Діагностика та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ и IV стадій\nСкачати 64.48 Kb.\nРозмір 64.48 Kb.\nПершочергова реконструкція термінальної аорти и артерій ніжніх кінцівок\nНестабільна бляшка у брахіоцефальніх артеріях\nХІНК ІІІ-А ст.\nХІНК + Ураження БЦА Із стабільною бляшки\nХІНК IV ст. без болю у спокої\nПриріст ЦВР менше 20%\nХІНК IV ст.\nПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНІХ за темою дисертації\nУДК 616.137.8 / .93-005.4-036.12-07-089\nРобота виконан на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судінної хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судінної хірургії.\nОфіційні опоненти: Доктор медичний наук, професор\nСморжевській Валентин Йосипович,\nімені П.Л. Шупика МОЗ України.\nАтаманюк Михайло Юрійович\nНаціональний Інститут серцево-судінної хірургії\nімені М.М. Амосова АМН України,\nЗахист дисертації відбудеться "27" травня 2008 р. про 12 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медічній академии післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).\nЗ дісертацією можна ознайомітісь у Бібліотеці Национальной медичної академии післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)\nАвтореферат розісланій "26" Квітня 2008 р.\nкандидат медичний наук, доцент Гвоздяк М.М.\nАктуальність проблеми. Велике розмаїття форм та клінічніх проявів атеросклеротичного Ураження ніжніх кінцівок, неоднорідність темпів розвитку процесса, что охоплює, зазвічай, кілька ділянок артерій ніжніх кінцівок одночасно, неухильне прогресування захворювання, Пожалуйста виробляти до декомпенсації кровотоку, роблять актуальною проблему лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок (ХІНК ) Ш и IV стадій. (І.І. Сухарев, 1990; В.М. Кошкін, 1997; В.Г. Мішалов, 2000; L. Norgren, 1998; S. Novo, 2004).\nЗа статистикою Європейськіх сумісних документів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991) частота ХІНК Ш та IV стадій ставити 500-1000 віпадків на 1 мільйон населення на рік. Лікування цієї патології є в основном хірургічнім. Щорічно віконують примерно 50 тис. ангіопластік, 110 тис. операцій шунтування та 69 тис. ампутацій стоп и кінцівок (Л.В. Лебедєв, 1995; К.Г. Абалмасов, 1997).\nОсобливе групи ризику становляться Хворі на ХІНК Ш и IV стадій, что ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій (БЦА). За данімі літератури, таке поєднане Ураження зустрічається примерно в 70% віпадків (Ю.В. Белов, 1991; А.В. Покровський, 2003). Вибір правильної лікувальної тактики у цієї категорії Хворов значний мірою візначає безпосередні та віддалені результати лікування. Виконання ізольованіх реконструкцій черевної аорти та артерій ніжніх кінцівок без урахування патології БЦА зумовлює високий ризики розвитку періопераційніх неврологічніх ускладнень (А.А. Спиридонов, 1987; І.І. Сухарев, 1992; Ю.В. Белов, 1993). Одним з головних механізмів розвитку ішемічного інсульту после втручання на черевній аорті та артеріях ніжніх кінцівок у Хворов Із супутнім Ураження БЦА є гіпоперфузія головного мозком внаслідок зниженя артеріального тиску во время операции та у післяопераційному періоді через так звань синдром "обкрадання" (В.С. Савєльев , 2004; М.Ю. Атаманюк, 2006).\nДосі НЕ існує єдиної думки относительно послідовності Виконання реконструкцій артерій ніжніх кінцівок та БЦА. Проблема Вибори оперативного втручання при одночасному ураженні ціх артеріальніх басейнів залішається невірішеною (В.Й. Сморжевській, 2006).\nПри вівченні історій хвороб Хворов на ХІНК Ш и IV стадій Із супутнім Ураження БЦА, Які проходили обстеження та лікування в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва з 2001 по 2004 рік, ми звернули Рамус на скроню частоту незадовільніх результатів лікування. Так, впродовж дерло 6 місяців после операции незадовільні результати Було Виявлено у 20% хвороби. У структурі незадовільніх результатів Перші місця посідалі висока ампутація та летальність. Значний Частка незадовільніх результатів булу зумовлена Виникнення великого інсульту, в тому чіслі фатального. Рівень Загальної летальності только у безпосередно післяопераційному періоді стає 10%, что є Досить високим.\nТака висока частота незадовільніх результатів у ретроспективно дослідженіх Хворов зумовлена, на нашу мнение, недостатнім урахуванням глибокого патогенетичних механізмів прогресування ХІНК, поєднаної з атеросклеротичних Ураження БЦА и потребує розробки нового підходу до ведення цієї категорії хвороб.\nМета и завдання дослідження. Метою дослідження є покращення безпосередніх та віддаленіх результатів лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій, зокрема зниженя частоти високих ампутацій, ішемічніх інсультів и летальності Шляхом поглібленої діагностики захворювання та оптімізації Вибори лікувальної тактики з урахуванням функціональніх резервів басейнів артерій ніжніх кінцівок и головного мозком .\nДля Досягнення поставленої мети були візначені Такі завдання:\nВізначіті частоту Гостра порушеннях мозкового кровотоку у хворого на ХІНК Ш и IV стадій, зокрема Кількість великих ішемічніх інсультів.\nДослідіті показатели гемодинаміки Судін ніжніх кінцівок та головного мозком у хворого на ХІНК Ш и IV стадій Із супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій.\nПорівняті Безпечність! Застосування методів ОЦІНКИ цереброваскулярного резерву у хворого на ХІНК Ш и IV стадій, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій.\nРозробити алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов з атеросклеротичних Ураження артерій ніжніх кінцівок и брахіоцефальніх артерій.\nОцініті функціональний резерв артерій ніжніх кінцівок в условиях ХІНК Ш и IV стадій, а такоже Розробити Нові методи хірургічного лікування цієї групи хвороб.\nПроаналізуваті безпосередні та віддалені результати! Застосування запропонованіх методик діагностики, алгоритму Вибори хірургічної тактики, хірургічного лікування Хворов на ХІНК Ш и IV стадій Із супутнім Ураження БЦА, относительно післяопераційної летальності, частоти ампутацій та порівняті їх з аналогічнімі Показники у Хворов, Які були обстежені й проліковані загальнопрійнятімі методиками.\nОб'єкт дослідження. Хронічна ішемія ніжніх кінцівок Ш и IV стадій.\nПредмети дослідження. Діагностика и лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій; показатели гемодинаміки Судін ніжніх кінцівок та головного мозком; функціональні резерви артеріальніх басейнів головного мозком та ніжніх кінцівок.\nМетоди дослідження. Морфометричні, Інструментальні, біохімічні, загальноклінічні, статистичні.\nЗв'язок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Дісертаційна робота Виконала согласно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судінної хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних Судін, головного мозком та ніжніх кінцівок» (номер державної реєстрації - 0103U000880, шифр теми - ІН). Автором виконан розділ роботи «Розробка методів діагностики и лікування хронічної ішемії ніжніх кінцівок Ш и IV стадій».\nНаукова новизна отриманий результатів. Вперше на основе проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах ніжніх кінцівок Хворов на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш и IV стадій, Які ма ють супутнє Ураження БЦА, визначили наявність «синдрому взаємного Обтяження» между Ураження артеріальнімі басейнами ніжніх кінцівок та головного мозком. Вперше показано негативний Вплив больового та інтоксікаційного сіндромів у хворого на критично ХІНК на гемодинаміку головного мозком, что є причиною Збільшення в кілька разів частоти великих ішемічніх інсультів у цієї категорії хвороб.\nВперше відмічено Преимущества! Застосування гіперкапнічної проби для ОЦІНКИ цереброваскулярного резерву (ЦВР) у хворого на ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій порівняно з компресійною пробою. Розкрити Механізм негативного впліву компресійної проби на Центральну гемодинаміку у хворого на критично ХІНК.\nЗапропонованій алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій, что Включає Вдосконалення діагностику та оптімізованій вибір хірургічного лікування ціх Хворов, дает змогу достовірно поліпшіті безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.\nПредложено принципова новий підхід до вибор увазі операции на ураженій Нижній кінцівці в условиях ХІНК Ш и IV стадій, что грунтується на модернізованому способі інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі з визначенням ее артеріального резерву у випадка, коли Неможливо вірішіті питання относительно Вибори операции лишь на основе Даних ультразвукового и ангіографічного методів.\nРозроблено нова методика одночасного Відновлення кровотоку в артеріях ніжніх кінцівок и малого таза, а такоже запропонованій способ лікування ішемічного коліту дали змогу поліпшіті безпосередні та віддалені результати лікування Хворов на ХІНК Ш и IV стадій за рахунок унікнення супутньої ішемії ОРГАНІВ малого таза й Товстого кишечнику, яка часто Залишайся невраховану належно чином у таких хвороб.\nПрактичне значення отриманий результатів. Уточнені дані про розповсюдженість Гостра порушеннях мозкового кровотоку у хворого на ХІНК Ш и IV стадій, зокрема великих ішемічніх інсультів, ма ють загостріті Рамус практичних лікарів на більш ретельному обстеженні Хворов цієї категорії. Встановлення того факту, что хронічна ішемія ніжніх кінцівок Вказаним стадій здатно посілюваті клінічну тяжкість гемодинамічних порушеннях одночасно стенозованіх БЦА І, відповідно, ймовірність Виникнення великих ішемічніх інсультів, дозволяє клініцістам своєчасно Прийняти Міри по запобіганню Гостра ішемічніх порушеннях головного мозком.\nРетроспективний аналіз! Застосування компресійної проби у Хворов на ХІНК Ш и IV стадій для ОЦІНКИ ЦВР засвідчів, что у значної части Хворов на критично ішемію вона спричиняє різке зниженя системного систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ), а такоже частоти серцево СКОРОЧЕННЯ (ЧСС). Через це компресійна проба ставити небезпеки для цієї категорії хвороб. Більш фізіологічною є гіперкапнічна проба, яка НЕ погіршує Центральну гемодинаміку.\nРозроблення алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, Які ма ють супутнє Ураження БЦА, дает змогу ідентіфікуваті контингент Хворов, Які в разі недостатності ЦВР, кроме реконструкції Судін ніжніх кінцівок, потребують операции на БЦА. При цьом, послідовність Виконання оперативного втручання Залежить від домінування Ураження того чи Іншого артеріального басейну.\nЗапровадження у клінічну практику способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі дает змогу вірішіті принципова питання про доцільність проведення реконструктівної операции (прямої реконструкції) на артеріях ніжніх кінцівок в условиях хронічної ішемії Ш та IV стадій залежних від ємності дистального артеріального русла.\nЗавдяк розроблення способу одночасного Відновлення кровотоку в артеріях ніжніх кінцівок и малого таза та способу лікування ішемічного коліту во время операции удалось Зменшити длительность перетіснення Ураження гілок черевної аорти до ішемізованіх ОРГАНІВ малого таза и кишечнику.\nВпровадження результатів ДОСЛІДЖЕНЬ у практику\nМатеріали роботи Використовують у відділеннях Загальної и судінної хірургії Олександрівської КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Києва, у вікладанні на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної и судінної хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва, на кафедрі шпітальної хірургії національного медичного університету імені Данила Галицького, а такоже в работе обласної лікарні у м. Львові, в Інстітуті невідкладної и відновної хірургії імені В.К. Гусака у м. Донецьк та у Жітомірській обласній клінічній лікарні імені О.Ф. Гербачевського.\nІнформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, обґрунтування вісновків та практичних рекомендацій виконан здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередно доля більш чем у 50% оперативних втручань. За участю дисертант в до - та післяопераційному періоді обстежено и проліковано 153 Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок.\nУчасть здобувача у розробці деклараційніх патентів ставити 70-90%. ПАТЕНТНИЙ поиск та ПАТЕНТНИЙ звіт віконані здобувачем самостійно. доля дисертант в опублікованіх наукових праць ставити 80-90% (формирование мети та завдання, підбір матеріалу, Виконання ДОСЛІДЖЕНЬ проведено автором особисто).\nЗдобувач самостійно здійснів Статистичний Обробка даних Із ЗАСТОСУВАННЯ комп'ютерних програм та узагальненням отриманий результатів.\nАпробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідалісь й обговорювалісь на науково-практічній конференции "Сучасні проблеми КЛІНІЧНОЇ хірургії" (Київ, 2004 р.), На ІХ Всеукраїнській науково-практічній конференции "Актуальні питання судінної хірургії" (Ялта, 2006 г..), На 1-му з'їзді судинно та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006 г..), на Науковій конференции, прісвяченій 70-річчю з дня народження професора М. Лобі (Трускавець, 2007 р.).\nПублікації. За матеріалами роботи Опубліковано 24 наукові праці: 2 методичні рекомендації, 8 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 статей у збірніках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 - у збірніках тез доповідей конференцій; ОТРИМАНО 4 патенти України на винаходи и Корисні моделі.\nСтруктура та ОБСЯГИ дисертації. Дисертація викладу на 117 страницах машинописного тексту та складається Із вступления, п'яти розділів, вісновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота проілюстрована 39 таблицями, 18 рисунками. Список літератури містіть 250 джерел, з них 156 - кирилицею, 94 - латиницею.\nХарактеристика и методи дослідження хвороб. В основу роботи покладені результати обстеження 153 хворого, Які були госпіталізовані та прооперовані у відділенні серцево-судінної хірургії Олександрівської КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Києва з 2005 по 2007 рік. ЦІ Хворі ввійшлі до ОСНОВНОЇ групи (ОГ), среди них чоловіків Було 117 (76,5%), жінок - 36 (23,5%); співвідношення склалось 3,3: 1. Вік Хворов ОГ колівався від 48 до 83 років (середній вік - 60 ± 1,5 року). Обстеження Хворов ОГ, кроме загальнопрійнятіх діагностично-лікувальніх методів, включало дослідження функціональніх резервів артеріальніх басейнів головного мозком та ніжніх кінцівок. Було Використано запропонованій нашою клінікою алгоритм Вибори тактики оперативного лікування та методики операцій.\nРетроспективний аналіз історій хвороб проведено у 127 хворого, Які ввійшлі до порівняльної групи (ПГ). Серед них чоловіків Було 96 (75,6%), а жінок - 31 (24,4%), співвідношення склалось 3,1: 1. Вік Хворов ПГ колівався від 41 до 85 років (середній вік - 58 ± 2,5 року). Обстеження и лікування Хворов ПГ здійснювалісь з Використання загальнопрійнятої діагностично-лікувальної програми.\nЗ метою ОЦІНКИ ступенів відхілень антропометричний та гемодинамічних показніків у хворого на ХІНК у дослідження Було включено 30 практично здорових добровольців чоловічої статі (контрольна група) ВІКОМ від 45 до 65 років без проявів Порушення гемодинаміки в артеріях ніжніх кінцівок чи БЦА.\nДля встановлення стадії ХІНК вікорістовувалі класіфікацію R. Fontaine (1954), модіфіковану Європейськім консенсусом з хронічної крітічної ішемії ніжніх кінцівок (1991). Согласно з цією класифікацією, ІІІ-А стадію захворювання Було діагностовано в 72 випадки: в 36 (28,3%) - у ПГ та 36 (23,5%) - у ОГ (P> 0,05). Це Хворі, в якіх ішемічній Біль у ніжніх кінцівках розвівався при ходьбі на відстань, менше за 50 м, и не Зникаю у стані Спок. Смороду могли тримати нижню кінцівку у горизонтальному положенні понад 2 години. Ішемічній набряк кінцівкі БУВ відсутній. У 74 Хворов Було Виявлено IIІ-Б стадію ХІНК, 32 (25,2%) з них були у ПГ, ще 42 (27,5%) належали ОГ (P> 0,05). У ціх Хворов, окрім ішемічного болю у ніжніх кінцівках у спокої, что значний посілювався Вже при ходьбі на відстань до 25 метрів, спостерігався ішемічній набряк кінцівкі. ЦІ Хворі НЕ були спроможні тримати кінцівку у горизонтальному положенні более 2 годин. IV стадію ХІНК Було діагностовано у 134 пацієнтів з віразково-некротичними змінамі тканин дистальних відділів ураженої кінцівкі, 59 (21,1%) з них належали ПГ, решта 75 (26,9%) Хворов булу в ОГ (P> 0,05) . Аналіз клінічніх Даних виявило, что среди 59 Хворов ПГ, з цією стадією ХІНК 23 (18,1%) малі болі у спокої, Які супроводжували ішемічнім набряком кінцівкі, інші 36 (28,3%) хвороба не малі ні болю у спокої, ні ішемічного набряку кінцівкі. В ОГ Хворі цієї стадії ХІНК розподіліліся: 26 (17%) и 49 (32%) відповідно (P> 0,05).\nЗ метою дослідження КЛІНІЧНОЇ картини хронічної мозкової недостатності (ХМН) вікорістовувалі класіфікацію, якові предложили НДІ ССХ ім. О.М. Бакулєва. Компенсована стадія ХМН спостерігалася у 58 хворого, Які малі только Початкові прояви недостатності мозкового кровотоку. Во время фізичних або псіхічніх перевантаження ЦІ Хворі відчувалі головний біль, Запаморочення, погіршення концентрації уваги, до цієї стадії ввійшло 23 (18,1%) Хворов ПГ та 35 (22,9%) ОГ (P> 0,05).\nХворі з субкомпенсованою ХМН зустрічаліся у найбільшій кількості - 138, среди них 71 (55,9%) належало ПГ та 67 (43, 8%) ОГ (P> 0,05). Смороду скаржилася на головний біль, Запаморочення, Тимчасові Порушення зору та коордінації рухів (до 24 годин), а такоже малі в анамнезі Втрата свідомості. Хворов Із стійкім неврологічнім дефіцітом (геміпарез, Порушення коордінації рухів, дизартрія, Порушення зору та пам'яті) Було віднесено до декомпенсованої стадії ХМН; вона спостерігалася у 84 Хворов: у 33 (26%) з ПГ та у 51 (33,3%) з ОГ (P> 0,05).\nЗа данімі ультразвукового та ангіографічного ДОСЛІДЖЕНЬ БЦА, ізольоване Ураження вертебрального басейну спостерігалось у 9 (3,6%) Хворов ПГ та у 6 (3,9%) Хворов ОГ (P> 0,05). Ураження каротидного басейну - у 67 (52,8%) Хворов ПГ та у 77 (50,3%) Хворов ОГ (P> 0,05). Змішане Ураження Було Виявлено у 51 (40,2%) хворого ПГ та у 70 (45,7%) Хворов ОГ (P> 0,05). Було встановлен, что на момент госпіталізації 15 (11,8%) Хворов ПГ та 27 (17,6%) ОГ Вже перенесли великий (повний) ішемічній інсульт, всі смороду малі стійкі геміпарезі та Порушення коордінації рухів.\nТаким чином, Хворі порівняльної та ОСНОВНОЇ груп за ВІКОМ, статтю, щаблі й характером атеросклеротичного Ураження ніжніх кінцівок и БЦА були одноріднімі и стали об'єктами дослідження впродовж двох годин інтервалів.\nДо загальнопрійнятого комплексу інструментальної діагностики, Який БУВ здійсненій Хворов обох клінічніх груп, увійшло: ультразвукове дослідження магістральних артерій та вен ніжніх кінцівок, рентгенологічне дослідження артерій ніжніх кінцівок, вимірювання об'єму гомілок й субфасціального тиску. ВРАХОВУЮЧИ скроню ВАРТІСТЬ радіоізотопного дослідження мікроціркуляції ніжніх кінцівок, воно Було Здійснено только у части Хворов - 37 (29,1%) з ПГ та 45 (29,4%) з ОГ. Вимірювання пікової швідкості кровотоку (Vпік) у Загальній сонній артерії ураженої Сторони та визначення морфології атеросклеротічної бляшки сонніх артерій методом дуплексного сканування Було виконан Хворов обох груп с помощью ультразвукової допплерографії (УЗДГ). Уточнення наявності колатералів головного мозком та їх функціонального стану Було Здійснено 47 (37%) Хворов ПГ та 64 (41,8%) ОГ с помощью ангіографії.\nЗміни показніків центральної гемодинаміки (системного систолічного та діастолічного АТ, ЧСС) Було Вівче во время проведения компресійної Проби 112 (88,2%) Хворов ПГ та гіперкапнічної Проби 153 (100%) Хворов ОГ. За наявності нестабільної бляшки у сонніх артеріях, віявленої у 15 (11,8%) Хворов ПГ компресійну пробу Їм не проводили. Через негативний Вплив компресійної проби на показатели центральної гемодинаміки у хворого ПГ, что малі критично ХІНК, Цю пробу у подалі обстеженні хвороба не вікорістовувалі.\nОцінку прохідності дистального артеріального русла ніжньої кінцівкі во время операции Було виконан у 55 (35,9%) Хворов ОГ, в яких це харчування не Було остаточно вірішено ультразвукової та ангіографічною методиками. Оцінку функціонального резерву БЦА с помощью гіперкапнічної Проби Із ЗАСТОСУВАННЯ методу транскраніальної допплерографії Було проведено у всех Хворов ОГ.\nДодаткове дослідження артерій серця, нірок, кишечнику и малого тазу віконувалі за наявності атеросклеротичного Ураження відповідніх артеріальніх басейнів с помощью методик електрокардіографії, ехокардіографії, мультіспіральної комп'ютерної томографії, радіонуклідного сканування нірок, фіброколоноскопії.\nСтатистичний обробка результатів проводили методами варіаційної статистики (розраховувалі Середні значення, середньоквадратічні відхилення). Оцінку достовірності різниці между досліджуванімі групами проводили з Використання крітерію Ст'юдента (при попарному порівнянні) и хі-квадрат (ч2) (при груповий порівнянні).\nРезультати дослідження Хворов\n1. Аналіз результатів дослідження Судін ніжніх кінцівок. Оцінка динаміки реґіонарного систолічного тиску (РСТ) в ураженій кінцівці довела его зниженя по мірі прогресування ХІНК. Проти ми відмітілі Збільшення РСТ у вертикальному положенні тела відносно горизонтального: при ІІІ-А стадії ХІНК воно становило 107,4 ± 0,82 проти 55,9 ± 0,70 мм рт. ст., при ІІІ-Б - 98,8 ± 0,84 проти 42,9 ± 0,62 мм рт. ст., при IV - 97,2 ± 0,52 проти 35,3 ± 0,56 мм рт. ст. (У всех випадка Р <0,001). Пропорційно Із зниженя РСТ збільшувався артеріо-артеріальній Градієнт: при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 1,92 ± 0,28, при ІІІ-Б - 2,30 ± 0,34, при IV стадії - 2,76 ± 0,34 (Р <0,05). Таке Значне Збільшення РСТ в ураженій кінцівці у вертикальному положенні хворого нельзя поясніті ні підвіщенням судинного тонусу, ні підвіщенням гідростатічного тиску, что має місце у різко редукованому артеріальному руслі ураженої кінцівкі. Вважаємо, что цею феномен значний мірою обумовлених екстравазальною компресією судинного русла тканинами, Які знаходяться в условиях ішемічного набряку. Останній відіграє Певна компенсаторну роль, підтрімуючі перфузійній Тиск у вертикальному положенні тела. Нами відмічено такоже поступове зниженя кісточково-Плечових індексу (КПІ) в ураженій кінцівці: при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН стає 0,61 ± 0,007, при ІІІ-Б - 0,43 ± 0,004, при IV - 0,34 ± 0,003 ( Р <0,001 порівнянно як з нормою, так и з попередня стадією ХІНК). Достовірне Збільшення КПІ после проведення нітрогліцерінової Проби Було зафіксовано лишь у хворого з ІІІ-А стадією ХІНК, в якіх ВІН стає у Середньому 0,80 ± 0,007 (Р <0,05). Приріст КПІ в ураженій кінцівці у хворого з ІІІ-Б та IV стадіями ХІНК БУВ недостовірнім (Р> 0,05), и после Проби КПІ стає 0,50 ± 0,003 та 0,35 ± 0,006, відповідно.\nПорівняння післяоклюзівного венозного тиску (ПОВТ) у вертикальному положенні тела у хворого з ІІІ-Б та IV стадіями ХІНК з таким у хворого з ІІІ-А стадією виявило достовірне его Збільшення (53,34 ± 0,33 и 53,28 ± 0,24 мм рт. ст. проти 48,13 ± 0,58 мм рт. ст .; Р <0,05). Поряд з ЦІМ, з прогресуванням артеріальної недостатності ніжніх кінцівок спостерігалась тенденція до зниженя цього сертифіката № у горизонтальному положенні відносно попередніх стадій. Так, при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 24,07 ± 0,23 мм рт. ст., при ІІІ-Б - 15,47 ± 0,44 мм рт. ст., при IV стадії - 10,84 ± 0,20 мм рт. ст. (Р <0,05). Пропорційно зростанню ПОВТ збільшувався віно-венозний Градієнт: при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 1,99 ± 0,38, при ІІІ-Б - 3,44 ± 0,42, при IV стадії - 4,91 ± 0,26 ( Р <0,001).\nЗ прогресуванням артеріальної недостатності ніжніх кінцівок відбувалося такоже зниженя лінійної швідкості спонтанного венозного кровотоку: при ІІІ-А стадії ХІНК вона дорівнювала 2,04 ± 0,01 см / с, при ІІІ-Б - 1,69 ± 0,01 см / с, при IV стадії - 1,57 ± 0,01 см / с (Р <0,05).\nОтрімані результати можна поясніті збільшенням об'єму крови у венозному руслі ураженої кінцівкі за крітічної ішемії, что підтверджується значним зниженя артеріо-венозного градієнта Так, у вертикальному положенні тела при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 2,23 ± 0,01, при ІІІ -Б - 1,85 ± 0,01, при IV стадії - 1,82 ± 0,01, что достовірно нижчих від норми (9,60 ± 0,20; Р <0,001). У горизонтальному положенні тела при ІІІ-А стадії ХІНК артеріо-венозний Градієнт дорівнював 2,32 ± 0,01, при ІІІ-Б - 2,77 ± 0,01, при IV стадії - 3,25 ± 0,01, что достовірно нижчих від норми (12,36 ± 0,32; Р <0,001). Дослідження мікроціркуляції с помощью радіонуклідної методики ураженої кінцівкі у хворого ІІІ-А стадії ХІНК виявило, что период напіввіведення радіонукліду (ТЅ) уповільненій (11,7 ± 0,04 проти 7,0 ± 0,05 с у нормі), что узгоджується зі зниженя припливи крови у разі облітеруючого Ураження артерій ніжніх кінцівок. Однако на більш тяжких стадіях ХІНК Було доведено парадоксально "прискореного" Виведення радіонукліду - до 8,2 ± 0,06 с на ІІІ-Б стадії и 7,7 ± 0,05 с на IV стадії (Р <0,001), что достовірно НЕ відрізняється від норми. Це явіще можна поясніті артеріоло-венулярних шунтуванням крови - однією з найважлівішіх патофізіологічніх ознака крітічної ішемії ніжніх кінцівок, коли, поряд з повільнім кровотоком по нутрітівніх капілярах, дедалі більшу роль відіграє значний більш прискореного юкстакапілярній кровотік. Починаючі з ІІІ-Б стадії, до цього додається підвіщена пронікність Судін, что виробляти до ішемічного набряку гомілкі - Другої важлівої ознака крітічної ХІНК. При цьом збільшується субфасціальній Тиск у гомілці ураженої кінцівкі, як у вертикальному, так и у горизонтальному положенні тела, відповідно до 51,2 ± 0,39 та 40,4 ± 0,32 мм вод. ст. у хворого з ІІІ-Б стадією и до 44,8 ± 0,26 та 32,6 ± 0,23 мм вод. ст. у хворого з IV стадією ХІНК, что малі болі у спокої. У Хворов з ІІІ-А стадією ХІНК субфасціальній Тиск дорівнював 8,6 ± 0,88 та 6,2 ± 0,76 мм вод. ст. у вертикальному и горизонтальному положеннях тела, відповідно. У Хворов з IV стадією ХІНК без болю у спокої цею Показник стає 8,8 ± 0,86 та 6,1 ± 0,89 мм вод. ст., відповідно. Порівняння об'ємів ураженої та контралатеральної кінцівок у хворого з ІІІ-Б та IV стадіями ХІНК, что малі болі у спокої, виявило достовірне Збільшення об'єму на Ураження боці (на 21,6 и 16%, відповідно; Р <0,05 ). При порівнянні об'ємів кінцівок у хворого з ІІІ-А та IV стадіями ХІНК без болю у спокої, Які НЕ малі ішемічного набряку, достовірної різниці не виявлено (Р> 0,05).\n2. Аналіз результатів дослідження брахіоцефальніх артерій. Ураження внутрішньої сонної артерії (ВСА), яка відіграє провідну роль у кровопостачанні каротидного басейну, Було діагностовано у 225 (80,4%) Хворов обох груп. Залежних від ступенів стенозу ВСА ціх Хворов Було розподілено на три категорії: зі стенозом ВСА <50% (n = 34), зі стенозом ВСА> 70% (у тому чіслі и з оклюзією) (n = 52), а найчісленнішу категорію становили Хворі зі стенозами ВСА 50-70% (n = 139). Зважаючі на результати попередніх ДОСЛІДЖЕНЬ (П.І. Нікульніков, 2001), ми вважать гемодінамічно значимість такий стеноз, за которого Vпік булу нижчих за норму на 30% и более. При цьом ми вімірювалі Vпік у Загальній сонній артерії, тобто у престенотічній зоне. Во время цього дослідження у хворого на стороні Із стенозом ВСА 50 - 70% Vпік Загальної сонної артерії булу достовірно нижчих за норму, но ця різніця НЕ перевіщувала 30%. У Хворов з ІІІ-А стадією ХІНК ця різніця становила 24,1%, у хворого з ІІІ-Б стадією та IV стадією з болями у спокої - 26%, а у хворого IV стадією без болю у спокої - 22%. У Хворов Із стенозами ВСА> 70% (у тому чіслі и з оклюзією) у всех випадка Vпік у Загальній сонній артерії булу набагато менше за норму. У Хворов з ІІІ-А стадією - на 30%, ІІІ-Б стадією - на 33,4%, IV стадією з болями у спокої - на 37%, а у хворого з IV стадією ХІНК без болю у спокої - на 31,5 % (Р <0,05). Стеноз ВСА, что перевіщують 70%, є, без сумніву, гемодінамічно значимість, оскількі Vпік при цьом зніжується более чем на 30% порівняно з нормою. ВРАХОВУЮЧИ дані загальноклінічного обстеження, 15 Хворов ПГ та 27 Хворов ОГ малі в анамнезі великий інсульт. Як показало дослідження гемодинаміки сонніх артерій, у Хворов Із стенозом ВСА <50% не Було жодних великого інсульту. Всі випадки великого інсульту трапи у Хворов Із стенозом ВСА понад 50%; смороду розподіліліся Наступний чином. У 8 Хворов з ПГ та у 12 Хворов з ОГ, что малі стеноз ВСА 50-70%, а такоже у 7 Хворов з ПГ та у 15 Хворов з ОГ, что малі стеноз ВСА> 70% (у тому чіслі и з оклюзією) , в анамнезі БУВ великий ішемічній інсульт. Половина Хворов, что перенесли великий ішемічній інсульт, в Кожній групі, согласно результатів дослідження, малі стеноз ВСА 50-70% та помірне (гемодінамічно незначущих) зниженя Vпік у престенотічній зоне. Наведень аналіз засвідчів Відсутність прямої залежності между ступенів стенозу ВСА та стадією ХМН, что спонукало нас вівчіті ЦВР у цієї групи хвороб. У Хворов ПГ, Які малі Значний больовій синдром з інтоксікацією на тлі крітічної ХІНК, во время дослідження ЦВР помічено негативний Вплив компресійної проби на Такі показатели центральної гемодинаміки, як систолічний та діастолічній АТ и ЧСС. Так, напрікінці Виконання проби у Хворов ПГ з ІІІ-Б стадією ХІНК систолічний АТ зніжувався на 28% порівняно з віхіднім рівнем, у хворого з IV стадією з болем у спокої - на 28,5% (Р <0,05). Діастолічній АТ знізівся у хворого з ІІІ-Б стадією на 27,3%, а у хворого з IV стадією з болем у спокої - на 30,6% у порівнянні з початкових рівнем (Р <0,05). ЧСС достовірно зменшіть у Хворов всех стадій ХІНК во время компресійної Проби порівняно з віхіднім рівнем на 16,7%, 26,3%, 27,8% и на 17,6%, відповідно, для Вказаним стадій ХІНК (Р <0,05 ). Таке зниженя ЧСС ми пояснюємо: 1) механічнім подразненням n. vagus во время компресії сонніх артерій; 2) додаткова Вплив крітічної ХІНК на центральну гемодинаміку, оскількі, Найбільший Відсоток зниженя ЧСС зафіксовано самє у цієї категорії хвороб. Отрімані дані свідчать про недоцільність использование компресійної проби в клінічній практике, тому Хворов ОГ оцінку ЦВР ми проводили лишь с помощью гіперкапнічної Проби Шляхом вимірювання Vпік у середній мозковій артерії на боці стенозованої ВСА.\nСогласно з данімі літератури (B. Quilitz, 1988), ЦВР вважають недостатнім, если Приріст Vпік после Проби ставити менше 20% від віхідного уровня. Отрімані результати свідчать, что ЦВР БУВ недостатнім у Хворов ОГ з ІІІ-Б стадією ХІНК, а такоже з IV з болями у спокої починаючі Вже зі стенозу ВСА> 50% (Приріст Vпік после Проби Склаві 16,6 и 17,1% відповідно; Р <0,05). Хворі з ІІІ-А стадією ХІНК, а такоже з IV стадією без болю у спокої малі недостатній ЦВР при стенозах ВСА> 70% (Приріст Vпік после Проби стає 13,3 и 15,5% відповідно; Р <0,05). Таким чином, критична ХІНК может збільшуваті гемодінамічну знасімість стенозу сонніх артерій.\n3. Вибір тактики та хірургічне лікування ХІНК ІІІ и IV стадій у Хворов Із супутнім Ураження БЦА. Питання тактики оперативного лікування у хворого ПГ вірішувалі согласно Із загальнопрійнятою концепцією про гемодінамічну значімість стенозу сонніх артерій понад 70%, Який БУВ Виявлення у 18 (14,2%) Хворов і / або за наявності нестабільної гетерогенної бляшки у сонніх артеріях, что Виявлено у 15 (11,8%) випадки (Д.Н. Джібладзе і ін., 1995; HJМ. Вагnett et al., 1991; European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group., 1991; WS Moore et al., 1995). Таким хвороби у Першу Черга віконувалі операцію на сонніх артеріях з метою попередження Гостра Порушення мозкового кровотоку у періопераційному періоді, а іншим етапом віконувалі реконструкцію артерій ніжніх кінцівок. У всех других випадка у Цій групі Хворов віконувалі операции лишь на артеріях ніжніх кінцівок (табл. 1).\nРозподіл Хворов залежних від проведення оперативно втручань на брахіоцефальніх артеріях и артеріях ніжніх кінцівок\nБасейни реваскуля-різації вид операции ПГ ОГ\nБрахіоце-фальній Протезування брахіоцефального Стовбура 4 7\nкаротидної ендартеректомія 33 74\nКаротидної ендартеректомія з Усунення кінкінгу - 12\nРезекція сонної артерії 15 -\nТранспозіція хребетної артерії у щітошійній стовбур - 11\nІстмопластіка хребетної артерії 6 -\nЕндартеректомія з хребетної артерії 10 13\nЕндартеректомія з підключічної артерії 10 14\nХребетних-сонній анастомоз - 5\nБасейни ніжніх кінцівок Аорто-стегново алопротезування 9 14\nАорто-стегново алошунтування 34 48\nАорто-стегново біфуркаційне алошунтування з імплантацією ніжньої бріжової артерії у протез аорти 15 -\nАорто-стегново біфуркаційне алошунтування з анастомозування ніжньої бріжової артерії з нижньою надчеревній артерією * - 17\nКлубово - стегново алошунтування з імплантацією внутрішньої клубової артерії у лінійний протез 23 -\nОдночасне Відновлення кровотоку у артеріях ніжньої кінцівкі та внутрішньої клубової артерії * - 16\nЕндартеректомія з поверхневої артерії стегна 27 34\nСтегново-підколінне шунтування вищє колінної щіліні:\nСтегново- підколінне шунтування нижчих колінної щіліні:\nу тому чіслі з фасціотомією гомілкі\nу тому чіслі з: сімпатектомією\nУсього 284 384\nПримітки: * - операции, Які запропоновані у Нашій клініці; ПГ - порівняльна група; ОГ - основна група.\nПринципова іншім БУВ підхід относительно Вибори тактики оперативного лікування у хворого ОГ, что грунтувався на запропонованому нашою клінікою алгорітмі (див. Малюнок). Согласно з ЦІМ алгоритмом (Пат. України на корисностей модель «способ Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження магістральних артерій голови» за № 19660), першочерговій реконструкції БЦА підлягалі всі Хворі ІІІ-А і IV стадії ХІНК без болю у спокої, Які малі недостатній ЦВР за данімі его ОЦІНКИ гіперкапнічною пробою - 22 Хворов (14,4%), і / або з нестабільною гетерогенних бляшки у сонніх артеріях - 16 (10,4%).\nПершочергова реконструкція БЦА\nХІНК ІІІ-Б ст.\nХІНК IV ст. з болем у спокої\nХІНК IV ст. з болем\nПриріст ЦВР більше 20%\nХІНК IV ст.без болю у спокої\nМалюнок. Алгоритм тактики хірургічного лікування Хворов з атеросклеротичних Ураження артерій ніжніх кінцівок и БЦА\nВсього таких Хворов в основній групі Було 38 (24,8%). Хворов ОГ одночасну реконструкцію обох Ураження артеріальніх басейнів Здійснено 48 (31,4%), Які поряд з недостатнім ЦВР малі ще й вираженість больовій та інтоксікаційній синдрому, спрічінені ХІНК ІІІ-Б и IV стадій з болем у спокої. Решті 67 (43,8%) Хворов ОГ, Які малі стабільні, гемодінамічно НЕ значімі бляшки БЦА та достатній ЦВР віконувалі реконструкцію артерій ніжніх кінцівок з метою Усунення ХІНК ІІІ и IV стадій.\nОцінку прохідності дистального русла у 50 (39,4%) Хворов ПГ, Які малі Ураження артерій підколінно-гомілкового сегмента, ми здійснювалі Виключно за данімі УЗД та артеріографії. Согласно отриманий Даних, у 25 (19,7%) Хворов з ПГ, місткість дистального артеріального русла виявило задовільною, что Було підставою для Виконання Їм реконструктівної операции. Хворов ОГ, Які малі Ураження артерій стегново-підколінно-гомілкового сегменту, поряд з данімі УЗД та ангіографії у 55 (35,9%) випадки додатково проведена оцінка прохідності дистального русла во время операции за розроблення у Нашій клініці методикою (Пат. України на корисностей модель за №19014 «способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі»). Согласно отриманий Даних у 17 (11,1%) Хворов ОГ Ємність дистального артеріального русла виявило задовільною, что дало можлівість Виконати Їм пряму реконструктивної операцію. У решті Хворов обох груп з незадовільною прохідністю дистального артеріального русла застосовано методики непрямої реваскулярізації.\nРезультати лікування хронічної ішемії ніжніх кінцівок ІІІ и IV стадій у хворого з супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій. Оцінку результатів лікування у безпосередній (відразу после операции и до 6 місяців) та віддаленій (від 6 місяців и до 3 років) періоді здійснювалі на підставі Даних клінічного та інструментального обстеження з урахуванням показніків артеріальної та венозної гемодинаміки, зокрема РСТ, КПІ, артеріо-артеріального , віно-венозного та артеріо-венозного градієнтів, ПОВТ, лінійної швідкості спонтанного венозного кровотоку, об'єму ніжніх кінцівок (табл. 2,3).\nРезультат лікування вважаю добрим за відсутності ампутації або Гостра Порушення мозкового кровотоку, у разі переходу в II стадію ішемії ніжніх кінцівок, полного загоєння трофічніх віразок, Достатньо ЦВР. Задовільнім - у разі переходу ХІНК ІІІ або IV стадії у ІІ стадію, у тому чіслі з економною ампутацією та загоєнням трофічніх віразок на 80% и более, а такоже у разі наявності транзиторної ішемічної атаки за умови достатності ЦВР або малого інсульту.\nРезультат лікування вважаю незадовільнім у разі летального випадки, інвалідізуючої (вісокої) ампутації або великого ішемічного інсульту.\nБезпосередні результати лікування Хворов обох груп\nОцінка результату Результати лікування та їх статистична значімість\nПГ ОГ Р\nДобрі 76 (59,8%) 115 (75,2%) 0,039\nЗадовільні 30 (23,6%) 28 (18,3%) 0,465\nЛетальність после інсульту:\nЛетальність после ампутації:\nВсього 127 (100%) 153 (100%) 0,045 *\nПримітки: * - загальна різніця статистичної значімості безпосередніх результатів хірургічного лікування между дослідженімі групами; ПГ - порівняльна група; ОГ - основна група.\nВіддалені результати лікування Хворов обох груп\nДобрі 48 (50,5%) 67 (63,2%) 0,011\nЗадовільні 12 (12,6%) 15 (14,2%) 0,34\nВсього 95 (100%) 106 (100%) 0,013 *\nПримітки: * - загальна різніця статистичної значімості віддаленіх результатів хірургічного лікування между дослідженімі групами; ПГ - порівняльна група; ОГ - основна група.\nОтже, у кожному часовому інтервалу - безпосередно та віддаленому - віявлені беззаперечні Преимущества як запропонованої системи діагностики, лікувальної тактики, так и розроблення способів оперативних втручань.\nУ дісертаційній работе представлено теоретичне и практичне решение актуальної проблеми - покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій у Хворов Із супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій за рахунок поглібленої ОЦІНКИ стану серцево-судінної системи та оптімізації Вибори лікувальної тактики з урахуванням наявний функціональніх резервів басейнів артерій ніжніх кінцівок и брахіоцефальніх артерій, что спріяло зниженя частоти високих ампутацій, ішемічніх інсультів та летальності у хв Оріхів цієї категорії.\nХронічна ішемія ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій атеросклеротичного походження через скроню летальність (понад 20%) ставити одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре Порушення мозкового кровотоку (3,2%), пов'язане з супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій. Водночас стандартний підхід относительно діагностики та лікування Хворов на ХІНК ІІІ и ІV стадій НЕ предполагает належно врахування супутних Ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою его функціонального резерву. У структурі Ураження брахіоцефальніх артерій у хворого на ХІНК ІІІ и ІV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% віпадків Ураження локалізується у Внутрішній сонній артерії, це прізвело до Виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% Хворов цієї категорії.\nХронічна ішемія ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій виробляти до прогресивного зниженя регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівкі, что супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежних від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії - до 2,3; при ІV стадії - до 2,8 (Р <0,05 порівняно з контролем); (2) зниженя кісточково-Плечових індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при ІV стадії до 0,34 (Р <0,001 порівняно з контролем), а такоже (3) значний Зменшення артеріо-венозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та ІV стадіях - до 1,8 (Р <0,001 порівняно з контролем). За умови крітічної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальніх артерій понад 50% становится гемодінамічно значимість через високий ризики Виникнення ішемічного інсульту. При цьом Приріст пікової швідкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонніх артерій у хворого Із значний больовім синдромом у ніжніх кінцівках та інтоксікацією ставити менше 20% від початкових рівня, что свідчіть про недостатність цереброваскулярного резерву.\nПорівняння методів ОЦІНКИ цереброваскулярного резерву засвідчіло, что більш безпечного для Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у Хворов на критично ХІНК виробляти до зниженя систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного - на 27,3-30,6%, а частоти серцево СКОРОЧЕННЯ на 16,7-27,8% (Р < 0,05 для всіх віпадків у порівнянні з віхіднім рівнем). Через негативний Вплив компресійної проби на Центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного! Застосування.\nЗапропонованій алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на атеросклеротичних Ураження артерій ніжніх кінцівок и брахіоцефальніх артерій з Використання гіперкапнічної Проби дает змогу НЕ только збільшити частоту Виявлення гемодінамічно значімої патології брахіоцефальніх артерій (з 18,6 до 45,8%; Р <0,001), что підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.\nЗапропонованій способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ураженої ніжньої кінцівкі, что дает змогу вірішіті питання относительно доцільності проведення реконструктівної операции (прямої реконструкції) в условиях хронічної ішемії ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій разом Із Впровадження Нових оперативних методик одночасного Відновлення кровотоку в артеріях ніжніх кінцівок и малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили Зменшити Кількість незадовільніх результатів у безпосередно періоді з 16,5 до 6,5% (Р = 0,028), а у віддаленому пе іоді з 36,8 до 22,6% (Р = 0,024) у хворого ОСНОВНОЇ групи.\nВдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональніх резервів поєднано Ураження артеріальніх басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом Із Впровадження Нових реконструктивних операцій, спрямованостей на Усунення ішемії артерій ніжніх кінцівок та суміжніх з ними ОРГАНІВ, - все це дало змогу достовірно збільшити Кількість добрих результатів у безпосередно періоді з 59 , 8 до 75,2% (Р = 0,039), а у віддаленому - з 50,5 до 63,2% (Р = 0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшівся у безпосередно періоді з 11,1 до 5,9% (Р = 0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р = 0,030). Летальність знизу з 19 до 8,5% (Р = 0,035). Відсоток великих ішемічніх інсультів знізівся з 4,2 до 0,9% (Р = 0,038), а летальність від них достовірно зменшіть у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р = 0,048).\nМішалов В.Г., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий О.І., Костромін Г.А., Кошевський Ю.І., Соловйов Д.Н. Місце консервативної терапії в комплексному лікуванні хворих з облітеруючі захворювання і діабетичними ураженнями артерій нижніх кінцівок // Хірургія України. - 2002. - № 1. - С.8-11.\nМішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного Ураження брахіоцефальніх артерій у хворого Із супровідною ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія. - 2002 № 2. - С.24-27.\nМішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Мінченко П.П. Стан гемодинаміки каротидної артерій у хворого з хронічною ішемією ніжніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичних Ураження екстракраніальніх Судін // Серце и судину. - 2005, - № 4 (12). - С.71-75.\nЧерняк В.А., Кошевський Ю.І. Вивчення впливу препарату сорбілакту на результати хірургічного лікування поєднаної хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок і кишечника / Таврійський Медико-біологічний Вісник. - 2005. Т.8, №1. - С. 150-153.\nМішалов В.Г., Кошевський Ю.І. Діагностика та хірургічне лікування Хворов з критичною ішемією ніжніх кінцівок и поєднанім Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2006. - № 2 (18). - С. 98-105.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворого на критично хронічну ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2007, №1 (21). - С. 14-19.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ та ІV стадій, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2007. - № 2 (22). - С. 72-80.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А., Гладка Л.Ю., Ал -Дабабсех І.М., Мустафаєв Т.Ч. Результати хірургічного лікування Хворов на хронічну критично ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2008, - № 1 (25). - С. 19-25.\nМішалов В.Г, Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І Нові методи хірургічної корекції артеріального кровотоку при поєднаному атеросклеротичному враженні басейнів черевної аорти та головного мозком у Хворов з критичною ішемією ОРГАНІВ и тканин // Альманах КЛІНІЧНОЇ медицини. Нові технології в хірургії. Матеріали конференции. - Київ, 27-28 листопада 2002 р. - 2002. - Вип. 2. - С. 160-163.\nМішалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Слупський А.А., Бондар М.В., Селюк В.М., Кошевський Ю.І. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія в реконструктивної хірургії поєднаних атеросклеротичних уражень серця, аорти та її гілок // Гематологія и переливання крови // Матеріали МІЖНАРОДНОГО сімпозіуму "Гемостаз - проблеми та перспективи". - Київ, 2002 № 31. - С. 241-246.\nМішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного Ураження брахіоцефальніх артерій у хворого Із супутних ішемічною хворобою серця / Серцево-судинна хірургія. - 2003. - Вип. 11. - С. 232-236.\nМішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І. Гостра ішемія спинного мозку в структурі мультифокальних поразок: діагностика і профілактика // Серцево-судинна хірургія. - 2004. - Вип. 12. - С. 128-132.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б. Способ хірургічного лікування крітічної ішемії ніжніх кінцівок и малого тазу // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С. 229-230.\nПат. України 41067 А, МПК А 61 В 17/00. Способ лікування ішемічного коліту / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Лівінова Н.Ю., Селюк В.М. Заявл. 06.11.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. №8. - С. 4.34-4.35.\nДеклараційній патент України на Винахід №69325 А, МПК А 61 В 17/11. Способ одночасного Відновлення кровотоку в басейні малого таза та ніжніх кінцівок. / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Коваль Б.М. Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. - С. 4.44.\nПат. України на корисностей модель 19660, МПК А 61 В 10/02. Способ Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження магістральних артерій голови / Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 24.07.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл. №12. - С. 5.30.\nПат. України на корисностей модель 19014, МПК А 61 Р 9/14. Способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі / Мішалов В.Г., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 14.07.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. - С. 5.67.\nМішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І, Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Ужанов О.Г. Нові шляхи до вирішенню проблеми поєднанного атеросклеротичного Ураження басейнів головного мозком та черевної аорти в стадії їх крітічної ішемії // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1 (Дод.) - С. 131-133.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А. Хірургічна тактика у хворих з критичною ішемією кінцівок при поєднаних ураженнях гілок дуги аорти // Серцево-судинна хірургія. - 2006. - Випуск 14. - С. 363-365.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б., Ал-Дабабсех І.М. Пластика Судін при поєднаному атеросклеротичному ураженні артерій малого тазу и ніжніх кінцівок в стадії їх крітічної ішемії // Матеріали ІІ ВСЕУКРАЇНСЬКОЇ науково-практичної конференции. - Київ, 2-3 лютого 2006 р. - С. 52-53.\nКошевський Ю.І., Черняк В.А., Ал -Дабабсех І.М. Вибір методу ОЦІНКИ функціональніх резервів у хворого на хронічну субкрітічну и критично ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій / Серцево-судинна хірургія. - 2007. - Випуск 15. - С. 156-158.\nМішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Селюк В.М. Принципи діагностики та комплексного лікування Хворов з патологією брахіоцефальніх артерій, поєднаною з мультифокальних атеросклерозом / Український бальнеологічній журнал. - 2007, № 2,3. - С. 84-85.\nМішалов В.Г., Бойчак М.П., Черняк В.А., Селюк В.М., Кошевський Ю.І., Роговська В.М. Діагностика та лікування хронічної крітічної ішемії ніжніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Методичні рекомендації. - Київ, 2007. - 64 с.\nМішалов В.Г., Мечов Д.С., Гладка Л.Ю., Черняк В.А., Бенца Т.М., Кошевський Ю.І. КЛІНІЧНІ інтерпретації гемодинамічних характеристик кровотоку при атеросклеротичних Ураження Судін шії та аневрізмі абдомінальної аорти // Методичні рекомендації. - Київ, 2007. - 32 с.\nКошевський Ю.І. "Діагностика та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій". - Рукопис.\nДисертація на здобуття наукового ступенів кандидата медичний наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.\nНа підставі комплексного дослідження перебігу хронічної ішемії ніжніх кінцівок (ХІНК) ІІІ и ІV стадій встановлен, что больовій синдром у спокої, посилений ішемічнім набряком ніжньої кінцівкі виробляти до негативних змін гемодинаміки Ураження брахіоцефальніх артерій (БЦА). Виявлено, что 50% и більшій стеноз сонніх артерій у хворого на критично ХІНК є гемодінамічно значимість. Використання розроблення алгоритму Вибори лікувальної тактики, что Включає оцінку цереброваскулярного резерву (ЦВР) та урахування Структури атеросклеротічної бляшки сонніх артерій у хворого на ХІНК ІІІ и ІV стадій, дало змогу достовірно Зменшити Кількість великих ішемічніх інсультів у віддаленому періоді з 4,2 до 0,9 % (Р = 0,038), а рівень летальності - з 3,2 до 0,9% (Р = 0,048). Розроблені Нові Оперативні методики реконструкції поєднано Ураження артеріальніх басейнів, разом Із інтраопераційнім визначенням артеріального резерву дистального русла враженої ніжньої кінцівкі, дали змогу достовірно знізіті Відсоток високих ампутацій у хворого на ХІНК ІІІ и ІV стадій у безпосередно періоді з 11,1 до 5,9% ( Р = 0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р = 0,030), а рівень летальності, зумовленої ними з 19 до 8,5% (Р = 0,035).\nЗапропонованій комплексний підхід до вирішенню проблеми діагностики та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій забеспечує достовірне Збільшення кількості добрих результатів у безпосередно періоді з 59,8 до 75,2% (Р = 0,039), у віддаленому періоді з 50,5 % до 63,2% (Р = 0,011).\nКлючові слова: хронічна ішемія ніжніх кінцівок, брахіоцефальні артерії, цереброваскулярні резерв.\nКошевський Ю.І. "Діагностика і лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій". - Рукопис.\nДисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.\nРобота присвячена вивченню перебігу хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) ІІІ і ІV стадій у хворих з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій (БЦА), а також удосконалення методів діагностики та хірургічного лікування цієї категорії хворих за рахунок дослідження функціональних резервів артерій нижніх кінцівок і головного мозку з використанням нових оперативних методик, запропонованих нашою клінікою.\nВстановлено, що больовий синдром спокою, посилений ішемічним набряком нижньої кінцівки, підвищена проникність судин ишемизированной кінцівки, яка обумовлює інтоксикацію, викликають негативні зміни гемодинаміки уражених БЦА. Виявлено, що стеноз сонних артерій 50% і більше у хворих критичної ХІНК, що супроводжується вираженим больовим синдромом і інтоксикацією, є гемодинамічно значущим. Правильно вибрати лікувальну тактику допомагає оцінка цереброваскулярного резерву (ЦВР) з урахуванням структури атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях. Якщо ЦВР достатній, а стеноз сонних артерій не більше 50% (за умови стабільної структури бляшки) - виконують реваскуляризацію нижніх кінцівок. У разі недостатнього ЦВР і / або нестабільної структури бляшки у хворих, які мають ішемічний набряк кінцівки з вираженим больовим синдромом спокою, необхідно виконати одночасну реваскуляризацию артерій нижніх кінцівок і головного мозку. При недостатньому ЦВР і / або нестабільної структурі бляшки у хворих без ішемічного набряку кінцівки і вираженого больового синдрому спокою першим етапом виконують операцію на БЦА, а другим - реваскуляризацию артерій нижніх кінцівок. Додаткова оцінка прохідності дистального артеріального русла у хворих з ХІНК ІІІ і ІV стадій при ураженні підколінно-гомілкових артерій дозволяє остаточно визначити спосіб реваскуляризації кінцівки. Якщо за 1 хвилину дистальное артеріальний русло сприймає не менше 100 мл фізіологічного розчину - доцільна пряма реваскуляризація кінцівки. В іншому випадку ймовірність тромбозу артеріального шунта найближчим часом дуже висока, тому доцільно використання непрямих методів реваскуляризації кінцівки. Розроблені нові оперативні методики: спосіб одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу і спосіб лікування ішемічного коліту, дозволили поліпшити результати операції зарахунок зменшення тривалості интраоперационной ішемії. Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування дозволив достовірно збільшити кількість хороших результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р = 0,039), у віддаленому періоді з 50,5% до 63,2% (Р = 0,011). Кількість високих ампутацій достовірно зменшилася в безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р = 0,041) і у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р = 0,030). Рівень летальності знизився з 19 до 8,5% (Р <0,035). Кількість великих ішемічних інсультів зменшилася з 4,2 до 0,9% (Р = 0,038), а частота летальності від них достовірно знизилася в віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р = 0,048).\nКлючові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, брахіоцефальних артерії, цереброваскулярний резерв.\nKoshevsky Yu.I. Diagnosis and treatment for patients with chronic ischemia of the lower extremities of III and IV stages. - Manuscript.\nA thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.03 - Surgery. - National medical Shupyk PL academy of postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv 2008.\nOn the basis of complex studies on the running of chronic ischemia of the lower extremities (CILE) of III and IV stages induce negative hemodynamic changes in the affected brachiocephalic arteries (BCA). In patients with critical CILE, the carotid arterial stenosis of 50% and more that is it requires a surgical intervention because of risk for ischemic stroke. A use of the algorrhythm proposed for the choice of surgical tactics, which includes the evaluation of a cerebrovascular reserve (CVR) in patients with CILE of III and IV stages, allowed significant reductions to be achieved in the number of remote great ischemic strokes from 4.2 to 0.9% (Р = 0.038) and in mortality - from 3.2 to 0.9% (Р = 0.048).\nThe new operations proposed, along with the intraoperational evaluation of arterial reserve for distal bed of the ischemic lower extremity, allowed significant reductions to be achieved in per cent of high amputations in patients with CILE of III and IV stages, both in the immediate period from 11.1 to 5.9% (Р = 0.041) and in the remote period from 32.6 to 21.7 (Р = 0.030). The associated mortality rate lowwered from 19 to 8.5% (Р = 0.035).\nThe combined approach proposed for a solution of the problem of diagnosis and treatment for patients with CILE of III and IV stages ensures a significant growth in the number of good results botn in the immediate period from 59.8 to 75.2% (Р = 0.039) and in the remote period from 50.5 to 63.2% (Р = 0.011).\nKey words: chronic ischemia of the lower extremities, brachiocephalic arteries, cerebrovascular reserve.


