AS SENSAÇÕES EXTEROCEPTIVAS - PDF\nDownload "AS SENSAÇÕES EXTEROCEPTIVAS"\nThiago Camarinho Castilho\n1 AS SENSAÇÕES EXTEROCEPTIVAS As sensações exteroceptivas são as que se originam nos receptores periféricos da pele ou das membranas mucosas, decorrentes dos estímulos vindos do ambiente. Existem três tipos de sensações exteroceptivas: dor, temperatura (calor e frio) e tato leve. A dor é um dos sinais mais precoces de morbidade e o sintoma mais comum de doença, decorrente da sensação de estimulação de estruturas específicas que precocemente informa ao sistema nervoso (SN) um prejuízo do tecido. Quando a dor é o resultado de uma atividade fisiológica em seus receptores normais e não existe disfunção primária do SN, ela é chamada de dor nociceptiva. Essa dor pode indicar uma desordem em qualquer sistema ou órgão, seu diagnóstico e tratamento envolvem diferentes especialidades médicas. A dor resultando de disfunção do sistema nervoso central (SNC) ou periférico é chamada de dor neuropática, seu tratamento envolve a estrutura neurológica. A dor neuropática compreende diferentes tipos de dor e reflete vários mecanismos fisiopatológicos diferentes. Entretanto, o debate continua sobre se a sensação exteroceptiva, particularmente a dor, é o resultado de uma forma de atividade em caminhos diferentes ou de atividade separada em canais específicos. OS RECEPTORES DA DOR Os receptores vinculados a sensação dolorosa são as terminações nervosas livres, os nociceptores. Esses receptores estão distribuídos em quase todos os tecidos do corpo, exceto no tecido encefálico e no parênquima hepático. Existem dois tipos de nociceptores na pele para dor: aqueles associados com as fibras não mielinizadas do tipo C que terminam na lâmina II de Rexed, inervando a pele glabra e o folículo piloso; e os associados com fibras pouco mielinizadas do tipo A- que terminam nas lâminas I e V de Rexed, respondendo aos estímulos recebidos nos mecanorreceptores como beliscão, apertos, picada, etc. A maneira pela qual o estímulo doloroso é transladado em potencial de ação é pouco conhecida. Um número de moléculas especializadas, quando ativadas pelos estímulos nocivos, abre os 1\n2 canais catiônicos nas membranas das terminações nervosas. A abertura desses canais, em troca, ativa o portão de voltagem dos canais de sódio e gera um potencial de ação no axônio sensitivo. Quando os receptores do tipo C respondem a uma variedade de estímulos nocivos mecânicos, térmicos e químicos são chamados de nociceptores polimodais do tipo C (NPC). Um único NPC inerva uma área de aproximadamente 1 cm 2, geralmente em um único campo receptor. Esses nociceptores têm um limiar bem abaixo do nível do tecido prejudicado. O NPC é estimulado pela capsaicina, uma substancia ativa da pimenta, o Ph ácido e a bradicinina. Uma proporção desses NPC, também responde a temperatura abaixo de 15 0 C, traduzindo dor. Após estimulação repetida em fibras do tipo C não mielinizadas, observou-se que há diferentes velocidades de condução, dependendo do tipo da fibra do tipo C. Portanto, torna-se claro que as fibras do tipo C de diferentes modalidades diferenciam não somente de seu receptor, mas também das propriedades biofísicas do axônio. Os nociceptores A- exibem um menor, geralmente puntiforme, campo receptivo e têm limiar para estímulo mecânico, de calor mais alto e o do frio congelado. É descrito um terceiro tipo de nociceptor cutâneo composto de fibras do tipo C não mielinizadas que são ativados durante a inflamação. Diferentes populações do receptor mecânico e térmico do tipo (MiHi), medeiam estímulos de hiperalgesia e coceira. A hiperalgesia pode ser do tipo primário e secundário. O primeiro tipo ocorre pela sensibilização dos receptores nociceptivos para calor ou mecânico no local da lesão em consequência das substâncias químicas liberadas pelo tecido danificado. A hiperalgesia secundária (HS) é observada na zona que circunda a lesão devido às alterações plásticas do SN, onde só os estímulos mecânicos produzem dor (alodinia). A causa da HS pode ser local ou central. No nível local, deve-se à ativação de terminações nociceptivas no sitio da lesão que produzem descargas antidrômicas, as quais viajam pelas ramificações do aferente primário às zonas não lesadas, onde liberam substância P, que sensibiliza os mecanorreceptores da região e produz hiperalgesia. No nível central, sensibilizam-se neurônios do corno posterior da medula, produzindo uma sensação tátil ao campo receptor periférico correspondente. Finalmente, os nociceptores MiHi são sensíveis tanto ao estímulo de calor como ao mecânico nas áreas de hiperalgesia secundária. A sensação evocada pela ativação dos nociceptores A- e C são diferentes. Os nociceptores A- evocam dor aguda de uma área puntiforme. Enquanto a estimulação do NPC cutâneo, que é um 2\n3 tipo de receptor do tipo C, evoca uma sensação de queimação pura e estão envolvidos na inflamação neurogênica. A estimulação dos NPC libera substâncias algogênicas das terminações dos nociceptores na pele, causando vasodilatação local e vermelhidão da pele. A chama se espalha por alguns centímetros em volta do local da estimulação, por meio de um reflexo axonal dependente de uma fina rede de fibras aferentes dermais. OS RECEPTORES DA TEMPERATURA Os potenciais transitórios dos receptores (PTR) dos canais iônicos são uma grande família de canais que respondem a diferentes tipos de energias. A subfamília do PTR-M compreende os canais iônicos sensíveis ao mentol e o frio, principalmente para a transdução do frio. Por outro lado, o a subfamília do PTR-V é responsiva a temperaturas acima de 34 0 C e muito provável a responder a sensação do calor e da dor causada pelo calor. Os receptores de temperatura são terminações nervosas livres indiferenciadas histologicamente, mas que podem ser diferenciadas funcionalmente. Certos receptores possuem um limiar menor por temperaturas estáveis próximas de 25 0 C. Esses receptores são sensíveis à perda de temperatura, sendo chamados de receptores para o frio. Ao declinar de 25 0 C para 10 0 C, esses receptores têm ação anestésica. Os receptores de frio possuem campos receptivos pequenos e estão associados a fibras do tipo A-. São distribuídos por toda a superfície corporal, com densidade maior na pele lisa das mãos e lábios. Outros termorreceptores são sensíveis às elevações de temperatura, com sensibilidade máxima por temperaturas estáveis de 40 0 C e 45 0 C, sendo chamados de receptores de calor e distribuídos similares aos de frio, mas associados às fibras do tipo C. Outros receptores, sensíveis ao calor e ao frio, geram sensações de dor, quando temperaturas ultrapassam os extremos de 10 0 C e 45 0 C. Os receptores que se localizam na pele, mucosas e vísceras do aparelho digestivo e respiratório parecem contribuir para a percepção da temperatura, modulando os comportamentos e alterando reflexamente diversas funções orgânicas. Os termorreceptores existentes na medula, hipotálamo e vasos sanguíneos não geram respostas conscientes, mas promovem respostas comportamentais e vegetativas fundamentais para o controle da temperatura corporal. O mecanismo de transdução dos termorreceptores parece estar vinculado a alterações de seu metabolismo, induzidas pelas mudanças de temperatura, e não por uma ação física direta da 3\n4 temperatura na condutância iônica através da membrana. Após a resposta inicial do receptor, ocorre uma adaptação acentuada apenas nos primeiros segundos. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DOR E TEMPERATURA O fenômeno doloroso, embora possa ser acompanhado de manifestações objetivas neurovegetativas, é basicamente uma experiência subjetiva, um fenômeno psicológico como entendia Lèriche e Fontaine. Isso dificulta uma abordagem quantitativa do fenômeno, que é com frequência condicionado pela experiência prévia, atenção e expectativa, ansiedade e significado emocional das condições em que o trauma ocorre. No exame neurológico objetivo, mesmo tratando-se de um examinador experiente, a resposta ainda será subjetiva. Deve-se prestar atenção nos dois componentes da dor: físico e psíquico. O componente físico da dor não aparece no momento de um acidente, mas quando uma criança fere o joelho, em uma queda, sua dor aumenta quando alguém sente a dor por ela; esse fenômeno é conhecido como transitivismo. Um exemplo comum ocorre com pacientes portadores de doença de Alzheimer. Eles se queixam de dor física que não responde ao uso de analgésicos, mas que responde a um antidepressivo dual (inibidores da recaptação de noradrenalina e de serotonina). O primeiro e o segundo neurônios Os impulsos que levam a sensação de dor superficial surgem nos nociceptores, ou terminações nervosas livres, na pele e nas membranas mucosa. Dor e sensação térmica são levadas por pequenas fibras nervosas mielinizadas A- e por fibras C não mielinizadas até o gânglio da raiz dorsal (GRD). Nesse gânglio, situa-se o corpo do primeiro neurônio, que se trata de um neurônio do tipo pseudounipolar. Ele recebe a aferência por um dendrito funcional, processa os dados no soma e, pelo axônio, entra na medula. Os impulsos em resposta a calor ou frio moderado seguem principalmente por fibras A- e por algumas fibras C. A resposta à dor associada aos extremos de temperatura é carreada pelas fibras C. Os axônios do GRD entram na medula pela divisão lateral da raiz dorsal e passam ao fascículo dorsolateral da medula de Lissauer, onde se ramificam longitudinalmente por um ou dois segmentos acima ou abaixo de sua entrada. Os axônios saem do trato de Lissauer para substância cinzenta do corno posterior da medula para fazer sinapses nas células estreladas da substância gelatinosa de Rolando ou nas células 4\n5 funiculares do corno dorsal do núcleo próprio, ou ambos, correspondendo às lâminas I-V de Rexed. As aferências a partir dos nociceptores viscerais chegam à medula por três vias: nervos espinhais e cranianos, fibras parassimpáticas (nervos pélvicos) e fibras simpáticas (nervos esplâncnicos e cardíacos) (Fig.1). Fig. 1 Pelo menos três tipos de neurônios são distribuídos nas camadas superficiais do GRD: 1) neurônios nociceptivos específicos; 2) gama ampla de neurônios (GA); e 3) interneurônios inibitórios e excitatórios. Neurônios nociceptivos específicos, localizados principalmente na lâmina I de Rexed, recebem input dos aferentes primários. Esses neurônios projetam para o trato espinotalâmico lateral, e sua atividade é modulada pelos interneurônios locais. Os neurônios do GA, embora respondendo mais rigorosamente no input de aferentes nociceptivos, também descarrega na resposta a estímulo não nocivo. Eles estão principalmente localizados na lâmina V e alguns na lâmina I e II de Rexed. Os neurônios do GA também se projetam para o TEL. Os 5\n6 neurônios nociceptivo de segunda ordem também projetam para altas regiões através dos tratos espinoreticular, espinomesencefálico, espinocervical e alguns projetam para a coluna posterior. O trato espinomesencefálico e o espinocervical projetam-se para a formação reticular, o tálamo e a substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo. Apresentamos seis vias ou tratos que carreiam a modalidade dolorosa, que se inicia desde o gânglio pseudounipolar até o córtex cerebral. Trato espinocervicotalâmico Também chamado de funículo dorsolateral da medula, esse trato origina-se de uma fina coluna de células multipolares, constituída por um conjunto de fibras que se originam nas lâminas III e V de Rexed. A partir dos neurônios de segunda ordem recebem aferências de mecanorreceptores de baixo limiar de folículo piloso, receptores térmicos e de nociceptores. É