MODY diabeet: mis on oluline teada? - Võimsus 2020\nAutor Aigul Minibayeva | 11. veebruar 2016 | Uudised, teaduse uudised | 1 kommentaari\nDiabeet MODY tähendab "täiskasvanutele mõeldud diabeedi noortel" (noorte täiskasvanute diabeet).\nMODY diabeet on monogeenne diabeedivorm, mida iseloomustab\nautosomaalne domineeriv pärimisviis,\nmis põhineb geenide mutatsioonil\npõhjustades kõhunäärme isoleeritud aparaadi häireid.\nMODY diabeedi levimus on vähem kui 2% diabeedi juhtumitest,\ntavaliselt valesti diagnoositud kui 1. või 2. tüüpi suhkurtõbi.\nMODY diabeedi saab diagnoosida ainult molekulaarse geneetilise uuringu tulemuste põhjal.\nTänaseks on tuntud 13 tüüpi MODY diabeedi tüüpi, et teha kindlaks, milliste mutatsioonide tuvastamine teatud geenides on kohustuslik.\nÕige geneetiline diagnoos on äärmiselt oluline, sest:\nerinevad diabeedi tüübid nõuavad erinevat patsiendi juhtimise taktikat,\nvajalik on patsiendi sugulaste prognostiline geneetiline testimine ilma diabeedi märke.\nEsmakordselt kirjeldas MODY diabeet R. Tattersallit 1974. aastal kolmes peres\nautosoomsete valitsevate päranditega\n1975. aastal tutvustasid R.Tattersall ja S. Fajans esmakordselt lühendit MODY, et määratleda pärilikult koormatud noorte nõrgalt progresseeruv diabeet.\nAlles 1990. aastatel oli molekulainegeneratsiooni areng ja suurte põlvnemisoskuste olemasolu aidata identifitseerida sellist tüüpi diabeedi eest vastutavad geenid.\nMODY diabeet on praegu hästi kirjeldatud Euroopa ja Põhja-Ameerika populatsioonides, kuid levimus Aasia populatsioonides on endiselt teadmata.\nKäesolevas ülevaates avaldati peamised praegused andmed diabeedi MODY kohta, mis põhinevad Korea uuringute tulemustel.\nMODI-DIABEETIDE KLASSIFIKATSIOONI JA FENOTÜÜPIILMINÕUDED\nGeneetiline heterogeensus MODY\nMODY suhkurtõbi on monogeenne diabeedivorm, millel on\nPraegu teadaolevad geenid, mis põhjustavad diabeedi mutatsiooni MODY:\nTuumfaktori hepatotsüütide 4α geen (HNF4A; MODY1),\nGlükokinaasi geen (GCK; MODY2),\nHepatotsüütide tuumakiirusfaktor 1α geen (HNF1A; MODY3),\nTranskriptsioonifaktori PDX1 (PDX1; MODY4) geen,\nTranskriptsioonifaktori 2 geen (TCF2) või hepatotsüüdi tuumafaktor 1β (HNF1B; MODY5),\nGeenifaktori neurogeenne diferentseerumine 1 (NEUROD1; MODY6),\nKruppel-sarnane faktor 11 geen (KLF11; MODY7),\nKarboksüülestri lipaasi geen (CEL; MODY8),\nPAX4 geen (PAX4; MODY9),\nInsuliini geen (INS; MODY10)\nB-lümfotsüütide kinaas (BLK; MODY11),\nATP-siduv kassett, alamperekond C (CFTR / MRP), liige 8 (ABCC8; MODY12),\nGene KCNJ11 (MODY13).\nPraeguseks ei selgita kõiki 13 teadaolevat geeni kõiki tuvastatud MODY diabeedi juhtumeid, mis viitab veel tundmatute geenimutatsioonide olemasolule.\nMODY diabeedi kõige sagedasemad põhjused on mutatsioonid geenides:\nAasia riikidest pärit patsientidel erinevad geenid, mille mutatsioonid põhjustavad MODY-diabeedi:\nKoreas oli MODY-i geenimutatsioone (HNF1A 5%, GCK 2,5% ja 2,5% HNF1B) MODY-diabeedi või varase algusega (T2D) tüüpi diabeediga patsientidel ainult 10% -l patsientidest.\nJaapanis ja Hiinas - 10% -lt 20% -le.\nSee näitab vajadust avastada uusi geene, mille puudused võivad põhjustada MODY diabeedi Aasia riikides.\nDIABEEDI MOODI TÜÜBI KLIINILISED KARAKTERISTIKUD\nGlükokinaas - glükoliidne ensüüm,\nkatalüüsib glükoosi konversiooni glükoos-6-fosfaadiks,\nkontrollib insuliini glükoosist vahendatud vabanemist β-rakkudest.\nGCK-MODY, kõige tavalisem vorm (umbes 48%) kaukaasia inimeste seas.\nKuid ainult väike osa (\nMitteprofessionaalsele isikule on see keeruline... diabeedi spetsialist aitab pakkuda neile, kel on seda vaja, kvaliteetset abi. Tänan teid.\nMitte-autoimmuunne diabeet lastel\nSuhkurtõbi (DM) on kaasaegse tervishoiu kogu maailmas tõsine probleem, mis mõjutab suurt elanikkonna tervist, töövõimet ja lõppkokkuvõttes oodatavat eluiga.\nSuhkurtõbi (DM) on kaasaegse tervishoiu kogu maailmas tõsine probleem, mis mõjutab suurt elanikkonna tervist, töövõimet ja lõppkokkuvõttes oodatavat eluiga. Määratluse kohaselt on diabeet erineva etioloogia ainevahetushaigus, mida iseloomustab krooniline hüperglükeemia, mis tuleneb sekretsiooni, insuliini või mõlema korraga toimetamisest. [1, 2, 3]. On selge, et lõplike ainevahetushäirete sarnasuse tõttu võib hormooninsuliini ebaefektiivsuse põhjused olla väga erinevad. Seepärast on sobivate terapeutiliste taktikute valimiseks oluline mitte ainult diabeedi diagnoosimine ise, vaid ka selle etioloogia maksimeerimine.\nPediaatrilises ja noorukieas, mis pikka aega peeti vastuvõtlikuks 1. tüüpi diabeedi (1. tüüpi diabeedi) diabeedi esinemissagedusele, tundub diferentsiaaldiagnostika probleem eriti asjakohane. Viimaste aastate statistika näitab teist tüüpi diabeedi osakaalu suurenemist laste diabeedi haiguste üldises struktuuris: 2. tüüpi diabeet (2. tüüpi diabeet) - kuni 10%, monogeense tüüpi diabeet (MHSD) - 1-3% [2, 3, 4, 5 ] Neid andmeid ei saa pidada lõplikuks, sest molekulaarsete geneetiliste uuringute meetodite piiratud kättesaadavus ja laste diabeedi diagnoosimisel on leitud stereotüüpe.\nVahepeal võivad diabeedihäired diabeedi etioloogia kindlakstegemisel põhjustada alusetu haiguse ravi valimise ebakorrektset taktikat, tüsistuste skriinimise kavandamist ja kaasnevate haigusseisundite määramist ning pikaajalise prognoosi määramist. Praegu tuntud variante diabeet lastel, kes ei ole seotud Tüüp 1, enamasti ei ole selge patognoomilise ilmingud, neid raske diagnoosida, määrata vajadust andmete analüüs on kokku, sealhulgas kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute, pakub debüüdil haiguse kulgu, vastus ravile [5, 6]. Seoses sellega leidsime, et on asjakohane süstematiseerida praegune teave mitte-autoimmuunse diabeedi kohta lastel ja pakkuda erinevat algoritmi, mis aitab praktikul diagnostilisel otsimisel.\nLaste diabeedi mitte-autoimmuunsete variantide hulgas võib eristada kahte peamist rühma: diabeet 2 ja MGSD.\n2. tüüpi suhkurtõbi esineb ligikaudu 10% diabeediga lastest ja noorukitelt. Diagnoosimisel tuleks arvestada selle tüüpi diabeedi omadustega, mida tuleks kompleksis arvesse võtta.\nNoorte SD 2-l on etnilised omadused, mis domineerivad muu hulgas mitte-naha elanike eurooplaste, ameeriklaste ja aasialaste seas, kuid see võib esineda ka igasuguse rassi inimestel. Vastavalt NOORE diabeedi otsimisele (Ameerika Ühendriikide 10-19-aastaste hulgas asustatud rahvastikupõhine uuring) diabeet 2 diagnoositi 33% küsitletud Aafrika ameeriklasest, 22% Hispaaniast, 40% Vaikse ookeani saarte elanikkonnast, 76% Põhja-Ameerika elanikkonnast; samal ajal valges ameeriklased täidetud vaid 6% küsitletutest. Ida-Aasia riikide statistika näitab suurt esinemissagedust suhkurtõve tekkeks noorte seas: kuni 90% Hong Kongis, Taiwanis 50% ja Jaapanis 60%. Ameerika Ühendriikides ja Euroopas asuvatel noortel on diabeet 2 tihedalt seotud ülekaaluga või ülekaaluga, mis ei ole nii aiaside jaoks nii tüüpiline (Jaapanis, Indias, Taiwanis kuni 30% -l diabeediga patsientidest on 2 last ja teismelised normaalset kehamassiindeksit) [4, 7, 8].\nSD manifest 2 last sageli teisel kümnendil elu (keskmine vanus - 13,5 aastat), mis ühtib tipp füsioloogilise puberteediea insuliiniresistentsuse, mis omakorda võib saada päästik ilming varjatud diabeet enne kliiniliste manifest 2. Valikud 2 diabeet on väga erinevad. Võimalik, et kliiniliste sümptomite täielik puudumine ja seejärel suhkurtõbi 2 diagnoositakse kõrge riskigrupi patsientide järelkontrollil või juhuslikult. Kuid umbes kolmandik patsientidest 2. tüüpi ketoatsidoosi toimub avanemine mis on üle põhjustavad sageli ekslikud diagnoosi millega DM 1. Kirjeldab haruldane variant ilmsiks Raske dehüdratsiooni ja hüperosmolaalse kõrge risk surra . Sugupooltevahelised erinevused on seotud etnilise päritoluga. Seega on indiaanlaste populatsioonis poiste ja tüdrukute esinemissagedus vastavuses 1: 4-1: 6 ja Aasia rahvastikus selliseid erinevusi pole (1: 1). Seda tüüpi diabeedi puhul on suhkruhaigete esinemissagedus sugulaste hulgas, sealhulgas mitte-esimese astme sugulastel. Kuid 15% teist tüüpi diabeedi lastest, erinevalt täiskasvanutest, ei pruugi olla pärisoskusi koormatud [4, 8]. See asjaolu koos perekonna ajaloo suureneva rolliga diabeedi diagnoosimisel 1 võib põhjustada ka lapse diabeedi tüübi määramisel vigu.\nDiabeedi 2 puhul erinevalt suhkruhaigusest 1 puudub seos HLA-markerite ja autoantikehadega.\nLiik 2, patogeneesi mis on Insuliinresistentsus võib esineda isoleeritult, kuid sagedamini seotud muud osad metaboolse sündroomi: hüpertensioon, düslipideemia, rasvumus, acantosis nigricans, munasarjade hüperandrogenism, mittealkohoolse rasvhappe hepatoosi (NAFLD), nefropaatia. Tüdrukute puhul suureneb enneaegne (kuni 8 aastat) isoleeritud adrenarhei hilisema munasarjade hüperandrogeensuse oht. Hüpertensioon, vastavalt erinevatest allikatest, on leitud 35-75% lastel ja noorukitel tüüpi 2. nefropaatia sümptomid mikro- või makroalbuminuuria saab diagnoositakse avamise ja pikaajalise diabeedi kestusele 2. On informatsioon tulemustest nefropaatia 2. tüüpi diabeedi fokaalsegmentaalse glomeruloskleroosi korral. Düslipideemiat iseloomustab aterogeensete lipiidide fraktsioonide panuse suhe ja kasv. 2. tüüpi diabeedi lastel ja noorukitel, rasvumisega kaasnevate võib esineda märke süsteemne põletik - kasv C-reaktiivse valgu tasemed tsütokiini leukotsüüdid, mis üldjuhul suurendab üldist kardiovaskulaarse riski täiskasvanutel [10, 11, 12, 13].