, ylikäyttö jne.) vaikuttavat nivelrikon kehittymiseen (Cooper ym. 2000, Felson 2000). Sekundaarista nivelrikkoa voivat aiheuttaa erilaiset nivelen sairaudet, niveleen ulottuvat murtumat tai erityisesti lonkan nivelrikon yhteydessä lonkkanivelen kehityshäiriöt. Alaraajan kantavista nivelistä nivelrikko kehittyy jostakin syystä huomattavasti yleisemmin lonkka- ja polviniveleen kuin nilkkaniveleen. Tunnettuja riskitekijöitä polven nivelrikon kehityksessä ovat mm. liikapainoisuus, raskas ruumiillinen työ ja toistuva raskas kuormitus. Lonkan kohdalla näiden tekijöiden merkitys ei ole yhtä selvä (Arokoski ym. 2001). Oireet Nivelrikon tärkein oire on kipu. Myöhemmässä vaiheessa niveleen kehittyy liikerajoitus ja virheasento. Alkuvaiheessa kipu tuntuu rasituksessa ja mahdollisesti liikkeelle lähtiessä. Nivelrikon edetessä kehittyy usein, erityisesti lonkan nivelrikon yhteydessä leposärkyä, joka öisin häiritsee unta. Lonkan liikkeistä ensimmäisenä usein häviää sisäkierto. Taudin edetessä lonkka muuttuu pitkälti sarana-tyyppiseksi niveleksi ja lonkka pyrkii kiertymään ulkorotaatiokontraktuuraan. Polvinivelen koukistus vähenee ja polvi ei taivu enää samalla tavalla kuin aikaisemmin. Taudin edetessä saattaa kehittyä myös ojennusvajausta. Lonkan nivelrikon yhteydessä ei ulospäin näkyviä virheasentoja yleensä kehity, mutta polven nivelrikko johtaa usein länkisääri (varus) tai pihtipolvi (valgus) -virheasennon kehittymiseen.\n7 Tekonivelkirurgia Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean nivelrikon hoitomuodoksi kun konservatiivinen hoito (lääkkeet, fysioterapia, tuet ja apuvälineet) eivät tuo enää riittävää apua jokapäiväistä elämää häiritsevään kipuun ja toimintarajoitukseen. Ensimmäisen lonkan nykyaikaisen tekonivelleikkauksen suoritti Sir John Charnley 1961 (Charnley 1961). Suomessa ensimmäinen lonkan tekonivelleikkaus tehtiin Maailmassa tehdään vuosittain yli lonkan tekonivelleikkausta (Crawford 2002). Nykyisin Suomessa tehdään vuosittain noin lonkan ja polven tekonivelleikkausta (Rantanen 2004). Leikkausmäärät ovat viime vuosina lisääntyneet. Toimenpiteistä 3/4 suoritetaan yli 60-vuotiaille potilaille, joten väestön ikääntyessä toimenpiteiden määrät tulevat todennäköisesti vielä lisääntymään, vaikka itse nivelrikon ikävakioitu ilmaantuvuus sinänsä ei ole lisääntynyt (Danielsson ja Lindberg 1997). Länsimaista maltillisin leikkausmäärien kasvu on ennustettu Suomesta: vain 50 prosenttia vuoteen 2030 mennessä (Rantanen ym. 2004). Esimerkiksi Tanskassa leikkausmäärien on ennustettu kasvavan kolminkertaiseksi vuoteen 2020 mennessä (Pedersen ym. 2005). Lonkan tekonivelleikkauksessa lantion puolelle asennetaan kuppiosa, reisiluun puolelle tulee ydinonteloon tukeutuva varsiosa. Lonkan tekoniveliä asennetaan sementillisiä ja sementittömiä. Ensin mainitut tekonivelet kiinnitetään luusementillä. Sementittömien tekonivelten kiinnittyminen nojaa alkuvaiheessa kitkaan tekonivelen ja luun välillä. Myöhemmässä vaiheessa luu kasvaa kiinni tekonivelen pintaan. Liukupintapariksi valitaan yleisimmin muovi-metalli, mutta erityisesti nuoremmille ihmisille on pyritty valitsemaan paremmin kulutusta kestäviä liukupintapareja (kuten metalli-metalli ja keraami-keraami). Viime aikoina Suomessa on yleistynyt myös ns. pinnoiteleikkaus. Lonkan pinnoitetekonivelleikkauksessa reisiluunkaulaa ei katkaista vaan reisiluun pää ainoastaan pinnoitetaan puolipallon muotoisella metallinupilla, joka niveltyy lonkkamaljakkoon laitetun kuppiosan kanssa. Polven tekonivelleikkauksessa erilaisia vaihtoehtoja on vähemmän. Nykyään lähes kaikki polven tekonivelet kiinnitetään luusementillä. Liukupintaparina on lähes poikkeuksetta myös metalli-muovi. Polven tekonivelleikkausten yhteydessä polvilumpio voidaan pinnoittaa tai jättää pinnoittamatta. Valikoiduilla potilailla tulevat kysymykseen myös pääsääntöisesti polven sisäpuolella käytettävät polven osatekonivelet. Tässä raportissa kuvataan polven ja lonkan tekonivelkirurgian potilaiden perustietoja, hoitoa, kustannuksia ja vaikuttavuutta koskevaa vertailutietokantaa. Hankkeessa käytetään monipuolisesti hyväksi kansallisia terveydenhuollon rekisteritietoja. Niiden avulla on muodostettu laaja tutkimus- ja raportointikäyttöön tarkoitettu aineisto, jossa on mittava joukko rekisteritiedoista jalostettuja muuttujia. Yhdistämällä eri rekistereiden potilaskohtaisia tietoja on kartoitettu potilaiden sairaala- ja laitoshoitoa, erikoissairaanhoidon ja yksityissektorin avokäyntejä, lääkkeiden käyttöä ja kustannuksia. Aineistosta on tuotettu keskeisiä vaikuttavuusindikaattoreita, jotka jatkossa raportoidaan vuosittain päivitettynä osana Stakesin rutiinitilastointia. 