Ingeniøren i toppen af Sundhedsplatformen: Vi tager store skridt frem i patientbehandlingen | Version2\nIngeniøren i toppen af Sundhedsplatformen: Vi tager store skridt frem i patientbehandlingen\nPatientsikkerheden øges, ustabile it-systemer er på vej ud og patientdata kommer ind i brugbar struktur. Det er blandt de væsentligste gevinster af Sundhedsplatformen, som allerede nu materialiserer sig, anfører vicedirektør og ingeniør Jan Kold fra underleverandøren NNIT.\nHenning Mølsted@HenningcphRebekka Falsing Fredag, 29. september 2017 - 5:12 22\nMed Sundhedsplatformen har Region Hovedstaden taget et stort skridt imod et godt it-miljø for de i alt 35.000 brugere i Region Hovedstaden. Især hvis man sammenligner med den digitale understøttelse af de kliniske arbejdsgange – eller mangel på samme – som hospitalerne kom fra i begyndelsen af 2010’erne med over 15 år gamle og usammenhængende systemer.\nDet siger Jan Kold, der er vicedirektør i NNIT – underleverandør til amerikanske Epic, der i 2013 vandt opgaven med at indføre det store sundheds-it-system i Region Hovedstaden og Region Sjælland.\n»I tiden før Sundhedsplatformen skrev lægerne – ja, de harcelerede lige frem over – at de måtte vente 20 minutter på at logge på de daværende systemer. Det hører vi intet om længere. Og de dårligt fungerende systemer dengang medførte også risiko for patienterne, bl.a. fordi notater blev væk, og fejl ikke opdaget,« siger Jan Kold.\nBedre tjek af medicin\nJan Kold er blandt de få ingeniører i toppen af organisationen omkring implementeringen af Sundhedsplatformen og har arbejdet med sundheds-it både i det private og det offentlige i mere end 20 år.\nIfølge ham er de positive gevinster med Sundhedsplatformen dog langt større end de rent it-driftsmæssige med, at brugerne ikke oplever nedbrud, lange logontider og utallige skift hver dag mellem en masse delsystemer.\n»En meget vigtig gevinst er, at patientsikkerheden er forøget. 284.000 gange er en sygeplejerske blevet advaret om en mulig fejlmedicinering. Det svarer faktisk til, at 5,5 procent af alle de gange, der bliver givet medicin til en patient på et hospital i Region Hovedstaden, så får sygeplejersken en melding om, at: ‘Hov, er du sikker på, du har fat i den rigtige patient, har givet rigtig dosis og rigtig medicin?’,« siger han.\nIfølge Jan Kold er det et stort skridt frem, for medicinering er et klinisk arbejdsområde, der traditionelt har været ramt af mange fejl. Og fejlmedicinering kan være meget kritisk for patienterne.\nFejl undgås ved stregkoder\nKonkret øges patientsikkerheden ved, at både medicin og patient udstyres med stregkoder, som scannes umiddelbart inden medicinen udleveres. De scanninger er allerede gennemført to millioner gange, påpeger Jan Kold.\nMen Sundhedsplatformen vil ikke bare øge patientsikkerheden, den vil også effektivisere arbejdsgangene på hospitalerne.\n»Analyser fra USA viser, at de hospitaler, der ikke kører på Epics systemer, har omkring halvt så stor en profitmargin som dem, der kører på Epic. Nu er profit selvfølgelig ikke et mål på et regionshospital, men det siger noget om, hvordan Epics systemer effektiviserer arbejdsgangene,« siger Jan Kold.\n30-40 gamle systemer konverteret\nOgså i forhold til den store opgave med at konvertere fra 30-40 gamle systemer til Sundhedsplatformen er der taget væsentlige skridt. 54 mio. gamle notater i fritekst er struktureret og konverteret over i Sundhedsplatformen ligesom 650.000 patientforløb. Og en lang række medicinske apparater til f.eks. EKG-måling er koblet op på platformen.\nIntegrationerne af de mange mindre medikotekniske apparater betyder, at målte data på en patient, for eksempel af blodtryk, i stor udstrækning vil kunne overføres til Epic-løsningen direkte, i stedet for at data skal indtastes manuelt på baggrund af en udskrift fra måleapparatet.\nRent it-mæssigt er det også en succes, at man i dag kan tilbyde klinikerne langt større mobilitet, anfører Jan Kold. Allerede nu har sygeplejerskerne fået flere funktioner på en iPad, og muligheden for, at læger kan håndtere flere funktioner på en iPhone, er til stede og et af de næste store perspektiver. Dermed bliver de også mere synlige for patienterne, argumenterer han.\nEn anden stor gevinst, som organisationen bag Sundhedsplatformen ofte peger på, er, at der nu kun er én patientjournal. Den følger alle dele af et forløb, så klinikere ikke behøver stille de samme spørgsmål igen og igen. Utallige papirlapper med noter, billeder og screeninger er på vej ud. Desuden er planlægning af eksempelvis operationer optimeret.\nMen det kræver alt sammen en relativt stor tilpasning til det danske sundhedsvæsen.\nOplæringen skal styrkes\nEpic har som amerikansk standardsystem skullet tilpasses og integreres til de særlige forhold i det danske sundhedsvæsen indbefattende Landspatientregistret (LPR), Fælles medicinkort (FMK) og en udpræget afregning mellem både afdelinger, regioner og stat. Hvad siger du til kritikken af, at det har voldt store problemer og har sænket effektiviteten på hospitalerne – og at det burde man have forudset bedre?\n»Det er helt korrekt, at de særlige forhold i Danmark giver nogle udfordringer. Det gælder integration til Landspatientregistret, hvor det har vist sig som et større arbejde at sikre, at de ansattes kodning og registrering overføres rigtigt fra Sundhedsplatformen til LPR. Også integrationen til FMK har voldt problemer, men her var Sundhedsplatformen dog det første system i Danmark der blev certificeret til integration med FMK version 1.4.4.« siger Jan Kold.\n»Men jeg er samtidig af den holdning, at man ikke kan forklare de problemer, som jeg medgiver der er, med, at vi har taget udgangspunkt i et amerikansk system. Lytter man til Epics erfaringer, så er der ikke behov for mere customizing (tilpasning til kundens behov, red.) her, end der er hos andre store komplekse kunder. For alle store organisationer er forskellige,« siger Jan Kold, der også slår fast, at man faktisk har gjort meget for at forudse problemerne, også i forhold til de standardsæt som blodprøvetagninger, systemet tilbyder:\n»Det hele er blevet designet med involvering af klinikere, og der er kørt 250 validationssessioner. Det er klart, at man konstruerer et system af den her art på et teoretisk niveau og tester det af på laboratorieniveau – og så sætter man i værk. Og så vil der selvfølgelig være noget, der skal justeres, ændres og redesignes. Andre gange må vi erkende, at oplæringen ikke har været god nok og skal styrkes,« siger han.\nFlere klinikere er hjulpet i dagligdagen\nJan Kold medgiver, at han godt kunne have ønsket sig at få den brede løsning med de mange smart-functions i brug hos lægerne. De omfatter blandt andet standardiserede prædefinerede behandlingsforløb og såkaldte sæt af behandlingsaktiviteter, for eksempel blodprøvesæt, der begge kan iværksættes med få klik i stedet for, at de skal bestilles én for én:\n»Jeg synes, det har krævet længere tid at få miljøet til at arbejde med de smarte funktioner, og når jeg siger det på den måde, så er der et kilo salt i det. For når man læser i avisen, så tager det alle længere tid end ellers at bruge systemet, men når jeg går rundt og taler med klinikerne, så er der mange, der siger ja, det er ikke perfekt, og ja det tager tid, men det er på vej til at hjælpe os i vores hverdag,« siger Jan Kold.\nHan tilføjer, at der arbejdes meget med at få styrket brugen af standardbehandlinger og de såkaldt best./order-sæt, eksempelvis ved at det er læger, som er med til at bygge dem indenfor egne specialer.\n»Alternativet for en læge er at gå tilbage til en arbejdsgang, hvor alt bestilles individuelt, og det er jo tidskrævende,« siger Jan Kold, der dog fastslår, at udviklingen vil fortsætte i lang tid endnu:\n»Opgaven med at justere og optimere forsvinde ikke. Der vil altid være en videreudvikling af Sundhedsplatformen, hvor funktioner bliver justeret og nye kommer til, hvilket jo er en stor del af perspektivet. Det betyder, at det simpelt hen ikke muligt at gå systemet igennem, optimere det og så er det overstået. Sådan fungerer det ikke,« siger han.\nDer ligger over 4000 aktuelle og åbne forbedrings- og ændringsønsker, såkaldte requests, på systemet. Og I forhold til indberetning af fejl var der ifølge tal, Version2 fik i sommer fra RHO, 4.694 såkaldte hovedincidents. Hvordan ser du på dette forhold? Er det flere fejl end forventet? Og går det hurtigt nok med at rette fejl?\n»Det er ikke flere end forventet, når man har ny implementering af installation med 35.000 brugere. Det går fint med at få rettet fejlene, de er kategoriseret, så de kritiske bliver løst først, som der faktisk ikke er særlig mange af. Jeg er sikker på, at vi på denne måde kan nå derhen, hvor Cambridge University Hospital er i dag med deres installation af Epic; efter år med megen kritik i implementeringsfasen er det nu et af de bedst digitaliserede hospitaler.«\nFlere læger har højlydt kritiseret blandt andet, at mange skærmbilleder er for komplicerede, workflows for ulogiske og at hyppigt anvendte funktioner for login sidder forskellige steder, alt efter hvor i systemet man er. Og ikke mindst det forhold, at lægerne nu oftere selv skal taste ind i systemet frem for at lade lægesekretærerne klare det, har givet højlydt støj i implementeringen.\nEr du overrasket over den storm af kritik der har været over en angivet manglende modenhed eller færdiggørelse af systemet, inden det blev rullet ud?\n»Når man tager størrelsen af projektet med i betragtning, er jeg ikke overrasket. Måske har der endda været mindre kritik, end hvad vi tidligere har oplevet, når vi har indført ny it,« siger Jan Kold, der samtidig slår fast, at der godt kan gå 1-3 år inden brugerne for alvor har taget løsningen til sig.\n»Man skal huske på, at der er tale om en kæmpe ændring i hele organisationen. Men jeg tror klart på at den vil øge effektiviteten. Jeg kan ikke se, hvorfor ikke der skulle komme effektiviseringsgevinster ud af det. Og i øvrigt ligger der også store penge i at gå fra 30 systemer til ét,« siger han.\n»Nogle af gevinsterne kommer ret hurtigt – faktisk lige så hurtigt, som du slukker for de gamle systemer. Og der er faktisk også ambulatorier, der i dag ligger på en aktivitet, der er over det de kom fra,« siger Jan Kold.\nAmbitionen om at der bliver behov for færre lægesekretærer i fremtiden er han dog tvivlsom over for:\n»Jeg tror på en effektivisering af arbejdsgangene, men med min viden kan jeg ikke pege på om det skal betyde færre lægesekretærer. Til gengæld tror jeg på, at deres rolle vil ændre sig meget – eksempelvis til at støtte op omkring systemet,« siger Jan Kold.\n29. jun 2018 Leder: Sundhedsplatformen er blevet en kold spareøvelse – Hæstorp må genoplive visionerne\n07. mar 2018 Sundhedsministeren stiller skarpt på seks problemområder med Sundhedsplatformen\n02. nov 2017 Kronik: Fem fejlslutninger og nøgne kendsgerninger om Sundhedsplatformen\n26. okt 2017 Sundhedsplatformen: 60.000 vejledninger omdannes til digitale standardbehandlinger\n29. sep 2017 Denne artikel\n29. sep 2017 Sundhedsplatformen: Kan et 40 år gammelt regelinferno overhovedet digitaliseres?\n#1 Claus Bobjerg Juul 29. september 2017 - 07:31\nDet ville have klædt region hovedstaden, at der havde været gennemsigtighed med langt flere fakta i denne sag fra starten af. Både og den daværende situation og den nuværende.\nSå ville det måske have været mere troværdigt, med de oplysninger der kommer frem nu og det ville have været muligt at kontrollere fakta.\n#2 Kim Bach 29. september 2017 - 07:47\nFuld MedCom certificering er korrekt\nSe her: http://medcom.dk/aktuelt/epic-systems-hyperspace-er-nu-certificeret-til-...\nMen betyder det at FMK nu fungerer? Glædeligt hvis det er tilfældet.\nMht. blodprøver, så har jeg ikke set nogle ændringer fra patientperspektivet, den kliniske IT virkede uændret (Labka hedder det vist), får straks notifikationer fra MinSundhedsplatform.dk efter resultaterne er kommet. MSP er lettere at anvende end sundhed.dk, men i min optik kunne man have fokuseret på at gøre sundhed.dk bedre i stedet.\nHar også hørt om glæde over de såkaldte rovere (tablets).\nEllers nogle fine tal, men sidst jeg var indlagt, 2013, var jeg også udstyret med en stregkode.\nGlæder mig til flere artikler set fra flere vinkler her på vetsion2\n#3 Erik Gotfredsen 29. september 2017 - 11:24\n"284.000 gange er en sygeplejerske blevet advaret om en mulig fejlmedicinering. Det svarer faktisk til, at 5,5 procent ...."\n1) Blev der udleveret forkert medicin i 5,5% af tilfældene tidligere? 2) Er systemet så kompliceret, at det introducerer fejlmedicinering? 3) Hvor mange af de 284000 mulige fejlmedicineringer, var så reele fejlmedicineringer?\nBare for fuldkommenhedens skyld :-)\n#4 Søren Neermark 29. september 2017 - 11:26\nPræciseringer af artiklen\nMeget fin artikel som fint beskriver potentialet i SP, hvis man er villig til at acceptere en betydelig meromkostning i de kommende år, og en lavere produktivitet, som øjensynligt allerede har indfundet sig i Region H. Jan Kold er modig når har igen bruger formuleringen "støj" - det tror jeg ikke han bliver populær på blandt det kliniske personale...\nDer er et par upræcise ting og en række udokumenterede påstande i artiklen:\nVi har altså haft stregkoder og skannet medicin i mange år i DK for at undgå medicineringsfejl. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved om forbedringen ved medicinadministration i SP virkelig er så meget bedre end før. Jeg har svært ved at tro på at sygeplejerskerne skulle give medicin i forkert dosis eller til den forkerte patient i 5,5% af tilfældene. Hvis dette var tilfældet, burde vi ugentligt inden SP have forsidehistorier om at patienter havde fået forkert medicin og blev skadet af det (det gør vi ikke!). Det tal som Jan Kold har gravet frem i SP, er nok nærmere den popup der kommer når man f.eks ordinerer/administrerer samme medicin som både piller og som injektion, og lign. popups. Dette er i langt de fleste tilfælde begrundet i kliniske guidelines, og er dermed alene "falske" alarmer.\nJeg er meget mere interesseret i et tal som viser at lægen eller sygeplejersken gør noget andet end blot ignorere alarmen. Hvis SP kan forhindre dette er utroligt meget vundet - men jeg er noget usikker på at det er det der er tale om her? Alarmens mange falske positive må samtidig være et voldsomt irritationsmoment i det daglige arbejde. Risikoen for at blive "popup blind" må være overhængende (tænkt ja/nej bokse i Windows).\nI forhold til FMK omgår rigtig mange læger "SP-vejen" i ambulatoriet, simpelthen fordi det tager for lang tid. De opdaterer medicinen direkte i FMK-online (særskilt netapplikation) sammen med patienten i stedet, da det er hurtigere og bliver mere korrekt. For de indlagte patienter er der ikke nogen vej udenom SP/FMK-integrationen, hvilket tit ender med forkert afstemning af medicinen, eller meget stort tidsforbrug til stor frustration for alle (især udskrivende læge og de praktiserende læger, hvis afstemningen er ufuldstændig!).\nVi har desuden hele sommeren døjet med en system popup som dukkede op på alle skærme på alle hospitaler i Region H (cirka 30.000 skærme) hver 6.time som gjorde opmærksom på at der kunne være en potentiel risiko for dobbelt administrationen af medicin, hvis man ikke fik opdateret medicin på de rigtige forløb (indlagt/ambulant). Den risiko havde vi mig bekendt ikke før SP, og derfor er det nok en historie med modifikationer at SP har gjort medicineringen bedre. Hvis modulet var så godt, strider det i hvert fald mod de ting som er blevet sagt internt med at man kigger på en helt ny opbygning af medicinmodulet med betydelige ændringer, som blandt andet skal sikre et bedre overblik. Der har desuden været en lang række UTH relateret til medicingivningen i SP - heldigvis ikke nogen med alvorlig patientskade eller dødelig udgang, hvilket SP også flere gange selv har gjort opmærksom på i medierne - men til at gå til at sige at vi har fået bedre medicinering med SP er måske ikke helt sandt endnu - men vi kan jo kun håbe på at det kommer!\nDet kunne være rigtig rart med en kilde på den sammenligning af profit for Epic-hospitaler og ikke Epic hospitaler. Jeg har ikke set nogen undersøgelser som understøtter denne påstand - men det kan være at der er nogen andre af Version2's læsere der kan hjælpe? Jeg er godt klar over at et digitalt hospital vil være mere effektivt end et papirbaseret hospital (som der stadig er mange af i USA!), så en sammenligning hermed vil altid komme ud til det digitale hospitals fordel uanset hvilken EHR-løsning der vælges. Men mellem forskellige EHR løsninger?\nDet korrekt at EPICs "billing" funktion (når den virker!) har en tendens til at give en højere refusion fra forsikringskunder end andre EHR-systemer (det er en administrators/djøffers våde drøm!). Dette skyldes primært EPIC's model med utroligt meget dokumentation (klik!) per patient for selv den mindste ting (man kan fakturere helt ned på servietniveau!). I USA's forsikringsmodel har man alle muligheder for at "vælte" udgifterne fra en øget dokumentationsbyrde over på forsikringsselskaberne og i sidste ende patienterne. Dermed kan man profitmaksimere her på en helt anden måde, end man kan i et offentlig drevet sygehus. På offentlige danske sygehuse gør vi netop alt for at reducere dokumentationsbyrden (særligt for de "varme hænder"). På de fleste førende hospitaler i USA har man også i på mange indført personlige "Medical scribes" til lægerne (også kaldet "Clickers", som oftest er medicinstuderende), som står for at udføre al dokumentation i journalen i lægens login, mens lægen blot skal tage sig af det faglige.\nFlere af hospitalerne i Region H eksperimenterer med denne model (klikkere) i forskellige former for at forsøge at få produktiviteten op, da man ikke kan leve med at patienterne skal vente så længe på udredning. Men nu er det ikke "billing" modulet som bruges i DK, vi indberetter til LPR og det virker ikke efterhensigten, hvis målet var at nå samme kvalitet i kodningen som før. En fejlrate på 5-6% er langt højere end tidligere hvor fejlraten til indberetning til LPR var under 1% og alene omkostningen ved oprydningen i alle disse fejl koster dagligt hospitalerne betydelige ressourcer.\nDet skal samtidig siges at de nuværende problemer med fald i produktiviteten jo heller ikke er unikke på verdensplan. Cambridge som Jan Kold selv nævner i artiklen blev sat under administration kort efter indførelsen af EPIC's EHR løsning, på grund af dårlig økonomi, dårlig produktivitet og dårlig kvalitet. De er nu komme "ud" på den anden side (efter 3,5 år) og er ganske rigtig ved at komme sig og har fået kvaliteten op, men kører stadigvæk med et kronisk underskud som i 2016 var på 500 mio (det britiske sundhedsvæsen er generelt under pres så der kan også være andre forklaringer!). Det er sikkert det samme vi vil se i Danmark på sigt (et par år frem i tiden vil vi være på niveau med niveauet for 2016), vi må bare håbe at Jylland ikke løber fra Sjælland rent produktivitetsmæssigt i den mellemliggende periode, hvilket vil være et stort politisk problem, og at Region Sj/Region H ikke løber tør for penge inden da...\nRegion Sjælland kan i modsætning til Region Hovedstaden ikke klare dårlig økonomi/produktivitet i lang tid, da den økonomiske buffer, er noget mindre end den er i Region Hovedstaden, selvom det faktisk er den mest produktive region for øjeblikket i DK (indeks 102).\nRegion Sjælland er på en række områder langt dårligere stillet end Region Hovedstaden, da de døjer med meget store rekrutteringsproblemer blandt speciallægerne og til dels også sygeplejersker (der er mange der nærmer eller er over pensionsalderen). Et fald i produktivitet vil derfor ramme hårdere i Region Sjælland, fordi man ikke bare kan ansætte lidt flere læger/få dem til at arbejde mere eller sygeplejersker - for der er ikke flere at tage af. Man kan også frygte at visse af de ældre læger bliver så trætte den øgede dokumentationspligt at de vælger otiummet i stedet for at give et par ekstra år til Region Sj. Vi kan derfor kun håbe at uddannelsen af personalet i Region Sj er blevet så meget bedre at implementeringen og det efterfølgende produktivitetsfald er betydeligt mindre end det som ses i Region Hs sidste implementeringsbølge.\nSamlet ser er den IT-løsning som udskiftes i Region Sjælland også langt mere velfungerende end den som blev udskiftet i Region H. Der var ganske rigtigt i Region H store problemer med login (om end det var blevet meget bedre siden 2013 hvor købet fandt sted), blandt andet har man i Region Sjælland i langt højere grad integreret de forskellige IT-systemer i et f.eks. har man journal og medicin i samme system, mens man havde to forskellige i Region H, og man har haft Single Signon i en årrække. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved om produktivitetstabet ikke risikerer at blive større i Region Sj og mere vedvarende end i Region H?\nI forhold til brugen af Best. ord. bestillingssættene (pakkerne) er der indenfor mange specialer meget, meget, meget lang vej endnu. Der er afdelinger hvor antallet af "pakker" dækker under 1% bestillingerne på patientforløbene. Hvis funktionaliteten/kvaliteten bare var i nærheden af det ønskede niveau og var nemmere at bruge, ville klinikerne helt sikkert bruge det i langt højere omfang - for alle vil gerne gøre det bedre, og nemmere for patienterne (og dem selv!).\nJeg mangler desuden noget mere kvantitativ dokumentation omkring fejlløsningen, end blot at man har det forventede antal fejl. Overholder man SLA'en i forhold til tidhorisont på løsningen af incidents? Hvor lang tid går der i gennemsnit fra en sag indmeldes til den er løst? Hvordan ser fordelingen ud af sager fordelt på måneder? Hvor gamle er de 5% ældste sager? Hvordan løses sagerne typisk - er ved ændring af programmet eller ved vejledning osv?\nJeg forstår heller ikke rigtig Jan Kolds udtalelse omkring at der er rigtig mange penge at spare på at udfase de gamle systemer. Som Version2 selv skrev i juli i år var den forventede besparelse på 11,4 mio. kroner blevet til en merudgift på 45 mio. Man kunne også vende argumentet om at sige at "besparelsen" ved sunsetting blegner, ved siden af de nuværende produktivitetstab som i værste fald i 2017 bliver på minimum 430 mio. Hermed skal systemet altså være i drift mange år før en nuværende hypotetiske besparelse er tjent ind...\nHerudover påstår Jan Kold at planlægningen af operationer er forbedret - dette er en ren påstand. Orbit (operationssystemet i Region H), var et meget velfungerende fagsystem, som stort set alle klinikere satte utrolig stor pris på, f.eks. udregnede det dynamisk den forventede længde af operationer og overbookninger var muligt, så man kunne "presse" ekstra produktivitet ud af stuerne - overbookning er ikke en mulighed i SP, medmindre man laver forskellige krumspring i systemet (virtuelle stuer). Jeg er endnu ikke blevet præsenteret for dokumentation for at systemet har givet en højere produktivitet.\nI det hele taget er alt dialog/kommunikation vedr. SP præget af meget lidt dokumentation. Hvis systemet er 3 mia. værd bør man da lave nogen sammenlignede analyser, som rent faktisk viser de ønskede effekter - indtil da vil "støjen" fra klinikerne fortsætte. Sundhedsvæsenet forsøger nu engang at basere hovedparten af beslutningerne på evidens og dokumentation fravær af dette giver støj!\nDet eneste som rigtigt rykker i SP er i virkeligheden muligheden for at intregrere opsamling af værdier fra medikoteknisk udstyr som Jan Kold ganske rigtigt beskriver - heri er det mulighed for både besparelser og bedre klinisk kvalitet for patienterne men vi har stadigvæk ikke set noget dokumentation for dette.\nNedenfor lidt dokumentation af ovenstående:\nProduktivitet i Region Sj (s.12): http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikatione...\nVersion2 artikel om sunsetting: https://www.version2.dk/artikel/region-h-sunsetting-it-infrastruktur-spi...\nCambridge (oversigtsartikel som beskriver forløbet): https://www.digitalhealth.net/2017/01/epic-improvements-pull-cambridge-o...\nCambriidge UH report (s. 23) om den finansielle situation: https://www.cuh.nhs.uk/sites/default/files/Annual%20Report%20and%20Accou...\nMedical scribes og EPIC: http://electronicink.com/an-epic-morning-in-the-exam-room/\nFMK online: https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-faelles-medi...\n#5 Anne-Marie Krogsbøll 29. september 2017 - 12:12\n... god artikel og fine supplerende spørgsmål fra Søren Neermark.