ANNEE 2011 THESE N° 50\nPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : ……/……/2011\nMme Sara IDBENYAHIA\nNée le 07 Janvier 1985 à Taourirt\nInsuffisance cardiaque-Etiologies-Dysfonction ventriculaire gauche\nMr. A. ABOUSSAAD\nProfesseur de Néonatologie\nALAOUI YAZIDI Abdelhaq Pneumo‐phtisiologie BELAABIDIA Badia Anatomie‐Pathologique BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A\nLATIFI Mohamed Traumato – Orthopédie B MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie\nBENELKHAIAT BENOMAR Ridouan Chirurgie – Générale BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardiovasculaire\nEL FEZZAZI Redouane Chirurgie Pédiatrique EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie\nLMEJJATTI Mohamed Neurochirurgie LOUZI Abdelouahed Chirurgie générale MAHMAL Lahoucine Hématologie clinique\nMANSOURI Nadia Chirurgie maxillo‐faciale Et stomatologie MOUDOUNI Said mohammed Urologie\nNAJEB Youssef Traumato ‐ Orthopédie B OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique SAIDI Halim Traumato ‐ Orthopédie A\nAIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie – Obstétrique A AIT ESSI Fouad Traumatologie‐orthopédie B ALAOUI Mustapha Chirurgie Vasculaire périphérique\nDRISSI Mohamed Anesthésie ‐Réanimation EL ADIB Ahmed rhassane Anesthésie‐Réanimation\nEL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie (Néonatologie) EL JASTIMI Said Gastro‐Entérologie\nFAKHIR Bouchra Gynécologie – Obstétrique B FICHTALI Karima Gynécologie – Obstétrique B HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale\nHAOUACH Khalil Hématologie biologique HAROU Karam Gynécologie – Obstétrique A HERRAG Mohammed Pneumo‐Phtisiologie\nKAMILI El ouafi el aouni Chirurgie – pédiatrique générale KHALLOUKI Mohammed Anesthésie‐Réanimation\nMAOULAININE Fadlmrabihrabou Pédiatrie (Néonatologie) MATRANE Aboubakr Médecine Nucléaire MOUAFFAK Youssef Anesthésie ‐ Réanimation\nROCHDI Youssef Oto‐Rhino‐Laryngologie SAMLANI Zouhour Gastro ‐ entérologie SORAA Nabila Microbiologie virologie\nAucun mot ne saurait exprimer ma profonde gratitude et ma sincère reconnaissance envers la personne la plus chère à mon cœur ! Si mes expressions pourraient avoir quelque pouvoir, j’en serais profondément heureuse. Je te dois ce que je suis. Tes prières et tes sacrifices m’ont comblé tout au long de mon existence. Que cette thèse soit au niveau de tes attentes, présente pour toi l’estime et le respect que je voue, et qu’elle soit le témoignage de la fierté et l’estime que je ressens. Puisse dieu tout puissant te procurer santé, bonheur et prospérité.\nA l’âme de mon très cher père,\nTu étais toujours avec moi, dans mon esprit même que tu m’as quitté depuis l’enfance. Puisse dieu tout puissant te procurer miséricorde et pardon.\nA mes très chers frères Yassine et Abdelmounîm,\nA mes très chères sœurs Jamila et Ghizlane,\nVous m’avez soutenu et comblé tout au long de mon parcours. Que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et des sentiments les plus sincères et les plus affectueux. Puisse dieu vous procurer bonheur et prospérité.\nA mon très cher mari Ahmed,\nMerci pour ton soutien et tes encouragements ! Je ne saurais trouver une expression témoignant de ma reconnaissance et de ma gratitude. Je te dédie ce travail en te souhaitant bonheur et succès.\nA la famille Idbenyahia et Ait Omeghras,\nVous m’avez soutenu tout au long de mon parcours. Je vous remercie infiniment et je vous dédie ce travail témoignant de ma reconnaissance et des sentiments les plus sincères.\nA la famille Ait Archid\nMerci pour votre soutien et votre encouragement. Je vous remercie infiniment et je vous dédie ce travail.\nA Monsieur hassan Ait ouakrim\nTu as été pour moi plus qu’un frère! Je ne saurais trouver une expression témoignant de ma reconnaissance et des sentiments de fraternité que je te porte. Je te dédie ce travail en te souhaitant bonheur et succès.\nVous m’avez soutenu et comblé tout au long de mon parcours. Que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et des sentiments les plus sincères et les plus affectueux. Je vous souhaite bonheur et prospérité.\nA mes très chères amies Meriem, houda, Ibtissam, Wydad, Imane,\nHabiba, Mouna et khadija\nAvec toute mon affection, je vous souhaite tout le bonheur et toute la réussite. Trouvez dans ce travail, mon estime, mon respect et mon amour. Que Dieu vous procure bonheur, santé et grand succès.\nA mes amis et collègues,\nA la famille Ait ouakrim,\nA Mme Halima Elkorch\nA Monsieur Abdelkarime Ennajari\nA Mme Souad Boutissent\nA Mlle Fatima Ait talaoul\ncardiologie hôpital Militaire Avicenne\nVous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous confier ce travail. Nous sommes très touchés par votre disponibilité et par le réconfort que vous nous avez apporté lors de l’élaboration de ce travail. Vos qualités professionnelles et humaines nous servent d’exemple. Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre profonde gratitude.\nA notre maître et président de thèse : Pr. A Aboussaad chef de service de\nnéonatologie CHU Mohammed IV :\nNous vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de présider notre jury. Nous vous remercions de votre enseignement et nous vous sommes très reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail. Veuillez trouvez ici, Professeur, l’expression de nos sincères remerciements.\nA notre maître et juge Pr. M El Hattaoui chef de service de cardiologie\nhôpital Ibn Tofail :\nA notre maître et juge Pr. L Essaadouni chef de service de médecine\ninterne hôpital Ibn Tofail :\nA notre maître et juge de thèse Pr. R Niamane chef de service de\nrhumatologie hôpital militaire Aviscène :\nVous nous avez fait l’honneur de faire partie de notre jury. Nous vous sommes très reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail. Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre profond respect.\nAu Dr L Bendriss professeur assistant au service de cardiologie\nhôpital militaire Aviscène:\nNous vous sommes reconnaissants de l’aide apportée tout au long de ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de nos sentiments les plus distingués.\n: fréquence cardiaque\n: volume d’éjection systolique\n: volume télédiastolique\n: volume télésystolique : ventricule gauche\n: ventricule droit\n: fraction de raccourcissement\n: fraction d’éjection\n: insuffisance mitrale\n: endocardite infectieuse\n: facteur atrial natriurétique\n: Brain Natriuretic peptide\n: inhibiteurs de l'enzyme de conversion\nINTRODUCTION……… RAPPELS ……… I. Définition de l’insuffisance cardiaque………. II. Epidémiologie………. III. Bases physiologiques……….\n1. Rappel sur le débit cardiaque………. 2. Courbe Pression-volume……… IV. Physiopathologie……….\n1. Mécanismes élémentaires ……….. 2. Mécanismes compensateurs ……… 3. Modifications adaptatives des organes périphériques……… 4.Décompensation de l’insuffisance cardiaque ……… V. Diagnostic positif de l’insuffisance cardiaque ………\n1. IC gauche ……… 2. IC droite ……….. 3. IC aigue ou chronique. ……….. 4. IC à fonction systolique préservée ou altérée..……….. VI. Diagnostic étiologique ..……….. ……….. 1. Etiologies ………..………..……….. 2. Facteurs déclenchants. ………..………..……….. VII. Diagnostic différentiel. ………..………..……… VIII. Traitement ………..………..……….\n1. Mesures et conseils d’ordre général………..……… 2. Traitement médicamenteux ………..……… 3. Traitement non médicamenteux ……… 4. Traitement étiologique……….. 5. Prévention……… IX. PRONOSTIC……… PATIENTS ET METHODE……… I. Patients et méthode ……… 1. Objectif de l’étude……… 2. type de l’étude……….. 3. Critères d’inclusion……… 4. Critères d’exclusion……… 5. Recueil des données……… 6. Analyse statistique……… Résultats ……….. I. Age et sexe……….. II. Facteurs de risque cardiovasculaires……….. III. Antécédents………..……… IV. Présentation clinique………..………\n1 3 4 4 5 5 6 7 7 9 13 14 15 15 29 31 32 32 32 41 42 43 43 43 44 51 56 57 60 61 61 61 61 61 61 63 64 65 66 67 68\nV. Examens complémentaires………..……… VI. Etiologies………..……… VII. Facteurs favorisants………..……… VIII. Traitement………..……….. IX. Complications et suivi………..……… DISCUSSION ………..……… I. Caractéristiques épidémiologiques de l’insuffisance cardiaque………\n1. Age et sexe………..……… 2. Facteurs de risque………..……… II. Caractéristiques clinique et paraclinique de l’insuffisance cardiaque………\n1. Présentation clinique………..……… 2. Examens paracliniques…………..……… III. Etiologies : ………..\n1. IC gauche/ droite……….. 2. IC à fonction systolique altérée/préservée………. IV. Facteurs favorisants……….……… V. Traitement……….……… VI. Evolution et suivi……….……… CONCLUSION……….……… ANNEXES……….……… RESUMES BIBLIOGRAPHIE 70 74 75 76 77 80 81 81 81 82 82 82 84 84 86 87 88 89 90 92\nL’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie chronique, grave et invalidante. Elle représente un problème majeur de santé publique par sa fréquence et ses conséquences en terme de morbidité et de mortalité et par son impact sur le système de soin.\nOn estime que la prévalence de l’IC varie de 0 ,4% à 2% de la population générale européenne et à 1% en France . La prévalence de l’IC augmente avec l’âge , de 3% chez les patients âgés de moins de 45 ans à 10% chez les patients âgés de plus de 70 ans. Un chiffre en constante augmentation, au dépens de l’IC à fonction systolique préservée, vu d’une part, le vieillissement de la population et d’autre part, l’amélioration de la prise en charge des cardiopathies, notamment les cardiopathies ischémiques.\nMalgré les progrès thérapeutiques, le pronostic de l’IC reste sombre, avec une mortalité de 50 % à 4 ans dans les formes bénignes et de plus de 50 % à 1 an dans les formes sévères . La morbi-mortalité de l’IC est supérieure à celle des cancers . La médiane de survie du patient en IC est de 5 ans, mais elle est réduite en cas d’évolution vers l’IC aiguë.\nL’insuffisance cardiaque est l’évolution habituelle de nombreuses maladies cardiaques. La maladie coronaire et l’hypertension artérielle sont responsables de la majorité des cas d’insuffisance cardiaque dans les pays occidentaux.\nLe diagnostic précoce et le traitement adapté conforme aux recommandations jouent un rôle essentiel dans la réduction de la morbidité liée à cette maladie grâce à un suivi optimal.\nL’objectif de notre travail est d’étudier les différentes étiologies de l’insuffisance cardiaque chez des patients hospitalisés au service de cardiologie à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech sur une durée d’un an, en confrontant les résultats obtenus aux données de la littérature.\nL’insuffisance cardiaque est habituellement définie comme l’incapacité du cœur à maintenir tant au repos qu’à l’effort, dans des conditions normales, un débit sanguin suffisant pour répondre aux besoins métaboliques des différents organes .\nL’insuffisance cardiaque peut être à fonction systolique altérée ou préservée. La dysfonction systolique du ventricule gauche est définie par une fraction d’éjection inférieure à 45% avec ou sans symptômes. La dysfonction diastolique traduit une anomalie de relaxation et / ou de compliance ; La combinaison d’un syndrôme d’insuffisance cardiaque associé à une fraction d’éjection conservée définit une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. L’échocardiographie est l’outil clé pour définir et classer l’IC.\nL’insuffisance cardiaque (IC) est le terme ultime de presque toutes les pathologies cardio-vasculaires. Son épidémiologie est relativement peu connue, malgré son impact économique considérable sur le système de santé .