MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE - PDF Free Download\nDownload "MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE"\n1 RELEVÉ DES MALADIES TRANSMISSIBLES AU CANADA RMTC JANVIER 213 VOLUME 39 DCC-1 ISSN Une déclaration d un comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l immunisation (CCNI) MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Préambule Le Comité consultatif national de l immunisation (CCNI) donne à l Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils constants et à jour liés à l immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L ASPC reconnaît que les conseils et recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la ou des monographies pertinentes sur le produit. Les recommandations d utilisation et autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver les vaccins et démontré leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu ils sont utilisés conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l ASPC régissant les conflits d intérêts, et notamment déclarer chaque année les conflits d intérêts possibles. Membres : D re J. Langley (présidente), D re B. Warshawsky (vice-présidente), D re S. Ismail (secrétaire exécutive), D re N. Crowcroft, M me A. Hanrahan, D re B. Henry, D re D. Kumar, D re S. McNeil, D r B. Seifert, D re C. Quach-Thanh, D re D. Skowronski, D r C. Cooper, D re W. Vaudry, D r R. Warrington. Représentants de liaison : D re B. Bell (Centers for Disease Control and Prevention, U.S.), D r J. Brophy (Association canadienne pour la recherche et l évaluation en immunisation), D re A. Mawle (Centers for Disease Control and Prevention), D r H. Morrison (Conseil des médecins hygiénistes en chef), M me S. Pelletier (Association pour la prévention des infections à l hôpital et dans la collectivité), M me K. Pielak (Coalition canadienne des infirmières et infirmiers pour l immunisation), D r P. Plourde (Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages), D re S. Rechner (Collège des médecins de famille du Canada), D re M. Salvadori (Société canadienne de pédiatrie), D re V. Senikas (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), D re N. Sicard (Association canadienne de santé publique), D r P. Van Buynder (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D re P. Orr (Association pour la microbiologie médicale et l infectiologie). Représentants d office : M me M. FarhangMehr (Centre de l immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada), D re S. Desai (Centre de l immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC), D re B. Law (Centre de l immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC), col (D r ) J. Anderson (Ministère de la Défense nationale), D re E. Farzad (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada), D r F. Hindieh (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada), D re J. A. Laroche (Centre de l immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC), D r P. Varughese (Centre de l immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC), D r J. Xiong (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada), D r R. Pless (Centre de l immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC). Cette déclaration a été rédigée par la D re B. Warshawsky et a été approuvée par le CCNI. Ce dernier tient à souligner la contribution des D res Deeks, De Wals, Crowcroft, Ismail et M me J. Lourenco.\n2 2 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE TABLE DES MATIÈRES Sommaire de l information contenue dans la présente déclaration du CCNI I. Introduction I.1 Survol des recommandations antérieures du Comité consultatif national de l immunisation relativement au vaccin conjugué contre le méningocoque II. Méthodes III. Épidémiologie de la méningococcie au Canada IV. Vaccin IV.1 Calendiers d administration des vaccins conjugués contre le méningocoque utilisés au Canada IV.2 Description et composition de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) IV.3 Efficacité théorique et réelle de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) et Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) IV.4 Corrélats immunologiques de la protection IV.5 Immunogénicité of Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) IV.6 Calendrier, posologie et voie d administration de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) IV.7 Doses de rappel et revaccination IV.8 Test sérologiques IV.9 Conditions d entreposage de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) IV.1 Administration simultanée d autres vaccins IV.11 Innocuité et effets secondaires des vaccins IV.12 Contre-indications et precautions dans le cas de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) IV.13 Interchangeabilité des vaccins contre la méningocoque V. Recommandations VI. Priorités en matière de recherche VII. Priorités en matière de surveillance Liste d abréviations Tableaux Références\n3 3 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Sommaire de l information contenue dans la présente déclaration du CCNI Le tableau suivant met en relief des informations clés pour les vaccinateurs. Veuillez-vous reporter au reste de la Déclaration pour plus de détails. TABLEAU 1 : Sommaire de l information contenue dans la présente declaration du CCNI 1. Quoi Qu est-ce que la méningococcie? La méningococcie se présente habituellement comme une maladie fébrile aiguë d apparition soudaine. Elle se caractérise par une méningite ou une septicémie (méningococcémie), ou les deux, et une éruption caractéristique qui ne blanchit pas à la pression. La mortalité globale s élève à environ 1 %, et de 1 à 2 % des survivants souffrent de séquelles de longue durée, notamment la perte auditive, des troubles neurologiques et l amputation de doigts ou de membres. En 27, 229 cas de méningococcie ont été signalés au Canada, la majorité d entre eux (131 cas) étant dus au sérogroupe B, qui est le plus répandu chez les nourrissons. Il n existe actuellement aucun vaccin contre la maladie due au sérogroupe B au Canada. Les taux de méningococcie causée par le sérogroupe C ont diminué grâce aux programmes de vaccination; en 27, le nombre de cas attribuables au sérogroupe Y a légèrement dépassé le nombre de cas infectés par le sérogroupe C (3 cas du sérogroupe C et 35 cas du sérogroupe Y). L âge médian des personnes atteintes est plus élevé pour le sérogroupe Y (46 ans) que pour les sérogroupes C et W135. Il y a très peu de cas de maladie due au sérogroupe A au Canada. En quoi consistent les vaccins conjugués contre le méningocoque? Les vaccins conjugués monovalents contre le méningocoque du groupe C sont offerts au Canada depuis 21. Un vaccin antiméningococcique quadrivalent (sérogroupes A, C, Y et W135) conjugué à l anatoxine diphtérique (Menactra MD sanofi pasteur) a été approuvé en 26 pour les personnes âgées de 2 à 55 ans. Un deuxième vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque (Menveo MD Novartis Vaccines Inc.) a été autorisé en mai 21 pour les personnes de 11 à 55 ans et, en juin 211, cette autorisation a été étendue pour inclure les enfants de 2 à 1 ans. Menveo MD contient les sérogroupes A (1 μg), C (5 μg), W135 (5 μg) et Y (5 μg), chaque sérogroupe étant conjugué individuellement à CRM 197, une protéine variante de l anatoxine diphtérique, qui sert de vecteur protéique. La présente déclaration fournit des renseignements sur l immunogénicité, l innocuité et les indications de ce nouveau vaccin. On y met également à jour l information sur l efficacité et l innocuité de Menactra MD et son usage concomitant avec d autres vaccins chez les adolescents. 2. Qui Personnes à vacciner? Menveo MD est indiqué chez les personnes âgées de 2 à 55 ans. Son utilisation peut également être envisagée chez les personnes 56 ans. Les données sur l immunogénicité et l innocuité montrent que Menveo MD peut être utilisé chez les nourrissons dès l âge de 2 mois, même s il n est pas encore approuvé pour ce groupe d âge. Dans la présente déclaration, le CCNI recommande l utilisation des vaccins conjugués contre le méningocoque de la façon suivante : 1. Adolescents : En plus du vaccin conjugué systématique contre le méningocoque du groupe C pour les nourrissons et/ou les jeunes enfants, le CCNI recommande l administration systématique d un vaccin conjugué contre le méningocoque chez les adolescents vers l âge de 12 ans. Si l on choisit d administrer aux adolescents un vaccin conjugué quadrivalent, Menactra MD ou Menveo MD peuvent être utilisés (Recommandation du CCNI de catégorie B). 2. Personnes à risque élevé : Le CCNI recommande l administration d un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque chez les personnes à risque élevé (Recommandation du CCNI de catégorie B) Personnes présentant une asplénie anatomique ou fonctionnelle (y compris une anémie falciforme); Personnes qui souffrent d un déficit en complément, en properdine, en facteur D ou un déficit en anticorps primaires; Personnes présentant un déficit en complément acquis (p. ex. personnes recevant de l éculizumab [Soliris MD ]) ; Voyageurs pour qui le vaccin contre le méningocoque est recommandé (ceinture de méningite de l Afrique subsaharienne) ou requis (pèlerins qui se rendent à La Mecque durant le hadj); Employés de laboratoires de recherche, de laboratoires industriels ou de laboratoires cliniques fréquemment exposés à N. meningitidis; Membres du personnel militaire pendant la formation des recrues et certains déploiements. Selon le CCNI, on devrait également envisager l administration d un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque aux personnes infectées par le VIH.\n4 4 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Pour les personnes à risque élevé âgées de 2 ans et plus, utiliser soit Menactra MD ou Menveo MD (Recommandation du CCNI de catégorie B). On recommande l administration de deux doses à huit semaines d intervalle pour les personnes faisant partie du groupe à risque élevé susmentionné en raison de problèmes médicaux sous-jacents (asplénie; déficit en complément, en properdine, en facteur D ou en anticorps primaires; ou VIH). Des doses de rappel sont recommandées, selon les directives de la présente déclaration, pour les personnes qui sont à risque continu en raison de problèmes médicaux sous-jacents ou d une exposition. Pour les personnes à risque élevé âgées de moins de 2 ans et selon les données publiées, Menveo MD est le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque qui devrait être utilisé. (Recommandation du CCNI de catégorie B). Les calendriers possibles sont fournis dans la présente déclaration. Pour les personnes qui ne reçoivent qu une dose du vaccin quadrivalent contre le méningocoque (p. ex. voyageurs) et qui sont âgées de 2 à 1 ans, le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C prévu au calendrier devrait avoir déjà été administré; sinon, il devrait être administré au moins un mois après le vaccin conjugué quadrivalent. 