Stade Français Paris Union Bordeaux Bègles IPTV streaming 1ère journée de Top 14 de rugby – DIRECT SPORT\nRegarder Stade Français Paris Union Bordeaux Bègles match du Vendredi 04 Septembre 2020 gratuitement sur Eurosport\nStade Français Paris Union Bordeaux Bègles en direct gratuitement sur Téléfoot\nLes matchs du Top 14 de Rugby peuvent être une chose à regarder si vous aimeriez trouver un vrai concours entre de deux ans bonnes équipes. Le Top 14 est un tournoi conçu pour présenter le meilleur des plus admirables du rugby et donner aux admirateur l’opportunité de voir divers des plus puissants joueurs du jeu d’or travail. Le rugby Top 14 est divisé en deux divisions, le Pro12 et le Super Rugby. Chaque division a son clair ensemble d’équipes, mais le Pro 12 est la première division et compte dix équipes. Le Super Rugby compte cinq équipes et est connu tel que la première compétition syndicale de rugby or monde. Si vous recherchez un grand tournoi et que vous voulez voir divers des meilleurs joueurs de rugby en action, le Super Rugby est fait pour vous. Les équipes de tout division s’affrontent en temps femme et dans différents cas, elles concourir quant au trophée qui est distribué or champion de la saison. Les dernière se jouent couramment d’or stade de Twickenham et il est l’un des hauteur plus connus du rugby. Les matchs qui se déroulent tout longuement de la moment sont bien pensés et le Top 14 de rugby tente de créer des jeux ludiques uniques et passionnants pour chacun équipe. Le tournoi a également été conçu pour que certaines équipes aient des matchs à domicile et à l’extérieur à d’autres équipes de la compétition. Les Crusaders, Hurricanes et les Highlanders font partie de l’équipe toujours favorite du Super Rugby. En ce qui concerne équipes des autres zones de la ligue de rugby du monde, les testeurs la plus titrée est All Blacks basés en Nouvelle-Zélande. Les All Blacks ont remporté la Coupe du monde de rugby 2020 après avoir battu la puissante équipe australienne en marquant un succès de quatre essais. L’équipe a également battu l’Afrique du Sud en finale, ensuite la France en demi-finale. En raison de ce succès, les All Blacks ont eu la possibilité de participer à la finale de la Coupe du monde de rugby. Les autres équipes du monde à représenter au rugby Top 14 sont l’Australie, la France, la Nouvelle-Zélande, l’Écosse et le Pays de Galles. L’équipe australienne représente super bien son pays et existera représentée parmi les Wallabies. Ils jouent matchs à Brisbane et sont entraînés en l’ancien capitaine de colle Ewen McKenzie. L’équipe de France est entraînée en l’ancien mondial de rugby et entraîneur, Philippe Saint-Georges. L’équipe basée en Nouvelle-Zélande est entraînée en l’ancien rameur arrière du Pays de Galles, Matt Hodgson, et est entraînée en l’ancien universel et entraîneur de rugby, Dave Rennie. Les de de deux ans ans équipes profitent de conditions météorologiques chaudes et jouent matchs en Nouvelle-Zélande. Il faut dire cependant que dans l’hypothèse ou l’équipe des Néo-Zélandais gagne, ce sera une belle réussite car ils sont la seule équipe à avoir battu Wallabies lors de leurs sept match précédents. Le rugby ne se joue pas seulement dans les arènes professionnelles du Royaume-Uni, cependant aussi en Europe et en Amérique du Nord. Il existe beaucoup de liaison et organisations amateurs qui jouent un grand rôle dans les compétitions de rugby. L’équipe australienne affronte autres équipes du Top 14 de rugby dans un tournoi de quinzaine invité la Grande Finale. Il est question du maximum tournoi de rugby du pays et est concerté intégral l’année. Les tournois de deux semaines sont divisés en quatre étapes différentes avec chacune trois matchs. Chaque équipe adroit de quatre jours pour préparer son match malgré autre équipe du tournoi. La grande finale est un événement énorme et l’équipe de les testeurs australienne affrontera les testeurs des Néo-Zélandais. et le vainqueur de cet grande terminaison deviendra le champion. Les autres équipes qualifiées sont les testeurs galloise et l’équipe française qui sont également en compétition. Le rugby est joué à grande échelle d’or Royaume-Uni pendant les années 1970 et gagne en popularité a l’intérieur du pays en raison de sa popularité auprès du banal britannique. La popularité du sport se développe chaque an et le distraction est l’un des sports plus regardés au pays.\nEn matière de rugby, voulons le meilleur des meilleurs, et c’est exactement ce que abruptement le tournoi de rugby Top 14. Le tournoi est délibéré en association avec les Lions britanniques et irlandais, et le tournoi offre à plusieurs signe du rugby du monde entier la possibilité de jouer devant un public mondial. Le rugby est l’un des distraction plus populaires en or monde, alors pourquoi le rugby Top 14 ne devrait-il pas être grand? C’est pourquoi ce tournoi est si populaire; étant donné que les joueurs ont la possibilité de briller, et il est possible pour n’importe quel joueur de se fabriquer un nom. Le Rugby Top 14 a un terrain pas mal compétitif qui compte des équipes en France, en Angleterre, en or Pays de Galles et en Irlande ainsi qu’en Afrique du Sud, en Italie et en Australie. Les équipes sont composées de certains des plus puissants joueurs de rugby or monde, il est pourquoi elles se battront pour le titre de la Coupe du monde de rugby en Nouvelle-Zélande dans plusieurs années. Il est assez facile de voir pourquoi les fans de rugby du monde entier se rendront à ce tournoi. Pour qu’une équipe se qualifie quant à Rugby Top 14, doit apporter des réponses à quelques-uns critères. L’équipe a besoin d’un certain nombre de joueurs internationaux capables de jouer. Ils ont besoin d’un entraîneur compétent et expérimenté, et elles ont pour objectif avoir suffisamment de force de jeu pour affronter d’autres équipes du monde entier. Il est donc important que l’équipe mettons prête à relever un défi. Il existe de nombreux pays différents qui ont des équipes qui participent à ce tournoi chacun année. Cependant, la France et l’Angleterre sont les seuls pays à participer régulièrement. Les meilleurs joueurs de tout pays participeront d’or tournoi de qualification, alors elles participeront à la compétition principale, la Coupe du monde de football, en Nouvelle-Zélande dans cinq ans. De nombreux admirateur se rendent en or tournoi pour voir leur équipe préférée affronter meilleurs de la compétition, et beaucoup d’autres veulent juste faire partie de l’excitation. Il y a quelque chose à dire pour voir votre équipe préférée affronter plus admirables a l’intérieur du Rugby Top 14, car il est une chance pour se de montrer capacités or monde. De plus, plus admirables joueurs des équipes qui remportent le tournoi reçoivent généralement une grande reconnaissance de la part de l’instance dirigeante du sport. Donc, dans l’hypothèse ou vous voulez voir les meilleurs en or monde concourir à leur apogée, vous devez garder un œil sur ces compétition. Les équipes qui jouent le rugby le plus fort et le plus haut niveau de rugby sont également capables de se indiquer selon lutte dirigeantes internationales, il est pourquoi cela vaut la peine d’être pris en considération. Si vous aimez le rugby ou bien êtes simplement à la recherche d’un grand match à apprécier, vous devriez être à même le trouver a l’intérieur du Rugby Top 14. Il y a toujours beaucoup de matchs à regarder, ainsi vous ne manquerez de rien. Il y a beaucoup d’endroits où aller pour achevés vos divertissements de rugby, et vous n’êtes jamais à court d’action sportive. Il existe beaucoup de websites différents qui accueillent des matchs de rugby, et certains d’entre elles-mêmes ont une relation particulière avec le sport. Les plateformes web offriront une entrée gratuite et quelques-uns d’entre les sont désignés tel que des lieux «en direct». Le rugby est un match joué entre deux équipes ainsi qu’à plus qui alternent essais, pénalités et tamponnement d’envoi. Le but du jeu est de marquer autant de points que possible avant que l’autre équipe ne le fasse. Le but d’une équipe n’est pas toujours fou or premier essai et un point être marqué même après que celui-ci a été botté. Il y est un certain nombre d’endroits où vous pouvez aller pour voir un match du Rugby Top 14, et intégraux offrent entier l’action de rugby à qui vous pourriez avoir besoin. Ils sont achevés situés dans différentes parties du pays, vous pouvez ainsi être sûr que vous n’aurez pas à bourlinguer trop loin pour voir un bon match. Dans plusieurs pays, vous pouvez assister aux matchs sans faire partie de la compétition et regarder divers des matchs si vous habitez dans la région, ce qui est un bonus supplémentaire. Il y est beaucoup de gens qui suivent la compétition afin d’avoir une meilleure compréhension du sport, et ainsi elles aiment être à même regarder équipe favorite.\nSi vous aimez le rugby, vous allez certainement adorer le top 14 de la instant de rugby. Cette circonstance est divers des matchs plus excitants qui aient à la saint-glinglin été disputés, et avec l’élément supplémentaire du ballon rond qui arrive dans ce partie du monde, cela n’a fait que devenir plus excitant. Si vous avez hâte de voir divers des plus admirables matchs de rugby, vous devez jeter un coup d’œil à certains des meilleurs matchs que vous avez la possibilité regarder. L’une des plus grandes stupéfaction de la plus belle date de la ligue de rugby est la sortie des Lions en tant que champions. Bien qu’ils ne soient pas aussi élevés que prévu a l’intérieur du classement en ce moment, ils feront sûrement la moitié supérieure de la ligue et plus encore. Il existera intéressant de voir comme de temps ils y restent, par contre elles sont certainement à surveiller. Les Hurricanes sont une équipe que gens ont vue gagner. Bien qu’ils n’aient peut-être pas le même bien des adulateur que certaines des autres équipes, elles ont montré d’excellents résultats et ont réussi à gagner rapidement en popularité. Ils se sont montrés super prometteurs pour avoir la possibilité de battre n’importe quelle équipe à laquelle ils font face. J’espère qu’ils pourront continuer à le prouver or cours des prochaines semaines en essayant de se livrer en finale. Une autre équipe qui semble être un verrou pour les séries éliminatoires est Crusaders. Ils se sont plutôt bien comportés jusqu’à datage et ont pu se qualifier pour les quarts de finale. Ils voudront continuer à s’amuser or sommet de forme et veiller à faire le choix opposé leurs concurrents les plus proches. Ils devront peut-être réaliser