Strona główna Interna Rehabilitacja pacjentów po infekcji COVID-19\nTagi: COVID-19 rehabilitacja tlenoterapia wibroterapia\nCiężki przebieg choroby wywołanej przez wirusa SARS-CoV-2 może tak bardzo osłabić organizm pacjenta, w tym jego układ mięśniowy, że często niemożliwy jest powrót do normalnej aktywności. Sytuację ozdrowieńców może poprawić wdrożona w odpowiednim momencie i dostosowana do indywidualnych potrzeb rehabilitacja.\nCzym jest zespół zaburzeń po intensywnej terapii?\nWirus SARS-CoV-2 wywołuje ciężki przebieg choroby u 15–20% pacjentów. Wielu z nich wymaga hospitalizacji, część – wentylacji mechanicznej i pobytu na oddziale intensywnej terapii.\nNajcięższe przypadki wiążą się ze zwłóknieniem płuc, a nierzadko także z zatorowością płucną, problemami kardiologicznymi, neurologicznymi i innymi powikłaniami. Taki przebieg choroby osłabia organizm pacjenta, w tym jego układ mięśniowy, często uniemożliwiając powrót do normalnej aktywności. Sytuację może znacznie poprawić odpowiednia rehabilitacja.\nJak piszą Hosey i Needham, aż do 80% pacjentów, których dotknęła ostra niewydolność oddechowa, wymagająca zastosowania wentylacji mechanicznej, boryka się z problemami fizycznymi, poznawczymi lub mentalnymi.\nWspółwystępowanie tych problemów nazywane jest zespołem zaburzeń po intensywnej terapii. Niedomagania te mogą być nowe lub mogą stanowić nasilenie problemów istniejących wcześniej i zwykle utrzymują się po wyjściu pacjenta ze szpitala.\nCzynnikami ryzyka zespołu zaburzeń po intensywnej terapii są:\nwcześniejsze osłabienie fizyczne,\nproblemy psychiczne lub kognitywne.\nBrak czynników ryzyka nie znaczy jednak, że zespół nie rozwinie się u danego pacjenta – dotyka on również osoby młode i bez uprzednich dolegliwości. By zmniejszyć występowanie i nasilenie objawów zespołu zaburzeń po intensywnej terapii wskazane byłoby jak najwcześniejsze rozpoczynanie programów rehabilitacyjnych.\nOczywiście wielodyscyplinarne możliwości rehabilitacji na covidowych oddziałach intensywnej terapii są mocno ograniczone ze względu na środki ostrożności (kwarantanna) i pozycję na brzuchu, w jakiej często kładzeni są pacjenci dla poprawy natlenienia organizmu. Stąd zwiększona konieczność rehabilitacji po wypisie z takiego oddziału.\nProfil pacjenta po szpitalnym leczeniu COVID-19\nOgólnie problemy zdrowotne pacjentów po pobycie na covidowym oddziale intensywnej terapii można podzielić na fizyczne, kognitywne i mentalne.\nProblemy fizyczne wynikają z samej choroby (słaba wydolność płuc, miopatia wywołana wirusem) oraz z długotrwałego unieruchomienia w głębokiej sedacji, z zastosowaniem środków zwiotczających, a obejmują przeważnie niedotlenienie, zwłaszcza wysiłkowe, przykurcze stawów, utratę masy mięśniowej i słabość mięśni.\nOsoby po długim pobycie na OIT typowo doświadczają również długotrwałych zaburzeń psychicznych. Objawy lęku, depresji i zespołu stresu pourazowego dotykają od 25 do 33% takich osób i utrzymują się aż do pięciu lat.\nZe względu na częste zmienianie pozycji leżącej (na brzuchu/na plecach) pacjenci narażeni są również na uszkodzenia splotu ramiennego i podwichnięcie stawu barkowego. A z powodu długotrwałej mechanicznej wentylacji może dojść do dysfunkcji przepony, urazu krtani, dysfagii i dysfonii – przy badaniu pacjenta należy zwrócić uwagę na te problemy, ponieważ często umykają one uwadze personelu medycznego.\nPo pobycie na OIT bardzo często pojawiają się u pacjentów zaburzenia funkcji poznawczych (lub dochodzi do nasilenia zaburzeń istniejących już przed zachorowaniem). Mogą się one długo utrzymywać.\nJeszcze po roku od hospitalizacji u jednej trzeciej pacjentów, którzy przeszli ostrą niewydolność oddechową, stwierdza się takie zaburzenia – dające w testach neuropsychologicznych obraz podobny do umiarkowanego urazowego uszkodzenia mózgu.\nSą to głównie takie zaburzenia jak: problemy z pamięcią, problemy ze skupianiem uwagi i funkcjami wykonawczymi – przejawiające się zwykle jako nieradzenie sobie z przyjmowaniem leków czy finansami, jako trudności w czytaniu ze zrozumieniem lub w uczestniczeniu w rozmowach z rodziną lub przyjaciółmi.\nWażnym czynnikiem ryzyka zaburzeń funkcji poznawczych jest przedłużony zespół majaczeniowy (delirium), wywołany silnymi lekami sedacyjnymi. Nasileniu takich zaburzeń sprzyja również ograniczenie kontaktów międzyludzkich (ze względu na ryzyko zakażenia) na oddziałach covidowych.\nCzynnikami ryzyka są tutaj zaburzenia psychiczne istniejące przed zachorowaniem oraz zmienione z powodu epidemii warunki funkcjonowania w szpitalach (np. utrudniony kontakt z rodziną, brak dostępu do rehabilitacji).\nWiadomo, że izolacja może się wiązać z nasileniem objawów depresyjnych i lękowych oraz z obawą, a nawet wrogością wobec pracowników służby zdrowia. Inne czynniki stresogenne to ciągłe doniesienia o ofiarach pandemii w mediach, obawa przed zarażeniem najbliższych, poczucie winy osoby ocalałej czy stygmatyzacja w otoczeniu ze względu na rozprzestrzenianie choroby. Ponadto problemy psychiczne mogą dotykać również rodzinę pacjenta.\nPołączenie tych trzech rodzajów zaburzeń – fizycznych, poznawczych i psychicznych – może poważnie ograniczać funkcjonowanie ozdrowieńca, np. wywoływać utrzymujące się zmęczenie, przewlekły ból, problemy ze snem i obniżenie jakości życia. Ponadto w skali globalnej obserwuje się, że jedna trzecia ozdrowieńców, którzy przed zachorowaniem mieli pracę, rok po infekcji COVID-19 pozostaje bez pracy1.\nW lutym tego roku opublikowano badanie przedstawiające charakterystykę pacjentów objętych pierwszą fazą rehabilitacji tuż po pobycie na oddziale intensywnej opieki medycznej. Może dawać ono fizjoterapeutom pojęcie na temat potrzeb takich pacjentów.\nBadanie przeprowadzono w jednym ośrodku rehabilitacyjnym w Holandii; objęło ono 60 osób przyjętych do ośrodka podczas sześciu tygodni kwietnia i maja zeszłego roku, czyli w początkach pandemii. Wszyscy uczestnicy mieli ukończone 18 lat i przed zachorowaniem na COVID-19 funkcjonowali samodzielnie, bez ograniczeń w poruszaniu się.\nCechą charakterystyczną ozdrowieńców po infekcji SARS-CoV-2 są problemy z odpowiednim natlenieniem organizmu. Przy przyjęciu do ośrodka jedna trzecia pacjentów nadal wymagała donosowej terapii tlenowej z powodu niskiej saturacji spoczynkowej (poniżej 93%), a u 38,3% pacjentów wysiłek wywoływał hipoksję (saturacja poniżej 90%).\nJak sugerują inne badania, COVID-19 upośledza dyfuzję gazów i tolerancję wysiłku na 6–12 miesięcy po wypisaniu ze szpitala, nawet jeśli spirometria wskazuje dobrą regenerację objętości płuc.\nU 72,7% chorych zaobserwowano osłabienie mięśni poniżej poziomu 80% wartości referencyjnych w przynajmniej 8 z 10 głównych grup mięśniowych. To bardzo wysoki odsetek w porównaniu z innymi populacjami pacjentów po pobycie na OIT, gdzie osłabienie mięśni obserwowano u 46–60% chorych.\nZ punktu widzenia fizjoterapeutycznego ważne jest, by pamiętać o możliwości wystąpienia hipoksji wysiłkowej u pacjentów pocovidowych. W przypadku hipoksji wysiłkowej i saturacji poniżej poziomu 88–90% lub spadku saturacji podczas wysiłku o 2–5 punktów procentowych wskazana jest terapia tlenowa. Dzięki niej organizm pacjenta łatwiej poradzi sobie ze zwiększonym zapotrzebowaniem metabolicznym i uniknie hipoksji, a dynamiczna hiperinflacja płuc będzie zredukowana. Takie postępowanie zwiększa możliwości ćwiczeń.\nRównież z tego względu intensywność ćwiczeń powinna być zwiększana stopniowo, z punktem wyjściowym nie wyższym niż 4 w skali Borga. Podczas ćwiczeń należy monitorować saturację.\nPołowa pacjentów objętych badaniem wymagała żywienia dojelitowego lub żywienia o dostosowanej konsystencji, w większości przypadków z powodu zaburzeń połykania, w pozostałych przypadkach – w wyniku ciężkiego zmęczenia.\nU wielu badanych występowały odleżyny, głównie na twarzy, kości krzyżowej i na piętach. Jedna piąta pacjentów miała przykurcze. U wszystkich zakres ruchu przynajmniej jednego barku był ograniczony, czasem ograniczenia dotyczyły także innych stawów. Jest to typowe dla pacjentów po pobycie na oddziale intensywnej terapii – częściowo z powodu stosowania depolaryzujących środków zwiotczających, koniecznych do intubacji.\nMediana siły przywodzenia barku wyniosła 35% normy. Takie osłabienie i atrofia mięśni barku może osłabiać stabilność tego stawu, co może skutkować nawet przemieszczeniem kości ramiennej oraz dysfunkcją barku.\nInnym stawem, który może ucierpieć podczas intensywnej terapii, jest staw kolanowy. U pacjentów obserwuje się najczęściej ograniczenie wyprostu tego stawu. Badania USG osób przebywających na OIT wykazały, że najbardziej narażonym na utratę siły jest mięsień obszerny pośredni, a w nieco mniejszym stopniu – mięsień prosty uda.\nBy zapobiec takim problemom, należałoby wdrożyć rehabilitację stawu barkowego i stawu kolanowego jak najwcześniej, nawet od początku pobytu na oddziale intensywnej terapii. Takie postępowanie zmniejszyłoby występowanie osłabienia nabytego w wyniku leczenia na takim oddziale i poprawiłoby funkcjonowanie fizyczne pacjentów.\nU 16,6% pacjentów występowała neuropatia czuciowa o różnym umiejscowieniu. Ponadto u 13,3% występował bezwład stopy, w siedmiu przypadkach jednostronny, a w jednym – obustronny. U pięciu z tych pacjentów bezwładowi towarzyszyła zmniejszona wrażliwość.\nPrawie 40% chorych zgłaszało lęk – w większości przypadków przed nawrotem covid-19, zarażeniem innych osób, warunkami izolacji lub funkcjonowaniem w przyszłości. Ogólnie u pacjentów po OIT kilka tygodni lub miesięcy po wypisie mogą pojawiać się problemy natury psychicznej lub kognitywnej, zwłaszcza u tych, którzy bezpośrednio po intensywnej terapii mieli objawy lękowe lub depresyjne. Zaburzenia tego typu mogą negatywnie wpływać na proces rehabilitacji.\nU pacjentów przyjmowanych do ośrodka zaobserwowano spadek masy ciała o 10 kg (mediana) podczas pobytu na OIT. Żywienie jest bardzo ważnym elementem rekonwalescencji takich ozdrowieńców, zwłaszcza że deficyty żywieniowe obserwowane po wypisie z oddziału intensywnej terapii są większe niż podczas pobytu na nim.\nDo niedożywienia przyczyniają się bowiem takie czynniki jak osłabienie, zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, utrzymująca się utrata smaku lub węchu2. Dużą część tych niekorzystnych następstw można łagodzić za pomocą rehabilitacji.\nProfilaktyka powikłań po COVID-19\nPierwszym etapem wpływania na stan pacjenta jest, oczywiście, niedopuszczenie do pojawienia się komplikacji. Wydaje się, że jeden ze sposobów osiągnięcia tego celu oferuje ozonoterapia jako pozastandardowa uzupełniająca forma leczenia COVID-19.\nJak czytamy w artykule przeglądowym autorstwa zespołu pod kierownictwem Mortezy Izadiego, terapię tę zaleca się w celu przeciwdziałania destrukcyjnemu wpływowi ciężkiej postaci infekcji na tkanki płuc, zwłaszcza jeśli zastosuje się ją we wczesnym stadium choroby.\nMoże to zapobiec progresji do zespołu ostrej niewydolności oddechowej, a także pojawieniu się takich powikłań jak zatorowość płucna (przy włączeniu tej formy leczenia obserwuje się spadek markerów zakrzepowych) czy ostry zespół wieńcowy (spadek D-dimerów podczas terapii).\nKorzystne działanie ozonoterapii przy infekcji wirusem SARS-CoV-2 oparte jest głównie na właściwościach antywirusowych, antyoksydacyjnych i immunostymulujących ozonu. Ta metoda leczenia może zatem wpływać na odpowiedź immunologiczną pacjenta, ograniczać stres oksydacyjny na poziomie komórkowym, wywołany przez covidowe zapalenie płuc, oraz nie dopuścić do wytworzenia się burzy cytokinowej, do której dochodzi przy ciężkim przebiegu choroby3.\nW Indiach przeprowadzono badanie kliniczne pierwszej fazy nad ozonoterapią u pacjentów z COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu choroby. 60 pacjentów podzielono na dwie grupy.\nPierwsza otrzymywała standardowe leczenie oraz ozonoterapię w postaci rektalnej insuflacji (doodbytnicze podawanie ozonu w postaci gazu) i małej autohemoterapii (podawanie domięśniowe naozonowanej krwi pacjenta). Druga grupa była leczona standardowo i stanowiła grupę kontrolną.\nW grupie z ozonoterapią zaobserwowano klinicznie znaczącą poprawę wszystkich mierzonych parametrów (m.in. saturacji, objawów klinicznych, RT-PCR, markerów stanu zapalnego i profilu metabolicznego), choć statystycznie znacząca była jedynie poprawa wartości RT-PCR, zmiany objawów klinicznych i konieczności intensywnej terapii. W grupie tej nie pojawiły się efekty uboczne, podczas gdy w grupie kontrolnej doszło do zgonu dwóch osób.\nAutorzy konkludują, że ozonoterapia dodana do standardowego leczenia może poprawić stan kliniczny i szybko zmniejszyć obciążenie wirusem RT-PCR – działa więc lepiej niż samo leczenie standardowe.\nZastosowanie ozonoterapii ułatwia wczesną rekonwalescencję, zmniejsza potrzebę bardziej zaawansowanych form leczenia oraz redukuje śmiertelność4. Jak widać, stosowana w umiejętny sposób i jako uzupełnienie terapii standardowej ozonoterapia może zapobiegać ciężkim powikłaniom po COVID-19.\nBrak na razie badań nad wpływem ozonoterapii na rehabilitację ozdrowieńców. Z danych dotyczących astmy czy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wynika, że ta forma leczenia poprawia stan pacjentów z problemami pulmonologicznymi. Czy pomoże osobom ze zwłóknieniami pocovidowymi – pokażą przyszłe ustalenia naukowców.\nRehabilitacja układu oddechowego u pacjentów covidowych\nCOVID-19 atakuje przede wszystkim układ oddechowy, zwłaszcza płuca. Choroba ta może prowadzić do zwłóknienia tego organu, co wywołuje niewydolność oddechową. Dlatego też ważnym elementem dochodzenia do zdrowia pacjentów po ciężkim przebiegu tej infekcji jest rehabilitacja oddechowa.\nWedług przeglądu praktyki klinicznej autorstwa Siddiqua i wsp. podczas pandemii z 2020 roku pacjentom z covidowym zapaleniem płuc i produktywnym kaszlem korzyść przynosić może oddychanie przeponą, oddychanie przez "zasznurowane" usta oraz trening oddychania oporowego.\nNatomiast u pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19 (wentylacja mechaniczna) i ozdrowieńców należy rozważyć terapię tlenową, wczesną mobilizację, oczyszczanie dróg oddechowych, ćwiczenia aerobowe, stopniowane (progresywne) ćwiczenia oporowe mięśni kończyn oraz interwencje dietetyczne i psychologiczne.\nPodczas fizjoterapii wymagana jest bieżąca ocena parametrów życiowych oraz objawów wywołanych ćwiczeniami. Warunkiem uczestnictwa w rehabilitacji jest ogólny dobry stan pacjenta, czyli między innymi: brak gorączki, duszności, przyspieszonego oddechu, saturacja powyżej 90%, FiO2 < 0,6, częstotliwość oddechów poniżej 40 na minutę, ciśnienie skurczowe w przedziale między 90 a 180 mmHg, średnie ciśnienie tętnicze w przedziale powyżej 65 i poniżej 110 mmHg, tętno wyższe od 40 i niższe od 120 uderzeń na minutę, brak arytmii, zawału mięśnia sercowego, zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.\nSzczegółowy program ćwiczeń każdorazowo powinien być indywidualnie dopasowany do potrzeb i stanu pacjenta5 .\nDo podobnych wniosków dochodzą autorzy innego przeglądu, również z 2020 roku. Zespół naukowców pod kierownictwem Andrei Demeco pisze, że rehabilitacja oddechowa musi być zindywidualizowana, zwłaszcza w przypadku pacjentów z chorobami współistniejącymi, w zaawansowanym wieku, z licznymi schorzeniami, otyłością i powikłaniami, oraz że pacjentów należy monitorować podczas rehabilitacji.\nCelem rehabilitacji oddechowej u pacjentów hospitalizowanych jest zmniejszenie objawów duszności, złagodzenie lęku i depresji, redukcja powikłań, zapobieganie dysfunkcjom lub ich łagodzenie, zmniejszenie niepełnosprawności, zachowanie jak najlepszego funkcjonowania oraz poprawa jakości życia.\nAutorzy tego przeglądu zauważają jednocześnie, że z dostępnej literatury wyłaniają się dwa sposoby myślenia. Pierwszy wynika z ogólnych, wcześniej przyjętych zasad i zaleca wczesną rehabilitację oddechową, mobilizację oraz wsparcie psychologiczne począwszy od ostrej fazy choroby.\nDrugi natomiast, oparty głównie na doświadczeniach lekarzy chińskich i włoskich (czyli z krajów, które najwcześniej zostały mocno dotknięte pandemią i przeszły w związku z tym poważny kryzys w służbie zdrowia), nie zaleca wczesnej rehabilitacji oddechowej u pacjentów w okresie poważnego zaostrzenia choroby, gdy możliwe jest postępujące pogarszanie się ich stanu.\nWedług tego podejścia decyzję o rozpoczęciu rehabilitacji należy podejmować po wykluczeniu przeciwwskazań, a w trakcie rehabilitacji – podejmować środki zapobiegające rozprzestrzenianiu się infekcji.\nWskazane jest podejmowanie rehabilitacji oddechowej przez pacjenta dopiero po uzyskaniu negatywnego testu na COVID-19. Wcześniej pacjent powinien być izolowany – można go wspomóc, przekazując mu broszury informacyjne, filmy instruktażowe oraz konsultując się z nim na odległość6.\nNależy pamiętać, że wpływ na tę linię rozumowania miały przytłaczające problemy wywołane przez pandemię w Chinach i we Włoszech, m.in. z licznymi zachorowaniami personelu medycznego i brakiem środków ochrony osobistej, i że powstała ona w czasie przed pojawieniem się szczepionek na COVID-19.\nW obecnych warunkach zaszczepieni fizjoterapeuci, wyposażeni w środki ochrony osobistej, są narażeni na zdecydowanie mniejsze ryzyko zakażenia i ciężkiego przebiegu infekcji.\nRehabilitacja zdalna dla pacjentów po infekcji COVID-19\nProblem zarażania się personelu medycznego można wyeliminować dzięki rehabilitacji zdalnej. Ta forma kontaktu z pacjentem rozwinęła się znacznie podczas pandemii, wymuszona warunkami.\nJak piszą Christopher Tack i wsp.: "Mimo stosunkowo wczesnego etapu rozwoju pracy zdalnej w fizjoterapii, coraz więcej dowodów przemawia za jej włączeniem do praktyki klinicznej jako narzędzia zarówno badania, jak i rehabilitacji"7.\nFizjoterapia zdalna pod pewnymi względami może nawet okazać się lepsza od pracy w bezpośrednim kontakcie twarzą w twarz!\nJeśli chodzi o badanie pacjenta, dane naukowe wskazują, że badanie zdalne w większości obszarów zaburzeń mięśniowo-szkieletowych jest wysoce wiarygodne. Wykazywana jest duża zgodność między oceną zdalną i oceną przeprowadzoną osobiście w klinice fizjoterapeutycznej – dotyczy to zarówno diagnozy, jak i decyzji terapeutycznych. Podobnie dobre wyniki osiągane są w zdalnym leczeniu.\nNa przykład według zgłoszeń pacjentów z przewlekłym bólem kolana, są oni zadowoleni z relacji pacjent – terapeuta, korzystania z zastosowanej technologii oraz ćwiczeń zalecanych w trybie zdalnym.\nRównież – co ma duże znaczenie u pacjentów pocovidowych – u osób przechodzących zdalną rehabilitację oddechową oraz rehabilitację kardiologiczną obserwowano wysoki poziom satysfakcji pacjenta, stosowanie się do zaleceń i znaczącą poprawę stanu zdrowia.\nPrzy standardowej formie rehabilitacji pacjenci bardzo często nie trzymają się zaleceń, zwłaszcza jeśli zalecono im ćwiczenia w domu. Natomiast rosnąca liczba cyfrowych narzędzi pracy zdalnej pozwala na nadzorowanie wykonywanych przez pacjentów zadań, co zwiększa ich pewność siebie i poprawia stopień stosowania się do zaleceń.\nNarzędzia takie mogą ułatwić pacjentom zrozumienie, jak mają wyglądać wykonywane przez nich ćwiczenia, ponieważ mogą zawierać odpowiednie zdjęcia lub nagrania wideo. Mogą również podawać informacje edukujące pacjentów.\nWażną funkcją takich narzędzi jest wysyłanie pacjentowi przypomnień o konieczności wykonania ćwiczeń oraz możliwość sprawdzania przez fizjoterapeutę, czy pacjent rzeczywiście je wykonał. Sprzyja to stosowaniu się pacjentów do programów ćwiczeń i poprawia wyniki, a jednocześnie wzmacnia podmiotowość ćwiczących.\nFizjoterapia zdalna, wymuszona pandemią, będzie mogła oczywiście być stosowana również po jej ustaniu i może być wartościowym sposobem pracy, przynoszącym znakomite wyniki.\nBardzo ważne jest jednak, aby zasadność jej stosowania była każdorazowo oceniana pod kątem trzech parametrów: bezpieczeństwa pacjenta, satysfakcji pacjenta i fizjoterapeuty oraz klinicznej wartości i efektywności7.\nSkuteczność fizjoterapii pocovidowej\nW tym roku opublikowano systematyczny przegląd badań nad wpływem rehabilitacji na proces rekonwalescencji po ciężkim przebiegu COVID-19 autorstwa Victorii A. Goodwin i wsp. Oto jego najważniejsze ustalenia.\nSkuteczność ćwiczeń dla pacjentów covidowych\nProgram ćwiczeń na oddziale intensywnej terapii (po 90 minut pięć razy w tygodniu) poprawił tylko jeden parametr (w porównaniu z 30 minutami ćwiczeń dziennie), a mianowicie samodzielność funkcjonalną, mierzoną trzy miesiące po wypisie.\nJeśli chodzi o zwiększenie samodzielności, lepiej niż codzienna mobilizacja poprawiał ją program ćwiczeń progresywnych na OIT w wymiarze 40 minut dziennie przez pięć dni w tygodniu.\nUczestnictwo w programach ćwiczeń w warunkach ambulatoryjnych dawało ozdrowieńcom poczucie nadziei na poprawę zdrowia fizycznego i psychicznego, choć zaburzenia fizyczne i psychiczne utrudniały pełne zaangażowanie się w takie ćwiczenia. Programy ćwiczeń dostosowane do potrzeb konkretnych uczestników dawały im pewność siebie i motywację.\nĆwiczenia i trening mobilności po COVID-19\nProgramy ćwiczeń i treningi mobilności przeprowadzane na oddziałach intensywnej terapii przynosiły redukcję słabości mięśni (ocenianą według Medical Research Council Sum Score) oraz zwiększały prawdopodobieństwo samodzielnego chodzenia w momencie wypisu ze szpitala.\nW jednym badaniu oceniono program rehabilitacji domowej przeprowadzony w grupie pacjentów z chorobami kardiologicznymi lub neurologicznymi po ostrej niewydolności oddechowej.\nU pacjentów z problemami kardiologiczno-oddechowymi program ten przyniósł poprawę niektórych parametrów oddechowych (choć bez korzyści odnośnie do wykonywania codziennych czynności, siły mięśni czy jakości życia).\nWarto zauważyć, że wśród najważniejszych czynników sprzyjających rekonwalescencji pacjenci wymieniali m.in. motywację i własne przekonania na temat aktywności fizycznej. W skutecznej rehabilitacji istotną rolę odgrywają więc aspekty psychologiczne.\nWczesna mobilizacja pacjentów covidowych\nBadania wskazują, że wczesna mobilizacja prowadzona na oddziale intensywnej terapii, obejmująca trening gibkości, siły i mobilności, zmniejsza występowanie osłabienia nabytego podczas intensywnej terapii. Nie stwierdza się natomiast korzyści odnośnie do siły mięśni przy wypisie z OIT.\nWedług metaanalizy przeprowadzonej przez Dinga i wsp. najlepszym czasem na rozpoczęcie wczesnej mobilizacji jest pierwsze 72–96 godzin wentylacji mechanicznej – takie postępowanie zmniejsza osłabienie nabyte podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii8.\nNajpowszechniejszą korzyścią płynącą z wczesnej mobilizacji była poprawa sprawności, czyli przede wszystkim zdolności chodzenia. Należy przy tym zauważyć, że myśl o poruszaniu się poza łóżkiem budziła w pacjentach odczucia lęku i obawy o bezpieczeństwo, podczas gdy pacjenci, którym zalecono wykonywanie ćwiczeń na rotorze dla osób leżących, zgłaszali pozytywne odczucia związane z powrotem do zdrowia, poczuciem kontroli i normalizacji.\nNeuromięśniowa elektrostymulacja u pacjentów po pobycie na OIT\nWczesne przeglądy systematyczne wskazywały na możliwe korzyści z neuromięśniowej elektrostymulacji na oddziale intensywnej terapii w zakresie zmniejszania słabości mięśni, jednak późniejsza metaanaliza nie dała jednoznacznych wyników odnośnie do wpływu tego rodzaju terapii na parametry niepełnosprawności czy efekty uboczne.\nNatomiast jeśli chodzi o stosowanie elektrostymulacji neuromięśniowej po pobycie na OIT (ale nadal w szpitalu), małe badanie kliniczne z udziałem starszych pacjentów wykazało poprawę siły mięśni w grupie objętej takim leczeniem.\nInterwencje złożone u pacjentów pocovidowych\nWedług dziewięciu badań klinicznych wczesna mobilizacja i/lub elektrostymulacja neuromięśniowa na oddziale intensywnej terapii zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia osłabienia nabytego podczas pobytu na takim oddziale.\nJedno małe badanie kliniczne nie stwierdziło różnic między trzema formami rehabilitacji: elektrostymulacją neuromięśniową, elektrostymulacją neuromięśniową w połączeniu z treningiem siłowym i samym treningiem siłowym.\nW badaniu klinicznym z udziałem pacjentów przeniesionych z OIT na oddział ogólny nie stwierdzono różnicy w wynikach między grupą objętą interwencją a grupą kontrolną. Mimo to okazało się, że interwencja przyniosła korzyści – opieka nad pacjentami, którzy przeszli rehabilitację, generowała później mniejsze koszty dla szpitala.\nAutorzy przeglądu badań nad złożonymi programami rehabilitacyjnymi, prowadzonymi w różnych stadiach po zachorowaniu, doszli do wniosku, że programy obejmujące ćwiczenia i mobilizację, przeprowadzane podczas pobytu na OIT, poprawiają siłę mięśni i są bezpieczne, ale jeśli chodzi o interwencje podejmowane wobec pacjentów wypisanych z oddziału intensywnej terapii, dane nie są rozstrzygające.\nMusimy pamiętać o tym, że z jednej strony dla pacjentów na OIT, którzy dotąd skupiali się tylko na tym, by przeżyć, rehabilitacja nie stoi wysoko w hierarchii priorytetów, ale z drugiej strony fizjoterapeuta może pomóc takim osobom – które często utraciły poczucie sensu i tożsamości – odzyskać motywację i wiarę w przyszłość.\nAutorzy przeglądu podsumowują, że dzięki progresywnym ćwiczeniom, wczesnej mobilizacji i programom złożonym osoby po pobycie na oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiej choroby układu oddechowego mogą cieszyć się większą samodzielnością i lepszą zdolnością chodzenia.\nUczestnicy badań cenili w nich zindywidualizowane podejście do pacjenta oraz to, że rehabilitacja daje im nadzieję na powrót do zdrowia. Te ustalenia mogą się odnosić również do osób po ciężkim przebiegu COVID-19. Konieczne są obszerniejsze badania dobrej jakości, zwłaszcza nad długoterminowymi programami rehabilitacji pocovidowej9 .\nTlenoterapia hiperbaryczna u pacjentów z COVID-19\nTlenoterapia hiperbaryczna polega na wdychaniu 100% tlenu pod ciśnieniem większym niż ciśnienie atmosferyczne, dzięki czemu do tkanek organizmu dociera większa ilość tego pierwiastka. Badania kliniczne nad stosowaniem tlenoterapii hiperbarycznej u pacjentów pocovidowych wprawdzie rozpoczęto, ale musimy jeszcze poczekać na ich wyniki.\nNatomiast według informacji międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Podwodnej i Hiperbarycznej terapia tlenem o podwyższonym ciśnieniu wydaje się obiecująca i może przynosić korzyści pacjentom z infekcją wywołaną przez wirusa Sars-Cov-2. Wiadomo bowiem, że tlen hiperbaryczny skutecznie natlenia pacjentów z ciężką hipoksją (np. po zatruciu tlenkiem węgla).\nU pacjentów covidowych występuje często nasilona odpowiedź zapalna oraz wzmożona krzepliwość krwi – tlenoterapia hiperbaryczna łagodzi również te problemy zdrowotne, a według jednej z publikacji może również regulować stan zapalny poprzez zwiększanie aktywności mezenchymalnych komórek macierzystych. Ten sposób leczenia prawdopodobnie będzie skutecznie zmniejszać "dług tlenowy", wywołany długim czasem niedotlenienia tkanek10.\nEfektywność i bezpieczeństwo tlenoterapii hiperbarycznej może potwierdzać niewielkie badanie kliniczne przeprowadzone na 20 pacjentach covidowych, leczonych w szpitalu wiosną 2020 roku.\nPacjentów tych poddawano 90-minutowym sesjom w komorze hiperbarycznej. Dwoje spośród tych pacjentów (10%) mimo terapii wymagało intubacji, a następnie zmarło. Stan pozostałych 18 poprawił się i zostali oni wypisani ze szpitala. Wyniki te porównano z 60-osobową grupą kontrolną, w której intubowano 30% pacjentów, 22% zmarło, a 5% nadal wymagało hospitalizacji11.\nPodobnie obiecujące efekty osiągnięto u pięciu pacjentów z ciężką infekcją COVID-19 w badaniu chińskim z 2020 roku, którego autorzy doszli do wniosku, że tlenoterapia hiperbaryczna dostatecznie natlenia tkanki, korzystnie wpływa na przywrócenie funkcji układu odpornościowego i układu krążenia oraz obniża poziom stresu12.\nWibroterapia po COVID-19\nWibroterapia medyczna to nieinwazyjna fizykoterapia, oddziałująca na organizm wielopoziomowo i kompleksowo. Wibroterapię można z dobrym skutkiem stosować już w fazie ostrej choroby.\nSancho i in. opisali w 2020 roku przypadki chorych na COVID-19, wymagających wentylacji mechanicznej: pacjentów ułożono w pozycji na brzuchu, a następnie zastosowano wibroterapię przy pomocy autonomicznego pasa wibracyjnego, założonego na plecy i dolną część tułowia. U każdego pacjenta przeprowadzono trzy 15-minutowe sesje wibroterapii, z godzinnymi przerwami między sesjami.\nOkazało się, że wibroterapia połączona z pozycją na brzuchu znacząco poprawia oksygenację pacjentów, bardziej niż sama pozycja na brzuchu: wyjściowa oksygenacja (PaO2/FiO2) wynosiła średnio 114,86, po ułożeniu pacjentów na brzuchu – 144,73, a po zastosowaniu wibroterapii – 162,66.\nAutorzy badania piszą, że "ułatwienie mobilizacji i ewakuacji wydzieliny za pomocą systemu mechanicznego może zmniejszyć niedodmę płucną i ułatwić wentylację pęcherzyków poprzez zapobieganie tworzenia się zatorów śluzowych blokujących oskrzeliki oraz poprzez poprawę wskaźnika oksygenacji"19.\nW niemieckich zaleceniach dotyczących rehabilitacji pneumologicznej u pacjentów z COVID-19 czytamy, że wibroterapia poprawia wydolność mięśniową u pacjentów z osłabieniem mięśni. Zalecenia te obejmują również zastrzeżenie, że zakrzepica żył głębokich jest przeciwwskazaniem do treningu wibracyjnego, decyzję o wdrożeniu wibroterapii u pacjentów w fazie ostrej choroby powinien więc podejmować lekarz20.\nTa wspomagająca forma leczenia może być bardzo pomocna również u ozdrowieńców po długim okresie chorowania na COVID-19. W przeglądzie narracyjnym z 2021 roku czytamy, że trening wibracyjny całego ciała może być użyteczny i skuteczny w rehabilitacji osób z zespołem pocovidowym, jako że metoda ta zmniejsza zmęczenie i słabość mięśni, łagodzi ból i objawy neurologiczne, poprawia jakość życia i jakość snu, a także korzystnie wpływa na zaburzoną funkcję płuc oraz problemy psychiczne, nie powodując przy tym efektów ubocznych21.\nModel prospektywnego nadzoru pacjentow covidowych\nRehabilitacja pocovidowa powinna być dopasowana do indywidualnych potrzeb pacjentów. Jak jednak poznać te potrzeby? Odpowiedzią na to pytanie może być model prospektywnego nadzoru rehabilitacji pocovidowej dla fizjoterapeutów, utworzony przez zespół hiszpańskich naukowców pod kierownictwem Pauli Postigo-Martin.\nModel ten składa się z trzech elementów: szybkiej selekcji, badania ogólnego i szczegółowego badania każdego z układów, które mogły ucierpieć w wyniku choroby.\nSzybka selekcja pacjentów z COVID-19\nPierwszy element modelu ma na celu szybką identyfikację osób, które ponownie zaraziły się SARS-CoV-2, wykrycie innych ważnych czynników, wymagających szybkiej konsultacji z lekarzem, oraz przypadków nie tak pilnych, ale związanych z ryzykiem utrudnień w procesie rekonwalescencji lub szybszego przejścia pewnego problemu w fazę przewlekłą.\nSzybka selekcja ma formę wywiadu, który można przeprowadzić przez telefon lub internet.\nPytania z wywiadu z pacjentem pocovidowym dotyczą m.in.\nistnienia objawów COVID-19 w momencie przeprowadzania wywiadu,\ndotychczasowych sposobów leczenia tej infekcji (np.: czy był/była pan/pani leczony/ a farmakologicznie?, czy wymagał/wymagała pan/ pani wentylacji mechanicznej?),\nistnienia chorób współistniejących,\nodczuwania zmęczenia/braku siły,\nutraty pracy oraz izolacji społecznej.\nBadanie ogólne pacjentów covidowych\nTen etap ma na celu wykrycie ewentualnych objawów poważnych problemów zdrowotnych, pojawiających się lub pogłębiających się w wyniku infekcji COVID-19. Takie problemy mogą być częste, ponieważ wirus Sars-Cov-2 zwykle wywołuje cięższy przebieg choroby u osób o siedzącym trybie życia i obniżonej aktywności fizycznej, z nadwagą, nadciśnieniem, chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą.\nWyniki tego etapu mogą wskazać na potrzebę bardziej szczegółowej oceny i pomóc w podejmowaniu decyzji o postępowaniu fizjoterapeutycznym w konkretnym przypadku.\nBadanie obejmuje pomiar parametrów życiowych, osłuchanie, sprawdzenie, czy pacjent nie ma duszności, ocenę składu masy ciała, ustalenie poziomu aktywności fizycznej oraz jakości życia pacjenta.\nNiepokojące wyniki badania ogólnego chorych z COVID-19 to m.in.:\nciśnienie krwi poniżej 60/90 lub powyżej 140/90 mmHg,\ntemperatura ciała powyżej 37,2ºC,\ntętno powyżej 100 uderzeń na minutę,\nczęstotliwość oddechu poniżej 12 lub powyżej 20 oddechów na minutę,\nsaturacja poniżej 95%,\nbezdech w stopniu 2 lub wyższym w skali mMRC,\nobwód talii u kobiet równy lub wyższy niż 80 cm (przy normalnej wadze) lub 90 cm (przy nadwadze), a u mężczyzn 90 cm (przy normalnej wadze) lub 100 cm (przy nadwadze),\naktywność fizyczna (IPAQ) poniżej 300 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego lub spędzanie więcej niż 8 godzin dziennie w trybie siedzącym,\njakość życia na poziomie 40 punktów (lub mniej) według kwestionariusza SF-36.\nBadania szczegółowe pacjentów z COVID-19\nBadania szczegółowe dotyczą układu krążeniowo-oddechowego, układu neuromięśniowego oraz zdrowia psychicznego.\nBadanie spiroenergometryczne oraz test 6-minutowego marszu sprawdzają wydolność układu krążeniowo-oddechowego, spirometria wymuszona i prosta bada funkcję płuc, a wartości maksymalnego ciśnienia wdechowego i maksymalnego ciśnienia wydechowego obrazują siłę mięśni oddechowych.\nObniżona wydolność tego układu (np. gdy odległość przebyta w 6-minutowym marszu jest krótsza niż 350 m, a tempo chodu jest niższe niż 1 m/s lub szczytowy pobór tlenu w badaniu spiroenergometrycznym nie przekracza 15 ml/kg/min) wskazuje na konieczność stosowania umiarkowanych ćwiczeń kardiooddechowych (z 50–70% rezerwą tętna) przy kontrolowaniu saturacji i skali Borga.\nPrzy utracie siły mięśni oddechowych zalecany jest trening tych mięśni, a przy niskich wynikach spirometrii (VC < 80%, FVC i FEV1 < 80%, FEV1/ FVC < 0,7) niezbędna jest rehabilitacja płuc.\nJeśli chodzi o układ neuromięśniowy, sprawdzana jest siła mięśni – za pomocą ręcznego dynamometru. Wartości poniżej 11 kg u mężczyzn i 7 kg u kobiet oznaczają niedowład nabyty podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii, a wartości poniżej 25,8 kg (mężczyźni) i 17,4 kg (kobiety) świadczą o dysfunkcji.\nWydolność funkcjonalną tego układu bada również test "wstań i idź" oraz bateria krótkich testów sprawności fizycznej (SPPB). Na nieprawidłowości wskazują wyniki powyżej 20 sekund ("wstań i idź") oraz poniżej 10 punktów (SPPB).\nMobilność stawów sprawdzają pomiary goniometryczne, a równowagę – skala równowagi Berga (tutaj na problemy wskazuje wynik poniżej 49 punktów). W przypadku wykrycia którejś z wyżej wymienionych nieprawidłowości zalecane jest wdrożenie multimodalnego programu ćwiczeń.\nNatomiast wynik co najmniej 12 punktów w skali LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) może oznaczać polineuropatię, neuralgię lub ból neuropatyczny, podobnie jak wynik 4–6 (umiarkowane nasilenie) lub co najmniej 7 (duże nasilenie) w skali wzrokowo-analogowej.\nNarzędziami terapeutycznymi stosowanymi przy tego typu diagnozie są: elektroterapia, ćwiczenia terapeutyczne, terapia przy zastosowaniu rzeczywistości wirtualnej oraz stopniowane obrazy motoryczne (GMI).\nProblemy zdrowia psychicznego, takie jak zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, zespół stresu pourazowego czy zaburzenia funkcji poznawczych możemy wstępnie diagnozować za pomocą Szpitalnej Skali Niepokoju i Depresji (HADS – o zaburzeniach świadczy wynik co najmniej 8 punktów), Zrewidowanej Skali Wpływu Zdarzeń (IES-R – progowa wartość to 1,6 punktu) oraz Montrealskiej Skali Funkcji Poznawczych (MoCA – wartość powyżej 18 punktów świadczy o zaburzeniach). W przypadku wykrycia problemów ze zdrowiem psychicznym pacjenta należy oczywiście skierować do odpowiedniego specjalisty.\nW fizjoterapii natomiast musimy pamiętać, że zaburzenia tego rodzaju, zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniami neuropatycznymi, mogą przyczyniać się do pojawienia się sensytyzacji ośrodkowej (bólu przewlekłego). Ten problem zdrowotny diagnozuje się, jeśli wynik Indeksu Centralnej Sensytyzacji przekroczy 40 (umiarkowana sensytyzacja) lub 50 (ciężka sensytyzacja).\nDo metod leczenia sensytyzacji ośrodkowej należą:\ntechniki terapii manualnej (neuromobilizacja, mobilizacje dużej prędkości, mobilizacje niskiej prędkości),\nmultimodalne ćwiczenia terapeutyczne,\nedukowanie pacjenta w zakresie neurobiologii,\nterapia ukierunkowana na poznanie.\nBadania z wyżej opisanego modelu prospektywnego nadzoru zaleca się wykonywać co trzy miesiące przez pierwszy rok po zachorowaniu, a następnie raz do roku13 .\nSuplementy diety dla ozdrowieńców\nW 2019 roku opublikowano systematyczny przegląd badań na temat terapii dietą u pacjentów poddawanych rehabilitacji podczas ostrej i ciężkiej fazy choroby lub po niej. Według autorów połączenie fizjoterapii z suplementacją może poprawiać masę mięśniową i wykonywanie codziennych czynności. Takie postępowanie może więc zapobiegać sarkopenii, która często dotyka pacjentów po pobycie na oddziale intensywnej terapii.\nWażnym elementem dostępnych badań był fakt, że objęci nimi pacjenci powrócili już do żywienia doustnego – dane naukowe wskazują, że wczesny powrót do takiego żywienia wpływa pozytywnie na poprawę funkcjonowania i leczenie choroby14.\nWażnym badaniem ujętym w tym przeglądzie było randomizowane badanie kontrolne z 2015 roku, w którym uczestniczyło 200 pacjentów w wieku powyżej 78 lat, przebywających na oddziale chorób wewnętrznych.\nGrupa objęta interwencją (100 osób) otrzymywała, oprócz standardowego żywienia szpitalnego, suplementy diety dostarczające 600 kcal i 20 g białka dziennie oraz uczestniczyła w intensywnym programie rehabilitacyjnym.\nW grupie kontrolnej trzy miesiące po wypisie ze szpitala zaobserwowano utratę masy mięśniowej i zmniejszenie samodzielności. Tych niekorzystnych efektów hospitalizacji udało się uniknąć w grupie objętej suplementacją i ćwiczeniami15 .\nW przeglądzie literatury na temat roli żywienia i suplementów diety w zapobieganiu, leczeniu i rekonwalescencji po zachorowaniu na COVID-19 z 2021 roku czytamy, że interwencje dietetyczne mogą działać immunostymulacyjnie i pomagać w zapobieganiu infekcjom wirusowym, co potwierdzają badania. Czynnikami ryzyka zachorowania są: niedożywienie, nadwaga i otyłość.\nPrzy infekcjach wirusowych obserwuje się niewydolność układu odpornościowego, któremu towarzyszy niewystarczający poziom witamin (w tym witamin A, B6, B12, C, D, E oraz kwasu foliowego) oraz minerałów (np. cynku, żelaza, selenu, magnezu i miedzi).\nDowody naukowe wskazują, że przyjmowanie owych witamin, minerałów oraz takich substancji jak niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, kwas linolowy i niezbędne aminokwasy, może poprawić odpowiedź immunologiczną, zwłaszcza w sytuacjach, gdy odporność może być zaburzona w wyniku ich niedoborów – a tak właśnie się dzieje w przypadku infekcji wirusowych.\nSpośród wymienionych powyżej substancji przy chorobie covidowej szczególne znaczenie ma witamina D. Po pierwsze, udowodniono, że suplementacja tej witaminy zmniejsza ryzyko grypy.\nPo drugie, niedobory tej witaminy stanowią niezależny czynnik ryzyka śmiertelności ogólnej (niezależnie od przyczyny) – co wynika zapewne z faktu, że witamina D odgrywa ważną rolę w funkcjonowaniu wielu układów organizmu (m.in. kostnego, immunologicznego, hormonalnego), a jej obniżony poziom bezpośrednio wiąże się z zachorowaniami na choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca typu 2, choroby sercowo- -naczyniowe, nowotwory czy depresja (lub z pogarszaniem się stanu pacjentów cierpiących na te dolegliwości).\nPo trzecie, niedobór witaminy D często zwiększa ryzyko infekcji układu oddechowego, a do takich infekcji należy COVID-19. Witamina ta działa tutaj ochronnie, ponieważ zmniejsza wytwarzanie prozapalnych cytokin, które biorą udział w tzw. burzy cytokinowej.\nW badaniach obserwacyjnych stwierdzono związek między niedoborem witaminy D a ciężkim przebiegiem choroby covidowej (zwiększone ryzyko konieczności wentylacji mechanicznej oraz śmierci)16 . Ponadto korzystny wpływ tej witaminy na układ mięśniowo-szkieletowy może wspierać rekonwalescencję ozdrowieńców i sprzyjać ich mobilizacji. Dlatego suplementacja witaminy D u takich osób jest niezwykle ważna.\nMusimy pamiętać, że w Polsce niedobory tej witaminy są niestety powszechne, zwłaszcza wśród osób starszych, u których praktycznie nie zachodzi już jej synteza w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego. Jedynym wyjściem jest tutaj suplementacja przy minimalnej dawce dziennej (u osób dorosłych) na poziomie 2000 IU17.\nInnym suplementem wpływającym korzystnie na poziom witaminy D w osoczu jest magnez – tę jego rolę potwierdzają dwa badania kliniczne. Ponadto z niedawnego badania kohortowego wynika, że podawanie łącznie witaminy D, magnezu i witaminy B12 starszym pacjentom cierpiącym na COVID-19 wiązało się ze znaczącą redukcją odsetka pacjentów, których stan się pogorszył i którzy wymagali tlenoterapii lub intensywnej terapii (w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymywali takiej suplementacji).\nDrugim minerałem ważnym w kontekście SARS-CoV-2 jest cynk. Ten pierwiastek odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu układu odpornościowego i jego niedostateczny poziom zwiększa ryzyko infekcji. Według WHO 1/3 światowej populacji ma niedobory cynku i szacuje się, że niedobory takie odpowiadają za 16% przypadków infekcji dolnych dróg oddechowych.\nWiele badań sugeruje, że korzystny wpływ w leczeniu i zapobieganiu infekcjom wirusowym mają probiotyki, gdyż modulują one układ odpornościowy. Ich znaczenie w chorobie covidowej jest tym większe, że często atakuje ona również układ pokarmowy i wywołuje stan zapalny błony śluzowej oraz biegunkę, a te czynniki zwiększają ilość wytwarzanych mediatorów stanu zapalnego i nasilają reakcję układu immunologicznego, co pogarsza stan pacjentów.\nZdrowe nawyki żywieniowe i odpowiednia do potrzeb suplementacja są konieczne dla powrotu do zdrowia pacjentów po infekcji SARS-CoV-2, tym bardziej że duża część tych osób cierpi również na choroby współistniejące, często o charakterze metabolicznym, w których właściwe żywienie odgrywa bardzo istotną rolę18 .\nMoże się wydawać, że zalecanie suplementacji należy do obowiązków lekarza, a nie fizjoterapeuty. Musimy jednak pamiętać, że w realnych warunkach wypisani ze szpitala pacjenci pocovidowi nie znajdują się pod opieką konsylium współpracujących ze sobą lekarzy różnych specjalizacji, ale umawiają się, niejednokrotnie z trudem, na wizyty u poszczególnych specjalistów (pulmonologa, kardiologa, neurologa i innych, w zależności od potrzeb), którzy nie mają między sobą kontaktu.\nJeśli zalecenie suplementacji nie znajdzie się – przez przeoczenie – w wypisie ze szpitala, możliwe, że kwestii tej nie poświęci uwagi żaden z lekarzy przyjmujących ambulatoryjnie. W takiej sytuacji fizjoterapeuta – jeśli upewni się, że pacjent przyjmuje niezbędne suplementy lub choćby porozmawia z nim o tym, jakie suplementy mogłyby mu pomóc – może jeszcze bardziej przyczynić się do rekonwalescencji tej osoby.\nA w przypadku poważnego niedoboru witaminy D przypomnienie o konieczności suplementacji może nawet uratować pacjentowi życie (dzięki ochronnej roli tej witaminy w zakażeniach SARS-CoV-2).\nPodsumowując, COVID-19 stanowi wciąż nowe zagrożenie zdrowotne, niewiele jest więc badań, zwłaszcza klinicznych, nad rehabilitacją pacjentów po przejściu tej choroby. Autorzy przeglądów dostępnych badań podkreślają potrzebę kolejnych, szerzej zakrojonych i lepszej jakości.\nNie ulega jednak wątpliwości, że rehabilitacja oddechowa i ruchowa, w miarę potrzeb połączona z odpowiednim żywieniem i suplementacją oraz ze wsparciem psychologicznym, może poprawić funkcjonowanie pacjentów po ciężkim przebiegu infekcji i przywrócić im nadzieję na powrót do normalnego życia.\nHosey M.M., Needham D.M. Nat Rev Dis Primers. 2020; 6(60): https://doi.org/10.1038/s41572-020-0201-1\nWiertz C.M.H. et al., Arch Rehabil Res Clin Transl. 2021 Feb; 3(Suppl 1): 100108\nIzadi M. et al., Int Immunopharmacol. 2021 Mar; 92: 107307\nShah M. et al., Int Immunopharmacol. 2021 Feb; 91: 107301\nSiddiq M.A.B. et al., Turk J Phys Med Rehabil. 2020 Dec; 66(4): 480-494\nDemeco A. et al., J Int Med Res. 2020 Aug; 48(8): 300060520948382\nTack C. et al., Physiotherapy. 2021 Mar; 110: A26-A28\nDing N. et al., PLoS One. 2019; 14(10): e0223151\nGoodwin V.A. et al., Physiotherapy. 2021; 111: 4-22\nFeldmeier J.J. et al., UHM. 2021; 48(1)\nGorenstein S.A. et al., Undersea Hyperb Med. Third-Quarter 2020; 47(3): 405-413\nRui-Yong C. et al., Acad. J. Second Mil. Med. Univ. 2020; 6(41): 604-611\nPostigo-Martin P. et al., J Clin Med. 2021; 10: 1691\nKou K. et al., Journal of UOEH. 2019 Sep; 41(3): 303-315\nHegerova P. et al., Nutrition. 2015 Jan; 31(1): 166-170\nRadujkovic A. et al., Nutrients. 2020; 12: 2757\nWalicka M. i in., Post Nauk Med. 2019; 32(1): 14-22\nMoscatelli F. et al., Nutrients. 2021; 13: 976\nSancho P.T. et al., Revista Española de Anastesiología y Reanimación. 2020 Oct; 67(8): 481-482\nGlöckl R. et al., Pneumologie. 2020 Aug; 74(8): 496-504\nSá-Caputo D.C. et al., Appl Sci. 2021; 11(12): 5733\nRehabilitacja w trakcie i po przebyciu COVID-19\nObserwujemy coraz większe zapotrzebowanie na tworzenie programów rehabilitacji pocovidowej. Niniejszy artykuł ...\nWibroterapia oddechowa wspiera rehabilitację pulmonologiczną\nZadaniem wibroterapii oddechowej jest wzmocnienie neuromotoryki mięśni oddechowych, chroniąc przed ich zanikie...\nWibroterapia medyczna w neurorehabilitacji chorób przewlekłych i zwalczaniu objawów pocovidowych\nDziś wiadomo, że COVID-19 prowadzi do dysfunkcji nie tylko na poziomie układów oddechowego i krążenia, ale też...


