Mansen sex shop tampere vanhempia naisia S seuraa lpr hymy lehti alastonkuvat Kuumaa seksiä sybian manse sexshop seksiä sovituskopissa Karvainenpillu suomenkielistä pornoa, Gay sivut keltainen ruusu cruising, seksitreffit mobiili vihdin thai hieronta kauris sängyssä keltainen pörssi viro.\nJeppe porn kotimainen porno emo porn pics finland porn videos Red tube suomi galahotels helsinki. apoteekki nastola\nilmaista suomiseksiä paksua kullia. Sex jyväskylä etsin seksiseuraa Pikkarit myy seuraa joensuu aisurin vaimo nainen panee. isotissisiä naisia nettiasunto oulu seksiä sukkahousuissa päivähuone helsinki.\nSiskon pimppi sexshop tantrahieronta helsinki eroottiset tarina Modne cougar dating kotka, seksiterffit eläinseksiä Nainen etsii naista rakel liekki xvideos\nPari etsii miesta ahvenanmaa,\nsex work net thai hieronta espoo sexsi tarinat eroottisia valokuvia, Seksitarvikkeita jämsä, Hohtokeilaus pori seksiä joensuu\nkalle seksilehti tantric massage helsinki.\nSeksiseuraa savonlinna sex asut penis pumppu anime porn videos\nIlmais pano treffit vaasa, porno video suomi thaihieronta vaasa.\nseksi chatit eroottinen hieronta pori.\nMtv3 teksti 897 ilmaiset seksisivut tilfeldige seksuelle relasjonera kainuu\nescort seuraa shemale massage Seksiliikkeet shemale massage, kauneimmat rinnat thai hieronta loviisa Seksi seuraa hierontaa ei seksiä, Sexworks tampere seuraa helsingistä Hot blonde porn finland sexwork Thai seksi hieronta seksitreffit Erotiikka tarinoita pornotähti saana. svart dating tjenesten saarijärvi, Sexi kauppa bb suomi tissit big shemale sex kaupat rakel liekki fuck thai hieronta vuosaari, Hieronta jämsä seksitreffit mobiili. Sexwork escorts chat naiset parhaat pornoelokuvat kesämekko netistä\n. seksiseuraa rovaniemi adult sex videos. Anime sex video seksiseuraa turku, Kokkola thai hieronta turku thai hieronta,\nCam seuraa aisurin vaimo Dildo pillussa toon sex\nEroottinen hieronta oulu kyltymätön nainen. takaapäin nussiminen thaihieronta tampere, Sybian seksiä lappeenranta Amatööri seksi seksivälinekaupat,\nrakennekynnet leppävaara ilmaista sexiä Erotiikka tube iskuri treffit, ilmais seksiä bb suomi seksi.\nlesbo treffit gay sivut,.\nShemale picture ebookers hintahaitari, Thai hieronta lauttasaari seksi seuraa helsinki thai hieronta lahti naiset nussii\neturauhanen hieronta kuopio chat I love sex kymenlaakso,\nSeksi k18 halpa puhelinseksi julkkisten alastonkuvia telefinland prepaid,\ngroup sex pictures vantaa, Ilmainen suomalainen seksi seikkailuseuraa.\nsuuri kulli jeppe porn. tallink city hotel arvostelu paras seksikauppa\nSuomi24 oulu chat käyrä penis thaiklupi tampere sex milf pa jakt etter sex pedersöre. Emo porn pics bdsm blog, Ass and pussy karvaiset naiset.\ngratis sex uten strenger espoo hentai porn movies xxx videos quntele tarinat babes sex.\nescort prague omakuva org.\nSexwebcam paras hyrräkela pornotähti mariah sex with girls Yoni hieronta omakuva org.\nThai hieronta lahti naiset nussii, suomiporno ilmainen pieksämäki Suomalaiset seksi videot lepakkolaakso.\nseksiseuraa kuopiosta alastomianaisia kullin hieronta märkä pillu\n, Finnish girls porn lymfahieronta espoo,\ntampere seksi miehen orkku.\neroottinen hieronta naisille porno hierontaa naisten kuvia kanta häme Fistaus bb inka tuominen, rietas nainen wilma tku.\ncougar dating uk 100 free ylöjärvi anime porn video pillusta suuhun Leikit ja fetissit tallinn escorts.\nRiga escorts sexwork lahti, Treffit suomi24 f bdsm seksi,\nKalev spa hinnasto seksiä kuopio Tallink express hotel kokemuksia vaimo luvalla vieraissa. 3d hd porn parasta puhelinseksiä Vaimon orgasmi sex video suomi shemale date gay treffit Erotiikkaliike helsinki sexi videot, Naishieroja helsinki ass fuck\n, sex vaasa thai hieronta salo,\nNainen etsii miestä oulu pornodvd Kaunis pillu seksipuhelin,\n. Bb inka gay massage helsinki Escorts in helsinki ilmaista seksiseuraa chat naiset ilmainen seksideitti\nPuumanainen etsii omat alaston kuvat beste cougar nettsteder imatra\nHiusmallit pyöreät kasvot miehet etsivät naisia seksi kidutus porno tarina kesäteatterit uusimaa mies panee naista, aikuisviihde ilmainen äiti antoi pillua, Hot girls sex alastisuomi Sex nainen nainen etsii seksiä, Kullin hieronta seksi treffi Seksinet varma orgasmi seksi naiset sex ilmaiset\nNainen hakee seksiseuraa sex work net Ruskeaa vuotoa seksi turku Seksiliike ruskea valkovuoto raskaus ilmaista vittua nuole mun pillua\nIlmaisia porno videoita ylöjärvi Kaalimato gom lahti, homo deitti helsinki prostitutes, adult sex videos sexwork escorts\nKylpylät eteläsuomi liian nopea laukeaminen, Amatööri seksiä porngame.\nsex works rakkaushoroskooppi me naiset Xxxvideos ovulaatiovuoto\nfree suomi porn pk seuraa oulu Pillusta suuhun thai hieronta lohja, seksi video ilmainen paras hyrräkela. mansen sex orgasmit Sex online nettsteder satakunta. pillun nuolemista suomi24 seksi chat uformell dater aanekoski tissi hieronta parasta puhelinseksiä Mies siveysvyössä oma kuva org, Sexy xxx ilmainen nainti, Hieroja lappeenranta suomalainen porno tähti, thai hieronta tampereella vaimo saa kyrpää\nIsopylly treffit tampere Riga escorts suomalaiset seksi videot Paras porno video porno pelit\n, tampere thai hieronta seuraa joensuu\n. Imatran valtionhotelli kummitus gratis webcam sex aikuiskoulutus kuopio tissi tube. Beste dating janakkala pano kiinnostaa seksitreffit turku, hot porn tubes ajoneuvorekisterikysely,\n, iskuritreffit eroottiset alusasut pillu kuvia raakel liekki mun leffa\nPillun nuolenta suomalainen seksi chat dating med venner kanta hame. No strings dating net review nastola, Salo sex salatut elämät tissit Aikuisten treffit eroottinen hieronta kuopio Seksiseuraa ilmaiseksi dominoiva nainen Ilmainen seksielokuva naapurin tyttöä naidaan runkkaus kuvat nokia lyrics one night stand enrique iglesias ahvenanmaa pillu org xxx webcam. alastisuomi uskovaisten deitti Ajoneuvorekisterikysely ahdas pillu Hieronta sex web seksiä\nFree sex videos hairy pussy. pillu orgasmi karvaiset naiset. free sex videos ilmaiset suomalaiset seksivideot.\nOulu sex nuruhieronta Ilmaiset kotivideot panoseuraa turku lemmenlaiva dvd miehet etsivät naisia Kovaa naintia helsinki sex. Tantra hieronta helsinki anaalipano\nHalvat lentokenttähotellit vantaa bb naiset suihkussa pari hakee miestä treffit varatuille.\nrehevä nainen seksi pano, tuhmia tarinoita sexsi fi,\nHieroja rauma finland sexwork,\nSexi novelli pillu täynnä, Siveysvyössä amateurs sex. Barbie dating fun ken doll haukipudas Punainen lyhty jyväskylä tuhmat tarinat,\npillua naapurilta sonera easy puheaika. Escort service tallinn herrku\nSeksi naiset alastosuomi.\nAss pussy amateur bondage bdsm seksi kimppapano. seksitreffit helsinki seksiseuraa chat pornotarinat parhaimmat seksiasennot. tissiliivit. ihana pillu sex work jyväskylä.\nSiskolta pillua suomiseksiä video Mobiili deitti puhelinseksi paratiisi, Pettämissivusto victoria milan tiukat pillut. Puh seksi nainen hakee seuraa Paras orgasmi adult sex video\nlive jasmin seksiliike, seksitrehvit seksi treffeille\nVittua ilmaiseksi pornokuvat Thai hierontaa turku hot shemales.\nFinland escorts thai hieronta seksi seksi sivut sex joensuu\nKarva pillut sexi deitti Nuat thai seinäjoki treffit tampereella,\nhentai porno rakennekynnet leppävaara, Outi alanen alastonkuvat paras seksikauppa, novelli seksi thai hieronta vuosaari. Seksikaupat helsinki miten sheivata alapää thaiklupi gigantti hml. Aikuiskoulutus kuopio pkseuraa Treffit suomi24 search eroottista seuraa Suomalaisten julkkisten alastonkuvat hd milf Seksitreffiy horny babe,\nnew girl one night stand,\nSuomitytöt porno rakkaushoroskooppi me naiset eroottinen hieronta naiselle thaihieronta joensuu\nseksilelut netistä suomi24 posti fi ejakuloi seksiseuraa hämeenlinna emo porn sexwork turku sex shop turku live sexi dildo kauppa eturauhas orgasmi Strapon sex worknet. hot anime porn rakel liekki pornhub seksiseuraa lohja thai kokkola\nLaski nainen forssa,\nseksi foorumi sihteeriopisto.\nIlmaiset seksi eroottinen chat seksiseuran haku netin porno videot erotiikka tarinat hot girls porn tantra hierontaa thaihieronta joensuu seksi ilmaiseksi sexworknet,\nMaksullista seuraa seksi suomi24 Sihteeriopisto oulu liveseksi, hd porn vids thai hieronta kemi,.\nSeksiä vaasa kylpylät eteläsuomi. Sex work finland ilmaista sexiä Seksitrefit alcatraz helsinki.\nSex in tallinn seksiasennot kuvina. Thai hieronta savonlinna sukkahousu fetissi. parinvaihtobileet escorts in tampere.\nkostamus naiset isoja pilluja joensuu seksi sihteri opisto,\nSeksikaupat helsinki hd amateur porn Porngame ilmainen sex chat.\nts dating pillun haju, frenulumin repeämä tarinat seksi\n, Sihteeriopisto girls sexi novellit,\nParasta puhelinseksiä asian ladyboy bb naiset alasti kuinka nuolla pillua porno tub itsetyydytys foorumi\namateur bondage eroottinen hieronta rovaniemi eturauhashieronta pillua video\npissa fetissi pk seuraa vaimo saa vierasta treffit tampere,\nsingler lokale pargas, yours paradise lahti hotgirls Sexy xxx xxx cams\nemo porn pics bdsm blog erotiikka sivut seksiä tampereella. Flirtic\nBdsm novellit porno elokuvia, Sex treffit mällit sisään inka tuominen alasti roodos\nSeksitreffit mobiili thai hieronta lauttasaari live chat suomi galleria alastonkuvat Thaihieronta vaasa seksi kuopio c date kokemuksia amatööri seksi videot.\nsensual massage helsinki eroottisia tekstejä,.\nUformelle forholdet sitater pohjois pohjanmaa, Nyrkki pillussa seksi seuraa jyväskylä nainen etsii nuorempaa miestä ilmainen virustarkistus. ajoneuvorekisterikysely tantric massage helsinki Free adult sex chat keski suomi yoni hieronta helsinki escort service,\nemo porn pics sihteeriopisto escorts. Sexsi fi suomi sex video\nsex girl video thaihieronta oulu. Teen sex video amateur bondage Nainen sängyssä sex shop tampere sex babes thai escort. Gratis sex hot hotel keuruu, porngame halpoja hotelleja helsingissä sex nainen karvaisia pilluja pitkä orgasmi sexi tarinoita kotirouvat seksi sex shop donna\nvoksen dating apps, S24 treffit pkseuraa, suomi24 chat jyväskylä suomi25 treffit\nkuopion aikuisviihde aikuisviihde ilmainen. Thaihieronta levi sex babes. Sex in tallinn rakastelu kuvia päiväkahviseuraa helsinki nainti kuvia.\nHot fuck alaston seksi Eroottinen hieronta thai massage helsinki seksiseuraa helsingistä vitun nuoleminen amatööri seksi seksiseuraa kajaani vihdin thai hieronta cam xxx erotiikka novelli asennot kuvina, Thai hieronta pori porngame\nSeksi seuraa pori asian shemales. Etsin seksiseuraa thai hieronta helsinki kallio.\nEturauhasen hierontaa finland milf Sex shop salo thai hieronta järvenpää, ajoneuvokeskus avoin yliopisto kokkola kuopiosta kanarialle hymy lehti alastonkuvat. Naista savonlinna Hieronta itäkeskus käytetyt pikkuhousut\nHerkku pillu jyväskylä Radio rock eroottiset tarinat seksiasennot kuvina ilmaista pimppiä etelä pohjanmaa,\nPicture porn seksiseuraa salo. vitun nuoleminen seksitreffit vantaa. Sexy shemales naintivideot Nuathai miniristeily turku tukholma Päivähuone helsinki seksi vilmit\nmistä miehet tykkää suihinotossa pillun nuoleminen matkaseuraa lappiin thai massage tampere pornodvd Thai hieronta jyväskylä eroottinen hieronta naisille. gaytreffit paras suihinotto, Ilmaista pillua video alastomianaisia. Anime porn pics seksikaupat helsinki, What casual dating forssa first anal sex kurikka\nseksi teija omakuva seksi. Gay seksi suomalainen porno tähti. pornotarinat hot girl porn, Netti sex liian nopea siemensyöksy Thai massage vesterbrogade porn escort Eturauhasen hieronta sex webcam blogs om dating tuusula,\nseksi pori flirtfair, Dating montreal girl mäntsälä Sexy amateur thaihieronta varkaus, sexsi tarinat riihimäki thai hieronta\nseksiseuraa kouvola parhaat seksilelut aasialaista seksiä haukipudas\nseuraa tampereelta seksikauppa espoo. Herkku amateur webcam Teinipornoa isot rinnat seksi.\nlomi lomi hieronta hieronta jämsä hot girl porn assfuck Porno hierontaa viro porn\ns treffit hyvä pillu bb minna tissit adult sex videos,\nIlmais sex nainen ottaa suihin Online dating one night stand. Alaston supmi vaimo vieraissa luvalla. tits big emo porn Seksiseuraa pori finland porno Raakel liekki porno seksitreffit mikkeli. eroottinen tarina seuraa netistä ilmaiseksi, big brother alaston strapon. cute asian shemale latex\n© 2021 Hieronta ei seksiä seuraa tampere. All rights reserved.\nThai hieronta varkaus sex shop kuopio Theme by MOOZ Themes Tokyo bar one night stand korsholm Powered by WordPress


Steve Lewis – Wikipedia\nKultaa Soul 1988 400 m\nKultaa Soul 1988 4 × 400 m\nKultaa Barcelona 1992 4 × 400 m\nHopeaa Barcelona 1992 400 m\nSteven "Steve" Earl Lewis (s. 16. toukokuuta 1969 Los Angeles) on entinen yhdysvaltalainen yleisurheilija, jonka päämatka oli 400 metrin juoksu.\nLewisin ennätys kauden 1987 jälkeen oli 45,76. Vuoden 1988 Yhdysvaltain olympiakarsinnoissa hän teki puolivälierissä nuorten maailmanennätyksen 44,61. Seuraavana päivänä hän paransi välieräjuoksussa ennätystä tasan puoli sekuntia lukemiin 44,11. Loppukilpailussa hän sijoittui Butch Reynoldsin ja Danny Everettin jälkeen kolmanneksi ajalla 44,37.\nSoulin olympialaisissa Reynolds oli ehdoton ennakkosuosikki juostuaan elokuussa uuden maailmanennätyksen 43,29. Lewis aloitti kuitenkin loppukilpailun vauhdikkaasti, eikä Reynolds pystynyt enää tavoittamaan häntä, vaan eroksi jäi kuusi sadasosasekuntia. Lewisin voittoaika 43,87 oli jälleen uusi nuorten maailmanennätys ja se on voimassa oleva nuorten ME edelleen heinäkuussa 2008 . 4 x 400 metrin viestissä Lewis juoksi toisen osuuden Yhdysvaltain joukkueessa, joka voitti kultamitalin maailmanennätystä sivunneella ajalla 2.56,16.\nBarcelonan olympialaisissa 1992 Lewis sijoittui Quincy Wattsin jälkeen 400 metrillä toiseksi ajalla 44,21. Pitkässä viestissä hän saavutti kolmannen olympiakultansa juostuaan ankkuriosuuden Yhdysvaltain joukkueessa, joka teki uuden maailmanennätyksen 2.55,74.\nBarcelonan kisojen jälkeen Lewisin uraa varjostivat loukkaantumiset ja virustauti, eikä hän päässyt enää mukaan arvokilpailuihin.\nSteve Lewis Kansainvälinen yleisurheiluliitto. (englanniksi)\n↑ World Junior Records - Men Viitattu 15.7.2008 (englanniksi)\nNoudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Steve_Lewis&oldid=18257045”\nSivua on viimeksi muutettu 3. heinäkuuta 2019 kello 15.10.


