Le rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH - Crips PACA (Centre régional d'information et de prévention du sida Provence-Alpes-Côte d'Azur Marseille Nice)\nAccueil du site > Nos publications > Dossiers de synthèses documentaires et bibliographiques > Le rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH\nLe rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH\nDossier de synthèse documentaire et bibliographique, août 2011\nLe rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH (PDF - 174.5 ko)\nLa prévention de la transmission materno-fœtale\nLe traitement post-exposition (TPE) ou traitement d’urgence\nLa Prophylaxie Pré-exposition (PrEP) Le traitement comme outil de prévention (TasP) Conclusion\nLe visage de l’épidémie de sida a beaucoup changé avec l’arrivée de traitements antirétroviraux puissants et efficaces qui ont fait passer le VIH dans le champ des maladies chroniques en augmentant considérablement l’espérance de vie des personnes infectées. Les importants progrès de la recherche thérapeutique, qui ont changé fondamentalement l’évolution de l’infection à VIH en termes de mortalité mais aussi de qualité de vie des personnes atteintes, ont également un impact direct dans le domaine de la prévention.\nL’intérêt préventif des traitements sur le plan individuel avait déjà été démontré à travers la prévention de la transmission materno-fœtale et le traitement post-exposition, aussi appelé traitement d’urgence. Les traitements antirétroviraux ont également démontré leur efficacité dans la réduction de la transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable. Actuellement se développe une nouvelle approche basée sur la notion de prévention combinée, associant prévention, dépistage et traitement.\nEn l’absence de traitement, le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME) est de l’ordre de 20 à 25%, et la diffusion dans les pays industrialisés de stratégies préventives très efficaces basées sur l’utilisation des antirétroviraux est à l’origine d’une diminution spectaculaire du taux de transmission verticale. Ce taux est ainsi passé de 20% avant 1994 à moins de 2% actuellement en Europe et aux Etats-Unis voire 0,6% pour une charge virale plasmatique inférieure à 1 000 copies/mL.\nUn rôle préventif du traitement historiquement prouvé\nDès la fin des années 1980, des essais ont montré que la zidovudine (AZT) pourrait prévenir ou diminuer la transmission verticale du VIH et suggéré une bonne diffusion placentaire.\nUn essai américano-français, publié en 1994 dans le New England Journal of Medicine, mené sur près de 500 femmes a ainsi démontré l’efficacité préventive d’un traitement antirétroviral administré pendant la grossesse, par monothérapie de zidovudine, inhibiteur nucléosidique historique de la reverse transcriptase. Les résultats de cette étude ont en effet montré que ce traitement permettait de réduire des deux tiers le risque de transmission mère-enfant.\nPar la suite, les combinaisons antirétrovirales plus puissantes disponibles depuis 1996 ont été utilisées progressivement puis préconisées depuis 2004 en France à toutes les femmes enceintes séropositives, au plus tard au début du troisième trimestre de grossesse, y compris en l’absence d’indications thérapeutiques pour elles-mêmes, dans le but d’une prévention de la transmission materno-fœtale.\nL’enquête périnatale française (EPF) est une cohorte prospective multicentrique qui inclut depuis 1985 toutes les femmes enceintes infectées par le VIH prises en charge pendant la grossesse ou à l’accouchement dans une centaine de maternités en France. Une analyse des données disponibles pour plus de 10 000 femmes incluses dans cette cohorte entre 1985 et 2004, publiée dans le BEH en 2008, souligne le rôle préventif du traitement dans la transmission verticale. Lorsqu’on exclut la minorité de femmes allaitantes, le taux de transmission du VIH-1 est en effet passé de 17,2% entre 1990 et 1993 à 6,8% entre 1994 et 1996, pour atteindre 1,6% entre 1997 et 2004.\nEn 2010, le rapport d’experts dirigé par le Pr Yéni, sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, souligne ainsi qu’actuellement en France, grâce notamment aux traitements antirétroviraux, la TME du VIH-1 est de l’ordre de 1 à 2%. Cela représente une quinzaine d’enfants infectés par an.\nLes échecs de la prévention de la TME sont des échecs de prise en charge : non-dépistage ou dépistage tardif de l’infection de la mère, problèmes d’accès aux soins ou manque d’observance au traitement. L’accès aux soins, notamment au suivi prénatal précoce et régulier, peut encore être problématique notamment pour les femmes étrangères en situation irrégulière et dans les départements français d’Amérique (DFA).\nL’analyse des cas résiduels de transmission chez les femmes suivies et traitées pendant leur grossesse, met en évidence les facteurs de risque suivants :\ndes complications obstétricales notamment un accouchement prématuré ou une césarienne en urgence ;\nune prise en charge tardive : à la fin du 3ème trimestre, voire au moment de l’accouchement ;\nun traitement de courte durée : la durée moyenne du traitement pendant la grossesse est plus courte chez les mères ayant transmis le virus à leur enfant que chez celles qui ne l’ont pas transmis (10,5 semaines versus 16 semaines) ; un défaut d’observance : les femmes ayant une charge virale à l’accouchement supérieure à 10 000 copies/mL représentent moins de 10% des femmes de l’EPF mais elles représentent plus de la moitié des cas de transmission.\nLa charge virale plasmatique : un facteur clé de prévention\nLes auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent que la charge virale plasmatique maternelle est le paramètre le plus significativement lié au risque de TME et l’obtention d’un taux indétectable sous traitement est un moyen efficace de prévention de la transmission verticale.\nLa transmission mère-enfant a lieu principalement au moment de l’accouchement (2/3 des cas) ainsi qu’en fin de grossesse. Cette période est donc cruciale pour la prévention de la TME, qu’il s’agisse de la prise en charge obstétricale ou de l’utilisation des antirétroviraux.\nLe rapport Yéni 2010 rappelle que, dans tous les cas où le traitement est débuté trop tard pour obtenir un contrôle virologique, un traitement post-exposition intensifié est recommandé chez l’enfant. Le bénéfice apporté par le traitement antirétroviral préventif postnatal est indiscutable si le traitement maternel n’est pas optimal. Toutefois son utilité est difficile à démontrer lorsque la mère reçoit une trithérapie prolongée et efficace durant la grossesse et que la charge virale maternelle est indétectable à l’accouchement.\nDe même, la perfusion de zidovudine pendant l’accouchement a toute sa place si la charge virale de la mère n’est pas stabilisée indétectable.\nLorsque la femme, avant la grossesse, est déjà sous traitement, il n’y a pas lieu de l’interrompre si celui-ci est efficace et bien toléré. Il sera cependant modifié autant que possible s’il comporte des molécules déconseillées pendant la grossesse. Lorsque la femme n’est pas sous traitement au moment de la grossesse, si elle a besoin de traitement pour elle-même, celui-ci est débuté dès que possible. Sinon le traitement préventif de TME par trithérapie sera débuté au cours du 2ème trimestre afin d’obtenir une charge virale indétectable dans le 3ème trimestre et avant l’accouchement. L’allaitement maternel quant à lui est contre-indiqué dans les pays industrialisés.\nL’intérêt du dépistage au moment de la grossesse est incontestable car il conditionne le traitement antirétroviral de la femme et la prévention de la TME. Le test de dépistage doit être systématiquement proposé à la consultation prénatale depuis l’arrêté du 27 janvier 1993, en même temps que les examens obligatoires du 1er trimestre. Il n’est pas obligatoire mais son acceptabilité est excellente (1% de refus). Cependant, les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent que l’accès au dépistage reste à améliorer et qu’environ ¼ des femmes enceintes en France n’ont pas eu de dépistage VIH car il n’a pas été proposé.\nDans son avis « Dépistage de l’infection par le VIH au cours de la grossesse et prévention périnatale de la contamination de l’enfant » de 2002, le Conseil national du sida (CNS) propose que la loi prévoie de nouvelles propositions de test. L’une en fin de deuxième trimestre de grossesse afin de mettre en œuvre un traitement éventuel au début du 7ème mois de grossesse en cas de séropositivité ; une autre lors de l’ultime visite prénatale alors que peuvent encore être décidés un traitement préventif court de la mère, des mesures pour l’accouchement et la prise en charge du nouveau-né. Le CNS suggère également que l’on propose systématiquement le dépistage au partenaire de la femme enceinte.\nAu début des années 90, les premiers succès de la prévention de la TME ont fait partie des arguments en faveur de la mise en place d’un traitement post-exposition (TPE) pour les professionnels de santé lors des accidents d’exposition au VIH.\nLa prophylaxie post-exposition au VIH est longtemps restée empirique. Elle a débuté chez les personnels de santé dès 1988 sans aucun cadre réglementaire. Une enquête prospective de surveillance de la transmission menée aux Etats-Unis, publiée dans la revue Annals of Internal Medicine en 1993, relevait que 40% des professionnels de santé victimes d’un accident exposant au sang (AES) recevaient de l’AZT en prophylaxie.\nDans la méta-analyse rétrospective de Cardo publiée en 1997 dans le New England Journal of Medicine, les Centers for Disease Control (CDC) américains estiment que la prise de zidovudine lors d’une exposition percutanée entraîne une réduction de 80% du risque de contamination par le VIH chez les soignants. Cette étude évaluait les facteurs de risque de séroconversion après une exposition professionnelle au VIH et incluait 33 cas de séroconversion VIH après AES et 665 témoins (victimes d’AES sans séroconversion VIH) issus des données de surveillance nationale aux Etats-Unis, en Angleterre, en Italie et en France. Cette étude était néanmoins empreinte de biais d’évaluation personnelle du soignant sur la gravité de la blessure par exemple.\nDès septembre 1995 en France, le Ministère du Travail et des Affaires Sociales a diffusé une note d’information sur la prescription de la zidovudine en prophylaxie chez les professionnels de santé après un AES. Cette note a été réactualisée en 1996 avec la prescription d’une bithérapie. Fin 1997, un rapport au Directeur Général de la Santé préconise d’étendre le traitement antirétroviral après exposition à toutes les personnes potentiellement exposées à un risque de transmission du VIH quelle que soit la nature de l’exposition, rapport sexuel ou partage de matériel d’injection pour l’usage de drogue intraveineuse.\nLa circulaire DGS/DH du 9 avril 1998 décrit les recommandations et les modalités de prise en charge par traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission au VIH, en explicitant des processus d’évaluation du risque sous forme de tableaux de probabilité selon les actes avec hiérarchisation des pratiques à risques. L’objectif du traitement antirétroviral après exposition, ou traitement prophylactique, est de tenter d’éviter une infection après contact avec le VIH.\nDepuis 1998, le traitement post-exposition, ou traitement prophylactique, également appelé traitement d’urgence, peut donc être prescrit à toute personne potentiellement exposée à un risque de transmission du VIH, qu’il s’agisse d’un accident d’exposition par voie sexuelle, par partage de matériel d’injection ou bien dans un contexte professionnel.\nLes recommandations du choix des associations d’antirétroviraux ont été revues au cours des années pour s’adapter aux évolutions thérapeutiques. Actuellement, la circulaire interministérielle DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) définit les modalités de prescription du traitement après exposition au risque viral et précise l’organisation du dispositif d’accueil, d’orientation et de prise en charge des personnes concernées afin d’améliorer son accessibilité et de permettre une meilleure évaluation des risques.\nLes indications du traitement post-exposition\nLe rapport d’experts 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH dirigé par le Pr Yéni, rappelle que l’indication du TPE est réservée aux situations à risque identifiable de transmission du VIH et qu’elle doit être posée en prenant en compte le rapport entre le bénéfice escompté et le risque d’effets indésirables liés au traitement.