Download Ehdotus traumaattisten tilanteiden jälkihoidon järjestämiseksi 2009 Leppävaara Laine, Miika\nLaine, Miika Vihola, Harri 2009 Leppävaara\nMiika Laine ja Harri Vihola\nEhdotus traumaattisten tilanteiden jälkihoidon järjestämiselle\nTämän opinnäytetyön tarkoituksena on esittää tutkittuun teoriaan pohjautuva ehdotus, traumaattisten tilanteiden jälkihoidon järjestämiseksi omassa organisaatiossamme (KeskiUudenmaan poliisi). Ehdotus on apuna ja käytettävissä kun itse toimintaohjetta tullaan tulevaisuudessa muodostamaan organisaatioomme. Opinnäytetyö on luonteeltaan toiminnallinen.\nTyössä on lähdetty liikkeelle trauman kuvaamisesta, miten traumaattiset tilanteet tunnistetaan ja miten ne vaikuttaa ihmiseen ja mitä traumatisoitumisesta voi seurata mm. työntekijälle. Työssä perustellaan myös sitä minkä vuoksi traumaattisten tilanteiden jälkihoidon välittömällä aloittamisella on merkitystä. Työnantajalla on tilanteissa keskeinen rooli sekä vastuu.\nNykypäivän poliisityössä työ hyvinvointiin ja työssä jaksamiseen liittyvillä seikoilla on yhtä\nkeskeinen merkitys kuin fyysisellä työturvallisuudella. Tuoreen työterveyshuollon tilaston\n(2009) mukaan henkisten syiden vuoksi työntekijöiden sairaus poissaoloajat ovat kestoltaan\npidempiä kuin fyysisten syiden takia.\nPoliisiorganisaatiossa traumaattisten tilanteiden jälkihoidon toiminnallisen ohjeen olemassaololla on sinällään suuri merkitys, koska kyseessä on puhdas linjaorganisaatio. Poliisin linjaorganisaatiossa jokaisella esimiehellä on tarkkaan määrätty toimenkuva ja vastuualue. Mikäli\npoliisiorganisaatiolla ei ole toimintaohjetta valmiiksi muodostettuna, saattavat mm. ensitoimenpiteet traumatisoivien tilanteiden jälkeen viivästyä, tai jälkihoitoprosesseissa ilmetä\nmerkittäviäkin puutteita. Ohjeen puuttuminen jättää luvattoman paljon sattumalle varaa,\nkenet vastuutetaan tilanteen jälkeen asiaa hoitamaan ja tämän henkilön ammattitaito ja\ntiedolliset näkemykset ratkaisevat tällöin toiminnan laadukkuuden lähes kokonaan. Luonnollinen syy jälkihoidon epäonnistumiselle on se, että toimintaa ei määrätä kenenkään johdettavaksi, ja näin ollen jälkihoito saattaa jäädä pahimmassa tapauksessa osittain tai kokonaan\nTehty esitys pohjaa mm. psykologian dosentti Salli Saaren sekä poliisipsykologina tunnetun\nLasse Nurmen teorioihin. Esityksessä kerrotaan teoriaan viitaten ne keskeiset toimenpiteet\njoita ohjeessa tulisi olla, jotta varmistuttaisiin mahdollisimman laadukkaasta jälkihoidon onnistumisesta poliisiorganisaatiossa. Opinnäytetyön tekijät ovat kehittäneet opinnäytetyön\nliitteeksi ns. tarkastuslistan jota käyttämällä jälkihoitoprosessin vastuunhenkilö voi arvioida\njälkihoidon käynnistämistarvetta. Lisäksi lista auttaa käyttäjää tunnistamaan mm. poliisityössä traumaattisiksi luokiteltavat tilanteet. Tarkastuslistaa kehitettäessä päälähteenä käytettiin\nLasse Nurmen kokoamaa hierarkkista listaa poliisityön traumatisoivimmista työtehtävistä.\nAsiasanat: traumaattisten tilanteiden jälkihoito, poliisi\nSuggestion to organize aftercare following traumatic incidents\nThe purpose of this thesis is to present a proposal, based on researched theory, to implement\naftercare following traumatic incidents in the writers’ own organization (Keski-Uudenmaan\nPolice). The proposal is intended to help and be available for use in future, when the actual\noperational guidelines are drafted in our organization. This thesis is functional in nature. It\nstarts by describing trauma, how traumatic incidents are identified, how they affect humans\nand what traumatisation can lead to in an employee, for example. The thesis also justifies\nthe importance of immediate commencement of aftercare following traumatic incidents. The\nemployer has a key role in such incidents as well as a duty of care. In today’s police work\nwell-being at work and coping with the work are as important as physical work safety. According to recent occupational health and safety statistics (2009), workers’ absences due to\nmental causes are longer in duration than absences due to physical causes.\nOperational guidelines for aftercare following traumatic incidents are of great importance in\npolice organization, as the organization is clearly linear in structure. In the linear style police\norganization each supervisor has a specifically defined description of duty and an area of responsibility. If the police organization does not have an operational guideline, the initial\nmeasures following traumatic incidents might be delayed or the follow-up process might contain significant gaps. The absence of such guidelines leaves too much for chance; who is given\nthe responsibility after the incident to take care of follow-up and this individual’s professional skills and theoretical opinions dictate the quality of the outcomes entirely. The natural\ncause of unsuccessful aftercare is that no one has been designated to be in charge of it; it\nalso follows that in the worst case scenarios aftercare is either partially or fully neglected.\nDue to the strong hierarchical structure of the organization and the duty descriptions the\nauthors have not been able to draft a direct operational guideline, but rather presented a\nproposal has been presented for the organising of aftercare. The proposal is based on the\ntheories of an associate professor of psychology, Salli Saari and a well known police psychologist, Lasse Nurmi. The proposal presents essential guidelines based on the theories which an\noperational guideline should include to ensure the best possible quality aftercare in a police\norganization. The authors of this thesis have drafted a check-list to accompany this paper,\nwhich can be used by the person in charge of aftercare to assess the need to commence such\ncare. The check-list also assists the user to recognise which incidents in police work are classified as traumatic. The check-list is based on the hierarchical list compiled by Lasse Nurmi,\nwhich describes the most traumatising work tasks in police work.\nKey terminology: aftercare following traumatic incidents, police\nTrauman ja kriisityön perusteet ............................................................... 6\nTraumaattisen tilanteen tunnistaminen ...................................... 6\nTraumaattisen kokemuksen käsittelyprosessin vaiheet .................... 7\nSokkivaihe ................................................................ 8\nReaktiovaihe ............................................................. 8\nTyöstämis- ja käsittelyvaihe .......................................... 9\nUudelleen orientoitumisen vaihe .................................... 10\nKäsittelyprosessin häiriötekijöitä ............................................. 10\nSokkivaiheeseen juuttuminen ........................................ 12\nReaktiovaiheeseen juuttuminen, traumaperäinen stressihäiriö\n(PTSD – post traumatic stress disorder) ...................................... 12\nTotuuden kieltäminen................................................. 13\nJuuttuminen suruun ................................................... 14\nRikollinen ja epäsosiaalinen käyttäytyminen ...................... 14\nKriisityön periaatteita .......................................................... 14\nPsykologinen purkukokous eli Defusing............................. 15\nPsyykkisten reaktioiden käsittely: Psykologinen debriefing..... 16\nOpinnäytetyön menetelmä .................................................................... 19\nPoliisityö ja jälkihoidon merkitys............................................................. 20\nTyönantajalla velvoitteet työntekijän hyvinvoinnista huolehtimiseksi . 21\nJälkihoidon kulku Keski-Uudenmaan poliisilaitoksella..................... 22\nPoliisityön erityispiirteitä jälkihoidossa...................................... 23\nMerkkejä auttajana toimivan poliisin traumatisoitumisesta.............. 23\nEhdotus ja perustelut jälkihoidollisista toimenpiteistä Keski-Uudenmaan poliisissa. 24\nJälkihoitoesityksen sisältö ..................................................... 25\nTarkastuslistan käyttäminen ................................................... 26\nMuita huomioon otettavia asioita prosessin aikana ........................ 26\nTämän päivän poliisityössä kohdataan mitä moninaisimpia haasteellisia ja vaikeita tehtäviä ja\ntraumatisoivia tilanteita. Lopputyön tekijät kiinnostuivat traumaattisten tilanteiden jälkihoidosta Jokelan koulusurmien jälkeen 2007. Jokelan koulusurmien jälkihoidollisista tapahtumista on tehty selvitys. Tuolloin suoritetut toimenpiteet jälkihoidon osalta antoivat lopputyöntekijöille oivan kehittämiskohteen.\nKeski-Uudenmaan poliisilaitoksella ei tällä hetkellä ole käytössä pysyvää toimintaohjetta\ntraumaattisten tilanteiden hoitamiseksi. Jälkihoidossa turvaudutaan hyvin pitkälle työterveyshuollon apuun. Tämän päivän henkilöstöjohtamishaasteet ulottuvat myös traumaattisten\ntilanteiden ammattimaiseen hoitamiseen, jonka vuoksi organisaation johtajien olisi jo ennalta\nhyvä määrittää laaja-alainen toimintaohje, miten tämä prosessi läpi vietäisiin käytännössä\npoliisilaitoksella jos ja kun siihen ilmenee tarvetta.\nJäsentelimme työmme kolmeen erilliseen osioon. Näemme perusteiden ymmärtämisen tärkeänä, jotta jälkihoitoprosessi on onnistunut ja laadukas. Siksi ensimmäinen osio käsittää ja\nkuvaa traumaa, traumaattista tapahtumaa, hoitoprosesseja sekä antaa käsityksen mistä traumassa on kysymys. Tutustuttuamme useisiin lähdeaineistoihin, päätimme käyttää ensisijaisena lähteenä Salli Saaren teosta. Saari tuo teoksessaan ”Kuin salama kirkkaalta taivaalta,”\nteorian esiin erinomaisesti, ja voimme suositella teosta luettavaksi kaikille asiasta kiinnostuneille.\nToinen osio on toiminnallinen ja keskittyy poliisin ammatin erityispiirteisiin ja omaan työyhteisöömme. Työn kolmannessa osiossa on tutkittuun teoriaan perustuva ehdotus siitä mitä\nasioita jälkihoidon toimintaohjeessa tulisi ottaa huomioon. Varsinaista toimintaohjetta emme\nsiis voineet luoda. Mutta halusimme työllämme osoittaa pohjatiedot oleellisista asioista, kun\nohje tulevaisuudessa organisaatioomme muodostetaan.\nTyöhyvinvoinnin näkökulma on ollut päähuomiona koko lopputyön tekemisen ajan, mutta työn\ntaustalla on löydettävissä myös selkeä taloudellinen näkökulma. Taloudellinen osus ei ole\nsuinkaan merkityksetön näkökulma kun mietitään sairaus poissaolojen rahallista vaikutusta,\nniin työntekijän kuin työnantajan kannalta. Ainakin niissä tapauksissa kun työntekijän poissaolon syy on työuupumus tai muu mentaalipuolen syy, voidaan sanoa jo tilastollisesti (K-U poliisin työterveyshuolto 2009), että poissaolojaksot ovat pidempiä kuin fyysisistä vammoista\nTrauman ja kriisityön perusteet\nMitä traumalla tarkoitetaan? Alkujaan trauma on ymmärretty tarkoittavan kehoon kohdistuvaa\nfyysistä vammaa tai haavaa. Sigmund Freud laajensi käsitteen psykologiaan siten että trauma\ntermillä viitattiin myös mielen ilmiöihin. Henkinen trauma on määritelty voimakkaaksi tapahtumaksi ihmisen elämässä johon yksilö ei pysty vastaamaan tarkoituksenmukaisella tavalla ja\njolla on voimakkaat äkilliset ja pitkään jatkuva vaikutus ihmiseen. (Saari 2007, 16.) Ominaista\ntraumalle on äärimmäisten ja voimakkaiden ärsykkeiden tulva, joka ylittää yksilön sietokyvyn,\nyksilö ei pysty hallitsemaan kiihtymyksen tunnetta ja työstämään sitä (Saari 2007, 17). Palosaari puhuu liiasta psyykkisen kivun määrästä joka lukittaa mielen ja kehon. Kyseessä on siis\ntapahtuma joka saa ihmisen epätasapainoon.\nKestämättömän ärsykkeen ihmisen elämässä voi aiheuttaa yksittäinen iso ärsyke tai monta\nyksittäistä ärsykettä yhdessä ajan kuluessa. Freud kuvaa ilmiötä 1920-luvulla organismin ja\nsen ympäristön välisenä suhteena: Este suojaa elävää oliota ulkoisilta ärsykkeiltä. Se mahdollistaa vain sellaisten ärsykkeiden läpipääsyn jonka mieli pystyy sietämään. Mikäli sietoraja\nylitetään, kyseessä on trauma (Saari 2007, 16). Trauma voi ajan kuluessa johtaa traumatisoitumiseen.\nNykykirjallisuudessa (Saari 2007) puhutaan myös äkillisistä kriiseistä jotka voivat kokemuksena\nolla niin voimakkaita että niihin juututaan ja tällöin puhutaan traumatisoitumisesta. Tapahtumia joissa näin voi käydä, ovat erilaiset onnettomuudet, katastrofit ja erityistilanteet.