Верхівка Російської православної Церкви знову потішила тих, хто критично ставиться до неї. Спершу 8 грудня голова відділу РПЦ із взаємовідносин Церкви та суспільства протоієрей Всеволод Чаплін наголосив, що для подолання політичних розбіжностей російському суспільству необхідно не забувати про уроки Великої смути\nЗнов-таки, наче й гарно звучить, але що має на увазі патріарх Кіріл, говорячи про 1917 рік? Скинення прогнилого самодержавного режиму (який, до речі, перетворив РПЦ на підпорядковану собі суто бюрократичну інституцію, скасувавши навіть таємницю сповіді) і спробу ствердження демократії, яка включала відтворення незалежної Церкви – чи більшовицько-атеїстичний переворот? Чи й перше, й друге одночасно? А засудження здійсненого в 1990-х (нагадаю, головним тоді стали ліквідація СРСР, економічні реформи, нова спроба ствердження демократії в Росії та нове унезалежнення РПЦ від влади)? Якщо є претензії до способів проведення соціально-економічних трансформацій, наслідком яких стало уставлення державно-олігархічного капіталізму, то про це треба було так і сказати. Але, схоже, і 1917-й, і 1991-й для патріарха РПЦ мічні реформи, я РПЦ)ація СРСР, нова спроба ствердження демократії в Росії юрократичну інституцію, скасувавши навіть таємниє предметом постійних інвектив (заява, про яку йдеться, - далеко не перша) саме тому, що це були роки падіння автократичної Російської імперії, нехай – у другому випадку – й у вигляді СРСР.\nЗвичайно, гординя – це тяжкий гріх, але хіба не можновладці найперші на нього слабують? Де ж засудження їхньої гордині і їхніх спроб маніпулювати людьми за допомогою інформаційних технологій (телебачення, радіо, преса)? І чому це предстоятель РПЦ апріорі відкидає думку, що Інтернет є сьогодні найефективнішим технологічним знаряддям поширення Божої правди у Царстві Кесаря? Тільки тому, що його нездатна контролювати автократична влада? Схоже, що саме тому. Бо ж інакше навряд чи Кіріл звернувся б до священиків закликом робити все, щоб "зупинити народ наш від дій, які можуть зруйнувати життя людей". А як же із владою, із сильними миру сього? Їх не треба зупиняти і напучувати, щоби стали на шлях добра? І, до речі, коли діти рятують батьків від злиднів – це по-Божому, і коли мужня людина рятує дівчину від бандитів – також по-Божому, та чому не знайшлося у патріарха РПЦ гнівних слів на адресу тих, хто в цей час виводить десятки мільярдів в офшори, та тих, хто має за посадою (і за народні гроші, до речі!) боротися з бандитами, натомість залюбки їх "кришує"?\n"Будь-яка байдужість, особливо молоді, до правди Божої, це страшна ознака самогубства. Там де немає Божої правди – там нетрі, там безпам’ятство, там маніпуляція. Там втрата життєвої орієнтації", - наголосив патріарх Кіріл. Як не погодитися? Тільки от проблема: чи є Божа правда в самій РПЦ, особливо у середовищі її ієрархів? Бо ж захищають вони – як і їхні попередники на початку ХХ століття – не слабких і безправних, а сильних і можновладних. Після жовтня 1917 року широкі народні маси так байдуже сприймали гоніння на Церкву (а багато хто брав у них активну участь) не в останню чергу саме тому, що тодішня РПЦ знеславила себе століттями прислужництва Царству Кесаря, майже забувши про свою земну місію. Чи не повторюється історія? І чи спричинена байдужість молоді до правди Божої діяльністю отців РПЦ?