\nL’évaluation du risque de transmission dépend de la nature de l’exposition et du statut sérologique de la personne source. Il existe un gradient dans le risque de transmission du VIH pour les accidents d’exposition sexuelle en fonction du type de pratique. Le niveau de risque en cas d’AES dépend de la profondeur de la blessure et du type de matériel en cause. En cas de partage de matériel d’injection, l’ordre d’utilisation et le type de matériel en cause est à prendre en compte. Il est également essentiel d’essayer d’obtenir des informations sur le statut sérologique VIH du sujet source et, en cas de séropositivité, le stade clinique, le taux de CD4 et la charge virale plasmatique VIH de même que la nature des traitements antirétroviraux ainsi que leur efficacité virologique.\nLe TPE est d’autant plus efficace qu’il est pris précocement, idéalement dans les 4 premières heures et il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition mais son efficacité en est réduite. Lorsque le sujet source connu est infecté par le VIH, le choix du traitement se fera au cas par cas et sera, dans la mesure du possible, adapté à l’historique des traitements antirétroviraux reçus par le patient source. D’autres éléments sont importants à prendre en compte pour la prescription et le choix du traitement comme une grossesse ou la prise de traitement connu pour interagir avec les antirétroviraux.\nLe TPE est initialement prescrit pour une durée de 48 à 96 heures, à l’issue desquelles le patient est revu par un médecin référent VIH qui procède à une réévaluation du bien-fondé et de l’innocuité du traitement. Ce dernier pourra être amené à modifier le schéma thérapeutique voire à l’interrompre selon le contexte : résultat négatif de la sérologie VIH ou charge virale indétectable confirmée du patient source, réévaluation du risque ou mauvaise tolérance. Si le médecin référent décide de poursuivre le traitement, il reconduira la prescription pour une durée totale de 28 jours et un suivi adapté sera mis en place.\nDans le rapport Yéni 2010, les experts soulignent que l’évaluation en termes de nombre de recours, taux de prescription, suivi et prescription effective des traitements post-exposition est inconnue. Depuis plusieurs années, le dispositif de suivi, basé sur un document standardisé de recueil des informations créé par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), n’est plus opérationnel. En l’absence de données, il est impossible d’évaluer l’impact des différentes recommandations sur les prescriptions de TPE, ni de mesurer les échecs éventuels du traitement post-exposition.\nLa dernière évaluation menée par l’InVS montre qu’entre janvier 2000 et décembre 2003, 14 273 expositions au contact d’une source de statut VIH positif ou inconnu avaient été déclarées : 55% correspondaient à des expositions sexuelles, 31% à des expositions professionnelles, 14% à d’autres expositions et 0,4% à des expositions liées au partage de matériel d’injection. Un TPE a été prescrit dans 9 143 cas soit 64% des expositions déclarées. Le pourcentage de personnes traitées était de 85% après exposition sexuelle, 77% après partage de matériel d’injection et 35% après exposition professionnelle chez un personnel de santé.\nLes résultats du suivi sérologique pour le VIH à 3/6 mois n’étaient disponibles que pour 22% des personnes exposées, le suivi étant néanmoins meilleur chez les professionnels de santé, probablement lié au processus de déclaration d’accident de travail. Les seules données émergeant de l’étude InVS concernant l’efficacité sont celles relatives aux séroconversions constatées, donc de potentiels échecs du TPE. Sur 1 184 expositions sexuelles traitées et suivies au moins 3 mois, 5 séroconversions ont été rapportées. Trois n’étaient pas en faveur d’échecs de la prophylaxie en raison soit d’une prise en charge initiale tardive soit de prises de risque ultérieures. Les 2 autres séroconversions étaient des échecs possibles, sans pouvoir disposer d’arguments virologiques, s’agissant de rapports avec des partenaires occasionnels de statut inconnu.\nLes données de l’évaluation ont également permis de conduire une étude sur le rapport coût-efficacité des stratégies de traitement qui a montré que la prophylaxie post-exposition, telle qu’elle a été prescrite entre 1999 et 2003, n’était pas coût-efficace en raison notamment de nombreuses prescriptions après rapport sexuel avec un partenaire de statut sérologique inconnu.\nActuellement, la mise en œuvre des recommandations est basée sur un dispositif hospitalier qui permet l’accès rapide au traitement mais aussi une prise en charge globale intégrant les risques liés aux hépatites et autres IST ainsi qu’un suivi adapté à la situation. L’accès au TPE repose aux heures ouvrables sur les consultations externes des hôpitaux accueillant habituellement les personnes séropositives et aux heures non ouvrables sur les services des urgences.\nLe traitement post-exposition ne fait pas l’objet d’une communication grand public mais d’une information ciblée par des actions de proximité auprès de personnes potentiellement exposées à un risque viral. La circulaire du 13 mai 2008 recommande ainsi d’informer sur le TPE : les professionnels de santé, à la fois car ils peuvent être exposés mais aussi pour qu’ils puissent orienter les personnes exposées vers le dispositif ; les personnes infectées par le VIH, pour qu’elles puissent diriger leur partenaire en cas d’exposition ; les partenaires séronégatifs dans les couples sérodifférents ; les personnes appartenant à des groupes ou des populations à prévalence élevée ou ayant des comportements à risque.\nUne analyse réalisée en 2009 par Sida Info Service souligne que les appels en lien avec le traitement d’urgence regroupent une diversité importante de situations : avant ou après un risque, afin d’évaluer la nécessité d’une mise sous TPE ou déjà sous traitement. Elle préconise aussi de poursuivre les efforts de communication pour une utilisation optimale du TPE (délai d’éligibilité de mise sous traitement, où et comment se le procurer).\nDans son rapport « Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST », la mission sur la réduction des risques sexuels (RDRs), coordonnée par les Pr Lert et Pialoux souligne que si la France a été un des premier pays à mettre en place et à organiser la prophylaxie post-exposition comme méthode de prévention, celle-ci reste peu connue et peu utilisée. De plus, parmi les personnes séropositives enquêtées en 2003, 30% n’avaient jamais entendu parler du TPE, les malades immigrés étant les plus nombreux dans cette situation tandis que les homosexuels étaient les mieux informés.\nLe traitement post-exposition relève jusqu’à présent d’une primo-prescription, laquelle repose sur les structures hospitalières. L’évolution actuelle de l’épidémie et l’emphase mise récemment sur le rôle du traitement antirétroviral dans la prévention de la transmission pourraient conduire à élargir ce dispositif à des structures non hospitalières amenées à accueillir des personnes récemment exposées.\nLe rapport Yéni 2010 recommande ainsi d’impliquer dans la prise en charge des AEV (Accidents Exposant au risque de transmission Virale) des lieux non hospitaliers en coordination avec un établissement de proximité référent pour le VIH. L’élargissement du dispositif pourrait concerner les CDAG, les CIDDIST et des cabinets de médecine générale en particulier ceux situés à proximité des lieux de rencontres gays. Les experts soulignent également que l’accès aux tests de dépistage rapide devrait être possible dans toutes les structures, y compris non hospitalières, amenées à accueillir des personnes récemment exposées et que le rôle des COREVIH dans l’organisation du dispositif et son évaluation doit être réaffirmé.\nLa Prophylaxie Pré-exposition (PrEP) La priorité de la recherche est d’ajouter des méthodes nouvelles à l’éventail classique de la prévention, en particulier pour les groupes les plus exposés auprès de qui les stratégies de prévention « classiques » restent insuffisamment efficaces.\nUne des stratégies développée actuellement repose sur l’utilisation préventive de traitements antirétroviraux chez des personnes non-infectées, appelée prophylaxie pré-exposition (PrEP). La PrEP consiste à proposer, de façon préventive, un traitement antirétroviral à une personne séronégative fréquemment exposée au risque VIH, afin de réduire le risque de contamination.\nDes essais de prophylaxie en continu\nLes résultats de l’essai iPrEX mené par l’équipe de Grant de San Francisco qui s’est déroulé dans six pays, Afrique du Sud, Brésil, Equateur, Etats-Unis, Pérou et Thaïlande auprès de 2 499 sujets, montrent une diminution de 44% de l’incidence du VIH dans le groupe traité préventivement. Cette étude, présentée dans le New England Journal of Medicine en 2010, montre que les antirétroviraux par voie orale peuvent être envisagés comme un outil additionnel de prévention destiné à réduire le risque d’infection VIH chez des Hommes ayant des relations Sexuelles avec d’autres Hommes (HSH).\nQuelques jours avant le début de la VIème conférence de l’International Aids Society (IAS) qui se tenait à Rome en juillet 2011, deux études américaines confirmaient l’intérêt de la PrEP dans la prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH.\nL’essai Partners PreP, mené par le Centre international de recherche clinique de l’Université de Washington, a suivi 4 758 couples sérodifférents (chez lesquels l’un des partenaires, homme ou femme, était infecté par le VIH) dans neuf sites répartis au Kenya et en Ouganda. Parmi ces couples, un tiers des partenaires non infectés a pris chaque jour un comprimé de ténofovir, un tiers une association ténofovir/emtricitabine (Truvada®) et un tiers un placebo. Par rapport au groupe ayant reçu le placebo, le nombre d’infections par le VIH a été inférieur de 62% dans le groupe ayant reçu le ténofovir et de 73% dans celui ayant reçu le Truvada®.\nL’essai TDF2, mené par les CDC (Centers for Disease Control and Prevention), a suivi 1 200 participants (54,7% d’hommes et 45,3% de femmes) au Botswana qui ont reçu chaque jour soit un comprimé de ténofovir/emtricitabine (Truvada®) soit un placebo. La prise quotidienne d’une bithérapie a réduit le risque de contracter l’infection à VIH d’environ 63% dans la population d’hommes et de femmes hétérosexuels non infectés ayant fait l’objet de l’étude. Une analyse complémentaire des résultats est en cours pour analyser l’impact de l’adhérence au traitement.\nLe traitement antirétroviral prophylactique à la demande\nL’ONUSIDA et l’OMS ont salué les résultats de ces études montrant que la prise quotidienne d’un traitement antirétroviral peut éviter l’infection par le VIH chez les personnes séronégatives. Toutefois, l’efficacité d’un traitement prophylactique pris en continu a forcément des limites liées à un niveau maximal d’observance.\nL’ANRS démarre, en 2011, un essai de prévention évaluant une autre modalité d’administration des antirétroviraux auprès des HSH. Cet essai, nommé IPERGAY, repose sur un schéma de traitement intermittent, à la demande, lorsque la personne prévoit une activité sexuelle dans les heures suivantes. Cette stratégie de traitement intermittent paraît a priori plus proche d’une utilisation réelle et susceptible d’augmenter l’adhérence au traitement, d’améliorer sa tolérance et de réduire les coûts que génèrerait un traitement en continu.\nL’essai est élaboré en lien avec le milieu communautaire et associatif. Le groupe interassociatif TRT-5 et l’association AIDES y participent. TRT-5 a mené une consultation auprès de représentants associatifs de la lutte contre le VIH/sida et LGBT (communautés lesbiennes, gays, bi et transgenres) afin d’informer et de recueillir les avis, les remarques et les commentaires sur ce type d’approche. Cette large consultation a révélé un haut degré d’acceptabilité de la part des HSH pour participer à ce type d’essai.\nLes personnes volontaires se verront proposer une prise en charge globale de leur prévention et recevront soit des comprimés de bithérapie (Truvada®) soit un placebo à prendre avant et après les rapports sexuels. La participation à l’essai IPERGAY sera d’environ 2 ans sous la surveillance d’un comité indépendant. L’essai est actuellement en cours d’évaluation au comité d’éthique et à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et devrait intégrer ses premiers volontaires début novembre 2011.