Partie V LA QUALITÉ DE VIE DES MALADES - PDF\nDownload "Partie V LA QUALITÉ DE VIE DES MALADES"\n1 Partie V LA QUALITÉ DE VIE DES MALADES\n2 Réflexions sur la mesure de la qualité de vie en cancérologie 1 Alain Leplège DANS le secteur de la santé, le nombre de publications relatives à la mesure de la qualité de vie s accroît rapidement. Différentes expressions mesure de statut de santé, de santé perçue, de bien-être, de qualité de vie voire de Patients Reported Outcome (PRO) sont utilisées de manière plus ou moins interchangeable pour désigner ce domaine d investigation récent dont le vocabulaire n est pas complètement stabilisé. Ces mesures de santé ont pour ambition commune de quantifier l impact des maladies ou des interventions de santé sur la vie quotidienne des patients du point de vue des intéressés eux-mêmes. De nombreuses études empiriques ont montré que la façon dont les patients perçoivent leur état de santé détermine, au moins partiellement, leur demande en termes de services de santé et de traitements, la façon dont ils utilisent ces services et ces traitements (leur observance) et l impact que ceux-ci auront sur leur état de santé. L idée sousjacente est que, pour mieux soigner le malade, la médecine devrait essayer de prendre en compte le point de vue que le malade a sur lui-même plutôt que d envisager la santé du seul point de vue biomédical [Leplège, 1996]. Les mesures de santé perçue sont calculées à partir des réponses à des questionnaires standardisés, développés selon des méthodes psychométriques. Ces questionnaires sont administrés dans le cadre d études de recherche clinique, d évaluation de service de santé ou d enquêtes épidémiologiques. Les mesures de qualité de vie liée à la santé sont censées contribuer à l amélioration du bien-être des patients et de la satisfaction de la population vis-à-vis des traitements et du système de santé. Ces travaux se fondent sur l idée qu il est possible de mettre en évidence empiriquement, grâce à des protocoles expérimentaux ou quasi expérimentaux, des différences réelles entre des groupes de sujets en termes de bien-être ou de qualité de vie, et que l on pourra ainsi identifier les meilleures stratégies de soins et politiques de santé pour améliorer le bien-être individuel ou collectif. 1. Ce chapitre est une version remaniée d un rapport rédigé initialement pour le département sciences humaines et sociales de l Institut national du cancer (INCa).\n3 196 Partie V - La qualité de vie des malades Ces travaux ont donc un objectif pragmatique : rendre les interventions médicales plus pertinentes. Ils s inscrivent d ailleurs dans une démarche d ensemble, visant à accroître la proportion des décisions médicales qui reposent sur des informations scientifiquement vérifiées (evidence based medicine) [Fagot-Largeault, 1991]. De la mesure de l état de santé à celle de la qualité de vie Historiquement, la recherche scientifique sur les indicateurs de mesure de la santé perçue est liée à celle d indicateurs de résultats dans le secteur de la santé. Depuis le début des années 1990, les études utilisant des questionnaires remplis par les patients eux-mêmes ou leurs mandataires ont connu un développement spectaculaire [Bowling, 1991 ; Wilkin et al., 1992]. Ces questionnaires peuvent porter sur des aspects purement physiologiques, mais aussi sur la capacité à retourner au travail ou sur des questions complexes relatives aux activités sociales et aux problèmes psychologiques [Bruchon-Schweitzer, 2002]. Pour quantifier la santé des sujets, un certain nombre d instruments valides et fiables ont été initialement développés aux États-Unis ou au Royaume-Uni pour mesurer, par exemple, la souffrance perçue, l impact de la maladie [Bergner et al., 1976], le fonctionnement physique et la satisfaction vis-à-vis de l existence [Stewart et Ware, 1992]. D autres outils destinés à mesurer l état de santé étaient élaborés à partir de questions portant sur des symptômes physiques et psychologiques [Elinson et Siegmann, 1976]. Tous ces instruments n étaient cependant pas construits de la même manière ; ils présentaient des points de vue divers et leurs résultats étaient plus ou moins fiables. En cancérologie, une échelle destinée à quantifier les performances des patients souffrant de cancer a été mise au point en 1948 [Karnofsky et al., 1948]. Depuis lors, l intérêt pour l évaluation systématique de la santé de patients à partir de questionnaires auto-administrés ne s est pas démenti en cancérologie [Rodary et al., 1998]. Au début des années 1990, est apparue la volonté de mesurer la qualité de vie. Il n existait pas d outils directement disponibles car, jusqu alors, les recherches n avaient porté que sur la mesure subjective de l état de santé. Le terme de «qualité de vie liée à la santé» fut alors proposé pour justifier l utilisation des mesures disponibles dont on changerait seulement le nom [Patrick et Erickson, 1993]. Le raisonnement était le suivant : puisque ces questionnaires sont centrés sur les aspects de l existence qui sont affectés par une mauvaise santé, ils doivent aussi nous donner des indications sur l impact de la maladie sur la qualité de la vie. Cette argumentation implique que l on puisse analyser distinctement les composantes «liées à la santé» de la qualité de la vie et ses composantes «non liées à la santé». Cette hypothèse a été critiquée car elle ne tient pas compte de ce qui relève à la fois de l état de santé et d autres aspects de l existence, tels que les variations de l image de soi, des habitudes de vie, des relations et stratégies personnelles, des responsabilités, du statut professionnel et des revenus. Ces interconnexions rendent peu vraisemblable le projet de mesurer spécifiquement la qualité de vie liée à la santé [Leplège et Hunt, 1997]. Pour échapper à ces critiques, le terme encore plus vague de Patient Reported Outcome (PRO) a été récemment proposé pour qualifier ces mêmes instruments utilisés par des consultants de l industrie pharmaceutique [Acquadro et al., 2003]. Cette terminologie risque d accroître la confusion car elle ne distingue plus dans les réponses des questionnaires le point de vue des sujets et celui des experts ou des professionnels.\n4 Réflexions sur la mesure de la qualité de vie en cancérologie 197 L exemple du SF-36 Pour illustrer ces évolutions, prenons l exemple du questionnaire le plus utilisé dans le monde et auquel l Enquête nationale sur les conditions de vie des personnes atteintes d un cancer a d ailleurs eu recours : le MOS SF-36 ou SF-36. Cet outil a été qualifié successivement de mesure de «statut de santé», de «qualité de vie liée à la santé», de «qualité de vie» et maintenant de Patient Related Outcome. MOS SF-36 est un acronyme qui signifie : Medical Outcome Study Health Survey Short Form 36 item. Le SF-36 est la version courte d un des questionnaires utilisé dans la MOS [Stewart et Ware, 1992]. Lors d une étude commencée en 1986, patients souffrant d hypertension artérielle, de diabète, d insuffisance cardiaque congestive ou d infarctus du myocarde dans l année précédant le début de l étude, ont été suivis [Ware et Sherbourne, 1992]. L état de santé des sujets a été évalué à l aide d un ensemble de 149 questions, elles-mêmes extraites de questionnaires mis au point dans les années De nombreux autres questionnaires destinés à l évaluation des services, des besoins des malades et des traitements ont été dérivés de cette étude. TABLEAU 1 Questions extraites du SF-36 «Voici une liste d activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d entre elles, indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel. Entourez la réponse de votre choix (une par ligne)». Liste d activités «Oui, beaucoup limité(e)» «Oui, un peu limité(e)» «Non, pas du tout limité(e)» a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport b. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l aspirateur, jouer aux boules c. Soulever et porter les courses d. Monter plusieurs étages par l escalier e. Monter un étage par l escalier f. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s accroupir g. Marcher plus d un kilomètre à pied h. Marcher plusieurs centaines de mètres i. Marcher une centaine de mètres j. Prendre un bain, une douche ou s habiller Le SF-36 est, comme l indique son acronyme, constitué de 36 questions qui portent sur les quatre semaines précédant l entretien, et qui sont réparties en huit dimensions : l activité physique (Physical Functioning : PF), les limitations dues à l état physique (Role Physical : RP), la douleur physique (Bodily Pain : BP), la vie relationnelle avec les autres (Social Functioning : SF), la santé psychique (Mental Health : MH), les limitations dues à l état psychologique (Role Emotional : RE), la vitalité (Vitality : VT) et la santé perçue (General Health : GH). Ces huit dimensions permettent aussi de calculer deux scores résumés : le score composite physique (PCS) et le score composite mental (MCS) [Ware et al., 1998]. Tous ces scores présentent de bonnes propriétés psychométriques, validées dans de multiples applications empiriques. Le SF-36 est un questionnaire dit «générique» ou généraliste qui peut être administré à des sujets souffrant de problèmes de santé très variés, voire à des sujets en bonne santé, comme lors de la récente Enquête décennale santé de l INSEE [Lanoe et Makdessi-Raynaud, 2005]. Cet outil permet ainsi de comparer diverses pathologies à une population en bonne santé et\n5 198 Partie V - La qualité de vie des malades facilite l interprétation des scores recueillis. Cela explique en partie pourquoi le SF-36 est rapidement devenu le standard international de la mesure de la qualité de vie. Cela fut facilité par le projet IQOLA [Aaronson et al., 1992], un programme concerté de traduction et d adaptation culturelle dans plus de quinze versions linguistiques, dont le français [Leplège et al., 1998]. La qualité de vie dans l Enquête nationale sur les conditions de vie des personnes atteintes d un cancer Venons en maintenant à l Enquête sur les conditions de vie des personnes atteintes d un cancer présentée dans le cadre de cet ouvrage. Cette enquête, qui interroge les personnes atteintes d un cancer deux ans après le diagnostic, a suivi des principes et des procédures qui n appellent aucune critique méthodologique fondamentale. Cette rigueur et cette excellence justifient qu elle soit choisie pour discuter des limites actuelles de la mesure de la qualité de vie en cancérologie. Toute étude empirique, qu elle soit quantitative ou qualitative, rencontre des limites en termes de validité interne (les biais) et externe (les problèmes de représentativité des échantillons étudiés). Dans le cas de cette enquête, la principale question n est pourtant pas celle de la validité interne ou externe des résultats. Il s agit plutôt de savoir si l interprétation des différences observées est crédible. Autrement dit, que signifie un tel résultat : «L analyse des scores composites de qualité de vie physique et mentale des répondants à l enquête confirme que les patients atteints de cancer des voies aérodigestives supérieures ou du poumon sont ceux qui voient le plus leur qualité de vie détériorée, alors que les patients atteints de cancer de la prostate sont ceux qui conservent la meilleure qualité de vie (physique et psychique) par rapport aux autres patients» [Le Corroller-Soriano et al., 2006]? Pour répondre à cette question, il faut s interroger sur les limites de la validité psychométrique des instruments de mesure utilisés et sur leur adéquation par rapport aux questions de recherches posées. Ce type de validité est distinct de la validité interne ou externe dont nous venons de parler. Dans un sens psychométrique, poser la question de la validité d une mesure revient à se demander si l instrument de mesure, le SF-36, mesure bien ce qu il est censé mesurer, en l occurrence la qualité de vie. La validité du SF-36 pour mesurer la qualité de vie a d ailleurs suscité certaines interrogations. Est-il raisonnable d envisager de mesurer la qualité de vie? Commençons par écarter une objection de principe souvent émise, mettant en cause la possibilité intrinsèque de mesurer la qualité de vie : certains chercheurs pensent par exemple qu il est paradoxal de vouloir quantifier du qualitatif et mesurer des états tels que la santé ou la qualité de vie en se basant sur des éléments d information aussi subjectifs que les opinions des malades. Ils prônent l existence d une différence irréductible entre ce qui relève du qualitatif et du quantitatif [Furtos, 1992]. Or cette différence peut être considérée comme un artefact. La réduction quantitative conduirait à des nombres et la réduction qualitative à des concepts et donc à des mots. Ces deux approches diffèrent parce que ce sont deux systèmes de représentation imparfaits du réel (comme le langage mathématiques et ses opérations d un côté et le langage ordinaire et ses analyses de l autre). La plupart des controverses sur la possibilité de mesurer la qualité de vie relèvent d une mauvaise compréhension de cette épistémologie [Leplège, 2003].\n6 Réflexions sur la mesure de la qualité de vie en cancérologie 199 Selon une autre définition classique, mesurer consiste à attribuer des nombres à des objets, de façon à représenter des quantités d attributs [Nunnaly, 1978]. Toute mesure réduit donc l objet à ses attributs : on ne mesure pas des objets, on ne mesure que leurs attributs. Il ne s agit donc ni de savoir ce qu est la santé, la qualité de vie ou le bien-être d un point de vue théorique, ni de mesurer directement des entités aussi vastes que la santé, la qualité de la vie ou la satisfaction des patients. Il s agit plutôt de quantifier certains de leurs attributs caractéristiques. Dès lors que l on accepte cette perspective, il devient possible de réinterpréter en termes quantitatifs des attributs initialement pensés en termes qualitatifs et de dénombrer statistiquement des jugements qualitatifs. C est ce qui se passe lorsque l on entreprend de mesurer quantitativement la qualité de vie liée à la santé. Pour conclure cette discussion, rappelons qu en pratique, les approches quantitatives et qualitatives sont profondément complémentaires. Par exemple, la fiabilité des instruments de mesure de qualité de vie dépend étroitement de la qualité des études qualitatives à partir desquelles ils ont été développés (entretiens, focus-groups, etc.). Avons-nous les idées claires? Admettre que le projet de la mesure de la qualité de vie n est a priori pas dénué de sens ne signifie pas pour autant que cette entreprise soit évidente. Tout processus de mesure s appuie nécessairement sur des hypothèses quant à la nature et la valeur des théories mobilisées. Or ce domaine de recherche est fortement marqué par l interdisciplinarité, laquelle s accompagne d une certaine ambivalence théorique (de l individualisme méthodologique, au fonctionnalisme psychologique, à la théorie des besoins ou encore à la théorie de l utilité) [Picavet, 2000]. Ces cadres conceptuels nécessitent bien évidemment une clarification et une analyse critique, tant du point de vue du progrès des connaissances que pour analyser les enjeux éthiques de leur mise en œuvre. Malheureusement, cela ne semble pas avoir été la priorité des chercheurs. Il est donc souvent difficile de repérer les concepts et cadres de référence théorique qui ont présidé à l élaboration de tel ou tel instrument. Le cadre fonctionnaliste est-il bien adapté à la mesure de la qualité de vie? Les questionnaires couramment utilisés pour mesurer la qualité de la vie, tels que le SF- 36, attribuent de fait un poids important aux capacités physiques des individus. Cela est sans doute en rapport avec le modèle médical dominant lorsque ces instruments ont commencé d être élaborés. Ce modèle met l accent sur les capacités à remplir les tâches quotidiennes et à remplir les rôles sociaux et professionnels. Cette perspective ignore la diversité des valeurs qui sont attribuées par les individus à ces tâches et à ces rôles et, sous prétexte de recueillir les perceptions des patients, risque en fait de ne refléter que les conceptions des professionnels. Elle signifie aussi que toutes les questions ne peuvent être posées à toutes les personnes interrogées, par exemple, lorsqu elles portent sur le travail ou certains types d activités physiques la difficulté est encore plus grande si l on tient compte des variations interculturelles. De plus, lorsque qu un individu doit faire face à la perspective d une longue maladie, il y a inévitablement des ajustements. Certaines personnes peuvent estimer que leur qualité de vie est «bonne», même si leurs performances physiques sont très sévèrement limitées. Mais surtout, le modèle médical suppose que tous les hommes aspireraient à un niveau optimal de fonctionnement humain. Or les jugements sur les capacités physiques et les performances n ont qu une valeur relative. Ainsi, l observation qu une personne A marche avec plus de difficultés qu une personne B est un constat de fait ; mais en extrapoler que\n7 200 Partie V - La qualité de vie des malades la qualité de vie de la personne A est moins bonne suppose des normes implicites qui peuvent être inadaptées pour des sujets de cultures différentes [Leplège et al., 2006], ou qui peuvent être inacceptables dans