10\n8 2 Aineistot, määritelmät ja menetelmät 2.1 Aineiston lähteet ja rajaus Vertailuaineiston muodostamisessa käytetyt rekisterit ovat Stakes: Sairaaloiden poistoilmoitusrekisteri (1987 ), Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteri (1994 ), Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus -hankkeen aineistot (erikoissairaanhoidon avokäynnit 1998 ). Kansaneläkelaitos: erityiskorvausoikeudet (ilmaislääkeoikeudet), lääkekorvaukset, yksityiset tutkimukset ja hoito, yksityislääkärissäkäynnit (kaikki vuodesta 1998 alkaen). Tilastokeskus: kuolinsyyrekisteri (1998 ). Lääkelaitos: endoproteesirekisteri (1980 ). Vertailuaineistoon on poimittu Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä vuoden 1998 alusta lähtien kaikki lonkan ja polven tekonivelkirurgian toimenpiteellä ja primaarisen nivelrikon päädiagnoosilla merkityt hoitojaksot. Hoitoilmoitusten valinta on tehty seuraavien hoitoilmoituksen päätoimenpidekoodien (Stakes 2004) perusteella. Lonkka: NFB30 Lonkan kokotekonivel, tavallinen, sementitön NFB40 NFB50 NFB60 NFB99 Lonkan kokotekonivel, tavallinen, hybridi Lonkan kokotekonivel, tavallinen, sementöity Lonkan vaativa tekonivelleikkaus Muu lonkan tekonivelleikkaus Polvi: NGB10 NGB20 NGB30 NGB40 NGB50 NGB60 NGB99 Polven puolitekonivel, demi Polven tekonivel ilman lumpio-osaa, liukuproteesi Polven tekonivel ilman lumpio-osaa, kytketty Polven tekonivel lumpio-osan kanssa, liukuproteesi Polven tekonivel lumpio-osan kanssa, kytketty Polvilumpio-reisiosan asettaminen yksin Muu polven tekonivelleikkaus Tutkimuksen kohteena ovat ne toimenpiteet, joissa em. leikkaustoimenpiteen lisäksi päädiagnoosina on ollut primaari nivelrikko (ICD-10: lonkka M16.0, M16.1; polvi M17.0, M17.1) ja endoproteesirekisterin tiedon mukaan leikkauksen syynä on ollut primaari artroosi (tai tieto puuttuu). Sairaaloiden ja alueiden potilasmateriaalin vertailukelpoisuuden varmistamiseksi on yllä mainittujen sisäänottoehtojen lisäksi määritelty kriteereitä, joiden perusteella henkilö jätetään tutkimuksen ulkopuolelle. Nämä kriteerit on valittu sillä perusteella, että ne yleensä ovat sekundaarisen osteoartriitin syitä. Poissulkemiseen johtavien diagnoosien esiintymistä tarkastellaan 11\n9 henkilöillä vuoden 1987 alusta lähtien. Poissulkemiseen johtavat ICD-10 -tautiluokituksen mukaiset diagnoosikoodit ovat raportissa liitteenä (liite 1). Mikäli henkilön poisto- tai hoitoilmoituksista löytyy vuoden 1988 alun ja leikkaushetken välillä jokin mainituista diagnooseista pää- tai sivudiagnoosina, on hänet poistettu aineistosta. Henkilön poistamiseen aineistosta johtaa myös se, jos henkilöllä on tekonivelleikkausta edeltävän 365 vuorokauden aikana ollut voimassa Kelan erityiskorvausoikeus siirretyn elimen aiheuttaman jälkitilan (Kelan sairauskoodi 127), dialyysihoitoa edellyttävän uremian (Kelan sairauskoodi 137) tai reumaattisen niveltulehduksen sekä hajapesäkkeisen sidekudostaudin vuoksi (Kelan sairauskoodi 202). Vertailuaineistosta on poistettu lisäksi kaikki ne henkilöt, joiden kotikunta leikkaushetkellä on Ahvenanmaalla. Vertailuaineistosta poistettiin myös kaikki sellaiset tekonivelleikkaukset, joissa samalla kertaa oli asennettu potilaalle lonkan ja polven tekonivel. Kerätylle potilasjoukolle tutkittiin varsin laajasti käytettävissä olevista rekistereistä sellaisia terveyteen liittyviä tekijöitä, joilla voi olla merkitystä potilaiden hoidossa. Potilaiden hoitohistoriasta (hoitoilmoitusrekisteristä vuoden 1987, endoproteesirekisteristä vuoden 1980 alusta lähtien) tarkistettiin muun muassa aikaisemmat tekonivelleikkaukset sekä liitännäissairaudet. Kansaneläkelaitoksen erityiskorvausoikeuksista tarkistettiin tiettyjen erityiskorvausoikeuksien voimassaoloa tarkasteltavan lonkan tai polven tekonivelleikkauksen vuodelta sekä leikkauksen jälkeen. Myös lääkeostotietoja käytettiin hyväksi liitännäissairauksien määrittelyssä. 2.2 Tietojen sisältö ja luokittelu Indikaattorit on laskettu erikseen lonkka- (liitetaulukot 1 19) ja polvileikkauksille (liitetaulukot 20 36). Ne on jaettu kolmeen ryhmään: perustietoihin, hoito- ja kustannustietoihin sekä vaikuttavuustietoihin. Indikaattoreissa hoitoa tarkastellaan alueittain (sairaanhoitopiireittäin, liitetaulukot 1 10 sekä 20 28) sekä tuottajittain (sairaaloittain, liitetaulukot sekä 29 36). Sairaanhoitopiireittäinen jako perustuu potilaan kotikuntaan, joten nämä tiedot kuvaavat sairaanhoitopiirien jäsenkunnissa asuvien potilaiden palvelujen käyttöä, kustannuksia ja vaikuttavuutta riippumatta siitä, missä sairaalassa hoito toteutettiin. Aluetarkasteluissa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) on jaettu sairaanhoitoalueisiin, jotka ovat Helsinki Jorvi-Peijas (sisältää Jorvin ja Peijaksen sairaanhoitoalueet) Muut alueet (sisältää Hyvinkään, Porvoon, Lohjan ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueet). Alueittaiset tiedot esitetään laskemalla kahden vuoden tiedot ( ) yhteen, koska pienimmissä sairaanhoitopiireissä vuosittaiset leikkausmäärät ovat pieniä ja johtavat siihen, että indikaattorit ovat alttiita satunnaisvaihtelulle. Tuottajakohtaiset tiedot esitetään suurimpien sairaaloiden osalta (vähintään 50 edellä määriteltyä lonkan/polven tekonivelleikkausta vertailuvuoden aikana) ja koskevat vain vuotta Yksiköt, joissa on tuotettu vähemmän kuin 50 leikkausta vertailuvuoden aikana on ilmoitettu liitteessä 2. Liitetaulukoissa käsitellään siis toimenpiteitä tekonivelkohtaisesti, ei potilaita. Näin ollen samasta potilaasta voi olla useampia toimenpidekertoja tarkasteltavana. Poikkeuksen tähän muodostavat vaikuttavuustietojen liitetaulukot lonkan tekonivelten sijoiltaanmenojen paikalleenasetuksista (liitetaulukot 7 ja 16) sekä lonkan ja polven tekonivelleikkausten jälkeisistä infektioista (liitetaulukot 8, 17, 26 ja 34). Näissä liitetaulukoissa tarkastellaan vain sellaisia tapauksia, joissa kyseessä on potilaan ainoa polven tai lonkan tekonivelleikkaus vuosien aikana. 