Hubble wychwycił gwiazdę, która może zniszczyć Ziemię - 05.07.2019, Sputnik Polska\nObserwatorium orbitalne Hubble'a otrzymało unikalne zdjęcia największej gwiazdy Galaktyki w konstelacji Kila, której szybka śmierć może mieć bardzo negatywny... 05.07.2019, Sputnik Polska\n07:02 05.07.2019 (Zaktualizowane: 08:53 05.07.2019)\n© Zdjęcie : NASA, ESA, N. Smith (University of Arizona, Tucson), and J. Morse (BoldlyGo Institute, New York)Gwiazda w konstelacji Kila\n© Zdjęcie : NASA, ESA, N. Smith (University of Arizona, Tucson), and J. Morse (BoldlyGo Institute, New York)\n„Przez dziesięciolecia używaliśmy Hubble'a do obserwowania Kila (η Carinae – red.) w zakresie optycznym i podczerwieni, myśląc, że całkowicie widzimy wszystkie emisje. Te obrazy wyglądają zupełnie inaczej – można na nich zobaczyć akumulacje gazu, których istnienia nie podejrzewaliśmy” – mówi Nathan Smith z Uniwersytetu Arizony (USA).\nGwiazda Kila słynie z niezwykłej historii. Po raz pierwszy światło zostało odnotowane na mapie nieba przez angielskiego astronoma Edmunda Halleya w 1677 roku. W XVIII i na początku XIX wieku jasność gwiazdy okresowo wzrastała i spadała. Na przykład w 1827 roku jej jasność zaczęła gwałtownie rosnąć, osiągając maksimum w kwietniu 1843 roku. W tym momencie przyćmiewała wszystkie inne gwiazdy na niebie z wyjątkiem Syriusza, położonego około tysiąca razy bliżej Ziemi niż Kila, która jest oddalona od nas o 7800 lat świetlnych.\nObserwacje tej gwiazdy w XX wieku i obecnym stuleciu pokazały, że jest to niezwykle egzotyczny układ podwójny składający się z największej gwiazdy Galaktyki o masie 170-250 Słońc i jej „małego” satelity, którego masa jest „tylko” 30-80 razy większa niż Słońca. Nacisk światła w głębi większej gwiazdy jest tak wysoki, że rozbłyski aktywności wewnątrz Kila dosłownie rozbijają zewnętrzne powłoki gwiazdy, rzucając je w przestrzeń kosmiczną. Według obecnych szacunków naukowców większa „połowa” systemu straciła już około 30 mas słonecznych podczas podobnych rozbłysków, których ślady utworzyły piękną mgławicę Homunkulusa otaczającą Kila.\nEksplozja takiej gwiazdy, której mechanizm i konsekwencje nie są jeszcze jasne ze względu na wyjątkowość Kila, uczyni ją bardziej widoczną na nocnym niebie niż Wenus, a jeśli „oś” supernowej zostanie skierowana na Ziemię, doprowadzi to do emisji dużej liczby naładowanych cząstek i promieni gamma. Zniszczą one wszystkie satelity na orbicie i prawdopodobnie pozbawią Ziemię jej warstwy ozonowej, co może mieć katastrofalne skutki dla życia na naszej planecie.\nSmith i jego zespół wyjaśnili, że Kila jest znacznie bardziej niespokojną gwiazdą, niż sądzili naukowcy po uzyskaniu po raz pierwszy jej zdjęć za pomocą kamer ultrafioletowych teleskopu orbitalnego Hubble'a. Rok temu zespół Smitha niemal przypadkowo odkrył, że emisje tej umierającej gwiazdy poruszały się z niewiarygodnie dużą prędkością, około 15-20 tysięcy kilometrów na sekundę, co czyniło je najszybszymi obiektami w Galaktyce. Po dokonaniu tego odkrycia naukowcy pomyśleli o tym, jak daleko dotarł „całun” gazowy Kili, i zaczęli go wszechstronnie badać. Aby to zrobić, naukowcy wykorzystali nie tylko kamerę optyczną i podczerwoną Hubble'a, ale także jej narzędzia ultrafioletowe, co pozwoliło im ocenić, w jaki sposób niektóre „niewidzialne” elementy są wyrzucane przez umierającego giganta.\nKu ich wielkiemu zaskoczeniu, duże ilości tych substancji znaleziono nie tylko w „widocznej” mgławicy Homunkulusa, ale także w „pustce” poza jej granicami. Większość tego gorącego gazu, jak zakładają naukowcy, dostała się do przestrzeni kosmicznej w połowie XIX wieku, podczas pierwszego rozbłysku Killi. Kiedy gaz ten dotrze do poprzednich emisji gwiazdy i zderzy się z nimi, stanie się jeszcze jaśniejszy, a astronomowie będą mieli okazję zrozumieć, co spowodowało eksplozję i kiedy największa gwiazda Drogi Mlecznej zakończy swoje istnienie.\nW szczególności Smith i jego zespół mają nadzieję sprawdzić, czy wybuch spowodowany był tym, że Kila miała pierwotnie dwa satelity, z których jeden mógł się z nią połączyć i spowodować potężną eksplozję.


