Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte - Encyclopédie médicale - Medix\nHémorragies digestives non traumatiques de l’adulte\nL’hémorragie digestive aiguë non traumatique de l’adulte est une des principales urgences digestives et demeure une cause importante de morbidité et de mortalité.\nL’hémorragie digestive est un symptôme, motif de recours aux urgences dont les causes les plus fréquentes sont les ulcères et ulcérations, et l’hypertension portale.\nL’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le vieillissement de la population expliquent l’absence apparente d’amélioration du pronostic bien que la stratégie diagnostique et thérapeutique ait beaucoup évolué ces dernières années.\nLa prise en charge initiale doit permettre une évaluation précoce de la gravité.\nLes examens endoscopiques ont permis d’améliorer sensiblement la performance diagnostique et thérapeutique.\nL’individualisation de critères pronostiques cliniques et endoscopiques regroupés sous forme de score a modifié la prise en charge des malades.\nIls permettent la définition de groupes de malades à haut risque de récidive nécessitant une surveillance étroite ou à l’opposé des groupes de malades à faible risque dont la durée d’hospitalisation peut être réduite.\nLa comorbidité en cas d’hémorragie ulcéreuse et les complications liées à l’insuffisance hépatique en cas de cirrhose sont des éléments pronostiques essentiels.\nLes hémorragies digestives basses posent des problèmes diagnostiques souvent plus complexes.\nEn cas d’hémorragie abondante, il est impératif d’éliminer dans un premier temps une origine haute ; la stratégie diagnostique endoscopique et radiologique dépend étroitement du caractère actif ou non de l’hémorragie.\nLe développement de thérapeutiques non chirurgicales a transformé le traitement en urgence des hémorragies digestives.\nAinsi, l’hémostase endoscopique est devenue le traitement de première ligne des ulcères diminuant le nombre de transfusions et le recours à la chirurgie d’urgence.\nLes traitements vasopresseurs font partie intégrante de la stratégie thérapeutique dans les hémorragies chez le malade atteint de cirrhose et doivent être débutés très précocement.\nIls sont complétés par l’hémostase endoscopique en urgence des varices oesogastriques par sclérothérapie ou par ligature.\nL’ensemble de ces progrès dans la prise en charge thérapeutique a amélioré le pronostic des hémorragies et repose sur la collaboration indispensable entre les équipes des urgences, de réanimation, de gastroentérologie, de radiologie et de chirurgie dans la prise en charge des hémorragies digestives aiguës non traumatiques de l’adulte.\nL’incidence annuelle des hémorragies digestives aiguës de l’adulte est difficile à préciser.\nLes études épidémiologiques anglo-saxonnes l’évaluent de 100 à 150 épisodes pour 100 000 habitants.\nLes données épidémiologiques en France sont peu précises du fait de l’absence de registre national et du fait que l’hémorragie digestive n’est pas une maladie mais un symptôme.\nLa seule étude française réalisée en région Ouest montre une incidence annuelle de 146 pour 100 000 habitants.\nL’hémorragie digestive motive l’hospitalisation dans 79 % des cas et elle survient à l’hôpital dans les autres cas.\nL’âge médian de survenue des hémorragies varie de 61 à 71 ans selon les études, et le sex-ratio varie de 1,35 à 1,79, le risque étant plus élevé chez l’homme.\nL’origine de la plupart des hémorragies digestives aiguës non traumatiques de l’adulte se situe dans le tractus digestif supérieur.\nPlus des trois quarts des hémorragies digestives proviennent d’une lésion située au-dessus de l’angle de Treitz, ce qui définit les hémorragies digestives hautes.\nTrois quarts de ces hémorragies se révèlent par une hématémèse et 20 % par un méléna.\nDans moins de 5 % des cas, il s’agit d’une rectorragie qui témoigne d’un saignement postpylorique très actif.\nDans 10 % des cas d’hémorragie digestive haute, il n’y a pas d’hématémèse ni de sang dans le liquide gastrique.\nLa performance diagnostique de l’endoscopie, proche globalement de 85 %, augmente avec la précocité de l’examen et il est recommandé de le réaliser dans les 12 premières heures.\nLa cause principale d’hémorragie digestive aiguë en France est la maladie ulcéreuse gastrique et duodénale et les ulcérations aiguës gastroduodénales.\nLa prise d’AINS favorise la survenue des hémorragies digestives, notamment gastriques.\nLa maladie ulcéreuse gastroduodénale est à l’origine de 35 à 40 % de ces hémorragies.\nLa moitié des ulcères se situe dans l’estomac et l’autre moitié dans le duodénum.\nL’hémorragie digestive est la complication la plus fréquente de l’ulcère gastrique qu’elle complique dans 20 à 30 % des cas.\nL’hémorragie digestive aiguë révèle la maladie ulcéreuse gastroduodénale dans un tiers des cas et peut n’avoir été précédée ni accompagnée d’aucune symptomatologie douloureuse.\nLa récidive hémorragique après un premier épisode hémorragique s’observe dans 30 à 50 % des cas.\nLes gastroduodénites sont à l’origine de 15 % des hémorragies digestives hautes.\nLa rupture de varices oesophagiennes est la deuxième cause d’hémorragie digestive haute.\nElle représente de 5 à 25 % de l’ensemble des hémorragies selon les pays.\nLa prévalence est plus élevée en France que dans les autres pays occidentaux.\nL’oesophagite, le syndrome de Mallory-Weiss représentent chacun 5 % environ des causes d’hémorragie. Les hémorragies digestives d’origine basse représentent environ 20 % de l’ensemble des hémorragies.\nLa détermination de la cause est plus difficile en cas d’hémorragie digestive basse et elle n’est retrouvée que dans 60 à 70 % des cas.\nLe taux de mortalité des hémorragies digestives est compris entre 5 et 10 % mais le décès n’est directement imputable à la spoliation sanguine que dans le quart des cas.\nCe taux demeure stable depuis plusieurs décennies.\nLes trois quarts des hémorragies s’arrêtent spontanément.\nEn revanche, le taux de mortalité des malades qui continuent à saigner est élevé, de l’ordre de 40%.\nL’incidence des hospitalisations liées à l’hémorragie digestive aiguë reste également stable et n’a pas été influencée par les progrès thérapeutiques récents de la maladie ulcéreuse contrairement à ce qui s’est passé pour l’hospitalisation des poussées de maladie ulcéreuse gastroduodénale sans hémorragie qui a quasiment disparu depuis 20 ans.\nCe fait s’explique probablement par le vieillissement de la population et l’utilisation plus importante des AINS qui ont accru l’incidence et la morbidité de ces hémorragies.\nLa mortalité varie en fonction de la cause.\nLes hémorragies liées à l’hypertension portale ont une mortalité de l’ordre de 20 % tandis que la mortalité de l’hémorragie ulcéreuse est de l’ordre de 5 %.\nLa mortalité ne s’explique généralement pas par la perte sanguine elle-même mais par la décompensation de pathologies préexistantes telles qu’une cardiopathie ischémique, une insuffisance rénale, une hépatopathie ou une insuffisance respiratoire chronique.\nLa récidive hémorragique est un facteur de gravité indépendant et un des buts de la prise en charge est de l’éviter.\nL’étude des facteurs pronostiques de l’hémorragie par ulcère gastroduodénal montre que la récidive est liée à l’importance du saignement initial, en particulier s’il a été marqué par un état de choc, l’âge élevé des malades et les critères endoscopiques de l’ulcère.\nLa présence d’Helicobacter pylori et la prise d’AINS ne semblent pas impliquées.\nEn ce qui concerne le décès, les facteurs de risque sont l’âge, l’existence d’un collapsus cardiovasculaire initial, une pathologie associée et les critères endoscopiques de récidive hémorragique de l’ulcère.\nL’étude du devenir des malades atteints de cirrhose dans les mois qui suivent un épisode d’hémorragie digestive démontre la relation qui existe entre la gravité de l’hémorragie et celle de la maladie hépatique au moment du saignement.\nLa mortalité globale des hémorragies chez les malades atteints de cirrhose est de 20 %.\nParmi les malades appartenant au groupe C de la classification de Child, le taux atteint 50 %.\nLa mortalité des hémorragies liées à l’hypertension portale a diminué ces dernières années.\nCette amélioration, qui s’observe quelle que soit la gravité de la cirrhose, est probablement due à une meilleure prise en charge.\nLa perte sanguine est rarement directement responsable du décès mais elle s’accompagne de complications parfois fatales telles que les infections, l’encéphalopathie, l’insuffisance hépatique et rénale.\nLe risque de décès est accru pendant le mois qui suit l’épisode hémorragique.\nAu-delà du troisième mois, la courbe de survie rejoint celle des malades atteints de cirrhose qui n’ont pas saigné.\nLa récidive hémorragique est fréquente et constitue un élément pronostique important.\nCependant, la gravité de l’atteinte hépatique est le facteur pronostique majeur de la survie à court terme et de la survenue des complications liées aux traitements.\nL’âge et la fonction rénale auraient pour certains une valeur pronostique propre.\nLes antécédents hémorragiques, le nombre de culots transfusés et la cause de la cirrhose ne paraissent pas être des facteurs pronostiques indépendants.\nEnfin, une méta-analyse a montré que l’infection était un facteur pronostique indépendant pour le décès en cas d’hémorragie chez le malade atteint de cirrhose.\nQuatre-vingt pour cent des hémorragies digestives proviennent du tractus digestif supérieur.\nDans la maladie ulcéreuse gastroduodénale, l’hémorragie est la conséquence d’une rupture artérielle ou artériolaire au fond du cratère ulcéreux ou d’un saignement de la muqueuse dans la zone de l’ulcère.\nLorsque la maladie gastroduodénale est ancienne, en particulier chez le sujet âgé, la rupture artérielle est le plus souvent en cause et l’arrêt spontané de l’hémorragie est peu fréquent.\nEn revanche, le saignement muqueux est le plus souvent en cause dans les ulcères récents.\nL’hémorragie est révélatrice de la maladie ulcéreuse dans 30 % des cas.\nL’arrêt spontané de l’hémorragie s’observe dans 80 % des cas mais la récidive ultérieure est fréquente, de l’ordre de 30 % en l’absence de traitement.\nLes facteurs favorisant les hémorragies digestives chez un patient ayant une maladie ulcéreuse sont les AINS avec un risque relatif compris entre 2 et 15 pour l’aspirine et entre 3 et 9 pour les AINS non salicylés, les traitements antithrombotiques et l’intoxication alcoolique aiguë.\nCertains facteurs de risque des hémorragies digestives aiguës d’origine ulcéreuse associés à la prise d’AINS ont été mis en évidence : il s’agit de l’âge supérieur à 60 ans, du sexe féminin pour certains auteurs, des antécédents d’ulcère duodénal ou d’une hémorragie ulcéreuse antérieure, de l’association de deux AINS, d’une dose élevée d’AINS, d’un début récent du traitement AINS (quatre premières semaines de traitement), d’un stress physique ou psychique récent.\nLa présence d’Helicobacter pylori ne semble pas influencer le risque hémorragique en cas de prise d’AINS.\nLa présence d’Helicobacter pylori en elle-même constitue un facteur de risque reconnu de complication ulcéreuse hémorragique avec un risque de 3 pour l’ulcère duodénal et de 4 pour l’ulcère gastrique.\nLes corticostéroïdes ne semblent pas augmenter le risque de saignement ulcéreux, sauf s’ils sont utilisés en association avec des AINS.\nLa prise d’AINS favorise l’hémorragie de la maladie ulcéreuse ainsi que l’apparition d’ulcérations hémorragiques.\nLa mortalité globale de l’hémorragie digestive d’origine ulcéreuse est proche de 5 % et est relativement stable depuis 30 ans malgré les progrès thérapeutiques.\nB - AUTRES LÉSIONS OESOGASTRODUODÉNALES :\nLe syndrome de Mallory-Weiss est une déchirure de la muqueuse gastrique et/ou oesophagienne au niveau du cardia consécutive à des vomissements itératifs.\nElle mesure quelques millimètres à quelques centimètres de long et 2 à 3 mm de large.\nOrientée dans l’axe longitudinal de l’oesophage, elle est généralement unique.\nDans 80 % des cas, la déchirure siège dans l’estomac et dans 20 % des cas au niveau de la muqueuse oesophagienne. Elle peut être à cheval sur les deux muqueuses.\nLe syndrome est favorisé par la prise d’alcool et d’AINS.\nLe pronostic global de ces hémorragies est bon. Seules les hémorragies actives ou persistantes nécessitent un traitement d’hémostase endoscopique.