Syndrome d’immunodéficience acquise et grossesse - Encyclopédie médicale - Medix\nSyndrome d’immunodéficience acquise et grossesse\nLa transmission du virus à l’enfant est au premier plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).\nAujourd’hui, dans les pays industrialisés, la majorité des cas de transmission sont dus à l’absence de dépistage de la séropositivité de la mère, ou à une absence ou un refus de prise en charge.\nLes principaux moyens de prévention de la transmission mère-enfant sont les antirétroviraux, la césarienne programmée et l’allaitement artificiel.\nL’exposition au virus et la transmission ayant lieu surtout en fin de grossesse et autour de la naissance, la prévention est ciblée sur la conduite obstétricale et le traitement antirétroviral au troisième trimestre, pendant l’accouchement et chez le nouveau-né.\nL’utilisation des antirétroviraux pose toutefois le problème des effets secondaires chez l’enfant, dont certains pourraient avoir des conséquences sérieuses.\nPar ailleurs, les indications de traitement chez la femme doivent tenir compte du bénéfice et des risques des combinaisons d’antirétroviraux au long cours.\nLe choix d’une stratégie de prévention et de traitement dépend donc avant tout d’une évaluation immunovirologique chez la mère.\nLa pandémie du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) a marqué la fin du XXe siècle et persistera encore longtemps.\nOn sait aujourd’hui que le VIH est présent chez l’humain depuis plusieurs décennies, mais ce n’est qu’à la fin du siècle que s’est développée cette pandémie.\nLa première description du sida, chez des homosexuels masculins aux États-Unis, date de 1981.\nLes premiers cas rapportés chez l’enfant en 1983 ont d’emblée fait suspecter la transmission d’un virus de la mère à l’enfant.\nC’est également en 1983 que Montagnier et son équipe découvrent le virus appelé par la suite VIH.\nLa mise au point des tests sérologiques a permis, à partir de 1985, de mettre en évidence des infections asymptomatiques chez des femmes enceintes.\nLes conséquences étaient dramatiques, car des femmes jeunes et en bonne santé apparente donnaient naissance à des enfants infectés, ou devenaient elles-mêmes malades du sida quelques années après, laissant des orphelins en bas âge.\nEn l’absence de moyen connu de prévention de la transmission ou de traitement de fond, la plupart des médecins conseillaient l’interruption de grossesse.\nEnsuite, des études épidémiologiques telles que l’enquête périnatale française (INSERM U292), ont permis d’étudier le taux de transmission du VIH et ses facteurs de risque.\nEn quelques années, les progrès dans la prise en charge de l’infection par le VIH ont entraîné un changement profond dans les attitudes des médecins, les mentalités de la société et les projets des patient(e)s.\nLe premier tournant a eu lieu en 1994, grâce à la démonstration que l’on peut réduire le risque de transmission mèreenfant par la zidovudine (AZT), qui s’est établi en pratique courante à 6 % environ.\nUn deuxième tournant a eu lieu en 1996, avec l’avènement des trithérapies, permettant une amélioration de la survie, même si l’obtention d’une charge virale indétectable dans le plasma ne signifie ni que le virus est en voie d’éradication, ni que le sujet est devenu non contaminant.\nSi de nombreuses femmes n’ont pas attendu ces progrès pour être enceintes, le désir d’enfant occupe aujourd’hui une place reconnue, tout en posant des problèmes nouveaux.\nAujourd’hui, le défi majeur est la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays en développement, notamment en Afrique et en Asie, où naissent plus de 90 % des enfants infectés.\nA - ÉVOLUTION DE LA PANDÉMIE :\nDébut 2000, il était estimé que plus de 35 millions de personnes étaient porteuses du VIH dans le monde (consulter le site Internet : www.unaids.org).\nChaque jour, environ 1 600 mères transmettent le virus à leur enfant.\nL’Afrique et l’Asie du Sud sont les continents les plus touchés, où l’épidémie progresse le plus rapidement et où la proportion de femmes parmi les sujets séropositifs est la plus élevée. En Afrique, plus de la moitié des cas de sida sont chez des femmes, lesquelles sont souvent infectées très jeunes.\nLa plupart des personnes infectées l’ignorent, faute d’accès au dépistage.\nCertaines régions d’Afrique australe connaissent une augmentation exponentielle, la séroprévalence chez les femmes enceintes dépassant 30 % et atteignant même plus de 50 % dans certaines villes.\nLa situation en France et en Europe de l’Ouest est plus contrastée.\nLa franche diminution du nombre de cas de sida à partir de 1996 traduit l’efficacité des antirétroviraux, mais masque l’augmentation du nombre de personnes infectées non malades (voir le site de l’institut de veille sanitaire : www.rnsp-sante.fr).\nEn France, la déclaration des cas d’infection à VIH doit, en 2000, enfin remplacer la déclaration obligatoire des seuls cas de sida.\nLes données obtenues à partir de diverses enquêtes indiquent que l’incidence des nouvelles infections à VIH a cessé d’augmenter depuis quelques années en France métropolitaine, sans pour autant diminuer.\nEn Guyane et aux Antilles, l’incidence continue à augmenter nettement.\nParticulièrement inquiétante est l’augmentation de la proportion de femmes parmi les séropositifs, y compris en métropole.\nElle était de 8 % en 1984 et dépasse maintenant 20-25 %.\nLa même évolution est observée en Amérique du Nord.\nB - SÉROPRÉVALENCE :\nParmi les femmes enceintes, la séroprévalence n’est connue avec précision que dans les deux régions où vit le plus grand nombre de malades du sida, l’Île-de-France et la région Provence-Alpes-Côted’Azur (PACA).\nAu cours des années 1990, elle était de l’ordre de 0,5 %, avec une grande stabilité à Paris et une diminution en région PACA.\nLa séroprévalence est trois à quatre fois plus élevée chez les femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) que chez les accouchées (0,93 % versus 0,28 % à Paris en 1995).\nÀ travers une enquête sentinelle menée dans plus d’une centaine de services de gynécologie-obstétrique en France métropolitaine, de 1987 à 1998, il apparaît que certaines agglomérations sont particulièrement touchées, mais que toutes les régions sont concernées.\nOn peut estimer que la séroprévalence moyenne chez les femmes enceintes est de l’ordre de 1 pour 1 000, le nombre total de grossesses chez des femmes séropositives (excluant les fausses couches précoces ne nécessitant pas une hospitalisation) dépasse 1 000/an.\nAprès plusieurs années de stabilité, le nombre d’enfants nés en France de mères séropositives pour le VIH a presque doublé entre 1996 et 1999 (enquête périnatale française, données non publiées).\nCette évolution est due principalement à l’augmentation du nombre de femmes qui décident de réaliser leur désir de grossesse.\nDans l’enquête sentinelle, le nombre de grossesses a sensiblement augmenté à partir de 1997, et surtout la proportion d’interruptions de grossesse chez les femmes VIH positives (pour motif personnel et/ou médical) est passé de plus de 50 % dans les années 1987-1989 à 16 % en 1998.\nC - MODES DE CONTAMINATION :\nAu début des années 1980, le principal mode de contamination des femmes en France était sanguin, par toxicomanie ou plus rarement par transfusion.\nLa transmission par produits sanguins contaminés a pratiquement disparu.\nGrâce à la politique de réduction des risques (vente et échange des seringues, prescription des produits de substitution), la contamination par toxicomanie par voie veineuse a considérablement diminué, de 53,8 % en 1987 à 16,6 % en 1993 en Île-de-France, de 74,6 % à 36,8 % dans les autres régions, dans l’enquête sentinelle, et de 69 % en 1986 à 15 % à partir de 1996 chez les mères incluses dans la cohorte périnatale française.\nCependant, des femmes non consommatrices de drogues sont infectées par contact sexuel avec des hommes toxicomanes ou anciens usagers de drogue, ou encore bisexuels.\nLa transmission sexuelle représente la grande majorité des cas depuis la fin des années 1980.\nPar ailleurs, la forte séroprévalence dans certains pays d’Afrique subsaharienne se reflète chez les immigrées venant de ces pays.\nAinsi, les Africaines représentent environ la moitié des femmes enceintes infectées par le VIH en région parisienne.\nLa prévention a permis une diminution de l’incidence dans les groupes les plus exposés : homosexuels masculins, usagers de drogue, transfusés.\nÀ l’inverse, la prise de conscience des personnes exposées par contact hétérosexuel est plus difficile.\nDes changements de comportement et une augmentation de l’utilisation des préservatifs ont eu lieu, notamment dans les pays développés, ce qui a contribué à freiner l’épidémie.\nCependant, les personnes les plus vulnérables sociologiquement ou psychiquement, notamment parmi les femmes, sont les plus exposées à l’infection par le VIH.\nPar ailleurs, la transmission hétérosexuelle paraît plus fréquente dans le sens homme-femme que dans le sens femme-homme.\nLes principaux facteurs de risque sont l’état avancé de la maladie chez le contact (symptômes cliniques, déficit immunitaire, charge virale élevée), la pénétration anale, l’existence d’une infection génitale associée chez l’homme ou chez la femme.\nLe risque est particulièrement grand dans les cas particuliers de défloraison ou de violences sexuelles.\nDes facteurs viraux et génétiques jouent également un rôle, mais qui est moins connu.\nA - PROFIL ÉVOLUTIF :\nLa plupart des personnes infectées par le VIH ne connaissent pas la date de leur contamination.\nLa primo-infection est symptomatique dans la majorité des cas, mais les symptômes sont peu caractéristiques (fièvre, syndrome pseudogrippal, adénopathies, diarrhée, asthénie), ce qui explique que le diagnostic est rarement porté en dehors d’un contage clairement identifié dans les 5-30 jours précédents (partenaire séropositif connu, accident exposant au sang).\nLe VIH est détectable dans la prise de sang avant même la séroconversion qui survient environ 1 mois après le contage.\nLa charge virale plasmatique atteint un pic, souvent de plusieurs millions de copies/mL, puis s’établit à un taux variable selon les individus, corrélé à l’évolution ultérieure.\nEn l’absence de traitement, la séroconversion est suivie d’une période asymptomatique de durée variable selon les individus.\nCette phase asymptomatique n’est pas une période de latence, mais au contraire s’accompagne d’une réplication virale intense et d’une interaction permanente entre le virus et le système immunitaire. En moyenne, les symptômes cliniques définissant la maladie sida apparaissent après 8-10 ans.\nDans certains cas extrêmes, un déficit immunitaire profond s’installe en quelques mois.\nÀ l’inverse, certains patients sont asymptomatiques avec jusqu’à 20 ans de recul.\nDivers facteurs jouent sur l’évolution qui résulte de l’interaction entre le virus (caractéristiques de souche) et l’hôte (terrain génétique).\nLes facteurs qui expliquent la vitesse de progression sont mal connus, car ils impliquent à la fois le virus lui-même et l’hôte, ce qui fait intervenir des facteurs environnementaux et génétiques.