attention lorsqu’ils affronteront Chiefs, qui ont battus jadis ces saison. Il existera intéressant de voir s’ils peuvent perpétrer mieux près Cheetahs ainsi qu’à Highlanders. Les Hurricanes ne sont pas l’unique équipe à avoir fait de grands pas dans la compétition de ces année. Les Sharks ont été sur une bonne lancée ces derniers temps et ont remporté plusieurs matchs qui possèdent compté, ce qui fourni la moitié supérieure de la table pas mal attrayante. Leur capacité à bien jouer opposé d’autres équipes est quelque chose que le reste des équipes examinera. Ils pourraient même offenser de cinq ans initial avec quelques victoires dans prochaines semaines. Il y est quelques autres équipes qui sont encore dans la moitié inférieure du tableau à qui gens n’ont pas de idée. Les Hurricanes faisaient partie de ces équipes, et ils ont aussi montré de solides résultats contre plusieurs des équipes les plus grandes et plus fortes. Les Brumbies ont aussi été bons à plusieurs moments, par contre ont perdu deux derniers matchs. Les Blues ont du moins bien abouti lorsqu’ils ont joué à plusieurs des plus réduit équipes. La bonne chose est que les meilleures équipes de cette compétition sont encore là et qu’elles encore se battre quant à titre. Les Hurricanes ont eu un bon résultat jusqu’à présent et ont prouvé qu’ils pouvaient jouer moyennant n’importe quelle équipe de la compétition. Les éliminatoires commenceront bientôt et si vous aimez regarder le meilleur du rugby, vous devez absolument vous attendre aux éliminatoires et à la finale du Super Rugby. C’est l’un des plus puissants matchs de la saison. L’une des principales histoires de ce saison est la façon desquelles certaines équipes ont du mal et d’autres se comportent bien. C’est bon quant au récréation il y a tellement de grandes équipes qui vont participer à la finale du Super Rugby et qui possèdent de bon joueurs à leurs côtés. Peu importe que vous soyez un joueur de rugby expérimenté, vous aurez à quelque peu d’entraînement pour reprendre confiance en vous terminé jouer près les meilleures équipes. Vous devez savoir ce qu’il faut pour gagner et vous devez apprendre à exécuter face à la pression. J’espère que verrons bientôt d’autres bonnes nouvelles du rugby, quelques-uns des noms seront encore une fois en action. et gens parleront d’eux comme étant la meilleure équipe de la compétition.\n24 Heures du Mans moto 2020 toute la course gratuitement sur Canal +\nLIGUE 1 : Lyon Dijon en direct live streaming → voir le match en direct\nRegarder toutes les étapes du Tour de France 2020 Etape 6 en live\nRegarder toutes les étapes du Tour de France 2020 Etape 3 gratuitement sur Eurosport\nVoir les 24 Heures du Mans moto 2020 en direct : la course en direct vidéo\nVoir Lyon OU vs Racing Metro 92 1ère journée de Top 14 du 05/09/20 gratuitement sur RMC Sport


Lire délivre (des livres): juillet 2016 -->\nPublié par mag à 08:30:00 14 commentaires: Liens vers cet article\nPublié par mag à 08:00:00 8 commentaires: Liens vers cet article\n« « Je suis Parker, j'ai seize ans et je suis aveugle. »\nDepuis la trahison de Scott, mon meilleur pote et petit ami, j'en ai même rajouté une dernière. Alors, quand il débarque à nouveau dans la vie, tout est chamboulé. Parce que la dernière règle est claire : il n'y a AUCUNE seconde chance. La trahison est impardonnable. »\nDis-moi si tu souris d'Eric Lindstrom s'inscrit dans ces lectures qui ont l'air triste au premier regard, sans l'être pour autant. C'est aussi le genre à vous prendre de cours et à vous surprendre totalement. On peut clairement se fier aux smileys qui font office d'yeux au personnage en première de couverture et se détacher un peu de la quatrième de couverture. Un personnage qui n'est autre que notre héroïne, Parker Grant. Un récit qui ne sera pas qu'une romance...\nPublié par mag à 14:00:00 18 commentaires: Liens vers cet article\nLibellés : avis, chronique, Dis-moi si tu souris, Eric Lindstrom, Nathan, Not if I see you first, résumé, review, Très bonne lecture\nPublié par mag à 08:00:00 10 commentaires: Liens vers cet article\nPublié par mag à 08:00:00 13 commentaires: Liens vers cet article\nPublié par mag à 09:00:00 8 commentaires: Liens vers cet article


MALER Madalena – la Promenade Artistique de Molineuf\nMALER s’engage dans un parcours artistique dès son plus jeune âge.\nElle fréquente divers ateliers d’artistes, l’École d’Arts Appliqués et l’Académie des BeauxArts de Lodz avant de poursuivre ses recherches à Paris au sein de l’École Nationale Supérieure des Beaux-Arts (1983-1987).\nC’est dans cette école parisienne, après trois années d’études, qu’elle commence à s’intéresser à l’abstraction, appuyée et conseillée par les grands maîtres de l’art actuel qu’elle a comme professeurs : Pierre Matthey de l’Etang, Antonio Segui, Olivier Debré, Pierre Alechinsky, Alberto Licata, César…\nProfondément attirée par la couleur, elle matérialise des configurations inédites de nuances, de formes et de textures, en s’appuyant sur ses acquis, sa maturité artistique mais aussi en laissant une large place à l’expérimentation.\nElle sort diplômée en peinture en présentant une grande série de toiles non figuratives. Depuis, Maler participe et réalise de nombreuses expositions, entre autres à Amsterdam, Athènes, Barcelone, Berlin, Bruxelles, Genève, Luxembourg, Paris, Turin, Téhéran, Varsovie…\nNombreuses sont ses œuvres qui ont trouvé leur place dans des collections publiques, privées ou d’entreprises tant en Europe qu’aux États-Unis.\n27 Rue du Larith\natelier d’artiste – cour intérieure\nTél. 06 85 40 92 77\nSite internet: http://www.maler.odexpo.com\nPrécédent : Article précédent : MARC Sylvie\nSuivant : Article suivant : LEPRAT Bruno


Ostéoporose en 100 questions - PDF Téléchargement Gratuit\nDownload "Ostéoporose en 100 questions"\n2 Ostéoporose en 100 questions Institut de Rhumatologie Professeurs Maxime Dougados, André Kahan, Michel Revel Groupe Hospitalier Cochin, Paris Ce fascicule a été réalisé grâce à la collaboration du/de : - Docteur Janine-Sophie Giraudet-Le Quintrec - Docteur Marie-Anne Mayoux-Benhamou - Docteur Catherine Cormier - Professeur Christian Roux Médecins des Hôpitaux de Paris - Annie Cavecchi Kinésithérapeute - Jean-François Pichery - Patricia Serres Assistants sociaux Sylvie Annonier Sandrine Berton-Nobili Marie-Laure Communeau Marlène Laquièvre Céline Provost - Diététiciennes Valérie Repiquet Malika Benayad - Secrétaires Patricia Halouze médicales\n3 Les patients, les médecins, les pouvoirs publics s intéressent de plus en plus à l ostéoporose. Cette attitude est justifiée par l importance du problème et les progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement de la maladie. P r é f a c e Ostéoporose en 100 questions Actuellement, parmi 100 femmes françaises atteignant l âge de la ménopause, on estime que 40 auront avant la fin de leur vie une fracture due à la fragilité des os. L augmentation de l espérance de vie est importante et continue. Les prévisions sur la fréquence des fractures sont donc très pessimistes. Ces fractures, si elles consolident normalement, peuvent compromettre la qualité de vie en raison de douleurs persistantes et avoir des conséquences plus graves, en particulier dans les suites de la fracture du col du fémur. Les connaissances actuelles permettent de considérer ces fractures comme des complications en grande partie évitables de l ostéoporose. Les médecins disposent de moyens diagnostiques et thérapeutiques performants. L ostéoporose n est pas une simple maladie liée au vieillissement ; elle n est pas inéluctable. Qui, mieux que le patient lui-même, peut gérer son capital osseux? Le patient se doit de connaître les facteurs de risque de l ostéoporose car beaucoup d entre eux peuvent être corrigés. C est l étape indispensable pour une prise en charge efficace. Nous espérons avec ce fascicule pouvoir répondre de façon très concrète aux questions pratiques que se pose le patient lors de la découverte de cette affection d une grande actualité. Dr Janine-Sophie Giraudet-Le Quintrec Dr Marie-Anne Mayoux-Benhamou Dr Catherine Cormier Pr Christian Roux 1\n4 2 Sommaire 01] À quoi servent les os? 02] Comment sont constitués les os? 03] Tous les os sont-ils constitués de la même manière? 04] Comment peut-on perdre de l os? 05] Quelle est l évolution de la masse osseuse? 06] Qu est-ce que l ostéoporose? 07] Quand penser à l ostéoporose? 08] Comment faire le diagnostic d ostéoporose? 09] L ostéoporose est-elle douloureuse? 10] Quelles sont les complications de l ostéoporose? 11] Qu est-ce qu un tassement vertébral? 12] Quelle différence y a-t-il entre ostéoporose et rachitisme? 13] La spasmophilie est-elle liée à l ostéoporose? 14] Quelles sont les fractures les plus fréquentes au cours de l ostéoporose? 15] Quelles sont les causes de l ostéoporose? 16] Peut-on voir une ostéoporose chez l enfant? 17] Peut-on voir une ostéoporose chez l homme? 18] Peut-on être atteint d ostéoporose à 30 ans? 19] Si l on a une ostéoporose, peut-on ou doit-on rechercher la maladie chez ses enfants? 20] Quels sont les facteurs de risque de l ostéoporose? 21] Qu est-ce que la densitométrie? 22] Quelles sont les méthodes de la densitométrie? 23] Quel est le résultat de la densitométrie de la colonne vertébrale? 24] Quel est le résultat de la densitométrie de l extrémité supérieure du fémur? 25] La densitométrie est-elle fiable? 26] Quelles précautions faut-il prendre avant de faire une densitométrie? 27] Quel est le résultat important en densitométrie? 28] Combien coûte une densitométrie? 29] À quel âge faut-il faire une densitométrie? 30] Faut-il répéter les densitométries? 31] Quels sont les risques de la densitométrie? 32] Qu est-ce que le seuil fracturaire? 33] Pourquoi faut-il surveiller la taille? 34] Est-il normal de se tasser? 35] Les radiographies sont-elles utiles dans l ostéoporose? 36] Y-a-t-il un rapport entre ostéoporose et arthrose? 37] La grossesse et l allaitement favorisent-ils l ostéoporose? 38] Comment traiter une fracture vertébrale? 39] La consolidation des fractures est-elle normale au cours de l ostéoporose? 40] Peut-on bénéficier d une prothèse totale de hanche lorsque l on a de l ostéoporose?\n5 41] Faut-il faire des examens biologiques lorsque l on découvre une ostéoporose? 42] Que veut dire Je ne fixe pas le calcium? 43] Que signifie avoir un excès de calcium dans les urines? 44] Doit-on suivre un régime alimentaire au cours de l ostéoporose? 45] Quels sont les moyens alimentaires pour lutter contre l ostéoporose? 46] Le calcium fait-il grossir? 