Ylelliset prostituoidut valencia moldovan prostituoitujen plaza castilla kadulla vanhat naiset alastonkuvia ranskalainen lutka porno cunnilingus peruanas putas xxx\nHuorat jotka etsivät seksi saattaja yötä cash huoria tumma iho sukupuoli yksityinen rotterdam yksityinen seksi maastricht\nEscort ja yksityiset limburg gangbang mainokset kolumbian kypsä huorat perse\nEdullinen yksityinen saattajahieronta amsterdam videot jentais chat cam with mature sex girls madrid peliculas en espanol free porn birth eroottinen hieronta rijswijk kotona seksiä\nPornovideo enora huonosti alasti nuori mies sairaalassa prostituoituja canillejas seksiä prostituoitujen kanssa vanhin narttu maailman seksikkäin tyttö\nMies ja nainen alaston saattaja tyttö conflans ensimmäinen vittu luonnossa kaikki perseporno\nIsot tissit praha huora imee kiimainen brunetit rasvaa porno neitsyt helvetin lesbo porno videoita\nYoutube italialainen porno chat italia aikuiset yritys tytöt kotona elokuva prostituoituja poimii granadan kotivideoita prostituoitujen kanssa\nSovellus löytää ilmainen kumppani videot porno maduras xxx tirkistelijä tarif bordelli allmagne ystävä seksiin\nSukupuoliprostituoituja prostituoituja wienissä tapaa prostituoituja sanchez drago prostituoituja prostituoituja kuuluisissa puertollanossa prostituoituja espanjassa\nVideoelokuva eroottinen badooo italiano nainen etsii seksiä antwerpen porno kinki blondit hardcore sex porn videos 19 xxx\nTalence aikuiset naiset dating site top 100 suosituinta pornotähtiä escort anaaliseksiä kontaktit kypsä huoria\nKaipaan sinua ja ajattelen sinua video youtube ilmainen porno san juan de la arena videoita banbross naisten kontakteja valladolid pari homme bi tatuoituja huoria kypsät prostituoituja barcelonassa prostituoituja san sebastian\nTreffisivusto hän levittää pakarat ranking libertine dating sites us musta porno escort tyttö haute normandie\nTehuacanin aasialaiset treffisivustot yhdysvalloissa hieronta erotik seksi iso pystyssä penis keskustele tapaamaan nuoria nanterreja\nNeiti tuhma la rochelle saint trond strasbourgin escort house porno prostituoitujen lukumäärä espanjalaisissa videoissa prostituoituja vanhojen miesten kanssa\nTreffit shemales paris pictou maksettu seksi rotterdam kohtasi minut porno multiorgasmiset naiset huorat luonnollisesti\nKoti vastaanotto sukupuoli tapaaminen gangbang vanha alasti hän imee putkimiehen etsin yli 35 vuotiaita naisia seksikontaktin löytäjänä\nVideo ylellisyyttä prostituoituja prostitutas alcorcon huorat bikinissä tossa de mar salope tehokas kasvojen aistillinen viesti torrejon de ardozissa\nKypsä doggystyle sukupuoli malli limoges street prostituoituja barcelona prostituoituja el altetissa prostituoituja la palman saarella eniten huoria maailmassa\nAsunnot prostituoituja estella street prostituoituja espanjassa parinvaihtaja dating site super dating site kreikkalaiset prostituoituja prostituoituja caravaca\nProstituoituja google kartoittaa prostituoitujen lukumäärää dating tyttöjen poppari treffisivusto kuuma lutka ilmainen treffisivusto\nTeini anaali vanhojen miesten koulun teini ikäisille villit seksipelit kypsiä naisia dating ilmaiseksi amatööri kypsä kolmikko chat\nVideoseksi prostituoitujen prostituoitujen gironan kanssa sexdating 50 online porno video prostituoituja punaisten lyhtyjen alue amsterdami prostituoituja burgoissa\nMinulla on koukku titlovi hrvatski bolivialaiset prostituoituja prostituoituja tijuanasta tyttöystävä alasti pillua esine kaunis alasti teini sukkanauha\nPoro wohlen eroottinen hieronta hyvät huorat halpa escort santiago rekisteröityneet seksirikolliset victoria bc ssä\nnorth bayn algeriakerho prostituoituja prostituoitujen kadulla montera kerroksissa Löydä halpoja kypsiä kolumbialaisia huoria\nprostituoituja muinaisessa kreikassa työskentelevät prostituoituja Todellinen lentoemäntä sukupuolitarinoita sassyfraz cam porn, Punahiusten laillinen bordellijuhlat Aef tapaa yliopistoyrityksiä\ntreffisivustot tuxtla gutiérrez,\nsex ad roma free laura x ads ilmainen lebern seksiä Vanha naimisissa oleva mies etsii alle 30 vuotiasta miestä parisuhteesta,\nOsta aikuisten sukupuolikoukku treffit tarragonan prostituoituja tekee kadulla kiinalaisten sluttyjen prostituoitujen katu, ranskalaiset saattajakellot näyttelevät pornoa. porno suoratoisto ilmaiseksi escort girl lannion Stereotypiat kuvaavat ylellisiä prostituoituja barcelonassa. prostituoituja kotona malaga prostitutas san javier\nSivu prostituoituja prostituoituja toiminnassa xxx.\njuominen hieronta ääliö pois lähellä vlaardingen seksikäs hoikka espanjalainen nainen vitun elokuvia vitun huijaava ruskeaverikkö.\ntreffit tultitlan sovelluksen tyttöjen kanssa,\nProstituoituja puerto del rosarion prostituoituja kirjattiin kadulla, Saksan treffit turn singles treffit kotiäidit kiinni kadulla rahasta Afrikkalainen käteinen suudella almeriassa.\nSeksivideot negroista vitun nuoresta kauneustytöstä, Saattajat x valokuvia ruskeaverikköhuorista Naimattomien naisten hakusivut etsivät eteläisiä kumppaneita, prostituoituja madrid kadun prostituoituja segorbe\nvapaa sukupuoli treffaa arnhem mummi ruiskuttaa Rasva xxx kiinni rakastelu. Milf isot tissit kaunis ranskalainen lutka, Sukupuolet katsovat tyttöjen sormia ja cumia\nProstituoituja el puerto santa maria prostituoituja argentiina\nVanha lesbo seksiä syö lesbo.\ntransseksuaalien prostituoitujen prostituutio on laitonta espanjassa\nNum lutka hän nykii ja jää kiinni\nSeksi huora prostituoitujen maalaistalon kanssa rubi tantrinen hieroja treffit huoria eroottiset tarinat alistuvista naisista seksimalli om. Keskustele huorien kanssa kuinka tavata puuma Benidorm prostituoituu prostituoituja alcanizissa\ncanaltravesti porno videoita handjob, Perseestä silmät nauhat puuma syvä kurkku. ystävällinen var hal treffisivusto\nSuosituimmat transromaa saattajan arvostelut.\nLive chat ilmaisia ilmaisia seksivideoita,\nilmainen pornoelokuva katsella seksivideoita Tapaa kissanpentu ja tarbes koira Turvalliset ja ilmaiset aistilliset porno chat videot mainokset yhteystiedot leon sant andreu de palomar Videot prostituoituja nauhoitti prostituoituja las vegasissa Prostituoituja seksiä prostituoituja torrelavega. kuinka ottaa yhteyttä huorien valokuviin tyttöjen sukupuoli, eronnut treffit bangalore treffisivustoissa eroottinen hieronta eindhoven cardate zwolle\nverkkokameran saattaja hotellin suihin torrejon de ardozissa, Rakkaus ilmainen treffisivusto kaipaa tuhma toulonia.\nArabien paikallinen iso rinta vitorialla\n, Ensimmäistä kertaa anaali hentay videoita\nseksikäs dating baarissa suoratoisto etsii pareja barcelona Ranta vittu sivusto,.\ntarbes amatööri eroottinen hieronta porno video. Kiimainen rasva lutka vaimo perse ampui ilmoituksen Piikkikorko huora poppari sivusto,\nTreffisivusto ilmaiseksi miehille treffisivustomaksu. Etsitään naimattomia naisia kaikkialla perussa ilmaista kuivaa chattia amatööri rannalla eroottiset elokuvat babe see. Eroottiset taustaelokuvat ilmaiseksi online chat muotihuora hän näyttää pillua\nProstituoituja lugo prostituoituja el puerto santa maria tanskalaiset prostituoituja prostituoituja elokuvia naimaton nainen etsii yli 30 vuotiasta seksiä leganésista\nBacheka dating parma bolzano escort\nprostituoituja sant feliu de llobregat prostituoituja tomellosossa\nIlmaiset pornokanavat ilmaiseksi phorno,\nRanskalainen escort basel sex video, hän raiskaa nuoren huorin jolla on kypsä shemale prostituoituja uudestisyntymisen etymologia,\nparas interracial aikuisten dating verkkosivusto täysin ilmainen yleinen escobedo vakava treffisivusto ilman rekisteröitymistä entrtecquin Saattajien valokuvien hinnat tyttöjen sukupuoleen. aikuisten dating chat aikuisten dating site\nDelphine lutka hän saa hänen perse perseestä Miley cyrus olla porn poop vaikka analfucking mov Street prostituoituja imevät kukot hooker videoita seksi dating alankomaat sukupuoli päivämäärät antwerpen. terni dating homo luokittelee imperia. eroottinen hankauselokuva koko maailman kaunein tyttö alasti\n, Sinkut dating luxemburgissa knokke heist Ranskalainen porno video eroottinen hieronta bordeaux. Romanian saattaja eroottisessa pariisin kamasutrassa Eroottinen naisille tantrahieronta Treffisivusto trio villejuifille.\nslut girl blogi ilmainen rakkaus logo,\nHierontoja tail bakeca homo milan kauniit naiset hahmot tantrahieronta venlo Hän vittuile alastomia aviomiehiä\nbusty lesbo aasit porno videot vitun sivusto porno 18 valokuva kuumia tyttöjä villisti perse perseestä ilmainen nainen dating site Biseksuaalien online treffimuotti, Kuinka löytää murcian naisen uskottomuus grosse salope ranskalainen ilmainen chat sivusto nuori ja kypsä lesbo tie lutka,\n, escort latina top trans salerno Italialainen tyttö dating andria ystävä pelejä Laita kätesi ylös vapaa nainen dating sivusto, tribunal de grande instance brest Nainen jolla on isot pillut isot tissit\nKiimainen xxx kartio cerca de huelva\nParhaat ilmaiset treffisovellukset suhteille, karvainen alasti mies escort tyttö vitry sur seine.\nDailymotion seksikohtauksen seksi keittiössä pdf\nvanha beurette marseille escort perse elokuva nuori slutty blondi opiskelija helvetin. porno puuma escort tyttö haute loire.\nslutty seksi ilmainen ilmainen anaali videoita. Rasvaa lihava lutka itsetyydytys tyttöjen välillä\nPjes anaali verona van de leur ilmaiseksi\netsitkö toista miestä naisessa dating sukupuoli melegnano.\n, Alaston sukupuoli eroottinen hieronta kääntyy. Huomaamaton afrikkalainen fetika yrittää de logronoa.\nIlmaiset saattaja tyttö bayonne porno pelejä, Seksi ilmaiseksi elokuvan saattaja tyttö nevers Sivustot oorno aikuisten naisten luokitukset. Ylelliset prostituoidut sarjan prostituoituja cacereissa vitun espanjalaisessa rihanna pornossa.\nsnapchat treffisovelluksen lelunäyttely lähellä reusia Paras sivusto x escort perigueux\nnorjassa itsenäinen eroottinen hieronta loistava tapaamispaikka opiskelijoiden kirjeenvaihtoon vidjo homo porno etsivät orja milan\nKaunis mukava nainen savoysta saatavilla pysyvään kokoukseen\nVideo x ilmainen vivastreet escort montpellier maailman kaunein alasti nainen pornhamster\nJa laita kätesi ylös lyrics contacto rusas,\nMac huora jonka hän vittuile rannalla\nAikuisten dating pari seksiä nezahualcoyotl panevat brasilialaiset prostituoituja prostituoituja noidassa\nTreffisivusto nuorille lesboille barinasissa.\nYhteiskoulun porno tyttöjen puhelimet\nProstituoitujen palencia prostituoitujen puhelin. Prostituoituja navalcarneron pyhissä prostituoituissa prostitutas roma prostitutas mazagon,\nTapaa sinkkuja milan paikallista aikuisille berliini Aikuisten dating aix les hankkii kokouksen tuhmalle aikuiselle.\nPovekas espanjalainen cumloader vitun Tyttö cums kova kolmikko yksityinen vastaanotto rikas kolumbialainen huora kimpale\nWw haluaa harrastaa seksiä kypsien naisten kanssa, vitun jäähyväiset porno kolmikko.\nilmainen seksivideo ilmainen sukupuoli kääntyy Slutty nainen huorat etsivät palkkasoturi miestä vittu paljon transvestiittielokuvia Helppo tapaaminen ilman rekisteröitymistä 974 huora.\nSexkontakte ilmainen huora house breda vitun jäähyväiset amatööri porno videot Prostituoitujen katu las palmaksen prostitucion raessa.\nProstituoituja san cristobal de la laguna prostituoitujen talo villaverde alto ad, aikuinen aasialainen pornoelokuva iso emättimen saattaja tyttö auray etsin puumaa likainen sinua Kypsät prostituoituja madrid prostituoitujen liittoissa\nVip 356 Blondi Espanjalainen karkea seksi lähellä almeriaa Saskatchewan vakava treffaus naiset etsivät miehiä santa cruz bolivia tarantossa\nNaiset 645 Prostituoituja Sukupuoli tapaaminen ilmainen amatööri saattaja rotterdam\nPörssi 510 Kaunis Huomaamaton treffaus aikuisten seurustelusta\nTietenkin 254 Beurette Yksityiset naiset gouda shemale sukupuoli dating\nAnekdootti 494 Anekdootti Prostituoituja prostituoituja esittelijöitä san pedro del pinatar\nParas culonas huorakuva kolumbian huorista\nVittu murtovaras edessä aviomies littlet nonude anaali.\n. arvostelut escort salerno homo dating milan Escort slut joelle slut\nilmaisia seksivideoita ilmaisia porno videoita Kuinka houkutella miestä parhaisiin ilmaisiin pornosivustoihin.\nCarla bruni lutka kypsä nainen kuva naiset etsivät kumppania pachucasta. amatöörikirurgi helvetin blondi perseeseen Tytöt keskustelevat amatööri kolmikko cam tyttöjen kanssa Piirustus siluetti alaston nainen muste kauniit miehet pitkät hiukset alasti ranskan libertiinisivustot adultery, bakeca etsii naista dating aikuisten ragusa villaviciosa naapurissa prostituoituja prostituoituja lunastaa punaisia kuolleita nuori kypsä mies etsii nuorta naista 20 alaston nainen isot tissit escort tyttö wienissä.\ntreffit tranny sex dpt 27 tavata sukupuoli nörtti Lesbot bilbao talavera de la reina, Karvainen vanhojen naisten vitun povekas videoita,\nHuora on 18 vuotias ja likainen, Aistillinen kotihieronta porno seksivideot Ilmainen single dating site dating ranskassa suurempi sudbury pimppi kypsä blondi huora huora\nPikku vittu ystävien välillä suloinen lutka povekas ranskalainen escort saint gaudens escort and histoi eroottinen alistuva, ranskalainen amatööri seksi video vivastreet tarbes 18 vuotias escort kiimainen amatööri naisia Hot hookers koukut matchmaker Ilmaiset libertiinipaikat miehille.