le cadre d une même culture : ainsi, en supposant que la qualité de vie des personnes âgées ou handicapées est moins bonne que celle des plus jeunes et des plus valides, on renforce des stéréotypes qui sous-tendent éventuellement des pratiques discriminatoires [Leplège et Picavet, 1997]. C est pourquoi des groupes de chercheurs ont exploré des cadres conceptuels différents. Certains ont par exemple défini la qualité de vie par rapport à la satisfaction d un certain nombre de besoins élémentaires : ces derniers sont identifiés par les patients ; si ces besoins sont satisfaits, la qualité de vie est bonne, sinon, elle est altérée [Hunt et McKenna, 1992]. La qualité de vie est-elle un concept multidimensionnel, comme le suppose le SF-36? Comme on l a vu, les experts ne sont pas tous d accord sur la structure conceptuelle de la qualité de vie. Une majorité pense que la mesure de la qualité de vie doit porter sur plusieurs dimensions, mais n arrive pas à s entendre sur la nature de ces dimensions 2. D autres chercheurs, moins nombreux, insistent sur le caractère fondamentalement unidimensionnel de la qualité de vie. Parmi ceux-ci, des chercheurs en sciences sociales avancent que, d un point de vue empirique, les patients perçoivent leur bien-être ou leur qualité de vie dans leur globalité avant d en percevoir les différentes dimensions [Hunt et McKenna, 1992]. Des économistes ou des philosophes influencés par les travaux des économistes défendent aussi ce point de vue, pour des raisons pragmatiques ou théoriques (dans le cadre par exemple de la critique de l incommensurabilité des valeurs [Griffin, 1988]). Ces différentes approches posent d ailleurs de redoutables problèmes théoriques et éthiques [Moatti et al., 1995 ; Leplège et Picavet, 1997]. Il semble donc raisonnable, avant de choisir un instrument particulier dont la structure et les scores reflètent un cadre conceptuel préétabli, de s enquérir auprès d un échantillon de patients (autant que possible représentatifs de la population cible) de la façon dont ils se représentent leur qualité de vie, dans le contexte de la problématique qui justifie l enquête projetée. La perspective du patient est-elle prise en compte par les instruments couramment utilisés? Nous avons déjà insisté sur le fait que la caractéristique commune des mesures de santé perçue est de prétendre quantifier l impact des maladies ou des interventions de santé sur la vie quotidienne des patients du point de vue des intéressés eux-mêmes. Les mesures de santé perçue introduisent donc la capacité du sujet à évaluer et qualifier son propre état au cœur des décisions et des connaissances médicales. C est cette capacité normative du sujet que Georges Canguilhem place au fondement de la distinction du normal et du pathologique [Canguilhem, 1966 ; Leplège et Lechopier, 2007]. Bien entendu, dire que c est le patient qui répond aux questions élaborées par les experts ne garantit pas que les scores calculés sur la base des ces réponses reflètent le point de 2. Le caractère dualiste du cadre conceptuel du SF-36 suppose que la santé comporte deux composantes, une composante psychique et une composante physique.\n8 Réflexions sur la mesure de la qualité de vie en cancérologie 201 vue des patients. En effet, la mesure des perceptions des patients nécessite qu ils puissent exprimer leur avis, non seulement en remplissant eux-mêmes les questionnaires, mais aussi en répondant à des questions correspondant effectivement à leurs préoccupations. Or la plupart des questionnaires actuellement utilisés n ont pas été développés dans cette perspective. Par conséquent, il n est pas certain que les perceptions et les valeurs des patients soient effectivement intégrées dans les évaluations actuelles. Le projet canguilhemien prendre en compte de manière effective le point de vue des patients, y compris en cancérologie suppose donc, si l on se place dans une perspective empirique, ce qui nous l avons dit est tout à fait possible et souhaitable, de poursuivre des recherches dans le domaine des mesures de santé subjective ou de santé perçue. Conclusion Finalement, le statut de santé (ou la santé perçue dans le cas du SF-36) est certainement l une des composantes importantes de la qualité de vie, mais n est pas la qualité de vie elle-même. L utilisation du terme de «qualité de vie», en référence aux valeurs et aux perceptions que les patients portent sur leur état de santé et les interventions subies, est probablement une source de confusion et d incompréhension parmi les praticiens, les chercheurs, les décideurs et les patients eux-mêmes. Nous avons suggéré dans une autre étude que la notion de qualité de vie, en tant que critère d évaluation des interventions médicales, gagnerait à être remplacée par une notion plus proche de la réalité des évaluations telle que celle de «santé subjective» ou «santé perçue» [Leplège et Hunt, 1997]. Si la prétention à mesurer la qualité de vie en tant que telle en médecine demeure critiquable, il ne faudrait pas pour autant abandonner l idée que la perspective du patient doit être prise en compte quand il s agit d évaluer les résultats des interventions de santé. Les questionnaires actuels représentent à cet égard une avancée incontestable par rapport aux instruments antérieurs, utilisés en recherche clinique pour mesurer les conséquences des interventions de santé. L enquête dont les résultats sont présentés dans cet ouvrage en témoigne suffisamment. Les recherches visant à mettre au point des instruments qui refléteraient mieux encore le point de vue des patients doivent être poursuivies. En attendant, la prise en compte des limites et des points forts des instruments existants est indispensable pour interpréter au mieux (c est-à-dire prudemment) leurs résultats et contribuer effectivement à l amélioration de la qualité de vie des sujets. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Aaronson N. K., Acquadro C., Alonso J., Apolone G., Bucquet D., Bullinger M., Bungay K., Fukuhara S., Gandek B., Keller S., Razavi D., Samson-Fisher R., Sullivan M., Wood- Dauphinee S., Wagner A., Ware Jr. J. 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Il s agit ici d étudier l influence des caractéristiques sociodémographiques et médicales, ainsi que des séquelles ressenties par les patients sur leur qualité de vie. Les caractéristiques médicales influencent moins la qualité de vie physique des individus que les variables sociodémographiques et n influencent pas du tout leur qualité de vie mentale. La qualité de vie physique est plus ou moins altérée selon la localisation du cancer, avec un score plus dégradé pour les cancers des VADS et du poumon ainsi que pour les hémopathies malignes. En revanche, la qualité de vie mentale semble peu influencée par la localisation cancéreuse. Les séquelles ressenties par les patients ont un rôle fondamental sur la qualité de vie deux ans après le diagnostic de la maladie. Notre étude montre également que les différences sociales en matière de qualité de vie se maintiennent deux ans après le diagnostic d un cancer. L ensemble de ces résultats permet de réconcilier le discours médical, qui évoque la plupart du temps les cancers en insistant sur la spécificité de chaque localisation, avec le discours profane des associations qui se réfèrent souvent à une seule maladie, le cancer.\n12 206 Partie V - La qualité de vie des malades VIVRE avec un cancer affecte profondément la vie d un individu. Depuis les années 1990, de multiples études cherchent à comprendre l impact d un cancer sur la qualité de vie liée à la santé des personnes atteintes, voire tentent de prédire l évolution de cette même qualité de vie au cours du temps. Cependant, malgré le nombre croissant de ceux que les spécialistes appellent désormais les «survivants» du cancer, il reste encore beaucoup à apprendre sur leurs besoins à long terme et sur les facteurs déterminant leur qualité de vie [Smith et al., 2007]. Les recherches effectuées depuis les années 1990 ne permettent pas de généraliser les résultats acquis, en particulier parce que les études réalisées ne portent pas toutes sur les mêmes périodes de la maladie. Pendant la période de survie «étendue» qui commence à la fin du traitement de première intention, le patient doit affronter la crainte d une rechute et les problèmes matériels, affectifs et psychologiques liés au retour à une vie active (dite parfois «normale»). Or cette période, située à deux ans du diagnostic, est très peu documentée dans la littérature scientifique, contrairement aux périodes de traitement et de survie «permanente», lorsque suffisamment de temps s est écoulé depuis le diagnostic pour