47] Les yaourts entraînent-ils une décalcification? 48] Existe-t-il des aliments néfastes au calcium? 49] Les aliments allégés en graisses sont-ils appauvris en calcium? 50] Peut-on remplacer les produits laitiers par le lait de soja? 51] Le tabac et l alcool sont-ils néfastes? 52] Y a-t-il une relation entre calcium et sel? 53] Qu est-ce que la vitamine D? 54] Quels sont les aliments riches en vitamine D? 55] Quel est le temps d exposition au soleil nécessaire pour prévenir la carence en vitamine D? 56] Les crèmes de protection solaire empêchent-elles l effet des rayons ultraviolets? 57] Combien de temps doit-on prendre du calcium et de la vitamine D? 58] Comment l activité physique renforce-t-elle les os? Sommaire 59] Comment l activité physique peut-elle prévenir les fractures liées à l ostéoporose? 60] Quelle gymnastique faut-il faire pour renforcer les os? 61] La marche est-elle utile? 62] La nage est-elle utile? 63] Faut-il éviter certaines activités sportives à cause de l ostéoporose? 64] Doit-on réduire ses activités quotidiennes quand on a une ostéoporose? 65] Quels sont les sports les plus utiles pour renforcer les os? 66] Quand faut-il commencer à avoir une bonne activité physique pour prévenir l ostéoporose? 67] Comment faire pour limiter les chutes? 68] Quel entraînement peut-on faire pour éviter de tomber? 69] Faut-il faire de la kinésithérapie après un tassement vertébral? 70] Les corsets font-ils fondre les muscles? 71] Est-il souhaitable de faire des cures thermales ou de la thalassothérapie? 72] Peut-on pratiquer des manipulations vertébrales quand on a mal au dos? 73] Comment stimuler la fabrication de l os? 74] Comment empêcher la destruction de l os? 75] Le traitement hormonal de la ménopause est-il utile dans l ostéoporose? 76] Le traitement hormonal est-il encore efficace plusieurs années après la ménopause? 3\n6 Sommaire 4 77] Quelle est la durée optimale du traitement hormonal pour l ostéoporose? 78] Quelles sont les contre-indications du traitement hormonal? 79] Quels sont les risques du traitement hormonal? 80] Le traitement hormonal augmente-t-il le risque de cancer du sein? 81] Le traitement hormonal substitutif fait-il grossir? 82] Quelle surveillance faut-il faire au cours des traitements hormonaux? 83] Qu est-ce que la tibolone? 84] Que sont les phyto-estrogènes? 85] À quoi sert la DHEA? 86] Le traitement hormonal et la pilule : est-ce le même type de traitement? 87] Que sont les biphosphonates? 88] Quelles sont les précautions à prendre lors d un traitement par biphosphonate? 89] Combien de temps faut-il prendre les biphosphonates? 90] Peut-on associer le traitement hormonal et les biphosphonates? 91] Qu est-ce qu un SERM? 92] Quels sont les effets des SERMs sur le squelette? 93] Faut-il surveiller régulièrement l évolution de l ostéoporose par des examens biologiques? 94] Faut-il surveiller le taux de calcium dans le sang lorsque l on prend du calcium en comprimé? 95] Existe-t-il des médicaments néfastes pour l os? 96] La cortisone donne-t-elle toujours de l ostéoporose? 97] Peut-on empêcher la survenue de l ostéoporose lorsque l on prend de la cortisone? 98] Peut-on bénéficier d une aide à domicile pour les tâches ménagères si l on est atteint d ostéoporose? 99] Peut-on être pris en charge à 100 % quand on a une ostéoporose et que veut dire prise en charge à 100 %? 100] Est-il souhaitable de consulter un(e) assistant(e) social(e) quand on a une ostéoporose et comment peut-on solliciter son aide? Liste des Annexes ] p. 42\n7 À quoi servent les os? Les os ont deux fonctions : 1 mécanique : le squelette est la charpente du corps. Les os sont donc solides, capables de résister aux traumatismes. Leur solidité est due à des propriétés particulières de rigidité bien sûr, mais aussi d élasticité ; métabolique : le squelette est un réservoir de calcium. Pour assurer ses deux fonctions, l os n est pas un tissu inerte mais vivant : il se renouvelle sans cesse et l activité des cellules osseuses (cf. Question 4) est très importante. Comment sont constitués les os? 2 Les os sont constitués : de protéines, en particulier du collagène; de minéraux (calcium, phosphore), organisés en un cristal, appelé hydroxyapatite. C est ce minéral qui solidifie le tissu osseux. Au sein de l os, on trouve, comme dans tous les tissus, des cellules (cf. Question 4), des vaisseaux et des nerfs. Tous les os sont-ils constitués de la même manière? 3 On distingue : l os compact, ou cortical, composant de l enveloppe (corticale) des os longs : c est leur paroi; l os trabéculaire (organisé en travées) ou os spongieux composant du corps des vertèbres et de certaines parties des os longs. Le renouvellement (cf. Question 4) du tissu osseux est plus rapide pour l os trabéculaire que pour l os cortical; la perte osseuse affecte de manière plus précoce et plus importante les os riches en os trabéculaire (vertèbres) que les os riches en os compact (col fémoral). enrésumé Les vertèbres, riches en os spongieux, sont affectées de façon plus précoce par la perte osseuse que les os compacts (col du fémur). 5\n8 ment équilibrées: il existe une régulation précise, sous l influence de nombreux facteurs (vitamine D, hormones sexuelles, hormones thyroïdiennes, parathormone sécrétée par une petite glande proche de la thyroïde: la parathyroïde, cortisol, etc.). Comme tout organe vivant, le tissu osseux subit le processus de vieillissement (diminution d activité des cellules osseuses) et un dérèglement du remodelage osseux est la cause de nombreuses maladies de l os. L os est un tissu vivant qui se renouvelle (remodelage osseux) en permanence tout au long de la vie. Le renouvellement est indispensable pour que l os reste solide. Mais un dérèglement du remodelage osseux est la cause de nombreuses maladies de l os. 6 Comment peut-on perdre de l os? Ostéoclaste Ostéoblaste Os 4 L os est un tissu vivant qui se renouvelle (remodelage osseux) en permanence grâce au fonctionnement couplé de deux types de cellules osseuses: les ostéoclastes et les ostéoblastes. Pour que l os se renouvelle, les ostéoclastes doivent d abord détruire l os ancien en creusant des lacunes, véritables trous dans l os (résorption osseuse : les ostéoclastes creusent ). Les ostéoblastes sont ensuite chargés de fabriquer un os nouveau : ils vont dans un premier temps combler de protéines les trous (formation osseuse : les ostéoblastes bouchent ). Ce tissu osseux jeune, le tissu ostéoïde, va ensuite se calcifier grâce à un cristal de calcium (minéralisation osseuse). Ces activités de destruction et de formation sont normale- Quelle est l évolution de la masse osseuse? 5 L évolution de la masse osseuse au cours de la vie est schématiquement divisée en trois périodes : La phase de croissance osseuse rapide qui se situe de la naissance à l âge de ans. Elle permet l établissement de la masse osseuse maximale, véritable capital osseux de base, déterminé par de nombreux facteurs : facteurs génétiques surtout, mais aussi facteurs mécaniques (poids, exercice physique), facteurs endocriniens : sécrétion d hormones sexuelles à la puberté et état nutritionnel (apport en calories, en calcium, en protéines), facteurs toxiques pour l os : intoxication alcoolo-tabagique. La phase en plateau pendant une dizaine d années. La phase de perte osseuse (ostéopénie) physiologique et inévitable qui commence une fois la maturité osseuse atteinte et se poursuit jusqu à la mort. Ce phénomène se traduit cependant différemment chez l homme et la femme : - la perte osseuse est lente, régulière et linéaire chez l homme (0,5 % par an); - chez la femme, elle s accélère à la ménopause (3-5 % par an pendant 2-3 ans puis 1-2 % par an dans les 5 à 10 ans suivant la ménopause). On parle de perte osseuse rapide post-ménopausique. Elle est due à un emballe-\n9 ment des ostéoclastes (cf. Question 4) lié au déficit en hormones sexuelles (estrogènes). Ensuite, la diminution de la masse osseuse se stabilise autour de 0,5 à 1 % par an ; - chez les personnes âgées de plus de 70 ans, la perte osseuse ne s arrête pas. Elle est aggravée par la carence en calcium et vitamine D. Masse osseuse 20 ans en résumé 50 ans Homme Femme On distingue une phase de croissance osseuse jusqu à l âge de 20 ans : elle permet l établissement d un capital osseux maximal; elle est suivie d une phase en plateau, puis d une phase de perte osseuse physiologique; à la ménopause, la perte osseuse s accélère du fait de la carence hormonale. L ostéoporose peut survenir lorsque le capital osseux est trop bas ou la perte osseuse trop rapide. Qu est-ce que l ostéoporose? 6 Âge L ostéoporose (os poreux) est une maladie osseuse fréquente souvent appelée l épidémie silencieuse. L ostéoporose est une maladie du squelette qui associe une diminution de la densité des os et des perturbations de leur architecture interne. Elle provoque une diminution de la résistance osseuse, entraînant donc une fragilité osseuse, responsable de fractures. Cette définition introduit la notion de densité osseuse; elle peut être quantifiée par un appareil (l absorptiométrie à rayons X ou ostéodensitométrie) qui mesure l appauvrissement osseux (baisse de la densité minérale osseuse en fonction de l âge) (cf. Questions 21 et 22). L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a donné une définition densitométrique de l ostéoporose : on parle d ostéo- porose si la densité osseuse est inférieure à un certain seuil. en résumé L ostéoporose, maladie osseuse fréquente, est caractérisée par une perte osseuse et une diminution de la résistance osseuse entraînant une fragilité osseuse. Elle est responsable de fractures. Quand penser à l ostéoporose? 7 Une perte osseuse excessive aboutit à l ostéoporose. La perte osseuse est dépendante du niveau initial de densité osseuse (capital osseux de départ) et de la vitesse de perte osseuse (donc des facteurs de risque qui accélèrent la perte osseuse). Il n existe pas encore de consensus recommandant le dépistage de l ostéoporose dans la population générale par la mesure de la densité osseuse. Il faut donc y penser de principe : en cas de fracture: fracture du poignet (Pouteau-Colles), tassement vertébral, fracture du col du fémur, après un traumatisme minime; en cas de perte de taille importante, de douleurs ou de déformations de la colonne vertébrale; lorsqu il y a des facteurs de risque d ostéoporose, en particulier au moment de la ménopause (cf. Question 20); chez la personne âgée souvent carencée en calcium et vitamine D, dont l activité physique est très réduite et qui risque de chuter; en cas de pâleur des os sur les radiographies (les radiologues utilisent souvent le terme déminéralisation osseuse); en cas de maladie ou de médicaments favorisant l ostéoporose (cf. Questions 15, 95, 96). Il faut penser à l ostéoporose après la ménopause (carence hormonale) surtout si la femme a, par ailleurs, d autres facteurs de risque d ostéoporose (antécédents familiaux, maigreur, tabagisme, etc.) et après 75 ans (vieillissement osseux). 