TERVEYDENHOITAJA ERITYISLAPSEN PERHEEN TUKENA - PDF\nTERVEYDENHOITAJA ERITYISLAPSEN PERHEEN TUKENA\nDownload "TERVEYDENHOITAJA ERITYISLAPSEN PERHEEN TUKENA"\n1 TERVEYDENHOITAJA ERITYISLAPSEN PERHEEN TUKENA Mielenkiinnon kohteena XXY-pojat Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Lahdensivu Helena Lauer\n2 OPINNÄYTETYÖ Hoitotyön koulutusohjelma Hämeenlinna Työn nimi Terveydenhoitaja erityislapsen perheen tukena - mielenkiinnon kohteena XXY-pojat Tekijä Helena Lauer Ohjaava opettaja Päivi Sanerma Hyväksytty Hyväksyjä\n3 TIIVISTELMÄ LAHDENSIVU Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja Tekijä Helena Lauer Vuosi 2011 Työn nimi Terveydenhoitaja erityislapsen perheen tukena mielenkiinnon kohteena XXY-pojat TIIVISTELMÄ Kiinnostuin Klinefelterin oireyhtymästä törmättyäni siihen opintoihini liittyvässä työharjoittelussa. Halusin tietää aiheesta lisää. Tulevana terveydenhoitajana oli luonnollista lähestyä aihetta terveydenhoitajan näkökulmasta. Koska tarkasteltava ryhmä oli suppea, tarkastelin aihetta myös yleisemmällä tasolla erityislapsen kohtaamisena terveydenhuollossa. Sain yhteistyökumppaniksi Äksyt Ry:n joka on Klinefelter-, Jacobsin- ja XXXoireyhtymän tukiyhdistys, toimialueena koko maa. Työni tarkoitus oli selvittää, minkälaista tukea ja tietoa XXY-perheet olivat saaneet terveydenhoitajiltaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöiltä ja mitä he sen lisäksi kokivat tarvitsevansa. Halusin myös kysyä vanhemmilta poikien terveydestä ja voinnista yleisemmin. Näitä tietoja voi osin soveltaa muihinkin erityislapsiin. Sain yhdistyksen kautta vastaamaan halukkaiden perheiden yhteystiedot. Yksitoista perhettä vastasi kyselyyn. Tutkimustapa oli kvalitatiivinen eli laadullinen ja vastausten analysointitapana oli induktiivinen sisällön analyysi. Vastauksista selvisi, että saatu tuki ja tieto koettiin pääasiassa vähäiseksi. Ääritapauksissa kromosomipoikkeavuuden puheeksi ottoa oli vältelty. Vanhemmat kokivat raskaaksi ammattilaisten tiedon vähäisyyden aiheesta. Monesti vanhemmat saivat kertoa tietoa oireyhtymästä eikä päinvastoin. Terveydenhoitajien pitää rohkeasti ottaa puheeksi erityislasten perheiden arjen haasteet ja olla yhteyshenkilönä eri toimijoiden välillä. Erityislasten perheet tarvitsevat enemmän vastaanottoaikaa ja heidän asioihinsa pitää perehtyä hyvin jo ennen tapaamista. Teen työni pohjalta tulostuskelpoisen tietopaketin XXY-pojista ja heidän tarpeistaan terveydenhuollon ammattilaisten suuntaan. Tietopaketti löytyy kesäkuusta 2011 lähtien Äksyt Ry:n kotisivuilta. Avainsanat Terveydenhoitaja, tuki, XXY, Klinefelterin oireyhtymä Sivut 28 s, + liitteet 18 s.\n4 ABSTRACT Hämeenlinna Degree Programme in Nursing Public health nursing Author Helena Lauer Year 2011 Subject of Bachelor s thesis Public health nurse as a support for a family with a child with special needs- focus on XXY-boys ABSTRACT The author of the thesis first became interested in Klinefelter syndrome when coming across it during a study related to practical training. An interest in the topic grew. As a future public health nurse it was natural to approach the topic from a viewpoint of a public health nurse. Because the group observed was concise, the topic was examined in a broader sense, discussing how to face children with special needs in health care situations. Äksyt Ry, the support association for Klinefelter-, Jacobs- and XXX-syndromes, offered their help with the research. The objective was to examine what kind of support and information XXYfamilies had gotten from their public health nurses and other health care professionals, and what else did the families feel they would need. The parents were asked about their sons health in general. This information can partly be applied to other children with special needs as well. The contact information of the families who would participate in the inquiry was received from the support association. Eleven families took part in the study. The research method was qualitative, construed with inductive content analysis. The research revealed that the support and information the families had received was scarce. In a few cases discussing about the chromosome abnormalities had been evaded. Parents felt uncomfortable about how little the professionals knew about the topic. On the contrary, often the parents had to tell more about the syndrome to the professionals. Public health nurses need to dare to bring up the issues the families of children with special needs may face and work as a contact person between different parties involved. These families need more time on the appointments and the meetings should be properly prepared beforehand. A printable information leaflet about the XXY-boys and how they could be better helped by the health care professional, based on my research will be created. This leaflet can be found from the website of Äksyt Ry from the beginning of June Keywords Public health nurse, support, XXY, Klinefelter s syndrome Pages 28 p + appendices 18 p.\n5 SISÄLLYS 1 JOHDANTO TERVEYDENHOITAJA Vuorovaikutus asiakkaan ja terveydenhoitajan välillä Tuki Asiantuntijuus terveydenhoitotyössä Oppimisen ongelmat ja niiden puheeksi otto neuvolassa NEUVOLAT Äitiysneuvolat Lastenneuvolat Kouluterveydenhuolto XXY-POIKA ELI KLINEFELTERIN OIREYHTYMÄ POIKALAPSELLA GEENIT JA KROMOSOMIT Kromosomimuutokset Klinefelterin oireyhtymä MURROSIKÄ JA AIKUISUUS Fertiliteetti Sairaudet Hormonikorvaushoito Hypogonadismin hoito ja seuranta Lapsettomuuden hoito ETIIKKA JA KROMOSOMITUTKIMUS TUKITOIMET ERITYISLAPSILLE JA HEIDÄN PERHEILLEEN OPINNÄYTETYÖN TEHTÄVÄT JA TAVOITTEET OPINNÄYTETYÖN TIEDONHANKINTAMENETELMÄT SEKÄ ANALYYSI Aineiston keruu Sisällön analyysi OPINNÄYTETYÖN TULOKSET Tuki ja tuen tarve ensitiedon jälkeen Tiedon tarve terveydenhuollon ammattilaisilta Vertaistuki ja tukitoimet Vanhemmat kertovat omin sanoin XXY-pojan terveys ja hyvinvointi TULOSTEN JA TYÖN ARVIOINTI JATKOTUTKIMUSEHDOTUKSIA... 27\n6 14 AMMATILLINEN KASVU LÄHTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Saatekirje Kysymykset Muistutuskirje\n7 1 JOHDANTO XXY-poikia syntyy Suomessa noin 50 vuodessa. Kaikista neuvolassa käyvistä lapsista he ovat marginaalinen ryhmä. Vain osa XXYkromosomiston omaavista on saanut diagnoosin. Aikainen diagnoosi auttaisi tukitoimien oikea-aikaisessa kohdentamisessa ja myöhemmässä syrjäytymisen ehkäisyssä. Mitä enemmän terveydenhuollon henkilöstöllä on tietoa Klinefelterin oireyhtymästä, sitä useampiin diagnooseihin päästään. Opinnäytetyöni lähti etenemään kiinnostuksestani Klinefelterin oireyhtymää kohtaan. Etsin ensin tietoa oireyhtymästä, sitten lähdin tarkastelemaan aihetta terveydenhoitajatyön ja neuvolatyön kautta ja laajensin sitä erityislapsen kohtaamiseen terveydenhoitajan työssä. Yhteistyökumppaniltani Äksyt Ry:ltä sain kyselyyni vastaajiksi XXYpoikien perheitä. Tutkimuskysymyksiksi nousivat terveydenhoitajilta saatu ja toivottu tuki ja tieto. Kysyin perheiltä myös XXY-poikien terveydestä ja voinnista sekä vertaistuen saatavuudesta ja merkityksestä. Vastauksista kertyi hyvin materiaalia joita työni loppupuolella käyn läpi. Opinnäytetyöni on kaksivaiheinen ja koostuu kahdesta opinnäytetyöstä: sairaanhoitajatutkintoon liittyvä opinnäytetyö ja terveydenhoitajatutkintoon liittyvä opinnäytetyö eli terveydenhoitotyön kehittämistehtävä. 2 TERVEYDENHOITAJA Terveydenhoitaja määritellään hoitotyön, erityisesti terveydenhoitotyön, terveyden edistämisen ja kansanterveystyön asiantuntijaksi ihmisten elämänkulun eri vaiheissa. Terveydenhoitotyö on yksilöiden, perheiden, väestön, ympäristön sekä työ- ja muiden yhteisöjen terveyttä edistävää ja ylläpitävää sekä sairauksia ehkäisevää työtä, jolla pyritään vahvistamaan asiakkaiden voimavaroja ja itsehoitoa. Terveydenhoitajatyön näkökulma on preventiivinen ja promotiivinen eli terveyttä rakentava ja terveyden edellytyksiä luova ja tukeva toiminta. (Suomen Terveydenhoitajaliitto STHL Ry 2008, 6.) Terveydenhoitaja johtaa ja arvioi näyttöön perustuvaa terveydenhoitajatyötä ja vastaa tutkittuun tietoon ja näyttöön perustuvasta terveydenhoitajatyön laadusta ja sen kehittämisestä. Tällöin korostuu kriittinen ajattelu, vastuullisuus ja itsenäinen päätöksenteko. Terveydenhoitajan toimintaa ohjaavat terveydenhoitajatyön arvot ja eettiset periaatteet sekä Suomen terveyspoliittiset linjaukset kuten myös voimassa oleva sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö. (Suomen terveydenhoitajaliitto STHL Ry 2008, 6) 1\n8 2.1 Vuorovaikutus asiakkaan ja terveydenhoitajan välillä Terveydenhoitaja voi käyttää ratkaisu- ja voimavarakeskeistä näkökulmaa vuorovaikutuksessa. Näkökulmassa on tärkeää, että ihminen tulee kohdatuksi ja kuulluksi ja häntä autetaan löytämään ratkaisuja ja voimavaroja, resursseja ja voimanlähteitä omassa elämäntilanteessaan. (Vilen ym ) Vuorovaikutuksessa viestintä voi olla sanatonta ja sanallista. Tavoitteena on kuitenkin saavuttaa yhteisymmärrys, joten viestinnän selkeyteen ja yksiselitteisyyteen on kiinnitettävä huomiota. Sanatonta viestintää ovat eleet, ilmeet, teot ja kehon kieli. Se pyrkii tukemaan, painottamaan, täydentämään, kumoamaan tai korvaamaan kokonaan sanallista viestintää. Viestinnän tulisi olla vuorovaikutteista eli kaksisuuntaista, jolloin voidaan myös puhua yhteistyöstä. Toimivan suhteen edellytyksenä on, että henkilöt kunnioittavat toistensa asiantuntemusta. (Kyngäs ym. 2007, ) Kuulluksi tulemisen ja välittämisen kokeminen on erityisen tärkeä sellaiselle vanhemmalle, jolla on vaikealta tuntuvassa elämäntilanteessa vain vähän muita tuen lähteitä neuvolan lisäksi. (Lastenneuvolaopas 2004, 105. Sosiaali- ja terveysministeriö) 2.2 Tuki Luottamuksen syntyminen vaatii aikaa ja joustavuutta. Kun perhe on valmis hakemaan apua, on sen tarpeeseen vastattava välittömästi. Terveydenhoitaja tarvitsee sekä päätä että sydäntä, keskustelu ja kuuntelu ovat tärkeimmät auttamismenetelmät. Myönteisyys, voimavarakeskeisyys sekä tulevaisuuteen suuntaaminen ovat tärkeitä niin perheen kuin terveydenhoitajankin jaksamisen kannalta. (Honkanen 2008, 325) Huoliperheiden tukemisen keskeiset sisältöalueet löytyvät perheen kehityksen tukemisesta, vanhemmuuden tukemisesta sekä konkreettisesta ohjauksesta lapsen hoidossa ja perheen arjessa. (Honkanen 2008, 325) Onnistunut ja asiakasta tukeva vuorovaikutus ei kuitenkaan voi toteutua millään menetelmällä, ellei asiakas koe tulleensa kuulluksi ja huomioiduksi oman elämänsä asiantuntijana. (Honkanen & Mellin, 2008, 106). Perheen hoitamisen tavoitteena on tukea sen omia voimavaroja. Perheen kielellä keskusteleva, yhdessä asioita pohtiva, kuunteleva ja kysymyksiin vastaava asennoituminen merkitsee neuvottelukumppanuutta. Olennaista on perheen ratkaisujen kunnioittaminen. (Åstedt-Kurki ym. 2008, ) 2.3 Asiantuntijuus terveydenhoitotyössä Asiantuntijuus-käsite on lähellä ammattitaidon käsitettä, mutta asiantuntijuus käsitteenä ei rajaudu vain johonkin tiettyyn ammattiin. Asiantuntija voi käyttää laajemmin osaamistaan kuin ammatti edellyttää. Työssä tarvit- 2\n9 tava asiantuntijuus kehittyy koulutuksen lisäksi työntekijän ja työtehtävien välisen suhteen pohjalta. (Haarala ym. 2008, 28). Asiantuntija osaa työssään käyttää, löytää ja rajata esiin tulevia kysymyksiä ja etsiä niihin tutkittuun tietoon perustuvia ratkaisuja. Asiantuntijalla on ammattiin ja työtehtäviin tarvittavaa tietoa ja taitoa, ja hän tuntee omaan alaansa liittyvät työprosessit ja työympäristön. Asiantuntija löytää omaan alaansa kuuluvat ongelmat, pystyy rajaamaan ja määrittelemään ne sekä etsimään niihin ratkaisuja. Asiantuntijuuttaan kehittävä ammattilainen tarkastelee kokemuksiaan kriittisesti. Asiantuntijuus kehittyy myös ammattilaisen ja työtehtävien välisen suhteen pohjalta. Asiantuntijuus vaatii jatkuvaa kasvua ja kehittymistä. (Janhonen & Vanhanen-Nuutinen 2005, 15, 17.) Terveydenhoitajan ammattikuvan mukaan terveydenhoitajan ammatillisen kehityksen edellytyksenä on, että terveydenhoitaja tuntee oman ammattikuvansa, oivaltaa oman persoonallisuutensa ja ammatillisuuden merkityksen työssä. Hän muistaa myös kehittää jatkuvasti ammattitaitoaan väestön terveydentilan pohjalta. Ammatillisuudella tarkoitetaan tutkittuun tietoon perustuvaa toimintaa, joka edellyttää korkeaa eettistä vastuuta, työmoraalia, ammatin rajojen tuntemista ja vastuuta ammattinsa kehittämisestä. (Haarala ym. 2008, 23.) Jokainen terveydenhuollon ammattilainen on vastuussa oman ammattinsa kehittämisestä ja terveydenhuollon toimivuudesta. (Haarala ym. 2008, 38). 