\n1. Incidence et prévalence globales de l’insuffisance cardiaque\nL’étude de Framingham, initiée en 1949, est l’étude d’une cohorte de 5 209 sujets suivis depuis plus de 40 ans . La prévalence est nettement élevée chez les sujets âgés (figure 1). L’incidence annuelle moyenne, de 3 ‰ chez les hommes de 35-64 ans, passe à 10 ‰ chez les hommes de 65-94 ans (figure 2). Les chiffres sont respectivement de 2 ‰ et 8 ‰ chez les femmes.\nDans d’autres études [6-12] la prévalence est de l’ordre de 0,3 à 2 %, et elle est de 3 à 13% chez les sujets âgés de plus de 65 ans. L’incidence de l’IC varie de 1 à 5 ‰ par an selon les études, avec un accroissement important avec l’âge: l’incidence annuelle chez les sujets de plus\nde 75 ans peut atteindre 5%. Ces chiffres sont probablement sous estimés car n’évaluent que l’IC patente.\n2. Mortalité globale de l’insuffisance cardiaque\nLa mortalité due à l’IC semble en augmentation. La mortalité à 5ans est de 50% tous stades confondus, et la mortalité à 1 an est de 50% au stade NYHA IV . Des études récentes ont confirmé le mauvais pronostic à long terme [13,14, 15] des patients avec dysfonction systolique asymptomatique.\nLe débit cardiaque est le volume de sang éjecté par chaque ventricule et par unité de temps. C’est le produit de la fréquence cardiaque par le volume d’éjection systolique : Qc = FC × VES en l/min.\n1.2. Régulation :\nLa régulation du débit cardiaque passe par deux facteurs : la FC et le VES.\na. Contrôle du volume d’éjection systolique : VES= VT D – VTS\nLe VES dépend de :\n• La précharge : c’est-à-dire le volume télédiastolique(VTD), qui dépend du retour veineux et de la compliance des ventricules. Plus le VTD augmente plus le VES augmente (la loi de Frank-Starling).\n• La post-charge : c'est la pression aortique diastolique qui est fonction de l’élasticité des gros Vx et des résistances artérielles périphériques.\n• L’inotropisme : propriété contractile du myocarde.\nb. Contrôle de la fréquence cardiaque :\nC’est le contrôle de l’automatisme cardiaque par le système nerveux autonome, composé de deux systèmes : en système sympathique cardioaccélérateur (par l’intermédiaire de la noradrénaline) et système parasympathique cardiofreinateur (par l’intermédiaire de l’acétylcholine qui exerce sur le cœur une action frénatrice permanente et modérée).\n2. Courbe pression-volume :\nFace à une insuffisance cardiaque, l'organisme met en jeu des mécanismes compensateurs myocardiques et généraux. Au plan cardiaque ces mécanismes sont doubles, hémodynamiques, par mise en jeu du phénomène de Franck Starling, et morphologiques secondaires au remodelage ventriculaire. Au plan général, les phénomènes compensateurs sont essentiellement neuro-hormonaux, mais implique également des modifications au niveau de la circulation périphérique et des muscles squelettiques.\n1. Mécanismes élémentaires :\n1.1. Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée:\nTrois mécanismes sont impliqués:\na- Surcharge volumétrique :\nUne surcharge volumétrique peut être observée dans différentes situations notamment en cas d’insuffisance mitrale ou aortique. Elle entraîne une augmentation de la précharge.\nb- Surcharge barométrique :\nUne surcharge barométrique est provoquée par différents mécanismes notamment une hypertension artérielle, un rétrécissement aortique ou une coarctation aortique. Elle entraîne une augmentation importante de la post-charge.\nc- Diminution de l’inotropisme :\nLa diminution de l’inotropisme cardiaque ou la contractilité, suite à une maladie intrinsèque du muscle cardiaque, entraîne une augmentation du résidu post-systolique responsable d’une dilatation de la chambre ventriculaire qui va fonctionner sur la partie verticale de sa relation pression-volume. La cardiopathie ischémique est l’étiologie principale.\n1.2. Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ou élevée : a. IC à fonction systolique préservée [16-18] :\nElle peut être la conséquence soit d’une :\n• Réduction de la compliance ou la distensibilité diastolique du VG, qui est en rapport, soit avec une infiltration pariétale (cardiopathie restrictive), soit secondaire au remodelage concentrique de la chambre ventriculaire. Cette diminution de la distensibilité de la chambre ventriculaire entraîne une déviation vers le haut et vers la gauche de la relation pression-volume, responsable d'une augmentation des pressions de remplissage pour un même volume ventriculaire gauche, alors que la performance systolique n’est pas modifiée.\n• Anomalie de la relaxation qui peut être ralentie par un épaississement pariétal, une ischémie, une infiltration par une substance non musculaire.\nLes deux mécanismes sont en fait le plus souvent associés. La fonction systolique ventriculaire gauche demeure normale chez ces patients.\nb. IC à débit cardiaque augmenté :\nDans certaines formes particulières, le débit cardiaque est normal voire élevé, comme : • Les anémies\n• Les hyperthyroïdies\n• Les fistules artério-veineuses • La maladie de Paget\n2. Mécanismes compensateurs :\n2.1. Mécanismes d’adaptation précoce :\na. Système nerveux sympathique :\nSon activation est la plus précoce. Elle est due à la diminution de la pression artérielle au niveau des barorécepteurs, accentuée par leur dysfonctionnement.\nCette activation a pour but d'augmenter la contractilité myocardique et d'accélérer la fréquence cardiaque pour maintenir le débit, mais cette stimulation noradrénergique perd son efficacité du fait de la désensibilisation puis de la diminution du nombre des bêtarécepteurs adrénergiques myocardiques. Cette activation du système sympathique est en fait rapidement délétère. Dans les années 1980, Cohn et al. ont démontré que le taux plasmatique de noradrénaline est prédictif des événements cardiovasculaires et notamment de la mortalité . De plus, l'augmentation des catécholamines augmente les besoins d'oxygène du myocarde et entraîne une surcharge calcique intracellulaire au niveau des myocytes, favorisant l'ischémie et les troubles du rythme.\nb. Accroissement des pressions intracavitaires :\nL’accroissement des pressions intracavitaires est nécessaire au maintien ou à l’augmentation du volume télédiastolique ventriculaire. Il est le fait de la régulation hétérométrique de Franck Starling (réserve de précharge) : l'étirement des sarcomères secondaire à une surcharge en volume ou à l'augmentation de la précharge provoque une augmentation du volume d’éjection systolique.\nc. Adaptation métabolique périphérique :\nLa baisse du débit cardiaque s'accompagne d'une augmentation de la différence artério-veineuse en oxygène. Ceci témoigne d'une augmentation maximale de l'extraction de l'oxygène.\n2.2. Mécanismes d’adaptation retardée : a. Remodelage ventriculaire [20-22] :\na.1. Dilatation ventriculaire :\nLa dilatation ventriculaire peut être secondaire aux surcharges volumétriques ou à la diminution de l’inotropisme. La prolifération et l’adossement des myocytes se fait en série. Elle fait appel à la loi de Frank Starling. A la longue, il se produit une sphérisation de la cavité ventriculaire avec augmentation des pressions de remplissage et une diminution de la fraction d’éjection.\na-2. Hypertrophie ventriculaire :\nSecondaire le plus souvent aux surcharges barométriques et responsables d’une augmentation du nombre de myocytes en parallèle. Elle fait appel à la loi de Laplace.\nb. Facteurs humoraux :\nb-1 Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) :\nLe SRAA est un système clé dans la physiopathologie de l'IC. Il est aujourd'hui bien démontré que tous les composants du SRAA sont présents au niveau cardiaque et qu'ils participent à l'expression dynamique du SRAA au cours du développement de l'IC . Il est stimulé par la baisse de la pression artérielle et le système nerveux sympathique. L'angiotensinogène est clivée par la rénine et forme l’angiotensine I, inactif. Celui-ci se transforme ensuite en angiotensine II par l'enzyme de conversion. L’angiotensine II est un vasoconstricteur puissant et stimule la libération de l’aldostérone qui favorise la rétention hydrosodée. Cette dernière peut être aussi stimulé par l'hormone adéno-cortco-trophique (ACTH) et l’hyperkaliémie. L’angiotensine II peut être formé localement indépendamment de l’enzyme de conversion, d’où l’intérêt de l’emploi des ARA II dans le traitement de l’IC.\nL’angiotensine II tissulaire et systémique favorisent une hypertrophie myocardique et vasculaire.\nb-2. Système Arginine-Vasopressine\nSon activation est plus tardive. Elle est due à la diminution de la pression artérielle au niveau des barorécepteurs et aux effets de l'angiotensine II . Son rôle physiopathologique semble moindre. Néanmoins ses effets délétères sont doubles, l'ADH favorisant la vasoconstriction et la réabsorption hydrique à l'origine de l'hyponatrémie de l'insuffisance cardiaque terminale.\nL'endothéline est un peptide vasoconstricteur très puissant. Son expression est modulée par la contrainte de cisaillement, l'adrénaline, l'angiotensine II, les cytokines et l'hypoxie. Elle est synthétisée par les cellules endothéliales, les myocytes et les fibroblastes. Ses effets s'exercent via deus types de récepteurs (ETA et ETB). Dans l'IC, les taux plasmatiques d'endothéline sont élevés. Ils sont corrélés à la classe fonctionnelle et à la fraction d'éjection. Au niveau rénal, en diminuant le flux sanguin et la filtration glomérulaire, l'endothéline diminue l'excrétion urinaire de sodium et favorise la congestion .\nb-4. Systèmes vasodilatateurs :\nPlusieurs systèmes vasodilatateurs s'opposent à l'activation des systèmes vasoconstricteurs. Bien que leurs activations paraissent plus précoces, leurs effets s’émoussent par rapport à ceux des systèmes vasoconstricteurs.\n• Facteurs natriurétiques (ANP et BNP) :\nIls sont augmentés précocement au cours de l'insuffisance cardiaque, leur activation se majorant au cours des poussées congestives. Ils ont une action natriurétique double en augmentant la filtration glomérulaire et par une action tubulaire directe. Au niveau vasculaire, ils possèdent une action vasodilatatrice. Ils exercent aussi des effets sur le SNS en diminuant l'activité sympathique.\nLe facteur atrial natriurétique (ANP ou FAN) est sécrété par les oreillettes mais quand l’insuffisance cardiaque progresse il est libéré également par les ventricules. Il existe sous deux\nformes : forme active et forme inactive Nt-pro ANP libéré en quantité équimoléculaire. L’action de l’ANP diminue chez les patients en IC à un stade avancé et perd sa capacité d’inhiber la libération de la rénine et la dilatation des vaisseaux périphériques.\nLe Brain Natriuretic peptide (BNP) est produit en majeure partie par le ventricule gauche et de façon moindre par le ventricule droit, même si certains auteurs ont mis en évidence une production au niveau des oreillettes. Au sein du cardiomyocyte, il y a une production du Pré Pro BNP, puis ensuite clivage en Pro BNP. Ce Pro BNP est ensuite lui-même clivé en deux éléments qui sont sécrétés dans la circulation sanguine : d’un côté le BNP (la partie C-terminale de la molécule) qui est un peptide physiologiquement actif provoquant une natriurèse importante, une vasodilatation ainsi qu’une relaxation des muscles ; La partie N-terminale de la molécule appelée NT Pro BNP est biologiquement inactive et sera sécrétée directement par voie urinaire.