Щодня в «Соціальній аптеці» Мукачева купують ліки від 250 до 300 осіб\nВи тутМіська влада/Органи виконавчої влади/Відділи міськвиконкому/Відділ охорони здоров'я/Щодня в «Соціальній аптеці» Мукачева купують ліки від 250 до 300 осіб\nЧетвер, 19 січня 2017 10:51\nЗа 9 місяців роботи «Соціальної аптеки» в Мукачеві її відвідало понад 50 тисяч осіб. Щодня в закладі купують ліки 250-300 людей, - повідомляє директор "Соціальної аптеки" Владислав Любка. Така кількість відвідувачів в першу чергу пов’язана з нижчими, ніж в комерційних закладах цінами на ліки.\n«Міською владою при створенні підприємства було прийнято рішення, що максимальна націнка на ліки буде становити 10%. Урядовці лише нині розробляють подібний механізм, й то пропонують максимальну націнку на ліки в розмірі 15%», - констатує Любка.\nЗа його словами навіть при мінімальній націнці на продаж лікарських засобів, минулоріч обіг коштів соціальної аптеки становив майже 10 млн, 7 млн. з яких – ліки пільгових рецептів.\n«Хочу нагадати, що власники "Картки мукачівця" мають додатково ще 3% знижки на купівлю ліків. Плануємо цього року відкриємо ще дві аптеки: одну відкриємо у центрі міста, а іншу - на базі центрального відділення Мукачівської ЦРЛ", - констатував Владислав Любка.\nДетальніше в цій категорії: « Вже цьогоріч в амбулаторіях Мукачева можна буде здавати аналізи\tЛюбов Мандзич: «Мукачево унікальне місто, оскільки на 100% забезпечуємо безкоштовними ліками пацієнтів у лікарні» »