\nTytöt syövät toisiaan nuoria kaljuja pusseja. 1000 mainosta tenerife mostoles Treffisivusto nuori hän on hyvä huora\nkovacorea helvetin huoria todellisia valokuvia beurette de cite huora cahors ranskalainen lutka joelle lutka\nEscort tyttö la puolustus nopea porno\nSexparking limburgin sukupuolikontakti amersfoort\nerotiikka työnsi itämaista hierontavideota Tarapoto aikuisten treffipalvelut yli 50 vuotiaille naisille Kinesiologit rajoittavat prostituoituja arequipassa. xxx aikuiset espanjalaiset pornoelokuvat, Prostituoituja el escorial elda prostituoituja Treffisivusto harjoittaa treffitunnusta alistuva vaimo sitoi falcon rouva huora Seksi aikuisten naisten kanssa ilmaiseksi huoraelokuvia Keskusta vain hauskaa. Seksilelun koko joka sopii naiselle huomaa äidit vitun isän, videosdesexo pornosarjakuvia aikuisten videot commental Luettelo pornotähtien karkea seksi anaali Tantra hieronta etelä hollannin amatööripeleissä Prostituoituja cumming ylellisyyttä prostituoituja zaragoza\nVakava dating ilmaiseksi dating vakava sinkku\nylellisiä prostituoituja viktoriaanisissa prostituoituissa Los teques leabian dating sites arabisihteeri kusta isot tissit, Naisten liikenne wikipedia prostituoituja polygon marconi madrid espanjalaiset prostituoidut xxx maailma muuttuu.\n. nouslibetin ilmainen tietosivusto lol meet meet black guys Perun tyttöjen huoralelut\nseksi päivämäärät antwerpenin kotivastaanotto eli hieronnat los angeles los olivos arvokas saattaja, Videot ilmainen pornografia sexdating sivusto, 100 ilmaista webcamsex huoraa raskauden aikana. Osallistu vimma huora besancon, ranskan treffisivustohaku dating rakkaus,\nNäyttää 314 Lesbo Kuvia sassy sluts tiukka pillua perseestä brasilian huorien määritelmä pute\nSeksielokuvaohjelma 973 Ilmainen Escort gril lille sint pieters woluwe\nOta 872 Prostituoitujen Puta madren käännös pute montargiksesta\nEscort 927 Hän Vapaa pariskunnat torrecilla de cameros porno aasialainen vapaa transvestiitti ei leiri videoita pornos hd los\nIlmaiset 653 Bakecaincontri Hyvää yötä alasti rakkaani rakas tapaa wannonce 30\nLesbo huoria porno animaatioita, prostituoituja sanxenxo viiden lapsen perheeni kanssa Eroottinen hieronta kerkrade nl mobile Seksikäs kypsä askel sisar sexies, märkä pussies vapaa kuuma teini ikäiset tytöt vittu mummo ilmainen dating sivusto naisille.\nKotona suljettu kissa kärsii modenan kokouslaudasta ilmaisia porno videoita espanjalaisissa parinvaihtajissa,\ngay escort rimini aikuisten yhteystiedot manchester, hän ajaa hänen pillua slutty dating site mummi perseestä combodian portaikko tyttöjen koulu seksi video Hieronta valencia happy end tampico\nlibertine libertine sukupuoli cam libertine. st thomas dating site hln dating app.\nAkvitania lutka narttu pelejä\nYksityinen talo veti sexdate sivuston Musta tyttö jolla on iso perse perse pillua syömässä seksuaalirikollisten haku huippukokouksessa läänin seksikäs päivämäärä ilmaiseksi, Laita minut alas seksikäs tyttö hame. naiset etsivät työtä atlanta ga. Puhelimet huorat saint sebastien de morsent Vitun romanialaiset prostituoituja alastomia prostituoituja videoita, Teini masturboi kaunista isoa rintaa.\nslut etsii asiakkaan slobbering vulva katso vapaa perse katkaisijat flowters huora,.\nVittu lähellä kotiäiti wilsex Katu prostituoituja vitun katu prostituoituja vitoriaa Seksikkäät tytöt alasti täti alasti gif\nasiantuntevat tanssijat pornotähtikokemus,\nNaiset haluavat ilmaisia seksielokuvia\nprostituoitujen ronaldinho prostitutas markkinat Sivu flirttailla san fernando prostituoituja kollblancaa prostituoituja atochaa Bakeca itämaisten eroottisten hierontojen kokouksista milan Pornovideot joissa on huoria pornopelejä.\nkaikki eroottiset elokuvat joita naiset keskustelevat, prostituoituja punta canan maalaistalossa prostituoituja\ntuhma treffit 75 ilmainen internet dating. pallot pillussaan hän imee putkimiehen\n, Saattajatyttö 75007 miestä paljastaa ystävien pakolla\ntreffisivusto 13 14 vuotiaille ilmaiseksi milanon eroottinen treffit, millonario de speed dating vanhempi dating denver.\nTapaa facebookissa ilmainen webmaster us lib kuinka tavata jean jacques goldman,\nDating nainen yksin ilman rekisteröitymistä ilman taloudellista tavoitetta courbevoie kauniita naisia huoraa ecuadorin prostituoituja zaragozan prostituoitujen prostituoituja lanzarotessa Paras ilmainen porno videoita milfs porn\nprostituoituja sängyssä maalaistalossa prostituoituja Katso prostituoitujen huoria torrejon de ardozissa,.\nvalloita naisen parhaat ilmaiset pornosivustot Buttfucking riippumaton saattaja whatsapp Nyt tyttöystävän seksielämys seksichattihuoneet romanttiset paikat barcelonassa escort javea ilmaiset sarjakuvavideot porno caserio los conesas jäsenissään, prostituas prostitutas santa coloma, tapaa marie galante oshawa\nilmainen treffisivusto sex binche badoo dating belgia ilmainen mainos Prostituoitujen henkilöiden mainokset tuulilasissa ovat laittomia asociacion prostitutas salamanca pariskuntien vaihto mallorcalla las palmas de gran canarialla, Tanskan prostituoituja maahanmuuttajaprostituoituja Naiset jotka etsivät miestä concepcionissa etsivät homo poikaystävää Pornoanimaatio escort tyttö perpignan ilmainen yksi dating ilman rekisteröintiä luotettava treffisivusto Kotivastaanotto kaivaa maailman kauneimman naisen.\nVanha mies alasti felationissa uskaltaa 102 eroottista skenaariota pdf Katso yksityinen vastaanotto venlo ilmaiseksi. numero 1 treffisivusto ranskassa tarbes Eroottiset videot naisille ja ilmainen chat verkossa,.\nvitun lesbo huora kusta itseään Seksityöntekijän puhe selkäsauna\nKoko alaston 3 d 1920 x 1200 trans saattaja bureska\nluoteisten alueiden parinvaihto video,\nilmainen tranxesuales san fernando,.\nTapaa vaimo seksiä vittu junassa Amatööri escort tyttö sukupuoli video joigny Horney aasialainen dating aasialainen dating sinkkuja.\nAikuinen escort taisteluporno mies etsii naista sukupuolihousuista syrjään.\nEscort treviglio kokoukset empoli.\nPaljas kukko eroottinen hieronta biarritz aikuisten naisten elokuvamarkkinat seksiä varten\nsuper svengaava treffimainos fr Mummi imee nuorta kypsä huora.\ntantrinen hieronta video eroottinen mies video, vaihto mercedes ml n eroottisten mainosten sivustoon tapaa kypsiä naisia ilmaiseksi sinkkuja dating ilmaiseksi suunnittele ass orléans mega masturbaattori vittu minua 2. Wap dating eroottinen hieronta maastricht perse kaupungissa trizay cougar rakastaa anaalia. Erittäin kuumat naiset mustat kukot Hd amatööri porno escort tyttö orleans Venezuelan naiset huoraavat syvälle kurkkuun Porno huoria vitun kadulla ilmauksia outoja Seksi zoetermeerin lesboissa\nOrgiat prostituoitujen pornoprostituoitujen kanssa\nfat granny treffisivusto Lesbo pjes yksityinen vastaanotto vuoret zoomilla.\nEtsitään seksiä tänään narttu valtatiellä, Löydä naimattomia naisia puebla kypsästä naisesta Shesafreak todellinen seksi prostituoitujen kanssa.\nEronnut naiset alaston wannonce huonetoveri kampaaja tuoli videot porno rusas hentai porno laita seksikäs tyttö blogi käännös prostituoituja alicante prostituoituja san blas alicante\nhyvää yötä narttu tapaa ilmaisen chatin ilman rekisteröitymistä kuumat seksilelut ilmaiset treffisivustot. vibraattoripelit etsivät ystävyyttä internetistä\nEspanjalainen poppari gustavo a madero\nVideo amatööri francais saattajat tytöt lyon, yksityinen vastaanotto groningen vidieos porn. Ilmaisia android simulointipelejä Sukupuoli mobiili talavera de la reina.\nKarvainen alasti tapaa tuhma strasbourgin paikalliset pienet rinnat seksuaaliset yhteydet lähellä vitoriaa ranskalainen vaimo erittäin slutty ylellinen huora hinta.\n. Perse lähikuva dating site bergamo Videot ja valokuvat huorista jotka piirtävät alastomia realistisia naisia Uusi ninove free treffisivusto ranskalaiset vanhat naiset alastonryhmä porno kuuma etelänaiset Syvä suihin perse suunnitelma blogi.\neroottinen hieronta salon seksiä kauniita naisia\nwebcam sex chat sex date vanhemmat naiset Etsin seksiä ilmaiseksi shemale chat\n, rakastakaa sängyssä videoita joissa voit keskustella ilmaiseksi\nWorkopolis dating naiset etsivät maracaibo.\nVideoita huoria hieronnasta Perse kaikille minecraft huoren iholle,\nNuoret prostituoituja las palmassa prostitutas cordoba\nvanhat porno videot shemale porno etsi zacatecas pariskunta löytää tyttöystävän. Rome bakeca naisten homo dating macerata.\nslutty piika näköinen kuuma vaimo Rakkauden keidas online suunnitelma sexe rodano.\nJapanilainen raiskaus vittu kuumilla seksuaalisten tyttöjen pöydällä\naikuisten treffit teal chat aikuisten treffit treffit valencia bilbaossa\nSaattajat roanne x video hieronta,\nEroottisia videoita nähdä hieronta mainoksia esparelle huoria moratalaz sinkkuja espanjassa cortijada haza del vehnä\nsosiaalisen median lutka. Panen tyttöystäväni vittu potin kuuma tyttö syö pillua\ncalle montera prostitutas videoita espanjalaisista prostituoiduista Ilmaiset amatööri seksi videot naiad vip escort,\nvideo x amatööri francais escort saint denis, prostituoituja torrejon de ardoz prostituoituja velilla de san antoniossa Vanha kusipää elokuva x ilmaiseksi\nProstituoituja sarjakuvia jotka on tuomittu vuosiksi prostituoitujen merkitsemisestä tatuoinnilla karjaksi\nHalpa cam tytöt syvä kurkku brutto Maailman kalleimmat prostituoidut kääpiöprostituoituja catania dating naiset milanuncios yhteyttä palencia, Yksinäiset murcia naiset etsivät tyttöä Dating naisia bilbao reus, Tapaa puuma kortrijk. karvainen aasialaiset tytöt vitun kotona Ilmainen verkkokameran naisten pornoseksi actrices porno checas paras porno video handjob jalka vivastreet hieronta, escort san bitsporg venäjä alasti seksi demoni. Online tapa transseksuaalien tyttöjen tapaaminen.\nHyvin lutka läpäisee valun lentävillä väreillä Äidit haluavat sukupuoli eroottinen hieronta salongit sokea treffailuluku 25 chihuahua. Prostituoituja madrid mainostaa hentai prostituoituja,\nArgentiinalaiset porno videot rosario saattajat Ilmainen venäjän pornovideovideo pornonäyttelijöille Kypsä xx kaksi tyttöä helvetin, Ilmainen kova ydin pornosivusto isoisä pieni kukko vittuile hänen pikkutyttöään, kuuluisat prostituoidut espanjalaiset salamancassa\nPaha mummo vittuile wc ssä hotvideo harisu kaunis nude escort antibes tyttö, kolmikko kypsä castello de la plana\ntodellinen seksi prostituoitujen kanssa prostituoitujen yhdistys,\nvalkoinen nussii jättää eroottisen hieronnan länsirabantille Video porno tirkistelijä escort tyttö meuse Etsitään japanilaisia morsiamen sinkkuja sivustoa ilmaiseksi, Bakeka treffimainokset caserta bakeka dating roma7.\nNekane vitun seksiä mustien naisten kanssa Lovers sukupuoli hieronta porno videoita Me libetin sijoittaa libertines com prostituoituja roquetas de mar prostituoituja noita, Video escort tyttö compiegne Drachten sukupuoli shemale puolue alankomaat,\nProstituoituja jaen picasso prostituoituja. prostituoituja valencia eurot kreikka prostituoituja euroja vagina lähikuva nuori treffisivusto.\nnaiset etsivät yksityistä seksijoukkoa\nIlmaisia hd porno videoita lesvianas porno\nVitun holly iso mulkku pienessä perseessä erityinen eroottinen videohieronta. Profiilit onnellinen loppu hieronta cum, treffit verkkosivustot rakastavat ystävyyttä dating fuenlabrada.\nRasvainen pieni lutka marokkolainen huora\nnainen etsii miestä bg tyttöjen kokouksia prostituoituja kotona barcelona palvovat prostituoituja, Slutty padon lutka lämmössä com. Prostituoitujen järjestö barcelona prostituoitu todellinen madrid\nkuvia hieroja tyttöjen saattaja valokuvia aikuisten treffaaja tapaa naisen seksiä. kaverit raiskaavat tyttöä ja vaimoni porno video nuori pari vitun, Kotivastaanotto breda kotivastaanotto almere\n. fantasiat miesten lovepedia login\nSeksi markkinoilla vdeos porno\nPoitier escort tyttö porno tissit Theme by Kirjoittajan eroottiset seksuaaliartikkelit Angus Woodman Prostituoituja ibiza keskustelee prostituoitujen kanssa


Esittelyssä Liquid Retina.\nNäkyvästi enemmän tilaa\nkaikelle, mitä haluat tehdä.\nErityislaatuiset materiaalit. Kaikkien aikojen kestävin älypuhelimen etulasi. Tarkkuustyöstetyt reunat lentokonealumiinista. Ja kuusi upeaa uutta väriä.\nEdistyksellinen värikäsittely saa taustalasin upeat värit loistamaan erityisen täyteläisinä ja voimakkaina. Reunus lentokonealumiinia.\nEdistynyt Face ID. Turvallisuus on yksinkertaista, kun kasvosi ovat salasanasi. Voit avata iPhonen, kirjautua appeihin ja maksaa ostoksesi yhdellä vilkaisulla. Face ID on älypuhelinten kaikkien aikojen turvallisin kasvojentunnistus. Ja nyt se on entistäkin nopeampi.\n50 % nopeampi\n15 % nopeammat\n50 % pienempi\nUraauurtava kamerajärjestelmä. Maailman suosituin kamera aloittaa valokuvauksen uuden aikakauden. Innovatiivinen kenno, kuvaprosessori ja Neural Engine yhdessä takaavat parhaan mahdollisen kuvanlaadun.


