OPEROITU POLVINIVELEN MULTILIGAMENTTIVAMMA Potilasohje kuntoutumisen tueksi ensimmäisen kuuden kuukauden ajalle\nDownload OPEROITU POLVINIVELEN MULTILIGAMENTTIVAMMA Potilasohje kuntoutumisen tueksi ensimmäisen kuuden kuukauden ajalle\nPotilasohje kuntoutumisen tueksi ensimmäisen kuuden\nOperoitu polvinivelen multilgamenttivamma. Potilasohje ensimmäisen kuuden kuukauden ajalle.\nOpinnäytetyö 54 sivua.\nOpinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa polven multiligamenttivammoista sekä niihin liittyvästä fysioterapiasta. Työn tarkoituksena oli toteuttaa Tampereen yliopistollisen sairaalan fysioterapeuteille käyttöön potilasohje, joka käsittelee operoitua polven\nmultiligamenttivammaa ja erityisesti sen jälkeistä kuntoutusta. Opinnäytetyön teoreettisessa osassa kerrotaan polvinivelen anatomiasta, multiligamenttivamman syntymekanismeista, yleisyydestä, operaatiosta sekä kuntoutuksesta eri vaiheissa ensimmäisen\npuolen vuoden aikana operaation jälkeen.\nPolvinivelen multiligamenttivamma on melko harvinainen tapaturma, joka syntyy\nyleensä suurienergisten tapaturmien, kuten liikenneonnettomuuksien tai putoamisten\nseurauksena. Vamma on melko yleinen myös erilaisten urheilutapaturmien seurauksena.\nPolvinivelen multiligamenttivamman yhteydessä puhutaan totaalipolviluksaatiosta, mikäli polvinivel on luksoitunut kokonaan pois paikaltaan. Multiligamenttivammasta puhutaan, kun kolme tai useampi ligamentti on vaurioitunut samalla kertaa. Usein tapaturmaan liittyy myös erilaisia liitännäisvammoja kuten hermo- ja verisuonivaurioita\nsekä luun murtumia.\nPolvinivelen multiligamenttivamman hoito- ja kuntoutusjakso on pitkä ja vaatii potilaalta sitoutumista harjoitteluun. Multiligamenttivammoja on hoidettu sekä operatiivisesti\nettä konservatiivisesti, mutta nykyisin operatiivinen hoito yhdistettynä tehokkaaseen\njatkokuntoutukseen on todettu parhaaksi hoitomuodoksi. Kuntoutuksen tavoitteena on\npalauttaa polvinivelen stabiliteetti, alaraajojen lihasvoimat sekä polvinivelen liikelaajuus mahdollisimman lähelle tapaturmaa edeltävälle tasolle.\nKuntoutumisvaihe jaetaan karkeasti kolmeen eri jaksoon. Ensimmäisen kuuden viikon\naikana polvinivel on tuettu moniligamenttiortoosilla täyteen ekstensioon ja harjoittelu\non kevyttä. Kuudesta viikosta kolmeen kuukauteen voidaan moniligamenttiortoosi avata\ntäydelle liikelaajuudelle ja aloittaa harjoittelu tehokkaammin. Tavoitteena on alaraajojen\nlihasvoiman lisääminen sekä polvinivelen liikelaajuuksien palautuminen. Kolmen kuukauden kuluttua operaatiosta harjoittelua voi edelleen monipuolistaa ja aloittaa vähitellen muunkinlaisen liikunnan kuin vain täsmäharjoittelun operoidulle alaraajalle. Koko\nkuntoutumisjakson ajan vedessä tehtävä harjoittelu on tärkeässä osassa ja kaikki harjoitteet toteutetaankin aina ensin vedessä ja siirretään myöhemmin kuivalle maalle, kun\npotilaan yksilölliset edellytykset sen sallivat.\nAvainsanat: Multiligamenttivamma, polvinivel, totaalipolviluksaatio, kuntoutus, potilasohje\nOperated Multiligament-Injured Knee. Patient Instruction for the First Six Months.\nBachelor’s thesis 54 pages.\nThe main goal of this thesis was to produce information about the multiligament-injured\nknee and its physiotherapy. The main purpose was to make a patient guide, which deals\nwith multiligament-injured knee and its rehabilitation for the Tampere University Hospital. In the theoretical part, facts about the anatomy of the kneejoint, and the occurrence, frequency, operation and rehabilitation of the injury, during the first six months\nafter the operation are presented.\nThe multiligament-injured knee is quite an unusual injury, which usually occurs in association with high-energy accidents, such as traffic accidents or falling. The complete\nknee luxation may occure with the multiligament-injured knee, if the knee joint has\nbeen completely dislocated. In the multiligament-injured knee, three or more ligaments\nare damaged at the same time. In addition, other injuries such as nerve- and blood vessel\ninjuries or bone fractures may often occure in the accident.\nThe treatment and rehabilitation are long processes which demand commitment from\nthe patient. Both the operative and conservative treatments have been used with the\nmultiligament-injured knee. The goals of rehabilitation are to stabilize in the knee joint,\nto normalize the muscle strength in the lower limbs, and to normalize the range of motion to the level where they were before the accident.\nThe rehabilitation is divided into three parts. During the first six weeks after the operation, the knee joint is locked in full extension with the multiligament orthosis, and the\ntraining is easy. After six weeks, and up to three months, the orthosis is opened to the\nfull range of motion and the training will be more effective. After three months, the\ntraining will become more versatile and it can be more than just the specific exercises\nfor the operated lower limb. During the whole rehabilitation, training in the water is\nvery important, and all the exercises will be first practiced in the water.\nKeywords: Multiligament injury, knee joint, complete knee luxation, rehabilitation, patient instruction\n1 JOHDANTO .............................................................................................................. 6\n1.1 Aiheen valinta ja työn merkitys Tampereen yliopistolliselle sairaalalle ................ 6\n1.2 Opinnäytetyön tavoite ja tarkoitus ....................................................................... 7\n1.3 Toiminnallinen opinnäytetyö ............................................................................... 8\n2 POLVEN ALUEEN ANATOMIA ............................................................................. 9\n2.1 Luinen anatomia .................................................................................................. 9\n2.1.1 Sääriluu-reisiluunivel (articulatio tibiofemoralis) .......................................... 9\n2.1.2 Polvilumpio-reisiluunivel (articulatio femoropatellaris) .............................. 10\n2.1.3 Sääriluu-pohjeluunivel (articulatio tibiofibularis proximalis & distalis) ...... 10\n2.1.4 Polvinivelen liikesuunnat ............................................................................ 10\n2.2 Lihasanatomia ................................................................................................... 11\n2.2.1 Etureiden ja takareiden lihakset .................................................................. 11\n2.2.2 Säären ja pohkeen lihakset .......................................................................... 12\n3.2 Ligamentit/ristisiderakenteet ............................................................................. 12\n3.2.1 Eturistiside (Anterior cruciate ligament, ACL) ............................................ 12\n3.2.2 Takaristiside (Posterior cruciate ligament, PCL) ......................................... 13\n3.2.3 Sisempi sivuside (Medial collateral ligament, MCL, Tibial collateral ligament)\n3.2.5 Polvilumpioligamentti (Ligamentum patellae) ............................................ 14\n3.2.6 Oblique Popliteal Ligament ........................................................................ 14\n3.2.7 Sisempi ja ulompi nivelkierukka (medial & lateral menisci) ....................... 15\n3.3 Somatosensorinen järjestelmä ja proprioseptiikka .............................................. 15\n3 POLVINIVELEN MULTILIGAMENTTIVAMMA: SYNTYMEKANISMI,\nESIINTYVYYS JA LUOKITTELU ........................................................................... 17\n3.1 Polvinivelen multiligamenttivamma .................................................................. 17\n3.2 Syntymekanismi ja esiintyvyys.......................................................................... 17\n3.3 Polvinivelen luksaatioiden luokittelu ................................................................. 19\n4 ENSIHOITO, KIRURGINEN PARANEMISPROSESSI JA LIITÄNNÄISVAMMAT\n4.1 Ensihoito ........................................................................................................... 21\n4.2 Operaation jälkeinen paranemisprosessi ............................................................ 22\n4.4 Liitännäisvammat .............................................................................................. 24\n4.4.1 Verisuonivauriot ......................................................................................... 24\n4.4.2 Hermovammat, peroneuspareesi ................................................................. 25\n4.4.3 Murtumat.................................................................................................... 25\n5 POSTOPERATIIVINEN KUNTOUTUS ENSIMMÄISEN PUOLEN VUODEN\nAIKANA – OPAS KUNTOUTUKSEEN .................................................................... 26\n5.1 Operaation jälkeiset ensimmäiset kuusi viikkoa ................................................. 26\n5.1.1 Ortoosi, kävely ja sallitut liikkeet................................................................ 26\n5.1.2 Harjoitteet .................................................................................................. 28\n5.2 Kuudesta viikosta kolmeen kuukauteen operaation jälkeen ................................ 34\n5.2.1 Ortoosi, kävely ja sallitut liikkeet................................................................ 34\n5.2.2 Harjoitteet .................................................................................................. 36\n5.3 Kolmesta kuuteen kuukauteen operaatiosta........................................................ 45\n5.3.1 Ortoosi ja sallitut liikkeet ............................................................................ 45\n5.3.2 Harjoitteet .................................................................................................. 46\nKUVA 36. M. hamstringin harjoite seisten avoimen ketjun harjoitteena ...................... 47\nLÄHTEET .................................................................................................................. 52\n1.1 Aiheen valinta ja työn merkitys Tampereen yliopistolliselle sairaalalle\nPolvinivelen multiligamenttivamma on harvinainen ja pitkän kuntoutusjakson vaativa\nvamma. Sen osuus on vain 0,5 % kaikista nivelluksaatioista. Suomessa hoitoa annettaan\nnykyisin vain muutamassa yliopistollisessa sairaalassa, joista Tampereen yliopistollinen\nsairaala on yksi. Vamman hoitomuotona voidaan käyttää joko operatiivista tai konservatiivista hoito, vaikka operatiivinen hoito onkin nykyisin huomattavasti yleisempää. Operatiivinen hoito yhdistettynä ammattitaitoiseen ja aktiiviseen kuntoutukseen takaa parhaan lopputuloksen kuntoutumisen jälkeen. Kuntoutumisprosessi kestää yleisesti noin\npuoli vuotta, mutta yksilöllinen vaihtelu on suurta. Kuntoutuksessa onkin otettava jokainen potilas huomioon yksilönä, koska kenelläkään paraneminen ei suju täysin samalla tavalla.\nOpinnäytetyön sekä erityisesti tekemäni potilasohjeen merkitys Tampereen yliopistolliselle sairaalalle on mielestäni melko suuri. Se auttaa etenkin tuki- ja liikuntaelinsairauksien poliklinikalla sekä ortopedian osastolla työskenteleviä fysioterapeutteja. Se on\nmyös suurena apuna potilaille kuntoutumisen kokonaiskuvan hahmottamisessa sekä\nsiinä tukemisessa. Lähdin tekemään työtä juuri sen takia, että aiemmin kyseisen vaivan\nomaaville potilaille ei ole ollut olemassa kirjallista ohjetta kuntoutumisprosessin ajalle.\nOhjeet on annettu suullisesti sekä näyttämällä, mutta nyt on noussut tarve laajemmalle\nOhjetta tullaan aluksi hyödyntämään Tampereen yliopistollisessa sairaalassa, mutta\nmyöhemmin sitä jaetaan mahdollisesti myös muihin Pirkanmaan alueen sairaaloihin\nsekä terveyskeskuksiin, joissa polvinivelen multiligamenttivammasta kärsiviä potilaita\nkuntoutetaan. Nykyisin kyseisiä potilaita hoidetaan suurimmaksi osaksi yliopistollisessa\nsairaalassa pienempien yksiköiden tiedonpuutteen sekä vamman harvinaisuuden vuoksi.\nTaloudellisista syistä tulevaisuudessa ollaan potilaiden kuntoutusta kuitenkin sijoittamassa enenevissä määrin alueellisiin sairaaloihin sekä terveyskeskuksiin. Oppaan tarkoituksena olisi siis toimia apuna pienemmissä yksiköissä, jotta kuntoutuksen paikkakunnalla tai kuntoutusyksiköllä ei olisi niin suurta merkitystä kuntoutumisen onnistumisen kannalta.