Oblana kwasem - Adele Bellis - książka w Książkomat.pl\nWstrząsająca autobiografia okrutnie okaleczonej ofiary zazdrości\nNieustanna kontrola, odizolowanie od ludzi, zastraszanie, wyzwiska, przemoc - oto czym była miłość mojego życia. Adele miała szesnaście lat, gdy poznała Anthony’ego. Był czuły, opiekuńczy i zakochany do szaleństwa.\nKiedy powiedział: „Nie chcę, żebyś rozmawiała z innymi chłopakami”, była pewna, że to dowód wielkiej miłości.\nGdy wreszcie, po sześciu latach, odważyła się z nim zerwać, wynajął bandytę, który oblał jej twarz kwasem, by już nigdy nie spojrzał na nią żaden mężczyzna.\nOto szokująca historia przemocy domowej, ale i hartu ducha i siły woli kobiety. Adele, prawie niewidoma na jedno oko, po stracie ucha i części włosów, z ranami, które zostaną na zawsze, stoczyła niezwykłą walkę, żeby podnieść się i żyć dalej.\nZaczyna się od subtelnej kontroli, stopniowego izolowania kobiety od bliskich. Kobiety nie zawsze właściwie odczytują pierwsze symptomy przemocy. On przecież mówi, że kocha, że nie może bez niej żyć. Podjęcie decyzji o uwolnieniu się ze związku, w którym kobieta jest upokarzana i bita, nie jest łatwe i nierzadko jest aktem prawdziwej odwagi.\nUrszula Nowakowska, założycielka i prezeska CENTRUM PRAW KOBIET\nSeria To zdarzyło się naprawdę...\nOryginalny tytuł: Brave


