Le propriétaire du traversier sud-coréen est formellement arrêté\n09/05/2014 08:33 EDT | Actualisé 09/07/2014 05:12 EDT\nSÉOUL, Corée du Sud - Le président de la compagnie propriétaire du traversier sud-coréen qui a sombré avec près de 500 personnes à son bord a été formellement arrêté vendredi, quand les responsables se sont inquiétés qu'il puisse détruire des preuves.\nLe président de Chonghaejin Marine, Kim Han-sik, devient le cinquième employé de cette compagnie à être arrêté depuis que les enquêteurs croient que du fret incorrectement chargé à bord du navire ait pu contribuer à la catastrophe du 16 avril, qui a fait plus de 300 morts et disparus.\nKim est soupçonné d'avoir su que le traversier était surchargé, mais de ne pas être intervenu pour l'empêcher d'appareiller.\nUn tribunal de la ville portuaire de Mokpo, dans le sud du pays, a indiqué par voie de communiqué avoir émis un mandat d'arrestation contre Kim pour l'empêcher de détruire des preuves. L'arrestation de Kim a été confirmée par le procureur Yang Jung-jin, qui fait partie de l'équipe responsable de faire la lumière sur l'accident.\nPlus de trois semaines après le naufrage, ce sont 273 corps qui ont été récupérés — principalement des étudiants de niveau secondaire — tandis que 31 personnes manquent toujours à l'appel. Les secouristes sont ralentis par la noirceur, la puissance des courants et les débris qui flottent à l'intérieur de l'épave.\nDes proches des victimes se sont rendus au siège du gouvernement sud-coréen, la Maison Bleue, tôt vendredi pour réclamer une rencontre avec la présidente Park Geun-hye, mais les policiers les ont empêchés de s'approcher.\nLes 15 membres d'équipage, dont le capitaine, qui ont survécu à la catastrophe ont tous été arrêtés. Ils sont accusés de négligence et d'avoir abandonné des passagers en péril.


Selon les sources de Jason Schreier, Treyarch passerait aux commandes du Call of Duty de 2020 - Actu - Gamekult\nCe serait un chamboulement majeur dans un rythme rodé\nPar Clotaire Jacquier ( @cl_jacquier) , le 19 mai 2019 à 11h43\nCall of Duty est une bête réglée comme du papier à musique. Voilà six ans que trois studios, Treyarch, Infinity Ward et Sledgehammer Games, se passent le relai pour donner naissance au mastodonte automnal avec un temps de développement de trois ans en décalé. Si l'on en croit les informations que nous rapporte Kotaku toutefois, la machine promet d'être configurée différemment pour les opus à venir.\nÀ lire également | Activision Blizzard va traverser une année de transition et lorgne le mobile\nLe dernier épisode en date, Black Ops 4, a été généré par Treyarch en octobre dernier, et l'on sait de manière officielle qu'Infinity Ward planche sur le volet à venir cet automne - qui serait Modern Warfare 4 selon les bruits de couloir. La logique voudrait ainsi que Sledgehammer Games figure au planning pour assurer la sortie de l'année prochaine ; néanmoins, Jason Schreier a de nouveau laissé traîner son oreille, et a entendu de trois personnes différentes les conclusions d'une récente réunion aux conséquences fortes. L'homme rapporte que Sledgehammer posait effectivement les bases du titre de 2020 - une campagne sur fond de guerre froide - en binôme avec Raven Software (lequel occupe traditionnellement un rôle de soutien), mais que les cadres d'Activision ont fait transiter le projet vers Treyarch pour un nouveau Black Ops.\nÀ tenir avec les pincettes de circonstance, l'histoire est tout à fait étonnante : bien qu'il serait prévu que Sledgehammer et Raven appuient le chef de projet Treyarch dans la conception de cet opus, et que les éléments de campagne solo déjà créés alimentent ce Black Ops 5, la restructuration interviendrait un an et demi avant l'échéance, ce qui augurerait un bon sprint pour Treyarch qui doit en parallèle consolider en nouveaux contenus Black Ops 4 (lequel aurait déjà connu un développement difficile, Schreier y reviendra dans les semaines à venir). Sans compter que côté public, il serait difficile de concevoir un multijoueur aux mécaniques autant redéfinies qu'à l'automne dernier, en si peu de temps. Quant à savoir pourquoi tout ceci se produirait, Jason Schreier cite des tensions handicapantes entre Raven et Sledgehammer, ce dernier ayant en parallèle vécu toute une liste de départs y compris parmi les têtes pensantes.\nEn attendant, la beta fermée du Call of Duty : Mobile de Tencent Games vient de démarrer en Inde, et propose aux joueurs iOS et Android de se replonger dans des maps iconiques de la franchise sur leur smartphone ou leur tablette.\nCall of Duty : Mobile - Bande-annonce\nPar Jarod, le 05/05/21 à 08h30 2\nSelon les sources de Jason Schreier, Treyarch passerait aux commandes du Call of Duty de 2020 (5 commentaires) Voir la discussion complète sur le forum\nPosté le 19 mai 2019 à 11h44\nCall of Duty est une bête réglée comme du papier à musique. Voilà six ans que trois studios, Treyarch, Infinity Ward et Sledgehammer Games, se passent le relai pour donner naissance au mastodonte automnal avec un temps de développement de trois ans en décalé. Si l’on en croit les informations que nous rapporte Kotaku toutefois, la machine promet d’être configurée différemment pour les opus à venir.\nLe dernier épisode en date, Black Ops 4, a été généré par Treyarch en octobre dernier, et l’on sait de manière officielle qu’Infinity Ward planche sur le volet à venir cet automne - qui serait Modern Warfare…\nPosté le 19 mai 2019 à 22h37\nEt après ils vont nous dire que Black Ops 4 sans mode solo était prévu depuis le départ bla bla bla\nPosté le 20 mai 2019 à 00h41\nActivision a du mal à maintenir l’intégrité de ses gros studios. Bizarrement ça a quand même l’air de tenir chez Treyarch, même si je ne suis pas sur que cette nouvelle ait réjouis les développeurs du studio.\nPar contre c’est dommage pour Sledgehammer Games, autant j’ai trouvé COD WW2 décevant, autant COD AW était très bon! C’était un FPS assez singulier dans le genre, je n’ai pas retrouvé de tels sensations sur les autres licences…\nPosté le 20 mai 2019 à 12h24\nUne pause façon AC leur ferait pas de mal, quel que soit le studio aux manettes. J’ai le sentiment que ça commence à faire pas mal d’épisodes que la série peine à exister plus de 2 mois.\nPosté le 20 mai 2019 à 20h05\nTant que ça se vendra tu sais.\nMême si le temps de vie était de 5 minutes, qu’est ce que tu t’en fous quand t’en vends 20M plein pot ?\nLes mecs osent virer 8% de leur masse salariale alors qu’ils font des bénefs records, ils n’ont aucune morale, ni éthique … ils s’en battent royalement les steaks tout en comptant les billets des pigeons.


Mónica Djian Charbit & Javier Vicente Pérez - L’enseignement de la prononciation du français dans l’Éducation générale de base (EGB) en Espagne. Une étape de changement : années 70 et 80 : Histoire de l’enseignement de la prononciation du français aux Espagnols (XVIe-XXe siècles)\nMónica Djian Charbit &...\nMÓNICA DJIAN CHARBIT & JAVIER VICENTE PÉREZ Universidad de Zaragoza\nL’enseignement de la prononciation du français dans l’Éducation générale de base (EGB) en Espagne. Une étape de changement : années 70 et 801\nIl n’y a pas si longtemps, l’apprentissage des langues étrangères, dans le système scolaire espagnol, ne démarrait pas si tôt et la méthodologie était évidemment bien moins active qu’aujourd’hui. La plupart de ceux qui se consacrent de nos jours à l’enseignement des langues, eux-mêmes enfants de cette période, commençaient à apprendre surtout le français et l’anglais à partir de ces méthodes didactiques. En prenant comme point d’intérêt l’Éducation générale de base, aussi connue sous le nom de EGB, nous nous proposons d’analyser comment était enseignée la prononciation du français aux élèves espagnols de 11 à 14 ans. Notre étude portant sur le traitement donné à la phonétique dans les manuels pour étudiants hispanophones, publiés par des maisons d’édition espagnoles, il convient de constater tout d’abord l’importance de la phonétique dans le matériel utilisé par les enseignants. Nous chercherons à connaître l’approche que les différents ouvrages considérés adoptent pour la production des sons de la langue française, sans oublier les moyens auxquels ces manuels avaient recours pour l’entraînement des apprentis du français.\nAfin de nous situer dans le contexte...


Nous avons découvert cet établissement via... - Avis de voyageurs sur Logis la Corniche des Cévennes - TripAdvisor\nNous avons découvert cet établissement via... - Avis de voyageurs sur Logis la Corniche des Cévennes\nAfficher les avis les plus récents Papiana\nAllemand en 1er Anglais en 1er Espagnol en 1er Français en 1er Toutes Derniers résultats en français vlaminx\n14 votes utiles “hotel étape et restaurant”\n18 votes utiles “Un Logis: comme on les aimes”\nCet avis est l'opinion subjective d'un membre de TripAdvisor et non de TripAdvisor LLC. lilou299\nN° 5 sur 6 à Saint-Jean-du-Gard 32 avis\nVoir les prix Voir les prix Vous connaissez Logis la Corniche des Cévennes ? Partagez vos expériences ! Écrivez un avis\nTripAdvisor est fier d'être partenaire de Booking.com, Weekend Desk, Voyages SNCF, Odigeo, Expedia, Hotels.com et Priceline pour vous permettre d'effectuer vos réservations auprès de Logis la Corniche des Cévennes en toute confiance. Nous aidons chaque mois des millions de voyageurs à trouver l'hôtel idéal pour leurs vacances et leurs voyages d'affaires, et nous garantissons toujours les meilleures réductions et offres spéciales.\nVoir des hôtels similaires Hotel Les Bellugues 117 avisVoir les prix 1.0 km Hôtel Les 3 Barbus 129 avisVoir les prix 8.4 km Hotel Restaurant La Porte des Cevennes 142 avisVoir les prix 9.0 km Afficher tous les hôtels à Saint-Jean-du-Gard À proximité


Chaleur musicale apaisante - Yoga Journal France\nHome / Actualités / Chaleur musicale apaisante\nCet album riche en couleurs possède une bande musicale lumineuse mêlant guitares, violons et percussions douces. Un vrai moment de relaxation et de détente à s’accorder au quotidien. La voix de Renée, mélodieuse et chaleureuse, nous apaise, et si au début l’idée d’écouter des mantras dans ma voiture me paraissait un peu incongrue, je me retrouve à sourire à chaque fois que les premières notes emplissent l’habitacle. L’intérêt de cet album qui mélange chants de mantras en sanskrits et paroles en français, est qu’il plaît aux petits et aux grands : Maxence, 6 ans, et Salomé, 13 ans, l’apprécient, alors que leurs goûts musicaux sont très éclectiques. Un album pour se faire du bien, à déguster sans modération.\nSoham – Je suis cela, Mantras et Prières en français, Renée Sunbird, autoproduction, 2017.\nAlbum disponible sur Boutique Yogi