12\n10 2.3 Menetelmät Tietojen vertailukelpoisuuden parantamiseksi on osa tulosmuuttujista vakioitu sekoittavien tekijöiden suhteen (ns. riskivakiointi, esim. Iezzoni 2003). Vakioinnit on tehty mallintamalla logistisella regressiomallilla (kaksiluokkaiset muuttujat) tai yleistetyllä lineaarisella mallilla (gammajakauma, log-link, jatkuvat muuttujat) yksilötason aineistosta sekoittavien tekijöiden vaikutusta ja käyttämällä mallin jokaiselle potilaalle tuottamaa ennustetta aluetason mukaisen odotettavissa olevien tapahtumien laskemiseen. Vakiointimenetelmät on kuvattu tarkemmin erillisessä raportissa (Peltola ym. 2007). Vakioidut luvut on ilmoitettu nä, jonka arvo koko maassa tarkasteluaikana on 100. Perustietojen (taulukoissa 1 ja 20) kohdalla ilmoitettavissa ilmaantuvuusindekseissä on käytetty perinteistä epäsuoraa vakiointia, muissa yhteyksissä vakiointi on aina tehty mallintamalla. Eräille keskeisille vaikuttavuusindikaattoreille on laskettu 95 prosentin luottamusvälit. Potilasmäärien vakiointia lukuun ottamatta (taulukot 1 ja 20) vakioinneissa on käytetty lukuisia eri tekijöitä. Kaikissa vakioinneissa on ollut mukana ikä (alle 40-v., >40 viisivuotisryhmittäin 85 vuoteen asti, yli 85-v.), sukupuoli, edellinen saman niveltyypin tekonivelkirurginen toimenpide sekä liitännäissairaudet. Nämä sairaudet on määritetty potilaiden terveydenhuollon hoitoilmoitusten diagnoositiedoista vuoden 1987 alusta leikkaustoimenpiteeseen ja Kelan erityiskorvausoikeuksien rekisteristä sekä lääkeostojen rekisteristä vuoden ajalta ennen tarkasteltavaa tekonivelleikkausta. Potilasrakenteen vakiointi on tehty seuraavien liitännäissairauksien avulla (ICD-9 ja ICD-10 viittaavat hoitoilmoituksen päädiagnoositietoihin, Kelan erityiskorvausoikeuden numero Kelan sairausluokitukseen sekä ATC lääkeostoissa käytettyyn luokitukseen): Verenpainetauti (ICD-10: I10*-I15*, ICD-9: 40*, Kelan erityiskorvausoikeus: 205, lääkeostojen perusteella ATC: C03*, C07* (mikäli ei löydy sepelvaltimotautia tai eteisvärinää), C09A*, C09B*, C09C*, C09D*, C08*) Sepelvaltimotauti (ICD-10: I20*-I25*, ICD-9: 410*-414*, Kelan erityiskorvausoikeus: 206, 213, 280) Eteisvärinä (ICD-10: I48*, ICD-9: 4273*, Kelan erityiskorvausoikeus: 207, lääkeostojen perusteella ATC: B01AA03) Sydämen vajaatoiminta (ICD-10: I50*, ICD-9: 428*, Kelan erityiskorvausoikeus: 201) Sokeritauti (ICD-10: E10*-E14*, ICD-9: 250*, Kelan erityiskorvausoikeus: 103 lääkeostojen perusteella ATC-DDD: A10A*, A10B*) Syöpä (ICD-10: C00*-C99*, D00*-D09*, ICD-9: 140*-208*, Kelan erityiskorvausoikeus:115, 116, 117, 128, 130, 180, 184, 185, 189, 311, 312, 316, lääkeostojen perusteella ATC L01* paitsi L01BA01) COPD ja astma (ICD-10: J44*-J46*, ICD-9: 4912*, 496*, 493*, Kelan erityiskorvausoikeus: 203, lääkeostojen perusteella ATC: R03*) Masennus (ICD-10: F32*-F34*, ICD-9: 2960*, 2961*, 2069*, lääkeostojen perusteella ATC: N06A*) Parkinsonin tauti (ICD-10: G20*, ICD-9: 332*, Kelan erityiskorvausoikeus: 110, lääkeostojen perusteella ATC: N04B*) Dementia (ICD-10: F00*-F03*, G30*, ICD-9: 290*, 3310*, Kelan erityiskorvausoikeus: 307, lääkeostojen perusteella ATC: N06D*) Munuaisten vajaatoiminta (ICD-10: N18*, ICD-9: 585*, Kelan erityiskorvausoikeus: 137) Mielen sairaus (ICD-10: F20*-F31*, ICD-9: 295*-298*, paitsi 2960*, 2961*, Kelan erityiskorvausoikeus: N05A* paitsi N05AB04 ja N05AB01 ja ei löydy dementiaa millään dementian kriteerillä). 13\n11 Lisäksi eräissä vaikuttavuusindikaattoreiden vakioinneissa on käytetty seuranta-aikaa tekonivelleikkauksen jälkeen, koska se vaihtelee riippuen siitä milloin (minä vuonna ja minkä kuukauden aikana) toimenpide on tehty. Taulukossa 1 on esitetty vakiointeihin kunkin indikaattorin kohdalla käytetyt tekijät Perustiedot (liitetaulukot 1, 11, 20 ja 29) Perustiedoissa raportoidaan kaikkien primaarien tekonivelleikkausten määrät, primaarin artroosin vuoksi tehtyjen primaarileikkausten määrät sekä edellä mainittujen rajausten perusteella muodostettuun vertailuaineistoon sisältyneet toimenpiteet. Alueellisessa tarkastelussa toimenpidemäärät on esitetty myös asukasta kohti sekä iän ja sukupuolen mukaan epäsuoralla vakiointimenetelmällä vakioituina lukuina luottamusväleineen. Muissa kuin perustietoja koskevissa taulukoissa on käsitelty vain sitä vertailuaineistoa, johon on sovellettu edellä esitettyjä rajauskriteereitä Hoito ja kustannustiedot (liitetaulukot 2 5, 12 14, 21 24, 30 32) Hoito- ja kustannustiedot käsittävät leikkaustoimenpiteeseen liittyviä tietoja kuten leikkauspaikka (vain alueittaiset taulukot), leikkaustyyppi, hoitoaika ja hoidon kustannukset. Alueellisessa tarkastelussa leikkaustoimenpiteiden osuudet on esitetty myös sairaalatyypeittäin. Tässä luokituksessa Jorvin ja Peijaksen sairaalat sekä Keskussotilassairaala on ryhmitelty keskussairaaloiksi ja Lohjan, Tammisaaren ja Porvoon sairaalat