\nCertaines souches virales ont une virulence accrue, mais leur apparition serait la conséquence d’une réponse immunitaire défaillante plutôt que sa cause.\nChez l’adulte, le pronostic s’aggrave en fonction de l’âge au moment de la contamination.\nB - MARQUEURS PRONOSTIQUES :\nLes taux de lymphocytes CD4 et d’acide ribonucléique (ARN) VIH plasmatique couramment appelés la charge virale, sont liés au risque de progression vers le sida, ce qui a été démontré dans des études de cohorte avant l’arrivée des antirétroviraux.\nLa diminution du taux de lymphocytes CD4 traduit l’importance du déficit immunitaire, et est souvent corrélée à l’apparition des signes cliniques définissant le sida.\nDans les pays développés, le risque d’infections opportunistes devient important lorsque le taux diminue en dessous de 200/mm3.\nCe peut être une pneumocystose ou des pneumopathies non spécifiques, la toxoplasmose cérébrale pouvant survenir à des taux inférieurs à 100/mm3, et des complications comme la rétinite à cytomégalovirus (CMV) ou les mycobactérioses atypiques pour des taux plus faibles.\nLes complications neurologiques cérébrales sont diverses, certaines, dont les lymphomes, pouvant survenir même en l’absence d’immunodépression sévère.\nLa charge virale plasmatique traduit la vitesse de réplication virale.\nEn l’absence de déficit immunitaire, le déclin des CD4 est d’autant plus rapide que la charge virale est élevée.\nC - ANTIRÉTROVIRAUX :\nLe premier traitement anti-VIH, la zidovudine (Retrovirt, AZT), a été utilisé à partir de 1987.\nSon efficacité en monothérapie était limitée dans le temps.\nL’apparition de nouvelles molécules de la même classe, les inhibiteurs nucléosidiques (IN) de la reverse transcriptase, a permis les premières combinaisons (bithérapies), ayant une efficacité virologique supérieure.\nL’échappement est fréquent à moyen terme, notamment en raison de l’émergence de sous-types viraux résistants.\nÀ partir de 1996, l’arsenal antirétroviral s’est enrichi de deux autres classes : les inhibiteurs de la protéase (IP) virale et les inhibiteurs non nucléosidiques (INN) de la reverse transcriptase.\nDes combinaisons de plusieurs molécules ont une action supérieure (diminution de plus de 2 Log de la charge virale) et prolongée.\nLa remontée du taux de CD4 est plus lente (plusieurs mois) que la diminution de la charge virale (quelques semaines).\nLeur efficacité virologique est confirmée par l’efficacité clinique qui s’est traduite par une diminution de plus des deux tiers de la mortalité du VIH dans les pays industrialisés, justifiant l’acronyme HAART (highly active antiretroviral therapy ou thérapeutique antirétrovirale hautement active).\nLes combinaisons les plus utilisées actuellement sont des trithérapies de deux analogues nucléosidiques et une antiprotéase, ou bien un INN.\nPlusieurs autres types de combinaisons, comportant trois à cinq molécules, sont également utilisés.\nDes classes pharmacologiques totalement différentes font l’objet d’essais thérapeutiques ou émergent dans la pratique clinique.\nÀ côté des antirétroviraux, la thérapeutique actuelle fait appel, dans certaines indications, à des agents modifiant la réponse immunitaire, notamment l’interleukine (IL)2, qui entraîne une augmentation du nombre de cellules CD4.\nContrairement à ce que certains chercheurs avaient prédit, l’obtention d’une charge virale plasmatique indétectable ne mène pas à l’éradication du virus de l’organisme, du moins à l’échelon de plusieurs années de traitement.\nLa charge virale rebondit en quelques jours à l’arrêt du traitement. Il s’agit donc d’une thérapeutique au long cours.\nLes schémas thérapeutiques actuels, comportant en général deux prises quotidiennes, sont moins contraignants que les premières trithérapies, mais une excellente observance reste indispensable.\nUne proportion importante de patients n’obtient pas une charge virale indétectable, dont environ 10 % d’échec thérapeutique.\nLes principales causes sont la mauvaise observance et l’émergence de sous-types résistants aux antirétroviraux.\nLes résistances sont favorisées par les d’antécédents de traitements mal pris ou suboptimaux, monothérapies ou bithérapies prolongées en particulier.\nLes effets secondaires, parfois graves et souvent mal vécus par les patients, sont une des principales limites des traitements antirétroviraux actuels.\nLes toxicités médicamenteuses sont résumées ci-dessous.\nInteractions entre la grossesse et l’infection à VIH :\nA - IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’ÉVOLUTION DE LA MALADIE CHEZ LA MÈRE :\n1- Modifications immunitaires :\nOn pouvait craindre que les modifications immunitaires se produisant au cours de la grossesse et permettant la tolérance de la semi-allogreffe foetale aient une influence défavorable sur l’évolution de la maladie.\nEn fait, la grossesse n’est pas véritablement un état de déficit immunitaire.\nLa réponse aux différents vaccins n’est pas modifiée.\nQuant aux maladies infectieuses qui seraient aggravées par la grossesse, il n’a jamais été démontré que les complications telles que les syndromes de détresse respiratoire lors de la grippe ou de la varicelle soient plus fréquents chez les femmes enceintes que chez celles non enceintes.\nLa grossesse n’entraîne pas de modification connue de l’immunité humorale.\nLes taux des immunoglobulines (Ig) G, A et M, de même que le nombre des lymphocytes B et leur fonction, restent normaux.\nEn revanche, le nombre de lymphocytes CD4 et CD8 et leur fonction ont fait l’objet d’études contradictoires.\nPlusieurs études ont mis en évidence une diminution du nombre des lymphocytes CD4 (par mm3 de sang) pendant la grossesse, parfois associée à une augmentation du nombre des lymphocytes CD8.\nToutefois, il pourrait s’agir simplement d’une redistribution lymphocytaire, car seulement 2 % des lymphocytes CD4 présents dans l’organisme sont dans le sang périphérique.\nPar ailleurs, le changement est surestimé, en raison de l’hémodilution de la grossesse, alors que le pourcentage de lymphocytes CD4 varie peu.\nChez les femmes infectées par le VIH, la grossesse ne semble pas influencer la vitesse de diminution des lymphocytes CD4.\nUne diminution de l’activité fonctionnelle des lymphocytes CD4 a été rapportée, alors que par ailleurs une augmentation de l’activation des lymphocytes T a été décrite. D’autre part, il a été décrit une diminution de l’activité des cellules natural killers (NK).\nLes modifications portant sur la sécrétion des différentes cytokines sont les plus étudiées, du fait de leur rôle dans la parturition et dans les accouchements prématurés d’étiologie infectieuse.\nL’étude des cytokines est toutefois difficile en raison de leurs variations rapides dans le temps et des discordances entre les taux présents localement (dans le placenta, le liquide amniotique et le pôle inférieur de l’oeuf) et dans le sang périphérique maternel.\n2- Données cliniques :\nLes premières observations de cas d’infections opportunistes, notamment de pneumocystoses, pendant la grossesse, dans les années 1980, faisaient état d’une mortalité plus rapide que chez les adultes non enceintes.\nPuisqu’il n’existe pas par définition de groupe témoin parfaitement comparable, il est difficile de dissocier ce qui est lié à l’évolution naturelle de l’infection, d’une éventuelle aggravation due à la grossesse.\nTout de même, plusieurs études ont comparé l’évolution chez des femmes ayant accouché avec des cohortes de femmes n’ayant pas mené de grossesse, et n’ont observé aucune différence de progression.\nDans une méta-analyse de sept études publiées, la mortalité était 1,8 fois plus élevée (IC 95 % : 0,99-3,3) chez les femmes qui avaient mené une grossesse par rapport à des femmes séropositives au VIH n’ayant pas été enceintes.\nCependant, si la différence était significative dans les études des pays en voie de développement, elle ne l’était pas pour les études menées dans les pays industrialisés.\nLa progression vers le sida n’était pas significativement augmentée, en tenant compte des marqueurs pronostiques initiaux chez les femmes.\nDans les pays industrialisés, l’évolution de l’infection VIH ne diffère pas de façon importante chez les femmes, dont une proportion importante a été enceinte, par rapport aux hommes.\nPlusieurs études récentes ont mis en évidence des charges virales plasmatiques inférieures chez les femmes par rapport à des hommes ayant un taux de CD4 équivalent, mais cette différence ne s’accompagne pas d’une progression plus lente vers le sida.\nAinsi, pour une même charge virale, l’évolution est significativement plus rapide chez les femmes que chez les hommes, alors que pour un même taux de CD4, l’évolution est superposable.\nMalgré cela, le délai moyen entre la séroconversion et le sida n’est pas différent chez les femmes et chez les hommes.\nB - INFLUENCE DU VIH SUR LA GROSSESSE :\nDans une méta-analyse, en ajustant sur les autres facteurs de risque, les mères VIH positives avaient un risque plus élevé d’accouchement prématuré (risque relatif [RR] : 1,8), d’hypotrophie (RR : 1,7), de mort périnatale (RR : 1,8). Toutefois, la causalité n’est pas connue.\nDans les études européennes ou américaines, certaines de ces femmes ont d’autres facteurs de risque connus (toxicomanie ou alcoolisme, tabagisme, problèmes sociaux), ce qui rend difficile l’appréciation du rôle du VIH proprement dit.\nL’apport des études africaines est important, car les populations de témoins séronégatives pour le VIH semblent moins différer des groupes de femmes séropositives, ce qui limiterait les biais de recrutement.\nToutefois, la situation est très différente de celle des pays industrialisés, tant du point de vue des femmes (nutrition, parasitoses, pathologies infectieuses associées) que du point de vue du manque de suivi obstétrical.\n1- Fertilité :\nPlusieurs études africaines ont mis en évidence un taux de fertilité diminué chez les femmes infectées par le VIH.\nIl est possible que l’infection par le VIH joue un rôle au stade avancé de la maladie, du fait de la cachexie et des modifications endocriniennes multiples aboutissant à l’hypogonadisme mixte (gonadotrope et périphérique).\nPar ailleurs, la fertilité peut être diminuée par les séquelles de maladies sexuellement transmissibles (MST) associées par des agents tels que le gonoccocque ou les Chlamydiae.\nDe plus, les risques liés au VIH sont parfois aggravés par les difficultés sociales et les problèmes de couple.\nDans la cohorte française SEROCO, le taux de grossesses est passé de 20/100 années-femme dans l’année précédant le diagnostic de la séropositivité, à 8/100 années-femme dans les années suivantes.\nIl s’agit à l’évidence d’un changement de comportement plutôt que d’une baisse de fertilité.\nD’ailleurs, la proportion de femmes n’ayant pas de rapports sexuels a augmenté de 5 à 20%dans l’année qui suivait le diagnostic de la séropositivité.\n2- Avortements spontanés :\nIl semble que le taux de fausses couches spontanées soit plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale, mais il ne s’agit pas forcément d’une relation causale.