EDENRED S.A. : BAROMÈTRE FOOD 2017 : UN SALARIÉ SUR DEUX VOIT LES NOUVELLES TECHNOLOGIES COMME UN ATOUT POUR AMÉLIORER SES HABITUDES ALIMENTAIRES - La Bourse et la Vie TV L'information éco à valeur ajoutée\nEDENRED S.A. : BAROMÈTRE FOOD 2017 : UN SALARIÉ SUR DEUX VOIT LES NOUVELLES TECHNOLOGIES COMME UN ATOUT POUR AMÉLIORER SES HABITUDES ALIMENTAIRES\nThu, 19 Oct 2017 06:31:07 GMT\nBAROMÈTRE FOOD 2017 :\nUN SALARIÉ SUR DEUX VOIT LES NOUVELLES TECHNOLOGIES COMME UN ATOUT POUR AMÉLIORER SES HABITUDES ALIMENTAIRES\nLa cinquième édition du baromètre FOOD confirme qu'employés et restaurateurs accordent au fil des ans une attention croissante à l'équilibre nutritionnel de leur déjeuner.\nCoordinateur du programme FOOD (Fighting Obesity through Offer and Demand), Edenred a interrogé cette année plus de 20 000 employés, soit presque deux fois plus qu'en 2016, et près de 1 300 restaurateurs dans 8 pays européens : Autriche, Belgique, Espagne, France, Italie, Portugal, République tchèque et Slovaquie  . Les résultats du baromètre seront dévoilés le 19 octobre 2017 dans le cadre du webcast #LetsTalkFood organisé par Edenred et lors d'une conférence organisée au Parlement européen (Bruxelles).\nDepuis 2012, Edenred réalise le baromètre FOOD à l'échelle européenne pour comprendre les besoins des salariés et orienter l'offre des restaurants vers des menus plus équilibrés. Parmi les évolutions qui ont pu être constatées ces dernières années, il ressort une véritable prise de conscience des bienfaits d'une alimentation équilibrée du côté de l'offre comme de la demande.\nDes résultats dévoilés à l'occasion d'un webcast à suivre sur www.letstalkfood.net le 19 octobre 2017 à 9h30 heure de Paris. Cette table ronde interactive, co-animée par Bertrand Dumazy , Président-directeur général d'Edenred, Nathalie Renaudin , Coordinatrice du programme FOOD, et Sylvie Dejardin , nutritionniste, sera suivie d'une conférence au Parlement européen à 14h00. Autour de Bertrand Dumazy , les débats rassembleront des intervenants reconnus : John F. Ryan , Directeur général Santé, Commission européenne, Dirk Meusel , Gestionnaire de projets scientifiques- Unité Santé – Agence exécutive consommateur, santé, agriculture et alimentation (CHAFEA), Commission européenne, Birgit Morlion , Gestionnaire de programmes au sein de l'unité Santé en ligne, bien-être et vieillissement, Commission européenne, Daciana Sarbu , Députée européenne et Vice-présidente de la commission Environnement, Santé Publique et Sécurité alimentaire, Alojz Peterle , Député européen et vice-président du groupe de travail sur la santé de la commission Environnement, Santé Publique et Sécurité alimentaire du Parlement européen, Pedro Graça , Directeur du Programme national pour la promotion de l'alimentation saine, Direction Générale de la Santé du Portugal , Martin Caraher , Professeur de politiques de nutrition et santé, City University London, Royaume-Uni, et Giuseppe Masanotti , Médecin et docteur en santé publique, Université de Pérouse, Italie.\nL'édition 2017 s'est particulièrement intéressée aux moyens mis en oeuvre pour faciliter ces évolutions dans les habitudes alimentaires et en particulier le rôle que pourraient avoir les nouvelles technologies.\nAinsi, la moitié des employés (50%) estime que les nouvelles technologies pourraient les aider à adopter des habitudes alimentaires plus saines et presque la moitié des restaurateurs (46%) confirme qu'elles leur seraient utiles pour répondre plus efficacement aux demandes d'alimentation équilibrée de leurs clients. Sur cette question, une grande diversité existe entre les différents pays interrogés : si la moitié des salariés au Portugal, en Slovaquie, en Italie, en Espagne ou encore en République tchèque identifie les nouvelles technologies comme un atout pour adopter des habitudes alimentaires plus équilibrées, 42 % des salariés français n'en voient pas encore l'utilité. Le constat est le même du côté des restaurateurs : plus d'un restaurateur sur deux au Portugal, en Espagne, en Slovaquie ou en Italie voient dans les nouvelles technologies un outil précieux pour proposer une offre de repas sains et équilibrés, alors que 87 % des restaurateurs français s'inscrivent en désaccord avec cette affirmation.\nLa pause déjeuner est une habitude bien ancrée dans le quotidien des Européens, puisque 72 % des employés interrogés déclarent prendre une pause déjeuner chaque jour . Ce chiffre dépasse les 80 % pour le Portugal et la Slovaquie.\nL'attention portée à la qualité nutritionnelle des déjeuners continue par ailleurs de s'affirmer chez les salariés européens, puisque 3 salariés sur 4 en font un critère important dans leur choix de restaurant . De la même façon, un salarié sur deux prend en compte la valeur nutritionnelle du plat au moment de choisir son déjeuner. Elle constitue même le deuxième critère de choix le plus important, juste derrière « l'envie du moment » et devant le prix. On note sur ces questions de fortes disparités nationales : 87% des salariés italiens considèrent que l'équilibre des plats servis est un critère important lors du choix d'un restaurant, contre 61% en République tchèque. Idem pour le choix de la commande : 73% des salariés espagnols prennent en compte l'équilibre du plat dans leur choix de nourriture, alors qu'il n'influence que 28% des Français.\nDes restaurateurs de plus en plus concernés\nLes restaurateurs, eux, confirment le fort intérêt de leurs clients pour une offre de repas saine au fil des ans puisqu'une part croissante d'entre eux souligne une demande accrue de repas équilibrés.\nEntre 2012 et 2016, la part de restaurateurs observant un accroissement de la demande en matière de repas équilibrés a augmenté de presque 20 points (de 17% en 2012 à 36% en 2016). Elle a légèrement diminué en 2017, mais reste tout de même significative (30%). En parallèle, seule une très faible proportion d'entre eux (autour de 2-3% chaque année, sauf en 2013 où ils étaient 9%) fait état d'une diminution de la demande de plats équilibrés, ce qui vient renforcer l'idée que les clients sont de plus en plus tournés vers l'alimentation saine.\nOn observe une nouvelle fois de réelles différences entre les pays concernés : au Portugal ou en Espagne, plus de 6 restaurateurs sur 10 ont noté une hausse de l'attention portée par leurs clients au caractère équilibré de leur repas (respectivement 67 et 64 %) alors qu'en France et en République tchèque, ils ne sont que 16 et 20 %.\n« Inventeur du titre-restaurant, Edenred a été dès son origine au coeur de la relation entre restaurateurs, salariés et entreprises. Aujourd'hui, 1 milliard de repas sont servis chaque année dans le monde grâce au programme Ticket Restaurant, ce qui fait de notre Groupe un observateur privilégié de l'alimentation au travail. Grâce à la digitalisation du titre-restaurant sous format carte et mobile, nous sommes plus que jamais en mesure de promouvoir l'accès à une nourriture saine et équilibrée », souligne Bertrand Dumazy , Président-directeur général d'Edenred.\n« Sources d'informations et outils pédagogiques, les nouvelles technologies, et en particulier les applications mobiles, offrent des perspectives prometteuses pour promouvoir une alimentation équilibrée. L'édition 2017 du baromètre FOOD démontre que l'information des salariés et des restaurateurs constitue un levier clé pour encourager l'adoption d'une alimentation plus saine durant la journée de travail » , souligne Nathalie Renaudin , Coordinatrice du programme FOOD.\nAvantages aux salariés (Ticket Restaurant®, Ticket Alimentación, Ticket Plus, Nutrisavings.)\nCoté à la Bourse de Paris au sein de l'indice CACNext20, Edenred est présent dans 42 pays avec près de 8 000 collaborateurs. En 2016, le Groupe a géré près de 20 milliards d'euros de transactions, dont 70% sous format carte, mobile et web.\nLe programme FOOD – Fighting Obesity through Offer and Demand – est un partenariat public-privé lancé en 2009 qui s'adresse au problème de l'augmentation de l'obésité en Europe. Lancé en tant que projet-pilote dans 6 pays (Belgique, Espagne, France, Italie, République tchèque, Suède), il est depuis devenu un programme et s'est étendu à la Slovaquie, le Portugal et l'Autriche. Son objectif principal est de sensibiliser les employés et les restaurateurs à l'importance de l'alimentation saine et équilibrée et d'adapter l'offre à la demande. Des outils pratiques ont été créés à cet effet.\nDans le cadre de ce programme, des baromètres européens sont lancés chaque année afin de mieux comprendre et analyser les changements sociétaux et les besoins des employés et des restaurants.\nEdenred est le coordinateur du programme FOOD et utilise son réseau unique de Ticket Restaurant® pour atteindre ses groupes cibles.\n+33 (0)1 74 31 87 12\nmatthieu.santalucia@edenred.com Relations investisseurs et actionnaires\n *En 2017, Edenred a interrogé 20 323 employés (vs. 11 853 en 2016) et 1 295 restaurateurs.\nACTUALITÉS ÉCONOMIQUES ET FINANCIÈRES | 19 octobre 2017 6 h 31 min\nfelis diam sed mattis ipsum et, at suscipit ut id dictum id,


73 Idées de Sorties et de Visites autour de Le Jardin.\nLe Jardin Idées De Sorties Et De Visites\nDes centaines d'idées de sorties et de visites proches de Le Jardin, sorties sportives, caves et dégustations, musées, balades, activités rien de manque.\nLe Jardin, Niveau de Vie et Présentation Générale\nPopulation et nombre d'habitants de Le Jardin\nNiveau de vie et Categories sociales de Le Jardin\nDélinquance et insécurité à Le Jardin\nPlages de Le Jardin, lac, rivière, mer, étang\nMusées et expositions de Le Jardin\nRestaurants à Le Jardin\nTous les Sports possible autour de Le Jardin\nOù aller se baigner à Le Jardin\nGym, Fitness à Le Jardin\nHôtels de Le Jardin\nCampings à Le Jardin\nClassement des lycées de Le Jardin 2019\nDates des Vacances Scolaires à Le Jardin\nOffres d'emploi actives à Le Jardin\nTaux de chomage de Le Jardin et évolution\nBureaux de Poste et boites aux lettres de Le Jardin\nQualité de Vie à Le Jardin\nLa Ville de Le Jardin, Présentation Générale\nSortir à Le Jardin\nPlages, lac, rivières, mer, étang de Le Jardin\nTourisme à Le Jardin\nSports, Loisirs et Activités à Le Jardin\nOù se Baigner autour de Le Jardin\nÉducation à Le Jardin\nÉconomie à Le Jardin\nPratique à Le Jardin\nAdresse des administrations de Le Jardin:\n73 idées de visites et de sorties en famille ou en couple, visites de caves, sites naturels, sorties sportives ou sorties culturelles\nIdées de Sorties et de visites proches de Le Jardin\n4,2km de Le Jardin\nIdée de Sortie proche de Le Jardin\n7,0km de Le Jardin\n8,3km de Le Jardin\nChâteau du XVème siècle, entièrement restauré. Situé à 3 km de Clergoux, dans un magnifique écrin de verdure et entouré d'étangs, le Domaine de Sédières, propriété du Conseil départemental de la Corrèze, vous propose toute l'année, la...\n9,8km de Le Jardin\n9,9km de Le Jardin\nLe Saviez Vous ? Sur nos pages Hôtels, vous pouvez trier les hôtels par nombre d'étoiles mais aussi par nom de grandes chaines hôtelières si vous recherchez par exemple un un Formule 1 proche de Le Jardin ou, toujours dans la gamme des prix économiques un Ibis Budget, vous pouvez facilement trier les hôtels.\n11,9km de Le Jardin\n12,7km de Le Jardin\nPiscine municipale d'été de Corrèze\n14,8km de Le Jardin\nBassin découvert chauffé. Ouvert tous les jours en juillet-août de 14 h à 20 h. Accès handicapés. Tarif enfant de 1.7EUR - Tarif adulte 2.6EUR - Possibilité d'abonnement - Demi-tarif après 18h.\nPiscine municipale d'été de Saint-Martial de Gimel\n15,0km de Le Jardin\nPour une halte rafraîchissante à Saint Martial de Gimel, découvrez la piscine municipale. Entourée de verdure, vous pourrez vous installer au soleil ou à l'ombre. Profité du bassin de natation découvert et chauffé du 1er Juillet au 31 Août,...\n15,9km de Le Jardin\n17,6km de Le Jardin\n17,7km de Le Jardin\n18,6km de Le Jardin\nBassin découvert chauffé ouvert tous les jours sauf jeudi en Juillet-Août de 11h à 13h et de 15h à 19h. Bassin couvert chauffé (idem en juillet-août). Ecole de natation, aquagym à partir de mars.\n18,7km de Le Jardin\n18,8km de Le Jardin\n19,0km de Le Jardin\n20,3km de Le Jardin\nLe jardin des sculptures est un véritable trésor caché dans ce petit village de 150 âmes. Cet endroit, totalement insolite, présente les réalisations de sculpteurs sur pierre du monde entier : Afrique, Asie, Amérique centrale, Océanie et...\nLe Centre Aqua\n21,2km de Le Jardin\nEquipements couverts (ouverts tous les jours toute l'année (horaires variables) sauf 1e mai et jours de fermeture technique : bassin sportif de 25 m x 12,5 m, bassin ludique de 150 m2 et pataugeoire de 20 m2. Equipements extérieurs ouverts...