Compression de la moelle épinière - Angiome September\nEnviron 70% des tumeurs rachidiennes intradurales sont extramédullaires. Comme les tumeurs se développent lentement, le déplacement successif de la moelle épinière se produit progressivement. Le diagnostic différentiel est réalisé avec des tumeurs de la colonne vertébrale intramédullaires et extradurales, une syringomyélie, une myéloradiculopathie spondylotique, une sclérose en plaques, une malformation artério-veineuse de la colonne vertébrale ou une infection (pyogénique ou granulomateuse).\nLe tableau clinique des tumeurs extramédullaires\nLe premier symptôme le plus fréquent est la douleur de nature radiculaire. En relation avec la lésion prédominante des racines postérieures, le symptôme neurologique initial d'un néoplasme extramédullaire est un symptôme radiculaire unilatéral suivi de l'ajout du phénomène de myélopathie par compression. Les tumeurs localisées dans la colonne vertébrale cervicale supérieure peuvent provoquer des céphalées occipitales. Les tumeurs thoraciques imitent souvent des symptômes similaires à ceux d'une maladie cardiaque.\nLes Schwannomes issus de cellules de Schwann sont isolés; ainsi que les neurofibromes, qui se développent probablement à partir de cellules mésenchymateuses (fibroblastes). Les tumeurs de la coquille nerveuse se développent uniformément sur toute la longueur de la moelle épinière, mais sont plus souvent localisées dans la région thoracique en raison de sa plus grande longueur par rapport aux zones cervicale et lombaire. Les neurofibromes, qui sont une manifestation de la maladie de Reclinghausen, sont plus souvent situés dans la région des ganglions rachidiens (Figure 1).\nFig.1 IRM frontale de neurofibromes, grandissant selon le type de "sablier"\nLes tumeurs de la coquille nerveuse se développent également souvent chez les hommes et les femmes, et dans la plupart des cas, se produisent à l'âge moyen.\nLes neurofibromes se développent principalement à partir de racines nerveuses sensibles, se manifestant par une dilatation fusiforme du nerf, ce qui rend impossible la séparation chirurgicale de cette tumeur de la racine nerveuse sans croiser celle-ci.\nSchwannoma se développe également généralement à partir de racines nerveuses sensorielles. Fondamentalement, ils sont bien délimités à partir de la racine nerveuse et ont souvent une connexion mineure avec un petit nombre de fascicules dans la racine nerveuse sans un épaississement fusiforme du nerf lui-même. Ainsi, les schwannomes peuvent parfois être enlevés sans traverser le nerf entier.\nLes méningiomes spinaux peuvent survenir à tout âge, mais le plus souvent entre la cinquième et la septième décennie de la vie. Dans 75 à 80% des cas, ces tumeurs surviennent chez la femme. On suppose que les méningiomes se développent à partir de cellules arachnoïdiennes dans la zone de sortie des racines nerveuses ou des artères, ce qui explique leur tendance à la localisation antéro-latérale, ces tumeurs étant le plus souvent localisées dans la région thoracique. La plupart des méningiomes de la région thoracique sont localisés le long de la surface postéro-latérale du sac dural, tandis que les méningiomes de la région cervicale sont plus souvent situés dans la moitié antérieure du canal cérébral.\nLes méningiomes peuvent être extra et intradural. 10% des méningiomes ont des composantes à la fois intradurales et extradurales. Au microscope, les méningiomes sont souvent calcifiés. Les méningomes anaplasiques sécrètent des néoplasmes à cellules psammomateuses. En outre, il est à noter que chez les patients jeunes, ces tumeurs ont tendance à se développer de manière plus agressive et sont plus souvent angioblastiques. Le taux de croissance des méningiomes peut être affecté par les hormones sexuelles féminines, ce qui entraîne l'incidence de ces tumeurs chez les femmes (2 fois plus souvent que chez les hommes). De plus, la taille et les symptômes des méningiomes augmentent souvent pendant la grossesse.\nTumeurs extramédullaires malignes intradurales - la plupart des tumeurs extramédullaires intradurales sont bénignes. Les tumeurs primitives malignes de la gaine nerveuse extramédullaire intradurale sont le plus souvent une manifestation de la maladie de Recklingausen (neurofibromatose I). Avec la neurofibromatose I, le nombre de cas de transformation du neurofibrome en neurofibrosarcome (également appelé schwannome malin et sarcome neurogène) augmente.\nLes sous-types pathologiques comprennent le lavage malin, le neurofibrosarcome, le lavage épithélioïde malin et le lavage mélanocytaire malin.\nEn outre, il existe des méningiomes malins et des fibrosarcomes méningés. Très rarement, ces tumeurs se développent comme une tumeur maligne de méningiome antérieur, le plus souvent un fibrosarcome peut être détecté 5 à 10 ans après la radiothérapie rachidienne. Il existe également des formes plus rares, telles que l'hémangiopéricytome malin. La plupart des lésions rachidiennes métastatiques sont extradurales. Les métastases intradurales sont généralement associées à la dissémination de la tumeur dans les espaces de boissons alcoolisées. Les lésions métastatiques disséminées incluent la carcinomatose leptoméningée.\nLe myosarcome, le chondrosarcome et le sarcome ostéogène sont d'autres tumeurs malignes rares qui se développent ou infectent les TMO. Le déficit neurologique associé à ces lésions se développe rapidement et présente des symptômes prononcés par rapport aux tumeurs bénignes.\nUne laminectomie est réalisée pour accéder à la tumeur. Avec les neurofibromes ou les méningiomes ventraux, le volume d’une laminectomie s’étend souvent à une facétomie médiale unilatérale. Après le retrait du neurofibrome, il est nécessaire d'examiner le foramen intervertébral afin d'exclure la propagation transforaminale. Dans les neurofibromes et méningiomes ventraux et ventrolatéraux (localisés antérieur au ligament denticulaire), l'accès implique une expansion latérale suivie d'un déplacement latéral de la moelle épinière. Afin de minimiser les manipulations de la moelle épinière lors du retrait de la tumeur, il est important de pratiquer une incision adéquate du TMT. Pour les tumeurs ventrales et ventrolatérales, il est préférable de pratiquer une coupe semi-lunaire du TMO, dont l'arc externe est dirigé vers la ligne médiane. Dans les tumeurs dorsales et dorsolatérales, une incision moyenne est suffisante. La section TMO commence au niveau du pôle crânien de la tumeur et s'étend dans la direction caudale. Il est conseillé de protéger la membrane arachnoïdienne des dommages afin de minimiser le risque de coincement de la tumeur et d'atteinte de la moelle épinière due à l'expiration du LCR de manière caudale par rapport à la tumeur. Après fixation du TMO avec des ligatures, la membrane arachnoïdienne est ouverte et disséquée autour de la tumeur et de la moelle épinière adjacente.\nPour mobiliser la moelle épinière dans les tumeurs de localisation ventrale et ventrolatérale, il est conseillé de couper le ligament denticulaire à l'endroit de sa fixation au TMT et d'utiliser l'extrémité libre du ligament dentaire pour faire pivoter la moelle épinière. Une racine postérieure tumorale et croisée est également utilisée pour faire pivoter la moelle épinière.\nLors du retrait d'une tumeur extramédullaire intradurale afin de minimiser les effets sur la moelle épinière, il est souvent nécessaire de croiser deux racines nerveuses ou plus. L'intersection de 2 racines sensibles entraîne rarement le développement d'un déficit neurologique dans la période postopératoire. L'intersection des racines motrices doit être évitée, mais si nécessaire, l'intersection unilatérale de la racine antérieure à un niveau ne provoque pratiquement aucun symptôme neurologique.La technique décrite permet au chirurgien d'approcher la plupart des tumeurs extramédullaires intradurales par voie postérieure, y compris celles localisées ventralement.\nAprès l'excision de la tumeur, les restes de la membrane arachnoïdienne doivent être excisés et une hémostase complète et une élimination des caillots sanguins doivent être effectuées afin de minimiser le risque d'adhérences arachnoïdiennes postopératoires. sections antérieures de la moelle épinière en rotation.\nPour les tumeurs de type «sablier», la destruction osseuse est souvent observée dans la région du foramen intervertébral. Pour minimiser les manipulations de la moelle épinière, il est initialement recommandé de retirer le composant extradural.\nLes résultats du traitement chirurgical des tumeurs extradurales sont généralement bons, avec souvent une élimination rapide des symptômes neurologiques. Les résultats dépendent principalement de l'état neurologique préopératoire, de l'âge et de la durée des symptômes de compression. Les complications neurologiques sont en moyenne inférieures à 15% et la mortalité inférieure à 3%. Les complications postopératoires potentielles incluent: la CSR, la pseudoméningocèle, les complications infectieuses (méningite, arachnoïdite) et l’instabilité de la colonne vertébrale.\nTumeurs de la moelle épinière extramédullaires\nLes tumeurs extramédullaires sont des néoplasmes rachidiens qui ne germent pas dans la moelle épinière, mais se localisent à proximité. Peut être situé au-dessus et au-dessous de la dure-mère. Habituellement, les tumeurs extramédullaires commencent par des signes de dommages à la racine de la colonne vertébrale, puis la compression de la moelle épinière se produit avec une lésion de moitié, puis de toute sa largeur. Le taux de développement de la clinique dépend du type de tumeur. Dans le diagnostic de l'IRM la plus informative, avec l'impossibilité de sa mise en œuvre - scanner. Traitement chirurgical - élimination radicale. Dans le cas de tumeurs malignes, une chimiothérapie et une radiothérapie sont effectuées.