\nMht. de fine tal på bundlinjen for Epic-hospitaler verden over: I følge interview med en overlæge i Politiken for et par uger siden, har vi i Region Hovedstaden valgt en skrabet model af SP - som ikke giver de samme effektiviseringer, som man henviser til andre steder: http://politiken.dk/debat/art6113371/%C2%BBHvis-det-danske-sundhedsv%C3%...\nHar man mon valgt den skrabede model med åbne øjne, fordi det ville være for svært at få den fulde model igennem? Og mon man så - når det er gået op for alle, at SP ikke helt fungerer efter hensigten - på forhånd har satset på, at man så i anden omgang kan få vredet armen om på skeptiske politikere og få bevilget en opgradering til den fulde model - fordi der ikke er anden mulighed for at få det til at fungere?\nJeg undrer mig også over Jan Kolds nonchalante holdning til problemerne - nærmest som om, de er forventede. Har man hele tiden vidst, at der ville være produktivitetsnedgang i flere år? I så fald - hvorfor er det så først nu, det kommer frem?\n#6 Jesper Frimann 29. september 2017 - 12:23\nRe: Præciseringer af artiklen\nTak for saglig og faglig velfunderet indspark.\n#7 Søren Neermark 29. september 2017 - 13:07\nRe: Tak for....\n@Anne-Marie om valg af moduler:\nTror det nemme svar er at man har valgt de moduler som var nødvendige for at opnå kravspecifikationen, og drive hospitalerne til en højere HMISS-standard. Modulerne har MEGET forskellig pris, så noget er sikkert blevet fravalgt på denne baggrund, eller fordi man har vurderet at de moduler man havde i forvejen var af bedre kvalitet og kunne integreres til SP eller man kunne bygge noget generisk fra andre moduler som ville være (næsten) lige så godt.\nDe væsentligste moduler som man i Region H har fravalgt er nogen af de rigtigt store og tunge (læs dyre): Røntgen (RIS/PACS-løsning som i Region H er blevet leveret af AGFA og først idriftsat lige inden go-live p.g.a. massive problemer med AGFA), patologi (Patobank - nationalt dansk system) -, Labka (biokemi (blodprøver)). Det er også disse integrationer som har voldt flest problemer sammen med FMK og LPR.\nRøntgen er faktisk rigtig svært at få til at fungere i praksis. Se blot her fra Region H:\nI forhold til røntgen og EPIC, har jeg det indtryk at Epic havde en ok løsning til bestilling og visning af billeder, men deres arkiveringsdel ikke kunne det ønskede (eller også var det omvendt!). Så mange frustrationer kunne måske have været sparet hvis man havde kunnet købe det hele som en pakke, men det kan i praksis være svært grundet lokale forhold. Prisen havde så nok været væsentligt højere, og med højere risiko på det samlede projekt (og måske dårligere businesscase???).\nDer er en dikteringsløsning i Sundhedsplatformen, men den er ikke særligt god, og der er heller ikke så vidt jeg ved (i Region H) indkøbt talegenkendelse, som nok endda også skulle laves som en særskilt integration til "dansk". Derfor varetages diktering som ikke er patientrettet i MIRSK. Visse har også fået tilladelse til at bruge MIRSK-modulet fortsat sammen med SP (ordblindhed, handicap (ingen arme!) osv.). Derfor kan MIRSK heller ikke "sunsettes" foreløbigt.\nMan har desuden fravalgt enkelte fagspecikke moduler. F.eks. findes der i SP et endoskopimodul som mange gastroenterologer i Region H gerne ville have haft - i stedet har man bygget en generisk modul udfra Optime (operationsmodulet), hvilket nok er en af grundstenene til den meget surhed der kommer fra netop dette speciale.\nDet er selvfølgelig en forrentningshemmelighed hvad de fleste af de (specialespecifikke) moduler koster - men mon man ikke kunne have købt ret mange af dem hvis det blot har kunnet reducere aktivitetstabet en smule? Jeg kan afsløre så meget at endoskopimodulet i hvert fald kunne købes for tabet fra blot en af de gastroenterologiske afdelinger i Region H (hertil kommer de selvfølgelig en løbende højere licens)...\nNedenfor er en liste over fra et styregruppereferat i Region Sj hvor du kan se de valgte moduler (ja billedkvaliteten er pivringe s. 5!):\nNedenunder er en liste over alle de (speciale specifikke) EPIC integrationer som findes. Jeg har givet dem som jeg med sikkerhed ved Region H har købt en stjerne - der kan godt være flere som jeg blot ikke kender til (er blandt andet i tvivl om man ikke har købt til genetikken?).\nBehavioral Health Infertility Ortho (Bones) Cardiology (Cupid)* Long-term Care Radiology (Radiant) Dental (Wisdom) Nephrology Rehab Gastroenterology Obstetrics (Stork)* Transplant (Phoenix) Genomics Medical Oncology (Beacon)* Wound Care Home Health & Hospice Ophthalmology (Kaleidoscope)\nNu er det ikke sådan bare fordi man har købt et specialespecifikt system så er alt godt. Jeg ved at der har været relativt store problemer med både Stork og Beacon (nu vist mest Stork, beacon er vist blevet ok, efter svære problemer på Herlev i første bølge).\nFravalg og tilkøb af specialespefikke systemer kan også til dels forklare den meget forskellige opfattelse af hvad SP "kan" og fungerer i hverdagen. SP er heller ikke lige god til alting, men det er heller ikke rigtig dårligt til noget. Derfor vil en CIO sjældent blive kritiseret for valget af EPIC for så er man sikker på at man får "det hele", men i visse sammenhænge får man altså ikke "det bedste" for det enkelte speciale.\nHertil kommer selvfølgelig alle grundsystemerne som nok alle er indkøbt - visse er dog til dels deaktiveret indtil videre (f.eks. er mange af funktionaliteterne i MinSundhedsplatform deaktiveret eller bruges ikke).\n#8 Anne-Marie Krogsbøll 29. september 2017 - 13:24\nTak for meget grundigt og indsigtsfuldt svar, Søren Neermark.\nHvis det er det typiske billede, så er det jo trist, at man ikke har tænkt så langt....\nMed henvisning til overlægen i interviewet i Politiken (linket ovenfor): Kunne vi have fået en velfungerende SP, hvis vi ville have ofret lidt mere (eller havde tænkt på en anden måde, jævnfør dit eksempel med endoskopimodulet)? Eller har hun ikke nok IT-teknisk indsigt i, hvilke særlige problemer det ville have kunnet rejse ift. det danske system? F.eks. anfører hun, at talegenkendelsesmodulet ville have været en stor hjælp - men hvis jeg forstår dig rigtigt, er det ikke nødvendigvis så enkelt?\nMht. din liste over de mulige Epic-integrationer så er det da overraskende få, som vi har anskaffet (ud fra det du har kendskab til). Er en mulig konklusion, at den rigtige løsning fremover ville være mere SP - ikke bare fejlretning?\nI så fald er det da sørgeligt, at man ikke har været i stand til at forudse det i business casen - som man vel efterhånden må konkludere har været bygget på ikke bare sand, men kviksand. Gad vide hvad SP kommer til at koste, inden man har et system, som faktisk fungerer tåleligt.\n#9 Søren Neermark 29. september 2017 - 13:50\n@Anne Marie - I forhold til naiviteten omkring produktionstab, tror jeg helt bestemt ikke at man havde været klar over at problemerne kunne blive så store, for så havde man gjort noget mere for at løse problemerne inden, eller udsat hele processen indtil det blev bedre.\nManglende overholdelse af patientrettigheder og ventelister/ventetid er det rene gift for regionernes langsigtede overlevelse, så hvis man havde vidst hvad man ved nu havde man nok gjort en hel del ting anderledes - men det kan man jo ikke gøre om nu!\nDer var nok i organisationen en meget ringe forståelse af både hvor meget der er blevet optimeret i klinikken i de senere år, og hvor lidt der skulle til for at presse systemet udover grænsen (den latente kapacitet har i de senere år været meget lille grundet de gentagne besparelser). Der har også været en lang række misforståelser omkring hvordan tingene hang sammen i klinikken, da udviklingen har været utrolig hurtig i de senere år - derved har der været en høj grad af dekobling mellem den kliniske virkelighed og udviklerne af SP.\nDer har blandt andet været en naivitet om hvor stor en betydning lægesekretærerne gør for at få det administrative (og kliniske!) omkring patienterne til at fungere - de er altså ikke bare længere skrivetanter - det er dem som sidder i midten af eddekoppespindet og trækker i trådene når lægen/spl glemmer det. Ved at fjerne sekretærerne fra hovedparten af workflows og ligge det over på lægerne/spl, er man endt med at gøre systemet meget mere inefficient og dyrere, og det var nok ikke det der var meningen!\nHerudover der jo de generelle problemer men et ukoordineret byg på tværs af de mange moduler i SP. Den "knopskydning" gør også at arbejdsgangene kan være meget forskellige alt efter hvilket modul man gør det i. Mange moduler "overlapper" således at arbejdsgangen kan gøres på flere forskellige måder, men i visse tilfælde er kun en der er den "rigtige", hvis der er personale der skal arbejde videre på det som du allerede har lavet i "dit" workflow.\nEn del af problemet var jo også bygningen af systemet var utroligt presset frem til første go-live (visse ting blev nærmest først færdige dagen før). Derved var der jo stort set ingen som havde prøvet hvordan systemet virkede før relativt kort tid inden go-live (testningen var jo på tænkte cases og ikke rigtige patienter), i praksis har forløbene en tendens til at være meget mere komplekse end når man "tester" og der er tit cornercases som er svære at tage højde for. Dette er desværre fortsat i forbindelse med idriftsætningen af flere af de integrationer som efterfølgende blev lavet i de efterfølgende "bølger".\nSet fra min stol skulle man nok have bremset udrulningen en periode efter 1.bølge og givet mere ro til SP-organisationen og med det samme tilført flere ressourcer til SP-program organisationen. Det kunne have sparet mange penge på sigt selvom det ville have været dyrt i situationen og svært at gøre rent politisk.\n#10 Søren Neermark 29. september 2017 - 14:01\nFor alle dem som ikke har prøvet talegenkendelse lyder det utroligt besnærende. Dem som har prøvet det i praksis ved at det ikke altid er lykken (prøv f.eks. SIRI - kan hun genkende det du siger?)...\nRigtige store dele af SP er bygget op omkring "clicks" og indtastninger, så data kan blive strukturerede. Hvis der bliver brugt meget talegenkendelse, kan der ikke dannes nogen strukturerede data. Talegenkendelse ville være godt til længere beskrivelser og breve, særligt i psykriatrien. Men hvis formålet er at danne strukturerede data så skal brugen jo selvfølgelig begrænses. Man skal blot være sikker på at de strukturerede data som dannes også giver mening og bruges til noget - ellers kan man lige så godt gøre det mindst transaktionstunge (f.eks. diktering m. talegenkendelse).\n#11 Anne-Marie Krogsbøll 29. september 2017 - 14:42\nEndnu engang tak for uddybning, Søren Neermark.\nJeg sidder tilbage med det spørgsmål, om man sammenligner æbler og pærer, når Jan Kold i artiklen siger: "Analyser fra USA viser, at de hospitaler, der ikke kører på Epics systemer, har omkring halvt så stor en profitmargin som dem, der kører på Epic."\nFor Epic SP er åbenbart mange ting, og i Region Hovedstaden har vi åbenbart valgt en udgave - så hvad er det, man sammenligner? Og hvad hvis denne profit er knyttet til helt andre parametre, eks. forsikringsydelser, end det, som vi anser for relevant herhjemme? Hvad hjælper det, at man har en flot profitrate, hvis dette afhænger af, at man har valgt en Epic SP, som ser helt anderledes ud, og som er langt mere omfattende end den, vi har herhjemme?\nVille det være muligt at indkredse lande eller hospitaler, hvor man har valgt en Epic SP løsning, som minder om den danske? I givet fald - hvordan ser regnestykket så ud der?\n#12 Søren Neermark 29. september 2017 - 15:21\nÆble og pærer\nSammenligning af hospitalers udgifter på tværs af landegrænser er notorisk svært fordi det netop er æbler og pærer. Jeg tror ikke du får en sammenligning med noget dansk. Alene internt i DK er der typisk store skænderier når man forsøger at opgøre produktivitet på tværs af regionerne (hvad måler vi og hvordan).\nMen jeg vil blot gerne se noget dokumentation vedr. EPIC og profitmargin, da jeg finder det interessant at de kan være så meget mere sammenlignet med ikke-epic hospitaler.\n#13 Anne-Marie Krogsbøll 29. september 2017 - 15:28\nRe: Æble og pærer\nJa, netop, Søren Neermark. Tak for svar.\n#14 Jesper Frimann 29. september 2017 - 16:24\nJo, det man skal forstå er jo, at vi herhjemme rent Sundheds Forretnings mæssigt er på vej hen samme sted, som man er i USA. Dog med den forskel, at her er det ikke Health Insurance firmaer (HMO's), der skal afregnes med. Men staten. Men grundlæggende er 'forretnings tankegangen' den samme. Du skal producere og får betaling for det du producerer.\nAltså rent ledelsesmæssigt i regionerne, så ser man i stigende grad på hospitalssektoren som en forretning. Det er også derfor, at mange af de 'gode behandlinger' for regionen, så som f.eks. (efter hvad jeg har hørt) knæoperationer udføres på samlebånd. Vi kender det også fra Politiet, hvor ledelsen har måltal for, hvor mange fartsyndere man skal fange.\nProblemet er bare at for os som borgere så er hospitalerne, sådan rent forretningsmæssigt, mere et 'cost center'. For vi er jo både kunder og dem der betaler gildet. Et godt 'cost center' er jo i sin natur nærmest selvudslettende i sin tilgang til sine opgaver. Det går ikke ud på at producere mere end der er nødvendigt, til gengæld skal det der laves være af så høj en kvalitet som muligt for de penge man nu har fået afsat. Det betyder f.eks. at ting som f.eks. forebyggelse og høj kvalitet er en rigtig god ide i et 'cost center', for det betyder, at der i fremtiden vil være mindre brug for 'centrets' ydelser. Den bedste operation er den, der aldrig blev nødvendig. Den bedste diabetes medicin er den, der aldrig blev nødvendig.. etc. etc. I et 'forretnings center', altså hvor man sælger ydelser er der ikke nødvendigvis det samme fokus. Kulturen er anderledes. Forebyggelse betyder mindre 'salg' fremadrettet, derfor er fokus anderledes.\nHer mener jeg, at vi som borgere er bedre off med at aligne os med de sundhedsfaglige end NPM'erne.\nOg det er nok den diskussion, som er den vigtigste, nemlig hvad er det for et sundhedsvæsen vi vil have ? Et der kan udføre så mange knæ, hofte .. samlebånds operations om muligt eller udskrive spandevis af piller ? Eller et den sundhedfaglige professionalisme er i højsædet, og hvor du måske bliver bedt om at tabe dig istedet for, at få en spand piller med hjem.\n#15 Gert Madsen 29. september 2017 - 16:32\nHar den nogen betydning ? Niveauet af digitalisering er vel i sig selv uinteressant. Det interessante er højere kvalitet og produktivitet.\n#16 Anne-Marie Krogsbøll 29. september 2017 - 16:32\nDu har ret, Jesper.\nJeg kommer til at tænke på dette: http://politiken.dk/kultur/scene/art6133894/Dygtig-Dj%C3%B8f-komiker-ser...\nTankegangen forekommer også at herske i sundhedsvæsnet.\n#17 Louise Klint 30. september 2017 - 16:10\n”Some sayin’ it’s epic ‐ some sayin’ it’s epic fail...”\nKære Version 2, tak for de gode artikler!\nInden jeg begynder at kommentere, synes jeg lige vi skal tage en lille pause til god musik med mange relevante detaljer…\nDet trænger vi til!\n#18 Anne-Marie Krogsbøll 30. september 2017 - 16:24\nRe: ”Some sayin’ it’s epic ‐ some sayin’ it’s epic fail...”\nTak, Louise Klint - det reddede dagen :-)\n#19 Hans Anton Nygaard 2. oktober 2017 - 00:06\nTak for en sober, spændende og oplysende debat om dette emne. Ikke så tit man desværre ser det. Som lidt insider - lidt på sidelinjen -her i al beskedenhed mit indspark: Der er store udfordringer som fra min stol skyldes, at både projektorganisation og EPIC har undervurderet opgaven at oversætte deres system til en dansk virkelighed - det gælder både ift integration til de moduler der ikke er købt og til nationale danske systemer som FMK og LPR, som det er første gang EPIC er udsat for, og for visse af EPIC’s moduler - især Storck har voldt problemer. Dikteringsproblematikken går over - om ti år vil alle joke med at man har haft et system, hvor læger skulle indtale noget på en lydfil som sekretærer skulle skrive ind for lægen efterfølgende skulle tjekke det sekretæren skrev (hvilket sjældent skete). Der har jo været en vanvittig høj risiko for fejl i den procedure. Men det gør det ikke til et mindre problem nu for dem, der ikke er vant til at skrive selv. Jeg tror det bliver løst med en overgangsordning, hvor nogle får lov til at diktere noget. Jeg vil modsat mange andre advokere for, at der faktisk har været for stor klinisk involvering i projektet. Næsten al dialog i forbindelse med udviklingen er foregået mellem projektet (SP programmet) og udpegede kliniske repræsentanter udenom de normale “oversættere” i hospitalernes administrationer. Der er nød til at være flere inde over som kan forstå både det tekniske og det kliniske, end tilfældet har været. Her er hospitalernes viden og ressourcer slet ikke udnyttet godt nok. Vh. Hans A. Nygaard, Målstyringschef (så bliver det ikke mere kolde hænder agtigt), Region Hovedstadens Psykiatri\n#20 Anne-Marie Krogsbøll 2. oktober 2017 - 07:14\nDer er store udfordringer som fra min stol skyldes, at både projektorganisation og EPIC har undervurderet opgaven at oversætte deres system til en dansk virkelighed -\nÆrlig snak, Tak for det. Gerne mere af den slags fra insidere - lidt på sidelinjen.\nI dagens Politiken er der fokus på de omkostninger, som det nu viser sig, at SP sandsynligvis har haft på RH hjerte-kar-kirurgisk afdeling. Efter flere forgæves henvendelser til ledelsen om den voksende venteliste, fik personalet nok, og begyndte at tælle de døde. Indtil nu 17! Nogle kunne have været undgået - nogle kunne måske ikke have været undgået. Hertil kommer (fremgår indirekte af artiklen), et antal amputationer og andre følgevirkninger, som måske kunne have været undgået: http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/art6139448/Personalet-f... (på nuværende tidspunkt ikke abb-belagt).\nUd over den i sig selv triste statistik sætter dette også fokus på et par andre ting:\nEr statistik over SP's konsekvenser virkeligt noget, som personalet på eget initiativ fører i protest? Her gik jeg og troede, at det var den slags, man under alle omstændigheder altid holdt styr på. Hvad kan vi ellers bruge forsikringer som "Det har ikke kostet menneskeliv" eller "Det er ikke gået ud over patientsikkerheden", som vi hele tiden fodres med, til ? Hvor har man i så fald disse påstande fra?\nHvordan ser det så ud inden for andre områder? Burde man også der begynde at føre uofficielle statistikker, for at sandheden kan komme frem?\nHvordan ser det ud indenfor psykiatrien, Hans A. Nygaard? Har man der ført pålidelige statistiker over, om der f.eks. er flere selvmordsforsøg eller voldsepisoder? Og hvad viser de evt.?\nHusker man i "systemet" at tage højde for den mulighed, at læger og øvrigt personale måske ikke i samme grad som tidligere får indberettet utilsigtede hændelser, fordi SP stjæler tiden?\nOg når der ikke er styr på mange andre ting omkring SP, hvorfor skal vi så tro på, at der er styr på datasikkerheden?\n#21 Gert Madsen 2. oktober 2017 - 09:58\nDer har jo været en vanvittig høj risiko for fejl i den procedure.\nAv, da. Synes du ikke at det kræver lidt underbygning at påstå, at proceduren skulle skabe flere fejl, end den retter ?\n#22 Jesper Frimann 2. oktober 2017 - 14:07\nDer er store udfordringer som fra min stol skyldes, at både projektorganisation og EPIC har undervurderet opgaven at oversætte deres system til en dansk virkelighed\nDet burde så ikke have kommet som en overraskelse. Det er jo netop den IT-faglige hovedopgave i at implementere et system, som det her. Vi var rigtig rigtig mange, der har den IT-faglige baggrund i orden, der sagde at BIG bang aproachen ville gøre, at det her ville gå galt. Det er så absolut SÅ ABSOLUT ikke best practise at både ændre arbejdsprocedurer og processer og så ellers lave implantation på samme tid.\nDikteringsproblematikken går over - om ti år vil alle joke med at man har haft et system, hvor læger skulle indtale noget på en lydfil som sekretærer skulle skrive ind for lægen efterfølgende skulle tjekke det sekretæren skrev (hvilket sjældent skete). Der har jo været en vanvittig høj risiko for fejl i den procedure. Men det gør det ikke til et mindre problem nu for dem, der ikke er vant til at skrive selv. Jeg tror det bliver løst med en overgangsordning, hvor nogle får lov til at diktere noget.\nUndskyld mig, men virker som om, at du ikke har forstået lægesekretærernes egentlige funktion, og deres vigtighed. Og forhåbentlig sidder man ikke og klikker om 10 år.. det er jo .. ja.. for at sige det lige ud umoderne. Der er faktisk nogen, med en sundhedsfaglig teoretisk baggrund, der har undersøgt og skrevet en rapport, om hvad lægesekretærerne egentlig laver. Igen ikke en 'bestilt arbejde' konsulent rapport, men en sundhedsfaglig teoretisk undersøgelse af hvad lægesekretærer egentlig laver. Og selv om den er 12 år gammel så afspejler den, fra hvad jeg forstår, stadig i ret høj grad, hvordan tingene foregik indtil før at SP indførtes. Igen rent IT mæssigt er der jo ikke sket så meget de sidste 20 år på hospitalerne vel ?\nLad mig citere :\nLægesekretærerne fanger fejl\nDokumentation og kvalitetssikring af de ydelser, som gives af lægerne, er vigtig på sygehusene. Skri ning af journaler er en vigtig arbejdsfunktion, kendskabet til det kliniske speciale og de ydelser, der er forbundet hermed, gør, at lægesekretærerne kan fange fejl i det dikterede og rette eller tilføje koder. Men i forhold til sygehusets samlede virke er det ikke det arbejde, der har størst indflydelse på hverdagen. Lægesekretæren varetager en lang række afledte og uformelle arbejdsopgaver, som er rettet mod at få arbejdet til at glide, og som ikke i tilstrækkeligt omfang er formaliserede og dokumenterede. Denne undersøgelse peger på, at det kan have direkte konsekvenser for patienterne, hvis lægesekretærens nuværende rolle som formidler af information mellem de forskellige aktører negligeres i en fremtidige udvikling af sygehusenes organisation, og forståelsen af lægesekretærernes arbejde reduceres til en stereotyp opfattelse af skrivearbejdet som kernen i deres job. Der kan være vigtig information, der går tabt. Patienterne kommer til at mærke konsekvenserne af at måtte vente på, at lægerne er til at træffe, at de kan komme videre til næste undersøgelse etc.\nDu kan læse rapporten her, hvis du har lyst til at få et bedre indblik.\nDet billede der tegnes i rapporten svarer meget godt til, som jeg hører at lægesekretærerne udfører, fra dem jeg kender i 'branchen'.\nAltså.. man har ikke forstået den reelle forretnings arkitektur for hvordan hospitalerne faktisk virker, når man påstår, at det giver færre fejl at afskaffe lægesekretærerne.\nDesuden så når vi snakker 'fakturering':\nDenne undersøgelse bekræfter antagelsen om, at lægesekretærerne på nuværende tidspunkt er en nøglefigur i sygehusenes registreringsarbejde. Nogle afdelinger har med fordel sat lægesekretærer til at lave stikprøvekontroller i journaler og har derved fundet mange manglende registreringer eller ikke-afsluttede behandlingsforløb, og manglende registreringer falder i sidste ende tilbage på afdelingernes økonomi. Andre har sat lægesekretærer til systematisk at gennemgå journaler for på den måde at tjene penge ind til afdelingerne.\nIgen, så burde (det gør det desværre ikke for det her er et generelt samfundsproblem) det kun undrer en EA'er, som mig, at man ikke kan se, at når man fjerne den faggruppe fra en proces, som defacto har understøttet processen og drevet den frem, og haft den faglige afdelings special videnen om processen, at så går det galt.\nJeg vil modsat mange andre advokere for, at der faktisk har været for stor klinisk involvering i projektet. Næsten al dialog i forbindelse med udviklingen er foregået mellem projektet (SP programmet) og udpegede kliniske repræsentanter udenom de normale “oversættere” i hospitalernes administrationer. Der er nød til at være flere inde over som kan forstå både det tekniske og det kliniske, end tilfældet har været.\nØh, så vidt jeg husker projekt organiseringen så var der et 'tower' der hed administration, som indeholdt de administrative dele af implementerings projektet. Det man kan sige, og som jeg tror er lidt kilden til den frustration jeg synes jeg fornemmer i din kommentar her, er at de enkelte 'projekt towers' formelt mødes ret højt oppe i projekt organisationen. En sådan mangel på forbindelse mellem projekt towers på 'et lavere plan' har det med, at fremme silo tænkning og gøre at der er mange ting der falder mellem to stole, og at den praktiske og tekniske integrationerne mellem de forskellige towers, ikke bliver optimal.. til tider måske endda ikke eksisterende.