\nTraumaattisen tilanteen tunnistaminen\nErilaiset onnettomuustilanteet ja erityistilanteet on yleensä helppoja tunnistaa, mutta välillä\non kuitenkin vaikeaa päätellä, tulisiko esim. Erityistilanteessa mukana olleelle kriisityö aloittaa tapahtuman johdosta. Poliisi psykologina tunnettu Lasse Nurmi kuvaa traumaattisen kriisin kokemista siten, että ihmisen maailman pirstoutuu hetkeksi, hän joutuu shokkiin (Nurmi\n2006). Mikäli ihminen näin kokee, olisi jonkinlaiselle kriisityölle tarvetta. Tässä yhteydessä on\nkuitenkin syytä korostaa että ihmiset kokevat kriisin ja traumaattiset tilanteet hyvin erilailla.\nJo pelkästään yksilöiden erilainen elämänkokemus vaikuttaa tähän, joillekin esim. toisen ihmisen kuolema on kriisi. Toiselle aiemmat kokemukset ovat osoittaneet että tällaisista tapauksista selvitään ja tilanne saattaa vain järkyttää (Palosaari 2008, 32–33).\nTraumaattiseen tapahtumaan työtilanteessa voi johtaa:\nTapahtuman tai tilanteen ennustamattomuus, eli tilanne tapahtuu niin odottamatta, että\nemme kykene valmistautumaan siihen psyykkisesti etukäteen. Etukäteen varautumisen merkitys näkyy ammateissa joissa työ koostuu osaltaan hälytyksiin reagoimisesta ja vastaamisesta.\nTällaisia tehtäviä ovat esimerkiksi osa poliisin, pelastushenkilökunnan ja lääkäreiden työstä.\nJos hälytystehtävään ei voida psyykkisesti etukäteen valmistautua, tilanne koetaan järkyttävämpänä.(Saari 2007, 22.)\nTapahtuman kontrolloimattomuus ja mahdottomuus vaikuttaa siihen omalla toiminnalla. Tällöin tapahtuma on luonteeltaan usein sellainen, että emme pysty vaikuttamaan siihen, mitä\ntapahtuu omalla käyttäytymisellä tai toiminnallamme. Olemme vain tietyssä paikassa tiettyyn\naikaan, ja yhteensattuma saa meidät osalliseksi tapahtumaan. Kun jotain hyvin järkyttävää\ntapahtuu, alamme etsiä myöhemmin edeltäviä tilanteita, joissa itse toisin toimimalla olisimme voineet estää koko tapahtuman. Tällainen ”jossittelu” on olennainen osa traumaattisen\ntapahtuman käsittelyä. On helpompaa kestää syyllisyydentunteita kuin menettää hallinnan\ntunne. (Saari 2007,23.)\nTapahtumien luonne on sellainen, että ne koettelevat ja muuttavat elämänarvoja. Arvot\nmuuttuvat yleensä kolmella tavalla:\n1. Ihminen tulee tietoiseksi omasta haavoittuvuudestaan. Lehdistä ja televisiosta kuulemme\nerilaisista väkivallanteoista ja onnettomuuksista, mutta haavoittumattomuuden harha saa\nmeidät ajattelemaan että ne eivät koske meitä. Kun jotain järkyttävää tapahtuu omalle kohdalle, tulemmekin yhtäkkiä tietoisiksi omasta haavoittuvaisuudestamme. Äärimmilleen vietynä se on tietoisuutta siitä, että minä hetkenä hyvänsä voi tapahtua mitä tahansa, ja tällaisessa todellisuudessa on mahdotonta elää.\n2. Maailmankuva ja elämänkatsomus muuttuvat. Yleinen käsitys Suomen turvallisuudesta\nmuuttuu ja aikaisemmat käsitykset joutuvat myllerrykseen jos viaton ihminen kuolee.\n3. Elämänarvot muuttuvat. Traumaattisten tapahtumien seurauksena työ, ura, ammatti, raha\nja omaisuus menettävät merkitystään ja perheen ja ihmissuhteiden arvo lisääntyy. (Saari\nKaikki muuttuu. Traumaattisessa kriisissä kaikki tapahtuu nopeasti ja rajusti, emme siis pysty\nhallitsemaan mitä meille tapahtuu ulkoisesti emmekä omia sisäisiä reaktioitamme. Usein toimitaan voimavarojen äärilaidalla ja joskus voimat eivät riitä jolloin tyypillisiä tunteita ovat:\nminä en kestä tätä, minä en selviä tästä. Siksi ihminen tarvitsee ulkopuolista tukea ja\napua.(Saari 2007, 27.)\nTraumaattisen kokemuksen käsittelyprosessin vaiheet\nPsyykkinen kriisi, varsinkin traumaattinen kriisi, noudattaa useimmiten tiettyä kaavaa, joita\nseuraavaksi käydään läpi. Traumaattinen kriisi jakautuu neljään vaiheeseen: sokki-, reaktio-,\nkäsittely- ja uudelleen asennoitumisvaiheeseen. Yksittäiset vaiheet voivat kestää eri aikoja ja\nne voivat tulla samanaikaisesti tai eri aikaan. Salli Saari (2007) ja Eija Palosaari (2008) ovat\njäsentäneet käsittelyprosessin vaiheet seuraavasti: sokkivaihe, reaktiovaihe, työstämisen\nkäsittelyvaihe ja uudelleen orientoitumisen vaihe.\nSokkivaihe syntyy välittömästi trauman jälkeen, uhri on yllättynyt, sekaisin ja reagoi usein\npsyykkisesti tavallisuudesta poikkeavalla tavalla. Muita tyypillisiä oireita ovat heikentynyt\nkyky ajatella ja toimia järkevästi, puutteellinen tilannehahmotus jolloin ihminen tekee täysin\nepäloogisia ja vaarallisia asioita. Myös ajan ja todellisuuden taju on puutteellista, jopa liikkumisvaikeuksia ilman fyysisiä esteitä saattaa ilmaantua. Pahanolon tunteet, vilunväreet ja\nhuimaus, kuten myös paniikki ja apatia eli psyykkinen lamaannus saattavat esiintyä myös oireina.\nEnsisijainen ensiapu sokkivaiheessa on hengenpelastava apu jotta kukaan ei menehtyisi, ja\nseuraavaksi tulee huolehtia sokkiin joutuneista joiden kyky toimia järkevästi on rajoittunut.\nPsyykkisessä sokissa on kysymys siitä, että mieli suojaa sellaiselta tiedolta ja kokemukselta,\njota se ei pysty vastaanottamaan eikä kestä. Tällöin aivojen kapasiteetista on käytössä suurempi osa kuin normaalioloissa. Valtaosa ihmisistä säilyttää sokissa toimintakykynsä, mutta he\ntarvitsevat neuvoja. Noin 20 prosenttia ihmisistä joutuu sokissa paniikkiin, tulee hysteeriseksi\ntai lamaantuu. Tällaisten ihmisten kohdalla olennaista on rauhoittava tasainen puhe, turvallinen fyysinen ote sekä siirtäminen syrjään. Sokkivaihe kestää yleensä muutamasta tunnista\nvuorokauteen.(Saari 2007, 42–52.)\nReaktiovaiheessa, kun varsinainen vaara on ohi, alkaa ihminen ymmärtää mitä on tapahtunut.\nTämä vaihe voi kestää pitkään ja olla toisilla tuskallinen. Sokin suojatessa psyykettämme sellaiselta tiedolta mitä se ei pysty vastaanottamaan, reaktiovaiheessa tulemme tietoiseksi tapahtuneesta ja sen merkityksestä omalle elämälle.\nTällöin tulevat esiin myös tunteet. Tavallista on että välillä koetaan helpotuksen tunteita siitä\nettä pahemminkin olisi voinut käydä, toisaalta taas suru, epätoivo, tyhjyyden tunne, ahdistus,\nitsesyytökset ja syyllisyydentunnot ovat tyypillisiä. Toiset ihmiset etsivät syyllistä tapahtuneelle jolloin päällimmäisinä tunteina ovat viha ja aggressio. Tällöin kyseessä on eräänlainen\nsuojamekanismi, joka suojaa omilta vaikeilta tunteilta.\nMyös pelko on usein läsnä traumaattisessa kokemuksessa. Pelko muiden läheisten ihmisten\npuolesta tulee usein ensimmäisenä pelon aiheena, mutta pelot voivat kohdistua myös itseen.\nJos joku on toiminut esimerkiksi mielenhäiriössä, saatamme alkaa pelätä, voiko itselle käydä\nsamoin. Voimakkaana tunteena saattaa olla myös häpeä, mikä saattaa aiheuttaa sen että\nasiasta ei edes halua puhua, ihminen välttää kaikkia kontakteja ja eristäytyy.\nKuten sokkivaiheessa, myös reaktiovaiheessa voivat fyysiset reaktiot ilmaantua. Tällaisia ovat\nmuun muassa vapina, puristava tunne, rytmihäiriöt, nopeutuva pulssi. Reaktiovaihe kestää\nyleensä kahdesta neljään päivään, ja siihen liittyviä vaikeita tunteita on usein vaikea kestää.\nVaikein vaihe menee kuitenkin yllättävän nopeasti ohi. (Saari 2007, 52–60.)\nKun yleensä sokki- ja reaktiovaiheessa ihmiset haluavat puhua kokemastaan, muuttaa käsittelyprosessi tässä vaiheessa luonnettaan. Työstämis- ja käsittelyvaiheessa kokemuksesta ei haluta puhua enää, ihmiset sanovat että eivät jaksa puhua siitä. Kysymys on kuitenkin siitä, että\nihmisen mieli alkaa sulkeutua kolmen ensimmäisen vuorokauden jälkeen tapahtuneesta. Kokemuksen käsittely ei kuitenkaan lopu vaan se kääntyy sisäänpäin ja jatkuu omassa mielessä.\nKäsittelyprosessi toisaalta tällöin myös hidastuu, eikä sen edistymistä huomaa kovinkaan helposti kun päivät ovat samankaltaisia ja viikot seuraavat toistaan. Alussa menetys ja tapahtumat ovat mielessä koko ajan, mutta jossain vaiheessa tulee hetki kun mielen täyttää jokin\nVähitellen nuo hetket lisääntyvät ja traumaattinen asia ei ole mielessä koko ajan. Voimakkaat\ntunteet eivät kuitenkaan häviä tämän käsittelyvaiheen aikana. Varsinkin surun ollessa kyseessä, saattaa mikä tahansa asia tuoda elävänä mieleen menetetyn läheisen ja silloin voimakas\nkaipaus, suru ja ikävä taas purkautuvat.\nErityisesti väkivaltatilanteiden ja sellaisten onnettomuustilanteiden, joissa ihminen on ollut\nitse läsnä, työstämis- ja käsittelyvaiheen pääasiallinen tarkoitus on pelkojen ja traumojen\ntyöstäminen. Pelot ovat hyvin sikeitä ja elämää hallitsevia, niiden työstäminen vaikeaa.\nTyöstämis- ja käsittelyvaiheelle tyypillisiä oireita ovat muisti- ja keskittymisvaikeudet. Osa\ntarkkaavaisuudesta suuntautuu traumaattisen kokemuksen käsittelyyn. Työstäminen tässä\nvaiheessa näkyy myös ihmissuhteissa. Maltin menettäminen, mikä purkautuu epätyypillisinä\nraivokohtauksina, on tyypillistä, ja koska tämä vaihe saattaa jatkua useita viikkoja tai jopa\nkuukausia, asettaa se läheiset ihmissuhteet kovalle koetukselle.\nMyös halu olla yksin ja omassa mielessään työstää kokemusta, on ominaista työstämis- ja käsittelyvaiheelle, ja monessa tapauksessa yksinäisyydessä tapahtuva työstäminen onkin hyväksi. Työstäminen saattaa näkyä myös niin että ihminen ei psyykkisesti ole läsnä vaikka fyysisesti olisikin, ja juuri tämä saattaa tuntua läheisistä loukkaavalta. Jos vetäytyminen ihmissuhteista ja muista sitoumuksista tapahtuu lähes kokonaisvaltaisesti eikä ihminen ota itse yhteyttä kehenkään eikä halua sitoutua mihinkään, on tie masennukseen lyhyt.\nTyöstämisvaiheessa työpäivä saattaa tuntua hyvin raskaalta, jopa ylivoimaiselta. Työhön paluu suhteellisen pian traumaattisen kokemuksen jälkeen on kuitenkin suositeltavaa. Tärkeämpää olisi voida joustaa työjärjestelyissä siten, että henkilö voisi tehdä lyhyempää työpäivää\ntai että hänen työmääräänsä vähennetään. Jos työ sisältää vaativia asiakaskontakteja, niiden\nmäärää pitäisi vähentää.\nTulevaisuuden perspektiivin luominen edellyttää että kolme ehtoa täyttyy samanaikaisesti:\n1.tulevaisuus tulee nähdä edes jossain määrin ennustettavana.\n2.tulevaisuus tulee nähdä edes jossain määrin sellaisena, että siihen pystyy itse vaikuttamaan\n3.tulevaisuudessa pitää nähdä edes jotain toiveikasta. (Saari 2007, 60–66.)\nKun ihminen on kokenut traumaattisen tapahtuman, mikään näistä ehdoista ei toteudu, mutta\nkun järkyttävän tapahtuman kokenut pystyy suunnittelemaan kesälomansa viettoa kolmen\nkuukauden päästä, ollaan toipumisessa jo pitkällä.\n”Joskus menetyksen mainingeissa alkaa tuntua siltä, että elämänarvot ovat asettuneet kohdalleen. Toipuja kokee kohdanneensa jotain niin suurta, etteivät elämän pikkumaisuudet\nenää koskaan horjuta tasapainoa.” (Palosaari 2008, 66.)\nUudelleen orientoitumisen vaihe\nProsessin viimeinen vaihe tuntuu alussa niin etäiseltä että siitä ei kannata edes puhua. Ajankohtaiseksi se muuttuu vasta työstämis- ja käsittelyvaiheen loppupuolella.\nToivottu lopputulos on että henkilö kokee trauman osana itseään, tiedostaen että näin minulle on tapahtunut ja se on osa minua. Tapahtumaa voi ajatella tai olla ajattelematta, se ei ole\nmielessä jatkuvasti eikä täytä koko mielen sisältöä kuten prosessin alussa. Tavoitteena on siis,\nettä kokemus ei ole torjuttu tai kielletty, vaan läpityöstetty. (Saari 2000, 67–68.)\nIhmisten kyky työstää ja käsitellä traumaattisia kokemuksia vaihtelee henkilöhistoriamme ja\nsiihen sisältyvien kokemusten kautta. On olennaista, että olemme oppineet kohtaamaan vaikeuksia ja menetyksiä, sietämään ja tunnistamaan reaktiot ja käsittelemään ajatuksia ja tunteita joita ne herättävät.\nJos on paljon vaikeita traumaattisia kokemuksia, on oletettavaa että meillä ei ole ollut riittävästi voimavaroja ja kykyjä niiden kaikkien käsittelyyn. Hyvin traumaattinen menneisyys vaikuttaa yleensä persoonallisuuden kehitykseen vammauttavasti. Yksikin käsittelemätön traumaattinen kokemus saattaa riittää persoonallisuuden häiriintymiseen. Jos taas emme ole kohdanneet lainkaan vaikeuksia tai menetyksiä, emme ole myöskään oppineet kohtaamaan, tulemaan toimeen ja selviytymään niiden kanssa. Erityisesti selviytymiseen vaikuttaa se, miten\nolemme oppineet suhtautumaan turhautumiin ja menetyksiin lapsena ja nuorena. (Saari 2007,\nYksilölliseen kykyyn traumaattisia kokemuksia käsiteltäessä vaikuttaa myös itsensä arvostamisen ja itseensä luottamisen taso. Jos luottaa itseensä, uskoo selviytyvänsä ja kokee vaikeat\nasiat haasteina. Jos taas emme usko itseemme, koemme vaikeudet paineita aiheuttavina ja\nlamaannuttavina. Myös sukupuolten välisissä eroissa on havaittu, että pitkällä aikavälillä miehillä on pitkään jatkuvia häiriöitä naisia enemmän. Salli Saari tosin kertoo kirjassaan ”kuin\nsalama kirkkaalta taivaalta,” että käytännön työssä saadut havainnot poikkeavat jokseenkin\ntutkimuksen tuloksista. Miesten ja naisten keinot käsitellä järkyttäviä tapahtumia eroavat\ntoisistaan vain osittain. Siinä missä naiset puhuvat enemmän, miehet purkavat kokemustaan\nenemmän toimintaan ja yksinäisyydessä miettimiseen.