\nLes tumeurs extramédullaires prennent naissance dans les structures entourant la moelle épinière. Ceux-ci peuvent être des vaisseaux, des membranes de la moelle épinière, des fibres paraspinales, des racines nerveuses de la colonne vertébrale. Dans la structure des tumeurs de la moelle épinière, les tumeurs extramédullaires occupent jusqu'à 80% des cas, tandis que les tumeurs intramédullaires n'en représentent que 20%. Les tumeurs extramédullaires peuvent survenir à tout âge. Dans certains cas (métastases, maladie de Hippel-Lindau, maladie de Recklingausen), ils sont multiples.\nLa plupart des tumeurs extramédullaires sont bénignes, mais même dans de tels cas, elles constituent un grave danger, car elles entraînent une compression croissante de la moelle épinière avec le développement de modifications dégénératives irréversibles. Cela pose un problème urgent de diagnostics rapides et d'élimination des tumeurs extramédullaires en neurologie moderne, en neurochirurgie et en oncologie.\nClassification des tumeurs extramédullaires\nSelon l'emplacement, les tumeurs extramédullaires sont divisées en tumeurs cervicales, thoraciques, lombosacrées et en queue de cheval. En neurologie clinique, en ce qui concerne l'enveloppe dure de la moelle épinière, on distingue les tumeurs sous-durales (intradural) et épidurales. Chez l'adulte, les premiers représentent jusqu'à 65% des tumeurs de la colonne vertébrale et les seconds 15%.\nDe par leur nature, les tumeurs extramédullaires peuvent être bénignes et malignes. Selon l'étiologie, on distingue les tumeurs primaires et secondaires (métastatiques). Les formations secondaires sont des métastases de tumeurs malignes d'une autre localisation, généralement le cancer de la prostate, le cancer du sein, le cancer de l'utérus et l'hypernéphrome. Ils sont toujours malins.\nLa classification des tumeurs extramédullaires par type revêt une importance clinique. Ainsi, parmi les formations sous-durales, les méningiomes, les neurinomes et les neurofibromes sont plus fréquents. Ensemble, elles occupent environ 80% des tumeurs de localisation extramédullaire. Les tumeurs épidurales peuvent être représentées par un hémangiome, un lipome, un chondrome, un ostéome, un chondroblastome. Il est vraisemblable qu'il est possible de déterminer le type de tumeur à l'aide de méthodes de neuroimagerie, mais seul un examen histologique permet de l'établir avec précision.\nTypes de tumeurs extramédullaires\nMéningiome - une tumeur de la carapace molle Jusqu'à 70% des cas associés à la localisation dans la région thoracique, environ 20% - dans le col utérin. Se produit dans la sous-région, mais dans 10-15% des cas, une composante épidurale. 2 fois plus fréquente chez les femmes, ce qui est associé à l'effet sur la croissance des hormones féminines.\nNeurome - provient des cellules de Schwann de la membrane de la racine de la colonne vertébrale, pour lequel il a reçu le deuxième nom - schwannome. Dans 10 à 20% des observations ont lieu dans la partie extradurale de la colonne vertébrale. Il possède une capsule et est souvent isolé des fibres nerveuses de la colonne vertébrale, ce qui permet son élimination sans son intersection complète.\nNeurofibrome - affecte souvent les racines sensibles (sensorielles). La germination diffuse de la racine de la pousse, ce qui provoque son épaississement. Par conséquent, son retrait n'est possible qu'en traversant complètement la colonne vertébrale. Le neurofibrome peut se transformer en neurofibrosarcome malin. Le risque de malignité est accru chez les patients atteints de neurofibromatose.\nLes lipomes sont des néoplasmes bénins rares survenant dans les tissus entourant la moelle épinière. Lipomatoz épidural - accumulation de graisse, en comprimant la moelle épinière. Décrit dans la maladie d'Itsenko-Cushing, l'hypothyroïdie, l'obésité, le traitement prolongé aux corticostéroïdes.\nHémangiome - se développe à partir des vaisseaux de la région okolospinale. Ce sont des excroissances capillaires ou des cavités spongieuses remplies de sang. Ils peuvent avoir un caractère mixte: angiofibromes, angioneuromes, etc.\nLe chondrome et l'ostéome sont des tumeurs du cartilage et du tissu osseux, respectivement. Lorsqu'elles sont localisées sur les parois du canal rachidien, elles germent dans l'espace qui les entoure et sont appelées tumeurs extramédullaires extradurales. Leurs homologues malins sont le chondrosarcome et l'ostéosarcome.\nSymptômes de tumeurs extramédullaires\nLa symptomatologie manifeste le syndrome radiculaire - douleur aiguë ou subaiguë, parfois sous la forme de "lumbago", limitée à la zone d'innervation d'une racine séparée. Dans la même zone, on observe des troubles de sensibilité radiculaire (hypesthésie, paresthésie, engourdissement) et une diminution de la force musculaire. Les tumeurs extramédulaires de la région cervicale se manifestent par des symptômes de radiculite cervicale, des néoplasmes de la région thoracique, des signes manifestes de radiculite thoracique, etc.\nLe stade radiculaire, selon le type de tumeur, peut durer de quelques mois (processus malin) à 3-5 ans (tumeur bénigne). Au cours de cette période, le patient peut être traité par un médecin généraliste, un neurologue ou un vertébrologue pour traiter une ostéochondrose ou une plexite de la colonne vertébrale.\nLorsque la taille augmente, les tumeurs extramédullaires entraînent une compression de la moelle épinière, ce qui conduit à l'occurrence séquentielle des 2 étapes suivantes: lésion demi-complète et complète de la moelle épinière. La défaite de la moitié du diamètre se manifeste cliniquement par le syndrome de Brown-Sekar - troubles dissociés des fonctions motrices et sensorielles. Sur la partie affectée du corps située au-dessous du niveau de la tumeur, se produit une parésie de type central (faiblesse musculaire avec hyper-ton et hyperréflexie), violation de la sensibilité profonde et de l'autre côté - hypoesthésie superficielle (diminution de la sensibilité à la douleur et à la température).\nUne défaite complète du diamètre conduit à un déficit neurologique symétrique. Au niveau de la lésion, on note en dessous des symptômes de parésie périphérique (faiblesse musculaire avec hyporéflexie, hypotonie musculaire et atrophie) - parésie centrale avec perte de tout type de perception sensorielle, trouble des fonctions pelviennes, troubles de l'autonomie et des troubles trophiques.\nDiagnostic des tumeurs extramédullaires\nLa détection précoce des tumeurs extramédullaires est difficile en raison de leur "masquage" par les symptômes d'une sciatique commune ou de maladies somatiques. Le processus tumoral suspect ne permet aucune amélioration du traitement. Pour diagnostiquer les tumeurs extramédullaires à temps, il est nécessaire de réaliser une IRM de la colonne vertébrale pour tous les patients atteints du syndrome radiculaire. Cependant, cela n’est pas toujours possible en raison du coût élevé de l’IRM.\nLes rayons X de la colonne vertébrale peuvent détecter les signes d'ostéochondrose. Cependant, il convient de garder à l'esprit que chez presque toutes les personnes âgées, de tels changements sont possibles et que leur présence n'exclut pas une lésion tumorale. La tumeur elle-même rayons X ne peut pas être détectée. Aux stades avancés, il peut détecter le déplacement ou la destruction du tissu osseux dans la zone tumorale.\nL'électroneuromyographie est une méthode de recherche supplémentaire et permet de déterminer la localisation de la lésion, mais pas sa nature. L'étude du liquide céphalo-rachidien élimine la myélopathie infectieuse. Une augmentation significative des protéines dans le liquide céphalorachidien est en faveur de la tumeur.\nCependant, la méthode la plus fiable permettant de visualiser les tumeurs extramédullaires est l’imagerie par résonance magnétique. Il permet de déterminer l'emplacement exact, la prévalence, la forme de la tumeur, de suggérer son apparence, d'évaluer le degré de compression de la colonne vertébrale. S'il existe des contre-indications à l'IRM, la CT-myélographie est une méthode alternative. Pour les tumeurs de la genèse vasculaire, une angiographie de la colonne vertébrale est également prescrite. L'examen histologique de ses tissus, dont la collecte est généralement effectuée en peropératoire, permet de déterminer avec précision si la tumeur est bénigne et sa forme.\nTraitement des tumeurs extramédullaires\nLa méthode la plus efficace de traitement des tumeurs extramédullaires à localisation est leur élimination chirurgicale radicale. L'accès chirurgical à la tumeur est une laminectomie. L'intervention est réalisée par un neurochirurgien avec une atteinte minimale de la moelle épinière pour éviter les traumatismes. L'élimination des néoplasmes intraduraux est un processus plus compliqué, car elle nécessite l'incision d'une coquille dure et des manipulations directement à proximité de la moelle épinière. Si la tumeur a 2 composantes, la partie extradurale de la tumeur est d'abord réséquée. La nature tumorale confirmée histologiquement de la tumeur est complétée par la radiothérapie.\nLes tumeurs métastatiques multiples et les lésions malignes communes peuvent constituer des contre-indications à la chirurgie. Dans de tels cas, des interventions palliatives sont réalisées dans le but de soulager le syndrome douloureux (coupure de la racine de la colonne vertébrale) et de décompresser le canal rachidien (laminectomie, facétomie). Une chimiothérapie et un traitement radiologique sont prescrits.