Feelgood - Terveystaltioekosysteemi. Kirjoittajat Henri Hietala, Veikko Ikonen, Ilkka Korhonen, Jaakko Lähteenmäki, Anna Maksimainen, Vesa Pakarinen, Juha Pärkkä ja Niilo Saranummi\nVTT-R-04310-09TUTKIMUSRAPORTTI Feelgood – Terveystaltioekosysteemi Kirjoittajat: Henri Hietala, Veikko Ikonen, Ilkka Korhonen, Jaakko Lähteenmäki, Anna Maksimainen, Vesa Pakarinen, Juha Pärkkä, Niilo Saranummi Luottamuksellisuus: julkinen 2.\nTUTKIMUSRAPORTTI VTT-R-04310-09 1 (91)Raportin nimiFeelGood – TerveystaltioekosysteemiAsiakkaan nimi, yhteyshenkilö ja yhteystiedot Asiakkaan viiteAnne Turula, Petteri Jääskeläinen, FinnWell/TekesProjektin nimi Projektin numero/lyhytnimiFeelGood Roadmap FG RMRaportin laatija(t) Sivujen/liitesivujen lukumääräHenri Hietala, Veikko Ikonen, Ilkka Korhonen, Jaakko Lähteenmäki, 91Anna Maksimainen, Vesa Pakarinen, Juha Pärkkä, Niilo SaranummiAvainsanat Raportin numeroTerveystaltio, Personal Health Record, ekosysteemi VTT-R-04310-09TiivistelmäFeelGood-hankkeeseen osallistui VTT mukaan luettuna yhteensä 27 terveystaltion ja siihenperustuvien palveluiden kehittäjä- ja käyttäjätahoa sekä mahdollisen ekosysteemin toiminta-olosuhteisiin vaikuttavia tahoja. Tiekarttaprosessin aikana on selvitelty laajasti terveystaltiontilaa niin Suomessa kuin kansainvälisesti, asemoitu terveystaltiota muihin kansallisiin ja kan-sainvälisiin sähköisen terveysasioinnin kehittämisohjelmiin ja pohdittu miten ekosysteemintoimintaolosuhteita tulisi järjestellä, jotta sillä olisi edellytyksiä tuottaa kansainvälisesti kilpai-lukykyisiä ratkaisuja. Prosessin tuloksena terveystaltion ja sitä hyödyntävien palveluiden ke-hittämisen haaste on kiteytynyt seuraavaan muotoon: Terveystaltiokekosysteemin tavoitteenaon mahdollistaa uudenlaisen terveyspalveluympäristön syntyminen, jossa kansalaisella onsekä mahdollisuus että edellytykset ottaa vastuuta oman terveytensä ja sairauksiensa hallinnas-ta yhteistyössä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Tässä toimintatavassa kansalainen onaidosti aktiivinen ja tasavertainen toimija oman terveytensä hoidossa ja hallinnassa. Tasa-arvoisessa toimintamallissa ymmärretään, että siinä missä lääkäri on potilaan sairauden parasasiantuntija, on kansalainen itse oman elämänsä, elämäntapojensa ja omien valintojensa parasasiantuntija. Uusi palveluympäristö muodostuisi kahdesta yhteentoimivasta lohkosta: säädel-lyistä palveluista ja markkinavetoisista palveluista. Terveystaltioekosysteemi tuottaa sovelluk-sia kumpaankin lohkoon. Tiekartan tekovaiheessa on tunnistettu joukko toimenpiteitä, joitatarvitaan terveystaltioekosysteemin käynnistymiseksi ja suotuisaan kehittymiseen. Näidentoteutus on käynnissä FeelGood-hankkeen ns. 2-vaiheessa, joka kestää v. 2009 loppuun asti.Luottamuksellisuus julkinenTampere 27.5.2009Laatija Tarkastaja HyväksyjäNiilo Saranummi Ilmo Parvinen Ilkka Korhonentutkimusprofessori, VTT toimialajohtaja, SITRA vt. teknologiapäällikkö, VTTVTT:n yhteystiedotNiilo Saranummi, puh: 020-722 3300, email: niilo.saranummi@vtt.fiJakelu (asiakkaat ja VTT)Hankeosapuolet VTT:n nimen käyttäminen mainonnassa tai tämän raportin osittainen julkaiseminen on sallittu vain VTT:ltä saadun kirjallisen luvan perusteella. 3.\nSaatesanatNäyttöön perustuen Suomen suhteellinen asema sähköisten palvelujen hyödyntäjänä on vii-meksi kuluneiden kymmenen vuoden aikana jatkuvasti heikentynyt, vaikka osaaminen maas-samme on huippuluokkaa ja kansantalouden kannalta ensimmäisten tuottavien osien käyttöönvoitaisiin päästä käsiksi hyvin nopeasti, parissa vuodessa. Sähköinen asiointi tuottaa kansanta-loudelle mm. palvelujärjestelmien rakenneuudistusten kautta toisaalta kustannus- ja optimoin-tihyötyinä selvää säästöä ja toisaalta alan elinkeinoelämän voimistumisen seurauksena liike-tuottoja ja vientituloja, jotka puolestaan tasapainottavat mm. julkista taloutta ja vaihtotasetta.Tässä raportissa esitellään ekosysteemin reaaliperustalta kattavalla tavalla terveydenhuollontoimintajärjestelmän kulmakivi terveystaltio (Personal Health Record). Terveystaltion käyt-töönotto voimistaisi oleellisella tavalla edellä mainittujen hyötyjen lisäksi kolmatta, ja ilmei-sesti tärkeintä hyödynsaantikanavaa: väestön terveydentilan parantumisen myönteisiä seura-uksia. Terveemmät kansalaiset ovat kaikin tavoin (myös taloudellisesti) mille tahansa kansa-kunnalle erittäin vahva voimavara. Tähän perustuen hyötyjen realisointi olisi aloitettava juurikansalaisten terveyden ja terveydenhuollon uudistamisen sovellutuksista siten, että heidänomat mahdollisuutensa ja valmiutensa voimistuvat.Raportin laatijana on toiminut kahdeksan hengen maamme parhaisiin asiantuntijoihin lukeu-tuva joukko professori Niilo Saranummen johdolla. Hänen vuosikymmenten aikana alaltakertynyt asiantuntemuksensa ja kokemuksensa sekä kaikkien kirjoittajien asiantuntijuus nä-kyy raportin sivuilla. Haluan esittää kaikille raportin laatijoille parhaat kiitokseni. Kiitoksetkuuluvat myös koko ekosysteemin 27 partnerille ja heidän hankkeen käyttöön osoittamilleenasiantuntijoille, jotka ovat osaltaan yhteisissä kokoontumisissa ja niiden väliaikoina uurasta-neet, jotta tuloksiin päästäisiin määräajassa. Ilman tällaisten monipuolisia valmiuksia kantavi-en osapuolten sitoutumista tämän hankkeen toteuttaminen ei olisi ollut mahdollista. Osapuoletovat myös merkittävästi rahoittaneet hanketta. Rahoitusmielessä suurimman vastuun on kui-tenkin kantanut Tekesin FinnWell-ohjelma, joka voi hyvällä syyllä pitää tätä hanketta eräänämerkkipaalun arvoisena saavutuksenaan. Hankkeen ideointiin ovat Niilo Saranummen lisäksiosallistuneet Kari Kohtamäki, Antti Larsio, Kari Ruutu ja Kalevi Virta. Myös he ansaitsevatkiitoksen.Nyt syntyneelle selvitysvaiheen loppuraportille voi ennustaa vilkasta käyttöä monilla aree-noilla. Heti tuoreeltaan se on käytettävissä mm. silloin, kun valtioneuvoston talouspoliittinenministerivaliokunta pohtii lähiviikkoina sähköisen asioinnin voimistamisratkaisuja maassam-me. Hanke itsessään jatkuu, kun seuraavaksi pyritään vauhdittamaan selvitysvaiheessa tunnis-tettujen tehtävien toimeenpanoa. Myös silloin tarvitaan hanketta tähän saakka leimanneitavahvuuksia: verkottumista, kumppanuutta ja yhteiseen päämäärään pääsemisen tahtoa.Helsingissä, 26 päivänä toukokuuta 2009Ilmo ParvinenHankkeen johtoryhmän puheenjohtajaSitraTerveystaltioekosysteemi sivu 2 (91) 4.\nTekijöiden alkusanatSuomessa kuten monessa muussakin maassa pantiin liikkeelle kansallisen sähköisen potilas-kertomuksen pohdinta 1990-luvun jälkipuoliskolla. Erilaisten vaiheiden jälkeen Suomessapäädyttiin ratkaisuun, jossa potilaskertomuksen osat kerätään yhteen keskitettyyn tietovaras-toon (eArkisto). Tätä ja sähköistä lääkemääräyspalvelua (eResepti) ovat Kela ja joukko muitatoimijoita nyt ottamassa käyttöön. Monessa muussa maassa on käynnissä samankaltaisia käyt-töönottohankkeita.Tämän kehityskaaren rinnalla on vahvistunut toinen laajakantoisempi kehityskaari, jonkaydinajatuksena on, että kansalaisten tulisi ottaa nykyistä enemmän vastuuta oman terveytensäja kroonisten sairauksiensa hallinnasta. Tästä on käytetty monenlaisia ilmauksia, joilla kulla-kin on oma painotuksensa. On korostettu mm. sitä, että terveydenhuollon palvelujen tulisimuuntua kansalaiskeskeisiksi ja että kansalaisia ja potilaita tulisi voimaannuttaa toimimaanoman terveytensä edistäjinä. Tämän kehityskaaren kautta ymmärretään nykyisin paremmin,että potilas on keskeinen osapuoli oman sairautensa hallinnassa. Viime vuosina omaehtoiselletoiminnalle on syntynyt amerikanenglantilainen sanapari: responsibility ja response ability.Siis, jotta kansalainen voisi ottaa vastuuta omasta terveydestään, niin hän tarvitsee koulutusta,tietoa, välineitä ja palveluita sekä tietenkin halun ja motivaation toimia vastuullisesti.FeelGood-hankkeen ideointi lähti liikkeelle tästä kysymyksenasettelusta. KansallisteneResepti- ja eArkistopalveluiden pystytys on käynnissä ja niillä tavoitellaan ensisijaisesti sai-raanhoidon tehostamista. Entä kansalaiset, miten heille voitaisiin luoda edellytyksiä ottaa vas-tuuta omasta terveydestään. Maailmalla ja myös Suomessa on käynnissä suuri joukko erilaisiaaktiviteetteja, jotka perustuvat ajatukseen, että omaehtoisen terveyden ja sairauden hallintaantarvitaan kaksi tietovarastoa: toiseen tallentuu sairauskertomus ja toiseen henkilön omat ter-veystiedot. Edellistä käyttävät terveydenhuollon ammattilaiset ja jälkimmäistä kansalainen jahänen valtuuttamansa tahot. Tietoisuus terveystaltiosta (Personal Health Record) sairausker-tomusta (Electronic Medical Record) täydentävänä tietovarastona on sen kautta laajasti hy-väksytty.Hankkeen tavoitteeksi määriteltiin jäsentää ym. kansalaisen terveystaltion ja niiden mahdol-listaminen palvelujen toimijakenttää ja ekosysteemiä. Hankkeeseen lähti mukaan varsin laajajoukko aiheesta kiinnostuneita tahoja, yhteensä 27 tahoa ml. VTT, joka vastasi hankkeen to-teutuksesta (ks. osallistujaluettelo alla). Hanke on rahoitettu Tekesin FinnWell-ohjelman kaut-ta. Tekesin rahoitusosuus on 60 % ja hankkeeseen osallistuvat tahot vastaavat lopusta rahoi-tuksesta.Hanke totutetaan kahdessa vaiheessa. Ensin käytiin läpi koko alue useista näkökulmista jalaadittiin sen pohjalta tämä raportti (tiekartta). Selvitysvaihe jäsennettiin neljän työkokouk-seen sarjana. Osallistuminen työkokouksiin on ollut ilahduttavan aktiivista (mm. kaikissa työ-kokouksissa oli yli 30 VTT:n ulkopuolista osallistujaa). Väliaikana haastateltiin laajasti hank-keeseen osallistuvia tahoja ja myös muita aihepiiriin kuuluvia tahoja. Työpajojen aineistolöytyy hankkeen kotisivuilta: http://feelgood.vtt.fi/. VTT:n sisällä hanke toteutettiin tiimityö-nä. Tätä osoittaa mm. tämän raportin laaja kirjoittajajoukko.Toisessa vaiheessa, joka käynnistyi välittömästi 1. vaiheen jälkeen huhtikuun 2009 alussa, onryhdytty selvitysvaiheessa tunnistettujen tehtävien toimeenpanoon. Tiekartan laatimisprosessiTerveystaltioekosysteemi sivu 3 (91) 5.\noli kaiken kaikkiaan hyvin vuorovaikutteinen ja keskusteleva prosessi. Kiitämme kaikkiahankkeeseen osallistuneita tahoja aktiivisesta osallistumisesta.Tampere 27.5.2009TekijätHankkeeseen osallistuneet tahot Teknologia- ja palvelutoimittajat Vakuutus • Avain Technologies • Ilmarinen • Elisa • Kansaneläkelaitos • Fujitsu • Pohjola • Innofactor Työhyvinvointi • Itella Information • Metso • Logica • Yleisradio • Mawell Terveydenhuolto-organisaatiot • MediWare • Etelä-Karjalan sosiaali- ja • Microsoft terveyspiiri • Helsinki Uusimaa sairaanhoitopiiri • Nokia • Turun kaupunki • ProWellness Integraattorit • Pfizer • Kansaneläkelaitos • Tieto • Sosiaali- ja terveysministeriö • Vivago • Sitra Sisällöntuottajat • Tekes • Kustannus Oy Duodecim • VTT • YleisradioTerveystaltioekosysteemi sivu 4 (91) 6.