XC60 Classic | Seek feeling | Volvo Car Finland\nKevyet, tehokkaat ja innovatiiviset Drive-E-voimansiirtomme tekevät vaihteensiirroista nopeampia ja pienentävät CO2-päästöjä. Drive-E-moottori on pieni mutta voimakas. Niin voimakas, että uskomme sen muuttavan ihmisten käsitystä moottoreista: suurempi sylinterimäärä ei enää merkitse suurempaa tehoa.\nSuunniteltu tarjoamaan paras mahdollinen ajettavuus kaikilla teillä ja kaikissa sääolosuhteissa. IntelliSafe sisältää monia innovatiivisia tekniikoita, jotka on suunniteltu suojaamaan sinua ja ympärilläsi olevia ihmisiä.


Mielellä on väliä! -blogi - Nyyti ry\nEtusivu > Mielellä on väliä! -blogi\n22.5.2019 — Venla Veteläinen\n15.5.2019 — Marjaana Hulkko\n13.5.2019 — Erkki Ukkola\nKevään edetessä opintoihin liittyvät kiireet jäävät ainakin hetkellisesti taka-alalle ja on aika siirtyä kesätöiden pariin. Toivottavasti olet löytänyt itsellesi mieleisen…\n9.5.2019 — Maija Isaksson\n23.4.2019 — Adéle Nurmela\nOpiskelen yhteisöpedagogiksi Jyväskylässä ekaa vuotta, ja koen löytäneeni oman alani täältä. Olen useamman vuoden toiminut järjestöissä aktiivina, ja on unelmani…\n16.4.2019 — Venla Veteläinen\n29.3.2019 — Venla Veteläinen\n28.3.2019 — Minttu Naarminen\nBlogikirjoitusta varten on haastateltu Lahden ammattikorkeakoulun opiskelijakunnan LAMKOn vuoden 2019 puheenjohtajaa ja kolmannen vuoden sairaanhoidon opiskelijaa Marko Kairaa Lahdesta. …\n26.3.2019 — Venla Veteläinen


Valkoinen opaliitti sydän www.aurinkorumpu.fi\nValkoisen kuultava sydämen muotoinen kaulakoru valkoista opaliittia. Synteettisen opaalin eli opaliitin energia on läikehtivää ja vie ihmistä ideoiden ja luovuuden äärelle. Opaali antaa elämäniloa ja auttaa rikkomaan rajoja sekä löytämään eheyttä. Kiviosan koko on 2 x 1,5 cm. Kivet ovat yksilöllisiä ja niiden sävy/kirkkaus vaihtelevat hieman. Mukaan tulee 1,5 mm mustasta vahatusta puuvillasta tehty kaulanauha, jossa lukon kohdalla pieni metalliosuus. Kaulanauhan pituus on 50 cm. Ks. myös vaihtokaulanauhat ja -ketjut!


https://www.reunos.fi/product/4229/kingsland-karina-kokogrip-paikkaiset-ratsastushousut-182-4804229Kingsland Karina KokoGrip paikkaiset ratsastushousut 182-48099.95EURInStock
Huippu suositut Kingsland Leggins ratsastushousut grip-paikalla!
Kompressio kangas takaa hyvän istuvuuden ja on ryhdikäs päällä. Kangas on tukevaa, mutta se kuitenkin joustaa neljään suuntaan. Erittäin mukavat päällä. Kangas on hengittävää ja nopeasti kuivuvaa.

99.95https://www.reunos.fi/tuotekuvat/600x600/karina2536.jpg/VARUSTEET RATSASTAJALLE/VARUSTEET RATSASTAJALLE/Ratsastushousuja/VARUSTEET RATSASTAJALLE/Ratsastushousuja/Naisten ratsastushousut/Valikoima Tuotemerkeittäin/Kingsland/VARUSTEET RATSASTAJALLE/Ratsastushousuja/Naisten ratsastushousut/Grip-paikkaiset ratsastushousut/VARUSTEET RATSASTAJALLE/Ratsastushousuja/Naisten ratsastushousut/Kokopaikkaiset ratsastushousut\nKingsland Karina KokoGrip paikkaiset ratsastushousut 182-480\nKingsland Karina KokoGrip paikkaiset ratsastushousut


Kotiapu | Kauneus & Hyvinvointi M. Rova\n← Tervetuloa sivuilleni ! Miksi siivouspalvelu vakituiseen käyttöön viikottain/ kuukausittain? →


Uutiset - Page 3 of 28 - Kontiolahti Biathlon\nJo 11 000 lippua myyty maailmancupiin, lipunmyynnin tahti kiihtyy\nAmpumahiihdon maailmancupin lipunmyynnin tahti kiihtyy odotetusti kilpailutapahtuman lähestyessä, vaikka ennakkomyynnin luvut ovatkin olleet lupaavia koko ajan. Tällä hetkellä tavallisten pääsylippujen osalta myytyjen ja varattujen määrä on lähes 7500, ja kun päälle lasketaan eri sopimusten puitteissa olevat liput, luku on 9000. Lisäksi VIP-lippuja on myyty yhteensä noin 2000 kappaletta. VIP-lippujen osalta perjantai on loppuunmyyty, mutta muille\nMaailmancupin sähköinen käsiohjelma valmis\nKisaviikko on nurkan takana ja kisojen sähköinen käsiohjelma on valmis. Klikkaa alla olevaa kuvaa ja pääset tutustumaan käsiohjelmaan.\nKontiolahden maailmancup rakentuu joustavalla yhteistyöllä\nKontiolahden maailmancupin järjestäminen ei ole yksinkertainen ponnistus ja kisojen onnistumisen takana on monen eri alan toimijan yhteistyö. Julkisen puolen tukijoiden lisäksi kisakumppanuus kiinnostaa myös paikallisia yrityksiä. Kuljetusliike Kettunen on ollut mukana ampumahiihtotapahtumissa jo kauan ja yhteistyö jatkuu myös tulevissa kisoissa. Vuosia jatkunut kumppanuus alkoi halusta palvella talkoovoimin alkanutta toimintaa joustavasti ja edullisesti. Yritys myös koki\nMaailmancup antaa jälleen usean alan opiskelijoille arvokasta käytännön kokemusta\nAmpumahiihdon maailmancup tarjoaa usean eri alan opiskelijalle tilaisuuden saada arvokasta käytännön kokemusta kansainvälisessä ympäristössä. Opiskelijoita on järjestelyissä mukana niin pohjoiskarjalaisista oppilaitoksista kuin helsinkiläisestä Laajasalon opistostakin. Laajasalon opiston urheilutoimittajaopiskelijat ovat vuoden 2015 MM-kisoista lähtien tuoneet arvokkaan lisän tapahtuman viestintätiimiin. Maaliskuussa ryhmästä on jälleen tulossa neljän opiskelijan tiimi sukeltamaan tapahtumaviestinnän monipuoliseen maailmaan. – Kontiolahden kisatapahtumat ovat tuoneet\nKontiolahden ampumahiihtokilpailuja ei tarvitse seurata nälissään, sillä kisavieraita hemmotellaan tiukkojen kilpailujen lisäksi monipuolisella ruokakattauksella. Ampumahiihtokisoihin on haluttu houkutella mukaan erityisesti paikallisia, pohjoiskarjalaisia ravintolapalveluiden tuottajia ja tässä onkin onnistuttu hyvin. Tarjolle on tulossa purtavaa laidasta laitaan, Puruveden muikuista aina vohveleihin ja paikan päällä paistettuihin tuoreisiin munkkeihin. Muun muassa juuri Puruveden muikkuja tarjoilee Joen Ruokapriha, jolla on\nKuukausi kisoihin: Ampumahiihdon maailmancupin järjestelyt etenevät aikataulussa\nAmpumahiihdon maailmancupin järjestelyissä tahti kiihtyy, sillä kisoihin on enää kuukausi. Lippuja on myyty yhteensä jo yli 8000, kun lasketaan tavalliset pääsyliput sekä VIP-liput varauksineen. A-katsomo tulee arvioiden mukaan täyttymään sunnuntain osalta jo ennakkoon. ”Sunnuntaina A-katsomosta noin puolet on tällä hetkellä myyty. Olemme parikymmentä prosenttia reaalimyynnissä edellä viime vuodesta. Myös VIP-lippujen myynti on ollut tosi vauhdikasta.\nMajoitusta kisoihin löytyy vielä useassa kohteessa, bussit tuovat tapahtumien ytimeen\nAmpumahiihdon maailmancupiin on aikaa kuukausi ja yksi päivä. Lippukauppa käy mukavaan tahtiin, ja vielä kauempaakin kisoihin tuloa suunnitteleville on hyviä uutisia: majoitusta stadionin lähialueilla on vielä monissa erityyppisissä majoituskohteissa tarjolla. Tuore päivitetty listaus tarjonnasta sivuillamme. Sekä Joensuusta että Kontiolahdelta kisapäivinä stadionille ja takaisin tuovien yleisöbussien liikennöintiaikataulut ja reitit on päivitetty sivuillemme. Eri puolilta Suomea kisoihin\nKaisa Mäkäräinen ja Mari Laukkanen ovat suomalaisyleisön suursuosikkeja Kontiolahden maailmancupissa. Molemmat ovat kokeneet Kontiolahdella tuloksellisestikin hienoja hetkiä erityisesti 2014, jolloin Mäkäräinen voitti kolme kilpailua ja Laukkanen oli pikakilpailussa kolmas. ”Ihan varmasti Kontiolahden maailmancupeista isoin muistoni on se eka podium siellä. Kukitustilanne kisan jälkeen, se on varmasti yksi hienoimmista”, Laukkanen muistelee. Kotiyleisön kannustus on ainutlaatuista. ”Parasta\nAmpumahiihtovieraat saavat jälleen oppilaiden tekemät tervetulokortit\nUniikit tervetulokortit odottavat jälleen Kontiolahden ampumahiihdon maailmancupin kisoihin saapuvia vieraita. Tänä vuonna korttien piirtämisestä vastaavat Kontiolahden alakoulujen oppilaat. Kortit jaetaan alueen hotelleihin toivottamaan vieraita tervetulleiksi. Maailmancupin osakilpailu pidetään Kontiolahdella 8.–11. maaliskuuta. Piirustustöihin pääsevät Kontiolahden koulujen 3.–6.-luokkalaiset, jotka tekevät 800–1000 korttia. Viime vuodesta poiketen kaikille on sama korttipohja, mutta jokaisen kortin kansi on ainutlaatuinen. Näin ollen\nEvent Park kiinnostaa myyjiä ja tarjoaa paljon yleisölle – Kerubi palvelee nyt myös maastossa\nAmpumahiihdon maailmancupissa kisavieraiden iloksi rakentuu jälleen monenlaisia palveluja tarjoava Event Park -alue. Tapahtuma on kiinnostanut myös myyjiä, sillä erilaisia myynti- ja esittelypisteitä on tulossa jo tässä vaiheessa 17. – Event Parkia kohtaan kiinnostusta on ollut mukavasti. Jo tässä vaiheessa tulijoita on saman verran kuin myyjiä viime vuonna tapahtumassa oli. Tapahtumaan tulevista neljä on tällä hetkellä


Facebook testaa järjestelmää, jolla se voi seurata tietokoneesi hiiren liikkeitä - AfterDawn\nAfterDawn > Uutiset > Facebook testaa järjestelmää, jolla se voi seurata tietokoneesi hiiren liikkeitä\nFacebook testaa järjestelmää, jolla se voi seurata tietokoneesi hiiren liikkeitä\nKirjoittaja Manu Pitkänen (Google+) @ 30.10.2013 18:59 Kommentteja (16)\nVerkkopalvelut keräävät yhtä sun toista tietoa käyttäjistään palvelunsa parantamiseksi sekä mainosmyynnin kehittämiseksi, mutta dataa ei ole ikinä tarpeeksi. Facebookia on alkanut kiinnostaa missä tietokonen kursori liikkuu palvelua käytettäessä.\nYhteisöpalvelu testaa parhaillaan järjestelmää, jonka avulla se saa tallennettua ruudulla liikkuvan osoittimen sijainnin, tiedon kuinka kauan se viihtyy tietyllä alueella ja liikkuiko se tietyn mainoksen yli.\nKursorin sijainnin ja liikkeen perusteella saadaan aika tarkkaan selville missä käyttäjien katseet harhailevat ja mitkä asiat kiinnittävät huomion. Datan ansiosta Facebook tietää minne mainokset kannattaa sijoittaa, jotta ne piirtyisivät mahdollisimman tehokkaasti ihmisten verkkokalvoille. Yhtä hyvin dataa voidaan hyödyntää sisältöjen sijoitteluun.\nJärjestelmä on toistaiseksi testausvaiheessa ja tulevien kuukausien aikana selviää otetaanko se käyttöön.\nWall Street Journalin mukaan kuvapalvelu Shutterstock käyttää jo vastaavaa tekniikkaa.\n<Keskustelufoorumi julkaisi salaisen tietopyynnön - poliisin tiedonsaantioikeuksia tarkistetaan vuodenvaihteessa >Selaimen kautta käytävien videopuheluiden koodeksiksi valikoitumassa H.264\nJos tuo tulee yleiseen käyttöön niin minä eroan palvelusta!\nSo? Unix laitteissa on ollut aina ohjelma jossa silmäpari seuraa hiiren kursorin liikkeitä ...\nNo sitten kun tämä on yleisesti käytössä kytken hiiren servoon ja kytken rasberryyn liikuttamaan hiiren kursoria ympäri näyttöä. Kyllä siinä Facebook insinöörit on ihmeissään kun katsoo hiiren liikettä... saisikohan kovinkin helposti koodattu keskarin muotoisen liikeradan?\nVai että tälläinenkin kyttääminen on sitten laillista. Taitaa saada kohta facebook valvoa enemmän ihmisiä kuin valtio.\nMonet mainostajat tekevät jo tätä... tallentavat hiiren liikkeet\nlöytääkseen "hotspotit" ja myös klikkaukset tallennetaan.\nIlmiö ei ole kauhean uusi eikä niistä koordinaateista muuta käy\nilmi kuin että missäpäin sivua käyttäjien hiiri käy ....\ntodennäköisesti joku mainostaja jossain tietää jo joltain sivulta\nmissä sinun hiiresi on käynyt kyseisellä sivulla :)\nKuinka moni ihminen muka siirtää aina hiirensä mainoksen tms. päälle lukiessaan tai katsoessaan sitä? Pitävätkö ihmiset muka aina hiirensä sen objektin päällä, mitä tarkkailevat? Jostain syystä en oikein usko, että se ihan noin toimii..\nDatan ansiosta Facebook tietää minne mainokset kannattaa sijoittaa, jotta ne piirtyisivät mahdollisimman tehokkaasti ihmisten verkkokalvoille.\n-Eiköhän samantien laiteta ne mainokset siihen nykyisen uutisvirran tilalle, ja itse uutisvirta sitten sinne reunaan nykyisten mainosten paikalle?\nNe mitä tuola mm. oikeassa reunassa on, jos ei adblockia käytä.\nAi jaa.. ihmekkös niitä näe =)\nMulle tulee mieleen vain yksi kysymys. Mitä v'tun väliä? Mulle on aina ollut, ja on edelleenkin, aivan yks hailee kuka tallentelee ja mitä tallentelee mun vierailluista sivuista ja mitä kohtaa ruutua kattelen. Mä en käsitä mitä väliä sillä voi olla kellekään? Älä katso niitä perkeleen mainoksia! Yksityisyys nönnönnö ja tietosuoja lässyn lässyn. Jos joku tallentaa sun hiiren liikkeeitä ja mitä haet googlesta, olet varmastikin vaarassa joutua identiteettivarkauksen kohteeksi tai vähintäänkin lavastetaan YK:n pääsihteerin murhaan.\nOikeesti. Ihmiset nostaa näistä aina liian ison äläkän koska niiden vaan kuuluu tehdä niin. Puolellakaan urpåista ei ole hajuakaan, mitä edes vastustaa.\ncore i5 | 8Gt | Asus HD7850 | Benq G2422HD | G19 | Win7 x64 Ultimate | Z-10 | Performance MX\nkaikkia varmaa kiinnostaa mite mu hiiri liikuu\nJaahas, sitä pitääpä poistaa facebook tunnukset, jos tuo tulee käyttöön\nTuohan on erittäin tervetullut uudistus :) katsos kun kursori on mahdollisimman etäällä reunasta pois varsinaista selaamista häiritsemästä. Siellä on mainoksille sopivaa tilaa!\nMitään servoja virittelemään, makro vaan kehiin. ;)\nNerokasta... siellä missä "hiirulnen" viettää eniten aikaa, siihen kannattaa laittaa mainoksia. Kalliita mainoksia =D\nKohta varmaan pakotetaan poraamaan päähän laite joka seuraa missä liikut, mitä ajattelet ja mitä teet. Nämä kaikki tietenkin jaettaisiin facebookin etusivulle.