Bonjour à toutes et tous, nous vivons des moments dificilles dans un contexte de pandémie, les formations et en pariculier celles qui permettent aux enfants d'évoluer aux mieux dans ces moments compliqués sont d'une importance vitale. Nos formations ont lieux en présentiel car l'écran ne permet pas la concentration nécéssaire durant un temps aussi long, ni de manipuler le matériel sous les conseils de professionnels. Nos formations ont lieux dans le respect des règles sanitaires en vigueur au moment ou celles-ci se déroulent.\nNhésitez donc pas à nous contacter!\nLes nouvelles dates de formation Montessori 0-3 ans, 3-6 ans et 6-9 ans pour l'année 2022-2023 seront très bientôt en ligne...\nNouvelles dates en 2022 de formation Montessori 6-9 ans !!!! NOUVELLES DATES POUR LA FORMATION MONTESSORI 0-3 ANS ET 3-6 ANS (module 1)\n15/08/2022 au 19/08/2022\nModule : SCIENCES\n11/04/2022 au 15/04/2022 (complet)\nModule : LANGAGE (Reste 3 places)\nTous nos formateurs, diplômés AMI (Association Montessori Internationale) sont quotidiennement au sein d'une classe Montessori et peuvent donc partager la mise en pratique de la pédagogie de Maria Montessori.\nTémoignages suite à la formation Montessori 3-6 ans module 5\n"Un grand merci pour ces partages, cette disponibilité, écoute et au plaisir de vous revoir!"...\nTémoignages suite à la dernière formation Montessori concernant les mathématiques en 3-6 ans\n"Encore une fois merci! Je réalise qu'à présent j'ai un programme clef en main pour les...\n"Très belle approche qui tient vraiment compte des besoins de l'enfant, pas uniquement dans la...\nTémoignages suite à la formation 3-6 ans module 5\n"Merci à tous pour ces échanges très riches, pour le partage du matériel, des idées, la bonne...\nTémoignages suite au module 2 de la formation 6-9 ans\n"Formation intéressante, formateur très compétant" Ziad B. "Bien que m'estimant plutôt bonne...\nTémoignages suite au module 4 concernant les mathématiques\n" Merci pour ce quatrième module! Les mathématiques, je détestais! Maintenant, grâce...\nTémoignages suite au module 1 de ce mois d'avril 2014\n"J'ai trouvé la formation très enrichissante autant sur le plan personnel que professionnel....\nProchainement les dates 2015 seront éditées....\nL'année 2014 ne fait que commencer mais il est déjà temps pour nous de préparer et planifier...\nTémoignages suite au module 2 du mois de novembre 2013\n"Grâce au module de "Vie Pratique", on rentre vraiment dans le monde Montessori. On prend...\nTémoignages suite au module 1 du mois d'août 2013\n"Je pensais que pour pratiquer la pédagogie Montessori, il suffisait d'installer le matériel....


Définition de médecine du travail - Concept et Sens\nL’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) désigne la médecine du travail comme étant une activité multidisciplinaire qui soutient et protège la santé des travailleurs dans le but de contrôler les accidents et les maladies en réduisant les conditions de risque.\nLa médecine du travail (ou la santé et la sécurité au travail) veille non seulement aux conditions physiques du travailleur mais aussi au facteur psychologique. Pour les employeurs, la médecine du travail représente un support au perfectionnement du travailleur et à la manutention de sa capacité de travail.\nLes problèmes les plus fréquents sont les fractures, les coupures et les élongations suite aux accidents du travail, les désordres causés par des mouvements répétitifs, les troubles de la vision ou de l’audition et les maladies causées par l’exposition à des substances antihygiéniques ou radioactives, par exemple. Le professionnel peut également s’occuper des problèmes de stress provoqué par le travail.\nIl y a lieu de souligner que la médecine du travail est un thème qui s’avère important pour les gouvernements, étant donné qu’ils doivent garantir le bien-être des travailleurs et le respect des règles et des normes dans le cadre du travail. Pour ce faire, des inspections périodiques ont lieu dans le but de déterminer les conditions sous lesquelles les différents métiers se développent.\nNous retiendrons que la précarité au travail se reflète sur la santé et la sécurité au travail. Une société (ou entreprise) qui a des travailleurs au noir (c’est-à-dire qu’ils n’ont aucune couverture médicale) et qui présente un espace physique non approprié à la réalisation de leurs activités met en péril la santé de ces personnes.\nEn France, il y a un organisme, appartenant au Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, qui veille à ce sujet : http://www.travailler-mieux.gouv.fr/


Evaluation de la dangerosité | CLINIQUE VETERINAIRE DE LILLE ST MAURICE\nDepuis 2008 la loi prévoit que certains chiens doivent subir une évaluation de dangerosité appelée par cette loi "évaluation comportementale".\nLes chiens d'attaque : ils sont définis par la loi selon des critères morphologiques. Il s'agit de chiens n'appartenant pas à une race pure (non inscrits au LOF) et répondant à une description soit de petit dogue (pit bull), soit de gros molosse (boer bull, Tosa). Ces chiens sont dits de première catégorie.\nLes chiens de défense : Il s'agit des chiens de race pure répondant au descriptif précédent et au chiens croisés ou non, répondant au descriptif du rottweiler\nLes chiens ayant mordu. La loi ne précise pas ce qu'est une morsure. Peut être devons-nous comprendre qu'il y a morsure dès lors que la peau est rompue ?\nL'évaluation est réalisée par un vétérinaire habilité. Elle concerne un animal identifié (rappelons que l'identification est obligatoire pour les carnivores domestiques). Le vétérinaire évaluateur doit quantifier la dangerosité et lui attribuer une note allant de 1 à 4.\nLes chiens de niveau 1 ne présentent pas de risque particulier. Ils sont "normalement dangereux". La loi est sage et ne prévoit pas de niveau zéro. Même le plus doux des chiens peut mordre ou griffer.\nLes chiens de niveau 2 peuvent présenter un danger faible pour certaines personnes ou dans certaines situations.\nLes chiens de niveau 3 présentent un danger "critique" pour certaines personnes ou dans certaines situations.\nLes chiens de niveau 4 présentent un danger élevé pour certaines personnes ou dans certaines situations.\nPrésentés autrement, ces chiens peuvent être non dangereux, peu dangereux, dangereux mais contrôlables, très dangereux et difficilement contrôlables.\nUne fois réalisée, cette évaluation doit être communiquée au maire de la commune où réside le propriétaire du chien et éventuellement au maire ayant demandé cette évaluation.\nEn fonction de son examen clinique, le vétérinaire propose des mesures destinées à diminuer la dangerosité. Il propose également une date de ré-évaluation s'il le juge nécessaire.\nRemarquons que cette évaluation n'est pas une consultation de conseil. L'objectif est d'évaluer la dangerosité.\nIl n'est pas question de soigner le chien mais de protéger la société.\nQue penser de cette loi\nBien sûr nous n'avons plus à donner notre avis, la loi est ce qu'elle est et nous devons l'appliquer.\nCependant nous devons respecter cette décision démocratique.\nIl existe un aspect positif quand même et pourtant c'est celui qui est le moins bien appliqué. La loi prévoit l'évaluation des chiens ayant mordu. Il s'agit des chiens de tout le monde.\nPrenons un exemple : votre chien mord votre fils qui essaye de le caresser quand il touche à sa gamelle. Bien sûr nous savons ce qui s'est produit, mais il reste utile de vérifier que d'autres morsures ne se produiront pas.\nUne enquête menée par l'équipe de Zoopsy révèle que l'on peut rencontrer à l'hôpital, des enfants hospitalisés plusieurs fois plusieurs jours pour des morsures, provoquées par le même chien. Si ce chien mordeur avait été examiné, peut-être aurait-il été possible d'éviter la seconde ou la troisième morsure…\nPour cette raison il est nécessaire que tout le monde soit vigilant. La loi prévoit que tout professionnel apprenant, dans l'exercice de ses fonctions, qu'un chien a mordu, doit en faire la déclaration auprès de la mairie de résidence de ce chien.\nCela signifie que si vous allez voir le pharmacien, le médecin à la suite d'une morsure, il doit en faire la déclaration. Le vétérinaire ou l'éducateur doit faire de même s'il apprend qu'une morsure a eu lieu. Il ne s'agit pas de dénoncer mais de faire en sorte que ce chien qui a mordu soit examiné. L'objectif est bien de protéger la société.


Chine 6pcs Ensemble de Pinceaux de maquillage – Acheter Brosse de maquillage sur fr.made-in-china.com\nBrosse Filament , Carte de la Couleur des Cheveux\nFabricant / fournisseur de Brosse Filament, Carte de la Couleur des Cheveux en Chine, en offrant 3D Soft Touch pour les cosmétiques brosse filament, Monofilament PBT même caractéristique comme animal de ..., Deux couleurs 3dsoft Touch pour faire jusqu'brosse filament de bonne qualité et etc.\nTeinture pour Cheveux Pinceaux de Maquillage Brosse Fibre Artificiel Fibre Synthétique Pinceau à Ombre à Paupière\n6pcs Ensemble de Pinceaux de maquillage\nDZD ont créé a élaboré un breveté, fibre de la brosse de rechange de qualité supérieure pour les animaux et de Brosses synthétiques. Il se sent et effectue comme cheveux naturels, Avec un point de coniques, 3D twisted forme incurvée Qui crée un style plus naturelle de fibres. Texturés et le threading torsadée imite la haute performance de haut de la laine Cheveux mais est 100% de l'animal solution libre à l'environnement et des préoccupations éthiques.\nDZD offre également de bien-sélectionné poils synthétiques dans toutes sortes pour vous aider à brosses personnalisé de fonctions différentes avec le bouton droit de matériaux.\nForme de brosse:\nÀ l'DZD, Il existe un large éventail de formes de brosse disponible, à partir de la ronde, ventilateur, et ceux coudée à toute les formes requises pour l'application précise.\nTravaillant en étroite collaboration avec vous, nous allons la recherche et de développer des formes de brosse personnalisé qui fonctionnent le mieux avec le visage de la structure de vos clients locaux.\nIl suffit de Nous contacter Pour toute la coutume les besoins liés à la brosse de formes.\nEmbouts de brosse:\nÀ partir de couleur pour terminer, vous pouvez choisir ce que vous voulez basé sur le pinceau Design & Fonction.\nEmbouts en plastique, ou en aluminium anodisé de ferrules de nickel-cuivre plaqué qui sont construits contre la corrosion.\nDisponible dans presque toutes les couleurs Pantone.\nAvec une chaîne d'approvisionnement complet & Notre atelier de traitement de la poignée de la Chambre, nous pouvons vous fournir , en bois, bambou, plastique acrylique & Poignées en aluminium Dans toutes les tailles et formes.\nPinceau à Ombre à Paupière


