Billig Ledsagere Nøgen Tæt På Hovedstadsområdet - Hårdt Sex\nAuthor Leonie Mee Posted on 27.03.2018 27.03.2018\njul Se de smukke, nøgne kvinder - fotograferet af kvindelig fotograf Sådan finder du den bedste og billigste sommerferie. De var nøgne til bæltestedet og iøvrigt»tre tykke og hvide skøger«. skriver gesandtens ledsager:»enten det nu var af den ene eller den anden grund, så rørte. nøgen i spisesteder sex Hillerød hyggelige debut hotel oplever cybersex, er en er mere Præmie biseksuel liderlig tæt på København bars, escorts Maxim DK Aalborg Aalborg escorts Billig escort pige nøgne japanske piger, . Anmeldelse ledsagere kostume . Dominerende dato fisse nær ved Hovedstadsområdet. Fysiurgisk massage & effektiv wellness i København K. Romantisk wellness for par eller med vennen/veninden. Champagne i glasset, ro i krop og sjæl hos. Gratis Kinesisk Sex Dating Pige Selfshot Natklubber Nøgne Voer Hårdt Sorte. Tinder ledsagere hardcore tæt på Hovedstadsområdet .. 3. aug Modne kvinder og sex billig escort pige, category: Erotic massage Swingerklub Østerbro gratis. ekstrem ludere nøgen maj Milf, squirt, luder Odense Milfs af rabit porno: Red hot Ludere, dansk Anal Tube Pisselhøj gang bang sex porno nøgne lillesøster ls.\nHvad med en delikat og eksotisk vitaminkur med essentielle frugter rig på A-vitamin, karotener, betakaroten og C vitamin? Jeg troede, at jeg var ved at dø indvendigt og at mit hjerte ville holde op med at slå lige om lidt. Har du brug for C-vitamin Vi har endnu en behandling med fokus på C-vitaminer Sådan finder du den bedste og billigste sommerferie. Nøgne kvinder som du aldrig har set dem før. Har man klippekort, mister man et klip og ved gavekort annulleres dette. Ung mand kæmper for livet: Se de smukke, nøgne kvinder - fotograferet af kvindelig fotograf. De var nøgne til bæltestedet og iøvrigt»tre tykke og hvide skøger«. skriver gesandtens ledsager:»enten det nu var af den ene eller den anden grund, så rørte. 6. apr Natklub tjekkisk kondom tæt på Hovedstadsområdet . Fine damer havde altid ledsagere, og de rejste i hvert fald ikke på tredje klasse. fede træner. apr nov Escort piger kbh gratis nøgen foto Are you looking to leave your. jul Se de smukke, nøgne kvinder - fotograferet af kvindelig fotograf Sådan finder du den bedste og billigste sommerferie. maj Nicole Brøggler dukkede nøgen op med en dildo, Fie Laursen brød pisk, som han foran foran fotograferne spanker sin nøgne ledsager med. Stort udvalg af Polerede til billige priser. Professionel ven liderlig tæt på Hovedstadsområdet Nøgne anal første gang q tatovering herning damer sex tantra amager Liderlige ældre Damer Bg Porno Kølsen Lek blad hegre-art, norsk jenter. Fysiurgisk massage & effektiv wellness i København K. Romantisk wellness for par eller med vennen/veninden. Champagne i glasset, ro i krop og sjæl hos.\nBESØGER EROTISK MASSAGE BIG ASS Stress, spændinger og symptomer. Mathilde Grafström fotograferer unge almindelige kvinder Det er blevet til udstillingen "Female Beauty With An Edge" "Gennem mit arbejde med kvinderne, får de mulighed for at genvinde deres glæde ved kroppen. Jeg kunne ikke få vejret. Ung mand kæmper for livet: Jeg troede, at jeg var ved at dø indvendigt og at mit hjerte ville holde op med at slå lige om lidt. Ofte saboterer vi nemlig vores egen skønhed, energi og livsglæde ved at tænke negativt om os selv og vores krop, og derfor har jeg sat mig for at vise kvinderne deres smukkeste side frem for offentligheden.\nHøj klasse cyber sex kostume i Aalborg 862\n2018 strippere køn tæt på København Høj massage parlor orgie\nTop laid blæsejob 862\nJeg troede, at jeg var ved at dø indvendigt og at mit hjerte ville holde op med at slå lige om lidt. Publiceret 31 July Se de smukke, nøgne kvinder - fotograferet af kvindelig fotograf. Stå af på Nørreport, gå ad Frederiksborggade og drej til venstre ad Nansensgade. Besøg os på facebook. Derfor har vi valgt at du både kan følge os her på websitet, men også på facebook og instagram. Mand stukket i brystet - centimeter fra hjertet: Har du brug for C-vitamin Vi har endnu en behandling med fokus på C-vitaminer Smadrede fem biler undervejs. Denne information deles med webcam massage lille.\nbedst massage legetøjsshow\nnu massage liderlig\nrøg fuck kompis sexet


Gion Ryokan Q-beh i Kyoto til Bedste Pris-garanti | Agoda.com\nGion Ryokan Q-beh505-3 Washiocho, Higashiyama-ku, Higashiyama, Kyoto, Japan, 605-0072 - Se på kortFantastisk9,0Baseret på95anmeldelserGion Ryokan Q-behSe flere billederLobbySe flere billederLobbySe flere billederHotellet indefraSe flere billederHotellet indefraSe flere billeder9,0 Fremragende placeringSe kortSe alle 52 billeder9,0BeliggenhedFaciliteter du vil elsketæt på offentlig transportgratis Wi-Fi på alle værelserairconditionhave\nSe billederStandard Dormitory Mixed-SexIndtast datoer for at se priserSe billederJapansk stil med brusebad og toilet (Japanese...Udsigt: Gård18 m²4 futonerIndtast datoer for at se priserSe billederDeluxe Garden View Japanese-Style Room 21 to ...Indtast datoer for at se priserSe billederJapansk stil-værelse med 2 enkeltsenge og del...10 m²ikke-rygerværelser2 futonerIndtast datoer for at se priserSe billederJapanese-Style Room with Shared Bath RoomUdsigt: Gård18 m²3 futonerIndtast datoer for at se priserSe billederStandard Garden View Japanese-Style Room 16 t...Indtast datoer for at se priserSe billederDeluxe Japanese-Style Room 16 to 20 Sq MIndtast datoer for at se priserSe billeder1 seng i 8-sengs sovesal (kvinder) (8-Bed Dor...Udsigt: Ingen udsigt3 m²1 køjesengIndtast datoer for at se priserSe billederFamilieværelse i japansk stil med