Ce document contient les éléments essentiels d'un projet de réforme du système de santé québécois... ou canadien. Il repose sur un fait désormais incontestable: L'État le plus riche du monde serait actuellement dans l'impossibilité d'offrir à tous les citoyens tous les services possibles. L'État qui prétend pouvoir maintenir un système universel se met dans une situation telle qu'il ne pourra bientôt offrir à tous que des services médiocres, d'où seront d'ailleurs exclues un certain nombre de techniques de pointe. Il vaut mieux renoncer ouvertement à certaines techniques et s'assurer que les services qu'on aura décidé de conserver seront de la plus haute qualité. Si cette condition est respectée, le secteur privé pourra difficilement faire des brèches majeures dans le système public. Ne pas remplir cette condition équivaut à rendre la tâche du privé trop facile.\nPour qu'une telle réforme s'accomplisse avec un minimum de heurts, il faudrait que les citoyens soient adéquatement représentés dans un organisme consultatif national et puissent ainsi participer directement au choix des services offerts gratuitement; il serait en outre souhaitable que le Ministère de la santé et des services sociaux soit transformé en une agence largement indépendante du pouvoir politique; il faudrait enfin veiller à ce que la culture médicale commune s'enrichisse et se renforce et que quelques-uns au moins soient conscients des contradictions inévitables dans les attidudes face à la vie et à la mort.\nLe document reflète l'opinion d'un groupe de personnes qui, pour la plupart, ont oeuvré dans dans le système de santé et dont certaines, Maurice McGregor notamment, ont à maintes occasions publié des études sur ledit système.\nListe des membres du groupe réuni par L'Agora:\nM. Jean-Claude Beauchemin, directeur du Centre de réadaptation de Rouyn-Noranda.\nM. Jean Boilard, médecin, Centre de santé intégrale de Cookshire.\nM. Jacques Dufresne, président de L'Agora.\nMme Yolande Grégoire, infirmière œuvrant dans les soins à domicile. Mme Grégoire a aussi fait des études en philosophie.\nMme Carolyn Jones, physiothérapeute. Mme Jones détient une maîtrise en droit de la santé.\nM. Maurice McGregor, médecin, ex-doyen de la Faculté de médecine de McGill, ex-président du Conseil d'évaluation des technologies de la santé.\nM. Serge Paradis, médecin, oto-rhino-laryngologiste, professeur au CHUS.\nM .Claude Pinsonneault, consultant en administration de la santé et ex-fonctionnaire au MSSS.\nMme Suzanne Philips Nootens, professeure à la Faculté de droit de l'Université de Sherbrooke, présidente du C.A. de L'Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke.\nMme Camille Rheault, directrice du Foyer Saint-Antoine de Longueuil, un organisme communautaire.\nM. Jacques Zigby, consultant, ex-directeur général de l'hôpital Sainte-Jeanne d'Arc.\nCe document est le fruit d'une collaboration d'un caractère bien particulier. Le point de départ lointain est un article du docteur Maurice McGregor paru en 1985 dans le Traité d'anthropologie médicale, sous le titre: Impact de la technologie sur le système de soins. Une lecture attentive de cet article, qui paraît encore plus juste et plus pertinent aujourd'hui, nous amène à la conclusion que la hausse incontrôlable des coûts s'explique d'abord par la nature et le rythme des innovations de la technologie médicale. C'est donc dans cette direction qu'il faut chercher le remède aux maux actuels du système de soins de santé.\nNous avons demandé au docteur McGregor s'il accepterait de participer à la libraire de L'Agora à une discussion d'une journée dont le point de départ serait un texte qu'il préparerait pour la circonstance. On peut lire ce texte plus loin sous le titre de Diagnostic et remède.\nLa discussion eut lieu le 28 octobre 2000. Les participants étaient là à titre personnel. Il s'agissait d'une discussion amicale et informelle. Il n'y a pas eu de vote. On peut cependant dire qu'il y eut consensus sur le contenu du texte présenté par le docteur McGregor. Les paragraphes d'introduction, signés Jacques Dufresne, sont le reflet de ce consensus. On peut dire de la deuxième partie, intitulée Principes en vue d'un rationnement qu'elle a aussi fait l'objet d'un consensus. Compte tenu du peu de temps qu'il fut possible de consacrer à la discussion de la troisième partie, le mot consensus serait peut-être un peu fort dans ce cas, sauf peut-être en ce qui trait au principe même de la participation des citoyens et d'un Conseil consultatif qui conférerait à cette participation une importance telle que le public saurait qu'en cette délicate matière, le rationnement, les décisions ne seraient pas dictées au gouvernement par des experts et des technocrates mais proposées par des citoyens. Il ne faut toutefois pas conclure que les autres éléments de la troisième partie ont suscité de vives oppositions dans le groupe.\nLes participants n'ont pas eu le temps de se pencher sur les parties intitulées Culture médicale commune et contradictions. La plupart ayant toutefois estimé qu'elles complétaient les premières parties, nous les présentons en annexe.\nNotre système de santé se désagrège. Comme à la veille d'une révolution dont on sent le caractère inévitable et irréversible, on se permet ici et là, de plus en plus ouvertement, des actes encore illégaux, dont on présume que demain ils seront la règle. Au début de la campagne électorale de l'automne 2000, le premier ministre du Canada, monsieur Jean Chrétien, s'engageait à ne jamais tolérer de médecine à deux vitesses. Il semblait être le seul à ignorer qu'il était devenu possible et même facile d'obtenir rapidement, moyennant paiement, des services pourtant couverts par l'assurance maladie. Peut-être monsieur Chrétien a-t-il entre temps lu ces lignes, où après avoir évoqué des exemples de services payés, John Saul écrit: «Je viens de décrire non pas un régime universel d'assurance-maladie, mais un système médical à deux vitesses. […] Nos politiciens nous traitent comme des imbéciles lorsqu'ils nous disent que notre régime d'assurance-maladie marche rondement.» Quoiqu'il en soit, à la fin de la campagne, monsieur Chrétien menaçait deux provinces, l'Alberta et le Québec, de réduire leur part des transferts fédéraux s'ils continuaient à tolérer des pratiques illégales. Les autres candidats auront mérité tout autant que monsieur Chrétien les reproches adressés par John Saul à la classe politique en général.\nSi les gouvernements continuent à reporter ad infinitum l'échéance du courage et de la lucidité, ce sont les tribunaux qui devront trancher. Et un autre pan de nos démocraties, à l'origine parlementaires, s'effondrera. Dans la région de Montréal, il y a déjà deux recours collectifs devant les tribunaux, l'un émane de l'hôpital Rivière-des-Prairies, l'autre du CHSLD Centre-Ville. Les recours ne portent pas sur des erreurs médicales, mais sur la qualité des soins offerts. Les patients se plaignent d'être laissés seuls, d'attendre trop longtemps après avoir appelé une infirmière, de ne pas avoir autant de soins qu'ils en auraient besoin. Ils invoquent la loi sur les services de santé et les services sociaux.\nCompte tenu du nombre et du rythme des innovations dans le domaine des technologies médicales, même l’état le plus riche du monde ne pourrait plus désormais offrir tous les services de santé gratuitement à tout le monde. Il faudra faire en sorte que certains traitements soient exclus de la liste des services gratuits, il faudra d'autre part dégager des principes et préciser des critères pour l'accès à des services gratuits, offerts en quantité limitée.\nNos gouvernements se sont jusqu'à ce jour contentés d'insérer dans leur loi cette petite formule vague :«Compte tenu des ressources…» À la question: quel est le principal objectif de la loi sur les services de santé et les services sociaux? l’État a répondu: «Favoriser, compte tenu desressources, l'accessibilité à des services…». Peut-être était-il encore raisonnable, il y a quelques années, de présumer que les choses allaient finir par se tasser sur le terrain et que l'heure de vérité pouvait être retardée sans trop de risques. Un tel espoir n'est plus justifié. Et la petite formule vague, compte tenu des ressources, paraît de plus en plus lâche, à mesure que s'accroît l'écart entre le possible technologique et le possible financier.\nIl faudra que les citoyens participent pleinement aux choix politiques, ce qui suppose des mécanismes de participation permanents qui soient à la fois légers et plus significatifs pour les intéressés que leur présence dans les conseils d'administration des institutions.\nNotre système de santé est malade. Si nous ne le guérissons pas bientôt, nous nous retrouverons avec un système parallèle privé pour ceux qui peuvent payer, et des soins de qualité très inférieure pour ceux qui ne le peuvent pas. Ainsi, il est urgent de poser un diagnostic et de trouver un traitement. De nombreux diagnostics et traitements ont été suggérés. La plupart partent du point de vue que notre système de santé souffre d'une maladie mystérieuse et complexe qui exige une «restructuration fondamentale». On ne parle jamais du problème principal, qui n'est pas complexe du tout.\nLes soins de santé coûtent plus cher que ce que nos gouvernements sont prêts à payer. En conséquence, le financement accordé aux hôpitaux a été réduit au point où ces établissements ne peuvent plus répondre aux demandes qui leur sont faites. Les salles d'urgence bondées et les listes d'attente qui s'allongent en sont quelques-uns des résultats les plus évidents. Ce n'est pas compliqué, mais pour retrouver un bon fonctionnement, nous devons d'abord comprendre comment nous en sommes arrivés là.\nLes soins de santé coûtent plus cher chaque année parce que le système en offre plus et parce que nous les utilisons davantage. Chaque année, l'avancement de la science et de la technologie nous offre plus d'interventions qui permettent de diagnostiquer, de traiter et de prévenir avec succès la maladie. Bien qu'une population vieillissante soit un facteur important, la principale cause des factures sans cesse plus élevées reste le développement et l'utilisation continuels d'épreuves diagnostiques, de médicaments et de traitements médicaux, chirurgicaux et de radiothérapie nouveaux et habituellement coûteux. Et, parce que chaque année la technologie rend ces interventions en santé plus sûres, elles sont progressivement utilisées auprès d'un nombre croissant de personnes. (Oui, certaines sont surutilisées et certaines sont peut-être exagérément chères, mais la plupart apportent de réels bienfaits.)