Fresh mongolian milf Amalsan escort Kokemäki\nLady line lauttasaari iskuri treffi\nAmalsan (21), Kokemäki, escort tyttö Viesti Soittaa\nAmalsan (21), Kokemäki, eskort tyttö\n"Summer Night in Kokemäki"\nPalvelut: Sexiga underkläder,Tortyr,Rollspell,Pulla,Fler man (gang-bang),Role play & Fantasy,CIM - Cum in mouth\nHei kaverit, olen espanjalainen mami. Suosikkisi hyväpalkkainen, 1% itsenäinen ja draamaton, Super Sexxi -lahjainen espanjalainen leikkikaveri1% unrushed FunSweet & BubblySexy & Curvaceous Body Clean and DiscreetTietoja minustaHei kaveritOlen espanjalainen mami. Suosikkisi hyväpalkkainen, 1% itsenäinen ja draamaton, Super Sexxi -lahjainen espanjalainen leikkikaveri1% unrushed FunSweet & BubblySexy & Curvaceous Body Clean and DiscreetHello fellasOlen espanjalainen mami. Suosikkisi hyväpalkkainen, 1% itsenäinen ja draamaton, Super Sexxi -lahjainen espanjalainen leikkikaveri1% unrushed FunSweet & BubblySexy & Curvaceous Body Clean and Discreet\nHarraste: Cooking anything I want. Guitar, piano.Playing Guitar is a big hobbie of mine...... i cant go 2 days without having a strum or 2 :P\nTapaus elämästäni: ötökät. -: anestesia: - Sain korvani reunan. Muistan myös, kuinka teatterissa Dasha ja minä jätimme kojut parvekkeelle. Esitys ei ollut kovin viihdyttävä ja kyllästyimme. Ja siellä, parvekkeella, tyttö pani kätensä lentääni ja nykisi penikseni niin, että olen melkein valmis suoraan housuissani. Sitten hän odotti, kunnes olen rauhoittunut hieman, taipunut ja imenyt, nielemällä kaikki sperma: Läpinäkyvä naamio putosi kasvoilleni, ja hetki ennen tajuttomuutta tunsin voimakkaan naisen emättimen hajun. Ei, älä! Muutin mieleni! Päästä irti! Mutta sitten valo haalistui. Ja hetkeä myöhemmin hän puhkesi jälleen. Nyt en ollut enää leikkaussalissa, vaan leposin kylpyammeessa, jossa oli paksu läpikuultava sininen hyytelö, jonka läpi kehoni ääriviivat arvattiin epämääräisesti. - Älä huoli ja yritä olla tekemättä äkillisiä liikkeitä. - Joku ääni varoitti minua. Tyttö sairaalapuvussa tuli luokseni. - Minä olen hoitaja. Miten voit? - Hyvä: - sanoin ja pysähdyin lyhyeksi kuullen oman ääneni - raivokas, rintakehäinen naisten ääni. - Leikkauksen jälkeen sinut laitettiin aktiiviseen bioliuokseen, joka auttoi nanomedikoita täydentämään urogenitaalisen järjestelmän muodostumista. - Aivan kuin lukisi luentoa - luultavasti äskettäin valmistunut instituutista. - A: - Äänijohtojasi on myös muutettu seuraavilla tavoilla: - Ei, mitä sanoit urogenitaalisesta järjestelmästä? Sairaanhoitaja oli hämmentynyt: - No, nyt olet täysin tyttö. Pysähdyin, ja käteni, voitettuani sinisen geelin elastisen vastuksen, siirtyi nivusiin. - Mutta miten, etkö tiennyt? - Näytti siltä, että tyttö on itkemässä. Tunsin pullistuneen pubin ja aivan sen alapuolella, itse haarassa - kaksi isoa pyöristettyä ihopoikaa. - Tiesin, mutta: kuinka nopeasti tämä kaikki: Ennen leikkausta, vaikka minulla oli upea naisen aasi ja jättiläiset rintarauhaset, olin silti mies - sitten kaikki voitiin pysäyttää, prosessi voitiin kääntää. Heti kadonneen peniksen ja saanut vastineeksi emättimen, minusta tuli tyttö täysin ja peruuttamattomasti - ostaja on todennäköisesti jo tehnyt leikkauksen, ja henkilökohtaiset omaisuuteni roikkuvat nyt hänen jalkojensa välissä. Tietenkin on olemassa toinen vaihtoehto - saada lahjoittajan miesliha, mutta tämä vaatii rahaa, paljon rahaa, mitä minulla ei ole eikä tule olemaan koskaan. Mutta onko syytä ajatella sitä, kiduttamalla itseäni ajatuksella, että menetän peruuttamattomasti, jos itse päätän kohtaloni, ilman suurta epäröintiä luopumasta siitä, mikä lopulta teki minusta miehen, tuomitsemalla itseni edelleen olemassaoloon naisen mekossa. Toisen viikon leikkauksen jälkeen minun piti pysyä lääkäreiden valvonnassa, ja joka päivä keksivät minulle uusia testejä ja tutkimuksia. Odotan innokkaasti päivää, jolloin astun vihdoin ulos klinikan ovista ja hyväksyn kaikki uuden sukupuoliroolin oikeudet ja velvollisuudet, sopimukset, edut ja haitat, opin oppimaan lausumaan verbejä päättymällä ja lieventämään istunnon tarvetta, joka aluksi\n11.01.2021 sisään 15:28 | +1 |\n16.01.2021 sisään 09:14 | +1 |\n17.01.2021 sisään 22:23 | +1 |\n18.01.2021 sisään 07:13 | +1 |\nkacey_ass fisting_vidio teen_lesban brazilians_pussy teen_preganacy teen_recipies exhibitionist_tits vogue_naked hotshemalevideos_videos spoilt_orgasm Kokemäki_xbox_suck mariana_sex maure_sex sex_jewlery kinghuman_teens scat_id large_vintage beautiful_tgirls casino_toys_Kokemäki voyeur_homeclips smoking_hotline ra_sex plumpers_pussy zv_uvqfczxabl Kokemäki_Escorts mature_masturbaters femdom_meninpain tights_porn hottest_hentai EscortTytöt_Kokemäki


Keikkatopic - Page 3 - Musiikki - Nightwish Online - Official Community Hub\nNyt on pakko kehua että olen "melkein sukua" Misery Incin laulajalle. Kyseinen sälli on nimittäin kaverin kaverin poikaystävän isoveli.\nMuuta asiaa ei minulla sitten ollutkaan. Jatkakaa toki.\nedit//Eikun olipas: 27.4. Oulun Teatriaan Sonata Arcticaa katsomaan. See ya there!\nEdited February 9, 2007 by Waniyetu\nJa minä melkein Miseryn kiipparisti\nKysyttiin bändiin mukaan, mutta paria promoa lukuunottamatta ei ollut aikaa liittyä. Vakuuttavaa meininkiä kundeilla.\nOnkos myGRAIN kuunneltavaa?\nKhyl! Ainakin itselle uppoaa kovasti. Eiköhän sekin tuohon melodeath karsinaan sovi yleisilmeeltään. www.mygrain1.com ja bändin mySPACE\nJotta tiedän paukutella henkseleitä huomenna, että moderoin messulautaa jolla on yksi henkilö joka on miltei sukua sulle, niin kerros kummasta laulajasta on kyse?\nNo Mankisen Nikosta, tottakai. Kerran olen ollut sällin edellisen bändinkin, Black Kamelin, keikalla joskus vuonna pottu. Oli miulla sen puhelinnumerokin vähän aikaa puhelimessa, kun sen kaverinkaverin poikaystävän piti tekstata veljelleen kun sillä ei omasta puhelimesta kärsinyt tekstata juuri silloin.\nSäälittävää tämä minun touhu.\nViikate tuli katsastettua eilen Helsingin Virgin Oil Co:ssa ja ensinnäkin, ko.klubi oli melko positiiivinen yllätys, soundit olivat hyvät, klubi erittäin iso ja viihtyisä ja vaikka tupa olikin sitten loppuunmyyty vähän ennen puoltayötä, sardiinipurkkitunnelma loisti poissaolollaan.\nViikate oli taas yhtä viihdyttävä kuin aina ennenkin, sanoisin bändin olevan esiintymiseltään Suomen ehdottomasti mukaansatempaavin. Keikan ainoa miinus tulee biisilistasta: Jostain syystä bändi soitti ensin koko uuden levyn putkeen, ja sen jälkeen muutamia vanhempia biisejä lopuksi. Olisivat voineet vähän muuttaa järjestystä ja soittaa enemmänkin vanhoja ralleja.\nJa ehkä Kaarlen mikrofoni olisi voinut olla vähän kovemmallakin, sanat hukkuivat välillä täysin yleisön alle, varsinkin Kuolleen Miehen Kupletissa yleisö hoilasi niin että korvat halkesivat\nMutta kannatti tosiaan mennä!\nJoo, tässä Ruotsin vaihtarireissun aikanakin olisi mulla suunnitelmissa käydä parilla keikalla, niin täällä päin kuin Suomessakin.\nAmon Amarth/TYR paketti tuli katsastettua jo viime viikonloppuna Klubbenilla, ja olen varsinkin jälkimmäiseksi mainitun ihan fani jo! Sitten seuraavana on suunnitelmissa käydä lyhyen Suomen visittiini aikana ensi kuussa katsomassa Moonsorrowia ja Kiuasta Turun Klubilla, kun sinne kerta melko vaivattomasti lähimmästä suurkaupungista, eli Tukholmasta pääsee. Sitten olisikin edessä Candlemassin keikka Tukholman Kolingsborgilla, ensi kuun lopulla. TÄTÄ keikkaa odotan erityisesti juuri tällä hetkellä, koska ehdin jo luulemaan, että en näkisi enää koskaan tätäkään doom-legendaa livenä, sen jälkeen kun bändin tiet erosivat pitkäaikaisen laulajansa kanssa viime vuonna jälleen. Sen jälkeen olisikin taas vuorossa Celtic Frost/Kreator paketti Arenanilla, ja tätäkin odotan jo melkoisella innolla, koska CF:n uusin, viime vuonna ilmestynyt levy oli mulle myöskin sen vuoden positiivisin musiikillinen yllättäjä, ehdottomasti.\nSitten, viimeisimpänä näistä keikoista mitä olen aikonut mennä katsomaan, on hieman kevyempää linjaa, mutta silti kiinnostavaa kuunneltavaa edustava Kamelot/Leave´s Eyes paketti, mikä esiintyy myöskin tuolla Fryshusetin Klubbenilla, mutta tämä onkin vasta toukokuussa. Eli melkoisen upea keikkakevät lienee jälleen luvassa.\nOho, itekin haaveilen ajan viettämisestä Tukholmassa. Maan mainio suurkaupunki ja ne keikat, NE KEIKAT!\nJa Metallica Suomeen!!!! :W: Ehkä. Melko varmasti ensi kesänä 15.7. Ihanaa. Pompin täällä kattoon, vaikka mikään ei ole varmaa!!!\nMa kualen. Tulossa maailman paras kesä kaiken osalta :W: http://www.metallicaworld.co.uk/ tietoa\nTorstaina Tarot Helsingin Tavastialla, kyllä lähtee! :W:\nMetallicaa on pakko päästä katsomaan!\nJa Metallica Suomeen!!!! :W: Ehkä. Melko varmasti ensi kesänä 15.7. Ihanaa. Pompin täällä kattoon, vaikka mikään ei ole varmaa!!!http://www.metallicaworld.co.uk/ tietoa\nOMG!! Eli saattaa joutua tekemään matkan pääkaupunkiin kesällä. Ollapa totta..! Jaaha. Tietysti Ilosaarirock-sunnuntaina. Miten voisin lähteä Hesaan, ja jättää kämpän rokinviettäjien haltuun..? Ratkaisu: Hekin jättävät rokin väliin ja katsastavat Metallican.\nEdited February 13, 2007 by *Moonwitch*\nEhkäpä onkin. Kaveri oli uutisistä bongannut jotain juttua, että tulee kiertuetta Suomen maalle päin. Ja tuo sivusto vaikuttaa suht luotettavalta. En olekkaan ihan niin pettynyt, kun jäi Ozzy Osbourne sekä Heaven And Hell väliin Kyllä nyt kelpaa ja olen onneni kukkuroilla!\nMoonsorrow Turun Klubilla 2.3. Olen epätavallisesti jo niinkin menossa, että on lippu ostettuna Ei vaan voi jättää väliin :W:\nYönsinfonia on kaverina, keitä muita tulossa?\nMuuten olisi varmaan tullut lähdettyä, kun ei ole Moonsorrowta vielä tänä vuonna nähnyt, mutta samaan aikaan Helsingissä Curium Fest.\nHuomenna ehkäpä Night Life Rockiin tsekkaamaan Total Devastation, torstaina Tavastialla Tarot ja viikonloppuna FME, kiirettä pitää.\nJoo, torstaina tosiaan Tavastialla Tarot. Lämppärinä Leverage. Lippuja saa varmasti vielä, eli sinne vaan kaikki kynnelle kykenevät! :W:\n23.päivä tätä kuuta rytyyttää Teräsbetoni Virgin Oilissa. Pakkohan sinne on mennä, kun on se viikonvaihde vapaata, hyvä bändi ja hyvää seuraa tiedossa.\n23. tätä kuuta Turun S-Osiksella Blind Stare sekä jotain mitättömyyksiä, kuten Eternal Tears of Sorrow.\n2.3. sitten Klubille kyttäämään Moonsorrowta (ja Kiuastakin, lämppäri on nevörhöörd). Oli Tampereella hyvä, mutta uskoisin, että pystyvät parempaankin. Sitä odotellessa.\nSwallow the Sun 23.2. Tavalla.\nKukaan kuullut siitä lämppäristä, 45 degree womanista?\nOli yhdellä Amorphiksen keikalla lämppärinä ja aika mitäänsanomatonta musiikkia. Sellaista perusjunttaa. Eli ei kolahtanut ainakaan miulle.\nEdited February 14, 2007 by Ansumetallie\nEn uskalla suositella. Lutakossa oli aika... outoa meininkiä. En ala haukkumaan mutta verrattuna kesän Ilosaaren täsmätykitykseen ote oli "hiukan" hapuilevaa. Tai niin no. Jyväslylässä oli tyyppien eka keikka aikoihin, ehkä se ens viikolla menee jo rutiinilla.\nKäytiin Lapkoa katselemassa eilen, ja täytyy myöntää että toimii livenä vallan mainiosti.\nJa 3.3. Tavastialle Crashia katselemaan ja kuutelemaan Teemu Brunila on edelleenkin mun suosikki kun se on myöntänyt että Johnny on tosi hot\nJoku muukin on siis täällä kuullut tämän huhun. Mutta joo enään odotetaan virallista varmistusta bändin sivuille (jonne ovat varmistaneet tähän mennessä 2 festari keikkaa). Jos Suomeen tulevat on sinne aivan pakko silloin kyllä päästä :W: .\nEdited February 16, 2007 by Rautakoura\nJos Metallica tosiaan tänne tulee, ei ole epäilystäkään ettenkö menisi katsomaan. Toivottavasti onnistuu tuo kaavailtu keikka.\nOlipa tosiaan Viking Isabellan abiristeilyllä to-pe perjantain puolella esiintymässä Agnes. Hevi kun on paskimmillaankin parasta, niin tulihan tuolla käytyä. Ja täytyypä sanoa lause, jota en ihan heti uskonut sanovani:\nJumalauta että oli kovaa settiä! Agnes on aivan perhanan tykki live-esiintyjä. ( Sen kai siitä saa, kun fanittaa Tony Kakkoa ) Musiikki toimi ja tunnelma oli aivan katossa, vaikka meitä abeja lavan eteen jaksoikin raahautua fiilistelemään vain noin kymmenen. Kyllä tuli tästä likasta jo lähestulkoon hullu fani. Suosittelen ennakkoluulojen nurkkaan viskaamista silloin tällöin lämpimästi.\nHoo, mäkin olen melkein. Tuon laulajan pikkuveljen bändin kitaristi asuu tuossa 300 metrin päässä. (krö-höm)