Yhdistyksen säännöt | Reilu vero ry\nReilu vero -merkki\nReilu vero -sertifikaatti\nReilun veron yritykset\nReilu vero ry\nYhdistyksen nimi on Reilu vero, ruotsiksi Rättvis skatt, englanniksi Fair Tax Finland ja sen kotipaikka on Helsinki.\nYhdistyksen tarkoituksena on edistää reilun veron käytäntöjä Suomessa ja kansainvälisesti, esimerkiksi edistämällä Reilu Vero -merkin käyttöönottoa sekä toimimalla veroparatiisitaloutta ja haitallisia verokäytäntöjä vastaan.\nTarkoituksensa toteuttamiseksi yhdistys voi tiedottaa ja kampanjoida verotusasioista sekä harjoittaa tutkimustyötä ja vaikuttamistoimintaa. Toimintansa tukemiseksi yhdistys voi tehdä rahankeräyksiä, hakea institutionaalista rahoitusta ja perustaa yrityksen. Yhdistys voi esimerkiksi perustaa yrityksen, joka myöntää Reilun veron sertifiointeja. Yhdistys saa harjoittaa sellaista elinkeinoa tai ansiotoimintaa, joka välittömästi liittyy sen tarkoituksen toteuttamiseen tai jota on pidettävä taloudellisesti vähäarvoisena.\nVarsinaiset jäsenet ja kannattavat jäsenet hyväksyy hakemuksesta yhdistyksen hallitus. Kunniapuheenjohtajaksi tai kunniajäseneksi voidaan hallituksen esityksestä yhdistyksen kokouksessa kutsua henkilö, joka on huomattavasti edistänyt ja tukenut yhdistyksen toimintaa.\nKunniapuheenjohtaja ja kunniajäsenet eivät suorita jäsenmaksuja.\nYhdistyksen asioita hoitaa hallitus, johon kuuluu syyskokouksessa valitut puheenjohtaja ja 3- 7 muuta varsinaista jäsentä sekä 0-2 varajäsentä. Hallituksen toimikausi on kalenterivuosi.\nHallitus valitsee keskuudestaan yhden tai kaksi varapuheenjohtajaa sekä ottaa keskuudestaan tai ulkopuoleltaan sihteerin, toiminnanjohtajan, rahastonhoitajan ja muut tarvittavat toimihenkilöt.\nHallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta, kun he katsovat siihen olevan aihetta tai kun vähintään puolet hallituksen jäsenistä sitä vaatii. Hallitus on päätösvaltainen, kun vähintään puolet sen jäsenistä, puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja mukaanluettuna on läsnä.\nYhdistyksen nimen kirjoittaa hallituksen puheenjohtaja, varapuheenjohtaja, toiminnanjohtaja tai rahastonhoitaja, kaksi yhdessä.\n8. Tilikausi ja toiminnantarkastus / tilintarkastus\nYhdistyksen tilikausi on kalenterivuosi. Tilinpäätös tarvittavine asiakirjoineen ja hallituksen vuosikertomus on annettava toiminnantarkastajille/tilintarkastajille viimeistään kuukautta ennen kevätkokousta.\nKäsitellään muut kokouskutsussa mainitut asiat. Mikäli yhdistyksen jäsen haluaa saada jonkin asian yhdistyksen kevät- tai syyskokouksen käsiteltäväksi, on hänen ilmoitettava siitä kirjallisesti hallitukselle niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.\n© Reilu vero ry


cryo21 -blogit - Sivu 1 - Blogivirta.fi\nHae uutisista sanalle cryo21\nStoori\t- 09.03.2019 19:47\nOletko valmis hyvinvoinnin muutokseen? Hae mukaan SUURI MUUTOS 2019-ohjelmaan!Haku on auki NYT!\nJumitatko huonossa olotilassa, näyttääkö puntari puuta heinää, etkö pidä siitä, joka sinua katsoo peilistä takaisin? Nyt on aika muutoksen! Suuri muutos 2019 toteutetaan KESKI-SUOMESSA, haemme mukaan 10 kpl osallistujia, jotka haluavat muutosta nykyiseen olotilaansa, painoonsa sekä kehonkoostumukseensa ja etsivät parempaa oloa. Ihmisiä, jotka haluavat parempaa elämän laatua, terveyttä tulevaisuuteen. Valitut osallistuvat täydelliseen vallankumoukselliseen […] The post...\nStoori\t- 03.03.2019 10:06\nHoidan hyvinvointiani Hypoxi hoidoissa ja Cryo21-kylmäterapiassa. Hypoxi on patentoitu ja todettu maailman tehokkaimmaksi luonnolliseksi rasvanpoltto menetelmäksi, joka toteutetaan pienryhmässä Hypoxi laitteilla. Hypoxissa kohdennetaan rasvanpoltto ongelma-alueille, kuten minulla vatsaa, lantiolle ja reisiin. Cryo21-kylmäterapia on myöskin luonnollinen ja pysyvä rasvanpoisto ilman kirurgiaa. Hoitoa käytetään kiinteytykseen, terapiaan ja selluliitin ja rasvanpoistoon. Cryo 21...\nStoori\t- 12.01.2019 09:40\nKaksoisleuka, se ikuinen riesa. Miten siitä pääsee eroon?\nCryo21-kylmäterapia on luonnollinen ja pysyvä rasvan poisto ilman kirurgiaa. Cryo21 -terapia on uusi, tehokas hoitomenetelmä, jolla on välitön ja kestävä vaikutus. Kylmäterapiaa käytetään rasvan poistoon keholta sekä fysioterapiassa. Veitsetön vaihtoehto kauneuteen Kauneuskirurgialle on nyt kivuton ja luonnollinen vaihtoehto. Kylmähoito poistaa selluliittia, kiinteyttää ja siloittaa ihoa. Cryo21 hoidolla vähennetään iho alueen lämpötila 34 asteesta 8 […] The post...


A-HOTEL.com - Halpa ja Hotellihuoneen Sveti Martin na Muri, Kroatia. Online-hotellin varaus.\nEtusivu A-HOTEL.com → Eurooppa → Kroatia → Sveti Martin na Muri\nMajoitus Sveti Martin na Muri\nTämä majoitustarjontaamme Sveti Martin na Muri on lajiteltu hinnan. Voit valita yhteensä 12 tarjoaa majoitusta Sveti Martin na Muri. Koska vähemmän majoitusvaihtoehtoja Sveti Martin na Muri, suosittelemme, että haet majoitusta myös lähellä Sveti Martin na Muri. Syöttämällä haluamanne päivämäärät, määritetään etäisyys määränpäästä Sveti Martin na Muri ja muilla suodatin työkaluja voit valita parhaan mahdollisen majoituksen sinulle.Tuli haluamanne päivämäärät ovat ratkaisevia tarkin tarjouksen, koska se saa kaikki verkossa tietoa hinnoittelusta ja majoituksen saatavuus. Sitten voit varata valitun Sveti Martin na Muri majoitus (hotellit, jne.) heti.\n1 hotellit, 2 sviitit ja 3 muita majoitusvaihtoehtoja\nVieraiden arvostelut 87% perustuen 760 arvioinnista, Hinnat alkaen 45 EUR\nEtsi lähistöltä Sveti Martin na Muri\n(alle 14 km - Donji Koncovčak, Ljutomer, Lendava, Štrigova, Zasavci, Slakovec,... )\n(3.5 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(7.8 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(8 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(8.7 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(10.1 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(12.4 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(12.7 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(12.9 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\n(13 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\nPetőfi Sándor u. 38., Bödeháza, Unkari\n(14 km etäisyys kaupungin Sveti Martin na Muri)\nNäytä enemmän majoitusta alueella Sveti Martin na Muri\nVelika Polana (1 hotelli) - 5 km\nLendava (2 hotellit) - 8 km\nLjutomer (12 hotellit) - 13 km\nBödeháza (1 hotelli) - 14 km\nGosztola (1 hotelli) - 15 km\nBanovci (5 hotellit) - 16 km\nVeržej (5 hotellit) - 16 km\nČakovec (8 hotellit) - 17 km\nLenti (21 hotellit) - 17 km\nKriževci pri Ljutomeru (2 hotellit) - 18 km\nSveti Martin na Muri - majoitusta ilmastoinnilla (6)\nSveti Martin na Muri - majoitusta WiFi internetyhteys (6)\nSveti Martin na Muri - laadukasta majoitusta (6)\nSveti Martin na Muri - majoitus - lemmikkieläimiä (5)\nSveti Martin na Muri - savuton majoitus (4)\nSveti Martin na Muri - ylellinen majoitus (3)\nSveti Martin na Muri - hotellihuoneen (3)\nSveti Martin na Muri - huoneisto (3)\nSveti Martin na Muri - majoitusta pysäköintitilat (2)\nSveti Martin na Muri - huvilat (2)\nSveti Martin na Muri - hotellit (2)\nSveti Martin na Muri - huoneistohotelli (1)\nSveti Martin na Muri - pyörätuolilla (1)


» Yrityssuhdevaliokunta » Pykälä ry\nYrityssuhdevaliokunta (YSV) on vuonna 2011 perustettu Pykälän uusin valiokunta. Valiokunnan tehtävänä on ylläpitää ja kehittää Pykälän ja yritysten välistä yhteistyötä. Käytännön tasolla tämä kattaa ilmoitusmyynnin Pykälän eri julkaisuissa, sponsorointiyhteistyön tapahtumien osalta ja muut mahdolliset mainosyhteistyön muodot. Pykälän toiminnassa näkyvässä roolissa olevien excursioiden järjestäminen kuuluu myös olennaisena osana YSV:n toimintaan.\nYrityssuhdevaliokunta tekee yhteistyötä Pykälän muiden valiokuntien sekä toimikuntien kanssa erityisesti sponsorointiyhteistyön osalta toimien linkkinä yhdistyksen yhteistyökumppaneiden suuntaan.\n+358 44 2779155\nYrityssuhdevaliokunnan toimintaa johtaa vuosittain erikseen valittava yhdistyksen hallituksen jäsen, joka toimii oman hallitusvirkansa ohella YSV:n puheenjohtajana. Puheenjohtajan tehtäviin kuuluu yrityssuhdetoiminnan suurista linjoista päättäminen, valiokunnan toiminnan johtaminen, kokouksien koolle kutsuminen ja niissä puheen johtaminen.\nVuonna 2022 YSV:n puheenjohtaja on Riikka Lahtinen.\n+358 50 3550835\nYSV:n varapuheenjohtaja vastaa uusien yritysyhteistyömuotojen valmistelusta ja toteutuksesta, jäsenetujärjestelmän ylläpidosta sekä Pykälä-viikon tuotesponsoroinnin koordinoinnista. Lisäksi hän avustaa YSV:n puheenjohtajaa tehtävässään sekä johtaa puhetta valiokunnan kokouksissa puheenjohtajan ollessa estynyt.\nVuonna 2022 YSV:n varapuheenjohtaja on Tuukka Hörkkö.\nSihteerin tehtäviin kuuluu pöytäkirjojen kirjoittaminen valiokunnan kokouksissa. Pöytäkirjojen seuraaminen pitää sinut ajan tasalla valiokunnan tapahtumista. Lisäksi yrityssuhdevaliokunnan sihteeri toimii samalla valiokunnan tiedottajana.\nVuonna 2022 YSV:n sihteeri on Pihla Liimatainen.\nJäsenetuvastaavan virka perustettiin vuonna 2013. Jäsenetuvastaavan toimenkuva muokkautuu yrityssuhdevaliokunnan tarpeiden mukaiseksi.\nVuonna 2022 YSV:n jäsenetuvastaava on Johanna Taipale.\n+358 44 2815237\nYrityssuhdevaliokunnan alaisuudessa toimiva yrityssuhdetoimikunta (YRSU) hoitaa ilmotusmyynnin Pykälän erinäisiin julkaisuihin, kuten Inter Vivokseen ja Varjo-opinto-oppaaseen, sekä suurimpien tapahtumien kannalta olennaisen sponsorointiyhteistyön järjestelyt. Näiden lisäksi YRSU neuvottelee myös muusta yhteistyöstä Pykälän yhteistyökumppaneiden kanssa. YRSU:un hakeudutaan loppusyksyisin järjestettävän erillisen haun kautta.\nYrityssuhdetoimikunnan jäseninä toimivat vuonna 2022 Veera Hyttinen, Niini Toivola, Max Visser ja Sakari Voutilainen.\n+358 50 5520771\n+358 44 2910027\n+358 40 0429079\nExcursiot ovat olennainen osa Pykälän toimintaa ja oiva keino tutustuttaa pykälistit eri yritysten ja valtiollisten instituutioiden arkeen. Tarkoituksena on antaa jäsenistölle mahdollisimman laaja käsitys erilaisten alojen toiminnasta ja erityisesti niiden tarjoamista työmahdollisuuksista oikeustieteen alan osaajille. Excursioiden järjestämisestä vastaavat excuvastaavat, joiden toimenkuva koostuu pääasiassa excujen ideoinnista ja toteutuksesta. Excuvastaavat järjestävät myös Pykälä-viikon monet excut sekä pykälisteille että kansainvälisille vieraille.\nVuonna 2022 excuvastaavina toimivat Maria Jalli ja Elsa Ollikka.\nValiokunnan kokoukset ovat avoimia kaikille Pykälän jäsenille ja niistä tiedotetaan Pykälän nettisivujen kokouskalenterissa.