3. Contacts étroits et éclosions : Sérogroupe C : Pour les personnes de 11 ans et plus, utiliser soit un vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C ou un des vaccins conjugués quadrivalents disponibles. Pour les enfants de moins de 11 ans, utiliser un vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C (Recommandation du CCNI de catégorie A). Sérogroupes A, W135 et Y : Utiliser un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque. Pour les personnes de 2 ans et plus, utiliser soit Menactra MD ou Menveo MD (Recommandation du CCNI de catégorie A). Pour les enfants de moins de 2 ans, utiliser seulement Menveo MD (Recommandation du CCNI de catégorie B). Les calendriers possibles pour les nourrissons et les jeunes enfants sont fournis dans la présente déclaration. Pour les personnes déjà vaccinées qui sont maintenant en contact étroit ou pendant les éclosions, la revaccination selon les directives suivantes est recommandée d après l opinion d experts : Les personnes ayant déjà été vaccinées avec un sérogroupe n étant pas le même que le cas de référence ou la souche à l origine de l éclosion devraient recevoir immédiatement le vaccin approprié (comme indiqué ci-dessus); Les personnes ayant déjà été vaccinées avec un sérogroupe qui est le même que le cas de référence ou la souche à l origine de l éclosion devraient être revaccinées avec le vaccin approprié (comme indiqué ci-dessus) : si elles avaient moins d un an au moment du dernier vaccin contre le méningocoque et si plus de quatre semaines se sont écoulées depuis l administration du dernier vaccin contre le méningocoque; si elles présentent un problème médical sous-jacent les mettant à risque de contracter la méningococcie et si plus de quatre semaines se sont écoulées depuis l administration du dernier vaccin contre le méningocoque; si plus d une année s est écoulée depuis le dernier vaccin contre le méningocoque si elles avaient plus d un an au moment du dernier vaccin contre le méningocoque et aucun problème médical sous-jacent les mettant à risque de contracter une méningococcie. 3. Comment Administration de Menveo MD : Chez les sujets de 2 à 55 ans, Menveo MD est administrée à raison d une dose de,5 ml par voie intramusculaire. Le produit est reconstitué en mélangeant le liquide (contenant les sérogroupes C, W135 et Y) avec la poudre lyophilisée (renfermant le sérogroupe A). Le produit reconstitué devrait être utilisé immédiatement, mais peut se conserver à 25 ºC ou moins pendant au maximum 2 heures. Contreindications de Menveo MD : Antécédents de réaction anaphylactique à une dose antérieure du vaccin antiméningococcique, à un vaccin qui contient l anatoxine diphtérique ou la protéine CRM 197, ou à tout autre composant de Menveo MD. Précautions dans le cas de Menveo MD : Menveo MD n a pas été étudié chez les femmes enceintes; son emploi peut être envisagé lorsque les avantages l emportent sur les risques. Des antécédents de SGB ne sont pas considérés comme un appel à la prudence lorsqu on administre Menactra MD ou Menveo MD. Une maladie fébrile aiguë grave justifie le report de la vaccination jusqu à la disparition des symptômes.\n5 5 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Administration simultanée d autres vaccins : Menactra MD ou Menveo MD peuvent être administrés en même temps que d autres vaccins pour adultes et adolescents adaptés à l âge. Une réponse immunitaire plus faible contre les antigènes coquelucheux a été observée lorsque le dcat a été administré en même temps que Menveo MD ; la réponse immunitaire la plus forte aux antigènes de la coqueluche a été obtenue lorsque le dcat a été administré un mois après Menveo MD. Menveo MD a été étudié en association avec de nombreux vaccins administrés systématiquement aux enfants, et aucune interférence immunologique n a été relevée. L administration concomitante de Menveo MD avec le vaccin conjugué 13-valent contre le pneumocoque mérite d être étudiée plus à fond. Revaccination : En se basant sur l opinion d experts, le CCNI recommande le calendrier de revaccination suivant pour les personnes présentant un risque élevé en raison d une exposition continue ou récurrente possible à la méningococcie (employés de laboratoires de recherche, de laboratoires industriels et cliniques qui peuvent être couramment exposés à N. meningitidis; pour les voyageurs qui demeurent ou retournent à des endroits où le vaccin contre le méningocoque est recommandé), et pour les personnes présentant un risque élevé en raison de problèmes médicaux sous-jacents (asplénie; déficit en complément, en properdine, en facteur D ou en anticorps primaires; ou VIH) : Pour les personnes ayant été vaccinées à 6 ans ou moins : donner une dose de rappel de 3 à 5 ans après la dernière dose, suivie d une autre tous les 5 ans. Pour les personnes ayant été vaccinées à 7 ans ou plus : donner une dose de rappel 5 ans après la dernière dose, suivie d une autre tous les 5 ans. Les voyageurs ayant l intention de participer au hadj devraient vérifier les recommandations concernant la revaccination à l adresse car une revaccination plus fréquente pourrait être exigée. Un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque devrait être utilisé pour la revaccination des groupes susmentionnés et, d après l opinion d experts, tant Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) que Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) peuvent être administrés, peu importe le vaccin antiméningococcique reçu lors de la vaccination initiale. Voir ci-haut pour des renseignements concernant la revaccination des personnes ayant été en contact étroit ou pendant une éclosion. 4. Pourquoi «Conseils» sur lesquels les vaccinateurs doivent insister auprès des clients lorsqu ils discutent des présentes recommandations Le taux de mortalité associé à la MI est d environ 1 %. Parmi les survivants, de 1 % à 2 % ont des séquelles à long terme, comme une perte auditive, des déficiences neurologiques et des amputations de membres ou de doigts. Par conséquent, la vaccination contre les MI appartenant à des sérogroupes évitables est importante pour les personnes présentant un risque plus élevé. Menactra MD et Menveo MD sont actuellement approuvés pour les personnes âgées de 2 à 55 ans. Ils se sont révélés immunogènes dans des essais cliniques auprès de sujets de 2 à 55 ans, et dans une étude sur Menveo MD, les sujets avaient jusqu à 65 ans. Les études d immunogénicité semblent indiquer que Menveo MD induit une bonne réponse chez les jeunes enfants et les nourrissons, plusieurs calendriers ayant été évalués. Menactra MD tout comme Menveo MD ont été étudiés en association avec plusieurs vaccins adaptés à l âge qui ont été administrés en même temps. Une étude menée aux É.-U. portant sur des sujets principalement âgés de 11 à 18 ans montre que Menactra MD a une efficacité d environ 8 à 85 % dans les 3 à 4 années suivant son administration. Les résultats préliminaires d une étude cas/témoins de Menactra MD ont révélé que celuici avait un degré d efficacité d environ 78 %, qui diminuait avec le temps jusqu à 5 ans suivant son administration. On ne dispose actuellement d aucune donnée sur l efficacité de Menveo MD, mais des données suivant l homologation du vaccin devraient être accessibles à l avenir. Aucun problème important d innocuité n a été associé à Menactra MD ni à Menveo MD dans des essais cliniques. Deux études récentes effectuées aux États-Unis n ont trouvé aucune association entre Menactra MD et le syndrome de Guillain-Barré.\n6 6 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE I. Introduction La présente déclaration vient compléter plusieurs déclarations antérieures sur les vaccins conjugués contre le méningocoque -(5 ), qui ont décrit l utilisation des vaccins conjugués monovalents contre le méningocoque du groupe C et du seul vaccin conjugué quadrivalent auparavant accessible contre le méningocoque, Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). Dans cette déclaration, nous fournissons des renseignements et formulons des recommandations concernant l utilisation d un second vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque, Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ), produit par Novartis Vaccins Inc., qui a été approuvé au Canada en mai 21 pour les personnes de 11 à 55 ans et dont l usage a été étendu en juin 211 pour inclure les enfants de 2 à 1 ans. Dans la présente déclaration, nous : examinerons les recommandations existantes du Comité consultatif national de l immunisation (CCNI) au sujet de l utilisation des vaccins conjugués contre le méningocoque; mettrons à jour l épidémiologie de la méningococcie au Canada en fournissant des données jusqu en 27, soit pour une année de plus que dans la déclaration antérieure du CCNI (5) ; offrirons une mise à jour sur les vaccins conjugués existants contre le méningocoque et les calendriers de vaccination utilisés au Canada; décrirons les indicateurs de l immunogénicité à l égard de la méningococcie invasive (MI); fournirons de l information et des recommandations concernant l utilisation du nouveau vaccin conjugué quadrivalent autorisé contre le méningocoque, Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ); communiquerons des renseignements à jour sur l innocuité ainsi que des données sur l usage concomitant de Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) et d autres vaccins; recommanderons deux doses ou plus du vaccin quadrivalent contre le méningocoque, selon l âge, pour les personnes présentant un risque élevé de contracter une méningococcie en raison de problèmes médicaux sous-jacents; recommanderons la revaccination avec un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque pour les personnes présentant un risque continu en raison de problèmes médicaux sous-jacents, d une exposition continue ou récurrente possible, ou ayant été en contact étroit avec un cas de MI ou pendant une éclosion. I.1 SURVOL DES RECOMMANDATIONS ANTÉRIEURES DU COMITÉ CONSULTATIF NATIONAL DE L IMMUNISATION RELATIVEMENT AU VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Depuis 21, le CCNI recommande l utilisation du vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C chez les nourrissons (enfants de moins de 1 an), les enfants de 1 à 4 ans, les adolescents et les jeunes adultes. Selon le CCNI, l administration du vaccin devait aussi être envisagée chez les enfants âgés de plus de 5 ans qui n ont pas encore atteint l adolescence. Ce vaccin a également été recommandé pour protéger les contacts étroits de cas de MI causée par Neisseria meningitidis du groupe C et pour lutter contre les éclosions de MI due au sérogroupe C. Son administration pourrait être envisagée, en plus du vaccin quadrivalent polysaccharidique non conjugué, chez d autres personnes à risque élevé de méningococcie. En mai 27, le CCNI a recommandé l utilisation du vaccin conjugué contre le méningocoque des groupes A, C, Y et W135 (Men C ACYW 135 D Menactra MD sanofi pasteur) chez les personnes de 2 à 55 ans appartenant aux groupes à risque élevé suivants : personnes présentant une asplénie anatomique ou fonctionnelle; personnes présentant un déficit en complément, en properdine ou en facteur D; voyageurs pour qui le vaccin contre le méningocoque est indiqué ou requis, notamment les pèlerins qui se rendent à La Mecque durant le hadj; employés de laboratoires de recherche, de laboratoires industriels ou de laboratoires cliniques fréquemment exposés à N. meningitidis; recrues militaires. De plus, le vaccin était recommandé pour protéger les contacts étroits des personnes atteintes d une MI causée par les sérogroupes A, Y ou W135 et pour lutter contre les éclosions attribuables à ces sérogroupes. Le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C a été recommandé pour