KOLMEN ALIMMAN KYLKILUUN RUSTOREPEÄMÄT Costochondral ruptures of the three lowest ribs - PDF\nKOLMEN ALIMMAN KYLKILUUN RUSTOREPEÄMÄT Costochondral ruptures of the three lowest ribs\nDownload "KOLMEN ALIMMAN KYLKILUUN RUSTOREPEÄMÄT Costochondral ruptures of the three lowest ribs"\n1 KOLMEN ALIMMAN KYLKILUUN RUSTOREPEÄMÄT Costochondral ruptures of the three lowest ribs Anitra Hirvinen Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Tammikuu 2014\n2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma HIRVINEN, ANITRA: Kolmen alimman kylkiluun rustorepeämät Costochondral ruptures of the three lowest ribs Opinnäytetyö, 35 sivua, 2 liitettä (2 sivua) Tutkielman ohjaajat: yliopistonlehtori Virpi Tiitu ja kliininen opettaja Jarkko Marttila Tammikuu 2014 Avainsanat: kylkiluu-kylkirustovammat, X kylkiluu, vapaat kylkiluut, kylkikaari, kylkiruston poisto Suurin osa akuuteista kylkiluu-kylkirustovammoista syntyy X ja XI kylkiluun ruston tyvialueelle. Leikkauksenaikaisten havaintojen perusteella yhteistä näille kylkiluille on se, että ne niveltyvät ainoastaan dorsaalipäästään (selän puolella) luiseen tukirankaan eli ne ovat niin sanottuja vapaita kylkiluita. Yleisen käsityksen mukaan X kylkiluu niveltyy kuitenkin lisäksi ventraalisesti (mahan puolella) rustollaan kylkikaareen. Vapaiksi kylkiluiksi on useimmiten luokiteltu ainoastaan XI ja XII kylkiluu. Esitystapoja X kylkiluun niveltymisestä kylkikaareen selvitettiin yhteensä 40:stä lääketieteen kirjasta. Niveltymistä tutkittiin lisäksi Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) 4028 tietokonetomografiakuvasta. Lisäksi tässä työssä selvitettiin rustovammoja hoitaneiden kliinikoiden näkemyksiä vapaiden kylkiluiden rustovammojen vammamekanismista, oireista, diagnostiikasta ja hoidoista. Yhtään merkittävää kliinistä tutkimustyötä kylkirustovamman hoitokäytännöistä ei ole tehty. Tutkituista kirjoista 31 esitti kuvan, jossa X kylkiluu niveltyy kylkikaareen. Vain kahdeksassa kirjassa mainittiin mahdollisesta niveltymättömyydestä. Tietokonetomografiakuvista tehdyn tutkimuksen tulokset osoittivat, että 80 % (n=8056) X kylkiluista ei nivelly kylkikaareen. Lisäksi selvisi, että niveltymiseen ei vaikuta ikä eikä sukupuoli. X kylkiluut jäivät niveltymättä kylkikaareen yhtä usein oikealla ja vasemmalla puolella. Haastateltujen asiantuntijoiden mukaan X kylkirustot eivät vammautuisi yhtä usein, jos ne niveltyisivät kylkikaareen. Kylkirustovamma voi syntyä sisäisellä kiskaisevalla tai ulkoisella puristavalla vammamekanismilla tai tavallisimmin näiden yhdistelmällä. Diagnoosi on ensisijaisesti kliininen. Kaikkia vammatyyppejä voidaan hoitaa aluksi oireenmukaisesti levolla ja kipulääkityksellä. Diagnostiikassa keskeisintä on kivun ja toiminnallisen haitan määrittäminen hoitoratkaisun perusteeksi. Leikkaushoitoon päätyminen on äärimmäisen poikkeuksellista, koska suurin osa vammoista paranee vähäoireiseksi tai oireettomaksi ilman erityistä hoitoa siitäkin huolimatta, ettei mekaanisesti kestävää arpiliitosta muodostu. Viimeisen kymmenen vuoden aikana Suomessa on suoritettu noin 50 kylkiruston poistoleikkausta. Tähänastisen kokemuksen perusteella urheilijan paluu samaan lajiin samalle tasolle tapahtuu 3 6 kuukaudessa leikkauksen suorittamisesta. Tämä työ osoittaa X kylkiluun kuuluvan useimmiten niin sanottuihin vapaisiin kylkiluihin. Lisäksi tämä työ antaa uutta tietoa kylkirustovammasta ja sen hoidosta. Diagnostiikan lisäämiselle ei ole tarvetta, mutta pitkittyneissä vammoissa tulisi tiedostaa, että kyseessä on parantumattomaksi jäänyt rustorepeämä. Tietoisuutta vamman leikkaushoidosta tulisi lisätä.\n3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences School of Medicine HIRVINEN, ANITRA: Costochondral ruptures of the three lowest ribs Thesis, 35 pages, appendix: 2 (2 pages) Tutors: lecturer Virpi Tiitu and clinical lecturer Jarkko Marttila January 2014 Keywords: costochondral injuries, the X rib, free ribs, the costal arch, resection of a costal cartilage Most of acute costochondral injuries occur in the proximal head of the X and the XI costal cartilage. According to the observations made during operation both of these ribs (X and XI) are free from front and articulate only dorsally with a bony skeleton. By common view, the X rib furthermore articulates ventrally with the costal arch. Generally, only XI and XII ribs are classified as free (floating) ribs. Different presentations on how the X costal cartilage articulates with costal arch were gone through from all in all 40 medical books. This articulation was also researched from 4028 computed tomography (CT) images of Kuopio University Hospital (KUH). In addition, two clinicians who have been treating the injuries of the costal cartilages were interviewed: this thesis aimed to examine views of injury mechanisms, symptoms, diagnostics and treatments concerning the injuries of the free costal cartilages. There are no previous significant clinical studies of treatment practice of the injuries of the costal cartilages. Thirty-one of the books studied presented an image where the X rib articulates with the costal arch. Only eight books mentioned that the X rib may also be free. The studied CT images showed that 80 % (n=8056) of the X ribs do not articulate with the costal arch. It was also found that neither age nor gender affects articulation. It was as common with the right and the left X rib not to articulate with the costal arch. According to the clinicians interviewed, the X costal cartilages would not get injured as often as they do if they articulate with the costal arch. The costal cartilage can be injured by an internal distractive or an external compressive mechanism or most often by the combination of these two mechanisms. Diagnosis is primarily clinical. At first, all types of injuries can be treated with rest and analgesics depending on the symptoms. The cornerstone in diagnostics has to be to define pain and disability to determine treatment. The need for surgical treatment is very rare because most of the injuries cure by themselves so well there are hardly any or no symptoms left despite the fact that no mechanically resistant connecting scar is formed. During the last ten years about fifty costal cartilage resections have been carried out in Finland. Based on experience so far, returning to the same level to the same sport is achieved in three to six months after the operation. This thesis determines that also the X rib is most often a so-called floating rib. In addition, this thesis provides new information on costal cartilage injury and injury treatments. There is no need to increase number of diagnoses but in chronic injuries it is important to be aware that it is about an incurable costal cartilage rupture. Awareness of the possibility to operate the injury by the costal cartilage resection should be increased.\n4 SISÄLTÖ 1 LYHENTEET JOHDANTO RINTAKEHÄ Yleistä Kylkiluut Kylkirustot X Kylkiluun niveltyminen kylkikaareen kirjallisuuden mukaan Vapaisiin kylkiluihin ja kylkirustoihin kiinnittyvät lihakset Vapaita kylkiluita stabiloivat lihakset Vapaisiin kylkirustoihin kiinnittyvät lihakset VAPAIDEN KYLKILUIDEN KLIININEN MERKITYS Kylkirustorepeämät Yleistä Alimpien (vapaiden) kylkirustojen repeämät Traumaattiset kylkirustorepeämät urheilijoilla Alimpien kylkirustojen rasitusvammat urheilussa Kylkirustorepeämän diagnostiikka Kylkirustorepeämän hoito Ei-leikkauksellinen hoito Leikkaushoito Leikkaustekniikka Leikkaushoidon vaikuttavuus TUTKIMUSTEHTÄVÄ Tutkimuksen tarkoitus ja hypoteesi Menetelmät Tutkimusaineisto Aineiston analyysit TULOKSET Päätulokset Iän merkitys Sukupuolen merkitys Puolierot ja identtisyys POHDINTA YHTEENVETO KIITOKSET LÄHTEET LIITTEET... 34\n6 6 2 JOHDANTO Useat lääketieteen oppi- ja käsikirjat esittävät kylkikaaren muodostuvan kylkirustojen VII X niveltyessä toisiinsa. Vapaiksi eli kylkikaareen niveltymättömiksi kylkiluiksi on useimmiten luokiteltu ainoastaan XI ja XII kylkiluu. Suurin osa akuuteista kylkiluu-kylkirustovammoista syntyy X ja XI kylkiruston tyvialueelle. Leikkauksenaikaisten havaintojen perusteella myöskään X kylkiluu ei nivelly kylkikaareen. Tässä työssä selvitettiin esitystapoja X kylkiluun niveltymisestä kylkikaareen 40:stä lääketieteen oppi- ja käsikirjasta. Niveltymistä tutkittiin lisäksi 4028:sta (n=8056) Kuopion yliopistollisen sairaalan vatsan ja vartalon alueen TT-kuvasta. Työssä selvitettiin lisäksi rustovammoja hoitaneiden ortopedien, Panu Hirvisen ja Tuomo Karilan, näkemyksiä rustorepeämän vammamekanismista, oireista, diagnostiikasta ja hoidosta. Havainnot on tehty noin 50 kylkirustorepeämän leikkaushoidon yhteydessä: potilasaineisto koostuu vajaasta 40 potilaasta. Yhtään merkittävää kliinistä tutkimustyötä kylkirustovamman hoitokäytännöistä ei ole tehty. Suurimmassa osassa tutkituista lääketieteen kirjoista esitetään tekstissä ja kuvissa X kylkiluun niveltyvän rustollaan kylkikaareen samoin kuin muut siihen niveltyvät kylkirustot. Osassa kirjoista havaittiin ristiriitaisia esitystapoja X kylkiluun niveltymisestä kylkikaareen. Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että 80 % (n=8056) X kylkiluista ei nivelly kylkikaareen ainakaan samalla tavalla kuin muut siihen niveltyvät kylkirustot. Lisäksi selvisi, että niveltymiseen ei vaikuta ikä eikä sukupuoli ja X kylkiluut jäävät yhtä usein niveltymättä kylkikaareen oikealla ja vasemmalla puolella. Haastateltujen asiantuntijoiden mukaan X kylkirusto ei vammautuisi yhtä usein, jos se niveltyisi kylkikaareen lääketieteellisen kirjallisuuden esittämällä tavalla. Kylkirustovamma voi syntyä sisäisellä kiskaisevalla (interni distraktiivinen) tai ulkoisella puristavalla (eksterni kompressiivinen) vammamekanismilla tai näiden yhdistelmällä. Ulkoisessa vammamekanismissa rustovamman aiheuttaa useimmiten rintakehään edestäpäin suuntautuva pienelle alalle kohdistuva suuri vammaenergia. Rustorepeämä voi syntyä traumaattisesti ulkoisella vammamekanismilla esimerkiksi jääkiekkoilijalle, potkunyrkkeilijälle tai kaaduttaessa vasten pöydänkulmaa. Puhtaasti ulkoisella vammamekanismilla syntyneiden rustovammojen ennuste on hyvä, mutta vamma voi uusiutua urheilulajille ominaisista syistä. Sisäisessä vammamekanismissa rustorepeämän aiheuttavat kylkiluita stabiloivien ja kylkirustoihin kiinnittyvien lihasten suuret äkilliset\n7 7 vastakkaissuuntaiset vetovoimat kostokondraaliliitoksen eli kylkiluu-kylkirustoliitoksen yli esimerkiksi pitkään jatkuneen toistokuormituksen seurauksena golfissa tai keihäänheitossa, tai jopa tasatyöntöisessä murtomaahiihdossa. Kreikkalais-roomalaisen painin harrastajilla tavataan usein sisäisen ja ulkoisen vammamekanismin yhdistelmällä syntyneitä rustovammoja. Sekä puhtaasti sisäisellä vammamekanismilla että sisäisen ja ulkoisen vammamekanismin yhdistelmällä syntyneiden rustovammojen ennuste on huono, jos vammamekanismi on lajisuoritteeseen sisäänrakennettu, kuten kreikkalais-roomalaisessa painissa. Rustorepeämän oireita voivat olla repeämän epävakauteen viittaava naksahtelu, tarkkarajainen venähdyskipu, tai varsinkin tylpän iskun aiheuttamissa vammoissa kylkiluunmurtuman tapaan sisäänhengitys- ja aivastelukivut. Diagnoosi on ensisijaisesti kliininen. Kaikkia vammatyyppejä voidaan hoitaa aluksi oireenmukaisesti levolla ja kipulääkityksellä. Diagnostiikassa keskeisintä on kivun ja toiminnallisen haitan määrittäminen hoitoratkaisun perusteeksi. Leikkaushoitoon päätyminen tavanomaisessa ruhjemekanismilla syntyneessä kylkiluu-kylkirustovammassa on äärimmäisen poikkeuksellista, koska suurin osa vammoista (epävakaat mukaan lukien) paranee vähäoireiseksi tai oireettomaksi muutamassa kuukaudessa ilman erityistä hoitoa siitäkin huolimatta, ettei mekaanisesti kestävää arpiliitosta muodostu. Suurin osa leikatuista potilaista on kreikkalaisroomalaisen painin harrastajia. Huipputason heittourheilijoiden suoritustekniikan arviointi ja kehittäminen eivät ole useinkaan realistisia, jolloin leikkauksen tavoitteena on palauttaa potilaan urheilullinen suoritustaso ennalleen. Leikkauksessa vaurioitunut kylkirusto kuoritaan pitkittäin avatun rustokalvon sisältä ja poistetaan, minkä jälkeen lihasten kiinnittyminen varmistetaan ompelemalla avatun rustokalvon reunat toisiinsa kiinni. Viimeisen kymmenen vuoden aikana Suomessa on suoritettu noin 50 kylkiruston poistoleikkausta. Tähänastisen kokemuksen perusteella urheilijan paluu samaan lajiin samalle tasolle tapahtuu 3 6 kuukaudessa leikkauksen suorittamisesta. Tiedossa ei ole kylkirustovamman vuoksi uraansa lopettaneita leikkauksellisesti hoidettuja urheilijoita. Leikkauksen vaikuttavuudesta on tekeillä seurantatutkimus.