Kohti humanistisempaa psykiatriaa\nPsykoterapia (2009), 28(3), 226–240\nSkitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukaisen hoidon kehittäminen\nPhilippe Pinel vapautti 1790-luvulla Pariisin Salpêtrièren ja Bicêtren sairaaloiden ylilääkärinä mielisairaat potilaat kahleistaan ja työskenteli myös muilla tavoin aktiivisesti psykiatristen toimintojen kehittämiseksi ja inhimillistämiseksi. Samaan suuntaan toimivat tuona aikana myös eräät toiset lääkärit (vrt. González de Chávez 2009), mutta Pinel nousi humanistisen psykiatrian kaikkialla tunnetuksi symboliksi.\nPsykiatriset toiminnat ja mielisairaiden asema ovat nyt varsin erilaiset kuin 200 vuotta sitten. Välillä lakipisteeseensä kohonnut sairaansijojen määrä on vähentynyt avohoidon kehityksen myötä, ja mielisairauksiin liittyvät ennakkoluulot ja stigma alkanut heikentyä. Useimmat pitkäaikaisestikin sairaat potilaat elävät sairaaloiden ulkopuolella, yhteiskunnan pitäessä heistä enemmän tai vähemmän huolta. Hoitokäytäntöjen edelleen kehittämiseksi ja inhimillistämiseksi on silti vielä paljon työtä edessäpäin.\nKeskityn skitsofreniaryhmään luettujen psykoosien tutkimukseen ja hoitoon, mikä on muodostanut oman ammatillisen työskentelyni keskeisen kohteen. Nimikettä ”skitsofreniaryhmä” käytän tarkoituksellisesti, Eugen Bleuleria (1911) seuraten. Onhan tähän ryhmään kuuluvien psykoosien sairaudenkuvien ja ennusteen heterogeenisyys niin suurta, että voi kysyä, onko skitsofrenia -nimisestä sairaudesta puhuminen itse asiassa lainkaan perusteltua. Toisistaan suuresti poikkeavien potilaiden niputtaminen samaan ryhmään vaikeuttaa tutkimusta tavalla, jota harvoin otetaan riittävästi huomioon. Se myös haittaa vakavasti henkilöitä, jotka psykoosista toivuttuaankin saavat yhä kantaa tätä diagnostista nimitystä leimanaan.\nSkitsofrenian tutkimusta olisi kehitettävä nykyistä integroidumpaan suuntaan\nKäsitykset skitsofreniaryhmän psykoosien syistä ovat edelleen jakautuneita. Sekä neurobiologisella että psykologisella lähestymistavalla on kannattajansa, joiden välinen yhteisymmärrys, yhteistyöstä puhumatta, on edelleen puutteellista. Liittyen biologis-farmakologisen suuntauksen suhteettomaksi kasvaneeseen dominointiin on tällä kahtiajaolla ollut varsin haitallinen vaikutus hoidon kehitykseen, etenkin psykoterapeuttisten toimintojen osalta. Toivon, että WPA:n ex-puheenjohtajan Juan E. Mezzichin johtaman Psychiatry for the Person -liikkeen (Mezzich 2006) toiminta tulee osaltaan lievittämään tätä antagonismia.\nAivotutkimuksen ja molekyyligenetiikan voimakas edistyminen on johtanut varsin mittaviin projekteihin, joiden on toivottu ratkaisevan tai ainakin tuovan uutta valoa skitsofrenian olemukseen ja patogeneesiin. Sellaisia aivotoimintoihin liittyviä muutoksia, joiden voi katsoa liittyvän spesifisesti skitsofreniaryhmän psykoosien syntyyn, ei edelleenkään ole tunnistettu – ainakaan tavalla, jonka kaikki alan tutkijat hyväksyisivät. Geneettisen taipumuksen merkitys varmimmin osoitettuna skitsofreniaryhmän etiologisena tekijänä on vahvistunut, mutta samalla on päädytty käsitykseen, jonka mukaan spesifisiä ”skitsofreniageenejä” tuskin on olemassa. Sen sijaan on eri tutkimuksissa – osin toisistaan poikkeavasti – löydetty monia kromosomialueita ja/tai geeneihin liittyviä poikkeamia, joilla on todennäköistä yhteyttä sairastumisalttiuden syntyyn (esim. Allen ym. 2008; Stefansson ym. 2008). Kokonaisuutena arvioiden vahvistavat sekä neurobiologiset että molekyyligeneettiset löydökset mielestäni käsitystä skitsofreniaryhmän psykoosien heterogeenisesta luonteesta.\nToisaalta on neurobiologinen tutkimus ihmisen persoonallisuuden kehitykseen ja sen häiriytymiseen vaikuttavista tekijöistä johtanut käsityksiin, jotka ovat kiinnostavia myös psykoterapeuttisesti suuntautuneiden tutkijain näkökulmasta. Useille psykiatreille nämä käsitykset tulivat tunnetuiksi Eric Kandelin (1998) kymmenisen vuotta sitten esittämien periaatteiden kautta (suomeksi, ks. Lehtonen ja Castrén 2000). Kandel painottaa aivotoimintojen kokonaisvaltaista luonnetta, plastisuutta ja muuntuvuutta, sekä hermoverkoston kehitykseen ja sen toimintoihin jatkuvasti vaikuttavaa riippuvuutta vuorovaikutuksesta ympäristön kanssa. Geeneillä on keskeinen osuus aivotoimintojen kehityksessä, mutta ympäristötekijöillä on suuri vaikutus geeniekspressioon, geenivaikutusten ilmiasuun. Varhaiset vuorovaikutussuhteet osoittautuvat inhimillisen kehityksen edellytykseksi, ne eivät ole vain psykologiaa vaan myös – voi mielestäni sanoa – osa ihmisen biologiaa (Alanen 1997). Tällaiseen näkemykseen johtavat myös havainnot niin sanotuista ”susilapsista”, lämpimässä ilmanalassa eläinten huomassa eloon jääneistä ihmislapsista, joista hollantilainen Brita Rang (1987) on julkaissut mielenkiintoisen yhteenvedon. Nämä lapset kävelevät suurimmaksi osaksi nelinkontin, eivät opi puhumaan vaan ääntelevät kasvattajiensa tavoin, ja myös heidän viettielämänsä kehitys jää alkeelliseksi.\nMielenkiintoisia näkymiä tulee todennäköisesti esiin myös aivojen peilisolujen toimintojen tutkimuksesta. Näiden italialaisten tutkijain (Rizzolatti ym. 1996; Gallese ym. 1996) löytämien aivosolujen oletetaan olevan tärkeässä asemassa empatian samaten kuin varhaisten lapsen ja äidin (tai muun hoitajan) välisten identifikaatioprosessien kehityksessä. Peilisolutoimintojen puutteellisuutta on tavattu Asperger-oireyhtymän omaavilla (Nishitani ym. 2004), ja niillä on oletettu olevan keskeinen osuus myös varhaisautismin synnyssä (Gallese 2006). Voi hyvin olettaa niiden omaavan merkitystä myös skitsofrenia-alttiuden synnyssä. Mutta on tärkeätä painottaa, että myös tässä on kysymys geneettisten ominaisuuksien ja varhaisten emotionaalisten interaktioiden välisistä yhteisvaikutuksista.\nVoiko geeniekspression riippuvuuden inhimillisen ympäristön kanssa tapahtuvasta vuorovaikutuksesta ulottaa myös skitsofrenia-alttiuden kehittymistä koskevaksi – seikka, mitä Kandel itse näyttää pitävän kyseenalaisena? Vahvimman osoituksen tästä tarjoavat Pekka Tienarin johtaman laajan suomalaisen adoptiolapsitutkimuksen tulokset (Tienari ym. 2003; 2004; Wahlberg ym. 2004; Wynne ym. 2006). Sen kohteena olivat kahden vuosikymmenen aikana (1960–1979) Suomen psykiatrisissa sairaaloissa hoidettujen, skitsofreniaryhmän psykooseja sairastaneiden äitien varhain muualle adoptoidut lapset (kaikkiaan 190), heidät adoptoineet perheet sekä tätä aineistoa vastaava ”normaaliäitien” lasten adoptioista kerätty vertailuaineisto. Viimeisimmät seurannat tehtiin adoptoitujen keski-iän ollessa 44 vuotta. Tulokset vahvistivat geneettistä riskiä omaavien adoptiolasten suuremman taipumuksen skitsofreniaryhmän psykooseihin, joskin ero tuli tilastollisesti merkitsevälle tasolle vasta kun mukaan otettiin myös niitä lähelle tulevat ei-psykoottiset häiriöt (”skitsofreniaspektri”; Kety ym. 1968). Samalla todettiin, että häiriytymisellä oli myös selvää yhteyttä adoptioperheiden muodostaman mielenterveydellisen kasvuympäristön häiriöihin. Vaikutus oli näkyvissä koko aineistossa, mutta nousi tilastollisesti merkittäväksi nimenomaan geneettisessä riskiryhmässä. Tutkimus vahvisti siten geneettisten ja ympäristötekijäin välisen vuorovaikutuksen merkityksen: sekä geneettisen riskin puute että terveeksi luokiteltu adoptioperheympäristö vähensivät lasten häiriytymisen vaaraa. Adoptioperheiden vanhempien yksilöllisellä häiriytymisellä oli pienempi merkitys kuin koko perheen psykologisen ilmapiirin tilalla.\nToinen perheeseen liittyvien ympäristövaikutusten tutkimuksen alue on muodostunut löydöksistä, jotka ovat osoittaneet lapsuusiässä koetut fyysisen tai seksuaalisen hyväksikäytön seurauksena syntyneet traumat suhteellisesti yleisemmiksi skitsofreniaan sairastuneiden keskuudessa kuin vertailuaineistoissa. On myös viitattu spesifisiin yhteyksiin tällaisten lapsuuden elämysten ja myöhempien hallusinaatioiden, etenkin kommentoivien ja komentavien ääniharhojen välillä (Read, van Os, Morrison, Ross 2005). Niin merkittäviä kuin nämä (myös monille psykoterapeuteille tutut) löydökset eräissä tapauksissa saattavatkin olla, ei niiden pidä johtaa perheiden yleistävään leimautumiseen.\nOman käsitykseni mukaan skitsofreniaryhmän psykoosien syytekijät ovat sekä monitahoisia että monikerroksisia. Niihin kuuluu sekä biologisia että psykososiaalisia tekijöitä, eri tapauksissa eri tavoin painottuen (ks. Alanen 1997, kuvio sivulla 108; Alanen 2007). Skitsofreniaryhmän heterogeeninen luonne kuvastuu näin sekä psykoosien oireistossa että syytekijöissä, edellyttäen sekä laajapohjaisen että samalla tapauskohtaisesti yksilöidyn hoidon kehittämistä.\nVoiko skitsofreniaryhmän psykooseja ymmärtää psykologisesti?\nOmien skitsofreniaryhmän potilaisiin liittyvien kokemusteni lähtökohtana oli toisaalta perhetutkimus ja perheterapia (Alanen 1958; 1980), toisaalta lukuisten potilaiden psykodynaamisesti orientoitunut yksilöpsykoterapia (Alanen 1962; 1997). Ne vahvistivat sekä käsitykseni tämän psykoosiryhmän heterogeenisyydestä että niiden yhteydestä hoidettavien kokemiin vakaviin ja usein pitkäaikaisiin psykologisiin ongelmiin.\nLyhyesti määritellen voi psykoottiset oireet ymmärtää – ainakin useimmissa tapauksissa – seurauksiksi persoonallisuuden toimintojen regressiivisestä muutoksesta henkilöillä, joiden sisäinen psykologinen yksilöityminen ja aikuistumiskehitys on jäänyt puutteelliseksi. Psykoosin puhkeaminen on yhteydessä intensiiviseen ahdistukseen, joka johtaa joko äkillisesti tai asteittain loogisen kontrollin ainakin osittaiseen menetykseen. Oireilla on silti potilaan sisäisten psykologisten toimintojen kannalta mielekkyytensä, kuten Sigmund Freud (1911) osoitti tunnetussa Schreber-tutkielmassaan. Hän erotti psykoosin kehityksessä kaksi vaihetta, ensin narsistisen regression, johon liittyi objektisuhteista luopuminen, sitten pyrkimyksen korvata menetetyt objektisuhteet harhaisella tasolla. Freudin pessimistinen käsitys mahdollisuudesta muodostaa transferenssisuhde narsistiselle tasolle taantuneen skitsofreniapotilaan kanssa vaikutti toisaalta kielteisesti mielenkiintoon skitsofreniapotilaiden psykoanalyyttista psykoterapiaa kohtaan (tästä ks. Alanen 2009).\nMonet psykoanalyyttiset tutkijat ovat sittemmin vahvistaneet skitsofreenisten psykoosien psykologisesti ymmärrettävän luonteen. Tiedämme nyt myös, että on mahdollista lähestyä psykoottista potilasta ja hänen harhamaailmaansa psykologisen ymmärryksen kautta ja usein myös auttaa häntä tätä tietä (esim. Benedetti 1976; Jackson 2001). Ennusteeltaan skitsofreniaryhmän psykoosit muodostavat tässä suhteessa jatkumon, jonka edullisemmassa päässä ovat herkästi terapeuttiin turvautuvat ja hänen kanssaan symbioottisen riippuvuuden piirteitä omaavan hoitosuhteen muodostavat potilaat, huonommassa päässä syvälle autistiseen maailmaansa vajonneet potilaat, joiden kohdalla kontaktiin pääseminen voi olla erittäin vaikeata.\nLainaan tähän kirjastani Schizophrenia – Its Origins and Need-adapted Treatment (Alanen 1997) lyhyen esimerkin psykoottiselle regressiolle ominaisesta konkretisoituneesta ajattelusta ja sen tulkinnasta. Potilaallani Paulalla oli harhaluulo, että pala hänen aivoistaan olisi sairaalassa otettu pois. Kun sanoin Paulalle, että hän ajattelee näin ehkä siksi, että on nyt sairas ja sairaalassa eikä pysty ajattelemaan yhtä hyvin kuin aikaisemmin, harhaluulo korjautui. Tähän on lisättävä, että tämän ”ylöspäin tulkinnan” menestyksen edellytyksenä oli, että Paula vaistonvaraisesti hyväksyi empaattiseksi kokemansa asenteeni; tämä auttoi hänet luopumaan harhaluulosta, jota luonnehti syyttävä, projektiivisesti vihamielinen asenne meitä, sairaalan ihmisiä kohtaan.\nMiksi psykologisen ymmärryksen omaksuminen on silti niin vaikeata, myös psykiatreille ja muulle mielenterveystyön henkilökunnalle? Olen kerännyt oheiseen taulukkoon kulttuuriimme liittyviä sosiaalisia ja psykologisia tekijöitä, joilla on tähän osuutensa.