\nL’oesophagite peptique peut être à l’origine d’une hémorragie digestive lorsqu’elle est sévère (grade III) ou chez les sujets présentant un ulcère du bas oesophage (ulcère de Barrett).\nLes hernies hiatales peuvent être responsables d’hémorragie digestive aiguë lorsqu’il existe un ulcère du collet herniaire, un ulcère du bas oesophage ou lorsqu’elles sont compliquées d’oesophagite.\nLes saignements sont favorisés également par la prise d’AINS et sont en règle de faible abondance.\nLes tumeurs malignes ou bénignes gastriques constituent une cause relativement rare d’hémorragie digestive.\nElles justifient la pratique systématique de biopsies des berges d’un ulcère gastrique, lorsque l’hémorragie aiguë est contrôlée.\nL’intensité des hémorragies digestives des tumeurs sous-muqueuses, y compris bénignes, contraste avec la petite taille de l’ulcération de la muqueuse visible en endoscopie.\nL’examen de choix dans le contexte de l’urgence est le scanner dès qu’une compression extrinsèque est évoquée en endoscopie.\nL’ulcération simplex de Dieulafoy est responsable d’hémorragies de grande abondance.\nIl s’agit d’une lésion superficielle de petite taille érodant une artériole sous-muqueuse, difficile à diagnostiquer puisqu’elle n’est reconnue lors de la première endoscopie qu’une fois sur deux.\nElle siège le plus souvent dans la partie haute de l’estomac.\nL’âge moyen de survenue est de 50 ans avec un sex-ratio de deux hommes pour une femme.\nLa possibilité de saignement abondant et de récidive sévère justifie une surveillance étroite des malades.\nLes gastrites et duodénites aiguës représentent 2 à 3 % des hémorragies digestives aiguës.\nElles comportent habituellement des érosions multiples souvent favorisées par la prise d’AINS ou d’alcool.\nLes anomalies vasculaires dans le cas d’une maladie angiomateuse de Rendu-Osler et d’angiodysplasie gastroduodénale sont plus souvent responsables d’une hémorragie d’origine colique que gastroduodénale.\nL’hémostase endoscopique par coagulation au plasma argon est le traitement de choix.\nL’hémobilie est une cause rare associant des douleurs biliaires, un ictère et une déglobulisation.\nPlusieurs causes peuvent être à son origine : lésion traumatique du foie, anévrisme de l’artère hépatique rompu dans les voies biliaires, tumeurs hépatiques ou des voies biliaires.\nElle peut être iatrogène après une ponction-biopsie hépatique.\nLes wirsungorragies sont rares et compliquent essentiellement les pancréatites chroniques.\nElles sont liées à une rupture d’un pseudoanévrisme artériel dans le canal de Wirsung ou dans un pseudokyste communiquant avec le canal pancréatique.\nLes fistules aortoduodénales sont responsables d’hémorragies digestives souvent massives évoluant en deux temps et compliquent 2 à 4 % des prothèses aortiques.\nElles surviennent en moyenne 2 à 5 ans après le geste chirurgical vasculaire.\nC - HÉMORRAGIES DIGESTIVES BASSES :\nLes hémorragies digestives basses sont plus fréquentes chez le sujet de plus de 60 ans et chez l’homme.\nLeur incidence annuelle a été évaluée à 20 épisodes pour 100 000 habitants.\nLes causes anales sont les plus fréquentes, en particulier la pathologie hémorroïdaire et les fissures anales.\nElles sont rapidement reconnues par l’examen clinique et sont rarement à l’origine d’hémorragies abondantes.\nLa diverticulose colique est la cause la plus fréquente des hémorragies digestives basses abondantes.\nL’hémorragie complique 5 % des diverticuloses coliques.\nElle révèle la diverticulose dans 15 à 20 % des cas.\nBien que 80 % des diverticules soient situés dans le côlon gauche, les diverticules du côlon droit sont responsables de 50 % des hémorragies d’origine diverticulaire.\nLe saignement des diverticules peut être favorisé par la prise d’AINS.\nLes angiodysplasies sont des anomalies vasculaires dégénératives apparaissant le plus souvent chez le sujet âgé, touchant préférentiellement le côlon droit et le cæcum.\nElles sont plus fréquemment observées chez les sujets ayant un rétrécissement aortique ou une insuffisance rénale et en cas de maladie de Willebrand.\nLes lésions sont souvent multiples et se situent dans une même portion du côlon.\nLes ulcérations thermométriques peuvent être à l’origine d’hémorragies digestives basses abondantes.\nElles sont liées à une dilacération longitudinale de la muqueuse antérieure du rectum.\nIl s’agit d’une pathologie presque exclusivement française.\nLes coliques ischémiques s’observent dans 5 à 10 % des hémorragies digestives basses, parfois dans un contexte de bas débit cardiaque, de prise médicamenteuse ou au décours d’une intervention chirurgicale sur l’aorte abdominale.\nElles surviennent habituellement chez le malade de plus de 60 ans ayant des antécédents cardiovasculaires. Le plus souvent, elles surviennent spontanément.\nElles s’accompagnent fréquemment de douleurs abdominales.\nElles atteignent préférentiellement le côlon gauche, en particulier le sigmoïde et l’angle gauche.\nLors des colites inflammatoires, l’hémorragie digestive est rarement abondante.\nDans ce cas, les lésions touchent plutôt le côlon que le grêle.\nLes tumeurs rectocoliques peuvent être responsables d’hémorragies digestives basses en général chronique ou de faible abondance.\nElles représentent 10 à 15 % des hémorragies digestives basses abondantes.\nLes causes plus rares d’hémorragies basses sont les ulcérations simplex du côlon, les polypectomies endoscopiques qui se compliquent d’hémorragie dans 1 % des cas. Le diverticule de Meckel est rarement en cause chez l’adulte.\nD - HÉMORRAGIES DU CIRRHOTIQUE :\nIl s’agit de la deuxième cause d’hémorragies en France dont l’incidence, de l’ordre de 20 %, est plus élevée que dans les autres pays occidentaux du fait d’une prévalence plus élevée de la cirrhose.\nLe risque de survenue d’une hémorragie digestive chez le malade atteint de cirrhose est de l’ordre de 10 à 50 % et dépend de la gravité de la cirrhose avec laquelle il augmente.\nL’hémorragie digestive est plus fréquente chez l’homme.\nLa cause la plus fréquente d’hémorragie est la rupture de varices oesophagiennes (70 à 80 % des cas).\nLes autres causes liées à l’hypertension portale sont les ruptures de varices gastriques et la gastropathie d’hypertension portale.\nL’hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes survient dans un délai moyen de 2 ans après la découverte de la maladie du foie.\nCinquante pour cent des malades saignent à nouveau dans les 10 premiers jours qui suivent l’hémorragie initiale, ce qui souligne l’intérêt du traitement hémostatique initial. Le risque de récidive est également lié au degré d’insuffisance hépatique.\nLa récidive hémorragique à 5 jours serait de 20 % pour les malades appartenant à la classe A de Pugh, de 40 % pour les malades de la classe B, et de 60 % pour les malades de la classe C.\nLa rupture de varices peut s’observer dès que le gradient de pression portale dépasse 10 mmHg, mais il n’y a pas de relation linéaire entre le gradient de pression portale et la taille des varices.\nLa rupture de la varice oesophagienne dépend de la taille de la varice, de la finesse de la paroi et de l’importance de la pression intravariqueuse.\nL’augmentation importante du flux azygos est également associée à la sévérité des hémorragies.\nEnfin, le gradient de pression portale mesuré 15 jours après l’épisode hémorragique pourrait être un facteur pronostique de survie.\nA - DIAGNOSTIC POSITIF : RECONNAÎTRE L’HÉMORRAGIE\nL’hémorragie digestive aiguë est une urgence thérapeutique. Elle s’extériorise par une hématémèse, un méléna ou une rectorragie.\nL’hémorragie peut également se présenter par un état de choc ou un malaise inexpliqué.\nEn l’absence d’évidence, la pose d’une sonde gastrique en urgence permet de résoudre le problème dans près de 80 % des cas des hémorragies digestives hautes.\nUn examen de la bouche et de la paroi postérieure du pharynx permet d’éliminer une hémorragie buccopharyngée ou une épistaxis déglutie.\nIl convient de déterminer d’emblée l’abondance de l’hémorragie, le caractère actif du saignement et les pathologies associées qui sont les trois paramètres essentiels qui définissent la gravité d’une hémorragie.\nL’abondance de l’hémorragie se détermine sur des paramètres cliniques.\nLa pression artérielle et le pouls, la fréquence respiratoire, l’état des extrémités et l’état neurologique sont appréciés d’emblée.\nS’il n’y a pas d’état de choc, la pression artérielle et le pouls sont déterminés en décubitus puis si possible en position assise et debout.\nLa chute de la pression artérielle avec une pression systolique inférieure à 90 mmHg en position debout correspond à une perte sanguine de 25 à 50 %.\nL’intensité des signes cliniques est étroitement liée à la rapidité avec laquelle cette perte sanguine se constitue et elle permet de classer l’abondance de l’hémorragie qui guidera le remplissage vasculaire à entreprendre.\nLe caractère actif de l’hémorragie est un élément pronostique important qu’il n’est pas toujours facile de déterminer.\nLa pose d’une sonde gastrique permet de confirmer le diagnostic et d’apprécier l’activité de l’hémorragie.\nL’aspect du liquide aspiré renseigne sur le caractère récent du saignement et a une valeur comparative pour le suivi ultérieur.\nEn effet, les lavages gastriques répétés permettent de suivre l’évolution du saignement et de préparer l’estomac pour l’examen endoscopique.\nLes limites de ce geste sont le siège postbulbaire du saignement car le reflux gastrique de sang n’est pas constant.\nL’hématocrite initial n’est pas souvent un bon reflet de la perte sanguine car l’hémodilution nécessite quelques heures.\nL’appréciation du terrain est essentielle, notamment la reconnaissance précoce d’une cirrhose, qui nécessite des mesures thérapeutiques spécifiques, et d’une coronaropathie justifiant un électrocardiogramme systématique.\nCertains antécédents doivent être précisés : pathologie oesogastroduodénale peptique, pathologie colique ou proctologique, prise d’AINS, existence de vomissements récents, prise répétée de la température rectale, manoeuvres traumatiques endoanales.\nIl est essentiel de préciser l’existence d’une hépatopathie chronique sousjacente.\nCelle-ci peut être diagnostiquée sur des critères cliniques simples dont la spécificité est excellente et la sensibilité supérieure à 50 % dans le contexte de l’urgence : il s’agit d’un foie ferme, d’angiomes stellaires, de la présence d’une circulation veineuse collatérale, d’un ictère, d’un astérixis ou la notion d’une cirrhose à l’interrogatoire.\nOn précise également les pathologies associées, insuffisance cardiaque, coronaropathie, chirurgie aortique, insuffisance rénale, insuffisance pulmonaire en particulier.\nAu terme de l’examen clinique, trois situations peuvent être envisagées qui guident la prise en charge thérapeutique :\n– une hémorragie digestive haute en dehors de la cirrhose ;\n– une hémorragie digestive basse ;\n– une hémorragie chez un malade atteint de cirrhose.\n2- Diagnostic endoscopique et morphologique :\nDevant une hémorragie digestive haute, l’endoscopie oesogastroduodénale doit être pratiquée le plus précocement possible dès que l’état hémodynamique l’autorise, au mieux dans les 12 heures qui suivent l’arrivée du malade.\nCet examen a pour but de diagnostiquer et de localiser la lésion responsable du saignement, d’établir pour les ulcères un pronostic propre aux constatations endoscopiques et éventuellement de réaliser un geste d’hémostase.\nL’aspect de l’ulcère donne des informations pronostiques essentielles.\nLes aspects qui ont été individualisés ont été regroupés dans la classification de Forrest qui associe à l’aspect de l’ulcère un risque de récidive hémorragique et de mortalité.\nLorsqu’il existe un caillot adhérent, un vaisseau visible ou un saignement actif, une surveillance étroite est souhaitable.\nLe risque maximal de récidive hémorragique se situe dans les trois premiers jours.\nLe délai durant lequel le malade doit rester à jeun dépend également des constatations endoscopiques.\nCertaines études ont conclu à l’intérêt de réalimenter précocement les malades.\nEn cas de risque faible de récidive hémorragique, ulcère à base claire ou taches hémorragiques punctiformes, la réalimentation précoce (à la 24e heure) peut être préconisée.\nEn cas de caillot adhérent, de vaisseau visible ou de saignement actif, la réalimentation s’effectue au troisième jour afin de permettre un geste endoscopique ou chirurgical en urgence en cas de récidive hémorragique.