protéger les contacts étroits de cas de MI due au sérogroupe C et pour lutter contre les éclosions de MI causée par le sérogroupe C. Le CCNI a également déclaré que le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque pourrait être envisagé chez les personnes à\n7 7 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE risque élevé, identifiées ci-dessus, qui sont âgées de 56 ans et plus, et aussi chez les personnes infectées par le VIH. Pour la vaccination systématique des adolescents âgés de 11 à 24 ans, le CCNI a recommandé le recours au vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C, à moins que les données épidémiologiques locales ne justifient l utilisation du vaccin conjugué quadrivalent (3). En novembre 27, le CCNI a recommandé qu on administre aux bébés ayant reçu le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C avant l âge de 12 mois une dose de rappel au cours de la deuxième année de vie (à l âge de 12 à 23 mois). Cette recommandation remplaçait l ancienne prévoyant qu une dose de la série primaire du vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C soit donnée après l âge de 5 mois (4). Dans sa déclaration publiée en avril 29, le CCNI a recommandé l ajout d une dose systématique du vaccin conjugué contre le méningocoque chez les adolescents, idéalement à l âge de 12 ans (5). Cette dose s ajoutait à celle des vaccins conjugués contre le méningocoque administrée aux nourrissons ou aux tout-petits. On pouvait soit opter pour le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C ou pour le vaccin conjugué quadrivalent. Le produit sélectionné devrait être déterminé par les provinces/territoires en fonction du fardeau de la maladie causée par les sérogroupes A, Y et W135, du coût et d autres considérations liées aux programmes. La déclaration d avril 29 étendait également la liste de personnes jugées à risque élevé de MI et recommandait que les personnes atteintes d un déficit en anticorps primaires reçoivent le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque. II. Méthodes Le CCNI a examiné le fardeau de la méningococcie causée par chaque sérogroupe ainsi que l innocuité et l immunogénicité du nouveau vaccin autorisé, Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ), les calendriers vaccinaux au Canada et d autres aspects de la stratégie globale d immunisation. La synthèse des connaissances a été effectuée par le Groupe de travail sur le méningocoque. Après une évaluation critique de chacune des études, un tableau sommaire (Tableau 8) assorti de cotes de qualité des preuves s inspirant de la hiérarchie méthodologique du CCNI (décrite dans les tableaux 9, 1 et 11) a été dressé, et des recommandations relatives à l utilisation des vaccins ont été proposées. La présidente du Groupe de travail a présenté au CCNI les données probantes et les recommandations proposées le 2 février et le 2 juin 21. Après un examen attentif des données et après consultation, les membres du CCNI se sont entendus sur certaines recommandations. Les considérations pertinentes, la justification des décisions prises et les lacunes dans les connaissances sont exposées dans le texte. L ASPC tient à jour la mise par écrit relative à ces démarches tout au long de la synthèse des connaissances et de l élaboration de recommandations. III. Épidémiologie de la méningococcie au Canada Les données épidémiologiques relatives au fardeau de la MI au Canada ont déjà été passées en revue (5). Une année de données additionnelle (27) a été incluse dans la figure et les tableaux présentés ci-dessous, qui résument les données épidémiologiques canadiennes sur la MI. La figure 1 montre les tendances relatives à la MI au cours des dix dernières années ( ). L introduction des programmes de vaccination des enfants contre le méningocoque du groupe C à partir de 21 au Canada semble être associée à une diminution de l incidence de la MI causée par le sérogroupe C (6)(8). Par contre, les taux de MI due aux sérogroupes A, Y et W-135 n ont cessé d augmenter, certaines fluctuations étant observées d une année à l autre. Entre 24 et 27, les taux de MI due au sérogroupe B ont crû progressivement. Depuis la baisse du nombre de cas dus au sérogroupe C, le sérogroupe B est devenu le principal responsable de MI chez les Canadiens. Il n existe actuellement aucun vaccin au Canada pour prévenir la maladie causée par le sérogroupe B. Le tableau 2 présente des données sur le nombre de cas et les taux de MI, par sérogroupe, en 27, ainsi que les moyennes sur 1 ans; l âge médian et les taux de létalité par sérogroupe sur une moyenne de 1 ans sont également inclus. Le nombre de cas de MI due au sérogroupe C est tombé à son plus bas niveau au cours des 1 dernières années, de sorte qu en 27 le nombre de cas signalés de maladie due au sérogroupe Y a légèrement dépassé celui des cas attribuables au sérogroupe C. Le tableau 3 fournit de l information sur le nombre de cas et les taux de MI par sérogroupe pour les provinces et territoires en 27. Le tableau 4 contient des données similaires, dont la moyenne a été établie sur 1 ans pour la période\n8 8 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Les tableaux indiquent que les taux de maladie due au sérogroupe B sont plus élevés au Québec qu ailleurs au pays. Le tableau 5 présente les nombres de cas et les taux de MI par groupe d âge et par sérogroupe en 27. L incidence de la MI est la plus élevée chez les nourrissons de moins de un an (taux de 6,94 pour 1 en 27), la majorité des cas étant dus au sérogroupe B. La tendance du sérogroupe Y à frapper des personnes plus âgées est également bien visible au tableau 5. FIGURE 1 : Taux d incidence de la méningococcie invasive selon le sérogroupe et l année, (9) Cas pour Vaccin conjugué contre le méningocoque C approuvé au Canada Les provinces et territoires ont introduit une vaccination systématique avec le vaccin conjugué contre le méningocoque C Sérogroupe A Sérogroupe B Sérogroupe C Sérogroupe W-135 Sérogroupe Y Autre sérogroupe Sérogroupe inconnu Année TABLEAU 2 : Résumé de l épidémiologie de la méningococcie invasive au Canada en 27 et entre 1998 et 27, par sérogroupe. (9) Sérogroupe Nombre de cas Incidence (cas de MI/1 habitants) Nombre annuel moyen de cas (par an) (intervalle) Incidence annuelle moyenne (cas de MI/ 1 habitants) Age median (ans) A..4 ( 3). 62. B (65 131) C (3 182) Y (17 41) W (5 17) Taux de létalité* * Veuillez noter que le pourcentage des cas dus aux sérogroupes A, B, C, Y et W-135 pour lesquels on ne disposait pas de données sur l issue s élevait à 2, 49, 42, 56 et 57 %, respectivement. Il convient également de souligner qu en 27, 4 cas dus à d autres sérogroupes et 16 cas dus à un sérogroupe inconnu ont été recensés.\n9 9 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE TABLEAU 3 : Incidence de la méningococcie invasive pour 1 habitants et nombre de cas, par sérogroupe et par province/territoire, 27 (9) Province/ territoire C.-B. Alb. Sask. Man. Ont. Qc N.-B. N.-E. Î.-P.-E. T.-N.-L. Yn T.N.-O. Nt Totale Incidence (nombre de cas).7 (3).54 (19).7 (7).34 (4).48 (62) 1.18 (91).54 (4).43 (4) (7).7 (229) Sérogroupe A Sérogroupe B.26 (11).31 (11).5 (5).8.23 (3).86 (66) (3).59 (3).4 (131) Sérogroupe C.16 (7).9 (11).12 (9).27 (2).2.9 (3) Sérogroupe Y.19 (8).9 (3).2 (2).17 (2).12 (15).7 (5).11 (35) Sérogroupe W (2).6 (2).8.2 (3).7 (5).4 (13) Autres sérogroupes.6 (2) (4) Sérogroupe Inconnu.5 (2).3.2 (2).5 (5) (3).4 (16) TABLEAU 4 : Incidence moyenne de la méningococcie invasive pour 1 habitants et nombre de cas, par sérogroupe et province/territoire, (9) Province/ territoire C.-B. Alb. Sask. Man. Ont. Qc N.-B. N.-E. Î.-P.-E. T.-N.-L. Yn T.N.-O. Nt Canada Incidence moyenne (nombre moyen de cas).76 (31.1).95 (29.5).42 (4.2).67 (7.8).57 (68).9 (67.5).73 (5.5).49 (4.6).29 (.4).92 (4.8).32 (.1) 1.17 (.5) 1.36 (.4).71 (224.4) Sérogroupe A.1 (.2)....2 (.2).1 (.1) (.5) Sérogroupe B.25 (1.4).22 (7).21 (2.1).23 (2.6).18 (22.1).52 (39.4).43 (3.2).25 (2.3).7 (.1).35 (1.8).23 (.1) 1.36 (.4).29 (91.5) Sérogroupe C.28 (11.6).55 (16.8).8 (.8).18 (2.1).15 (18.1).23 (17.2).12 (.9).4 (.4).13 (.7).32 (.1).48 (.2)..22 (68.9) Sérogroupe Y.12 (4.8).7 (2.2).8 (.8).1 (1.2).1 (12.1).7 (4.9).9 (.7).1 (.9).7 (.1).1 (.5).23 (.1)..9 (28.3) Sérogroupe W (1.5).2 (.7).2 (.2).3 (.4).5 (5.6).2 (1.8).4 (.3).1 (.1) (1.6) Autres sérogroupes.1 (.2).2 (.7)..1 (.1).4 (4.9).1 (.6).3 (.2)...4 (.2)....2 (6.9) Sérogroupe inconnu.6 (2.4).7 (2.1).3 (.3).12 (1.4).4 (5).5 (3.5).3 (.2).1 (.9).15 (.2).31 (1.6)..23 (.1)..6 (17.7)\n10 1 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE TABLEAU 5 : Incidence de la méningococcie invasive pour 1 habitants au Canada, par sérogroupe et par groupe d âge, 27 (9) Sérogroupes <1 1 à 4 5 à 9 1 à à 19 2 à à 29 3 à 39 4 à Incidence (nombre de cas) Sérogroupe A Sérogroupe B Sérogroupe C Sérogroupe Y Sérogroupe W-135 Autres sérogroupes Sérogroupe inconnu 6.94 (25) (2) (3) 1.93 (27) (18).21 (3).14 (2).14 (2)..14 (2).78 (14)..61 (11) (2).34 (7)..2 (4)..1 (2) (29)..8 (18)..31 (7) (2).93 (21)..66 (15).9 (2).9 (2) (12)..36 (8).9 (2)....9 (2).25 (11)..13 (6).2.7 (3) (45)..23 (23).1.6 (6).4 (4) (36)..13 (8) (11).8 (5).2.2 Âge inconnu.1 (2)..3.3 Tous les âges.7 (229)..4 (131).9 (3).11 (35).4 (13).1 (4).5 (16) IV. Vaccin IV.1 CALENDIERS D ADMINISTRATION DES VACCINS CONJUGUÉS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE UTILISÉS AU CANADA Le tableau 6 donne un aperçu des vaccins antiméningococciques offerts au Canada. Le tableau 7 résume les calendriers de vaccination systématique des enfants utilisés dans les provinces et territoires en février 211. Dans sa déclaration d avril 29, le CCNI recommandait l inclusion d une dose du vaccin conjugué contre le méningocoque à l adolescence, le produit sélectionné variant selon l épidémiologie locale. Par la suite, des provinces/territoires ont remplacé le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C par le vaccin quadrivalent conjugué, Men-C-ACYW 135D (Menactra MD ), dans leur programme destiné aux adolescents.