\nL’espoir des microbicides\nC’est à l’occasion de la Conférence Internationale sur le Sida de Vienne, en 2010, que furent présentés pour la première fois des résultats encourageants sur l’utilisation d’antirétroviraux dans les gels microbicides pour la prévention de l’infection à VIH/sida.\nL’étude CAPRISA 004, présentée dans Science en 2010, a été menée en Afrique du Sud auprès de 900 femmes, dans une région où la prévalence du VIH chez les femmes de plus de 24 ans est de 50%. Sur la base de l’utilisation d’un gel microbicide vaginal de 3ème génération contenant un antirétroviral, le ténofovir, l’étude a permis de mettre en évidence une diminution moyenne de la transmission du VIH de 39%. Ce gel a également montré une efficacité sur la transmission de l’herpès (51% de réduction) dont la présence est un facteur supplémentaire de risque dans la transmission du VIH.\nBien que ce gel ait été bien toléré par les femmes composant l’étude, son efficacité préventive doit faire l’objet d’améliorations et d’expérimentations nouvelles à plus grande échelle et dans d’autres modes d’exposition.\nCAPRISA permet de relancer la recherche autour des microbicides et fournit une nouvelle piste en faveur de la maîtrise par les femmes de leur prévention, alors que la négociation et l’utilisation du préservatif restent souvent difficiles pour elles.\nLes questions qui restent en suspens quant aux traitements pré-exposition\nDans la perspective du développement de la PrEP, de nombreuses questions se posent encore quant à la prise d’un traitement antirétroviral pour des personnes non infectées dans le but d’éviter une contamination par le VIH et par conséquent la prise d’un traitement antirétroviral au long cours.\nL’histoire des maladies infectieuses nous montre beaucoup d’exemples de traitements prophylactiques qui en général sont à des posologies moindres que le traitement curatif et sur de courtes durées liées par exemple à un contact avec une personne infectée.\nConcernant les traitements de PrEP en continu, les difficultés de la prise d’un traitement antirétroviral au long cours rencontrées dans le suivi de l’infection à VIH, liées à l’observance, aux effets indésirables et à la toxicité à long terme sont à prendre en considération.\nA une large échelle, une utilisation plus importante des antirétroviraux avec le développement de la PrEP fait craindre l’émergence de plus de souches virales résistantes. Dans l’absolu, un individu qui suivrait un traitement de PrEP très efficace, ne pourrait être contaminé que s’il est en contact avec une souche résistante. La proportion de souches virales résistantes pourrait donc augmenter à l’avenir parmi les nouvelles contaminations. On connaît bien ce mécanisme avec l’apparition au cours des trente dernières années de bactéries multirésistantes liée à l’utilisation massive des antibiotiques.\nLes premiers résultats des essais de PrEP ne montrent pas de modifications significatives des comportements sexuels chez les personnes traitées. Mais cette question soulève de nombreux débats évoquant la possibilité d’une augmentation de prises de risques chez les personnes traitées par PrEP s’estimant alors protégées vis-à-vis d’une infection à VIH. L’augmentation de pratiques à risques pourrait alors anéantir le gain observé par la PrEP en termes de diminution de contaminations. Les débats sont souvent entachés de connotation « morale » sur les comportements supposés des individus comme les arguments qui ont été développés, par exemple lors de la mise en place de la RDR (réduction des risques liés à l’usage de drogue par voie intraveineuse) expliquant que les usagers de drogue s’injecteraient plus avec la mise à disposition de matériel d’injection stérile. De même lors de la mise sur le marché de la contraception d’urgence, d’aucuns s’inquiétaient du fait que cette contraception de rattrapage allait supplanter la contraception classique dans les pratiques des femmes et en particulier des très jeunes filles. Il n’en est rien puisque la diffusion de la contraception régulière a continué à augmenter au cours des dix dernières années à côté de l’utilisation de la contraception d’urgence qui est un outil supplémentaire pour éviter des grossesses non désirées.\nLes essais de PrEP vont et doivent s’accompagner de counseling et d’information personnalisées qui permettent d’améliorer l’accès à la prévention pour les publics les plus vulnérables à l’infection à VIH. Il sera nécessaire en parallèle de renforcer l’accès au dépistage précoce et à la prise en charge dans le cadre d’une approche combinée de prévention.\nLe traitement des personnes infectées comme outil de prévention (TasP) Les traitements pré- et post-exposition visent à prévenir la transmission du VIH en traitant des personnes non contaminées potentiellement exposées au virus. Une autre approche du rôle du traitement comme outil de prévention réside dans l’action du traitement sur les personnes infectées qui diminue leur potentiel contaminant et donc permet une diminution de la transmission du VIH.\nDu Swiss Statement au Treatment as Prevention (TasP) En 2008, l’équipe suisse du Pr Hirschel, s’appuyant sur des études épidémiologiques antérieures, affirme que les personnes séropositives suivant un traitement antirétroviral « à la lettre », avec une charge virale indétectable depuis six mois et en l’absence de toute autre IST ne transmettent pas le VIH au cours d’une relation sexuelle.\nCette déclaration, connue comme le « Swiss Statement », a dans un premier temps fait débat parmi les acteurs de la lutte contre le sida, scientifiques, associatifs, institutionnels et les personnes concernées elles-mêmes. Certains éléments incitaient à la prudence : les études publiées reposaient sur de petites cohortes, les couples sérodiscordants étudiés étaient tous hétérosexuels, et surtout les couples n’étaient pas randomisés, ce qui aurait permis un calcul du risque de contamination. Le « Swiss Statement » posait notamment le problème de la généralisation. Comme toutes les autres pratiques qui ne concourent pas à une protection totalement efficace, l’accompagnement du message en direction du public concerné est primordial.\nDepuis, d’autres publications et avis d’experts sont venus corroborer cette étude et le traitement s’est peu à peu imposé comme un des outils de la prévention combinée.\nDans différents pays, associations et sociétés scientifiques ont pris position quant au rôle des antirétroviraux dans la prévention de la contamination VIH. Ainsi, l’Australasian Statement, publié en juillet 2008 après le Swiss Statement, signé par l’Australasian Society for HIV Medicine, le National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, l’Australian Federation of AIDS Organisations et le National Association of People Living with HIV/AIDS, fait consensus sur la réduction de la transmission VIH sous thérapie antirétrovirale. Puis, c’est au tour de Deutsche AIDS Hilfe, la plus importante association allemande de lutte contre le sida, de prendre position en affirmant que « les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre infection sexuellement transmissible et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle ».\nDeux autres études, parues en mai et juin 2010 dans le British Medical Journal par l’équipe de Del Romero et dans le Lancet par l’équipe de Donnell, confirment elles aussi l’impact du traitement sur la transmission hétérosexuelle au sein de couples sérodifférents.\nPrésentés en mai 2011 par le National Institute of Health (NIH), les résultats de l’essai international HPTN 052 mené sur quatre continents et impliquant 1 700 couples stables sérodifférents se sont révélés particulièrement encourageants : ainsi, si une personne séropositive dans un couple hétérosexuel prend régulièrement un traitement anti-VIH, le risque de transmission du virus à son partenaire peut être réduit de 96%. Ces résultats ont ensuite été publiés plus en détails par l’équipe Cohen dans le New England Journal of Medicine en juillet 2011 à l’occasion de la VIème conférence de l’International Aids Society (IAS) à Rome.\nLes principales réserves concernant ces études mettent l’accent sur le fait qu’il s’agit majoritairement de couples hétérosexuels stables. Même avec des restrictions prudentes, ces études sont un argument supplémentaire plaidant pour une bonne observance aux traitements antirétroviraux et pour une large diffusion des traitements dans les pays du Sud et sont donc bénéfiques tant pour les personnes infectées que potentiellement pour le reste de la population.\nDans le rôle des traitements antirétroviraux sur le risque de transmission VIH, les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent qu’il faut prendre en considération les éléments suivants : seules les personnes infectées par le VIH transmettent le virus,\nla charge virale est le facteur prédictif majeur du risque de transmission,\nles antirétroviraux abaissent la charge virale.\nLes modélisations suggèrent le potentiel considérable d’une stratégie de prévention associant dépistage généralisé avec traitement immédiat, la connaissance du statut sérologique étant évidemment une clé majeure de l’utilisation des antirétroviraux comme moyen de prévention.\nL’avis du CNS sur l’intérêt du traitement comme outil novateur de la lutte contre l’épidémie de VIH, publié en avril 2009, explique que le traitement permet de réduire très fortement le risque de transmission et peut éviter de nombreuses contaminations. Il explicite la notion de prévention collective qui passe par une stratégie individuelle des personnes infectées par le VIH.\nEn effet, le traitement antirétroviral comme outil de prévention dépasse les efforts de prévention individuelle pour se diriger vers une approche qui vise la réduction du nombre de nouvelles infections par le VIH dans une communauté ou une population entière. L’idée est que si un nombre suffisant de personnes vivant avec le VIH étaient diagnostiquées et traitées efficacement, la quantité de virus circulant dans la communauté serait moins importante. Cette réduction de la charge virale moyenne, sur de nombreuses expositions différentes au VIH au sein d’une population, se traduirait par un moins grand nombre de transmissions. La réduction des taux de transmission du VIH n’est possible que lorsque des groupes importants de personnes vivant avec le VIH sont efficacement traités.\nDès 2004, certaines études, comme celle de Fang à Taïwan, ont cherché à évaluer l’impact du traitement en comparant, pour un pays ou une région donnée, le taux de transmission avant et après l’introduction des thérapies efficaces. Ainsi, en utilisant les données de surveillance de Taïwan entre 1984 et 2002, qui incluent déclaration d’infection à VIH et cas de sida, une étude estime à 53% la baisse du taux de transmission après l’introduction des antirétroviraux.\nUne modélisation, publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2009, montre que l’accès universel aux traitements et un test de dépistage annuel volontaire, suivi d’une mise sous traitement immédiate pour toute personne testée positive quel que soit son nombre de CD4, entraînerait potentiellement une baisse de l’incidence mondiale annuelle de 95% en 10 ans.\nEn 2011, suite à la publication des résultats de l’essai international HPTN 052, le CNS, tout en saluant cette nouvelle reconnaissance du traitement comme outil novateur de prévention contre le sida, rappelle dans un communiqué que l’intérêt préventif du traitement est conditionné par un accès beaucoup plus large et précoce au dépistage et au traitement et son intégration dans une approche combinée de la prévention.\nLes paramètres essentiels pour que les traitements aient un impact collectif sur la réduction de la transmission sont le pourcentage de personnes sous traitement parmi les personnes infectées, la précocité de l’initiation du traitement et la bonne observance. La quantité moyenne de virus circulant dans la communauté ne diminuera – et donc avec elle le risque de transmission – que si un nombre suffisant de personnes vivant avec le VIH sont diagnostiquées, traitées et suivies efficacement.\nLa méta-analyse de Marks, publiée en 2005 dans le JAIDS, a également démontré que les personnes qui connaissent leur statut de séropositif ont davantage tendance à prendre les mesures qui s’imposent pour protéger leur partenaire que celles qui l’ignorent. En conséquence, en augmentant le nombre de personnes qui savent qu’elles sont infectées par le dépistage, on réduit les situations à risque de transmission.