\nSisällysluetteloSaatesanat ..................................................................................................................2Tekijöiden alkusanat....................................................................................................3Tiivistelmä....................................................................................................................71 Terveystaltio – Personal Health Record .................................................................9 1.1 Terveydenhuoltojärjestelmien pitää muuntua..................................................9 1.2 Kansalaiselle vastuuta omasta terveydestä ..................................................10 1.3 Tietotekniikan rooli ........................................................................................12 1.4 Terveystaltion tilanne ....................................................................................12 1.5 Raportin rakenne ..........................................................................................142 FeelGood hankkeen tavoite..................................................................................15 2.1 Kansalaiskeskeinen terveyspalvelujärjestelmä .............................................15 2.2 Hankkeen tavoitteet ......................................................................................153 Terveystaltiopohjaisten palveluiden ekosysteemi .................................................17 3.1 Terveystaltiopohjaiset palvelut ......................................................................17 3.2 Terveystaltioekosysteemi..............................................................................19 3.2.1 Terveystaltioekosysteemin toimijat ....................................................21 3.2.2 Terveystaltioekosysteemillä tavoiteltavat hyödyt................................234 Terveystaltiopohjaisia ratkaisuja...........................................................................26 4.1 Kaupallinen tarjonta ......................................................................................26 4.2 Henkilökohtainen terveysvalmentaja pitkäaikaissairaille – TERVA ...............27 4.3 Terveyden edistäminen työterveyshuollon toimintana: Interventiotutkimus ICT-teknologian käytöstä – NUADU..............................................................27 4.4 Uusia palvelukonsepteja hyvinvoinnin ja stressin hallintaan – P4Well..........28 4.5 Kansalaisten sähköiset itsehoitopalvelut – eKat ...........................................29 4.6 Terveellinen kaupunginosa – Forum Virium Helsinki ...................................30 4.7 Eurooppalainen eHealth-hanke – epSOS .....................................................315 Elämäntapojen muutos ja motivaatio....................................................................326 Terveystaltiota koskeva lainsäädäntö...................................................................347 Järjestelmäarkkitehtuuri, rajapinnat ja tietorakenteet............................................36 7.1 Standardit......................................................................................................36 7.2 Viitearkkitehtuuri ...........................................................................................37 7.2.1 Tarve viitearkkitehtuurille ...................................................................37 7.2.2 Terveystaltioekosysteemin viitearkkitehtuuri ......................................38 7.2.3 Viitearkkitehtuuri yrityksen näkökulmasta ..........................................40 7.3 Tietosisällön kuvaaminen..............................................................................41 7.3.1 Yleistä ................................................................................................41 7.3.2 Potilaskertomustiedot.........................................................................41 7.3.3 Muut hyvinvointiin liittyvät tiedot.........................................................42 7.4 Mittalaitteet....................................................................................................43 7.4.1 Mittalaitteen liittäminen nykyisiin terveystaltioihin ..............................43 7.4.2 Mittalaitteen tietomalli Continuassa....................................................46Terveystaltioekosysteemi sivu 5 (91) 7.\n7.5 Tunnistautuminen ja sähköinen allekirjoitus..................................................48 7.5.1 Yleistä ................................................................................................48 7.5.2 Kansalaisen näkökulma .....................................................................49 7.5.3 Terveydenhuollon ammattilaisen näkökulma .....................................51 7.5.4 Tiedon suojaamisesta terveystaltioekosysteemissä...........................51 7.6 Avoin lähdekoodi...........................................................................................518 Liiketoimintaa terveystaltiosta...............................................................................53 8.1 Muuttuva toimintaympäristö ..........................................................................53 8.2 Sähköinen liiketoiminta .................................................................................54 8.3 Käyttäjät innovaattoreina...............................................................................55 8.4 Terveystaltion hyödyt ....................................................................................56 8.5 Ansaintalogiikat.............................................................................................56 8.6 Asiakassegmentointi .....................................................................................579 Terveystaltion tiekartta .........................................................................................59 9.1 Kontekstin hahmotus ....................................................................................59 9.1.1 Suhde kansallisiin sähköisiin asiointihankkeisiin................................59 9.1.2 Suhde kansainväliseen kehitykseen – Testbed Finland.....................60 9.2 Terveystaltioekosysteemin analyysi..............................................................63 9.2.1 Tekninen yhteentoimivuus .................................................................63 9.2.2 Sovelluspalvelut terveystaltioalustalla................................................65 9.2.3 Mobiliteetti ja monikanavainen käyttö ................................................67 9.2.4 Liiketoimintamalli................................................................................69 9.2.5 Näyttö hyödyistä ................................................................................70 9.2.6 Terveystaltiopalvelun hankinta ja käyttö ............................................71 9.3 Ekosysteemin käynnistäminen......................................................................7210 Yhteenveto toimenpiteistä ....................................................................................75Lähdeviitteet ..............................................................................................................78Sanasto .....................................................................................................................79Liite 1. Microsoft HealthVault .....................................................................................80Liite 2. Terveystaltiota koskevaa lainsäädäntöä ........................................................86Terveystaltioekosysteemi sivu 6 (91) 8.\nTiivistelmäFeelGood-hankkeeseen osallistui edustava joukko terveystaltion ja siihen perustuvien palve-luiden kehittäjiä, käyttäjätahoja ja mahdollisen ekosysteemin toimintaolosuhteisiin vaikuttaviatahoja. Tiekarttaprosessin aikana on selvitelty laajasti terveystaltion tilaa niin Suomessa kuinkansainvälisesti, asemoitu terveystaltiota muihin kansallisiin ja kansainvälisiin sähköisen ter-veysasioinnin kehittämisohjelmiin ja pohdittu miten ekosysteemin toimintaolosuhteita tulisijärjestellä, jotta sillä olisi edellytyksiä tuottaa kansainvälisesti kilpailukykyisiä ratkaisuja.Prosessin tuloksena terveystaltion ja sitä hyödyntävien palveluiden kehittämisen johtava aja-tus on kiteytynyt seuraavaan muotoon: Terveystaltiokekosysteemin tavoitteena on mahdollis-taa uudenlaisen terveyspalveluympäristön syntyminen, jossa kansalaisella on sekä mahdolli-suus että edellytykset ottaa vastuuta oman terveytensä ja sairauksiensa hallinnasta yhteistyös-sä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Tässä toimintatavassa kansalainen on aidosti ak-tiivinen ja tasavertainen toimija oman terveytensä hoidossa ja hallinnassa. Tasa-arvoisessatoimintamallissa ymmärretään, että siinä missä lääkäri on potilaan sairauden paras asiantunti-ja, on kansalainen itse oman elämänsä, elämäntapojensa ja omien valintojensa paras asiantun-tija.Uusi palveluympäristö muodostuisi kahdesta yhteentoimivasta lohkosta: säädellyistä palve-luista ja markkinavetoisista palveluista. Terveystaltioekosysteemi tuottaa sovelluksia kum-paankin lohkoon.Terveystaltiokekosysteemin osapuolet on tunnistettu: Sen ytimessä ovat terveystaltiota ja sitähyödyntäviä sovelluksia (palveluita) kehittävät tahot. Ekosysteemin osapuolia ovat myös näitäsovelluksia hyödyntävät tahot; kansalaiset, potilaat ja terveyspalvelujen tarjoajat ja tuottajatsekä näistä palveluista maksavat tahot. Ekosysteemin uloimmalla kehällä ovat ekosysteemintoimintaolosuhteita asettavat tahot.Ratkaisujen kehittämisessä joudutaan ottamaan huomioon koko kehittämisen kaari idustakäyttöönotettuihin ratkaisuihin. Tämä kattaa teknologisen kehitysvaiheen lisäksi, käyttöön-oton (hankinnan), käyttöön kytketyn hyötyjen mittaamisvaiheen sekä kansainvälistämisvai-heen. Palvelujen tulisi olla kansalaisten käytettävissä monikanavaisesti ja sovitettuina kansa-laisen tarpeisiin. Tarvittavien tunnistautumis- ja tietosuojaratkaisujen tulisi olla moderneja jamyös kansainväliseen levitykseen soveltuvia.Tiekarttaprosessin aikana on tullut selväksi, että kiinnostus aiheeseen on vahva ja myös halujayhteistyöhön on olemassa. Teknologiaosaamisessa ei Suomessa ole isoja puutteita. Vahvojaosaamisalueita ovat erityisesti mobiiliteknologiat, laiteliitännät ja avoimet rajapinnat. Olemmemyös aktiivisia jäseniä alan kansainvälisissä kehitysyhteisöissä. Vahvuuksistamme huolimattahyvien itujen kansainvälistäminen on osoittautunut haastavaksi. Hankkeen aikana on myöstunnistettu joukko uusia ituja, joiden jatkokehittelyyn on ryhdytty. Erityisen kiinnostava osa-alue on työterveyshuolto, jossa työikäisten terveydentilan paraneminen näkyy paitsi yksilölleitselleen tulevana hyötynä myös suoraan yrityksen tuottavuuden kasvuna ja alentuneina saira-us- ja työeläkevakuutusmaksuina, siis työnantajan hyötyinä.Samoin on tullut selväksi, että kansainvälinen kilpailu on jo kovaa ja kovenee entisestään, kunmarkkinat lähiaikoina laajemmin avautuvat. Markkinoilla menestyminen edellyttää kansain-välisiä kumppanuuksia ja näyttöä omien ratkaisujen hyödyistä. Terveystaltio ja sitä hyödyntä-Terveystaltioekosysteemi sivu 7 (91) 9.\nvät palvelut ovat osa arvoverkkoa, joilla varsinaiset terveyspalvelujen tuottajat tuottavat ter-veyshyötyjä. Tässä pätevät samat säännöt kuin muutenkin tietotekniikan hyödyntämisessä. Ts.hyötyjen ulosmittaus edellyttää muutoksia teknologiaa käyttävien tahojen toimintaprosesseis-sa, rakenteissa ja palveluiden korvauskäytännöissä.Edelleen on tullut selväksi, että terveystaltioekosysteemin luominen ja menestys Suomessaedellyttää vahvaa panosta valtiovallalta. Tällä tarkoitetaan sekä ekosysteemin toimintaolosuh-teisiin vaikuttamista että kehittämishankkeiden rahoitusta. Toimintaolosuhteisiin kuuluu mm.terveystaltion asemointi suhteessa kansalliseen sairauskertomushankkeeseen ja VM:n kansa-laisen asiointitiliin. Tähän kuuluu myös ”pelisääntöjen” luominen uudenlaiselle terveyspalve-lujen ympäristölle, jossa kansalainen on tasa-arvoinen kumppani oman terveytensä hallinnas-sa. Hankerahoituksen osalta valtakunnan tasolla on käynnistetty ns. rahoittajayhteistyötä. Sii-nä ovat mukana Kuntaliitto, RAY, Sitra, STM, Tekes, TEM, THL ja TSR. Toteutuessaan seloisi hyvän puitteen terveystaltioekosysteemissä tarvittaville kokonaisvaltaisille teknologianja palveluiden kehittämishankkeille. Parhaillaan selvityksen alla olevan Testbed Finland toi-mintamallin yhtenä ajatuksena olisi perustaa hankerahoitus tämän rahoittajayhteistyön varaan.Samoin ekosysteemissä tarvitaan vahvaa osallistumista julkiselta ja yksityiseltä terveyden-huoltosektorilta. Ekosysteemin menestys riippuu siitä, miten kyetään niveltämään toisiinsaterveystaltioteknologian ja sovellusten kehittäminen ja uusien kansalaisten osallistumistamahdollistavien terveyspalvelujen tuottamisratkaisujen kehittäminen. Avainkysymys on löy-tyykö Suomesta riittävästi kiinnostusta julkiselta terveydenhuoltosektorilta olla mukana uu-denlaisen terveyspalveluympäristön kehittelyssä ja osataanko yhteistyötä tehdä oikeassa mit-takaavassa?Monet asiat ovat siis kunnossa, mutta monet asiat ovat myös kesken. Tiekartan tekovaiheessaon tunnistettu joukko toimenpiteitä, joita tarvitaan terveystaltioekosysteemin käynnistymisek-si ja suotuisaan kehittymiseen. Näiden toteutus on käynnissä FeelGood-hankkeen ns. 2-vaiheessa, joka kestää v. 2009 loppuun asti.Terveystaltioekosysteemi sivu 8 (91) 10.