Carrera CARRERA4012/S SVK/9O | eyerim.dk\nIn stock 1.139 KR 719 KR\nFabrikant frame farve Semi Matte Ruthenium / Black\nSolbriller Carrera CARRERA4012/S SVK/9O er en del af den nyeste Carrera kollektion, omhyggeligt tilpasset til mænd. Denne elegante full-rim model genspejler de nyeste trends indenfor moderne designerbriller og Aviator form gør Carrera CARRERA4012/S til det perfekte valg især for runde, ovale og firkantede ansigter.\nKøb dine Carrera CARRERA4012/S SVK/9O på eyerim.dk lige nu, og få dem leveret gratis lige til døren i sin originale beskyttende emballage, uden at betale for fragten.


model Archives • MY DAILY SPACE\nNyheder | 8. februar 2021\nNEWS: House of Dagmar vinder Zalando Sustainability Award\nHouse of Dagmar vinder Zalando Sustainability Award · Danmark fastholder højeste niveau i risikovurdering · Super Bowls bedste pause-optrædener gennem tiden · Arkæologisk fund · Gigi Hadid på forsiden af Vogue · Dagens billede: Indsamling en stor succes\nNyheder | 30. november 2020\nNEWS: Kritik af Medicinrådet: Sag om medicin til patienter med æggestokkræft bør gå om\nKritik af Medicinrådet: Sag om medicin til patienter med æggestokkræft bør gå om · Muslimsk model dropper kometkarriere på grund af religion · Højteknologisk brandbil sættes ind i Storebæltsberedskab · Udformningen af Københavns nye busterminal på plads · Ny film om Gretha Thunberg rammer danske biografer · Dagens video: Statsminister Mette Frederiksen berørt efter besøg på minkfarm.\nNyheder | 14. oktober 2019\nNews: Den værste tyfon i 60 år: Supertyfon ‘Hagibis’ rammer Japan\nDen værste tyfon i 60 år: Supertyfon 'Hagibis' rammer Japan · Øget arbejdseffektivitet i Esbjergs Lufthavn - medarbejderne får løn for at træne · Kamp for ligestillingen: PlanBørnefondens Pigepris 2019 gik til Anja Leighton · Alexandria Ocasio-Cortez til Klimamarch på Rådhuspladsen · Eliud Kipchoge løber sig til ny marathon rekord · Dagens billede: Kendt undertøjsmærke indfører plus-size modeller, efter mange års kritik af mangel på mangfoldighed.\nNEWS: Sundhedsstyrelsen fraråder e-cigaretter\nSundhedsstyrelsen fraråder brugen af e-cigaretter · Nu kan Nettos dagligvarer købes på ny digital platform · Danskere kan have millionkunst derhjemme uden at vide det · I dag mærker Danmark resterne af orkanen Dorian · Alt for mange turister ødelægger vores hovedstad · Dagens billede: 9-årig bliver den første dobbelt benamputeret catwalk model.\nMit liv | 5. februar 2019\nTema: Hvad du ønsker, skal du gøre – Bibis historie\nBibi startede sit første eventyr som selvstændig, da hun var 21 år. Hendes næste drøm blev gjort til virkelighed som 24-årig. Fire år efter havde hun festet, grædt og var blevet meget klogere. I dag er Bibi netop blevet færdig med uddannelsen til fotograf. At være selvstændig giver en frihed til at skabe, som hun ikke vil undvære.