7\n10 8 Comment faire le diagnostic d ostéoporose? 8 Le diagnostic d ostéoporose, suspecté devant la présence de facteurs de risque, d une perte de taille ou de douleurs de la colonne vertébrale, est fait par l ostéodensitométrie (cf. Question 21) qui précise l importance de la perte osseuse et sert de repère pour le traitement. Des examens sanguins et urinaires sont cependant indispensables pour chercher une cause à l ostéoporose (ostéoporoses secondaires, cf. Question 15). Le diagnostic d ostéoporose doit être fait avant l apparition des fractures. L ostéoporose est-elle douloureuse? 9 L ostéoporose est une maladie silencieuse et indolore. La douleur n apparaît qu au moment d une complication qui peut révéler la maladie : la fracture (tassement vertébral, fracture du col fémoral ou des os du poignet). Le tassement vertébral est souvent responsable de violentes douleurs de la colonne (dorsale ou lombaire) mais il existe aussi des tassements très peu douloureux qui font évoquer à tort des douleurs en rapport avec une arthrose. Même sévères, les tassements n entraînent qu exceptionnellement des complications neurologiques (compressions des racines nerveuses ou de la moelle épinière). L épisode douloureux peut faire suite à un effort même modéré, à un faux mouvement, une chute Parfois, ces événements ne sont pas retrouvés. À plus long terme, les tassements vertébraux entraînent une réduction de la taille plus ou moins importante, des déformations de la colonne (dos qui se voûte, modification des courbures de la colonne vertébrale, douleurs du bas du dos et parfois douleurs de contact entre les côtes et le bassin du fait de la perte de taille) et un retentissement sur la qualité de vie. Les douleurs du bas du dos sont souvent aggravées par les efforts, les exercices, par la station debout ou assise prolongée et sont soulagées par le repos. Ces douleurs chroniques peuvent être liées à des microfractures des corps vertébraux ou résulter de la modification des courbures de la colonne vertébrale. Le meilleur moyen de lutter contre la douleur est de prévenir la fracture donc la perte osseuse! Quelles sont les complications de l ostéoporose? 10 La complication de l ostéoporose est la fracture. Les plus fréquentes sont le tassement vertébral, la fracture du col fémoral ou des os de l avant-bras, mais presque tous les os peuvent être le siège d une fracture due à leur fragilité (cf. Question 14). La survenue de tassements vertébraux multiples entraîne une réduction de la taille plus ou moins importante, parfois responsable d une compression de l abdomen, d un reflux œsophagien (sensation de brûlures dans l œsophage), d un essoufflement, de déformations de la colonne (dos qui se voûte, modification des courbures de la colonne vertébrale, douleurs du bas du dos et parfois douleurs de contact entre les côtes et le bassin du fait de la perte de taille) et donc un retentissement sur la qualité de vie. Les douleurs du bas du dos sont souvent aggravées par les efforts, les exercices, par la station debout ou assise prolongée et sont soulagées par le repos. La fracture du col fémoral est grave du fait des risques de complications post-opératoires générales liées à l intervention (phlébites-embolies, infections et autres complications liées à l alitement). Elle nécessite parfois la mise en place d une prothèse qui, elle-même, peut se compliquer (infection, luxation, usure, etc.). Le retour à domicile après une intervention dans un tel contexte n est pas toujours possible. On remarque souvent dans les suites une peur importante de tomber à nouveau; il existe un risque de dépendance. Les fractures par fragilité osseuse font toute la gravité de cette maladie.\n11 Qu est-ce qu un tassement vertébral? 11 Un tassement vertébral est la fracture d un corps vertébral. Il peut révéler l ostéoporose ou la compliquer. Il ne faut pas confondre le tassement vertébral et le pincement discal qui traduit une maladie du disque situé entre deux vertèbres (vieillissement, arthrose vertébrale) et qui n a rien à voir avec l ostéoporose. Le diagnostic est évoqué devant des douleurs de la colonne vertébrale, souvent violentes, d apparition brutale. La radiographie (indispensable) confirme le diagnostic en montrant une vertèbre qui s est aplatie en partie ou en totalité (déformation d un plateau, fracture en coin, aspect en galette). Tout tassement vertébral n est pas obligatoirement lié à une ostéoporose Des examens de sang et une imagerie plus sophistiquée sont parfois nécessaires pour confirmer le diagnostic et préciser l ancienneté du tassement (cf. Figures A, B et C). Le diagnostic de tassement vertébral est parfois évident lorsqu il survient chez une personne se sachant atteinte d ostéoporose, mais il est souvent plus sournois et peut faire penser à tort à des douleurs de la colonne vertébrale en rapport avec une arthrose. Figures A et B : Aspects typiques des tassements vertébraux (flèches). Figure C : Apparition d une fracture vertébrale : radiographies de la même patiente avant (à gauche) et après (à droite) la fracture (flèche). Figure A Figure B Quelle différence y a-t-il entre ostéoporose et rachitisme? Figure C 12 Le rachitisme est une maladie de l enfant. Il est caractérisé par un défaut de la minéralisation de l os (cf. Question 4) et provoque un os mou. Il est dû à une carence en vitamine D et est devenu exceptionnel depuis que l on donne systématiquement de la vitamine D à la naissance et pendant la petite enfance. Chez la personne âgée, surtout vivant en institution, une caren- 9\n12 l ostéoporose, il existe autant d arguments pour que contre. Nous ne pouvons pas recommander le magnésium comme traitement de l ostéoporose. Il n y a pas de lien entre spasmophilie et ostéoporose. Si vous avez l habitude de prendre de vous-même du magnésium et si votre médecin vous a prescrit du calcium en médicament, nous vous conseillons de lui en parler. Il vous prescrira un traitement adapté et combiné ou vous proposera peut-être de prendre le magnésium le matin et le calcium le soir. 10 ce en vitamine D est également possible (cf. Question 54). Cette carence aggrave l ostéoporose. La vitamine D est indispensable chez les enfants dès la naissance et pendant la petite enfance. Elle est souvent utile chez les personnes âgées. La spasmophilie est-elle liée à l ostéoporose? 13 La spasmophilie n a rien à voir avec l ostéoporose. On appelle généralement spasmophilie des symptômes divers d excitation neuro-musculaire accrue (nervosité, anxiété, sensations de malaise, crampes, etc.). Elle a été attribuée à des carences en magnésium. Le dosage du calcium et du phosphore mérite d être exploré à cette occasion car il existe des maladies ayant les mêmes symptômes et nécessitant des traitements adaptés. En ce qui concerne le rôle favorisant du magnésium dans 14 Quelles sont les fractures les plus fréquentes au cours de l ostéoporose? L ostéoporose est responsable de fractures. Trois fractures sont particulièrement fréquentes : les fractures des corps des vertèbres appelées tassements vertébraux (cf. Question 11). Leur dénombrement exhaustif est quasi impossible car leur survenue est souvent silencieuse; on estime le chiffre approximatif, en France, de à cas par an ; les fractures du col du fémur. Le risque augmente avec l âge. En France, en 1990, il y a eu fractures du col du fémur; en 2050, il y en aura si l incidence actuelle perdure ; la fracture de l avant-bras (appelée fracture de Pouteau-Colles). On estime que le chiffre approximatif, en France, en 1990, était de cas. Ces trois fractures sont célèbres, mais tous les os peuvent subir une fracture par fragilité osseuse sauf. le crâne, la colonne cervicale, la main et les doigts. Des fractures sur ces os ne sont jamais dues à une ostéoporose banale.\n13 Quelles sont les causes de l ostéoporose? 15 Il est essentiel de distinguer les ostéoporoses dites primitives (les plus fréquentes, divisées en sous-types selon l âge de survenue) et les ostéoporoses secondaires. Principales causes d ostéoporoses Ostéoporoses dites primitives Juvénile (jusqu à l âge de 25 ans). Homme jeune (facteurs génétiques). Grossesse (cf. Question 37). Ménopause (ménopause naturelle ou chirurgicale, absence prolongée de règles). Vieillissement (après 70 ans). Causes héréditaires très rares : ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein). Ostéoporoses secondaires Traitement prolongé par des doses fortes de cortisone (> 7,5 mg/j et/ou plus de 6 mois) (cf. Questions 96, 97). Rhumatismes : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, arthrite chronique juvénile. Maladies endocriniennes : excès de fonctionnement d une glande parathyroïde ou de la thyroïde, insuffisance des glandes sexuelles. Maladies digestives : atteintes sévères du foie, maladies chroniques de l intestin. Autres causes : anorexie mentale, intoxication alcoolo-tabagique, malnutrition sévère, immobilisation prolongée, fuite chronique du calcium dans les urines, maladies tumorales, greffes d organes, insuffisance rénale chronique sévère. Plusieurs causes peuvent s associer (par exemple : ménopause, polyarthrite rhumatoïde et traitement par les corticoïdes) et sont susceptibles d entraîner une ostéoporose. Peut-on voir une ostéoporose chez l enfant? 