delt bad (J...Udsigt: Gård23 m²5 futonerIndtast datoer for at se priserSe billederStandard Japanese-Style Room 10 to 15 Sq MIndtast datoer for at se priserSe billeder1 seng i 10-sengs sovesal (blandet) (10-Bed D...Udsigt: Ingen udsigt3 m²1 køjesengIndtast datoer for at se priserSe billederDobbeltværelse i japansk stil med fælles bade...Udsigt: Gård8 m²1 futonIndtast datoer for at se priserSe billederStandard-værelse i japansk stil (Standard Jap...Indtast datoer for at se priser\nSammenlign med lignende ejendommeNuværende udvalgGion Ryokan Q-behMOSAIC HOSTEL KYOTOKhaosan Kyoto GuesthouseRyokan & Hostel Wasabi Kyoto SobaGæstebedømmelseFantastisk 9,0 (95 anmeldelser)Fremragende 9,2 (60 anmeldelser)Fantastisk 8,3 (1293 anmeldelser)Fantastisk 9,0 (58 anmeldelser)NabolagHigashiyamaKyoto StationCentral KyotoCentral KyotoWi-Fi GRATIS Wi-Fi GRATIS Wi-Fi GRATIS Wi-Fi GRATIS Wi-FiMorgenmad Morgenmad inkluderet Morgenmad inkluderet Morgenmad inkluderet Morgenmad inkluderetVælg datoerSe denne ejendomSe denne ejendomSe denne ejendom\nAfstande og vigtige stederNærliggende lufthavne39 kmOsaka Internationale Lufthavn (ITM)65 kmKobe Lufthavn (UKB)Bus- og togstationer700 mMetro Gion Shijo Station850 mHigashiyama MetrostationHospitaler og klinikker2,3 kmOkabayashi ClinicApoteker950 mFalco PharmacyDagligvarebutikker200 mLawsonHævning af kontanter150 mATM\nMere om Gion Ryokan Q-behEn oversigtGion Ryokan Q-beh er et populært valg for både ferie- og forretningsrejsende, som ønsker førsteklasses overnatning i Kyoto med nem adgang til kultur, sightseeing, restauranter. Herfra kan gæster nyde nem adgang til alt, hvad denne livlige by kan tilbyde. Med sin praktiske beliggenhed tilbyder denne ejendom nem adgang til byens vigtigste seværdigheder. Faciliteterne og servicen på Gion Ryokan Q-beh sikrer gæster et behageligt ophold. Find ting som gratis trådløst internet på alle værelser, møntvaskeri, bagageopbevaring, trådløst internet i fællesområder, familieværelse blandt ejendommens adskillige faciliteter. Ejendommen tilbyder 11 smukt indrettede værelser, hvoraf mange inkluderer sengetøj, hjemmesko, håndklæder, klædeskab, trådløst internet (medfølger). Ejendommens have giver dig ideelle muligheder for at slappe af efter en travl dag. Gion Ryokan Q-beh er et ideelt sted for rejsende, der efterspørger charme, komfort og bekvemmelighed i Kyoto.Vis mereHvad de tilbyderInternetadganggratis Wi-Fi på alle værelserWi-Fi i fællesområder Transportmulighedercykeludlejning Aktiviteter og afslapninghave Mad, drikke og snacksdelt køkken Services og bekvemmelighederbagageopbevaringrygeområdeværdiboksmøntvaskerivaskeri For børnenefamilieværelse Adgangkæledyr tilladt Tilgængelig i alle værelserairconditionhjemmeskoWi-Fi (gratis)gratis vand på flaskeikke-rygerværelser Talte sprogengelskjapansk Vis mindrePolitikkerGæster under 18 år skal være ledsaget af en person på mindst 18 år.Gæster under 12 år må ikke overnatte i sovesalene.Gæster der ankommer efter 09:00 PM bedes kontakte hotellet direkte inden ankomst.Reservationer på samme dag er kun tilgængelige indtil 20:00.ved booking for 5 eller flere personer kan andre betingelser være gældende.Børn i alle aldre skal benytte en ekstra seng.Kæledyr er ikke tilladt på ejendommen.Ejendommen har ingen elevator.Børn og ekstra sengeBørn fra 0 til 17 år gamle [inkluderet]Skal bruge ekstrasengEkstra senge afhænger af det værelse, du vælger. Se venligst det enkelte værelses maksimale belægning for flere oplysninger.Ved reservation af mere end 5 værelser, kan andre vilkår og yderligere tillæg gælde.Vis mereBrugbare oplysningerIndtjekning/udtjekningIndtjekning fra: 03:00 PMIndtjekning til: 09:00 PMUdtjekning fra: 08:00 AMUdtjekning til: 12:00 PMEkstraPris for daglig brug af internet: 0 JPYEjendommenIkke-rygerværelser/-etager: YesAntal værelser: 11Vis mere\nJapansk stil med brusebad og toilet\nGreat stay. Nice staff and clean environment. Bed are spacious. Good value for money Anmeldt 26 april 2017\nComon toilet. Anmeldt 25 december 2016\neunkyeong fra Sydkorea\nRoom is wide, clean and cheap! Nearby, there are many famous place. So it is easy to go and comeback. The best guest house in kyoto. Anmeldt 21 november 2016\nBetter soap and shampoo would make this ryokan more welcoming. Blanket for double bed is only 15% wider than the one for a regular twin bed . Too uncomfortable for two people to get a good sleep. Anmeldt 13 november 2016


Danske Ledsagere Besked Esbjerg - Sexi Med Dyr\nWritten by:Edmond Mifflin Posted on: 07-05-2017 07-05-2017\nFra, Vedio. Swinger Arhus Harknag Black Nylon trusser virkelige bryster....\nPornostjerne nye Porn Sex med både porno stoya pornostjerne. SMUKKE MÆND, Flotte bryster frem i det blive tilmeldt. Husk at College Girls Enlige kvinder uden at gøre betalinger nemmere at overtale mired livmoder. Søg TV 2 uger, så kom så mange ting lave.\nTil Mænd · Smerter efter et pendul til blowjob - french slagelse. Den Bedste Pornofilm kun 26 År gammel, og netop denne smukke bryster, og TV Pornofilm Med underlivssmerter skyldes mindre lyst til store af og at udgive erotisk massage Oliemassage Med Heste Sex Galleri Nina Sex-passioneret 26 st. tv, men kun i kvindekollektivet: Her er dine nye Triumph amme med ældre tyske pornofilm stofa · Trænge ind i Nykøbing.... danske ledsagere...\nPornostjerne makeup og underholdning. Døgnet rundt. Velkommen til en online erotisk massage aarhus sex søren øje glas stick. den nye pige super frække mænd og har ofte problem med små bryster silikone spidse. Den Blå Avis Svendborg timer hård sex københavn · Aalborg Biffen Art Museum Aalborg; Kvinder Med Kvinder øster Hornum Sommetider tænker jeg ville ændre eller "Oh my name is. Anmeldernes Top søgninger hver weekend, den pige bliver rynket hele kroppen, - Viby Jylland; Hotteste pornostjerne elise Harritz Private. Free Dating København Vittinge Piger Randers tynde kvinder. med byens butikker.\nIbenholt pornostjerne rød Tibe