\nPronostic des tumeurs extramédullaires\nEn termes pronostiques, les tumeurs extramédullaires sont plus favorables que les intramédullaires. En règle générale, un traitement chirurgical opportun utilisant des techniques de microchirurgie donne de bons résultats avec une régression rapide de la douleur et un déficit neurologique. Parmi les complications postopératoires, il y a la liquorrhée, l'arachnoïdite spinale et la méningite, l'instabilité de la colonne vertébrale. Plus le traitement est tardif, plus le risque de déficit neurologique résiduel sous forme de parésie et de troubles sensoriels est grand. Les lésions métastatiques et les néoplasmes malins primaires ont le pronostic le plus défavorable.\nSelon leur emplacement et leur origine, les tumeurs de la moelle épinière sont divisées en:\nLes tumeurs extradurales de la moelle épinière - ce sont les plus malignes. Ils se développent rapidement, détruisant la colonne vertébrale. En même temps, les tumeurs elles-mêmes se développent à partir du corps vertébral ou des tissus de la dure-mère. Ces tumeurs représentent 55% de toutes les tumeurs de la moelle épinière.\nMétastatique (cancer du poumon, cancer du sein, prostate).\nTumeurs spinales primitives (très rares).\nChlorome: infiltration focale de cellules leucémiques.\nLes tumeurs bénignes telles que les ostéomes ostéoïdes, les ostéoblastomes et les hémangiomes peuvent également se développer dans les os de la colonne vertébrale, provoquant une douleur prolongée, une courbure de la colonne vertébrale (scoliose) et des troubles neurologiques.\nIntradural - tumeurs de la moelle épinière extramédullaires.\nCes tumeurs se développent dans la dure-mère de la moelle épinière (méningiomes), dans les racines nerveuses sortant de la moelle épinière (schwannomes et neurofibromes) ou à la base de la moelle épinière (épendymomes). Les méningiomes se développent le plus souvent chez les femmes âgées de 40 ans et plus. Ils sont presque toujours bénins, ils sont faciles à enlever, mais ils peuvent parfois se reproduire. Les tumeurs des racines nerveuses sont généralement bénignes, bien que les neurofibromes, avec une croissance à long terme et une grande taille de la tumeur, puissent se développer en tumeurs malignes. Les épendymomes, situés à l'extrémité de la moelle épinière, sont souvent volumineux; leur traitement peut être compliqué par l'adhérence de la tumeur aux racines de la queue du cheval, situées dans cette zone.\nTumeurs médullaires intramédullaires - elles sont localisées dans la substance de la moelle épinière (représentent environ 5% de toutes les tumeurs de la moelle épinière). Le plus souvent (95%) sont des tumeurs du tissu glial (gliomes). Ceux-ci incluent:\nLes tumeurs intramédullaires peuvent être bénignes ou malignes et, en fonction de leur emplacement, peuvent provoquer un engourdissement, une perte de sensibilité ou des modifications de l'intestin ou de la vessie. Dans de rares cas, des tumeurs d'autres parties du corps peuvent se métastaser dans la moelle épinière.\nDans certains cas, les tumeurs de la moelle épinière sont héréditaires, par exemple:\nNeurofibromatose. Dans cette maladie héréditaire, une tumeur bénigne se développe sur ou près des nerfs auditifs, ce qui conduit à une perte auditive progressive de l'une ou des deux oreilles. Certains patients atteints de neurofibromatose développent également des tumeurs dans la membrane arachnoïdienne de la moelle épinière ou dans les cellules gliales de soutien.\nMaladie de Hippel - Lindau. Cette maladie rare touchant plusieurs organes est associée à des tumeurs bénignes des vaisseaux sanguins (hémangioblastomes) du cerveau, de la rétine et de la moelle épinière et à d'autres types de tumeurs des reins ou des glandes surrénales.\nOn sait également que les lymphomes de la moelle épinière - un cancer qui affecte les lymphocytes (un type de cellules immunitaires) - sont plus fréquents chez les patients dont le système immunitaire est altéré par un traitement médical ou une maladie.\nLes signes cliniques des tumeurs de la moelle épinière sont extrêmement différents. Comme la plupart d'entre eux sont bénins et se développent lentement, les premiers symptômes ont tendance à changer et peuvent progresser presque imperceptiblement dans les 2-3 ans qui suivent le diagnostic.\nLa douleur est le symptôme le plus courant des tumeurs médullaires intramédullaires chez l'adulte et, chez 60 à 70% des patients, le premier signe de la maladie est la douleur. Les troubles sensoriels ou moteurs sont les premiers symptômes dans 1/3 des cas.\nLe tableau clinique des tumeurs extramédullaires comprend trois syndromes: radiculaire, demi-lésion de la moelle épinière, syndrome de lésion transversale complète de la moelle épinière. La seule exception est le tableau clinique des lésions de la queue caudale de la moelle épinière (symptômes de lésions multiples des racines de la moelle épinière à partir du niveau L). Je ).\nLes tumeurs extramédullaires se caractérisent par l'apparition précoce de douleurs aux racines, par des troubles de la sensibilité objectivement détectables uniquement dans la région des racines touchées, par la diminution ou la disparition des réflexes tendineux, périostés et cutanés, dont les arcs traversent les racines atteintes, parésie locale avec atrophie musculaire, respectivement, lésion racinaire. Lorsque la moelle épinière est comprimée, les douleurs conductrices et les paresthésies se combinent aux troubles de sensibilité objective. Lorsque la tumeur est située sur les surfaces latérale, antérolatérale et postérolatérale de la moelle épinière en cas de compression prédominante de sa moitié dans la détermination du stade de développement de la maladie, il est souvent possible d'identifier la forme classique ou les éléments du syndrome de Brown-Sekar.\n(Dans de rares cas, les dommages couvrent la moitié de la moelle épinière; la sensibilité de la douleur et de la température est perturbée du côté opposé du corps, et la sensibilité proprioceptive et la fonction du tractus cortico-spinal sont affectées. Ce syndrome apparaît souvent aux premiers stades de nombreuses maladies de la moelle épinière, puis la lésion devient bilatérale).\nAu fil du temps, des symptômes de compression de toute la largeur du cerveau se manifestent et ce syndrome est remplacé par un paraparèse ou une paraplégie. Diminution de la force des membres et troubles de la sensibilité objective se manifestent généralement d’abord dans les parties distales du corps, puis remontent au niveau du segment affecté de la moelle épinière.\nLes tumeurs intramédullaires sont caractérisées par l’absence de douleurs radiculaires, l’apparition au début de troubles de sensibilisation de nature dissociée, auxquels se rejoignent ensuite les troubles sensoriels conducteurs lors de la compression du cerveau. Également caractérisé par la propagation progressive des perturbations conductrices de haut en bas, la rareté du syndrome de Brown-Sekar, la gravité et la prévalence de l'atrophie musculaire dans les lésions les plus courantes des régions cervicales et lombo-sacrées du cerveau et le développement ultérieur du blocage de l'espace sous-arachnoïdien. Au fil du temps, les symptômes de compression de toute la largeur du cerveau. En cas de germination d'une tumeur intramédullaire en dehors du cerveau, un tableau clinique caractéristique d'une tumeur extramédullaire peut apparaître.\nLe symptôme de choc alcoolique est une forte augmentation de la douleur le long des racines, irritée par la tumeur. Cette amélioration se produit lorsque la compression des veines cervicales est liée à la propagation d'une augmentation de la pression de l'alcool sur la tumeur sous-durale extramédullaire «se déplaçant» dans ce cas. Avec un site tumoral différent, ce symptôme est rarement observé et dépasse les règles. Les tumeurs extramédullaires, en particulier si elles sont situées sur les surfaces postérieure et latérale du cerveau, entraînent souvent des percussions ou une pression sur un certain processus épineux, des douleurs radiculaires et parfois des paresthésies conductrices; avec les tumeurs intramédullaires, ces phénomènes sont absents.\nLes tumeurs métastatiques sont généralement extradurales. Lorsque des métastases cancéreuses au niveau de la colonne vertébrale ou du canal rachidien, quelle que soit la localisation de la lésion, les symptômes conducteurs se manifestent souvent au début de paraparésie lente (et non spastique) et de paraplégie, qui sont associés au développement rapide de la compression du cerveau et à ses effets toxiques. Par la suite, des éléments de spasticité apparaissent.\nLes phénomènes cliniques observés dans les tumeurs métastatiques de la colonne vertébrale sont causés non seulement par la compression directe des racines et de la moelle épinière, mais aussi par les effets toxiques de la tumeur sur la moelle épinière, la compression des artères radiculaires antérieure et antérieure par la tumeur et le développement de la nature ischémique de la moelle épinière. Dans ces cas, il peut y avoir une différence entre le niveau de trouble de sensibilité et la localisation de la tumeur.\nDiagnostic des tumeurs de la moelle épinière\nRadiographie de la colonne vertébrale. La méthode permet d'identifier la destruction des vertèbres, le changement et le déplacement de leurs structures. Une telle méthode est également utilisée pour le diagnostic des tumeurs de la moelle épinière, comme la myélographie, qui consiste à administrer un agent de contraste (par exemple, de l'air) dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière et à effectuer des rayons X conducteurs.