La sage-femme est-elle autorisée à pratiquer les massages sur les femmes enceintes ?\nNon, qu’ils soient qualifiés de « thérapeutiques » ou de « bien-être ».\nLa pratique du massage thérapeutique entre directement dans le champ de compétence des masseurs-kinésithérapeutes.\nLe massage « bien -être » pour les femmes enceintes ne s’inscrit pas dans le champ de compétences de la sage-femme et est assimilable à une activité commerciale, pratique prohibée par notre code de déontologie.\nLa sage-femme est-elle autorisée à pratiquer les massages bébé ?\nUne sage-femme peut organiser des séances au cours desquelles sont délivrés des actes de suivi postnatal auprès de nouveau-nés ne présentant pas de situation pathologique (actes nécessaires au suivi des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie du nouveau-né, portage bébé, allaitement…). Une sage-femme peut ainsi proposer des séances d’« approche corporelle mère-enfant » (ACME).\nDans ce cadre, il ne peut pas être pratiqué de séance de massage sur le bébé. En effet, les massages dits « thérapeutiques » relèvent exclusivement de la compétence des masseurs-kinésithérapeutes.\nUne sage-femme peut-elle cumuler son activité avec une autre activité sans lien avec la profession ?\nSous réserve du respect des dispositions de l’article R.4127-322 du CSP, une sage-femme peut exercer une autre activité sans lien avec la profession de sage-femme tout en conservant son activité de sage-femme libérale, sous réserve du respect de l’article R.4127-322 du CSP et des conditions suivantes :\n–\tque cette seconde activité ne lui permette pas de retirer un profit pour son activité de sage-femme ;\n–\tque cette activité ne soit pas contraire à la dignité de la profession ;\n–\tne pas faire mention de sa qualité de sage-femme\n–\tne pas exercer dans les mêmes locaux.\nPour une parfaite transparence, la sage-femme est invitée à informer son Conseil départemental de son projet.\nLa sage-femme est-elle compétente pour intervenir en salle de réveil pour la surveillance des patientes ayant accouché par césarienne ?\nConformément à l’article D. 6124-97 du code de la santé publique, « la surveillance continue post interventionnelle mentionnée au 3° de l’article D. 6124-91 a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l’état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique ».\nEn outre, en vertu de l’article D. 6124-101 du même code, « les patients admis dans une salle de surveillance post interventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au 1° de l’article D. 6124-98, affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance post interventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.\nEnfin, selon l’article D. 6124-98 du même code, « sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à l’article D. 6124-97, peuvent tenir lieu de salle de surveillance post interventionnelle :\n– 1° La salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou locorégionale pour des accouchements par voie basse ».\nEn conséquence, dès lors qu’il s’agit d’un accouchement par césarienne, la sage-femme n’est pas habilitée à intervenir en salle de réveil pour la surveillance de la patiente.\nLa sage-femme est-elle compétente pour réaliser en toute autonomie la consultation postnatale chez une patiente ayant accouché par césarienne ?\nSelon l’article L.4151-1 du code de la santé publique :\n« L’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l’article L. 4127-1.\nLa sage-femme peut effectuer l’examen postnatal à la condition d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée. […]»\nA titre liminaire, rappelons que la sage-femme n’est pas compétente pour réaliser la surveillance post-interventionnelle prévue par l’article D. 6124-98-1 du code de la santé publique.\nEn dehors de cette surveillance postopératoire, le suivi post-natal de la femme césarisée relève de la compétence autonome de la sage-femme si et seulement si la patiente ne présente aucun état pathologique.\nLe suivi post-natal de la patiente césarisée par la sage-femme appelle trois observations.\nPremièrement, la décision des modalités du suivi post-natal de la patiente césarisée doit être prise dans un cadre collégial, pluridisciplinaire et avec la participation du médecin en charge du suivi post-opératoire de la césarienne.\nDeuxièmement, en cours de suivi, la survenance de tout indice clinique révélant une situation pathologique déclenche l’application de l’article L. 4151-3 du code de la santé publique : la sage-femme doit adresser la patiente à un médecin.\nTroisièmement, l’autonomie de la sage-femme porte sur tous les actes relatifs au suivi post-natal (droit de prescription d’examen, de médicaments visés par l’arrêté du 12 octobre 2011), à l’exclusion des soins ayant pour indication le traitement des conséquences de la césarienne.\nConcernant les soins ayant pour indication le traitement des conséquences de la césarienne, la sage-femme intervient exclusivement sur prescription du médecin.\nLa sage-femme peut-elle faire fonction d’IBODE, d’aide-opératoire ou d’instrumentiste et doit-elle intervenir en cas d’urgence?\n1- Non : En principe, les actes relevant des aide-opératoires ou des instrumentistes ne sont jamais réalisés par la sage-femme.\nTout d’abord, la profession de sage-femme constitue une profession médicale à compétences définies. La compétence autonome est définie à l’article L. 4151-1 du code de la santé publique et concerne globalement l’accouchement physiologique et la gynécologie de prévention.\nEn pratique, ce principe d’autonomie s’exprime dans l’absence d’une liste d’actes pour lesquels la sage-femme est compétente en toute autonomie.\nCependant, les actes d’assistance auprès d’un praticien au cours d’une intervention chirurgicale ne sont pas rattachables à cette compétence autonome puisque l’opération chirurgicale exclut l’hypothèse d’un accouchement physiologique ou de la gynécologie de prévention. En conséquence, le fait que la sage-femme soit une profession médicale ne l’habilite pas à réaliser ces actes.\nDe plus, cette catégorie d’actes est visée expressément par l’article L. 4311-13 du code de la santé publique. En effet, selon cet article, les « actes d’assistance auprès d’un praticien au cours d’une intervention chirurgicale » relèvent par principe de la profession d’infirmier ou d’infirmière et par dérogation des personnels aides-opératoires et aides-instrumentistes répondant à des exigences d’expérience et de réussite à des épreuves de vérification des connaissances définies par l’article précité.\nEn ce sens, les actes relevant des aide-opératoires ou des instrumentistes (préparation du matériel, sa participation à l’intervention, l’organisation et la coordination des soins en salle d’opération, panseuse, contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation du matériel) sont des actes réservés par la loi à des professionnels de santé qualifiés et la profession de sage-femme ne satisfait aucune de ces exigences spécifiques d’exercice.\n2- La sage-femme doit-elle intervenir en cas d’urgence ?\nOui, lorsque l’acte d’assistance au cours d’une opération chirurgicale devient la seule action possible permettant d’écarter le danger immédiat.\nDans l’attente du médecin ou en raison de la rapidité des évènements, la sage-femme peut être confrontée à une circonstance d’extrême d’urgence. L’article R. 4127-315 prévoit qu’une « sage-femme qui se trouve en présence d’une femme ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est informée d’un tel danger doit lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires ». Cet article est une déclinaison au niveau de la profession de sage-femme de l’obligation légale d’assistance à personne en danger prévue par l’article 223-6 du code pénal.\nEn pratique, il est très difficile d’anticiper les situations exigeant un devoir d’agir de la sage-femme. Cependant, il est possible de définir les questions essentielles à se poser avant d’agir :\n1) Y-a-t-il un danger imminent pour la patiente ou son nouveau-né pouvant entraîner des séquelles irréversibles ou mortelles ?\nLa notion d’imminence est essentielle. La sage-femme a-t-elle le temps de joindre le médecin car ce doit être son premier réflexe en application de l’article L. 4151-3 du code de la santé publique.\nLa sage-femme a-t-elle le temps d’attendre le médecin joint ? d’attendre le personnel qualifié ? de demander le transfert de la patiente ? Dans l’affirmative, elle s’abstient de réaliser un acte dépassant son domaine de compétence telle que la préparation du matériel.\n2) La réalisation de l’acte aura-t-elle pour effet de maintenir en vie la patiente ou d’écarter le risque de séquelles irréversibles ?\nCette question renvoie à la nécessité de l’acte. Si l’acte n’est pas indispensable pour la survie ou écarter le risque de séquelles irréversible, sa réalisation de la sage-femme ne sera pas justifiée. Il s’agit également d’écarter les actes totalement disproportionnés au regard des compétences de la sage-femme. Elle délivre ainsi l’assistance en fonction des moyens à sa disposition\nEn pratique, ces questions soulèvent des choix éthiques, médicaux en fonction des situations cliniques que la sage-femme ne peut résoudre seule. C’est pourquoi les établissements de santé mettent en place des protocoles en amont sur ces situations exceptionnelles.\nEn revanche, lorsque la nécessité d’agir de la sage-femme est provoquée par le non-respect des ratios d’effectifs définis par les conditions de fonctionnement posées par le code de la santé publique, la sage-femme est en droit d’exiger le respect de l’article R. 4127-309 du code de la santé publique. Selon cet article, « la sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques suffisants. En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux. »\nLa sage-femme peut-elle prescrire un médicament autorisé par la liste des médicaments mais sous une autre forme (voie orale, injectable) que celle définie par l’arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes ?\nLa compétence de la sage-femme pour la prescription médicamenteuse est définie par les articles L.4151-1 et L. 4151-4 du CSP. Selon l’article L. 4151-4 du CSP, les sages-femmes peuvent prescrire les médicaments d’une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté ministériel.\nCette liste qualifie les classes thérapeutiques selon la voie d’application (application locale, voie orale). Dès lors, la sage-femme ne peut pas s’écarter de ces conditions réglementaires.\nEn ce sens, la sage-femme ne peut pas par exemple prescrire un médicament par voie orale alors que la classe thérapeutique de ce médicament est uniquement prévue par voie locale.\nTextes de référence : article L. 4151-1, article L. 4151-4 et article R. 4127-318 du code de la santé publique, arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant abrogations de dispositions réglementaires.\nLa sage-femme est-elle habilitée à réaliser des soins infirmiers hors de son champ de compétence ?\nNous vous invitons à consulter notre article « Lettre juridique » dédiée à ce sujet, dans la revue CONTACT n°55 : https://www.ordre-sages-femmes.fr/actualites/9707-2/.\nLa sage-femme est compétente pour prendre en charge sans prescription médicale une patiente dans le cadre d’un suivi gynécologique de prévention/contraception.\nToutefois, dès lors que la patiente présente une affection gynécologique, la sage-femme ne peut agir que sur prescription médicale.