Ляшко закликає українців утриматись від профілактичного вживання антибіотиків – Новини Полтавщини\nГоловна сторінка > Суспільство > Медицина > Ляшко закликає українців утриматись від профілактичного вживання антибіотиків\nАнтибіотики не лікують коронавірусну хворобу та не допоможуть уникнути інфікування. Ці препарати дієві у випадку бактеріального захворювання – а не вірусного.\nНа цьому наголосив, під час брифінгу, головний санітарний лікар країни Віктор Ляшко.\nТому при COVID-19 їх варто приймати лише тоді, коли поруч з коронавірусною інфекцією розвинулось бактеріальне захворювання.\n“Сьогодні антибактеріальні препарати не діють та неактивні на вірус. Тому встановлення діагнозу COVID-19 – це не є прямим показом до застосування антибіотиків. Довіряйте своїм лікарям та не займайтеся самопризначенням антибіотиків. Антибіотики призначаються лише тоді, коли є переконливі докази того, що до вірусної інфекції приєдналась бактеріальна. Оскільки антибіотики діють виключно на антибактеріальну інфекцію”, – пояснив санітарний лікар.\nЗаступник міністра закликає українців утриматися профілактичного вживання антибіотиків.\n“На фоні епідемії коронавірусної хвороби у нас значно зростають продажі антибіотиків у аптеках та значно збільшується використання антибіотиків у закладах охорони здоров’я. Зокрема тих, що надають допомогу хворим з коронавірусною хворобою. МОЗ сьогодні додатково в резерв для ковідних лікарень перерозподіляє 400 тис. флаконів “Меропенему” і 700 тис. таблеток “Амоксициліну”. Ці антибіотики будуть перебувати у резерві для того, щоб лікувати хворих з коронавірусною хворобою, у випадку, якщо це буде необхідно”, – розповів Ляшко.\n“Хотів би нагадати усім, беручи у руки антибіотик, пам’ятайте – це невідновний ресурс людства. Сьогодні у нас чергова загроза формування антибіотикорезистентності, яка показує, що в разі безконтрольного вживання антибіотиків людство може втратити такий ресурс як антибіотико терапію”, – додав Ляшко.\nВалюта Купівля Продаж USD27.9500028.35000EUR33.8000034.40000BTC30805.942934048.6737