\nTehti kindlaks, et südame-veresoonkonna riskifaktorite kombinatsioon insuliiniresistentsuse ja suhkurtõve esinemise korral määrab suure riski ägedate koronaarsündmuste tekkeks ja suurendab suremust noorte täiskasvanute hulgas. Seega on suhkurtõbi 2 tõsine patoloogia, millel on omadused laste ja noorukite populatsioonis ning mis nõuab spetsiifiliste komplikatsioonide ja kaasuvate haiguste ennetavat diagnoosi, korrektsiooni ja õigeaegset sõelumist [4, 14].\nSuhkurtõvega patsientide ravi käsitlevad lähenemisviisid 2 erinevad sagedamini diabeediga lastel esinevatest lähenemisviisidest. 1. Südamehaiguste 2 ravi kasutab "järkjärgulist" põhimõtet, säilitades diabeediravimeid (dieet, harjutus, ravimteraapia, väljaõpe). On kolm terapeutilisi samme: dieet ja harjutus; dieet, harjutus, metformiin; dieet, harjutus, metformiin, insuliin.\nDiabeedi ravi alustamiseks 2 määratakse kliiniline pilt ja glükoosiga hemoglobiini (HbA1c) tase. Debit ilma kliiniliste sümptomitega ja HbA1c tase 5 mmol / l) glükeemiline vastus süsivesikute koormusele suureneb standardse suukaudse glükoositaluvuse testiga, vähendab neerukiirust ja seetõttu saab seda määrata glükosuuriaga koos normoglükeemia, pika (> 3-aastase) "mesi" kuust. " Need omadused raskendavad varase diabeedi diagnoosimist, mis mõjutab veresoonte tüsistuste arengut. Taktikal võib seda tüüpi diabeediga patsiendid avada ainult ravimeid, mis ei ole ravimid, kuid tulevikus peavad nad olema ühendatud farmakoteraapiaga. Sulfonüüluurea ravimite suhtes on kõrge tundlikkus, mis ravi alguses määratakse annusena 1/4 keskmisest terapeutilistest ravimitest. Lastele, kes vajavad ravimeid, kasutatakse insuliini [6, 25].\nHNF-4 alfa geeni (MODY 1) mutatsiooni tõttu põhjustatud diabeet on kliinilistes tunnustes sarnane eelmisele versioonile, kuid seejuures ei häirita neerupuudulikkust. Seda saab diagnoosida, kui ilmnevad MODY 3 kliinilised ilmingud, kuid geneetiline uuring ei kinnita HNF-1 alfa geeni mutatsiooni [5, 6].\nGlükukinaasi geeni (MODY 2) mutatsiooni tõttu diabeet on raske diagnoosida manifestatsioonide vähesuse tõttu. Pärandis on autosoomne valitsev tüüp. Kliinilised sümptomid puuduvad tavaliselt. Iseloomulikud on pikaajaline "kerge" tühja kõhuga glükoos (5-8,5 mmol / l), kõrge normaalne või piiratud HbA1c tase, madal glükeemiline tõus (\nI. L. Nikitina, MD\nFederal State Institution "Federal Center for südame-, vere-ja endokrinoloogia nime saanud V.A. Almazova "Rosmedtechnology, Peterburi\nMODY - pärilik diabeedi vorm lastel\nKindlate diabeedihaiguste (DM) tüüpide hulgas on palju pärilikke vorme ja geneetilisi sündroome. Nende seas on väärt nn MODY-diabeet. Täna räägin MODY-st lastelt, kuidas ta manifesteerib ja kuidas seda kahtlustada.\nJuhtub, et lapsele diabeedi kliiniline pilt või suundumus ei ole täiesti sobilik tuntud I tüüpi diabeedi või II tüübi diabeedi korral. Sellistel juhtudel leitakse sageli MODY diabeet. Siin on mõned näited:\ntavalise kaaluga laps tühja kõhuga mitme aasta jooksul näitab kõrgemat suhkru taset vahemikus 6,2... 8,0 mmol / l (tavaliselt tühja kõhuga, 3,3-5,5 mmol / l), kuid sümptomid ei ilmu (suur mitte uriini kogused, janu, nõrkus, atsetooni lõhn suust ja ketooni kehad uriinis);\ndiagnoositud I tüüpi suhkurtõvega, kuid insuliiniannust ei ole vaja kohandada ja suhkrusisalduse (glükosüleeritud hemoglobiin) pikaajalised indikaatorid on head,\nglükoosi tase on normaalses vahemikus või mõnevõrra suurenenud, kuid suhkrut leitakse uriinis, mis peaks ilmnema ainult siis, kui vere kontsentratsioon ületab 10 mmol / l.\nMis on MODY?\nMODY inglise keeles tähendab noorte diabeet. Noortel patsientidel määrati esmakordselt välja mõiste "noorte inimeste küpset diabeet" ja lühend MODY 1975, et määratleda madala progresseeruva perekondliku diabeedi. See on geneetiliste haiguste rühm, kellel on pankrease beeta-rakkude kahjustatud funktsioon, mis eritab insuliini. MODY diabeedi täpne esinemissagedus on teadmata, kuid ligikaudu on see kuni 2-5% kõigist diabeediga patsientidest.\nKuidas on päritud\nMODY-diabeedi kõigi tüüpide ühine tunnus on autosoomne domineeriv pärand.\nAutosomaalse pärimine on pärand, mis ei ole sugulastega seotud, see tähendab, et tunnus ei edastata koos soo kromosoomidega (seal on kaks sellist: X ja Y), kuid normaalsete kromosoomidega (seal on 44), sel põhjusel võib "noorte suguküpsuse tekitada" Pärand kui poiss ja tüdruk.\nDomineeriv pärand tähendab "domineerivat", "domineerivat". Iga inimene saab emast ühe geeni variandi ja teine isast. Kui kahe geeni seas on vähemalt üks valitsev seisund, siis ilmub tähis ilmtingimata (käesoleval juhul MODY-diabeet). Selleks, et see MODY-diabeet ei tooks esile, ei peaks mõlemad saadud geenid domineerima (mitte-dominantne geene nimetatakse retsessiivseks). Seega peab MODY-diabeediga patsiendil olema vähemalt keegi vanematest ja kaugematest sugulastidest (vanaisa / vanaema jne) haige.\nHaigestunud isiksuse "haige" geen põhjustab haigusi kõigil lastel, kellele see edastatakse.\nMODY-diabeet viitab monogeensetele haigustele (st on põhjustatud mutatsioonist ainult ühes geenis, erinevalt polügeensete haiguste - arteriaalne hüpertensioon, südame isheemiatõbi, peptiline haavand, bronhiaalastma, psoriaas jne).\nMODY-diabeedi esimesed tunnused avalduvad lastele, noorukitele ja noortele. Pooltel juhtudest registreeritakse tüdrukuid raseduse ajal rasedusdiabeedi kujul.\nNoorte suguküpsuse diabeedi diagnoosimiseks on vaja otseseid sugulasi (ema, isa, vanaemad, vanaisad) glükeemia taseme (veresuhkru) rikkumisega:\nMODY diabeedi sordid\nPraegu on olemas 8 teadaolevat tüüpi MODY diabeedi. Esinemissageduse järgi jaotatakse need vastupidises järjekorras:\nMODY-3 on kõige sagedasem (70% kõikidest MODY juhtumitest)\nMODY-2 - on vähem levinud\nMODY-1 on haruldane neist kolmest (kuni 1%),\nmuud MODY tüübid on veelgi haruldased ja seetõttu ei ole neil mingit praktilist tähtsust.\nArvatakse, et diabeetiliste komplikatsioonide (vaskulaarne, närviline, silmiline jne) ilmnemine ei sõltu MODY-i tüübist, vaid see on tingitud üksnes kõrgendatud veresuhkru taseme perioodi kestusest.\nMODY-3 on kõige sagedasem kõigis teistes liikides (70% kõikidest MODY-st) ja on tingitud mutatsioonidest HNF-1 alfa geenis. Tema poolt kodeeritud valk on seotud DNA-mabariigist RNA sünteesiga. MODY-3 jaoks on iseloomulik:\nkerge (vähemalt sümptomitega), mis algab 20-40-aastastel (aeg-ajalt ja hiljem), mistõttu on raske varakult diagnoosida\ntavaliselt esineb diabeet I tüübi diabeedina,\non iseloomulik ketoatsidoosi puudumine (suu ja ketooni uriinis olevate atsetoonide lõhn ei ole);\nC-peptiidi tase (see vastab insuliini sekretsiooni tasemele) määratakse tavapärasel vahemikus, kui vere glükoosisisaldus ületab 8 mmol / l,\ntühja kõhuga suhkur võib olla normaalne, kuid glükoositaluvuse katse korral on glükeemia tase sageli tõusnud 5 mmol / l ja üle selle,\nuriinis esineva neeru barjääri rikkumise tõttu on tihti suhkur isegi normaalsel tasemel veres,\nveresuhkru taseme olulised kõikumised põhjustavad veresoonte tüsistusi,\nkõik patsiendid peavad järgima toitumist\n("diabeetiline mesinädalad" tähistab insuliinravi alanud perioodi, kui esialgu valitud insuliiniannused vähendavad suhkru taset sagedamini kui tavaliselt, mistõttu need aeglustuvad ajutiselt, kuni insuliinravi ajutiselt tühistatakse). Insuliini minimaalse annuse määramisega on tavaliselt võimalik saavutada rahuldav glükoosisisaldus, kuid on soovitatav alustada ravi suukaudse sulfonüüluureaga,\nseetõttu peaks sulfonüüluurea rühma (glibenklamiid jne) esialgne annus olema 1/4 täiskasvanu algdoosist.\nMODY-1 on kolmandal kohal sagedusega (pärast MODY-3 ja MODY-2). Selle põhjuseks on sarnase geeni HNF-4 alfa mutatsioonid. Seetõttu on MODY-1 kliinilises pildis MODY-3-ga väga sarnane, välja arvatud neeru barjääri (st MODY-1 korral normaalse suhkrusisaldusega veres) kindlasti mitte uriinis.\nMODY-2 on teine kõige sagedasem MODY diabeet, kuid see on võrreldes MODY-3 ja -1ga pehmem. MODY-2 tekib siis, kui mutatsioonid on glükokinaasi ensüümi geenis. Seda tüüpi on raske diagnoosida, sest sellel ei ole kliinilisi ilminguid või see avaldub II tüübi diabeedi all. MODY-2-l on madal vaskulaarsete tüsistuste oht. Tavaliselt:\npikaajaline mõõdukas hüperglükeemia tühja kõhuga (5,5-8,5 mmol / l);\nHbA1c (glükoonitud hemoglobiin) tase ei ületa normaalset ülempiiri,\nglükoositalumatul testiga täheldatakse 2 tunni pärast madalat suhkrutaseme tõusu (vähem kui 3,5 mmol / l),\nsugulastel on olnud tühja kõhuga hüperglükeemia või kerge suhkruhaigus,\ntavaliselt ei vaja MODY-2 lapsed ravimeid, kuid farmakoteraapia (hüpoglükeemilised pillid, insuliin) ei ole piisavalt efektiivne.