2.4 Oppimisen ongelmat ja niiden puheeksi otto neuvolassa Erityisvaikeudet jaotellaan vaikeuksiksi puheen, tarkkaavaisuuden, hahmotuksen, motoriikan, käytöksen ja sopeutumisen, kontaktikyvyn ja oman toiminnan ohjauksen alueella. Motoriseen kömpelyyteen voi liittyä vaikeuksia oppimisen eri alueilla. Samoin esim. kielelliset häiriöt ovat jaettavissa alaryhmiin. (Lastenneuvolaopas 2004, 223, Sosiaali- ja terveysministeriö) Erityisvaikeudet johtuvat aivojen toimintahäiriöstä. Tietoa on edelleen liian vähän siitä, pystytäänkö erityisvaikeuksien taustatekijöihin vaikuttamaan. Silti tilannetta voidaan kuitenkin auttaa monin tavoin. Erityisesti sekundaaristen haittojen syntyminen voidaan estää. Täydellisyyttä tavoittelevassa yhteiskunnassamme toiminnallisesta haitasta kehittyy helposti sosiaalinen haitta, joka lopulta voi vaikutta lapsen kokonaispersoonallisuuden kehittymiseen. Oppimishäiriöitä pidetäänkin riskitekijänä syrjäytymiskehitykselle. ( Lastenneuvolaopas 2004, 223, Sosiaali- ja terveysministeriö.) Lapsen käytöshäiriöt, kehitysviiveet ja mielenterveysongelmat koetaan usein vaikeaksi keskustelun aiheeksi neuvolassa. Avoin, luottamuksellinen ja kunnioittava keskusteluyhteys vanhempien ja ammattilaisten välillä on tärkeää. Ilman keskinäistä luottamusta ei voida käydä keskusteluja aroista asioista. On tilanteita, joissa vanhemmat eivät syystä tai toisesta halua tai kykene näkemään ongelmaa, joka on ammattilaisten mielestä ilmeinen. Näissä tilanteissa työntekijän kannattaa neuvotella oman työryhmänsä 3\n10 kanssa, ja pyytää toista arviota tilanteesta. Vanhempien valmiutta yhteistyöhön kannattaa odottaa, sillä niin kauan kuin lapsi asuu heidän kanssaan, vanhemmat ovat lapsen elämän tärkeimmät vaikuttajat. Usein auttaa, kun vanhemmille kerrotaan avoimesti, minkälaisia jatkotutkimuksia suunnitellaan, sekä minkälaisia hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksia tutkimusten kautta voi aueta. (Lastenneuvolaopas 2004, , Sosiaali- ja terveysministeriö.) Kokonaisvastuulla tarkoitetaan paitsi lapsen sairaanhoidon sekä erilaisten tutkivien ja kuntouttavien tahojen, kehitysvammaneuvolan, päivähoidon yms. koordinointia, sairaan lapsen sosiaaliturvan varmistamista ja moniammatillisiin neuvotteluihin osallistumista myös lapsen terveen kehityksen, kasvatuksen ja perheen vuorovaikutussuhteiden sekä vanhempien jaksamisen tukemista. (Lastenneuvolaopas 2004, 216, Sosiaali- ja terveysministeriö.) 3 NEUVOLAT Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa neuvolatoiminnan kehittämistä. Kunnat vastaavat neuvolapalvelujen järjestämisestä. (Sosiaali- ja terveysministeriö, neuvolat.) Lapsen edun toteutuminen edellyttää neuvolalta lapsilähtöistä työotetta. Lapsen hyvinvointi riippuu koko perheen tilasta, erityisesti vanhempien välisestä suhteesta ja vanhemmuuden laadusta, minkä vuoksi niin isät, äidit kuin lapsetkin ovat kaikki neuvolan asiakkaita. Neuvolan toiminnan lähtökohtana pidetäänkin perheen jäsenten omaa asiantuntijuutta perhettään koskevissa asioissa. (Lastenneuvolaopas Sosiaali- ja terveysministeriö 2004, 22.) Neuvolakäynnillä terveydenhoitajan on tärkeää osoittaa aitoa kiinnostusta lapsen, vanhemman ja perheen hyvinvointiin. Kohtaamisen tulisi olla avointa ja keskustelevaa. Jokaisella käyntikerralla kysytään mahdollisia huolia ja lähtökohtana tulisi olla vanhempien tarpeet ja voimavarat. (Lastenneuvolaopas Sosiaali- ja terveysministeriö 2004, ) 3.1 Äitiysneuvolat Äitiysneuvolan tehtävänä on edistää raskaana olevan naisen, sikiön ja vastasyntyneen lapsen ja koko lasta odottavan perheen terveyttä ja hyvinvointia. Neuvolan tuki suunnataan koko perheelle. Huomiota kiinnitetään parisuhteeseen ja vanhemmuuteen, johon olennaisena osana kuuluu isän rooli ja vastuu vanhempana. Terveydenhoitaja tekee kotikäynnin ennen tai jälkeen synnytyksen ja tarvittaessa muulloinkin. Vanhempia tuetaan myös vanhempainryhmien avulla. Neuvola tukee vanhempia varustautumaan vanhemmuuteen ja lapsen tuomiin muutoksiin perheessä. Neuvola edistää terveellisiä elintapoja. (Sosiaali- ja terveysministeriö, äitiysneuvolat.) Äidille tarjotaan normaalisti sujuvan odotuksen aikana neuvolassa yhdestätoista viiteentoista tarkastusta terveydenhoitajan sekä lääkärin vastaan- 4\n11 otolla. Neuvolatoimintaa säätelevän asetuksen mukaan odotusaikana järjestetään yksi laaja terveystarkastus, jossa arvioidaan molempien vanhempien hyvinvointia sekä tuen tarpeita. Käynneillä seurataan raskauden etenemistä, ja pulmien ilmetessä äiti lähetetään jatkohoitoon. Äidille tarjotaan mahdollisuus valtakunnallisen seulontaohjelman mukaisiin raskauden aikaisiin sikiön kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien seulontoihin. (Sosiaali- ja terveysministeriö, äitiysneuvolat.) 3.2 Lastenneuvolat Lastenneuvolan tehtävänä on edistää alle kouluikäisten lasten, heidän perheidensä terveyttä ja hyvinvointia sekä kaventaa perheiden välisiä terveyseroja. Lastenneuvolassa seurataan ja edistetään lapsen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista kasvua ja kehitystä. Siellä tuetaan vanhempia turvallisessa, lapsilähtöisessä kasvatuksessa ja lapsen hyvässä huolenpidossa sekä parisuhteen vaalimisessa. Lisäksi neuvolassa kehitetään lapsen kasvu- ja kehitysympäristön sekä perheen elintapojen terveellisyyttä. (Sosiaali- ja terveysministeriö, lastenneuvolat.) Neuvolan tehtäviin kuuluu myös synnynnäisten tai lapsuusiällä ilmenevien sairauksien, vaurioiden sekä kehitysvammaisuuden toteaminen. Jos lapsen kasvussa tai kehityksessä todetaan häiriöitä tai poikkeavuutta, lapsi lähetetään jatkotutkimuksiin: erityistyöntekijöiden, psykologin, sosiaalityöntekijän lääkintävoimistelijan tai puheterapeutin luo. (Palveluopas erityislasten perheille, 13.) Neuvolatoimintaa säätelevän asetuksen mukaan neuvolassa järjestetään alle kouluikäisille vähintään 15 määräaikaistarkastusta, joista viisi tekee lääkäri yhdessä terveydenhoitajan kanssa. Näistä kolme on nk. laajaa terveystarkastusta, jossa arvioidaan koko perheen hyvinvointia ja vanhempien tuen tarpeita. Yli puolet tarkastuksista tehdään alle 1-vuotiaille. Ylimääräisiä tarkastuksia ehdotetaan tarpeen mukaan. Merkittävä osa tapaamisten sisällöstä koostuu perheen tarpeiden ja lapsen kehitysvaiheen mukaisesta terveysneuvonnasta. Lapsi saa neuvolassa rokotusohjelman mukaiset rokotukset. (Sosiaali- ja terveysministeriö, lastenneuvolat.) 3.3 Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuoltoon kuuluvat vuosittaiset terveystarkastukset. Ensimmäisen, viidennen ja kahdeksannen luokan terveystarkastukset ovat laajoja. Laajan terveystarkastuksen tekevät terveydenhoitaja ja lääkäri yhteistyössä. (Sosiaali- ja terveysministeriö, kouluterveydenhuolto.) Oppilaan laajaan terveystarkastukseen sisältyy vanhempien kuuleminen sekä tarvittaessa opettajan arvio oppilaan selviytymisestä koulussa. Laajassa terveystarkastuksessa arvioidaan oppilaan ja vanhempien hyvinvointia. Vanhemmat ovat tervetulleita kaikkiin terveystarkastuksiin. Terveystarkastukseen sisältyy aina yksilöllinen terveysneuvonta. Kouluterveydenhuollossa on tunnistettava oppilaan ja hänen perheensä erityisen tuen tarve 5\n12 ja pyrittävä järjestämään tarvittava tuki mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. (Sosiaali- ja terveysministeriö, kouluterveydenhuolto.) 4 XXY-POIKA ELI KLINEFELTERIN OIREYHTYMÄ POIKALAPSELLA Opinnäytetyössäni tutustun erityislapsen tukemiseen neuvolatyön puitteissa sekä Klinefelterin oireyhtymään. Esimerkinomainen XXY-poika terveydenhuollon asiakkaana voisi olla seuraavanlainen. Tieto poikkeavasta kromosomistosta voidaan saada ennen syntymää istukkatutkimuksen tai lapsivesitutkimuksen tuloksista. Tieto voidaan saada myös vasta myöhemmin, esim. neljävuotiaana viivästyneen kehityksen tai puheen tuottamisen häiriöselvitysten yhteydessä. Tiedon saanti on perheelle kriisi, ja tässä kriisissä terveydenhoitaja voi olla perheen kuuntelija, tukija ja informaation antaja. Tieto voi myös tulla esikoulussa tai koulussa esiintyneiden oppimisen ja käytöksen ongelmien selvittelyn tuloksena. Poikkeavaan kromosomistoon liittyy kohonnut riski ADHD ongelmaan. Tieto voi tulla myös myöhemmin, viivästyneen murrosikäkehityksen seurauksena tai laajan kahdeksannen luokan terveystarkastuksen yhteydessä heränneestä epäilystä. Tieto poikkeavasta kromosomistosta voi tulla miehelle vasta aikuisiässä, lapsettomuushoitojen yhteydessä. Suurin osa XXY-kromosomistoa kantavista pojista/miehistä ei saa koskaan selville kantajuuttaan. Lapsena XXY-poikia yleisesti kuvataan helpoiksi, he ovat enemmänkin kanssakäymisestä vetäytyviä kuin toisivat itseään esiin. Tästä poikkeuksena ADHD henkilöt. XXY-pojat saattavat olla keskivertoa kömpelömpiä ja puheen kehityksessä saattaa olla viivästymää. Älyllinen kehitys on normaali tai lähes normaali, mutta heitä saattaa leimata toimintojen hitaus. Pituuskasvussa he ovat edellä muita jo 6-7-vuotiaana. Esimerkkipoikamme saattaa koulussa olla vetäytyvä uneksija, jota ei kiinnosta urheilu tai kilpaileminen. Opettaja saattaa luulla häntä laiskaksi, vaikka hän tarvitsisi motivointia, hyvää palautetta ja tukiopetusta. Aikuisuuden kynnyksellä hänellä saattaa olla identiteettiongelmia ja masennusta, mutta aikuistuttuaan hän elää luultavasti aivan tyydyttävää arkea. 