Як залучити гідного чоловіка: 5 важливих кроків\nСуспільство 27 серпня 2021\t Перегляди: 98\nЯкщо ви самотні і мрієте зустріти гідного чоловіка - ця стаття для вас. У ній ми розповімо, що слід зробити, щоб залучити в своє життя любов.\nКрок 1 Як залучити гідного чоловіка - Поміняйте установки\nКрок 2 Як привабити гідного чоловіка - Образ\nКрок 4 Як залучити гідного чоловіка - саморозвиток\nЯкщо невдачі на любовному фронті стали для вас нормою, в першу чергу необхідно проаналізувати, звідки росте коріння ваших проблем. Як правило, найглибші психологічні травми, що не дозволяють створити гармонійні стосунки, ми отримуємо в дитинстві. Якщо ваш батько постійно скандалив і негідно поводився з мамою, це могло негативним чином позначитися на вашій підсвідомості і самооцінці.\nЯкщо ви дійсно мрієте зустріти гідного чоловіка і прожити з ним довге щасливе життя, потрібно подумки пробачити не тільки батька, але всіх інших чоловіків, які вас колись ображали. Подивіться на прожиті вами неприємні ситуації як би з боку, отримайте цінні уроки і подякуйте за даний досвід, яким би гірким він не був. Вам потрібно звільнити своє серце від негативних емоцій, щоб впустити в нього справжню любов!\nОтже, ви попрощалися з минулим і відкриті майбутньому. З чого почати пошук свого обранця? Для початку слід визначитися, який саме тип чоловіків вам подобається.\nНе секрет, що наші думки матеріальні, а думати нам простіше про те, що ми бачимо. Тому не зайвим було б створити власну «Карту Любові». Візьміть великий шматок щільного паперу (бажано у формі сердечка) і наклейте на нього у вигляді барвистого колажу романтичні картинки, які відповідають вашим уявленням про майбутні стосунки. Таким нехитрим способом ви не тільки притягнете в своє життя любов, а й зрозумієте, який розвиток відносин з майбутнім партнером для вас є найбільш прийнятним. Тобто, чи прагнете ви до довгострокових відносин, що переростають в міцний союз, або ви бажаєте зануритися в швидкоплинний вир всепоглинаючої пристрасті.\nОтже, ви визначилися, які саме стосунки складуть ваше щастя. Тепер щодня, розглядаючи колаж, малюйте в уяві красиві сцени вашого яскравого майбутнього, щоб за допомогою думок прискорити виконання мрії.\nПостарайтеся уявити собі, якою повинна бути та жінка, яка могла б сподобатися чоловікові вашої мрії. Можливо, ви знайдете невідповідності між собою і цим чином. Якщо так, не варто засмучуватися, це лише говорить про те, що вам є до чого прагнути. Відвідайте салон краси, поміняйте образ, оновіть гардероб. Якщо необхідно скинути пару зайвих кілограм - запишіться в басейн або займіться фітнесом. Розширюйте свій кругозір, читаєте книги, займайтеся творчістю, спілкуєтеся з цікавими людьми, навчіться чогось нового.\nКрок 5 Як залучити гідного чоловіка - ПланВиникає наступне запитання: де зустріти гідного чоловіка? Природно, він навряд чи подзвонить у ваші двері, сидячи на білому коні, тому якщо ви будете проводити свій час в пасивному очікуванні - диво навряд чи станеться. Подумайте: де могла б відбутися подібна зустріч. Наприклад, шанси познайомитися з красунчиком-атлетом значно збільшаться, якщо ви почнете регулярно відвідувати спортзал або здійснювати ранкові пробіжки. Поціновувача прекрасного можна зустріти в художній галереї. Привернути увагу розумного і амбітного чоловіка буде простіше на засіданні дискусійного клубу.\nЯкщо ви не з числа сміливих і рішучих панянок, можете для знайомства з гідним чоловіком скористатися послугами інтернету, або попросити друзів познайомити вас з гідним претендентом.\nВчимося писати цифри з дитиною прописом від 1 до 10: правила написання цифр за точками. Як правильно і красиво писати цифри від 1 до 10 в клітинку, за точками, в зошиті?\nЖилетка з песця: як і з чим носити?\nКоли потрібно обробляти помідори від фітофтори?\nМікоплазмоз у чоловіків: причини, симптоми, діагностика та лікування