Gliwickie Forum Dyskusyjne :: Zobacz temat - randki w ciemno\nGliwickie Forum Dyskusyjne Strona G³ówna » Sprawy Damsko- Mêskie » Z ¿ycia wziête ;) » randki w ciemno\nWys³any: Sob Pa¼ 23, 2004 19:36 randki w ciemno\nDo³±czy³: 04 Lip 2004\nco w tym temacie macie do powiedzenia??\nostatnimi czasy mnostwo portali oferuje mozliwosc poznawania ludzi za posrednictwem tychze... czy uwazacie ze przez neta mozna poznac swoja polowke?? czy mozna w ogole poznac ciekawych ludzi?? no i czy ufacie tym osobom po drugiej stronie? czy moglibyscie spotkac sie z kims "w ciemno"??\nWys³any: Sob Pa¼ 23, 2004 20:02\nja swoja po³óweczkê pozna³am na gg :)\nOstatnio zmieniony przez kisia Nie Pa¼ 24, 2004 17:27, w ca³o¶ci zmieniany 1 raz\nWys³any: Sob Pa¼ 23, 2004 20:22\nDo³±czy³a: 16 Wrz 2004\nSk±d: z piek³a rodem\nJa siê umawaim z osobami z neta ¶rednio 2 razy w tygodniu :P\nPozna³am wiele warto¶coiwych,niesamowitych osób.\nJeszcze nie trafi³am na osobê,która bajerowa³a przez neta,a w rzeczywistosci inaczej wygl±da³a b±d? inaczej sie zachowywa³a :)\nWys³any: Sob Pa¼ 23, 2004 21:42\nDo³±czy³: 24 Lip 2004\nMoim zdaniem mo¿na poznaæ wielu dobrych i wspania³ych ludzi.Do¶wiadczy³em ju¿ pomocy w sprawach zawodowych jak i prywatnych.Sam te¿ nie szczêdzê czasu,by innym pomóc....ale warunek jest jeden:muszê tego kogo¶ dobrze poznaæ.Wierzê,¿e mo¿na znale¿æ te¿ kogo¶ "na dobre i na z³e".Znam osobi¶cie takie pary.S± szczê¶liwi. To najwa¿niejsze.\nW spotkaniach towarzyskich ludzi znanych z netu jestem bardzo ostro¿ny.Dlatego te¿ nie biorê pod uwagê uczestnictwa w zlocie 20-tego listopada...\nWys³any: Sob Pa¼ 23, 2004 21:51\nPewnie mo¿na pozn±c kogos ciekawego, ale ja nie mogê o tym za du¿o powiedzieæ, co moja drug± po³ówkê pozna³am w przedszkolu :lol: i tak sie jako¶ z³o¿y³o, ze jeste¶my teraz razem.\nW podstawówce wogóle siê na to nie zapowada³o ¿e bêdziemy razem, choæ kilka nauczycielek nam to wró¿y³o. Zawsze mówili: "kto siê czubi ten siê lubi" - chyba co¶ w tym jest.\nAle znam kilka osób co swoja "wielka mi³o¶æ" pozna³o przez neta.\nWiêc nigdy nie wiadomo gdzie czeka na nas nasza druga po³owa :)\nWys³any: Sob Pa¼ 23, 2004 22:37\nFajna sprawa i zabawa a jak cos fajnego wyjdzie to tylko sie cieszyæ!!!\nWys³any: Nie Pa¼ 24, 2004 15:40\nZdarzy³o mi sie kilka takich spotkan i pozna³am wiele pozytywnych ludków z którymi do dzis utrzymuje kontakt ... Trafi³am równiez na takie osoby z którymi kontakt szybko sie urwa³ po spotkaniu w realu ; ]\nWys³any: Nie Pa¼ 24, 2004 22:04\nSwoja dziewczyne poznalem przez Neta :mg:\nPozatym naprawde mozna poznac ciekawych ludzi :) np. takich jak Wy :)\nWys³any: Nie Pa¼ 24, 2004 22:05\nno i takich jak Ty Frycku, :D\nWys³any: Sro Lis 03, 2004 14:19\nDo³±czy³: 18 Pa¼ 2004\noj Frycek Frycek\nWys³any: Sro Lis 03, 2004 15:06\nDo³±czy³: 27 Pa¼ 2004\nSk±d: Rynek lub Wojt. Wies\nJa swoja dziewczyne poznalem na serwisie randkowym. Sam poznalem wczesniej wiele dziewczyn w taki sposob (w inny tez), ale Ona na mnie trafila "od razu".\nWlasnie minely dwa lata i jest super. Ona jest super.\nWys³any: Sro Lis 03, 2004 17:44\nWys³any: Czw Lis 04, 2004 07:59\nkazda poznajesz przez neta buahahahaha\nWys³any: Czw Lis 04, 2004 09:41\nA kiedys... za dawnych czasow :)\nto poznalem przez net-a taka laske z Czestochowy. Pojechalem do niej ale... no wpadka totalna i liczylem minuty do odjazdu pociagu. Wreszczie... Wsiadlem a tam siedzi Cud-Dziewczyna. No to sie zapoznalem, choc zajelo mi to prawie cala droge: wiecie - taktyka, zblizanie sie fotel po fotelu, pierwsza nawijka, ze niby to chce poobserwowac ladne widoczki kolo niej (powaznie tak powiedzialem!), a potem... jakos poszlo. Na koncu powiedzialem, ze na pewno nie dala by mi swojego numeru, wiec ja daje jej swoj, jak chce nch zadzwoni.\nNo i zadzwonila po tygodniu, a potem... to juz zupelnie inna historia :).\nWys³any: Czw Lis 04, 2004 22:47\nze niby to chce poobserwowac ladne widoczki kolo niej\n:lol: :lol: :lol: dobre :lol: :lol:\nWys³any: Pon Lis 08, 2004 08:54\nno faceci to czasem maj± fantazjê :P, jak cos powiedz± to nie sposob ich nie lubic ale tylko czasami, w innych przypadkach s± albo jak dzieci albo jak meble hihih\nWys³any: Pon Lis 08, 2004 09:18\nno czasmi facci maja fantazje. Jestem osoba wysoka wiec lubie wysokich. Pytam kolesia ile ma wzrostu on mówi 180, my¶le sobie ze fajnie :) przychodzi na spotkanko i jest prawie o g³owe ni¿szy odemnie :) jakos tak mu sie zmala³o :D\nWys³any: Pon Lis 08, 2004 10:00\nJa te¿ siê jako¶ kurczê przy wysokich kobietkach... :lol:\nWys³any: Pon Lis 08, 2004 13:33\nPrzypomniala mi sie, jak Moja umowila sie na randke przez net-a, to tez pisala, ze szuka wysokiego. No to, ze swoimi 181 napisalem, ze jestem wysoki. No bo kurde, chyba miniaturka to nie jestem, nie?\nNo i po dokladnych babadniach wyszlo, ze mam chyba tylko 180 i juz mialem awanture, ze sie podszywam pod wysokich i ze jakby wiedziala, to nigdy by sie nie skusila. A tak to juz jest za pozno :)\nI teraz znajomi maja wieczny dylemat, kto z nas jest wyzszy - Ja czy Ona.\nPozdrowienia dla wysokich :)\nWys³any: Pon Lis 08, 2004 13:55\nale wiesz ja mam 178 cm i mówie zawsze o tym wprost, a kole¶ mówi wprost ze ma 182 a przychodzi na spotkanie i ma 165 to co¶ chyba nie tak :lol:


Aranżacja w dobrym stylu - rola dekoracji w domowym zaciszu - FPROT.pl\nrredakcja 6 czerwca 2020 6 lipca 2020\nW naszych domach chcemy czuć się komfortowo, więc dbamy o aranżację i estetykę wnętrz. Szukamy mebli i dodatków, które będą dobrze korespondowały z naszym wyczuciem stylu. W końcu dom to nasza wizytówka. Jego ogólny design może wiele o nas powiedzieć. Ważnym miejscem jest kuchnia i pokój dzienny. Często te dwa pomieszczenia stanowią jedną otwartą przestrzeń. To bardzo funkcjonalne rozwiązanie, które cieszy się rosnącą popularnością. Z pewnością wynika to z faktu, że możemy osiągnąć imponujące efekty w aranżacji na tak sporej przestrzeni. To duże pole do popisu dla osób, które chcą wykazać się inwencją.\nSalon i kuchnia – jak uzyskać efekt spójności?\nPonieważ najwięcej czasu spędzamy w salonie połączonym z kuchnią i również tutaj zapraszamy gości, zależy nam na reprezentacyjnym charakterze tego wnętrza. Warto więc wybrać eleganckie meble wykonane z dobrych materiałów. To pewność, że pozostaną odporne na presję czasu i zmieniające się trendy. Moda w aranżacjach to bardzo szeroki potencjał. Można powiedzieć, że możliwości są nieograniczone. Każdy nurt stylistyczny ma grono zwolenników. Minimalizm, styl skandynawski, industrialny czy retro to tylko niektóre z nich. Mogą stanowić dla nas dobre źródło inspiracji.\nTrzeba jednak powiedzieć, że klasyka to niemal zawsze dobry wybór. Neutralne kolory, ponadczasowe wzornictwo i dbanie o spójność pozwolą nam uzyskać harmonijny efekt pełen klasy. Takie wnętrza przez długie lata wyglądają świetnie, a jeśli będziemy mieli ochotę na zmiany czy kupienie barwnych dodatków to jak najbardziej takie urozmaicenie będzie mile widziane i nada spersonalizowanego charakteru. Chodzi tu więc o zachowanie proporcji. Kiedy potrafimy zaaranżować wnętrza z umiarem, na pierwszy plan wysuwa się prostota, w której zawsze tkwi wielka siła.\nMeble kuchenne – określ kolor i rodzaj wykończenia\nWarto poświęcić czas na przemyślenie zabudowy kuchennej. To najbardziej dominujący element designu. Wiele osób wybiera meble na wymiar, ponieważ to sprytne wykorzystanie przestrzeni. Mogą wyglądać bardzo efektownie. Część osób decyduje się na szafki w dwóch wariantach kolorystycznych. Górne szafki mogą być białe z matowym wykończeniem, a dolne w intensywnym odcieniu szarości. To trend, który możemy coraz częściej dostrzec w zrealizowanych projektach. Trzeba jednak pamiętać, aby każdy element wyposażenia dobrze współgrał z całością. Należy wybrać bazowe kolory i konsekwentnie trzymać się projektu – nawet jeśli jest tylko w naszej głowie.\nWarto pomyśleć również o detalach, ponieważ drzemie w nich wielka siła. To właśnie one dodają wnętrzom wyrazu. Jednym z takich praktycznych elementów dekoracyjnych są gałki do szafek. Staną się intrygującym akcentem idealnie pasującym do prostych mebli. Mogą być niczym biżuteria w stylizacji – nie dominuje, ale podkreśla charakter i upiększa. Dobrze dobrane gałki do szafek to prawdziwa esencja dobrego smaku. Ten element ozdobny zmienia oblicze nawet bardzo skromnych mebli. Trudno znaleźć dla nich lepszą alternatywę.\nSiła dekoracji – inspirujące i intrygujące\nUchwyty do szafek zdobią i przyciągają uwagę, mimo że są oczywistym szczegółem w aranżacji. Myślimy o nich jako o funkcjonalnym dodatku, który może ułatwić naszą codzienność w kuchni. Wydaje się, że nie ma w nich nic odkrywczego, ale dużym błędem byłoby marginalizowanie ich wyboru. Z całą pewnością, powinny harmonizować z całością. Jeśli wybieramy gałki w kolorze złotym lub srebrnym – dobrze jest jeśli ta barwa będzie nawiązaniem do innych akcentów w kuchni w tej kolorystyce. Może więc warto dokompletować osłonki na doniczki w tym samym kolorze – zwłaszcza jeśli rośliny zajmują ważne miejsce w naszym domu i lubimy je eksponować. To sposób na to, aby błyskawicznie nadać wnętrzu szyku i elegancji. Wcale nie musi oznaczać to kosztownych rozwiązań. Z pewnością niejednokrotnie przekonaliśmy się, że dobre pomysły bywają bardzo przyjazne dla naszych portfeli.\nKiedy więc przed nami aranżacja, warto przemyśleć każdy szczegół i nie pozostawiać przypadkowi nawet z pozoru nieistotnych szczegółów. W końcu w domu spędzamy bardzo dużo czasu, a niekiedy również pracujemy w nim w trybie home office – tym bardziej trzeba stworzyć sobie przestrzeń, która będzie sprzyjała kreatywności i koncentracji. Estetyka ma więc ogromne znaczenie – wpływa na nasze poczucie komfortu i na to, że czujemy się pod własnym dachem bezpiecznie i swobodnie. Im bardziej dopasujemy domową przestrzeń do swojego stylu życia, tym większą mamy satysfakcję z przebywania we własnej enklawie spokoju i piękna.\nSzukasz gałek lub uchwytów do swoich szafek? Odwiedź: Dot Manufacture