28 novembre 2017/ Entreprise/ Aucun commentaire/\nEnvie de devenir votre propre patron, mais sans pour autant prendre trop de risque ? La franchise apparaît comme une solution intéressante, car elle permet de vendre des services ou des produits sous une marque ou une enseigne déjà connue. Celui qui exploite l’enseigne est alors appelé « franchisé » tandis que celui qui la détient est appelé « franchiseur ».\nIl y a plein d’avantages de se lancer dans la franchise. Cela offre la possibilité de pouvoir exploiter et tirer profit de la notoriété du franchiseur. Cette solution permet également de lancer son affaire de manière beaucoup plus simple et rapide. Enfin cerise sur le gâteau, le franchiseur accompagne le franchisé durant la mise en place de son business que ce soit du plan de vue logistique ou social. Voici les principales démarches pour devenir franchisé.\nComme tout projet d’envergure, se lancer dans la franchise demande une bonne dose de motivation personnelle. Ainsi avant de se lancer, il est important de commencer par établir un bilan personnel dans lequel seront listées toutes vos compétences et vos lacunes, mais aussi les possibles formations complémentaires. Le bilan personnel vous aide à y voir plus clair dans la réalisation de votre projet. Vous pouvez le faire réaliser par la Chambre de Commerce et de l’Industrie, l’ACPE ou encore Pôle Emploi si vous êtes chômeur.\nL’avantage avec la franchise, c’est qu’elle propose des activités dans un large choix de secteurs : coiffure et esthétique, restauration, bâtiment, commerce spécialisé, décoration, immobilier, service à la personne… Il est important de choisir sa future activité en fonction de vos compétences, pas forcément professionnelles, mais également personnelles. Il faut également choisir en tant compte de votre apport personnel et des capacités d’emprunt.\nCette étape consiste à se renseigner sur les différents franchiseurs et réseaux de franchise. Pour ce faire, rendez-vous sur la presse, les sites et les forums spécialisés. L’étude du marché vous aide également à déterminer quelles activités ou services manquent encore dans votre ville ou votre quartier. Elle est très utile pour vous aider à choisir dans le cas où vous hésitez encore entre plusieurs secteurs d’activités différents. Il est possible pour vous de réaliser l’étude vous-même. Néanmoins, il est vivement recommandé de se faire accompagner par un professionnel durant cette étape cruciale.\nLes plus grands franchiseurs du monde\nIl est important de faire le bon choix. Pour ce faire, il faut se baser sur plusieurs critères importants dont : l’originalité du franchiseur, la qualité de ses services et/ou produits, la rentabilité estimée, les formations proposées, la qualité de l’accompagnement pour chaque franchisé. Évidemment pour récolter toutes ces informations, il faut prendre le temps de bien vous renseigner sur les franchiseurs qui vous intéressent. Pour ce faire, n’hésitez pas à vous enquérir directement auprès des franchisés les plus proches de chez vous.\nCette démarche consiste à monter un budget prévisionnel qui liste tous les besoins de financement, et devrait permettre de déterminer si votre future affaire est rentable ou pas. C’est une étape indispensable, car elle permet d’anticiper les éventuels problèmes de financement. Elle vous permet également d’étoffer votre dossier et lui apporter plus de crédibilité pour vos recherches de financements complémentaires auprès de votre banque.\nPrévoir un budget complémentaire\nLe financement complémentaire est indispensable en tant que roue de secours dans le cas où le budget que vous avez déjà prévu venait à ne pas suffire pour lancer votre affaire. À noter que contrairement aux idées reçues, ce n’est pas seulement à la banque que vous pourrez trouver l’argent qui va vous servir de budget complémentaire.\nPlusieurs solutions alternatives sont mises à disposition des nouveaux entrepreneurs : prêts d’honneur, caution, aides de Pôle Emploi… Certains franchiseurs proposent également des systèmes de parrainage, tandis que d’autres sont en partenariat avec des banques, afin de permettre à leurs franchisés d’emprunter plus facilement.\nLa recherche d’un local peut se faire avant même l’établissement du budget prévisionnel. Néanmoins, il est préférable d’attendre que tous les détails de votre projet soient parfaitement bien esquissés avant de signer un contrat de bail. Vous pouvez faire les recherches vous-même, il arrive aussi que certains franchiseurs proposent leur aide. Dans les deux cas, le local doit être validé par le franchiseur.\nSi le financement de la franchise résulte d’une association, il vous faudra adopter le statut juridique de société. Vous aurez ainsi le choix entre : SARL, SA, SAS/SASU ou SNC. Dans le cas où vous financez seul votre projet, vous pouvez alors adopter le statut d’entrepreneur indépendant ou d’EURL. À noter que certaines activités exigent un statut juridique particulier. Ainsi pour bien choisir et faciliter les démarches, accordez-vous le temps ainsi que l’accompagnement d’un expert juridique.\nC’est la dernière étape avant le lancement officiel de votre activité. Néanmoins avant de signer, il est conseillé de prendre le temps de bien lire les termes du contrat. Chaque franchiseur est libre de rédiger son contrat comme bon lui semble, mais aussi que le franchisé n’a pas son mot à dire en ce qui concerne les différentes clauses stipulées.\nOr, il faut savoir que certaines clauses sont très pénalisantes pour le franchisé et ne lui laissent aucune marge de manœuvre. Ainsi lorsque vous recevez la proposition de contrat, lisez-le attentivement en compagnie d’un expert. Ce dernier vous aidera à déterminer si les clauses proposées sont bénéfiques pour vous ou pas.\nEnfin, une fois le contrat signé, vous pourrez enfin commencer votre activité. Pour commencer, vous serez accompagné par votre franchiseur. Ce dernier mettra à votre disposition plusieurs outils et parfois du personnel pour vous aider à vous familiariser rapidement dans le secteur. Vous pourrez ensuite vraiment voler de vos propres ailes !


Coronavirus : pourquoi l'Allemagne s'en sort mieux que nous | Les Echos\nFace à l'épidémie, les Allemands n'ont pas eu de recette magique. Certaines caractéristiques socio-démographiques ont joué en leur faveur, mais ils se sont surtout mobilisés plus rapidement pour briser les chaînes de transmission. Chanceux au départ, ils ont su garder leur temps d'avance sur le virus.\nConfrontés à la résurgence du coronavirus, les Allemands demeurent moins touchés que les Français. (Pascal Garnier pour Les Echos)\nBerlin, Francfort, Cologne : les grandes villes allemandes ont décidé de serrer la vis : tous les commerces devront fermer leurs portes entre 23 heures et 6 heures. L'heure est grave, il faut bouter le coronavirus hors les murs. Cependant, vu de France, on ne tremble pas pour les Allemands, qui ont enregistré 33 contaminations pour 100.000 habitants en deux semaines, quand les Français en détectaient 245 pour 100.000, selon le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies. Même si l'épidémie rebondit dans les deux pays, depuis le début de l'année, nos voisins ont eu 1,7 décès pour 1 million d'habitants, versus 13,8/1 million dans l'Hexagone.\nLe bilan est peu flatteur pour la France, et alimente une question lancinante ces dernières années sur le plan économique : mais que font-ils de mieux que nous ? Avons-nous été moins prévoyants et moins sérieux dans la gestion de la crise que les Allemands, chaque peuple suivant sa pente naturelle supposée ?


Craig Bryson: "je ne suis certainement pas des blessures sujettes" - Le Victoria Soleil\nL’ancien Derby milieu de terrain a été critiquée en ligne après les blessures l’ont gardé à 12 apparitions la saison dernière.\nCraig Bryson est déterminé à montrer qu’il n’est pas sur la colline à Aberdeen cette saison comme il a l’air de répondre à Twitter trolls qui a des vues Pittodrie comme une maison de retraite.\nLe 33-year-old de la première campagne dans la Ville de Granit dernier terme s’est avéré être le pire de ses 18 ans de carrière comme une persistance de la blessure à la cheville l’a vu constamment briser.\nL’ancien Kilmarnock et Derby, le milieu de terrain a été limitée à 12 apparitions en dépit de subir une intervention chirurgicale et une série d’injections dans le but de retourner à l’action.\nMais quel piqué plus de la douleur dans sa jambe était les suggestions en ligne à partir d’une petite section de l’Armée Rouge qu’il était dommage et sujettes à seulement intéressé à recueillir une dernière sur salaire avant de raccrocher ses bottes.\nBryson est prêt à faire clair lorsque l’Enfile le coup d’envoi de la nouvelle saison à la maison pour les Rangers, samedi, que rien ne pouvait être plus éloigné de la vérité.\nIl a dit: « je suis sur Twitter et j’ai vu des choses à y dire, j’étais juste là pour ramasser un salaire, des blessures sur le ventre, etc.\n« Si vous regardez en arrière sur ma carrière, j’ai joué plus de 550 jeux, donc je ne suis certainement pas de blessures possibles.\n« J’ai ramassé une blessure en jouant pour Aberdeen et ne pouvaient tout simplement pas faire un tri.\n« C’est pas de la faute d’avoir essayé. J’ai tout fait pour revenir. Les garçons et le gestionnaire de l’avoir vu cela.\n« Je sais que les fans ne voient le samedi avec Bryson toujours blessé et pourrait penser qu’il est juste ici pour la retraite.\n« Mais c’est certainement pas le cas. Ils ne me connaissent pas en tant que personne. Tout le monde qui ne sait que j’ai essayé tout ce qui est possible d’être de retour.\n« J’ai un peu plus de motivation maintenant, juste pour moi-même vraiment comme je l’ai détesté les jeux manquants. »\nLa saison dernière était seulement la deuxième fois depuis ses débuts supérieurs pour Clyde en 2004 que Bryson a échoué à la craie jusqu’à moins de 20 jeux.\n« Je veux juste revenir sur le terrain », dit-il. « Si je dois modifier ma formation au cours de la semaine afin de me rendre disponible pour le gaffer sur un samedi, alors que c’est ce que je vais faire.\n« Quand vous arrivez à mon âge, qui semble toujours bizarre de dire que – alors parfois moins est plus, donc je dois gérer ma semaine pour être prêt à jouer 90 minutes sur un samedi.\n« La saison dernière était de loin le plus difficile sort de ma carrière. Je vais dans mon 18e de la saison aujourd’hui et c’est de loin la plus longue que j’ai jamais passé.\n« J’aimerais revenir sans doute trop tôt à la fois, même si je savais que je n’étais pas prêt. Je suis venu ici avec un peu de réputation. Je voulais jouer pour Aberdeen alors peut-être que je me suis poussé trop quand ce n’était pas le bon.\n« J’ai essayé une opération qui n’a pas vraiment marché. Essayé quelques injections qui n’a pas faire le travail soit.\n« Plus ça va, plus vous commencez à penser, » c’Est jamais va aller mieux?’\n« Je pense que je vais avoir une très bonne saison cette expression à son tour un peu de Aberdeen, les fans de hors-jeu.\n« Je n’ai évidemment eu un moment difficile. C’était un peu un cauchemar et j’espère que je peux voir la lumière au bout du tunnel.\n« Croisons les doigts, nous sommes sur la bonne voie. »\nDanny Rogers admet être « inquiet » avant de se joindre à Kilmarnock\nDanny Rogers admet être "inquiet" avant de se joindre à Kilmarnock