um sistema complementar e que atua em paralelo ao funículo posterior e leminisco medial. Seus axônios ascendem pela parte dorsal do funículo lateral para terminar ao nível de C1 a C3, no núcleo cervical lateral, cujos axônios cruzam a linha média pela comissura branca anterior da medula e ascendem, junto ao leminisco medial, para terminar, nos mesmos núcleos talâmicos. Suas funções sobrepõem-se parcialmente com as do funículo posterior via leminisco medial. Não conduz sensibilidade proprioceptiva nem vibratória de alta frequência, como palestesia. As aferências nociceptivas teriam funções semelhantes às do funículo posterior via leminisco medial. Conexões descendentes para o núcleo cervical lateral foram traçadas das partes reticulares dos núcleos do funículo dorsal. A estimulação da área somatosensitiva cortical parece, inibir a transmissão na via espinotalâmica, mas o efeito é um tanto seletivo. Assim, a entrada dos nociceptores para as células espinocervicais é fortemente inibida, mas a entrada para os folículos pilosos não é afetada. As células de origem do trato espinocervicotalâmico recebem entrada excitatória monossináptica de aferentes mielínicos espessos de origem cutânea e entrada excitatória polissináptica de aferentes finos, incluindo fibras amielínicas de músculo e pele. Muitas células espinocervicais recebem entradas convergentes de diferentes tipos de receptores, como receptores pilosos, e os que requerem estimulação direta mais intensa da pele. 6\n7 Sistema do funículo ânterolateral O sistema do funículo ânterolateral (SFAL) contém neurônios principalmente nas lâminas I e V de Rexed, ainda que possam ser encontrados em outras. Os neurônios da lâmina I de Rexed recebem aferências de fibras A-, conduzem os sinais nociceptivos da dor rápida. São fibras finas que penetram pela parte lateral da medula ingressam no trato pósterolateral de Lissauer, onde ascendem um ou dois segmentos medulares para terminar no corno posterior, nas lâminas superficiais. Nessa região, nasce a maioria dos axônios que ascendem pelo funículo ânterolateral, constituindo três conjuntos de fibras, havendo uma distribuição topográfica das aferências das distintas partes do corpo. Os neurônios de segunda ordem, que dão origem ao SFAL, são ativados por estímulos nociceptivos, térmicos e mecânicos. Alguns respondem a mais de um estímulo, sendo chamados de multirreceptores, mas as respostas mecânicas e térmicas são débeis enquanto a nociceptiva, forte. Trato espinotalâmico lateral O trato espinotalâmico lateral (TEL) recebe também as denominações de fascículo de Edinger e de fascículo em semilua de Dejérine. O TEL está intimamente relacionado com o trato espinotalâmico anterior que conduz o tato grosseiro, mas o TEL tem maior importância clínica, porque transmite impulsos associados à dor e a sensibilidade térmica. As fibras relacionadas com a sensibilidade térmica tendem a ser posterior às relacionadas com a dor. É o grupo de fibras mais importante do SFAL e sua velocidade de transmissão está entre 5 e 20 m\_s. Seus neurônios originam-se da cabeça de Waldeyer e algumas provenham da substância gelatinosa de Rolando para formar os axônios curtos das células tipo II de Golgi. Esses neurônios intercalam-se entre os neurônios do TEL e as fibras finas laterais das raízes dorsais dos nervos raquídeos que terminam naqueles núcleos. Veja na figura logo abaixo, o trato espinotalâmico lateral e anterior. O diagrama esquemático do TEL parece estar em grande parte da lâmina I, IV e V de Rexed. As fibras desse trato cruzam para o lado oposto pela comissura branca anterior no interior de um segmento. A terminação do TEL no tálamo é mais complexa do que se indica aqui, transporta impulsos associados à dor e à sensibilidade térmica e tem uma laminação somatotópica. O trato espinotalâmico anterior (TEA), 7\n8 cor vermelha, e o trato espinotectal (TET), cor preta. Esses tratos originam-se em células de diversas lâminas da substância cinzenta medular em todos os níveis. O maior número de fibras espinotalâmicas tem origem em células nas lâminas I, IV e V de Rexed, contralateral. O TEA conduz impulsos associados ao tato leve, sensação produzida ao deslizar um chumaço de algodão na pele glabra. O TET ascende em associação com o TEA, porém termina em camadas profundas do colículo superior contralateral e em partes da substância cinzenta periaquedutal. Esse trato conduz impulsos nociceptivos (Fig. 2). Carpenter, 95 Espinotalâmico lateral Fig. 2 Seus neurônios de segunda ordem encontram-se nas lâminas I, V e VII de Rexed. Cerca de 80% de seus axônios cruzam a linha média, pela comissura branca anterior, são afetadas logo no início da siringomielia, para depois ascender pela parte ventral do funículo lateral, imediatamente medial ao trato espinocerebelar anterior. O TEL oferece uma somatotopia, as fibras que transmitem os impulsos da parte inferior do corpo são laterais e dorsais em relação aquelas das porções mais altas que são mediais e anteriores. Assim, as fibras que conduzem impulsos das áreas sacrais situam-se mais perto da coluna anterior na região lombar, mas na 8\n9 região cervical, onde o trato espinotalâmico ocupa a maior parte da porção ventrolateral da medula, ele está lateral com relação à porção ventral do trato piramidal. Aqui as fibras que conduzem os impulsos das áreas sacrais e extremidades inferiores rodam Adams & Victor, 04 Fig. 3 dorsolateralmente, aquelas conduzindo impulsos do braço são ventrolaterais, e aquelas conduzindo impulsos da região cervical são ventromediais. Como as fibras sacras se situam mais lateralmente, uma lesão intramedular, como uma neoplasia, pode poupar a região sacra ao preservar a sensibilidade em uma distribuição em sela de montar, a perda da sensibilidade começa pela região cervical e progressivamente comprime as fibras mais laterais. Enquanto uma lesão na medula cervical, causada por um meningeoma, que envolve preferencialmente as fibras espinotalâmicas sacras, causa primeiro uma disfunção sacra (Fig.3). Ao saírem da medula, os axônios do TEL situam-se na parte dorsolateral do corpo olivar inferior do bulbo, perto da periferia. Na ponte, ele está lateral ao leminisco medial e medial ao pedúnculo cerebelar medial. As fibras da dor e da temperatura da face entram na ponte através do gânglio de Gasser e então descem pelo trato do nervo trigêmio a níveis variáveis, fazendo sinapse em neurônios no núcleo do trato espinhal descendente. Esses neurônios de segunda ordem decussam e formam o trato trigeminotalâmico, que passa próximo das fibras espinotalâmicas e leminiscais ascendentes, levando os impulsos dolorosos. No mesencéfalo, ele assume a posição dorsal ao leminisco medial e permanece periférico, justo dorsolateral ao núcleo rubro. Passa próximo ao colículo e depois medial ao braço do colículo inferior, ele entra no diencéfalo. No diencéfalo, os axônios terminam nos neurônios de terceira ordem localizados em três núcleos do tálamo: ventral posterior (VP) em suas porções caudoventrais (as aferências do corpo terminam no VPL, as da face, no VPM), complexo nuclear posterior (PO) e núcleos 9\n10 intralaminares (IL), especialmente o central lateral (CL). As aferências que o TEL provém de receptores nociceptivos, de temperatura e de alguns mecanorreceptores. Trato espinorreticular Carpenter, 95 Sistema espinoreticular O trato espinorreticular (TER), descrito por Bechterew em 1885, é um contingente muito antigo, oligosináptico, ativado por fibras do grupo A-γ e A- que se origina de neurônios de segunda ordem nas lâminas VII e VIII de Rexed, seus axônios ascendem pelos estratos mais profundos do TEL e inervam bilateralmente com fibras cruzadas e ipsilateral a formação reticular do bulbo e da ponte. Esses neurônios de terceira ordem projetam-se aos núcleos intralaminares do tálamo, pelas fibras gama e A-. O TER transmite impulsos de cócegas, fadiga muscular, Fig. 4 sensibilidade sexual, pletora vesical e desejo de urinar, e sensação dolorosa das vísceras. A anulação da dor visceral por secção do TEL só é eficaz se bilateral. Veja na figura logo abaixo, um diagrama esquemático de sistemas de fibras reticulares ascendentes e descendentes. As projeções espinorreticulares ascendentes e as colaterais são mostradas à direita, em azul. Nesse sistema, as colaterais são emitidas em vários níveis do tronco encefálico e a via é ampliada pelas fibras reticulares que se projetam para cima. As fibras 10\n11 reticuloespinhais pontinas, em vermelho, não são cruzadas e se originam, em grande parte, no núcleo reticular pontino caudal. As fibras reticuloespinhais bulbares, em preto, surgem do núcleo reticular gigantocelular e projetam-se bilateralmente para os níveis espinhais, na parte anterior dos funículos laterais. As fibras descendentes dessas origens não têm organização topográfica nem são precisamente segregadas na medula (Fig. 4). Fibras espinomesencefálicas Essas fibras originam-se de neurônios de segunda ordem das lâminas I e V de Rexed, seus axônios terminam em várias estruturas mesencefálicas como na substância cinzenta periaquedutal (SCPA), a formação reticular mesencefálica e o colículo superior. Essas estações de relé da SCPA e a formação reticular projetam-se para o hipotálamo, e pelo qual essa via conectase com o sistema límbico. A estimulação da formação reticular e da SCPA produz fuga, vocalização e comportamento aversivo, o que indicaria que a informação nociceptiva que chega a elas é utilizada para a produção de respostas afetivo-emocionais do que para a percepção da dor. Trato proprioespinhal O trato proprioespinhal (TPE) é uma via espinhal intrínseca que interliga grupos celulares em vários níveis e dentro do mesmo nível medular. É formado por um sistema de fibras ascendentes e descendentes, sejam cruzadas e não cruzadas. Os colaterais descendentes das fibras da raiz posterior, nas colunas posteriores, são consideradas como parte do mesmo sistema. O TPE situase em volta da substância cinzenta da medula ou centromedular. Além de participar dos reflexos intersegmentares, pode transmitir a dor por intermédio dos axônios da substância cinzenta centromedular. A localização das células que dão origem a longas fibras proprioespinhais comunicando o nível cervical e o lombar. Tais células são particularmente nas lâminas VIII e partes adjacentes da lâmina VII, mas estão também nas lâminas I e V de Rexed. Tais interconexões entre o nível cervical e o lombar são de importância para atividade coordenada em músculos dos membros superiores e inferiores durante a marcha. 