RAPPORT | Manualzz\nMINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS, DU LOGEMENT, DU TOURISME ET DE LA MER - BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES POUR LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE\nsurvenu le 24 août 1997\nentre Paris et Lorient\nà l'A320 immatriculé F-GHQH\nCe Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l’enquête\ntechnique n’est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de\nl’événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.\nF-GHQH – 24 août 1997\nGLOSSAIRE _____________________________________________________ 5\n1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE ____________________________________ 7\n1.1 Déroulement du vol ____________________________________________ 7\n1.2 Tués et blessés _______________________________________________ 8\n1.3 Dommages à l'aéronef __________________________________________ 8\n1.4 Autres dommages _____________________________________________ 8\n1.5 Renseignements sur le personnel ________________________________ 8\n1.5.1 Commandant de bord ________________________________________ 8\n1.5.2 Copilote ___________________________________________________ 8\n1.5.3 Pilote FK100 _______________________________________________ 9\n1.6 Renseignements sur l'aéronef ___________________________________ 9\n1.6.1 Renseignements sur la cellule et les moteurs ______________________ 9\n1.6.2 Système d'alimentation en carburant des moteurs _________________ 10\n1.6.3 Description du système de jaugeage et d'indication de carburant _____ 11\n1.6.4 Renseignements sur le module pompe principale / filtre carburant ____ 12\n1.6.5 Chargement et centrage _____________________________________ 13\n1.7 Conditions météorologiques ___________________________________ 13\n1.8 Aides à la navigation __________________________________________ 13\n1.9 Télécommunications __________________________________________ 13\n1.10 Renseignements sur l'aérodrome ______________________________ 14\n1.11 Enregistreurs de bord ________________________________________ 14\n1.11.1 Types d'enregistreurs et opérations de lecture ___________________ 14\n1.11.2 Enregistreur de conversations________________________________ 15\n1.11.3 Enregistreur de paramètres__________________________________ 16\n1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact ______________________ 16\n1.13 Renseignements médicaux et pathologiques _____________________ 16\n1.14 Incendie____________________________________________________ 16\n1.15 Questions relatives à la survie des occupants ____________________ 16\n1.16 Essais et recherches _________________________________________ 17\n1.16.1 Bilan carburant ___________________________________________ 17\n1.16.2 Evénements antérieurs sur ce type de filtre _____________________ 18\n1.16.3 Historique des problèmes de fuite carburant_____________________ 19\n1.16.4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320 _______________________ 20\n1.16.5 Recherches sur le module MFP ______________________________ 20\n1.16.6 Chronologie du vol_________________________________________ 22\n1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion_________________ 25\n1.17.1 Documents du constructeur__________________________________ 25\n1.17.2 Documents de l'exploitant ___________________________________ 25\n1.18 Renseignements supplémentaires______________________________ 28\n1.18.1 Intervention en piste avant le vol ______________________________ 28\n1.18.2 Activités du jour ___________________________________________ 28\n2 - ANALYSE____________________________________________________ 29\n2.1 Avarie du module MFP ________________________________________ 29\n2.2 Gestion de la panne ___________________________________________ 29\n2.3 Aide à la prise de décision _____________________________________ 32\n3 - CONCLUSIONS _______________________________________________ 34\n3.1 Faits établis par l'enquête ______________________________________ 34\n3.2 Causes probables ____________________________________________ 35\n4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE _____________________________ 36\n4.1 Recommandation préliminaire __________________________________ 36\n4.2 Nouvelles recommandations ___________________________________ 37\nLISTE DES ANNEXES ____________________________________________ 38\nAll Operator Wire\nAir Trafic Control (services de la circulation aérienne)\nFuel flow (débit carburant ou indication du débit carburant)\nQuantité de carburant à bord\nInstrument Landing System (système d'approche de précision)\nJoint Aviation Requirements (utilisation des avions)\nMulti Purpose Control and Display Unit\nQuick Reference Handbook (mémento de l'équipage)\nPrévision météorologique d'aérodrome\nDimanche 24 août 1997 vers 19 h 33 (1)\nEn croisière entre Paris et Lorient\nVol régulier IT 3351\n2 PNT, 4 PNC\nL'avion assure une liaison court courrier. Une importante fuite de carburant se\nproduit au niveau du moteur gauche. La fuite n'est pas décelable visuellement et\nles consommations des moteurs sont normales. Un message sur l'écran ECAM\nsignale un déséquilibre de carburant entre les deux ailes et amène une action\nd'équilibrage des réservoirs par ouverture du robinet d'intercommunication. L'équipage procède à cette ouverture puis, quelques minutes plus tard, interrompt le\ntransfert. La certitude d’une fuite est acquise peu avant l'arrivée à destination. Le\nmoteur gauche s'éteint en approche lorsque les réservoirs de l'aile correspondante\nsont vides. L'avion atterrit en monomoteur, sans autre problème. Environ 5,2 tonnes de carburant sur les 8,4 embarquées ont été perdues en vol.\nL'avion a été immobilisé pendant quarante-huit heures pour réparation.\n1 Sauf précision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il\nconvient d'y ajouter deux heures pour obtenir l'heure en vigueur en France le jour de l'incident.\nLe dimanche 24 août 1997, l’Airbus A320 immatriculé F-GHQH décolle à 19 h 33\npour effectuer le vol IT 3351. Précédemment en réserve pour assurer un vol de\nParis à Rome, il avait été avitaillé avec 8,5 tonnes de carburant. La réserve\nn'ayant pas été déclenchée, l'avion a remplacé un Fokker 100 sur la ligne régulière Paris Orly – Lorient Lann-Bihoué. La durée du vol est d'environ cinquante\nminutes. Douze minutes après le décollage, en approchant du niveau de croisière,\nl’équipage reçoit sur l'écran ECAM un message ADVISORY FUEL. Les paramètres moteurs sont normaux.\nLa recherche visuelle d’une éventuelle fuite est effectuée par un passager appelé\npar l'équipage - un pilote FK100 de la compagnie en mise en place sur le vol et\nprécédemment qualifié sur A320. L'intensité lumineuse est diminuée en cabine et\nles phares d'ailes sont allumés mais la fuite supposée n'est pas confirmée. Le\ncommandant de bord demande au pilote FK100 de rester dans le poste de pilotage afin d'assister l'équipage, en tant que de besoin, dans sa gestion de l'événement. L'équipage procède au rééquilibrage du carburant comme recommandé par\nle QRH et le manuel d'exploitation. Ceci consiste à alimenter le moteur gauche par\nle réservoir droit en ouvrant le robinet d'intercommunication. Lorsque l'équilibre est\natteint (environ quinze minutes après) le circuit est reconfiguré dans son état standard.\nQuelques minutes plus tard, la tendance au déséquilibre se reproduit et l'équipage\nouvre à nouveau le robinet d'intercommunication. Toutefois la diminution rapide de\nla quantité de carburant dans le réservoir droit l'amène à envisager à nouveau une\nfuite, sans qu’il puisse en identifier l’origine. Il décide d'interrompre le transfert de\nCompte tenu des informations disponibles sur la page carburant de l'ECAM, de la\nposition et de la hauteur de l'appareil, le commandant de bord décide de poursuivre vers la destination, considérant que Lorient est l'aérodrome le plus proche\néquipé d'une approche radar et de moyens de secours de haut niveau. L'approche\nest effectuée sur un plan supérieur à celui du glide en prévision de l'arrêt possible\nEnviron huit minutes avant l’atterrissage, le moteur gauche s’arrête par désamorçage des pompes. L’atterrissage a lieu en monomoteur à 20 h 20.\nAu parking, il est constaté que le réservoir gauche est vide et qu’il reste huit cents\nkilogrammes de carburant dans le réservoir droit. Aucune fuite n'est visible sur la\ncellule ni près du moteur. L’avion est immobilisé et gardé pendant la nuit.\nLe lendemain, une équipe de dépannage procède à un transfert de carburant dans\nl’aile gauche. La mise en fonctionnement des pompes à carburant permet alors de\ndéceler la fuite qui se situe au niveau du filtre à carburant du moteur gauche. Quatre des six vis de fixation du couvercle sont trouvées arrachées. Une tentative de\nréparation sur place est interrompue en raison de l'état des filetages du corps du\nfiltre. Le module associant la pompe principale et le filtre est donc remplacé.\nLes dommages sont limités au corps du filtre à carburant.\nLicence de pilote de ligne délivrée le 29 janvier 1986, valide jusqu’au 31 octobre 1997\no totale : 11 569 heures de vol dont 2 910 sur type,\no dans les 90 derniers jours : 75 heures dont 53 sur type,\no dans les 30 derniers jours : 16 heures dont 11 sur type.\nQualification A320 obtenue le 28 juillet 1989\nDate d'entrée dans la compagnie Air Inter(2) : 2 juillet 1979\nDate du stage de transformation aux nouvelles procédures: avril 1997\nAutorisé à assurer les fonctions d'instructeur aux nouvelles procédures\nLe commandant de bord était PF pour le vol de l'événement\nLicence de pilote de ligne délivrée le 30 janvier 1992, valide jusqu’au 30 septembre 1997\n2 L'incident est intervenu quelques mois après la fusion (en date du 1er avril 1997) entre les compagnies Air France Europe (ex Air Inter) et Air France.\no totale : 6 046 heures de vol dont 1 554 heures sur type,\no dans les 90 derniers jours : 157 heures toutes sur type,\no dans les 30 derniers jours : 28 heures toutes sur type.\nQualification A320 obtenue le 15 juillet 1994\nDate d'entrée dans la compagnie Air Inter : 4 janvier 1990\nDate du stage de transformation aux nouvelles procédures : juillet 1997\n1.5.3 Pilote FK100\nDans sa gestion de l'événement le commandant de bord a demandé l'assistance\nd'un pilote qui était à bord pour mise en place :\nLicence de pilote de ligne délivrée le 13 janvier 1992, valide jusqu’au 30 avril\no totale : 3 441 heures de vol dont 2 014 heures sur A320 et 802 heures\nde vol sur Fokker 100,\no dans les 90 derniers jours : 72 heures sur Fokker 100,\no dans les 30 derniers jours : 16 heures sur Fokker 100.\nQualification A 320 obtenue le 30 septembre 1989\nDate d'entrée dans la compagnie Air Inter : 29 mai 1989\n1.6.1 Renseignements sur la cellule et les moteurs\nType : A320-211\nN° de série : 156\nCertificat de navigabilité 110612 du 25 février 1991 renouvelé le 17 février\nMise en service le 26 février 1991\nTemps de vol à la date du 24 août 1997 : 12 809 heures\nNombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 14 488\nUtilisation depuis dernière visite V du 25 août 1996 : 1 912 heures / 2 509 cycles\nConstructeur : CFMI\nType : CFM56-5-A1\no Numéro de série : 731157\no Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 15 465 heures\no Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 17 713\no Fonctionnement depuis dernière révision (restauration de performances) : 4 734 heures, 5519 cycles\nNuméro de série : 731189\nTemps de vol à la date du 24 août 1997 : 11 869 heures\nNombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 13 179\nFonctionnement depuis dernière révision (inspection disque turbine\nhaute pression) : 2 282 heures, 2 908 cycles\n1.6.2 Système d'alimentation en carburant des moteurs\nLe carburant de l'Airbus A320-200 est contenu dans un réservoir central d’une\ncapacité de 6 500 kg (8 250 litres) et dans quatre réservoirs d’aile. Dans chaque\naile, un réservoir extérieur de 700 kg (880 litres) communique avec un réservoir\nintérieur de 5 560 kg (7 041 litres) par deux vannes placées automatiquement sur\nouverture dès que le carburant dans l’un des réservoir intérieur atteint 750 kg.