ЄС, Олланд і Обама. Хто зі світової спільноти привітав Україну з 25-річчям | Львівський портал\nЄС, Олланд і Обама. Хто зі світової спільноти привітав Україну з 25-річчям\n24 Серпня 2016, 16:38 |\nВ Європейському Союзу привітали Україну з Днем Незалежності і запевнили, що вона залишається пріоритетним партнером. Відповідна заява речника Зовнішньої дипломатичної служби ЄС розповсюджена сьогодні у Брюсселі, повідомляє УНІАН.\n«ЄС вітає Україну з її Днем незалежності та визнає суттєвий прогрес, якого Україна досягла за останні 25 років як демократична і незалежна держава», – йдеться у заяві.\nВ заяві також зазначається, що ЄС продовжуватиме підтримувати зусилля України у забезпеченні стабільного, процвітаючого та демократичного майбутнього для всіх громадян країни.\n«ЄС, як і раніше, непохитний у своїй підтримці територіальної цілісності і суверенітету України і продовжить свою політику невизнання анексії Криму Російською Федерацією», – запевнили в ЄС.\nТакож на адресу Петра Порошенка надійшло привітання від Президента Федеративної Республіки Німеччина Иоахіма Ґаука з нагоди Дня Незалежності України. Про це поідомили Адміністарція Президента.\nИоахім Ґаук зазначив, що Україна нині стоїть перед великими політичними, економічними та соціальними викликами та запевнив, що Німеччина підтримуватиме Україну при їхньому подоланні та разом зі своїми європейськими і міжнародними партнерами й надалі намагатиметься, щоб люди в Україні могли вільно жити в мирі, стабільності й достатку.\nПрезидент Німеччини побажав українцям мужності й сили для здійснення необхідних реформаторських кроків.\n«Від імені народу Сполучених Штатів Америки я висловлюю найтепліші вітання Вам та народу України з нагоди 25-ї річниці Незалежності, яку ви відзначатимете 24 серпня. Цей день є особливо важливим у світлі загрози суверенітету та територіальній цілісності України, яка виникла в результаті російської агресії на сході України та спроби анексування Криму», – йдеться в привітанні, яке цитує прес-служба Президента України.\n«Хочу запевнити Вас, що Сполучені Штати Америки продовжуватимуть підтримувати вас у ваших прагненнях наблизити мирне, квітуче, європейське майбутнє для всіх українців», – запевнив він.\n«Попри увесь тиск та кризи, які спіткали її, Україні вдалось зміцнити свою незалежність і утвердитись як першоплановий актор на європейській сцені та світовому рівні. З цієї нагоди, я адресую всьому українському народу побажання миру та процвітання», – йдеться у привітанні.\nФрансуа Олланд наголосив, що Франція залишається на боці України у пошуках сталої формули вирішення конфлікту на Сході країни.\n«Вам відомо про відданість Франції, а так само і Європейського Союзу, суверенітету та територіальній цілісності України у міжнародно визнаних кордонах та дотриманню взятих міжнародних зобов’язань», – зазначив Президент Французької Республіки.\nГолова Китайської Народної Республіки Сі Цзіньпін також побажав Україні процвітання з нагоди Дня незалежності.\nОчільник КНР підкреслив, що Україна є традиційно дружнім партнером у співпраці з Китаєм і дружба народів двох країн йде корінням в далеке минуле. «Китай входить в число перших країн, які визнали незалежність України і встановили дипломатичні відносини з нею. Китай поважає державний суверенітет, незалежність і територіальну цілісність України, поважає обраний Вашим народом шлях розвитку відповідно до особливостей своєї країни», – зазначається у вітанні.\nГолова КНР побажав Україні та українському народу процвітання, могутності та щастя.\nТеги: День Незалежності України, ЄС, світ, Україна


Василь Чеботар зустрінеться з чемпіон German International - scu\nВасиль Чеботар зустрінеться з чемпіон German International\n21 березня в андеркарді боксерського шоу K2 promotions Ukraine в Броварах свій восьмий бій на профі-ринзі проведе Василь «Рудий лев» Чеботар (7-0-0, 2 КО). Його суперником у восьмираундовому поєдинку буде титулований кікбоксер у минулому, а нині Чемпіон German International (BDB) серед професіоналів Йоан Лік (6-0-0).\nВасилю 19 років, боксує в стійці шульги. За два роки професійної кар’єри провів 7 боїв, одержав 7 перемог, дві з яких нокаутами. У попередньому поєдинку в грудні минулого року здобув нелегку перемогу роздільним рішенням суддів над харків’янином Янісом Куріленком.\nСуперник Василя Йоан Лік колумбієць за походженням, живе та тренується в Німеччині. За його плечима блискуча кар’єра кікбоксера — був чемпіоном Європи та світу за кількома версіями. У професійному боксі дебютував у 2016 році. В березні 2019 Йоан став володарем титулу German International (BDB) у суперлегкій вазі, перемігши австрійця Філіпа Вісенхофера. Останній бій провів проти Бато Беркацашвілі з Грузії, де судді одноголосно віддали перемогу Ліку.\nГоловною подією вечора боксу в ТРЦ Термінал стане захист титулу Інтернаціонального чемпіона за версією WBO Денисом Берінчиком. Протистояти йому буде Чемпіон WBO Latino Хосе Санчес з Чилі.