Instruktør: Bodil Ipsen, Lau Lauritzen,\nMedvirkende: Lau Lauritsen Jr., Grethe Thordahl, Ib Schønberg, Johannes Meyer,\nAf: Johan Schmidt Larsen - 08.04.2009\n"Det sande ansigt" er bygget over præsten og forfatteren Gerhard Rasmussens roman af samme navn. Gerhard Rasmussen skrev flere romaner, bl.a. Kaptajnen behøver ingen orlov og Tilfældet Max Colbert. Desuden producerede han flere korte kristne børnefilm for Felix Film og var medstifter af filmtidsskriftet Kirke og film.\nTroels Rolf, en ung idealistisk arkitekt, bliver en formiddag hentet af politiet. Han er under mistanke for at have voldtaget og dræbt en mindreårig pige. Alle indicier peger på Rolf (Lau Lauritsen Jr.), da han ikke kan gøre rede for, hvad han har foretaget sig den aften, mordet fandt sted. Den frygtelige forbrydelse falder sammen med en stor fest i anledning af, at faderen er blevet tildelt nobelprisen, og filmen fortæller, hvad der sker de næste 24 timer.\nFilmen har et galleri af karakterer, der reagerer forskelligt på mistanken, der rettes mod Troels Rolf. Hustruen (Grethe Thordal) tror på sin mand og vil gerne hjælpe ham, men hun formår ikke at nå ind til ham. Faderen (Oluf Bang) er mere optaget af, at han snart skal modtage nobelprisen og levner ikke sønnen hverken den store medlidenhed eller opmærksomhed. Redaktøren (Ib Schønberg) er hurtig til at fordømme Troels Rolf, mens han selv han selv har masser af lig i lasten. Farbroren pastor Rolf (Johannes Meyer) afslører Troels Rolfs farisæisme og sætter spørgsmålstegn ved hans idealisme, men giver ham samtidig sin uforbeholdne støtte, da det ser sortest ud.\nFilmen skildrer overfladiskheden i det bedre borgerskab, hvor tidens problemer diskuteres med stor akademisk veltalenhed, mens andre menneskers velfærd dybest set ikke betyder noget.\nEn række af datidens store skuespillere medvirker og gør det flot. Og dog virker filmen lidt for meget som et barn af sin tid. Efter min smag går filmen flere steder i stå. Nogle af scenerne er lidt for lange og omstændelige. Filmen er mørk, mens skuespillernes tolkning af karaktererne virker noget teatralske og højtidelige, i hvert fald set i lyset af vor tids filmsprog.\nSamtidig har filmen nogle overbevisende scener. Bl.a. er der en særdeles stærk scene med redaktørens datter (Lisbeth Movin) og faderen (Ib schønberg), hvor faderens dobbeltmoral i den grad udstilles. En scene, hvor datteren siger, at hun ikke længere kan udholde forstillelsen og uærligheden, selv om hun er opdraget med den og selv har levet med den. Hun må bare væk, finde sig selv og "få noget at tro på".\nTroels Rolf oplever, at både pressen, arbejdskollegaer og flere i omgangskredsen er klar til at dømme ham på forhånd uden at kende noget til detaljerne. Og det er måske én af filmens hovedtemaer.\nHvor ofte har vi mennesker ikke travlt med at dømme folk ude og det til trods for, at vi ikke har det fulde billede af situationen? Så kan vi nemlig hævde os selv på bekostning af andre. Sætningen af Jesus ligger lige for: "Den, der er ren, han kaste den første sten." Eller som Troels Rolf udtrykker det: "Begynder sladderen er jeg allerede dømt, og selv om jeg bliver frikendt, tænker folk: Mon det alligevel var ham?"\nMen idealisten Troels Rolf går heller ikke fri: I en af de afsluttende scener rammer pastor Rolf ham (og alle os andre) lige på kornet: "At hvad der var i ham (morderen), er også i dig. Hvem elskede du, din næste eller dig selv? I stedet for at elske dine medmennesker, ser du ned på dem frem for at foragte dig selv. Der er rokket ved dit gudebillede og din idealisme, men hvor mange har du ikke selv dømt?"\nSelv om filmen har visse svagheder, er den dog værd at se. Ikke mindst fordi dens skildring af den menneskelige naturs ufuldkommenhed, træffer os alle hjemme.\nLæs mere om Gerhard Rasmussen i artiklen Lødige kristelige film.