11\n12 Tálamo As fibras do TEL direta separam-se em dois feixes quando se aproximam do tálamo. A divisão lateral termina nos núcleos do grupo ventral posterior e ventrobasal (VPL e VPM), sendo o núcleo pósterolateral o mais importante. O contingente medial termina principalmente nos núcleos do complexo intralaminar e no núcleo submedius. As fibras espinorreticulotalâmicas projetam-se sobre os núcleos intralaminares do tálamo, superpondo-se com as vias espinotalâmicas diretas que se projetam medialmente. O núcleo ventral posterior (VPL e VPM) recebe os sistemas: leminiscal, espinotalâmico e espinocervicotalâmico. Essas aferências distribuem-se de tal maneira que estabelecem uma representação topográfica da superfície corporal do lado oposto. A face faz isso no VPM e o corpo, no VPL. Essa organização somatotópica se constrói mais em função da densidade de inervação do que da geometria corporal. Assim, a língua, os lábios e os dedos ocupam maior superfície. A maioria dos neurônios dos núcleos ventroposterior (VP) responde exclusivamente a uma submodalidade sensitiva, por exemplo, umas ao tato leve, outras a vibrações, outra a pressão, etc., o que indica que sobre elas atuam determinados receptores. Existe certa separação entre as submodalidades. As aferências dos mecanorreceptores cutâneos agrupam-se nas partes centrais do núcleo e as proprioceptivas o fazem na periferia da representação cutânea, nas regiões ânterodorsais do VPL. O VPL recebe input dos neurônios na lâmina I e V de Rexed e projeta-se para o córtex somestésico. O grupo nuclear posterior (GNP), localizado na parte caudal do VP, recebe aferências conduzidas pelos mesmos sistemas que inervam o VP. Essas terminações não apresentam organização somatotópica. Muitos de seus neurônios respondem a mais de um estímulo sensitivo. Assim, pode responder à dor, ao tato, à temperatura e também a outras modalidades sensitivas. Os neurônios de terceira ordem do VP, que recebem aferências dos mecanorreceptores cutâneos, projetam-se para as áreas 3b e 1 do córtex somatosensorial primário (SI) homolateral, onde inervam a camada IV e para as áreas 5 e 7 de Brodmann. Os núcleos intralaminares do tálamo, em especial o CL, recebem aferências do trato espinotalâmico, espinoreticulotalâmico e espinocervicotalâmico. Essas aferências não possuem uma distribuição somatotópica e projetam-se de forma difusa para todo o córtex cerebral, 12\n13 incluídas a SI e SII. Seus neurônios respondem preferencialmente à dor e, principalmente, na manutenção do estado de alerta e da atenção seletiva, mais do que a percepção sensorial. Aqui as fibras da porção inferior do corpo são colocadas lateral e rostralmente, àquelas da parte superior do corpo estão na posição intermediária, e aquelas da face estão situadas medial e caudalmente. Os impulsos são transmitidos para a porção mais anterior do córtex somestésico parietal, sobre o lábio posterior da fissura de Rolando para reconhecimento consciente. Nas radiações tálamoparietais aquelas fibras que levam sensações da extremidade inferior são curvadas medialmente para o aspecto superior da superfície fissura longitudinal medial; aquelas da porção superior do corpo vão para a porção média da superfície do lobo parietal; aquelas da face terminam lateralmente na porção inferior do giro pós-central. SISTEMA DE CONDUÇÃO DA DOR VISCERAL, VASCULAR E REFERIDA As fibras sensitivas de origem vascular alcançam as raízes posteriores, viajando ao logo dos vasos ou acompanhando as vias simpáticas ao longo das vísceras. Ao chegar à cadeia simpática paravertebral cruzam sem fazer sinapse, através dos ramos comunicantes brancos, chegam às raízes posteriores, veja a figura-1. No nível medular, a maior parte das aferentes viscerais discorre pelo sistema ânterolateral, mas pelos cordões posteriores transitam as fibras viscerais procedentes dos corpúsculos de Pacini situados no mesentério. As fibras da sensibilidade vascular têm a seguinte distribuição periférica: nas extremidades inferiores ao longo dos nervos periféricos como na inervação da pele e dos músculos, verificando-se uma inervação metamérica e segmentar. No tórax e abdômen, seguindo a via simpática em seu primeiro estágio, como as fibras de sensibilidade visceral, para alcançar depois as raízes posteriores. Nas extremidades superiores e cabeça, misturam-se os dois tipos de inervação, predominando a condução que segue o simpático do rosto. Tanto a dor visceral como a profunda que provém das articulações, do periósteo, crânio e dos músculos, caracterizam-se por serem difusas, surdas, e extenuantes e por acompanharem-se de respostas neurovegetativas (salivação, queda da pressão arterial, náusea, vômito, etc). Geralmente, esses tipos de dor dão origem à dor referida, que se sente a distancia da lesão. Por exemplo, as fibras aferentes dolorosas que vêm das estruturas cardíacas, distribuídas através dos 13\n14 segmentos T1 a T4, compreendendo as vértebras torácicas de Giacomini, podem se projetar superficialmente pelo lado interno do antebraço e a borda ulnar da mão (T1 e T2), bem como o précordio (T3 e T4). Quando esse pool de neurônios sensitivos no corno dorsal ativado, estimulo nocivo adicional pode levantar em todo o campo sensitivo ipsilateralmente e, ainda, se estender para o lado contralateral homólogo. Na clínica médica, observa-se que na angina do peito, causada pela isquemia do miocárdio, a dor se irradia pela raiz de C8 do braço esquerdo; obedecendo ao mesmo princípio neurofisiológico, a cólica renal que irradia para a zona testicular; a dor por refluxo gastroesofágico com irradiação para a zona retroesternal; a dor da apendicite que se irradia para as zonas umbilicais; e as dores dos processos biliares que se projetam para o ombro direito. Pode aparecer hiperalgesia cutânea nas zonas de projeção da dor. FIBRAS DESCENDENTES DA MODULAÇÃO DO TEL E DA DOR Há uma quantidade de vias descendentes para a medula que pode participar da modulação da atividade ascendente do TEL. As mais conhecidas são as fibras do trato piramidal, principalmente as que se originam do córtex somestésico terminam nas lâminas que contêm os neurônios espinotalâmicos. As fibras descendentes dos núcleos da coluna dorsal podem ser de relevância particular, terminam nas lâminas I, V e IV de Rexed. Projeções espinhais da substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, dos núcleos da rafe e partes da formação reticular estão envolvidas no mecanismo de inibição da dor. Fibras descendentes do núcleo gigantocelular do bulbo descem pelo quadrante ventral do bulbo e se distribuem para a lâmina VII e a VIII de Rexed, onde podem influenciar algumas células do TEL, mas seu efeito sobre as células motoras é importante. As fibras que se originam do núcleo magno da rafe e parte adjacente da formação reticular, descendo pelo fascículo dorsolateral podem ter acesso direto aos neurônios transmissores de dor nas lâminas I, II, V e partes mediais das VI e VII de Rexed, liberando serotonina. Com relação à modulação da dor, o sistema mais estudado origina-se a partir do córtex frontal e do hipotálamo, o qual se projeta nas células da substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e segue para a porção ventromedial do bulbo. Desse relé, o sistema desce pela parte dorsal do fascículo lateral da medula para o corno posterior da medula, terminando nas 14\n15 lâminas I, II e V de Rexed. Vários outros sistemas, noradrenérgicos e serotoninérgicos, modificadores da resposta nociceptiva surgem no lócus ceruleus, núcleo dorsal da rafe e núcleo gigante reticular (Fig.5). Fig. 5 RECEPTORES, ANATOMIA E FISIOLOGIA DO TATO Os receptores que levam a submodalidade do tato têm sua origem em terminações especializadas na pele e membranas mucosas como: terminações nervosas livres, discos de 15\n16 Merkel; corpúsculo de Meissner, Pacini e Ruffini. Impulsos trafegam em nervos mielinizados para a raiz do gânglio dorsal, seguindo diversas vias diferentes. Os axônios entram na medula através da divisão medial da raiz dorsal das raízes posteriores e bifurcam-se dentro em fibras ascendentes e descendentes. As fibras que carreiam a sensibilidade epicrítica, trazendo as sensações dos corpúsculos de Meissner da pele glabra, sobem sem fazer sinapse pela coluna posterior. Essas fibras transmitem sensações de tato epicrítico e descriminativo com precisão localizatória, incluindo discriminação espacial e entre dois pontos. As fibras que levam o tato protopático fazem sinapse dentro de alguns segmentos de seu ponto de entrada em colaterais e os axônios dos neurônios de segunda ordem cruzam para o lado oposto incorporando o sistema ânterolateral. Essas fibras transmitem sensações de tato leve e de pressão leve, sem localização precisa. Outras fibras táteis fazem sinapse no corno posterior e ascendem pelo funículo dorsolateral até o núcleo cervical lateral C1-C2, onde axônios dos neurônios de segunda ordem cruzam e se unem ao leminisco medial (LM). Nas colunas posteriores, as fibras da região lombossacra agregam-se próximo à linha média e fibras de regiões mais anteriores se agregam em uma posição de progressão mais lateral, produzindo uma laminação somatotópica inversa em relação à dos tratos espinotalâmicos. Todas Fig. 6 as fibras abaixo de T6-T8 agrupam-se no feixe de Gool ou grácil; fibras acima de T6-T8 formam o feixe de Burdach ou cuneiforme. Os axônios entram na medula através da divisão medial da raiz dorsal e entra no fascículo cuneiforme e grácil ipsilateral do funículo dorsal e ascendem para fazerem sinapse no núcleo cuneiforme e grácil no bulbo. Carpenter, 95 Os axônios dos neurônios de segunda ordem, decussa como fibras arqueadas, e ascendem pelo LM para o tálamo através do leminisco medial (Fig.6). 16\n17 No bulbo, o LM é uma faixa vertical de fibras situadas ao longo da rafe mediana; na ponte, o trato torna-se mais horizontal e passa a uma posição ventral; e no mesencéfalo o trato migra e se situa bem lateral em uma posição oblíqua. A organização somatotópica é mantida no LM. No bulbo, as fibras do núcleo grácil situam-se ventral àquelas do núcleo cuneiforme dorsais. Ao subir no tronco cerebral o LM passa gradualmente de uma posição vertical próximo à linha média a uma posição horizontal. Na ponte, as fibras do núcleo grácil situam-se laterais àquelas do núcleo cuneiforme mediais. No mesencéfalo, as fibras do núcleo grácil situam-se dorsais e planas. As fibras do LM recebem a companhia de fibras análogas que medeiam à sensação facial e que decussaram depois de fazer sinapse no núcleo sensitivo principal do trigêmio na ponte. Essas fibras terminam no tálamo, a partir do qual as radiações tálamocorticais projetam-se para o córtex somatosensorial. A distribuição dos impulsos táteis nos núcleos talâmicos e sua irradiação para o córtex parietal acompanham de modo geral os impulsos de dor e de temperatura. Dentro do tálamo os centros táteis estão situados caudalmente em relação à dor e no lobo parietal são posteriores ao centro da dor embora exista muita superposição. Em virtude da superposição e duplicação de função e por causa das vias multisinápticas para a sensação tátil geral, sensibilidade tátil é a modalidade sensitiva com menor probabilidade de ser abolida inteiramente em caso de lesão medualr e seus distúrbios podem não fornecer informações localizadas. Sensações de aspereza e raspagem, embora essencialmente tátil, são provavelmente não simples sensações, mas uma combinação de qualidades sensitivas registradas mais como uma percepção do que uma sensação. Prurido tem-se relacionado mais com a dor. A sensação de formigamento é provavelmente causada pela irritação ou interrupção das fibras ou tratos que levam a sensação tátil. O formigamento após isquemia de um membro é atribuída à estimulação de fibras tátil por asfixia, enquanto comichão e queimação seguidas à liberação da compressão são atribuídas à estimulação de fibras dolorosas. IMPORTÂNCIA CLÍNICA NA AVALIAÇÃO EXTEROCEPTIVAS As respostas subjetivas do paciente devem ser notadas no teste de todas as sensações exteroceptivas. O examinador deve cuidadosamente interpretar e avaliar todas as alterações da sensação dita pelo paciente. Segue algumas das dificuldades que podem ser encontradas: a não cooperação do paciente pode ser indiferente ao exame sensitivo ou pode protestar os estímulos 17\n18 dolorosos. O paciente cooperador pode fazer pequenas diferenças e relatar alterações que não estavam presentes. Algumas áreas do corpo tais como a fossa antecubital, a fossa supraclavicular e o pescoço são mais sensíveis do que outras e, as aparentes alterações sensitivas nessas regiões, podem levar a falsa interpretação do exame. O último da série dos estímulos identificáveis pode ser interpretado como a mais