que les possibilités de rechute soient minimales. De plus, la plupart des recherches sur la qualité de vie 1 se sont limitées à l étude d une seule pathologie cancéreuse, généralement le cancer du sein, de la prostate ou le cancer colorectal. Au début des années 2000, certaines études ont tenté de combler ce manque dans la littérature scientifique par l analyse conjointe de plusieurs pathologies cancéreuses [Ringdal et Ringdal, 2000 ; Sprangers et al., 2000 ; Hagedoorn et al., 2002 ; Parker et al., 2003 ; Boini et al., 2004 ; Grassi et al., 2004 ; Mystakidou et al., 2005], mais elles ne sont pas parvenues à déterminer l influence propre de la localisation du cancer sur la qualité de vie, en raison d échantillons trop faibles. En effet, les caractéristiques de répartition selon l âge et le sexe sont souvent bien différentes d un cancer à un autre et, pour mieux cerner le rôle spécifique de la localisation cancéreuse sur la qualité de vie des personnes atteintes, il faut interroger un grand nombre d individus. Dans cette étude, nous avons cherché à déterminer si, deux ans après l établissement du diagnostic, la qualité de vie des patients atteints de cancer dépendait de la localisation du cancer et quel était l impact relatif des facteurs médicaux et sociodémographiques sur cette qualité de vie. Les cancers des VADS-poumon et les hémopathies sont plus souvent associés à une qualité de vie altérée que les autres cancers en comparaison avec la population générale La comparaison des scores de qualité de vie des patients atteints de cancer avec ceux de la population générale de même âge et de même sexe montre que ce sont les patients atteints de cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et du poumon qui voient le plus souvent leur qualité de vie altérée (graphique 1) : 64 % des personnes atteintes de cancer du poumon et des VADS ont un score de qualité de vie physique inférieur à celui des trois quarts de la population française de même âge et de même sexe. La qualité de vie des patients atteints d hémopathies malignes est également fortement dégradée : dans 57 % des cas, le score physique est inférieur à celui des trois quarts de la population générale. D un point de vue psychique, les personnes ayant un 1. Nous appelons ici «qualité de vie» le statut de santé (ou la santé perçue dans le cas du SF-36) qui est certainement l une des composantes importantes de la qualité de vie, mais n est pas la qualité de vie elle-même (voir l article p. 195). Nous avons fait ce choix par commodité et de manière à être cohérent avec les recherches publiées sur le domaine.\n13 La qualité de vie dépend-elle de la localisation du cancer? 207 cancer des VADS ou du poumon présentent la plus fréquente dégradation du score de la qualité de vie mentale : 54 % d entre elles se situent au-dessous des trois quarts de la population générale. GRAPHIQUE 1 Proportion des personnes ayant un score de qualité de vie inférieur à celui des trois quarts de la population générale 1 de même âge et sexe selon la localisation du cancer En % Score de qualité de vie physique Score de qualité de vie mentale ,9 Prostate 57,2 64,1 47,2 44,3 44,5 41,3 38,3 37,4 36,1 35,7 Côlon-rectum Sein Autres cancers Tumeurs urogénitales autres que prostate Hémopathies malignes VADS-poumon Champ Personnes dont le cancer n était pas évolutif au moment de l enquête. (1) Sources Enquête décennale Santé , INSEE. 39,7 44,2 53,5 Prostate Côlon-rectum Sein Autres cancers Tumeurs urogénitales autres que prostate Hémopathies malignes VADS-poumon A contrario, les patients atteints des cancers du côlon-rectum et de la prostate sont ceux dont la qualité de vie physique apparaît le moins souvent altérée : 34 % des individus ont un score physique inférieur à celui des trois quarts de la population générale pour le cancer de la prostate et 39 % pour le cancer colorectal. Les patients atteints de cancers du côlon-rectum, du sein et de la prostate sont ceux qui estiment le plus souvent avoir une meilleure qualité de vie mentale : ils sont environ 36 % à présenter un score de qualité de vie mentale inférieur à celui des trois quarts de la population générale. Ainsi, les femmes atteintes de cancer du sein décrivent moins souvent une qualité de vie physique altérée que les patients atteints de cancers de la prostate ou de cancers colorectaux, mais plus souvent une qualité de vie psychique dégradée. Pour affiner cette comparaison avec la population générale, nous avons analysé les scores des huit dimensions de l échelle SF-36 (tableau 1). C est en termes de limitation des activités que les patients atteints de cancer se démarquent le plus de la population générale: pour les limitations dues à l état physique, l écart entre la population générale et les patients atteints d un cancer atteint 28 points (sur une échelle de 1 à 100) et pour les limitations dues à l état psychique, 23 points. En revanche, la maladie affecte beaucoup moins la vitalité, la vie et la relation avec les autres ainsi que la santé mentale des patients ayant un cancer (avec un écart de 8,2 points avec la population générale pour la vitalité, de 9,6 points pour la vie et les relations avec les autres et de 5,5 points pour la santé mentale). Il est important de préciser ici que cette analyse descriptive des huit scores ne tient pas compte de l âge des populations, ce qui peut en partie apporter de la confusion à notre comparaison.\n14 208 Partie V - La qualité de vie des malades Cette analyse confirme néanmoins que les cancers du poumon et des VADS ainsi que les hémopathies malignes sont associés à la plus mauvaise qualité de vie dans l ensemble des domaines (physiques, sociaux et émotionnels), et les cancers de la prostate, à la meilleure qualité de vie. MÉTHODOLOGIE Nous avons testé la relation entre la qualité de vie liée à la santé et la localisation du cancer par une analyse de régression linéaire multivariée. Les variables suivantes ont été incluses par bloc dans le modèle final, regroupées en trois catégories : les variables médicales : le type de cancer, le pronostic relatif de la maladie, le traitement chirurgical, chimiothérapeutique et radiothérapeutique ; la présence de séquelles gênantes selon les individus interrogés ; les variables sociodémographiques : l âge, le niveau d études, la vie en couple, la présence d enfants à charge, le revenu, la catégorie socioprofessionnelle, le statut professionnel, la zone d habitation. La taille de notre échantillon fait apparaître des différences de scores de qualité de vie statistiquement significatives, même si elles sont de faible amplitude. Pour certains auteurs, ces différences n auraient pas de sens d un point de vue clinique et ne refléteraient pas les différences ressenties par les individus. C est pourquoi, pour déterminer si ces différences statistiques de qualité de vie observées ont un sens d un point de vue clinique, nous avons eu recours aux «effets-taille», mesurés comme l écart de chaque groupe étudié à l ensemble de notre population. Ces effets de tailles (compris entre 0 et 1) ont été classés par Yost [Yost et al., 2005] en trois catégories: une différence très faible et n ayant clairement aucune signification clinique (moins de 0,2); une différence potentiellement significative (entre 0,2 et 0,5) et une différence nettement significative (au-delà de 0,5). En tant qu échelle générique (échelle qui s adresse à toute personne bien portante ou malade), l échelle SF- 36 [Ware et al., 1993 ; Leplege et al., 1998] permet de faire des comparaisons avec d autres pathologies, en référence à une population en bonne santé. Nous avons ainsi comparé les scores de qualité physique et mentale (voir l article p. 195) de notre population de répondants avec ceux de la population générale française (Enquête décennale Santé de l INSEE, 5 e édition, octobre 2002-décembre 2003). Description du sous-échantillon étudié Nous avons choisi d exclure de l échantillon des répondants les 388 individus dont la maladie se trouvait en situation évolutive au moment de l analyse. Il est en effet vraisemblable que ces patients étaient encore sous traitement au moment de l enquête et que leur vécu était donc différent de celui des personnes en phase de retour à une vie active. L échantillon étudié se compose de 53% de femmes et de 47% d hommes. Ils ont un âge moyen de 62 ans, déclarent principalement vivre en couple (77%), ne pas avoir d enfants à charge (88%) et vivent pour la plupart en zone urbaine (73%). Près de 40% sont sans diplôme (38%) et seuls 19% ont un niveau d études supérieur au baccalauréat. Les catégories socioprofessionnelles les plus représentées sont, par ordre décroissant, les employés (27%), les professions intermédiaires (21%), les ouvriers (21%), les cadres et professions intermédiaires (14%) et les artisans et commerçants (9,5%). Les agriculteurs représentent 5,2% de l échantillon et les personnes sans activité 2,6%. Au moment de l enquête, plus de la moitié des individus sont à la retraite (57%), 31% sont en activité, dont 5,4% sont en arrêt maladie au moment où ils ont été interrogés. 