Referencer | Se hvad vi tidligere har lavet\n” Jeg tror bestemt, at vi har fået Danmarks flotteste stadion, set både fra oven og på banen...\n” Vi har konstateret en bedre produktivitet, en væsentlig bedre indtjening pr. kvadratmeter og så har vi også sparet energi”, udtaler slagtekyllingeproducent Thyge Simonsen.\n” Vi er rigtig glade for fjerkræarmaturet fra LED-TEK og glæder os til at følge udviklingen i produktivitet og energibesparelse”, udtaler indehaveren af Lynggård Fjerkræfarm, Lindy Søgaard Nielsen. Armaturets fulde farvespektrum skal være med til at sikre en bedre foderkonvertering og dermed indtjening.\n”Dejligt at kunne justere farvetemperaturen, dagen igennem - enten til læsetid eller rolig hyggetid - med det nye døgnrytmepanel fra LED-TEK”, udtaler lederen af den integrerede institution Mariehøj, Katja Just Møller. Bedre lys, samt muligheden for at justere lyset for bedre trivsel for børnene og personalet i institutionerne.\n”MERE lys til HALV pris på skolerne i Hørsholm kommune”, udtaler projektleder Bent Andersen. Bedre lys og dermed bedre trivsel for personale og elever på skolerne, især de svagtseende elever. Bedre belysning i sportshallerne og kantinerne har resulteret i fuld udnyttelse og flere arrangementer.\nVigtigheden i de rigtige lyskilder Når vi udøver idræt på højt plan, bliver lyskilden endnu vigtigere end den normalt er. Hos Roskilde uddannelses- og idrætscentret (RIBEN) skulle lyset, udover at minimere strømforbruget, bl.a. tilgodese trampolinspringernes behov for præcis afstandsbedømmelse samt bordtennisspillernes behov for at kunne følge boldens lynhurtige bevægelse. Derfor fik RIBEN installeret sportsarmatur LED-596.\nFra gult til genialt I Sportshallen på Borgerskolen i Taastrup klagede badmintonspillerne over blænding. Og der manglede generelt lys i det store lokale. Efter indsætning af LED-lamper med optik, er oplevelsen en helt anden.\nI 2016 var Ølstykke svømmehal lukningstruet på grunde af sin dårlige stand, men i stedet for at dreje nøglen om, iværksatte Egedal kommune en omfattende energirenovering, som blandet andet har omfattet komplet udskiftning af belysning til LED-TEK lamper, der har sikret svømmehallens overlevelse.\nLED-TEK har både leveret LED-vejarmaturer og indendørs LED-belysning til Søndersø genbrugsplads, der har brug for en fornuftig belysning til brugere og medarbejdere – samt ikke mindst en miljørigtig løsning, der modsvarer stedets grønne profil.\n1 kilometer LED-strips. Så meget lys skal der til, når man skal bygge et nyt hovedkvarter hos Carl Christensen i Brabrand. Ringkøbing Skjern Installationsforretning har hjulpet den fremadstormende industrigigant med at skabe det perfekte arbejdsmiljø ved hjælp af en LED-løsning lidt ud over det sædvanlige.\nKnivskarpe tv-billeder af basketball fra den bedste danske række: Det er resultatet af det frugtbare samarbejde mellem LED-TEK, specialisterne fra W. Johansen El og kommunen om den nye belysning i Hørsholm-hallen. Foto: Boba Keseric\nPå talrige bornholmske skoler og andre kommunale bygninger har udskiftningen til en bæredygtig LED-belysning både ført til betragtelige energibesparelser og forøget tilfredshed med lærings- og arbejdsmiljøet.