\nPour celles et ceux qui travaillent dans le système de santé, cette explication est évidente. Les exemples sont légion. Il y a quarante ans, une insuffisance rénale aboutissait rapidement à la mort, sans grands frais pour le système de santé. Aujourd'hui, la dialyse seule coûte au contribuable canadien environ 950 millions de dollars par année, un chiffre qui augmente de 80 millions de dollars chaque année. Il y a quarante ans, celui ou celle qui subissait une crise cardiaque mourait ou survivait, encore sans grands frais pour le système de santé. Aujourd'hui, le coût annuel que doivent assumer les Canadiens, uniquement pour les procédures de déblocage des artères coronaires, se situe autour de 330 millions de dollars, un chiffre qui augmente aussi d'environ 15 millions de dollars chaque année. De nouveaux traitements et procédures diagnostiques similaires prolifèrent dans tous les secteurs de la médecine. Cette augmentation des soins que nous offrons aux patients a fait passer le coût global du système de santé canadien de 5% de notre produit intérieur brut (PIB) qu'il était en 1960, à 10 % en 1992.\nSi la santé était une "industrie" comme une autre, comme le transport aérien ou le cinéma, une telle croissance serait une raison de célébrer. Mais dans la plupart des industries, nous pouvons voir et apprécier les services additionnels que nous recevons. Le fait que le montant d'argent global consacré aux voyages aériens chaque année consomme une plus grande proportion de notre PIB qu'il y a quarante ans ne nous inquiète pas. Mais une croissance similaire dans le système de soins de santé suscite au contraire des préoccupations majeures. C'est parce que, quand le moment du budget arrive, l'augmentation des coûts est perçue comme un problème isolé, sans lien avec les bienfaits reçus. Pire, ce sont nos impôts qui paient les soins de santé, et nous n'aimons pas payer des impôts, surtout pour des avantages qui ne signifient rien pour nous tant que nous ne sommes pas malades.\nEn 1991, nos gouvernements, qui devaient choisir entre l'augmentation de la dette, l'augmentation des impôts ou la réduction des services, avaient décidé que 10 % du PIB, c'était trop. En conséquence, les dépenses en santé ont été réduites et, en 1997, la proportion du PIB canadien qui était consacrée aux soins de santé avait diminué à 9 %. Mais cette victoire apparente sur l'escalade des dépenses en santé a eu des conséquences dévastatrices. Nous avons stoppé l'augmentation du budget, mais nous n'avons pas arrêté l'augmentation du volume et de la complexité des services de santé utilisés. En conséquence, pendant la majeure partie de la décennie, l'augmentation des services était payée grâce à des compressions imposées ailleurs dans le système, principalement dans les hôpitaux.\nAinsi, le système de santé de 1991 (hôpitaux, cliniques et personnel) a subi des compressions équivalant au coût de l'expansion des services. L'ampleur de la valeur en dollars de cette expansion des services n'a pas été calculée. Au cours de la décennie précédente, le coût des soins de santé par personne en dollars constants avait augmenté de 2,8% par année. Si tout ce montant était attribué à l'expansion des services, le gel du budget de la santé de 1991 à 1997 aurait eu l'effet d'une réduction d'environ 60 milliards (dollars actuels) dans les services de santé tels qu'ils existaient en 1991. Pendant à peu près la même période, la proportion des dépenses consacrées aux hôpitaux est passée de 40% à 32%. Il n'est donc pas étonnant que les salles d'urgence des hôpitaux soient congestionnées et que les listes d'attente pour les interventions chirurgicales et autres procédures effectuées dans les hôpitaux s'allongent sans cesse.\nIl est clair que le volume et la complexité des services ne sont pas la seule cause du coût élevé des soins de santé. L'inefficacité, la mauvaise gestion et l'utilisation abusive des épreuves diagnostiques et des traitements médicaux et chirurgicaux, ainsi que de nombreux autres facteurs jouent un rôle. Tous doivent être pris en compte. (Soit dit en passant, rien ne montre que ces facteurs seraient moindres dans un système de santé privé à but lucratif). Mais même si nous pouvions éliminer ces facteurs complètement, le coût des soins de santé continuerait de grimper, et cette tendance se maintiendra tant que nous continuerons de mettre au point de nouvelles technologies et d'en étendre l'usage à un nombre croissant de personnes.\nPour restaurer un système de santé fonctionnel, nous devons d'abord y réinvestir une partie de l'argent qui en a été retiré au cours de la dernière décennie. Pour maintenir un système de santé durable, nous devrons isoler et payer chaque augmentation dans les services de santé ou trouver une façon d'en restreindre l'augmentation, ou les deux. Ce que nous ne pouvons pas faire, c'est continuer d'accroître les services aux dépens des hôpitaux et penser que ceux-ci continueront de répondre à la demande. Limiter l'acquisition et l'utilisation de technologies de la santé, c'est-à-dire rationner, ne sera pas une sinécure. Il faudra d'abord reconnaître franchement que nos ressources ne sont pas sans limite, que nous ne pouvons pas nous permettre tout pour tout le monde. Il s'ensuit que l'utilisation de certaines interventions en santé devra être limitée. Les décisions quant à ce qu'il faudra limiter devront être prises ouvertement et conformément à des principes convenus. Par exemple, nous pourrions probablement convenir que lorsque nous dépensons nos ressources communes, nous devrions essayer d'obtenir le bienfait maximum pour chaque dollar dépensé. Autrement dit, nous devrions tenir compte du coût-efficacité d'une intervention avant de décider de l'adopter ou non.\nNous n'avons pas à réinventer le processus pour prendre ce genre de décisions. Certaines provinces décident déjà ainsi de la composition de leurs listes de médicaments. À l'extérieur du Canada, nous pourrions nous inspirer de la façon dont la Nouvelle-Zélande, l'Australie et le Royaume-Uni abordent le problème de la restriction du recours aux nouvelles technologies de la santé.\nCe qui est certain, c'est que nous ne pouvons pas continuer de nier que nos ressources ont des limites, ni de nier qu'une certaine forme de rationnement s'impose. En continuant d'acquérir de nouvelles technologies que nous payons en comprimant davantage le système de santé existant, nous exacerbons la crise actuelle au point où il sera impossible de résister aux pressions pour permettre l'établissement d'un système de santé privé parallèle. Il est urgent que la population québécoise qui, avec raison, ne souhaite pas cette solution, exige de ses leaders qu'ils reconnaissent les véritables causes de la crise actuelle et prennent les mesures qui s'imposent pour la maîtriser.\nPrincipes en vue d'un rationnement volontaire\nLe rationnement est une opération difficile. La meilleure façon de le pratiquer consiste à fixer à l'avance, année après année, la somme d'argent qui sera consacrée à la santé. Il faut ensuite choisir les services qui seront offerts. Il va de soi que nous devons financer adéquatement ceux que nous choisissons de financer, de telle sorte qu'ils soient si bons que personne ne songe à se tourner vers le privé pour en obtenir de meilleurs. Par financement adéquat, nous n'entendons pas seulement le financement des services dispensés à l'intérieur des hôpitaux, mais le financement de l'ensemble d'une démarche. À titre d’exemple: en ce moment, un malade d'une région éloignée qui a besoin de services qui ne sont pas disponibles dans sa région, est transporté dans un grand centre aux frais de l’état. Quand l'institution du grand centre lui donne son congé, elle n'a pas l'obligation de le ramener chez lui par les moyens les plus compatibles avec son état. Elle le met à la rue tout simplement. C'est là un bel exemple de financement inadéquat.\nComment procéder? Si nous avons l'intention d'offrir certains services et d'en refuser d'autres, la première chose sur laquelle nous devons nous entendre ce sont les principes qui vont nous guider dans nos choix.\nCela doit être fait de façon transparente, dans un débat public. Voici quelques suggestions.\nPremier principe: les résultats.\nNous devrions accorder notre préférence aux interventions qui sont efficaces, et dont l'efficacité a été bien démontrée; plutôt qu'à des interventions dont on peut seulement dire qu'elles sont prometteuses. (Dans le cas des cancers métastatiques, par exemple, peut-être ne devrions-nous financer les traitements chimiothérapiques à haute dose que lorsque les avantages de tels traitements auront été solidement établis.)\nDeuxième principe: les résultats aux meilleurs coûts.\nNous devrions favoriser les interventions présentant le meilleur rapport coût-bénéfices. (Celles qui produisent des résultats au meilleur prix).\nTroisième principe: les résultats dont nous avons les moyens.\nNous devrions pouvoir nous entendre pour ne financer que les interventions que nous avons les moyens de financer.\n(C'est dans cet esprit que l'Institut québécois de santé publique a dans son rapport à la Commission Clair recommandé au gouvernement de refuser de financer le DAVI (dispositif d'assistance ventriculaire implantable.) Même si l'on pouvait conclure qu'elle présente un rapport coût-bénéfices acceptable, son utilisation pour tous les Québécois souffrant d'insuffisance cardiaque coûterait 570 millions.\nLa situation actuelle, où toutes les décisions sur les principes et sur les cas particuliers sont prises par les professionnels sur le terrain, ne peut que conduire à une anarchie croissante et à une dégradation accélérée du système de santé..\nAussi longtemps toutefois que les citoyens s'estimeront exclus du processus décisionnel, ils se sentiront frustrés quand un service leur sera refusé, et les médias continueront à succomber à la tentation de la démagogie. L'idéal serait que les citoyens participent pleinement aux choix politiques.\nAu cours des dernières décennies, on a, au Québec, usé et abusé de l'appel aux citoyens, à leur sens des responsabilités. Dès le départ, au début des années 70, le législateur leur a reconnu leur rôle en confiant des responsabilités importantes aux conseils d’administration des hôpitaux et des centres d’accueil pour personnes âgées, de réadaptation ou de services sociaux. A chaque réforme on a voulu non seulement confirmer mais accroître ce rôle.\nTout le monde se souvient de la campagne lancée à ce sujet, avec tambour et trompettes par le ministre Marc-Yvan Côté. Cette importance accordée au citoyen est au cœur de la loi sur les services de santé et les services sociaux. Le premier article de la section consacrée à la réalisation des objectifs a pour but d'assurer: «la participation des personnes et des groupes qu'elles forment au choix des orientations, à l'instauration, à l'amélioration, au développement et à l'administration des services.»\nConformément à l'esprit de cette loi, on a multiplié les lieux où le citoyen devrait en principe pouvoir participer aux décisions: conseils d'administration des établissements, conseil des régies régionales, conseil des organismes. Le citoyen étant déjà présent dans les corporations professionnelles, on devrait pouvoir en conclure que le système de soins de santé est sa chose, qu'il s'identifie à lui et que, par suite, il se reconnaît autant d'obligations que de droits de consommateur à son endroit.