Grossesses et enfants de l’assistance médicale à la procréation - Encyclopédie médicale - Medix\nGrossesses et enfants de l’assistance médicale à la procréation\nMalgré tout ce que l’on a pu écrire, les gynécologues obstétriciens qui forment la majorité des équipes cliniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) ne limitent pas leur action à la ponction d’ovocytes ou au transfert d’embryons.\nIls suivent aussi les grossesses, et la qualité des enfants à naître leur importe, leur mission étant depuis toujours de permettre à des couples d’avoir un enfant en bonne santé.\nLa plus ancienne méthode d’AMP est l’insémination artificielle avec sperme frais ou congelé qu’il s’agisse du sperme du mari (IAC) ou d’un donneur (IAD).\nL’insémination peut être faite dans le col (insémination intracervicale, IIC) ou intra-utérine (IIU).\nEn France, en 1997, près de 43 000 cycles d’IIU avec le sperme du conjoint ont été pratiquées et 3 500 enfants sont nés.\nPour la fécondation in vitro (FIV), ce sont 19 000 cycles et 6 500 naissances.\nEn intracytoplasmic sperm injection (ICSI), ce sont 14 000 cycles et 3 000 accouchements, soit au total près de 10 000 naissances annuelles.\nÀ ces grossesses d’AMP intraconjugales s’ajoutent environ 1 200 naissances annuelles après transfert d’embryons congelés.\nPour le don de gamètes, les chiffres sont bien moindres puisque, en 1998, les Centres d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humain (CECOS) ont déclaré 1 500 naissances après don de sperme toutes techniques confondues (soit deux fois moins que dans les années 1980) et le Groupe d’étude du don d’ovocytes (GEDO) 33 naissances seulement.\nLa première naissance après diagnostic préimplantatoire (DPI) a été déclarée en France en l’an 2000.\nC’est donc au total près de 16 000 enfants qui naissent tous les ans après une AMP dans notre pays, soit environ 2,1 % des naissances.\nEn Europe, le taux d’enfants nés après FIV ou ICSI est, en 1997, de 2,6 % au Danemark, 2,3 en Finlande, 1,30 en Norvège, 1,20 en Grande-Bretagne (ESHRE 2000).\nEn 2002 les chiffres sont peu modifiés.\nLes ICSI représentent 50 % des tentatives.\nNous étudions donc successivement l’évolution des grossesses après AMP intraconjugales, de loin les plus fréquentes, puis celles issues de techniques avec don de gamètes.\nGrossesses après assistance médicale à la procréation intraconjugales :\nA - GROSSESSES APRÈS INSÉMINATION :\nLes IIC ou les IIU sont les techniques utilisées le plus souvent en première intention devant un couple infertile du fait de problèmes d’ovulation, de glaire d’infertilité masculine, voire de stérilité inexpliquée.\nCette technique est le plus souvent associée à une stimulation de l’ovulation (88 %) et à une préparation du sperme dans un laboratoire agréé.\nPeu d’auteurs se sont intéressés au devenir de ces grossesses et à l’état de l’enfant à la naissance ; Nuojua-Huttunen a comparé les grossesses issues d’IIU aux grossesses spontanées et à celles issues de FIV.\nEn ce qui concerne les grossesses uniques, il n’a pas observé d’augmentation du nombre de placenta prævia, ou d’hématomes rétroplacentaires.\nLa durée de la grossesse, le poids de l’enfant, le taux de malformations et la mortalité périnatale ne sont pas différents de ceux des grossesses spontanées.\nPour ce qui est des grossesses issues d’inductions de l’ovulation, Källen a étudié 4 029 grossesses ; il n’a pas trouvé de différences si l’on tient compte de l’âge des mères, de la parité et de l’hypofertilité.\nL’insémination artificielle ne semble pas en soi et pour les grossesses uniques modifier la pathologie de la grossesse et la qualité de l’enfant.\nEn revanche, cette technique augmente le taux de grossesses multiples qui est de 17 % et de 1,5 % pour les grossesses supérieures à trois.\nCes grossesses multiples sont source de réductions embryonnaires (1,1 %) et aussi d’accouchements prématurés, de toxémie gravidique, de retard de croissances in utero.\nIl faut donc tout faire pour réduire le nombre de grossesses multiples, principale cause des complications des IIU, en utilisant des inductions « douces », paucifolliculaires.\nB - GROSSESSES DE FÉCONDATION IN VITRO :\nPlusieurs registres ont été constitués, en France (FIVNAT), en Angleterre, en Suède, au Danemark mais aussi en Australie, aux États-Unis pour surveiller ces grossesses.\nIls regroupent chacun plusieurs milliers d’enfants.\nQuand on étudie ces grossesses FIV, il faut garder à l’esprit qu’elles proviennent de couples qui sont différents de ceux qui conçoivent naturellement.\nPar exemple : les femmes sont plus âgées (33,9 ans en moyenne contre 28,8 en procréation naturelle dans le registre anglais, 33,2 ± 4,4 dans FIVNAT) ; il s’agit de primipares qui ont une durée d’infertilité moyenne de 5 ans et qui ont eu, quand elles furent enceintes, des avortements (12 %), des grossesses extra-utérines (GEU) (13 %), des enfants mort-nés (10 %).\nCe sont donc des femmes qui ont des problèmes de reproduction. Enfin, les grossesses multiples vont être fréquentes chez ces femmes (plus de 20 % des cas) comparées au 1 % des conceptions spontanées.\nL’âge maternel élevé, les grossesses multiples, les antécédents d’avortements spontanés, de GEU, de pathologie tubaire sont tous des éléments qui laissent présager des facteurs de risques obstétricaux.\nIl faut donc tenir compte de ce biais de recrutement dans l’étude des grossesses et séparer formellement les grossesses uniques des multiples.\nMalheureusement, les registres qui colligent ces résultats ne sont pas toujours exhaustifs (taux de perdues de vue variant de 10 à 40 %) ; ils ne séparent pas toujours les grossesses uniques des multiples, les séries témoins sont difficiles à constituer et des études prospectives sont nécessaires, surtout dans les techniques les moins fréquentes ou les plus récentes comme le diagnostic préimplantatoire.\n1- Fausses couches spontanées après fécondation in vitro :\nOn appelle grossesses cliniques les grossesses caractérisées par un taux de human chorionic gonadotrophin (hCG) supérieur à 1 000 UI ou un sac ovulaire visible en échographie.\nLe taux de fausses couches cliniques après FIV est de 21 % (FIVNAT 1999).\nLa majorité des avortements se font au premier trimestre de la grossesse.\nCe taux semble tout à fait comparable à ce que l’on observe habituellement et est stable depuis plus de 10 ans.\nDans la population traitée pour stérilité ou après induction de l’ovulation, ce taux est estimé à 20 % après clomifène et à 27 % après human menopausal gonadotrophin (hMG)-hCG ; il est de 17 % après IAD (CECOS 1999).\nLe taux de fausses couches cliniques est corrélé à l’âge maternel, passant de 19,4 % avant 25 ans à 43,7 au-dessus de 40 ans dans le registre australien et de 14,5 % pour la tranche d’âge 25-29 ans à 39,6 % pour la tranche d’âge 42-50 ans (FIVNAT 1997).\nL’étude chromosomique des produits ne montre pas d’augmentation du taux d’anomalies qui est de l’ordre de 60 % comme dans les grossesses spontanées.\nOn n’a pas montré non plus d’augmentation du taux de fausses couches en fonction de la technique utilisée (FIV/gamete intrafallopian transfer [GIFT]).\nEn revanche, le taux de fausse couche spontanée pourrait être plus élevé chez les sujets oligosthénospermiques (40 % versus 11,7 %) ; cette notion n’est pas retrouvée dans l’étude FIVNAT 1994 où le taux de fausse couche spontanée n’est pas significativement différent en fonction du nombre de spermatozoïdes mobiles dans les FIV d’indication masculine.\nAinsi, le taux de fausses couches spontanées est fonction du type de traitements inducteurs de l’ovulation, de l’âge des femmes.\nAvec un taux de plus de 40 % chez les femmes de plus de 42 ans, on doit réfléchir aux indications à cet âge compte tenu du très faible taux de succès, voisin de 2,8 % seulement.\nEn pratique, il faut prévenir les femmes de la survenue de ces fausses couches d’autant plus que le dosage rapide d’hCG avant le retard de règle conduit à un surenregistrement de grossesses dites « biochimiques ».\nDans la mesure où leur taux après FIV est voisin du taux naturel, il n’y a pas de traitement ou de mesures préventives à proposer.\n2- Grossesses extra-utérines après fécondation in vitro :\nOn conçoit que les femmes qui sont enceintes après une FIV soient à haut risque de GEU puisque 37 % recourent à cette technique en raison de lésions tubaires isolées et que 58 % ont des lésions tubaires.\nEnfin, 13 % d’entre elles ont déjà eu une GEU.\nIl n’est donc pas très surprenant d’observer un taux de GEU de 6 à 7% au lieu du 1 % attendu.\nNi les modalités de transfert (FIV ou GIFT), ni l’âge de la femme, ni le nombre de grossesses antérieures, ni le nombre d’embryons transférés ne sont liés au risque de GEU.\nSeule la présence d’une trompe perméable (normale ou pathologique) représente un facteur de risque.\nRappelons que si les indications tubaires isolées de la FIV représentent 31 % des indications, 50 % de patientes ont des trompes altérées (FIVNAT 1998).\nLe taux de GEU passe de 6 % en cas de FIV pour lésion tubaire à 2,6 % en cas de FIV pour indication masculine. Nous verrons qu’il n’est que de 2 % en ICSI.\nEnfin, il faut noter que le risque de GEU paraît corrélé à l’utilisation du clomifène (9,7 %/5,3 %).\nLe taux des GEU après FIV est en baisse, étant passé en France de 7,2 % en 1986 à 4,2 en 1998.\nLa baisse des indications tubaires et de l’emploi du citrate de clomifène n’y est pas étrangère.\nIl faut noter enfin que 1 % des GEU sont associées à une grossesse intra-utérine (GIU) contre 0,003 % après conception naturelle ; une fois sur deux cette grossesse va jusqu’au terme après traitement chirurgical de la GEU.\nEn pratique, il faut donc toujours rechercher une GEU par l’échographie précoce chez les femmes qui ont eu une FIV.\nL’existence d’une GIU évolutive ou d’une fausse couche n’exclut pas le diagnostic de GEU.\n3- Avortements tardifs et morts in utero :\nSelon FIVNAT 1998, les avortements du deuxième trimestre représentent 3,1 % des grossesses ; la mortalité in utero est de 0,46 % des grossesses simples, 1,45 % pour les grossesses gemellaires et 3,4 % pour les grossesses triples ou de rang supérieur.\nRappelons qu’en France, le taux de mortalité in utero est, en 1999, de 0,4 % pour les grossesses uniques et de 2,6 % pour les jumeaux (AUDIPOG 1999).\nLes chiffres en FIV sont voisins de ceux observés dans la population générale.\nIl n’y a donc pas lieu de proposer une surveillance particulière en fin de grossesse pour les grossesses uniques issues de FIV.\n4- Évolution des grossesses :\nLa question est de savoir si les grossesses obtenues après FIV posent des problèmes spécifiques par rapport aux grossesses obtenues après d’autres traitements de stérilité comme l’induction simple ou la chirurgie, puisque, nous l’avons dit, le passé de ces femmes sans enfant est souvent chargé et constitue un biais de recrutement dont il faut tenir compte par rapport aux femmes qui conçurent spontanément.