\nSyy miksi ryhdyin työstämään kyseistä aihetta opinnäytetyönäni, oli kiinnostukseni\ntuki- ja liikuntaelinsairauksia ja traumoja kohtaan. Fysioterapian eri osa-alueista juuri\nkyseinen alue on kiinnostanut minua koko koulutuksen ajan. Uskon ja toivon, että kyseinen opinnäytetyö auttaa minua jatkossa työelämässäni. Yhteistyö Tampereen yliopistollisen sairaalan kanssa tuli käytännönharjoittelun kautta. Ideoita olisi ollut useitakin\neri osastoilla, mutta tartuin kyseiseen aiheeseen sen mielenkiinnon ja harvinaisuuden,\nmutta toisaalta myös sen monipuolisuuden vuoksi.\nOpinnäytetyön tavoitteena on tuottaa tietoa Tampereen yliopistolliselle sairaalalle potilasohjaukseen polven multiligamenttivammoista sekä niihin liittyvästä fysioterapiasta.\nOpinnäytetyön tarkoituksena on toteuttaa Tampereen yliopistollisen sairaalan fysioterapeuteille käyttöön potilasohje, joka käsittelee operoitua polvinivelen multiligamenttivammaa ja erityisesti sen jälkeistä kuntoutusta ensimmäisen kuuden kuukauden aikana.\nOpinnäytetyöni tärkein kysymys on: minkälaista tulisi olla operoidun polven multiligamenttivamman jälkeinen kuntoutus? Tärkeä kysymys potilasoppaaseen liittyen on myös\nse, minkälaiset harjoitukset olisivat soveltuvimmat kuntoutumisen eri vaiheissa.\nTyön ensimmäinen osio käsittelee polvinivelen anatomiaa. Kyseisessä kappaleessa käydään läpi polven alueen tärkeimmät luiset rakenteet, lihasanatomia sekä ligamenttirakenteet, jotka ovat työn kannalta olennainen osa. Toinen suuri kokonaisuus käsittelee\npolven multiligamenttivamman syntymekanismia, esiintyvyyttä sekä erilaisia vammaluokitteluita. Kappaleen tarkoituksena on antaa pohjustusta myöhemmin tulevalle kuntoutusosiolle sekä antaa lukijalle taustatietoja kyseisestä vammasta. Kolmannessa osiossa käsitellään vamman ensihoitoa, liitännäisvammoja sekä hieman kirurgista paranemisprosessia. Sisällön tarkoituksena on edellisen kappaleen tavoin antaa pohjaa\nkuntoutuksen suunnittelulle ja toteutukselle. Suurena kokonaisuutena työn jälkimmäisellä puoliskolla on kuvattu kuntoutumisprosessi ensimmäisen puolen vuoden ajalle\noperaation jälkeen. Toteutin potilasohjeen, johon on koottu erilaisia harjoitteita kuntoutuksen eri vaiheille. Raportissa on kerrottu tarkemmin jokaisen harjoitteen perustelut\nsekä tarkempi suoritustapa. Potilasohjeessa ohje on yksinkertaistettu ja lyhennetty sopivaan muotoon. Ohje on liitteenä kirjallisen raportin lopussa.\n1.3 Toiminnallinen opinnäytetyö\nOpinnäytetyöni on toiminnallinen opinnäytetyö. Toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa jokin konkreettinen tuote yhteistyökumppanin tai muun mahdollisen\ntahon käyttöön. Omassa työssäni toteutan varsinaisen kirjallisen opinnäytetyön ohella\nerillisen ohjekirjan potilaskäyttöön. Ohje käsittelee polvinivelen multiligamenttivammasta kuntoutumista ensimmäisen puolen vuoden aikana operaation jälkeen. Potilasohje\ntulee Tampereen yliopistolliseen keskussairaalan. Oppaan tarkoituksena on auttaa sekä\nfysioterapeuttia työssään, että etenkin potilasta hahmottamaan kuntoutumisprosessi kokonaisuudessaan. Eri aikoina sallittavat liikkeet sekä hyvät harjoitteet on kirjattu oppaaseen niin sanotusti kansankielellä, jotta potilaiden olisi helppo niitä seurata.\nOpas etenee kronologisessa järjestyksessä leikkauksesta työhön paluuseen saakka. Oppaan alussa on kuvattu lyhyesti yleisiä asioita polvinivelen multiligamenttivammasta ja\nkuntoutumisesta, jotta potilas saa edes vähän käsitystä kyseisestä vammasta. Lyhyen\nteoriaosuuden jälkeen on kirjattu kuvien kanssa harjoitteita ensimmäisen puolen vuoden\najalle. Harjoitteet on jaettu kolmeen eri osioon, paranemisprosessin ja sallittujen liikkeiden perusteella. Ensimmäinen osio on 0-6 viikkoa leikkauksesta. Toinen osio käsittää\nharjoitteet kuudesta viikosta kolmeen kuukauteen. Viimeinen osio on 3-6 kuukauden\najalle. Opas on tehty potilaslähtöisesti, jotta jokaisen potilaan olisi helppo ymmärtää\nharjoitteiden suoritustapa. Jokaisen harjoitteen kohdalla on lisäksi valokuva, jonka avulla potilas saa hyvän käsityksen harjoitteesta. Oppaassa on lisäksi kaksi tyhjää riviä kunkin harjoitteen kohdalla, jotta fysioterapeutti voi kirjata jokaisen potilaan kohdalla yksilölliset muutokset harjoitteeseen.\n2 POLVEN ALUEEN ANATOMIA\n2.1 Luinen anatomia\nPolvinivel (articulatio genu) on ihmiskehon suurin ja lisäksi myös sen biomekaanisesti\nmonimutkaisin nivel (Reichert, 2005, 134). Sen muodostavat yhdessä reisiluu (femur),\nsääriluu (tibia), pohjeluu (fibula) ja polvilumpio (patella). Polvinivel muodostuu kahdesta lähes itsenäisestä nivelestä, sääriluu-reisiluunivelestä (tibiofemoraalinivel) ja polvilumpio-reisiluunivelestä (patellofemoraalinivelestä).\nSääriluu-reisiluunivelen muodostavat reisiluun kuperamaiset kondylit ja vastaavat sääriluun laakeat kondylit, joiden molempien välissä on nivelkierukat. Polvilumpioreisiluunivel muodostuu puolestaan reisiluu-sääriluunivelen etu- ja yläpuolelle polvilumpion ja sitä vastaavan reisiluun nivelpinnan kanssa. Lisäksi sääriluu ja pohjeluu\nmuodostavat sääri-pohjeluunivelen (articulatio tibiofibularis proximalis & distalis).\n(Hyppönen 2002; Reichert 2005, 134-135.)\n2.1.1 Sääriluu-reisiluunivel (articulatio tibiofemoralis)\nSääriluu-reisiluunivel (articulatio tibiofemoralis) muodostuu ihmiskehon kahden pisimmän ja vahvimman luun välille reisiluun lateraalisen ja mediaalisen nivelnastan sekä\nsääriluun lateraalisen ja mediaalisen nivelnastan välille. Sääriluu-reisiluunivelen alempi\nnivelpinta muodostuu sääriluun proximaalisen pään lateraalisesta ja mediaalisesta nivelnastasta, jotka ovat muodoltaan koveria. Nivelnastojen välissä on väliharju (eminentia intercondylaris), jonka päällä kulkee ura ristisiteiden liikettä varten. Reisiluun distaalisen pään nivelnastojen muodostama nivelpinta on puolestaan kupera. Reisiluun lateraalinen nivelnasta on muodoltaan edestä leveämpi kuin takaa. Mediaalisessa nivelnastassa leveysero ei ole yhtä selkeä. (Ahonen ym. 2002, 293-294.) Sääriluun ja reisiluun\nnivelpinnat lähentyvät toisiaan polvinivelen ollessa täydessä ekstensiossa. Tätä asentoa\nkutsutaan polvinivelen lukkoasennoksi. Tässä asennossa sääriluu on täydessä lateraalirotaatiossa. Sääriluu-reisiluunivelen lepoasento on keskimäärin 25° fleksiota. (Magee\n2.1.2 Polvilumpio-reisiluunivel (articulatio femoropatellaris)\nPolvilumpio-reisiluunivel (articulatio femoropatellaris) muodostuu polvilumpion ja reisiluun distaalisen anteriorisen pään välille. Polvilumpio on kolmionmuotoinen jänne- eli\nseesamluu. Sen kupera alapinta eli keskiharjanne asettuu reisiluun nivelnastojen väliin\nmuodostuvaan uraan. Polvinivelen koukistuessa ja ojentuessa polvilumpio liukuu uraa\nvasten. Polvilumpiota vasten olevaa reisiluun nivelpintaa kutsutaan nimellä facies patellaris. Polvilumpio on muista luisista rakenteista irrallaan ja kiinnittyy proximaalisesti\nnelipäisen reisilihaksen jänteeseen ja distaalisesti patellajänteen kautta sääriluuhun. Lisäksi polviniveltä ympäröivät lihakset stabiloivat polvilumpiota. (Ahonen ym. 2002,\nGray 1918; 292-300.)\n2.1.3 Sääriluu-pohjeluunivel (articulatio tibiofibularis proximalis & distalis)\nSääriluu-pohjeluunivelen muodostaa nimensä mukaisesti sääriluun pään ja pohjeluun\nvälille distaalisesti. Se on tasainen synoviaalinivel. Nivel saa tukensa anteriorisesta ja\nposteriorisesta samannimisistä ligamenteista. Jokainen nilkkanivelen liike aiheuttaa\npientä liikettä sääri-pohjeluunivelessä, joten nilkkanivelen oikeanlainen toiminta on\npohjeluunivelen nivelkapseli on jatkoa sääriluu-reisiluunivelen nivelkapselille. (Magee\n2.1.4 Polvinivelen liikesuunnat\nPolvinivel on synoviaalinivel eli niveltä ympäröi sidekudoksinen nivelpussi. Nivelen\nmuoto muistuttaa voimakkaasti sarananiveltä, jossa suurin liikelaajuus tapahtuu fleksioekstensiosuunnassa eli koukistus-ojennussuunnassa. Tämä ei kuitenkaan ole ainut polvinivelessä tapahtuva liike, vaan yhdessä fleksio-ekstensioliikkeen kanssa tapahtuu pieni, mutta merkittävä rotaatioliike. Polven ojentuessa sääriluun pää liukuu anteriorisesti\nreisiluuhun nähden samalla kiertyen ulkokiertoon. Pieni rotaatioliike johtuu reisiluun\nmediaalisen kondyylin suuremmasta koosta suhteessa lateraaliseen kondyyliin. Pieni\nulkorotaatio on välttämätön polven täydellisen ekstension kannalta ja se tapahtuu ekstension viimeisten 15° aikana. (Gray 1918; Hamill, J. & Knutzen, K.M. 1995, 232-234.)\nPolvinivelen toimintaan vaikuttavat monet lihakset sekä reiden että säären alueelta. Lisäksi polvinivelen toimintaan vaikuttavat ne nivelet, joiden kanssa polvinivelellä on\nyhteisiä lihaksia eli lonkkanivel ja nilkkanivel. Lonkkanivelen kanssa yhteys muodostuu\nnelipäisen reisilihaksen kautta ja nilkkaniveleen pohjelihasten kautta. Lihaksilla on lisäksi tärkeä tehtävä polvinivelen stabiloinnissa. Lihakset stabiloivat polviniveltä aktiivisesti supistumalla ja vastaavasti venymällä tietyn liikkeen aikana. Polvinivelen passiivinen stabiliteetti tulee nivelsiteiden kautta. (Ahonen ym. 2002, 300-305.)\n2.2.1 Etureiden ja takareiden lihakset\nSuurin osa polviniveleen vaikuttavista lihaksista sijaitsee etu- ja takareiden alueella.\nKyseisiä lihaksia ovat m.quadriceps femoris (nelipäinen reisilihas), hamstrings (takareiden lihakset), m. sartorius (räätälinlihas) sekä m. gracilis (hoikkalihas). Kaikkien lihasten lisäksi polvinivelen toimintaan vaikuttaa tractus iliotibialis (suoliluu-sääriluuside),\njoka on vahva jännekimppu. (Platzer 2004, 248-251.)\nPolvinivelen tärkein stabiloija on m. quadriceps femoris, joka koostuu neljästä pienemmästä lihaksesta: m. rectus femoris (suora reisilihas), m. vastus medialis (sisempi reisilihas), m. vastus lateralis (ulompi reisilihas) sekä m. vastus intermedialis (keskimmäinen reisilihas). M.quadriceps femoriksen tärkein tehtävä on polvinivelen ekstensio. Lihaksen lähtökohdat ovat suoliluun etualakärki, reisiluun pakaralihaskyhmy (tuberositas\nglutealis), reisiluun suuren kyhmyn ulkopinta (tuberositas major) sekä reisiluun etupinta\nja ulkopinta. Toisesta päästä lihas kiinnittyy polvilumpioon patellajänteen (ligamentum\npatellae) avulla, joka edelleen kiinnittyy sääriluun kyhmyyn (tuberositas tibiae). (Ahonen ym. 2002, 301-302; Gray 1918; Richardson 2000; Platzer 2004, 248-249.)\nReiden takapuolella sijaitsevat polven koukistajalihakset. Hamstring-lihaksiksi kutsutaan seuraavia lihaksia: m. biceps femoris (kaksipäinen reisilihas), m. semitendinosus\n(puolijänteinen lihas) sekä m. semimembranosus (puolikalvoinen lihas). Lisäksi takareiden lihaksistoon kuuluvat m. sartorius (räätälinlihas) ja m.gracilis (hoikkalihas).\nM.biceps femoris lähtee istuinluun istuinkyhmystä ja reisiluun harjun ulkopinnalta ja se\nkiinnittyy sääriluun päähän. Sen tehtävänä on polvinivelen fleksio sekä ulkorotaatio. M.\nsemitendinosus sekä m. semimembranosus lähtevät istuinkyhmystä. M. semitendinosus\nkiinnittyy sääriluun kyhmyn sisäpuolelle ja m. semimembranosus sääriluun sisempään\nnivelnastaan. Molempien lihasten tehtävänä on polvinivelen fleksio sekä sisärotaatio. M.\nsartorius lähtee suoliluun etukärjestä kiinnittyen sääriluun kyhmyn sisäpuolelle.\nM.gracilis lähtee häpyluusta ja kiinnittyy m. sartoriuksen tavoin sääriluun kyhmyn sisäpuolelle. Molempien lihasten tehtävä polvinivelen kannalta on polvinivelen fleksio.\n(Gray 1918; Richardson 2000; Platzer 2004, 250-251.)\n2.2.2 Säären ja pohkeen lihakset\nSäären alueella on huomattavasti vähemmän lihaksia, joka vaikuttavat polvinivelen\ntoimintaan. M. popliteus (polvitaivelihas) lähtee reisiluun mediaalisesta nivelnastasta ja\nkiinnittyy sääriluun takapinnalle. Sen tehtävänä on käynnistää polvinivelen fleksio sekä\nosallistua sisärotaatioon. M.gastrognemius (kaksoiskantalihas) lähtee reisiluun lateraalisesta ja mediaalisesta nivelnastasta ja kiinnittyy kantaluun kyhmyyn. Sen tehtävänä on\npolvinivelen fleksio. (Gray 1918; Richardson 2000; Platzer 2004, 262-265.)\n3.2.1 Eturistiside (Anterior cruciate ligament, ACL)\nEturistiside on yksi tärkeimmistä polvinivelen tukirakenteista. Se sijaitsee keskellä polvea ja kiinnittyy tibian nivelpinnan anterioriseen osaan ja suuntautuu siitä ylös ja posteriorisesti kiinnittyen femurin posterioriseen reunaan. Rakenteeltaan eturistiside on hiukan viuhkamainen eli säikeet eivät kulje samansuuntaisesti. (Hyppönen 2002, 8-10.)\nEturistiside muodostuu vähintään kahdesta kimpusta eli anteromediaalisesta (sääressä\nlähtökohta edessä ja sisempänä) ja posterolateraalisesta (sääressä lähtökohta hieman\ntaaempana ja ulompana). (Kallio 2009.) Eturistisiteen tärkein tehtävä on tibian liiallisen\neteenliukumisen estäminen femuriin nähden ja polven yliojennuksen eli hyperekstension estäminen. (Hyppönen 2002, 8-10.) Lisäksi eturistiside kontrolloi tibian kiertymistä\nfemuriin nähden polven ollessa ekstensiossa tai hieman fleksiossa (n. 30 asteeseen asti)\nsekä toimia toissijaisena polven sisäänvääntymisen estäjänä yhdessä mediaalisen sivusiteen kanssa. (Kallio 2009.)