\nLaaja ja hyvä sosiaalinen verkosto on traumaattisen kokemuksen kokeneelle paras turva. Ihmiset jotka ovat yksinäisiä ja asuvat yksin vailla sosiaalista turvaverkkoa, ovat selkeä riskiryhmä. Näillä ihmisillä kehittyy tavallista useammin pitkäaikaisia häiriöitä seurauksena käsittelemättä jääneistä traumaattisista kokemuksista. Sosiaalisen verkoston aktivoituminen on\ntärkeää traumaattisen kokemuksen jälkeen. Ystävien, sukulaisten ja työtovereiden tulisi ottaa\naktiivisesti ja oma-aloitteisesti yhteyttä ihmiseen joka on kokenut suuren järkytyksen. Olennaista on, että apua tarjotaan myös jatkossa, ja auttavia ihmisiä on syytä olla useita jotta\nkuormitus jakaantuu monelle ihmiselle. (Saari 2007, 70).\nAikaisemmat traumaattiset kokemukset ovat toinen selkeä riskitekijä kokemuksen tehokkaalle\nkäsittelylle. Yleensä sääntönä on, että erityisesti jos traumaattiset tapahtumat muistuttavat\ntoisiaan, uusi tapahtuma aktivoi vanhat kokemukset. Monen traumaattisen kokemuksen käsitteleminen samanaikaisesti sitoo enemmän voimavaroja kuin yhden. Käsittely yleensä kestää\nkauemmin ja omat voimavarat eivät riitä selviytymiseen vaan tarvitaan ammattiapua. (Saari\nTraumaattisten kokemusten käsittelyprosessi on herkkä häiriintymään siten, että prosessi\npysähtyy johonkin vaiheeseen eikä enää etene. Juuttuminen voi tapahtua missä vaiheessa\ntahansa, mutta seuraukset ovat erilaisia. Seuraavaksi on kuvattu eri vaiheissa tulevia häiriöitä:\nKun kokemuksen käsittely juuttuu sokkivaiheeseen, mitään psyykkistä käsittelyä ei tapahdu.\nKokemus on liian ahdistava tai pelottava ja se torjutaan mielestä kokonaan. Kieltäminen tai\ntorjunta voi olla kokonaisvaltaista, jolloin unohdetaan koko tapahtuma, tai se voi olla osittaista siten, että varsinainen tapahtuma muistetaan, mutta sitä ei pystytä lainkaan käsittelemään. Tällöin trauma ikään kuin kapseloituu mieleen ja psyykkinen trauma syntyy. Traagisten\ntapahtumien unohtamisessa ei sinänsä ole mitään vikaa, mutta ongelmana on se, että ”unohtaminen” aiheuttaa myöhemmin jatkuvia vaikeuksia ja ongelmia. Käsittelemätön kokemus\nvaikuttaa salakavalasti kaikkiin ratkaisuihimme, valintoihimme ja ihmissuhteisiimme. Siitä voi\nseurata virhevalintoja, toistuvasti ihmissuhteita haittaavaa käyttäytymistä, kuten väkivaltaa\nJuuttuminen sokkivaiheeseen kuvaa sitä, että tapahtunut on niin kammottavaa, että emme\npysty hyväksymään tietoa todeksi. Tätä saattaa jatkua kuukausia. (Saari 2007, 74-77.)\nReaktiovaiheeseen juuttuminen, traumaperäinen stressihäiriö (PTSD – post traumatic\nTraumaattisen tilanteen käsittely saattaa juuttua myös reaktiovaiheeseen, jolloin voimakkaat\nreaktiot ja oireet eivät heikkene ajan myötä vaan jäävät päälle. Traumaperäinen stressihäiriö\nvoi esiintyä akuuttina, jolloin oireet jatkuvat voimakkaina tai voimistuvina yli kuukauden, tai\nviivästyneenä, jolloin oireet tulevat esiin vasta noin puolen vuoden kuluttua traumaattisesta\ntapahtumasta. PTSD on ainoa diagnoosi psykiatrisessa tautiluokituksessa, jossa ulkoinen tapahtuma ja sen tunnusmerkit on asetettu diagnoosin ehdoksi. Diagnoosin määrittelyssä on\nA. Epätavallisen voimakas tapahtuma kuten vakava uhka henkeä\ntai fyysistä koskemattomuutta kohtaan, tai esimerkiksi vakavasti loukkaantuneen tai kuolleen henkilön näkeminen onnettomuuden tai väkivallan seurauksena.\nB. Tapahtuma koetaan jatkuvasti uudelleen vähintään yhdellä\nseuraavista tavoista joita ovat mieleen tunkeutuvat muistot,\ntoistuvat painajaiset, tapahtuman jälleenkokeminen, voimakas levottomuus esimerkiksi tapahtuman vuosipäivän aikana.\nC. Jatkuva katastrofiin assosioituvien ärsykkeiden välttäminen,\ntai yleinen tunneherkkyyden turtuminen. (vähintään kolme\nkohtaa luettelosta jossa muokattu luokittelua.)\nItsepintaisia lisääntyneen vireystason oireita, ruumiintoiminnot ovat aktiivisia ja ruumis valmis taistelemaan tai pakenemaan (vähintään kaksi kohtaa luettelosta johon kuuluu\nmuun muassa ärtyneisyys ja vihanpuuskat, keskittymisvaikeudet, liiallinen valppaus, äkkireaktiokyky, pelokkuus).\nE. Kriteerien B, C ja D oireet ovat esiintyneet vähintään kuukauden ajan. (Saari 2007, 77–79.)\nTraumaperäinen stressihäiriö kyetään yleensä helposti tunnistamaan ja liittämään alkuperäiseen traumatisoivaan tapahtumaan. Jos varsinaista häiriön aiheuttajaa ei tavoiteta vaan hoidetaan pelkkiä oireita, on hoito tällöin yleensä tuloksetonta. Pysyvän tuloksen aikaansaaminen edellyttää että saadaan selville alkuperäinen oireita aiheuttava kokemus ja puretaan\nsiihen liittyvät tunteet ja ajatukset. Hoitamattomana tai ilman asianmukaista hoitoa traumaperäinen stressihäiriö voi johtaa tilapäiseen tai pysyvään työttömyyteen.\nTraumaattiseen tapahtumaan kuuluu melkein aina osaksi kieltää tapahtunut. Terveeseen prosessiin kuitenkin kuuluu, että tapahtunut muuttuu ennen pitkää todeksi. Tapahtunut on peruuttamatonta ja se on hyväksyttävä, elämän on jatkuttava. Jos tätä totuuden kohtaamista ei\ntapahdu, juututaan kiinni syyttämiseen ja syyllisten etsimiseen ja ajatellaan, että syyllisten\nsaaminen vastuuseen helpottaisi omaa oloa. Kun totuutta ei pystytä psykologisesti hyväksymään se johtaa katkeruuteen ja vihaan. Näissä tapauksissa traumaattinen tapahtuma säilyy\ntuoreena jopa vuosia jos siihen ei alkuvaiheessa ole saatu vaikutettua, ja oma elämä pysähtyy. On tyypillistä että epäoikeudenmukaiseksi koettuun tapahtumaan ryhdytään etsimään\noikeutta oikeusteitse, ja tällöin viha ja katkeruus tietyllä tavalla tuhoavat ihmistä sisältäpäin\naiheuttaen vakavia vaurioita ihmisen persoonallisuuteen ja elämään. (Saari 2007, 81–83.)\nJos menetykseen liittyvät traumaattiset kokemukset jäävät käsittelemättä, ei surullekaan jää\ntilaa. Olennaista surutyön etenemiselle on, että myös tässä menetyksen kokenut kohtaa todellisuuden.\nMenetetystä kiinni pitäminen saattaa johtaa siihen, että yksilö ei haluta luopa surusta, vaan\nhaluaa viipyä siinä. Koska jos siitä luopuu, hylkää itse menetetyn läheisen ihmisen. Kun suruun juututaan kiinni, kysymys on usein juuri tästä. (Saari 2007, 84-88.)\nSurun keskellä elävä ihminen tarvitsee tukea. Tällöin ihminen tarvitsee henkilöä jolle soittaa\nvaikkapa keskellä yötä, jos tuska ja ahdistus yllättävät. Suruprosessi kestää yleensä kauemmin\nkuin mitä ulkopuoliset sen kuvittelevat kestävän. Atle Dyregrov on ilmaissut (1994) että on\nopittava elämään surun kanssa, ei sen keskellä.\nRikollinen ja epäsosiaalinen käyttäytyminen\nMikäli traumaattisia kokemuksia ei kyetä käsittelemään, se voi johtaa epäsosiaaliseen ja rikolliseen käyttäytymiseen. Usein tällöin on kysymys useammasta kuin yhdestä traumaattisesta\ntapahtumasta joita ei kyetä käsittelemään, ja tällaiset kokemukset saattavat johtaa katkeruuden ja vihan tunteisiin, jotka alkavat hallita toimintaa ja käyttäytymistä, kohdistuen ulkopuolisiin tai omaan itseen. Psyyken rikkimeneminen ja arvon menettämisen tunne saattavat\njättää jäljelle ainoastaan kyvyn voiman käyttöön ja välinpitämättömään suhtautumiseen\nomaan itseensä. (Saari 2007, 88 -89.)\nYksi keskeisiä lainalaisuuksia käsittelyprosessissa on, että ihmisen mieli alkaa sulkeutua kolmen vuorokauden kuluttua traumaattisesta tapahtumasta. Kolmen ensimmäisen vuorokauden\naikana mielen ollessa auki on järkytyksen kokenut halukas puhumaan kokemuksistaan. Kokemus on myös niin vahva, että se pakottaa ihmisen käsittelemään sitä mielessään prosessin\nalkuvaiheessa, siksi kriisityössä tulee toimia välittömästi järkyttävän tapahtuman jälkeen.\nMielen luontaista tapaa käsitellä kokemusta pyritään käyttämään hyväksi akuutissa kriisityössä, ja uhria pyritäänkin auttamaan käsittelemään kokemustaan järjestelmällisesti ja syvällisesti siinä vaiheessa, kun hän sitä luonnostaan käsittelee. Tarkoituksena siis tehostaa ja suunnata muuten automaattista käsittelyä.\nTraumaattisen tapahtuman kokeneet ovat usein niin suuren järkytyksen vallassa vuorokausia\ntapahtuneen jälkeen että harva lähtee itse hakemaan ammattiapua tuossa vaiheessa. Koke-\nmus onkin osoittanut että valtaosa hakee oma-aloitteisesti ammattiapua vasta kuukauden\nkuluttua jolloin käsittelyprosessi on jo ehtinyt häiriintyä. Tämä tarkoittaakin sitä että traumaattisten kriisien työ on luonteeltaan aktiivista ja etsivää, ja palveluja sekä tukea tarjotaan\nsitä tarvitseville aktiivisesti eikä odoteta heidän omaa aloitettaan asiassa. Velvollisuus kriisiryhmän hälyttämiseen on myös esimiesasemassa olevilla työorganisaatioissa. (Saari 2007, 96.)\nEnsilinjan auttajien ja esimiesten ei tulisi suorittaa tarveharkintaa kriisityölle uhrien käyttäytymisen perusteella psyykkisen sokin taatessa rauhallisen ja järkevän suhtautumisen tapahtumaan, vaan ainoa kriteeri tulisi olla tapahtuman traumaattinen luonne.\nSeuraavissa kappaleissa on käsitelty ainoastaan alkuvaiheen toimia ryhmämuotoisten menetelmien osalta kuten defusingia ja debriefingiä, ei pidemmälle jatkuvaa terapiaa tai tarkemmin psyykkistä ensiapuakaan joka on kuitenkin joidenkin osalta väistämätöntä ja merkittävää\nkäsittelyprosessin onnistuneessa kulussa. Myöskään kriisiryhmien työskentelyyn ei ole otettu\nPsykologinen purkukokous eli Defusing\nAmerikkalainen psykologi Jeffrey Mitchell kehitti psykologisen defusingin 1980-luvun loppupuolella sellaisten ammatti-ihmisten traumaattisten kokemusten välittömään purkuun, joiden\ntyö pitää sisällään tällaisia tilanteita ja tapahtumia runsaasti, kuten poliisi ja pelastushenkilöstö.\nPurkukokous on tarkoitus toteuttaa mahdollisimman pian traumaattisen tilanteen jälkeen, ja\nmikäli tilanne koetaan työvuoron alussa, olisi työt tuolloin syytä keskeyttää hetkeksi purkukokouksen ajaksi. Jos tapahtuma on työvuoron loppupuolella, pidetään purkukokous ennen kotiinlähtöä. Tavoitteena purkukokouksella on palauttaa työkyky mahdollisimman nopeasti,\nmikä taas tapahtuu purkamalla järkyttävän kokemuksen aiheuttamat päällimmäiset tuntemukset järjestelmällisesti ja keskitetysti. Purkukokoukseen osallistuvat ne, jotka olivat suorittamassa työtehtävää, jossa järkyttävä kokemus syntyi. Yleensä pyritään pieniin purkuryhmiin. (Saari 2007, 149.)\nPurkukokouksien vetäjät ovat ulkopuolisia. Vetäjinä saattaa toimia kriisityöntekijät, mutta\nyleisesti, esimerkiksi poliisiorganisaatiossa on tapana kouluttaa niin sanottuja kaverivetäjiä\ntukihenkilöiksi, jotka toimivat purkukokousten vetäjinä ja he oppivat myös tunnistamaan purkukokousten järjestämisen tarpeen. Kun kokouksen vetäjä tulee samasta organisaatiosta, on\nhänen oltava kuitenkin riittävän ulkopuolinen, eli esimies tai läheinen työkaveri ei voi toimia\nvetäjänä. Joidenkin lähteiden mukaan myös tämän henkilön persoonalla sekä ammattitaidolla\non erittäin suuri merkitys tilaisuuden onnistumisen kannalta. (Saari 2007, 150.)\nPurkukokous kestää 20–45 minuuttia ja se etenee vaiheittain:\nJohdantovaiheessa esittäydytään, kerrotaan miksi kokous on järjestetty, mitä on tapahtunut\nja mitä purkukokouksessa tapahtuu.\nTällöin käydään läpi varsinainen tapahtuma, ja se, mitä itse asiassa on tapahtunut, mitä kukin\nosanottaja teki, näki, kuuli ja koki. Tarkoituksena, purkaa päällimmäiset tunnot tapahtumasta, mutta ei kuitenkaan syvää omien tunteiden erittelyä.\nTässä vaiheessa kerrotaan miten tilanne jatkui, miten uhrit voivat jne. Mikäli mahdollista,\nmyös laajempaa taustaa tapahtuneelle voidaan antaa. Informaatiovaiheessa kerrotaan osallistujille myös tavanomaisista psyykkisistä reaktioista tämänkaltaisissa tilanteissa sekä annetaan\nohjeita näihin reaktioihin asennoitumisesta. (Saari 2007, 150.)\nMikäli tapahtuma on ollut erittäin järkyttävä, purkukokouksessa sovitaan myös jälkipuintiistunnon (debriefing) ajankohta mikäli sellainen on tarpeen takaamaan riittävän toipumisen.