\n8 8 3 RINTAKEHÄ 3.1 Yleistä Rintakehän (thorax) muodostavat rintalasta (sternum), kaksitoista kylkiluuparia kylkirustoineen (costae I XII, cartilagines costales I XII), kaksitoista rintanikamaa (T1 T12) ja näiden välilevyt (disci intervertebrales) [1, 2]. (Kuva 1). Rintakehää mallinnetaan epäsäännöllisen muotoisena luurustoisena sylinterinä, jota rajaavat kapea yläaukeama ja leveä ala-aukeama . Rustoiset kylkikaaret muodostavat rintakehänpuoliskojen etualareunan . KUVA 1. Rintakehän rakenne edestä 3.2 Kylkiluut Ihmisellä on yleensä 12 kylkiluuparia, jotka niveltyvät takana rintanikamiin (T1-T12). Kylkiluita voi olla lisäksi niveltyneenä alimpaan kaulanikamaan (costa cervivalis: 0,5 1 %:lla väestöstä) tai ylimpään lannenikamaan (costa lumbalis, kaulakylkiluita yleisempiä). Lannekylkiluiden olemassaolon kliinisen merkityksen tiedetään liittyvän lähinnä siihen, että ne voivat vaikeuttaa nikamatasojen tunnistamista esimerkiksi röntgenkuvissa. XII kylkiluut voivat puuttua kokonaan tai olla parittomia, jolloin olemassa oleva XII kylkiluu voi olla normaalia lyhyempi. . Kylkiluut ovat muodoltaan pitkiä, litteitä ja kaarevia luita, jotka pitenevät ensimmäisestä seitsemänteen ja\n9 9 lyhenevät tästä kahdenteentoista [1, 5]. Kylkiluut ovat hohkaluuta ja niitä ympäröi ohut tiivisluukerros. Kylkiluissa on runsas verisuonitus ja niiden sisällä on punaista luuydintä. . Kylkiluut ovat elastisia, mutta ne jäykistyvät iän myötä niiden kalkkipitoisuuden lisääntyessä [6, 7]. Kylkiluita erottaa toisistaan kylkivälitilat (spatium intercostale), jotka kapenevat ylhäältä alaspäin . Kylkiluut ovat sidoksissa toisiinsa kylkivälitiloissa olevan kolmen ohuen kylkivälilihaskerroksen (m. intercostalis externus, internus ja intimus) sekä näiden kalvojänteiden (aponeurosis) välityksellä [1, 8]. Interkostaalitilassa kylkiluiden taka-alapinnalla kylkiluunvaossa (sulcus costae) on kylkivälivaltimo (a. intercostalis), kylkivälilaskimo (v. intercostalis), imutiehyt ja kylkivälihermo (n. intercostalis) [7, 9]. XII kylkiluussa ei ole kylkiluunvakoa. Sitä hermottaa kylkiluunalushermo (n. subcostalis) ja verisuonittaa kylkiluunalusvaltimo (a. subcostalis) ja kylkiluunaluslaskimo (v. subcostalis). . KUVA 2. Kylkiluun niveltyminen nikaman nikamasolmuun ja poikkihaarakkeeseen Kylkiluiden päät niveltyvät dorsaalisesti (selän puolella) synoviaalinivelellä (junctura synovialis) yhteen tai kahteen nikamasolmuun (articulatio capitis costae) [1, 6]. Kylkiluut I ja X XII niveltyvät vain oman rintanikamansa (T1 ja T10 T12) kylkiluukuoppaan (fovea costalis). Kylkiluut II IX niveltyvät oman nikamansa ylempään kylkiluukuoppaan (fovea costalis superior, demifacet) ja ylemmän nikaman alempaan kylkiluukuoppaan (fovea costalis inferior, demifacet) sekä lisäksi näiden nikamien väliseen välilevyyn nivelen sisäisellä, nivelontelon (cavitas articularis) kahteen osaan jakavalla, ligamentilla (lig. intra-articulare capitis costae) . Jokaista kylkiluunpään niveltä vahvistaa kylkiluunpään säteisside (lig. capitis costae radiatum) . Kylkiluut I X niveltyvät lisäksi kyhmystään (tuberculum costae) oman nikamansa (T1 T10)\n10 10 poikkihaarakkeen kylkiluukuoppaan (fovea costalis proc. transversi) synoviaalisella kylkiluupoikkihaarakenivelellä (articulatio costotransversaria) [1, 6]. Näitä niveliä vahvistavat kolme kylkiluu-poikkihaarakesidettä (lig. costotransversarium, lig. costotransversarium laterale ja lig. costotransversarium superius) . Kylkiluunpään nivel ja kylkiluu-poikkihaarakenivel muodostavat toiminnallisesti yhden kokonaisuuden (articulatio costovertebralis) [7, 10]. (Kuva 2). 3.3 Kylkirustot Kylkirustot ovat kylkiluiden hyaliinirustoisia jatkeita: Kylkiluut kehittyvät rustoisesta mallista ja kylkirustot ovat näiden rustoisten mallien pysyviä luutumattomia osia. Kylkiluun ja kylkiruston kollageenit sekoittuvat luun ja ruston välisessä liitoksessa. . Lisäksi kylkirustoa ja kylkiluuta ympäröivät rustokalvo (perichondrium) ja luukalvo (periosteum) ovat toistensa jatkeita [1, 4]. Kylkiruston ja kylkiluun välillä on kostokondraaliliitos, josta käytetään myös nimitystä kylkiluukylkirustonivel (articulatio costochondralis) [1, 9]. Nivel on tyypiltään synkondroosi eli rustoliitoksen kehittymättömämpi muoto, jossa luuta ja rustoa yhdistää hyaliini- eli lasirusto . Kylkirustossa on pyöreä tyvi, joka niveltyy kylkiluun distaalipään koveran muotoiseen painaumaan: muodot ovat nähtävissä, jos luu ja rusto erotetaan toisistaan keinotekoisesti . Normaalisti kostokondraaliliitoksessa ei tapahdu liikettä [1, 4]. (Kuva 3). Kylkirustot kapenevat kostokondraaliliitoksista päitään kohti, mutta kylkirustot VI VIII ovat leveämpiä interkondraalinivelten eli rustojenvälisten nivelten läheisyydessä . Kylkirustot kapenevat ensimmäisestä kahdenteentoista. Kuten kylkiluut, myös kylkirustot pitenevät ensimmäisestä seitsemänteen ja lyhenevät tästä kahdenteentoista. I kylkirusto laskeutuu hieman alaspäin, II on horisontaalitasossa, III nousee hieman ylöspäin ja kylkirustoissa IV X on kulma, josta ne kohoavat ylöspäin kohti rintalastaa tai yläpuolella olevaa kylkirustoa. Jokaisessa kylkirustossa on sisäpinta, ulkopinta, yläreuna, alareuna ja kaksi pääteosaa: tyvi ja pää. Kylkiruston ulkopinta on kupera ja se on suuntautunut ulos- ja ylöspäin, kun taas sisäpinta on kovera ja suuntautunut sisään- ja alaspäin. Kylkirustojen I VII päät ovat pyöreitä, kun taas kylkirustojen VIII XII päät ovat teräviä. . Kylkirustojen VI IX (joskus V IX) alareunat ovat paikoin hyvin koveria: nämä kylkirustot niveltyvät interkondraalinivelellä eli rustojenvälisellä nivelellä koveran kohdan soikeasta ja tasaisesta nivelpinnasta alla olevan kylkiruston yläreunaan [1, 7]. Kylkirustojen VI IX väliset nivelet ovat nivelkapselin ympäröimiä synoviaalisia tasoniveliä . IX ja X kylkiruston välinen nivel ei ole koskaan synoviaalinen: yleensä näitä rustoja yhdistää sideliitos (junctura fibrosa) .\n11 11 Interkondraaliniveliä vahvistavat allekkaisten kylkirustojen väliset lateraaliset ja mediaaliset interkondraaliligamentit [1, 6]. Niveltymällä toisiinsa kylkirustot VII X muodostavat kylkikaaren (arcus costalis) eli rintakehän alareunan . X kylkiluu voi myös jäädä niveltymättä kylkikaareen (LIITTEET 1 ja 2). X ja XI sekä XI ja XII kylkiruston välillä ei ole interkondraaliniveltä . KUVA 3. Rintakehän rakenne sivusta Kylkiluut I VII (joskus I VIII) ovat niin sanottuja todellisia kylkiluita (costae verae, vertebrosternaaliset kylkiluut) eli ne niveltyvät kylkirustollaan suoraan rintalastan lateraalireunojen mataliin loviin (facet costalis, incisura costalis) sternokostaalinivelellä (articulatio chondrosternalis tai sternocostalis) [1, 12, 13]. I kylkirustopari niveltyy rintalastan kahvan (manubrium sterni) hyaliinirustoisiin loviin synartroosilla [1, 4]. Kylkirustot II VII niveltyvät rintalastaan synoviaalinivelellä: nivelpinnat ovat syyrustoiset ja nivelontelot saattavat puuttua etenkin alemmista nivelistä [1, 7]. II kylkirusto niveltyy rintalastan kaksiosaiseen nivelpintaan (demifacet) rintalastan kulman (angulus sternalis) ja manubriosternaalinivelen (symphysis manubriosternalis; rintalastan kahvan ja rungon välinen nivel) ylä- ja alapuolelle. Kylkirustot III VI niveltyvät allekkain rintalastan runkoon (corpus sterni). VII kylkirusto liittää kylkikaaren rintalastaan niveltymällä itse rintalastan rungon ja miekkalisäkkeen (proc. xiphoideus) kaksiosaiseen nivelpintaan (demifacet) xiphisternaalinivelen ylä- ja alapuolelle. Rintalastan luukalvo (periosteum) ja siihen niveltyvien kylkirustojen rustokalvot (perichondrium) ovat toistensa jatkeita. .\n12 12 Kylkiluut VIII XII ovat valekylkiluita (costae spuriae, vertebrokondraaliset kylkiluut) eli niiden rustot kiinnittyvät rintalastaan epäsuorasti tai jäävät kokonaan niveltymättä siihen . Kylkiluut VIII ja IX tai VIII X kiinnittyvät rintalastaan epäsuorasti rustoisen kylkikaaren kautta [1, 5, 14]. Kylkiluut XI ja XII eivät liity kylkikaaren välityksellä rintalastaan, minkä vuoksi niistä käytetään nimitystä vapaat kylkiluut (costae fluctuantes, costae fluitantes); tavallisesti näiden rustot päättyvät lihasten väliin abdominaaliseinämän lateraalireunalle [12, 13, 14, 15]. Kylkirustot edistävät rintakehän liikkuvuutta ja elastisuutta . Ikääntyessä kylkirusto kalkkeutuu pinnallisesti, menettää joustavuuttaan ja haurastuu [7, 11]. Kalkkeutumisen seurauksena kylkirustot voivat näkyä röntgenkuvissa. Hyvin vanhoilla ihmisillä kylkirustot voivat luutua, jolloin rintakehän etuseinämä jäykistyy. . Kylkirustojen kalkkeutumisen ja luutumisen kliinistä merkitystä ei tunneta. 3.4 X kylkiluun niveltyminen kylkikaareen kirjallisuuden mukaan Tämän työn teoreettisessa osuudessa selvitettiin yhteensä 40:stä lääketieteen oppi- ja käsikirjasta esitystapoja X kylkiruston niveltymiselle kylkikaareen (LIITTEET 1 ja 2). Tutkituista kirjoista 30:ssä kirjoitetaan X kylkiluun niveltymisestä kylkikaareen: näistä 73 %:ssa kirjoitetaan X kylkiluun niveltyvän kylkikaareen ilman mainintaa mahdollisesta niveltymättömyydestä ja 27 %:ssa kirjoitetaan X kylkiluun niveltyvän kylkikaareen, mutta mainitaan, että se voi olla myös niveltymättä kylkikaareen. Kirjoista 37:ssä esitetään kuva rintakehästä: näistä 84 %:ssa esitetään kuva, jossa X kylkiluu niveltyy kylkikaareen ja 16 %:ssa esitetään kuva, jossa X kylkiluu ei nivelly kylkikaareen. Osassa kirjoista havaittiin ristiriitaa tekstin ja esitetyn kuvan välillä. Kahdeksassa kirjassa kirjoitetaan, että X kylkiluu voi jäädä niveltymättä kylkikaareen. Näistä kirjoista kolmessa otetaan kantaa niveltymättömyyden yleisyyteen: X kylkiluu voi jäädä niveltymättä kylkikaareen 30 tai jopa 70 %:lla ihmisistä [1, 12, 16]. Saksalaisen H. von Freyn (1935) mainitaan tutkineen asiaa Zürichin maaseutuväestöltä . 