1. Demande d`évaluation\nEvaluation des prothèses plurales\nfixées en extension (bridges\ncantilever) et des prothèses plurales\nfixées à ancrages coronaires partiels\nCette note de cadrage est téléchargeable sur\nCe document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en septembre 2015.\n© Haute Autorité de santé septembre 2015\nProthèses plurales en extension et à ancrages coronaires partiels - Note de cadrage\nAbréviations et acronymes ................................................................................................................................. 4\nPréambule .......................................................................................................................................................... 5\nDemande d’évaluation ......................................................................................................... 6\nDemandeur et intitulé de la demande .............................................................................................. 6\nObjectif du demandeur ..................................................................................................................... 6\nMotivation de la demande ................................................................................................................ 6\nPrésentation du thème ........................................................................................................ 7\nContexte médical/scientifique........................................................................................................... 7\nProthèses plurales fixées en extension (bridges cantilever) et prothèses plurales fixées à\nancrages coronaires partiels .......................................................................................................... 10\nConditions de prise en charge par l’Assurance maladie ................................................................ 13\nDonnées de pratiques françaises et internationales ...................................................................... 14\nProtocole d’évaluation ...................................................................................................... 15\nQuestions d’évaluation & critères d’évaluation .............................................................................. 15\nBase documentaire disponible ....................................................................................................... 17\nConclusion sur la problématique .................................................................................................... 17\nModalités de réalisation .................................................................................................... 18\nTitre retenu pour l’évaluation .......................................................................................................... 18\nMéthode de travail .......................................................................................................................... 18\nComposition du groupe de travail................................................................................................... 18\nDocuments à produire .................................................................................................................... 18\nCalendrier prévisionnel ................................................................................................................... 18\nAnnexe 1. Recherche documentaire............................................................................................................... 19\nAnnexe 2. Listes des tableaux et figures ........................................................................................................ 21\nRéférences ................................................................................................................................... 22\nFiche descriptive ........................................................................................................................... 23\nHAS / Service évaluation des actes professionnels / septembre 2015\nADF .............Association dentaire française\nCCAM .........Classification commune des actes médicaux\nCNSD ..........Confédération nationale des syndicats dentaires\nUNCAM.......Union nationale des caisses d’assurance maladie\nLe cadrage est une étape systématique qui marque le début de la procédure d'évaluation. Il doit\ngarantir la pertinence de cette évaluation et exige pour ce faire d'appréhender les principales dimensions de la technologie de santé à évaluer. Le cadrage s'intéresse ainsi à ses dimensions\nmédicales (qualité et sécurité des soins), organisationnelles, professionnelles ou encore économiques. Sont ainsi examinés :\n les motivations, enjeux et finalités de la demande adressée à la HAS ;\n le contexte médical de cette demande (maladie(s) impliquée(s), population cible, stratégie de\nprise en charge en vigueur, procédures de référence et alternatives proposées, organisation\ndes soins) ;\n la technologie de santé à évaluer (déterminants techniques, bénéfices et risques attendus) ;\n les contextes réglementaire et économique (concertation systématique réalisée à cette étape\navec le service évaluation économique et santé publique de la HAS).\nLa note de cadrage est le document qui synthétise l'ensemble de l'analyse menée durant cette\nphase initiale. Cette note précise le périmètre du sujet, formule les questions d'évaluation devant\nêtre traitées (et le cas échéant, celles exclues) et prévoit les moyens et les méthodes pour y répondre. Sont ainsi définis :\nles critères d'évaluation (critères d'efficacité, de sécurité, aspects organisationnels…) ;\nla stratégie de recherche bibliographique à mener en conséquence ;\nla méthode d'analyse des données (revue systématique descriptive, méta-analyse, enquête…) ;\nles éventuels collaborateurs conjointement investis de cette évaluation (autre service de la\nHAS, institution extérieure) ;\n et le calendrier d'évaluation (dates de début d'évaluation et de publication de l'avis HAS).\nUne recherche documentaire initiale a permis d'identifier les principales données de synthèse\npubliées (revues systématiques, méta-analyse, recommandations de bonne pratique, rapports\nantérieurs d'évaluation technologique ou encore articles de synthèse). Une analyse préliminaire de\nces publications en a dégagé et synthétisé les points clés utiles à cette phase de cadrage.\nLa note de cadrage est examinée par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) puis validée par le Collège de la HAS. Elle est\nalors diffusée sur le site Internet de la HAS.\nDemandeur et intitulé de la demande\nIl s’agit d’une demande émanant à la fois de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie\n(UNCAM) et d’organisations professionnelles dentaires : l’Association dentaire française (ADF) et\nla Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD). Elle a été adressée en juillet 2014.\nObjectif du demandeur\nL’objectif des demandeurs est l’inscription à la Classification commune des actes médicaux\n(CCAM) de deux types de bridges particuliers, utilisés afin de traiter l’édentement partiel (principalement unitaire) et de déterminer s’ils représentent une modalité valide de traitement de\nl’édentement partiel, au même titre que les autres modalités thérapeutiques, dont les bridges classiques.\nL’édentement de petite étendue (une à deux dent(s)) est fréquent dans la population adulte. Une\nenquête du Centre de recherche d’études et de documentation en économie de la santé\n(CREDES) en 2002 (1) a estimé à 1,3 en moyenne le nombre de dents manquantes non remplacées chez l’adulte de plus de 15 ans. La non-compensation de l’édentement peut avoir des conséquences fonctionnelles et esthétiques. Il existe plusieurs solutions thérapeutiques pour le remplacement des dents et le choix est guidé par de nombreux facteurs dans le but de restaurer les fonctions masticatrices et l’esthétique.\nSelon les demandeurs, ces deux types de bridges sont principalement utilisés afin de remplacer\nune ou deux dents absentes dans les cas où les dents bordant l’édentement sont saines. L’intérêt\nest de réaliser des préparations moins importantes sur les dents piliers. Ces techniques permettent\nune mise en place de la restauration plus rapide et de façon moins invasive que l’implant ou que le\nbridge traditionnel. Leur utilisation évite ainsi la réalisation d’une chirurgie ou une mutilation importante des piliers dentaires (notion de préservation tissulaire). Ils présenteraient un moindre coût.\nCe chapitre de contexte a été rédigé à partir d’une revue non systématique de la littérature ayant\ninclus des revues générales, des études épidémiologiques et des supports de cours.\nL’appareil manducateur est le système permettant de remplir les fonctions de mastication, de phonation, de salivation, de déglutition et de gustation.\nIl est composé des arcades dentaires portées par le maxillaire (mâchoire supérieure) et la mandibule (mâchoire inférieure), les articulations temporo-mandibulaires, la langue, le palais, les glandes\nsalivaires et les muscles masticateurs.\nUn adulte possède, en l’absence d’agénésies dentaires ou de dents surnuméraires, sur chaque\narcade, 16 dents soit un total de 32 dents. Chaque arcade comporte de façon symétrique deux\nincisives (une centrale, une latérale), une canine, deux prémolaires, deux molaires et une dent de\nsagesse, soit huit dents par hémi-arcade.\nL’édentement est une pathologie très fréquente qui est définie par l’absence d’une dent permanente (édentement unitaire), de plusieurs (édentement partiel) ou de la totalité des dents permanentes (édentement total) dans une arcade (hors dent de sagesse) (2).\nLes conséquences sont fonction de la localisation et de l’étendue de l’édentement :\nbaisse du coefficient masticatoire avec possibles répercussions sur l’état nutritionnel ;\nmigrations dentaires : égression1 des dents antagonistes, version2 des dents adjacentes ;\nrésorption osseuse au niveau de la zone édentée ;\npréjudice esthétique (dents antérieures) ;\nsituation handicapante au niveau social (perte de confiance en soi).\nLa principale cause de l’édentement est la perte de la dent de façon spontanée ou suite à une\navulsion. Les principales situations menant à la perte d’une dent sont les caries coronaires, radiculaires ou corono-radiculaires, la perte du support parodontal (perte osseuse), les traumatismes, les\nabcès d’origine endodontique et/ou parodontale nécessitant l’avulsion.\nIl existe également une cause constitutionnelle : l’hypodontie ou agénésie(s) dentaire(s) (dont la\nprévalence > 1/1 000) définie par l’absence d’une ou de plusieurs dents permanentes ; l’incisive\nlatérale maxillaire et les deuxièmes prémolaires sont les dents les plus fréquemment touchées.\nLes mêmes dents sont aussi souvent absentes dans un phénotype plus sévère, l'oligodontie (plus\nde six dents manquantes). L'absence de toutes les dents ou anodontie, sans anomalies associées,\nest extrêmement rare. Des facteurs à la fois environnementaux (radiothérapie, chimiothérapie\npendant l’enfance) et génétiques peuvent également provoquer un arrêt de développement de la\nDepuis plusieurs décennies, la prévalence de l’édentement et l’incidence des dents perdues diminuent notamment grâce à l’amélioration des techniques d’hygiène et à une meilleure prévention.\nCependant, ces valeurs augmentent avec l’âge (vieillissement de la population). Les facteurs socio-économiques et individuels (tabagisme, hygiène, éducation) jouent un rôle prépondérant dans\nl’exposition au risque et dans le recours aux soins. Le pourcentage d’adultes ayant des dents\nmanquantes non remplacées varie de 21 à 43 % selon la catégorie socio-professionnelle. Le re1\nDéplacement dentaire en direction coronaire lorsqu’une dent antagoniste fait défaut.\nBascule d’une dent autour de son axe de rotation.\nnoncement aux soins varie de 4 à 12 %. De même, 45 % des ouvriers déclarent avoir une dent\nmanquante non remplacée contre 29 % pour les cadres (1). Les personnes en situation de précarité seraient plus touchées que la population générale, le nombre moyen de dents manquantes non\nremplacées par classe d’âge est indiqué dans le tableau ci-dessous.\nTableau 1. Nombre moyen de dents non remplacées en fonction de l’âge\nSource : INSEE-CREDES ESSM 1991-1992 et CREDES Précalog 1999-2000 (1)\n2.1.2 Le traitement de l’édentement\nLe traitement de l’édentement a pour objectifs principaux le rétablissement des différentes fonctions de la sphère oro-faciale et de l’esthétique. Il se fait essentiellement par le remplacement des\ndents manquantes, qui fait appel à trois principaux types de modalités thérapeutiques :\n les prothèses amovibles (adjointes) : elles peuvent être retirées et remises en place par le\npatient. Elles sont destinées à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en prenant appui\nà la fois sur les dents et la muqueuse. En cas d’édentement total, l’appui est exclusivement muco-gingival. La base est constituée soit d’une plaque en résine acrylique, soit d’un châssis métallique recouvert de résine (stellite) ; cette base sert de support pour l’ancrage des dents prothétiques au niveau de la zone édentée. La rétention est assurée par des crochets et des taquets occlusaux prenant appui sur les dents restantes (3). En général, ce type de prothèse est\nutilisé pour les édentements de moyenne à grande étendue, de façon transitoire ou définitive ;\n les prothèses fixées (conjointes) : elles ne peuvent pas être retirées par le patient une fois\nmises en place par le praticien :\nles bridges visent à remplacer une ou plusieurs dents absentes en prenant appui sur les dents\nadjacentes vitales ou dévitalisées ; ces appuis sont les piliers. Dans sa forme classique et la plus\ncourante, les piliers sont situés aux extrémités de la prothèse et les dents supports de ces piliers\nsont préparées totalement (4). Les dents absentes sont donc remplacées par les éléments intermédiaires qui représentent la travée du bridge (Figure 1). En cas de délabrement coronaire important des dents piliers, le moignon est reconstitué par un élément métallique avec ancrage radiculaire : l’inlay core,\nles couronnes : c’est une coiffe qui recouvre tout ou partie d’une dent vitale ou dévitalisée présente en bouche et qui est trop délabrée pour être reconstituée par des techniques directes (pose\nd’amalgame4, de composite5…). Elles ne rentrent pas dans le cadre du traitement de\nl’édentement stricto sensu mais elles sont également utilisées dans la prothèse implanto-portée\n(voir infra). Quand la perte de substance coronaire est très importante, on peut incorporer un tenon dans l’armature de la couronne qui va prendre appui dans le canal radiculaire (« dent à pivot ») ;\nBiomatériau utilisé pour l’obturation des lésions dentaires. Il est composé d’un alliage de mercure et d’autres métaux\n(argent, cuivre, étain, zinc).\nBiomatériau utilisé pour l’obturation des lésions dentaires composé d’une matrice résineuse (BisGMA, polyuréthane)\nrenforcée par des charges (minérales, organiques, organo-minérales). C’est un matériau esthétique c’est-à-dire qu’il est\nde la même couleur que la dent.\nFigure 1. Bridge dentaire traditionnel trois éléments : deux piliers et un élément intermédiaire\nremplaçant la dent absente\n les prothèses sur implant : un implant se présente sous la forme d’une vis généralement en\ntitane qui est insérée chirurgicalement dans une zone édentée de l’arcade maxillaire et/ou\nmandibulaire. On peut l’assimiler à une racine artificielle. Il permet de constituer un ancrage\nstable et permanent permettant l’adaptation de prothèses dentaires amovibles ou fixées. En\nprothèse adjointe, il sert à augmenter la rétention et la stabilité des prothèses (boutons pressions, barre de rétention) ; en prothèse conjointe, il est utilisé comme support pour la mise en\nplace de couronnes (« couronne sur implant ») ou d’éléments de plus grande étendue\n(« bridges sur implant »). Après la pose de l’implant, il est nécessaire d’attendre au moins deuxtrois mois afin de surveiller l’ostéointégration (5). Au bout de ce délai et seulement si\nl’intégration osseuse de l’implant a réussi, les prothèses peuvent être réalisées ;\nFigure 2. Couronne unitaire sur implant\n l’orthodontie : il est également possible dans le traitement des agénésies dentaires (notamment de l’incisive latérale maxillaire) de réaliser un traitement orthodontique pour fermer\nl’espace correspondant à la dent absente en déplaçant les autres dents à l’aide d’un dispositif\nEnfin, de façon anecdotique et dans l’édentement unitaire en général, une option thérapeutique est\nde réaliser une transplantation dentaire (autogreffe dentaire), qui consiste à pratiquer une extraction d’une dent d’un site donneur et à l’implanter dans l’alvéole d’un site receveur édenté (7).\n2.1.3 Matériaux utilisés - techniques de fixation des prothèses fixées\nLes éléments de prothèse fixée (couronnes et bridges) sont constitués d’une armature\n(l’infrastructure) et d’un revêtement qui sont en métal, en céramique et plus rarement, en composite. Ainsi, on a des couronnes/bridges totalement métalliques, céramo-métalliques (armature en\nmétal et revêtement en céramique) et totalement céramiques (« céramo-céramiques »).\nLes dents piliers sont préparées préalablement à l’aide d’instruments rotatifs pour former des moignons sur lesquels seront ancrées les prothèses. En cas de délabrement coronaire, la dent est\nreconstituée directement (à l’amalgame, au composite, aux ciments verres ionomères6) ou par un\ninlay core (en métal ou en céramique).\nLa fixation des prothèses aux piliers fait appel à des techniques basées sur des concepts différents :\n technique de scellement : les ciments ne forment pas d’adhésion chimique avec les piliers et\nl’intrados (l’intérieur) de la prothèse, la rétention se faisant par accrochage mécanique du ciment dans les irrégularités de surface de ces éléments ;\n technique de collage : les ciments forment une adhésion chimique, ce qui autorise des préparations dentaires moins mutilantes (8).\nEn général, les éléments en métal sont scellés ou collés, les céramiques sont collées et les composites sont collés (peuvent plus rarement être scellés). Il peut donc exister une certaine confusion\ndans les différentes terminologies.\nEn implantologie, le titane est majoritairement utilisé pour l’implant mais également pour le pilier\n(qui sera vissé dans l’implant) et l’armature des prothèses fixées. La zircone Y-TZP (céramique\npoly-cristalline) et les polymères peuvent également être employés pour l’implant. Les prothèses\nfixées sur implant sont scellées, collées ou trans-vissées.\nProthèses plurales fixées en extension (bridges cantilever) et\nprothèses plurales fixées à ancrages coronaires partiels\nIl s’agit des types particuliers de bridges dont l’évaluation a été demandée.\nLes termes de bridges « cantilever » et « à ancrages coronaires partiels » sont assez large. Ils font\nappel à des techniques et à des concepts d’élaboration différents. Ils sont utilisés majoritairement\ndans l’édentement unitaire (voire de deux dents). On distingue :\n les bridges dont l’élément remplaçant la dent manquante est en extension : les bridges cantilever (littéralement en porte à faux). En pratique clinique, sa forme la plus courante comporte\nun ou deux piliers contigus et un élément en extension orienté en mésial (vers la ligne médiane)\n(4) (Figure 3) ; il est cependant possible de réaliser des formes de plus grande portée avec plusieurs piliers et extensions orientées en mésial ou en distal ; il peut être collé ou scellé. Les piliers peuvent être vitaux ou dévitalisés. Dans certaines formes, un taquet occlusal prenant appui\nsur la dent non préparée sert à augmenter la stabilité de la prothèse ;\nLes ciments verres ionomères (C.V.I.) sont utilisés pour le scellement des prothèses fixées, l’obturation des lésions\ndentaires, la reconstitution de moignon ou le scellement des sillons chez l’enfant. Les C.V.I. traditionnels sont composés\nd’un mélange entre une poudre de fluoro-alumino-silicate de calcium et d’un liquide d’acide polyalkénoïque. Ils adhérent\nnaturellement à la dentine et libère du fluor.\nFigure 3. Principe du bridge cantilever : un pilier (2\nremplaçant la première molaire\nprémolaire) et une extension (distale)\n les bridges pour lesquels les dents supports ne sont pas totalement préparées : les bridges à\nancrages coronaires partiels ; les dents piliers sont vitales, ils peuvent désigner en fonction\nde l’indication :\npour le remplacement de dents postérieures, un bridge sur inlays/onlays : il est composé d’un\nintermédiaire et de deux piliers prenant appui dans des cavités creusées à l’intérieur des deux\ndents piliers et/ou sur leurs faces vestibulaires7 et/ou linguales8 (tranchées occlusales, réduction\ncuspidienne, boîtes, chanfreins…). Il peut être collé ou scellé,\npour le remplacement de dents antérieures (plus rarement postérieures), un bridge « collé » : il\nest composé d’un intermédiaire et de deux ailettes (généralement en métal) qui sont collées sur\nles faces linguales des deux dents bordant l’édentement (Figure 4) ; les préparations périphériques sont simples (superficielles i.e. amélaires) ou complexes (amélo-dentinaires avec des rétentions de type puits, rainures…) (9). Il existe des formes où les piliers ne sont pas préparés et\nles ailettes sont fixées directement sur l’émail. Les ailettes peuvent également présenter des perforations ou des petites billes dans l’intrados pour augmenter la rétention ;\nFigure 4. Bridge collé antérieur à ailettes pour le remplacement de l’incisive centrale\n il existe une catégorie mixte entre les deux, les bridges cantilever avec préparation partielle des\ndents piliers (vitales), généralement indiqués pour le remplacement de dents antérieures : les\nbridges cantilever collés (10, 11). Ce sont les bridges les moins mutilants pour les dents bordant l’édentement.\nFace de la dent orientée vers les lèvres ou la joue.\nFace de la dent orientée vers la langue ou le palais.\n2.2.2 Indications principales\nAu-delà des conditions générales (état de santé du patient, consentement éclairé…) et locales\n(espace prothétique, rapports occlusaux, parafonctions…) qui doivent être compatibles avec la\npose de prothèses fixées (12), les indications communes de ces deux types de bridges sont :\n un édentement unitaire ou de deux dents antérieur(es) ou postérieur(es) (en général) ;\n des dents adjacentes à l’édentement vitales et saines ou présentant une petite restauration\n(amalgame, composite…) ;\n les contre-indications générales, locales, techniques ou financières à l’implant.\nLes indications spécifiques à chaque type de bridges sont :\nPour le bridge cantilever\n dents piliers vitales ou dévitalisées ;\n une des dents bordant l’édentement en mésial présente déjà une couronne dento- ou implantoportée dont la dépose peut être difficile.\nBridge à ancrages coronaires partiels\n bridge collé :\ndents piliers vitales,\nédentement antérieur essentiellement,\ntraitement des agénésies de l’incisive latérale maxillaire,\nprothèse transitoire avant la pose de l’implant et pendant la phase d’ostéointégration en l’attente\nde la prothèse définitive,\nabsence de diastème ;\n bridge sur inlays/onlays :\nL’intérêt principal est l’importante préservation tissulaire que permettent ces restaurations par\nrapport aux bridges traditionnels.