\n3.2.2 Takaristiside (Posterior cruciate ligament, PCL)\nTakaristiside lähtee tibian posteriorisesta osasta ja kulkee eturistisiteeseen nähden ristikkäin kiinnittyen femurin mediaalipuolelle anteriorisesti. Myös takaristiside on viuhkamainen ja kiinnitys femuriin on laajalla alueella. Tässä on havaittavissa kaksi säiekimppua. Takaristiside on usein paksun nivelkalvokudoksen peitossa, joka saattaa repeämätilanteessa auttaa paranemisprosessissa. Takaristisiteen tehtävä on estää tibian\nliukuminen liikaa posteriorisesti suhteessa femuriin. Takaristiside on oleellinen osa polvinivelen taka- ja ulkoreunaa tukevista rakenteista. Takaristisiteen säikeet ovat melko\nlöysällä polven ekstensiossa ja kiristyvät polven fleksion edetessä 90° kulmaan. (Hyppönen 2002, 9; Kallio 2009.)\nPolvinivelen sisempi sivuside on leveä ohutjuoste polvinivelen mediaalisella puolella.\nSe lähtee reisiluun sisemmästä nivelnastasta ja kiinnittyy sääriluun sisäpinnalle heti nivelkapselin ulkopuolelle, syvimmät osat kiinnittyvät nivelkapselin ulkopintaan ja osittain sisempään nivelkierukkaan. Syvemmistä osista käytetään myös nimitystä medial\ncapsular ligament, sillä juosteet ovat itse asiassa osa nivelkapselia. Pinnalliset ligamentin osat ovat vahvoja, leveitä kolmionmuotoisia säikeitä. Pinnalliset säikeet erottuvat\nnivelkapselista ja sisemmästä nivelkierukasta bursan avulla. Kokonaisuudessaan sisemmän sivusiteen tärkein tehtävä on stabiloida polviniveltä mediaaliselta puolelta ja\nestää sääriluuta kääntymästä abduktioon reisiluuhun nähden. Polvinivelen ollessa täydessä ekstensiossa sisemmän sivusiteen säikeet ovat kireällä. Täydessä fleksiossa ante-\nrioriset säikeet ovat kireimmillään, mutta liikelaajuuden puolivälissä posterioriset säikeet ovat kireimmällä. (Hyppönen 2002, 9; Magee 2007, 754-758; Kallio 2009.)\n3.2.4 Ulompi sivuside (Lateral collateral ligament, LCL, Fibular collateral ligament)\nUlompi sivuside on muodoltaan pyöreä ja se sijaitsee kaksipäisen reisilihaksen jänteen\nalla. Se lähtee reisiluun ulommasta nivelnastasta ja kiinnittyy sääriluun päähän. Sisemmän sivusiteen tapaan se sijaitsee enemmän posteriorisesti kuin anteriorisesti polviniveleen nähden. Ulompi sivuside kiristyy ekstensiossa ja vastaavasti löystyy fleksiossa,\nerityisesti 30° fleksion jälkeen. Polvinivelen fleksoituessa ligamentti takaa stabiliteetin\npolven lateraaripuolelle. Ligamentti eroaa lateraalisesta nivelkierukasta pienen rasvapatjan avulla. (Magee 2007, 758-759.)\n3.2.5 Polvilumpioligamentti (Ligamentum patellae)\nPolvilumpioligamentti jatkuu alaspäin nelipäisen reisilihaksen jänteestä. Se ulottuu polvilumpion yläosasta polvilumpion yli sääriluun kyhmyyn (tuberositas tibia). Polvilumpioligamentin tehtävänä on stabiloida polvilumpiota suhteessa reisiluuhun ja sääriluuhun polven ollessa paikallaan sekä erityisesti liikkeen aikana. Lateral patellar retinaculum muodostuu polvilumpioligamentin lateraaliselle puolelle vastus lateralis lihaksen\nsäikeistä sekä osasta suoran reisilihaksen säikeistä. Medial patellar retinaculum muodostuu polvilumpioligamentin mediaaliselle puolelle vastus medialis lihaksen säikeistä,\njotka kulkevat distaalisesti. Se kiinnittyy sääriluuhun sisemmän sivusiteeseen etupuolelle. (Platzer 2004, 206.)\n3.2.6 Oblique Popliteal Ligament\nKatsottaessa polviniveltä takaapäin, oblique popliteal ligament käsittää lateraalisen puolen puolikalvoisen lihaksen (m.semimembranosus) jänteestä. Se levittyy lateraalisesti ja\nproximaalisesti. Arcuate popliteal ligament lähtee sääriluun pään huipusta ja kiinnittyy\nnivelkapseliin. Se risteää popliteus jänteen kanssa. (Platzer 2004, 206.)\n3.2.7 Sisempi ja ulompi nivelkierukka (medial & lateral menisci)\nSääriluun ja reisiluun nivelpintojen välillä sijaitsevat lateraalinen ja mediaalinen nivelkierukka. Niiden tehtävänä on toimia iskunvaimentimena luisten nivelpintojen välillä\nsekä tasata polviniveleen kohdistuva kuorma tasaisesti molemmille puolille. Mediaalinen nivelkierukka on C-kirjaimen muotoinen. Se on leveämpi posterioriselta puoleltaan\nkuin anteriorisesti. Sen lähtökohta ja kiinnityskohta tekevät siitä huomattavasti vähemmän liikkuvan verrattuna lateraaliseen nivelkierukkaan. Alaraajan ulkorotaatio aiheuttaa\nsisemmän nivelkierukan kiristymisen, kun taas vastaavasti alaraajan sisärotaatio aiheuttaa sen löystymisen. Ulompi nivelkierukka on muodoltaan lähes ympyrä, sillä sen lähtökohta ja kiinnityskohta ovat hyvin lähellä toisiaan ja se on muodoltaan tasaisen paksuinen. Se on liikkuvampi kuin sisempi nivelkierukka, sillä se ei sulaudu ulompaan sivusiteeseen ja altistuu sen takia vähemmän erilaisille liikkeille. (Ahonen 2002, 293;\nPlatzer 2004, 208.)\nUlomman nivelkierukan takakulmasta nousee yksilöllisesti yksi tai kaksi ligamenttia,\nanterior meniscofemoral ligament anteriorisesti sekä posterior meniscofemoral ligament\nposteriorisesti, jotja kulkevat takimmaisen ristisiteen takaa aina keskimmäiseen reisiluun nivelnastaan asti. Useammin ihmisillä esiintyy posteriorinen meniscofemoral ligamentti, noin 30% ihmisistä. Tätäkin harvemmin ihmisellä on molemmat kyseiset ligamentit. Sisemmän ja ulomman nivelkierukan yhdistää anteriorisesti polven transvere\nligament. 10% tapauksista se jakautuu muutamiin eri osioihin. (Platzer 2004, 208.)\n3.3 Somatosensorinen järjestelmä ja proprioseptiikka\nSomatosensorinen järjestelmä on tärkeä tasapainon ja liikkeiden kontrolloija, koska se\nantaa tietoa kehon asennoista, liikkeistä ja kontakteista. Somatosensorinen järjestelmä\nsisältää kolmenlaisia mekaanisia reseptoreita, jotka ovat lihas-, iho- ja nivelreseptorit.\nNäillä kolmella reseptorilla voidaan tunnistaa nivelten asentoja ja liikkeitä, lihassupistuksiin liittyvää raskauden ja ponnistamisen tunnetta sekä lihassupistusten ajoituksia\ntoisiinsa nähden. Liikkeiden tunnistaminen on tarkempaa henkilön ollessa aktiivinen\nkuin passiivinen. (Nienstedt, W., Hänninen, O., Arstila, A. & Björkqvist, S-E. 2006,\n480-482, 488-490; Valtonen 2005.)\nLihasreseptoreita ovat lihasspindeli, Golgin jänne-elin ja Pacinian solut. Näiden tehtävänä on lähettää jatkuvasti viestiä lihaksista hermostolle lihaksen asennoista ja sen muutoksista, joihin hermosto mukautuu ja muokkaa liikettä sen mukaan. Erityisesti lihasspindelit ja golgin jänne-elimet ovat tärkeässä osassa näiden tietojen hankinnassa. Tieto\nsiirtyy lihaksista selkäytimeen, aivoille ja jopa aivokuorelle. (Nienstedt ym. 2006, 480482, 488-490; Valtonen 2005.)\nNivelreseptorit ovat toinen osa somatosensorista järjestelmää. Nivelreseptoreiden tehtävänä on esimerkiksi aistia nivelen sijaintia, liikettä, sen sisäistä painetta ja ligamenttien\nkireyttä. Nämä toimivat tiiviisti yhdessä lihasreseptoreiden kanssa, joten niitä harvoin\nerotellaan käytännön työssä. Lisäksi ovat ihoreseptorit, jotka aistivat pääasiassa ulkoisia\närsykkeitä, kuten iholle kohdistuvaa painetta, paineen muutosta tai ihon venytystä.\n(Nienstedt ym. 2006, 480-482, 488-490; Valtonen 2005.)\nTietoja kehomme ja jäseniemme asennosta ja liikkeistä välittävät eräät lihasten, jänteiden ja nivelpussien reseptorit, joita kutsutaan proprioseptoreiksi. Myös sisäkorvan asento- ja liikereseptorit ovat oikeastaan proprioseptoreita, mutta niistä käytetään myös\nusein nimitystä tasapainoreseptorit (Nienstedt ym. 2006, 486). Proprioseptiikaksi sanotaan kehon asennon aistimista. Se tapahtuu yhdessä sisäisiä ja ulkoisia ärsykkeitä aistivien proprioseptoreiden avulla. Propsioseptiikka voidaan jakaa kahteen alatasoon, jotka\novat staattinen asennon aistiminen sekä liikkeen nopeuden aistiminen, jota kutsutaan\nmyös dynaamiseksi proprioseptiikaksi. (Valtonen 2005.)\nESIINTYVYYS JA LUOKITTELU\n3.1 Polvinivelen multiligamenttivamma\nPolvinivelen multiligamenttivamma, toisin sanoen polvinivelen totaaliluksaatio on vakava ja monimuotoista hoitoa vaativa tila. Se on myös hyvin harvinainen, vain noin\n0,5 % kaikista nivelluksaatioista. Traumaattinen polvinivelen dislokaatio eli sijoiltaan\nmeno on vakavin ligamenttivammojen muoto alaraajoissa. Se käsittää täyden vaurioitumisen tibiofemoraalinivelessä. Totaaliluksaatiossa tibia luksoituu femurin suhteen.\nMultilgamenttivammasta puhutaan, kun polvinivelestä on vaurioitunut kolme tai useampi ligamentti samanaikaisesti. Lisäksi trauma on voinut aiheuttaa luisten rakenteiden\nmurtumia, verisuonivammoja, hermovammoja sekä lihasrepeämiä. Totaaliluksaation\nyhteydessä yleisimmin vaurioituvat ligamentit ovat eturistiside sekä takaristiside. Murtuma syntyy yleisimmin fibulan kärjessä. Luksaatiotaso (1-5) määritellään vaurioituneiden ja ehjien nivelpintojen sekä kontaktien perusteella. (Seroyer, S.T., Musahl, V., Harner, C.D. 2007; Elo 2010.)\n3.2 Syntymekanismi ja esiintyvyys\nPolvinivelen multiligamenttivamma voi syntyä monella eri tavalla, mutta sen synty voidaan luokitella tiettyihin alueisiin. Yleisemmin multiligamenttivamma syntyy korkea\nenergisten vammojen yhteydessä. Näistä esimerkkeinä ovat liikenneonnettomuudet sekä\nputoamistilanteet. Vamma voi kuitenkin tapahtua myös matala energisten vammojen\nyhteydessä, joista esimerkkeinä ovat pahoinpitelyt sekä polviniveleen kohdistuvat vääntövammat. Amerikkalaisen artikkelin mukaan yleisimmät aiheuttajat ovat moottoripyöräkolarit, teollisuusonnettomuudet, maatalousonnettomuudet sekä urheilun yhteydessä\nsattuneet vammat. On myös tilastoitu muutamia lapsille sattuneita trampoliinionnettomuuksia, jotka ovat johtaneet polvinivelen multiligamenttivammaan. (Seroyer ym. 2007;\nKuva 1. Liikenneonnettomuuden seurauksena syntynyt totaalipolviluksaatio\nPolvinivelen multiligamenttivamma on hyvin harvinainen diagnoosi. Tilastoiden mukaan sen osuus on vain 0,001 % kaikista hoitoa vaativista ortopedisista ongelmista.\nKaikista niveluksaatioista sen osuus on vain 0,5 %. Sen harvinaisuuden takia Suomessa\nonkin vain muutamia yliopistollisia sairaaloita, joissa operaatio ja hoito pystytään suorittamaan. Viimeisten kahden ja puolen vuoden aikana Tampereen yliopistollisessa sairaalassa on hoidettu 34 potilasta kyseisen vamman takia. Näistä suurin osa on ollut liikenneonnettomuuksia (12 potilaista, joista puolet moottoripyörällä tai mopolla ajettuja)\nsekä urheilutapaturmia (10 potilasta). Lisäksi multiligamenttivammoja ovat aiheuttaneet\npahoinpitelyt, kaatumiset, putoamiset sekä korkeaenergiset työtapaturmat. (Seroyer ym.\n2007; Elo 2010b.)\nLuksaatio voi tapahtua polvinivelessä viiteen eri liikesuuntaan. Näistä yleisin on anteriorinen luksaatio (40% potilasta), jolloin tibia luksoituu anteriorisesti femuriin nähden.\nNämä vammat tapahtuvat yleensä polvinivelen hyperekstension takia. Toisiksi yleisin\non posteriorinen luksaatio (33 % potilaista), jolloin tibia vastaavasti luksoituu posteriorisesti femuriin nähden. Nämä vammat aiheutuvat yleensä tibiaan anterioriselle puolelle kohdistuneen posteriorisen voiman seurauksena.\nAnteriorinen ja posteriorinen\nluksaatio aiheuttavat eturistisiteen sekä takaristisiteen katkeamisen, mitkä ovatkin yleisimmät vaurioituvat rakenteet. Lateraalinen luksaatio ja mediaalinen luksaatio esiintyvät\nhuomattavasti harvemmin. Lateraalinen luksaatio on hieman yleisempi (18 % potilaista)\nkuin mediaalinen luksaatio (4 % potilaista). Viides mahdollinen luksaatiosuunta on rotationaalinen, jota esiintyy 5 % potilaista. Patellan luksaatio on todella harvinainen, eikä\nse yleensä aiheuta ongelmia hoidon suhteen. Tiedettäessä vamman syntymekanismi\nvoidaan juuri luksaatiosuuntien perusteella arvioida millainen vamma on mahdollisesti\nkyseessä. (Seroyer ym. 2007; Elo 2010b.)\nKuva 2. Anteriorinen luksaatio\nKuva 3. Posteriorinen luksaatio\nKuva 4. Lateraalinen luksaatio\n3.3 Polvinivelen luksaatioiden luokittelu\nPolvinivelen luksaatioiden luokittelu on pääsääntöisesti perustunut kahteen eri luokitteluun, anatomiseen ja/tai asennon perusteella tehtävään luokitteluun. Asennollinen luokittelu määrittelee luksaatioluokan tibian asennon mukaan suhteessa femuriin. Asennollinen luokka jaetaan viiteen pääryhmään, jotka ovat anteriorinen, posteriorinen, lateraalinen, mediaalinen ja rotationaalinen luksaatio. Rotationaaliset luksaatiot jaetaan vielä\nneljään ryhmään rotaatiosuunnan mukaan: anteromediaalinen, anterolateraalinen, posteromediaalinen sekä posterolateraalinen. Vaikka asennollinen luokitus on vakiintunut ja\nhyödyllinen, siinä on myös omat puutteensa. Noin puolet polvinivelen luksaatioista palautuu itsestään paikoilleen ennen varsinaista tutkimista ja hoitoa, joten tällöin ei voida\nsanoa, mihin suuntaan luksaatio on tapahtunut eikä näin ollen voida käyttää asennollista\nluokitusta. (Seroyer ym. 2007.)