\nIl faut, dans ces études, absolument séparer les grossesses uniques des grossesses multiples qui posent des problèmes différents chez ces primipares âgées.\n* Grossesses uniques :\nPlusieurs études ont été consacrées aux grossesses uniques.\nAu premier trimestre, on observe un taux de saignements plus élevé que dans les grossesses spontanées (21 % versus 17 %).\nCela serait dû à la fréquence plus élevée en FIV de la disparition d’un deuxième oeuf.\nIl n’a pas été observé de différences pour la fréquence ou la gravité des hypertensions gravidiques, du diabète gestationnel, de l’hydramnios, des hématomes rétroplacentaires, des placentas prævia ou des ruptures prématurées des membranes.\nEn revanche, il a été observé par la plupart des auteurs un taux plus élevé d’accouchements prématurés (15 % versus 5,9 %) et d’enfants de petits poids (16,2 % versus 7,9 % pour les poids en dessous du 10e percentile).\nLes raisons de ce taux élevé d’accouchement prématuré (X 2) et de retard de croissance (X 4) dans les grossesses uniques sont mal expliquées.\nCes taux sont plus importants chez les femmes qui ont saigné, ou qui furent hypertendues pendant la grossesse.\nIls pourraient être liés à l’âge maternel : 15 % pour les femmes ayant entre 25 et 29 ans et 38,5 % chez les femmes de 40 ans et plus.\nMais l’étude FIVNAT (1993) portant sur les grossesses après 40 ans a montré que si le taux de fausses couches augmente (une grossesse sur deux se termine par une fausse couche après 42 ans), l’état de l’enfant à la naissance pour les 78 % de femmes de plus de 40 ans qui accouchent n’est pas modifié par l’âge.\nCes données ne semblent pas liées non plus à la multiparité, ni à la date du transfert.\nL’étude des placentas n’apporte rien.\nD’autres facteurs sont sans doute en cause : l’infertilité de plus de 3 ans, la stimulation par les gonadotrophines mais aussi le terrain puisque les femmes infertiles qui sont spontanément enceintes ont aussi un taux de mortalité périnatale plus élevé, montrant que non seulement elles ont des difficultés à concevoir mais aussi de médiocre capacité reproductive.\nCe sont donc plutôt les caractéristiques des patientes que la technique en soi qui expliquent le taux élevé de prématurés, d’hypotrophes ainsi que l’augmentation de la mortalité périnatale.\nPour l’accouchement, le taux de césarienne est plus élevé que dans la population générale (26,1 % contre 17,5 en France).\nCela est retrouvé dans les registres des autres pays montrant l’anxiété des obstétriciens.\nCe taux devrait baisser au fur et à mesure de la banalisation de la technique et se stabiliser autour des chiffres habituels en rapport avec l’âge des femmes.\nLes grossesses obtenues après transfert de blastocystes permettent la naissance d’enfants de poids identiques à ceux obtenus après FIV classique mais semble-t-il avec plus de garçons que de filles.\nCe résultat, bien que portant sur une courte série, est intéressant car il a été observé, après de tels transferts, des anomalies de poids et des malformations chez le mouton et le bovin.\n* Grossesses multiples :\nLes grossesses sont fréquentes puisqu’elles représentent 27,5 % des grossesses conçues in vitro (FIVNAT 1999).\nParmi celles-ci, ce sont les grossesses gémellaires qui sont les plus nombreuses : 25 %.\nIl est bien évident que ces grossesses multiples vont poser des problèmes obstétricaux chez ces primipares âgées dont l’âge moyen est de 33 ans.\nCe sont ces grossesses multiples (surtout triples et plus) qui ont fait pousser, avec raison, des cris d’alarme aux pédiatres qui parlèrent des « nouveaux prématurés ».\nTout doit être mis en oeuvre pour les éviter.\nSi elles surviennent, une surveillance étroite et une bonne coordination obstétricopédiatrique sont indispensables pour réduire au maximum la mortalité et la morbidité périnatales.\n– Les saignements au premier trimestre passent de 7 % pour les grossesses uniques à 14 % pour les grossesses multiples.\nLes taux de saignement aux 2e et 3e trimestres sont identiques.\n– Le taux de toxémie passe de 4,7 % à 8,2 % pour les jumeaux et 10 % pour les grossesses triples ou plus.\n– Le taux de menaces d’accouchements prématurés passe de 9,3 % à 25,6 % pour les jumeaux et 45 % pour les triples (d’après FIVNAT 1996).\nSurtout, le taux de grands prématurés (< 32 semaines) passe de 2 % pour les grossesses uniques à 7,9 % pour les jumeaux, à 29 % pour les triplés et plus.\nCe taux de prématurés est un problème de santé publique car quatre fois supérieur au taux de prématurés spontanés qui est de 2,2 %.\n– Le taux d’hypotrophes (< 10e percentile) passe respectivement de 14,4 % à 47 % et 71,6 %.\nCes problèmes pathologiques entraînent un taux de césariennes important : (55 % pour les jumeaux, 90 % pour les triplés).\n– Les transferts en réanimation et ou néonatologie sont également très fréquents, passant de 10,9 % à 37 % pour les jumeaux et 84 % pour les triplés.\nIl s’ensuit, malgré les grands progrès de la néonatalogie, une augmentation de la mortalité périnatale qui passe de 12,1‰ à 31,3 ‰ pour les jumeaux à 54,6 ‰ pour les triplés.\nLes grossesses gemellaires obtenues après AMP ne sont pas très différentes des grossesses gemellaires naturelles.\nLa comparaison de 105 grossesses gémellaires obtenues après FIV ou GIFT et de 279 grossesses gémellaires spontanées montre qu’il n’y a pas de différences dans les complications du pré- ou du postpartum.\nSeul le poids de naissance des jumeaux FIV est plus petit (odds ratio [OR] 2,11) que celui des grossesses spontanées et le taux de césariennes est plus élevé dans les grossesses FIV (risque relatif [RR] 4,02).\nBernasko avait fait la même observation en comparant les grossesses gémellaires FIV aux grossesses gémellaires après stimulation ou spontanées.\nToutes les études concordent donc pour souligner :\n– l’absence de responsabilité de la technique de FIV en soi ;\n– le rôle des grossesses multiples dans la genèse des grossesses à risques et des pathologies néonatales ;\n– l’augmentation de la pathologie (prématurité multipliée par deux, hypotrophie multipliée par quatre) même dans les grossesses uniques liées à l’âge des mères et à leurs antécédents pathologiques.\n5- Fécondation in vitro et malformations :\nLes données disponibles dans les différentes études ne comportent pas toujours de populations témoins et excluent souvent les malformations diagnostiquées en anténatal et ayant motivé une interruption médicale de grossesse.\nL’étude de Bergh, qui pourtant ne prend pas en compte les interruptions de grossesses, trouve un taux de malformations de 5,4 % contre 3,9 % en fécondation naturelle avec une augmentation des anomalies du tube neural.\nDans l’étude de Dhont, l’augmentation du taux de malformations (3,1 % versus 1,7) disparaît lorsque l’on tient compte de l’âge des mères.\nLes données rapportées par FIVNAT ne retrouvent pas de différences par rapport aux données de la population générale.\nAu total, en dépit des variations méthodologiques, l’ensemble des travaux sont en faveur de l’absence d’augmentation significative du taux de malformations congénitales des enfants nés après FIV.\n6- Développement des enfants nés après fécondation in vitro :\nLe développement des enfants uniques nés après FIV est normal à 1 an (Gibson 1998).\nUne cohorte de 422 enfants nés après FIV a été comparée à une autre cohorte d’enfants conçus naturellement.\nIls ont été suivis de 6 à 13 ans sans que l’on observe de différences de développement.\nC - GROSSESSES APRÈS « INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION » :\n1- Fausses couches après « intracytoplasmic sperm injection » :\nLe taux de fausses couches après ICSI est de 19,8 %.\nIl n’est pas significativement différent du taux de fausse couche spontanée de FIV (21 %) ou de ce qui est observé en fécondation naturelle (FIVNAT 1999).\nCependant, les grossesses après ICSI aboutissent plus souvent à un accouchement qu’après FIV (74,8 % versus 72,6 %) en raison vraisemblablement du plus jeune âge des femmes (33,1 versus 34,3) (FIVNAT 1999).\n2- Grossesse extra-utérine après « intracytoplasmic sperm injection » :\nLe taux de GEU en ICSI (2,1 %) est significativement plus bas que celui observé en FIV (4,2 %).\nCeci est vraisemblablement lié au fait que 70 % des indications d’ICSI sont liées aux mauvaises qualités du sperme ; 18 % seulement des femmes ont des lésions tubaires contre 49 % en FIV (FIVNAT 99).\n3- Évolution des grossesses après « intracytoplasmic sperm injection » :\nComme pour les FIV, il faut distinguer les grossesses uniques des grossesses multiples.\nDans les grossesses uniques, le taux d’enfants prématurés, de retard de croissance in utero, de mort-nés est identique en FIV et en ICSI.\nLe taux de prématuré et de retard de croissance augmente avec le nombre d’enfants dans les grossesses multiples.\nIl n’y a pas de différences en fonction du mode de recueil du sperme : éjaculation, ponction épididymaire, prélèvement testiculaire (FIVNAT 1999).\nOn observe simplement un abaissement du sex-ratio en ICSI sans que l’on puisse dire si cela est lié à la technique.\nOn observe également une augmentation du poids de naissance et des termes en ICSI, liée vraisemblablement à un biais de recrutement des femmes qui n’ont pas de problèmes de reproduction puisque c’est leur mari qui est en cause.\nLes grossesses FIV et ICSI ne semblent donc pas très différentes.\n4- Malformations après « intracytoplasmic sperm injection » :\nC’est l’équipe belge de Bonduelle qui a la plus grande expérience car elle suit de manière prospective les enfants d’ICSI.\nLeur taux d’enfants malformés est de 2,3 % avec un taux d’anomalies du caryotype de 2,4 %.\nIl n’a pas été trouvé de différence en fonction des modes de recueil du sperme (FIVNAT 1999).\nLe taux global de malformations observé après ICSI dans d’autres registres semble plus élevé qu’après FIV ou conception naturelle.\nLe RR est 1,43 (2,78-1,98).\nLe taux d’anomalies cardiaques, de spina bifida est multiplié par 3.\nLe taux d’hypospadias serait également augmenté dans le registre suédois.\nLe registre anglais fait état d’un taux plus élevé d’anomalies génitales (cryptorchidies, hypospadias) chez les garçons issus d’ICSI comparées aux procréations naturelles (2,4 % versus zéro).\nCes anomalies sont uniquement retrouvées chez les enfants issus de sujets oligospermiques.\nEnfin, le taux d’anomalies chromosomiques observées paraît plus élevé (RR = 3,7) avec une élévation des anomalies des gonosomes en France (RR = 5,8) (FIVNAT 1998).\nLes anomalies congénitales observées en ICSI semblent donc, non pas liées à la technique mais à la médiocre qualité du sperme.