\nDans les hémorragies digestives basses, la stratégie des examens endoscopiques commence par la réalisation d’une anuscopie et d’un examen de la marge anale précédant une rectosigmoïdoscopie.\nLorsque ces examens n’apportent pas d’explication à l’hémorragie, il faut pratiquer une endoscopie digestive haute qui permet de poser un diagnostic dans 10 % des hémorragies apparemment basses.\nLorsque l’origine basse de l’hémorragie est confirmée, la suite des examens dépend de l’activité de l’hémorragie.\nLorsque celle-ci cesse spontanément, une coloscopie avec exploration du grêle terminal est réalisée après une bonne préparation colique.\nLorsque la coloscopie est négative, l’intestin grêle est exploré par un transit baryté éventuellement complété par un scanner abdominal.\nLorsque l’hémorragie demeure active, la coloscopie en urgence et l’artériographie doivent être discutées en fonction de l’activité de l’hémorragie et des possibilités locales.\nLa coloscopie doit être précédée d’une préparation par voie haute ou à défaut par lavement.\nLa rentabilité diagnostique dans ces conditions difficiles est globalement de 75 %.\nOutre le diagnostic lésionnel, la coloscopie peut permettre de repérer une limite supérieure à la présence de sang.\nL’artériographie nécessite un débit hémorragique minimal de 1 ml.m–1.\nL’exploration artériographique commence par l’artère mésentérique supérieure puis l’artère mésentérique inférieure.\nEn l’absence de diagnostic, l’exploration peut être complétée par une opacification du tronc coeliaque.\nLe site hémorragique est marqué par une extravasation de produit de contraste et on peut visualiser une lésion (angiodysplasie, diverticule, tumeur) dans 30 % des cas.\nLa rentabilité diagnostique globale de cet examen dans l’exploration d’une hémorragie digestive basse a été évaluée à 70 %.\nLorsque l’abondance de l’hémorragie et l’absence de diagnostic précis font poser l’indication d’une laparotomie exploratrice, l’endoscopie peropératoire peut aider au diagnostic.\nLa scintigraphie aux hématies marquées par le technétium 99 peut compléter l’exploration d’une hémorragie digestive basse lorsque la coloscopie et l’artériographie n’ont pas permis de porter un diagnostic et que l’activité de l’hémorragie ne justifie pas une laparotomie exploratrice.\nElle nécessite un débit supérieur à 0,1 ml.m–1 de l’hémorragie.\nLa sensibilité diagnostique est de l’ordre de 50 % et sa valeur prédictive positive de 90 %.\nElle donne des informations souvent imprécises sur la topographie du saignement qui n’est établie correctement que dans 15 % des cas.\nLa tomodensitométrie à la recherche d’une anomalie hépatique, pancréatique ou d’un faux kyste, ou l’échoendoscopie du carrefour biliopancréatique complète la recherche des hémorragies non diagnostiquées par les examens conventionnels.\nLa prise en charge des hémorragies digestives aiguës nécessite la collaboration multidisciplinaire qui concerne les urgentistes préhospitaliers, hospitaliers, les gastroentérologues, les radiologues et les chirurgiens.\n– un traitement symptomatique dont le but essentiel est la restauration de la volémie ;\n– un traitement hémostatique qui dépend de la lésion à l’origine de l’hémorragie.\n1- Mise en condition :\nLa première phase de la prise en charge thérapeutique est d’assurer ou de restaurer un état hémodynamique satisfaisant.\nLa perte sanguine brutale est responsable d’une baisse de la perfusion tissulaire en oxygène qui doit être corrigée sans délai.\nLe geste le plus urgent est la pose d’une voie veineuse afin de permettre un remplissage vasculaire et de restaurer une pression artérielle systolique supérieure à 90 mmHg.\nElle s’effectue par une voie périphérique de bon calibre, supérieur ou égal à 16G.\nLa pose d’une sonde gastrique est habituelle bien qu’il s’agisse d’un des gestes considérés comme les plus désagréables.\nIl n’y a pas d’argument en faveur d’un effet délétère de la pose d’une sonde gastrique sur les varices oesophagiennes.\nCependant, certaines équipes ne posent pas de sonde gastrique jusqu’à l’endoscopie.\nDes travaux récents ont montré l’intérêt potentiel de l’administration d’érythromycine intraveineuse à la dose de 250 mg en 30 minutes, 1 demi-heure avant l’endoscopie pour entraîner une vidange gastrique et assurer une bonne visibilité de la cavité gastrique.\nOutre la numération globulaire, la détermination du groupe sanguin et du Rhésus, de la coagulation et de la fonction rénale doit être effectuée sans délai.\nLe remplissage vasculaire dépend de l’abondance de l’hémorragie.\nIl est assuré par des cristalloïdes dans la majorité des cas. L’utilisation des colloïdes n’est justifiée qu’en cas de saignement abondant dans l’attente d’une transfusion.\nUne oxygénothérapie par voie nasale favorise l’oxygénation tissulaire et sera entreprise rapidement chez le sujet âgé, en cas d’hémorragie sévère ou chez le coronarien.\n2- Critères d’orientation aux urgences :\nLa décision d’orientation au sortir des urgences repose sur la connaissance des facteurs pronostiques à court terme des différents types d’hémorragies et de leur histoire naturelle.\nDe nombreux scores, utilisant les facteurs pronostiques identifiés, ont été proposés et testés dans la littérature.\nIls ont pour but de repérer des groupes à risque de récidive hémorragique précoce et de mortalité afin de proposer une surveillance initiale étroite aux groupes à risque élevé et un retour au domicile précoce aux groupes à risque faible.\nLe score le mieux validé est celui de Rockall qui a été établi sur plus de 4 000 malades.\nIl prend en compte l’âge, l’état hémodynamique initial, la cause de l’hémorragie, une comorbidité associée et les données de l’endoscopie.\nOn a montré qu’un score de Rockall inférieur à 2 était associé à une mortalité inférieure à 1 % et certains proposent pour ces malades une sortie précoce.\nD’autres scores tels que le score de Baylor ont été proposés pour les hémorragies qui ne sont pas liées à l’hypertension portale.\nLe score de Blatchford semble avoir une bonne valeur prédictive mais il nécessite la prise en compte de paramètres plus complexes peu utilisables en urgence.\nAucun score n’est cependant suffisant en luimême et ils doivent toujours être associés à la prise en compte des données de l’anamnèse, des facteurs de comorbidité et de l’examen clinique.\nIl paraît licite de tenir compte des données endoscopiques pour l’évaluation d’un risque individuel.\nL’existence d’une comorbidité, d’une hypertension portale nécessite une surveillance étroite.\nL’hospitalisation en réanimation est recommandée en cas de maladie associée décompensée, de saignement actif, d’âge élevé, d’ulcère de grande taille avec signes de saignement récent.\nB - TRAITEMENTS ÉTIOLOGIQUES :\n1- Maladie ulcéreuse :\nQuatre-vingts pour cent des hémorragies d’origine ulcéreuse s’arrêtent spontanément.\nCependant, les hémorragies d’origine artériolaire persistent ou récidivent dans plus de 90 % des cas et nécessitent donc un geste d’hémostase.\nLe lavage gastrique n’a pas de vertu hémostatique mais permet de réaliser une endoscopie dans de meilleures conditions techniques.\nBien que les antisécrétoires n’aient pas fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de la récidive précoce de l’hémorragie, plusieurs travaux s’accordent pour proposer d’instituer rapidement un traitement par inhibiteur de la pompe à protons à forte dose (exemple : oméprazole 8 mg/h en continu pendant 72 h) en cas d’hémorragie ulcéreuse active ou lorsqu’il existe un caillot adhérent.\nLes substances vasoconstrictives (dérivés de la vasopressine, somatostatine ou ses dérivés) ne sont pas utiles dans l’hémorragie ulcéreuse.\n* Traitement endoscopique :\n– Traitement hémostatique.\nLe traitement endoscopique a pris une place prépondérante ces dernières années.\nLes techniques d’hémostase utilisent les injections et les méthodes thermiques.\nLa méthode la plus utilisée est l’injection en plusieurs points du cratère ulcéreux d’un vasoconstricteur (adrénaline à 1/10 000).\nLe mécanisme d’action associe une vasoconstriction, une compression mécanique du vaisseau et une agrégation plaquettaire.\nIl peut être éventuellement associé à un produit sclérosant (polidocanol 1/100).\nLa supériorité de cette association n’est pas démontrée.\nLes autres produits utilisés sont l’alcool absolu, le sérum salé hypotonique et la thrombine.\nAucun de ces produits n’a fait la preuve de sa supériorité.\nD’autres méthodes thermiques (laser, électrocoagulation) ont été utilisées.\nLe laser est une technique adaptée aux vaisseaux de gros calibre.\nLes méta-analyses les plus récentes ont montré une efficacité de l’ensemble de ces techniques qui réduisent la récidive hémorragique.\nCes essais ont montré une tendance à réduire le recours à la chirurgie.\nUne réduction de la mortalité n’a été démontrée que dans un seul essai.\nIl existe actuellement un consensus pour proposer l’hémostase endoscopique en première intention dans l’ulcère hémorragique.\nLe nombre de séances avant le recours à la chirurgie n’est pas déterminé de façon précise et il dépend du terrain, de la taille de l’ulcère et de l’état hémodynamique.\nLe recours à la chirurgie pour le traitement de l’hémorragie ulcéreuse a nettement diminué au cours des 10 dernières années avec l’avènement de l’hémostase endoscopique dans l’urgence et avec l’utilisation des antisécrétoires en ce qui concerne la chirurgie réglée.\nLa mortalité opératoire dans les situations d’urgence est de l’ordre de 10 %, ce qui s’explique par la sélection de patients à haut risque.\nLe traitement chirurgical de l’ulcère gastroduodénal hémorragique est indiscutable en cas d’hémorragie massive.\nIl est en règle requis lorsque l’endoscopie n’a pas permis d’obtenir un arrêt de l’hémorragie.\nBien qu’il ne soit pas possible de prédire les récidives hémorragiques après la réalisation d’une hémostase endoscopique, la chirurgie peut être proposée dans certaines situations : les ulcères larges, notamment de la face postérieure du bulbe, les ulcères avec un saignement initialement actif ou un vaisseau visible, surtout si le sujet est âgé.\nL’hémostase endoscopique est alors considérée comme un traitement d’attente permettant d’amener le malade à l’intervention dans les meilleures conditions possibles.\nDeux types de traitement chirurgical peuvent être proposés en urgence : une intervention associant la suture de l’ulcère et la vagotomie ; un traitement plus radical associant une gastrectomie partielle emportant l’ulcère.\nCe dernier obtient de meilleurs résultats en termes d’hémostase mais il a des conséquences fonctionnelles à long terme plus importantes.\nUne étude sur l’ulcère duodénal n’a pas démontré de différence de mortalité entre ces deux attitudes et elle notait un taux de récidive hémorragique plus faible avec le traitement radical.\nCependant, la suture associée à la vagotomie doit être envisagée pour les malades jeunes.\nLa suture simple de l’ulcère est insuffisante car elle expose au risque de récidive hémorragique postopératoire.\nEn cas d’ulcère gastrique, la gastrectomie emportant l’ulcère est privilégiée.\nLe traitement des hémorragies digestives hautes du sujet atteint de cirrhose repose sur des mesures symptomatiques, dont certaines sont spécifiques, et le traitement hémostatique.\n– Maintien de l’état hémodynamique par remplissage vasculaire.\nLa pression portale est corrélée à la volémie et diminue lorsque celle-ci baisse.\nCette relation pourrait expliquer l’arrêt spontané de l’hémorragie qui est observé dans deux tiers des cas.\nÀ l’inverse, l’expansion de la volémie par le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine entraîne une augmentation de la pression portale.\nLe remplissage vasculaire et les transfusions sanguines doivent avoir pour but de maintenir un équilibre hémodynamique avec une pression artérielle moyenne de 80 mmHg et l’hématocrite au-dessus de 25 %.\nL’abord veineux central doit être évité chez ces malades.\nLa tachycardie doit être interprétée en fonction de la prise de bêtabloquants.\nLa pose d’une sonde gastrique permet une vidange de l’estomac, un lavage gastrique et une surveillance de l’hémorragie.\nElle n’est pas contre-indiquée par la présence de varices oesophagiennes.\n– Traitements hémostatiques. Deux traitements sont possibles pendant la période préhospitalière.\n– L’utilisation d’un traitement pharmacologique représente une mesure thérapeutique essentielle dans la prise en charge de ces malades.