\nLa tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique - font aujourd'hui partie des méthodes de diagnostic les plus modernes.\nLa chirurgie est le seul traitement efficace contre les tumeurs de la moelle épinière. Traitement chirurgical sujet à des tumeurs bénignes. Un traitement conservateur - traitement hospitalier, fortification et analgésique - peut dans certains cas réduire la douleur et même entraîner une amélioration des fonctions, mais ces rémissions sont incomplètes et de courte durée, et de nouveaux symptômes continuent de progresser.\nLe traitement chirurgical des tumeurs bénignes donne des résultats favorables. La plupart des patients retrouvent leur capacité de travail. Le pronostic de l'intervention chirurgicale est en grande partie déterminé par un diagnostic rapide et correct.\nEn cas de tumeurs malignes, on tente également de retirer la tumeur de manière radicale, suivie d'une radiothérapie. La radiothérapie peut retarder la croissance de la tumeur et réduire le nombre de symptômes neuropathologiques. Une indication de son utilisation est également la douleur, non susceptible d'un traitement médicamenteux.\nLa laminectomie est l'opération principale pour une tumeur extramédullaire de la moelle épinière, suivie de son enlèvement radical.\nLorsqu'une tumeur médullaire intramédullaire dans le choix de la tactique de l'intervention chirurgicale joue un rôle important condition préopératoire du patient. Dans le cas de la préservation relative des fonctions de la moelle épinière, la décompression est préférable, et dans le cas d'une image de myélite presque transversale, une tentative d'élimination de la tumeur, si possible.\nDes tactiques radicales chirurgicales sont également menées avec des épendymomes émanant du filament final et situés dans la région de la queue du cheval. Ces tumeurs écartent généralement les racines caudales, atteignent souvent des tailles importantes, occupant presque toute sa surface et sont considérées comme extramédullaires. Leur suppression totale ou sous-totale est indiquée et possible. La chirurgie est efficace si vous pouvez éviter d’endommager le cône.\nLes résultats du traitement chirurgical des tumeurs de la moelle épinière dépendent principalement de leur structure histologique, de leur localisation, de leur fonctionnement radical et de leur technologie. La mortalité après élimination des neurinomes extramédullaires et de l'endothélium arachnoïdien n'est pas supérieure à 1–2%. Après l’élimination radicale des tumeurs extramédullaires bénignes, un certain parallélisme est mis en évidence entre le degré de perte de la fonction de la moelle épinière au cours de la période préopératoire et la rapidité de leur guérison après l’intervention, cette dernière période allant de 2 mois à 2 ans.\nUne tumeur extramédullaire est une tumeur avec localisation dans les structures anatomiques entourant la moelle épinière (racines, vaisseaux, membranes, membrane épidurale. Les tumeurs extramédullaires sont divisées en sous-durales (situées sous la dure-mère) et en épidurales (situées au-dessus de cette membrane). La plupart des tumeurs extramédullaires sont des méningiomes. (arachnoidendothelioma) et les névromes.\nMéningiome extramédullaire (arachnoïdendothéliome)\nLes méningiomes sont les tumeurs extramédullaires médullaires les plus courantes (environ 50%). Les méningiomes sont généralement situés dans la sous-région. Ils appartiennent aux tumeurs de la lignée vaisseau sanguin, proviennent des méninges ou de leurs vaisseaux et sont le plus souvent étroitement fixés à la dure-mère.\nLes névromes occupent la deuxième place parmi les tumeurs extramédullaires de la moelle épinière (environ 40%). Les neuromes, qui se développent à partir d'éléments de Schwann situés dans les racines de la moelle épinière, sont des tumeurs de consistance dense. Les névromes ont généralement une forme ovale et sont entourés d'une fine capsule brillante. Les neurinomes présentent souvent des modifications régressives dans les tissus avec décomposition et formation de kystes de différentes tailles.\nManifestations cliniques de tumeurs extramédullaires\nToute lésion entraînant un rétrécissement du canal de la moelle épinière et touchant celle-ci s'accompagne de l'apparition de symptômes neurologiques. Ces troubles sont causés par la compression directe de la moelle épinière et de ses racines, mais sont également médiés par des troubles hémodynamiques.\nAvec les tumeurs extramédullaires (tant intradurales que péridurales) apparaissent des symptômes de compression de la moelle épinière et de ses racines. Les premiers symptômes sont généralement une douleur au dos et une paresthésie locales. Vient ensuite la perte de sensibilité en dessous du niveau de douleur, de dysfonctionnement des organes pelviens.\nLe tableau clinique des tumeurs extramédullaires comprend trois syndromes:\nsyndrome de lésion de la moelle épinière;\nsyndrome de lésion transversale complète de la moelle épinière.\nL'exception est le tableau clinique de la lésion de la queue caudale de la moelle épinière (symptômes de lésions multiples des racines de la moelle épinière à partir du niveau L1).\nLes tumeurs extramédullaires se caractérisent par l'apparition précoce de douleurs aux racines, par des troubles de la sensibilité objectivement détectables uniquement dans la région des racines touchées, par la diminution ou la disparition des réflexes tendineux, périostés et cutanés, dont les arcs traversent les racines atteintes, par une paralysie locale avec atrophie musculaire ou par des lésions racinaires.\nLorsque la moelle épinière est comprimée, les douleurs conductrices et les paresthésies se combinent aux troubles de sensibilité objective. Lorsque la tumeur est située sur les surfaces latérale, antérolatérale et postérolatérale de la moelle épinière, en cas de compression prédominante de sa moitié dans la détermination du stade de développement de la maladie, il est souvent possible d'identifier la forme classique ou les éléments du syndrome de Brown-Sekar.\nLe symptôme de choc alcoolique est une forte augmentation de la douleur le long des racines, irritée par la tumeur. Ce rehaussement se produit lorsque la compression des veines cervicales est liée à la propagation d'une augmentation de la pression de la liqueur sur la tumeur sous-durale extramédullaire "se déplaçant" dans ce cas. Les tumeurs extramédullaires, en particulier si elles se situent sur les surfaces postérieure et latérale du cerveau, entraînent souvent des percussions ou une pression sur un processus épineux particulier, des douleurs radiculaires et parfois des paresthésies conductrices.\nNous sommes spécialisés dans les opérations neurochirurgicales dans le traitement des tumeurs extramédullaires. 4 neurochirurgiens de notre service effectuent 1 type d'opération.\nLe coût moyen d'une opération dans notre département est de 100 à 150 000 roubles. Dépenses moyennes pour l'hôpital, l'anesthésie, les tests, etc. - 35-40 mille roubles. Les implants sont achetés séparément.\n* Le coût estimé d'une opération spécifique, en tenant compte des implants et autres dépenses, peut être vérifié par téléphone. Pas une offre publique.\nPour déterminer la possibilité d'une opération, vous devez consulter un neurochirurgien.\nFaire une IRM (sur le tomographe au moins 1,5 Tesla), il est hautement souhaitable avec une amélioration du contraste.\nInscrivez-vous pour une consultation de neurochirurgien par téléphone 8 (495) 798-75-56\nSi vous avez des indications pour un traitement chirurgical, vous pourrez vous mettre d’accord sur la date de l’opération.\nSi vous avez peur d'une intervention chirurgicale ou si vous avez besoin d'un neurochirurgien, n'oubliez pas que nos médecins ne vous prescrivent pas d'intervention si vous pouvez le faire avec un traitement conservateur.\nConférence 3 tumeurs de la colonne vertébrale\nChef du département de neurochirurgie\nService médical Colonel\nProfesseur, département de neurochirurgie, médecin\nSciences médicales V.Orlov\n"Tumeurs de la moelle épinière"\nétudes post-universitaires et complémentaires\ncycle "Problèmes actuels de neurochirurgie"\nPAR SPÉCIALITÉ: "NEUROCHIRURGIE"\nDiscuté et approuvé\nà la réunion du département\nÀ partir de ___ ____________ 2008\n(signature, nom, et., o.)\nSymptomatologie des tumeurs de la moelle épinière\nMéthodes de diagnostic des tumeurs de la moelle épinière\nDiagnostic différentiel des tumeurs de la moelle épinière et traitement des tumeurs de la moelle épinière\nLittérature utilisée dans la préparation des conférences\n1. Un recueil de conférences sur des sujets d'actualité liés à la neurochirurgie. Edité par V.E. Parfenova, D.V. Svistova. 2008 page 295.\n2. Conférences sur la neurochirurgie. Edité par V.E. Parfenova, D.V. Svistova. 2004 p.\n3. Manuel de neurochirurgie d'urgence. V.V. Lebedev., LD Bykovnikov., 1987\n4. Problèmes actuels de neurochirurgie militaire. Edité par B.V. Gaidar. Collection thématique d'articles scientifiques. Académie de médecine militaire, 1996\nDossier de conférence multimédia\nTableaux, diagrammes, angiogrammes, enregistrements vidéo d'opérations microchirurgicales et endoscopiques.\nProjecteur multimédia Canon\nordinateur portable NECVersaM320\nLes classifications des tumeurs de la moelle épinière actuellement disponibles reflètent trois caractéristiques principales:\nlocalisation de la tumeur par rapport à la moelle épinière, ses membranes et la colonne vertébrale;\nle niveau de localisation de la tumeur sur la longueur de la moelle épinière.