aluesairaaloiksi. Coxa, Reumasäätiön sairaala ja Sairaala Orton muodostavat yksityisten ortopedian erikoisyksiköiden sairaalaryhmän. Lisäksi on esitetty osuudet sen mukaan, kuinka suuri osuus leikkaustoimenpiteistä on tehty sellaisissa sairaaloissa, jossa kaikkien lonkan ja polven tekonivelten primaari- ja uusintaleikkausten (kaikki NFB*, NFC*, NGB* ja NGC* toimenpiteet) määrä on tarkasteluaikana vuoden aikana ollut yli 200 ja yli Lonkan leikkaustyyppejä on tarkasteltu sen perusteella, kuinka suuri osuus leikkauksista on ollut sementittömiä kokonivelleikkauksia (NFB30), hybridikokonivelleikkauksia (NFB40), sementöityjä tekonivelleikkauksia (NFB50), vaativia tekonivelleikkauksia (NFB60) sekä muita lonkan tekonivelleikkauksia (NFB99). Polven leikkaukset on jaoteltu polven osatekoniveliin (demi, NGB10), polven tekoniveliin ilman lumpio-osaa sekä lumpio-osan kanssa liukuproteesina (NGB20, NGB40), ja kytkettyihin polven osa- ja kokotekoniveliin (NBG30, NBG50). Liitetaulukoissa 4, 13, 23 ja 31 hoitokokonaisuus tarkoittaa tekonivelleikkaukseen sisältyvää katkeamatonta laitoshoitoa. Hoitokokonaisuus päättyy joko kotiutukseen tai potilaan kuolemaan (laskentaa varten hoitokokonaisuuden pituus on rajoitettu maksimissaan 60 päivään). Hoitokokonaisuuteen sisältyvät myös vanhainkotien ja muiden sosiaalihuollon alaisten laitosten hoitopäivät. Taulukoissa on esitetty myös leikkaushoitojakson hoitopäivät sekä osuus potilaista, joka on siirretty leikkaushoitojakson jälkeen toiseen sosiaali- tai terveydenhuollon laitokseen. Leikkaushoitojaksolla tarkoitetaan sitä terveydenhuollon hoitoilmoituksen kuvaamaa hoitojaksoa, jolla tekonivelleikkaus on toteutettu. Sairaalahoidon kustannukset perustuvat PERFECT-hankkeessa laadittuun kustannusaineistoon, jossa jokainen hoitoilmoituksilla raportoitava tapahtuma on luokiteltu käytettävissä olevien kustannustietojen mukaisiin mahdollisimman tarkkoihin ryhmiin. Hoitoilmoitukset on luokiteltu seuraavien tekijöiden mukaan erillisiin ryhmiin: vuosi, hoitava laitos, palveluala, erikoisala, DRGluokka (vuodeosastohoito ja päiväkirurgia) ja sitä vastaavasti esim. pitkäaikaishoidossa ja vanhustenhoidossa hoitoisuusluokat. Näiden tekijöiden kombinaatiolle on muodostettu käypähintaiset kustannukset käytettävissä olevien kustannustietojen perusteella. Jokaiselle hoitotapahtumalle on 14\n12 siten olemassa laskennallinen päiväkohtainen kustannus, jota on käytetty hoidon kustannusten laskennassa. Tekonivelkirurgiassa DRG-ryhmittely on liian karkea toimenpideilmoituksen kustannuksen arviointiin. Tältä osin määriteltiin kustannukset mallintamalla HUS:n potilaskohtaisiin kustannuksiin perustuen tekonivelleikkaushoitojakson kustannusten riippuvuus hoitoajasta, nivelestä (lonkka/polvi), leikkaustyyppistä ja jatkohoidosta. Mallinnettavista kustannuksista oli vähennetty proteesin hinta. Mallista saatujen kertoimien perusteella voitiin laskea leikkaushoitojaksoille kustannusten ennuste. Kunkin leikkaushoitojakson laskennallisiin kustannuksiin päästiin lisäämällä ennusteisiin proteesin hinta sekä skaalaamalla HUS:n kustannukset vastaamaan koko maan tekonivelkirurgian hoitojakson keskimääräistä kustannusta kunakin vuonna. Kustannusten laskeminen on kuvattu yksityiskohtaisesti erillisessä julkaisussa (Peltola ym. 2007). Kustannukset on laskettu erikseen leikkaushoitojaksolle, 1. hoitokokonaisuudelle sekä 1. vuodelle leikkauksen jälkeen potilaan hoitojaksojen ja avokäyntien perusteella. Kustannukset ovat siten karkeita arvioita, jotka perustuvat lähinnä HUS-piirin erityyppisten leikkaushoitojaksojen suhteellisiin kustannuksiin, käytetyn proteesin listahintaan sekä koko maan keskimääräisiin hoitopäiväkustannuksiin (terveyskeskus ym. laitosten hoitopäivät) eivätkä esimerkiksi kuntalaskutushintoihin tai todellisiin potilaskohtaisiin kustannuksiin Vaikuttavuustiedot (liitetaulukot 6 10, 15 19, 25 28, 33 36) Hoidon vaikuttavuutta on arvioitu uusintaleikkausten, tekonivelten sijoiltaanmenon paikalleenasetuksen (vain lonkka), infektioiden, uusintakäyntien, kotiutumisen nopeuden perusteella. Lisäksi on laskettu kuinka monta päivää potilaat ovat olleet kotona toimenpidettä seuraavan 365 päivän aikana sekä sitä, kuinka moni potilas oli kuollut vuoden kuluessa toimenpiteestä. Uusintaleikkauksia, sijoiltaanmenon paikalleenasetuksia ja infektioita on tarkasteltu vuoden 2005 loppuun asti. Tällöin vakioinnissa on otettu huomioon muiden tekijöiden lisäksi seuranta-ajan pituus (aika leikkauksesta vuoden 2005 viimeiseen päivään saakka). Uusintaleikkaukset on lonkan ja polven osalta määritetty sekä hoitoilmoitusrekisterin että endoproteesirekisterin tietoja käyttäen. Endoproteesirekisteristä saadaan uusintaleikkaus suoraan selville siihen johtaneen syyn ohella. Hoitoilmoitusrekisteristä on vielä laajennettu tätä siten, että jos henkilölle on tehty vuosien välisenä aikana vain yksi polven tai lonkan tekonivelleikkaus ja hänelle on tämän jälkeen tehty saman nivelen uusintaleikkaus, merkitään hänelle tehdyksi uusintaleikkaus mutta uusintaleikkauksen syy ei ole tiedossa. Lonkan toimenpiteistä on sijoiltaanmenon paikalleenasetus ilmoitettu kahdella eri