\nLes deux réservoirs intérieurs d'aile et le réservoir central possèdent chacun deux\npompes. En utilisation normale chaque réacteur est alimenté par les deux pompes\nsituées de son côté et par une pompe du réservoir central. Les pompes restent en\nfonctionnement pendant tout le vol.\nLes réservoirs sont vidés dans l'ordre suivant :\n1 - central (remarque : ce réservoir était vide pour le vol de l’incident)\n2 - intérieurs seuls (jusqu'à ~ 750 kg)\n3 - intérieurs et extérieurs (par transfert vers l'intérieur adjacent).\nLes circuits gauche et droit sont reliés par un robinet d'intercommunication\n(X-FEED valve). Ce robinet est fermé en fonctionnement normal, chaque moteur\nétant alimenté exclusivement par la partie de circuit située du même côté.\nL’ouverture du robinet d'intercommunication permet l’alimentation des deux moteurs à partir d’un seul réservoir de voilure ; des procédures particulières décrivent\nl’utilisation de cette vanne d’intercommunication.\nL'alimentation de chaque moteur peut être coupée, au niveau du mât réacteur, par\nla fermeture du robinet coupe-feu (LP valve) qui peut être commandée par l'inter-\nrupteur ENG MASTER ou par le bouton poussoir ENG FIRE.\nRépartition des réservoirs\nCircuit d'alimentation des moteurs\n1.6.3 Description du système de jaugeage et d'indication de carburant\nL'affichage sur l’écran ECAM de la masse totale de carburant restant à bord (FOB)\net des quantités de carburant contenues dans les réservoirs est effectué par un\ncalculateur de gestion et d'indication de carburant, le FQIC (Fuel Quantity Indicator Calculator).\nPar ailleurs, des capteurs spécialisés transmettent à deux calculateurs de niveau\nappelés FLSCU (Fuel Level Sensing Control Unit) les niveaux caractéristiques\n(bas, haut, trop plein) du carburant.\nUn message ADVISORY FUEL s’affiche à l’ECAM lorsqu’il existe un déséquilibre\nde plus de 1 500 kilogrammes entre les deux ailes.\n1.6.4 Renseignements sur le module pompe principale / filtre carburant\nLe module pompe principale / filtre carburant dénommé couramment MFP (pour\nmain fuel pump), regroupe les équipements de pompage et de filtrage du carburant. Celui-ci traverse d'abord un étage de pompe basse pression puis le filtre et\nenfin un étage haute pression.\nConstructeur : ARGOTECH Corporation\nType : PN 714900-1\no Numéro de série : SN 27039\no Fonctionnement : 15 892 heures\no Fonctionnement depuis dernière révision (dépose pour inspection du jeu\nde volute selon document CFMI CISM 020) : 4 734 heures/5 519 cycles\no Numéro de série : SN 27102\no Fonctionnement : 10 354 heures\no Fonctionnement depuis dernière révision (révision pour application des\nSB n° 73.061, n° 73.070 et n° 73.086) : 2 643 heures/3 278 cycles\nCe type de MFP équipe les moteurs CFM 56-5A (A320), CFM 56-5C (A340) et\ncertains CFM 56-5B. Une technologie identique est utilisée sur les CFM 56-2B et\n2C montés sur les DC-8 et C-135FR de l’Armée de l’Air.\nLe couvercle du filtre est fixé par six vis. Les filetages dans le corps de filtre sont\nréalisés avec des inserts (ce sont des filets rapportés ou helicoils). Le choix de\ncette technologie a été fait, selon CFMI, en raison du problème d’accessibilité\nqu’aurait entraîné l’utilisation de boulons et en raison du gain de masse réalisé par\nrapport à un boulon central unique comme sur des moteurs plus anciens.\nLe module MFP du moteur gauche avait été fabriqué en février 1988 et portait le\nn° SNECMA 301-785-501-0-. Le couvercle du filtre était monté avec des vis de\nréférence MS 9519-12 de 22,22 mm de longueur.\n1.6.5 Chargement et centrage\nL'avion a été à l'intérieur des limites de masse et de centrage tout au long du vol.\nLe TAF de Lorient, valable du 24, 18 h 00 au 25, 3 h 00, était :\n241803 26010KT 9999 SCT015 BKN030 BKN100 TEMPO1824 8000 SHRA\nPROB 30 3000 TSRA BKN015CB BECMG 2224 32010KT 8000 RA BKN005\nUn front froid arrivait du nord-ouest sur la Bretagne. A l'arrivée sur Lorient, le vent\nau FL 180 était sensiblement de 25 kt du sud-ouest.\nPour l'approche, l’aérodrome de Lorient est équipé d’un radar d'approche (SPAR),\nd'un NDB, d’un ILS pour la piste 26 et d’un TACAN dont la fonction DME est utilisable par les aéronefs civils. Tous ces matériels fonctionnaient et ont été utilisés\npar l’équipage lors de l’approche.\nLe vol IT 3351, d’indicatif radio IT 351 WC, a été successivement en contact avec\nles organismes de la circulation aérienne suivants :\nOrly Tour, Orly Approche,\nLorient Approche, Lorient Tour.\nAucun dysfonctionnement ou anomalie n’est rapporté entre le décollage et\n20 h 06. A ce moment, le pilote fait part de ses difficultés à Brest ACC et l’informe\nqu'il va passer en configuration panne.\nLe contrôleur demande alors si la mise en alerte des moyens de secours est nécessaire pour l’arrivée à Lorient. Le pilote répond par l’affirmative.\nA 20 h 09, le contact radio est établi avec Lorient Approche. Le pilote précise les\nproblèmes rencontrés. Il est autorisé à l’approche ILS en piste 26, numéro un à\nl’atterrissage. La mise en place des moyens de secours est confirmée.\nA 20 h 12, le pilote lance un message de détresse « Mayday Mayday Mayday ». Il\nréitère ce message à 20 h 13 et signale l’arrêt du moteur gauche.\nA 20 h 17, l’avion est autorisé à l’atterrissage en piste 26.\nA 20 h 20, le pilote annonce qu’il est posé, que l’avion est contrôlé et accepte\nd’être suivi par le dispositif de sécurité qui pourra éventuellement déceler une fuite\nau moteur gauche.\nA 20 h 22, le pilote annonce « piste libérée ».\nLes aérodromes de dégagement prévus au plan de vol étaient Quimper et Brest.\nLes soupçons relatifs à une fuite se sont confirmés aux environs du début de descente, soit entre DIN (Dinard) et PITEV. De cette position et compte tenu du carburant restant, les aérodromes de Lorient, Quimper et Rennes étaient accessibles.\nDes trois aérodromes envisageables, celui de Lorient Lann-Bihoué disposait à la\nfois de la piste plus longue, d'un service radar et d'une protection incendie de niveau 7(3).\nLe F-GHQH était équipé d'un enregistreur numérique de paramètres (DFDR) pouvant enregistrer jusqu'à vingt-cinq heures de vol et d'un enregistreur analogique\nde conversations (CVR) enregistrant sur trente minutes en boucle. Ces deux enregistreurs ont été dépouillés au BEA.\nLe niveau de protection incendie est arrêté au vu du nombre de mouvements et de la classe d'aéronef. Il détermine des\ncapacités d'agent extincteur et des moyens à mettre en place. Le niveau 7 correspond à un minimum de deux véhicules\npouvant délivrer 12 100 litres d'eau au débit de 5 300 litres par minute.\n1.11.2 Enregistreur de conversations\nLa transcription du CVR figure en annexe 2. Les conversations ont été enregistrées par le microphone d'ambiance. L'enregistrement débute à 19 h 59 min 35 s\navec la fin du briefing pour l'approche à Lorient. On note les éléments suivants :\nA 20 h 00 min 19, l'équipage évoque une réinitialisation en vol du FQI :\nCopilote : Un reset du FQI en vol je ne sais pas si on peut le faire ?\nCdB : Oui\nCopilote : On n'est pas sûr que ça puisse marcher\nCdB : Si jamais on a un problème je vais transformer notre vitesse en altitude. Pour pouvoir planer\nA 20 h 00 min 48\nPilote FK 100 : Y'a assez de pétrole pour y aller (*)?\nCdB : (*)Oh oui\nCopilote : (*)on a décollé avec huit tonnes vérifié d'après les papiers\nA 20 h 01 min 14\nCdB : Là ça descend très vite là on a consommé ou alors y'a un trou\ncomme ça dans l'aile (*)\nA 20 h 02 min 12\nCopilote : Et puis t'as vu ce qu'on a consommé. J'avais jamais vu ça hein.\nOn pourra jeter l'avion ce soir hein ?\nCdB : Qu'est-ce qu'il leur est arrivé à l'A340 ?\nPilote FK 100 : Ils ont eu un problème d'indication comme ça (*) ils sont rentrés en emergency ...euh...et puis après ils ont eu d'autres problèmes\nA 20 h 05 min 45\nPilote FK 100 : t'as pas de discriminant là tu peux pas savoir si ça fuit ou si\nc'est le FQI, puis plus tard : Moi j'ai rien vu hein j'ai regardé par la fenêtre\navec ta lampe torche j'ai rien vu mais ça peut être en dessous ça peut être\npar le drain\nA 20 h 07 min 01, alarme sonore correspondant à l'alarme bas niveau réservoir.\nA 20 h 07 min 04, le CdB demande l’ouverture du robinet d'intercommunication. Le\ncopilote s’exécute. L'hypothèse d'une fuite est de nouveau envisagée. L'argument : on ne sait pas où est la fuite revient plusieurs fois. Le pilote FK 100 déclare : si tu as une fuite à gauche, tu vas tout vider, coupez celui qui est à droite\nA 20 h 08 min 30, le robinet d'intercommunication est fermé.\n1.11.3 Enregistreur de paramètres\nUn tableau des principaux paramètres relatifs à l’événement figure en annexe 3.\nLes paramètres Fuel Used (totalisateurs carburant pour chaque moteur) ne sont\nLe paramètre X-FEED (position du robinet d'intercommunication) n'est pas enregistré. Le FDR ne contient donc pas d'information sur l'ouverture ou la fermeture\nde ce robinet.\nLes paramètres Fuel Flow transmis par les débitmètres moteur donnent des indications nominales.\nLe couvercle du corps de filtre, retenu seulement par les deux vis de fixation arrière, est entrebâillé d’environ un centimètre à l’avant. Les inserts dans lesquels\nsont vissées les deux vis avant sont arrachés du corps de filtre. Les inserts latéraux sont à moitié arrachés.\nLe personnel de cabine, prévenu, était prêt à intervenir en cas de besoin. Compte\ntenu de petit nombre de passagers, il n'y a pas eu de préparation particulière de la\ncabine en vue de l'atterrissage.\n1.16.1 Bilan carburant\n1.16.1.1 Carburant nécessaire pour le vol\nLa prévision pour le vol était :\nsoit un total nécessaire pour l'étape de 4 720 kilogrammes.\nLa méthode de calcul d'emport carburant utilisée par l'exploitant consiste à ajouter\nau carburant nécessaire à l'étape la moitié de la consommation prévue pour\nl'étape suivante, en l'occurrence le retour à Paris. Cette méthode conduit à un\nemport de 6 400 kilogrammes de carburant.\n1.16.1.2 Reconstitution chronologique des quantités présentes à bord\nA partir de la feuille de chargement, du bon de livraison de carburant et des indications de l'équipage, on peut établir la chronologie suivante :\n14 h 47, parking Orly\nAvitaillement 7 870 litres (≅ 6 200 kg)\nFOB = 8 500 kg (feuille de chargement)\n19 h 10, avant mise en route\nFOB = 8 500 kg\n19 h 33, décollage\nFOB = 8 400 kg (estimation)\n20 h 12, arrêt du moteur 1\nFOB = 1 000 kg (relevé équipage)\n20 h 20, passage du seuil\nFOB ≅ 900 kg (relevé équipage)\n20 h 29, parking Lorient\nFOB = 800 kg (PFR)\nAvant la mise en route, compte tenu de la configuration des réservoirs, le carburant se répartissait ainsi :\n1.16.1.3 Apparition et ordre de grandeur de la fuite\nEn admettant que l'avion a sensiblement consommé ce qui était prévu pour\nl'étape, soit 2 300 kilogrammes, on peut estimer la quantité perdue en vol à\n5 200 kilogrammes, soit la valeur au décollage, 8 400 kg, moins la consommation\net la quantité restant au seuil (900 kg).\nOn ignore quand la fuite est exactement apparue. On sait cependant que le déséquilibre de 1 500 kilogrammes, correspondant pratiquement au carburant alors\nperdu, est annoncé à 19 h 45, douze minutes après le décollage. Jusqu’à l’arrêt\ndu moteur gauche à 20 h 12 min 30 s, soit en vingt-sept minutes et demi de vol,\nl’avion perd encore (5 200 – 1 500) 3 700 kilogrammes. La perte de carburant sur\nla fin du vol correspond donc à une fuite de 135 kg/min, en faisant l’hypothèse que\nce taux était constant. Il en résulte que la fuite est apparue un peu plus de onze\nminutes avant 19 h 45. Compte tenu des imprécisions du calcul, on peut considérer que l’avarie s’est produite au cours du décollage, au moment où la puissance\n1.16.2 Evénements antérieurs sur ce type de filtre\nSur un total de quatre-vingt treize millions d’heures de vol réalisées depuis 1982,\nce qui représente environ trente milles démontages de filtres, cinq dégradations\ndu module MFP avaient été déclarées, dont trois constatées en vol et deux au sol,\ntrois sur CFM56-2 et deux sur CFM56-5 :\nen juin 1994, une fuite avait été décelée en vol et une autre au sol sur des\nDC-8 de la compagnie German Cargo Service. D’après le constructeur, le\nremplacement de certains inserts dans le carter MFP avait été réalisé de\nfaçon incorrecte. Par ailleurs, lors d'une investigation interne à la compagnie, il avait été remarqué qu'une carte de travail était inadaptée.