\nTaulukko 1. Skitsofreniaryhmän psykooseihin sairastuneiden psykologista ymmärtämistä vaikeuttavia seikkoja\n– Lääketieteellisen koulutuksen ja tutkimuksen lähes totaalinen sitoutuminen luonnontieteellisiin ajatustapoihin, mikä vaikeuttaa muiden lähestymistapojen ymmärtämistä ja arvostamista\n– Aivotutkimuksen kehitys voimisti oletuksia, joiden mukaan skitsofrenia olisi elimellinen sairaus vailla yhteyksiä psykologisiin syytekijöihin\n– Lääketeollisuuden suuri vaikutus psykiatriseen käytäntöön\n– Käsitys, jonka mukaan psykoterapian käyttö psykoosipotilaiden hoidossa ei olisi mahdollista julkisen terveydenhuollon puitteissa, tarvittavien voimavarojen puutteen vuoksi\n– Rigidisti toteutettujen psykoterapiatutkimusten kielteiset tulokset\n– Freudin pessimistinen käsitys skitsofreniaan sairastuneen mahdollisuudesta muodostaa transferenssisuhde terapeuttiin\n– Vastarinta psykologisten syytekijöiden merkitystä kohtaan, etenkin jos tämä käsitetään vanhempien syyttämiseksi lasten sairaudesta\n– Yksilökohtaisten ja yhteisöllisten puolustuskeinojen käyttö korostamaan eroa ”meidän” ja ”potilaittemme” välillä; pinnalliseen lääkehoitoon paneutuminen auttaa meitä välttämään potilaittemme syvien ongelmien kohtaamista\nEräs tärkeä edellytys on tähän lisättävä: Skitsofreniaryhmän psykoosiin sairastuneen ymmärtäminen vaatii tutkijalta ja terapeutilta halua ja myös käytännön mahdollisuutta pitkäaikaiseen potilaiden kanssa työskentelyyn, samaten kuin asianmukaista koulutusta ja hyvää empaattista kykyä. Parhaiten tämä tapahtuu työyhteisössä, missä voi myös pohtia kokemuksia samaa työtä tekevien työtoverien kanssa (vrt. esim. Benedetti 2006). Maamme psykiatriassa viime vuosina tapahtunut kehitys ei ole tällaisia olosuhteita joka suhteessa suosinut – seikka, johon palaan kirjoitukseni lopussa.\nTurun skitsofreniaprojekti ja tarpeenmukaisen hoitosuuntauksen kehittyminen\nKäynnistimme neljäkymmentä vuotta sitten Turussa projektin, jonka päämääränä oli kehittää laajapohjainen, perustaltaan psykoterapeuttisesti orientoitunut skitsofreniaryhmän psykoosien hoitosuuntaus, jota myös voitaisiin soveltaa julkisen psykiatrisen terveydenhuollon puitteissa. Minulla oli onni saada mukaani joukko innostuneita ja idearikkaita työtovereita, joiden osuus hoitosuuntauksemme kehityksessä oli alusta alkaen ja pitkin matkaa varsin merkittävä: olenkin sitä mieltä, että vastaanottamaani Pinel-palkintoa ei tulisi mieltää vain minulle henkilökohtaisesti, vaan samalla myös koko työryhmällemme kuuluvaksi. Läheisimmistä työtovereistani mainitsen tässä psykiatrit Viljo Räkköläisen, Klaus Lehtisen ja Jukka Aaltosen, sekä osastonhoitaja Riitta Rasimuksen.\nTaulukko 2. Turun skitsofreniaprojektin alkuperäiset tavoitteet\n– Yhteinen psykoterapeuttinen perusasenne potilaiden kohtaamisessa\n– Sairaalaosastojen kehittäminen psykoterapeuttisiksi yhteisöiksi\n– Yksilöterapiasuhteiden kehittäminen\n– Perheterapian ja muun perhekeskeisen työn kehittäminen\n– Lääkehoito käsitetään psykoterapeuttisia ja psykososiaalisia hoitoja tukevaksi hoidoksi\n– Laajapohjaisen koulutuksen ja työnohjauksen kehittäminen tukemaan kaikkien henkilökuntaryhmien osallistumista terapeuttiseen työhön\n– Kuntoutustoimintojen kehittäminen\n– Seurantatutkimukset, jotka kohdistuvat alueen kaikkien uusien skitsofreniaryhmään kuuluvien potilaiden muodostamiin vuosikohortteihin\nSuuntauksemme oli aluksi suhteellisen sairaalakeskeinen, mikä kuvastuu myös oheisessa, tavoitteitamme esittävässä Taulukossa 2. Pääpaino oli kehitystyössä ja erityisesti psykoosiosastomme kehittämisessä psykoterapeuttiseksi yhteisöksi, missä vallitsisi yhteisesti jaettu, potilaita empaattisesti lähestyvä perusasenne, avoin kommunikaatio, runsaat ryhmätoiminnat ja keskinäiset neuvonpidot sekä henkilökunnan jäsenten ja potilaiden väliset omahoitajasuhteet. Yksilöterapiasuhteita kehitettiin työpaikkakoulutuksen ja työnohjauksen kautta. Keskeinen toteamus oli, että psykiatriaan erikoistuneet sairaanhoitajat, jotka osastoilla saivat läheisen kosketuksen potilaiden ongelmiin, muodostavat aivan liian harvoin käytetyn terapeuttivoimavaran täydentämään lääkärien ja psykologien määrällisesti vähäisempää työpanosta. Monet heistä pystyivät tärkeällä tavalla potilaita tukeviin, osin myös ongelmia selvittäviin hoitosuhteisiin (Aaku, Rasimus, Alanen 1980). Näin työ muodostuu mielenkiintoisemmaksi kuin autoritaarisemmin johdetuissa yhteisöissä, ja se johti myös siihen, että monet sairaanhoitajat myöhemmin lisäsivät psykoterapeuttisia taitojaan jatkokoulutuksen kautta.\nPerheiden kanssa työskentely kuului myös keskeisesti tavoitteisiimme, aluksi ennen muuta tapauksissa, joissa tähän oli selkeä tarve. 1980-luvun alussa tapahtui – paljolti aloittamamme, pian koko maahamme levinneen systeemis-psykodynaamisesti orientoituneen perheterapiakoulutuksen virittämänä – muutos, jonka monet yksilöpsykoterapeutit kokivat lähes vallankumoukselliseksi. Työryhmämme alkoivat tavata uudet skitsofreniaryhmän potilaat heti heidän hoitoon tultuaan yhdessä heidän perheittensä (tai joskus muiden heille läheisten ihmisten) kanssa. Seurauksena oli varsinkin monissa akuuteissa tapauksissa psykoottisten oireitten nopea kaikkoaminen tai lievittyminen. Parantunut ennuste tuli selvästi esiin myös viiden vuoden seurantatutkimuksessa, jonka kautta Klaus Lehtinen (1993a; 1993b) – eräs noiden pian hoitokokouksiksi nimittämiemme, myös osastoilla jatkettujen yhteistapaamisten aloittajista – vertaili uutta potilasaineistoa aikaisempaan, voittopuolisesti yksilöterapialla hoidettuun potilaskohorttiin. Molempiin kohortteihin luettiin kaikki tiettynä aikana Turun kaupungin muodostaman mielisairaanhuoltopiirin (myöh. mielenterveyskeskuksen) alueen eri psykiatrisiin työpisteisiin hoitoon tulleet ensikertaiset 15–44-vuotiaat potilaat, joiden diagnoosi (DSM III R -järjestelmän mukaan) oli schizophrenic disorder, schizophreniform disorder tai schizoaffective psychosis.\nEro 1976–77 ja 1982–3 hoitoon tulleiden potilaskohorttien ennusteiden välillä oli selkeä. Oireettomien potilaiden määrä nousi noin 40 prosentista 60:een, ja viiden vuoden aikana tarvittujen sairaalapäivien keskimäärä potilasta kohti aleni puoleen. Avohoidon hidas kehitys ei eroa selitä, uutta oli hoitokokousten järjestäminen ja tähän liittyvä perhekeskeisten toimintojen yleistyminen. Kysymys ei ollut yksilö- ja perhekeskeisten toimintojen välisestä vertailusta: eritasoisia yksilöterapioita toteutettiin edelleen varsin monissa niihin indikoiduissa tapauksissa, usein perhetapaamisten jatkona. Hoitokokousten kehittäminen merkitsi samalla hoitotoimintojen luonteen merkittävää yhtenäistymistä, ja niiden kautta saatiin psykoterapeuttisten hoitojen piiriin myös monia potilaita, joilla ei ollut motivaatiota yksilöterapiaan. Perheiden motivaatio yhteisiin keskusteluihin oli tässä vaiheessa, sen jäsenen tullessa ensi kertaa hoitoon, suuri: hoidon aloittamiseen liittyviä hoitokokouksia voitiin tutkitussa kohortissa toteuttaa 87 prosentissa tapauksista. Tämä osoittaa, että niihin oli perheiden keskuudessa suuri tarve.\nHoitokokousten funktiot voi jaottaa kolmeen pääryhmään (Alanen 1997): informatiiviseen, diagnostiseen ja terapeuttiseen. Keskeisiin osatekijöihin niiden hoidollisessa vaikutuksessa kuuluu potilaiden itsetunnon tukeminen: hänelle annetaan mahdollisuus osallistua oman hoitonsa suunnitteluun samalla tasolla kuin muille kokouksiin osallistuville. Toinen huomattava tekijä on sekä hänen että myös muiden perheenjäsenten vaikeassa elämäntilanteessa saama tuki. Monille näistä perheistä on ominaista keskinäisten symbioottistyyppisten riippuvuussuhteiden esiintyminen. Lapset ovat niissä tärkeitä vanhemmilleen: seikka, joka perheterapian kuluessa voi auttaa vanhempia, jotka ovat tiedostamattaan kehittäneet lapsiinsa liian symbioottisia vuorovaikutussuhteita, nyt tukemaan näiden kehitystä kohti itsenäistyvää elämää. Edeltävä kontakti perheen muihin jäseniin ja työskentely heidän kanssaan hoitokokousten yhteydessä lisää usein myös edellytyksiä menestykselliseen yksilöterapiaan. Monilla psykoanalyytikoilla ja muilla yksilöterapeuteilla, joiden kokemuspiiriin perheiden tapaamiset eivät ole kuuluneet, on vaikeuksia tämän seikan ymmärtämisessä.\nSuuntauksemme nimeksi vakiintui tässä vaiheessa skitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukainen hoito. Määrittelimme sen keskeiset periaatteet seuraavasti (ks. myös Alanen ym. 1991; 2000):\n1. Hoitotoiminnat suunnitellaan ja toteutetaan joustavasti sekä yksilöllisesti, jotta ne parhaiten kohtaisivat sekä potilaan että hänen lähimpään vuorovaikutusverkostoonsa kuuluvien ihmisten hoidolliset tarpeet.\n– Joustavuus merkitsee mm., että hoitosuunnitelmia voidaan muuttaa, jos tarpeenmukaisuus tätä indikoi. Perhekeskeisyys on tärkeätä, koska psykoosiin sairastumisella ja psykoottisella käyttäytymisellä on voimakas vaikutus muihin perheenjäseniin – he tarvitsevat tukea. Toinen syy on, että perheympäristöllä, sen asenteilla ja vuorovaikutuksilla on paljon vaikutusta potilaan ennusteeseen.\n– Lähtökohtana on pyrkimys ymmärtää, mitä potilaalle ja hänen lähi-ihmisilleen on tapahtunut ja miten se heihin vaikuttaa. Tutkija-terapeutti on osanottaja-tarkkailija: hän eläytyy potilaaseen ja samalla säilyttää myös ulkopuolisemman asenteen. Hän havainnoi myös omia tunnereaktioitaan.\n3. Terapeuttisten toimintojen tulee tukea toisiaan, ei vaikuttaa toisiaan vastaan.\n– Tämä koskee niin erilaisten psykoterapeuttisten ja kuntouttavien toimintojen keskinäistä integraatiota kuin lääkehoitoa hoidon osana. Edellytyksenä integraatiolle on myös potilasta hoitavien henkilöiden ja työpisteiden tarkoituksenmukainen yhteistyö.\n4. Hoidon prosessiluonne on ymmärrettävä ja pyrittävä säilyttämään.\n– Hoidon tulee olla vuorovaikutuksellinen tapahtuma, jatkuva kehityksellinen prosessi, sen ei pitäisi taantua rutiininomaisiksi potilaan tapaamisiksi.\n5. Hoitotoimintojen ja niiden tuloksellisuuden jatkuva seuranta on tärkeätä sekä potilaskohtaisesti että hoitojärjestelmän kokonaisuuteen liittyen.\nOheisen Kaavion 1. nuolet kuvaavat psykoterapeuttisten hoitomuotojen painottumista hoidon eri vaiheissa. Tämä tapahtuu eri potilailla eri tavoin, tapauskohtaisista indikaatioista riippuen. Kuviossa on huomioitu kulloinkin tärkeimmäksi katsottu hoitomuoto (”primary psychotherapeutic concern”). Monesti on käytössä useampia hoitomuotoja samanaikaisesti – esim. psykoterapeuttisessa yhteisössä on kaikilla potilailla yksilökontakti omahoitajansa kanssa. Vaikeimmissa tapauksissa (kaavion vasen reuna) on painopiste aluksi useimmiten perhetapaamisissa, tarvittaessa myös kotikäynnein, mistä se voi siirtyä yksilöterapiaan, kun taas lievemmissä tapauksissa (kaavion oikea reuna) edetään usein hoitokokousten jälkeen suoraan yksilöterapiaan, mikäli mahdollista sairaalaosaston ulkopuolella. Ryhmäterapia ja ryhmätoiminnat on kaaviossa sisällytetty psykoterapeuttisen yhteisön toimintaan. Niillä on monien potilaiden kohdalla tärkeä merkitys avohoidon piirissä myös hoidon myöhemmissä vaiheissa. Viistonuolet kuviossa osoittavat hoidon päättämistä, joka on mahdollista kaikissa vaiheissa, tosin usein kontrollikäyntejä järjestäen.\nKaavio esittää eräänlaista ideaalitilaa, kehityksellistä päämäärää, jonka toteuttaminen jäänee aina enemmän tai vähemmän vaillinaiseksi. Paikallisten voimavarojen huomioiminen ja kehityksen asteittaisuus ovat suunnittelussa keskeisessä asemassa.\nSuomessa 1980-luvulla toteutetun valtakunnallisen skitsofreniaprojektin (ks. Lääkintöhallitus, 1988; Alanen ym. 1990) yhteydessä levisi skitsofreniaryhmän tarpeenmukainen hoito eri puolille maata. Erityisen runsaasti perustettiin moniammattisia psykoosityöryhmiä, tehtävänään uusien ja/tai uudelleen hoitoon tulevien potilaiden tutkimus ja hoito (Tuori 1994; Tuori ym. 1998). Maan eri puolille levinneellä perheterapiakoulutuksella oli tämän kehityksen taustana keskeinen merkitys. Työryhmätyönä ja yksilöterapiaa harvajaksoisemmin toteutettuna perheterapia soveltuukin hyvin juuri julkisen psykiatrisen terveydenhuollon puitteisiin. Pidän silti perusteettomina väitteitä, että pitempiaikaisia psykodynaamisesti orientoituneita yksilöterapioita ei voisi järjestää julkisen terveydenhuollon puitteissa: ne eivät suinkaan edellytä yhtä tiheitä potilaskäyntejä kuin klassinen psykoanalyysi. Yhteistyö yksilösektorilla työskentelevien terapeuttien kanssa voi olla tarpeen voimavarojen lisäämiseksi. Myös harvajaksoisista, supportiivisista hoitosuhteista on monille potilailla ratkaisevaa hyötyä.