\nGet real – Get out of denial about the thinking it’s not possible yet Get large – Create the ecosystem and make it in sufficient scale Get loud – Stop battling one another, join voices and work together11 Terveystaltio – Personal Health Record1.1 Terveydenhuoltojärjestelmien pitää muuntuaKansalliset terveydenhuoltojärjestelmät ovat rakentuneet asteittain ja ovat sidoksissa kansalli-seen kulttuuriin ja arvoihin. Järjestelmät ovat erilaisia, monimutkaisia ja usein tiukasti säädel-tyjä. Tätä heijastaa myös terveysmenojen suuri vaihteluväli (6 – 16 % kansantuotteesta)OECD-maiden kesken. Vaikka terveydenhuoltojärjestelmiä on ollut olemassa joissakin mais-sa jo runsaat sata vuotta, ei ole syntynyt yhteistä käsitystä parhaasta palveluiden tuottamis- jarahoitusmallista.Vaikka sosiaali- ja terveyspalveluita on kyetty merkittävästi kehittämään ja uudistamaan, ontarpeiden ja tarjonnan välillä kasvava epäsuhta kaikissa OECD-maissa. Väestön ikääntymi-nen, elintavat ja kasvava tietoisuus lääketieteen mahdollisuuksista kasvattavat palvelujen ky-syntää ja tarvetta. Lääke- ja biotieteissä sekä teknologiassa edelleen jatkuva voimakas kehi-tys- ja innovaatiotoiminta luovat uusia ja entistä parempia menetelmiä sairauksien diag-nosointiin ja hoitoon ja siten luovat mahdollisuuksia uusille palveluille ja kasvattavat tarjon-taa. Kysynnän (tarpeiden) ja tarjonnan yhteensovittaminen käy yhä vaikeammaksi, kun reuna-ehtona on, ettei terveysmenojen bruttokansantuoteosuutta haluta kasvattaa. Nykyinen tapa,jossa eri tahoilla toteutetaan pienimuotoisia tuote- ja palvelukehityshankkeita, ei ole johtanutsysteemitason muutoksiin. Päinvastoin palvelurakenteista on tulossa entistä fragmentoi-tuneempia ja jäykempiä, kun uusia palveluita istutetaan ”tilkkutäkin” tapaan entisten lomaanja päälle.Polku eteenpäin edellyttää avoimia innovaatioympäristöjä ja kehittelyosapuolten yhteistoi-mintaverkostoja, ekosysteemejä. Tarvitaan ratkaisuja, joilla voidaan tuottaa enemmän terveyt-tä ilman merkittäviä resurssilisäyksiä. Sitran toimesta on äskettäin laadittu selvitys Suomenterveydenhuoltojärjestelmän kehityssuunnista 2. Raportista järjestetyssä seminaarissa MichaelPorter tiivisti käsityksensä terveydenhuoltojärjestelmien nykytilasta seuraavaan lauseeseen:“Today, 21st century medical technology is delivered with 19th century organization structu-res, management practices, and pricing models”.21. vuosisadan lääketieteellisen teknologian mahdollisuudet voidaan tiivistää kolmeen pää-kohtaan3:1 Lainaus on peräisin Intelin Digital Health ohjelman pääarkkitehdin Eric Dishmanin esityksestä HealthcareUnbound 2008 konferenssissa, jossa hän painotti tarvetta laaja-alaiseen yhteistyöhön terveystaltiomarkkinanluomisessa.2 Juha Teperi, Michael E. Porter, Lauri Vuorenkoski and Jennifer F. Baron. The Finnish Health Care System: AValue-Based Perspective, 2009 (PDF ladattavissa: http://www.sitra.fi).3 Luettelo on yhdistelmä useasta tietolähteestä, mm. USA:n National Institutes of Health:n (NIH) strategiasta.Terveystaltioekosysteemi sivu 9 (91) 11.\n• Kansalaisten ja potilaiden roolin vahvistaminen oman terveyden ja sairauksien hallin- nassa (participatory) antamalla tähän tiedollisia ja taidollisia valmiuksia sekä välineitä (responsibility à response ability). • Geenitiedon hyödyntäminen tutkimus- ja hoitomenetelmissä, jotta voidaan tunnistaa ja ratkaista terveysongelmat ajoissa ja yksilöllisesti (predictive, personalized & pre- emptive) • Henkilökohtaisen terveys- ja potilastiedon ja näyttöön pohjautuvan lääketieteellisen tietämyksen (evidence based medicine) integrointi tukemaan ja mahdollistamaan hoi- totilanteissa tehtävää tietotyötä (pervasive, anytime & anywhere).Nykyinen terveydenhuollon toimintamalli on optimoitu akuuttisairauksien hoidolle, joidenosuus terveysmenoista on alle 30 prosenttia. Pääosa terveysmenoista aiheutuu kroonisista sai-rauksista, jotka usein olisivat ennalta ehkäistävissä ja joiden optimaalinen hoitomalli edellyt-tää terveydenhuollon ja potilaiden yhteistyötä. Haettaessa uusia palvelurakenteita, jotka hyö-dyntäisivät uusinta tietoa ja teknologiaa (vrt. Porter lainaus edellä), niin kansalaisten roolinvahvistaminen oman terveyden ja sairauksien hallinnassa on ehkäpä keskeisin terveydenhuol-tojärjestelmiä uudistava ajatus.1.2 Kansalaiselle vastuuta omasta terveydestäKansalaisten ja potilaiden oman roolin merkitys sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa on ollutpitkään tiedossa, mutta vasta Internet ja sen mukana syntyneet virtuaaliset palvelut tarjoavattodellisia mahdollisuuksia kansalaisille ottaa vastuuta omasta terveydestään. Emergency Care PROFESSIONALS Acute CARE by Acute Ageing Independently illness illness Ambient Assisted Living Disease (episode) (episode) Management Home care & Home care & Elective Elective Independent Independent Chronic procedures procedures living Chronic living disease disease Active Health Elevated Elevated Elective Care ”Worried Well” risk factors risk factors Rehabilitation CARE Wellness SELF Wellness Rehabilitation Fitness Fitness management management PROACTIVE REACTIVEKuva 1. Terveyspalvelujen jatkumo sijoitettuna kenttään, jossa pystyakseli kuvaa kansalaisenja terveysammattilaisten työnjakoa ja vaaka-akseli palvelun luonnetta.Tätä kehityskaarta kuvaamaan on syntynyt käsite terveysjatkumo (kuva 1), joka kuvaa sitä,miten kansalaisen ja terveyspalvelujen ammattilaisten yhteistyö ja työnjako erilaisissa terve-yspalveluissa voisi rakentua. Muutosta toteutettaessa on käynyt selväksi, että pullonkaulanaovat toiminta/palvelumallit ja päätöksenteko. Käyttökelpoisia omahoidon teknologioita on joolemassa. Näyttöä omahoidon vaikuttavuudesta on. Haasteena on tähän perustuvien toiminta-tapojen juurruttaminen äärimmäisen monimutkaisessa ja muutosvastarintaisessa ympäristössä.Omahoidon toimeenpano edellyttää lisäksi potilaiden ja lähiomaisten proaktiivista toimintaa.Myös tässä on kohdattu vaikeuksia siinä, miten kyetään vaikuttamaan kansalaisten omaanterveyskäyttäytymiseen ja vahvistamaan kansalaisten edellytyksiä ottaa vastuuta omasta ter-veydestään.Terveystaltioekosysteemi sivu 10 (91) 12.\nVaikkakin nykyään puhutaan paljon perimän merkityksestä, niin perimän vaikutus ihmisenterveyteen ja sairastuvuuteen on noin 30 % luokkaa (kuva 2a). Muut tekijät kuten elintapam-me, sosiaaliset kontaktimme ja ympäristö, jossa elämme, ovat yhdessä kaksi kertaa merkittä-vimpiä. On kuitenkin syytä muistaa, että ihminen on dynaaminen kokonaisuus, joka on vuo-rovaikutussuhteessa ympäristöönsä, ts. nämä terveystekijät ovat toisiinsa vuorovaikutussuh-teessa. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden merkitystä on havainnollistettu kuvalla 2b. Ainoas-taan perimään emme voi toistaiseksi vaikuttaa. Päivittäiset elintapamme muokkaavat tervey-dentilaamme ja saattavat johtaa sairastuvuusalttiuden lisääntymiseen ja aikanaan kroonistensairauksien syntyyn. Ellipsien koko kuvassa 2b havainnollistaa kuhunkin kuuluvia väestömää-riä. Elintapoihin pitäisi tietenkin kaikkien kiinnittää huomiota. Vain osalla väestöstä ovat ris-kitekijät koholla ja vielä pienemmällä osalla on diagnosoitu krooninen sairaus. Social (15%) Environmental (5%) Behavioral Clinical Behavioral Health Acute Chronic (40%) Care Risk Risk care care (10%) Factors Factors Genetic (30%)Kuva 2. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden keskinäinen merkitys4 (kaavio vasemmalla) ja elin-tapariskien merkitys kroonisten sairauksien synnyssä (kaavio oikealla).Millaisista sairauksista sitten on kyse, kun puhutaan elintapoihin liittyvistä riskitekijöistä 5?Yleisimpiä sairauksia, joita voidaan ehkäistä, ovat mm. sydänsairaudet, tietyt syöpäsairaudet,2. tyypin diabetes, aivohalvaus, COPD (keuhkoahtautumatauti) sekä eräät maksasairaudet.Astma vuorostaan on esimerkki sairaudesta, jonka hallinta on tärkeää ja ensisijaisesti potilaanitsensä hoidettava. Elintapapuolella ongelmia aiheutuu mm. liiasta alkoholin, huumeiden jatupakan käytöstä. Samassa kategoriassa ruokavaliolla on suuri merkitys. Samoin riittävä fyy-sinen rasitus päivittäin / viikoittain on todettu tärkeäksi. Unen laatu ja stressin hallinta ovatniin ikään tärkeitä terveyden ylläpidossa.Väestön eliniän piteneminen on nostanut aivojen terveyden tietoisuuteen. Dementiaa, erityi-sesti Alzheimerin tautia, voi ehkäistä elintavoilla ja harjoitteilla. Mielenterveysongelmat, eri-tyisesti masennus, on yleistynyt kaikissa väestöryhmissä. On arvioitu, että mielenterveyson-gelmien vuoksi tuottavuusmenetykset Euroopassa ovat jopa 3-4 % kansantuotteesta.Tuki- ja liikuntaelinongelmat ja -sairaudet ovat nekin yleistymässä. Erityisesti alaselän kivut,osteoporoosi ja nivelkulumat ovat kasvussa. Liikkumisvaikeudet erityisesti vanhemmalla iälläovat myötävaikuttamassa muiden kroonisten sairauksien syntyyn.Kaiken kaikkiaan on arvioitu, että yli 70 % terveysmenoista johtuu suoraan ja epäsuorastikroonisista sairauksista. Hyvää näyttöä on myös siitä, että kroonisten sairauksien kehittymistäja syntyä voidaan ehkäistä kiinnittämällä huomiota terveyden ylläpitoon. Haasteena on herät-tää tietoisuus ja halu terveyden ylläpitoon sekä tarjota tätä tukevia palveluita kaikissa väestö-ryhmissä elämänkaaren kaikissa vaiheissa.4 McGinnis et al., Health Affairs 21(2), 2002.5 Tilastotietoja löytyy mm. OECD:n, WHO:n ja amerikkalaisen Centers for Disease Controlin (CDC) verk-kosivuilta.Terveystaltioekosysteemi sivu 11 (91) 13.