\nMais le fait de promouvoir le dépistage doit aussi permettre à plus de gens d’accéder aux soins et aux traitements nécessaires avec une meilleure espérance de vie, une meilleure qualité de vie et des économies de dépenses de santé. Avec en prime à long terme, la diminution de la quantité moyenne de virus circulant dans la population, et donc un risque plus faible de transmission du VIH.\nJusque-là, la lutte contre le sida avait toujours été scindée entre traitement et prévention, avec bien peu d’interactions entre ces deux parties. Un changement complet de paradigme est en route depuis la Conférence Internationale de Vienne de juillet 2010, même s’il soulève encore du scepticisme parmi certains professionnels qui y voient un désaveu des mesures de prévention primaire et s’inquiètent de la non prise en compte des déterminants sociaux et politiques dans cette approche considérée comme trop biomédicale.\nLe traitement comme outil de prévention constitue bien une perspective nouvelle visant à mettre un nouveau frein à l’épidémie de VIH et dont on ne peut que constater les bénéfices tant individuels que collectifs.\nEn dépit du large accès aux soins et au traitement en France, de nombreuses personnes sont néanmoins diagnostiquées tardivement et certaines décèdent sans même avoir reçu de traitement. Cette nouvelle approche avec une amélioration de l’accès au dépistage et au système de soins, doit également permettre aux personnes et aux communautés les plus marginales ou vulnérables de la société de bénéficier des mêmes prestations en matière de soins de santé que le reste de la population.\nLes stratégies prenant en compte le traitement comme outil complémentaire de prévention sont des plaidoyers supplémentaires pour une bonne observance aux traitements antirétroviraux et pour une large diffusion des traitements dans les pays du Sud et sont donc forcément bénéfiques aux personnes vivant avec le VIH, à la lutte contre le sida et à l’ensemble de la population de la planète. Conclusion\nLes résultats spectaculaires obtenus dans la prévention de la transmission materno-fœtale par la prophylaxie antirétrovirale ainsi que le traitement post-exposition ont démontré l’intérêt préventif des traitements sur le plan individuel.\nCependant, la lutte contre le sida a été longtemps divisée entre traitement et prévention avec bien peu d’interactions. Le traitement comme outil de prévention combine ces deux actions et requiert une approche plus globale du VIH et des programmes de lutte contre le sida.\nL’ONUSIDA prévoit d’ailleurs d’organiser une réunion de partenaires pour discuter plus avant de cette nouvelle approche et de ses implications pour la riposte au sida tandis que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) réunit un comité pour examiner le rôle des antirétroviraux comme méthode de prévention dans l’optique de directives internationales.\nCette approche transporte le traitement dans le domaine de la prévention comme le souligne notamment Michel Sidibé, directeur exécutif du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) en mai 2011 : « Cette percée scientifique change considérablement la donne et assurera l’avancement de la révolution de la prévention. Elle place le traitement anti-VIH au rang des nouvelles options de prévention prioritaires ».\nABBAS UL, HOOD G, WETZEL AW, MELLORS JW\nFactors Influencing the emergence and spread of HIV drug resistance arising from rollout of antiretroviral Pre-Exposure Profilaxis (PrEP) PLoS One, 2011, vol. 6, n°4, 9 p.\nABDOOL KARIM Q, ABDOOL KARIM SS, FROHLICH JA, et al.\nScience, 2010, vol. 329, n°5996, pp. 1168-1174\nAGENCE NATIONALE DE RECHERCHES SUR LE SIDA ET LES HEPATITES VIRALES Fiche d’information provisoire (janvier 2011), étude ANRS de prévention : traitement antirétroviral à la demande en prophylaxie pré exposition de l’infection par le VIH chez les homosexuels masculins en France et au Canada Paris : ANRS, 2011, 1 p.\nBOUVET E, CASALINO E, CALVEZ V, LAPORTE A, TARANTOLA A\nAccidents d’exposition au VIH : bases scientifiques et recommandations pour la prise en charge\nParis : editions Bash, 1999, 148 p.\nCARDO DM, CULVER DH, CIESIELSKI CA, et al.\nNew England Journal of Medicine (The), 1997, vol. 337, n°21, pp. 1485-1490\nAtlanta : CDC, 2011, 3 p.\nAtlanta : CDC, 2011, 4 p.\nCOHEN MS, CHEN YQ, McCAULEY M, et al.\nNew England Journal of Medicine (The), 2011, [Epub ahead of print], 12 p.\nNew England Journal of Medicine (The), 1994, vol. 331, n°18, pp. 1173-1180\nParis : CNS, 2009, 17 p.\nDépistage de l’infection par le VIH au cours de la grossesse et prévention périnatale de la contamination de l’enfant : avis suivi de recommandations\nParis : CNS, 2002, 23 p.\nEffet préventif des antirétroviraux : un bénéfice conditionné par l’extension de l’offre de dépistage et la mise en œuvre du concept de « prévention combinée » - Communiqué de presse Paris : CNS, 2011, 1 p.\nDEL ROMERO J, CASTILLA J, HERNANDO V, et al.\nCombined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1 : cross sectional and prospective cohort study BMJ (British Medical Journal), 2010, vol. 340, c2205, 8 p.\nDONNELL D, BAETEN JM, KIARIE J, et al.\nHeterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy : a prospective cohort analysis Lancet (The), 2010, vol. 375, n°9731, pp. 2092-2098\nFANG CT, HSU HM, TWU SJ ET AL. Decreased HIV transmission after a policy of providing free access to highly active antiretroviral therapy in Taiwan. JID (Journal of Infectious Diseases), 2004, n°190, pp. 879-885\nGIRARD PM, KATLAMA C, PIALOUX G\nParis : Doin, 2011, 839 p.\nGRANICH R, CROWLEY S, VITORIA M, et al.\nHighly active antiretroviral treatment as prevention of HIV transmission Journal of the International Aids Society, 2010, vol. 13, n°1, 8 p.\nGRANT RM, ANDERSON PL, LAMA JR, et al.\nNew England Journal of Medicine (The), 2010, vol. 363, n°27, pp. 2587-2599\nGROUPE INTERASSOCIATIF TRAITEMENTS ET RECHERCHE THERAPEUTIQUE TRT-5\nProjet d’essai de traitement antirétroviral en prophylaxie pré-exposition chez des homosexuels masculins : rapport de consultation communautaire\nPantin : TRT-5, 2010, 53 p.\nHERIDA M, LARSEN C, LOT F, et al.\nCost-effectiveness of HIV post-exposure prophylaxis in France\nAIDS, 2006, vol. 20, n°13, pp. 1753-1761\nKUZOE-LIENGME B, HIRSCHEL B, SCHIFFER V\nRevue Médicale Suisse, 2010, vol. 6, n°243, pp. 714-720\nLERT F, PIALOUX G Mission RDRs : prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST [synthèse] Paris : 2009, 63 p.\nLOT F, LARSEN C, HERIDA M\nProphylaxies post-exposition au VIH : évaluation nationale et étude coût-efficacité\nIn : Lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles en France : 10 ans de surveillance 1996-2005\nSaint-Maurice : InVS, 2007, pp. 114-121\nMARKS G, CREPAZ N, SENTERFITT JW, JANSSEN RS\nMeta-analysis of high-risk sexual behaviour in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States : implications for HIV prevention programs JAIDS, 2005, vol. 39, n°4, pp. 446-453\nMAYER KH, VENKATESH KK\nChemoprophylaxis for HIV prevention : new opportunities and new questions\nJAIDS, 2010, vol. 55, supp.2, 2010, pp. S122-S127\nMINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, DIRECTION DES HOPITAUX\nCirculaire DGS/DH/DRT/DSS n°98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH\nBEH, 1998, n°30, pp. 130-131\nMINISTERE DE LA SANTE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS, MINISTERE DU TRAIVAIL DES RELATIONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE\nCirculaire interministérielle n°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Bulletin Officiel Santé - Protection sociale - Solidarités, 2008, n°5, pp. 222-236\nTreatment as Prevention : Expansion of Highly Active Anti Retroviral Therapy Coverage - A Powerful New Tool to Reduce New HIV Infections at a Population Level\nVancouver : 2009, 18th Annual Canadian Conference on HIV/AIDS Research, Clinical Sciences Plenary\nTraitement post-exposition : outil de prévention ou traitement d’ultime recours\nJournal du sida, 2011, n°219, pp. 35-37\nMYERS GM, MAYER KH\nOral preexposure anti-HIV prophylaxis for hight-risk U.S. populations : current considerations in light of new findings\nAIDS Patient Care and STDs, 2011, vol. 25, n°2, pp. 63-71\nTreating HIV-infected people with antiretrovirals protects partners from infection : finding result from NIH-funded international study\nBethesda : NIH, 2011, 2 p.\nSUPERVIE V, GARCIA-LERMA JG, HENEINE W, BLOWER S\nPNAS, 2010, vol. 107, n°27, pp. 12381-12386\nTOKARS JI, MARCUS R, CULVER DH, et al.\nAnnals of Internal Medicine, 1993, vol. 118, n°12, pp. 913-919\nTUBIANA R, LE CHENADEC J, ROUZIOUX C, et al.\nFactors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/mL at delivery : a case-control study nested in the French Perinatal Cohort (EPF-ANRS CO1) Clinical Infectious diseases, 2010, vol. 50, n°4, pp. 585-596\nUNIVERSITY OF WASHINGTON – INTERNATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER\nPARTNERS PrEP Study - Pivotal study finds that HIV medicaments are highly effective as prophylaxis against HIV infection in men and women in Africa\nWashington : Unversity of Washington, 2011, 3 p.\nVERNAZZA P, HIRSCHEL B, BERNASCONI E, et al.\nBulletin des médecins suisses, 2008, vol. 89, n°5, pp. 165-169\nQUINN TC, WAWER MJ, SEWANKAMBO N et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group New England Journal of Medicine (The), 2000, vol. 342, n°13, pp. 921-929\nSynthèse sur les appels en lien avec le Traitement Post-Exposition (TPE) Paris : Sida Info Service, 2010, 4 p.\nWARSZAWSKI J, TUBIANA R, LE CHENADEC J, et al.\nMother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS Franch Perinatal Cohort\nAIDS, 2008, vol. 22, n°2, pp. 282-299\nTransmission mère-enfant du VIH en France : l’impact majeur des stratégies de préventions - résultats de l’enquête périnatale française ANRS-EPF\nBEH, 2008, n°14-15, pp. 98-101\nWILSON DP, LAW MG, GRULICH AE et al.\nRelation between HIV viral load and infectiousness : a model-based analysis Lancet (The), 2008, vol. 372, n°9635, pp. 314-320


Appartement T3 Toulouse n° 592 - 60.21m² SE Côté Golf\nAppartement 3 pièces , (T3) de 60.21 m², RDC Sud-Est (n° 592)\nRéf 391592 Plan Appartement neuf T3 à Toulouse de 60.21 m2 - Résidence «Côté Golf»\nLogement neuf de type T3 (F3, soit 3 pièces: 1 séjour, 2 chambres) d'une surface habitable de 60.21m² + 57m² de jardin + 10.95m² d'annexes (Terrasse). Situé au RDC, exposition Sud-Est . Il répond aux normes de performance énergétique RT2012. Ses occupants profiteront d’un emplacement de parking.\nLogement : 60.21 m²\nTerrasse : 10.95 m²


Pr�ts Ev�nements familiaux\nCarte de retrait S�same\nEpargne retraite Assurance invalidit�/d�c�s Cr�dit Automobile Credit Installation Credit Rechargeable Pr�t Mutuelles D�p�ts � terme Transferts Contact\nLa m�moire du Groupe Les filiales Bank-of-africa.net Warning 419 Fraud PACK SALARIA, tout en un, tout compris * Compte ch�que * D�couvert automatique * Carte de retrait SESAME * B-SMS/B-PHONE *Assurance * PACK SALARIA, tout en un, tout compris, pour 2 600 F CFA / mois. Renseignez-vous dans votre agence BOA La carte de paiement VISA La Carte VISA Electron PROXIMA\nPour un abonnement annuel de12.000 xx F CFA, soit seulement 1000 FCFA par mois, une carte Proxima est réservée dans toutes les agences de BOA-BENIN.\nCapacité hebdomadaire 500.000F CFA dans la limite du solde disponible.\nCapacité mensuelle 2.000.000F CFA dans la limite du solde disponible\nPour tous renseignements sur les cartes Proxima et Libra : contactez-nous\nPour un abonnement annuel de 24.000 FCFA, la carte Libra est disponible dans toutes les agences de la BOA-BENIN.\nCapacité hebdomadaire : 1.000.000 FCFA dans la limite du solde disponible.\nCapacité mensuelle 4.000.000 FCFA dans la limite du solde disponible\nSur demande et après étude, la BOA-BENIN peut accorder des autorisations de découvert spéciales, permettant encore plus de liberté d'utilisation. Pour tous renseignements sur les cartes Proxima et Libra : contactez-nous