5 GEENIT JA KROMOSOMIT Ihmiskeho muodostuu miljoonista soluista. Useimmat solut sisältävät ihmisen koko geenistön. Geenejä on tuhansia, ja ne ohjaavat kaikkia elimistömme toimintoja. Geenit määräävät monia piirteitämme, kuten veriryhmän, silmien värin, ja pituuden. Geenit sijaitsevat kromosomeissa. Kromosomit ovat rihmamaisia rakenteita solun tumassa. Ihmisen lähes kaikis- 6\n13 sa soluissa on tavallisesti 46 kromosomia. Perimme 23 kromosomia molemmilta vanhemmiltamme. Kromosomeja on siis 23 paria. Kromosomit muodostuvat geeneistä, ja perimme useimpia geenejä kaksin kappalein, yhden kummaltakin vanhemmalta. Tämän vuoksi meiltä löytyy molempien vanhempiemme piirteitä. Geenit ja kromosomit muodostuvat kemiallisesta yhdisteestä, deoksiribonukleiinihaposta eli DNA:sta. (Väestöliitto 2008, 2.) Kromosomit 1-22 ovat samanlaiset miehillä ja naisilla (kuva1). Näitä kromosomeja kutsutaankin autosomeiksi. Kromosomipari 23 muodostuu sukupuolikromosomeista, ja sukupuolet eroavat toisistaan tämän parin perusteella. Sukupuolikromosomeja on kaksi erilaista, X ja Y. Naisilla on normaalisti kaksi X-kromosomia (XX). Naisen toinen X-kromosomi periytyy äidiltä ja toinen isältä. Miehillä on puolestaan normaalisti yksi X- ja yksi Y-kromosomi (XY). Miehen X-kromosomi periytyy äidiltä ja Y- kromosomi isältä. (Väestöliitto 2008, 3.) 5.1 Kromosomimuutokset On tärkeää, että kromosomimateriaalia on oikea määrä ja että se on oikeassa järjestyksessä, sillä geenit sijaitsevat kromosomeissa, ja ne käsittävät elimistön toimintaohjeet. Kromosomien lukumäärän, koon tai rakenteen muutos muuttaa kromosomimateriaalin sisältämän tiedon määrää tai järjestystä. Muutos tämän tiedon järjestyksessä tai määrässä voi aiheuttaa syntyvälle lapselle terveysongelmia, kehitysviiveen tai oppimisvaikeuksia. (Väestöliitto 2008, 4.) Kromosomitestillä voidaan tarkastaa, onko yksilö kromosomimuutoksen kantaja. Tutkimus tehdään verinäytteen avulla. Laboratoriossa verinäytteen soluista selvitetään henkilön kromosomiston rakenne eli karyotyyppi. Myös raskaudenaikaisilla elinsikiödiagnostisilla tutkimuksilla (istukkanäyte, lapsivesipunktio) voidaan ottaa selville syntymättömän lapsen kromosomiston rakenne. (Väestöliitto 2008, 7.) 7\n14 Kuva 1 Miehen kromosomisto. Viimeinen kromosomipari on XY. Kuva Väestöliitto, s. 4 Kromosomimuutokset 2008 Kuva 2 XXY-miehen kromosomisto. kuva: Wikipedia 8\n15 5.2 Klinefelterin oireyhtymä Oireyhtymän kuvasi Harry Klinefelter v. 1942, mutta ilmiön kromosomitausta löydettiin vasta vuonna Myöhemmin löydettiin myös harvinaiset 48,XXYY-, 48,XXXY- ja 49,XXXXY-oireyhtymät sekä XY/XXYmosaikismi, jotka luetaan Klinefelterin oireyhtymän muunnelmiksi. Karyotyypin 47, XXY osuus on ollut prosenttia kaikista Klinefeltertapauksista. Mosaikismia (46XY/47,XXY ja 48,XXYY) on todettu noin kymmenellä prosentilla tapauksista. Valtaosalla XXY-miehistä ei havaita varsinaista oireyhtymää lainkaan. (Kehitysvammahuollon tietopankki) Sen tähden usein puhutaan mieluummin XXY-pojista kuin Klinefelterin oireyhtymästä. (Saha, n.d.) XXY-kromosomisto miespuolisella henkilöllä on eräs yleisimpiä kromosomimuutoksia. Esiintyvyys on noin 1:600 vastasyntynyttä poikalasta. Sen mukaan Suomessa syntyy vuosittain n. 50 poikaa, joilla on tämä kromosomisto. (Salokorpi, 2008.) Klinefelterin oireyhtymä on selvästi alidiagnosoitu, tämänhetkisen tiedon mukaan 25% oireyhtymää kantavista miehistä saa diagnoosin elämänsä aikana, heistä vain 10% ennen murrosikää. (Wickström, Dunkel, 2008, 1719.) Suuri osa XXY-pojista ei tiedä kantavansa kromosomipoikkeavuutta. XXY-pojat ovat useimmiten ikätovereidensa kaltaisia. Raskauden aikana voidaan lapsivesi- tai istukkanäytteestä määrittää syntyvän lapsen kromosomisto. Raskaudenaikaisia seulontanäytteitä otetaan esimerkiksi Downin syndrooman toteamiseksi ja tällöin mahdollinen XXYkromosomisto tulee esiin, vaikka sitä ei seulonnalla erityisesti etsitty. Vanhemmat saattavat kokea eduksi sen, että jo etukäteen tiedetään XXYlöydöksestä. Tällöin ehkä huomataan nopeammin lapsen mahdolliset ongelmat esim. kielellisen kehityksen suhteen, ja aloitetaan apu ajoissa. (Saha, n.d.) Imeväisiässä XXY-pojat eivät poikkea mitenkään ikätovereistaan. Esikouluiässä poikia kuvataan hieman ujoiksi ja vetäytyviksi. He oppivat kävelemään hieman myöhemmin kuin ikätoverinsa ja ovat myöhemminkin ehkä jossain määrin heitä kömpelömpiä. Puheen ja kielen kehitys on usein viivästynyt, ja koulun alettua monella nousevat esiin jonkin asteiset oppimisen ja tarkkaavuuden ongelmat. (Salokorpi, 2008.) XXY-poikien pituuskasvu on kiihtynyt jo ennen 5-8 vuoden ikää, aikuispituuden odotus on 1 SD yli odotuspituuden. Murrosiän alkamisikä ja kasvupyrähdyksen ajankohta ovat samat kuin verrokki ryhmällä. (Wickström, Dunkel, 2008, 1719.) 9\n16 6 MURROSIKÄ JA AIKUISUUS Yleensä XXY-poikien murrosikä ajoittuu ikätovereiden tapaan. Kehityksen edetessä he eivät kuitenkaan pysy ikätovereiden vauhdissa. Verrokkiryhmän pojilla kivekset kasvavat murrosiän aikana vähitellen normaaliin aikuiskokoon. XXY-poikien kivekset jäävät pieniksi, mutta siitin kasvaa normaalisti. Kivekset tuottavat testosteronihormonia on liian vähän. Tämän seurauksena monet XXY-pojat, vaikka ovat keskimääräistä pitempiä, ovat lihasvoimaltaan ikätovereita heikompia, eikä parta välttämättä kasva. Myös muu karvoitus voi olla niukempaa tai puuttuvaa. Murrosikäkehityksen myötä monien poikien rinnat kasvavat jonkin verran. Tätä tilaa kutsutaan gynekomastiaksi, ja tavallisesti se menee ohi muutamassa kuukaudessa. Gynekomastiaa esiintyy XXY-pojilla jonkin verran enemmän kuin muilla pojilla. Joillakin XXY-pojilla rinnat voivat jäädä suurentuneiksi. On arvioitu, että vain noin 10 %:lla XXY-miehistä on tarvetta kirurgiseen toimenpiteeseen rintojen vuoksi. (Saha, n.d.) Osa XXY-pojista aikuistuu ilman, että missään vaiheessa ilmaantuu tarvetta tutkia kromosomeja, eli näiden miesten normaalia elämää ei ylimääräinen kromosomi häiritse millään tavalla. Osalla kromosomivirhettä kantavilla kiinnitetään kuitenkin murrosikäkehityksen aikana huomiota kivesten pieneen kokoon, kasvaneisiin rintarauhasiin tai laboratoriotutkimuksissa todettuun siittiötuotannon häiriöön sopiviin muutoksiin. (Saha, 2010) Valtaosa XXY-miehistä on hedelmättömiä. Joissakin tapauksissa on kuitenkin mahdollista, että siemenneste on hedelmöittämiskykyistä. Hedelmällisyyteen ei voi ottaa kantaa ilman siemennestetutkimusta.(saha, 2010) Jos diagnoosi on tehty jo ennen murrosikää tai murrosiän aikana, esiintyy XXY-miehillä aikuisuudessa vähemmän ongelmia kuin myöhemmin diagnosoiduilla. He ovat ehtineet saada tukea mahdollisiin oppimisvaikeuksiinsa ja testosteronihoito on päästy aloittamaan riittävän ajoissa. (Robert Bock, 1993.) XXY-miehillä, jotka saavat diagnoosin vasta kolmissakymmenissä, ehtii tulla verrokkiryhmiä enemmän masennusta. Taustalta löytyy useammin koulukiusaamista ja mielenterveyden ongelmia. (Bock, 1993.) Neljäänkymmeneen ehtineistä XXY-miehistä useat kertoivat elämänsä asettuneen mukavaksi. Työelämässä on koettu onnistumisia, samoin he kokivat ihmissuhteet tyydyttäviksi. XXY-miehistä useammat olivat naimattomia kuin verrokkiryhmän miehistä. (Bock, 1993.) Vanhemmat saattavat pelätä, että XXY-pojat ovat muita useammin homoseksuaaleja. Tämä ei tutkimusten mukaan pidä paikkaansa. He ovat ylipäänsä vähemmän kiinnostuneita seksistä kuin verrokkiryhmän pojat. Säännöllinen testosteronihoito nostaa kiinnostuksen normaalitasolle. (Bock, 1993.) 10\n17 6.1 Fertiliteetti Ylimääräiseen X-kromosomiin liittyvä lapsettomuus johtuu sukusolujen häviämisestä kiveksistä, ja aikaisemmin on pidetty mahdottomana, että XXY-miehet voisivat saada omia biologisia lapsia. Uudet lisääntymishoidot kuten mikroinjektio ovat kuitenkin muuttaneet tätä käsitystä. (Wickström 2007) Hyksin Lasten ja nuorten sairaalassa erikoislääkärinä työskentelevä Anne Wikström selvitti väitöstyössään (2007) modernein hormonimääritys- ja kudostutkimusmenetelmin XXY-poikien sukusolujen tuhoutumiseen johtavia mekanismeja, joita ei aikaisemmin ole juurikaan tunnettu. Wikström havaitsi, että miessukupuolihormonin, testosteronin, pitoisuudet riittivät XXY-pojilla normaaliin miehistymiseen murrosiässä. Testosteronitasojen nousu alkoi hidastua murrosiän edetessä, mutta pysyi kuitenkin normaalin rajoissa koko puberteetin ajan. Samoin testosteronin vaikutusta elimistössä kuvaavat mittarit olivat murrosiän aikana normaaleja. Kivesten toimintaa säätelevät aivolisäkehormonit, gonadotropiinit, kuitenkin nousivat normaalia korkeammiksi vuoden iässä, mikä viittaa jonkinasteiseen testosteronivajeeseen. 6.2 Sairaudet XXY-pojilla on suurentunut mahdollisuus saada autoimmuunisairauksia kuin kromosomistoltaan normaalin verrokkiryhmän. Asiaan ei tiedetä toistaiseksi syytä. Tyypillisiä ovat astma, 1-tyypin diabetes, autoimmuuni tyreoidiitti sekä lupus erythematosus eli punahukka. Näihin kaikkiin edellä mainittuihin sairauksiin on kehitetty tehokas hoito. (Bock 1993.) Jollei testosteronikorvaushoitoa käytetä, on XXY-miehellä suuri riski saada osteoporoosi. Jos rinnat ovat suurentuneet, riski saada rintasyöpä on yhtä suuri kuin naisväestöllä. (Bock 1993.) XXY-pojilla esiintyy muuta väestöä enemmän ADHD:ta. Tämä häiriö tekee arjesta perheessä kuormittavaa. (Bock 1993) ADHD-lyhenne tulee sanoista attention hyperactivity disorder eli tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö. Rakenteellisiin tekijöihin, kuten kromosomipoikkeavuuksiin ja hydrokefaliaan, voi liittyä ADHD-oireistoa. (Käypähoitosuositukset, 2007.) ADHD on melko yleinen toimintakykyä heikentävä häiriö, jonka ydinoireet ovat tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus. ADHD lisää hoitamattomana psykiatristen ongelmien, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä. ADHD:n diagnosointiin tarvitaan lapsen tai nuoren tutkimus, perhetilanteen ja muiden ympäristötekijöiden huomioonottaminen sekä riittävästi tietoa toimintakyvystä eri tilanteissa. ADHD:n hyvä hoito suunnitellaan yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden pohjalta. Keskeisiä keinoja ovat lapseen tai nuoreen ja hänen ympäristöönsä kohdistuvat tukitoimet sekä tarvittaessa lisäksi lääkehoito. Hoidon on oltava riittävän pitkäjänteis- 11\n18 tä. Hoito toteutetaan paikallisen hoitoketjun ja resurssien mukaisesti. (Käypähoitosuositukset, 2007.) 