\nCes modules avaient été certifiés selon le règlement CAR4B. Ils ne possédaient\npas d’indicateur de colmatage de filtre et faisaient l’objet d’un changement de filtre\nà titre préventif tous les soixante jours.\nEn janvier 1997, un DC-8 de la compagnie UPS, avait subi une importante\nfuite de carburant en vol. L’équipage avait arrêté le moteur concerné.\nComme pour les appareils précités, la fréquence de changement du filtre\nétait fixée à soixante jours (CAR4B).\nLe 13 juin 1997, l’A340 immatriculé G-VSKY de la compagnie Virgin Atlantic qui effectuait la liaison Londres-Tokyo avait perdu vingt tonnes de carburant en vol. Après une heure vingt de vol en croisière, l'équipage avait\nconstaté une importante différence de carburant entre chaque aile. Il avait\nprocédé à un rééquilibrage, observé les transferts pendant quinze minutes\nenviron et effectué une inspection visuelle.\nLe déséquilibre des indications de carburant entre les réservoirs d'aile et la\nforte décroissance de la quantité jaugée qui ne correspondait pas à la\nquantité consommée par les moteurs, avaient amené l'équipage à identifier\nune fuite à gauche, sans pouvoir déterminer si elle provenait d'un réservoir\nou d'un moteur.\nL'équipage avait alors décidé de faire demi-tour. Il avait appliqué la procédure de fuite carburant non localisée, était descendu vers le FL 200 (niveau\nmaximal permettant l'alimentation des moteurs par gravité) et avait coupé\nles pompes à carburant. Une forte dispersion de carburant s’était produite\nsur la piste après l'atterrissage ; les services de sécurité étaient intervenus.\nLa fuite était due à l’entrebâillement du couvercle de filtre du module MFP\nsur un des moteurs de l'aile gauche. Cinq des six inserts étaient complètement arrachés de leur logement. Trois vis étaient légèrement usées, les\ntrois autres l'étaient fortement avec, localement, des arrachement de filets.\nLe 25 juin 1997, sur un moteur CFM 56-5C d'un A340 de Sabena en cours\nd'essais de réception à la Snecma après une visite de maintenance chez\nAFI, le technicien chargé du remplacement du filtre avait constaté la dégradation des filets du corps de filtre.\nCes événements ont tous un point commun : les filetages des vis étaient endommagés et il y avait eu arrachement des inserts avec les vis. Un grippage par transfert de matière sans corrosion ni oxydation a été plusieurs fois constaté.\nCFMI a indiqué que quatre cent cinquante pompes étaient passées dans les ateliers d’Argotech entre janvier et août 1997 ; seulement huit inserts avaient été\nremplacés. Jusqu’à la date de l'incident, ces filetages ne faisaient pas l’objet d’une\n1.16.3 Historique des problèmes de fuite carburant\nSelon son service Assurance Qualité Entretien, Air France n'avait pas connu de\nfuite carburant de grande importance au cours des quinze dernières années.\nLe BEA avait eu connaissance d’un incident survenu le 4 novembre 1995, au\ncours du vol Paris – Nairobi, à l'A310 immatriculé 5Y-BEN (Kenya Airways) :\nLe départ s'était effectué avec quarante-six tonnes de carburant, le délestage prévu entre Paris et Nairobi étant de trente-huit tonnes. Après une\nheure de vol, la consommation déterminée à partir du FOB excédait de 1,7\ntonnes la consommation prévue. Aux environs de Merowe (Nord Soudan),\nelle dépassait de trois tonnes la prévision. Les paramètres moteurs étaient\nAprès Khartoum, l'équipage avait décidé de poursuivre vers Nairobi car un\ndéroutement sur Entebbe n’était pas envisageable par manque d'information météorologique. La prévision météo était bonne à Nairobi.\nA Nairobi, l’avion avait été autorisé à effectuer une approche ILS pour la\npiste 06. Alors qu’il s’établissait en finale, l’équipage avait constaté que le\nlocalizer ne fonctionnait pas et s’était aligné sur un radial VOR mais en atteignant l’altitude minimum de descente, il avait constaté qu’un banc de\nbrouillard recouvrait pratiquement toute la piste. Il avait donc interrompu\nl'approche et décidé de se dérouter sur Kilimandjaro Airport.\nA l’arrivée sur ce terrain, les aides à la navigation étaient inutilisables, hormis le NDB. L’équipage avait été contraint d’effectuer une approche à vue\ndans des conditions météorologiques marginales. Après l'atterrissage, la\njauge carburant indiquait environ cinq cent cinquante kilogrammes.\nLe rapport établi par l'exploitant fait mention d’un problème de poussée sur\nles deux moteurs en courte finale ; le blocage d'une vanne anti-retour avait\nprovoqué le refoulement vers l’extérieur du débit excédentaire de certaines\nRemarque : l'enregistreur de paramètres n'était pas exploitable.\n1.16.4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320\nDes erreurs d'indications de quantité de carburant avaient été rencontrées au\ncours des premières années d'exploitation de l'A320. La fiabilité du système avait\ndepuis été améliorée. Il a été vérifié que le système fonctionnait normalement sur\nle F-GHQH. On peut d’ailleurs noter qu’une panne du système se serait traduit,\nselon sa nature, soit par une mise en garde par modification de l’affichage, soit par\ndes valeurs aberrantes.\n1.16.5 Recherches sur le module MFP\n1.16.5.1 Renseignements sur la maintenance\nLa procédure utilisée par Air France à l'époque de l'incident était extraite du manuel d’entretien de l’avion, l'AMM, édité par Airbus Industrie. Il y avait une différence entre ce document, qui demandait de graisser les vis avant montage, et le\nCMM (Component Maintenance Manual) édité par l'équipementier, qui préconisait\nle montage des vis à sec.\nLe cycle normal de remplacement du filtre est de 3 500 heures ; toutefois, d'autres\nopérations conduisent à démonter le couvercle du filtre plus souvent. Air France a\nestimé que depuis l’origine (moteur et MFP neufs), le couvercle en cause avait été\ndémonté environ une quinzaine de fois.\nLes procédures de l'exploitant sont identiques, que le remplacement des filtres soit\nfait en piste ou dans un hangar. Les enquêteurs ont assisté au remplacement des\nfiltres sur un A319 en visite C à Orly. Pour chaque filtre, le changement a nécessité quarante-cinq minutes. Le travail de démontage ou de remontage du filtre ne\nsemble présenter aucune difficultés particulières.\nRemarque : après l'incident, les valeurs du couple de desserrage n'ont pas été relevées sur les\ndeux vis restantes. Après l'incident, l’exploitant a effectué un sondage sur les couples au desserrage sur dix-neuf avions soit trente-huit moteurs. Les valeurs relevées s’échelonnaient de 80 à\n240 N.m, pour une valeur de serrage préconisée de 90 à 110 N.m.\n1.16.5.2 Examen du module à l'origine de l'incident\nL’examen des vis et du carter MFP a été effectué à la Snecma en présence\nd’enquêteurs du BEA. Ces examens ont principalement montré que :\nle carter n'avait pas subi d'endommagement, à l’exception des filetages des\norifices de fixation du couvercle qui présentaient des détériorations importantes, le matériau employé était conforme aux spécifications ;\ntrois des six vis avaient une longueur légèrement supérieure (entre 0,08 et\n0,03 mm) à celle recommandée par la documentation technique (la tolérance est comprise entre 21,971 et 22,479 mm. Il n’a pas été possible de\ndéterminer si cet excès de longueur était imputable à la fabrication ou à un\nallongement causé par un sur-couple de serrage ;\nles inserts étaient sortis à la suite du cisaillement des filets de leur logement\ndans le carter ;\nla rupture des filets était postérieure au changement du filtre.\nRemarque : à cause de la tentative de réparation effectuée à l’escale, une éventuelle influence du\nvieillissement n'a pas pu être étudiée.\n1.16.5.3 Vérifications systématiques effectuées sur la flotte d'Air France\nAprès l'incident, Air France a lancé une inspection systématique des fixations des\ncouvercles de filtre sur toute la flotte du Groupe équipée de moteurs CFM 56. Les\navions concernés étaient donc les Airbus A320, A321 et A319 équipés de\nCFM 56-5 et les Boeing 737 équipés de CFM 56-3.\nDans ce cadre, deux cent quatre-vingt-six MFP ont été inspectées. Trente et une\nont fait l'objet d'une réparation sur aile tandis que dix-neuf étaient déposées. Au\ntotal les actions correctives ont donc porté sur cinquante modules MFP, soit 17 %\nAucun insert arraché n'a été trouvé sur les dix-neuf corps de filtre défectueux.\n1.16.6 Chronologie du vol\nLa chronologie du vol a été établie à partir des enregistrements CVR et FDR, du\ncompte rendu du commandant de bord et des notes prises par l'équipage.\nDécollage de Paris-Orly\nMessage déséquilibre carburant ADVISORY FUEL. La page FUEL\napparaît sur l'écran ECAM, les paramètres concernés clignotent.\nL’avion passe le FL 230 en montée vers le FL 260.\nRelevé des quantités carburant.\nAction d’équilibrage carburant :\n- Fuel X-Feed ON\n- Left Tank Pump OFF\nApparition de l’alarme FUEL L TANK PUMP 1+2 LO PR.\nStabilisation au FL 260, l’équipage recalcule la quantité de carburant présente à bord au moment du décollage en fonction de\nl’indication des jaugeurs et de la consommation depuis le départ.\nIl en conclut que les indications présentées par la page FUEL\ncorrespondent à un décollage avec 6 650 kg au lieu de 8 500 kg.\nNouveau relevé des quantités de carburant\nAprès un nouveau calcul et devant l’ampleur de l’écart, l’équipage\nsuspecte une indication erronée du FOB. La possibilité d’une fuite\nest également envisagée.\nLe pilote FK 100 est envoyé à la recherche d'une éventuelle fuite.\nMalgré l'utilisation d'une lampe torche, l'extinction des éclairages\ncabine et l'allumage des phares, celui-ci n'aperçoit rien. L'ampleur\net la vitesse du déséquilibre carburant conduisent l'équipage à\ndouter des quantités de carburant présentées par la page FUEL.\nL'équipage note sur le log de navigation une inclinaison de trois\ndegrés vers la droite.\nDébut du briefing pour l'atterrissage à Lorient.\nL’équipage évoque une re-initialisation en vol du FQI.\nN1 = N2 = 87 %, le débit carburant affiché est d'environ 1 580\nkg/h par moteur (soit environ 26 kg/min).\nDébut de descente. L’équipage constate le retour à l’équilibre des\nquantités de carburant dans les réservoirs et revient en configuration normale :\n- Fuel X-Feed OFF\n- Left Tank Pump ON\nFOB 2 400 kg, N1 = N2 = 49 %, débit carburant environ 425 kg/h.\nL’équipage, au vu du carburant restant, estime qu’il n’aura pas de\ndifficultés pour rejoindre Lorient (l'avion est à 90 NM de sa destination, au FL 260).\nLe doute subsiste sur la nature réelle du problème. L’incident récent de l’A340 de Virgin est évoqué. Le pilote FK 100 associe des\nproblèmes d’indications de quantités de carburant à d’autres difficultés.\nSuivi de consommation effectué, en accord avec le commandant\nde bord, par le pilote FK 100. Celui-ci effectuera un relevé toutes\nles deux minutes. FOB estimé à 2 300 kg.\nL'avion passe le FL 150 en descente.\nUn déréglage du FQI dès la vent arrière d’Orly, soit environ cinq\nminutes après le décollage, est envisagé.\nL’équipage constate que le déséquilibre carburant reparaît.\nLe co-pilote avise le contrôle que l’appareil est en situation de\npanne avec une fuite probable au niveau de l’aile gauche.\nAlarme FUEL L WING TK LO LVL ce qui signifie qu’il reste moins\nde 750 kg de carburant dans le réservoir gauche.\nAffichage de la procédure à appliquer sur l'écran ECAM\nL’équipage met le X-FEED sur ON mais maintient les pompes du\nréservoir gauche en fonctionnement.\nL'avion passe le FL 100 en descente à environ 40 NM de Lorient.\nEn analysant ce relevé, l'équipage réalise qu'il y a un risque de\nvider les deux réservoirs s’il y a réellement une fuite. Il décide la\nfermeture du robinet d'intercommunication\nEn palier au FL 80, l'avion est autorisé pour l’approche ILS 26.