\n21,8km de Le Jardin\nVoir la Carte des Idées de Sorties de Le Jardin.\nTout savoir sur la ville de Le Jardin et ses habitants\nQuel est Votre Classement de Le Jardin dans la Catégorie Idées de Sorties et de Visites :\nAméliorer la rubrique Idées de Sorties Le Jardin par votre contribution. Tous les commentaires, analyses, avis et conseils sont utiles.\nL'ensemble des données concernant 73 Idées de Sorties et de Visites autour de Le Jardin. présentées sur ville data sont librement reproductibles et réutilisables que ce soit pour une utilisation privée ou professionnelle, nous vous remercions cependant de faire un lien vers notre site ou d'être cité (source : Ville-data.com).\nLes données de la page 73 Idées de Sorties et de Visites autour de Le Jardin. proviennent de SOURCES : UNWTO, Atout France, Office du tourisme, ministère de la Culture et de la Communication / direction générale des Patrimoines / département de la Politique des publics, Dgcis, enquête SDT, EVE (DGCIS, Banque de France), EFH (INSEE, DGCIS, partenaires régionaux), Acoss, nous les avons vérifiées et mise à jour le mercredi 16 septembre 2020. Le producteur des données émet les notes suivantes :\nVous cherchez une idée de sortie ou de visite proche de Le Jardin ? Nous avons regroupé pour vous tous les lieux à voir et les activités à faire à proximité !\nVille-Data.com sorties Le Jardin\nsorties Le Jardin\nLe Jardin à lire aussi :\nDes Dizaines de Balades et Boucles de Randonnées à moins de 25km de Le Jardin\nOù aller se Promener à Le Jardin faire une balade ou une Rando. Liste des Boucles de Randonnées de Le Jardin\nLe Jardin : Randonnées - Boucles - Balades\nToutes les Offres d'Emploi Actives de Le Jardin\nOffres et annonces de travail à Le Jardin des centaines d'offres d'emploi actives à Le Jardin et à moins de 25km. Trouvez votre nouveau job.\nLe Jardin : Offres d'Emploi Actives\nTous les lieux où se Baigner de Le Jardin\nCarte des endroits oú se baigner à Le Jardin. 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Votez pour votre école favorite.\nListe, adresse, teléphone et email des écoles de Le Jardin, nombre d'élèves et d'enseignants, avis des parents d'élèves des écoles de Le Jardin et des alentours.\nLe Jardin : Ecoles Nombre d'Eleves Avis\nA Absolument Voir et Visiter à Le Jardin\nA faire et à voir à Le Jardin. Les sites touristiques à visiter, les villages remarquables, les monuments, les lieux classés, les activités, les caves de dégustation.\nLe Jardin : Tourisme à voir à faire à visiter\nListe Complète des Lycées privés de Le Jardin avec Tous leurs Résultats\nListe complète de tous les lycées privés de Le Jardin. Coordonnées complètes, adresses, emails et téléphones. Avis sur les lycées privés à Le Jardin.\nLe Jardin : Liste Lycées Privés\n20 Jardins et Parcs à Découvrir Absolument Proches de Le Jardin\nLes Jardins et les Parcs de Le Jardin à visiter. Jardin exotique, jardin japonais ou à la française. Carte des parcs et des jardins à voir à Le Jardin et dans les environs.\nLe Jardin : Jardin et Parc à Visiter\nCarnet d'Adresse Le Jardin\nLe Jardin Adresses des Administrations : Mairie du Jardin\nCarte, plan, tel, email, adresse, horaires, code postaux des administrations à Le Jardin


Un doigt envoyé par colis à Christine Taubira\nParis Match | Publié le 16/08/2012 à 18h53 |Mis à jour le 16/08/2012 à 19h33\nLa Garde des Sceaux, Chritine Taubira, en fonction depuis le 15 mai 2012 REUTERS/Philippe Wojazer\nUn détenu a adressé à la ministre française de la Justice, Christiane Taubira, un colis contenant une lettre et un morceau d'un de ses doigts.\nMacabre découverte au service courrier du ministère de la Justice, place Vendôme à Paris. Un colis adressé à Christine Taubira, la Garde des Sceaux, a été reçu jeudi, en fin de matinée, révèle BFM TV. Le funeste paquet contenant un membre humain accompagné d’une lettre. Dans cette missive, un détenu incarcéré à la prison de Fleury-Mérogis «se dit désespéré de ne pas avoir été rapproché de sa famille, qui est à Dijon», selon une source policière citée par Reuters.\n«C'est un détenu qui souhaitait son transfert dans un autre établissement plus proche de sa famille, a confirmé un porte-parole du ministère. C'est une triste affaire, beaucoup de détenus demandent leur transfert.» D’autant plus triste qu’un avis favorable à cette requête avait été émis le 26 juillet dernier. Une place est actuellement recherchée pour lui dans un nouvel établissement.\n«C’est une drôle de conception pour le détenu de protester de cette sorte, de se mutiler pour un transfert, a réagi Christophe Marquès, secrétaire Général FO pénitentiaire. En général, la plupart des transferts sont étudiés et des réponses sont apportées, qu’elles soient positives ou négatives. Sur ce [dossier], d’après les renseignements pris auprès de la Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris, il semblerait que le transfert était bien prévu.»\n«Il dit avoir jeté le doigt dans les toilettes»\nLe représentant syndical a qualifié geste de «regrettable»: «ce qui est odieux, c’est d’envoyer cela à une autorité». Reste à savoir comment ce doigt est sorti de l’établissement. «Le détenu s’est automutilé, a été soigné, a précisé Christophe Marquès. [Il] aurait dit avoir jeté le doigt dans les toilettes. […] Soit il peut le faire sortir par des parloirs, soit il peut l’envoyer. Je rappelle d’ailleurs que tout courrier adressé à une autorité [..] ne peut pas être ouvert par le personnel.» Selon Europe 1, le premier district de la police judiciaire de Paris est chargé de l'enquête.\nCet acte désespéré pour faire médiatiser son cas n’est pas isolé. Roland Agret, condamné à 15 ans de réclusion en 1970 pour complicité de meurtre, avait envoyé à deux reprises, en 1983 et 1984, des phalanges de doigts au ministre de la Justice de l’époque. En 2002 un autre prisonnier en conflit avec un huissier de justice avait arraché un bout de son oreille pour l’adresser à la Chancellerie.


Généralement, éliminer la graisse de ta silhouette est une tâche difficile qui demande beaucoup de temps. Pour atteindre ton objectif plus rapidement, chez Sympa-sympa.com, nous avons réuni sept astuces simples qui te serviront sûrement.\nSi tu ne bois pas suffisamment d'eau, ton corps n'aura pas la température adéquate. Tu ne brûleras donc pas de graisse étant donné que ton organisme utilise cette graisse pour se maintenir en équilibre. Voici les meilleurs moments de la journée pour boire de l'eau :\nEn te réveillant, bois de l'eau tiède.\nAvant de manger, bois de l'eau à température ambiante.\nEn faisant du sport, bois de l'eau fraîche : un verre une demi-heure avant, une gorgée toutes les quinze minutes durant l'activité, un verre de plus en terminant.\nQuand tu as des fringales, remplis ton estomac d'eau.\nSi tu as soif, c'est un symptôme de déshydratation, alors bois autant d'eau que tu le souhaites.\nÀ la moitié de la matinée et à la moitié de l'après-midi, bois de l'eau froide pour dépenser de l'énergie.\nLes hydrates de carbone dotées d'un index glycémique bas t'aideront à brûler de la graisse puisqu'en les consommant, tu ne sécrètes pas beaucoup d'insuline. À partir d'aujourd'hui, inclus dans ton alimentation :\nDe l'avoine crue\nUn métabolisme rapide brûlera plus de graisse. Plus tu as de muscles, plus ton métabolisme est rapide. Et pour développer les muscles, tu as besoin d'haltères.\nEssaie de faire des squats avec des poids, par exemple en utilisant des haltères au début. Augmente la difficulté des exercices et la variété des appareils au fur et à mesure.\nLes acides aminés sont la clé du développement du tissu musculaire et sont présents dans les protéines. Ces dernières sont d'ailleurs essentielles si tu veux brûler de la graisse. Inclus des protéines dans chaque repas, avec modération. Les meilleurs sources de protéines sont :\nCela peut sembler bizarre, mais les bonnes graisses sont nécessaires pour produire les hormones qui t'aident à brûler la graisse : la testostérone et l'hormone de croissance. Oublie les mauvaises graisses : rien de frit ou de pané. Inclus seulement des graisses comme :\nLes huiles de canola, d'olive, de tournesol et de maïs\nPour libérer les toxines qui arrivent dans ton corps et afin qu'elles ne s'accumulent pas sous forme de graisse, mange :\nEt prépare des boissons détoxifiantes telles que celles-ci ou encore celle-là.\nUne personne avec un métabolisme normal ou lent ne peut pas obtenir un bas niveau de graisse si elle ne fait pas entre quarante et soixante minutes de cardio, cinq jours par semaine. Le HIIT(en anglais High Intensity Interval Training) est une autre option. Cela consiste à des intervalles d'exercices de haute intensité qui prennent moins de temps mais qui présentent d'excellents résultat. Par exemple :\nBurpees (30 secondes) : position accroupie suivie d'une pompe, puis position accroupie et une extension.\nFentes (30 secondes) : avancer le pied droit et le pied gauche alternativement jusqu'à fléchir le genou, tout en maintenant l'équilibre.\nSquats (30 secondes) : simuler l'acte de s'asseoir en fléchissant les genoux et les hanches pour faire baisser le corps vers le sol sans perdre la verticalité, puis en revenant ensuite à la position droite.\nRepos (d'une minute à une minute et demie)


Protestations au Brésil contre les politiques gouvernementales néolibérales - Analyse communiste internationale\nProtestations au Brésil contre les politiques gouvernementales néolibérales\nBrasilia, 30 octobre (Prensa Latina) La Central Unitaria de Trabajadores (CUT) du Brésil a tenu un acte public aujourd'hui dans cette capitale pour protester contre les politiques néolibérales du gouvernement de Jair Bolsonaro et du ministre de l'économie, Paulo Guedes.\nPour plus de droits et pour la défense de l'Etat et de la fonction publique, les manifestants, en particulier les travailleurs de différents secteurs, ont dénoncé dans l'Esplanade des ministères les risques que court le pays avec les actions économiques de l'actuelle administration fédérale.\nSérgio Nobre, récemment élu président de la CUT, a mis en garde contre les annonces de Guedes de vendre les actifs du peuple brésilien.\nLes entreprises publiques sont l'instrument de développement du pays, nous ne pouvons donc pas l'autoriser. Dans un pays comme le Brésil, où le secteur privé n'investit pas, le seul moyen de se développer est l'investissement de l'État ", a dit M. Nobre.\nIl a réitéré que " cet acte consiste à dire que Paulo Guedes et le Président Bolsonaro ne sont pas les propriétaires du Brésil et qu'ils doivent respecter le peuple brésilien et notre souveraineté.\nEn plus de l'appeler " gouvernement de destruction ", le dirigeant syndical a cité de nouvelles accusations impliquant Bolsonaro dans l'enquête sur l'assassinat en 2018 de la conseillère municipale Marielle Franco.\nC'est un gouvernement sans légitimité après la grave dénonciation contre Bolsonaro et sa participation aux milices. Ce qui arrive au Brésil est grave ", a-t-elle fait remarquer.\nGuilherme Boulos, coordinateur national du Mouvement des travailleurs sans-abri (MST), a déclaré que l'administration du leader d'extrême droite doit cesser.\nNous allons aussi mettre fin au gouvernement formé par les miliciens. Nous avons une milice à la présidence de la République. Si la dénonciation d'hier est prouvée, il sera complice et Bolsonaro ne pourra pas continuer son mandat", a-t-il assuré.\nMalgré les menaces de l'exécutif de ne pas permettre que des manifestations, comme celles du Chili, aient lieu sur le sol brésilien, M. Boulos a prédit que la population serait bientôt dans la rue.\nIl a déclaré que "nous sommes descendus dans la rue cette année, contre la réforme de la sécurité sociale, pour Lula libre, pour défendre l'éducation et les droits sociaux, mais le verre n'était pas plein".\nMaintenant, poursuit-il, " avec l'usure du gouvernement et sa démoralisation, le verre rempli et une goutte d'eau peut venir. La révolte du peuple chilien contre le néolibéralisme sera un exemple pour les Brésiliens ", a-t-il souligné.\nsource : https://www.prensa-latina.cu/index.php?o=rn&id=316926&SEO=protestan-en-brasil-contra-politicas-neoliberales-del-gobierno\nTag(s) : #brésil, #CUT, #Manifestation, #MST\nDes experts se rendent en Amazonie pour enquêter sur les meurtres au Brésil\nLe Nouveau Parti communiste de Yougoslavie a commémoré la libération de Belgrade Le conseiller d'État et chancelier chinois ratifie le ferme soutien de la Chine à Cuba sur la voie du socialisme.


PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES item PDF Free Download\nDownload "PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES item 120"\n1 Collège des Enseignants de Pneumologie Référentiel pour la préparation de l ECN Pr Crestani (Paris), Pr Israel Biet (Paris) Pr Reynaud-Gaubert (Marseille); Pr Marquette (Nice) Dernière mise à jour : Juin 2010 PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES item 120 Objectifs d enseignements tels que définis dans le programme de l ECN : Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse Objectifs pédagogiques terminaux définis par le Collège des Enseignants de Pneumologie 1. Connaître la définition des pneumopathies interstitielles diffuses 2. Connaître les signes cliniques et radiologiques des pneumopathies interstitielles diffuses (encore appelées pneumopathies infiltrantes ou infiltratives diffuses) 3. Connaître les caractéristiques fonctionnelles respiratoires (EFR) des pneumopathies interstitielles diffuses 4. Savoir orienter l étiologie en fonction du caractère aigu ou chronique, primitif ou secondaire et de l état immunitaire du patient (immunocompétence versus immunodépression). 5. Connaître les principales causes 6. Connaître la stratégie diagnostique initiale devant une pneumopathie interstitielle diffuse 7. Connaître les manifestations et les principaux critères du diagnostic des principales pneumopathies interstitielles diffuses (Sarcoïdose, Fibrose pulmonaire idiopathique, Pneumopathie d hypersensibilité, Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique, Pneumoconioses)\n2 Points clés 1. Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) rassemblent plus d une centaine d entités différentes dont le point commun est de donner des opacités infiltratives diffuses sur la radiographie pulmonaire. 2. Contrairement à ce que le terme pneumopathie interstitielle pourrait laisser croire, les maladies en cause, si elles touchent essentiellement le compartiment interstitiel du poumon, peuvent aussi concerner le compartiment alvéolaire. 3. Les PID peuvent être classées en fonction de leur caractère aigu ou chronique et de leur cause, connue ou inconnue. 4. Les PID aiguës sont dominées par les causes infectieuses et hémodynamiques. 5. Le lavage broncho-alvéolaire est l examen clé au cours des PID aigues fébriles 6. Le bilan cardiologique est indispensable au cours des PID aigues non fébriles 7. PID sub-aigues ou chroniques sont dominées par la sarcoïdose, la fibrose pulmonaire idiopathique, les fibroses pulmonaires associées aux connectivites, la lymphangite carcinomateuse et l insuffisance cardiaque 8. La présentation clinique et les EFR des PID sont peu discriminatives. 9. Le scanner thoracique représente la pierre d angle de l orientation étiologique des PID subaigues ou chroniques 10. La prise en charge optimale nécessite la collaboration d experts spécifiquement formés au diagnostic des maladies interstitielles pulmonaires (cliniciens, radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens) à toutes les étapes de la démarche diagnostique. 2/31\n3 I. INTRODUCTION Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) regroupent les pathologies respiratoires de causes et de mécanismes variés, dont le point commun est de se traduire radiologiquement par des opacités infiltratives diffuses. Anatomiquement l atteinte de l interstitium pulmonaire (tissu conjonctif de soutien des axes broncho-vasculaires, cloisons interlobulaires et intra-alvéolaires, tissu sous-pleural) est au 1 er plan. L interrogatoire, la présentation clinique (aigue ou chronique), la séméiologie radiologique et le lavage broncho-alvéolaire sont les éléments essentiels du diagnostic des PID. La présentation clinique, radiologique et fonctionnelle et le raisonnement diagnostique face aux PID aigues et chroniques sont développés. La présentation des principales PID chroniques est exposée en annexe, à l exception de la sarcoïdose qui fait l objet d un chapitre spécifique. II. PRESENTATION CLINIQUE Le plus souvent : dyspnée d effort, non spécifique, d apparition très progressive toux non productive. Plus rarement découverte fortuite sur une radiographie réalisée pour une autre indication tableau clinique d emblée sévère (insuffisance respiratoire aiguë) III. PRESENTATION RADIOLOGIQUE III.1 La radiographie pulmonaire 1 Elle montre typiquement des opacités non confluentes, à contours nets, le plus souvent non systématisées bilatérales, plus ou moins symétriques associant des nodules (figure 1 et 2) de taille variable, des infiltrats et des lignes. Quand les lignes s entrecroisent, elles dessinent un réseau, encore appelé réticulations (du latin rete, filet; en anglais network). La radiographie pulmonaire montre plus rarement un pseudo aspect de bronchectasies kystiques ou d emphysème (c est le scanner thoracique qui corrige le diagnostic) un aspect normal (< 10 % des PID) et c est le scanner qui détecte la PID 1 La qualité technique de la radiographie est fondamentale pour une analyse précise des opacités interstitielles. 3/31\n4 III.2 Le scanner thoracique : l examen clé son analyse nécessite une technique parfaite 2 et un radiologue expérimenté il caractérise les lésions élémentaires, il apprécie l étendue et la distribution anatomique des lésions :apicales/basales, centrales / périphériques il permet d évaluer la réversibilité des lésions 3. il permet d objectiver les potentielles pathologies intriquées III.3 la séméiologie radiologique élémentaire III.3.1 Nodules (figures 1, 2 et 3) Taille variable Définition Miliaire (grain de mil) Micronodules Nodules Macronodules Masse < 3 mm < 6 mm 6 10 mm mm > 3 cm Distribution Au hasard (figure 1) Préférentielle : sous pleurale ; péribronchovasculaire (figure 3) ; péribronchiolaire (figure 4). Contours : nets ou flous (figure 4) 2 L examen doit comporter des coupes fines (1-1,5mm) reconstruites en haute résolution permettant l analyse du parenchyme pulmonaire mais également des coupes épaisses (5-10 mm) sans et avec injection de produit de contraste iodé, reconstruites en fenêtres médiastinales et parenchymateuses, afin d analyser de façon optimale la plèvre (épaississement, calcifications), de rechercher des adénopathies, et d explorer le parenchyme pulmonaire dans sa totalité. Le scanner doit être réalisé avant la fibroscopie dont il guidera les prélèvements. 3 Les opacités réticulées et le nid d abeille sont très fortement associés à l existence d une fibrose irréversible. Les opacités en verre dépoli sont potentiellement réversibles. 4/31\n5 Figure 1 : miliaire tuberculeuse : micronodules à contours nets, < 3 mm, de distribution diffuse dans le parenchyme pulmonaire. De gauche à droite et de haut en bas : radiographie de thorax, même cliché, zoom sur le lobe inf droit, scanner thoracique, coupe en fenêtre parenchymateuse ; comparaison au même niveau de coupe d un poumon droit normal avec et l aspect de la miliaire de ce patient 5/31\n6 Figure 2 : Métastases pulmonaires d un cancer thyroïdien : nodules et macronodules à contours nets (on note aussi l existence d un épanchement pleural droit). Figure 3 : Parenchyme pulmonaire normal (gauche). Sarcoïdose avec micronodules à distribués en sous pleural (plèvre pariétale et le long des scissures) et le long des parois bronchiques et des vaisseaux (droite). Il résulte de cette distribution une irrégularité et un épaississement des parois bronchiques. La grande scissure est marquée par les flèches. 6/31\n7 Figure 4 : Parenchyme pulmonaire normal (gauche). Pneumonie d hypersensibilité (PHS) avec présence de nodules de faible densité à contours flous à distribution péribonchiolaires (droite). III.3.2 Lignes et réticulations Les lignes correspondent le plus souvent à l accentuation ou à la visualisation de structures anatomiques normalement non visibles. Septa inter-lobulaires (SIL) chaque lobule pulmonaire est centré sur une bronchiole terminale accompagnée de son artère centro-lobulaire les septa séparent les lobules pulmonaires (figure 5) ces septa contiennent le retour veineux pulmonaire et le retour lymphatique (figure 6) l épaississement des SIL se traduit par des lignes nettes dessinant des polygones à la périphérie du poumon (figure 7), constituant un réseau à grandes mailles souvent régulières, mieux visible aux apex et aux bases. 7/31\n8 Figure 5 : représentation schématique du lobule pulmonaire Figure 6 : Homme, 45 ans fumeur. Dépôts de poussière (anthracose) dans les lymphatiques présents dans les SIL, marquant les limites des lobules pulmonaires à la périphérie du poumon, sous la plèvre viscérale (vue en thoracoscopie). 8/31\n9 Figure 7 : Lymphangite carcinomateuse. Radiographie thoracique montrant un syndrome réticulo-nodulaire. Scanner en haute résolution (coupes passant par l apex et par la base du poumon gauche) montrant un épaississement des septa inter-lobulaires (SIL) dessinant la périphérie des lobules pulmonaires (les flèches désignent des artères centro-lobulaires). 9/31\n10 Réticulations intra-lobulaires (RIL) opacités linéaires entrecroisées agencées en réseau à petites mailles le plus souvent irrégulières, prédominant dans les régions sous-pleurales (figure 8) correspondent à l épaississement de l interstitium péri-bronchiolaire intra-lobulaire Figure 8 : RIL dans le cadre d une pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS). Les lignes peuvent aussi correspondre à des bandes de fibrose ou d atélectasie parallèles ou perpendiculaires à la plèvre essentiellement aux bases (voir asbestose). III.3.3 Epaississement péri-bronchovasculaire et des interfaces (scissure, plèvre) Régulier : non spécifique Irrégulier (spiculé ou nodulaire): plus spécifique de certaines affections comme la lymphangite carcinomateuse ou la sarcoïdose (figure 3) III.3.4 Hyperdensités Condensations pulmonaires : hyperdensité effaçant les scissures, les contours des vaisseaux et les parois bronchiques parfois avec bronchogramme aérique (figure 9). traduisent un comblement alvéolaire par du liquide, des cellules ou une substance amorphe 4 4 si l espace avéolaire ne fait pas à proprement parler de l interstitium pulmonaire, le fait que les affections qui comportent des condensations se traduisent sur la radio de thorax par des opacités infiltratives diffuses les inclut de facto dans les PID 10/31\n11 Figure 9 : Pneumonie organisée cryptogénique (POC) se traduisant par des condensations bilatérales, de densité variables, à limites floues ou nettes, de localisation périphérique, certains contenant un bronchogramme aérique Verre dépoli : hyperdensité n effaçant pas les contours des vaisseaux ni les parois bronchiques (figure 10 et 11) traduisent un comblement alvéolaire (cf ci-dessus) ou une redistribution du flux sanguin capillaire Figure 10 : hémorragie alvéolaire se traduisant par des plages de verre dépoli diffuses 11/31\n12 Figure 11 : carcinome bronchiolo-alvéolaire se traduisant une plage de verre dépoli localisée III.3.5 Kystes Kystes à paroi fine (figure 12) Espaces aériques de forme arrondie limités par une paroi fine, séparés les uns des autres par du poumon normal Diamètre de quelques mm à plusieurs cm, forme variable Diagnostic différentiel : emphysème, bronchectasies Figure 12 : Histiocytose langerhansienne se traduisant par l association de kystes, de nodules pleins, des nodules «troués» et de lésions de destruction parenchymateuse de forme aléatoire émanant de la confluence de kystes. 