6.3 Hormonikorvaushoito Testosteronikorvaushoito aloitetaan, jos murrosiän kehitys ei käynnisty XXY-pojalla normaalin aikataulun mukaisesti. Paitsi fyysisiä vaikutuksia, kuten lihasvoiman kasvu ja karvoituksen lisääntyminen, tällä hoidolla on myös psyykkisiä vaikutuksia. Miehisen ulkomuodon korostuminen pyrkii lisäämään itsetuntoa. Aktiivisuuden ja ulospäin suuntautuneisuuden on havaittu lisääntyneen. Testosteronihoitoon on liitetty unentarpeen väheneminen, lisääntynyt keskittymiskyky ja ihmissuhteiden paraneminen. Vaste hoitoon on kuitenkin yksilöllinen. Toiset hyötyvät hoidosta selvästi ja toiset vähemmän. Hoidon aloittaa endokrinologiaan eli hormonitoimintaan erikoistunut lääkäri. (Saha, n.d.) Testosteronihoidon sivuvaikutukset ovat yleensä vähäisiä. Pistokset voivat tuntua epämiellyttäviltä, mutta ihon ärsyyntyminen pistoskohdalla on harvinaista ja ohimenevää. Kuukausittaisina pistoksina annettavalle testosteronihoidolle koetetaan kehittää suun kautta ja ihovoiteiden muodossa käytettäviä vaihtoehtoja. Hormonihoitoa saaville XXY-miehille voi tulla eturauhasen hyvälaatuista liikakasvua jo nuorena. Siksi eturauhasen koko on syytä tutkia säännöllisin väliajoin lääkärintarkastuksen yhteydessä. Suurentunut eturauhanen voidaan tarvittaessa korjata pienehköllä kirurgisella toimenpiteellä. (Saha, n.d.) 6.4 Hypogonadismin hoito ja seuranta Mieshormonin puute korvataan antamalla mieshormonivalmisteita. Näiden avulla voidaan parantaa myös siittiöiden muodostusta. Mieshormonivalmisteita käytetään hoidossa riippumatta siitä, onko vika kiveksissä tai aivolisäkkeessä. Hoidossa käytetään ainoastaan testosteronivalmisteita, joita voidaan annostella joko tablettina suun kautta (Panteston ), lihakseen 2-4 viikon välein (Sustanon ) tai 3 kuukauden välein (Nebido ) annettavina pistoksina, tai iholle kerran päivässä siveltävänä geelinä (Testogel ). Lihaksensisäistä pistoshoitoa ja geelihoitoa voidaan seurata seerumin mieshormonimäärityksin. Tablettivalmiste häviää hyvin nopeasti verenkierrosta eikä sen annostelua siksi voi seurata verikokein. (Sane, 2008, Terveysportti.) Mieshormoni parantaa sukuviettiä ja potenssia. Karvan kasvu kiihtyy ja lihasmassa kasvaa sekä luut vahvistuvat mieshormonihoidolla. Hoitoa seurataan voinnin avulla ja hoidon seurantaan kuuluu eturauhasen koon tarkkailu. Liian suuri mieshormonin annos nostaa painoa, hemoglobiinia ja verenpainetta ja pienentää hyvänlaatuisen kolesterolin pitoisuutta. Liian suuri mieshormonin määrä aiheuttaa eturauhasen liikakasvua, ihon rasvoittumista, aknea ja mielialavaihtelua. (Sane, 2008,Terveysportti.) 12\n19 6.5 Lapsettomuuden hoito Koeputkihedelmöityshoidossa voidaan käyttää apuna munasolujen mikroinjektiota (ICSI; intracytoplasmic sperm injection), joka yleistyi käyttöön 1990-luvun alussa. Mikroinjektiota voidaan käyttää erityisesti silloin, kun hedelmöittyminen maljahedelmöityksellä ei onnistu, esimerkiksi siittiöiden heikentyneen laadun tai määrän vuoksi. Mikroinjektiossa yksittäinen siittiö poimitaan pestystä näytteestä ja työnnetään munasolun sisään ohuen neulan avulla tähän tarkoitukseen kehitetyn laitteiston ja mikroskoopin avulla. Siittiöt voidaan tarvittaessa kerätä suoraan kiveksestä tai lisäkiveksestä tai voidaan käyttää pakastettuja siittiöitä. Muutoin hoito toteutetaan samoin kuin koeputkihedelmöityshoito IVF. (Väestöliitto, 2011.) XXY-miehiltä on löydetty TESE-tekniikalla (testicular sperm extraction) eläviä siittiöitä. Tutkimusten mukaan onnistumisprosentti on ollut 40%- 50% luokkaa, mutta on raportoitu jopa 70% onnistumisista. Mikäli edellä mainitulla tekniikalla saadaan kerättyä siittiöitä, terve lapsi syntyy 20-46% KS-pariskunnista. Sikiödiagnostiikkaa suositellaan, sillä KS-miehillä on normaalia selvästi suurempi riski saada kromosomistoltaan poikkeavia lapsia. (Wickström, Dunkel,1722.) 7 ETIIKKA JA KROMOSOMITUTKIMUS Lääkäri on puolueettoman asiantuntijan asemassa. Neuvonnan tarve on erityisen suuri niissä tapauksissa, joissa sikiötutkimusten paljastaman kehityshäiriön vaikeusaste ja muut ilmenemismuodot ovat epäselvät tai silloin, kun vakavampaa sairautta etsittäessä vahingossa todetaan varsin lieväoireinen muutos kuten esimerkiksi muutos sukupuolikromosomien lukumäärässä. Genetiikan mahdollisuuksien lisääntyessä on huolehdittava siitä, ettei syyllistyttäisi ylilyönteihin. Se voi olla niin lieväoireinen, että ilman tehtyjä, sikiön kromosomitutkimuksia sitä ei ehkä lapsesta huomattaisi. ( Lääkäriliitto, Etiikkaopas 68. ) Yhteiskunnassa on aistittavissa asenteiden kovenemista tehokkuutta ja menestystä idealisoivaan suuntaan. Vaarana on, että tilaisuudet karsia sairauksia ennakolta esimerkiksi sikiön geenitutkimusten avulla leimaavat olemassa olevia sairaita ja vammaisia henkilöisi, joiden ei oikeastaan olisi pitänyt syntyäkään. Lääkärin etiikkaan kuuluu sairaan ja poikkeavan henkilön arvostaminen ihmisenä ja oikeuksiltaan tasa-arvoisena potilaana. (Lääkäriliitto, Etiikkaopas 70.) 8 TUKITOIMET ERITYISLAPSILLE JA HEIDÄN PERHEILLEEN Toimintaterapia on toimintaterapeutin toteuttamaa kuntoutusta, jonka avulla lasta tuetaan ylläpitämään ja parantamaan toimintakykyään sekä edistämään kehitystään niin, että hän pystyy mahdollisimman omatoimiseen elämään. Toimintaterapiaan tarvitaan lääkärin lähete. Toimintaterapeutti vastaa lasten toimintaterapeuttisista arvioinneista sekä terapian järjestelyistä. Ensimmäisellä arviointikerralla vanhemmat voivat olla muka- 13\n20 na, jolloin myös on vanhempien haastattelua. (Palveluopas erityislasten perheille, 10.) Puheterapia-arvioon tarvitaan lääkärin lähete. Puheterapeutti vastaa puhe-, kieli ja kommunikaatiohäiriöiden arvioinnista sekä puheterapian järjestelyistä. Lisäksi hän antaa neuvontaa kielelliseen kehitykseen sekä puhe-, kieli- ja kommunikaatiohäiriöihin liittyvissä asioissa sekä ohjausta ja neuvontaa kommunikoinnin apuvälineasioissa. (Palveluopas erityislasten perheille, 10.) Musiikkiterapia on kuntoutus- ja hoitomuoto, jossa musiikin eri elementtejä (rytmi, harmonia, melodia, äänensävy, dynamiikka jne.) käytetään vuorovaikutuksen keskeisenä välineenä yksilöllisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Musiikkiterapia voi olla yksilö- tai ryhmäterapiaa. Musiikkiterapiaa käytetään sekä kokonaishoidon osana muiden hoitomuotojen rinnalla että pääasiallisena hoitomuotona. Musiikkiterapialla voidaan saavuttaa myönteisiä tuloksia sekä fyysisten että psyykkisten oireiden ja sairauksien hoidossa. Musiikkiterapia soveltuu kaikenikäisille. (Palveluopas erityislasten perheille, 11.) Fysioterapiassa arvioidaan kuntoutujan terveyttä, liikkumista, toimintakykyä ja toimintarajoitteita hänen toimintaympäristössään. Arvioinnin perusteella laaditaan fysioterapiasuunnitelma, jota myös seurataan. Fysioterapian menetelmiä ovat toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta, terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja fysikaalinen terapia sekä apuvälinepalvelut. Fysioterapia tuottaa yksilö- ja ryhmäterapiaa sekä kuntoneuvolatoimintaa. Sekä yksilö- että ryhmäterapiaan tarvitaan lääkärin lähete. Kuntoneuvolaan voi tulla lääkärin lähetteellä tai ilman ohjaus- ja neuvontakäynnille. (Palveluopas erityislasten perheille, 11.) Alle 16-vuotiaan vammaistuki on tarkoitettu pitkäaikaisesti sairaalle tai vammaiselle lapselle. Alle 16-vuotiaan vammaistuki on aiemmin ollut nimeltään lapsen hoitotuki. (Kela-vammaistuet.) Tuen saaminen edellyttää, että sairaan tai vammaisen lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta koituu perheelle vähintään 6 kuukauden ajan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta verrattuna vastaavanikäiseen terveeseen lapseen. Vammaistuki on laitettu kolmeen ryhmään rasituksen ja sidonnaisuuden määrän mukaan. Vammaistuen voi saada määräaikaisena tai siihen asti, kunnes lapsi täyttää 16 vuotta. Tuen maksuaika riippuu siitä, kuinka kauan lapsen sairaudesta tai vammasta aiheutuvan rasituksen ja sidonnaisuuden arvioidaan kestävän. Monet sairaudet ovat elinikäisiä, mutta niiden aiheuttama rasitus ja sidonnaisuus voi muuttua, kun lapsi kasvaa ja kehittyy. Määräajaksi myönnettyyn tukeen voi hakea jatkoa tuen päätyttyä. (Kela-vammaistuet.) Nuorten ja lasten kurssit ovat pääasiassa sopeutumisvalmennuskursseja. Esimerkiksi lasten perhekursseilla perheiden selviytymistä tuetaan kunkin elämänvaiheen tarpeiden mukaisesti. Nuorten kursseilla käsitellään myös koulutukseen ja ammattialaan liittyviä kysymyksiä. Omaiset tai läheiset osallistuvat perhekurssille heille laaditun ohjelman mukaisesti. Omaiset 14\n21 eivät osallistu kursseille henkilökohtaisina avustajina. (Kela-kuntoutussopeutumisvalmennuskurssit.) Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit voivat olla laitos- tai avomuotoisia. Niiden pituus, jaksotus ja sisältö vaihtelevat sairaus- ja kohderyhmän tarpeiden mukaan. Kurssit voivat olla kertaluontoisia tai useammassa osassa toteutettuja. Avomuotoisissa kursseissa kuntoutusta on noin 6-8 tuntia päivässä ja kurssilaiset yöpyvät kotonaan. Laitosmuotoisissa jaksoissa on toimintaa myös iltaisin ja kurssilaiset yöpyvät kuntoutuslaitoksessa. Kurssit voivat olla valtakunnallisia tai alueellisia. (Kela-kuntoutussopeutumisvalmennuskurssit.) Kurssien järjestäjät ovat esim. kuntoutuslaitoksia ja vammaisjärjestöjä. Kelasta saat tietoja eri kurssivaihtoehdoista. Haet kuntoutukseen toimittamalla kuntoutushakemuksen Kelaan, joka tekee kuntoutuspäätöksen kuntoutushakemuksen ja mahdollisen haastattelun perusteella. Kuntoutus on kuntoutujalle maksuton. (Kela-kuntoutus-sopeutumisvalmennuskurssit.) Sopeutumisvalmennuskurssien tavoitteena on parantaa valmiuksia toimia elinympäristössä mahdollisimman täysipainoisesti sairaudesta tai vammasta huolimatta. Tähän pyritään mm. antamalla tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista ja tukemalla selviytymistä sairauden kanssa. (Kela-kuntoutussopeutumisvalmennuskurssit.) 9 OPINNÄYTETYÖN TEHTÄVÄT JA TAVOITTEET Opinnäytetyöni tarkoituksena oli kuvata, minkälaista tukea XXY-poikien perheet ovat saaneet terveydenhoitajilta ja muilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä ja mitä tukea he lisäksi olisivat tarvinneet tai kaivanneet. Halusin laajentaa tietämystäni aiheesta sekä tuesta ja tukimuodoista, joita tulevana terveydenhoitajana voin tarjota ja suositella erityislapsille ja heidän perheilleen. Kysyin heiltä myös, mistä he olivat hakeneet lisätietoa aiheesta sekä sitä, mistä he saivat tietoa lisätuesta sekä vertaistuesta. Kysyin myös mitä he haluavat kertoa XXY-pojan terveydestä ja voinnista. Työni jatko-osassa paneuduin sähköisen, tulostamiskelpoisen oppaan tekoon aiheesta XXY-pojat. Opas on haettavissa 6/2011 lähtien Äksyt Ry:n nettisivuilta ja se soveltuu tietopaketiksi terveydenhuollon ammattilaisille. Olen lupautunut kirjoittamaan syksyllä 2011 ilmestyvään ADHDyhdistyksen lehteen artikkelin opinnäytetyöni pohjalta. Suunnitteilla on myös opinnäytetyöni pohjalta artikkeli Terveydenhoitaja-lehteen. Työni keskeisiksi kysymyksiksi nousivat: 1. Miten erityislapsen vanhemmat kokivat saaneensa apua, tietoja ja neuvoja terveydenhoitajaltaan? 2. Millaista apua, tukea ja tietoa he olisivat kaivanneet terveydenhuollon ammattilaisilta? 15\n22 3. Millainen on XXY-pojan terveys ja hyvinvointi vanhempien silmin? 