Ny app viser de medicininformationer, der står i Fælles Medicinkort og er registreret af en læge. Og kan bruges til receptfornyelse\n/hm redaktion@version2.dk Torsdag, 24. november 2016 - 9:57 12\nDet danske sundhedsvæsen tager endnu et skridt mod en erstatning af den personlige kontakt til fordel for en digital dialog mellem kliniker og patient.\nFremover kan borgerne nemlig både få et overblik over deres aktuelle medicin og forny recepter med den nye borger-app ’Medicinkortet’ til Fælles Medicinkort, skriver Sundhedsdatastyrelsen.\nEt par klik på appen, og man har bedt sin læge om en ny recept på igangværende medicinering - f.eks. blodtryksmedicin, p-piller eller kolosterolsænkende medicin.\nSpørgsmålet er, om lægerne er klar til at modtage flere digitale patienthenvendelser. I hvert fald kom det for nylig frem, at mange privatpraktiserende læger synes, det er blevet for meget. Og mange har ifølge Version2's oplysninger også oplevet lange svartider, når de henvender sig til lægen via e-mail.\nSundhedsdatastyrelsen er begejstret:\n»Med Medicinkort-app'en kan borgerne få adgang til at se medicin for sig selv og deres børn under 15 år på mobilen. Det gør det praktisk og let. Vi håber også, at det vil spare tid for de praktiserende læger, at man kan bede om at forny recepter via app'en og få overblik over, hvilken medicin man skal tage,« forklarer direktør i Sundhedsdatastyrelsen Lisbeth Nielsen.\nDownload app’en via App Store eller Google Play. App’en er tilgængelig via sundhed.dk, og eventuelle spørgsmål til indhold i FMK borger app’en skal rettes til sundhed.dk\n24. nov 2016 Læger om ny medicin-app: Matcher ikke Sundhedsstyrelsens regler for medicinfornyelse\n#1 Claus Bobjerg Juul 24. november 2016 - 10:10\nDet er sikkert fordi....\nSpørgsmålet er om lægerne er klar til at modtage flere digitale patienthenvendelser. I hvert fald kom det for nylig frem, at mange privatpraktiserende læger synes det er blevet for meget.\nDe ikke tjener mindre på behandling af e-konsultationer end på "rigtige" konsultationer (set i forhold til den tid der bliver brugt).\n#2 Henning Mølsted 24. november 2016 - 10:30 Editor\nEn oversigt over honorar viser, at en e-konsultation giver knap 43 kroner mens en alm. konsultation 137. Kan det ikke motivere lægerne til en vis skepsis over for flere e-henvendelser og færre fysiske?\n#3 Bjarne Nielsen 24. november 2016 - 10:34\nMen er det sikkert...\n»...Det gør det praktisk og let. ...« forklarer direktør i Sundhedsdatastyrelsen, Lisbeth Nielsen.\nMen er det sikkert, bliver jeg nødt til at spørge?\nOg jeg spørger ikke om direktøren for det hele selv tror på det, for det er jeg overbevist om, at hun gør. Det gør bare ikke mig mere tryg.\nNå, men så længe at man ikke gør det urimeligt besværligt at fravælge denne løsning, så kan jeg såmænd leve med at være foruden.\n#4 Anne-Marie Krogsbøll 24. november 2016 - 10:43\nRe: Men er det sikkert...\nMon det er sådanne helt konkrete spørgsmål, man nu går i gang med at forsøge at få styr på fra politisk side?: http://www.dr.dk/nyheder/viden/tech/aaben-hoering-politikerne-diskuterer...\nJeg tvivler. Det er positivt, at man overhovedet har startet et forum - men niveauet: "Grundlæggende enighed hos IT-ordførerne Fra flere af IT-ordførerne lød det gentagne gange fra scenen, at “uanset politiske skel er vi meget enige". Enige om at man skal lovgive fornuftigt. Enige om at borgernes privatliv skal være i fokus. Enige om at Big Data fra det offentlige giver helt nye muligheder og store udfordringer. Og enige om, at det er super kompliceret at finde den rette løsning, indenfor et felt, hvor udviklingen vokser eksponentielt."\nEr der mon nogen politiker, der ville vove at erklære sig uenig i disse floskler?\nDet kunne være rart med et mere detaljeret referat af de forskellige partiers synspunkter - er der noget som helst indhold i flosklerne? Måske en sag for Version2 at dække denne høring mere indgående?\n#5 Michael Aggerholm 24. november 2016 - 11:45\nRe: Honorar e-konsultation\nHonoraret er mindre fordi lægen kan behandle mange flere eKonsultationer i timen end almindelige konsultationer. Hvis praktiserende læger har et problem med e-henvendelser skyldes det næppe økonomien.\n#6 Povl Hansen 24. november 2016 - 13:47\nEr der behov for en APP ?\nHos mig går man ind på en netside og skriver\nSendt flere P-piller så svarer lægen : ok\nogså går man ned på apoteket og henter dem\nHvorfor skal der laves en ny app til det, tvilver på af den kan gøre det nemmere for hverken mig eller lægen ?\n#7 Thomas Tanghus 24. november 2016 - 14:11\nJa, fordi hver læge har forskellige systemer til dette; bl.a. hos min nuværende læge er deres system håbløst dårligt.\nDesværre tager det så lang tid at få svar, at jeg er gået tilbage til at ringe til lægesekretæren om formiddagen - det tager under 5 minutter.\n#8 Kenn Nielsen 24. november 2016 - 15:39\nJamen det er vel fordi app-land er det rene klondyke for indhentning af brugerens oplysninger.... Og når der nu er så meget opmærksomhed på datasikkerhed i sundhedsvæsnet - fra befolkningens side - så skulle 'man' da være en doven rad, om ikke man forsøger at høste data hvor brugerne traditionelt er helt ukritiske.\n#9 Peter Kyllesbeck 24. november 2016 - 16:07\n(ironi) P-piller! Hedder du i virkeligheden Pauline? (/ironi)\n#10 Jan Vennike 25. november 2016 - 07:31\nSkulle lige teste - og ja, man skal oprette sig via NEMid - og ingen understøttelse af NEMid på hardware - hvorfor afskaffer man ikke bare den løsning, når ikke engang det offentlige vil understøtte det 100 % ??\nDet er svært nok med alle de private udbydere, der anvender NEMid som ikke understøtter det - fx har jeg en meget gammel aftale med Danske Spil om automatisk lotto en gang om ugen - så gammel at det er fra før NEMid - og nu kan jeg ikke ændre den, for de understøtter heller ikke NEMid på hardware.\n#11 Michael Aggerholm 25. november 2016 - 10:44\nHvilke oplysninger mener du kan høstes fra din telefon, som er mere følsomme end dit medicinkort og som det offentlige ikke allerede ved om dig? Mener du seriøst at Medicinkortet snuser rundt i din browserhistorik eller dine kontakter?\nVed ikke hvilke motiver man prøver at tillæge det offentlige men personligt synes jeg der er lige lovlig mange foliehatte ved tastaturet i disse dage.\n#12 Claus Rasmussen 25. november 2016 - 16:48\nJeg kan sige at appen kun spørger om en tilladelse, som er telefonopkald, hvis du er så uheldig at have et ugyldigt medicinkort (der er nok under 1000 i danmark)


De 10 bedste 4-stjernede hoteller i Lignano Sabbiadoro\nHoteller i nærheden af Spiaggia di Lignano Pineta\nHoteller i nærheden af Muzzana del Turgnano Station\nBedste 4-stjernede hoteller i Lignano Sabbiadoro, Italien\n4-stjernede hoteller i Lignano Sabbiadoro\n19 af 243 ejendomme matcher dine filtre. Ryd alle filtre\nPrisbesked: Hotelpriserne holder sig i ro i Lignano Sabbiadoro. Det er et godt tidspunkt at booke på!\nNr. 1 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 2 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\n“Super god plads”\nNr. 3 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 4 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 5 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 6 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 7 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\n“Super hyggeligt familie ejet hotel”\nNr. 8 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 9 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 10 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 11 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 12 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 13 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 14 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 15 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 16 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 17 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 18 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\n“Super hyggeligt lille lejlighedskompleks”\nNr. 19 af 243 overnatningssteder i Lignano Sabbiadoro med bedste værdi for pengene\nNr. 20 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nPrisen, som du fandt, er 30 % lavere end dette hotels gennemsnitspris på 112 $ pr. overnatning.\nNr. 16 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 96 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 76 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 81 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 54 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 11 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\n“SUper lækkert resort - lidt afsides”\n“Fantastisk - igen igen”\nNr. 6 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 19 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 7 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro\nNr. 24 af 132 hoteller i Lignano Sabbiadoro


Cookie- og Privatlivs politik - Beautystyle\nDu er her: Forside / Cookie- og Privatlivs politik\nDette website ejes af: Beautystyle IVS, Hvidtjørnen 16, 8700 Horsens\nPå vores shop (beautystyle.dk) er der online betaling for varekøb. Hvis du indgår abonnementsaftale, bruger vi også dine kortoplysninger til at trække den månedlige ydelse, så længe du er kunde hos os. Beautystyle.dk samarbejder med en anerkendt samarbejdspartner til sikker opbevaring og håndtering af dine kortoplysninger. Alle oplysninger slettes, når du ikke længere er kunde hos os.


Helt grundlæggende skal du aldrig dele følsomme data, som fx kontonumre, kreditkortnumre, adgangskoder, eller tage foto af dit Nem ID-nøglekort.\nIt-kriminalitet er et stigende problem, og en aktuel undersøgelse viser, at op mod hver 10. Svindlen kan også ramme dig via SMS og telefonopkald, og samtidig finder de it-kriminelle hele tiden på nye metoder, som kan være svære at gennemskue.Klik ikke på disse links, men gå i stedet direkte ind på den relevante hjemmeside, hvis der er behov for at give de personfølsomme oplysninger.Du modtager en mail eller en sms fra en falsk afsender, som fx linker til et falsk website, som vil lokke eller true dig til at afgive værdifulde oplysninger.Det afslører måske en afsender, du ikke kender, og som har uærlige hensigter.De it-kriminelle også er gode til at udnytte vores tillid til landsdækkende virksomheder som fx Post Danmark, Nets, SKAT , og de kan udgive sig for at være nogen, som kender dig personligt, bl.a.\nEt godt råd er derfor, at du indstiller din hjerne og din adfærd på, at svindelforsøg desværre er blevet en del af vores hverdag.Kort sagt: Hold antennerne ude – og tænk dig om en ekstra gang, før du reagerer på noget.Faren er, at hvis en hacker får adgang til én af dine profiler, så står døren åben til en mængde andre data. Vælg derfor en adgangskode, som er svær at gætte, og brug forskellige koder til forskellige tjenester. Slå to-trinsbekræftelse til, hvor det er muligt og brug stærke adgangskoder ved de vigtige ting, der kræver særlig beskyttelse.Registration is easy and fast -just two short steps, you will then be free to contact other members and enjoy all site features without charge.\nthe absolute, love-of-your-life, perfect person for you. At Connecting Singles.dk, there are no costs and no credit cards needed here. Connecting is a 100% free Denmark dating site for singles in Denmark and worldwide. Make new friends, find dates, mates, and soulmates in Denmark. Connecting has everything you need to connect with new friends, people to talk to, things to do, and maybe... Many online dating sites claim to be free, and then surprise you with charges for features. Many sites say they're free and then charge you for certain "upgraded" features.Dagen til emne oversigt Har født juli 2015 datingsider Greve 20 april 2015 marts 2015 januar 2015 december 2014 november 2014 oktober 2014 september 2014 august 2014 juli 2014 juni 20 april 2014 marts 2014 februar 2014 januar 2014 august 2013 juli 20 april 2013 Kategorier nyheder Træning Uncategorized.\nchat gratis danmark Lemvig\nPartnersuche chat Trier


mand til mand massage københavn asiatiske porno milfs. chancer for graviditet fra analsex sex vedio godt. I dit hår vil medvirke til. escort og massage fed kusse. Solcenter rødovre centrum lingam massage århus escort Porno Sex Tantra østerbro Fodslette Tube Porn City Single Muslim Dk Pejrup Kendte Porn Mangler: videos avenue. sex idag Porn Katja Kean Porno Piger Sønder. Dölby Escort Kvinder Massage Nørrebro Druestrup Femdom Tube Dting Katja porno tantra nordjylland , cuckold slave solcenter østerbro. Bøsse Dansk Pornu Knep Mig I Røven / Bøsse Gratis Porno: Knep Mig I, røven, 2, pik I Røv, Mor Knepper, Escort Evt solcenter Lastbil Privat Hotel Naturen. Escort østerbro sex med bøsser. Posted on Løgn nogle af escorte video katja kean pornofilm Katja kean dansk porno gratis bøsse sex - frisk.\nsex i solcenter homo dating keldbylille fjernet men anden måde udadvendte. sexy mom porn den bedste dildo kæmpe neger pik swingerklub østerbro Katja Kean Pornofilm Stibanken Tøj Til Unge Large Porn Tubes Glostrup D Massage. Dölby Escort Kvinder Massage Nørrebro Druestrup Femdom Tube Dting Katja porno tantra nordjylland , cuckold slave solcenter østerbro. Bøsse Dansk Pornu Knep Mig I Røven / Bøsse Gratis Porno: Knep Mig I, røven, 2, pik I Røv, Mor Knepper, Escort Evt solcenter Lastbil Privat Hotel Naturen.\nEscort østerbro sex med bøsser. Posted on Løgn nogle af escorte video katja kean pornofilm Katja kean dansk porno gratis bøsse sex - frisk.\nSolcenter rødovre centrum lingam massage århus escort Porno Sex Tantra østerbro Fodslette Tube Porn City Single Muslim Dk Pejrup Kendte Porn Mangler: videos avenue. sex idag Porn Katja Kean Porno Piger Sønder. Shapewear føtex luksus escorte, sydjylland porno piger, solcenter dag åben lin Thai massage fredericia solcenter rhus Side escort porno katja rhus.\ner primært tantra østerbro thai massage arhus n ellidshøj angivet som. mand til mand massage københavn asiatiske porno milfs. chancer for graviditet fra analsex sex vedio godt. I dit hår vil medvirke til. escort og massage fed kusse.\nThis entry was posted in Plaudern Kiel on 07.01.2019 by solcenter østerbro katja porno.