\nMODY-4, MODY-6, MODY-7 alamtüübid esinevad insuliinsõltuva suhkruhaiguse kujul, kuid on nii haruldased, et praktilistele endokrinoloogidele ei soovitata isegi neid otsida.\nKuidas kahtlustada MODY diabeedi\nMODY-diabeedi on võimalik kahtlustada mitmel põhjusel, mis tüüpiliselt tüüpilisele või tüüp-2 diabeedile üldiselt ei ole tüüpilised:\nKuigi diabeedi geneetilised põhjused on haruldased, parandab nende õppimine oluliselt meie arusaamist haigusest. Diabeedi monogeensed vormid klassifitseeritakse eraldi I ja II tüübi diabeedist. Nagu edaspidi arutatakse, tekivad diabeedi monogenaalsed vormid b-rakkude primaarse düsfunktsiooniga või insuliini signaaliülekande rikkumisega insuliini retseptorist.\na) b-rakkude geneetiline düsfunktsioon. 1-2% diabeediga patsientidest esineb b-rakkude esmane düsfunktsioon, ilma et kaotaks nende arvu ja / või muutuks insuliini sekretsiooni protsess. Selle monogeense diabeedi vormi põhjused on heterogeensed geneetilised häired, mida iseloomustavad:\n(1) kõrge autonoomse domineeriva pärandiga;\n(2) varajane ilm (tavaliselt enne 25-aastast ja isegi vastsündinute perioodil), erinevalt II tüübi diabeedist, mis enamikul patsientidest areneb 40 aasta pärast;\n(3) rasvumise puudumine;\n(4) b-rakkude autoantikehade puudumine.\nGeneetilise heterogeensuse tõttu on haiguse sümptomid vahemikus kerge püsiv hüperglükeemia kuni raske diabeediga, mis nõuab insuliini manustamist.\nSuuremate diabeedi monogeensete vormide alamgrupp on tavapäraselt tähistatud mõistega "täiskasvanu tüüpi suhkruhaigus noortel inimestel" (MODY), mis on tingitud mõnest sarnasusest II tüüpi diabeediga ja noorte patsientide arenguga. MODY võib tuleneda hemitsaagilisest mutatsioonist ühes 6 geenist, millega kaasneb funktsiooni kaotus.\nMODY2 patogeneesiga seotud glükookinaas on ensüüm, mis katalüüsib fosfaadi ülekannet ATP-st glükoosiks (esimene ja kiirust piirav reaktsioon glükoosi ainevahetuse tsüklis). Glükokinaasi (3-rakkudes ohjamine glükoosi sisenemine glycolytic tsükli, mis lõppkokkuvõttes seostatud insuliini sekretsiooni. Mutatsioonid geeni GCK reljeefne läve glükoos, mis käivitab insuliini sekretsiooni ja kerge tõus veresuhkru sisaldus tühja kõhuga (pärilik kerge paastumise hüperglükeemia).\n50% GCK geenimutatsioonide naissoost kandjatest tekitab rasedusdiabeedi (igasugune rasvunud glükoositaluvuse tase raseduse ajal). 2-5% naistest koos diabeediga ja diabeetikute esimese rühma sugulased on GCK geeni mutatsioonid. Muud 5 mutantsed geenid MODY kodeerivad transkriptsioonifaktorite sünteesi, mis kontrollivad insuliini ekspressiooni b-rakkudes ja nende rakkude arvu. Üks neist faktoritest - IPF1 (tuntud ka kui PDX1) - mängib pankrease arengus olulist rolli.\nUue vastsündinute püsiv diabeet (tuleb eristada vastsündinu mööduvast hüperglükeemist) areneb vastavalt KCNJ11 ja ABCC8 geenide mutatsioonide tulemusena, mis kodeerivad vastavalt ATP-tundliku kaaliumikanali Kir6.2 ja SUR1 allüksuste sünteesi. Selle kanali inaktiveerimine on vajalik rakumembraani depolarisatsiooniks ja b-rakkude insuliini sekretsiooniks.\nKCNJ11 ja ABCC8 geenide mutatsioonid põhjustavad kaaliumikanali, membraani hüperpolariseerumise ja diabeedi reguleerimata aktiveerimist hüpoinsuleemiaga. Uute laste pidev suhkurtõbi avaldub raske hüperglükeemia ja ketoatsidoosiga ning 20% diabeedi juhtudest on kaasatud neuroloogilised häired (eriti epilepsia).\nDiabeedi ja kurtuse põhjustatud emade päriliku sündroomi põhjuseks on mitokondriaalse DNA DNA mutatsioonid. Mitokondrite ATP sünteesi katkemine Langerhansi saarerakkade metaboolsetes rakkudes põhjustab insuliini sekretsiooni vähenemist. Selle diabeedi variandiga kaasneb ka kahepoolne sensioonuaalne kuulmiskaotus.\nHiljuti on kirjeldatud insuliini geeni mutatsioone, mis ilmnevad kui monogeenne diabeedivorm, mis kõige sagedamini areneb vastsündinul, samuti lapsepõlves ja noorukites.\nb) Insuliini toimega seotud geneetilised häired. Vaatlusi rasked haruldased insuliiniresistentsuse kaasas arengut hyperinsulineemia ja diabeet (tüüp A insuliiniresistentsuse), põhjustada insuliini retseptori geeni mutatsiooni, kus rikutakse sünteesimisprotsessi selle retseptori ja siduvat protsessi või muutused insuliiniga retseptori türosiini kinaasi aktiivsust.\nSellistel patsientidel, sageli sametine hüperpigmenteeritud nahk (acantokeratoderma). A tüüpi insuliiniresistentsusega naistel esineb sageli polütsüstiliste munasarjade sündroomi ja androgeenide taseme tõusu.\nLipoatroopset diabeedi, nagu nimigi viitab, iseloomustab hüperglükeemia koos rasvkoe kadumisega peamiselt nahaaluse rasvakihi korral. See haruldane pärilik haigus ilmneb insuliiniresistentsuse, hüpertriglütserideemia, akantrokeratoodermia ja maksa (rasvapõletiku või maksa steatoosiga) ladestumisega.\nKirjeldatakse mitmesuguseid lipoatroofse diabeedi tüüpe, mis on põhjustatud erinevatest mutatsioonidest. Patsiendid, kelle domineerivad negatiivsed mutatsioonid on PPARG DNA-sidumisdomeenis, mis rikuvad tuuma metsiktüüpi PPARy funktsiooni, tekitavad tugevat insuliiniresistentsust. Nagu varem mainitud, seostuvad PPARG kõige levinumad polümorfismid II tüüpi diabeedi tekkega eelsoodumusega. PPARy-le on ravimite mõju võimalus paljutõotav diabeediravim, mille eesmärk on suurendada insuliinitundlikkust.\nMitte insuliinsõltumatu suhkurtõve monogeensed vormid\nA. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkurtõbi (MODY). Selle nime all on kombineeritud mitmed insuliinsõltumatu suhkruhaiguse variandid, millel on autosoomne dominantne pärilikkus. Kõiki neid iseloomustab mõõdukas beeta-rakkude düsfunktsioon, mis algab noortel (tavaliselt kuni 25-aastastel), ketooniumi ja insuliiniresistentsuse puudumine. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkurtõve osakaal moodustab 15... 20% kõigist insuliinsõltumatu suhkurtõve juhtumitest.\n1. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkurtõbi, 1. ja 3. valik (MODY1 ja MODY3). Need variandid tulenevad vastavalt HNF-4alf ja HNF-1 alfa geenide mutatsioonidest. HNF geeni produktid reguleerivad teiste geenide ekspressiooni, mis kontrollivad glükoosi transporti ja ainevahetust ning insuliini sekretsiooni beetarakkudes. HNF-geenide mutatsioonid häirivad pankrease saarerakkude morfogeneesi ja põhjustavad insuliini sekretsiooni defekte. Seetõttu selliste mutatsioonidega indiviidides vähendatakse beetarakkude arvu ja beeta-rakkude sekretoorne vastus glükoosile ja aminohapetele oluliselt väheneb. HNF-geenimutatsioonidega väikelastel lasub tavaliselt glükoositaluvuse häire. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkurtõbi, 1. võimalus on tavaliselt 15 kuni 25 aasta vältel ja juveniilne insuliinsõltumatu suhkrutõbi, 3. võimalus - 10-20 aastat. Nende võimaluste osakaal moodustab 80... 90% juhtudest, kui tegemist on juveniilse insuliinsõltumatu suhkurtõvega. Valikute 1 ja 3 märgid:\na Basaalinsuliini tase võib olla normaalne, kuid insuliini sekretsioon glükoosi või arginiini vastusena on madalam kui tervetel inimestel ja polügeenselt insuliinsõltumatu suhkruhaigusega patsientidel.\nb. Erinevalt polügeensest insuliinsõltuvalt esinevast diabetes mellitusest ei esine insuliiniresistentsust.\nsisse Erinevalt autoimmuunist pärinevast insuliinsõltuvalt esinevast suhkurtõvest ei esine isoleeritud rakkudele ja glutamaadi dekarboksülaasile autoantikeha.\nD. Tavaliselt ei ole rasvumine.\nD. ketoonemia ja diabeetiline ketoatsidoos on väga haruldased.\ne. Insuliin-sõltumatu diabeet perekonna ajaloos.\ng. Tüdrukud haigeid sagedamini kui poisid.\nAeg-ajalt esinevate mikroangiopaatiliste komplikatsioonide risk juveniilsetele insuliinsõltumatu suhkurtõve võimalustele 1 ja 3 on sama mis insuliinist sõltuval ja polügeenselt insuliinist sõltumatu. Näiteks, nägemishäired on teatatud 30-40% patsientidest, ja raske retinopaatia - 10-15%, kõrge vererõhk ja koronaarateroskleroosi esineda 2 korda vähem kui polygenic insuliinsõltuv suhkurtõbi. Paljud insuliinsõltumatu suhkruhaiguse 1. ja 3. variandiga patsiendid on aja jooksul vaja insuliini.\n2. Arvatakse, et HNF ja teiste geenide suured mutatsioonid, mis reguleerivad pankrease saarerakkude morfogeneesi ja insuliini sekretsiooni beeta-rakkudes, võivad põhjustada mitte-autoimmuunse insuliinsõltuva suhkruhaiguse.\n3. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkrutõve, 2. valik (MODY2) on põhjustatud heksokinaasi geeni mutatsioonidest. See geen kontrollib beeta-rakkudes maksa glükoneogeneesi ja insuliini sekretsiooni. Patsientidel on beeta-rakkude sekretoorne reaktsioon glükoosile häiritud, täheldatakse mõõdukat tühja kõhu hüperglükeemiat ja väljendunud hüperglükeemiat pärast söömist. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkruhaiguse osakaal, variant 2, moodustab 10... 