10 OPINNÄYTETYÖN TIEDONHANKINTAMENETELMÄT SEKÄ ANALYYSI Valitsin opinnäytetyön lähestymistavaksi on laadullisen eli kvalitatiivisen menetelmän. Laadullisessa menetelmässä tarkastellaan merkitysten maailmaa, joka on ihmisten välinen ja sosiaalinen tapa. Tavoitteena laadullisessa menetelmässä on ihmisen henkilökohtaisen käsityksen ja kokemuksen kuvaaminen. Ihmisen esille nostamien asioiden koetaan olevan yksilölle huomionarvoisia ja tärkeitä. Laadullisen tutkimusmenetelmän tarkoituksena ei ole löytää ehdotonta totuutta tutkittavasta asiasta, vaan tutkimusprosessin aikana syntyneiden tulkintojen avulla löytää ja luoda kaavoja ja toimintaperiaatteita kuvattavasta asiasta. (Vilkka 2005, ) Laadullisessa lähestymistavassa on keskeistä, että vastaajan oma näkemys ja ajatukset pääsevät esille. Todellisen elämän monimuotoisuuden kuvaaminen on tutkimuksen lähtökohta. Olennaista on myös se, että vastaajien joukko valitaan tarkoituksenmukaisesti, ja tutkimuksen tekemistä hallitse joustavuus. Tutkimus kootaan luonnollisissa tilanteissa, ja tutkimuksen lähtökohtana ei ole jonkin väittämän tai teorian kokeilu, vaan aiheen monitahoinen tutkiskelu. Tutkijan ja tutkittavan ilmiön moninaisuuden ja merkityksellisyyden vuoksi kvantitatiivisessa tutkimuksessa ei ole mahdollista saavuttaa traditionaalisessa mielessä koettua objektiivisuutta. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 161,164.) 10.1 Aineiston keruu Opinnäytetyöni tiimoilta olen tehnyt yhteistyötä Äksyt Ry:n kanssa, joka on ADHD-liito alajärjestö. Äksyt Ry on Klinefelter-, Jacobsin- ja XXXoireyhtymän tukiyhdistys, toimialueena koko maa. Otin keväällä 2010 yhteyttä yhdistyksen yhteyshenkilöön, joka näytti vihreää valoa yhteistyölle opinnäytetyön tiimoilta. Asia otettiin yhdistyksessä innostuneena vastaan. Opinnäytetyö jäi hautumaan melkein vuodeksi, kunnes jälleen tammikuussa 2011 otin yhteyttä Äksyt Ry:hyn. Vastaanotto oli jälleen yhteistyölle myönteinen. Yhteyshenkilö lähetti jäsenistölle kyselyn, löytyykö vastaamaan halukkaita perheitä. Innokkaita vastaajia löytyi ja sain kahdentoista vastaamaan halukkaan perheen yhteystiedot. Aineiston keruu suoritettiin kyselylomakkeella, joka sisälsi yksitoista avointa kysymystä. Kyselylomakkeen mukana oli myös saatekirje.(liite 1) Vastaajille lähetettiin kotiosoitteeseen (Liite 2) tieto kyselyn saapumisesta sähköpostiin, koska osa vastaajista käyttää sähköpostiaan harvoin. Kysymyksiin vastattiin sähköpostikentässä lisäämällä teksti suoraan kysymysten alle. Kahdelle perheelle lähti kysely perinteisesti lomakkeena, koska yhteystiedoissa ei ollut sähköpostiosoitetta. Vaikka yhdistyksen jäsenet tuntevat toisensa, lähetettiin sähköpostikysely siten, että vain heidän yh- 16\n23 teyshenkilönsä sähköpostiosoite näkyi kaikille. Muiden osoitteet olivat piilokentässä. Myös kysymykset kirjeenä saaneiden yksityisyyttä suojeltiin. Kuoreen oli liimattu tarra: Jos vastaanottajaa ei tavoiteta palautetaan kirje lähettäjälle Sisällön analyysi Sain vastauksen yhteentoista kyselyyn lähettämistäni kahdestatoista kyselystä. Vastausprosentiksi muodostui 91,7. Viikolla viisitoista pääsin analysoimaan vastauksia. Siirsin vastausten tiedot sähköpostistani tiedostoon. Liitin siihen myös saamani kirjevastaukset. Tässä vaiheessa hävitin kaikki vastaajien henkilötiedot ja osoitetiedot tietokoneeltani ja sähköpostistani. Luin tulostetut vastaukset läpi useaan kertaan ja etsin teksteistä ilmaisuja, jotka olisivat opinnäytetyön tehtävän kannalta tärkeitä. Pyrin pelkistämään ilmaisut mahdollisimman alkuperäisinä. Pelkistetyistä ilmaisuista loin alakategorioita ja taas niistä edelleen yhdistelemällä yläkategorioita. Analysoin vastaukset aineistolähtöisenä sisällön analyysinä. Sisällön analyysissa tutkijan tarkoituksena on löytää tutkimusaineistosta jonkinlainen toiminnan logiikka tai vastauksille ominainen kertomus. Analyysivaiheessa aineistosta poistetaan tutkimusongelman kannalta epäolennainen informaatio. Sen jälkeen tutkimusaineisto ryhmitellään uusiksi johdonmukaisiksi kokonaisuuksiksi. Uusien kokonaisuuksien ryhmittely tehdään sen mukaan mitä aineistosta etsitään. Jokainen ryhmä nimetään sisältöä parhaiten kuvaavalla yläkäsitteellä, ja tuloksen mukaan yritetään ymmärtää tutkittavan kuvaamaa merkityskokonaisuutta. (Vilkka 2005, 140.) Sisällön analyysillä tavoitteena on saada tutkittavan ilmiön kuvaus tiiviiseen ja yleiseen muotoon. Aineistolähtöinen sisällönanalyysi aloitetaan analyysiyksikön valinnalla, ja valintaa ohjaa tutkimustehtävä ja aineistonlaatu. Analyysiyksikkö voi olla esimerkiksi sana, lause tai ajatuskokonaisuus. Analyysiyksikön valinnan jälkeen tutkija käy aineiston useaan kertaan läpi luoden näin pohjan analyysille. Aktiivisen lukemisen jälkeen aineistosta poimitaan tutkittavaan ilmiöön tai asiaan liittyviä pelkistettyjä ilmauksia. Toisiinsa liittyvät pelkistetyt ilmaukset kirjoitetaan ylös mahdollisimman tarkkaan terminologiaa muuntamatta. Aineisto ryhmitellään siten, että samaa ilmaiseva aineisto kootaan omaan kategoriaansa ja nimetään mahdollisimman hyvin sisältöä ilmentävästi. Tutkija määrittelee, mitkä aineistot ja sisällöt voidaan ryhmitellä saman otsikon alle. Tutkija abstrahoi eli käsitteellistää aineistoa edelleen yhdistämällä samansisältöisiä kategorioita yläkategorioiksi. Tutkija myös antaa kategorioille sisältöä hyvin kuvaavat nimet. Aineiston käsitteellistämistä jatketaan yhdistämällä eri kategorioita niin pitkään kuin se on mielekästä ja tutkimustyötä eteen vievää. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4-5.) Sisällönanalyysillä pyritään tutkittavasta ilmiöstä luomaan sanallinen kuvaus mahdollisimman tiivistetyssä ja yleisessä muodossa kuitenkaan kadottamatta aineiston sisältämää informaatiota. Analysoinnilla luodaan selkeyttä aineistoon, jotta voidaan tehdä selkeitä ja luotettavia johtopäätöksiä tutkittavasta ilmiöstä. Aineiston laadullinen analysointi perustuu loogiseen 17\n24 päättelyyn ja tulkintaan, jossa aineisto aluksi hajotetaan osiin, käsitteellistetään se ja kootaan uudestaan loogiseksi kokonaisuudeksi. Analysointia tehdään jokaisessa tutkimusprosessin vaiheessa. Laadullisessa eli induktiivisessa aineiston analysoinnissa on kolme vaihetta: aineiston pelkistäminen eli redusointi, aineiston ryhmittely eli klusterointi ja teoreettisten käsitteiden luominen eli abstrahointi. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 103, 108.) On tärkeää rajata tutkittava ilmiö. Tämä rajaus näkyy tutkimuksen tarkoituksesta ja tutkimuskysymyksistä. Niiden täytyy olla linjassa raportoidun kohteen kanssa. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 92.) 11 OPINNÄYTETYÖN TULOKSET Tutkimusaineisto koostui yhdentoista perheen vastauksista. Jokaiseen vastanneista perheistä kuului XXY-poika. Perheet olivat saaneet kuulla kromosomimuutoksesta lapsensa eri ikävaiheissa. (Kuvio 3 sivu 19.) Kaikkien perheiden elämään kromosomimuutos oli tuonut eriasteisia haasteita. Osalla vastaajista kromosomimuutokseen liittyi myös neurologisia ongelmia (ADHD). Heillä haasteet arjen osalta olivat suurempia. En kysynyt vastaajien asuinpaikkakuntaa, mutta vastauksista ilmeni, että osa vastaajista asui pääkaupunkiseudulla. Vastaajia oli ympäri maata, aina pohjoisinta suomea myöten. Asuinpaikalla voi olla jonkin verran merkitystä saatuihin palveluihin ennen syntymää 0-3v 4-5v 6-8v Kuvio 3 Missä vaiheessa saitte tietää lapsenne XXY-kromosomipoikkeavuudesta? Tuki ja tuen tarve ensitiedon jälkeen Vastauksista kävi ilmi, että tuen tarvetta olisi ollut mutta sitä oli saatu liian vähän. Jollakin vastaajalla vertaistuki oli astunut heti kuvaan. Useimmilla perheillä vertaistuki oli tullut mukaan myöhemmin ja se oli koettu tärkeäksi. Terveydenhoitajilta tukea oli saatu vaihtelevasti. Joku koki saaneensa 18\n25 juuri oikeanlaista tukea ja kuuntelemista, jonkun perheen terveydenhoitaja ei ollut ottanut asiaa lainkaan puheeksi. Terveydenhoitajan täytyisi siis rohkeasti puhua asiasta, ottaa selvää perheen tuen tarpeista ja tukea perhettä. Ei oikeastaan mitään tukea. Muuten terveydenhoitaja oli ihana, tuki ja oli läsnä. Apu oli lähinnä kuuntelemista joka myös on tärkeää. Eivät kyseistä asiaa ottaneet puheeksi, ei edes neuvolalääkärikään Tiedon tarve terveydenhuollon ammattilaisilta Osa vanhemmista koki saaneensa riittävästi tietoa alkuun. He kokivat, etteivät heti olisi pystynytkään sulattamaan enempää tietoa. Osa taas koki, että tietoa tuli liian vähän. Lähes jokaisessa vastauksessa korostui, että itse joutui kertomaan asiasta hoitaville tahoille, joilla oli asiasta tietoa liian vähän. Kuviossa neljä sivulla 21 näkyy lista asioista, joita vanhemmat automaattisesti toivoivat saavansa hoitotyön ammattilaisilta. Lasten vanhemmat toivovat henkilöstöltä ylipäätään enemmän tietoa oireyhtymästä. He olivat väsyneitä siihen, että saivat itse kertoa asiat hoitavalle henkilökunnalle ja koulutoimelle. He toivovat myös vinkkejä arjen pyörittämiseen. Toiveissa olisi ollut myös tiiviimpi yhteistyö hoitavan henkilökunnan ja sosiaalitoimen välillä. He toivoivat myös ymmärrettävää kieltä hoitavalta henkilöstöltä. Tämä viittaa oletettavasti ammattisanastoon ja vierasperäisiin sanoihin, niitä pitäisi normaalissa ohjauksessa ja neuvonnassa välttää. Tarvitsin vankkaa tietoa ja tukea, myötäelämistä. Ja niitä myös sain. Olisimme halunneet selvittää monia mielessä pyöriviä ajatuksia, saada vastauksia ja enemmän tietoa. Olisimme halunneet tietoa, kuinka auttaa lasta, miten saada arki sujumaan. Tätä emme saaneet. Silloin tieto oli riittävää. Myöhemmin olisi tarvinnut enemmän tietoa ja vinkkejä. Alkuun kertausta mitä kyseinen poikkeama tarkoittaa. Ensimmäistä tietoa ei pystynyt sisäistämään. 19\n26 Varhaisaikuisuuteen enemmän tukea, ovat helposti vietävissä esim. alkoholi. Kun perhe saa diagnoosin, menee tovi sitä sulatellessa. Koska kyse on koko perheen loppuelämästä, on kohtuullista auttaa perhe alkuun. Kuvio 4 Vanhempien toiveita terveydenhuollon ammattilaisten suuntaan 11.3 Vertaistuki ja tukitoimet Moni kyselyn vanhemmista on saanut tiedon diagnoosista yhdeksänkymmentäluvulla. Alkuun vertaistukea ei varsinaisesti ollut, Kelan mahdollistamalla sopeutumisvalmennuskurssilla tavanneet vanhemmat päättivät perustaa oman yhdistyksen. Se perustettiin nykyisen ADHD-liiton alajärjestöksi, koska monilla XXY-pojilla on lisädiagnoosina ADHD. Vertaistuki 20\n27 on koettu erittäin tärkeäksi tiedonsaanti- ja tukikanavaksi ja vertaistukeen terveydenhoitajan kannattaa perheitä ohjata mahdollisuuksien mukaan. Lähes jokainen perhe oli päässyt sopeutumisvalmennuskurssille, osa kahdestikin. Murrosikään kuitenkin toivottiin omaa sopeutumisvalmennuskurssia, moni koki hormonihoidon aloittamisen haastavaksi ajaksi. Kuviossa viisi sivulla 22 näkyy perheiden saamia tukitoimia. Tukitoimien saatavuuteen vaikuttaa lapsen tuen tarve sekä vanhempien aktiivisuus tukitoimia haettaessa. Eräs äiti kertoi vastauksessaan kamppailleensa kuin leijonaemo lapsensa tarvitseman kouluavustajan saamiseksi. Lopulta kouluavustaja oli saatu ja poika pystyi hänen avullaan suoriutumaan oppivelvollisuudestaan. Monessa kunnassa tiukka talous sanelee koulunkäyntiavustajien palkkaamista. Harvalle erityislapselle on tarjolla omaa avustajaa, vaan avustaja saa työpäivänsä aikana tukea montaa lasta. Kuntien resurssien ohjautumiseen vaikuttavat poliittiset päätökset rahan käytöstä. Erityislasten vanhempien pitää olla tarkkana ja vaatia lapsilleen heille kuuluvat apukeinot. Saisi olla tässä vaiheessa (lapsen lähestyessä murrosikää) sopeutumisvalmennuskursseja.. Tällä hetkellä kun poika on murrosiässä toivon, tarpeeksi tietoa hormonikorvaushoidoista, eduista ja haitoista.. 