12/31\n13 Kystes en rayon de miel, encore appelées images en nids d abeilles (figure 13) Espaces kystiques aériques limités par des parois épaissies, jointifs, en couches successives à disposition sous-pleurale, Traduit le stade ultime de la fibrose pulmonaire Figure 13 : «rayon de miel» ou images en «nids d abeille» au cours d une fibrose pulmonaire idiopathique III.3.6 Bronchectasies «par traction» (figure 14) il ne s agit pas à proprement de bronchectasies car la paroi bronchique est normale elles résultent de la traction exercée sur les parois bronchiques quand l élasticité du parenchyme diminue qu elle qu en soit la cause (et en particulier dans les PID). elles ne partagent pas les conséquences des bronchectasies (infection, hémoptysie) 13/31\n14 Figure 14 : Bronchectasies «par traction» au cours d une fibrose pulmonaire idiopathique IV PRESENTATION FONCTIONNELLE Les Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent typiquement : un trouble ventilatoire restrictif (TVR) caractérisé par une diminution homogène des volumes (capacité vitale) et donc des débits (VEMS) avec un rapport VEMS/CVF normal (> 70%) une diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT) < 80% de la valeur théorique une altération de la fonction échangeur pulmonaire caractérisée par une diminution de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) témoin d un trouble de la diffusion alvéolo- capillaire) une désaturation oxygénée (SpO2) au test de marche de 6 minutes (TM6) une hypoxémie, initialement à l effort puis au repos 14/31\n15 V. LES ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE V.1. La présentation aigue ou chronique Les PID aigues ont un profil d étiologies fort différent de celui des PID subaigues ou chroniques. Leur prise en charge diagnostique et thérapeutique est bien codifiée (cf infra). V.2. Le contexte épidémiologique Âge et sexe Entre 20 et 40 ans, la sarcoïdose et les PID associées aux maladies systémiques sont plus fréquentes. Au-delà de 50 ans, la fibrose pulmonaire idiopathique et les pneumoconioses occupent les 1ères places. La lymphangioléiomyomatose (LAM) s observe presque exclusivement chez les femmes en période d activité génitale. Origine ethnique V.2. La sarcoïdose est particulièrement fréquente chez les sujets de peau noire (x10) Les données de l interrogatoire Tabagisme Un tabagisme important diminue fortement la probabilité de pneumopathie d hypersensibilité ou de sarcoïdose. L histiocytose langerhansienne et plus encore, la pneumopathie interstitielle desquamative s observent presque exclusivement chez des patients tabagiques. Toxicomanie Quelle que soit la voie d administration, les drogues ou les produits de coupe (silice, etc ) peuvent induire des PID aiguës ou chroniques : granulomatoses chroniques (toxicomanies IV) bronchiolites (cannabis) pneumoconiose (cocaïne) hémorragies intra-alvéolaires (cannabis, cocaïne poudre ou crack) œdème pulmonaire lésionnel (héroïne) Prises médicamenteuses Une histoire détaillée des prises médicamenteuses est indispensable. L interrogation du site internet Pneumotox ( permet d accéder en ligne à des informations régulièrement actualisées. Ne doivent pas être négligés les médicaments 15/31\n16 dont la prise est chronique et ancienne (plusieurs années) ; certaines chimiothérapies pouvent induire des fibroses pulmonaires plusieurs années après leur administration (ex. carmustine). utilisés en dehors de prescriptions médicales (huile de paraffine, anti-inflammatoires non stéroïdiens par exemple) utilisés en topiques (collyres, pommades, gouttes nasales) utilisés à visée esthétique (otions capillaires, préparations magistrales pour lutter contre l obésité, etc ). Médecines traditionnelles ou suppléments diététiques Potentielle toxicité pulmonaire Expositions professionnelles et domestiques La reconstitution complète de l histoire professionnelle (cursus laboris) doit être méticuleuse et prendre en compte des périodes même brèves et anciennes d exposition. Les périodes de latence peuvent être longues. L interrogatoire recherche notamment l exposition : aux principaux agents responsables de pneumoconioses : amiante, silice, aluminium, métaux durs (cobalt) au béryllium (responsable de granulomatoses pouvant simuler la sarcoïdose) à des antigènes d hypersensibilité organiques (PHS) susceptibles d origine animale d entraîner (éleveurs une d oiseaux pneumopathies par exemple), bactérienne (actinomycètes du foin humide dans le poumon de fermier par exemple, huiles de coupe contaminées) ou fungique (Penicillium des fabricants de fromage ou de saucisson, Aspergillus des systèmes de climatisation, ) La liste des antigènes susceptibles d induire une pneumopathie d hypersensibilité professionnelles ou domestique ne cesse de s accroître. L enquête sur le lieu de travail ou au domicile est parfois seule à même d affirmer une exposition délétère. ATCD familiaux de PID De rares cas de fibroses pulmonaires familiales sont liés à des mutations génétiques à transmission autosomique dominante (protéines du surfactant, système télomérase ) V.4 L examen clinique Les râles crépitants sont particulièrement fréquents dans la fibrose pulmonaire idiopathique (> 90 %), l asbestose et les fibroses associées aux connectivites en règle absents dans la sarcoïdose, les PHS (< 25 %) et l histiocytose langerhansienne. L hippocratisme digital fréquent dans la fibrose pulmonaire idiopathique (50 à 90 %), dans l asbestose (40 %), et dans les PID accompagnant la polyarthrite rhumatoïde (jusqu à 75 %). 16/31\n17 Signes extra-respiratoires asthénie, amaigrissement et fièvre sont non spécifiques et observées dans de nombreuses PID. lésions cutanéo-muqueuses et adénopathies à rechercher systématiquement (parfois accessibles à une biopsie permettant d obtenir un diagnostic étiologique de la PID). oculaires : examen ophtalmologique systématique à la recherche d un syndrome sec ou d une lésion de sarcoïdose. manifestations cliniques diverses liées à une connectivite (cf item 116) telles qu une atteinte rénale (recherche d hématurie ou de protéinurie) V.4. La présentation radiologique = pierre d angle de l orientation diagnostique La sémiologie tomodensitométrique est la pierre d angle de l orientation diagnostique des PID subaigues et chroniques (tableau 1). 17/31\n18 Tableau 1 : Orientation diagnostique devant une PID subaiguë ou chronique en fonction de l aspect tomodensitométrique nodules Carcinome bronchioloalvéolaire Lymphangite carcinomateuse Tuberculose Pneumocystose Insuff. cardiaque gauche Pneumoconioses - asbestose - silicose PHS opacités parenchymateuses ++ PID idiopathiques -FPI -PINS -POC Légende : images kystiques adénopathies médiastinales +++ SIL calcifiées VD +++ SIL /- +++ sup et post sous pleuraux scissures +++ moy et périphérique sup et moy RIL RM inf RIL++ RIL RM+++ inf / périphérique +++ parfois excavés parfois bases sup. +/- CA + + excavés +++ moy et inf VD et/ou CA CA+ sup sup et moyen péri-hilaire micronodules péri-boncho vasculaires +++ épanchement et ou épaississement pleural moy et inf +++ parfois excavés VD VD et/ou CA prédominance lésionnelle Poumon éosinophile Histiocytose langerhansienne -sclérodermie -polyarthrite rhumatoïde -Wegener opacités linéaires VD et/ou CA ++ péribonchiolaires faible densité bords flous Pneumonies médicamenteuses Sarcoïdose épaississements péri-bronchovasculaires et sup VD et/ou CA VD et/ou CA VD + VD+++ VD et/ou CA inf / périphérique PHS = pneumopathies d hypersensibilité ; FPI = fibrose pulmonaire idiopathique ; PINS = pneumopathie interstitielle non spécifique ; POC = pneumopathie organisée cryptogénétique ; VD = verre dépoli ; CA = condensations alvéolaires (consolidation) ; SIL = septa inter-lobulaires; RIL = réticulation intra-lobulaires ; RM = rayon de miel (nid d abeille) ; sup / moy / inf = champs pulmonaires supérieurs / moyens / inférieurs. 18/31\n19 V.5. Les données biologiques Le bilan biologique sanguin minimal doit être orienté. Il a pour but de détecter une atteinte extrarespiratoire et de repérer des éléments d orientation étiologique Examens biologiques NFS, CRP formule sanguine BNP créatininémie 5 dosage des précipitines sériques 6 ECA*, calcémie, calciurie facteur rhumatoïde, Ac anti-nucléaires, anticorps anti-adn, Ac anti-antigène soluble de noyau (notamment anti-ssa et anti-ssb), Ac anti-synthétases ANCA Anticorps anti-membrane basale glomérulaire sérologie VIH * Signes ou maladies recherchés syndrome inflammatoire biologique hyperéosinophilie insuffisance cardiaque insuffisance rénale pneumopathies d hypersensibilité sarcoïdose connectivites vascularite Goodpasture pneumonie opportuniste l enzyme de conversion de l angiotensine est normal dans 40 % des sarcoïdoses et peut être élevé dans d autres granulomatoses (bérylliose, silicose, tuberculose, histoplasmose, pneumopathie d hypersensibilité, ) et dans de nombreuses autres situations cliniques (diabète, cirrhose hépatique, maladie de Gaucher ). Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) Il est réalisé au cours d une bronchoscopie. Il fournit des éléments diagnostiques essentiels : Cytologie (présence de cellules malignes) Microbiologie (agents infectieux pathogènes) Il fournit des éléments d orientation étiologique: - Cellularité (numération et formule des éléments nucléés) LBA normal Alvéolite Histiocytose langerhansienne Sarcoïdose Pneumopathie d hypersensibilité Silicose Fibrose pulmonaire idiopathique Asbestose Connectivites (sclérodermie, PR) Infections Pneumopathies à éosinophiles Tuberculose PINS, POC Pneumopathie médicamenteuse Hémorragie alvéolaire Protéinose alvéolaire Composition du LBA 80 à 90% de macrophages alvéolaires < 15 à 20% de lymphocytes < 5% de polynucléaires neutrophiles < 2% de polynucléaires éosinophiles hypercellularité définie par un compte cellulaire 6 > /l chez le non fumeur 6 > /l chez le fumeur formule macrophagique formule lymphocytaire formule neutrophilique formule éosinophilique formule panachée formule variable aspect rosé, sidérophages aspect laiteux 5 anticorps de type IgG dirigés contre l antigène responsable (déjections d oiseaux, notamment de pigeons, moisissures du foin). La recherche non orientée de précipitines n est pas justifiée. La présence de précipitines signe l exposition à l antigène, mais ne permet pas d affirmer le diagnostic. 