\nLe BNP permet le diagnostic de l’insuffisance cardiaque. En effet, la performance diagnostique du dosage sanguin du BNP a été évalué dans plusieurs études sur la dyspnée aigue, telle que l’étude multicentrique de Maisel et coll  qui a montré que l’association probabilité clinique et valeur de BNP permettait d’améliorer encore plus la performance diagnostic . L’élévation du BNP est également un facteur indépendant de surmortalité à court et à long terme et de survenue d’évènements graves d’origine cardiaque. Ce risque est proportionnel au taux de BNP [27-30].\n• Prostaglandines :\nIl existe également une activation des prostaglandines vasodilatatrices E2 et I2 qui sont synthétisées par les tissus hypoperfusés ou ischémiques, et dont la sécrétion est favorisée par l'activation du système rénine-angiotensine. Ces prostaglandines ont une action essentiellement locale, notamment rénale. Au cours de l'insuffisance cardiaque, l’action des prostaglandines est surmontée par celle des systèmes hormonaux vasoconstricteurs.\n• Le monoxyde d’azote dérivé de l’endothélium ou EDRF :\nIl est secrété par l’endothélium vasculaire et provoque une vasodilatation contrebalancée par les systèmes vasoconstricteurs au cours de l’IC.\nb-5. Les cytokines :\nLes cytokines impliqués dans l’IC sont pro-inflammatoires : TNFα, INFγ, IL-1, 2, 4, 6, 18. Les taux plasmatiques du TNF sont augmentés chez des insuffisants cardiaques cachectiques. Les effets du TNFα sont nombreux. Il interagit avec les cellules endothéliales et les macrophages dont il augmente le chimiotactisme et les activités phagocytaires et cytotoxiques et les liaisons avec les protéines d'adhésion. A forte concentration, il entraîne une coagulation microvascualire, une hypotension et de la fièvre. Il favorise enfin l'apoptose et diminue la contractilité du myocarde . Des souris surexprimant le TNFα développent une IC reproduisant l'IC humaine. Chez l'homme, les taux plasmatiques de cytokines sont des facteurs de risque indépendants de mortalité.\n3- Modifications adaptatives des organes périphériques :\n3-1 Les vaisseaux périphériques :\nA côté de la vasoconstriction artériolaire généralisée, secondaire à l'activation du système sympathique et d'autres systèmes hormonaux vasoconstricteurs, la vasodilatation endothélium-dépendante est altérée au niveau des vaisseaux conductifs et résistifs. Cette anomalie est due à une production exagérée de substances vasoconstrictrices, et à une diminution de l'aptitude de l'endothélium à libérer de l'oxyde nitrique. La vasoconstriction artériolaire permet de maintenir une pression de perfusion aortique suffisante et de redistribuer le débit systémique au profit des territoires dits privilégiés, essentiellement coronaire et cérébral  au détriment de la circulation cutanée, musculaire, splanchnique et rénale.\n3-2 Les muscles :\nD'importantes anomalies structurales et métaboliques sont observées au niveau des muscles périphériques, notamment chez les patients les plus sévèrement atteints. Elles jouent un rôle prépondérant dans la sensation de fatigue à l'effort. Dans le déterminisme de ces anomalies structurelles et métaboliques musculaires, le déconditionnement joue un rôle certain. Il est également possible qu'il s'agisse d'un mécanisme adaptatif à une réduction chronique du transport en oxygène. Une production accrue de cytokines (TNFα) peut également interférer avec la vasodilatation endothélium-dépendante.\n3-3 Le rein :\nLa filtration glomérulaire est conservée au début par une vasoconstriction de l’artériole efférente due à l’action de l’angiotensine II. A la longue, il se produit une insuffisance rénale fonctionnelle par diminution du débit cardiaque.\nDécompensation de l’insuffisance cardiaque :\nL’insuffisance cardiaque peut être décompensée du fait, soit de l’évolutivité de la cardiopathie, soit de la survenue de facteurs aggravant et/ou déclenchants. Elle se traduit par le retentissement sur les organes périphériques :\n4-1 Les poumons :\nL'augmentation de la pression capillaire au-delà de la pression oncotique des protéines peut entraîner une inondation alvéolaire responsable d'un œdème pulmonaire. L'hypertension artérielle pulmonaire permanente et importante peut entraîner des lésions artériolaires irréversibles.\n4-2 Les reins :\nL'angiotensine II, par son pouvoir vasoconstricteur sur l'artériole efférente permet de maintenir le débit de filtration glomérulaire face à la baisse du débit sanguin rénal. Néanmoins, une insuffisance rénale fonctionnelle associée à une hyponatrémie peut se développer.\n4-3 Le foie :\nL'élévation de la pression veineuse centrale entraîne une augmentation de la pression des veines sus-hépatiques et des capillaires sinusoïdes, et par conséquent une congestion passive du foie. Une cytolyse, une cholestase ou des signes d'insuffisance hépatocellulaire peuvent s'observer dans les formes avancées.\n4-4 Les œdèmes périphériques :\nLes œdèmes qui touchent le tissu interstitiel et les différentes séreuses au cours de l'insuffisance cardiaque évoluée sont secondaires à la rétention hydro-sodée, mais également à l'hypertension veineuse.\nV. DIAGNOSTIC POSITIF DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE :\n1- IC GAUCHE :\n1-1 Signes fonctionnels [34-36]:\na-1 La dyspnée d'effort :\n- signe précoce et souvent révélateur,\n- polypnée superficielle déclenchée par l'effort qui doit être appréciée sur le nombre d'étages ou sur la distance en marche normale ou rapide qui déclenche l'essoufflement.\nLa sévérité de la dyspnée peut être évaluée à l'interrogatoire et être codifiée selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) de la façon suivante :\n- Stade II : gêne fonctionnelle apparaissant pour des efforts importants\n- Stade III : gêne survenant pour des efforts modérés\n- Stade IV : gêne déclenchée par n'importe quel effort ou dyspnée de repos.\na-2 La dyspnée de décubitus ou orthopnée,\n- Elle fait souvent suite à une phase croissante de dyspnée d'effort mais peut constituer le premier symptôme chez des sujets sédentaires, - Se traduit par une sensation de difficulté respiratoire en\ndécubitus, qui oblige le patient à dormir en position demi-assise ou assise et peut être évaluée par le nombre d'oreillers utilisés.\n- L’orthopnée est un signe de gravité de l’insuffisance cardiaque.\na-3 La dyspnée paroxystique nocturne:\n- C’est un accès dyspnéique survenant au cours de la nuit, s’accompagnant souvent de quintes de toux sans expectoration, obligeant le patient à se lever.\na-4 L’œdème aigu pulmonaire :\nC’est une détresse respiratoire aigue survenant au repos, avec sensation d’étouffement malgré la position assise, polypnée superficielle, grésillement laryngé et toux incessante ramenant une expectoration mousseuse, typiquement rose saumonée. L’auscultation pulmonaire retrouve la présence de râles crépitants en général dans les deux champs pulmonaires. L’œdème\npulmonaire est la traduction d’une accumulation de liquide d’origine plasmatique dans le tissu interstitiel puis d’une inondation alvéolaire. Ce tableau réalise une urgence thérapeutique.\nLes formes atténuées d'œdème pulmonaire sont fréquentes et ne doivent pas être méconnues (simple sensation d'étouffement avec toux et parfois expectorations, qui cède spontanément en position assise après quelques minutes).\na-5 L'asthme cardiaque :\nC’est une bradypnée à prédominance expiratoire, sifflante, où manquent souvent la toux et les expectorations. Il est secondaire à la congestion de la paroi bronchique.\na-6 La dyspnée de Cheyn-Stockes :\nCyclique en 5 phases avec pause respiratoire et somnolence. Elle traduit un hypo débit cérébral.\nb- Autres symptômes\nb-1 La toux :\nParfois en dehors de toute dyspnée, à l'effort ou la nuit, témoignant d'un subœdème.\nb-2 La fatigue el la faiblesse musculaire.\nb-3 Les signes neuropsychiques (anxiété, confusion), souvent présents au stade\nultime de la maladie, traduisant une hypo perfusion cérébrale.\nb-4 Altération de l'état général avec asthénie, amaigrissement et anorexie.\n1-2 Signes physiques : a- Les signes cardiaques:\n- tachycardie fréquente, irrégulière en cas de trouble du rythme\n- bruit de galop gauche : signe fondamental à rechercher avec soin à l'apex ou à l'endapex en décubitus latéral gauche ; Il s’agit d’un bruit surajouté qui peut être protodiastolique (B 3) ou télédiastolique (B4) ou de sommation.\n- souffle systolique d'insuffisance mitrale fréquent, surtout lors des poussées.\n- claquement de B2 au foyer pulmonaire, traduisant l'existence d'une hypertension artérielle pulmonaire.\nLa pression artérielle est longtemps normale, mais souvent basse, surtout dans les formes sévères en raison de la baisse du débit cardiaque. La pression artérielle différentielle est pincée.\nb- Les signes pulmonaires:\nIls sont le résultat du retentissement de l'insuffisance cardiaque sur la petite circulation. La percussion peut mettre en évidence des épanchements pleuraux liquidiens qui sont fréquents, volontiers bilatéraux et d'abondance variable.\nL'auscultation pulmonaire peut objectiver des râles crépitants ou sous-crépitants localisés aux bases ou plus étendus, parfois des râles sibilants.\nc-Autres signes :\n- L’oligurie est généralement tardive et est l’apanage des formes sévères ; elle traduit la baisse du débit sanguin rénal et s’accompagne souvent d’une altération de la fonction rénale.\n- A un stade très avancé, l’insuffisance cardiaque peut s’accompagner d’une fonte musculaire, réalisant parfois un véritable état cachectique.\nLe diagnostic clinique est plus difficile chez les sujets âgés [37-40] surtout à cause des comorbidités. D'une part la dyspnée peut être commune à différentes affections, d'autre part,\nelle peut ne pas apparaître du fait de la limitation fonctionnelle entraînée par une autre pathologie. Néanmoins, l'orthopnée garde une bonne valeur d'orientation pour l'origine cardiaque de la dyspnée même chez la personne âgée. Enfin, les troubles des fonctions supérieures peuvent empêcher un interrogatoire productif. En pratique, les signes cliniques chez la personne âgée sont peu spécifiques et les signes de bas débit sont parfois au premier plan et il n'est pas forcément aisé de les rapporter à une IC.\n1-3 Examens complémentaires :\nTout insuffisant cardiaque doit avoir un bilan initial comportant au moins un électrocardiogramme, une radiographie thoracique, un bilan biologique et un échodoppler cardiaque [34-36]. Les autres examens sont discutés au cas par cas.\na- La radiographie thoracique de face :\nLa silhouette cardiaque :\n• Cardiomégalie avec un index cardio-thoracique supérieur à 0.50. • Arc inférieur gauche allongé avec pointe sous diaphragmatique.\n• Arc moyen gauche convexe témoignant d’une dilatation auriculaire gauche ou une HTAP.\n• Débord droit avec aspect en double contour témoignant d’une dilatation de l’oreillette gauche.\n• Une silhouette cardiaque normale ne permet pas d'exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque.\nLe poumon cardiaque :\nLes signes radiologiques sont gradués en fonction de l'élévation des pressions veino-capillaires pulmonaires :\n• Stade 1 : dilatation des veines pulmonaires lobaires supérieures (redistribution du sang veineux au profit des sommets)\n• Stade 2 : œdème interstitiel : Élargissement des hiles pulmonaires Comblement des scissures\nÉpanchement pleural fréquent Lignes de Kerly\n• Stade 3 : œdème alvéolaire : opacités floconneuses, mal limitées, bilatérales, à prédominance péri-hilaire.