\nEdellä mainitun syyn perusteella kehiteltiin anatominen luokitus, mikä perustuu ligamenttivammoihin sekä liitännäisvammoihin, kuten verisuonivammoihin ja hermovammoihin. Asennollisen luokittelun tapaan myös anatominen luokittelu jaetaan viiteen eri\nluokkaan. KD1 luokasta puhutaan, kun eturistiside (ACL) tai takaristiside (PCL) on\nrevennyt. Luokassa KD2 molemmat sekä eturistiside että takaristiside ovat revenneet.\nPolvinivelen multiligamenttivammasta voidaan puhua KD3 luokan kohdalla, sillä tällöin vaurio on syntynyt sekä eturistisiteeseen että takaristisiteeseen ja lisäksi mediaaliseen (MCL) tai lateraaliseen sivusiteeseen (LCL). KD3 luokka on yleisin polvinivelen\nmultiligamenttivammoista. KD4 luokassa repeämä on tullut kaikkiin neljään ligamenttiin: ACL, PCL, MCL, LCL. Luokka KD5 käsittää murtumaluksaation. Vaikka potilaalla olisi pieni murtuma, luokka ei automaattisesti ole KD5. Esimerkiksi eturistisiteen\nrepeämä ja murtuma ei välttämättä tarkoita luokkaa KD5. KD5 luokka on silloin, kun\npolvinivel on käynyt kokonaan pois paikoiltaan ja siihen on syntynyt murtuma. Murtuma onkin usein pienempi ongelma ligamenttivammojen rinnalla. (Seroyer ym. 2007;\nPolvinivelen multiligamenttivamman sattuessa, välitön neurovaskulaarinen tutkiminen,\ndiagnosointi sekä hoitoon pääsy ovat avainasemassa. Tärkeintä on suorittaa perusteellinen tutkimus ja selvittää mahdolliset sekundaarivammat eli verisuonivauriot sekä hermovauriot. Mikäli luksaatio on aiheuttanut verisuonivaurioita, potilas operoidaan välittömästi. Kyseisessä operaatiossa korjataan verisuonivauriot, mutta ligamenttirakenteille\nei tehdä vielä varsinaista korjausta. Myös hermovauriot, yleisimmin peroneushermon\nvaurio, korjataan mahdollisimman pikaisesti. (Chhabra, A. Kline A.J., Harner C.D.\n2005; Elo 2010a.) Mikäli hoitoon pääsy tapahtuu kahdeksan tunnin sisällä, on alaraajan\namputaatioriski 11 %. Mikäli hoitoon pääsy viivästyy yli kahdeksan tuntia, kasvaa alaraajan amputaatioriski huimasti ja on jopa 86 % (Seroyer ym. 2007).\nMikäli sekundaarivammat eivät vaadi välitöntä operaatiota, ei ensihoitona ole operaatio.\nVarsinainen ligamenttien korjausoperaatio tehdään yleensä 2-3 viikon kuluttua tapaturmasta. Tässä ajassa polvinivelen nivelkapseli on arpeutunut tarpeeksi, jotta leikkaus\nvoidaan suorittaa tähystämällä. Operaation ajankohta ei määräydy yksilöllisesti vaan\nTampereen yliopistollisella sairaalalla on olemassa tietty hoitoskeema, jota siellä noudatetaan. Käytännön työssä he ovat todenneet kyseiset ajat ja yhtenäistämisen parhaaksi\ntavaksi. (Chhabra ym. 2005; Elo 2010a.)\nTapaturman jälkeen ja operaatiota odotellessa, potilaan polvinivel tuetaan moniligamenttiortoosilla. Potilas käyttää ortoosia koko ajan päivittäisissä toiminnoissaan, jotta\npolvinivel pysyy stabiilissa asennossa. Heille opetetaan myös m.quadricepsin isometrinen jännitys, jotta käyttämättömyydestä johtuvaa lihasatrofiaa pystyttäisiin ennaltaehkäisemään mahdollisimman tehokkaasti. Tavoitteena on myös, että potilaan polvinivel\nsaavuttaisi täydet liikelaajuudet eikä immobiliteetti aiheuttaisi nivelen jäykistymistä.\nSyynä tälle on se, että eturistisidettä (ACL) ei pystytä operoimaan, mikäli polvinivel ei\nmene tarpeeksi fleksioon. Vajaalla liikelaajuudella ei operaatiossa polviniveltä saada\noptimaaliseen asentoon eikä ligamentteja asennettua parhaalla mahdollisella tavalla.\n(Elo 2010a.) Polvinivelen liikelaajuutta pyritään ylläpitämään ja mahdollista ekstensiovajautta korjaamaan asennolla, jossa nilkan alle asetetaan pieni koroke ja venytyksen\navulla pyritään saamaan polviniveleen mahdollisimman suuri ekstensio. Harjoite on\nsama, jota potilas toteuttaa kuuden viikon kuluttua operaatiosta (5.2.2 Harjoitteet: Passiivinen liikelaajuuden lisääminen, fleksio ja ekstensio.)\n4.2 Operaation jälkeinen paranemisprosessi\nLigamenttivamman paraneminen muistuttaa monessa suhteessa luunmurtuman paranemista (Rokkanen 1995, 280). Paranemisprosessi jaetaan kolmeen luokkaan, jotka ovat\ninflammatorinen vaihe, reparatiivinen vaihe sekä remodellaatiovaihe. Inflammatorisessa\nvaiheessa ligamenttikudoksen repeämää seuraa verikertymä vamma-alueelle. Tällöin\nkoko kudos joutuu tulehdussolujen valtaamaksi. Tulehdussolut muuttavat verihyytymän\ngranulaatiokudokseksi ja uuden kollageenikudoksen muodostuminen alkaa. (Rokkanen\nReparatiivisessa vaiheessa noin 2-4 viikon kuluttua repeämästä granulaatiokudos on\nkorvautunut epäkypsällä kollageenilla. Fibroplastien ja tulehdussolujen määrä vähenee\nja kollageenisäikeet alkavat paksuntua ja muodostaa suuria kokonaisuuksia. Polvinivelen multiligamenttivamman yhteydessä, operaatio suoritetaan juuri reparatiivisessa vaiheessa 2-3 viikon kuluttua repeämästä. (Rokkanen 1995, 280; Elo 2010a.) Mikäli operaatiota ei suoriteta, seuraa luonnollisessa paranemisessa remodellaatiovaihe, jolloin\nkollageeniryhmät alkavat useiden kuukausien kuluessa ryhmittyä yhä selvemmin normaalin ligamenttikudoksen suuntaiseksi. (Rokkanen 1995, 280.)\nHaavan paraneminen jaetaan perinteisesti kolmeen eri vaiheeseen: tulehdus-, fibroplasia-, ja kypsymisvaiheeseen. Tulehdusvaihe valmistaa vaurioalueen paranemisprosessille. Se alkaa heti kudosvaurion jälkeen hyytymistapahtumalla eli haava-alueelle vuotanut\nveri alkaa hyytyä. Tulehdusvaihe kestää muutamia vuorokausia. Haavan paranemisen\nedistyessä tulehdusvaihe heikkenee ja fibroplasiavaihe alkaa (Roberts, P.J, Alhava, E.,\nHöckerstedt, K. & Leppäniemi A. 2010, 49). Fibroplasiavaiheessa vaurioitunut kudos\nkorvautuu granulaatiokudoksella. Tavoitteena on epiteelikerroksen korjaaminen. Fibroplasiavaiheen jälkeen seuraa kypsymisvaihe. Tämä vaihe kestää useista viikoista jopa\nyli vuoteen. Kypsymisvaiheen aikana löyhä granulaatiokudos korvautuu vähitellen tiiviillä arpikudoksella ja haava saavuttaa lopullisen vetolujuutensa. Lopulta arpikudos\nmuovautuu mahdollisimman hyväksi normaalikudoksen korvikkeeksi. (Roberts 2010,\nOperaatio aiheuttaa muutoksia polvinivelen proprioseptiikkaan. Uudet ligamenttisiirrännäiset sekä muut polvinivelessä tehdyt muutokset aiheuttavat motorisen kontrollin\nheikkenemisen. Lapsesta lähtien opittu polvinivelen asento- ja liiketunto on operaation\nmyötä heikentynyt ja nämä asiat tulee opetella uudestaan harjoittelun avulla. Motorisessa oppimisessa on kolme vaihetta, jotka ovat kognitiivinen-, assosiatiivinen/fiksaatio- ja\nautonominen vaihe. Kognitiivisessa vaiheessa oppija muodostaa kuvan suoritettavasta\ntoiminnosta ja valitsee toimivimmat strategiat. Vaihe on lyhytkestoinen ja luonteeltaan\nlähinnä tietämistä mitä tehdä. Assosiatiivisessa/fiksaatio vaiheessa toimivimmat strategiat on valittu ja keskitytään harjoittelemaan tiettyä suoritusta. Vaihe on huomattavasti\npidempi kuin kognitiivinen vaihe ja onkin varsinainen oppimisen vaihe. Autonomisessa\nvaiheessa toiminta on automatisoitunut eikä liikkeeseen tarvitse kiinnittää huomiota\nenää aiempaan tapaan. Kuntoutuksessa käydään usein läpi kaikki kolme vaihetta, mutta\nniiden vaatima aika on jokaisen potilaan kohdalla yksilöllinen riippuen vaurioista, operaatiosta, potilaan aiemmasta taustasta, oppimiskyvystä ja niin edelleen. (ShumwayCook, A & Woollacott, M. 1995, 31.)\n4.3 Operaatio vastaan konservatiivinen hoito\nUseissa tutkimuksissa on vertailtu operatiivisen ja konservatiivisen hoitomenetelmän\nkäyttöä. Molempia on käytetty polvinivelen multiligamenttivammojen hoidossa, sillä\nratkaisu tehdään aina yksilöllisesti jokaisen potilaan kohdalla. Aikaisemmin suosittiin\nenemmän konservatiivista hoitomuotoa, jolloin pitkäkestoisen immobilisaation sekä\nkipsauksen avulla hoidettiin vaurioita mahdollisimman hyvin (Chhabra ym. 2005). Nykyisin suositaan entistä enemmän operatiivista hoitomuotoa. Tutkimukset osoittavat,\nettä operatiivinen hoito yhdistettynä toiminnalliseen kuntoutukseen on paras hoitomuoto\ntoivotun lopputuloksen saavuttamiseksi. Tämänhetkisen tiedon mukaan tutkijat ja lääkärit suosittelevat operatiivista hoitoa, jossa korjataan vaurioituneet ligamentit sekä muut\nrakenteet. Ilman operaatiota katkenneet ligamentin päät liittyvät toisiinsa yleensä arpikudoksella ja lopputuloksena voi olla pidentynyt ja vetolujuudeltaan selvästi heikompi\nligamentti. Tästä syystä suositellaan operaatiota jo primaarivaiheessa, ainakin mikäli\ntoiminnalliset vaatimukset ovat merkittäviä, kuten polvinivelessä. Operaation avulla\nsaavutetaan siis mahdollisimman suuri stabiliteetti polviniveleen sekä myös suurin potilastyytyväisyys. Vaikka operatiivinen hoito on nykyisin suositumpi hoitomuoto, ei tule\nkuitenkaan unohtaa potilaiden yksilöllisiä tarpeita ja konservatiivisen hoidon mahdollisuutta. (Chhabra ym. 2005; Rokkanen 1995, 281.)\nPolvinivelen totaaliluksaatiossa erilaisilla liitännäisvammoilla on todella suuri merkitys\nvammojen vakavuuden, hoidon ja kuntoutumisen kannalta. Liitännäisvammoihin kuuluvat verisuonivauriot, hermovauriot sekä murtumat polvinivelen alueella. Liitännäisvammojen huomiointi ja välitön hoito ovat todella tärkeitä asioita. Polvinivelen ligamenttien vauriot aiheuttavat polvinivelen epästabiliteettia sekä rajoitteita liikkumiseen.\nLiitännäisvammoilla voi kuitenkin olla vakavampiakin seurauksia.\nVerisuonivauriot ovat tuhoisimpia potentiaalisia komplikaatioita akuutin totaalipolviluksaation yhteydessä. (Chhabra ym. 2005.) Esiintyvyys vaihtelee eri tutkimusten ja\nlähteiden välillä seitsemästä 64%:iin. Greenin ja Allenin mukaan posteriorisen luksaation yhteydessä verisuonivaurioiden esiintyvyys oli 44% ja anteriorisen luksaation yhteydessä 39%. (Seroyer ym. 2007.) Keskimääräinen esiintyvyys on noin 30 %. (Chhabra\nym. 2005, Elo 2010a.) Vaurio syntyy yleisimmin polvitaivevaltimoon (popliteus artery)\npuristuksen tai vedon/venytyksen aiheuttamana. Yleisesti pienienergiset onnettomuudet\naiheuttavat lievemmät verisuonivauriot kuin suurienergiset onnettomuudet. (Seroyer ym.\nLopputulokset ja ennusteet verisuonivaurioiden yhteydessä ovat yleisesti melko heikot.\nSeroyerin mukaan alaraajan amputaatioriski on 11 %, mikäli hoitoon pääsy tapahtuu\nkahdeksan tunnin sisällä onnettomuudesta. Mikäli hoitoon pääsy viivästyy yli kahdeksan tuntia, kasvaa amputaatioriski huimasti ja on jopa 86%. Kyseiseen aikarajaan on\nsyynä alaraajan hapenpuutteen kesto. Alle kahdeksan tuntia kestänyt iskemia pystytään\nparemmin vielä korjaamaan, mutta sen yli menevät ovat jo todella hankalia korjattavia.\n(Seroyer ym. 2007.)\n4.4.2 Hermovammat, peroneuspareesi\nToinen yleinen liitännäisvamma totaalipolviluksaation yhteydessä ovat hermovammat.\nYleisin vaurioituva hermo on peroneushermo, mikä aiheuttaa peroneuspareesin. Peroneuspareesi on fibulaarihermon pareesi, joka syntyy usein fibulan pään seudun vammojen yhteydessä. Seroyerin mukaan peroneushermon vaurioiden yleisyys polvinivelen\nmultiligamenttivamman yhteydessä vaihtelee 14% ja 35%:n välillä. Elon mukaan esiintyvyys on noin 30% kaikista totaalipolviluksaatiopotilaista. Yleisimmin hermovaurioita\nsyntyy posterolateraalisessa luksaatiossa. Vamma syntyy yleensä venytyksen/vedon\nseurauksena. (Rokkanen 1995, 310; Seroyer ym. 2007.)\nHermovaurioita ei operoida erikseen vaan niiden odotetaan palautuvan itsekseen. Tähän\npäätökseen on tultu aikaisempien huonojen kokemusten perusteella. (Elo 2010a.) Tutkimusten mukaan täysi toipuminen peroneushermon vauriosta on odotettavissa 50%:lla\npotilaista. (Seroyer ym. 2007.) Noin puolet tai kolmannes totaaliperoneusvammoista jää\npysyviksi. (Elo 2010a.) Peroneushermon vaurio aiheuttaa m. peroneuksen heikkenemistä, mikä puolestaan johtaa nilkkanivelen elevaation hankaluuteen. Oireena on jalkaterän\nroikkuminen. (Rokkanen 1995, 310.)\nErilaiset ja eri luisten rakenteiden murtumat ovat suhteellisen yleisiä polvinivelen totaaliluksaatiossa. Niiden esiintyvyys on 60 % kaikista luksaatioista (Elo 2010b). Tyypillisimmin murtuma syntyy fibulan kärkeen. Yleisiä ovat lateraalirakenteiden avulsiomurtumat eli niin sanotut repeämismurtumat. (Elo 2010a.) Avulsiomurtuma voi syntyä tibiaan, femuriin tai fibulaan. Myös tibian plateaumurtumia eli niin sanottuja hyväasentoisia murtumia esiintyy etenkin polvinivelen mediaalipuolella. (Elo 2010b.) Murtumien\noperointi ja hoito suoritetaan usein samalla kuin muutkin rakenteet korjataan. Luutuminen tapahtuu polvinivelen immobilisaation aikana, jolloin muutkin rakenteet paranevat.\nAIKANA – OPAS KUNTOUTUKSEEN\nPolven multiligamenttivamma on kuntoutumisenkin osalta hyvin monimuotoinen ja\npitkä polku. Se vaatii kärsivällisyyttä ja hyvää motivaatiota sekä potilaalta että fysioterapeutilta. Pääasiallisena tavoitteena kuntoutukselle on palauttaa polviniveleen mahdollisimman hyvä liikelaajuus sekä palauttaa alaraajojen lihasvoima entiselle tasolleen.