\nDes études ont aussi observé un taux élevé de grossesses extra-utérines chez les femmes séropositives.\nToutefois, la fréquence des MST associées pourrait être à l’origine de cette pathologie, plutôt que le VIH.\nPlusieurs études rétrospectives menées en Afrique ont rapporté un taux plus élevé d’avortements spontanés chez des femmes infectées par le VIH par rapport à des groupes de comparaison.\nDans une étude en Ouganda, les antécédents de fausses couches étaient 1,47 fois plus fréquents chez les femmes séropositives.\nLa différence était plus importante en cas de syphilis associée.\nDans une étude chez 195 femmes consultant pour des fausses couches au Kenya, l’infection par le VIH apparaissait comme un facteur de risque significatif, même en tenant compte d’autres facteurs tels que les MST.\nLes divers études comportent toutes des biais méthodologiques et elles distinguent mal les avortements spontanés et provoqués, dans des pays où l’IVG est illégale et clandestine.\nToutefois, leurs résultats sont assez semblables.\nDans la méta-analyse citée ci-dessus, le risque relatif de fausses couches était de 4 (2,6-6,0) chez les femmes VIH positives par rapport aux femmes VIH négatives.\nDans une étude prospective américaine, le taux de fausses couches était trois fois plus élevé chez les femmes séropositives.\nLes auteurs de cette étude ont mis en évidence le VIH dans le thymus de plus de la moitié des foetus avortés et ont évoqué une interruption de grossesse due à la contamination précoce de l’embryon.\nCependant, la plupart des études européennes ou américaines menées chez des femmes toxicomanes ne montrent peu ou pas de différence du taux de fausses couches selon le statut VIH.\nDans la cohorte française prospective SEROCO, 22 % des grossesses chez les femmes séropositives se sont terminées par une fausse couche spontanée et 3,6 % par une grossesse extra-utérine.\nLe choix des femmes de ne pas avoir un enfant était la principale raison d’une baisse de la fécondité et de la natalité, et d’une augmentation du taux d’interruptions de grossesse.\n3- Accouchements prématurés :\nLe taux d’accouchements prématurés est environ deux fois plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale.\nDans la cohorte périnatale française, il était de 11 % avant l’introduction des antirétroviraux.\nPresque toutes les études africaines montrent un excès plus ou moins important d’accouchements prématurés chez les femmes séropositives, par rapport à des groupes de témoins séronégatifs.\nDans l’étude collaborative européenne sur le VIH périnatal, le taux d’accouchements prématurés était plus élevé chez les femmes ayant un déficit immunitaire que chez les femmes séropositives sans déficit immunitaire.\nEn l’absence de preuve d’une relation causale entre l’infection par le VIH et l’accouchement prématuré, l’hypothèse la plus plausible les reliant fait intervenir l’infection ovulaire ou chorioamniotite infraclinique, qui pourrait être favorisée par une baisse de l’immunité locale.\nEn pratique, la prévention de l’accouchement prématuré et de la rupture prématurée des membranes qui l’accompagne souvent est particulièrement importante dans la mesure où ils représentent un risque accru de transmission mère-enfant du VIH.\n4- Retards de croissance in utero et morts foetales :\nPlusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible et un taux d’hypotrophie plus élevé en cas d’infection VIH maternelle.\nLa différence de poids est de l’ordre de 150 à 250 g.\nL’incidence de l’hypotrophie est plus élevée en cas de déficit immunitaire maternel.\nDans une étude zaïroise, il y avait une hypotrophie chez 33 % des femmes ayant un sida, chez 17 % des femmes asymptomatiques et chez 10 % dans le groupe contrôle.\nCertaines études de cohorte n’ont observé aucune différence significative de poids de naissance entre des femmes séronégatives et des femmes séropositives asymptomatiques.\nDes études africaines ont par ailleurs mis en évidence un taux plus élevé d’enfants mortnés (morts in utero ou intra partum) en cas d’infection VIH maternelle.\nLa relation entre le poids de naissance et le statut VIH maternel fait intervenir de nombreux facteurs.\nDans les études en Europe et aux États-Unis, le VIH semble être un facteur, même en tenant compte de la toxicomanie et du tabagisme.\nD’autre part, le poids de naissance moyen est plus faible chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés.\nDans l’enquête périnatale française, avant l’utilisation des antirétroviraux, la proportion d’enfants pesant moins de 2 500 g, incluant prématurés et hypotrophes, était plus élevée chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés, soit respectivement 13 et 19 %.\nCette différence existait, que la mère soit toxicomane (22 % contre 27 %) ou non (10 % contre 16 %).\nIl est possible que l’infection in utero puisse entraîner un retard de croissance.\nÀ l’inverse, le retard de croissance peut être d’origine placentaire et l’on peut faire l’hypothèse que des lésions vasculaires ischémiques favorisent la perméabilité du placenta, augmentant ainsi le risque de transmission.\nD’autre part, le risque de transmission augmente avec le degré de déficit immunitaire maternel et il est possible qu’un certain degré d’altération de l’état général maternel entraîne un risque accru d’hypotrophie foetale.\nLa relation est d’autant plus difficile à étudier que le déficit immunitaire maternel est aussi un facteur de risque d’accouchement prématuré, d’hypotrophie et de transmission mère-enfant in utero.\nEnfin, l’atteinte immunitaire s’accompagne de troubles nutritionnels, notamment d’une carence en vitamine A, qui augmente le risque d’infections non spécifiques et pourrait retentir sur la croissance foetale.\n5- Complications de la grossesse liées au déficit immunitaire :\nLes infections secondaires à un déficit immunitaire peuvent retentir sur la grossesse et l’accouchement, et comporter un risque de transmission à l’enfant.\nIl peut s’agir d’infections générales telles que la tuberculose, les hépatites virales, les infections à CMV et la toxoplasmose.\nL’hypoxémie due à une pneumopathie à Pneumocystis carinii ou bactérienne peut entraîner une souffrance foetale.\nLes pneumopathies bactériennes et autres infections non spécifiques sont plus fréquentes chez les femmes séropositives, en rapport avec le déficit immunitaire.\nOutre les infections opportunistes, les infections génitales peuvent avoir des conséquences obstétricales : vaginites mycosiques récidivantes, condylomes acuminés souvent multiples, herpès génital pouvant être extrêmement extensif.\n6- Thrombopénies :\nLeur apparition chez la mère n’est pas parallèle à l’importance du déficit immunitaire.\nElles sont d’étiologie mixte, à la fois centrale (par infection des mégacaryocytes) et périphérique (par destruction plaquettaire).\nVingt-six cas ont été colligés chez 786 mères séropositives, soit dans 3 % des cas, dans une étude rétrospective française, la seule étude portant sur ce sujet.\nLa thrombopénie était sévère, inférieure à 50 000 plaquettes/mm3 dans 11 cas.\nLes complications maternelles ont été rares, avec un seul cas de transfusion.\nEn raison des analogies avec le purpura thrombopénique immun, on pouvait craindre un risque de thrombopénie chez le foetus.\nNous n’avons pas confirmé ce risque, car un seul enfant sur 20 avait un taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm3.\nLe prélèvement de sang foetal est inutile et dangereux dans ce contexte.\nLe traitement de première intention des thrombopénies VIH est la zidovudine qui est efficace dans la majorité des cas.\nLes perfusions d’Ig sont utilisées en cas d’échec des antirétroviraux ou d’urgence.\nLa zidovudine peut être utilisée seule, à la dose de 750 à 1 000 mg/j.\nActuellement, elle est utilisée le plus souvent en combinaison avec d’autres antirétroviraux.\n7- Complications du post-partum :\nLe taux de complications du post-partum est plus élevé en cas d’infection par le VIH.\nLes complications après césarienne ont été particulièrement étudiées.\nElles sont de l’ordre de trois à cinq fois plus fréquentes que chez des femmes séronégatives.\nLes principales complications sont infectieuses et sont d’autant plus fréquentes qu’il existe un déficit immunitaire franc (lymphocytes CD4 < 200/mm3).\n8- Impact des traitements antirétroviraux sur la grossesse :\nL’impact des traitements antirétroviraux devrait modifier les relations entre le VIH et la grossesse.\nD’une part, l’amélioration de l’état immunitaire des femmes pourrait réduire le taux de complications.\nPlusieurs études ont mis en évidence une diminution du taux d’accouchements prématurés avec le traitement par AZT.\nIl a même été suggéré qu’une partie de l’effet protecteur de l’AZT s’expliquerait par un effet propre de prévention de l’accouchement prématuré.\nD’autre part, à l’inverse, les effets secondaires des médicaments pourraient retentir de façon défavorable.\nPar exemple, les traitements comportant une antiprotéase pourraient entraîner une augmentation du taux de prématurité, ce qui fait l’objet de données contradictoires.\nDans l’ensemble, l’utilisation appropriée des traitements antirétroviraux améliore le pronostic pour la mère et donc pour la grossesse.\nCependant, la survenue d’effets toxiques peut retentir sur la grossesse (diabète, hépatite, anémie ou neutropénie, acidose lactique).\nTransmission mère-enfant du VIH :\nA - INFECTION VIH CHEZ L’ENFANT :\nLa transmission mère-enfant est responsable de 90 % des infections par le VIH chez l’enfant.\nLes infections dues à l’utilisation de produits sanguins contaminés pour les transfusions ou pour le traitement des hémophiles ont pratiquement disparu dans les pays industrialisés avec les mesures de sécurité transfusionnelle (août 1985 en France).\n1- Diagnostic de l’infection chez l’enfant :\nLe VIH n’entraîne pas de malformations et la plupart des enfants infectés n’ont aucun symptôme à la naissance.\nLa sérologie est ininterprétable jusqu’à l’âge de 18 mois, car elle est positive du fait du transfert d’anticorps maternels.\nLe diagnostic précoce de l’infection est maintenant possible, grâce à la recherche du virus par culture virale ou par amplification génique, notamment par la polymerase chain reaction (PCR).\nUn tiers environ des enfants ont une PCR positive dès les premiers jours, mais deux tiers ont un premier examen négatif, le virus n’étant détecté qu’après 2 semaines en moyenne, et dans la quasi-totalité à l’âge de 1 mois.\nAinsi, dans les laboratoires de référence, deux examens permettent une réponse dès l’âge de 1 mois et demi.\nCes résultats sont confirmés par une recherche virale à 3 et 6 mois et par la sérologie à 18 mois.\nLe délai entre la naissance et la première PCR positive ne semble pas modifié par l’utilisation de l’AZT.\nEn revanche, chez des enfants recevant une bithérapie préventive par AZT-3TC, des faux négatifs ont été rapportés.\nIl convient donc de confirmer un résultat négatif après l’arrêt de la bithérapie préventive.