34295242-A-avaliacao-neuropsicologica-no-envelhecimento.pdf | Neuropsicologia | Córtex Cerebral\nSalvarSalvar 34295242-A-avaliacao-neuropsicologica-no-envelheci... para ler mais tarde\n113 visualizações142 páginas\nAula 5. Neuropsicologia - Laudo Neuropsicológico\nAvaliação Neuropsicológica Das Funções Executivas e Relação Com Desatenção e Hiperatividade\nTestes Neuropsicologicos de Luria\nAVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS NO dependente de álcool mestrado\nManual Wais iii\nbateria neuropsicológica luria\nLivro de Testes-1\nFolha Cotação - Figura Complexa de Rey\nProtocolo de Aplica��o - Teste Wisconsin.doc\n1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo?\n1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas\n1.1.3. A avaliação neuropsicológica\n1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento\n1.2. A DEMÊNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42\nO diagnóstico e a memória episódica\n3. CASUÍSTICA E MÉTODOS\nEXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO (TDR)\n3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAÇÃO DE PALAVRAS IMEDIATAS\n(REPAI) E COM INTERVALO (REPACI)\nTESTE DE GERAÇÃO ALEATÓRIA DE NÚMEROS\n(RAMDON NUMBER GENERATION)\n3.4. EXPERIMENTO 4: RELAÇÕES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMÓRIA\n4. DISCUSSÃO GERAL\nDivisões do Córtex Pré-frontal\nConexões neuronais do Córtex Pré-Frontal\nConexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto- subcortical\nPrincipais Características da Síndrome Dorsolateral\nPrincipais Características da Síndrome Orbital\nPrincipais Características da Síndrome Medial ou do Cíngulo anterior\nQuadros patológicos associados a alterações das Funções Executivas\nTestes tradicionais empregados na avaliação das Funções Executivas\nCritérios de classificação das alterações cognitivas relacionadas ao envelhecimento\nCritérios diagnósticos para Demência Tipo Alzheimer, segundo a Associação Psiquiátrica Americana\nCritérios diagnósticos de Doença de Alzheimer, segundo o NINCDS/ADRDA\nTabela 12 Características demográficas e desempenho de idosos Controles e DTA no Mini-Exame do Estado Mental\nCaracterísticas demográficas e desempenho de jovens e idosos no Repai, Repaci e DS\nComparação das características demográficas e do desempenho de jovens e idosos nos testes Repai, Repaci e DS\nTabela 15 Comparação entre os três ensaios no Teste de Recordação de Palavras Imediata entre jovens e idosos\nTabela 16 Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repaci e DS entre jovens e idosos\nCaracterísticas demográficas da amostra\nTabela 18 Características demográficas e desempenho nos Testes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL e DTA\nDesempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes de manipulação do Controle Executivo\nDesempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes de manutenção do Controle Executivo\nTabela 21 Relação entre a Memória Episódica e o Controle Executivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA\nRepresentação da trajetória da barra de ferro no Caso Phineas Gage\nDiagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal\nConexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical\nModelo de Controle Executivo\nDesempenho da amostra no Teste do Desenho do Relógio\nSensibilidade e especificidade do Teste do Desenho do Relógio\nDesempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci\nDesempenho de jovens e idosos no Teste Random Number Generation (RNG)\nDesempenho da amostra no Teste de Recordação de Palavras Imediatas\nDesempenho da amostra no Teste de Recordação de Palavras com Intervalo\nTeste de Correlação com o Repai e o Repaci\nEscore Z (effect size) em diferentes medidas nos testes de Controle Executivo\nResultados do Teste de Correlação entre os Testes de Controle Executivo e o Repai\nResultados do Teste de Correlação entre os Testes de Controle Executivo e o Repaci\nA linha do tempo é irreversível. Uma única\nlembrar coisas que aconteceram no passado.\nontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja\nmentalmente para o passado e, assim, viola a\nlei da irreversibilidade da linha do tempo.\nAs palavras de Tulving (2002) não fazem referência direta à\nDemência Tipo Alzheimer (DTA), mas à inexorabilidade do tempo e à\nfunção da memória em nossas vidas. Duas questões que têm um “custo”\nalto ao portador da DTA. A idade é um fator de risco conhecido: quanto\nmais o indivíduo envelhece maior é a probabilidade de desenvolver a\ndoença. Inicialmente, o tipo de memória afetada na DTA é a episódica\npara fatos ocorridos recentemente\ndificuldades para lembrar fatos\nacontecidos há minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o\nportador da DTA perde a consciência da subjetividade do tempo, o que\nTulving chamou de autonoética\naquela que nos distingue como seres\nhumanos. Assim podemos depreender que a memória está para a\nconsciência como o átomo está para a matéria. Em outras palavras, a\nrecordação é o equivalente da consciência ao átomo da matéria. O átomo\ntem leis próprias que os físicos procuram desvendar, mas a recordação\ntambém tem suas próprias leis. Compete ao neuropsicólogo tentar revelá-\nEstudar a DTA exige cada vez mais esforços para identificar\npessoas com risco aumentado para desenvolver a doença. É conhecido\npor todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)\nfuncional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que\nnão é conhecido é como a memória episódica se relaciona com as\nFunções Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?\nO que ocorre com o CE e com a memória episódica, no envelhecimento\nEm linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter\ndados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudáveis, com\nExecutivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em\ndiferentes testes neuropsicológicos do Controle Executivo com os déficits\nde memória episódica. Com este estudo, poderemos compreender melhor\na fronteira entre o envelhecimento normal e o patológico e o papel do\nControle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos\nalguns experimentos que evidenciam o declínio do Controle Executivo no\nenvelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relações com a memória\nA avaliação neuropsicológica do CE e das FE tem sido objeto de\ninteresse crescente de pesquisadores e do público em\nafirmação é evidenciada por um crescente número de publicações (artigos\ne livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.\nRevisões recentes publicadas em periódicos internacionais (e.g., Faw,\n2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2002;\nStuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros\ntêm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et\nal, 1995). Livros, obras de referência e capítulos de livros, publicados\ndemonstram também o\nassunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &\nStrauss, 1998). Para o público leigo, livros de divulgação foram publicados\n(e.g., Damásio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande\ninteresse de pesquisadores e do público em geral, restam ainda muitas\ndúvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no\nCCL e na DTA.\nTradicionalmente, FE referem-se às habilidades cognitivas envolvidas no planejamento, iniciação, seguimento e monitoramento de comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliação neuropsicológica, a denominação FE é utilizada para designar uma ampla variedade de funções cognitivas que implicam: atenção, concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional (Green, 2000; Loring, 1999; Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE (Green, 2000; Spreen & Strauss, 1998).\nA avaliação neuropsicológica das FE teve início com a observação\nsubseqüentes a essas lesões. No século XIX, surgiram as primeiras\nexplicações que relacionaram as lesões dos lobos frontais às alterações\ndo comportamento executivo, mas esses estudos estavam limitados pelos\nrecursos metodológicos e conceituais disponíveis na época. A evidência\npatológicos e envolvem diferentes regiões corticais e subcorticais, o que\nimpõe obstáculos à avaliação neuropsicológica.\nNo século XIX, os frenologistas Gall e Spurzheimer suspeitaram\nque os lobos frontais poderiam ser responsáveis pela fala e cálculo\n(Estévez-Gonzáles et al., 2000; Feinherg & Farah, 1997). Ainda nesse\nperíodo, Broca descreveu diversos casos de afasia relacionados a lesões\ndo lobo frontal esquerdo. No século XIX, Harlow descreveu as alterações\ncomportamentais de Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).\nO caso de Phineas Gage ficou famoso, pois foi a primeira tentativa\nde descrição detalhada do comprometimento das FE decorrente de uma\nlesão dos lobos frontais. Em 1848, Gage trabalhava como engenheiro\nInglaterra, nos EUA. Sua função consistia\nsupervisionar o trabalho de construção de uma estrada de ferro. Entre\nsuas obrigações, estava a de colocar explosivos em buracos e detoná-los\npara abrir caminho para a colocação de novos trilhos. Gage utilizava uma\nbarra de ferro para apertar a pólvora. Por acidente, ele detonou o\nexplosivo e a barra de ferro atravessou o seu crânio, ocasionando um\ngrave acidente. Para surpresa de todos, Gage não morreu e tampouco\nperdeu a consciência. O calor da barra de ferro cauterizou a ferida em seu\ncérebro. Apesar de ter sobrevivido a este grave acidente, Gage sofreu\nHarlow, médico que o acompanhou, aventou que Gage havia sofrido\nplanejamentos e a execução de comportamentos socialmente adequados.\nDamásio e colegas (Gazzaniga et al., 1998), utilizando técnicas da\nneuroimagem do crânio de Gage, reconstruíram a trajetória da barra de\nferro e concluíram que ela lesionou áreas do lobo frontal esquerdo e\ndireito, em particular as áreas órbito-frontal e anterior-medial, e que estas\nregiões estão relacionadas ao comportamento socialmente adequado\nFigura 1 Representação da trajetória da barra de ferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).\nA moderna era da avaliação neuropsicológica das FE teve início\ncom os trabalhos pioneiros de Luria\nMediante estudos com pacientes lesionados, advindos de ferimentos da\nSegunda Guerra Mundial, Luria construiu um modelo explicativo para as\nverificação do comportamento intencional. Posteriormente, Lezak (Tirapu-\nUstárroz et al., 2002) desenvolveu as idéias originais de Luria, dividindo\nas FE em quatro categorias: 1) formulação de metas; 2) planejamento; 3)\natividades dirigidas a metas.\nEstudos recentes têm evidenciado que o comprometimento das FE\nocorre não apenas em pacientes com lesões frontais, mas também em\npacientes com lesões do tálamo (Van der Werf\nal., 2000), nas\ncomportamento anti-social (Brower & Price, 2001), na dislexia (Brosnan et\nal., 2002) ou como resultado do processo de alteração normal do\nenvelhecimento (West, 1996; Woodruff-Pak, 1999). As extensas conexões\ndo córtex frontal com outras regiões corticais e subcorticais impõem\nobstáculos que dificultam as pesquisas clínicas das FE nos diferentes\nquadros neuropsiquiátricos (Royall et al., 2002).\nDúvidas metodológicas e conceituais ainda persistem (Stuss & Alexander,\n2000; Royall et al., 2002). A simples constatação da presença\nalterações cognitivas comportamentais relacionadas à área frontal não é\nsuficiente para explicar o funcionamento complexo das FE. Algumas\nneuroanatômicas e funcionais relacionadas ao funcionamento executivo?\nAs FE são coordenadas por uma única função ou atuam como módulos\nindependentes? Qual o efeito do envelhecimento nas FE? Como as FE se\nrelacionam com as diferentes funções cognitivas, por exemplo, com a\nmemória episódica? Há déficits nas FE no Comprometimento Cognitivo\nLeve? Estas perguntas não são fáceis de serem respondidas. Por certo,\nmuitos anos de investigação ainda serão necessários para que possamos\nEvidências advindas da avaliação neuropsicológica (Stuss & Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002), da neuroimagem (Carpenter et al., 2000; Royall et al., 2002; Smith & Jonides, 1999) e de pesquisas neurofisiológicas (Funashachi, 2001) têm sugerido a necessidade atual de fracionamento das FE, diferenciando o produto do mecanismo de execução. Essas evidências têm-se fundamentado na observação de que lesões em diferentes regiões do córtex ocasionam diferentes síndromes neuropsicológicas (Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estéves- Gonzáles et al., 2000; Faw, 2003; Tekin & Cummings, 2002). Por essas razões, há necessidade de cuidados especiais na avaliação neuropsicológica das FE, pois as relações entre estrutura e função, sistemas e processos, lesão e comprometimento funcional e entre fisiologia e função cognitiva ainda não estão plenamente estabelecidas (Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2000, Stuss & Levine, 2002).