\nOn est plutôt tenté de conclure que trop de démocratie tue la démocratie. De l'aveu unanime, les représentants des citoyens ordinaires dans les conseils d'administration les plus importants n'ont pas de réels pouvoirs, pour bien des raisons, et d'abord parce qu'ils ne possèdent pas les connaissances requises pour avoir un avis à la fois personnel et éclairé sur les questions cruciales. La situation est la même dans les Régies régionales. Un gestionnaire expérimenté du réseau nous a raconté qu’alors qu’il siégeait au conseil d’une Régie régionale, dès qu’une question devenait trop technique il en était réduit à appuyer une proposition non parce qu’il en comprenait véritablement les enjeux, mais parce l’auteur de la proposition lui paraissait honnête et compétent. Si un directeur d’établissement compétent en est réduit à ce type de participation, quelle peut donc être la participation d’un propriétaire de dépanneur ? De tels conseils peuvent prendre des décisions aberrantes. De tels conseils peuvent prendre des décisions aberrantes, comme celle d'acheter un appareil de résonance magnétique mobile, parce que c'est la seule façon de satisfaire tous les citoyens d'une région avec un budget limité. Ces appareils, on l'imagine facilement, sont ultrasensibles. Selon l'état des routes, il faut donc, à la suite de chaque déplacement, procéder à de délicates mises au point.\nSi une telle participation fictive pouvait être un moindre mal en période d'abondance, elle devient une dangereuse illusion dans un contexte de rationnement. Si le public n'a pas le sentiment de participer réellement aux décisions dans ce cas, il sera impossible de dissiper, ou seulement d'atténuer le sentiment d'injustice que les citoyens éprouveront, quand ils seront placés devant l'évidence du retrait d'un traitement ou d'un médicament de la liste des services gratuits.\nMais que faire puisque toutes les tentatives faites pour favoriser la participation des gens n'ont donné que des résultats décevants? Il y a heureusement des modes de participation qui ont donné des résultats plus encourageants, comme ceux que l'on a mis au point en Oregon au cours des vingt dernières années. Des groupes de citoyens, travaillant en concertation avec des experts, des administrateurs publics et des élus, ont pu jouer un rôle vraiment déterminant dans l'établissement de listes de services gratuits dans le cadre d'un budget voté par les autorités politiques.\nUn conseil consultatif national\nIl existe déjà au Québec un Conseil d'évaluation des technologies de la santé. En contexte de rationnement, ce conseil serait appelé à jouer un rôle très important. Mais il s'agit là d'un conseil constitué d'experts en épidémiologie et en évaluation des traitements et programmes qui en tant que tels ne peuvent pas refléter des valeurs de la société. Cette responsabilité appartiendrait aux membres du Conseil consultatif, lequel serait en quelque sorte le bras civique du Conseil d'évaluation. De son coté, le gouvernement voterait le budget. Le rôle du Conseil serait d'établir la liste des services gratuits en fonction de ce budget et compte tenu des résultats de recherche reçus du Conseil d'évaluation des technologies de la santé.\nUne société nationale pour la santé\nL'un des membres du groupe réuni par L'Agora a proposé, pour l'administration des services de santé, la création d'une société, Société de l’assurance automobile (SAAQ) qui, à l'abri de toute ingérence politique, veillerait à l'application des politiques décidées par le gouvernement, suite aux avis soumis par le Conseil consultatif. Cette proposition, recoupant une recommandation semblable que le Collège des médecins avait déposée la veille, à la dernière audience de la Commission Clair, a suscité un vif intérêt dans le groupe, voire un consensus qui perdit cependant une partie de sa force lorsqu'il est apparu clairement que ladite proposition impliquerait la disparition des conseils d'administration des hôpitaux. Le consensus a repris de sa vigueur quand il fut précisé que seuls les hôpitaux seraient en cause, étant donné que c'est surtout dans ces établissements que les égoïsmes locaux se révèlent de plus en plus incompatibles avec l'intérêt général au fur et à mesure que le rationnement s'impose.\nUne telle société aurait pour rôle de gérer l’ensemble des services « médicaux-hospitaliers » en assurant une accessibilité égale au panier de services offerts à tous les citoyens, quel que soit leur lieu de résidence. De la même façon qu’Hydro-Québec doit fournir de l’électricité à tout le monde. Il s’agit ici d’appliquer le principe de subsidiarité : l’expérience prouve amplement que le degré de technicité atteint par la médecine combiné à la rareté de ressources font que les décisions ne peuvent plus se prendre par des conseils d’abord et avant tout préoccupés par le développement local. Ce qui n’est pas bien entendu le cas pour les services de proximité offerts par les CLSC, les centres pour personnes âgées et les cabinets de médecins.\nUne telle gestion centralisée permettrait de s’attaquer réellement à des problèmes qui, comme une répartition équitable des effectifs médicaux, laissent les administrations locales totalement impuissantes et désemparées. Elle forcerait également l’État à se prononcer clairement sur les services qu’il entend rendre véritablement accessibles à l’ensemble de la population, soit en les fournissant dans chaque milieu, soit en assurant le déplacement des malades et au besoin de leur famille vers les centres spécialisés. N’est-ce pas ce que l’on fait déjà dans le cas des patients envoyés aux État-unis pour recevoir des services en oncologie ?\nEst-il nécessaire de préciser que dans le cas où cette proposition serait appliquée, le Conseil consultatif aurait une deuxième raison d'être. Il constituerait un contrepoids face à une agence qui serait dirigée par des technocrates. Il faut noter que c'est au Conseil consultatif que le gouvernement demanderait un avis, non à l'agence, laquelle aurait pour mission d'appliquer les décisions du gouvernement. Le Conseil représenterait la société civile entre les experts du Conseil d'évaluation et les technocrates de l'agence chargée de l'administration. Dans un article sur l'opportunité de faire renaître le Conseil législatif sous la forme d'un Sénat, notre collaborateur Marc Chevrier prévoyait pour ce Sénat un rôle semblable à celui que nous prévoyons ici pour le Conseil consultatif.\nLes membres du Conseil consultatif seraient choisis à partir de propositions faites par divers organismes reflétant les valeurs de la société. La culture médicale serait un critère important dans le choix. Il est essentiel, en effet, que le public puisse avoir confiance dans ce Conseil. Cette confiance suppose, d'une part que les membres du conseil soient vraiment représentatifs, qu'on ait l'assurance qu'ils ne sont ni des experts, ni des technocrates, et d'autre part qu'ils possèdent une culture générale et une culture médicale qui leur confèrent, en ces délicates matières, une autorité comparable à celle des spécialistes en médecine. L'expérience enrichirait leur culture. C'est pourquoi leur mandat devrait être d'au moins cinq ans. Il faudrait également qu'on mette à leur disposition un budget de formation, grâce auquel ils pourraient, le cas échéant, combler les lacunes de leur culture médicale.\nLa compassion, le privé et le public\nCeux qui dans le passé ont défendu de tels principes ont toujours encouru le reproche d'être inhumains. N'est-ce pas en effet manquer de compassion que de refuser un traitement à une personne souffrante en s'appuyant sur des statistiques relatives au coût des années de survie escomptées? La compassion ne conduit-elle pas à s'inspirer d'une autre série de principes tels: «la vie n'a pas de prix ; le médecin doit faire tout ce qu'il peut pour son patient, sans tenir compte des coûts, etc.»?\nCes deux derniers principes, faut-il le rappeler, ne sont pas plus respectés par les compagnies d'assurance privées que par les régimes étatiques. Ce ne sont pas ceux qui réclament aujourd'hui le rationnement qui manquent de compassion, mais ceux qui ont laissé se creuser l'écart entre le possible technologique et le possible financier.\nLe rationnement est une proposition courageuse et généreuse. S'il était appliqué correctement, les gens recevraient les services les plus importants dans les meilleures conditions possibles, au moment opportun, sans délai, des conditions telles que les malades, rentrant à la maison après une hospitalisation trop brève dans certains cas, ne seraient pas un poids trop lourd pour leurs proches.\nDes soignants en santé\nDe toutes les menaces qui pèsent en ce moment sur un système de santé auquel la population ne cesse de dire son attachement, l'épuisement professionnel des soignants est peut-être la plus inquiétante. L’armée des soignants paraît souvent plus mal en point que celle des soignés. Le taux d'absentéisme est alarmant. Le problème de la relève dans le cas des dirigeants, comme dans celui des infirmières, est aussi un autre symptôme qu'il faut prendre au sérieux. Pour ce qui est des directeurs généraux d'établissement, le problème de la relève est à ce point inquiétant que le dernier congrès des D.G. fut entièrement consacré à cette question. Là où il pouvait y avoir cinquante candidatures, il y a quelques années, on a peine à en rassembler quatre ou cinq aujourd'hui. Quel sera l'état des troupes demain et après demain puisque les plus grands défis n'ont pas encore été relevés!\nL'épuisement est une chose particulièrement inquiétante dans le cas des soignants, plus inquiétante, par exemple, qu'elle ne le serait dans le cas des typographes, une profession qui achève de disparaître. L'on soigne par ce qu'on est, autant et parfois plus que par ce qu'on fait.\nVers une culture médicale commune\n4° l'usager doit, autant que possible, participer aux soins et aux services le concernant;\n5° l'usager doit, par une information adéquate, être incité à utiliser les services de façon judicieuse.\nNous avons, à L'Agora, soulevé le problème de la culture médicale commune à plusieurs reprises, dans notre magazine et dans diverses autres publications. À l'origine, nous nous y intéressions comme à la première condition de l'autonomie des personnes face à un marché de la santé où près de 500 thérapies douces se sont ajoutées à une médecine officielle offrant de son côté de plus en plus de services. Nous constatons maintenant que la culture médicale est aussi une condition de la survie d'un système de soins de santé public.\nL'heure est, en effet, venue de faire des choix difficiles entre les traitements que l'on pourra continuer d'offrir gratuitement et ceux qui seront, en totalité ou en partie, à la charge des citoyens. À défaut d'une solide culture médicale commune, jamais le consensus serein souhaitable ne sera possible. Faute d'avoir pu participer au débat, les gens ne comprendront pas que si certaines portes se ferment devant eux, c'est pour que d'autres, plus importantes, restent ouvertes. La grogne, universelle, deviendra une cause supplémentaire de maladie. L'état actuel de l'opinion publique nous oblige à penser qu'il en sera ainsi.