\nSeuraavassa on käyty läpi kuntoutus ensimmäisen puolen vuoden ajalta, siinä muodossa\nkuin sen pystyy karkeasti yleistämään. Eri artikkeleiden, lähteiden ja ortopedien mukaan\ntietyt etappiajat ja sallitut liikkeet poikkeavat hieman toisistaan, vaikka osa asioista onkin yhteneviä kaikissa lähteissä. Koska vammoja ja vammaluokituksia on erilaisia, ovat\njatko-kuntoutusohjeet aina yksilölliset. Esimerkiksi potilailla, joilla on operoitu PCL,\nkuntoutuminen etenee hitaammin kuin muilla potilailla. Operaation suorittanut ortopedi\nmäärää jokaiselle potilaalle yksilölliset ohjeet vamman ja suoritetun operaation mukaan.\nSeuraavat ohjeet ovat pitkälti Christopher D. Harnerin ym. artikkelista Surgical management of knee dislocation, jota traumatologi Jussi Elo sekä fysioterapeutti Kaisa Marila ovat käyttäneet pohjana luodessaan heille sopivan kuntoutusmallin. Ohessa olevat\nharjoitteet on mukailtu Kaisa Marilan käyttämästä nykyisestä kuntoutusmallista sekä\nharjoitteista. (Harner 2004; Elo 2010a; Marila 2010.)\n5.1 Operaation jälkeiset ensimmäiset kuusi viikkoa\n5.1.1 Ortoosi, kävely ja sallitut liikkeet\nOperaation jälkeen polvinivel tuetaan PCL-lastalla täyteen ekstensioon seuraavien neljän viikon ajaksi. Polviniveltä ei saa viedä fleksioon, jotta operaatiossa tehdyt korjaukset, ompeleet ynnä muut pääsevät kiinnittymään ja paranemaan mahdollisimman hyvin.\nPCL-lastaa pidetään ensimmäiset neljä viikkoa koko ajan niin päivällä kuin yölläkin.\nAinoastaan suihkun ajaksi lastan voi ottaa pois, mutta silloinkin on oltava tarkkana, ettei\npolvinivel pääse fleksioon. (Marila 2010.)\nNeljän viikon kuluttua operaatiosta potilas tulee fysioterapeutin vastaanotolle. Fysioterapeutti vaihtaa alaraajaan bledson-ortoosin (Bledsoe Ultimate Dynamic (maahantuoja\nKír-Fix)). Ortoosi on lukittuna täyteen ekstensioon, joten sen tehtävä on melko samanlainen kuin PCL-tuella. Bledsoe-ortoosi on hieman pienempi ja kevyempi kuin PCLlasta, joten sen kanssa toimiminen on huomattavasti helpompaa. Neljän viikon kohdalla\naloitetaan myös polvinivelen passiivinen mobilisaatio fysioterapeutin toimesta. Usein\nkyseessä on passiivinen vetolaatikkoharjoitus, poikkeuksena kuitenkin potilaat, joilla\ntakaristiside (PCL) on säilynyt vaurioitta. Vetolaatikkoharjoitusta tulisi tehdä mielellään\npäivittäin seuraavien kahden viikon ajan. Tämä tapahtuu usein joko oman paikkakunnan\nterveyskeskuksessa tai yksityisellä fysioterapeutilla, käytössä olevien resurssien mukaan.\nPassiivisen mobilisaation aloittamista pidetään ensimmäisenä merkkipaaluna kuntoutumisessa ja se myös antaa potilaalle uskoa ja motivaatiota tulevaan kuntoutumisprosessiin. (Marila 2010.)\nKUVA 5. Passiivinen polvinivelen mobilisaatio\nEnsimmäiset kuusi viikkoa potilaan tulee kävellä raajanpainovarauksella. Tämä tarkoittaa sitä, että jalka tulee käveltäessä laittaa maahan, mutta sille ei saa varata painoa kuin\nnoin kymmenen kiloa. (Marila 2010.) Tämä perustuu siihen, että aina kun potilas varaa\npainoa alaraajan päälle, reisiluu liukuu taaksepäin ja sääriluu eteenpäin lihasten vaikutuksesta. Raajanpainovaraus estää liiallisen paineen polviniveleen ja erityisesti uusille\nligamenttisiirteille. Tarkoituksena on siis suojata siirteitä siihen asti kunnes ne ovat\nluonnollisesti parantuneet ja kiinnittyneet. (Elo 2010a.) Potilas käyttää kävelyn apuna\nkyynärsauvoja niin kauan kuin on yksilöllisesti tarpeen. (Marila 2010.)\nEnsimmäisten kuuden viikon aikana kotiharjoitteet ovat melko kevyitä ja pääasiallisena\ntarkoituksena on ehkäistä immobilisaatiosta johtuvaa lihasatrofiaa. Seuraavassa on esitelty tarkemmin muutamia harjoitteita ensimmäisen kuuden viikon ajalle.\nEnsimmäinen operaation jälkeen suoritettava kuntoutusmuoto on operoidun alaraajan\nkohoasento. Operaation jälkeen raaja on turvonnut operaatiossa tulleiden kudosvaurioiden sekä verenkierron häiriintymisen takia. Tämän vuoksi alaraajan kohoasento on tärkeä asento operaation jälkeen. Raajaa tulisi alussa pitää kohoasennossa aina, kun on\npaikallaan. Kohoasento vähentää turvotusta alaraajassa, mikä puolestaan edistää polvinivelen parantumista ja helpottaa liikkumista. Potilaalle tulee ohjata operaation jälkeen kohoasento sekä kertoa sen tärkeydestä. (Elo 2010a; Marila 2010.)\nKUVA 6. Alaraajan kohoasento\nM. quadriceps femoris on yksi ihmiskehon suurimmista lihaksista. Sen pääasiallisena\ntehtävänä on polvinivelen ekstensio ja se on tärkeä lihas kävelyssä ja esimerkiksi portaita noustessa. (Platzer 2004, 248.) Kyseisen lihaksen lihasvoima heikkenee nopeasti operaation jälkeen, mikäli lihasta ei aktivoida. Isometrinen jännitys on todella hyvä alkuvaiheen harjoitus, sillä polviniveltä on pidettävä täydessä ekstensiossa kudosten paranemisen turvaamiseksi ensimmäisten kuuden viikon ajan. Isometrisen eli ilman liikettä\ntapahtuvan jännityksen avulla saadaan lihas aktivoitumaan tehokkaasti, mikä säännöllisesti toteutettuna ennaltaehkäisee lihasatrofiaa kyseisessä lihaksessa. Lihasatrofian ehkäisy sekä näin saavutetut mahdollisimman hyvät lihasvoimat puolestaan auttavat kuntoutumisen seuraavissa vaiheissa, kun polviniveltä ja lihaksia aletaan kuormittaa normaalisti. Hyvä lihasvoima auttaa myös päivittäisissä toiminnoissa selviytymisessä sekä\nedesauttaa normaaliin työhön ja harrastuksiin palaamista. (Marila 2010.)\nIsometrinen jännitys m. quadriceps femorikselle on hyvä harjoite heti operaation jälkeen.\nHarjoite suoritetaan hyvässä ryhdissä istuma-asennossa ortoosi paikallaan alaraajassa.\nPotilas painaa polvitaivetta alustaan päin siten, että polvilumpio liukuu ylöspäin m.\nquadricepsin supistuessa. Supistus pidetään viiden sekunnin ajan. Varsinaista liikettä ei\nole havaittavissa tai se on todella pieni. Tarkoituksena on saada aikaan isometrinen lihassupistus. Potilas voi alkuun kevyesti tunnustella lihaksen päältä supistusta, jotta oppii tunnistamaan sen sisäisestikin. Harjoite suoritetaan 15 kertaa rauhalliseen tahtiin ja\ntoistetaan 2-3 sarjaa.\nKUVA 7. Isometrinen m. quadricepsin jännitys\nM. gluteus medius on pakaralihasten keskimmäinen osa, jonka tehtävänä alaraajan abduktio. (Platzer 2004, 236.) Se on tärkeä lihas lantion stabiloinnissa ja pitää lantiota\nsuorassa seisoma-asennossa. (Kapandji, I.A. 1997, 52.) M. gluteus mediusta on tärkeää\nharjoittaa operaation jälkeen, sillä se on vahvasti yhteydessä normaaliin kävelyyn lantion stabiloinnin kautta. Aivan kuten m. quadricepsinkin kohdalla, liikkeen tarkoituksena\non ehkäistä immobilisaatiosta aiheutavaa lihasatrofiaa ja näin helpottaa potilaan myöhempää kuntoutumista sekä päivittäisissä toiminnoissa selviytymistä. Kyseinen harjoitus sopii hyvin polven multiligamenttioperaation jälkeiseen kuntoutukseen, sillä se onnistuu hyvin ortoosin kanssa. Myös potilaan, joilla on vaikeuksia olla kylkimakuulla, on\nhelpompi suorittaa harjoite seisten. (Marila 2010.)\nM. gluteus mediuksen harjoite suoritetaan hyvässä seisoma-asennossa. Potilas voi ottaa\nhieman tukea esimerkiksi seinästä tai tuolista, mikäli tasapaino on vaikea säilyttää ilman\ntukea. Alkuasennossa sekä liikkeen aikana on tärkeää pitää lantio paikallaan ja selkä\nsuorana, eikä päästää lantiota kääntymään tai kallistumaan kummallekaan puolelle.\nLiikkeen aikana potilas jännittää syvät vatsalihakset tiukoiksi, jotta m. gluteus medius\ntoimii tehokkaammin. Harjoite suoritetaan viemällä operoitua alaraajaa hieman kantapää edellä abduktioon, niin pitkälle, että lantio pysyy edelleen paikallaan. Jännitys pidetään muutaman sekunnin ajan ja palautetaan alaraaja rauhallisesti alkuasentoon. Aktiivista lihastyötä tehdään kumpaankin liikesuuntaan. Harjoite suoritetaan 15 kertaa ja\nKUVA 8. M. gluteus mediuksen harjoitus seisten\nSyvien vatsalihasten merkitys alaraajan ja polvinivelen kuntoutuksessa saattaa toisinaan\njäädä kokonaan huomiotta. Niiden merkitys on kuitenkin tärkeä kuntoutumisen eri vaiheissa. Kävelyrytmin ja vartalon kuormituksen ollessa pitkään epänormaali, se saattaa\naiheuttaa ongelmia selkärankaan. Potilaan kävellessä epäoptimaalisessa asennossa, aiheuttaa tämä epänormaalin asennon ja liikkeen selkärankaan. Syvien vatsalihasten tehtävänä on tukea selkärankaa virheellisen kuormituksen aikana sekä ylläpitää asentoa\nmahdollisimman hyvänä. Syvät vatsalihakset toimivat myös yhteistyössä m. gluteus\nmediuksen kanssa. Näiden syiden vuoksi on tärkeää ohjata myös polvinivelen multiligamenttivammapotilaille syvien vatsalihasten jännitys. (Marila 2010.)\nHarjoite syvien vatsalihasten tunnistamiseksi suoritetaan selinmakuulla. Potilas voi asettaa sormensa kevyesti alavatsan päälle, suoliluun harjusta noin kolme senttimetriä keskelle päin. Potilasta ohjataan hengittämään nenän kautta ilmaa sisään ja puhaltamaan\nilma ulos tehokkaasti hieman avointen huulien läpi. Puhalluksen tulee olla mahdollisimman pitkä ja tehokas. Samaan aikaan potilaan tulee ajatella syvien vatsalihasten jän-\nnitystä. Tehokkain jännitys on puhalluksen loppuvaiheessa. Tehostettuja puhalluksia\ntehdään 5-10 toistoa peräkkäin, jonka jälkeen hengitetään hetki rauhallisesti oman hengityksen tahtiin. Kun hengitys on tasaantunut, toistetaan harjoite uudestaan.\nKUVA 9. Syvien vatsalihasten tunnistus selinmakuulla\nM. quadratus lumborum on niin kutsuttu kylkilihas ja sen tehtävänä on vartalon sivutaivutus. (Platzer 2004, 94.) Polven multiligamenttipotilailla m. quadratus lumborum\nsaattaa joutua ylimääräiseen työhön vääristyneen kävelymallin seurauksena. Koska polvinivel tulee pitää täydessä ekstensiossa, saattaa kävely muuttua siten, että alaraaja viedään takaa eteen lantion toista puolta nostamalla. Tässä työssä kyseinen lihas on tehokkaasti mukana ja saattaa jonkin ajan kuluttua kiristyä tarpeettoman paljon. Jotta keskivartalo ei kallistu ylimääräisen lihasjännityksen ansiosta operoidulle puolelle, on tärkeää venyttää kyseistä lihasta. Näin myös ehkäistään mahdollisia selkärangan ongelmia\ntulevaisuudessa. (Marila 2010.)\nM. quadratus lumborumin venytys-harjoite suoritetaan kylkimakuulla operoitu alaraaja\npäällimmäisenä. Alempi alaraaja voi olla hieman fleksiossa tasapainon hallitsemiseksi.\nAlemman kyljen alle asetetaan tyyny, jotta kyljen alle saadaan tilaa ja selkärankaa taipumaan poispäin venytettävältä puolelta. Venytettävän eli päällimmäisen kyljen puoleinen yläraaja viedään pitkälle pään yli, jotta kylki saadaan mahdollisimman pitkäksi.\nVenytystä voi tehostaa venyttämällä kylkeä vieläkin pidemmäksi työntämällä kylkeä\nkohti kattoa. Venytys pidetään yhtäjaksoisesti 30-90 sekuntia potilaan oman tuntemuksen mukaan, mielellään kuitenkin yli 60 sekuntia.\nKUVA 10. M. quadratus lumborumin venytys\nKun polvinivel on stabiloituna täyteen ekstensioon, se luonnostaan vaikeuttaa normaalia\nkävelyä. Kun polvinivel ei fleksoidu kävelyssä, se aiheuttaa myös nilkkaniveleen ja sitä\nympäröiviin lihaksiin epänormaalin toimintamallin. Tämän takia on tärkeää huolehtia\nmyös nilkkanivelen liikkuvuudesta sekä m. triceps suraen normaalista lihaspituudesta.\n(Ahonen 2002, 371-372.) Kun kyseinen lihas on mahdollisimman normaalissa pituudessaan ja nilkkanivelen liikkuvuus lähellä normaalia, on potilaan huomattavasti helpompi\nharjoitella normaalia kävelyrytmiä sekä kuntoutua kokonaan operaatiosta takaisin normaaliin elämään. (Marila 2010.)\nKyseinen harjoite nilkan aktiivisen liikkeeksi ja pohjelihaksen venyttämiseksi suoritetaan istuma-asennossa operoitu alaraaja suorana edessä sängyn tai tuolin päällä. Jalkaterän ympäri kierretään nauha ja nauhan päät potilas ottaa omiin käsiinsä. Alkuun nilkkaa\npumpataan dorsifleksioon ja plantaarifleksioon niin pitkälle kuin nilkkanivel antaa periksi. Aktiivinen pumppaus lisää verenkiertoa alaraajassa ja ylläpitää nilkkanivelen liikelaajuutta. Pumppausta jatketaan muutaman minuutin ajan, jonka jälkeen nilkkanivel\njätetään täyteen dorsifleksioon ja venytetään m. triceps surae nauhan avulla. Venytyksen\ntulee tuntua lihaksessa, mutta se ei saa aiheuttaa kipua. Venytys pidetään noin 30-90\nsekunnin ajan. Tämän jälkeen toistetaan pumppaus ja venytys uudelleen.\nKUVA 11. Nilkan aktiivinen liike, pohjelihaksen venytys remmillä\nOperaatio aiheuttaa vaurioita monissa kudoksissa polvinivelen alueella. Kudosvauriot\naiheuttavat turvotusta sekä kipua operoidulla alueella. Operaation jälkeen tärkeänä turvotuksen ja kivun lievittäjänä käytetään kylmähoitoa kylmäpakkauksen avulla. Kylmä\nlievittää kipua, sillä se supistaa verisuonia. Kuntoutumisen alkuvaiheessa, kun turvotusta ja kipua esiintyy enemmän, kylmäpakkausta pidetään useammin kuin myöhemmissä\nvaiheissa. Potilas voi omien tuntemusten mukaan säädellä kylmähoidon tarvetta, mutta\nsitä ei tulisi unohtaa täysin missään vaiheessa. (Alaranta, H., Pohjolainen, T., Rissanen,\nP. & Vanharanta, H. 1997, 375-377; Elo 2010a.)