31% sont atteints d un cancer du sein, 22% de la prostate, 9,8% d un cancer colorectal, 11% d une tumeur urogénitale autre que la prostate, 6,6% d un cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS) ou du poumon, 6,9% d une hémopathie maligne. La très grande majorité des individus a été traitée par chirurgie (82%), près de la moitié par radiothérapie (47%) et une personne sur trois par chimiothérapie (33%). Deux ans après le diagnostic, la moitié d entre elles déclarent conserver des séquelles très gênantes de leur maladie (51%) et 23% des séquelles peu gênantes, les 26% restantes déclarant ne pas conserver de séquelles dues à leur maladie.\n15 La qualité de vie dépend-elle de la localisation du cancer? 209 TABLEAU 1 Scores des huit dimensions de qualité de vie (SF-36) selon la localisation du cancer Activité physique Limitations dues à l état physique Douleurs physiques Santé perçue Vitalité Vie et relations avec les autres Limitations dues à l état psychique Santé psychique Localisation du cancer Côlon-rectum (référence) 65,6 53,5 58,7 54,7 50,6 71,3 57,6 62,8 Sein 67,3 * 52,6 * 56,7 * 56,5 49,0 71,3 59,5 58,8 Prostate 69,7 56,7 61,6 55,6 51,1 73,3 61,7 65,0 $ VADS-poumon 55,7 * $ 41,6 $ 54,3 * 47,3 * $ 43,5 * $ 62,0 * $ 48,8 $ 57,4 * Tumeurs urogénitales autres que prostate 65,6 * 49,9 * 58,2 * 53,7 * 46,6 * 69,8 56,1 * 59,3 * Hémopathies malignes 62,0 * 45,0 54,3 * 49,1 * $ 46,4 * 66,4 51,4 61,2 Autres cancers 72,1 * 57,0 * 61,4 * 56,2 * 50,0 * 72,5 60,7 * 60,8 * Ensemble 66,9 52,6 58,4 54,7 48,9 70,8 58,3 60,9 Population générale (a) 84,0 80,8 72,2 67,5 57,1 80,4 81,1 66,4 *: p < 0,05 en prenant comme référence le cancer colorectal après ajustement sur l indice de pronostic relatif, les séquelles ressenties, les traitements reçus, le sexe et l âge de la personne, son niveau d études, sa catégorie socioprofessionnelle, son statut professionnel, son revenu mensuel, l existence d une vie de couple et la présence d enfant(s) à charge. $: Effet-taille supérieur à 0,20, i.e. effet potentiellement sensible cliniquement. En gras Effet-taille > 0,2 et p < 0,05. Lecture L effet-taille mesure l écart de chaque groupe de personnes étudié à l ensemble de notre population. Ces effets de tailles (compris entre 0 et 1) peuvent être décrits en trois catégories : une différence très faible et n ayant clairement aucune signification clinique (moins de 0,2) ; une différence potentiellement significative (entre 0,2 et 0,5) et une différence nettement significative (au-delà de 0,5). Champ Personnes dont le cancer n était pas évolutif au moment de l enquête. (a) Sources Enquête décennale Santé , INSEE. Les cancers des VADS-poumon et les hémopathies malignes se démarquent des autres cancers sur plusieurs dimensions de l échelle SF-36 Les scores des dimensions de qualité de vie sont ordonnés sur le tableau 1 de manière à refléter le degré avec lequel ils mesurent la santé physique (à gauche) et mentale (à droite). Les différences entre les catégories de cancer apparaissent plus marquées pour les scores à forte dimension «physique» que pour les scores à forte dimension «mentale» : l écart de points maximum pour le score d activité physique est de 16 (sur une échelle de 1 à 100) et celui du score de santé mentale de 7,6. Après ajustement multivarié sur les variables sociodémographiques, médicales et le ressenti des séquelles 2, seules deux pathologies se démarquent du cancer colorectal sur certaines des huit dimensions de l échelle SF-36, avec des différences significatives d un point de vue statistique mais également potentiellement sensibles d un point de vue clinique (c est-à-dire avec un effet-taille supérieur à 0,2) : les cancers des VADS et du poumon et les hémopathies malignes. Les hémopathies malignes se différencient du cancer colorectal en matière de santé perçue (avec un score de 49 3 contre 55 associé à un effettaille de 0,3). Sur les sept autres dimensions de qualité de vie, les hémopathies malignes ne se distinguent pas des cancers colorectaux de manière sensible cliniquement. Les cancers des VADS et du poumon présentent une dégradation de quatre domaines de qualité 2. Étant donné les écarts de répartition par âge et sexe entre les divers cancers, il faut ajuster sur différents facteurs médicaux et sociodémographiques afin de pouvoir étudier les différences en matière de qualité de vie selon les localisations de cancer. 3. Sur une échelle de 1 à 100, 100 étant la meilleure qualité de vie et 0 la pire.\n16 210 Partie V - La qualité de vie des malades de vie par rapport au cancer colorectal : l activité physique (56 contre 66 pour le cancer colorectal, effet-taille 0,5), la santé globale (47 contre 55 ; effet-taille 0,4), la vitalité (44 contre 51 ; effet-taille 0,3) et le fonctionnement social (62 contre 71 ; effet-taille 0,4). Les maladies cancéreuses les plus graves sont donc celles qui altèrent le plus la qualité de vie des personnes. En effet, les cancers des VADS et du poumon ainsi que les hémopathies malignes ont souvent un indice de pronostic relatif plus réservé que les autres localisations cancéreuses, même s il faut évidemment tenir compte du stade individuel de chaque tumeur au moment du diagnostic. La qualité de vie physique est majoritairement expliquée par les variables sociodémographiques, et la dimension mentale par le ressenti des séquelles L analyse effectuée sur la qualité de vie physique indique que 4 % de la variation observée entre les individus est expliquée par les critères médicaux, 9 % par le ressenti des séquelles et 16 % par les caractéristiques sociodémographiques (tableau 2). Les variables sociodémographiques expliquent ainsi plus de variance du score de qualité de vie physique entre les individus que les variables médicales et les séquelles réunies. S agissant du score mental, 1 % de la variance observée est expliqué par les variables médicales, 10 % par le ressenti des séquelles et 7 % par les caractéristiques sociodémographiques. Ce sont donc les séquelles qui portent la plus grande part d explication dans la variabilité de la qualité de vie mentale entre les individus. Les critères médicaux sont ceux qui portent le moins d informations sur la variabilité de la qualité de vie des individus atteints de cancer, qu il s agisse de qualité de vie physique ou mentale. TABLEAU 2 Analyse multivariée des scores de qualité de vie physique et mentale Score de qualité de vie physique Score de qualité de vie mentale Moyenne Coef. de régression Moyenne Coef. de régression Variables médicales R 2 = 0,04 R 2 = 0,01 Localisation du cancer *** *** Côlon-rectum 42,3 réf. 44,8 réf. Sein 42,8-1,7 ## 43,6 ns Prostate 43,3 1,4 # 45,5 ns VADS-poumon 39,1$ -1,8 # 41,8$ ns Tumeurs urogénitales autres que prostate 42,3-1,9 ## 43,1-1,9 ## Hémopathies malignes 40,2$ -2,1 ## 43,3 ns Autres cancers 44,5-1,7 ## 43,7 ns Indice de pronostic relatif au diagnostic *** *** Coefficient de corrélation 0,13*** 0,04 ### 0,06*** ns Traitement par chirurgie *** ns Oui 43,1 2,1 ### 43,9 ns Non 40,5 réf. 44,3 réf. Traitement par chimiothérapie ns *** Oui 42,4 ns 43,1 ns Non 42,6 réf. 44,4 réf. Traitement par radiothérapie ns * Oui 42,3 ns 43,6 ns Non 42,9 réf. 44,3 réf. Séquelles R 2 = 0,13 (soit +0,09) R 2 = 0,11 (soit +0,10) Séquelles ressenties *** *** Aucune séquelle 45,5 réf. 47,7 réf. Séquelles peu gênantes 45,9-1,6 ### 46,8-1,3 ## Séquelles assez à très gênantes 39,6-6,9 ### 40,8-6,6 ###\n17 La qualité de vie dépend-elle de la localisation du cancer? 