\nLa sage-femme est autorisée à participer, sous la direction d’un médecin, à la prise en charge d’une femme ayant subi une chirurgie gynécologique.\nLes sages-femmes peuvent être amenées à réaliser des soins infirmiers dans le cadre de l’exercice de leur profession. Toutefois, elles ne peuvent pour autant effectuer des soins infirmiers, des actes de soins ou de surveillance qui n’auraient aucun rapport avec leur champ de compétence.\nAucune disposition du code de la santé publique ne donne compétence à une sage-femme pour pratiquer, de manière exclusive, la totalité des actes qu’une infirmière peut réaliser eu égard à la définition de sa profession.\n Ainsi, sont notamment exclues :\n– La réalisation des soins infirmiers du nouveau-né ayant pour indication une pathologie\n– La réalisation des soins infirmiers chez la femme ayant pour indication toute pathologie autre que maternelle, fœtale, néonatale et gynécologique (pour exemple, la chirurgie digestive)\n– La réalisation des soins infirmiers chez les hommes.\nPar ailleurs, en plus du critère de compétence de la sage-femme, nous vous rappelons que la sage-femme doit refuser de pratiquer si elle estime que les actes ou les soins dépassent ses possibilités (article R. 4127-313 du code de la santé publique).\nCOMPETENCES : NOUVEAU-NES\nLa sage-femme peut-elle établir les certificats médicaux dans le cadre des examens obligatoires du nouveau-né ?\nLe calendrier des examens médicaux obligatoires du nouveau-né prévu à l’article R. 2132-1 du code de la santé publique fixent trois échéances qui donnent lieu à la production d’un certificat médical obligatoire pour l’enfant :\n1.\tDans les huit jours qui suivent la naissance\n2.\tAu cours du neuvième mois\n3.\tAu cours du vingt-quatrième mois ou du vingt-cinquième mois.\nCe certificat médical obligatoire est établi que par médecin exclusivement (article R. 2132-3 du code de la santé publique).\nTextes de référence : articles R. 4132-1 et suivants du code de la santé publique, décret n°2019-137 du 26 février 2019 relatif aux examens médicaux obligatoires de l’enfant et au contrôle de la vaccination obligatoire, arrêté du 26 février 2019 relatif au calendrier des examens médicaux obligatoires de l’enfant.\nQuels médicaments la sage-femme peut-elle prescrire au nouveau-né ?\nCette question doit être abordée en deux temps.\nPremièrement, quel est l’état de santé du nouveau-né ?\nHypothèse n°1 : le nouveau-né est dans une situation pathologique,\nLa notion de malade est appréciée largement chez le nouveau-né.\nToute situation pathologique chez le nouveau-né exclut la compétence de la sage-femme.\nMême si le nouveau-né est suivi pour sa pathologie par un spécialiste, la sage-femme demeure incompétente pour établir une prescription médicamenteuse.\nHypothèse n°2 : le nouveau-né est dans un état physiologique\nLa sage-femme est compétente pour assurer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques du nouveau-né.\nEn ce sens, la sage-femme est compétente pour réaliser une prescription médicamenteuse chez le nouveau-né bien portant dans la limite de ses droits de prescriptions.\nDeuxièmement, quels médicaments la sage-femme peut-elle prescrire au nouveau-né ?\nLa sage-femme prescrit exclusivement les médicaments listés par l’annexe 2 de l’arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes.\nPour chaque classe thérapeutique, la prescription médicamenteuse doit répondre aux conditions fixées par l’arrêté.\nTextes de référence : articles L. 4151-1, L. 4151-4 et R. 4127-318 du code de la santé publique, arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant abrogations de dispositions règlementaires.\nLa sage-femme peut-elle intervenir auprès des nouveau-nés malades sur prescription du médecin, y compris en unité kangourou ?\nLa profession de sage-femme est une profession à compétences définies.\nD’une part, les articles L.4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique définissent son champ de compétence autonome. Le nouveau-né malade n’est pas visé par ces dispositions.\nLa sage-femme n’est donc pas compétente pour intervenir seule auprès du nouveau-né malade.\nD’autre part, les articles L. 4151-3, R. 4127-318 et R. 4127-324 du code de la santé publique définissent les actes qu’elle est autorisée à réaliser sur prescription du médecin. Le nouveau-né malade n’est pas visé par ces dispositions.\nLa sage-femme n’est donc pas compétente pour réaliser les soins prescrits par un médecin au nouveau-né.\nDans le secteur d’hospitalisation, afin de favoriser la relation mère-enfant, les nouveau-nés qui sont atteints d’une affection d’une faible gravité peuvent être présents. La sage-femme peut-elle intervenir auprès de ces nouveau-nés ? Sous réserve de quelles conditions ?\nPrincipe : exclusivement la sage-femme puéricultrice\nL’équipe présente dans l’unité obstétrique auprès des enfants nécessitant des soins de courte durée est composée « au minimum d’une sage-femme ou un(e) infirmier(ère) spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatalogie » (article D. 6124-48 du CSP).\nCette règle d’organisation de l’unité obstétrique s’applique dans le respect du cadre légal relatif au champ de compétence de la sage-femme défini aux articles L. 4151-1 et suivants du code de la santé publique.\nIl en résulte que seule la sage-femme titulaire du diplôme de puériculture est une sage-femme qualifiée au sens de l’article D. 6124-48 du CSP.\nEn ce sens, la sage-femme non titulaire du diplôme de puériculture ne peut pas réaliser les soins des nouveau-nés atteints d’une affection, en dehors du cas exceptionnel du danger immédiat pour le nouveau-né. En conclusion, la sage-femme uniquement expérimentée en néonatologie (justifiant d’une expérience en service de néonatologie ou d’une formation continue dans ce domaine) ne peut pas réaliser de soins aux nouveau-nés atteints d’une affection.\nException : la réanimation du nouveau-né dans l’attente du médecin (R. 4127-318 9° du code de la santé publique).\nTextes de référence : article L. 4151-1, article D. 4311-49 et article R. 4127-318 du code de la santé publique.\nLa sage-femme peut-elle intervenir en cas d’urgence auprès du nouveau-né ayant une situation pathologique ?\nOui. Elle apprécie en toute autonomie la nécessité et la nature de cette intervention.\nA titre liminaire, il convient de rappeler que la sage-femme est toujours compétente pour réanimer le nouveau-né dans l’attente du médecin (R. 4127-318 9° du code de la santé publique).\nEn dehors de ce cas particulier, l’article R. 4127-315 prévoit qu’une « sage-femme qui se trouve en présence d’une femme ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est informée d’un tel danger doit lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires ».\nIl ressort de cet article une exigence de circonstance d’extrême urgence d’une part, et une exigence de nécessité d’autre part.\nD’une part, la circonstance d’extrême urgence signifie que :\n–\tSans intervention immédiate, le nouveau-né aura des séquelles\n–\tLa survie du nouveau-né exige une intervention immédiate\nD’autre part, l’exigence de nécessité signifie que :\n–\tL’acte attendu de la sage-femme est celui qui permet d’écarter le danger\n–\tLe secours de la sage-femme peut être d’appeler un autre professionnel à proximité plus compétent qu’elle pour réaliser l’acte nécessaire\nEn établissement de santé, l’urgence est parfois anticipée dans le cadre de protocole d’urgence. Dans ce cadre, l’organisation de l’urgence doit respecter les deux exigences précitées.\nLe protocole doit prévoir que la sage-femme appelée apprécie en toute autonomie l’acte nécessaire pour écarter le danger (appel d’un autre professionnel ou réalisation d’un acte technique).\nTextes de référence : article R. 4127-315 du code de la santé publique ; articles L. 4151-1 et article R. 4127-318 du code de la santé publique.\nLa sage-femme est-elle obligée de communiquer ses contrats à son Conseil départemental ?\nSelon l’article L.4113-9 du code de la santé publique, les sages-femmes en exercice, ainsi que les personnes qui demandent leur inscription au tableau de l’ordre, doivent communiquer au conseil départemental de l’ordre dont elles relèvent les contrats et avenants ayant pour objet l’exercice de leur profession ainsi que, si elles ne sont pas propriétaires de leur matériel et du local dans lequel elles exercent ou exerceront leur profession, les contrats ou avenants leur assurant l’usage de ce matériel et de ce local.\nLe Conseil départemental vérifie la conformité des conventions au regard des règles déontologiques de la profession. Celui-ci rend un avis consultatif. Toutefois, en cas d’avis défavorable, si la sage-femme ne modifie pas son contrat, elle s’expose à des sanctions disciplinaires.\nUne sage-femme libérale peut-elle avoir plusieurs collaboratrices ?\nUne sage-femme libérale peut faire appel simultanément à plusieurs sages-femmes collaboratrices, le code de déontologie ne prévoyant pas de limitation en ce sens.\nToutefois, il convient d’être attentif à plusieurs éléments :\n–\tchacune des collaboratrices doit disposer d’une charge de travail significative auprès de la patientèle de la sage-femme installée.\n–\tl’exercice des collaboratrices auprès de la patientèle de la sage-femme titulaire ne doit pas être limité à un type d’actes de soins en particulier.\n–\tles collaboratrices doivent pouvoir librement constituer leur propre patientèle.\nChaque collaboration doit faire l’objet d’un contrat écrit unique et préciser les journées ou demi-journées ainsi que les créneaux horaires au titre desquels chaque collaboratrice s’engage à répondre aux besoins de la patientèle de la sage-femme installée.\nLe contrat de collaboration peut-il contenir une clause de non concurrence ?\nL’article 18 de la loi n°2005-882 du 2 août 2005 (modifié par l’article 17 de la loi n°2014-873 du 4 août 2014) prévoit que « A la qualité de collaborateur libéral le membre non salarié d’une profession mentionnée au I qui, dans le cadre d’un contrat de collaboration libérale, exerce auprès d’un autre professionnel, personne physique ou personne morale, la même profession.\nLe collaborateur libéral exerce son activité professionnelle en toute indépendance, sans lien de subordination. Il peut compléter sa formation et peut se constituer une clientèle personnelle ».\nPar ailleurs, nous rappellerons que l’article R.4127-307 du code de la santé publique énonce que « la sage-femme ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ».\nAinsi, le contrat de collaboration est un contrat écrit permettant à un membre non salarié d’une profession libérale d’exercer la même profession auprès d’un autre professionnel déjà installé.\nIl découle des dispositions précitées une liberté d’installation de la collaboratrice à la suite de sa collaboration. A ce titre, le contrat de collaboration ne peut pas prévoir de clause de non-réinstallation de la sage-femme collaboratrice.\nETABLISSEMENTS DE SANTE/PMI : ENCADREMENT\nLes établissements de santé privés ont-ils l’obligation de recruter une sage-femme responsable de l’organisation générale des soins et actes obstétricaux relevant de la compétence des sages-femmes ?\nL’organisation des soins et des actes obstétricaux en établissement de santé privé n’est pas soumise au cadre juridique des établissements publics de santé (L. 6146-7 du code de la santé publique, décret portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux, instruction du 20 janvier 2015) lesquels prévoient cette obligation.