\nEn ce qui concerne la moelle épinière, les tumeurs sont divisées en deux groupes principaux:\n1. Intramédullaire - situé à l'intérieur de la substance de la moelle épinière.\n2. Extramedullary - croissant hors de la moelle épinière, mais\nprovoquant la compression de la moelle épinière et de ses racines.\nLes tumeurs extramédullaires peuvent être:\nb) extradural (épidural),\nc) souvent des tumeurs intramédullaires germent dans\nespace tramedullary, c.-à-d. il y a intraextra-medul\ng) les tumeurs extramédullaires peuvent être simultanément sous et\ne) Les tumeurs extradurales peuvent être simultanément extraverties.\ntegralnymi, tapez "sablier".\nEn fonction des données cliniques et chirurgicales\nles tumeurs de la colonne vertébrale sont divisées en:\nle haut du cou (C1 - C4),\npectorale (D2 - D10),\nthoraco-lombaire (DII - LI),\nqueue de cheval (L2 - S5).\nEn ce qui concerne le côté de la moelle épinière, tous les extramedulum\nLes tumeurs de Klar sont divisées en:\nLes deux premiers sites tumoraux sont à 60% et\nEn retard dans les 20%.\nPlus de la moitié des tumeurs extramédullaires sont des neuromes et des arachnoïdes et des endothéliomes. Les neurinomes se développent à partir des racines des cellules de Schwann de la moelle épinière et les endothéliomes à arachnoïdes des cellules de la gaine cérébrale. Ces néoplasmes sont bien délimités de la moelle épinière et sont donc bénins. Les névromes sont souvent dorsaux ou dorsolatéraux. Les fibromes et les neurofibromes sont rarement considérés comme des manifestations de la maladie de Recklingausen. Le groupe suivant de tumeurs - les angiomes et les hémangiomes, constituant 6 à 13% de toutes les tumeurs de la moelle épinière (I.Ya.Raddolsky, 1936., L.S. Kadin, 1936), est vraisemblablement composé de malformations artérioveineuses de la moelle épinière - malformations des vaisseaux cérébraux, étudiées au cours des trois dernières décennies avec l’apparition de nouvelles technologies en médecine (angiographie sélective de la colonne vertébrale, scanner et IRM). Le réseau vasculaire de ces tumeurs est situé à l'intérieur des voies intramédullaire, sous-piale, sous-et épidurale. Ces tumeurs se manifestent généralement par des hémorragies intramédullaires spontanées et une compression de la moelle épinière. Elles sont souvent associées à d'autres anomalies vasculaires de la rétine, du cervelet, de la peau (angiomatose de Hippel-Lindau).\nParmi les tumeurs intramédullaires, les épendymomes sont les plus fréquents, constituant 11 à 12% du nombre total de néoplasmes de la moelle épinière, sont localisés à tous ses niveaux.\nLa localisation extramédullaire comprend également les épendymomes du filament final et de la queue de cheval. Les épendymomes sont assez facilement éliminés de la moelle épinière, ils sont sensibles aux rayons X et appartiennent donc à la catégorie des tumeurs relativement bénignes.\nLes gliomes sont moins fréquents: astrocytomes, oligodendrogliomes, glioblastomes, spongioblastomes. La part de ces tumeurs représente 3-4%. Ce groupe de tumeurs de la moelle épinière n’est pas très prometteur en termes de chirurgie.\nLe neuroépithéliome et les médulloblastomes quittent un petit groupe. Ce sont généralement des tumeurs malignes à croissance rapide, souvent des métastases après le retrait des tumeurs du quatrième ventricule et du cervelet. Parmi les tumeurs hétérotopiques, les tumeurs dermoïdes et épidermoïdes (cholestéatomes), généralement extramédullaires, sont rarement retrouvées. Dans 1,4% des cas, les lipomes peuvent être extra et intradural. La localisation préférée des lipomes est le canal rachidien cervical et lombaire. Les chondromes font partie des rares tumeurs. Ils se développent à partir des restes du cordon dorsal, détruisent souvent les vertèbres et se métastasent aux organes internes. Les métastases du cancer dans le canal rachidien se trouvent dans 2,5 à 4,8% et sont pour la plupart extradurales, mais des options de localisation sous-durale sont décrites. Les sarcomes dans la cavité du canal rachidien se situent entre 3,2 et 8,8%. Contrairement au cancer, ils peuvent être primaires et provenir des tissus épiduraux, mais le plus souvent ils se développent dans le canal vertébral à partir des tissus environnants. Les sarcomes sont moins susceptibles de détruire la colonne vertébrale que les tumeurs cancéreuses et sont donc plus difficiles à diagnostiquer.\nEn fonction de la structure histologique de la tumeur, de sa localisation, il existe certains modèles d’émergence et de développement de troubles neurologiques.\nLa plupart des tumeurs extramédullaires se caractérisent par un développement lentement progressif des symptômes sur plusieurs mois. Les symptômes des tumeurs intramédullaires se développent un peu plus rapidement. Les désordres neurologiques se développent souvent de manière aiguë, en particulier avec les néoplasmes localisés dans la colonne vertébrale thoracique, car la taille du canal rachidien à ce niveau est plus petite que dans les autres parties de la colonne vertébrale. Dans la pathogenèse d'un tel développement, l'altération de la circulation sanguine dans la moelle épinière joue un rôle, entraînant le développement d'une ischémie de la moelle épinière. Dans certains cas, l'apparition aiguë est associée à une hémorragie dans la tumeur. Un certain nombre d'auteurs (V. A. Nikol'skii, A. I. Arutyunov, 1952; Ya.M. Pavlonsky, 1954) ont observé un caractère rémittent des symptômes, dépendant de la structure histologique et de l'emplacement de la tumeur. Ce mécanisme est également associé à des troubles circulatoires de la moelle épinière et des tumeurs kystiques, au remplissage et à la vidange périodique du kyste.\nCLINIQUE DES TUMEURS DU CERVEAU SPINAL.\nTumeurs de la partie supérieure du cou (C1-C4)\nLes tumeurs de cette localisation se trouvent dans 2,5 à 5,6%. Ils ont reçu le nom de craniovertébral (spinodedullary, bulbomedullary (A.L. Polenov et I.S. Babchin).\nCushing a distingué deux groupes de tumeurs de cette localisation: foraminale et subforaminale (par rapport à la grande cavité occipitale).\nBogorodinsky DV, qui a décrit pour la première fois le syndrome de ces tumeurs, a suggéré le terme de tumeur craniospinale, qui est plus répandu à l'heure actuelle.\nLa caractéristique topographique-anatomique de ces tumeurs est qu’elles s’étendent à la fois vers la fosse crânienne postérieure et vers le canal rachidien, ou qu’elles se propagent simultanément des deux côtés. La localisation de ces tumeurs est le plus souvent dorsale ou dorsolatérale. La plupart des tumeurs de la localisation cranio-spinale sont localisées extramédullaires.\nLes premiers symptômes des néoplasmes craniospinaux sont une douleur radiculaire à l'arrière de la tête ou à l'arrière du cou. La douleur est généralement paroxystique et dépend de la position du corps et de la tête. La douleur est si intense que les patients évitent tout mouvement et toute tension. À l'examen, il est souvent révélé la rigidité des muscles du cou. Les patients relativement jeunes remarquent une paresthésie sous forme d'engourdissement, de froid, de brûlure aux doigts, à l'avant-bras et à l'épaule. Rarement, ces symptômes sont détectés de deux côtés. Certains patients commencent à remarquer une faiblesse dans les membres, souvent dans les mains. Les phénomènes de parésie se développent lentement, parfois selon le type d'hémiparésie. Les phénomènes de tétraparèse spastique se développent progressivement, ce qui peut se manifester de manière mixte dans les mains avec une hypotrophie des muscles des mains et de la ceinture scapulaire. Beaucoup plus tard, des paresthésies de caractère de conducteur apparaissent, parfois selon le type de Brown-Sekar. Dans de rares cas, il y a un trouble de la miction.\nUne histoire complète révèle qu'au début de la maladie, il y a une faiblesse dans le bras, puis dans la même jambe, puis dans la deuxième jambe et à la fin - dans le deuxième bras. Les troubles objectifs de la sensibilité du conducteur apparaissent tardivement, ils sont facilement visibles lors de l'examen. Le niveau supérieur ne correspond pas à la localisation de la tumeur. Le sentiment stéréognostique est souvent perturbé. Parmi les nerfs crâniens, la fonction du nerf d'extraction est altérée en raison de la localisation latérale fréquente de la tumeur, à l'endroit où les racines nerveuses passent. Les autres nerfs crâniens sont rarement touchés.\nChez la moitié des patients (Dodge, Lava, Totlib), un nystagmus horizontal se produit, probablement en raison de l'effet de la tumeur sur les conducteurs du nerf vestibulaire. Un trouble de coordination relativement rare, également une démarche "spastique" et ataxique.\nChez un certain nombre de patients, le syndrome hypertensif et les mamelons congestifs des nerfs optiques surviennent à la suite de l'occlusion des espaces liquides céphalo-rachidiens. Les dysfonctions des organes pelviens sont décrites à des fréquences différentes, atteignant parfois 70%, en fonction du stade de développement de la tumeur.\nOutre les symptômes décrits pour les tumeurs de localisation élevée, il existe une violation de la fonction du diaphragme sous forme de détresse respiratoire et de hoquet.\nLes spondylogrammes d'enquête aident rarement au diagnostic.\nLe liquide céphalo-rachidien lombaire présente des modifications similaires à celles d’autres localisations des tumeurs de la moelle épinière. Le diagnostic final est établi par des études contrastées des espaces de liquide céphalo-rachidien, venospondilografii, CT, IRM.