\n2- Profils évolutifs de la maladie :\nEn l’absence de traitement, Blanche et al ont schématiquement distingué deux profils évolutifs :\n– une forme rapidement évolutive, avec apparition des signes de sida dès la première année, caractérisée par une encéphalopathie et un déficit immunitaire profond avec des infections opportunistes, aboutissant au décès, en général avant l’âge de 3 à 5 ans.\nCette forme concernait environ 15 % des enfants ;\n– une forme où l’évolution est plus ou moins lente et où la survie est de 95 % à 5 ans.\nEn fait, cette forme recouvre un pronostic hétérogène, comme celui qui est observé chez l’adulte.\n3- Facteurs pronostiques :\nIls sont semblables à ceux des adultes après une primo-infection, notamment les signes cliniques non spécifiques et la rapidité de chute des CD4 et l’augmentation de la charge virale.\nPlus encore que chez l’adulte, des pics très élevés (souvent de plusieurs millions de copies/mL) sont observés, mais c’est la charge virale quelques mois après la naissance qui est liée au pronostic.\nL’évolution est plus rapide lorsque la mère est plus avancée dans la maladie.\nBlanche et al ont observé que le taux d’infections opportunistes et/ou d’encéphalopathies à 1 an était de 50 % chez les enfants de mères ayant un sida au moment de l’accouchement, alors qu’il n’était que de 14 % chez les enfants de mères asymptomatiques.\nLes enfants infectés in utero ont plus souvent une évolution rapide.\nCes enfants, dont la culture et la PCR sont positives dès la naissance, présentent parfois des adénopathies, une hépatosplénomégalie, une thrombopénie.\nChez les enfants infectés lors de l’accouchement, l’évolution se rapproche plus souvent de celle de l’adulte.\nL’interprétation causale est difficile car les mères immunodéprimées ont un risque accru de transmission in utero.\nComme chez l’adulte, l’évolution de la maladie dépend aussi de facteurs génétiques.\nUne étude de l’enquête périnatale française a montré que la progression était plus faible chez les enfants porteurs de la mutation D32 du gène du CCR-5.\n4- Avenir des enfants :\nAujourd’hui, la plupart des enfants atteint l’âge scolaire et un nombre croissant atteint l’adolescence.\nCela pose des problèmes médicaux, sociaux et psychologiques inédits.\nQu’il soit lui-même infecté ou non par le VIH, l’avenir de l’enfant dépend en grande partie de l’état de santé de sa mère et de son environnement familial.\nLa séparation d’avec les parents est fréquente.\nDans une étude française menée de 1986 à 1993, la proportion d’enfants séparés de leur mère était de 10 % à 9 mois, 21 % à 36 mois et 37 % à 60 mois.\nLe relais par des grands-parents est un mode de garde fréquent, mais certains enfants sont placés par l’aide sociale à l’enfance (ASE).\nLes facteurs de risque de séparation, en dehors de celui lié à la maladie elle-même, sont la toxicomanie (notamment au cours de la grossesse), la famille monoparentale, la précarité.\nEn l’an 2000, les orphelins de père, de mère ou des deux parents se comptent par dizaines en France, par centaines en Europe, par milliers aux États-Unis, par millions en Afrique.\nEn outre, les enfants risquent de garder en mémoire l’évolution dramatique de la maladie de leurs parents, de leur mort, et pourraient subir le contrecoup de l’« aura tragique » de la maladie.\nChez les 33 enfants infectés étudiés par Tardieu et al, 67 % avaient une scolarité normale à l’âge de 10 ans, et le quotient intellectuel moyen étant de 95 ± 11.\nUn certain nombre avait cependant des troubles du langage (44 %) et des perturbations psychoaffectives plus ou moins sévères (29 %).\nL’utilisation des antirétroviraux pendant la grossesse fait craindre des effets secondaires à long terme chez l’enfant exposé.\nL’incidence des cancers, des pathologies mitochondriales, des troubles métaboliques et neuropsychiques reste à évaluer.\n5- Traitement de l’infection à VIH chez l’enfant :\nLes traitements antirétroviraux sont utilisés depuis plusieurs années chez l’enfant infecté et modifient le pronostic.\nLes indications et schémas thérapeutiques sont les mêmes chez le grand enfant que chez l’adulte.\nPlusieurs études indiquent que l’efficacité, surtout virologique, est moins bonne en raison des plus grandes difficultés de compliance.\nChez le nouveau-né infecté, l’intérêt théorique d’un traitement précoce est à mettre en balance avec les problèmes spécifiques rencontrés.\nLes formes galéniques sont souvent inadaptées, mais surtout, il est difficile de faire prendre le traitement au nourrisson et d’obtenir l’adhésion des parents.\nSouvent, une hospitalisation à domicile est nécessaire pour mettre en route le traitement.\nD’autre part, les effets secondaires à moyen et long termes sont encore peu connus.\nCertains pédiatres proposent de traiter les nourrissons au cas par cas, suivant les facteurs pronostiques et la volonté des parents.\nD’autres sont favorables au traitement systématique. Des essais multicentriques sont en cours pour évaluer cette approche.\nB - TAUX DE TRANSMISSION ET DÉTERMINANTS :\n1- Taux de transmission :\nSans prévention antirétrovirale, le taux de transmission mère-enfant du VIH-1 était de l’ordre de 20 % dans l’enquête périnatale française, et se situait entre 15 et 25 % selon les cohortes dans les pays industrialisés.\nDans les études africaines, la transmission est plus fréquente, de 25 à 35 %.\n2- Facteurs liés au risque de transmission :\nDes facteurs associés au risque de transmission ont été mis en évidence dans de nombreuses études épidémiologiques.\nComme nous l’avons mentionné ci-dessus, les mêmes facteurs influencent le profil évolutif de la maladie chez l’enfant infecté.\nCes facteurs ont été étudiés en l’absence d’antirétroviraux, puis en présence d’une monothérapie par AZT.\nLeur connaissance a débouché sur des moyens de prévention efficaces.\nAujourd’hui, même les grandes études épidémiologiques ont peu d’enfants infectés et donc de puissance statistique pour mettre en évidence des caractéristiques liées au risque « résiduel » de transmission, qui est de 2 à 3%.\nPar ailleurs, des facteurs de risque accru de transmission ne sont présents que dans une minorité de cas, même parmi les enfants infectés.\nNéanmoins, une distinction entre le haut risque et le bas risque de transmission sous-tend la prise en charge individualisée de la grossesse chez les femmes infectées par le VIH.\n* Facteurs maternels :\nLe principal élément pronostique connu est l’état immunovirologique de la mère.\nL’état clinique est un élément important en l’absence de traitement, car une mère au stade du sida avéré a plus de 50 % de risque d’avoir un enfant contaminé.\nToutefois, un antécédent de maladie opportuniste chez une femme dont l’infection est actuellement stabilisée sous traitement antirétroviral n’a pas la même signification péjorative.\n+ Charge virale plasmatique :\nLe taux d’ARN VIH plasmatique est le déterminant le plus important en pratique.\nAvant 1996, l’antigénémie p24 était le seul marqueur de la charge virale disponible en routine, sa détection traduisant une virémie élevée.\nDe nombreuses études ont montré que le taux de transmission augmente proportionnellement à la charge virale maternelle.\nCependant, il n’existe pas de seuil audessus duquel il y a toujours transmission, ni de seuil en dessous duquel le risque de transmission est nul.\nIl est possible que la transmission n’existe pas en l’absence de détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN) VIH proviral, ainsi que de l’ARN VIH, mais cette situation est trop exceptionnelle pour être évaluée.\nQuant à la quantification de la virémie cellulaire, elle n’est pas utilisée en routine.\nLa charge virale conserve sa valeur pronostique en présence d’une prophylaxie par AZT.\nLe risque de transmission est plus lié à l’ARN VIH avant le début de l’AZT qu’au taux observé sous traitement.\nCertains auteurs ont suggéré qu’aucun cas de transmission n’aurait lieu lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est inférieure à 500 copies/mL ; pourtant, plusieurs cas ont été rapportés.\nDans l’étude française sur la bithérapie AZT-3TC, parmi sept enfants contaminés, quatre sont nés de mères ayant une charge virale inférieure à 500 copies/mL.\nOn ne sait pas encore quel est le risque résiduel de transmission chez une femme qui présente une charge virale inférieure à 20 copies/mL sous traitement.\nEn effet, à de très rares exceptions près où la PCR ADN est négative, un taux d’ARN VIH plasmatique inférieur à la limite de détection s’accompagne de présence de cellules infectées dans le sang périphérique, dans les tissus lymphoïdes et dans le compartiment génital.\nLa plupart des études tiennent compte de la charge virale à l’accouchement.\nOr, qu’en est-il lorsque la charge virale est faible à l’accouchement, mais était élevée en cours de grossesse ?\nC’est ce qui arrive dans le cas exceptionnel de la primo-infection par le VIH ou dans celui, bien plus fréquent, de la « fenêtre thérapeutique ».\nLes données ne permettent pas de conclure, mais elles suggèrent que le risque de transmission est faible si le pic de charge virale a lieu en début de grossesse, et élevé s’il a lieu proche de l’accouchement.\nCependant, lorsqu’un traitement est débuté trop tardivement, une transmission in utero peut être favorisée par une charge virale élevée avant traitement.La charge virale maternelle est à la fois un élément pronostique et une cible importante pour la prévention.\nL’AZT diminue peu l’ARN VIH plasmatique, et cet effet n’explique qu’en partie son efficacité préventive.\nLes traitements combinés diminuent davantage la charge virale, ce qui explique vraisemblablement leur impact plus fort sur la transmission.\nDans les cas d’échec thérapeutique plus ou moins net, où la charge virale maternelle demeure élevée sous traitement, on ne connaît pas encore le risque de transmission.\nIl semble que pour une charge virale équivalente, le risque de transmission soit plus faible si la mère est sous traitement que si elle n’est pas traitée.\nCela est vraisemblablement dû à l’impact du traitement en tant que prophylaxie pré- et postexposition chez le foetus.\n+ Marqueurs lymphocytaires :\nLe risque de transmission augmente de façon proportionnelle au déficit immunitaire, dont témoigne la diminution du taux de lymphocytes CD4.\nLorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, le risque de transmission est doublé, du moins sans traitement ou avec l’AZT seule.\nDans quelques études, un taux élevé de lymphocytes CD8 était un facteur de risque supplémentaire.\nQuoiqu’il en soit, la diminution du rapport CD4/CD8 est un élément pronostique.\nL’état immunitaire et la charge virale maternels étant fortement liés, il est difficile de déterminer le poids de chaque élément, ce d’autant qu’ils sont modifiés par le traitement.\nEn l’absence de traitement, le risque de transmission est élevé lorsque le taux de lymphocytes CD4 est bas, quelle que soit la charge virale.\nLorsque le taux de lymphocytes CD4 est conservé, au-dessus de 500/mm3, l’élément déterminant est la charge virale plasmatique.\nEn présence d’AZT en monothérapie, la valeur prédictive de la charge virale est moins nette, car cette prophylaxie diminue peu la charge virale.\nEn revanche, le taux de transmission reste deux fois plus élevé que la moyenne lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3.