Les toxicomanies liées aux médicaments psychotropes chez les personnes âgées, les femmes et les enfants : recension et analyse des écrits - PDF Free Download\nLes toxicomanies liées aux médicaments psychotropes chez les personnes âgées, les femmes et les enfants : recension et analyse des écrits\nDownload "Les toxicomanies liées aux médicaments psychotropes chez les personnes âgées, les femmes et les enfants : recension et analyse des écrits"\n1 Les toxicomanies liées aux médicaments psychotropes chez les personnes âgées, les femmes et les enfants : recension et analyse des écrits\n2 Les toxicomanies liées aux médicaments psychotropes chez les personnes âgées, les femmes et les enfants : recension et analyse des écrits DOCUMENT PRÉPARÉ POUR LE GROUPE DE TRAVAIL SUR LA PRÉVENTION DES TOXICOMANIES David Cohen, Ph. D. Professeur titulaire École de service social Chercheur, Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention (GRASP) Département de sociologie Johanne Collin, Ph.D. Chercheuse adjointe, Faculté de pharmacie Chercheuse, Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention (GRASP) Département de sociologie Université de Montréal Novembre\n3 Édition produite par : Le ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction des communications Des frais d administration vous seront facturés lors de la livraison : 5,00 $ pour le premier exemplaire et 1,00 $ pour chaque exemplaire additionnel. Faites parvenir votre commande soit par télécopieur, au numéro : (418) soit par courriel à l adresse suivante : soit par la poste : Ministère de la Santé et des Services sociaux Direction des communications 1075, chemin Sainte-Foy, 16 e étage Québec (Québec) G1S 2M1 Le présent document est disponible à la section documentation du site Web du ministère de la Santé et des Services sociaux dont l adresse est : Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2000 Bibliothèque nationale du Canada, 2000 ISBN Gouvernement du Québec Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition d en mentionner la source.\n4 REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier M me Andrée Demers, présidente du Groupe de travail sur la prévention de la toxicomanie, qui nous a fourni l occasion d entreprendre cette recension et analyse. Nous remercions également les personnes suivantes, membres stagiaires ou agents de recherche au Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention (GRASP), qui nous ont aidé à réaliser ce travail. M. Michael McCubbin, candidat au Ph. D. en sciences humaines appliquées à l Université de Montréal, a effectué la plupart des recherches bibliographiques informatisées. M. Frédéric Kuzminksi, M. Sc. (sociologie) a effectué les analyses statistiques des données d enquêtes canadiennes sur la consommation de médicaments. M. René Potvin, étudiant au Ph. D. en sociologie à l Université de Montréal, a obtenu de différentes bibliothèques une bonne partie de la documentation consultée. M me Claudine Laurier, de la Faculté de pharmacie de l Université de Montréal, nous a fourni plusieurs documents pertinents qui ont facilité cette recension. i\n5 TABLE DES MATIÈRES Remerciements... i Liste des abréviations... vii Liste des tableaux... viii INTRODUCTION... 1 CHAPITRE 1 PROBLÉMATIQUE... 5 Classifications scientifique, sanitaire et juridique des drogues... 7 Médicaments psychotropes... 8 Le problème terminologique : «toxicomanie» et termes associés Abus Assuétude (addiction) Dépendance Tolérance Effets de sevrage Conclusions Références CHAPITRE 2 MÉTHODE Pré-recherche Résultats de la pré-recherche...25 Personnes âgées Femmes Enfants Conclusions de la pré-recherche Cadre d'analyse et indicateurs retenus Méthode de la recension systématique Banques de données consultées Mots-clés et stratégie de recherche Résumé des résultats Autres sources consultées Structure du rapport CHAPITRE 3 PRÉVALENCE DE LA CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES CHEZ LES FEMMES ET LES PERSONNES ÂGÉES Prévalence de la consommation à l'étranger Consommation de médicaments psychotropes chez les femmes Consommation de médicaments psychotropes chez les personnes âgées Place des benzodiazépines dans la consommation de médicaments psychotropes par les adultes Consommation à long terme Prévalence de la consommation au Canada et au Québec Limites des statistiques de consommation de médicaments psychotropes Enquête canadienne sur la consommation d'alcool et d autres drogues (1994) iii\n6 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien Enquête sociale et de santé (Québec) Statistiques annuelles de la Régie de l'assurance maladie du Québec (1995) : la prescription de médicaments psychotropes Consommation à long terme Consommation sans prescription médicale Problèmes liés à la consommation Conclusions Références CHAPITRE 4 CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES ET TOXICOMANIES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES ET LES FEMMES La problématique sociale Personnes âgées Femmes Femmes âgées Facteurs associés à la prescription de psychotropes Indications officielles et diagnostics associés à la prescription Déterminants sociaux de la prescription de médicaments Évaluation des risques/bénéfices de l utilisation des médicaments psychotropes Effets néfastes de la consommation de médicaments psychotropes Troubles de la mémoire Troubles psychomoteurs (chutes, accidents de la circulation) Troubles du comportement, dépression, suicide Toxicomanies liées à la consommation de médicaments psychotropes chez les personnes âgées et les femmes Paramètres d un débat...62 Potentiel d abus et de dépendance Tolérance et sevrage Propriétés renforçantes (reinforcing effects) Patterns d utilisation et indicateurs de toxicomanies Compulsion et usage non médical Alcoolisme et consommation de médicaments psychotropes Inobservance ou abus (misuse or abuse) Indicateurs d abus et de dépendance Sentiment de dépendance et difficultés à arrêter Sous-estimation et déni Conclusions Références iv\n7 CHAPITRE 5 CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES ET TOXICOMANIES CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS Introduction et structure du chapitre Prévalence de la prescription de médicaments psychotropes aux enfants Évolution des tendances de prescription Production mondiale de méthylphénidate Prévalence de la prescription de méthylphénidate (Ritalin) dans les années quatre-vingt-dix États-Unis Canada Autres pays Utilisation thérapeutique des stimulants Survol général de la pharmacothérapie des troubles émotionnels des enfants Déterminants sociaux de la prescription de psychotropes aux enfants Utilisation des stimulants pour le TDAH Ambiguïté du diagnostic du TDAH Effets thérapeutiques du méthylphénidate Effets néfastes du méthylphénidate Manque d'études sur les effets néfastes Manque de connaissances des éducateurs sur les stimulants Effets secondaires principaux Effets sur la croissance et la maturation physiques Effets sur le SNC (la toxicité comportementale) Doses de méthylphénidate prescrites aux enfants Toxicomanies liées à la consommation de stimulants du SNC Vagues de popularité des stimulants Abus de méthylphénidate des années soixante aux années quatre-vingts Études récentes sur le potentiel d'abus et de dépendance du méthylphénidate Similitudes entre le méthylphénidate, la cocaïne et les amphétamines Toxicomanies liées à l'utilisation de méthylphénidate chez les jeunes Indicateurs et manifestations des toxicomanies chez les adolescents et les enfants Indicateurs de toxicomanies liées à l'utilisation du méthylphénidate par les jeunes Usage non médical aux États-Unis : données scientifiques Usage non médical aux États-Unis : articles de journaux Usage non médical au Québec Effets de sevrage et de rebond Toxicomanies subséquentes à la prise de méthylphénidate chez les enfants diagnostiqués de TDAH Conclusions Références v\n8 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien CHAPITRE 6 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Synthèse des principaux constats concernant les personnes âgées et les femmes Synthèse des principaux constats concernant les enfants Déni et sous-estimation du phénomène Constats concernant les données existantes et les méthodes de collecte de données Failles méthodologiques principales Manque d'indicateurs adaptés Manque de données publiques et indépendantes Manque de données d'enquêtes adaptées à l'évolution des tendances de consommation Transformation des tendances de consommation : le cas récent des antidépresseurs Recommandations Banques de données Orientations et développement de la recherche Références vi\n9 LISTE DES ABRÉVIATIONS ADD ADHD APA CCNE DAWN DEA DSM-III-R DSM-IV ECCAAD ENSP FDA INCB ISRS NIDA NIMH OMS ONU RAMQ SNC TDAH Attention Deficit Disorder Attention Deficit/Hyperactivity Disorder American Psychiatric Association (États-Unis) Comité Consultatif National d Éthique (France) Drug Abuse Warning Network (États-Unis) Drug Enforcement Administration (États-Unis) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Enquête canadienne sur la consommation d alcool et d autres drogues Enquête nationale sur la santé de la population Food and Drug Administration (États-Unis) International Narcotics Control Board Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine National Institute of Drug Abuse (États-Unis) National Institute of Mental Health (États-Unis) Organisation mondiale de la santé Organisation des Nations Unies Régie de l assurance maladie du Québec Système nerveux central Trouble de déficit d attention avec/sans hyperactivité vii\n10 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien LISTE DES TABLEAUX 2.1 Nombre de citations retenues issues des banques de données bibliographiques consultées 3.1 Consommation de psychotropes au cours des douze derniers mois, au Canada et au Québec, Consommation de psychotropes au Québec, Consommation de psychotropes au Québec chez les adultes et les personnes âgées, Taux de participation selon la sous-classe de médicaments du SNC et les catégories de personnes admissibles, RAMQ, Québec, Ordonnances de médicaments du SNC aux prestataires de la sécurité du revenu, RAMQ, Ordonnances de médicaments du SNC aux personnes âgées, RAMQ, Proportion de consommateurs de médicaments psychotropes dont la durée de consommation dépasse un an, au Canada et au Québec, Proportion de consommateurs de tranquillisants dont la durée de consommation dépasse un an et trois ans, au Canada et au Québec, Proportion de consommateurs de médicaments psychotropes qui les utilisent sans prescription médicale, au Canada et au Québec, Pourcentage des élèves de douze à dix-huit ans de l Outaouais qui consomment des stimulants prescrits et non prescrits, 1991 et 1996 viii\n12 Le présent rapport constitue plus qu une recension des écrits. En effet, le phénomène que nous avons tenté de cerner est rarement discuté comme tel dans les écrits scientifiques. Pour tenter de le comprendre dans ses diverses ramifications, il nous fallait d abord construire une problématique et identifier une méthode adaptée de recension des écrits. En d autres termes, nous avons premièrement cherché à comprendre comment, de manière générale, le sujet des toxicomanies est traité dans les écrits scientifiques. Ce regard sur les différents concepts entourant le sujet et leurs différentes définitions nous a amené à proposer quelques indicateurs du phénomène des toxicomanies applicables aux situations de prescription de médicaments psychotropes (chapitre 1). Nous avons ensuite effectué une prérecherche sur quelques banques de données bibliographiques pour nous faire une idée du genre de citations pertinentes à analyser et pour valider nos indicateurs préliminaires (chapitre 2). Au chapitre 3, nous avons regroupé les diverses données de prévalence de prescription et de consommation de médicaments psychotropes touchant les personnes âgées et les femmes. Les données canadiennes et québécoises proviennent surtout de deux grandes enquêtes sur la population ainsi que des données de la Régie de l assurance maladie du Québec. Notre recension et analyse des écrits des toxicomanies liées aux médicaments psychotropes se centre autour des chapitres 4 (personnes âgées et femmes) et 5 (enfants). Finalement, un résumé des principaux constats ainsi que quelques recommandations émanant de ces constats se trouvent au chapitre 6. La documentation décrite ou résumée dans cette recension était à jour jusqu au milieu de l année\n13 CHAPITRE 1 PROBLÉMATIQUE 5\n14 Classifications scientifique, sanitaire et juridique des drogues Récemment, dans un avis sur les toxicomanies, le Comité Consultatif National d Éthique (CCNE) français pour les sciences de la vie et de la santé soulignait que «la distinction entre les drogues licites et les drogues illicites ne repose sur aucune base scientifique cohérente» (Rapports sur les toxicomanies, 1995, p. 3). Par exemple, sur le plan neuropharmacologique, le mode d action d une drogue illicite, comme la cocaïne, et celui d une drogue licite (sous usage médical), comme le méthylphénidate (Ritalin), est presque identique (Volkow et al., 1995). Sur le plan des effets comportementaux, plusieurs similitudes existent entre les benzodiazépines, fréquemment prescrites comme tranquillisants et somnifères, et l alcool. Les effets recherchés sédation et relaxation ainsi que les effets indésirables somnolence, perte d équilibre, confusion et, à long terme, la dépendance sont très semblables (Cohen et al., 1995). Trois types de classifications des psychotropes existent : 1) la classification de type scientifique, selon les propriétés thérapeutiques ou les effets globaux sur le système nerveux central (SNC), comme par exemple la classification de Delay et Deniker (1961); 2) la classification de type sanitaire, selon le pouvoir «toxicomanogène», comme par exemple la classification de 1971 de l Organisation mondiale de la santé (OMS), reproduite dans Caballero (1989, p. 19); 3) la classification de type juridique, nationale ou internationale, selon la reconnaissance d une utilisation à des fins médicales ou scientifiques, comme par exemple la classification de l Organisation des Nations Unies (ONU) de 1961 et 1976, reproduite dans Rapports sur les toxicomanies (1995, p ). C est dans ce dernier type de classification que sont introduites les notions de drogues licites (celles pour lesquelles on reconnaît un usage médical ou scientifique) et de drogues illicites (toutes les autres drogues). Il en résulte à la lecture de ces différentes classifications une certaine incohérence ou, comme le note le CCNE, l absence de «base conceptuelle clairement définie» (p. 8). Les comparaisons faites par le CCNE indiquent que, dans la même classification juridique de l ONU, le cannabis figure parmi les «stupéfiants» (substances appellant le contrôle le plus rigoureux) même si le THC, son ingrédient actif, figure parmi les simples «psychotropes». Par contre, dans la classification sanitaire de l OMS, le cannabis figure parmi les substances avec le moindre pouvoir toxicomanogène (Rapports sur les toxicomanies, 1995, p. 7-8). Les classifications juridiques ont pu être influencées par des intérêts d États ou privés. Comme le racontent Bachman et Coppel (1989), des conflits d intérêts entre pays producteurs et pays consommateurs sont apparus dès les premières négociations internationales sur le contrôle de l opium au début du siècle les pays tirant des revenus de leur commerce s opposant à la prohibition de l opium, d autres pays la réclamant. Les biais restent évidents en ce qui concerne la production d alcool et de tabac, mais moins évidents en ce qui concerne la production de divers médicaments psychotropes, c està-dire de substances psychoactives disponibles légalement avec une ordonnance médicale. Par exemple, dans un autre contexte, Cohen (1996) note que «pour quinze pays post-industrialisés qui le vendent à 150 autres, le médicament représente [...] des enjeux stratégiques majeurs» (p. 19). Malgré ces données, les politiques en matière de prévention des toxicomanies sont généralement fondées sur des distinctions juridiques entre les drogues dont l usage est licite, comme l alcool, le tabac et les médicaments psychotropes, et les drogues classées comme stupéfiants ou dont l usage est illicite, 7\n15 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien comme la cocaïne ou l héroïne (Kopp, 1997). Outre l attention portée sur l alcool et sur le tabac par les décideurs et les autorités de la santé publique, les distinctions juridiques entre substances licites et illicites ont pu avoir comme effet de négliger l étude des problèmes physiques, psychologiques et sociaux découlant de l usage de substances licites, particulièrement les drogues incluses dans la gamme des médicaments psychotropes (Cohen et Pérodeau, 1997). Zarifian (1996) est très explicite sur cette négligence scientifique : On ne peut plus maintenir le dogme qui veut que le seul effet d un traitement psychotrope soit de ramener le fonctionnement psychique «à la normale». L'état obtenu n'est jamais qu'un compromis entre la disparition de symptômes gênants et la création d'un nouvel état cognitif. Il s'agit de savoir si ce nouvel état cognitif perturbe ou non la vie du sujet et quelle est sa part de responsabilité dans des incidents ou des accidents qui pourraient survenir. Personne ne s'est jamais réellement posé la question (p. 218). Médicaments psychotropes Un psychotrope est généralement défini comme une substance qui agit sur le système nerveux central (SNC) et qui semble exercer un effet sur la conscience, les émotions ou le comportement. Dépendant de la dose, de la durée de l usage, des antécédents du consommateur ainsi que d une foule de facteurs physiques, psychologiques et sociaux, un psychotrope peut avoir des effets «bénéfiques» ou «toxiques». Par contre, la définition de ces effets, ou d effets primaires et secondaires, n est pas le fruit d un processus d élucidation objectif; elle découle plutôt d un processus de construction sociale, où différents acteurs impliqués dans la situation de prescription peuvent juger les mêmes effets comme étant plus ou moins désirables (Cohen et Karsenty, 1998). Il est donc plus juste de préciser que l attribution d effets bénéfiques et/ou toxiques à une substance donnée dépend de nombreux facteurs. Depuis près d une cinquantaine d années, avec les progrès de la pharmacologie et avec la montée des approches médicales pour conceptualiser et gérer la détresse émotionnelle et les troubles du comportement, divers psychotropes ont été largement prescrits par les médecins auprès de toutes les tranches d âge de la population générale et institutionnalisée. On appelle souvent ces psychotropes des «médicaments psychiatriques» ou «psychothérapeutiques» pour souligner que la justification de leur usage provient souvent de la psychiatrie et qu ils servent à traiter des troubles définis par la psychiatrie. Néanmoins, dans les pays industrialisés, la grande majorité des prescriptions de ces psychotropes est faite par les médecins généralistes (Williams et al., 1995). Six classes principales de médicaments psychiatriques existent actuellement (Cohen et al., 1995; Perry et al., 1997) : les neuroleptiques ou antipsychotiques, autrefois appellés «tranquillisants majeurs»; les régulateurs de l humeur (le lithium et certains anticonvulsivants); les antidépresseurs; les anxiolytiques ou tranquillisants, autrefois appellés «tranquillisants mineurs»; 8\n16 les sédatifs-hypnotiques ou somnifères; les stimulants. Une classe de «cognition enhancers», médicaments prescrits aux personnes âgées démentes, se constitue assez rapidement. Dans les pays industrialisés, dépendant du marché national particulier, on recense environ entre 60 et 90 drogues psychiatriques sur le marché, réparties dans ces différentes classes. À l heure actuelle, environ 65 autres substances sont à diverses étapes de développement comme futurs médicaments psychiatriques (Cohen, 1997). Tout comme la distinction entre drogue licite et illicite ne repose sur aucune base scientifique cohérente, la distinction entre drogue et médicament 1 «ne repose pas sur des réalités biologiques mais plutôt sur des réalités sociales, culturelles, juridiques et politiques» (Cohen et Pérodeau, 1997, p. 103). En effet, la plupart des psychotropes introduits dans une société entreprennent un parcours jalonné de quelques grandes étapes, sur des périodes pouvant aller de quelques années à quelques siècles : d abord, ils sont acceptés de manière enthousiaste; ensuite, on les juge avec une méfiance plus ou moins fondée; finalement, on les rejette, parfois de pair avec une utilisation médicale contrôlée (Brisson, 1988; Bachman et Coppel, 1989; Cohen, 1996; Szasz, 1982). Plus récemment, l utilisation médicale a fait partie de la première étape du parcours. Quant au rejet officiel d un psychotrope, il a souvent été justifié par un discours lié à la capacité du psychotrope de créer chez ses consommateurs une toxicomanie. Un bref regard historique sur des substances autrefois prescrites en médecine comme sédatifs et hypnotiques fait ressortir un nombre impressionnant de substances aujourd hui reléguées dans la catégorie des drogues illicites et dangereuses (Allgulander, 1978). À l heure actuelle, la catégorie des médicaments psychiatriques comprend plusieurs substances considérées comme ayant un pouvoir toxicomanogène plus ou moins élevé (par exemple, les benzodiazépines, le méthylphénidate, les barbituriques, la méthadone, etc.), dont la possession et le commerce sont donc strictement interdits hors du contexte médical et passibles de sanctions criminelles. À la fin du siècle dernier et au début de ce siècle, la question des toxicomanies liées à l usage de psychotropes médicalement prescrits s est posée surtout par rapport aux opiacés (l opium et ses dérivés, la morphine et l héroïne). Depuis les 40 dernières années, cette question s est posée particulièrement par rapport aux barbituriques, aux stimulants, aux anxiolytiques et sédatifs-hypnotiques (Allgulander, 1978; Olivieri et al., 1986). Écrivant sur les «anxiolytiques», catégorie dans laquelle ils incluent tous les médicaments que nous venons de citer dans ce paragraphe, Olivieri et al. résument le parcours : In conclusion, it appears that every anxiolytic that man has extracted or synthesized causes dependence. We see the same repetitious sequence : the introduction of a new drug, followed by an isolated case reported of dependence and then a plethora of such reports. Concern among doctors develops after an unecessarily long delay and 1. La langue anglaise ne reconnaît pas de distinction entre les mots «drogue» et «médicament,» tous deux traduits par le seul mot «drug». L'ambiguïté ne disparaît pas dans la langue française, où «addictive drug» et «drug» se traduisent tous les deux par le seul mot «drogue» (Grand dictionnaire Larousse de la psychologie, 1992, p ). 9\n17 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien eventually a new anxiolytic, but one with addictive potential, appears. There has been reluctance to accept that anxiolytics are drugs of dependence and new anxiolytics, erroneously thought to be non-addictive, have been used to treat dependence on older drugs (1986, p. 670). Comme illustration des connaissances actuelles sur ce thème, le manuel diagnostique de l American Psychiatric Association (APA, 1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 e édition (DSM-IV) inclut, dans sa section sur les «troubles liés aux substances», les diagnostics de dépendance, d abus, d intoxication, de sevrage, de délirium, de troubles psychotiques, de troubles de l humeur, de troubles anxieux, de dysfonctions sexuelles et de troubles du sommeil découlant directement de l usage de sédatifs-hypnotiques, d anxiolytiques et de stimulants amphétaminiques. Les troubles amnestiques et la démence sont inclus comme diagnostics additionnels de troubles découlant de la prise des sédatifshypnotiques et anxiolytiques (APA, p. 177, , ). Le problème terminologique : «toxicomanie» et termes associés Presque depuis l introduction du terme «toxicomanie», à la fin du siècle dernier, une forte controverse a existé à propos de sa définition, ou, lorsque la définition faisait consensus à une époque ou dans un lieu particulier, à propos des drogues les plus susceptibles d entraîner une toxicomanie, des individus les plus susceptibles d en développer, etc. (Erickson et al., 1991). Plus récemment, divers nouveaux termes ont été introduits et ont généralement remplacé, dans le langage des scientifiques, cliniciens et chercheurs, le terme «toxicomanie». Il est à noter que ce terme, privilégié dans la langue française (cf. Laqueille et al., 1995), n a pas d équivalent exact dans les écrits de langue anglaise, qui sont nettement plus fréquents et où nous retrouvons, entre autres, les termes abuse (abus), addiction (addiction, assuétude, toxicomanie), psychological dependence (dépendance psychologique, dépendance psychique, pharmacodépendance), physical dependence (dépendance biologique, dépendance physiologique, dépendance physique, pharmacodépendance), tolerance (accoutumance, tolérance), withdrawal effects (effets de sevrage). Ensemble, ces mots désignent manifestement différents aspects de ce que l on appelle, dans les écrits français, une toxicomanie, mais selon presque tous les auteurs, dont Miller et Mahler (1991, p. 61) et Kleber (1990, p. 57), il n existe pas de consensus ferme sur leurs définitions. Les concepts qu ils désignent ne sont pas distincts ou nettement démarqués et les significations se chevauchent. Dans les sections qui suivent, nous faisons un bref tour d horizon pour dégager les zones de consensus et de désaccord sur les significations de ces différents termes. Nous gardons à l esprit notre préoccupation centrale, qui porte sur les médicaments psychotropes. Deux autres points nous interpellent. Dans la plupart des écrits consultés, les auteurs avancent explicitement ou acceptent implicitement des hypothèses neurochimiques, où la genèse de la dépendance et ses manifestations découlent principalement de mécanismes biologiques postulés. Par exemple, dans l éditorial d un numéro spécial d une revue psychiatrique prestigieuse, Leshner (1997) avance : «Although addiction is clearly a behavioral disorder that has imbedded social context aspects, it is ultimately a brain disease» (p. 691). De cette perspective, la dépendance est presque 10\n18 exclusivement fonction de la substance et de ses effets sur le cerveau (le système dopaminergique en particulier). On observe ainsi une tendance dans les écrits à «compartimenter» le concept de dépendance, peut-être pour donner à ses différentes parties de meilleures assises scientifiques. Nous n avons donc pu échapper à cette logique dans la discussion qui suit. Il suffit de noter ici que les facteurs non biologiques dans la dépendance les facteurs culturels, sociaux, situationnels, ritualistiques, développementaux, cognitifs, etc. sont rarement abordés de manière systématique dans les écrits, sauf dans des monographies critiques (par exemple, Peele, 1985; Zinberg, 1984). Ces derniers écrits conçoivent la dépendance comme un phénomène global, impossible à découper en parties distinctes et à expliquer en termes biologiques seulement, pas nécessairement lié à une substance mais plutôt à une expérience. Il est aussi essentiel de garder à l esprit que même si la question du danger (harm, danger, hazard, risk), des risques, ou des conséquences nocives pour l individu et la collectivité font partie des conceptions populaires de la toxicomanie (Furnham et Thomson, 1996), elle n est pas au cœur des définitions scientifiques. Cette question est explicite seulement dans les définitions fournies par le DSM-IV, où des conséquences nocives importantes («clinically significant») doivent être présentes pour poser divers diagnostics liés à l usage de substances psychotropes. Dans presque toutes les autres définitions rencontrées exception faite d une classification proposée dans les années 80 par l OMS, résumée par Kleber (1990, p. 59) la question du danger posé par l usage est simplement omise ou implicite. En effet, définir le danger ou les risques posés, à qui se posent ces dangers et risques, et de quelles manières précises ils se posent, semblerait être un exercise aussi plein d embûches philosophiques, conceptuelles et empiriques que définir la toxicomanie elle-même (Kleber, 1990). Abus «L abus» d une substance dénote en premier lieu une utilisation non médicale ou l usage d un produit comme la colle (Pollard, 1990) sans valeur médicale reconnue (Kleber, 1990, p. 59). Foltin et Fischman (1991) écrivent : «The defining characteristic of drug abuse is self-administration of a drug for non-medical purposes» (p. 1637). L utilisation non médicale est elle-même définie comme l usage intentionnel d un produit médicalement approuvé mais dans un but différent (par exemple, l usage d un somnifère pour produire un état d ébriété). Par contre, l abus peut également signifier l usage occasionnel et temporaire d un produit médicalement approuvé (un somnifère, par exemple) à des fins médicalement approuvées (pour induire le sommeil) mais sans avoir obtenu ce produit au moyen d une ordonnance (d un ami, par exemple), (Miller et Mahler, 1991, p. 63). On nomme parfois ce dernier comportement «automédication». Dans une grande enquête américaine, la National Comorbidity Survey (Warner et al., 1995), l utilisation non médicale est définie comme l utilisation d au moins une des quatre catégories de médicaments (identifiés comme sédatifs-hypnotiques, tranquillisants, stimulants, analgésiques) 1) sans ordonnance d un médecin, ou 2) en quantité plus élevée que celle prescrite, ou 3) plus fréquemment que prescrit. Laqueille et al. (1995) offrent une autre définition plus complexe de l abus de drogue, qui introduit les éléments de dépendance et de tolérance : «Dans cette situation la dépendance est surtout 11\n19 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien psychologique, conduisant à une consommation de plus en plus fréquente et parfois solitaire. Les prises sont plus régulières, quantitativement, avec phénomène de tolérance. Mais le fonctionnement social n est pas perturbé, les performances intellectuelles demeurent intactes. L abus de drogues n est pas inducteur d un syndrome de sevrage lors d arrêts de consommation» (p. 1360). Quant au DSM-IV (APA, p ), il se démarque de toutes les définitions précédentes. Il définit l abus de substance comme un usage mésadapté qui se distingue par des conséquences nocives importantes liées à l usage répétitif. Ces conséquences néfastes se font ressentir dans les domaines social et vocationnel. Il peut y avoir un usage répété malgré un danger physique probable ou des difficultés avec le système judiciaire. En somme, l abus de drogue est ici défini en fonction de ses conséquences nocives et de son aspect socialement dysfonctionnel mais il n inclut pas, contrairement à la définition précédente de Laqueille et al. (1995), des critères de tolérance ou de dépendance. Dans les écrits, certaines substances sont considérées comme ayant un potentiel d abus (abuse liability) élevé. À part l expérience socio-historique, les experts utilisent des méthodes particulières pour évaluer ce potentiel auprès de sujets humains (Foltin et Fischman, 1991). La première est l autoadministration : la substance est-elle une substance que les sujets veulent continuer à prendre après une première administration? Dans les théories neurochimiques, les plus souvent rencontrées dans les écrits scientifiques, ce désir serait relié aux propriétés renforçantes de la substance elle-même, qui proviendraient surtout de son action sur le système dopaminergique (Wise, 1988). Une seconde méthode est d utiliser des questionnaires pour obtenir des sujets leurs évaluations des effets de la substance. Une troisième méthode est de voir si les sujets peuvent identifier la substance qui leur a été administrée (comparé au placebo) et de voir comment ils classifient les effets de cette substance selon leurs expériences antérieures avec d autres substances. Le profil d effets et de résultats obtenu de ces trois méthodes est ensuite comparé au profil de substances prototypiques déjà «abusées». Dans des expériences animales de laboratoire, on évalue le potentiel d abus d une substance donnée en observant l auto-administration (Bergman et al., 1989) et en déterminant jusqu à quel point la substance peut être substituée à une autre que les animaux connaissent déjà et qui possède un potentiel d abus connu (Volkow et al., 1995). Assuétude (addiction) Le terme anglais «addiction» est traduit de nombreuses façons. Par exemple, Laqueille et al. (1995) le traduisent justement par le terme «toxicomanie» mais, simultanément, par le terme «assuétude» ce qui prête à confusion. En général, les auteurs consultés s entendent pour le définir au moyen d une triade de signes : 1) une utilisation compulsive, sous-tendant ou non un désir compulsif; 2) une difficulté à en contrôler les prises, réduire les doses ou cesser son usage; 3) une préoccupation pour l acquisition de la substance, manifestée par un comportement de recherche de cette substance. Chacun de ces signes semble renvoyer à des mécanismes physiques et psychologiques particuliers, détaillés dans les définitions suivantes. 12\n20 Dépendance Le terme «dépendance» a tendance à être utilisé dans les écrits scientifiques pour exprimer deux idées différentes : 1) un syndrome comportemental qui implique un usage compulsif ou hors de contrôle, appelé dépendance psychologique; 2) des modifications des systèmes neuronaux qui se manifestent par les phénomènes de tolérance et de sevrage lorsque l usager cesse de consommer la drogue ou lorsque celle-ci est déplacée de son site récepteur dans le SNC (Kleber, 1990, p ). Ces deux derniers phénomènes sont appelés dépendance physique. Les deux idées sont souvent utilisées de manière interchangeable, menant à une confusion conceptuelle et sémantique. Pour compliquer davantage le portrait, l idée de compulsion est intimement associée à un jugement moral et social très réprobateur, ce qui limite son utilité et peut-être son utilisation comme terme descriptif. La compulsion désigne une dépendance psychologique : un état présumément explicatif du syndrome comportemental, où la drogue produit une satisfaction psychique incitant à une consommation continue ou périodique pour obtenir cette satisfaction. La compulsion ne peut s observer directement; elle s infère de désirs exprimés d obtenir la substance et de comportements observés de recherche persistante de la substance. La compulsion comme mécanisme psychique est plus fréquemment invoquée dans les cas d utilisation prolongée de drogues illicites, où la possession et l usage comportent des risques d arrestation et d emprisonnement et où l absence d offre licite mène le consommateur à adopter des comportements à risque, marginaux et enfreignant les normes pour obtenir la substance qu il désire. Plusieurs auteurs infèrent, justement à cause de cette conduite déviante, que l individu agit sous compulsion : seul l individu qui aurait perdu sa volonté prendrait le risque de se faire arrêter, de fréquenter des criminels en somme, de se mettre en danger. Jusqu à quel point est-il possible d évoquer la question de la compulsion et de la perte de contrôle dans le cas d individus qui utilisent chroniquement des substances obtenues légalement sur prescription? Sans les risques judiciaires, sans l association nécessaire avec une culture marginale ou criminelle, sans l offre illicite, il est sans doute plus difficile d inférer la compulsion. Dit autrement, dans le cadre d une relation thérapeutique cordiale entre un médecin et un patient qui travaille régulièrement, la consommation prolongée de benzodiazépine, dont la prescription est répétée à la demande du patient, n est fréquemment pas caractérisée comme compulsive, ni par les patients, ni par les médecins, ni par la société (Cohen et al., 1997; Gabe, 1991; Gabe et Thorogood, 1986; Gori, 1996). La confusion sémantique que peut provoquer la définition du terme «dépendance» provient aussi du fait que les phénomènes de tolérance et de sevrage se manifestent régulièrement chez des individus sans qu on attribue à ceux-ci une compulsion à consommer. Ainsi, l utilisation chronique de plusieurs médicaments psychotropes, incluant les antidépresseurs, les neuroleptiques, etc., produit de nombreuses modifications neuro-adaptives. L arrêt brusque (et parfois graduel) de ces substances est souvent suivi de phénomènes de sevrage mais pas nécessairement d un comportement de recherche de la substance. Dans le cas de médicaments avec effets euphoriques, la question de la compulsion doit donc se poser différemment à cause du contexte de la relation médicale. 13\n21 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien Ainsi, quelques définitions tentent d ôter l aspect péjoratif du terme «dépendance», créant ainsi une sous-catégorie distincte, où la «dépendance» existe sans «compulsion» ni «toxicomanie». C est ce que tente d accomplir la catégorie «Drug habituation» de l OMS : «Drug habituation (habit) is a condition resulting from the repeated consumption of a drug. Its characteristics include : (1) a desire (but not a compulsion) to continue taking the drug [...]» (cité dans Gori, 1996, p. S35). C est ce que désigne la catégorie de «dépendance non toxicomaniaque» proposée par Laqueille et al. (1995) : «Il s agit de situations de dépendance à un traitement avec rebond des troubles à l arrêt voire de symptomatologie de sevrage. Ainsi se révèle une incontestable dépendance à l'égard d'un agent médicamenteux attestée aussi par l anxiété ou le malaise à l idée de s en séparer, mais sans la recherche d'un effet stupéfiant» (p. 1360, italiques ajoutés). Cette catégorie sert-elle à caractériser des personnes dépendantes, qui prennent régulièrement un psychotrope et qui ont des difficultés à arrêter, ou sert-elle à distinguer des personnes dépendantes, qui prennent un psychotrope dans le cadre d une relation médicale et qui ont des difficultés à arrêter? Comme nous l avons noté plus haut, la question des conséquences de la dépendance peut aussi prêter à confusion. Edwards et al. (cités dans Kosten et al., 1987, p. 834) de l OMS, insistent en effet à garder conceptuellement distincts les conséquences de la dépendance du syndrome de la dépendance. Il n y aurait aucun lien logique ou nécessaire entre ces deux axes : «Thus a patient with many or most symptoms of the dependence syndrome would not necessarily have severe legal or family problems, for example, and conversely, a patient with few syndrome elements might have many other severe problems». Tolérance La tolérance à une substance est définie régulièrement dans les écrits comme l atténuation d un effet particulier de la substance malgré l administration d une dose constante. Ainsi, pour maintenir la même intensité ou la même durée d effet, la dose doit être augmentée (APA, 1994, p. 181; Dackis et Gold, 1990, p.15; Miller et Mahler, 1991, p. 63). On conçoit généralement ce phénomène comme corollaire d un usage régulier d une substance donnée. En termes neurochimiques, la tolérance refléterait l adaptation du site récepteur neuronal à la présence de la substance. La tolérance varie selon des différences individuelles et de groupes dans divers paramètres pharmacologiques (par exemple, le taux d absorption, d élimination, etc.) et du type de substance. Il semblerait que plus la substance demeure dans le site récepteur, plus ce dernier doit s adapter à sa présence et donc plus la tolérance sera marquée. La tolérance servirait à maintenir l équilibre homéostatique afin que le fonctionnement physiologique de l organisme continue en dépit de la présence d une substance étrangère (Miller et Mahler, 1991). Il faut noter ici que les discussions sur la tolérance sont presque toujours en termes neurophysiologiques, mais il n existe aucune façon de mesurer ce phénomène physiologiquement. La mesure est comportementale : on observe la quantité consommée sur une période donnée (Peele, 1985, p. 19). La relation entre la tolérance et l assuétude (addiction) n est pas claire et peut être source de confusion. Dans le cas de l alcool et des benzodiazépines, par exemple, la tolérance semble relativement modeste, en comparaison des opiacés et des amphétamines. En effet, alors que le double du taux sanguin d alcool 14\n22 n est pas habituellement toléré chez les alcooliques chroniques, un individu qui s administre chroniquement des opiacés ou des amphétamines pourrait tolérer un taux sanguin dix fois plus élevé (Rosenberg et Chiu, 1985; Dackis et Gold, 1990; Miller et Mahler, 1991, p. 64; Miller et al., 1989, p. 65). Dans la catégorie diagnostique Substance Dependence du DSM-IV, on retrouve le critère de tolérance (APA, 1994, p. 181). L inclusion de ce critère dans diverses définitions de la dépendance provient probablement du modèle de la dépendance aux opiacés, qui nécessite le développement d une dépendance physique. Par contre, dans le cas des benzodiazépines, le critère de tolérance n est pas particulièrement utile pour pouvoir se prononcer sur la question de l assuétude (addiction), puisque le phénomène de l effet atténué à dose constante n est pas toujours observé et que les cliniciens ne le considèrent pas nécessaire pour décider si un individu est dépendant (Miller et Mahler, 1991, p. 64; cf. Cohen et al., 1997). Effets de sevrage Le mot «sevrage» désigne en premier lieu l arrêt de l administration ou de la consommation d une substance. Deuxièmement, il désigne la situation de l individu qui vit cet arrêt. Peele (1985) définit le sevrage comme «nothing more than a homeostatic readjustement to the removal of any subtsance or stimulation that has had a notable impact on the body» (p. 19). Il a longtemps été observé que le retrait de médicaments psychotropes était associé à l émergence de divers symptômes physiques et psychologiques, communément appelés symptômes de rechute, de rebond et de sevrage. Après une revue des écrits, Cohen et al. (1995) les ont définis brièvement ainsi : «La rechute se définit comme le retour graduel des symptômes originaux pour lesquels le médicament avait été prescrit. Le rebond est l expérience des symptômes originaux mais de façon plus intense qu avant la prise du médicament. Les symptômes de sevrage, pour leur part, sont de nouveaux symptômes liés exclusivement au retrait du médicament. Ces derniers symptômes, ainsi que ceux du rebond, retourneront à leurs niveaux précédents de manière graduelle» (p. 330). À cause de la ressemblance de ces différents types de symptômes, il a longtemps été difficile de les distinguer clairement et la confusion persiste toujours. En général, les symptômes de rebond et ceux de sevrage sont inclus dans le syndrome global de sevrage (Lader, 1994; Perry et al., 1997). Ce syndrome global, c est-à-dire un ensemble de signes et symptômes, est bien défini pour des substances comme l alcool et les opiacés, assez bien défini pour les benzodiazépines et les stimulants, mais moins bien étudié dans le cas d autres médicaments psychotropes actuels, comme les antidépresseurs ou le lithium, par exemple. Pour différentes raisons, l histoire naturelle du syndrome de sevrage des anxiolytiques, des stimulants, des antidépresseurs, des neuroleptiques et du lithium, n est pas clairement délinéée (Dackis et Gold, 1990; Lader, 1994; Schou, 1993). L anxiété ou l insomnie de rebond est un phénomène fréquent à la suite du retrait d anxiolytiques, même lorsque ceux-ci ont été pris pendant une période ne dépassant pas quatre semaines et à la même dose (Lader, 1994). Pour éviter ces symptômes, l individu peut décider de continuer la prise du médicament. Dans ce sens, les symptômes de sevrage dissuadent l individu de cesser la prise du 15\n23 Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie Document de soutien médicament. C est pourquoi les effets du sevrage sont inclus comme l un des critères du diagnostic DSM-IV de Substance Dependence. Dans ce modèle, plus les symptômes de sevrage sont prononcés et désagréables, plus le risque de dépendance est élevé. Dans la perspective neurochimique, le syndrome de sevrage varie en fonction de la substance et les symptômes physiques sont liés de près aux nombreux mécanismes neuro-adaptatifs impliqués. Par exemple, en bloquant les sites récepteurs qui accueillent une substance endogène, le médicament peut provoquer l augmentation du nombre de sites récepteurs, l accumulation de cette substance autour de ces sites, l augmentation de la quantité d une substance endogène voisine, la perte de ce type de récepteurs dans une autre région du cerveau (downregulation), etc. (voir par exemple, dans le cas des stimulants, Miller et al., 1989, p ). Lors du retrait brusque ou de la réduction de la dose du médicament, ces divers mécanismes adaptatifs ou compensatoires agissent alors sans aucune contrainte la plupart du temps, jusqu à ce que l équilibre original du SNC soit rétabli, mais parfois de manière irréversible provoquant divers symptômes physiques chez l individu ainsi que, apparemment, une «puissante compulsion à consommer» (Laqueille et al., 1995, p. 1360). Dans les écrits anglais, cette compulsion se nomme «craving». À cause de ses manifestations psychologiques, de sa capacité d être conditionnée par toutes sortes de situations évocatrices et à cause d une absence de données neurophysiologiques bien associées aux observations comportementales, cette compulsion à consommer ou «craving» à la suite du retrait du médicament est parfois vue comme faisant partie des symptômes purement psychologiques du sevrage (Dackis et Gold, 1990). Par ailleurs, le processus du sevrage étant perçu comme un épisode stressant par plusieurs individus qui consomment des médicaments, ces individus répondent au stress en développant des symptômes psychologiques particuliers et même très graves, alors que le sevrage ne vient que de commencer. La genèse de symptômes anxieux au regard du sevrage de benzodiazépines sevrage qui provoque habituellement un rebond d anxiété ainsi que des symptômes d anxiété proprement liés au retrait constitue un bon exemple de difficultés psychologiques qu il est difficile de départager du syndrome global de sevrage (Lader, 1994, p ). Peele (1985) se démarque de la plupart des auteurs lorsqu il conçoit le sevrage comme un processus complexe d auto-étiquetage et le lie, comme le phénomène plus général de la dépendance, à l expérience de vie plus large : [...] what is identified as pathological withdrawal is actually a complex process of selflabeling that requires users to detect adjustments taking place in their bodies, to note this process as problematic, and to express their discomfort and translate it into a desire for more drugs. Along with the amount of a drug a person uses (the sign of tolerance), the degree of suffering experienced when drug use ceases is [...] a function of setting and social milieu, expectation and cultural attitudes, personality and selfimage, and expecially, lifestyle and available opportunities (p ). Plusieurs questions conceptuelles et empiriques reliées au sevrage restent en suspens. Par exemple, la question de la durée réelle du sevrage fait l objet de débats, certains auteurs estimant qu il peut se prolonger sur des mois et même des années, ponctué par des signes physiques et psychologiques relativement fiables (voir la recension par Satel et al., 1993). D autre part, des ensembles de signes et 16\n24 symptômes de sevrage sont fréquemment identifiés pour les antidépresseurs (Fava et Grandi, 1995; Lejoyeux et al., 1992), les neuroleptiques (Eppel et Mishra, 1984; Luchins et al., 1980), et possiblement le lithium (King et Hullin, 1983; Schou, 1993). Pourtant, dans le DSM-IV, le diagnostic de Substance Withdrawal, à la suite d un arrêt ou de la réduction d un usage lourd et prolongé, n est pas reconnu pour les trois types de médicaments que nous venons de mentionner. Il n est reconnu que pour l alcool, les stimulants, la nicotine, les opiacés ainsi que les sédatifs-hypnotiques ou anxiolytiques (APA, 1994, p. 185). Conclusions En premier lieu, l existence de différentes sortes de classifications des psychotropes, dont les fondements sont scientifique, sanitaire ou juridique, provoque une certaine incohérence dans les discours sur la toxicomanie; cette catégorie étant presque exclusivement associée dans les écrits à l usage de substances illicites. Les médicaments psychotropes, pour leur part, comprennent plusieurs substances classifiées juridiquement comme illicites ou sanitairement comme toxicomanogènes. L appellation médicament, apposée sur une substance donnée, ne provient pas de propriétés chimiques intrinsèquement thérapeutiques ou d une absence de psychotoxicité, mais surtout d une reconnaissance actuelle d usage médical ou de la disponibilité de cette substance sous prescription médicale. En second lieu, la légitimité que confère l appellation médicament a eu comme effet de négliger l étude de problèmes physiques, psychologiques et sociaux découlant de l utilisation de ces substances dans le contexte médical. Cette négligence est encouragée par la controverse scientifique et éthique, le jugement moral, la confusion sémantique et les multiples définitions, souvent vagues et parfois contradictoires, des termes comme toxicomanie, abus, assuétude, dépendance. Par exemple, la catégorie de «dépendance non toxicomaniaque» pourrait refléter cet inconfort des cliniciens à utiliser des termes à connotation péjorative pour caractériser le patient qui est manifestement dépendant à un médicament prescrit. Un meilleur consensus semble exister à propos de la définition des termes tolérance et sevrage, possiblement parce qu ils désignent des phénomènes avec des substrats physiques possiblement compréhensibles. Cependant, même si des syndromes de sevrage désagréables et parfois de longue durée sont identifiés pour presque toutes les catégories de médicaments psychotropes, c est seulement en lien avec certaines catégories que l on reconnaît que ce syndrome peut décourager l arrêt de la consommation. De notre lecture, deux termes semblent saisir l ensemble des concepts et idées regroupés sous le vocable toxicomanie, quel que soit le degré d accord des différentes définitions : abus et dépendance. Quant il se réfère aux médicaments psychotropes, l abus est défini simplement comme tout usage non médical. Quant à la dépendance, elle inclut les concepts de compulsion, de tolérance et de sevrage. 17