\nFigure 2 : Installation progressive de l’œdème aigu pulmonaire associée à une cardiomégalie\nb - L'électrocardiogramme (ECG) :\nLes modifications ECG sont fréquentes chez les patients insuffisants cardiaques : • Les signes de surcharge auriculaire ou ventriculaire gauche.\n• Les troubles de conduction intraventriculaire, notamment le bloc de branche gauche. • L’ECG permet parfois d’orienter vers une étiologie : onde Q en cas de nécrose\n• L’ECG est essentiel pour déceler une fibrillation auriculaire ou un flutter, parfois une arythmie ventriculaire.\nc- L'échocardiographie – doppler :\nL’échocardiographie couplée au doppler est devenue l’examen clé à réaliser devant toute suspicion d’insuffisance cardiaque. Cet examen simple et non invasif peut être répété au cours du suivi des patients [41-44].\n• Mesure des diamètres et des volumes ventriculaires :\nL’échocardiographie permet l’obtention des diamètres télédiastolique et télésystolique du VG, cette mesure étant habituellement donnée en mode TM. Normalement, le diamètre télédiastolique du VG mesure 35 à 56 mm, le diamètre télésystolique 25 à 37 mm. L’oreillette gauche a un diamètre télédiastolique de 20 à 40 mm. Le diamètre diastolique du VD mesure 26 à 29 mm. Les volumes ventriculaires peuvent être calculés et indexés ainsi que le volume de l’OG.\nFigure 3 : Coupe bidimensionnelle apicale quatre cavités. Mesure échocardiographique du volume du ventricule gauche par la technique de l’ellipsoïde monoplan : le ventricule gauche est\ntrès dilaté (330 mL). • Evaluation de la cinétique segmentaire et globale. • Evaluation de la fonction systolique :\n*La fraction de raccourcissement est le rapport de la différence des diamètres télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche sur le diamètre télédiastolique (FR= DTD- DTS / DTD). Sa valeur normale est comprise entre 30 et 40%.\n*La mesure de la fraction d’éjection peut être faite à partir de la mesure des volumes télésystolique et télédiastolique par la méthode Simpson en 4 cavités et 2 cavités. Elle est égale au rapport de la différence entre le volume télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche sur le volume télédiastolique : (FE= VTD-VTS/VTD). Sa valeur normale est supérieure à 50%.\n*La baisse du débit cardiaque se traduit indirectement par une diminution de l’amplitude du mouvement antéropostérieur de l’aorte et de la distance entre le point E de la mitrale et le septum interventriculaire en TM. La mesure directe du débit cardiaque se fait par le doppler cardiaque à travers la mesure du volume d’éjection systolique, avec une bonne corrélation avec les mesures invasives, en l’absence de régurgitation valvulaire. On peut ainsi facilement avoir une évaluation du débit et de l’index cardiaque :\nDébit cardiaque = ITVo x SAo x FC\nITV = intégrale temps x vitesse de la chambre de chasse SAo = surface de la chambre de chasse = π D²/ 4 D = diamètre de la chambre de chasse\n*L’indice d’inotropisme on peut évaluer la contractilité par le calcul du dP/dt du flux d'IM qui consiste à mesurer le temps entre les deux points de vélocité d’IM à 1 et 3 m/s (correspondant aux pressions trans-valvulaires de 4 et 36 mmHg); dP/dt normal > 1000 mmHg/s.\n*L’indice Tei qui combine les durées de pré éjection et de relaxation isovolumique rapportées à la durée d’éjection.\nFigure 4: Mesure de la vitesse dans la chambre de chasse du ventricule gauche juste sous les sigmoïdes aortiques en doppler pulsé. L’intégrale temps-vitesse (ITV) de ce signal permettant de\ncalculer le débit aortique est très diminuée (9,6 cm) chez ce patient présentant une cardiopathie ischémique en insuffisance cardiaque.\n• Evaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche :\nL’analyse du remplissage ventriculaire gauche est une étape indispensable dans l’examen d’une insuffisance cardiaque. Les mesures courantes reposent sur l’étude du flux transmitral, complétée par l’étude du flux des veines pulmonaires ; plus récemment a été proposée la mesure de la vitesse de déplacement de l’anneau mitral en protodiastole en doppler tissulaire. Ces méthodes peuvent être associées pour obtenir des indices combinés .\n*Le flux transmitral a deux pics de vitesse E et A. L’onde E correspond au remplissage rapide, l’onde A reflète la contribution de l’oreillette gauche par la contraction atriale au remplissage ventriculaire en télédiastole. Les valeurs normales pour un adulte d’âge moyen sont un rapport E/A proche de 1, un temps de décélération de l’onde E (TDE) entre 150 et 220 ms et temps de relaxation isovolumétrique (TRIV) entre 60 et 100 ms. On distingue trois grands types d’anomalies du flux mitral :\n- Anomalie de relaxation : E/A<1, TDE augmente et TRIV s’allonge. - Aspect pseudo normal: E/A>1, TDE +/- court.\n*Pour compléter l’étude de la fonction diastolique, il faut calculer le volume de l’OG et la PAPS.\n*Le flux pulmonaire est constitué d’une onde systolique S, d’une onde diastolique D et d’une A négative qui correspond au reflux de sang de l’oreillette gauche vers les veines pulmonaires au moment de la contraction de l’oreillette gauche. Normalement, l’amplitude de S est > à celle de D ; quand les pressions de remplissage s’élèvent, S diminue alors que D augmente (S / D < 1). Plus la pression télédiastolique du VG est élevée, plus longue sera la durée de l’onde A ; une différance de l’onde A pulmonaire – l’onde A mitrale > 20 ms témoigne le plus souvent d’une élévation des pressions de remplissage du VG.\n*Le doppler tissulaire permet de mesurer la vitesse de déplacement de l’anneau mitral durant la diastole. L’aspect normal comporte une onde systolique, une onde protodiastolique (Ea) et une onde télédiastolique (Aa). La valeur normale de Ea est > 8 cm /s. La combinaison de l’onde E mitrale et de l’onde Ea obtenue en doppler tissulaire permet une estimation des pressions de remplissage : un rapport E/Ea > 15 correspond toujours à une élévation des pressions de remplissage et un rapport E/Ea < 8 correspond en général à des pressions normales . Les rapports peuvent être modifiés en fonction du site de recueil du doppler tissulaire (médial ou latéral).\n*Le TM couleur permet d’analyser la vitesse de propagation (Vp) du flux protodiastolique dans la cavité du VG. La Vp normale est supérieure à 45 mm/s. En cas d’élévation des pressions de remplissage du VG : Vp< 45 mm/s et E/Vp> 2,5.\nFigure 5 : Doppler tissulaire de l’anneau mitral avec une onde systolique positive et deux ondes diastoliques Ea et Aa.\n• Evaluation des pressions pulmonaires :\nLe doppler cardiaque permet une évaluation des pressions pulmonaires systolique ou diastolique à partir des mesures respectives des vitesses des flux d’insuffisance tricuspide et d’insuffisance pulmonaire .\nPAPS= 4v² + POD. Le calcul de POD nécessite le calcule du diamètre de la veine cave inférieure et de l’index de collapsus.\nL’évaluation indirecte se fait par le temps d’accélération du flux pulmonaire. • Etude du ventricule droit et de la fonction ventriculaire droite : *Mesure du diamètre télédiastolique du VD.\n*Appréciation de la fonction systolique :\n- La fraction de raccourcissement est mesurée en mode 2D.\n- Le doppler pulsé permet de donner l'ITV sous pulmonaire. La surface de la chambre de chasse pulmonaire est mesurée par son diamètre:\nDébit cardiaque droit = ITV sous pulm x S chambre de chasse pulm x FC. -Etude de la cinétique du VD.\n-Indice d’inotropisme dp/dt. -Indice tei.\n-Onde S au doppler tissulaire au niveau de l'anneau tricuspidien.\n-TAPSE mesuré en TM : Excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide. * Appréciation de la fonction diastolique :\n-Le flux tricuspidien E/a et le temps de décélération. -Ea au doppler tissulaire.\n• Confirmation de la cardiopathie :\nL’échocardiographie Doppler est un outil d’investigation diagnostique particulièrement performant [41-44]. Elle permet de confirmer l’existence d’une cardiopathie et souvent d’orienter rapidement le diagnostic étiologique :\n- Une valvulopathie.\n- Une cardiopathie ischémique.\n- Une cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique. - Une cardiopathie hypertensive…\nFigure 6 : Échocardiographie en mode TM d’un patient présentant une cardiopathie dilatée d’origine ischémique.\nA. Diminution des mouvements antéropostérieurs de l’aorte, ouverture diminuée et non soutenue des sigmoïdes aortiques traduisant un bas débit.\nB. Diminution de l’amplitude d’ouverture des valves mitrales, point B mitral, augmentation de la distance E-septum interventriculaire à 26 mm.\nC. Dilatation du ventricule gauche (diamètre diastolique à 71 mm) et altération de la fonction systolique globale avec une fraction de raccourcissement à 10%.\nd- Examens biologiques :\nUn bilan biologique complet permet la recherche de causes, de facteurs favorisants et l’évaluation du retentissement de l'insuffisance cardiaque sur la fonction rénale et hépatique. Il comporte notamment :\n• Une numération-formule sanguine. • Un ionogramme sanguin.\n• Une mesure de la fonction rénale avec calcul de la clairance de la créatinine. • Un bilan hépatique (cytolyse, cholestase).\n• Un bilan métabolique (glucidique et lipidique). • Un bilan d’hémostase.\n• Des dosages neurohormonaux :\nLe peptide natriurétique de type B (BNP), son précurseur le NT-pro BNP ou le peptide natriurétique atrial N-terminal (NT-ANP) ont été étudiés dans l’insuffisance cardiaque, la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique et l’infarctus du myocarde [48-50]. Ils peuvent\nêtre utiles comme test d’exclusion en raison de leur valeur prédictive négative élevée. Dans les services d’accueil d’urgence, le dosage de BNP permet de différencier la dyspnée d’origine cardiaque de la dyspnée d’origine pulmonaire : une concentration sérique de BNP de 80 µg /ml semble être une valeur-seuil en dessous de laquelle la valeur prédictive négative du test est très élevée (98%) . En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque, l’échocardiographie est l’examen clé pour compléter l’investigation.\nLes dosages d’autres hormones augmentées au cours de l’insuffisance cardiaque (noradrénaline, facteur atrial natriurétique, endothéline, activité rénine plasmatique…) ne sont pas réalisés en routine pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque. Ils sont préconisés dans les travaux de recherche et ont une valeur surtout pronostique.\ne-Autres examens :\n• Examen de cardiologie nucléaire\nLa ventriculographie isotopique fournit des renseignements précis sur la fraction d’éjection ventriculaire gauche et les volumes ventriculaires. On peut aussi apprécier la contractilité myocardique.\nLa résonance magnétique cardiaque (IRM) est une technique d’évaluation très utile pour les patients présentant une insuffisance cardiaque. Elle permet d’étudier l’anatomie des structures cardiaques et la fonction pompe. La fonction des deux ventricules peut être quantifiée, de même que la perfusion et la viabilité myocardique. Il n’y a pas d’inconvénient lié à l’utilisation de source ionisante ou de produit de contraste néphrotoxique, ce qui présente un avantage considérable. L’IRM cardiaque n’est cependant disponible que dans quelques centres, son coût est relativement élevé, de sorte que l’utilisation systématique dans la pratique clinique n’est que peu établie.