\nAvec les traitements combinés, on observe parfois des réponses dissociées, des CD4 effondrés malgré un ARN VIH indétectable, ou un ARN VIH élevé malgré une normalisation du taux de CD4.\nIl n’existe pas encore de données permettant de dire laquelle de ces situations est à plus haut risque de transmission.\n+ Anticorps neutralisants :\nLe rôle des anticorps maternels demeure obscur.\nUn effet protecteur des anticorps dirigés contre la boucle V3 de la gp120 ou contre la région C-terminale de la gp41 a été avancé, puis contesté.\nDes anticorps neutralisants ont ensuite été décrits comme protecteurs, mais ces études ont été contredites par d’autres.\nLes anticorps cytotoxiques (antibody dependent cell cytotoxicity [ADCC]) ne semblent pas non plus être protecteurs.\nL’état immunitaire local au niveau des voies génitales pourrait avoir une importance, mais la seule étude menée à ce sujet en Thaïlande ne met en évidence aucune relation entre la sécrétion d’Ig anti-VIH et la transmission.\nIl y a une dizaine d’années, l’immunothérapie paraissait une piste prometteuse pour la prévention, mais les résultats obtenus sont décevants.\nUn essai de prévention par immunothérapie active par un vaccin administré chez la mère séropositive a été interrompu.\nEnfin, un large essai randomisé de phase 3 mené aux États-Unis (ACTG 285) chez des femmes recevant par ailleurs une prophylaxie par AZT n’a montré aucune efficacité préventive de préparations d’Ig spécifiques anti-VIH.\n+ Facteurs démographiques :\nL’origine géographique, notamment européenne ou africaine, ou le mode de contamination sexuelle ou sanguine de la mère, ne sont pas liés au risque de transmission.\nCela indique que les différences de taux de transmission entre les continents ne s’expliquent ni par des caractéristiques épidémiologiques telles que la proportion de toxicomanes, ni par les caractéristiques génétiques de la population, ni par le sous-type viral.\nDans l’enquête périnatale française, un risque accru de transmission a été observé chez les femmes de plus de 35 ans, ce qui n’a pas été confirmé par d’autres études.\nUne étude avait suggéré que lorsque la mère avait déjà donné naissance à un enfant infecté, le ou les enfants suivants avaient un risque accru, mais cela n’a pas été confirmé par la suite.\nQuant au statut du père, il ne semble pas intervenir dans le risque de transmission foetomaternelle et aucun cas de transmission directe père-enfant n’a été rapporté dans les couples sérodifférents.\n* Facteurs viraux :\nIl existe une différence majeure entre le VIH de type 1 et le VIH de type 2, dont le taux de transmission mère-enfant est plus faible, entre 1 et 4 %.\nUne étude récente en Gambie a suggéré que le faible taux de transmission est en rapport avec des charges virales faibles, mais la quantification de l’ARN VIH-2 n’est pas encore disponible en routine.\nPlusieurs sous-types du VIH-1 ont été décrits, avec des distributions géographiques différentes, mais il n’a pas été établi de différence de transmission mère-enfant entre les sous-types du groupe M (A, B, C, G, E) ou le groupe O.\nChaque sous-type possède une grande variabilité génotypique et le nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps en fonction de l’évolution de la maladie.\nLa transmission peut concerner plusieurs variants, mais le plus souvent un seul variant est transmis.\nIl peut s’agir d’un variant minoritaire chez la mère, ce qui fait évoquer un processus de sélection dans le placenta ou chez le foetus lui-même.\nEn ce qui concerne les caractéristiques phénotypiques, plusieurs études ont montré que les souches n’induisant pas de formation de syncytia (NSI) et dont le tropisme est macrophagique (CCR-5) sont préférentiellement transmises, par rapport aux souches capables d’induire des syncytia (SI) et dont le tropisme est lymphocytaire (CXCR-4).\nCela pourrait être dû à un processus de sélection au niveau placentaire.\nÀ l’ère des thérapeutiques, la résistance aux antirétroviraux est une caractéristique importante.\nLa transmission de variants résistants à l’AZT a été rapportée.\nToutefois, des mères ayant une population mixte de virus résistants et sensibles à l’AZT ont pu transmettre une souche sensible à l’enfant.\nPlus récemment, la transmission de souches présentant la mutation M184V conférant une résistance au 3TC a été observée.\nLes cas de transmission en présence d’AZT-3TC semblent concerner préférentiellement ces souches résistantes, mais peuvent aussi concerner des souches sensibles au 3TC, alors même que la population est mixte chez la mère.\n* Facteurs d’environnement :\nLes facteurs nutritionnels ont été particulièrement étudiés en Afrique, suite à une publication du Malawi qui mettait en évidence un taux accru de transmission en cas de déficit en vitamine A chez la mère.\nDeux études faites aux États-Unis ont donné des résultats discordants.\nDans une étude en Côte d’Ivoire, la carence en vitamine A n’était pas liée au taux de transmission lorsque l’analyse tenait compte du taux de lymphocytes CD4 de la mère.\nLes carences nutritionnelles ou vitaminiques pourraient intervenir en favorisant des lésions placentaires, ou en augmentant la réceptivité du foetus aux infections.\nD’autres micronutriments pourraient jouer un rôle, dont le zinc et le sélénium.\nL’effet d’une supplémentation en vitamine A d’une part et en multivitamines d’autre part a été étudié dans plusieurs pays africains.\nMalheureusement, aucun effet protecteur contre la transmission mère-enfant du VIH n’a été obtenu.\nCertaines études américaines ont insisté sur le rôle du tabagisme et de la toxicomanie active.\nIl est difficile de dire s’il s’agit de facteurs indépendants, éventuellement par des lésions placentaires, ou de facteurs liés au taux d’accouchements prématurés et de ruptures prématurées des membranes.\nPar ailleurs, une étude américaine et des études africaines ont observé un taux de transmission plus élevé en cas de rapports sexuels non protégés avec un homme séropositif au VIH, sans que l’on en connaisse la raison : augmentation de la charge locale du virus, MST, chorioamniotite ?\n* Facteurs foetaux :\nComme pour la plupart des agents infectieux, l’exposition n’entraîne pas toujours une contamination.\nL’exposition du foetus au VIH est fréquente, car nous avons mis en évidence le virus dans le liquide gastrique chez un tiers des nouveau-nés de mères séropositives en présence d’AZT, alors que seulement 6 % étaient contaminés.\nIl y a quelques années, certaines publications ont fait état de la présence transitoire du VIH chez des nouveau-nés qui, par la suite, se révélèrent non contaminés. L’analyse moléculaire a ensuite montré qu’il s’agissait en fait d’erreurs d’étiquetage ou de laboratoire.\nPar ailleurs, des études mettant en évidence des réactions lymphocytaires T cytotoxiques (CTL) chez des enfants non infectés sont restées controversées.\nUne étude récente a montré que des lymphocytes T du sang de cordon d’enfants exposés non infectés réagissent en produisant de l’IL2 en réponse à une stimulation par des antigènes de membrane du VIH-1.\nCette étude relance la réflexion sur la notion d’exposition au virus.\nIl peut s’agir d’une simple présence au niveau des muqueuses ou bien d’une pénétration dans l’organisme suivie d’une infection « avortée ».\nPar ailleurs, il existe une relation entre l’hypotrophie foetale et le risque de transmission.\nL’infection in utero pourrait entraîner un retard de croissance, mais cela ne concerne qu’une minorité des enfants contaminés.\nÀ l’inverse, les foetus hypotrophiques pourraient être plus vulnérables à la contamination.\nEnfin, il pourrait y avoir des facteurs communs au retard de croissance in utero et à la transmission, tels que des lésions placentaires.\nLe degré de maturation du système immunitaire au moment de l’exposition au virus pourrait intervenir dans la relation épidémiologique entre la prématurité et la contamination de l’enfant.\nDes prédispositions génétiques jouent certainement un rôle dans la vulnérabilité à la contamination, comme cela a été également étudié dans la transmission sexuelle.\nOnt été évoqués l’haplotype HLA [Human leukocyte antigen], la concordance entre la mère et le foetus étant un facteur de risque.\nLa plupart des recherches portent sur le rôle des mutations des gènes codant pour divers récepteurs de chimiokines qui sont des corécepteurs de la gp120 du VIH.\nParmi ceux-ci, la mutation D32 du gène du CCR5 protègerait contre la contamination à l’état homozygote, mais cet état homozygote est rare.\nÀ l’état hétérozygote, la mutation est liée à une évolution plus lente de l’infection chez l’enfant.\nDans une étude américaine, les enfants homozygotes pour une autre mutation du CCR5, la 59356-T, avaient un risque accru d’être infectés.\n* Co-infections :\nLa notion de co-infection recouvre des problématiques différentes, selon qu’il s’agisse d’infections génitales et de MST, de placentites bactériennes ou parasitaires, d’infections opportunistes telles que la toxoplasmose ou le CMV.\nLa transmission du toxoplasme à partir d’une mère immunisée avant la grossesse a été rapportée dans diverses situations de déficit immunitaire, dont le VIH.\nDe même, l’infection congénitale à CMV est fréquente chez les enfants de mères séropositives à la fois au VIH et au CMV. Il s’agit, non pas de séroconversions CMV, mais de mères ayant une virémie CMV positive, voire une réactivation.\nLa transmission du CMV paraît plus fréquente lorsque l’enfant est contaminé par le VIH, et la progression de la maladie VIH est plus rapide chez les enfants co-infectés.\nChez les femmes virémiques pour le virus de l’hépatite C (VHC), sa transmission est plus fréquente lorsque la mère est co-infectée par le VIH, de l’ordre de 15 %, versus 6 % lorsque la mère est séronégative pour le VIH.\nDans une étude, le taux de transmission du VIH était plus élevé en cas de co-infection par le VHC.\nIl pourrait exister des déterminants communs à la transmission des deux virus.\n* Facteurs obstétricaux :\nL’effet protecteur d’une césarienne programmée (à membranes intactes et avant tout début de travail), longtemps controversé, est désormais bien établi.\nÀ l’inverse, il n’y a aucune diminution de la transmission en cas de césarienne non programmée, en cours de travail ou après la rupture des membranes.\nDans une méta-analyse portant sur les données individuelles, plus de 8 500 couples mèreenfant en tout, le taux de transmission était deux fois plus faible après une césarienne programmée qu’après une voie basse ou une césarienne non programmée.\nEn l’absence de traitement antirétroviral, la transmission était respectivement de 10,4 % versus 19 %.\nEn présence d’AZT, la transmission n’était que de 2 % versus 7,3 %.\nLes résultats chez les femmes traitées par AZT confirment ceux de l’enquête périnatale française, où le taux de transmission était de 0,8 % après césarienne programmée, 6,6 % après voie basse et 11 % après césarienne non programmée.\nL’effet protecteur de la césarienne programmée est confirmé par un essai thérapeutique randomisé européen.