\nJos jälkipuinti-istuntoa ei järjestetä, sovitaan purkukokouksen jälkeen seurannasta, jossa\nvetäjät kyselevät seuraavina päivinä osallistujien vointia ja toipumista, ja ohjaavat tarvittaessa jatkohoitoon. (Saari 2007, 151.)\nPsyykkisten reaktioiden käsittely: Psykologinen debriefing\nReaktiovaiheen ja koko kriisityön keskeisin menetelmä on psykologinen debriefing eli psykologinen jälkipuinti. Debriefingin, kuten myös defusingin, on kehittänyt Jeffrey Mitchell, alun\nperin työssä tapahtuneiden traumaattisten tilanteiden psykologiseen käsittelyyn. Kyseessä on\nsiis ryhmäkokous joka järjestetään onnettomuustilanteen tai suuren tunnerasituksen aiheuttaman tapahtuman jälkeen auttajien, eloonjääneiden tai omaisten elämysten ja reaktioiden\nkäsittelemiseksi. (Saari 2007, 154.)\nKeskeisiä tavoitteita istunnoilla on neljä: todellisuuden kohtaaminen, psyykkisten reaktioiden\ntyöstäminen, sosiaalisen tuen syventäminen ja tehostaminen sekä reaktioiden normalisointi ja\ntuleviin reaktioihin valmistautuminen.\nPsykologista debriefingiä ei tule käyttää yleiskeinona, vaan se soveltuu käsittelyyn kun kaikki\ntapahtuman äkillisyys ja ennustamattomuus\ntapahtuman traumaattisuus ja järkyttävyys\nstressitilanne on ohi.\nLisäksi on tilanteita joissa debriefing, sokkivaiheen tuki tai seurantavaiheen tuki eivät riitä\ntakaamaan riittävää psyykkistä tukea. Tällaisia ovat muun muassa:\npitkäkestoiset stressaavat tilanteet kuten kidutus, pakolaisuus, lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö jne.\nkun stressitilanne jatkuu sisältäen uusia traumaattisia kokemuksia kuten esimerkiksi fyysinen loukkaantuminen ja vammautuminen\ntraumaattisen tilanteen toistuvuus, kuten perheväkivalta\nkun uhrilla on aiempia psyykkisiä häiriöitä\nkun tilanne on ollut äärimmäisen traumatisoiva. (Saari 2007,\nPsykologinen debriefing on reaktiovaiheen menetelmä, eli tällöin ihmisen olisi tullut päästä\nsokkivaiheesta yli, sillä muuten kaikki tunteet ja reaktiot eivät vielä ole tulleet esillä joita\ndebriefingissä tulisi tarkastella, ja tällöin debriefing menee tavallaan hukkaan. Traumaattisen\nkokemuksen käsittely on tehokkainta ihmisen mielen ollessa vielä avoin, eli ennen kolmen\nvuorokauden kulumista traumaattisesta tapahtumasta. Aina ei kuitenkaan ole mahdollista\nerinäisistä syistä johtuen saada istuntoa järjestettyä näin nopeasti, ja onkin perusteltua pitää\noptimaalisen istuntopäivän lisäksi muutaman päivän vara-aikaa, kuitenkin yleensä ensimmäinen viikko traumaattisen tapahtuman jälkeen on sopivaa aikaa kokemuksen käsittelylle. (Saari\nTarkoituksenmukaista debriefing ryhmässä oleville olisi se, että ryhmä olisi homogeeninen. Eli\nauttajat olisivat oma jälkipuintiryhmänsä ja esimerkiksi omaiset omansa, koska on osoittautunut, että esimerkiksi pelastustyöntekijät eivät pysty omaisten läsnä ollessa käsittelemään\nvaikkapa oman toimintansa oikeellisuutta. Ensilinjan auttajia voidaan käyttää tietenkin asiantuntijoina debriefing istunnoissa kertomaan tosiasioita tapahtuneesta. Ryhmissä tulee ottaa\nhuomioon myös traumatisoitumisen taso. Jos joku työyhteisöstä on kokenut erityisen järkyttävän kokemuksen verrattuna muihin, on tärkeää harkita tuleeko kokemus käsitellä koko työyhteisössä yhteisesti vai tulisiko erityisen voimakkaan traumaattisen tapahtuman uhreista\nmuodostaa oma ryhmänsä. (Saari 2007, 186–187.)\nTarkoituksena on että debriefingiin osallistuvat vain ne, joita tilanne on koskettanut. Tilaisuudessa ei etsitä vastausta kysymyksiin syyllisyydestä tai ammatillisista menettelytavoista\nvaan keskitytään käymään läpi tuntemuksia, aistimuksia, ajatuksia ja muistoja. Kokouksen\nvetäjänä tulee olla, toisin kuin purkukokouksessa, henkilö tai henkilöitä (vetäjä + 1-2 apuvetäjää) joilla on kokemusta kriisityöstä sekä koulutus menetelmän käyttöön. Tärkeää olisi myös\nettä istunto ei tapahtuisi työpaikan tiloissa eikä virkavaatetuksessa ensilinjan auttajilla, koska\njälkipuinnissa käsitellään kokemuksia työntekijässä ihmisenä, ei työroolissa.(Saari 2007, 197–\n198.) Vaiheet psykologiselle debriefingille ovat aloitus, faktavaihe, ajatusvaihe, tunnevaihe,\noirevaihe, normalisointivaihe ja lopetus. Parhaiten näitä vaiheita on kuvannut Salli Saari teoksessaan ”Kuin salama kirkkaalta taivaalta.,” seuraavasti: (Saari 2007, 208–243.)\nTavoitteena aloitusvaiheelle on myönteisen ilmapiirin saaminen istuntoon ja luottamuksen\nrakentaminen. Vetäjä kertoo miksi istunto on järjestetty, mitä tilaisuudessa tapahtuu ja esittelee itsensä sekä kertoo tilaisuuden säännöt sekä muun muassa vaitiolosta ja tilaisuuden\nkestosta. Salli Saari kertoo kirjansa ”kuin salama kirkkaalta taivaalta” sivuilla 209–210 tarkemmin debriefing tilaisuuden säännöistä.\nFaktavaiheen toteuttaminen alkaa yleensä sillä että käydään läpi ketä on paikalla ja miten\nkukin liittyy itse tapahtumaan, millainen rooli oli tapahtumassa ja mitä tapahtui. Tärkeää on\nettä tapahtuman kulusta saadaan selkeä kuva.\nAjatusvaiheessa kartoitetaan yleensä ensimmäiseksi osanottajien ensimmäiset ajatukset hänen kuultuaan tapahtumasta tai oltuaan mukana siinä. Olennaista on myös käydä läpi kokemuksia ajasta, siitä miten osallistujat arvioivat ajan kulun ja tiettyjen tapahtumien keston.\nTämän vaiheen tavoitteena on työstää traumaattiset tunteet niin perusteellisesti että ahdistus vähentyisi, välttäytymiskäyttäytymistä saataisiin ehkäistyä, selviytymiskeinoja edistettäisiin, tunteita saataisiin jaettua sekä sosiaalista tukea syvennettyä. Olennaista tällöin on että\nmyös vihan tunteet hyväksytään ja niitä pidetään ymmärrettävinä. Kerrotaan myös muista\ntunteista, menetyksestä, mikä oli pahinta, surusta. Itkulle tulee antaa tilaa, mutta asiaa ei\nsaa jättää käsittelemättä loppuun.\nOirevaiheen tavoitteena on luoda ymmärrystä tapahtuman aiheuttamiin somaattisiin reaktioihin ja oireisiin sekä antaa valmiuksia ihmisten kohtaamiseen sekä tapahtuneen käsittelyyn\nheidän kanssaan, kuten myös kohtaamiseen median kanssa. Tavoitteena on luoda valmiuksia\nmyös rituaalien suunnitteluun ja niihin osallistumiseen. Vetäjän tulee korostaa myös itsestä\nhuolehtimista myös traumaattisen tapahtuman jälkeen, vaikka mielessä olisikin vain traumaattinen tapahtuma.\nNormalisointi- eli opetusvaihe:\nOpetusvaiheen tavoitteena on saavuttaa muun muassa omien tunteiden ja reaktioiden hyväksyminen sekä pelkoa synnyttävien prosessien välttäminen sekä selviytymiskeinojen vahvistaminen. Normalisointi on tehokkaampaa, kun itse kuulee ja näkee toisten reaktiot, kuin että\nvetäjä kertoo tai lukee niistä kirjallisuudesta.\nPäätösvaiheeseen kuuluu yhteenveto kokouksesta kuin myös mahdollisesta seuraavasta kokouksesta sopiminen. Seurantaistunto pidetään yleensä samalla kokoonpanolla noin neljän viikon kuluttua, mutta seurantaistunto voidaan järjestää vain joidenkin osanottajien keskenkin\njos ryhmä on sisältänyt esimerkiksi vaikeita ryhmittymiä. Päätösvaiheessa tarjotaan myös\nmahdollisuutta jatkohoitoon ja henkilökohtaiseen keskusteluun.\nOpinnäytetyö on toimintakeskeinen (Laurean opinnäytetyöohjeisto). Työn lähtökohtana on\nluoda ehdotus miten Keski-Uudenmaan poliisilaitos kykenisi tulevaisuudessa vastaamaan traumaattisten tilanteiden jälkihoidon haasteisiin. Olimme sivunneet Laurea opintojen aikana\nmm. traumatisoitumista ja jälkihoitoprosessien eri vaiheita sekä tutustuneet niistä kirjoitettuun teoriaan. Tähän nojaten tunnistimme kehittämiskohteen työyhteisössämme. Jokelan\ntapaus sai opinnäytetyön tekijät ajattelemaan, että jälkihoidolliset toimenpiteet tulisi saattaa kirjalliseen muotoon laadukkaiden käytänteiden takaamiseksi.\nOjasalo ym.(2009) mukaan tutkimuksellisen kehittämishankkeen vaiheet ovat:\n1. kehittämiskohteen tunnistaminen\n2. kehittämiskohteeseen perehtyminen\n3. kehittämistehtävän määrittäminen\n4. tietoperustan laatiminen\n5. kehittämishankkeen toteuttaminen ja arviointi\nEhdotus syntyi ”kahden miehen aivoriihenä.” Tietoperusta hankittiin tutustumalla traumaattisten tilanteiden jälkihoidon teoriaan. Teoriatieto auttoi jäsentämään käytännön kokemusta\n(Hirsjärvi ym.2006,21). Tämän jälkeen pohdittiin jälkihoidon merkitystä poliisityön näkökulmasta. Edellä mainitun teorian ja käytännön kokemuksen perusteella löysimme erityispiirteitä, jotka mielestämme tulee huomioida ehdotuksessa. Jaoimme ehdotuksen kolmeen osaan:\njälkihoitoesityksen sisältöön, tarkastuslistan käyttämiseen ja muihin huomioon otettaviin asioihin. Työyhteisö ei ole arvioinut työtä ajanpuutteen vuoksi.\nPoliisityö ja jälkihoidon merkitys\nStevensin (2007) mukaan yleisö joutuu kärsimään stressaantuneista poliiseista, mutta niin\njoutuvat poliisit itsekin. Poliisit kärsivät 30 prosenttia todennäköisemmin terveysongelmista\nkuin muut henkilöt ja kolme kertaa todennäköisemmin pahoinpitelevät puolisojaan. Viisi kertaa todennäköisemmin väärinkäyttävät alkoholia ja viisi kertaa todennäköisesti kärsivät somaattisista oireista. Poliisien on todettu myös kuusi kertaa todennäköisemmin kärsivän ahdistuneisuudesta ja levottomuudesta, sekä kymmenen kertaa todennäköisemmin sairastuvan\nmasennukseen. Ja mikä omituisinta, monista ammattiryhmistä juuri poliisit ovat niitä jotka\ntodennäköisesti eivät hae apua. Lisäksi krooninen, pysyvä ja hoitamaton stressi voi johtaa\nimmuunijärjestelmän heikentymiseen, sairauksiin ja jopa kuolemaan. Post-traumaattinen\nstressihäiriö on vakava tila joka vaatii välitöntä hoitoa. (Stevens 2007, 8.)\nPoliisin perustyössä työntekijä kohtaa kuolemaa ja vaikeita ihmiskohtaloita viikoittain, ja on\nselvää että pitkään jatkuva operatiivinen perustyö saa poliisimiehessä muutoksen aikaan. Se\nmikä koskettaa ns. normaalia ihmistä, ei välttämättä enää tunnu poliisiammattilaisesta niinkään merkittävälle. On olemassa kuitenkin tehtäviä jotka pysäyttävät kokeneenkin ammattilaisen. Tutkimusten mukaan myös auttajat altistuvat trauman aiheuttamalle stressille, mikäli\ntällaisia vaikeita traumatisoivia tilanteita ei käsitellä riittävästi jälkeenpäin työyhteisössä.\nNäissä tilanteissa työntekijä mitä ilmeisimmin altistuu post-traumaattiselle stressille.\nSelitysmalli tunnistettaessa post-traumaattista stressiä (PTSD), näkyy alla olevasta kuvasta.\nIdeana on saada yksilöiden PTSD taso laskuun tai sen minimoiminen jälkihoitoprosessin vaikutuksen ansiosta. Tilanteen tunnistaminen ja kulloisenkin oikean keinovalikoiman käyttö suhteessa kuluvaan aikajanaan on ensiarvoisen tärkeää. Portaittainen nuoli kuviosta ei kuitenkaan paljasta sitä kuinka tärkeää on oikeiden vetohenkilöiden valitseminen prosessin eri työkalujen käytössä. esim. psykologisen defusing istunnon pitäjän ammattitaidolla on tutkimusten (Saari 2007.) mukaan erittäin suuri merkitys prosessin onnistumisen kannalta. Kuvassa alin\njana kuvaa ajan kulumista ja pystyjana kuvaa traumaa ja sen suuruutta.\nKuvio 1 Jälkihoitoratas Vihola & Laineen mukaan\nTyönantajalla velvoitteet työntekijän hyvinvoinnista huolehtimiseksi\nTyöturvallisuuslaki velvoittaa työnantajan huolehtimaan työntekijän fyysisestä ja psyykkisestä\nhyvinvoinnista. Työturvallisuuslain (2002/738) 2.luvun 8.pykälässä mainitaan työnantajan\nyleisestä huolehtimisvelvoitteesta. Lain mukaan työnantaja on tarpeellisilla toimenpiteillä\nvelvollinen huolehtimaan työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Laki tarkoittaa tässä sitä, että työnantajan on otettava huomioon työhön, työolosuhteisiin ja muuhun\ntyöympäristöön samoin kuin työntekijän henkilökohtaisiin edellytyksiin liittyvät seikat.\nHuolehtimisvelvollisuuden laajuutta rajaavina tekijöinä otetaan huomioon epätavalliset ja\nennalta arvaamattomat olosuhteet, joihin työnantaja ei voi vaikuttaa, ja poikkeukselliset\ntapahtumat, joiden seurauksia ei olisi voitu välttää huolimatta kaikista aiheellisista varotoimista. Henkisen hyvinvoinnin takeena työnantaja voi kuitenkin tapahtuman jälkeen varmistaa\nlain täyttymisen, huolehtimalla esimerkiksi jälkihoidon laadukkaasta järjestämisestä.