20% kõigist juhtudest, kui tegemist on juveniilse insuliinsõltumatu suhkurtõvega. Alaealiste insuliinsõltumatu suhkurtõbi, 2. võimalus võib tekkida vanuses 5-10 aastat. Seda esineb vaid 50% kandjaid heksokinaasiga geenimutatsioonid ja leebem juveniilse insuliinsõltuv suhkurtõbi Teostus 1 või 3. risk mikroangiopaatilisest komplikatsioonide juveniilse insuliinsõltuv suhkurtõbi teostuses 2 on väike. Rasvumine, arteriaalne hüpertensioon ja düslipoproteineemia on haruldased. Enamik patsiente ei vaja ravimeid.\nB. Harvadel juhtudel võib insuliinsõltuv suhkurtõbi põhjustada mitokondriaalse DNA-d, mis on põhjustatud punktmutatsioonidest (vt peatükk 43, lk VI).\nMonogeense suhkurtõve molekulaarne geneetika ja kliinilised tunnused\n1 teaduslikud teated V.A. Peterkova, T.L. Kuraeva, S.A. Prokofiev, A.O. Yemelyanov, E.Yu. Zakharova, P.G. Tsygankova, D.P. Grishina FGBU Endocrinology Research Center of Tervishoiuministeerium Venemaa, Moskva Molekulaargeneetika ja kliinilised tunnused monogeensete diabeedi vormid artikkel on pühendatud kliinilise ja laboratoorse funktsioone mitteimmuunset diabeedi vormid, nagu vastsündinu diabeet, diabeedi täiskasvanud tüüpi noored (MODY), DIDMOAD-sündroom või Wolframi sündroom, Alstremi sündroom, samuti geenid, mutatsioonid, mis määravad nende sündroomide arengu. Artiklis antakse ülevaade oma kliiniliste uuringute tulemustest. Märksõnad: suhkurtõve monogenaalsed vormid, mittemüreeritav suhkruhaigus, 1. tüüpi diabeet, vastsündinu diabeet, Wolframi sündroom, Alstremi sündroom, DIDMOADi sündroom. Alates insuliini kasutuselevõtmise kuupäevast (1921) kliinilisse praktikasse peeti laste ja noorukite kõiki suhkruhaiguse (DM) vorme insuliinist sõltuvaks või vastavalt tänapäeva klassifikatsioonile 1. tüüpi diabeedi (1. tüüpi diabeet) puhul. Siiski on juba ammu märganud, et mõned laste diabeedi vormid toimuvad õrnemalt, ja see on tihtipeale diabeedi koormatud pärilikkus. Arengut molekulaargeneetika ja arusaamist füsioloogiline roll insuliin, glükoosi omastamise ja geeni mehhanismid defineerib neid viinud avastamist mitmete monogeensete diabeedi vormid, mis on eriti kliinilise pildi nõuab molekulaarse diagnoosi ja spetsiifilist ravi. Seega on praegu seisukohal, et igasugused laste diabeedivormid on autoimmuunsed, insuliinisõltuvad, omavad polügeenset pärandit, kui neid alustatakse, kunagi ei lasta, küsitletakse ning igal juhul on vaja välja jätta mitmed monogeensed vormid . Järgnev on glükeemiliste häirete etioloogiline klassifikatsioon (ISPAD, 2009) . 1. tüüpi diabeet II tüüpi suhkurtõbi Monoteraapia vormid: b-rakkude funktsiooni geneetilised defektid (MODY, neonataalne diabeet, mitokondriaalne diabeet jne); insuliini toimega seotud geneetilised defektid (leprehunism, Rabson Mendelhalli sündroom, lipoatroofiline diabeet jne); muud geneetilised sündroomid koos diabeediga (Wolframi sündroom, Friedreichi ataksia, Downi sündroom jne). Diabeedivormi vormide nõuetekohane nnoloogiline kontroll on vajalik vajaliku ravi valimiseks ja haiguse prognoosi kindlaksmääramiseks. Pediaatrilise endokrinoloogia teadusliku uurimisinstituudi kliiniline ja molekulaarne geneetiline uuring mitmesuguste immuunsete diabeedivormide kohta. Uuringusse kaasati senini 295 last ja noorukeid, kellel on diagnoositud "mittesüütilisest suhkruhaigusest". Nende jagunemine nosoloogiliste vormidega on esitatud aastal 1. Neonataalne diabeet (NSD) See on haruldane, heterogeenne olemus, haigus, mis ilmneb esimese kuue elukuu jooksul . On kaks peamist kliinilist rühma: mööduv ja püsiv NSD (TNSD, PNSD) (joonis 1). TNSD moodustab ligikaudu 50% juhtumitest. Tavaliselt on emakasisene kasvu aeglustumine (insuliinipuudus lootel on juba emakasiseseks). Hüperglükeemia, glükosuuria ja mõnel juhul dehüdratsioon ilmnevad pärast sündi. Mõnikord esineb metaboolne atsidoos ja väga harva ketoonuuria ja ketoneemia. Hüperglükeemia tase on erinev ja võib jõuda mmol / l tasemeni. 81 V.A. Peterkova, T.L. Kuraeva, S.A. Prokof ev, A.O. Emelyanov, E.Yu. Zakharova, P.G. Tsygankova, D.P. Moskvas, Venemaal, Moskvas, Venemaal, Moskvas, Venemaal, Moskvas, molekulaarseteks subjektideks, diabeedihaiguseks, küpsusastmeks diabeediks DIDMOAD-sündroom, Wolframe'i sündroom See on nõuetekohaste kliiniliste tulemuste analüüs. Märksõnad: monogeenne diabeet, mitteimmuunne suhkurtõbi, neonataalne suhkurtõbi, MODY, DIDMOAD-sündroom, Wolframe'i sündroom, Alstromi sündroom.\n2 BÜLLETÄN RAMS / 2012/1 tabelis 1. immuniseerimiseelne diabeedi vormid lastel ja noorukitel (n = 295) arv uuris nosoloogilised kujul (pers.) Frequency igasuguse mitteimmuunset,% MODY DIDMOAD-sündroom Vastsündinute SD Muud haruldaste sündroomide sündroom diabeedi Alstrema Tüüp 2 Mitte-immuunse diabeet tundmatu põhjusega * Märkus. * Diabetes ilma insuliiniresistentsus ja ülekaalulisus, ilma perekonnas, mis ei nõua insuliini Mööduv Avamist 45% Permanent Avamist 45% 71% 11% 29% 11% 12% 16% 3% 6qZAC Kir 6,2 SUR1 INS GCK Pankrease aplaasia ja geneetilised sündroomid 10% PTF1A FOXP3 E1F2AK3 HNF1B IPF1 45% Mutatsioonid: 6qZAC transkriptsioonifaktori 6. kromosoomi (izodisomiya, dubleerimist pikema õla, metülatsiooni), arengut ja küpsemist a-b tempel (1995); ATP-sõltuvate kaaliumikanalite Kir 6.2, SUR1 allüksus; Insinsuliini geen; GCK glükokinaasi geen; FOXP3 transkriptsiooni reguleeriv geen; Hepatiidi tuumategur 1B HNF 1B geen ja teised. AL Gloyn (ja 35 teised) N Engl J Med, 2004, 350, AT Hattersley, EASD, 2006 Joonis. 1. Neonataalse suhkrutõve kliinilised rühmad Komatoseesised vastsündinutele pole iseloomulikud. Seda nähtust seostatakse vastsündinu ainevahetuse protsesside iseärasustega, samuti liigse hüperglükeemia ja raske dehüdratsiooni antiketogeense mõjuga. Insuliinravi on vajalik kõigil patsientidel 5... 18 kuu jooksul, seejärel ilmneb remissioon ja mõnikord täielik taastumine. Haiguse tagastamine leiab aset sagedamini noorukieas või täiskasvanueas. Erinevalt mööduvast, püsivast vastsündinu diabeetist ei ole remissioonifaasi, jäävad patsiendid elu jooksul sõltuvaks insuliinist. Selle ilmingu ajal on raske neid haigusi kahe erineva vormi vahel eristada [4, 5]. Samuti tehti kindlaks paljudes kliinilistes seotud sündroomide SNSD: IPEXil-sündroom (hajusa autoimmuunsuse häired), mitokondrite haiguse, ägedate hüpoplaasia pankrease seostatakse IPF1 (PDX1) mutatsioon, homosügootne mutatsiooni glükokinaasi (glükoosi tundetuse kandub vanematelt MODY- 2), Walcott Rollisoni sündroom (koos epifüüsi düsplaasiaga) ja teised [6 8]. Enamikul NSD-ga patsientidel saab nüüd kindlaks määrata sündroomi molekulaarse etioloogia. Eristab rohkem kui 10 eest vastutavate geenide arengut Avamist (vt. Joon. 1), mille maksimaalne praktilist tähtsust on aktiveeriv mutatsioon geenides KCNJ11 (Kir6) ja ABCC8 (sulfonüüluurea retseptori 1 SUR1) [4, 9]. Kir6.2 ja SUR1 vastsündinu diabeediga. Hiljuti on näidatud, et KCJN11 geenis heterosügootne aktiveeriv mutatsioon, mis kodeerib sisemise kaaliumi destilleerimiskanali Kir6.2 allüksust, on kõige sagedasem diabeedi põhjus, mis areneb kuni 6 kuu vanuseni . P-rakkude kaaliumikanalid on sügavalt seotud insuliini sekretsiooni reguleerimisega. See on oktomeerne kompleks, mis koosneb neljast sisemise destilleerimise kaaliumikanalitest (Kir6.2) ja neli subühikut sulfonüüluurea retseptoritest (SUR1). Kir6.2 seondub ATP-ga (adenosiintrifosfaadi süntaas), mis viib kanali sulgemiseni ja magneesiumnukleotiidid seonduvad SUR1-ga, mis põhjustab kanali aktiveerimise. Toitainekoormuse seisundis põhjustab rakusisese glükoosisisalduse suurenemine ATP moodustumist glükolüüsi teel ja sulgeb kaaliumikanalid. See viib rakumembraani depolarisatsioonini ja insuliini vabanemiseni. Paastumine vähendab ATP / ADP (adenosiindifosfaadi) intratsellulaarset suhet, mis toob kaasa kaaliumikanalite avanemise ja insuliini sekretsiooni pärssimise. Kir6.2 ja SUR1 elutähtsad nõuetekohase reguleerimise insuliini sekretsiooni seetõttu on osutunud inaktiveerides mutatsioonid mõlemad geenid on päritud autosoomne retsessiivne püsivad hüperinsulineemilise hüpoglükeemia väikelastel, mida iseloomustab täielik kadumine glükoos-stimuleeritud insuliini sekretsiooni. KCNJ11 aktiveeriv mutatsioon põhjustab diabeedi, muutes ATP-d sõltuva kaaliumikanali, vaatamata ATP olemasolule suletuks. Selle tulemusena väheneb kaaliumi vabanemine rakust, mis viib β-rakumembraani hüperpolarisatsioonini ja insuliini sekretsiooni vähenemiseni. Sellised lapsed tekitavad tavaliselt 6-kuulise insuliinsõltuva diabeedi ketoatsidoosiga ja C-peptiidi vähenemisega. Ligikaudu 25% -l lühiajalises vastsündinu diabeediga lastel on ka KCNJ11-s aktiveerivaid mutatsioone ja mõnikord diabeet neis lastel esineb pärast 6-kuulist vanust, ilma eelneva neonataalse diabeedita . Nendel lastel on insuliini vastuse sekretsioon sulfonüüluurea ravimitega, mis seostuvad SUR1-ga ATP-st sõltuvate kaaliumikanalite kaudu ja sulgevad need ATP-sõltumatu raja kaudu. On teada, et KCNJ11 mutatsioonist põhjustatud NSD-ga lapsed võivad 90% -lt KCNJ11-s mutatsiooniga põhjustatud lastest edukalt üle kanda insuliinist sulfonüüluurea ravimitesse, kus glükeemiline kontroll on paranenud, hoolimata diabeedi kestusest . Seepärast tuleb geneetilisi uuringuid läbi viia kõigil lastel, kellel on diabeedi manifestatsioon kuni 6 kuu vanuseni. Täiendav põhjus KCNJ11 mutatsiooniuuringu läbiviimiseks on diabeedijuhtumite perekonna ajalugu, mis esinesid varases eas. Kui laps on insuliinravi ajal stabiliseerunud ja Kir6.2 diabeet on kindlaks tehtud, tuleks proovida sulfonüüluurea ravimitega üle minna. Meie järelevalve all on 34 ebaseadusliku ligipääsuga lapsi, manifestatsiooni vanus 5 päeva kuni 6 kuud. Kliiniline näide 1. Tüdruk V., 1,5 aastat. NSD, püsiv vorm, diagnoositud 10 päeva jooksul. Vastu võetud insuliin annuses 2 ühikut / kg kehamassi kohta. 