\nEn effet, un des objectifs généraux de l’odontologie est l’économie tissulaire ; elle est obtenue par\nune dentisterie a minima, la préservation de la vitalité pulpaire, l’économie des tissus durs de la\ndent permettant de freiner le cycle des restaurations dentaires favorisant ainsi la conservation plus\nlongue des dents sur l’arcade (13).\n► Autres avantages communs aux deux types de bridges\n Technique moins invasive et simplicité de mise en œuvre par rapport à un implant : en effet, la\npose d’un implant nécessite une intervention chirurgicale et une surveillance à deux-trois mois\n Procédure de mise en place plus courte : diminution du nombre de séances au fauteuil ; il y a\nun gain de temps pour le patient et le praticien par rapport à un implant ou à un bridge classique dont le suivi est plus long et la réalisation plus complexe.\n► Avantages spécifiques\n économie tissulaire : on taille un pilier seulement dans le bridge cantilever deux unités (un pilier\net une extension), préservation de la dent (de préférence mésiale) bordant l’édentement ;\n on évite la dépose d’une couronne implanto- ou dento-portée si la dent adjacente à la zone\nédentée (de préférence située en mésial) en possède une.\néconomie tissulaire : préparation des faces linguales des dents seulement, pas de dévitalisation\ndes dents piliers,\namélioration de l’esthétique : si les ailettes sont en céramique, comme les faces vestibulaires des\ndents piliers ne sont pas préparées, on a une moindre visibilité du liseré métallique en cas de récession gingivale ; de plus, l’esthétique est toujours meilleure sur dents naturelles que sur dents\nsimplicité et rapidité de mise en œuvre dans l’agénésie de l’incisive latérale par rapport à un traitement orthodontique ;\n bridges sur inlays/onlays :\néconomie tissulaire : préparation type cavité simple et/ou des faces linguales et/ou vestibulaires,\npas de dévitalisation des dents piliers,\nutilisation des cavités des restaurations présentes sur les dents piliers comme ancrage coronaire.\n2.2.4 Risques attendus\nConcernant le bridge\n risque de descellement :\nbridge cantilever : la structure en porte à faux augmente les contraintes mécaniques (14),\nbridge à ancrages coronaires partiels : la rétention est diminuée du fait d’une plus faible préparation des dents piliers ;\n risque de fracture :\nau niveau du revêtement.\nLa conception des deux types de bridges étudiés peut accroître les risques de descellement et de\nfracture, bien que ces risques soient communs à tous les types de bridges (dont les bridges conventionnels).\nConcernant les dents piliers\nCes risques sont communs à tous les types de bridges mais là aussi, le risque de mobilité des\npiliers est majoré avec les bridges en extension du fait de la structure en porte à faux :\n fracture des dents piliers au niveau coronaire, radiculaire, corono-radiculaire ;\n mobilité des dents piliers ;\n caries au niveau des piliers : risque de pulpite ou de perte de vitalité de la dent (nécrose évoluant à bas bruit).\nCes bridges étaient pris en charge par assimilation à d’autres actes proches lorsque les actes de\nchirurgie dentaire figuraient dans l’ancienne nomenclature : la Nomenclature générale des actes\nprofessionnels (NGAP) :\n bridge cantilever : assimilation à des couronnes unitaires pour les piliers et à un intermédiaire\ncomme dans le bridge classique pour l’extension ;\n bridge à ancrages coronaires partiels : assimilation des piliers à une cavité trois faces (odontologie conservatrice) et un intermédiaire comme dans le bridge classique.\nLors de la description des actes de chirurgie dentaire pour établir la nouvelle nomenclature, la\nClassification commune des actes médicaux (CCAM), ces deux types de bridges n’ont pas été\ndécrits car les experts sollicités par l’Assurance maladie ont considéré qu’ils ne faisaient pas partie\nde la bonne pratique. Depuis la mise en place effective de la CCAM pour les actes de chirurgie\ndentaire, le 1er juin 2014, ces deux types de bridges n’auraient donc pas dû être pris en charge par\nl’Assurance maladie, l’assimilation n’étant pas autorisée avec la CCAM.\nUne tolérance a toutefois été autorisée par l’Assurance maladie pour permettre l’assimilation du\nbridge cantilever trois éléments (deux piliers contigus et une extension) à un bridge de base trois\néléments, en attente de l’avis de la HAS quant à leur validité afin de les intégrer ou non dans la\nCCAM avec des libellés spécifiques.\nDonnées de pratiques françaises et internationales\nUne enquête de l’Assurance maladie de 2003 sur la fréquence annuelle des actes bucco-dentaires\nselon les libellés de la CCAM9 sur un échantillon représentatif de 955 praticiens et concernant\n31 418 patients peut donner une idée du besoin en soins dans les édentements de petite étendue\nde une à deux dents. En effet, cette enquête ne donne pas de données statistiques sur la pose\ndes deux types de bridges à évaluer mais elle révèle des éléments d’information sur le volume\nannuel des traitements prothétiques dans l’édentement unitaire ou de petite étendue.\nElle a dénombré par extrapolation à 283 926 le nombre de bridges trois éléments et 31 926 le\nnombre de prothèses plurales fixées collées réalisées annuellement. La pose d’un implant représente 31 339 cas et de deux implants 25 428 ; 14 093 couronnes unitaires sur implant ont été\nposées et dans 19 870 cas, deux couronnes sur deux implants ont été réalisées.\nEnfin, concernant les prothèses amovibles pour le remplacement de une à quatre dents, 215 429\nprothèses définitives (à châssis métallique ou en résine) ont été réalisées et 62 176 prothèses\ntransitoires de une à quatre dents.\nFréquence des actes bucco-dentaires selon les libellés de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) DDRDSM - CNAMTS - Juillet 2003.\nQuestions d’évaluation & critères d’évaluation\n3.1.1 Champs d’évaluation\nLes bridges cantilever et à ancrages coronaires partiels seront évalués dans le cadre du remplacement d’une ou de deux dents contiguës lorsque les dents adjacentes sont saines ou présentent\nune petite restauration, en l’absence de contre-indications générales et locales aux soins prothétiques dentaires.\nLe champ de l’évaluation portera sur les bridges cantilever avec des piliers préparés partiellement\nou totalement et aux bridges à ancrages coronaires partiels collés ou sur inlays-onlays dans\nl’édentement de une ou de deux dents, quelle que soit la localisation (dents antérieures, postérieures), l’arcade (maxillaire, mandibulaire), le type de matériau utilisé (métal, céramique, composite) et le type de ciment de scellement.\nSeront exclus du champ de l’évaluation :\n les bridges cantilever sur implant ;\n les bridges cantilever ou à ancrages coronaires partiels remplaçant plus de deux dents contigües.\nComme présenté supra (chapitre 2.1.2), les principales techniques utilisées dans le traitement de\nl’édentement de une à deux dents lorsque les dents adjacentes sont saines ou avec une petite\nrestauration sont :\nles bridges classiques remplaçant une ou deux dents ;\nla prothèse implanto-portée pour le remplacement d’une ou de deux dents ;\nla pose d’une prothèse adjointe de petite étendue (remplacement d’une ou deux dents) ;\nla fermeture des espaces édentés par un traitement orthodontique.\n3.1.3 Critères de jugement\n le taux de succès : il correspond au pourcentage de bridges dans une cohorte toujours en place\nà la visite de contrôle à ou après un certain nombre d’années (ex : taux de succès à six ans,\naprès cinq ans) sans qu’il n’y ait eu aucune complication (rescellement, fracture…) ayant nécessité l’intervention du praticien ;\n le taux de survie : il correspond au pourcentage de bridges dans une cohorte toujours en place\nà la visite de contrôle à ou après un certain nombre d’années (ex : taux de survie à six ans,\naprès cinq ans) avec ou sans intervention du praticien (pour un rescellement ou une réparation)\net quel que soit son état (fracture, mobilité) ;\n le taux de rétention : il correspond au pourcentage de bridges dans une cohorte qui ne se sont\npas descellés pendant la période de suivi ;\n le taux (ou nombre) de complications :\nbiologiques : caries, pulpite, perte de vitalité (nécrose pulpaire), maladie parodontale,\ntechniques : descellement, fracture du pilier, de l’armature, du revêtement ;\n le taux d’échecs : correspond au taux de bridges perdus, refait ou aux rescellements multiples.\n la satisfaction du patient ;\n la durée moyenne fonctionnelle du bridge « Mean service life » : il correspond à la durée\nmoyenne entre la date de la pose de la prothèse jusqu’au rendez-vous de suivi ou de réintervention (rescellement, réparation) le cas échéant.\nConcernant ces critères de jugement, il est à noter que :\n la définition du taux de succès et de survie peut varier en fonction des études, parfois ce qu’un\nauteur nomme taux de survie dans une étude peut désigner en fait le taux de succès (et réciproquement). D’autres nuances peuvent exister ; par exemple, si le taux de survie correspond à\nun bridge fonctionnel, cette définition ne préjuge pas de son état ou de celui des piliers. Dans\ncette évaluation, ce sont les définitions indiquées ci-dessus qui seront utilisées ;\n les critères de jugement sont intriqués et représentent plusieurs manières d’exprimer le même\nétat (ex : taux d’échecs et de survie…). Le critère qui semble cependant le plus pertinent et qui\nest le plus largement retrouvé dans les études est le taux de survie ;\n la majorité des études étant observationnelles, les critères de jugement ne sont généralement\npas définis en introduction et diffèrent entre les études.\n3.1.4 Critères de sélection de la littérature\nLe PICO (Patients, Intervention, Comparateurs, Outcomes pour critères de jugements) résume les\ndifférents critères de sélection des études.\nPatients en denture permanente nécessitant le remplacement de une ou de deux\ndents contiguës lorsque les dents adjacentes sont saines ou avec une petite\nrestauration, en l’absence de contre-indications générales et locales aux soins\ndentaires prothétiques et quel que soit l’âge et le sexe.\n Bridge cantilever comportant un ou deux piliers et un élément en extension.\n Bridges à ancrages coronaires partiels comportant deux ancrages coronaires\npartiels et un ou deux éléments intermédiaires.\nBridges classiques remplaçant une ou deux dents.\nProthèse implanto-portée pour le remplacement d’une ou de deux dents.\nProthèse adjointe d’une ou de deux dents.\nFermeture des espaces édentés par traitement orthodontique.\n Les critères de jugements principaux retenus pour l’évaluation de ces bridges\n taux de survie,\n taux de succès,\n taux de rétention,\n taux de complications, d’échecs.\n Les critères de jugements secondaires pris en compte sont :\n satisfaction du patient,\n « mean service life ».\n Etudes contrôlées : suivi > 1 an.\n Etudes observationnelles prospectives (comparatives ou non) : suivi > 5 ans.\n Etudes observationnelles rétrospectives (comparatives ou non) : suivi > 10 ans.\nDocuments publiés depuis janvier 1995\n En priorité :\n revues systématiques de la littérature avec ou sans méta-analyse,\n études randomisées contrôlées (n > 10 dans chaque groupe) ;\n A défaut :\n études observationnelles prospectives comparatives (n > 15) ou non comparatives (n > 50),\n études observationnelles rétrospectives (n > 70).\nLes sources suivantes ont été interrogées : Medline, Cochrane Library, sites Internet publiant des\nrecommandations, des rapports d’évaluation technologique, sites Internet des sociétés compétentes dans le domaine étudié.\nLa recherche a été limitée aux publications en langue anglaise et française. Elle porte sur la période janvier 1995-février 2014.\nA cette étape du cadrage, il n’a pas été retrouvé de recommandations spécifiques sur l’utilisation\nde ces bridges pour le remplacement d’une ou de deux dents contiguës. Il existe une métaanalyse évaluant différents types de prothèse dans l’édentement partiel.\nUne recherche préliminaire a permis d’identifier 339 articles. La recherche manuelle a identifié\nUne première sélection sur titre et résumé a été conduite suivant les critères de sélection de la\nlittérature et a permis de retrouver environ 85 articles.\nAprès lecture des titres et résumés (après élimination des doublons et en ne gardant que l’article le\nplus récent lorsque plusieurs publications portent sur une même cohorte), le nombre approximatif\nd’articles retenus pour une lecture in extenso dans le rapport à venir est le suivant :\nquatre revues systématiques sans méta-analyse ;\ncinq essais cliniques contrôlés randomisés ;\nsix études cliniques comparatives non randomisées ;\nquatorze études observationnelles prospectives ;\nhuit études observationnelles rétrospectives.\nA ce stade du cadrage, il a été retrouvé peu d’études de bonne qualité méthodologique. La majorité des données retrouvées proviennent en effet d’études observationnelles prospectives ou rétrospectives, de faible niveau de preuve. Il n’existe pas de recommandations de bonne pratique spécifique à la prise en charge de l’édentement. Il y a très peu d’études contrôlées comparant les\nbridges à évaluer aux bridges classiques.\nOn rappelle que les critères de jugements diffèrent en fonction des études et qu’un même critère\npeut avoir plusieurs définitions selon les publications.\nIl existe un grand nombre de facteurs qui peuvent influer sur la longévité de ces bridges indépendamment de leur conception et qui ne sont pas systématiquement reportés dans les études\nla forme de la préparation dentaire (simple, complexe) ;\nla localisation de l’édentement ;\nl’orientation de l’extension ;\nla hauteur coronaire des dents piliers ;\nle morphotype du patient ;\nles différents matériaux et ciment utilisés.\nEnfin, il y aurait une divergence d’opinions concernant ces bridges notamment le cantilever entre\ndifférents chirurgiens-dentistes. Cette technique serait peu enseignée aux étudiants en odontologie\nmais certains praticiens l’utilisent pour le remplacement d’une ou de deux dents en alternative au\nbridge classique ou à la prothèse implanto-portée. Cette divergence est plus nuancée pour les\nbridges à ancrages coronaires partiels.\nTitre retenu pour l’évaluation\nEvaluation des prothèses plurales fixées en extension (bridges cantilever) et des prothèses plurales fixées à ancrages coronaires partiels.\nCette évaluation comportera :\n une sélection des publications identifiées par la recherche systématique de la littérature permettant de renseigner les critères d’évaluation définis ;\n une analyse médico-scientifique des publications sélectionnées ;\n une consultation des professionnels : constitution d’un groupe de travail avec des chirurgiensdentistes et des stomatologues représentant tous les courants de pensée, tout type d’exercice\n(universitaire, hospitalier, libéral) avec une diversité géographique.\n4.3.1 Professionnels concernés\nL’évaluation de ces bridges nécessite de constituer un groupe de travail (GT) pluridisciplinaire et\nmultiprofessionnel. Les organismes à contacter pour constituer le groupe de travail sont listés dans\nTableau 2. Organismes professionnels à contacter pour la constitution du GT\nCollège des bonnes pratiques en médecine bucco-dentaire/Association dentaire\nCollège national professionnel de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie\nL’évaluation des bridges cantilever et des bridges à ancrages coronaires partiels aboutira à la\n d’un rapport d’évaluation technologique ;\n d’un résumé INAHTA en anglais ;\n d’un document d’avis de la HAS portant sur l’éventuelle inscription de cette technique à la\nExamen du cadrage par la CNEDiMTS pour le cadrage : juillet 2015.\nValidation du cadrage par le collège : septembre 2015.\nDate prévisionnelle du GT : novembre 2015.\nDate prévisionnelle de l’examen du rapport par la CNEDiMTS : décembre 2015.\nDate prévisionnelle de la validation par le Collège de la HAS : janvier 2016.\nAnnexe 1. Recherche documentaire\nLa stratégie d’interrogation des bases de données précise, pour chaque question et/ou types\nd’étude, les termes de recherche utilisés, les opérateurs booléens et la période de recherche.\nLes termes de recherche utilisés sont soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des\ntermes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types\nLa recherche a porté sur les publications en langue anglaise et française.\nLe Tableau 3 présente de façon synthétique les étapes successives de cette interrogation dans la\nLe nombre total de références obtenues par interrogation des bases de données bibliographiques\nest de 373.\nTableau 3. Stratégie de recherche dans la base de données Medline\nBridges - Recommandation\n01/01/2000 - 04/2015\n(((cantilevers[Title/Abstract] OR cantilever[Title/Abstract] OR resin\nbonded[Title/Abstract]) AND (bridges[Title/Abstract] OR\nprostheses[Title/Abstract] OR partial denture[title/Abstract])) OR "Denture,\nPartial, Fixed, Resin-Bonded"[Majr])\n(guide[TI] OR guidance*[TI] OR recommendation*[TI] OR guideline*[TI] OR\nstatement*[TI] OR consensus[TI] OR position paper[TI] OR Guidelines as\ntopic[MH] OR health planning guidelines[MH] OR Practice Guidelines as\ntopic[MH] OR Consensus Development Conferences as topic[MH] OR\nConsensus Development Conferences, NIH as topic[MH] OR practice\nguideline[PT] OR guideline[PT] OR Consensus Development Conference[PT]\nOR Consensus Development Conference, NIH[PT] OR Government\nBridges - Meta analyses\n(metaanalys*[TIAB] OR meta-analys*[TIAB] OR meta analysis[TIAB] OR\nsystematic review*[TIAB] OR systematic overview*[TIAB] OR systematic\nliterature review*[TIAB] OR systematical review*[TIAB] OR systematical\noverview*[TIAB] OR systematical literature review*[TIAB] OR systematic\nliterature search[TIAB] OR meta-analysis as topic[MH] OR meta-analysis[PT] OR\ncochrane database syst rev[TA])\nBridges - Etudes contrôlées\n((random*[TIAB] OR random allocation[MH] OR double-blind method[MH] OR\nsingle-blind method[MH] OR randomized controlled trials as topic[MH] OR crossover studies[MH] OR Controlled Clinical Trials as topic[MH] OR randomized\ncontrolled trial[PT] OR multicenter study[PT] OR Controlled Clinical Trial[PT]))\nBridges - Etudes observationnelles\n(cohort*[TI] OR longitudinal stud*[TI] OR follow-up stud*[TI] OR prospective\nstud*[TI] OR retrospective stud*[TI] OR Case-Control Stud*[TI] OR cohort\nstudies[MH] OR longitudinal studies[MH] OR follow-up studies[MH] OR\nprospective studies[MH] OR Retrospective Studies[MH] OR Case-Control\nStudies[MH] OR Cross-Sectional Studies[MH] OR Epidemiologic\nAnnexe 2. Listes des tableaux et figures\nTableau 1. Nombre moyen de dents non remplacées en fonction de l’âge ....................................................... 8\nTableau 2. Organismes professionnels à contacter pour la constitution du GT...............................................18\nTableau 3. Stratégie de recherche dans la base de données Medline ............................................................19\nremplaçant la dent absente ................................................................................................................................ 9\nFigure 2. Couronne unitaire sur implant ............................................................................................................. 9\nprémolaire) et une extension (distale) remplaçant\nla première molaire ...........................................................................................................................................11\nFigure 4. Bridge collé antérieur à ailettes pour le remplacement de l’incisive centrale ...................................11\n1. Centre de Recherche d'Etudes et de Documentation en\nEconomie de la Santé, Beynet A, Menahe G. Problèmes\ndentaires et précarité. Paris: CREDES; 2002.\n2. Naharro M. Perte partielle ou totale des dents : une revue\nde littérature sur la prévalence et l'incidence en Europe\nGenève: Université de Genève; 2008.\n3. Champion J, Soumeillan S, Guyonnet JJ, Esclassan R.\nProthèse partielle adjointe : conception et réalisation d’une\nprothèse partielle adjointe coulée. Encycl Med Chir\n4. Viennot S, Malquarti G, Allard Y, Pirel C. Différents types de\nbridges. Encycl Med Chir Odontologie 2005;(23-270-A-20):126.\n5. Leclercq P, Dohan SL, Dohan DM. Implantologie axiale :\nprocédures chirurgicales et stratégies prothétiques. Encycl\nMed Chir Odontologie 2008;(23-330-A-16).\n6. Philip-Alliez C, Freckhaus A, Delsol L, Massif L, Le Gall M,\nCanal P. Traitement des agénésies des incisives latérales\nmaxillaires. Encycl Med Chir Odontologie 2011;(23-491-M50):1-13.\n7. Garcia A. L’autogreffe dentaire est-elle toujours d’actualité ?\nRev odonto stomato 2002;31:177-90.\n8. Guastalla O, Viennot S, Allard Y. Collage en odontologie.\nEncycl Med Chir Odontologie 2005;(23-065-D-10):1-8.\n9. Miettinen M, Millar BJ. A review of the success and failure\ncharacteristics of resin-bonded bridges. Br Dent J\n10. Attal J-P, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie\npour les bridges collés. Réalités cliniques 2015;26(1):25-34.\n11. Tirlet G, Attal J-P. Les bridges collés cantilever en\nvitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Raisons du\nchoix et mise en œuvre clinique. Réalités cliniques\n12. Lehmann N. Edentement unitaire : de l’observation clinique\nà la prise de décision thérapeutique (2ème partie : illustrations\ncliniques). Rev odonto stomato 2010;35:79-107.\n13. Lehmann N, Simon AL, Tirlet G. Edentement unitaire : de\nl’observation clinique à la prise de décision thérapeutique.\n(1ère partie). Rev odonto stomato 2006;35:33-61.\n14. Sharma A, Rahul GR, Poduval ST, Shetty K. Assessment\nof various factors for feasibility of fixed cantilever bridge: a\nreview study. ISRN Dent 2012;2012:259891.\nCadrage d’une évaluation de technologie de santé\nL’objectif de ce travail est d’évaluer la validité, notamment en terme de\nlongévité, de l’utilisation de ces bridges dans l’édentement de une à deux\ndents en alternative aux techniques de référence que sont la prothèse\nimplanto-portée et le bridge « traditionnel », dans un but d’inscription à la\nClassification commune des actes médicaux (CCAM).\nCf. chapitre 4.3.1\nUnion nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), Association\ndentaire française (ADF) et Confédération nationale des syndicats dentaires\nHaute Autorité de santé (HAS), service évaluation des actes professionnels\nCoordination : Frédéric NAHMIAS, chef de projet, SEAP (chef de service :\nMichèle MORIN-SURROCA, adjoint au chef de service : Denis-Jean DAVID)\nSecrétariat : Suzie DALOUR, assistante, SEAP\nRéalisée par Gaëlle FANELLI, documentaliste, avec l’aide de Yasmine\nLOMBRY, assistante documentaliste, sous la responsabilité de Frédérique\nPAGES, chef du service documentation - veille, et Christine DEVAUD,\nFrédéric NAHMIAS, chef de projet, SEAP, sous la responsabilité de DenisJean DAVID, adjoint au chef de service, SEAP\nExamen par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux\net des technologies de santé (CNEDiMTS) : juillet 2015\nCollège de la HAS : septembre 2015\nPas d’autre format que le format électronique disponible sur www.hassante.fr