\n11 11 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE TABLEAU 6 : Aperçu des vaccins contre le méningocoque offerts au Canada. Nom du produit Type de vaccin Fabricant Concentration de polysaccharide(s) Support protéique Vaccins quadrivalents contre le méningocoque (conjugués et polysaccharidiques) : Menactra MD Conjugué A, C, Y, W135 Menveo MD Conjugué A, C, Y, W135 Menomune MD A/C/Y/W-135 Polysaccharidique A, C, Y, W135 sanofi pasteur Novartis sanofi pasteur 4 μg de chaque sérogroupe 1 μg du sérogroupe A 5 μg de chacun des sérogroupes C, W135 et Y 5 μg de chaque sérogroupe 48 μg d anatoxine diphtérique Vaccins conjugués monovalents contre le méningocoque du groupe C : Meningitec MD Conjugué C Pfizer Canada Quantités variables de CRM 197 conjuguée à chaque polysaccharide Menjugate MD Conjugué C Novartis 1 μg μg CRM 197 Neis Vac-C MD Conjugué C Baxter distribué par GlaxoSmith Kline) IM = intramusculaire SC = sous-cutané CRM 197 = Corynebacterium diphtheriae cross reacting material 197 s.o. Administration Calendrier du fabricant.5 ml IM 2-55 ans 1 dose.5 ml IM Doit être reconstitué.5 ml SC Doit être reconstitué 2-55 ans 1 dose Enfants de 2 ans et plus, adolescents et adultes Une dose; répéter après un intervalle selon l âge si le risque persiste; peut être utilisé pour protéger les enfants de 3 mois et plus contre le sérogroupe A 1 μg 15 μg CRM ml IM Nourrissons de 2 à 12 mois 2 doses pas avant l âge de 2 mois et intervalle d au moins deux mois, avec une dose de rappel conformément aux recommandations officielles, de préférence vers l âge de 12 mois*; Enfants âgés de 1 an et plus, adolescents et adultes 1 dose 1 μg 1 2 μg d anatoxine tétanique.5 ml IM Doit être reconstitué Nourrissons : de 2 à 12 mois 3 doses pas avant l âge de 2 mois et séparées par un intervalle d au moins un mois, avec une dose de rappel conformément aux recommandations du CCNI*; Enfants âgés de 1 an et plus, adolescents et adultes 1 dose.5 ml IM Nourrissons de 2 à 12 mois 2 doses pas avant l âge de 2 mois et séparées par un intervalle d au moins 2 mois, avec une dose après l âge de 5 mois; si la série primaire est terminée avant l âge de 5 mois, administrer une dose de rappel au cours de la deuxième année de vie, environ 1 an après la dernière dose*; Enfants âgés de 1 an et plus, adolescents et adultes 1 dose *Nota : Dans le cas des enfants qui reçoivent le vaccin conjugué contre le méningocoque du sérogroupe C pendant la première année de vie, le CCNI recommande l administration d une dose additionnelle du vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C durant la deuxième année de vie (entre l âge de 12 mois et de 23 mois). Il convient de noter que les recommandations du CCNI peuvent différer des recommandations du fabricant. Les recommandations du CCNI sont décrites dans le Guide canadien d immunisation et dans les déclarations du CCNI portant sur les vaccins contre le méningocoque.\n12 12 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE TABLEAU 7 : Résumé des programmes actuels de vaccination contre le méningocoque au Canada, 211 Province/Territoire Programme actuel pour les nourrissons utilisant le vaccin conjugué contre le méningocoque C Date de mise en œuvre du programme actuel pour les nourrissons Programme actuel pour les adolescents utilisant (C) le vaccin conjugué contre le méningocoque C ou (Q) C-ACYW-135 Colombie-Britannique 2, 12 mois 25 (C) 6 e année 23 Alberta 2, 4, et 12 mois 27 (Q) 9 e année 211 Saskatchewan 12 mois 24 (Q) 6 e année 211 Manitoba 12 mois 29 (C) 4 e année 24 Ontario 12 mois 24 (Q) 7 e année 29 Québec 12 mois 22 (C) < 18 ans 22 Nouveau-Brunswick 12 mois 24 (Q) 9 e année 27 Nouvelle-Écosse 12 mois 25 (C) 7 e année 21 Île-du-Prince-Édouard 12 mois 23 (Q) 9 e année 26 Terre-Neuve-et-Labrador 12 mois 25 (Q) 4 e année 27 Territoires du Nord-Ouest 2, 12 mois 24 (C) 9 e année 28 Yukon 2, 12 mois 29 (C) 6 e année 26 Nunavut 12 mois 27 (C) 9 e année 26 Date de mise en œuvre du programme actuel pour les adolescents IV.2 DESCRIPTION ET COMPOSITION DE MEN C ACYW 135 CRM (MENVEO MD ) Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) contient des polysaccharides capsulaires des sérogroupes A (1 μg), C (5 μg), W135 (5 μg) et Y (5 μg). Chaque sérogroupe est individuellement conjugué à la protéine CRM 197, une forme mutante naturelle de l anatoxine diphtérique qui sert de vecteur protéique. Le vaccin ne renferme aucun adjuvant, aucun agent de conservation ni thimérosal. Les bouchons des flacons sont exempts de latex. Le vaccin est emballé dans deux flacons distincts (l un contenant le vaccin conjugué contre le méningocoque des groupes C, W135, Y sous forme liquide et l autre renfermant le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe A sous forme de poudre) qui doivent être mélangés avant la vaccination. Tout le liquide du flacon contenant le vaccin contre le méningocoque des groupes C, W135 et Y est retiré et injecté dans le flacon renfermant la poudre lyophilisée (groupe A); ce dernier est agité vigoureusement jusqu à ce que les composants se dissolvent pour donner une solution liquide claire et incolore. Par la suite,,5 ml de la solution reconstituée est extraite du flacon qui renfermait auparavant la poudre (méningocoque du groupe A). Il peut rester une petite quantité de vaccin reconstitué dans le flacon après le retrait de,5 ml. IV.3 EFFICACITÉ THÉORIQUE ET RÉELLE DE MEN C ACYW 135 CRM (MENVEO MD ) ET MEN C ACYW 135 D (MENACTRA MD ) Il n est généralement pas possible d effectuer des études sur l efficacité des vaccins conjugués contre le méningocoque parce que la maladie est relativement rare et qu il faudrait étudier des populations énormes. Les autorités réglementaires ont établi des critères d immunogénicité comme corrélats de la protection contre la MI, et ces corrélats sont utilisés comme mesures des résultats dans les essais cliniques qui comparent les nouveaux vaccins conjugués aux anciens vaccins déjà approuvés contre le méningocoque. IV.3.1 Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) Il n existe aucune donnée sur l efficacité théorique ou réelle de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ). IV.3.2 Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) Les données sur l efficacité de Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) commencent maintenant à être accessibles aux États-Unis après quatre années d utilisation croissante du vaccin, principalement chez les personnes âgées de 11 à 18 ans. Les systèmes de surveillance Active Bacterial Core (ABC) et MeningNet (qui représentent 54 % de la population américaine)\n13 13 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE ont recensé 14 cas déclarés de MI (8 dus au sérogroupe C et 6 au sérogroupe Y) entre le 1 er janvier 25 et le 31 décembre 28 chez des personnes qui avaient reçu le vaccin Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). L âge médian des cas à l apparition de la maladie était de 19 ans (intervalle de 15 à 21 ans) et l intervalle médian entre la vaccination et l apparition de la maladie était de 395 jours (intervalle de 43 à 1 21 jours). Trois cas se sont soldés par un décès, soit un taux de létalité de 21 %. D après le nombre d échecs vaccinaux, les estimations préliminaires de l efficacité réelle du vaccin Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) dans les 3 à 4 années suivant la vaccination varient entre 8 et 85 % (11). Les résultats préliminaires d une étude cas/témoins aux É.-U. portant sur 18 cas et 158 témoins dont l âge variait entre 1 et 23 ans ont mis en évidence une efficacité globale de 78 % pour Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) (IC à 95 % : 29 à 93 %) (sérogroupe C 77 % (IC à 95 % : 14 à 94 %); sérogroupe Y 88 % (IC à 95 % : 23 à 99 %). Ces résultats préliminaires ont montré que l efficacité du vaccin diminuait avec le temps lorsque l évaluation portait sur une période de moins de 5 ans suivant la vaccination (12)(13). Il convient de noter que l efficacité réelle de chaque vaccin peut ne pas prédire l impact du fardeau de la méningococcie dans la collectivité en raison de l avantage additionnel conféré par l immunité collective. Cela se vérifie notamment dans le cas de la maladie due au sérogroupe C contre lequel un grand nombre d enfants et d adolescents canadiens ont été vaccinés. IV.4 CORRÉLATS IMMUNOLOGIQUES DE LA PROTECTION L approbation réglementaire des vaccins antiméningococciques conjugués est principalement basée sur des études d immunogénicité de courte durée (14). Il serait difficile de mener des études d efficacité en raison de la rareté relative de la méningococcie. Les critères d évaluation de l immunogénicité les plus souvent employés à cette fin sont l activité bactéricide du sérum (ABS), mesurée à l aide de sérum humain ou de sérum de lapereau comme source de complément, et les dosages immuno-enzymatiques (ELISA). Les titres d ABS sont la mesure standard employée pour déterminer la réceptivité et l immunité à l égard de la MI. On mesure, dans un échantillon de sérum, le titre d anticorps bactéricides qui peut tuer une partie d une souche particulière de N. meningitidis dans une période donnée. Le titrage s effectue in vitro en présence de complément ajouté. Dans le passé, le sérum humain était la source de complément exogène utilisée pour ce dosage, et la plupart des tests portant sur le vaccin Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) font appel à cette méthode. Lorsqu on emploie le sérum humain comme source de complément, un titre d activité bactéricide du sérum humain (ABSh) 1:4 est corrélé avec une protection contre la méningococcie due au sérogroupe C (15), et un ABSh 1:4 a également été utilisé comme corrélat pour la méningococcie due au sérogroupe A. Il n existe pas de corrélats immunologiques confirmés de la protection contre les sérogroupes Y et W135. Le sérum de lapereau, plus facile à se procurer, a remplacé le sérum humain dans certaines études. Un titre d activité bactéricide du sérum de lapereau (ABSh) 1:8 a été proposé comme corrélat de l immunité à court terme contre le sérogroupe C (16). Les moyennes géométriques des titres (MGT) de l ABS sont également utilisées pour mesurer la réponse immunitaire au vaccin contre le méningocoque. Les tests ELISA servent à déterminer les concentrations d Ig spécifiques au polysaccharide du méningocoque du sérogroupe C (17), qui peuvent être exprimées sous forme de concentrations moyennes géométriques (CMG) d anticorps. Il existe aussi des épreuves ELISA pour mesurer l avidité des anticorps IgG dirigés contre le méningocoque du sérogroupe C (18). Les études sur les vaccins antiméningococciques peuvent également avoir recours à la «séroréponse» comme indicateur immunologique. La séroréponse est définie comme le pourcentage de personnes qui respectent les critères suivants : ont un titre d ABSh < 1:4 au départ et un titre d ABSh post-vaccination > = 1:8; ont un titre d ABSh > = 1:4 au départ et un titre postvaccination au moins 4 fois plus élevé que leur titre de départ. Les paramètres de la séroréponse sont fournis dans les publications auxquelles se réfère la présente déclaration mais, en général, ne seront pas résumés ici. L analyse statistique des données immunologiques fait appel aux notions d infériorité, de non-infériorité et de supériorité pour les MGT, les titres d ABSh et la séroréponse. Dans le cas des MGT, ces notions sont définies en fonction du ratio de MGT pour le vaccin étudié et le vaccin de comparaison. Les deux vaccins étaient considérés comme non inférieurs si la limite inférieure de l intervalle de confiance bilatéral à 95 % autour du ratio était de >,5 et ils étaient jugés supérieurs si cette valeur était de > 1. Pour le titre d ABSh et la séroréponse, on calcule la différence dans la proportion de sujets produisant cette réponse après avoir reçu le vaccin étudié et le vaccin de comparaison. La non-infériorité est démontrée lorsque la limite inférieure de l intervalle de confiance bilatéral à 95 % est supérieure à -1 %, et la supériorité est définie comme une limite inférieure de plus de %.