Projet Cartographie des dangers naturels à Diemtigen, Canton de Berne\nMandataire Commune de Diemtigen\nLa commune de Diemtigen dans le Oberland bernois est exposé à des dangers naturels divers. La crue de 2005 a causé des dégâts importants à la zone urbaine d´Oey. Les éléments fournis par l´analyse événementielle de crues (LLE Diemtigtal) sont complétés par des visites sur le terrain lors de l´élaboration de la carte des dangers naturels. Les scénarios de crues et de charriage (événements trentennal, centennal et tricentennal) sont élaborés pour tous les ruisseaux de la commune. Les eaux sont réparties en quatre catégories. A l´aide de cette répartition, les charges de fond des ruisseaux peuvent être comparées et un contrôle de plausibilité effectué.\nUn groupe d´accompagnement a soutenu l´élaboration de la carte des dangers naturels et a assuré que les connaissances locales soient intégrées dans le projet. Lors d´ateliers, les événements précédents, les scénarios ainsi que les points critiques ont été discutés. Le groupe d´accompagnement était composé par des personnes de la commune Diemtigen s´occupant des dangers naturels ou appliquant la carte des dangers naturels (conseil et administration communal, corporation de digue, service forestier, service militaire, urbanistes, etc.).\nErosion latérale au Fildrich près de Grueholz\nType A: ruisseau de prairie (à gauche) et type B: ruisseau intermédiaire (à droite)\nType C: torrent (à gauche) et type D: Talfluss (à droite)\nLa carte des dangers naturels Diemtigen est élaboré en collaboration avec geo7.