forte. Muito embora a sensação dolorosa esteja abolida, um paciente ainda pode ser capaz de identificar estímulos agudos com uma agulha. Ocasionalmente na siringomielia, com perda da dor e permanência do tato, o paciente pode reconhecer o estímulo doloroso numa área analgésica dando resposta confusa e inconsistente. Nos indivíduos em torpor e comatoso, a dor pode ser testada espinhando ou beliscando a pele, porém nenhuma delineação acurada da alteração sensitiva pode ser determinada; a comparação nos dois lados do corpo é de valiosa informação. Deve-se observar não somente o reconhecimento e discriminação da dor, temperatura e estimulação tátil, porém acurácia na localização, que é importante. Pede-se a o paciente para dizer o nome ou apontar a área estimulada. Respostas dos dois lados do corpo devem ser comparadas. Devem ser registradas as discretas gradações e diferenças no limiar. Nas doenças como tabes dorsalis uma resposta demorada ao estímulo doloroso ou outros tipos de estímulos é importante para o diagnóstico. HISTÓRIA CLÍNICA DA DOR A disfunção sensitiva envolve dois tipos de sintomas: fenômeno sensitivo negativo e positivo. Um fenômeno sensitivo negativo é uma expressão de déficit de função sensitiva como perda da sensação do frio e do calor ou hipoalgesia. Entretanto, pacientes raramente reconhecem esses déficits, mas por causa do papel protetor dos nociceptores, tais déficits conduzem as lesões traumáticas repetitivas sem dor, como aquelas que ocorrem nas mãos entre pacientes com siringomielina ou com pés diabéticos. A intensidade da dor pode variar dentro de amplos limites, incluindo a raça: a raça branca sente mais dor do que as outras raças. Um fenômeno sensitivo positivo é uma expressão de uma função aumentada anormalmente da função sensitiva, tal como as parestesias ou dor neuropática. A dor neuropática pode ser espontânea ou estimulada. A dor neuropática espontânea tem certos atributos que precisam ser explorados separadamente: qualidade, intensidade e distribuição. Dor espontânea pode ter uma qualidade de queimor, geralmente referida na pele, quando ela é a expressão de descargas dos 18\n19 nociceptores periféricos tipo C. Tal dor pode ser aguda quando causada pela estimulação de aferentes cutâneos nociceptivos A- pouco mielinizadas. Dores tipo choques elétricos, irradiando para um membro ou a face, são geralmente o resultado de impulsos gerados ectopicamente nas vias nociceptivas. Aferentes musculares de fibras tipo C não mielinizadas respondem ao estímulo mecânico tóxico e ao químico. Atividade nesse tipo de aferente é percebida como sensação tipo câimbra. Frequentemente é usada uma escala quantitativa para dor que varia entre 0 e 10, sendo 0, sem dor e, 10, a pior dor que a pessoa pode imaginar. A distribuição da dor ajuda a localizar o local da lesão: por exemplo, radicular, nervo, plexo e dor central têm uma distribuição mais ou menos estereotipada. Dor neuropática induzida por estímulo é tradicionalmente dividida em alodinia (dor induzida por um estímulo que não é doloroso) e hiperalgesia (dor aumentada induzida por estímulo que causa dor). Na prática clínica, hiperalgesia e alodinia sempre coexistem, e nesse contexto o termo hiperalgesia é usado para referir a ambos. Hiperalgesia é geralmente obtida por estímulo mecânico e térmico. Hiperalgesia mecânica é dividida em dois subtipos: dinâmico e estático. Hiperalgesia mecânica dinâmica é a sensação não prazerosa induzida por luz sobre a pele; hiperalgesia mecânica estática é uma dor induzida pela pressão constante em área sintomática. Bloqueio seletivo de fibras mielinizadas abole a hiperalgesia mecânica dinâmica sem afetar a hiperalgesia mecânica estática. Na hiperalgesia térmica, o estímulo térmico, quer frio ou calor, é percebido como anormalmente doloroso. A dor espontânea e hiperalgesia podem ser influenciadas por vários fatores, especialmente a temperatura, Por exemplo, calor pode aumentar a dor queimante devido à sensação nos nociceptores C, ao passo que, o frio pode aliviá-la. Por outro lado, o frio aumenta espontaneamente a dor queimante em pacientes com perda seletiva das fibras pouco mielinizadas. Pacientes com dor neuropática frequentemente relatam informação voluntária sobre os sintomas autonômicos tais como sudorese e alterações tróficas. Um aumento na temperatura pode ser uma expressão de denervação simpática vasomotora ou inflamação neurogênica. Uma redução na temperatura pode ser o resultado de um aumento reflexo no tônus vasomotor simpático em resposta a dor ou o desenvolvimento denervação simpática supersensível. A dor neuropática é geralmente crônica ou recorrente, como na polineuropatia diabética ou no ataque recorrente da dor radicular lancinante. Uma exceção é a dor queimante 19\n20 aguda característica do Herpes zoster. Quando uma lesão no nervo periférico causa uma síndrome dolorosa, a expansão da área de hiperalgesia além de seus limites anatômicos ocorre raramente. Limiar de Percepção Versus Limiar de Reação. Na avaliação das respostas precisa-se lembrar que nem todas as partes do corpo são igualmente sensíveis, e que existem variações individuais no limiar de reação sensitiva. Existe uma distribuição irregular de receptores na pele, e aproximação entre as terminações sensitivas difere amplamente em várias áreas. A ponta da língua, dos lábios, genitália, polpa digital são as áreas mais sensíveis; a parte superior do braço, nádegas, e troco são menos sensíveis. Calosidade sobre os dedos, a palma das mãos, ou a sola dos pés pode prejudicar a acuidade sensitiva. Sensações são fenômenos subjetivos, e diferem individualmente quanto ao poder de discriminação, acuidade sensitiva, e reação à dor. É importante diferencia entre uma sensação e uma reação individual da sensação. Vários investigadores demonstraram que o verdadeiro limiar de percepção à dor é relativamente uniforme e estável e é independente da idade, raça, sexo, experiência, treinamento, estado emocional, ou fadiga, mas o limiar de reação à dor pode variar com um desses. O mesmo indivíduo pode mostrar variações na sua reação para dor a cada vez como resultado de fadiga, desconforto, alterações no estado de saúde, ou fatores físico ou emocional. O verdadeiro limiar da dor pode ser aumentado pela distração, concentração, sugestão, prejuízo no SN, local de anestesia, ou o uso de agentes analgésicos, e pode ser reduzida pelas alterações no SN ou inflamação da pele. O limiar pode ser alterado de acordo com o lugar do estímulo, tipo, intensidade, irritabilidade dos nervos, ou número de nervos envolvidos. Isso pode ser modificado por vários fatores térmicos e físicos, incluindo mudanças nos receptores, vias de condução, e centros de percepção. Não existem provavelmente diferenças significativas no limiar da percepção da dor de indivíduos normais e com distúrbios emocionais, mas pode existir uma significativa redução no limiar da dor dos perturbados emocionais; eles não sentem dor mais cedo do que outros, porém reagem mais cedo com uma careta ou retração. A reação do indivíduo à dor pode ser testada pela manobra de Libman, na qual o examinador compara a resposta do paciente à dor pressionando a ponta do processo mastóide contra a do processo 20\n21 estilóide, e por testes similares. Em todos os indivíduos exceto em raras pessoas com indiferença congênita à dor, a superestimulação de um nervo sensitivo resulta na percepção da dor. Exame clínico da modalidade dolorosa Tomando por base seu substrato anatômico, seria considerada a forma mais primitiva de modalidade sensitiva: portanto, de acordo com o conceito jacksoniano, suas vias seriam as menos vulneráveis. Em uma lesão de nervo periférico, a dor é a ultima forma de modalidade sensitiva a desaparecer e a primeira a ressurgir. A dor possui forte componente emocional, que constitui o alvo de certas medidas terapêuticas, como a lobotomia, que não alteram propriamente a percepção dolorosa. A velocidade de condução dos estímulos dolorosos é cerca de 4 vezes inferior à dos estímulos táteis e profundos. Os limiares dolorosos são inteiramente diversos dos táteis quanto à intensidade e distribuição: o ponto mais sensível é o a córnea e o mais embotado, a polpa digital. A sensibilidade à dor, que, na maioria das situações mórbidas, se solidariza com a modalidade à temperatura. A dor é de natureza elementar, mas, quando permite discriminar e localizar os estímulos, de acordo com a noção de esquema corporal, participa realmente de processo epicrítico, cerebral. Existem dois tipos de dor cutânea: uma podendo ser produzida pela furada superficial de uma agulha, de instalação brusca e pouca intensidade, podendo ser localizada com eficácia e cessando com o estímulo. O outro tipo é sentido quando a agulha é pressionada profundamente na pele, percebido após curto período de latência, tendendo a ser mais difuso e intenso, persistindo após a retirada do estímulo. As dores são chamadas de rápida, quando conduzida pelas fibras A-, e lenta, conduzida pelas fibras C. Semiologia da modalidade dolorosa O estudo propedêutico da sensibilidade geral, em vista mesmo de sua finalidade, afasta-se sensivelmente do estudo fisiológico, devendo fugir aos detalhes íntimos de gênese, captação e condução, para cingir-se aos dados cujas variações patológicas levam ao diagnóstico. Dessa maneira não é de se estranhar que sua terminologia não seja exatamente a do fisiologista, o que concorre para que, muitas vezes, se torne difícil a correlação dos fatos clínicos com a base fisiológica. 21\n22 Foram descritos muitos métodos para testar a sensação de dor superficial. O método mais simples e confiável é através do uso do alfinete. A agulha deve ter ponta aguda sem bisel, como um alfinete, de modo que com um rápido e leve toque, e uma distinta resposta de dor superficial possa ser obtida, sem sangrar. O examinador deve testar sua agudez em si antes de usá-lo. Usase uma agulha de ponta ou um alfinete de segurança (dobrado com o ângulo certo de modo que seu broche possa servir de alça), mas ambos devem ser de ponta romba. Muitos neurologistas preferem um broche de segurança e, sua cabeça, que é geralmente branca ou vermelha com 2-3 mm de diâmetro, pode também ser usada no teste de campo visual. Algesímetros e outros aparelhos para quantificar o teste podem ser recomendados, mas atualmente esses têm pouca aplicação clínica, e o examinador experiente aprende avaliar a intensidade do estímulo que ele aplica, e avaliar a reação esperada. Dick e colegas relatam que a avaliação clínica da sensação de dor superficial, tato e temperatura mostram uma razoável relação à avaliação quantitativa. Após o uso do alfinete, em cada paciente examinado, deve ser descartado para evitar possíveis contaminações. Não deve ser usada, nos dias atuais, a roda de Wartenberg. Ao fazer uma roda com uma agulha, ajuda na delineação das áreas de grande alteração. Se a área for feita bem rapidamente, a alteração subjetiva da área pode estender-se além da zona hipogésica. O tempo latente na resposta para estimulação é eliminado e a delineação é mais acurada se o exame for realizado procedendo de áreas de menor sensibilidade para as de maior sensibilidade, ao invés do contrário. Isso é, deve-se examinar das áreas de pouca sensação para as normais; se existir hiperalgesia deve-se proceder da área normal para a hiperálgica. Às vezes, é útil passar da área normal para a dormente. Semiótica da modalidade dolorosa Esse modo de examinar, se realizado de uma maneira meticulosa com experiência, pode ser mais satisfatório do que uma que envolve o uso de instrumentos. O examinador segura o alfinete de leve entre o polegar e a ponta dos