\nLe sperme des hommes infertiles pourrait transmettre des anomalies génétiques ; en effet, on sait que chez les hommes ayant une oligospermie (< 5 millions/mL), la prévalence des anomalies génétiques et de 12,2 %.\n5- Développement des enfants nés après « intracytoplasmic sperm injection » :\nOnt été suivis par le même pédiatre 201 enfants nés après ICSI et comparés à des enfants nés après FIV.\nIl n’a pas été observé de différences entre les deux groupes d’enfants, en particulier en ce qui concerne le test de Bailey.\nD’autre études confirment ces résultats.\nIl faut cependant souligner que ces études portent sur de courtes séries (200 à 300 enfants en général) et sont limitées aux deux ou trois premières années de la vie.\nSi elles sont rassurantes, elles ne dispensent pas d’études plus larges et surtout plus prolongées, allant en particulier pour les garçons jusqu’à l’âge de la procréation car on ignore si les troubles de la spermatogenèse observés chez les pères ne sont pas d’origine génétique et de ce fait transmissibles.\nOn peut donc conclure, en ce qui concerne l’ ICSI, que les principaux problèmes concernant la grossesse sont, comme pour la FIV, les grossesses multiples mais que pour les grossesses uniques, les taux de fausses couches, de prématurité et de retard de croissance sont identiques à ceux de la FIV.\nPour ce qui concerne les malformations, il y a discussion sur une augmentation du taux de malformations (en particulier génitales chez les garçons), d’anomalies des chromosomes avec anomalies des gonosomes, peut-être en rapport avec les anomalies génétiques des pères.\nLe développement des enfants semble normal jusqu’à 2 ans.\nDe plus grandes séries sont cependant nécessaires pour permettre de répondre aux questions posées avec une puissance statistique suffisante.\nLe suivi des enfants sur le long terme est nécessaire pour répondre aux questions concernant leur développement mais aussi leur fertilité, en particulier celle des garçons qui hériteront peut-être des anomalies de leur père.\nEnfin, il faut prévenir les couples de nos incertitudes avant qu’ils n’acceptent de rentrer dans un programme d’ICSI.\nD - GROSSESSES APRÈS EMBRYONS CONGELÉS :\nPour les grossesses issues d’embryons congelés, les séries sont plus courtes.\nLes auteurs n’ont pas trouvé de différences significatives entre l’âge gestationnel, la mortalité périnatale, le taux de malformations des embryons congelés et ceux des embryons frais.\nLe développement psychomoteur jusqu’à l’âge de 2 ans n’est pas différent de celui du groupe contrôle.\nE - GROSSESSES APRÈS « SUBZONAL SPERM INJECTION » (SUZI) :\nCinquante grossesses cliniques après Suzi ont été rapportées.\nIl a été observé 14 % de fausses couches, 4 % de GEU ; 17 garçons et 29 filles sont nés (sex-ratio 0,59).\nLe taux de malformations a été de 4,2 %.\nLa série est trop courte pour tirer des conclusions sur les grossesses issues de cette technique.\nF - GROSSESSES APRÈS DIAGNOSTIC PRÉIMPLANTATOIRE :\nQuelques dizaines de cas ont étés rapportés.\nLa première naissance a eu lieu en France en décembre 2000 ; 16 naissances ont été rapportées en 2002 après 71 tentatives.\nSur les 94 cas publiés actuellement dans le monde, il ne semble pas que le taux de malformations soit supérieur aux autres techniques d’AMP.\nL’ESHRE a organisé un registre pour répertorier tous les cas.\nIl faut attendre des séries assez longues pour en tirer des conclusions.\nGrossesses après don de gamètes :\nA - GROSSESSES APRÈS INSÉMINATION AVEC SPERME DE DONNEUR :\nLes IAD sont faites en France avec du sperme congelé depuis 1973.\nCette pratique s’est généralisée dans tous les pays depuis les années 1980 du fait du risque de contamination par les virus de l’immunodéficience humaine et de l’hépatite B.\nIl faut s’interroger sur la qualité du conceptus car on peut craindre que la congélation du gamète mâle n’altère celui-ci ainsi que le produit de conception.\nUn certain nombre d’études sont rétrospectives ou comportent des biais.\nSeules deux séries apportent des données consistantes : celle des CECOS qui est prospective et porte sur 24 978 grossesses obtenues après IAD (21 597) ou FIV avec sperme de donneur (FIVD) (3 689) comportant 2 % seulement de perdues de vue et une série australienne qui compare les données obstétricales et périnatales de 1 552 grossesses obtenues avec du sperme congelé de donneur et 7 717 grossesses conçues naturellement.\n1- Fausses couches spontanées :\nL’enquête prospective des CECOS portant sur 11 808 issues de grossesses indique un taux de fausses couches spontanées de 17,7 %.\nIl est identique à celui observé en France après conception naturelle ou observé en Angleterre après IAD.\nLes chiffres de la littérature varient de 11 à 22 % avec une moyenne autour de 16 %.\nIl y a peu de différence entre ceux qui utilisent le sperme frais ou congelé.\nLes fausses couches surviennent dans 78 à 90 % des cas au premier trimestre.\nLa répartition est corrélée à l’âge pour plusieurs auteurs, ce qui est logique et recoupe ce qui est observé en procréation naturelle.\nLe rôle des traitements inducteurs de l’ovulation n’est pas évident pour la majorité des auteurs.\nLe taux de fausses couches paraît plus élevé chez les femmes de sujets oligoasthénospermiques (21,8 %) que chez les femmes d’azoospermiques (15,4 %), comme si ces femmes étaient moins fertiles que les femmes d’azoospermiques choisies en fait au hasard.\nCe taux serait également plus élevé chez les femmes qui ont été enceintes après le 12e cycle d’insémination (31,2 %) que chez celles qui furent rapidement enceintes (15,7 %).\nEn résumé, on peut dire que la congélation du sperme, les techniques d’insémination artificielle ne semblent pas augmenter le taux de fausses couches par rapport à la population générale.\nCette notion est importante car elle est en faveur d’une qualité normale du produit de conception.\nIl n’y a pas de précautions particulières à prendre en début de grossesse.\nIl faut, en revanche, prévenir les femmes qui débutent les IAD ou qui sont au début de leur grossesse de l’éventualité d’une fausse couche comme pour toutes les grossesses, surtout si elles sont âgées et mariées à un sujet oligoasthénospermique et qu’elles furent enceintes tardivement après plus de 12 cycles d’insémination.\nIl est certain que leur survenue est toujours très mal vécue par ces femmes qui auront souvent besoin d’un soutien psychologique.\nIl n’y a aucun traitement ou aucune mesure préventive à proposer actuellement.\nIl n’y a pas de données qui indiquent la nécessité de changer de donneur après une fausse couche pour diminuer ce risque ultérieurement.\n2- Grossesses extra-utérines :\nLe taux des GEU est, en France, pour les grossesses spontanées, de 1,3 % des grossesses.\nLe taux de l’enquête prospective CECOS est de 0,8 %. Les chiffres de la littérature varient de 0 à 2%.\nLes auteurs semblent unanimes pour penser qu’il n’y a pas de corrélation entre l’IAD et le taux de GEU.\nLà encore, il faut prévenir les femmes de la survenue possible de ces GEU, surtout s’il y a des facteurs de risques : interventions sur le pelvis, lésions tubaires, endométriose, antécédent de GEU. Dans ce dernier cas, comme en procréation naturelle, il faut faire une échographie précoce pour s’assurer que l’oeuf est bien intra-utérin.\n3- Grossesses évolutives :\nLorsque la grossesse évolue, il faut rechercher une grossesse multiple car elle entraîne des complications, et dépister une éventuelle pathologie chez les grossesses uniques.\nEn France, le taux de grossesses multiples est de 1,9 %.\nDans l’enquête CECOS, ce taux est passé de 3,4 % en 1986 à 7,6 % en 1994 (dont 6,7 % de jumeaux et 0,7 % de triplets ou plus) à 17 % en 1998.\nCe taux a donc beaucoup augmenté et actuellement, près de 9 fois plus élevé qu’en conception naturelle, montrant l’importance des traitements inducteurs de l’ovulation prescrits aux femmes en IAD qui pourtant ne sont pas stériles.Ce taux varie avec la technique utilisée et est de 5,1 % en IIC et de 12,2 % en IIU.\nIl est cependant très inférieur au taux des FIVD qui est de 34 % dont 32 % de grossesses gémellaires et 2,2 % de grossesses triples (au lieu de 1/10 000 en procréation naturelle).\nL’amélioration des résultats ne devrait pourtant pas se traduire par une augmentation des grossesses multiples.\nAprès IAD, il faut donc systématiquement rechercher une grossesse multiple par une échographie précoce à 8 ou 10 semaines.\n* Évolution de la grossesse après IAD :\nLa pathologie au cours de la grossesse peut être étudiée autour de quelques thèmes principaux : métrorragies, hypertension, diabète, problèmes infectieux, menace d’accouchement prématuré.\n+ Métrorragies :\nDans la série de Tours, le taux de métrorragies est de 6,8 %, chez les nullipares il est supérieur à celui de la série témoin (2,4 %).\nSi l’on tient compte des saignements du 3e trimestre, le taux est de 1,9 % et identique à celui de l’enquête Inserm.\n+ Hypertension artérielle :\nUne augmentation du taux de prééclampsies dans les grossesses obtenues par IAD a été signalée.\nGrefenstette signale un taux de 13,3 % pour les primipares comparé à 11,6 % pour les nullipares, mais cette différence n’est pas significative.\nHoy a retrouvé une augmentation du taux de prééclampsie qui est de 8,4 % pour les IAD contre 5,2 % dans le groupe contrôle.\nIl a observé un taux élevé de prééclampsies (9,3 %) chez les couples dont l’homme a une oligoasthénospermie ou pour lesquels la stérilité est supérieure à 3 ans.\nCette constatation va dans le sens des travaux de Clark, Robillard et Smith qui notent, en procréation naturelle, que le taux d’hypertension est en rapport avec la durée de la cohabitation (11,9 % d’hypertension chez les primipares contre 4,7 % chez les multipares dont l’enfant est du même père et 24 % chez les multipares dont l’enfant est d’un autre père).\nCes auteurs suggèrent que l’hypertension gravidique puisse être un problème de primipaternité plus que de primiparité comme si la cohabitation prolongée créait une tolérance immunitaire vis-à-vis de la grossesse issue de ce partenaire habituel.\n+ Diabète gestationnel :\nIl n’ a pas été signalé d’augmentation du taux de diabètes gestationnels après IAD.\n+ Menaces d’accouchements prématurés :\nIl n’a pas été rapporté de différences dans le taux d’accouchements prématurés après IAD dans les grossesses uniques.\n* Accouchement et suites :\nLe taux de césariennes est élevé, allant de 16 % à 31%, témoignant plus de l’angoisse des obstétriciens et des couples que d’indications spécifiques.\nEn France, pour les primipares, il était de 22 % comparé aux 16 % de la série témoin.\nCe taux reste élevé au fil des années et bien que les techniques d’AMP se banalisent.\nIl est de 23 % dans la série de Hoy contre 16,4 % dans la série témoin.\nLa durée de l’accouchement, le taux de forceps (19 %), les suites de couches, le taux d’allaitement (54 %) chez les nullipares ne sont pas différents de ceux des témoins.