211 TABLEAU 2 (SUITE) Score de qualité de vie physique Score de qualité de vie mentale Moyenne Coef. de régression Moyenne Coef. de régression Variables sociodémographiques R 2 = 0,29 (soit +0,16) R 2 = 0,18 (soit +0,07) Sexe ns *** Homme 42,8 réf. 45,0 réf. Femme 42,4-1,1 ## 43,1-1,8 ### Âge *** *** Coefficient de corrélation -0,27-0,3 ### 0,07 ns Niveau d études *** *** Aucun diplôme-cep 39,7 réf. 42,6 réf. BEP-BEPC-CAP 43,4 1,3 ### 43,9 1,3 ### Bac et + 46,8 2,1 ### 46,8 2,8 ### Vie de couple *** *** Oui 43 réf. 44,4 réf. Non 41,3 ns 42,6-1,1 ## Enfant(s) à charge *** *** Oui 45,0 ns 42,6-2 ### Non (y compris sans enfant) 41,9 réf. 44,4 réf. Revenus mensuels du ménage au moment de l enquête (en log) *** *** Coefficient de corrélation 0,26 3,3 0,15 2,4 ### Catégorie socioprofessionnelle au moment de l enquête (antérieure si inactif) *** *** Agriculteurs exploitants 39,4 ns 44,2 ns Artisans, commerçants et chefs d entreprise 42,7 ns 43,8 ns Cadres et professions intellectuelles supérieures 45,6 1,2 # 47,5 ns Professions intermédiaires 44,6 1,2 ## 44,7 ns Employés 41,9 réf. 43,0 réf. Ouvriers 40,4-1,0 # 42,3-1,1 # N ont jamais travaillé 41,1 2,2 # 42,7 ns Situation professionnelle au moment de l enquête *** *** Retraités 41,4 réf. 44,9 réf. Autres inactifs 41,3-2,4 ### 40,7-2,6 ### Actifs en arrêt maladie 37,8-5,5 ### 36,8-5,6 ### Autres actifs 47,2 ns 45,1 ns Zone d habitation *** ns Espace à dominante urbaine 43,0 réf. 44,1 réf. Espace à dominante rurale 41,6 ns 43,7 ns R 2 : coefficient de corrélation multiple (% de variation entre les individus expliqué par le modèle) correspondant à chaque étape de la régression multiple par bloc. $ : effet-taille supérieur à 0,2. * : test significatif à p < 0,05, ** : p < 0,01, *** : p < 0,001, ns : non significatif. # : test significatif à p < 0,05 après ajustement multivarié, ## : p < 0,01, ### : p < 0,001, ns : non significatif, réf. : modalité de référence pour les variables qualitatives. Lecture Les personnes atteintes d hémopathies malignes ont, toutes choses égales par ailleurs, un score moyen de qualité de vie physique de 40,2 significativement différent au seuil de 5% du score de qualité de vie moyen des personnes atteintes de cancer colorectal (42,3) ; cette différence observée a potentiellement du sens d un point de vue clinique puisque l effet-taille est supérieur à 0,2. Le coefficient de corrélation multiple (R 2 ) du score de qualité de vie mental atteint la valeur de 0,11 après introduction des séquelles dans le modèle, ce qui signifie que 11% de la variabilité entre les individus est expliqué par les variables sociodémograhiques et les séquelles; les séquelles à elles seules portent 10 % (+0,10) d explication de la variabilité entre les individus. Champ Personnes dont le cancer n était pas évolutif au moment de l enquête. La localisation du cancer influence la qualité de vie physique, mais pas la qualité de vie mentale L analyse multivariée montre également que la qualité de vie physique des individus est meilleure lorsqu ils ont été opérés (traitement par chirurgie) et lorsqu ils avaient un meilleur indice de pronostic relatif. La chimiothérapie n affecte pas la qualité de vie des individus, ce qui est contradictoire avec une étude précédente qui a observé un fort impact de la chimiothérapie sur la qualité de vie des patientes atteintes de cancer du sein [Ganz et al., 2002]. Il est cependant vraisemblable que la très grande hétérogénéité des chimio-\n18 212 Partie V - La qualité de vie des malades thérapies utilisées chez les patients de notre étude (tous les cancers étant considérés) explique cette contradiction. D un point de vue statistique, chaque localisation cancéreuse se démarque du cancer colorectal en présentant soit une moins bonne (cancers des VADS et du poumon ainsi que les hémopathies malignes), soit une meilleure qualité de vie physique (cancers du sein, de la prostate, tumeurs urogénitales autres que prostate et autres cancers). En revanche, seuls les cancers des VADS et du poumon et les hémopathies se distinguent de l ensemble des patients atteints de cancer, avec une différence potentiellement significative d un point de vue clinique (effet-taille de 0,4 pour les cancers du poumon et des VADS et de 0,3 pour les hémopathies malignes). Ce résultat ne confirme pas ceux de la seule étude comparable, publiée en 2003, selon laquelle la localisation du cancer n affecte pas la qualité de vie des individus mais les auteurs eux-mêmes s abstenaient de conclure sur cette question en raison d une taille limitée de leur échantillon [Parker et al., 2003]. La qualité de vie mentale des individus n est influencée par aucune variable clinique. La seule localisation qui se démarque statistiquement du cancer colorectal regroupe les tumeurs urogénitales autres que la prostate, mais cette différence ne semble pas avoir de sens d un point de vue clinique en raison d un effet-taille inférieur à 0,2. L absence d influence des caractéristiques médicales sur la qualité de vie mentale des patients atteints de cancer deux ans après leur diagnostic est un résultat nouveau qui n avait pas encore été établi dans la littérature. Le ressenti des séquelles par les individus influence lourdement leur qualité de vie physique et mentale Dans notre analyse, les séquelles ressenties par les individus jouent un rôle clé. Plus de la moitié (51 %) des individus interrogés déclarent ressentir des séquelles assez ou très gênantes deux ans après leur diagnostic. Pour éclaircir la relation entre les caractéristiques médicales et ce ressenti, nous avons exploré le lien entre ces dernières et les grands types de traitements anticancéreux, ainsi que la localisation cancéreuse. Les traitements apparaissent liés au ressenti des séquelles : la chirurgie semble avoir un effet «protecteur» en matière de vécu des séquelles, les patients en ayant bénéficié exprimant significativement moins de séquelles assez à très gênantes que ceux ayant bénéficié de chimiothérapie ou de radiothérapie (51 % contre 56 %). Par ailleurs, le graphique 2 montre que le ressenti des séquelles varie fortement d un cancer à un autre : 69 % des patients atteints de cancer des VADS ou du poumon expriment des séquelles assez à très gênantes, contre 44 % des patients atteints de cancer du côlonrectum. Certaines similitudes sont plus surprenantes. Ainsi, la façon dont les personnes atteintes de cancer de la prostate et d hémopathies malignes perçoivent leurs séquelles est assez similaire, alors que les premières présentent les meilleurs scores de qualité de vie (physique et mentale) et les secondes les plus faibles. Il faut cependant modérer l impact majeur des séquelles sur la qualité de vie, en raison de la nature de l information dont nous disposons. En effet, les personnes interrogées répondaient à une première question : «Estimez-vous conserver des séquelles de votre maladie et de ses traitements?» Lorsqu elles déclaraient souffrir de séquelles, une seconde question leur était posée : «Vous considérez ces séquelles comme très gênantes, assez gênantes, peu gênantes ou pas du tout gênantes?» Si l on peut aisément démontrer le caractère subjectif de l information recueillie, il était cependant impossible de documenter de manière médicale et objective l ensemble des séquelles provoquées par\n19 La qualité de vie dépend-elle de la localisation du cancer? 213 tous les cancers ou les traitements associés. À l inverse, le mérite de l enquête est d avoir recueilli le point de vue du patient et son ressenti dans tous les domaines. GRAPHIQUE 2 Séquelles ressenties selon la localisation du cancer, en % ,2 25,1 Pas de séquelles Séquelles peu gênantes Séquelles assez à très gênantes 68,8 43,7 27,7 20,2 52,1 54,5 39,7 25,4 20,1 17,2 17,2 14,1 Côlon-rectum Sein Prostate VADSpoumon 43,1 27,1 21,2 51,7 Tumeurs Hémopathies Urogénitales malignes autres que prostate 33,3 24,7 42,0 Autres cancers Champ Personnes dont le cancer n était pas évolutif. Le sexe, le niveau d études, le revenu et le statut professionnel influencent les deux dimensions de la qualité de vie liée à la santé Les femmes déclarent une moins bonne qualité de vie que les hommes, en particulier sur le plan mental (tableau 2) ; ce type de résultat a d ailleurs déjà été établi dans la littérature [Baider et al., 1989]. La qualité de vie physique se dégrade avec l âge, mais pas la qualité de vie mentale, ce qui a précédemment été démontré [Cimprich et al., 2002]. Certaines études ont même souligné une meilleure qualité de vie mentale pour les individus plus âgés [Broeckel et al., 2000 ; Parker et al., 2003]. Les deux dimensions de la qualité de vie s améliorent avec le niveau d études et le niveau de revenus du foyer, comme cela a déjà été démontré [Ashing-Giwa et al., 1999 ; Ganz et al., 2002 ; Parker et al., 2003 ; Gupta et al., 2007]. Le fait de ne pas vivre en couple diminue la qualité de vie mentale mais n a pas d influence sur la qualité de vie physique [Shapiro et al., 2001 ; Parker et al., 2003]. Le fait d avoir des enfants à charge est rarement intégré dans les variables sociodémographiques susceptibles d influencer la qualité de vie des personnes. Seule une étude incluant cette variable a montré que les femmes atteintes de cancer du sein voyaient leur qualité de vie physique se détériorer lorsqu elles avaient des enfants à charge [Bloom et al., 2004]. Nous ne retrouvons pas ce lien, alors que la présence d enfants à charge altère la qualité de vie mentale des individus