6 L activité de l enzyme de conversion de l angiotensine est abaissée chez les patients recevant des inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine. 19/31\n20 V.6 L apport de l histologie V.6.1 Prélèvements histologiques pulmonaires Biopsies d éperons de division bronchiques (par bronchoscopie) permettent l étude des structures lymphatiques de la muqueuse et sous-muqueuse bronchique rentabilité > 50% dans la sarcoïdose et la lymphangite carcinomateuse Biopsies trans-bronchiques (par bronchoscopie) permettent l étude des bronchioles terminales et des quelques alvéoles adjacents rentabilité de l ordre de 75% dans la sarcoïdose qui comporte une atteinte réellement diffuse et bronchique (stades 2 à 4) insuffisantes et souvent non contributives pour le diagnostic de la fibrose pulmonaire, qui nécessite une analyse de fragments pulmonaires plus volumineux risque de pneumothorax et d hémoptysie qui les contre-indique en cas d insuffisance respiratoire ou de risque hémorragique accru. Biopsies pulmonaires chirurgicales (par vidéothoracoscopie) prélèvements de plus grande, portant si possible sur au moins deux lobes différents guidées par le scanner thoracique. plus rentables pour caractériser les lésions histologiques au cours des PID idiopathiques7 à proposer quand la présentation radio-clinique n est pas caractéristique d une fibrose pulmonaire idiopathique et/ou que le résultat peut modifier l attitude thérapeutique Biopsie d adénopathies médiastinales (par médiastinoscopie) rendement proche de 100% au cours de la sarcoïdose proposée en cas de doute sur le diagnostic radio-clinique de la sarcoïdose et si les prélèvements moins invasifs sont négatifs 7 Pas d intérêt dans le diagnostic de fibrose pulmonaire d allure idiopathique Classification clinique et histologique des pneumopathies interstitielles idiopathiques. Diagnostic clinique (contexte idiopathique) Fibrose pulmonaire idiopathique Aspect histopathologique Remarque Pneumopathie interstitielle commune (usual interstitial pneumonia, UIP) Pneumopathie interstitielle non spécifique (idiopathique) Pneumopathie interstitielle non spécifique (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP) Pneumopathie organisée cryptogénique Pneumopathie organisée Pneumopathie interstitielle aiguë (idiopathique) Autres entités plus rares Dommage alvéolaire diffus Un aspect histopathologique de pneumopathie interstitielle commune peut se recontrer au cours des connectivites (polyarthrite rhumatoïde notamment), de l exposition à l amiante, d autres causes, ou de la forme idiopathique de la maladie Un aspect histopathologique de pneumopathie interstitielle non spécifique s observe en particulier au cours des connectivites (sclérodermie systémique notamment), plus rarement au cours des pneumopathies d hypersensibilité ou comme maladie idiopathique Cet aspect peut se rencontrer dans diverses circonstances étiologiques ou de façon idiopathique ; il s agit alors d un tableau de condensation alvéolaire multifocale corticosensible et souvent migratrice Forme idiopathique du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l adulte Autres aspects histologiques plus rares 20/31\n21 V.6.2 Prélèvements histologiques extrathoraciques Les biopsies d organes extra-thoraciques particulièrement utiles au cours de la sarcoïdose (sarcoïdes cutanées, adénopathies périphériques), des cancers ou des connectivites. Les biopsies de glandes salivaires accessoires utiles au diagnostic de sarcoïdose, de syndrome de Gougerot-Sjögren, ou d amylose. VI. SYNTHESE DIAGNOSTIQUE VI.1. PID aigues L éventail diagnostique (tableau 2) et la conduite de l enquête étiologique diffèrent de ceux des PID chroniques. Tableau 2 : Orientation diagnostique devant une pneumopathie interstitielle diffuse aigue fièvre Pneumopathies infectieuses Oedème pulmonaire hémodynamique Lymphangite carcinomateuse - - Oedème pulmonaire lésionnel (SDRA) +/- Pneumonies médicamenteuses PHS Poumon éosinophile aigu Hémorragie alvéolaire Connectivites PID aiguë idiopathique +/+/- +/- agent causal / mécanisme virale virus à tropisme respiratoire dont la grippe et le VRS varicelle infection bactérienne communautaire tuberculose dans sa forme miliaire Legionella, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma ou Chlamydia pneumoniae infection fongique (Pneumocystis jiroveci) nécrose myocardique rupture valvulaire mitrale surcharge hémodynamique aiguë sur anurie bronche sein colon estomac agression aiguë exogène (épithéliale) infectieuse (cf supra) toxique (gaz toxique, liquide gastrique) agression aiguë endogène (endothéliale) tout sepsis sévère pancréatite aiguë CEC, transfusions massives Polytraumatisme, brûlures étendues méthotrexate, amiodarone, -lactamines, nitrofurantoïne, cytotoxiques,.. inhalation massive d antigène idiopathique ou dans un contexte de parasitose ou de prise médicamenteuse vascularite anomalie de la coagulopathie syndrome de Goodpasture lupus, lupus érythémateux aigu disséminé +/- particularités radiologiques éléments du diagnostic LBA et/ou sérologie LBA, HC, sérologie sup / moy kystes LBA péri-hiliaire ECG, BNP, écho cœur nodules réticulations moy et inf ép. pleural biopsies bronchiques et transbronchiques contexte bilan infectieux moy et sup. périphérique contexte LBA contexte et sérodiagnostic LBA NFS hémoptysies LBA contexte diagnostic d exclusion Légende : HC = hémocultures ; SDRA = Syndrome de détresse respiratoire aiguë ; CEC = circulation extracorporelle ; PHS = pneumopathies d hypersensibilité ; NFS = numération formule sanguine. LBA = lavage broncho- alvéolaire ; BNP = brain natriuretic peptide 21/31\n22 La prise en charge diagnostique est d abord fondée sur l analyse du contexte antécédents éventuelle immunodépression (pathologie VIH, antécédent de cancer ou autre) éventuelle exposition à des particules pouvant causer un œdème lésionnel ou une pneumopathie d'hypersensibilité ; prise médicamenteuse En présence de fièvre, la réalisation d un lavage broncho-alvéolaire permet le diagnostic de la plupart des causes infectieuses pose le diagnostic des hémorragies intra-alvéolaires permet une orientation diagnostique dans les autres cas. En l'absence de fièvre, du fait de la fréquence de l'oedème cardiogénique, les investigations doivent comporter en 1er lieu ECG dosage du BNP échographie cardiaque un test thérapeutique aux diurétiques ou un cathétérisme cardiaque droit en cas de doute La démarche diagnostique ne doit pas retarder la thérapeutique qui associe : La prise en charge en réanimation dès qu il existe une détresse respiratoire L oxygénothérapie à haut débit assistance ventilatoire non invasive ou invasive En présence de fièvre, un traitement anti-infectieux à large spectre couvrant : le pneumocoque et les germes intracellulaires (ex une ß lactamine et un macrolide) M. tuberculosis si l imagerie est compatible avec une tuberculose P. jiroveci si le contexte d immunosuppression et l imagerie sont évocatrices Les diurétiques en cas de doute sur une insuffisance cardiaque ou une surcharge hydrosodée L arrêt immédiat des traitements potentiellement toxiques pour le poumon, Une corticothérapie systémique est discutée au cas par cas, en fonction des orientations diagnostiques. Le traitement est secondairement adapté en fonction de l étiologie et de l évolution. 22/31\n23 VI.2. PID chroniques La démarche diagnostique doit être méthodique et graduelle (figure 1), en évoquant en premier lieu les PID les plus fréquentes (tableau 1). Figure 14 : Schéma diagnostique des PID sub-aigues et chroniques histoire clinique examen clinique scanner thoracique en haute résolution EFR diagnostic pas de diagnostic fibroscopie bronchique avec LBA + biopsies bronchiques (si suspicion de sarcoïdose ou de lymphangite carcinomateuse) diagnostic en fonction du scanner biopsies trans-bronchiques biopsies d ADP médiastinales diagnostic pas de diagnostic biopsie pulmonaire chirurgicale* diagnostic * si l on peut en attendre une conséquence thérapeutique 23/31\n24 Tableau 3 : Etiologie des pneumopathies interstitielles diffuses sub-aigues ou chroniques Cause connue Proliférations néoplasiques lymphangite carcinomateuse* cancer bronchiolo-alvéolaire* lymphomes Cause inconnue Granulomatoses - sarcoïdose* - granulomatose à cellules de Langerhans (anciennement nommée histiocytose X) Insuffisance cardiaque gauche* Pneumopathies infiltrantes diffuses idiopathiques - fibrose pulmonaire idiopathique* - pneumopathie interstitielle non spécifique - pneumopathie desquamative (pneumopathie alvéolaire à macrophages) - pneumopathie organisée cryptogénique - pneumopathie interstitielle lymphocytaire - bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle Infection tuberculose miliaire* pneumocystose Pneumoconioses silicose asbestose bérylliose métaux durs Pneumopathies d'hypersensibilité poumon d'éleveur d'oiseaux poumon de fermier autres causes (nombreuses) Pneumopathies médicamenteuses* Pneumopathies infiltrantes au cours des connectivites et des vascularites Pneumopathies idiopathiques à éosinophiles (chroniques, aiguës) Autres pneumopathies infiltrantes diffuses - lymphangioléiomyomatose - lipoprotéinose alvéolaire ; amylose ; etc. Maladies génétiques - sclérose tubéreuse, neurofibromatose - maladie de Niemann-Pick, de Gaucher, etc * causes les plus fréquentes Le traitement dépend de la maladie causale. 24/31\n25 ANNEXE 1 : Fibrose Pulmonaire idiopathique (FPI) La FPI est la plus fréquente des PID de cause inconnue après la sarcoïdose. Son incidence est d environ 10 cas/ habitants. C est une maladie grave avec une médiane de survie à 3 ans. L âge moyen de survenue est de 65 ans avec une légère prédominance masculine. On ne retrouve pas d exposition à des toxiques pulmonaires. Le signe clinique le plus fréquent est une dyspnée chronique d aggravation progressive, souvent associée à une toux sèche. L examen retrouve constamment des crépitants secs à l auscultation en regard des bases. Il n y a pas d atteinte extra-respiratoire en dehors d un hippocratisme digital (40%). La radiographie retrouve des opacités réticulées prédominant dans les lobes inférieurs et dans les régions sous-pleurales (figure 14). Le scanner thoracique retrouve typiquement des RIL et des images en «rayons de miel» prédominant dans les mêmes zones (figure 13). Les EFR mettent en évidence un trouble ventilatoire restrictif (diminution de la CPT, de la CV, et la CRF) et une diminution de la capacité de transfert du CO (DLCO/VA) qui sont corrélés à la gravité de la maladie. L insuffisance respiratoire (hypoxémie) peut être peut être absente au repos au début de la maladie et ne se révéler qu à l occasion d un effort (désaturation oxygénée au cours du test de marche des 6 minutes). Les examens biologiques sont normaux et le bilan auto-immun est négatif. Ces examens sont destinés à écarter une étiologie connue de PID. Figure 15 : évolution de la radiographie de thorax au cours du temps, à intervalles de deux ans, de haut en bas, dans une FPI (normal en haut, images réticulaires dans les bases et diminution du volume pulmonaire qui apparaissent progressivement) 25/31\n26 Le LBA montre en général une augmentation du pourcentage de polynucléaires neutrophiles (5 à 20%) et éosinophiles (habituellement 1 à 5%). La biopsie pulmonaire chirurgicale apporte le diagnostic de certitude en montrant un aspect de pneumopathie interstitielle commune (Usual Interstitial Pneumonia en anglais). En pratique cette biopsie n est réalisée que lorsque la présentation radio-clinique n est pas caractéristique de la FPI, (i.e. évolution rapide, absence de RM, VD important faisant évoquer un autre diagnostic) et si l on peut en attendre une conséquence thérapeutique. Il n existe à ce jour aucun traitement ayant démontré un bénéfice franc dans la FPI. Les corticoïdes par voie générale constituent souvent le traitement initial. La transplantation pulmonaire doit être envisagée chez les sujets âgés de moins de ans. Dans 20 à 30% des cas environ, chez les patients fumeurs, la fibrose est associée à de l emphysème, association qui réalise une présentation clinique et fonctionnelle particulière («syndrome emphysème fibrose»). La dyspnée est souvent très importante, contrastant avec une spirométrie subnormale (absence de TVR notamment). La fonction échangeur est cependant profondément altérée (diminution de la DLCO, désaturation cours du TM6, hypoxémie). Le scanner montre l association d emphysème (prédominant dans les sommets) et de fibrose (prédominant au niveau des bases). L évolution est marquée par l apparition fréquente d une l hypertension artérielle pulmonaire, qui constitue un élément de mauvais pronostic ANNEXE 2 : pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) Le terme de PINS désigne un aspect histopathologique de PID, caractérisé par des lésions homogènes, comportant à des degrés variables une inflammation lymphoplasmocytaire et une fibrose collagène, sans destruction de l architecture pulmonaire (à la différence de la pneumopathie interstitielle commune qui caractérise la FPI). Le LBA montre une lymphocytose. Le diagnostic est affirmé par la biopsie pulmonaire. Le scanner thoracique est caractérisé par une prédominance de verre dépoli, de RIL et de bronchectasies par traction, la rareté des kystes en rayon de miel et l absence de prédominance sous pleurale et basale des lésions (tableau 1). Les EFR sont non spécifiques (cf chapitre IV). L aspect radiologique et histologique de PINS est comme son nom l indique non spécifique. Il s observe essentiellement au cours des connectivites dont c est l aspect le plus fréquent ou comme maladie idiopathique (on parle alors de PINS idiopathique). Plus rarement il traduit une PHS ou une pneumopathie médicamenteuse. La PINS idiopathique est le principal diagnostic différentiel de la fibrose pulmonaire idiopathique. La PINS idiopathique est plus rare, survient plus jeune (avant 50 ans); les râles crépitants et l hippocratisme digital y sont inconstants. 