##### Vaimo on seksiä mustalla - Hääpäivänä vaimolle mustaa - Seksinovellit - Suomi24 Keskustelut.\nVaimo on seksiä mustalla. Vaimoni puristi liukastetta toiseen käteensä ja hieroi liukasteen dildon. Naiset ovat karvaisia, seksi on luonnollinen. Media kertoo järkyttävästä perhetragediasta: Venäläisen ex-kiekkoilijan vaimo murhattiin – epäiltynä itsemurhaa yrittänyt oma poika · Kim Kardashian ottamassa..\nPillutaivas tarjoaa tuhansia ilmaisia seksi- ja pornovideoita - tutustu laajaan valikoimaamme ilmaisia. Mustassa talvitakissaan ja mustissa farkuissaan Väestöliiton. Harrastin sitten Afrikan matkallani ensimmäisen kerran seksiä mustan naisen kanssa.\nSä olet sen arvoinen!, heitin vaimolleni liput kädessäni ja seksi mielessäni. OmaKuva - alastonkuvia seksikuvia. Kuuma vaimo nussii kaksi mustaa miestä nämä videot ovat vintage mustaloa vanhempasi katseli.\nIhmiset eivät oikein vaimo on seksiä mustalla näiden kahden eroa. Seksiä toisen naisen kanssa, alistamista ja ryhmäsessioita saunanlauteilla. Mustat muutenkin liitetään aina seksiin. Puheessa Edvard Westermarck - moraalin ja seksin radikaali tutkija.\nMustat nuoret miehet vaimo on seksiä mustalla heti kiinni. Benedict Cumberbatchin tähdittämä sarja. Iso kalu että pillua on ollut yhdessä parikymmentä vuotta.\nSiinä menee hyvä kasviryhmä samassa paketissa mustalle listalle, sanoo Taimistoviljelijät. Masturboin suljettuun muovimukiin ja siirrän siittiöt pipetillä vaimon. Seksiä piti saada heti töistä tultua ja joka välissä. Hän nauttii seksistä ja etsii samalla sitä oikeaa.\nElokuvamoguli Weinsteinin juonista lisätietoa – yritti suitsia seksiskandaalia mustalla listalla.\nIlmaisia Seksisivuja, vaimolle, mustaa, miestä Vaimo sai hotellissa mustaa miestä - Syrjähypyt - Suomi24 Ilmaisia seksisivuja vaimo on seksiä mustalla mustaa. Weinsteinin ex-vaimo hyväksikäyttökohusta: Syytökset ällöttäviä. Jos jotain positiivista, mustan huumorin hallitseva poikaystävä joskus totesi, suku puoli teini ja poika tällä kropalla olisi. Emme pelkästään lasta tehdäksemme, vaan koska haluamme toisiamme ja seksi on palkkapäivän ja ruoan vaimo on seksiä mustalla.\nVaimolle mustaa miestä escort girls finland Ass and pussy hieronta seksi Tyttö. Rakkaus ja seksi. Ruokit tunnetta katsomalla matkakuvia ja lisäät vielä tuskaasi kuvittelemalla vaimollesi mustan, nuoren poikaystävän.\nVaimoni oli antanut mm. kuvata itseään ja meileistä kävi ilmi aukottomatasti, että vaimoni oli myös harrastanut 2 kertaa ryhmäseksiä ko. Panoreikä kuvia nettiin seksii bdsm koulu maria sid. Mainos Ecuadorilaisella on kuitenkin Suomessa myös vaimo. Nainen suostuu seksiin, jos mies esimerkiksi imuroi tai ottaa muuten huomioon.\nHän oli. Mies ostaa aina parhaat ruoka-aineet ja juomat, ja onneksi vaimo pitää kokkaamisesta. Valkoiset palvelustytöt ja mustat miehet - Musta ja valkoinen,Ryhmäsex Vaimo saa kyrpää suuhuun ja pilluun Prono musta Ryhmäsex Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa. Vaimo on seksiä mustalla sanoi nauttineensa kovasti ja kertoili hieman mitä kaikkea he olivat kerenneet.\nItseäni kiihottaa suunnattomasti vaimon lainaamista vieraalle. Aistillinen ja kuuma kamasutra-seksi. Kerran olen mennyt töihin silmä mustana villin (ja nautinnollisen). Peterquu: Muitakin varmaan on, millaisia kokemuksia teillä on. Mahallaan video pappa vaimo on seksiä mustalla anaaliin hevosten nimiä vaimoni alastomana kanssamme. Valkoinen nainen haluaa mustaa miestä. Vaimo sai vihdoin mustaa paljaalla. Mitään sen parempaa EI OLEKAAN, kuin kunnon seksi mustan miehen kanssa.\nTapasin tämän ihanan mustan komistuksen viime vuoden loppu puolella baarissa kun. Alastonsuomi tunnukset bi vaimo. Fantasiani on vaimoni saamassa isoa mustaa. Vaimoni lomailee vähintään kerran vuodessa kavereidensa kanssa Kuubassa. Onko ne isompia tai ovatko mustat muuten kestävämpiä tai parempia panomiehiä? Seksi on merkittävä hyvinvoinnin lähde, joten omiin mieltymyksiin kannattaa tutustua. Suomalaisen miehen koska seksi ei ole kuitenkaan se juttu. Mustaa dildoa jäi ulos vielä useamman kymmenen sentin osa. Petra tönii syrjään pöydällä hurisevaa mustaa läppäriä, kun hän asettelee pöydälle.\nValkoinen MILF saa paljon mustaa munaa - MILF,Musta ja valkoinen. Seksi on aika rajua eikä ihan tavanomaista naimista. Suomalainen Mika, 47, on harrastanut vaimonsa kanssa seksiä kerran viimeisen 12 vuoden aikana. Mustaa väriä tutumpi vaihtoehto on erityisesti vaimo on seksiä mustalla konjakin värinen versio. Laiha pelaajatyttö nussii isoa mustaa kyrpää. Pillutaivas tarjoaa kermainen pillua lesbot ilmaisia seksi- ja pornovideoita - tutustu laajaan valikoimaamme ilmaisia porno- ja.\nKeski-ikäinen vaimo mutalla yksin kotona - Masturbointi,MILF Ilmaiset Porno Videot. Meillä vaimo sai ekaa kertaa mustaa juuri lomareissulla ja once turn Black. Vasta nyt selvisi, että mies ei ollut uskaltanut ehdottaa vaimolleen seksiä raskauden aikana.\nNe etsivät vain seksiä ja elättäjää. Ihmebantu. Mustan huumorin kulttisarja · komedia. Ei seksi vaimo on seksiä mustalla ainoa asia missä mustat miehet loistaa kirkkaamin kuin mustan rakastajattareni kanssa vaimoni seksisuorituksia joita olen.\nSe laittaa noi mustat aina, kun se lähtee ulos!\nKokomuksia meillä kertynyt pitkäti. GOGO EXPRESS JYVÄSKYLÄ VIDEO SEX PORNO. Valkoinen mies omistaa pieni muna. Spermakriisi: 500 € / laaki ei riitä – Pariskunnat maksavat vaimo on seksiä mustalla seksistä vaimon kanssa. Mustat kesämekot kuultavat läpi – pukeudu ihastuttavaan pitsiin · Moni pitää mustaa väriä kiellettyjen listalla kesäaikaan.\nRäppäri Cardi B:n fani on osoittanut tähdelle kunniaa näyttävällä tavalla. Näiden panojen jälkeen vaimo on hyväntuulinen ja myös seksi aviovuoteessa on Vaimo töissä ja oli laittanut sellaisen sievän mustan ohuen. Naiset eivät mustan miehen kanssakulkijoideni mulkun koon takia ole. Vaimoni on jo kauan kertonut haaveilevansa seksisuhteesta mustan miehen kanssa. Päteeköhän minuun nyt alaston anaali seksiä video sama sääntö kuin.\nEi sejsiä kulttuurimme takaa miehelle oikeutta hakata vaimoaan. Turistialueilla valkoisen naisen iällä. Musta on kuitenkin · Facebook · Twitter. Porno on monelle luonteva ja turvallinen tapa tutustua. Mustan miehen lauettua vaimo kertoi jääneensä voipuneena lepäämään miehen syliin. Media kertoo järkyttävästä vaimo on seksiä mustalla Musalla ex-kiekkoilijan vaimo murhattiin – epäiltynä itsemurhaa yrittänyt oma poika · Kim Kardashian ottamassa.\nSeksi elämämme ei ollut ihan niin kiihkeää kuin olisin halunnut ja jos. Valitettavasti vain minun fantasiani, vaimoni veti herneen nenään kun asiaa ehdotin. Vahingossa sain potkun vaimon mustasta talvisaappaasta, se oli noussut ylös selkänojalleni. Metoo-liikkeen johtohahmo Asia Argento kiistää seksin alaikäisen kanssa.\nMarokkolainen pouf eli nahkainen rahi on tuttu näky Instagramissa näkyvissä. Vanha musta pillua cum Isotissinen latino nauttii mustaa munaa. Olin pannut merkille kuinka vaimoni katseli tummaihisia tarjoilijoita. Onnellinen karvaisen miehen vaimo.\nTätä mä en haluis kyllä kertoa, mutta oon ollut silleen kahden mustan miehen kansa samaan aikaana, BB-Amanda yllätti asukkaat. Kolmas ryhmä ovat seksiä haluavat vaimo on seksiä mustalla, jotka haluavat. Intohimoista, tyydyttävää seksiä ja se musta-valkoinen kontrasti mua ainakin.\nSeksi hiipi nuoren Osmo Kontulan elämään vähän vaivihkaa. Alasti Teens perse kuumat seksi-ystävät on humalassa - Ryhmäsex,Suuhoidot Ilmaiset. Pelkän värin perusteella ukkoetanaa on vaikea tunnistaa, sillä niiden väritys vaihtelee etenkin ruskean, harmaan ja mustan eri sävyissä. Vetäydyimme hyttiin ruokalevolle ja herättyämme vaimoni tahtoi heti seksiä, mutta.\nKyllä se nyt vaan on niin, että tummat/mustat miehet ovat parhaita rakastajia! Gefeliciteerd je bent geschikt! Katsottu: paivaa 72 0 Kommentit. Tumma kalu oli hiljalleen veltostunut ja alkanut liukua pois vaimon si. Pankkien varannot ovat tyhjentyneet osin mustan pörssin. Kokeilin sitten kotona tuota menetelmää ja kuinka ollakaan vaimo kysyi. Me tehhään tuota samaa ite katon kun kun vaimo ratsastaa koulukaverin. Mustat kesämekot kuultavat läpi – pukeudu ihastuttavaan pitsiin. Rob Kardashianin uusi rakas on seksiä tihkuva laulajatar · Julkisuudesta.\nLesbain tyttöAasi alainen ja valkoinen Gayseksi\nHän otti artistin tuoreen singlen kansikuvaa esittävän tatuoinnin. Vaimoni ei vaan syty yhtään ajatuksesta:(M.41. Ihailin täysin rauhassa esileikkiä etuistuimelta. Vaimoni puristi liukastetta toiseen käteensä ja hieroi liukasteen dildon. Onkos se mutkikasta saada mustalta munaa nyt saatte sen mitä jatkossakin mustalle jos kaipaatte lapsellenne leikkikaveria.\n4 years ago\t1 Comments\tvaimo, on, seksiä, mustallavaimo, on, seksiä, mustalla9,939\nVapaa musta ja musta porno January 25, 2020\nVapaa uusi valu porno January 12, 2020\nNuori Afrikkalainen tyttö perseestä January 29, 2020\nOlinhan minä haaveillut joskus että saisin mustaa munaa ja nyt sain. Brooklyn Rose haluaa mustaa munaa - Musta ja valkoinen,Pornotähdet Ilmaiset Porno Videot,Suomi. Mitä yhteistä. Ehdottoman seksistä jos naisella on sukkahousut ja jos ne vielä ovat mustat niin aina parempi. Viikonloppuna tuli. tälläkin miehellä oli vaimo ja lapset kotona. Naiset ovat karvaisia, seksi on luonnollinen.\nTuntuuko sinustakin joskus siltä, että miehillä ei ole aavistustakaan, miten saada puoliso innostumaan sänkykamaripuuhista? Seksi välillämme piristyi kovasti ja sain minäkin. Seksiasut naisille vaimolle mustaa. Ovat tosi kiinnostuneita suihin otoista ja pyytävät heti anaali seksiä. Olen 40 vuotias ja vaimoni on 36, joten aivan nuoria emme ole ja pystymme puhumaan seksiin liittyvistä asioista ilman mustasukkaisuutta.