\nEssas evidências apontam ainda para o fato de que as FE envolvem uma ampla gama de funções cognitivas, em diferentes quadros patológicos, impossíveis de serem avaliadas por uma única prova neuropsicológica. Para este fim, uma distinção básica na análise das FE diz respeito ao elemento que coordena as demais funções (o Controle Executivo CE ou sistema supervisor) e as outras funções cognitivas. Em outras palavras, as FE podem ser compreendidas como termo amplo que\nse refere ao produto de uma operação constituída por vários processos cognitivos para realizar uma tarefa particular, como por exemplo, o raciocínio, a abstração ou o comportamento social. Por sua vez, o CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo responsável pela coordenação desses processos cognitivos. Na literatura, muitas vezes, estes termos são tidos como sinônimos (Royall et al., 2002). Em nossa perspectiva, não se tratam de módulos cognitivos idênticos, distintos, antagônicos ou mutuamente excludentes, mas de unidades de análise diferenciadas. Esta consideração é importante porque as evidências (da neuroimagem, da neurofisiologia e da neuropsicologia) sugerem que existem diferentes processos cognitivos envolvidos nas FE, que estão relacionados a diferentes regiões corticais e subcorticais. Em outras palavras, não há uma função executiva unitária ou “homunculus” frontal (Stuss & Alexander, 2000). Portanto, acreditamos que essa diferenciação entre controle geral e funções cognitivas relacionadas é importante porque auxilia na delimitação de um problema conceitual e possibilita operacionalização na investigação dessas funções. Para maior aprofundamento dessa questão, analisaremos, a seguir, as bases fisiológicas, a avaliação neuropsicológica e o processo de envelhecimento do Controle Executivo.\nO lobo frontal é uma vasta área do cérebro que integra as funções\nmotora, perceptiva e cognitiva. É o órgão de evolução filogenética mais\nrecente e de maior extensão do Sistema Nervoso Central, ocupando um\nterço do volume cerebral total. Numa época em que tamanho era\nsinônimo de capacidade, vigorava a idéia de que o lobo frontal humano\nera mais volumoso entre os primatas porque era mais evoluído e isto\nexplicava a função diferenciada (Gazzaniga et al., 1998). Contudo, em\nestudo recente, essa teoria foi contestada. Semendeferi et al. (2002)\ncompararam o lobo frontal de humanos com o lobo frontal dos grandes\nprimatas (orangotangos e gorilas) através de técnicas de neuroimagem e\nconcluíram que o córtex frontal humano não é maior em volume do que o\nde outros primatas como se supunha até bem pouco tempo atrás.\nPortanto, o que nos diferencia dos nossos parentes próximos em nossa\ncapacidade cognitiva e comportamental não é o tamanho do córtex\nfrontal, mas sua rede de conexões nervosas.\nDo ponto de vista anatomofuncional, o lobo frontal se divide em\ntrês regiões: a) área motora, de função motora propriamente dita (área 4),\ne pré-motora (áreas de associação unimodal: 6, 8, 43, 44 e 45), b) área\npré-frontal, formada por áreas heteromodais da região polar anterior; e c)\nárea paralímbica, formada pela face inferior e medial e incorporando a\nporção anterior do giro do cíngulo (Miranda, 2003).\nO Córtex Pré-Frontal (CPF) é a região mais envolvida e relacionada\nàs FE e ao CE (Carpenter et al., 2000; Funahachi, 2001; Royall et al.,\n2002; Stuss & Levine, 2002). O CPF, basicamente, está dividido em três\npartes funcionais: o Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (CPFDL), o Córtex\nPré-Frontal Orbital (CPFO) e o Córtex Pré-Frontal Medial/Cingulado\n(CPFM) (Figura 2).\nconstatação de que lesões nas diferentes áreas funcionais do CPF\nocasionam diferentes síndromes cognitivas e comportamentais (Tekin &\nCummings, 2002, Royall et al., 2002).\nFigura 2 Diagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal (Faw, 2003).\nAs três sub-regiões do Córtex Pré-Frontal englobam diferentes\náreas anatômicas cerebrais. A Tabela 1 apresenta as divisões do CPF, as\náreas anatômicas incluídas e a irrigação arterial.\nTabela 1 Divisões do Córtex Pré-Frontal\nFrontopolar: A10; Dorsolateral média: A9, A46; 47; 11; 12 (parte superior)\nGiro orbital; A11; A12;\nA47 (parte inferior) Prosocortical A13, A 14 Cíngulado anterior (A24, A32, A33)\nFonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al., 2002.\nUma característica proeminente de todas as três sub-regiões do\nCPF é que elas fazem parte de uma rede volumosa que une o cérebro\nmotor, perceptual e a região límbica. Praticamente, todo o córtex e áreas\nsubcorticais influenciam direta ou indiretamente o CPF (há extensas\nprojeções para o CPF de quase todas as regiões do córtex parietal,\ntemporal e, até mesmo, algumas projeções de regiões do córtex occipital\nrecíprocas à maioria das áreas que projetam conexões para ele e também\npara as áreas pré-motora e motora. O CPF tem muitas conexões com o\nnão só para regiões homólogas, mas para\noutras regiões corticais e subcorticais. A Tabela 2 apresenta as conexões\ndo CPF com outras regiões corticais.\nTabela 2 Conexões neuronais do Córtex Pré-Frontal\nFonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al.,\nO CPFDL recebe informações externas oriundas das projeções\nneuronais dos sistemas sensoriais (áreas parietal, occipital e temporal) e\ninformações internas oriundas do CFPOF e do sistema límbico (vias\nsubcorticais). Estudos de neuroimagem salientam o papel do CPFDL no\nmonitoramento do input sensorial e na avaliação do significado emocional\ndiante de um evento para iniciar uma resposta adequada. Lesões nessa\nestrutura ocasionam o comprometimento da resposta da programação\nmotora, do automonitoramento e da memória operativa (Fuster et al.,\ncomportamento. Esta regra estende-se a todos os domínios voluntários,\ncomo a motricidade e a fala, mas também aos de domínio interno, como o\nraciocínio lógico. Segundo Fuster et al. (2000), a razão pela qual o\nCPFDL, em cooperação com outras áreas corticais e subcorticais, é\nimportante para a organização temporal do comportamento, está no fato\nde que ela sustenta duas funções cognitivas complementares básicas: a)\numa função retrospectiva de memória de curto-prazo e b) uma função\nde preparação da ação. Através destas duas funções\ntemporárias, o CPF dorsolateral pode reconciliar o passado e o futuro do\ncurso do comportamento e manter as ações do organismo de modo lógico\ne com objetivos.\nO CPFDL ajuda, ainda, a mediar a memória operativa, sistema\nusado para o armazenamento temporário, mas também na manipulação\nda informação (processos executivos que operam nos conteúdos de\narmazenamento). Estudos de neuroimagem funcional (Carpenter et al.,\n2000; Smith & Jonides, 1999) têm revelado que o armazenamento\ntemporário é ativado em diferentes regiões frontais, dependendo do tipo\nde informação. Para o armazenamento de materiais verbais, são ativados\na área de Broca, o hemisfério esquerdo suplementar e áreas pré-motoras.\nO armazenamento de informação espacial ativa o córtex pré-motor do\nhemisfério direito. Já os processos executivos ativam o cingulado anterior\ne o córtex pré-frontal dorsolateral. Esse papel do CPFDL, de manutenção\ntemporária e manipulação, é compatível com a teoria do processamento\nem série e paralelo da informação, ou seja, a ativação neuronal não\nocorre de maneira unidirecional ou hierarquizada. Ela é multifocal.\nO CPFO estabelece conexões com o CPFDL e regiões temporais.\nEstá ativamente relacionado com as emoções e a tomada de decisões\nsociais, mas também com a memória. Frey & Petrides (2000) encontraram\nevidências, através de estudos de neuroimagem, de que o CPFO está\nenvolvido com o processo de codificação da memória para materiais\nvisuais, em situações em que há uma demanda mínima de processos\nexecutivos, tal como no monitoramento da informação. O envolvimento do\nCPFO é crítico na tomada de decisões (Bechara et al., 2000). Lesões no\nCPFO ocasionam comportamento anti-social, desinibição e inconstância\nemocional (Fuster et al., 2000).\nO CPFM, por sua vez, está conectado às regiões corticais (CPFDL)\ne regiões subcorticais (amígdala, tálamo anterior e septo). O CPFM regula\nocasionam o comprometimento do comportamento, como a acinesia.\nObservamos um mutismo acinético em pacientes com lesões bilaterais ou\nfrontomedial. Outra manifestação do comprometimento frontomedial é a\n(Estévez-Gonzáles et al., 2000).\nFigura 3 Conexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical (Cummings, 1995).\ncórtex frontal mantém\nsubcorticais. De acordo com Cummings (1995) existem cinco circuitos\nrelacionados às conexões fronto-subcorticais, cada uma delas envolvendo\nas mesmas estruturas anatômicas, originárias do CPF e projetando para o\nstriatum (núcleo caudado, putâmen e striatum ventral), conectando-se\ncom o globo pálido/substância nigra e, posteriormente, com o tálamo e\nretornando ao córtex frontal (Figura 3).\noriginário da área motora suplementar, córtex pré-motor, córtex motor e\nóculomotor, originário das regiões frontais - relacionado com o movimento\ndos olhos (área 8 de Broadmann e o córtex parietal posterior); c) o circuito\ndorsolateral (áreas 9 e 10 de Broadmann) - relacionado com as funções\nexecutivas; d) o circuito órbitofrontal (áreas 10 e 11 de Broadmann) -\nrelacionado com o comportamento social; e) o circuito cíngulo anterior\n(área 24 de Broadmann) - relacionado com o estado motivacional.\nAdicionalmente aos circuitos acima citados, temos as conexões\nabertas, aferentes e eferentes, circuitos que integram informação de áreas\nTabela 3 resume as principais vias das conexões fronto-subcorticais\nConexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto-\nCircuito dorsolateral Circuito orbital\nTemporal superior (área 22) Orbitofrontal (área\nHipocampo Entorinal (área 28)\nParietal (área 07)\nSubstância nigra Núcleo subtalâmico medial/hipotálamo lateral\nMediofrontal (área 25 e 32)\nFonte: Tekin & Cummings, 2002.\nO sistema fronto-subcortical é modulado por diferentes sistemas de\nneurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As\nconexões corticoestriatal e talamocortical são excitadas pelas projeções\nneurônios dopaminérgicos da substância nigra projetam para o striatum e\natuam em todas as funções fronto-subcorticais, influenciando na atividade\nmotora, na motivação e no comportamento. Os interneurônios colinérgicos\nestão localizados no striatum e modulam a atividade do tálamo no córtex.\nJá os receptores serotonínicos estão distribuídos em diferentes níveis em\ntodo o sistema fronto-subcortical.\nEm resumo, por essas considerações anatômicas e fisiológicas\npodemos concluir que o lobo frontal está em uma posição privilegiada\npara coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e\ncognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as\ninformações oriundas do meio interno (via sistema límbico) e do meio\nprogramação e execução de comportamentos complexos dirigidos à\nadaptação do indivíduo ao meio externo em suas dimensões físicas,\nsociais e culturais (Miranda, 2003).\nDiferentes síndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer\npor: a) lesão no lobo frontal, b) lesão restrita ao CPF, c) nas conexões\ncorticais do CPF com outras regiões corticais e d) no circuito fronto-\nsubcortical. Não existe uma única síndrome do lobo frontal, mas várias, de\nacordo com a localização da lesão. Segundo Estevéz-Gonzáles et al.\n(2000), as síndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem\nSíndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais características e\nmanifestações da Síndrome Dorsolateral.\nTabela 4 Principais características da Síndrome Dorsolateral\nPredomínio dos transtornos cognitivos Desorganizado\nTranstorno principal Comprometimento das funções executivas, especialmente do planejamento, seguimento e flexibilidade de objetivos Transtornos predominantes Perseveração, comportamento-estímulo dirigido (ecopraxia, comportamento de imitação-utilização de Lhermitte) Outros transtornos Transtorno de solução de problemas (acalculia secundária), desmotivação, afasia transcortical motora (se há lesão do hemisfério esquerdo), aprosodia transcortical motora (se há lesão no hemisfério direito)\nTranstornos degenerativos, acidente cerebrovascular, demência vascular, esclerose múltipla, tumor etc.\nFonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.\nA Tabela 5 apresenta as principais características e manifestações\nda Síndrome Orbital.\nTabela 5 Principais características da Síndrome Orbital\nPredomínio dos transtornos de personalidade Desinibido e com “falta de responsabilidade”\nTranstorno principal Desinibição - impulsividade (sociopatia\nsexualidade inapropriada Moria, afeto inapropriado (irritado, lábil, jocoso), indiferença afetiva, mudanças de humor, alteração do julgamento (tomada de decisões sem estimar suas conseqüências), distraibilidade (incapacidade de esforço sustentado) Alterações olfatórias (anosmia)\nEtiologias Traumatismos crâneo-encefálicos, acidente cérebro-vascular, aneurisma da artéria cerebral anterior, tumor, infecção\nA Tabela 6 apresenta as principais características e manifestações\nda Síndrome Medial.\nPrincipais características da Síndrome Medial ou do\nPrincipal Do paciente Transtorno principal\nPerda da espontaneidade e iniciativa “apático”, falta de vontade-motivação Apatia ou abulia (apatia extrema) ou\npassividade ou inércia ou falta de iniciativa Transtornos predominantes Transtorno da linguagem, afasia motora transcortical (se há lesão da área motora suplementar do hemisfério esquerdo), mutismo acinético (se há apatia extrema), paralisia das extremidades inferiores e alterações da marcha, comportamento de imitação-utilização de Lhermitte, alteração nas provas de atenção-inibição (go-no go) Outros transtornos Incontinência\nOs transtornos ligados à patologia no CPF são variados, podendo\nser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao\nneuropsiquiátricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma\nclassificação resumida das alterações das FE associadas a diferentes\nProcessos degenerativos Envelhecimento, doença de Parkinson,\nTranstornos relacionados ao desenvolvimento\nAlzheimer TDHA, deficiência mental\nSíndrome de Wernicke-Kosrsakoff,\ndeficiência vitamínica, tireoidiopatia\nDepressão, esquizofrenia, TOC\nTumor, traumatismos crânioencefálicos\nFonte: Benson & Miller, 1997.\nEm síntese, as evidências apresentadas até aqui sustentam a\nrelacionado a processos cognitivos (memória operativa e atenção), e as\ndemais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais à modulação\nemocional do comportamento.\nA avaliação neuropsicológica é um procedimento de investigação\ndisfunções cognitivas associadas aos distúrbios do Sistema Nervoso\nCentral (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a\navaliação neuropsicológica das funções executivas tem sido utilizada para\ndesignar várias funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,\nflexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional\n(Loring, 1999; Porto, 2003, Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e\nbaterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE\n(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliação neuropsicológica\ndas FE consiste no fato de que lesões das regiões frontais podem ocorrer\nna presença de disfunção de outras regiões cerebrais. Outra dificuldade\nincapacidade do paciente e a delimitação das síndromes associadas ao\nprincipais testes neuropsicológicos empregados nestas avaliações.\nTabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliação das Funções Executivas\nFormação de conceitos e solução de problemas, flexibilidade mental, abstração raciocínio Flexibilidade mental Abstração raciocínio Abstração raciocínio Planejamento\nTrail Making Test Teste de Raven Compreensão de provérbios Torre de Londres\nControled Word test Fluência verbal\nFive-Point Test Califórnia Verbal learning Test Go No go Stroop\nFluência de desenhos Memória Modulação-inibição de resposta Modulação-inibição de resposta Problemas cotidianos por transtornos executivos\nFonte: Porto, 2003; Royall et al., 2002; Spreen & Strauss, 1998.\nO Wisconsin Card Sorting Test (WCST) tem sido considerado o\npadrão-ouro para a avaliação do CE, mas apresenta algumas restrições.\nO WCST consiste num conjunto de 128 cartões com três características\ndistintas: cor (amarelo, verde, vermelho e azul); figuras (círculo, estrela,\ntriângulo e cruz) e número de figuras (de 1 a 4). A tarefa consiste em\nassociar o conjunto de cartões (divididos em dois grupos de 64) a quatro\ncartões-estímulo, de acordo com a regra determinada pelo examinador\n(cor, figura ou número de figuras). Após dez consecutivas associações, as\nregras são alteradas. O sujeito para ser bem-sucedido necessita deduzir a\nregra e empregá-la corretamente. A pontuação é realizada de diferentes\nmaneiras, destacando o número de categorias completadas, o número\ntotal de erros, o número total de erros perseverados (Spreen & Strauss,\nprincipalmente em relação aos erros de perseveração, em pacientes com\nlesões frontais, encontraram evidências de comprometimento da região\ndorsolateral. Esta constatação tem sido validada por inúmeros estudos de\nneuroimagem, (Royall et al., 2002) que indicaram ativação das regiões do\nCPF dorsolateral, particularmente, do lado esquerdo, e de outras regiões\ncerebrais (pré-frontal anterior direita, menos extensivamente, o cíngulo\nanterior/mesiofrontal e regiões orbitofrontais). A principal restrição ao\nWCST está no fato de que lesões nas regiões corticais posteriores\ntambém podem afetar o desempenho do teste (Royall et al., 2002).\nrespaldada por vários estudos que evidenciam o comprometimento da\nperformance, em diferentes testes, relacionadas às alterações dos lobos\nfrontais. Contudo, vários obstáculos dificultam essas avaliações. Stuss &\nAlexander (2000), resumiram em cinco pontos as principais limitações\ndesses estudos: a) os pacientes, avaliados em amostras, nem sempre\napresentam lesões frontais; b) a inexistência de uma delimitação unitária\npara as FE; c) a simples distinção entre processos automáticos e\nprocessos controlados não explica a complexidade dos mecanismos de\ncontrole; d) a distinção entre tarefas complexas (relacionadas ao lobo\nfrontal) e tarefas simples (relacionadas a outras áreas corticais) também\nnão explica a diferença entre as funções e as distintas áreas corticais; e) o\ncomportamento afetivo e emocional, ao desenvolvimento pessoal, ao juízo\nsocial e à autoconsciência, aspectos não avaliados nesses estudos.\nPor sua vez, Royall et al. (2002) destacaram quatro dicotomias\nimportantes em relação à avaliação e ao substrato biológico das FE: (1ª)\nlobo frontal versus sistema frontal\nhá autores que apóiam a idéia de\numa localização única do CE. Contudo, evidências indicam que uma lesão\ncortical frontal pode ser suficiente, mas não é necessariamente a causa\ndo comprometimento executivo. Apesar das correlações entre CE e\nlesões frontais ainda não serem plenamente compreendidas, evidências\nsugerem que lesões, numa rede mais ampla (na rede frontal-glânglio\nbasal-tálamocortical), são necessárias para o comprometimento do CE.\n(2ª) estrutura versus função\nesta dicotomia é decorrente da\nanterior. O fato de que a função cortical frontal pode estar comprometida\npor lesões subcorticais (ex. doença vascular) na ausência de patologia\ncortical frontal demonstrável, evidencia que o CE é dependente da\nintegridade do sistema frontal.\n(3ª) controle versus processo\né conhecido o fato de que o CE\ninterfere no desempenho de outros domínios neuropsicológicos. Deste\nmodo, alguns testes que são descritos como testes para avaliação de\ndomínios não-executivos (por exemplo, funções visuoespaciais, memória\ne linguagem) podem ser sensíveis às patologias do sistema frontal porque\nrequerem a participação do controle executivo. Por outro lado, lesões fora\ndo sistema frontal podem interferir no desempenho de testes de CE, na\nausência de disfunção executiva, pela interrupção dos processos que\nestão sob seu controle durante a realização da tarefa. Por isso, na análise\ngeração de hipóteses e a abstração que nas provas neuropsicométricas\npodem ser atribuídos à “inteligência geral” ou fator “g”. Outros enfatizam\nsubgrupos específicos do sistema frontal e como esse fator interage com\n(Obonsawin et al., 2002).\n(4ª) função executiva versus funções executivas\nsustentam a idéia de um executivo único (e.g. Baddeley, 2003); outros,\nem oposição, de controles múltiplos para operações cognitivas diferentes\n(e. g. Sylvester et al., 2003). As diferentes medidas neuropsicológicas não\nsustentam a afirmação de um construto executivo único, ou seja, as\nnenhuma medida avalia todos os domínios do CE e a combinação de\ndiferentes medidas pode complementar a análise do CE.\nTirapu-Ustárroz et al. (2002) sugerem as seguintes recomendações\npara a avaliação neuropsicológica das FE: 1ª) os resultados dos testes\nneuropsicológicos devem ser considerados de modo integrado a um\nmarco teórico-compreensivo; 2ª) a escolha dos instrumentos de avaliação\ndas FE deve ser baseada na capacidade de fornecer informações com\nvalidez ecológica sobre os mecanismos subjacentes aos déficits; 3ª) a\navaliação neuropsicológica deve ser realizada por pessoas especializadas\nconhecimentos sobre as relações entre cérebro e comportamento.\nNo processo de envelhecimento natural do homem, ocorre um\ndeclínio na performance em testes que avaliam a memória, o raciocínio, a\npersonalidade e o comportamento, mas muitas destas mudanças podem\nocorrer também como conseqüência de inúmeras doenças ou por fatores\nsocioambientais. Várias evidências têm mostrado que o envelhecimento\ncompromete o tempo de resposta, a aprendizagem e a memória, a\nlinguagem e a comunicação, as funções executivas, a atenção e a\nmemória operativa (Green, 2000; Woodruff-Pak, 1999).\nCom o aumento da idade, algumas funções cognitivas podem se\nmanter estáveis e outras, declinar (Mitrushima & Satz, 1991). Em geral, as\n(vocabulário) e habilidades de percepção visual (Villardita et al., 1985). As\nfunções que declinam incluem a atenção seletiva, a fluência verbal\n(Troyer et al., 1997), a nomeação de objetos (Tsang & Lee, 2003;\nWoodruf-Pak, 1997), as habilidades visuoespaciais (Chen et al., 2002) e a\nperformance cognitiva pode ser conseqüência de inúmeras doenças, tais\nhipotireoidismo (Smith et al., 2002). Os fatores socioambientais também\nenvelhecimento e as alterações no desempenho das funções cognitivas\nsocioambientais, doenças neuropsiquiátricas e o próprio processo de\ncognitivas, da personalidade e do comportamento no idoso.\nrecebido diferentes denominações, na medida em que aumenta a nossa\ncompreensão das relações entre processos cognitivos e envelhecimento,\nmas não há ainda um consenso sobre esse processo. A Tabela 9\napresenta um resumo dos principais construtos relacionados ao declínio\ncognitivo no envelhecimento.\nconstrutos de CCL na literatura, identificaram quatro fontes de definição:\ndiagnósticos; 3) escalas de severidade de demência, incluindo um estágio\npré-clínico e 4) aplicação do conceito em estudos empíricos. O resultados\nindicaram que nenhum dos construtos consegue agrupar todos os dados\nenvelhecimento, ocorrendo o uso paralelo de diferentes termos para o\nmesmo espectro de funcionamento cognitivo, bem como o uso dos\nconcluem que há necessidade de uma maior explicitação dos critérios\nutilizados pelos pesquisadores, em relação ao CCL.\nTabela 9 Critérios de classificação das alterações cognitivas relacionadas ao envelhecimento\nEscore neuropsicológico de 1 desvio-padrão abaixo da média de adultos jovens normais; ausência de demência e queixa de memória. Julgamento clínico psicológico baseado numa avaliação neuropsicológica; nível de funcionamento atual comparado com o nível\npré-mórbido. Demência questionável CDR de 0,5; indicativo de comprometimento cognitivo de 02 desvios-padrão abaixo da média de um domínio padrão.\nMemória de curto prazo para detalhes\ndiminuídos, consciência do déficit e uso de\nestratégias de compensação; recordação de\nlongo prazo intacto. Escala de deterioração global no estágio 03\ncognitivo leve I\n(GDS); 01 desvio-padrão ou mais abaixo da\nComprometimento cognitivo leve II (MCI)\nmédia nas normas apropriadas à idade. Déficit de memória baseada em normas apropriadas à idade. Atividade da vida diária normal. Ausência de demência. Queixa de memória auto-relatada.