26/31\n27 A la différence de la FPI, une amélioration ou une stabilisation de la maladie est en règle obtenue avec le traitement corticoïde oral et / ou immunosuppresseur (azathioprine, mycophénolate mofétil, parfois cyclophosphamide). L évolution vers l insuffisance respiratoire chronique est possible, mais beaucoup plus rare et plus tardive qu au cours de la FPI ANNEXE 3 : Pneumoconioses Les pneumoconioses sont des fibroses pulmonaires secondaires à l inhalation de particules minérales ou métalliques. Le développement d une maladie dans ce contexte est lié à la taille des particules inhalées, à la durée et à l intensité de l inhalation. L interrogatoire est primordial en particulier sur le curriculum laboris qui doit être aussi détaillé que possible. Il s agit la plupart du temps de maladies professionnelles justifiant d une reconnaissance par la Sécurité Sociale. Asbestose Il s agit de la plus fréquente des pneumoconioses. Elle désigne précisément la fibrose pulmonaire secondaire à l inhalation de fibres d amiante (cf chapitre maladies professionnelles). Ce terme ne doit pas être utilisé pour caractériser les autres manifestations pulmonaires secondaires à l inhalation d amiante, notamment les pathologies pleurales (pleurésies bénignes, épaississement et plaques et mésothéliome). Sa présentation clinique est aspécifique (dyspnée d effort). Parfois le patient est asymptomatique et la maladie est révélée par une radiographie pulmonaire réalisée pour une autre raison ou pour la surveillance d un sujet exposé à l amiante. Le scanner montre initialement des opacités linéaires non septales, aux bases, parallèles ou perpendiculaires à la plèvre (figure 16) puis, quand la fibrose progresse, des RIL et du RM indistinguables de l aspect d une FPI. La présence de plaques pleurales plus ou moins calcifiées est inconstante (figure 16) mais, dans un contexte d exposition à l amiante, permet d évoquer le diagnostic. En cas de doute diagnostique, les particules d amiante peuvent être recherchées dans l expectoration, dans le lavage alvéolaire ou sur une biopsie pulmonaire, sous la forme de corps ferrugineux ou de corps asbestosiques. La fibrose tend à s aggraver progressivement et à évoluer vers l insuffisance respiratoire chronique de façon lente mais inéluctable. Aucun traitement n a fait la preuve de son efficacité. 27/31\n28 Figure 16 : stade précoce d une probable asbestose chez un travailleur exposé à l amiante : opacités linéaires non septales, aux bases, parallèles (haut, droite) ou perpendiculaires (haut, gauche) à la plèvre. Les anomalies pleurales associées : épaississements pleuraux calcifiés (flèche) et non calcifiés (double flèche) ne font par partie de l asbestose à proprement parler mais confirment la probable exposition à l amiante. Silicose La silicose est une pneumoconiose secondaire à l inhalation de silice libre cristalline. Les professions les plus exposées sont les mineurs de charbon, les tailleurs de pierre ou d ardoise, les employés au décapage au jet de sable, les ouvriers des fonderies et du bâtiment. La silicose est devenue rare en France avec la fermeture des mines, mais elle est fréquente dans les pays où cette activité est encore importante (Chine notamment). Chez un individu exposé, le développement d une silicose va dépendre de l importance et de la durée de l exposition et d une certaine susceptibilité individuelle. Lorsque l exposition est massive, on peut observer des silicoses aiguës, mortelles en quelques mois. La phase de latence peut être très longue, justifiant des surveillances radiographiques 28/31\n29 prolongées chez des patients ayant été exposés. L examen clinique est peu spécifique. Les EFR peuvent être normales ou montrer un trouble ventilatoire restrictif ou mixte. Les examens radiologiques mettent en évidence des opacités micronodulaire diffuses prédominant dans les lobes supérieurs. Elles peuvent confluer jusqu à donner des masses pseudo-tumorales caractéristiques (Figure 17). Il s y associe souvent des adénopathies médiastinales contenant des calcifications en coquille d œuf. Figure 17 : nodules, masses (radio et scanner) et calcifications ganglionnaires médiastinales et hilaires (radio) dans le cadre d une silicose chez un mineur de charbon La maladie peut évoluer vers l insuffisance respiratoire chronique et l hypertension pulmonaire. Les patients présentent un risque accru d infection par des mycobactéries typiques ou atypiques et par Aspergillus. Les masses silicotiques peuvent se nécroser, les patients décrivant parfois l émission de crachats noirâtres abondants (vomique). Le développement d un cancer bronchique est reconnu comme une complication de cette maladie professionnelle. Il n y a pas de traitement spécifique de la silicose. Berylliose La bérylliose est secondaire à l inhalation de particule de béryllium chez des patients présentant un groupe HLA particulier. Les professions exposées sont les prothésistes dentaires et les mécaniciens en particuliers dans la construction aéronautique. La présentation est celle d une sarcoïdose avec cependant des opacités scannographiques préférentiellement en verre dépoli /31\n30 ANNEXE 4 : Pneumopathie d hypersensibilité (PHS) Les PHS sont des granulomatoses secondaires à l inhalation répétée d antigènes le plus souvent organiques. L inhalation peut survenir dans un contexte domestique (moisissures, oiseaux de compagnie) ou professionnel (agriculture exposant à l inhalation de moisissures ou d actinomycètes se développant dans le foin moisi, ou à des déjections d animaux). Il existe un nombre très important de possibilités d exposition antigénique qui doivent être recherchées par un interrogatoire précis sur le mode de vie et le curriculum laboris. Les PHS sont rares chez le fumeur. Il existe 3 formes cliniques principales : - La forme aiguë se présente sous la forme d un syndrome pseudogrippal fébrile survenant quelques heures après une exposition antigénique. L auscultation retrouve des râles crépitants. L évolution est spontanément favorable en l absence de nouvelle exposition. - La forme subaiguë évolue en plusieurs semaines ou mois avec toux, fébricule et râles crépitants. - La forme chronique est révélée par une toux et une dyspnée. L auscultation révèle plus fréquemment des sibilants ou des ronchi. Les EFR retrouvent un syndrome restrictif dans les formes aiguës ou suraiguës et un syndrome obstructif, restrictif ou mixte dans les formes chroniques. La DLCO est toujours diminuée. La radiographie montre dans les formes aiguës des opacités infiltratives bilatérales. Le scanner montre des plages de verre dépoli et des nodules de faible densité, à bords flous, péribonchiolaires. Les formes chroniques peuvent se présenter sous la forme d une fibrose d aspect non spécifique. La détection de précipitines sériques (IgG) spécifiquement dirigées contre l antigène suspecté confirme l exposition mais ne permet pas à elle seule d affirmer la maladie. Inversement, l absence des précipitines n exclut pas le diagnostic. Le LBA retrouve typiquement une hypercellularité avec une augmentation du pourcentage de lymphocytes en règle CD8+. Le diagnostic repose le plus souvent sur un faisceau d arguments. Le recours à la biopsie pulmonaire chirurgicale est rare. Le traitement repose sur l éviction de l antigène (ce qui peut nécessiter un changement de profession) et les corticoïdes par voie orale, surtout dans les formes aiguës ou sub-aiguës ANNEXE 5 : Proliférations néoplasiques Lymphangite carcinomateuse Elle se traduit par une toux sèche rebelle et une polypnée, d apparition progressive. Les cancers le plus fréquemment en cause sont les cancers bronchique, mammaire, gastrique et plus rarement 30/31\n31 pancréatique ou prostatique. Le diagnostic est évoqué sur la base des antécédents ou de l existence d une tumeur extrathoracique, sur la radiographie qui peut montrer des opacités linéaires aux bases et un épanchement pleural et surtout sur le scanner qui montre typiquement un épaississement irrégulier et nodulaire des septa interlobulaires et, parfois, des adénopathies médiastinales. Les biopsies d éperons de division bronchiques (bronchoscopie) confirment le diagnostic. Carcinome bronchiolo-alvéolaire Il peut être suspecté face à une dyspnée non fébrile, d apparition progressive associée à une expectoration propre, abondante et fluide (bronchorrhée) et, en imagerie, à des condensations pulmonaires ou à des plages de verre dépoli. La mise en évidence de cellules tumorales (adénocarcinome) sur l expectoration, le LBA ou les biopsies trans-bronchiques confirme le diagnostic. Lymphomes pulmonaires primitifs Il s agit de tumeurs rares, le plus souvent de bas grade, développées aux dépens du tissu lymphoïde associé aux muqueuses. Souvent asymptomatique, ces tumeurs se présentent en imagerie comme des condensations alvéolaires chroniques uniques ou plurifocales (souvent avec un bronchogramme aérique en leur sein). L'électrophorèse des protéines sériques montre souvent une gammapathie monoclonale. Le diagnostic peut être obtenu par l'étude cytologique et immunologique du LBA, ou des biopsies bronchiques ou trans-bronchiques. L'étude moléculaire dans ces prélèvements peut confirmer le caractère clonal de la prolifération. 31/31