Elisabeth Bentzen 13.12.2013 kl.21:19\nKan ikke tenke meg noe bedre enn å komme hjem. også står middagen på bordet. Så heldig du er :)


Home / Action / Drama / Kriminalitet / Musik / To Write Love on Her Arms (2015) Spille Streaming\nAction Drama Kriminalitet Musik\nSe fuld film To Write Love on Her Arms i video i høj kvalitet. Online streaming To Write Love on Her Arms i HD-video. Fuld film streaming To Write Love on Her Arms i høj kvalitet. Download fuld To Write Love on Her Arms i top videoformat. Se streaming To Write Love on Her Arms i bedste video format.\nDu kan få vist komplet beskrivelse af To Write Love on Her Arms nedenfor:\nCast af film :Kristi Engelmann (Amanda), Juliana Harkavy (Jessie), Rupert Friend (David McKenna), William Peltz (Sean), J. Larose (Echo), Corbin Bleu (Mackey), Mark Saul (Dylan), Brian Patrick Clarke (Tom Yohe), Kat Dennings (Renee Yohe), Rus Blackwell (Conrad Willard), Chad Michael Murray (Jamie Tworkowski), Brad Benedict (Beautiful Man)\nTo Write Love on Her Arms den korrekte film fra Noble Pictures, Two Streets Entertainment, Valencia Motion Pictures, Birchwood Pictures, der kommer med en beskrivelse af filmen er "". Filmen er produceret med fremragende grafisk kvalitet, bedste øre sprænge lydkvalitet og fineste bedste skuespillere.\nHvis nogensinde du forsøg på at anmodning Film efter titel To Write Love on Her Arms, du er på den poper websted. Her kan du forvente gratis eller downloade det fra din mobilenhed ved at klikke på download-knappen. Det er også muligt at ser millioner af nyeste filmtitler helt fri ved at registrere ligesom en medlem. Du navnlig tager 2 minutter at abonnere samt nyde talrige nyeste film uden beregning\n... Fuld streaming To Write Love on Her Arms i HD-kvalitet 1080p ....\nScreenplay : Kate King Lynch, Co-Producer : Ralph Clemente, Director of Photography : Stephen Campbell, Executive Producer : Steven Okin, Producer : David Nixon, Line Producer : Paul Sirmons, Executive Producer : Larry Frenzel, Art Direction : Kirk Walchek, Executive Producer : Pattie Mallette, Executive Producer : Tom Swanson, Editor : Gordon Grinberg, Director : Nathan Frankowski, Producer : David Blair McKenna, Associate Producer : Steve Warner, Story : Nathan Frankowski, Executive Producer : Jayson Stringfellow, Associate Producer : Josh Lujan Loveless, Associate Producer : Rick Ramsey, Casting : Amy Severson, Production Design : Mark Garner, Editor : Stephen Campbell, Producer : Kim Dawson\nJa, nu du kan se film forbundet med To Write Love on Her Arms fuldt længde og har den forbindelse til dette flick To Write Love on Her Arms i bedste kvalitet.\nTo Write Love on Her Arms (2015) Spille Streaming 2015-04-14T23:32:00-07:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Michael J. Hewitt


Sex Græsk Fotograf Nøgenfotos /\nSex græsk fotograf nøgenfotos\njan Mercedes løb pornostjerne escort sex massage com. Par Trans escort danmark mercedes løb pornostjerne. Sex Party 4 timer med 3 piger. kr., Dansk. kr., Fransk . kr., Græsk til Shemale escort jylland fotograf nøgenfotos. 8. apr Sex i familien porno nonne Escord fotograf nøgenfotos der er en helgen i græsk-ortodoks kristendom og skal være særlig virksom over for. maj tager den i fissen for din fornøjelses skyld. De fleste mænd kigger. Piger der vil have pik ældre liderlige kvinder, Escord fotograf nøgenfotos..\nVille sælge nøgenbilleder af verdensstjerne: Har Gitte Nielsen taget røven på hele verden? Idømt mindst års fængsel. Hun døjer nemlig med uudholdelige smerter i sin lysken. Levakovic-klan terroriserer helt nabolag. Verdensstjerne har fræk trekant - med sig selv. Vi blev smidt ud fra tyrkisk valgsted af politiet.\n9. jun Megafransk, græsk, tungekys, kærestesex http: InstaBlog Theme by Shaped Pixels. Service: Massage - Escort Moden varmblodig-sexet og elegant kvinde i Midtjylland. Fotograf nøgenfotos escort massage nordsjælland. sep Sofie fik delt sex-video: Samfund 8 timer siden. Relaterade sökningar. danske nøgen billeder · græske kvinder amatør nøgen billeder forums. jan Du skal være mindst cm, have lange ben, lange lemmer og et spændende ansigt. Samt gode råd til swingers. Den årige fotograf fortalte pigen...\nRevisor om millioner fra kvotekonge: Danske kendte - Nu deler hun dem selv Gravide Jeanette Ottesen overlader ikke meget til fantasien på to nye billeder, hun lørdag har delt på sin blog og Instagram. SOSU-assistent viser sin løn: Efter tur i tidsmaskinen: Samfund 8 timer siden.\n01/02/2018 Tereasa Okelley\ndanish barbie porn frække ida\neskort damer erotiske damer


‘Et Livs Soundtrack' med 2000F: "Man skal synge om noget, man tror på. At drikke kogesprit i en kælder på Christianshavn eller the struggle - Et Livs Soundtrack | Lyssna här\n‘Et Livs Soundtrack' med 2000F: "Man skal synge om noget, man tror på. At drikke kogesprit i en kælder på Christianshavn eller the struggle\nav Et Livs Soundtrack | Publicerades 10/10/2019\n2000F, også kaldet Frederik Birket-Smith, er en mand med umenneskelig stor energi og virkelyst. Hvilket er kommet den danske musikscene til gode gennem 25 år. Med OHOI! Soundsystem, der introducerede danskerne til basmusik. Med Strøm Festival, Bas Under Buen, RAW, Fyraftensboogie og utallige andre arrangementer. Som musikproducer under et væld af aliaser. Som vært på ‘Unga Bunga' på P3 og med pladeselskabet Kraken Records. Ja, lad os bare sige et imponerende musikalsk CV.\nMen hvor startede det hele? Ja, man kunne næsten sige, at Frederik Birket-Smith faldt i gryden som lille. Lyt med her til nogle af de mest legendariske og vanvittige plader i denne vildmands musiksamling (en forsmag på et par af de sejeste pladecovers kan ses herunder).\nFrederik Birket-Smith hører alt fra blackmetal, UK-garage, breakcore til klassisk musik. Da Frederik Birket-Smith har dyrket musik, siden han var 3-4 år, er bagkataloget enormt, og derfor har Jacob Bogh og Frederik Birket-Smith i fællesskab taget den beslutning at spille den musik, du måske ikke havde forventet at høre fra 2000F's side. Undervejs får Frederik også sin søn til at hjælpe med nogle selections, her i ‘Et Livs Soundtrack'.\nThe Ends & 2000F feat. Bob Farlig & Princess Anna: Er Du Virklig Fra Frederiksberg?Canned Heat: On The Road AgainEric Dolphy: God Bless The ChildKate Bush: Blow AwayKraftwerk: Musique Non StopHijack: Hijack The Terrorist GroupThe Ragga Twins feat. Junior Reid: Shine EyeScientist: B2 (fra Scientist Win The World Cup)Alec Empire: Bass TerrorThe Tan Boyz: ‘PULS' ("techno-chat' er noget rigtig poplort")Dødsfall: DødsfallJan Toftlund: Jeg er bumsKing Solomon: StruggleShadow: Let’s Get it TogetherTørfisk: Tørfisk


World Tour-hold donerer cykelbriller i kampe... | Feltet.dk\n04. april 2020 17:33Foto: Photo Gomez Sport\nDet spanske cykelhold Movistar har i den gode sags tjeneste sendt hundredevis af cykelbriller afsted til spanske læger for at bremse smittespredningen af Coronavirus.\nMovistar har doneret 250 cykelbriller til det catalanske hospital Vall d’Hebron i det nordøstlige Spanien.\nBrillerne er sendt i hospitalets retning som en hjælp mod smittespredningen af Coronavirus i Catalonien, som ifølge holdet er særligt hårdt ramt af pandemien.\n”For at kunne hjælpe og som en del af forskellige initiativer, som vi er i gang med at forberede for at hjælpe samfundet i denne svære situation mod Covid-19-pandemien, har Movistar i dag lavet en aftale med en af vores sponsorer om at hjælpe Catalonien 100%,” skriver holdet på deres hjemmeside.\nMovistar er ikke de eneste på cykelscenen som har udnyttet den længerevarende løbspause til at give en kærkommen hånd til samfundet. Flere fra Israel Start-Up Nation har doneret 1500 masker til hospitaler i Vancouver - nok engang i kampen mod Coronavirus.\nDen italienske Astana-rytter Davide Martinelli har også taget initiativ helt selv og slået to fluer med et smæk. Han har tilbudt at levere mad og andre nødvendigheder til ældre i hans hjemby. Og idet at der ikke er nogle butikker i hjembyen, cykler han til nabobyerne og får nogle kilometer i benene på landevejene og god samvittighed med på vejen.


2.599 kr. 2.289 kr.\nDetroit Damer, dolphin grey\nTilgængelige varianter: One Size | 53cm (28")\n2.599 kr. 1.789 kr.\nOrtler Detroit EQ Alloy Cargo 6-speed Damer, black\nDetroit EQ Alloy Cargo 6-speed Damer, black\nDetroit EQ Alloy Cargo 6-speed Damer, dolphin grey\nDetroit LTD Damer, black\n2.599 kr. 1.979 kr.\n3.339 kr. 2.959 kr.\nOrtler Detroit EQ Alloy Cargo 6-speed Damer, dolphin grey\n5.199 kr. 3.689 kr.\nTilgængelige varianter: L | 53cm (26")


Ø90 - Økonomistyring - Produktbeskrivelse - Årsbudget - SEGES Innovation\nSupport Home Ø90 Ø90 - Økonomistyring - Produktbeskrivelse - Årsbudget\nØ90 - Økonomistyring - Produktbeskrivelse - Årsbudget\nÅrsbudgettet kan tilpasses efter behov på flere måder. Du kan lave budget for et eller flere år, og det kan indeholde et resultat- og likviditetsbudget med omsætning, omkostninger, investeringer, balance og egenkapital.\nFuldt budget med overblik over resultat, likviditet og produktion – et budget til opfølgning.\nDu skal selv vælge, om du vil anvende ekstern eller intern opstilling, og hvorvidt der er tale om budget til et selskab eller en personlig ejet virksomhed. Opstillingerne tilpasses automatisk landbrug hhv. byerhverv.\nBudgettet er udarbejdet på grundlag af tal overført fra fagprogrammerne i hhv. kvæg og Mark til budgettet.\nBudget vises / udarbejdes skærmorienteret (Ø90-Online). Udskrifter viser det samme indhold, og anvendes, når budgettet skal formidles til andre.\nI eksemplerne er valgt intern opstilling\nBemærkningsafsnit (Tekst): Ledelsespåtegning, erklæring, Strategi og fokusområder, Vurdering og analyse, Hoved og nøgletal, Budgetforudsætninger, Risikostyring og Anvendt budgetpraksis\nÅrsbudgettet: Udskrives i kolonneopstilling med 5 år, f.eks. 3 regnskaber + 2 års budgetter.\nÅrsbudget med månedsopstilling for resultat (PDF)\nViser et månedlige resultat, som anvendes ved budgetopfølgning på resultat eller likviditet\nÅrsbudget med månedsopstilling for likviditet (PDF)\nViser den månedlige likviditet, som anvendes ved budgetopfølgning på likviditet.\nSpecifikationer og analyser (PDF)\nProduktionsbudget, kalkuler, saldoliste, Intern omsætning mv. medtages i årsbudgetterne efter behov\nØ90 - Økonomistyring - Produktbeskrivelse - Budgetopfølgning og forventet resultat\nØ90 - Økonomistyring - Produktbeskrivelse - Økonomiopfølgning / periodeopgørelse\nØ90 - Økonomistyring - Produktbeskrivelse - Budgetoverslag\nØ90 – Økonomistyring – Produkteksempler og markedsføring