Jakie wykorzystanie posiada dzisiaj ekran led? - Artykuły z ciekawostkami\nWraz ze wzrostem innowacyjnych technologii, podobnie jak tej w branży reklamy zapoczątkowano wykorzystanie coraz to innych oraz niezwykle przebojowych możliwości jej przekazywania. Jeszcze parę lat temu wykorzystywano jedynie reklamy telewizyjne, radiowe czy reklamę zewnętrzną na wiatach autobusowych i pojazdach komunikacyjnych.\nWcześniej takie możliwości wzbudzały zainteresowanie potencjalnych nabywców. Aktualnie sporo się zmieniło. Człowiek stał się wyjątkowo wybredny, gdyż powszechność towarów jest udostępniona.\nTen artykuł ma interesujące informacje na omawiany wątek – jeśli chcesz zdobyć większą ilość wpisów, to odwiedź stronę fotoporcelana, która przedstawia zbliżone zagadnienia.\nKiedyś czekało się w kilometrowych korkach, żeby zakupić pralkę czy lodówkę. Obecnie udajemy się do sklepu lub\nszukamy w internecie i jesteśmy w stanie przebierać pośród tysięcy modeli. I właściwie dzięki tak wielkiej powszechności modeli a także produktów tak kluczową rolę odgrywa reklama. Z racji tego domy reklamowe przeganiają się w projektach w jaki sposób zainteresować przypuszczalnych klientów do zakupu produktów właśnie przez nich promowanych. I tak w ostatnim czasie wyjątkowo popularny został ekran led. Owy ekran jest to bardzo duży (wielkoformatowy) wolnostojący nośnik reklamy.\nZainteresował Cię ten artykuł? Zatem czytaj to liny nierdzewne, co chcesz na następnej stronie, którą z radością dla Ciebie opracowaliśmy.\nZostał on wytworzony z ogromnej sumy kolorowych diod led, jakie podczas wyświetlania reklamy stanowią niebywale przyciągający jak i atrakcyjny możliwość przekazu treści. Za pomocą innowacyjnej technologii, w której wyprodukowane są diody oraz sposób ich podłączenia w telebim takowy powinien chodzić zarówno w dzień i w nocy. Działanie takiej reklamy można zobaczyć dla przykładu tutaj: ekran ledowy na warszawskiej w grodkowie.\nTak imitujący ekran led , dzięki wykorzystaniu funkcji pixelbis tworzy spójny obraz, dzięki czemu bardzo dobrze przykuwa uwagę. Dana postać reklamy świetlnej to niebywale dynamicznie przechodzący oraz w całej palecie kolorów obraz, jaki dociera do bardzo dużej rzeszy nabywców. Takowe monitory led możemy umiejscowić w miejscach, gdzie jest duże natężenie ludzi. Takie miejsce to przykładowo: miejscami będą drogi prowadzące do dużych miast, drogi krajowe i międzynarodowe oraz miejsca w centrum dużych miast. Podsumowując: razem ze wzrostem dostępności różnego rodzaju towarów rozpoczęto bardzo dużo kasy wkładać w reklamę. Tradycyjna reklama aktualnie nie jest wystarczająca, dlatego szukano nowatorskich jej form i tak zaistniała reklama na ekranach ledowych.\nKategoria: Ranking usług Tagi: agencje reklamowe, reklamy, telebimy


Zamszowe czółenka z paskami Jessica błękitne Czółenka z paskami Jessica to ultra kobiecy model obuwia z ekologicznego zamszu wysokiej jakości. Są to czółenka kobiece na słupku o wysokości 8 cm. Ich podeszwa jest wytrzymała i zapewnia stabilność podczas chodzenia. Mają migdałowy nosek, który dodaje całości lekkości oraz ciekawe paski zapinane na krzyż. Ten model zamszowych czółenek damskich to obuwie kobiece premium , które wyposażone jest w miękką wkładkę profilowaną ze skóry naturalnej. Model Jessica idealnie leży na stopie i nadaje się na różne okazje. Te czółenka damskie całoroczne dostępne są w kilku różnych kolorach do wyboru. Wyjątkowe cechy obuwia od marki Brilu.pl: zamszowe czółenka z paskami Jessica to polskie obuwie kobiece , są to buty damskie z ekologicznego zamszu od sprawdzonego dostawcy, jest to model obuwia kobiecego na słupku o wysokości 8 cm, ich podeszwa to wytrzymałe tworzywo sztuczne, ten model zapinany jest na dwa ozdobne, skrzyżowane paski, czółenka kobiece Jessica dostępne są w kilku różnych kolorach, te buty damskie premium wyposażone są w skórzaną wkładkę Doubly Comfy, która zapewnia brak otarć i odcisków, model Jessica to obuwie kobiece całoroczne , idealne na każdą pogodę. Zamszowe czółenka z paskami Jessica błękitne - model, który zawrócił w głowie niejednej kobiecie! Zamszowe czółenka z paskami Jessica w kolorze błękitnym to model, w którym można zakochać się od pierwszego wejrzenia. Jego barwa może sprawić, że Twoje stylizacje przejdą prawdziwą metamorfozę. Piękny błękit doskonale łączy się z odcieniem skóry, dzięki czemu pasuje do wszystkich kobiet. To obuwie damskie sprawdzi się podczas wielu różnych okazji. Będzie jak znalazł, jeśli przed Tobą udział w zaślubinach krewnej, uroczystość komunijna, randka z bliską osobą czy też spotkanie w rodzinnym gronie. Zda egzamin podczas niedzielnego grilla czy spaceru po mieście. Błękitne zamszowe czółenka Jessica możesz połączyć ze zwiewną kolorową sukienką, z białą suknią żakietową, z czarnym spodnium czy też z błękitnym płaszczem i dżinsami. Ten model doda Ci aż osiem centymetrów więcej i optycznie wyszczupli figurę.


AngielskiDlaPrzedszkolaka.pl to portal z interaktywnym kursem językowym, przygotowany z myślą o dzieciach pomiędzy trzecim a szóstym rokiem życia. Dzięki niemu przedszkolaki mogą poznawać podstawy języka angielskiego, doskonale się przy tym bawiąc.\nKurs zawiera 20 lekcji w postaci interaktywnych zabaw, podczas których dziecko razem z animowanymi postaciami: Zosią, Kevinem i Maksem, poznaje słówka i wyrażenia z języka angielskiego. Śledząc perypetie bohaterów w zoo, na pikniku czy w domu, uczy się angielskich zwrotów powitalnych, jak się przedstawić, nazw zwierzątek i kolorów oraz wiele innych elementów języka obcego. Poprzez śpiewanie piosenek, powtarzanie wierszyków i scenki sytuacyjne przedszkolak łatwo przyswaja sobie nowe słownictwo i świetnie się przy tym bawi.\nAnimowanym postaciom głosów udzielają lektorzy od urodzenia posługujący się językiem angielskim (nativespeakers), dzięki czemu dziecko może słuchać języka w jego naturalnej formie. Każda lekcja zakończona jest interaktywnym testem sprawdzającym nowo nabytą wiedzę.\nGry i zabawy językowe są doskonałą formą przekazywania wiedzy. W przystępny i atrakcyjny dla dziecka sposób dostarczają mu nowych informacji. Multimedialny charakter kursu AngielskiDlaPrzedszkolaka.pl, oprócz podnoszenia motywacji dziecka do nauki, ułatwia mu także przyswajanie nowego języka.\nKurs języka w serwisie AngielkiDlaPrzedszkolaka.pl został przygotowany we współpracy z pedagogami i psychologami dziecięcymi portalu Ciufcia.pl – największego polskiego portalu internetowego z zabawami wspierającymi wszechstronny rozwój dziecka.\nWięcej informacji na stronie www.angielskidlaprzedszkolaka.pl.


MALTAIGOZO.PL NA TARGACH - MALTAIGOZO.PL\nMALTAIGOZO.PL NA TARGACH\nPolecieliśmy do Polski z oficjalną maltańską delegacją na Międzynarodowe Targi Turystyczne TT Warsaw. Blog maltaigozo.pl został doceniony za wieloletnią promocję Malty i Gozo w Polsce oraz uznany za niekwestionowanego lidera opinii na temat Wysp Maltańskich na polskim rynku.\nPROMOCJA MALTY W POLSCE\nMALTA JAKO KIERUNEK TURYSTYCZNY\nMALTAŃSKI RYNEK TURYSTYCZNY\nListopadowe Międzynarodowe Targi Turystyczne TT Warsaw za nami. Wraz z oficjalną maltańską delegacją polecieliśmy z Malty do Polski, aby promować wyspy, ich walory turystyczne oraz dziedzictwo. Zainteresowanie Maltą było ogromne! Czy to oznacza, że w przyszłym roku na wyspy przyleci jeszcze więcej Polaków?\nTrzy dni dyżurowaliśmy wraz z przedstawicielami Malta Tourism Authority przy gościnnym i profesjonalnym stoisku Malty na Targach Turystycznych w Warszawie. Od pierwszych godzin, aż po ostatnie minuty opowiadaliśmy o popularnych atrakcjach Malty i Gozo, dziedzictwie kulturowym i naturalnym, a także praktycznych kwestiach związanych z podróżą na Maltę.\nSłużyliśmy wiedzą oraz doświadczeniem odpowiadając na pytania nie tylko turystów indywidualnych, lecz także organizatorów turystyki. To był bardzo intensywny i pracowity czas. Wielu z Czytelników mieszkających w stolicy odwiedziło nas podczas Targów. Mogliśmy osobiście doradzić Wam we wszystkich kwestiach związanych z wyjazdem. Było nam bardzo miło spotkać się z Wszystkimi. W dniu branżowym spotkaliśmy właściwie wszystkich znajomych z Malty działających prężnie na rynku turystycznym. Odbyliśmy również kilka spotkań z polskimi agencjami turystycznymi, którym w tym roku pomogliśmy wejść na maltański rynek. Podziękowaniom, grzecznościom oraz konstruktywnym dyskusjom o planach na przyszłość nie było końca!\nCieszymy się, że mamy swój własny wkład w promocję Malty i Gozo w Polsce. Odkąd w 2013 roku pierwszy raz odwiedziliśmy wyspy i założyliśmy stronę maltaigozo.pl wypromowaliśmy wiele miejsc i atrakcji naturalnych (spoza turystycznego szlaku), które przed naszym pojawieniem się na wyspach w ogóle nie istniały w Sieci w j. polskim. Podobnie jest z promocją w Polsce wyspy Gozo, która jeszcze kilka lat temu na czele z Maltą były niczym terra incognita. Wiemy o tym, ponieważ przed pierwszą wizytą na Malcie sami bezskutecznie szukaliśmy informacji w Sieci. Podobnież było w stołecznych księgarniach, w których usiłowaliśmy od ręki kupić przewodnik. Tym bardziej więc miło nam, gdy Maltańska Organizacja Turystyczna docenia naszą pasję i pracę włożoną w rozwój strony, a także duży wpływ na kształtowanie się rynku.\nMamy stały kontakt z turystami planującymi wakacje i obserwujemy jak z roku na rok coraz częściej i śmielej wybierają na miejsce docelowe Maltę i Gozo sugerując się naszymi rekomendacjami popartymi nie tylko merytoryczną wiedzą, lecz także osobistym doświadczeniem wynikającym z tego, że nie tylko piszemy o wyspach archipelagu maltańskiego, lecz także mieszkamy tutaj. Opisujemy je więc zarówno z perspektywy turysty upajającego się pierwszy raz maltańskim klimatem, jak też lokalsa znającego wyspy jak własną kieszeń. Doskonale pamiętamy jakie wrażenia i spostrzeżenia towarzyszyły nam podczas pierwszego i każdego kolejnego wyjazdu na Maltę, aż po moment podjęcia decyzji o przeprowadzce. Zawsze z sentymentem będziemy wspominać odkrywanie Gozo, które do dziś nie doczekało się jeszcze w j. polskim odrębnej publikacji o charakterze przewodnikowym, jednakże jest to naszym zdaniem kwestia czasu.\nTylko dzięki naszej ciekawości nie wpadliśmy w pułapkę lansowanej tu polityki traktowania Gozo jako atrakcji na jeden dzień. Absolutnie największym błędem jaki można zrobić podczas eksplorowania wysp to uwierzyć, że Gozo można poznać w tak krótkim czasie. Wielu z naszych Czytelników wraca na wyspy i przy kolejnym pobycie nocują właśnie na Gozo, ponieważ odczuwają ogromny niedosyt wynikający z traktowania siostrzanej wyspy Malty właśnie jako jednodniową atrakcję.\nMamy ogromną wiedzę o tutejszym rynku turystycznym, ale też porównanie do innych krajów/kontynentów. Gdy na samym początku opracowywaliśmy niektóre tematy to wręcz z niedowierzaniem przyjmowaliśmy panujące na wyspach zwyczaje, szczególnie w biznesie. Dziś widzimy, że nic się w tym aspekcie nie zmienia. Malta jest w całej swojej istocie krajem południowym i do tego się już przyzwyczailiśmy, a nawet polubiliśmy ten model życia i pracy. Dlatego też ciągle tu mieszkamy, aczkolwiek podróżniczy zew coraz częściej podsuwa nam nowe pomysły na inne kierunki, których moglibyśmy w pełni doświadczyć i tu będziemy mieć w nadchodzącym roku dla naszych Czytelników ogromną niespodziankę.\nNa Malcie zweryfikowaliśmy właściwie wszystko. Pełną, mieniącą się różnorodnymi odcieniami paletę dziedzictwa, atrakcji oraz usług w standardzie od Budget, przez Premium, aż po maltański Luxury. Tego ostatniego nie zestawialibyśmy z możliwościami, które daje chociażby Monte Carlo. Trzeba mieć tego świadomość. Jednakże członkowie brytyjskiej rodziny królewskiej od lat odwiedzający Maltę są przykładem na to, że można być na Malcie podejmowanym z sukcesem w standardzie Royal. Ma to jednak, jak wszystko swoją cenę.\nNa temat przekroju tutejszych standardów moglibyśmy napisać elaborat, jednakże znacznie mądrzej będzie zainwestować ten czas w opracowanie tematów praktycznych związanych z podróżą na Maltę oraz organizacją pobytu, zwiedzania i atrakcji na miejscu, czyli tematów najbardziej pożądanych przez Czytelników maltaigozo.pl. Najbliższy rok będzie pod tym względem przełomowy. Pragniemy bowiem nie tylko pozostać najlepszym źródłem informacji dla turystów planujących pierwszy pobyt na Malcie i Gozo, lecz także dotrzymać kroku i wyznaczyć nowe szlaki tym, którzy podobnie jak my pokochali wyspy i przyjeżdzają tu wielokrotnie w poszukiwaniu nowych miejsc. My już je wszystkie dobrze poznaliśmy. Najwyższa pora, aby znaleźć czas na pisemne opracowanie wszystkich zaległych tematów. Statystyki wskazujące jak wielu unikalnych Czytelników każdego dnia czyta nasze teksty są największą motywacją, aby podnieść poprzeczkę wysoko i opracować wszystkie możliwe tematy, które pomogą zaplanować doskonały pobyt o każdej porze roku, w każdym standardzie i dla każdego typu turysty.\nŻyczymy Państwu udanych podróży na Wyspy Maltańskie.\nNa zdjęciu: Jej Ekscelencja Ambasador Malty w Polsce Pani Natasha Meli Daudey, Senior Manager Malta Tourism Authority Jimmy Attard (na zdjęciu pierwszy z lewej), Pan Radosław Grabski – Oficjalny Przedstawiciel Malta Tourism Authority w Polsce (w środku), następnie Reprezentant Strony maltaigozo.pl oraz (pierwszy z prawej) Brian Meliak Reprezentant Wyspy Gozo.