Readers ask: Comment Tuer Des Puces Dans Un Garage? - Serrurier Paris 4 - Ouverture de porte\nReaders ask: Comment Tuer Des Puces Dans Un Garage?\n8 Quel vinaigre contre les puces?\n10 Comment tuer les puces sur un chien naturellement?\n11 Comment se débarrasser des puces de chat naturellement?\n12 Quel produit est efficace contre les puces?\n13 Pourquoi j’ai des puces dans la maison?\n14 Qu’est-ce qui attire les puces?\nVinaigre blanc contre les puces: utile en prévention Remplissez une bouteille avec une moitié d’eau et l’autre moitié de vinaigre blanc. Appliquez cette solution directement sur le poil de votre chien ou de votre chat, en frottant bien pour que le mélange pénètre.


Au Pérou, Kuczynski élu sur le fil du rasoir - La Croix\nAu Pérou, Kuczynski élu sur le fil du rasoir\nLa-Croix.com avec AFP , le 10/06/2016 à 16h45\nKeiko Fujimori a reconnu sa défaite. L’écart entre les deux candidats n’est que de 40 000 voix\nSupporters du candidat à la présidentielle Pedro Pablo Kuczynski, le 7 juin à Lima. / ERNESTO BENAVIDES/AFP\nKeiko Fujimori a admis vendredi la victoire de son rival Pedro Pablo Kuczynski à l’élection présidentielle au Pérou, qui doit encore être entérinée après d'ultimes recours.\nL'ex-banquier de Wall Street, candidat de centre droit âgé de 77 ans, a obtenu au second tour de dimanche 50,12% des suffrages, contre 49,88% pour sa rivale de droite et fille de l'ancien président Alberto Fujimori (1990-2000).\nSeules environ 40 000 voix, sur un total de 31 millions d'habitants, séparaient les deux adversaires, et un très faible pourcentage des bulletins faisaient encore l'objet de recours vendredi et devaient être rapidement examinés par un tribunal électoral dans les prochaines heures.\nSauf surprise, «PPK» comme il est surnommé, devrait être officiellement proclamé nouveau président du Pérou et prendre ses fonctions le 28 juillet.\nÀ. LIRE : Pedro Pablo Kuczynski, ancien banquier, et futur président du Pérou ?\nSans attendre, Washington a salué «la victoire» de Kuczynski, le département d’Etat américain affirmant vouloir maintenir «les liens forts d'amitié et de coopération» entre les deux pays.\nIl a aussi reçu des félicitations de dirigeants, de Michelle Bachelet (Chili), Juan Manuel Santos (Colombie), Mauricio Macri (Argentine), ou encore Enrique Peña Nieto (Mexique)\nMais ce flûtiste de haut niveau devra jouer la mélodie de la concertation face à un Parlement d'opposition afin de relever les nombreux défis auxquels est confronté ce pays.\nL’opposition sera puissante\nSi elle a concédé sa défaite, cinq jours après ce scrutin extrêmement serré, Keiko Fujimori a immédiatement rappelé au futur président qu'elle serait une opposante de poids puisque son parti Fuerza Popular sera majoritaire au Parlement.\nIl a remporté 73 des 130 sièges du Parlement monocaméral lors des législatives du 10 avril, qui se sont tenues en même temps que le premier tour de la présidentielle.\nComme il l'avait déjà annoncé, Pedro Pablo Kuczynski, un vétéran de la politique péruvienne qui a déjà été premier ministre (2005-2006), nommera au ministère de l'économie Alfredo Thorne, ex-dirigeant de J.P. Morgan-Chase et ancien économiste de la Banque mondiale.\nLe scrutin a montré que la moitié de la population souhaitait le retour au pouvoir du clan Fujimori, synonyme pour certains de réussite économique, tandis que l'autre moitié ne pardonne pas ses méthodes autoritaires et populistes à l'ancien président.\nÀ. LIRE Le Pérou face à sa mémoire vive, mais floue\nPedro Pablo Kuczynski, qui devra aussi composer avec le Front ample (gauche), formation l’ayant soutenu dans la campagne pour battre Keiko Fujimori, devra se rapprocher des classes populaires, plus favorables au fujimorisme.\n«Il doit y avoir une concertation. Il doit y avoir une programme politique, social et économique sur lequel nous sommes d'accord», a-t-il déclaré dans un entretien à Latina TV.\nPas de grâce présidentielle pour Alberto Fujimori\nParmi les premiers dossiers délicats que le futur président pourrait avoir à trancher: le sort de l'ex-homme fort du Pérou, Alberto Fujimori, aujourd'hui âgé de 77 ans et qui a été condamné en 2009 à une peine de 25 ans de prison pour crimes contre l'humanité et corruption.\nDans une interview au site Internet de la revue Semana Economica, le futur président s'est dit prêt à lui permettre d'effectuer sa peine à domicile en raison de son état de santé délicat, le vieil homme souffrant d'hypertension et d'une lésion cancéreuse à la langue. Il a en revanche écarté toute grâce présidentielle.\n«Ce que j'ai dit, c'est que si le congrès adopte une loi pour que des personnes dans sa situation accomplissent la fin de leur peine à domicile, je la signerai», a déclaré PPK, laissant ainsi la responsabilité entre les mains du futur Parlement.\nLe nouveau président devra en outre améliorer la sécurité, principale préoccupation des Péruviens.\nPedro Pablo Kuczynski a promis de renforcer la police et d'améliorer la sécurité dans les prisons tout en créant de l'emploi pour les détenus.\nDans un pays qui se situe parmi les premiers producteurs au monde de feuilles de coca et de cocaïne, une activité qui rapporterait environ 8,5 milliards de dollars par an, il aura aussi à combattre le narcotrafic.\nUne commission parlementaire a révélé que le crime avait infiltré de nombreux pans de la classe politique.\nLe Pérou, important producteur mondial d'or, d'argent et de cuivre, est aussi agité par des conflits sociaux bloquant une dizaine de projets-clés. Les habitants redoutent la pollution de leur environnement et se plaignent de ne pas profiter de l'activité économique générée.\nSupporters du candidat à la présidentielle Pedro Pablo Kuczynski, le 7 juin à Lima.\nLa-Croix.com avec AFP, le 09/08/2016 à 16h45