\nLa culture médicale, dans un tel contexte, doit comporter des éléments correspondant à l'autonomie de la personne, et d'autres correspondant au maintien, à l'usage et à l'amélioration des institutions. Il faut savoir que la plupart des grippes guérissent d'elles-mêmes. Ce sont des connaissances de ce genre qui assurent l'autonomie. Il faut aussi savoir que certains traitements coûteux n'ont qu'une efficacité limitée et qu'ils sont même parfois contre-productifs; cela suppose que l'on sache comment on peut évaluer l'efficacité des traitements. À défaut de connaissances de ce genre, les citoyens seront dans l'impossibilité de conspirer pour préserver l'essentiel de leur système de santé public.\nPeut-être faudrait-il parler de culture sanitaire plutôt que de culture médicale? Mais si l'adjectif médical a l'inconvénient de mettre l'accent sur une culture savante qui n'est qu'une partie du tout, l'adjectif sanitaire évoque les cabinets plutôt que l'hygiène dans son sens le plus large et le plus noble. Conservons donc l'adjectif médical avec la pensée que l'on peut être médecin de soi-même, que la médecine, loin de se réduire à la profession du même nom, englobe toutes les connaissances ayant la santé comme fin.\nLa partie populaire ou traditionnelle de cette culture a subi une forte érosion au cours du vingtième siècle. Chez la plupart des gens, la partie érodée n'a pas été remplacée adéquatement par la culture savante et l'on voit même des personnes très instruites ayant à l'égard de leur santé des comportements aberrants que leurs grands-parents auraient su éviter. Et s'il est vrai que les gens savent de plus en plus de choses sur leur corps, leur santé et les diverses thérapies disponibles, rien ne nous autorise à penser que ces connaissances forment un ensemble cohérent.\nVoici l'ébauche d'un document, appelons-le carnet du citoyen, section santé, conçu de façon à favoriser l'émergence d'une culture médicale commune plus riche, plus cohérente et plus élevée. Nous présentons cette ébauche avec l'espoir qu'elle nous vaudra des commentaires, des critiques et des suggestions qui pourraient nous aider à relever le difficile défi consistant à s'adresser au grand public, sans le traiter comme un moindre public, et à défendre la santé en tant qu'autonomie tout en respectant l'attachement des gens à l'institution médicale.\nDans nos pays démocratiques, les consensus complets ne sont possibles que là où l'opinion peut s'appuyer sur des faits établis scientifiquement. La culture médicale dont la nécessité se fait sentir ne pouvant pas reposer exclusivement sur une telle base, il est peut-être illusoire de présumer qu'elle puisse un jour mériter d'être qualifiée de commune tout en demeurant cohérente. Le débat est cependant nécessaire. Il n'est pas exclu qu'au fur et à mesure qu'il se déroulera, des positions communes émergent.\nLes fondements de la culture médicale commune\nprésentés à travers l'explicitation de quelques concepts fondamentaux\nQui veut aller loin ménage sa monture. Chi va piano va sano. Un pauvre en santé est un pauvre riche. Une heure de sommeil avant minuit en vaut deux. On creuse sa fosse avec ses dents. Le vin fait du bien à la femme lorsque l’homme le boit! L’orange est d’or le matin, d’argent le midi, de plomb le soir. An apple a day keeps the doctor away (Churchill commentait: à condition de bien viser!). Qui va à la selle peut aller en selle. Bon air, bonne eau, bonne santé. Le travail n’a jamais tué personne! Et sa contrepartie : La preuve que le travail est mauvais c’est qu’il fatigue.\nBien des connaissances, plus explicitement médicales, se situaient à mi-chemin entre ces dictons et le savoir objectif. Il y avait une telle culture médicale dans les familles nombreuses des décennies antérieures, dans les communautés villageoises. Elle était maladroite parfois, implicite, surtout empirique, mais elle était fondée sur une expérience de la vie, sur une hygiène de vie qui s’était développée au fil des siècles et avait fait ses preuves.\nOn savait qu’une maladie d’enfant requérait une mise en quarantaine pour éviter sa propagation. Cette réclusion s’accompagnait le plus souvent d’une diète liquide et surtout d’un repos complet au lit. Le temps, sauf complications graves et relativement rares, faisait le reste. On pourrait multiplier les exemples: les travaux durs dans les fermes se faisaient le matin, les repas étaient pris à table suivant un rythme inchangé, tôt le matin, à midi et le soir à 5 ou 6 heures. Il y avait aussi une heure pour coucher les enfants; selon les différents âges, elle s’étalait depuis 7 heures et dépassait rarement 10 heures. Les jeunes femmes, quand elles devenaient enceintes, trouvaient leur sécurité dans les conseils, commentaires, anecdotes, voire préjugés des mères, grands-mères et voisines qui, après une douzaine de maternités, en savaient aussi long que le médecin de l’époque.\nRudolf Virchow, le fondateur de la pathologie cellulaire, était à ce point persuadé de l'importance des déterminants sociaux de la santé qu'il présentait la médecine comme une science sociale. Cette position est tout aussi défendable aujourd'hui qu'elle l'était, il y a un siècle. D'innombrables études ont montré l'importance des déterminants sociaux. «Divers auteurs ont même montré que dans toutes les maladies sans exception, certains groupes sociaux sont constamment défavorisés. Le trait le plus commun à ces groupes sociaux c’est que leurs membres sont situés aux échelons inférieurs des hiérarchies. On est même en mesure de proposer des hypothèses explicatives sérieuses quant aux mécanismes physiologiques qui correspondent aux corrélations observées. On sait que c’est l’élévation persistante du niveau de glucocorticoïdes qui est dommageable. «Les effets sont nombreux: sur la digestion, sur la libido, sur l’énergie vitale, sur la tension artérielle. D’autres sont encore peu connus: les effets sur le système immunitaire et sur la mort neuronale, qui entraînent un vieillissement prématuré et éventuellement la mort.\n«Plus on est haut dans la hiérarchie, plus on arrive facilement à baisser le niveau de glucocorticoïdes après un stress aigu. La place dans la hiérarchie n’est pas le seul facteur. Encore plus importante est la société dans laquelle cette hiérarchie existe.\n«Ce n’est pas tant la place précise dans une hiérarchie qui importe, semble-t-il, que le sentiment d’impuissance et de passivité auquel on est souvent réduit, même à des niveaux assez élevés des hiérarchies trop rigides. Les personnes assujetties sont plus disposées à la maladie que les autres. Ces données correspondent à la conception que l’on est amené à avoir de la santé quand on la définit par l’autonomie.\n«Personne n’a pu encore expliquer de façon satisfaisante pourquoi les Japonais ont la meilleure espérance de vie au monde, même s’ils ont très peu de médecins et s’ils dépensent deux fois moins que les Américains pour leur santé. Les sociologues Marc Renaud et Louise Bouchard se sont demandé si l’explication la plus vraisemblable ne réside pas dans l’organisation du travail qui a fait le succès des entreprises japonaises. On sait que cette organisation du travail est caractérisée par le fait que chaque travailleur est traité comme une personne autonome qui ne donnera sa pleine mesure que si on la met en état d’échapper au sentiment d’impuissance et d’exclusion auquel elle était réduite dans les chaînes de montage traditionnelles»\n(Extrait de L'Agora, Vol 1, No 7).\nLe verbe informer a d'abord signifié: «introduire une forme dans une matière». En ce sens, on peut dire que le sculpteur informe le marbre ou la glaise ou que le paysagiste informe un territoire. De la même manière, on peut dire que la médecine introduit ou réintroduit de la forme dans ce fragment de la Nature qui s'appelle l'être humain. Les thérapeutes ont pour mission d'aider l'être humain à se remettre en forme. Cet usage ancien du verbe informer a l'avantage de coïncider avec la définition de la maladie qui nous est inspirée par la génétique. Vue à travers la génétique, la maladie est une perte d'information ou une erreur dans la transmission de l'information. Un gène défectueux est littéralement un gène mal informé, un gène qui ne contient pas tous les codes nécessaires à l'apparition de la protéine qui doit remplir telle fonction dans l'organisme. Mais le mot forme dans l'usage ancien est aussi synonyme d'âme. «L'âme, écrit Aristote, est la forme d'un corps naturel ayant la vie en puissance.» Dire: soigner c'est informer, c'est aussi dire: soigner c'est donner ou redonner une âme, son âme à un malade. Comment? Par la communication, en aidant le malade au moyen de mots, de gestes et de rites, soit à recouvrer la santé en se réintégrant à la Nature, au Cosmos ou à la société, soit à s'accomplir en donnant un sens à sa souffrance et à sa mort.\nLes insurmontables contradictions de l'homme-dieu\nL'application des principes esquissés précédemment ne réglera pas tous les problèmes, loin de là, et elle ne pourra elle-même être accomplie convenablement qu'à la faveur d'un climat intellectuel et moral prenant en compte l'ensemble de la situation et des contradictions qu'elle comporte.\nCette situation est caractérisée par deux contradictions majeures telles qu'en tentant de surmonter l'une on ne peut qu'aggraver l'autre. Nous avons déjà évoqué, sans la nommer expressément, la première de ces contradictions: des besoins illimités confrontés à des ressources limitées. La seconde contradiction est le désir d'une médecine personnalisée, désir le plus souvent déçu par une pratique médicale qui, de par sa nature même, de plus en plus scientifique et technique, s'intéresse à des catégories et à des abstractions plutôt qu'à des personnes dans leur totalité. Au Québec, le système de rémunération des médecins, de l'avis quasi unanime, aggrave cette contradiction.\nÀ l'intérieur de ces contradictions fondamentales, la pratique quotidienne fait surgir une multitude d'autres contradictions d'une gravité et d'une fréquence telles qu'elles ont suscité l'apparition d'une nouvelle profession dans le secteur de la santé: l'éthique. Ces contradictions se présentent généralement sous la forme de dilemmes: faut-il offrir la prochaine greffe d'un cœur ou d'un foie à tel sexagénaire qui l'a bien méritée, ou à tel jeune homme à qui elle permettrait d'élever ses trois enfants dans de bonnes conditions? Faut-il renvoyer un malade mental chez lui, alors que sa convalescence s'ébauche à peine et que, parmi les proches qui peuvent s'occuper de lui, il n'y a que des personnes elles-mêmes très fragiles? Faut-il offrir la dialyse à un malade dont on sait d'autre part que son cancer a réduit son espérance de vie à un an? Ici on avorte un enfant qui aurait pu naître à terme; au même moment, dans le même hôpital, on se félicite d'avoir assuré la survie d'un bébé, né si prématurément, qu'il n'a pratiquement aucune chance d'avoir une vie normale. À ces dilemmes touchant les individus, leurs médecins et leurs proches, s'ajoutent tous ceux qui concernent de plus vastes ensembles. Quand se multiplient les raisons de présumer que la pollution chimique est le principal facteur d'accroissement de l'incidence accrue du cancer de la prostate, du cancer du sein, de l'infertilité et du nombre de spermatozoïdes, faut-il investir dans le traitement biomédical de ces maux, au risque d'être en même temps complice d'un état de fait qui les aggravera plus vite que la meilleure médecine du monde ne pourra les guérir? L'idolâtrie du travail est devenue la norme. Il en résulte que de plus en plus de gens ne peuvent plus se guérir des maladies bénignes par le repos. La richesse acquise à ce prix n'est-elle pas créatrice d'une morbidité qui à la longue deviendra un facteur d'appauvrissement?