\nIl faut souligner que le bénéfice de la césarienne programmée est optimal en combinaison avec la prophylaxie par AZT.\nEn présence d’un traitement antirétroviral combiné virologiquement efficace, l’impact du mode d’accouchement n’est pas encore connu.\nDans une étude française (essai ANRS 075) portant sur 445 femmes traitées par bithérapie AZT-3TC, le taux de transmission était de 1,1 % en cas de césarienne programmée et de 1,75 % après un autre type d’accouchement.\nLa différence n’était pas statistiquement significative, mais les effectifs n’étaient pas suffisants pour affirmer l’absence de différence.\nLes autres facteurs obstétricaux clairement liés au risque de transmission dans de grandes séries sont l’accouchement prématuré, et surtout la rupture prématurée des membranes.\nLa transmission est moins fréquente lorsque les membranes sont intactes à l’accouchement et plus fréquente en cas de rupture prématurée des membranes, qu’elle soit à terme ou avant terme.\nLe taux de transmission augmente de façon linéaire en fonction de la durée d’ouverture de l’oeuf.\nCette augmentation linéaire signifie qu’il n’y a pas de seuil en deçà ou au-delà duquel le taux de transmission se stabiliserait.\nLa prématurité et la rupture prématurée des membranes sont souvent liées, et les analyses multivariées effectuées dans l’enquête périnatale française indiquent que le facteur prédominant est la durée d’ouverture de l’oeuf.\nOn observe d’autre part que le taux de transmission est plus élevé en cas de fièvre pendant le travail ou de chorioamniotite.\nEnfin, l’infection génitale ou une MST associée pendant la grossesse sont des facteurs de risque.\nCes différents facteurs sont liés et recouvrent la problématique des infections bactériennes latentes, peut-être médiée par l’activation de cytokines pro-inflammatoires.\nÀ l’inverse, la durée du travail ne semble pas augmenter le risque de transmission.\nDans l’enquête périnatale française, la présence d’un liquide amniotique sanglant dû le plus souvent à un placenta prævia ou à un décollement, était un facteur de risque élevé, mais elle est peu fréquente.\nLes gestes invasifs ou traumatisants au cours de la grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manoeuvres externes, amnioscopies) étaient associés à un risque accru dans l’enquête périnatale française.\nCette relation est plus difficile à étudier depuis l’introduction de la prophylaxie antirétrovirale, en raison du nombre plus faible d’enfants infectés.\nQuant aux gestes pendant l’accouchement, diverses études ne montrent aucun facteur clairement établi, qu’il s’agisse de l’épisiotomie, des déchirures vaginales, ou de l’extraction instrumentale par forceps ou ventouse.\nLe pH ou la pose d’électrodes au scalp étant déconseillés de tout temps, le risque encouru ne peut pas être quantifié.\nNombre d'affichage de la page 2544


Résultat présidentielle Saint Joseph (42800)\nLinternaute > Résultat présidentielle > Loire > Saint-Joseph\nRésultat de la présidentielle à Saint-Joseph (42800)\nRésultat primaire de la gauche à Saint-Joseph\nRésultat primaire de la droite à Saint-Joseph\nRésultat présidentielle 2012 à Saint-Joseph\nRésultat présidentielle 2007 à Saint-Joseph\nLes résultats de la présidentielle sont publiés. À Saint-Joseph, le président élu a finalement devancé Marine Le Pen au soir du deuxième tour de l'élection présidentielle. Emmanuel Macron a rassemblé 62% des voix contre 38,1% pour la députée européenne, Marine Le Pen. 1 092 habitants à Saint-Joseph ont pris part au second tour de scrutin, soit une participation de 77%. Emmanuel Macron avait déjà devancé les autres prétendants à l'Elysée avec 27% des suffrages deux semaines plus tôt, lors du premier tour. Marine Le Pen avait décroché la seconde place avec 24,0% des bulletins de vote. Les citoyens seront appelés dans les bureaux de vote dès le 15 mars 2020 : il s'agira de prendre part au résultat des élections municipales à Saint-Joseph.\nRésultat de la présidentielle 2017 à Saint-Joseph\nEmmanuel MACRON 584 61,93%\nMarine LE PEN 359 38,07%\nEmmanuel MACRON 296 26,50%\nMarine LE PEN 268 23,99%\nJean-Luc MÉLENCHON 206 18,44%\nFrançois FILLON 168 15,04%\nNicolas DUPONT-AIGNAN 81 7,25%\nBenoît HAMON 62 5,55%\nPhilippe POUTOU 8 0,72%\nRésultat de la primaire de la gauche à Saint-Joseph\nN.B. : Les résultats de la primaire de la gauche affichés ci-dessous sont ceux enregistrés dans le bureau de vote n°04200065 auquel les électeurs des 5 commune(s) suivante(s) étaient affectés : Saint-Joseph , Chagnon, Genilac, Saint-Martin-la-Plaine, Saint-Romain-en-Jarez.\nRésultat de la primaire de la droite à Saint-Joseph\nN.B. : Les résultats de la primaire de la droite affichés ci-dessous sont ceux enregistrés dans le bureau de vote n°0420309 situé à Rive-de-Gier et auquel les électeurs des 2 commune(s) suivante(s) étaient affectés : Saint-Joseph , Rive-de-Gier.\nFrançois Fillon 158 69,00%\nAlain Juppé 71 31,00%\nFrançois Fillon 108 44,63%\nNicolas Sarkozy 77 31,82%\nAlain Juppé 43 17,77%\nNathalie Kosciusko-Morizet 4 1,65%\nRésultat de la présidentielle 2012 à Saint-Joseph\nM. François HOLLANDE 530 50,19%\nM. Nicolas SARKOZY 526 49,81%\nM. François HOLLANDE 292 25,57%\nM. Nicolas SARKOZY 276 24,17%\nMme Marine LE PEN 238 20,84%\nM. Jean-Luc MÉLENCHON 127 11,12%\nM. François BAYROU 118 10,33%\nM. Nicolas DUPONT-AIGNAN 35 3,06%\nMme Eva JOLY 29 2,54%\nMme Nathalie ARTHAUD 9 0,79%\nRésultat de la présidentielle 2007 à Saint-Joseph\nM. Nicolas SARKOZY 589 54,59%\nMme Ségolène ROYAL 490 45,41%\nM. Nicolas SARKOZY 340 30,94%\nMme Ségolène ROYAL 243 22,11%\nM. François BAYROU 225 20,47%\nM. Jean-Marie LE PEN 132 12,01%\nM. Olivier BESANCENOT 31 2,82%\nM. Philippe de VILLIERS 27 2,46%\nMme Marie-George BUFFET 25 2,27%\nMme Dominique VOYNET 24 2,18%\nM. Frédéric NIHOUS 20 1,82%\nM. José BOVÉ 16 1,46%


Fines herbes - Encyclo-ecolo.com - l'encyclopédie écologique\n1 Les fines herbes\n1.1 Les avantages des fines herbes\n1.2 Les fines herbes et le persil\n1.3 au sujet des fines herbes\nLes fines herbes ce sont des condiments, des aromates ou des plantes aromatiques\nLes fines herbes sont donc des herbes potagères qui sont très appréciées saupoudrées dans un plat mijoté, sur une salade, ou encore en décoction pour rehausser le goût des plats...\nLes fines herbes embaument la cuisine ou le balcon. Fines herbes, le saviez-vous : Quant à la coriandre, son nom est apparu au XIIe siècle et vient du latin coriandrum, emprunté au grec koriandron. Ce mot signifie « punaise (kori) mâle (andros) », par allusion à l’odeur désagréable des graines fraîches, qui rappellerait celle que la punaise mâle diffuse.\nLaneth avait lui, la réputation de favoriser la fécondité du couple : les jeunes mariés portaient à leur corsage un bouquet d'aneth en allant à la messe\nLes avantages des fines herbes\n« Globalement, le principal intérêt des fines herbes, et il est important, c’est le goût. Elles permettent de rehausser des plats sans ajouter de matières grasses ou de sel. Mais on retrouve dans les fines herbes les mêmes vertus que dans les fruits et légumes : les fines herbes fournissent des vitamines, des antioxydants, des minéraux... mais en bien plus petite quantité évidemment !\nNB : il vaut mieux consommer les fines herbes fraîches », souligne Adeline Hermant nutritionniste. Le persil, par exemple, est bourré de vitamine C. A l'approche de l'été, nous vous conseillons donc d'abuser du taboulé libanais. « La menthe a des vertus digestives et calme les nausées. L'aneth est bon pour la digestion et pour se purifier. Comme le fenouil, on le conseille aux femmes qui veulent stimuler leur lactation », précise-t-elle. Une tisane d'herbes de Provence pour rester en forme\nLes fines herbes et le persil\nQuand on pense fines herbes,il y a immanquablement du persi qui est très riche en vitamine C. Le persil agrémente les salades. Le thym et le romarin sont appréciés sur les grillades.\nMais on peut faire des tisanes avec toutes les herbes aromatiques. « De temps en temps, quand je me sens un peu faible, je me prépare une tisane aux herbes de Provence, qui ont des vertus antispetiques et stimulantes, puisqu'elles contiennent du thym, de la sariette et plusieurs herbes qui ont ces propriétés. C'est d'ailleurs pour ça que bien des fines herbes sont utilisées dans des plats mijotés longuement : elles participent à leur conservation. »\n[modifier] au sujet des fines herbes\nDes astuces écolo contre la mauvaise haleine !\nRécupérée de « http://encyclo-ecolo.com/Fines_herbes »\nDernière modification de cette page le 1 juillet 2013 à 11:52.


Harry et Meghan, un film en préparation – BuzzNews\nHarry et Meghan, un film en préparation\nHome /Actualités/Harry et Meghan, un film en préparation\nUn film pour la télévision relatant le Megxit, le départ du prince Harry et de Meghan Markle quittant l’Angleterre pour l’Amérique est actuellement en chantier.\nLa chaine de télévision américaine Lifetime vient de donner le feu vert à la production du film Harry & Meghan: Escaping the Palace, a appris Deadline.\nLa chaine câblée semble avoir trouvé un filon intéressant, puisqu’il s’agira du troisième film qu’elle commande sur la vie du duc et de la duchesse de Sussex.\nEn 2018, elle s’était intéressée pour la première fois à ce couple chouchou de la monarchie avec le lancement du film Harry & Meghan. En 2019, la chaine revenait à la charge avec Harry & Meghan: Becoming Royal.\nCette fois avec Harry & Meghan: Escaping the Palace, les producteurs vont s’immiscer dans le palais de Buckingham afin de comprendre ce qui a poussé le prince Harry et sa femme Meghan à tout laisser derrière eux dans le but de se construire un futur et celui de leur garçon Archie loin de la monarchie britannique.\nSi l’on se fie aux propos tenus par le couple lors de l’entrevue accordée à Oprah Winfrey au début du mois, Harry & Meghan: Escaping the Palace va revenir sur l’isolement et la tristesse vécus par Meghan lorsqu’elle fut accueillie par la famille royale. On devrait aussi revenir sur les craintes de Harry envers la presse britannique qui refuse de revivre le cauchemar de la mort de sa mère, la princesse Diana.\nLe choix des acteurs qui prendront part à Harry & Meghan: Escaping the Palace est en cours. Le tournage devrait débuter plus tard ce printemps.\nBuckingham Palace vient d’ordonner une enquête externe pour faire la lumière sur certaines allégations voulant que Meghan Markle ait fait subir un environnement toxique à ses employés lorsqu’elle habitait Kensington Palace.\nÇa s’est passé un… 25 mars\nÇa s’est passé un… 26 mars\nBugs Bunny et ses amis auront bientôt leur hôtel\nAccident mortel: Alec Baldwin pourrait faire face à la justice\nLe masque de Ken Dryden exposé pour la première fois\n«The Crown»: Netflix défie le Prince William\nBeijing 2022: Des règles sévères attendent les athlètes\nActualités 2 146\nAlec Baldwin annule tous ses projets professionnels 773 views\nAlec Baldwin tue une personne et en blesse une autre lors d’un tournage 326 views\nHarry et Meghan: Netflix pourrait coûter leurs titres royaux 139 views\nAlec Baldwin brise le silence 117 views\nUne firme d’Elon Musk pourrait créer un vrai Jurassic Park 100 views\n© 2021 Buzznews. Tous droits réservés.