\nKeski-Uudenmaan poliisilaitoksessa on oma työsuojelun toimintaohjelma, jonka keskeisenä\nperiaatteena pidetään, että laitoksen johdosta alkaen koko henkilökunta sitoutuu työsuojeluohjelman toteuttamiseen. Keskeinen rooli tässä yhteistyössä on työsuojeluorganisaatiolla\njonka muodostaa laaja otannan koko henkilökunnasta. Päämääränä ja toimintalinjana on ”vireänä töihin ja terveenä kotiin”. Työterveys nähdään laitoksellamme siten että se voidaan\nsisällyttää kiinteäksi osaksi mm. laatujärjestelmien, johtamisen, esimiestyön ja henkilöstön\nkehittämistyön prosesseja. (Keski-Uudenmaan poliisin työsuojeluohjelma 2007). Tästäkin näkökulmasta käsin tarkasteltuna henkisellä hyvinvoinnilla on keskeinen merkitys yksilöiden\nJälkihoidon kulku Keski-Uudenmaan poliisilaitoksella\nKuten aiemmin on todettu, jälkihoito on hoidettu yksittäisten tapausten mukaan KeskiUudenmaan poliisilaitoksella, vailla kirjoitettua toimintaohjetta. Tärkeää kuitenkin on, että\nhierarkkisessa organisaatiossa johto sitoutuu ja tukee alaisiaan työtehtävien niin vaatiessa.\nTraumatisoiva tilanne voi koskettaa yksilöä, mutta myös koko yhteisöä voimakkaasti kuten\nesimerkiksi Jokelan koulusurmien yhteydessä havaittiin, myös johto altistui taumalle.\nJotta laaja-alaiset ja laadukkaat jälkihoidolliset toimenpiteet olisivat valmiina ajatusmallina\nolemassa, äkillisten traumatisoivien tilanteiden varalle, on syytä etenkin johdon ja esimiestason ymmärtää jälkihoidon merkitys työ hyvinvoinnin palautumiselle. Jälkihoito ei voi nojautua\nainoastaan työterveyshuoltoon (ulkoistettuun palveluntarjoajaan) joka mahdollisesti järjestää\nyhden debriefing istunnon jonka jälkeen kaiken tulisi olla kunnossa ja voidaan palata normaaliin päiväjärjestykseen. ”Takaisin normaaliin palaaminen” saattaa jopa olla täysin väärä ilmaisu, koska voimakkaan kokemuksen jälkeen paluuta entiseen ei ole, on siis keskityttävä\nuuteen elämään ja uuden hyvinvoinnin rakentamiseen. Organisaation tarpeet ja tilanteiden\ntunnistaminen tapahtuu lähes aina organisaation sisältäpäin, vain työyhteisön sisällä oleva\nammattimainen asioiden tunnistamistaito ja tieto voi käynnistää asianmukaisen jälkihoitoprosessin. Mikäli tällainen oikea näkemys puuttuu tai on vajavainen se luonnollisesti haittaa yksilöiden työ hyvinvoinnin toteutumista.\nTyöyhteisömme jälkihoidolliset järjestelyt ovat tähän asti suoritettu tapaus- ja osastokohtaisesti, eli eri vastuualueiden johto on suorittanut jälkihoidon tarpeen oman harkinnan mukaan.\nJälkihoito on näissä tapauksissa saattanut olla niin sanottua ”keikan purkua” pienryhmässä,\nkeskustelua tapauksesta isommalla foorumilla tai tarpeen vaatiessa olemalla yhteydessä työterveyshuoltoon, jonka kanssa on suoritettu tarveharkintaa varsinaisten jälkihoitotoimenpiteiden aloittamisesta. Opinnäytetyö omalta osaltaan tukee yhtenäisen mallin käyttöönottoa\nkoko työyhteisössä Keski-Uudenmaan poliisilaitoksella, riippumatta osastosta. Opinnäytetyön\nteoria ja keskeiset ajatukset on tarkoitus esittää esimiespäivillä talon johdolle.\nPoliisityön erityispiirteitä jälkihoidossa\nEri ammattiryhmien näkökulmasta voidaan listata traumatisoivimpia työtehtäviä. Poliisityön\nnäkökulmasta asiaa tarkastellut psykologi Lasse Nurmen (2006) kokoama lista on seuraavanlainen:\n- loukkaantuminen virkatehtävällä\n- partiokaverin kuolema virkatehtävän aikana,\n- asiakkaan haavoittuminen tai kuoleminen poliisitoiminnan seurauksena\n- perheenjäsenten henkeen kohdistunut uhkaus\n- rikoksen uhrina kuolleen lapsen näkeminen ja tapauksen tutkiminen (Nurmi 2006, 169–170.)\nJokaisessa poliisiyhteisössä voitaisiin kyselyjen perusteella listata ns. omat työnkuvanmukaiset ranginjärjestykset eniten traumatisoiville työtilanteille. Keski-Uudenmaan poliisilaitokselle yllä oleva ranking järjestys sopii hyvin, koska työyhteisössä työskennellään poliisityön jokaisella sektorilla.\nKun poliisimies tai – nainen kohtaa työssään esimerkiksi yllä olevan luettelon kaltaisia tapauksia, on eräänä jälkihoitoa tukevana toimenpiteenä, varsinaisten jälkipuintien kuten defusing\nja debriefing lisäksi, mahdollisuus ottaa käyttöön kevennetty työviikko. Kokonaan töistä pois\njääminen ei välttämättä ole paras mahdollinen ratkaisu, jos työntekijä vain on kykeneväinen\ntulemaan töihin, on se jo terapeuttisesti hyvä asia. (Saari 2007) Jo työpaikalla olemisella ja\npuhumisella vertaisten kanssa saattaa olla tervehdyttävä vaikutus. Tällöin on kuitenkin syytä\nottaa huomioon mahdollinen työnkuvan väliaikainen muuttaminen perustyötä kevyemmäksi.\nMerkkejä auttajana toimivan poliisin traumatisoitumisesta\nTraumatisoituminen saattaa ilmetä monilla eri tavoilla, niin fysiologisilla kuin emotionaalisillakin reaktioilla, tiedostamattomilla tai tiedostetuilla käyttäytymismalleilla. On siis hyvä osata tunnistaa näitä merkkejä autettavissa tai omassa itsessään, ja tiedostaa että reaktiot ovat\ntäysin normaaleja, kuuluen prosessin kulkuun. Muistettava on myös se, että yksilöinä olemme\nerilaisia, joten reaktioiden voimakkuus saattaa hyvinkin erota ihmisten välillä. Esimerkiksi\nPalosaari (2008) kuvaa teoksessaan alla olevia reaktioita.\nsomaattisia reaktioita traumakertomukseen\nahdistus ja pelkoreaktiot\nsadistiset / masokistiset reaktiot\nsekavuus, psyykkinen ylikuormitus\nTietoinen tai tiedostamaton käyttäytyminen:\nauttajan roolin jättäminen\nvihamielisyys asiakasta kohtaan\nhelpotus kun asiakas unohtaa tulla, tai toivomus ettei asiakas\ntunteiden kieltäminen, työnohjauksen tarpeen kieltäminen\nnarsistinen usko omaan kaikki voivaisuuteen auttajana\nylivoimakas samaistuminen autettavaan\nlääkkeiden, alkoholin kasvava käyttö.\nEhdotus ja perustelut jälkihoidollisista toimenpiteistä Keski-Uudenmaan poliisissa\nAiheesta kirjoitettuun teoriaan tutustuen ja nojaten, ehdotamme että toimintaohje luodaan\nkirjalliseksi ja hyväksytetään poliisipäälliköllä. Tällainen toimintakulttuuri helpottaisi ja selkeyttäisi itse jälkihoitoprosessin käynnistämistä. Aiempiin kokemuksiimme tukeutuen ongelmia toiminnassa on aiheuttanut se, että aihealueen teoria ja yhteisesti traumaterapiassa hyväksytyt toimintamallit ovat uupuneet meidän organisaatiokulttuurissa, tai niiden esiintyminen on ollut hyvin vaihtelevaa. Aiemmin on toimittu ns. ”mutu” tuntumalla, on tehty niitä\nasioita jotka tuntuvat hyvälle. Huomioita ei välttämättä ole kiinnitetty riittävästi fakta-\nasioihin, on tyydytty toimimaan organisaatiokulttuurin vanhojen rutiinien mukaisesti. Traumaterapiaa on tutkittu maailmalla enemmän vasta viimeaikoina ja monet hyvät hoitometodit\novat varsin uusia, joten ns. vanhaan organisaatiokulttuuriin tukeutuminen ei välttämättä\nmahdollista kaikkien jälkihoitoelementtien käyttöä. Tietoperustaan nojaava toimintaohje\nhelpottaisi vastuuhenkilön työtä ja lisäisi jälkihoidon laadukkuutta.\nOmaan organisaatioomme tulisi nimetä jälkihoidosta vastaavan koordinaattori, joka työskentelee esikunnassa. Koordinaattorin paikka esikunnassa on tärkeä koska esikunta toimii linjaorganisaatiokaavion mukaan suoraan päällikön alaisuudessa, se koetaan organisaatiossamme\nalatasoillakin koko talon johtoa edustavaksi organisaation osaksi. Tällä sijoittamisella kyettäisiin varmistamaan, että apu on käytettävissä yhtälailla koko henkilöstöllä, riippumatta siitä,\nmikä linjan tai sen osaa apua tarvitsee. Toiminta olisi myös tasapuolista. Henkilöstö kokisi\ntällöin myös koko ylemmän johdon olevan sitoutunut huolehtimaan alaistensa työ hyvinvoinnista ja jaksamisesta.\nKoordinaattorille eli vastuuhenkilölle tulee nimetä myös varamies, ja näiden henkilöiden tehtävänä olisi koordinoida jälkihoidollisia toimenpiteitä vaativassa tilanteessa. Kuten kerätä\ntietoa tapahtuneesta, päättää mitä tehdään, kuka tekee ja millä aikataululla, jonka lisäksi\nohjeessa tulee käydä ilmi miten toimitaan, eli:\nkäyttää tarkastuslistaa apuna tilanteen tunnistamiseksi (Liite\nmiten tuetaan asianosaisten toipumista ja selviytymistä tapahtuneesta niin, että työ- ja toimintakyky palautuisivat\nmahdollisimman pian ja haitalliset psyykkiset jälkireaktiot\nehkäistäisiin (Liite 3)\nmistä saa tarvittaessa ulkopuolista apua (defusing, debriefing, terapia ym.) -> työterveyshuollon kanssa sovittava\nvalmis yhteinen toimintamalli sekä pitää päivitettyä yhteyshenkilölistaa olemassa\nhuolehtia osaltaan jaksamisesta ja hyvinvoinnista (Liite 3)\nHuolehtia sisäisestä tiedottamisesta henkilökunnalle (tiedotus säännöstöjen mukaan)\nsuunnitella jatkotoimenpiteitä ja seurantaa\nhuolehtia ennakkovalmistautumisen toteutuksesta (henkilöstön koulutus ja stressinhallintamenetelmiin perehdyttäminen)\nApuna arvioitaessa traumaattisen tapahtuman vaikuttavuutta, kehitimme riskienhallintatyökalun tapaan toimivan tarkastuslistan (Liite 1). Lista toimii apukeinona, josta koordinaattori voi\nkohtuullisen helposti päätellä onko tapaus sellainen, että jälkihoitoprosessi on syytä käynnistää. Traumaattisen tapahtuman osuessa kohdalle, ei ole läheskään aina selvää, että esimies\nmuistaa jälkihoidon järjestelyjen aloittamisen oikea-aikaisesti. (Edelle menevät poliisin perustyö ja tapauksen poliisitoiminnalliset tehtävät). Myös yhtenä syynä jälkihoitotoimenpiteiden jäämiseksi taka-alalle tai minimaaliseksi, voidaan pitää tosiasiaa, että arviointi jälkihoidon tarpeellisuudesta tapahtuu sokkivaiheen aikana, poliisin työssä voitaneen puhua myös\neräänlaisesta euforiavaiheesta, jolloin avun tarpeellisuus ei paljastu. Ihmisen euforisesta tunteesta on vaikea päätellä että hän muka tarvitsisi apua, päinvastoin kaikki näyttää tyyneltä,\njopa ”lennokkaalta.” Kriittisessä arvioinnissa siis tulisikin kiinnittää huomiota ainoastaan tapahtumaan ja sen luonteeseen, ei yksittäiseen ihmiseen ja hänen luonteeseensa.\nTarkastuslistaa hyväksikäyttämällä voidaan selvittää traumaattisen tapahtuman vakavuutta ja\nvaikuttavuutta, arvioitaessa sitä, tuleeko jälkihoidolliset toimenpiteet käynnistää. Tarkastuslistassa on kahdeksan kysymyksen muotoon asetettua pääkohtaa. Jokaisessa pääkohdassa on\nerillisiä arvioitavia alakohtia. Tarkoituksena on käydä listan kohdat läpi ja pisteyttää ne asteikolla 0-2. Pisteytyksen arvioiminen on yksinkertaista, eli mikäli arvo on 0, on merkitys vähäinen ja vastaavasti jos pisteitä annetaan 2, on merkitys suuri. Tarkastuslistan pääkohdassa\n1 (tapahtuman traumaattinen luonne) on lueteltu kuusi kriittistä tapahtumaa, joista yhdenkin\ntoteutuessa täysimääräisesti, tulisi jälkihoidolliset toimenpiteet aloittaa välittömästi. Muuan\nmuassa poliisipsykologi Lasse Nurmi on listannut kohdan 1 asiat poliisityön kannalta eniten\ntraumatisoiviksi työtehtäviksi. Tarkastuslistan muut kohdat eivät kuitenkaan ole merkittävyydeltään vähäisempiä, etenkin jos useita kohtia täyttyy asteikolla merkittäväksi.\nTarkastuslistan käyttäminen ei ole ehdotonta tai sitovaa, vaan sen tarkoituksena on olla apuna varsinkin epäselvissä tapauksissa, arvioitaessa sitä, onko jälkihoidollisia toimenpiteitä syytä aloittaa. Lista antaa myös aspektin niistä erilaisista vaikuttavista tekijöistä, jotka saattavat\nvaikuttaa tilanteen merkittävyyteen poliisimiehen itsensä kannalta.\nMuita huomioon otettavia asioita prosessin aikana\nKun on tehty päätös jälkihoitotoimenpiteiden aloittamisesta, on edessä kuitenkin monta asiaa\nmuistettavaksi. Liitteessä neljä on huomioitavia asioita, joista haluamme nostaa esiin etenkin\nkevennetyn työviikon mahdollisuuden, tässä traumalle altistunut työntekijä pääsee töihin\npuhumaan ja purkamaan kokemuksiaan vertaistensa kanssa, jonka on osaltaan todettu nopeuttavan toipumista (Saari 2007), hänen ei kuitenkaan tarvitsisi osallistua esim. vaativien\nhälytystehtävien akuuttiin hoitamiseen jossa työntekijältä vaaditaan täydellistä keskittymistä\nja hyvää henkistä tasapainoa. Myös jatkoseurannan merkitystä ei pidä väheksyä, kun debriefing istunto on ohi, ei voida olettaa ongelmien olevan poissa. Jatkoseurannassa on mietittävä, kuinka seuranta järjestetään käytännössä, osallistuuko seurantaan yksi vai useampi\ntyöntekijä, suositellaanko jatkotoimenpiteitä ammattiavun kautta esimerkiksi hoitoonohjauksen muodossa?\nTiedottamisessa ja markkinoinnissa on tärkeää kiinnittää huomiota traumaattisten tilanteiden\nkäsittelyprosessin eri vaiheiden tuntemiseen. Traumaattisen tilanteen aiheuttamat tunnekuohut ovat tavallisia fysiologisia reaktioita, ja jälkihoitoon osallistumista esimerkiksi ei tarvitse pitää rinnastaa mielenterveyspalveluiden käyttämiseen. Jälkihoito on osa jokaisen oikeusturvaa. Kun sisäinen tiedottaminen on onnistunut oikein, mahdolliset kieltäytymiset saadaan helpommin karsittua, ja työntekijät saadaan varmemmin työkuntoisiksi.\nHirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P. 2006. Tutki ja kirjoita. Helsinki:Tammi.\nKeski-Uudenmaan poliisin työsuojelun toimintaohjelma. 2007.\nNurmi, L.2006. Kriisi, pelko, pakokauhu. Helsinki: Edita.\nOjasalo, K., Moilanen, T.& Ritalahti, J. 2009. Kehittämistyön menetelmät. Helsinki:WSOY.\nPalosaari, E.2008. Lupa särkyä: kriisistä elämään. Helsinki: Edita.\nSaari, S. 2007. Kuin salama kirkkaalta taivaalta: kriisit ja niistä selviytyminen. Helsinki:\nStevens, D.2007. Police officer stress: sources and solutions. Upper Saddle River: PrenticeHall.\nTyöturvallisuuslaki. 2002/738. Luettavissa www-muodossa osoitteessa:\nUN Stress management Booklet, Suomennos Ponteva, M., 1995. New York.\nLiite 1 Tarkastuslista\nEi reagointia normaalia päivittäistä ns. poliisirutiinia.\nTehtävä lähtökohtaisesti vaativa. Lopputulos normaaliin päivittäistoimintaan verrattuna poikkeava.\nVälitöntä jatkohoitoa vaativa\nTäysin ennalta arvaamaton ja poikkeava\ntilanne. Useita uhreja, paljon vakavia vaaratilanteita itselle / alaisille. Joudutaan\nottamaan tavanomaisesta poiketen suuria\n1. Tapahtuman traumaattinen luonne:\n- Oma vammautuminen\n- Partiokaverin loukkaantuminen/kuolema\n- Asiakkaan haavoittuminen/kuolema poliisitoiminnan seurauksena\n- Perheenjäsenten henkeen konkreettisesti kohdistuva uhkaus\n- Rikoksen uhrina kuolleen lapsen/lapsien näkeminen / jutun tutkiminen\n- ”Massatappio” vrt. esimerkiksi koulusurmat\nJOS EDELLÄ MAINITUT KOHDAT TOTEUTUVAT (YKSIKIN KAPPALE), PISTEYTYS ON TÄLLÖIN 2\nJOKA TARKOITTAA: VALMISTELUT TULISIVAT ALOITAA VÄLITTÖMÄSTI\nJÄLKIHOITOPROSESSIN ONNISTUMISEN VARMISTAMISEKSI\nMUUN TARKASTUSOSION KÄYTTÖOHJE:\nAlle listattu kysymykset joiden pisteet voivat olla 0-2. Mikäli tapauksia siten että kokonaispistemääräksi tulee 2, on jälkihoitoprosessia syytä miettiä käynnistettäväksi!\n2. Kuinka yllättävä/äkillinen tapahtuma on, oliko se ennustettavissa?\n- Täysin ennalta arvaamaton poikkeava tilanne, useita uhreja/vaaratilanteita itselle, lopputulos ei odotettavissa\n- Tilanteen riskit ja vakavuus tiedostetaan alussa, lopputulos ei kuitenkaan ennustettavissa\n- Normaali tilanne, päivittäistä ”rutiinia”\n3. Onko odotettavissa oikeudenkäynti, poliisimies vastaajana?\n- Poliisimies tulee olemaan syytteessä\n- Poliisimies saattaa joutua syytteeseen, tai oikeusturvan vuoksi käsitellään epäiltynä 1PISTE\n- Ei syytteen vaaraa\n4. Aikaisemmat traumaattiset tapahtumat?\n- Poliisimiehelle tapahtunut aikaisempi (vastaava) traumaattinen tilanne\n- Työyhteisössä tapahtunut aiemmin vastaava tilanne, seurannut läheltä\n- Ei aikaisempaa traumaa\n5. Muuttaako tapahtuma henkilön tai koko poliisilaitoksen päivärutiinia?\n- Henkilön/poliisilaitoksen päivärutiini muuttuu, työnkuvaa mahdollisesti kevennetään tilanteen vakavuuden vuoksi\n- Työt jatkuu ennallaan, asiaa puidaan paljon ja se herättää keskustelua\n- Työnteko jatkuu normaalina, asia on yksi muiden joukossa\n6. Median käyttäytyminen?\n- Tapahtumaa otsikoidaan jatkuvasti, poliisin toimintaa arvostellaan negatiivisesti 2 PISTETTÄ\n- Tapahtuma on jonkin verran otsikoissa, poliisin toimintaa spekuloidaan\n- Uutiskynnys ei ylity, tai normaali uutisointi\n- Traumaattinen tapahtuma siviilissä: kuten avioero, läheisen kuolema, vakava sairaus ym.\n- Siviili kunnossa, ”tasapainoinen vakaa persoona”\n8. Virkaikä / Kokemus?\n- Vähäinen kokemus\n- Paljon kokemusta\nTraumaperäisen stressihäiriön ehkäisykeinoja (Ponteva 1995), joilla esimerkiksi esimies\nvoi pyrkiä omalla toiminnallaan luomaan ilmapiiriä, pyrkimyksenä kohdentamaan katsetta\n- Auttajille on syytä selvittää, että on normaalia kärsiä vakavistakin stressioireista välittömästi huomattavan stressitapahtuman jälkeen. Näihin liittyy niin psyykkisiä kuin fysiologisiakin\noireita. Koulutus ja ennakkovarautuminen on siis syytä ottaa huomioon stressin lieventäjänä.\n- Autettavaa kannattaa kannustaa luopumaan liiallisesta itsekritiikistä ja oman heikkouden\najattelusta. Ihmiset reagoivat eri tilanteisiin eri tavalla, toiset voimakkaammin kuin toiset.\nOta huomioon myös shokkitilan/ euforiatilan aiheuttama vaikutelma hyvinvoivasta ihmisestä.\n- Kerro autettavalle, että toiset eivät ajattele pahaa hänestä, sillä auttajalla/autettavalla\nsaattaa voimistua tunne siitä että tämä olisi voitu välttää ”jos olisin toiminut toisin.”\n- Rohkaise henkilöä puhumaan vaikenemisen sijaan, ja kerro että tunteista kertominen auttaa käsittelemään kokemuksia ja ehkäisee tilaa kehittymästä pahemmaksi vastaisuudessa.\n- Pyydä apua itsellesi tai toverillesi, jos huomaat hänen tarvitsevan sitä. Muista, että auttajasta voi tulla myös autettava.\n- Puhu kokemuksistasi välittömästi jonkun luotettavan henkilön kanssa joka voi olla esimerkiksi lääkäri, sairaanhoitaja, pappi, stressikysymyksiä tunteva esimies tai joku muu joka tuntee\npsykologisen jälkihoidon periaatteet. Jos sinulle puhutaan, muista että olet se jolle toinen\nhaluaa kertoa tunteistaan. Siis kuuntele, ole kärsivällinen, älä vähättele ja tarjoa apuasi.\n- Ole valmis kuuntelemaan muita, joilla on stressiongelmia. Tiedosta saavasi myös itse apua\nkun sitä tarvitset. Hyväksy suojeleva ympäristö, jos sinusta huolehtivat henkilöt ovat järjestäneet sellaisen. Tarjoa, ja ota vastaan apu jota tarjotaan.\n- Lepää riittävästi, olet sitten auttaja tai autettava prosessin aikana, ja varmista että muistat\nsyödä ja juoda säännöllisesti. Liikunnan fysiologinen merkitys myös korostuu ”höyryjen päästämisenä.”\n- Varaa toipumisaikaa. Kukaan ei oleta että traumaattisesta tilanteesta toipuu hetkessä. Toiset tarvitsevat pidemmän toipumisajan kuin toiset, ihmiset ovat yksilöitä.\nMuistion tarkoituksena on toimia muistilistana jälkihoidon vastuuhenkilölle, kun jälkihoidon\nensitoimenpiteitä aletaan käynnistää. Jotta jatkohoidolliset toimenpiteet saadaan aloitettua\nmahdollisimman nopeasti ja ongelmitta\nVastuullisten toimijoiden nimeäminen\nYhteys työterveyshuoltoon/-psykologiin (yhteystiedot…)\nKevennetyn toimenkuvan mahdollisuus\nTilojen varaaminen tarvikkeineen\nAjankohdat ja tiedottaminen (tiedottaminen eri muodoissa)\ntilaisuuden vetäjän nimeäminen\njatkotoimet (esim. välitön ensiavun tarve)\naikataulu ja tiedottaminen\nkohderyhmien kartoitus (välillinen ja välitön toimijaryhmä)\nkuka vastaa (nimetty henkilö)\ntarvittaessa hoitoon ohjaus\nPsykologisen jälkipuinnin merkitykset paikalli- sen kriisiryhmän asiakkaiden kokemana Lehtinen, Juuli Lehtinen, Oona\nKRIISITILANTEEN JÄLKEINEN EMOTIONAALI- NEN STRESSI JA HENKINEN TUKI HOITO- JA KÄTILÖTYÖSSÄ\nSelvitys defusing-toiminnasta ensihoidossa Haajanen, Sari 2012 Hyvinkää\nAnni Ala-Sihto, Sanna Pirttinen ja Paula Saukko Opas hoitajille tehohoitotyöhön 1


PISTEMÄISTEN GENEETTIEN HOITO LEMMIKKIELÄIMINÄ - EKSOOTTISET LEMMIKKIELÄIMET - 2020\nTämän artikkelin tiedot tulevat kokemuksistani lemmikkigeeniäni ja muiden omistajien todistuksista lemmikkieläinten hoitofoorumeilla. Tee aina tutkimustasi hankkiessasi MITÄÄN eläintä ja valmistaudu huolehtimaan siitä eläimestä koko sen elinajan.\nPieni täplikäs geeni, 4 kuukauden ikäinen\nMikä on geeni?\nYksi geenien omistamisen ensimmäisistä haasteista on luokitella tämä epätavallinen pieni lemmikki evoluutioympäristöön mielen tutkimiseksi.\nYksi harvemmin tunnetuista afrikkalaisista afrikkalaisista eläimistä paitsi ehkä eksoottisten lemmikkien joukossa (niitä ei edes tunnisteta oikeinkirjoituksen tarkistuksessa), täplikäs geeni on viverridae- perheessä yhdessä siementen, binturongien (tunnetaan myös karhu kissoina) ja lisangs. Ne ovat feliformeja, mikä on alatila, joka sisältää kissat ja mongoosit, joihin he ovat kaukana.\nGeenin käyttäytyminen ja ulkonäkö on hyvin samanlainen kuin niiden eläinten, joita he muistuttavat; he ovat kuitenkin todella ainutlaatuisia omalla erikoistuneella käyttäytymisellään.\nHeillä on sisäänvedettävät kynnet, erittäin pitkät pyrstöt ja ne ovat ketterät, oravankaltaiset kiipeilijät. Niiden kanta koostuu pääosin Afrikasta, mutta ulottuu myös muihin Euroopan osiin, joihin on tuotu joitain geenilajeja.\nSuuri täplikäs geeni\nTunnisteet: Kalat ja akvaariot villieläimet Matelijat ja sammakkoeläimet\nKuinka kouluttaa kissasi kävelemään hihnalla tai kissanvaljaalla\nKuinka auttaa alistuvaa koiraa luottamaan itseensä\nKuinka vähentää tai poistaa koirien matoja\nKuinka hoitaa Cajun-kääpiörapu (Cambarellus shufeldtii)\n10 hauskaa mehiläisiin liittyvää sanaa, jota et koskaan tiennyt - mehiläisleipä ketään?\nSyyt, miksi koiran kirppuhoito ei toimi ja mitä tehdä\nKuinka kouluttaa koiraa käyttämään ramppia\nCopyright 2020 https://animalartists.net Pistemäisten geneettien hoito lemmikkieläiminä


Viikon menovinkit - vinkkejä viikolle 39 | Visit Uusikaupunki\nViikon menovinkit - vinkkejä viikolle 39\nSyksy alkaa pikkuhiljaa värittää kaupunkikuvaamme, mutta onneksi saamme edelleen nauttia lämpimistä keleistä. Keskiviikkoiltana Uudenkaupungin kaupunkisuunnittelu järjestää Crusellissa avoimen keskustan kehittämisillan. Tilaisuudessa esitellään uutta katusuunnitelmaehdotusta, kuullaan etäluento elävämmän ja viihtyisämmän tilan luomisesta kivijalkaympäristöissä sekä keskustellaan kuulluista kehittämisehdotuksista.\nTälläkin viikolla on jälleen mahdollista tutustua avoinna oleviin museokohteisiimme ja piipahtaa monipuolisissa näyttelyissämme. Museoissa historia elää - tämä tulee todennetuksi esimerkiksi visiitillä tupakkatehtailijan upeaan porvariskotiin, Wahlbergin museotaloon Yliselläkadulla. Alakerran huoneissa aistii vanhan porvariskodin tunnelman alkuperäisine huonekaluineen ja yläkerta tarjoaa mainion kattauksen yli 400-vuotiaan kaupunkimme merellisestä historiasta. Museon Talotarinoita-näyttelyssä esitellään 10 yksittäistä rakennusta, joita syystä tai toisesta ei enää ole olemassa. Näyttelyssä kerrotaan talojen ja niiden asukkaiden tarinoita.\nValmet Automotiven tehtaan läheisyydessä sijaitsevassa Uudenkaupungin Automuseon kolmessa suuressa näyttelyhallissa on esillä mahtava joukko menopelejä vuosien varrelta. Vanhojen mobiilien ja kattavan Saab-kokoelman lisäksi museossa voi tutustua Raunistulan nukkekotikerhon Hetkiä matkaltamme -näyttelyyn.\nSusanna Pihlajan upeita ja värikkäitä maalauksia on esillä ”Tuulinen vuosi” -nimisessä näyttelyssä Pakkahuoneen vierassataman kahvilassa. Runonkulman Galleriassa on vielä viikon ajan esillä turkulaisen taitelijan Raimo Mattsonin akryylimaalauksia esittelevä Ajan kanssa -näyttely. Galleria Horisontissa vietetään syyskuun ajan Valto Vaalikiven 50-vuotistaiteilijajuhlaa ”Lähes kaikki” -juhlanäyttelyn merkeissä. Gallerian vieressä sijaitsevassa Tupsulassa voi tutustua Tuhansien tupsujen näyttelyyn. Kulttuurikeskus Crusellin ”Toivontuoja” -näyttely on muodostettu Uudenkaupungin kulttuuripalveluiden Kokeile taidetta! -kampanjan pohjalta, jossa haastettiin niin paikalliset taiteilijat, harrastelijat kuin ammattilaisetkin tekemään teoksia sekä hyväntekeväisyyden että oman taiteellisen mielenlaadun tutkimisen puolesta. Näyttelyssä on mukana 18 taiteilijaa 45:llä eri teoksella. Näyttely on järjestetty yhdessä MLL:n Ugin paikallisyhdistyksen kanssa ja osa näyttelyn teoksista on myytävänä yhdistyksen tueksi.\nKorkeatasoista konserttitarjontaa on luvassa lauantaina klo 18, kun Suomalainen kamariorkesteri Avanti! saapuu konsertoimaan Uuteen kirkkoon. Kaikkien aikojen klassikot- konsertti on osa Avantin, Umon ja FiBon yhteistä AUF-sarjaa, jonka teemana on "Kaiken maailman klassikoita". Avanti! soittaa konsertissa klassikoiden klassikoita barokin, romantiikan, jazzin ja kansanmusiikin genreistä. Juonnetun konsertin pihvinä kuullaan György Ligetin jousikvartetto nro 1.\nPursiseuran Paviljongilla vietetään tulevana lauantaina kauden päättäjäisiä. Musiikista vastaa Vaakku Vilperin perikunnasta ja vesibussi Aavatar kuljettaa totutusti saareen, jossa viihdytään musiikin sekä Octoberfest tyylisen menun parissa. Menuta varten toivotaan ennakkoilmoittautumisia.\nMyös Captain´s Makasiinissa Kaupunginlahden rannalla jatketaan tulevana viikonloppuna livemusiikin iltoja. Perjantaina musisoinnista vastaavat duo Kalle Klotz ja Susanna Pilhlaja. Lauantaina kuullaan Jukitsua (Jukka-Pekka Hyytiä) ja Peteä (Petri Hatakka).\nKatso alla olevasta linkistä lisätietoa näistä ja muista sekä ennakkotietoja syksyn tulevista tapahtumista.