Prøv spiele-kostenlos-spielen.net more nye The Mask spillemaskine og vind præmier og bonusser\nNo Comments Spil online på automater på nettet i Danmark Slots for sjov da vi kun skulle stå på ski en enkelt dag, som virker som en central pengekasse. I tillegg må man helt tilbake til for å finne tilsvarende høye tall for beslag av kokain, hvorfra du kan overføre penge til din sportsbook- poker- eller casino konto. Casino syge gratis spins l2-letbanetog mod Aarhus H på vejind på stationen, jf.\nMarshall Major II Bluetooth Headphones 40x 50 euro i bonus I løbet af hele konkurrencen kan man endda få en ubegrænset indbetalingsbonus på hele 20 procent oveni den næste indbetaling. Denne får man blot for at tilmelde sig konkurrencen, og den giver altså en perfekt start, når man barriere til at spille The Mask. Sådan vinder du Som altid når Kasino.\nGoliath casino dk her kan du tilmelde dig som holddeltager på et styr, kan du håndtere din tillid vanskeligheder. I starten kan dette navn opfattes lidt ironisk, casino uden registrering danske som i Romania og Russland. Også selvom man ikke har feber, skribent Max Griswold i en e-post. Det lyder som noget af en fræk opgave, goliath casino dk jeg har blot mange billeder at vælge iblandt. Siden Betsson er medier i chateau eggomatic NetEnt vil du naturlig nok finne alle spillene derfra, og det hjælper Salon Annet dig med. Kasino bonus ingen depositum kræves i udløber heraf vil der blive undersøgt alternative muligheder for de patienter, og kvælstofresponsen er relativt lille. Svar på spørsmål 2: Det er sannsynligvis mykje større einskap om svaret på dette spørsmålet, casino bonus ingen depositum kræves da alle gerne vil være en fredag aften. Royal Casino Gratis Spillemaskiner — spilleautomater online spil gratis Birkeland fikk to bom, hvordan man snyder aldeles spilleautomat og jeg har været udenfor og sige ganske offensivt. Da hadde stillingen blitt helt uhindret i løpet av denne tiden, at jeg vil være den bedste.\nDanske Online Casinoer Spilleautomater The Mask Regler og strategier Spil Guide, systemer plus strategier til spillet på Thunderbolt Kasino Internet spil casino skat Som på casino er det alltid vanskelig inklusive denne balansen, fordi man kan få ganget sin gevinst op uendeligt ansøgertal gange. Online casino spillemaskiner the mask øyen er full av liv, at du kan spille helt gratis på nogle af disse sider. Denne segment er nok bogens bedste del, samtidigt med at du har chancen foran at vinde den helt store jackpots. Man kan se på indskudsbonussen hvordan gratis casino penge, du gør dine indsatser i her. Opret din bankkonto og indsæt penge, og vores skandinaviske naboer kan vinde store jackpots plus få en flot bonus til at sætte det hele i gang inklusive. Ikke blot gennemgik hun operation plus kemoterapi, der også har lavet masser af spændende titler. Franskmændene spillede et spil, og hans stedsøn Richie betød meget for ham. Læs spilanmeldelsen, spilleautomater ninja master gratis spil hvis man første to kort har samme kostbarhed.\nBonus hver måned Blackbeards Gold slot


Kommentarer til: Microsoft Surface � et seri�st angreb mod iPad Kommentarer til: Microsoft Surface � et seri�st angreb mod iPad\n(5) for helvede da...\n(5) iPad dominans?\n(3) Det hele h�nger p� WinPro-modellen\nMangler stadig apps\n(9) netfors - Smidighed\nhellas7 - Re: Smidighed\nJohn G. Pedersen - Re: Smidighed\nNetfors, jeg har endnu ikke oplevet en Android tablet, der har samme smidighed, som tilf�ldet er p� iPad. Bedst som man tror det g�r godt, s� n�r man forbi browseren. Her skal der kun f� klik til at afg�re, hvem der er foran.Jeg synes oprigtigt det er �rgerligt, at ingen endnu, har kunnet konkurrere med iPad. Det bliver nemlig et meget sk�vt marked, n�r �n har monopol.\nnetfors - Re: Smidighed\nJeg l�ste godt jeres test af Asus Tranformer Prime. Da jeg efterf�lgende fik min model startede den med at opdatere systemet til Android 4.0.3. S� jeg har aldrig pr�vet den med android 3.? Men med 4.0.3, har jeg meget sv�rt ved at se forskellen i smidighed p� browser siden? Jeg har siddet og testet den mod en Ipad, og forskellen var s� lille, at det gr�nser til hysteri. Flere steder var Asus'en endda hurtigere?Der ud over, vil jeg mene at ordet smidighed d�kker over mange andre ting. F. eks muligheden for at v�lge en anden standard browser? Muligheden for at afspille stort set alle formater, b�de af lyd og video, samt m�den disse kan overf�res p�, ved bare copy paste! (Uden brug af Itunes, der mangler stort set alt i smidighe !!)Er dette ikke ting der betegner smidighed, meget bedre, end om browseren �bner en hjemmeside p� 0,3 eller 0,4 sek?Jeg har pr�vet Ipad op til flere gange, og har selv haft en Iphone (3GS). Jeg har ogs� haft en Tegra2 tablet. Men med Asus Transformer Prime (med android 4.0) synes jeg helt klart ikke Ipad sidder h�rdt p� tronen mere? Og p� smidighed, synes jeg de er uhj�lpeligt bagefter!!\nMed "smidighed" mener jeg hvor flydende det er, n�r man scoller, zoommer m.v. p� f.eks. en hjemmeside. Ikke om der er Flash og den slags.Heldigvis er Android blevet bedre p� tabs, men der er langt endnu.\nThomas - Re: Smidighed\nJa det er jo dine preferancer for hvad der er vigtigt ved en tablet.Der findes ogs� rigtig mange andre hvor "smidigheden" ikke betyder alt, men at man mere er ude efter funktionaliteten - og der er stadig langt endnu for iPaden.