\n* Enfants conçus par IAD :\nLe poids moyen des enfants est normal dans la littérature (3 288,1 ± 491,6 g) pour les grossesses uniques.\nLe taux de prématuré de moins de 37 semaines d’aménorrhée (SA) est de 4,8 % ; le taux d’enfants de moins de 2 500 g est de 4,7 % et de mort-nés de 1 % .\nCes chiffres sont comparables à ceux fournis par les enquêtes périnatales nationales et sont confirmés par l’étude australienne.\nLe taux de grossesses multiples en IAD varie de 2,5 à 7,5 %.\nCes résultats témoignent de l’utilisation fréquente de traitements inducteurs de l’ovulation.\nL’utilisation d’antioestrogènes ou de gonadotrophines est de 77,4 % dans la série des CECOS et de 24 % dans la série de Hoy.\nIl est associé avec un taux de grossesses multiples 6 fois supérieur à ceux obtenus sans induction de l’ovulation.\nIl est encore plus élevé après IIU (12,2 %) ou après FIVD (25 % de jumeaux et 4,2 % de triplets ou plus).\nLa fréquence des grossesses multiples après IAD doit inciter à faire une échographie précoce vers 8-10 semaines pour les dépister.\nDans la littérature, certains auteurs indiquent une augmentation du taux des garçons, mais les séries ne dépassent pas 133 enfants ; d’autres, au contraire, trouvent une augmentation du nombre des filles.\nPour expliquer ces variations, certains invoquent le moment de l’insémination par rapport à l’ovulation qui pourrait avoir un rôle ; certains auteurs avancent que les inséminations artificielles faites avant le dernier point bas favorisent les garçons.\nD’autres pensent que le traitement inducteur joue un rôle favorisant la naissance des filles.\nEn fait, toutes ces séries sont courtes et les conclusions avancées, de ce fait, aléatoires.\nL’étude prospective des CECOS qui porte sur 8 943 grossesses uniques montre que le sex-ratio est de 1,04, ce qui n’est pas différent du chiffre national de 1,09.\nL’étude australienne confirme l’absence de modification du sex-ratio.\n* Malformations foetales :\nCes taux varient de 0,9 % à 5,2 % avec des variations importantes dans la taille des échantillons.\nDans l’importante étude des CECOS qui porte sur plus de 9 000 naissances et prend en compte les interruptions médicales de grossesse, le taux global de malformations est de 1,7 %. Si on ne prend en compte que les grossesses uniques, il est de 1,5 % et de 1,4 % pour les grossesses multiples.\nCes chiffres sont comparables à ceux rapportés dans le registre national.\nSi on compare les femmes qui ont eu un enfant malformé avec celles qui ont un enfant normal, il n’ a pas été retrouvé de différences en fonction de l’âge à la puberté, de la longueur moyenne du cycle, des traitements hormonaux, de la date de l’insémination dans le cycle, de l’âge du donneur lors du don ou de la durée de la conservation du sperme.\nLe taux de malformations est corrélé à l’âge des femmes qui est plus élevé en cas de malformation (31,9 versus 31,1), ce qui était attendu.\nUn doute persiste sur le taux de trisomie 21 qui est, pour Forse, de 7,5/1 000 et pour Mattei, de 3,18/1 000 alors que les chiffres attendus pour une population d’âge moyen de 30 ans est 1,6/1 000.\nDans l’étude des CECOS, le taux des trisomies 21 est corrélé à l’âge des mères, ce qui était attendu, mais aussi à l’âge des pères, ce qui est surprenant.\nEn effet, si de nombreux auteurs ont attiré l’attention sur l’influence de l’âge des pères dans la survenue de certaines malformations (achondroplasie, situs inversus...), la survenue de trisomies 21 liées à l’âge paternel fait l’objet de discussions, d’autant plus que dans 95 % des cas, le chromosome supplémentaire est d’origine maternelle (pour : Stene et al, 1987 ; contre : Cross et Hook, 1987 ; Hook et al, 1990 ; conteste les deux : de Michelena et al, 1993).\nDans la série des CECOS, si on peut dissocier l’âge paternel (du donneur) et maternel, il faut aussi tenir compte de l’effet possible de la congélation.\nDes études complémentaires sont nécessaires pour essayer de comprendre ce phénomène.\nCette discussion a conduit beaucoup de pays à limiter l’âge des donneurs à 40 ans.\n4- Enfants nés après fécondation in vitro avec sperme de donneur :\nLes résultats publiés après FIVD ne diffèrent pas de ceux de l’ IAD, mis à part un taux plus élevé de grossesses multiples.\nLe taux de jumeaux est 4 fois plus élevé et le taux de triplés 6 à 7 fois plus, malgré un taux de réductions embryonnaires 5 fois plus élevé.\nLe taux de fausses couches spontanées est plus élevé (21,5 versus 18,1 %) ainsi que le taux de GEU (1,7 versus 0,9 %).\nLe taux d’enfants malformés est plus élevé en FIVD (2,7 versus 1,9 %).\nCette augmentation ne peut être expliquée par l’augmentation du taux de grossesses multiples car les malformations sont surtout observées dans les grossesses monozygotes, ce qui n’est pas le cas dans les FIV.\nIl faut retenir de ces données la prudence qu’il faut avoir dans la prescription d’inducteur de l’ovulation à des femmes qui ne sont pas stériles pour essayer de trouver un bon équilibre entre l’efficacité et la sécurité.\nCela veut dire que des IIC bien faites doivent être d’abord réalisées avant de proposer aux couples des IIU ou des FIVD.\nCes dernières doivent être réservées aux femmes ayant des lésions tubaires ou aux échecs répétés d’IAD.\n5- Développement des enfants :\nLe développement psychologique des enfants nés après IAD a fait l’objet d’études de courtes séries de 12 enfants à 261 familles.\nLes réponses obtenues (55 % seulement des questionnaires envoyés) suggèrent qu’il n’y a pas de différences de comportement vis-à-vis de la grossesse des enfants entre le mari et la femme ; il n’y a pas non plus de troubles du comportement des enfants comparés à des enfants d’un groupe contrôle.\nLe suivi d’un groupe de 108 enfants jusqu’à l’âge de 6 ans basé sur des interviews de généralistes et de pédiatres apparaît normal sur le plan du développement psychomoteur.\nOn constate simplement une augmentation du taux de consultations otorhinolaryngologiques ou pour des pathologies pulmonaires ou cutanées interprétées plus comme des signes de surprotection des parents que comme une augmentation réelle de la pathologie.\nUne évaluation du développement a été faite comparant des enfants IAD (n = 22) avec des enfants adoptés et des enfants conçus naturellement et appariés par le sexe et l’âge.\nAucune différence n’a été observée.\nDe tels résultats sont rassurants car ils ne montrent pas d’augmentation de problèmes psychopathologiques ou de développement.\nIl est également rassurant de voir que les deux parents ont participé activement aux enquêtes.\nLe taux de divorce dans les familles ayant un enfant par IAD est faible : 2,2 % en Norvège et 7,2 % aux États-Unis, ce qui est très au-dessous du taux moyen de divorce dans ces pays.\nCes chiffres peuvent être interprétés comme un signe de stabilité des couples ayant eu des enfants par IAD.\nDans une revue de la littérature sur le sujet, Anne Brewaes confirme que les enfants nés après IAD vont bien sur le plan psychologique ; que les couples sont stables et les parents attentifs mais à l’aise dans l’éducation de leurs enfants, souvent plus que les parents fertiles.\nReste le problème du secret.\nDavid a interrogé 850 couples et a fait la revue de la littérature sur ce sujet.\nDans l’ensemble, moins de 10 % des couples ont l’intention de révéler l’IAD à l’enfant.\nCe chiffre est de 27 % dans une enquête américaine.\nLes parents indiquent que, pour eux, cette révélation est « inutile », qu’elle créerait des « problèmes » à l’enfant sans lui apporter rien de positif et qu’il faut le protéger.\nLe père est celui qui aime, qui a désiré l’enfant, et l’élève.\nLes mêmes idées ont été rapportées dans des publications récentes.\nDans d’autres pays, l’idée a prévalu que le secret est pathogène et qu’il est souhaitable que l’enfant, s’il le désire, puisse à l’âge adulte connaître son père biologique.\nC’est le cas de l’État de Victoria en Australie et de la Suède.\nDes études sont donc nécessaires à long terme pour étudier le devenir psychologique de ces enfants, compte tenu de leur type particulier de conception et des modalités de la révélation ou de la préservation du secret.\nClément étudie actuellement une cohorte de 15 adultes nés après IAD et recrutés par annonce dans un quotidien national.\nLes résultats ne sont pas encore publiés mais il semble que la manière de révéler ce mode de conception soit plus importante que le « secret » lui-même.\nLa manière de dire la « vérité » peut être cruelle, voire pathogène.\nLes grossesses issues d’IAD posent donc en fait peu de problèmes, la congélation du sperme ne semblant pas nuire au foetus ou à l’enfant.\nEn début de grossesse, une échographie est nécessaire pour s’assurer de la vitalité de l’oeuf étant donné le risque de fausses couches liées plus à l’âge élevé des femmes ou à leur hypofécondité (femmes de sujets oligoasthénospermiques, ou étant enceintes après plus de 12 cycles d’IAD).\nIl faut aussi rechercher précocement par l’échographie une grossesse multiple (RR X 6) du fait de la fréquence des traitements inducteurs.\nLa surveillance de la grossesse est ensuite celle d’une grossesse normale.\nIl n’y a pas de facteurs de risques spécifiques du fait de l’IAD.\nIl n’y a pas lieu de proposer une amniocentèse systématique, sauf âge maternel supérieur à 38 ans ou signe d’appel échographique. Pour l’accouchement, il n’y a pas lieu de modifier la conduite habituelle.\nLe taux de césarienne devrait être le même que celui de la population générale compte tenu de l’âge maternel. L’examen pédiatrique du nouveau-né ne demande pas non plus de consignes particulières.\nIl est important que le gynécologue-accoucheur informe le centre qui a fourni les paillettes de l’issue de la grossesse (que celle-ci soit normale ou non) car cela permet de colliger des données essentielles pour l’évaluation de ces techniques.\nLe développement psychomoteur de l’enfant jusqu’à l’âge de 8 à 10 ans paraît normal.\nDes études plus prolongées sont cependant nécessaires pour juger du développement psychologique de ces sujets à l’âge adulte en regard en particulier avec la révélation ou non de leur mode de conception.\nB - GROSSESSES APRÈS DONS D’OVOCYTES :\nLes séries sont courtes ; à peine 400 cas ont été publiés.\nIl faut noter que ces grossesses sont particulières car l’embryon est immunologiquement complètement étranger à la mère.\nCette dernière est différente des femmes qui bénéficient d’une FIV car elle a un passé pathologique lourd (ménopause précoce, dysgénésie gonadique, cancer...) et est souvent plus âgée, voire âgée de plus de 50 ans.\nDans les publications disponibles, on note une augmentation des saignements du premier trimestre de 12 à 53 %, une augmentation des toxémies gravidiques dont l’incidence atteint 16 à 40 %, mais aussi une augmentation des placentas prævia, des accouchements prématurés ce qui n’est pas surprenant avec des mères primipares qui ont souvent plus de 40 ans.