dedos e deixa a haste deslizar entre a ponta dos dedos e a do polegar a cada estimulação. Os estímulos devem ser aplicados a intervalos irregulares para evitar previsão do paciente. Se o paciente souber quando esperar um estímulo, uma resposta aparentemente normal pode ocorrer mesmo em uma área de anestesia. Discretas alterações 22\n23 podem ser demonstradas em um paciente cooperativo, pedindo-lhe para indicar as alterações das sensações entre um alisar e um leve desenho na pele. Em primeiro lugar deve ser escolhida para exame uma parte do corpo do paciente que pela história se espera que seja normal, tocando-a com a ponta do alfinete. Perguntando-se ao paciente se ele sente alguma coisa, e o que é que ele sente. Se ele disser que sente uma ponta, perguntar se é aguda ou romba. Deve-se ter em mente que uma picada nem sempre registra dor. Estabelecido que o estímulo é percebido deve-se comparar, rapidamente a apreciação da sensação em várias áreas do corpo: face, os ombros, as faces interna e externa dos ombros e antebraços, o dedo polegar e o mínimo, a parte superior e inferior do tórax, o abdômen, a face anterior das coxas, as regiões laterais e mediais das pernas, o dorso dos pés, o pequeno artelho e as nádegas. É necessário lembrar que a polpa digital é relativamente insensível à picada do alfinete, sendo muito sensível ao tato, devendo-se estimular com o alfinete bem perto da unha. Em um segundo momento, com o paciente com os olhos fechados, estimulações alternativas devem ser feitas com a cabeça e a ponta do alfinete e o paciente instruído a responder se agudo ou rombo. Deve-se também perguntar ao paciente se há diferenças na intensidade do estímulo nas diferentes áreas e depois qual é a diferença. Uma técnica comumente usada é a de pedir ao paciente para comparar um lado com o outro atribuindo um valor ou um percentual. Um paciente analítico e normal responde com 95% de acerto, enquanto um paciente com perda sensitiva efetiva responderá com 5 a 25% de acerto. Em uma análise mais detalhada da área encontrada, o paciente permanece com os olhos fechados, examina-se apenas a área que se definiu, grosseiramente, como anormal. Desloca-se o alfinete a partir do centro dessa área, pede-se ao paciente para dizer, imediatamente as alterações da sensibilidade e descrever o tipo de alteração. A seguir muda-se o sentido do alfinete, sempre caminhando da região alterada para a normal, porque as anormalidades são mais facilmente detectadas. Não se deve examinar com muita pressa, porque se a reação do paciente for lenta, poderá ele estar se referindo à penúltima picada. Deve-se evitar perguntar: é pontudo? Esse é mais pontudo do que aquele? Pois um paciente nervoso ou neurótico pode concordar com alguma coisa que na realidade, não pretendia dizer. Também pode acontecer que um paciente responda sinceramente à pergunta: sente isso? Com: sinto, mesmo que não se 23\n24 produza dor. Quando a queixa do paciente for de hipersensibilidade, o examinador deve deslocar o alfinete da área normal em sentido da área hipersensível. Em um paciente queixando-se de dor neuropática, a avaliação neurológica pode seguir dois caminhos: 1) Estabelecer a presença ou ausência de lesão neurológica, e 2) Determinar a relação entre a lesão neurológica e os sintomas do paciente. As sensações de frio, calor ou dor são mediadas por diferentes sistemas, o comprometimento de um sistema não implica que os outros sistemas estejam íntegros. Nas mielopatias, um nível sensitivo espinhal que seja o mesmo indo de anterior para caudal que de caudal para anterior sugere uma lesão muito focal e destrutiva. Se o estímulo for aplicado bem próximo e seguir para o outro estímulo rapidamente, pode existir somação de impulsos, ou por outro lado, se a condução for demorada, a resposta do paciente pode se referir ao estímulo prévio. O termo algesia é usado para indicar sensibilidade dolorosa, registrando a resposta do estímulo doloroso; o termo analgesia é usado para designar áreas insensíveis à dor, hipoalgesia para redução da sensibilidade e hiperalgesia para aquelas que mostram aumento da sensibilidade. Dificuldades e enganos do exame da sensibilidade Essas provas são todas subjetivas e até certo ponto, estamos à mercê do paciente, sendo ainda difícil provocar estímulos estritamente iguais. A simulação de déficit sensitivo é bem fácil de detectar. A alteração não corresponde a padrões anatômicos conhecidos, os limites das áreas alteradas variam, podendo essas ser modificadas por sugestão. Por outro lado, as alterações motoras que deveriam advir da anestesia, não aparecem. Virando o paciente e repetindo as provas, é possível às vezes inverter o lado supostamente afetado. Um estímulo doloroso súbito na área supostamente analgésica enquanto se está distraindo o paciente, pode dar origem a reação mesmo que seja apenas uma contração muscular, uma piscadela ou uma midríase, suficiente para mostrar que o estímulo foi sentido. Quando se testa o tão, o processo muito usado de mandar o paciente de olhos fechados dizer sim cada vez que sente um toque, e não cada vez que não o sente, funciona bem para pacientes com baixo nível intelectual. 24


Muricy NÃO vem – 3VV\nMuricy NÃO vem\n182 comentários em Muricy NÃO vem\nA negociação que já tomava ares de dramalhão mexicano acabou. E o desfecho não foi o esperado por muito, inclusive para o Oberdan Fiume.\nMuricy recusou uma proposta financeira excelente (ou mesmo espetacular). Salários próximos a R$ 400 mil por mês e premiação de quase R$ 2 milhões por título Brasileiro ou Libertadores.\nNós aqui do 3VV defendemos que devemos mudar a política salarial dos jogadores e técnicos e aproximá-la do que acontece no mundo corporativo: remuneração por resultados. Salários menores e premiações maiores, fazendo com que o grupo foque na conquista de títulos.\nMas voltando ao Muricy, devemos lembrar que a proposta do Palmeiras era muito superior ao que ele ganhava no clube do Jardim Leonor. Então, das duas uma: ou ele queria se valorizar usando o Palmeiras, ou ele realmente não queria vir e usou a parte financeira como desculpa.\nEnfim, ganham aqueles que não queriam ver um técnico tão identificado com o pessoal do Jardim Leonor. Perdem aqueles que gostariam de ver um técnco sério e vencedor no comando do time.\nQue fique de lição para todos nós que não devemos valorizar muito qualquer um, seja técnico ou jogador, para não repetirmos esse tipo de dramalhão, cujo desgaste só foi ruim para o Palmeiras.\nJá que o Muricy não vem, quem voces gostariam de ver no comando da Verdão? Dorival Júnior? Jorginho fica? Tite? Adilson Batista?\n182 respostas em “Muricy NÃO vem”\n11/07/2009 às 16:50\nPessoal ficou claro que o Palmeiras e o Luxa fizeram um jogo de cena para não ficar feio, mas a verdade é que o Palmeiras está entrando numa políca austera, tentando diminuir a dívida.\nAí temos que reduzir os custos, quem era o maior salário do Verdão resp: Luxa.\nAgora ficou claro o Palmeiras não tem ou não quer gastar dinheiro em treinador e não tem dinheiro para jogador, vide Ortigoza, ou você acham que o pessoal não gosta do Paraguaio.\nO Técnico tem que ser barato, quanto a jogadores o que temos pode não ser o melhor dos melhores mas se jogar com a vontade faz frente a qualquer time do brazileirão pois todos tem pontos fracos.\nTorcedores somos Palmeirenses ou não? Não importa o técnico importa a camisa mesmo que seja o Capixaba (sendo ruim) tenho que apoiar e é claro cobrar na arquibancada.\n11/07/2009 às 16:43\nCertíssimo Gilberto: o comentário do Sérgio encerrou o assunto. Copiei-o e quando topar com essas besteiras que ele esmigalhou,mando o texto, principalmente para certos blogueiros que babam ovo para o rival…\n11/07/2009 às 15:37\nTodos aqui brincam de dirigente e brincam de técnico, foram cometidos alguns erros? Foram sim, mas não é para tanto. Na minha opinião eu queria o Felipão, mas esse não vem, daí temos Abel Braga, ou o Adilson Batista, também não vem(por questões contratuais…) e antes de trazer o Dorival do Vasco, que se mantenha o Jorginho.\nFoi ridicula esta espera\n11/07/2009 às 09:51\nEssa do Sergio de Mauro foi para encerrar o assunto.\nPronto, vamos partir pra outro.\n11/07/2009 às 05:03\nSe um marciano caísse na Terra hoje ia achar que o Palmeiras está em 18º, 19º lugar no campeonato. Está rolando muita histeria, parte pelo jeito de ser do palmeirense, parte por conceitos e idéias impregnados na nossa alma de palestrinos pela imprensinha, aquela mesma que tanto combatemos.\nO Palmeiras não ganha nada há “x” anos!\nFomos campeões no ano passado, mas conseguiram disseminar nas nossas fileiras que o Paulista não vale nada. Ou melhor, só vale para dizer que o Nome Feio já tem dois títulos este ano. Aí vale, até para os palmeirenses reclamões.\nFaz 15 anos que não ganhamos o Brasileiro!\nOutra coisa que apareceu na imprensa e já está se espalhando. Ganhar o Brasileiro não é assim, só querer, é o campeonato mais disputado do mundo. Temos quatro, fora as conquistas anteriores a 1971. Não existe tabu em conquista do Brasileirão. Ganhou, ganhou, não ganhou, tenta de novo. Simples assim.\nEstamos nos tornando um time médio, uma Portuguesa!\nIdéia venenosa que tem de ser repelida, tem muito palmeirense na internet falando essa besteira. De novo, desculpem, mas vamos recordar o rival da marginal sem nº. Ficou 23 anos sem ganhar nem par ou ímpar. Demorou uns 30 anos para ganhar um título nacional, desde a Taça Brasil até 1990. Torneios internacionais, zero. E ninguém na imprensa nunca discutiiu a grandeza do clube, se estava se aportuguesando ou não. Sai, capeta!\nAndrés Sanches é que é o bom! Tenho minhas próprias críticas ao Belluzzo e diretoria, mas ninguém se pergunta de onde vem o dinheiro pro Corinthians se manter? Andrés era diretor do Dualib e ferrenho defensor da MSI/Kia (será que se afastaram mesmo?). É esse o exemplo de dirigente que queremos? A fatura da administração Sanche ainda vai chegar, como chegou a do Dualib.\nEstamos em 4º lugar no campeonato, com um time no mínimo equivalente à maioria dos rivais, em trajetória ascendente. Vamos esquecer um pouco do problema do técnico – eu também acho que houve muita mancada no episódio Muricy, tratar de torcer hoje à noite pelo Verdão e dar um tempo nas reclamações.\n11/07/2009 às 00:28\nConcordo com tudo, Luis Fernando, perfeito o post!!\nVamos procurar opções e torcer que a pressão que a torcida vai colocar no time sirva para brecar a perda de jogadores como Pierre de Diego, isso pode acabar sendo um belo efeito dessa negociação frustrada!!!\nSempre se discute uma visão gerencial no futebol sob o ponto de vista de empresa portanto , no momento, o Palmeiras não deve contratar nenhum tecnico. Pois O QUE FIZEMOS não tem cabimento.\nA diretoria do Palmeiras não devia ter sido tão transparente na escolha do novo treinador, a torcida não devia fazer site ` assinamurici`,,,, tudo isso inflacionou qualquer proposta que o Palmeiras fizer para qualquer treinador….principio basico de administracão, o segredo é a alma do negocio….\n10/07/2009 às 23:46\nCaros Palestrinos, na minha opnião o Sérgio Guedes é um Técnico bom no mercado, vem em uma crescente…vice com a Ponte no Paulistinha, subiu com o Santo André na série B, e vem com uma campanha boa agora no Brasileirão com o Santo André de veteranos…e detalhe não seria caro.\n10/07/2009 às 22:39\nVergonha de ter essas pessoas comandando o Palmeiras.\n10/07/2009 às 22:04\nDorival – disse que não sai.\nAbel Braga (Joel Santana melhorado) – multa alta.\nNey Franco – Deus nos livre.\nRoth, Bonamigo, Candinho, e outros deste tipo – fala sério!