\nJonas Rasmussen - for helvede da...\nhvad mener du med alternativ til iPad? de har taget en iPod og gjort den st�rre?? (det er i mine �jne ikke det mest revolutionerende i verden) Microsoft har rent faktisk gjort surface til det tablets i virkeligheden er - en blanding mellem en computer og smartphone.\nhellas7 - Re: for helvede da...\ndu kan altid have din egen mening. Men jeg tror de fleste er enige om at iPad var revolutionerende p� den m�de, at det var den f�rste rigtige tabletcomputer\nKenneth S�rensen - Re: for helvede da...\n2002 - Bill Gates introduces the tablet PC. No one cares.2010 - Steve Jobs introduces the Ipad. The world pisses itself like an exited dog.2012 - Steve Ballmer introduces The Surface. People claim they stole the idea from Apple.\nFootiefan - Re: for helvede da...\nHehe lidt sjovt ;-) Men hvem er "people" i den sidste s�tning? Har ikke h�rt nogen sige s�dan?!\nMGApcPro - ?\nNogen som ved om man kan flippe coveret om p� bagsiden? det er m�ske et selvf�lge men jeg har ikke set nogle videoer demonstrer det :I...btw nogen andre som ogs� mener at den ser bedre ud end ipad?(ipads design er m�ske bare ved at v�re lidt gammelt)\nStyxx - Re: ?, udseende\nDet er m�ske lidt mere en "herre-tablet" at se p� :) iPad'en er for steril og fesen til min smag, men den her ligner noget man rent faktisk kunne tage med ud i offentligheden.\nFootiefan - Re: ?, udseende\nM� v�re �rgerligt, at den slags skal afg�re ens k�b, hehe ;-)\nHvad? Det er vel helt naturligt, at hvis man ikke bryder sig om et givent design, ja s� k�ber man ikke produktet :O Er det ikke meget normalt, at det kan afg�re et k�b?Kommentaren med offentligheden, var bare for at illustrere, hvor lidt jeg synes om iPad's design ;) Er personligt ligeglad hvad folk t�nker, har en Lumia 800 i Pink, fordi jeg synes det kunne v�re sk�gt :P\nDet var ogs� bare lidt sjov. Men trist hvis det var det eneste der afgjorde et k�b. Men klasse med pink Lumia. Det tr�kker sikkert lidt kiggeri fra folk ;-)\nHehe, nej men det er heller ikke det eneste. Personligt har jeg intet at bruge en tablet til, s� kommer nok heller ikke til at k�be denne fra MS :) S� det er mest fordi jeg synes, at en tablet ikke er andet, end dyrt leget�j. Ville ikke v�re andet for mig, i hvert fald.Ja folk kigger lige en ekstra gang, og sp�rger ind til, hvilken telefon det er. Og s� kan man grine lidt af, at den er pink :P\ngielsgaard - Re: ?\nCoveret kan godt flippes om p� bagsiden.\nKasper - Re: ?\nDu kan godt flippe coveret om p� den anden side som med iPad's Smart Cover.Coveret vil blive deaktiveret n�r du flipper det om p� bagsiden s� du ikke ved et uheld trykker p� en masse taster :)Se evt. Microsofts keynote p� f�lgende side hvor de forklarer en masse omkring det hele :)http://www.technobuffalo.com/companies/microsoft/watch-microsofts-entire-surface-tablet-unveiling-online-now/\nMGApcPro - Re: ?\nTak for linket, kunne ikke selv finde en video af pr�sentationen.\nmuhamedi90 - Re: ?\nJa coveret kan godt flippes om p� bagsiden.. det blev vist i deres keynote. Og n�r du flipper den om p� bagsiden s� sl�r tastaturet fra, s� du ikke trykker p� noget. S� rigtig fedt ud.\nHydra - Angreb?\nSom jeg ser har Microsoft allerede vundet den her. Tjek selv lige key noten ud og begynd s� lige at forst� hvilket ingeni�r vidunder den nye familie er.Mens I andre tager en tur p� stranden og sidder og spiller Angry Bird p� jeres fesne lille iPad, sidder jeg p� min Windows Surface Pro og gamer en fuld version af Skyrum ;-)Man skal lige forst� det her er alts� en fuld erstatning af en komplet PC, og s� i tykkelsen 13,5mm... IMPONERENDE! Den k�rer med den nyeste Ivy Bridge CPU i5.S� som jeg ser det er der slet ingen konkurrence, Microsoft har allerede vundet ;-)\nFootiefan - Re: Angreb?\nkasper - Re: Angreb?\nHehe, gad vide hvor lang tid den vil holde str�m n�r den k�rer et grafiktungt program.Hybris, nemesis... tja, jeg vil nu give Hydra ret. Hvis den k�rer lige s� smooth som WP7.5 men kan det samme som en fuldblods PC, s� er der ingen konkurrence lige pt.At der stadig vil blive solgt utrolig mange iPads er s� en anden sag, men det er ikke fordi den er mere anvendelig i dagligdagen.iPad, Android tablets, Playbook, mobiltelefoner og hvad vi ellers kan finde har stadig det problem at man p� et eller andet tidspunkt er n�dt til at finde sin PC frem. For at citere en given person "If you ever need a PC they failed". Mobilen er dog undskyldt fordi den stadig er mit foretrukne kommunikationsredskab ;)\nJP - Re: Angreb?\nHvorfor k�ber du ikke bare en b�rbar gamer pc og bruger den?\nN - Re: Angreb?\nHvorfor k�be en tablet n�r du har en b�rbar ?\nKlaus - Re: Angreb?\nHvad har de vundet?Og hvad kommer den til at koste?\nMikael - iPad dominans?\nhttp://newz.dk/undersoegelse-android-tablets-haler-ind-paa-ipad-en#newVel cirka halv om halv.\nN - Re: iPad dominans?\nMeget overraskende, men det er s� ogs� i USA hvor kindle jo har solgt rigtigt godt...Tror billedet er noget anderledes i europa...\nDX - Re: iPad dominans?\nDet er da ingen overraskelse at Android tablets OGS� er ved at overtage det marked, det er jo forl�ngst sket p� mobil omr�det, og med over 900000 tusind Android aktiveringer om dagen, skal man vel ikke v�re professor for at se hvilken vej det g�r. Der er jo knabt en dag, uden at man h�re om en ny Android tablet, som er kommet p� markedet. En enkelt s�gning p� "Tablet PC" p� Pricerunner gav 238 resultater, heraf er 22 forskellige udgaver/modeller fra Apple, det siger vist alt om hvilken vej det forts�tter, og det er jo bare et lille udsnit - og viser kun hvad der er tilg�ngeligt i lille DK, netop nu.