interrogés. Le statut professionnel est également rarement étudié, alors qu il influence la qualité de vie des individus durant la phase de réhabilitation. Les personnes qui travaillent présentent de meilleurs scores de qualité de vie physique et mentale que celles qui sont à la retraite. De plus, les personnes en arrêt maladie sont celles qui déclarent la plus mauvaise qualité de vie physique et mentale. Notons qu une étude a montré que les personnes travaillant à temps partiel avaient une meilleure qualité de vie que les autres [Bloom et al., 2004]. Il faut cependant interpréter avec prudence le sens de la causalité entre qualité de\n20 214 Partie V - La qualité de vie des malades vie et statut professionnel : le fait de travailler peut améliorer la qualité de vie en offrant aux individus le sentiment de retourner à une vie «normale», mais ce retour à une vie professionnelle active peut aussi être facilité par une meilleure qualité de vie. Enfin, l introduction de la catégorie socioprofessionnelle dans notre modèle permet d établir que, indépendamment du niveau d études, les cadres et professions intellectuelles supérieures présentent une meilleure qualité de vie physique et mentale que les employés, lesquels ont une meilleure qualité de vie physique et mentale que les travailleurs manuels. Conclusion Cette étude montre que les caractéristiques médicales influencent moins la qualité de vie physique des individus que les variables sociodémographiques et n influencent pas du tout leur qualité de vie mentale. Les séquelles ressenties par les patients jouent un rôle fondamental sur la qualité de vie deux ans après le diagnostic de la maladie, résultat qui nécessite de développer des recherches plus approfondies sur le sujet. Finalement, la qualité de vie des individus durant leur période de retour à la vie «normale» est en majorité associée à des variables de type sociodémographiques sur lesquelles le système de soin ne peut que faiblement agir. Par ailleurs, deux ans après le diagnostic d un cancer, les différences sociales en matière de qualité de vie persistent. Enfin, il est particulièrement enrichissant pour de futures recherches, comme pour la prise en charge psychologique des individus atteints de cancer, de constater que la localisation du cancer n influence pas la qualité de vie mentale. Ce résultat innovant permet de réconcilier le discours médical qui évoque la plupart du temps les cancers, en insistant sur la spécificité de chaque localisation, avec le discours plus profane des associations qui évoquent souvent une seule maladie, le cancer. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Ashing-Giwa K., Ganz P. A. et Petersen L., 1999, «Quality of life of African-American and white long term breast carcinoma survivors», Cancer, 85, (2): Baider L., Perez T. et De-Nour A. K., 1989, «Gender and adjustment to chronic disease. A study of couples with côlon cancer», General Hospital Psychiatry, 11, (1): 1-8. Bloom J. R., Stewart S. L., Chang S. et Banks P. J., 2004, «Then and now: quality of life of young breast cancer survivors», Psychooncology, 13, (3): Boini S., Briançon S., Guillemin F., Galan P. et Hercberg S., 2004, «Impact of cancer occurrence on health-related quality of life: A longitudinal pre-post assessment», Health and Quality of Life Outcomes, 2, (1): 4. Broeckel J., Jacobsen P. B., Horton L. J. et Lyman G., 2000, «Quality of life after adjuvant chemotherapy for breast cancer», Breast Cancer Research and Treatment, 62, (2): Cimprich B., Ronis D. L. et Martinez-Ramos G., 2002, «Age at diagnosis and quality of life in breast cancer survivors», Cancer Pract, 10, (2): Ganz P. A., Desmond K. A., Leedham B., Rowland J. H., Meyerowitz B. E. et Belin T. R., 2002, «Quality of life in long-term, disease-free survivors of breast cancer: a follow-up study», Journal of the National Cancer Institute, 94, (1):


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Aphrodite et Adonis, lécythe aryballisque attique à figures rouges d'Aison, v. 410 av. J.-C., musée du Louvre\nDans la mythologie grecque, Adonis (en grec ancien Ἄδωνις / Adônis) est un dieu symbolisant la mort et le renouveau de la nature. Il est associé à la rose et au myrte.\nDoté d'une grande beauté, Adonis fut aimé d'Aphrodite. Selon le pseudo-Apollodore, il fut envoyé par Aphrodite dans un coffre en bois à Perséphone, afin que celle-ci le garde en sécurité. Perséphone s'en éprit et le disputa à Aphrodite. Zeus résolut alors leur querelle en ordonnant au jeune homme de passer un tiers de l'année avec Aphrodite, un tiers avec Perséphone et le dernier avec la personne de son choix.\nAu cours d'une chasse, il fut tué par un sanglier, envoyé par Artémis ou Arès. Des gouttes de son sang jaillirent des anémones. Aphrodite éplorée demanda aux dieux infernaux de lui permettre de vivre la moitié de l'année sur Terre, à ses côtés, et l'autre moitié dans les Enfers.\nOn célébrait ses fêtes avec grande pompe à Byblos, à Alexandrie, etc. Elles duraient deux jours : le 1er était consacré au deuil, le 2e à la joie. Seules les femmes prenaient part à ces fêtes. Adonis était appelé « Thammouz » en Syrie et en Phénicie (voir le dieu Dumuzi (Tammuz) du Proche-Orient ancien et le mois de Tammouz, qui en dérive, dans le calendrier juif).\nAdonis est représenté sur des miroirs étrusques et sur des vases. La statue d'Adonis dite de Capoue (IVe siècle av. J.-C.) serait d'Euphranor. À Pompéi existe la casa di Adone.\nLa mort d'Adonis, par Jean Monier\nGiambattista Marino a écrit également une œuvre poètique sur ce personnage mythologique : Adone.\nCe document provient de « Adonis (mythologie) ».\nCatégories : Divinité grecque mineure | Liaison d'Aphrodite | Enfers grecs | Métamorphose dans la mythologie grecque\nContenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Adonis (Mythologie) de Wikipédia en français (auteurs)


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L’Atlantide découverte en Espagne – Eteignez Votre Ordinateur\nL’Atlantide découverte en Espagne\nPosteur : MK Straits 13 mars 2011, 21 h 15 min 0 Votes 10 commentaires\nDes archéologues font le point sur deux ans de recherches…\n“C’est à cause de la force des raz-de-marée, signale le professeur Richard Freund, de l’Université de Hartford, dans le Connecticut, à une équipe de télévision britannique. Tellement il est difficile de le concevoir à 100 Km des côtes, mais c’est bien de cela dont nous parlons”. La sienne constituée d’archéologues chevronnés, mais un peu fous, aura consacré deux ans à la découverte de la légendaire cité de l’Atlantide, rasée par un tsunami.\nMunis d’instruments de mesure dernier cri et des dernières innovations de la technologie de cartographie par satellite, l’équipe d’archéologues pense avoir localisé le site de l’Atlantide au sud de l’Espagne, conformément au signalement antique des “Dialogues” de Platon. “Cette île, située face à ce que vous appelez les Colonnes d’Hercule”, du nom donné voici 2.600 ans au détroit de Gibraltar. Les séismes n’étaient pas inconnus dans la région, le dernier grand tremblement de terre a eu lieu à Lisbonne en 1755.\n“Nous avons trouvé des choses que personne n’avait vu auparavant, mais ce qui nous donne un fondement de crédibilité, plus particulièrement d’un point de vue archéologique, et qui fait beaucoup plus sens”. Pour l’équipe de Richard Freund, les survivants de l’Atlantide n’ont pas reconstruit leur ville sur le lieu même du sinistre, mais se sont établis plus loin, où ils ont dressé des monuments commémoratifs. La chaîne “National Geographic” a consacré cette semaine un documentaire à cette découverte.\n13 mars 2011 22 h 23 min\nNe nous pressons pas, le mythe peut faire parler de lui mais là rien n’est encore certains ^^\n13 mars 2011 22 h 55 min\nLe doc est il disponible sur le net ? Je ne l’ai pas trouvé sur le site de National Geographic.\n13 mars 2011 23 h 14 min\nkelkun a le lien du document de n geo ? merci d avance\n13 mars 2011 23 h 39 min\nNon, le documentaire n’est pas disponible, parce qu’il a été diffusé samedi ou dimanche, mais il le sera sans doute par la suite…\n14 mars 2011 2 h 07 min\nC’est quoi ces photos avec la “rampe” et le “temple” ???\n14 mars 2011 19 h 12 min\nLa photo du “temple” n’a rien a voir la…. C’est le palais de Knossos en Crete!\nPas trop dans les parages de Gibraltar…\n14 mars 2011 20 h 04 min\nC’est bien ce que je me disais ^^, ça a plus une gueule minoenne\nAlors pourquoi tant d’intox ? pour masquer la vacuité des découvertes… :p\n15 mars 2011 1 h 01 min\nL’atlantide elle est à l’est de la chine là.\n15 mars 2011 6 h 07 min\nBANDE ANNONCE / EXTRAIT DU DOC\n16 mars 2011 16 h 03 min\ntoujours rien sur Avalon ?