\n1.3 Tietotekniikan rooliTietotekniikan, Internetin, Web2.0 ym. kehityskaarten seurauksena on syntymässä laaja virtu-aalisten palveluiden kirjo, jota terveyssektorilla on luonnehdittu käsitteellä eHealth. Telelää-ketieteen sovellukset olivat kuuma alue 90-luvun puolessa välissä. Vuosituhannen vaihteen”Internet huuma” synnytti myös terveyspalveluihin virtuaalisia palveluntarjoajia. Langatto-muus toi esiin kännykän mahdollisuudet terveystietojen hallinnassa ja välityksessä. Järjestel-mien yhteensopivuusongelmat nostivat esille tarpeen luoda kansainvälisiä standardeja. Näidenja tietotekniikan teho/hintakehityksen seurauksena useat maat käynnistivät 2000 luvulle siir-ryttäessä kansallisia ohjelmia, joiden tavoitteena on integroida sairauskertomustiedot yli orga-nisaatiorajojen kansallisen infrastruktuurin ja ohjeistuksen avulla 6. Myös EU on vahvasti läs-nä tässä kehityksessä7.Kansalaiskeskeisten palveluiden luomisessa on havaittu, ettei perinteinen sairauskertomus,jota terveydenhoitolaitokset ylläpitävät, ole riittävä. Omaehtoisessa toiminnassa syntyvät ter-veystiedot pitää myös voida tallentaa myöhempää käyttöä varten. Maailmalla tästä käytetäännimitystä Personal Health Record (PHR), joka on Suomessa käännetty terveystaltioksi. Ter-veystaltio ja sairauskertomus ovat kaksi eri asiaa. Jälkimmäinen kattaa tiedot kaikista sairaus-episodeista. Sen ylläpidosta, vastuista ja oikeuksista on määrätty lainsäädännöllä. Edellinenvuorostaan on luonteeltaan vapaaehtoinen ja sen käytöstä määrää ao. henkilö. Alla kumman-kin ”kertomuksen” määritelmät, joita mm. HIMSS yhdistys8 käyttää: • PHR is an electronic, universally available, lifelong resource of health information needed by individuals to make health decisions. Individuals own and manage the in- formation in the PHR, which comes from healthcare providers and the individual. The PHR is maintained in a secure and private environment, with the individual determin- ing rights of access. (The PHR is separate from and does not replace the legal record of any provider). • EHR is a computer-accessible, interoperable, universally available, lifelong resource of pertinent health information, maintained in a secure manner, that comes from a multitude of sources and is used by individuals and their authorized clinical and well- ness professionals to help guide and make health decisions.1.4 Terveystaltion tilanneSeuraavassa esitetään lyhyt katsaus kansainväliseen ja kansalliseen terveystaltiopohjaistenratkaisujen kehitykseen. Suomessa kansallisessa terveyshankkeessa pantiin v. 2002 liikkeellekansallisen sähköisen potilaskertomuksen pystyttäminen. Sen tueksi valmisteltiin laki ja jouk-ko lakia tarkentavia asetuksia ja ohjeistuksia. Strategisesta johtamisesta on vastuussa STM jaoperatiivisessa vastuussa ovat Kela, TEO ja THL sekä myös Kuntaliittoon sijoitettu sairaan-hoitopiirien hanketoimisto. Laki velvoittaa niin julkiset kuin yksityiset terveyspalvelujen tuot-tajat tallentamaan potilaan hoitokertomukset Kelan eArkistoon. Sähköisen reseptin pilotitkäynnistyvät tämän vuoden aikana ja eArkiston pilotoinnin on suunniteltu alkavan v. 2010.Sitra teetti selvityksen kansalaisten sähköisistä terveydenhuollon palveluista (SAINI)9. Ra-portti julkaistiin alkuvuodesta 2008. Siinä kuvattiin kansalaisen terveydenhuollon sähköisenasioinnin ja verkkopalveluiden kokonaiskonsepti sekä laadittiin konseptin vaiheittaisen toteut-6 Kanada ja Englanti olivat ensimmäisiä aloittajia. Myös Suomi lähti tälle polulle v. 2002.7 EU komissio julkaisi vuonna 2003 eHealth Action Planin, jota se on sen jälkeen vuosittain päivittänyt.8 HIMSS, Health Information Management and Systems Society (www.himss.org).9 www.sitra.fi (PDF ladattavissa)Terveystaltioekosysteemi sivu 12 (91) 14.\ntamisen tueksi kansallinen kokonaisarkkitehtuurikuvaus ja tiekartta. Tämän pohjalta STMkäynnisti sähköisen asioinnin koordinointihankkeen eKat (eKansalaisen terveys), jossa onmukana seitsemän hanketta eri puolilta Suomea (PKSSK, ESSHP, EPSHP, PHSOTEY,VSSHP, LSHP ja Oulun kaupunki)10.Myös yritys- ja tutkimuspuolella on käynnissä useita aktiviteetteja. Ensimmäisinä liikkeelläolivat mm. Medixine, Kustannus Oy Duodecim, Vivago (aiemmin IST) ja Mawell. Kuntoilu-ja fitness-puolella näitäkin ennen mm. Polar Electro, Suunto ja Firstbeat Technologies. Nokiaon kehittänyt terveydenhallintaan kännykkäpohjaista Wellness Diary sovellusta, jota on käy-tetty mm. useassa Tekes-rahoitteisessa hankkeessa (mm. NUADU ja P4Well). Tekesin Finn-Well-ohjelmassa on rahoitettu useita tämän aihepiirin hankkeita.Ohjelmaa on toteutettu yhteistyössä mm. Sitran terveydenhuollon ohjelman kanssa ja siinänousi esiin ajatus Suomesta uusien ratkaisujen koekenttänä ja Testbed Finland konseptin ke-hittely lähti liikkeelle. Yhteistyö johti ensimmäiseen konkreettiseen testbed-hankkeeseen, jotatoteutetaan Tekesin ja Sitran rahoituksella Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirin, Pfizerin(nyttemmin Preve Oy:n), ProWellnessin ja MediNeuvon yhteishankkeena. Parhaillaan onmyös selvitettävänä, miten testbed-toiminta tulisi Suomessa organisoida. Selvityksen pitäisiolla käytettävissä syksyllä 2009.FinnWell-ohjelman päätyttyä keväällä 2009 Tekesin kesällä 2008 käynnistämä innovaatiotsosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä ohjelma osuu osittain tähän aihepiiriin, joskin senpainotuksena on palveluiden kehitys. Äskettäin on tehty päätös perustaa terveys- ja hyvin-vointialueeseen keskittyvä strategisen huippututkimuksen osaamiskeskus (SHOK). Sen tutki-muksen painopisteisiin on suunniteltu kuuluvan omahoitoa tukevat ja mahdollistavat ratkai-sut.Kansainvälisessä kentässä tutkimuspanostusta oli jo pitempään suunnattu omaehtoista tervey-den ja sairaudenhallintaa edistävien teknologioiden kehittelyyn erityisesti EU:n Puiteohjel-missa. Nykyisessä Puiteohjelmassa teeman nimenä on Personal Health Systems. Teollisuudenintressi aiheeseen niin Suomessa kuin maailmalla on myös vahvistunut. Yhtenä indikaationaoli Continua Health Alliancen perustaminen pari vuotta sitten. Se on nopeasti laajentunut noin200 toimijan liitoksi. Continuan tehtävänä on laatia ohjeistusta, jolla omaehtoisessa tervey-denhallinnassa käytettävät laitteet ja järjestelmät saadaan yhteentoimiviksi. Myös Suomestaollaan vahvasti mukana Continuan toiminnassa. Toinen indikaatio oli kun sekä Microsoft jaGoogle käynnistivät omat palvelunsa, jotka tarjoavat mahdollisuuksia sovellustoimittajille jakansalaisille keskittää omat terveystietonsa yhteen tietovarastoon (Microsoft HealthVault jaGoogleHealth). EU komission on edellä mainitun eHealth Action Planin puitteissa julkaissutpaitsi perinteisiä T&K-tarjouspyyntöjä myös ratkaisujen implementointiin ja evaluointiinkohdistuvia tarjouspyyntöjä. Näillä jälkimmäisillä myös komissio pyrkii vauhdittamaan oma-hoidon markkinoiden syntyä Euroopassa.Kuten edellä jo todettiin, terveystaltio ja sairauskertomus täydentävät toisiaan terveysjatku-moon perustuvassa terveyspalvelumallissa (kuva 3). Erityisesti kroonisten sairauksien hallin-nassa ja akuuttihoidon jälkeisessä kuntoutuksessa tietojen tulee olla yhteensopivia ja vaihdet-tavissa kertomusten välillä. Yksityisyyden suojan ja tietoturvan kanssa pitää olla erityisenhuolellinen ja noudattaa voimassa olevaa lainsäädäntöä. Tietojen yhteensopivuuden ja vaih-dettavuuden edistämiseksi teollisuus on perustanut kaksi hyvin laajapohjaista kansainvälistäallianssia. Näistä Integrating the Healthcare Enterprise, IHE11 keskittyy sairaustiedon vaih-10 http://sp.neuvokas.foral.fi/default.aspx11 www.ihe.netTerveystaltioekosysteemi sivu 13 (91) 15.\ntamisessa tarvittavien integrointiprofiilien laatimiseen. Continua Health Alliance 12 vuorostaanfokusoituu terveystiedon integrointiprofiileihin. Care of illness Care of Health & Wellness Chronic care & Rehabilitation EMR Semantic & EHR Electronic technical Personal PHR EPR Medical Record interoperability Health Record (IHE, Continua) Privacy Security Repository ID / MPI Repository (Archive) 22Kuva 3. Terveystaltio ja sairauskertomus täydentävät toisiaan.1.5 Raportin rakenneTämän raportin tarkoituksena on jäsentää terveystaltiopohjaisten palveluiden kehittämisympä-ristöä ja esittää sen pohjalta toimenpiteitä, joilla palveluiden kehittymistä voidaan edistää.Luku 1 asemoi terveystaltion terveyspalvelujen kehittämistrendeihin. Luvussa 2 kuvataanFeelGood-hankkeen tavoitteet. Luvussa 3 tuodaan esiin ekosysteemikäsite ja yhdistetään seterveystaltiopohjaisten palvelujen kehittämishaasteisiin. Terveystaltion ympärillä on viimeis-ten parin vuoden aikana tapahtunut paljon niin Suomessa kuin erityisesti maailmalla. Luku 4antaa tähän tiiviin katsauksen. Terveystaltion hyödyntämisen ydinajatuksena on kansalaistenvoimaannuttaminen ottamaan vastuuta omasta terveydestään. Luvussa 5 kuvataan tähän liitty-vää motivaatioproblematiikkaa. Terveystiedot ovat yksityisiä ja niiden tulisi pysyä yksityisinämyös terveystaltioympäristössä. Luku 6 esittää tiiviin yhteenvedon voimassa olevasta lainsää-dännöstä. Keskeinen osa terveystaltiossa on niin ikään tietojen yhteiskäyttö ja palvelujen yh-teentoimivuus. Luku 7 käsittelee tähän tarvittavia standardeja, viitearkkitehtuuria ja rajapinto-ja. Luvussa 3 pohjustettiin terveystaltioekosysteemin hyötyjä ja näihin palataan tarkemminluvussa 8 liiketoimintanäkökulmasta. Luvussa 9 vedetään yhteen edellisissä luvuissa esitetytteemat ja tuodaan mukaan myös FeelGood-hankkeen työkokouksissa painotettuja asioita. Lo-puksi luvussa 10 esitetään toimenpiteet, joihin tulisi ryhtyä terveystaltioekosysteemin kehit-tymisen edistämiseksi.12 www.continuaalliance.orgTerveystaltioekosysteemi sivu 14 (91) 16.\n2 FeelGood hankkeen tavoite2.1 Kansalaiskeskeinen terveyspalvelujärjestelmäKansalaiskeskeisen tietopohjaisen terveysjärjestelmän visiossa ensisijaisena tavoitteena jokai-sella on pysyä terveenä, siis huolehtia tähän vaikuttavista tekijöistä parhaan kykynsä ja taiton-sa mukaisesti. Jos tässä ei onnistuta, niin akuuttien sairauksien osalta pitäisi pyrkiä diag-nosoimaan ne mahdollisimman aikaisessa vaiheessa ja antamaan niihin sopiva täsmähoito.Paluuta takaisin normaaliin terveeseen tilanteeseen tulisi tukea kuntoutuspalveluilla ja jostoimintakykyä ei voida kokonaan palauttaa kuntoutuksella, niin tarjolla on toimintakyvynpuutteita korvaavia ja elämänlaatua parantavia palveluita ja teknologioita. Kroonistesti sairai-den kohdalla palvelujen tulisi ensisijaisesti kohdistua sairauden hallintaan ja sekundäärikom-plikaatioiden torjuntaan. Tarvittava palvelukirjo tulisi järjestää kansalaisten omatoimisuuttavahvistavaksi. Tällöin tulisi myös pitää huolta siitä, että palvelut vastaavat kansalaisen tarpei-ta ja mukautuvat tarpeiden muutoksiin ja että kansalaisella on myös mahdollisuus saada kou-lutusta ja tietoa, jolla hän saa edellytyksiä omatoimisuuteen.Tietotekniikan näkökulmasta tavoitteena tulisi olla kuvan 3 mukainen terveystaltio- ja saira-uskertomusperusteinen sähköisten palvelujen ekosysteemi, jossa terveys- ja sairaustieto siir-tyy käyttäjien kesken turvallisesti ja tarpeen mukaisesti. Esimerkkinä voisi käyttää sitä, mitenYhdysvaltojen liittohallituksen terveydenhuollon tietotekniikkaohjelmassa tavoitetila on mää-ritelty13: • Health IT becomes common and expected in health care delivery nationwide for all communities, including those caring for underserved or disadvantaged populations; • Your health information is available to you and those caring for you so that you re- ceive safe, high quality, and efficient care; • You will be able to use information to better determine what choices are right for you with respect to your health and care; and • You trust your health information can be used, in a secure environment, without com- promising your privacy, to assess and improve the health in your community, measure and make available the quality of care being provided, and support advances in medi- cal knowledge through research.2.2 Hankkeen tavoitteetKansalaiskeskeisten terveyspalveluiden kansainväliseen ja kansalliseen kehitykseen sekä toi-mijasuhteisiin liittyy kuitenkin joukko avoimia kysymyksiä, mm.: • Mitkä ovat palvelukentän systeemisiä muutoksia edistäviä ja estäviä tekijöitä, millai- nen on muutosten aikajänne? • Tämän hetkinen kehitys Suomessa viittaa siihen, että palvelualustoja ja terveystaltioita syntyisi useita. Tarvitaanko ja millaista koordinaatiota, jotta terveystaltiot ja palvelut olisivat yhteentoimivia? • Millaista arkkitehtuuria, tietomalleja, rajapintoja tarvitaan terveystaltioiden keskinäi- seen integrointiin ja yhteentoimivuuteen myös Kelan arkisto- ja reseptipalvelujen kanssa?13 How Health Information Technology Can Help Transform Health and Care: Defining Success(http://healthit.hhs.gov)Terveystaltioekosysteemi sivu 15 (91) 17.\n• Miten hankitaan näyttöä siitä, että tällaisista palveluista ja teknologia-alustoista on hyötyä? Miten laajoja kokeiluja tarvitaan? Miten aihepiirin testbed-toiminta saadaan käyntiin Suomessa; kuka ottaa siitä vastuun ja miten toiminta rahoitetaan sekä miten se verkottuu muiden Suomen ulkopuolisten testbed-toimintojen kanssa? • Miten hyödynnetään kansainvälistä kehitystä ja sen kautta saatavia skaalaetuja? Miten kansainvälistetään kehitetyt palvelualustat ja palvelut? Miten varmistetaan, että emme kehitä ratkaisuja vain kotimaan markkinoille?FeelGood-hankkeessa päätettiin lähteä selvittelemään näitä kysymyksiä kaksivaiheisesti. En-simmäisessä vaiheessa laaditaan tiekartta siitä miten terveystaltiopohjaisten palveluiden kehit-tämistoimista ja siitä miten kehittäminen tulisi organisoida, jotta kehitettävät palvelut olisivatkansainvälisesti kilpailukykyisiä. Hankkeen toisessa vaiheessa pannaan toimeen tiekartassamääritellyt toimenpiteet. Aloitusvaihe vietiin läpi avoimena hankeosapuolia osallistavana nel-jän työkokouksen sarjana.Terveystaltioekosysteemi sivu 16 (91) 18.