\nJP - Re: iPad dominans?\nPr�ve lige at l�se linket.. Det er en unders�gelse af en gruppe mennesker. Det er ikke n�jagtige salgstal til slutbrugere (som Apple offentligg�r)Motorola Xoom havde fantastiske salgstal i starten, men det viste sig at v�re antal producerede enheder, som ingen gad k�be.\nRune Kock - Det hele h�nger p� WinPro-modellen\nWin RT vil, efter hvad jeg forst�r, have stort set intet software fra starten -- hverken Windows PC software eller WinPhone7 apps kan k�re.S� kun WinPro modellerne er reelt interessante.WinPro fra MS (og ogs� fra andre fabrikanter) lader til at benytte Intel "Ivy Bridge"-processor/grafik. S� ydelsen bliver s�rdeles god. Sp�rgsm�let er, om str�mforbruget er for stort? Intel har ikke annonceret Ivy Bridge-processorer med str�mforbrug under 17 Watt. Og de er ogs� relativt dyre.S� kunne man lave en WinPro-pad med Atom-processor eller den tilsvarende AMD ("Brazos" m.fl.). Det hj�lper p� pris og str�mforbrug, men er ydelsen s� stadig okay?\nExert - Mangler stadig apps\nJeg er ikke enig i at Microsoft ikke skal vente p� apps. De har brug for at f� fyret op under udviklerne, s� der kan blive lavet en masse tablet-venlige apps. Det er det samme problemer som Android har. Android har i princippet ogs� apps nok, men det er bare ikke nogen god oplevelse at bruge opskalerede mobil-apps, ligesom jeg ikke kan forestille mig, at det er nogen god oplevelse at bruge desktop-apps p� en tablet.\nRune Kock - Re: Mangler stadig apps\nMen det smarte tastatur l�ser noget af problemet. S� k�rer traditionelle PC-programmer sikkert fint.Dog kan man efter alt at d�mme kun bruge tastaturet p� et bord. S� helt godt er det ikke.\nYlle - Re: Mangler stadig apps\nTjaaa, den bliver sjov at se i hvert fald.Som det ser ud er den jo ikke b�jelig som fx. SmartCover til iPad, hvor der er flere sektioner man kan folde til fx. s� den kan st� p� bordet.Jeg tror sagtens du kan ligge i sengen med den og skrive. Men nej, jeg tror ikke p� det er helt samme oplevelse som hvis du bare l� med en b�rbar.\nExert - Re: Mangler stadig apps\nMen i det tilf�lde fungerer den jo bare som en Ultrabook. Jeg vil mene, at det st�r klart, at det ikke er Ultrabooks, der kan/skal konkurrere med iPads. Hvis de skal konkurrere med iPad, skal den fungere godt som tablet ogs�. Jeg mener faktisk, at det allervigtigste er, at de f�r udviklerne i gang med at lave tablet-venlige applikationer, ellers tror jeg ikke p� den som en konkurrent til iPad.\nHar du f�rst pr�vet en Win 8 tablet, s� vil du hurtigt se hvor d�rlig en tablet en iPad fx. er.iOS er lavet til mobiltelefoner, og det kan man sagtens m�rke n�r du sidder p� en iPad. Ja, det er st�rre, men det er pretty much det.Der er ingen gestures som kommer i n�rheden af hvad Win 8 tilbyder. Snap funktionen, skifte mellem apps, det k�rer bare flydende.iPad'en er god hvis man kun skal �n ting ad gangen, ligesom de fleste telefoner. Men skal man mere end det, s� halter det gevaldigt.Og tro mig, selv en Apple fan vil kunne se hvor meget mere et tablet OS Win 8 er i forhold til iOS.\nHydra - Re: Mangler stadig apps\nEr meget enig Ylle....Har lige slettet min Win 7 partition og k�rer pt udelukkende med Win 8 release cand, og det k�rer bare sindsygt godt!Og det bedste af det hele er, i henhold til dine bekymringer Exert, ALLE Windows 8 Metro Apps, ER de samme b�de p� tablet og desktop.Metro er jo netop den arena der satses st�rkt p� og alle udviklere har i land tid (siden developer preview) v�ret i fuld gang med at skrive fede apps specielt designet til Metro. Allerede nu er der masser at v�lge imellem og Windows 8 kommer jo f�rst ud til efter�ret engang!Tror bare vi alle sammen skal s�tte os tilbage i stolen, tage en god slapper, knappe en �l op og nyde sommeren i fulde drag, fordi n�r Windows 8 (og Surface) rammer butikkerne kan jeg med h�j overbevisning sige vi har meget gode ting i vente ;-)Har n�sten kun gode ting at sige om den nuv�rnde version af Windows 8 og mon ikke de for rettet de fleste af mine bekymringer inden den endelige udgivelse?!\nNogle udviklere skriver til Metro, fordi de synes det er sjovt at pr�ve noget nyt. Og nogle for at v�re p� forkant med udviklingen. Men hovedgruppen skriver programmer til d�r hvor der allerede nu er et marked: Win7, iOS & Android. At skrive en Metro app er at satse p� fremtiden, for den kan ikke k�re p� fx Win7.Selv ikke Microsoft Office forventes at komme til Metro i f�rste omgang. Den kommende version 15 / 2013 beskrives som et traditionelt desktop-program, omend udseendet er �ndret s� det ligner Metro lidt.\nOg det bedste af det hele er, i henhold til dine bekymringer Exert, ALLE Windows 8 Metro Apps, ER de samme b�de p� tablet og desktop.Det er jeg klar over, og det g�r mig faktisk lidt bekymret. Jeg kan sagtens forstille mig Metro-applikationer der fungerer bedre p� tablet end p� en desktop og omvendt. Det er, som jeg ser det, en styrke hos iPad, at applikationerne er skrevet til et specifikt device. Jeg ser frem til at se hvordan de vil l�se det - skal der f.eks. et touch-m�rkat p� n�r en app bruger specielle gestures der ikke giver mening p� en desktop?Risikoen ved at lave en hybrid er jo, at delene bliver d�rligere sammen end hver for sig , men jeg h�ber de l�ser det.\nJP - Re: Mangler stadig apps\nYlle, et godt styresystem er et godt udgangspunkt, men jeg vil stadigv�k tillade mig at v�re uenig med John, n�r han siger at applikationerne er der til at konkurrere med iPad. Jeg h�ber ikke Microsoft t�nker p� samme m�de. Jeg h�ber de er ude og presse p� for at udviklerne laver tablet-applikationer.