Le bon mix transport pour augmenter ses ventes en Europe\nPar Ina Kaifi\nBy Ina Kaifi\nUne expérience de livraison réussie est une raison suffisante pour fidéliser la clientèle. Le choix stratégique d’un bon transporteur n’amène pas que votre colis à destination, mais également votre entreprise vers une nouvelle croissance\nLa livraison réserve d’importants défis\nSi vous souhaitez vous lancer à l’étranger, vous devriez offrir un parcours client d’excellence à tous les niveaux. Faites particulièrement attention à la livraison des articles, d’autant plus qu’il existe de nombreux challenges à relever.\ndes capacités de livraison limitées\ndes process dépassés.\nBeaucoup de transporteurs sont incapables de satisfaire les demandes toujours plus nombreuses, comme par exemple des volumes croissants de colis, des demandes d’options de collecte et de dépôt, ou bien des livraisons sur créneaux horaires.\nCependant, puisque la performance de livraison est un critère décisif pour une internationalisation bénéficiaire et réussie, les chargeurs doivent investir dans ce domaine et développer des stratégies innovantes.\nSeven Senders possède un réseau de 100 transporteurs de premier plan.\nComment approcher le consommateur- en particulier lors de la livraison\nPuisque seulement certains transporteurs (messagerie, express, colis) ont leur propre réseau logistique international, regrouper des transporteurs à destination est le seul moyen de répondre aux demandes croissantes des clients en termes de moyens de livraison, de lieu et de temps. A l’aide d’une stratégie multi-transporteurs, les chargeurs peuvent combiner les forces de différents transporteurs et optimiser la livraison à destination.\nPour une livraison réussie dans un pays spécifique, les chargeurs doivent maitriser les offres et la performance des transporteurs et travailler avec ceux qui sont les plus adaptés en termes de taille et de poids de colis.\nC’est la combinaison des bons partenaires de livraison à destination qui fait la différence. Ceci donne aux chargeurs un avantage marché qu’ils doivent utiliser pour réagir de façon rapide et flexible sur le terrain, selon les besoins des clients.\nRépondre à la lettre aux besoins des consommateurs\nIl est important que les transporteurs répondent à la lettre aux besoins des consommateurs. Ceci inclut la collecte et le dépôt (point relais), la livraison express et la livraison sur créneau horaire. Le sujet du développement durable intéresse les clients, et le bilan de CO2 peut bien sûr être réduit lorsqu’il s’agit de livraison.\nLes chargeurs peuvent utiliser une livraison durable comme avantage concurrentiel et faire appel à des transporteurs ciblés qui livrent à vélo ou avec des vélos électriques par exemple.\nLa meilleure solution de livraison pour chacun de vos colis\nIl est presque impossible pour un chargeur d’avoir une vue d’ensemble des transporteurs paneuropéens et de leur offre. Il est également difficile d’arriver à suivre les nouveaux acteurs toujours plus nombreux. Les exigences des clients comme celles des transporteurs sont sujettes à des changements constants.\nSeven Senders possède l’expertise pour fournir la solution d’expédition appropriée en termes de coûts, de rapidité et d’options de livraison pour chacun de vos colis et chaque marché-cible. La plateforme de livraison compte sur un réseau de plus de 100 transporteurs à travers l’Europe.\nDu choix du transporteur approprié au tracking et aux retours sans obstacle, chez Seven Senders vous aurez accès à tous les services logistiques avec une source unique. Contactez-nous!\nUE: Entrée en vigueur de nouvelles règles de TVA pour l’e-commerce\nCoûts et avantages d’une livraison à l’impact climatique neutre\nOffrir une expérience de livraison optimale pour accroître la satisfaction du client\nSolutions de logistique verte et d’expédition durable sur le dernier kilomètre\nLa société Seven Senders GmbH souhaite vous informer sur d'produits. Pour cela, nous avons besoin de votre consentement, en simplement la case. Pour plus de détail, notre politique confidentialité est disponible\nMerci de vous être abonné à notre blog.\nNous sommes impatients de vous mettre à jour avec les dernières informations et informations du monde de la livraison et du commerce électronique.\nVotre équipe Seven Senders Team