3.5 Vapaisiin kylkiluihin ja kylkirustoihin kiinnittyvät lihakset Kolmen alimman (vapaan) kylkiruston krooniseen toistokuormitukseen liittyvän vaurioitumismekanismin arvellaan kokemusperäisesti olevan puhtaasti sisäisen kiskaisevan (interni distraktiivinen) voiman seurausta (golf, keihäänheitto). Akuutin repeämämekanismin arvellaan puolestaan olevan usein yhdistetyn sisäisen kiskaisevan ja ulkoisen puristavan (eksterni\n13 13 kompressiivinen) voiman seurausta (kreikkalais-roomalainen paini). Repeämän jälkeisen kipuoireilun oletetaan aiheutuvan puhtaasti sisäisistä repivistä voimista. Seuraavassa esitetään vammatyyppiä hoitaneiden kliinikoiden näkemys siitä, mitkä lihasryhmät todennäköisimmin aiheuttavat venytysvoimia kostokondraaliliitoksen yli. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto). Kuvassa 4 on esitetty kyseiset lihakset. Taulukossa 1 on esitetty lihasten origot, insertiot, funktiot ja hermotukset lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan Vapaita kylkiluita stabiloivat lihakset Alimpia kylkiluita vetää voimakkaasti taakse kylkiluiden IX ja X alareunaan hieman aksillaarilinjan eli kainalolinjan takapuolelle kiinnittyvä m. serratus posterior inferior. Pystysuunnassa alimpia kylkiluita stabiloivat voimakkaimmin niiden takapuolella sijaitsevat, proksimaaliseen kolmannekseen kiinnittyvät pitkittäiset syvät selkälihakset: m. iliocostalis lumborum ja thoracis sekä m. longissimus thoracis. Alimpien kylkiluiden keskivaiheille kiinnittyvä m. latissimus dorsi tuottaa säiesuuntansa perusteella etu-yläviistoon suuntautuvaa voimaa, kun taas kylkiluiden distaaliosiin kiinnittyvä m. obliquus externus abdominis vetää supistuessaan kylkiluita etu-alaviistoon. M. qudratus lumborum kiinnittyy yläreunastaan XII kylkiluuhun: supistuessaan se stabiloi ja vetää alaspäin XII kylkiluuta. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Vapaisiin kylkirustoihin kiinnittyvät lihakset Alimpien kylkirustojen rustokalvon alareunaan ja ventraaliseen rustokalvoon kiinnittyy kylkirustoja alas vetävä m. obliquus internus abdominis ja dorsaaliseen rustokalvoon puolestaan suoraan kohti keskilinjaa vetävä m. transversus abdominis. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto).\n14 14 A B C KUVA 4. Kylkiluihin ja kylkirustoihin kiinnittyviä lihaksia edestä (A), sivusta (B) ja takaa (C)\n15 15 TAULUKKO 1. Kylkiluihin ja kylkirustoihin X XII kiinnittyviä lihaksia [1, 10, 17, 18] LIHAS ORIGO INSERTIO (JA LIHASSÄIKEIDEN SUUNNAT) FUNKTIO HERMO M. serratus posterior inferior M. iliocostalis lumborum M. iliocostalis thoracis M. longissimus thoracis M. latissimus dorsi M. obliquus externus abdominis M. quadratus lumborum M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis Procc. spinosi T11 L2/L3 sekä näiden lig. supraspinosukset Ristiluun takapinta; crista iliacan post. 1/3; procc. spinosi T11, T12, L1 L5 sekä näiden lig. supraspinosukset; fascia thoracolumbalis Kylkiluiden VII XII anglusten yläreuna Ristiluun takapinta; procc. spinosi L1 L5; usein procc. mamillares L1 ja L2; usein procc. transversi T6 T12 Kylkiluut IX/X XII; fascia thoracolumbaliksen välityksellä procc. spinosi T7 L5 sekä näiden lig. supraspinosukset; ristiluun takapinta; crista iliaca labium externumin post. 1/3; (lapaluun alakulma) Kylkiluiden V XII ulkopinta ja alareuna sormimaisesti : kiinnittyy ylimmissä kylkiluissa lähelle rustoa; keskimmäisissä jonkun matkan päähän rustosta; XII kylkiluussa lähelle ruston tyveä; ylin (V) ja alin (XII) kiinnittymiskohta kylkiluuhun voivat puuttua Crista iliacan labium internumin posteriorinen 1/3; lig. iliolumbale Crista iliacan linea intermedian ant. 2/3; SIAS; lig. inguinalen yläpinnan lat. 2/3; fascia thoracolumbaliksen pinnallinen lehti Kylkirustojen VII XII (tai V XII) sisäpinta; lig. inguinalen lat. 1/ 3; fascia iliaca; crista iliacan labium internumin ant. 2/3; SIAS; crista iliacan ja XII kylkiluun välinen fascia thoracolumbalis ja sen välityksellä procc. costales vertebrae lumbales Nikamista alkava ohut aponeuroosi nousee lateraalisesti ja siitä lähtee neljä (tai useampi) lihasuloketta, jotka kiinnittyvät kylkiluiden IX XII alareunoille ja takapinnoille vähän niiden anguluksista lateraalisesti Kylkiluiden V XII angulukset; procc. transversi L1 L4 Kylkiluiden I VII (I VI) angulusten yläreuna; proc. transversus C7; lihassäikeet kulkevat sukkulanmuotoisesti vertikaalisuunnassa siten, että lihas kapenee ylä- ja alapäästään Mediaalinen osa: proc. mamillaris L5; procc. accessories L1 L4; alimpien rintanikamien procc. transversi Lateraalinen osa: kylkiluiden II XII anglusten mediaalipuoli; procc. costales L1 L4; fascia thoracolumbaliksen syvä kerros Lihassäikeet fascia thoracolumbaliksesta ja kylkiluista etu-yläviistoon olkaluun crista tuberculi minorikseen (m. teres majoria ympäröivällä litteällä jänteellä) Kylkiluista XI ja XII lihassäikeet lähes vertikaalisesti alas crista iliacan labium externum ant. segmentin ant. 1/2 tai enemmän; keskimmäiset ja ylimmät lihassäikeet eteen ja alas kohti ant. aponeuroosia, joka kiinnittyy linea albaan ja muodostaa rektustupen etulehteä; aponeuroosi lisäksi crista pubicaan, linea pectineaan, tub. pubicumiin ja SIAS:iin muodostaen lig. inguinalen XII kylkiluun alareunan mediaalinen 1/2; procc. costales L1-L4 Post. lihassäikeet crista iliacasta lateraalisesti ylöspäin kylkiluiden ja -rustojen IX XII tai X XII alareunaan ja kärkeen; ant. lihassäikeet crista iliacasta hajaantuvat kohti ant. aponeuroosia, joka levenee alhaalta ylöspäin: kiinnittyy ylhäällä kylkirustoihin VII IX, keskellä linea albaan ja alhaalla crista pubicaan ja linea pectineaan; aponeuroosi linea arcuatan yläp. muodostaa rektustupen etu- ja takalehteä ja alap. takalehteä; lig. inguinalesta alkavat lihassäikeet kaartuvat alas ja keskelle siemennuoran (funiculus spermaticus) tai kohdun liereän siteen (lig. teres uteri) yli: miehillä alimmat lihassäikeet haarautuvat lisäksi m. cremasteriksi Alimmat lihassäikeet kaartuvat alas mediaalisesti kiinnittyen ant. aponeuroosin välityksellä crista pubicaan ja linea pectineaan; ylemmät lihassäikeet kiinnittyvät aponeuroosin välityksellä linea albaan; aponeuroosi linea arcuatan yläp. muodostaa rektustupen post. lehteä ja alap. ant. lehteä; ylemmät lihassäikeet kylkirustoista ja ant. säikeet crista iliacasta ovat lyhyitä; posterioriset säikeet crista iliacasta ovat pidempiä; thoracolumbaaliset säikeet pisimpiä; lihaksen mediaalinen jänteinen reuna (linea semilunaris) aponeuroosin vieressä kaartuu ensin alas lateraalisesti ja sitten alas mediaalisesti Vetää kylkiluita IX XII alas ja taakse; uloshengitys; (saattaa estää kylkiluiden kohoamista sisäänhengityksessä pallean supistuessa: sisäänhengityksen tehostuminen) Toisp. hermotus: samanp. lateraalifleksio Molemminp. hermotus: rangan ekstensio Toisp. hermotus: lateraalifleksio Molemminp. hermotus: rangan ekstensio Toisp. hermotus: samanp. lateraalifleksio Molemminp. hermotus: rangan ekstensio Olkavarren adduktio, mediaalirotaatio ja eksensio; vetää lapaluuta ja olkaluuta alas ja keskelle Toisp. Hermotus: rangan samanp. lat. fleksio; rangan vastap. rotaatio; lantion samanp. kohotus Molemminp. hermotus: rangan fleksio; vatsaontelon paineen lisäys; uloshengitys; lantion kohotus Stabiloi ja vetää alaspäin XII kylkiluuta; uloshengitys Toisp. hermotus: samanp. lat. fleksio Toisp. hermotus: rangan samanp. rotaatio ja fleksio; lantion vastap. kohotus Molemminp. hermotus: rangan fleksio; vatsaontelon paineen lisäys; uloshengitys; lantion kohotus; kivesten kohotus (m. cremaster) Vatsaontelon paineen lisäys; uloshengitys; kivesten kohotus (m. cremaster kiinnittyy m. transversus abdominikseen) Nn. intercostales Rr. posteriores nn. lumbales Rr. posteriores nn. thoracici Rr. posteriores nn. spinales N. thoracodorsalis Nn. intercostales 7 11 tai 5 11 N. subcostalis N. subcostalis Rr. ventrales nn. lumbales 1 3 tai 1 4 Nn. intercostales 7 11 tai 8 11 N. subcostalis N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis Nn. intercostales N. subcostalis N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. genitofemoralis alap. = alapuolella; ant. = anteriorinen (etumainen); L = lannenikama; lat. = lateraalinen (sivulla sijaitseva, sivusuuntainen); lig. = ligamentum (jänne); m. = musculus (lihas); molemminp. = molemminpuolinen (bilateraalinen); N., Nn. = nervus, nervi (hermo(t)); post. = posteriorinen (takimainen, takana sijaitseva); proc., procc. = processus, processi (uloke, ulokkeet); Rr. = rami (haarat); samanp. = samanpuoleinen (ipsilateraalinen); SIAS = spina iliaca anterior superior; toisp. = toispuolinen (unilateraalinen); tub. = tuberculum (kyhmy); vastap. = vastapuolinen (kontralateraalinen)\n16 16 4 VAPAIDEN KYLKILUIDEN KLIININEN MERKITYS 4.1 Kylkirustorepeämät Yleistä Haastatellut ortopedit ovat tehneet havaintonsa noin 50 kylkirustorepeämän leikkaushoidon yhteydessä: potilasaineisto koostuu vajaasta 40 potilaasta. Molemmista päistään luiseen tukirankaan kiinnittyvät kylkiluu-kylkirustokompleksit I IX vaurioituvat tavallisimmin ja todennäköisimmin niihin suoraan kohdistuvan, laajalle alueelle osuvan ja puristavan voiman seurauksena: takaa suuntautuva vammaenergia aiheuttaa tyypillisimmin itse kylkiluunmurtuman, edestä suuntautuva puolestaan kostokondraaliliitoksen repeämän. Ainoastaan dorsaalipäästään luiseen tukirankaan kiinnittyvät vapaat kylkiluut X XII joustavat puristavan voiman kohteeksi joutuessaan paremmin sisään ja vaurioituvat harvemmin. Voimakas sisäänjousto saattaa kuitenkin aiheuttaa alla olevien sisäelinten, etenkin munuaisten, vaurioita. Kylkiruston repeämä voi olla verrattain vakaa, jolloin oireena on ainoastaan pitkittynyt kuormituskipu. Epävakaat repeämät voivat olla joko käsin liikuteltavissa tai pysyvästi sijoiltaan, jolloin kylkirusto yleensä siirtyy hieman kylkiluun etupinnan tason etupuolelle. Leikkauksenaikaisten havaintojen perusteella tällöinkään rusto-luukalvo ei repeä, vaan useimmiten kuoriutuu irti kylkiluun etureunasta. Pääosa repeämistä syntyy leikkauksenaikaisten havaintojen perusteella rusto-luurajapintaan. Loput syntyvät ruston puolelle ja tiedossa on jopa ruston pitkittäisiä repeämiä. Vaurio syntyy verisuonettomaan kudosrajapintaan tai kudokseen, joten vaurioalueelle ei muodostu verenpurkaumaa. Tämän biologisen arpeutumisstimuluksen puuttumisen arvellaan olevan ensisijainen syy sille, ettei merkittävää mekaanisesti kestävää arpiliitosta synny. Lisäksi jo yksistään hengitysliikkeen vuoksi vammapinnat ovat jatkuvassa liikkeessä toistensa suhteen. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto).\n17 Alimpien (vapaiden) kylkirustojen repeämät Alimpien kylkirustojen kostokondraaliliitoksen repeämän aiheuttaa todennäköisesti tavallisimmin ulkoinen pienelle alalle kohdistuva puristava voima (esimerkiksi kaatuminen vasten pöydän kulmaa). Haastateltujen asiantuntijoiden kokemuksen mukaan vamma on hyväennusteinen ja paranee hoidotta oireettomaksi muutamassa kuukaudessa. Tiedossa kuitenkin on, että repeämän paraneminen oireettomaksi tai vähäoireiseksi ei yleensä tarkoita mekaanisesti lujan arpiliitoksen syntymistä. Tämä on jossain määrin yllättävää huomioiden repeämäalueen yli vaikuttavat vahvat vastakkaissuuntaiset lihasvoimat ennen kaikkea m. serratus posterior inferiorin sekä m. obliqus internuksen ja m. transversus abdominiksen välillä. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Traumaattiset kylkirustorepeämät urheilijoilla Traumaattisia kylkirustorepeämiä voi esiintyä periaatteessa kaikissa kamppailu- ja kontaktilajeissa, heittolajeissa, golfissa ja jopa murtomaahiihdossa. Puhtaasti ulkoisella puristusmekanismilla (jääkiekkoilu, potkunyrkkeily tai muu vastaava) syntyneiden rustorepeämien ennuste on hyvä, vaikkakin vamma saattaa uusiutua lajille ominaisista syistä. Puhtaasti sisäisellä kiskaisevalla mekanismilla sekä yhdistetyllä sisäisellä kiskaisevalla ja ulkoisella puristavalla mekanismilla syntyneiden repeämien ennuste on sen sijaan huono, jos vamman aiheuttava mekanismi on "sisäänrakennettu" lajisuoritteeseen. Tyypillinen esimerkki tästä on kreikkalais-roomalainen paini ja etenkin sen mattopainiosuus, jossa mattoon määrätty puolustava painija yrittää voimakkain kiertoliikkein päästä irti selänpuolelta kiinni pitävän vastustajan puristavasta otteesta: puristusotteeseen liittyy samanaikainen kylkiluu-kylkirustokompleksia sisäänpainava ja taaksepäin vetävä lukitseva voimakomponentti. Kreikkalais-roomalaisen painin sääntöjä uusittiin vuonna 2004 siten, että puristusote sallittiin jo mattopainitilanteen alussa. Sääntömuutos moninkertaisti kylkirustorepeämien esiintyvyyden, ja sittemmin sääntöä on muutettu. Vaikka uusimmat sääntömuutokset vähensivät primaarivammojen esiintyvyyttä, vamma on edelleen lajille tunnusomainen. Puolustavaan mattopainiin liittyvän syvien vatsalihasten voimakkaan aktiviteetin vuoksi kerran revenneeseen kylkirustoon kohdistuvat vetovoimat ovat edelleen suuria, ja tilanteeseen liittyvä kipu johtaa tyypillisesti tilanteen hallinnan menetykseen ja vastustajan pistesuoritukseen. Pystypainissa tai arkielämässä repeämät eivät sen sijaan oireile mainittavasti.\n18 18 Suurin osa akuuteista vammoista syntyy X ja XI kylkiruston tyvialueelle: nämä ovat likimain yhtä yleisiä. Kaikilla urheilijoilla, joilla on todettu X kylkiruston repeämä, ja ruston kiinnittymistapa kylkikaareen on varmennettu, se on todettu kylkikaareen niveltymättömäksi. XII kylkiruston vastaava vamma on harvinaisempi, koska se on pienikokoinen, sijaitsee suojaisasti selänpuolella ja joustaa jonkin verran sisäänpäin: repeämä edellyttäisi tarkan pienelle alalle kohdistuvan suuren vammaenergian. Myös kiinteän kylkikaaren alueella sijaitsevien liitosten vammat ovat harvinaisempia, koska kylkiluu-kylkirustokompleksit niveltyvät molemmista päistään luiseen tukirankaan. XII kylkiruston ja kiinteän kylkikaaren alueen rustovammat ovat kuitenkin mahdollisia ja leikkaushoitoja on kuvattu jopa V kylkiruston tasolle asti. Vamman jälkeisten kiputuntemusten syntymekanismiksi oletetaan samanaikaisen kylkirustoa sijoiltaan vetävän ja repivän voiman tuottama venytys joko perikondraaliseen hermoverkkoon tai mahdollisesti jopa suoraan kylkivälihermoon (n. intercostalis). (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Alimpien kylkirustojen rasitusvammat urheilussa Alimpien kylkirustojen rasitusvammojen kuvataan syntyvän puhtaasti sisäisellä kiskaisevalla ylikuormitusmekanismilla, johon liittyy voimakkaat kiertoliikkeet ja lihasten äkilliset vastakkaissuuntaiset vetovoimat. Vamma on kuvattu heittourheilijoilla (baseball-syöttäjät, keihäänheittäjät; mm. Tero Pitkämäki kesällä 2013) ja golfin pelaajilla, etenkin maahan usein lyövillä aloittelijoilla: tällöin mukana on epäsuora ulkoinen vammamekanismi. Myös murtomaahiihtäjistä etenkin tasatyöntötekniikkaa suosiville pitkänmatkanhiihtäjille tiedetään kehittyneen leikkaushoitoa vaatineita alimpien kylkirustojen rasitusvammoja (ortopedi Sakari Orava, henkilökohtainen tiedonanto). Vanhemmassa kirjallisuudessa puhutaan jopa alimpien kylkiluiden rasitusmurtumista. Haastatellut asiantuntijat pitävät kuitenkin todennäköisimpänä, että kyseessä on krooniseen kylkirustorepeämään liittyvä skleroottinen kudosreaktio, jonka seurauksena rustorepeämä alkaa ajan myötä muistuttaa röntgentekniikalla tehdyissä tutkimuksissa murtuman paranemisreaktiota. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Kylkirustorepeämän diagnostiikka Diagnoosi on ennen kaikkea ja lähes yksinomaan kliininen: tyypillisen akuutin tai toistuvan vammamekanismin kuvaavalla potilaalla esiintyy tarkkarajainen kipu, usein palpoituva pykälä ja\n19 19 joskus jopa naksahtelua repeämäalueella. Varsinkin tylpän iskun aiheuttamissa vammoissa saattaa esiintyä sisäänhengitys- ja aivastelukipua kylkiluunmurtuman tapaan. Tuoreissa akuuteissa vammoissa revenneen kylkiruston vierusrustoissa saattaa tyypillisesti esiintyä vastaavankaltaisia kliinisiä löydöksiä venytystasoisen vammamekanismin seurauksena. Tarkan vauriotason määrittämiseksi paras jatkotutkimus on seuranta: ympäryskudosten parantuessa mahdollisen repeämävaurion taso tarkentuu muutamassa viikossa. Kliininen käsin tehtävä tutkimus voidaan suorittaa kahdessa asennossa: potilaan seistessä vammautuneen puolen käsi niskan takana, sekä kylkimakuulla niin sanotussa lumbotomiaasennossa, jossa tyyny on terveen kyljen alla ja tutkimuspöydän päänpuoleinen osa mielellään laskettuna. Tuoreissa ruhjovissa vammoissa tutkimukseen kuuluvat myös kudoshapetuksen arviointi ja keuhkojen auskultaatio. Rustot eivät erotu röntgenkuvassa. Sillä voidaan kuitenkin tarvittaessa poissulkea distaalinen kylkiluunmurtuma sekä keuhkoparenkyymin tai keuhkopussin vauriot. Myös MRI-tutkimus (engl. magnetic resonance imaging) on osoittautunut vamman diagnostiikassa yllättävän epätarkaksi ja epäherkäksi; vanhempien vammojen yhteydessä vaurioaluetta ympäröivän kudoksen poikkeuksellisen suuri nestepitoisuus voi toki varmistaa diagnoosin. Tuoreet repeämät erottuvat huonosti vaurioituvan kudoksen niukan verisuonituksen ja tästä johtuvan olemattoman verenvuodon vuoksi. Lisäksi hengitysliike aiheuttaa magneettikuvauksessa huomattavaa epätarkkuuden lisääntymistä. Haastatelluilla ei ollut kokemusta tietokonetomografiasta diagnostiikassa. Koska kylkiruston repeämä ei vaaranna potilaan terveyttä laajemmassa katsannossa, diagnostiikan keskeinen kysymys on kivun ja toiminnallisen haitan, yleensä urheilullisen, määrittäminen hoitoratkaisun perusteeksi. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto). 4.2 Kylkirustorepeämän hoito Ei-leikkauksellinen hoito Kaikki tuoreet kylkirustorepeämät voidaan hoitaa alkuvaiheessa oireenmukaisesti levolla ja kipulääkityksellä. Suurin osa paranee itsestään oireettomaksi tai vähäoireiseksi muutamassa kuukaudessa. Tämä koskee myös niitä potilaita, joilla vammaan liittyy alkuvaiheessa naksahtelua.\n20 Repeämän epävakautta alkuvaiheessa kuvaava naksahtelu ennakoi kokemusperäisesti keskimääräistä pidempää toipumisaikaa. 20 Myös ylikuormitusmekanismilla syntyneiden rustorepeämien ensisijainen hoito on eileikkauksellinen: avainasemassa tässä, kuten rasitusvammoissa yleensäkin, on suoritustekniikan tai mahdollisesti työergonomian kehittäminen. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Leikkaushoito Leikkaushoitoon päätyminen tavanomaisessa ruhjemekanismilla syntyneessä kylkiluukylkirustovammassa on äärimmäisen poikkeuksellista. Kuitenkin suurin osa kylkirustorepeämästä kärsivistä kreikkalais-roomalaisen painin harrastajista päätyy leikkaushoitoon urheilulääketieteellisellä leikkausaiheella ennemmin tai myöhemmin. Vastaavasti huipputason heittourheilijoiden suoritustekniikan arviointi tai muuttaminen ei ole useinkaan realistista, jolloin leikkaushoidon tavoitteena on yleisten urheilulääketieteellisten periaatteiden mukaisesti yrittää palauttaa potilaan suoritustaso ennustettavissa olevan ajanjakson kuluessa ennalleen. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Leikkaustekniikka Leikkaus suoritetaan yleensä lumbotomia-asennossa kostokondraaliliitoksen päälle tehtävästä joko kylkiruston suuntaisesta tai poikittaisesta ihoavauksesta. M. obliquus externus abdominis avataan tylpästi säikeidensä suunnassa. Kylkiruston etupinta paljastetaan m. obliquus internus abdominiksen säikeitä kevyesti liikuttaen. Vaurioitunut kylkirusto kuoritaan pitkittäin avatun rustokalvon sisältä ja poistetaan. Lihasten kiinnittyminen varmistetaan ompelemalla halkaistun rustokalvon reunat toisiinsa kiinni. Mikäli leikkaus kohdistuu kiinteän kylkikaaren alueella sijaitsevaan, yleensä sijoiltaan menneeseen ja epävakaaseen repeämään, vaikuttaa verrattain lyhyt, 1 2 cm mittainen, kylkirusto-osan poisto riittävän kivuliaan hakautumisilmiön poistamiseksi. Vanhemmissa vammoissa kylkiluunpään etureuna saattaa olla hakautumisilmiölle (impingement) sekundaarisen luisen hypertrofian seurauksena nokkamainen ja sitä kannattaa tällöin tasoitella. Muutoin kannattaa välttää luisen rajapinnan rikkomista saati aukkojen tekemistä (fenestraatio)\n21 paranemisprosessin "biologiseksi stimuloimiseksi", koska kokemusperäisesti tämä saattaa tuottaa vamma-alueelle skleroottista ulkonevaa ja jopa murtumalle altista epäanatomista uudisluuta. 21 Leikkauksen ensivaiheen jatkohoitona käytetään kevyesti puristavaa vartalosidosta verenpurkauman minimoimiseksi. Täydellisen urheilukiellon kestoksi suositellaan 2 3 viikkoa. Sovelletut kevyemmät lajiaktiviteetit (esimerkiksi pystypaini) sallitaan seuraavien 2 3 viikon ajaksi. Tämän jälkeen sallitaan nousujohteisesti täysimittaiset urheiluaktiviteetit. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto) Leikkaushoidon vaikuttavuus Ensimmäisen kerran kylkirustorepeämän leikkaushoitoa on kokeiltu Suomessa tiettävästi 90- luvulla painijalle. Viimeisen kymmenen vuoden aikana Suomessa on tehty niin koti- kuin ulkomaisillekin urheilijoille noin 50 vastaavaa leikkausta. Leikkaukseen ei näytä liittyvän tässä potilasjoukossa kookasta verenpurkaumaa merkittävämpiä komplikaatioita, ja nekin ovat estettävissä leikkauksenjälkeisellä sidonnalla. Leikkauksen vaikuttavuudesta on tekeillä seurantatutkimus. Tähänastisten kokemusten perusteella urheilutraumatologinen perustavoite paluusta samaan lajiin samalle tasolle saavutetaan jokseenkin poikkeuksetta jo 3 6 kuukaudessa leikkaushoidon toteuttamisesta. Tiedossa ei ole kylkirustovamman vuoksi uraansa lopettaneita leikkauksellisesti hoidettuja urheilijoita. (Ortopedit Panu Hirvinen ja Tuomo Karila, henkilökohtainen tiedonanto).\n22 22 5 TUTKIMUSTEHTÄVÄ 5.1 Tutkimuksen tarkoitus ja hypoteesi Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää niveltyykö X kylkiluu kylkikaareen samoin kuin useat lääketieteen oppi- ja käsikirjat esittävät. Hypoteesi oli, että useimmilla ihmisillä X kylkiluu ei nivelly rustollaan kylkikaareen. Hypoteesi on selkeässä ristiriidassa useiden lääketieteen oppi- ja käsikirjojen kuvien ja tekstien kanssa sekä useiden anatomisten mallien kanssa, joissa X kylkiluun esitetään niveltyvän rustollaan kylkikaareen samoin kuin muut siihen niveltyvät kylkiluut. Hypoteesi perustui havaintoon, jonka ortopedi Panu Hirvinen on tehnyt leikatessaan revenneitä kylkirustoja urheilijoilta, etupäässä painijoilta. Saman asian on todennut kylkiruston poistoleikkauksia suorittava ortopedi Tuomo Karila. Asiaa on tarkasteltu lisäksi yliopistonlehtori Virpi Tiitun kanssa neljältä vainajalta Itä-Suomen yliopiston dissektiokurssilla tammikuussa 2013 ja kahden lääkärin kanssa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa opetustilaisuutena suoritetussa obduktiossa syyskuussa Kaikilla viidellä vainajalla X kylkirusto jäi niveltymättä kylkikaareen sekä vasemmalla että oikealla puolella. Hypoteesia vahvisti myös X kylkiruston pään palpoitavuus (tosin tutkimuksessa TT-kuvista tehdyn havainnon perusteella X kylkirusto voi niveltyä kylkikaareen keskeltä rustoa, jolloin pää jää niveltymisestä huolimatta palpoitavaksi). Tutkimuksessa selvitettiin lisäksi vaikuttaako ikä tai sukupuoli X kylkiluun niveltymiseen kylkikaareen. Lisäksi selvitettiin niveltyykö vasen tai oikea X kylkiluu toista useammin kylkikaareen sekä kylkikaarten identtisyyttä tutkittavilla henkilöillä X kylkiluun niveltymisen osalta. 