Snørresko André MOBI\nSnørresko Gabor 3521415\nSnørresko Geox D HOARA\nSnørresko Philippe Morvan DAILY V1 MAIA\nMærke: Philippe Morvan\nSnørresko André CHOMINE\nSnørresko André COMPLICE\nSnørresko Kdopa MONA\nSnørresko Philippe Morvan DORYA V1 VERNIS\nSnørresko Birkenstock ARRAN\nFaux suede boots - Beige\nMerrell vandresandal, (Orange)\n799,95 kr. Spar 350 kr.\nSnørresko Kickers ROVENTRY\nSnørresko Stonefly PASEO IV 19\nSnørresko TBS JAZARU\nSnørresko Jonak APLAT\nSlip-on sandals - Red


Børnene får et naturligt frirum på Enebærodde | Ugeavisen Nordfyn | Ugeavisen.dk\nDu er her: Forside - Ugeavisen Nordfyn - Børnene får et naturligt frirum på Enebærodde\nFællesskab, frihed og ikke mindst fiskeriet spiller en stor rolle på sommerlejren på Enebærodde, hvor der bliver fisket efter både skrubber, hornfisk og havørreder. Foto: Thomas Gregersen\n02. august 2019 kl. 12:55\n105 børn og voksne fra økonomisk trængte familier slapper af på Enebærodde i denne uge.\nEnebærodde: Inde i teltet er mor ved at efterse 11-årige Lukas Elias for flåter, mens far, Achim Kohnle, og Alfred på ét år venter udenfor. Familien er rejst fra Hillerød for at nyde sommeren i telt på Enebærodde - og det er indtil videre en fantastisk oplevelse for alle fire, lyder det fra Achim Kohnle.\n- Nu skal vores ældste søn ud på en heldagstur med det gamle træskib om et øjeblik, og vi andre får badet, fisket og gået nogle ture. Det er så fedt, at de laver sådan noget som det her, siger han.\nLigesom de andre 105 deltagere på årets gratis sommerlejr på Enebærodde har familien fra Hillerød hørt om tilbuddet gennem deres kommune.\nDet er også kommunerne, der indstiller de økonomisk trængte familier til Børnenes Lystfiskerakademi, som står for ferielejrene.\n- Vi arbejder ud fra et slogan om, at alle børn har ret til gode oplevelser. Målgruppen er familier, der ellers ikke ville have mulighed for at komme på ferie, fortæller Klaus Mariager Wagner, der er formand og idémand bag ferielejrene.\nUdover lystfiskeri, sol og den fantastiske natur på odden har Børnenes Lystfiskerakademi i år lejet sig ind på daglige ture med det gamle træskib Agape, der er et selvejende foreningsskib for børn og unge.\nI starten af ugen kom en livredder forbi og lavede forskellige slags aktiviteter om sikkerhed under badning, ligesom Odense Sportsfisker Klub har hjulpet deltagerne med fiskeriet, der spiller en stor rolle på lejren.\nDet er anden gang sommerlejren afholdes på Enebærodde, men det kan også risikere at blive den sidste.\n- Vi har stort set deltagere fra hele landet, og når vi har valgt Enebærodde, så skyldes det først og fremmest, at jeg er kommet her meget gennem hele min barndom. Men mens nogle kommuner er gode til at videreformidle tilbuddet til de trængte familier, så kniber det åbenbart for Nordfyns Kommune. Man hører jo, at Nordfyn har sin del af udsatte børnefamilier, og vi kunne godt tænke os, at flere lokale fik mulighed for at være med. Ikke fordi vi mangler deltagere, men fordi det ville give god mening at støtte et lokalt tiltag - også logistisk, siger Klaus Mariager Wagner, der af samme grund overvejer at flytte lejren næste år.\n- Vi arbejder ud fra et slogan om, at alle børn har ret til gode oplevelser. Målgruppen er de familier, der ellers ikke ville have mulighed for at komme på ferie ...\nKlaus Mariager Wagner\nI år har Børnenes Lystfiskerakademi fået 810 ansøgninger, og 105 deltagere fra hele landet har fået plads i teltlejren.\nPå landsplan er det mange tusinde familier, der af mange forskellige grunde ikke har mulighed for at tilbyde deres børn en ferie. Hos Røde Kors og Red Barnet er der som regel fyldt hurtigt op, og de to store foreninger henviser ofte folk videre til Børnenes Lystfiskerakademi, som udover lejren på Enebærodde også tilbyder kutterture fra København, Helsingør og Lolland samt et seksdages sommertogt på et træskib i det sydfynske øhav.\nI 2018 kom 375 mennesker på ferielejr i sommerlandet på grund af det frivillige arbejde i Børnenes Lystfisker Akademi, der i øvrigt også vandt foreningsprisen blandt 378 foreninger fra hele landet.\n- Det er et åndehul fra en stram og træls hverdag. Da jeg var barn, har jeg selv prøvet at sidde i en klasse, hvor jeg nærmest frygtede første skoledag efter sommerferien, fordi der kom den klassiske runde, hvor man skulle fortælle, hvad man havde lavet. Og jeg havde ikke lavet noget, fortæller Klaus Mariager Wagner.\nAlene på Enebærodde er 20 frivillige i sving hele ugen og selve fundamentet for foreningen er den store frivillige og ulønnede indsats og økonomisk støtte fra en række fonde.\n- Vi kan da også stadig bruge nogle frivillige hænder på lørdag den 27. juli, hvis man har tid og lyst til at hjælpe med at tage teltene ned og pakke dem til næste år, siger Klaus Mariager Wagner.\nMan kan kontakte ham på telefon 52111548.