\nKylmäpakkausta pidetään operoidun polven päällä noin 20 minuuttia kerrallaan useita\nkertoja päivässä potilaan omien tuntemusten mukaan. Kylmäpakkausta ei tule pitää paikallaan yhdellä kerralla yli 20 minuuttia, sillä tämän jälkeen keho alkaa pumpata\nenemmän verta hoidettavalle alueelle. Tämä on kehon sisäinen keino lämmittää kylmettynyttä aluetta ja estää kudoksia paleltumilta. Kylmäpakkausta ei pidä koskaan asettaa\nsuoraan paljaalle iholle, vaan se tulee kääriä pyyhkeeseen. Tällä ehkäistään ihoa ja muita pintakudoksia paleltumilta. (Alaranta ym. 1997, 375-377.)\nKipu ei saisi rajoittaa harjoitteiden tekemistä. Kylmähoito, kipulääkkeet sekä muita kivun hoidon menetelmiä on käytössä lukuisia, joten jokaiselle varmasti löytyy apua kipuun. Asiasta tulee keskustella oman lääkärin sekä fysioterapeutin kanssa. (Elo 2010a;\n5.2 Kuudesta viikosta kolmeen kuukauteen operaation jälkeen\n5.2.1 Ortoosi, kävely ja sallitut liikkeet\nKuuden viikon kuluttua operaatiosta saavutetaan tärkeä hetki kuntoutumisen kannalta.\nKuuden viikon kohdalla on operoineen lääkärin kontrolli Tampereen yliopistollisessa\nsairaalassa. Mikäli paraneminen on sujunut normaalisti, Bledsoe-ortoosi avataan vapaalle liikelaajuudelle. Tämä tarkoittaa sitä, että polviniveltä saa alkaa vähitellen viemään\nfleksioon oman kunnon ja tuntemusten mukaan. Vaikka tuki avataan vapaille liikelaajuuksille, potilaan tulee edelleen käyttää sitä koko ajan. Tällä taataan polvinivelelle ja\nsitä ympäröiville rakenteille paras mahdollinen tuki, mutta annetaan niiden kuitenkin\nparantua ja kehittyä parhaalla mahdollisella tavalla. Liian aikainen liiallinen rasitus saattaa rikkoa operaatiossa tehdyt korjaukset ja pahimmassa tapauksessa oltaisiin uudestaan\nalkutilanteessa. (Elo 2010a; Marila 2010.) Harjoittelun lisääntyessä on todella tärkeää\nmotivoida potilasta omatoimiseen harjoitteluun ja asettaa hänelle realistisia tavoitteita.\nSäännöllinen omatoiminen harjoittelu yhdistettynä fysioterapeutin ohjauksessa tehtävään harjoitteluun, takaa parhaan mahdollisen lopputuloksen kuntoutumisprosessin jälkeen. (Marila 2010.)\nKuuden viikon kuluttua operaatiosta aloitetaan aktiivinen kuntoutuminen. Potilas käy\nfysioterapeutin vastaanotolla kerran viikossa sekä suorittaa itsenäisesti hänelle ohjattuja\nkotiharjoitteita. Ensimmäisenä aloitetaan kuuden viikon kohdalla allasharjoitukset. Fysioterapeutin johdolla altaassa tehdään erilaisia harjoituksia polven liikelaajuuden ja\nalaraajan lihasvoiman parantamiseksi. Altaassa hyödynnetään veden vastusta ja painottomuuden tunnetta. Niveleen kohdistuva kuormitus on altaassa moninkertaisesti pienempi kuin kovalla maalla. Jokainen harjoitus ja liike suoritetaan ensin altaassa, mistä\nne vähitellen potilaan voimavarojen mukaan siirretään kuivalle maalle. (Marila 2010.)\nKUVA 12. Askelkyykky\nKUVA 13. Kyykky laudan päällä\nKun polvinivelen saa jälleen viedä fleksioon, on tärkeää ohjata potilaalle taas normaali\nkävelyrytmi. Kuudessa viikossa potilaalle on usein muodostunut oma tyyli, jolla hän\nkävelee polvi täydessä ekstensiossa. Kuuden viikon kohdalla ja siitä eteenpäin kiinnitetäänkin paljon huomiota oikeaan kävelyrytmiin sekä polvinivelen oikeanlaiseen käyttöön. Huomiota kiinnitetään erityisesti lantion elevaation, mikä on ongelma useilla potilailla tässä vaiheessa. Myös normaalit askelvaiheet sekä symmetria ovat tärkeässä osassa. Vähitellen kuuden viikon jälkeen aletaan suurentaa sallittua painovarausta puolipainovarauksen kautta aina kokopainovaraukseen. Kävelyssä sallitut painovaraukset sekä\najat ovat hyvin yksilöllisiä. Kyynärsauvojen käyttöä edellytetään kunnes kävelyrytmi on\nnormaali. Kun potilas kävelee ontumatta, kyynärsauvat voi jättää pois käytöstä. (Marila\nKoska polvinivel on ollut kuusi viikkoa täydessä ekstensiossa, se aiheuttaa omat ongelmansa. Ongelmia saattaa esiintyä nivelten ja liikkeiden hahmottamisen ja eriyttämisen\nvaikeutena. Usein tuen avaamisen jälkeen tuntuu kuin alaraaja olisi niin sanotusti yhtenä pakettina. Kyseisen ongelman korjaamiseksi on aloitettava polvinivelen ja lonkkanivelen eriytyneet liikkeet, jotta alaraaja alkaa toimia mahdollisimman optimaalisesti.\nTämä saattaa toisilla potilailla ottaa yllättävän paljon aikaa, mutta säännöllisen harjoittelun avulla tilanne saadaan helpottumaan. (Marila 2010.)\nToisena ongelmana on polvinivelen jäykistyminen. Polvinivelen rakenteet ovat olleet\nniin pitkään yhdessä asennossa, että kun niitä jälleen lähdetään uudestaan liikuttamaan,\nse ei välttämättä sujukaan ongelmitta. Tässä tärkeänä osana on fysioterapia. Allasharjoi-\ntukset sekä fysioterapeutin toteuttamat manuaaliset käsittelyt sekä mobilisaatio ovat\navainasemassa jäykistymisen helpottamiseksi. (Marila 2010.)\nKolmeen kuukauteen asti potilaan tulisi välttää m. hamstringin aktivaatiota, mikäli takaristiside (PCL) on operoitu. Potilasta kielletään tekemään liikkeitä, joissa takareiden\nlihakset aktivoituvat. Toki kyseiset lihakset aktivoituvat esimerkiksi kävelyssä ynnä\nmuissa liikkeissä, mutta liikkeitä missä m. hamstrings toimii aktiivisesti, tulisi välttää.\nPotilaan tulee välttää myös avoimen kineettisen ketjun harjoitteita kolmen ensimmäisen\nkuukauden aikana, koska polvinivelen rakenteet eivät ennen sitä ole vielä tarpeeksi vahvoja kyseisiin harjoitteisiin. Suljetun kineettisen ketjun harjoitteilla harjoittelu on turvallisempaa polvinivelelle liikkeen kuormituksen ja alaraajan linjauksen vuoksi. Näin harjoittelemalla taataan paras mahdollinen paraneminen. (Marila 2010.)\nKahden kuukauden kuluttua operaatiosta potilas saa aloittaa aerobisen harjoittelun kuntopyörällä. Myös porrasharjoitteet sallitaan kahden kuukauden kohdalla. Kaikki harjoittteet tulee kuitenkin suorittaa edelleen bledsoe-ortoosi paikallaan. (Marila 2010.)\nKun polviniveltä saa alkaa fleksoida tuen kanssa, voidaan aloittaa monipuolisemmat ja\ntehokkaammat harjoitteet kuin täyteen ekstensioon lukitun tuen kanssa. Suljetun kineettisen ketjun harjoitteet, kuten semikyykky, ovat tehokkaita harjoitteita alaraajoille. Liike\non mukaelma normaalista kahden jalan kyykystä, mutta se on sovellettu polvikuntoutuspotilaille sopivaksi. Semikyykky on erityisen hyvä harjoite multiligamenttivammasta\ntoipuville potilaille. Liike on helppo liikeradaltaan, se harjoittaa molempia alaraajoja\nsamaan aikaa, se edistää symmetriaa, sekä harjoittaa tehokkaasti m. quadriceps femorista sekä m. gluteus maximusta. Nämä lihakset ovat hyvin tärkeitä kävelyn ja portaiden\nnousun kannalta. Semikyykyssä pystytään samalla harjoittamaan polvinivelen fleksioliikesuuntaa painovoiman avulla. Harjoite on kuitenkin ensisijaisesti alaraajojen lihasvoiman palauttamiseen ja parantamiseen. Harjoitteen avulla potilaan kuntoutuminen\non tehokkaampaa ja palaaminen nopeammin normaaliin elämään helpompaa. (Delavier\n2003, 78-81, Marila 2010.)\nSemikyykky tehdään seisoma-asennossa alaraajat noin hartioiden levyisessä asennossa.\nAlkuasennossa potilas tarkistaa alaraajojen linjauksen niin, että polvet sekä varpaat\nsuuntautuvat samaan suuntaan päällekkäin. Kyykistyessä potilasta auttaa mielikuva siitä,\nkuin hän istuisi takanaan olevalle tuolille. Lonkkaniveleen tulee suhteellisen suuri kulma, kun pakaroita työnnetään taaksepäin. Kyykistyessä tulee tarkkailla polvien ja varpaiden linjaa, sekä sitä, etteivät polvet ylitä varpaita missään vaiheessa. Kantapäiden\ntulee pysyä koko ajan alustalla ja painon olla tasaisesti koko jalkapohjalla. Harjoitteen\naikana selkä pidetään hyväryhtisenä ja hallitaan hyvä lannelordoosi. Liikettä on hyvä\ntarkkailla peilistä etenkin kuntoutumisen alkuvaiheessa, jotta oikeanlainen liikerata\nhahmottuu helpommin ja symmetria on helpommin tarkkailtavissa. Harjoite toistetaan\naluksi 10-15 kertaa ja toistetaan 2-3 sarjaa. Koko ajan tulee muistaa kuunnella omia\ntuntemuksia. Lihasvoimien kehityttyä määrää voi lisätä 20 toistoon ja kolmeen sarjaan.\nKUVAT 14/15. Semikyykky\nKuntoutuksen edetessä ja polvinivelen liikelaajuuksien sekä alaraajojen lihavoimien\nkehityttyä voidaan suljetun kineettisen ketjun harjoitteista mukaan ottaa askelkyykky.\nAskelkyykky on mukaelma semikyykystä, joten sen vaikutukset lihaksiin ja nivelliikkuvuuksiin ovat melko samanlaiset. Asento on epävakaampi kuin semikyykkyssä, joten\nse tuo oman haasteensa liikkeeseen. Askelkyykky harjoittaa tehokkaasti alaraajojen lihasvoimaa etenkin m. gluteus maximusta sekä m. quadriceps femorista, harjoittaa kävelyyn tarvittavia valmiuksia sekä portaiden nousua. Se myös harjoittaa polvinivelen stabiliteettia ja sensomotoriikkaa. (Delavier 2003, 98-99; Marila 2010.)\nKuntoutumisen alkuvaiheessa askelkyykky tehdään todella pienellä liikelaajuudella. Se\nsuoritetaan paikallaan pienen jouston avulla eikä dynaamisesti liikkuen, mikä on toinen\nvaihtoehto askelkyykylle. Potilas seisoo operoitu alaraaja noin puoli jalkaterän mittaa\ntoisen jalkaterän edessä, tukevassa seisoma-asennossa. Paino jakautuu tasaisesti molemmille alaraajoille. Potilas tekee pienen kyykkäyksen alas siten, että molempiin polviniveliin tulee suunnilleen yhtä suuri kulma. Liike on aluksi pieni ja on tärkeää seurata\nomia tuntemuksia harjoitteen aikana. Harjoite suoritetaan 10- 15 kertaa ja toistetaan 2-3\nsarjaa. Toistojen määrä voi yksilöllisesti olla myös enemmän tai vähemmän potilaan\nomista voimavaroista riippuen. Fysioterapeutti neuvoo jokaista yksilöllisesti milloin\naskelkyykyn voi lisätä harjoitusohjelmaan ja kuinka monta toistoa on potilaalle paras\nKUVA 16. Askelkyykky\nStep-laudalle askellus on seuraava askel semikyykystä sekä askelkyykystä. Se on hyvä\nsuljetun kineettisen ketjun harjoite, joka harjoittaa monia asioita yhtä aikaa. Harjoitteessa tulee sekä konsentrista että eksentristä lihasharjoittelua, minkä vuoksi harjoitus on\ntodella tehokas. Konsentrista lihastyötä tehdään laudalle noustessa, ja vastaavasti eksentristä eli jarruttavaa lihastyötä laudalta laskeuduttaessa. M. quadriceps femoriksen\nsekä m. gluteus maximuksen vahvistamisen lisäksi harjoite on hyvä polvinivelen stabiliteetin sekä sensomotoriikan harjoittamiseen. Lisäksi se harjoittaa tasapainoa ja tietenkin\nvarsinaista portaille nousua, mikä on todella tärkeä hallita päivittäisissä toiminnoissa\nselviytyäkseen. Askelluksen portaalle saa yleisesti aloittaa kahdeksan viikon kuluttua\noperaatiosta, mutta aloitusaika on tietenkin hyvin yksilöllinen. (Marila 2010.)\nStep-laudalle askellus suoritetaan step-laudan tai pienen portaan päälle. Harjoite suoritetaan molemmilla alaraajoilla siten, että kummatkin alaraajat ovat vuorollaan aloittavana\neli ponnistavana alaraajana. Step-laudalle astutaan koko jalkapohjalla, jotta tuki on hyvä\nja harjoite kohdistuu oikeisiin lihasryhmiin. Harjoitetta suoritettaessa on tärkeää huomioita polvinivelen sekä koko alaraajan oikeanlainen linjaus. Polvinivelen tulee olla\nsuoraan lonkkanivelen alapuolella sekä suoraan nilkkanivelen yläpuolella. Näin ehkäistään mahdollisia lisävaurioita ja saadaan harjoitteesta paras mahdollinen hyöty. Harjoitteen voi aluksi suorittaa peilin edessä, aivan kuten semikyykyn ja askelkyykynkin. Harjoite suoritetaan 10-15 kertaa molemmilla alaraajoilla ja toistetaan 2-3 sarjaa.\nKUVT 17/18. Step-laudalle askellus\nOperaation sekä pitkän immobilisaation seurauksena potilas saattaa kokea, että alaraaja\ntuntuu jäykältä ja siltä kuin se olisi yksi jäykkä palikka. Polvinivelen ja lonkkanivelen\neriytynyt liike voi tuntua alkuun hankalalta kuuden viikon immobilisaation jälkeen.\nKuuden viikon jälkeen operaatiosta, kun sallitaan täydet liikelaajuudet polviniveleen, on\ntärkeää aloittaa polvinivelen ja lonkkanivelen liikkeiden eriytyneet harjoitteet. Normaalisti terveessä alaraajassa polvi- sekä lonkkanivel toimivat pääsääntöisesti itsenäisinä\nnivelinä ja niiden nivelreseptorit antavat tietoa erikseen molemmista nivelistä. Tämän\nvuoksi on tärkeää harjoittaa nivelten liikkeitä erillisinä, jotta jäykkyyden tunne saataisiin poistumaan ja molemmat nivelet toimimaan yksilöllisesti parhaalla mahdollisella\ntavalla. Yleisin ongelma näkyy lonkkanivelen ekstension vaikeutena. Potilaalla on vaikeuksia suoristaa lonkkanivel täyteen ekstensioon ja kävelykin tapahtuu lonkkanivel\npienessä fleksiossa. Ekstension vaikeus johtuu pääsääntöisesti m. gluteus maximuksen\nhahmottamisen ja käyttämisen vaikeudesta. (Marila 2010.)\nHarjoite polvi- ja lonkkanivelen eriytyneeseen liikkeeseen suoritetaan päinmakuulla.