16 OUI, l ostéoporose existe chez l enfant : en cas de maladie osseuse congénitale, de maladie comme l arthrite chronique juvénile ou lors de prise prolongée de corticoïdes. Comme chez l adulte, elle est favorisée par certains facteurs de risque : alimentation carencée en calcium, insuffisance d activité physique. L action du calcium et de l exercice physique juste avant la puberté (8-12 ans) est fondamentale pour la croissance osseuse. La notion d ostéoporose familiale est à prendre en considération car l hérédité joue un rôle important : les enfants de parents ostéoporotiques ont des valeurs de densité osseuse plus basse qu en l absence d antécédents familiaux (cf. Question 19). Chez l adolescente, l anorexie mentale, un arrêt prolongé des règles, un régime amaigrissant très carencé et pauvre en calcium (2/3 des adolescentes ont des apports en calcium insuffisants), le tabagisme, la sédentarité ou une activité sportive trop intense (la pratique excessive d un sport comme le marathon peut entraîner un trouble de l appétit, des perturbations hormonales comme un arrêt des règles, véritable ménopause précoce avec perte osseuse importante) favorisent la survenue d une ostéoporose. Dans l enfance, et en particulier à la phase pré-pubertaire (entre 8-12 ans), il est utile d augmenter les quantités de calcium quotidiennes en prenant 3-4 produits laitiers par jour (lait, yaourts, fromages blancs, fromages) et en buvant 1,5l d une eau minérale riche en calcium, avoir une activité sportive adaptée et régulière (marche à pied quotidienne à bon pas, course à pied, danse, gymnastique, etc.) afin d obtenir un capital osseux de départ élevé. Éviter à l adolescence les régimes amaigrissants carencés et trop sévères, les activités sportives excessives et ne pas fumer pour minimiser les facteurs de risque d ostéoporose. 11\n14 12 Peut-on voir une ostéoporose chez l homme? 17 OUI,et l ostéoporose de l homme est de mieux en mieux connue. Les principaux facteurs de risque d ostéoporose de l homme jeune sont l insuffisance en hormones mâles (testostérone), l intoxication alcoolo-tabagique, la prise de médicaments (corticoïdes au long cours) ou certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, hémochromatose, etc.). Comme chez la femme, la maigreur, les régimes carencés en calcium sont des facteurs de risque d ostéoporose. Les facteurs génétiques jouent un rôle important. Dans certains cas, aucune cause n est retrouvée et aucun facteur de risque ne peuvent être mis en évidence. Une anomalie du fonctionnement des ostéoblastes (cf. Question 4) pourrait être en cause. Chez l homme plus âgé, les carences en hormones sexuelles, en calcium et vitamine D sont au premier plan. Il existe aujourd hui un traitement (alendronate) (cf. Annexe 13) commercialisé pour le traitement des ostéoporoses avec fracture chez l homme. Les hommes peuvent aussi avoir de l ostéoporose. Éviter les facteurs de risque (tabac, alcool, régimes carencés en calcium, etc.) et rechercher une cause. Mais chez l homme, plus d une fois sur deux, on ne trouve pas de cause. Peut-onêtreatteint d ostéoporose à 30 ans? 18 L ostéoporose peut toucher une personne de 30 ans (homme ou femme) si celle-ci a un capital osseux de départ trop bas et des facteurs de risque qui accélèrent la perte osseuse : facteurs génétiques ou d environnement, maladie ou traitement susceptible d entraîner une ostéoporose (cf. Questions 15 et 20). Cependant, l ostéoporose touche plus volontiers les femmes à la ménopause (du fait de la carence en hormones féminines) et les personnes âgées (du fait du vieillissement osseux et de la carence en vitamine D et en calcium). Il est rare d être atteint d ostéoporose à 30 ans ; de bonnes habitudes (manger du calcium, ne pas fumer, faire un peu d exercice physique) influencent favorablement la masse osseuse. Si ostéoporose, l on a une peut-on rechercher ou doit-on chez ses enfants? la maladie 19 La densité de l os résulte de l interaction entre des facteurs génétiques et d environnement. Il est certain que l hérédité joue un rôle important. Les enfants de parents ostéoporotiques ont des valeurs de densité osseuse plus basses que les enfants de parents sans ostéoporose; de même, l existence d une fracture du fémur chez la mère multiplie par 2 le risque de fracture du fémur chez les descendants. Par conséquent, si l on a une ostéoporose, il faut préconiser une éducation de l enfant : augmentation des quantités alimentaires quotidiennes de calcium (3-4 produits laitiers par jour, eau minérale riche en calcium), apport médicamenteux en vitamine D pendant la petite enfance et ensoleillement suffisant, activité sportive en charge sans surentraînement (marche à pied quotidienne à bon pas, course à pied, danse, gymnastique, football, etc.). À l adolescence, il faut rester vigilant : alimentation équilibrée, riche en laitages, pas de régime trop strict, éviter les facteurs de risque (cf. Question 20). À la ménopause, votre fille devra consulter un rhumatologue pour revoir ses facteurs de risque d ostéoporose (cf. Question 20). Pas de panique si vous avez une ostéoporose! Nous vous conseillons de montrer à vos enfants comment il faut manger. Montrez-leur l exemple en mangeant du calcium, en ne fumant plus, en faisant un peu de sport. La prévention est fondamentale et commence dès l enfance. Mais nous ne conseillons pas de faire des mesures de densité osseuse systématiques chez vos enfants.\n15 Quels sont les facteurs de risque de l ostéoporose? 20 Il existe un certain nombre de facteurs de risque qui peuvent être néfastes pour le squelette ou entraîner une perte osseuse accélérée. Parmi eux, des facteurs génétiques ou constitutionnels contre lesquels on ne peut rien faire : par exemple, son ethnie (risque très faible d ostéoporose chez les personnes de race noire), une petite taille, des antécédents familiaux d ostéoporose et de fracture ostéoporotique. D autres facteurs doivent être bien connus pour être combattus. (cf. Tableau ci-contre). notre conseil Il faut bien connaître tous ces facteurs de risque, un grand nombre étant facile à combattre (tabagisme, régimes carencés, sédentarité ou activité sportive trop intense, etc.). La ménopause est un moment privilégié pour revoir ces facteurs de risque et les supprimer. Qu est-ce que la densitométrie? 21 La densitométrie est la mesure de la densité des os, c est-à-dire de leur contenu minéral. Cette partie minérale de l os contient surtout du calcium, mais aussi du phosphore. Elle détermine la masse osseuse et explique 80 % de la solidité des os. Principaux facteurs de risque de perte osseuse rapide et d ostéoporose Facteurs il faut lutter environnementaux contre lesquels Fumer fumer contribue et boire trop à la de précocité vin (de bière de la ou ménopause d alcool) : et nes diminue sexuelles à la féminines ménopause sur l effet le risque protecteur de des hormo- fracture préjudiciable du col pour du fémur. l os : elle L intoxication entraîne une alcoolique est suppression en hormones de sexuelles. la formation osseuse et une insuffisance - les Avoir régimes une nourriture amaigrissants déséquilibrée trop sévères : corporel : la maigreur, une dénutrition ou (un faible poids malnutrition d ostéoporose) sévère ; sont des facteurs de risque - (responsables les régimes pauvres d une en carence lait et en produits calcium laitiers l enfance et l adolescence) ; surtout pendant - pourraient trop de café, être trop à l origine de protéines d une ou fuite de de sel calcium (ces excès urines). dans les 13\n16 14 Être L immobilisation sédentaire : représentent un facteur prolongée, de risque l absence d ostéoporose. d activité physique Pour Un ensoleillement la vitamine D insuffisant synthétisée : rayons ultraviolets solaires (la vitamine par la peau D favorise grâce aux sorption du calcium par le tube digestif). l ab- Facteurs des mesures contre préventives lesquels il faut prendre Des troubles troubles menstruels, gynécologiques irrégularités : prolongées, ménopause précoce des (avant règles née ou chirurgicale; la carence en hormones 40 ans) sexuelles sponta- féminines favorise l ostéoporose. la Avoir survenue une maladie d une ostéoporose. ou prendre un traitement qui favorise Quelles sont les méthodes de la densitométrie? 22 Le principe de toutes les mesures de densitométrie est l application d une loi physique simple : lorsqu un faisceau d énergie traverse un solide, une certaine quantité de cette énergie est absorbée. Cette absorption par le corps solide est d autant plus grande que sa densité est élevée. La méthode consiste donc à émettre une quantité d énergie et à mesurer l énergie restante après la traversée de l os. La différence est la quantité absorbée; c est la raison pour laquelle ces techniques s appellent souvent absorptiométrie. Vous verrez parfois d autres termes, tous synonymes : densitométrie osseuse, ostéodensitométrie, absorptiométrie biphotonique, DEXA (qui signifie Dual Energy X- ray Absorptiometry ou absorptiométrie à rayons X en double énergie). La source d énergie la plus simple à utiliser est une source de rayons X, comme pour la radiographie standard. C est pourquoi les méthodes s appellent absorptiométrie à rayons X. Plusieurs os peuvent être mesurés : superficiels (comme le radius au poignet) ou au contraire profonds (comme la colonne vertébrale ou le col du fémur). La méthode de référence est actuellement l absorptiométrie biphotonique à rayons X (cf. Questions suivantes). 23 Quel est le résultat de la densitométrie de la colonne vertébrale? Voici le résultat de la mesure de la colonne vertébrale par la méthode de référence : l absorptiométrie biphotonique à rayons X. L image montre la totalité de la colonne lombaire et les vertèbres sont numérotées de la première à la quatrième (L1-L2-L3-L4). Le contour des vertèbres est délimité par un pointillé, ce qui permet de calculer la surface. Trois résultats sont fournis : la surface en cm 2 ; le contenu minéral en grammes (g); la densité en g/cm 2.\n17 Ce résultat de densité est appelé dans les comptes rendus BMD (pour Bone Mineral Density). pour puristes les Des g/cm 2 ne peuvent pas être une densité. qui est toujours une unité de masse par unité de volume (c est-à-dire des g/cm 3 ). C est en effet par simplification que le résultat en g/cm 2, qui devrait être appelé masse surfacique, est appelé couramment densité osseuse. Ceci résulte de la traduction simple du terme anglais (Bone Mineral Density). Région Surface (cm 2 ) BMC (g) BMD (g/cm 2 ) Neck Troch Inter TOTAL Ward s Les mesures de la colonne et/ou du fémur sont le plus souvent suffisantes. La mesure du poignet est réservée à des cas particuliers. Quel est le résultat de la densitométrie de l extrémité supérieure du fémur? 24 Sur l image, on reconnaît le bassin, la tête du fémur arrondie, la zone rétrécie appelée col, le trochanter et la région verticale du fémur. La zone de Ward est une zone de densité faible, déterminée directement par l analyse informatique; elle est peu utilisée car sa signification médicale est incertaine. Le contact entre la tête arrondie du fémur et le bassin s appelle l articulation de la hanche. On retrouve les trois résultats : surface, contenu minéral osseux et densité. Ces chiffres sont donnés pour différentes parties du fémur (cf. Flèches de la figure suivante). Le médecin peut s intéresser particulièrement aux résultats du col du fémur ou du grand trochanter qui sont les deux zones habituelles de la célèbre fracture du fémur. Hanche Tête du fémur Col du fémur Bassin Zone de Ward Fémur Trochanter La densitométrie est-elle fiable? 