\nDeux types de produit ont prouvé leur intérêt clinique dans cette situation et peuvent ainsi être utilisés : les dérivés de la vasopressine, en particulier la terlipressine, et la somatostatine et ses dérivés synthétiques, en particulier l’octréotide.\nL’analyse de la littérature suggère l’intérêt de l’utilisation du traitement pharmacologique dès la phase de prise en charge préhospitalière.\nLes dérivés de la vasopressine employés actuellement, comme la terlipressine, ont une durée d’action plus longue et moins d’effets secondaires systémiques.\nElle doit toujours être utilisée après la réalisation d’un électrocardiogramme car l’ischémie coronarienne aiguë est une contre-indication.\nLa somatostatine, hormone peptidique, ou ses dérivés comme l’octréotide à demi-vie plasmatique prolongée, augmentent les résistances artériolaires splanchniques et sont également employés pour le contrôle de l’hémorragie d’origine variqueuse.\nIls n’ont pas d’effets secondaires importants.\nLes substances vasoactives doivent être utilisées le plus précocement, dès que la cirrhose est reconnue, et maintenues jusqu’à la réalisation de l’endoscopie.\nElles assurent une hémostase primaire dans 80 % des cas et améliorent la qualité du transport préhospitalier ainsi que de l’endoscopie initiale.\nL’autorisation de mise sur le marché (AMM) permet l’utilisation de la terlipressine pendant 5 jours et de la somatostatine pendant 48 heures.\nLe relais par les bêtabloquants tend à être de plus en plus précoce.\nEn cas de gastropathie congestive hémorragique, les traitements vasoactifs peuvent être proposés et le propranolol pourrait avoir un intérêt à distance de l’hémorragie active.\n– La sonde de tamponnement, la plus couramment utilisée, est celle de Sengstaken-Blakemore, constituée de deux ballonnets gastrique et oesophagien qui doivent être gonflés à l’air.\nEn cas d’encéphalopathie hépatique, une intubation trachéale est préalablement effectuée.\nLa fréquence des complications pulmonaires et oesophagiennes est de 10 à 40 %.\nDe ce fait, l’utilisation de la sonde de tamponnement doit être limitée aux situations où l’hémorragie non contrôlée est immédiatement menaçante.\n* Prévention des complications :\nVingt-cinq à 50 % des malades atteints de cirrhose ont une infection en période d’hémorragie digestive aiguë.\nLes infections bactériennes graves, notamment les septicémies, les pneumopathies et les infections du liquide d’ascite sont fréquentes et de mauvais pronostic.\nLa plupart de ces infections ont pour origine des germes du tube digestif.\nLe risque infectieux est aggravé par les gestes endoscopiques et de réanimation.\nLa décontamination digestive par voie orale semble prévenir les infections à bacille à Gram négatif. Une antibiothérapie systémique par quinolone, simple à utiliser en période hémorragique, prévient également efficacement les infections bactériennes.\nLes anomalies de la fonction rénale chez le malade cirrhotique, aggravées lors d’une hémorragie digestive, contre-indiquent les aminosides, et font éviter les opacifications vasculaires et les diurétiques.\nL’encéphalopathie hépatique posthémorragique s’observe chez 30 % des malades mais cette proportion est supérieure chez les malades ayant une cirrhose grave.\nL’évacuation rapide du sang du tube digestif est souhaitable au mieux avec du lactulose.\nLe traitement de l’encéphalopathie passe par la prévention des autres complications telles que les infections.\nL’endoscopie digestive haute doit être réalisée lorsque l’état hémodynamique est stable, au mieux dans les 12 premières heures qui suivent le début de l’hémorragie.\nLa rupture de varices oesophagiennes est la principale cause d’hémorragie digestive chez le malade atteint de cirrhose.\nLa présence d’une hémorragie active ou des stigmates d’hémorragie récente et les varices de grande taille sont associées à un risque de récidive de l’hémorragie.\nLes signes de la série rouge (zébrures, taches rouges) au niveau des varices ne témoignent pas d’un saignement récent mais sont prédictifs du risque de saignement à venir.\nLe site de prédilection de la rupture de la varice se situe au niveau des 5 derniers centimètres de l’oesophage.\nLa rupture de varices sous-cardiales est à l’origine de moins de 10 % des hémorragies.\nLeur pronostic est moins bon car l’hémostase est souvent difficile et les récidives plus fréquentes.\nLa gastropathie congestive d’hypertension portale peut être à l’origine de lésions gastriques hémorragiques ; elle est surtout responsable de déglobulisation.\nLes varices ectopiques colorectales sont responsables de 1 % des hémorragies digestives par hypertension portale.\nCes varices sont favorisées par des adhérences chirurgicales, notamment en cas de stomie du fait du drainage cave de la paroi abdominale.\nActuellement, la sclérose endoscopique et la ligature élastique sont les traitements de choix pour contrôler une hémorragie active par rupture de varices oesophagiennes.\nLa sclérothérapie est réalisée d’emblée lors de la première endoscopie.\nL’efficacité de la sclérothérapie hémostatique dans les essais contrôlés est de 80 %.\nL’action du produit sclérosant est triple.\nIl provoque une compression mécanique de la varice par le produit injecté, entraîne une thrombose de la varice et la constitution d’une réaction inflammatoire locale intense d’apparition retardée.\nL’agent sclérosant le plus utilisé en Europe est le polidocanol (Aetoxisclérolt). La sclérothérapie permet d’obtenir l’hémostase dans plus de 90 % des cas en période d’hémorragie active.\nL’incidence des complications liées à la sclérothérapie est évaluée entre 10 et 30 % avec un taux de mortalité de 0,5 à 2 %.\nLes complications sont réduites par l’administration de sucralfate ou un inhibiteur de la pompe à protons.\nLa ligature élastique par voie endoscopique a été proposée pour le traitement des varices oesophagiennes et gastriques. Les premières études ont montré que la ligature élastique permettait également l’hémostase en urgence des varices oesophagiennes dans près de 90 % des cas.\nLe taux de récidive hémorragique de 30 % observé dans ces études est faible et les résultats de la ligature et de la sclérothérapie semblent comparables.\nElle paraît particulièrement intéressante pour les varices de grande taille qui s’observent chez les patients les plus graves.\nLes complications observées avec cette technique sont plus rares mais son utilisation en période hémorragique est plus difficile.\nL’injection endoscopique de colle biologique paraît intéressante dans les varices sous-cardiales dont l’hémostase par sclérothérapie classique est souvent un échec.\nDans cette indication, les études, dont aucune n’était contrôlée, ont montré une hémostase efficace dans 90 % des cas avec un taux de récidive proche de la sclérose classique pour les varices oesophagiennes.\nLe traitement endoscopique en urgence de l’ulcère gastroduodénal chez le malade atteint de cirrhose ne présente pas de particularité par rapport à celui des malades qui n’ont pas d’hépatopathie.\nLes troubles de l’hémostase et les risques opératoires chez les malades cirrhotiques incitent à utiliser largement cette méthode.\n* Radiologie interventionnelle :\nL’embolisation transhépatique ou transjugulaire est efficace pour obtenir l’hémostase précoce, mais le geste est difficile à réaliser et la récidive hémorragique précoce est fréquente.\nLe shunt portosystémique intrahépatique utilise des prothèses expansibles afin de créer et de maintenir le chenal entre la veine sus-hépatique et la veine porte.\nL’implantation s’effectue par voie transjugulaire.\nSon indication en cas d’échec de la sclérose endoscopique paraît intéressante.\nCette technique a également été proposée dans l’attente d’une transplantation hépatique lorsque le problème hémorragique est au premier plan.\nLe traitement chirurgical de l’hypertension portale est très efficace pour assurer l’hémostase en cas d’hémorragie digestive par rupture de varices.\nCependant, la morbidité et la mortalité de ces interventions en ont réduit les indications.\nL’anastomose portocave en urgence est contre-indiquée dans le cas des hémorragies survenant chez les malades ayant une insuffisance hépatique sévère, appartenant à la classe C de Child-Pugh.\nLa transplantation hépatique présente l’avantage de traiter l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale.\nCependant, les exigences de la transplantation ne permettent donc pas de faire de cette technique un traitement en urgence de l’hémorragie grave du cirrhotique.\nD’importants progrès ont été récemment réalisés dans le traitement des hémorragies digestives, en particulier dans l’hémostase endoscopique.\nL’application de ces mesures a amélioré le pronostic de cette urgence digestive.\nLa stratégie thérapeutique peut être mise en oeuvre lorsque la prise en charge initiale a permis d’assurer ou de restaurer un état hémodynamique satisfaisant et d’apprécier les facteurs de comorbidité et l’existence d’une pathologie hépatique chronique qui influencent fortement la prise en charge des malades.\nElle dépend de l’individualisation de plus en plus précise de critères pronostiques cliniques et endoscopiques qui permettent d’effectuer les choix thérapeutiques et de définir le type et la durée d’hospitalisation.\nCette prise en charge des malades présentant une hémorragie digestive aiguë passe par une collaboration étroite entre les urgentistes, les réanimateurs, les gastroentérologues, les radiologues et les chirurgiens.\nNombre d'affichage de la page 6588


La Toyota Prius Hybride Rechargeable arrive sur le marché au printemps - EN COURS DE FERMETURE\n<< Achetez vous-même vos pièces... Opel préparerait un nouveau... >>\n30 mars 2012 5 30 /03 /mars /2012 11:56\nLa Toyota Prius Hybride Rechargeable arrive sur le marché au printemps\nLa Prius Hybride Rechargeable reprend l’architecture hybride intégrale de l’actuelle Prius, à cet avantage près qu’elle possède une batterie plus grosse qui peut se brancher et se recharger sur une prise de courant extérieure.\nSi la Jazz Hybrid fut en 2011 la première citadine hybride du constructeur japonais Honda, la Prius Hybride Rechargeable est pour Toyota son premier VHR. Elle profite des dernières évolutions apportées à la technologie Hybrid Synergy Drive de la marque.\nLe groupe Hybrid Synergy Drive® développe une puissance totale utile de 136 ch et offre des performances capables de rivaliser avec toute berline essence ou diesel classique de 2,0 litres. Il procure à la Prius Hybride Rechargeable une accélération progressive de 0 à 100 km/h en 11,4 secondes et une vitesse de pointe de 180 km/h.\nDe plus, pour tirer le meilleur rendement du système Hybrid Synergy Drive®, le moteur électrique se comporte comme un générateur de forte puissance à la décélération et au freinage, dont il récupère l’énergie cinétique – normalement dissipée sous forme de chaleur – et la stocke sous forme électrique dans la batterie Li-ion hautes performances.\nLa voiture possède un moteur à essence 1,8 litre VVT-i, un moteur électrique puissant, un générateur, une batterie hautes performances à l’ion Lithium et une électronique de puissance. La répartition de puissance entre eux est constamment ajustée afin d’allier performances optimales et consommation minimale.\nL’autonomie maximale en tout électrique de cette Prius Hybrid rechargeable est de 20 km et est dictée par la charge de la batterie et les conditions de conduite. Au delà de 100km/h ou lorsque la batterie est déchargée, le moteur à essence 1,8l de 98ch prend le relais du moteur électrique ce qui supprime les problèmes d’autonomie limitée inhérents aux véhicules exclusivement électriques.\nGrâce à son autonomie électrique allongée, la voiture affiche une consommation remarquablement basse de 2,6 litres/100 km, et un taux de CO2 de 59 g/km seulement en cycle mixte européen – soit 30 % de moins que sur l’actuelle Prius ! De plus, elle émet nettement moins d’oxydes d’azote (NOx) que des diesels de performances comparables, et zéro particule. Enfin, lorsqu’elle roule en mode tout électrique, ses rejets de CO2 et de NOx sont nuls.\nCependant, si l'imagerie populaire associe la plupart du temps la technologie hybride à Toyota, il existe un autre protagoniste présent sur le marché vert depuis ses prémices : le pionnier de la voiture hybride et compatriote japonais Honda.\nAinsi, pour Toyota, la Prius rechargeable offre le meilleur de l'électrique combiné aux avantages du thermique. Un véhicule très écologique, idéal pour la ville en mode électrique mais qui s'adapte aussi aux trajets plus longs.