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Il s’agit d’une entreprise qui est déjà entrée dans les mœurs de ses clients et cela fait déjà un peu plus de 60 ans. C’est l’une des marques que les usagers ont adopté pour se vêtir. En prenant la peine de parcourir cette boutique en ligne, vous vous rendrez certainement compte que c’est une plateforme qui fournit des tenues de qualité exceptionnelle. On en recherche partout dans le monde entier. Les amoureux de la mode ne s’ennuient jamais en matière d’habillement surtout s’ils font confiance à Damart France. Les femmes sont largement privilégiées si tant est qu’elles trouveront des vêtements confectionnés pour tous les goûts. Ils combinent entre autres haute technique et tendance sur tous les points. Les fabricants ne recherchent qu’un seul et unique objectif à savoir un confort inégalable. Les hommes ne sont pas oubliés dans la fourniture des vêtements par cette marque de renom. Même les enfants trouvent du bonheur auprès de cette boutique en ligne.\nEn effet, les produits de Damart France sont certifiés par la FEVAD qui joue un rôle très important dans la médiation e-commerce. Les uns et les autres la considèrent comme étant un code de déontologie dans le secteur de l’habillement ou mieux de la mode. Ne manquez donc pas cet appel du bien-être chez Damart France avec des articles techniques Damart. Que ce soit durant l’été ou encore l’hiver, vous trouverez des vêtements adaptés pour toutes ces saisons. En d’autres termes, il existe des vêtements chauds à porter durant la période hivernale, sans oublier des vêtements respirants réservés uniquement pour la période estivale. Au-delà de sa qualité de marque de vêtement, Damart a su se substituer en accompagnateur pour ses clients dans toutes les étapes de leur vie. C’est la garantie d’un savoir-faire exceptionnel dans ce monde où les humains sont dans une perpétuelle quête du bonheur. La société utilise un label qui est largement apprécié par plus d’une personne.\nIl est alors question du Thermolactyl. Les experts dans la fabrication des vêtements utilisent également cette fibre magique pour attirer un plus grand nombre de prospects dans le monde entier. La marque Damart n’ pas seulement fait ses preuves en France, son action s’étend largement sur plusieurs pays au monde et plus particulièrement des pays européens tels que la Suisse, la Grande-Bretagne et la Belgique. Pour tout dire, elle est devenue une référence internationale. Plusieurs personnes ressentent combien de fois la marque tend à devenir un leader européen dans les prochaines années. Cela este à ce jour le plus grand rêve des propriétaires de ladite marque. Vous ne devez plus rester ébahi sur l’ascension fulgurante de Damart grâce à ses produits de qualité à l’instar de Climatyl ou d’Océalis…Damart France vous apporte également son soutien au moment d’effectuer des achats. C’est un véritable guide d’achat que vous ne devez en aucun cas négliger pour la simple et raison que la boutique en ligne vous donne toutes les meilleures chances de faire le meilleur choix. Vous pourrez par la même occasion consulter le catalogue offert par Damart France. Vous pourrez alors bénéficier des conseils des experts avant l’achat d’un quelconque produit. L’ambiance conviviale garantie par cette boutique en ligne fait à coup sûr que les clients puissent revenir.\nEn ce qui concerne les commandes chez Damart France, il faut avant tout reconnaitre qu’il s’agit d’une opération simpliste qui puisse s’effectuer sur cette plateforme. Il suffit de cliquer sur la rubrique « Commandes » et vous aurez toutes les informations nécessaires pour s’offrir une chaussure, un sous-vêtement ou encore une robe. Les renseignements nécessaires vous seront donnés en rapport avec la livraison. Par ailleurs, vous avez 14 jours très exactement pour jouir de votre droit de rétraction en cas de retour d’un produit acheté chez Damart France. Aucun frais supplémentaire n’est exigé dans ce cas. Il faudrait juste que l’article retourné soit encore en bonne et due forme. Et pour tirer profit des offres promotionnelles, vous devez posséder un code avantage que vous utiliserez en cas de besoin. Toutefois, on ne le rappellera jamais assez, vos informations personnelles ne sont jamais utilisées en dehors des besoins pour lesquels vous les avez mentionnez. Ne soyez donc pas inquiet pour votre sécurité chez Damart France.\nDamart sur les réseaux sociaux\nDamart France est une boutique en ligne qui vous donne accès à sa page officielle Facebook pour découvrir tout ce qui tourne autour de la mode en termes de vêtements. Si vous êtes un accroc de la mode, vous avez donc la possibilité de prendre le dessus sur d'autres personnes en s'inspirant des nouveautés offertes par Damart France.\nDamart sur Pinterest\nDamart France affiche des post au quotidien sur son compte Pinterest afin de vous informer sur l'organisation des événements de cette boutique en ligne. Vous aurez également das catalogues qui vous guideront lors des achats.\nSi vous voulez vraiment être en contact permanent avec Damart France, il est vivement conseillé de s'inscrire sur Twitter. Vous deviendrez par conséquent un follower sérieux afin de ne manquer aucune nouveauté.\nAllez sur Damart\nLa mode avec Damart est devenue accessible à tous grâce à des vêtements de qualité. Damart est une marque qui propose du prêt-à-porter pour le quotidien, mais aussi pour les grandes sorties et même pour les jours où vous avez besoin de vêtements plus techniques comme pour la pratique du sport. Les enfants pourront remplir leurs tiroirs avec du textile à la pointe de la mode, mais aussi avec du textile spécialement conçu pour réguler la température. C'est ainsi qu'avec le textile thermolactyl, Damart vous procure des vêtements qui s'adaptent au froid comme au chaud pour que vous ayez des vêtements où vous êtes à l'aise en toutes circonstances. Vous trouverez bien d'autres articles et des conseils aussi bien pour la maison, pour la literie que pour votre bien-être au quotidien. Et avec des codes promos Damart vous allez bénéficier de remises sur vos achats. ..Plus »\n12Codes aujourd'hui 6Réductions aujourd'hui 3Coupons ajoutés cette semaine\nOffre et Coupon relatif à Damart\nTél : +33 5 55 32 98 33\nEmail : info.benelux@damart.com\nCode Promo Damart mise à jour le 28 Sept. 2021