\nIl n’est donc pas possible d’affirmer que l’établissement de santé privé doit obligatoirement affecter une sage-femme à l’encadrement des soins et actes obstétricaux réalisés par la profession.\nLe défaut de responsable pour organiser l’activité des sages-femmes en établissement de santé privé peut-il être reproché à l’établissement ?\nL’établissement doit garantir aux sages-femmes un lieu d’exercice garant de la qualité et de la sécurité des soins d’une part, et dispenser des soins aux patientes qui s’adressent à lui en toute sécurité d’autre part.\nD’une part, selon l’article R. 4127-309 du code de la santé publique, « la sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques suffisants.\nEn aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux ».\nCette disposition règlementaire s’impose aux décisions des directeurs d’établissements de santé privés relatives à l’organisation interne.\nD’autre part, l’établissement de santé en tant qu’établissement de soins est tenu à l’égard des patientes à une obligation de sécurité. Ainsi, l’établissement doit mettre en place le fonctionnement et les moyens nécessaires pour assurer la qualité et la sécurité des soins.\nEn revanche, il demeure libre dans le choix des moyens à mettre en place pour assurer à la fois la sécurité des patientes et un environnement médical et technique approprié.\nEn conséquence, les établissements ne sont pas tenus de recruter une sage-femme pour respecter les obligations précitées. Mais le défaut de sage-femme de proximité est un indice révélant un défaut d’organisation de l’établissement susceptible d’engager sa responsabilité civile en cas d’incident préjudiciable.\nTextes de référence : articles L.1142-1 du code de la santé publique et R. 4127-309 du code de la santé publique, décision de la cour d’appel de Versailles du 18 février 1994 jurisdata n°041521 ; décision de la cour d’appel de Nancy, 28 novembre 2001 jurisdata n°168969.\nSi l’établissement de santé privé met en place un encadrement de l’activité des soins et actes obstétricaux réalisés par les sages-femmes peut-il nommer un personnel infirmier ?\nEn référence à l’argumentaire précédent, il n’est pas possible d’affirmer que l’établissement de santé privé doit obligatoirement affecter une sage-femme à l’encadrement des soins et actes obstétricaux relevant de la profession.\nCependant, la profession de sage-femme est une profession médicale. Ainsi, les sages-femmes sont pleinement autonomes et indépendantes dans l’exercice de leur profession, à l’instar des médecins.\nEn conséquence, elles sont placées sous l’autorité du chef de service dans lequel elles exercent ou de la sage-femme coordinatrice. Cette exigence est rappelée par la circulaire DHOS/M/P n° 2002-308 du 3 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage-femme dans les établissements de santé publics et privés.\nA défaut de chef de service, le rôle d’une éventuelle autorité fonctionnelle non profession médicale ne peut pas porter sur :\n–\tl’entretien individuel professionnel des sages-femmes du service\n–\tl’évaluation des pratiques professionnelles des sages-femmes du service\nEn revanche, le cadre de santé pourrait organiser l’aspect administratif de l’activité des sages-femmes dans le service (horaires, utilisation des locaux et des équipements). Cet encadrement ne serait pas contraire à l’autonomie de la profession de sage-femme.\nTextes de référence : articles L. 4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique, circulaire DHOS/M/P n°2002-308 du 3 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage-femme dans les établissements de santé publics et privés.\nLes établissements de santé publics ont-ils l’obligation de tout mettre en œuvre pour recruter une sage-femme responsable de l’organisation générale des soins et actes obstétricaux relevant de la compétence des sages-femmes ?\nSelon l’article L. 6146-7 du code de la santé publique, les sages-femmes sont responsables de l’organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence.\nLorsque le pôle d’un établissement de santé comporte une unité obstétricale, l’un des collaborateurs du chef de pôle est une sage-femme.\nA ce titre, selon le statut de sages-femmes des hôpitaux, la sage-femme du second grade peut être investie de responsabilités fonctionnelles en matière de coordination et de formation et de l’encadrement d’équipes soignantes. Elles assistent, le cas échéant, le praticien responsable d’un pôle d’obstétrique pour l’organisation, la gestion et l’évaluation des activités qui relèvent de leur compétence.\nEn ce sens, la responsabilité de l’organisation générale des soins et actes relevant de la compétence des sages-femmes relève de la sage-femme de second grade.\nArticles de référence : articles L. 4151-1 et suivants du code de la santé publique, articles L. 6146-1 et L. 6146-7 du code de la santé publique, articles 3, 5 et 7 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière, circulaire du 10 avril 2014 relative à la mise en œuvre des mesures prises en faveur de la reconnaissance des sages-femmes hospitalières (…)\nLe cadre infirmier peut-il participer à l’entretien annuel d’évaluation des sages-femmes en établissement public de santé ?\nL’entretien annuel d’évaluation des sages-femmes permet d’exprimer leur valeur professionnelle. En ce sens, il est un outil de gestion de la carrière de la sage-femme des hôpitaux.\nOr, les sages-femmes des hôpitaux relèvent de la direction chargée du personnel médical pour la gestion de leur affectation et de leur carrière.\nAinsi, la circulaire du 10 avril 2014 portant application de la réforme du statut des sages-femmes à l’hôpital recommande aux agences régionales de santé de veiller « à ce que chaque chef d’établissement désigne un référent sages-femmes au sein de la direction chargée de la gestion du personnel médical ».\nElle ajoute que les sages-femmes ne relèvent pas de la coordination générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ni de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.\nEn conséquence, la direction des soins infirmiers n’intervient pas dans l’entretien annuel d’évaluation des sages-femmes.\nArticles de référence : articles L. 6146-1 et L. 6146-7 du code de la santé publique, articles 3, 5 et 7 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière, circulaire du 10 avril 2014 relative à la mise en œuvre des mesures prises en faveur de la reconnaissance des sages-femmes hospitalières (…)\nLa sage-femme peut-elle occuper un poste de direction dans un service de protection maternelle et infantile ?\nOui, mais exclusivement un poste de direction des consultations prénatales.\nLes règles d’encadrement des sages-femmes exerçant dans un service de protection maternelle et infantile sont définies aux articles :\n–\tL. 2112-1 et suivants du code de la santé publique\n–\tR. 2112-1 et suivants du code de la santé publique\nIl ressort de ce cadre juridique que :\n–\tle service doit être dirigé par un médecin\n–\tles postes de direction sont ouverts aux personnes non médecins si et seulement si elles remplissent les conditions pour exercer la profession de puériculture\nEn ce sens, l’article R. 2112-12 du code de la santé publique interdit, par principe, les postes de direction en PMI aux sages-femmes non titulaires d’un diplôme de puériculture.\nA titre dérogatoire, la direction des consultations prénatales peut être confiée aux sages-femmes.\nTextes de référence : articles L. 2112-1 et suivants et R. 2112-1 et suivants du code de la santé publique.\nLa sage-femme peut-elle être positionnée sous la direction d’un cadre paramédical dans un service de protection maternelle et infantile (PMI) ?\nNon, au regard de la compétence autonome de la sage-femme\nAu regard de la nature médicale de la profession de sage-femme, l’encadrement de son activité médicale ne peut relever que d’un professionnel médical (médecin, sage-femme).\nC’est pourquoi il est souhaitable que la sage-femme exerçant dans un service de PMI soit directement rattachée au médecin responsable lorsque sa direction n’est assurée ni par un médecin ni par une sage-femme. En effet, la sage-femme bénéficie d’une compétence autonome, à l’instar des autres professions médicales. Elle doit donc être évaluée par un professionnel disposant de la même autonomie médicale. Cette exigence est garante d’une évaluation de ses pratiques efficaces.\nEn conséquence l’encadrement de l’activité des sages-femmes par un personnel paramédical est de nature à faire obstacle à l’amélioration continue des pratiques des sages-femmes.\nTextes de référence : articles L. 4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique, articles L. 2112-1 et suivants et R. 2112-1 et suivants du code de la santé publique\nETABLISSEMENTS DE SANTE : LES ASTREINTES\nL’astreinte est une période d’attente pendant laquelle la sage-femme doit se tenir prête à intervenir dans les plus brefs délais pour effectuer son activité au service de l’établissement.\nEn ce sens, pendant ce temps d’attente, la sage-femme n’est pas en temps de travail effectif puisqu’elle peut vaquer librement à ses occupations personnelles.\nPour autant, ce n’est pas du temps de repos. En effet, pendant toute la période d’attente, la sage-femme doit être en mesure d’intervenir dans les plus brefs délais au service de l’établissement en cas de sollicitation.\nTextes de référence : article 20 du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; décision du Conseil d’Etat 2001 Union départementale CFDT du Rhône.\nQue signifie dans les plus brefs délais pour l’intervention de la sage-femme en astreinte ?\nLe principe est que la sage-femme qui participe au service des astreintes à domicile doit intervenir dans un délai au maximum égal à celui qu’elle prend habituellement pour se rendre sur l’établissement en quittant son domicile (son domicile habituel ou celui mis à sa disposition pour utilité du service).\nLe directeur d’établissement prend en compte ces délais lorsqu’il désigne le personnel pour réaliser ces astreintes.\nTexte de référence : article 24 du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.\nL’astreinte est-elle une obligation ou une faculté pour la sage-femme des hôpitaux de premier grade ou de second grade exerçant des fonctions de coordination ?\nL’astreinte est une décision relevant du pouvoir d’organisation du chef d’établissement prise pour garantir la continuité du service.\nLes corps autorisés à réaliser des astreintes en établissement public de santé sont définis par l’arrêté du 24 avril 2002. Y figurent, la « sage-femme cadre et cadre supérieur ; sage-femme ».\nTout d’abord, le directeur est tenu de s’adresser en priorité aux agents volontaires. Mais, il désigne in fine les agents dont la situation répond au cadre règlementaire (nombre d’astreintes déjà effectuées, activités concernées) et au besoin de continuité (distance entre domicile et établissement de santé).\nEn ce sens, la sage-femme peut se porter volontaire. Selon sa situation et le besoin, le directeur y répondra favorablement ou non. Inversement, la sage-femme, bien que ne s’étant pas portée volontaire, peut être tenue de participer au service d’astreinte.\nC’est pourquoi la participation au service d’astreinte à domicile est à la fois une faculté et une obligation pour la sage-femme des hôpitaux.