Accueil > FR > Sport / jeunesse > Jeunesse et loisirs\nLE CENTRE DE LOISIRS DES CLAUZADES\nLe centre de loisirs accueille les enfants dès 3 ans dans un écrin de nature en plein cœur de la ville et d'un complexe sportif particulièrement dense. L'accueil est proposé lors des vacances scolaires (à l'exception de Noël) et les Mercredis.\nRAPPEL : tout justificatif d’absence (attestation sur l’honneur ou certificat médical) doit parvenir au secrétariat du centre de loisirs maximum 5 jours après le dernier jour d’absence.\nArrêté préfectoral lié au port du masque à proximité des écoles\nACCUEIL DES MERCREDIS - MODIFICATION DES LIEUX D’ACCUEIL\nAu regard du nouveau protocole sanitaire mis à jour le 30 octobre 2020 concernant les accueils périscolaires, voici notre fonctionnement pour les Mercredis à partir du 4 novembre 2020 :\nPour les enfants scolarisés au Pigné :\nL’accueil se fera dans les locaux du groupe scolaire, en séparant les maternelles des élémentaires et en créant des sous-groupes (PS, MS et GS pour la maternelle / CP CE1-CE2, CM1-CM2 pour l’élémentaire) en cohérence avec le protocole sanitaire mis en place en temps scolaire et\npériscolaire le reste de la semaine.\nPour les enfants scolarisés au groupe scolaire des Clauzades et extérieur (Sainte Croix, Collège, Communes extérieures) :\nL’accueil se fera dans les locaux du Chai des Clauzades, en séparant les maternelles des élémentaires et en créant des sous-groupes (PS, MS et GS pour la maternelle / CP, CE1-CE2, CM1-CM2 pour l’élémentaire) en cohérence avec le protocole sanitaire mis en place en temps scolaire et périscolaire le reste de la semaine.\nNous séparerons aussi les extérieurs : 1 salle pour les maternelles et 1 salle pour les élémentaires et collégiens. Il est à noter que nous ne pourrons par contre pas garantir le non brassage des enfants d’écoles différentes dans ces 2 groupes.\nPour les enfants scolarisés à l’école élémentaire Arnaud Beltrame :\nL’accueil se fera dans les locaux des 2 écoles, en séparant les maternelles des élémentaires et en créant des sous-groupes (PS, MS et GS pour la maternelle / CP, CE1-CE2, CM1-CM2 pour l’élémentaire) en cohérence avec le protocole sanitaire mis en place en temps scolaire et périscolaire le reste de la semaine.\nUne gourde individuelle notée au nom de l’enfant.\nCollation pour le matin (le cas échéant) + Goûter pour l’après-midi.\nMasques obligatoires toute la journée pour les enfants de plus de 6 ans.\nAccueil du matin : de 7h30 à 9h30\nAccueil du repas et départ du matin :\n11h30 pour les enfants de moins de 8 ans.\n11h30 à 12h15 pour les enfants de plus de 8 ans.\nAccueil et départ de l’après-midi entre 13h30 et 14h15\nDépart de l’après-midi de 16h00 à 18h30\nLes modalités de réservation via le portail famille restent inchangées : 48h jours ouvrés avant la prestation à réserver.\nMERCREDIS PERIODE 1 septembre à décembre\nVotre centre de loisirs en 9 clics\nTéléphone : 05.63.58.06.49\nCourriel : centredeloisirs@ville-lavaur.fr


Javier Pastore, une affaire de cœur - Ligue 1 - France Une caméraUne caméra qui illustre les papiers contenant une vidéo PhylactèrePictogramme représentant un phylactère (bulle utilisée dans les bandes déssinées) servant à illsutrer les commentaires envoyés par les lecteursTrophéePictogramme représentant un trophée. Ce picto illustre la section résultats / classement de SOFOOT.com Logo FacebookIcone facebook faisant le lien avec la page Facebook de notre siteFlècheUne flèche servant à la navigation. Le sens de la flèche change en fonction du contexte où elle est utiliséeLogo Google +Lien vers notre page Google+Icone "Hamburger"Icone composé de trois lignes noires horizontales identiques, les unes au dessus des autres, servant à illustrer la notion de "menu".Logo, InstagramPetit appareil photo servant à lier vers notre page InstagramPouce vers le hautPictogramme représentant une main fermée en poing avec le pouce dressé vers le haut. 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Les sentiments en font partie. Pourquoi aimer cette femme plutôt qu'une autre ? Ce tableau. Ce film. Cette chanson. Ce paysage. Cette paire de pompes. Ce pinard. Javier Pastore appartient à cette catégorie. Le joueur s'adresse aux sentiments et non aux statistiques qui régissent actuellement le monde du football. Quand certains se tiennent debout à coups de « pourcentage de passes réussies » , « key pass » et « passes décisives » , Javier Pastore tutoie les plus grands par son extérieur du pied. Oui, l'Argentin a des statistiques que l'on peut qualifier de « bien, mais pas top » (5 buts, 6 passes en 28 matchs). El Flaco a toujours été en marge des chiffres. Ce n'est pas son truc. C'est sans doute pour cela que l'Argentin a toujours été clivant. Il divise car il n'est pas décisif, marche souvent, perd des ballons, se complique parfois la vie, préfère la louche à la passe latérale, l'extérieur au plat du pied, la passe dans l'intervalle à la conservation. Javier Pastore joue à l'instinct. Et ça, ça n'a pas de prix.\nEntre arrogance et romantisme\nÀ Nice, l'éclair est venu deux fois de ses godasses. Un doublé – le premier depuis sa formidable prestation sur la pelouse de Montpellier en septembre 2011 – qui permet aux Parisiens de relever la tête après la gifle barcelonaise. Sur le second but, le numéro 27 jongle dans la surface niçoise pour s'emmener la gonfle sur son pied droit avant de frapper. Entre arrogance et romantisme. Il y a à la fois, chez lui, l'innocence d'un môme qui joue au football et la maîtrise d'un maestro. Sauf que le joueur sait, de temps en temps, jouer utile. Comme cette saison. Au point d'être passé en un an du statut de pestiféré à celui de maître à jouer. Avec Marco Verratti, l'ancien de Palerme est sans doute le joueur le plus régulier de la saison parisienne. Une nouveauté pour celui que l'on avait jusque-là rangé dans la catégorie « choisit ses matchs » .\nDans un football dominé par les machines CR7 et Lionel Messi, qui banalisent l'extraordinaire, Pastore a ce côté humain. Le mec est capable d'être nul contre Lorient et de briller à Chelsea sans qu'aucune explication scientifique ne soit envisageable. Simplement parce que le football de Pastore se situe dans la notion de « plaisir » . Le garçon est là pour donner du kiff. Pour régaler. Pour envoyer du jeu. Des frissons. De l'orgasme. Aucune statistique ne peut quantifier cela. Aucune. On commence seulement à se rendre compte de la chance d'avoir sous nos yeux un joueur de ce calibre. Un joueur intemporel qui aurait brillé dans toutes les décennies du football : 70's, 80's, 90's et 2000's. Le plaisir voyage sans encombre. Surtout quand il est constant.\n« Le meilleur joueur au monde, le plus excitant »\nEt cette constance commence même à se propager en dehors du championnat de France. Lors d'une conférence de presse donnée à Shanghai, Éric Cantona s'est exprimé sur le cas Pastore. Et comme souvent avec Canto, il y a des mots doux et peu de modération. « Pour moi aujourd'hui, le meilleur joueur au monde, le joueur le plus excitant, c'est Javier Pastore. Pourquoi ? J'ai regardé deux matchs juste pour voir jouer Pastore, pour le voir faire des passes. Il a quelque chose de spécial. Le football est un jeu interactif, c'est l'une des raisons de sa popularité, et Pastore fait des choses qui vous surprennent toujours. Pas en marquant des buts exceptionnels, mais grâce à ses passes. C'est un joueur très créatif, le plus créatif au monde aujourd'hui. C'est pourquoi je pense qu'il est le meilleur du monde. J'adore ce genre de joueurs. » C'est un avis comme un autre. Mais il est toujours bon de séduire un garçon comme Éric Cantona. Quoi qu'on en dise, Javier Pastore partira toujours avec un avantage dans la vie, celui d'être un meneur de jeu argentin. Un poste qui fascine et a toujours fasciné les romantiques du football. Qui n'a jamais pris du plaisir devant Diego Maradona, Juan Roman Riquelme, Pablo Aimar, Marcelo Gallardo ou encore Ariel Ortega ? L'Argentine et ses meneurs de jeu, c'est une histoire de passion irrationnelle.\nEn 2013, Mathieu Bodmer, ancien partenaire de Pastore au PSG, parlait également de l'Argentin avec passion dans les colonnes de France Football : « Moi, j'aime bien Javier, car il est capable à tout moment de faire une passe décisive ou de marquer un but sur un éclair. Alors, certes, il ne court pas beaucoup. Ça peut être énervant pour ses partenaires, mais quand il a le ballon, il sait toujours quoi en faire. Et moi, j'aime bien les joueurs comme ça, les meneurs de jeu argentins, comme Riquelme et Aimar. Quand on a joué Villarreal avec Lille, Riquelme était en face. Il est arrivé sur le terrain, ses lacets n'étaient pas faits. Je me suis dit : "Le mec, il ne nous respecte pas". Mais quand il a pris le ballon, j'ai compris ce qu'était le foot. Il nous a fait un récital » . Samedi après-midi, Javier Pastore a fait un récital. Une première période compliquée, entre pertes de balles et choix ratés. Une seconde lumineuse et brillante. Inconstant et brillant. Schizophrène jusqu'au bout. On pourra toujours se réfugier dans les statistiques d'après-match, sur son repli défensif parfois léger, sur ses gestes superflus, mais comme au jeu du cirque, c'est la plèbe qui a toujours raison. Et à Nice, les gens ont applaudi. Il est là, au fond, le curseur adéquat pour juger le niveau de Javier Pastore. Dans le cœur des gens.\nModifié jeudi 21 juin à 13:55