\nEfetivar Jorginho – acho que ele não segura o rojão, enfrentar Santos, Avaí e Náutico é uma coisa, vamos ver contra Inter, Gambás e Flamerda como o time vai se sair.\nResumindo: ficamos na mão. Aproveitou-se de uma oportunidade para mandar o VL embora, com a quase certeza de que o ex-treinador bambi aceitaria treinar nosso time o que não aconteceu. Isto é que é planejamento! Fantástico!\n10/07/2009 às 21:35\nContratem 3 jogadores de otimo nivel e deixa o Jorginho….\nERROS DA DIRETORIA NA GESTÃO BELLUZZO:\n1: O sonho da nossa torcida era ver o Kléber e o Keirrison jogando juntos. Seria sensacional para a Libertadores. Além de todo o talento da dupla, Kléber seria o escudo de Keirrison. Ao seu lado, Keirrison saberia o que é lutar em campo, ter raça. Os dois poderiam dar a Libertadores ao Palmeiras. O Kléber não está no Palmeiras por causa da falta de visão e de interesse.\n2: Permitiu o desmanche do elenco do ano passado, esquecendo do projeto que tanto falavam.\n3: Não consegue contratar ninguém bom (os bons são da parceira, o Palmeiras só traz Mozart, etc). Faz o maior alarde e depois nada se concretiza.\n4: Agiu com amadorismo na contratação do Muricy.\n5: Falam em planejamento, mas contrataram Obina numa terça, relacionaram ele numa quarta e colocaram pra jogar na quinta… a sorte é que ele vai bem, mas qual foi o planejamento?\n6: Por falar em planejamento, quem foi nosso LATERAL DIREITO na Libertadores? Queríamos mesmo ser campeões com Fabinho Capixaba?\n7: Fica dando moral pra Corinthians e São Paulo, querendo reaproximação e tal. É muito bonzinho. Enquanto ele tenta aparar as arestas dos outros, os outros vão lá e ganham os títulos, mesmo devendo pra todo mundo na praça.\n10/07/2009 às 21:25\nVejam a entrevista do Beluzzo hj no sportv…\nAgora, Na boa, esta história de caça ao novo técnico e demais teorias da conspiração já encheu o meu saco…\nE tem mais, acho que o Jorginho está trabalhando direito, botando o time pra treinar em dois periodos, ensaiando jogadas, cobranças de faltas e escanteios, enfim tudo aquilo que seu antecessor deveria ter feito…\nBem, prefiro esperar e novamente peço que a diretoria trabalhe em silencio.\nRepito aquele ditado: O SEGREDO É A ALMA DO NEGÓCIO.\n10/07/2009 às 21:00\nBem uma noticia mais ou menos boa, o Ortigoza acertou por mais tres meses para dar tempo de negociar seu passe e não deixa-lo parado. Vai pro jogo de quarta contra os urubus…\n10/07/2009 às 20:59\nOutra coisa esta história do Muricy ir para o Inter, pode até acontecer, mas acredito mais em outro argumento que seria: porque eu vou pro Palmeiras ganhando menos que o Luxa? sou o atual técnico tri-campeão seguido… Eu acho que foi mais por ai mesmo..\nPara com isso, agora tem mais tempo pra escolher, e como disse, vamos de Jorginho até quando der…\nO Palmeiras é maior que qq técnico e depois não adianta, se o cara perder a primeira, já começa com o pé esquerdo com a torcida e pelo que conheço, todos ficarão com o nariz torcido pra ele e depois de 3 meses pedem a cabeça… Vamos com mais calma!!!!\n10/07/2009 às 20:57\nO presidente, a diretoria, enfim nao sei ao certo de quem foi a decisao, mas acertou em nao trazer Muricy. Nao queria vir, eh obvio, passaria por dificuldades no Palestra, as quais na minha opiniao nao saberia lidar. Cada questionamento ao trabalho, geraria dele uma resposta atravessada, no fim acabaria pegando o bone e indo embora… O valor eh muito alto para qualquer treinador. Quanto ao Dorival ja foi uma boa opcao, eh bom treinador mas por 350 mil… nao acho que valha a pena…\nO que questiono das acoes da diretoria eh: Nao pode permitir que um time montado e seja desmontado em seis meses, ja escrevi antes e volto a dizer, deste jeito nao tera time competitivo tao cedo. Jogadores importantes (ou mais eficientes dos que estao ai) deixaram o clube em pequeno espaco de tempo (Henrique, Valdivia, Kleber, Gustavo…).\nCriticar o fato de nao ter trazido do Muricy eh um erro, principalmente desta maneira, avacalhando com tudo, atirando para todos os lados. Tem que se criticar pontualmente, nas acoes que prejudicaram o time de verdade ate o momento. Pagar uma fortuna, mais do que levava Luxemburgo, para um cara que nao quer trabalhar no time, isso sim seria um tremendo erro! Temos que perguntar o que estao pensando, qual estrategia, para evitar a saida precoce de jogadores importantes, por exemplo. Nao adianta em momento de raiva dizer que tudo nao presta!\nAcredito (eh apenas uma opniao nao me levem a mal) que estes comentaristas que estao criticando em excesso o presidente estao nervosos com as provocacoes de torcedores adversarios e dasabafam aqui no 3VV, eh valido, devemos respeitar as opinioes. O que nao poderia acontecer eh a diretoria ou presidente ouvir a radio, meia duzia de torcedores de outros times sacaneando e tomar uma decisao importante…\nPostura do Muricy:\nEle nunca quis vir, pelo menos é a impressão que fica pra quem está de fora, se não aparecer fato novo que desminta, fico com esta impressão (vide #99).\nO cara não tá afim de começar a trabalhar agora e muito menos no Palmeiras. Talvez esteja esperando pelo Inter mesmo. Talvez, dada a seriedade e ética que costuma pregar ao quatro cantos, vai esperar pela demissão do Tite. É difícil precisar, não sabemos o que realmente ele pensa. Pressa pra começar a trabalhar o cara não tem mesmo, afinal é outra realidade. Experimenta eu ou qualquer um de vocês ficar desempregado, no outro dia já estamos caçando um novo emprego e dependendo da situação de cada um pegaremos o 1º que aparecer.\nOFERECERAM ESSA MONTANHA DE DINHEIRO PRO MURICY E UM CARA QUE QUERIA O PALMEIRAS ELES NÃO PAGARAM ATÉ HOJE…\nPQ NUM OFERECERAM NINGUÉM EM TROCA PELO KLÉBER…???\nOU 50% DO PASSE, COM OS 4 MILHOES…?? HOJE VALERIA 8…\nQUE CAGADA, QUE FALTA DE VISÃO…\nTÔ MAIS DECEPCIONADO AINDA…\nE NÓS FICAMOS COM O LIXO DO K9…!!!!\nPORQ ESSA DIRETORIA NUM SENTA COM NINGUÉM PRA CONVERSAR…???\nPQ NINGUÉM FOI SENTAR E CONVERSAR COM O MURICY, O PRÓPIO….???\nPQ NINGUÉM FOI SENTAR E CONVERSAR COM O PRESIDENTE DO DINAMO…???\nSÓ SENTA COM EMPRESÁRIO, COM OS CHUPINS…??\nSÓ TRATA COM OS MALAQUIADAS…!!! É ISSO QUE DÁ…!!!\nESTÃO ACABANDO COM O PALMEIRAS….!!!\nPOR PURA INCOPETÊNCIA… !!!\nPOR MAIS PALESTRINOS, E HOMENS DE CARÁTER QUE SEJAM…\nESTÃO PARADOS NO TEMPO…\n10/07/2009 às 20:54\nessa divida nw foi negociada com o gladiador para ter atrasado?\nna moral atrasa os direitos do pipokeiro do madureira do jumar etc\ncoisas como essa a diretoria deveria se posicionar\n10/07/2009 às 20:51\noh vicente eh verdade q o verdao ainda deve dinheiro ao gladiador?\nna moral 7 meses depois isso é uma vergonha\n10/07/2009 às 20:50\nna moral a imprenssa sempre faz uma mea culpa contra o palmeiras\nveja por exemplo o caso do ds\nta em todos os lugares q ele brigou\nmas veja lah em qual destes diz q os funcionarios da lanchonete estao de testemunhas do ds?\nqual falou sobre o video\nnenhum entao sempre desconfie da imprenssinha\nse o palmeiras tivesse trazido o ricardo gomes oq teria acontecido aki hein?\nsera q seria essa confiança toda ae?\n10/07/2009 às 20:47\nALGUÉM LEU A ENTREVISTA DO EMPRESARIO DO KLEBER NO COSME RIMOLI..????????\nTRAFFIC E DIRETORIA…!!!\nQUE FALTA DE VISÃO..!!!! BURROS…!!!\nDEVEM GRANA PRO KLEBER ATÉ HOJE…!!!!\n10/07/2009 às 20:41\nO Muriçoca iria aceitar a proposta do Verdão quando, à meia-noite tocou o celular dele. Ligaram lá de Quito falando para ele não aceitar a proposta de outro clube que iriam pagar o que ele quisesse para ir para Porto Alegre… kkkkkkkkkk\nQuanta histeria por causa de quem? Do Muricy… ah, façam o favor…\nComo já disseram alguns colegas, o importante é gastar dinheiro com bons jogadores! O Cruzeiro tá pra ser campeão com o Adilson, que a torcida cansou de chamar de burro no ano passado. O Inter é líder com Tite, que todos sabemos ser um grande motivador… e só.\nVamos parar com essa bichice por causa de um treinador que é trabalhador, é verdade, mas não é nenhuma sumidade.\n10/07/2009 às 20:36\n# 153 – não foi pilha da imprensa, o problema foi a declaração explícita da nossa diretoria (incluso Presidente Belluzzo), de que a prioridade máxima era o Muricy, tinha que ser tratado de forma mais discreta sem citar nomes abertamente, tratando os nomes citados apenas como potenciais candidatos ao cargo, sem dizer quem era plano A, B ou C. É neste ponto crucial que houve a falha, o resto transcorreu normalmente como ocorre em qualquer negociação.\n10/07/2009 às 20:32\nSou contra a permanência do Jorginho. Porém, se for para trazer Roth e coisas do tipo, ai sim seria favorável.\n10/07/2009 às 20:21\nNão concordo com as críticas ao presidente. Eu ficaria puto da vida se ele aceitasse pagar o que o Muricy pediu. Tratou com profissionalismo e não aceitou as chantagens do cidadão. Parabéns.\nAlém de que, oficialmente, as negociações só começaram a 2 dias. O resto foi pilha da imprensa.\nAgora penso que o ideal seja o Ney Franco …. paga uns R$150 mil e investe em um bom zagueiro e em um atacante.\n10/07/2009 às 20:16\nMuitos dizem que seria “queimar” um ídolo…não acho!!!\nPrecisamos de um cara identificado com o clube..com a torcida e que acima de tudo queira…sonhe ser treinador do Palmeiras.\nO Evair sempre foi líder dentro e fora de campo…é um cara que se vier tenho certeza que é casa cheia só para vê-lo pisar no Palestra como técnico.\nQuanto à Diretoria…mais um pastelão…ficar se submetendo às vontades de um treinador bambi que ganhou 03 campeonatos com ajuda do apito amigo e metendo bola na área?!?!?!?!…desculpem…o PALMEIRAS é maior que isso!!!\nO que for “economizado” com o treinador, mas o salário do Mozart (que podem mandar embora por improdutividade), do Jéci e do Max, tragam um ou dois bons jogadores e ganharemos o título.\ncarlos augusto vittidiz:\n10/07/2009 às 20:04\nTred, acho que devemos ficar com o Jorginho .. o que precisamos de verdade são jogadores. Comissão técinica é muito importante no futebol, mas o técnico é apenas uma das peças do tabuleiro.\n10/07/2009 às 19:43\nGilberto não sou pau mandado de ninguem tenho a minha opinião odeio o Mustafa, mas não sou cego se vc é paciencia. E se acha que sou da ala do Mustafa é só não olhar as minhas mensagens se vc perceber estou respondendos as mensagens que são direcionadas a mim. Respeito a tua opinião, beleza.\n10/07/2009 às 19:40\nEu dias atrás era radicalmente contra a vinda deste senhor… depois me cansei de ser do contra e apoiei a ação de nossa diretoria de tentar contratar um técnico de ponta… Meu medo era extamente este que ocorreu, uma supervalorização de um profissional , a venda de uma ilusão aos torcedores e depois a decepção.. Muitos hoje estão cornetando nossa diretoria, eu não acho que no caso ela tenha grande culpa.. foi atrás do que se considerava melhor, fez uma proposta excelente e o lado Bambi do Sr. Muricy falou mais alto… que fique apenas a lição a nossa diretoria, acreditar mais em gente como a gente… pessoas que não tem curriculum recheado de títulos como treinador, mas tem AMOR ao Palmeiras… O Palmeiras que NUNCA MAIS fale na vinda deste sr. ao nosso clube… tenham vergonha na cara, nunca mais apostem nele…\nE agora, os defensores do mala vão fazer o que ?? perdemos o cmapeonato ?? eu confio no Jorginho!!! tragam 3 jogadores e mostrem que o Palmeiras jamais precisará de bambis…\nNa verdade o Felipão e Luxa nunca seria os salvadores da Patria pra se fazer um time campeão envolve todo mundo e principalmente a diretoria, que não anda bem não esta errando feio nas contratações e se atrapalhando hoje estamos bem no brasileiro pq conseguimos empatar com o Santos graças a uma cagada do tecnico que colocou um moleque da categoria de base em vez do Ortigoza, que esta indo embora tambem e ai tomamos o empate com o Avai não preciso nem falar, não é pq ganhou bem de uma galinha morta que esta tudo bem, agora temos outra galinha morta que é o Nautico. Se ganharmos o Jorginho sera o melhor tecnico do mundo mas pra mim não é assim que funciona não.