> Regards d’un linguiste sur la didactique\nPar Georges LÜDI\n1N’étant ni épistémologue, ni didacticien, ni français, ni spécialiste de l’enseignement de la langue maternelle, ni membre de l’Association pour le développement de la recherche en didactique du français langue maternelle, le regard que je vais jeter dans ce qui suit sur les excellentes présentations et sur les débats riches et stimulants des derniers jours va nécessairement être externe, ponctuel et personnel. Il focalisera sur la relation entre les acteurs, la relation entre la didactique et les disciplines annexes — dont la mienne, la linguistique appliquée —, les formes d’intervention ainsi que les méthodes d’analyse de la didactique, et terminera sur une remarque concernant la relation entre la didactique et le contexte à l’intérieur duquel elle opère. L’arrière-plan de ces observations est constitué par une longue expérience de recherche et de formation d’enseignants dans les domaines du plurilinguisme, des langues en contact et de l’acquisition du français langue étrangère. La Suisse plurilingue constitue, en effet, un véritable laboratoire de recherche à ce propos avec ses quatre langues nationales (une seconde langue est obligatoirement enseignée dans toutes les écoles du pays à partir de la 4e/5e classe de l’école primaire), avec le grand nombre d’alloglottes (8,9 % selon le recensement fédéral de 1990) et le nouveau défi constitué par le souhait de nombreux politiciens, dirigeants économiques, parents d’élèves et élèves de donner la priorité à l’anglais langue seconde aux dépens des langues nationales.\n2Une première réflexion concerne les relations entre les acteurs. Les rôles des enseignants, formateurs d’enseignants et chercheurs au sein d’un système éducatif sont différents ; il serait contreproductif de vouloir gommer ces différences et l’on exigera légitimement, dans un premier temps, que chacune des trois fonctions soit réalisée avec un maximum de professionnalisme. On acceptera ainsi, par exemple, le souci des chercheurs, manifesté à plusieurs reprises durant ces journées, de rester des « professionnels de la recherche ». Mais cela ne justifie ni un cloisonnement strict, ni une hiérarchie entre les trois types d’acteurs telle qu’elle caractérise encore trop souvent les (auto-)représentations de part et d’autre. Un bon enseignant est capable de conceptualiser et de contrôler lui-même les processus en classe de langue ; former des praticiens, ce n’est pas les entrainer à mettre en œuvre un certain nombre de techniques, mais les autonomiser, leur apprendre à conceptualiser leur propre pratique, à construire eux-mêmes leur propre « boite à outils ». Ainsi, les ateliers didactiques organisés dans la cadre de la formation initiale des enseignants de langue à l’université de Bâle visent-ils la « pratique réflexive ». Des groupes d’enseignants en formation continue et d’étudiants en voie de formation initiale sont accompagnés par des chercheurs dans des activités d’observation et d’analyse d’activités en classe. L’enseignant chevronné assume en même temps le rôle d’expert-formateur et d’apprenti-chercheur, l’étudiant prend contact avec la pratique tout en s’investissant dans une recherche sur le mode de l’observation participante ; dans des tandems d’enseignants et de chercheurs, chacun apporte son expertise sur un plan d’égalité et de respect mutuel. L’idée de base est d’une part de professionnaliser l’enseignement à l’aide d’une dimension réflexive, mais aussi de tenir compte, dans les activités de recherche, des points de vue et de l’expertise des enseignants.\n3Ces réflexions prennent tout leur sens si l’on songe au fait que la didactique est une discipline carrefour qui se caractérise par sa finalité pratique, qui répond à la demande sociale d’optimiser les effets du travail sur les apprentissages. Dans le domaine des langues, il est reconnu depuis Wilhelm von Humboldt au début du 19e siècle que l’on ne peut pas enseigner les langues dans le sens étroit du terme, que les compétences langagières sont construites par les apprenants eux-mêmes dans le cadre d’un travail cognitif. Enseigner une langue dans un sens plus large signifie alors créer des conditions appropriées pour que ce travail cognitif puisse se dérouler de façon optimale ; l’enseignant fonctionne comme une espèce de « coach ». Plus récemment, on a mis l’accent sur l’importance capitale de l’interaction des apprenants entre eux et avec des natifs (ou un enseignant jouant au natif) dans l’acquisition des compétences langagières ainsi que sur le fait que les processus d’apprentissage sont socialement situés. Optimiser ces processus constitue la tâche de la didactique. Elle représente une discipline avec ses propres champs et objets constitutifs, mais dont les outils conceptuels sont souvent empruntés aux sciences connexes, par exemple la linguistique, la psychologie cognitive, la sociologie des connaissances, etc. Il ne s’agit donc pas d’abord d’inventer des concepts nouveaux, d’ajouter une nouvelle discipline à un catalogue sans doute déjà beaucoup trop volumineux, mais de subordonner les concepts empruntés à un cadre théorique propre, à une « logique didactique », voire une « mentalité didactique » comme le formulait une participante. On peut très bien admettre, par exemple, que les psychologues mettent l’accent sur la dimension cognitive de l’acquisition d’une langue, que les sociologues focalisent sur les enjeux de l’apprentissage des langues sur un « marché linguistique » particulier, que les linguistes s’intéressent à la dynamique de l’interaction entre apprenants et natifs et notamment aux formes et fonctions du recours à un répertoire plurilingue, par exemple sous forme d’alternances codiques ou « code-switching ». Aborder ces phénomènes avec une mentalité didactique signifierait alors les repenser dans la perspective du rôle qu’ils peuvent jouer en classe de langue. Non seulement on subordonnera leur étude à l’objectif, mentionné plus haut, d’optimiser l’acquisition par un travail didactique ciblé ; mais on s’attèlera en particulier à la tâche d’étudier l’interdépendance entre ces phénomènes, l’effet qu’une intervention sur les uns (par exemple les représentions sociales des acteurs sur l’acquisition/enseignement des langues) peut avoir sur les autres (par exemple, les processus cognitifs).\n4Ceci offre par ailleurs d’intéressantes possibilités de rétroaction sur les sciences connexes elles-mêmes, dans mon cas la linguistique. Ainsi, les concepts traditionnels du locuteur-auditeur idéal et de la langue standard (dans le sens de « bon usage ») sont-ils actuellement remis en question à la lumière de travaux sur les répertoires hétérogènes, asymétriques et dynamiques des apprenants. Prenons encore l’exemple de la Suisse. Selon le « Concept Général pour l’Enseignement des Langues » de 1998, il faut développer les répertoires linguistiques des élèves dans la direction d’un plurilinguisme fonctionnel en partant des compétences unilingues ou plurilingues existantes. En même temps, on admet qu’« il ne peut toutefois être du ressort de l’instruction obligatoire de transmettre des connaissances linguistiques “parfaites”. L’école doit plutôt avoir une “fonction incitative”. Elle doit […] dispenser des connaissances de base immédiatement applicables (également des compétences partielles) que les apprenant(e)s peuvent au besoin développer de manière autonome ». On renonce ainsi explicitement au mythe de ce que Léonard Bloomfield appelait « native like control », à savoir une compétence quasi-native dans une autre langue en faveur de l’acquisition d’un répertoire plurilingue varié et dynamique, où le niveau des compétences partielles acquises varie selon les besoins et les aptitudes. En tenant compte, ajoutera-t-on, d’une appréciation réaliste de ce que l’école peut fournir et a toujours fourni. Ces considérations reposent sur de nombreux travaux descriptifs qui ont révélé que les compétences de la plupart des personnes plurilingues, même adultes, sont en effet très inégales. Les linguistes se sont mis à documenter les formes d’emplois de la langue en situation « exolingue » (c’est-à-dire entre non-natifs et natifs) et en ont tiré des conséquences pour l’élaboration de leurs modèles (psycho-)linguistiques de la compétence. En d’autres termes, des concepts-clés d’une des « sciences de référence » sont en train de changer sous l’impact des réflexions sur les opérations d’élargissement des répertoires linguistiques qui sont au centre de la logique didactique. Avec le Portfolio européen des langues, le Conseil de l’Europe offre d’ailleurs, aujourd’hui, un instrument pour valoriser de telles connaissances asymétriques (par exemple, celles d’une jeune fille au pair ayant acquis, à Montréal, un langage familier canadien plutôt que le français standard, celles d’un jeune migrant de deuxième génération ayant des connaissances limitées à l’écrit dans sa L1, ou celles d’une physicienne possédant une compétence de lecture limitée en russe (mais pas de compréhension orale) qui lui permet de lire des textes scientifiques — mais pas des romans —).\n5En admettant que la tâche de la didactique est celle d’optimiser le travail de « coaching » de l’enseignant, se pose la question des formes d’intervention de la didactique dans les pratiques ordinaires de l’enseignement. Un consensus semblait régner ces derniers jours sur le fait qu’il s’agit d’abord et avant tout d’éviter que les enseignants soient dépossédés de leurs propres savoir-faire, qu’il faut au contraire rendre ces derniers explicites, rendre les enseignants conscients de leur propre pratique, etc. Aussi, une source importante de la recherche didactique est-elle constituée de questions qui proviennent des praticiens ; et une des formes d’intervention didactique représente la réponse à ces préoccupations. Mais il s’agit aussi d’évaluer les pratiques ordinaires et de remplacer celles qui se révèlent peu efficaces, voire caractérisées par une mauvaise relation entre coûts et bénéfices, par des pratiques innovatrices. Ainsi a-t-on pu démontrer, pour ne citer qu’un seul exemple, l’efficacité réduite d’une logique interactive « mécanique ». Celle-ci est fondée sur des séquences stéréotypées « ire », à savoir Initiation contraignante (question, requête) de l’enseignant, Réaction/réponse de l’élève ainsi que Évaluation de la part de l’enseignant, sur des questions fermées ou « display » (auxquelles on peut souvent répondre de manière très minimaliste) et sur une asymétrie entre les tâches conversationnelles des apprenants et des enseignants (seuls les derniers choisissent le topic, organisent les tours de parole, etc.). Cette logique est manifeste dans une leçon de littérature en français langue seconde dans un lycée suisse, analysée dans Pekarek 1999 (à lire de gauche à droite) :\nP : je vous présente là un petit texte historique. veuillez bien XX .. de Pizarro qui était un des navigateurs […] [tu présentes] un petit résumé en tes propres paroles\nE : eh un conquistateur espagnol est arrivé en . Pérou avec ses hommes et des chevaux et après .. après être\nP : oui mmh\nP : qui vivait là ?\nE : des incas\nP : des indiens ou bien des incas\nP : dont le chef était ?[5s.]\nE : [atahualpa]\nP : oui ..\n6Or, les apprenants, même avancés, ont souvent de la peine à intégrer des moyens langagiers et des savoir-faire dans la dynamique de l’interaction verbale (savoir réaliser des tâches linguistiques complexes, « apprendre à apprendre ») parce qu’il leur manque précisément un ensemble de savoir-faire interactifs : entamer et clore un dialogue, exposer ou défendre un point de vue, introduire ou changer un thème, attirer et maintenir l’attention de l’interlocuteur, etc. C’est précisément ce que l’on apprend dans le cadre d’une logique créative d’échange communicatif où les topics sont co-gérés, les interventions des enseignants non contraignantes, où prédominent les questions d’information et ou le jeu des tours de parole est localement négocié entre tous les acteurs. On notera par ailleurs qu’une analyse détaillée d’un ensemble de leçons fonctionnant sur l’un ou l’autre mode a montré que dans la logique mécanique, les interventions des élèves sont significativement plus brèves, lexicalement moins riches et syntaxiquement moins élaborées et ainsi moins propices à l’acquisition tout court (Pekarek 1999). Il s’agit, maintenant, de traduire ces connaissances dans des interventions didactiques appropriées. On tentera, ce faisant, d’éviter deux pièges qui ont passablement envenimé les relations entre recherche et pratique dans le passé. D’une part, une attitude éthique de la part des chercheurs sera indispensable ; ils seront conscients de leur responsabilité face aux apprenants, qui ne doivent en aucun cas être condamnés au rôle de cobayes pour expérimenter de nouvelles formes d’enseignement, voire de nouveaux concepts qui risquent de se révéler inutiles — comme cela a été trop souvent le cas dans le passé. D’autre part, il ne faut pas oublier que les enseignants ne sont pas des consommateurs de recettes, mais des partenaires dans ce processus. Et que toute intervention est contextuellement située. Le contexte n’est pas seulement cantonal, mais aussi national. Ainsi, des enseignants suisses ne se résoudront-ils jamais au simple rôle de récepteurs de prescriptions et de maximes ; tout au plus les interventions didactiques leur serviront-elles de « carte et de boussole » leur permettant de trouver eux-mêmes, par un propre effort innovateur, leur chemin dans la jungle du système éducatif. Plutôt que d’amener un Ministère à prendre des décisions, il s’agira, dans un tel contexte, de convaincre les acteurs eux-mêmes de l’intérêt de la nouveauté, et ceci par des arguments, non par des arrêtés. D’où la pertinence des ateliers didactiques mentionnés plus haut, mais aussi d’institutions telles que l’Association pour la promotion de l’enseignement plurilingue en Suisse, qui se charge du lobbying en faveur de l’enseignement plurilingue auprès des autorités et du grand public, mais dont les manifestations (conférences, visites de sites plurilingues, ateliers) servent aussi de lieu de rencontre direct entre les chercheurs et les enseignants, sans intermédiaire officiel.