Le 10/05/2013 à 20:35 par la rédaction Modifié le 26/12/2016 à 16:19\nJeudi soir, Daphné Bürki a lancé des défis aux jurés de The Voice qui étaient présents au Grand Journal. Qu'ont réalisé Jenifer, Louis Bertignac, Garou et Florent Pagny ? Nous vous proposons de redécouvrir ces séquences.\nJeudi soir, Daphné Bürki présentait Le Grand Journal sans Michel Denisot mais ne vous en faites pas... Elle n'était pas seule puisqu'elle recevait nos 4 jurés de The Voice : Jenifer, Louis Bertignac, Garou et Florent Pagny. Et quand le patron n'est pas là, les souris dansent. Du coup, Daphné en a profité pour s'amuser avec les quatre artistes.\nSouvenez-vous du duo que Garou partageait avec Céline Dion il y a plus de 12 ans. Avec "Sous le vent", les deux compères canadiens ont remporté un très gros succès. Jeudi soir, l'animatrice du Grand Journal a défié Garou de chanter cette chanson face à... un ventilateur. Alors comment s'en est sorti le coach ? A-t-il relevé son défi ?\nQuand vient le tour de Florent Pagny, Daphné va évoquer les vestes en peau de serpent (ou pas) qu'il porte sur les primes de The Voice. Telle une vengeance décidée avec la population reptilienne, elle propose au coach d'interpréter son titre "Chanter" avec un serpent (jaune, grand, qui fait peur et qui bougeait beaucoup...) autour du cou. Alors, les deux garçons ont-ils relevé leurs défis?\nDemain soir, nous assisterons à la demi-finale de The Voice. Qui de Dièse, Nuno, Loïs, Louane, Emmanuel, Yoann, Anthony ou Olympe partira en finale ? 4 places pour 8 talents. Rendez-vous demain à 20h55 sur TF1.