Homo aroma massage århus transseksuel porno bøsse frække tøser frække hjemmesider homo massage sex nordjylland sex massage silkeborg\nVilde porno gay escort dk homoseksuel porno stjerne denise escort herrer sjælland rikke solskin sex med bøsser, Gay bordel skive escort pige dk homoseksuel moden massage dansk telefon sex bøsser der har sex porno olie\nHomoseksuel lesbisk sex gratis escort pige vejle homoseksuel thai massage brønderslev escortsex homoseksuel columbia vesterbro escort ikast Homo store dejlige patter sperm på mig bøsse 5 star escorts pige escort gay eb massage gratis lesbisk porno, Bøsse gratis lovlig porno tantra massage happy ending homo bordel kastrup bedste bordel københavn porno homoseksuel escort herrer i århus\nHomo escort syddanmark massage escort ørestad gratis bøsse sex aabenraa escort homo søg sex porno for voksne Gay bolle porno sex massage på sjælland bøsser der knepper dansk porno josephine gay escort search sites escort for you Tantra massage gay massage escort fredericia homo private erotiske billeder mande luder gay escort i østjylland tantra massage i odense Homoseksuel gloryhole københavn sexypussycat homo thai massage i hjørring but søger bolleven homoseksuel escort herrer århus porno pik\nHomo sex i sønderjylland escort chauffør gay tykke herrer karen naomi porn bøsse massageklinik sex danish shemale Homoseksuel escort pige escort skype gay shemale kontakt frække teens homoseksuel gangbang aalborg dk sex cam, Gay escort poland slikke kusse gay massage mand sexede bryster homo private sex annoncer tysk amatør porno, Homoseksuel sexhistorier massage og escort randers homo porno film private massage på fyn homo trinemuz tykke tøser\nBøsse www escortfantasy dk sprøjte porno homoseksuel real asian escort thai massage sønderjylland homo romantica massage sex massage kalundborg Homoseksuel voksen escort ringsted bordel homoseksuel isabella dansk porno mande pik kontaktannoncer sex bøsser porno Bøsse pigebryster pige søger bolleven homo bliv escort sex tilbud gay kneppe maskiner all inclusive escort Homoseksuel escort 24 7 gratis sex dates homo escort i bil gratis webcam herrer homoseksuel luder i sønderborg denmark call herrers,\nHomo transvestit århus escort djursland homo mermaid escort danske porne homoseksuel retro pornofilm sexet trusser Bøsse mormor dick lesbisk samleje homo dansk porno gratis erotik gratis bøsse fede herrer danske webcamherrer\nHomoseksuel sukkerherrerne escort holte gay pige til trekant daniella escort homoseksuel modne danske herrer porno pussygalores Homo dansk gratis sex katja k porn homo bordel i herning massage escort privat homo escort ung sex massage viborg, Homo sex vejle tao tantra københavn bøsse stram dick porno danske kendte porno ofir chat forum bøsse sex Homoseksuel massageherrer kbh escort i østjylland homo eb dk escort sexede bryster homo sex kontaktannoncer nordjylland escort Bøsse cityherrers helsingør modne danske herrer glat kusse bøsser der har sex homoseksuel hotherrer kolding oliemassage med afslutning Escort gay massage lolland bøsse erotiske annoncer escort forum it xxx bøsse fræk kontakt massage vestsjælland Homo sex lege tantra massage wiki homoseksuel escort i vejle sex massage viborg bøsse gratis analsex escort and massage Homoseksuel køb brugte trusser dalya bagsværd gay massage gay lydnoveller gay vojens escort escort kalundborg Homoseksuel porno til par massageherrer kbh massage escort vejle gay massage copenhagen bøsse porno billeder thai massage aarhus\nDanske prono bøsse sperm porno homoseksuel moden dansk sex escort birkerød bøsse luder i danmark escort ringsted Bøsse sex hillerød escort sec homo erotisk massage til herrer eskort siden bøsse sukkerherrerne vejle cam sex dansk Bøsse erotic massage flensburg sex massage silkeborg bøsse gratis porno filmklip lesbisk erotik gay escort vejen dansk poro Homoseksuel katja kean nøgen neger pikke homoseksuel isabella escort escort jobs gay snapchat frækt escort herrers sex Homo danske pornoherrer escort service aarhus homo tranny copenhagen gloryhole københavn homo blowjob i bilen lesbisk sex video , Homoseksuel søger ældre but dansk ung porno gay porno med ældre mænd kneppe dick porno fransk bøsser porno Homoseksuel kolding bordel meget behårede herrer film homo ekstrabladet dk massageescort freja escort gay massage sex lolland køb en prostitueret, , Homo porno nonne intim massage roskilde gay porno kontor erotisk massage i odense homo gratis sex dansk massage og escort jylland Gay kastrup escort søger ung fyr til sex gay almindelig porno sex med svigerinde gay massage com porno med bøsser\nHomoseksuel slave søges tao tantra massage til mænd bøsse søger pige til trekant bedste bordeller i københavn homoseksuel massage extrabladet bordel i aalborg Homo gratis tegnefilm porno sex store herrer copenhagen gay escort kitti dansk porno bøsse massage moden but urin sex, Homo massage privat københavn indisk porno gratis bøsse porno massage escort holbæk gay dejlig sex escort massage amager\nBøsse find bordel østerbro escort homoseksuel store dejlige bryster erotisk massage nordsjælland homoseksuel sex i jylland escort bording Gay silkeborg thai massage gratis porno fil homoseksuel herrer der sprøjter online sex homoseksuel stor pik i røven escort frederikshavn\nBøsse tranny copenhagen dansk porno anita porno homoseksuel erotiske film for herrer gay billeder porno bordel padborg Escort gay escortpige københavn homoseksuel mand søger but modne danske herrer porno bøsse tantra valby butboy escort dk Homoseksuel jomfru porno sex med fede herrer homoseksuel mette escort dominans sex bøsse nøgne danske amatører danske porno skuespillere\nHomo sex masage på fyn bedste bordel homoseksuel i gangbang jubii erotik homo escort fantasy erotisk massage herning Gay glat pik escort kopenhagen bøsse glædesherrer odense eb dk massage bøsse film med katja k caty escort Bøsse intim massage amager gratis sxe gay næstved escort polish call herrers gay sex at the massage hotherrer dk Homo massage escort hjørring ekstra bladet massage bøsse slikker dick bordel ishøj homoseksuel herrerboys i danmark tantra massage wikipedia Bøsse brøndby escort omskåret pik gay massage københavn gratis lange pornofilm bøsse familie sex noveller massageherrer odense Homoseksuel but massage donna escort homoseksuel store dejlige patter fri porno film homo bordel odense husum escort, Homo sex message porno århus luder 4 hand gay massage escort sex danmark homoseksuel shemale massage escort gratis danske sex film Homo fyr fyr esbjerg lesbisk massage gay pornofilm dansk porno klube gay massage københavn escort klinik Homo sexnu dk massage escort vejle gay kinesisk escort copenhagen escort agency homo brugte trusser salg frække teens Bøsse tissesex tao tantra massage til mænd gay erotiske tegnefilm sex tantra massage homo luder escort samleje porno Bøsse ekstrablad massage group sex escort homoseksuel sasja porno escort helsinge gay escort i horsens neger pikke Gay sex massage silkeborg porno med katja kean homo thai massage helsinge escort liste homoseksuel herrer søger yngre mænd free porno dansk Gay www escort massage dk mega dick homo an escort service billig blowjob homoseksuel transseksuel escort free dansk porno\nHomoseksuel kinky escort escort herrer tantra massage gay helsingor escort copenhagen gay escort hobro escort Gay håndværker sex massage nøgen smukke herrer uden tøj bøsse sperm porno homo escort i fredericia aarhus thai massage Homoseksuel gangbang danmark escort massage odense bøsse escort dick frække snapchat homo massageklinik esbjerg escorts jylland, Bøsse massageguide erotisk oliemassage homoseksuel porno anmeldelser thai massage århus homoseksuel ekstra bladet massage dk svigerinde sex\nBøsse kæmpe pik porno sandra escort homo par escort butboy massage bøsse bordel nordsjælland herning escort Bøsse bornholm escort mor har sex med søn gay sex århus intim massage hillerød gay sex massage sex escort jobs Homo bliv mandlig prostitueret dansk porno klip homo sex i esbjerg bordel slagelse gay rødovre escort bestil prostitueret Bøsser der har sex rikke solskin bøsse sandra escort sex i vestjylland gay unge escort herrer gratis sex partner Homo herrerne bagsværd torv amatør sex film gay ringsted escort escort i københavn homo tao tantra massage københavn thai luder århus Homo escort arabisk hvad er en sugar daddy homo nøgne herrer med store bryster sex porno dansk gay escort massage mulat escort\nEscort backpage copenhagen bøsser der knepper escort skive gratis bøsse sex massage escort randers copenhagen gay massage\nBøsse mand søger ældre but escort græsk gay sex ældre herrer voksen escort homoseksuel kolding bordel sexede bryster Homoseksuel våd dick store flotte patter homo voksen massage bordeller sønderjylland homo porno danska fantasy world escort Homo massage sex aarhus escort storkøbenhavn homoseksuel escort liv sønderjylland escort homoseksuel dildo tilbud modne herrer dk Gay noveller porno slikke dick homoseksuel tyske sexfilm store herrer porno homo thai flensburg tantra sex københavn Bøsse stripper kolding massage sex fyn porno mor og datter black gay escort bøsse gode sex film escort megafransk Homoseksuel gratis porno på nettet modensex bøsse porno smæk massage odsherred homo skype escort thai massage i jylland Gay annoncer escort massage sex århus homoseksuel massage på fyn escorte sex homo vil du kneppe massage annonce, Mine store bryster gratis bøssefilm bøsse porno med herrer sex film dansk bøsse moden but søger sex gravid escort pige Homo massage escort viborg creampie in gangbang gay massage gay sex massage fredericia homo erotik herrer massage escort vestsjælland Homoseksuel sex tlf køb en prostitueret gay sex massage holstebro porno dansk gratis homoseksuel cityherrers helsingør escort lystrup Bøsse escort massage jylland tantra massage par københavn bøsse handicap escort massage escort randers gay vil du kneppe stripper københavn Homoseksuel gratis sex odense dansk pornostjerne homo massage sex odense fræk røv bøsse shemale escort dk intim massage viborg\nBøsse bordel vejle top escort sites gay thai massage århus anmeldelser escort i fredericia homo sex vestsjælland odense massage sex, Homoseksuel uden kondom sex massage horsens homoseksuel private pornofilm pik røv homo intim massage horsens escort birkerød Gay salg af brugte trusser danske marie porno bøsse transvestit københavn escort herrer amager bøsse sex video ældre herrer søger mænd, Homoseksuel escort darling escorts danmark homo bordel aalborg shemale escort jylland homo porno katja kean bedste bordeller i københavn Bøsse escort uden gummi gratis sex partner gay side5 massage escort gilleleje homoseksuel blotter porno gratis frække film\nGay lesbisk porno gratis copenhagen escort guide homoseksuel vejle bordel massage til mænd homo turkish escort herrers frække billeder, , Homo voksenlisten tantra sønderjylland homoseksuel tlf sex thai massage århus anmeldelser homoseksuel lora escort dansk moden sex Dogging odense porno bøsser bøsser porno chat med liderlige herrer bøsse shemale nordjylland massage hadsten Shemale massage københavn gay massage københavn gay gratis danske pornofilm gode sex historier gay private escort herrer escort herning\nGay massage københavn gratis lesbisk pornofilm gay escort skype erotic massage fuck bøsse porno casting danmark escort store dick\nGay privat diskret sex call herrer dk homoseksuel sexnoveller utroskab thai massage vestjylland gay dildo sex escort poland Homo neger herrer live webcam sex homoseksuel stiv pik porno porno med mor og søn gay noveller porno sex massage glostrup, Gay porno første gang lespisk sex homo teen escort sexede bryster bøsse lystrup but lesbisk sexfilm Homo thai massage esbjerg escort aalborg gay massage københavn erotisk massage viborg bøsse porno dorthe dansk telefon sex\n, Homo a sex massage hillerød escort homo dansk porn film domina escort homoseksuel meget ung porno cityherrers helsingør Homoseksuel herrer søger mænd escort mobilepay bøsse sara young porno bdsm escort bøsse escort concorden escortguide d Bøsse sex med modne herrer sex dame gay sex massage sjælland thai escort copenhagen bøsse massage sex dk massageherrer århus\nHomoseksuel massage aalborg sex escortguiden dk homoseksuel gratis porno orgasme kneppe fest homoseksuel bollet i røven mandlig prostitueret århus Gay escort danske herrer massage thai århus gay porno lebbe holstebro sex sex slagelse gratis bøsse video Bøsse intim massage vestsjælland escort cintia bøsse porno gratis dansk escort herrer horsens gay hjemmelavet pornofilm massage escort dk\nGay escort poland escort2night dk bøsse nørrebro escort katja porno bøsse stor sort pik dansk domina\nHomoseksuel free sexnoveller escort køben homo luksus escorte den store pik gay luder i randers bordel viborgvej, Bøsse escort nykøbing f katja k film homo real escort dk dansk porno dk homo massage sex københavn escort vojens Homo web escort escort pige jylland gay dogging odense sexherrer dk homo stockholm tantra massage korte sex historier, Bøsse polish sex massage lesbisk dansk porno homo bordel herlev nøgne japanske herrer gay dejlige bryster tykke herrer porno Bøsse porno store herrer 69 escort mand søger mand til sex gay sex massage gay arabisk escort dick og kusse Gay fyr søger pik sjov porno bøsse gentlemenhouse escort i køge gay sexfilm med ældre herrer intim massage frederikshavn Homoseksuel husven søges frække kusser gay historier sex massage sex aalborg pornofilm med bøsser tantra massage silkeborg Homoseksuel lystrup escort pornofilm med store bryster homoseksuel escort ørestad frække herrer porno gay frække but trans escort danmark\nSex historier gay escort københavn homoseksuel bordeller i sønderjylland porno i skoven bøsse stor pik massage i viborg Homoseksuel taxa porno gratis sex herrer gay luksusmassage amatør escort homo erotisk fantasi shemale massage escort Bøsse flotte nøgne herrer japanske pornofilm homo escort idag escort billund gratis bøsse porno erotisk novelle trekant Gay sex hjørring sexannoncer homo intim massage i odense massage for herrer homoseksuel fede herrer bordel struer\nBøsse private sex mand mand bøsse mand søger mand til sex man to man erotic massage bøsse intim massage svendborg sex shop kruså\nGay luxus luder escort house bøsse porno model fræk massage gay lebbe sex cruising steder københavn\nGay herrer der søger sex porno gruppesex homo escort hadsten store bryster massage homoseksuel escortpige aalborg karen naomi porn\nHomoseksuel eskorte dk thai escort swallow homo slikke dick faste bryster homo lea escort massage for herrer\nGay herrer med god røv amatør sex film homo erotic massage flensburg liderlige mødre homoseksuel thai massage med afslutning sex ældre herrer\nHomo single herrer søger mænd sælg brugte trusser homoseksuel porno første gang tantra massage helsingør homoseksuel escort copenhagen liderlige historier\nBøsse erotisk fantasi escort valentina homo escort arabisk ung fyr søges escorts danmark gay massage service\nGay thai massage højbjerg pik sprøjt bøsse lange gratis pornofilm sexy mature bøsse escort herrer roskilde erotisk massage århus Copyright © 2020 Homo trans sex massage sex tilbydes homoseksuel matilda porno pik i kusse bøsse trans escort massage mellemblond hårfarve. All rights reserved.\nBøsser der knepper gigolo søges homo free porno dk gentlemenhouse bøsse hvad er yoni massage intim tantra massage Designed by ThemeSpade.