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Mathieu, 17 ans, le jeune homme suspecté d'être à l'origine de la disparition d'Agnès Marin, a été mis en examen pour assassinat et viol sur mineure et placé en détention provisoire.\nPar Cédric Dedieu Publié le 20 novembre 2011 à 08h46 - Mis à jour le 21 novembre 2011 à 13h38\nL'adolescente n'était pas rentrée, mercredi soir, au collège du Chambon-sur-Lignon, où elle était interne, après une sortie libre. AFP/PHILIPPE DESMAZES\nIl a finalement avoué. Mathieu, 17 ans, le jeune homme suspecté d'être à l'origine de la disparition d'Agnès Marin, collégienne de 13 ans, a été mis en examen pour assassinat et viol sur mineure samedi 19 novembre et placé en détention provisoire. Il avait conduit vendredi soir les enquêteurs sur les lieux du crime.\nAu collège-lycée Cévenol, en Haute-Loire, comme à Clermont-Ferrand samedi après-midi, l'émotion se lisait sur tous les visages. Le procureur du Puy-de-Dôme, Jean-Yves Coquillat, paraissait lui aussi particulièrement affecté par cette affaire. Dans une déclaration effectuée à l'issue d'une entrevue avec les parents de la victime, samedi en fin d'après-midi, le magistrat précisait qu'il voulait "éviter un certain nombre de sujets (...). Les parents de la victime m'ont demandé de respecter leur fille. Elle n'avait pas 14 ans..."\nAgnès Marin a été retrouvée vendredi soir, dans un bois proche du collège, le corps calciné. Placé en garde à vue, son assassin présumé, qui est élève de première alors qu'Agnès, interne comme lui, était en troisième, a reconnu en partie les faits : avoir violé, tué et brûlé le corps de sa camarade, mais sans préméditation affirme-t-il. M. Coquillat pense au contraire que Mathieu s'était préparé, "puisqu'il s'était muni d'un certain nombre d'instruments pour commettre son crime", ce qui justifie la mise en examen pour assassinat et non meurtre. Aucun détail supplémentaire n'a été dévoilé.\n"TRÈS FROID, SANS ÉMOTION APPARENTE"\nLors de sa garde à vue, le jeune homme est apparu aux enquêteurs comme quelqu'un de "très froid, sans émotion apparente". Plus troublant encore, l'auteur présumé avait déjà été mis en examen pour "viol sur mineur de 15 ans", dans le Gard en août 2010. Il lui été alors reproché d'avoir emmené une camarade dans un bois et de l'avoir violée, sous la menace d'une arme. "C'est un viol qui reproduit de façon assez similaire ce qui s'est passé dans le Gard", déclarait samedi le procureur de la République de Clermont-Ferrand.\nPhoto d'Agnès, la collégienne disparue depuis le 16 novembre 2011 au Chambon-sur-Lignon. AFP/GENDARMERIE NATIONALE\nMathieu avait été placé en détention provisoire durant quatre mois. En novembre 2010, libéré, il avait été placé sous contrôle judiciaire, avec l'obligation d'intégrer un internat et de suivre un traitement médical. Un contrôle judiciaire strict, qui avait été respecté scrupuleusement. Il était suivi par un psychiatre du Puy-en-Velay et un psychologue scolaire. Depuis un an, "il ne présentait aucune difficulté particulière", selon le praticien. Il était "curable, réinsérable", selon les conclusions des experts rapportées samedi par le magistrat clermontois. Mathieu est le fils d'un enseignant et d'une comptable "tout à fait normaux ". Il a deux sœurs.\n"Ses aveux sont corroborés par des éléments retrouvés sur place. De plus, il portait du sang de la victime sur lui. Sur le plan des faits, le dossier est carré", a déclaré le procureur Coquillat. Dans un communiqué, le ministre de l'éducation nationale, Luc Chatel, a présenté ses condoléances à la famille d'Agnès et demandé au recteur "Ses aveux sont corroborés par des éléments retrouvés sur place. De plus, il portait du sang de la victime sur lui. Sur le plan des faits, le dossier est carré". Une marche blanche devait se tenir au départ de la mairie de Chambon-sur-Lignon, dimanche matin, à 10 heures.


Vente en gros de cire et d'additifs PE / PTFE / PP, émulsion de cire, fabricant d'agent de nivellement\nBienvenue chez Longhai Chemical Co., Ltd.\nPefessional de l'accent.\n& Idées de conception personnalisée\n24 / 7 Support Gratuit\nAdditifs basiques spéciaux pour l'eau\nPoudre de cire\nPoudre de cire texturée au sable\nAdditifs pour revêtement en poudre\nPefessional de l'accent\nMission d'entreprise: fournir des produits chimiques et des solutions de haute qualité à nos clients! Objectifs d'affaires: le premier fabricant mondial de cire et d'additifs! L'esprit d'entreprise: nous sommes professionnels parce que l'accent!\nPlus de 12 années de concentration sur la recherche et le développement et la production de poudre de cire PE / PTFE, pâte de cire, émulsion de cire, additifs à base d'eau. La société dispose de deux usines de production en propriété exclusive et des bureaux de vente 3 en Chine.\nNos partenaires des instituts de R & D:\nL'institut de recherche et de conception des revêtements nordiques, l'académie chinoise\nInstitut de sciences de la chimie, Université de Zhongshan, Université de Nanchang\nExigences de qualité de l'équipe\nLance notre institut de recherche et de design pour les revêtements nordiques, l'académie chinoise\nLonghai Chemical est une entreprise chimique fine entreprise qui a été établie dans 2005.\nNos principaux produits sont les poudres de cire, les émulsions de cire, les bouillies de cire, les dispersants, les additifs à base d'eau et la poudre de cire texturée au sable, qui sont principalement appliqués dans les industries des revêtements, des encres, des plastiques, des adhésifs, de l'électronique, de l'énergie, de la teinture, des cuirs, du composite Matériaux et ect.\nAprès des années de recherche et de développement indépendant et des efforts inlassables, maintenant, «Longhai Chemical» est devenu l'une des marques importantes de l'industrie du revêtement.\n---- En raison de la concentration, donc professionnel\nPoudre de cire micronisée X NUMXB PE\nApparence: poudre blanche Point de fusion GB / T 12766-2008: 118-122 ℃ Densité GB / T 1033.1-2008: 0.93 ~ 0.95 (g / cm3) ......\nPoudre de cire micronisée 237B PE / PTFE\nIl a les caractéristiques suivantes: · Haute cire à teneur en fluor · Haute résistance à l'abrasion, bon ......\nPoudre de cire micronisée 2035 PP\nIl a les caractéristiques suivantes: · Bonne propriété de transparence. · Améliorer la douceur et ......\nPoudre de cire micronisée 256 OPE\nEmulsions de cire PE H842\nEmulsion de cire mat en 2546\nEmulsion de cire 992 PTFE\nEmulsion de cire PP 247\n121 Agent de dispersion à base d'eau non ionique\n2034matt poudre de cire de revêtement en plastique et en poudre Additifs pour revêtement en poudre\nCire mate de plastique et de revêtement en poudre ...\n2032 Cire haute brillance de cire et d'additifs en plastique et en poudre\n6001Appareil à base de poudre d'aluminium à base d'eau\nLonghai Chemical a déménagé dans le nouveau bureau\nBooth No. E5.C87-92 Chine Manteau 2015 à Shanghai (émulsions de cire)\nBooth No. H6 Hall 1 Peinture India 2016 à Mumbai en Inde (poudres de cire micronisées)\nAppelez-nous: M. Dong 13926882684\nVisitez-nous: Dongguan Nancheng District Bâtiment numérique de la ville de Cheonan C1 504A.\n110 Agent dispersant inorganique\nLonghai Chemical Co., Ltd. Tous les droits sont réservés © Made by Digood


Sixième Lettre De L'Écriture Des Sujets\nLettre officielle de l'écriture est devenu un peu un art qui se perd avec l'utilisation constante de la plus informelle e-mail. Permettre aux étudiants d'améliorer leurs compétences en communication écrite par l'écriture de différents types de lettres. Avant que les élèves commencent à écrire, discuter les différentes parties de la lettre, y compris la tête, le corps et la fermeture.\nDemander aux élèves de choisir un membre de la famille, un ami, un personnage fictif ou personne célèbre et écrire une sympathique lettre à cette personne. Encourager les élèves à écrire sur un événement intéressant qui a eu lieu récemment dans leur vie et à inclure des questions pour le destinataire.\nSi les élèves la lecture d'un livre en classe, demander aux élèves de faire semblant d'être un personnage du livre et d'écrire un message amical à un autre personnage dans l'histoire. Les étudiants d'échange de lettres et d'écrire les réponses.\nDiscuter avec les élèves les similitudes et les différences entre l'amicale et de la lettre d'affaires et les différentes raisons pour lesquelles les gens écrire une lettre d'affaires. Demander aux élèves de présenter une lettre d'affaires pour une entreprise de leur choix. Permettre aux étudiants de choisir l'intention de la lettre, comme un formulaire de plainte, des suggestions d'amélioration, je vous remercie pour la qualité de service ou une demande de service. Les élèves de l'adresse de l'enveloppe et l'envoyer à la lettre. Discuter les réponses, les élèves bénéficient d'.\ndes Lettres à l'éditeur de permettre à l'auteur d'exprimer son opinion sur un sujet particulier, écrit dans un journal ou un magazine. Demander aux élèves d'apporter un magazine ou un journal de leur choix, de lire les lettres à l'éditeur et sélectionnez un article qu'ils se préoccupent vivement. Chaque élève prépare sa propre lettre à l'éditeur d'exprimer leurs pensées et leurs opinions sur le sujet. Encourager les élèves à présenter leurs propres lettres à la publication.\nDemander aux élèves de choisir un sujet, un organisme de charité ou un problème très important pour eux. Des exemples comprennent le cœur de sensibilisation à la maladie, une espèce en risque de danger ou le besoin de plus de gens à passer à l'énergie solaire. Demandez aux élèves d'écrire une lettre à leurs concitoyens en les encourageant à soutenir la cause de leur choix. Permettre aux élèves de lire leurs lettres à la classe et de discuter si l'un des élèves a changé d'avis à propos d'un sujet ou s'est senti inspiré par l'une des lettres.\nSixieme Lettre De L'Ecriture Des Sujets\nLettre officielle de l'ecriture est devenu un peu un art qui se perd avec l'utilisation constante de la plus informelle e-mail. Permettre aux etudiants d'ameliorer leurs competences en communication ecrite par l'ecriture de differents types de lettres. Avant que les eleves commencent a ecrire, discuter les differentes parties de la lettre, y compris la tete, le corps et la fermeture.\nDemander aux eleves de choisir un membre de la famille, un ami, un personnage fictif ou personne celebre et ecrire une sympathique lettre a cette personne. Encourager les eleves a ecrire sur un evenement interessant qui a eu lieu recemment dans leur vie et a inclure des questions pour le destinataire.\nSi les eleves la lecture d'un livre en classe, demander aux eleves de faire semblant d'etre un personnage du livre et d'ecrire un message amical a un autre personnage dans l'histoire. Les etudiants d'echange de lettres et d'ecrire les reponses.\nDiscuter avec les eleves les similitudes et les differences entre l'amicale et de la lettre d'affaires et les differentes raisons pour lesquelles les gens ecrire une lettre d'affaires. Demander aux eleves de presenter une lettre d'affaires pour une entreprise de leur choix. Permettre aux etudiants de choisir l'intention de la lettre, comme un formulaire de plainte, des suggestions d'amelioration, je vous remercie pour la qualite de service ou une demande de service. Les eleves de l'adresse de l'enveloppe et l'envoyer a la lettre. Discuter les reponses, les eleves beneficient d'.\nLettre a l'Editeur\ndes Lettres a l'editeur de permettre a l'auteur d'exprimer son opinion sur un sujet particulier, ecrit dans un journal ou un magazine. Demander aux eleves d'apporter un magazine ou un journal de leur choix, de lire les lettres a l'editeur et selectionnez un article qu'ils se preoccupent vivement. Chaque eleve prepare sa propre lettre a l'editeur d'exprimer leurs pensees et leurs opinions sur le sujet. Encourager les eleves a presenter leurs propres lettres a la publication.\nDemander aux eleves de choisir un sujet, un organisme de charite ou un probleme tres important pour eux. Des exemples comprennent le cœur de sensibilisation a la maladie, une espece en risque de danger ou le besoin de plus de gens a passer a l'energie solaire. Demandez aux eleves d'ecrire une lettre a leurs concitoyens en les encourageant a soutenir la cause de leur choix. Permettre aux eleves de lire leurs lettres a la classe et de discuter si l'un des eleves a change d'avis a propos d'un sujet ou s'est senti inspire par l'une des lettres.