\nUne exploration invasive n'est habituellement pas demandée pour affirmer une insuffisance cardiaque chronique mais peut être utile à visée étiologique ou pronostique. La coronarographie est souvent incontournable pour confirmer ou éliminer l'origine ischémique de la cardiopathie. Pour étudier la fonction cardiaque, les techniques invasives ont été supplantées par les méthodes non invasives. Le cathétérisme droit permet la mesure du débit cardiaque, de l’index cardiaque, de la pression artérielle pulmonaire et les résistances artérielles pulmonaires. Il permet également de faire des biopsies. Le cathétérisme gauche permet le recueil des pressions télédiastoliques du VG, les volumes ventriculaires et la fraction d’éjection, ainsi que l’appréciation de la contractilité globale et segmentaire.\n2- IC DROITE :\n2-1 Les signes fonctionnels :\n- hépatalgie d'effort : douleur à type de pesanteur, survenant à l’effort, siégeant à l'épigastre ou au niveau de l'hypochondre droit, cédant à l'arrêt de l'effort, parfois accompagnée de troubles digestifs.\n- hépatalgie spontanée.\n- hépatalgie permanente dans les formes évoluées.\n- une dyspnée est fréquemment rencontrée, en rapport avec une insuffisance ventriculaire gauche associée ou une pathologie pulmonaire causale.\n2-2 Les signes physiques :\n- Les signes cardiaques\nA la palpation : signe de Harzer, soulèvement systolique infundibulo-pulmonaire.\nA l'auscultation : tachycardie, bruit de galop xyphoïdien, souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne, éclat du 2ème bruit au foyer pulmonaire en cas d'hypertension artérielle pulmonaire.\n- Les signes périphériques\n- Turgescence spontanée des veines jugulaires.\n- Hépatomégalie sensible, voire douloureuse, de consistance ferme avec un bord inférieur mou, donnant un reflux hépato-jugulaire. Le foie est expansif en systole en cas d'insuffisance tricuspidienne.\n- Œdèmes des membres inférieurs blancs, mous, prenant le godet, bilatéraux, prédominant dans les parties déclives, responsables d'une prise de poids.\n- A un stade avancé, tableau d'anasarque avec ascite, épanchement pleural, œdèmes des membres inférieurs.\n- Les signes de l'insuffisance ventriculaire droite peuvent s’intégrer dans un tableau clinique plus riche où les signes de l'affection causale sont parfois au premier plan.\n2-3 Les examens complémentaires :\n* La radiographie thoracique :\nLes signes radiologiques sont souvent dominés par les signes de l'affection causale (cardiaque ou pulmonaire). Mais la radiographie peut mettre en évidence une dilatation aux dépens des cavités droites :\n- Arc inférieur gauche allongé avec pointe sus diaphragmatique (dilatation du VD).\n- Débord droit (dilatation de l’OD).\n- Arc supérieur droit convexe (dilatation de la veine cave supérieure). - Arc moyen gauche convexe (HTAP).\nPeut mettre en évidence une hypertrophie ventriculaire droite, hypertrophie auriculaire droite, un bloc de branche droit incomplet ou des signes d’atteinte cardiaque gauche.\nCet examen va permettre de préciser la dilatation des cavités droites, la fonction systolique et diastolique du VD, la pression artérielle pulmonaire estimée au doppler ou une fuite tricuspidienne. Par ailleurs, il peut mettre en évidence les signes en faveur d'une étiologie ainsi que l’étude du VG à la recherche d’une cardiopathie gauche causale.\n*Le bilan biologique. *Autres examens :\n- Examens de cardiologie nucléaire. - IRM.\n- Cathétérisme droit.\n3- IC AIGUE OU CHRONIQUE :\nL’insuffisance cardiaque chronique, souvent émaillée d’épisodes aigus, est la forme habituelle de l’insuffisance cardiaque. Dans l’IC aigue, les mécanismes d’adaptation n’ont pas le temps de se mettre en place ou ne sont pas suffisamment efficaces ; et les signes congestifs pulmonaires et / ou périphériques s’installent.\nL’insuffisance cardiaque chronique suppose une évolution plus longue et plus lente pendant laquelle les mécanismes d’adaptation ont le temps de se développer. Les patients peuvent rester longtemps asymptomatiques ou pauci symptomatiques. Puis, l’insuffisance cardiaque évolue souvent par poussées au cours desquelles apparaissent des signes de rétention hydrosodée ou d’hypoperfusion périphérique, entrecoupées de phases de relative stabilité.\n4- IC à fonction systolique préservée ou altérée [16, 52, 53] :\nLes signes cliniques des patients ayant une IC à fonction systolique préservée ne sont pas différents de ceux ayant une fonction systolique altérée; l’échocardiographie est l’examen clé pour différencier entre les deux.\nIC à fonction systolique préservée :\n• Terrain : Age > 75 ans, sexe féminin, antécédents d’HTA, diabète non insulinodépendant.\n• Etiologies : RA, HTA, cardiomyopathie obstructive ou restrictive, cardiopathie ischémique.\n• Echocardiographie : -FE≥ 45%, diamètre VG normal -Substrat anatomique : *hypertrophie VG et / ou *Volume OG > 35 ml/m²\n-Anomalie de la fonction diastolique décelable à l’échocardiographie d’effort.\nVI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :\nL’insuffisance cardiaque est l’évolution habituelle de nombreuses maladies cardiaques.\n1-1 LES ETIOLOGIES DE L’INSUFISANCE CARDIAQUE GAUCHE : a- Insuffisance cardiaque à débit normal ou abaissé :\na-1 Cardiopathie ischémique :\nLa cardiopathie ischémique constitue la cause la plus fréquente d'insuffisance cardiaque gauche, survenant le plus souvent dans les suites de l'infarctus du myocarde ou chez un angineux connu, mais parfois révélée par une insuffisance cardiaque. Il faudra s'attacher à rechercher des lésions coronariennes revascularisables. Ces patients peuvent se présenter alors avec un cœur dilaté et globalement hypokinétique, pouvant mimer une cardiomyopathie dilatée primitive et / ou avec une atteinte de la fonction diastolique. Certains arguments peuvent alors orienter vers l’origine ischémique : l’existence de manifestations angineuses ou de facteurs de\nrisque cardiovasculaires, des séquelles d’infarctus passé inaperçu sur l’ECG ou l’échocardiographie .\na-2 Hypertension artérielle :\nL’hypertension artérielle retentit sur le cœur en favorisant :\n* L’hypertrophie ventriculaire gauche suite à l’augmentation du travail du VG, phénomène adaptatif, mais délétère par ses conséquences sur la fonction systolique et diastolique.\n*L’athérosclérose coronaire avec réduction de la réserve coronaire.\n*Les troubles du rythme tels que la fibrillation auriculaire et les arythmies ventriculaires favorisés par l’hypertrophie ventriculaire et auriculaire.\n• Aspects cliniques :\nL’insuffisance cardiaque peut être à fonction systolique préservée ou altérée. Le cœur sénile détermine des anomalies de la distensibilité qui, avec l’hypertension, favorisent l’IC à fonction systolique préservée. Cependant, une hypertension artérielle prolongée ou insuffisamment traitée aboutit à la dilatation du ventricule et à une dysfonction ventriculaire systolique. Initialement, la fraction d’éjection peut être longtemps maintenue au repos et s’abaisser soit brutalement à l’occasion d’un effort, d’une ischémie, soit progressivement.\na-3 Cardiomyopathies dilatées :\nLes cardiomyopathies dilatées sont une cause importante d’insuffisance cardiaque, caractérisée par une dilatation du ventricule gauche et/ou du ventricule droit associée à une altération de la fonction contractile. Bien que peu de données soient disponibles concernant l’épidémiologie des cardiomyopathies dilatées , on estime que l’incidence de cette affection est comprise entre 5 et 10/100000, avec une prévalence de l’ordre de 36/100000 habitants aux Etats-Unis.\nLes cardiomyopathies dilatées sont considérées comme une atteinte myocardique sporadique, de cause indéterminée hétérogène, multifactorielle où peuvent intervenir, à des degrés divers, des facteurs métaboliques, toxiques, infectieux, inflammatoires et génétiques. Dans 25% des cas , un contexte familial oriente vers une origine génétique. En effet, dans quelques familles on a pu mettre en évidence un mode de transmission autosomique dominant, dans d’autres plus rares, un mode de transmission lié au chromosome X.\nLe diagnostic de myocardiopathie dilatée primitive est un diagnostic d’élimination, basé sur l’exclusion des cardiopathies secondaires à une étiologie déterminée potentiellement curable : cardiomyopathies ischémiques, cardiomyopathies rythmiques (une fibrillation auriculaire chronique et rapide), cardiomyopathies au cours des maladies de système, cardiomyopathies au cours des maladies métaboliques, notamment endocriniennes, cardiomyopathie du péripartum.\na-4 Cardiomyopathies hypertrophiques:\nLa cardiomyopathie hypertrophique est définie par l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou droite, idiopathique primitive, généralement asymétrique, touchant le septum inter ventriculaire, sans dilatation cavitaire, avec ou sans obstruction intra ventriculaire dynamique, en l’absence de maladie cardiaque ou systémique pouvant induire une hypertrophie. Il s’agit d’une maladie génétique, d’expression phénotypique variée. Elle se transmet sur le mode autosomique dominant.\nL’incidence annuelle des myocardiopathies hypertrophiques est de 2,5 pour 100 000 habitants et leur prévalence de 20/100000. Les formes familiales prédominent représentant 60 à 90 % des cas, en comparaison avec les formes sporadiques.\nL’histoire naturelle des cardiomyopathies hypertrophiques est difficilement prévisible, pouvant rester asymptomatique (le plus souvent) ou se compliquer de mort subite prématurée, d’aggravation symptomatique avec le temps, de fibrillation auriculaire pouvant favoriser des accidents thrombo-emboliques systémiques ou d’insuffisance cardiaque. L’IC est généralement à fonction systolique préservée.\nDownload ( - 146 Page - 5.27MB)\nNeonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks’ gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter. Am J Obstet Gynecol\nNotre étude s’est intéressée aux patients admis dans le service des urgences pour douleur thoracique d’origine cardiaque avec les critères d’inclusion suivants :.. ¾ Dossier\nProfil étiologique des hémorragies digestives hautes\nLes hémorragies digestives hautes sont des urgences médico-chirurgicales mettant en jeu le pronostic vitale, et nécessitent une prise en charge adaptée, celle-ci repose sur des


Le Grand Jeu concours Techniques de l’Ingénieur | Techniques de l'Ingénieur\nPosté le 6 novembre 2017 par La rédaction dans Insolite\nA l’occasion du Grand Jeu concours, Techniques de l’Ingénieur vous propose de tester vos connaissances sur l’actualité qui a marqué 2017. Tentez vite votre chance pour remporter un ordinateur portable ou un assistant personnel !\nL’année 2017 a été une année riche en événements et innovations scientifiques et techniques. Vous les avez d’ailleurs retrouvées tout au long de l’année dans les articles du Magazine d’actualité.\nPour vérifier que vous n’avez rien oublié, Techniques de l’Ingénieur organise son grand jeu concours !\nParticipez et tentez de gagner l’un des cadeaux suivants :\nD’une valeur de 50 euros\nVous pouvez participer jusqu’au 31 décembre 2017.\nIl vous manque une réponse ? Retrouvez la dans l’un des articles suivants :\nUne coquille dans votre jeu, il s’agit de la sonde Cassiny.