\nPotilas nostaa operoitua alaraajaa ylös alustalta niin, että etureisi irtoaa alustalta. Tavoitteena on suorittaa harjoite niin, että liikettä tapahtuu vain lonkkanivelen ekstensiosuuntaan. Harjoitteen voisi suorittaa myös seisoma-asennossa tai kylkimakuulla, mutta valitsin liikkeen tehtäväksi päinmakuulla, koska kyseinen asento eliminoi alaselän liikkeen\nsekä liiallisen lannelordoosin. Harjoite on sama kuin m. gluteus maximuksen harjoite.\nKUVA 19. Polvi- ja lonkkanivelen eriytynyt liike\nM. gluteus maximus on yksi ihmiskehon suurimmista lihaksista. Sen pääsääntöisenä\ntehtävänä on lonkkanivelen ekstensio. (Platzer 2000, 236.) Se on tärkeässä osassa kävelyssä lonkkanivelen ekstensorina. Immobilisaation seurauksena syntynyttä lihasatrofiaa\npystytään ehkäisemään ja lihasvoimaa parantamaan erilaisten harjoitteiden avulla. Mikäli potilaalta on operoitu PCL, ei m. hamstrings saa aktivoitua ensimmäisen kolmen\nkuukauden aikana. Tämä rajaa jonkin verran harjoitteita pois m. gluteus maximukselta.\nKyseinen harjoite minimoi m. hamstringsin aktivaation, mutta oikein suoritettuna harjoittaa m. gluteus maximusta tehokkaasti. (Marila 2010.)\nVahvistava harjoite m. gluteus maximukselle suoritetaan samalla tavalla kuin lonkan\neriytyneen liikkeen harjoite. Harjoite toistetaan 10-15 kertaa ja tehdään yhteensä 2-3\nsarjaa. Kun lihakset ovat vahvistuneet ja harjoite alkaa sujua, voidaan toistojen määrä\nnostaa 20:een. Toistojen määrä määräytyy yksilöllisen tason sekä fysioterapeutin ohjeiden mukaan.\nOperaatio vaikuttaa alaraajan ja erityisesti polvinivelen propriseptiikkaan huomattavasti.\nProprioseptiikan eli polvinivelen asento- ja liiketunnon heikentyminen tulee huomioida\nmyös kuntoutuksessa. Jotta polvinivel kuntoutuu parhaalla mahdollisella tavalla takaisin\nnormaaliin tilaansa, tulee harjoitusohjelmaan sisällyttää proprioseptiikkaan kohdennettuja harjoitteita. Polvinivelen proprioseptiikan ollessa kunnossa, potilas aistii polvinivelen asennon ja liikkeet paljon paremmin, mikä auttaa häntä liikkumisessa ja kävelyssä\nsekä muita harjoitteita tehdessä. (Elo 2010a; Marila 2010.)\nHarjoite 1: Yhden jalan seisonta\nYhden jalan seisonta on yksinkertainen, mutta toimiva harjoite polvinivelen proprioseptiikan harjoittamiseen. Harjoite tehdään seisoma-asennossa. Potilas seisoo tukevassa\nasennossa seinän tai muun tuen vieressä ja nostaa terveen alaraajan irti alustalta. Aluksi\nvoi ottaa hieman tukea seinästä, mutta tavoitteena on harjoittelun myötä pystyä seisomaan operoidulla alaraajalla ilman tukea. Painon tulee jakautua tasaisesti koko jalkapohjalle, jotta tukipinta on mahdollisimman suuri. Yhden jalan seisonnassa pysytään\nyksilöllisten taitojen mukaan mahdollisimman kauan. Tavoitteena on alkuun pysyä 3060 sekuntia, 60 sekunnin ollessa jo hyvä tulos.\nKUVA 20. Yhden jalan seisonta\nHarjoite 2: Istuen tai seisten pallon liikuttelu jalkaterän alla\nToinen harjoite polvinivelen proprioseptiikan harjoittamiseen on pallon liikuttelu operoidun alaraajan jalkaterän alla. Kunkin potilaan yksilöllisen kunnon ja taitotason mukaan, harjoite voidaan tehdä joko istuen tai seisten. Hyvä tapa on aloittaa harjoite istuma-asennossa ja vähitellen siirtyä tekemään harjoitetta seisoma-asennossa. Harjoitteessa\npallo asetetaan jalkaterän alle ja alaraaja lasketaan kevyesti pallon päälle. Pallolla piirretään lattiaan erilaisia kuvioita, kuten viivaa suoraan edestä taakse, sivulta sivulle sekä\nympyrää. Liikkeen tarkoituksena on parantaa polvinivelen asento- ja liikereseptoreiden\ntoimintaa ja näin helpottaa kävelyä sekä muita liikkeitä. Harjoite on hyvä tehdä esimerkiksi televisiota katsellessa, jolloin se tulee tehtyä melkein huomaamatta.\nKUVAT 21/22. Istuen tai seisten pallon liikuttelu jalkaterän alla\nKoska alaraajaa pidetään operaation jälkeen kuusi viikkoa täydessä ekstensiossa, on\ntäysin normaalia, että polvinivel jäykistyy uusien siirteiden ja immobilisaation seurauksena. (Elo 2010a.) Kuuden viikon jälkeen operaatiosta, kun polvinivelelle sallitaan fleksio, aloitetaan tärkeät liikelaajuuksia lisäävät harjoitteet. Liikelaajuuksien normalisoituminen on todella tärkeää oikeanlaisten kävelyrytmin ja askelvaiheiden saavuttamiseksi. Riittävän suuret liikelaajuudet edesauttavat myös alaraajan lihasvoiman normalisoitumista sekä edistävät kuntoutumista kokonaisuutena. (Marila 2010.)\nKuntoutumisen edetessä on asetettu tietyt tavoitteet saavutettavissa liikelaajuuksissa.\nYleisesti tavoitteena on saavuttaa kolmeen kuukauteen mennessä polviniveleen 90 as-\nteen aktiivinen fleksio. Tähän tavoitteeseen pääsemiseksi liikelaajuuksia tulee itsenäisesti harjoittaa kuudennesta viikosta alkaen. Mikäli kolmeen kuukauteen mennessä potilas ei ole saavuttanut 90 asteen fleksiota polviniveleen, tulee nivel useimmiten jäämään\ntavallista jäykemmäksi. Lopullinen liikelaajuuden vajaus on yleensä tällä potilasryhmällä noin 10-15 astetta, joskus jopa hieman enemmän. Toisinaan liikelaajuuksia yritetään\nlisätä narkoosimanipulaation avulla, mikäli aktiivinen harjoittelu ei ole tuottanut tulosta.\n(Harner 2004; Elo 2010a; Marila 2010.)\nHarjoite ekstensiosuuntaisen liikelaajuuden lisäämiseksi suoritetaan istuma-asennossa.\nPotilas istuu ryhdikkäästi esimerkiksi sängyllä operoitu alaraaja suorana edessä. Harjoitettavan alaraajan kantapään alle laitetaan tyyny tai vastaava, mikä nostaa alaraajan\nhieman irti alustalta. Liike toimii samalla myös takareiden lihasten venytyksenä. Liikelaajuus viedään mahdollisimman pitkälle ja asento pidetään 30-90 sekuntia, mielellään\nlähemmäksi 90 sekuntia mikäli mahdollista. Liikkeen voi suorittaa hyvin esimerkiksi\nKUVA 23. Passiivinen liikelaajuuden lisääminen, ekstensio\nHarjoite fleksiosuuntaisen liikelaajuuden lisäämiseksi suoritetaan seisoma-asennossa\nsänkyä tai tuolia vasten. Potilas nostaa operoidun alaraajan jalkapohjan tason päälle ja\nlähtee lisäämään painoa kyseisen alaraajan päälle. Tarkoituksena on vartalon painon\navulla lisätä polvinivelen fleksiokulmaa niin pitkälle kuin mahdollista. Liike lisää samalla nilkkanivelen dorsifleksiokulmaa. Liike voi toimia myös lonkankoukistajan venytyksenä. Kun sopiva asento on löytynyt, se pidetään 30-90 sekuntia, mielellään lähemmäksi 90 sekuntia mikäli mahdollista.\nKUVA 24. Passiivinen liikelaajuuden lisääminen, fleksio\nHarjoitteita tehtäessä tulisi kiinnittää huomiota asennon sekä liikkeen symmetriaan. On\ntärkeää harjoittaa liikkeitä oikeissa asennoissa sekä oikeilla liikeradoilla, jotta kuormitus\non optimaalinen ja vältyttäisiin mahdollisilta lisävaivoilta. Symmetriaa on hyvä hakea\naluksi normaaliin seisoma-asentoon tarkkailemalla asentoa peilistä. Keholla on taipumus mukautua sen hetkiseen asentoon ja pitkään jatkunut asentoepäsymmetria saattaa\nalkaa tuntua oikealta. Tällöin on tärkeää katsoa asentoa peilistä, jotta se on helpompi\nkorjata oikeanlaiseksi. (Marila 2010.)\nSymmetrian hakeminen on tärkeää myös kävelyä opeteltaessa. Kävelyn ja askeleiden eri\nvaiheiden tulisi olla symmetriset molemmissa alaraajoissa. Tavoitteena onkin kuntouttaa operoidusta alaraajasta mahdollisimman samanlainen kuin toinen alaraaja. Myös\nerilaisissa harjoitteissa, esimerkiksi semikyykyssä symmetria on tärkeää. Mikäli harjoite\ntehdään jatkuvasti epäsymmetrisesti, ei saavuteta tavoiteltua lopputulosta ja voidaan\naiheuttaa lisävaivoja. (Marila 2010.)\n5.3 Kolmesta kuuteen kuukauteen operaatiosta\n5.3.1 Ortoosi ja sallitut liikkeet\nKolmen kuukauden kuluttua operaatiosta on toinen niin sanottu etappi kuntoutumisessa.\nTällöin polvinivelen rakenteet ovat parantuneet niin, että moniligamenttiortoosia ei tarvitse käyttää enää kuin liikunnan yhteydessä. Harjoitteiden ja liikunnan aikana ortoosia\nkäytetään edelleen tukemaan polvinivelen stabiliteettia, mutta arkisissa toiminnoissa\ntukea ei enää tarvita. Ortoosia käytetään yksilöllisten ohjeiden mukaisesti riippuen henkilön vammasta, liikuntalajista ja aktiviteettitasosta, yleensä noin puolesta vuodesta vuoteen. (Marila 2010.)\nKolmen kuukauden kohdalle on asetettu tärkeä tavoite polvinivelen liikelaajuuksien\npalautumisessa. Tavoitteena on saavuttaa polviniveleen 90 ° fleksio. Mikäli kyseistä\ntavoitetta ei saavuteta, voidaan hyvin suurella varmuudella sanoa, että polvinivel tulee\njäämään normaalia jäykemmäksi. Jos potilaalla on vajaat liikelaajuudet polvinivelessä,\ntehdään yleensä narkoosimanipulaatio kolmen kuukauden kohdalla. Kuitenkin lopullinen liikelaajuuden vajaus on yleensä 10°- 15°. Tämän vuoksi kuuden viikon kohdalla\non tärkeää aloittaa aktiivinen ja passiivinen liikelaajuuksien harjoittaminen. (Harner\n2004; Marila 2010.)\nMikäli potilaalta on operoitu PCL, hän on joutunut välttämään m. hamstringin aktivaatiota ensimmäiset kolme kuukautta. Kolmen kuukauden kohdalla saa aloittaa harjoitteet\njoissa m. hamstrings aktivoituu. Samaan aikaan saa aloittaa myös avoimen ketjun harjoitteet alaraajoille. (Marila 2010.)\nAerobista liikuntaa pystytään myös lisäämään kolmen kuukauden kuluttua operaatiosta.\nAiempien pyöräilyn sekä porrasharjoittelun lisäksi potilas voi harjoitella crosstrainerin\navulla. Neljän kuukauden kuluttua operaatiosta voi aloittaa harjoittelun stepperillä. Tulee kuitenkin muistaa aloittaa harjoittelu varovasti ja pitää ortoosia paikallaan aina liikunnan aikana. Näin vältytään mahdollisilta vaurioilta polvinivelessä. (Marila 2010.)\nKolmen kuukauden kuluttua on mahdollista aloittaa harjoittelu kuntosalilla oman fysioterapeutin ohjeiden mukaan. Etenkin alaraajojen lihaksia vahvistavat harjoitteet ovat\ntodella hyviä tässä vaiheessa. Myös allasharjoittelua voidaan tehostaa ja jatkaa osana\nkuntoutusta. Tässä vaiheessa potilas saa aloittaa vesijuoksun sekä uinnin. Kun polviniveltä ei tarvitse enää varoa yhtä paljon kuin aikaisemmin, on mahdollista monipuolistaa harjoittelua ja näin edistää lihasvoimien palautumista. (Marila 2010.)\nKUVA 25. Vesijuoksu\nPuolen vuoden kuluttua operaatiosta polvinivel on yleensä parantunut niin hyvin, että\npotilas on valmis palaamaan normaaliin työelämään. Työhön paluun aika riippuu tietenkin henkilön työstä sekä yksilöllisestä paranemisprosessista, mutta puoli vuotta on tavoite työhön paluulle. (Elo 2010a; Marila 2010.)\nPotilaat ovat käyneet fysioterapeutin vastaanotolla kerran viikossa jopa puoleen vuoteen\nasti. Puolesta vuodesta eteenpäin käyntikerrat yleensä harvenevat. Yksilöllisen tilanteen\nmukaan toiset potilaat saattavat käydä fysioterapiassa aktiivisesti vielä puolen vuoden\njälkeenkin. Yleensä aktiivinen terapia loppuu puolen vuoden kohdalla. Tällöin korostuukin omatoiminen harjoittelu, mitä tulisi jatkaa myös fysioterapian loppumisen jälkeen. Lihasvoimien lisääminen ja liikelaajuuksien ylläpitäminen ovat todella tärkeitä\nasioita, mikäli polvinivelestä halutaan kuntouttaa mahdollisimman hyvä. Kontrollikäynnit jatkuvat sairaalassa vuoteen asti, jotta pystytään seuraamaan polvinivelen kuntoutumista ja ohjaamaan potilasta harjoitteiden ja liikunnan osalta. (Marila 2010.)\nMikäli potilaalta on operaatiossa korjattu PCL, hän on joutunut välttämään m. hamstringin aktivaatiota ensimmäisten kolmen kuukauden ajan. Tällä taataan siirteen mahdol-\nlisimman hyvä kiinnittyminen paikoilleen ja vältytään uusilta vammoilta sekä operaatioilta. (Elo 2010a.) Tottakai m. hamstrings on aktivoitunut aikaisemmissakin harjoitteissa, mutta niissä se ei ole ollut liikkeessä agonistina. Kolmen kuukauden kohdalla\naloitetaan avoimen ketjun harjoitteet, minkä vuoksi kyseinen harjoite on valittu tehtäväksi. (Marila 2010.)\nKyseinen harjoite m. hamstringeille voidaan tehdä joko vatsamakuulla tai seisten. Harjoittelu kannattaa aloittaa vatsamakuulla, sillä silloin liike on helpompi tehdä. Potilas\nasettuu vatsamakuulle ortoosi edelleen operoidussa alaraajassa. Harjoite tapahtuu koukistamalla operoitua polvea niin pitkälle kuin potilas pystyy ja palauttamalla alaraaja\nrauhallisesti takaisin alustaan. Sama polven koukistus voidaan tehdä myös seisomaasennossa, kun se onnistuu hyvin vatsamakuulla. Harjoite toistetaan 10-15 kertaa ja\ntehdään yhteensä 2-3 sarjaa.\nKUVA 26. M. hamstringin harjoite vatsamakuulla avoimen ketjun harjoitteena\nKUVA 27. M. hamstringin harjoite seisten avoimen ketjun harjoitteena\nOpinnäytetyön tekeminen oli pitkä ja monimuotoinen prosessi. Idea työhön lähti ollessani käytännönharjoittelujaksolla Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Harjoittelun\naikana sain fysiatrian osastonhoitajan kautta erilaisia aihe-ehdotuksia, joista päätin tarttua juuri kyseiseen aiheeseen. Aloitin opinnäytetyön syksyllä 2009, jolloin tein opinnäytesuunnitelman, kirjoitin opinnäytesopimuksen Tampereen yliopistollisen sairaalan\nkanssa sekä aloitin teoriataustan kartoittamista. Kevään 2010 työ oli pääosin tauolla\nulkomaan harjoittelujakson takia. Työn varsinainen kirjoitus- ja työstämisvaihe oli kesällä 2010, jolloin kirjoitin opinnäyteraportin sekä potilasohjeen. Aikataulullisesti työn\ntekeminen onnistui hyvin ja työ valmistui ajallaan.