\n14 14 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Il est bien établi que l administration du vaccin conjugué contre le méningocoque amorce le développement d une mémoire immunitaire et induit une bonne réponse anamnestique après une provocation par un vaccin polysaccharidique ou conjugué contre le méningocoque du groupe C (19)-(23). Toutefois, en raison de la courte période d incubation de la MI (intervalle de 2 à 1 jours, le plus souvent 3 à 4 jours) (24), il est maintenant généralement reconnu qu on ne peut compter sur la réponse anamnestique pour prévenir la maladie et qu il faut des anticorps circulants pour assurer une protection (5). Les études d immunogénicité prédisent donc probablement l efficacité à court terme, mais on ignore si elles sont capables de déterminer l efficacité à long terme, car les titres d anticorps diminuent après la vaccination (25)-(27), même dans les 6 à 8 mois qui suivent la réception du vaccin en bas âge (23)(28). On espère que plus le titre d anticorps obtenu après la vaccination est élevé, plus les anticorps circulants persisteront longtemps et plus longue sera la durée de protection conférée par la vaccination, mais on attend actuellement des preuves pour appuyer cette hypothèse. Les études d immunogénicité ne permettent pas de prévoir l impact de la vaccination sur le portage et l immunité collective. L immunité collective peut offrir une protection si un nombre suffisant de personnes sont vaccinées, même si la protection individuelle diminue. C est ce que la recherche effectuée par Campbell et coll. (29) a permis de constater. Le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C a été introduit au Royaume-Uni en 1999, le calendrier de primovaccination prévoyant l administration d une dose à l âge de 2, 3 et 4 mois et d une seule dose de rattrapage chez les personnes de 1 à 18 ans. La dose de rattrapage a été étendue jusqu à l âge de 25 ans en janvier 22. Les chercheurs ont montré que l efficacité du vaccin chez les nourrissons s établissait à 97 % (IC à 95 % : %) dans la première année suivant la vaccination, mais chutait à 68 % (IC à 95 % : 63 à 9 %) après 1 an et jusqu à 1 ans après la vaccination. Les taux de méningococcie causée par le sérogroupe C chez les nourrissons de moins de 1 an ont cependant diminué de 99 % entre et (passant de 16,63 à,15 pour 1 habitants). Le déclin soutenu de la MI due au sérogroupe C, malgré l efficacité décroissante du vaccin dans ce groupe d âge, est attribué à l impact de l immunité collective induite par la vaccination des adolescents et peut-être des jeunes adultes. IV.5 IMMUNOGÉNICITÉ OF MEN C ACYW 135 CRM (MENVEO MD ) En tout, 24 essais portant sur Men C ACYW 135 CRM sont en cours ou sont terminés. Environ 18 5 sujets ont reçu notamment une préparation de Men C ACYW 135 CRM. De ce nombre, 14 ont reçu la préparation finale de Menveo MD dont l usage a été approuvé (1 μg d oligosaccharides du sérogroupe A et 5 μg d oligosaccharides de chacun des sérogroupes C, W135 et Y sans adjuvant) (3). Une préparation utilisant comme adjuvant de l aluminium a également été testée, mais la préparation finale ne renferme pas d adjuvant parce que ces derniers ne semblaient pas améliorer significativement l immunogénicité du vaccin. Dans les sections ci-dessous, nous passons en revue l information relative à l immunogénicité de Men C ACYW 135 CRM chez les nourrissons, les tout-petits, les adoiescents et les adultes. Il convient de noter que dans ces études, les personnes qui administrent le vaccin ne peuvent ignorer de quel produit il s agit à cause de l apparence unique de Men C ACYW 135 CRM et de la nécessité de reconstituer le produit avant son administration. Ces études sont résumés au tableau 8. IV.5.1 Enfants de moins de 2 ans Deux essais comparatifs randomisés de phase II chez des nourrissons ont été effectués; les deux portaient sur des sujets du R.-U. et du Canada. Dans chaque étude, les vaccins ont été administrés en même temps que les vaccins systématiquement administrés aux nourrissons dans ces pays. Dans la première étude, menée par Snape et coll. (28), 421 nourrissons ont été recrutés et ont reçu au hasard une préparation antérieure de Menveo MD qui contenait un adjuvant à base de phosphate d aluminium (Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant). Divers calendriers ont été étudiés : 2, 3, 4 mois au R.-U.; 2, 4, 6 mois au Canada; 2 et 4 mois au R.-U. et au Canada. Les résultats ont été comparés avec ceux d un vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C (Menjugate Vaccins Novartis) administré à l âge de 2 et de 4 mois au R.-U. L immunité a été mesurée en se basant sur l activité bactéricide du sérum humain (ABSh) > = 1:4. Un mois après la fin de la série vaccinale, une plus forte proportion de sujets ont atteint ce niveau d immunité avec les calendriers à trois doses (2, 3, 4 mois ou 2, 4, 6 mois) qu avec les calendriers à deux doses (2, 4 mois) contre les quatre sérogroupes. Les moyennes géométriques des titres (MGT) étaient également plus élevées avec les calendriers à trois doses qu avec un calendrier à deux doses.\n15 15 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Le calendrier canadien prévoyant une dose à l âge de 2, 4 et 6 mois a permis à une proportion légèrement plus forte de nourrissons de développer une immunité, sauf contre le sérogroupe A, et de produire des MGT légèrement plus élevées que le calendrier du R.-U. prévoyant une dose à l âge de 2, 3 et 4 mois. Pour le calendrier canadien avec une dose à l âge de 2, 4 et 6 mois, le pourcentage de nourrissons qui ont obtenu un titre d ABSh > = 1:4 un mois après la fin de la série vaccinale était le suivant : sérogroupe A : 81 % (IC à 95 % : %); sérogroupe C : 98 % (IC à 95 % : 92 1 %); sérogroupe W135 : 99 % (IC à 95 % : 93 1 %); sérogroupe Y : 98 % (IC : 92 1 %). Toutefois, à l âge de 12 mois, le pourcentage de nourrissons qui présentaient ce titre avait diminué, en particulier contre les sérogroupes A et C; le pourcentage d enfants vaccinés ayant un titre d ABSh 1:4 était le suivant : sérogroupe A : 41 % (IC à 95 % : %); sérogroupe C : 7 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 95 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 87 % (IC : %). Les MGT avaient également chuté considérablement un mois après la vaccination à l âge de 2, 4 et 6 mois comparativement à un mois après la vaccination à l âge de 12 mois. Par exemple, dans le cas du sérogroupe C, la MGT s élevait à 124 (IC à 95 % : 89172) un mois après la vaccination et à 13 (IC à 95 % : 8,7218) à l âge de 12 mois. Administré à l âge de 2 et de 4 mois, le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C (Menjugate ), qui renferme le double de la quantité de polysaccharides du sérogroupe C comparativement au vaccin Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant, a produit, en revanche, les MGT les plus élevées contre le sérogroupe C : 339 (IC à 95 % : 29551) à l âge de 5 mois (un mois après la vaccination) et 26 (IC à 95 % : 17 39) à l âge de 12 mois. Le pourcentage de nourrissons ayant un titre > = 1:4 était de 98 % (IC à 95 % : 871 %) un mois après la vaccination et de 89 % (IC 95 % : %) à l âge de 12 mois. Un mois après une provocation soit à l aide d une autre dose de Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant, soit du cinquième d une dose d un vaccin quadrivalent polysaccharidique non conjugué (Men P ACYW 135 Menomune, sanofi pasteur) à l âge de 12 mois, tous les calendriers étaient associés à une bonne réponse anamnestique. La plus forte réponse contre le sérogroupe C un mois après la dose de Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant à l âge de 12 mois a été enregistrée chez les tout-petits qui avaient reçu le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C à l âge de 2 et de 4 mois (les MGT contre le sérogroupe C atteignaient 912 [IC à 95 % : ]). Le vaccin Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant n a pas été utilisé comme dose de rappel après la série primaire canadienne à l âge de 2, 4 et 6 mois, mais après la série primaire au R.-U. à l âge de 2, 3 et 4 mois, la dose de rappel à l âge de 12 mois de Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant a donné une MGT de 429 (IC à 95 % : ) contre le sérogroupe C un mois suivant la vaccination. Dans le groupe qui avait reçu le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C à l âge de 2 et 4 mois, puis une dose de Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant à l âge de 12 mois, un titre > = 1:4 contre les sérogroupes A, Y et W135 a été obtenu chez les tout-petits dans les proportions suivantes : sérogroupe A : 59 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 86 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 86 % (IC : %). Il reste que les MGT étaient beaucoup plus faibles dans ce groupe contre les sérogroupes A, Y et W135 que dans les groupes qui avaient reçu la dose de rappel de Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant à l âge de 12 mois et qui avaient reçu 2 ou 3 doses du même vaccin durant la première année de vie. Cette observation semble indiquer que la durée de protection conférée chez les tout-petits par une dose de Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant peut être plus courte que lorsqu on utilise ce vaccin en primovaccination chez les nourrissons et qu on administre une dose de rappel durant la deuxième année de vie. La deuxième étude, menée par Perrett et coll. (31), a porté sur 18 enfants au R.-U. et au Canada et a utilisé un protocole similaire à celui de Snape et coll. décrit ci-dessus (28). Dans cette étude, des enfants ont reçu le vaccin Men C ACYW 135 CRM sans adjuvant, qui est la préparation finale de Menveo MD, à l âge de 2 et de 4 mois en même temps que d autres vaccins systématiques pour les nourrissons. Les réponses 1 mois après la vaccination (âge de 5 mois) étaient légèrement plus fortes dans le groupe canadien de l étude que dans le groupe du R.-U., le pourcentage de nourrissons qui avaient obtenu un titre d ABSh > = 1:4 dans le groupe canadien étant le suivant : sérogroupe A : 57 % (IC à 95 % : %); sérogroupe C : 93 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 95 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 91 % (IC : %).\n16 16 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Comme dans l étude de Snape et coll., le pourcentage de nourrissons qui avaient obtenu un titre d ABSh > = 1:4 à l âge de 12 mois avait chuté considérablement : sérogroupe A : 3 % (IC à 95 % :,67 14 %); sérogroupe C : 33 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 69 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 63 % (IC : %). Les MGT ont également diminué entre le premier mois suivant la vaccination et l âge de 12 mois. Si l on prend comme exemple le sérogroupe C, la MGT s élevait à 69 (IC à 95 % : 595) un mois après la vaccination (âge de 5 mois) et à 4,7 (IC à 95 % : 2,736,6) à l âge de 12 mois. L administration à l âge de 12 mois soit d une dose de rappel de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ), soit du cinquième d une dose d un vaccin polysaccharidique quadrivalent non conjugué contre le méningocoque (Menomune ) a produit une réponse anamnestique contre tous les sérogroupes et des taux élevés de séroprotection. Un mois après la dose de rappel de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) dans le groupe canadien de l étude, la MGT s établissait à 258 (IC à 95 % : ) contre le sérogroupe C. Dans une étude portant sur 175 enfants, Halperin et coll. (32) ont comparé l immunogénicité dans les trois groupes suivants : deux doses de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) à l âge de 6 et de 12 mois; une dose de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) à l âge de 12 mois; une dose de vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C (Menjugate MD ) à l âge de 12 mois suivie d une dose de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) à l âge de 18 mois. D autres vaccins ont été administrés en même temps : Pentacel MD (DCaT