\nMyöhemmistä maassamme kehitetyistä psykoosien tarpeenmukaisen hoidon projekteista merkittävimpiin ja tuloksiltaan menestyksellisimpiin kuuluu Tornion seudulla toteutettu Jukka Aaltosen, Jyrki Keräsen ja Jaakko Seikkulan kehittämä Keroputaan eli Länsi-Pohjan projekti, joka alueellaan johti sairaalahoidon tarpeen erittäin huomattavaan vähenemiseen ja psykoottisten sairaudenkuvien lievittymiseen (Keränen 1992). Projektin yhteydessä kehitetty avoimen dialogin menetelmä on herättänyt kansainvälistä huomiota (Seikkula ym. 1995; 2003).\nTarpeenmukaisen hoidon periaatteita on alettu kasvavassa määrin toteuttaa myös Suomen ulkopuolella, toistaiseksi huomattavimpana Johan Cullbergin johtama, 17 piiriä Ruotsissa käsittävä ”laskuvarjoprojekti” (’parachute project’, Cullberg ym. 2002; 2006; vrt. myös Cullbergin suomennettua teosta Psykoosit – kokoava näkökulma ).\nPsykodynaaminen vai kognitiivinen psykoterapia?\nSkitsofreniaryhmän potilaiden psykoterapia on viime aikoina saanut moniaalla – varsin merkittävästi esim. Englannissa (ks. Kennard 2009) – uutta virikettä kognitiivisperusteisten metodien kehittymisen kautta. Niiden ja psykodynaamisen suuntauksen välille on myös kehittymässä ehkä molempiakin hyödyttävää keskinäistä lähestymistä, seikka jota nimike ”kognitiivis-analyyttinen” osaltaan kuvastaa. Varsinkin kognitiivis-behavioristisen suuntauksen lähtökohtana on silti pysynyt käsitys skitsofreniasta elimellisenä, käytännössä jatkuvaa neuroleptista lääkehoitoa vaativana sairautena. Hoidon tavoitteena on tällöin pyrkimys tukea potilasta sekä edistää hänen kykyään oireittensa hallitsemiseen ja niiden voimistumista aiheuttavien elämäntilanteiden välttämiseen. Psykodynaaminen terapia pyrkii potilaiden tukemisen ohella käynnistämään uudelleen potilaan persoonallisuuden vaillinaiseksi jääneen sisäisen kehitysprosessin. Psykodynaamisen terapeutin suhteessa hoidettavaansa on siksi keskeistä toiminta tämän sisäistä kehitystä stimuloivana katalysaattorina, kun kognitiivinen terapeutti ottaa suoraviivaisemmin ohjaavan roolin.\nMonilta skitsofreniaryhmän potilailta kuitenkin puuttuu motivaatio psykodynaamiseen hoitosuhteeseen tai se on varsin ambivalentti. Eeva Iso-Koivisto (2004) tutki väitöskirjatyössään hoitoon tulevien uusien psykoosipotilaiden ja heidän perheittensä hoitoonsa liittämiä subjektiivisia asenteita ja kokemuksia. Hän päätteli psykodynaamisen terapian sopivan parhaiten potilaille, joita kleinilaisen psykoanalyyttisen terminologian mukaan luonnehtii depressiivinen positio (esim.: ”sekosin, koska olin tehnyt vääriä ratkaisuja elämässäni”). Paranoidis-skitsoidisen position luonnehtimat potilaat, jotka ulkoistavat sairautensa syyt itsensä ulkopuolelle, taas hyötyvät eniten psykoedukatiivisesti painottuneesta lähestymistavasta. Tähdennettäköön silti, että motivaatio omaa itseään tutkistelevaan työskentelyyn kehittyy usein vasta asteittain vahvistuvan hoitosuhteen myötä. Psykoterapeuttisessa yhteisössä psykodynaaminen lähestymistapa on välttämätön perusta, lisäten kaikkien jäsenten työhönsä ja potilaisiinsa kohdistamaa ymmärtämystä, jonka myötä voidaan parhaiten löytää ja toteuttaa eri potilaiden hoitoon liittyvät tavoitteet tarpeenmukaisella tavalla.\nNeuroleptihoidon asemasta tarpeenmukaisessa hoidossa\nEn vastusta neuroleptista lääkehoitoa sinänsä, mutta vastustan voimakkaasti neuroleptien liian hallitsevaa asemaa skitsofreniaryhmän psykoosien hoidossa, samaten kuin niiden käyttöä tarpeettoman ja haitallisen suurina annoksina, mikä edelleenkin näyttää olevan yleistä. Monien potilaiden kohdalla voivat nämä lääkkeet pieninä tai keskisuurina annoksina antaa tukea psykoterapeuttiselle hoidolle, etenkin psykoosin akuutissa vaiheessa ja hoidon aikana kohdatuissa kriisitilanteissa. Mutta empaattinen potilaan lähestyminen auttaa usein akuutisti psykoottisen potilaan rauhoittumista yhtä tehokkaasti kuin neuroleptinen lääkitys. Ja muistettakoon, että vaikka sosiaalinen ennuste on parantunut, ei skitsofreniaan liittyvien oireiden pitkäaikaisennuste meta-analyysien mukaan ole neuroleptien aikakaudella entisestä muuttunut (Hegarty ym. 1994; Warner 2004).\nNeuroleptien tarvetta ja indikaatioita uusien ei-affektiivisiin psykooseihin sairastuneiden hoidossa tutkittiin Suomessa ns. API (akuutin psykoosin integroitu hoito) -projektin yhteydessä (V. Lehtinen ym. 2000). Siinä oli mukana kuusi piiriä tai keskusta, jotka kaikki toteuttivat jo vakiintunutta tarpeenmukaista hoitoa, kolmen niistä muodostaessa koeryhmän, missä erityisesti pyrittiin neuroleptien käytön välttämiseen tai rajoittamiseen. Kaksivuotisseurannan mukaan olivat koeryhmän tulokset vähintään samantasoiset kuin vertailuryhmän, siitä huolimatta, että lähes puolet sen potilaista ei saanut seuranta-aikana lainkaan neuroleptihoitoa. API-projekti johti varsin havainnollisen ja uudistushenkisen akuuttien psykoosien tarpeenmukaisen hoidon periaatteita selostavan raportin kirjoittamiseen (Aaltonen ym. 2000).\nEräissä sairaaloittemme psykoterapeuttisissa yhteisöissä pyritään – aluksi Kupittaan sairaalassa Turussa Viljo Räkköläisen johdolla saatujen kokemusten valossa – lykkäämään neuroleptien käyttöä uusien psykoosipotilaiden hoidossa kahden–kolmen viikon ajaksi, ja hallitsemaan potilaan ahdistusta ja agitaatiota bentsodiatsepiinien avulla (tästä ks. Räkköläinen & Aaltonen 2009). Tämä aika tulee käyttää intensiiviseen työskentelyyn potilaan ja hänen lähi-ihmistensä kanssa. Kaikessa hoidossa tulee välttää suuria neuroleptiannoksia, koska jo pieni tai keskisuuri lääkitys riittää dopamiinitoimintojen salpautumiseen kahteen kolmasosaan normaalista, kuten Tukholman Karoliinisen sairaalan tutkijat jo parikymmentä vuotta sitten osoittivat (Farde ym. 1988). Viime vuosina on kiinnitetty kasvavaa huomiota myös uudemmille neuroleptivalmisteille ominaisiin haittavaikutuksiin (etenkin liikalihavuus, diabetes, neurodegeneraatio; ks. Lieberman ym. 2005; Bonelli ym. 2005), jopa lisääntyneeseen kuolleisuuteen (Joukamaa ym. 2006). Psykoterapeuttisesta näkökulmasta on syytä muistaa korkeampien neuroleptiannosten lamauttava vaikutus potilaiden luovuuteen ja oppimiskykyyn, mikä vähentää edellytyksiä menestyksellisen psykoterapeuttisen hoitosuhteen muodostumiseen.\nNeljässä pohjoismaassa toteutettu NIPS-projekti (Alanen, Ugelstad, Armelius ym. 1994), jossa tutkittiin ensikertalaisten skitsofreniaryhmän potilaiden psykoterapian tuloksia, osoitti osaltaan lääkehoidon tarpeen vähenevän psykoterapeuttisen hoidon edistymisen myötä. Viisivuotisseurannan päättyessä 56 % näistä potilaista ei enää saanut neuroleptihoitoa. 49 prosentilla koko aineistosta ja 39 prosentilla niistä, jotka kuuluivat ”varsinaisen skitsofrenian” (’schizophenic disorder’) piiriin, ei enää todettu psykoottisia oireita.\nTulevaisuuden näkymiä, maailmalla ja meillä Suomessa\nTarpeenmukaisen hoidon sovelluksia on viime vuosina kehitetty myös pohjoismaiden ulkopuolella, esim. Saksassa ja Espanjassa. Sen keskeiset periaatteet, etenkin hoidon alkuun liittyvät perhekeskeiset hoitokokoukset voivat skitsofreniaryhmän psykoosien ohella osaltaan uudistaa myös muiden vaikeiden psyykkisten häiriöiden hoitoa. Turkuun on perustettu oma tiimi myös psykoottistasoisten mielialahäiriöiden hoitoon. Monissa maamme sairaanhoitopiireissä on alun perin uusien psykoositapausten hoitoon perustettuja psykoosityöryhmiä käytetty myös muiden akuuttien kriisitilanteiden, esim. itsemurhayritysten selvityksessä ja hoidossa.\nKiinnostus skitsofreniaryhmän psykoosien psykoterapiaan on viime vuosina lisääntynyt ja projektien luonne samalla monipuolistunut, mikä näkyy esim. kansainvälisen ISPS-järjestön kongressien ohjelmistossa, järjestön toiminnan laajenemisessa useissa maissa toimiviin aktiivisiin paikallisyhdistyksiin (Suomesta sellainen edelleenkin puuttuu!) sekä oman lehden ja kirjasarjan perustamisessa (ks. näistä Alanen, Silver, González de Cháves 2006).\nPsykoosien tutkimukseen liittyvien projektien rahoituksen varsin suureksi kasvanut valtaosa on silti suuntautunut neurobiologisen aivotutkimuksen, molekyyligenetiikan ja psykofarmakologian alueille, lääketehtaitten voimakkaasti tukemana.\nSkitsofrenian tai sen uhan varhaiseen tunnistamisen sekä prevention ja aikaisempaa nopeamman hoidollisen intervention mahdollistamiseen on viime vuosina myös kehitetty monia projekteja (ks. esim. Larsen ym. 2009). Tämä onkin tärkeätä – tapahtuuhan skitsofrenian oireissa ajan myötä myös psykodynaamiseksi tulkittavaa urautumista, joka vaikeuttaa niistä luopumista. Nopeisiin interventioihin ja erityisesti preventiiviseen työhön liittyy silti myös vaaroja. Lähestymistavan tulee olla hienovarainen ja pyrkiä tilanteen psykologiseen ymmärtämiseen ja väärien sairaaksi leimautumisten välttämiseen. Voi esim. olla kohtalokas virhe rynnätä määräämään nuorelle, psykoottisen kehityksen uhan alla olevaksi katsotulle henkilölle neuroleptista hoitoa tilannetta selvittävän haastattelun ja psykologisen tuen sijasta.\nKuten Taulukossa 1 osoitin, liittyy nykyiseen globaaliseen psykiatriseen ilmapiiriin monia seikkoja, jotka eivät muodosta kovin suotuisaa perustaa tarpeenmukaisen hoitomallin enempää kuin muidenkaan psykodynaamisesti painottuneiden hoitosuuntausten kehitykselle psykoosien hoidossa. Haittana on myös kulttuuri-ilmapiirillemme ominainen lyhytjänteisyys – myös psykiatrisilla osastoilla näyttävät pikaiset (vaikkakin lyhytaikaiset) tulokset ja nopea potilasvaihto olevan tärkeämmässä asemassa kuin pyrkiminen pitkäjänteisiin tavoitteisiin. Maailmanlaajuinen taloudellinen kriisi epäilemättä huonontaa tilannetta entisestään.\nPaikallisella tasolla saattaa helposti syntyä epäilyjä psykoosityöryhmien ja muun, esim. ryhmäterapiaan ja -toimintoihin liittyvän tiimityön taloudellisuudesta, siitä huolimatta että seurantatutkimukset osoittaisivat toista. Valtakunnallisen skitsofreniaprojektin aikana huomasimme, että psykoosityöryhmän toiminnan aloittaminen ei välttämättä edellytä määrällisten resurssien lisäämistä (tietysti tämäkin voi olla tarpeen), sen sijaan kyllä työpaikkakoulutusta ja työnohjausta, myös ulkopuolisten asiantuntijain toimesta. Sama koskee myös yksilöterapiaa, jonka kehittäminen usein pyrkii jäämään aivan liian vähäiselle huomiolle.\nVaikka myös psykoosien hoito nykyisin painottuu avohoidon puolelle, tarvitsevat monet uudet psykoosipotilaat edelleen pitempiaikaista hoitoa psykoterapeuttisesti orientoituneessa hoitoyhteisössä, ennen kuin ovat valmiita kehittämään pysyvämmän hoitosuhteen. Monien potilaiden kohdalla voi sairaalassa syntyneen hoitosuhteen siirtäminen toiselle terapeutille olla ongelmallista. Siksi olisi hyvä, että tiettyjen terapiasuhteiden jatkuvuus samalla terapeutilla joidenkin potilaiden kohdalla mahdollistettaisiin myös sairaalasta avohoitoon siirryttäessä. Turussa teimme näin 1980-luvulla, osin edelleenkin.\nKiireinen, tiheään potilasvaihtoon pakotettu sairaalaosasto ei välttämättä muutenkaan ole kovin suotuisa ympäristö pitempää psykoterapeuttista hoitoa tarvitseville potilaille. Erään ratkaisun tähän ongelmaan ovat tarjonneet ns. Soteria-mallia seuraavat sairaalan ulkopuoliset hoitoympäristöt. Nimi tulee Loren Mosherin nelisenkymmentä vuotta sitten Kaliforniaan perustamasta hoitoyhteisöstä (vrt. Mosher & Menn 1978). Sveitsiläinen Luc Ciompi perusti julkisen terveydenhoidon puitteisiin ”Bernin Soterian” (Ciompi ym. 1992; Ciompi & Hoffmann 2004). Ruotsissa on seurattu sen esimerkkiä, ensin ”Nackan Soterian”, sitten edempänä viittaamani Cullbergin johtaman ”laskuvarjoprojektin” puitteissa.\nSuomessa julkaistut uusien skitsofreniaryhmän potilaiden tarpeenmukaiseen hoitoon liittyvät seurantatulokset ovat positiivisia, kuten edempänä jo ilmeni. Erityisesti palaan vielä edempänä mainittuun Länsi-Pohjan eli Keroputaan projektiin, jossa lähes koko mielenterveyskeskuksen henkilökunta (sairaala mukaanluettuna) sai kahden vuoden psykoterapiakoulutuksen, perheterapiaan painottuen. Tuori (1994) totesi tekemässään valtakunnallisen skitsofreniaprojektin 10 vuoden seurannassa maamme sairaaloiden uusien, skitsofreniaa sairastavien pitkäaikaispotilaiden määrässä tapahtuneen projektin työn vaikutusaikana varsin huomattavan laskun. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä ei tällaisia potilaita tavattu ainoatakaan, kun koko maan keskiarvona oli 3,5 potilasta 100 000 asukasta kohti.\nMyös Kainuussa tehty väitöskirjatyö (Saari 2002) osoitti psykoosityöryhmän perustamisen parantaneen selvästi tämän potilasryhmän ennustetta.