\n3 Terveystaltiopohjaisten palveluiden ekosysteemi3.1 Terveystaltiopohjaiset palvelutKuten edellä todettiin terveystaltio ja sairauskertomus täydentävät toisiaan ja ovat välttämät-tömiä siirryttäessä kohden sellaista terveyspalvelujärjestelmää, jossa kansalaisella on vastuuja edellytykset huolehtia omasta terveydestään ja osallistua omien sairauksiensa hoitoon jahallintaan.Näiden kahden tietovaraston roolia terveysjatkumossa (vrt. kuva 1) voidaan esittää neljänperuskäyttötapauksen avulla14: • Ei sairautta, ei riskitekijöitä: Kansalainen huolehtii omasta terveydestään ja hyvin- voinnistaan ja kerää tähän liittyviä tietoja terveystaltioon ja hyödyntää niitä erilaisten palvelujen kautta. • Riskitekijät koholla: Terveystarkastuksessa tms. on havaittu, että jotkut kliiniset ris- kitekijät ovat koholla. Kansalainen saa tästä herätteen muuttaa elintapojaan ja aloittaa riskitekijöiden kehittymisen seurannan. Hän käyttää erilaisia palveluita ja tallentaa tie- toja terveystaltioon. Hän myös jakaa terveystaltioon kerätyn tiedon terveydenhoidon ammattilaisten kanssa. Terveydenhuollon puolella kansalaisen sairauskertomukseen kertyy merkintöjä määräaikaistarkastuksista. • Krooninen sairaus: Potilaalla on diagnostisoitu krooninen sairaus. Potilas saa tästä herätteen muuttaa elintapojaan ja aloittaa riskitekijöiden kehittymisen seurannan. Hän käyttää erilaisia palveluita sairautensa hallintaan ja tallentaa tietoja terveystaltioon. Hän myös jakaa terveystaltioon kerätyn tiedon terveydenhuollon ammattilaisten kans- sa. Terveydenhuollon puolella kansalaisen sairauskertomukseen kertyy merkintöjä määräaikaistarkastuksista ja hoitoepisodeista. Yhteydenpito potilaan ja terveydenhuol- lon välillä on aktiivista. • Muun sairauden omahoito: Potilas voi osallistua akuutteihin sairauksiin ja elektiivi- siin toimenpiteisiin liittyvien tehtävien hoitamiseen ja hyödyntää tässä terveystaltiota ja sen päälle rakennettuja palveluita. Erityisesti tämä koskee akuutin episodin ja elek- tiivisen toimenpiteen jälkeistä omahoitoa ja kuntoutusta esim. sydäninfarktin tai nivel- proteesileikkauksen jälkeen. Hän jakaa terveystaltioon kerätyn tiedon terveydenhoidon ammattilaisten kanssa. Terveydenhuollon puolella kansalaisen sairauskertomukseen kertyy merkintöjä hoitoepisodeista. Yhteydenpito potilaan ja terveydenhuollon välillä on aktiivista.Todellisessa elämässä varsinkin kansalaisen ikääntyessä yllä esitetyt peruskäyttötapauksetvoivat jopa kaikki neljä olla yhtä aikaa voimassa. Haasteeksi muodostuu miten kansalainenpääsee tilanteen hallitsijaksi ja osaa ja pystyy käyttämään näitä palveluita.Käyttötapausten näkökulmasta terveystaltio ja siihen perustuvat palvelut muodostuvat kuvan4 mukaisista elementeistä: • Palveluita käyttävät kansalaiset, potilaat ja terveyspalvelujen tuottajat. Nämä pääsevät käsiksi sovelluspalveluihin monikanavaisesti yksilöllisten tarpeidensa mukaisesti.14 Käyttötapauksista on jätetty esittämättä itsenäinen ikääntyminen (independent living / ambient assisted living).Syynä on se, että se muodostuu kahdesta osakäyttötapauksesta: 1) henkilön terveyden, hyvinvoinnin ja sairauksi-en hallinnasta, jotka ovat samat kuin yllä olevat peruskäyttötapaukset ja 2) muista palveluista ja teknologioista,joilla mahdollistetaan ikääntyvän henkilön itsenäinen suoriutuminen päivittäisistä askareista sekä sosiaalinenintegraatio.Terveystaltioekosysteemi sivu 17 (91) 19.\n• Mittalaitetoimittajat, joiden laitteita kansalaiset ja potilaat käyttävät terveystietojen ke- räämiseen ja jotka tallentavat ne automaattisesti henkilön omaan terveystaltioon. • Tarvittaessa käyttäjät pitää pystyä tunnistamaan ennen kuin palveluita voi käyttää • Sovellusten toimittajat. Näiden ratkaisut on integroitu varsinaisiin terveyspalveluihin, joita tarjoavat sekä julkiset ja yksityiset toimijat. • Alustapalvelut, jotka mahdollistavat sovellusten ja laitteiden yhteentoimivuuden ja tar- joavat yhteisiä palveluita mm. käyttäjien tunnistamiseen ja käyttäjäoikeuksien hallin- taan • Terveystaltion toimittaja(-t). • Terveystaltioita ja niitä kehittäviä toimijaverkostoja (ekosysteemejä) voi olla useita. Tällöin olisi tärkeätä, että terveystaltioiden välillä voitaisiin siirtää terveystietoja. • Terveystaltioon voidaan kopioida myös sairauskertomustietoja kuten lääkityslista. Devices Multi channel (mobile, PC, digi-tv, SMS, …) Authentication Aplications Sovellukset Applications Applications Applications Applications Applications Applications Applications Platform Platform Platform KANTA ePrescription eArchive PHR A PHR B PHR C Copy of EHR Ecosystem A Ecosystem B Ecosystem C 4Kuva 4. Terveystaltiopohjaisten palveluiden kokonaisuus.Taulukossa 1 on esitetty joukko esimerkkejä siitä, millaisia palveluita terveystaltion avullavoitaisiin tarjota. Samoin liitteessä 1 on lyhyesti kuvattu yhden ison toimijan MicrosoftinHealthVault konseptia ja sen tarjoamaa. Terveystaltiopohjaisia palveluita on jo olemassa lu-kuisia ja uusia on tulossa. Näiden käyttöön liittyy kaksi haastetta. Toinen on tekninen; mitennäistä saadaan keskenään yhteentoimiva kokonaisuus. Tähän liittyviä kysymyksiä tarkastel-laan tämän raportin luvussa 7. Toinen haaste koskee palveluiden käytettävyyttä; miten käyttä-jä osaa ja pystyy käyttämään näiden tarjoamia mahdollisuuksia oman terveytensä parempaanhallintaan. Tähän liittyviä kysymyksiä käsitellään luvussa 5.Taulukko 1. Esimerkkejä terveystaltiopohjaisista palveluista.Social media – Web • Terveystiedon Facebook2.0 • VertaisryhmätTietopalvelut • Elämä Pelissä - riskianalyysi • Luotettava tieto, hoito-ohjeet, esim. Terveysportti, TerveSuomi, ym.Oma terveys- • Omat mittaustuloksetkertomus • Sairauskertomuksen kopio • Sähköinen neuvolakortti • Allergia-, rokotus- ja lääkitystiedotHyvinvointi ja • Painonhallintaterveys • Kuntoilu, Personal (virtual) trainerTerveystaltioekosysteemi sivu 18 (91) 20.\n• Pelit ja suoritusmittaukset, esim. Wii:lläKroonisten sairauksi- • Terveysvalmennus ja käyttäytymisvalmennusen hallinta • Etämonitorointi • OmaterveydenhoitoKuntoutus • Care Assessment Platform(-s) • EtämonitorointiAsiointipalvelut • Contact centres / triage • Ajanvaraus • Esitietolomake • Muistutukset • Laboratoriotulokset, lääkärinlausunnot, yms. • Reseptit, lääkityksen hallinta3.2 TerveystaltioekosysteemiYleisellä tasolla terveystaltioekosysteemi viittaa heterogeeniseen toimijoiden, sidosryhmien jayksilöiden muodostamaan yhteisöön, jossa sähköisiä palveluja ja niiden käyttämiseen vaadit-tavia muita tukipalveluja kehitetään ja tarjotaan kansalaisille perustuen laajaan verkostoon jajossa tiedon vapaa liikkuminen mahdollistetaan eri toimijoiden välillä. Syntynyttä verkostoaja sen ytimessä olevaa terveystaltiota tai terveystaltioiden joukkoa kutsutaan terveystaltio-ekosysteemiksi. Kuvassa 5 on kuvattu terveystaltioekosysteemin keskeisiä sidosryhmiä. Näitätoimijoita analysoidaan tarkemmin luvussa 3.2.1. Julkinen ja yksityinen terveyden- huolto Työnantajat Markkina- ja vetoiset työterveys- palvelut huolto Terveys- taltio Vakuutus- Valtio yhtiöt KansalaisetKuva 5. Terveystaltioekosysteemi toimijoiden verkostona.Se millaisena terveystaltioekosysteemi nähdään, on riippuvainen siitä kenen näkökulmastakokonaisuutta tarkastellaan. Kaksi keskeisintä näkökulmaa ovat palveluita käyttävän kansalai-sen sekä palveluita tarjoavan yrityksen.Kansalaisen näkökulmasta ekosysteemi on verkosto erilaisia palveluja, joiden avulla kansa-lainen voi edesauttaa omaa hyvinvointiaan. Ekosysteemin ytimessä oleva terveystaltio toimiiuseista tietolähteistä koostuvan tiedon kokoajana lisäten yksittäisten palvelujen tuottamaaarvoa. Lisäarvo syntyy synergiaeduista, jotka syntyvät kun aiemmin fragmentoitunutta tietoavoidaan yhdistää nykyistä helpommin, ja siten muodostaa kattavampi kuva omasta hyvin-voinnista.Terveystaltioekosysteemi sivu 19 (91) 21.\nPalveluntarjoajan näkökulmasta terveystaltioekosysteemi on liiketoiminta-alusta tai liiketoi-mintaekosysteemi. Liiketoimintaekosysteemin yleinen määritelmä Mooren  mukaan ontaloudellinen yhteisö, joka rakentuu vuorovaikutuksessa olevasta organisaatioiden ja yksilöi-den joukosta. Yhteisö tuottaa hyödykkeitä ja palveluita asiakkaille, jotka myös ovat osaekosysteemiä. Ekosysteemissä mukana oleviin organisaatioihin lukeutuu palveluiden tuottaji-en lisäksi myös toimittajia, kilpailijoita ja muita sidosryhmiä. Ekosysteemin kuuluvat organi-saatiot kehittävät kyvykkyyksiään ja roolejaan ja samalla ekosysteemi kokonaisuudessaankehittyy. Tavallisesti ekosysteemikokonaisuus järjestäytyy keskeisten veturiyritysten määrit-telemän suunnan mukaan. Nämä veturiyritykset voivat vaihtua ekosysteemin kehittyessä. Ve-turiyritysten keskeinen tehtävä on määritellä yhteinen ekosysteemin visio, jota kohti muutkinpyrkivät. Yhteisen suunnan seurauksena voidaan saavuttaa synergiaetuja ja löytää toisiaantukevia ja täydentäviä rooleja.Torrés-Blay  määrittelee liiketoimintaekosysteemin heterogeenisten eri toimialoilta tulevi-en organisaatioiden koalitioksi, joka muodostaa verkostoksi järjestäytyneen strategisen yhtei-sön, joka jakaa joko samat intressit tai arvot. Verkosto on järjestäytynyt johtajayrityksen ym-pärille, joka onnistuu määräämään tai jakamaan visionsa tai teknologisen standardinsa muilleverkostoon kuuluville. Samaa määritelmää voidaan palvelun tarjoajan näkökulmasta soveltaaterveystaltioekosysteemiin, jossa konteksti, johon ekosysteemi sijoittuu, on hyvinvointiala.Liiketoimintanäkökulmasta ekosysteemeihin verrattavia yhteisöjä kuten strategisia alliansseja,yritysverkostoja ja kollektiivisia strategioita noudattavia yrityksiä on ollut jo pitkään. Kanta-vana ajatuksena kaikissa yhteistoiminnan muodoissa on liiketoiminnallisten synergiaetujentavoittelu, jolloin kokonaisuuden tarjoama on houkuttelevampi kuin yksittäisen toimijan. Lii-ketoimintaekosysteemi voidaan erottaa muista edellä mainituista yhteistyön muodoista siihenliittyvien ominaispiirteiden vuoksi : • johtajuuden ja veturiyritysten korostuminen, • ekosysteemin toimijoiden yhteinen evoluutio, • toimijoiden kilpailuhenkinen yhteistyö, • toimialan kilpailun sääntöjen muuttuminen, • ekosysteemin toimijoiden heterogeenisuus, • informaatioteknologian vahva rooli, • toimialan lähentyminen, • kyky avoimen lähdekoodin perustuvan yhteisön luomiseen sekä • yhteinen usko tulevaan.Ekosysteemi on verkostona avoin ja dynaaminen. Tällä viitataan siihen, että kuka tahansa,joka noudattaa verkostolle määritettyä yhteisiä sääntöjä, voi liittyä siihen. Tämän seurauksenajatkuva muutos on osa ekosysteemin luonnetta tehden sen tarkan rajaamisen vaikeaksi.Ekosysteemin rajaaminen voidaan tehdä esimerkiksi perustuen teknologiaan, liiketoiminta-malleihin tai asiakkaan näkökulmasta arvoketjuun perustuen.Teknologisesta näkökulmasta toimija on osa ekosysteemiä, mikäli toimijan tarjoaman palve-lun hyödyntämä teknologia mahdollistaa yhteensopivuuden ekosysteemin muiden toimijoidenkanssa. Ekosysteemin rajaus tapahtuu tällöin perustuen tiedon liikkumiseen verkostossa. Tek-nologinen yhteensopivuus on seuraus ekosysteemille laadituista teknologisista standardeista,jotka sääntelevät ekosysteemin toimintaa teknologisesta näkökulmasta. Teknologinen yhteen-sopivuus on ekosysteemiajattelun keskeisin voima, ja edellytys sille, että terveystaltioympä-ristössä ekosysteemiltä odotettu lisäarvo realisoituu synergiaetuina.Liiketoimintanäkökulmasta ekosysteemi voidaan rajata siinä kulkevien rahavirtojen muodos-tamaksi verkostoksi. Rahavirtojen muodostama verkosto perustuu palvelun tarjoajien, palve-Terveystaltioekosysteemi sivu 20 (91) 22.