NBA 2K18 : bande-annonce de gameplay qui en jette, images des stars et équipes All-Time pour tout le monde - GAMERGEN.COM\nLe mercredi 16 Août 2017 à 18h52 par Auxance M.\nLes stars d'hier et d'aujourd'hui se côtoieront dans NBA 2K18, qui se dévoile d'ailleurs dans une nouvelle vidéo.\n1Page 1 : Les plus grandes stars de tous les temps\n2Page 2 : Les stars d'aujourd'hui\nLa semaine fut bien remplie pour NBA 2K18, que nous avions quitté la semaine dernière avec une première bande-annonce de gameplay. Déjà, une nouvelle vidéo mettant en scène un tas de stars actuelles en action sur les terrains a été diffusée, l'occasion d'apprécier encore une fois les qualités graphiques du projet, sur le titre Shook Ones de Mobb Deep.\nPour ceux qui en douteraient encore, une trentaine de nouveaux joueurs ont eu droit à leur portrait et leur note officielle, et vous pouvez les retrouver en page suivante. Nous ne pouvons que vous conseiller de visionner celle de Lebron James, qui explose les plafonds.\nDans un autre registre, 2K Games a confirmé que le jeu comprendrait des équipes All-Time Stars, avec une sélection des meilleurs joueurs de chaque club pour les trente franchises de la NBA. La première à avoir été partiellement révélée est celle des Los Angeles Lakers, avec Shaquille O'Neal, Kobe Bryant, Magic Johnsonn, Kareem Abdul-Jabbar, Wilt Chamberlain, James Worthy et Pau Gasol. En plus de cela, il y aura aussi seize Classic Teams, des sélections de joueurs qui ont joué la même année dans la même ville.\nNBA 2K18 sortira le 15 septembre sur PC, PS4, Xbox One, Xbox 360, PS3 et Switch, les spécificités de cette dernière version n'étant pas connues.


Le broyeur boulets de FL peut fonctionner dans un ouvert ou un circuit ferm et a une doublure ondule dans le compartiment de meulage pour l'efficacit supplmentaire. Le broyeur boulets se compose des modules standard qui peuvent tre configurs pour la capacit, le schma d'installation des installations et les caractristiques de produit final. Le broyeur boulets est un quipement cl pour le broyage aprs le processus d'crasement, et il est largement utilis dans les industries de la fabriion, tels que le ciment, silie, nouveau matriau de construction, matriau rfractaire, engrais, mtaux ferreux\nbroyeur boulets humides machine requise AC Machinery est un fabricant professionnel d'quipements de traitement des minraux dans le monde, notre quipement n'est pas d'excellente qualit, mais notre service produit est galement trs complet. Broyeur\nbroyeur boulets translation english, French - English dictionary, meaning, see also ''broyer'',brou'',bromure'',brouter'', example of use, definition, conjugation Broyeur boulets Le broyeur boulets est compos des parties principales suivantes : l''alimentation, la\nBroyage De Broyeur Boulets En Malaisiebroyeur boulets mini - amrosengarten mini broyage boulets malaisie machine laver le sable. Broyeurs boulets Broyeurs boulets Adresse: n 169, avenue scientifique, zone nationale de dveloppement industriel des hautes technologies, Zhengzhou\nLes boulets ont une taille variant de 2 20 cm, fonction de la finesse de broyage dsire. Il existe trois principaux types de broyeurs boulets: broyeur cylindrique: le tambour est constitu par Obtenir Le Prix vente d'or mobile broyeur boulets de broyage


Les ados ou moins de 68 ans ne seront pas acceptés. Le site de rencontre est disponible pour rencontre femme roanne badoo jeunes, les séniorsles geeks, les célibataires avec enfants (papa solo, maman solo)les divorcés, les rondes, les musulmans, les chrétiens, les juifs, les végétariens, les étudiants, les handicapés, les sportifs, les blacks, les asiatiques, les lieu rencontre femme presqu ile arvert dans les bois, les lesbiennes.\nVenez découvrir le premier site de rencontre entre célibataires Musulmans, Musulmanes, Maghrebins, Maghrébines et des amoureux du Maghreb sur Internet. Bienvenue sur site de rencontre musulman Les hommes musulmans m'ont toujours attiré et c'est important pour moi de partager cette religion. Sur Rencontre- je peux faire de belles rencontres sans prise de tête et c'est ça qui est génial au quotidien. Yousra, 76 ans. Oupssss je suis de Salon de Provence et je fais ma lessive BIO et bien au savon de Marseille le Fabriquant s appel Fabre et coyez moi il est bien bio huile olive et bicarbonate seulement il est vert bien sur si blanc oki pas bio bonne soiree GreenLovers - Site de Rencontre Bio et Écolo - Rencontres Bio offrez un stage de massage, ou de rock 8767 n 8767 roll, ou de toute autre activité dont vous savez que le bénéficiaire rêve secrètement, ou presque.\nPar une exemple : un stage de construction d 8767 lieu rencontre femme presqu ile arvert dans les bois phytoépuration !. Ou faire des reconcontres apres 40 ans.