25 OUI : les mesures de densitométrie sont fiables si les machines sont normalement calibrées et surveillées. Sachez, qu après 65 ou 70 ans, votre médecin peut décider de ne pas examiner la colonne vertébrale, mais seulement le fémur. En effet, à cet âge apparaît souvent une arthrose de la colonne qui peut augmenter de manière artificielle la densité. Attention! Il existe plusieurs constructeurs de machines de densitométrie et les résultats ne sont pas comparables. Nous vous recommandons donc de demander les explications à votre médecin, qui tiendra compte de ces détails techniques, plutôt qu à vos amies, dont les résultats peuvent vous paraître bien différents notre conseil La densitométrie est un acte médical. Il doit être prescrit par votre médecin. 15\n18 16 Quelles précautions faut-il prendre avant de faire une densitométrie? 26 L examen se pratique sans injection, sans prélèvement. Il n est pas nécessaire d être à jeun. On vous demandera seulement de vous allonger sur l appareil, qui est largement ouvert et ressemble à une table de radiologie. Vous devrez rester immobile quelques minutes (cf. Question 21). Pour l examen du fémur, vous serez allongée sur le dos et votre jambe sera maintenue par une sangle pendant quelques minutes. On ne pratique pas la densitométrie dans les cas suivants : si vous êtes enceinte; si vous avez eu dans les 2 ou 3 jours qui précèdent une scintigraphie osseuse ou un examen du tube digestif nécessitant l absorption de produit de contraste (baryte : lavement baryté, transit du grêle). Cet examen spécialisé nécessite une compétence particulière pour sa réalisation et son interprétation; l avis de votre médecin au préalable est indispensable. Quel est le résultat important en densitométrie? 27 La densité (BMD) est comparée à des valeurs de référence. Le principe est le même que celui des courbes de croissance des enfants : la taille de chaque enfant est comparée à une courbe de référence, permettant de savoir si sa croissance est suffisante ou non. Ici, c est l insuffisance osseuse ( décroissance ) qui est évaluée. La valeur est comparée à la moyenne d une population normale de même âge et de même sexe (ce score s appelle Z score) et à la moyenne d une population d adultes jeunes (ce score s appelle T score) (cf. Tableau). Classification diagnostique de l ostéoporose en fonction de la densitométrie osseuse (OMS) En pratique : Le C est chiffre à partir le plus de important ce chiffre qu est est le T définie score. l ostéoporose (cf. Question 6). 1. Normal Densité nuée de minérale moins de osseuse 1 écart-type (DMO) par dimi- score rapport > à - 1) celle de l adulte jeune (T 2. Ostéopénie -1 Γ T score > - 2,5 3. Ostéoporose T score Φ- 2,5 4. Ostéoporose sévère d une T score ou Φ- plusieurs 2,5 en présence fractures Attention, on ne traite pas un chiffre! Si vous avez une ostéoporose ainsi diagnostiquée, votre médecin décidera d un éventuel traitement en fonction d autres éléments, en particulier de votre âge. Combien coûte une densitométrie? Région BMD T-score L1 0,643 L2 0,688 L3 0,740 L4 0,780 L1-L4 0,718-2,99 Cette patiente de 55 ans est ostéoporotique 28 La densitométrie osseuse par absorptiométrie à rayons X a été inscrit à la Nomenclature Générale des Actes Médicaux en décembre Le prix de l acte technique est de l ordre de 50 euros, mais peut être augmenté du coût de la consultation auprès de votre rhumatologue. L examen n est pas remboursé à la date du 31 décembre Contactez votre mutuelle\n19 À quel âge faut-il faire une densitométrie? 29 Il n y a pas d âge idéal pour faire cet examen. La densitométrie n est jamais faite pour voir, mais elle est pratiquée lorsque son résultat guide une décision de mise en route de traitement. Avant la ménopause : il n y a pas d indications à faire une densitométrie, sauf problème de santé particulier (dérèglement de la glande thyroïde, arrêt prolongé des règles en dehors de la grossesse, etc.) ou des traitements (la cortisone) (cf.questions 96 et 97). Au moment de la ménopause: l examen peut être utile si l on a des raisons particulières de craindre l ostéoporose et si un traitement hormonal substitutif ne peut être proposé. Si une seule densitométrie devait être pratiquée dans la vie, ce devrait être vers ans. La découverte d une ostéoporose à cet âge permet une prise en charge thérapeutique ayant une bonne efficacité. Faut-il répéter les densitométries? 30 Il peut être utile de répéter la mesure lorsqu un traitement pour l ostéoporose de la ménopause est mis en route et que l on veut en surveiller l efficacité. Dans ce cas, compte tenu des contraintes de la technique et du délai d apparition de l efficacité du traitement, un délai d un à deux ans est indispensable entre les deux mesures. Dans certains cas peuvent être proposés, pour la surveillance rapprochée des traitements, certains dosages biologiques spécialisés, appelés marqueurs du remodelage osseux (cf. Question 93). Jamais moins d un an entre deux densitométries lors de la surveillance de l ostéoporose au cours de la ménopause. Quels sont les risques de la densitométrie? 31 La densitométrie par absorptiométrie biphotonique utilise les rayons X, comme la radiographie, mais l irradiation est très faible : 1 à 5 µsv. Par comparaison, une radiographie des poumons représente une irradiation de 50 µsv. Saviez-vous qu il existe une irradiation naturelle, de l ordre de 5 à 7µSv par jour, soit environ 2500 µsv par an? La densitométrie ne peut donc pas être considérée comme un risque d irradiation. Il est certainement plus irradiant de répéter des radiographies standards de la colonne vertébrale que d effectuer une densitométrie 17\n20 Des différences de 2 à 3 cm sont régulièrement trouvées entre la taille mesurée et la taille annoncée. Quand avezvous été mesurée pour la dernière fois? La taille connue est le plus souvent celle estimée (rarement mesurée) par l employé administratif ayant rédigé la carte d identité La taille peut diminuer lors d une aggravation des courbures de la colonne vertébrale (scoliose, lordose, cyphose), lors des pincements de disques de la colonne vertébrale (diminution de taille des disques situés entre les vertèbres) ou bien lors des fractures vertébrales (que l on appelle aussi tassements). On peut observer une diminution habituelle de la taille de 1 cm tous les 10 ans après 50 ans (cf. Question 34). 18 Qu est-ce que le seuil fracturaire? 32 C est la valeur de densité osseuse au-dessous de laquelle on trouve 80 ou 90 % des malades ayant une fracture. Cette notion statistique ne peut en aucun cas s appliquer pour un individu. Le seuil fracturaire est une notion statistique. C est un terme effrayant qui devrait être abandonné. Pourquoi faut-il surveiller la taille? 33 Tout le monde trouve normal de surveiller la croissance des enfants; pour notre part, nous trouvons indispensable de mesurer une éventuelle décroissance de la taille après 50 ans. Est-il normal de se tasser? 34 NON : perdre 2 ou 3 cm, au total, progressivement, au fil des ans, est habituel. Mais une diminution excessive de la taille nécessite la recherche d une anomalie de la colonne vertébrale (cf. Question 33). En particulier chez une femme ayant une ostéoporose, la taille doit rester stable sous peine de suspecter fortement l apparition d un tassement, qui peut être parfaitement indolore et traduit seulement par cette diminution de taille. 55 ans Mesurez-vous! 65 ans 75 ans\n21 Lesradiographies sont-elles utiles dans l ostéoporose? 35 OUI, si l on suspecte un tassement. NON, de manière systématique avant une densitométrie. Nous pratiquons des radiographies de la colonne dorsale et lombaire de face et profil (soit 4 clichés en tout) lorsque l écart entre la taille mesurée et la taille annoncée dépasse 3 cm, qu il est apparu une courbure anormale du dos (cyphose) ou des douleurs de la colonne vertébrale faisant suspecter un tassement. Y a-t-il un rapport entre ostéoporose et arthrose? 36 On peut répondre à cette question de plusieurs façons: L ostéoporose est une maladie de l os, l arthrose est une maladie de l articulation (usure du cartilage). Il n y a donc aucun rapport entre ces deux rhumatismes. Pourtant, ces deux maladies touchent surtout les femmes à la ménopause. On dit souvent que l arthrose et l ostéoporose s excluent mutuellement, c est-à-dire qu elles ne s observent pas en même temps chez une même personne. Ces deux maladies ont d ailleurs des facteurs de risque bien différents: ainsi, l obésité favorise l arthrose (genoux, mains), peut-être par le biais d une élévation des estrogènes, alors que la maigreur est un facteur de risque d ostéoporose. Par ailleurs, on observe que les femmes souffrant d arthrose sont plus grosses, ont plus de tissu adipeux, de masse musculaire et de force physique ; les femmes ostéoporotiques sont plus minces, de plus petite taille, ont moins de tissu adipeux, de force musculaire. Mais l ostéoporose entraîne des fractures, en particulier des tassements vertébraux. Ceux-ci, en réduisant la taille, en modifiant les courbures de la colonne vertébrale, favorisent (ou aggravent) une arthrose vertébrale; il est donc possible de souffrir à la fois d ostéoporose et d arthrose et hélas! ces deux maladies peuvent donc se rencontrer chez une même personne. Arthrose et ostéoporose sont deux maladies bien différentes, qui peuvent cependant coexister chez une même personne. La grossesse et l allaitement favorisent-ils l ostéoporose? 37 La grossesse et l allaitement favorisent une perte osseuse modérée qui est récupérée dans les 6 mois après l arrêt de l allaitement. Cette perte est sans conséquence clinique sauf si elle survient chez des femmes ayant une densité minérale osseuse très basse avant la grossesse. Seules les femmes qui ont une ostéoporose connue devront être surveillées. En cas de carence, des apports en calcium et vitamine D sont utiles, permettant une récupération plus rapide de la perte osseuse. 19\n22 20 Comment traiter une fracture vertébrale? 