\nIl n'y a pas de solutions techniques, administratives à de tels problèmes. On ne résout pas les contradictions. Telle est la forme que prend le désordre dans les sociétés humaines.\n«Le premier besoin de l'âme, c'est l'ordre, c'est-à-dire un tissu de relations sociales tel que nul ne soit contraint de violer des obligations rigoureuses pour exécuter d'autres obligations. L'âme ne souffre une violence spirituelle de la part des circonstances extérieures que dans ce cas.\n«Aujourd'hui, il y a un degré très élevé de désordre et d'incompatibilité entre les obligations. Quiconque agit de manière à augmenter cette incompatibilité est un fauteur de désordre. Quiconque agit de manière à la diminuer est un facteur d'ordre. Quiconque, pour simplifier les problèmes, nie certaines obligations, a conclu en son cœur une alliance avec le crime».\nLe degré de désordre est particulièrement élevé dans le secteur de la santé. C'est là probablement qu'il l'est le plus. C'est là aussi que la tentation de ce que Simone Weil appelle le crime est la plus forte. Les diverses solutions simplistes de la génétique ne sont-elles pas de tels crimes? Faire de l'embryon humain un objet de commerce et de manipulation, n'est-ce pas commettre un tel crime, n'est-ce pas échapper à la contradiction en niant l'une des deux obligations en présence: l'obligation de respecter la vie dans son mystère? Et que penser de la privatisation? N'est-elle pas elle aussi une solution simpliste? La différence entre les contraintes imposées par les compagnies d'assurance privée et les contraintes imposées par les États est-elle suffisante pour justifier les risques d'une transformation radicale du système?\nLe fait de s'élever ainsi au-dessus de l'alternative ne rend pas ses deux termes plus compatibles; il rend au contraire l'incompatibilité encore plus manifeste et plus déchirante. La souffrance qui en résulte, si elle n'est pas atténuée par l'illusion, peut toutefois avoir un effet purificateur tel, qu'à défaut d'avoir des solutions mécaniques à proposer, on sera un peu mieux inspiré, éclairé de l'intérieur, quand viendra le temps de prendre telle ou telle décision, impossible, et pourtant nécessaire.\n«On n'a malheureusement pas de méthode pour diminuer cette incompatibilité. On n'a même pas la certitude que l'idée d'un ordre où toutes les obligations seraient compatibles ne soit pas une fiction. Quand le devoir descend au niveau des faits, un si grand nombre de relations indépendantes entrent en jeu que l'incompatibilité semble bien plus probable que la compatibilité.\n«Mais nous avons tous les jours sous les yeux l'exemple de l'univers, où une infinité d'actions mécaniques indépendantes concourent pour constituer un ordre qui, à travers les variations, reste fixe. Aussi aimons-nous la beauté du monde, parce que nous sentons derrière elle la présence de quelque chose d'analogue à la sagesse que nous voudrions posséder pour assouvir notre désir du bien.\n«À un degré moindre, les œuvres d'art vraiment belles offrent l'exemple d'ensembles où des facteurs indépendants concourent, d'une manière impossible à comprendre, pour constituer une beauté unique».\nLa sagesse pénétrant en nous ainsi pourrait prendre, entre autres formes, celle du sens de la proportion. La disproportion, dans l'art, dans l'urbanisme, comme dans la vie politique et dans la vie quotidienne est aujourd'hui la chose au monde la mieux partagée. Dans les sociétés traditionnelles, la part du budget-temps consacré au transport n'a jamais dépassé 8 %. Dans les grandes villes des pays développés d'aujourd'hui, elle occupe le tiers, parfois la moitié du budget-temps, si l'on tient compte du temps de travail requis pour payer le véhicule au moyen duquel on provoquera des encombrements de circulation. Il y a là une disproportion. Comme il y a disproportion entre la taille humaine et les gratte-ciel de nos villes. Comme il y a disproportion entre ce que coûtent les derniers mois de vie dans les pays riches et les sommes dépensées pour la santé des enfants dans le reste du monde. Le médecin français Jean-Paul Escande a évoqué cette disproportion sous la forme d'une boutade dont on se souvient: «Nous travaillons toute notre vie pour nous offrir trois mois de coma à la fin.»\nLe détour peut paraître exagérément long, la solution un peu trop métaphysique et trop générale, il n'en reste pas moins que, hors du climat créé par le souci transcendant de l'ordre et de la proportion, on ne pourra trouver que des solutions techniques, organisationnelles à des problèmes qui sont beaucoup plus profonds.\nL'homme contemporain, l'homme prométhéen, a toute la responsabilité de Dieu, sans en avoir toute la puissance…ni tout l'amour.\nCe texte, écrit à la fin des événements tragiques de 1994 au Rwanda, est l'oeuvre d'un collectif


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Décret n° 2016-1646 du 1er décembre 2016 relatif aux modalités d'exercice de la profession d'assistant dentaire | Legifrance\nVous êtes dans : Accueil> Rechercher un numéro du JO depuis 1990> Décret n° 2016-1646 du 1er décembre 2016 relatif aux modalités d'exercice de la profession d'assistant dentaire\nDécret n° 2016-1646 du 1er décembre 2016 relatif aux modalités d'exercice de la profession d'assistant dentaire\nTransposition colmplète de la directive 2013/55/UE du Parlement européen et du Conseil du 20 novembre 2013 modifiant la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et le règlement (UE) n° 1024/2012 concernant la coopération administrative par l’intermédiaire du système d’information du marché intérieur ( «règlement IMI» ) Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE.\nAFFAIRES SOCIALES , SANTE , CODE DE LA SANTE PUBLIQUE , CSP , MEDECINE BUCCO-DENTAIRE , CHIRURGIE DENTAIRE , ETUDIANT , FORMATION , ETAT MEMBRE , UNION EUROPEENNE , ETAT MEMBRE UE , ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN , EEE , TITRE , DIPLOME , ACTIVITE PROFESSIONNELLE , ASSISTANT DENTAIRE , ACQUIS PROFESSIONNEL , EXPERIENCE PROFESSIONNELLE , EXERCICE DE LA PROFESSION , DIRECTIVE EUROPEENNE , TRANSPOSITION COMPLETE\nPublics concernés : assistants dentaires ; étudiants en chirurgie dentaire.\nObjet : modalités d'exercice de la profession d'assistant dentaire.\nNotice : le décret définit les activités que les assistants dentaires sont habilités à réaliser et détermine leurs conditions d'exercice. Il précise les conditions dans lesquelles les ressortissants de l'Union européenne et des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen peuvent faire reconnaître leurs qualifications pour exercer la profession d'assistant dentaire, ainsi que les conditions dans lesquelles les étudiants en chirurgie dentaire peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et les modalités d'enregistrement des titres de formation.\nRéférences : le décret est pris pour l'application de l'article 120 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Les dispositions du code de la santé publique modifiées par le présent décret peuvent être consultées, dans leur rédaction résultant de cette modification, sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).\nVu le code des relations entre le public et l'administration, notamment ses articles L. 231-1 et L. 231-4 ;\nVu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 4393-8 et L. 4393-16 ;\nVu l'avis de l'Académie nationale de chirurgie-dentaire en date du 14 septembre 2016 ;\nVu l'avis du Haut Conseil des professions paramédicales en date du 22 septembre 2016 ;\nVu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 13 octobre 2016 ;\n1° A la fin de l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : «, ambulanciers et assistants dentaires » ;\na) A la fin de l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : «, ambulanciers et assistants dentaires » ;\n« Activités professionnelles\n« Art. R. 4393-8.-Sous la responsabilité et le contrôle effectif du chirurgien-dentiste ou du médecin exerçant dans le champ de la médecine bucco-dentaire, l'assistant dentaire est habilité à pratiquer les activités suivantes dans le respect des règles d'hygiène et de sécurité :\n« 1° L'assistance du chirurgien-dentiste ou du médecin exerçant dans le champ de la médecine bucco-dentaire dans la réalisation des gestes avant, pendant et après les soins ;\n« 2° L'accueil des patients et la communication à leur attention ;\n« 3° L'information et l'éducation des patients dans le champ de la santé bucco-dentaire ;\n« 4° L'entretien de l'environnement de soins, des matériels liés aux activités et la gestion du risque infectieux ;\n« 5° La gestion et le suivi du dossier du patient ;\n« 6° Le recueil, la transmission des informations, la mise en œuvre de la traçabilité dans le cadre de la structure de soins ;\n« 7° L'accueil, l'accompagnement des assistants dentaires en formation ou nouveaux arrivants dans la structure et l'amélioration des pratiques professionnelles.\n« Personnes autorisées à exercer la profession ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen\n« Art. R. 4393-9.-Le préfet de la région dans le ressort de laquelle se situe le lieu d'établissement de l'intéressé, délivre après avis de la commission des assistants dentaires l'autorisation d'exercice prévue à l'article L. 4393-12, au vu d'une demande accompagnée d'un dossier présenté et instruit selon les modalités fixées par l'arrêté mentionné à l'article R. 4393-16.\n« Art. R. 4393-10.-La commission examine l'ensemble de la formation et de l'expérience professionnelle du demandeur selon les mêmes modalités que celles prévues aux articles R. 4311-35 et R. 4311-36.\n« Art. R. 4393-11.-Sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé :\n« Art. R. 4393-12.-Les dispositions des articles R. 4331-12 à R. 4331-15 sont applicables à la prestation de services des assistants dentaires dont la déclaration est prévue à l'article L. 4393-14. L'autorité compétente, pour l'application des articles R. 4331-12 à R. 4331-13, est le ministre chargé de la santé, qui se prononce après avis de l'une des commissions mentionnées à l'article R. 4393-13 qu'il désigne par arrêté.\n« Art. R. 4393-13.