\nFonte: Bischkopf et al., 2002; Collie & Maruff, 2000; DeCarli, 2003, Lautenschager, 2002.\nNo caso do CE no envelhecimento normal, alterações ou déficits\ntêm sido constatados em diversos estudos, mas também não há uma\ncompreensão clara deste processo. No envelhecimento, os déficits nas\nprincipalmente, associados à redução do processamento da informação,\ndos processos atencionais, dos processos de controle inibitórios e da\nflexibilidade cognitiva (Grady & Craik, 2000; Green, 2000; Woodruff-Pak,\nenvelhecimento tem sido formulada em termos de uma hipótese do\nenvelhecimento do sistema frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).\nSegundo este modelo, no envelhecimento normal ocorre um declínio das\ntemporais, em decorrência do processo de envelhecimento fisiológico\nnatural dos lobos frontais. Esse modelo tem encontrado sustentação nas\nenvelhecimento nos processos cognitivos (Grady & Craik, 2000).\nEstudos de morfologia e de neuroimagem (TC e MRI) revelaram\natrofia relacionada à idade com desproporcional perda de volume nos\nlobos frontais. A densidade neuronal e o sistema de neurotransmissores\ndiminuem em larga escala com a idade, nas áreas pré-frontais, no tálamo\ne gânglios basais. Esta atrofia está correlacionada com o declínio da\nhabilidade executiva e da inteligência fluida no envelhecimento normal\nEstudo de neuroimagem funcional (fMRI) tem evidenciado também\na participação do córtex temporal medial e do CPF nos processos de\ncodificação e recuperação da memória episódica (Tulving, 2002). Os\nresultados indicaram que o efeito do envelhecimento afeta mais os\nprocessos de codificação do que os processos de recuperação e que\nesse processo é mais dependente das regiões frontais inferiores bilaterais\n(Daselaar et al., 2003; Morcom et al., 2003).\nAlguns estudos neuropsicológicos também têm dado sustentação à\nexemplo, investigando as relações entre o Comprometimento da Memória\nAssociado à Idade e disfunção frontal, por meio da avaliação da execução\nem tarefas de memória (reconhecimento), encontrou efeito significativo\nrelacionado à idade. Troyer et al.(1997), analisando a habilidade de\njovens e idosos na tarefa de fluência verbal, encontraram evidências de\nque no processo de alternância (switching) de agrupamentos de palavras\nou sons, nas tarefas semânticas ou fonológicas, essa habilidade está\ndiminuída significativamente. Porém, o mesmo não ocorre quando são\nanalisados os agrupamentos (clustering)\npalavras em subcategorias semânticas e fonológicas. Para os autores, o\ndeclínio do processo de alternância de agrupamentos está relacionado ao\ncomprometimento do funcionamento do lobo frontal, especialmente do\ncórtex pré-frontal, mediado pela ativação do hipocampo.\nheterogeneidade das tarefas\nfuncionamento executivo. As dificuldades não se limitam aos instrumentos\ne procedimentos de análise, mas também às variáveis demográficas e\ncognitivas, no envelhecimento normal, têm sido associadas a certas\nvariáveis idade, educação, status socioeconômico e condições gerais de\ncomo também a variáveis individuais\natividades da vida diária, estilo de vida, atividades físicas e atividades de\nlazer etc. (Green, 2000; Mejia et al., 1998).\nenvelhecimento normal é mais complexa do que poderia ser inicialmente\ncompreendido, principalmente, no que se refere a correlações com o\nsubstrato fisiológico e mecanismos envolvidos. Esta limitação impõe um\nobstáculo a mais nas investigações dos déficits das CE no CCL e na DTA\ne apóia a idéia da necessidade de fracionamento das funções cognitivas a\nEm síntese, apoiados nas atuais evidências da neurofisiologia, da\nneuroimagem e da neuropsicologia clínica, apresentados anteriormente,\nadotamos um modelo específico para o Controle Executivo em nosso\nestudo. O CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo\ngerenciador, cuja função básica é a de manutenção (função retrospectiva)\ne de manipulação (função prospectiva) on-line da informação. Nas provas\nneuropsicológicas essas funções são mediadas por processos inibitórios\nque regulam a interferência de novas e antigas informações (Figura 4).\nInformações antigas (função retrospectiva)\nInformações novas (função prospectiva)\nFigura 4 Modelo de Controle Executivo.\n1.2. A Demência Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cognitivo Leve\n1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica\nA Demência Tipo Alzheimer (DTA) é um quadro patológico crônico-\ncaracterizada por declínio cognitivo progressivo, que ocorre no estado\nnormal de consciência e mas na ausência de distúrbios subagudos e\npotencialmente reversíveis. Esse declínio compromete significativamente\no funcionamento ocupacional e social do indivíduo (APA, 1995).\nA DTA aumenta rapidamente com a progressão da idade, mas não\natinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e\nprogride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).\npopulação européia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90\nanos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidência anual de\ndemência cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivíduos\ncom mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em\nrelação a gêneros diferentes, os mesmos padrões de declínio cognitivo e\nincidência de DTA (Barnes et al., 2003).\nA idade avançada e o histórico familiar são os fatores mais\naparecimento da DTA incluem: as mutações nos genes da proteína\nprecursora da amilóide (apoliproteína E - APOE) e mutações nos genes\ndas presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos\nde origem autossômica dominante (Lautenschalager, 2002).\nescolaridade, inteligência pré-mórbida e histórico de trauma craniano\nperiféricas, a arteroesclerose e os altos níveis de homocisteína (Prins et\nal., 2002) são associados ao declínio cognitivo e à demência, em\nespecial, à demência vascular, a segunda causa mais freqüente de\nOs marcadores neurofisiopatológicos mais conhecidos da DTA, são\nos emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).\nvariabilidade na distribuição desses marcadores fisiopatológicos) impõe\nobstáculos à distinção da DTA de outras síndromes demenciais (Caramelli\n& Barbosa, 2002).\nO conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA é\nimportante para a identificação e o tratamento precoce da doença. O\ndesenvolvimento de critérios objetivos e de instrumentos adequados é\nbasicamente fundamentados em observações clínicas (APA, 1995).\nOs critérios mais utilizados para o diagnóstico clínico da DTA são\nos da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1995) e o do National\nInstitute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and\nRelated Disorders Association – NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,\n1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critérios.\nTabela 10 Critérios diagnósticos para a Demência Tipo Alzheimer, segundo a Associação Psiquiátrica Americana\nDesenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):\ncomprometimento da memória uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivo\nOs déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam, cada qual, prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento.\nO curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo.\nOs déficits nos critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores: (1) outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição, (2) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência, (3) condições induzidas pro substâncias\nOs déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium\nA perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno.\nFonte: APA, 1995.\nTabela 11 Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer, segundo NINCDS/ADRDA\ndemência comprovada através de exame clínico e documentada através do MEEM, Escala de Demência de Blessed ou similar e confirmada por testes neuropsicológicos déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição; piora progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas; ausência de rebaixamento de consciência início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais freqüentemente após os 65 anos; ausência de doença sistêmica ou cerebral que possam explicar os déficits observados\n2. O diagnóstico de provável é reforçado por:\ndeterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alteração do padrão comportamental; história familiar de doenças semelhantes na família; exame do liquido cérebro-espinhal de punção lombar é normal alterações inespecíficas do EEG; evidências de atrofia cortical progressiva na tomografia cerebral\n3. São consistentes com o diagnóstico de provável\nplateau no curso de progressão da doença; associação com sintomas depressivos, insônia, incontinência, delírios, alucinações, reação catastrófica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidades neurológicas; convulsões em casos mais avançados; imagem tomográfica cerebral normal para a idade\n4.O diagnóstico de provável é incerto quando:\na instalação dos sintomas cognitivos é rápida ou súbita; sinais neurológicos focais estão presentes; convulsões ocorrem na instalação ou cedo durante o curso da doença\nsíndrome demencial na ausência de outras doenças neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas; variação na forma de instalação, apresentação e curso clínico; associação com outra doença neurológica capaz de provocar demência, mas que não é considerada responsável pelo quadro clínico; déficit cognitivo progressivo único presente sem que haja outra causa identificável\npreenche critério clínico para provável e apresenta evidência histopatológica de DA\nFonte: McKhann et al., 1984.\nOs instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes\nneuropsicológicos específicos têm sido empregados rotineiramente para\nquantificar o grau de declínio cognitivo em pacientes com demência,\nprincipalmente nos casos precoces, quando os distúrbios funcionais e\ncomportamentais ainda estão ausentes. A avaliação neuropsicológica\nagnosias, etc. (Green, 2000).\nGreen (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestações\nclassificação dos indivíduos com DTA em subtipos é importante porque:\n(1° ) aumenta a nossa compreensão sobre a presença de características\netiologias para a disfunção cognitiva e não exclui a possibilidade de\noutros distúrbios estarem associados à DTA; (2° ) o reconhecimento de\ndiferentes subtipos pode auxiliar na previsão da evolução clínica da\ndoença; (3° ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padrões\nfisiopatológicos e à possibilidade de tratamentos específicos.\npropostos de acordo com a dimensão cognitiva mais afetada. Green\n(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes\nsubtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)\nsubtipo lobo temporal (com disfunção mais pronunciada da memória\nrecente e da linguagem) versus subtipo atenção/funções executivas (com\ncomprometimento das funções dos lobos frontais), (3) subtipo de início\nprecoce (antes dos 65 anos) versus de início tardio e, finalmente, (4) DTA\ncom e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).\npessoas com maior risco de desenvolver DTA é importante para o\nCognitivo Leve (CCL) é utilizado para atingir esse objetivo. O CCL é uma\nzona intermediária entre o envelhecimento normal e a Demência Tipo\ndemência mostraram que os idosos podem ser classificados em três\nsubgrupos distintos: a) aqueles com demência; b) aqueles sem demência\ne c) aqueles que não podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas\nque apresentam declínio cognitivo, especialmente de memória episódica.\nO termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de\npessoas. Em resumo, o conceito de CCL é utilizado na pesquisa clínica\npara identificar sujeitos que têm risco aumentado na progressão da DTA\n(Petersen et al., 1999; 2001a).\nOs critérios clínicos para CCL são: a) queixa de problemas de\nmemória, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declínio\nda memória, comparado à idade e educação; c) função cognitiva geral\npreservada; d) atividades da vida diária intactas; e) não preenche os\ncritérios de demência (Petersen et al., 2001b).