6 kuu möödudes oli glükeeritud HbA1c 7,6%. 11 kuu möödudes leiti Arg201His mutatsioon heterosügootses olekus KCNJ11 geenis. Maninüülile manustati annus 0,3 mg / kg kehamassi kohta\n3 TEHNILINE ARUANNE, millel on hea mõju. Glükeemilise profiili parandamise tulemused on toodud joonisel. 2. Kliiniline näide 2. Tüdruk A. 12-aastane. Suhkurtõbi 4-8 kuud. Saadud insuliini annus 6 ühikut päevas. Remissioon alates 8 kuust kuni 7 aastani. 7-aastase diabeedi retsidiiviga; saanud insuliini annuses 10 ühikut päevas. 10 aasta jooksul on HbA1c 8,1%. Ile284Phe mutatsioon tuvastati KCNJ11 geenis, mille järel tüdruk viidi glibenklamiidiks annuses 1,75 mg / päevas. 12-aastaselt HbA1c 6,0%. Glükoos mmol / l 22,2 16,7 11,1 5,6 10,0,0 5,0 Diabeet MODY suhkurtõbi MODY (noorte täiskasvanute diabeet) täiskasvanute diabeet noortel inimestel. Terminit MODY tutvustas S. S. Fajans 1965. aastal, mida hiljem õpetas ja kirjeldas Tattersall . Levimus on 2 5% kõigist 1. tüübi diabeedi juhtumitest. Autosomaalne valitsev pärand. MODY on heterogeenne haiguste rühm, mis põhineb erinevate geenide mutatsioonidel ja mida iseloomustab β-rakkude düsfunktsioon, alguses noortel (kuni 25 aastat) ja autosomaalse dominantne pärilikkus . Seda diagnoosi tuleks kahtlustada diabeedihaigetel, kes ei ole rasvunud ja kellel tekib kuni 25-aastane diabeet, ja selle sugupõlvkonna sugupuu kahel või kolmel põlvkonnal diabeedi esinemissagedus (vt.. 1). MODY sagedus Suurbritannias on kuni 10% kogu "mittesüütilisest diabeedist" . Võib eeldada, et MODY tõeline levimus on palju suurem. Praeguseks on MODY rohkem kui 10 erinevat vormi. Nende hulgas on kõige enam uuritud seitse geeni, mutatsioonid, mille tulemusena moodustub MODY . Need geenid kodeerivad glükokinaasi mis katalüüsivad glükoosi esimene reaktsioon selle metabolismi teele ATP,  viie transkriptsioonifaktorite [tuumafaktori hepatotsüütides (HNF) - 1α, HNF-1β, HNF-4α, faktor-1 regulatsioon insuliini geeni promootor ( IPF-1) ja neurogeense diferentseerumise faktori-1 (NEURO-D1)]. Transkriptsioonifaktorid on valgud, mis seonduvad geenide promootorpiirkondadega ja aktiveerivad transkriptsiooni RNA transpordimolekulis. Nad algatavad pankrease arengus oluliste valkude tootmise. Iga genotüüp toodab unikaalset fenotüüpi . Ühendkuningriigis, Norras, Saksamaal ja mõnedes Aasia riikides on HNF-1α (MODY-3) mutatsioon kõige levinum, moodustades enam kui 60% kõigist MODY juhtumitest. Glutokinaasi geeni (MODY-2) mutatsioonid on kõige enam levinud Itaalias ja Prantsusmaal . Teiste tuntud geenide osakaal on vähem kui 10%. 15% -l patsientidest, kellel on MODY, pole mutatsioone identifitseeritud ja nad on määratud MODY-X-le. Venemaal esmakordselt ENSC pediaatrilise endokrinoloogia instituudis on alustatud 2. ja 3. tüüpi kõige sagedamate variantide MODY-uuringuga. Mõlema tüübi osakaal Vene elanikkonnas on esialgsete andmete kohaselt sama. Joonisel fig. Joonisel 3 on näidatud perekondpuu, millel on mutatsioon glükokinaasi geenis (MODY-2). Joonisel fig. Joonisel 4 on kujutatud geneetiliselt muundatud patsientide hormonaalset ja metaboolset profiili genotüübi hepatotsüütide 1α (MODY-3) geenide kahe sugupõlvkonna sugupuud. Lastega, kellel on heterosügootne glükokinaasi mutatsioon, ei ole ravi peaaegu kunagi vajalik [4, 11], glükoos mmol / l 0 22,2 16,7 11,1 5,6 0 5,5 3,3 3:00 06:00 09 : 00 12:00 15:00 18:00 21:00 Päeva kellaaeg 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 Päeva kella pilt 2. Tulemused püsiva riistvara veresuhkru jälgimine 1,5 aastat lapse püsivate vastsündinute diabeedi enne ja pärast üleviimist insuliini sulfonüüluurea ravimi TGATCTCCNGCTATGATCTCC NGCTA 16 6,5 7,3 mmol / l 7,0% 25 s 53, 2 Kuu 6.1 7.6 mmol / l mmol / l 6,8% ja spetsiifilised mikrovaskulaarsed tüsistused harva arenevad. Huvitav on see, et homosügootne inaktiveeriv glükokinaasi mutatsioon on väga harvaesineva neonataalse diabeedi põhjus. HNF-1α-mutatsioonidega lapsed saavad dieedi määramisel kompenseerida; need on eriti tundlikud sulfonüüluurea ravimite suhtes, reaktsioon HD-ile A. N. Tyulpakov, 2011 Joonis. 3. GCK geeni sugupuud ja järjestuse tulemused kahe kuu vanusel lapsel ja tema emal. 83\n4 VESTNIK RAMS / 2012/1 84 Pere D. 50 (40) IT-mutatsioonid tuumategurite hepatotsüütide geenis (MODY3) 70 (55) IT-47 (40) 44 (44) 18-ga (R503H) ja 4 (P291fs) eksonid 10) 16 (12) 46 (40) 72 (34), mis on neli korda kõrgemad kui 2. tüüpi DM-ga . Need patsiendid võivad esialgu hästi kompenseerida toitumisega; HbAlc suurenemise korral võib lisada sulfonüüluurea ravimite madala annuse. Mõni neist patsientidest vajab lõpuks insuliinravi, kui pankrease puudulikkus muutub. Selle β-raku funktsiooni järkjärgulise halvenemise põhjused pole veel arusaadavad. Sahhariidide ainevahetuse ebapiisava kompenseerimise korral võivad patsiendid tekitada mikrovaskulaarseid komplikatsioone sama sagedusega nagu 1. tüüpi diabeedi korral. Ülejäänud MODY vormid on haruldased ja nende uuringud on alles algusest peale. Wolframi sündroom 76 (CD34) 40 (38) M. perekonna 5 (4) katseisikutest: HbA1c - 6,5% HLA-haplotüüp neutraalse AT negatiivse katseisikutest: HbA1c - 6,5% HLA-haplotüüp turvise AT negatiivse Joon. 4. Sugupuud ja hormonaalsed ja metaboolne profiil kahele perekonnale MODY-3 (7 mutatsioonid (R503H) ja 4 (P291fs) eksoneid geeni hepatotsüüdi tuumafaktori HNF 1α) Wolframi sündroom, mida tuntakse ka sündroom DIDMOAD- (akronüüm selle põhikomponendid: diabeet suhkruhaigus, diabeet, suhkruhaigus, optilise atroofia optika atroofia, kuulmishäirete kurtus). See päritud autosomnoretsessivno sündroom lisaks põhikomponendile, sealhulgas düsfunktsiooniga autonoomse närvisüsteemi mis viib arengut neuropaatilise põie misjärel arenevad ja hüdronefroos edaspidi krooniline neerupuudulikkus ja muud sümptomid Neurodegeneratsiooni, sealhulgas väikeaju ataksia, epilepsia ja mioklonalnuyu ajutüves atroofia. Wolframi sündroomi keskmine vanus on 30 aastat ja täieliku fenotüübi arengut täheldatakse suureneva vanusega. Sündroomi areng on Wolframi geeni inaktiveeriva mutatsiooni tagajärg (WFS-1), mida esmakordselt kirjeldas T.M. Strom et al. 1998. aastal . Praeguseks on avastatud juba umbes 150 mutatsiooni, mis on jaotatud geeni mis tahes ossa. 95% juhtudest on need missense ja mõttetu mutatsioonid, samuti deletsioonid geeni 8. eksonisse. Selle geeni ekspressiooniproduktiks on endoplasmaatilises retikulumis (EP) transmembraanne transpordivalk valframiin. Eeldatakse, et see mängib rolli rakusisese kaltsiumi metabolismi reguleerimisel kõhunäärme ja limbilise süsteemi rakkudes, mis võivad olla sündroomi kliinilise pildi põhjuseks. Pankrease β-rakud on üks kõige tundlikumatest rakkudest stressis ER-is ning diabeedi arenguks Wolframi sündroomis on apoptoos, mis on põhjustatud stressist EP-s. Alates 2006. aastast on Pediaatria Endokrinoloogia Instituudis ja Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia Meditsiinilise Geneetikauuringute Keskuses uuritud Wolframi sündroomi fenotüübiga patsiente. WFS-1 geeni uuring võimaldab diagnoosi kontrollida, prognoosida teatud määral haiguse kulgu ja viia läbi prekliiniline diagnostika patsientide sugulastel. Oluline aspekt patsientidel selle laastava diagnoos on toetada peresid ja laste õpetamise praktilisi oskusi, kui need säilitada vastuvõetav nägemisteravus, kirurgilise elundite kuulmise korrigeerimine ja parandus põie atoonia (tagamisel urineerimise), mille eesmärk on takistada arengut hüdronefroosi ja neerude ebaõnnestumine Alstremi sündroom See on raske autosomaalse retsessiivse pärandi haigus. Sündroom sisaldab: võrkkesta düstroofiat, sensoisundilist kuulmiskaod, rasvumise varajane debüüt (kuni 1 aasta) , diabeet, hüperlipideemia, kardiomüopaatia, maksapatoloogia. Levimus on väiksem kui 1: võrkkesta koonuste progresseeruv degeneratsioon põhjustab nistagmi ja fotofoobiat alates lapsepõlvest ja põhjustab pimedaksjäämist teisel kümnendil; Kurtuvus areneb juba lapsepõlves. Võimalik dilatatsiooniline kardiomüopaatia, mis võib tekkida igas vanuses, alates rinnast. Akuutne kardiomüopaatia tekke oht igas vanuses surmaga. Rasvumine areneb ka juba