Christian Clavier interprétera le Coronavirus dans Les Tuche 4\nL’OMS recommande le port de la camisole en complément des gestes barrières\nTV : Après le « meilleur pâtissier » , M6 lance sa toute nouvelle émission : « Le meilleur raciste »\nLes chasseurs Francais envoyés se battre contre Boko Haram en Afrique\nCop26 ou Greenwashingland ? Ou encore les fausses promesses de l’hydrogène vert\nBelgique : des antivax dévastent une fromagerie parce qu’elle fabriquait du fromage « pasteurisé »\nCe père, vétérinaire, qui soufflait dans le cul des chevaux !\nGrippe aviaire: Une bulle de 4 poules imposée et le port du masque obligatoire pour les volailles.\nLa Ville de Charleroi vous propose son atelier de véritable lithothérapie. 100% d’efficacité contre l’adultère.\nLe remake des Misérables par Zemmour paraîtra en 2022\nPassage en force pour le nouveau pass lafrontiaire\nHidalgo a désormais plus de parrainages que d’électeurs\nLe pass vaccinal et la carte d’identité dorénavant exigés à l’entrée des points de deal\nUn nouveau drapeau à l’arc de Triomphe pour apaiser les tensions\nGrishka Bogdanoff n’était pas vraiment mort: Il vient de revenir de la 5eme dimension avec son frère\nEnfin un club de rencontres pour les personnes non-vaccinées (GARANTI SANS PASS SANITAIRE)\nSi le succès des Tuches s’est montré grandissant d’épisodes en épisodes c’est, en plus de ses inénarrables personnages et répliques, grâce à son sens de l’actualité, notamment le dernier épisode tourné durant la dernière campagne présidentielle et montrant Jeff Tuche et sa famille filer tout droit à l’Elysée.\nPour ce quatrième épisode, Olivier Baroux, compère de Kad Merad et réalisateur des trois précédents volets, se servira aussi de l’actualité récente pour nous conter le destin de la Famille Tuche dans ce 4ème épisode qui sera sobrement baptisé : Les CoronaviTuche.\nLe casting bien établi devrait alors être rejoint par un acteur bien connu, apparaissant dans nombre de comédies faisant la gloire de notre cinéma hexagonal. Il s’agira bel et bien de Christian Clavier, qui incarnera ni plus ni moins que le Coronavirus lui même. L’acteur s’est confié sur ce nouveau challenge :\n« C’est un rôle extrêmement complexe. Ce virus n’est en effet, à l’instar de mes précédents rôles, ni bourgeois ni raciste. Il s’attaque à toutes les classes et nationalités sans aucune préférence. J’ai cependant demandé à Olivier (le réalisateur) si je ne pouvais pas d’abord m’attaquer à une famille de roms. Il n’a cependant pas trouvé ça pertinent »\nLe tournage débutera dès la fin du confinement pour un projet qui devrait sûrement, à défaut de marquer l’histoire du cinéma, en remplir les salles à coup sûr, pour une rencontre avec un Coronavirus qui promet d’être certes plus inoffensif mais non moins irritant.\nRelated Topics:CastingChristian ClaviercinémaCoronaviTucheLes Tuche 4\nPoCorona Go! , la nouvelle application venue de Chine qui va faire fureur\nStéphane Bourgoin ajoute un autre grand criminel à son palmarès : Un pangolin\nKim Yo-Jong déclare : « J’ai adoré que mon histoire soit racontée dans Kill-Bill »\n[Cinéma] Après le succès du COVID-19, un COVID-20 serait en préparation\nCinéma – DSK au casting du nouvel Astérix : « Le tour de la Gaule » (Vidéo)\nIl balance son fils du balcon pour dénoncer le cinéma mensonger d’Hollywood\nC’est un véritable coup de bol pour les enquêteurs de la police. Hier soir vers les alentours de 23h30, le suspect recherché depuis plusieurs jours a finalement été interpellé et arrêté après que le fils d’un des enquêteurs ait prévenu son père « Mon père était parti en mission et j’étais sur le live du planète rap de Lacrim. C’est le seul moment ou je peux insulter la police tranquille sans que mon père le sache. Et d’un coup je vois un mec qui ressemble au gars que mon père recherche… Il faisait vraiment peur… Mais en même qui ne fait pas peur dans les planètes rap de Lacrim ?\nLe suspect, finalement interpellé après avoir pris en otage Fred Musa « pour le bien du rap » selon lui, a été placé en garde de vue à ce jour et risque une très lourde peine de prison. Interrogé par nos confrères, il ne regrette absolument pas « Quand je me suis enfuis, j’avais nulle part ou aller… Puis j’ai repensé au planète rap et je me suis dis que j’avais une chance de m’incruster. Alors j’y suis allé et le vigil m’a demandé si j’avais ce qu’il fallait pour rentrer… J’avais un flingue, de la beuh et un flash de vodka… Le vigil m’a facilement laissé rentrer en me disant que « j’étais en règle pour un planète rap »…\nA l’avenir, de nouvelles règles seront mises en places pour éviter ce genre d’incidents, comme le fait d’avoir au minimum 16 dents sur 32 ou encore remplacé les flashs par des tisanes…\nMettre 30 secondes son téléphone au micro-ondes permet de désactiver son pass !\nAlbert Dupontel : « Castex c’est moi », la blague doit cesser\nCoronavirus4 jours ago\nDes chirurgiens greffent avec succès le cœur d’un porc sur un humain\nCuisine1 semaine ago\nIl invente la tasse pour gaucher et réussit en affaires !\nSanté : Après des années de loyaux service, la grippe décide de quitter la France » Je ne me sens plus désiré ici »\nFlash : Novak Djokovic serait en réalité enfermé dans une île prison en bordure de l’Australie !\nIslamogauchisme1 semaine ago\nEbrahim Raïssi Guide Suprême de l’Iran fait son coming out\nCrémation des Bogdanoff: Toute la région est contaminée au Botox carbonisé.\nL’adaptation Française de Dragon Ball par Philippe Lacheau est en tournage\nFaits divers : Dembélé viré du Paradis par Dieu pour être arrivé en retard à son jugement\nSon horoscope lui conseille de faire une activité sensationnelle, elle finit paralysée\n6 millions de non-vaccinés prennent RDV pour le vaccin depuis que Macron leur a dit qu’il allait les emmerder.\nAu pays des aveugles2 semaines ago\nLe 3eme Bogdanoff s’exprime : Mes frères me manquent beaucoup\nFabricant de thé, il dépose la marque « Liber Thé ». Son produit cartonne chez les complotistes.


Ce que coûtent les conflits violents | Page 2 | L'Economiste\nCe que coûtent les conflits violents\nPar Fatim-Zahra TOHRY | Edition N°:5221 Le 02/03/2018 | Partager\nJusqu’à 13.600 milliards de dollars par an, l’équivalent de 13,3% du PIB mondial\nLes recommandations de la Banque mondiale et des Nations unies\nLes conflits ont proliféré en l’absence de fortes réactions internationales et régionales (Ph. AFP)\nLa prévention des conflits violents pourrait sauver des vies mais aussi économiser jusqu’à 70 milliards de dollars en moyenne par an. C’est ce que dévoile une étude publiée par la Banque mondiale et les Nations unies intitulée «Pathways for Peace: Inclusive Approaches to Preventing Violent Conflict».\nCelle-ci appelle à miser davantage sur la prévention de la violence pour instaurer la paix. L’étude évoque le printemps arabe, ses conséquences et la manière dont le Maroc a échappé à cette vague de contestation, notamment grâce à sa stabilité et ses réformes.\nDepuis 2005, les décès liés à des combats ont été multipliés par dix, l’année 2015 détenant un record en la matière. Entre 2010 et 2016, soit en tout juste six ans, le nombre de victimes civiles a doublé. Sans oublier celles et ceux qui ont été chassés de leur foyer. L’étude estime actuellement à 65,6 millions le nombre d’individus déplacés à l’intérieur de leur pays ou de réfugiés dont, dans ce dernier cas, plus de la moitié sont des enfants.\nSelon des estimations, les conflits violents pourraient coûter jusqu’à 13.600 milliards de dollars par an, l’équivalent de 13,3% du produit intérieur brut (PIB) mondial. Sachant que le redressement après un conflit peut durer sur plusieurs générations.\nL’étude démontre l’efficacité des mesures de prévention, mettant en avant plusieurs scénarios permettant de réaliser entre 5 et pratiquement 70 milliards de dollars d’économies par an. Le fait d’orienter les dépenses vers des investissements en faveur d’un développement inclusif et durable pourrait notamment permettre d’alléger significativement la facture.\nLes conflits violents jouent déjà un rôle majeur dans la pauvreté. Et, à l’horizon 2030, plus de la moitié des pauvres vivront dans un pays connaissant des niveaux élevés d’insécurité. Le rapport rappelle cependant que le niveau de richesse et de revenu ne prémunit pas contre les violences, puisque les conflits touchent des pays à revenu intermédiaire comme des pays à faible revenu.\nLes auteurs avancent donc une série de recommandations. Il s’agit notamment d’agir sur les facteurs de risques, avant que les motifs de mécontentement ne soient trop enracinés et de favoriser la participation des femmes et des jeunes. Il est question aussi de garantir un accès plus équitable aux ressources naturelles, aux services essentiels, à la sécurité et à la justice…


Var: Diam's va braver l'interdiction du Front National\n23176 vues -\nLe Front National avait demandé l'interdiction du concert de la chanteuse Diam's dans le Var, dans une lettre très violente.\n"La vulgaire rappeuse dénommée Diam’s" ne doit pas chanter dans le département, a avancé Frédéric Boccaletti, le secrétaire régional du FN en Paca. "Si les préfets ont les moyens d’interdire les apéritifs saucisson-pinard, ils devraient aussi voir ceux de s’opposer au racisme anti-français !" , a aussi argumenté l'élu.\nréaction, hier du maire de Solliès-Pont qui a annoncé qu'il n'annulerait pas le concert de Diam's.\n« Il n'est pas dans nos habitudes de censurer une artiste en raison de ses sensibilités politiques ou religieuses » a déclaré le maire dans Var Matin.\n« Nous nous opposons à toute forme de discrimination" poursuit l'élu, "ce festival doit rester un plaisir et non pas servir les intérêts politiques de quiconque. Le FN n'hésite pas à prendre une population en otage pour satisfaire des ambitions personnelles. Cette intrusion inadmissible dans la vie de notre commune et cette pression auprès de nos concitoyens sont regrettables. Elles sont le signe d'un grave dérapage bafouant les lois et les principes de la République. Nous avons pris toutes les mesures nécessaires pour que les choses se déroulent au mieux.»\nDiam's sera donc présente, demain, jeudi 15 juillet sur scène.\nFaits-divers - 23/11 12:31\nUn prévenu mineur en "état grave" après avoir sauté du 4e étage du nouveau tribunal de Paris\nVidéos - 22/11 16:00\nTV - 18/11 14:30\nNicole Kidman et Hugh Grant réunis à l'affiche de "The undoing", la nouvelle mini-série de David E. Kelly pour HBO\n14/juillet/2010 - 19h18\nc'est un dégueuli de mots - aucun talent que de la propagande\n14/juillet/2010 - 19h05\nSuffit de chercher sur le net.\nJ'en ai déjà parlé. A l'aube du vingtième siècle, on devait compte dans la centaine de milliers de musulman.\nAujourd'hui on doit tourner aux alentours de 6-7 millions... une telle progression... on ne peut nier l'islamisation, surtout que le processus ne s'estompe pas.\n14/juillet/2010 - 18h58\nL'expansion démographique, afin de prendre le contrôle, fait partie du processus de colonisation. Quant à l'islamisation, elle n'est plus à démontrer. Seuls les collabos cachent tout ça afin que le processus se fassent en douce.\n14/juillet/2010 - 18h53\nLa colonisation c'est imposer à un pays (donc à ses habitants) son mode de vie, ses valeurs, ses religions, son histoire.\nC'est exactement ce que se passe actuellement par une certaine quantité de personnes qui nient les valeurs de notre pays, notre histoire, etc... et veulent imposer, en remplacement, une autre histoire, d'autres valeurs avec entre autres, la burka pour les femmes, mais profitent quand même de la liberté qui leur ai donné par ce pays et surtout de toutes les aides financières qui n'ont pas dans d'autres pays.\npour les femmes, etc etc....\n14/juillet/2010 - 18h49\n1 - Si tu es payé par un parti politique pour poster sur ce blog, je crois au contraire que ça intéresse tout le monde ici.\n2 - N'ayant toutefois pas les moyens de te contredire, je veux bien te croire concernant ta retraite. Mais tu devrais plutôt dès lors aller à la pêche ou jouer à la pétanque avec des amis plutôt que de passer ta journée sur ce blog.\n14/juillet/2010 - 18h41\nSi tu l'as vu puisque tu as répondu à l'autre partie de la question qui concernait les privilèges fiscaux des journalistes. Et voici à nouveau la question :\n"Ne m'en veut pas mais je t'ai posé une question ce midi concernant ton omniprésence sur ce blog, et je crois que je ne suis pas le seul à trouver ça bizarre. Honnêtement, tu es payé par le site de JMM ou par un parti politique ?"\n14/juillet/2010 - 18h39\nLa quasi totalité des musulmans provient de l'immigration.\nLa prise de contrôle d'un territoire par la démographie, c'est aussi de la colonisation.\n14/juillet/2010 - 18h38\nNe m'en veut pas mais je t'ai posé une question ce midi concernant ton omniprésence sur ce blog, et je crois que je ne suis pas le seul à trouver ça bizarre. Honnêtement, tu es payé par le site de JMM ou par un parti politique ?\n14/juillet/2010 - 18h32\nHummmm diams ça a l’air bien ! un mix entre islamité et américanisme, les deux cauchemars qui ont détruit l’Europe\n14/juillet/2010 - 18h31\nSi je comprends bien l'article c'est le maire qui l'autorise à venir donc, cette DIAM's ne brave rien... elle est autorisée par une autre instance, voilà tout... A moins que j'ai mal compris...\nCe titre "Diam's défie l'interdiction du FN" ne veut rien dire !