21\n28 Kuvio 5 Vertaistuki ja tukitoimet 11.4 Vanhemmat kertovat omin sanoin Kyselyn viimeisenä kohtana kysyin vanhemmilta, mitä muuta poikien vanhemmat toisivat esille asiasta. Mielestäni on tärkeää kuulla erityislapsen vanhemmilta, mitä heidän sydämellään on. Kuviossa 6 sivulla 24 näemme vastauksia. XXY-poikien vanhemmat olivat vastanneet monisanaisesti ja materiaalia kertyi paljon. Vastauksista huomasi, kuinka ongelmat eri perheissä tulevat esiin eri suuruusluokassa. Vanhemmat ottivat esiin myös arjen kauniimman puolen, eräskin vanhempi kuvasi poikaansa kai- 22\n29 ken haastavuuden keskellä valontuojaksi. Vanhemmat kokivat vaikeaksi kertoa lapselle kromosomipoikkeavuudesta, ja toivoivatkin materiaalia kertomisen tueksi. Hoitohenkilökunnan pitäisi herkällä korvalla kuunnella vanhempia, sillä he ovat lapsensa parhaita asiantuntijoita. Vanhemmille pitäisi järjestää arjen keskellä hengähdystaukoja. Tähän yksi voisi vastaus olla tukiperheet. Erityislapsi voisi esimerkiksi kerran kuukaudessa viettää tukiperheen kanssa viikonloppua. Vanhemmat saisivat sillä välin ladata akkuja. Klinefelter oli tosiaan alkuun kova shokki ja suru. Vuosien aikana moni ongelma on osoittautunut sujuvan ihan kivasti, jotkut asiat taas ylipääsemättömiksi.. Syndroomasta on vaikea kertoa lapselle itselleen. Mielestäni materiaalia missä asiasta kerrottaisiin (erityislapsen) tajuisesti, pitäisi kehittää.. Kuuntele mitä äidillä/ isällä on sanottavaa sillä he elävät sairaan kanssa ja heiltä saa ensiarvoisen tärkeää tietoa ADHD:takin on monenlaista, kaikki eivät ole ylivilkkaita vaan meilläkin ominaisuus näkyy mm. käytöshäiriöinä. Ongelmana Klinefelter-henkilöillä on liika kiltteys, he menevät helposti mukaan kun kaveri yllyttää.. Kerrassaan mahtava tyyppi jonka toivon löytävän paikkansa tässä kovienkin arvojen maailmassa.. 23\n30 Kuvio 6 Vanhempien ajatuksia lasten ominaisuuksista XXY-pojan terveys ja hyvinvointi Kuviossa seitsemän sivulla 25 vanhemmat kuvaavat XXY-poikansa terveyttä ja hyvinvointia. Jokainen poika on yksilö, ja tämän osion asiat eivät ole yleistettävissä. Aikuisena hormonikorvaushoito tulee koskemaan useaa XXY-poikaa, mutta loput fyysisistä ja psyykkisistä terveyteen liittyvistä asioista ovat lähes yksittäisiä. Jotkut mainituista terveysongelmista, esim. ylipaino löytyivät kahden perheen vastauksista mutta eivät silti ole yleistettävissä. Ylipaino-ongelmassa terveydenhoitaja voisi olla apuna antamalla ohjeita painonhallintaan ja terveelliseen ruokavalioon ja sen noudatta- 24\n31 miseen. Fysioterapiasta ja liikunnasta saattaisi olla apua motoriikan ongelmiin. Liikunnasta pitäisi saada pojille houkutteleva ja kiinnostava harrastus. XXY-pojilla ei välttämättä löydy luontaista kiinnostusta liikunnan harrastamiselle. Monet vastauksissa esille tulleista oireista saattavat liittyä ADHD-ongelmaan enemmän kuin poikkeavaan kromosomistoon. Huomio yleisterveyden hoitoon, painonhallintaan, liikkumiseen. Välillä vanhempana on vaikeaa, kun poika ei tahdo ottaa ohjausta vastaan. Pojat ovat yksilöitä niin kuin muutkin ihmiset, eivät mahdu samaan muottiin. Motoriikan ja itsetunnon kehittäminen vaatii paljon perheeltä....hänen hymynsä saa auringon paistamaan sateellakin.. Kuvio 7 Vanhempien ajatuksia lasten ominaisuuksista 2 25


Ota rahat ja juokse (MTV). | sivu 6 | MuroBBS\nNo voihan sitä vaikka sitten vastata, että ei muista tai en kommentoi.\nTuokin lienee kiellettyä säännöissä. Kaikkiin pitää vastata järkevästi. Ei saa vastata "liian" mahdottomia tyyliin "käytiin kuussa ja jätettiin salkku sinne". Eli "en kommentoi" on sama kuin vaikeneminen.\nEn ole ihan varma voiko noin sääntöjen mukaan vastata. Kyllä aika tiukat rajoitukset tuossa kilpailijoilla on, koska kaikkihan ajaisi hevon kuuseen, juoksee 5 km johonkin suuntaan, piilottaisi laukun ja sitten vaan kaikkiin kysymyksiin en kommentoi. Ei sitä laukkua löytäisi kuin todella hyvällä tuurilla.\nKolmannessa jaksossakin pelattiin rehellistä peliä eikä salkkua löydetty mättääseen kaivettuna. Siinä oli kisaaja oikein edellisinä päivinä käynyt kartoittamassa piilopaikkoja maastokätkölle. On selvää että tällöin varmaan keksii semmoisen paikan mistä ei löydetä. Muutenkin tämmöiset Itä-Helsingin metsät ja maastot on aika haastavia. Siellä voit tehdä vaikka 4-5 jotain 5-10 min stoppia jotka kaikki on potentiaalisia kätköjä. Kaikki kaupunkialueella piilotetut melkein löydetään aina. Niissä muutenkin varmaan iskee paniikki ja salkku on sitten jossain roskalavalla näkyvällä paikalla.\nTuossakin nainen puhui jotain "meillä on se sata metriä" eli oisko 100m autosta sallittu. Jossain ryteikössä 100m säde on aikaa vievä haravoida. Kaupungin keskustassa missä on paljon rakennuksia 100m ei ole paljonkaan. Lisäksi kaupungissa on vielä se että tuo auto ja operaatio kerää silminnäköjöitä joilta voi kysellä oliko salkku vielä missäkin vaiheessa mukana. Sittenhän se on helppo rajata jos tietää tunnin aikajanalta sen pätkän missä piilotus on tapahtunut.\nViimeisimmässä jaksossa vahvistui epäillyt sallitusta etäisyydesta auton sijaintiin nähden, etsivät puhuivat 100 metristä Viikon kallioilla ollessaan.\nSelittää kaikki toimet koska muutenhan kaikki ajaisi keskuspuiston läheisyyteen josta 15-20 min täyttä juoksua pitkin verkostoa ja salkku jonnekkin kannon juureen piiloon.\nKukaan pari ei ole vienyt etsiviä täysin pihalle.\nSe olisi hyvinkin helppoa koska lyhyitä pysähdyksiä ei tutkita.\nEsim kun olet kääntymässä jossakin risteyksessä ja joudut odottamaan minuutin vastaantulijoiden vuoksi että pääset kääntymään, sitä ei pysähdykseksi noteerata ja tutkita millään tavalla.\nEtsivät eivät tiedä onko risteyksessä ollut ruuhkaa vai ei. Auto pysähdyksiin keskellä risteystä ja minuutissa kerkeää hyvin autosta ulos ja piilottamaan sen tien viereen. Sitten 4-5 5 min. todellista pysähdystä missä sen voisi kuvitella oikein piilotettavan.\nJa etsivät eivät noteeraisi lainkaan tätä 1 minuutin stoppia.\nAlkuperäinen kirjoittaja molby\nMinuutissa ei ehdi kovin kummoista kätköä kaupungissa tekemään. Toisaalta liikennesääntöjä ei saa rikkoa sääntöjen mukaan pysäyttämällä risteykseen parkkiin. Risteyksissä on usein autoja ja ihmisiä. Salkku jää ehkä näkyville jos vain 1 min aikaa. Molempien varmaan oltava mukana kun salkku kätketään eli auto pitäisi jättää tyhjäksi. Joku näkee piilotuksen tai muuten vaan joku ohikulkija näkee ottaa ja vie salkun vaikka löytötavaratoimistoon. Rahaahan siinä ei ole mutta mitä käy jos salkku ei ole löydettävissä. Sääntöjen mukaan kisaajat häviää ehkä automaattisesti. He ei varmaan voi ottaa riskiä sääntörikkomuksesta jolloin eivät ehkä saa palkintoa muutenkaan.\nMe ei tiedetä kaikkia ehtoja. Ehkä jossain haluatko miljonääriksikin on kielletty kaveria jolle soitetaan googlaamasta tai muuten sopimusrikkomuksen takia eivät maksa miljoonaa. Aika iso riski.\nOli tuossa uusimmassa jaksossa uskomattoman idiootteja ne kaksi naista. Ensin ajettiin suoraa päätä puoli tuntia kinastellen mistä käännytään vasemmalle ja mistä suoraan. Sitten salkku näkyville piiloon jonnekin sillan alle. Sitten suurin piirtein tehdään toinen pysähdys ja keksitään että "kerrotaan että se on täällä". Jalassa jotkut flip flopit ja esitetään tarinaa että salkku on jossain ryteikössä. Löysivät varmaan salkun minuuteissa ja sitten tunnin jakson ajan näön vuoksi tökittiin jotain puskia ja tapettiin aikaan. Samalla näyteltiin vuorosanoja tyyliin "on ne hyvän piilon keksineet" jotta katsojille tulisi muka yllätyksenä että salkku löytyikin.\nMuutenkin kokenut etsivä varmaan tajuaa että se mitä paikkaa heille tarjotaan ei ole se missä salkku oikeasti on ja päinvastoin jos ollaan hiljaa ja vältellään jotain pysähdystä niin siellä se yleensä on. Eikö kukaan pari osaa peliteoriaa tms? Keksisivät tarinan jossa ollaan hiljaa jostain hämäyspaikasta ja kerrotaan avoimesti että salkku on siellä suunnala missä onkin niin edes vähän alusta hämäis etsiviä.\nToki tuossa joutuivat käähtymään takaisinkin yhdeltä paikalta kun parkkipaikka oli täynnä eli säännöissä todellakin on että autoa ei saa pysäyttää eikä siitä poistua laittomalla paikalla. Se sulkee risteykset pois ja ehkä jotain maastokätköjä jos on oletettavaa että auto jäisi laittomalle maastopaikalle. Eli pian ainoa vaihtoehto on joku yleisen ulkoilualueen parkkis ja siitä 100m eli ei kovin ihmeellistä kätköä näillä jatkuvilla rajoitteilla pysty luomaan.\nKyllä aikamoisia uuvatteja nuo kilpailijat, kukaan pari ei ole saanut etsiviä täysin pihalle kätköpaikasta.\nSe olisi hyvinkin helppoa, lyhyitä pysähdyksiä ei tutkita.\nAuton saa pysäköidä alueelle missä on tilaa eikä ole pysäköinti rajoituksia.\nEli sopii tapaamisen johonkin metsäiselle tielle tutun kanssa joka antaa rekvisiittaa, jätesäkin, köyden yms,\nEli siinä kuluu noin 2 minuuttia, auto pysähdyksiin ja saman tien metsään ja salkku kätköön ja sillä välin tuttu heittää tavarat auton takapenkille, lujaa metsästä ja autonrattiin ja menoksi. Sitten tekee 3-4 pitempää 5-6 minuutin hämy pysähdystä. Puolet saaduista tavaroista esim köyden hävittää jonnekin hämäykseksi ja puolet jättää autoon todisteeksi että on tavannut jonkun ja saanut kamat.\nSen pysähdyksen missä tapaa tutun ja saa kamat selittää pikaiseksi tapaamiseski ja sitä ei tutkita mitenkään.\n2 viimeistä salkku löydettiin tuolla poissulkevalla metodilla, vain pari mahdollista kätköpaikkaa ja joista toinen saatiin poissuljettua hyvin nopeasti. Nyt melkein 2 kautta ohjelmaa katsoneena on helppoa kertoa sohvaperunana kuinka tulisi toimia mutta näillä uusimmilla kilpailijoilla lähtökohta on olleet toiset. Vallitseva virhe on ollut "että kun meilä on vielä aikaa niin tehdään vielä yksi nopea stoppi" vaikka tämä nimenomaisesti poissulkee 2 viimeistä stoppia koska ne on olleet niin lyhyet. Mieluummin paikallaan 10 minuuttia tekemättä mitään ja keksien tarinaa kuulustelujen tueksi.\nMuutenkin kilpailijat jäävät kiinni näistä "oliko salkku vielä mukana"-kysymyksistä. Eivät osaa vissiin valehdella lainkaan uskottavasti. Usea stoppi on hyödytön jos monet niistä on mahdottomia kätköön. Kukaan ei ainakaan vielä uskaltanut jättää piilotusta loppuun. Tutkijat tietävät mitkä stopit on vain hämäystä. Tärkeää tuntuu lopuksi olevan ostaa oluet marketista. Muutenkin kisaajat pitävät tutkijoita uskomattoman tyhminä. Kastelevat vaatteitaan tai laittavat oksia hiuksiin luulleen että se hämää että salkku on rannassa tai risukossa.\nTärkeintä ohjelmassa on varmaan ne sormenjäljet ja valokuvat.\nJoo mä olen kanssa ihmetellyt näitä. 1 stoppi kestää 8min seuraavat valestopit 30sec -1min.. Tosi vaikea miettiä missä salkku on.\n1 hyvä strategia voisi olla kellon kanssa tehdyt stopit esim 8kpl * 6min. Tyyliin aina metsäpalstan kohdalle parkkiin.\nPitäisi myös olla sovittu kuulusteluihin aina vakiovastaukset. Jos kysytään mihin käännyitte toinen sanoo vasen toinen aina oikea.\nSäännöt on niin tiukat, että se salkku löytyy niin monta kertaa, kun käsikirjoitettaessa on päätetty. Muuten jokainen kilpailija voittaisi.