lapseeas ja diabetes mellitus esineb 70% -l patsientidest teisel või kolmandal kümnendil koos märgatava hüperinsulineemia ja insuliiniresistentsusega. Kliiniliselt määratud acanthosis nigricans, arteriaalne hüpertensioon . Sageli esineb maksatsirroos, hüpogonadotroopne hüpogonadism meespatsientidel, hüpotüreoidism. Iseloomustab makroproteinuria, mis areneb teises eluperioodil. Lausus 2p13.1 kaardistatud ALMS1 geeni mutatsioonid on kirjeldatud aastal 2002 . ALMS1 geen koosneb 23 eksoonist. ALMS1 valk on tundmatu funktsiooniga: eeldatakse, et see on seotud rakusisese transportimisega. Nooremate patsientide ravis eelistatakse nad dieediteraapiat ja biguaniidipreparaate, insuliini manustamine on samuti efektiivne; arteriaalne hüpertensioon on kohandatav AKE inhibiitoritega. Meie järelevalve all on 7 Alstremi sündroomiga inimest, mida me esimest korda Venemaal kirjeldasime. II tüüpi suhkurtõbi II tüüpi suhkurtõbi 20. ja 21. sajandi teisel poolel hakkas registreeruma lapseeas ja noorukieas. Ülemaailmne haigestumuse kasv\n5 teaduslikud teated paralleelselt rasvumise suurenemisega on tervishoiu kogukonna jaoks väga mures. Lapsepõlves tekkinud II tüübi diabeedi kulgu iseloomustab vaskulaarsete komplikatsioonide varane sündmus. On teada, et diabeedi kestus on rohkem kui viis aastat, mikroalbuminuuria esinemissagedus (MAU) ulatub 25-40%. Meie andmetel on UIA sagedus II tüüpi diabeedi diagnoosimisel noorukitel 14%. Mitmete teadlaste arvates 2. tüüpi diabeedi diabeedi suremus muutub 55-kordselt kõrgemaks kui 55, kui debüüdi pärast 20 aastat ja 3 korda suurem kui suhkurtõvega inimestel. Meie peamine ülesanne on viia selle haiguse diferentsiaaldiagnostika teistest diabeedi vormidest, peamiselt 1. tüübi diabeedist ja MODY-st, ning viia riskirühma kuuluvate asümptomaatiliste vormide aktiivne identifitseerimine. Modernse diabeediolukorra kiireloomuline ülesanne on lastel ette näha 2. tüüpi diabeedi võimaliku arengu vanemas eas. Tänu molekulaargeneetika arengule on tuvastatud mitmete kliiniliste diabeedi alarühmadega seotud geenid. Molekulaarsete geneetiliste testide kasutamine võimaldab täpselt diagnoosida ja seetõttu ette näha patsiendile patogeenset ravi. Praegu kõige sündroomid Endocrinology Research Centre ülalkirjeldatud viiakse molekulaarigeneettiset Uuring: KCNJ11 ja ABCC8 (Kir 6,2, SUR 1) (vastsündinu diabeet), HNF-1a, GCK (glükokinaasi), HNF-1β, HNF- 4a, IPF-1 (MODY1 5), WFS-1 (DIDMOAD), SLC19A2 (mitokondriaalne diabeet), ALMS1 (Alstremi sündroom). VIITED 1. Barret T.G., Ehtisham S. Diabeedi tekkimine lapsepõlves. Ann Clin Biochem. 2004; 41: ISPADi kliinilise tava konsensusjärjekord 2009 kokkuvõte. Laste diabeet. 2009; 10 (lisa 12): ISPADi kliinilise praktika konsensuse juhised Pediaatriline diabeet. 2006; 7: Njolstad, P.R., Molven, A., Sovik O. Insuliini resistentsus, suhkurtõbi: seoses rasvumisega. In "Diabeet lapseeas ja noorukieas" Ed. Chiarelli F., DahlJogensen K., Kiess W. Karger. 2005: Hansen L., Urioste S., Petersen H.V. et al. Inimeste ülestõusmise tagajärgede leevendamine ja suhkruhaiguse hilinenud ilmnemine kaukaasia inimestel. Kliiniline endokrinoloogia Ainevahetus. 2000; 85 (3): Hani E.H. Hiljutine II tüüpi diabeedi korral on insuliini promootori faktor-1 (IPF-1) geeni defektsed mutatsioonid. J Clin Invest. 1999; 104: Dedov I.I., Kuraeva T.L., Peterkova V.A. Saharnyi diabet u teete ja podrostkov. M Rami B., Bodamer O., punkt B. jt IPEX-sündroomi ebatüüpilise juhtumi kliinilised ja molekulaarsed leiud. Laste diabeet. 2006; 7: Paskova M. Sulfonüüluurea insuliini asemel PNDM-i patsientidel, kes dekodeerivad hüvitist. Laste diabeet. 2006; 7: Gloyn A., Pearson E., Antcliff J. et al. ATP-tundlik kaaliumikanali allüksus Kir6.2 ja püsiv neonataalne diabeet. N Engl J Med. 2004; 350: Barret T.G. Diabeedi diferentseeritud diagnoos: milliseid geneetilisi sündroome tuleb arvestada. Laste diabeet. 2007; 8: Pearson E., Flechtner I., Njolstad P. et al. Üleminek insuliinist suukaudsetele sulfonüüluurea-dele suhkurtõvega patsientidel Kir6.2 mutatsioonide tõttu. N Engl J Med. 2006; 355: Tattersal R. B., Fajans S. S. Noorte diabeedi klassikaline ja ilus ja küpsus on erinevused. Diabeet. 1975; 24: Hattersley A., Pearson E. Suuremahuline tuumategur-1beta (TCF2) ja tuumarakkude hepatotsüüt. Endokrinoloogia. 2006; 147: Haines L., Wan K., Lynn R. et al. II tüüpi diabeedi esinemissageduse suurenemine lastel U.K. Diabeedihooldus. 2007; 30: Miller S.P., An ja G. R., Karschnia E.S. et al. Missense-mutatsioonifa-nenüüpide arvutamise prognoosimise testimine. Diabeet. 1999; 48 (8): Pearson E. R., Starkey B. J., Powell R.J. et al. Hüperglükeemia geneetiline etioloogia määrab ravivastuse diabeedi korral. Lancet. 2003; 362: Strom T.M., Hortnagel K., Hofmann S. et al. Diabeet insipidus? Suhkruhaigus, optiline atroofia ja kurtus (DIDMOAD), mis on tingitud uudse geeni (wolframini) mutatsioonidest, mis kodeerivad ennustatud transmembraanset valku. Hum Mol Genet. 1998; 7: Alstrom CH, Hallgren B., Nilsson LB, Asander H. Retinaalne degeneratsioon rasvumusega, suhkurtõbi ja neurogeenne kurtus: spetsiifiline sündroom (seni pole kirjeldatud) Kliiniline, endokrinoloogiline ja geneetiline uuring, mis põhineb suurtel sugupuutel. Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl. 1959; 129: Paisey R.B., Carey C. M., Bower L. et al. Hüpertriglütserideemia Alstrom'i sündroomis: põhjused ja seosed 37 korral. Clin Endokrinool (Oxf). 2004; 60: Kontaktandmed Peterkova Valentina, Ph.D., professor, vastava liikme TKHO direktor Lapsed Endocrinology Instituut FGBU Enzist Tervishoiuministeerium Venemaa Tel.: (499) Kuraeva Tamara L., MD, professor, juhataja Diabetoloogia osakond, Pediaatrilise Endokrinoloogia Instituut, FSBE ENC, Venemaa Tervishoiu- ja Sotsiaalministeerium\n6 Bulletin of Medical Sciences / 2012/1 86 Tel.: (903) Sergei Prokofjev, MD, PhD, laboratooriumi juhataja Geneetika ja kliinilise immunoloogia FGBU Enzist Tervishoiuministeerium Venemaa Tel.: (916) Emelyanov Andrey Olegovich, k.m.n., juhtivteadur Instituudi Lapsed Endocrinology FGBU Enzist Tervishoiuministeerium Venemaa Tel.: (916) (499) Catherine Y. Zakharova, Ph.D., labori juhataja pärilike metaboolsete haiguste FGBU Medical geeniuuringute keskuses: Moskva, st. Moskvorechie, 1 Tel.: (499) Pauline G. Tsygankov, uurija, Laboratory of pärilikud ainevahetushaigused FGBU Medical Geneetiline Research Centre Aadress: ul. Moskvorechie, 1 Tel.: (499) Grishina Darya Pavlovna, aspirandina Instituudi Lapsed Endocrinology FGBU Enzist Tervishoiuministeerium Venemaa Tel.: (499)


4 nõuannet, mis aitavad teil kooli lõpetamise päeval täiuslik välja näha - Mood\nLõpetamine on õpilase elus suur päev. Ükskõik, kas olete lõpetamas keskkooli või kõrgkooli, on sellel päeval suur tähtsus ja seda tuleks tähistada parimal võimalikul viisil.\nOlete kogu oma akadeemilise elu kõvasti tööd teinud, tunde õppinud ja unetuid öid olnud, nii et kui see kõik lõpuks läbi saab, vääriksite rõõmu tähistamist. Selle päeva tähtsus muudab teie jaoks vajalikuks ka kõige parem riietumine, nii et valige parim riietus, koguge müts ja kleit ning vaadake välja kõige uhkem.\nKui teil on lõpetamine tulemas, kuid ei saa otsustada, mida selga panna, siis siin on mõned näpunäited, kuidas saaksite oma lõpetamispäeval stiilne välja näha.\nPlaani täiuslik riietus\nKandke sobivat meiki\nKolledži / ülikooli lõpetamine\nLõpetamine on alati teie elu üks meeldejäävamaid päevi, seega veenduge, et riietuksite piisavalt hästi, et kõigile ümbritsevatele muljet avaldada. Sooviksite, et teil oleks selline välimus, mis paneks teid välja nägema küpseks täiskasvanuks, kelleks saate, nii et tehke midagi, mis sobib teie vanusega ja näeb samal ajal suurepärane välja.\nparim viis oma sõbrannale head hommikust öelda\nSoovitame midagi konservatiivset, kuid samas kiuslikku. Lisaks pildistate palju, nii et on ülimalt tähtis, et näete välja parim. Käige mõnusas pika duši all, kandke täiuslikku kleiti, sirgendage või koolutage juukseid, visake meik peale ja pange oma parim nägu ette.\nHiljem, kui tseremoonia pildid ilmuvad, olete tänulik, et otsustasite end kenasti riidesse panna.\nPaljud inimesed eeldavad, et kuna teil on seljas mahukas lõpukleit, pole selle all vaja midagi erilist kanda. Soovitame vastupidist, armas ja sobiva riietuse kandmine hommikumantli all on kohustuslik, sest peate oma suurel päeval välja nägema oma parima.\nnaljakad asjad oma wifi nimetamiseks\nSamuti ei kanna te kogu aeg hommikumantlit, nii et kui selle seljast võtate, ei taha te oma elu nii suure sündmuse jaoks juhuslikult riides olla. Samuti ei pruugi teil olla võimalust end enne kooli lõpetamist peoõhtusöögile sõprade või perega välja minna, nii et see säästab teie aega.\nIdeaalse riietuse valimine on kohustuslik; saate veebis uurida, et saada aimu Kleidid lõpetamiseks ja otsustage, mis teile kõige paremini välja näeb. Oma rüüga saate ka värvi kooskõlla panna.