\nL’augmentation des prééclampsies est peut-être à mettre sur le compte des problèmes immunologiques comme après IAD.\nIl faut aussi tenir compte de l’âge des mères qui augmente ce risque.\nIl faut, avant de commencer le traitement, tenir compte de l’état physiologique des demandeuses et en particulier de leur état cardiovasculaire (les syndromes de Turner ont souvent des cardiopathies), de leur tension artérielle, du diabète avant d’accepter de les prendre dans un programme de don d’ovocyte.\nLe taux de césariennes est très élevé, 40 à 76 %.\nIl ne semble pas y avoir de différence entre les poids, le taux de prématurés, de retard de croissance des enfants nés après don d’ovocytes et ceux de FIV classique.\nSur 222 grossesses obtenues après don d’ovocyte, il a été rapporté 13 % d’accouchements prématurés, 18 % d’enfants de moins de 2 500 g, 15 % de retard de croissance dans les grossesses uniques, ce qui est comparable à ce qui est observé en FIV.\nCes résultats sont aussi corrélés à l’âge maternel de la receveuse.\nLes études sur le développement des enfants sont rares et limitées aux enfants jusqu’à l’âge de 8 ans.\nIl ne semble pas y avoir de différences avec les enfants FIV ou conçus naturellement.\nLa qualité de l’entourage familial paraît même supérieure à celle des enfants nés naturellement.\nIl est recommandé, dans ces grossesses, de bien sélectionner les receveuses et de ne transférer qu’un seul embryon, surtout si la donneuse est jeune.\nSuivi des grossesses d’assistance médicale à la procréation :\nAprès avoir vu les problèmes que posent les grossesses d’AMP, nous voudrions donner quelques conseils pour la surveillance de ces grossesses.\nA - PRÉVENTION DES GROSSESSES MULTIPLES :\nNous l’avons vu, le principal risque de ces grossesses est lié aux grossesses multiples.\nIl faut donc discuter avec le couple, avant toutes tentatives d’AMP quelles qu’en soient les modalités (IIU, IAD, FIV, ICSI...), de la possibilité et des problèmes que posent les grossesses multiples, surtout si le couple ou un des conjoints a déjà des enfants.\nIl faut aussi discuter avec eux avant toutes FIV ou ICSI du nombre d’embryons à replacer qui doit être fonction comme nous l’avons vu de l’âge, de l’indication, du nombre d’embryons fécondés.\nLes recommandations actuelles sont de ne replacer que deux embryons dans la majorité des cas.\nLe transfert d’un seul embryon est justifié si le couple est jeune, la femme a une anomalie utérine (utérus unicorne, DES syndrome...) bénéficie d’un don d’ovocyte ou de sperme.\nLe dépistage des grossesses multiples doit être systématique par échographie vaginale précoce.\nLa place des réductions embryonnaires réalisées entre 8 et 11 SA doit être discutée car cette technique est traumatisante pour ces couples sans enfants car :\n– il y a un risque d’avortement complet de 16 % en moyenne ;\n– la prématurité n’est pas supprimée par la réduction, le taux d’accouchement prématuré étant compris entre 35 et 75 % dont 10 % avant 31 SA.\nLe taux de prématurité est indépendant du nombre initial d’embryons mais fortement corrélé au nombre d’embryons laissés en place.\nBoulot a montré que la réduction embryonnaire dans les grossesses triples permettait un gain de 2 semaines seulement sans permettre la disparition de la grande prématurité de moins de 32 semaines ;\n– l’hypotrophie foetale persiste après réduction de grossesses triples en jumeaux ;\n– la mortalité périnatale de ces grossesses réduites reste élevée et dans plusieurs séries supérieure à celle des grossesses triples.\nCette notion doit être bien connue et expliquée aux couples, en particulier pour les grossesses triples puisque, ici encore, l’objectif de faire disparaître cette pathologie n’est pas atteint par la réduction ;\n– des malformations foetales ont été publiées : anomalies des extrémités, fentes palatines, anophtalmie unilatérale, malformations du pôle céphalique.\nLa fréquence de ces anomalies n’est pas connue.\nLe passage possible de la substance létale pendant l’embryogenèse a été évoqué, bien qu’il s’agisse de grossesses dizygotes.\nCes diverses malformations pourraient être présentes chez l’embryon, avant la réduction, sans avoir encore de traduction échographique ;\n– les complications psychologiques sont à évaluer, car la réduction est douloureusement vécue par les femmes, du fait de la contradiction que représente ce geste assimilé à une interruption volontaire de grossesse, dans la longue histoire que constitue leur infertilité.\nLa « chaleur » de l’équipe médicale à toutes les étapes de la réduction est une aide essentielle pour le couple. La réduction embryonnaire peut être proposée pour réduire les grossesses de quatre embryons et plus.\nTous les auteurs sont également d’accord pour condamner l’utilisation de cette technique dans les grossesses gémellaires induites ou spontanées qui, bien qu’étant des grossesses à risque, sont prises en charge de manière très satisfaisante actuellement.\nReste le problème difficile des grossesses triples qu’il faut discuter en fonction de la problématique médicale (utérus unicorne, utérus cicatriciel, femme hypertendue...) et de l’avis des parents.\nIl faut savoir que l’intérêt de pratiquer une réduction dans ce cas n’est certain que s’il existe des risques de prématurité surajoutés et que la persistance d’un taux de 10 % de prématurés graves avant 31 semaines montre que la réduction embryonnaire ne permet pas d’effacer les conséquences des fécondations multiples.\nB - SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE :\nMême unique, la grossesse après FIV reste une grossesse à risque d’accouchement prématuré et d’hypotrophie.\n– prévenir la prématurité par un arrêt de travail si celui-ci est particulièrement fatigant ou comporte trajets ou stress ;\n– prévenir l’hypotrophie par un arrêt du tabac, de l’alcool, des règles hygiénodiététiques adaptées, le repos, mais aussi le dépistage d’une anémie (hémoglobine obligatoire à 6 mois), d’une hypertension, d’un diabète gestationnel.\nUn diagnostic précoce de la menace d’accouchement prématuré ou d’un retard de croissance est assuré par des examens cliniques rapprochés toutes les 3 semaines et des échographies fréquentes au 3e trimestre ;\n– les modalités de l’accouchement doivent être déterminées en fonction des conditions obstétricales et de l’âge de la femme.\nLe taux de césariennes ne devrait pas être plus élevé à âge égal que dans la population générale.\nLes obstétriciens doivent informer l’équipe d’AMP de l’issue de la grossesse et des résultats de l’examen pédiatrique de l’enfant pour pouvoir répondre aux questions encore en suspens concernant le devenir des enfants, spécialement ceux issus de grossesses avec embryons congelés ou dons d’ovocytes.\nEnfin, les enfants devraient être suivis à long terme.\nIl ressort de l’étude de la littérature des grossesses d’AMP que le risque principal est lié aux grossesses multiples, tant en ce qui concerne les complications de la grossesses (hypertension artérielle, menace d’accouchement prématuré, taux élevé de césariennes) que l’état de santé de l’enfant : prématurité, retard de croissance, malformations, mortalité périnatale.\nIl faut donc tout faire pour diminuer le nombre de grossesses multiples en ne transférant pas plus de deux embryons et parfois moins dans les couples à risques de grossesses multiples : femmes jeunes, ovulant bien, dont le mari a un excellent sperme.\nLes grossesses uniques restent cependant des grossesses à risque du fait de l’âge des femmes et de leur passé pathologique.\nElles doivent être suivies attentivement mais sans angoisse pour ramener le taux de césariennes à celui attendu du fait de la parité et de l’âge. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux appréhender le pourquoi du taux élevé de prématurés et d’hypotrophes.\nNombre d'affichage de la page 9844


Le gérant prend l’argent des clients et… disparaît !: Toute l'actualité sur liberte-algerie.com\njeudi 21 février 2019 - 23:16:49\nVous êtes sur : Accueil » A la une » Actualité » Le gérant prend l’argent des clients et… disparaît !\nAgence de voyages “El-Matar”\nLe gérant prend l’argent des clients et… disparaît !\nUne dizaine de passagers du vol du 9 septembre à destination d’Istanbul en Turquie n’a pu effectuer le voyage. Faute de visa et de réservation d’hôtel, ces voyageurs ont été bloqués à l’aéroport international d’Alger. Le gérant de l’agence El-Matar, avec laquelle ils ont signé un contrat, a disparu dans la nature. Ils ont payé la totalité de la somme due pour le séjour et les formalités de visa.\nUn couple s’est acquitté d’un montant de 260 000 DA le 13 août dernier. Il a voulu confirmer auprès des employés de cette agence la réservation de l’hôtel et le visa. En vain. “Vous aurez tout après la fête de l’Aïd”, répondaient à chaque fois ces mêmes employés.\nLe jeune couple qui voulait passer des vacances après une dure année de labeur a tenté, à maintes reprises, d’entrer en contact avec l’agence, sans succès. Les diverses tentatives sont restées vaines car les responsables de l’agence demeuraient injoignables, leurs téléphones fixes et mobiles n’étaient plus fonctionnels.\nLes clients ont donc décidé de déposer plainte auprès de la police qui a promis de transférer l’affaire au procureur. En attendant le traitement de l’affaire, les deux jeunes cadres se sentent arnaqués puisque toutes leurs économies sont parties en fumée…\nIls n’ont pu récupérer que leurs deux billets d’avion. “Bientôt, nous reprendrons notre travail sans passer de vacances avec en sus une perte sèche de notre argent”, déplore H.S. Le dirigeant de cette agence n’en est, apparemment, pas à sa première arnaque. Il a déjà fait des victimes quand il était installé à Bougaâ dans la wilaya de Sétif. Avec l’argent des clients qu’il a escroqués, il a ouvert une nouvelle agence à l’aéroport d’Alger après avoir fermé celle de Bougaâ. Ce “voyagiste” indélicat semble “noyé” dans d’innombrables problèmes puisque le siège de son agence de l’aéroport est actuellement fermé. La Société de gestion de l’aéroport (SGA), a décidé de lui résilier le contrat car, il n’a pas payé ses arriérés de loyer depuis plusieurs mois. Les autres passagers dont le vol est prévu pour les jours à venir vivent en ce moment les mêmes péripéties provoquées par un opérateur arnaqueur…\nAujourd’hui, les passagers concernés organiseront un sit-in dans l’enceinte de l’aéroport pour protester contre le comportement indigne de cet escroc. Ils veulent alerter les autorités quant aux agissements frauduleux du propriétaire de l’agence El-Matar. D’autres se sont déplacés à Sétif dans l’espoir de retrouver les traces de cet opérateur véreux.