tavalla. Sijoiltaanmenon paikalleenasetus on merkitty tehdyksi, mikäli potilaalla on tekonivelleikkauksen jälkeen samassa hoitoilmoituksessa toimenpiteeksi kirjattu lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon suljettu tai avoin paikalleenasetus (NFH30 tai NFH32) ja diagnosoitu sisäisen nivelproteesin aiheuttaman mekaaninen komplikaatio (ICD-10: T84.0). Sijoiltaanmenojen paikalleenasetuksia on arvioitu myös väljemmillä kriteereillä johtuen siitä, että osa niistä voidaan tehdä päivystyspoliklinikalla. Esitetyn määritelmän lisäksi henkilölle on arvioitu tehdyn lonkan sijoiltaanmenon paikalleenasetus, mikäli hänellä on erikoissairaanhoidon päivystyskäynti johon diagnoosiksi on kirjattu sisäisen nivelproteesin aiheuttaman mekaaninen komplikaatio (ICD-10: T84.0). Tekonivelleikkauksen jälkeen potilailta on hoitoilmoituksista jäljitetty infektioita kahdella eri tavalla. Ensinnäkin, heiltä on tarkistettu toimenpiteen jälkeisen infektion diagnoosia (ICD-10: T81.4) 90 päivän ajalta leikkausjakson alkamisesta lähtien. Toiseksi potilailta on tarkistettu leikkausjakson alkamisesta seurannan loppuun saakka sisäisen nivelproteesin aiheuttaman infektion ja/tai tulehdusreaktion diagnoosin (ICD-10: T84.5) esiintymistä. Kuten edellä kappaleessa 2.2 mainittiin, on sijoiltaanmenojen paikalleenasetukset ja infektiot raportoitu muista tiedoista poiketen suppeammalle toimenpiteiden joukolle. Nämä tiedot 15\n13 on tuotettu vain sellaisista potilaista, joille tarkasteltavana oleva tekonivelleikkaus on ollut ainoa kyseisen niveltyypin tekonivelleikkaus vuosien välisenä aikana. Näin on toimittu siitä syystä, että sijoiltaanmenojen ja infektioiden tiedot on kerätty hoitoilmoitusrekisterin hoitoilmoituksista, eikä näiden komplikaatioiden kohdalla ole aina käytetty puoleisuutta ilmoittavaa ICD-10-koodia. Puoleisuustiedon puuttumisen vuoksi esimerkiksi lonkan sijoiltaanmenoa ei ole mahdollista kohdistaa oikeaan lonkkaniveleen, eikä näin ollen oikeaan leikkaukseen ja tuottajaan, mikäli henkilölle olisi tehty molempien lonkkien tekonivelleikkaus ennen sijoiltaanmenon tapahtumista. Henkilöllä on uusintakäynti, jos hän on palannut sairaalaan vuodeosastolle tai päiväkirurgiselle jaksolle, tai hänellä on ollut päivystyskäynti erikoissairaanhoidon poliklinikalla, ja hoitoon palaaminen tai avokäynti on tapahtunut korkeintaan 14 tai 42 vuorokauden kuluessa 1. hoitokokonaisuuden päättymisestä. Vuoden 2003 alusta Kelan yksityislääkärissäkäyntien tietoja on käytetty hyväksi sairaalakohtaisessa tarkastelussa. Edellä mainittujen tapahtumatyyppien lisäksi sairaaloiden välisessä vertailussa uusintakäynniksi on katsottu myös henkilön 14 tai 42 päivän kuluessa tekonivelleikkauksesta kotiutumisesta tapahtunut yksityislääkärissäkäynti. Kotona viikon (kahden viikon) kuluessa leikkauksesta olevien potilaiden osuus tarkoittaa täsmällisesti sitä osaa tekoniveltoimenpiteissä olleista potilaista, jotka eivät ole kuolleet eivätkä ole sosiaali- tai terveydenhuoltoalan laitoksessa 7. (14.) päivän kohdalla leikkaushoitojakson alkamisesta. 16\n14 3 Lopuksi Tässä raportissa esitettävät tulokset kuvaavat rekisteristä saatavien tietojen perusteella tekonivelkirurgiapotilaiden hoitoa ja sen lyhyen aikavälin vaikuttavuutta. Tavoitteena on herättää kysymyksiä sekä kannustaa keskusteluun oman toiminaan tuloksellisuudesta, vaikuttavuudesta toiminnan laadun keskeisinä indikaattoreina sekä toiminnan kehittämiseen. Tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon rekisteritietojen pohjalta saadun tiedon ongelmat. Tietojen kirjaaminen hoitoilmoitukseen osoittautui jossain määrin puutteelliseksi. Ongelmia tuotti erityisesti se, että nivelen puoleisuus on usein jäänyt merkitsemättä. Tämä vaikeuttaa uusintaleikkausten arviointia, koska puoleisuustiedon puuttuessa ei pystytä varmuudella arvioimaan kumman puoleiseen niveleen uusintaleikkaus on kohdentunut. Tämä ongelma pystyttiin korjaamaan endoproteesirekisterin tiedoilla, jotka sisältävät tarkempaa tietoa leikkausten puoleisuudesta. Puoleisuus- ja toimenpidekoodin puutteet vaikeuttavat lähinnä tekonivelten sijoiltaanmenon ja infektioiden arviointia. Esimerkiksi avohoidossa suoritetun sijoiltaanmenon paikalleenasetuksen kirjaaminen osoittautui puutteelliseksi ja tietoa pyrittiin korjaamaan ottamalla mukaan päivystyskäynnit mekaanisen komplikaation vuoksi. Myös komplikaatioiden ja infektioiden kirjaamisessa on puutteita. Siten huolellisemmalla diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaamisella tietojen luottavuutta on mahdollista parantaa huomattavasti. Vaikuttavuuden arviointia vaikeuttaa myös seuranta-ajan lyhyys. Uusintaleikkaus lyhyessä seurannassa johtuu lähinnä epäonnistumisesta varsinaisessa leikkauksessa tai infektiosta. Kerätyn aineiston perusteella on mahdollista seurata uusintaleikkauksia, sijoiltaanmenoja ja infektioita myös pidemmällä aikavälillä. Tällöin tosin menetetään tiedon ajankohtaisuus: nopean teknologisen kehityksen johdosta yli viisi vuotta sitten tehtyjen leikkausten sairaalakohtaisten vaikuttavuuserojen anti sairaalan nykytoiminnan kehittämiseen saattaa olla vähäinen. Vertailtavuutta haittaava ongelma on