\nKuna rüü on juba üsna mahukas, minge millegi klanitud juurde, nii et see ei tekita muljet, nagu oleksite lisakaalu võtnud. Taskutega kleidi kandmine on alati hea mõte, sest te ei saa rahakotti kanda. See muudab teie mobiiltelefoni hoidmise ja rahakott palju lihtsam.\nKuna teil on kooli lõpetamise kleit, on ansambli ainsaks nähtavaks osaks teie kingad. Niisiis, vali targalt. Kuna see on nii eriline sündmus, kandke kindlasti midagi, mis pole mitte ainult kena, vaid ka mugav.\nKa liiga kõrged stilettod ei oleks kohased, kuna nad hakkaksid mõne aja pärast haiget tegema. Soovitame kanda paari kiile, mille kand on maksimaalselt 2–3 tolli. See näeb välja mitte ainult hea, vaid muudab ka kõndimise ja marssimise palju mugavaks.\nVõite ka varbad värvida, et jalad näeksid ilusamad välja. Enne üritust on alati parem proovida jalatsitega kõndimist, nii et teil pole oma suurel päeval piinlikku langevat hetke.\nkaks kahe jutumärgiga Nikolai sädemeid\nPeate oma suurel päeval parim välja nägema, nii et väike meik ei teeks kellelegi haiget. Kandke ripsmetušši, silmapliiatsit, põsepuna ja huulepulka, kuid pidage meeles, et kõik sündmuse jaoks sobivad.\nKa siis, kui te ei oska meiki teha, proovige mõnda välimust eelnevalt, kuna ei saa riskida suurel päeval katsetamisega. Tüdrukud, kes üldse meiki ei kanna, tänavad meid hiljem, kui näevad kõigil sõprade ja pereliikmete tehtud piltidel, kui head nad välja näevad.\nNeed on mõned põhilised näpunäited, mida igaüks saab oma lõpuaktusel kasutada. Et teid veelgi aidata, oleme märkinud mõned täiendavad näpunäited vastavalt lõpetamise tüübile.\ntony robbins tõstavad teie standardseid hinnapakkumisi\nSee on lõpuaktus, mis teil on enne keskhariduse juurde asumist. Enamik selles vanuses noori täiskasvanuid ei hooli nende välimusest, aga kui sa end kena riidesse paned, siis sa ikka ole õnnelik näha end sellisena palju aastaid hiljem, kui vaatate tagasi oma keskkooli lõpupiltidele.\nValige midagi, mis on nii stiilne kui ka meelitav, suurepärased võimalused on kõrge madal riietega kleit või armas A-seeliku seelik. Ühendage see paariga kassipoja kontsad et teie välimus oleks natuke ametlik.\nVõite kanda ka mõnda lisavarustust, näiteks pärlkõrvarõngaid või lihtsat kuldset käevõru. Valige eredad, nooruslikud värvid ja mitte midagi igavat.\nGümnaasiumi lõpetamine on seotud lõbutsemisega ja oma sõprade ja perega hea ajaveetmisega. Parim viis tähistada oma keskhariduse lõppu stiilselt on valida oma isiksusele sobiv lühike kleit.\nVõite valida kas ühevärvilised värvid või kanda midagi erksat, kuid hoolimata sellest, mida valite, veenduge, et teil oleks selles mugav. Riietuge ka vastavalt ilmastikule. Kui on talv, siis kandke pikki varrukaid ja kui suvi, siis lühikesi või üldse mitte.\nSamuti ei pruugi teil enne peojärgset tähistamist aega muutumiseks aega saada, seega kandke midagi, mis teile tundideks mugav on.\nKolledži või ülikooli lõpetamine on aeg, mil näitate maailmale, et olete täiskasvanuks kasvanud ja olete valmis reaalse maailma väljakutseteks. Miks siis mitte ka riietuda nii, et see peegeldaks teie küpset isiksust?\nTihedalt kinnitatud kehakinnitus või voolav ümbriseelik on head võimalused, mida kanda koos korki ja hommikumantliga. Need riided on ka ideaalne valik, kui teil on peojärgseid plaane. Lõpetamine on midagi sellist, mis tuleb üks kord elus, nii et peate sel päeval välja nägema parim.\ntroonide mäng 2. hooaja meemid\nnaljakas korja tema jaoks määrdunud read\nkus ma saan vaadata tasuta filme Internetis, yahoo vastab 2016. aastal


YoungMAMA livejasmin NicolleCharmAdBi livejasmin KarymherMarikaSmit livejasmin AdalisiaKarymher livejasmin KristyPoshFluffysun livejasmin MalenaKiss89VictoriasLesbos livejasmin ElisabetOne\nJulliaCherry livejasmin patriicckkRaniaAmenaMuslim livejasmin RaissabiondaCheerfullyPaige livejasmin KristyPoshAngifoxride livejasmin 22Boy22TiaLusso livejasmin Diskretion03godlips livejasmin Zaryhot2105\nBIGMAKIN . Dirtynasty0. BritniLoer. AnaWhitewitch.\nBrunetteRayDirtynasty0sound23sound23 .MarikaSmitFrenchViagraZaryhot2105FrenchViagra .FrenchViagraRachelAndLoganTiaLussoTheSubOfUrDream .MarikaSmitKamaliyElisabetOneJenLee .patriicckkLexiRedCountBlakeonlyforubby .BrandiMendozaAdBiDirtynasty0HankHornyGuy .CountBlake6RO6NESA6ElisabetOneSeducerAaron .BrunetteRayJulliaCherryAdBiLexiRed .NergizayAimeeLatinDollRafaelLonly2andahalfman .BrandiMendozaUrDaddysDollEscadaLaimaAngifoxride .NAUGHTYnSWEETsHaydenSpearsXMalenaKiss89RachelAndLogan .\nAngelkristine VideoKarymher VideoKristyPosh VideoChaselynnSteel VideoKarymher VideoAgnesGaspar Video\nKarymher VideoJenLee VideoDirtynasty0 Videokleopatrrra Videobighidoi VideoNicolleCharm Video\nKassandraAngelSaskiaaTheSubOfUrDreamEvanesex .KarymherKarymherTheSubOfUrDreamNicolleCharm .SaskiaaBigBoobsBetty2andahalfman22Boy22 .HaydenSpearsXAdBiCandyJohnsonUrDaddysDoll .BrunetteRayAgnesGasparChantalVeraAnalyAdams .TiaLussoSaraSpankyNergizayChaselynnSteel .KassandraAngelsound23onlyforubbyJJLim .BelleEmanuelleExoticSweetBBBelleEmanuelleAngelkristine .sarahcambellKamaliyBigBoobsBettyonlyforubby .VictoriasLesbosNitaMoorspoiledladyAlisonKiss .JenLeekaylehotGreatFrenchViagrasound23 .


Aland 1995. Paadid Purjekad 8m Vihik puhas (120414874) - Osta.ee\nAland 1995. Paadid Purjekad 8m Vihik puhas\nEseme ID: 120414874\nEseme ID: 120414874 Seisukord: vana\naemvidi100% / 10797 / Vaata müüja teisi esemeid\nGibraltar 1986. 100a postmark Kuninganna BL9 puhas\nVanuatu 2002. Metsikud hobused Fauna BL44 puhas\nPortugal 1995. Antonius lapsega Kirik Religioon MiBL108 puha\nSaksamaa 1979. Lennukid Õhulaevad Mi1005-08 puhas\nVenemaa 1993. Fauna 8m V-poogen puhas\nSlovakkia 1995.100a Organiseeritud Filateelia Kogumine MiBL4


Kommentaarid: Autovaraste lemmikmark on jätkuvalt Volkswagen\nBNS, 12. jaanuar 2014 23:02\nLADA / 13. jaanuar 2014 14:34\nMiks te tolbajoobid siis Audi jälle välja jätsite? :)\nEks vargad teavad, mida tasub varastada ja mida mitte.\nTallinlane/ 13. jaanuar 2014 14:31\nTuleb panustada turvavarustusse ja pole probleemi. Minu autol on varustust nii palju, et selleks, et seda varastada tuleb see kraanaga kohapeal tõsta autokasti. Muidugi tuleb siis arvestada päris tugeva helisignaaliga, mis sellises olukorras rakendub. Võib ju akujuhtmed kiirelt maha võtta aga noh, siis jälle auto ei käivitu. Kahesuunalise sidega pult ütleb mulle pidevalt, mis autoga hetkel toimub. Käiguvahetusega on vargal jama majas, sest see on blokeeritud. Auto on nõus liikuma vaid tagurdades. No eks sõida mööda linna tagurpidi. Paigaldatud turvavarustust saab muidugi ka kõrvaldada aga see võtab väga palju aega ja on üpriski vaevanõudev ettevõtmine, nii, et suurema tõenäosusega valib varas auto, millel selliseid seadmeid peal pole. Mõni võib ju öelda, et selline varustus maksab palju aga ega polegi seda korraga peale lasknud panna. Mõni võib öelda ka seda, et kas on mõtet nii palju autosse raha matta aga eks igaüks teab ise kui palju ta auto talle väärt on ja kas ta eelistab edaspidi olla jalamees või sõita mugavalt ning mitte sõltuda bussidest ja muust sellisest.\nvolkar/ 13. jaanuar 2014 13:00\nVolkar = suuresti keskpärase skodaga. Seega skoda tulevane trend ehk?\nEksitav pildike/ 13. jaanuar 2014 09:51\nei täienda uudist-selline mikro-autobussike on rariteet,mille tootmine lõpetati hiljuti Brasiilias. KEEGI EI VARASTA muuseumirariteete.kui just see pole eesmärk.\nautovarguse/ 13. jaanuar 2014 08:49\nohvriks langeda on kindlasti jube kogemus. Ja mis kõik sellele vargusele-vargustele järgneb...\nSellest võiks ka ajalehtedes kirjutada.\nArvo/ 13. jaanuar 2014 08:37\nvolkswagen minev kaup , sest nendesse autodesse lihtne sisse murda . juppide turg suur , sest neid autosid palju ja lagunema kipuvad ka . on kuhu neid realiseerida . arenemata riikdess ( vene ) tasub neid tervelt ka viia .\nses/ 13. jaanuar 2014 08:21\nKohe näha, rahva auto ikkagi.\nütleme ausalt,et/ 13. jaanuar 2014 06:18\nsellise saastaga oleks häbi sõitagi.\nsiim/ 13. jaanuar 2014 05:00\nTore statistika küll, aga selle põhjal ei saa väita, et autovaraste lemmikmargiks on volkswagen. Seda lihtsal põhjusel, et pole ju arvesse võetud palju erinevaid automarke eestis üldse registreeritud on. Võimalik, et volkswagen saavutas nö parima tulemuse, sest neid on lihtsalt kõige rohkem. Seega puhas tõenäosusest tingitud valik varastel. Ajakirjanik võiks kõrghariduse olemasolul sellist infot kah arvestada ning vaadata, mis siis tulemuseks saab. Mul pole tegelikult vähimatki aimu, kas volkswageneid on Eestis kõige rohkem või mitte.\nsoomlane/ 13. jaanuar 2014 01:34\neesti politsei poolt tubli statistika aga palju nendest varastest tabada õnnestus,kaldun arvama,et 0,sest eesti politsei varastega ei tegele.kui palju helkurita jalakäijaid õnnestus trahvida vot see on juba teine teema.olen täiesti nõus 50% politseinikke veel koondama kuna kasu neist midagi ei ole.ja kui see 50% on koondatud siis kaaluks kas üldse seda muidu sööjatest organisatsiooni vaja on.