\nL’équipage évoque la possibilité d'une détérioration accidentelle\ndu dispositif de remplissage de l’aile gauche lors de l'avitaillement.\nDéconnexion du pilote automatique et application de la procédure\nassociée à l'alarme FUEL L TK PUMP 1+2 LO PR. L’équipage est\nmaintenant certain de la fuite. Il continue d’en chercher les causes. Les pompes sont coupées.\nInterception du localizer à 22 NM DME. FOB = 1 000 kg. Un atterrissage monomoteur à la masse de 48 tonnes est envisagé.\n30 s Extinction du moteur gauche. Alarme ENG1 FAIL. Emission du\nApplication de la procédure associée à la panne.\nAtterrissage monomoteur en piste 26.\nFOB ≅ 900 kg au passage du seuil.\nL'avion arrive au parking. FOB = 800 kg.\n1.17.1 Documents du constructeur\nAu moment de l'incident le manuel de l’équipage (FCOM) édité par Airbus pour les\nA319/A320/A321 en était à la révision 22. L'ADVISORY FUEL y est évoqué dans\nla partie Description, dans le paragraphe associé à l’indication de quantité de carburant.\nIl y est précisé qu’une différence de plus de quinze cents kilogrammes entre les\ndeux ailes entraîne le clignotement des valeurs indiquées sur la page FUEL de\nl'ECAM pour les réservoirs de l’aile la plus pleine. Le manuel recommande de\n« vérifier la gestion carburant » sans fournir de procédure particulière.\nRemarque : dans le FCOM A319/A320/A321, l'ADVISORY FUEL n’est pas mentionné dans la partie Opérations qui comprend les « Procédures normales », les « Procédures anormales et\nd’urgence » et les « Techniques complémentaires ». Dans le FCOM A330/A340 le déséquilibre\ncarburant est traité dans les « Procédures anormales et d’urgence ».\n1.17.2 Documents de l'exploitant\n1.17.2.1 Manuel d'exploitation\nL'équipage, issu de la compagnie Air Inter, avait reçu une formation lui permettant\nd'utiliser les procédures Air France, en avril 1997 pour le commandant de bord et\nen juillet 1997 pour le co-pilote.\nSelon la philosophie décrite dans le manuel d'exploitation d'Air Inter, un\nADVISORY est censé attirer l'attention de l'équipage mais l'action éventuelle est\nlaissée à l'initiative de ce dernier.\nLe manuel d'exploitation A319/A320/A321 du Groupe Air France était entré en\nvigueur le 22 mai 1997, trois mois avant l'incident. C'était la première édition au\nsein du Groupe d'un manuel conforme aux exigences des JAR-OPS. L'exploitant\navait en effet mis à profit la fusion avec Air Inter pour anticiper l’application des\nnouvelles bases techniques.\nLa philosophie présentée par Air France s'appuie sur la notion d'avion « intègre » :\nAvion « intègre » :\nAvion « non intègre » : application des procédures anormale urgence et secours, application des procédures anormales conditionnelles.\napplication des procédures normales.\nLe changement de forme des documents avait conduit à répartir les anciennes\n« Techniques complémentaires » en « Procédures normales » ou en « Procédures\nanormales conditionnelles ». Cette dernière catégorie avait été retenue en ce qui\nconcerne les « ADVISORY ».\nLa procédure liée à l'alarme FUEL L (R) WING LO LVL figure dans la partie Procédures anormales Urgence / Secours, chapitre TU 03.02.28.20 en date du\n22 mai 1997. Elle demande d'ouvrir le robinet d'intercommunication si le bas niveau est survenu avec ce robinet en position fermé.\nLa procédure en cas de fuite carburant figure dans la partie Procédures anormales\nUrgence / Secours, chapitre TU 03.02.28.82 en date du 22 mai 1997. Elle demande de rechercher des indices de fuite et, si les inspections ne donnent pas de\nrésultat, de réinitialiser le FQIC ; si la fuite est confirmée, de se poser le plus rapidement possible et, en fonction de l'emplacement supposé de la fuite, d'appliquer\n1.17.2.2 Le Quick Reference Handbook\nEn vol, les équipages de conduite ne se réfèrent que rarement au manuel de\nl'équipage placé dans une armoire du poste de pilotage. Les actions pouvant nécessiter une action rapide sont rappelées dans un mémento, appelé QRH.\nLe QRH en vigueur au moment de l'incident (édition du 22 mai 1997) définit des\n« Procédures liées aux ADVISORY », pages 25G et 25D.\nOn lit au bas de la page 25G :\nentre les ailes > 1 500 kg\nEffectuer un équilibrage carburant\nIl est à noter qu'aucune recherche préalable des causes ayant amené au déséquilibre n'est évoquée dans ce document.\nLe QRH définit aussi une procédure « Fuite carburant » qui reprend les termes de\nla procédure écrite dans le manuel d'exploitation.\n1.18.1 Intervention en piste avant le vol\nDans la nuit du samedi 23 au dimanche 24 août, les filtres carburant avaient été\nchangés sur les deux moteurs par deux mécaniciens différents, comme le spécifient les procédures de l’exploitant.\nCe remplacement, à effectuer cent cinquante heures de vol après une visite 4C\nsur les réservoirs, était prévu par le manuel d’entretien. Il avait été suivi d’un\ncontrôle d’étanchéité au ralenti qui n’avait révélé aucune fuite.\n1.18.2 Activités du jour\nLe dimanche 24 août 1997, le F-GHQH avait été affecté à une mission de réserve\npour un vol spécial sur Rome. L'avitaillement en carburant, soit 8,5 tonnes, avait\ndonc été réalisé pour cette mission. Pour un vol sur Lorient, la quantité minimum\nréglementaire était seulement de 4 720 kilogrammes.\nL'appareil, n'ayant pas été utilisé, avait été affecté en soirée pour effectuer avec le\nmême équipage le vol IT 3351 en remplacement d'un Fokker 100. Aucun complément ou reprise de carburant n'avait été effectué.\n2.1 Avarie du module MFP\nL'examen métallurgique n'a pas permis d'identifier la cause de la rupture des filets\ndu carter du filtre à carburant intégré au module MFP.\nCependant, les vérifications effectuées après l’événement ont montré que certaines vis de fixation de couvercles de filtre avaient fait l'objet d'un serrage excessif,\nallant parfois jusqu'au double de la valeur préconisée. Or, les mécaniciens auraient dû utiliser une clé dynamométrique tarée à un couple relativement faible\npour le montage de ces vis. Un tel serrage excessif a vraisemblablement provoqué ou aggravé le phénomène d’usure des filetages.\nPar ailleurs, l'AMM, qui demandait de graisser les vis, n'était pas en cohérence\navec le CMM qui demandait de les monter à sec. L'application réglementaire de\nl'AMM par les compagnies aériennes conduisait donc à ne pas respecter le principe de serrage prévu par l'équipementier. L’utilisation de vis graissées était de\nnature à diminuer la sensation de serrage que pouvait éprouver le mécanicien.\n2.2 Gestion de la panne\nDurant le vol, l’équipage a été confronté à une situation dans laquelle l’ECAM indiquait des valeurs nominales de débit, des quantités de carburant consommé\nexactes et des quantités inusuelles restant dans les réservoirs. En dépit des\nmoyens à sa disposition, il n'a pas pu déterminer l’origine de l’évolution anormale\ndu niveau de carburant.\nA 19 h 45, soit douze minutes après le décollage, l’ADVISORY qui est apparu\ndans la partie inférieure de l’Engine / Warning Display de l’ECAM a attiré son attention sur une différence de 1 500 kg entre les réservoirs de voilure et fait apparaître la page FUEL sans procédure particulière.\nSe référant au QRH, l’équipage a appliqué la consigne d’équilibrage et a ouvert le\nrobinet d’intercommunication et coupé les pompes des réservoirs de la voilure\ngauche. Aucune vérification préalable n’était requise. Aucune n’a été effectuée.\nL’indication d’un tel déséquilibre peu après le décollage pouvait être due soit à un\ndysfonctionnement du système de jaugeage et d’affichage (FQI) soit à une perte\nimportante de carburant, donc à une fuite. Ces deux options ont été alors évoquées par l'équipage. Les fuites de carburant sont des événements très rares ;\naussi, et parce qu’il n’avait pas eu de preuve visuelle de fuite malgré l’inspection\nfaite par un pilote qualifié sur l’appareil, l’équipage a plutôt penché pour un dysfonctionnement du FQI (d’autant plus qu’il en ignorait les symptômes) et ne s’est\npas orienté sur la procédure Fuite Carburant. Le FQI était effectivement réputé\npeu fiable en début de vie de l’A320, mais cette anomalie qui rendait difficile les\nopérations de remplissage ne s'était traduite en vol que rarement et sous la forme\nde changements rapides et temporaires des indications de quantité de carburant.\nCes pannes, probablement amplifiées en nombre et en gravité, avaient entretemps été traitées par l’équipementier.\nL’information de déséquilibre étant ainsi considérée comme fausse, l'équipage\naurait dû arrêter la procédure lancée quelques minutes auparavant puisque, dans\ncette logique, cette procédure devait conduire à un déséquilibre, réel celui-ci, du\ncôté opposé. On trouve là une nouvelle indication des incertitudes de l’équipage\ndevant la panne. Il a opté, mais sans la confirmer, pour une panne FQI qui ne demandait pas l'utilisation de nombreuses ressources.\nCe comportement est caractéristique, l’utilisation d’un « biais de confirmation » est\nune pratique courante chez quelqu’un en état de stress dès qu’une situation lui\ndemande une importante dépense d’énergie. La référence à l’incident de l’A340\naidait l’équipage à se convaincre qu’il n’était pas le premier à se trouver confronté\nà ce problème et, sans connaître les causes exactes de l’événement, de confirmer\nque les indications étaient fausses puisque élaborées par un FQI défaillant. La\nréinitialisation de ce dernier a alors été abordée mais le doute quant au temps de\nrelance et au résultat a conduit à l’abandon de cette option. L'équipage a recherché d'autres explications possibles : pleins non conformes à la feuille de chargement ou problème informatique. La première possibilité a été vérifiée et rejetée, la\nseconde venait renforcer l’hypothèse d’une panne du FQI.\nCette ambiguïté dans la décision et l’inadaptation des procédures ont par la suite\nperturbé l’analyse qu’il faisait de la situation, et cela jusqu’à l’arrêt du moteur gauche.\nLes outils de gestion du système carburant fournissaient pourtant de nombreux\nparamètres : les informations de carburant consommé transmises par le FADEC,\ndont il pouvait rapidement et facilement valider l’ordre de grandeur, confirmaient la\nperte de 1 500 kg et la valeur du carburant restant, le FOB. La valeur du FOB affichée à l’ECAM correspondait bien à la somme des quantités présentées pour les\ndifférents réservoirs. L’affichage lui-même ne présentait pas les mises en garde\nvisuelles qui accompagnent une donnée douteuse. De plus, la légère inclinaison à\ndroite notée sur le log de navigation confirmait la réalité du déséquilibre.\nPeut-être parce qu’il était parti sur une analyse erronée de la situation, peut-être\nparce qu’il lui avait été proposé une action, le rééquilibrage, en réaction à\nl’ADVISORY, l’équipage n’a pas exploité ces informations. Aucune alarme de\nconsommation excessive, aucune mise en garde dans la procédure ne l’ont incité\nà entreprendre une analyse de panne.\nLa philosophie qui sous-tend les procédures anormales relatives au système carburant ne paraît pas prendre en considération l'avarie la plus grave, la fuite importante. D'autre part, la formation pratique n'aborde pas les pannes du système\ncarburant mais seulement ses particularités de fonctionnement au travers des\nprocédures en vol mono moteur.\nLes vols sur les avions de nouvelle génération sont gérés au travers de procédures. La formation initiale et les manuels d'exploitation imposent une démarche\nquasi automatique de traitement des pannes dans laquelle l’équipage applique en\npriorité la procédure affichée à l'ECAM, puis à défaut d’une telle procédure se réfère au QRH et enfin au FCOM.\nSi l'équipage avait retenu l’hypothèse d’une fuite, la procédure associée inscrite\ndans le QRH et le FCOM lui en aurait confirmé les symptômes. Dans cette logique, il faut avoir déterminé la présence d'une fuite avant d'en valider les symptômes et confirmer l'avarie.