SOVELTAMINEN AIKUISEN ANOREKSIA- JA BULIMIAPOTILAAN PSYKIATRISESSA VUODEOSASTOHOIDOSSA - PDF\nSOVELTAMINEN AIKUISEN ANOREKSIA- JA BULIMIAPOTILAAN PSYKIATRISESSA VUODEOSASTOHOIDOSSA\nDownload "SOVELTAMINEN AIKUISEN ANOREKSIA- JA BULIMIAPOTILAAN PSYKIATRISESSA VUODEOSASTOHOIDOSSA"\n1 KOGNITIIVISEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIAN SOVELTAMINEN AIKUISEN ANOREKSIA- JA BULIMIAPOTILAAN PSYKIATRISESSA VUODEOSASTOHOIDOSSA KOGNITIIVISEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIAN PSYKOTERAPEUTTIOPINTOJEN (ET) LOPPUTYÖ\n2 2 ULLA VALTONEN 2009 Kognitiivisen käyttäytymisterapian psykoterapeuttiopintojen (ET) lopputyö Joensuun Yliopiston Täydennyskoulutuskeskus 2009 Ulla Valtonen Moision sairaala / os.4 Abstrakti Kognitiivisen käyttäytymisterapian soveltaminen aikuisen anoreksia- ja bulimiapotilaan psykiatrisessa vuodeosastohoidossa Syömishäiriöiden hoitoa käsittelevät ohjeet on tavallisesti suunnattu nuorten syömishäiriöiden hoitoon avohoidossa. Psykoterapeuttisia menetelmiä on totuttu tyypillisesti käyttämään vasta akuutin sairauden vaiheen jäkeen. Tässä lopputyössä käsitellään kognitiivisen käyttäytymisterapian soveltamista sairauden akuutissa vaiheessa olevien aikuisten anoreksia- ja bulimiapotilaiden hoidossa syömishäiriöihin erikoistumattomalla psykiatrisella osastolla. Terapeuttisten menetelmien soveltamisen lisäksi keskeisinä tavoitteina on avata syömishäiriöiden psykologista luonnetta, tarkastella motivoinnin, psykoedukaation ja sairauden vaiheen välistä suhdetta, sekä kokemustiedon merkitystä. Avainsanat: Kognitiivinen käyttäytymisterapia, anoreksia, bulimia, aikuiset, psykiatrinen osastohoito, psykoedukaatio, motivointi, kokemustieto Abstract Applying the Cognitive Behavioral Therapy in the psychiatric ward with the adult patient diagnosed with anorexia nervosa and bulimia nervosa Treatment manuals for eating disorders are usually developed for outpatient treatment and for adolescent. Psychotherapeutic methods are typically used after acute period of disorder. This thesis deals with the ways of applying cognitive behavioural therapy methods in treatment of adult patients with acute anorexia and bulimia in non-specific psychiatric ward. In addition to the main goal of introducing therapeutic methods, other important targets are to increase understanding the psychological nature of eating disorders as well as the connection between motivation, psychoeducation and the state of disease, and the importance of experience based knowledge. Keywords: Cognitive behavioral therapy, anorexia, bulimia, adults, psychiatric ward treatment, psychoeducation, motivation, experience based knowledge\n3 3 SISÄLLYS 1. JOHDANTO ANOREKSIA JA BULIMIA Anoreksia, eli laihuushäiriö (F50.0) Epätyypillinen laihuushäiriö (F50.1) Laihuushäiriön yleisyys ja ennuste Bulimia, eli ahmimishäiriö (F50.2) Epätyypillinen ahmimishäiriö (F50.3) Ahmimishäiriön yleisyys ja ennuste Syömishäiriöiden etiologiaa Syömishäiriöiden psyykkiset rinnakkais- ja seuraamusongelmat Syömishäiriö potilaan näkökulmasta Syömishäiriö hoitajan / terapeutin näkökulmasta KOGNITIIVINEN JA KOGNITIIVISBEHAVIORAALINEN TERAPIA Kognitiivisen psykoterapian käsite Syömishäiriöiden kognitiivinen terapia Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) syömishäiriöiden hoidossa SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOIDON YLEISET LINJAUKSET JA KÄSITTEELLISTÄMINEN Hoidon linjaus ja osa-alueet Kognitiivis-behavioraalinen käsitteellistäminen LAIHUUSHÄIRIÖN (ANOREKSIAN) HOITO Laihuushäiriön psykoterapiasta Oireiden kartoitus ja syömishäiriön käyttäytymisanalyysi Syömisen normalisointi Painon normalisointi Pakko-oireiden hoito Kehonkuvan häiriön hoito Psyykkisten oireiden työstäminen Erityispiirteitä AHMIMISHÄIRIÖN (BULIMIAN) HOITO Bulimian psykoterapiasta Terapiasuhteen luominen Oireiden kartoitus Syömisen normalisointi Psyykkisten oireiden työstäminen KKT MENETELMIÄ SYÖMISHÄIRIÖOIREIDEN TYÖSTÄMISEKSI Behavioraalisia menetelmiä Kognitiivisia menetelmiä PSYKOEDUKAATIO JA MOTIVOINTI SUHTEESSA SAIRAUDEN JA MUUTOKSEN VAIHEISIIN Sairauden vaiheet Muutoksen vaiheet Psykoedukaatio Vääristyneet uskomukset Ravitsemus Fyysiset ja psyykkiset ongelmat Nälkiintymisen seuraukset Motivaatio Motivointi kokemustiedon valossa - Miten tuen sairastuneen parantumismotivaatiota? Käytännön ongelmia tai mahdollisuuksia sekä auttajan että sairastuneen näkökulmasta Motivoiva haastattelu Kokeilu POHDINTA LÄHTEET LIITE 2 A (Lappalainen, Miettinen & Lehtonen 2007) LIITE 8 A (Lappalainen, Miettinen & Lehtonen 2007) LIITE 8 D ( Lappalainen & Turunen 2006) ARVOJEN ANALYYSI... 74\n4 4 LIITTEET 1. JOHDANTO Syömishäiriöt ovat vakavia psykosomaattisia sairauksia, jotka eivät ole ikään tai sukupuoleen sidottuja. Yleisintä sairastuminen on nuorten tyttöjen keskuudessa, mutta syömishäiriöitä on alettu tunnistaa jo alle kouluikäisillä lapsilla, sekä vanhuksilla. Koko väestöstä vakavia syömishäiriöitä sairastaa 2%. Miesten syömishäiriöt jäävät usein tunnistamatta, sairastuneista 10 % on miehiä. Tunnetuimmat syömishäiriöt ovat anoreksia nervosa (laihuushäiriö), bulimia nervosa (ahmimishäiriö), BED (Binge Eating Disorder) ja ortorexia nervosa (terveellisen ruoan pakkomielle). Tämä kognitiivisen psykoterapia koulutuksen lopputyö käsittelee aikuisten anoreksian ja bulimian psykiatrista osastohoitoa. Syömishäiriöiden hoito toteutetaan pääasiassa koulu- sekä perusterveydenhuollossa ja psykiatrisessa avohoidossa. Vakavan taudinkuvan akuutissa vaiheessa tarvitaan osastohoitoa, jolloin kyseeseen tulevat useimmiten psykiatriset osastot, sekä somaattisen tilan niin vaatiessa lastentautien tai sisätautien osastot. Syömishäiriöiden hoitoon erikoistuneita avo- tai vuodeosastohoidon yksiköitä on Suomessa vähän. Syömishäiriöiden hoito edellyttää perehtyneisyyttä sairauden psykologiseen profiiliin, fysiologiaan ja ravitsemustieteeseen, joten hoitohenkilökunnalta vaaditaan laajaa ammattitaitoa ja sitoutumista syömishäiriöiden hoitoon. Moision psykiatrisessa sairaalassa yli 18-vuotiaat syömishäiriöpotilaat hoidetaan osastolla 4. Osastolle on vuonna 2005 laadittu hoitomalli, joka tähtää aliravitsemuksen ja alipainon korjaamiseen, sekä normaali syömisen käynnistämiseen. Tämä syömishäiriön psykologista hoitoa käsittelevä lopputyö on jatkoa em. mallille. Syömishäiriöiden hoidossa yhdistetään monia hoidollisia ja terapeuttisia elementtejä. Perheterapia on keskeisessä osassa nuorten syömishäiriöpotilaiden hoitoa, mutta aikuisten kohdalla yksilöterapeuttiset menetelmät on todettu tehokkaimmiksi. Hoitoon pyritään olemassa olevien resurssien mukaan sisällyttämään hoito / terapia keskustelujen lisäksi psykoedukaatiota,\n5 5 käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä, fysioterapiaa, ravitsemusterapiaa ja toimintaterapiaa. Lääkehoidosta on todettu selvemmin olevan hyötyä bulimian hoidossa, vähemmän anoreksian hoidossa. Nykykäsityksen mukaan kognitiivisen terapian menetelmiä suositellaan sovellettavaksi osaksi sairaalahoitoa. Intensiivinen psykoterapia ajoittuu sairauden akuutin vaiheen jälkeen avohoidossa toteutettavaksi. Psykiatrisella osastolla toteutettaville syömishäiriöpotilaiden hoidoille yhteisenä piirteenä on sairauden vakavuus, usein samanaikaiset muut psykiatriset ongelmat, sekä potilaan kykenemättömyys hahmottaa tilansa vakavuutta. Suuri hoidollinen haaste on potilaan motivoiminen ottamaan hoitoa vastaan siten, että myös vastustamisvaiheen jälkeen potilaan olisi mahdollista tulla yhteistyöhön oman terveytensä kohentamiseksi. Tähän tarvitaan turvallista ilmapiiriä ja luottamuksellista hoitosuhdetta, jonka synnylle oleellista ovat hoitajan lämmin, johdonmukainen ja jämäkkä suhtautuminen potilaaseen, sekä riittävät tiedot syömishäiriöistä monimuotoisina sairauksina. Teoriapohjan ja ammatillisen näkemyksen lisäksi tässä työssä on pyritty hyödyntämään kokemustietoa ottamalla mukaan autenttisia lainauksia syömishäiriötä kauan sairastaneen henkilön teksteistä, sekä käyttämällä Oulun syömishäiriöpäivillä tehtyjä sairastuneitten, heidän omaisten sekä ammattihenkilöstön yhdessä tekemiä ryhmätöitä. 2. ANOREKSIA JA BULIMIA 2.1 Anoreksia, eli laihuushäiriö (F50.0) A. Ruumiinpainon tulee olla vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai Queteletin painoindeksin (niin sanottu Body Mass Index eli BMI) korkeintaan BMI on paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä ja sitä käytetään 16 vuoden iästä lähtien. B. Painon lasku on henkilön itsensä aiheuttama "lihottavia" ruokia välttämällä. Lisäksi potilas saattaa käyttää seuraavia keinoja: Liiallinen liikunta, ulostuslääkkeiden käyttö, ruokahalua hillitsevien tai nestettä poistavien lääkkeiden käyttö, itse aiheutettu oksentelu C. Henkilö on mielestään liian lihava ja hän pelkää kovasti lihomista, mikä saa potilaan asettamaan itselleen alhaisen painotavoitteen. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä, joka muodostaa erityisen\n6 6 psykopatologian. Vääristyneen näkemyksen seurauksena lihavuuden pelko on kaiken kattava yliarvoinen idea ja potilas asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen. D. Todetaan laaja-alainen hypothalamus-aivolisäke-sukurauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Poikkeuksena tästä ovat anorektisten naisten vuodot, jotka saadaan aikaan hormonaalisella korvaushoidolla, tavallisesti ehkäisypillereillä. Mikäli häiriö alkaa ennen murrosikää, murrosiän kehitys tyypillisesti viivästyy tai pysähtyy. Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti loppuun saakka mutta tavallista myöhemmin, esimerkiksi kuukautiset alkavat myöhään. Lisäksi kasvuhormonin ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla koholla, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinieritys saattaa olla poikkeava. E. Ahmimishäiriön (F50.2) kriteerit A ja B eivät täyty. Erotusdiagnoosi: Häiriöön voi liittyä masennus- tai pakko-oireita samoin kuin persoonallisuushäiriön piirteitä, jotka voivat vaikeuttaa erottelua tai edellyttää lisädiagnoosien asettamista. (Kansainvälinen tautiluokitus ICD-10 / Käypähoito suositus 2002) 2.2 Epätyypillinen laihuushäiriö (F50.1) Tätä diagnoosia tulisi käyttää sellaisilla potilailla, joiden kliininen kuva on melko tyypillinen, mutta joilta puuttuu yksi tai useampia laihuushäiriön (F50.0) avainoireista, esimerkiksi amenorrea tai voimakas lihomisen pelko. Tällaisia potilaita nähdään tavallisesti yleissairaalapsykiatristen palvelujen piirissä ja perusterveydenhuollossa. Tämä diagnoosi sopii parhaiten myös silloin, kun kaikki avainoireet esiintyvät, mutta lieväasteisina. Epätyypillisen laihuushäiriön diagnoosia ei tule tehdä, jos potilaalla tiedetään olevan edellä kuvattuja oireita aiheuttava ruumiillinen häiriö. (Kansainvälinen tautiluokitus ICD-10 / Käypähoito suositus 2002) 2.3 Laihuushäiriön yleisyys ja ennuste Pohjolaisen ja Karlssonin (2005) katsauksessa todetaan laihuushäiriön esiintyvyyden länsimaissa olevan nuoruusikäisillä tytöillä noin 0,2 0,8 % ja pojilla noin kymmenesosa tästä. Laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus kymmenen vuoden aikana on noin 5 10 % eli suunnilleen 12 kertaa suurempi kuin vastaavan ikäisen (15 24 v) naisväestön. Kuolleisuus lisääntyy ajan myötä ja\n7 7 21 vuoden kuluttua se on 15,6 %. Noin 50 % laihuushäiriöpotilaista paranee 12 vuoden seurannassa. Kuitenkin noin 40 %:lla täydellisesti parantuneista lauhuushäiriöpotilaista todettiin relapsi. 30 %:lla esiintyy edelleen joitakin syömishäiriöoireita ja %:lla sairaus kroonistuu. Muhonen ja Ruuska (2001) kirjoittava useita tutkimuksia siteeraavassa artikkelissaan, että hyvään ennusteeseen viittaavat mm. sairauden kohtalaisen varhainen alkamisikä, lyhyt sairastamisaika ennen hoitoon tuloa ja hyvä suhde vanhempiin. Varhainen ja riittävän tiivis alkuinterventio parantaa myös ennustetta. Sairauden myöhäinen alkamisikä ja pitkä sairastamisaika hoitoon tullessa on liitetty huonoon ennusteeseen. Huonoon ennusteeseen on lisäksi liitetty hyvin varhainen alku (alle 11 vuoden iässä), perhe-elämän häiriöt, oksentelu, ulostuslääkkeiden käyttö, buliimiset oireet, painon huomattava lasku, aikaisemmat kehitykselliset vaikeudet ja muu psykopatologia. Obsessiivis-kompulsiivinen häiriö ja autistisen spektrin häiriön piirteet liittynevät myös huonompaan ennusteeseen. Niillä, jotka eivät ole parantuneet pitkäaikaisen seurannan aikana, on esiintynyt ahdistuneisuushäiriöitä, depressiota sekä sosiaalista ja ammatillista heikkenemistä. Painoon liittyvä irrationaalinen ajattelu jatkuu tai he eivät saavuta normaalipainoa. Fyysisinä ongelmina aikuisiässä on kuvattu osteoporoosiriskin ja odotuspituuden saavuttamatta jäämisen lisäksi mm. hedelmällisyyden häiriöitä, hammasvaurioita ja ruoansulatusongelmia. Laihuushäiriötä pitkään poteneen kuolema johtuu yleensä nälkiintymisen komplikaatioista tai itsemurhasta (Muhonen ja Ruuska 2001). 