\nTextes de référence : décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; arrêté du 24 avril 2002 fixant la liste des corps, grades ou emplois autorisés à réaliser des astreintes dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.\nQuels actes cliniques sont accomplis par la sage-femme des hôpitaux dans le cadre d’une astreinte ?\nTout d’abord, l’astreinte est un temps d’attente. La sage-femme pendant la période d’astreinte n’a qu’une obligation : se tenir prête à intervenir dans les plus brefs délais.\nC’est lors de cette intervention que la sage-femme accomplit son activité au service de l’établissement. L’activité à réaliser est préalablement définie par le tableau des astreintes arrêté par le directeur d’établissement en fonction du besoin de continuité.\nLe recours aux astreintes a pour objet de faire face au caractère exceptionnel de certaines interventions incombant aux établissements dans le cadre de leur mission de soins, d’accueil et de prise en charge.\nL’astreinte peut donc avoir pour objet une activité clinique.\nL’astreinte ne permet pas de déroger au statut particulier de la sage-femme des hôpitaux. En application de ce statut, la sage-femme exerce les fonctions correspondant à sa qualification telles que définies dans le code de la santé publique.\nLa sage-femme d’astreinte n’est donc pas compétente pour réaliser un acte ne relevant pas de son champ de compétence défini par le code de la santé publique.\nTextes de référence : article 20 du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; article 3 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière.\nLa sage-femme des hôpitaux coordinatrice peut-elle exercer une mission d’encadrement de l’activité dans le cadre d’une astreinte en dehors de son champ de compétence ?\nL’astreinte peut donc avoir pour objet une activité de coordination, d’encadrement.\nPremièrement, la sage-femme coordinatrice est un manager de l’établissement public de santé.\nDans ce cadre, la sage-femme coordinatrice assure des missions d’organisation des soins en maïeutique, de coordination et d’encadrement d’équipes soignantes.\nLe directeur d’établissement doit porter « attention particulière au respect des compétences de chacun dans l’organisation de la permanence institutionnelle de l’encadrement ».\nEn ce sens, une activité d’encadrement ou de coordination ne peut pas relever de la sage-femme coordinatrice si elle implique une responsabilité pour la qualité et la sécurité de soins qui ne relève pas de son champ de compétence.\nEn revanche, une astreinte administrative portant sur la coordination ou l’encadrement administratif d’équipes soignantes en dehors des services d’hospitalisation et des salles de naissance du service d’obstétrique n’est pas de nature à porter atteinte au statut de la sage-femme coordinatrice.\nTextes de référence : article 3 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière ; instruction du 10 juillet 2015 relative au référentiel d’activités et de compétences des sages-femmes chargées d’organisation et de coordination en établissements publics de santé.\nQuels conflits dans le cadre de l’astreinte peuvent relever du code de déontologie et consécutivement des missions légalement dévolues à l’Ordre des sages-femmes ?\nL’astreinte de la sage-femme ayant pour objet une intervention en dehors de son champ de compétence légalement défini est de nature à porter atteinte au code de déontologie de la profession de sage-femme (voir questions ci-dessous).\nEn dehors de cette hypothèse, les difficultés rencontrées relèvent principalement des organes/autorités compétentes pour garantir le respect des droits des agents publics en application du statut de la fonction publique hospitalière et de leur statut particulier (exemple : rémunération, indemnités, mise à disposition d’un logement pour utilité du service, respect du nombre d’astreintes, non-respect de la procédure d’élaboration des astreintes…).\nLes organes/autorités compétentes sont les représentants du personnel de votre établissement, les syndicats nationaux, les syndicats représentatifs de la profession, votre conseil juridique auprès de votre assurance.\nETABLISSEMENTS DE SANTE : CONDITIONS TECHNIQUES DE FONCTIONNEMENT\nL’établissement de santé est-il tenu de respecter les ratios d’effectifs prévus par les textes ?\nLes ratios d’effectifs en établissement de santé autorisés à pratiquer l’obstétrique sont prévus par les articles D. 6124-35 et suivants du code de la santé publique.\nL’autorisation de pratiquer l’activité d’obstétrique est délivrée à l’établissement de santé à la condition qu’il respecte ces ratios d’effectifs.\nLes dispositions précitées s’imposent aux établissements de santé publics et privés.\nLe non-respect de ces ratios d’effectifs doit être signalé à l’autorité administrative ayant accordé l’autorisation, l’Agence régionale de santé territorialement compétente.\nTextes de référence : article L. 6122-2 et articles D. 6124-35 et suivants du code de la santé publique.\nQuels sont les ratios d’effectifs dans le secteur de naissance ?\nDepuis le décret du 9 octobre 1998 dit décret de périnatalité, le code de la santé publique définit des ratios d’effectifs par le secteur de naissance en fonction de nombre de naissances (à distinguer du nombre d’accouchements).\nLe secteur de naissance correspond aux salles de naissance et exclu les services d’hospitalisation.\nLes effectifs de sages-femmes ainsi que de personnels paramédicaux affectés dans ce secteur ne peuvent pas être inférieurs aux ratios suivants :\nTextes de référence : article D. 6124-44 du code de la santé publique\nQuels sont les ratios d’effectifs dans les salles d’hospitalisation ?\nIl est nécessaire de distinguer deux situations.\nSituation n°1) L’établissement réalise plus de 500 naissances par an\nLes effectifs de sages-femmes ainsi que de personnels paramédicaux affectées dans le secteur d’hospitalisation ne peuvent être inférieurs aux ratios suivants :\n– Le jour, une sage-femme assistée d’un aide-soignant ET d’une auxiliaire de puériculture\n– La nuit, une sage-femme ou un infirmier ou une infirmière ET une auxiliaire de puériculture\nSituation n°2) L’établissement réalise moins de 500 naissances par an\nLa règle précédente est applicable :\nMais, dans cette situation, le personnel sage-femme et le personnel paramédical affectés en secteur de naissance peuvent être également affectés en secteur d’hospitalisation.\nDans ce cas, lorsqu’il n’y a plus de parturiente dans le secteur de naissance, le personnel peut quitter le secteur de naissance pour délivrer des soins en secteur d’hospitalisation.\nTextes de référence : article D. 6124-46 du code de la santé publique\nEn salle de naissance, ces ratios sont-ils exigés à tout instant ?\nLes ratios dans le secteur de naissance détaillés dans la question précédente sont exigés à tout instant. Ce personnel de sage-femme et de personnel paramédical dans le secteur de naissance est présent en permanence.\nEn salle d’hospitalisation, le personnel peut-il avoir des tâches concomitantes ?\nNon, sauf dans les établissements réalisant moins de 500 naissances par an.\nEn secteur d’hospitalisation, une présence minimale, quelle que soit l’activité du secteur, est exigée par l’article D. 6124-46 (voir question Quels sont les ratios d’effectifs dans les salles d’hospitalisation ?).\nDans les établissements de moins de 500 naissances par an, le personnel sage-femme et le personnel paramédical présents en salle d’hospitalisation peuvent être le personnel affecté dans le secteur de naissance.\nDans ce cas, ce personnel a des tâches concomitantes dans le secteur de naissance. Il intervient en secteur d’hospitalisation lorsque le secteur de naissance n’a pas de parturiente.\nEn salle de naissance, le personnel affecté peut-il avoir des tâches concomitantes ?\nDans le secteur de naissance, une présence minimale, quelle que soit l’activité du secteur, est exigée par l’article D. 6124-46 (voir question Quels sont les ratios d’effectifs dans le secteur de naissance ?).\nDans les établissements de moins de 500 naissances par an, le personnel sage-femme et le personnel paramédical présents dans le secteur de naissance peuvent avoir des tâches concomitantes en secteur d’hospitalisation.\nDans ce cas, ce personnel peut quitter le secteur de naissance pour les secteurs d’hospitalisation lorsque le secteur de naissance n’a pas de parturiente.\nQuelle est l’obligation de l’établissement de santé relative à la présence de médecin pour assurer la continuité des soins ?\nSelon l’article R. 4127-309 du code de la santé publique, « la sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques suffisants.\nEn aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux. »\nSelon l’article D. 6124-41 du code de la santé publique, « le secteur dispose d’au moins une salle d’intervention de chirurgie obstétricale, qui permet y compris en urgence la réalisation de toute intervention chirurgicale abdomino-pelvienne liée à la grossesse ou à l’accouchement nécessitant une anesthésie générale ou loco-régionale.\nLorsque l’activité de l’unité est inférieure à 1200 accouchements par an la salle d’intervention peut ne pas être située dans le secteur de naissance, sous réserve qu’elle soit incluse dans un bloc opératoire, dans le même bâtiment de l’établissement de santé, à proximité immédiate et d’accès rapide au secteur de naissance. Dans ce cas, une salle d’intervention est disponible afin de faire face aux cas d’urgence obstétricale ».\nSelon l’article D. 6124-44 du code de la santé publique, « 2°quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé, celui-ci organise la continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dans l’unité obstétrique.\nCette continuité est assurée :\n– soit par un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale ;\n– soit, lorsque l’établissement ne peut disposer que d’un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l’établissement.\n– un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l’unité ou les unités d’obstétrique du même site.\nLe gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l’enfant dans des délais compatibles avec l’impératif de sécurité ;\n– un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d’astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d’arrivée est compatible avec l’impératif de sécurité ;\n– un pédiatre présent dans l’établissement de santé ou disponible tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dont le délai d’arrivée est compatible avec l’impératif de sécurité.\nQue risquent les sages-femmes qui réalisent un accouchement dystocique sans la présence physique du médecin en cas de dommage à la femme ou au nouveau-né ?\nLes sages-femmes sont exposées à des poursuites devant le juge disciplinaire et le juge pénal pour blessures involontaires ou homicides involontaires.\nLe juge pénal peut considérer que les fautes de la sage-femme ne sont pas détachables de l’exercice des fonctions et écarter la responsabilité pénale (décision de la chambre criminelle, 2007, requête n° 06-82264).\nMais ce raisonnement n’est pas systématiquement retenu et le défaut d’appel du médecin a déjà entrainé la condamnation pénale d’une sage-femme (décision de la chambre criminelle, 2004, requête n° 03-86175).\nLa responsabilité est donc essentiellement fonction des circonstances particulières. C’est pourquoi, la sage-femme doit être vigilante dans ce contexte et respecter le cadre décrit précédemment.