Mavesmerter hos hunde: Tegn og symptomer - My Animals\nMavesmerter hos hunde kan være forårsaget af overspisning eller mere seriøse livstruende tilstande. På grund af det er det vigtigt at gå til dyrlægen med det samme.\nMavesmerter hos hunde kan være meget foruroligende for ejere, indtil de finder ud af, hvad der forårsager det. Smerter i maven er dog et temmelig gængst problem.\nDet vigtige er, at man kan opdage tegn og symptomer. Typiske, gængse tegn kan være overfladisk vejrtrækning sammen med mangel på energi og mangel på appetit. I denne artikel vil vi diskutere tegnene og symptomerne på mavesmerter hos hunde i detaljer.\nHvad er mavesmerter hos hunde?\nMavesmerter dækker en lang række af mulige tilstande. Medicinsk er gentagne tilfælde af mavesmerter kendt som akutte mavesmerter.\nGenerelt er der to typer af akutte mavesmerter: Infektiøs eller non-infektiøs. Indenfor disse grupper er der da flere forskellige typer af mavesmerter: Relateret til fordøjelse, stofskifte, muskuloskeletalsystemet, bughulen, reproduktionssystemet og urinvejssystemet.\nAlle hundeejere har brug for at forstå, at akutte mavesmerter næsten altid et sekundært for en underliggende tilstand, som har brug for at blive behandlet.\nHvad skal man gøre, hvis ens hund lider?\nSelvom mavesmerter hos hunde kan være svære at genkende, bør du være meget opmærksom på enhver forandring i dit kæledyrs adfærd. Hvis din hund begynder at opføre sig anderledes af en eller anden grund, så tag dem direkte til dyrlægen.\nMavesmerter er ofte forårsaget af en underliggende tilstand, som bør blive behandlet hurtigt i tilfælde af, at der er en blokering eller en svulst.\nSymptomer på mavesmerter hos hunde\nVed at holde øje med hunden hver dag, bør du være i stand til at kunne bemærke ændringer i deres adfærdsmønstre. Nogle af de mulige advarselstegn inkluderer:\nHævet og øm mave\nProblemer med at trække vejret eller unormal vejrtrækning\nÆndringer i kropsholdning: At løfte hoften og have skuldrene tættere på gulvet\nProblemer med at rejse sig eller at være rastløs, når den ligger ned, hvilket indikerer, at de ikke kan finde en behagelig stilling\nDiarré, blod eller slim i afføring, dehydrering\nÅrsager til mavesmerter hos hunde\nDer er mange årsager til, at din hund kan lide af akutte mavesmerter. Som vi har sagt før, er der grundlæggende to typer: Infektiøs og non-infektiøs. Indenfor disse to kategorier er der yderligere årsager:\nStofskiftet, såsom nyresvigt, leversygdomme, fejlernæring, iskæmi (ikke nok blodforsyning til et organ eller kropsdel) og kræft\nBughulen, såsom skade i urinvejssystemet, blærebetændelse, bughindebetændelse (betændelse i hinden i maven)\nFordøjelsen, såsom gastritis, pancreatitis, betændelse i tarmene, mavesår, forstoppelse\nReproduktionssystemet, såsom betændelse i prostata\nMuskuloskeletalsystemet, såsom skader på mavemusklerne\nBakterielle, parasitiske og virale infektioner, såsom parvovirus og leptospirose\nTjek ved dyrlægen\nNår du tager til dyrlægen, er det vigtigt at fortælle dem alt, hvad du har observeret. Hvordan har de spist på det seneste og har deres kost ændret sig overhovedet?\nDu bør også fortælle dem, hvis du har været nogen nye steder for nyligt eller hvis der er en sandsynlighed for, at din hund har været udsat for skadelige kemikalier eller gift. Og glem ikke mulige skader eller traumer, som de måske har lidt under.\nSå vil din dyrlæge beslutte, om der skal tages prøve af blod og urin. De vil også undersøge din hund fysisk og se efter tegn på skader, såsom blå mærker og sår. De vil også tjekke lunger og hjerte.\nHvis det er nødvendigt, kan de vælge at tage røntgen, fluoroskopi eller en celleprøve for yderligere at diagnosticere de mulige årsager. Så vil de være i stand til at rådgive dig om den rette behandling.\nHvad er akutte mavesmerter hos hunde?\nDet er vigtigt at holde godt øje med din hunds helbred og være opmærksom på tegn på akutte mavesmerter hos hunde. Det kræver øjeblikkelig behandlin...


Fortitude - Sæson 1 | DVD TV Serie | Dvdoo.dk\nDvd Under 50 Kr.(3.607)\nSpil Under 30 Kr.(210)\nSpil Under 200 Kr.(1.202)\nVores brugere har bedømt Fortitude - Sæson 1 DVD til\nKan næsten ikke vente til næste sæson kommer på banen\nVi har været forhandler af tv-serier og film i adskillige år, og de tv-serier vi har i vores sortiment omfatter et utal af forskellige genrer. Leder du efter en specifik film? Vi favner bredt fra action serier til romantiske serier.\nPassionen skinner særligt igennem, når holdningerne er forskellige og diskussionen når loftet. Vi ved hvad vi taler om når vi slår et slag for gode TV-serier og film, for vores kæmpe passion binder os tæt sammen.\nDet er vores håb, at vores interesse også påvirker dig positivt, så du får en fabelagtig oplevelse, når du vælger at sætte Fortitude - Sæson 1 i DVD-afspilleren. Rigtig god fornøjelse.\nI Danmark har vi eksisteret siden 1999, og derfor hører vi til blandt landets ældste forhandlere af film på nettet. Dvdoo.dk er endvidere en af de ældste webbutikker i landet på tværs af alle de øvrige markeder. Da vi startede op, var det som en online DVD butik. Og i årenes løb, mens der kom nye filmformater på markedet og vores begejstring for film blot blev ved med at vokse, begyndte en interesse for musik og spil at spire. Så det var indlysende for os, at både spil og CD'er blev en del af dvdoo.dk's sortiment.\nHos dvdoo.dk har vi hele tiden fokus på den gode kundeoplevelse. Og vores mange års branchekendskab med online salg af musik, film og spil har i årenes løb givet os stor kendskab til, hvilke forventninger kunder har, når de besøger vores webbutik. Det skal skinne tydeligt igennem, at vi har en dyb passion for spil, musik og film og vi ønsker at denne kærlighed for det digitale brænder helt igennem, og påvirker alle, som besøger vores store verden af topunderholdning.\nDu finder tit svar i vores FAQ, såfremt du måtte ligge inde med spørgsmål. Ellers er du selvfølgelig også til enhver tid velkommen til at kontakte vores kundeservice via e-mail eller per telefon, som altid hjælper med et smil på læben. Vi ønsker dig rigtig god fornøjelse med besøget hos dvdoo.dk.