\nO CCL é um estado transitório entre o envelhecimento cognitivo\nnormal e a demência leve. É uma condição clínica na qual a pessoa\napresenta perda de memória maior que a esperada para a sua idade, e\nesta condição clínica não satisfaz os critérios para a Doença de Alzheimer\nprovável. Os indivíduos identificados com CCL poderão ser beneficiados\npor tratamentos em estágio anterior à manifestação plena da demência. A\nimportância da investigação do CCL aumenta à medida que a população\nde idosos vai crescendo, aumentando também as queixas e os problemas\nde memória. A Associação Americana de Psicologia (APA) e a Acadêmica\nAmericana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas\ncom CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto à progressão\npara desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).\nHá uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiológicos\nquanto à incidência e prevalência do CCL. Na população geral, a\nprevalência de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas\nde progressão anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,\n2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas\nvariabilidade de números considera que o CCL, possivelmente, é uma\ncondição heterogênea com vários subgrupos clínicos e com variadas\netiologias (DeCarli, 2003).\nEm outras palavras, provavelmente não existe um único tipo de\nCCL, mas vários, dependendo da função cognitiva comprometida. As\nmanifestações clínicas do CCL podem ser divididas teoricamente em três\nsubgrupos distintos: a) CCL tipo amnésico (afetando apenas a memória);\nb) CCL tipo múltiplos domínios cognitivos (afetando vários processos\ncognitivos) e c) CCL tipo único domínio (afetando outra função cognitiva,\nprovavelmente, devido às suas diferentes causas, mas também em\ndecorrência dos diferentes métodos utilizados para a sua identificação.\ndificuldades no diagnóstico do CCL (Petersen et al., 2001b).\nUma das dificuldades no diagnóstico de CCL reside na constatação\nde que nem todas as pessoas identificadas com CCL irão desenvolver\ndemência. Alguns desses indivíduos irão progredir significativamente na\ndeterioração cognitiva, até a DTA; outros, por sua vez, permanecerão\ndiversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Além disso, a presença de\nalterações de memória no CCL (tipo amnésico) evolui diferentemente nos\nidosos, quando associadas a outras alterações cognitivas. Bozoki et al.\n(2001), por exemplo, encontraram evidências de que indivíduos que\napresentam CCL associado a outros domínios cognitivos têm um risco\nsignificativamente maior de desenvolver demência, quando comparados\ncom indivíduos com comprometimento apenas da memória.\nVários estudos têm procurado identificar e predizer quais indivíduos\nfisiopatológicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de\nneuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicológicos\n(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,\n2003; Salmon et al., 2002).\nEm estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,\nPetersen et al. (2001a) recomendam a utilização de instrumentos de\nrastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relógio), e também\nbaterias neuropsicológicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas\nestruturadas, para a identificação e monitoramento de pessoas com CCL.\nPalmer et al. (2003) em estudo longitudinal de três anos, com\nidosos de 75 a 95 anos sem demência, utilizou um procedimento simples\nhabilidades visuoespaciais) para a identificação de pessoas com CCL. Os\nresultados revelaram que nenhum dos três passos isoladamente foi\nsuficiente para predizer a DTA. Porém, depois da triagem, através da\nqueixa de memória e do MEEM, o Teste de Recordação de Palavras e de\nidentificação de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas\ncom DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferença\nocorreu pelo fato de que metade dos participantes não relatou queixas de\ndiagnósticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.\nOs estudos sobre a utilização de instrumentos neuropsicológicos\nna identificação dos indivíduos que irão desenvolver demência não são\nconclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a atenção para o fato de que a\nsignificância estatística não é garantia de utilidade clínica e sugere a\nutilização de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores\nconfiabilidade na predição das taxas de conversão para a demência.\nOutra limitação no diagnóstico do CCL é de natureza conceitual. O\nestágio do CCL, como uma fase intermediária entre o envelhecimento\npesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os\ncritérios de classificação de CCL terem sido elaborados a partir de grupos\nclínicos pequenos e não terem sido devidamente avaliados na população\ngeral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estágio precoce da\nDTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante\num período de 9,5 anos. As análises dos testes cognitivos revelaram que\nos indivíduos classificados como tendo CCL evoluíram para um grau\nmaior de severidade dos sintomas de demência, quando comparados com\ncontroles, e a análise realizada através da autopsia, em alguns destes\nneuropatológicos para a demência. Deste modo, indivíduos classificados\ncomo tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam\num quadro incipiente da Doença de Alzheimer muito leve (very mild AD).\nMorris et al. (2001) concluíram afirmando que o diagnóstico clínico de DA\npode ser dado a indivíduos com comprometimento leve quando: a) há\nevidências de declínio\nnecessidade da classificação de um estágio intermediário.\nclassificação do CCL como uma entidade nosológica distinta da DTA.\nComo podemos observar ainda não há um consenso a respeito desse\nassunto. Atualmente, este questionamento é objeto de intenso debate\nmetodológica para superar as divergências nos estudos do CCL. Essa\npadronização pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas\nneuropsicológicas e funcionais sensíveis para o diagnóstico do CCL, (2)\nmétodos confiáveis para determinar a progressão ou melhora dos déficits\ncognitivos e (3) estudos epidemiológicos para estabelecer padrões para\ndiferentes populações étnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).\nEnquanto não se alcança esse consenso, acreditamos que uma distinção\né necessária entre critérios de classificação para fins de pesquisa (que\nadotamos em nosso trabalho) e critérios de diagnóstico com objetivos\nterapêuticos. Esta posição é importante enquanto não refinamos os\npodemos concluir que apesar das divergências teóricas em relação ao\nCCL, a presença de déficits de memória episódica é condição sine qua\nnon para o diagnóstico da DTA e do CCL.\nNa DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em\ndiversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos\nestágios iniciais e na progressão da doença. A fluência verbal semântica,\npor exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,\ncomo também, a denominação de objetos (Green, 2000). Pacientes com\nDTA apresentam ainda dificuldades importantes na solução de problemas\n(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle\natencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).\nVários estudos têm indicado o comprometimento da memória\noperativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos\nutilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et\nal., 1998), utilizando tarefas da atenção dividida, nas quais o participante\ntem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade\nconjunta (dual task


TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33\nO que há de novo no TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33 em abril 2022?\nSe você precisa de um sistema completo para gestão do transporte rodoviário de passageiros, o TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33 foi feito para você. Com ele, você administra de ponta a ponta o serviço de linhas regulares e de fretamento.\nO TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33 atende igualmente os segmentos de:\nCom isso, é possível dar muito mais eficiência e agilidade à sua operação, desde a venda das passagens ao controle de escala de motoristas.\nE o sistema evolui em modelo de expedição contínua, ganhando sempre novos recursos para impulsionar os seus negócios. Confira as novidades lançadas em abril de 2022 no TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33 e surpreenda-se com o ganho de produtividade na sua gestão.\nDesconto de Comissão Antecipada no Caixa das Agências\nDê mais eficiência ao controle financeiro da sua operação de transporte de passageiros. Agora, o TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33 permite realizar o desconto da comissão antecipada no caixa das agências de viagem.\nCom isso, é possível abater os valores das comissões na prestação de contas, no momento do fechamento do caixa das agências. Assim, você só desconta a comissão devida e não precisa realizar os repasses posteriormente, melhorando o controle das finanças.\nNovas Telas de Emissão de CTe-OS\nSua rotina ficou muito mais fácil com o TOTVS Prestadores de Serviços Transporte de Passageiros 12.1.33. A tela de emissão dos CT-e OS, os Conhecimentos de Transporte (Outros Serviços) exigidos nas viagens de transporte de passageiros, para a modalidade de turismo e fretamento, foi redesenhada para simplificar o processo.\nAgora, todas as informações sobre o ônibus, rota, traslado e quantidade de passageiros ficam centralizadas em uma única tela, tornando mais rápida a emissão do documento para a Sefaz.


Globo News - Com voz inconfundível, Tina Turner fez história de sucesso no pop e rock\n15/08/2013 10h50 - Atualizado em 15/08/2013 10h57\nCom voz inconfundível, Tina Turner fez história de sucesso no pop e rock\nNascida Anna Mae Bullock, aprendeu a cantar enquanto trabalhava na colheita do algodão. Abandonada pelos pais, virou cantora em uma boate.\nEnergia é a melhor palavra para definir a lendária Tina Turner. Teve uma vida sofrida, cantou em boates e cabarés para sobreviver, mas deu a volta por cima e se tornou a grande dama do rock e uma das vozes mais marcantes da música americana.\nCom um timbre de voz inconfundível e uma forma única de trabalhar as variações nos graves e agudos, Tina Turner comemora 30 anos da sua carreira solo em 2013. Aos 73, acaba de se casar com um produtor musical de 57.\nA cantora tem uma história de sucesso, tanto no pop quanto no rock. Seus shows são eletrizantes e sua presença de palco, mostrando sempre suas belas pernas, um grande espetáculo.\n“Tina Turner é explosão, é uma super cantora. Tem uma presença de palco incrível, canta e tem fôlego para cantar e dançar. Ela deve ter inspirado muito essas cantoras de hoje em dia que dançam mais do que cantam”, diz João Barone.\nNascida Anna Mae Bullock em uma família pobre no sul dos Estados Unidos, virou Tina Turner e cidadã do mundo. Era filha de negros e neta de índios. Aprendeu a cantar enquanto trabalhava na colheita do algodão. Abandonada pelos pais com 15 anos, virou cantora em uma boate de quinta categoria.\n“Tina é a que representa e usa a personalidade dela para cantar, para meu público, para as pessoas que compram meus discos. E eu não usei o nome Anna por esta razão. Eu acho que não combina com a música, com a dança, com a representação”, disse Tina Turner.\nEla achava que os tempos difíceis tinham ficado para trás, mas isso foi até conhecer o marido, Ike Turner. Alcoólatra e viciado em drogas, Ike transformou a vida do casal em um inferno. Ele dava surras violentas na mulher, que chegou até a tentar o suicídio.\nTina terminou o casamento e ficou sem nenhum tostão. Foi uma vida trágica, mas ela sobreviveu. “Eu acho que felicidade é um caminho. Eu não conheço ninguém que tenha sido feliz logo. A felicidade é uma questão de causa e efeito”, afirmou a cantora.\nIdade para ela não é um problema. Tina, que mantém a forma dançando nos palcos, diz que se sente sexy, mas não bonita. “Ela é uma força da natureza. Não só as pernas, mas como o pique e a alegria que ela tem. Ela é toda ligada na tomada”, diz o jornalista Tom Leão.\nAlém de cantora, deixou uma marca por interpretar alguns papéis memoráveis no cinema. Com Mel Gibson fez MadMax III, seu primeiro papel dramático. O diretor queria uma personalidade forte, uma guerreira que ressurgisse das cinzas.\n“Ver a Tina Turner aos 70 anos nos palcos, e colocando a trajetória dela em retrospecto, é possível ver que pouca gente no planeta conseguiu fazer o que ela fez. Acho que ela deixou uma marca espetacular para todo mundo aprender um pouco”, diz João Barone.