\nLA SAGE-FEMME PEUT-ELLE INTERVENIR EN CAS D’URGENCE AUPRÈS DE LA FEMME AYANT UNE SITUATION PATHOLOGIQUE ?\nElle apprécie en toute autonomie la nécessité et la nature de cette intervention.\n– Sans intervention immédiate, le nouveau-né aura des séquelles\n– La survie du nouveau-né exige une intervention immédiate\n– L’acte attendu de la sage-femme est celui qui permet d’écarter le danger\n– Le secours de la sage-femme peut être d’appeler un autre professionnel à proximité plus compétent qu’elle pour réaliser l’acte nécessaire\nQuels sont les recours possibles si l’établissement méconnaît son obligation relative à la disponibilité permanente du praticien exigé par les textes ?\nLa présence ou la disponibilité permanente d’un gynécologue obstétricien ou d’un obstétricien et d’un chirurgien est :\n– Une condition technique de fonctionnement au sens de l’article L. 6122-2 du code de la santé publique dont le respect s’impose à tout établissement autorisé par l’Agence régionale de Santé à pratiquer l’activité d’obstétrique\n– Une obligation de l’établissement vis-à-vis des professionnels de santé exerçant en son sein en application du code de la santé publique et en particulier l’article R. 4127-309 du code de la santé publique\nL’ARS compétente peut être saisi de la situation après concertation préalable avec la Direction de l’établissement.\nQuel est le champ de compétence autonome de la sage-femme en matière de rééducation périnéale ?\nSelon l’article R. 4127-318 du code de la santé publique, la sage-femme est autorisée à pratiquer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie concernant la rééducation périnéo-sphinctérienne en cas de troubles consécutifs à un accouchement.\nIl en résulte que le champ de compétence autonome de la sage-femme pour la rééducation périnéale est limité à la femme en bonne santé.\nQu’est-ce qu’un trouble consécutif à un accouchement au sens du code de déontologie de la sage-femme ?\nUn trouble consécutif à un accouchement est un désordre au niveau des muscles du périnée occasionné par l’accouchement qui ne présente pas de situation pathologique.\nL’origine du trouble doit donc être l’accouchement. Par ailleurs, le désordre ne doit pas être le fait d’une pathologie.\nEn ce sens, il est possible d’affirmer que l’origine du trouble doit être exclusivement l’accouchement. En cas de causes multiples dont l’accouchement, la compétence autonome de la sage-femme est exclue.\nTexte de référence : article R. 4127-318 du code de la santé publique\nLa sage-femme ayant un doute sur la cause du trouble du périnée peut-elle réaliser une séance de rééducation périnéale ?\nLa sage-femme doit s’interdire dans les investigations ou les actes qu’elle pratique de faire courir à sa patiente un risque injustifié.\nIl en ressort que le doute chez la sage-femme impose la non réalisation de l’acte médical. Elle doit dans ce cas adresser la patiente à un médecin.\nTextes de référence : L. 4151-3 du code de la santé publique, article R. 4127-314 du code de la santé publique, article R. 4127-318 du code de la santé publique.\nLa sage-femme peut-elle réaliser, en dehors de toute prescription du médecin, la rééducation périnéale chez une femme souffrant de douleurs au niveau du périnée ?\nLa sage-femme dispose d’une compétence autonome pour réaliser la rééducation périnéale en dehors de toute situation pathologique.\nLa présence de douleurs au niveau des muscles du périnée est un indice de situation pathologique. La sage-femme ne doit donc pas faire courir de risque injustifié à la patiente et l’adresser à un médecin.\nTextes de référence : articles L. 4151-1, L. 4151-3, R. 4127-314 et R. 4127-318 du code de la santé publique.\nLorsque la rééducation périnéale relève du champ de compétence autonome, la sage-femme doit-elle prescrire la rééducation avant de la réaliser ?\nDans son champ de compétence autonome, la sage-femme réalise sans prescription les actes techniques nécessaires.\nTexte de référence : articles L. 4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique\nQuel recours si l’Assurance maladie refuse le remboursement d’une séance de rééducation périnéale ?\nLes décisions de l’Assurance maladie sur le remboursement de l’acte de rééducation périnéale sont prises notamment sur le fondement de nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).\nLes conditions de remboursement de cet acte sont en effet définies par la NGAP et en particulier l’article 8 du chapitre II du titre 14 de la partie 2.\nEn ce sens, la décision de l’Assurance maladie ne relève pas de la déontologie de la profession.\nC’est pourquoi la sage-femme, confrontée à cette difficulté de remboursement doit s’adresser aux interlocuteurs compétents pour l’interprétation de ces textes : les syndicats représentatifs de la profession (organisation nationale syndicale des sages-femmes, union nationale et syndicale des sages-femmes).\nLa sage-femme peut-elle réaliser une séance de rééducation périnéale prescrite par un médecin chez la femme malade ?\nLa sage-femme n’a pas de compétence autonome chez la femme malade. Cependant, « elle peut participer, sous la direction d’un médecin, au traitement de toute patiente présentant une affection gynécologique ».\nEn ce sens, la sage-femme peut réaliser la rééducation périnéale prescrite par un médecin chez la femme présentant une pathologie. Dans ce cas, elle doit appliquer la prescription médicale dans tous ses termes (nombre de séance, fréquence…). La sage-femme ne doit pas s’écarter de la prescription du médecin.\nTextes de référence : article L. 4151-1, R. 4127-318, R. 4127-324 du code de la santé publique\nDans quels cas l’Ordre des sages-femmes considère-t-il que la dispensation d’une formation ne relève pas de la profession de sage-femme ?\nL’Ordre des sages-femmes considère qu’une formation est hors champ de compétence de la sage-femme lorsque la formation porte sur des actes qui ne relèvent pas de la profession de sage-femme (pour exemple, la sophrologie). Le critère déterminant est le contenu de la formation.\nAinsi, ne relève pas de la compétence de la profession : le suivi des hommes.\nTextes de référence : articles L. 4151-1 et suivants et R. 4127-318 et suivants du code de la santé publique\nLa sage-femme peut-elle dispenser des formations dans des domaines qui ne relèvent pas de son champ de compétence ?\nOui, mais plus en tant que sage-femme.\nSi la sage-femme exerce une activité en dehors de son champ de compétence, elle réalise un cumul d’activités au sens de l’article R. 4127-322 du code de la santé publique.\nDans ce cas, le régime de cet article s’applique. A ce titre, la sage-femme ne doit pas :\n– Faire état de sa qualité de sage-femme au sein de son autre activité ;\n– Tirer profit de cette seconde activité pour son activité professionnelle de sage-femme ;\n– Exercer ces deux activités dans les mêmes locaux.\nEn conclusion, la sage-femme doit veiller à distinguer l’exercice de sa profession et l’exercice de l’activité hors champ de compétence.\nCette exigence vise à prévenir tout risque de confusion chez les patientes ainsi qu’à garantir la dignité et l’indépendance professionnelle de la sage-femme.\nTexte de référence : article R. 4127-322 du code de la santé publique\nComment puis-je faire reconnaître ma formation complémentaire ? (Titres de formations et fonctions autorisées par le Conseil national)\nOutre le titre de formation lui permettant d’exercer sa profession de sage-femme ainsi que le nom de l’université où elle l’a obtenu, une sage-femme peut également faire mentionner dans un annuaire, sur ses imprimés professionnels ou sur la plaque de son lieu d’exercice les autres titres de formation qu’elle a acquis en complément de sa formation initiale.\n– Lorsque la sage-femme est titulaire du diplôme et que celui-ci figure dans la liste établie par le Conseil national :\nElle doit en communiquer la copie au Conseil national de l’Ordre. A réception de celle-ci, les services compétents vérifient si ce diplôme est bien sur la liste établie par le Conseil national puis adressent à la sage-femme un accusé de réception précisant la possibilité de mentionner cette formation complémentaire sur les documents professionnels.\n– Lorsque la sage-femme est titulaire du diplôme et que celui-ci ne figure pas dans la liste établie par le Conseil national :\nLa liste n’étant pas exhaustive, le Conseil national peut examiner la possibilité d’y intégrer de nouveaux diplômes. La sage-femme peut solliciter auprès de l’Ordre la possibilité d’intégrer un nouveau diplôme dans sa liste. Elle est donc invitée à communiquer l’ensemble des documents nécessaires à l’appui de sa demande et doit fournir tout document permettant à l’Ordre d’être informé sur le contenu de la formation suivie ainsi que la copie de son diplôme.\nUne sage-femme peut-elle exercer en tant qu’infirmière ?\nPour exercer la profession d’infirmier, la sage-femme doit être titulaire du diplôme d’infirmier ou d’infirmière.\nUne seule exception à cette exigence : les sages-femmes ayant demandé à la direction départementale des affaires sociales et sanitaires (DDASS-aujourd’hui ARS) une validation de leur diplôme de sage-femme pour l’exercice en qualité « infirmière autorisée polyvalente » et ce, avant le 29 juin 2011 (circulaire DGS/5681/PS3 du 17 décembre 1993). Sur la base de cette validation, les sages-femmes concernées peuvent exercer la profession d’infirmier.\nQuelles sont les conditions d’accès au diplôme d’infirmier ou d’infirmière ?\nL’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier modifié par un arrêté du 13 décembre 2018 prévoit 4 conditions.\nUne sage-femme peut-elle exercer en tant qu’auxiliaire de puériculture ou aide-soignante ?\nLes fonctions d’auxiliaire de puériculture ou d’aide-soignante sont encadrées. Leur exercice est en effet conditionné par la possession de diplômes et de titres bien définis (article L.4392-1 et suivants et L.4391-1 et suivants du code de la santé publique).\nAinsi, selon l’article L.4391-1 du code de la santé publique, peuvent exercer la profession d’aide-soignant les personnes titulaires :\n– du diplôme d’Etat d’aide-soignant ;\n– du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-soignant ;\n– du diplôme professionnel d’aide-soignant.\nDe même, selon l’article L.4392-1 du code de la santé publique peuvent exercer la profession d’auxiliaire de puériculture les personnes titulaires :\n– du diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture ;\n– du certificat d’aptitude aux fonctions d’auxiliaire de puériculture ;\n– du diplôme professionnel d’auxiliaire de puériculture.\nIl n’existe donc aucune disposition légale ou réglementaire permettant d’affirmer que les sages-femmes peuvent au regard de leur seul diplôme, exercer en tant d’aide-soignante ou auxiliaire de puéricultrice.\nUn étudiant sage-femme peut-il faire des remplacements en tant qu’auxiliaire de puériculture (AP) ou aide-soignant (AS) ?\nLes étudiants inscrits en formation maïeutique ayant validé la deuxième année du premier cycle peuvent être employés à titre temporaire par les établissements de santé et médico-sociaux, pour réaliser des activités d’aide-soignant. Ces derniers doivent être affectés au sein d’une équipe soignante comportant au moins un infirmier diplômé d’Etat.