\n7Une telle activité de persuasion est particulièrement facile si les méthodes d’analyse employées sont transparentes et, dans le meilleur des cas, mises en œuvre avec la participation active ou au minimum avec l’adhésion explicite des acteurs en classe. Ce n’est pas par hasard que des approches telles que celles des méthodes quasi-ethnographiques ou l’analyse conversationnelle, sur le fondement d’une « mentalité ethnométhodologique », étaient si saillantes dans nos débats. Dans la direction esquissée ci-dessus, elles permettent en effet de créer des ponts entre les chercheurs et les praticiens en rendant mutuellement manifestes les règles et procédures du discours en classe qui sont constamment mobilisées par les acteurs — en bien et en mal ! —, mais échappent à la mémoire déclarative. D’où l’intérêt pour des corpus importants de discours en classe. On citera comme exemple les travaux des équipes de Bielefeld et de Neuchâtel sur les séquences didactiques et sur les séquences potentiellement acquisitionnelles (voir Matthey, ici même) respectivement, qui tentent de répondre à la question de savoir dans quel contexte interactif l’acquisition a lieu par des analyses minutieuses de l’interaction de populations entières d’apprenants. Il est vrai que les voix exigeant davantage de recherches centrées sur l’enseignant semblent légitimes dans la perspective d’une amélioration, dans ce jeu interactif, de la contribution des enseignants ; ces recherches doivent toutefois avoir pour cadre une analyse focalisant sur les différentes formes d’interaction entre apprenants et enseignants.\n8Rappelons finalement, et cette remarque enchaine sur le paragraphe précédent, que la demande sociale est accompagnée d’une forte pression en direction d’une validation des mesures proposées (selon le schéma : « si vous faites X, cela aura un effet Y sur le groupe d’apprenants Z ») à la suite de telles analyses. Or, cette validation relève évidemment jusqu’au bout de la responsabilité des chercheurs eux-mêmes et non pas de celle des seuls praticiens ou même du système administratif.\n9Il me reste à dire un mot sur le contexte dans lequel les observations et interventions ont lieu. Précisons, pour éviter dès le départ un très grand malentendu, que la didactique ne se meut pas, à mon avis, dans un cadre administratif et légal immuable, mais que ce cadre fait partie des données à analyser — et à modifier, si besoin est. Dans le domaine des langues, par exemple, on exigera que des réflexions sur une politique éducationnelle appropriée soient menées à l’intérieur de la didactique. Celle-ci doit, en d’autres termes, refuser d’accepter le déterminisme exercé par un cadre légal et administratif donné ; elle envisagera, au contraire, de modifier ce cadre. Autrement dit, nous considérons une école ou tout un système éducatif comme une organisation avec un potentiel d’apprentissage et d’innovation inhérent. Optimiser l’enseignement signifie alors souvent mobiliser ce potentiel pour une réforme du système éducatif en tant que tel. Dans cette perspective, la didactique fonctionnera comme un moteur important de ce renouvellement. Nous citerons comme exemple les tentatives récentes de rendre l’enseignement / apprentissage des langues vivantes en Europe plus transparent et plus cohérent. Depuis 1996, un Cadre européen commun de référence, élaboré par le Conseil de l’Europe, vise à rendre comparables les exigences (dans le sens de niveaux de compétences globaux, mais aussi pour chacune des aptitudes), à permettre une certification transparente (le delf / dalf (Diplôme élémentaire de langue française / Diplôme approfondi de langue française) devient comparable au Goethe-Diplom, le baccalauréat à un diplôme de langue, etc.), à autonomiser les élèves, à formuler des exigences pour la formation des enseignants, à servir de guide pour la formulation de politiques linguistiques éducationnelles, etc. Dans le cas de la Suisse et selon le Concept général de 1998 cité plus haut, cela signifie que les acteurs doivent se mettre d’accord sur des objectifs à atteindre — et non pas sur le nombre des leçons et sur les contenus à enseigner —, que des organes locaux, cantonaux et nationaux doivent négocier certaines de leurs prérogatives pour permettre d’harmoniser les objectifs à travers tout le système, que les enseignants et responsables du système doivent renoncer à garder leur savoir d’expert pour eux et rendre publique la connaissance de ce que signifie apprendre une langue, être en mesure d’accomplir certaines tâches verbales (par exemple, en décrivant de façon compréhensible les objectifs : « Peut comprendre le contenu essentiel de sujets concrets ou abstraits dans un texte complexe ; comprend une discussion spécialisée dans son domaine professionnel »), etc. Il s’ensuit une réelle démocratisation des processus d’apprentissage et d’enseignement qui échappent, pour ainsi dire, au contrôle des experts (et des didacticiens) pour circuler librement sur le marché des connaissances. Quel meilleur succès peut-on souhaiter à la didactique ?\nPar Georges LÜDI, «Regards d’un linguiste sur la didactique», Cahiers FoReLLIS - Formes et Représentations en Linguistique, Littérature et dans les arts de l'Image et de la Scène [En ligne], SYNTHÈSE DES GRANDS TÉMOINS, Questions d'épistémologie en didactique du français, Archives (1993-2001), mis à jour le : 17/09/2018, URL : https://cahiersforell.edel.univ-poitiers.fr:443/cahiersforell/index.php?id=666.\nQuelques mots à propos de : Georges LÜDI\nProfesseur de linguistique française et directeur de l’Institut des langues et littératures romanes à l’université de Bâle (depuis 1982), ancien doyen de la Faculté des lettres. Responsable de la formation scientifique des futurs enseignants fle à Bâle, président du groupe d’experts pour le Concept Général pour l’enseignement des langues en Suisse de 1998, membre du bureau de l’AILA, expert du Conseil de l’Europe pour des questions de politique linguistique éducationnelle. Directeur d’une série ...


Accidents et tués sur nos routes : « Arrêtons ça ! » - Toute la politique en Guadeloupe\nValérie DURU Jeudi 28 Mai 2020 - 06h22\nLe 21 mai, une femme est décédée à la suite d’un violent choc frontal à Petit-Havre, au Gosier. (Photo Sdis)\nLa Sécurité routière lance, vendredi, une nouvelle campagne audio sur les réseaux sociaux pour riposter contre la forte hausse des accidents et des tués sur nos routes depuis la fin du confinement.\nLa Sécurité routière tire la sonnette d’alarme. La mort d’un piéton, mardi soir, à Petit-Bourg (1), porte à quatre le nombre de tués sur nos routes depuis la fin du confinement. Trois sont morts pendant le long week-end de l’Ascension et celui de la Pentecôte n’a pas encore commencé qu’un nouveau décès est déjà à déplorer (lire ci-dessous). Trop, c’est trop pour Dina Latchoumaya, responsable de la cellule départementale de la sécurité routière, qui annonce le lancement, vendredi, d’une nouvelle campagne audio sur les réseaux sociaux.\nLe message sera diffusé sur les pages Facebook de la préfecture et de la Sécurité routière Guadeloupe, en français et en créole (2). « Et également via WhastApp, signale Dina Latchoumaya, qui invite un maximum de personnes à le partager, « pour le diffuser le plus largement possible ». Ces audios avaient été enregistrés avant le confinement et la responsable de la cellule départementale de la sécurité routière ne pensait pas les utiliser finalement. Sauf que la situation a depuis évolué et dans le mauvais sens.\nSi le confinement (entre le 17 mars et le 10 mai) a logiquement fait baisser les chiffres, qui sont nettement meilleurs que l’an dernier (- 65 % d’accidents, 0 tués au lieu de 7, baisse de 79 % des blessés hospitalisés et de 65 % des blessés légers), l’après confinement est visiblement synonyme de relâchement. Les chiffres sont parlants. « Entre le 11 et le 24 mai (chiffres comparés à ceux de la même période l’an dernier), on a eu 14 accidents (6 en 2019), 3 tués (0 en 2019), 8 blessés hospitalisés (5 en 2019) et 9 blessés légers (3 en 2019) ».\nLes accidents post-confinement sont pour la plupart liés à des fautes de conduite, comme une vitesse excessive, ou à des mauvais réflexes, constate Dina Latchoumaya, qui invite les usagers de la route « à se remobiliser ». D’où cette nouvelle campagne, qui s’adresse à chacun d’entre eux : automobilistes, piétons, cyclistes, scootéristes et motards. « Il s’agit de prendre conscience du prix de la vie. Tous ces morts, arrêtons ça ! Il faut revenir à un mode de conduite plus apaisé. » Et surtout plus respectueux du code de la route.\nCeux qui l’oublient trop facilement seront rappelés à l’ordre par les policiers et les gendarmes qui seront déployés sur le terrain dès le début du week-end de Pentecôte et jusqu’à lundi soir. Des contrôles renforcés sont, en effet, annoncés. Dina Latchoumaya rappelle également que de nouvelles mesures sont entrées en vigueur le 22 mai, notamment pour lutter contre l’usage du téléphone au volant (3). Désormais, tout conducteur pris le téléphone à la main en commettant par ailleurs une autre infraction (vitesse excessive, non-respect de la priorité ou des distances de sécurité, dépassement dangereux, etc.) pourra faire l’objet d’une rétention de permis. Et elle pourra être suivie d’une suspension de six mois maximum.\nD’autres campagnes de prévention\nLa responsable de la cellule départementale de la sécurité routière annonce, par ailleurs, que « les actions de prévention vont redémarrer progressivement dans les entreprises et au sein des associations, dans le respect des gestes barrières et en petits groupes ». D’autres campagnes de prévention sont également en cours de préparation, dont une nouvelle campagne itinérante en partenariat avec l’agence de marketing Street Jam (4) et des expositions fixes grand format réalisées avec le concours d’un sculpteur.\n2. Les audios sont disponibles ci-dessous\n* Le jeudi 21 mai, en début de soirée, une femme a perdu la vie dans une collision frontale sur la RN4, à Petit-Havre au Gosier. L’accident a également fait un blessé, évacué au CHU.\n* Dans la nuit du 23 au 24 mai, deux jeunes d’une vingtaine d’années, un conducteur et sa passagère, sont décédés à la suite d’une sortie de route, à Baie-Mahault. Leur véhicule s’est encastré dans un arbre.\n* Mardi soir, un homme d’une cinquantaine d’années, qui traversait la voie rapide (RN 1) à Arnouville/Petit-Bourg, a été percuté par une voiture. Il a été tué sur le coup.\nUne sortie de route a coûté la vie à deux jeunes d’une vingtaine d’années, dans la nuit du 23 au 24 mai, à Baie-Mahault. (Photo Sdis) -\n* Ne pas utiliser son téléphone au volant\n* Respecter les limitations de vitesse et les distances de sécurité entre les véhicules\n* Attacher la ceinture de sécurité à l’avant comme à l’arrière\n* Mettre et attacher le casque pour les deux-roues motorisés\n* Alcool et stupéfiants proscrits en conduite\n* Porter un gilet fluorescent avec des bandes rétro-réfléchissantes pour être vu la nuit ou au mieux des vêtements clairs et une lampe de poche\nMalheureusement en Guadeloupe on ne pourra jamais rien faire contre cette tuerie sur nos routes.\nNous avons ici sur notre île trop de conducteurs qui se croient pour ALAIN PROST…. Ils se croient immortel au volant mais parfois 1 seconde suffit pour provoquer l'irréparable. Le téléphone portable en roulant est une des première cause d'accident. Je suis surpris que la gendarmerie de verbalise pas trop sur ce point qui est une des première cause d'accident.