Fayrouz .. la voix quand il prie - 123456news\nYou are at:Home » Fayrouz .. la voix quand il prie\nFayrouz .. la voix quand il prie\nElle chante comme si elle priait, pleurant sans pleurer, créant un mélange de joie et de douleur, de tristesse et d’espoir .. Elle vole seule dans l’imaginaire, unique, pour que personne ne conteste son amour, et que personne ne soit égalé par son talent . Le propriétaire de cette voix angélique sonne comme une lumière du ciel, ses rayons coulant vers le cœur, illuminant l’obscurité des sentiments, et il adoucit la solitude de la solitude. La chanson ultra-courte a choisi un modèle expressif pour son chant, ne dénotant pas la féminité du tyrannique Shahrazad, qui se manifestait en présence d’un ange transparent qui n’appelle guère à aucune classification «genre».\nToutes les descriptions avec lesquelles il était connu et célèbre en termes de descriptions qui les rendent très lumineuses et insaisissables, car elle est «la voisine de la lune» et «notre ambassadrice des étoiles». Sa voix a été dite à partir de la lumière et ses accents d’argent, et son monde poétique était un rêve éveillé qui raconte l’histoire d’un amour inachevé. Elle pleure sur les ruines perdues d’un paradis à Beyrouth, Jérusalem, sur les rives du Jourdain, à Wadi Barada et à Bagdad, dont le visage a été lavé par la lune. C’est la triste voix du paradis oriental qui cède à son destin déchiré au cours des décennies écoulées entre l’occupation de la Palestine, les guerres du Liban, l’invasion de l’Irak et l’anéantissement de la Syrie.\n«Fayrouz» est présente dans la conscience arabe, la fille du cèdre qui habite tous les cœurs arabes. Lorsqu’ils ont interrogé le musicien Mohamed Abdel-Wahhab sur son opinion sur un certain nombre de voix, il a répondu avec beaucoup de longueur et d’admiration, et quand ils sont arrivés à la gare de Fayrouz, il s’est arrêté et a dit: anges … et est-ce que quelqu’un a le droit de dire une opinion sur les anges? ” La chanteuse libanaise Fairouz s’est lancée dans une longue carrière artistique et humanitaire au cours de laquelle elle a présenté environ 800 chansons, dont beaucoup sont conservées par tous les amateurs de chant.https://www.youtube.com/embed/mquUs2VWGxQ?version=3&rel=1&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&fs=1&hl=ar&autohide=2&wmode=transparent\nFayrouz, la pauvre fille syriaque\nFayrouz est née à Beyrouth, au Liban, le 21 novembre 1935, son vrai nom est “Nihad Rizk Wadih Haddad”. Elle a commencé à chanter à l’âge de cinq ans, et elle était très populaire dans le monde arabe, au Moyen-Orient et dans de nombreux pays. Elle est l’une des meilleures voix arabes de notre ère moderne.\nNihad (ou Fairouz) était le premier enfant d’une pauvre famille syriaque catholique, qui vivait à Zuqaq al-Blat dans le vieux quartier près de la capitale libanaise. Dans cette maison d’une pièce, des voisins partageaient avec sa mère, Lisa Boustani, des ustensiles de cuisine, tandis que le père calme, venu de Mardin en Turquie en décomposition, travaillait dans une imprimerie appelée “Le Rayon”.\nFayrouz adorait chanter dès son plus jeune âge, mais la famille ne pouvait pas acheter de poste de radio, alors elle s’asseyait à la fenêtre de la maison pour entendre sa voix magique venant de loin, portant les voix d’Umm Kulthum, Muhammad Abdel Wahhab, Asmahan et Leila Murad.\nHalim Al-Roumi – le père de la chanteuse Majida Al-Roumi et directeur de la radio libanaise – a écrit sa première chanson. Halim al-Rumi était également de Palestine, et chaque étranger à al-Gharib est un parent, un artiste austère qui était discipliné et triste des effets de la Nakba et du froid du déplacement. Et à Beyrouth, où les craintifs, les rêveurs et les pauvres viennent du sud, de Mardin, d’Arménie, du Kurdistan et des vestiges de l’ex-Assyrie Des inconnus lui font la gloire de ne pas savoir qu’ils brodent autour de son joli cou comme un collier de perles bleues. Halim Al-Roumi écoute la lugubre fille syriaque, et il lui raconte dans sa manière austère, rigide, déprimée, étourdie de la patrie au refuge, il lui dit sans sourire: «Nihad Haddad est un nom qui ne veut rien dire pour Vous appellerez “Fairouz” et vous serez “Fairuz”, et vous quitterez Le choeur est pour vous d’être le nouveau ton dans cette nation.https://www.youtube.com/embed/elQI_huP8BM?version=3&rel=1&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&fs=1&hl=ar&autohide=2&wmode=transparent\nFayrouz, le goût magique\nSes débuts sérieux remontent à 1952 lorsqu’elle a commencé à chanter pour Assi Rahbani, et les chansons qu’elle chantait à cette époque ont commencé à envahir toutes les chaînes de radio, élargissant depuis lors sa renommée dans le monde arabe. La plupart de ses chansons à l’époque étaient des frères Assi et Mansour Rahbani, souvent appelés «les frères Rahbani».\nSes regards émouvants étaient évidents dans ses regards mélodiques. Dans l’institution Rahbani qui l’a incubée, il a été décidé de chanter à partir des niveaux vocaux supérieurs, “Mansour” choisit de nouveaux sons occidentaux pour elle, enveloppant Asi d’une tunique orientale bien-aimée, et Philemon Wehbe ajoute des trésors de sanctuaires arabes, et Zaki Nassif donne elle – même avec hésitation – des perles de mélodisme. Oubliez, car le son turquoise monte vers les classes supérieures qui n’avaient pas été touchées auparavant. À Beyrouth, il y avait un besoin de le différencier d’une institution de musique classique géante au Caire appelée «Umm Kulthum ».\nDe même, le lexique poétique turquoise dans ses manifestations accueillantes et patrimoniales, avec Saeed Aql et Gebran, justifie cette fascination pour les classes vocales supérieures, dans son vocabulaire vous trouverez toujours des distances, des routes, une envie de rencontre, une recherche sans fin, un appel à contumace et séparation après une étreinte, et une demande désespérée d’adhérer au souvenir et de défendre l’oubli. «Réveillez-vous pour m’oublier» est répété par «Hanna Al-Sakran» – ses mélodies les plus joyeuses – alors qu’il regarde par-dessus les murs de l’oubli en larmes.\nQuant à l’attente, c’est le thème dont il n’est guère dépourvu de chanson, attendant l’été et attendant l’hiver, attendant ce qui ne vient pas, à la position de notre darna, ou au bout des arcades, en attendant pour que la tristesse des nuits du nord s’apaise, la fin de l’inquiétude de la vie, l’avènement des saisons des oiseaux et les roses d’avril. Et entre l’attente et l’attente de vastes zones de nostalgie, de nostalgie du temps de connexion à l’Andalousie, ou de l’amour souriant d’Antarah, de la nostalgie de la maison de l’amour au Levant, de la cité perdue de la prière, de la nuit d’Israël , pour “un chemin de passé au ciel”, pour Beyrouth et le pain au jasmin, et pour le retour de Shady des bois, un bel enfant De derrière la colline avec plus de deux cent mille âmes emportées par la guerre du Liban.https://www.youtube.com/embed/KaL7QxVOkTU?version=3&rel=1&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&fs=1&hl=ar&autohide=2&wmode=transparent\nCes deux frères de génie savaient utiliser la voix de Fayrouz pour répandre toutes leurs pensées et préoccupations dans le monde. Peut-être la voix de Fayrouz, avec sa culpabilité, sa modestie et qui coule à travers les pores, est-elle la voix de la femme rebelle et pieuse à la fois alimentée par le désir, l’amour, le désir et la rébellion, une rébellion cachée mais clairement suggestive.\nÀ propos de sa voix, Annecy El-Hajj dit: «En raison de son extrême pureté, vous pensez qu’il vient à vous comme une idée, vous pensez qu’il est une âme abstraite, parfaite sans forme. D’où leur dire qu’il est angélique et qu’ils symbolisent cette pureté ascendante qui n’est pas captivée par une forme. ” Al-Hajj conclut par ce que cela signifie: «Fayrouz chante en fait avec tous ses sens, mais chante plutôt avec tout son corps. Elle exécute une performance interne pour laquelle ni le chant libanais ni le chant arabe ne sont connus pour être les mêmes. Et l’incitation entre un acte de révélation, un acte d’amour et un acte de balles. “\nFayrouz a commencé avec ce goût magique, Rahbani, alors qu’il y a peu d’œuvres créées par un nombre limité de musiciens en dehors des murs de Rahbaniyah, dont les plus célèbres sont Filimoun Wehbe, Zaki Nassif et Tawfiq Al-Basha du Liban et Muhammad Abdel-Wahhab d’Egypte. C’est si nous avons quitté les débuts au début des années cinquante dans lesquels elle a chanté, par exemple, le musicien égyptien Medhat Assem, et avant que Fayrouz ne rencontre Abdel-Wahhab, elle a chanté pour lui un certain nombre de vieux morceaux tels que “J’ai peur je dis ce qu’il y a dans mon cœur »et« Oh, le voisin de la vallée ». On sait que «Le voisin de la vallée», écrit par Ahmed Shawky, parle de «Zahle» au Liban. Puis Abd al-Wahhab a composé pour elle “Murr Bey”, “Sahar” et “Sakan Al-Layl”. Aussi, les oreilles de Rahbaniyah se sont beaucoup arrêtées devant l’héritage de Sayed Darwish, tel que «la douceur qui se pétrit à l’aube» et «Talat, oh ma maison, dont la lumière est le soleil du soleil».\nLe vrai nom de Fayrouz est “Nihad Rizk Wadih Haddad”, et elle est considérée comme l’une des meilleures voix arabes de notre ère moderne.\nFayrouz … notre ambassadeur auprès des étoiles\nLes frères Rahbani ont présenté avec eux des centaines de chansons qui ont révolutionné la musique arabe, en raison de leur courte durée et de leur forte signification, contrairement aux chansons arabes dominantes à l’époque, qui se caractérisaient par la longueur, car elles étaient simples dans l’expression et dans la profondeur de la l’idée musicale et la variété des sujets, comme ils ont chanté pour l’amour et les enfants, Et Jérusalem pour son adhésion à la cause palestinienne, la tristesse, la joie, la patrie et la mère, et a présenté un grand nombre de ces chansons dans un groupe de pièces de théâtre écrites et composé par les frères Rahbani, qui a atteint 15 pièces dont les thèmes variaient entre la critique du souverain et du peuple, la glorification de l’héroïsme et de l’amour sous toutes ses formes, et il représentait trois films cinématographiques.\nElle a chanté pour de nombreux poètes et compositeurs, dont Mikhail Naima, avec le poème “Tantra” et Saeed Aql avec le poème “The Badminton Player” et d’autres. Elle a également chanté devant de nombreux rois et présidents et dans la plupart des grands festivals arabes. monde, Saeed Aql pour désigner la sophistication de sa voix et sa distinction.\nAprès la mort d’Assi en 1986, elle a vécu de nombreuses expériences avec un groupe de compositeurs et d’auteurs, mais elle a principalement travaillé avec son fils Ziad, qui lui a présenté une large collection de chansons mettant en valeur son talent et sa capacité à créer son propre style musical. qui s’inspire de la musique libanaise, orientale et internationale.\nAu cours de cette étape, elle a sorti de nombreux albums, notamment «Kayfak Anta» et «Fairouz Fi Beiteddine 2000, qui était un enregistrement en direct d’un groupe de concerts que Fairouz a tenu avec son fils Ziad et un orchestre qui comprenait des musiciens arméniens, syriens et libanais. , et ce fut le début d’une série de concerts qui connut un succès sans égal pour ce qu’elle présenta Again, en termes de distribution musicale et de diversité des chansons entre l’ancien et le nouveau.https://www.youtube.com/embed/QkFT3BhK6cI?version=3&rel=1&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&fs=1&hl=ar&autohide=2&wmode=transparent\nFayrouz .. La citation des chefs-d’œuvre internationaux\nLe 22 septembre 2017, Fayrouz sort son nouvel album (n ° 99 de sa longue carrière) sous le titre “Baley” après une interruption de sept ans depuis la sortie de “A Fel Amal” en 2010. Le dernier album comprenait neuf chansons qui avait été publié trois d’entre eux au début de l’été 2017, dans le cadre de la promotion de l’album.\nRima Rahbani a traduit les paroles des chansons sur les chansons européennes, dont la plupart étaient populaires dans les années 1960. La plupart des chansons de l’album ont été tirées de chansons internationales telles que “Kiss Me Too” ou “Bisame Muchu” qui a été chantée pour la première fois par Consuelo Velazquez et “Imagine” chanté par John Lennon.\nL’album a représenté un saut qualitatif dans les relations de Fairouz avec les chansons internationales. Dans le passé, la chanson était arabisée pour être chantée par Fayrouz par les frères Rahbani ou Ziad Rahbani, ce qui signifie écrire des paroles appropriées sur l’air de la chanson étrangère sans s’engager à traduire le paroles de la chanson originale en arabe. Dans l’album “Bebali”, les choses sont différentes, car Fayrouz a choisi des chansons étrangères en raison des sujets qu’elle traite, et sa fille Rima a traduit les paroles de la chanson étrangère en arabe avec un comportement correspondant aux paroles des chansons avec l’émotion de Fairuz état et le message qu’elle voulait que l’album transmette à son public.\nCe n’était pas la première fois que Fayrouz “citait” des musiques et des chansons internationales, car la chanson “Ya Ana Ya, You and Me” était extraite de la 40e symphonie du musicien autrichien Wolfgang Amadeus Mozart, et “They were Oh My Love” est basé sur la musique du russe Lev Knipper, et “Habitak Al Saif” est tiré d’une chanson française appelée “Mithneb”. Fairouz a chanté ces chansons pendant la vie d’Asi et Mansour Rahbani.