VPI Hib) (sanofi pasteur) et Prevnar (VCP 7) (Pfizer). Les deux doses de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) administrées à l âge de 6 et de 12 mois ont permis à 1 % des vaccinés de produire un titre d ABSh > = 1:4 contre les sérogroupes C (IC à 95 % : 941 %), W135 (IC à 95 % : 931 %) et Y (IC à 95 % : 941 %) et à 87 % des vaccinés (IC à 95 % : 7595 %) d obtenir ce titre contre le sérogroupe A environ 28 jours après la deuxième dose. Ce calendrier a induit les MGT les plus élevées contre tous les sérogroupes sauf le sérogroupe C, alors que le calendrier comprenant une seule dose du vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C à l âge de 12 mois et une dose de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) à l âge de 18 mois a produit une réponse plus forte. Les MGT contre le sérogroupe C 28 jours, après la dernière dose prévue dans les deux calendriers, s établissaient comme suit : 314 (IC à 95 % : ) pour Men C ACYW 135 CRM à l âge de 6 et de 12 mois contre 679 (IC à 95 % : ) pour le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C à l âge de 12 mois et pour Men C ACYW 135 CRM à l âge de 18 mois. En ce qui concerne le sérogroupe C, le vaccin Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) administré à l âge de 12 mois et le vaccin monovalent contre le méningocoque du groupe C (Menjugate MD ) à l âge de 12 mois ont produit des MGT similaires de 4 (IC à 95 % : 2953 et 353, respectivement) 28 jours après la vaccination, et le pourcentage d enfants ayant obtenu un titre > = 1:4 était similaire 28 jours après la vaccination (96 % (IC à 95 % : 871 %) pour le vaccin Men C ACYW 135 CRM et 94 % (IC à 95 % : 8299 %) pour le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du groupe C). Contre les sérogroupes A, W135 et Y, la réponse immunitaire était similaire lorsque Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) était administré à l âge de 12 mois ou de 18 mois. Environ 28 jours après la vaccination à l âge de 12 mois, le pourcentage d enfants ayant obtenu un titre d ABSh > = 1:4 était le suivant : sérogroupe A : 73 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 94 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 78 % (IC à 95 % : %). Dans une communication,vesikari et coll. (33) ont publié les résultats d une étude d établissement de la dose portant sur 62 tout-petits âgés de 12 à 16 mois. Ces enfants ont été classés au hasard dans un groupe recevant une ou deux doses de préparations différentes du vaccin. Lorsque la préparation vaccinale retenue pour un développement plus poussé était administrée, l intervalle des MGT de l ABSh contre les divers sérogroupes variait entre 5,2 et 12 après une dose et entre 28 et 76 après deux doses. Le pourcentage de sujets présentant un titre d ABSh > = 1:4 contre les divers sérotypes variait entre 49 et 7 % après une dose et entre 91 et 96 % après deux doses. IV.5.2 Enfants de 2 à 1 ans Dans une étude portant sur 619 enfants âgés de 2 à 1 ans, Black et coll. (27) ont comparé la réponse immunitaire au vaccin Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) avec celle au vaccin polysaccharidique quadrivalent non conjugué (Men C ACYW 135 Menomune ). Le pourcentage d enfants ayant obtenu un titre d ABSh > = 1:4 était statistiquement plus important après\n17 17 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE le vaccin Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) qu après Men P ACYW 135 (Menomune ) et ce, tant 1 mois que 12 mois après la vaccination. Les MGT étaient significativement plus élevées, également, chez les sujets ayant reçu Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) que chez ceux qui avaient reçu Men P ACYW 135 (Menomune ) contre tous les sérogroupes 1 mois après la vaccination et contre les sérogroupes A, W135 et Y, 12 mois après la vaccination. On a observé un déclin de la réponse immunitaire induite par le vaccin Men P ACYW 135 (Menomune ) contre tous les sérogroupes 1 à 12 mois après la vaccination. Dans le cas du vaccin Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ), la réponse immunitaire contre les sérogroupes A et C a faibli à partir de un mois jusqu à 12 mois après la vaccination. Le pourcentage de sujets ayant obtenu un titre d ABSh contre chaque sérogroupe > = 1:4 un mois et 12 mois, respectivement, après le vaccin Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) était le suivant : sérogroupe A : 82 % (IC à 95 % : 7787 %) après 1 mois et 28 % (IC à 95 % : 2334%) après 12 mois; sérogroupe C : 83 % (IC à 95 % : 7887 %) après 1 mois et 68 % (IC à 95 % : 6274%) après 12 mois; sérogroupe W135 : 95 % (IC à 95 % : 9197 %) après 1 mois et 94 % (IC à 95 % : 997 %) après 12 mois; sérogroupe Y : 91 % (IC : 8794 %) après 1 mois et 86 % (IC à 95 % : 819 %) après 12 mois. Dans une étude, Halperin et coll. ont comparé Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) et Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) chez 2 97 enfants classés dans deux groupes d âge : 2 à 5 ans et 6 à 1 ans (3)(34). Certains sujets dans le groupe des 2 à 5 ans ont reçu deux doses de Men C ACYW 135 CRM à 6 jours d intervalle. Après une seule dose et un mois après la vaccination, le pourcentage de sujets dans les deux groupes d âge qui avaient obtenu un titre d ABSh > = 1:8 était plus faible avec le vaccin Men C ACYW 135 CRM qu avec Men C ACYW 135 D contre le sérogroupe A, non inférieur contre le sérogroupe C et statistiquement supérieur contre les sérogroupes W135 et Y. Le pourcentage d enfants de 2 à 5 ans ayant produit un titre d ABSh > = 1:8 un mois après avoir reçu Men C ACYW 135 CRM et Men C ACYW 135 D s établissait respectivement comme suit : sérogroupe A : 72 % et 78 %; sérogroupe C : 68 % et 64 %; sérogroupe W135 : 9 % et 75 %; sérogroupe Y : 76 % et 57 %. Le pourcentage d enfants de 6 à 1 ans ayant obtenu un titre d ABSh > = 1:8 un mois après avoir reçu Men C ACYW 135 CRM et Men C ACYW 135 D s établissait respectivement comme suit : sérogroupe A : 77 % et 83 %; sérogroupe C : 77 % et 74 %; sérogroupe W135 : 91 % et 84 %; sérogroupe Y : 79 % et 63 %. Une comparaison des MGT pour les deux groupes d âge combinés montre que Men C ACYW 135 CRM est non inférieur à Men C ACYW 135 D contre le sérogroupe A et est statistiquement supérieur contre les sérogroupes C, W135 et Y. Les sujets de 2 à 5 ans qui avaient reçu deux doses de Men C ACYW 135 CRM avaient des MGT beaucoup plus élevées contre tous les sérogroupes et un pourcentage plus élevé d entre eux ont obtenu un titre > = 1:8 contre tous les sérogroupes, comparativement à ceux qui avaient reçu une seule dose de Men C ACYW 135 CRM. IV.5.3 Adolescents Une étude de phase II réalisée par Jackson et coll. (35) présente des données sur 524 adolescents américains âgés de 11 à 17 ans qui ont été répartis au hasard en deux phases pour recevoir la préparation antérieure de Menveo MD avec phosphate d aluminium comme adjuvant (Men C ACYW 135 CRM avec adjuvant) ou la préparation autorisée de Menveo MD sans adjuvant (Men C ACYW 135 CRM); les deux préparations ont été comparées avec le vaccin polysaccharidique quadrivalent non conjugué contre le méningocoque (Men P ACYW 135 Menomune ). Un mois après la vaccination, on a calculé les MGT et le pourcentage des sujets qui avaient obtenu un titre d ABSh > = 1:4 et on a constaté que les préparations avec adjuvant et sans adjuvant produisaient des réponses sérologiques similaires. Selon les mesures de l immunogénicité 1 mois après la vaccination, Men C ACYW 135 CRM avec ou sans adjuvant a beaucoup mieux performé que Men P ACYW 135 (Menomune ) dans presque toutes les comparaisons des réponses aux quatre sérogroupes. Le pourcentage d adolescents ayant obtenu un titre d ABSh > = 1:8 un mois après avoir reçu la préparation sans adjuvant de MenACWCRM (la préparation autorisée de Menveo MD ) s établissait comme suit : sérogroupe A : 81 % (IC à 95 % : %); sérogroupe C : 84 % (IC à 95 % : 77 9 %); sérogroupe W135 : 91 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 95 % (IC : 9 98 %).\n18 18 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE Douze mois après la vaccination, la réponse immunitaire, basée sur les MGT et/ou le pourcentage de vaccinés ayant un titre > = 1:4 et/ou 1:8, est demeurée inchangée contre le sérogroupe W135, a diminué quelque peu contre les sérogroupes C et Y, mais a chuté considérablement contre le sérogroupe A; de sorte que le pourcentage d adolescents qui présentaient toujours un titre > = 1:8 contre le sérogroupe A, douze mois après la vaccination, n était que de 29 % (IC à 95 % : %). Le pourcentage d adolescents qui possédaient toujours un titre d ABSh > = 1:8 douze mois après la vaccination s établissait comme suit : sérogroupe C : 77 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 (IC à 95 % :88 97 %); sérogroupe Y : 82 % (IC à 95 % :75 88 %). Une étude de phase III portant sur des adolescents âgés de 11 à 18 ans a été publiée (36). Dans cet essai comparatif randomisé multicentrique aux É.-U., 2 18 adolescents ont reçu une seule dose d un des trois lots de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) ou une seule dose de Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). Comme la quantité de complément humain était limitée, l immunogénicité n a été évaluée que chez certains sujets (entre 288 et 51 adolescents pour Men C ACYW 135 D selon le sérogroupe; et entre 1 24 et adolescents pour Men C ACYW 135 CRM selon le sérogroupe). Les trois lots de Men C ACYW 135 CRM ont été combinés pour l analyse, car leurs résultats étaient similaires au chapitre de l immunogénicité. Sur la base des MGT un mois après la vaccination, les auteurs ont déterminé que Men C ACYW 135 CRM était supérieur à Men C ACYW 135 D contre tous les sérogroupes. Lorsqu un titre d ABSh > = 1:8 un mois après la vaccination était utilisé, Men C ACYW 135 CRM était supérieur à Men C ACYW 135 D contre tous les sérogroupes, sauf le sérogroupe C; et Men C ACYW 135 CRM était non inférieur à Men C ACYW 135 D contre le sérogroupe C. La différence dans le pourcentage d adolescents obtenant un titre d ABSh > = 1:8 était la plus grande contre le sérogroupe Y : 88 % pour Men C ACYW 135 CRM (IC à 95 % : 859 %) contre 69 % pour Men C ACYW 135 D (IC à 95 % : %). La signification clinique des différences dans les réponses immunitaires entre les deux produits demeure obscure, notamment en ce qui concerne la durée de la protection. Le pourcentage d adolescents ayant obtenu un titre d ABSh > = 1:8 un mois après avoir reçu Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) s établissait comme suit : sérogroupe A : 75 % (IC à 95 % : %); sérogroupe C : 84 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 96 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 88 % (IC à 95 % : 85 9 %). Gill et coll. (37) ont prolongé l étude de Jackson décrite cidessus (36) et étudié l immunogénicité dans un sous-ensemble de patients. Ils ont évalué, après une période médiane de 22 mois suivant la vaccination, 278 sujets de la cohorte originale qui avaient reçu, entre l âge de 11 et 18 ans, Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) et 191 qui avaient reçu Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). Leur réponse immunitaire a été comparée avec celle de 128 témoins qui n avaient pas été vaccinés auparavant. Le pourcentage de sujets qui ont obtenu un titre d ABSh > = 1:8 