Camille fille d'avril: avril 2018\navril 20, 2018 Camille fille d'avril 1 Comments\navril 14, 2018 Camille fille d'avril 2 Comments\nFavoris du mois: avril 2018\navril 07, 2018 Camille fille d'avril 0 Comments\n#1 Hivency qui m'a proposé de faire tester à Mika ce baume après-rasage à l'algue bleu voici son avis:\n"Apaise très rapidement le feu du rasage et sent hyper bon. Contrairement à de nombreux produits que j'ai pu utiliser celui-ci n'irrite pas du tout et ne donne pas de rougeurs".\nMon avis : Il a eu la peau toute douce tout de suite après le rasage. Parfait pour lui faire des bisous immédiatement ;). L'odeur est fraiche et douce il ne sent pas du tout comme les produits courants qui ont des odeurs assez entêtantes. Les produits à base d'algues sont bien connus pour améliorer la qualité des phanères: peau, ongles, cheveux et pour leurs effets anti-âge. Le gros point positif du produit: une mini noisette suffit pour tout le visage donc très économique ! Voici le lien du produit si vous souhaitez l'offrir à votre chéri !\n#2. Pour l'anniversaire de mon ami Hugo nous sommes allés chez Coldrip pour tester le nouvelle carte. Nous avons pris "un Veggie" à base de pain brioché de sauce holandaise, champignon, oeufs et épinards. Un véritable délice j'ai hâte d'y retourner.\n#3. J'ai eu le coup de cœur pour ce sac panier sur le site de Mango la semaine dernière mais en voulant me l'offrir cette semaine il n'était bien évidemment plus en stock... J'ai mis une alerte mais j'ai désormais peu d'espoir de mettre un jour la main dessus. Les paniers font leur grand retour cet été. Ça va être la guerre pour avoir le sien ;). À l'attention de mes amis : mon anniversaire est dans 13 jours.\n#4. La saison 7 de la série Suits reprend de plus belle ! Je suis dingue de cette série. Les affaires traitées, les acteurs et les répliques sont géniales. Malheureusement Meghan Markle va quitter la série pour épouser le prince Harry et devenir une princesse. Je suis triste elle était top dans son rôle d'assistante juridique/avocate. D'ailleurs allez-vous regarder le mariage à la tv au mois de mai?


Rechercher - bernardRechercher - bernard - Page 2 sur 16\nNous sommes actuellement le Dim 19 Sep 2021 18:17\nDim 15 Août 2021 12:11\nSujet : Foo lion\nActuellement sur la 471e strate des Abysses, je cherche les caractéristiques d'un foo lion.\nJeu 12 Août 2021 10:09\nPetit détail: Yeenoghu est un démon pas un diable!\nMer 11 Août 2021 11:09\nImage 422e strate14.jpg\nLun 9 Août 2021 08:03\nSujet : Les langues dans D&D\nRe: Les langues dans D&D\nPerso, on joue les alignements sinon gare à la colère divine!\nPar contre, je n'ai jamais introduit les langues d'alignement, inutiles et effectivement injouables...\nMer 28 Juil 2021 12:48\nSujet : TSR Games\nMer 28 Juil 2021 09:19\nSujet : TotoDuDonjon\nTotoDuDonjon a écrit : Bonjour,\nJamais deux sans trois donc je vais essayer à nouveau une table physique et je vous ferais un retour de mes impressions de débutant.\nPrivilégie à 100% le physique, c'est ça le vrai jeu de rôle!\nDim 25 Juil 2021 11:29\nPhilouCerise a écrit : Parfois quand je vous écoute vous me faites peur. Mon jeu semble si simple et tellement loin de tout ça…\nVen 23 Juil 2021 15:32\nRéaliste en terme DD signifie cohérent. Je rejoins Hallacar sur une logique réaliste modulée par la magie et les lois ou absences de lois physiques du monde. Aaaaah! Si "réaliste" veut dire "cohérent": alors j'adhère tout à fait à ce principe! :D Finalement, le JdR était mieux a...\nVen 23 Juil 2021 11:42\nceci dit moi j'aime bien rendre réaliste le jeu et dans les combats la violence, l'horreur le stress et la douleurs sont présents pour justement ne pas oublier que se battre tuer ou être tué c'est pas anodin Effectivement là-dessus on diffère! AD&D: réaliste! :lol: Je retrouve les notions que t...\nVen 23 Juil 2021 10:23\nComme Hallacar, je ne joue qu’avec des gens que je connais. Mes joueurs ont libre choix dans le respect de leur moralité. En cas d'écart, et bien, c'est là que les dieux (moi) interviennent! Un escalier lumineux sorti de nulle part apparaît, le PJ doit monter l'escalier de la rédemption puis... Esca...\nNous avons 3623 invités et 27 inscrits en ligne


Haute-Savoie - Châtel\nUn sentier sur les traces du fidèle binôme douanier\ncontrebandier à la Vieille Douane\nChâtel est le dernier village du Val d'Abondance, dans le Chablais français. C'est l'une des quatorze stations de ski du domaine des Portes du Soleil, avec Avoriaz.\nLes alpages frontaliers au passage du Col de Morgins (Suisse) ont été de tout temps le domaine des contrebandiers et des douaniers. Après le trafic du sel (depuis les mines de Bex, dans le canton de Vaud, qui se visitent aujourd’hui), de la viande (sur pied ou non) et du tabac, la contrebande cesse au 19e s, lorsque la Savoie rejoint la France : les habitants et les produits circulent alors librement.\nLorsque la douane est rétablie en 1923, la contrebande reprend. Jusqu’à la fin des années 1950, sel, café, tabac, chocolat et articles plus insolites passent discrètement de Suisse en France par les cols d’altitude.\nEn 2009, à la suite des accords de Schengen, la douane de Châtel ferme ses portes. La commune décide de racheter le bâtiment emblématique situé sur le chemin du lac de Vonnes et de la Suisse afin de sauvegarder la mémoire des aventures rocambolesques des contrebandiers et des douaniers.\nLe Centre d'interprétation de la contrebande en montagne de la Vieille Douane est inauguré en août 2012. Le monde des contrebandiers et des douaniers est présenté à travers des photos, témoignages écrits, objets et illustrations. La première exposition temporaire, "Contrebande et Jupons", ouverte du 21 juillet 2013 au 31 juillet 2014, rend hommage à la gente féminine, fraudeuses et douanières. L’exposition en préparation pour l’été 2014 a pour thème "les Douaniers dans la Guerre".\nLe Centre a reçu de nombreux dons et témoignages des habitants, d'abord timides, puis les la,gues se sont déliées. La direction régionale des Douanes du Léman a mis ses archives à disposition, et l’association pour l’Histoire de l’administration des douanes a effectué des recherches. La Vieille Douane propose des visites, un jeu de piste pour les enfants, des explications en anglais, allemand et italien pour les étrangers.\nEn 2013, la mairie de Châtel a décidé de créer un Sentier des contrebandiers, qui mène le public sur les traces des fraudeurs et des douaniers, aux points de passage, devant les anciennes guérites, les bornes-frontière, les caches. Une boucle d’1 h 30 permettra à tous d’emprunter le sentier autrefois utilisé par les villageois pour se rendre à Morgins, en passant sur la ligne de crête formant frontière avec la Suisse.\nUn second parcours, réservé aux randonneurs chevronnés, les mènera à 1895 m d’altitude, au Plan des Mitres, et suivra plusieurs bornes frontière avant de rejoindre le col du Fréron, où le panorama embrasse les villages français de Châtel et valaisan de Morgins.\nLe Crédit Agricole a subventionné l’équipement des deux boucles du Sentier des contrebandiers en bornes sonores et panneaux thématiques aux endroits stratégiques. Un espace multimédia et d’un jeu de piste-jeu de rôles en extérieur, une BD... complèteront le dispositif.\nLe Dauphiné, 6 septembre 2017\nChâtel. La Vieille douane bien fréquentée cet été\nLe Dauphiné, 18 janvier 2017\nChâtel. Deux jeunes ont rejoint la Vieille Douane\nLe Dauphiné, 26 juillet 2016\nChâtel. La Vieille douane diversifie ses activités\nLe Dauphiné, 13 avril 2016\nLa Douane offre contrefaçons et peaux au musée de Châtel\nLe Dauphiné, 13 septembre 2015\nChâtel (Haute-Savoie). Les visiteurs ont défilé à la Vieille Douane. Depuis la réouverture de l’établissement communal la Vieille Douane le 14 juin dernier, 2 232 personnes...\nTF1, le 13h, 19 avril 2015 (à 13h 27)\nZoom sur la vallée des Belleville : un musée dévoile le butin des contrebandiers\nChâtel. JEP : Visiteurs en baisse à la Vieille douane\nLe Dauphiné, 11 septembre 2014\nVieille douane : une fréquentation en hausse de 25% cet été\nLe Dauphiné, 5 septembre 2014\nChâtel. Une aide pour la Vieille douane\nLe Dauphiné, 12 août 2014\nLa météo fait monter le chiffre des visites de l'ancienne douane\nLe Dauphiné, 3 juillet 2014\nChâtel. Les douaniers dans la Grande Guerre\nMigros Magazine, 5 août 2013\nSur la trace des contrebandiers entre Morzine et Champéry\nLe Dauphiné, 11 août 2012\nChâtel. À “la vieille douane”, toute l’histoire de la contrebande en montagne\n19 juin - avril 2017\nLa Vieille Douane : "Douaniers dans les neiges".\nRemise de subvention en faveur du "sentier des contrebandiers" à la Vieille Douane de Châtel. Jean-Pierre Paviet, Président, et Jean-Yves Barnavon, Directeur général du Crédit Agricole des Savoie et Anne-Marie Desbiolles, Présidente de la commission Patrimoine régional du Crédit Agricole, ont remis une subvention à Nicolas Rubin, maire de Châtel et Jérôme Phalippou, ancien douanier et illustrateur, pour financer l’équipement des deux boucles du Sentier des contrebandiers.\nDouaniers dans les neiges.