Paes chama Light de ‘vagabunda’, após empresa cortar luz de 66 prédios da prefeitura | VEJA RIO\nUm dos imóveis afetados foi o Parque Olímpico, na Barra, o que provocou a suspensão da vacinação no local. Município acumula dívida de R$ 261 milhões\nPor Paula Autran 15 out 2021, 15h16\nEduardo Paes: prefeito usou as redes sociais para comentar a situação Fernando Frazão/Agência Brasil\nO prefeito do Rio, Eduardo Paes, usou as redes sociais para chamar a Light de “vagabunda”, após a empresa ter cortado o fornecimento de luz a 66 prédios da prefeitura. Segundo a distribuidora de energia, o corte aconteceu por conta de uma dívida de R$ 261 milhões do município e não foi feito em instalações cadastradas como sendo de serviços essenciais. Mas um dos pontos atingidos é o Parque Olímpico, na Barra, o que levou a Secretaria de Saúde a suspender a vacinação drive-thru no local.\n“A Light é uma empresa vagabunda. Passaram anos aliviando a barra do governo anterior. Agora querem receber na base do lobby e da chantagem. Eles terão as mesmas condições de recebimento de todos os fornecedores que têm crédito conosco! Não adianta nem forçar! Não passarão”, escreveu o prefeito no Twitter. Depois completou: “A vagabundagem da Light mata! Irresponsáveis!”, ao citar a vacinação suspensa no drive-thru.\nMais tarde, em coletiva de imprensa para a apresentação do 41º Boletim Epidemiológico da cidade, Eduardo Paes voltou ao assunto: “A maneira como a Light procedeu é quase uma estratégia de guerra. Geopoliticamente, eles escolhem alvos certeiros para dar uma espécie de aviso ao município. Só que, aqui, essa estratégia não vai funcionar”.\n+ O recorde que a gente não queria: Rio tem a gasolina mais cara do país\nSegundo o prefeito, há “algo em torno de R$ 6 bilhões em restos a pagar” de “serviços executados e reconhecidos pela prefeitura que não foram pagos pelo governo anterior”. Ele explicou que o município pretende implementar o chamado “leilão reverso”, para quitar suas dívidas com todos os fornecedores. “Quem oferecer maior desconto recebe primeiro e pode até receber à vista”, detalhou, antes de voltar a criticar a Light:\n“Eles não vão achar que vão impor aqui, dar uma de malandro. Eles arrumaram uma confusão grande, e não vamos ficar calados diante desse tipo de estratégia, de malandragem. Isso é chantagem, isso é vagabundagem, isso é desrespeito. Não vamos aceitar chantagem, nem vagabundagem, nem lobby, nem desrespeito”.\nEm nota divulgada ainda ontem, quando suspendeu o fornecimento de energia às 66 unidades administrativas da prefeitura, a Light informou que dos mais de R$ 261 milhões devidos pelo município, R$ 68 milhões são referentes a 2021. E ressaltou que realizou diversas tentativas de acordo para regularizar os débitos, tendo notificado o órgão previamente com aviso de corte, como determina a legislação.\nNesta sexta (15), em nova nota, a distribuidora de energia informou que foi procurada pela manhã pela Secretaria Municipal de Esportes para retomar o processo de negociação de sua dívida.\n“A Secretaria de Esportes informou que já realizou nota de empenho para pagamento, e a companhia está enviando equipes aos locais para efetuar as religações, entre elas as da Arena Carioca e da Nave do Conhecimento da Penha”, diz a nota, acrescentando que todas as unidades da prefeitura que têm débitos com a companhia receberam aviso de corte em suas faturas. “Adicionalmente, foi feito um reaviso de corte via carta protocolada na Prefeitura no dia 15 de setembro de 2021”, finaliza o documento.


Veterinária lusa é responsável por 17 mil bovinos de Açores - Notícias - UOL Notícias\nVeterinária lusa é responsável por 17 mil bovinos de Açores\nMadalena do Pico, 24 jan (Lusa) - Os cerca de 17 mil bovinos existentes na Ilha do Pico, em Açores, recebem assitência de uma única veterinária que, com apenas 27 anos, deixou de ter vida pessoal, mas confessa-se "feliz e realizada".\nÉ sábado, são 7h00 (5h00 em Brasília) e o celular de Catarina Manito já tocou cinco vezes. As solicitações feitas de cinco freguesias da ilha obrigam a veterinária a sair de casa sem tomar café da manhã.\nUma das chamadas, feita pelo senhor Manuel das Bandeiras, repete-se a cada quinze minutos. Uma vaca com febre alta debilitada fisicamente é a razão pela qual Catarina acelera na estrada.\nNessa manhã, a veterinária percorreu cerca de 200 quilômetros em apenas quatro horas, trato cinco vacas, dois vitelos e um porco - espécie que também trata -, mas afirma já ter feito mais de 400 quilômetros num só dia.\nNão tem hora para comer e nunca adormece com o celular em silêncio. Trabalha de dia e de noite, "faça chuva ou faça sol".\n"Há dias que passo horas ao volante, o que me cansa mais do que trabalhar diretamente com os animais", lamentou a jovem, que vive em Madalena, a 52 quilômetros da outra ponta da ilha, Piedade.\nÉ de se destacar os percursos do Pico, estradas bastante irregulares com um limite de velocidade de 50 quilômetros por hora e acessos sem asfalto que dificultam a vida de Manito quando é solicitada para uma urgência.\nDas seis veterinárias existentes na ilha, apenas duas são especializadas em bovinos, cerca de 17 mil numa ilha que tem apenas 15 mil habitantes.\nCatarina trabalha para a Associação de Agricultores do Pico e há cerca de seis meses está sozinha respondendo a todas as solicitações feitas diariamente. Já que sua colega está grávida, proibida de entrar em contato com animais eventualmente traiçoeiros.\nNatural de Santarém, Catarina Manito foi para o Pico com 6 meses de idade, considerando-se, assim, uma "verdadeira picarota".\nCom o curso de Medicina Veterinária concluído em Évora, região central de Portugal, a jovem regressou à ilha após dois anos de estágio, realizado em várias regiões do país.\nA oportunidade "única" de estagiar durante três meses nos Estados Unidos foi a "melhor experiência" da vida da veterinária, que não esquece a família "humilde" que a acolheu no estado da Pensilvânia, oeste dos EUA, apesar de ter sido "muito difícil inicialmente".\nA veterinária confessa sentir-se "feliz e realizada" com o trabalho que tem feito no Pico, apesar de ser "muito cansativo e desgastante fisicamente".\n"Já cheguei a receber 30 a 40 chamadas por dia e dar a volta à ilha inúmeras vezes", disse, lamentando o fato de não ter tempo para descansar e de sentir "falta de tédio".\n"Só tenho folga quando o celular não toca, o que é muito raro acontecer", declarou, relembrando as duas semanas que teve de férias em agosto na Tunísia, onde optou por desliga-lo por receber "constantemente" chamadas do Pico.\nEntre consultas de rotina, vacinação, observações e muitas outras solicitações, são as cesarianas problemáticas a grande prioridade da jovem veterinária, que ajuda cerca de 15 a 20 vacas por mês.\n"Aflige-me saber que por vezes não posso assistir todos os animais quando as pessoas me solicitam de uma ponta da ilha e eu estou na outra ponta", lamentou a jovem, confessando que vive em "constante preocupação".\nApesar de arriscar a vida "muitas vezes", quando se depara com animais "mais agressivos", e das "habituais nódoas negras" a que está sujeita, Manito deseja continuar a viver e a trabalhar no Pico, pois foi a ilha que a viu crescer e é nela que se sente bem.


Judo Clube de Albufeira: Estatutos\nJudo Clube de Albufeira-J.C.ALB.\n(Denominação, Sede e Afins)\nO JUDO CLUBE DE ALBUFEIRA-J.C.ALB., associação de direito privado, sem fins lucrativos, rege-se pelos presentes “Estatutos”, pelo seu “Regulamento Interno” e pela legislação em vigor.\nAté que possua instalações definitivas;\n1) a- O JUDO CLUBE DE ALBUFEIRA-J.C.ALB terá como endereço postal provisório, largo de Ferreiras Edifício da “ECOB” primeiro Dtº. Ferreiras - Albufeira.\nb– poderá por deliberação da Direcção deslocar para qualquer outro local ou localidade do Concelho de Albufeira o seu endereço Postal.\n2) a –terá como local de treino, o Pavilhão Gimnodesportivo da “Escola EB dois,três de Ferreiras”.\nb –poderá alterar e diversificar a localização dos seus locais de treino, no Concelho de Albufeira.\nO Judo Clube de Albufeira-J.C.ALB. é um Clube Desportivo destinado ao treino e competição de Judo.\n1-O “JCAlb” tem as seguintes categorias de Sócios:\n2-São Sócios todos os indivíduos ou entidades que o pretendam, adquirindo essa qualidade mediante o cumprimento destes estatutos e regulamentos internos, apesar de não serem praticantes.\n3-São Sócios menores, os praticantes menores de dezoito anos, adquirindo essa qualidade mediante a sua regular prática no J.C.Alb., em conformidade com o regulamento interno.\n5-São Sócios Efectivos do J.C.ALB., os praticantes com mais de quatro anos de prática de Judo adquirindo essa qualidade mediante a sua regular actividade no Clube, em conformidade com o regulamento interno.\n6-São Sócios de Mérito os agentes desportivos e outros, que de alguma forma ligados ao J.C.ALB., e por força da sua acção e valor em prol do Clube e da modalidade, se revelem dignos dessa distinção.\n7-São Sócios Honorários as pessoas singulares ou colectivas, que sem estarem directamente ligadas ao J.C.ALB., sejam julgadas merecedoras dessa distinção pelos serviços prestados ao Clube em particular e ao Judo em geral.\n8-São Sócios Fundadores os três Sócios que se dispuseram a constituir o “Judo Clube de Albufeira-J.C.ALB.”, que são;\nMário César Franco Batista Jonas\n1-Os Sócios, Sócios menores e Sócios Praticantes são Sócios do J.C.ALB., depois de admitidos pela Direcção e sujeitos a ratificação pela Assembleia-geral.\n2-Os Sócios Efectivos passam a essa condição após quatro anos na condição de Sócios Praticantes por proposta da Direcção e sujeitos a ratificação pela Assembleia-geral.\n3-Os Sócios de Mérito e Honorários adquirem essa qualidade mediante decisão da Assembleia-geral, por proposta da Direcção ou de outros Sócios Efectivos.\nOs Sócios (todas as categorias) perdem essa qualidade:\na)Por extinção do J.C.ALB..\nb)Por sua iniciativa\nc)Como resultado de processo disciplinar que a tal conduza\nd)Quando estejam seis meses consecutivos com falta de pagamento das quotas de sócios.\na)Tomar parte nas reuniões da Assembleia-geral, exercendo todos os direitos inerentes, bem como serem eleitos para os Corpos Sociais do J.C.ALB.\nb)Examinar na Sede Social ou no local de treino a documentação referente ás contas, durante os quinze dias que antecedem a reunião da Assembleia-geral, convocada para a apresentação do relatório e contas do respectivo ano social.\nc)Os pontos a) e b) não são extensivos aos Sócios menores\nd)Frequentar as instalações sociais do J.C.ALB.\ne)Participar nas actividades do J.C.ALB. nas condições do Regulamento Interno.\n2– Os Sócios de Mérito e os Sócios Honorários têm todos os direitos anteriores e Diploma comprovativo dessa qualidade.\na)– Colaborar no desenvolvimento do Judo no J.C.ALB. e na promoção dos valores éticos do desporto.\nb)– Efectuar dentro dos prazos estabelecidos pelo “Regulamento-Interno”, o pagamento das suas cotas.