était significativement plus élevé contre les sérogroupes A, W135 et Y chez ceux qui avaient reçu Men C ACYW 135 CRM, comparativement à ceux qui avaient reçu Men C ACYW 135 D et n était pas significativement supérieur contre le sérogroupe C. Les MGT étaient aussi significativement plus élevées contre les sérogroupes A et Y chez ceux qui avaient reçu Men C ACYW 135 CRM plutôt que Men C ACYW 135 D, et n étaient pas significativement supérieurs contre les sérogroupes C et W135. On a avancé l hypothèse que les taux plus élevés de persistance de la réponse immunitaire induite par Men C ACYW 135 CRM étaient liés aux MGT plus élevées obtenues un mois après la vaccination. Le pourcentage de sujets qui avaient obtenu un titre d ABSh > = 1:8 après une période médiane de 22 mois suivant l administration de Men C ACYW 135 CRM s établissait comme suit : sérogroupe A : 36 %; sérogroupe C : 62 %; sérogroupe W135 : 84 %; sérogroupe Y : 67 %. IV.5.4 Adultes Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) a également été étudié chez des adultes âgés de 19 à 55 ans par Reisinger et coll. (38), qui ont utilisé une méthodologie similaire à celle de l étude de phase III de Jackson sur des adolescents décrite ci-dessus (36). En tout, adultes ont été classés au hasard pour recevoir soit un des trois lots de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ), soit Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). Vu que dans l essai sur des adolescents, les trois lots de Men C ACYW 135 CRM avaient donné des résultats concordants, les trois lots ont été combinés pour cette analyse. D après la proportion d adultes qui ont obtenu un titre > = 1:8 un mois après la vaccination, Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) était non inférieur à Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) contre les quatre sérogroupes, et était supérieur\n19 19 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE contre les sérogroupes C et Y. Selon les MGT mesurées un mois après la vaccination, Men C ACYW 135 CRM était non inférieur à Men C ACYW 135 D contre les quatre sérogroupes, et était supérieur contre les sérogroupes C, W135 et Y. Une étude plus approfondie doit être effectuée pour déterminer si ces observations signifient une protection clinique supérieure contre la MI et pour vérifier l impact sur la durée de protection. Le pourcentage d adultes qui ont obtenu un titre d ABSh > = 1:8 un mois après avoir reçu Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) s établissait comme suit : sérogroupe A : 69 % (IC à 95 % : %); sérogroupe C : 8 % (IC à 95 % : %); sérogroupe W135 : 94 % (IC à 95 % : %); sérogroupe Y : 79 % (IC : %). Dans deux études comparatives multicentriques, Gill et coll. (39) ont étudié la réponse immunitaire induite par Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) chez des adultes. Dans le groupe des 19 à 55 ans, sujets ont été recrutés et répartis au hasard pour recevoir soit Men C ACYW 135 CRM, soit Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). Dans le groupe des 56 à 65 ans, 326 sujets ont été recrutés et classés au hasard pour recevoir soit Men C ACYW 135 CRM, soit le vaccin polysaccharidique quadrivalent non conjugué (Men P ACYW 135 Menomune ). Men C ACYW 135 CRM était non inférieur au vaccin de comparaison contre tous les sérogroupes, et était statistiquement supérieur contre certains sérogroupes. Dans le groupe des 56 à 65 ans, Men C ACYW 135 CRM a induit des moyennes géométriques des titres (MGT) qui étaient 1,4 à 5 fois supérieures à celles produites par Men P ACYW 135. IV.5.5 Résumé des données sur l immunogénicité de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) Treize études sur l immunogénicité de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) avec ou sans adjuvant ont été passées en revue; dans certaines, le vaccin avait été administré en même temps que d autres vaccins adaptés à l âge; les sujets étaient âgés de 2 mois à 65 ans. Ces études sont résumées au tableau 8. Men C ACYW 135 CRM s est révélé immunogène chez les nourrissons et les tout-petits; mais comme l a souligné le CCNI, la réponse immunitaire diminue chez les nourrissons qui ont été vaccinés avant l âge de un an d où la nécessité d administrer une dose de rappel durant la deuxième année de vie (entre l âge de 12 et 23 mois). Men C ACYW 135 CRM a été comparé chez des sujets de 2 à 65 ans avec des vaccins polysaccharidiques quadrivalents non conjugués (Men P ACYW 135 Menomune ) et/ou l autre vaccin conjugué quadrivalent existant contre le méningocoque, Men C ACYW 135 D (Menactra MD ). Dans toutes les comparaisons portant sur les sérogroupes C, Y et W135 et dans la plupart des comparaisons portant sur le sérogroupe A, Men C ACYW 135 CRM était non inférieur à ces vaccins et, dans plusieurs cas, il produisait une réponse immunitaire statistiquement supérieure. On ignore ce que cette réponse immunitaire plus forte implique sur le plan de l efficacité clinique, et notamment en ce qui concerne la durée de protection. IV.6 CALENDRIER, POSOLOGIE ET VOIE D ADMINISTRATION DE MEN C ACYW 135 CRM (MENVEO MD ) La dose de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) est de,5 ml à injecter par voie intramusculaire (IM). L administration d une seule dose de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) est approuvée chez les personnes de 2 à 55 ans. Voir la section «Recommandations» pour les autres usages possibles. IV.7 DOSES DE RAPPEL ET REVACCINATION Les anticorps circulants sont considérés comme nécessaires pour protéger une personne contre une MI. La protection indirecte (des personnes non vaccinées) conférée par l immunité collective contribue également à réduire la fréquence de la MI lorsque des programmes de vaccination contre le méningocoque sont offerts. Le CCNI a déjà recommandé l administration d une dose pour adolescents du vaccin conjugué contre le méningocoque, même si un sujet a déjà reçu le vaccin conjugué contre le sérogroupe C durant sa première ou deuxième année de vie. On n a pas encore déterminé s il est nécessaire d administrer d autres doses de rappel après l adolescence; cela dépendra de la durée de la protection assurée par la dose du vaccin conjugué à l adolescence et du fardeau de la méningococcie dans les groupes plus âgés. L Advisory Committee on Immunization Practices, aux États-Unis, a recommandé que les sujets qui ont déjà reçu le vaccin quadrivalent contre le méningocoque à l âge 7 ans, et qui courent un risque accru sur une longue période,\n20 2 MISE À JOUR SUR L UTILISATION DES VACCINS CONJUGUÉS QUADRIVALENTS CONTRE LE MÉNINGOCOQUE soient revaccinés 5 ans après la dernière dose reçue; et que les personnes qui ont déjà été vaccinées entre 2 et 6 ans, et qui courent un risque accru sur une longue période, soient revaccinées trois ans après leur dernière dose (4). En outre, ce comité a recommandé l administration d une dose de rappel du vaccin quadrivalent à l âge de 16 ans aux personnes qui ont reçu le vaccin quadrivalent systématiquement administré à l âge de 11 ou 12 ans; et la série primaire de 2 doses à 2 mois d intervalle, dans le cas des personnes de 2 à 54 ans qui présentent certains problèmes de santé à risque élevé (13). Il convient de noter qu à la différence du Canada, les États-Unis ne disposent pas d un programme de vaccination des nourrissons ou des tout-petits contre le méningocoque. En se basant sur l opinion d experts, le CCNI recommande le calendrier de revaccination suivant pour les personnes présentant un risque élevé en raison d une exposition continue ou récurrente possible à la méningococcie (employés de laboratoires de recherche, de laboratoires industriels et cliniques qui peuvent être couramment exposés à N. meningitidis; pour les voyageurs ou membres du personnel militaire qui demeurent ou retournent à des endroits où le vaccin contre le méningocoque est recommandé), et pour les personnes présentant un risque élevé en raison de problèmes médicaux sous-jacents (asplénie; déficit en complément, en properdine, en facteur D ou en anticorps primaires; ou VIH) : Pour les personnes ayant été vaccinées à 6 ans ou moins : donner une dose de rappel de 3 à 5 ans après la dernière dose, suivie d une autre tous les 5 ans. Pour les personnes ayant été vaccinées à 7 ans ou plus : donner une dose de rappel 5 ans après la dernière dose, suivie d une autre tous les 5 ans. Les voyageurs ayant l intention de participer au hadj devraient vérifier les recommandations concernant la revaccination à l adresse car une revaccination plus fréquente pourrait être exigée. Un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque devrait être utilisé pour la revaccination; et d après l opinion d experts, tant Men C ACYW 135 D (Menactra MD ) que Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD ) peuvent être administrés, peu importe le vaccin antiméningococcique reçu lors de la vaccination initiale. Pour les personnes déjà vaccinées ayant été en contact étroit ou pendant les éclosions, la revaccination selon les directives suivantes est recommandée, d après l opinion d experts : ou la souche à l origine de l éclosion devraient recevoir immédiatement le vaccin approprié (comme l indique la recommandation 3 ci-dessous); Les personnes ayant déjà été vaccinées avec un sérogroupe qui est le même que le cas de référence ou la souche à l origine de l éclosion devraient être revaccinées avec le vaccin approprié (comme l indique la recommandation 3 ci-dessous) : IV.8 si elles avaient moins d un an au moment du dernier vaccin contre le méningocoque et si plus de quatre semaines se sont écoulées depuis l administration du dernier vaccin contre le méningocoque; si elles présentent un problème médical sous-jacent les mettant à risque de contracter la méningococcie et si plus de quatre semaines se sont écoulées depuis l administration du dernier vaccin contre le méningocoque; si plus d une année s est écoulée depuis le dernier vaccin contre le méningocoque si elles avaient plus d un an au moment du dernier vaccin contre le méningocoque et aucun problème médical sous-jacent les mettant à risque de contracter une méningococcie. TEST SÉROLOGIQUES Une sérologie n est pas indiquée avant ou après la vaccination systématique. IV.9 CONDITIONS D ENTREPOSAGE DE MEN C ACYW 135 CRM (MENVEO MD ) Menveo MD doit être conservé au réfrigérateur à une température entre 2 ºC et 8 ºC et demeurer à l abri de la lumière. On ne doit pas congeler Menveo MD ; le jeter s il a été congelé par inadvertance. Une fois reconstitué, l utiliser immédiatement, mais il peut être conservé à une température égale ou inférieure à 25 ºC durant 2 heures au maximum. Prière de se reporter à la section «Description et composition de Men C ACYW 135 CRM (Menveo MD )» ci-dessus pour les instructions relatives à la reconstitution. Le composant conjugué liquide contre le méningocoque des groupes C, W135 et Y peut avoir une date de péremption différente de celle du composant conjugué en poudre contre le méningocoque du groupe A. Le produit ne devrait pas être utilisé après la date indiquée sur l extérieur de l emballage. Les personnes ayant déjà été vaccinées avec un sérogroupe n étant pas le même que le cas de référence