\nLe FN n'a aucun pouvoir d'interdire le concert de Diams puisqu'il n'a aucune responsabilité politique dans le Var. Alors la grande rebelle Diam's ne défie personne ni rien du tout, sur ce coup comme sur tous les autres.\nBien au contraire, on voit que Diam's fait bien partie du système, aidée par les hommes politiques de tous bords, PS comme UMP. Pour une pseudo-rebelle appartenant à un mouvement musical prétendument rebelle, c'est vraiment pathétique.\nElle pourra donc parader devant son public habituel, constitué à 90% de gamines boutonneuses.\n14/juillet/2010 - 17h40\nTu vis dans les bois toi pour ne pas t en rendre compte\n14/juillet/2010 - 17h33\nLe Maire de Salliès- Pont a bien réagi\nvive diam's la rapeuse qui dechire la france:)\n14/juillet/2010 - 17h15\nle FN n'a pas tort - assez du racisme anti français\n14/juillet/2010 - 17h12\nDiam's c'est rien d'autres qu'un dégueuli de mots, aucun talent - à boycotter\n14/juillet/2010 - 16h12\nJ'ai horreur de cette "chanteuse" !!!\nMais bon y'en faut pour tous les gouts :8) :8)\n14/juillet/2010 - 16h09\nJe croyais que l'Islam interdisait la musique? sans haine ni violence je borne juste faire remarquer les contradiction de toutes les religions qui pour moi se valent toutes!\nVive Richard Dawkins\n14/juillet/2010 - 16h05\nquelqu'un pourrait me dire ou est le var ? ils ont le courant ou ils marchent encore a la bougie ? :lol: :lol: :lol:\n14/juillet/2010 - 15h48\nj'approuve vos propos !!\n14/juillet/2010 - 15h39\nJe suis bien content que son dernier truc fasse un bide. Ca fait plaisir de moins voir sa tronche à la télé:8)\n14/juillet/2010 - 15h11\n"...Paroles et paroles et paroles\nParoles et encore des paroles que tu sèmes au vent ..."\nDalida la grande philosophe\n14/juillet/2010 - 15h09\nCe doit être des imigrés alors...\n14/juillet/2010 - 15h07\nle problème vient de ses français pure souche qui n'accepte pas les traditions et valeurs des autres, moi je suis né en France mais j'ai rien demandé mes parents sont venus ici a l'age de 12 ans, je suis né ici mais j'ai des valeurs, une culture que mes parents m'ont donné, des traditions une religions , le monde se mondialise , toutes les peuples se mélanges , mais un seul pays résiste au mélange a la tolérance , la FRANNNCE , ( même si tt le monde sait que la culture française a était la première a disparaitre , et oui on ne voit plus en bretagne et ailleurs des femme ou hommes en habits traditionnel , alors qu'il n'est pas rare de voir des gens en djellaba, en pagne, en habit africain.......)\n14/juillet/2010 - 14h59\nJe voyage beaucoup et j'ai pu remarquer a plusieurs reprises que lorsque je rencontre des français a l'étranger (il est vrai généralement en vacances) 8 fois sur 10 c est eux qui s'imposent le plus comme si ils étaient chez eux, on parle d un séjour et pas d' immigrer, ce n'est pas dans le même contexte mais juste pour exemple ;)\n14/juillet/2010 - 14h58\nJe suis un public facile, tout les comiques me font rire.\nÇa veut dire quoi tg?:roll:\nLaissons les dans leurs fantasmes ils n'ont rien d'autres pour alimenté les journaux ... Ca sent trop le racisme sur ce sujet je préfere le sujet Secret Story vais voir ou en est mon amis Senna\n14/juillet/2010 - 14h55\nTANT MIEUX, DiaM'S, je suis derrière toi, je t'ADORE, quelle magnifique album, pour ceux qui savent lire entre les lignes !:p\n14/juillet/2010 - 14h52\nEt vous comptez vous y prendre comment?\nEn écrivant des coms sur JMM.com?:roll:\n"Messieurs, mesdames, tout en douceur, si vous nous aimez pas, allez faire un tour ailleurs, parce qu’on reste la et on va prendre ce qui nous ai du, ce pays ça nous gène pas, c’est vous qui êtes des nuls. "\nParole de " L'honneur D'un Peuple" dernier album


Les visites aux toilettes sont de plus en plus courantes, mais de moins en moins productives: elles parviennent à évacuer un peu d'urine, parfois avec un mélange de sang. Pendant et après la miction, une douleur apparaît. Parfois, il y a des douleurs tirantes sur le pubis. Ce sont tous des symptômes de cystite, une maladie qui affecte le plus souvent les femmes. Et bien que la cystite ne constitue pas une menace pour la vie, elle est très capable de gâcher plusieurs de ses jours.\nLe but de cet article est de vous expliquer comment traiter la cystite à la maison et comment faire face à cette maladie le plus rapidement possible. Nous recommandons également des articles avec des critiques des analgésiques et des analgésiques et des médicaments antibactériens pour la cystite. En cas de grossesse, un article séparé est recommandé.\nComment prévenir l'apparition de cystite?\nQue faire de la cystite?\nLa cysite est une maladie infectieuse. Voici juste ses agents pathogènes qui vivent dans notre propre corps. Dans 85 à 95% des cas, la cause des infections des voies urinaires est E. coli, un habitant commun de l'intestin. Un autre agent pathogène typique est Staphylococcus saprophyticus, un représentant de la microflore cutanée. Et ils pénètrent dans la vessie de manière ascendante: de la peau ou du rectum en passant par l'urètre.\nIl est clair que les femmes souffrent souvent de cystite – tout cela est de l'anatomie. L'urètre chez la femme est beaucoup plus court que chez l'homme et la vessie est plus grande, ce qui signifie qu'elle peut être vidée moins fréquemment. Mais un jet d'urine est assez efficace pour éliminer les micro-organismes qui sont entrés dans le canal urinaire. D'où la première règle pour les femmes: ne veulent pas rencontrer de cystite – visitez les toilettes toutes les 3-4 heures.\nUne autre cause fréquente de cystite est le microtraumatisme de l'urètre féminin pendant les rapports sexuels. La soi-disant cystite de défloration gâche souvent la lune de miel. Conseil aux hommes aimants: n'oubliez pas l'hygiène intime. Astuce pour les femmes sensées: vider la vessie avant et après les rapports sexuels réduit considérablement le risque d'infection.\nPas une seule femme n'est à l'abri de cas isolés de cystite. Cependant, si les phénomènes de dysurie réapparaissent, il vaut la peine de subir un examen complet.\nLa grossesse est une période particulièrement dangereuse. Le système immunitaire et les hormones changent, l'utérus en croissance déplace la vessie, perturbant l'écoulement de l'urine et, par conséquent, une infection. Pendant ce temps, la bactériurie augmente le risque d'accouchement prématuré de 2 fois – la cystite pendant cette période n'est donc pas du tout inoffensive.\nNanovein Avantages et inconvénients possibles de la thérapie au laser (coagulation au laser)\nSi les symptômes de la maladie sont apparus chez un homme, contactez immédiatement un spécialiste et assurez-vous que la cystite chez l'homme est presque toujours secondaire (lire également l'article sur le traitement de la cystite chez l'homme). Et la cause profonde peut être une maladie de la prostate, un diabète ou une lithiase urinaire. De plus, des symptômes similaires à la cystite peuvent survenir avec l'urétrite non gonococcique (ses agents pathogènes probables sont la chlamydia, les mycoplasmes, les trichomonades) et la tuberculose de la vessie.\nLe médecin fera des analyses d'urine et de sang, les cultures sur la microflore seront probablement envoyées à une échographie de la vessie, peut-être à une cystoscopie, il prélèvera des frottis sur l'urètre. Si l'examen prouve que la cystite n'est pas compliquée, on vous fera probablement confiance pour faire face à ses symptômes par vous-même.\nIl est très conseillé de rester au lit, sous une couverture chaude, avec un coussin chauffant dans le bas de l'abdomen lors d'une exacerbation (si le sang n'est pas libéré avec l'urine, le coussin chauffant est annulé).\nBuvez autant que possible. Thé – uniquement avec du lait, du café et de la bière sont exclus. Les boissons aux canneberges, aux airelles et aux myrtilles sont les bienvenues (les proanthacyanides qu'elles contiennent empêchent les bactéries de se fixer à la paroi de la vessie), une décoction d'avoine, de busserole, de bourgeons de bouleau est bonne, et lorsque le sang apparaît, l'ortie. La phytothérapie est la plus efficace sous forme d'honoraires, la pharmacie vous proposera toujours des prêts à l'emploi. Vous pouvez brasser des herbes vous-même, mais vous pouvez utiliser des pilules (Cyston, Kanefron), des gouttes (Urolesan, Spazmotsistenal) ou de la pâte (Fitolizin) – ce ne sont rien d'autre que des préparations à base de plantes, seulement «compactes».\nLe régime prévoit le rejet des épices, des aliments en conserve, des cornichons, mais les produits laitiers, les fruits (en particulier la pastèque) et les légumes en bénéficieront. Vous pouvez en savoir plus dans l'article sur le régime alimentaire de la cystite.\nVous ne devriez pas aller avec une cystite dans un bain ou un sauna, mais le lavage à l'eau tiède avec des moyens spéciaux pour l'hygiène intime aidera à réduire l'inconfort après avoir uriné.\nVous pouvez prendre No-shpa, mettre des bougies avec de la papavérine – cela soulage souvent la douleur (lire une revue séparée des médicaments pour combattre les symptômes: douleur et inflammation).\nMonural – 3 mg une fois, 2 heures après un repas;\nNolicin, 1 comprimé 2 fois, pendant 3 jours,\nBiseptolum sur 2 onglets. 2 fois – 3 jours.\nSi la cystite est récurrente, ou un patient âgé, ou s'il y a du diabète, le cours des uroseptiques devrait être plus long – au moins une semaine.\nAttention! Le biseptol et la nolitsine sont contre-indiqués pour les femmes enceintes, elles ne doivent pas prendre de furadonine et de tétracyclines. Les médicaments de choix pour eux sont l'amoxicilline ou le céfuroxime, mais laissez-les être mieux prescrits par le médecin après l'examen – c'est plus sûr pour une femme et un enfant.\nSi des maux de dos et de la fièvre se sont joints à la miction fréquente et douloureuse, il est possible que l'infection se propage aux reins, et vous ne pouvez pas vous passer d'un médecin.\nAu premier épisode de cystite, vous pouvez consulter un thérapeute. Si la maladie évolue de façon récurrente ou chronique, vous devriez consulter un urologue et vous assurer de subir une cystoscopie.\nNanovein Enlèvement des veines des jambes Price\nles sports réguliers aident aussi, quand je suis allé au gymnase pendant 6 mois, j'ai complètement oublié ce qu'est la cystite. mais quand elle s'est arrêtée, il est revenu. vous devez vous déplacer sur des machines cardio toutes les heures par jour, au moins 3 fois par semaine (idéalement 5 jours). demain je vais m'inscrire au gym!\nJ'en doute vraiment. Je fais du sport tout le temps, mais la cystite me rend visite au moment le plus inattendu (même en été chaud, quand il est physiquement impossible d'attraper quelque chose). Et la dernière fois, sa forme était si nette que je soupçonnais des pierres dans les conduits. Et tout cela s'est produit au plus fort de l'effort physique régulier.\nTout cela est une coïncidence.\nIci, je suis resté avec mon mari après 9 mois de séparation (Et là-dessus. J'ai immédiatement eu cette maladie! J'observe strictement l'hygiène personnelle, et ce n'est pas sale non plus. Mais honnêtement, je ne sais pas! Maintenant, je suis assis dans un bol d'eau tiède mélangé avec du soda. ( (j'espère que ça aide!\nHeureusement, j'ai une cystite chronique. Et quand souffrez-vous de cystite – cela vous frappe-t-il d'une faim terrible?\nChères filles! Lui-même a souffert cette année! Et je n'ai vu la lumière que dans un bain chaud et une tasse d'aneth. Cela a soulagé la douleur et a donné la force de vivre. Je suis sérieux. Douleur terrible pause de 3 à 5 jours, après quoi l'attaque a essayé de prendre des médicaments, consulté des médecins. L'un m'a renvoyé chez moi et m'a dit de boire plus, avec un problème non résolu que j'ai laissé.\nMais! Après avoir rendu visite au jeune médecin et avoir fait ce qu'il a dit, les douleurs m'ont tourmenté pendant encore un demi-mois, mais pas avec une telle fréquence et force, mais il y en avait. Après cela, ils sont juste partis! Depuis six mois, je ne m'en souviens plus. Mais je sais ce que c'est. Vous n'irez nulle part, vous ne boirez nulle part. C'est arrivé au point qu'elle a pris de l'aneth avec elle dans le train et l'a versé dans du thé ou dans un sanatorium quand il n'y avait pas d'eau chaude, et j'avais un besoin urgent de faire de l'aneth – je ramassais de l'eau dans un bidet. Je pense que vous comprenez ce sentiment lorsque vous voulez escalader le mur et que vous n'êtes intéressé par rien.\nC'est comme ça que j'ai récupéré. La recette est très simple et je veux en parler à tout le monde:\nNous achetons des gouttes de valériane. Trois fois par jour pour une cuillère à soupe. Par exemple, j'ai dilué dans une tasse d'eau. Alors buvez le mois. Après le cours, tout ne disparaîtra pas rapidement. Je désespérais moi-même. Mais non, il ne s'est rien passé. J'ai vraiment senti le goût de la vie, sans peurs ni peurs! Et surtout, mes tests étaient absolument propres et les douleurs insupportables. Alors faites le plein de valériane et allez audacieusement à la récupération!\nPas un commentaire, mais une sorte d'enfer, la douleur aiguë peut être éliminée avec du nimésil, il est nécessaire d'être traité sous la supervision d'un urologue, ayant fait une culture d'urine au LHC avec une détermination de la sensibilité aux antibiotiques, aux antibiotiques et aux urosétiques + thérapie de soutien à la microflore, comme prescrit. Tout le monde est chronique car ils sont traités avec des bassins, de l'aneth et Internet.