38 À la phase aiguë La douleur dure trois semaines à un mois. Le repos au lit est souvent nécessaire (la prescription de médicaments anticoagulants est de ce fait souvent utile). Les médicaments luttant contre la douleur (antalgiques) doivent être prescrits à doses suffisantes. Il faut limiter l immobilisation qui aggrave la perte osseuse et se remettre debout rapidement. L utilisation d un corset amovible ou d une ceinture baleinée au lever est souvent nécessaire. Lorsque la phase aiguë est passée - Un traitement antiostéoporotique est nécessaire Il a deux objectifs : réduire le risque de faire de nouveaux tassements et arrêter la perte osseuse, voire augmenter la densité osseuse. L efficacité est jugée cliniquement par la mesure régulière de la taille, la survenue de nouveaux tassements et la densitométrie osseuse. Actuellement, les biphosphonates et le raloxifène ont bien démontré leur efficacité pour atteindre les buts fixés (cf. Questions 86 à 91). - Une kinésithérapie spécialisée Une kinésithérapie spécialisée avec balnéothérapie à visée antalgique permet de lutter contre les mauvaises positions de la colonne (cyphose) et d améliorer le tonus musculaire. Une gymnastique régulière et personnelle à domicile permet de retrouver force musculaire, mobilité et équilibre. Le repos doit être aussi court que possible car l immobilisation prolongée aggrave la perte osseuse; c est la raison pour laquelle les médicaments qui luttent contre la douleur doivent être utilisés précocement et à bonnes doses pour permettre une reprise d activité plus rapide. La consolidation des fractures est-elle normale au cours de l ostéoporose? 39 OUI, contrairement à ce que l on pourrait penser. Il existe toutefois une différence entre les vertèbres et les autres os : un tassement (fracture) de vertèbre peut s aggraver progressivement et la vertèbre peut ne jamais reprendre sa forme initiale (cf. Questions 10 et 11). La fracture marque une évolution de la maladie ostéoporotique. Elle impose des examens complémentaires si elle révèle la fragilité osseuse. C est l occasion de reconsidérer le traitement. Contrairement à ce que l on pourrait penser, une fracture chez une personne ostéoporotique consolide normalement. Peut-on bénéficier d uneprothèse totale de hanche lorsque l on a de l ostéoporose? 40 OUI, bien sûr et heureusement, car lorsque l on se casse l extrémité supérieure du fémur, le chirurgien est souvent amené à implanter une prothèse de hanche.\n23 Faut-il faire des examens biologiques lorsque l on découvre une ostéoporose? 41 OUI, des examens biologiques sont indispensables lorsque l on découvre une ostéoporose. Il est nécessaire de faire une prise de sang et un recueil d urines des 24 heures permettant des dosages simples. En effet, l ostéoporose n est pas toujours seulement due à la ménopause et il est indispensable d éliminer une ostéoporose secondaire à d autres causes (cf. Question 15). Les examens indispensables sont le dosage dans le sang du calcium, du phosphore, de la créatinine et des protides, le contrôle des globules rouges et blancs, le dosage du calcium et de la créatinine dans les urines des 24 heures, ainsi que l électrophorèse des protéines sanguines. D autres examens peuvent être pratiqués en fonction du contexte clinique. Que veut dire Je ne fixe pas le calcium? 42 Le plus souvent, Je ne fixe pas le calcium est compris comme Je ne fixe pas le calcium sur mon squelette. Ceci ne correspond pas à la réalité du mécanisme de l ostéoporose. Souvent, cette expression est utilisée après la découverte d un excès de calcium dans les urines (fuite urinaire de calcium). L excès de calcium dans les urines et l ostéoporose ne sont pas toujours liés. Dans tous les cas, la découverte d un excès de calcium dans les urines nécessite des examens spécialisés que prescrira votre médecin (cf. Question 43). Que signifie avoir un excès de calcium dans les urines? 43 Le plus souvent, l excès de calcium dans les urines est causé par des désordres dans l alimentation : excès d apport en viande animale et/ou de sel et/ou de caféine et/ou excès d apport en calcium alimentaire et/ou médicamenteux. L apport en calcium alimentaire s évalue par un interrogatoire sur votre alimentation (cf. Annexe 2) et non par la mesure du calcium dans les urines ou dans le sang. Mais il n y a pas de rapport simple entre les apports en calcium dans votre alimentation et le résultat du dosage urinaire. Il faut se rappeler que le taux de calcium dans les urines est fluctuant et dépendant de l alimentation. Le dosage du calcium dans les urines doit souvent être répété afin de vérifier qu il reste augmenté. Si vous avez un excès de calcium dans les urines, votre médecin vous conseillera probablement de réduire votre apport en viande et en sel (cf. Question 52) et prescrira les indispensables examens complémentaires. 21


ma tarte poires-roquefort - La rêveuse de bijoux\nma tarte poires-roquefort\nVoici la tarte salée-sucrée que je viens de réaliser pour une réunion avec des copines perleuses. Nous organisons ces réunions assez régulièrement. Au moins une fois sur Paris et chez l'une ou l'autre, selon les disponibilités. Aujourd'hui nous nous réunissons à Ablon. Dans ce cas, chacune amène quelque chose. J'ai donc décidé d'amener une bouteille de cidre et de faire une quiche. En me promenant sur le Net, je suis tombée sur une recette de tarte aux poires et roquefort. La voilà donc sortie du four (ci-dessus).\n1 rouleau de pâte brisée - 150g de roquefort - 150ml de crème fraiche à 4% (j'ai pris de la crème épaisse liquide) - 3 oeufs moyens - 1 yaourt nature 0% - 1 boîte 4/4 de poires au sirop - sel et poivre\nPréchauffer le four à 210°c (th.7). Mettre la pâte brisée dans un moule à tarte. Dans un saladier, écrasez bien le roquefort et ajoutez le yaourt, mélangez, puis les oeufs un par un et enfin la crème. Mélangez bien le tout. Salez et poivrez (attention : goûtez, le roquefort étant un fromage déjà salé).\nEgouttez les poires et passez-les sous l'eau. Coupez-les en morceaux et disposez-les au fond de votre pâte :\nEnsuite, versez votre appareil crème-yaourt-oeufs-roquefort sur les poires, vous obtenez ceci :\nMettez à four [chaud] pendant une trentaine de minutes. Dégustez avec une salade!\nBon appétit et à bientôt. La Rêveuse\nI have found an english recipe for you, not quite the same as the french recipe above, but also with pears and goat cheese:\nGo there : http://www.leitesculinaria.com/recipes/cookbook/goat_cheese_tart.html\nto have this recipe. And tell me, if you cook it, what was the result!\nLOL ( Lots of Love). The Dreamer\nPosté par reveusedebijoux à 07:37 - Ma cuisine - Commentaires  - Permalien [#]\nPOUR LES NOSTALGIQUES DE KISS / FOR THOSE WHO...\nAujourd'hui, un petit clin d'oeil à tous ceux qui se souviennent du groupe "Kiss"... A bientôt. La Rêveuse ...\nMES SWAPS TERMINÉS / MY FINISHED SWAPS\nBonjour, Hello, Aujourd'hui, je fais le point sur les swaps terminés. Voici ce que j'ai fait pour le Swap...\nCommentaires sur ma tarte poires-roquefort


http://www.24cameroun.com/societe/la-minpostel-annule-les-recrutements-irreguliers-de-la-pca-justine-diffo-au-sein-de-lart/62824-nouvelles août 01, 2020 79\nLa ministre des Postes et télécommunication a entériné l’annulation des récents recrutements opérés par la présidente du Conseil d’administration de l’ART au sein de cette structure, a appris Lebledparle.com dans une correspondance adressée au Directeur général Philémon Zo’o Zame par Minette Libom Li Likeng le 31 juillet 2020.\nLe feuilleton opposant la Minpostel au PCA de l’ART n’a pas fini de livrer tout son suspens. L’on se souvient que le 17 juillet dernier, Minette Libom Li Likeng mettait en garde Justine Diffo au sujet de certains recrutements entachés d’irrégularités de soupçons de corruption et de marchandages de postes au sein de l’Agence de régulation des télécommunications (ART).\nEn dépit des justificatifs apportés par la présidente du Conseil d’administration de l’ART dans la foulée de cette mise en garde, la ministre des Postes et télécommunication a opté pour l’annulation pure et simple desdits recrutements, via un courrier à destination du Directeur général de l’entreprise d’Etat concernée. La correspondante rendue publique hier, est parvenue à la rédaction de votre journal.\n«En ce qui concerne les résolutions portant recrutement des personnels, vous voudrez bien procédez à l’annulation des processus en cours et les reprendre dans le strict respect du plan de recrutement annuel de l’Art, tenant compte du cadre organique et de l’organigramme en vigueur depuis le 27 mai 2020», peut-on lire dans ce document.\nRappelons que Mme Justin Diffo Tchunkam occupe le poste de PCA de l’ART depuis seulement quelques mois.\nun incendie ravage le lycée de Nkometou (Centre)


Une journée à l'IEM - IEM Michel Arthuis - Association Notre-Dame\nNotre première préoccupation est de bien connaître l'enfant afin de mettre en place dans le cadre de son projet individuel les actions thérapeutiques, pédagogiques, éducatives, sociales nécessaires à son bien-être et à ses progrès. L'enfant ou l'adolescent vient à l'Institut d'Education Motrice pour suivre un cursus scolaire et un programme de rééducation afin d'y développer ses potentialités.\nL'accueil et le départ des enfants externes sont assurés par les aides médico-psychologiques : appareillage, toilettes, déshabillage-habillage, surveillance, relations avec les chauffeurs.\nSelon son niveau d'indépendance, l'enfant se rend seul ou accompagné d'une activité à l'autre. Ce sont les AMPAMPDéfinition: Aide Médico-Psychologique...\nde scolarité qui accompagnent les enfants de leur classe à leurs activités. Les AMPAMPDéfinition: Aide Médico-Psychologique...\net aide soignants de rééducation les raccompagnent. L'entraide est indispensable pour répondre à toutes les situations et atteindre l'objectif, que le trajet soit le plus rapide possible, afin que les temps de rééducation et les temps scolaires soient respectés.\nDans le cadre du projet individuel de rééducation de l'enfant, des installations, des mises en station debout sont assurées sur la base d'un programme défini sur prescription médicale.\nMoments de vie sociale, de progrès et d'indépendance avec l'aide des rééducateurs, des aides médico-psychologiques et des éducateurs. Trois salles à manger respectant le confort acoustique sont équipées de matériel adapté à l'âge et aux difficultés des enfants. Un équilibre et une variété des menus, cuisinés sur place, sont recherchés entre les saveurs, les présentations des repas et la diététique.\nLe dîner à l'internat\nMoment convivial d'échanges entre les enfants et les éducateurs qui dînent avec eux.\nElles ont lieu dans le cadre de la scolarité, chaque enfant a trois récréations par jour. Le matin et l'après-midi (1/2 heure) les récréations sont séparées en deux horaires pour les grands et les petits. La récréation de l'après déjeuner (15 minutes) est commune à tous les enfants, sauf pour les petits qui font la sieste. La surveillance est assurée par les enseignants et les aides médico-psychologiques.