Météo San Miguel Ixtahuacán (Guatemala) demain ☁ M6 météo Guatemala\nMétéo San Miguel Ixtahuacán\nMétéo San Miguel Ixtahuacán Demain Mardi 30 novembre 2021\nMétéo demain heure par heure San Miguel Ixtahuacán\n00h 17° Couvert\n01h 16° Couvert\n02h 16° Couvert\n05h 14° Légère pluie\n06h 14° Brouillard\n09h 17° Nuages épars\n10h 19° Nuages épars\n14h 22° Nuages épars\n15h 21° Nuages épars\n20h 17° Partiellement nuageux\n21h 17° Partiellement nuageux\n22h 17° Partiellement nuageux\n23h 17° Partiellement nuageux\nQuelle est la météo pour demain à San Miguel Ixtahuacán ? Quel temps fera-t-il demain à San Miguel Ixtahuacán et météo demain en Guatemala ? Faudra-t-il prendre votre parapluie demain pour aller au travail ou pour sortir ? Nos prévisions météo du lendemain heure par heure détaillées pour San Miguel Ixtahuacán pour connaitre les différences de températures dans les quatre périodes de la journée : demain matin, demain après-midi, demain soir et dans la nuit de demain. Nos prévisions englobent les risques de pluie et d'orage heure par heure. Les données sur la force et la direction du vent à San Miguel Ixtahuacán demain vous aideront à rester vigilents et à prendre vos précautions en cas d'intempéries.\nInfos détaillées pour la météo de demain à San Miguel Ixtahuacán\n4899m Visibilité minimale\nLa météo quotidienne de San Miguel Ixtahuacán par e-mail\nNos prévisions météo pour demain vous accompagnent dans toutes vos activités d'extérieur. Quel temps fera-t-il demain à San Miguel Ixtahuacán ? Comment s'habiller ? Faudra-t-il prendre son parapluie, ses gants et son bonnet ou plutôt un short et des sandalettes ? Pourrez-vous faire sécher votre linge dehors et aller jouer au foot ? Faudra-t-il se rabattre sur un musée ou un cinéma ?\nVilles à proximité de San Miguel Ixtahuacán


Le concept du slide-out vient des États-Unis. Dès 1915, à San Francisco, le fabricant Gustav Bretteville a inventé quelque chose qu’il a baptisé un “Appartement Automobile Télescopique”;\nil l’avait placé à l’arrière de sa Ford Runabout Model T.\nOn doit pourtant attendre jusqu’aux années 1990 pour voir réapparaître le slide-out sur le marché, grâce à l’introduction des moteurs électriques qui ont permis l’élargissement de l’espace à vivre avec un slide-out.\nAujourd’hui, presque tous les véhicules récréatifs vendus en Amérique du Nord ont des slide-outs. Et pas seulement un… la moyenne par véhicule est de deux sections expansibles!\nDans le secteur du slide-out, Lippert Components (LCI) est le chef de file. Cette multinationale américaine produit environ 500 000 In-Wall slide-outs par an, subdivisé en plusieurs gammes de produits.\nLe système Schwintek, lancé il y a cinq ans, est utilisé par plus de 70 marques.\nC’est une innovation: on a éliminé les anciens systèmes d’ouverture à base de câbles. LCI a conçu des mécanismes réhaussés pour que les canapés ou les lits puissent coulisser facilement. Il y a peu de parties mobiles et les glissières sont tellement bien intégrées que le système slide-out est même invisible.\nLCI propose aussi une gamme de slide-outs F.A.S.T. Track®. Grâce à son nombre limité de composants, ces slide-outs peuvent être livrés pré-assemblés, ce qui permet aux fabricants de mobil-homes de les installer plus rapidement, tout en gagnant du temps de production.\nLe produit innovant Power Gear® SlimRack® a un mode de fonctionnement très avancé avec son positionnement programmable, grâce sa technologie brevetée de détection.\nSi vous êtes curieux de savoir comment on fabrique un slide-out, regardez donc la video faite par LCI (en anglais): How it’s made.\nAujourd’hui, on ne dépend plus exclusivement d’un bouton pour faire coulisser un slide-out moderne… On peut aussi le faire depuis une app sur son portable. Avec l’app OneControl®, on a le contrôle de tout, avec les différentes commandes disponibles même en simultané.\nEt pour finir… Si vous avez l’impression qu’un slide-out est fait seulement pour les véhicules récréatifs, vous vous trompez! Quand le génie de l’industrie rencontre le génie de l’invention, tout peut arriver!\nL’exemple, c’est le premier bateau ponton slide-out inventé par Lippert Components et Barletta Boats. Même un bateau peut doubler son espace à vivre en élargissant la surface disponible à bord.\nDans la video Barletta EX23Q Slide-Toon – Boater Reactions– vous pouvez découvrir cette merveille en action!


Cité de la Solidarité Internationale: Présentation générale du FSE en France\nabout the conceptTeamParallel ProjectsPartnersOur contactsService provisionTurnkey OfficesYour professional gatheringsInternational eventsSkill building\tYou are here : Home > The full range\nof services > Skill building > Présentation du FSE en France\nInformations disponibles sur le site officiel du Fond social européen\nLe Fond social européen soutient des projets pour l'emploi\nCréé en 1957 par le traité de Rome, le Fonds social européen est le principal levier financier de l’Union européenne pour la promotion de l’emploi. Il soutient la mise en œuvre de la Stratégie Européenne pour l’Emploi (SEE).\nAvec le FEDER (Fonds européen de développement régional) et le Fonds de cohésion, le Fonds social européen est l’un des trois Fonds structurels de l’Union européenne dont la mission consiste à réduire les écarts de développement et à renforcer la cohésion économique et sociale entre pays et régions de l’Union européenne.\nLe FSE représente près de 10% du budget total de l’Union Européenne avec un investissement de plus de 10 milliards d’euros par an dans l’ensemble des Etats Membres. Pour la période 2007-2013, la contribution du FSE représente plus de 75 milliards d’euros dans la création et l’amélioration des emplois.\nLe FSE soutient les projets des organismes publics ou privés visant les priorités suivantes :\n- adapter les travailleurs et les entreprises aux évolutions économiques ; - favoriser le retour et le maintien dans l’emploi ; - intégrer les personnes défavorisées et lutter contre les discriminations dans l’emploi ; - améliorer le système d’éducation et de formation ; - promouvoir les partenariats et renforcer la capacité des services publics, des partenaires sociaux et des ONG en matière d’accès au marché du travail.Le FSE bénéficie ainsi aux groupes les plus exposés au chômage et à l’exclusion, comme les travailleurs âges afin de favoriser la reconnaissance de leur expérience professionnelle, les jeunes à la recherche d’un premier emploi, les salariés bénéficiant peu de la formation professionnelle ou les femmes par des mesures actives en faveur de l’égalité professionnelle...Le FSE n’accorde pas d’aide directe aux personnes. Vous pouvez également bénéficier d’un éclairage indépendant via wikipédia (Nous ne sommes pas contributeurs !)\nConsultez la page wikipedia sur le FSE\nL’article de présentation du site Europa sur le FSE en France et en Europe est également utile pour comparer son action dans les 27 Etats membres. Le rôle du FSE en Europe présenté sur le site Europa (Commission européenne)\nBourse emplois, stages, bénévolatsRendez-vous de la CitéFormations de la CitéColloque transfrontalier 2011Salon des Métiers de l'Humanitaire 2012\nCes actions sont cofinancées par l'Union européenne\nPlus d'informations sur le FSE en France


saint leger estaimpuis paix\n1319 : « la Paix de Saint-Léger ».\nAvant d'évoquer les clauses du traité signé entre le Roi de France et le Comte de Flandre, il nous faut nous replacer dans le contexte historique pour mieux percevoir la genèse de l'événement qui s'est déroulé à Saint-Léger.\nPar sa victoire à la bataille des Eperons d'or en 1302, la Flandre avait sauvé son indépendance. Si la bataille de Mons-en-Pévèle (1304) fut indécise, la flotte flamande fut détruite à Zierickzee. Le comte de Flandre dut alors consentir au dur traité d'Athis-sur-Orge (1310) qui stipulait la cession de Lille, Douai et Béthune (Flandre gallicante) déjà\noccupés par le roi de France ainsi que la perception d'une forte amende : 400.000 livres payables dans les quatre ans. Le comte, Robert de Béthune, se rebiffa et les hostilités devinrent permanentes aux frontières des deux Etats.\nLe pape Jean XXII intervint alors plusieurs fois pour régler les différends entre la France et la Flandre. Il voulait organiser une croisade et, pour cela, il fallait absolument que la paix régnât entre les deux pays. Il délégua son neveu, le nonce Gaucelin, cardinal-prêtre du titre des saints Marcelin et Pierre. Il arriva à Tournai le lundi 25 juin 1319 et descendit à l'abbaye de Saint-Martin. Celui-ci rédigea le procès-verbal des négociations (conservé aux Archives de France, sous la référence J 563 A, n°36, 5ème membrane).\nLa première partie du rapport que le nonce y a insérée est datée du 1° septembre 1316. Il s'agit de lettres par lesquelles Raoul, évêque de Saint-Malo, et Amédée, comte de Savoie, députés de Philippe, régent de France, interprètent différents articles du traité de paix conclu entre eux et les délégués des communes flamandes. Ceux-ci acceptaient les propositions qui leur avaient été faites au mois de juillet par Jacques de Maubeuge. Ils y obtenaient, d'une part, que les relations commerciales fussent rétablies. D'autre part, les délégués du régent exigeaient que le comte prit part à la croisade qui serait prêchée par le pape, que les châteaux de Courtrai et de Cassel fussent démolis et que les châtellenies de Lille, Douai et Béthune ne pussent plus être réclamées par le comte de Flandre, moyennant quoi l'amende serait réduite de 200.000 livres. Les troubles qui agitaient la France à ce moment empêchèrent l'exécution de ce traité.\nCe rapport relate les faits qui se passèrent en 1319. Au mois d'août eut lieu une entrevue à l'abbaye de Saint-Martin à Tournai. Les délégués des villes flamandes et le légat du roi de France étaient présents. Après lecture d'une convention entre les deux partis, les délégués des villes promirent sur l'Evangile d'observer cette convention. Ils promirent de renouveler leur serment tous les cinq ans. Cependant, ils ne voulurent pas accepter de payer les 200.000 livres stipulées par le traité du 1" septembre 1316.