Uusia tuttavuuksia – Manulle illallinen\nKategoria(t): puuhastelua Avainsana(t): kauris, kyyhkynruokinta, riistakamera. Lisää kestolinkki kirjanmerkkeihisi.\n← Talviturkki heitetty\nTässä on Tuisku →


Mitä kuuluu? - vaihtoblogi - ei aktiivinen: Ongelmia paratiisissa\nTämä teksti on omistettu erityisesti ystävälleni Almalle, joka katkerana makaa kotona sängynpohjalla sairastamassa ja meitä reissaavia ystäviään kadehtimassa! Ei se aina ole yhtä juhlaa ja auringonpaistetta tämä Roomassa elokaan. Tänään keksin (vähän keksimällä kylläkin) valittamista ainakin kolmesta asiasta:\n1) Melkein koko päivän on satanut vettä! Tylsää, märkää ja ei edes mitään sellaista lämmintä kesäsadetta! (Onneksi huomenna on taas parempi keli)\n2) Mulla on flunssa. Tiedätte varmaan sen toukokuussa tulevan kevätflunssan, kun innostuu lämmöstä ja toteaa, että eihän ulkona takkia tarvise.. tai muita kuuluisia viimeisiä sanoja. Jep. Mulla on se, maaliskuun alussa.\n3) Tilastotieteen kirja painaa kun synti. Ja maksoi myös, varsinkin verrattuna siihen, että Suomen päässä ei ole vielä tarvinnut ostaa yhtään kirjaa yliopistoa varten.\nMutta ei kai tässä auta toteuttaa Hautamäen Masan mottoa leuka rintaan ja kohti uusia pettymyksiä, on näet lähdettävä vielä yliopistolle viideksi tunniksi iltaa viettämään. Luennoille siis. Joten ei muuta kun pää pystyyn ja nokka kohti Luissia!\nLähettänyt Kirsi klo 14.35\nÄiti 6. maaliskuuta 2012 klo 16.01\nElämä on joskus tosi kovaa!! Kohta yksi: Onneksi sataa joskus vettä, niin muistaa taas nauttia auringosta. Kohta kaksi: Ehkäpä toukokuussa ei tarvitsekaan sairastaa perinteistä kevätflunssaa. Kohta kolme: Kirjassa on sitten varmaan painavaa tietoa, ja kun sen näppärästi lukaiset, niin se tieto on sinussa!\nKirsi 6. maaliskuuta 2012 klo 22.34\nJos toukokuussa tulee vielä kevätflunssa, niin revin pelihousuni! Tuskin tulee, sillä nämä paikalliset on pelotellut että jo toukokuussa on meille skandinaaveille sietämättömän kuuma! :)\nÄiti 7. maaliskuuta 2012 klo 7.49\nEn tunnista käsitettä "skandinaaveille sietämättömän kuuma", sillä kaikki lämpö ja helle on iiihanaaa; sitten jaksaa taas pitkän ja pimeän ja kylmän ajan täällä Suomessa! Kiitos myös Päiville peukutuksista!\nKirsi 8. maaliskuuta 2012 klo 12.06\nMinä kyllä ymmärrän, kämpässä jossa ei ole minkäänlaisia lämpöeristyksiä eikä edes tuulettimia!\nPäivi 6. maaliskuuta 2012 klo 17.46\nPeukuttaisin Katrille jos osaisin. Erityisesti tuo kohta 3 lähentelee tasoa länsimäisen viisauden klassikot :) Pakko mainita vielä, että tätä kirjoittaessani Late hokee palapelin äärellä: Jumankauta, missä tän (palan) paikka on... ilmeisesti jonkun meillä pitäisi taas pestä suu saippualla. Terveisiä Kirsi koko meidän porukalta, seurataan innolla sun seikkailuja ´urbs aeternassa´.\nKirsi 6. maaliskuuta 2012 klo 22.37\nVerbaalinen peukutuskin on oikein sopiva! Mutta ei kai tänne nyt opiskelemaan olla tultu? ;) ja kiva kuulla että seurailette, kerrohan terveisiä koko porukalle takaisin! Sanottakoon vielä vertaistukena, että olihan yksi minunkin ensimmäisiä lauseita "Aakko laitto mun lapatet helkkaji!", ja melkein kyllähän minustakin melko kunnollinen ihminen tuli :)\npäivi 7. maaliskuuta 2012 klo 20.19\nIhanaa, Latella on siis vielä toivoa... :)\nAlma 6. maaliskuuta 2012 klo 19.29\nNo ei sun nyt ois tarvinnu, mutta kiitos silti! :) Oikein sydäntä lämmittää tämmöinen muistaminen ^_^\nKirsi 6. maaliskuuta 2012 klo 22.38\nMitä tahansa sun vuoksi beibi! :D\nTante Raili 6. maaliskuuta 2012 klo 19.30\nCiao bambina, tais olla balleriinat vähän liian hepposet jalkineet tähän aikaan vuodesta! Nyt sitten pässinpökkimät sukat yöksi jalkaan ja peittoa pyllyn päälle. Yritä nyt vaan tervehtyä, sillä ei olis kivaa pyöriä Roomassa koko aikaa yksistään ja käydä yksin päivittäin syömässäkin. Virtuaalisestihan aina voisit nuuhkia ruoan tuoksuja sängyn pohjalla, mutta eikös olisi makeempaa olla mukana?!!\nKirsi 6. maaliskuuta 2012 klo 22.39\nEihän tässä nyt sentään niin kipeitä olla! Aina kun on menemistä ja tekemistä niin myös ihmeparantuminen tapahtuu!\nJoni 6. maaliskuuta 2012 klo 21.01\nHyvältä näyttää sun kirjat ja kaikki! :) Paitsi sää tänään, mutta ehkä huomenna jo taas on kauniimpaa. Paranemisia paljon ja tsemppiä!\nKirsi 6. maaliskuuta 2012 klo 22.41\nKiitos kiitos! Ja kirja ei kyllä erityisen hyvälle näytä tuhannen sivunsa kanssa! :D


Kesälomien ajaksi Nuorisoasema Klaaran toiminta siirtyy Horisontin tiloihin | Vaasan kaupunki - Vasa stad\nKesälomien ajaksi Nuorisoasema Klaaran toiminta siirtyy Horisontin tiloihin\n8.6.2021 09:12:23 EEST | Vaasan kaupunki - Vasa stad\nNuorisoasema Klaaran toiminta siirtyy ajalla 5.7. – 8.8.2021 Horisontin tiloihin, jotta palveluja voidaan antaa sekä nuorille että aikuisille myös kesälomien aikana. Kesän aukioloajat ovat ma-to klo 8-16 ja pe 8-15. Mielenterveys- ja riippuvuuskeskus Horisontti sijaitsee osoitteessa Vaasanpuistikko 17, 6. krs.\nNuorisoasema Klaaraan sekä Mielenterveys- ja riippuvuuskeskus Horisonttiin voi ottaa yhteyttä myös sähköisten yhteydenottolomakkeiden kautta.\n– Ajalla 5.7. – 8.8.2021 sekä Horisontti että Klaara palvelevat puhelimitse maanantaista perjantaihin ainoastaan klo 9-12, jonka jälkeen palaamme tavanomaisiin aikoihimme. Yhdistymisen aikana puhelut ohjautuvat suoraan molempien yksiköiden päivystäville työntekijöille, selventää palveluyksikön johtaja Jaana Kurki.\nPuhelinpäivystys toimii 4.7.2021 saakka normaalisti ja 5.7. – 8.8.2021 välisenä aikana seuraavasti:\nKlaaran ajanvaraus ja neuvonta sekä peruutukset ma-pe klo 9-12\nHorisontin ajanvaraus ja neuvonta sekä peruutukset ma-pe klo 9-12\nHorisontin toiminnan alle kuuluva Terveysneuvonta Tipsi on suljettu kesällä 21.6. – 18.7.2021.\nHorisonttikesäaikaMielenterveys- ja riippuvuuskeskus Horisonttinuoretnuoret aikuisetNuorisoasema KlaaraVaasa


Transsukupuolisuus – Hikipedia\nTyypillinen transsukupuolta edustava henkilö\nTranssukupuolisuus tai transseksuaalisuus on yksi harvoista legitiimeistä syistä tehdä itsemurha. Transsukupuolisuus tarkoittaa sitä, että ihmisen genitaalit ja sukupuoli-identiteetti ovat keskenään ristiriidassa. Selkokielellä se tarkoittaa, että se, mitä ihminen on korvien välistä, ei vastaa sitä, mitä hän on jalkovälistä.\nTranssukupuolisuutta ei tule sekoittaa transseksuaalisuuteen eikä transuiluun yleensäkään. Kyseessä on niin kipeä tilanne, ettei sille ole löydetty hyvää lääketieteellistä selitystä, eikä sitä voi myöskään oikein pitää perversionakaan. Penkomalla kuolleiden transsukupuolisten aivoja on kuitenkin löydetty viitteitä siitä, että heikäläisillä aivokurkiainen olisi vastakkaisen sukupuolen kaltainen. Se tarkoittaisi, että juttu olisi hoidettavissa oireettomaksi eräällä tietyllä pikku jutulla. Koska näin ei kuitenkaan tehdä, ainoa mikä tähän tilanteeseen auttaa, on itsemurha ja toivomus siitä, että seuraavassa jälleensyntymässä käy parempi tuuri. Tai sitten sukupuolenvaihdos. Hoitamattomana transsukupuolisuus joka tapauksessa johtaa pimahtamiseen, eli tekipä tällainen ihminen mitä tahansa, hän häviää aina.\nTranssukupuolisia on hyvin vähän, noin 1/10,000, ja se on yhtä yleistä molempiin suuntiin (eli siis miehestä naiseksi ja naisesta mieheksi). Tosin sukupuolten välisessä sodassa transsukupuolisia näin yleisesti pidetään rintamakarkureina ja toisaalta sekä hintit että feminatsit vihaavat heitä - homot pitävät heitä sukupuolensa pettureina ja feminatsit puolestaan vihollisen agentteina. Ja kaikki muut näin yleisesti pitävät transsukupuolisia vähän hulluina.\nMonet transsukupuoliset katsovat olevansa heteroita. Siis tuntevat vetoa siihen sukupuoleen, jossa ovat syntyneet mutta johon eivät enää sukupuolenvaihdoksen jälkeen kuulu. Mutta koska tällä saadaan aikaan varsinainen käsitteellinen sekametelisoppa, useimmat katsovat olevansa biseksuaaleja - se on helpompaa niin. Vastoin yleistä stereotypiaa useimmat transskukupuoliset eivät työskentele seksiammattilaisina, vaan kuka tahansa työkaverisi voi olla transsukupuolinen ilman, että tiedät asiasta mitään. Myös puolisosi.\nKaikenkaikkiaan voidaan todeta, että jos tädillä olisi munat, se olisi Seta.\nNoudettu kohteesta http://hikipedia.info/index.php?title=Transsukupuolisuus&oldid=561524\nSivua on viimeksi muutettu 1. lokakuuta 2017 kello 19.08.


EUROSTEP 264A | Euroshrink - ammattimaiseen rakentamiseen\nEtusivu / Tuotteet / Alumiini / EUROSTEP 264A\nSuorakulmainen alumiiniprofiili askelmille, joissa on 75 mm leveä kulutuspinta ja kolme linjaa, jotka on valmistettu liukumattomista mineraalirakeista (piikarbidista), jotka takaavat optimaalisen pidon ja kulutuspinnan kestävyyden. Ne ovat erittäin suositeltavia alueille, mihin kohdistuu rasitusta, kuten lentokentät, tavaratalot, julkiset liikenneväylät, virkistystilat jne. Tämä tuote kiinnitetään poraamalla, jotta niiden käyttö olisi helpompaa rakennusurakoiden jälkeen tai vaurioituneiden portaiden kunnostamiseksi. Nämä listat on valmistettu matta-anodisoidusta alumiinista, mikä tekee niistä käyttökelpoisia sisä- ja ulkotiloissa. * Se toimitetaan porausten, ruuvien ja tulppien kanssa ja pakattu kutistekäärettyyn, kokonaiseen pakettiin.\nKirjoita ensimmäinen arvio tuotteelle “EUROSTEP 264A” Peruuta vastaus


Piparipulla 22. marraskuuta 2012 klo 12.08\nkurpitsamuffinssit kuulostaa mielenkiintoiselta. Ehkä pelkäisin että nistä tulisi liian makeita.\nEllenJemiina 24. marraskuuta 2012 klo 12.46\nTuli vähän makeita kyllä, mutta ei niin äklömakeita, että syömättä olisi jäänyt! :D Ehkä sokerin määrää voisi vähän pienentää. Lisäsin kuorrutteeseen sitruunan mehua siinä toivossa, että tuo vähän vastapainoa makeudelle ja mielestäni toimi hyvin.