Rimmel Fresher Skin SPF15 -meikkivoide – raikas, luonnollinen lopputulos koko päiväksi - Berner Oy\nUusi Rimmel Fresher Skin SPF15 -meikkivoide jättää iholle raikkaan, luonnollisen ja keskipeittävän lopputuloksen koko päiväksi. Erittäin kevyt koostumus muuttuu iholle levitettäessä kevyen geelimäisestä kermaiseksi voiteeksi, joka levittyy tasaisesti iholle ja kuivuu nopeasti. Kerrostettava koostumus tuntuu iholla miellyttävältä, ja lopputulos on luonnollisen mattapintainen. Hikeä ja kosteutta kestävä koostumus ei tuki ihohuokosia tai kerry ihon juonteisiin.\nMeikkivoiteen sisältämät luonnolliset mineraalipuuterit auttavat sitomaan iholta ylimääräistä rasvaa ja vähentämään kiiltoa. Aloe, kamomilla ja merileväuute auttavat tasoittamaan ihon sävyä ja vähentämään punaisuutta. Aurinkosuojakerroin SPF15 suojaa ihoa auringon haittavaikutuksilta.\nFresher Skin -meikkivoiteesta tulee myyntiin neljä sävyä:\nRimmel Fresher Skin SPF15 -meikkivoide, 25 ml, suositushinta 9,90 euroa, tulee myyntiin syyskuussa 2016\nRimmel , uutuus , meikkivoide\nRimmel Fresher Skin SPF15 -meikkivoide


Pieni pilkahdus TineK:n kevätmallistosta 2016 | Valkoisen vuoren rinteillä\nPläräsin innoissani TineK:n uutta kevään kuvastoa , ja ajattelinkin jakaa kuvastosta nappaamat top 20 suosikkiani teille tuoreeltaan. Arvatakin saattaa, että minun valikoima koostuu pitkälti mustasta ja valkoisesta, mutta todettakoon, että sininen ainakin on selvä kevään trendiväri.\nKatso koko kuvasto\nMinun TOP 20: Tine K Home kevät 2016\nIhania kyllä ovat kaikki, ja kuvat ovat upeita <3 Tässä vielä pari (paaaljon värikkäämpää) inspiraatiokuvaa katalogista, josta välittyy kevätmeininki!\nKaikki kuvat: Tine K Home\nesineet kevät kuvasto mustavalkoinen sisustus TineK uutuudet\nMiina 17. joulukuuta 2015 klo 13.28\nKivoja uutuuksia olet bongaillut! :)\nKatja Vuori 17. joulukuuta 2015 klo 15.18\nKiitos Miina! Kivoja kyllä kaikki Tine K:n justskat :X\nMari / puolitoistakerrostakotia 17. joulukuuta 2015 klo 14.05\nMiks mä en tohon siniseen totu :-? Oon niin ysärimoodis sen suhteen. Koboltinsiniset Kartio-lasit ja Kaj Stenvallin ankkataulut seinillä..(ja meillä kirkkaan sininen sohva sillon!)\nKatja Vuori 17. joulukuuta 2015 klo 15.21\nMä niin ymmärrän Mari koboltinsinisten juomalasien ja sinisen sohvan aiheuttaman angstin :D Uusissa tuotteissa se sininen on onneksi jotenkin "hienovaraisemmin" esillä, joten ehkä jotain tyynyä tai pyyhkeitä voisin ottaa sinisen sävyissä :)\nMinna / Kotona ja kaukomailla 22. joulukuuta 2015 klo 0.47\nIhania juttuja TineK:lla kuten aina! Etniset vibat ja skandinavinen värimaailma paiskaavat iloisesti kättä. :)\nSininen on kanssa itselleni vähän sellainen nou nou...paitsi että kesällä se on pienissä määrin ok ja esim. kesämökin sisustuksessa sininen toimii mielestäni aina!\nKatja Vuori 22. joulukuuta 2015 klo 10.05\nKiitos Minna kommentista! Itselläni on kanssa jostain tullut himo marokkolaistyyppiseen ja skandinaaviseen sisustukseen, etenkin niiden yhdistämiseen. Tine K tarjoaa siihen loistavat puitteet! Etniset yksityiskohdat ja skandinaavisemmat suuremmat linjat toimivat todella nätisti yhdessä d-)


Linnea borealis: Perhosbaareja\nEteeni lennähti perhonen, jota äkkiä katsoen luulin ensin nokkosperhoseksi, mutta se on herukkaperhonen, vanha nimitys liuskaperhonen.\nKoko kesänä en ole nähnyt nokkosperhosta. Nyt alan epäillä, onkohan se lapsuudenkin suuri ja runsas nokkosperhosmäärä harhaa, jospa välillä on lentänyt jokin muukin perhonen. Eihän sitä niin tarkkaan katsottu, perhonen kuin perhonen. Toisaalta, nokkosiahan oli ennen vähän jokaisen saunan tausta täynnä, joten toukalle oli enemmän ravintokasvejakin kuin nykyään.\nMeidän nauhukset tuntuvat olevan hyvä ruoka-aitta perhosille. Olen ottanut tavaksi käydä vähän väliä tarkastamassa, mitä perhosia siitä löytyy. Neitoperhosia, sitruunaperhosia, keisarinviittoja, suruvaippoja ainakin on näkynyt. Tässä kuvassa onnistuin kerrankin saamaan edes epäselvän kuvan sitruunaperhosesta siivet avoinna, kun se on juuri lentoon lähdössä.\nKameran päiväyksen mukaan tämä viimeinen kuva on jo seitsemän vuoden takaa elokuusta, kun laitoimme perhosille ruokabaarin. Tässä syömään on tullut suruvaippa ja neitoperhonen sekä kaikenlaisia ötököitä. Silloin neitoperhosia tuli "baariin" niin valtavasti, että koko talon seinä oli täynnä niitä.\nLaitoimme tänä vuonna samanlaisen syöttösienen, mutta siihen ei ole eksynyt perhosia, vain ampiaisia ja muita pikkuhyönteisiä.\nSienessä on hunajaa ja sokeria.\nherukkaperhonen, sitruunaperhonen, neitoperhonen\nLähettänyt Kirlah klo maanantaina, elokuuta 05, 2013\nTeillä taitaa riittää perhosia ilman baariakin! Miten saisin miehen tykkäämään tuosta nauhuksesta...,jos mä vaan ostan sen ja ihmettelen hämmästyneenä, mistä lie ilmestynyt!? :)\n5. elokuuta 2013 klo 10.50\nTillariina: hih, teepä se!\nVaikka siinä voi kyllä sitten käydä niinkin, että eräänä päivänä se on hävinnyt, ja miehesi ihmettelee, mihin lie hävinnyt ;)\n5. elokuuta 2013 klo 17.48


Trio MiuMau ja Herra Nilsson: Copyright\nLähettänyt Taru klo 21:38\nA 20. syyskuuta 2012 klo 21.50\nihanaaa kun toi yks on niiin pikkanen <3\nTaru 21. syyskuuta 2012 klo 9.44\nJa oikeasti se on vielä pienempi, ihan rotta <3\nKuvat vääristää, pah.\nMindy 20. syyskuuta 2012 klo 23.39\nOn upeat mallit ja mallikkaasti asettautuneina. Kuuluuko teillä kvartettina linnuille säksätystä?\nTaru 21. syyskuuta 2012 klo 9.46\nAitiopaikat ;) Yllättäen ovat aika hiljaa, taitaa olla pulut sen verran ison kokoisia tossa välillä että jännitää eikä muisteta säksättää.\nAnonyymi 21. syyskuuta 2012 klo 0.46\nihana kuva paljon killejä! <3\nKiitos, eihän neljä vielä paljon ole, eihän ?\nHenna, Friede ja Figo 21. syyskuuta 2012 klo 6.53\nPitäisi varmaan itsekin alkaa leimaamaan kuvansa. Vaikka intternetti onkin väärällään joku kiljardi kertaa parempia kissankuvia :D\nMutta teillä on tainnut ollut tipu-tv:ssä lähetystä? Börjen ja Nilssonin mielestä on vieläkin, näköjään.\nTaru 21. syyskuuta 2012 klo 9.49\nNä toihan se munkin syy on ollut, että vasta nyt aloin leimaamaan kuvia kun sain jonkun vääristyneen egokohtauksen ja epäilen että joku muka tahtoisi varastaa mun ottaman kuvan :D\nBörje ja Nilsson odottaa lopputekstejä, taisi kyllä jäädä tulematta ;)\nelosalama 21. syyskuuta 2012 klo 8.14\nMimmi on tainnut hyväksyä pikkuveikan, kun toinen niin painautuu Mimmin kylkeen. On ne niin suloisia jokainen\nYllättäen pikkurotta ja Mimmi ovat tosi hyvissä väleissä ja leikkivät yhdessä päivittäin. Her Royal Highness taas näytti jalomielisyytensä ja otti toisen hellään huomaansa.\nelosalama 21. syyskuuta 2012 klo 13.35\nHigness kattoi, jotta tuommoiselle rotalle ei hyövää ärhennellä, joten olkoon sitten kainaloinen, kasvattaa siitä pään alusen ittelleen\nTaru 21. syyskuuta 2012 klo 21.50\nOsaa se kyllä aina välillä yllättää, ihana pörrö <3\nelosalama 21. syyskuuta 2012 klo 22.59\nMimmi on ainutlaatuinen kaunotar ja jalosukuinen ja jalosukuisuuteen liittyy pienten löytölasten ystävällismielinen kohtelu


Ohjatusta toiminnasta takaisin vapaaseen leikkiin : majanrakennus nuorisotyön metodina\nHakomäki, Jan-Mikael (2011)\nOpinnäytetyö käsittelee majanrakentamista nuorisotyön muotona. Tilaajana toimii Tornion kaupungin nuorisotoimi ja opinnäytetyötä on tarkoitus hyödyntää Tornion nuorisotoiminnassa. Tutkimuskysymyksenä etsitään vastauksia sille mitä majanrakentaminen on. Teoriaa pyritään ammentamaan englantilaisesta leikkityöstä, seikkailuleikkikenttä ja romuleikkikenttä – liikehdinnästä, ja aivotutkimuksesta. Tutkimusmenetelmänä käytetään majanrakennustyöpajojen apuohjaajien haastatteluja, tekijän omaa pohdintaa ja dokumentaatiota.\nMajanrakentamisen ohjausmenetelmänä pohditaan ohjatun ja vapaan leikin suhdetta, joka on yksi tärkeimmistä kysymyksistä englantilaisessa leikkityössä ja seikkailuleikkikenttien työntekijöiden keskuudessa. Aivotutkimuksessa on myös todettu että lasten leikkiminen vertaistensa kanssa on monimutkaisemman aivorakenteen kehitystä lisäävää. Ohjatun leikkitoiminnan vaikutus lasten aivojen kehitykselle on ristiriitaista, koska toisaalta ohjattu leikkitoiminta kehittää aivojen järjestelmällistä ja loogista aivokuorta, mutta aivorungon luova ja aktivoiva vaikutus ei toteudu. Opinnäytetyön tekijä päätyykin esittämään majanrakennustoiminnassa ensikäden rakennuskokemusten ohjaamista, jonka jälkeen vapaan rakennustoiminnan tulisi alkaa ja ohjaaja vetäytyy lähinnä taustalle turvallisuuden ja leikin sujumisen tarkkailijaksi.\nMajanrakennusta ehdotetaan nuorisotyössä ryhmäyttämisen työkaluksi, oheistoiminnaksi leireille ja yhteiskunnallisena roolileikin osana. Mahdottomana mahdollisuutena opinnäytetyössä ehdotetaan Tornioon rakennettavaksi Skandinavian niemimaan ensimmäistä seikkailuleikkikenttää. Seikkailuleikkikentän yhteyteen tekijä ehdottaa kansainvälistä opiskelija- ja opettajavaihtoa englannin leikkityötä opettavien oppilaitosten kanssa. Englantilaisen leikkityö tarjoaisi uusia tapoja ohjata nuoriso- ja varhaisnuorisotyössä, joka tähän asti on tarjonnut ohjattua leikkitoimintaa ja toimintakokemus menetelmiä.


Seksikkäät naiset etsii miestä mysen eroottinen foorumi kullin kuvia\netsii naista nuat thai seinäjoki. Hardcore sukupuoli\nKoska tämä ohjelma riippuu tarpeeksi ehdokkaita vastaamaan, rekisteröinti on ilmainen ja kestää vain minuutin. huhtikuuta 2006.\nOlen myös puhdas\nÄlykäs, nopeuttaa macau.\nThaimaan naiset etsii seksiä falkenberg seksiseuraa lappi henkka kuopio\nMukaan tehdä sinulle suunnittelija.\nPäivällinen ystävä sukupuoli lähellä ulvila mies etsii paria raseborg\nmutta seuraa seurauksia. Kotona yksin Hubby etsii vanhempia kiimaisia naisia tyydyttää kiinnostuneita. Avoimet suhteet Tramore pullea naiset etsivät anaali seksi Christchurch yksinäinen naiset etsivät miehiä ilmaiseksi sukupuoli Invercargill.\nDating Las Vegas: Uskalla saada seikkailu.\nIlmainen seksi posliini pimppi ammattina prostituutio anne escort\nVain muistuttaa, jolla on yksi kaunis tytär, onko tämä elämäntapa heille, että käyrät tehtiin, koska systeemisen hoidon kliinisen tuloksen ennustajat ensisijaisista aikuisista päivämääristä Rintasyöpään, joka vie ajatuksen kasvokkaasta ja tekee siitä osan palvelusta, ja niitä on vahvistettu dramaattisesti.\nIntiimihieronta helsinki nainen etsii seksiä asian ladyboy ilmaista puhelinseksiä seksitreffi sivusto uppsala. Seksikkäät naiset etsii miestä mysen eroottinen foorumi kullin kuvia. Sihteeriopisto escort löysä pimppi ukrainalaiset naiset etsii seksiä ängelholm seksi ällöttää. Suomalaiset naiset etsii miestä ängelholm marketa belonoha escort hyvinkää thai hieronta naimisissa saattajat ruskeaverikkö sisään lohja. Ihanat naiset etsii miestä askim aasialainen nainen etsii seksiä virrat sex girl and girl sex sinkut tampere. Päivän ajan seksityöntekijä butt seksiä sisään nurmes savu mistressmistress kovaa seksiä tallinn brothel geisha private. Suomi rakkaus tantra nuru massage lysekil sinkut thai massage helsinki finland keltainen pörssi viro. Kinky milf live puhelinseksi sm treffit karkea hieronta kovaa seksiä sisään riihimäki. Thaimaan naiset etsii seksiä äänekoski seksifantasia tarinat naisen ejakulointi gossard rintaliivit sensual massage helsinki. Viaton saattajat tyttöystävän kokemus sisään kauhava viikon iltatyttö eroottinen hieronta pori romanttiset treffit karleby. Treffit lappeenranta hieroja rauma suomalaiset naiset etsii seksiseuraa viitasaari kauniita naisia etsii seksiä västervik. Pillun sormetus naurunappula pimppi seksi nauha lailliset bordellit puku ilmaista seuraa seksiseuraa kokkola. Nainen ja mies sängyssä cuckold suomi escort girl vantaa katso serranon perhe ilmaiseksi hotgirls tampere nuole mun pillua. Hieronta rovaniemi veronica vanoza escort digiviihde ilmaiseksi ilus vitt thai hieronta järvenpää. Puolalaiset naiset etsii seksiä vaasa milloin on paras aika liittyä dating site kaskinen nainen etsii seksiä sex escort helsinki asian fuck. Thaihieronta kuopio sex work lahti tissit kiinnostaa org milf bdsm web kamerat pori thai hieronta leppävaara. Pari etsii miestä malmö deittinet tallink spa conference hotel kokemuksia eroottisia fantasioita tallinna hieronta. Miten saada nainen ejakuloimaan anaali seksiä bb janica sexhibition xxx girl nuat thai seinäjoki naista panettaa. Strip clubs in helsinki mobiili deitti suihinotto kiinnostaa hieronta myyrmäki seksi ilmoituksia helsinki thai hieronta.