-Dans chaque région, la commission des assistants dentaires mentionnée aux articles L. 4393-12 et L. 4393-14 comprend :\n« 1° Le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale ou son représentant, président ;\n« 3° Un médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire ;\n« 4° Un chirurgien-dentiste en exercice ;\n« 5° Deux assistants dentaires en activité répondant aux conditions d'exercice en France.\n« Un arrêté du préfet de région, pris sur proposition du directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, nomme, pour une durée de cinq ans renouvelable, les membres titulaires et ses deux membres suppléants mentionnés aux 3° à 5°.\n« Art. R. 4393-14.-La direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale assure le secrétariat de la commission.\n« Exercice de la profession par des étudiants en chirurgie dentaire\n« Art. D. 4393-15.-Les étudiants en chirurgie dentaire peuvent être autorisés à exercer la profession d'assistant dentaire en tant que remplaçant lorsqu'ils ont validé le 1er cycle des études odontologiques.\n« Art. D. 4393-16.-L'étudiant en chirurgie dentaire remet à l'employeur de l'assistant dentaire remplacé, une autorisation délivrée par le conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes du département dans lequel exerce l'assistant dentaire que l'étudiant remplace.\n« Cette autorisation est établie sur la base d'une attestation constatant la durée des études effectuées et remise à l'étudiant par le directeur de l'unité de formation et de recherche auprès de laquelle il est inscrit en vue de l'obtention du diplôme d'État de docteur en chirurgie dentaire.\n« Cette autorisation est valable un an sur l'ensemble du territoire. Elle peut être renouvelée dans les mêmes conditions, sur justification de la poursuite des mêmes études.\n« Tout avis défavorable du conseil de l'ordre des chirurgiens dentistes est motivé.\n« Enregistrement des membres de la profession d'assistant dentaire\n« Art. D. 4393-17.-L'agence régionale de santé du lieu d'exercice professionnel des personnes autorisées à exercer la profession d'assistant dentaire procède à l'enregistrement prévu à l'article L. 4393-17 au vu du titre de formation ou de l'autorisation présenté par l'intéressé ou, à défaut, de l'attestation qui en tient lieu.\n« Les assistants dentaires informent l'agence, dans le délai d'un mois, de tout changement de leur situation professionnelle, de prise ou d'arrêt de fonction supplémentaire ou de cessation, temporaire ou définitive, d'activité.\n« Nul ne peut exercer la profession d'assistant dentaire si son titre de formation ou autorisation n'a pas été enregistré conformément au premier alinéa du présent article.\n« Il est établi, pour chaque département, par le directeur général de l'agence régionale de santé, une liste de ces professionnels portée à la connaissance du public.\n« Les étudiants en chirurgie dentaire mentionnés à l'article D. 4393-15 sont enregistrés sur une liste spécifique. »


CANAL du MIDI – Division de Castelnaudary – plaquedecocher.fr\nCANAL du MIDI – Division de Castelnaudary\nÉcluse du Roc\nToujours rive droite.\n-Il va falloir prendre un peu d’élan pour cliquer sur cette plaque-\nÉcluse de Laurens\nLa plaque est sur la maison éclusière, laquelle date de XVIIIème et est classée par arrêté du 11 décembre 1997. Elle est en train de faire l’objet de travaux de restauration (2021). Rive gauche.\nPhotographies: Didier BROUSSE – Alain GARREAU\nÉcluse de la Domergue\nRive droite, nous sommes toujours dans l’Aude.\n-La plaque de l’autre côté du canal, cliquez dessus-\nÉcluse de La Planque\nNous arrivons sur Castelnaudary. La plaque était située sur la maison d’écluse construite en 1672. Il y eut également un moulin, il date de 1830 mais n’est plus là(1). La plaque ayant disparue, les nouveaux propriétaires ont fait fabriquer une nouvelle plaque. Malheureusement les inscriptions portant sur les écluses en amont et en aval sont inversées. Et donc la plaque fut posée de l’autre côté de la maison d’éclusier.\n-La plaque disparue il y a quelques années-\nLa plaque devait se trouver ici, côté canal, recouvrant cette inscription, laquelle n’est pas déchiffrée. On lit St Roch en bas à gauche.\n-Cliquez sur la photo pour voir l’inscription format 2000-\n-La maison d’éclusier côté canal, la nouvelle plaque est de l’autre côté-\nCi-dessous la nouvelle plaque positionnée comme on l’a vu plus haut de l’autre côté de la maison. L’agencement est identique à l’original, les caractères plus fins. Il n’est pas forcément facile de recréer des moules avec les formes des caractères utilisés par la fonderie Bouilliant. Les jambages ont été maintenus. Elle fut fabriquée par la fonderie Dechaumont à Muret en Haute-Garonne.\nNous remarquons également que les distances vers les écluses ont été arrondies, l’unité étant le mètre. Les distances auraient dû être de 1233 mètres pour La Domergue, 4678 mètres pour St Roch.(2)\n(1) Le Moulin de La Planque, comme toutes les usines bâties vers 1830 le long du canal, a été concédé par l’Administration. Une concession pour une durée de 20 ou 30 ans était établie, après ce délais le moulin devenait propriété du canal.\n(2) Guide du voyageur sur le Canal du Midi et ses embranchements (et sur les canaux des étangs et de Beaucaire.) 1836 – Comte Georges de Riquet de Caraman.\nÉcluse de St Roch\nAvant d’arriver à l’écluse quadruple de St Roch on traverse le premier port de Caltelnaudary: on entre ensuite dans le grand port ou bassin; mais celui-ci est tellement exposé à la fureur du vent que les barques sont obligées de longer les bords lorsque celui-ci souffle avec violence.\nCe sont quatre écluses que doit gérer l’éclusier à St Roch. En 1830 il y avait un « cordier » dont les locaux sont attenants à la maison d’éclusier. Cet atelier fait 190 mètres de long, 60 centimètres de large. Il se résume donc à un long couloir, le « cordier » passant sont temps à longer le canal en marche arrière. Nous y trouvions également une minoterie, un moulin et une auberge.\nUne plaque commémorant le 220ème anniversaire Révolution Française et l’amitié Franco Américaine rend hommage à Thomas Jefferson. Ce dernier en 1787 voyageant de Sète à Toulouse admira les jets d’eaux provoqués par l’ouverture des écluses de St Roch.\n-La plaque au-dessus de la porte d’entrée, cliquez dessus-\nElle est invisible de la route ou des écluses, pourtant la Chapelle St Roch est classée Monument Historique depuis 1992 et occupa un rôle capital dans l’histoire du Canal du Midi. Mireille Oblin-Brière dans Histoire Inédite du Canal du Midi nous apprend qu’elle fut construite au XVIème siècle par la confrérie St Roch puis rattachée à l’hôpital St Jacques. D’ailleurs sur la carte de Cassini (1770) en lieu et place nous lisons Hopital St Roch.\nCarte Cassini de 1770 – Hôpital St Roch\nOn ne peut la passer sous silence dans la mesure ou cette chapelle a été construite à proximité de l’église quadruple du même nom et son histoire est liée à celle du canal. (…) La messe y fut célébrée en grande pompe le 19 mai 1681 pour l’ouverture du canal à la navigation. Toutes les autorités civiles et religieuses y étaient présentes et la messe y fut concélébrée par le Cardinal de Bonzi et les évêques de St Papoul et d’Alet.\nExtrait de Histoire inédite du Canal du Midi – Chapelles et bâtisseurs méconnus – Mireille Oblin-Brière – Collection Cheminements\nCopie d’écran Map 2021\nLa chapelle St Roch est aujourd’hui la propriété du Centre Hospitalier Jean-Pierre Cassabel. Elle ne se visite pas et s’en approcher ne doit pas être si facile. Classée monument historique vous pouvez consulter la fiche patrimoine du Ministère de la Culture ici.\nNOTICE IMAGE ICI\nÉcluse de Gay\nLa retenue qui suit l’écluse de St Roch et se termine à celle du Gay est une des plus belles du canal. Les bords plantés en saule qu’on a laissé croître en liberté, les gazons bien entretenus et une allée unie et bien sablée qu’une haie vice abrite des vents si communs à cette contrée, ont fait de cette partie du canal la promenade favorite des habitants de Castelnaudary.\nC’est en ces termes que l’on décrivait cette promenade en 1836. Aujourd’hui la maison d’éclusier est toujours là. A l’époque il y avait un moulin mais il n’est plus là.\n-Cliquez sur cette plaque, elle est juste au-dessus de la porte d’entrée-\nÉcluse du Vivier\nRive gauche, trois écluses et une maison d’éclusier. Sur la commune de St Martin-Lalande, le moulin adjacent était décrit au XIXème siècle comme remarquable, en ce qu’il renferme une vaste minoterie (…) où toutes les opérations sont faites par le mouvement des eaux. Le Moulin du Vivier est toujours là.\n-La plaque est entre la porte fenêtre et la fenêtre de gauche-\nÉcluse de Guillermin\n-La plaque sur l’appentis adjacent-\nÉcluse de St Sernin\nÉgalement rive gauche.\nÉcluse de Guerre\nLa légère courbure de cette plaque me fait penser qu’elle n’est pas en fonte mais en zinc. Nous lisons sur la plaque St Servin à la place de St Sernin.\n-Cliquez sur la plaque au dessus de l’auvent-\nÉcluse de la Peyruque\nEncore une belle plaque sur la maison de l’éclusier, rive gauche, commune de St Martin-Lalande.\n-Cliquez sur cette plaque au-dessus de la porte-\nÉcluse de la Criminelle\nRive gauche. Une écluse ayant donné lieu à un hommage au fondateur du canal du Midi, Paul Riquet. Ca devait être en 2021.\nPhotographies: Alain GARREAU – Didier BROUSSE\nÉcluse de Tréboul\nIl y a l’écluse de Tréboul, mais aussi l’aqueduc.\nPhotographie: Norbert QUINT (2021)\nÉcluse de Villepinte\nIl y eut une plaque comme sur les autres écluses. Les indications qui y figuraient furent peintes en lieu et place, la présentation des renseignements a été conservée.\nLe but de ma sortie était de photographier la plaque du Canal du Midi que voici. Enfin pas vraiment. La plaque n’y est plus, l’éclusier l’a enlevée car fendue et cassée par le milieu, il a donc pris la peine d’en reproduire le contenu à la peinture. La plaque d’origine se trouve dans le local des VNF à Castelnaudary 11.\nIl est fait état également dans le Guide du Voyageur (1836), d’un aqueduc à Mesuran, d’un épanchoir à Villepinte mais aussi d’un pont.\nPhotographies: Norbert QUINT (2021) – Alain GARREAU\nRive gauche. Sur la plaque en bas à droite nous lisons Valéry. R 2013. Il pourrait s’agir de la personne qui a réchampi cette plaque Bouilliant. En effet la plaque avant 2013 était ainsi:\n-Cliquez sur cette plaque entre porte et fenêtre-\nÉcluse de Bram\nVoici l’écluse de Bram. Sa longueur est supérieure aux autres plaques pour une raison bien simple: elle annonce la présence d’un contrôle intermédiaire à 630 mètres. Cette information est indiquée en toutes lettres sur la dernière ligne de la plaque. Nous retrouverons cette même info sur la plaque en aval du contrôle, à Béteille.\n-La plaque est imposante, en haut à droite de la maison sous le cache-moineau-\nLe contrôle intermédiaire est une maison. A été aménagé un petit port, les mariniers devant faire halte pour s’enregistrer. Sur la canal il y a 13 bureaux pour la perception des droits de navigation dont 7 bureaux principaux et 6 intermédiaires; Bram est comme indiqué un bureau intermédiaire.\n-Une petite flèche blanche pour indiquer où se situe cette plaque-\nÉcluse de Béteille\nLes ouvrages signalés de Bram à Béteille (commune d’Alzonne) sont l’aqueduc de Rebenty, le Pont du Diable. Sur le Guide du Voyageur en 1836 était signalée également une auberge près de l’écluse.(Commune de Montréal).\n-Cliquez sur cette plaque de grande dimension, cassée en son milieu, réparée en consolidée par des plaques vissées –\nPhotographies des plaques: Didier BROUSSE – Alain GARREAU\nÉcluse de Villesèque\nL’écluse de Villesèque est la dernière de la division de Caltelnaudary. L’aqueduc de l’Espitalet, le pont de Villesèque et l’aqueduc d’Elfaix sont les trois ouvrages que nous pouvons admirer en venant de l’écluse de Béteille. Prés de l’écluse un épanchoir.\nUne plaque sur la Route Napoléon