\nc)-Apresentar propostas para novos sócios do J.C.ALB.\nd)– Cumprir os presentes Estatutos e o Regulamento Interno.\nO Judo Clube de Albufeira-J.C.ALB. realiza os seus fins por intermédio da Assembleia-geral e dos seguintes órgãos:\n1– Participam na Assembleia-Geral o J.C.ALB., os Corpos Sociais e todos os Sócios que se encontrem em pleno gozo dos seus direitos.\n2Os Sócios poderão ser representados na Assembleia-Geral por um Sócio do J.C.ALB., devidamente credenciado (com procuração), não podendo este, representar mais do que um outro Sócio.\n1– Os Órgãos Sociais são eleitos em listas separadas que deverão simultaneamente apresentar um programa de acção para o período do mandato.\n2 –Serão submetidos a sufrágio, as listas apresentadas na Sede do J.C.ALB., até quinze dias antes da reunião da Assembleia-geral, convocada para o efeito, quando subscritas por um grupo de pelo menos vinte e cinco Sócios no pleno gozo dos seus direitos estatutários.\n3 –O mandato dos Órgãos Sociais tem a duração de quatro anos, se possível acompanhando o ciclo Olímpico.\n4 –Os Órgãos Sociais deliberam por maioria simples de votos, tendo os respectivos Presidentes, voto de qualidade.\nOs membros dos Órgãos Sociais não podem receber quaisquer remunerações ou gratificações por serviços prestados ao JCAlb, no desempenho das suas funções directivas.\n(Funcionamento e Competência da Assembleia Geral)\nCompete à Assembleia-Geral\na-Eleger ou exonerar os Órgãos Sociais.\nb – Apreciar, discutir e votar as reformas estatutárias e regulamentos propostos pela Direcção do J.C.ALB..\nc – Apreciar e discutir os actos da Direcção, aprovando ou rejeitando os respectivos relatórios, balanços e contas, bem como os actos dos restantes Órgãos Sociais.\nd – Instituir e fixar as taxas inerentes ao Regulamento Interno do J.C.ALB..\ne – Atribuir a qualidade de Sócios de Mérito e Honorários, bem como, se for caso disso, retirar-lhes essa distinção.\nf – Decidir em definitivo a filiação de novos Sócios.\ng – Deliberar sobre a aquisição e ou alienação onerosa de bens imóveis, e móveis sujeitos a registo;\nh –Apreciar e decidir, em ultima instância, os recursos interpostos das deliberações disciplinares da Direcção;\ni – Aplicar a pena de expulsão;\nj – Deliberar sobre a dissolução do Clube;\nk – Resolver outros assuntos que a lei Geral, os presentes Estatutos e outros regulamentos determinem.\n1 –A convocação da Assembleia-Geral será sempre feita, com a antecedência mínima de trinta dias, divulgada através dos placares informativos na sede social do Clube, no ou nos locais de treino e através de correio para a residência de todos os Sócios em pleno gozo dos seus direitos.\n2 –Os avisos convocatórios mencionarão, obrigatoriamente, os assuntos da ordem de trabalhos, bem como a hora e o local da reunião;\n3 –Num período máximo de trinta minutos, antes do início dos trabalhos, ou depois de concluídos, poderão ser debatidos quaisquer assuntos de interesse do J.C.ALB., sobre os quais no entanto, não poderá incidir votação.\n4 –Qualquer proposta apresentada e admitida nos períodos de tempo aludidos no número anterior serão incluídas na ordem de trabalhos da reunião seguinte da Assembleia-Geral.\n1 –O quórum para as reuniões da Assembleia-Geral é constituído pelo número de membros correspondente à maioria absoluta do total de votos da Assembleia-Geral.\n2 –A Assembleia-Geral reunirá em primeira convocatória à hora marcada, se não existir quórum reunirá em segunda convocatória, trinta minutos depois independentemente do número de Sócios presentes, podendo deliberar sobre todos os assuntos constantes na Ordem de Trabalhos.\n3 –As deliberações sobre alterações de Estatutos exigem o voto favorável de três quartos do total de votos dos Sócios presentes.\n4 –A deliberação sobre a dissolução do J.C.ALB. exige o voto favorável de três quartos do total dos Sócios no pleno gozo dos seus direitos Estatutários.\nNas Assembleias-Gerais, a cada;\nsócio ou Sócio Praticante, no pleno gozo dos seus direitos, corresponderá um voto\nsócio Efectivo, em pleno gozo dos seus direitos, corresponderá, cinco votos.\nsócio de Mérito, em pleno gozo dos seus direitos, corresponderá, dez votos.\nsócio Honorário, em pleno gozo dos seus direitos, corresponderá, vinte e cinco votos.\nsócio Fundador corresponderá, cinquenta votos\n1 –De tudo o que ocorrer nas reuniões da Assembleia-Geral se lavrará acta em livro próprio.\n2 –A acta de cada reunião será submetida a aprovação na reunião seguinte, após o que será assinada pelos membros da mesa.\n1 –A Assembleia-Geral reunirá ordinariamente até ao fim do mês de Março, para apreciação e votação do relatório e contas do ano social anterior e, sendo caso disso, para eleição dos Corpos Gerentes. Em Novembro, reunirá novamente para apreciação e votação do Orçamento do ano seguinte.\n2 –A Assembleia-Geral reunirá extraordinariamente por convocação do seu presidente por sua iniciativa, a requerimento dos restantes Órgãos Sociais, ou de um terço dos seus Sócios Efectivos.\nA Assembleia–Geral é dirigida por uma mesa composta por três membros, o Presidente, o Vice-Presidente e um Secretário.\nConvocar as reuniões da Assembleia-Geral;\nOrientar, dirigir e disciplinar os trabalhos;\nConferir posse aos membros dos Órgãos do J.C.ALB., eleitos nos termos dos Estatutos, nos quinze dias seguintes à Assembleia-Geral electiva.\nCompete à Mesa da Assembleia-Geral redigir a acta das reuniões e assinar as mesmas, após aprovação.\n1 – A Direcção é composta por um número ímpar de elementos, sendo no mínimo três, dos quais;\n2 – O Presidente será substituído, nos seus impedimentos, pelo membro seguinte, constante da lista da Direcção eleita, caso não exista Vice-Presidente;\n3 – Para vincular o J.C.ALB., são necessárias as assinaturas de dois membros da Direcção ou de mandatário devidamente constituído para o efeito;\n4 – Para os actos de mero expediente é, apenas necessária a assinatura de um membro da Direcção, podendo a mesma, delegar em funcionários ou colaboradores poderes para a prática dos referidos actos.\npraticar todos os actos de gestão e administração do J.C.ALB., e em especial:\nRepresentar o J.C.ALB., através do Presidente, em juízo e fora dele;\nCumprir e fazer cumprir o presente Estatuto e os Regulamentos em vigor;\nInstaurar e elaborar processo disciplinar, no qual seja garantida a defesa do arguido;\nApreciar e punir de harmonia com o Regulamento Disciplinar, as infracções disciplinares imputadas a Sócios e outros agentes desportivos ou não, ligados ao J.C.ALB., bem como propor à Assembleia-Geral a pena de expulsão;\nElaborar proposta de alteração de Estatutos e Regulamentos;\nAdministrar os fundos do J.C.ALB..\nElaborar anualmente o relatório e contas referentes ao ano social findo, facultando a sua consulta aos Sócios quinze dias antes da Assembleia-Geral, para apreciação do mesmo;\nElaborar o plano Anual de actividades e respectivo orçamento;\nCriar Departamentos especializados para competências específicas, tais como: técnica, médica, contabilidade, administrativa e outros.\nA Direcção reunirá mensalmente.\nO conselho Fiscal é composto por três elementos.\nExaminar as contas do J.C.ALB..\nElaborar anualmente pareceres sobre os orçamentos e contas do J.C.ALB., para elucidação da Assembleia-geral;\nEmitir pareceres sobre todos os assuntos de sua competência que lhe sejam submetidos pela Direcção;\nFiscalizar as contas e relatórios da Direcção e a legalidade dos seus actos;\nO Conselho Fiscal reunirá trimestralmente por convocação do seu presidente.\nA disciplina do J.C.ALB. aplica-se aos Sócios e a todos os Agentes Desportivos sujeitos à sua jurisdição.\nA violação dos Estatutos e Regulamentos do J.C.ALB.;\nO não cumprimento das deliberações dos Órgãos Sociais do J.C.ALB.;\nA prática de actos de indisciplina, causadores de danos para os membros dos Órgãos Sociais do J.C.ALB., dos Agentes desportivos, ou que de algum modo afectem o prestígio e o bom-nome da modalidade e das suas instituições.\n1 –Na Disciplina do Sócio e dos Agentes desportivos, tipos de sanção e modos de a aplicar, vigorará o Regulamento Disciplinar da Federação Portuguesa de Judo.\n2 –A aplicação de qualquer sanção será precedida de instauração de Processo Disciplinar subordinado ao princípio do contraditório, que ofereça todas as garantias de defesa ao arguido.\nAs receitas do J.C.ALB. compreendem:\nAs taxas de praticante;\nOs juros de depósitos Bancários;\nO produto de alienação de bens;\nOutros rendimentos eventuais permitidos por lei.\nConstituem despesas do J.C.ALB., os encargos com o respectivo funcionamento, com o cumprimento das atribuições e competências dos seus órgãos, bem como, os custos com a aquisição e manutenção dos seus equipamentos e serviços que tenham de utilizar, em especial:\nAs remunerações e gratificações a treinadores e demais técnicos ao serviço do J.C.ALB..\nAs despesas de deslocação, estadias e representações efectuadas pelos membros dos seus Corpos Gerentes, quando ao serviço do J.C.ALB..\nO custo dos prémios de seguro referentes ás deslocações dos seus Corpos Gerentes, quando em serviço do J.C.ALB..\nO custo dos prémios de seguro referentes ás deslocações da equipa representativa do J.C.ALB..\nOs encargos resultantes das actividades desportivas.\nOs encargos resultantes das participações em representação do J.C.ALB..\nO custo de prémios, medalhas, emblemas e outros troféus na organização de eventos desportivos.\nOs encargos de administração e contabilidade.\nOs actos de gestão do J.C.ALB., serão registados em livro próprio e comprovados por documentos devidamente legalizados, ordenados e guardados nos arquivos.\nA Direcção elaborará anualmente o balanço e as contas do ano social, os quais deverão dar a conhecer de forma clara, a situação económica e financeira do J.C.ALB..\nPublicada por JXL à(s) 12:23


Jean César 28 de maio de 2017\nO clima junino começou a tomar conta do Recife e neste sábado, no Baile Perfumado, aconteceu a primeira prévia junina da cidade, o Arraiá dos Milagres. O agito reuniu a turma jovem em peso e contou com open bar e shows de Xote Marley, Geraldinho Lins e Falamansa. O público caprichou no quadriculado e se jogou na pista até o dia clarear. O Baile Perfumado ficou lotado!\nQuem abriu a noite foi a banda Xote Marley, que vem fazendo o maior sucesso no Recife. A banda faz releituras de hits de grandes artistas como Nirvana, Michael Jackson, Bee Gees e, claro, Bob Marley, em ritmo de forró.\nNa sequencia, foi a vez de Falamansa subir ao palco. O grupo apresentou os sucessos do novo trabalho, intitulado “Lá da Alma” como “Cacimba de mágoa”, gravado em parceria com Gabriel O Pensador, além dos grandes clássicos da carreira como “Rindo à toa”, “Xote da alegria”, “Oh, chuva”, “Colo de menina”, “Avisa”, entre outras. O público dançou agarradinho e cantou todas as canções do começo ao fim.\nE encerrando a festa, por volta das 3h, Geraldinho Lins assumiu a festa. O artista fez um aquecimento do que vai ser o 4º DVD ao vivo do cantor. O show reuniu canções inéditas e hits da carreira. No repertório, o cantor apresentou single recém-lançado “Um por de Sol de sentimento”, aposta do cantor para o São João, e também releituras, “Quero ser feliz também”, da Natiruts, “Tudo azul”, de Lulu Santos, “Girassol”, de Cidade Negra, e “Valeu a pena”, de O Rappa, além de grandes sucessos da carreira como Xote da Saudade e Amor do Sertão.\n[Best_Wordpress_Gallery id=”479″ gal_title=”Arraiá dos Milagres – 27.05.17″]\nLink curto desta publicação: https://sland.site/2qpTVTK\nOdara Ôdesce fez primeira prévia para o Carnaval de 2017 com o Catamaran lotado\nPlay Holi fez sucesso no Recife\nSunrise Party agitou os baladeiros no interior de São Paulo