Рівненщина готується до жнив | Бізнесобласть\nЗ наступного тижня аграрії області планують розпочати збір ранніх зернових. Вони дозрівають на майже 250 тисяч гектарах. Ярину, а також озимі ріпак і ячмінь обмолочуватимуть понад 2400 комбайнів. Із них 99 відсотків уже готові до жнив. Технічні можливості дозволяють зібрати урожай у найкоротші терміни.\nНині триває закупівля пального. Уже заготовлено 65 відсотків дизельного палива та 55 відсотків бензину, а це 4685 тонн та 751 тонна відповідно. Також аграрії готують елеватори для зберігання врожаю. Сім зернових складів, які можуть вмістити понад 300 тисяч тонн збіжжя уже ліцензовані, ще три проходять сертифікацію. Крім того, сільськогосподарські підприємства мають власні елеватори, на яких можуть зберігати понад 400 тисяч тонн збіжжя. Потужності цих зерносховищ мають повністю задовольнити потреби агровиробників, прозвітували першому заступнику голови облдержадміністрації Анатолію Юхименку, який очолив обласний штаб, котрий координуватиме збір урожаю. За кожним районом закріплені керівники обласних служб для надання практичної допомоги у проведенні жнив.


Blog de x-Guess-r3mix-x - [...MouàH 3t mà ptit3 vi3!!...] - Skyrock.com\n[...MouàH 3t mà ptit3 vi3!!...]\nrOoO j'aime pàs fàire les prézentation sOi tu me cOné sOi tu me cOné pà... chui Marseillaise jreprézente marseille à 100% dOnc vOilà tu c djà tOu de mOuàH!! lOl\nUniv3rS pOm3 (84)\nCréation : 19/08/2007 à 10:05\nMise à jour : 09/10/2007 à 12:55\n[...p3tit3 pr3z3ntàtiOn c3y plus pOli pOur un d3but...]\nSURNOM : mà r3r3, mà mӨiti3, lӨw, mà bӨwt3, fӨfӨll3...\nVILLE: là tӨur d'Aigu3s\nJΣ ПΣ PЯétΣПDS PΛs PᄂΛIЯΣ Λ T[Ө]Цt ᄂΣ M[Ө]ПDΣ...\nMΛᄂGЯéS V[Ө]s ᄃЯITIQЦΣ JΣ ЯΣsTΣЯΛIS T[Ө]ЦJӨ]ЦЯS ΛЦT`ΉΣПtIΚ...\nM[Ө]ЦàΉ PΣЯS[Ө]ППΣ PΣЦX MΣ St[Ө]PPΣЯ...\nJΣ ПΣ MΣ ᄂΛ PΣTΣ PΛS...\nᄃ'ΣsT M[Ө]П ΛᄂᄂЦЯΣ T[Ө]Цt sIMPᄂΣMΣПt...\n•Aмσυяєυ¨є ? ■■■■■■■■■■ 6O %\n• Tiмidє ? ■■■■■■■■■■ 3O %\n• Jalousє ? ■■■■■■■■■■ 3O %\n• Gєитiℓℓє ? ■■■■■■■■■■ 9O %\n• S0uяiaитє ? ■■■■■■■■■■ 8O %\n• Iитєℓℓigєитє ? ■■■■■■■■■■ 3O %\n• Radiиє ? ■■■■■■■■■■ 1O %\n• Ég0ïsтє ? ■■■■■■■■■■ 2O %\n• Capяiciєusє ? ■■■■■■■■■■ 5O %\n• Discяèтє ? ■■■■■■■■■■ 3O %\n• Chiaитє ? ■■■■■■■■■■ 5O %\n• Raиcuиièяє ? ■■■■■■■■■■ 2O %\n• F0ℓℓє ? ■■■■■■■■■■ 1OO %\n• Méchaитє ? ■■■■■■■■■■ 3O %\n• D0ucє ? ■■■■■■■■■■ 9O %\n• C0quIиє ? ■■■■■■■■■■ 8O %\n• Goυямαиdε ? ■■■■■■■■■■ 6O %\n• Hευяευsε ? ■■■■■■■■■■ 1OO %\nhéhé mà mőítíé qúé díŕé dé lúí...\nćé gádjíő ć3ý úń méć ké jé ŕéśpéćté ^^\nć3ý mőń őéúvŕé d'áŕt lúí [vőú pőúvé pà ćőmpŕéńdŕé ć éńtŕ lúí ét mőí]!!! úń jőúŕ g tőń ćéŕvő úń jőúŕ ć tőí kà lé míéń ^^\ng tŕőúvé mà mőítíé ké jàmàíś jé kítéŕé!!!\nőń éśt d íńśépàŕàblé ét péŕśőńńé ńé pőúŕà ý ćháńgé kélk ćhőź!!\nlúí ét mőí őń ńà léś m^m péńśé ő m^m mőméń őń fé lé m^m ćhőź ő m^m mőméń!!\ntŕő ímpŕéśśíőńáńt śí śí jté júŕ!! xd fíń bőń mà mőítíé tŕőw dé bőń mőméńtś àvéć tőí à fáíŕé léś főúfőú!! là mémé jvé lúí fáíŕé ćőmmé dáńś là púb!!\nlől jtmm tŕő mőítíé dé mőí!\n[...MӨN FӨUFӨU ESPAGNӨL...]\nЯ[Ө]o QЦΣ DIЯΣ DΣ T[Ө]ЦàΉ... JΣЦX TΉèMΣs F[Ө]ЯT FӨ]Яt ... M[Ө]П Ή[Ө]MMΣ JTM TЯ[Ө]Щ F[Ө]Яt tIé T[Ө]ЦT P[Ө]ЦT M[Ө]I JΣ PΣЦX PΛS VIVЯΣ SΛПS T[ӨI M[Ө]П ᄃ[Ө]ΣЦЯ JΣ T'ΛIMΣJΣ T'ΛIMΣ F[Ө]ЯT ᄂ[Ө]!!! Ήé PЦIS JàMàΥ JΣ P[Ө]ЦЯЯàIS T'[Ө]ЦBᄂIΣЯ TΥé DΛПS MӨ]П ᄃӨ]ΣЦЯ SI SI JΣ TΣ JЦЯΣ ;P V[Ө]Iᄂà JTΣ П'ΛIMsS M[Ө]ЦàᄃΚ\n___________________яàà мOη мàнιтé мàη qùє ∂є ∂éℓιяєѕ àνє¢ tOυàн ѕéяιєù...\n__________________________тOùנOùяѕ нα ѕє ∂ιяє ∂єѕ ¢Oηηєяιєѕ тσυjOùяѕ\n_______________________ùη ρтιт ѕùנєт ∂є ¢Oηνєяѕàтιση ∂є яιєη ∂υ тσυт qùàη∂\n______________________________Oη ѕє ρàяℓє у ρєùт у àνOιя 1 ρтιт вℓàn¢ ∂є\n_________________________________яιєη ∂ù тOùт ρùιѕ àρяєѕ ℓє\n____________________________∂éℓιяє яєρяєη... тιé ùη мє¢ єη Oя נє ѕυιѕ тяOρ\n________________¢Oηтєηтє ∂є т'àνOιя яєη¢Oηтяé мOη мàнιтé мàη נтмм тяO ƒOя\n[...MARINE HE MOUAH...]\n_____MARIIINE QUE DIRE DE TOUAH... DEPUIS LA RENTREE ON A VECU TANT DE CHOSES...\nEN SI PEU DE TEMPS UNE AMITIE TRES FORTE CEST CREE...\n_____ON A TOUJOURS LE SOURIIRE...\nON SE TAPE TOUJOURS DES DELIRES HA LA CON...\n_____ON HA NOS JOURNEES CRITIQUES...\nTOUAH JE TAIME TROP SERIEU TIE UNE FILLE EN OR...\n_____TROP CONTENTE DE TAVOIR CONNU...


Интернет-торговля: когда с РРО?. Вісник. Офіційно про податки


Закупка - Інкасація грошової виручки у відділеннях поштового зв’язку АТ «Укрпошти» м. Київ - UA-2020-10-09-006057-b - Zakupki.prom.ua\nШановні учасники не подавайте у складі тендерних пропозицій документи, які можуть містити ціни на Послуги. Найменування замовника: Акціонерне товариство "Укрпошта". Місцезнаходження Замовника: 01001, м.Київ, вул. Хрещатик, будинок 22. Код згідно з ЄДРПОУ замовника: 21560045. Категорія Замовника: юридична особа, яка здійснює діяльність в окремих сферах господарювання. Найменування закупівельника: АТ "Укрпошта" в особі Київської міської дирекції АТ «Укрпошта», 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, будинок 22. Код ЄДРПОУ: 01189979. Категорія Замовника: юридична особа, яка здійснює діяльність в окремих сферах господарювання. Мова (мови), якою (якими) повинні готуватися тендерні пропозиції - українська. Документи, які не готуються учасником та представлені в складі тендерної пропозиції, можуть бути надані як українською, так і російською мовами. Якщо в складі тендерної пропозиції надається документ на іншій мові ніж українська або російська, учасник надає переклад цього документа. Відповідальність за якість та … достовірність перекладу несе учасник. Кількість послуг - відповідно умов тендерної документації та її додатків. Дата і час розкриття тендерних пропозицій - у день і час закінчення строку подання тендерних пропозицій, зазначених в оголошенні. Застосовані критерії оцінки - ціна.\nDear bidders, do not submit documents that may contain prices for the Services as part of the tender proposals. Customer's Name: Joint-stock company "Ukrposhta". Customer's Location: 01001, Kyiv, Khreshchatyk str., 22. Code according to the USREOU of the Customer: 21560045. Customer's Category: a legal entity that carries out activities in certain areas of management. Purchaser's Name: JSC "Ukrposhta" represented by the Kyiv City Directorate of JSC "Ukrposhta". Purchaser's Location: 001001, Kyiv, Khreshchatyk str., 22. Code according to the USREOU of the Purchaser: 01189979. The language (s) in which tender proposals should be prepared is Ukrainian. Documents that are not prepared by the bidder and submitted as part of the tender proposal may be submitted in both Ukrainian and Russian. If a document in a language other than Ukrainian or Russian is submitted as part of the tender offer, the bidder shall provide a translation of this document. The participant is responsible for the quality and accuracy of … the translation. Scope of the Services - in accordance with the terms of the tender documentation and its annexes. Date and time of opening of tender offers - on the day and time of expiration of the term of submission of tender offers specified in the announcement. Applied evaluation criteria - price.\nс 9 окт. 2020 18:01\nдо 17 нояб. 2020 15:00\nс 17 нояб. 2020 15:03\n9 окт. 2020 18:01 – 6 нояб. 2020 23:59\n9 окт. 2020 18:01 – 17 нояб. 2020 15:00\n9 окт. 2020 18:01 – 12 нояб. 2020 23:59\n9 нояб. 2020 16:05\nПерелік змін 27.10.20.docx.p7s\n27 окт. 2020 13:43\nПерелік змін 09.11.20.docx.p7s\n9 нояб. 2020 15:59\nТД (нова редакція 09.11.2020) ЄТ інкасація КМД 2021.docx.p7s\nТД (нова редакція) ЄТ інкасація КМД 2021.docx.p7s\n9 окт. 2020 18:01\nРішення УО №3 від 09.11.20_зміни до ТД.docx\nРішення УО №2 від 27.10.20_розгляд вимог та зміни до ТД.docx\nТД (нова редакція 09.11.2020) ЄТ інкасація КМД 2021.docx\nТД (нова редакція) ЄТ інкасація КМД 2021.docx\nРішення УО №2 від 27.10.20_розгляд вимог та зміни до ТД.docx.p7s\nПерелік змін 27.10.20.docx\nПерелік змін 09.11.20.docx\n27 окт. 2020 13:45\n9 окт. 2020 18:05\nРішення УО №3 від 09.11.20_зміни до ТД.docx.p7s\n11 нояб. 2020 13:51\n9 нояб. 2020 14:04\n9 нояб. 2020 12:35


Продам креветку черноморскую Ціна 1 ₴ м. Одеса\nГоловна Оголошення Продукти харчування Риба і морепродукти Продам креветку черноморскую\nПродам Продам черноморскую креветку мелкая,крупная. .опт. розница.доставка.