\nPELO AMOR DE DEUS, será que não tem ninguém pra fazer esse PAU MANDADO do Mustafá calar a boca. Cada dois comentários ele entra. Vá conhecer de administração esportiva assim lá no Jabaquara.\nOu não tem o que fazer ou ganha pra isso.\nDesculpe, Vicente. Mas alguém tinha que dizer isto.\nPS> não fui eu quem deu a senha.\n10/07/2009 às 19:32\nRogério, não me contentaria com o Picern,não acharia que ele vai resolver essa encrenca que o time virou- não sem um departamento de futebol competente e que bata a mão na mesa (fora Toninho, Savério e companhia!). Ele seria uma opção viável, um cara rodado, que, goste-se dele ou não, fez uma boa passagem no clube, assumindo a bucha de 2003 e levando o time de volta à série A com louvor. O que eu quis dizer é que o momento não permite experiências com ídolos que viraram técnicos, e como Felipão (sinceramente, essa mania de parte da torcida julgar que só ele presta para salvar o time é dose), Abel e Autuori são impossíveis no momento, então creio que deve-se trazer de volta o único cara nos últimos anos, além de Felipão e kid madureira, que ganhou algo pelo clube.\n10/07/2009 às 19:28\nTambem não sou corneta Felipe, e mas o que o Belluzzo ta fazendo? ta metendo os pés pelas mãos? nem o Monica fez tanta besteira assim em seis meses é besteira demais em pouco tempo.\nE ainda bem que o Dorival não aceitou! graças a Deus, Valter eu penso assim o cara ta mudando o discurso já que nada que ele fez deu certo.\n10/07/2009 às 19:04\nGosto do Belluzzo, mas ele está cagando no pau. Cazzo! Mandar o Luxa embora pra ficar com Jorginho, Dorival, geninho ou qqr outro é o FIM DA PICADA.\nPQP, eu sou realista, não corneta… mas esta nao tem como nao cornetar. CADÊ O CAZZO DO PLANEJAMENTO????? VAMOS DEIXAR ESCAPAR O BRASILEIRAO QUE TAH FACIL DENOVO????????? ATÉ QUANDO VAI ESTE PLANEJAMENTO??? EH LONGO, LONGO, LONGUISSIMO PRAZO?????\nACORDA BELLUZZO, PORRA.\nPra mandar o Luxa embora pelo motivo RIDÍCULO que foi, depois de engolir tanto sapo maior do próprio Luxa, TINHA QUE TRAZER O MURICY, cazzo.\nEu AINDA confio nesta gestão. Mas essa é MAIS UMA cagada. Vale lembrar que montamos um time do zero este ano e agora nem tecnico temos, no meio de campeonato. PQP!!!!!!\n10/07/2009 às 19:02\nRogerio, se puder dar uma olhada, é interessante.\nQuem sabe vc muda o seu conceito.\n10/07/2009 às 18:51\nOlha a gente só corneta quem merece quando estava fazendo um bom trabalho elogiei e muito, tenho a minha opinião e não mudo por nada, assim como o Cunio que concordo demais com a coluna dele, não sou de alisar ninguem se o cara esta fazendo um bom trabalho vamos elogiar, mas se só esta fazendo besteira merece e muito ser criticado não estou feliz não pq somos um clube grande se portando como um time pequeno é isto que eu acho e tenho a convicção que não estou errado, mas respeito e muito a opinião de todos.\n10/07/2009 às 18:43\nAmico Elio, excelente (#40). Pasqualini, de acordo!!\nO drops vai atrasar. Meu voo Rio-SPO atrasou. Mas vai sair…\nMas já aviso: vou cornetar os cornetas hoje… abx\nEstão falando neste momento na ESPN Brasil que o Muricy pediu alto para não trabalhar no Palmeiras, que ele fez isso para não ser contratado mesmo.\nPra mim, essa historia de Muricy ja foi, acabou.\nEstão dizendo que o Muricy é torcedor do SPaulo e que não iria dar certo.\nMURICY NÃO MERECE O PALMEIRAS.\n10/07/2009 às 18:20\nAlvaro pode ser que não seriamos campeões não, mas eu pensava que existia um projeto no Palmeiras, vai contratar outro tecnico acho mesmo que vamos ser campeões. O cara que chegar vai falar que vai começar um novo projeto, e por ai vai, daqui 6 meses contrata outro cara e manda embora e vão falar que o projeto mesmo é para o ano que vem. Quantos anos vc não houve isto, pra vc não cansa não ou vc ta contente com isto? tira o Luxa e vai colocar Jorginho Cantinflas? não da né. Tira o Luxa mas contrata um cara muito bom. Pra diretoria nisto ela merece sim uma nota zero.\nEste destempero da torcida do Palmeiras é o caminho mais curto para a volta do Mustafá e a sua turma. Que calamidade! Parecemos marinheiros fazendo furos no fundo do barco.\n10/07/2009 às 18:16\nEh Rogerio, certo mesmo seria manter o Luxemburgo. O time amanha jogaria com Capixaba, Jumar, Jeci e Mozart e seriamos campeoes brasileiros com certeza.\nEstou escutando no radio agora e muita gente zoando o Palmeiras, como eu disse ultimamente somos motivos de chacota. Vamos acordar torcedor hoje somos zoados e muitos, eu não estou feliz com isto alguem esta? parece que sim. Estamos no caminho certo? Sera? que vergonha.\nApesar de tudo acredito na capacidade do Belluzzo e acho que ele tomou a decisão mais adequada, esse Murici #%*$% não vale nem 200 paus, ele que vá pra p#$%#*. E na minha opinião (talvez eu esteja ficando louco), EM SEIS MESES DE TRABALHO NÃO DÁ PRA ARRUMAR TODAS AS MERDAS QUE FORAM FEITAS NOS ÚLTIMOS QUARENTA ANOS. Por isso amigos não podemos esquecer quem está do outro lado(não, não é o SPFW) esperando pra voltar, com certeza com eles não estaríamos aqui discutindo esse assunto, com muita eficiência eles já teriam fechado um contrato em menos de cinco minutos com algum Geninho da vida.\nna verdade foi uma grande lambança do Belluzzo esperar por todos estes dias e ter uma noticia destas. Parabéns Belluzzo, onde sera que vamos parar deste jeito. Só assim pra gente aparecer em algum noticiario e depois os caras chamam a imprensa de imprensinha eles mesmos criam tudo isto, é assim que temos passado ultimamente se expondo ao ridiculo.\n10/07/2009 às 18:06\nPalmeiras e Muricy: Uma novela que nunca existiu!\nE depois de tantas especulações e principalmente boatos totalmente infundados, o Palmeiras hoje na palavra do seu presidente desistiu oficialmente da contratação do Muricy Ramalho.\nSim, a grande maioria das pessoas ficou extremamente surpresa com essa notícia, e não é para menos, afinal foram vários dias de uma novela que foi criada não sei por quem e talvez até para de alguma forma expor a diretoria do Palmeiras e até mesmo o próprio treinador.\nDesde que essa história toda começou, em nenhum momento Luis Gonzaga Belluzzo ou outro dirigente palmeirense sequer teve qualquer almoço ou reunião com o Muricy.\nO mesmo em nenhum momento mentiu ou fez charme com a situação, apenas se deu ao direito de tirar uns dias de descanso com sua família e mais, ele somente autorizou o seu procurador, Márcio Rivellino, a ouvir e até mesmo abrir negociação de forma oficial com o Palmeiras na última segunda-feira.\nNo dia seguinte, o agente do treinador se reuniu com o vice-presidente de futebol, Gilberto Cipullo e aí sim, de forma oficial e concreta o Palmeiras apresentou sua proposta.\nAlém da parte financeira, também foi discutido o planejamento do Verdão, as metas e tudo mais que envolva uma negociação como essa.\nNa quinta-feira, Márcio Rivellino, foi até o Guarujá onde o Muricy estava e a proposta lhe foi apresentada.\nA diferença entre o que o Palmeiras ofereceu e o que o treinador pediu era grande, ainda mais num contrato relativamente longo e ontem mesmo a noite, Cipullo ouviu a contra-oferta e o Palmeiras não teve como arcar e desistiu oficialmente do negocio.\nEnfim, é claro que o torcedor palmeirense fica frustrado, afinal a expectativa era enorme e levado por notícias que já davam como certa a contratação, a desilusão é maior ainda, mas, o que mais surpreende é saber de onde saíram tantas noticias falsas, até o salário do Muricy já havia sido dado como certo, sem que nenhuma das partes houvesse sequer conversado de forma oficial e concreta.\nA quem interessava esse tipo de coisa é um mistério, e com certeza de gente que não queria em hipótese alguma que essa contratação fosse viabilizada e quem sabe até de pessoas interessas em tentar desmoralizar a diretoria do Palmeiras.\nE o pior é que se semana que vem o Muricy Ramalho acertar com outro clube, provavelmente ainda ouviremos algumas pessoas dizerem que ele usou o Palmeiras para se valorizar.\nAbsurdo, mas com certeza será apenas mais um no meio de tantos outros.\nOs salarios dos tecnicos estão altos mesmo, mas se trazer um cara que vale 100 que nem o Caio Jr Valia é só pra ter raiva. Eu quero titulos, vamos parar de fazer besteira diretoria se espelhe nos gambas que sairam da segundona ano passado e mudaram o estatuto, to cansado de sofrer e ser zoado.\numa vergonha sem tamanho, mas passou, eu achei melhor que o quitandeiro não veio, minhas preferências para técnico são, na ordem:\n– Abel Braga (pega dinheiro com a Traffic, oras, cadê os 40 mi?)\n– Adilson Batista (difícil sair com o iminente título)\n– Celso Roth (o elenco verde é melhor que o do galo)\n10/07/2009 às 17:59\nLUXERLEI VANDERBURGO $570.000,00 MAIS $130.000,00 DA TRAFFIC.\nMURICY $ 500,000,00 NA CLT .\nDORIVAL JR $ 360,000,00 NO VASCO FONTE DO PVC.\nÉ POR ISSO QUE OS CLUBES ESTÃO TODOS FALIDOS !!!!!!!!!!!!!\n10/07/2009 às 17:51\nValter já tivemos técnico mediocres e muitos, não queria ver o Palmeiras sendo dirigido por eles de novo não. A nossa cultura do clube já foi, Candinho, Caio Jr, Celso Roth, Marco Aurelio, Bonamigo, Marcelo Villar e tantos já mudou e não deu certo, o que deu certo nos deu um unico titulo Paulista depois de 8 anos sem ganhar nada, o time precisa sim de Tecnico campeão aposta no nosso time não da mais, Belluzzo do Marketing, foi nota 10 e falou muito quando não era nem do Marketing dizendo que tinha uma parceria com as casas Bahia que eu ouvi ao lado do Serafim que estava no programa do Avallone que se fosse Presidente era o Riquelme que ele ia trazer, por enquanto como Presidente não disse a que veio só se atrapalhou. Não pedi pra trocar ninguem pois sou contra, e fui contra pela saida do Luxa agora e até a diretoria sabe que errou e esta batendo cabeça, vc acha mesmo Valter que seremos campeões com Obina no ataque e Jorginho no banco, eu sincaramente não acredito e não me iludo com isto não\n10/07/2009 às 17:45\nRogerio, todo mundo aqui quer ganhar título pra ontem, só que milagre não existe. O gambá fez uma aposta arriscadíssima, até agora deu certo, mas poderia ter feito água (e ainda pode fazer água). Quantas vezes vimos times montando uma seleção e não ganhando nada? Ou seja, abrir os cofres e fazer uma mega aposta e ir para o tudo ou nada pode ou não dar certo. Ser não der, o clube fica completamente quebrado de vez, e pode virar um Botafogo ou Atlético-MG. Eu não quero esperar 10 anos pra ganhar títulos, mas se estou vendo a diretoria fazendo coisas boas pra ter um futuro sustentável e dando alguns escorregões no futebol, acho besteira xingar a tudo e a todos, pois a alternativa é muito pior. Não acho que tenhamos que blindar a atual diretoria de críticas, mas temos que manter a perspectiva… O Belluzzo tem alguns erros? Tem. Os acertos compensam os erros? Na minha visao sim, pois os acertos sao um alicerce para virarmos o campeao do seculo XXI enquanto que os erros nos custaram um Paulista e uma Libertadores por enquanto. Eu fico com um futuro…\nAlem disso, se o Belluzzo saisse, teriamos alguem melhor pra colocar no lugar? Na minha opiniao nao. Por isso, temos que ser ponderados nas criticas.\n10/07/2009 às 17:43\n#118 – Rogério, calma amigo torcedor. Não estou feliz com o que esta acontecendo, tenho o mesmo sonho seu, quero ver o Palmeiras ganhando títulos sempre.\nMas vc sabia que nos últimos 32 anos tivemos apenas 2 tecnicos que nos deram títulos?