\n[Référence : Article 1 1°de l’arrêté du 3 février 2022 « relatif aux vacations des étudiants en santé pour la réalisation des activités d’aide-soignant et d’auxiliaire de puériculture ou des actes et activités d’infirmier, et à l’obtention du diplôme d’Etat d’aide-soignant par les étudiants en santé non médicaux et du diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture par les étudiants sages-femmes »].\nPar ailleurs, les étudiants inscrits en formation maïeutique ayant validé la troisième année du premier cycle peuvent être employés à titre temporaire par les établissements de santé et médico-sociaux, pour réaliser des activités d’auxiliaire de puériculture. Ces derniers doivent être affectés au sein d’une équipe soignante comportant au moins un infirmier diplômé d’Etat.\n[Référence : Article 1 2° de l’arrêté du 3 février 2022 « relatif aux vacations des étudiants en santé pour la réalisation des activités d’aide-soignant et d’auxiliaire de puériculture ou des actes et activités d’infirmier, et à l’obtention du diplôme d’Etat d’aide-soignant par les étudiants en santé non médicaux et du diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture par les étudiants sages-femmes »].\nUN ÉTUDIANT SAGE-FEMME PEUT-IL AVOIR ACCÈS AU DIPLÔME D’AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE (AP) ?\nLes étudiants sages-femmes peuvent accéder au diplôme, s’ils satisfont aux conditions suivantes :\n-Avoir interrompu ses études ou ne pas avoir validé le diplôme d’Etat après l’admission en quatrième année ;\n-Disposer de l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence de niveau 2 en cours de validité ;\n-Avoir validé deux périodes de stages d’une durée totale de sept semaines (avec au moins une période dans un établissement d’accueil pour jeunes enfants ou pour enfants en situation de handicap physique ou psychique et une période dans une structure sanitaire hors maternité et néonatologie).\n-En cas d’exclusion, disposer d’un avis favorable du directeur de l’établissement ou du département de formation en maïeutique ayant prononcé cette sanction disciplinaire ;\nLe diplôme est délivré par le préfet de région, sur demande de l’étudiant concerné.\n[Référence : Article 3 de l’arrêté du 3 février 2022 « relatif aux vacations des étudiants en santé pour la réalisation des activités d’aide-soignant et d’auxiliaire de puériculture ou des actes et activités d’infirmier, et à l’obtention du diplôme d’Etat d’aide-soignant par les étudiants en santé non médicaux et du diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture par les étudiants sages-femmes »].\nLes étudiants sages-femmes sont-ils autorisés à exercer en qualité de remplaçants sages-femmes ?\nOui. Sous réserve des conditions suivantes :\n– Validation des stages : l’étudiant doit avoir validé les enseignements théoriques et cliniques de la cinquième année de formation.\n– Certificat de scolarité pour une deuxième ou troisième inscription : l’étudiant doit être inscrit à l’université en cinquième année pour la deuxième ou troisième fois.\nEn cas de quatrième inscription en cinquième année, l’étudiant ne peut plus être autorisé à exercer la profession. Cette condition résulte de l’exigence de ne pas pouvoir réaliser son second cycle des études en plus de 5 ans et du délai de deux ans suivant l’expiration de la formation.\n– Durée de deux ans non expirée\n– Garanties nécessaires de moralité\n– Absence de doute sur l’état pathologique ou d’infirmité\nL’autorisation est délivrée par le conseil départemental de l’ordre du lieu d’exercice. Elle est d’une durée de 3 mois, renouvelable dans les mêmes conditions.\nRappel : l’autorisation doit être délivrée préalablement au début du remplacement. Il appartient à l’étudiant de remplir ses démarches auprès du conseil de l’ordre. L’employeur (établissement) doit s’assurer de la délivrance d’une autorisation préalable à l’embauche.\nRéférences : Article L4151-6 et Article D4151-15 et suivants du code de la santé publique\nOui, les sages-femmes peuvent prescrire des arrêts de travail, dans leur champ de compétence professionnel, en cas de grossesse non pathologique ou dans le cadre d’une IVG médicamenteuse, et ce désormais sans limite de durée.\n[Articles L321-1 du Code de la sécurité sociale modifié par la loi 2021-502 du 26 avril 2021]\nEn revanche la prescription d’un « congé pathologique » relève d’une situation pathologique et donc de la compétence du médecin.\n[article L1225-21 du Code de travail ]\nLES SAGES-FEMMES SONT-ELLE AUTORISÉES À PROLONGER LES ARRÊTS DE TRAVAIL ?\nOui, désormais, les sages-femmes peuvent prolonger les arrêts de travail de leurs patientes, dans le respect de leur champ de compétences. Dès lors, tout arrêt prescrit initialement dans le cadre d’une pathologie, ne peut être prolongée par la sage-femme.\n[Articles L162-4-4 du Code de la sécurité sociale modifié par la loi 2021-502 du 26 avril 2021]\nLES SAGES-FEMMES PEUVENT-ELLES ORIENTER DIRECTEMENT LEURS PATIENTES VERS UN MEDECIN ?\nOui, la sage-femme peut adresser la patiente à un médecin, généraliste ou spécialiste, sans préjudice du parcours coordonné des soins.\nL’orientation directe ou adressage direct vers un médecin s’exerce à l’occasion des soins que la sage-femme est amenée à dispenser à sa patiente, soit dans le respect de son champ de compétences.\n[Article L162-5-3 du Code de la sécurité sociale modifié par la loi 2021-502 du 26 avril 2021]\nIl existe 2 types de disponibilité, la disponibilité d’office (sans qu’il n’y ait de demande formulée par l’agent) et la disponibilité sur demande ( l’agent doit solliciter l’autorité hiérarchique).\n– à l’expiration d’un congé de maladie, de longue maladie ou de longue durée lorsque le fonctionnaire est dans l’incapacité physique ou mentale de reprendre ses fonctions alors que ses droits statutaires à congés sont épuisés et que l’incapacité n’est pas définitive ( disponibilité accordée pour une durée d’ 1 an maximum, est renouvelable 2 fois et exceptionnellement une 3eme fois après avis du comité médical)\n– lorsque le fonctionnaire refuse l’emploi qui lui est proposé à l’expiration d’un détachement ou d’une mise hors cadre ou qui ne peut être réintégré faute de vacance d’emploi à l’issue d’une période de détachement ou de disponibilité sur demande (disponibilité accordée pour une durée de 3 ans maximum)\nLa demande doit être écrite et adressée à l’autorité hiérarchique, en mentionnant la date à laquelle le fonctionnaire souhaite bénéficier de la mise en disponibilité, la durée et le motif. Selon les motifs qui la justifie, la disponibilité sur demande de l’intéressé peut être accordée de droit, c’est-à-dire sans qu’elle ne puisse être refusée (disponibilité accordée de droit) ou accordée sous réserve des nécessités de service (disponibilité facultative). L’autorité hiérarchique dispose d’un délai de deux mois pour répondre à compter de la réception de la demande de la sage-femme. Passé ce délai, le silence de l’autorité hiérarchique vaut acceptation de la demande.\n• pour élever un enfant de moins de 12 ans (disponibilité accordée pour une durée maximum de 3 ans et renouvelable sans limitation si les conditions requises sont réunies)\n• pour donner des soins à un conjoint, à un enfant ou à un ascendant gravement malade ou accidenté (disponibilité accordée pour une durée maximum de 3 ans et renouvelable sans limitation, sous réserve que les conditions soient de nouveau remplies)\n• si le conjoint, l’enfant, l’ascendant est atteint d’un handicap nécessitant la présence d’une tierce personne (disponibilité accordée pour une durée maximum de 3 ans et renouvelable sans limitation si les conditions requises sont réunies)\n• pour suivre son conjoint astreint professionnellement à résider loin de l’hôpital (disponibilité est accordée pour une durée maximum de trois ans et renouvelable sans limitation si les conditions requises sont réunies)\n– Disponibilité facultative, accordée sous réserve des nécessités de service :\n• convenance personnelle (disponibilité accordée pour une période de 5 ans renouvelable mais ne peut pas dépasser 10 années durant l’ensemble de la carrière, à la condition que l’intéressé ait accompli au moins dix-huit mois de services effectifs continus dans la fonction publique, au plus tard au terme d’une période de 5 ans de disponibilité)\n• en cas d’activité dans un organisme international (disponibilité accordée pour une période de 5 ans, non renouvelable)\n• création ou reprise d’une entreprise économique, industrielle, commerciale, artisanale, agricole ou libérale (disponibilité accordée pour 2 ans maximum).\nEn tout état de cause, deux mois au moins avant l’expiration de la période de disponibilité en cours, le fonctionnaire doit solliciter soit le renouvellement de sa disponibilité soit sa réintégration.\n[Références : Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière et décret n°88-976 du 13 octobre 1988 relatif au régime particulier de certaines positions des fonctionnaires hospitaliers, à l’intégration et à certaines modalités de mise à disposition, modifié par le décret n°2020-566 du 13 mai 2020 relatif au congé pour invalidité temporaire imputable au service dans la fonction publique hospitalière]\nL’exercice d’une activité salariée/ libérale durant la mise en disponibilité est possible. Néanmoins, Le fonctionnaire mis en disponibilité qui souhaite exercer une activité salariée ou libérale est soumis à autorisation de l’autorité hiérarchique.\nCette autorisation est subordonnée à la compatibilité de l’activité envisagée avec les fonctions précédentes (dignité, impact sur le service) mais également à la compatibilité de l’activité poursuivie avec la motivation qui a justifié la mise en disponibilité. Ainsi, s’il est admis que pendant la disponibilité pour convenances personnelles ou pour suivre son conjoint ou partenaire, le fonctionnaire peut être autorisé à exercer une activité rémunérée, cette autorisation est plus rarement délivrée au fonctionnaire placé en disponibilité pour donner des soins ou élever un enfant de moins de douze ans.\nDe plus, dans le cas où l’autorité hiérarchique a un doute sérieux sur la compatibilité de l’activité envisagée avec les fonctions exercées par le fonctionnaire au cours des trois années précédant le début de cette activité, elle peut saisir pour avis, préalablement à sa décision, le référent déontologue et le cas échéant, lorsque l’avis de ce dernier ne permet pas de lever ce doute, la Haute autorité de transparence pour la vie publique.\nEn tout état de cause, l’autorité hiérarchique dispose d’un délai de deux mois pour répondre à la demande. Tout changement d’activité pendant la durée de la disponibilité, ou pendant le délai de cinq ans à compter de la cessation définitive des fonctions, est porté par l’intéressé à la connaissance de l’administration. Par ailleurs, la sage-femme placée en disponibilité doit justifier à tout moment que son activité ou sa situation correspond réellement aux motifs pour lesquels il a été placé en disponibilité.\nUne sage-femme hospitalière/de PMI peut-elle cumuler son activité avec une activité de sage-femme libérale ?\nOui. Le cumul d’activité est en principe interdit, toutefois, la loi prévoit des dérogations de manière limitative. C’est le cas de la « création ou reprise d’une entreprise » qui correspond à la situation d’une sage-femme hospitalière souhaitant exercer une activité libérale en parallèle.\nD’une part, la sage-femme doit respecter une certaine durée de travail dans l’établissement :\n-la sage-femme ne peut effectuer un temps plein dans l’établissement.