\nlun käyttäjien ja palvelun rahoittajien muodostamiin sopimuksiin. Nämä sopimukset edellämainittujen ryhmien kesken voivat olla eksplisiittisiä tai implisiittisiä. Eksplisiittinen sopimussyntyy palveluntarjoajan ja rahoittajan välille. Implisiittisellä sopimuksella puolestaan viita-taan tilanteeseen, jossa palvelun loppukäyttäjä ja rahoittaja ovat kaksi eri tahoa. Tällöin esi-merkiksi loppukäyttäjälle syntyy käyttöoikeus palveluun työnantajan sopimukseen perustuen.Loppukäyttäjän työsopimus toimii tässä kohtaa implisiittisenä linkkinä palveluntarjoajaan.Loppukäyttäjän ja palvelun rahoittajan eriyttäminen joissakin tilanteissa luo haasteita ekosys-teemin muodostuvien liiketoimintamallien kannalta. Näitä haasteita lisää tuotetun arvon ja-kautuminen ekosysteemin toimijoiden kesken. Terveystaltioekosysteemissä tavoiteltu arvoperustuu syntyneen liiketoiminnan lisäksi palvelujen käytön kautta saavutettuun kansalaistenterveyshyötyyn. Kansalaisen parantuneesta hyvinvoinnista seuraa arvoa kansalaisen itsensälisäksi esimerkiksi julkiselle terveydenhuollolle vähentyneinä julkisten terveyspalvelujen ky-syntänä, työnantajille vähentyneinä poissaoloina ja sairaseläkkeinä sekä Kelalle ja vakuutus-yhtiöille vähentyneinä maksuina. Tämän hyvinvoinnin aikaansaamiseksi liikkuvat raha- jainformaatiovirrat eivät liiku samalla tavalla kuin terveyshyödyn kautta saavutettu arvo. Kol-mas keino rajata terveystaltioekosysteemi on sen aikaansaaman arvon näkökulmasta.Ekosysteemin toimijoiden välisistä erilaisista virroista johtuen, ekosysteemin rajaaminen yk-sittäisen virran kautta luo erilaisen kuvan ekosysteemistä kuin kaikkien kolmen informaatio-,raha- ja arvovirtojen kautta muodostettu kokonaisuus. Kaikki kolme rajausta ovat kuitenkintarpeellisia, jotta ekosysteemin toiminnan pelisääntöjä voidaan kehittää, ja jotta voidaan ym-märtää ekosysteemiin kuuluvien toimijoiden välisiä vuorovaikutuksia. Ekosysteemin teknolo-gianäkökulmaa käsitellään tämän raportin luvussa 7. Liiketoiminta- ja arvonmuodostuksennäkökulmia käsitellään luvussa 8.3.2.1 Terveystaltioekosysteemin toimijatTerveystaltioekosysteemin rajaamisen vaikeuksista johtuen siihen liittyvien toimijoiden jou-kon määrittely on hankalaa. Käytetyistä rajauksista huolimatta terveystaltioekosysteemiinkuuluu laaja ja heterogeeninen joukko sidosryhmiä. joiden segmentointi ryhmiksi voidaantehdä monella eri tavalla. Yksi tapa ryhmitellä toimijat on niiden roolin mukaan. Rooleihinsegmentoimistakin vaikeuttaa ekosysteemin toimijoiden väliset monimutkaiset verkostosuh-teet, joiden seurauksena toimija voi kuulua useaan segmenttiin samanaikaisesti.Taulukossa 2 on segmentoitu terveystaltioekosysteemin toimijat näiden roolien perusteella.Potentiaalisten toimijoiden joukosta on nähtävissä, että ekosysteemissä on edustettuina eriko-koisia toimijoita niin yksityiseltä, julkiselta kuin kolmannelta sektoriltakin. Toimijoiden eri-laisuus on ekosysteemin arvonluonnin kannalta kriittinen elementti, sillä se mahdollistaaekosysteemin sisältyvien synergiaetujen toteutumisen ja erityisesti laajan käyttäjäkunnanhankkimisen.Keskeinen rajanveto koskien terveystaltioekosysteemiä ja siihen kuuluvia toimijoita on jakoterveydenhuollon ammattilaisiin ja muihin markkinaehtoisesti hyvinvointipalveluja tuottaviintahoihin. Terveydenhuollon ammattilaisilla on keskeinen rooli myös terveystaltioekosystee-missä (vrt. luvun 3.1 peruskäyttötapaukset). Ilman sairauden hoitoon ja ehkäisyyn liittyvänterveystaltiotiedon hyödyntämistä keskeinen osa ekosysteemin potentiaalista jäisi hyödyntä-mättä. Lisäksi on huomattava, että terveystaltion ja sairauskertomuksen tietojenkäsittelyä kos-kevat erilaiset säännökset. Näistä syistä ekosysteemissä on erotettavissa kaksi toimijaseg-menttiä: terveydenhuollon säädellyt palvelut ja markkinavetoiset palvelut (kuva 6).Terveystaltioekosysteemi sivu 21 (91) 23.\nTaulukko 2. Terveystaltioekosysteemin toimijoiden segmentointi roolin perusteella. Segmentti Rooli Potentiaalisia toimijoi- ta Veturiyritykset Veturiyrityksillä on keskeinen rooli ekosysteemin Microsoft, Google, vision näyttäjänä, teknologisten standardien määrit- Nokia, Pfizer, Fujitsu telyssä, pienempien toimijoiden kansainvälistämi- Services sen tukena sekä jakelureitteinä. Segmentti sisältää todennäköisesti keskeisiä terveystaltioiden tuottajia. Integraattorit / Integraattorit tai mahdollistajat toimivat segmentin Sitra, Tekes, VTT, Kun- Mahdollistajat nimen mukaisesti ekosysteemin kehittämisen mah- taliitto, kunnat, sairaan- dollistajana. Segmentti tuo yhteen erilaisia toimijoi- hoitopiirit, ministeriöt: ta sekä mahdollisesti tukee kehittämistyön rahoit- STM, TEM, (VM), tamisessa. Segmentillä voi olla keskeinen rooli (LVM) ekosysteemin pelisääntöjen laadinnassa ja valvon- nassa. Palveluiden Palveluiden tarjoajat ovat keskeinen segmentti Laaja joukko kansallisia tarjoajat ekosysteemin lisäarvon tuottajina ratkaisujensa ja kansainvälisiä hyvin- kautta. Segmentti sisältää heterogeenisen joukon vointipalvelujen tarjo- yrityksiä joiden tarjoama on laaja sisältäen loppu- ajia sekä teknologiatoi- käyttäjälle suunnattuja sähköisiä hyvinvointipalve- mittajat. luita, terveystaltioita sekä ekosysteemin toimijoille suunnattuja teknologiaratkaisuja ja niiden tukea. Asiakkaat / Asiakkaat voivat olla sekä palvelun loppukäyttäjiä Julkiset ja yksityiset Kehittäjä- että palvelun rahoittajia. Ekosysteemissä asiakkaal- terveydenhuollon palve- kumppanit la on keskeinen rooli edellä mainittujen lisäksi lujen tarjoajat, työnan- myös kehittäjäkumppanina pyrkien omalla aktiivi- tajat, vakuutusyhtiöt, suudellaan parantamaan terveystaltiopalveluiden Kela, kansalaiset lisäarvon realisoitumista. Markkinoijat / Ekosysteemin kasvun kannalta tärkeintä on loppu- Kaikki edellä mainitut ”Good willin / käyttäjien motivoiminen palveluiden aktiivisiksi sidosryhmät sekä poti- Hyvän tahdon” käyttäjiksi. Kyse on merkittävästä terveydenhuollon lasjärjestöt ja erityisesti lähettiläät toimintatavan muutoksesta reaktiivisesta proaktiivi- media. seksi, jonka toteutuminen vaatii kaikkien ekosys- teemissä olevien sidosryhmien yhteistyötä.Terveydenhuollon säädeltyjen palvelujen segmenttiin kuuluvia toimijoita ovat erikoissairaan-hoidon palvelujen tuottajat, perusterveydenhuollon palvelujen tuottajat, sosiaali- ja terveyspii-rit, yksityinen terveydenhuolto sekä muut terveydenhuollon palveluja tuottavat toimijat, jotkaovat säätelyn piirissä. Segmenttiin voidaan tuottajien lisäksi nähdä kuuluvan säätelystä vas-taavat tahot kuten STM, Valvira ja Kela. Näiden toimijoiden sisällyttäminen osaksi terveys-taltioekosysteemiä tarkoittaa, että terveystaltioekosysteemin kautta syntyy silta ammattilaistenja kansalaisen itsensä tuottaman tiedon välille.Terveystaltioekosysteemi sivu 22 (91) 24.\nKuva 6. Terveystaltioon tulevan tiedon lähteen mukaan segmentoidut toimijat.Markkinavetoiset palvelut segmenttiin lukeutuu joukko pääasiassa yrityksiä, jotka tuottavatsisällöltään erilaisia palveluita, joita kansalaiset voivat käyttää oman ja läheistensä terveydenja hyvinvoinnin ylläpitoon sekä edistämiseen.Ekosysteemin toimijoita määriteltäessä on huomattava, että tavoitteena eivät ole kansallisetratkaisut vaan kansainvälisesti kilpailukykyiset ratkaisut. Tämä edellyttää yhteensopivuuttakansainvälisten teknisten standardien kanssa sekä mahdollisesti muita lainsäädäntöön ja muu-hun sääntelyyn liittyvää sopimista. Samoin se merkitsee, että toimijoiden joukkoa ei rajataSuomen sisälle vaan toimijoina voivat olla yritykset ja muut toimijat Suomen ulkopuolelta.Ekosysteemissä tulisi tavoitteeksi ottaa valtakunnan rajat ylittävä orgaaninen kasvu, jonkakautta kuluttajalla on mahdollisimman laaja palvelukirjo käytettävissään ja vastaavasti palve-luiden kehittäjillä ja tarjoajilla mahdollisimman suuri markkinapotentiaali palvelunsa levittä-miseksi. Jo nyt joukko kansainvälisiä toimijoita kuten Continua Health Alliance tekevät työtäyhteensopivuuden kehittämiseksi. Samoin Testbed Finland toiminnassa on tunnistettu joukkopotentiaalisia kansainvälisiä yrityksiä, joilla on kiinnostusta osallistua terveystaltioekosystee-min kehitykseen. Ensimmäinen tapaus on itse asiassa jo käynnissä, kun Pfizer on yhdessäsuomalaisten yritysten ja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirin kanssa käynnistänyt terve-ysvalmennuskonseptin kliinisen kokeilun (TERVA hanke). Nämä toimijat voidaan luokitellamyös suomalaisen terveystaltioekosysteemin mahdollistajiksi.3.2.2 Terveystaltioekosysteemillä tavoiteltavat hyödytTerveystaltioekosysteemillä tavoiteltuja hyötyjä voidaan tarkastella useasta näkökulmasta jahyötyjen painotus vaihtelee ekosysteemin kehitysvaiheen mukaan (ks. myös taulukko 2). En-nen kuin ekosysteemi on toimintavalmiina keskeisimmät hyödyt perustuvat yhteensopivuudenvarmistamiseen, riskin jakamiseen ja kriittisen massan aikaansaamiseen. Kansallista kehittä-mistoimintaa on pitkään hankaloittanut hankekeskeisyys ja sirpaleisuus. Samansuuntaisiapyrkimyksiä viedään eteenpäin usealla rintamalla ilman selvää yhteistä visiota. Yhteisen visi-on puuttuessa ei ole mahdollista myöskään luoda standardeja, jotka mahdollistavat yhteenso-pivuuden toimijoiden tarjoaman kesken ainakaan laajassa mittakaavassa. Ekosysteemiajatte-lun mukaisessa kehittämistyössä tästä ongelmasta päästään eroon, rakentamalla toimijoiden joolemassa olevien ”miniekosysteemien” päälle nämä yhdistävä terveystaltioekosysteemi. Ter-Terveystaltioekosysteemi sivu 23 (91) 25.\nveystaltioekosysteemissä kehitetään irrallisten informaatiosiilojen synnyttämisen sijaan toimi-joiden yhteiseen näkemykseen perustuvaa ympäristöä, jossa tieto liikkuu käyttäjän suostu-muksella vapaasti. Tiedon vapaa liikkuvuus on ekosysteemin toiminnan vakiintuessa kaikkienmuiden skaala- ja synergiaetujen edellytys.Taulukko 3. Ekosysteemin potentiaalisia hyötyjä. Ekosysteemin käyntiinajo Ekosysteemi toiminnan vakiintuessa Ekosysteemin yhteinen visio nopeuttaa ja Ekosysteemi mahdollistaa skaala- ja tehostaa ekosysteemin synergiaetuja toisten toimijoiden käyntiinajoa sekä parantaa lopputulosta aikaansaamaan vipuvaikutuksen avulla (Palveluiden tarjoajat) Liiketoiminta • Varmistetaan teknisen yhteensopivuuden kautta • ”Pakettitarjoaman” aikaansaama lisäarvo todellinen skaalautuvuus kysynnän kasvattajana • Jaetaan riskiä, kustannuksia ja osaamista • Kuluttajarajapinnan kasvu • Nopeutetaan ekosysteemin kasvua yhteisillä • Mahdollisuus keskittyä omaan ydinosaamiseen markkinointi- ja PR-toimenpiteillä ja laajemmalla mm. jakamalla resursseja tarjoamalla • Verkoston tehostunut oppiminen • Veturiyritysten kansainvälistämisvalmiudet Ekosysteemin käyntiinajovaiheessa Ekosysteemin toiminnallinen yhteensopivuus (Palveluiden käyttäjät) ekosysteemista ei merkittävää suoraa hyötyä. parantaa käytettävyytta ja saatavuutta sekä (Pääasiassa B2B-”roll out” ei B2C) nostaa käyttäjän kokemaa arvoa Hyvinvointi • Käyntiinajovaiheen yhteinen suunnittelutyö luo • Hyvinvoinnin kokonaiskuvan muodostaminen perustan palveluiden käyttäjille myöhemmin yhteensopivuuden seurauksena reralisoituville hyödyille • Laajempi palveluiden tarjoama paremmalla saatavuudella oletettavasti parantaa palveluiden vaikuttavuuttaEnnen ekosysteemin toiminnan vakiintumista ekosysteemiajattelu mahdollistaa myös riskinjakamisen ekosysteemin toimijoiden kesken. Ekosysteemin yhteisen infrastruktuurin kehittä-minen vaatii sekä henkilöstöresurssia että pääomaa. Ekosysteemiajattelu mahdollistaa näidenekosysteemin käyntiinajoon liittyvien toimenpiteiden kustannusten jakamisen. Kustannussää-töjä syntyy myös kun ei tehdä päällekkäistä kehittämistyötä vaan voidaan hyödyntää toistenosaamista. Yhteinen kehittämistyö nopeuttaa selvästi ekosysteemin käyntiinajoa. Kriittisentarjonta- ja kysyntämassan aikaansaaminen tulee vaatimaan kilpailuhenkistäkin yhteistyötä.Ekosysteemin käyntiinajossa kilpailu kohdistuu ensisijaisesti siihen saadaanko kysyntä luo-tua, ei siitä kenen palveluihin kysyntä kohdistuu.Terveystaltioekosysteemin ollessa toimintavalmiudessa ekosysteemiksi järjestyneen verkos-ton toimijoille on rakenteesta selkeää liiketoiminnallista hyötyä. Hyöty perustuu toimijoidenvälisten vipuvaikutusten mahdollistamiin synergia- ja skaalaetuihin. Synergiaedut realisoitu-vat esimerkiksi ekosysteemin mahdollistaman ”pakettitarjoaman” kautta, joka on kuluttajankannalta houkuttelevampi kuin yksittäiset palvelut muuttuvat toisiinsa nähden lisäarvoa syn-nyttäviksi komplementeiksi. Käytännön esimerkki tästä terveystaltioympäristössä on laite-valmistajan, hyvinvointilaitteisiin liittyvän palvelun ja terveystaltiotuotteen tarjoajan välinenyhteistyö. Laitevalmistajan laitteella on mahdollista suorittaa mittaus, jonka tietoa laitteenhankkija voi analysoida aikaisempaa tehokkaammin hyvinvointilaitteisiin liittyvän palvelutar-joajan ohjelmalla tai mahdollisesti tuoda laitteen mittaaman tiedon rinnalle muuta yhdessähyödynnettävää tietoa toisesta lähteestä. Terveystaltio toimii kaiken tämän tiedon integroijanaja loppuvarastointipaikkana.Terveystaltioekosysteemi sivu 24 (91) 26.