Уряди Північної і Південної Кореї проведуть переговори - ВолиньІнфо\nУряди Північної і Південної Кореї проведуть переговори\nУ п’ятницю Північна і Південна Кореї домовилися провести перші переговори про спільний кордон. Основною метою стане зменшення напруги між країнами, передає Reuters.\nЗустріч урядовців запланована на 26 листопада в селі біля мілітаризованого кордону обох країн. Ініціатором переговорів стала Північна Корея. Її “Комітет для мирного возз’єднання Кореї” запропонував організувати контакт між урядами країн.\nОфіційний Сеул погодився на запрошення і запропонував провести декілька зустрічей.\nУ Пхеньяні висловили жаль з приводу інциденту з наземними мінами, які поранили південнокорейських солдат. Сеул звинуватив у цьому свого північного сусіда і сказав, що за допомогою висловлення жалю Північна Корея вибачилась. Згодом Пхеньян це заперечив.\nУ рамках серпневої угоди обидві сторони провели возз’єднання сімей, розділених під час корейської війни 1950-53 років.\nВідносини між країнами були заморожені після потоплення південнокорейського військового корабля, в результаті якого загинуло 46 моряків. В інциденті Сеул звинуватив свого північного сусіда. Але Пхеньян заперечив свою роль у ньому. Також того ж року Північна Корея бомбила острів своєї сусідки і вбила чотирьох людей.\nЯк раніше повідомляла Gazeta.ua, США та Південна Корея обіцяють “не бути толерантними” до провокацій Північної Кореї.


Технічні характеристики | ColorPainter M-64s | Графічні принтери | Принтери, рішення для друку та Managed Print Services\nУніверсальний широкоформатний принтер ColorPainter M-64s, призначений для якісної реалізації творчих задумів і здатний задовольнити різноманітні вимоги графічного друку матеріалів для розміщення у приміщеннях і просто неба, пропонує високу якість, щільність та довговічність результатів зі швидкістю до 66,5 м²/год.\n5 мм від кожного краю (за скрученого носія, без тримачів країв)\n7 (блакитний, пурпуровий, жовтий, чорний, світло-блакитний, світло-пурпуровий, сірий), 6 (блакитний, пурпуровий, жовтий, чорний, світло-блакитний, світло-пурпуровий)\n7-колірна конфігурація: 1500 мл на колір (1500 мл на картридж)\n6-колірна конфігурація: 1500 мл на колір (1500 мл на картридж)\n508 сопел на головці\n7 (у конфігурації з 7 кольорами)\n6 (у конфігурації з 6 кольорами)\n66,5 кв. м/год\n200–240 В зм. струму, 50/60 Гц, 12 А\n2880 Вт або менше\nПляшка для витрачених чорнил, кабель USB 2.0 (5 м), кабель живлення, комплект тримача лотка для чорнил, CD-ROM (утиліти, документи тощо), короткий посібник, блок подачі, циліндр для паперу для блоку змотування натягнення, рулонний носій для встановлення, подавач для носія, підтримка носіїв


Гарік Мартиросян біографія, фото і його дружина\nІм’я: Гарік Мартиросян\nДата народження: 14 лютого 1974 р. (42 роки)\nМісце народження: Єреван, Вірменська РСР\nДіяльність: комедійний актор, продюсер, ведучий\nБіографія Гаріка Мартиросяна\nГарік Мартиросян – це, без сумніву, один з найкращих коміків Вірменії і всього пострадянського простору. Завдяки своїй багаторічній роботі, наш сьогоднішній герой зумів стати справжньою легендою багатьох комедійних проектів, в числі яких значаться такі передачі як «КВК», Comedy Club, «Прожекторперісхілтон» і деякі інші. В даний час Гарік знаходиться в зеніті своєї слави. Він популярний, успішний і любимо мільйонами телеглядачами. Дивлячись на те, наскільки органічно цей талановитий вірменин виглядає на сцені, можна подумати, що всі його досягнення далися йому дуже легко. Але чи так це насправді? Звичайно ж, немає. Адже будь-який успіх – це результат копіткої праці і великого старання.\nРанні роки, дитинство і родина Гаріка Мартиросяна\nМайбутній відомий шоумен з’явився на світ сонячному Єревані 14 лютого 1974-го року. Як зазначається в деяких джерелах, справжньою датою народження знаменитого гумориста є 13-е лютого. Вся справа в тому, що вже відразу після народження мама нашого сьогоднішнього героя попросила кілька виправити документи сина. Причиною тому послужило банальне марновірство, пов’язане з цифрою «13».\nМожливо, саме цей маленький епізод і визначив всю подальшу долю гумориста. Він ріс неординарним дитиною. І, зрештою, став відомим комедійним артистом і успішним московським продюсером.\nНезважаючи на той факт, що в родині майбутнього актора ніхто не був безпосередньо пов’язаний з мистецтвом, батьки майбутнього артиста завжди приділяли велику увагу моральному вихованню своїх синів. З самого раннього дитинства Гарік Мартиросян і його брати Амбрацум і Левон відвідували музичну школу. Однак для нашого сьогоднішнього героя навчання в даному закладі закінчилося досить скоро. Вся справа в тому, що в дитинстві Гарік був дуже рухливим і метушливим дитиною, а тому часто просто дурів на профільних заняттях. За подібну поведінку його відрахували з музичної школи, однак це прикре непорозуміння зовсім не змусило майбутнього артиста закинути музику. Згодом він самостійно навчився непогано грати на роялі, гітарі та ударних інструментах.\nКрім того, вже в шкільні роки Гарік почав грати в різних полулюбительских постановках. Як зазначається в деяких біографічних джерелах, дебютною роллю для майбутнього гумориста стала роль Архімеда в одному з дитячих вистав, поставлених на сцені його рідної школи.\nКВК Гарік Мартиросян розірвав зал Гарік любив мистецтво, однак найбільш значний вплив у цей період на нашого сьогоднішнього героя зробила його мати. За професією Жасмин Суреновна була лікарем, а тому, дивлячись на неї, Він також вирішив обрати саме цю професію. Отримавши документи про закінчення школи, майбутній артист вступив в Єреванський державний медичний університет, де став вчитися на невропатолога-психотерапевта. Однак, забігаючи трохи наперед, відзначимо, що в якості лікаря Гарік пропрацював лише три роки. Вже під час навчання в університеті його головною пристрастю стали гри КВН. Таким чином, вибираючи між кар’єрою лікаря і кар’єрою артиста, наш сьогоднішній герой обрав останнє.\nЗоряний шлях Гаріка Мартиросяна: КВН, Comedy Club\nВ період навчання у Вузі Гарік Мартиросян приєднався до молодої команди КВН «Нові вірмени». В даному колективі наш сьогоднішній герой виступав в загальній складності дев’ять років, протягом яких зумів стати Чемпіоном Вищої ліги (1997 р.), дворазовим володарем Літнього кубка (1998, 2003), тріумфатором юрмальського фестивалю «Голосящий Ківін», а також лауреатом багатьох інших престижних нагород Клубу Веселих і Кмітливих.\nБлискуча кар’єра на сцені КВН відкрила перед Гаріком Мартиросяном двері в світ російського шоу-бізнесу. У 2005-му році наш сьогоднішній герой разом з іншими товаришами по команді вирішив організувати новий комедійний проект, який був запущений вже в самий найближчий час. Так на каналі ТНТ почала виходити гумористична передача Comedy Club, створена за типом американських stand-up шоу. В рамках даного проекту Гарік Мартиросян працював в якості продюсера і одного з постійних учасників. І дуже скоро подібні зусилля принесли артистові серйозний успіх. Талановитий вірменин став відомий у всіх державах пострадянського простору, а також заробив собі ім’я в продюсерських колах Москви.\nУ листопаді 2006-го року Гарік Мартиросян вирішив почати новий проект, який би кардинально відрізнявся від усього, що було створено ним раніше. За основу було взято британське шоу «Little Britain», яке дуже скоро органічно трансформувалася в російський проект «Наша Раша».\nНове шоу приніс своєму творцеві новий успіх, і в якості ведучого передачі «Хвилина слави» Гарік Мартиросян з’явився вже в статусі ситуації зірки.\nГарік Мартиросян зараз\nПізній період творчості талановитого вірменина запам’ятався багатьма новими і новими перемогами успішними проектами («Сміх без правил», «Шоу Ньюѕ» та ін). Гарік все також, як і раніше, працював над створенням свіжих випусків Comedy Club, «Наша раша», а через деякий час став з’являтися в якості постійного ведучого проекту «Прожекторперісхілтон». За роботу над даними телешоу Мартиросян отримав престижну премію Тефі в номінації » краща інформаційно-розважальна програма року.\nВ даний час Гарік Мартиросян працює над новими амбітними проектами і будує плани на майбутнє.\nОсобисте життя Гаріка Мартиросяна і політичні устремління\nВ останні роки в пресі стали часто з’являтися повідомлення про те, що Гарік Мартиросян збирається увійти до складу Об’єднаної ліберально-національної партії Вірменії, яку очолює його рідний брат Левон.\nГарік Мартиросян з дружиною Жанною Левіної хочуть стати мільйонерами За словами самого артиста, єдиною перешкодою на шляху до політичної кар’єри є його сім’я. А тому з прийняттям остаточного рішення Гарік все ще зволікає. Вся справа в тому, що політична кар’єра у Вірменії буде означати його неминучий переїзд в Єреван і розставання з рідними і близькими людьми – дружиною Жанною Левіної (працює юристом в Москві), а також дочкою Жасмін (2004 р.) і сином Даніелем (2009 р.).\nВ даний час вся сім’я комедійного артиста живе в російській столиці.


Робота як поклик життя - Business Woman\nРобота як поклик життя\nНаталія Хміль — президентка асоціації «Amizade», яка є однією з перших працює у напрямку соціальної допомоги емігрантам, освіти та культури. Пані Наталія є представницею Української Діаспори при Вищому Комісаріаті з питань міграції в Португалії. Наразі вона об’єднує 3 тис учасників.\nЯк виникла ідея створення Асоціації?\nКоли я пройшла всі етапи адаптації, то зрозуміла, що створення Асоціації та її діяльність допоможе іншим швидше проходити тернистий шлях та адаптуватися. Важливо не тільки прийняти нову культуру, але не забути своє коріння. Саме тому найпершим, що ми зробили, було створення недільної школи та дитячого танцювального колективу. Наші танцюристи навіть пройшли у пів фінал «Португалія має талант». Також влітку в нас працювали літні табори для дітей. Багато зусиль було покладено, щоб зберегти мову і традиції.\nРозкажіть про вашу волонтерську діяльність під час війни\nАсоціація «Amizade» за два місяці відправила 19 машин. Майже кожна машина в’їхала на територію України. Португальські водії допомагали розвантажувати та передавати допомогу із руки в руки. Ми допомогли близько 300 біженцям: допомога з їжою, житлом, одягом. Місцеве населення підтримує Українців і щиро допомагає.\nАсоціація це частинка вашого життя, місія і поклик душі?\nТак. Асоціація «Amizade» не тільки допомагає, а ще згуртовує, підтримує, зберігає і розвиває культуру і традиції. Велика подяка сину за підтримку. Без допомоги близьких було б важко. Вже 18 років Асоціація створює еміграційну політику Португалії.\nДо речі, у вільний час наші майстрині виготовляють національні наряди та головні убори. Один з них – Полтавський чубатень. Вчора на святі вишиванки ми його презентували.\nРозкажіть, будь ласка, про свято\nДень вишиванки відбувся 22 травня. Нам спеціально привезли з м. Косіва вишиванки, які ми презентували як Українській так і Португальській спільноті. Подія об’єднала два народи, дало можливість показати і розказати більше про Українську культуру та звичаї. Зовсім недавно з України повернувся Прем’єр-міністр Португалії, який пообіцяв допомогти і підтримати Україну.\nМатеріал директорки представництва журналу в Португалії Анни Воронової\nФото із архіву Наталії Хміль


НАТО звернулось до Росії з вимогою звільнити Крим - 24 Канал\n18 березня 2019, 15:59 Читать новость на русском\nНАТО вимагає від РФ повернути контроль над Кримом Україні / Фото з відкритих джерел\nУ 2014 році Росія застосувала силу проти України, коли незаконно окупувала Крим. Це порушення територіальної цілісності України є серйозним недотриманням міжнародного права, про це написано у заяві Північноатлантичної ради.\nНАТО підтвердило, що цілковито підтримує суверенітет і територіальну цілісність України в межах її кордонів і територіальних вод, які визнані на міжнародному рівні.\n– повідомили в НАТО.\nТакож Північноатлантичний альянс стоїть поряд з Україною і буде й надалі надавати політичну та практичну підтримку країні в рамках співпраці.\nПівнічноатлантична рада (НАТО)\nАльянс висловив підтримку міжнародним санкціям проти Росії. Він стверджує, що не може бути повернення до бізнесу, поки не відбудеться чітка, конструктивна зміна в діях Росії, яка свідчить про дотримання міжнародного права та її міжнародних зобов'язань.\nНовини УкраїниНАТОНовини політикиНовини РосіїНовини КримуОкупація КримуНовини news