\n-la sage-femme ne peut exercer pour une durée inférieure à un mi-temps dans l’établissement.\nD’autre part, la sage-femme doit adresser une demande écrite à l’autorité hiérarchique, avant le début de l’activité libérale, en produisant toutes les informations utiles concernant le projet pour l’étude de la demande.\nDECISION DE L’AUTORITE HIERARCHIQUE\nL’autorité hiérarchique communique sa décision dans un délai de 2 mois à compter de la demande de la sage-femme (exception : ce délai pourra être suspendu si l’autorité hiérarchique a un doute sur la compatibilité de la nouvelle activité de l’agent avec les fonctions exercées dans la fonction publique et qu’elle saisit la Haute Autorité pour la transparence de la Vie Publique pour avoir un avis).\nLa décision d’autorisation peut également comporter des recommandations ou des réserves.\nLe silence de l’administration dans ce délai de 2 mois a pour conséquence un rejet de la demande.\nLa sage-femme doit se conformer à la décision de l’administration. En cas de non-respect, la sage-femme s’expose à des sanctions disciplinaires.\nAttention, l’autorisation délivrée peut être accordée pour une durée maximum de 3 ans à compter de la création ou de la reprise de cette entreprise.\nL’autorisation est renouvelable pour une durée d’1 an. Cela nécessite le dépôt d’une nouvelle demande écrite devant l’autorité hiérarchique, dans les mêmes conditions que celles décrites précédemment.\nEnfin, le cumul d’activité pour un service à temps partiel pourra être de nouveau accordé 3 ans après la date d’expiration de l’autorisation.\n[Références : Article 25 septies (III) de la Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires et article 16, 19 à 25 du décret n° 2020-69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique].\nLe cumul d’activité fait l’objet d’un régime différent dans le cas où la sage-femme exerce à temps non complet ou incomplet, avec une durée de travail inférieure ou égale à 70 % de la durée légale ou réglementaire du travail. Dans ce cas, la sage-femme doit déclarer l’activité libérale à l’autorité hiérarchique, par écrit. L’activité libérale n’est donc pas soumise à une autorisation et à une limitation de durée.\nPrécision : un emploi à temps non complet ou incomplet est un emploi crée pour une durée de travail inférieure à la durée légale de travail à temps complet.\nAttention, il se distingue du temps partiel, il s’agit d’un emploi crée pour une durée de travail de 35 heures semaine temps complet), mais pour lequel le salarié choisit de travailler moins de 35 heures.\n[Références : Article 25 septies (II) de la Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires et article 8 et 9 du décret n° 2020-69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique].\nUne sage-femme hospitalière/territoriale peut-elle cumuler son activité avec une activité accessoire ?\nOui. Le cumul d’activité est en principe interdit. Toutefois, la loi prévoit des dérogations de manière limitative, c’est le cas de « l’exercice d’une activité accessoire, lucrative ou non, auprès d’une personne ou d’un organisme public ou privé ».\nD’une part, l’activité doit correspondre à l’une des 11 activités considérées comme accessoires au regard de l’article 11 du décret n°2020-69 du 30 janvier 2020. Néanmoins, les activités accessoires listées n’ont pas de lien avec l’exercice de la profession de sage-femme. En effet, il s’agit par exemple de l’enseignement et de la formation ou encore du service à la personne. (Pour voir la liste des activités : https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000041511094)\nD’autre part, une demande doit être formalisée par écrit à l’autorité hiérarchique.\nL’autorité compétente communique sa décision dans un délai d’1 mois à compter de la réception de la demande de la sage-femme (exception : 2 mois quand la sage-femme relève de plusieurs autorités).\nLe silence de l’administration dans ce délai d’1 mois a pour conséquence un rejet de la demande.\nLa sage-femme doit se conformer à la décision de l’administration, le non-respect l’exposerait à des sanctions disciplinaires.\nL’autorisation d’exercer une activité accessoire n’a pas de durée limitée et un même agent peut être autorisé à exercer plusieurs activités accessoires. Toutefois, elle ne peut être exercée qu’en dehors des heures de service.\nDe plus, l’activité peut être exercée auprès d’une personne ou d’un organisme public ou privé, la sage-femme peut donc exercer dans ce cadre dans plusieurs fonctions publiques.\nAttention, Tout changement dans les conditions d’exercice ou de rémunération au cours de l’activité exercée à titre accessoire est considéré comme une nouvelle activité, une nouvelle demande d’autorisation devra donc nécessairement être faite dans ce cas.\nL’exercice d’une activité bénévole au profit de personnes publiques ou privées sans but lucratif est libre, et n’est donc pas concerné par cette procédure (article 10 du décret précédemment énoncé).\n[Références : Article 25 septies (IV) de la Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires et article 10 à 15 du décret n° 2020-69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique].\nUne sage-femme hospitalière/territoriale peut-elle cumuler son activité avec une activité lucrative dans un établissement de santé privé (salarié et non libérale) ?\nL’exercice de la profession de sage-femme dans un établissement privé de santé correspond à l’exercice d’une activité privée lucrative. Or, des dérogations sont prévues explicitement pour la reprise ou la création d’entreprise (article 25 septies III de la loi précédemment énoncée) et pour les activités accessoires (article 25 septies IV de la loi précédemment énoncée). L’exercice salarié dans un autre établissement privé de santé ne correspond pas à l’une de ces dérogations.\nToutefois, l’exercice d’une activité privée lucrative est prévu spécifiquement dans 2 cas :\n– Il peut être dérogé à l’interdiction d’exercer à titre professionnel une activité privée lucrative lorsque la sage-femme cesse temporairement ou définitivement ces fonctions. La sage-femme doit adresser par écrit une demande d’autorisation à l’autorité hiérarchique et fournit toutes les informations sur le projet envisagé.\nL’autorité hiérarchique dispose d’un délai de 2 mois pour répondre à la demande.\n-Il peut être dérogé à l’interdiction d’exercer à titre professionnel une activité privée lucrative lorsque la sage-femme exerce un emploi à temps non complet ou incomplet inférieur ou égal à 70 % de la durée légale ou réglementaire de travail. Dans ce cas, la sage-femme doit déclarer l’activité libérale à l’autorité hiérarchique, par écrit. L’activité libérale n’est donc pas soumise à une autorisation et à une limitation de durée.\nAinsi, sans dérogations spécifiques, le cumul d’activité pour une sage-femme exerçant à temps complet, n’ayant pas cessé ces fonctions dans la fonction publique ou territoriale et souhaitant exercer dans un établissement privé en tant que salarié n’apparait pas possible.\n[Références : Article 25 septies (II) de la Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires et article 8, 9, 18, 24 et 25 du décret n° 2020-69 du 30 janvier 2020 relatif aux contrôles déontologiques dans la fonction publique].\nUne sage-femme salariée d’un établissement privé peut-elle cumuler son activité avec une autre activité lucrative (libérale, exercice dans un autre établissement de santé privé) ?\nIl n’existe aucune restriction à ce que vous cumuliez votre activité dans un établissement privé (ou d’intérêt collectif) avec une activité libérale ou tout autre activité privée lucrative.\nC’est pourquoi, il est impératif que la sage-femme ne mentionne pas aux patientes qu’elle suit dans l’établissement le fait qu’elle exerce également dans un cabinet en libéral.\nOui, une sage-femme peut remplacer plusieurs sages-femmes pendant une même période. Elle devra à ce titre conclure un contrat avec chaque sage-femme. Chaque contrat devra préciser les journées ou demi-journées pendant lesquelles la sage-femme remplaçante s’engage à consacrer son temps à leurs patientèles, ces journées ou demi-journées ne pouvant se confondre.\nPour connaître les modalités conventionnelles, la sage-femme doit se référer à la Convention nationale des sages-femmes et notamment son avenant n°4 ou se rapprocher de l’assurance maladie.


La punaise de lit Verderel lès Sauqueuse est un insecte qui s'adapte très aisement à l’environnement des hommes. Elle est appelée encore puce de lit Verderel lès Sauqueuse ou Cimex Lectularius. Cet insecte loge dans les chambres d’hôtels, les maisons de retraite, les dortoirs, les écoles et tous les lieux qui lui sont favorables dans les climats tempérés.\nElle est visible à l’œil nu et ne vole pas, par contre elle se déplace tellement rapidement qu’il est des fois compliqué de l'apercevoir à la lumière. Sa couleur est marron rouge et elle ne possède pas d’ailes. Avant de manger, son corps est aplati et ovale. Quand elle est gorgée de sang, son corps s'élargit et devient comme un pépin de pomme. Elle dispose également de courts poils qui la rendent discrètement striée. Quand elle est nymphe, la punaise de lit est translucide. Lorsqu’elle est grande, elle est marron foncé et mesure de 5 à 8 mm.\nDe quoi se nourrit cet puce de lit Verderel lès Sauqueuse et où se planque t-elle ?\nCette puce de lit Verderel lès Sauqueuse dispose d' un appareil buccal suceur muni d' un long rostre qui lui permet de piquer. Ce rostre possède deux entrées. Il pique la peau humaine, introduit une sorte d’anesthésiant par un tube et un anticoagulant par l’autre pour permettre de rendre le sang plus fluide. Ensuite, la punaise suce le sang humain qui est sa nourriture principale. Cette puce de lit Verderel lès Sauqueuse se cache vit dans les lits, les fentes de planchers et vit le soir. Si on allume la lumière, elle part vite se cacher. Si on ne la voit pas, on peut apercevoir ses passages par des marques de sang ou plusieurs tâches foncé sur le matelas du lit.\nLa propagation de l’insecte Verderel lès Sauqueuse.\nCette bête se propage très facilement d’un appartement à l’autre. Elle se concentre surtout dans les chambres à coucher mais on la voit de même dans d’autres pièces d'un appartement. Il est facile pour elle d'attaquer une habitation car un pas mal de personnes les emmène fréquemment lors d’un retour de voyage à l’hôtel, d’une couchette de train, d’un hôpital ou encore d’un lieu très fréquenté. Ces insectes vivent entre 4 mois et un an et la femelle pond de 200 à 500 œufs.\nSe débarrasser de ces insectes Verderel lès Sauqueuse.\nLa puce de lit Verderel lès Sauqueuse est un apporteur de maladies et ses piqûres sont insupportable, il est donc essentiel de s’en débarrasser par le biais de la désinfection Verderel lès Sauqueuse. Dès qu’on rencontre les punaises, il faut nettoyer les draps de lits immédiatement et appeler une société de desinfection Verderel lès Sauqueuse car il est vraiment compliqué de s’en débarrasser soi-même. L’extermination de cet insecte est fastidieuse et très longue. Quand une entreprise se déplace pour réaliser cette opération, il est impossible d'entrer au lieu ou la maison pendant 24 heures car les produits utilisés sont extrêmement néfastes. Il faut ensuite nettoyer.\nSe débarrasser des souris Verderel lès Sauqueuse. Puce de lit Verderel lès Sauqueuse.