\nPalveluntarjoajan kannalta ekosysteemi tarjoaa myös useampia reittejä yksittäisen palvelunpiirin kasvattaen kuluttajarajapintaa. Kasvanut kuluttajarajapinta lisää asiakaskunnan kasvuaja siten myös liikevaihdon kasvun mahdollisuuksia.Erityisen suurta liiketoiminnan volyymiä kasvattava vipuvaikutus on ekosysteemin veturiyri-tyksillä. Pienemmille toimijoille yhteistyö veturiyritysten kanssa voi mahdollistaa tehokkaanreitin kansainvälisille markkinoille ja pääsyn osaksi muita terveystaltioekosysteemejä, joissasamalla veturiyrityksellä on jo vahva asema. Ekosysteemi mahdollistaa myös resurssien ja-kamisen, josta erityisesti pienet toimijat hyötyvät. Resurssien jakaminen heijastuu erityisestituotekehitykseen ja markkinointiin, sillä veturiyrityksen kautta on mahdollisuus parantaa nä-kyvyyttä selvästi. Resurssien jakamisen seurauksena toiminnan kustannukset laskevat ja toi-minnan riskiä voidaan hallinnoida ja jakaa tehokkaammin. Yhteistyön seurauksena koko ver-koston osaaminen kasvaa ja lisäksi toimijat voivat keskittyä omaan ydinosaamisensa.Palveluiden tarjoaminen ekosysteemin muodossa hyödyttää myös loppukäyttäjää eli kansa-laista. Keskeinen hyöty kansalaisen näkökulmasta on palvelutarjoaman integroituminen siten,että koko palvelukirjo on helpommin löydettävissä, ja erityisesti se että, teknisen yhteensopi-vuuden kautta saavutettu mahdollisuus palveluiden keskeisen synergian hyödyntämiseen lisääpalveluiden vaikuttavuutta. Ylipäänsä terveystaltioekosysteemin tarjoamat integroidut palve-lut tuovat kansalaiselle täysin uuden tavan vastata hyvinvoinnistaan itse. Pelkkä terveystaltioei tähän vielä pysty. Tekninen yhteensopivuus mahdollistaa myös sen, että palveluiden saata-vuus paranee eikä kansalaisen liikkuminen alueelta toiselle muodosta enää estettä palveluidenkäytön jatkuvuudelle.Ekosysteemin potentiaalisista hyödyistä on käytännössä vähän konkreettista näyttöä, muttamyös kansainvälisesti suuntaus on toteuttaa terveystaltion levittäminen osana ekosysteemiä.Mikäli oletetut hyödyt realisoituvat yksittäisten toimijoiden ja kansalaisten osalta on terveys-taltioekosysteemillä myös makrotaloudellisesti tarkasteltuna merkittävä vaikutus kahdellatavalla. Ekosysteemin käyttäjäkunnan kasvaessa merkittäväksi ja palvelujen ollessa vaikutta-via siten, että terveyshyötyä tuotetaan, voidaan terveydenhuollon kasvavia kustannuksia hillitätätä kautta edullisemmin. Toinen makrotason hyöty realisoituu, mikäli liiketoiminta kasvaamerkittävällä tavalla. Terveystaltioekosysteemin palveluilla on merkittävä mahdollisuus toi-mia kauan odotettuina hyvinvointipalvelujen vientivaltteina.Terveystaltioekosysteemi sivu 25 (91) 27.\n4 Terveystaltiopohjaisia ratkaisujaTässä luvussa kuvataan hankkeita, joita selvityksen aikana on tarkasteltu syvemmin ja jotkaovat vaikuttaneet raportin lopussa esitettyihin toimenpide-ehdotuksiin.4.1 Kaupallinen tarjontaSuomessa on joukko yrityksiä, joilla on tietotekniikka- ja palveluratkaisuja, jotka liittyvätFeelGood-hankkeen terveystaltioekosysteemiin, esimerkiksi seuraavat: • Elisa: http://www.elisa.fi/ • Itella: http://www.itella.fi/ • Kustannus Oy Duodecim: http://www.duodecim.fi • Logica: http://www.logica.fi • Medixine: Terveyskansio ja COPD monitorointi: (http://www.medixine.com/) • Mawell ja MawellCare: http://www.mawell.fi • MediNeuvo: http://www.medineuvo.fi • Nokia: Wellness Diary; http://research.nokia.com/research/projects/WellnessDiary/ • PolarElectro: http://www.polar.fi • Preve (Pfizer): http://www.preve.fi • ProWellness: http://www.prowellness.com • Suunto: http://www.suunto.fi • Tieto: http://www.tieto.fi • Vivago: http://www.vivago.fiSuomen ulkopuolelta löytyy kuluttajille tai kansalaisille suunnattujen terveystaltiopalveluidenlisäksi palveluita, joita tarjotaan yrityksille, käytettäväksi henkilöstön hyvinvoinnin tukemi-sessa tai sekä julkisille että yksityiselle terveys- ja hyvinvointipalveluita tuottaville palvelun-tarjoajille, esimerkiksi seuraavat: • Bosch: www.bosch.com15 • Dossia: http://www.dossia.org/consumers • GoogleHealth: http://www.google.com/intl/fi/health/about/index.html • ICW Lifesensor: https://www.lifesensor.com/en/us/ • Intel: http://www.intel.com/healthcare/index.htm?iid=health+lhn_home • Mayo Health Manager: https://healthmanager.mayoclinic.com/Default.aspx • Microsoft HealthVault: http://www.healthvault.com/ • My HealtheVet: https://www.myhealth.va.gov/ • Partners Healthcare, Connected Health: http://telemedicine.partners.org/Telemedicine/default.aspx?PageID=615 Bosch on juuri julkistanut Healthcare alueen toimintastrategian:http://www.reuters.com/article/pressRelease/idUS216310+29-Apr-2009+MW20090429.Terveystaltioekosysteemi sivu 26 (91) 28.\n4.2 Henkilökohtainen terveysvalmentaja pitkäaikaissairaille – TER- VA 16Terveysvalmennuksen tarkoituksena on tukea pitkäaikaissairauksia sairastavien omaehtoistahoitoa. Osallistujia autetaan ymmärtämään paremmin sairautensa syitä, tunnistamaan oireitaja toimimaan oireiden edellyttämällä tavalla ja sitä, miten muutokset toimintatavoissa voivatedistää hyvinvointia ja vaikuttaa myönteisesti terveydentilaan. TerveysvalmennusohjelmaTERVA toimii perinteisen lääkäreiden ja sairaanhoitajien tarjoaman hoidon tukena.Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, Pfizer Oy, MediNeuvo Oy ja ProWellness Oy ovatkäynnistäneet Tekesin ja Sitran rahoitustuella hankkeen, jossa käytännössä testataan millaisiahyötyjä TERVA toimintamallilla on saavutettavissa kroonisten kansansairauksien hoidossa.Testaamista varten on laadittu satunnaistettu kliininen testausprotokolla (kuva 7). Valmen-nuksen piirissä on noin 1000 potilasta, joilla on joko sydämen vajaatoiminta tai diabetes tyyp-pi 2. Verrokkina on 500 potilasta. Valmennusjakso kestää 12 kk. Kokeilun tulokset ovat käy-tettävissä syksyllä 2009. Impact on behavior •Smoking status •Alcohol consumption •Diet Interim analysis (November Behavior •Physical activity 2008) •Self care Modification Impact on clinical measures •Blood pressure •NYHA class After 12 months of •Cholesterol Health •HbA1c intervention (end of 2009) •Waist circumference and BMI Improvement Impact on service utilization •ER visits Resource •Hospital visits •GP visits After 12 months of Utilization •Number of bed days intervention (end of 2009), •Number of nurse visits Change Impact on service costs •Reimbursement costs After 12 months of Cost •ER visits •Hospital visits intervention (end of 2009) Savings •GP visits •Nurse visitsKuva 7. TERVAn koeasetelmalla tavoiteltavat hyödyt (© Preve, TERVA)4.3 Terveyden edistäminen työterveyshuollon toimintana: Interven- tiotutkimus ICT-teknologian käytöstä – NUADU17NUADU on eurooppalainen hanke, jonka tutkimuskohteena on, miten nykyaikaista tietotek-niikkaa ja mobiiliteknologiaa voidaan käyttää yksilöiden ja yhteisöjen terveyskäyttäytymisenvahvistamiseen. Projektilla on kaksi kohderyhmää: työssäkäyvät ja ikääntyvät. Hankkeella onviisi pilottia Suomessa, Ranskassa, Espanjassa ja Italiassa. Suomen pilotti keskittyy työter-veydenhuollon uusiin toimintamahdollisuuksiin.16www.sitra.fi/fi/Ohjelmat/terveydenhuolto/teho_hankkeet/Terveysvalmennusohjelma/Terveysvalmennusohjelma.htm17 http://www.nuadu.org/Terveystaltioekosysteemi sivu 27 (91) 29.\nNUADU-projektin toteutukseen on koottu laaja eurooppalainen konsortio, jonka jäseninä oneurooppalaisia yrityksiä, tutkimuskeskuksia ja yliopistoja. Eurooppalaisia osapuolia ovat mm.Alcatel, Philips Electronics, Universidad Politécnica de Madrid ja Universitá del Sannio.Suomalaiset osapuolet (VTT, Työterveyslaitos, Teknillinen korkeakoulu, Nokia, Vivago,Firstbeat Technologies, Afetco, Coronaria, Tuulia, Polar Electro, Espoon kaupunki) kehittävätuusia teknologioita terveyden edistämiseen ja ylläpitämiseen osana arkea. Hankkeen tavoit-teena on kehittää uusia terveyden edistämisen menetelmiä, joilla tuetaan erityisesti työikäistenmotivaatiota ja toimintaa kohti terveempiä elämäntapoja. Hankkeessa käytettävä teknologiamahdollistaa toimintatapoja, joiden avulla voidaan hakea ja kohdentaa ennaltaehkäiseviä jakorjaavia toimia erityisesti riskiryhmissä oleviin työntekijöihin ja sitä kautta edistää työkykyäja tuottavuutta sekä vähentää sairastuvuutta ja työstä poissaoloa. NUADU:n teknologiaa ko-keillaan Espoon kaupungin työterveyshuollossa. Käynnissä on TERVA:n kaltainen kliininenkokeilu (kuva 8). Sen tulokset ovat käytettävissä myös loppuvuodesta 2009. Health Questionnaire City of Espoo Employees Replied n=4134, (n ~10 900) willing to participate n= 3401 Fulfilled Inclusion criteria (n=782) Randomization Subjects (n=352) Nuadu-Group 1 Nuadu-Group 2 + technology (n= 118) (n= 118) Control Group (n= 116) BASELINE: Measurements, NUADU-Questionnaire and personal feedback (n=356) Intervention I Intervention II Results from measurements Results from measurements Personal health goal Personal health goal Health binder Health binder Self-observation equipment Group meetings Group meetings (5 x 1.5h) (5 x 1.5h + 30min) ICT-tools Drop-out: other reasons (n=1) Non-compliance (n=1) Non-compliance (n=4) Personal support, ICT, Personal support borrowing HR-belt 6 MONTHS: NUADU-Questionnaire (n=347) Personal support, ICT, Personal support borrowing HR-belt 12 MONTHS: Measurements, NUADU-Questionnaire and personal feedbackKuva 8. Espoon työterveyshuollossa toteutettava koeasetelma (© NUADU).4.4 Uusia palvelukonsepteja hyvinvoinnin ja stressin hallintaan – P4Well18Työperäinen stressi on toiseksi yleisin työterveysongelma EU:ssa ja Suomessa 28 % työikäi-sistä kokee lievää tai vakavaa työuupumusta. Pitkään jatkunut stressi on merkittävä riskitekijä18 http://p4well.vtt.fi/portalTerveystaltioekosysteemi sivu 28 (91) Recommended


Osta Oliver & Kids - Lasten Keinu Pyöreä Levy - Lekmer.fi – Osta lastentarvikkeet verkosta - lekmer.fi\n> Lasten Keinu Pyöreä Levy\nPienokaisellasi tulee olemaan hauskaa puutarhassa tämän Oliver & Kids -merkin suunnitteleman Lasten Keinun Pyöreällä levyllä kanssa.\n– Kiinnitä puun runkoon tai muihin kestäviin kiinnityskohtiin.\n– Säädettävät köydet oikean korkeuden saamiseksi.\n– Mitta: 30 cm halkaisija.\n– Köysi: 185 cm.\n– Ei sovi alle kolmevuotiaille.\n– Materiaali: Puuta.