\nTällaisten seikkojen valossa tuntuu vähintään paradoksaaliselta, että Suomen Psykiatriyhdistyksen (2001) toimesta laaditussa ”Skitsofrenian käypä hoito” -ohjelmassa ei 1980-luvulla toteutettua valtakunnallista skitsofreniaprojektia mainita lainkaan, puhumattakaan sen suosituksista (niistä ks. Lääkintöhallitus 1988; Alanen ym. 1990). Runsas vuosi sitten tapahtunut ”Käypä hoito” -ohjelman päivitys (Suomen Psykiatriyhdistyksen työryhmä, 2008) ei tilannetta muuttanut. Keskeisenä syynä on, että ohjelman laatinut työryhmä (puheenjohtajana Raimo Salokangas, toimittajana Kristian Wahlbeck) hyväksyi lähteikseen yksinomaisesti ns. Cochranin EB (”Evidence Based”) -kriteerejä seuraten tehdyt tutkimukset. EB-kriteerit, joiden käyttöä psykiatrisissa seurannoissa psykodynaamisesti suuntautuneet tutkijat ja terapeutit ovat kaikkialla voimakkaasti arvostelleet (eräänä esimerkkinä Hinshelwood 2002), perustuvat ahtaasti luonnontieteelliseen tutkimusmalliin: satunnaisotoksella valitun potilasryhmän hoitomenetelmät määritellään rigidisti etukäteen, ja tuloksia verrataan toiseen samanlaiseen potilasryhmään, joka ei ole saanut samanlaista hoitoa. Lääkehoidon vaikutusten tutkimiseen tällaiset seurannat sopivat, osin myös psykoedukatiivisen hoidon, psykodynaamisen terapian tutkimiseen ei. Psykoterapiassa vaikuttavat potilaiden hoitoon ja selviytymiseen aina keskeisesti vuorovaikutussuhteet, sekä potilaan ja terapeutin välillä että potilaiden muussa elämänympäristössä, ja niiden tapauskohtainen kehittyminen on jatkuvasti otettava huomioon hoidon kulussa, sen jatkuvassa seurannassa ja mahdollisissa muutoksissa, sekä hoidon menestyksellisyyden arvioinnissa. Tulosten tilastolliseen käsittelyyn liittyy myös ongelmia. Kun esim. psykodynaaminen yksilöterapia sopii eräille potilaille hyviin tuloksiin johtaen, mutta ei sovi toisille, joilla siihen ei ole motivaatiokaan, ”tasoittavat” tällaiset seikat toisensa koko aineiston tilastollisessa analyysissa. Hoitoa ei silti ole syytä pitää tehottomana jos se auttaa vain osaa potilaista; mieluummin olisi pyrittävä tutkimaan, millaisille potilaille se on parfhaiten indikoitu.\nVuorovaikutuskentän vaikutusten huomiotta jättäminen etäännyttää tutkijat eletystä todellisuudesta. Teoksessaan Dialoginen verkostotyö Seikkula ja Arnkil (2005) toteavat ahtaasti EB-seurantaa käyttäen tehdyistä tutkimuksista sarkastisesti: ”Kun tutkimustuloksista tiivistetään suosituksia hoitokäytännöistä, ne eivät ole suosituksia hoitokäytännöistä vaan tutkimusasetelmasta luodusta keinotodellisuudesta.”\nSilti voi myös skitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukaisen hoidon kaltaisen kokonaisvaltaisen hoitosuuntauksen tuloksia tutkia vertailuaineistoja käyttäen, joko samanaikaisesti eri alueita verraten (kuten API-tutkimuksessa), tai tutkimalla suuntauksen kehittämisen vaikutuksia saman alueen potilaiden ennusteeseen ajallisesti peräkkäisten seurantojen avulla (kuten Turun skitsofreniaprojektissa). Tällaiset seurannat eivät ole mahtuneet ”Käypä hoito” -ohjelman laatijoiden lähteisiin ja perusteluihin.\nTodennäköisenä lisäsyynä psykoterapeuttiseen hoitoon liittyvien näkökohtien rajaamiseen ohjelman ulkopuolelle (psykoedukatiivista lähestymistapaa lukuunottamatta) on varmaan myös ”Käypä hoito” -ohjelman tekijäin usko skitsofrenian elimelliseen, psykologisista tekijöistä riippumattomaan luonteeseen, esim. nykyään suosittuun neurodegeneratiiviseen hypoteesiin liittyen. Mutta kuinka silloin olisi selitettävä esim. neuropsykologisten tutkijain omaksi yllätyksekseen ruotsalaisessa ”laskuvarjoprojektissa” saama löydös, jonka mukaan skitsofreniaan sairastuneitten kognitiiviset toiminnat paranivat projektin aikana jatkuvasti, myös ennusteeltaan huonoimmassa potilasryhmässä – huonoimmat ne olivat lähtötutkimuksessa, paremmat 3 vuoden seurannassa, ja edelleen selvästi parantuneet 5 vuoden seurannassa (Carlsson ym. 2009)?\nLääkekeskeisyydessään suomalaisen skitsofreniaan liittyvän ”Käypä hoito” -ohjelman suositukset ovat erittäin vanhoillisia. Suosittelenkin niiden sijaan perehtymistä valtakunnallisen skitsofeniaprojektin työryhmän laatimaan Nordic Journal of Psychiatry’n suplementtina aikanaan ilmestyneeseen ohjelmaan ”Treatment and Rehabilitation of Schizophrenic Psychoses. The Finnish treatment model” (Alanen, Anttinen, Kokkola ym. 1990). Olisiko peräti syytä sen uudelleen julkaisemiseen, suomeksi! Toisen tulevaisuutta kohti tähyävän lähteen muodostavat Aaltosen ym. (2000) API-projektin kokemuksiin perustuvat suositukset.\nAikaisempaa integroivammat käsitystavat ovat kansainvälisen skitsofreniantutkimuksen kentällä joka tapauksessa vähitellen vahvistumassa. Tämä tuonee mukanaan myös uusien tutkimusten lisääntyvän suuntautumisen integroituun ja samalla tapauskohtaisesti suunniteltuun hoitoon liittyviin kysymyksiin. Tätä edellyttää jo esitykseni alussa painottamani skitsofreniaryhmän psykoosien heterogeenisyys. Olisi esimerkiksi hyvä selvittää edelleen neuroleptisen lääkehoidon indikaatioita psykoterapeuttisesti orientoituneessa hoidossa. Räkköläinen ja Aaltonen (2009) ovat tutkineet tätä kysymystä, myös yhdessä biologisesti suuntautuneiden tutkijain kanssa, ja esittäneet kliinisen klassifikaation, joka perustuu potilaiden prepsykoottiseen kehitykseen ja heidän reaktioihinsa kliinisen haastattelun yhteydessä. Yhteistyön edelleen kehittäminen psykoterapeuttisesti ja biologisesti orientoituneiden tutkijain välillä olisikin tällä alueella erityisen tärkeätä.\nToivon, että saamme vielä – ei kovin kaukaisessa tulevaisuudessa – kokea psykiatrisen tutkimuksen, asenteiden ja hoitotapojen kehittyvän nykyistä humanistisempaan suuntaan, samalla lisäten eri lähestymistapojen lisääntyvää keskinäistä integraatiota.\nArtikkeli perustuu tekijän Maailman Psykiatriyhdistyksen (WPA) kongressissa Prahassa 2008 pitämään esitykseen. Hän vastaanotti siellä WPA:n vastaperustetun Philippe Pinel -palkinnon, joka myönnetään ”on Psychiatry for the Person, Articulating Medicine’s Science and Humanism”. Artikkeli on julkaistu Psychosis-lehden numerossa 2/2009. Tässä sen loppuosaan on lisätty erityisesti oman maamme hoitokenttää koskevia kommentteja.\nAaku, T., Rasimus, R., Alanen, Y. O. (1980). Nursing staff as individual therapists in the psychotherapeutic community. Psychiatria Fennica, 9–31. Helsinki: Foundation for Psychiatric Research in Finland.\nAaltonen, J., Koffert, T., Ahonen, J., Lehtinen, V. (2000). Skitsofrenian tarpeenmukainen hoito on ryhmätyötä. Raportti Akuutin psykoosin integroitu hoito -projektin tuottamista hoitoperiaatteista. Helsinki: Stakes raportteja 157.\nAlanen, Y. O. (1958). The Mothers of Schizophrenic Patients. Acta Psychiatrica et Neurologica Scandinavica, 43 (Suppl. 124; Monograph).\nAlanen, Y. O. (1962). Erfarenheter av supportiv psykoterapi med schizophrenipatienter. Nordisk Psykiatrisk Tidskrift, 16, 443–456.\nAlanen, Y. O. (1980). In search of the interactional origin of schizophrenia. The Stanley R Dean award lecture. Teoksessa Hofling, H. & Lewis, J. M. (toim.), The Family, Evaluation and Treatment, 285–313. New York: Brunner/Mazel.\nAlanen, Y. O. (1997). Schizophrenia – Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac Books.\nAlanen, Y.O. (2007). Kohti integroidumpaa psykiatriaa. Suomen Lääkärilehti, 62, 796–799.\nAlanen, Y. O. (2009). The Schreber case and Freud’s two-edged influence on the psychoanalytic approach to psychoses. Ks. Alanen, González de Chávez ym. (2009), s. 23–37.\nAlanen, Y. O., Anttinen, E. E., Kokkola, A., Lehtinen, K., Ojanen, M., Pylkkänen, K., Räkköläinen, V. (1990). Treatment and Rehabilitation of Schizophrenic Psychoses – The Finnish Treatment Model. Nordic. Journal of Psychiatry 44 (Suppl. 22, 1–65).\nAlanen, Y.O., González de Chávez, M., Silver, A.-L. S., Martindale, B. (2009). Psychotherapeutic Approaches to Schizophrenic Psychoses: Past, Present and Future. London: Routledge.\nAlanen, Y. O., Lehtinen, K., Räkköläinen, V., Aaltonen, J. (1991). Need-adapted treatment of new schizophrenic patients: experiences and results of the Turku project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 363–372.\nAlanen, Y. O., Lehtinen. V., Lehtinen, K., Aaltonen, J., Räkköläinen, V. (2000). The Finnish integrated model for early treatment of schizophrenia and related psychoses. Teoksessa Martindale, B., Bateman, A., Crowe, M., Margison, F. (toim.), Psychosis, Psychological Approaches and their Effectiveness, 235–265. London: The Royal College of Psychiatrists.\nAlanen, Y. O., Silver, A.-L. S., González de Chávez, M. (2006). Fifty Years of Humanistic Treatment of Psychoses. Teoksessa Honour of the history of the International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and Other Psychoses, 1956–2006. Madrid: Fundación para Investigácion y Tratiamento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.\nAlanen, Y. O., Ugelstad, E., Armelius, B.-Å., Lehtinen, K., Rosenbaum, B., Sjöström, R. (1994). Early Treatment for Schizophrenic Patients. Scandinavian Psychotherapeutic Approaches. Oslo: Scandinavian Universities Press.\nAllen, N. C., Bagade, S., McQueen, M. ym. (2008). Systematic meta-analyses and field synopsis of genetic association studies in schizophrenia: the SzGene database. Nature Genetics, 40, 827–834.\nBenedetti, G. (1976). Curative factors in psychotherapy with schizophrenic patients. Teoksessa Jorstad, J. & Ugelstad, E. (toim.), Schizophrenia 75 (s. 15-27). Oslo: Universitetsforlaget.\nBenedetti, G. (2006). My views for the future development of the ISPS. Teoksessa Alanen, Y. González de Chávez, M., Silver, A.-L. S. (toim.), Fifty Years of Humanistic Treatment of Psychoses, 327–330.\nBleuler, E. (1911). Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. Leipzig, Vienna: Deuticke.\nBonelli, R. M., Hofmann, P., Aschoff, A. ym. (2005). The influence of psychotropic drugs on cerebral cell death: female neurovulnerability to antipsychotics. International Clinical Psychopharmacology, 20, 145–149.\nCarlsson, R., Nyman, H., Ganse, G., Lindblom, L., Cullberg, J. (2009). A neuropsychological perspective on course and outcome in first-episode psychosis. Esitys XVI kansainvälisessä ISPS-symposiumissa Kööpenhaminassa kesäk. 2009.\nCiompi, L., Dauwalder, H.-P., Maier B. ym. (1992). The pilot project ’Soteria Berne’: Clinical experiences and results. British Journal of Psychiatry 161 (Suppl. 18), 145–153.\nCiompi, C. & Hoffmann, H. (2004). Soteria in Berne. An innovative milieu therapeutic appproach to acute schizophrenia based on the concept of affect-logic. World Psychiatry, 3, 140–146.\nCullberg, J. (2005). Psykoosit – kokoava näkökulma. Helsinki: Therapeia-säätiö. (Ruots. alkuteos 2000.)\nCullberg, J., Levander, S., Holmqvist, R. ym. (2002). One-year outcome in first episode psychotic patients in the Swedish Parachute project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 276–285.\nFarde, L., Wiesel, F.-A., Halldin, C., Sedvall, G. (1988). Central D2-dopamine receptor occupancy in schizophrenic patients treated with antipsychotic drugs. Archives of general Psychiatry, 45, 71–76.\nFreud, S. (1911). Psychoanalytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (Dementia paranoides). Standard Edition, 12, 3–79. London: Hogarth Press, 1958.\nGallese, V. (2006). Mirror neurons and intentional attunement. Commentary on Olds. Journal of American Psychoanalytical Association, 54, 47–57.\nGallese, V., Fadiga, L., Fogassi, L., Rizzolatti, G. (1996). Action recognition in the premotor cortex. Brain, 119, 593–609.\nGonzález de Chávez, M. (2009). Treatment of psychoses before the 20th century. Ks. Alanen, González de Chávez ym. (2009), s. 10-22.\nHegarty, J. D., Baldessarini, R. J . Tohen, M. ym. (1994). One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 1409–1416.\nHinshelwood, R. D. (2002). Symptoms or relationships. British Medical Journal, 324, 292–293.\nIso-Koivisto, E. (2004). ”Pois sieltä, ylös, takaisin” – ensimmäinen psykoosi kokemuksena. Turku: Annales Universitatis Turkuensis, Ser C, Tom 218.\nJackson, M. (2001). Weathering the Storms: Psychotherapy for Psychosis. London: Karnac.\nJoukamaa, M., Heliövaara, M., Knekt. P. ym. (2006). Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. British Journal of Psychiatry, 188, 122–127.\nKennard, D. (2009). Psychological therapies for schizophrenic psychoses in the U.K. Ks. Alanen, González de Chávez ym., 2009, s. 93–107.