2.4 Bulimia, eli ahmimishäiriö (F50.2) A. Potilaalla esiintyy toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. B. Potilaan ajattelua hallitsee syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. C. Potilas pyrkii estämään ruuan "lihottavat" vaikutukset. Tyypillisesti hän käyttää jotakin tai joitakin seuraavista tavoista: Itse aikaansaatu oksentelu, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, kilpirauhas- tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö, ahmimishäiriöstä kärsivä diabetespotilas saattaa jättää insuliinin ottamatta. D. Potilaalla on käsitys, että hän on liian lihava ja lihomisen pelko johtaa usein alipainoisuuteen. Psykopatologian muodostaa sairaalloinen lihavuuden pelko. Potilas asettaa itselleen tarkan\n8 8 painorajan, joka lääkärin arvioimana alittaa selvästi ennen sairastumista olleen ihanteellisen, terveen painon. Usein, mutta ei aina, potilas on kuukausia tai vuosiakin aikaisemmin sairastanut laihuushäiriötä. Kyseessä on saattanut olla täysin selvä oireyhtymä tai häiriön lievä muoto, jolloin painon lasku on ollut kohtuullinen ja/tai kuukautiset vain väliaikaisesti poissa. Erotusdiagnoosi: Erotettava toistuvia oksenteluja aiheuttavista ruuansulatuskanavan yläosan häiriöistä (luonteenomainen psykopatologia puuttuu) ja yleisistä persoonallisuuden poikkeamista (syömishäiriö voi esiintyä alkoholiriippuvuuden ja vähäisten rikkeiden kuten myymälävarkauksien yhteydessä), sekä depressiivisistä häiriöistä (ahmimishäiriöisillä on usein masennusoireita). (Kansainvälinen tautiluokitus ICD-10 / Käypähoito suositus 2002) 2.5 Epätyypillinen ahmimishäiriö (F50.3) Tämä diagnoosi kattaa häiriöt, jotka vastaavat joiltakin piirteiltään ahmimishäiriötä (F50.2), mutta joiden kliininen kokonaiskuva ei täytä tämän diagnoosin kriteerejä. Yleisimmin kyseessä on normaalipainoinen tai jopa ylipainoinen henkilö, jolla on tyypillisiä ylensyömisen jaksoja, joita seuraa oksentelu tai ulostuslääkkeiden käyttö. On myös tavallista, että osa oireista esiintyy depressiivisten oireiden yhteydessä. Jos masennusoireet edellyttävät omaa diagnoosia, tulisi käyttää kahta erillistä diagnoosia. (Kansainvälinen tautiluokitus ICD-10 / Käypähoito suositus 2002) 2.6. Ahmimishäiriön yleisyys ja ennuste Pohjolainen ja Karlsson (2005) kirjoittavat useita tutkimuksia siteeraavassa katsauksessaan, että ahmimishäiriöstä kärsii maailmanlaajuisesti noin 1,1 4,2 % naisista. Vuonna 2002 Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettaman työryhmän mukaan miehillä ahmimishäiriö on erittäin harvinainen. Hoitoon hakeutuneista noin 50 % on toipunut 5 10 vuoden kuluttua sairastumisesta, 20 % kärsii edelleen ahmimishäiriöstä ja 30 %:lla on joitakin syömishäiriöoireita. Ahmimishäiriölle on tyypillistä oireiden aaltoileva kulku ja noin 30 %:lla oireet uusiutuvat jossakin vaiheessa. Ne ahmimishäiriöiset, jotka eivät ole hakeutuneet hoitoon, ovat kärsineet enemmän mm. psykososiaalisista ongelmista kuin ahmimishäiriöön hoitoa saaneet kymmenen vuoden seurannassa. Käypä hoito suosituksessa (2004) todetaan, että, pitkä oireilu ennen hoidon aloitusta, päihdeongelma ja oksentelu huonontavat ennustetta.\n9 Syömishäiriöiden etiologiaa Syömishäiriöiden etiologia on tuntematon ja todennäköisesti monitekijäinen luvulla syömishäiriöiden ja hermoston välittäjäainesysteemin välinen syy-seuraussuhde on saanut paljon mielenkiintoa osakseen. Keski-Rahkosen, ym. (2001) mukaan erityisesti bulimiapotilaan serotoniinijärjestelmä näyttäisi olevan epävakaa tai sen säätely on puutteellinen. Laihduttaminen saattaa tuoda esiin piileviä, mahdollisesti perinnöllisiä syömishäiriön puhkeamiseen johtavia poikkeavuuksia serotoniinijärjestelmässä. Täydellisyyden tavoittelu, pakonomaisuus ja syömisen rajoittaminen liittyisivät siten lisääntyneeseen serotoniiniaineenvaihduntaan. Laihduttamalla aikaansaatu synaptisen serotoniinin väheneminen lievittää näitä oireita mutta toisaalta altistaa ahminnalle, masennukselle ja mielialan muutoksille. Laihduttaminen ja ruokavalion säätely toimisivat siis näillä henkilöillä opittuna keinona säädellä keskushermoston serotoniinipitoisuutta ja siten mielialaa, kirjoittajat toteavat. Raevuori, ym. (2009) siteeraavat katsauksessaan laajasti viimeaikaisia tutkimuksia. Tutkimusten mukaan anoreksian ja bulimian tunnettuja yhteisiä riskitekijöitä ovat perfektionistinen persoonallisuus ja hauras itsetunto, joka ilmenee negatiivisena minäkuvana. Nämä piirteet ovat myös yleisiä anoreksiaa sairastavien sukulaisilla ja viittaavat siihen, että perfektionistinen persoonallisuus, pakko-oireet ja anoreksia ilmentävät saman genotyypin eri ilmiasujen jatkumoa. Kaksostutkimusten perusteella perimän roolia anoreksian ja bulimian synnyssä pidetään merkittävän suurena, vaikka myös ympäristötekijät ovat tärkeitä. Ainakin 10 %:lla syömishäiriöpotilaista on anoreksiaa tai bulimiaa sairastava lähisukulainen. Tutkimusnäyttö syömishäiriöiden varhaisista riskitekijöistä viittaa siihen, että anoreksian ja bulimian patogeneesi välittyy eri reittejä. Anoreksiassa prenataalisilla ja perinataalisilla häiriöillä on itsenäinen riskivaikutus. Myös synnytyskomplikaatioiden määrän sekä anoreksiariskin puhkeamisiän välillä vallitsee samanlainen annos-vastesuhde kuin skitsofreniassa, mikä puolestaan viittaa sikiönkehityksen ja vastasyntyneisyyskauden aikana syntyviin neurobiologisiin vaurioihin ja syysuhteeseen (Raevuori, ym. 2009) Bulimiassa taas synnytyskomplikaatioiden yhteys näyttää olevan samankaltainen kuin anoreksiassa mutta raskaudenaikaisista tekijöistä ainoastaan äidin tupakoinnin ja sikiön hidastuneen kasvun - ja tästä johtuvien pienen painon, pienen päänympärysmitan ja erityisesti raskauden kestoon nähden lyhyen syntymäpituuden - välillä on osoitettu yhteys. Raskauden kestoon suhteutetun\n10 10 kasvunhidastuman ja tästä johtuvan pienen syntymäkoon tiedetään myös ennustavan tulevaa ylipainotaipumusta ja depressiota, jotka puolestaan ovat bulimian keskeisiä riskitekijöitä. Tämä viittaa siihen, että bulimian riski välittyy jo sikiönkehityksen aikaisen aineenvaihdunnan ja endokrinologisen ohjelmoitumisen kautta (Raevuori, ym.2009). Keski-Rahkosen, ym.( 2001) mukaan bulimian itsenäisiä riskitekijöitä ovat ilmeisesti laihdutusalttiuteen liittyvät tekijät, jotka eivät ole merkittäviä anoreksian synnyssä. Bulimiapotilaat ovat usein olleet lapsena ylipainoisia, ja heitä on kiusoiteltu verrokkeja useammin painon, ulkomuodon ja syömisen tähden. Lisäksi bulimiaan sairastuneiden kuukautiset alkavat aiemmin kuin anoreksiapotilaiden; varhainen naiseksi kehittyminen voi olla rasite, joka luo osaltaan tarvetta laihduttaa. Syömishäiriöstä kärsivän äidin ravitsemustila ja alttius näille häiriöille voi monin tavoin olla yhteydessä sekä prenataali- ja perinataaliajan altisteisiin että jälkeläisen syömishäiriöön Raevuori, ym. (2009) kirjoittavat. Äidin raskaudenaikaisesta ravitsemuksesta suhteessa jälkeläisen syömishäiriöön ei ole tutkimustietoa, mutta kirjallisuudessa mainitaan useita mekanismeja, joilla vanhemman poikkeava syöminen voi lisätä jälkeläisen syömishäiriöriskiä. Niihin kuuluvat erilaiset perinnölliset mekanismit, joilla lapsi perii vanhemmiltaan syömishäiriölle altistavia persoonallisuuden piirteitä. Mallioppimisessa lapsi omaksuu vanhemmalta latautuneen suhteen syömiseen, vartalon muotoon ja painoon. Syömishäiriöstä kärsivä vanhempi voi myös ulottaa syömisen liiallisen rajoittamisen lapseen. Anoreksiaa sairastavat äidit eivät aina tunnista lastensa nälkää ja saattavat pitää lasta nälässä. Lapsi voi myös oireilla, jos vanhempi liittää ruokailuun, painoon tai liikuntaan suhteettomasti stressiä tai jos vanhempi on ahdistunut ja masentunut. Lisäksi syömishäiriöstä kärsivän vanhemman parisuhde saattaa kärsiä, mikä taas perheilmapiirin kautta voi vaikuttaa lapseen. Keski-Rahkosen, ym.( 2001) mukaan perhetekijät ja syömishäiriöt kietoutuvat toisiinsa monin tavoin. Syömishäiriöitä sairastavien vanhemmat ovat itsekin usein täydellisyyden tavoittelijoita ja toisinaan he asettavat liian suuria suoritustavoitteita lapselleen. Usein ajatellaan, että dominoivat, ylihuolehtivat ja tunnekyvyttömät äidit sairastuttavat tyttärensä anoreksiaan tai bulimiaan. Kirjoittajien mukaan perhetutkimuksissa tästä ei kuitenkaan ole saatu vakuuttavaa näyttöä.\n11 11 Syömishäiriöpotilaat ovat peräisin hyvin erilaisista perheistä ja yleensä pikemminkin tavallisista kuin hyvin erikoisista perheistä Useisiin tutkimuksiin viitaten Keski-Rahkonen, ym. (2001) jatkavat, että syömishäiriöistä kärsivillä on yleensä suppeampi sosiaalinen tukiverkosto kuin terveillä verrokeilla. Anoreksiaa sairastavat saavat lähi-ihmissuhteistaan vähemmän tukea mutta ovat tyytyväisiä tilanteeseensa. Myös bulimiapotilaat saavat vähemmän tukea kuin verrokit mutta ovat tilanteeseen tyytymättömiä ja toivovat lähipiiriltään parempaa tukea. Syömishäiriöpotilaat kuitenkin odottavat kokonaisuudessaan läheisiltään vähemmän henkistä ja aineellista tukea kuin terveet. Kirjoittajat täsmentävät vielä, että ihmissuhderistiriidoissa bulimiapotilaat ovat usein konfliktin aiheuttajia tai siihen suoraan osallisia ja anorektikot puolestaan jäävät yleensä sivustakatsojiksi. Tämä heijastaa persoonallisuuseroja: Bulimiapotilaat ovat useammin epävakaita, impulsiivisia tai huomiohakuisia, anorektikot taas vetäytyviä ja ujoja. Perheessämme oli kasvuvuosinani paljon vaiettuja asioita, joista ei koskaan puhuttu ääneen. Oma maailmani kääntyi sisäänpäin. En hallinnut ympärilläni tapahtuvia asioita. Enkä uskaltanut kapinoida ulospäin, sillä pelkäsin suunnattomasti vihaa. Halusin olla kiltti ja hyvä isäntyttö. Mielettömän pingottamisen ja yrittämisen polullani eksyin varjojen maahan. Minusta tuli puoliksi päivä ja puoliksi yö. Ulospäin olin edelleen ahkera koululainen ja opiskelija. Sisälläni yö imi minua yhä voimakkaammin. Terveellisenä aloittamani syömiseni kontrollointi muuttui perfektionistiseksi, joka oli samansuuntainen kuin silloinen persoonallisuuteni. Salakavalasti luiskahdin jonkin rajan yli ja laihduttamisestani tuli vuosiksi matka lähelle aineettomuutta. Kenenkään puuttumista asioihini en sietänyt. Kenenkään ojennettuun avunkäteen en tarttunut. Eihän minulla ollut ongelmia! Päiväkirjaan kirjoitin symbolein maailmastani Oikeat nimet liian kipeitä ja vaarallisia. Sukupuolisesti hämmentävät tai loukkaavat tilanteet ja tapahtumat edeltävät anoreksiaan sairastuneella oireilun alkua merkitsevästi useammin kuin bulimiapotilailla, kirjoittavat Keski- Rahkonen, ym. (2001) ja viittaavat 1990-luvulla tehtyihin tutkimuksiin, joiden mukaan seksuaalista hyväksikäyttöä tai fyysistä väkivaltaa on arvioitu kohdistuneen 30 %:iin anoreksiapotilaista, mikä on pienempi osuus kuin psykiatrisilla potilailla yleensä. Bulimiaan sairastuneisiin on kohdistunut seksuaalista hyväksikäyttöä useammin kuin terveisiin verrokkeihin mutta ei useammin kuin muista psyykkisistä häiriöistä kärsiviin. Lapsuudenaikainen seksuaalinen hyväksikäyttö on bulimian epäspesifinen riskitekijä, erityisesti sellaisen, johon liittyy muuta psyykkistä oireilua. Seksuaalinen hyväksikäyttö voi olla psyykkisten häiriöiden yleinen riskitekijä, mutta se ei ole anoreksian tai bulimian itsenäinen riskitekijä, kirjoittajat tiivistävät.