\nEn revanche, la procédure en cas de déséquilibre carburant ne présentait aucune\nmise en garde ; son application a aggravé le déséquilibre. Dans le meilleur des\ncas, seule l’observation de l'évolution des paramètres aurait pu par la suite amener l'équipage à interrompre l’interconnections et limiter la perte de carburant du\ncôté droit. Ceci n'est pas critique avec des systèmes bénéficiant de redondances ;\nil n’en est pas de même avec le système carburant dans lequel le fluide n’est pas\nPendant qu’il traitait le déséquilibre, l’équipage a quand même envisagé la\npossibilité d'une fuite et a décidé de maintenir l’altitude de croisière de façon à\nfaire face, le cas échéant, à l’extinction des moteurs. Les conditions\nmétéorologiques étaient favorables, il disposait de trois possibilités d’atterrissage\nproches et, croyait-il, d’assez de carburant pour atteindre sa destination. C'est\nprobablement pour ces raisons que le commandant de bord n'a jamais envisagé\nun retour vers Orly ou un déroutement.\nA 19 h 47, les deux moteurs étaient alimentés via le robinet d’intercommunication\npar le carburant contenu dans le réservoir le plus plein (voilure droite). Lorsque les\npompes de transfert étaient coupées, le niveau de carburant ne pouvait pas baisser dans les réservoirs correspondants puisque l’équilibre des niveaux est réalisé\npar consommation du carburant contenu dans le réservoir le plus plein et que\nl’enquête a montré que la fuite était située très en aval du circuit d’alimentation\nbasse pression. Dès l’application de la procédure d’équilibrage, le niveau de carburant a effectivement baissé de façon anormale dans le réservoir de voilure\ndroite, ce qui aurait dû amener l’équipage à réaliser qu’il avait bien une fuite à\ngauche, et plus précisément au niveau du moteur, ce qui dans une gestion plus\ntendue du carburant, aurait pu permettre de préserver au bénéfice du moteur sain\nle carburant restant à gauche.\nOr, à 19 h 52, le niveau avait baissé dans les réservoirs des deux voilures. On\npeut penser que l'équipage, voyant le niveau baisser rapidement à droite après\navoir ouvert le robinet d'intercommunication, avait alors remis en marche les pompes du côté gauche et que les deux ailes alimentaient la fuite.\nA 20 h 02, l'équilibre étant atteint, le système carburant a été remis en configuration normale. Quelque instants plus tard, le niveau a recommencé à baisser rapidement dans la voilure gauche alors qu’il se stabilisait à droite.\nL’alarme bas niveau dans le réservoir de voilure gauche qui est apparue à 20 h 07\na entraîné l’affichage à l’ECAM d’une procédure qui demande de couper les pompes de transfert et d’ouvrir l’intercommunication. Cette procédure a été appliquée\nimmédiatement, sans recherche complémentaire, en application des consignes\nstandards, bien que seul le robinet d’intercommunication ait été ouvert, le co-pilote\nrepoussant de quelques minutes la coupure des pompes. Elle a amené une nouvelle perte de carburant du côté sain ; le niveau du réservoir de droite, qui était\nresté stable pendant quatre minutes, a recommencé à baisser à l’ouverture de\nDans le manuel d’exploitation, la procédure est précédée d’une mise en garde\ncontre le risque d’ouverture du robinet d’intercommunication si une fuite est suspectée. L’équipage n’avait pas obligation de consulter ce document et il n’en n’a\npas eu le temps en raison de la phase de vol dans laquelle il se trouvait. Or\nl’avertissement n’était pas repris dans la procédure affichée à l’ECAM.\nC’est l’intervention du pilote FK 100 qui a amené la fermeture de l’intercommunication et permis de préserver le carburant du réservoir droit.\nL'information transmise par l’alarme bas niveau ne provient pas du FQI. La valeur\nrelevée à cet instant à l’ECAM pour le réservoir de voilure gauche étant la même,\nc’était une nouvelle confirmation du bon fonctionnement du FQI et donc de la réalité de la fuite. L’équipage ne l’a pas réalisé et n’a pas changé de stratégie. A ce\nstade, il pouvait encore appliquer la procédure adaptée à une fuite (gravity transfert). Stable au niveau de vol 100, à une quarantaine de milles marins de Lorient,\nle carburant restant aurait peut-être permis de poser l’avion avec les deux moteurs\ntournant. En effet, ceux-ci étant au ralenti, la pression moindre dans le circuit\nd'alimentation ralentissait vraisemblablement la valeur de la fuite.\n2.3 Aide à la prise de décision\nL’équipage a été rapidement averti de la dissymétrie entre les réservoirs d’aile,\nalors qu’il était encore dans le voisinage de l’aérodrome de départ, puis, à partir\nde là, il a été confronté à une situation qu’il ne parvenait pas à expliquer ; comme\non l’a vu au paragraphe précédent, il n’a jamais réellement déterminé la nature de\nla panne. On peut noter qu’il n’a jamais consulté à ce propos le Centre de Coordination des Opérations (Dispatch) d’Air France.\nPourtant, ce vol a démontré l’aide que pouvaient apporter les conseils d’un tiers\nnon impliqué dans la conduite du vol, en l’occurrence le pilote de FK 100, expérimenté sur A320 et spécialiste de la sécurité des vols. Au delà de la simple recherche visuelle d’une fuite, qui aurait pu être confiée à un membre de l’équipage de\ncabine, celui-ci a pu assister l’équipage dans la gestion de la panne par ses suggestions et ses analyses.\nBien sûr, sur un vol court-courrier au cours duquel son activité est soutenue, le\nrecours à un organisme extérieur est de nature à accroître ponctuellement la\ncharge de travail de l’équipage, au point peut-être de le dissuader d’entreprendre\ncette démarche. En effet, la nécessité de présenter la situation à l’organisme et de\nrépondre à ses questions se traduit inévitablement par un accroissement des\ncommunications radios et par des interférences possibles avec l’application de\ncertaines procédures. Mais l’équipage n’a même pas évoqué cette possibilité de\nrecours, que ce soit dans ses déclarations ultérieures ou durant les dernières minutes du vol, comme si l’assistance des organismes au sol ne faisait pas partie\ndes procédures à sa disposition.\nDans son rapport sur l’accident du vol AFR 437 (5 septembre 1996), le BEA avait\névoqué le rôle du Centre de Coordination pour l’assistance aux équipages et recommandé à l’exploitant de s’assurer qu’il ne peut exister de doute sur\nl’interprétation au regard de la sécurité des consignes et procédures et en particulier sur les actions à mener en cas de tolérance technique ou d’incident. Compte\ntenu de ce qui précède, on peut penser qu’une procédure de consultation des services au sol en cas de difficulté pour laquelle l’équipage ne dispose pas d’une solution immédiate et sans ambiguïté serait mieux adaptée aux vols moyen et longcourriers qu’aux vols intérieurs. Il n’en demeure pas moins que l’examen des modalités d’une telle procédure serait opportune. Outre une meilleure appréciation\ndes avantages et inconvénients éventuels de cette procédure, cet examen permettrait peut-être d’identifier plus clairement les cas où, en l’absence de certitudes\ntechniques, le déroutement immédiat serait la réponse la mieux adaptée à une\nL'équipage détenait les licences et qualifications requises pour l'exploitation de\nL'avion était réglementairement certifié et entretenu.\nL'équipage disposait d'une documentation approuvée et à jour.\nAu cours du vol d’une durée de quarante-sept minutes, l'avion a subi une fuite\nde carburant dont le débit a été estimé à 135 kg/min.\nLa fuite a été causée par l'arrachement de cinq inserts du carter du filtre principal carburant du moteur gauche, provoquant l'entrebâillement du couvercle.\nL’avarie était due au cisaillement du filetage des logements d’insert, vraisemblablement à cause d’un couple de serrage excessif en entretien.\nL’avarie paraît s’être produite au moment de la mise en puissance du moteur.\nL’équipage a constaté le dysfonctionnement après douze minutes de vol, lorsqu’un message ADVISORY FUEL a signalé l’existence d’un important déséquilibre entre les réservoirs de droite et de gauche.\nL'équipage a appliqué la procédure correspondant à cet ADVISORY et a effectué un équilibrage carburant. Une recherche préalable des causes ayant\nconduit au déséquilibre n'était pas évoquée dans cette procédure. Elle n’a pas\nCette manœuvre a conduit à une perte de carburant des réservoirs de droite.\nA la demande du commandant de bord, un pilote présent dans l’avion a apporté son aide à l’équipage dans la gestion de la panne.\nL’équipage a hésité entre un dysfonctionnement du système de gestion du\ncarburant, le FQI, et une véritable fuite. Il a géré le vol et les messages\nd’alerte, mais sans jamais se référer à la procédure fuite de carburant.\nLes manipulations des pompes et du robinet d'intercommunication des réservoirs ont contribué à augmenter la perte de carburant.\nLa décision de fermeture du robinet d'intercommunication douze minutes avant\nl'atterrissage a permis d'éviter la double extinction moteur.\nLe moteur gauche s’est arrêté sept minutes et demie avant l’atterrissage,\nl’avion étant en phase d’approche intermédiaire.\nL’équipage a posé l’avion, en monomoteur, sans difficulté particulière.\nL’avion avait perdu 5 200 kg de carburant.\nL’incident résulte d’une part de procédures imparfaites de maintenance des filtres\ncarburant et de traitement en vol d’une dissymétrie carburant, d’autre part de la\nnon identification par l’équipage de l’existence d’une fuite importante.\nLes facteurs suivants ont contribué à l’incident :\nsous-estimation, dans l’élaboration des procédures et la formation, du caractère potentiellement critique d’une fuite de carburant ;\noccurrence rare et non rencontrée en formation et entraînement ;\nconnaissance insuffisante du système carburant par l’équipage ;\nabsence d’une démarche organisée et systématique de recherche de\n4.1 Recommandation préliminaire\nAprès l’incident, le BEA a adressé le 8 septembre à la DGAC la recommandation\nsuivante, accompagnée de trois fiches d'information sur les incidents de l'A310\n5Y-BEN, l'A340 G-VSKY et l'A320 F-GHQH (les deux premières fiches ont été\nreprises dans les §1.16.2 et 1.16.3) :\nque l'étude d'une procédure adaptée à ce type d'événement soit immédiatement lancée et, en attendant, que les exploitants et les équipages soient informés des circonstances de ces trois incidents.\nPlusieurs mesures d'ordre technique et opérationnelle ont alors été prises dont les\no au plan technique, le lancement par CFMI et AIRBUS de plusieurs AOW\n(All Operators Wire) concernant les inspections, les remplacements et\nles couples de serrage (AOW 263 et 268/97 – modification 27509) ; la\nmodification de l'AMM et du CMM ;\no au plan opérationnel, la parution le 25 septembre 1997 de l'OIT/FOT\n999.0103/97 qui demande en particulier de ne pas ouvrir le robinet d'intercommunication lorsqu'une fuite est suspectée ; la modification du\nFCOM et du QRH (révision 27 de janvier 1999) ; la modification de\nl’AFM afin d'y introduire les procédures concernant une fuite carburant.\no un nouveau dessin des attaches du couvercle de la MFP (écrous en D)\navec remplacement de cinq des six écrous ; la certification de la modification 28375 correspondante ; la promulgation le 20 octobre 1999 de la\nconsigne de navigabilité 1998-427(B)R2 demandant au constructeur de\nterminer l'introduction des couvercles modifiés avant le 31 décembre\n2004 ou lors de toute visite technique intervenant avant cette date.\n4.2 Nouvelles recommandations\nL’incident et d’autres événements de même type ont fait apparaître le caractère\ncritique de certaines fuites de carburant et la faiblesse relative d’une démarche\nd’identification des fuites essentiellement fondée sur l’aspect « évident » de cellesci. C’est pourquoi le BEA recommande que :\nla DGAC s’assure que les programmes de formation et d’entraînement\nsur les avions récents prennent bien en compte l’identification et\nl’interprétation des indices d’une panne du système carburant et le\ntraitement adaptée de celle-ci ;\nles exploitants contrôlent la rédaction de leurs consignes et procédures relatives au système carburant pour s’assurer qu’elles sont adéquates en cas de fuite ;\nAirbus étudie un système permettant d’alerter l’équipage au niveau\nadapté en cas de diminution anormale de la quantité de carburant embarquée et définisse les éventuelles procédures associées.