Echange coque macbook pro non retina/ retina en appstore / Achat, vente et échange / iPhoneSoft : forum iPhone, iPad, Apple Watch, Apple TV et Mac\n» Echange coque macbook pro non retina/ retina en appstore\n#1 25-12-2016 19:42:44\nEchange coque macbook pro non retina/ retina en appstore\nJe ne savais pas où poster ce message, si celui-ci n'est pas au bon endroit, un administrateur du forum peut le déplacer.\nVoilà, pour mon Noël, j'ai eu une coque de protection pour mon MBPr 2015. Mais y a un soucis. C'est que les personnes qui me l'ont offert ont acheté le modèle non retina et du coup vous comprenez bien que la coque n'est pas adapté puisque les dimensions ne sont pas les mêmes. Elle a été acheté sur l'Apple Store en ligne y a plus de 14 jours. Vous pensez que si je vais en Apple Store en magasin tout près chez moi, ils vont faire un échange ou c'est carrément mort ?\nDernière modification par Siri (25-12-2016 19:43:47)\n#2 25-12-2016 23:04:05\nRe : Echange coque macbook pro non retina/ retina en appstore\nLe mieux serait que tu te renseignes dès demain.\nJe crois me souvenir que les retour sont d'un mois. (Il se peut que je me trompe)\n#3 26-12-2016 17:30:05\nJe ne sais pas où tu as vu le délai de 1 mois.\nEn tout cas, sur le site d'Apple, il est stipulé qu'un retour est possible sous 14 jours (en même temps, c'est la législation qui veut ça) :\nVous pouvez rendre vos articles dans un Apple Store dans un délai de 14 jours calendaires après la date de réception de votre commande. En plus de vos articles, vous devrez vous munir d’une pièce d’identité avec photo en cours de validité et de la confirmation du numéro de commande en ligne.\nDonc je pense que c'est mort. Peut-être essayer d'aller voir en boutique si ça passe mais ça m'étonnerait beaucoup.\n#4 26-12-2016 23:24:50