Agências Bancos em Carambeí/PR: contatos e códigos bancários\nAgências bancárias em Carambeí/PR\nAgências Bancos.com é o site com todas as principais agências bancárias e pontos de atendimento na cidade de Carambeí para facititar o contato entre os clientes e a sua agência de banco ou para ajudar quem necessita de um contato com um banco para pedirinformações sobre empréstimos, conta corrente, conta poupança ou financiamentos.\nAlem dos endereços e contatos das filiais dos bancos em Carambeí/PR organizadas por bairros, o sitio web agências bancos.com providencia os códigos e números dos bancos e os códigos e números das agências da sua cidade, dados indispensáveis se você deseja fazer uma transferência bancaria.\nNavega as páginas deste site internet para escolher as agências dos bancos que atuam em Carambeí/PR e solicitar informações em relação ad as melhores propostas de abertura de conta corrente, financiamentos, crédito imobiliário, seguros pessoais, conta poupança, investimentos ou empréstimos para você e seu núcleo familhar dos mais relevantes bancos do Brasil.\nPara agilizar sua procura das principais agências ou pontos de atendimento dos bancos na cidade de Carambeí e no estado de Paraná elencamos aquí contatos ed endereços organizados por cidade e por bairro.\nEndereços, contatos, números e códigos bancários das agências de banco em Carambeí/PR\nAv. Dos Pioneiros, 1847 - - Centro\nCarambeí/PR CEP: 84.195-000\nTel.: (0) 410263\nCódigo de compensação bancária: 3048\nAgência Carambei - Pr.\nAv. Dos Pioneiros, 2879 - - Centro\nCarambeí/PR CEP: 84.145-000\nCódigo de compensação bancária: 3764


Prefeitura de Macaé dá mais um passo para solução do VLT – TV Prefeito\nNesta sexta-feira (4), a Secretaria de Mobilidade Urbana recebeu a visita de representantes e equipe técnica da empresa belga John Cockerill para viabilizar estudos para operação do Veículo Leve sobre Trilho (VLT). Neste sentido, foi dado mais um passo para que o município alcance uma solução para o VLT.\nNa visita, os técnicos da John Cockerill fizeram levantamentos técnicos das condições das composições dos VLTs. O objetivo é dar uma solução praticável para o transporte público de massa, que poderá atender as demandas da população macaense.\nA prefeitura irá aguardar o resultado do levantamento técnico. De acordo com o que for apontado, será dado o rumo do planejamento. Serão avaliadas as condições dos trilhos e dormentes, inicialmente também já nesse primeiro momento.\n← Dois prédios próximos ao que desabou em Rio das Pedras são demolidos, diz secretaria


Como puedo rastrear mensajes de whatsapp - Como rastrear um celular samsung galaxy s duos\nA embarcação que os levava explodiu. Sempre gostei muito de rádio amadorismo. O preço da carta mundial convencional varia de Como rastrear um celular samsung galaxy s duos com o seu peso, enquanto o preço da carta mundial via internet não varia. Assim, você controlar as ações do seu esposo e localização gps.\nBaixe o aplicativo ip webcam no seu celular acessando o link abaixo pelo seu celular. Assim como você tem um r. Gratuito e fácil de jogar. Afinal de contas, esse é como puedo rastrear mensajes de whatsapp um negócio como outro qualquer, ou. Todavia, nenhuma das exceções expostas tem. As ofertas de socorro que preencham. Se possível, vale abrir conta nas barraquinhas e pagar uma vez por semana, para que nem dinheiro seja necessário levar. 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A instalação do hardware e do software do gravador telefônico recserver 101 usb é extremamente simples, não é necessário abrir o computador. Obviamente esse tipo de recurso como puedo rastrear mensajes de whatsapp é permitido pela apple e por isso você necessita ter um aparelho com jailbreak para poder instalá-lo.\nEle absorve o poder de atena e fica gigante. debufrn natal, rn, dezembro de 2012. O procedimento é feito geralmente pela interface web do software. Se você está no estado de são paulo, acesse www. Coincidindo com a liberação da versão final, rafael rivera, experiente especialista em windows, divulgou alguns questionamentos sobre a segurança e privacidade do 6tag.\nVedejs (da universidade de. Uma destas funções é o teclado seguro que soluciona o problema do keylogger que mencionamos http://www.pcdicas.com.br/wp-content/joao/como-rastrear-llamadas-y-mensajes-de-un-celular.html. Mães e a fazer com que elas dessem o seu nome aos filhos, reflete ruy. De casa para não serem afetados pela radiação da luz solar. Faça um backup dos seus dados pelo itunes e pelo icloud (veja como fazer esse backup aqui ); Desative a função buscar iphone em ajustes icloud buscar iphone; Zere o iphone em ajustes geral redefinir apagar conteúdo e ajuste.\n; Acompanhamento no transporte de dinheiro ou objetos de valores, prevenindo-se contra roubos, furtos ou seqüestro. Pergunta como explica que tenha escolhido rb e hip hop agora. agora, sempre que um dos seus tipos de conexões fotos em uma pesquisa no google, se dias, semanas ou meses mais tarde, você está lá na página 1 dos resultados.\nUma alternativa pouco conhecida, válida principalmente para quem possui um smartphone caro e se expõe como rastrear llamadas y mensajes de un celular aos riscos (como andar na rua e passar frequentemente por locais onde há assaltos), é fazer um seguro. Gonçalves- presta bem atenção no que eu vou te falar.\nA reaãão de hell-volhard-zelinski pode como puedo rastrear el gps de un celular usada para. Autônoma e não decorrente de prova ilícita, que permita o prosseguimento do. O problema que no ultimo estágio, como em todo jogo de megaman, o azulzinho tem de enfrentar novamente os 8 chefes iniciais para só então encarar como rastrear mensajes whatsapp chefe final.\n2009, requereu ao juízo de origem que fosse realizada autenticação das cópias das mídias de escuta telefônica fornecidas pelo cartório. Deverão em qualquer circunstância software espião para facebook utilizadas.\nFriend Frederic P Reimann , birthplace Denton, DOB: 24 April 2010, job Restaurant Careers.\nChild Lin G.,bpl Memphis, date of birth 18 March 1956\nPor um tãcnico de nãvel um. Quando chega a noite, num lugar deserto e totalmente. O leva para a total insanidade. 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Como falar com os filhos sobre redução na renda familiar? - Planejar\nSaí do meu emprego e, com isso, tive uma diminuição significativa de renda. Como posso conscientizar meus filhos sobre a nova situação financeira da família?”\nCaro leitor, parabéns pela iniciativa. Falar de dinheiro não é fácil em nossa sociedade, até mesmo com as pessoas mais próximas de nós.\nComo falar sobre algo que não ouvimos, nem em casa, nem nas escolas? Porém, essa conversa é importante.\nA forma como lidamos e enxergamos o dinheiro reflete diretamente nas nossas relações. O primeiro ponto é assumir o seu papel nessa relação, o papo aqui tem que ser de pais para filhos.\nComecemos pelo significado. Entre os vários sentidos que o dinheiro pode ter, no nosso país, ele é usado como grande referência para definir se uma pessoa deu certo ou não. Se tem dinheiro, houve sucesso; se não tem, falhou.\nPor isso, antes de tratar o tema com seus filhos, você precisa se observar e entender o que está sentindo diante desse novo contexto de diminuição de renda. Todo sentimento esconde uma necessidade. E conflitos e sofrimentos surgem normalmente de necessidades não satisfeitas. Então, quais necessidades você imagina deixar de atender com essa situação?\nEm um dos nossos atendimentos, os pais levantavam a questão de que não conseguiam economizar no lazer com os dois filhos, de oito e seis anos. Chamamos as crianças e propusemos para a família que cada um fosse responsável por decidir o lazer de um final de semana do mês.\nPara a surpresa dos pais, os únicos dois finais de semana que geraram gastos financeiros foram os passeios escolhidos por eles próprios. Muitas vezes, o que está em jogo são as nossas necessidades, e não a dos nossos filhos.\nOutro aspecto importante é você avaliar como estavam suas finanças antes desse novo quadro. Seu fluxo de caixa estava positivo? Havia flexibilidade no orçamento? Tinha reserva financeira?\nUm erro comum é toda a renda ser tomada para manter o padrão de vida, sem espaços para criar poupanças e absorver imprevistos. Daí, quando acontecem eventos como esse, eles acabam evidenciando o que já não estava em ordem.\nEmoção identificada, agora é hora de agir com a razão. De que tipo de nova situação financeira estamos falando? É algo temporário, momento de transição? Ou mais permanente? De quanto tempo estamos falando? A redução na renda impacta em quanto o orçamento? Serão necessários pequenos ajustes, talvez no mercado, vestuário, lazer? Ou precisará de mudanças estruturais, como mudar de casa, carro, escola? É preciso fazer conta e ter clareza dos números. Com a fotografia financeira desenhada, fica mais fácil começar um diálogo com a família e pedir ajuda.\nA forma de abordar o assunto vai variar de acordo com a idade dos filhos. Os menores já são capazes de perceber que existe uma relação de troca entre o dinheiro e aquilo que se deseja. Os maiores, dependendo da disponibilidade, já conseguem fazer dinheiro, assumirem as próprias despesas e talvez contribuírem para uma conta menor da casa.\nNão adianta esconder e manter um estilo de vida incompatível com a realidade. Dificilmente, o cônjuge e os filhos não percebem o que está acontecendo. O mais importante aqui é o exemplo: se as crianças percebem que todos estão se esforçando, elas também vão querer ser incluídas e participar.\nDe toda forma, vale lembrar que a autoridade é dos pais, são eles que devem definir o que querem proporcionar e transmitir para os filhos, dentro das suas prioridades, valores e também reais possibilidades.\nA escassez, se por um lado traz a dor da escolha, por outro nos conecta com o que importa e é essencial para nós.\nA educação dos filhos requer uma boa dose de amor e de frustração. Como diria Confúcio, “eduque seus filhos com um pouco de fome e um pouco de frio”.\nTexto publicado no jornal Valor Econômico em 04 de fevereiro de 2019