Peak Performance PP Hat Roosa →【Pipot Sportamorella】\nAnna suosikkimerkillesi hieman rakkautta tällä mukavalla myssyllä, joka pitää sinut lämpimänä kaikenlaisissa ulkoilma-aktiviteeteissa talvella. Kaksikerrosmateriaali lämmittää uskomattoman hyvin ja takaosa on saumaton ja vielä mukavampi.\njuuri hyvän mallinen\nIhana väri, lämmin pipo.\nPeak PerformancePP HatRoosa


Harrastaminen verenpaine | Blood Balance Suomessa\nliikunnan harrastaminen vähintään kolmesti viikossa; lääkitys; Liian matala verenpaine on lapsilla hyvin harvinainen. Jos näin käy, syynä on yleensä hyvin vähäinen juominen, joka on johtanut nestevajaukseen, tai vaikea syömishäiriä, kuten anoreksia. Lähteet: Duocecim Terveyskirjasto Blood Balance tilata netistä AivoliittoVerenpaine nousee normaalisti tilapäisesti monista syistä, esimerkiksi rasituksen aikana tai jännityksestä.\nVerenpaine vaihtelee myös vuorokauden eri aikoina: yöllä paine on keskimäärin 10-20% matalampi kuin päivällä. Verenpaineen mittaaminen ja tulosten seuranta perustuu levossa istuen mitattuihin arvoihin. Ylipainon vähentämisellä on edullisia vaikutuksia verenpaineeseen. Liikapainoisilla (painoindeksi 25-30 kg/m2) ja lihavilla (painoindeksi vähintään 30 kg/m2) jo 5-10%:n suuruinen painonlasku on hyödyllistä.\nTupakointi lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, ja nostaa siten verenpainetta. Mitä korkea verenpaine tarkoittaa? Verenpaine tarkoittaa voimaa, jolla sydän pumppaa verta verisuonten seinämiä vasten.\nKorkea verenpaine eli hypertensio tarkoittaa yksinkertaistettuna sitä, että verenpaine on normaalia korkeampi. Tällöin sydän joutuu työskentelemään jatkuvasti normaalia enemmän, mikä rasittaa sitä. Leppoistaminen laskee verenpainetta. Jatkuvasti kohollaan olevat paineet ovat rasitus verisuonille, joiden seinämät alkavat paksuntua. Kun suonet käyvät ahtaiksi, sydämen on tehtävä enemmän töitä saadakseen hapen ja ravinteet kiertämään.\nSeurauksena on, että sydämen vasemman kammion lihakset alkavat paksuuntua. Juuri tämän vuoksi liikunnan harrastaminen auttaa kontrolloimaan kohonnutta verenpainetta. Itse asiassa vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa istuvaa elämäntapaa noudattavat iäkkäät ihmiset, jotka alkoivat harrastamaan aerobista liikuntaa, osoittivat, että heidän systolinen paineensa laski 3,9 prosentilla ja diastolinen paineensa puolestaan 4,5 prosentilla.\nVerenpaineen alentaminen ruokavaliolla. heinäkuu 17, 2017 By Juhana Harju 18 kommenttia. Korkea verenpaine on yleisesti ottaen haitallisempi riskitekijä kuin esimerkiksi seerumin korkea kolesteroli. Koholla oleva verenpaine lisää esimerkiksi sydänkohtauksen, aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan riskiä. Näistä syistä korkeaa verenpainetta. Noin kahdella miljoonalla suomalaisella on kohonnut verenpaine.\nKohonnut verenpaine rasittaa sydäntä ja valtimoita. Se altistaa valtimotaudilla, joka voi aiheuttaa sydäninfarktin tai aivohalvauksen. Kohonnut verenpaine aiheuttaa maailmanlaajuisesti 10,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa vuosittain. Verenpainetta voi laskea omilla elintavoillaan.\nJos verenpaine on kohonnut, kannattaa vähentää suolan käyttöä ja olla varovainen lakritsin ja salmiakin syömisessä. Ruokavaliota kannattaa painottaa kasvisten suuntaan, suosia täysjyväviljavalmisteita ja rasvattomia maitovalmisteita. Rasvoissa kannattaa suosia pehmeitä, tyydyttämättömiä rasvoja.\nHarrastaminen verenpaine: Verenpaine – Blood Balance tilata netistä\nKorkea vai matala verenpaine? Katso viitearvot. Verenpaine Blood Balance tilata netistä. Verenpaineen hoito elintavoilla Blood Balance tilata netistä. 5 luonnollista rohtoa korkean verenpaineen. Mikä nostaa ja mikä laskee verenpainetta? . Näin muutat elämäntapojasi kohonneen.\nVerenpaineen alentaminen ruokavaliolla. 12 keinoa laskea verenpainetta kotikonstein. 17 vinkkiä verenpaineen alentamiseen – vältä. Verenpainelääke voi ehkäistä koronaan


Kirjoittaja Aihe: Talvihuoltoa (Luettu 9045 kertaa)\npan09, veskupappa ja FF1pan\nsepeteus, mika.h, pan09 ja lehtonen\nPaikalla:31.03.21 - klo:17:39\nViestieni tykkäämiset: 30\nPaikalla:18.03.21 - klo:08:49\npan09, mikkokui, uusipanisti05, pan velsu, FF1pan ja 4 muuta\n« Vastaus #26 : 20.01.21 - klo:12:10 »\nNo niin se on taas talvihuollon aika. Listassa uusi eturengas, öljyt+suodatin, jarrupalat molempiin päihin, peräöljyt, vaijerit jne.\nLisäksi ajattelin vaihtaa keulaöljyt. Nyt olisi kysymys asiantuntijoille mitä oljyä kannattaa laittaa? ja kuinka paljon? Mittaaminen varmaan putken yläreunasta? Keulan huoltoon liittyen otan mielellään vastaan vinkkejä. Kyseessä siis st1100 abc+tcs vm 97 ja vasta 158000 ajettu\n« Vastaus #27 : 22.01.21 - klo:21:49 »\nAlkuperäinen suositus öljyksi on Pro Honda SS-7 SAE 5, mutta aika monet käyttävät jotain iskunvaimenninöljyä viskositeetissa SAE 10. Iskariöljyjä on maailma täynnä, taisin itse kaadella jotain Motulin valmistetta kun viimeksi vaihdoin öljyt. Manuaalin mukaan LBS-ABS/TCS eli ABS 2 -pyörän öljyn määrät ja korkeudet menevät seuraavasti:\nOikea putki 533 kuutiosenttiä, +/- 2.5 ja öljyn pinta 140 mm putken suusta\nVasen putki 486 kuutiosenttiä +/-2.5 ja öljyn pinta 136 mm putken suusta.\nTärkeintä on tuon öljyn pinta kunhan kaikki ilmakuplat on saatu pois. Vanha öljy kannattaa tyhjentää haarukkaputken alaosassa olevan mutterin kautta, mutta sitä öljyä ruiskuaa aika lujaa eli ei kannata tehdä olohuoneessa. Uusi öljy on hyvä mitata ensin johonkin kaatoastiaan ja lisätä sitä vähän kerrallaan, koska öljy ei valu automaattisesti joka paikkaan. Putkea joutuu pumppaamaan rauhallisesti muutamaan otteeseen ennen kuin öljy pääsee kaikkialle. Ja kyllä, mittaaminen tapahtuu putken yläreunasta kun putki on painettu pohjaan ja ilman jousia.\nJousien vapaa pituus kannattaa mitata samalla kun ne ovat irti. Pyöräsi jousien vapaa pituus on 483.1 millimetriä ja alaraja on 473.4 mm.\nmikkokui, veskupappa, Oksanen ja FF1pan\n« Vastaus #28 : 01.03.21 - klo:20:13 »\nMoro oletko varma tuosta öljyn määrästä ja mitasta? En pääsyt tuolla öljyn määrällä tuommoiseen mittaan. Sitten kun laitoin 3,85 dl öljy tuli mitaksi 140mm ja lisäksi huoltokortissa puhutaan jotain muuta. Vanhaa öljyä oli n 2,5 dl ja nyt puhutaan siis oikeasta etuputkesta..\n« Vastaus #29 : 01.03.21 - klo:20:43 »\nÖljy oli kyllä vaihto valmista. Laitoin tuon huoltokortin määrät. Ylhäältä korkki auki ja pumpaamalla vanha öljy pois.


Taide ja Askartelutarvikkeet\nKaikki mitä tarvitset ja taideteollisuus\ntaide käsityö ja muotoilu\nPosted in Yleistä | 08 helmikuu 2010\nSe on 10 päivää ennen Ystävänpäivä, mutta rakkautta on ilmassa tänä viikonloppuna helmikuun ensimmäisenä perjantaina Art Walk.\nPosliini-ja Crystal - Craft and Design DVD Screener\nTunnisteet: Art , taide käsityö ja muotoilu osoittavat , blogi , design , diy , kootaan taiteen käsityö ja design kouluissa , howto , konstfack yliopiston College of Art käsityö ja muotoilu , Newmarket taiteen käsityö ja muotoilu osoittavat , nousu DIY taide veneet ja design\nmyynti taiteen ja käsityön verkossa\nPosted in Yleistä | 03 helmikuu 2010\nExeter / Hampton / Rockingham Tapahtumakalenteri\nn Me People presents: Winter Film Series mukana elokuvan "Kuningas Jyvä" klo 7 pm perjantai 29 tammikuu oli Exeter Congregational kirkon sakasti, 21 Front St., Exeter. Vapaa ja avoin yleisölle. www.exetercongchurch.org.\nTunnisteet: Art , käsitöitä , suunnittelu , valokuvaus , ostoksilla\nart veneet rajoitettu\nPosted in Yleistä | 31 tammikuu 2010\nJos olisin ollut Mormon, kuinka monta vaimoa voisin olla?\nKuten, mikä on enimmäismäärä? Onko niiden raja Sano, 200? 400? 500? Minulla on ystävä, joka on mormoni, hän syö niin monta greippi. Onko tämä myös pakolliseksi? Minä olen vain nuori tyttö etsinyt vastauksia.\nEräänä päivänä minä päivänä tämä poika, nimeltään JOESPEHS SMITIH, ja olin kuin SINÄ M? ORMORNA? Ja sitten löysin kirjan! Huomasin, että pyhä kirja! Ja kuulin taidekäsityön voit tehdä kanssa Nefi! Mutta anyways, Söin paljon cheezits, ja Taidan ottaa sydämen palputation n, mitä voit tehdä asialle jotakin??????? (\nmikä on 0,5? te siitä selvää ....\nWildlife taidetta, Tiger Maalaus, Step-by-Step Demo, tutorial\nTunnisteet: Art , Artcraft rajoitettu , vaatteita , design , ostokset , t-paitoja\n2 3 4 5 » ... Last » Sivu 1 296 1 2 3 4 5 » ... Viimeinen »\nHei, olen Jane Smith ja minä kirjoitan siirtyminen äiti Blogi auttaa naisia tekemään siirtyminen kokoaikaisesta äiti on menestyvä yrittäjä (lukijan ongelma tai tavoite). Aloitin Transition äiti Blogi vuonna 2004 auttamaan muita naisia käsittelemään joskus ylivoimainen näköpiirissä. Kirjoitan Siirtyminen äiti Blog auttamaan naisia.\nCopyright © 2009 Art and Craft Supplies . Kaikki oikeudet pidätetään.\nEsittänyt Nahka reppu , Jack Georges , koodattu: EZwpthemes. Powered by Wordpress.org


Leena Lehtolaisen Rautakolmio Helsingin kirjamessujen lukupiirissä | jäljen ääni\n« Sanat, joita en osannut enkä ehtinyt sinulle sanoa\nPalkintoraatien väärät valinnat »\nlokakuu 31, 2013 Tekijä penjami\nKategoria(t): Kirjamaailmasta, proosa (kotimainen) | Avainsanat: henning mankell, leena lehtolainen | 6 kommenttia\n: lokakuu 31, 2013 klo 10:56 pm | Vastaus Arja\nKoukutuin niin Maria Kallioon aikoinaan, mutta vuosia on vierähtänyt. Arveluttaa suorastaan lukea tämä; säilyisikö lumo vai himmenisikö? Jotain uutta pitäisi olla, mutta syrjähyppy tuntuu arveluttavalta. Mutta toisaalta, vuosia on kulunut Mariankin elämässä, enkä tiedä, mitä on tapahtunut. Ehkä salaa tutkin, miten Marian tarina jatkuu. Ja mahtavaa, että saksalaiset ovat päässeet tutustumaan häneen myös! Kiitos messuraportista, lukupiirit ovat antoisia etenkin niille, jotka pääsevät paikan päälle!\n: marraskuu 6, 2013 klo 12:01 am | Vastaus penjami\nItsekään en ollut lukenut Lehtolaista aikoihin, mutta hyvin tuohon tuttuun maailmaan solahti. Perhe oli poissa kuvioista tässä jaksossa, joten ei ainakaan sen suhteen ollut niin olennaista tietää, mitä parissa edellisessä osassa on tapahtunut. – Älä huoli, ei tuo syrjähypyn mahdollisuus kirjassa niin keskeiseksi motiiviksi nouse, kuin mitä olisi yleisökeskustelun perusteella voinut päätellä!\n: marraskuu 2, 2013 klo 10:12 am | Vastaus Eeva H.\n”Sitten siirryttiinkin keskustelemaan siitä, olisiko Marian pitänyt mennä sänkyyn Miken kanssa vai ei.”\nJee, tuo on mahtava osoitus siitä, kuinka kirjallisuudesta voi keskustella hyvinkin monella tavalla!\nKoska itse kammoan kirjamessujen väentungosta ja markkinahumua enkä siksi pakota itseäni paikalle, on oikein mukava päästä blogiraporttien kautta osalliseksi käydyistä keskusteluista.\n: marraskuu 6, 2013 klo 12:04 am | Vastaus penjami\nLukupiiri-keskustelu oli mukavasti hieman messuhulinasta sivussa, auditoriossa. Sinne oli mieluisaa suunnata tungoksen keskeltä, todellakin. – Messuraportteja on tänä syksynä ollut kiitettävän paljon. Niin runsaasti, ettei ehdi kaikkiin tutustua. Toisaalta, kun viettää kirjamessuilla kolme päivää, on ihan luonnollisistakin, ettei jaksa kaikkia aiheesta kirjoitettuja juttuja enää makustella.\n: marraskuu 3, 2013 klo 7:59 pm | Vastaus Bokbabbel\nMinunkin mielestä oli hauska kokemus, ”antoisa” on hyvä sana, sillä vaikka menen mielellä kuuntelemaan kirjailijahaastatteluita, tästä sai jotain aivan muuta irti. Oli myös huvittavaa seurata miten kiihkeästi lukijat suhtautuivat kirjan hahmoihin, myös Teirin kirjassa, joka on kuitenkin uusi ja jolla ei ole Maria Kallion tyyppistä seurattua hahmoa\n: marraskuu 6, 2013 klo 12:18 am | Vastaus penjami\nKiitos kommentistasi – senkin takia, että en ehkä muuten olisi käynyt lukemassa mainiota Teir-raporttiasi. Todellakin, jopa Teirin romaanin lukijat kiinnostuvat kuulostelemaan, mitä muuta henkilöille voisi tapahtua … Tuo kielinäkökulma, josta kerrot – jos olisin ollut paikalla, minulla olisi varmasti mennyt kauan aikaa, ennen kuin olisin ymmärtänyt, mistä puhutaan. Vaikea hahmottaa tuollaista kieli-näkökulmaa, kun en itse ole kaksikielinen.\nHauskaa sekin, että vaikka Lehtolainen on paljon enemmän viihdekirjailija kuin Teir, lukupiireissä kuitenkin keskusteltiin yllättävän paljon samanlaisista aiheista!\nArkisto Valitse kuukausi tammikuu 2016 (1) tammikuu 2015 (2) lokakuu 2014 (2) elokuu 2014 (2) kesäkuu 2014 (3) helmikuu 2014 (3) tammikuu 2014 (2) joulukuu 2013 (1) marraskuu 2013 (5) lokakuu 2013 (7) syyskuu 2013 (1) heinäkuu 2013 (4) kesäkuu 2013 (4) huhtikuu 2013 (2) maaliskuu 2013 (1) helmikuu 2013 (3) tammikuu 2013 (2) marraskuu 2012 (1) lokakuu 2012 (3) syyskuu 2012 (1) elokuu 2012 (2) heinäkuu 2012 (2) Tou 2012 (1) huhtikuu 2012 (2) maaliskuu 2012 (3) helmikuu 2012 (4) tammikuu 2012 (3) joulukuu 2011 (4) marraskuu 2011 (2) lokakuu 2011 (6) syyskuu 2011 (2) elokuu 2011 (2) kesäkuu 2011 (1) Tou 2011 (2) huhtikuu 2011 (2) maaliskuu 2011 (1) helmikuu 2011 (3) tammikuu 2011 (4) joulukuu 2010 (13) marraskuu 2010 (5) lokakuu 2010 (1) syyskuu 2010 (4) elokuu 2010 (2) heinäkuu 2010 (4) kesäkuu 2010 (5) Tou 2010 (2) huhtikuu 2010 (5) maaliskuu 2010 (1) tammikuu 2010 (2) marraskuu 2009 (5) lokakuu 2009 (5) heinäkuu 2009 (3) Tou 2009 (3) huhtikuu 2009 (1) tammikuu 2009 (4) marraskuu 2008 (4) lokakuu 2008 (7) syyskuu 2008 (5) elokuu 2008 (5) heinäkuu 2008 (1) kesäkuu 2008 (3) Tou 2008 (1) huhtikuu 2008 (4) maaliskuu 2008 (2) helmikuu 2008 (2) tammikuu 2008 (4) joulukuu 2007 (6) marraskuu 2007 (6) lokakuu 2007 (7) syyskuu 2007 (6) elokuu 2007 (15) heinäkuu 2007 (5) kesäkuu 2007 (7) Tou 2007 (5) huhtikuu 2007 (11) maaliskuu 2007 (9) helmikuu 2007 (9) tammikuu 2007 (11) joulukuu 2006 (12) marraskuu 2006 (13) lokakuu 2006 (13) syyskuu 2006 (10)