\nVisite du Nonce\nLe nonce vint, le 20 août, à Saint-Léger à la maison du Temple. Le comte de Flandre en personne, Robert de Béthune, comparut devant lui. Maître Rodorii, chanoine de Limoges, et l'évêque de Meaux, tous deux délégués du roi de France, étaient également présents. Le nonce lut la lettre de procuration du pape en langue française. Le comte déclara vouloir délibérer sur ces propositions avec les fidèles qui l'accompagnaient. Une discussion s'engagea. Le comte voulait bien montrer sa bonne volonté, par révérence à l'égard de sa Mère la Sainte Eglise et à l'égard du pape, néanmoins bien des choses dans le traité lui étaient difficilement acceptables. Finalement, le comte voulut obéir aux ordres de Rome sans poser de conditions. Il s'agenouilla devant le nonce et jura sur les Evangiles d'observer les dites conditions, à savoir ne plus s'insurger contre la perte des communes de la Flandre Gallicante, et ne pas payer la grande amende. Les délégués du roi de France jurèrent au nom du roi, d'observer ces conventions et de ne point imposer l'amende. Ils promirent que le frère du roi, les comtes de Valois, de Bourbon et de Saint-Pol, ainsi que les pairs de France, observeraient ces conventions. Quand Gaucelin revint à Tournai, où il prit soin de faire savoir le succès diplomatique qu'il avait remporté « omnia collegia, dit le chroniqueur Li MUISIT, et personoe seculares quamplurioe, tam viri quam mulieres, in ecclesia Beate Marie convenerunt, iveruntque sibi obviam cum nobili processions, honorifice, gaudentes et loetantes cum pulsation omnium campanarum. Et convenit pene tota civitas gratias Deo agens. »\nIl quitta Tournai le mercredi 29 août 1319. Cet enthousiasme des Tournaisiens du XIV°siècle pour la paix était très compréhensible si l'on songe que, placés comme ils l'étaient à l'extrême frontière de la France, sur la limite du comté de Flandre, ils avaient plus que quiconque à souffrir de ces éternelles guerres de Flandre qui recommençaient sans cesse depuis plus de vingt ans.\nLe lendemain de cette entrevue à Saint-Léger avec le comte Robert, comparurent devant le nonce, dans l'abbaye Saint-Martin, à Tournai, maître Rodorii et les représentants des communes flamandes (Bourbourg, Bailleul, Bergues, Furnes, Roulers, Courtrai, Bruges, Aardenburg, Nieuport, l'Ecluse), les chevaliers de Stavele et de Schore, les délégués de Furnes et de VeurneAmbacht, Poperingue, Estaires, Dunkerque, Gravelines, Warneton, Messines, Audenarde.\nLe 11 septembre 1319, le pape Jean XXII adressa une lettre au comte Robert où il exprimait sa joie de ce qu'il avait en bon prince chrétien, enfin conclu la paix avec la France et où il s'engageait à respecter le contrat.\nMais les difficultés ne cessèrent pas tout de suite, car le comte ne pouvait se résoudre à abandonner les trois châtellenies. Cependant, les communes, lasses de longues guerres, voulaient céder ces territoires. Le 5 mai 1320, la paix fut enfin définitivement conclue et le comte de Flandre se rendit à Paris la jurer sur l'évangile et faire hommage au roi de France, Philippe V le Long.\nPourquoi avait-on choisi, pour négocier un traité de paix (appelé parfois « la paix de Tournay »), le petit village de Saint-Léger ? Cela les chroniqueurs Jacques MUEVIN et Gilles Le MUISIT ne le disent pas. Il nous faut supposer que la situation géographique de ce village, placé à cheval sur la frontière, d'une part, et de l'autre, l'importance des bâtiments de la maison des Templiers à Saint-Léger, auraient contribué à faire désigner ce lieu comme un endroit propice pour la réunion d'un grand nombre de dignitaires flamands et français.


Elle reconnaît la nécessité d’un travail d’introspection, verra la psychologue pendant 5 mois, et perdra 15 kg. Je ne la revois que trois ans plus tard. Elle a maintenant un CDI …\nLa psychologue a une série de questions à poser (la même pour tout le monde). D’ailleurs, elle s’est excusée dès le début car elle devait poser toutes les questions dans le temps qui lui était imparti… Et que donc elle serait sûrement obligée de me couper dans certaines de mes explications.\nUn psychologue est un professionnel de la santé spécialiste du fonctionnement psychique des individus. Il analyse les comportements humains, la personnalité et les relations entre les personnes.\n4 réponses · Psychologue. Comment pourrais-je me préparer à un entretien familial qui aura lieu la semaine prochaine, en sachant que les relations avec ma famille sont tendues.


Box 5 : Chateau la colombière X Vincent Malak - Moonwine\nBOX 5 : domaine de la colombière x Vincent Malak\nDepuis le XV Siècle, la Colombière est liée à la vigne. La propriété domine une colline du terroir de Villaudric. Entourée de forêt et de vigne, elle est organisée en forme de petit hameau, le domaine est à 20 km au nord de Toulouse et, depuis 2006, Diane et Philippe Cauvin cultivent 17 ha de vignes en biodynamie. La Colombière est un domaine emblématique de l’appellation Fronton. Le couple a très rapidement proscrit toute forme de produit synthétisé de la vigne au chais, ce qui semble naturel à partir du moment où la famille décide de se construire et de s’établir autour des vignes. Pas de désherbant, pas de levurage, pas de chaptalisation, pas de collage, et beaucoup de travail des sols. Ils ont fait de la Négrette, cépage rouge autochtone de la région, un rempart. Ce raisin confidentiel et insolite aux parfums de violette, de cassis, de framboise est reconnaissable par son caractère unique. Ils vont le décliner à travers plusieurs cuvées : du populaire « Les Frontons Flingueurs » à l’emblématique Coste Rouge. La Colombière se distingue par la particularité d’avoir cru et réhabilité un cépage endémique de Villaudric, le Bouysselet. Issu d’une parcelle pré-phylloxérique franc de pied de Villaudric, il suscite forcément la curiosité. En quelque sorte c’est une pépite d’or!! Le Bouysselet est un descendant du Savagnin jurassien et du Plant de Cauzette béarnais. Diane et Philippe l’ont surgreffé en 2011 sur 0,7ha. Préssuré avec une légère macération, ce raisin développe des saveurs de thé blanc, d’agrumes et un final remarquable sur des tannins fins. Certifiés depuis 2012 Biodyvin, Diane et Philippe sont des vignerons qui développent avec harmonie et précision des vins fins aux goûts naturels et actuels que vous retrouverez dans cette box exceptionnelle.\nNé à Beuvry dans le Pas de Calais en 1983, Vincent vit et travaille dans le Nord. Il a suivi un cursus d’étude d’art à EFICOM Lille. Il n’appartient à aucune scène artistique spécifique. Il s’affranchit d’aucun style, Pour Moon Wine la pratique de l’artiste se concentre sur le « dotwork », une technique étonnante de création d’effets visuels dans le dessin à l’encre. Armé de son rotring, il va affiner une réinterprétation du pied de vigne en octopode. Son travail est saisissant, les sujets du royaume du vin apparaissent progressivement. Le modelé et le choix des textures définissent les inspirations de l’artiste. Vincent explore le système racinaire à travers des tentacules, ne dit-on pas que chaque tentacule d’une pieuvre possède un cerveau, et que la vigne à travers ces filaments tentaculaires dans le sol se nourrit pour offrir le meilleur fruit. L’interprétation de l’artiste est fascinante et très graphique. Le travail éprouvant de cette technique est en parfaite adéquation avec les difficultés que rencontrent la vigne pour se nourrir à travers le terroir pour vivre. Vincent Malak a touché une liane qui l’a transformée en tentacules et qui visiblement continueront de l’obséder pour le plus grand attrait de nos yeux. Retrouvez ses créations sur : Instagram : @vcommevincent\nOcto Queen – 2019 – Vin de France 100% Bouysselet Blanc de Villaudric, Descendant Savagnin (Jura) et Plant de Cauzette (Béarn). Imaginez retrouver un vieux cep de vigne qui ensuite, surgreffé, vous apporte un raisin blanc complètement oublié de la région et n’entrant dans aucun code de votre appellation. Diane et Philippe ont fait le pari de cette découverte, et participent à leur manière, à réhabiliter un morceau d’histoire. Un mélange de Jura et de Béarn en terre frontonnaise, le décor est en place et suscite le questionnement et la curiosité. Les croisades sont sans doute responsables de sa naissance à Villaudric. Pour Moon Wine, Ils ont vinifié ce cépage unique et singulier provenant d’une parcelle unique. Une seule barrique de 400 L et seulement 500 bouteilles dans le monde. Le vin est élevé en cuve bois, il arbore un costume assez gras et se distingue immédiatement par différents nez expressifs: parfum de thé blanc, d’agrumes, d’abricot… complètement intriguant à l’aveugle. La bouche est ample, les saveurs tournent, le final frais et tannique lui confèrent un équilibre parfait et remarquable. La légère macération permet d’extraire plus d’éléments sur les peaux des raisins et les pépins. La trame de ce vin est splendide et vraiment rafraîchissante. Comme souvent avec Moon Wine, la bouteille de vin se déglingue à l’apéro mais le vin avec un peu d’ouverture, autour de 14°C, accommodera les poissons de roche, le veau aux épices du pays basques, ou une chouchouka en mode plat végétarien. Le vin a un subtil équilibre de fruit et de tannins qui lui confère plusieurs possibilités d’accord. Un vin rare !!\nOcto King (Cuvée Coste rouge) – 2016 – AOP Fronton 100% Négrette Vin provenant d’une seule parcelle sur un terroir de galets roulés, sous-sol argile rouge. Octo King entre dans le royaume de Moon Wine et son prédicat est la Négrette. Cuvée exceptionnelle pour plusieurs raisons. Cette bouteille est un parcellaire, c’est à dire que le raisin provient d’un lieu unique, composé à 100% d’un cépage indigène, élevé pendant 42 mois avec un passage en béton et foudre et un millésime 2016 exceptionnel. Il faut donc patienter 42 mois pour goûter ce vin. Diane et Philippe prennent beaucoup de soin à élaborer cette cuvée, il résume toute l’harmonie et l’élégance des vins de la Colombière. Parfum délicat de violette et de framboise avec des notes poivrées, la bouche est juteuse et souple. L’équilibre tannique est absolument fabuleux. Toujours porté par le fruit, le vin a un final somptueux sur des notes un peu terreuses. Octo King est fascinant, il s’accorde avec le canard, les plats épicés qu’il va délicieusement équilibré et rafraîchir, le cochon noir grillé, les navarins, les mijotés. Avec Octo King et Octo Queen, vous pouvez passer aux fourneaux pour un grand repas gastronomique!