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Ensuite, sans tarder, le mec défonce cette nana avec fougue et intensité ; elle est assez active et change de position tout en prenant franchement son pied. Le gars la déshabille totalement et se fait enfourcher par cette dame nympho qui bouger et remue comme une charmante sympathique catin jusqu'à ce que le garçon finisse par jaillir et déverser du jus sur son visage !\nSession de baise avec une chérie catin et une mère libre.\nCette vidéo atroce s'ouvre sur deux gonzesses amatrices, blonde et rouquine entrain de se faire une partie de pénétration vaginale lesbienne. Alors elle s'excite sur la quéquette du gars qui va devenir tout de suite dur avec une turlute magistrale de cette pétasse. Elle se fait sauter la moule et niquer le trou du cul avant d'accueillir une explosion de foutre ! Alors que le garçon en question est assis sur le mobilier et se fait pomper la pine par cette compagne bouillante ; la pompe est suivie d'un léchage de clito baveux et chaude qui fait dégouliner et hurler cette cochonne. Film Chubby Porn : cette catin adore sentir une grosse verge dans son popotin et elle remue bien dans le but de prendre son pied. Le gars sort sa queue pour l'enfonce dans la gueule de cette énorme pute ; elle la pompe, l'astique et la rend fortement inébranlable que le mâle ne pourra s'empêcher de la baiser la foufoune dans toutes les positions et dans tous les sens. Ensuite, elle taille une pompe catin et mousseuse au mâle qui se fait en même temps malaxer les testicules. Elle a l'air assez à l'aise et se masturber le minou avec ses phalanges tout en broutant les nénés.\nPornstars : Natasha Nice\nChaînes : Soiree Echangiste, Bonporn, Porno Hub, Fellations


Andreas Lubitz devait être en arrêt maladie le jour du crash\n13h40 , le 27 mars 2015, modifié à 16h58 , le 20 juin 2017\nEn Allemagne, l'enquête sur le crash de l'A320 mardi s'oriente sur les troubles psychiatriques du copilote de la Germanwings, Andreas Lubitz. Des formulaires d'"arrêts maladie détaillés, déchirés" ont été retrouvés lors des perquisitions à son domicile. L'un de ces documents concernait "le jour des faits", a affirmé le Parquet de Düsseldorf.\nL'une des photos d'Andreas Lubitz qui a été publiée dans les médias. (DR)\nLa justice allemande cherche désormais à en apprendre davantage sur la personnalité et les antécédents psychiatriques d'Andreas Lubitz. Au lendemain des révélations sur la responsabilité du copilote lors du crash de mardi, le Parquet de Düsseldorf a livré vendredi les premiers résultats des perquisitions menées à ses domiciles. Les enquêteurs ont retrouvé chez lui des formulaires d'"arrêts maladie détaillés, déchirés" et qui concernaient aussi "le jour des faits", a-t-il indiqué dans un communiqué, sans préciser la nature de la "maladie" du jeune homme.\nLes documents retrouvés attestent d'une "maladie existante"\nAutrement dit, Andreas Lubitz a caché qu'il faisait l'objet d'un arrêt maladie le jour de l'accident qui a causé la mort de 149 autres personnes. Ces documents viennent "appuyer la thèse" selon laquelle le jeune homme de 27 ans, et non 28 ans comme l'avait d'abord indiqué le procureur de Marseille, "a caché sa maladie à son employeur (la compagnie aérienne Germanwings) et à son environnement professionnel", selon le Parquet. Les documents retrouvés attestent d'une "maladie existante et de traitements médicaux correspondants", selon la même source.\nEn revanche, aucune lettre d'adieux ou courrier annonçant un acte prémédité n'a été découvert. La presse allemande a révélé vendredi que le copilote, présenté comme sportif et "très compétent" par ses proches, avait souffert d'une grave dépression durant sa formation de pilote, il y a six ans. Il avait d'ailleurs interrompu son apprentissage "durant un certain temps", avait indiqué jeudi le patron de la Lufthansa (maison-mère de Germanwings), Carsten Spohr. Ce dernier avait précisé jeudi ne pas avoir le droit de révéler les raisons de cette interruption.


Qu'est-ce que le capital social au bilan? | ComparatifsBanques.CA\nLa définition technique comptable du capital social est la valeur nominale de tous les titres de participation, y compris les actions ordinaires et privilégiées, vendus aux actionnaires.\nQu’est-ce que le capital social ordinaire ?\n« Le capital social ordinaire, en ce qui concerne une société, désigne tout le capital social émis de la société (quel que soit sa description), à l’exception du capital dont les détenteurs ont droit à un dividende à un taux fixe mais n’ont aucun autre droit de participer aux actions de la société. bénéfices. »\nLes capitaux propres sont-ils identiques au capital social?\nLes capitaux propres sont la différence entre le total de l’actif et le total du passif. Il s’agit également du capital social conservé dans la société en plus du report à nouveau diminué des actions auto-détenues. … Les capitaux propres sont également appelés capital social, capitaux propres ou valeur nette.\nOù est le capital au bilan ?\nLes immobilisations sont des actifs d’une entreprise figurant soit dans la partie courante ou à long terme du bilan.\nA lire Les placements à court terme sont-ils des comptes débiteurs ?\nL’action est-elle une immobilisation?\nComment afficher le capital social dans un bilan ?\nL’émission d’actions ordinaires réduit le contrôle sur la société car les actionnaires reçoivent des droits de vote avec leurs actions. … Les capitaux propres ne doivent être remboursés que si l’entreprise est en liquidation. Le capital de la dette doit être remboursé à une date ultérieure.\nPouvez-vous vendre des actions ordinaires ?\nBien qu’il n’y ait pas de bénéfices garantis, presque tout le monde peut ouvrir un compte de trading en ligne pour acheter et vendre des actions cotées en bourse. En plus de sa simplicité transactionnelle, l’investissement en actions ordinaires offre un potentiel de gains illimités, tandis que la perte potentielle est limitée au montant initial investi.18 а 2020 г.\nA lire À combien s'élèvent les frais d'investissement de Fisher?\nQuel type de compte est le capital social ?\nCapital social (capital des actionnaires, capitaux propres, capital d’apport,Surplus d’apportLe surplus d’apport est un compte dans la section capitaux propres du bilan qui reflète les montants excédentaires perçus sur le capital ou le capital versé) est le montant investi par les actionnaires d’une entreprise pour une utilisation dans le …\nLes ETF BOND montent-ils lorsque les actions baissent ?Le capital social est-il un atout ?\nComment désactiver l’accès au réseau et au centre de partage ?


Sujet: Paulina Tarot 27.03.09 22:37\nBon, ce n'est plus un secret pour personne, je suis restée avec l'âme d'enfant et m'émerveille devant des dessins, des fées, etc...\nJe vous présente un tarot particulier par ses dessins et le choix de ses couleurs. Je le trouve vraiment magnifique. Les dessins sont très détaillés et très simples à la fois (pour moi).\nJ'adore, le fou est super bien fait et très bien représenté.\nSujet: Re: Paulina Tarot 28.03.09 7:13\nil est tout simplement magnifique!!! les couleurs sont tendres comme je les aime il m'interpèle vraiment!!! il viens d'ou ce tarot? c'est en anglais?\nje flash dessus merci de l'avoir mis en ligne\nSujet: Re: Paulina Tarot 28.03.09 12:58\nje trouve que les personnes ont un coté "le monde enchantée" au deuxième degres, les personnages me font pensée au lutin, sorcière, elf.. C'est assez sympatique. Par contre les couleurs un peu trop grisonnate a mon gout, mais le graphisme reste sympatique. Les lames sont très chargé en dessins, mais tout de même elles ne sont pas étouffantes.\nSujet: Re: Paulina Tarot 07.04.09 17:03\nça y est, je l'ai reçu (c'est pas trop tôt). Franchement, je l'adore déjà. Il est comme je l'imaginais... doux, chaleureux, simple d'accès. Je l'aime tellement que je me suis déjà mis une de ses cartes en avatar lol. Je le trouve aussi beau recto que verso.\nPour celles que ça intéressent, j'ai scanné toutes les cartes\nSujet: Re: Paulina Tarot 07.04.09 17:07\nouiiii tout a fait, voilà je chercher un peu a quoi ça me fesait pensée "les mangas"\nEn tout cas j'adore, bien jouer pour cet trouvail!!! Dit le moi quand tu l'auras tester je suis impatiente du résultat\nEn tout cas je le trouve vraiment original, ça change et ça fait du bien.\nSujet: Re: Paulina Tarot 07.04.09 17:30\nje pense faire juste ma coupe pour demain avec... vu le peu de temps que j'ai en ce moment... je ne peux me faire que des coupes. lol\nSujet: Re: Paulina Tarot 07.04.09 19:01\nvoilà sucrette, j'ai fais un exo pour demain vite fait... (donc je ne sais pas si ce sera très concluant)...\nje l'ai mis dans la rubrique exo aux tarots ICI\nSujet: Re: Paulina Tarot 08.04.09 8:49\nune question : lorsque tu recois un nouveau jeu tu ne sais pas comment procédé pour le tirage je suppose? tu vois ce que je veux dire? alors y a t il une note explicative? ya til une grande différence entre les autres tirages?\nSujet: Re: Paulina Tarot 08.04.09 10:13\ncoucou shinpi, il te ressemble ce jeu ma belle, il te va comme un gant !!!\nSujet: Re: Paulina Tarot 08.04.09 15:42\nheuu, je pense avoir compris ta question koralie\nA vrai dire qu'il soit neuf ou vieux, je fais toujours des tirages que je connais (donc en croix, linéaire, à 3 cartes etc..) Pour moi tous les tirages sont bon pour tous supports (à partir du moment ou le nombre de cartes est compatible avec le jeu). Par exemple si je dois faire un tirage avec 50 cartes (bon j'ai jamais fais, je te rassure. C'est juste pour l'exemple) ce ne sera pas faisable avec un pl qui lui n'en compte que 36. Donc je fais une coupe, un tirage en croix d'entrée pour voir comment il est.\nMerci EF. Je ne sais pas s'il me ressemble ou s'il me va mais en tout cas il me plaît énormément. J'aime ce côté très enfantin et les traits du dessin.\nSujet: Re: Paulina Tarot 08.04.09 16:18\noui ok j'ai compris merci de ta réponse très interressante!!!\nSujet: Re: Paulina Tarot