\nKeränen, J. (1992). Avohoitoon ja sairaalahoitoon valikoituminen perhekeskeisessä psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 93.\nKety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H., Schulsinger, F. (1968). The types and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. Journal of Psychiatrich Research, 6 (Suppl. 1), 345–362.\nLehtinen, K. (1993a). Need-adapted treatment of schizophrenia: a five-year follow-up study from the Turku project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 87, 96–101.\nLehtinen, K. (1993b). Family Therapy and Schizophrenia in Public Mental Health. Turku: Annales Universitatis Turkuensis, Ser. D, Vol. 106.\nLehtinen, V., Aaltonen, J., Koffert, T., Räkköläinen, V., Syvälahti, E. (2000). Two-year outcome in first-episode psychosis treated according to an integrated model. Is neuroleptisation always needed? European Psychiatry, 15, 312–320.\nLehtonen, J. & Castren, E. (2000). Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella. Duodecim, 116, 1962–68.\nLieberman, J. A., Tollefson, G. D., Charles, C. (2005). Antipsychotic drug effects on brain morphology in first-episode psychosis. Archives of General Psychiatry, 62, 361–170.\nMezzich, J. E. (2007). Psychiatry for the person: articulating medicine’s science and humanism. World Psychiatry, 6(2), 1–3.\nMosher, L. R. & Menn, A. Z. (1978). Community residential treatment for schizophrenia: Two-year follow-up. Hospital and Community Psychiatry, 29, 715–723.\nNishitani, N., Avikainen, S., Hari, R. (2004). Abnormal imitation-related cortical activation sequences in Asperger’s syndrome. Annales Neurologica, 55, 558–562.\nOlds, D. D. (2006). Identification: Psychoanalytic and biological perspectives. Journal of American Psychoanalytical Association, 54, 17–46.\nRäkköläinen, V. & Aaltonen, J. (2009). The principles of using and not-using neuroleptics in the Finnish need-adapted approach to the treatment of schizophrenic psychoses. Ks. Alanen, González de Chávez ym. (2009), s. 295–303.\nRang, B. (1987). Wolfskinderen en de entwikkeling van de menswetenschappen. (When the social environment of a child approaches zero; in Dutch). Comenius, 27, 316–342.\nRead, J., van Os J., Morrison, A. P., Ross, C. A. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112, 330–350.\nSaari, M. (2002). Psykoosityöryhmä vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa Kainuussa vuosina 1992–1996. Väitöskirja. Oulun yliopisto. Psykiatrian klinikka.\nSeikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Keränen, J., Sutela, M. (1995). Treating psychosis by means of popen dialogue. Teoksessa Freedman, S. (toim.), The Reflective Team in Action (s. 62–80). New York: Guilford Press.\nSeikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Holma, J., Rasinkangas, A., Lehtinen, V. (2003). Open dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a two-year follow-up on first episode schizophrenia. Ethical Human Sciences et Services, 5, 163–82.\nSeikkula, J. & Arnkil, T. E. (2005). Dialoginen verkostotyö. Tampere: Tammi.\nStefansson, H., Rujescu, D., Cichon, S., Pietikäinen ym. (2008). Large recurrent microdeletions associated with schizophrenia. Vol 4557/11 September 2008/dol/nature07229.\nSuomen Psykiatriyhdistys r.y.:n työryhmä (2001). Käypä hoito -suositus. Skitsofrenia. Duodecim, 117, 2640–57.\nSuomen Psykiatriyhdistyksen työryhmä (2008). Skitsofrenia. Käypä hoito -suosituksen päivitystiivistelmä. Duodecim, 124, 95–96.\nTienari, P., Wynne, L. C., Läksy, K., Moring, M. ym. (2003). Genetic boundaries of the schizophrenia spectrum: Evidence of the Finnish adoptive family study of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 160, 1–8.\nTienari, P., Wynne, L. C., Sorri, A. Lahti, I. ym. (2004). Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder: Long-term follow-up study of Finnish adoptees. British Journal of Psychiatry, 184, 216–222.\nTuori, T. (1994). Skitsofrenian hoito kannattaa. Raportti skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehttämisohjelman 10-vuotisarvioinnista. Helsinki: Stakes raportti 143.\nTuori, T., Lehtinen, V., Hakkarainen, A., Jääskeläinen, J. ym. (1998). The Finnish national schizophrenia project 1981–1987: 10-year evaluation of its results. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 10–17.\nWahlberg, K.-E., Wynne, L. C., Hakko, H., Läksy, K. (2004). Interaction of genetic risk and adoptive parent communication deviance: longitudinal prediction of adoptee psychiatric disorders. Psychological Medicine, 34, 1531–1541.\nWarner, R. (2004). Recovery from Schizophrenia: Psychiatry and Political Economy (3rd edition). Howe, U.K.: Brunner-Routledge.\nWynne, L. C., Tienari, P., Nieminen, P., Sorri, A. ym. (2006a). Genotype-environment interaction in the schizophrenia spectrum: Genetic liability and global ratings in the Finnish adoption study. Family Process, 45, 419–434.\nWynne, L. C, Tienari, P., Sorri, A., Lahti, I. ym. (2006b). Genotype-environment interaction in the schizophrenia spectrum: Qualitative observations. Family Process, 45, 435–447.


Siirtohuhut (ManUtd) - Page 137 - Yleistä keskustelua - Paitsio.com\nPage 137 of 243\nRahaa löytyy, mutta jo 30milj meni Teveziin. Eikä me makseta turhasta, eikä nyt aleta kaivamaan niitä Veroneita ja Forlaneita tähän.\nRonaldo ja Nani nyt pieksevät kaikki valioliigan laiturit mennen tullen, vaikkei heistä tällä hetkellä olekaan apua. Ainoat jotka voivat pyristellä mukana on J.Cole ja Young.\nRooney ja Tevez ovat valioliigan paras hyökkäysduo, Rooney oli tosiaan jonkun afrikka-pöpön takia pari viikkoa vuodepotilaana, ja Tevez ei liiemmin vaikuttanut viime pelin tulokseen.\nJa O´Shean vois ehkäpä heittää harakoille, mutta kun ei hän niillekään kelpaa, joten pyöriköön nyt sitten mukana vaan. Fletcher nyt on valioliigatasoa, ei ehkä mikää lampard ja gerrard.\nEli edelleen sinne laidalle joku kunnon kaveri, jos ei brasseihin vielä löydy luottoa.\nEi kannata yhden tasapelin takia alkaa uusimaan koko jengiä, koska lasaretistäkin kuntoutuu kovaa vauhtia oikeita pelaajia.\nMitäpä tähän muuta jaarittelemaan koska asia on noin. Giggs voidaan heivata kuuseen Pompeyta vastaan ja Hargreaves voisi kipittää laiturina, koska on kerrassaan uskomaton pelaaja ja vähintään yhtä nopea kuin Tevez, Ronaldo jne. Uutta hankintaa ei tarvita, tämä pelaajien poissaolo vain luo tälläisen pakokauhun. Anderson pelasi Portossa cf:nä joten SAF voisi nopeasti istuttaa miehen kärkeen. Aika kuvittelua, kyllä, mutta yritän sanoa että ei ManU oikeasti tarvitse välttämättä hyökkääjää. Kunhan kk pelaa ja Tevez saapuu remmiin yhdessä Nanin kanssa niin siinä!!\nRonaldo on sitten se syksyn hankinta hyökkääjäksi. Kun palaa lokakuussa kehiin niin tuntuu kuin uudelta ostokselta. Suoraan kärkeen ja Park + Nani jakamaan palloja.\nJuuri näin Tätä olenkin yrittänyt sanoa. Meilla on erittäin monipuolinen rinki. Tällä hetkellä siinä on vain kaksi muttaa. 1) Monipuoliset pelaajat ovat käytännössä kaikki poissa (loukkaantumiset, Olympia, pelikielto) 2) Monipuolisuus on piilossa (mm. Anderson - toisin kuten Hargreaves), koska Sir Alex peluuttanut vaih yhdellä pelipaikalla. Toki Andersonille saattoi olla helpompi sopeutua, kun ei tarvinnut montaa eri pelipaikkaa pelata.\nAndersonia voisi istuttaa kärkeen taikka laidalle, ja Ronaldoa sinne kärkeen enemmän kuin viime kaudella, on meidän ongelmat ratkenneet kunhan loukkaantumisista päästään eroon. Siihen lisättynä Nanin molempilaitaisuus ja Hargon laitapeli niin se on siinä.\nMielestäni paikkakohtainen järjestys mikä pitäisi olla.\nKärkeen (2): Rooney, Tevez, Ronaldo, Saha, Campbell/Anderson/Manucho\nLaitaan (2): Ronaldo, Nani, Park, Giggs, Hargreaves, Anderson, Fletcher, Evra/Rafael yms\nJos Saha lähtee niin on oikeastaan 4 vaihtoehtoa.\n1) Ostetaan kärki\n2) Ronaldosta tehdään hyökkääjä\n3) Andersonista tehdään (kolmos?)hyökkääjä\n4) Campbellistä kolmoshyökkääjä\n2:n ja 3:n välimuoto on myös mahdollinen... Mutta mitäpä noista. Näillä mennään!\nNo Teevedestä on maksettu ainakin aika helvetinmoinen ylihinta. Muutenkin Veron sekä Forlan eivät niin huonoja hankintoja ollut kuin annetaan odottaa. Veronia ei Ferguson ainakaan osannut peluuttaa yhtään ja Forlanille ei loppujen lopuksi kunnon näyttöpaikkaa annettu.\nNo tosta on pakko olla eri mieltä. Nani ei ole esittänyt koskaan mitään semmoista, että hänet voisi luetella maailman eliittiin. Ehkä sitten tulevaisuudessa. Nyt on vielä aikamoinen raakile.\nJoo ja ei tässäkään voi muuta kuin lausua eriävän mielipiteen. Rooney nyt ei ole mikään pelote kenellekkään vastustajalle. Tevez on tosin ihan pelimies ja pärjäisi varmasti paremmin jonkun toisen hyökkääjän rinnalla. Veikkaan, että koko Maunon peli kulkisi paremmin tuolloin.\nPoiinttina nyt olikin se, että joukkuetta olisi pitänyt uusia jo ennen kautta. Fletcheristä taisinkin jo mainita, että on Valioliigatasoa, mutta ei missään tapauksessa pitäisi höntsätä Manun tasoisessa joukkueessa. O`Shea samaten.\nEn sitten tiedä mistä tai miksi foorumin maunomiehillä on noinkin kova luotto omiinsa. Chelsean materiaali on paljon edellä Maunon vastaavaa eikä Liverpoolkaan kovin kaukana ole.\nMutta joo.. Ihan mukavahan tätä sirkusta on seurata sivusta.\ne. Ja omasta mielestäni ei ole kovin ideaalitilanne se, että kärjessä joudutaan peluuttamaan joko CRonaldoa tai Andersonia. Kyllä nyt Euroopan huippujoukkueesta pitäisi jokaiselle pelipaikalle löytyä ne omat taitajansa.\nJa osata peluttaa niitä oikein.\nChelsealla ollut viimeiset n. 5vuotta materiaali ja resurssit joilla olisi pitänyt voittaa valio joka vuosi, mutta mites on käynytkään. Ei se aina auta, että joka paikalle on penkillä 3 miestä rivissä oottamassa vuoroaan. Lisäksi roolitukset ovat tärkeitä, jotka ovat käytännössä ollut viime vuonna Chelseassa ja Liverpoolissa täysin hukassa. Tässä onkin osoitus, miksi Wenger ja SAF on ylivoimaisesti ollut parhaat managerit liigassa. Scolari voi päästä tähän joukkoon, ehkä.\nAina ei tarvitse olla ne parhaat pelaajat joukkueessa, kunhan on ne parhaat "palaset". Manulla on edelleen täysi mahdollisuus voittaa mestaruus tänäkin vuonna. En ymmärrä miten kaikki on niin maansa myynneitä. Sekin asia on hyväksyttävä, ettei Manu voita mestaruutta joka vuosi... Ikävä kyllä.\nManun rosteri joka tapauksessa huutaa oikeata pakkia, wingeriä ja "RVN:ää".\nKaksi ekaa vuotta Chelsea pelasi aivan huikeaa peliä. Laitapeli oli sellaista mitä ei olla koskaan nähty. Mutta sitten tuli tuo "kahden kauden kirous". Plus tietenkin Abran oletetut sekaantumiset ostoksiin ja kokoonpanoon. Ja tietysti paljon puhutut loukkaantumiset joihin viime kausi kaatui. Ja lisäksi joukkueen peräsimessä oli yksi heikoimmista managereista koskaan.\nNyt kuitenkin Chelseassa on taas se sama tekemisen meininki kuin Abran saapuessa. Asiansa osaava manageri sekä kaksi (ainakin ekan pelin jälkeen) hyvin onnistunutta hankintaa. Keskikenttä on kiistämättä maailman kovin ja laitapakit ovat aivan eliittiä. Ainakin vasen laita. Bosingwa on vielä itselleni kysymysmerkki.\nKyllä se mun mielestä aika oudolta kuulostaa, että Mauno ei ole tehnyt vielä yhtään pelaajahankintaa.\nLoukkaantumisiahan voi aina syyttää, mutta ei niitä loppujenlopuksi ole Chelsealla ole ollut sen enenpää, kun kellään muullakaan joukkueella. Ja johan sä oot kerennyt hehkuttaa, että Chelsealla on tarpeeksi laaja materiaali jne jne.\nJa on se ihme, ettei ketään ole vielä tullut.\nTosiasia on, ja on aina ollut se että sedät ferguson ja wenger ovat aina halunneet antaa nuorille pelaajille mahdollisuuden.\nMeidän nuorelta sukupolvelta, siis rooney, ronaldo, nani yms. meni siihen kolme kautta, kunnes puhjettiin kukkaan. Ja viimeiset kaksi kautta ovat olleet, tulostenkin valossa, aika kiistämättömiä. Eli tämän takia emme ole ostaneet taas kasapäin pelaajia.\nJa saanen muistuttaa, että vaikka nyt materiaali näyttääkin kieltämättä heikolta, löytyy meiltä aivan varmasti tarpeeksi hyvä jengi joka kaataa ihan minkä tahansa joukkueen. Siis kun päästään yli loukkaantumisista, mitkä kuuluvat jalkapalloon, mutta kyllä 10 pelaajan puuttuminen näkyy joukkueen iskukyvyssä.\nJa vielä loppuun että DUNGA ulos! Vai onko joku samaa mieltä että Anderson on oikea kaveri miesvartioimaan Messiä? Tuskin.\nPoiinttina nyt olikin se, että joukkuetta olisi pitänyt uusia jo ennen kautta.