Comment la « pandémie » qui est juste une Epidémie a défroqué le néolibéralisme hégémonique. | Pro Fide Catholica\nTout était prêt pour leur Nouvel Ordre Mondial.\nMais ils n’avaient pas prévu qu’il y aurait autant de Présidents -et pas des moindres-, des Professeurs et des Médecins qui monteraient au créneau contre l’OMS ou WHO que Bill Gates, promoteur des vaccins pucés, finance. Toutes les organisations mafieuses, les Labos liées au BIG PHARMA voulaient leur Part de Dividende.\nC’était sans compter sur les PROPOS ET LES ACTIONS DE DONALD TRUMP, des Courageux Professeurs et médecins qui allaient changer le COMMERCE DU BIG PHARMA en DERIVE TOTALE.\nTous les fossoyeurs de la Santé en sont désormais à faire fabriquer des faux rapports contre le Professeur Raoul car ils ont perdu sur TOUTE LA LIGNE.\n« Les dernières études publiées sur l’hydroxychloroquine montrent une discordance entre les données observationnelles et les analyses rétrospectives de bases de dossiers de patients. A l’IHU, nous faisons confiance à la réalité, pas au big data mal maitrisé. »\n« NOUS NE POUVONS PAS LAISSER LE REMÈDE ÊTRE PIRE QUE LE PROBLÈME LUI-MÊME. À LA FIN DE LA PÉRIODE DE 15 JOURS, NOUS PRENDRONS UNE DÉCISION QUANT À LA VOIE QUE NOUS VOULONS SUIVRE ! »\nIl n’est plus à démontrer combien le Professeur Raoult a été attaqué, insulté et ridiculisé…..et l’est toujours !\nLa pantomime psychopathe est toujours en première loge pour sauver ce qui est déjà MORT :\nLe Spécialiste des Rectums se veut le Spécialiste de Tout……………….sauf qu’il n’est que le spécialiste des Rectums !\nDes études approfondies d’essais contrôlés randomisés (ECR) et des méta-analyses d’études d’ECR ont montré que les masques et les respirateurs ne fonctionnent pas pour prévenir les maladies respiratoires de type grippal, ou les maladies respiratoires que l’on pense être transmises par des gouttelettes et des particules d’aérosol.\nEn outre, les données physiques et biologiques connues pertinentes, que j’ai examinées, sont telles que les masques et les respirateurs ne devraient pas fonctionner. Il serait paradoxal que les masques et les respirateurs fonctionnent, compte tenu de ce que nous savons sur les maladies respiratoires virales : La principale voie de transmission est celle des particules d’aérosols à long temps de séjour (< 2,5 μm), qui sont trop fines pour être bloquées, et la dose infectieuse minimale est inférieure à une particule d’aérosol.\nPlutôt que d’avouer leur incompétence notoire dans TOUT et surtout, le classement de l’Hydroxychloroquine en « Substance vénéneuse », nos adorateurs du Big Pharma qu’ils servent préfèrent gommer le passé et dire, toute Honte bue » : « Tout est allé très bien Madame la Marquise » !!!\nÉdouard Philippe : "Le système de santé français a été remarquable, il a tenu" pic.twitter.com/b9LCXrcNt2\nOui, tout doit se reconstruire en France mais ce sera sans Tous ces francs-maçons qui n’ont participé qu’au Déclin de la France, de ses structures Nationales et à la ruine du Peuple Français.\nOui, nous Irons Vite nous aussi pour vous déloger du Pouvoir.\nSégur de la santé: "Il faut aller vite, nous voulons aller vite, vu l'ampleur des défis le calendrier est serré", déclare Édouard Philippe pic.twitter.com/O2cOMDK8Lt\nTiens, voilà le futur pour la France dans les Universités que voudrait bien voir Edouard et surtout notre Roitelet Zélé préféré, friand de Danse quelque peu « Suspecte » !\nMême satan en personne ne doit pas en revenir !\nGhent University, Belgium, dances to Satan before graduation ceremony. pic.twitter.com/fSYMA37L7m\n— Bubette Salam (@BubetteS) May 24, 2020\nSans Oublier LOISEAU RARE qui ne veut pas perdre l’argent du Big Pharma qui lui profite au sein de l’Union dite Européenne qui biberonne les Lobbies avec notre Argent, Hein Loiseau Rare :\nILS ONT TOUT DETRUIT : ce n’est pas « Une Part de Responsablilité », c’est UNE ENTIERE RESPONSABILITE et nous devrons TOUS les juger.\nLes médias et surtout les journalistes qui ont participé à faire naître LA PEUR en France devront être traduits en justice et répondre des décés des Français qu’ils ont occasionnés en donnant des fausses informations sur la Mortalité.\nQuand Jean-Marie le Pen visait Juste et disait ce que nous disons et répétons :\nJean Marie Le Pen en 1989: "Il existe une classe politicienne qui s'intéresse à ses intérêts et pas à ceux du peuple français. (…) Vous avez peur du peuple, vous avez peur de ce peuple que, théoriquement, vous êtes en charge de défendre." (Face à Lionel Stoléru) pic.twitter.com/wEQzz6ikhX\nLa Politique n’a pas pour But de s’occuper de la Médecine.\nOr, c’est ce qui s’est passé avec le CoronaHoax ou CoronaGate\nDe plus : Les masques ne fonctionnent pas !\nEtude Américaine sur les Masques :\nClick to Open & Read the Full Study (PDF format)\n– Les masques utilisés et chargés deviennent-ils des sources de transmission accrue, pour le porteur et les autres ?\n– Les masques deviennent-ils des collecteurs et des réservoirs d’agents pathogènes que le porteur du masque éviterait autrement en respirant sans masque ?\n– Les grosses gouttelettes capturées par un masque sont-elles atomisées ou pulvérisées en composants respirables ? Les virions peuvent-ils s’échapper d’une gouttelette en évaporation collée à une fibre du masque ?\n– Quels sont les dangers de la croissance bactérienne sur un masque usagé et chargé ?\n– Comment les gouttelettes chargées d’agents pathogènes interagissent-elles avec les poussières et les aérosols de l’environnement capturés sur le masque ?\n– Quels sont les effets à long terme sur la santé des travailleurs de la santé, tels que les maux de tête, résultant d’une respiration entravée ?\n– Y a-t-il des conséquences sociales négatives pour une société masquée ?\n– Y a-t-il des conséquences psychologiques négatives au port d’un masque, en tant que modification comportementale basée sur la peur ?\n– Quelles sont les conséquences environnementales de la fabrication et de l’élimination des masques ?\n– Les masques perdent-ils des fibres ou des substances qui sont nocives lorsqu’elles sont inhalées ?\nEn formulant des recommandations et des politiques masquées à l’intention du grand public, ou en approuvant expressément cette pratique, les gouvernements ont à la fois ignoré les preuves scientifiques et fait le contraire de suivre le principe de précaution.\nLe présent document sur les masques illustre la mesure dans laquelle les gouvernements, les médias grand public et les propagandistes institutionnels peuvent décider d’opérer dans un vide scientifique ou de ne sélectionner que des données scientifiques incomplètes qui servent leurs intérêts.\nUne telle insouciance est certainement aussi le cas avec l’actuel confinement mondial de plus d’un milliard de personnes, une expérience sans précédent dans l’histoire médicale et politique.\nPOUR UNE POLITIQUE REDEVENUE SAINE :\nPas de LICRA ni de CRIF ni aucune autre organisation d’un état étranger en France Française. Tous ces gens doivent être démis de leur nationalité de papier et expulsés chez eux avec INTERDICTION de remettre un pied en France.\nCe genre d’individu et tous ses comparses doivent être démis de leurs nationalités Française de papier, expulsés dans leur pays d’origine avec interdiction de remettre un pied en France.\nCar les CAGOTS de la LICRA, du CRIF et de toute leurs SMALA dont Glucksmann fait parti ne COMBATTENT QUE LA FRANCE BLANCHE en fermant leur bouche contre les propos ci-dessous qu’ils ne mettent JAMAIS DEVANT LES TRIBUNAUX.\nDe Fait, qui ne dit mot Consent.\nNous allons donc montrer aux Cagots et à leurs spécimens à quel point la « Vermine Blanche » est Purifiée et jusqu’où elle est prête à l’être encore plus.\nLa Mémoire et sa Transmission Résiste Toujours à ce que l’on brûle.\nSans les francs-maçons républicains ni les gauchos immigrationnistes, il n’y aurait pas eu de jordana and Co en France, c’est le constat qu’il faut faire :\nVoilà ce qu'il fallait répondre à @Camelia_Jordana. Cette gourde aurait bégayé de la même manière.#JeNeSuisPasCameliaJordana pic.twitter.com/8B7LMUFIO7\nSans les Francs-maçons pour organiser le concept « Qui peut quoi et Qui peut pas » « Qui doit-on élever et Qui doit-on Réprimer ou Déglinguer………. »Au nom des droits de l’homme » cela s’entend, la Médecine n’aurait jamais eu à souffrir d’organisations internationalistes qui interfèrent dans la politique Nationale dont l’OMS est la preuve et par son Biais l’Ordre des Médecins qui dépend de cette organisation qui ne répond désormais qu’à Bill Gates .\nL’Ordre des Médecins étant né, comme de bien entendu en …..\nNo way, we take your vaccines Bill you’re Game is up. Time to goooo… pic.twitter.com/W3J9CmGaMR\n— Qtime (@AQtime) May 25, 2020\nLa France est le Pays des Corporations Nationales de Métiers et de RIEN D’AUTRE.\nTag(s) associé(s) : MAKE FRANCE GREAT AGAIN, Ordre des Médecins


Histoire Angers 49 Maine et Loire 2\nAssociation l'Histoire des Mauges\n=>commune : SAUMUR => http://www.gino-blandin.com\n=>commune : SAUMUR => http://archives.ville-saumur.fr\nLes blindés constituent, depuis 90 ans, le fer de lance des armées modernes. Le Musée retrace leur histoire, leur évolution technique à travers le monde de 1917 à nos jours.\n=>commune : SAUMUR => http://www.museedesblindes.fr\nSite consacré à l'évolution des châssis de fenêtres en Anjou, Maine, Bretagne et Normandie. Il comprend de nombreuses études, avec dessins, relevés, analyses, typologies et fiches thématiques\nAssociation des Amis des Archives d'Anjou. "Les 4 A" , archives départementales de Maine-et-Loire. Cette association a pour but de soutenir l'action des institutions ou personnes qui œuvrent pour la sauvegarde, l'enrichissement et la mise en valeur du patrimoine écrit, audio-visuel et iconographique en Anjou. Elle encourage la recherche historique en Anjou.\n=>commune : ANGERS => http://www.les4a.fr\nLes Archives départementales de Maine-et-Loire ont pour mission de transmettre la mémoire du département aux générations futures et d’en faciliter l’accès à tous les publics, état civil, généalogie, cadastre, recherche généalogique, histoire de l Anjou\n=>commune : ANGERS => http://www.archives49.fr\nRétrospective de la guerre 14 18 en Anjou\n=>commune : ANGERS => http://www.grande-guerre-anjou.fr/\nInstallée dans la cour de l'ancien moulin de Châteauneuf sur Sarthe, la maison de la rivière témoigne de 1000 ans d'histoire et de vie quotidienne des mariniers, ainsi que des aménagements successifs réalisés autour de la rivière. Remontez le courant et l'histoire de la batellerie : du témoignage des mariniers sur les dernières péniches au travail sur les gabares en passant par les vaporistes, l'Union et les chantiers de Juvardeil.\n=>commune : CHATEAUNEUF SUR SARTHE => http://www.anjoutroisrivieres.fr\nAssociation angevine dont le premier objectif est la sauvegarde de la Doutre. La protection et la réhabilitation du patrimoine architectural, des édifices prestigieux aux simples demeures de ce quartier populaire, doivent se faire en harmonie avec l'habitat ancien existant afin de garder au quartier tout ce qui fait son âme.\n=>commune : ANGERS => http://www.renaissancedeladoutre.fr\n=>commune : SEGRE => http://mines.de.fer.segreen.pagesperso-orange.fr\nComposée de passionnés d'histoire, l'association des amis du Vieux Châteauceaux s'est donné pour objectif de mettre en valeur et de faire connaître le riche patrimoine de la commune de Champtoceaux (49)\n=>commune : CHAMPTOCEAUX => http://www.champtoceaux-histoire.fr


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