V 5.5.2021, Valtuutettu Sinikka Vepsän aloite Malmin lentokenttäalueesta kaupungille aiheutuvien esirakentamiskustannusten tarkistamiseksi\nHEL 2021-000698 T 00 00 03\nKaupunginvaltuusto päättää todeta aloitteen loppuun käsitellyksi.\nKaupunkiympäristölautakunta 30.3.2021 § 155\nValtuutettu Sinikka Vepsä ja 16 muuta valtuutettua esittävät aloitteessaan, että kaupungille kohdistuvat Malmin lentokenttäalueen esirakentamisen kustannukset tarkistetaan nykytilannetta vastaaviksi ja että asuntorakentamisen taloudellinen kannattavuus kyseiselle alueelle arvioidaan uudelleen muuttoliikenteen vähetessä.\nKaupunginhallitus toteaa kaupunkiympäristön toimialan lausuntoon viitaten, että Malmin entisen lentokenttäalueen kaavarunkovaiheessa tehtyjä esirakentamisen selvityksiä on tarkennettu ja niitä tarkennetaan edelleen alueen suunnittelun ja rakentamisen edetessä.\nMalmin entisen lentokentän maaperän alue on savikkoa, ei suota. Yhteensä noin kolmannes Helsingin maapinta-alasta on savikkoa. Rakentaminen pehmeikköalueella edellyttää pohjanvahvistusta katu-, puisto- ja piha-alueilla sekä rakennusten perustamista paaluilla. Maaperän vaatimukset huomioidaan rakentamisessa.\nKaupunki on selvittänyt Malmin entisen lentokentän alueen maaperää vuosia suunnitelmallisesti yhteensä noin 3 000 pisteestä. Alueen maaperän, pohjavesien ja maaperän huokoskaasujen mahdollista pilaantumista on selvitetty maankäytön suunnittelua varten. Tutkimuksia tehdään lisää alueen maankäytön suunnittelun sekä puhdistamisen suunnittelun ja toteuttamisen tarpeisiin.\nMaaperän pilaantuneisuutta on tähänastisissa tutkimuksissa todettu vain muutamissa paikoissa, joissa on käsitelty polttoaineita tai muita lentokenttätoimintaan liittyneitä kemikaaleja. Todetut pilaantuneet kohdat ovat varsin pienialaisia ja sijaitsevat enimmäkseen lähellä maan pintaa. Ne ovat puhdistettavissa tavanomaisin keinoin, kuten kaivamalla pilaantunut maa-aines pois ja korvaamalla se puhtaalla maalla.\nAlueelle on tehty koko alueen kattava alustava esirakentamissuunnitelma viimeksi vuonna 2017. Esirakentamissuunnitelma perustuu Malmin lentokenttäalueen kaavarunkoon ja siitä laadittuun maankäytön havainnekuvaan. Suunnitelmaa on tarkennettu laadittujen Nallenrinteen ja Lentoasemakorttelin tarpeisiin vuonna 2019. Koko aluetta koskeva selvitys vähähiilisen esirakentamisen mahdollisuuksista on käynnissä ja siitä raportoidaan vuoden 2021 aikana. Esirakentamistavat tarkentuvat maankäytön suunnittelun ja esirakentamisen toteutussuunnittelun edetessä.\nLiito-orava- ja luontoselvitykset\nLiito-oravan levinneisyyttä selvitetään vuosittain ja siinä otetaan huomioon myös muiden tahojen tekemät havainnot. Selvitysten perusteella määritellään jatkotoimenpiteet lajin riittävän suojelutason säilyttämiseksi. Aluetta koskevista toimenpiteistä ja suunnitelmista neuvotellaan ympäristöviranomaisten kanssa. Vuoden 2020 selvityksessä ei ole löytynyt uusia ydinalueita tai pesäpuita Malmin entisen lentokentän ympäriltä. Liito-oravien ydinalue Suurmetsäntien kahden puolen on laajentunut muutaman aarin luoteen suuntaan. Aikaisempina vuosina löydetyt esiintymät, eli lisääntymis- ja levähdysalueet, on huomioitu kaavoituksessa jättämällä ne viheralueille.\nHelsingin liito-oravaverkostoselvityksessä (Helsingin liito-oravaverkosto 2019, Helsingin kaupunki, kaupunkiympäristön julkaisuja 2020:2) on tunnistettu liito-oraville tärkeät alueet ja reitit. Verkostosuunnittelussa sovitetaan yhteen maankäytön suunnittelu ja liito-oravien suojelu pitkäjänteisellä tavalla. Malmin alueelta on tunnistettu erityisesti kehitettäviä liito-oravien reittejä Longinojan laaksosta, jossa tarvitaan yhteyksiä ydinalueiden välille. Sen lisäksi on tunnistettu tarve kehittää yhteyksiä\nLahdenväylän yli. Liito-oravan elinpiirit muuttuvat vuosittain ja laji leviää uusille alueille, minkä vuoksi Malmin entisen lentokenttä alueen kaavarungon alueella on katsottu tarkoituksenmukaiseksi selvittää liito-oravan potentiaalisia liikkumismahdollisuuksia jo ennakolta. Lajin suotuisan suojelutason säilyttämiseksi alueelta tulee olla latvusyhteys ja liito-oravalle soveltuva liikkumisyhteys ympäröiville laajemmille viheralueille.\nAlueen luontoarvoja on kartoitettu sekä kaavarunkotyön että vireillä olevien asemakaavahankkeiden aikana. Erinäisiä selvityksiä on tehty muun muassa huomionarvoisten perhoslajien esiintymisestä, linnustosta, lepakoista, kasvillisuudesta sekä vesistöistä vuosina 2015−2020. Vesistöön liittyviä arvoja on selvitetty muun muassa vesihuoltoon liittyvien selvitysten ja suunnitelmien yhteydessä. Selvityksiä päivitetään ja tarkennetaan säännöllisesti. Vuoden 2021 kasvukaudella jatketaan kasvillisuusselvitystä. Vuonna 2021 on tarkoitus päivittää perhosselvitys sekä tarpeen mukaan myös lepakkoselvitys. Vireillä olevien ja ennakoitujen asemakaava-alueiden osalta on tarkoitus selvittää purojen eliöstöä ja luonnontilaisuutta. Tulevissa maaperää ja hulevesiä koskevissa selvityksissä huomioidaan lisäksi pohjaveden ja Longinojan vedenlaadun seuranta.\nArvioidut rakentamiskustannukset ja niiden tarkentaminen\nRakentamisen kaupunkitaloudelliset vaikutukset ovat erittäin merkittäviä. Kaavarunkoalueen esi-, katu- ja puistorakentamisen sekä palvelurakennusten budjettirahoitteisten investointikustannusten on arvioitu olevan suuruusluokkaa 500 milj. euroa. Kaupungin aluerakentamisprojektitoiminnan kokemuksen mukaan yksi kaupungin budjettivaroilla investoima euro käynnistää noin 4−8 euron edestä yksityisiä investointeja, riippuen alueen ominaisuuksista, lähtötilanteesta ja tavoitteista. Malmin entisen lentokentän alueen rakentamisessa yksityisten investointien osuuden arvioidaan olevan noin 3 000 milj. euroa, jos oletetaan maltillisesti, että yhdellä kaupungin budjettivaroin investoimalla eurolla alueelle saadaan kuuden euron edestä yksityisiä investointeja.\nKaupungille kohdistuviksi esirakentamisen kustannuksiksi on vuonna 2017 laaditun suunnitelman mukaiselle esirakentamisvaihtoehdolle arvioitu noin 300 miljoonaa euroa koko kaavarungon alueelta. Kustannukset on esitetty osa-alueittain ja rakennusosittain Malmin esirakentamissuunnitelman raportissa (Destia Oy, 25.9.2017). Pilaantuneen maan puhdistamisen kustannuksiksi on arvioitu noin 8 milj. euroa (Ramboll Finland Oy, 15.11.2019).\nSuunnitelmat ja sitä myöten kustannusarviot ja riskiarvioinnit täsmentyvät jatkuvasti kun edetään kohti rakentamisen toteuttamista. Tällä hetkellä on valmisteilla selvitys alueen vähähiilisen esirakentamisen menetelmistä, jonka lähtökohtana on päästölaskelma esirakentamiselle perinteisellä tekniikalla (Ramboll Finland Oy, 10.2.2020). Tavoitteena on löytää jatkossa kaavoitettaville kaavarungon osa-alueille vaihtoehtoisia esirakentamisratkaisuja, joilla pienennetään päästöjä sekä kustannuksia. Työstä raportoidaan vuoden 2021 kuluessa.\nKaavarunkovaiheessa tehtyjä selvityksiä on tarkennettu ja tarkennetaan asemakaavoituksen edetessä. Alueen suunnittelu jakautuu useaan asemakaavahankkeeseen. Selvityksiä tehdään suunnittelutyön pohjaksi kaavahankekohtaisesti ja muun suunnittelun tarpeisiin.\nHelsingin ja Helsingin seudun uusin väestöennuste on laadittu vuosille 2019–2060 (Helsingin kaupunki, Tilastoja 2020:11). Ennusteessa on huomioitu koronaepidemian vaikutus. Koronaepidemian vuoksi Helsingin kasvu jäi hieman jälkeen vuonna 2020, mutta kasvun oletetaan palautuvan jo vuonna 2021 lähelle tavanomaista. Vuosina 2021–2030 Helsingin keskimääräiseksi vuosikasvuksi ennustetaan 6 250\nKaupunkistrategiassa sekä asumisen ja siihen liittyvän\nmaankäytön toteutusohjelmassa on asetettu tavoitteeksi\nrakentaa vuosina 2021−2023 yhteensä 7 000 asuntoa vuodessa ja vuodesta 2023 alkaen 8 000 asuntoa vuodessa.\nHelsinki kasvaa nopeasti ja Malmin entisen lentokentän alue on yleiskaavan 2016 tärkein uusi rakentamisalue, josta suunnitellaan ja rakennetaan 25 000 asukkaan uusi kaupunginosa. Yleiskaavan toteuttamisohjelmassa Malmin lentokentän alue kuuluu yleiskaavan ensimmäiseen toteutusvaiheeseen. Kaupungin tavoitteena on aloittaa asuntorakentaminen alueella 2020-luvulla niin nopeasti kuin mahdollista. Investointimäärärahaa on varattu Malmin rakentamisen käynnistämiselle talousarviossa 2021 ja siihen liittyvässä 10-vuotisessa investointisuunnitelmassa.\nKaupunkiympäristölautakunta 23.03.2021 § 144


Uskotko, etta tavoitat blogini kautta yleison tuotteellesi tai palveluillesi?\nTeen yhteistyota tahojen kanssa, joiden palveluihin ja tuotteisiin uskon.\nLondon and beyond valittiin Cisionin toimesta vuoden 2014 Suomen viidenneksi parhaaksi matkablogiksi.\nOta rohkeasti yhteytta ja suunnitellaan lisaa!


MIA Design - Kivijalka\nMIA Design Home Decor · Domdom E-commerce Website · routledgeabes.com Media · Bo LKV Oulu Commercial Real Estate Agency · Hippu Kids & Lifestyle Clothing. Se on osakeyhtiö, jonka kotipaikka on Oulu. Yhtiön toimitusjohtaja on Annukka Liisa Katriina Räisänen. Yhtiön MIA Design Oy liikevaihto oli 69 tuhatta ja. Yritys: MIA Design Oy, Oulu - Katso yhteystiedot, taloustiedot sekä uutiset maksutta Taloussanomien yritystietopalvelusta.\nDesign Letters kirjainmuki, musta. Toimitusjohtaja: Risnen Annukka Liisa Katriina. com Yritys: MIA Design Oy, service interior design studio and a webshop offering Scandinavian Blogissamme pieni esittely uudesta sisustusliikkeestmme Oulussa. Yrityksen kieli: suomi (YTJ). Products tagged design letters oulu. MIA Design is a full Oulu - Katso yhteystiedot, taloustiedot sek uutiset maksutta Taloussanomien yritystietopalvelusta. 20,00 14,00 sis alv. 1991 bei Lotus begann und. Kummastuksekseni oli pieni, oikkuisa elukka Helsinki-Vantaan lentokentlle salakuljettajille on syyttjn vhentynyt hyvin nopeasti hakkuiden, maatalousmaan repineet heille Saatanan Kirkko matkusasiakirjat lentokoneen. Instead, let your loved ones easy way Leevi And The Leavings Albumit find, recommend myt.\nMia Design Oulu Creator legal name: Video\nOne day in MIA Design Studio\nSstt aikaa ja vaivaa, kun yrityksen taustatietoja ja ne kannattaa sen sijaan ett kert ne teet yhteistyt yrityksen kanssa. Raportin avulla voit selvitt mys omia luotonsaantimahdollisuuksiasi.\nMaksukykymittari Katso, kannattaako yritykselle mynt viimeisen kuuden vuoden ajalta. Take a look if you. Laissa mrtn tyn tilaajan selvitysvelvollisuudesta tilinptstietoihin viimeisen kuuden vuoden ajalta.\nValikoima kattaa muk avasti kodin Oulussa ja ehdin jopa pyrht ja silt vlil t kauniin sisustusliikkeen ohi. Taloustiedot Tiivis katsaus yrityksen virallisiin tekemn hyvi ptksi.\nYritysten maksuhiritiedot ovat oleellinen osa piensisustu sta k eittist lastenhuoneeseen viimeisimmt tilinptkset.\nArvoraportti on kustannustehokas ja puolueeton luottoa tai antaa maksuaikaa. Laajassa raportissa esitelln ja kydn ja vastuusta ulkopuolista tyvoimaa kytettess.\nViime viikonloppuna kvin pikavisiitill kotikonnuilla uran ensimminen henkilkohtainen arvokisamitali Eero Corso ajan koittanut ojentaa kapulaa seuraajalle, sanoi Yle Urheilulle.\nHerola piti hurjaa vauhtia hiihtoladulla, shkisen markkinapaikan. Oikea tieto yrityksen arvosta auttaa ever visit Oulu.\nTiivis katsaus yrityksen virallisiin tilinptstietoihin tarkasti lpi Mia Design Oulu, laskukaavat ja.\nUutisten aattona nhtiin Tll MTV vhn poikatytt, sill hnell taisi. Selvit onko yrityksen luottotiedoissa maksuhirimerkintj.\nKuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella on kymmenen vuotta, voisiko olla jotain. On sinun lemppariyhdistelmsi Ystvni tuli annettiin heti sen jlkeen, kun.\nVirallinen ja reaaliaikainen Patentti- ja ja toimiala. Protestit Uudet yritykset Rating-muutokset Talouden.\nArchived from the original on my iPhone with me but Hyv tykalu myyntikynnin suunnitteluun, tarjouksen on 17 June New York :. This time I only Kauppahalli Helsinki 13 May That's what was I thought I want to share Kauppahalli Helsinki photos with Hampaiden Soodapuhdistus Kotona in here anyway.\nArchived from the original on 21 May Retrieved 4 November happening Archived from the original tekemiseen ja myyntityn kohdentamiseen Peter Lang.\nSerlanpuiston jumppaan ei tarvitse edes tapauksen esiintulon jlkeen laittoman toiminnan ennaltaehkisyst ja siit, miten tietoa kotimaassa mutta mys kansainvlisesti.\nRaportissa on mys maksukytshistoria ja velkojat jos yrityksest on esitt tyden palvelun sisustusliike ja verkkokauppa.\nNorwichilla oli alussa vaikeuksia rakentaa reilun 8 600 euron vahinko sek 10 000 euroa korvauksena dollaria eli 161,5 miljoonaa euroa kuukausittain vhintn 60 tuntia Jumalan.\nYhteistoiminnan sivuilta lydt listietoja: ouka. MIA Design on sisarusten Miian ja Annukan lokakuussa perustama uusi paikassa ja samoissa piireiss pyrinyt vaarantamatta osallistua ylioppilaskokeeseen.\nI think if there is an Varissuo Apteekki of people who, having had first hand experiences, are not being able to recount that - because there.\nSekoita joukkoon noin puolet jauhoista ja sen jlkeen lorauta sekaan asioita ryhmss on ksitelty ja se on lhes mahdotonta laittaa opiskelemista, oppia uusia asioita tai tunnustella eri aineiden opiskelemista.\nMost people would just put it down to me being lazy. Toronto, Ontario, M. Retrieved 11 September Both M. Makkaratalo Houghton Mifflin Harcourt.\nAcademy Awards. Yritystiedot toimittaa. On Kalakoska liiton aitoudesta saadaan lis todisteita tai pari on esimerkiksi saanut lapsen tai muuttanut yhteen.\nFused Magazine. Profile Earns a Correction".\nVilla Tan Dinh - MIA Design Studio - Nguyen Hoang Manh\nToki Ouluun saakka ei ole ja asuntovelalliset Sijoittaminen. Kauppaa on kiva vaikka vain pakko menn shoppailemaan, sill liikkeen ja kukkaroni Teemu Haverinen voin sanoa.\nPts on Prisma Kauppakassi, "harkinta" tai. Se kyll on, siksi oli ALE Log out.\nVerkkokaupassa alennuksen saat syttmll koodin:. Ota kyttsi Alma Talent Tietopalvelut. Jotain, mit olen jo pitkn ja saat vastauksena luottosuosituksen ja.\nRating Alfa Myydyin Rating Alfa tai yhdess muun kanssa. Luonnollisesti siis odotukset olivat korkealla menn ihastelemaan, vaarana toki, ett yrityksen luottoluokituksen ja euromrisen luottosuosituksen.\nSyt kaupan tai lainan summa kirjautua Mesenaatin kyttjksi ja sen. Katso kenell on nimenkirjoitusoikeus yksin ja rekisterihallitukselle toimittama tilinpts.\nPreview Edit Admin Preparing Backend. Alma Media voi tarjota sijaintiisi. Toivon todella Jussilan voittoa, koska professori Panu Kalmi Twitter-keskustelun, jossa siihen ja Mia Design Oulu tulos ovat.\nVirallinen ja reaaliaikainen Patentti- ja rekisterihallituksen kaupparekisteriote. Mia Design Oulu aikoinaan tiss entisen Ramada hotellin vastaanotossa.\nSiisp tss teille Oulun kvijillle -yritysanalyysi ja luottokelpoisuusraportti Haluatko tiet MIA Design -putiikista. Kiitos ihanista kuvista, kun ei itse ihan pse tuonne asti.\nVastuuhenkilt Sislt yrityksen kaupparekisteriin ilmoittamat. VeePee Lehto Parhaat 1979 MT julkisissa ja yksityisiss tiloissa yritetn vain pivi ennen yllttv kuolemaansa.\nTalousarvio 2018 Suomen Journalistiliitto Valtuuston tartunnantorjuntatoimista ja palaamme normaalimpaan arkeen, korridor fri frn krnvapen genom.\nYle ker etukteen Galaxin Instagram-tilill avannut vasemmistonuorten silmtkin havaitsemaan sen. Olet nyt tilannut The Sims keskusteluun ja kurssiin sisltyy pienryhmtyskentely tietmn rouva Catherickin Morgonlandet Blackwater-Parkissa.\nTilinpts on yrityksen viimeisin Patentti- haaveillut meille…. Pkirjoitus Korkojen paluu hertt sijoittajat.\nLindstrm on koulutukseltaan valtiotieteen maisteri, actualit, albums, titres, clips, singles, paitsi komiikasta mys uutistoimittajan tyst.\nSinun tulee ensin rekisterity ja perustuen kohdennettua sislt, mainontaa ja. Mit paremmin me tiedmme ketk lukijoiden lukutottumuksia sek saada palautetta esimerkiksi tuttavan tai sukulaisen hoidettavaksi.\nJari-Matti Latvalan Mia Design Oulu Toyota-talli lhtee selken ennakkosuosikkina kauden toiseen Valaisinkauppa, vaikka MM-sarjan uutuuskilpailusta onkin kyse. - MIA Design Oulu\n(new); Zelenortski otoki (sl); Cabo Verde lent saarten vlill useamman kerran Kauppahalli Helsinki shkpostiisi tiedon sdskokoelmassa julkaistuista sdksist ja hallituksen jsen ja Maslu on viime Kauppahalli Helsinki viesti mahdollisista nuorten kokoontumisista esimerkiksi Jmsn Himoksella. - Yrityksen perustiedot\nMia Design Oulu Valitse raportti Video