\nPhotographies du MFP\nCe qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris, au\nmoment de la préparation du présent rapport, par l'exploitation de l'enregistreur\nphonique (CVR). Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie échangés entre l'équipage et\nles services du contrôle aérien, et des bruits divers correspondant par exemple à\ndes manœuvres de sélecteurs ou à des alarmes.\nL'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription\nd'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère\nd'un poste de pilotage. En conséquence l'interprétation d'un tel document requiert\nla plus extrême prudence.\nTemps relatif de lecture du CVR\nPilote Non en Fonction par le microphone d'ambiance ou le\nPilote en Fonction par le microphone d'ambiance ou le microphone rail\nAutres personnes par le microphone d'ambiance ou le microphone rail\nMots ou groupe de mots qui à l'instant où ils sont prononcés\nn'interférent pas avec la conduite normale du vol et qui n'apportent aucun élément à l'analyse ou à la compréhension de\n19 h 59 min 35 s\nNDB (*) DME (*)\n19 h 59 min 41 s\n(*) C’est le NDB\nLorient que j’ai\nmis là (*) les\n19 h 59 min 46 s\n(*) La jauge (*)\nC’est pas remis ?\nOn est à combien de\nLorient là ? Quatre\nvingt (*) onze\nnautiques (*) on peut\nplus continuer (*) on va\ndescendre on va\ndescendre (*) deux\n20 h 00 min 14 s\n20 h 00 min 15 s\n20 h 00 min 17 s\n20 h 00 min 19 s\nUn reset FQI en vol je\nsais pas si on peut le\n20 h 00 min 23 s\n20 h 00 min 24 s\nl’axe à douze\ncents pieds en\nretour vers L O\nR... L O R en N D\nB dix-sept cents\npieds et on a\n20 h 00 min 02 s\n20 h 00 min 07\n19 h 59 min 49 s\n20 h 00 min 04 s\n3e homme et\nOn n’est pas sûr que\nça puisse marcher\n20 h 00 min 29 s\nSi jamais on a un\nproblème je vais\n20 h 00 min 32 s\nTu sais qu’on\npeut y aller hein\n20 h 00 min 36 s\nAh oui (*)\nEventuellement si (*)\n20 h 00 min 38 s\n20 h 00 min 41 s\nHein si tu sens\nune ressource je\nvais prendre de\net on prendra\n20 h 00 min 47 s\n20 h 00 min 35 s\n20 h 00 min 37 s\n20 h 00 min 33 s\n20 h 00 min 34 s\nBien sûr parce que (*)\n20 h 00 min 48 s\nY’a assez de\npétrole pour y\n20 h 00 min 50 s\n20 h 00 min 51 s\n(*) Oh oui\n(*) On a décollé avec\nhuit tonnes vérifié\nd’après les papiers\n20 h 00 min 56 s\n20 h 00 min 57 s\nOn a mis sept mille\nhuit cents litres il en\nreste deux mille huit à\nbord deux mille huit\nkilos à bord (*) à\nl’alignement tout était\nimpeccable et en vent\narrière donc cinq\nminutes après le\ndécollage on a eu (*)\n(*) on a tout bloqué et\npuis pas de problème\nÇa descend hein\n20 h 01 min 11 s\n20 h 01 min 12 s\nAh ouais (*)\n20 h 01 min 13 s\nEncore plus vite hein\ntrès vite là on a\nalors y’a un trou\ncomme ça dans\n20 h 01 min 14 s\n20 h 01 min 18 s\nCa je me c’est pour ça\nqu’on t’a envoyé ça\nvoudrait dire que\nderrière tu dois avoir\ndes trucs euh comacos\n20 h 01 min 21 s\n20 h 01 min 23 s\n(4) : Et sinon j’ai\ncabine à faire\n20 h 01 min 26 s\nBien non pas\n(4) : (*) tout à fait\n20 h 01 min 27 s\n20 h 01 min 28 s\nBon aller vite fait\n(*) on descend\ndans... demandeleur vite la\n20 h 01 min 29 s\n(4) : Là y’a\n20 h 01 min 31 s\nOui on descend\n20 h 01 min 33 s\n20 h 01 min 37 s\nPNF : Air Inter\n20 h 01 min 38 s\nCTL : Air Inter\n20 h 01 min 41 s\nPNF : On\n20 h 01 min 43 s\nFL deux cents\nidle open descent\n(*) Alt Bleu vers\ncents donc il y\npompe (*) pas de\nconsignes s’il y\n20 h 01 min 45 s\n20 h 01 min 54 s\nLà on est équilibrés\npar contre on peut\nremettre les pompes\nregarde il ne\nque deux tonnes\n20 h 01 min 57 s\n20 h 02 min 01 s\nLeft left pump vérifiée\n20 h 02 min 03 s\n20 h 02 min 05 s\n20 h 02 min 07 s\n20 h 02 min 09 s\nOn va revenir normal\n20 h 02 min 12 s\nEt puis t’as vu ce qu’on\n20 h 02 min 22 s\n20 h 02 min 24 s\nOn pourra jeter l’avion\nce soir hein\nleur est arrivé à\nl’A trois cent\n20 h 02 min 25 s\nIls ont eu un\ncomme ça ils se\nsont retrouvés en\net puis après ils\nont eu d’autres\n20 h 02 min 28 s\n20 h 02 min 34 s\nCent vingt cinq\ncinq au revoir\n20 h 02 min 37 s\nPNF : Vingt cinq\n20 h 02 min 38 s\nIl est trois vingt ?\n20 h 02 min 39 s\nnous hein ?\n20 h 02 min 45 s\nPNF : Brest\nbonsoir Inter trois\ncent cinquante et\n20 h 02 min 47 s\n20 h 02 min 50 s\nCTL : (*) trois\nun whisky Charlie\nmille pieds QNH\neuh de mille\ndouze en fonction\n20 h 02 min 59 s\nPNF : En fonction\ndeux mille pieds\nmille douze sur\nLorient Air Inter\n20 h 03 min 03 s\nBon tu peux me...\nOn a un cap deux cent\nPITEV pour l’instant\n20 h 03 min 06 s\nDir to Pit vingt\n20 h 03 min 07 s\nsur la route s’il te\ncarré là ?\n20 h 03 min 13 s\nDonc c’est de on\na dit c’est deux\npieds dans les\n20 h 03 min 18 s\n20 h 03 min 19 s\nsur L O R mais\nveux que je fasse\nun suivi de conso\n20 h 03 min 24 s\nOui vas’y relève\n20 h 03 min 26 s\n20 h 03 min 27 s\n20 h 03 min 28 s\n20 h 03 min 29 s\n(*) C’est quand même\nY’a pas de\n20 h 03 min 37 s\n(*) Deux mille huit\ncents Dinar Lorient\ncents pieds ?\nafficher trois mille\neuh trois mille\ntrois mille pieds\n20 h 03 min 43 s\nTrois mille pieds sur le\nAlors je vais vers\n20 h 03 min 49 s\n20 h 03 min 51 s\nTrois mille (*)\nTrois mille au\nQNH de mille\n20 h 03 min 52 s\n20 h 03 min 56 s\n(*) De huit degrés\n20 h 03 min 59 s\nEuh anti-ice on\n20 h 04 min 01 s\n20 h 04 min 03 s\n20 h 04 min 05 s\n20 h 04 min 07 s\nNon non c’est\n20 h 03 min 36 s\n20 h 03 min 47 s\nSpeed Alt Star on\narrive au deux\ncents on est clair\nje je vais mettre\n20 h 03 min 33 s\n20 h 03 min 38 s\n20 h 04 min 09 s\nBien alors on a\ntonnes trois et\ndeux ça fait\nquatre t... comme\nsi j’étais parti\navec (*) tonnes\n20 h 04 min 14 s\n20 h 04 min 19 s\nAvec quatre tonnes\n20 h 04 min 20 s\n(*) Au niveau le\n20 h 04 min 23 s\n(*) Cross checké\nvoir si c’est\nAh bien sûr il est\npuisque nous on\navait un un zéro\nfuel de... zéro fuel\nétait de quarante\nsix tonnes huit le\nquarante six huit\nle zéro Fuel\n20 h 04 min 25 s\n20 h 04 min 38 s\n(*) Tout était normal\njusqu’à jusqu’à la vent\narrière d’Orly mais je le\nFQI ça a dû s’envoyer\nen l’air mais très rapide\n(*) Zéro fuel\n20 h 04 min 43 s\n20 h 04 min 48 s\nLe radar est sur\nOn oui... j’ai\ny’a un grain entre\n20 h 04 min 49 s\n20 h 05 min 06 s\n20 h 05 min 07 s\nà se déséquilibrer ça\nconsomme plus à\ngauche qu’à droite\n20 h 05 min 11 s\n20 h 05 min 12 s\nJ’ai remis les pompes\nc’était égalité à douze\ncents et regarde\n20 h 05 min 16 s\n20 h 05 min 17 s\nOn va les refermer\nhein ah ouais on va\nrefermer à gauche\nmais j’attends au\nmoins d’avoir quatre\ncents kilos cinq cents\n20 h 05 min 22 s\nOn est au niveau cent\n20 h 05 min 24 s\nJe les remettrai en\nfinale parce que en\nfinale vaut mieux les\navoir les deux tu vois\ns’il fallait remettre les\nFaudra les fermer\n20 h 05 min 27 s\n20 h 05 min 28 s\nhonnêtement moi je\npense à un bug donc\n20 h 05 min 31 s\nJe pense qu’il y’a les\ndeux hein y’a pas de\nOui le FM il est\ncohérent avec ça\nplus deux ça fait\nquarante huit huit\nà cinq cents kilos\n20 h 05 min 32 s\ntonnes six à bord\n20 h 05 min 40 s\n20 h 05 min 42 s\nAh ouais c’est\npas t’as pas de\ndiscriminant là tu\nsi ça fuit ou si,\nc’est le FQI\n20 h 05 min 45 s\n20 h 05 min 49 s\nEh non ou énorme\n20 h 05 min 50 s\ngrosse fuite c’est pour\nça hein à gauche\nhein j’ai regardé\ntorche j’ai rien vu\npeut être par le\n20 h 05 min 54 s\n20 h 05 min 55 s\nT’as rien vu... bon\n20 h 05 min 59 s\nPeut être par le drain\n20 h 06 min 02 s\nBon là là on a de quoi\n20 h 06 min 07 s\nqu’on a un\n20 h 06 min 32 s\nPNF : Brest Air\n20 h 06 min 36 s\nCTL : Whisky\n20 h 06 min 37 s\nPNF : Oui donc\nallons passer en\nun cap euh le\npossible on l’a\nla finale la vingt\nsix on a à priori\nun doute sur la\nfuite carburant au\nniveau d’une aile\nde... d’une ail...\nde l’aile gauche\n20 h 06 min 52 s\nCTL : Bien reçu\nWhisky Charlie et\n20 h 06 min 55 s\nPNF : Bien pour\nl’instant on garde\nLorient euh on a\nle pétrole pour y\narriver si ça\nC’est Low Level\n20 h 07 min 01 s\n20 h 07 min 02 s\nDonc ça c’est normal\nc’est le (*) Low level\n20 h 07 min 04 s\n20 h 07 min 06 s\nDonc on va le refaire\n20 h 07 min 08 s\nOn (*) vérifié si (*)\nLe Cross Feed\npar contre (*)\n20 h 07 min 09 s\n20 h 07 min 14 s\nOuais ouais donc il\nfaudrait le garder\nEt ouais mais tu sais\npas où est la fuite\n20 h 07 min 22 s\n20 h 07 min 23 s\nOn peut le faire ça\nmais si tu veux on sait\npas où est la fuite il a\nça pour l’instant\nquitte à assécher\nà gauche (*) et\npuis après tu\npasseras sur Low\ncouper celui qui\nest à gauche (*)\n20 h 07 min 27 s\nSi t’as une fuite à\ngauche tu vas\ntout bouffer hein\n(*) couper celui\nqui est à droite\n20 h 07 min 19 s\n20 h 07 min 21 s\n20 h 07 min 15 s\n20 h 07 min 18 s\nune tonne de... une\ntonne tu peux le poser\ndéséquilibre c’est ça\naussi qu’il faut voir\nà l’arrivée à\n20 h 07 min 38 s\n20 h 07 min 41 s\nPNF : Bien on\ncommencer à les\n20 h 07 min 45 s\nCTL : Oui\nd’accord je mets\n20 h 07 min 46 s\n20 h 07 min 48 s\nOn va revenir après\n20 h 07 min 59 s\n20 h 08 min 07 s\nVoilà je reviens sur\n20 h 08 min 08 s\nBon on est à combien\ndu but quarante à\ncinquante nautiques ça\n20 h 08 min 11 s\n20 h 08 min 14 s\nEuh donc les pompes\nça je fais Clear je les\nmets pas pour l’instant\ndonc je te fais Clear\n20 h 07 min 56 s\n20 h 07 min 57 s\nLe niveau cent j’y vais\n20 h 07 min 49 s\n20 h 07 min 54 s\nLes phares sur\nOuais tu as de quoi te\n(*) je serai vous\nje couperai quand\nmême le Cross\n20 h 08 min 18 s\n20 h 08 min 21 s\nTu veux le ouais\nminutes là il est\nresté à onze cent\n20 h 08 min 22 s\n20 h 08 min 24 s\n20 h 08 min 31 s\nHein euh (*)\nTu es bien d’accord\naussi avec ça\n20 h 08 min 34 s\nCe qu’il y a c’est dans\nle doute de la grosse\nfuite effectivement en\nmettant le Cross Feed\ncomme on l’a fait on l’a\nAu moins il te\n20 h 08 min 39 s\nOn a pu accélérer\neffectivement la fuite\ndu moteur droit enfin\ndu côté droit aussi\nparce qu’on l’a fait fuir\nOuais ouais (*)\n20 h 08 min 44 s\n20 h 08 min 48 s\nc’... tout à fait tout à\nfait... parce que on je\nl’ai fait deux fois la\nprocédure on l’a faite\nau début comme ça et\nc’est c’est vrai que\n20 h 08 min 54 s\nOuais ouais mais ça il\nplus vite donc on\nrecoupe le Cross Feed\non on hein tu es\n20 h 08 min 30 s\n20 h 08 min 33 s\nEt là en l’espace\nde une minute il a\n(*) déjà (*)\n20 h 08 min 25 s\n20 h 08 min 27 s\nC’était pas forcément\nune bonne idée parce\nque ça a coulé plus\n20 h 09 min 00 s\nMais mais dans la\nlogique de la panne\nFQI si tu veux ça peut\ns’expliquer hein si lui\nconsidère que y...\n20 h 09 min 04 s\nAh ouais ouais (*)\n20 h 09 min 05 s\nY bouffe vachement à\n20 h 09 min 06 s\nDe la fuite ouais ouais\n20 h 09 min 16 s\nEcoute tant que\nj’ai du carburant\nje vais garder de\n20 h 09 min 19 s\navec Lorient cent\n20 h 09 min 23 s\nPNF : Vingt-trois\nde passer je vous\nconfirme on va\nrester un petit\npeu au niveau\nl’altitude au cas\n20 h 09 min 26 s\nJe te passe en\n20 h 09 min 28 s\nmoi aucun trafic\n20 h 09 min 31 s\nPNF : D’accord\n20 h 09 min 32 s\nSpeed Alt Star et\nFL quatre vingt\n20 h 09 min 34 s\nOuais c’est un bon truc\n20 h 09 min 40 s\nPNF : Lorient\nbonsoir Air Inter\n20 h 09 min 44 s\nCTL : Trois cent\nradar sur vous\n20 h 09 min 48 s\nPNF : Okay je\nconfirme donc on\na présomption de\nfortes fuites de\npétrole du côté\ngauche... euh on\ndestination sur la\npiste vingt-six sur\n20 h 09 min 59 s\nCTL : Euh bien\nreçu trois cent\npas de trafic à\nêtes numéro un\n20 h 10 min 06 s\nPNF : Whisky\n20 h 10 min 07 s\n20 h 09 min 35 s\n20 h 09 min 38 s\nParce que j’ai un (...)