Music and Charities - eTwinning.fr\nLivre numérique Ecriture collaborative Citoyenneté Interdisciplinaire Mathématiques Engagement Production collaborative Arts plastiques EMC\nCe projet fut mené en parallèle avec un EPI regroupant l’anglais, les mathématiques, l’EMC et les arts plastiques. Les élèves ont réfléchi à la notion d’engagement par la musique et ont collaboré à la création d’un magazine virtuel. Les différentes activités menées durant une année ont permis une réflexion commune autour des thèmes de la citoyenneté, de l’information et de la communication à l’échelle européenne.\nLe projet fut mené autour de trois grands axes :\nLa célébrité au service d’œuvres caritatives\nLa musique, vecteur de solidarité\nLa langue utilisée fut l’anglais.\nVous pouvez ici avoir accès à un exemple de production lié au projet.\nEnseignant porteur du projet Laurence Coutelas\nDiscipline(s) enseignée(s) Langues vivantes , Langues vivantes, Mathématiques, Musique\nEtablissement Collège Louis Brisson\nType de projet Production collaborative, Ecriture collaborative, Recherche et analyse d'informations, Interdisciplinaire (maths et langue étrangère), Interdisciplinaire et collaboratif\nCréation d'activités interactives :\nOutils de création de collage et de posters :\nOutils de création de logos :\nOutil de création de vidéo : Tellagami\nOutil de création de magazine :\nAnglais : Comprendre et s’exprimer en utilisant une langue étrangère\nSocle commun : Organiser son travail, coopérer, rechercher et traiter de l’information - Utiliser des outils numériques – connaître le monde social contemporain – faire preuve de responsavilité, avoir le sens de l’engagement et de l’initiative\nMathématiques : Organiser des informations - représenter des données sous forme d’une série statistique - produire un croquis sur un logiciel de géométrie dynamique - lire, interpréter, produire des tableaux, des graphiques, des diagrammes.\nEMC : Faire preuve d’empathie et de bienveillance\nTravailler en équipes multinationales\nLes élèves ont travaillé en équipes nationales puis multinationales. Ils ont communiqué par le biais de murs virtuels mais aussi du forum et d’une visioconférence.\nLes professeurs ont communiqué via le TwinSpace et par mails.\nTout le travail réalisé au travers des différentes activités a mené à la réalisation d’un magazine virtuel.\nSeptembre/ Octobre : Ice-breaking activity : Qui est qui ? Réalisation d'une lettre et d'un collage puis association de la lettre et du collage par les partenaires.\nNovembre : vidéo sur nos écoles respectives.\nDécembre : Padlet sur nos traditions de noël + utilisation du forum sur nos différentes actions solidaires à l'école et individuellement.\nJanvier : Début de l'EPI avec le professeur de français qui a réalisé une séquence sur la notion de l'engagement. Dans le cadre du projet, nous avons écrit des articles sur des chanteurs engagés. Travail collaboratif avec les italiens.\nFévrier/mars : En EMC dans le cadre de l'EPI, les élèves ont travaillé sur l'organisation d'une association. Ils ont choisi les Restos du Cœur pour coller au projet eTwinning. Ensuite dans le cadre du projet, ils ont écrit un article sur les Restos du Cœur en anglais. Puis, ils l'ont publié sur le Twinspace afin que les italiens réalisent un poster ou une infographie à partir de l'article. Nous avons fait la même chose de notre côté sur une œuvre caritative italienne en rédigeant un article.\nAvril : En maths : travail sur la production d'un croquis sur un logiciel de géométrie dynamique (GéoGebra). La tâche finale fut de réaliser le logo pour le projet.\nMai : En EMC, anglais et maths, création d'une enquête sur notre thème soumise aux italiens. Les données récoltées ont permis au professeur de maths de travailler sur les graphiques et diagrammes après lecture et interprétation des données. En EMC, ils ont travaillé sur les notions d'empathie et de bienveillance. En anglais ils ont mis en forme les questions.\nJuin : Finalisation du magazine + évaluation du projet.\nNous avons choisi Madmagz pour la réalisation du magazine car il permet de nous servir de maquettes toute faites. Nous avons ainsi pu gagner du temps sur la forme et en consacrer davantage sur le contenu.\nChaque élève ou groupe d'élèves a pu créer une page de magazine avec un lien que je leur ai donné (pas besoin de compte). J'ai pu garder la main sur leur travail et ainsi valider leur page de magazine ou leur demander de recommencer.\nMa collègue italienne avait mes identifiants et mot de passe pour en faire de même. Nous avons donc pu travailler sur la magazine tout au long de l'année.\nCependant nos partenaires italiens ont eu quelques difficultés pour se connecter. Du coup, ils nous envoyaient leurs travaux via le TwinSpace puis nous les utilisions pour la réalisation des différents articles.\nPrésentation afin de se connaître sous forme de lettre et de collage à associer.\nPrésentation de son école sous l’angle de la solidarité et de l’engagement en vidéo.\nCréation du logo du projet en collaboration avec le professeur d’arts plastiques en Italie et le professeur de mathématiques en France.\nCréation d’une enquête sur le thème de l’engagement et étude des résultats en mathématiques.\nArticle collaboratif sur un chanteur engagé.\nArticle sur une œuvre caritative et réalisation d’une infographie ou d’une affiche.\nMagazine Madmagz lié au projet\nLes élèves se sont vraiment sentis investis dans ce projet. De plus, le fait d’étudier l’engagement sous l’angle européen leur a beaucoup plu. Ils ont pu échanger, apprendre et collaborer. Ils se sont montrés curieux et ouverts d’esprit. Ils ont fait preuve d’empathie et ont progressé dans les matières concernées par le projet.\nIls ont également utilisés de nouveaux outils numériques qu’ils ont ensuite pu réinvestir dans d’autres matières.\nLe bilan fut très positif autant du côté des élèves que du côté des professeurs qui sont prêts à s’engager dans de nouveaux projets.


[Chronique] Étienne Tshisekedi : cafouillage funéraire – Jeune Afrique\nMis à jour le 30 mai 2019 à 16:26\nJusqu’à la dernière minute, le feuilleton du rapatriement de la dépouille d’Étienne Tshisekedi en RDC aura pris des allures d’imbroglio…\nIl y avait l’Arlésienne invisible de l’écrivain français Alphonse Daudet et le corps embaumé « inenterrable » du révolutionnaire russe Lénine, toujours exposé 95 ans après sa mort. Il y a maintenant la dépouille de l’opposant historique congolais Étienne Tshisekedi que l’on peine à raccompagner à son dernier caveau.\nDepuis 27 mois que l’ancien Premier ministre a été emporté par une embolie pulmonaire, à Bruxelles à l’âge de 84 ans, son enveloppe charnelle est ballottée comme un colis, au gré des allergies politiciennes et des incongruités logistiques.\nLe « Sphinx de Limete » ayant été le poil à gratter des régimes mobutistes et kabilistes, il était compréhensible que le retour de son corps à Kinshasa ait inspiré frilosité aux autorités d’une RDC préélectorale jugée explosive. Le fils Félix arrivé sur le trône, via le sillon tracé par son père, les Congolais s’attendaient à ce que l’expression unanime « Repose en paix » cesse de n’être qu’une suite de mots vides de sens.\n>>> À LIRE – RDC : la dépouille d’Étienne Tshisekedi annoncée à Kinshasa en début de soirée\nPourtant, quatre mois après l’investiture présidentielle, si les obsèques du « vieux » ne devraient plus tarder, un dernier cafouillage, ce 29 mai, fut du plus mauvais effet. Alors que trois jours\nde cérémonies devaient débuter à l’aéroport congolais dès le jeudi matin, une source du ministre belge des Affaires étrangères annonçait, mercredi soir, qu’une cérémonie militaire prévue à l’aérodrome Melsbroek serait décalée, le rapatriement de la dépouille d’Étienne Tshisekedi étant lui-même reporté.\nPendant la nuit, Belges et Congolais se refileront la patate chaude du corps froid, finissant par conclure à des « raisons logistiques » indépendantes de leurs volontés respectives. Lesquelles ? Mystère, pour le moment.\nSans doute le peuple congolais ne souhaite-t-il que deux choses. Primo, que le corps du Sphinx trop longtemps expatrié puisse enfin se reposer à sa dernière demeure. Secundo, que les procédures congolaises – des obsèques aux scrutins, en passant par les constitutions de gouvernement – se fassent avec un peu plus de célérité…


Vidéo : TVRezé, semaine-zen 2015 - Nantes-Massages.Com\npar Dany , des vidéos pour acquérir la connaissance des massages\n« Liste de vidéos »\nTao-Ouest, Thierry Doctrinal\nPrésentation de Shizen School\nTVRezé, semaine-zen 2015\nVotre vidéo sélectionnée : « TVRezé, semaine-zen 2015 »\nLes activités du week-end de la semaine Zen par TVRezé\nVidéo numéro 4, source en streaming video par Dailymotion : massages zen à Rezé\nDe nombreuses activités de bien-être ont été proposées au public...\nLes praticiens en massages de bien-être et divers praticiens des soins alternatifs ont trouvé ici leur public pour démontrer que chacun peut retrouver, souvent très simplement, une forme digne de la jeunesse...\nD'autres activités, tel que Qi-Gong, Tai-Ji-Chuan et autres, ont permis à chacun de se tester, dans le mouvement et l'espace, pour découvrir le monde des énergies vitales.\nUne place privilégiée a été donnée aux méthodes de relaxation...\nL'archive de la manifestation : TVRezé, la semaine Zen 2015\nMise à jour du dimanche 28 juin 2015\nQuelques vidéos démonstratives\nPour mieux comprendre le contenu du massage que vous aimeriez recevoir\nBien souvent, nous connaissons un nom, un nom de massage, mais que signifie-t-il ?\nComment ce massage pourra-t-il bien être mené ?\nComment ce massage se pratique-t-il ?\nRien de tel que des images pour avoir une meilleure idée du contenu de la prestation des praticiens et praticiennes des massages en région nantaise !\nEt, pourquoi pas, quelle tête peut bien avoir la personne qui va me masser ?\nCes vidéos apporteront donc bien des réponses à vos questionnements, pour partir la tête légère au rendez-vous de votre bien-être !...


Menottes BDSM Cuir | Univers BDSM\nAccueil / Produits / Menottes BDSM Cuir\nAttachez les mains ou les chevilles de votre partenaire avec ces menottes bdsm en cuir !\nLes fouets, les chaînes et les bottes en cuir ne suffisent pas à susciter le frisson. Et à quoi bon punir un esclave quand il n'est pas attaché ? Ne rendez pas vos efforts futiles. Vous devez limiter les mouvements de votre partenaire avec ces menottes BDSM en cuir, et vous aurez certainement des jeux de rôle plus excitants. Les menottes sont densément rembourrées pour un confort maximal et sont faites solides pour des jeux vigoureux.\nLes menottes sont dotées d'une boucle de type ceinture qui permet de les régler et d'assurer un ajustement optimal. Chaque manchette est conçue avec trois anneaux en D en métal pour permettre l'utilisation d'autres accessoires de bondage tels que des chaînes et des crochets pour plus de polyvalence.\nLes chaînes en métal avec crochets pivotants qui accompagnent ces menottes en cuir offrent de nombreuses possibilités excitantes pour votre jeu de bondage. Vous pouvez connecter les poignets de votre esclave sur un poteau de lit ou un poteau ou lier ses mains ensemble. Laissez votre esclave s'asseoir sur une chaise, passez-lui les mains derrière le dossier de la chaise, puis attachez ses chevilles aux pieds du meuble. Faites monter l'excitation en lui couvrant les yeux d'un bandeau. Rendez l'expérience encore plus palpitante en jouant sur la température.\nRien ne vaut le look de menottes en cuir noir avec des parties métalliques. Véritables bijoux de style et de design, ces menottes sont douces au toucher et douces pour la peau. Aussi intimidantes qu'elles puissent paraître, elles sont idéales pour les débutants et les personnes curieuses d'expérimenter le BDSM. Comme elles sont rembourrées et réglables, elles offrent un confort inégalé.\nCes menottes à l'épreuve des évasions sont fiables. Mais pour que votre jeu de bondage soit sûr et sain d'esprit, ne laissez pas votre esclave seul. C'est aussi une bonne idée d'avoir un mot de sécurité.\nAvec ces menottes, vous pouvez intensifier l'excitation et le plaisir sensuel. Vous pouvez flirter et taquiner votre partenaire encore mieux lorsqu'il est attaché. Le voir se tortiller et se débattre lorsqu'il est stimulé peut également être très excitant.\nAchetez le vôtre avant qu'il ne soit trop tard !\nMatériel Faux Cuir / Métal\nLongueur : Menottes - 21,8 cm, 25,6 cm, 32 cm\nChaîne avec émerillon crochets 10 cm\nLargeur : manchette - 5,7 cm