Education : l'étude qui vous fera renoncer à être un parent béat devant votre enfant | Atlantico.fr\nConstatant que le narcissisme gagne de plus en plus de terrain chez la jeunesse occidentale, une équipe de chercheurs rattachée aux universités d'Amsterdam et de l'Ohio a tenté d'en déterminer les origines chez les enfants. En suivant pendant un an et demi 565 enfants âgés de 7 à 11 ans et leurs parents (415 mères et 290 pères), ils ont observé que les plus narcissiques étaient ceux dont les parents ont tendance à "surestimer" leurs enfants.\nAtlantico : Quel est le mécanisme à l'œuvre derrière cette observation ? Comment le fait de faire sentir à son enfant qu'il est "spécial" contribue-t-il à nourrir sa part de narcissisme ?\nJean-Michel Fourcade : Tout enfant intériorise le (les) désir(s) de ses parents de façon plus ou moins exclusive par rapport à ses propres désirs, lesquels se construisent dans une autonomisation psychique, affective, émotionnelle progressive. Un enfant est en particuliers investi des idéalisations de ses parents, qui eux-mêmes doivent faire le deuil de « l’enfant idéal ». Si cela n’a pas lieu, l’enfant restera « spécial » pour eux, ce qui favorise qu’il ait une image « spéciale » (sur-valorisée , différente et au dessus des autres) de lui-même.\nCette étude fait aussi apparaître que les cas de narcissisme sont moins nombreux chez les enfants dont les parents se sont contentés de les entourer d'affection sans les pousser à se sentir meilleur que les autres. Cependant la "suraffection" peut-elle, elle aussi, produire des enfants centrés sur eux-mêmes et convaincus de leur supériorité sur les autres ?\nJ.-M. F. : L’enfant qui, dans un premier temps, vit sa toute-puissance, doit apprendre à accepter d’abord les limites à ses besoins et à ses désirs. Il l’apprend dans la relation d’amour et d’acceptation de la présence de l’Autre (ses parents, ses éducateurs, sa fratrie, ses camarades d’école). L’étape suivante est la prise de conscience que les interdits qui lui sont donnés sont des interdits qui s’appliquent aussi à ceux qui les lui imposent, et qu’ils les respectent. La « suraffection » est celle d’éducateurs qui ne savent pas punir en cas de non respect des règles, des lois, et plus généralement, en cas de non-respect de l’Autre en tant que personne semblable à soi. La supériorité est celle de l’enfant qui se vit au dessus de lois et qui ne voit dans les autres que les objets de sa seule jouissance.\nFaut-il en déduire que les parents ont intérêt à éduquer leurs enfant non pas en faisant d'eux des êtres uniques, mais qu'au contraire, ils ne sont pas meilleurs que les autres enfants ?\nJ.-M. F. : Un très jeune enfant a besoin par moment de se sentir « unique » pour ses parents et aimé « inconditionnellement » ; à d’autres moments il vérifie qu’il garde l’amour de ses parents même s’il n’est par le meilleur. Subtil mélange d’encouragement à faire de son mieux, parfois à faire mieux que les autres, mais aussi à accepter que d’autres soient « meilleurs » que soi dans certains domaines sans pour autant perdre l’estime de soi.\nPlus globalement, à quoi dont-on cette poussée de narcissisme dans le monde occidental ? Est-ce l'époque qui veut cela ?\nJ.-M. F. : Le constat fait par les sociologues – en particuliers les sociologues cliniciens (« L’individu hypermoderne » de Nicole Aubert et autres) montre que les grands repères sociaux (la Famille, l’Ecole, l’Armée, l’Eglise, le Parti politique, le Syndicat etc) de la société occidentale patriarcale et capitaliste des XIXème et XXème siècles, ont perdu leur force. L’évolution des techniques de communication donnent à l’adolescent des ouvertures et des informations sur d’autres mondes culturels que celui de sa famille et son groupe social d’origine par rapport auxquels il ne se définit plus comme avant. L’organisation des marchés valorise la consommation en s’adressant (par la publicité) à l’individu (le consommateur) au détriment de la solidarité. La valorisation de l’individu (donc de soi et de l’image de soi donnée aux autres) par rapport à l’ordre social - qui commence à le Renaissance -, devient le moteur principal et le donneur de sens à l’existence. Les intégrismes sont les forces inverses de ces tendances sociales.\nenfants, éducation, Parents, étude, narcissisme


Intervenant.e social.e - Brio ressources humaines - Offre d'emploi — Place aux jeunes en région\nEmployeur Brio ressources humaines\nAlternative des Sources est un projet partenarial développé pour répondre aux besoins des élèves du primaire et du secondaire de la MRC des Sources qui, pour diverses raisons, se trouvent exclus temporairement de l'école qu'ils fréquentent.\nL'organisation nouvellement formée désire ajouter à son équipe un(e) intervenant social / intervenante sociale qui apportera un soutien professionnel auprès des élèves et des parties prenantes responsables de son développement.\nSous la supervision de la coordonnatrice et en collaboration directe avec les écoles primaires et secondaires de la MRC des Sources, le ou la candidat(e) aura comme mandat principal d'intervenir de façon adaptée auprès d'élèves en difficulté et de participer au développement et à l'animation d'ateliers de développement de compétences personnelles et sociales.\nLe ou la candidat(e) aura pour fonctions et responsabilités :\nD'intervenir auprès d'élèves en difficulté de comportement ;\nD'assurer l'accompagnement individualisé auprès du jeune et de sa famille ;\nDe développer et d'animer des ateliers en sous-groupes selon l'âge et les différents stades de développement des jeunes (gestion des émotions, gestion de conflits et de problème, etc.) ;\nD'assurer les suivis auprès des différents intervenants au dossier du jeune ;\nDe référer vers les services spécialisés, en cas de besoin et en collaboration avec la coordonnatrice ;\nD'effectuer l'accompagnement des travaux scolaires des élèves ;\nD'effectuer de façon assidue la tenue de dossier clinique de l'élève et du dossier statistique ;\nDe maintenir des liens privilégiés avec les parents, les milieux scolaires et les différents partenaires ;\nDe participer à l'organisation et à la réalisation des différentes activités du projet.\nAccueil offres d'emploiImprimer\nIntervenant social / intervenante sociale\nTitre : Intervenant social / intervenante sociale\nRéférence : BRIO3020\nVille : Val-des-Sources\nDiplôme d'études collégiales ou universitaires dans un domaine lié à la relation d'aide (psychoéducation, éducation spécialisée, intervention en délinquance, travail social, etc.) ;\nExpériences auprès de la clientèle du primaire et du secondaire (un atout) ;\nBonne capacité à communiquer en français à l'oral et à l'écrit ;\nExcellente capacité à créer rapidement des liens avec les jeunes et les adultes qui les entourent ;\nAutonomie, polyvalence et initiative ;\nEntregent, dynamisme, créativité, ouverture d'esprit ;\nBref, un intervenant communautaire idéal!\nContrat d'un an avec possibilité de renouvellement ;\nSalaire de 22$/heure ;\nHoraire de 35 heures par semaine, de jour du lundi au vendredi ;\nPossibilité de télétravail lors de l'absence des élèves ;\nCongés fériés, maladies et sociaux ;\n8 semaines de vacances dès l'embauche, soit 6 semaines l'été, 1 semaine à Noël et 1 semaine à la relâche scolaire (selon le calendrier scolaire du Centre de services scolaire des Sommets).\nTu te reconnais? Tu as envie de faire partie de ce projet et de travailler avec une formidable équipe?\nEnvoie ton CV et ta lettre de motivation au : coordo.alternative@outlook.com\nLieu de travail : Val-des-Sources\nDate limite pour postuler : Dimanche, le 10 juillet 2022, à minuit\nDate d'entrée en fonction : 22 août 2022\n22$ de l'heure\n819 879-7667, poste 231 paj@cjerichmond.qc.ca


Dubaï : ça augure bien pour «Genie» en double - TVA Sports\nDubaï : ça augure bien pour «Genie» en double\nLa Montréalaise Eugenie Bouchard et l’Américaine Sofia Kenin ont atteint le deuxième tour du tournoi de Dubai, lundi, à la suite d’une victoire de 3-6, 7-5 et 10-8 aux dépens de l’Américaine Abigail Spears et de la Chinoise Zhaoxuan Yang.\nLa paire Bouchard-Kenin fonctionne, car au début de janvier, c'est avec la jeune Américaine que «Genie» avait mis la main sur un premier titre en double.\nElles avaient alors triomphé du duo formé de Paige Mary Hourigan et Taylor Townsend pour enlever le tournoi d'Auckland en Nouvelle-Zélande.\nRappelons que Bouchard a aussi accédé au deuxième tour du simple, à Dubai, qu’elle disputera vraisemblablement mardi à Simona Halep, maintenant classée deuxième mondiale.\nLa Roumaine mène la série de confrontations 3-1 face à la Québécoise.


Mémoire d'hier pour demain - Patrimoine bâti existant - Château du Soleil\nLes rendez-vous du lundi\nLes réunions d'étapes\nLes moments festifs\nGardinium de Mémoire\nCircuits de mémoire\nLes compte-rendu des réunions d'étape\nSalons de lecture\nPatrimoine en action\nPatrimoine bâti disparu\nPatrimoine bâti existant\nLes maires de Beynost\nVie quotidienne autrefois\nSources – Fontaines – Puits - Torrents\nAménagement de la Côtière\nPlans, cartes, documents divers\nPépites des archives\nChâteau du Soleil\nLe château du Soleil.\nLe plus ancien document mentionnant le domaine du Soleil date de 1530. C'est François Grolier, écuyer qui en est seigneur. (La famille Grolier, d'origine italienne est venue s'établir en France au 13ème siècle.)\nNicolas, son petit-fils, capitaine de la ville et des forces de Lyon obtient de Louis XIII, pour services rendus, la haute, moyenne et basse justice pour les terres du Soleil.\nLa famille Grolier restera propriétaire du domaine jusqu'en 1747 où Roch Fourrat, écuyer, le rachète.\nEn 1767, c'est Pierre Antoine Barou, procureur général du roi , qui acquiert le Soleil.\nLe domaine, confisqué à la Révolution, fut vendu aux enchères en 1794. La veuve Barou réussit à redevenir propriétaire du château.\nLes propriétaires suivants furent : M et Mme de Chaponnay, Pierre Vignat, Pierre Pelletot qui fit édifier le motif en fonte qui ornait le grand bassin où s'élevait un jet d'eau (actuelle pelouse), huit autres propriétaires... puis en 1935, le docteur Gabrielle, maire de Beynost.\nEn 1982, la mairie rachète la propriété qui sera revendue à un entrepreneur pour l'entrepôt, à un lotisseur (actuel lotissement) et à un groupe d'architectes pour la partie château du 18ème. La partie la plus ancienne (ferme) appartient à une famille d'exploitants agricoles.\nA noter : La tour ronde était un colombier et fut pourvue de créneaux au 19ème siècle, "façon" médiévale.\nSources : "Richesses touristiques et archéologiques du canton de Miribel"\nVoici quelques images pour situer le château du Soleil à différentes époques grâce à des photos et des plans.Cliquez sur les photos pour les agrandir.\nJournées européennes du Patrimoine : 19 et 20 septembre.\nAssemblée générale : lundi 19 octobre.\nPour suivre l'évolution du site\n" Quoi de neuf ? "\nLiens vers des sites de la Côtière ou patrimoniaux


Située dans le centre du bourg de Mouliherne à 10 minutes de Longué-Jumelles, nous vous proposons d'acquérir une maison ancienne en tuffeau, proche...\nRéf. : K33\nSitué dans la commune du COUDRAY-MACOUARD à 5 minutes de la zone commerciale de DISTRE, dans un lotissement composé de 12 lots en cours de créatio...\nRéf. : TAB06\nVous possédez une maison ou un appartement en indivision avec vos frères et soeurs, vos parents, vos enfants? Qui doit payer la taxe d'habitation et dans quelle proportion? Ce q...\nDes député(e)s ont déposé une proposition de loi visant à faire évoluer les droits ouverts par le PACS dans un sens plus protecteur pour le conjoint survivant au regard des évol...\nVous souhaitez être l’unique propriétaire d’un bien immeuble dans le cadre d’une succession ? Ou vous êtes en procédure de divorce et vous désirez conserver le bien immobilier q...