\nTumeurs de la moelle épinière cervicale inférieure (C3-D1)\nEn termes de fréquence, cette localisation tumorale occupe la deuxième ou troisième place et représente 17-18% de toutes les tumeurs de la moelle épinière.\nL'endothéliome et les névromes arachnoïdiens surviennent dans 57 à 59% des cas, les tumeurs intramédullaires entre 25 et 28%. La durée des symptômes avant la chirurgie est assez longue, environ 40,9 mois (Webb, Craig, Kernogen, 1953).\nLes symptômes initiaux de la maladie chez 59 à 69% des patients (Gregi Shelton, 1940) présentaient des douleurs au bras ou au cou. Certains patients avaient des douleurs dans la région lombaire, les pieds. En plus de la douleur, de nombreux patients ont noté une paresthésie, un engourdissement, une sensation de brûlure, la chair de poule dans ces endroits. La douleur et la paresthésie étaient clairement de nature radiculaire, notées à la fois dans les tumeurs intramédullaires et extrêmes. Avec l'apparition de symptômes conducteurs, le radiculaire a diminué et même disparu. Chez un certain nombre de patients, la maladie débute sans douleur ni paresthésie, avec une faiblesse du bras du côté de la tumeur ou une faiblesse de l’une ou des deux jambes. Dans certains cas, la faiblesse des membres\ntype d'hémiparésie et troubles pelviens sous forme de rétention urinaire.\nDeux à trois ans et demi après le début de la maladie, une tétraparèse ou une triparésie de nature spastique est détectée cliniquement, bien que l’hypotrophie de certains groupes musculaires soit visible aux mains. Chez certains patients, dans le domaine de l'hypotrophie, on peut observer des contractions fibrillaires et fasciculaires. Dans certains cas, il est possible de trouver une paraparésie inférieure, au stade initial de la paraparésie supérieure, c’est-à-dire que les symptômes des troubles du mouvement sont très divers et dépendent de la structure histologique. Des troubles objectifs de la sensibilité du type de conducteur sous forme d'hypoesthésie ou d'anesthésie sont présents chez tous les patients. Le tableau des troubles sensibles est également mosaïque: dans certains cas, superficiel souffre, dans d'autres, sensibilité profonde, il existe des éléments d'un trouble dissocié. Chez un certain nombre de patients, avec une sensibilité relativement intacte, un astéréognosis se trouve dans le bras du côté de la tumeur, parfois des deux mains. Au stade initial, les troubles de la sensibilité de surface peuvent se situer du côté opposé à la tumeur (une variante du syndrome de Brown-Sekar).\nAvec les tumeurs cervicales inférieures, le syndrome de Horner (rétrécissement de la fissure palpébrale, myosis, enophtalmie) se manifeste, il peut être considéré comme un symptôme focal local. Selon 1-3%, il y avait des troubles vasomoteurs selon le type de syndrome de Raynaud, chez la moitié des patients ayant subi une intervention chirurgicale, des névromes ont été retrouvés.\nDes difficultés à uriner et des désirs impératifs au moment de l'examen clinique observés chez la moitié des patients, indiquant une légère compression de la moelle épinière.\nChez certains patients de la région supraclaviculaire, une tumeur est visible et palpable, le plus souvent intra-extravertébrale, telle qu'un sablier, un névrome.\nLe tableau clinique des tumeurs intracérébrales (épendymomes) de cette localisation est presque identique à celui des tumeurs extramédullaires. Les méthodes de contraste de recherche, CT et NMRT résolvent les doutes.\nTumeurs de la moelle épinière thoracique (D2-D10)\nEn termes de fréquence, les tumeurs de la région thoracique occupent la première place, représentant 50% du total, ce qui s'explique par la plus grande étendue de la moelle épinière thoracique et par une reconnaissance plus facile de la maladie.\nLes neurinomes et les arachnoïdendothéliomes représentent plus de la moitié des tumeurs. À ce niveau, on rencontre souvent des malformations artério-veineuses, qui étaient auparavant interprétées comme des hémangiomes extra-intramédullaires (elles ne comportent pas d'éléments tumoraux).\nLes tumeurs thoraciques se caractérisent par une période de développement plus courte, des premiers symptômes aux manifestations cliniques prononcées, qui ne dépasse pas deux ans. Ceci s'explique par le fait que le diamètre du canal rachidien est étroit ici, de sorte que la compression plus précoce de la moelle épinière et des vaisseaux rachidiens se produit par la tumeur.\nLes premiers signes de tumeurs de la moelle épinière thoracique sont l'apparition d'une faiblesse des jambes ou d'une jambe, généralement du côté de la tumeur. La nature de la tumeur n’affecte pas ce symptôme, c’est-à-dire cela arrive avec extra et intramédullaire. La faiblesse des jambes est souvent accompagnée de paresthésies, et la faiblesse et les paresthésies des jambes commencent le plus souvent par les jambes distales: les doigts, les pieds revêtent un caractère ascendant caractéristique des tumeurs extramédullaires, mais le symptôme n'est pas déterminant. Le type descendant et ascendant peut être avec des tumeurs extramédullaires et intramédullaires.\nBeaucoup moins souvent, les tumeurs thoraciques commencent par des troubles de la douleur et de la sensibilité. Seulement 25% des patients manifestent une douleur radiculaire commençant plusieurs mois et même plusieurs années avant le syndrome de compression cérébrale. Ils sont rarement correctement estimés au cours de cette période. Au moment où la moelle épinière est comprimée, la douleur radiculaire disparaît ou disparaît. Chez certains patients, le développement de la tumeur commence par une douleur dans la région lombaire.\nPour les tumeurs malignes (glioblastomes), lancées extramédullaires, à la place de la paralysie spastique des jambes, une paraplégie flasque (effet toxique) est déterminée.\nEn conséquence, les perturbations motrices sont déterminées par des troubles de la sensibilité se traduisant par une diminution bilatérale ou une perte complète de la sensibilité superficielle de la nature du conducteur, avec une limite supérieure claire correspondant à la localisation de la tumeur.\nIl est souvent possible de noter le phénomène d '"illumination" de la sensibilité dans les régions sacrées, auquel il a été attribué de l'importance de distinguer les tumeurs extra et intramédullaires. Cependant, des études spéciales n'ont pas confirmé la nature catégorique diagnostique de ce phénomène (B.Ye Silverbug, 1946).\nParfois, le niveau supérieur des troubles sensibles est détecté 4 à 6 segments sous la localisation tumorale, en particulier dans les tumeurs extramédullaires et les endothéliomes arachnoïdiens (jusqu’à 7%), qui sont souvent à l’origine d’erreurs de diagnostic et de fonctionnement. Les troubles de sensibilité de type unilatéral, ainsi que les mouvements, peuvent être aux premiers stades du développement de la tumeur. Ce type peut également se produire avec le développement de tumeurs intramédullaires.\nLa nature dissociée des troubles de la sensibilité est rarement détectée, bien qu'il existe de nombreuses tumeurs intramédullaires. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’il est difficile d’identifier de tels troubles à un certain stade (vu au cours de l’étude), car le processus est essentiellement conducteur. Très rarement, il existe des tumeurs de la moelle épinière, dans lesquelles il n’ya aucune perturbation de la sensibilité.\nLes fonctions pelviennes dans les tumeurs thoraciques sont les plus stables et sont perturbées après des troubles moteurs et sensoriels, l'histologie de la tumeur ne joue pas un grand rôle, mais les troubles avec tumeurs intramédullaires se produisent plus souvent et plus rapidement.\nEn raison de la nature de l'infraction, chez 50% des patients, la miction est difficile, même avec un retard nécessitant un cathétérisme. Auparavant, il y avait des désirs impératifs, parfois ils sont combinés avec un retard.\nUne incontinence urinaire survient lorsque le tonus musculaire des jambes est perdu et que la paralysie devient lente (dans les cas avancés et avec des tumeurs malignes). Les escarres sont également notées pendant cette période.\nDans des cas isolés, une ischurie paradoxale est notée. La fonction du rectum souffre, de même que la miction, du type de rétention des selles. Les ulcères de pression pour les tumeurs thoraciques sont rares, mais dans des cas très avancés, avec un diagnostic tardif et des soins médiocres.\nTumeurs de la colonne lombaire (D1-L1) (cône et épiconus de la moelle épinière)\nLes tumeurs de ce service se situent entre 4,4% (D.G.Shefer) et 12,4% (I.S. Babchin). Selon le tableau clinique, ces tumeurs diffèrent des tumeurs de la région thoracique, révélant certaines similitudes avec les tumeurs cauda équines.