La surveillance de la densité en ligne est cruciale pour l'expédition et le transport de GNL » rhéonique :: viscosimètre et densimètre\nAccueil » Solutions » Energie et Hydrocarbures » La surveillance de la densité en ligne est cruciale pour l'expédition et le transport de GNL\nÀ l'échelle mondiale, le marché du GNL s'est développé à un rythme important au cours de la dernière décennie, et le GNL présente des avantages environnementaux considérables en tant que carburant de transport. Les négociants négocient du GNL sur la base de l'énergie transférée, qui est basée sur le volume, la densité et la valeur calorifique brute. Des mesures de densité précises et à grande vitesse sont donc importantes pour le commerce, l'expédition et le transport du GNL.\nPipelines de transport de GNL\nLa seule alternative au gazole pour le transport lourd est le gaz naturel liquéfié (GNL), qui émet moins de bruit et a une empreinte CO2 plus faible que le gazole. Le gaz naturel devrait être transporté par pipeline et par bateau en quantités égales à l'avenir.\nCependant, le GNL, étant un mélange d'hydrocarbures liquéfiés qui est généralement stocké et utilisé à -162 °C, subit un changement de composition pendant le transport. Un long voyage sur lest modifie significativement la composition et la densité des quantités de GNL (Gîte) retenues après l'opération de déchargement. Les liquides comme le méthane, qui sont légers, peuvent s'évaporer. Seules les fractions lourdes propane, butane et éthane resteront après élimination de la teneur en CH4. En conséquence, la masse liquide aura des températures et des densités de saturation relativement élevées, ce qui peut empêcher le pompage en raison des faibles charges d'ampérage induites dans le moteur de la pompe. Le vieillissement de la gîte est un facteur à prendre en compte lors des voyages de longue durée sur lest.\nClassification du GNL par densités | Source : Détermination précise de la qualité du GNL déchargé dans les terminaux de réception : une approche innovante par Angel Benito\nPar conséquent, la qualité et toutes les propriétés physiques et chimiques associées changent également. Pour cette raison, le GNL est beaucoup plus difficile à examiner métrologiquement que le gaz naturel. De plus, la composition du GNL dans les méthaniers et les réservoirs de stockage évolue généralement au fil du temps par un processus appelé «vieillissement», qui se traduit par l'enrichissement du GNL en composants plus lourds au fil du temps. Il est essentiel que des mesures précises soient prises de la source au moteur afin de permettre l'utilisation à grande échelle du GNL.\nModifications de la composition et des propriétés du GNL dues au vieillissement | Source : Détermination précise de la qualité du GNL déchargé dans les terminaux de réception : une approche innovante par Angel Benito\nNécessité d'une surveillance continue de la densité\nLa stratification de la densité provoque un problème d'instabilité dans les réservoirs\nLes changements de densité dus à l'évaporation sur un long trajet entraînent un changement de charge, ce qui rend le pompage inefficace\nLa sécurité est gravement compromise si la densité n'est pas étroitement surveillée.\nDisposer de la densité du GNL, de l'âge et des informations sur le GCV peut être très utile pour les méthaniers qui se préparent à l'opération de transfert de garde, et constitue un moyen pratique de vérifier le rapport de composition. Dans les réservoirs de GNL FSRU, la surveillance du profil de densité et la fonction de tendance sont des outils utiles pour surveiller le processus d'évaporation et les profils de densité et de température dans les réservoirs afin de prévenir les accidents de retournement.\nLes valeurs de densité à utiliser pourraient être l'une des suivantes : (a) systèmes de mesure embarqués ; (b) la densité mesurée par le fournisseur de carburant lors de l'avitaillement en carburant et enregistrée sur BDN ; c) la masse volumique mesurée lors d'une analyse d'essai effectuée dans un laboratoire d'essai de carburant accrédité, le cas échéant.\nLa surveillance continue de la variation de la densité du GNL pendant la mesure dynamique du débit de GNL donne une bonne indication du changement de la qualité du fluide et donc du début de l'ébullition, qui est connue pour affecter la précision de la mesure.\nLe transfert de la garde du GNL est basé sur les mesures énergétiques du GNL transféré. L'énergie est déterminée par le volume, la densité et le pouvoir calorifique supérieur du GNL. Le volume des réservoirs des navires est mesuré à l'aide d'un jaugeage du niveau des réservoirs. Cette méthode est actuellement la seule procédure établie pour mesurer le volume de GNL transféré.\nCanalisations menant au terminal méthanier et au méthanier\nL'alternative est l'utilisation de débitmètres, souvent utilisés comme étalons secondaires dans les terminaux GNL. Ces débitmètres sont disponibles dans le commerce, mais peu utilisés à des fins de transactions commerciales, en raison du manque de traçabilité directe à une norme de débit de GNL à cette échelle et de l'absence d'une norme ISO.\nÉquipement d'échantillonnage de GNL | Source : 360° KAS\nPour les mesures fiscales, les propriétés physiques et chimiques du GNL sont définies par des procédures sophistiquées d'échantillonnage et d'analyse du GNL. Ces processus impliquent plusieurs étapes minutieuses, notamment la collecte d'échantillons, le conditionnement, la vaporisation, l'analyse, la communication de la composition du GNL et, enfin, le calcul des propriétés du GNL et de son contenu énergétique. Cependant, à des fins de surveillance et de contrôle, il peut ne pas être pratique ou rentable d'utiliser un tel équipement. Le développement de capteurs rentables qui peuvent être facilement installés en ligne et fournir une précision de mesure acceptable est nécessaire.\nDensimètre GNL en ligne Rheonics\nAvec le capteur Rheonics DVP, la densité du GNL est surveillée en continu tant que la partie de détection du tuyau est immergée dans le GNL. Ceci est fait à chaque segment immergé dans les réservoirs ou les canalisations. En connaissant la teneur en N2 avec une certaine précision, l'incertitude de la mesure de la densité est réduite à un niveau bien inférieur à l'incertitude des normes acceptées aujourd'hui. Une mesure précise de la densité est possible quelles que soient les conditions atmosphériques du réservoir ou du pipeline. La haute précision de l'instrument et le logiciel flexible assurent une surveillance continue de la densité et de son changement dans les cas d'ébullition naturelle et forcée et de reliquéfaction.\nRheonics DVP (mesure simultanée de densité et de viscosité ultra-haute précision pour gaz, fluides)\nApplications DVP dans les industries du pétrole et du gaz naturel\nLa haute sensibilité et les capacités de faible densité du DVP le rendent idéal pour les mesures dans les installations pétrolières et gazières.\nRheonics SRD (densimètre et viscosimètre en ligne)\nLe Rheonics SRD peut être utilisé à toutes les étapes du traitement du gaz naturel, de la production à la liquéfaction, en passant par le stockage et le transport. Il peut également être utilisé dans la production, le raffinage, le stockage et le transport du pétrole, en particulier pour les produits moins visqueux tels que les huiles lubrifiantes légères, le naphta et l'essence.\nMesure de densité et de viscosité simultanée de très haute précision pour les gaz, les fluides\nConfigurer et commander DVP


Pour Jean-Luc Mélenchon, Raquel Garrido concentre "la hargne" de "la caste" médiatique - Puremedias\nPour Jean-Luc Mélenchon, Raquel Garrido concentre "la hargne" de "la caste" médiatique\nSur son blog, le leader de la France Insoumise prend la défense de sa camarade devenue chroniqueuse pour C8.\nJean-Luc Mélenchon prend la défense de Raquel Garrido. Dans un très long billet consacré aux médias et aux journalistes, le député de la France Insoumise évoque notamment le cas de sa camarade, sous le feu des critiques depuis son acceptation d'un poste de chroniqueuse dans l'émission "Les Terriens du dimanche" sur C8. Récemment, Raquel Garrido a de nouveau été au coeur de la polémique pour avoir posé une question à Edouard Philippe lors d'une conférence de presse.\nLoin de désavouer celle qui fut sa porte-parole pendant la campagne présidentielle, Jean-Luc Mélenchon affirme au contraire qu'elle est victime de la "hargne de la caste" médiatique. "Ceux-là n'avaient bien sûr rien à dire quand Cohn-Bendit nous agonisait de postillons sur Europe 1, ou que Roselyne Bachelot officiait ici et là", tacle le député à propos des détractateurs de Raquel Garrido, oubliant de préciser que les deux responsables cités ont tous deux mis fin à leur carrière politique en devenant chroniqueur, contrairement à Raquel Garrido.\nPour Jean-Luc Mélenchon, Raquel Garrido serait d'abord victime de sexisme. "Parce que c'est une femme", "les messieurs se lâchent plus facilement", estime-t-il. La responsable politique serait ensuite victime de son excès de "talent" et de culture qui risque "de faire s'étioler quelques pots de fleurs des deux genres". "Elle parle aussi quatre langues, ce qui lui permet de boire d'autres potages informatifs que la seule soupe nationale.", tacle Jean-Luc Mélenchon.\n"Jaloux" et "sectaires" qui "aboient en cadence"\nQuant aux critiques raillant une collaboration avec une chaîne appartenant à Vincent Bolloré, un homme d'affaires vivement critiqué par la France Insoumise, Jean-Luc Mélenchon les a aussi balayées d'un revers de main. Elles émaneraient selon lui de "jaloux" et de "sectaires", "d'éditocrates de la bien-pensance" qui "aboient en cadence" .\nEt le député de convoquer le marxisme : "Il reste à tous ces pédants à aller voir tous ceux qui travaillent pour un capitaliste pour leur demander de renoncer à leur poste ! Quelle grossière manoeuvre que cet argument. Toute personne qui va au travail fait un grand compromis avec le capital puisqu'elle lui cède gratuitement une part de la plus-value qu'elle crée. Un peu de marxisme aiderait certains à penser plus finement". Rappelons que Raquel Garrido disposait avant d'intégrer l'équipe des "Terriens du dimanche" d'un métier. Elle était et est encore avocate.