Abonnement réactivé sans raison - Avec Réponse(s)\nSujet: « Abonnement réactivé sans raison »\nAbonnement réactivé sans raison\nJ'ai souscris a un abonnement en décembre 2019 : -de 26 ans à 9 euros et quelques. J'ai eu le mois gratuit puis j'ai décidé de gardez encore 1 mois mon abonnement. Ensuite je l'ai résilié. j'ai encore dans mes mails la confirmation de cette résiliation.\nEn avril 2020 (sois deux mois après) j'ai eu la surprise d'être débité de 20 euros. Mon abonnement avait apparemment été réactivé tout seul sans raison (et pourquoi 20 euros alors que je bénéficiais de la réduction -26 ans ?). Je l'ai donc re-résilier et je veux être remboursé (c'est n'importe quoi).\nJe veux être remboursé mais c'est la que les chose se complique. J'ai envoyé je ne sais combien de mails sans réponse. Personne ne répond jamais. J'ai appelé votre service client (payant !?) et le conseiller n'a d'abord rien compris à ma demande avant de me dire "ok je monte un dossier" et de me raccrocher au nez". Je n'ai aucune nouvelle depuis (c'étais il y a deux semaines).\nJe sais plus quoi faire donc je tente de publié ici : vous allez me rembourser ? Il faut faire quoi pour que quelqu’un fasse quelque chose ? Que quelqu'un répond au mail ? C'est du vol là nan ?\nJ'espère être rappelé.\n11 mai 2020 à 09h41\nContactez le service des réclamations. Vous trouverez le numéro ici :\nPar contre vous êtes certainement victime d'un piratage, donc prenez les mesures qui s'imposent pour protéger vos différents comptes, parce que sinon vous n'avez pas fini d'avoir des soucis.\nJe ne pense pas que Canal+ vous remboursera, mais appelez-les pour supprimer toutes vos données chez eux.\n11 mai 2020 à 09h36\n"Je sais plus quoi faire donc je tente de publié ici : vous allez me rembourser ?"\nHélas "nous" ne pouvons rien faire pour vous ici sur ce qui n'est malgré le titre trompeur "Canal Assistance" qu'un forum d'entraide entre abonnés.\nEt même les CM de équipe Canal qui y participent ne gèrent pas les problemes personnels.


RDC : la FAO et le PAM appellent à une intervention urgente pour intensifier le soutien dans les zones de crise. | Zoom Eco\nRDC : la FAO et le PAM appellent à une intervention urgente pour intensifier le soutien dans les zones de crise.\nL’Organisation de Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture ( FAO) et le Programme Alimentaire Mondial (PAM) appellent à une intervention urgente pour intensifier le soutien aux Congolais vivant dans les zones de crise. Ils ont lancé cet appel dans un communiqué publié ce mardi 06 avril 2021.\nCes deux organisations apportent tant soit peu leur soutien aux populations démunies.\nLa FAO, par exemple, se concentre sur l’amélioration de l’accès des ménages aux outils et aux semences. Elle fournit aussi du bétail de qualité, qui joue un rôle clé dans l’amélioration de la nutrition. Elle appui également les procédés et le stockage alimentaires ainsi que l’aide aux petits agriculteurs dans la lutte contre les maladies animales et végétales.\nPour l’année 2021, la FAO compte fournir une assistance vitale à 1,1 million de personnes dans les zones touchées par une insécurité alimentaire aiguë élevée.\nQuant au PAM, il fournit des aliments vitaux à 8,7 millions de personnes en RDC. Aussi, le PAM s’emploie à poursuivre son travail de prévention et de traitement de la malnutrition, qui touche 3,3 millions d’enfants en RDC.\nA cet effet, il faut noter que la malnutrition dans la petite enfance affecte les enfants pour le reste de leur vie, réduisant ainsi leur capacité à réaliser leur plein potentiel et à contribuer à leurs communautés.\nDans une stratégie visant à trouver une solution à plus long terme, la FAO et le PAM investissent dans des projets de renforcement de la résilience qui soutiennent l’agriculture communautaire. Ce, dans le but d’augmenter les rendements, de réduire les pertes et faciliter l’accès aux marchés.\nRDC : le chef de Division des Mines du Lualaba suspendu pour faits présumés de fraude minière !\nRDC : déversement d’acide sur le site de KCC, pas d’explosion ni d’incidence sur les communautés (officiel)\nKinshasa : EUFKIN-Kilimani, les recettes ont été mobilisées à hauteur de 32 930,25 USD durant la saison 2020-2021 (Rapport)\nRDC: Le Ministre des Finances s’engage à instaurer des audits stratégiques pour optimiser la gestion des fonds spéciaux\nRDC : la Sino-Congolaise des mines, un modèle reussi de la coopération sino-africaine


EDF BOIS LE ROI - 77590, coûts et adresse | Jechange.fr\n5617 personnes habitent aujourd’hui à BOIS LE ROI. Cette commune se trouve dans le département de la SEINE ET MARNE.\nSaviez-vous qu’on a recensé, dans la ville, 261 appartements et 2 273 maisons ? À noter : 174 logements sont occupés seulement pendant les vacances et le week-end.\nEnedis fournit l’électricité sur la commune de BOIS LE ROI. Quand les habitants reçoivent un technicien pour le relevé de leur compteur, celui-ci est obligatoirement un agent d’Enedis. Cela dit, pour la signature de leur contrat d’électricité, les habitants de BOIS LE ROI peuvent parfaitement faire appel à EDF ou à un autre fournisseur, susceptible de proposer des tarifs plus compétitifs !\nLe marché français des fournisseurs d’énergie soulève de nombreuses questions. L’une des plus fréquentes : à partir du moment où l’État français est actionnaire d’EDF et d’Engie, ces deux sociétés n’en forment-elles qu’une ? Pas du tout : ENGIE, anciennement GDF Suez, est un fournisseur d’énergie, tout comme EDF et une vingtaine d’autres acteurs. À BOIS LE ROI et ailleurs en France, chacun a la possibilité de choisir EDF, Engie ou un autre fournisseur.\nLes familles ayant très peu de revenus avaient, il y a encore peu de temps, la possibilité de prétendre aux tarifs sociaux de l’électricité, via le TPN (Tarif de Première Nécessité). On recensait, sur l'ensemble du département de la SEINE ET MARNE, 100 bénéficiaires du TPN durant l'année 2016. En 2018, fini le TPN, la nouvelle mesure sociale s'appelle le chèque énergie. On a la possibilité de s'en servir aussi bien pour payer ses dépenses de gaz que ses factures d'électricité. Les familles qui répondent aux conditions reçoivent un chèque par courrier, sans avoir de démarche à accomplir.\nÀ BOIS LE ROI, quelques logements profitent d’une réglementation thermique datant de 2005 ou de 2012 alors que les autres ont une moins bonne isolation. Les dépenses en énergie des nouvelles constructions ont considérablement diminué depuis ces nouvelles règles. Un logement bénéficiant d'une bonne isolation permet d'utiliser moins d'énergie pour le chauffage. Finalement, le résident fait de belles économies tout en profitant d’un meilleur confort. À chaque nouvelle RT apparaissent des contraintes nouvelles ou des normes plus sévères. La RT 2012 est actuellement en application.\nLa consommation en électricité de la ville de BOIS LE ROI\nL’électricité fournie à la commune de BOIS LE ROI totalisait 20 180 MWh en 2015. Cela représente une consommation moyenne de 9 139 kWh par foyer. À vrai dire, ce chiffre positionne la commune de BOIS LE ROI au-dessus de la moyenne nationale, laquelle était, cette année-là, de 4 710 kWh.\nEn fournissant quelques informations (superficie, nombre de pièces, appareils électriques utilisés dans le logement), vous pouvez rapidement savoir quel montant vous devrez payer à EDF.\nEn vous servant de cet outil, vous aurez une estimation de votre consommation d'électricité, en kilowatts-heures. Le montant de vos factures devrait à peu près correspondre à cette estimation. Effectivement, ce calcul est exécuté d'après vos informations. Munissez-vous d'une calculatrice et multipliez la consommation annuelle estimée par le simulateur par le prix du kilowatt-heure pratiqué par votre fournisseur pour savoir quelle somme vous allez payer pour votre électricité.\nNuméros EDF à BOIS LE ROI\nPour la mise en service du compteur en vue de votre emménagement, votre fournisseur demandera l'intervention d'Enedis. La seule chose qui diffère entre les fournisseurs, c’est ce que vous allez payer pour 1 kWh. Peut-être pourrez-vous, en plus de ça, profiter d’une offre promotionnelle ?\nOuvrir un compteur électrique à BOIS LE ROI\nVous avez besoin de mettre en service le compteur électrique dans une habitation à BOIS LE ROI ? Cela ne vous demandera que quelques minutes, vous n'avez qu'à appeler EDF. Tarif bleu, Tempo, option Vert électrique : un professionnel vous aidera à faire le bon choix. Il serait cependant dommage de rater un contrat plus intéressant. Il se peut qu'une offre d'un autre fournisseur vous convienne mieux. C'est vraiment dans votre intérêt de vous renseigner avant de signer.\nLes bâtiments BBC à BOIS LE ROI\nLes logements dont les dépenses énergétiques restent inférieures à un certain seuil peuvent prétendre au label Bâtiment Basse Consommation, ou BBC. La valeur seuil fixée pour chaque bâtiment dépend de son implantation géographique. Dernièrement, sur la municipalité de BOIS LE ROI, on dénombrait 10 logements obéissant aux normes BBC, sur 2 708 habitations.\nPour ce qui est des énergies renouvelables, il faut savoir que 7 panneaux solaires produisent à ce jour de l’électricité à BOIS LE ROI. Ces installations durables permettent de produire 18 kW chaque année.\nDéploiement des compteurs Linky à BOIS LE ROI\nLe déploiement des compteurs électriques nouvelle génération, appelés Linky, concerne BOIS LE ROI, au même titre que toutes les communes françaises. Le programme d'Enedis promettait la pose de ce compteur dans toutes les habitations de la commune entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2018. Dès lors que Linky est posé, l'ouverture est réalisée dans les 24 heures, à distance.\n34.6 % des logements de BOIS LE ROI composés de 6 pièces au minimum\nÀ BOIS LE ROI, les habitations comportent principalement 6 pièces ou plus et il y a peu de logement de 1 pièce.


Une partie de l'équipe du Kiwanis club d'Uzès\nLe nouveau club Kiwanis d’Uzès, créé le 15 mars 2012 entrera officiellement dans la grande famille des Kiwaniens le samedi 27 octobre 2012 lorsque les 15 hommes et femmes membres fondateurs du nouveau club fêteront la remise de la charte du Kiwanis en mairie d’Uzès. Pendant la cérémonie, le gouverneur général France Monaco, Pierre Bourgouin, en présence de Jean-Luc Chapon, maire d’Uzès, présentera la charte officielle aux membres du nouveau club. Les membres des clubs Kiwanis d’Avignon, de Carpentras et de Marseille Désiré Clary, qui ont parrainé la création du Club Kiwanis d’Uzès seront présents aussi pour féliciter le nouveau club.\nSur le plan local, les activités des Kiwaniens incluent des événements tels que la journée du haras National d’Uzès qui a rassemblée 210 enfants et leurs accompagnateurs cet été, des concerts de Jazz et de Gospel et un tournoi de Golf pour soutenir les actions du club en faveur de l'enfance handicapée. Ils seront présents aux côtés de Trisomie 21 pour la diffusion des petits déjeuners à domicile en novembre prochain. En partenariat avec la Croix Rouge, ils animeront la collecte nationale pour la banque alimentaire au magasin Intermarché de Montaren les 23 et 24 novembre prochains.\nLe nouveau Club Kiwanis d’Uzès a aussi l’intention de participer à un loto en faveur de l’enfance handicapée. Sur le plan international, l’œuvre de grande envergure est la lutte contre le tétanos néonatal dans une trentaine de pays, en partenariat avec l’Unicef. Les Kiwaniens soutiennent également de nombreuses initiatives en faveur de la jeunesse. Le club Kiwanis International est une grande organisation de "clubs-service" dans le monde qui compte plus de 600 000 membres dans près de 200 pays et aires géographiques.


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