Changer vitre double vitrage Saint-Mandé - Faites-nous confiance pour tous vos besoins TEL: 06 44 64 09 80\nchanger vitre double vitrage Rue du Commandant René Mouchotte Saint-Mandé 06 44 64 09 80\nParmi les différentes prestations proposées, nos équipes de vitrerie comme : mise en place d’une survitre, installation de vitrages cassés, pose de double vitrage, mise en place de vitres isolantes, remplacement d’une fenêtre double vitrage, etc. Nous avons hâte de travailler chez vous dans les meilleurs délais.\nNous sommes en mesure d’intervenir à votre habitat la meilleure isolation phonique et thermique, tant pour les fenêtres. Si vous avez besoin d’installer un store ? Si vous souhaitez remplacer vos vitres cassées de fenêtres et portes fenêtres.\nLa porte renforcée avec des tarifs pas chers et compétitifs. 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Parmi les différentes prestations proposées, nos vitriers sont capables de faire par exemple citer les modèles de doubles vitrages existants sur le remplacement d'une canalisation défectueuse. On n'estime rarement pas à contacter le vitrier à la vente.\nVous êtes confronté à un problème de vitre ou le crochetage et ne peut pas être duplicables. Notre service de votre habitation ? Vous souhaitez obtenir des conseils avisés sur l’installation de vitres, la pose de baies vitrées, etc. Ces différents travaux vous sont proposés sept jours sur 7, de sept heures à minuit. Notre service de votre cour Il est déterminé par des courbes C’est ce qui n’est pas facile surtout si on mettait plus de gâches, plus robuste sera votre environnement. Il s’agit des informations sur la vitre, ainsi que ceux qui auraient pu tomber.\nD’ailleurs, vous pouvez solliciter de suite nos spécialistes en vitrerie s’occupera de vos vitres cassées sur les cambrioleurs ne font pas dans le commerce. On peut par exemple les tâches suivantes : mise en place d'une vitre, mise en place de double vitrage, remplacement de fenêtres double vitrage, mise en place des principes sonores d’habitations connectés qui feront connaître une présence dans votre collège à cause d’un moyen d’exploration de déplacement ou de tout autre souci.\nLes unités avec plus de trois points seront à ajuster, sans délaisser que si on mettait plus de trois points seront à adapter, sans délaisser que plus il y aura de gâches, plus impeccable serait votre protection.\nUn autre avantage de passer au double vitrage, installation d’une vitre, remplacement d’une verrière, installation de verrières, remplacement de vitre simple vitrage par un double vitrage classique avec la porte, les voleurs s'en prennent aux fenêtres.


Femme seule cherche de téléchargement de film busco pareja sexe\nStars 80, la suite.\nJuin 09, remontant le temps jour par jour, ce thriller à lhumour noir suit un shérif local tandis quil traque les trois suspects dun braquage de banque, dont son frère.\nTélécharger film gratuit n'est pas contrôlé par Hadopi lorsque les téléchargements sont effectués sur des serveurs situés à l'étranger, car Hadopi n'a pas autorité sur ses serveurs étranger.\nNos Patriotes (2017) HDLiGHT 1080p french, 02:33 3,3 /5 Après la défaite française de l'été 1940, Addi Ba, un jeune tirailleur sénégalais s'évade et se cache dans les Vosges.\nGenre : Comédie, Famille, Romance, date de sortie : 8 décembre 1993, année de production : 1993.Son ascension dans le monde du crime va le propulser à la tête du syndicat des dockers avant de concurrencer la mafia italienne.Dans les années 1970, une guerre des gangs éclate et, après s'être fait arrêté par la police, Greene devient informateur pour le FBI.Felon Qualité HDLiGHT 720p french Origine : américain Réalisation : Ric Roman Waugh Durée : 1h 44min Acteur(s) : Stephen Dorff, Val Kilmer, Marisol Nichols, Anne Archer Genre : Action Date de sortie : 5 novembre 2008 Année de production : 2008 Critiques Spectateurs.Celle-ci, danseuse pour Cassim, vaut très cher et quand Ali Baba découvre la cachette d'une bande de voleurs, il a l'idée de s'approprier le trésor caché afin de racheter Morgiane.Une fable esthétique et surréaliste qui cherche avec humour à expliquer le mal par labsence d m est un site de téléchargement de films et de séries basé sur le téléchargement direct où vous pouvez télécharger La Cosa.Grâce à m, vous pouvez télécharger La Cosa gratuit et vos séries sur Uptobox, Turbobit, Uploaded, Nitroflare, 1fichier ou Rapidgator.Pour télécharger La Cosa, vous devez choisir votre hébergeur Uptobox, Turbobit, Uploaded, Nitroflare, 1fichier ou Rapidgator.Atomic Blonde (2017) HDLiGHT 1080p truefrench, 05:54 3,3 /5 L'agent Lorraine Broughton est une des meilleures espionne du Service de renseignement de Sa Majesté ; à la fois sensuelle et sauvage et prête à déployer toutes ses compétences pour rester en vie durant sa mission.\nBlake, Morris Ankrum, Grandon Rhodes Genre : Fantastique, Epouvante-horreur, Science fiction Date de sortie : ée de production : 1956 Titre original : Earth.\nIl indique l'invasion imminente de la Terre.\nVous êtes fans de bons films?\nGrâce a cela vous pourrez regarder.Cela vous permettra de visionner.Tag : Idée film, Trouver un film, Idées films, idées film à regarder, Suggestion film, Film on line, Film a voir, Regarder film, Film à regarder, Films à voir, Film a voir.La loi française vous autorise à télécharger un fichier seulement si vous en possédez l'original.Envoyée seule à Berlin dans le but de livrer un dossier de la plus haute importance dans cette ville au climat instable, elle s'associe avec David Percival, le chef de station local, et commence site rencontre gratuit 13 alors un jeu despions des plus meurtriers.Amnésique, il essaye de se reconstruire grâce à Ailine, une étudiante en médecine.Toutefois les quarante voleurs ne comptent pas se laisser dépouiller si facilement.TrouveTonFilm est fait pour vous.XviD-extreme, télécharger le film headshot gratuitement, juin.La Cosa HD dvdrip en quelques minutes grâce.


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Moirans – Rives : match retour – Tennis Club de Rives\nAccueilActualitésMoirans – Rives : match retour\n21 Juillet 2021 470 0 0\nCes deux dernières années, fin de saison rime avec confrontation. Confrontation, certes, mais amicale et sportive, entre le Tennis Club de Moirans et le Tennis Club de Rives, deux clubs qui se sont rapprochés et qui aiment partager des projets ou simplement des bons moments.\nUne « rencontre par équipes » avait eu lieu à l’été 2020 à Rives, entre joueurs des deux clubs. Le match retour a eu lieu le 14 juillet 2021, à Moirans cette fois, sur les terrains couverts qui remplissaient bien leur fonction en ce jour de Fête nationale pluvieux.\nEn simple ou en double, avec des oppositions mixées à chaque rotation, les échanges de balle ont été disputés… mais pas autant que lors des vrais rencontres par équipes. Qu’importe ! Pour la dizaine de joueurs (et joueuses, grâce aux renforts de Carole et Cendrine !), l’essentiel était de se retrouver. Autour de la balle jaune et puis, surtout, autour d’une soirée arrosée (avec modération) qui donnait un avant-goût des vacances.\nA la rentrée de septembre, Moirans et Rives aborderont l’an III de leur rapprochement.\nTournoi 2021 du Tennis Club de Rives : un joli clap de fin\nTournoi 2021 du TC Rives : dernière ligne droite\nLe tournoi 2021 du TC Rives est lancé\nLe Tennis Club de Rives a fait sa rentrée\nTennis Club Rives © 2021 Tous droits réservés


Formation en communication et Soft Skills - Tamk-in Academy : Facilitateurs en Tunisie\nDans un environnement qui présente un niveau de complexité aussi important et qui requiert une adaptabilité constante, la facilitation nous paraît être un moyen particulièrement ingénieux et judicieux pour contribuer à un changement positif de notre environnement / de nos organisations / de notre entreprise / de la société ?\nLa facilitation consiste à rendre le travail d’un groupe plus facile en lui permettant d’élaborer des solutions réalistes, pertinentes et engageantes. C’est une approche applicable à tout type de contexte, profondément inclusive et permettant d’utiliser au mieux l’intelligence collective d’un groupe.\nLa Facilitation C’est pour :\n. (Re)crée du lien dans les organisations, (Re)donne du sens à nos responsabilités et (Re)connecte chacun à son envie d’aller de l’avant.\n. Favoriser l’intelligence collective tout en mobilisant la créativité et la force de la parole individuelle donne à chacun la possibilité d’être reconnu et valorisé dans sa singularité.\nNotre mission est de familiariser et de professionnaliser le plus grand nombre de personnes à la facilitation en essaimant une facilitation pragmatique, sur-mesure, cohérente, et en favorisant l’autonomie de nos clients.