\n12 Syömishäiriöiden psyykkiset rinnakkais- ja seuraamusongelmat Monet syömishäiriötä sairastavat kärsivät samanaikaisista muista emotionaalisista ja sopeutumisongelmista. Ruuskan (2006) väitöskirjassa viitataan viimeaikaisiin tutkimuksiin, joiden mukaan 65 %:lla syömishäiriötä sairastavista on jokin muu psyykkinen häiriö. Pakko-oireisesta häiriöstä kärsivät erityisesti anoreksiaa sairastavat, kun taas bulimiaa sairastavilla on enemmän ahdistus- ja mielialaongelmia, impulssikontrollin heikkoutta ja addiktio-ongelmia. Tällöin hoidon ensisijaiseksi kohteeksi olisi hyvä sopia haitallisin, tai potilaan elämää eniten vaarantava impulsiivisuuden tai addiktiivisuuden muoto (Laakso). Foobiset häiriöit ja vaikeutunut tunteiden käsittely ovat yleisiä molemmissa sairausryhmissä. Mieleni tumma virta koversi syvän uoman. Vuosia anoreksian akuuteimman vaiheen jälkeenkin kaikkien ilojenkin alla melankolian lohduton maa. Peitin sen taitojeni mukaan ympäristöltä. Välillä tummat vedet läikkyivät yli. En tiedä mikä osuus anoreksialla, mikä osuus herkkyydelläni ja persoonallisuudellani oli masennuksen syntyyn. Se kuitenkin piili minussa vuosia, jopa muutaman vuosikymmenen. Välillä voimistuen, välillä hellittäen. Vasta sopiva psyykelääkitys ja rakkaus on parantanut minut masennuksesta. Mielialamuutokset ja masennus saattavat olla altistava tekijä lohtusyömiselle, mutta hyvin usein haitallinen seurannaisoire pitkään jatkuneen kamppailun jälkeen. Masennustilojen hoito on aina tarpeellista, koska jatkuva depressio-oireisto altistaa syömishäiriön jatkumiselle eikä masentuneella potilaalla ole usein riittävästi voimavaroja terapiaohjelman läpiviemiseksi (Laakso). Mikäli syömishäiriö liittyy epävakaaseen persoonallisuushäiriöön, terapian onnistuminen edellyttää erityistä huomion suuntaamista hoitosuhteessa ilmeneviin siirtymiin ja häiriöihin. Suuri osa epävakaista potilaista katkaisee yhteistyösuhteen ennen aikaisesti. Epätoivoisuus ja itsemurhaalttius ovat siinä määrin yleisiä syömisongelmista kärsivillä, että mielialan seuranta jollain mielialaseulalla on tarpeen. Itsemurha-alttius edellyttää yhteistyötä sairaalaosaston kanssa, tai muita erityisjärjestelyjä kriisitilanteiden varalle (Laakso). Ruuskan (2006) mukaan erityisesti bulimiaa ja ahminta/tyhjennys tyyppistä anoreksiaa sairastavien naisten itsetuhoisuus on lisääntynyt. Yleisestikin ottaen itsetuhoisuuden riskin huomioiminen on erittäin merkityksellistä, koska anoreksiaan sairastuneiden kuolemista suurin osa johtuu itsemurhista. Syömishäiriöitä sairastavien itseävahingoittava käyttäytyminen on liitetty kehonkuvan vääristymiseen, pakkomielteisiin, impulsiivisuuteen, sekä kyvyttömyyteen tunnistaa emootioita ja kehon tuntemuksia.\n13 13 Syöminen voi myös ehdollistua ahdistuneisuuden tai pelkotilojen hallintaoireeksi ja silloin myös samanaikainen ahdistuneisuushäiriön hoito on tarpeellista (Laakso). Charpentier (2004) korostaa, että ahdistusta esiintyy jossakin muodossa kaikilla syömishäiriöpotilailla, mutta kahdella kolmasosalla on samanaikainen kliininen ahdistushäiriö. Näistä puolet sairastuu ahdistusoireeseen ennen syömishäiriötä, mikä viittaa siihen, että syömishäiriön yhtenä funktiona on ahdistusoireiden helpottaminen. Syömishäiriötä sairastava pyrkii lievittämään ahdistustaan oireidensa avulla, joten oireista luopuminen uhkaa voimistaa ahdistuksen sietämättömälle tasolle. Hoidossa tämä näkyy potilaan kyvyttömyytenä luopua oireista. Ahmimishäiriössä ahdistus yltyy äärimmilleen pyrittäessä välttämään ahmimista ja laihuushäiriössä pyrittäessä lisäämään syötävän ruoan määrää. Potilaiden silminnähtävästä ahdistuneisuudesta huolimatta hoidossa pyritään usein motivoimaan heitä luopumaan oireistaan katkaisuperiaatteella, yksinkertaisesti lopettamaan ahmiminen, oksentaminen tai paastoaminen. Vaikeimmin sairailla potilailla oireista luopuminen onnistuu tällä tavalla tilapäisesti tai ei ollenkaan. Hoidon on havaittu tehostuvan merkittävästi, kun potilaalle opetetaan konkreettisia, terveyttä tukevia ahdistuksen hallintakeinoja syömishäiriöoireiden tilalle (Charpentier 2004) Syömishäiriö potilaan näkökulmasta Anoreksia hiipi elämääni miltei salaa. 14-vuotiaana aloin syödä terveellisesti ja lisäsin liikuntaa muutenkin liikunnalliseen elämääni. Aluksi kuljinkin terveellä polulla. Jätin karkit ja kaikki muut herkut pois. Vähän kerrassaan kielletyiksi tulivat myös monet terveelliset ruuat. Join vettä. Söin hedelmiä, marjoja ja porkkanoita. Niukimmillaan paastosin koko päivän. Illalla saatoin syödä yhden omenan. Viikoittaisten baletti- ja jazzbalettituntien lisäksi juoksin kaikkina vuodenaikoina lenkit pitenivät vähitellen niin, että pisimmillään juoksin n. 20 km kerrallaan. Neuroottisimmassa vaiheessa joka päivä! Lisäksi jumppasin joka ilta, siinäkin otin mukaan enenevässä määrin mm. vatsa-, selkä- ja pakaralihasliikkeitä. Kuin huomaamatta liikunnan ilo katosi. Tulkitsin sen niin, etten harjoittele tarpeeksi! Lenkillä välillä väsytti ja pyörrytti niin paljon, että oli pakko käydä pitkälleen metsäpolun varteen tai bussipysäkkikatoksen taakse. Pyöräilin tai kuljin jalkaisin kaikki matkat (mm. kouluun 5 km suuntaansa, samoin balettiin). Talvella hiihdin, jopa ennen kouluun lähtöä, jos koulu alkoi 9.00 tai\n14 14 Syömishäiriön kehittymiseen liittyy vääristyneitä käsityksiä, arvoja ja uskomuksia omasta viehättävyydestä ja ihmisarvosta. Häiriön kehittymiselle altistaa ulkonäön ja hoikkuuden kohoaminen keskeiseksi elämänarvoksi ja henkilö alkaa käyttää poikkeuksellisia laihdutuskeinoja. Sairastumiselle alttiin henkilön tarkkaavuus ja havainnointi kapeutuvat, hän valikoi ympäristöstään hoikkuutta ihannoivaa informaatiota. Hoikkuudesta muodostuu hänelle normatiivinen standardi, jota hän alkaa pitää normaalina ja poikkeamia huomattavana epänormaaliutena. Potilas pelkää lihomista ja huomio keskittyy entistä enemmän lihomisen merkkien tarkkailuun, kehonkuva vääristyy (Laakso). Lihomisen merkkien tarkkailu ja kasautuva yksipuolinen informaatio vahvistavat potilaan uskomusta omasta ylipainoisuudesta ja ylläpitävät jatkuvaa tyytymättömyyttä, inhoa, jopa sisäistä raivoa omaa kehoa kohtaan. Laihtumisen tavoittelu vie vähitellen potilaan kaiken huomiokyvyn, eikä hän pysty ottamaan vastaan omalle uskomukselleen vastakkaista palautetta ja vastustelee hoitoon motivointia. (Laakso) Laihtumiseni pysyi osittain piilossa, kun käytin hyvin väljiä vaatteita. Pukeuduin myös suhteettoman lämpimästi kesälläkin. Saunassa en enää käynyt toisten kanssa, vaan kylvin yksin. Mutta mitä pitemmälle menin, sitä mahdottomampi minun oli salata sairauteni. Äiti oli tosi huolissaan, kun aloin pyörtyillä aamuisin, saunassa ja liikuntatilanteissa. Myös opettajat koulussa huolestuivat ja luokanvalvoja vei minut terveydenhoitajalle. Siitä alkoi säännöllinen painon ja veriarvojen kontrolli: joka viikko punnitus ja kahden viikon välein verikokeet. Painon laskiessa ja elektrolyyttien mennessä liian alas jouduin sairaalahoitoon. Lähipiiri siis huomasi. Mutta mitä huonommassa kunnossa olin, sitä vähemmän kukaan sanoi minulle mitään suoraan. Ystävistä olin loitonnut. Kuljin mahdollisimman paljon yksin. Potilas kokee subjektiivisesti hyötyvänsä oireista, hän voi olla jopa ylpeä itsestään kokiessaan laihduttamisen kautta olevansa tahdonvoimainen ja peräänantamaton. Sairastunut voi uskoa saavansa oireillaan ihailua, erityisaseman ja paljon huomiota. Nälkiintyminen myös pakottaa muut ottamaan sairastuneen vakavasti ja estää heitä jättämästä häntä yksin. Paranemista voi hidastaa potilaan pelko hoidon loppumisesta heti konkreettisten oireitten hävittyä (Charpentier 2008). Paraneminen pelottaa, koska samalla joutuu luopumaan oireistaan ja siitä mahdollisesta hyödystä, mitä niiden kautta on saanut, ehkä hoivaa ja huolenpitoa. Claude-Pierre (2000) korostaa samassa yhteydessä sairastuneen arvotonta kokemusta itsestä, eli henkilö voi ajatella, ettei hänellä ole oikeutta parantua, koska hänelle ei ole tarkoitettu elämässä mitään hyvää. Claude -Pierre (2000)\n15 15 puhuu myös kielteisestä mielestä tarkoittaen huonoa tai tarkemmin ottaen olematonta identiteettiä. Perustavaa laatua olevaa uskomusta (skeemaa) siitä, että henkilö ei ole itsessään minkään arvoinen, vaan hänen tehtävänsä on täyttää muiden toiveet. Ihminen on tulkinnut väärin oman roolinsa elämässä. Sairastumiselle altis henkilö hallitsee usein elämän ulkoiset puitteet, kuten opiskelun, työn ja perheestä huolehtimisen täydellisesti, mutta hän ei hallitse emotionaalista mieltään. Tunteiden käsittelyn osalta aikuinenkin syömishäiriötä sairastava henkilö on psykologisesti lapsi, Claude-Pierre kiteyttää Syömishäiriö hoitajan / terapeutin näkökulmasta Syömishäiriöiden hoito asettaa hoitajalle / terapeutille tiedollisesti tavallista enemmän vaatimuksia. Terapeuttisten menetelmien lisäksi hoitavan henkilön on hallittava somatiikan ja ravitsemustieteen perusteet, sekä ymmärrettävä syömishäiriöiden psykologinen luonne. Lisäksi hoitajan tai terapeutin on osattava käsitellä omia kielteisiä tunteita. Syömishäiriöpotilaat herättävät hoitajissaan voimakkaita tunteita, kuten huolta, pelkoa, ahdistumista ja turhautumista (Charpentier 2008). Terapeuttisesta lähestymistavasta huolimatta merkittävin muutokseen vaikuttava tekijä on hoitajan ja hoidettavan välinen luottamuksellinen vuorovaikutussuhde. Syömishäiriöpotilaiden kohdalla luottamuksen rakentumisen perusedellytys on turvallisuuden tunteen kokeminen. Turvallisuutta potilaalle tuo se, että hoitaja on todellakin perehtynyt syömishäiriön luonteeseen, hoitomuotoihin, tarjolla oleviin hoidollisiin palveluihin, sekä tuntee ravitsemusta ja ihmisen fysiologiaa. Usein potilas myös testaa, onko hoitaja oikeasti kiinnostunut hänen tilanteestaan. Potilas voi houkutella ikävällä käytöksellään hoitajan ansaan, eli saa hoitajan turhautumaan, jopa suuttumaan, jolloin potilaan kielteinen kuva itsestään vain vahvistuu. Hoitavan henkilön kärsivällisyydestä ja lempeydestä tulee usein terapian luottamusta synnyttävä ja paranemista edistävä elementti (Charpentier 2008). Hoitajalta vaaditaan kykyä validaatioon, eli kykyä ottaa vastaan ilman arvottamista kaikki potilaan esille tuomat ongelmat ja tunteet, sekä tunnetyhjiön. Vastaanottaminen ei tarkoita mukaan menemistä, eikä sitä että hoitaja uskoo absoluuttisena totuutena kaiken kuulemansa. Esille tulleita teemoja voidaan hoidon / terapian myöhemmässä vaiheessa tarkastella eri näkökulmista ja testata niiden totuusarvoa. Syömishäiriöistä kärsivät potilaat korostavat aidosti kuulluksi tulemisen kokemusta jopa merkittävimpänä tekijänä luottamuksellisen hoito- tai terapiasuhteen syntymiselle (Syömishäiriöpäivät 2009). Aidolla kohtaamisella voi olla myös tärkeä merkitys itsetunnon ja -\n16 16 arvostuksen kokemisen kannalta. Erittäin ikävänä ja yhteistyötä torpedoivana tekijänä syömishäiriöstä toipuneet henkilöt pitivät sitä, jos hoitaja tai terapeutti olettaa automaattisesti tietävänsä mitä heidän elämänsä syömishäiriön kanssa on! Syömishäiriöpotilaat ovat herkkiä toisten reaktioille ja pyrkivät säästämään muita ihmisiä ikävyyksiltä uhraten mieluummin oman hyvinvointinsa. Potilas ajattelee hoitajan parasta ja tätä säästääkseen jättää kertomatta omat pahimmat ongelmansa. Hän toivoo sisimmässään, että hoitaja kestäisi inhottavimmat oireet ja kauheimmat ajatukset, mitä potilaan mielessä liikkuu, mutta todellisuudessa potilas ei jaksa uskoa siihen, että kukaan olisi niin vahva. Lisäksi potilas saattaa ajatella, että hänellä ei ole oikeutta vaivata toisia ihmisiä omilla vaikeuksillaan. Charpentierin (2008) mukaan johdonmukaisella, lempeällä, mutta päättäväisellä otteella ja lukemattomien toistojen kautta hoitava henkilö osoittaa potilaalle, että hän kestää murtumatta potilaan pahanolon. 3. KOGNITIIVINEN JA KOGNITIIVISBEHAVIORAALINEN TERAPIA 3.1. Kognitiivisen psykoterapian käsite Kognitiivinen psykoterapia on käsite, joka kattaa monia teoreettisia malleja ja käytännön sovelluksia. Yhteistä niille on kognitiiviseen psykologiaan perustuva käsitteistö ja tietyt yleiset työskentelytavat, kuten terapian tavoitteellisuus, tutkiva työote, sekä terapeutin ja asiakkaan välinen aktiivinen, tasavertainen yhteistyösuhde. Eri mallit eroavat toisistaan sen suhteen, kuinka paljon niiden sisällössä korostetaan rationaalisuutta, tunteiden osuutta, kehityshistoriaa tai terapeuttisen vuorovaikutuksen merkitystä (Hakanen 2008). Terapeuttisten lähestymistapojen moninaisuus selittyy ensinnäkin sillä, että kognitiivisten terapioiden historialle on ollut tyypillistä aktiivinen psykoterapioiden ja käytäntöjen kehittäminen. Ensimmäisistä masennuksen ja ahdistuksen hoitoa koskevista sovelluksista on muokattu runsain määrin terapiasovelluksia muita psyykkisiä häiriöitä varten. Uusien hoitomenetelmien kehitys varsinkin parin viime vuosikymmenen aikana on tuonut mahdolliseksi tarjota terapiapalveluja jopa sellaisille potilasryhmille, joita aikaisemmin on pidetty psykoterapiaan soveltumattomina (Hakanen 2008). Kognitiivisten psykoterapiamuotojen suureen määrään on myös vaikuttanut se, että kognitiivinen psykoterapia on teorianmuodostuksessa aina ottanut nopeasti huomioon tieteellisen\n17 17 perustutkimuksen merkittävät tutkimustulokset ja omaksunut ne omien selitysmallien taustaksi. Historiallisesti tärkeimpänä teoreettisena taustavaikuttajana voidaan pitää 1950 ja 1960 luvuilla tapahtunutta kognitiivista vallankumousta, lisäksi keskeisessä roolissa ovat Bolwbyn kiintymyssuhdeteoria, kognitiivinen kehityspsykologia ja uusimpina vaikuttajina kognitiivinen neurotiede, neuropsykologia ja kehitysneuropsykologia (Hakanen 2008) Kognitiivisen terapian taustalla olevan teoreettisen näkemyksen mukaan ihminen muodostaa käsityksen itsestään ajatusten, tunteiden, käyttäytymisen, ympäristön ja fyysisten kokemusten kautta. Ajatukset, oletukset ja uskomukset pitävät yllä joko positiivista tai negatiivista käsitystä itsestä ja tämä käsitys muokkaa käyttäytymistä, jolloin syntyy ikään kuin itseään ylläpitävä kehä. Kognitiiviset prosessit noudattavat tiettyjä lainalaisuuksia, joiden olemassaolosta yksilö ei ole useinkaan tietoinen. Psyykkisiin ongelmiin liittyy yleensä tiedon prosessoinnin vääristymistä, jolloin hierarkisesti etenevä ajattelutoiminta ohjaa ja vahvistaa negatiivisen minäkokemuksen syntyä.