Volusion Archives - Plateformes de commerce électronique\nTarification Volusion (mars 2021): Le guide complet\nJoe Warnimont 8 mars 2021\nLire la suite ... Tarification Volusion (mars 2021): Le guide complet\nThe Ultimate Volusion Review (mars 2021)\nCatalin Zorzini 8 mars 2021\nKevin Sproles a fondé Volusion à Austin, au Texas, et exerce ses activités depuis 1999. Volusion fournit une plate-forme de commerce électronique entièrement en nuage. La société offre toutes les fonctions de base nécessaires au fonctionnement de votre propre boutique en ligne, ainsi que certaines fonctionnalités qui les distinguent de leurs principaux concurrents. Dans cette revue de Volusion, nous parlerons de tous les biens et les inconvénients.\nCélèbre (passé et présent) Les clients de Volusion comprennent des sociétés telles qu'Intel, 3M et Slickwraps.. Il a traité plus 185 millions de commandes pour les clients de Volusion. Beaucoup considèrent Volusion comme l’un des les meilleures plateformes de commerce électronique, alors continuez à lire pour voir ce que je pense des caractéristiques de l'entreprise.\nLire la suite ... The Ultimate Volusion Review (mars 2021)


Réouverture : quelques travaux ! - Le pied du Hohneck - Le pied du Hohneck\nNos épopées vosgiennes le blog\nRéouverture : quelques travaux !\nUne année 2020 et le début d’une année 2021 peu évidente pour le monde du tourisme car ponctuée par les fermetures et les jauges. Pendant les 8 mois de fermeture, Jean-Marie en a profité pour s’occuper à relooker l’espace bar et améliorer l’espace et les outils côté cuisine ! Une réouverture le 19 Juin avec du personnel nouveau également pour la partie service.\nToujours dans l’esprit bois et montagne, le bar fait peau neuve avec de nouveau produits locaux côté boissons ! Des bières bouteilles toujours locales avec la brasserie TAAL de Wihr au Val et les bières de l’ESAT du Bois Joli à St Nabord. De nouveaux digestifs et apéritif locaux également comme le Pastis des Lorrains par exemple.\nCôté salle, une nouvelle déco plus épurée s’invite dans l’auberge avec une expo photos en noir et blanc. Des photos de paysage du coin par Justine et des photos de notre célèbre Joël Couchouron, portraitiste des vieux métiers vosgiens.\nLa cuisine, à l’arrière, fait peau neuve avec une remise aux normes hygiène et locaux. La période de Covid a au moins permis a Jean-Marie qui avait repris en 2015 d’améliorer l’espace de travail des cuisiniers et de renouveler un peu le matériel qui se faisait vieillissant. Un défi, car il fallait ensuite être prêt pour la réouverture et parier sur une clientèle présente. Défi relevé, reste à espérer que les clients seront présents cet été !\nL’auberge propose aussi de l’hébergement avec des formules en demi-pension ou en pension complète. A l’étage, 45 lits vous attendent pour profiter au maximum de l’environnement. Après cette longue période de Covid, nous avons tous besoin d’évasion et notre équipe vous accueille avec plaisir ! Pensez également aux randonnées accompagnées ou autres activités encadrées par nos accompagnateurs en montagne. On vous concocte un programme sur mesure pour votre séjour ou week end.\nQuelques photos des travaux….\nLe Pied du Hohneck recrute !\nRestaurant : plats typiques et produits locaux\nObjectif « CV2C »\nLes incontournables randonnées pédestres autour du Hohneck\nL’équipe Elite de volley des Louves en stage au Pied du Hohneck


Ce que font ces coiffeuses pour l'unité nationale va vous laisser sans voix ! - Expert Zone\nLe 08/02/2015 à 21h57 - Expert Zone\nL'unité nationale, c'est le nouveau mot à la mode dans la bouche de nos politiques depuis les attentats contre Charlie Hebdo. En effet, on ne compte plus les fois où on nous rabâche des oreilles avec le fameux "esprit du 11 Janvier". Mais l'unité nationale, c'est quoi ? Et bien il nous semble que l'initiative de ces coiffeuses en résume parfaitement en concept... En effet, Daniati et Fatima, les deux coiffeuses à la base de cette initiative donnent chaque mois 1 journée de leur temps pour former des coiffeuses à la réalisation de tresses africaines. Le tout pour une somme dérisoire : à partir de 2 euros la coupe, en fonction de la tresse souhaitée. Le but de cet argent : organiser une fête multi-culturelle ! Une initiative touchant tant par sa générosité que par le but de celle-ci : "La tresse africaine fait partie de notre culture. Au travers de ces formations, notre objectif est avant tout de sensibiliser et de mieux faire connaître notre culture" indique Daniati. Probalement le meilleur moyen d'éviter les amalgames...\n"Le tressage, moi, je kiffe ! clame-t-elle. Mais, ce que je préfère par-dessus tout, c’est initier les autres !" indique Daniati pendant que ses mains s'affairent sur les cheveux de Céline a qui elle réalise des tresses africaines. "Ça fait quand même un peu mal" déclare l'adjointe de direction, tandis que Daniati rétorque "Il faut savoir souffrir pour être belle, lance-t-elle. Le tressage des cheveux lisses est compliqué. Ils vous filent entre les doigts. Rien à voir avec les chevelures crépues !". Mais ce qui fait chaud au coeur, c'est surtout cette unité qui se dégage de ce salon improvisé. Chacun y vient comme il est, et vient simplement s'imprégner d'une culture méconnue, et souvent mal comprise...\nUne initiative comme on aimerait en voir plus souvent, ça fait chaud au coeur et ça fait plaisir de voir que des hommes et des femmes se battent pour éviter les amalgames, et pour faire connaître leur culture. Un grand bravo donc à Daniati et Fatima, en espérant que cette initiative pourra durer le plus longtemps possible !\nExclu - Cauchemar chez le coiffeur : les photos du salon avant-après !\nEthnicia, espaces de beauté globale et sur mesure


Metis bijoux lille participer partouze / Rebeu homo\n07-11-2018 de Charpentier Jeanne avec Commentaires Fermés på Metis bijoux lille participer partouze\nBoutique, lyon - les Bijoux, en Savoir Plus, taille 52, disponible. Je suis d'accord pour vous donner. Bijoux dédiés à tous les hommes. Je n'ai aucun critère physique parce que c'est juste pour un rencontre. Bijoux homme en cuir et acier inoxydable. Los Bijoux vous propose une gamme de bijoux modulables : collier et bracelet. Un bijou personnalisé est le cadeau idéal à toutes les occasions. Hors ligne Coucou les mecs, je suis une superbe\nmeuf avec un homme, je me prénomme Ibtisame et j'ai 49 ans. Si vous voulez toujours être en vogue, nhésitez pas à consulter nos dernières créations sur la page nouveautés et les chasseurs de promos trouveront nos bijoux pas chers sur la page des soldes. Pour votre plus grande satisfaction, nous faisons particulièrement attention à la qualité du matériau et de finition de nos articles en argent massif, acier inoxydable, cuir : les informations détaillées se trouvent sur chaque page produit et répondront à vos exigences afin de vous offrir.\nPhotos Métis Bijoux, you have made the following selection in the map and location directory: the jewelry Métis Bijoux at the address: France, Hauts-de-France, Lille out of 35875 places. Je vis sur Dijon et j'suis assez salope. En ligne Coucou les mecs du 38, je prénomme Christale et j'ai 42 ans. Boutique, lyon - les Bijoux, en Savoir Plus, taille 53, disponible. Voir la sélection, tellement féminin, bijoux pour femme, bijoux pour vous mesdames. By clicking on or navigating the site, you agree to allow us to collect information on and off Facebook through cookies. Il fera battre le cœur plus vite. Voilà, tout est dit, vous navez plus quà trouver la perle rare, le bijou personnalisé qui vous rendra unique. Il faut bien connaître la personne avant doffrir un bijou gravé en cadeau et connaître son style si on ne veut pas décevoir. Nous pourrons grâce à ce site vous avertir de nos différents événements et vous faire profiter en avant première de nos différentes collections, de nos promotions, de nos évènements.\nLes bijoux sont les accessoires de mode qui rajoute la touche finale à toute tenue et sont donc indispensables avant daller au bureau, en ville ou en soirée. Villeurbanne, le Mans, nîmes, brest, clermont-Ferrand, limoges. Vous pourrez : Transformer votre sautoir en ras du cou, Augmenter le volume de votre bijou en y ajoutant des chaînes ou lanières de cuir, Personnaliser votre bijou en laccessoirisant de pampilles et breloques. Le cadeau idéal pour lui faire plaisir. St Valentin ou lanniversaire de mariage, il fera craquer les parents au moment de la fête des mères ou fête des pères, il rendra un jour inoubliable comme le mariage ou les fiancailles, sans oublier les traditionnels cadeaux danniversaire personnalisés ou de, noel. Vous voulez offrir un bijou gravé à votre copine, votre maman ou votre meilleure amie?\nRecherche site plan cul gratuit rencontre plan cul ado 632\nmetis bijoux lille participer partouze 90\nEnculer une grosse plan cul a castres Plan gay mulhouse partouze grosse bite\nmetis bijoux lille participer partouze 50