myös se, että monia tietoja ei rekistereistä ole tällä hetkellä saatavilla. Vertailtavuutta voidaan parantaa tarkentamalla tauti- (mm. jakamalla nivelproteesin mekaaninen komplikaatio (ICD-10: T84.0) tarkempiin osiin) ja toimenpideluokitusta (mm. antamalla pinnoiteproteesille oma koodi ja jakamalla uusintaleikkaus (NFC20) tehdyn todellisen toimenpiteen mukaan eli onko uusintaleikkauksessa vaihdettu kuppi, kupin sisäosa, nuppi, varsiosa vai jokin edellisten yhdistelmistä). Yhtenä tulevaisuuden tavoitteena tulee olla myös potilaiden elämänlaatua koskevan tiedon jatkuvaluonteinen kerääminen ja sen yhdistäminen rekisteritietoihin, jotta hoidon kustannukset voidaan suhteuttaa muutoksiin laatupainotteisissa elinvuosissa. Näistä puutteista huolimatta PERFECT Tekonivelkirurgia -hanke toi esiin runsaasti hyödyllistä tietoa alueellisista ja sairaaloittaisista eroista hoidon organisoinnista, hoitoajan pituudesta, kustannuksista ja vaikuttavuudesta. Tässä raportissa ei ole tehty tulkintoja tai vedetty johtopäätöksiä. Se on palvelujen tuottajien, sairaanhoitopiirien ja kuntien tehtävä itse. Tutkimustoiminta painottuu jatkossa etsimään tekijöitä, jotka selittävät havaittuja eroja. Läpinäkyvyyden ja avoimuuden lisäämisen ohella tietoja julkistamisella pyritään siihen että, niitä myös käytetään suunnittelun ja päätöksenteon tukena, mikä on omiaan kannustamaan tietojen tarkempaan rekistereihin kirjaamiseen. 17\n15 Lähteet Arokoski, J., Lammi, M., Hyttinen, M., Kiviranta, I., Parkkinen, J., Jurvelin, J., Tammi, M. & Helminen, H. (2001). Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 117: Charnley, J. (1961). Arthoplasty of the hip. The new operation. Lancet 1: Cooper, C., Snow, S., McAlindon, T. E., Kellingray, S., Stuart, B., Coggon, D., et al. (2000). Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 43: Crawford, R. (2002). Indications for total hip replacement. Kirjassa: Bulstrode, C., Buckwalter, J., Carr, A. ym. Oxford textbook of Orthopedics and Trauma. Oxford: Oxford University Press Cs-Szabo, G., Roughley, P. J., Plaas, A. H. K. & Glant, T. T. (1995). Large and small proteoglycans of osteoarthritic and rheumatoid articular cartilage. Arthritis Rheum 5: Danielsson, L. & Lindberg, H. (1997). Prevalence of coxarthrosis in an urban population during four decades. Clin Orthop 342: Felson, D. T. (2000). Osteoarthritis new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 133: Heliövaara, M. (1996). Raajanivelten nivelrikko. Tukija liikuntaelinsairaudet Suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistio 18: Iezzoni, L. I. (2003). Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes, Health Administration Press, Chigaco. McAlindon, T. E., LaValley, M. P., Gulin, J. P. & Felson, D. T. (2000). Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. JAMA 283: Pedersen, A. B., Johnsen, S. P., Overgaard, S., Soballe, K., Sorensen, H. T. & Lucht, U. (2005). Total hip arthroplasty in Denmark: incidence of primary operations and revisions during and estimated future demands. Acta Orthop 76: Peltola, M., Häkkinen, U., Linna, M., Sund, R., Seppälä, T., Rosenqvist, G. & Juntunen, M. (2007). PERFECT-hankkeen menetelmäraportti. Käsikirjoitus. Rantanen, P., Keinonen, A. & Mäkelä, A. (2004). The 2004 Implant Yearbook on Orthopaedic Endoprostheses. Lääkelaitos, Tikkurilan Paino. Riihimäki, H., Heliövaara, M., Heistaro, S., Impivaara, O., Jokiniemi, T., Luoto, S., Manninen, P., Mäkelä, M., Taimela, S., Takala, E. & Viikari-Juntura, E. (2002). Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Kirjassa: Aromaa, A. & Koskinen, S. (toim.) Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. Helsinki. Stakes (2004). Toimenpideluokitus. Ohjeita ja luokituksia 2004:2. 18\n16 Taulukko 1. Liitetaulukoiden sisältömäärittelyt Liite taulukko Indikaattori Määrittely Vakioivat tekijät Perustiedot 1, 11, 20, 29 Kaikkien lonkan/polven primaarien tekonivelleikkausten lkm Artroosin vuoksi tehtyjen lonkan/polven primaarien tekonivelleikkausten lkm Vertailuaineistossa toimenpiteitä (lkm) Potilaiden iän keskiarvo Alueen tai sairaalan niiden hoitoilmoitusten lukumäärä, joissa päätoimenpiteen ensimmäinen, toinen tai kolmas leikkauskoodi on jokin seuraavista. Lonkka: NFB30, NFB40, NFB50, NFB60, NFB99, polvi NGB10, NGB20, NGB30, NGB40, NGB50, NGB60, NGB99. Alueen tai sairaalan niiden hoitoilmoitusten lukumäärä, joissa päätoimenpiteen ensimmäinen, toinen tai kolmas leikkauskoodi on jokin seuraavista. Lonkka: NFB30, NFB40, NFB50, NFB60, NFB99. Lisäksi päädiagnoosi pitää olla M16.0 tai M16.1. Polvi: NGB10, NGB20, NGB30, NGB40, NGB50, NGB60, NGB99. Lisäksi päädiagnoosi pitää olla M17.0 tai M17.1. Toimenpiteiden lukumäärä vertailuaineistossa. Artroosin vuoksi tehdyistä primaareista tekonivelleikkauksista on poistettu poissulkuehtojen mukaan osa leikatuista potilaista. Potilaiden ikä laskettu täysinä vuosina leikkaushoitojakson alussa. Ikä ja sukupuoli Ikä ja sukupuoli Hoito- ja kustannustiedot 2 5, 12 14, 21 24, Leikkauspaikka Sairaanhoitoalueen oman tuotannon osuus shalueen potilaista Yli 200 toimenpiteen sairaaloissa leikattu Yli toimenpiteen sairaaloissa leikattu