\nItsellä on täysi luotto SAF:in päätöksiin, niihin voimme tunnetusti luottaa. Mutta en väitä, että uuden/uusien pelaajan/pelaajien hankkimatta jättäminen on mielestäni oikea ratkaisu.\nEn sitten tiedä mistä tai miksi foorumin maunomiehillä on noinkin kova luotto omiinsa\nNo miksi ei olisi? Meillä on edelleen pirun kova rinki koossa, vaikka ei uusia hankintoja ole tehtykään. Jos pystyimme viime vuonna voittamaan lähes samalla miehistöllä kaksi ehkä arvostetuinta mestaruutta, en näe syytä miksei se olisi nyt mahdollista, vaikka kilpailevat joukkueet ovat vahvistuneet.\nOnhan se ihan ok rinki. Mutta edelleenkin tossa viestisi lopussa on se pointti. Manu voitti samalla miehistöllä kaksi mestaruutta. Eikä todellakaan mitenkään ylivoimaisesti. Nyt uuden kauden alussa sitten joukkuetta ei ole vahvistettu yhtään, päinvastoin. Joukkue on heikempi kuin viime kaudella. Kilpailijat kuitenkin ovat panostaneet ja on kovaa vauhtia menossa eteenpäin.\nOnhan se ihan ok rinki. Joukkue on heikempi kuin viime kaudella. Kilpailijat kuitenkin ovat panostaneet ja on kovaa vauhtia menossa eteenpäin.\nOK?? No miten vaan, Hr. meilläpä on maailman kallein vaihtopenkki;)\nRinki on tarpeeksi laaja, ja tasokas.\nKovaa vauhtia..? Hmm... Puhut siis niistä kahdesta portugalilaisesta, jotka vievät teidät mestaruuteen??\nTai siitä irkusta, joka tuo mestaruuden merseysidelle?\nOikeaa pakkia kaipailtiin, mutta ainakin tuo rafael on vakuuttanut, ja jos ei tällä kaudella, niin ainakin ensi kaudella haastaa brownin/nevillen.\nTottakai joukkuetta tulisi parantaa, jos siihen olisi tosissaan tarvetta, ja varmasti fergie olisikin ostanut tarvittavat pelaajat. Silvaa yritettiin, mutta kun ei tullut niin ei tullut, ei ainakaa lähdetty ostamaan ketään tusinakaveria tilalle.\nOdotetaan vielä P`mouth-peli, ja sitten ollaa paljon viisaampia. Siihen peliin kun saadaan kaiketi tutkapari kärkeen, ja ehkä Anderson/Hargi mukaan.\nIhan oikeasti herätkää (syystä tai toisesta kohdistettu lähinnä Public Enemylle). ManU vahvisti joukkuettaan rankasti vuosi sitten ja se toi Valioliigan mestaruuden ja Champions Liigan kannun Old Traffordille. ManU on Euroopan paras joukkue, kyllä ihan vielä tälläkin hetkellä - the team to beat.\nP.E. (tai kuka tahansa) voisitko ystävällisesti selittää miten ManU on "heikentynyt"? Siksikö että Scholes, Giggs, Neville ja Van der Sar ovat vanhentuneet taas vuodella? Neville (ja esim Campbell) tulevat kuin uusina vahvistuksina takaisin joukkueeseen. Scholesin taso ei ole noin 15 vuoteen pahemmin heitellyt ja Giggs ei voi kuin parantaa viime kaudesta. Vai putoammeko Championshipiin koska Pique lähti? Tevezin ylihinnasta ei sanaakaan, kolme kirjainta riittää... SWP.\nEn usko että Ronaldo tekee 50 maalia tällä kaudella mutta paljon vaikeampi on kuvitella etteivätkö mm. Owen, Anderson ja Nani tule antamaan vielä vahvempaa panosta kuin viime kaudella.\nManchester Unitedin toimintatavat eivät toivottavasti tule muuttumaan Arsenalin, Chelsean tai Liverpoolin kaltaisiksi. Vaikka panoksena olisi menestys. (En tarkoita että vaikka sen Berbatovin saapuminen olisi huono asia mutta eihän meillä nyt hel*etti voi olla juurikaan 'laajempi rinki'!)\nJulkisella Vihulaisella on ihan oikea pointti. Samalla, kun muu Big Four (ja tietty muutkin Valiojengit) ovat tehneet hankintoja ja vahvistaneet joukkueitaan, niin me ei olla kehitetty skuadia mitenkään. Viime vuosien menestys ei auta juuri tällä hetkellä mitään, varsinkaan kun ei olla oltu mitenkään ylivoimaisia suhteessa Chelseaan.\nHuolestuttavinta tietysti on se, että yhtä pelaajaa nimenomaan yritettiin hankkia. Kaksi oli alun perin suunnitelmissa, mutta Rafael on pelannut ilmeisesti niin käsittämättömän kovan preseasonin, ettei oikeaa laitapakkia edes yritetty hankkia. (Kukaan muuten ei ilmeisesti sen enempää laittanut merkille, että Rafael laitettiin vaihdosta kentälle, eikä Neville, vaikka vanhaherra on ollut kunnossa jo viime kauden lopusta lähtien.) Kohteena oli siis yksi ainoa pelaaja eikä sitäkään saatu hankittua. Hyökkäys on kapea ja varsinkin pääpelivoima on erittäin heikko. Kukaan ei sitäkään laittanut merkille, että Newcastlea vastaan hävittiin kaikki hyökkäyspääpallot varsinkin ottelun lopussa? Eikä siinä muuten olisi Tevez paljoa auttanut.\nMuuten kuin hyökkäyksen osalta Sir luottaa siihen, että nuoret (Anderson, Nani, Rafael, Possebon ja Campbell) nostavat tasoaan niin paljon, että muiden siirtomarkkinoilla hankkima kehitys tulee itselle tällä saralla. Se on varmaan ihan tottakin. Tuolta viisikolta voi odottaa ihan mitä vain.\nOngelma tällä hetkellä ei ole loukkaantumisissa eikä leveydessä (muuten kuin hyökkäyksen osalta), vaan laadussa. O'Shea ja Fletcher eivät ole valitettavasti maailmanluokan pelaajia. Eivät ainakaan tasaisia suorittajia, jotka tekevät ottelusta toiseen hyvän suorituksen. Lisäksi sekin on totta, että ikä painaa Scholesilla ja Giggsillä. Heidän varaansa pelien ratkaisuja ei uskalla laittaa, vaikka pelaavatkin erinomaisen tärkeää pallovarmaa peliään kunhan muu joukkue ympärillä pitää vauhtia yllä.\nTämä kausi täytyy laittaa sen toivon varaan, että porukassa van Der Saar, Evra, Vidic, Ferdidand, Brown, Rafael, Ronaldo, Scholes, Hargreaves, Scholes, Carrick, Giggs, Anderson, Nani, Saha, Rooney ja Tevez pysytään terveinä, sillä tuossa on ne pelaajat, jotka tällä hetkellä pystyvät pelaamaan aivan maailman huipputasolla. Ei ole kyllä kauhean iso ryhmä.\nJust. Karu totuus nyt vaan on se, että Maunon rinki ei ole kovinkaan tasokas. Avauspelin penkiltä löytyi niinkin tasokkaita kavereita kuin Kuzza, Neville, Rafael, O'Shea, Evans, Possebon, Gibson . Loukkaantumiset toki painavat, mutta vaikka kentällä olisi ollut Tevez, CRonaldo, Nani, Hargreaves ja Anderson niin vaihtopenkiltä ei kauhean tasokkaita pelaajia löydy. Fletcher, O`Shea, mahdollisesti kolme brassijunnua, Giggs tai Campbell. Sahan ja Parkin olen jo laskenut menetetyiksi tapauksiksi.\nLähinnä tarkoitin yhtä brasilialaista joka vie Chelsean mestaruuteen. Ero Grantin ja Scolarin välillä on huikea, sitä ei varmaankaan kukaan lähde kiistämään? Toki myös Bosingwan on ainakin ekan pelin perusteella paikannut hyvin tuon Chelsean ongelmakohdan. Irkun hankintaa olen itseasiassa ihmetellyt ja naureskellut. Poolistakin on nyt kuitenkin saatu se Riise pois ja ilmeisesti ihan pelimies tilalle (Dossena). Poolin keskikenttä puolestaan on jo varsin kova. Mahdollisesti vielä on Barrynkin tulo mahdollinen. Hyökkäyksessä sitten Torres on maailman eliittiä. Babel on myös nuori ja lupaava pelaaja. Pool kuitenkin kaipaa vielä ainakin laituria joukkueeseensa, jotta menestystä voisi tulla.\nEi tullut niin ei tullut Ketäs tusinakavereita siellä oli huhuissa. Omasta näkökulmastani Ferguson ei ole edes kovin hanakasti ketään etsinyt. Yksi tarjous Silvasta ja se on siinä? Kyllähän nyt markkinoilla on niitä hyviä laitureita tarjolla. Itse ainakin mielummin peluuttaisin laidalla ihan puhdasta laituria kuin Darren Fletcheriä.\nIhan mielenkiinnolla tulen minäkin Pompey-matsia seuraamaan.\nMikäli avauksessa olisivat olleet nuo ehdottamasi Tevez, Ronaldo, Nani, Hargeraves ja Anderson, niin olisi penkki ollut seuraava:\nKuzza, Giggs, Carrick, Fletcher, Scholes, Neville ja Campbell\nTuossa olisi kyllä ehkä kaikkein kovin vaihtopenkki Euroopassa tällä hetkellä. Lisäksi vielä Park ja Saha kunnossa ollessaan olisivat kovasti tyrkyllä penkille. Vielä kun mukaan lasketaan brassikolmikko, Evans ja muutama muu lupaava junnu, niin leveyttä ringistä kyllä löytyy.\nValitettavasti enää ei ratkaisuja voi odottaa Giggsiltä ja Scholesilta, vaan nuoren kaartin kuten Andersonin, Nanin ja Rooneyn täytyy nostaa tasoaan viime vuodesta. Itse odotan varsinkin Nanin ottavan avauskokoonpanon paikan vihdoinkin Giggsiltä.\nKaikesta huolimatta rosteriin mahtuu edelleen se RVN:n mitat täyttävä viimeistelijä. Mieluiten vahva pääpelaaja, sillä tällä erää ilmataistelut hävitään hyökkäyspäässä joka ainoa kerta.\nOletko tosissasi tuota mieltä? Euroopan kovimpaan vaihtopenkkiin siis kuuluu Puolan maajoukkueen kakkosveska(ellei peräti kolmonen), ajastaan jäännyt ja tasoaan jatkuvasti laskeva entinen Walesiläistähti, Fergusonin saunakaveri Fletcher, Pottu, Gary Neville ja joku helvetin Frazier Campbell. :D Pottu ja Carrick nyt tosin vielä menevät, mutta onhan tuo nyt aika helvetin heikkotasoinen penkkikalusto. Vielä, kun lisää Pyhä Pietarin haihattelut Euroopan parhaasta joukkueesta ei voi kuin ihmetellä missä pilvilinnoissa siellä oikeasti eletään. Ferguson ilmeisesti asustelee siellä naapurissas?\nNo tämä nyt menee aika reilusti yli. Jos et pysty mihinkään muuhun kuin provosoimiseen, niin ole mieluummin hiljaa. Noilla surkimuksilla voitettiin sekä Valiossa että Euroopassa viime kaudella.\nTällä hetkellä meidän vaihtopenkki ei tosiaan ole mikään hyvä.\nJa siinä kyllä chelski vie meitä kuin pässiä narussa, ainakin paperilla. Eikä siinä mitään, kentällä ne pelit voitetaan, ei penkillä.\nViime kaudella kyllä säästyttiin aika hyvin loukkaantumisilta, poislukien ne rooneyn pari keikkaa sairastuvalla. Ja nyt kun on poissa the golden boy, nii tottakai maailman parhaan pelaajan puuttuminen syö minkä tahansa jengin iskukykyä, mutta ei silti sinne ole tarvetta ketään paikkaajaa ole hankkia.\nItse yrittäisin ajaa enemmän ja enemmän nuoria pelaajia sisään, kuin ostaa jo valmiiksi "tähtiä" penkille istumaan. He tietävät etteivät vielä ole parhaan kokoonpanon tasolla, mutta kun saavat mahdollisuuden yrittää, yrittävät parhaansa. Puhun siis rafaelista, frazzista, possebonista, evansista, fabiosta ja andersonista.(Ihailtavan paljon brasseja:) )\nJa esim. UCL:n finaalissa penkillä oli O´Shea, Giggs, Anderson, Nani, Silvestre, Fletcher ja Kuzza.\nettä kyllä sitä leveyttä löytyy yllin kyllin, sanokoon kuka tahansa mitä tahansa... kärki kyllä puuttuu...\nJa niin vain Nani ja Anderson teki maalin, kun Chelsean kalliit ja "loistavat" pelaajat pyllähtivät...\nFerguson: Current squad is good enough "If we have to go with what we have, we will do."\nEli ketään vahvistuksia ei OT:lle ole siis kuitenkaan tulossa. No tämä oli kai kuitenkin odotettavissa kun ei ketään alkukesästä saatu hankittua. Kovasti vain SAF:n mielipiteet muuttuvat jos vielä eilen oli hankkimassa neljättä hyökkääjää ja paskan avauspelin jälkeen tämänhetkinen squad on aivan riittävä mestaruuksien puolustamiseen, varsinkin kun pahimmat kilpailijat ovat kaikki vahvistuneet.\nBerba confirms United 'dream'\nBerbatov tuo julki ajatuksiaan lehdistössä ja toivoo siirron tapahtuvan lähiaikoina. Otsikosta huolimatta ei nimeä unelmaseuransa nimeä. Berbatov ei kuitenkaan enää ole sydämmellään mukana Spursissa, joten toivotaan että siirto saadaan aikaiseksi.\nTässäpä on se Berban haastattelu sitten alkuperäisessä muodossa jonka brittimedia on taas vääntänyt poskelleen.\nFrom BLUBA LU, on NLP.\nA translation of the full interview in the Bulgarian press:\nJournalists: Yesterday, for the match with Middlesborough you were left on the bench. What could be the reason for this, are you not in form, or it’s because you want to join Man United?\nBerbatov: It is a decision of the coach, I cannot comment his decisions... there are lot of matches to come,it was just the first of them.\nJournalists: You didn’t look happy at the bench...\nBerbatov: You would say so, even if I laughed. We are all people and have our emotions, I can’t smile all the time like an idiot! It’s normal to look unhappy when the things go wrong, to smile when it’s OK, so let’s give a break, it’s getting ridiculous already.\nJournalists: You have already stated what you want?\nBerbatov: What I want. Here is my manager, ask him for it, I can talk only about the national team.\nSome questions about the friendly with Bosnia,\nJournalists: You are under big pressure, all these rumours etc...\nBerbatov: You won’t hear me complaint... if I do, I do it to my family or to my closest.\nJournalists: What are your relations with the coach and the teammates?\nBerbatov: I could say only good things about them, from the day I came... all of them are complete professionals.\nJournalists: Despite your wish to leave?\nBerbatov: I say it again, all of them are professionals, although everyone is different...\nJournalists: How does team look to you without Keane, maybe also without you in the future?