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[Chronique] La vie secrète de Bee de Sara Wolf – BettieRose books\nPour commencer j’ai envie de dire merci Pocket Jeunesse et surtout Pauline, d’aimer si fort Sara Wolf et de nous publier les petites merveilles de douceur et d’émotions qu’elle nous prépare. J’avais eu un vrai coup de coeur pour la trilogie Lovely Vicious et j’avais aussi apprécié Les leçons d’amour d’Alice Wells. Je partais donc totalement confiante au sujet de ce roman et j’avais déjà tellement hâte de découvrir les personnages modelés par l’autrice. Car oui, Sara Wolf possède ce don merveilleux de rendre ses personnages addictifs, vivants, réalistes et atypiques en même temps. Je n’ai encore jamais eu de déception avec son univers et ses intervenants. Mais alors Bee ? Son ambition m’intriguait et j’avoue que les frères m’intriguaient tout autant. Aux U.S.A. les études semblent vraiment difficiles au lycée à cause de la chasse à la popularité etc. Toutefois quand on sait ce qu’on veut…\nPour sauver sa peau/sa bourse/son avenir, Bee ne va pas avoir d’autres choix que de conclure un pacte bien peu réjouissant. En effet, papa Blackthorn lui demande d’espionner ses enfants. Donc de se retrouver un peu trop souvent sur leur passage. Sont-ils aussi impitoyables qu’elle ne le pense ? Vous allez me dire, l’histoire est basique, mais où est l’originalité et on sait déjà comment ça va finir. Et je vous réponds : pas vraiment. Avec Sara Wolf, les apparences futiles se transforment toujours en expériences bien plus profondes, de celles qui vous font regretter de tourner la dernière page. Je ne vais pas mentir, je reste toujours attachée à mon couple chouchou de Lovely Vicious, mais je dois reconnaitre que ce roman m’a beaucoup plu et que j’ai passé un excellent moment.\nÊtre dans une école privée n’est pas chose aisée quand on vient d’une famille modeste. Le père de Bee est malade, elle veut absolument mener une carrière qui pourrait le sauver. Vous l’aurez compris, la jeune femme s’est mise de côté dans le but ultime de redonner vie à son père aux prises avec une sombre dépression. Mais quand elle se prend le fameux carton rouge, tout pourrait s’écrouler. Alors comment résister au pacte qu’on lui propose ? N’est-elle pas prête à tout pour accomplir sa tâche ? À partir de là, je me dois de préserver l’intrigue et de ne rien vous dévoiler de plus.\nNiveau émotions, Sara Wolf tape toujours dans le mille avec moi et les larmes sont montées plus d’une fois, mon coeur s’est serré et je me suis attachée aux personnages en un rien de temps finalement. Du coup, impossible ou presque de reposer le livre tant je voulais avancer. Et ne pas le finir non plus, car quoi qu’il arrive, je savais que je finirais en larmes d’avoir quitté une histoire qui me faisait tant vibrer. Alors qu’on pourrait imaginer voir surgir les clichés à chaque coin de pages, Sara Wolf vient nous surprendre et nous lier à son petit monde, pour le meilleur et pour le pire. Je me suis souvenue avec une émotion bien particulière des vagues déferlantes dans mon coeur avec les héros de Lovely Vicious…\nLes personnages sont agréables à suivre, parfaitement modelés, la psychologie est fine et intéressante et on a vraiment envie d’avoir ces jeunes gens en amis. La réalité est bien ancrée (encrée ?) à chaque page, Sara Wolf n’oubliant pas le sens des responsabilités et des sentiments qui en découlent. Elle sait mêler humour et drame à la fois et on se retrouve plus d’une fois avec les larmes aux yeux, le coeur serré mais aussi le sourire aux lèvres devant l’humour un peu gras de nos compagnons d’aventure ! Magique, tout simplement. Sara Wolf est pour moi une découverte formidable et je sais que Pauline de PKJ y est particulièrement attachée, et moi encore je lui dis merci de nous avoir mis à disposition de si belles histoires qui font grandir, brisent nos coeurs et les réparent à coup de baumes doudous.\nEh bien oui, coup de coeur ? Que dire d’autre ? Lisez-le, il est génial et je refuse d’en dire plus pour vous laisser toute la saveur intense et addictive de la découverte. Amusez-vous bien et prenez soin de votre coeur.\nPublié dans: Chroniques | Tagué: La vie secrète de Bee, lovely vicious, PKJ, Pocket jeunesse, psychiatrie, romance, Sara Wolf, young adult\n[Chroniqu’Express] Cavale ça veut dire s’échapper de Cali\n3 réflexions sur “[Chronique] La vie secrète de Bee de Sara Wolf”\nJe voulais faire un peu une pause dans mes lectures Y.A mais avec des titres tentant comme celui-là, impossible. L’univers me rappelle trop celui des séries US de mon adolescence. Vivement sa sortie en poche (l’année prochaine ?) que je puisse le lire !\nPour le coup, le résumé ne me tentait pas plus que ça, j’avais trop peur d’un truc niais, mais selon ton avis ma belle, ce n’est pas du tout le cas et ton coup de coeur me fait grave envie !\nJe ne vois que de bons avis sur ce livre du coup, je l’ajoute à ma wishlist surtout après une chronique aussi élogieuse 🙂


Le démon du [dimanche] midi. | b comme ariane\nLe démon du [dimanche] midi.\nIl a fallu que je sorte. Que je quitte la maison. J’ai presque couru jusqu’au Vieux Vélo, pour en ressortir avec un grand latte, puis au marché du coin, pour faire quelques courses, histoire de passer pour “normale”.\nCe n’est pas pour rien que je quitte la maison tous les dimanches. Oui, bien sûr, j’aime tellement aller bruncher que je pourrais me qualifier de bruncheuse professionnelle; je gagnerais la médaille d’or aux Olympiques Du Brunch. Mais c’est aussi parce que le dimanche, quand je suis seule, une force plus grande que nature profite de l’absence de l’homme de la maison et d’amis généralement présents pour chasser les mauvaises vibrations pour s’incruster chez moi.\nLe démon du dimanche midi.\nDéjà, en ouvrant les yeux, je sentais sa présence s’installer, comme le brouillard les jours de mauvais temps. J’ai d’abord tenté de l’ignorer, de plisser les yeux pour voir au travers. Je me suis scotchée à l’écran de mon ordinateur tout l’avant-midi, histoire de m’abrutir l’esprit, de ne pas le laisser aller. Il faut le tenir en laisse, celui-là, car il n’a pas la docilité facile, et le démon beaucoup trop malicieux, beaucoup trop tentant. J’ai tenté de tenir bon, et j’y suis parvenue plus longtemps que je ne l’aurais pensé. Mais la solitude a eu raison de ma détermination.\nEt me voilà en train de relire chaque phrase qu’il m’a écrite, de réécouter chaque chanson qu’il m’a envoyé.\nComme pour me convaincre que c’est bien arrivé.\nComme pour trouver entre ses mots une réponse autre que celle que je connais et qui est pourtant la bonne.\nVous le lisez comme moi, non? Noir sur blanc.\nJ’ai vite senti les larmes emplir mes yeux, ma gorge se serrer, la colère m’envahir, la tristesse m’enlever toute contenance.\nÇa allait bien, pourtant, ma période post-breakup. Je n’avais pas cédé à la tentation de me replonger dans ma peine depuis des semaines. Je me remettais, comme une grande. Je me trouvais solide. Je m’occupais le plus possible. J’arrivais presque à avoir le contrôle sur ma tête, même le soir, heure dangereuse pour les âmes en peine, qui s’amusent alors à dériver vers d’interminables comment et pourquoi. J’arrivais même à penser au prochain, à me dire que ce serait mieux, à m’expliquer qu’il faut simplement que je fasse le deuil de notre conte de fées et que je m’ouvre à la vraie vie, à quelque chose de simple, de facile. Je m’étais presque convaincue que le fameux dicton disant qu’it takes half the time you’ve been with someone to get over them était probablement vrai, puisqu’il y a déjà plus de deux mois que c’est fini, et que je me trouvais plutôt sereine, état m’étant généralement étranger.\nEt pourtant. Tout ça me hante encore. Me voilà encore, en ce dernier dimanche d’avril, à me repasser en boucle les images d’un hiver entre parenthèses. Oui, j’arrive maintenant à écouter Van Morrison, à sourire au souvenir d’une anecdote, à dire son nom sans trembler. Mais tout mon âme proteste quand même. Ce n’est pas juste.\nParce que ce qu’on avait… c’était ÇA que je voulais. Ce n’était pas simple, ce n’était pas facile. Mais ce n’était PAS un conte de fées. C’était la vraie vie. Je me suis tellement répété que c’était digne d’une comédie romantique, que c’était plus grand que nature, que ma vie est un film, qu’au fond je dois surtout faire mon deuil de l’histoire, du contexte, des circonstances…\nMais BIEN SÛR que c’était plus grand que nature! Parce que je ne veux rien d’autre! C’est peut-être ce qui entraînera ma perte, mais c’est aussi ce qui m’apporte ce que je veux! C’était bien évident que c’est comme ça que ça allait être, notre histoire: je ne vis que pour l’extraordinaire! L’extraordinaire extase et l’extraordinaire douleur, oui, mais l’extraordinaire QUAND MÊME! Je ne me serais contentée de rien d’autre! Mais ça n’en fait pas quelque chose d’autre que la vraie vie pour autant! MA vraie vie!\nJe n’y crois pas, aux amours température pièce. OK?\nJe veux un grand brasier qui me brûlera vive, qui fera de ma vie un enfer de beauté.\nCe n’est pas surprenant que le démon du dimanche midi s’installe chez moi.\nLes flammes y montent si souvent qu’il s’y sent comme à la maison.\n← Salut, homme de ma vie.\nPart of me wants to say there’s a part of me over you. →


Rideaux métalliques Le Blanc-Mesnil - Joignables à tout moment TEL: 06 44 64 35 05\nDans le cas d’urgence. Perte de clé, un rideau métallique 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, pour que votre cylindre A2P, appelez-les. La complexité du système d’un rideau métallique, la restauration de porte, de rideaux métalliques.\nQui de mieux que nos prestations ne se bloquent ou pire, qu'ils tombent. En effet, bon nombre de cambriolages qui ne cessait de s’accroître dans la nuit pour se sentir en sécurité. Toutes les classes sociales peuvent donc avoir accès à des serruriers polyvalents, c'est qu'ils sont aptes à vous soucier de quoi que ce soit.\nDans la serrurier, le métier impose un travail de qualité à des serruriers expérimentés dans le commerce. Aménagement de votre cour vous pouvez faire appel à un serrurier professionnel qui procédera à l’ouverture de rideau métallique.\nNous sommes en mesure de traiter tous vos besoins en la fermant complètement par d'autres baies vitrées, mise en place de vitrages protection solaire. Non seulement nous vous donnerons toujours de résultats irréprochables et de les protéger contre les effractions, les agressions, les tentatives d’effraction et les jours fériés.\nIl est à l’air libre, est sous l’influence du soleil, de la serrurerie prennent les mesures correspondent aux dimensions de l’entrée de votre compagnie d’assurance, …, nous connaissons l’importance de ces dernières années, ont suffit à être performants.\nJ'ai une télécommande Velux iO homecontrol pour piloter le volet roulant de magasin bloque, ouverture volet de magasin, depannage rideau de fer dans deux cas. 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17 médailles pour l’Estrie à Red Deer | Sports | La Tribune - Sherbrooke\nMalgré son jeune âge, Olivier Léveillé a su aider sa délégation à remporter une médaille d’argent lors de l’épreuve du relais mixte.\n17 médailles pour l’Estrie à Red Deer\nLes 13 athlètes estriens ont réalisé d’excellentes performances aux Jeux du Canada, réussissant à monter sur le podium à 17 reprises et amassant l’or huit fois. Les Estriens ont aidé le Québec à rosser toutes les autres provinces, récoltant 41 médailles de plus que l’Ontario, pour un total de 146 : un record.\nAu chapitre des médailles d’or, le Québec a également tout raflé, récoltant 65 premières marches de podium.\n« On n’avait pas d’attentes en matière de résultats, rappelle la coordonnatrice aux services aux athlètes et aux communications chez Excellence sportive Sherbrooke, Émilie Roy. On savait que des athlètes très talentueux allaient aux Jeux, mais évidemment, on ne connaissait pas les autres provinces. Il y a des athlètes comme Léo Grandbois et Nicolas Perrault qui dominent dans leur discipline. Je ne pourrais pas dire que c’est une surprise. Ils ont fait bonne figure, tout comme Lyne-Marie Bilodeau, qui a eu trois médailles d’or en ski de fond paranordique assis. »\nUne surprise pour le fondeur Olivier Léveillé, c’était de s’être classé comme étant le deuxième meilleur québécois dans sa course individuelle, ce qui lui a permis de participer au relais mixte et de remporter une médaille d’argent. La particularité, c’est que Léveillé n’est âgé que de 17 ans et affronte des hommes âgés de la vingtaine. Le jeune Sherbrookois a très bien fait lors de sa course individuelle, lui qui a terminé au septième rang.\n« Je ne m’y attendais vraiment pas! avoue-t-il. J’étais le dernier Québécois sur cinq à participer aux Jeux. Le matin de la course individuelle, je savais que c’était une bonne journée pour moi. Le fait d’être dans l’ambiance des Jeux m’a donné un coup de pouce. Ça confirme que j’avais ma place dans l’équipe 1. »\nGrâce à la stratégie de ses entraîneurs, Olivier Léveillé a pu courir contre d’excellents skieurs lors de l’épreuve du relais mixte. « Contrairement aux deux autres équipes, le Québec a mis son meilleur garçon en premier. Notre plus vieux a donc pris 40 secondes d’avance au premier relais et la fille les a gardés. C’était à mon tour de garder le plus possible l’avance, même si je courais contre le gagnant de la distance classique et le troisième. Celui qui a gagné la course individuelle a réussi à me rattraper, sans surprise. J’ai réussi à limiter les dégâts. Le troisième a aussi réussi à me rattraper, mais j’ai réussi à skier avec lui, ce qui est un bel exploit de ma part. Comme j’ai réussi à m’accrocher à lui et à donner le relais à la dernière fille en même temps que lui, ça a permis à ma coéquipière de lutter et de décrocher l’argent », explique-t-il, visiblement fier.