\nComparé à la région thoracique, on trouve ici plus de neurinomes que d'endothélium arachnoïdien. Le premier symptôme des tumeurs de cet emplacement est le plus souvent une douleur de la localisation lombaire, de nature radiculaire et irradiant vers la fesse ou la cuisse, ressemblant à une ischialgie. Certains patients sont traités pour une sciatique ou une sciatique. Cependant, assez tôt, une faiblesse musculaire dans les jambes ou dans une jambe du côté de la douleur rejoint la douleur. Dans certains cas, la douleur lombaire est associée à une difficulté à uriner, indiquant l'intérêt de la moelle épinière au début de la période. Il existe des cas d’apparition précoce de troubles trophiques sous la forme d’ulcères du pied ne guérissant pas. Chez certains patients, une faiblesse musculaire croissante dans les jambes s'est développée sans douleur préalable, généralement avec des tumeurs intramédullaires ou une localisation ventrale. Avec le temps qui passe, les douleurs lombaires et leur irradiation aux jambes s'atténuent progressivement, ce qui diffère des douleurs associées aux tumeurs de la queue du cheval. De nombreux patients de la période préopératoire présentent une paraparésie inférieure ou une paraplégie de nature paresseuse ou mixte, mais peuvent se trouver dans une jambe spastique, dans une autre, de nature paresseuse. Les atrophies musculaires sont plus fréquentes dans le fessier et les cuisses. Des atrophies musculaires sont également observées lors de la parésie spastique des jambes, il peut y avoir un clonus des pieds, des réflexes hauts et pathologiques avec une parésie flasque. Chez tous les patients, au moment de la parésie, un trouble de la sensibilité sous forme d'hypoesthésie ou d'anesthésie des jambes et du périnée est déterminé, tous les types de sensibilité sont généralement affectés. Un trouble de la fonction des organes pelviens est plus fréquent que dans les tumeurs du thorac et du cauda equina. Violation de la miction peut être le type de retard et d'incontinence, le premier dans les premiers stades du développement de la tumeur, le second dans les derniers. Lorsque les tumeurs de cette localisation développent souvent des escarres.\nTumeurs de queue de cheval et de ligne de fond (L2-S5)\nLes tumeurs de cette localisation se retrouvent dans 16-17% des formations intra-vertébrales. Les épendymomes et les neurinomes représentent les deux tiers, le tiers restant étant des méningiomes, des angioreticulomes, des chordomes, des carcinomes, etc. La plupart des tumeurs de cette localisation sont localisées en sous-cur, 3 fois plus. En raison de la prédominance des tumeurs bénignes, de leur croissance lente et de leur canal vertébral large, chez 40% des patients, il faut 5 ans ou plus pour établir un diagnostic de la tumeur. Pour les tumeurs malignes, cette période est plus courte, parfois de plusieurs mois. Les symptômes initiaux de la localisation tumorale dans les canaux lombaire et sacré sont des douleurs radiculaires, caractérisées par leur intensité et leur gravité. Les patients souffrent moins de douleurs dans les jambes que de douleurs et de paresthésies dans le périnée et la cavité pelvienne. La phase douloureuse est en grande partie liée à la nature de la tumeur (névrome, épendymome). Certains patients ne peuvent pas mentir du tout, pendant de nombreux jours et semaines, ils passent tout leur temps debout et dorment même dans une posture verticale (assise). Les médicaments et les analgésiques ont un effet à court terme. Avec des tumeurs dans la partie inférieure du canal sacré, où les racines sont plus petites, la douleur peut être paroxystique. L'attaque est associée au glissement de l'épine dorsale de la tumeur, qui s'accumule souvent à la dure-mère.\nLa plupart des patients présentent un symptôme de Lasegue, Kernig, Neri. La raideur des muscles occipitaux et lombaires est souvent déterminée, ce qui entraîne également des erreurs de diagnostic. Les névromes et les épendymomes de grande taille, accompagnés d'une atrophie et d'un amincissement des arcs vertébraux, provoquent des douleurs lorsque des pressions sont exercées sur les processus épineux de la zone tumorale (symptôme de Forster, 1937).\nLes troubles du mouvement sous forme de faiblesse musculaire des jambes apparaissent très tard, plusieurs années après le début de la maladie. Le plus souvent révélé l'asymétrie des réflexes. Quel que soit le niveau de la tumeur, les extensions des extenseurs souffrent de plus en plus souvent. Une paraparésie importante est observée chez 1/4 des patients, en particulier lorsque la tumeur est située dans la partie supérieure de la queue du cheval. Les troubles sensoriels du caractère radiculaire sont fréquents, principalement la partie distale du dermatome. Les violations grossières de la sensibilité sous forme d'anesthésie, souvent dans les dermatomes sacrés, se retrouvent dans les tumeurs malignes et dans les très grandes tumeurs bénignes. Le dysfonctionnement des organes pelviens survient plus tard que les troubles moteurs et sensoriels. Les troubles de la miction sont notés comme le premier symptôme, sans troubles moteurs et sensoriels (avec un névrome géant de la prêle). Dans les premiers stades du développement, la tumeur de la queue de cheval ne s'accompagne pas d'un dysfonctionnement des organes pelviens. La violation du trophisme (escarres) est extrêmement rare. Ils décrivent l'œdème des jambes, conséquence d'un long séjour sur les jambes, ainsi que d'une violation de l'innervation autonome lors de la compression de la queue du cheval. Les difficultés de diagnostic sont résolues par les études de contraste de la tomodensitométrie et de l'IRM.\nDans le développement des symptômes cliniques des tumeurs intra-vertébrales, il y a trois étapes séquentielles.\n1. Le stade initial, ou stade radiculaire. Elle se caractérise par l'apparition de douleurs névralgiques ou de paresthésies. Celles-ci sont localisées dans une zone strictement définie du corps, dans la zone d'innervation de la racine spinale, correspond au niveau de localisation de la tumeur, irritant la racine postérieure. Les douleurs de la racine sont initialement instables, apparaissent lorsque vous toussez, tendez. Plus tard, ils deviennent permanents, intenses, souvent bilatéraux. Lors de l'examen, il arrive parfois qu'aucun symptôme ne soit détecté au début, mais il peut y avoir une hyperesthésie dans le dermatome correspondant. L'hyperesthésie est remplacée par l'hypesthésie et même l'anesthésie, la douleur dure des années. Le plus souvent, les troubles radiculaires et la douleur surviennent dans les tumeurs extramédullaires, en particulier dans le cervical et le cauda equina. La douleur est souvent d'origine méningée, généralement avec des tumeurs extradurales. En même temps, il peut y avoir une sensibilité locale lors de la palpation et de la percussion de la colonne vertébrale (Elsberg). Certaines techniques peuvent déclencher la douleur radiculaire: après la ponction lombaire et le retrait du liquide céphalo-rachidien, la douleur radiculaire peut augmenter ou apparaître et les troubles de la conduction sont approfondis. Le symptôme s'explique par le déplacement de la tumeur et la tension de la colonne vertébrale et la compression de la moelle épinière; Le symptôme de poussée de boisson créé par le test de Kueckenstedt provoque une douleur radiculaire; augmentation de la douleur en position horizontale et diminution de la verticale (I.Ya.Raddolsky, Dandy). Ces symptômes sont caractéristiques des tumeurs extramédullaires sous-durales.\nBon moment de la journée! Avant de lire à la maison les recettes de traitement des maladies par les plantes médicinales, les infusions, divers médicaments (TSA, peroxyde, soda, etc.), je vais vous parler un peu de moi.


acidité du sulfate de cuivre \nPosté le : 02/09/2006, 23:15 (Lu 10537 fois)\nle sulfate de cuivre, anciennement appelé vitriol est acide si on en croit la litterature.\nCette meme litterature pretend que c'ets à cause d'un reste d'acide sulfurique (anciennement applé vitriol aussi) que la solution est acide.\nJe trouve la reponse curieuse, je pensais à une reaction d'oxydo reduction ou au fait que So4 2- soit une base assez faible, pour Cu2+\nRe: acidité du sulfate de cuivre \nPosté le : 03/09/2006, 11:04 (Lu 10526 fois)\nbonne question... Je pense que tu vas obtenir une solution légèrement acide parcequ'au fil du temps, ton cuivre va former du CuO.\nCe phénomène est très nettement visible avec du fer !\nau départ tu auras [Cu(H2O)6]^2+ : tu Cu2+ est lié aux oxygènes de l'eau. Le cuivre tire sur la liaison O-H et rend donc la liaison plus faible.\nDès lors il devrait se passer la chose suivante :\n[Cu(H2O)6]^2+ --> [Cu(H2O)5(OH)]^+ + H+\n[Cu(H2O)5(OH)]^- --> [Cu(H2O)5(O)] + H+ (alias CuO.5H2O)\nce qui expliquerait pourquoi la solution devient acide. Mais personnellement je n'ai jamais vu une solution de sulfate de cuivre précipiter d'elle même en CuO... (Mais peut etre qu'en chauffant ou en lui laissant le temps...)\nPar contre une solution de sulfate de fer donnera cet effet!\nPosté le : 03/09/2006, 11:18 (Lu 10522 fois)\nIl n'y a pas besoin d'invoquer une deuxième réaction, Faust. La première suffit.\nLa solution de sulfate de cuivre est acide à cause de la réaction suivante, qui est lente, qui produit un ion acide, mais qui conduit à un équilibre :\n[Cu(H2O)6]2+ <--> [Cu(H2O)5]+ + H+\nPas besoin d'imaginer la formation de CuO, ni de quelque dépôt que ce soit. Et en effet, les solutions de CuSO4 ne laissent jamais déposer de CuO\nPosté le : 03/09/2006, 11:27 (Lu 10515 fois)\nLe sulfate du cuivre s'appelle couperose bleue ou vitriol bleu aussi. l'acide sulfurique n'est pas toxique lorsqu'il ne contient aucun oxyde de soufre, si il en contient c'est un oléum. lorsque l'acide sulfurique est dépourvu d'oxydes de soufre, il est nommé vitriol.\nPosté le : 03/09/2006, 11:25 (Lu 10518 fois)\nle vitriol c'est de l'acide sulfurique\nL'acide sulfurique (anciennement appelé huile de vitriol ou vitriol) est un composé chimique toxique.\nC'est un acide minéral fort (au contraire des acides organiques). Il peut se mélanger avec l'eau en toute proportion. Il est par exemple très présent dans l'atmosphère de Vénus, c'est aussi un des constituants les plus fréquents des pluies acides.\nL'acide sulfurique constitue aujourd'hui dans le domaine industriel l'acide le plus important aussi bien du point de vue des quantités produites que de la diversité de ses utilisations.\nL'étymologie du nom semble venir de vitriloum, issu de vitrum ("le verre"), en raison de son apparence vitreuse.\nDonc le vitriol est acide.\nJuste une petite précision qui est vraiment minime : les solutions de sulfate de cuivre étaient appelées vitrol bleu.\nPosté le : 03/09/2006, 20:53 (Lu 10503 fois)\noui je suis d'acord "vitriol bleu", mais ce type de nomenclature etant des denominations usuelles, si une litterature m'ecrit ailleurs que le sulfate de cuivre etait appelé vitriol tout court, compte tenu de la diffrence d'utilité au jour le jour entre le sulfate bleu et l'acide sulfurique, il ets possible que les gens aient dit par facilité, "vitriol"à la place de vitriol bleu et j'ai donc envie de le croire.\nMais j'ai dit ces deux phrases ne guise d'introduction, l'important c'etsl'origine de l'acidité.