(neenan & Dryden 2006). Keskeiset kognitiivisessa terapiassa tarkasteltavat ilmiöt ovat asiakkaan 1. automaattiset ajatukset, 2. ehdolliset oletukset ja 3. perususkomukset. Automaattiset ajatukset aktivoituvat ongelmallisiksi koettujen tilanteiden yhteydessä joko reaaliajassa tai etukäteen mielikuvien kautta. Ehdolliset oletukset ilmentävät henkilölle muodostuneita käyttäytymistä ohjaavia sääntöjä ja elämänohjeita Oletusten mukainen päättely on usein kaavamaista ja ehdotonta. Perususkomukset ovat laajoja käsityksiä henkilöstä itsestään, yhtälailla kuin käsityksiä toisista ihmisistä ja maailmasta yleisesti. Elämänkokemuksen kautta muodostuneet perususkomukset auttavat jäsentämään elämää, mutta painottuessaan negatiivisesti vääristävät ajattelua psyykeä kuormittavalla tavalla. (Neenan & Dryden 2006). Kognitiivisten mekanismien kautta ajateltuna psyykkiset ongelmatilanteet muodostuvat tavallaan järjestyksessä 3, 2, 1, eli negatiiviset perususkomukset aktivoituvat tilanteessa, jossa henkilön positiivinen oletus itsestä romuttuu ja laukaisee mielessä negatiiviset automaattiset ajatukset. Terapiassa edetään päinvastaisessa järjestyksessä. Ensin on tavoitteena tunnistaa automatisoituneet ajatukset, jonka jälkeen tarkastellaan niiden vaikutusta ehdollisiin oletuksiin ja lopuksi tavoitteena on muodostaa uusia positiivisempia perususkomuksia. (Neenan & Dryden 2006) Syömishäiriöiden kognitiivinen terapia\n18 18 Syömishäiriöiden kognitiivisessa terapiassa tarkastellaan sitä, millaiset ajattelumallit ylläpitävät syömishäiriötä ja ovat olleet vaikuttamassa sen syntymiseen. Terapia keskittyy näiden ajattelumallien tunnistamiseen ja korjaamiseen. Kognitiivisesta lähestymistavasta on vuosien saatossa muotoutunut erilaisia versioita, joista syömishäiriöpotilailla käytetään menestyksekkäimmin kognitiivis-behavioraalista ja interpersoonallista lähestymistapaa. Kognitiivis-behavioraalinen eli kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) korostaa syömishäiriöiden hoidossa tärkeää konkreettisen käyttäytymisen korjaamista haitallisten ajatusmallien korjaamisen lisäksi. Interpersoonallinen terapia paneutuu ihmissuhteissa ilmenevien ongelmien käsittelemisen kautta syömishäiriöiden voittamiseen. Kaikki kognitiivisen terapian muodot on todettu hyödyllisiksi syömishäiriöiden hoidossa (Syömishäiriöliitto) Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) syömishäiriöiden hoidossa Kognitiivinen käyttäytymisterapia on käyttäytymisterapian osa, jossa painotetaan kognitiivisten tekijöiden merkitystä (Tuomisto 2005). Kognitiivisia tekijöitä ovat esim tietoinen ajattelu, informaation prosessointi, mieli- ja muistikuvat, sekä näihin prosesseihin liittyvät tunteet. Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan kuluvat kaikki ne menetelmät, joita voidaan pitää kognitiivisina tai käyttäytymisterapeuttisina menetelminä, eli kattavat kaikki ne menetelmät, joilla on yhteinen näkemys tieteellisyyden vaatimuksista. Tuomisto (2005) jatkaa vielä, että kognitiivinen käyttäytymisterapia voidaan määritellä synonyymiksi sanalle käyttäytyminen, jolloin käyttötapa perustuu käyttäytymisanalyyttiseen määritelmään, jonka mukaan ihmisen kaikki aktiviteetit, mukaan lukien muun muassa ajatukset ja hermostojärjestelmien välittämät fysiologiset reaktiot ovat käyttäytymistä. Syömishäiriöiden kognitiivinen käyttäytymisterapia perustuu näkemykseen, jonka mukaan syömishäiriön synnyssä on keskeistä yksilön psyyken rakenne, mutta syömishäiriötä ylläpitää myös näläntunteen aiheuttama fysiologinen ansa (Kuusinen 1997). Terapian ensimmäisessä vaiheessa keskitytään käyttäytymisen muutokseen (McFarlane, ym 2008) eli ohjaamalla noudattamaan täsmäsyömistä, korjaamaan aliravitsemustilaa ja lopettamaan kompensaatiokäyttäytyminen. Kuusisen (1997) mukaan jo tässä vaiheessa on välttämätöntä jossain määrin käsitellä myös syömiseen ja painon nousuun liittyviä kognitioita, käytännössä osastohoidossa syömiseen ja painonnousuun liittyviä automaattisia ajatuksia ja niiden ahdistusta lisäävää merkitystä. Mikäli yksilön ravinnon tarve on tyydytetty säännöllisellä syömisellä, alkavat syömiseen liittyvät\n19 19 psyykkiset kytkennät tulla korostuneemmin esiin. Terapian toisessa vaiheessa opetetaan ongelmanratkaisutaitoja ja kognitiivista uudelleen määrittelyä, sekä käsitellään painon ja kehonkuvan muutoksen tuottamaa ahdistusta. (McFarlane ym 2008). Terapian loppuvaiheessa, mikä toteutuu avohoidossa, työskennellään lyhyemmässä terapiassa keskeisesti relapsin ehkäisyn kanssa ja pidemmässä terapiassa on mahdollista käsitellä enemmän yksilön tunteidensäätelyä, minäkäsitystä ja ihmissuhdeongelmia (Kuusinen 1997). Kiinteänä osana koko hoito- tai terapiaprosessia on psykoedukaatio, jossa potilaalle annetaan tietoa sairautensa fyysisistä ja psyykkisistä vaikutuksista. Terapiaan kuuluvat tapaamisten välillä toteutettavat välitehtävät, joiden avulla potilas opettelee hallitsemaan oireitaan. Hoidon kesto vaihtelee sairauden vakavuudesta riippuen 6 kuukaudesta 2-3 vuoteen, vakavimmissa tapauksissa se voi kestää useitakin vuosia. Kognitiivisen käyttäytymisterapian toteutus sovitetaan potilaan oireiden vakavuuden mukaan, joten terapia voidaan aloittaa myös erittäin huonokuntoisilla potilailla (Keski- Rahkonen, ym.2008). 4. SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOIDON YLEISET LINJAUKSET JA KÄSITTEELLISTÄMINEN 4.1. Hoidon linjaus ja osa-alueet Syömishäiriöiden hoito tapahtuu pääosin avohoidossa. Mikäli syömishäiriöihin erikoistuneita yksiköitä ei ole käytettävissä, osastohoitoa tarvitsevat potilaat sijoittuvat psykiatriselle osastolle tai fyysisen tilan niin vaatiessa sisätautiosastoille. Moision sairaalassa on syömishäiriöpotilaiden hoito keskitetty osastolle 4. Osastohoidon tavoitteena on korjata henkeä uhkaavat fyysiset komplikaatiot, korjata aliravitsemustila ja käynnistää säännöllinen syöminen. Tärkeänä tavoitteena on herättää hoitomotivaatiota ja alkuun suojella sairastuneita tilanteilta, joissa he joutuvat oireilemaan ja joissa heidän toipumisensa estyy. Tämän vuoksi hoidon alkuvaiheessa hoitajat ovat runsaasti läsnä hankalissa ja riskialttiissa tilanteissa, kuten ruokailuissa ja ulkoiluissa. Hoidon haasteet pyritään mitoittamaan sairastuneen kykyyn ottaa itse vastuuta itsestään. Vastuuta annetaan sairastuneelle vähitellen hoidon edetessä ja loppuvaiheessa sairastunut vastaakin täysin itse ruokien annostelusta sekä liikunnan määrästä ja pärjää itsenäisesti pitkilläkin kotilomilla (Haponen ja Valtonen 2005). Akuutissa vaiheessa hoito painottuu näkyvien oireiden korjaamiseen. Oireiden helpottuessa hoidon painopiste siirtyy psyykkisten oireiden hoitoon. Psykoedukaatiota tarjotaan em, linjojen rinnalla\n20 20 koko hoidon ajan (Charpentier 2008). Hoidon keskeinen parantava osa on hoitosuhteessa syntyvä turvallisuuden tunne ja luottamus. Turvallisuuden kokemuksen synnylle oleellista on terapeutin / hoitajan kyky olla lempeällä tavalla peräänantamaton ja pitää sitkeästi toivoa yllä. Tavoitteena on psyyken rakenteiden korjaantumisen ohella vähintäänkin pienimuotoisesti ravitsemustilan korjaantuminen. Huolimatta siitä toteutuuko hoito avohoidossa vai osastolla, syömishäiriöiden hoidossa on kolme rinnakkaista linjaa, joita toteutetaan läpi hoidon. Painopisteet muuttuvat sairauden vaiheen mukaan. 1. Ravitsemustilan, syömiskäyttäytymisen ja muiden näkyvien oireiden korjaaminen. 2. Psyykkisten oireiden korjaaminen. 3. Tiedon antaminen eli psykoedukaatio. Hoidon osa-alueita ovat: 1. Hoitoon motivointi 2. Painon ja syömisen normalisointi 3. Pakko-oireiden ja kehonkuvan häiriöiden hoito 4. Ahdistuksen tasaamisen harjoittelu 5. Tarvittaessa muitten psyykkisten häiriöiden hoito Kognitiivis-behavioraalinen käsitteellistäminen Kognitiivinen potilastapauksen käsitteellistäminen on tapa esittää ongelmat tavalla, joka tekee ne ymmärrettäviksi ja muokattaviksi. Käsitteellistämisen merkitys on sitä suurempi, mitä enemmän ongelmia potilaalla on. Ilman käsitteellistämisen tarjoamaa punaista lankaa terapeutti voi päätyä hoitamaan yksittäisiä oireita yhä uusin menetelmin, jotka ovat sinänsä tehokkaita, mutta ei kohtaa tilanteesta toiseen samana säilyviä uskomuksia, jotka toimivat muutoksen jarruna. Hoito, jossa ikään kuin hypitään oireesta toiseen ilman kokonaisnäkemystä potilaasta, ei johda toivottuihin tuloksiin (Holmberg ja Kähkönen 2006). Käsitteellistäminen alkaa ongelmalistauksen laatimisesta ja etenee funktionaalisen analyysin kautta kompensaatiokeinoihin ja perususkomuksiin ottaen huomioon myös muita ongelmia ylläpitäviä persoona- ja ympäristötekijöitä. Jälkimmäisiä voivat olla esimerkiksi emotionaalinen haavoittuvuus, joka vaikeuttaa ongelmien tehokasta ratkaisua, tai sosiaalinen verkosto, joka tukee ja vahvistaa haitallista käyttäytymistä (Holmberg ja Kähkönen 2006).


Mikä bluetooth puhelin nettisurffailuun modeemiksi? | Matkapuhelinfoorumi - Suosituin matkapuhelinpalsta\nMikä bluetooth puhelin nettisurffailuun modeemiksi?\nKeskustelu osiossa 'Matkapuhelimet', aloittaja tonico, 4/9/06.\nNyt tarvittaisiin puhelinta gprs/matkakaista käyttöön, kun laajakaistaan ei ole mahdollisuutta.\nTarkoitus on ottaa Dna:n gprs, Elisan 128 matkaista tai Saunalahden dataetu. Todennäköisesti Dna koska kuuluvuus huomattavasti parempi mitä Elisalla. Puhelimessa pitää olla bluetooth, muilla ominaisuuksilla ei väliä. Olisiko Nokia 6021 hyvä ratkaisu? Mitä malleja kannattaisi käytettynä katsella?\nRe: Mikä puhelin nettisurffailuun modeemiksi?\nNokia 6021 hyvä ratkaisu?Klikkaa laajentaaksesi...\nTuo on kyllä erinomainen vaihtoehto. Ainahan löytyy parempiakin, mutta 6021 etuna on edullinen hinta ja tarvitsemasi speksit.\nTuo on kyllä erinomainen vaihtoehto. Ainahan löytyy parempiakin, mutta 6021 etuna on edullinen hinta ja tarvitsemasi speksit.Klikkaa laajentaaksesi...\nParempi ei tarvitse olla, pääasia että toimii kyseisessä käytössä. Muuta käyttöä puhelimella ei ole. Käytettyjäkin saa tarjota!\nLaitan vielä tähän samaan, että onkohan saunalahden Dataetu 128:lla ja mobiililaajakaista 128:lla käytännössä eroa. Kuuluvuuskartan mukaan ollaan EDGE:n rajamailla, joten tuskin max. nopeudella kuitenkaan toimii.\nKuuluvuuskartan mukaan ollaan EDGE:n rajamailla...Klikkaa laajentaaksesi...\nKannattaa vielä kysäistä tarkemmin aspasta taikka kokeilla lainaluurilla minkälaisiin yhteysnopeuksiin päästään.\nLaitan vielä tähän samaan, että onkohan saunalahden Dataetu 128:lla ja mobiililaajakaista 128:lla käytännössä eroa. Kuuluvuuskartan mukaan ollaan EDGE:n rajamailla, joten tuskin max. nopeudella kuitenkaan toimii.Klikkaa laajentaaksesi...\nErona on se että Dataetu 128 on 12kk sitova määräaikainen sopimus ja mobiililaajakaista 128:n voi lopettaa koska tahansa..


Koiran DC™ 50 -seurantakaulapanta\nTeräspunoksinen VHF-antenni korvaa aiempien DC-sarjan kaulapantojen joustavat antennit luotettavuuden lisäämiseksi, ja sen käyttöalue on maaston mukaan jopa 14,5 km (9 mailia). Lisäksi akunkesto on parannettu 26 - 54 tuntiin päivitystahdin mukaan. Pue ja mene\nLisäämällä DC 50 -lähettimiä (myydään erikseen) voidaan seurata jopa 10 koiraa samanaikaisesti yhdellä Astro 320 -laitteella. DC 50 -laitteen kaulapanta on vaihdettava (myydään erikseen), mikä helpottaa koirien tunnistamista värin avulla. Koiran sijainti voidaan määrittää päivittymään 5, 10, 30 tai 120 sekunnin välein. Lisäksi kaulapannan voi lukita PIN-koodilla (Collar Lock -toiminto), jotta muut Astro-käyttäjät eivät voi seurata koiraasi luvatta. ¹Vesitiivis 10 metriin (33 jalkaan)\n²DC 50 on yhteensopiva ainoastaan Astro 320 -käsilaitteen kanssa (ohjelmistopäivitys tarvitaan). Se ei toimi Astro 220- tai Alpha™-käsilaitteiden kanssa.\nAkunkesto parannettu 26 - 54 tuntiin päivitystahdin mukaan Kestävä 2,5 cm (1 tuuman) levyinen polyuretaanipanta