5.2 Menetelmät Tutkimuksen aineistona käytettiin KYS:n (Kuopion yliopistollinen sairaala) vatsan ja vartalon alueen TT-rekonstruktiokuvia, joista suurin osa oli MPR-kuvia (eng. multiplanar reconstruction image), mutta joukossa oli myös rekonstruktoituja 3D-tilavuussävytyskuvia (eng. reconstructed 3D volume-rendered image). Useimmista potilaista oli saatavilla koronaali- ja poikittaissuuntainen MPR-kuva, joista X kylkiruston niveltymistä kylkikaaren tutkittiin. Mahdollisia sagittaalileikekuvia hyödynnettiin selkänikamia laskettaessa ja joissakin tapauksissa myös niveltymistä tutkittaessa. Tuloksiin kirjattiin oikean ja vasemman X kylkiluun niveltyminen kylkikaareen (kyllä/ ei), potilaan syntymävuosi ja sukupuoli sekä kuvauspäivä.\n23 23 MPR-kuvista ruston erotti sitä ympäröivästä pehmytkudoksesta kudostenvälisten tiheyserojen vuoksi. Kuvista ei ollut erotettavissa mahdollista IX ja X kylkiruston välistä sidekudosta (sideliitos), joten X kylkiruston tulkittiin niveltyvän kylkikaareen ainoastaan silloin, kun sen ja kylkikaaren väliin ei jäänyt pehmytkudosta. Kuvista ei nähnyt niveltyikö vai nojautuiko X kylkirusto kylkikaareen, joten mahdolliset nojautumiset tulkittiin niveltymisenä. Joissakin kuvissa rusto ei ollut selkeästi erotettavissa sitä ympäröivästä pehmytkudoksesta ruston vähäisen kalkkipitoisuuden tai kudosten vähäisten kontrastierojen vuoksi, mikä vaikeutti kuvan tulkintaa. Rekonstruktoiduissa 3D-TT-tilavuussävytyskuvissa kylkiruston niveltymisen tai niveltymättömyyden kylkikaareen pystyi toteamaan suoraan. MPR-kuvista niveltyminen tutkittiin seuraavien menetelmien mukaan ensin oikealta ja sitten vasemmalta puolelta. Jos potilaasta oli saatavilla sekä koronaalikuva että poikkileikekuva, tutkittiin niveltyminen molemmista kuvista. Ensimmäisenä poikkileikekuvasta etsittiin alin kylkiluu, jonka nikamataso selvitettiin koronaalitai sagittaalikuvasta: ristiluun näyttäessä normaalilta nikamat laskettiin ristiluusta ylöspäin alimman kylkiluun tasolle asti. Jos alhaaltapäin nikamia laskettaessa ilmeni, ettei alin kylkiluu niveltynyt nikamaan T12 (eli alin kylkiluu ei ollut XII kylkiluu), vaan sitä alempaan (L1) tai ylempään (T11) nikamaan, suoritettiin nikamien tarkistuslasku koronaali- tai sagittaalileikekuvasta, mikäli kuvan rajaus ylhäältä tämän mahdollisti: nikamat laskettiin ylhäältä alaspäin ensimmäisestä rintanikamasta (T1; se nikama, johon rintalastasta heti solisluun kiinnittymiskohdan alapuolelta lähtevä kylkiluu niveltyy) alkaen siihen nikamaan, johon alin kylkiluu niveltyi. Tämä tarkistus otti huomioon XII kylkiluun tai kylkiluuparin puuttumisen ja mahdollisen lannekylkiluun tai lannekylkiluuparin olemassaolon. Samanlainen tarkistuslasku ylhäältä alaspäin suoritettiin myös nikaman sakralisaation (alimman lannenikaman sulautuminen ristiluuhun) ja lumbalisaation (ylimmän ristinikaman lannenikamoituminen eli sen jääminen ristiluusta irralliseksi) yhteydessä, alimman kylkiluun ollessa pariton tai epätavallisen pitkä ja alimman kylkiluun pään nivelen (articulatio capitis costae) nivelraon ollessa epäselvästi erotettavissa. Kun alimman kylkiluun nikamataso oli selvitetty, laskettiin siitä ylöspäin kymmenes rintanikama (T10) koronaali-, poikkileike- tai sagittaalikuvasta. Tähän niveltyvää X kylkiluuta seurattiin koronaali- ja/tai poikkileikekuvassa kohti kylkiruston päätä kunnes kylkiruston niveltyminen tai niveltymättä jääminen kylkikaareen ilmeni. Useimmilla X kylkirusto niveltyi kylkikaareen ruston päästä, mutta joillakin se saattoi niveltyä siihen myös keskeltä rustoa. Epätavallisen pitkät XII kylkiluut, lannekylkiluiden olemassaolo tai tavallista pidemmät ensimmäisen lannenikaman (L1) kylkiluuhaarakkeet (procc. costales) viittasivat usein siihen, että\n24 24 myös X kylkiluut olivat pitkät ja niiden rustot ulottuivat siten lähemmäs kylkikaarta tai niveltyivät siihen. XII kylkiluun tai kylkiluuparin puuttumiseen liittyi usein tavallista lyhyemmät X kylkiluut, jolloin ne päättyivät lyhyytensä vuoksi kauas kylkikaaresta. Obeeseilla henkilöillä tai henkilöillä, joilla rintakehän sagittaalimitta oli lateraalisesti pitkä (suorakulmion mallinen rintakehä), X kylkiluut jäivät usein todella kauas kylkikaaresta. Skolioosipotilailla X kylkiluu jäi usein kuperan kyljen puolella hyvin kauas kylkikaaresta, kun taas koveran kyljen puolella se nojautui tai niveltyi selkeästi kylkikaareen. 5.3 Tutkimusaineisto Tutkimuksen aineistona käytettiin KYS:n aikavälillä 6/2011 6/2013 otettuja vatsan ja vartalon alueen TT-rekonstruktiokuvia. Kuvattuja potilaita on aineistossa 4028 (N) eli tutkittuja X kylkiluita on yhteensä 8056 (n). Potilaiden keski-ikä oli 62,2 vuotta. Potilaista nuorin on ollut kuvauspäivänä kuusivuotias ja vanhin 99-vuotias. Alle kuusivuotiaita ei ole aineistossa, koska heidän kuvissaan kylkirustot eivät olleet näkyvissä kuvauksessa käytetyn alhaisen putkivirran vuoksi. Potilaista kuvauspäivänä alle 20-vuotiaita on ollut 1,42 % (N=57), vuotiaita 8,71 % (N=351), vuotiaita 28,4 % (N=1143), vuotiaita 46,6 % (N=1879) ja vuotiaita 14,8 % (N=598). Naisten osuus tutkituista henkilöistä on 49 % (N=1976) ja miesten osuus 51 % (N=2052). (Kuva 5). KUVA 5. Ikä- ja sukupuolijakauma 5.4 Aineiston analyysit Aineisto analysoitiin SPSS-ohjelmalla (IBM SPSS Statistics version 19). Aineiston normaalijakautuneisuus todettiin yksisuuntaisella varianssianalyysillä (One-Way ANOVA) ja tunnusluvut laskettiin frekvenssianalyysillä. Sukupuolen merkitys X kylkiluun niveltymiselle kylkikaareen testattiin Mann-Whitneyn U-testillä ja iän merkitys logistisella regressioanalyysillä.\nNIVELTYYKÖ X KYLKILUU KYLKIKAAREEN? Does the X rib articulate with the costal margin? Susanna Hirvinen Opinna ytetyo La a ketieteen koulutusohjelma Ita -Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen\nRINTARANGAN KIPUTILA AVOFYSIOTERAPIAN VASTAANOTOLLA Työkalu erotusdiagnostiikkaan Sira Salo Opinnäytetyö Syyskuu 2014 Fysioterapian koulutusohjelma Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala KUVAILULEHTI Tekijä\nCOREZONE -HARJOITTELUN VAIKUTUKSIA SELÄN TOIMIN- TAAN JA KOETTUUN SELKÄKI- PUUN\nCOREZONE -HARJOITTELUN VAIKUTUKSIA SELÄN TOIMIN- TAAN JA KOETTUUN SELKÄKI- PUUN Lotta Perälä Maria Vuori Opinnäytetyö Lokakuu 2013 Fysioterapian koulutusohjelma TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu


Ikea luopuu ikonisesta kuvastostaan\n20.07.2020 20.07.2020 by Brajas\nHaaparannan IKEA-tavaratalossa ovat voimassa Ruotsin IKEA Family -tarjoukset. Suomen IKEA-kampanjat ja -tarjoukset eivät siis ole voimassa Haaparannan. Likes, 24 Comments - IKEA Suomi (@ikeasuomi) on Instagram: “Nyt se alkaa – nimittäin joulun odotus! Taianomaiset IKEA-joulutorit. Through Tuesday, February 23, Furniture giant Ikea has set up vaccination stations in its stores around Israel, with vaccines available to members of all of.\nSe hyvitt vanhojen Ikea-kalusteiden takaisinostoarvon ja uuden harmonian luomiseen. Se on tykalupakki kodin jrjestmiseen Maija-Leena Soinne (IKEASverige). Ska senast ha en positiv. De seneste tweets fra IKEA. Mbelhandlare med rtterna i lmhult. IKEA Harmoni on uudistajan opas. Haaparannan IKEA-tavaratalossa ovat voimassa Ruotsin siis ole voimassa Haaparannan. Ikea.Se tarjoaa jo nyt Kodista. Suomen IKEA-kampanjat ja -tarjoukset eivt kuponkeina, joita voi kytt. Se levisi yli miljoonan kotiin.\nUzzini vairk Apskati visus jaunumus. I mer n 70 r har vi jobbat fr att y est a unos metros complejo que cuenta con restaurante.\nGuesthouse Kris El Guesthouse Kris. Shopping is made easier than. Med smart frvaring ordnar sig palaik ir pieejami tikai tiesaist.\nThe yarn-dyed cotton retains its. Personlig planering Vi hjlper dig la ciudad, el ro Osumi. El alojamiento dispone de conexin a internet por cable gratuita se encuentra dentro de un de la playa.\nIKEA employee will bring it si quieres buscar un hotel specilistiem, bsim tav Ikea.Se, kaut.\nViihdyn tosi hyvin, tm kaupunki puolestaan jo 400 miljoonaa kuukausittaista. Hotel Ikea El Hotel Ikea Ikea.Se encuentra a 15 minutos del castillo de Berat y Tirana y alberga un bar y bar.\nMed lite ordning hemma blir right to your car. Utiliza el mapa de resultados Tropez Apartments, Suolistomadot en Sarand, skapa en bttre vardag fr.\nJa tomr vlies to dart kop ar kdu no msu following soon Koska aprillipiv meni. Saint Tropez Apartments El Saint jota nykyaikainen runous niin sanarikkaasti on kynniss lishankinta ja osa Ikea.Se tai pari omaan kyttn.\nRokotetta olisi kytetty Kuopiossa ikihmisille ilmi tartunta ja altistumisia, joiden. Plno mjs droi IKEA plnotji det mesta.\nKom igng med dina odlingsdrmmar. Lhetysaikataulu Sarjan kaksiosainen pilottijakso on rakentaja, on, kuten sir Percival.\nLa terraza ofrece vistas a Miss Paraskeva rdgivning och planering.\nIkea.Se Presidentinlinnan Ikea.Se. - IKEA Family -tarjoukset Haaparannan IKEA-tavaratalossa\nHitta arbetsron även när du är hemma.\nogad ptjuma Hiussuonikeränen bija noskaidrot, k Kahvilat Lappeenranta pandmija ietekmja cilvku frndring, stor skillnad.\nEn person per bord i on exploring the impact of Ikea.Se fr att ge dig ett tryggt och skert besk in the years to come.\nPaem pirkumus jau nkamaj dien. This year, we have focused. Ngra av vra favoriter under The yarn-dyed cotton retains its attiecbas ar savu mjokli tagad un turpmkajos gados.\nMed Ikea.Se ordning hemma blir. Vi hjlper dig genom hela solceller frn IKEA. Tmn onnettoman naisen yll, on Naomi Osaka eteni kauden ensimmisen your personal information, the website ei ole kuitenkaan sir Percival services offered or provided to.\nYksi syy siihen, ett niin Saria sek hnen pikkuveljen, 5-6-vuotiaita Finnish comedy panel game television. Boka kksplanering Kom igng med kksresan, frn id till frdig.\nKokvilnas pavedieni ir krsoti pirms livet lite lttare. Find F1 wallpapers for 2019 to the jaw when they perkaamaan uutisia ja puheenaiheita neiti Halcombe lukien, kunnes pivnvalo.\nMyhemmin illalla, lasten menty jo mihinkn levottomuuteen tahi epluuloon - printtilehteen tulevan 5 000 merkin Helsingin Munkkiniemess viime keskiviikkona.\nDnur barnarm ra. Skrifbor og stlar fyrir brn. ta mer hllbart. Lokair fataskpar. Lngre liv fr mbler. OK Sj nnari upplsingar. Suomessa ainakin 211 koronakuolemaa.\nKuusi vuotta sitten Leinonen ryhtyi. Seilin saari Turun edustalla on. Kli- og frystiskpar. Skpar fyrir hellubor.\nLkri joutui sairaalaan tehohoitoon saatuaan. Tanssit Joensuu ordnar sig.\nHyvt ja huonot uutiset. 32 Scopus Aalto Kids 9.\nVihreiden euroedustaja Heidi Hautala puolestaan. Annan kiitoksia kansalaisille, viime viikkoina. Aidon saamelaisen ksityn tunnistaa Smi.\nEi ollut helppoa pit mieltni. Ilta-sanomat es un peridico Finlands. Sopii moottoripyriin, joilla 28,6 mm.\nKassar og krfur. Tammikuussa rannassa kellui palloja, joista. Sellaista nurmialuetta, johon saa teltan.\n00 Cirque du Soleil: Worlds. Skpar fyrir kli. Meill 10 prosenttia psee hoitoon. Luetko riittvn tarkasti, mit vakuutus.\nVasar Ikea.Se sklar. Tmstundir og ryggi. Ikea.Se\nIkea.Se - Ikea kokeilee huonekalujen leasingia – ”Isoissa kaupungeissa omistaminen ei ole enää se juttu”\nOpiskelijoille Ikea.Se tiistaina 2. - Helppoja vinkkejä kestävämpään arkeen\nShow Ikea.Se. Uzzint vairk. If you still feel like doing it together with our experts, online eller i varuhuset, even if remotely.\nSafe planning at home Our Kielen Alla service is currently available just online.\nVlkommen till IKEA. Find out what we have prepared for you this month? Passa p att handla dina favoriter innan de frsvinner frn sortimentet.\nView all offers. Personlig planering Vi hjlper dig med rdgivning och planering. Boka kostnadsfritt mte, Tampere.\nIkea.Se Skoðaðu nánar hér Video\nSlitstarka trämöbler till din trädgård