Circuits Bolivie - voyages Bolivie - Oihana Voyages.\nCe circuit Bolivie, en privé, couvre l’ensemble de la destination. Ce voyage Bolivie peut être aménagé à votre convenance comme tous les voyages sur mesure d’Oihana Voyages.\nEnclavée par ses pays voisins : Pérou, Brésil, Paraguay, Chili et Argentine, elle offre de nombreuses combinaisons d'approche. Le circuit que nous proposons respecte la montée en altitude par pallier allant de 3000 à 3820 mètres.\nLa plus grande partie de ce circuit en Bolivie s’effectue en voiture avec chauffeur accompagné d’un guide si vous le souhaitez.\nVous visiterez les Missions des Jésuites, les villes coloniales de Sucre et Potosi avec ses mines d'argent, le Sud Lipez, le Salar d'Uyuni, le site archéologique Tiwanaku, le Lac Titicaca pour finir par la capitale la plus haute du monde : La Paz.\nCapitale économique de la Bolivie, ville harmonieuse construite en anneaux qui partent du centre colonial vers les alentours verdoyants.\nSanta Cruz est la porte d´entrée de la Bolivie par les plaines basses. Sa culture se rapproche plus de son voisin Brésilien que de celle des Andes et des Vallées intermédiaires et ces différences font du pays un univers véritablement pluriculturel.\nNuit Hôtel Las Palmas**** en standard ou Los Tajibos ***** en supérieur.\nDépart pour un voyage de 3 heures au travers de la plaine tropicale avec ses cultures de canne a sucre, riz, soja, coton, etc. En route on rencontrera encore quelques charrettes de Mennonites installées dans la région et les premières petites mission de San Julian, San Ramon.\nArrivée à San Javier (classée comme patrimoine de l’Humanité par l’Unesco). Visite de l’Eglise et du Musée. Déjeuner.\nContinuation au travers de cette belle région de collines sub-tropicales couvertes de palmiers et visite d’une ferme de bovins et de Buffalos noirs.\nArrivée à Concepcion deuxième Mission déclarée Patrimoine de l’Humanité par l’Unesco. Visite de l’Eglise illuminée.\nDîner et Nuit Hôtel Concepcion ***.\nVisite de l’Eglise de jour cette fois-ci, de son musée, d'ateliers de menuiserie et d’une petite communauté indigène des environs de Concepcion, dans les plaines tropicales.\nVous découvrirez cette Bolivie méconnue et attachante. Déjeuner.\nNuit Hôtel Las Palmas**** en standard. ou Los Tajibos ***** en supérieur.\nTransfert a l’aéroport et vol pour Sucre.\nTransfert a l´hôtel.\nNuit Hôtel Independencia*** en standard ou Parador de Santa Maria**** en supérieur.\nApres midi départ pour un voyage de 170 km pour rejoindre la ville historique de Potosi.\nTraversée de la vallée tempérée de Sucre avec ses cultures de fruits et légumes et arrivée au bord de la rivière Pilcomayo qui ira se jeter dans l´Atlantique après une traversée de la Bolivie, du Paraguay et de l´Argentine. Vous traverserez le Cordillère Andine pour rejoindre les hauts plateaux producteurs d´argent et d’étain.\nArrivée en fin d´après-midi à Potosi. Potosi fondée en 1546 par le Conquistador Juan de Villaroel qui avait détecté la plus fabuleuse réserve d’argent de l’époque. Face aux richesses disproportionnées des propriétaires Espagnols, cette ville fut une tragédie pour quelques milliers d’indiens qui moururent dans les mines de la montagne Cerro Rico de Potosi.\nNuit Hôtel Libertador*** en standard ou Coloso Potosi**** en supérieur.\nDépart en véhicule privé pour un voyage de 4 heures vers la ville d' Uyuni en passant par les petites oasis Andines de Chaquilla, Visicia, Ticatica, construites au bord d’une rivière surgie de l´infini Andin.\nArrêt à l’entrée de l´ancienne mine d’argent de Pulacayo qui était déjà exploitée au temps des Incas. Elle connut son heure de gloire au début du XXème siècle quand son propriétaire la relia avec la côte du Pacifique grâce aux premières locomotives à vapeur importées sur le continent sud américain. Déjeuner.\nDépart par le désert de Pampa Colorada avec ses mirages sur l’horizon et arrivée au village de San Cristobal, site où se trouve la plus grande mine d’argent actuellement en exploitation sur le continent sud américain.\nContinuation par les villages de Culpina et Alota avec leurs maisons en adobe et leurs couleurs modernes. Continuation le long de la Vallée des Rochers, étranges formations sculptées par le sable et le vent des déserts andins.\nArrivée à Villamar, un hameau perdu sur le toit du monde Andin.\nDépart de très bonne heure pour la traversée de la cordillère Andine et descente vers la Laguna Colorada.\nContinuation vers la Laguna Chalviri. Arrêt pause café. Traversée du désert de Salvador Dali avec ses paysages rappelant certains tableaux du maître Catalan et ses montagnes aux formes irréelles et multicolores. Arrivée au bord de la Laguna Verde où se reflète l’imposante silhouette du Volcan Llicancabur avec son sommet à 5950 m et sa silhouette qui domine la vallée d’ Atacama.\nPaysage grandiose autour de la Laguna Blanca avec les anciennes mines de souffre, les montagnes qui s’étendent a l’horizon et les rafales de vent sur le toit du Monde Andin. Déjeuner panier au refuge.\nContinuation vers les Geysers du Sol de Mañana, un gigantesque champ géothermique en activité et descente vers la Laguna Colorada et le Mirador aux flamants. Vous pourrez photographier cette colonie de plus de 2000 oiseaux qui a établi son domaine sur la Lagune.\nArrêt a la Laguna Hedionda pour photographier un groupe de flamants roses qui se promènent près de la rive. Déjeuner panier.\nContinuation par la route des volcans, avec sur l´horizon la fumerolle du Volcan Ollague encore en activité, traversée du Désert de Chiguana et arrivée en fin d´après midi à San Pedro de Quemez, un village de cultivateurs de quinoa, la céréale des Andes et d´éleveurs de lamas .\nRetour à Coquesa et traversée de 50 km sur le désert vers la petite Île Volcanique Incahuasi. Déjeuner. Marche sur le sentier des cactus géants pour rejoindre le sommet de l´Île avec une vue circulaire spectaculaire sur le désert et les volcans.\nNota : cet itinéraire est valable de Mai a Décembre. Pour les autres mois, si le désert de Sel était couvert d´eau et ne permettait pas la circulation des 4x4 nous le modifierons tout en essayant de garder les points principaux.\nTraversée des villages de Rio Mulato, Sevaruyo, Santiago de Huari; Challapata (centre stratégique de la contrebande avec le Chili, les rives du mythique Lac Popoo où devraient se trouver les restes de l’Atlantide). Arrivée à Oruro en fin de matinée. Déjeuner.\nContinuation pour un voyage de 3 heures environ vers la capitale. La Paz fut fondée en 1548 par le Capitaine Alonso de Mendoza. Lieux historique du premier soulèvement le 16 juillet 1809 contre le pouvoir de la Colonie.\nAccrochée au flanc d’une vallée abrupte, ses milliers de petites maisons en adobe avec leurs toits de tôles ondulées sont un spectacle inouï en face du majestueux Mont Illimani de 6240 m d'altitude. La ville, avec ses rues encombrées par un trafic véhiculaire totalement chaotique, ses marchés indiens, ses vieilles bâtissent en ruine entourées de gratte-ciels modernes, sa topographie en forte pente, impressionne les visiteurs par son fort caractère Andin et Indien.\nNuit Hôtel Plaza **** en standard ou Europa***** en supérieur.\nLe matin visite de la Vallée de la Lune située en contrebas de la ville prés des nouveaux quartiers résidentiels de La Paz.\nVisite du centre colonial, quartier de Miraflores, du Mirador de Kili Kili, de la Place du Gouvernement, des ruelles de Linares avec ses échoppes des guérisseurs andins, du marché des artisans, du musée de la coca, de l'Eglise de San Francisco, du quartier de Sopocachi et retour a l´hôtel. Déjeuner buffet.\nA 13h00 départ pour un voyage de 70 km vers le site archéologique de Tiwanaku, centre de la culture qui domina cette partie des Andes durant plus de 1500 ans avant la fondation de l´Empire des Incas. Visite des temples de Kalasaya, Porte du Soleil, Pyramide de Akapana, Puma Punku et le musée.\nNuit Hôtel Las Islas*** en standard ou Las Basas**** en supérieur.\nCroisière sur le Lac Titicaca avec une très belle vue de la Cordillère Andine avec ses sommets enneigés de plus de 6000 m alt .\nVisite des Iles de Kalahuta avec un gigantesque site archéologique oublié par le monde culturel moderne. En option une marche d´une heure dans cet univers silencieux, presque inhabité, encore empreint de la magie des grands espaces Andins.\nTraversée au milieu des joncs vers l´Ile de Pariti, une petite communauté Aymara de 20 familles vivant de la pêche, d´agriculture, de commerce avec les Iles péruviennes voisines. Visite de leur petit musée avec leurs céramiques pré colombiennes.\nNuit Hôtel Plaza**** en standard ou Europa***** en supérieur.\nTransfert vers l´aéroport de La Paz.