\nBerbatov: The worst thing is when a club depends on one player, there are 11 players on the pitch, 7more on the bench, football is a team sport. There are new players, there is a very good coach. If he will be listened, everything will be good.\nSome questions about Keane ([bluba lu] doesn’t hear good),\nBerbatov: I wished him good luck, he is a good guy and we had a very good understanding on the pitch, but everything has its end...\nThere is the main question that misses on the tape – something about the future\nBerbatov: I’m all the time a Tottenham player. I don’t think somebody should be angry with other who tries to follow his dreams and to realize his ambitions.I have always tried to realize them.\nJournalists: What is the fans’ reaction on the fact that the biggest star of the club wants to leave the team for Man United?\nBerbatov: I’m not a star... the team has 20 players, there is a lot of players who are younger than I am. I observe them, they will develop and will be better than me, and wish them luck. I had the luck to become a Tottenham player, had two good seasons, hope there\nwill not be injuries. Whether I’m the biggest star or not, it doesn’t matter. Yesterday I was on the bench, unfortunately we lost, I hope the next match we win.\nAika säälittävää tilitystä kaverilta jonka suosikkijoukkue on rahanpesufirma ja Öljypohatan leikkikenttä. Odotan innolla kun Abra menettää sen kiinnostuksen ja Chelscum kokee saman kohtalon kuin Leeds, ellei sitten joku todella rikas osta seuraa joka pystyy maksamaan nykyiset velat pois.\nMeillähän sitä velkaa ei ole\nJoo, mutta ollaan mekin suurseura, ja kyllä periaatteessa meilläkin voisi olla samanlainen periaate kuin valkoisessa ja sinisessa taloissa.\nMutta luojan kiitos meillä on oikeasti jalkapalloa ymmärtävät tahot johdossa, jotka eivät vain luule että rahalla saa. Ja tietävät koska pitää maksaa ja koska ei. Nani ja Anderson tulivat kalliiksi mutta heiltä odotetaankin paljon. Ja heille annetaan siihen mahdollisuus. Ja paras esimerkki on Ronaldo, hän maksoi vain 12,5mil puntaa.\nKyllähän meilläkin voisi istua penkillä miljoonamiehiä, mutta kenelle siitä olisi hyötyä?? Mieluummin pelataan "kapeammalla" ja nuoremmalla ringillä, ja pidetään kaikki tyytyväisinä, ja annetaan nuorille vastuuta, jotta heistä tulisi todellisia tähtiä: Giggs, Scholes, Beckham, Nevillet, Butt...\nEi se maalien määrä ole suoraan verrannollinen hintalappuun\nTilitystä? Tyrmäsin vain väitteet siitä, että Maunolla on "Euroopan kovin vaihtopenkki". Chelsea ei tähän(kään) asiaan liity mitenkään. Joten miksi se pitää aina vetää mukaan keskusteluihin?\nVoisikohan sillä olla jotain tekemistä sen kanssa, että olet koko ajan itse vetänyt sitä Chelseaa mukaan?\nNo pystytkö perustellen mainitsemaan paremman vaihtopenkin kuin mitä ManU:lla on.\nJaahas. Ekassa viestissäni tätä asiaa koskien mainitsin vain, että Chelseaan en noista pelaajista ottaisi kuin pelkästään Tevezin. Seuraavassa postauksessa sitten Upeman(?) aloitti vastauksensa Abralla. Toisen kerran Chelsea tuli viesteissäni esille, kun vertasin Maunon ja Chelsean materiaaleja. Sitten Koskis iski seuraavassa viestissä tarinaa Chelseasta ja miten Valioliiga olisi pitänyt voittaa joka vuosi. Sitten pistin vastauksen tuohonkin Chelseata koskevaan pätkään. Upeman sitten kertoo vuorostaan tarinaa Chelsean maailman kalleimmasta vaihtopenkistä.\nEli joo.. Minähän sen Chelsean olen joka keskusteluun ujuttanut. On se kumma, kun pitää alkaa selostamaan aikuiselle(?) miehelle keskustelun etenemistä vaikka se on helposti luettavissa edelliseltä sivulta.\nChelsean vaihtopenkki on kovempi kuin Maunon. Sama pätee myös Internazionaleen ja Real Madridiin. Toki Interillä painottuu enemmän hyökkäyspäähän tuo kovuus.\nSiinä viestisi pointti. Jos Ferguson tai Maunofanit oikeasti uskovat, että tuolla "Euroopan kovimmalla vaihtopenkillä" ja "Euroopan parhaimmalla joukkueella" tullaan tällä kaudella pärjäämään niin siitä vaan. Itse en usko hetkeäkään, että tuollaisella squadilla pystytään haastamaan Chelsea ja muut Euroopan suurseurat.Tokihan se on mahdollista ja nostan hattuani jos tuolla ringillä siihen pystytään.\nOn se kumma miten muiden joukkueiden iskukykyä ei haittaa yhtään, kun jengissä ei ole tätä "golden boyta". Eli mielestäsi laituri ei ole tarpeellinen hankinta Maunolle? Silvaa kuitenkin on yritetty hankkia. Ketäs laitureita joukkueessa on? Nani, "golden boy", Giggs, Park..\nLeveyttä kyllä löytyy, mutta joukkueessa ei siltikään ole tarpeeksi tasokkaita korvaajia esim. "golden boylle"\nPaha mennä sanomaan, mutta mielestäni parin vuoden sisällä ManUlla todella on vanhettunut joukkue käsissään ja sentakia nuoruustalkoo on edessä. Sama tietysti koskee Chelsea, joka tietysti voisi ostaa joukkueellisen pelaajia helpommin miten itse irrotan tytön rintaliivit. Tällä hetkellä molemmat joukkueet ovat kovia, eikä pelityylien takia kovinkaan helposti verrattavissa. Jotenkin tuntuu oudolta, ettei Ferguson ostanut ketään, mutta satavarma siitä että äijä tietää mitä tekee.\nManU voitti siis viimekaudella Chelsean oliko nyt kahdella pisteellä? ja arsenalin muutamalla enemmän. Tämäntakia turha väittää, että ManU ihan NIIN ylivoimainen oli. Mutta silti tällähetkellä valioliigan kovatasoisin joukkue.


Kirjoittanut Mika Latvala 17. kesäkuuta 2010 Tietokoneet, Tutoriaalit\nTietokone saattaa olla työhuoneen melupesä, josta irtoaa melua käyttäjän korville vähän liikaakin. Liika melu on paitsi terveysriski, myös häiritsevää. Mikä onkaan ikävämpää kuin katsoa elokuvaa tietokoneen melun pilatessa tunnelmaa.\nOngelmaan on vain yksi keino, tietokoneen hiljentäminen. Tietokone on siis saatava hiljaiseksi. Mutta miten tietokoneen hiljentäminen käytännössä toteutetaan? Tämä artikkeli tarjoaa kattavat ohjeet tietokoneen hiljentämiseksi. Artikkeli on jaksoteltu viiteen vaiheeseen, jotka on syytä käydä läpi järjestyksessä.\n1. Puhdista tietokoneesi\nTietokoneen melu saattaa johtua pitkälti liian pölyisestä tietokoneesta. Avaa tietokoneesi sivupaneeli ja puhdista kotelon sisäosat esimerkiksi paineilmalla tai puhaltelemalla. Puhdista tuulettimien takaosat kostutetulla paperilla tai yksinkertaisesti sormella pyyhkimällä. Puhdista huolella myös prosessorin ja näytönohjaimen jäähdytyssiilit. Kun olet puhdistanut tietokoneesi mielestäsi parhaasi mukaan, kokeile käynnistää tietokoneesi. Vähenikö melu? Jos melu ei tuntunut vähentyvän, kokeile irrottaa tietokoneesi virtalähde ja avaa se. Puhdista virtalähteen sisäosat paineilmalla parhaasi mukaan. Huom! Irrota virtalähde verkkovirrasta ennen sen avaamista! Vältä koskemasta sen sisällä oleviin komponentteihin! Kun olet mielestäsi puhdistanut tietokoneesi virtalähteen niin hyvin kuin pystyt, kiinnitä virtalähde takaisin paikoilleen.\n2. Selvitä melunlähde\nOn hyvin yleistä, että tietokoneen melu aiheutuu vain yhdestä tai korkeintaan muutamasta komponentista. Käynnistä tietokoneesi ja yritä kuunnella tietokonettasi ja koita selvittää melunlähteitä. Kokeile avata tietokoneesi sivupaneeli kuunnellaksesi mistä tietokoneesi melu aiheutuu. Voit kokeilla tuulettimien irrottamista yksitellen lyhyeksi ajaksi selvittääksesi kunkin tuulettimen melutasoa.\nKun löydät melunlähteen, sinun on helppo hiljentää tietokonettasi vaihtamalla kyseinen komponentti hiljaisemmaksi. Jos melun aiheuttajaksi selvisi esimerkiksi kovaääninen prosessorin tuuletin, sinun kannattaa vaihtaa kyseinen tuuletin hiljaisempaan. Esimerkiksi Noctua valmistaa hiljaisia ja tehokkaasti jäähdyttäviä prosessorintuulettimia. Mikäli melun aiheuttaja on kovaääninen kotelotuuletin, niin toimi samalla tavalla kuin prosessorituulettimen kanssa ohjeistin toimimaan, eli vaihda kotelotuulettimesi hiljaisempaan tuulettimeen. Ja mikäli koteloon vain mahtuu, pyri valitsemaan mahdollisimman iso (yleensä noin 120 millimetrin halkaisija) tuuletin. Mitä isompi tuuletin on, sitä enemmän se kykenee siirtämään ilmaa pienemmillä kierrosnopeuksilla joka taas johtaa pienempään meluun.\nJos sinusta virtalähteen puhdistuksenkin jälkeen tuntuu siltä, että melu aiheutuu tietokoneesi virtalähteestä tai virtalähteesi on liian meluinen, sinun on todennäköisesti parhainta hankkia uusi, tietokoneeseesi yhteensopiva, hiljaisempi virtalähde.\n3. Kiintolevyjen hiljennys\nTietokoneen kiintolevy aiheuttaa koteloon värinää, joka puolestaan aiheuttaa melua. Lisäksi kiintolevyistä kuuluu ikävää raksutusta. Kiintolevyjen hiljentäminen puolestaan onnistuu kotikonsteinkin, ilman kalliita lisävarusteita. Itse olen hiljentänyt tietokoneeni kiintolevyt ripustamalla ne kengännauhoista koteloon kiinni. Kiintolevyn hiljennys kengännauhoilla tai vastaavalla narulla poistaa sekä raksutuksen että surinan. Kiintolevyn ripustus kengännauhoilla tapahtuu siten, että ensin pujotat kengännauhat 5,25″ laajennuspaikan sivuilla oleviin reikiin. Tämän jälkeen pujota kiintolevysi lankojen päälle. Huomaa, että ripustus aiheuttaa kiintolevyn lämpötilan nousua.\n4. Säädä tuulettimien nopeutta\nTietokoneen sisällä olevat tuulettimet käyvät yleensä kovemmilla kierroksilla kuin oikeasti olisi tarve. Liian kova pyörimisnopeus aiheuttaa turhaa melua. Pyörimisnopeutta voidaan säätää erilaisilla ohjelmilla, kuten SpeedFanilla. Ohjelma on helppokäyttöinen, mutta se ei sovellu jokaiseen tietokoneeseen. Tietokoneen tuuletinten pyörimisnopeuksia voidaan silti säätää erilaisilla tietokoneen sisälle asennettavilla kierrosnopeussäätimillä, jotka muuttavat moottorin tehoa. Pyörimistehon alennus pienentää myös jäähdytystehoa, joten muista seurata tietokoneesi lämpölukemia.\n5. Tietokoneen äänieristys\nKun tietokoneessasi on jo hiljaiset komponentit ja kengännauhoin hiljennetty kovalevy, muttet ole vieläkään tyytyväinen melutasoon, sinä todennäköisesti vaadit äärimmäistä hiljaisuutta. Tietokoneen saa äärimmäisen hiljaiseksi ainoastaan, jos teet koteloon äänieristyksiä. Useat verkkokaupat myyvät erilaisia äänieristyssarjoja, joissa on yleensä mukana erikokoisia äänieristyslevyjä tai bitumikumimattoja. Yleensä näistä on huomattavaa apua vain silloin, kun PC:ssä on jo hiljaiset komponentit.\nTietokoneen kotelon äänieristystä voi kokeilla myös kotikonstein. Esimerkiksi 20 mm vaahtomuovi hiljentää tuuletinten kohinaa. Bitumivuoraus vähentää kotelon resonointia huomattavasti. Näiden kahden yhdistelmä on lähes lyömätön.\nhiljennys kiintolevy ohje opas tietokone tietokone hiljaiseksi tietokoneen hiljennys


Ketä Nalle Puh -hahmoista muistutat? Tee testi ja ota selvää - Uutiset - Iskelmä\n05.03.2021 18:15 - Senja Rapila\nPuolen hehtaarin metsässä asuu monta suurta persoonaa, jotka ovat valloittaneet lapsuudessa monen sydämen.\nNalle Puh on iki-ihana klassikko monen lapsuudesta. Oletko kuitenkaan koskaan ajatellut, että pystyisit ehkä samaistumaan johonkin Puolen hehtaarin metsän asukkaaseen? Olisiko se ehkä Kani, Pöllö tai itse Nalle Puh?\nJos haluat selvittää keneen Puolen hehtaarin metsän hahmoon sinä samaistut eniten, tee testi ja tiedät! Voit jakaa tuloksesi myös Facebookissa.\nMikä asia on sinusta parasta elämässä?\nTykkään kirjoittaa runoja ja lauluja.\nOn parasta, jos muut muistavat syntymäpäiväni.\nPelkojeni voittaminen ehdottomasti.\nSalapoliisin työt ovat parhaita. Löydän somesta kenet tahansa!\nLapseni/lasteni kanssa touhuaminen on ylivoimaisesti parasta.\nPuutarhanhoito on lähellä sydäntäni.\nTykkään rupatella ja tarinoida.\nPeli-illat ystävien kesken ovat suosikkejani!\nRakastan seikkailuja parhaiden ystävieni kanssa.\nMikä on huono puolesi?\nHössötän usein liikaa.\nKeskittymiseni herpaantuu helposti haaveilun puolelle töissä/koulussa.\nVaivun ajoittain synkkiin vesiin.\nStressaan muutoksia todella paljon, mutta otan haasteet kuitenkin vastaan.\nEn pysty keskittymään pitkään yhteen asiaan.\nKärsimättömyys. Seuraava kysymys!\nUnohdun usein jaarittelemaan.\nVietän ystävieni kanssa usein niin paljon aikaa, että muu aika on kortilla.\nOlen ajoittain todella sinisilmäinen.\nSaat uuden työpaikan alaltasi, miten reagoit?\nAlkuinnostuksen jälkeen mietit, mitä aiot syödä ensimmäisellä työviikollasi.\nKerron heti ystävilleni, jotka ovat olleet tukenani.\nYllätyn hieman, koska hakemukseni ei ollut erityisen hyvä.\nJärjestän välittömästi juhlat, sillä uutta työtä pitää todellakin juhlia!