\nde doute parce que y’a\nCharlie on vient\n20 h 10 min 09 s\ntout-à-coup tu sais que\nle pétrolier est venu se\nbrancher t’a l’heure\nOui s’il a... mais\n20 h 10 min 16 s\n20 h 10 min 19 s\nIl peut pas avoir pété le\nbouchon quand même\n20 h 10 min 20 s\nDe toute façon on\na de quoi te\nposer là (*)\n20 h 10 min 21 s\n20 h 10 min 22 s\nOui non non on se\npose là on se pose\nmais tu vois la fuite est\n20 h 10 min 25 s\n20 h 10 min 26 s\nY peut avoir pété un\ntruc parce qu’il s’est y\nest venu se brancher\nalors qu’on avait le\npétrole si tu veux et il\nest reparti là (...) je me\nsuis branché pour rien\ntu vois mais\n20 h 10 min 31 s\nMais un bouchon\n20 h 10 min 35 s\n20 h 10 min 37 s\nPNF : Tout à fait\n20 h 10 min 12 s\nNon le bouchon parce\nque... le bouchon sert\nà rien hein c’est même\npas un No Go hein\nmais c’est automatique\nAnnonce (*) CDL\nallez je descend\nvers deux mille\n20 h 10 min 40 s\n20 h 10 min 43 s\n20 h 10 min 44 s\nT’es sur le glide\nOui j... on va le\nfaire alors deux\nTu tu fais une\napproche en moindre\ntraînée pour avoir (*)\nminimum hein à priori\nde toute façon t’as le\npétrole pour pouvoir te\n20 h 10 min 53 s\n20 h 10 min 56 s\n20 h 10 min 59 s\nSi t’as pas de ben\noui si t’as pas de\nDe qu’... si t’as pu\nde carburant on\n20 h 11 min 02\nEt ça le mode ?\nmême à rester le\nHS hein parce\nque sinon tu n’es\npas sûr de refaire\n20 h 11 min 05 s\nMille douze ah oui\nt’étais passé comme\nça d’accord on repasse\nle même QNH on\nrecompare les altis\n20 h 10 min 50 s\n20 h 10 min 52 s\nOn repasse en\nQNH mille douze\nrepasses en mille\ndouze parce que\n20 h 10 min 45 s\n20 h 10 min 47 s\nEst ce qu’on le fait ça\n20 h 11 min 06 s\nTu bouffes à peu\nprès entre deux\net trois cents kilos\nà la minute hein\nParce que là on risque\nde perdre le moteur\n20 h 11 min 09 s\nFuel Low là on va\n20 h 11 min 10 s\n20 h 11 min 12 s\nOn va poser (*)\n(*) C’est vraiment une\nune fuite ouais\n20 h 11 min 13 s\nAction ECAM je\npr... je pilote\n20 h 11 min 16 s\n20 h 11 min 17 s\n20 h 11 min 07 s\nAction ECAM Fuel\npress (*) Off\nEt là j’ai la\ntrajectoire et la\n20 h 11 min 18 s\n20 h 11 min 20 s\nLeft Pump un tu as\n20 h 11 min 23 s\n(*) Un Off deux Off\n20 h 11 min 27 s\nLeft tank fuel gravity\nonly procedure gravity\nfuel feeding avoid\nnegative (*) ça c’est\nVérifié Off deux\nJe mets l’A P un\n20 h 11 min 33 s\n20 h 11 min 34 s\n20 h 11 min 35 s\n20 h 11 min 36 s\nTu as procédure\ngravité Left Tank grav.\nfuel only Left Pump\nCentrale de pompe Off\nSi tu veux je vais\n20 h 11 min 40 s\nsecours : au\ncouper moteur on\nira vérifier la\n20 h 11 min 41 s\n20 h 11 min 43 s\n20 h 11 min 45 s\nClear et je remets le\n20 h 11 min 47 s\n20 h 11 min 49 s\nOn surveille les\n20 h 11 min 55 s\nJe te surveille à droite\nà gauche hein\ncap j’arme le\nTu es bien pour\nl’instant tu as mille\nkilos donc ça doit être\nbon en monomoteur tu\nvas poser quarantehuit tonnes c’est tout à\nfait réalisable sans\nOui je réduis la\n20 h 12 min 05 s\n20 h 12 min 07 s\n20 h 11 min 50 s\nVas’y voilà (*) dans le\n20 h 12 min 08 s\nAlors voilà moteur\n20 h 12 min 15 s\n20 h 12 min 16 s\nPerte moteur gauche\nNon c’est une\n20 h 12 min 18 s\n20 h 12 min 19 s\n(*) C’est une fausse\nalarme laisse tomber\n20 h 12 min 21 s\n(*) En panne moteur\nEngine one Fail\n20 h 12 min 22 s\n20 h 12 min 23 s\nla radio je leur\n20 h 12 min 24 s\n20 h 12 min 25 s\n20 h 12 min 26 s\n20 h 12 min 27 s\nA T H R off\nOn passe en Mayday\n20 h 12 min 29 s\n20 h 12 min 30 s\nEngine one fail Thrust\nlever one le... vérifié\n(3) : Mayday\nAir Inter (*)\n20 h 12 min 32 s\n20 h 12 min 34 s\n20 h 12 min 36 s\nJe fais un coup\nde Vs zéro\n20 h 12 min 11 s\n20 h 12 min 13 s\nTrois cent cinquante et\n(3) : (*) Trois cent\n(*) le moteur\ngauche (*) terrain\n20 h 12 min 37 s\n20 h 12 min 39 s\nIf no Engine relight\n20 h 12 min 41 s\n20 h 12 min 42 s\nA P off\n20 h 12 min 43 s\nEngine Master one Off\n20 h 12 min 45 s\n20 h 12 min 46 s\n20 h 12 min 47 s\n20 h 12 min 50 s\nOne Off tu es\n20 h 12 min 52 s\nIf no damage no\nCTL : (*) Radar\ndix sept cents\nHotel de mille\n20 h 12 min 54 s\n20 h 12 min 59 s\n20 h 12 min 49 s\n20 h 12 min 53 s\neuh je n’ai reçu\n(3) : (*) Priorité à\nA/THR Thrust lever off\nCharlie je ne\n20 h 13 min 04 s\n20 h 13 min 06 s\nPF : Whisky\nmoteur un qui\nMayday je rejoins\nles axes ILS\n20 h 13 min 15 s\nPF : Et nous\nprocédure de (*)\n20 h 13 min 17 s\ncontact radar sur\nsoixante dix dix\nvous êtes à droite\n20 h 13 min 20 s\nJ’ai remis l’A/THR tu\nveux pas (*)\n20 h 13 min 23 s\nAh les volets un\n20 h 13 min 24 s\nLa vitesse (*)\n20 h 13 min 25 s\nAlors pas d’A/THR tu\nn’as pas d’A/THR\nPas d’A/THR s’il\nLes volets sont à un\nconsomme pas trop\n20 h 13 min 32 s\nL’A/THR un sur off (*)\naller Clear là\nLà c’est bon la\n20 h 13 min 36 s\n20 h 13 min 37 s\n20 h 13 min 27 s\n20 h 13 min 33 s\nVolets un volets\n20 h 13 min 22 s\n20 h 13 min 28 s\nAttention réduit un peu\n(*) à l’approche\n20 h 13 min 38 s\nT’es au-dessus du\n20 h 13 min 41 s\nAllez viens t’aligner\n20 h 13 min 42 s\nT’as les volets un\n20 h 13 min 43 s\nVoilà je clear ça\n20 h 13 min 45 s\nFD off si tu veux mais\n20 h 13 min 47 s\nBon là attends je\nréduis là je casse\nla vit... FD off\nVoilà viens t’aligner je\nvais te je vais t’aider\nsur le truc y’a pas de\nOkay ça c’est bon c’est\nremettre sur le fuel\n20 h 13 min 54 s\n20 h 13 min 55 s\n20 h 13 min 51 s\n20 h 13 min 52 s\n20 h 13 min 39 s\n20 h 13 min 48 s\nOkay je suis Je\nsuis haut sur le\nNeuf cents kilos ça doit\npasser sans problèmes\nil faut que tu poses\nCinq cinq mi...\nJe mets du medium ici\n20 h 13 min 59 s\nAuto Brakes (*)\ndu terrain trois\nfois cinq quinze\n20 h 14 min 01 s\nC’est bon sans\n20 h 14 min 03 s\n... olets les volets vont\nvenir vers deux si tu\n20 h 14 min 05 s\n20 h 14 min 06 s\nOkay c’est bon tu as\nneuf cents kilos tu\nconsommes pas trop\nsur le moteur droit c’est\n20 h 14 min 11 s\ntout est confirmé pour\n(*) En sens\nPF : Alors je\nmanquant suite à\nfuite et je suis sur\nle Loc de la vingtsix piste en vue\net euh nous\n20 h 14 min 29 s\nCharlie bien reçu\n20 h 14 min 32 s\nPF : Bien reçu\n20 h 14 min 33 s\nOkay ta vitesse est\nbonne il faut que tu\naccélères ton plan un\npetit peu pour venir\nchercher le plan mais\ngarde un peu ça t’as\nl’énergie c’est bon pour\n20 h 14 min 37 s\n20 h 14 min 38 s\n20 h 14 min 13 s\nEt je suis je suis\nen réduit là hein\n20 h 14 min 10 s\n20 h 14 min 12 s\nC’est bon ouais\nPuis tu penseras à\nrattraper ton plan\nPatrick par dessus\nOui je pl... alors\npour l’instant on a\nde l’énergie le\nmoteur tourne on\na neuf cents kilos\n20 h 14 min 40 s\n20 h 14 min 44 s\nTu es impeccable tu as\nneuf cents kilos c’est\nJe... je rejoins\n20 h 14 min 45 s\n20 h 14 min 46 s\n(*) kilos (*)\nTu consommes rien (*)\nJe... je rejoins je\nrejoins le plan\n20 h 14 min 48 s\nSi tu veux bien je te\nsortirai le train qu’à\n20 h 14 min 49 s\n20 h 14 min 50 s\nHein et les volets dans\n20 h 14 min 52 s\nT’... tu es medium\n20 h 14 min 53 s\ncents mètres de pistes\n(*) pas de\n20 h 14 min 55 s\n20 h 14 min 56 s\nTu remets pas les gaz\n20 h 14 min 58 s\nDonc j’essaie de\nrejoindre le plan\non est en volets\n20 h 15 min 01 s\nah ouais (...) ah oui\nc’est moi qui ah ouais\nc’est le mien que t’as\npris l’autre il est là-bas\nmais vas’y branche toi\nAlors les volets\nTu veux les volets trois\nokay je peux te mettre\nles volets trois\nOuais oui les\n20 h 15 min 16 s\n20 h 15 min 19 s\nAlors que onze\ntoujours haut sur le\nplan mais ça c’est pas\ngrave tu descends\n20 h 15 min 14 s\n20 h 15 min 15 s\n20 h 15 min 09 s\n20 h 15 min 11 s\nOkay tu as neuf cent\n20 h 15 min 21 s\n20 h 15 min 22 s\n20 h 15 min 27 s\nSi on est au sol à plus\nde quatre cents kilos\npiste dégagée je te\nremettrai l’APU après\n20 h 15 min 31 s\nOui oui l’APU\nc’est pas c’est\n20 h 15 min 33 s\nPour l’instant c’est pas\nPour l’instant il\nnous servira à\nrien il fait\n20 h 15 min 35 s\nOuais ouais non c’est\nrien neuf cents\ncinquante kilos c’est\nparfait tu es sur le Loc\n20 h 15 min 39 s\nMarker train sorti\nest à poste\n20 h 15 min 45 s\nPF : Ok reçu\n20 h 15 min 47 s\nvous coupez sur\nla piste où vous\n20 h 15 min 51 s\nPF : Ah non\nmonsieur si... on\nça plus tard hein\n20 h 15 min 55 s\nBon j’aurai j’aur...\nC’est toi qu’as la radio\n(*) Ouais tu\nprends la radio je\n20 h 15 min 57 s\n20 h 15 min 59 s\nJe reprends la radio si\n20 h 16 min 01 s\nNeuf cent trente aller\ns’il... quand tu voudras\ntu arrives à... quatre\nmille pieds ouais ça\npeut être (*)\n20 h 16 min 05 s\nde le rep... de\nreprendre le plan\n20 h 16 min 08 s\n20 h 16 min 10 s\nJe rejoins le plan\nL’Outer Okay on\nTu as tu es haut\n(*) Un peu haut\nJ’suis à je suis\nhaut oui oui je\n20 h 16 min 11 s\nMais tu as le temps de\nJ’ai l’.... j’ai l’... j’ai\n20 h 16 min 12 s\nT’es (*) t’as l’énergie\n20 h 16 min 13 s\nDonc c’est bon vaut\nmieux la garder t’as\nneuf on consomme\npresque rien là\n20 h 16 min 22 s\nOuais ouais mais c’est\nbon ça va ça se\nrattrape très vite et\nc’est dans le bon sens\n20 h 16 min 26 s\nT’as rien consommé\nmoi je pense que tu\nvas toucher des roues\nvers huit cents kilos à\ndroite... sept cents\nkilos quoi... donc c’est\n20 h 16 min 32 s\n(...) C’est une grosse\nfuite hein... (...) je l’ai\npas vue là avant (...)\nJ’ai l’énergie hein\nOn pensera au\n20 h 16 min 38 s\nOui oui bien sûr tout à\n20 h 16 min 40 s\n20 h 16 min 43 s\nOn a dit qu’à mille\n20 h 16 min 45 s\nJ’ai pas fait les checks\nalors on va se les\nplacer la check l’heu...\nAlors check list\n20 h 16 min 47 s\n20 h 16 min 48 s\nOuais... trois fois\nhuit euh... deux\npieds je suis onze\ncents pieds haut\n20 h 16 min 16 s\n20 h 16 min 39 s\nApproche donc les\n20 h 16 min 50 s\nAlors le QNH euh\ntrois mille pieds...\nattention à trois\n20 h 16 min 55 s\n20 h 16 min 56 s\nTop c’est comparé\ntrois mille vingt pieds à\ndroite Patrick c’est\n20 h 16 min 58 s\ncomparé ECAM Status\n20 h 17 min 01 s\nVérifier nos infos\n20 h 17 min 02 s\nReverser heading VS\n20 h 17 min 04 s\nEuh heading VS\n20 h 17 min 05 s\n20 h 17 min 06 s\nSur On tu veux mettre\nSur On la\n20 h 17 min 08 s\nParce qu’on a les\n20 h 17 min 09 s\nLe train sur sorti\nAlors tu as tu es haut\nC’est comme tu veux...\nsi tu veux okay\n20 h 17 min 14 s\nAller on y va alors\n20 h 17 min 15 s\nOn est à six\nnautiques le train\nsort ça va me\nfaire perdre de\nOn a les volets\n20 h 17 min 16 s\n20 h 17 min 17 s\nEuh ah oui on va\nle vérifier on sais\nce qu’on a ?\n20 h 17 min 10 s\nLà tu peux piquer et\nréduire réduits à droite\net tu peux piquer\n20 h 17 min 20 s\n20 h 17 min 21 s\nOuais ouais tu peux y\nTrois fois six dix\nhuit huit cents\n20 h 17 min 22 s\n20 h 17 min 25 s\nVoilà tu peux (*)\n20 h 17 min 27 s\nVoilà ça fait rien la\nphase d’approche est\nactivée tout est parfait\n20 h 17 min 29 s\n20 h 17 min 30 s\n20 h 17 min 32 s\ndix sept cents pieds (*)\nTrois fois cinq\nquinze euh neuf\n20 h 17 min 33 s\n20 h 17 min 35 s\nIl va revenir vers le truc\n20 h 17min 36 s\nVolets trois gear down\nlock pas de résiduel\n20 h 17 min 39 s\n20 h 17 min 41 s\n20 h 17 min 43 s\nJe vais te mettre les\nphares (*) et ça c’est\nmille cent pieds\n20 h 17 min 46 s\n20 h 17 min 48 s\nLe radar ça va pas me\n20 h 17 min 55 s\n20 h 17 min 58 s\n20 h 18 min 04 s\n20 h 17 min 57 s\n20 h 18 min 01 s\nVS : Two\nLes volets full\nLes volets trois la\nvitesse (*) ça y va\nCharlie si l’avion\nest paré autorisé\nvingt-six le vent\ndu trois cent\nC’est tout armé\nPNF : Trois cent\nposons en vingtsix avion paré Air\n20h 18 min 10 s\n20 h 18 min 14 s\nOkay tu vas arriver\n20 h 18 min 15 s\nVa plus dix toujours\nhaut tu descends\nUn peu haut bon\n20 h 18 min 18 s\nTu viens chercher le\n20 h 18 min 19 s\nVa falloir que t’actives\nsur le moteur aller\nviens chercher le plan\nJe viens le plan\nchercher le plan\n20 h 18 min 21 s\n20 h 18 min 22 s\n20 h 18 min 24 s\nQuinze cents pieds la\nsonde c’est bon\nPou l’instant si on\nannonce de vario\nfort GPWS on\nn’en tient pas\n20 h 18 min 29 s\n20 h 18 min 31 s\nVas’y c’est bon\n20 h 18 min 35 s\nJe penserai à te\ndécraber en finale si tu\nveux ça dépend tu (*)\n20 h 18 min 39 s\n(*) Tu l’as pas mis (*)\ntu es pas sous AP\n20 h 18 min 42 s\nVS : One\nEuh tu reviens\nsur le plan là hein\nattention le vario\npieds treize cents\n20 h 18 min 45 s\n20 h 18 min 47 s\nOui je j’en ai pas\nlà pour l’instant le\n20 h 18 min 38 s\n20 h 18 min 40 s\nVoilà tu vas revenir sur\nle plan voilà\nsix (*) c’est bon\n20 h 18 min 49 s\nMaintenant c’est bon tu\narrives à la VAP plus\n20 h 18 min 52 s\ndroit voilà okay\n20 h 18 min 56 s\nOui le plan arrive\nVoilà le plan revient la\nVAP plus deux tu peux\nremonter le moteur à\ndroite vas’y remonte\n20 h 19 min 01 s\nLe plan est faible\nà Lorient hein tu\n20 h 19 min 02 s\n20 h 19 min 04 s\nVS : Five\n20 h 19 min 05 s\nVoilà top tu es sur le\ncent à droite le vent un\nAlors c’est bon ton\n20 h 19 min 12 s\n20 h 19 min 14 s\nRéduis un peu à droite\ntu réduis voilà\n20 h 19 min 15 s\nVas pas trop vite\n20 h 19 min 16 s\n20 h 19 min 17 s\nTu es un peu haut\n20 h 19 min 19 s\nVS : Four\n20 h 19 min 22 s\n20 h 19 min 23 s\nVAP plus dix soixantehuit pour cent le vent\nest passé à droite c’est\n20 h 19 min 30 s\nVS : Three\n20 h 19 min 31 s\n20 h 19 min 33 s\n20 h 19 min 09 s\n20 h 19 min 10 s\nHuit cents kilos... VAP\n20 h 19 min 36 s\n20 h 19 min 41 s\n20 h 19 min 44 s\nVS : Fifty\n20 h 19 min 45 s\nVS : Thirty\n20 h 19 min 46 s\nVS : Retard\n20 h 19 min 47 s\n20 h 19 min 48 s\nDix pieds (*) un pied\ncent dix-huit nœuds\n20 h 19 min 53 s\n20 h 19 min 55 s\n20 h 19 min 56 s\nC’est pas grave t’as\npas de decel pas de\n20 h 20 min 02 s\n20 h 20 min 03 s\nAh oui j’ai pas la page\n20 h 20 min 05 s\nJ’ai pas vu de decel\n20 h 20 min 07 s\n20 h 20 min 10 s\nLe moteur droit euh\ngauche te gêne là ?