La conception artistique de Returnal : interface au service du gameplay, nostalgie industrielle, accessibilité et bien plus – PlayStation Blog en français\nLa conception artistique de Returnal : interface au service du gameplay, nostalgie industrielle, accessibilité et bien plus\nEt l'alliance avec les fonctionnalités de la manette sans fil DualSense et l'audio 3D.\nJohannes Koski\tRéalisateur d'expérience et d'interface utilisateur, Housemarque\nJe m’appelle Johannes Koski et je suis réalisateur d’expérience et d’interface utilisateur pour Returnal chez Housemarque. Dans ce projet, mon rôle a été de participer à la conception et également de superviser et de soutenir l’équipe dans son travail. J’ai eu le privilège de travailler avec un groupe pluridisciplinaire de concepteurs, d’artistes, de programmeurs et d’experts audio exceptionnels. Le jeu, qui vient de sortir, est un projet ultime dont je rêve depuis que je suis tout petit et je suis très impatient de vous parler de l’expérience utilisateur !\nLe but de l’interface du jeu est assez simple : guider le joueur et soutenir le jeu. En d’autres termes, elle donne au joueur toutes les informations et tous les outils nécessaires pour comprendre et apprécier les mécaniques de jeu, tout en renforçant le cœur artistique et l’histoire du jeu par son esthétique. En pratique, cela représente des centaines d’heures de planification, de conception d’interface, d’études pratiques, de choix artistiques, de conception graphique, de développement sonore, d’optimisation, de programmation, d’acclimatation du joueur et de conception de didacticiels, pour ne nommer que quelques domaines.\nNotre philosophie de conception, c’est « le gameplay avant tout ». Pendant la conception de l’expérience utilisateur, un de nos objectifs principaux était de supprimer autant de distractions que possible. Nous voulions que les menus soient aussi épurés et minimalistes que possible. Nous avons même décidé de ne pas avoir d’écran titre ou de menu principal pour que le joueur soit toujours directement dans l’action.\nNous avons passé beaucoup de temps à peaufiner la communication par l’ATH pour que le joueur soit toujours conscient des informations de gameplay vitales pendant les combats intenses. Nous avons beaucoup expérimenté pour trouver les timings d’animation parfaits, des codes de couleur intuitifs, une hiérarchie des informations optimale compatible avec plusieurs scénarios différents, etc.\nLes informations les plus importantes doivent se trouver là où se focalise l’attention du joueur : dans le réticule et autour de lui. Certains éléments vitaux peuvent être intégrés de façon diégétique, directement autour du personnage ou dans le monde du jeu. Le contenu qui n’est pas essentiel à chaque instant peut être affiché à la périphérie de l’ATH.\nEnsuite, il y a les situations les plus importantes, comme le risque de mort imminente lorsque vos PV sont bas. C’est là que nous bombardons les sens du joueur avec tout ce que nous avons. Fissures de visière sur l’ATH, animations numériques défaillantes, vignettes inquiétantes, voyants d’avertissement clignotants, signaux lumineux diégétiques dans la combinaison spatiale du joueur, post-traitement du monde, code de couleur de la barre de PV, animations du personnage joueur, doublage, effets visuels, alarmes sonores et retour haptique poignant.\nNous sommes particulièrement contents du rendu de notre carte en 3D et de la minicarte de l’ATH. Il y a beaucoup de verticalité dans nos niveaux, donc un compas ou une carte en 2D traditionnelle ne suffisait pas. C’était un vrai défi de créer un système de carte précis, beau et raisonnable en termes de performances pour un jeu contenant des niveaux générés aléatoirement. La carte sera très utile pour guider le joueur et pour préparer le déroulement des combats.\nSon et fonctionnalités haptiques\nNous utilisons l’audio 3D, le son de la manette sans fil DualSense et les fonctionnalités haptiques pour que le joueur soit toujours conscient de sa situation et de son environnement, même lorsque son regard est focalisé sur le combat et la survie. Par exemple, nous avons ajouté un son de chargement ascendant qui informe du niveau de charge du tir secondaire de l’arme et qui se termine par une pulsation haptique et un signal sonore distincts une fois le tir entièrement chargé. Pour cette fonctionnalité, le retour haptique est prioritaire au cours du jeu pour donner au joueur les informations de combat les plus importantes.\nLes objets nocifs émettent une pulsation haptique semblable à un battement de cœur lorsqu’ils se trouvent à proximité du joueur. Cela intensifie la sensation de danger et la récompense associée à ces objets spéciaux. Cela aide aussi à les différencier des autres objets à ramasser.\nLes parasites aussi ont eu droit à leurs propres effets sonores et haptiques. Une fois que vous en avez ramassé un et qu’il s’est accroché à votre combinaison, des textures haptiques et des signaux sonores spécifiques au parasite servent à rappeler au joueur qu’il en a ramassé un et qu’il est actif sur la combinaison, ce qui peut potentiellement l’endommager.\nLes projections holographiques qui apparaissent quand vous scannez un nouvel objet sont accompagnées d’effets sonores et haptiques qui procurent une véritable sensation de balayage de l’objet et un poids tactile à l’interaction. Faire passer ces sons par le haut-parleur de la manette rend également le scan beaucoup plus physique et réel pour le joueur.\nNostalgie industrielle troublante\nPour la direction artistique de l’interface de Returnal, nous nous sommes concentrés sur l’identité de Selene, l’entreprise pour laquelle elle travaille et la technologie qu’elle aurait à disposition. Quelque chose d’industriel et de fonctionnel. Cette technologie est aussi sensible aux dégâts et aux défaillances à cause des appareils sur lesquels elle est affichée. Écrans cathodiques, interface de poignet tactile, etc.\nIl y a une relation forte entre l’esthétique démodée des années 70 et la bonne science-fiction d’horreur. C’est peut-être à cause de la nostalgie, car nous beaucoup d’entre nous ont grandi en regardant ce genre de film. La couleur principale de l’interface est un bleu sarcelle inquiétant inspirée des premiers écrans d’ordinateur cathodiques et des premières lunettes de vision nocturne. L’utilisation de cette couleur particulière crée également une atmosphère d’horreur menaçante.\n(Concept art de Returnal, Mighty Canvas)\nSur les vieilles consoles industrielles, chaque élément à son propre espace dédié. La plupart des options sont binaires et il n’y a ni dégradés, ni transitions, ni effets sophistiqués. Ce n’est pas très élégant et ça ne laisse pas de place pour les fioritures.\nNous avons pris cette idée et limité les effets que nous allions utiliser. Donc il y a très peu de mouvements directionnels. Tout s’allume ou s’éteint comme un interrupteur. Nous avons choisi de ne pas créer de couches. Donc pas de fenêtres par-dessus l’écran d’interface car cela semblait trop avancé. La palette de couleur est stricte et les seuls effets et animations que nous utilisons servent à véhiculer l’esthétique des appareils cathodiques.\nNous voulions rendre la personnalisation des contrôles aussi intuitive que possible et nous avons fait en sorte que la configuration des touches soit la première chose que vous voyez en ouvrant le menu d’options. À partir de là, nous voulions vous encourager à essayer différents préréglages de manette ou à créer le vôtre pour convenir à votre style de jeu.\nNous avons fait de notre mieux pour rendre le processus de modification des touches aussi facile à comprendre et à utiliser que possible. Pour vous donner un aperçu de l’emplacement de chaque action sur la manette, nous utilisons un affichage dynamique sur la droite pour vous montrer où l’action choisie est située actuellement, et si vous décidez de l’échanger, vous pouvez voir avec quelle touche vous l’échangez.\nNous avons fait en sorte que vous puissiez toujours avoir un aperçu de vos changements dans le menu de modification des contrôles pendant que vous personnalisez les touches de votre manette sans fil DualSense. Il suffit d’appuyer sur un bouton pour afficher la configuration de votre manette, vous pouvez donc la consulter à tout moment.\nCette approche de la prévisualisation des modifications a ensuite été appliquée à d’autres paramètres pour vous permettre de voir les modifications sans avoir à revenir au jeu pour chacune d’entre elles. Lorsque vous utilisez un préréglage personnalisé et que vous avez fait pivoter la manette complètement, l’affichage de droite se mettra à jour de façon dynamique pour l’indiquer. Si vous modifiez la zone morte du joystick droit, le joystick apparaîtra en surbrillance dans l’aperçu pour indiquer clairement ce que vous modifiez.\nReturnal possède de nombreux paramètres différents pour les contrôles, la jouabilité, le son, les graphismes, et dans ces catégories se trouvent également les fonctionnalités d’accessibilité. Nous ne voulions pas séparer ces options dans une catégorie d’accessibilité à part entière, car il existe une grande diversité de joueurs aux besoins différents et ces fonctionnalités peuvent être utiles à tous ceux qui souhaitent s’en servir, à condition d’inclure les joueurs au lieu de les exclure.\nNous proposons également plus de choix pour le mode daltonisme. Nous avons ajouté un curseur d’intensité pour que vous puissiez faire des essais et voir ce qui fonctionne pour vous. De plus, nous avons créé trois palettes de couleur alternatives pour certaines couleurs de l’interface. Ces couleurs ont été sélectionnées en fonction de leur visibilité et de leur clarté pour les trois types de daltonisme principaux : La deutéranopie, la protanopie et la tritanopie. Ces options ont été ajoutées pour que les joueurs puissent les essayer et les utiliser s’ils trouvent qu’elles augmentent la clarté et la visibilité des éléments d’ATH et du texte. Nous avons fait la même chose pour les couleurs de rayon des objets à collecter. Cela offre une option alternative pour les joueurs qui le souhaitent.\nNous voulions vous offrir différentes options pour la personnalisation du texte. Modifier la taille, la couleur, la langue, l’opacité, ajouter le nom de la personne qui parle, toutes ces options sont là pour rendre les sous-titres plus faciles à lire. Vous pouvez voir un aperçu de toutes ces options dans le menu des options. Cela permet au joueur de voir clairement les changements dans le menu, sans avoir à les vérifier directement dans le jeu.\nMerci à tous les joueurs qui nous se sont joints à nous pour cette aventure et merci d’avoir lu cet article concernant l’interface et la direction artistique de Returnal. Returnal est disponible sur PS5.\nAchetez Returnal sur le PlayStation Store