Quand les "Rouges" comme Cohn-Bendit sont au service de l'Oligarchie - Le blog d' Eva, R-sistons à la crise\n<< Espagne:"Ils veulent revenir... Les infos dont on parle peu... >>\nQuand les "Rouges" comme Cohn-Bendit sont au service de l'Oligarchie\nSur le Liesi, en jaune mon article, note d'eva. NB : Ajoutons que Cohn-Bendit (surnommé par des blogueurs Con-Bandit) est fédéraliste, qu'il a "européisé" les Ecologistes, qu'il ose dire que l'austérité n'est pas due à l'UE, qu'il faut toujours plus d'Europe, et qu'il demande même que la France n'ait plus une voix à l'ONU, mais l'Euope (assujettie à Washington) ! Et ce chéri des Médias malgré un passé sulfureux (voir ses révélations en matière de "pédophilie") a contribué à tuer politiquement le Gl de Gaulle (voir mon post), chantre de l'indépendance de la France ! Cet homme présenté comme anarcho-gauchiste est en réalité un des plus redoutables agents des mondialistes, du Nouvel Ordre Mondial (eva)\nAujourd’hui l’Etat doit perdre sa souveraineté ; demain, le propriétaire sera taxé sur sa propriété. (..)\nMais à quoi bon. Hier, en pleine révolution de la Commune, l’hôtel particulier d’une certaine famille était gardé par les Rougs. Les Marx et Cie ne furent-ils pas financés par les banques de Wall Street ? [Ce sera l'objet d'un prochain article]. Lénine et son équipe à consonance non catholique furent financés par des banques non catholiques de Wall Street. Quand le leader Rouge de la révolution devient Vert comme Cohn Bendit, et que le banquier capitaliste le finance grassement, avec le soutien du communiste Gorbatchev (lui aussi passé de Rouge à Vert), le minimum est de s’interroger si la solution n’est pas… ailleurs. En tout cas il semble plutôt évident que l’Ecologie est une vaste fumisterie. On comprend ainsi pourquoi BP finance les associations Vertes les plus connues…\nEn attendant, ceux qui nous gouvernent aujourd’hui « au nom du peuple » nous imposent, par ce traité européen récemment signé, la création d’un régime non-démocratique au nom de la sauvegarde d’un système qui nous appauvrit, sans que la population ne puisse réagir autrement que par la violence (puisque les solutions « démocratiques » comme le référendum, les grèves et les manifestations n’ont plus de poids).\nEt ce n’est que « justifié » par cette violence délibérément organisée, qu’un pouvoir autoritaire pourra ensuite se mettre légitimement en place et la répression se légaliser…


La brochure de la tournée Les chantiers et sorties de résidences Accueil Tournée 2020 5/8\nAccès : Pour ce rendre sur les lieux des spectacles :\n1. qui ont lieu dans les villages il suffit de vous rendre devant la Mairie et de suivre le fléchage bleu "Nouvelles du conte" dans le village.\n2. qui ont lieu en dehors des village il suffit de vous rendre devant la Mairie de la commune concernée et de suivre le fléchage bleu "Nouvelles du conte". (exception pour le spectacle du 7 août à Truinas, le lieu du spectacle est fléché à partir de la Mairie du Poët Célard).\nLes spectacles sont organisés dans des lieux publics et privés. Places assises sur des bancs (2 personnes par banc) mais les sièges pliants individuels sont acceptés. En cas d'intempéries le spectacle est annulé. Les spectacles ne sont pas sonorisés.\nDes spectacles familiaux et ado/adultes sont proposés. Attention à l'âge du public préconisé pour chaque spectacle !\nLes 8 spectacles de la mini-tournée sont offerts. Sauf contre-ordre des autorités l'accès est limité au 40 personnes ayant réservé par mail ou par téléphone au plus tard 24h avant chaque spectacle. Les réservations sont ouvertes à partir du 7 juillet au 7 août !\n07 66 14 37 99 (entre le 7 juillet et le 7 août)


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Amundi devient la première société de gestion ISR en France - Boursorama\nAmundi devient la première société de gestion ISR en France\n(NEWSManagers.com) - Avec 8 milliards d'euros d'encours, Amundi Asset Management, la société de gestion issue du mariage de Crédit Agricole Asset Management et de Société Générale Asset Management, a pris la tête du classement des sociétés de gestion implantées sur le marché français de l'ISR (investissement socialement responsable), selon Novethic.\nLa nouvelle entité distance de loin le deuxième Natixis Asset Management et le troisième Allianz GI France dont les encours sont de plus de 3 milliards d'euros chacun. Dexia AM est en quatrième position, avec un peu moins de 3 milliards, devant BNP Paribas IP, qui est à environ 2 milliards d'euros.\nNovethic note par ailleurs l'entrée de Macif Gestion, Axa IM et OFI AM dans le top 10. Par ailleurs, quatre nouveaux acteurs français sont arrivés sur le marché (CCR AM, Edmond de Rothschild AM, IT Asset Management et Mandarine Gestion), tandis que deux sociétés de gestion étrangères entament la distribution de leurs fonds en France (F&C Investments et First State Investments). S'agissant du classement des sociétés ayant les plus fortes progressions en termes d'encours, hors conversion à l'ISR de fonds existants, Macif Gestion arrive en tête, devant Robeco SAM, Allianz GI, Natixis AM et Dexia AM. Le marché est encore appelé à évoluer, car, comme le souligne Novethic, " on ne connaît pas encore les retombées sur l'ISR de plusieurs fusions en cours : Fortis IM et BNP Paribas IP, UFG et LFP, Prado Epargne Gestion et Agicam" .


Groupe scolaire de la Cartoucherie | 2PMA 2PMA, Agence d'architecture à Bordeaux\nGroupe scolaire de la Cartoucherie\nMOA : Ville de Toulouse\nProgramme : Groupe scolaire & crèche\nSuperficie : 5755 m2\nBudget : 11.45M euros\nCe projet est vivant, vivant comme les enfants qui le parcourent, vivant comme la végétation qui s’y déploie, comme la nuit et le jour. Les façades, par des couleurs, des changements d’échelles, des nets, des flous, des jeux de transparences, de la profondeur dans la façade, vibrent.\nSur cette double peau vitrée en façade, des impressions de paysages sauvages de jungle, puis derrière les gens qui défilent, rentrent dans leurs bureaux, leurs classes, participent à l’apparence de la façade. C’est bien un bâtiment vivant, en résonance avec le contexte, ce projet est un paysage vivant fabriqué avec des sensations, des couleurs, des mouvements, le temps, la lumière.\nParfois on peut percevoir jusqu’à 6 plans de vitrages successifs, parfois quand une classe doit s’isoler dans le noir, le rideau tiré laisse voir sur sa face extérieure un nouveau paysage, pourquoi pas imaginé par les enfants eux mêmes. Ils sont ainsi également acteurs de ce paysage. Les parties pleines sont minérales, un écho au contexte toulousain, une extraction des murs de briques dans une échelle différente.\nLes arbres de hautes tiges formant une canopée qui donne la sensation que l’étage est un village flottant à l’échelle des enfants. A ce même étage, plus léger, la tôle métallique, comme une dentelle, elle reprend les ombres des arbres et du feuillage au moment où le soleil pénètre ces espaces.