[VENDU] M4A1 RIS ICS Custom\nSujet: [VENDU] M4A1 RIS ICS Custom Mer 13 Juin 2007 - 20:56\nBonsoir à vous airsofteurs !\nJe me décide à vendre ma M4 RIS ICS pour pouvoir financer autre chose...\nIl s'agit d'une m4 avec un corps métal Olympic Arms. Upgradée à 350 fps avec un kit systema (vérifiée au chrony chez un pote), elle dépote bien.\nN'a fait aucune partie (ni d'Op) par manque de temps, bref, elle marche nickel et elle est restée dans ma collection, cependant, à l'heure actuelle, j'aimerai passer à autre chose....\nElle est vendue avec Crane Stock (montée avec batterie 9,6V), Silencieux Tokyo Marui et chargeur hi cap G&G 450 coups et grip de chez tactical.\nCette repro d'aimpoint présente sur cette photo n'est pas à vendre. Donc, je livre la réplique avec le carry handle d'origine.\nLa réplique est livrée dans sa boite d'origine of course....\nVoici quelques photos de cette jolie m4 :\nDonc, je vends ma réplique pour la somme de 380 € fdp in\nCe n'est pas la première vente que j'effectue et les acheteurs de mes précédents produits sont satisfaits, aucune arnaque, nada.\nPaiement par paypal et chèque acceptés.\nMineurs, désisteurs, allez voir ailleurs si j'y suis...\nAucuns échanges, pas de baisse de prix.\nSujet: Re: [VENDU] M4A1 RIS ICS Custom Sam 16 Juin 2007 - 17:04\nSujet: Re: [VENDU] M4A1 RIS ICS Custom Sam 16 Juin 2007 - 18:18\nSujet: Re: [VENDU] M4A1 RIS ICS Custom\n» VENDU 12.6 * 24 Custom Fibre + carbone 390 Euros


Withlove-Mlleceline | Blog Mode Beauté Lifestyle | Toulouse: Les favoris du mois Juillet 2018 🌻\nHello les amis ! Ravie de vous retrouver pour les favoris du mois de Juillet !\nJe dois avouer qu'en ce qui concerne la beauté et les soins, je ne fais plus trop d'achats ces temps-ci car je veux vider mes placards donc c'est surtout des produits que j'ai déjà présenté, du coup il y en a moins ! Et surtout je ne change plus trop mes routines, du coup je préfère cibler plus large comme toujours afin de varier les thèmes!\nJ'ai craqué pendant les soldes chez Sephora pour ce sublime orange qui est vraiment magnifique porté, en général ce c'est pas le genre de teinte dont je raffole mais il n'est pas trop pétant donc je suis fan. Et comme les autres de la gamme il est mat et tenue au top!\nMonoi - Hei Poa\nUn classique que je prend plaisir à utiliser en été, l'odeur est juste divine et il hydrate parfaitement bien ! J'avais lu que c'était sympa de l'appliquer juste après la douche sur peau mouillée et ainsi ça pénètre bien sans laisser de film gras !\nPyjama La Belle & la Bête - Primark\nMerci à ma Rania qui m'a ramené ce pyjama short lors de son séjour à Barcelone, j 'avais trop envie d'avoir un nouveau pyjama Disney et je suis fan de la Belle & la Bête. En plus le Primark de Toulouse à de nouveau décalé l'ouverture à l'automne donc je ne suis pas prête de faire des craquages.\nLa voile Blanche - Toulouse\nJ'ai eu l'occasion d'y aller vendredi dernier et je dois dire que j'adore vraiment cet endroit. Je ne connaissais pas plus que ça mais c'est un afterwork situé près du complexe de la Dune à Toulouse (Sesquières). L'ambiance est au top, la musique sympa et surtout j'adore le lieu avec dehors la piscine et des fauteuils un peu partout pour se caler tranquille.\nTatouages - Audrey Wilde de Cool Cats tattoo à Toulouse\nVous avez du le voir si vous me suivez sur les réseaux sociaux, début juillet j'ai refait deux nouveaux tatouages début juillet: une hirondelle (que je voulais depuis des années mais sans jamais sauter le pas) et une phrase "Forgive, never forget". Ce sont des tattoos qui ont beaucoup de sens pour moi, je ne vais pas forcément expliquer pourquoi ici car ça reste un peu personnel. Mais néanmoins la phrase est un bon mantra que je garde en tête tout le temps maintenant !\nUn plaisir de se faire tatouer de nouveau par la talentueuse Audrey Wilde, qui d'ailleurs à ouvert avec un autre artiste un salon en début d'année: Cool Cats Tattoos (47 Rue de l'Industrie, 31000 Toulouse).\nL'hirondelle était un flash donc je suis la seule à avoir exactement celle-ci et pour l'écriture pas de police en particulier, elle a tout simplement écrit la phrase elle même et j'en suis fan!\nCoupe du Monde - France Championne\nAlors c'est sûrement la première fois que je parle de sport sur le blog, mais à moins de vivre dans une grotte vous n'vaez pas pu louper la Coupe du Monde qui s'est déroulé en Russie et où la France a été sacrée championne du Monde pour la 2ème fois en 20 ans !!! Autant vous dire que j'ai suivi les matchs et pourtant je ne suis pas fan de foot mais là c'était sympa, et surtout ce genre d’événement permet de rassembler les gens autour d'un même sujet et de s'amuser.\nBougies - Voluspa\nCéline passion bougie le retour, là également j'ai profité des soldes chez Ma Jolie Bougie en ville pour craquer sur deux petites merveilles de la marque Voluspa dont je raffole absolument; il s'agit de "Casa Pacifica"et "Saijo Persimmon", j'ai craqué sur la première car j'adore les odeurs marines et celle là dégage des notes de Sels Marins, Fleurs de plage, bois flotté et bois de santal (autant vous dire que je suis absolument amoureuse de cette bougie!!) et la seconde est composé de senteurs fruitées: Kaki, Peche et Groseille (odeur parfaite en été également et qui laisse une délicate odeur dans la maison). Je suis fan de cette marque de bougies, et leurs senteurs sont toujours très originales, et ne parlons même pas des packaging adorables.\nJ'ai enfin rattrapé mon retard et du coup j'ai regardé la saison en même pas une semaine, et je dois dire que je ne suis pas déçue du tout, c'est toujours aussi passionnant et les personnes évoluent bien. Du coup j'ai vraiment hâte de voir la seconde partie de la saison, mais il faut attendre jusqu'en 2019 snif snif !\nVoilà c'est tout pour les favoris du mois de Juillet, et vous quels ont été vos coups de coeur ou découvertes ?\nLibellés : beauté, culture, Deco, Favoris, lifestyle, Mode\nNina 8 août 2018 à 07:37\nCoucou ma jolie Céline, comment vas-tu? tu me fais penser qu'il faudrait que je reprenne cette catégorie d'articles, que je faisais tous les mois sur le blog.\nJoli récapitulatif de ce mois de juillet qui est passé très vite, je trouve !\nLes bougies sont trop jolies, et magnifiques tes tatouages!\nMoi je suis trop douillette pour ça,\nMlle Céline 13 août 2018 à 12:20\nHello :) Ca va bien en ce moment, je ne suis plus malade :) Et toi ?\nOui c'est top comme articles !!\nCes bougies sont géniales ❤ Mdrrr je suis douillette aussi ^^\nNot parisienne 8 août 2018 à 13:53\nHistoire je n'avais pas vu la collection Primark la belle et la bête, je dens que je vais y faire un tour! Tu me rappelles que je suis en retard sur shadowhunters tiens! Bisous\nMlle Céline 13 août 2018 à 12:22\nJ'ai hâte que le Pirmakr ouvre à Toulouse car du coup là je vois plein de trucs passer sans pouvoir craquer ^^\nAhahaha il faut reprendre alors :)\nConstance Rose 9 août 2018 à 08:11\nles produits Lovea ont l'air super !\nMlle Céline 13 août 2018 à 12:25\nIls le sont !!! Mais ce n'est pas Lovéa la marque du Monoi ^^\nmllealyb 9 août 2018 à 21:56\nMerci pour ces découvertes ma belle! Jadore le matte shaker\nEt je ne connais pas du tout ces bougies! Ils faut que j'aille voir ça de plus pret!\nMlle Céline 13 août 2018 à 12:32\nAvec plaisir ❤ Ouiii j'en suis dingue également !!\nTu peux elles sont vraiment géniales !!\nAupanierde Lina 10 août 2018 à 09:52\nCoucou. Ces bougies sont très jolies. Je ne connaissais pas cette marque.\nJ'adore les pyjamas Primark. Je ne les achète plus que là bas. Ils sont mignons et à petits prix.\nJ'aime beaucoup les produits au monoi l'été. Ça fait tout de suite vacances. Bisous\nMlle Céline 13 août 2018 à 12:34\nHello :) Ouii et elles sentent divinement bon surtout !\nPareil ces pyjamas sont géniaux !\nGrave le monoi c'est le bonheur :)\nMumu 10 août 2018 à 22:42\nLes jolis favoris !!! ^_^ Le rouge à lèvres Lancôme me tente beaucoup ! Il a l'air très agréable à porter !\nMara 16 août 2018 à 13:46\nChouettes favoris! Le monoï j'adore aussi! Ton hirondelle est canon!! des bisous ma douce!\nMakeupbylinoa 21 août 2018 à 13:41\nJ'adore tes favoris ! Le shaker lancôme a l'air trop beau et le packaging est une tuerie =) Bisous


Recrudescence des graffiti antisémites à New-York - IsraelValley\nRecrudescence des graffiti antisémites à New-York\nPar Israelvalley Desk|2018-11-06T09:27:38+03:00novembre 6th, 2018|Catégories : CULTURE|\nUn article de Guillaume Lenorman pour Israël Valley. Un homme de 26 ans, James Polite, a été arrêté la semaine dernière à Brooklin pour avoir écrit des graffiti antisémites. Cet acte a entrainé l’annulation d’un événement au temple Union de Brooklyn sur Eastern Parkway, où Ilana Glazer, co-vedette de «Broad City», devait interviewer une journaliste, Amy Goodman, et deux candidats au Sénat de l’État de New York.\nCe vandalisme a mis les résidents en crise dans une zone profondément progressive de Brooklyn, d’autant qu’il s’est produit après le tir de masse dans une synagogue de Pittsburgh la semaine dernière et une série d’incidents liés à des graffitis similaires à Brooklyn et à Manhattan.\nLes graffitis ont été découverts le même jour, alors que deux croix gammées ont été découvertes peintes à la bombe sur une jetée en béton près de 72nd Street dans l’Upper West Side de Manhattan.\nMardi, des bâtiments de Brooklyn Heights ont été défigurés avec des croix gammées au crayon, un incident sur lequel la police enquête également en tant que crime de haine.\nSelon les statistiques du département de la police, 142 incidents de graffitis antisémites ont été signalés dans la ville cette année, contre 126 en 2017. Les incidents antisémites représentent près de la moitié des 290 crimes de haine déclarés à la ville cette année.\nLe maire Bill de Blasio a condamné le vandalisme sur Twitter. «C’est le plus vil genre de haine», a écrit M. de Blasio, ajoutant: «Nous lutterons contre l’antisémitisme avec toutes les fibres de notre être. Le NYPD trouvera les auteurs de ce crime de haine et les tiendra pour responsables. »\nLe rabbin Sameth a déclaré avoir reçu des appels d’encouragement de «membres, non membres, juifs, non-juifs, habitants de Brooklyn, habitants de l’extérieur de Brooklyn».\n«Il ne fait aucun doute que la communauté adhère à toutes les valeurs que nous soutenons», a-t-il déclaré, «et nous allons traverser cette période très très difficile».


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