Portrait de femmes. Samantha Pitts. - Le blog de Drinks&Co\nResponsable d’achats chez Drinks&Co Store à Paris, Samantha Pitts déniche autour du monde des pépites inédites, afin de constituer une offre originale et variée. Boissons innovantes, tendances nouvelles, éditions limitées… Elle est à l’affût de toutes les nouveautés pour le plus grand plaisir des amateurs et amatrices des boissons en tout genre !\nJe suis responsable des achats pour Drinks&Co Store, ce qui veut dire que je suis en relation avec les marques et les fournisseurs afin de sélectionner les produits les plus pertinents pour notre concept store. Cela implique une bonne connaissance des catégories ainsi que des tendances du marché, il faut savoir anticiper les demandes des consommateurs et attiser leur curiosité en proposant des nouveautés et avant-premières.\nDénicher des petites pépites, des nouvelles marques ou produits qui se lancent, que ce soit en France ou ailleurs. Je suis toujours curieuse de déguster de nouvelles choses !\nIl peut encore y avoir un peu de machisme dans ce milieu, mais de plus en plus de femmes sont mises en avant pour leur savoir-faire et leurs connaissances à tous les niveaux de l’industrie : des masters distiller ou blender au niveau de la production, des personnes comme moi au niveau commercial, mais surtout de plus en plus de femmes consommatrices aussi !\nQuels conseils donneriez-vous a une femme qui veut se lancer dans l’industrie des vins et spiritueux ?\nFoncer ! C’est un milieu passionnant !\nMon projet actuel et futur est de voir grandir le concept Drinks&Co Store, déjà avec ce premier flagship parisien, mais pourquoi pas à l’avenir d’autres ouvertures à l’international.\n8 marsDrinks&Cofemmes et alcoolinterviewspiritueux


Charte sur les cookies – Chateau de Sainte Colombe Sur Gand - Site officiel - Maisons d'hôtes à Sainte-Colombe-sur-Gand\nPour que votre expérience soit optimale, l'établissement Chateau de Sainte Colombe Sur Gand utilise ses propres cookies et des cookies tiers sur son site Internet, à des fins techniques, analytiques et marketing. En continuant à utiliser notre site, vous acceptez l'utilisation de nos cookies. Veuillez consulter notre Charte sur les Cookies pour plus d'informations.\nCette charte sur les cookies s'applique à www.chateau-colombe.com, détenu et géré par l'établissement Chateau de Sainte Colombe Sur Gand. Elle décrit notre utilisation des données personnelles recueillies par l'intermédiaire des cookies et d'autres techniques, dont les pixels (les « Cookies ») sur notre site www.chateau-colombe.com (le « Site »).\nSi vous voulez refuser l'utilisation des Cookies décrite dans cette section et que vous ne trouvez pas comment le faire directement (pas d'options dans votre navigateur par exemple), veuillez utiliser ces coordonnées : valentinepoussineau@outlook.fr .\nSi vous avez des questions sur le traitement de vos données personnelles ou souhaitez exercer vos droits dans le cadre de cette charte, vous pouvez nous contacter à ces coordonnées : valentinepoussineau@outlook.fr . Vous pouvez également envoyer toute question ou réclamation à l'autorité locale compétente en matière de protection des données.


Comment choisir son dentiste au Saint Esprit en Martinique – Dentiste en Martinique\nPublié le 26 novembre 2018 25 novembre 2018 par Marie de Dentiste en Martinique\nUn bon dentiste à proximité de chez vous est essentiel\nAller chez le dentiste, certains patients le font sans problème comme s’ils allaient envoyer une lettre à la poste. Puis, il y a les autres patients qui ont des appréhensions et des craintes. Forcément, en fonction des soins dentaires que vous allez effectuer, les appréhensions vont être plus ou moins importantes.\nCe n’est pas aisé de se rendre chez un dentiste. Celui-ci va vous enlever une carie, effectuer un contrôle de routine ou vous faire poser une prothèse. Vous allez avoir des questions à poser concernant une intervention future. Il est important que vous soyez à l’aise avec votre dentiste pour ne pas hésiter à poser toutes les questions qui vous tracassent.\nChoisir un bon dentiste nécessite donc de faire certaines recherches. Evidemment, vous n’allez pas vous rendre chez le premier professionnel que vous trouvez sauf si vous avez entendu de bons avis sur lui. Par ailleurs, demandez à votre entourage car il est toujours bon d’avoir des avis d’anciens patients sur un dentiste en particulier.\nSi vous êtes Spiritains ou si vous travaillez au Saint Esprit, vous allez donc chercher un professionnel proche de votre domicile ou votre lieu de travail. En effet, pourquoi devoir parcourir des kilomètres pour aller voir un praticien à Fort-de-France, au François ou aux Trois-Ilets ?\nIl est toujours plus agréable de choisir un dentiste à proximité, notamment le jour où vous allez avoir une urgence dentaire. Voici nos conseils pour aider dans votre choix !\nVous allez choisir un bon dentiste compétent et à l’écoute\nTous les dentistes ne sont pas compétents. Par ailleurs, tout professionnel n’est pas non plus à l’écoute de ses patients. Pour trouver le dentiste qui vous convienne, vous allez demander conseil à vos voisins, vos amis, vos collègues et votre famille. Certainement une personne pourra vous recommander un professionnel ou du moins vous en déconseillez un autre. Ceci vous permettra de gagner du temps et surtout d’éviter les mauvaises expériences.\nUn dentiste est compétent et à l’écoute de ses patients. Rassurez-vous, c’est normal d’avoir des appréhensions. Par contre, c’est au dentiste de vous soutenir et de tenter de vous rassurer. Votre dentiste doit vous expliquer clairement les différentes étapes de son intervention.\nLes soins, que vous allez faire, demandent plus ou moins de compétences. Vous allez donc opter pour un dentiste qui a le matériel nécessaire pour effectuer, par exemple, la pose d’une prothèse. S’il n’est pas compétent, il va alors vous référer à un de ses collègues.\nPar ailleurs, sachez qu’un dentiste utilise des matériaux qui ont une qualité plus ou moins bonne. Ceci se reflète notamment dans le prix final que vous allez payer. Prenez le cas d’une prothèse. En fonction de vos préférences et de votre budget, vous allez donc opter pour un dentiste qui répond le mieux possible à vos attentes.\nLe bon dentiste existe de partout même au Saint Esprit !\nVous pouvez trouver un bon dentiste au Saint Esprit sans vous rendre à Fort-de-France. Les bons praticiens sont installés de partout et vous n’avez pas besoin de vous déplacer dans les grandes villes pour en trouver un.\nIl existe certes des critères supplémentaires que vous allez prendre en compte lorsque vous cherchez un bon dentiste. Son cabinet doit être propre. Ceci est bien sûr important pour l’hygiène. Vous allez vous-même pouvoir en juger lorsque vous vous rendez chez ce dentiste pour la première fois.\nPar ailleurs, vous devez être informé des tarifs qu’il pratique avant intervention. Les prix doivent aussi être exposés à l’entrée de son cabinet. Si besoin, vous pouvez demander un devis.\nPuis, n’oubliez pas qu’il est toujours bon d’avoir un dentiste qui puisse vous prendre en cas d’urgence. Lors de vos recherches, veillez aussi à ce que votre futur dentiste soit réactif et vous donne des rendez-vous rapidement.\nSi tel n’est pas le cas, il est certainement surbooké. Or, un dentiste qui a beaucoup de patients va prendre moins de temps pour vous lors de votre consultation. De plus, il ne sera pas non plus disponible pour vous prendre en cas d’urgence dentaire. Vous allez donc devoir trouver un autre professionnel rapidement car vous ne pourrez vous fier au vôtre. Ce serait embêtant surtout si vos douleurs sont assez importantes.\nEn fin de compte, vous avez maintenant des conseils utiles pour vous aider à choisir votre dentiste au Saint Esprit en Martinique. Prenez votre temps pour trouver le bon dentiste qui vous convienne et qui sera disponible pour vous.\nUn article de Top santé : Comment bien choisir son dentiste ?\nUn article de Sélection : 5 étapes à suivre pour trouver un nouveau dentiste\nCatégoriestrouver un dentiste Étiquettesmartinique, saint esprit, soins dentaires, trouver un bon dentiste\nArticle précédentPrécédent Bruxisme ou les dents qui grincent\nArticle suivantSuivant Astuce pour choisir son dentiste à Schoelcher, Case Pilote


Côte d’Ivoire-Nutrition pédiatrique: Nestlé renforce les capacités d’une centaine de médecins africains dont 50 ivoiriens - LEPANAFRICAIN24.INFO\nCôte d’Ivoire-Nutrition pédiatrique: Nestlé renforce les capacités d’une centaine de médecins africains dont 50 ivoiriens\nHomeCôte d’Ivoire-Nutrition pédiatrique: Nestlé renforce les capacités d’une centaine de médecins africains dont 50 ivoiriens\nAméliorer les compétences et connaissances des professionnels africains de la santé à travers une plateforme scientifique qui fournit un enseignement en nutrition pédiatrique basé sur les évidences. C’est l’objectif visé par le géant mondial de l’industrie agroalimentaire, Nestlé à travers le programme post universitaire en nutrition pédiatrique dénommé PGPN initiée par l’institut Nestlé nutrition en Afrique.\nCe sont une centaine de médecins pédiatres d’Afrique francophones issus de 12 pays qui ont pris part à cette deuxième session de formation en ligne. Le symposium de clôture du PGPN 2018 s’est déroulé le mardi 02 juillet 2019, à Abidjan-Cocody (Côte d’Ivoire) avec la remise de diplômes aux 50 professionnels de santé et de nutrition ivoiriens formés sur une période de sept mois.\nA l’occasion, le Directeur général de Nestlé Côte d’Ivoire, M Thomas Caso a relevé la volonté de l’entreprise qu’il dirige à «contribuer à doter le système de santé ivoirien de compétences efficaces dans ce domaine avec pour finalité l’amélioration des indicateurs de santé en Côte d’Ivoire et sur tout le continent africain ». Le Directeur général de Nestlé a encouragé les pédiatres formés à un partage d’expérience avec leurs collègues.\nReprésentant le ministre de la santé et de l’hygiène publique, le Directeur du programme national de nutrition (PNN), Dr Oka Kouamé René a souligné la détermination du gouvernement à lutter contre la malnutrition infantile.\n«Selon les chiffres officiels, 1 enfant sur 3 en Côte d’Ivoire souffre de malnutrition et 7 sur 10 ont une carence en fer. Aujourd’hui le gouvernement veut réduire de 21% ces chiffres et ça nous engage à un haut niveau », a indiqué Dr Oka. Il félicité et encouragé les récipiendaires du diplôme du PGPN à traduire en actes, les connaissances acquises.\nEnfin, le directeur du PNN a invité tous les acteurs du système sanitaire pédiatrique ivoirien à promouvoir davantage l’allaitement précoce dans leurs services respectifs.\nLe professeur Folquet Amorissani Madeleine, Chef de service pédiatrie au CHU de Cocody, est revenue sur les modules dispensés à cet effet aux apprenants. Experte en nutrition, Madame Folquet, par ailleurs présidente de l’union des sociétés et des associations pédiatriques africaines a insisté sur l’importance d’une nutrition adéquate dans la petite enfance.