\nTyö onnistui omasta mielestäni suunnitelmien mukaan ja olen tyytyväinen lopputulokseen. Olen tyytyväinen valintaani tehdä työ yksin, vaikka välillä toisen ihmisen mielipide olisi ollut arvokas. Onneksi tässä asiassa auttoivat opponentit, yhteistyökumppani\nsekä ohjaavat opettajat. Työ yhteistyökumppanin kanssa sujui joustavasti ja olen tyytyväinen tekemäämme yhteistyöhön. Sain heiltä työn eri vaiheissa arvokasta apua ja hyviä\nohjeita työn eteenpäin viemiseksi.\nOpinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa Tampereen yliopistolliselle sairaalalle potilasohjaukseen polven multiligamenttivammoista sekä niihin liittyvästä fysioterapiasta.\nMielestäni tavoite täyttyi hyvin. Tiedon tuottaminen kohdistui nimenomaan potilasohjaukseen ja potilasohje oli suuressa osassa toiminnallista opinnäytetyötäni. Teoriaosuudessa en varsinaisesti tuottanut uutta tietoa polven multiligamenttivammoista, mutta ei\ntämä ollut tarkoituskaan tai edes mahdollista. Työn tarkoituksena olikin toteuttaa Tampereen yliopistollisen sairaalan fysioterapeuteille käyttöön potilasohje, koskien polven\nmultiligamenttivammoja. Tärkeitä kysymyksiä mietittäväksi ennen työn tekemistä olivat esimerkiksi se, minkälaista on polven multiligamenttivamman jälkeinen kuntoutus\nja millaiset harjoitukset sopivat parhaiten kuntoutuksen eri vaiheissa?\nToiminnallisen opinnäytetyön tuotoksena tein potilasohjeen polvinivelen multiligamenttivammasta kuntoutuville potilaille. Potilasohje tehtiin yhteistyössä fysioterapeutti Kaisa Marilan kanssa, joka toimi myös mallina oppaan kuvissa. Oppaan tekeminen sujui\nyllättävän helposti ja lopputuloksesta tuli onnistunut. Myös yhteistyökumppani oli tyytyväinen tuotokseen. Kuitenkin vasta käytössä huomaa lopullisesti kuinka onnistunut ja\ntoimiva potilasohje on. Yhteistyökumppanilla on myös oikeudet muokata opasta heille\nparemmin sopivaksi, esimerkiksi tulevien muutosten mukaiseksi. Toivon, että oppaasta\non hyötyä yhteistyökumppanille sekä jatkossa myös mahdollisesti muille Pirkanmaan\nsairaanhoitopiirin terveyskeskuksille. Vielä ei tiedetä, tullaanko hoito jatkossa siirtämään alueellisiin terveyskeskuksiin. Ohje on tehty mahdollista siirtoa silmällä pitäen.\nTyötä kirjottaessa tulin pohtineeksi useaan kertaan nykyistä toimintamallia hoidossa ja\nkuntoutuksessa. Ensihoitoon ja operaatioon minun on hankala ottaa kantaa, sillä en ole\ntutustunut tai perehtynyt kumpaankaan osa-alueeseen tarkemmin. Niiden syvempi tarkastelu vaatisi mielestäni ensihoidon tai lääketieteen koulutusta. Kuntoutusta ja esimerkiksi harjoitevalintoja pohdin useaankin kertaan itsekseni sekä yhdessä yhteistyökumppanien kanssa. Heillä oli olemassa entuudestaan jo tietyt harjoitteet, jotka he ovat kokeneet hyviksi ja toimiviksi. Tämän vuoksi opasta lähdettiin rakentamaan heidän käytännön kokemuksensa pohjalta. Sain kuitenkin myös itse vaikuttaa ja kehittää uusia harjoitteita prosessin edetessä. Tästä esimerkkinä ovat muun muassa proprioseptiikan harjoitteet.\nLähteiden löytäminen oli aluksi haasteellista, mutta onneksi yhteistyökumppaneilla oli\ntiedossaan hyviä amerikkalaisia artikkeleita aiheeseen liittyen sekä tietenkin omakohtaista kokemusta. Koska käytin lähteenä paljon asiantuntijahaastatteluita, oli joissakin\nkohdin hankalaa löytää painettua teoriatietoa samoista asioista, joita haastatteluissa oli\ntullut jo esille. Tämä tuli eteen etenkin harjoitteiden valinnan kohdalla, jossa oli melkein\nmahdotonta löytää lähteitä harjoitevalintojen tueksi. Tämän vuoksi luotin pitkälti yhteistyökumppaneiden kertomaan kokemustietoon. Kuitenkin luotettavamman tiedon saavuttamiseksi perusteluita olisi ollut tarpeen saada enemmän myös muista lähteistä. Keskustelin asiasta yhteistyökumppanin kanssa ja hänenkin oli hankala keksiä, mistä harjoitteiden perustelut ovat alkujaan lähtöisin. Tieto ja perustelut ovat paljon omaa päättelyä ja\nkokemuksen tuomaa tietoa. Joitakin perusteluita löytyi kuitenkin anatomian, biomekaniikan ja kinesiologian teoksista.\nHarjoitevalintojen vaikeuden ja lähteiden rajallisuuden lisäksi hankaluuksia meinasi olla\nharjoitteiden toisto- ja sarjamäärien määrittelemisessä. Jokainen potilas on kuntoutuksen\neri vaiheissa niin erilainen, ettei tiettyjä samoja toistomääriä voida kaikille määrätä. Jos\nverrataan huippu-urheilijaa keski-ikäiseen henkilöön, on selvää, että määriä tulee muokata yksilöllisesti. Tarkoituksena onkin, että jokaisen potilaan kohdalla fysioterapeutti\nmäärittelee yksilölliset toisto- ja sarjamäärät. Näin saadaan aikaan parhaat mahdolliset\ntulokset lihasvoiman ja nivelliikkuvuuden lisäämiseksi. Tämän vuoksi oppaaseen on\njätetty jokaisen harjoitteen jälkeen kaksi tyhjää riviä fysioterapeutin muistiinpanoja varten. Kuntoutumisen edistyminen ja harjoittelun progressiivisuus ovat myös yksilöllisiä,\njoiden johdosta koko harjoittelusta tulee yksilöllistä.\nTyötä kirjoittaessani eri osioiden ja kappaleiden kirjoittaminen sujui eri intensiteetillä ja\ntahdilla. Myös eri osioiden painottuminen ja tekstin syvyys vaihtelevat kappaleittain.\nTämä oli osaksi myös tietoinen valinta, sillä joissain asioissa rajausta piti tehdä. Polven\nalueen anatomiaosuudessa kirjoittaminen oli melko teknistä teoriatiedon hankintaa anatomian, biomekaniikan sekä kinesiologian kirjoista. Vaikeutena oli kappaleen aiheen\nrajaus, sillä anatomian osuus osoittautui varsin laajaksi. Päätin kuitenkin rajata aiheen\ntyön kannalta keskeisiin rakenteisiin, kuten esimerkiksi ligamentteihin ja tärkeisiin lihaksiin. Osiot kolme, neljä ja viisi syntyivät melko mutkattomasti, sillä sain tehdä työtä\nyhteistyökumppanien kanssa. Olen tyytyväinen kyseisten kappaleiden lopputulokseen.\nMinusta tuntuu, että teksti on helposti luettavaa ja ymmärrettävää, sillä se on kirjoitettu\nenimmäkseen asiantuntijahaastattelun pohjalta. Koska aihe on suhteellisen suppea, oli\nrajaus näissä osioissa varsin helppo tehdä.\nTyö on valmis kokonaisuus tällaisenaan, mutta toki siitä voi lähteä kehittämään jatkoakin. Jokaiseen kappaleeseen voisi syventyä enemmän, mikäli aika ja resurssit sen sallisivat. Esimerkiksi leikkaustekniikoista, leikkauksen aiheuttamista muutoksista polviniveleen, proprioseptiikasta, paranemisprosessista ynnä muista voisi kirjoittaa jo\noman työnsä. Nämä eivät kuitenkaan ole välttämättä soveltuvia aiheita fysioterapiaan\nliittyen. Muiden alojen edustajat voisivat kuitenkin tarttua aiheisiin. Kuntoutuksen osalta prosessia olisi voinut kuvata paljon yksityiskohtaisemmin ja jatkaa esimerkiksi koko\nensimmäisen vuoden ajalle. Aluksi olin suunnitellut tekeväni näin, mutta resurssien\npuuttuessa päädyin ensimmäisen puolen vuoden kuvaamiseen. Koska kuntoutumisprosessi on yksilöllinen ja kehittyminen tapahtuu kullakin potilaalla omana aikanaan, olisi\nharjoitteluosiota voinut yksilöllistää enemmän. Tämä on kuitenkin vaikeaa, sillä koskaan ei voi etukäteen tietää miten kukin potilas kehittyy. Tämän vuoksi oppaaseen oli\nlaitettava viitteelliset ohjeet ja toistomäärät, joita fysioterapeutti voi yksilöllisesti tarkentaa.\nJos lähtisin työstämään samaa aihetta uudelleen, olisin luultavasti pitänyt sisällön melko\nsamanlaisena. Anatomiaa olisin voinut kuvata enemmän toiminnallisuuden ja biomekaniikan kannalta, jotta se ei olisi niin teoreettista ja tylsää luettavaa. Pidän kuitenkin anatomiaa tärkeänä pohjustuksena työlleni, koska se on perustana leikkaukselle, kuntoutukselle sekä erityisesti toteutettaville harjoitteille. Harjoitteiden valinta on miltei mahdotonta, mikäli ei ymmärrä alaraajan anatomiaa. Laajuutta työlle olisin saanut kirjoittamalla lisää esimerkiksi erilaisista leikkaustekniikoista, mutta mielestäni ne eivät ole oleellisia työn ja fysioterapian kannalta.\nOpinnäytetyöprosessi onnistui kaiken kaikkiaan mielestäni yllättävän hyvin. Opin prosessin aikana paljon polvinivelen ja alaraajan anatomiasta sekä biomekaniikasta ja erityisesti polvinivelen multiligamenttivammasta. Vaikka vamma on harvinainen enkä\nvälttämättä tule työelämässä kohtaamaan kyseisen vamman omaavia potilaita, sain työn\nkautta apua myös muiden polvivammapotilaiden kuntoutukseen. Työn sisällön lisäksi\nopin laajempaa tiedonhankintaa sekä tekemään yhteistyötä ulkopuolisen tahon kanssa.\nAhonen, J., Sandström, M., Laukkanen, R., Haapalainen, J., Immonen, S., Jansson, L. &\nFogelholm, M. 2002. Alaraajojen rakenne, toiminta ja kävelykoulu. Jyväskylä: VKKustannus Oy.\nAlaranta, H., Pohjolainen, T., Rissanen, P. & Vanharanta, H. 1997. Fysiatria. 2. uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim.\nChhabra, A., Kline, A.J. & Harner, C.D. 2005. Management of the multiple ligament\ninjured knee. University of Pittsburgh Medical Center.\nDelavier, F. 2003. Lihaskuntoharjoittelun anatomia. Lahti: VK-Kustannus Oy.\nElo, J. Traumatologi. 2010a. Haastattelu 13.1. 2010. Haastattelija Hartikainen, R. Litteroitu. Tampereen yliopistollinen sairaala.\nElo, J. Traumatologi. 2010b. Valtakunnalliset traumapäivät 30.9.-2.10.2010. Turku.\nPower point esitys.\nFanelli G., Tomaszewski D. 2007. Allograft use in the treatment of the multiple ligament injured knee. Sports med arthrosc rev 2007;15:139-148.\nGray, H. 1918. Anatomy of the hyman body. The knee joint. Saatavilla www-muodossa:\nURL: http://www.bartleby.com/107/93.html. Luettu 10.10.2009.\nHamill, J & Knutzen, K.M. 1995. Biomechanical basis of human movement. USA: Lippicott Williams & Wilkinns.\nHarner C., Waltrip R., Bennet, C.H., Francis, K.A., Cole, B. & Irrgang J.J. 2004. Surgical management of knee dislocations. The journal of bone and joint surgery. The University of Pittsburgh medical center.\nHyppönen, J. 2002. Maalla ja vedessä toteutetun fysioterapian vaikutuksia polven voimantuottoon, koettuihin oireisiin ja toimintaan eturistisideleikatuilla potilailla. Pro\nGradu tutkielma, fysioterapia. Jyväskylän yliopisto: Terveystieteen laitos..\nKallio, T. Ortopedian ja traumamatologian sekä liikuntalääketeiteen erikoislääkäri,\nIAAF:n (kv. yleisurheiluliitto) ja FISU:n (kv. opiskelijaurheiluliitto) lääketieteellisten\nkomissioiden jäsen. www.diacor.fi. Polven eturistisiteen repeämä. Luettu 9.7.2009.\nKapandji, I.A. 1997. Kinesiologia 2. Alaraajojen nivelten toiminta. Laukaa: Medirehab\nMagee, D.J. 2008. Orthopedic physical assessment. 5. painos. Canada: Saunders.\nMarila, K. Fysioterapeutti. 2010. Haastattelu 13.1.2010. Haastattelija Hartikainen, R.\nLitteroitu. Tampereen yliopistollinen sairaala.\nMarila, K. Fysioterapeutti 2010b. Valokuvien ottaminen. 29.6.2010. Kuvat Hartikainen,\nR. Tampereen yliopistollinen sairaala.\nNienstedt, W., Hänninen, O., Arstila, A. & Björkqvist, S-E. 2006. Ihmisen fysiologia ja\nanatomia.15.-16. painos. Helsinki: WSOY.\nPlatzer, W. 2004. Locomotor System. Color atlas of human anatomy, Vol 1. Germany:\nReichert, B. 2005. Käytännön anatomia – ylä- ja alaraajan tutkiminen palpaation keinoin. Jyväskylä: VK-Kustannus Oy.\nRichardson, M.L. 2000. Lower Extremity Muscle Atlas. Saatavilla www-muodossa:\nURL: http://www.rad.washington.edu/atlas2/. Luettu 10.10.2009.\nRoberts, P.J., Alhava, E., Höckerstedt, K. & Leppäniemi, A. 2010. Kirurgia. 2. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.\nRokkanen, P., Slätis, P., Alho, A., Ryöppy, S. & Huittinen, V.M. 1995. Traumatologia.\nForssa: Forssan kirjapaino Oy.\nSeroyer S.T, Musahl V., Harner C.D. 2007. Management of the acute knee dislocation:\nThe Pittsburgh experience. Injury. Department of orthopeadic surgery, University of\nShumway-Cook, A. & Woollacott, M. 1995. Motor Control. Theory and practical applications. USA: Williams & Wilkins.\nValtonen, L. 2005. Eturistisidevamman vaikutukset tasapainoon ja refleksitoimintaan.\nPro Gradu tutkielma. Jyväskylän yliopisto:Liikuntabiologian laitos.\nALKULÄMMITTELY OSANA NUORTEN JAL- KAPALLOILIJOIDEN POLVIVAMMOJEN EN- NALTAEHKÄISYÄ\nPolvinivelen kliininen tutkiminen fysioterapeuttisin menetelmin\nJuhani Härmäläinen ja Onni Leivo ACL-REKONSTRUKTION JÄLKEINEN LIHASVOIMAN\nPYÖRÄTUOLI OSANA ARKEA AVH-KUNTOUTUJAN\nKARELIA-AMMATTIKORKEAKOULU KOTONA TAPAHTUVAN LIHASVOIMAHARJOITTELUN OPAS POLVEN ALKAVAAN NIVELRIKKOON TYÖIKÄISILLÄ\nRYHMÄMUOTOINEN – POLVEN FYSIOTERAPIA TEKONIVELLEIKATUN\nSari Ruusunen-Rantala AINEISTOANALYYSI VARUSMIESTEN ALARAAJAONGELMISTA, ORTOOSIEN TARVE JA FYSIOTERAPEUTTINEN OHJAUS\nFysioterapiakertojen määrän vaikutus asiakkaan toimintakykyyn polven kierukkaleikkauksen jälkeen\nTaistelustressin hallinta sotilaallisessa kriisin- hallinnassa Westersund, Mikko