Ogromny korek przy wjeździe do Ostrołęki [ZDJĘCIA] | Tygodnik Ostrołęcki\nOgromny korek przy…\nOgromny korek przy wjeździe do Ostrołęki [ZDJĘCIA]\nRobert Majkowski 21 listopada 2016, 9:34\nJeden pas ruchu starego mostu w Ostrołęce został zamknięty. W poniedziałek rano utworzył się gigantyczny korek. - Kierowcy stoją w nim nawet dwie godziny - powiedział nam Czytelnik.\nWszystko przez naprawę jezdni starego mostu. W związku z tym trzeba było wyłączyć jeden pas ruchu: ulicy Mostowej od strony ronda Siemowita III. Prace miały rozpocząć się w sobotę, a zakończyć w niedzielę.\n20 listopada miasto poinformowało, że roboty się przedłużą. Co najmniej do wtorku 22 listopada.\n- Podczas prac związanych z uzupełnieniem ubytku w drodze okazało się, że przyjęta wstępnie przez firmę telekomunikacyjną, której studzienka się zapadła, metoda uzupełnienia przygotowanymi wcześniej płytami nie może być zastosowana i wymagane jest zalanie dziury płynnym betonem - informował Wojciech Dorobiński, rzecznik prasowy ostrołęckiego ratusza.\nPrzewidując ogromne korki, miasto zapowiedziało, że w godzinach szczytu ruchem kierować będzie policja i straż miejska. Że tak nie było od początku, poinformował nas Czytelnik.\n- Nikt nie kieruje ruchem - mówił. - Ludzie jadą do pracy i stoją w gigantycznym korku. Nawet dwie godziny jedzie się do Ostrołęki. To jest po prostu skandal, żeby w ogóle nie zadbać o w miarę płynny ruch.\nOstatecznie służby pomogą kierowcom.\n- Ruch będzie odbywał się wahadłowo, żeby rozładować korek, który utworzył się po zamknięciu pasa ruchu na starym moście - powiedział nam komendant Straży Miejskiej w Ostrołęce Piotr Liżewski.\ngigantyczny korek Ostrołęka


Turystyka na łonie natury\nStrona główna Hobby i Rekreacja Turystyka na łonie natury\nCodzienny zgiełk wielkich miast, na który narażona jest znaczna większość społeczeństwa, skutecznie zniechęca turystów do spędzania wakacji w miejskim otoczeniu. Z tego powodu, coraz większą popularnością ciszy się turystyka na łonie natury. Wczasowicze całymi rodzinami wynajmują domki w gospodarstwach agroturystycznych albo wyjeżdżają do pensjonatów położonych w atrakcyjnych, pod względem przyrodniczym, miejsc. Szybki i stresujący tryb życia, niejako wymusza tego typu wypoczynek. Cisza i spokój, jakie daje otoczenie natury, pozwala na naładowanie baterii i spojrzeniem na świat z większym optymizmem. Wypoczynek na łonie natury jest w Polsce bardzo prosty, ponieważ istnieje olbrzymia baza turystyczna, która obejmuje zarówno różnego rodzaju noclegi, jak i wiele ciekawych miejsc przyrodniczych takich jak parki krajobrazowe, parki narodowe i tym podobne. Turystyka na łonie natury jest niezwykle przyjemną formą wypoczynku i relaksu, dodatkowo pozwala poznać prawdziwe oblicze natury, dla większości skrywane na co dzień, przez betonowe miasta.\nPoprzedni artykułSerbski Wyszehrad i jego sławny most\nNastępny artykułGdzie wybrać się na ferie zimowe\nPodczas majówki na Węgrzech nie mogłem zrezygnować z wycieczki rowerem wokół Balatonu. Balaton jest tak wielki, że z jednego jego końca nie widać przeciwległego brzegu! W najszerszym miejscu zaś jedynie wzgórza majaczą na horyzoncie. Z kolei Balaton Korut to fantastyczna ścieżka rowerowa, prowadząca możliwie najbliżej brzegu – dobrze ponad 220 kilometrów znakomicie oznakowanej, bezpiecznej (ruch odbywa się wydzielonym pasem...\nZajęcia fitness W każdym większym mieście w Polsce możemy znaleźć wiele klubów fitness, które oferują różnego rodzaju zajęcia. Są one skierowane przede wszystkim do pań,...


las - Gmina Braniewo\nPożar lasu w pobliżu Lipowiny\n23 kwietnia około godz. 16:00 braniewscy strażacy dostali zgłoszenie dotyczące pożaru lasu w pobliżu Lipowiny.\n62- latka poszła na grzyby i zgubiła się w lesie\nDzięki sprawnemu nadzorowi i koordynacji działania służb przez dyżurną braniewskiej jednostki Policji oraz znajomości lasu przez jednego z policjantów funkcjonariusze odnaleźli zagubioną grzybiarkę, która nie mogła znaleźć wyjścia z lasu. Zmęczoną i wystraszoną mieszkankę gm. Braniewo policjanci przekazali rodzinie.


Vin Diesel zdradza zdjęciem więcej szczegółów, niż sam się tego spodziewał. Jaki będzie nastoletni Groot? Co nas czeka podczas następnego spotkania z sympatycznym drzewem?\nVin Diesel ujawnił jak może wyglądać nastoletni Groot w Avengers: Infinity War. Ulubiony bohater ze Strażników Galaktyki będzie już rosłym nastolatkiem, kiedy trzecia część Avengers wejdzie do kina w przyszłym roku. Po swojej śmierci, w pierwszej części, odrodził się jako słodki niemowlak, którego Star-Lord (Chris Pratt), Gamora (Zoe Saldana), Drax (Dave Bautista) i Rocket (Bradley Cooper) niańczyli w drugiej odsłonie filmu Strażników Galaktyki VOL. 2. Nie pozostanie jednak taki długo.\nMarvel Cinematic Universe świętuje swoje dziesięciolecie w 2018 roku, największym filmem – Infinity War. Joe i Anthony Russo, powracający reżyserzy, obiecują wielkie wydarzenie. Film będzie początkiem kulminacji wszystkiego, co MCU zbudowało przez lata. Prawie wszystkie postacie z ostatniej dekady spotkają się (również strażnicy oraz nastoletni Groot) i będą wspólnie pracować, aby ocalić cały wszechświat przed Thanosem (Josh Brolin) oraz jego Czarnym Zakonem.\nDiesel opublikował, na oficjalnym koncie Instagram, zdjęcie nastoletniego Groota z życzeniami udanego weekendu. Obraz został stworzony przez fana i przypomina plakaty promujące Infinity War. Jest na nim logo, a w tle widać niebieskie oraz purpurowe barwy. Zdjęcie możecie zobaczyć poniżej:\nFilmy Marvela cechują się dużą popularnością. Niezależnie od tego, jak straszna jest sytuacja, w produkcji zawsze można się spodziewać żartu lub gagu, aby obraz nie był zbyt ponury, a napięcie mniejsze. Podczas walki z Thanosem, żarty mogą przełamać powagę sytuacji. Szczególnie jeśli pojawi się nastoletni Groot ze swoimi dziwactwami oraz nastoletnimi zmartwieniami (nie wspominając o tym, że to rozmawiające, trzysylabowe drzewo).\nBiorąc pod uwagę apokaliptyczną naturę Avengers: Infinity War, śmierć zagraża wielu bohaterom, a fani mogą wyczytywać zbyt dużo z plakatu opublikowanego przez Diesela. Możliwe, że postaci Groota stanie się krzywda, ponieważ wygląda na przygnębionego. Jednak szanse są nikłe, że będzie jedną z ofiar. Postać ma rzesze fanów i jest stosunkowo nowa w szeregach MCU, co daje dużo możliwości rozwoju. Z technicznego punktu widzenia umarł już raz, a teraz się odradza.\nLoki pojawi się w kontynuacji "Doktora Strange'a"?\nNowe wieści o filmie „Nightwing” Następny artykuł »\nPierwsze zdjęcie z trzeciego sezonu „The Magicians”\nKiedy magia odchodzi, wróżki wkraczają do gry... Ostatnie spotkanie z serialem The Magicians było dość ponure. Oczywiście, Quentin (Jason Ralph) wraz z przyjaciółmi pokonał boga Ember, ale było to pozorne zwycięstwo. Twórcy wszechświata odpłacili się ludziom wyłączając magię\nW nadchodzącym filmie Nightwing będzie kilka odniesień do przeszłości Dicka Graysona. Postać DC Comics będzie miała swój własny film, jako część Warner Bros DC Extended Universe. Na tym etapie produkcji nie są znane żadne szczegóły. Do tej pory kontrakt podpisał Chris McKay,


"W jakimś sensie jestem dogmatykiem" - Krzysztof Karoń o moralności, ewolucji i spekulacji - PAFERE\nStrona główna Artykuły „W jakimś sensie jestem dogmatykiem” – Krzysztof Karoń o moralności, ewolucji i...\n„W jakimś sensie jestem dogmatykiem” – Krzysztof Karoń o moralności, ewolucji i spekulacji\n„Czym jest moralność i skąd się ona wzięła? Najprościej mówiąc jest to zbiór zasad, co wolno, a czego nie wolno robić, co należy, a czego nie należy robić. Z punktu widzenia życia społecznego, najistotniejszą jest odpowiedź na pytanie: jaka ma być ta moralność?” – mówi Krzysztof Karoń w rozmowie z prezesem PAFERE Janem Kubaniem. Kolejną rozmowę z autorem książki „Historia antykultury” publikujemy w naszym wideo-cyklu: „Rozmowy i ludziach i systemach”.\nWażne jest – zdaniem Karonia – jak skutecznie zasady moralne zakotwiczone są w człowieku żeby mogły one wpływać na jego działanie w sposób istotny, to jest taki, który będzie ograniczał jego naturalną skłonność do kradzieży. „Człowiek nie jest w stanie sam sobie tych zasad stworzyć. Nie da się również wyprowadzić tych zasad na drodze myślenia ewolucjonistycznego. Gdyby >>moralność ograniczająca<< była w jakimkolwiek trybie efektem ewolucji, to te umiejętności byłyby zakodowane w człowieku w taki sposób, że rozwijałyby się instynktownie. Jest zasadnicza różnica pomiędzy tymi skłonnościami jakie zwierzę rozwija w sposób insktynktowny, a tymi jakie rozwijają się w człowieku wyłącznie metodą edukacji” – uważa rozmówca Jana Kubania.\nKiedy moralność jest potrzebna? Według Karonia wtedy, gdy człowiek staje w obliczu konfliktu. Jak mam się w takiej chwili zachować – czy będę obstawał za własną korzyścią, bez względu na skutki dla innych ludzi, czy też włączy się we mnie jakiś mechanizm, który spowoduje, że będę w stanie ograniczyć swój egoizm? „Według mnie, takie uzasadnienie, aby mogło być skuteczne, nie może tkwić w człowieku” – zauważa Karoń. Według niego kotwica, która pozwala człowiekowi powstrzymać swoją skłonność do kradzieży – czyli w sytuacji konfliktowej zachować się tak a nie inaczej, tkwi poza nim. Zostaje mu ona w jakimś sensie narzucona. „W pewnym sensie jestem dogmatykiem. W swoim rozumowaniu uwzględniam pewien punkt widzenia – jest to życie społeczne, bez którego żaden człowiek nie może zrealizować swojego jakiegokolwiek indywidualnego celu. Również nie może się sam wychować. Ten proces musi zostać zainicjowany.\nCzy spekulacja to forma kradzieży? Według Krzysztofa Karonia definicję spekulacji sformułować można w sposób następujący: „Spekulacja to osiąganie zysku wyłącznie z różnicy cen, za który to zysk nabywamy potrzebne nam dobra wyprodukowane przez innych ludzi, bez konieczności produkcji jakichkolwiek dóbr na wymianę, potrzebnych tym ludziom”. Jakie – według gościa PAFERE – rodzi to konsekwencje moralne i jak ma się ta forma zarabiania do innych? Czy gospodarz rozmowy podziela zdanie swojego gościa, a jeśli nie to jak przebiega linia sporu? Żeby się o tym przekonać koniecznie obejrzyj rozmowę Jana Kubania z Krzysztofem Karoniem. Gorąco zachęcamy!!!\nPoprzedni artykułBrakująca encyklika „Non furtum facies”\nNastępny artykułMichalkiewicz: Czy demokracja prowadzi do socjalizmu?


Nowa inicjatywa Philips TV i Bowers & Wilkins ma połączyć świat zaawansowanych technologii oraz doświadczenia obu firm i umożliwić m.in. przeniesienie osiągnięć w dziedzinie audio wprost do telewizorów. Partnerstwo dodatkowo jest wzmocnione jest wielodekadową tradycją opracowywania swoich własnych technologii, z pełną kontrolą jakości na wszystkich etapach rozwoju i produkcji urządzeń.\nPrzedstawiając nowe partnerstwo Martijn Smelt, szef działu marketingu Philips TV stwierdził: "Zbyt długo, jako branża, pozwalaliśmy, aby jakość dźwięku była traktowana po macoszemu, biorąc pod uwagę możliwości telewizorów. Wyzwanie, które zostało spotęgowane przez zachwycającą jakość obrazu naszych telewizorów OLED. Dlatego cieszę się, że udało nam się nawiązać współpracę z najlepszą na świecie firmą Bowers & Wilkins, aby zapewnić, że dźwięk naszych high-endowych telewizorów Philips będzie gwarantował niesamowite emocje".\n"Nasza współpraca z Philips TV jest fantastyczną okazją, aby pomóc w określeniu parametrów jakości dźwięku i wydajności telewizorów. Znakomita nowa linia telewizorów Philips udostępni doskonale znaną jakość dźwięku nowej grupie nabywców, która jako pierwsza będzie mogła cieszyć się niesamowitymi wrażeniami, jakie może zapewnić jedynie brzmienie Bowers & Wilkins" - powiedział zaś Richard Campbell, szef sprzedaży Bowers & Wilkins.\nOgromny wpływ na efektywność i wydajność współpracy ma także to, że kluczowe działy inżynieryjne obu firm są zlokalizowane w Europie. Centrum innowacyjne Philips TV znajduje się w Ghent w Belgii, natomiast Bowers & Wilkins, sukcesywnie rozwijając swoje brytyjskie centrum badawczo-rozwojowe, zwane również "Uniwersytetem Dźwięku", przeniósł ośrodek ze Steyning do Southwater, tworząc Southwater Research & Engineering (SRE). Pierwszy pokaz możliwości nowego partnerstwa odbędzie się podczas tegorocznej wystawy IFA w Berlinie.


Cookit - przepis na Babka z orzechami włoskimi i chałwą\nWyborne ciasto z wykorzystaniem orzechów włoskich i chałwy. Słodzona mieszanka orzechów z palonym masłem, wzbogaca ciasto zarówno w środku jak i na wierzchu. Chałwa podczas pieczenia roztapia się tworząc w ciepłej jeszcze babce ciągnące się i słodziutkie nadzienie - bajka :). Samo ciasto babkowe delikatne, smaczne, na pewno do wykorzystania w kolejnym przepisie. Polecam!\nWszystkie składniki powinny być w temperaturze pokojowej. W misie miksera umieścić masło i cukier. Utrzeć do powstania jasnej i puszystej masy maślanej. Dodawać jajka, jedno po drugim, ucierając po każdym dodaniu. Bezpośrednio do misy przesiać mąkę pszenną, proszek do pieczenia i sodę oczyszczoną, dodać kwaśną śmietanę. Wymieszać szpatułką tylko do połączenia się składników, nie dłużej.\nPiec w temperaturze 160ºC, bez termoobiegu, przez około 40 - 45 minut lub do tzw. suchego patyczka. Przestudzić lekko w formie a następnie wyłożyć na kratkę.\nŹródło przepisu - Yotam Ottolenghi .