Leikkauspaikka sairaalatyypin mukaan. Sairaaloiden luokituksesta on kerrottu kappaleessa Hoitoja kustannustiedot. Tätä tietoa ei ole raportoitu sairaalakohtaisessa vertailussa. Sairaanhoitoalueen julkisten sairaaloiden leikkaama osuus vertailuaineistossa olevien kaikkien sairaanhoitoalueen potilaiden tekonivelleikkauksista. Tätä tietoa ei ole raportoitu sairaalakohtaisessa vertailussa. Jokaiselle tekonivelleikkauksia tehneelle sairaalalle on laskettu sairaalan tekemien polven ja lonkan primaari- ja uusintaleikkausten yhteenlaskettu lukumäärä vuosittain. Indikaattori kertoo sen osuuden potilaista, joka on leikattu yli 200 leikkausta tehneessä sairaalassa. Jokaiselle tekonivelleikkauksia tehneelle sairaalalle on laskettu sairaalan tekemien polven ja lonkan primaari- ja uusintaleikkausten yhteenlaskettu lukumäärä vuosittain. Indikaattori kertoo sen osuuden potilaista, joka on leikattu yli leikkausta tehneessä sairaalassa. Leikkaustyyppi Lonkan ja polven tekonivelleikkauksen leikkaustyyppi. Leikkaustyypit on kerrottu kappaleessa Leikkaushoitojakson hoitopäivien ka Leikkaushoitojakso tarkoittaa sitä hoitojaksoa, jolla tekonivelleikkaus on ilmoitettu. Leikkaushoitojakson pituus on sen kesto tulopäivästä lähtöpäivään (jos potilas tulee hoitoon maanantaina ja poistuu perjantaina on jakson kesto 4 päivää). Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2,3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. 19\n17 Liite taulukko Indikaattori Määrittely Vakioivat tekijät Hoitokonaisuuden hoitopäivien ka Leikkaushoitojaksolta toiseen laitokseen siirrettyjen osuus Leikkaushoitojakson kustannusten keskiarvo 1. hoitokokonai-suuden (sairaalahoidon) kustan-nusten keskiarvo Hoitokokonaisuus tarkoittaa tekonivelleikkaukseen sisältyvää katkeamatonta laitoshoitoa. Leikkaushoitojaksoon on yhdistetty sitä välittömästi seuraavat hoitojaksot. Hoitokokonaisuuden pituus on sen kesto tulopäivästä lähtöpäivään (jos potilas tulee hoitoon maanantaina ja poistuu perjantaina on jakson kesto 4 päivää). Potilailta on tarkistettu, onko heidät siirretty leikkaussairaalasta toiseen sairaalaan/laitokseen välittömästi leikkaushoitojakson päättymisen jälkeen. Leikkaushoitojakson kustannusten laskennasta enemmän kappaleessa hoitokokonaisuuden kustannusten laskennasta enemmän kappaleessa Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. Vaikuttavuustiedot 6 10, 15 19, 25 28, Uusintaleikkauksia (% potilaista) Uusintaleikkauksen syy Uusintaleikkaukset samaan niveleen tarkasteluaikana (seuranta-aika on leikkauspäivästä vuoden 2005 loppuun asti). Uusintaleikkaukset on tarkistettu endoproteesirekisteristä sekä hoitoilmoitusrekisteristä. Endoproteesirekisteriin ilmoitettu uusintaleikkauksen syy. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet, seuranta-aika päivinä. Tekonivelen sijoiltaanmenon paikalleenasetus, lonkka Tekonivelen sijoiltaanmenon paikalleenasetus tai päivystyskäynti mekaanisen komplikaation vuoksi potilaista, lonkka Toimenpiteen jälkeinen infektio (T81.4) 90 vrk:n aikana Nivelproteesin aiheuttama infektio ja/tai tulehdusreaktio (T84.5) Toimenpiteeksi kirjattu lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon suljettu tai avoin paikalleenasetus (NFH30 tai NFH32) ja samalla diagnosoitu sisäisen nivelproteesin aiheuttaman mekaaninen komplikaatio (ICD-10: T84.0). Raportoitu vain niistä toimenpiteistä, jotka olivat henkilöiden ainoita lonkan tekonivelleikkauksia vuosien aikana. Sama kuin edellä, mutta lisäksi huomioitu mikäli potilaalla on erikoissairaanhoidon päivystyskäynti johon diagnoosiksi on kirjattu sisäisen nivelproteesin aiheuttaman mekaaninen komplikaatio (ICD-10: T84.0). (Tarkemmin kappaleessa Vaikuttavuustiedot). Raportoitu vain niistä toimenpiteistä, jotka olivat henkilöiden ainoita lonkan tekonivelleikkauksia vuosien aikana. Potilaalla toimenpiteen jälkeisen 90 vuorokauden aikana diagnosoitu infektio (ICD-10: T81.4). Raportoitu vain niistä toimenpiteistä, jotka olivat henkilöiden ainoita lonkan tai polven tekonivelleikkauksia vuosien aikana. Potilaalla toimenpiteen jälkeen seuranta-aikana sisäisen nivelproteesin aiheuttama infektio ja/tai tulehdusreaktio (ICD-10: T84.5). Raportoitu vain niistä toimenpiteistä, jotka olivat henkilöiden ainoita lonkan tai polven tekonivelleikkauksia vuosien aikana. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), seuranta-aika päivinä. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), seuranta-aika päivinä. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3). Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), seuranta-aika. 20\n18 Liite taulukko Indikaattori Määrittely Vakioivat tekijät Uusintakäynti 14/42 vrk:n kuluttua hoidon päättymisestä potilailla Kotona viikon/ 2 viikon kuluessa leikkauksesta potilaista Vuoden aikana leikkauksesta kuolleiden potilaiden osuus Potilailla 14 tai 42 vuorokauden kuluttua 1. hoitokokonaisuuden päättymisen jälkeen uusintakäynti terveydenhuollossa (vuodeosastohoito, päiväkirurgia tai erikoissairaanhoidon avokäynti). Sairaaloittaisessa tarkastelussa uusintakäynti tarkistettu myös yksityislääkärissäkäynneistä. Mikäli potilas ei ole laitoshoidossa eikä kuollut 7 (14) vuorokauden kohdalla 1. hoitokokonaisuuden päättymisestä, hänen katsotaan olleen kotona kyseisen päivän kohdalla. Potilaiden 1 vuoden kuolleisuus (kuolintiedot Tilastokeskuksen kuolinsyyrekisteristä). Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. Ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet (kappale 2.3), onko tehty vastaava tekonivelleikkaus aiemmin, operoitiinko samalla kertaa molemmat puolet. 21\n19 22 Liitetaulukko 1. Perustiedot lonkan tekoniveltoimenpiteistä alueittain Alue Kaikkien lonkan primaarien tekonivelleikkausten lkm Artroosin vuoksi tehtyjen lonkan primaarien tekonivelleikkausten lkm Artroosin vuoksi tehtyjen lonkan primaarien tekonivelleikkausten lkm/ as Ikä- ja sukupuolivakioitu artroosin vuoksi tehtyjen primaarileikkausten lkm/as (, koko maa = 100) Artroosin vuoksi tehtyjen lonkan primaarien tekonivelleikkausten n 95% luottamusväli Vertailuaineistossa toimenpiteitä (lkm) Vertailuaineiston toimenpiteiden lkm/ as Ikä- ja sukupuolivakioitu lkm/as. (, koko maa = 100) Indeksin 95% luottamusväli Vertailuaineiston toimenpiteiden osuus artroosin vuoksi tehdyistä primaarileikkauksista, % Miehiä Potilaiden iän keskiarvo PERFECT Tekonivelkirurgia Varsinais-Suomi , , ,1 42,5 68,0 Satakunta , , ,5 43,3 67,8 Kanta-Häme , , ,9 44,7 68,5 Pirkanmaa , , ,9 44,1 67,8 Päijät-Häme , , ,9 39,2 67,2 Kymenlaakso , , ,0 48,0 68,3 Etelä-Karjala , , ,4 48,8 68,0 Etelä-Savo , , ,5 42,8 67,7 Itä-Savo , , ,8 45,5 67,5 Pohjois-Karjala , , ,3 46,4 67,8 Pohjois-Savo , , ,3 46,9 68,0 Keski-Suomi , , ,9 41,7 68,4 Etelä-Pohjanmaa , , ,5 43,9 68,8 Vaasa , , ,9 46,0 69,3 Keski-Pohjanmaa , , ,7 50,0 67,8 Pohjois-Pohjanmaa , , ,2 45,4 68,4 Kainuu , , ,7 44,7 69,4 Länsi-Pohja , , ,2 42,3 69,2 Lappi , , ,3 39,8 67,3 Helsinki ja Uusimaa , , ,0 39,7 68,0 Helsinki , , ,7 31,7 69,0 Jorvi Peijas , , ,5 46,6 67,2 Hyvinkää Lohja Länsi-Uusimaa Porvoo , , ,2 43,3 67,5 Koko maa , , ,2 43,4 68,1\n20 Liitetaulukko 2. Lonkan tekonivelleikkausten paikka alueittain Alue Leikkaus yliopistosairaalassa (% toimenpiteistä) Leikkaus keskussairaalassa (% toimenpiteistä) Leikkaus terveyskeskuksessa (% toimenpiteistä) Leikkaus aluesairaalassa (% toimenpiteistä) Leikkaus yksityisessä ortopedian erikoisyksikössä (% toimenpiteistä) Leikkaus muussa yksityisessä sairaalassa (% toimenpiteistä) Sairaanhoitoalueen oman tuotannon osuus sh-alueen toimenpiteistä Yli 200 toimenpiteen sairaaloissa leikattu Yli toimenpiteen sairaaloissa leikattu Varsinais- 30,3 0,3 17,7 39,6 2,3 9,8 86,3 75,4 0,3 Suomi Satakunta 0,0 81,4 0,0 7,4 2,3 8,9 81,4 89,8 1,3 Kanta-Häme 0,0 58,3 25,2 7,9 6,4 2,3 88,7 67,3 1,9 Pirkanmaa 9,2 0,6 9,1 8,6 69,1 3,5 25,1 87,3 52,6 Päijät-Häme 0,0 78,4 6,8 0,4 14,4 0,0 85,2 92,8 0,0 Kymenlaakso 0,0 52,9 17,3 22,3 6,2 1,2 92,6 59,1 0,0 Etelä-Karjala 0,0 66,3 0,0 0,0 18,0 15,7 60,5 84,3 0,0 Etelä-Savo 0,0 78,4 17,5 0,5 2,6 1,0 95,9 80,9 0,0 Itä-Savo 0,0 83,8 3,0 2,0 2,0 9,1 82,8 50,5 0,0 Pohjois-Karjala 1,0 91,1 1,4 0,3 1,4 4,8 91,1 93,5 1,0 Pohjois-Savo 67,9 0,0 0,0 30,8 0,4 0,9 98,7 90,7 37,6 Keski-Suomi 5,4 56,3 30,5 0,0 7,0 0,9 84,8 99,1 5,8 Etelä-Pohjanmaa 0,0 92,9 0,0 3,5 2,5 1,0 91,9 95,5 0,8 Vaasa 0,0 52,1 0,0 41,3 5,2 1,4 88,3 57,3 1,4 Keski-Pohjanmaa 0,0 98,9 0,0 0,6 0,0 0,6 98,9 98,9 0,0 Pohjois- 42,7 1,4 16,3 19,4 0,4 19,8 78,4 44,5 0,0 Pohjanmaa Kainuu 0,0 75,8 0,0 0,0 0,6 23,6 75,8 76,4 0,0 Länsi-Pohja 0,0 94,8 0,0 0,0 1,0 4,1 84,5 66,0 0,0 Lappi 0,9 48,7 49,1 0,0 0,9 0,4 97,3 50,0 0,0 Helsinki ja 34,6 21,5 0,0 26,5 11,5 5,9 76,3 81,3 34,8 Uusimaa Helsinki 75,0 0,7 0,0 0,0 17,0 7,4 75,0 92,6 75,3 Jorvi Peijas 11,0 74,7 0,0 0,0 10,3 4,0 74,7 96,0 11,3 Hyvinkää 6,6 2,3 0,0 79,3 6,2 5,7 79,3 56,1 6,6 Lohja Länsi- Uusimaa Porvoo Koko maa 17,6 40,4 9,2 15,7 11,3 5,7 79,5 79,3 14,6 23\n21 Liitetaulukko 3. Lonkan tekonivelleikkaustyypit alueittain Alue Kokotekonivel, tavallinen, sementitön Kokotekonivel, tavallinen, hybridi Kokotekonivel, tavallinen, sementöity Lonkan vaativa tekonivelleikkaus Muu lonkan tekonivelleikkaus Varsinais-Suomi 42,8 7,7 46,2 2,9 0,3 Satakunta 22,9 7,6 69,0 0,3 0,0 Kanta-Häme 30,5 13,2 53,8 0,8 1,9 Pirkanmaa 22,6 12,1 46,4 1,3 17,2 Päijät-Häme 16,8 2,0 78,8 1,2 0,8 Kymenlaakso 51,4 2,2 45,8 0,0 0,3 Etelä-Karjala 3,5 17,4 78,5 0,6 0,0 Etelä-Savo 27,3 54,1 16,0 0,5 0,0 Itä-Savo 83,8 5,1 11,1 0,0 0,0 Pohjois-Karjala 4,4 1,0 91,1 0,0 3,4 Pohjois-Savo 28,8 16,6 52,9 1,8 0,0 Keski-Suomi 72,6 4,0 18,8 0,0 3,6 Etelä-Pohjanmaa 33,1 29,3 30,3 4,3 2,5 Vaasa 37,1 2,8 56,8 1,9 0,5 Keski-Pohjanmaa 44,8 13,2 42,0 0,0 0,0 Pohjois-Pohjanmaa 14,8 35,9 47,4 0,2 0,8 Kainuu 7,5 11,2 82,6 0,6 0,0 Länsi-Pohja 60,8 12,4 26,8 0,0 0,0 Lappi 46,0 48,2 4,4 0,0 0,4 Helsinki ja Uusimaa 17,7 15,4 66,5 0,0 0,4 Helsinki 8,8 15,4 75,3 0,0 0,5 Jorvi Peijas 28,1 14,3 56,9 0,0 0,8 Hyvinkää Lohja 19,7 16,4 64,1 0,0 0,0 Länsi-Uusimaa Porvoo Koko maa 29,8 15,2 51,5 0,9 2,4 24\nSairausvakuutuksen korvaamien matkojen kustannukset erikoissairaanhoidossa\nUnto Häkkinen Mikko Peltola TYÖPAPERI Sairausvakuutuksen korvaamien matkojen kustannukset Tuloksia PERFECT-hankkeesta 20 2014 TYÖPAPERI 20/2014 Unto Häkkinen, Mikko Peltola Sairausvakuutuksen korvaamien