\nPara melhorarmos isso, temos que mudar a nossa cultura de clube, alterar a estrutura interna toda, para que possamos ter sustentação da base política.\nQuem esta trabalhando nessa consolidação em todos os sentidos é o nosso Presidente Belluzzo. E não acho justo criticarmos ele porque não contratou um cara que queria ficar rico as nossas custas.\nConsidero gestão do Presidente Belluzzo apenas os ultimos 6 meses, quando ele esteve no Marketing conseguiu dobrar as receitas com patrocínio.\nTemos que acreditar que vai dar certo, estamos no caminho.\nO que não podemos é dizer que esta tudo errado e a cada pisada na bola pedir para trocar todo mundo, não é por aí que vamos chegar.\nE, como ja disseram anteriormente, muita coisa boa ja foi feita e outras estão seguindo o seu curso natural.\nConfie meu amigo.\n10/07/2009 às 17:38\nTem muito torcedor que esta contente com a nossa situação é o costume de não ganhar nada e sempre ver os outros ganharem, isto doi demais, ver os gambas, bambis e lambaris conquistar titulos e a gente nada, isto machuca demais, estou muito triste e sem palavras não estou contente com esta ridicula situação não, o Muricy ta certo o Palmeiras que tem que saber o que fazer foi esperar o Muricy até hoje pra tomar um não, é demais eta, mas que bela administração do Sr. Belluzzo, parece que oposição e situação no clube é a mesmo mer….! Não mudou nada.\n10/07/2009 às 17:37\nEstá todo mundo fazendo tempestade em copo d’água. O Muricy era o melhor nome disponível no mercado. O Palmeiras fez uma proposta excelente, mas o cara não aceitou por ter medo de assumir um clube como o Palmeiras. Simples assim. A crítica pela crítica é burrice.\n10/07/2009 às 17:36\ncaraca vejo a galera metendo o pau no Beluzzo ….que nada a ver !!\nQuem vocês querem para presidencia do Palmeiras ? ? ?\n10/07/2009 às 17:34\nvai pro Qatar seu mané …rabujento ….hehehe\nna boa desde que luxemburgo saiu,só acho que o felipão é digno de Palmeiras,mais devidas as condições,só nos resta torcer por algum de pulso e atitude !!!\nAVANTE VERDÂO !!!\n10/07/2009 às 17:31\nVixi…. tá pior que a Turma do Amendoim. O pessoal só reclama.\nO Palmeiras não vai acabar com um simples não!\nO Muricy não quis comandar, POIS TEM QUEM QUER!\nO Palmeiras amanhã assumirá a 2ª colocação e VAMOS RUMO AO TÍTULO!\nSera mais uma lambamça do Sr. Belluzzo?\nOrtigoza deve ir embora e já treina separado da equipe\nVerdão faz coletivo com duas novidades: Wendel e Willians\nApesar da vitória convincente sobre o Avaí, o Palmeiras terá modificações em sua escalação para enfrentar o Náutico, no Palestra Itália. No coletivo desta quinta-feira, o técnico interino Jorginho promoveu alterações na defesa e no ataque.\nNa lateral direita, Wendel retomou a posição, já que ficou de fora da partida em Florianópolis por causa da suspensão pelo terceiro cartão amarelo. Fabinho Capixaba voltou para o time reserva.\nNo ataque, Willians formou a dupla de ataque com Obina. Como tem contrato até esta sexta-feira, o paraguaio Ortigoza treinou separadamente e sequer foi utilizado entre os reservas. O Verdão ainda negocia sua permanência junto ao Sol de América, do Paraguai. Até os investidores da Traffic podem ajudar na transação.\nDurante o treino, Jorginho fez uma mudança. Com dores no tornozelo, Pierre foi poupado e cedeu seu lugar para Edmilson. Porém, ele deve atuar normalmente no sábado.\nPortanto, o Palmeiras atuou no coletivo com: Marcos, Wendel, Maurício Ramos, Danilo e Armero; Pierre (Edmilson), Souza, Cleiton Xavier e Diego Souza; Willians e Obina.\nPelo menos não é covarde como o Muricy, que vai ficar esperando o Ricardo Gomes cair para “reassumir” seu lugar!\n10/07/2009 às 17:09\n116- Valter vc esta feliz com tudo que esta acontecendo? vc já se acostumou em não ganhar nada e só ver os outros ganharem titulos? até quando que o planejamento do um dara retorno, lembro que diziam assim do Dellamonica, vai dar fruto daqui uns 20 anos, não estamos esperando a longo prazo por que este longo prazo já passou desde 2005 ou melhor que fosse em 2007 na segunda gestão de Dellamonica o Belluzzo já estava lá e com ele o planejamento tem que ser já e não é com Obina e Mozart e com Jorginho Cantinflas no comando que vamos ver alguma coisa. Ta certo Caio é assim que a torcida quer se contentar trazendo Jair Picerni, Jorginho Cantinflas, Candinho, e que planejamento é este que estes caras fazem e nunca dão certo? Só o planejamento dos nossos rivais que dão algum resultado não é mesmo?\n10/07/2009 às 17:01\nAcho temerário demais pôr um ídolo como Evair, Arce ou Zinho no comando, pois o momento do clube é tão conturbado que o cara iria cair fora rapidinho e ficar queimado. E mais: a torcida TODA teria de fazer um pacto de paciência. Vocês acham isso possível? As numeradas são abomináveis, a mancha quer técnico que faça média com ela ($$), as arquibancadas e o setor visam estão cheios de aspirantes a cornetas…E concordo com muitos acima: Beluzzo pecou pela ingenuidadee por deixar a imprensa acompanhar cada passo dessa negociação. Mas acertou em recusar pagar essa fábula. E o futebol brasileiro enlouqueceu de vez. Técnico nenhum vale 300, 400mil por mês. Minha sugestão: um estrangeiro ou (sei que tem gente que vai me apedrejar) Jair Picerni.\n10/07/2009 às 16:59\nAlvaro #104, não adianta, tem gente que não ve por esse lado, quero dizer, pelo lado da consolidação da base das coisas, quer é o resultado imediato e mais nada.\nEu vi o programa Arena Sportv de hoje onde um dos convidados era o próprio Belluzzo, seria ate interessante o Vicente colocar os vídeos depois.\nNão sei se a ordem esta correta, mas é interessante.\n10/07/2009 às 16:56\nNa 1º sequência negativa do inter no BR-09 o Tite cai, e o muriçoca vai pra lá por R$ 400 000, querem apostar?\nE fantásticas suas colocações Giuliano # 83.\n10/07/2009 às 16:54\nOlha Alvaro o Belluzzo errou ao mandar Luxa embora, pois agora estamos sem tecnicos não podemos cobrir este erro que esta ai na cara de todo mundo, se queriam mandar o Luxa embora certo ou errado, que tivesse um grande carta na manga e isto ele não teve, esta errando como Presidente ainda não vi uma coisa boa que ele fez como presidente não, como diretor que ele fez no ano passado na administração de Dellamonica ele foi perfeito mas como Presidente ainda não mostrou ser diferente de ninguem veja o post do Cunio, concordo muito com ele já me decepcionei muito e o unico que eu acredito é o Belluzzo que ainda não mostrou a que veio.\n10/07/2009 às 16:47\nRogerio, o erro do Belluzzo nao foi mandar o Luxa embora e sim confiar no Cipullo. E o erro do Cipullo foi dar carta branca e plenos poderes pro Luxa.\n10/07/2009 às 16:46\nGiuliano (#83), concordo!!\n10/07/2009 às 16:44\nFranco este trabalho do Belluzzo já começou lá atras com o Dellamonica e pq dos gambas esta dando tudo certo depois que eles cairam já ganharam dois titulos isto é cairam em 2007 subiram em 2008 e em 2009 já levaram dois titulos. A gente caiu em 2002 e subimos em 2003 e um titulo só veio em 2008 . TA dificil demais.\nJoão Gomes Yzquierdo Neto (#109),\nNão acredito que o Palmeiras se apequenou nas mãos do Belluzzo.\n#107 – está em boas mãos quando o assunto não é futebol amici.\nPor enquanto deixaria o Jorginho. Quarta tem jogo muito complicado contra o Flamengo no Rio e com o time desfalcado. Será um excelente teste.\nSe for aprovado tentaria manter o máximo de jogadores, o Ortigoza incluído, e reforçaria o time com 1 atacante e um zagueiro, caso seja possível.\nSe começar a dar mancadas, pensaria em algum técnico estrangeiro, porque com Dorival, Tite, Roth (argh!), Hélio dos Anjos (argh ao quadrado!)…, bem como com antigos ídolos inexperientes conseguiríamos no máximo classificação pra sulamericana.\n10/07/2009 às 16:28\nVejam no GloboEsporte.com a participação do Belluzzo no ArenaSporTV de hoje.\nHá 4 vídeos onde ele fala sobre técnico, negociação, jogadores e estrutura.\nMuito interessante e REAFIRMO QUE CONFIO NELE. PARECE-ME QUE O PALMEIRAS ESTÁ EM BOAS MÃOS.\nÉ uma pena pois toda essa fase vai passar e com certeza teremos um belo periodo pela frente, mais não será na era Belluzzo que com todos esses tumultos, tem acertado (mesmo que com atraso) em varios aspectos e não será na sua gestão que colheremos os frutos por ele plantado, principalmente quando em 2011 vier um Felipão da vida por acordo feito nos dias de hoje.\n10/07/2009 às 16:23\nAlvaro como diretor o Belluzzo foi perfeito conseguiu tudo isto pra gente fora de campo é claro mas dentro de campo só besteira, Mozart, Marcão, Luxa embora no meio de um campeonato importantissimo, e agora batendo cabeça pra achar um tecnico pro tamando do verdão. Pq se vir outro não sei se aguenta a pressão não, quero muito estar enganado mas se a gente ficar entre os 4 vai ser um milagre, tomare que eu esteja muito errado, mas não quero ver de novo nossos rivais comemorar de novo outro titulo\n10/07/2009 às 16:15\n100 – Rogerio, vamos com calma ne… O Belluzzo cometeu alguns erros, mas se nao fosse ele nao tinhamos arena, patrocinio Samsung, patrocinio Cosan, Traffic… Se bobear estariamos disputando a segunda divisao…\nTa certo ta até certo ponto é dificil mesmo achar um bom tecnico agora só espero que não venha tranqueiras por aqui de novo, pois eu quero titulos voltar a ser coajunvante irrita e muito, não quero ver todo ano os rivais comemorem titulos e eu só comemorar quando estes meus rivais são eliminados, é Belluzzo vc era o unico que eu acreditava de verdade. Agora vc é mais um que eu me decepcionei. Só espero que não nos leve pra segundona que nem o Mustafa fez\n10/07/2009 às 16:08\nJoão Gomes Yzquierdo Neto (#99),\nAlém de que, o Muricy emitiu uma nota enaltecendo a ética e o alto nível de negociações.\n10/07/2009 às 16:05\nEsta dificiu achar um bom tecnico que agrade…. mesmo Muricy não agradaria a todos…..


Russos receiam novos ataques nos festejos da passagem do ano | Euronews\nRussos receiam novos ataques nos festejos da passagem do ano\nPara além das questões de segurança nos Jogos Olímpicos de Sochi, os sucessivos atentados em Volgograd fazem crescer os receios de possíveis ataques, durante os festejos de final de, ano em toda a Rússia.\nEsta segunda-feira, na cidade que voltou a viver o terror com a explosão de uma bomba num autocarro elétrico, centenas de cidadãos manifestaram-se para pedirem justificações ao governo sobre a ação das forças de segurança.\nMikhail Yasin, um dos organizadores da manifestação em Volgograd explicou:\n“Os cidadãos russos têm que questionar as autoridades não só sobre a legitimidade destas forças de segurança, mas sobre a necessidade de exisitirem nos termos em que existem. É mais do que tempo de reformar toda a estrutura antiterrorista e de reforçar a legislação”.\nA segurança está em alerta máximo por todo o país e sobretudo nas redes de transportes. Os agentes da segurança estão por todo o lado, mas isso não é suficiente para tranquilizar os cidadãos.\nUm condutor de autocarro de Moscovo fala dos receios que sente quando trabalha:\n“Sinto-me muito ansioso, sobretudo quando estou a conduzir. Estou sempre atento. Examino todos os passageiros e olho com frequência para os autocarros elétricos”.\nSão 31 as vítimas mortais dos ataques no autocarro elétrico e na estação de caminhos de ferro de Volgograd . Os feridos contam-se em várias dezenas.\nAinda não foi divulgada nenhuma indicação sobre a origem dos ataques, mas parecem não restar dúvidas de que os dois atentados estão relacionados.\nHungria destaca missão de patrulha no rio Tisza\nFrança preparada para coronavírus\nChinaDavos 2020AngolaSaúdeHolocaustoCrise Migrantes e RefugiadosSérviaCoronavírus