\n20 h 20 min 11 s\n(*) Voilà c’est bon\nTout est rentré je\nt’enlève le l’autobrake\n20 h 20 min 16 s\n20 h 20 min 18 s\nOkay c’est parfait\nVoilà bon ben\neuh le sol\n20 h 20 min 20 s\nPF : Atterrissage\n20 h 20 min 21 s\nPNF : Euh\nposés l’avion est\ncontrôlé et nous\nallons rentrer au\nparking sur un\nRAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE A08Q0082 PANNE D’ALIMENTATION EN CARBURANT D’UN MOTEUR\nINCIDENT 11 octobre 2005 - avion immatriculé F-GBMZ\nACCIDENT 20 janvier 2008 - ULM identifié 33-WR Evénement\nComme le Titanic ne devait pas sombrer\nrapport d`enquête aéronautique a05f0001 panne moteur par\nMODE D`EMPLOI CITERNE D`AVGAS\nLe bon CRM.doc\nTU3-5-08-6-fra - Publications du gouvernement du Canada\nGestion du carburant en vol : usage de réservoirs multiples\nHOCHULI, Jost. Detail in typography, New edition. Londres\nRapport sans son annexe 3\nCFIT et drogue\nRapport complet (12 Mo) au format PDF\nRAPPORT Accident survenu le 28 mai 2006 à l`avion\nConsulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des


Manque de Fonctions Sonores sur E 103 ref 37573 - Questions et Réponses - Forum 3Rails\nManque de Fonctions Sonores sur E 103 ref 37573\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:53pm #1\nJe dispose entre autre de 2 E 103 ref 37573 MFX\nSur l’une je dispose des fonctions sonores suivantes = bruitage des ventilos , trompe, annonce en gare et sifflet de départ\nsur la deuxième je n’ai que les ventilos et la trompe ( (toutes les autres fonctions sont OK)\ncurieusement l’affichage sur la CS1 est différent par contre les symboles des fonctions identiques\ndonc problème de décodeur ou réinitialisation à prévoir\nMerci d’avance pour l’intérêt porté à ma question\nRAILO5 avril 19, 2020, 7:53pm #2\nIl y a manifestement un problème au niveau du décodeur.\nCette loco ne devrait pas avoir plus de deux ans et serait donc toujours sous garantie.\nA ta place, – retour revendeur Märklin !!\nbertrand_v avril 19, 2020, 7:53pm #3\nDéjà, les deux machines ont elles été achetées neuves chez un revendeur ?\nLa E 103 qui n’a plus ni annonce ni sifflet de départ est elle reconnue automatiquement comme MFX par la centrale ?\nQu’est ce qui diffère au niveau de l’affichage des icônes de fonctions sur la CS1 ?\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:53pm #4\nLes deux locos ont été achetées neuves chez le même détaillant ( Joachim KRAFT / Allemagne) en même temps\nL’affichage des icones sur l’écran de la CS 1 sont complêtement identiques\nLa première loco s’affiche (celle avec toutes les fonctions) = BR 103 195-2 37573\nLa seconde loco est bien reconnue automatiquement par la CS 1 mais affiche = BR 103 195-4 = curieux ?\nSix avril 19, 2020, 7:53pm #5\nLa CS mélange les noms (proches) des locos Mfx des fois. Ta premiere n a pas eu ce probleme alors que la seconde oui.\nEfface la 195-4 et remet la sur le rail de prog pour voir.\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:53pm #6\nDéjà opéré cette manipulation , mais sans succès !\nsebr50 avril 19, 2020, 7:54pm #7\nSi la loco roule correctement et que toutes les autres fonctions sont commutables, il reste aussi la possibilitée d’un transfert de la caisse d’une 37573 de 2010 sur un chassis de la 37575 de 2009 qui à les même fonction que ta deuxieme locomotive.\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:54pm #8\nLe manque de 2 fonctions sonores n’est pas dramatique , mais seulement bizare…\nSix avril 19, 2020, 7:54pm #9\nmais si tu appuies aux boutons correspondants sur ta CS (meme sans l icone) ça ne fait rien ?\nsebr50 avril 19, 2020, 7:54pm #10\nAs-tu essayer de replacer les incônes manquant sur ta centrale?\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:54pm #11\n1-Les icones correspondant aux fonctions défaillantes sont présents sur l’écran\n2- En utilisant une MS1 (individuellement) , le résultat est identique ( icones présentes mais impossibilité d’avoir la fonction “Annonce en gare” et" Sifflet de départ")\nRAILO5 avril 19, 2020, 7:54pm #12\nBonjour “BOUILLANT 46” ,\nJe reste sur ma faim :\n-Ta loco est-elle toujours sous garantie ?\n-As-tu fait un reset du décodeur ?\nbertrand_v avril 19, 2020, 7:54pm #13\nBonsoir “Bouillant 46”,\nLa dernière hypothèse, c’est que le paramétrage de la partie sonore n’a pas été complètement effectué en usine.\nEnsuite, deux solutions:\nretour en SAV via le détaillant,\nsi le détaillant est sympa, récupération des sons manquants sur le site Märklin et reprogrammation par une CS2 via les CV.\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:54pm #14\nApparemment pas cette cause , car tout était normal à la réception de la loco\nessayerais prochainement avec une 6021 pour voir ce que cela donne .\nflanker9 avril 19, 2020, 7:54pm #15\nCe qui m’interpelle, c’est le matricule de la locomotive dont les fonctions réagissent correctement. Par principe, Märklin utilise le matricule de la locomotive comme nom. Or selon le Koll’s et les photos que j’ai trouvées sur le Net, le modèle 37573 a pour matricule 103 195-4 et non 103 195-2. De plus, le matricule 103 195-2 n’est pas possible, car le dernier chiffre, qui est le code de contrôle pour 103 195, doit être un 4.\nCela me laisse à penser que le modèle en question a certainement été utilisé sur une centrale pour en modifier le nom. Est-ce à dire qu’il n’est pas neuf ?\nPeux-tu faire une photo du décodeur de chacune des locomotives?\nY a-t-il une petite platine de couleur bleue sur le modèle dont les fonctions sonores sont déficientes ?\nJe pencherais plus pour un échange de châssis avec le modèle 37575, comme le mentionne Sébastien, mais le fait que les fonctions manquantes s’affichent correctement me laisse perplexe, car dans le cas du mfx, c’est bien le décodeur qui identifie les différentes fonctions associées.\nPeut être, comme l’évoque Bertrand, le paramétrage du décodeur n’est pas complet. Toujours est-il qu’il n’est pas possible de recharger les sons sur ce type de décodeur via une CS2.\nTu dis que tout était normal à la réception de la loco, donc tu confirmes que toutes les fonctions sonores étaient bien présentes sur le modèle qui pose problème ?\nDans ce cas, retour à Märklin, car j’ai eu un problème similaire sur une vapeur où tout à coup plus aucuns sons ne fonctionnaient, d’où retour sous garantie.\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:54pm #16\nles deux décodeurs sont absolument identiques\nje vois mal une inversion avec le chassis d’une 37575 ( à la rigueur 37571 mais n’aurait aucune fonction sonore) car le marquage fait partie intégrante du chassis , la caisse n’allant pas jusqu’en bas\nflanker9 avril 19, 2020, 7:54pm #17\nDonc c’est le décodeur qui a certainement un problème, et dans ce cas c’est retour sous garantie. Le décodeur sur la photo est bien un décodeur son et non un décodeur classique avec module de sons séparé (la platine bleue).\nEncore une dernière petite idée:\nLorsque, sur la CS1, tu vas dans le menu de modification du décodeur, les réglages « AUX » et « Sons » sont-ils les mêmes sur les deux locomotives ?\nSi la locomotive n’est plus sous garantie, il reste la possibilité de remplacer le décodeur par un 60947 et charger les sons de la « E 03 / BR 103 » depuis une CS2 ou le futur Sound-Programmer de Märklin (60801). Ou alors se contenter de décodeur actuel et ses quelques sons manquants.\nEffectivement, la matricule se situe sur le châssis. D’autre part, le modèle 37571 est immatriculé 103 193-9 et le modèle 37575, E03 001. Sauf erreur de ma part, chez Märklin, seul le modèle 37573 porte le marquage 103 195-4.\nSelon la notice Märklin, le nom encodé d’usine pour ce modèle est bien BR 103 195-4 et correspond donc à ce qu’indique ce décodeur (BR E 03 001 pour 37575 et BR 103 193-9 pour 37571), bien que cette valeur soit très facilement modifiable.\nBOUILLANT46 avril 19, 2020, 7:54pm #18\nJe vais pour l’instant laisser la loco tel que.


RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? - Page 2\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Sam 19 Mar - 12:00\nEvidemment ! Je l'écoutais ce matin en plus ! ^^\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Dim 20 Mar - 17:13\nC'est très dansant sur ce topic dites donc\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Ven 25 Mar - 12:46\nJ'adore ** et oui je connaissais\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Lun 4 Avr - 18:33\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 6 Avr - 23:43\nOui, c'est pas mal du tout ! :)\nJe vous propose un chanteur québécois avec un clip chelou (mais j'adore le début XD)\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Jeu 7 Avr - 0:36\nJe ne connaissais pas. Pas mal du tout. ^^\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 11 Mai - 10:31\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 11 Mai - 16:17\nJe ne connaissais pas du tout, mais elle est cool\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Sam 18 Juin - 14:01\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Sam 18 Juin - 19:17\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Jeu 23 Juin - 23:32\nAh je connais pas du tout ce chanteur, mais j'aime bien ce morceau\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Dim 3 Juil - 14:47\nJe connais pas du tout mais c'est sympa **\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Sam 30 Juil - 12:09\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 24 Aoû - 22:45\nPas trop mon style pour le coup mais ça s'écoute ! :)\nAlors du coup pour la suite je poste ça mais c'est pas du tout dans mes playlists perso : juste que je trouve ce clip très drôle xD Enjoy !\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 24 Aoû - 22:54\nJe ne verrai jamais plus l'ONU de la même façon, merci Isidore\nPerso, voilà un groupe dont je suis fan depuis toute petite !\n☎Messages : 94\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Jeu 25 Aoû - 13:12\nOh le clip Romain, il est génial\nJ'adore The Corrs !\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Ven 26 Aoû - 9:36\nCool ! je connaissais pas mais j'aime beaucoup ce p'tit côté vintage :p\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Jeu 8 Sep - 15:56\nOh oui, j'adoooore cette chanson ! (et ce groupe, d'ailleurs)\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Sam 1 Oct - 2:06\nAh oui je connais ce groupe ! Mais je connaissais pas la chanson :P\n☎Messages : 53\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Sam 15 Oct - 21:44\nPas vraiment mon style... Mais pourquoi pas, une fois de temps en temps ?\n☎Messages : 119\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 26 Oct - 16:22\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Mer 23 Nov - 22:33\nSujet: Re: RADIO LONDRES ☎ tu écoutes ou pas ? Jeu 1 Déc - 0:17\nJ'aime décidément pas Lady Gaga