Abscess skóry – Terapia mowy – laryngologia\nKobieta z ropniem MaryAnn B. Wilbur, MD, MPH\n22-letnia kobieta przedstawia na oddziale ratunkowym 3-dniową historię zwiększającego się zaczerwienienia, obrzęku i bólu w lewym udzie. Mówi ci, że inaczej czuje się dobrze. Nie zgłasza żadnych niedawnych urazów ani gorączki, dreszczy, nudności ani wymiotów. Ona nie ma odpowiedniej historii medycznej. Obecnie nie przyjmuje żadnych leków i nie ma znanych alergii na leki. W badaniu fizykalnym wskaźnik masy ciała (waga w kilogramach podzielona przez kwadrat wysokości w metrach) wynosi 26 lat, jest ona niestabilna, a jej parametry życiowe mieszczą się w normalnych granicach. Klinicznie wygląda dobrze. Jej badanie wyróżnia się jedynie obszarem fluktuacji, o średnicy około 2 cm, z towarzyszącą tkliwością, na lewym przednim udzie w przybliżeniu 12 cm nad rzepką i bez kolana. Rumień rozciąga się około 2 cm poza krawędź fluktuacji. Nie ma spontanicznego drenażu i nie towarzyszy mu powiększenie węzłów chłonnych.\nKtóra z poniższych opcji początkowego leczenia jest najbardziej odpowiednia dla tego pacjenta?\n1. Samo nacięcie i drenaż.\n2. Nacięcie i drenaż, a następnie terapia trimetoprimem-sulfametoksazolem.\nAby pomóc w podejmowaniu decyzji, każde z tych podejść jest bronione w krótkim eseju przez eksperta w tej dziedzinie. Biorąc pod uwagę twoją wiedzę o pacjencie i punktach ekspertów, którą opcję wybrałbyś? Dokonaj wyboru, zagłosuj i zaoferuj swoje komentarze w.\nOpcja leczenia 1: Nacięcie i drenaż AloneTreatment Opcja 2: Nacięcie i drenaż po którym następuje terapia trimetoprimem i sulfametoksazolem Opcja leczenia opcja leczenia 2\nNacięcie i drenaż samodzielnie\nMusi istnieć rozmiar, przy którym ropień jest tak mały, że pacjent nie szuka opieki medycznej.1 W takim przypadku prawdopodobnie żadne zarządzanie nie jest konieczne, ponieważ większość z tych ropień rozwiązuje się sama. Inni pacjenci mogą stosować ciepłe okłady do takiej zmiany lub stosować miejscowy antybiotyk, taki jak mupirocyna lub pleuromutylina. U pacjentów, którzy szukają pomocy medycznej, niektóre zmiany mogą być uznane za zbyt małe, aby wymagały procedury nacinania i drenażu.\nTen pacjent szuka opieki nad ropniem, który ma około 2 cm średnicy. Ważnym pytaniem jest to, czy przyjęcie antybiotyku poprawiłoby wyniki powyżej i powyżej osiąganych przez samą procedurę cięcia i drenażu. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) zaleca rozważenie leczenia przeciwdrobnoustrojowego oprócz nacinania i drenażu wyłącznie u pacjentów, których temperatura jest wyższa niż 38 ° C lub niższa niż 36 ° C, tachypnea (ponad 24 oddechy na minutę), tachykardia (więcej niż 90 uderzeń na minutę) lub liczba białych krwinek większa niż 12 000 lub mniejsza niż 400 na milimetr sześcienny. Dowody na to zalecenie zostały ocenione jako umiarkowane . Informacje zawarte w winiety sugerują, że młoda kobieta szukająca opieki nie ma żadnej z tych niepokojących cech klinicznych.\nW tym wydaniu czasopisma Talan i wsp.2 przedstawiają wyniki badań z udziałem dorosłych z ropniem skórnym o średnicy co najmniej 2 cm2. Zadawano następujące pytanie: czy dodanie antybiotyków (trimetoprim-sulfametoksazol) do schemat leczenia metodą drenażu i drenażu byłby lepszy niż samo nacięcie i drenaż. Szybkość wyleczenia od 7 do 14 dni po leczeniu była większa w przypadku nacięcia i drenażu, a następnie 7-dniowego cyklu trimetoprim-sulfametoksazolu w porównaniu z nacięciem i drenażem, a następnie placebo (80,5% w porównaniu z 73,6%). Ta niewielka różnica była znacząca, chociaż badano tylko jeden schemat antybiotyku (trimetoprim-sulfametoksazol), a u wszystkich pacjentów w badaniu ropień następnie ustąpił.\nPacjentka na winie znajdowała się na dolnej granicy włączenia, ponieważ jej ropień miał 2 cm średnicy. Jednak ostatnio opublikowano wytyczne IDSA3 dotyczące leczenia infekcji skórnych i zasugerowano, że nacięcie i drenaż bez dalszego przebiegu antybiotykoterapii były wystarczające do leczenia nieskomplikowanego ropnia u uprzednio zdrowej osoby. Ocenili to podejście jako mocne i wysokiej jakości. Barwienie Grama i kultura ropnego materiału byłyby pożądane, chociaż, jak wskazują wytyczne IDSA, leczenie bez wyników barwienia i kultury Grama jest uzasadnione. Wytyczne te zapewniają pewną orientację w kierunku dodatkowej terapii w przypadkach, w których sama procedura drenażu i drenażu okazuje się niewystarczająca do uzyskania wyleczenia.\nPacjent w winiety jest typowy dla wcześniej zdrowej osoby w społeczności, która prezentuje bardzo mały ropień\n[więcej w: Warszawa ginekolog, lekarz sportowy, alergolog ]\n[przypisy: markery nowotworowe cennik, peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków ]\nTags: markery nowotworowe cennik, peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków\nWłączenie kobiet do badań klinicznych – Podgrupy polityczne dla populacji\nChociaż włączenie kobiet i mniejszości do badań medycznych jest niezbędne dla uzyskania uzasadnionych wnioskowań na temat zdrowia i chorób w tych grupach, zarówno kobiety, jak i członkowie grup mniejszościowych zostali wykluczeni lub niedostatecznie reprezentowani w wielu badaniach klinicznych. Kongres zaproponował zatem, aby National Institutes of Health (NIH) upewnił się, że wszystkie badania kliniczne finansowane przez […]\nTerapia zastępcza testosteronem AD 2\nJeśli poziom ten znajduje się poniżej zakresu referencyjnego, można postawić wstępną diagnozę hipogonadyzmu. Jeśli poziom mieści się w prawidłowym zakresie, właściwe mogą być dalsze wysiłki zmierzające do zmniejszenia masy ciała. Pomiary poziomu hormonu luteinizującego w surowicy i hormonu folikulotropowego byłyby pomocne w odróżnieniu hipogonadyzmu pierwotnego od wtórnego.1 Co zrobić z terapią testosteronem? Porozmawiaj z Martinem […]


Lochy i Zamek: Lubisz czy nie? | Nowa Fikcja Totalnej Porażki Wiki | FANDOM powered by Wikia\nLochy i Zamek: Lubisz czy nie?\nZ głośników wydobywa się głos: Witamy w windzie ukradzio... ekhem... pożyczonej z pewnego hotelu. Proszę, by Scott stanął na pole oznaczone jego imieniem, a Zoey na pole oznaczone jej imieniem. Pomocnicy w tej części wyzwania nie mogą pomagać. Zoey zostaje wystrzelona z wyrzutni w górę. Drugiem zadaniem będzie przebiegnięcie 100 metrowych lochów, gdzie na końcu ścieżki czeka milion dolarów. Utrudniać wam będą zawodnicy, którzy odpadli nie licząc Zoey, Lightninga i Courtney. Jeżeli wygrałeś nagrodę, możesz atakować innych.\nJo biegnie po milion, ale Scott podstawia jej nogę i ta upada nie dotykając walizki\nScott wstaje, dotyka walizkę i... mdleje.\nPodporucznik: I zwycięża SCOTT!!! Scott, wstawaj. ... Scott, już wygrałeś.\nChris: Oficjalnie wygrałeś Totalną Porażkę: Znów Wawanakwę!\nLekarz: Możesz cieszyć się wygraną, ale w szpitalu.\nJednym statkiem odpływają medycy, Scott i milion; drugim płynie Chris, Chef i reszta zawodników.\nScott: Tak skończyłem, ale jestem milionerem.\nLekarz: Skoro jest pan milionerem, łatwo będzie zapłacić za 2 operacje.\nScott: Łatwo, łatwo...\nScott patrzy na rachunek\nScott: MILION DOLARÓW?\nLightning: Nie załamuj się. (leży obok Scott'a)\nChris: Jesteście ciekawi czy Courtney wygra ze mną rozprawę, co będzie dalej ze Scott'em, co zrobi Jo po porażce i kilku innych rzeczy? Większość z nich wyjaśni się w Totalnej Porażce: Niezwykłej Podróży!!!


Każda mama czasem ponosi porażkę i czuje się najgorszą mamą na świecie... – Szalonooka.pl\nJak każda matka kocham swojego syna najmocniej na świecie. Jak każda matka robię co w mojej mocy, żeby dać mu wszystko co najlepsze, począwszy od warunków bytowych, poprzez dobre wykształcenie a na dobrym wychowaniu skończywszy. O miłości, poczuciu bezpieczeństwa nawet nie wspominam, bot o przecież oczywiste. Jednak, mimo że staram się jak mogę, są takie dni, kiedy mam poczucie, że zwyczajnie daje ciała na całej lini. Jako matka.\nPodobno w macierzyństwie najważniejszy jest dialog i wsłuchanie się zarówno w matczyne serce jak i potrzeby naszej pociechy. Ale im dłużej jestem matka, tym większe mam wątpliwości, czy aby na pewno jest na świecie ktoś, kto doskonale rozumie potrzeby małego dziecka. takiego, które samo jeszcze nie bardzo wie czego chce, takiego, które zmienia zdanie osiemnaście razy na minutę, a nawet częściej, takiego, które nie zna świata, nie zna życia i jedyne czego chce, a przynajmniej często mam takie wrażenie, to postawić na swoim.\nTak. Czasem mam wrażenie, że macierzyństwo to takie przeciąganie liny. Raz mi uda się przeciągnąć młodego na swoje rację, raz młody stawia na swoim, a ja się po ludzku poddaje. Bo zwyczajnie nie mam już sił walczyć, bo zwyczajnie jestem zmęczona ciągłymi awanturami, bo zwyczajnie, zwykła awantura przeradza się w wojnę na śmierć i życie. Czasem mam wrażenie, że być uparta mamą, upartego syna to najgorsze co mogło mnie spotkać. Z jednej strony oboje potrafimy uparcie dążyć do wyznaczonych celów, konsekwentnie staramy się realizować to co sobie wymyśliliśmy. I to nawet jest pozytywne. Z drugiej jednak strony, kiedy nasze interesy(moje i młodego) zaczynają ze sobą kolidować…Wojna murowana!\nNie lubię odpuszczać, jeśli chodzi o wychowanie. albo inaczej, ja wiem, że nie mam wyjścia. W naszym przypadku, każde odpuszczanie, to poddanie się bez walki, utwierdzenie młodego w przekonaniu, że znowu pokazał mi, że w końcu ulegnę. Że nie jestem tak uparta…jak on!\nTo straszne, kiedy w głowie, zamiast miłości do dziecka i wizji dobrego wychowania, układasz scenariusz kolejnej walki. Jak to zrobić, żeby dzieciak odpuścił. Jak go przekonać, że to Ty rządzisz. Jak mu udowodnić, że pójście na kompromis wcale nie jest takie złe.\nTo są te momenty, kiedy czasem siadam w bezruchu i zamieram. Kiedy sama czuje się bezsilna i nie mam wytłumaczenia na swoje zachowanie. Kiedy sama siebie nie potrafię przekonać, że to co robię jest słuszne. Bo czy jest? Czy ciągła walka z własnym dzieckiem żeby udowodnić mu kto w domu rządzi może być normalna?\nJa wiem, że konsekwencją można zdziałać wiele. Ale wiem też, że warunkiem musi być podatny na konsekwencję grunt. Kiedy spotykają się ze sobą dwa równie stanowcze charaktery nic nie jest łatwe.\nI ja wiem, że Ty też nie raz, nie dwa tak masz. Że generalnie wiesz, że musisz się postarać, być konsekwentna i cierpliwa. Musisz stawać na wysokości zadania i nie pozwolić sobie wejść na głowę. I tak samo jak ja, momentami kapitulujesz. Poddajesz się, bo nie masz siły już dłużej walczyć.\nWiem jak się wtedy czujesz, doskonale Cię rozumiem! To jeden z najgorszych momentów macierzyństwa, kiedy brak Ci logicznych argumentów na przekonanie swojego dziecka, kiedy wiesz, że Twoja kapitulacja dla świętego spokoju, to nic innego jak…porażka!\nTo są momenty, kiedy czuję się najgorszą matką na świecie, kiedy mam wrażenie, że poległam na całej linii, i cholera jasna nic mi w tym macierzyństwie nie wyszło! Nie pomagają złowrogie spojrzenia bliskich i psioczenie, że tak nie można, że przecież powinnam to czy siamto. Nosz kurde, w takich momentach, kiedy czujesz się jak wrak samej siebie, potrzebujesz wsparcia, nie kolejnych kopniaków w swój matczyny odwłok!\nJedna, dwie porażki, kapitulacje nie świadczą o tym, że jesteś złą matką. Bo doskonale wiesz, że kolejnego dnia przed Tobą, kolejne starcia. Macierzyństwo to ciągła walka o wszystko. Jednak przede wszystkim o to, żeby Twoje dziecko było szczęśliwe. A to, że dzisiaj nie udało Ci się przekonać go do tego, że swój pokój powinien sprzątać sam, nie oznacza, że jutro Ci się to nie uda. Jedna przegrana walka, nie oznacza przegranej wojny! Przegrywa tylko ten, kto się poddaje i nie próbuje dalej.\nPrzestań wyrzucać sobie, jak bardzo Ci nie wychodzi. Każdej z nas nie wychodzi. Przestań siebie samą ganić za to, co robisz źle, a co mogłabyś lepiej. Jesteś mamą i wszystko co robisz, robisz najlepiej jak potrafisz i tego się trzymajmy!