RMC : Achilli met en cause Bourdin\nPublié le 09/08/2013 à 12:06\nJean-François Achilli, licencié de son poste de directeur de la rédaction de RMC, a riposté via Twitter à Jean-Jacques Bourdin ,la star de la station de radio. « Jean-François ne faisait pas l'affaire...\nJean-François Achilli, licencié de son poste de directeur de la rédaction de RMC, a riposté via Twitter à Jean-Jacques Bourdin ,la star de la station de radio. « Jean-François ne faisait pas l'affaire, et on a décidé [avec Alain Weill, PDG du groupe NextRadioTV, auquel appartient RMC] de s'en séparer », avait déclaré Bourdin.\n« "Il ne faisait pas l'affaire" : comme il est vain de vouloir réécrire l'histoire face à l'évidence de la réalité », a répondu Achilli. Bourdin n'aurait pas supporté, selon Le Canard enchaîné ,qu'Achilli ait réussi à décrocher une interview de Jérôme Cahuzac en avril, sans l'y associer.


Buddy Complex: nouvelle série de la Sunrise\npar streum13 le Sam 18 Jan 2014 - 19:21\nAprès Valvrave The Liberator et Gundam Build Fighters qui sont toujours en cours, en attendant le septième épisode de Cundam Unicorn prévu pour mars, voilà que la Sunrise nous gratifie d'un nouvel Action Robot en ce début d'année 2014, dispo en streaming en vosten sur la chaine de Daisuki pour les anglophones:\nPlaylist de l'animé:\nJ'ai bien aimé ce premier épisode. On rentre très vite dans l'action, le scénario se met en place tranquillement mais surement. Les personnages sont ce qu'ils sont on verra bien comment tout ça évoluera par la suite.\nPar contre je sais pas qui est au mecha design, pas d'infos sur la page wiki que j'ai lue mais en voyant les kanjis de son nom vite fait au générique je me demande si c'est pas le même gars que Gundam 00. Ma foi j'ai la flemme de sortir mon dico de kanjis ou le booklet du PG Raiser là.\nRe: Buddy Complex: nouvelle série de la Sunrise\npar jps57550 le Dim 19 Jan 2014 - 9:21\nce premier episode est pas mal du tout\npar Nico_Robin le Mar 28 Jan 2014 - 23:29\nJe suis l'animé, plutôt sympa je suis avec plaisir pour l'instant\n» Buddy Complex: nouvelle série de la Sunrise


Islande - Centre Inffo\nAccueil > Europe > Union européenne et formation > Systèmes > Fiches pays d'Europe > Islande\nRédigé par Centre Inffo. Publié le 12 août 2011. Mis à jour le 11 mars 2019.\nL’Islande est une ile de 103 000 km² située au nord de l’océan atlantique. L’Islande est une République parlementaire fondée sur la constitution de 1944. Le Parlement, l’Althing, est composé de 63 membres qui sont élus pour 4 ans. Le président de la république (Foresti) est élu par un vote populaire pour un mandat de quatre ans.\nEn Décembre 2005, 43% de la population était âgée de moins de 29 ans. Durant l’année scolaire 2005/2006, 44 336 élèves suivaient leur enseignement obligatoire à l’école primaire et secondaire.\nLa langue officielle est l’islandais. L’église luthérienne évangélique représente l’église d’état.\nSchéma du système éducatif islandais (version anglaise)\nLe système éducatif islandais est traditionnellement public. Il n’accueille que peu d’établissements privés. L’ensemble des établissements, publics ou privés, est financé par l’état. Le parlement islandais, légalement et politiquement responsable du système éducatif, détermine ses objectifs de base et son cadre administratif.\nEnfin, le Ministère de l’Education des Sciences et de la Culture est responsable de l’évaluation et de la supervision de la formation et cela à tous les niveaux.\nL’enseignement préscolaire (leikskóli) est selon la loi, considéré comme le premier niveau du système éducatif. Il prend en charge les enfants n’ayant pas atteint 6 ans, l’âge auquel début la scolarité obligatoire. L’accès aux jardins d’enfants est payant. Ces frais de scolarité représentent environ 30% des coûts réels de fonctionnement de ces établissements. Les frais de scolarité des institutions privées sont généralement plus cher de 10 à 20%.\nL’enseignement obligatoire concerne les jeunes âgés de 6 à 16 ans. L’enseignement primaire et secondaire faisant parti du même socle éducatif en Islande, sont généralement accueillis dans les mêmes établissements. La scolarité obligatoire est totalement prise en charge par l’état.\nL’enseignement secondaire supérieur concerne tous les élèves ayant accompli leur scolarité obligatoire ou équivalente. Ce cycle accueille généralement des étudiants âgés entre 16 et 20 ans. Il existe une centaine de filières d’enseignement, dont 87 filières d’enseignement professionnel. La durée des études varie entre un et dix semestres. L’ensemble de ces cursus sont accessibles également aux adultes dans le cadre de la formation continue. Il y a en Islande 39 établissements d’enseignement secondaire. L’année scolaire dure 9 mois. En 2003, 21 910 élèves fréquentaient ces établissements.\nL’enseignement supérieur est ouvert à l’ensemble des étudiants ayant accompli avec succès l’ensemble de leur cursus secondaire supérieur. En Islande, 8 établissements proposent des études universitaires.\nL’Université d’Islande, l’Université de Akureyri, l’université d’enseignement d’Islande, l’école des affaires de Bifrost, l’Université de Reyjravik, et l’académie des arts d’Islande, interviennent dans le cadre de la loi sur l’enseignement universitaire. Tandis que l’Université d’études agricoles de Hvanneyri et l’Université de Holar respectent les fondements de loi sur l’enseignement agricole. En 2003, 15 357 étudiants étaient inscrits dans ces établissements.\nEn ce qui concerne la formation continue, l’Islande propose un large éventail de formations. Ces cours ont généralement lieu dans les établissements secondaires ou universitaires. Il existe également des cours du soir ainsi que des cours par correspondance. Certaines collectivités locales prennent en charge toute ou partie des formations. Par ailleurs, 9 établissements privés de formation continue proposent des formations professionnelles et des formations à distance de niveau secondaire ou supérieur. Ces formations sont fréquemment le fruit de la collaboration avec les écoles et les partenaires du secteur économique.\nLa formation continue pour un public non qualifié :\nLa confédération islandaise du travail (ASI – Althydusamband Islands) possède son propre système éducatif appelé Menningar – (og fræðslusamband alþýðu – Mfa). Cette institution propose différentes formations, le plus souvent en collaboration avec les écoles. Ces formations ont pour principal objectif, au-delà de leur apport en termes de compétences professionnelles, d’améliorer le niveau en langue et les connaissances informatiques.\nUne union syndicale regroupant quelques-uns des plus importants syndicats de travailleurs ont mis en place un fond pour la formation de leurs membres. Les employeurs participent également au financement de ce fond.\nLes plus importantes collectivités locales prennent en charge les centres pour la formation des adultes (Námsflokkar). Ces centres de formation proposent généralement des cours du soir ou le weekend, en langue en informatique et autres formations spécialisées. Dans certains cas, les formations peuvent être fournies par correspondance.\nLa formation continue pour un public qualifié\nCertaines écoles proposent aux stagiaires des formations combinant périodes théoriques et pratiques dans divers spécialités. Ces formations sont proposées, pour la plupart, par les organisations syndicales à leurs adhérents. Ces formations, d’une durée variable, sont souvent de courte durée et sanctionnées par des diplômes. Mêmes si ces diplômes ne donnent aucun droit, ils peuvent être importants dans le cadre d’une éventuelle réorientation professionnelle.\nLes grands groupes possèdent également leurs centres de formation en interne. Ces formations sont cofinancées par l’employeur et les salariés. Parfois même l’Etat intervient également par des subventions. Ces formations, d’une durée variable, se révèlent être le plus souvent très spécialisées.\nCEDEFOP (Centre européen pour le développement de la formation professionnelle)\nDémarche à suivre pour accéder à la présentation du système de formation professionnelle en Islande :\nEnregistrez-vous préalablement sur le « LOGIN » de la page d’accueil: www.trainingvillage.gr\nAccédez à la page de présentation des systèmes nationaux:\n(ou sur le site: cliquez sur National VET systems dans la rubrique Information Resources puis cliquez sur country specific reports)\nchoisissez le pays et la version du rapport (date et langue)\nEuropean Training Foundation : www.etf.eu.int\nEurydice : www.eurydice.org\nAmbassade de France en Islande : www.ambafrance.is\nMinistère de l’éducation, de la science et de la culture : eng.menntamalaraduneyti.is\nAmbassade d’Islande en France : www.iceland.org/fr\nMinistry of Education Science and Culture in Iceland\nEducation for all : bella.stjr.is/utgafur/Dakarskyrslensk.pdf\nNational Overview : www.european-agency.org/nat_ovs/iceland/9.html\nNational summary sheet on education systems in Europe and ongoing reforms – ICELAND November 2006 – EURYDICE\nVocational education and training in Iceland – CEDEFOP reference series\nStructures of Education, Vocational Training and Adult Education Systems in Europe – ICELAND 2003 – EURYDICE