Le lancement officiel de l'événement du groupe TNC dévoilé au centre commercial Buyaladdin | BlockBlog\nLe lancement officiel de l'événement du groupe TNC dévoilé au centre commercial Buyaladdin\nGroupe de solutions informatiques TNC (TNC) est une société mondiale de développement de chaînes de blocs basée à Dubaï, aux Émirats arabes unis. Dans l’idée d’unifier le monde de la crypto-monnaie, TNC a officiellement présenté les objectifs principaux, les stratégies commerciales et l’écosystème en synergie de la société lors du lancement officiel de l’événement, hier, le 16 juillet, au Rockefeller Center de New York.\nLe discours d'ouverture de l'événement a été prononcé par Steven Melnik, ambassadeur honoraire mondial de la République libre de Liberland. Il a évoqué la vision de Liberland de devenir une société alimentée par la crypto-chaîne et le blockchain, fonctionnant au sein d'un gouvernement décentralisé, percevant des taxes volontaires et promouvant la liberté personnelle et économique de ses citoyens. Conformément à l’objectif de TNC, Liberland bénéficiera des services de TNC en matière de conseil en matière de blockchain et recevra une assistance complète pour l’intégration de la technologie du blockchain et la recherche de développeurs de standards mondiaux adaptés au développement de micronation.\nParmi les points forts de l’événement figurait la présentation faite par Le PDG de TNC, Bruce Jeong. Selon Bruce, TNC a été créée en octobre 2018. Elle possède actuellement des succursales mondiales dans différentes parties du monde, notamment au Royaume-Uni, à Singapour, en Corée du Sud, au Japon, à Hong Kong, en Russie et en Inde. Avec ses quatre principaux objectifs: Token Development, Blockchain Solutions, Blockchain Academy et Mergers & Acquisitions (M & A), TNC a élaboré des stratégies commerciales en collaboration avec de nombreux experts du secteur et dirigeants d'entreprise.\nTNC est actuellement en train de évaluations et évaluation. Avec des ressources substantielles, ils ont évalué plus de 1 700 entreprises cotées sur CoinMarketCap. Après mûre réflexion, TNC sélectionnera 500 entreprises ayant le plus grand potentiel de réussite dans l’industrie de la cryptographie. De plus, le jeton TNC qui sera développé prochainement serait intégré comme l'un des moyens de paiement sur la plateforme du centre commercial Buyaladdin. Cela dit, Buyaladdin est sur le point de rassembler 100 millions d’utilisateurs d’application Aladdin Wallet dans le cadre du projet de fusion et acquisition de TNC.\nL’annonce publique et la démonstration en direct de Buyaladdin ont constitué une partie importante du lancement de la TNC. Buyaladdin a pour objectif de devenir une plate-forme de magasinage en ligne de premier plan offrant une expérience de magasinage en ligne extraordinaire au moyen de crypto-devises. En résolvant le problème des transactions en ligne et des frais de transaction élevés, les clients peuvent facilement faire leurs achats en ligne en utilisant la cryptographie via Buyaladdin.\nL’application Buyaladdin sera mise en ligne en octobre et les passionnés de shopping, ainsi que les utilisateurs de crypto, pourront commencer leurs achats en ligne au sein des principaux e-commerçants intégrés à l’application. Ce marché mondial inclura Amazon, eBay, Walmart, Rakuten, Lazada et bien d’autres encore qui seront ajoutés dans un proche avenir.\nParallèlement à cette entreprise, TNC a également investi 5 000 000 USD dans une nouvelle application de portefeuille numérique, Aladdin Wallet. Les fonds contribueront aux développements ultérieurs au sein de l'application, en garantissant des transactions cryptographiques rapides et sécurisées rendues possibles grâce à sa fonction de messagerie instantanée, et une protection contre les menaces de sécurité. Les utilisateurs d'Aladdin Wallet auront le privilège d'utiliser la version bêta de l'application Buyaladdin en septembre.\nEn contactant des experts-conseils de différents secteurs du monde, TNC préparera sans aucun doute son succès. Des personnes respectées telles que Bruce Porter, Hideo Ito, Clara Florey, Arben Kane et Misha Hanin font partie des conseillers de confiance mentionnés qui croient en la vision de TNC.\nEn effet, avec l’événement de TNC lancé avec succès à New York, de nouvelles mises à jour devraient être entendues à propos de cette société. TNC, qui a des projets ambitieux et des objectifs ambitieux, fera une différence énorme dans le secteur de l'innovation technologique – et tout le monde devrait y être prêt.\nTraduction de l’article de CoinSpectator : Article Original\nLe stock de Netflix (NFLX) chute de 10% alors que le nombre de ses abonnés a fortement diminué\nlibero efficitur. elit. mattis ut non Praesent suscipit Aliquam ultricies


MOTS CLES : Immobilier | Prix | Notaires de France\nLes Notaires de France viennent de partager une étude sur l'évolution des prix depuis vingt ans, sur l'ensemble des métropoles, hors région francilienne. Selon les résultats, Bordeaux est devenue l'une des villes les plus chères de France.\nSur les 20 dernières années, l'évolution des prix de l'immobilier a progressé de manière identique sur l'ensemble des métropoles en France, selon les résultats d'une étude établie par les Notaires de France. Ils estiment ainsi que ces évolutions se sont distinguées en plusieurs phases. De 1997 à 2005 tout d'abord, les prix ont ainsi augmenté pour atteindre un pic de 18% sur le collectif et + 14% sur l'individuel en 2005. Ces huit années ont été suivies d'une période de ralentissement de l'augmentation des prix entre 2006 et 2007, alors même que le marché de l'immobilier n'était pas encore impacté par la crise des « subprimes » en 2008-2009. L'étude des Notaires de Frances révèle que durant cette période, les prix de l'immobilier ancien ont baissé jusqu'à -8%. Puis, à partir de 2010-2011, la hausse des prix a repris aux alentours de 5%, avant de baisser de nouveau entre 2012 et 2015. Enfin, dès 2016, les prix ont de nouveau connu une stabilité sur le collectif et une légère hausse sur l'individuel.\n17 métropoles étudiées\nL'étude des Notaires de France détaille également l'évolution des prix selon le type de bien (maison ancienne ou appartement ancien) parmi 17 métropoles divisées en trois groupes : 2 métropoles à « statut spécial » (Lyon et Aix-Marseille- Provence), 9 métropoles « obligatoires » de plus de 400 000 habitants situés dans une aire urbaine de plus de 650 000 habitants (Bordeaux, Rennes, Grenoble, Lille, Nantes, Rouen, Nice, Strasbourg et Toulouse), et 6 métropoles « volontaires » qui sont des capitales régionales ou des centres d'emploi de plus de 400 000 habitants (Orléans, Dijon, Brest, Montpellier, Nancy et Tours).\nLes prix ont flambé à Bordeaux\nToutes analyses confondues, Bordeaux se démarque largement des autres métropoles sur tous les tableaux. En effet, sur 20 ans, la métropole girondine a vu l'évolution des prix « de référence » médians progresser de 248% pour les appartements anciens et 215% pour les maisons anciennes. L'étude souligne notamment que Bordeaux est « la seule métropole qui voit ses prix tripler sur les deux marchés ». Au niveau des appartements, Lyon (+203%), et Toulouse (+198%) ont également beaucoup progressé. A L'inverse, les prix ont le moins augmenté dans les métropoles d'Orléans (86%), Dijon (88%), Brest (92%) et Nancy (97%).\nEn termes de niveau de prix de ces 17 métropoles, le classement a aussi beaucoup évolué ces vingt dernières années. Une nouvelle fois, Bordeaux tire son épingle du jeu et fait un bond de la 14ème place en 1997 à la 2ème en 2016 sur les appartements anciens, et de la 12ème à la 3ème place sur les maisons anciennes. Déjà sur la plus haute marche du podium en 1997 sur les maisons anciennes, Métropole Nice Côte d'Azur est toujours en tête 20 ans plus tard, et passe de la 5ème à la première place sur le logement.\nNice-Côte-d'Azur toujours en tête\nAu niveau des appartements, certaines métropoles ont également largement progressé, à l'image de Lyon qui est passé de la 11ème à la 3ème place. Nantes, de la 12ème à la 4ème place, et Montpellier, de la 10ème à la 5ème place, ont connu aussi une belle évolution. A l'opposé, Strasbourg, qui était leader en 1997, est aujourd'hui à la 7ème place, Tours Métropole, qui était 3ème, est passé à la 10ème place, et Orléans a chuté de la 4ème à la 13ème place. En revanche, certaines métropoles comme Toulouse et Métropole du Grand Nancy sont restées stables.\nAu niveau des maisons anciennes, Nantes Métropole a progressé, passant de la 11ème à la 6ème place au cours de ces vingt dernières années. Toulouse et Lille ont connu aussi une bonne courbe, passant respectivement de la 15ème à la 8ème place et de la 14ème à la 9ème place. Du côté des prix de vente, c'est Dijon qui enregistre la plus forte baisse au classement, terminant à la 11ème place après avoir pourtant occupé la deuxième marche du podium en 1997. Grenoble (de la 3ème à la 7ème place) et Orléans (de la 7ème à la 13ème place) ont aussi chuté au classement.


Etudiants : savez-vous quel est le vrai coût de votre logement ? - L'Express Votre Argent\nEtudiants : savez-vous quel est le vrai coût de votre logement ?\nFrais d'agence, assurance, taxe d'habitation, forfait Internet... De nombreuses dépenses annexes sont à prendre en compte pour calculer le coût réel d'un logement étudiant sur 12 mois. Pour un loyer de 500 € il faut en réalité prévoir 730 € par mois.\nLe budget logement réel d'un étudiant est environ 46% supérieur au prix de son loyer.\nPublié le 15/05/2013 à 16:42\nSi les étudiants sont actuellement en pleine révision avant les examens de fin d'année, ils ne vont pas tarder à se lancer à la recherche d'un logement pour l'année prochaine. Pour les y aider, le site location-etudiant.fr vient de sortir une estimation du coût réel des logements. En effet, il serait illusoire de penser que le prix d'un logement se résume au montant du loyer et du dépôt de garantie. Beaucoup d'autres dépenses sont à prendre en compte pour anticiper la facture réelle d'un logement sur les 12 mois.\nL'installation, première étape du parcours, ne doit pas être sous-estimée. C'est à ce moment-là que les frais s'accumulent le plus vite. Il est important de les avoir en tête pour éviter les surprises et les déconvenues.\nSimulation pour un logement à 500 € par mois\nDépôt de garantie (2 mois hors charges) 940€\n1er mois de loyer 500€\nFrais d'agence 500€\nLocation véhicule pour déménagement 100€\nAchat divers (mobilier, électroménager) 450€\nCoût total 2 560€\nInstallation 2 560€\nTaxe d'habitation 130€\nTaxe ordures ménagères 30€\n11 mois de loyer 5 500€\nForfait Internet 300€\nCoût total 8 740€\nEn prenant en compte ces dépenses, le loyer de 500€ par mois revient en réalité à 730 € par mois. Soit un surcoût de 46 %. En parallèle des 6 000 € de loyer, les frais annexes rerpésentent 2 770 €.\nDans les grandes villes où le marché locatif est souvent tendu, mieux vaut être bien préparé avant d'entamer les visites, pour ne laisser passer aucune opportunité.\nDe nombreux organismes existent pour aider les étudiants à financer leur installation, leur caution, leurs loyers, comme la Caf, L'APL, l'ALS, le Loca Pass, les prêts étudiants, les avances rentrée accordées par les banques... Certaines demandes sont à effectuer assez tôt.\n« Etudiants : savez-vous quel est le vrai coût de votre logement ? »


2015-5-9 Introduction au traitement des minerais Flottaison par mousse ... Des circuits de flottation sont souvent utilisés à une plage de pH de 7,5 à 11,5 – basique-. ... par exemple, 0,75% de Cu et 0,015% de Mo) est introduit dans le circuit de broyage où de l'eau est ajoutée et le minerai est broyé à la taille appropriée. De la chaux et une\n2021-10-19 Concevoir et optimiser des procédés industriels de traitement de minerais efficaces et durables. De nos jours, les sociétés minières et métallurgiques sont confrontées à divers défis. Pour les mener à bien, elles doivent élaborer des\nTRAITEMENT ET VALORISATION DES MINERAIS 7 Janvier 2013 ... cette séquence présente l’avantage de n’effectuer le broyage fin que sur une quantité réduite de matière, ... du fait qu’elle se trouve en tête du circuit et qu’elle reçoit parfois d’énormes blocs. En conséquence, la taille et la structure de cet atelier doivent tenir ...\n2021-10-26 Bilans de matière en intégrant la granulométrie, teneur. Fragmentation : énergie de surface et de broyage, dureté/friabilité, concassage, granulation, broyage, pulvérisation, voies sèches et humides, indices de performance, ratio de réduction. Boues. Procédés de séparation des minerais.\n2021-10-19 Concevoir et optimiser des procédés industriels de traitement de minerais efficaces et durables. De nos jours, les sociétés minières et métallurgiques sont confrontées à divers défis. Pour les mener à bien, elles doivent élaborer des procédés\n2020-1-23 Une étape supplémentaire pour répondre aux besoins d’optimisation des procédés des ingénieurs des mines Que ce soit pour concevoir ou pour optimiser une usine de traitement de minerais, l’utilisation d’une approche de simulation à l’état\n2021-9-18 Traitement des minerais - CanmetMINES. ... Réalisation d’études et de mises à l’essai exhaustives de tous les aspects d’une usine de traitement des minéraux, comme la comminution, la séparation et la flottation ... Extraction de minéraux précieux par broyage de minerai (capacité de 10 kg)\n2021-10-26 2021-10-26 Bilans de matière en intégrant la granulométrie, teneur. Fragmentation : énergie de surface et de broyage, dureté/friabilité, concassage, granulation, broyage, pulvérisation, voies sèches et humides, indices de performance, ratio de réduction. Boues. Procédés de séparation des minerais.\n>> Next:Forage De Puits D Argile De Bentonite Vendre Bentonite


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