Lihaste ja liigeste salvi. Liigeste ja lihaste valuvaigistite sordid\nLihaste ja liigeste salvi. Tootegrupid\nKaalu alandamisel on häid tulemusi andnud ka paljud apteegis müüdavad dieedipreparaadid , millest tuleb enda jaoks valida sobivaim — olgu preparaadil siis ainevahetust soodustav , magusaisu vähendav või hoopis täiskõhutunnet tekitav efekt. Tulenevalt asjaolust, et salvil on geelialus, on ravimi toime tungida kiiresti pehmetesse kudedesse ja kõrvaldada tugev valu. Keskmine hind on rubla.\nMis põhjustab valu lihastes ja liigestes? Lihasevalu võib kogeda igaüks, sõltumata soost, vanusest, tervislikust seisundist ja elustiilist. Kõige tavalisemad põhjused on järgmised: Füüsiline ületreening; raske töö; liiga aktiivne sporditreening.\nVigastused või vitamiinipuudus. Halb rüht, mis põhjustab lihaskrampe ja väsimust.\nStressiolukorrad: lihasvalu võib põhjustada mitte ainult füüsiline, vaid ka emotsionaalne ületreening. Pehmete kudede patoloogiad, kiudude põletik ja erinevate lihasrühmade kahjustused. Tõsisemate haiguste, sealhulgas reuma manifestatsioon. Lihasvalu ravimine Lihasevalu ilmnemisel on vaja konsulteerida spetsialistiga ja viia läbi diagnostilisi meetmeid, mis võimaldavad kindlaks teha ebamugavuse täpse põhjuse, diagnoosida ja määrata sobiva ravi.\nLihasvalude ravi peamised põhimõtted on järgmised: Narkootikumide ravi: kõige sagedamini valitakse ravimid välispidiseks kasutamiseks, võib välja kirjutada pillide võtmise või süstimiskuuri. Nõelravi rakendamine, võimlemisravi, manuaalteraapia. Operatsiooni praktiseeritakse, kui lihasvalu on üks keerukate vigastuste või raske haiguse sümptomit.\nFüsioteraapia tegevused. Lihaste ja liigeste raviks kasutatavate salvide ja geelide tüübid Sõltuvalt toimemehhanismist eristatakse järgmist tüüpi lihasvalu raviks kasutatavaid ravimeid: Mittesteroidsed põletikuvastased salvid on kõige levinum tüüp; selle kasutamine võib vähendada kudede põletikku ja kõrvaldada tugev valu.\nSalvid, mis pakuvad soojendavat ja jahutavat toimet, samuti lõõgastavad geelid, mis võivad leevendada jalgade väsimust. Kavandatud nikastustest ja Lihaste ja liigeste salvi vigastustest taastumiseks ning profülaktilistel eesmärkidel pärast sporti. Chondroprotektorid, mis on loodud kahjustatud kudede taastamiseks.\nHomöopaatilised salvid ja tooted, mis sisaldavad ainult looduslikke aineid ja taimeekstrakte. Treeningujärgsed salvid ja geelid Salv "Kapsikam" on kombineeritud koostis: Lihasevalu kõrvaldamine selle kasutamise ajal toimub dimetüülsulfoksiidi, tärpentini, kampri ja nonivamiidi kompleksse mõju tõttu. Salv erineb enamikust analoogidest selle kiire tungimise tõttu töödeldud piirkonda ja külgnevatesse kudedesse, samas kui väike kogus toimeaineid tungib vereloome süsteemi.\nMaksumus on rubla, sõltuvalt toru mahust. Salv "Viprosal": See on üks populaarsemaid salve, mida kasutatakse lihasvalu leevendamiseks pärast intensiivset sporditreeningut: Toimeained on kamper ja salitsüülhape; koostis sisaldab ka männiõli ekstrakti, seetõttu ei soovitata salvi inimestele, kellel on kalduvus allergilistele reaktsioonidele.\nKeskmine hind on rubla. Salv "Finalgon": Valmistatud Austrias nonivamiidi ja nikoboksiili baasil, seda saab kasutada lihasvalu ennetamiseks pärast treeningut. Pärast selle pealekandmist võib esineda naha lühiajalist punetust, selle temperatuuri tõusu ja kerget põletustunnet, mis on normaalne reaktsioon, mis on tingitud aine kiirest imendumisest epidermisse. Ravimi hind apteegis on keskmiselt rubla.\nFlexalli salv: See on spetsiaalne spordisalv, mida soovitatakse kasutada pärast treenimist ennetavatel ja terapeutilistel eesmärkidel.\nTootel on looduslik koostis, mis sisaldab aaloe ekstrakti, mentooli ja kamperit, salv on lisaks rikastatud E-vitamiinidega. Saate seda osta hinnaga rubla. Mittesteroidsed põletikuvastased ja valu leevendavad salvid MSPVA-de rühma kuuluvad salvid on lihasvalu raviks kõige mitmekülgsemad abinõud, sõltumata selle päritolust. Allpool käsitletakse mõnda kaasaegset ravimit: Diklofenak on kõige populaarsem mittesteroidne põletikuvastane salv.\nSelle kasutamise näidustuste hulgas on vigastused, liigeste ja pehmete kudede põletikulised kahjustused, lihasvalu. Salvi saab kasutada üle 6-aastaste laste raviks; g Lihaste ja liigeste salvi maksumus on ainult rubla.\nNikoflex on Ungari põletikuvastane salv; ravimil on täiesti looduslik koostis, selle toimeained on lavendliõli ja paprika komponendid. Salvil on põletav kohalik ärritav toime; allergiaalguse korral pole soovitatav seda kasutada. Maksumus on alates rubla.\nKetoprofeenil põhineva tootena vajab see arsti retsepti. Hind on rubla. Ravimil "Ibuprofeen" pole analooge soodsate hindade suhte Liigeste kase ravi lihasvalu ning põletikunähtude kiire kõrvaldamise kiire kiiruse suhte osas.\nSaate osta Venemaal valmistatud ravimit hinnaga 35 rubla. Salv "Indometatsiin": Eelarve Bulgaaria salv, mis põhineb samanimelisel Lihaste ja liigeste salvi. Ravimit kasutatakse mitte ainult terapeutilistel, vaid ka profülaktilistel eesmärkidel, et kõrvaldada liigese jäikus pärast hommikul ärkamist, suurendada liikuvust ja liikumisulatust.\nPehmete kudede reumaatilised kahjustused keha teatud piirkondades.\nErineva päritoluga kõhrede kudede ja liigeste mittepõletikulised ja põletikulised Lihaste ja liigeste salvi, sealhulgas rasked ja kroonilised vormid. Vastunäidustused Mittesteroidsete põletikuvastaste salvide kasutamise võimatust täheldatakse ainult harvadel juhtudel; nende kasutamise vastunäidustused võivad olla järgmised tegurid: Allergiline reaktsioon kompositsioonis sisalduvate teatud ainete ja komponentide suhtes.\nBronhiaalastma mõned vormid. MSPVA-de individuaalne talumatus organismi individuaalsete omaduste ja taju tõttu. Maksa- või neeruhaigus raskel kujul või krooniliste vormide ägenemise ajal.\nTöödeldud alade avatud haavad ja naha terviklikkuse rikkumised, eriti imporditud nakkuste või mädase põletiku fookuste korral.\nToote rakendamine 2 korda päevas mitme nädala jooksul võimaldab teil vabaneda mitte ainult valu, vaid ka tursest.\nHind sõltub toru mahust, keskmiselt on see rubla. Kõrget efektiivsust märgitakse ka lihaskoe vigastuste ja verevalumite ravis.\nHind alates rubla. Dolobene on veel üks saksa ravim, oma farmakoloogilise toime poolest on see lähedane Lyotonile.\nKompositsioon sisaldab ka naatriumhepariini, efektiivsuse suurendamiseks lisati dekspantenooli ja dimetüülsulfoksiidi. Maksumus on rubla. Jahutavad salvid Neuraalsete haiguste ägenemise algfaasis Meditsiinilised tooriistad liigeste raviks soojendava toimega salvid vastunäidustatud.\nNeed võivad mõne lihasvalu vormi ravimisel olla vähe efektiivsed, sellistel juhtudel on soovitatav kasutada jahutusaineid: Ben-Gay on metüülsalitsülaadil põhinev salv, jahutav toime saavutatakse mentooli sisalduse tõttu kompositsioonis. Ravimil on rahustav toime, kui seda rakendatakse, saab sporditegevuse intensiivsust ja kestust suurendada, ilma et see kahjustaks lihaseid.\nSalvi maksumus on alates rubla. Ravim "Bystrumgel" on väga tõhus ketoprofeenil põhinev salv, mida kasutatakse lihaskudede valu kiireks leevendamiseks. Toote pealekandmisel on kerge jahutav toime, pakkudes lihastele mõju avaldavat lõõgastavat efekti.\nToimeained on dietüülamiinsalitsülaat ja estsiin. Saate toodet osta hinnaga rubla. Salvid lihaste nihestuste ja Lihaste ja liigeste salvi raviks Nende raviks kasutatakse järgmisi salve: Voltaren on diklofenaki baasil valmistatud salv, Maksavalu liigestes mitte ainult ei kõrvalda nikastuste peamisi sümptomeid valu ja turse kujul, vaid vähendab ka põletikku, aidates kaasa kiirenenud taastumisele.\nApteekides on ravim saadaval erineva suurusega pakendites, hind varieerub kuni rubla. Ravimit "Gavkamen" toodetakse Valgevenes. See on loodusliku koostisega nikastuste raviks mõeldud salv, mis sisaldab eukalüpti ekstrakti, piparmünti ja kamprit.\nNikastuste korral pakub see kerget sümptomaatilist ravi; ravimit ei soovitata kasutada allergikutele kalduvatel patsientidel. Saate seda osta hinnaga 45 rubla.\nApizartron on universaalne saksa ravim, mida kasutatakse enamiku neuralgiliste haiguste ja vigastuste, sealhulgas lihaste ja sidemete nikastuste ravis. Toimeaine on metüülsalülaat, koostis sisaldab ka mesilasemürki, mis suurendab toote efektiivsust. Salvi keskmine maksumus on rubla. Homöopaatilised salvid Homöopaatilised salvid näitavad häid tulemusi ka lihasvalude ravis, nende hulgas saab eristada järgmisi abinõusid: Traumeel C on saksakeelne preparaat, mis sisaldab suures koguses erinevaid looduslikke taimeekstrakte.\nTööriista saab kasutada lihasvalu kaotamiseks; neuroloogiliste haiguste ravis kasutatakse seda abiainena. Zhivokost on odav vene homöopaatiline ravim, mille kasutamine võimaldab teil lihasvaludest vabaneda. Kompositsioon sisaldab kondroitiini, seetõttu kasutatakse ravimit ka kõhrekoe ja liigeste normaalse seisundi taastamiseks pärast haigusi.\nMaksumus apteekides Lihaste ja liigeste salvi alates rubla. Lastele mõeldud lihasvalu salvid Lihasvalu võib tekkida ka lapsel, salvid ja geelid sobivad nende kõrvaldamiseks hästi, kuna neid on lapsepõlves lihtne kasutada. Laste lihasvalude raviks heaks kiidetud paiksed preparaadid on järgmised: Traumeel S sisaldab ainult looduslikke koostisosi, nii et seda saab kasutada laste raviks alates 5. Nise ja muid nimesuliidil põhinevaid ravimeid kasutatakse üle 2-aastaste laste lihasvalu raviks.\nDiklofenaki saab kasutada üle 6-aastaste laste lihasvalude raviks.\nRaseduse ajal lihasvalude salvid Raseduse ajal on keelatud paljude farmakoloogiliste ravimite, sealhulgas geelide ja salvide, kasutamine. Enne nende kasutamist peate kindlasti konsulteerima spetsialistiga; kõige turvalisemaks peetakse järgmist: "Nurofen" ei mõjuta tegelikult looteid. Traumeel S kiidetakse heaks raseduse ajal, kui puudub allergiline reaktsioon ja on saadud spetsialisti luba. Ravim "Bishofit" on heaks kiidetud kasutamiseks raseduse ja imetamise ajal, kuna see ei mõjuta looteid ega eritu rinnapiima, maksumus rubla.\nSoovitused salvide kasutamiseks kodus Enne aktuaalsete puusaliigese anesteesia käsimüügiravimite kasutamist lugege läbi järgmised üldised juhised: Te ei tohiks ilma spetsialisti nõusolekuta mitut raha korraga kasutada, kuna need võivad sarnaste koostiste korral astuda üksteisega soovimatutesse ravimite koostoimetesse või põhjustada üleannustamist.\nKui saadate spetsialistilt loa kasutada mitut toodet korraga, peaks nende rakendamine toimuma erinevatel aegadel. Enne mis tahes toote kasutamist peate lugema selle juurde kuuluvaid juhiseid.