\nOlen tyytyväinen, koska minulla on jo paljon kokemusta\nOlin varmasti paras hakijoista, kun tutustuin työnantajaan etukäteen ja valmistauduin kunnolla!\nOdotan innolla ensimmäistä työpäivää, koska pääsen tutustumaan uusiin ihmisiin!\nIlahdun, mutta alan jännittämään heti ensimmäistä työpäivää.\nMuutat uuteen kotiin, mitä teet ensimmäisenä?\nTutustun naapureihin ja saatan jopa viedä leivonnaisia heille.\nLiityn mukaan asukastoimikuntaan, koska haluan vaikuttaa asioihin!\nKiinnitän huomiota naapureiden ärsyttäviin tapoihin.\nEtsin alueen parhaat ajanviettopaikat.\nHaaveilen uuden kodin sisustuksesta ja suunnitelmat on valmiina, vaikka kaikkeen ei ole vielä varaa.\nHuolehdin, että jääkaapissa on ruokaa.\nEn oikeastaan mitään. Olen vain.\nJännitän sitä, ovatko naapurit kivoja vai eivät.\nSuunnittelen heti hyvät tupaantulijaiset!\nJos et odota ketään ja joku koputtaa yllättäen oveasi, sinä...\nPelästyt, etkä avaa ovea. Siellä on varmasti joku sarjamurhaaja.\nSinulla on ovi aina avoinna, joten huikkaat vain iloisesti tulijan peremmälle!\nToivotat vieraan lämpimästi tervetulleeksi ja tarjoat leivonnaisia.\nEt todennäköisesti ole kotona alun perinkään.\nAvaat oven iloisesti ajatellen, että siellä koputtelee joku sinulle tärkeä ihminen.\nEt vaivaudu avaamaan ovea.\nEt avaa ovea, koska et ole sopinut kenenkään kanssa kahvitteluja. Moukat eivät kunnioita omaa aikaasi!\nAvaat oven ja jäät tuntemattomankin koputtajan kanssa juttusille.\nKurkkaat ensin ovisilmästä ja kun toteat koputtajan olevan tuttu, avaat sitten vasta oven.\nMiten kohtaat vastoinkäymiset elämässäsi?\nPainat leuan rintaan ja tepastelet kohti uusia pettymyksiä.\nItket ja panikoit.\nOtat vastoinkäymisen antamat opit innolla vastaan ja yrität uudelleen!\nHuolehdit ensisijaisesti ympärilläsi olevista ihmisistä, sen jälkeen itsestäsi.\nKiukustut ja petyt, kun asiat eivät menneet niin kuin toivoisit.\nÄrsyynnyt ja luennoit asiasta ystävillesi vielä vuodenkin päästä.\nSoitat äidillesi ja pyydät neuvoja.\nHuokaiset, mutta alat jo päättäväisesti suunnittelemaan seuraavaa projektia.\nKäperryt sohvan nurkkaan, avaat telkkarin ja syöt suruusi.\nKun joku ehdottaa retkelle lähtemistä, sinä...\nPakkaat tarkasti ja varmistat vielä lähtöpäivänä, että kaikki tärkeimmät tarvikkeet ovat mukana.\nSuostut mukaan, mutta stressaat lähtöpäivään asti.\nLuet lähtöpäivään asti jokaisen retkeilyoppaan jonka löydät. Osaat sitten neuvoa muita.\nEt innostu ideasta, mutta lähdet ystäviesi seuraksi kuitenkin.\nJännität yöpymistä metsässä.\nInnostut ajatuksesta niin paljon, että unohdat pakata tärkeimmät asiat mukaan.\nLähdet mukaan, mutta vain jos se on kumppanillesi tai muulle perheellesi ok.\nTiedät jo parhaat retkipaikat!\nHuolehdit retkievästyksistä, tietenkin!\nKun olette päässeet kauan odotetulle retkelle, sinä...\nTarkkailet jatkuvasti ympäristöä, josko siellä olisikin joku, vaikka kukaan ei usko sinua.\nKävelet tarmokkaasti eteenpäin ja innoissasi ihastelet maisemia.\nHuolehdit, että kaikilla on kaikki hyvin reissun aikana.\nVarmistat, että teltta kasataan juuri ohjeiden mukaisesti. Ja trangiaakin pitää osata käyttää juuri oikein.\nYrität suunnistaa, mutta kun oletkin väärässä, ärsyynnyt lähinnä itseesi.\nJohdat retkikuntaa määrätietoisesti.\nToivot, että pysähdyttäisiin jo evästauolle.\nValitat rakkoja jaloissasi, kävelynopeutta ja hiertävää rinkan olkainta.\nPodet jo koti-ikävää.\nJos vietät vapaa-iltaa, olet todennäköisesti...\nVaeltamassa tai retkeilemässä.\nPelaamassa tietokoneella, pleikkarilla tai xBoxilla.\nKatsomassa elokuvaa, joka itkettää.\nParhaan ystäväsi seurassa.\nLenkillä tai salilla.\nTekemässä ruokaa tai leipomassa.\nJos huomaat, että ystäväsi ei noudata sääntöjä...\nEt katso toimintaa pahalla ja uskot hänen tekevän oikein, jos hän osaa perustella asian sinulle.\nTiedät, ettei siitä hyvää seuraa. Kaikki menee todennäköisesti aivan persiilleen.\nAhdistut piittaamattomuudesta niin pahasti, että todennäköisesti ilmiannat sääntörikkurin.\nTeet todennäköisesti sitten itse samalla tavalla!\nNuhtelet häntä kunnolla.\nSaat raivokohtauksen ja menet estämään väärinkäytökset!\nYrität toimia järjen äänenä ja kyseenalaistat rohkeasti sen, miksi hän niin tekee.\nSeuraat sivusta, mutta et uskalla puuttua asiaan.\nPetyt hänen toimintaansa.\nSaatat olla ajoittain hieman...\nOlet kuin Risto Reipas\nOlet iloinen, seikkailunhaluinen ja muut arvostavat sinua hyvin paljon. Toimit usein ryhmänjohtajana, olipa kyse työasioista tai ystäväpiirin menoista. Saatat kuitenkin ajoittain unohtua haaveilemaan sen sijaan, että keskittyisit koulu- tai työpäivään. Olet innokas retkeilijä.\nOlet kuin Nalle Puh\nOlet hieman naiivi, mutta todella ystävällinen ja ajattelevainen. Autat aina ystävää ja yrität parhaasi. Ajatuksissasi on kuitenkin aina ruoka, olitpa lähdössä retkelle tai suunnittelemassa seuraavaa työviikkoa. Makoilu ja ruoka ovat suosikkejasi! Olet myös hyvin taiteellinen ja saatat kuluttaa aikaasi runoillen.\nOlet kuin Ihaa\nOlet hieman surumielinen, sarkastinen, pessimistinen etkä useimmiten halua lähteä mukaan ystäviesi hullutuksiin. Et kuitenkaan halua jäädä yksin, joten yrität kuitenkin innostua yhteisestä tekemisestä.\nOlet kuin Nasu\nOlet rohkea, mutta annat välillä pelon viedä voiton. Ystävät ovat sinulle todella tärkeitä ja heidän avullaan voitat useimmiten pelkosi. Sen lisäksi olet todella ystävällinen ja hieman ujo.\nOlet kuin Tiikeri\nOlet iloinen, urheilullinen ja menevä tyyppi. Vietät todennäköisesti vapaa-aikasi kaupungilla ystäviesi kanssa, jos et ole treenaamassa. Et ole kuitenkaan erityisen vastuullinen ja pidät juhlimisesta. Sinulla on elämäniloa vaikka muille jakaa! Olet myös kaikkien kaveri.\nOlet kuin Kengu\nOlet hyväsydäminen, rauhallinen ja kärsivällinen. Vaikka et olisikaan äiti, sinulla voi olla silti hyvät äidinvaistot ja suojelet läheisiäsi viimeiseen asti. Saatat myös jakaa äidillisiä neuvoja ja huolehtia ympärilläsi olevista ihmisistä. Sinulla on loistava huumorintaju!\nOlet kuin Kani\nOlet ystävällinen, mutta kärsimätön ja hieman äkäisä. Joskus saatat jopa pitää itseäsi porukan fiksuimpana. Haluat usein tehdä asiat juuri omalla tavallasi ja sinulla on pienehkö pakkomielle sääntöjen noudattamiseen, tarkkaan suunnitteluun ja järjestykseen. Saatat huomata alituisesti pomottavasi muita. Rentoudut parhaiten puutarhanhoidon parissa.\nOlet kuin Pöllö\nOlet viisas, puhelias ja opetat mielelläsi muita. Ärsyynnyt kuitenkin helposti, varsinkin jos ystäväsi eivät pidä sinuun yhteyttä tai keskeyttävät sinut puhuessasi. Rakastat rupattelua ja tarinoit mielelläsi myös tuntemattomille.\nOlet kuin Ruu\nOlet iloinen, leikkisä, energinen ja ystävällinen. Välität todella paljon läheisistäsi ja autat heitä aina, jos he apua tarvitsevat. Olet hyvin lapsenmielinen ja rakastat pelailla, leikkiä ja touhuilla erilaisia juttuja. Et ehkä aina vielä luota omaan arvostelukykyysi, joten kysyt monesti äidiltäsi neuvoa. Olet varovainen uusien ihmisten kanssa.\ntesti nalle puh


Porin kaupunki - Uusi e-lehtipalvelu tuo englanninkieliset suosikkilehdet Satakirjastojen asiakkaille\nEtusivu > Uutiset > 2016 > 02 > Uusi e-lehtipalvelu tuo englanninkieliset suosikkilehdet Satakirjastojen asiakkaille\nUusi e-lehtipalvelu tuo englanninkieliset suosikkilehdet Satakirjastojen asiakkaille\n(08.02.2016 10:52 Riikka Kaukosalmi / päivitetty 09.02.2016 11:16)\nLainan päivänä 8.2.2016 otetaan Satakirjastoissa käyttöön e-lehtipalvelu Zinio. Tämä palvelu tarjoaa viitisenkymmentä englanninkielistä aikakauslehteä näköisversioina. Lehtiä voi ladata luettavaksi myös kirjaston ulkopuolella ja ne ovat käytettävissä niin tietokoneella, tabletilla kuin älypuhelimellakin.\nUudesta e-lehtipalvelusta löytyy monipuolinen valikoima lehtiä eri aihealueilta\nLuettavissa ovat esimerkiksi Cosmopolitan, Elle, Men´s Health ja Newsweek. Näiden lisäksi löytyy mm. talouslehtiä, tiedelehtiä, harrastelehtiä, nuortenlehtiä, urheilulehtiä sekä käsityö- ja sisustuslehtiä.\n- Yhteensä Satakirjastojen kautta on luettavissa 48 eri englanninkielistä lehteä. Palvelussahan on muuten luettavissa tuhansia lehtiä, mutta lähdemme aluksi pienemmällä valikoimalla liikkeelle ja katsomme miten asiakkaamme löytävät palvelun, kertoo Porin kirjastotoimenjohtaja Asko Hursti.\nZinio-lehtipalvelun ottivat Suomessa ensimmäisenä käyttöön Helsingin seudun Helmet-kirjastot vuonna 2013 ja se on pääkaupunkiseudun kirjastojen suosituin sähköinen aineistopalvelu.\nSatakunnassa e-lehtipalvelu Zinio tulee käyttöön 13 kunnan kirjastoissa\nPalvelua tarjoavat Eura, Harjavalta, Huittinen, Karvia, Kankaanpää, Kokemäki, Luvia, Merikarvia, Nakkila, Pori, Pomarkku, Säkylä ja Ulvila. Näiden kuntien kirjastokorteilla tai kirjastojen tiloissa asiakas pystyy luomaan oman tilin, jolla e-lehtiä pystyy lukemaan ja tallentamaan myöhempää käyttöä varten. Linkki palveluun löytyy Satakirjastojen etusivulta: www.satakirjastot.fi.\nTäydentää aiempia e-lehtitietokantoja\nZinio täydentää Satakirjastojen tarjonnassa muita e-lehtitietokantoja, joita ovat kotimaisten sanomalehtien ePress-palvelu sekä ulkomaisten sanoma- ja aikakauslehtien PressDisplay. EPress on asiakkaiden käytössä kirjastojen tiloissa suurimmassa osassa Satakirjastoja. PressDisplay on käytettävissä Porin kirjastoissa tai kirjautumalla palveluun Porin kirjastokortilla.


Pakkomuutto Kuopioon ei kannata - Mielipide - Helsingin Sanomat\nPakkomuutto Kuopioon ei kannata\nEläinlääketieteellistä korkeakoulua pakkomuutetaan Kuopioon. Syntymässä on ratkaisu, joka osoittaa räikeästi poliittisen päätöksenteon moraalisen tason. Politiikan pitäisi olla yhteisten asioiden järkevää ja avointa hoitamista. Nyt kuitenkin on vajottu päättömyyteen.


Tukihenkilötoiminta | Järjestötalo\nTUKIHENKILÖ AUTTAA, jos sinua tai läheistäsi on kohdannut kriisi, sairaus, muu vaikea elämäntilanne, tai tunnet itsesi yksinäiseksi. Toiminta on tarkoitettu sekä perheille että perheettömille, aikuisille, ikäihmisille, nuorille ja lapsille\nKuuntelee, keskustelee, kulkee rinnalla\nOn koulutettu vapaaehtoistoimija\nToimii tuettavan ehdoilla\nTukihenkilön tehtäviin eivät kuulu kodinhoitotyöt.\nTuen tai liikuntaystävätoiminnan piiriin pääsee Järjestötalon Tukihenkilövälityksen kautta, yhteystiedot sivun lopussa.\nJärjestötalon työntekijä ottaa yhteyttä eri tahoihin ja etsii asiakkaan tarpeisiin sopivan tukihenkilön. Välityspalvelu ja vertaistukitoiminta ovat maksuttomia.Toiminta kattaa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen.\nTARVISISITKO APUA ULKOILUUN?\nTiedustele kauttamme liikuntaystävää, jonka seurassa on mukava jutustelun lomassa ulkoilla ja tehdä lenkkejä vointisi ja jaksamisesi mukaan.\nJoskus on helpompi valita yksittäisen tukihenkilön sijasta mieluummin vertaistukiryhmä.\nVertaistukiryhmässä samoja asioita kokeneet ihmiset voivat keskustella ja jakaa tunteitaan turvallisessa ympäristössä. Ryhmien vetäjät ovat olleet samassa tilanteessa tai sairastavat samaa sairautta kuin muutkin ryhmäläiset.\nRyhmän jäsenet saavat ja antavat tukea sekä jakavat arkipäivän selviytymistä helpottavia käytännön vinkkejä.\nJärjestötalolla toimii useita vertaisryhmiä:\nNivel-selkärankareumaa sairastavien ryhmä sekä fibromyalgiaa ja sklerodermaa sairastavien ryhmät, reumaa sairastavien seniorikerho\nSyömishäiriötä sairastavien ryhmä sekä omaisten ryhmä\nSjögrenin syndroomaa sairastavien ryhmä\nRintasyöpää sekä suu- ja kurkkusyöpää sairastavien ryhmät\nEpilepsiaa sairastavien ryhmä\nNarsistien uhrien ryhmät\nUniapneaa sairastavien ryhmä\nADHD lasten vanhempien ryhmä\nAivovammaa sairastavien ryhmä\nCrohn ja Colitis ryhmä\nKipu ry:n ryhmä\nKiinnostaako sinua vapaaehtoistyö? Haluaisitko toimia ystävänä/ tukihenkilönä erilaisista elämän vaikeuksista tai yksinäisyydestä kärsivälle lapselle, nuorelle tai aikuiselle? Haluaisitko antaa aikaasi tukea tarvitsevalle? Tuen tarve lähtee erilaisista elämän kriiseistä, sairauksista tai yksinäisyydestä. Tarkoituksena on olla tukena avun tarpeessa olevalle.\nTukihenkilö voi olla 18 vuotta täyttänyt mies tai nainen. Aiempaa koulutusta ei tarvita. Pääasia on, että oma elämäntilanne on tasapainossa. Kurssille tulijat haastatellaan ennen tukihenkilöksi ryhtymistä.\nTukihenkilö: Kuuntelee, keskustelee, kulkee rinnalla, toimii harrastuskaverina, on koulutettu vapaaehtoistoimija, on vaitiolovelvollinen, toimii tuettavan ehdoilla, tehtäviin ei kuulu kodinhoitotyöt.\nKauppakatu 1, 2.krs.\nGsm 0400-545 760