Forum Le Monde en Guerre - Panzerkampfwagen IV et Pak 40 Normandie\nSe Connecter | M’enregistrer | Bienvenue sur le Forum, chère Visiteuse, cher Visiteur. - Nous sommes le 03 Déc 2020, 05:58\nPanzerkampfwagen IV et Pak 40 Normandie\nRe: Panzerkampfwagen IV et Pak 40 Normandie\nPost Numéro: 21 de alfa1965 27 Oct 2020, 23:07\nJustement en parlant de Panzerfaust,à partir de quelle date il a été mis en dotation ?\nPost Numéro: 22 de Loïc Charpentier 28 Oct 2020, 09:09\nalfa1965 a écrit: Justement en parlant de Panzerfaust,à partir de quelle date il a été mis en dotation ?\nLes premiers modèles, Panzerfaust klein 30 & "30 m" avaient été mis en service en août 1943, le deuxième, Panzerfaust 60 m, en juillet 1944, le troisième, Panzerfaust 100 m, en novembre 1944.\nil ne faut absolument personne derrière le tireur.\nDistance minimale de sécurité avec le Panzerfaust (tous modèles) : 10 m!\nPost Numéro: 23 de noukix 28 Oct 2020, 15:31\nPour ceux qui se posent la question du char utilisé\nSinon qu'elle soucis avec les poteaux électrique ? Justement avant de me lancer dans leurs création, je me suis renseigné et en campagne il n’était pas rare d'en voir.\nEnvoyer un e-mail à noukix\nInscription: 27 Oct 2020, 16:33\nVoir le Blog de noukix : cliquez ici\nPost Numéro: 24 de Dog Red 28 Oct 2020, 16:57\nC'est pas plus mal tiens.\nSi tu aimes les figurines, reste à trouver une belle boite de quelques tankistes ou Panzergrenadier pour remplir l'espace derrière le muret.\nVoire une Kübel ou un motard en discussion avec un sous-off...\nQuelques poules ou autre animaux de bassecour peut-être même.\nIl y a potentiellement quelque chose de chouette à faire.\nTon malheureux Landser assis le fusil entre les jambes ne fait pas du tout naturel... Sa dégaine fait par ailleurs furieusement penser à mai 1940 plutôt que l'été 44.\nPost Numéro: 25 de brehon 28 Oct 2020, 18:47\nnoukix a écrit: Sinon qu'elle soucis avec les poteaux électrique ? Justement avant de me lancer dans leurs création, je me suis renseigné et en campagne il n’était pas rare d'en voir.\nC'était la raison de ma question du post n° 10.\nBien sûr qu'à l'époque il y avait déjà des poteaux un peu partout en campagne.\nCe que tu as représenté n'est pas une ligne électrique mais une ligne téléphonique et le problème c'est que ce type de ligne avec un seul gros câble multipolaire n'existe que depuis le début des années 70.\nEn l'état tu commets un anachronisme avec un saut de 25 ans dans le futur.\nSi tu veux représenter une ligne téléphonique de l'époque, c'est ça:\nRéseau_téléphonique_en_fils_nus..jpg (6.66 Kio) Vu 205 fois\nPour une ligne électrique il faut deux (ou trois) fils et de préférence des poteaux en béton.\nÀ mon avis, au delà de l'aspect "véracité", cela surcharge la scène car les poteaux sont trop rapprochés et disproportionnés en diamètre.\nPost Numéro: 26 de Dog Red 28 Oct 2020, 20:38\nLa remarque d'Yvonnick est judicieuse.\nEn général, un diorama est trop court pour "planter" 2 poteaux. Poteaux que l'on trouve facilement bien détaillés dans le commerce.\nUn poteau endommagé par contre ça peut être sympa mais il vaut mieux ne pas en abuser.\nPost Numéro: 27 de noukix 28 Oct 2020, 20:51\nbrehon a écrit: Bonjour Arnaud,\nSuper ! Merci de ton information ! Pour résoudre cet anachronisme tout en gardant l'idée de ligne électrique si je rajoute 2 câbles même en ayant des poteaux en bois celui pourrait être "plus réaliste" ou non ?\nPost Numéro: 28 de Dog Red 28 Oct 2020, 21:04\nnoukix a écrit: Super ! Merci de ton information ! Pour résoudre cet anachronisme tout en gardant l'idée de ligne électrique si je rajoute 2 câbles même en ayant des poteaux en bois celui pourrait être "plus réaliste" ou non ?\nFranchement je te conseille ceci (peut importe la marque).\nPost Numéro: 29 de brehon 28 Oct 2020, 22:10\nnoukix a écrit: Pour résoudre cet anachronisme tout en gardant l'idée de ligne électrique si je rajoute 2 câbles même en ayant des poteaux en bois celui pourrait être "plus réaliste" ou non ?\nOui. En version minimaliste tu peux faire quelque chose comme ça:\npoteau électrique bois.jpg (65.98 Kio) Vu 148 fois\nSi possible, il faudrait des fils plus fins que celui déjà existant. Ce serait plus réaliste.\nPost Numéro: 30 de Powerhouse 29 Oct 2020, 12:54\nDes fils en grappe étirée feraient bien l'affaire...\nDans le temps où je faisais des maquettes et des dio, j'avait utilisé la boîte que Dog Red t'a présenté ils sont pas mal.\nLe Hornisse/Nashorn et son redoutable Pak 43/L71\n1 ... 5, 6, 7de Dog Red » 22 Juin 2016, 12:35\n20 Aoû 2016, 17:45\nPak 40 1/35\nde Sim » 08 Aoû 2011, 17:02\n06 Sep 2011, 19:20\nde Dog Red » 01 Mar 2019, 13:21\nPANTHER N°96 EN NORMANDIE ?\nde Dog Red » 27 Mai 2020, 14:53\nAnniversaire du 75ème débarquement de Normandie: restriction de circulation\nde kfranc01 » 19 Mai 2019, 10:21


The girl in the fireplace: Bilan littéraire - Juin 2011\n2 Bilan littéraire - Juin 2011\nBla bla signé Miss Bunny à 17:20 Fragments Silence in the library\nAvant tout, pardonnez-moi : je prépare ce billet au fur et à mesure des lectures, mais cette fois-ci je l'ai oublié, ce qui fait qu'il s'est publié alors que je ne l'avais pas terminé. A cause de mon voyage (cf billet prochainement), je n'ai pas pu le modifier tout de suite. Mais voici mon bilan revu et corrigé pour le mois de juin !\nCoups de coeur : 1\nDéceptions : 3\nLivres abandonnés : 1\nManga / manhua :\nSi loin et si proche - Xiao Bai\nPeach Girl, tomes 5 à 18 - Miwa Ueda\nButterfly in the air - Li Ming / Pocket Chocolate\n(techniquement abandonné en mai, mais j'ai oublié de le mettre dans le bilan de mai...)\nVoila un bilan assez négatif : très - trop - peu de romans / "vrais" livres (je ne le dis pas de façon péjorative, attention, mais simplement dans le sens où un manga se lit bien plus vite qu'un roman et donc, même s'il y a 17 livres, c'est un résultat assez faible compte tenu du nombre de manga dans la liste), 3 déceptions, 1 abandon...\nEn tout cas, j'espère faire mieux en juillet (et déjà finir Le Fléau, qui commence à me soûler !)\net combien de livres lus et de coups de coeur ? Rien ne s'affiche chez moi...\n30 juin 2011 à 16:59\nAh ben non effectivement. C'est juste que j'ai commencé à écrire l'article et je l'ai pré-programmé, mais je l'ai oublié et il s'est publié tout seul... Je le mettrai à jour quand je rentre de mon périple ardéchois :)


Coronavirus : "l'épidémie regagne du terrain", annonce Jean Castex\n27 août 2020 à 8h50 par Arnaud Laurenti\nLe Premier ministre, qui tenait ce jeudi matin un point presse sur la situation sanitaire en France, a indiqué que l'épidémie regagnait du terrain. Ce sont désormais 21 départements qui sont placés en "zone rouge". Le chef du gouvernement a également annoncé que le masque sera désormais obligatoire dans l'enseignement supérieur.\nLe gouvernement a placé 19 nouveaux départements en zone rouge (circulation active du virus) en plus de Paris et des Bouches-du-Rhône, a annoncé ce jeudi Jean Castex.\nLe gouvernement constate une "recrudescence incontestable de l'épidémie" qui "progresse sur tout le territoire" avec "39 cas positifs pour 100.000, quatre fois plus qu'il y a un mois. "L'épidémie regagne du terrain, et c'est maintenant qu'il faut intervenir", a-t-il insisté.\nLe gouvernement souhaite "tout faire" pour éviter un "reconfinement généralisé", estimant que cet objectif était "à notre portée collective".\n"Des plans de reconfinement, territoriaux ou plus globaux, ont été préparés", a par ailleurs annoncé le Premier ministre. "Notre système hospitalier est prêt à une éventuelle nouvelle vague de patients (lits, masques, réanimateurs, médicaments...). Mais nous devons tout faire pour éviter un reconfinement généralisé".\nLe Ministère de la Santé organisera désormais un point hebdomaire sur la situation sanitaire en France, a annoncé Jean Castex.\nMasque obligatoire dans les universités\n"La règle est simple : le port du masque est désormais obligatoire dans tous les espaces fermés où se situent plusieurs personnes", a ajouté le chef du gouvernement lors d'une conférence de presse.


Annexe - Rapport de Stage - 553 Mots\nPages: 1 (553 mots) Publié le: 1 avril 2015\nMythe de la création de l’humanité: La première fois, l'homme fut fabriqué à partir de boue, mais il était tout mou, n'avaitpas de tenue et tombait. Il ne bougeait pas la tête, ne voyait rien, et son visage s'écrasait d'un côté. Au début, il parlait, mais n'avait pas de conscience. Finalement imprégné d'humidité, il sedéfaisait, et les dieux décidèrent de le détruire.\nLors de la seconde création, les dieux décidèrent de faire un homme de bois et une femme en roseaux. Ceux-ci voyaient, pouvaient se multiplier, mais leurpeau était jaune, leurs traits inexpressifs, et ils n'avaient pas d'âme. Comme ils ne se souvenaient pas de leurs créateurs, ils furent noyés par les dieux sous un déluge ou dévorés par des démons.Quelques uns survécurent au massacre. Ce sont eux qui devinrent les singes. La fois suivante, quatrehommes et quatre femmes furent créés à partir de maïs jaune et blanc. Ces hommes étant très sages, les dieux eurent peur qu'ils ne deviennent leurs égaux. Pour remédier à cela, ils leur soufflèrent de lavapeur dans les yeux, afin de faire diminuer leur sagesse. Cette fois, la création fut une réussite.\nLégende de création :\n«Au commencement, il n'y avait qu'eau et obscurité sur cette nouvelle terre.Puis les dieux créèrent les animaux, et Gucumatz et Tepeu tentèrent de façonner des humains avec de la boue; ce fut une déception car ces hommes étaient; incapables de parler et d'adorer leurscréateurs. Lorsque la boue sécha, ils tombèrent en poussière et le monde fut détruit par une inondation. Puis les dieux fabriquèrent les hommes avec du bois et les femmes avec du jonc. Incapables de semouvoir, ils pouvaient parler, mais étaient idiots. Pervertis, ils durent être détruits. Les survivants devinrent les singes.\nFinalement, les dieux façonnèrent les hommes avec de la pâte de maïs blanc...