Vous êtes à:Accueil»Actualités»Le Cyberpunk 2077 retiré du PlayStation Store, Sony remboursera les acheteurs\nSony a décidé de retirer le Cyberpunk 2077 du PlayStation Store et d'offrir des remboursements aux acheteurs de la version numérique. Une décision sans précédent pour Sony - du moins appliquée à un titre triple A - qui arrive au bout d'un chemin pour le moins troublé. Après les critiques de ces derniers jours et les limites techniques évidentes du titre sur les consoles, admises par les développeurs eux-mêmes, le choix de Sony ne peut pas être considéré comme totalement inattendu.\nDans la note officielle de Sony\n, on peut lire\nSIE se soucie de satisfaire ses clients au mieux de ses capacités, c'est pourquoi nous commencerons à offrir un remboursement complet pour tous les joueurs qui ont acheté Cyberpunk 2077 sur le PlayStation Store. De plus, SIE va retirer le Cyberpunk 2077 du PlayStation Store jusqu'à nouvel ordre.\nDès que nous aurons la confirmation que vous avez acheté du Cyberpunk 2077 sur le PlayStation Store, nous entamerons la procédure de remboursement. Veuillez noter que l'exhaustivité du remboursement peut varier en fonction de votre mode de paiement et de votre institution financière.\nNous pouvons confirmer que le Cyberpunk 2077 n'est plus répertorié dans le PlayStation Store (nous avons essayé d'y accéder depuis la PlayStation 5) - aucune trace de lui ne peut être trouvée, même en effectuant une recherche ciblée. Sony n'a pas encore entièrement clarifié les procédures de demande de remboursement - veuillez donc contacter directement le support -\nAvec Cyberpunk 2077, le CDPR a perdu sa réputation et la confiance des joueurs 870\n16 déc Bienvenue à Night City ! Cyberpunk 2077 démarre fort, mais les graphismes sont décevants sur PS4 653\n10 déc Cyberpunk 2077, Kaspersky met en garde contre les arnaques en ligne 33\n08 déc Cyberpunk 2077, voici comment il fonctionne sur Stadia, Xbox One X, Series X, PS4 Pro et PS5 338\nEntre-temps, CD Projekt Red fournit plus de détails sur l'histoire\nCette décision a été prise après notre discussion avec SIE concernant un remboursement complet pour tous les joueurs qui ont acheté Cyberpunk 2077 via le PlayStation Store et qui souhaitent être remboursés à ce moment. Tous les exemplaires du jeu achetés numériquement auparavant restent disponibles pour leurs acheteurs respectifs. Les joueurs peuvent toujours acheter des versions physiques du jeu dans les magasins de détail et les magasins de vente par correspondance. Toutes les copies, tant numériques que physiques, continueront à bénéficier du soutien et des mises à jour de la société\nCyberpunk : histoire et travaux essentiels 112\n05 Dec CD Projekt : la maison de logiciels polonaise qui chouchoute ses clients Spécial 122\nNous attendons maintenant le prochain patch du titre - anticipé ces dernières heures par GameStop - qui, espérons-le, commencera à poser les bases d'un retour du titre sur le PlayStation Store. Cependant, Microsoft - du moins pour le moment - n'a pas suivi l'exemple de Sony, le titre continue d'être présent dans le Microsoft Store.\nles copies physiques, veuillez noter que les utilisateurs qui veulent essayer d'obtenir un remboursement ont deux possibilités : contacter le revendeur et suivre ses politiques de retour ou écrire directement à CD Projekt Red à l'adresse helpmerefund@cdprojektred.com


OBSÈQUES > Des voix s’élèvent en faveur d’un hommage national… · Fierementgay >\n> OBSÈQUES > Des voix s’élèvent en faveur d’un hommage national…\nOBSÈQUES > Des voix s’élèvent en faveur d’un hommage national…\nLes Champs-Élysées pour Johnny Hallyday ?\nAprès les hommages nombreux et unanimes, l’heure est désormais aux préparatifs d’une cérémonie d’adieu à la hauteur de celui que le président, Emmanuel Macron, a qualifié de « héros français ».\nCette cérémonie, dont les détails sont attendus dans la journée, pourrait avoir lieu samedi, à Paris.\n« Le Parisien » évoque le scénario d’un cortège funéraire qui descendrait les Champs-Élysées, avant une cérémonie à l’Église de la Madeleine.\nProducteur du chanteur de 1982 à 2010, Jean-Claude Camus évoquait, dès hier, cette descente des Champs-Élysées.\n« C’est le rêve de Laeticia. C’est aussi le mien. Je pense qu’il a droit à ça et ça permettra au public de lui faire un dernier adieu. On peut mettre beaucoup de monde sur les Champs-Élysées, en hiver ».\n« J’aimerai un hommage national. Ce serait une erreur de ne pas le faire, parce qu’il est le dernier » a déclaré Muriel Robin, proche des Hallyday.\nFrançoise Nyssen, ministre de la Culture, a aussi plaidé pour l’organisation d’un tel hommage pour Johnny Hallyday.\nSébastien Lecornu, secrétaire d’État auprès du ministre de la Transition écologique et solidaire, a souligné, ce matin, que le président sera « attentif aux souhaits de la famille et qu’il n’y aurait rien d’invraisemblable à ce que l’hommage soit le plus national possible ».\nLa disparition d’une personnalité aussi populaire que Johnny Hallyday pose toutefois de considérables problèmes de logistique et de sécurité.\nUn hommage national provoquerait une vive affluence.\n« Il avait un courage énorme » a salué Jacques Dutronc.\n« Je savais qu’il souffrait énormément, c’était terrible même ».\nBrigitte Macron est allée se recueillir au domicile des Hallyday, à Marnes-la-Coquette, dans les Yvelines.\nLe chef de l’État et son épouse ont prévu de se rendre aux obsèques.\nEn attendant le dernier adieu, les fans de Johnny Hallyday sont conviés, ce jeudi soir, à une veillée de prières organisées par le père Luc Reydel, aumônier du spectacle, à l’église Saint-Roch, paroisse parisienne des artistes.\nUne seconde est prévue dimanche.\n« Feu Johnny », « Trésor national », « Une passion française » : la presse est à l’unisson de la pluie d’hommages qui a déferlé sur le pays.


Patrimoine troglodytique (suite) | Carrieres Patrimoine\n« Exposition photo : Fées de Pierre\nBonne année 2011 »\nPatrimoine troglodytique (suite)\nCarrières souterraines et habitat troglodytique sont étroitement liés. Avec ses innombrales carrières, la Picardie conserve des traces de cet habitat creusé souvent abandonné et en mauvais état. En Picardie, l’utilisation de lieux de séjours souterrains reste profondément associée aux refuges de la première guerre mondiale.\nVoici quelques photos d’une petite habitation troglodytique aux sculptures étonnantes !\nDe quelle époque date ce soldat montant la garde à l’entre du troglodyte, coiffé d’un bicorne ?\nUn autre soldat, l’arme au pied, accueille le visiteur. A gauche on distingue une niche qui comportait autrefois des étagère directement glissées dans le calcaire.\nLe troglo dispose même d’un four à pain. Le soin apporté à la réalisation des sculptures et aux aménagements domestiques témoigne d’un admirable savoir faire.\nChef d’oeuvre de taille pariétale, cette tête sculptée dans la masse et dont le chapeau servait d’étagère.\nCombien d’années encore pourrons-nous admirer ce site déjà fortement endommagé ? Il est regrettable qu’il n’existe pas plus d’initiatives locales pour sauvegarder ce formidable patrimoine qui est une partie de notre mémoire collective.\nDans le Val de Loire, nos amis de l’association Carrefour Anjou Touraine Poitou se mobilisent depuis plus de 30 ans et prouvent que le patrimoine troglodytique est aussi un patrimoine vivant. Un exemple à suivre …\nTexte et photos F. Chaut\nCarrière Sarazin, Treuil d’Eméville, Eméville, Carrière du chemin de Vez, Civet Pommier, puits à Daubin, la Bouloye, Mascitti, bonneuil en valois, Carrière du clocher, Carrières patrimoine, Treuil à moteur, Treuil à manège\nThis entry was posted on 31 décembre 2010 at 9:44 and is filed under La Carrière Sarazin.\tYou can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.\n3 Réponses to “Patrimoine troglodytique (suite)”\n31 décembre 2010 à 10:05\nSalut les amis , encore un endroit superbe à découvrir, espérons qu un jour ce patrimoine soit reconnu …\nC’est grâce au travail de personnes telles que toi que ce patrimoine est connu et peut donc ensuite être reconnu.\nbonna année à toi Claude !\n8 janvier 2011 à 6:37\nC est pas Claude c est Manu encore des vapeurs d alcool des fêtes 😉 mais c est vrai que Claude fait un super travail, et c est grâce à lui si je suis retourné en carrière…\nps;J espère qu un jour on fera une sortie dans votre coin..


Dans l'arrière-cour de Moscou. Patrice Vidal - Decitre - 9782755403060 - Livre\nDans l'arrière-cour de Moscou (Broché)\nAlors qu'un retour à la guerre froide est de plus en plus souvent évoqué, la Russie fait désormais figure de forteresse assiégée aux yeux du grand... > Lire la suite\nE-book - ePub - 20,99 € -29%\nAlors qu'un retour à la guerre froide est de plus en plus souvent évoqué, la Russie fait désormais figure de forteresse assiégée aux yeux du grand public. Nombre de commentateurs voient ainsi dans l'alternance politique géorgienne, ukrainienne ou kirghize le signe d'une perte d'influence historique et d'un recul géopolitique de Moscou. Cinq ans après la dernière des grandes révolutions pacifiques ayant secoué l'ancienne Union soviétique, les faits paraissent pourtant moins tranchés. Surtout, le prisme d'analyse consistant à percevoir les " révolutions colorées " comme le résultat d'une nouvelle confrontation Est-Ouest semble aujourd'hui dépassé. S'appuyant sur une mise en perspective géopolitique et stratégique mais aussi économique et sociétale, cet ouvrage permet de faire le point sur ces fameuses., révolutions de couleur " et de décrypter l'évolution de la masse centre-eurasienne depuis la chute de l'URSS. A contrario des idées reçues, en particulier de celle qui tend à réduire les épisodes géorgien, ukrainien ou kirghize à un simple avatar de la lutte d'influence entre les Etats-Unis et la Russie, Patrice Vidal montre comment les changements survenus s'inscrivent dans une approche plus large, mais aussi plus complexe, liée au processus de mondialisation des économies et de globalisation des sociétés. Au terme de cette analyse, la thèse du recul de la Russie est largement battue en brèche et apparaît comme le fruit d'une approche trop idéologique. A partir d'une interprétation objective des faits, cet ouvrage permet de dégager une lecture claire et originale, sans a priori ni parti pris, et un éclairage nouveau sur l'histoire de demain.\nTROIS PAYS-ENJEUX : LA GEORGIE, L'UKRAINE ET LA KIRGHIZIE\nTROIS PAYS MAIS UN SEUL ET MEME SCHEMA DIRECTEUR\nLes révolutions colorées : une opération d'influence ?\nLe corpus théorique des révolutions colorées : action non violente, guerre psychologique et guerre de l'information\nConclusion sur le chapitre II\nLES REVOLUTIONS COLOREES, RECOMPOSITION GEOPOLITIQUE EURASIENNE OU PROCESSUS DE GLOBAMLISATION MONDIALISE ?\nLa recomposition géopolitique eurasienne\nLa recomposition par la globalisation économique\nLa question du modèle sociétal eurasien et l'enjeu identitaire russe\nISBN : 978-2-7554-0306-0\nEAN : 9782755403060\nDimensions : 15,0 cm × 23,5 cm × 2,1 cm\nBiographie de Patrice Vidal\nPatrice Vidal, diplômé de Sciences Po et d'un troisième cycle de relations internationales, participe à des missions de conseil et d'aide au développement à l'international dans les secteurs public et privé. Il intervient également au sein d'établissements d'enseignement supérieur.\nAucun avis sur Dans l'arrière-cour de Moscou pour le moment.\nDans l'arrière-cour de Moscou est également présent dans les rayons