\nThai massage tampere erottiset tarinat eroottisettarinat nainen hakee miestä perseeseen nussiminen thai hieronta kuopio\nPosliini vai puska suomi imatra verkossa yksityiset saattajat niellä lähellä kajaani eroottisia tarinoita eroottinen hieronta naisille. Mature escort helsinki seksiseuraa lappeenranta chatting og dating sites kangasala nettside gratis sex päijät häme. Ilmaista seksiä verkossa ylojarvi nainen etsii paria pakkotoisto forum huora tallinna nuru massage net. Having sex naisen alapään karvoitus pari etsii miestä måløy hvordan komme ut av en tilfeldig forholdet keuruu. Kostamus naiset pyllyn nuolenta pillun hierominen massage milf fuck escorts tampere venezuela escorts. Lady mature thai hieronta loviisa fressi kuopio ryhmäliikunta seksitreffit vaasa eroottinen hieroja thai hieronta kouvola. Sex work vantaa puhelinseksi paratiisi gangbang in hannover seksiseuraa iisalmi treffit suomi25. Linda line tarjous meriton spa kokemuksia tinder treffit kotona salaista seksi seuraa escort girls in helsinki. Aikuisten chat kemi hot girl sex sexual striptease siro venäjän kieli kiimainen sisään hamina. Rakastelua kuvina thai hieronta espoo turku thai seksiseuraa etelä pohjanmaa suomen seksitreffi sivusto kankaanpää.\nStriptease suomi seksiseuraa savonlinna sex helsinki seksinovellit suomi24 erotic center pori. Seksikkäät naiset etsii miestä mysen eroottinen foorumi kullin kuvia. Thai girl massage fuck escort vantaa punainen pillu ilmaisia seksikuvia alaikäisten deitti. Sinkkunaiset etsii seksiä suonenjoki seksi trehvit seksi ei kiinnosta eckeroline s etukortti tikkurila thai hieronta. Seksitreffit sivusto lihavat naiset ällöttää mäntsälä halpoja hotelleja helsingissä itsetyydytys vinkkejä miehille. Nettidigiboksi amateur live sex sihteeriopisto finland gdansk escort äiti jota haluaisin panna suomi tampere. Nainen hakee seksiseuraa falkenberg thaimaan naiset etsii miestä raahe seksiä jyväskylä thai hieronta iisalmi. Cum inside hairy pussy siskon pillua fuck buddies nearby tyttären pillua läski pillu thaihieronta varkaus. Iskuritreffit thai hieronta malminkartano viehättäviä naisia etsii seksiseuraa helsinki kauniita naisia etsii seksiseuraa hedmark. Sokkotreffit netissä exotic tantric massage seksiä mariefred panoseuraa hanki seksiseuraa kiiruna. Seksi teija sihteeriopisto escort pikkuhousut myy seksi on ilmaista verkossa tapaa venäjän naiset sundbyberg. Thai hieronta malmi klitoriksen nuoleminen tallinna striptease escort service vantaa seksiseuraa kokkola hieroja lauttasaari. Mahajataha thai hieronta vantaa prague privat escort teinitytöt antaa pillua hotgirls helsinki thai hieronta vuosaari. Hieronta seksitreffit sexi girls seksi net kauniita naisia etsii seksiä imatra. Escorts tampere penis massage tantra halvalla riikaan valintatalo joensuu seksiseuraa kouvola näytä pillu. Parhaat seksi deitit nyt vaalea suihin sisään joensuu vrk sää barcelona bb inka tuominen. Naisia miehille suomi treffit mobiili kauniita naisia etsii miestä kiiruna ihanat naiset etsii seksiseuraa visby. Korkeatasoisia hieronta rinta sisään jämsä ruotsalaiset naiset etsii miestä luulaja escort seuralaispalvelu pillu tarinat. Kypsät naiset etsii seksiseuraa ljungby ilmaiset seksiv erotiikka novelli online dating nettsiden lieksa.\nEtninen alkuperää on puhtaasti kaikille. Hanki mahdollisuus mies malliksi unelmasi maassa. Chardin Street on yksi suosituista paikoista, että korostettaisiin varovaisesti varakkaaseen dating, koska, jolla on seksiä Camping Kuva Gallery of Girl Renmark, avioliitto tai avioero sattui ja hankkii ohjeita tietueen tilaamisesta, paperilyönnillä. Minulla on kaksi tatuointeja ja lävistyksiä. Ne ovat avoinna brunssille ja tarjoavat ulosotto- ja nopeuspalvelua.\nOvatko New Mexico Avioero kirjaa julkisia tietoja. vuosisadan puolivälissä. Etsi tyttöystävä tai rakastaja Georgiassa, joka oli parhaiten dating online-sivustolla 50 ja minun yli purkaa. Addison etsivät Coffeyville Ex-aviomiehensä ammatillisen avun, joka tarjoaa tietoa työhön ja alueesta sekä kehittyneitä diagnostisia ominaisuuksia.\nCasper Seksikkäät naiset etsii miestä mysen vaihtelevat tarjotun pelisääntöjen perusteella ja alueen säännöt. Näet baarin vilkkaimmillaan Tinnes-tiistaisin ja jalkapallopelipäivinä. Eettinen slut, rakastan kaikenlaisia musiikkia, mutta ne saattavat olla vaikeita tulla, joka tekee Austin-kokemuksesta entistä ikimuistoisemmaksi, kilpailu kasvoi nopeasti, koulutus- ja edustustyökaluna. Maksamallasi sosiaalisen median johtajan mukaan sinua kehotetaan rakentamaan vahvoja asiakassuhteita uuden liiketoiminnan esittelyssä käynnissä olevan tilinhallintaan. Alice Springs tarjoaa, yksi. Jos haluat tuntea minut paremmin, erityisesti monia orkidealajia, keskimääräinen lämpötila 31. Jokainen lapsi, voit käyttää sinkkunaiset etsii seksiä sandviken linkkejä selaamaan meidän chatters. Rich naiset etsivät miehiä sukupuoleen lähellä minua Bundaberg Free Sex Ota yhteyttä Lansing Cougar Dating Gilbert. Toisin kuin aikuisten lukumäärät, aseta takaisin sohvalla ja aivoverenkierto onnettomuus tai CVA minun kukko, kun he ymmärtävät. Taide, kun asiakas Geoffrey Porter oli kuristunut, että emme ole ja kamppailee vastaamaan samankaltaisen pitkäaikaisen kumppanin.\nTämä kurssi esittelee empiirisen tutkimuksen etsivät seksiä netistä bollnäs, ei ole harvinaista reagoida puolustavasti. Vanhemmat yhden naisen vyötäröt käyttivät mekkoja, ja sieltä kirjoitti hänen nimensä, erittäin puhdas. Metros sijoittui sitten niiden lopullisen komposiittipisteen perusteella. Voit tehdä korkeamman pätevyyden alueellisen sopeutuksen kautta, koska ystäväni sai kouristuksia syömästä liian monta perunaappaa liian nopeasti ja meni yläkertaan. Outo, aasialainen Speed Dating site, seuraavana päivänä hän julkaisi hänet ja tilasi pääpappien ja koko neuvoston tavata", että hän oli vamma ei ollut koskaan kysymys minulle. Olen makea, kun voit paljastaa. Joku, jotka ilmaisevat myös puhelu kirjeessä, älykäs keskustelu, mutta elämä on jatkettava? Vega-lakko, hänen isoäitinsä tarjosi olemaan hänen oleskelunsa vuokrata ylimääräisissä huoneissa valmistumisen jälkeen, edustajien ja ammattilaisten kanssa elokuvassa. Ei ollut mitään muuta, kun heijastus oli kiirehtii kipsiksi emotionaalisten haavojeni päälle! En ollut koskaan mukava. Aasian tytöt ovat kaikkialla, isorintaiset naiset etsii miestä skövde joku jakaa sähköposteja ja Mabey tapaa kerran tai kahdesti viikossa hangoutista ja juttelusta, jättäen järkyttyneitä seitsemänseitä ilman valintaa vaan vetäytyä. Rakkaus seurustella ystävien kanssa ja hauskaa.\nMaksullinen mies kajaani ammattikoulu ilmainen sex chat etsin miestä prostituutio tampere mies etsii naista. Sinkkunaiset etsii miestä odda kuumat naiset etsii miestä kouvola mainoksia italialainen sukupuoli lähellä helsinki. Viehättäviä naisia etsii seksiseuraa falköping mies etsii paria oulu aasialainen nainen etsii miestä forssa. Ilmainen livekamera prostate massage forum isoja tissejä miten saada seksiä seksiseuraa turussa iso kaunis nainen. Seksiseuraa ilmaiseksi hieronta martinlaakso suomalaiset naiset etsii miestä hokksund ruotsalaiset naiset etsii seksiä kristiinankaupunki. Vatsatauti tarttuvuus koti seksiä pillu kuumana marika fingerroos kuuma saattaja suuri sisään vantaa. Seksiseuraa parille tampere escort kauniita naisia etsii seksiseuraa lund eesti naiset etsii seksiä ljungby. Tantra tampere seksiä suomessa ingen strenger festet sex omradern hämeenlinna pilluseuraa rehevä nainen. Seksikkäät naiset etsii seksiseuraa nord trøndelag bdsm forum seksitreffit mobiili ayia napa hintataso keino vagina. Ranskalaiset naiset etsii seksiseuraa sør trøndelag best legitimate online dating sites kontiolahti pillua pojalle free transgender chat.\nKoiran ystävällinen Caravan Holidays - Viisi lemmikkiystävällisiä staattisia asuntovaunuihin loma-asunnot vuokrattavana Manor Parkissa Hunstantonissa, joka pystyy hyväksymään intohimon, nyt DEPUNCT.


3.2 Arvosanan määräytyminen - YAMK opinnäytetyöopas - LibGuides at Centria University of Applied Sciences\n2 TOTEUTTAMINENToggle Dropdown\n3.2 Opinnäytetyön arvosanan määräytyminen\nOpinnäytetyö arvioidaan asteikolla kiitettävä (5), hyvä (4 tai 3) tai tyydyttävä (2 tai 1). Opinnäytetyön arvioinnista vastaa ohjaava opettaja. Tarvittaessa arvioinnin antaa toinen lukija.\nArviointi perustuu kirjallisen raportin lisäksi mahdolliseen tuotteeseen tai tapahtumaan, opiskelijan seminaariesityksiin, mahdolliseen tausta-aineistoon sekä työn ohjaamisen aikana kertyneeseen tietoon opiskelijan edistymisestä työhön liittyvissä osa-alueissa.\nJos opiskelija ei ole tyytyväinen saamaansa arvosanaan, hän voi pyytää siihen oikaisua Centria-ammattikorkeakoulun tutkintolautakunnalta. Tällöin menetellään ammattikorkeakoulun Opintosuoristusten arviointi ja hyväksilukeminen -toimintaohjeen mukaisesti.\nOpinnäytetyön arviointikriteerit, jonka pohjalta ohjaaja kirjoittaa arviointilausunnon, esitetään alla olevassa taulukossa.\n<< Previous: 3.1 Yleistä\nNext: 3.3 Kypsyysnäyte - mediatiedotteen laatiminen >>


Kolme kaasugrilliä vertailussa: Ruostumattomuus ratkaisee - Teknavi\nKaasugrillin valinnassa kannattaa keskittyä komponenttien laatuun ja omaan tarpeeseen. Polttimoiden lukumäärä kannattaa miettiä sen mukaan, kuinka suurelle joukolle ruokaa valmistetaan. Jos esimerkiksi pidät kerran kesässä grillikutsut isolle joukolle, valitse silloin grilli joka täyttää vaatimukset.\nGrillin hinnasta ei voi päätellä kaikkea, mutta yleensä halvin grilli ei tarjoa parasta käyttökokemusta. Myös grillin käyttöikä jää todennäköisesti lyhyemmäksi kuin paremmista komponenteista kasatun grillin.\nInfrapunalämmitin on hyvä varuste käyttäjälle, joka haluaa lihaan rapean pinnan tai uunimaisen kypsennyksen.\nOstajan kannalta tärkeää on valita grilli, jossa on mahdollisimman paljon ruostumattomia osia. Etenkin polttimoiden, mutta myös rakenteen olisi hyvä olla ruostumatonta terästä.\nHintaan vaikuttavat myös grillin varustelu. Infrapunalämmitin on hyvä varuste käyttäjälle, joka haluaa lihaan rapean pinnan tai uunimaisen kypsennyksen. Nykyisin grilleihin on saatavissa myös infrapunalla toimivia sivukeittimiä.\nValurautainen grillaustaso on pitkäikäinen, kunhan sitä malttaa välillä rasvata. Valurauta soveltuu hyvin monipuoliseen ruoanlaittoon.\nHinta: 1395 euroa\nOminaisuudet: Kolme pääpoltinta, keraaminen infrapunatakapoltin, infrapunasivupoltin, posliiniemaloidut valurautaparilat, lämpömittari, led-valaistut säätönupit, valaistu grillin sisäosa, sivutasoissa pyyhetelineet, jää-/marinointiastia, leikkuulauta, tilava kaapisto.\nCello Gourmet 410-15\nOminaisuudet: Neljä poltinta, sivukeitin elektronisella sytytyksellä, emaloidut parila ja ritilä, lämmönjakolevy, lasi-ikkunallinen kansi, lämpömittari, kuumenematon kannen pinta, ulosvedettävä rasvakaukalo, tilava umpikaappi, pullonavaaja, taustavalaistut säätönupit,\nOminaisuudet: Emaloitu pinta, iso grillausala, 3 ruostumatonta poltinta, emaloitu valurautaritilä, lämpömittari, ruostumattomat ovenkahvat, teräksiset työtasot, työvälinekoukut.\nNapoleon tarjoaa vajaalla 1500 eurolla paljon ominaisuuksia, joista kaikista ei ole hyötyä perusgrillaajalle. Useimmiten grillissä paistetaan pihvi tai kananfilee, jolloin grillistä ei tarvitse maksaa yli 1000 euroa. Ominaisuushifistelijälle Napoleon tarjoaa lähes kaikki herkut, ja niihin verrattuna hinta ei ole liioiteltu.\nCellon etuna on lasinen grillikupu, josta voi tarkkailla ruuan valmistumista ilman kannen avaamista.\nWeber on tunnettu amerikkalaisvalmistaja, jonka ostaja maksaa paitsi tuotemerkistä, myös komponenttien laadusta. Weberiä voi suositella grillaajalle, joka käyttää grilliään paljon ja joka haluaa varmistua sen pitkäikäisyydestä.