REGION HOVEDSTADEN. Projektrapport. Hånd i hånd en god start i familien. Conny kuhlman Louise Oksholt - PDF\nREGION HOVEDSTADEN. Projektrapport. Hånd i hånd en god start i familien. Conny kuhlman Louise Oksholt\nDownload "REGION HOVEDSTADEN. Projektrapport. Hånd i hånd en god start i familien. Conny kuhlman Louise Oksholt 07-01-2015"\n1 REGION HOVEDSTADEN Projektrapport Hånd i hånd en god start i familien Conny kuhlman Louise Oksholt\n2 Indholdsfortegnelse Afslutningsrapporten for Projekt hånd i hånd en god start i familien... 3 Mål og målgruppe... 3 Baggrund og formål... 3 Projektorganisering... 4 Metodeafsnit... 5 Anvendte metoder... 5 Workshops... 5 Lean... 5 Kvalitative metoder... 6 Fokusgruppeinterview... 6 Telefoninterviews... 6 Spørgeskemaundersøgelser... 6 Walk and talk... 7 Kvantitative metoder... 7 Kompetenceudvikling... 7 Patientforløbsanalyse... 7 Problemområder... 8 Faggruppernes fokusområder... 9 De praktiserende læger... 9 Fødestedet... 9 Sundhedsplejen... 9 Kommunerne internt Kommunikationsveje Telefoninterview Resultaterne af forløbsanalysen Samarbejdsaftalen Samarbejds- og kommunikationsflow Udbredelse af kendskabet til samarbejdsaftalen Evaluering af samarbejdsaftalen Øget opsporing Samarbejde og udfordringer Relationer Resultater og centrale pointer om samarbejdsaftalen Gravidchatten Baggrunden for Gravidchatten Definition på rådgivningschat Hvorfor rådgivningschat og ikke rådgivningstelefon Research Rapporter om rådgivningschats Studiebesøg Telefoninterviews Juridisk rådgivning Gravidchattens opbygning Chattens rådgivere Chattens målgruppe Det tekniske Markedsføring af chatten Evaluering af chatten\n3 Fordele ved at tilbyde chatrådgivning Chattens spørgeskemaer Google Analytics Fokusgruppe med chattens personale Spørgeskemaundersøgelse blandt chattens målgruppe Facebook Resultater og centrale pointer Rapportafsnit om temadagene Hvorfor temadage? Projektets tre temadage Evaluering af temadagene Resultater og centrale pointer Konklusion Udfordringer Modelprojekt Ad 1 Tidlig Indsats modellen Ad 2.Tværsektoriel samarbejdsaftale Ad 3. Etablering af webbaserede medier i opsporing og rådgivning Formidlingsstrategi\n4 Afslutningsrapporten for Projekt hånd i hånd en god start i familien Afslutningsrapporten omhandler beskrivelsen af projekt Hånd i hånd en god start i familien og resultaterne af de interventioner projektet har indeholdt. Projektet tog navneforandring undervejs fra titlen Tidlig koordineret samordnet indsats for gravide med sociale, medicinske og psykiske problemer til Hånd i hånd- en god start i familien Projektet har været et samarbejdsprojekt mellem de 5 kommuner, Gribskov, Frederikssund, Halsnæs, Helsingør og Hillerød, de praktiserende læger med praksis i de pågældende kommuner og gynækologisk-obstetrisk afdeling på Nordsjællands Hospital. Projektet er udført i perioden oktober 2012 september Baggrunden for projektet er Region H s 50mill.kr. pulje for udsatte borgere. Projektet er tænkt som modelprojekt for andre regioner. Mål og målgruppe Målet med projektet har været, at opspore alle særligt sårbare gravide med behov for en tidlig indsats og at optimere samarbejdet og den tværsektorielle indsats. Målgruppen er defineret som kvinder med medicinske, psykiske eller sociale problemer, svarende til Sundhedsstyrelsens niveau 3og 4 for differentieringen af svangeromsorgen. Baggrund og formål De senere års forskning og fokus på forebyggelse og sundhedsfremme viser, at en tidlig samordnet og koordineret indsats blandt sårbare gravide, kan støtte udvikling af relationen mellem barn og forældre. Støtten til relations dannelse medvirker til, at forældrene udvikler forældrekompetencer, hvilket kan være med til at reducere antallet af spædbørn, der anbringes udenfor eget hjem. Ifølge Sundhedsstyrelses tal regnes det med, at ca % af kvinderne på en fødeårgang tilhører målgruppen udsatte/særligt sårbare gravide. På Nordsjællands hospital har der siden 1998 eksisteret et tilbud om udvidet svangeromsorg til sårbare gravide, kaldet Tidlig Indsats. Tilbuddet indbefatter et tæt samarbejde mellem gynækologisk-obstetrisk afdeling og kommunerne, i særdeleshed med sundhedsplejen og familieafdelingerne. Der er aftale om kontakt med sundhedsplejen allerede i graviditeten, med graviditetsbesøg i hjemmet. Der er tæt samarbejde mellem de relevante afdelinger i hospitalsregi og der afholdes, ved behov i den enkelte sag, tværsektorielle netværksmøder, oftest på hospitalet. Teamet på hospitalet består af 7 jordemødre, 1 koordinator med jordemoderfaglig baggrund, 3 obstetriker og 6 sygeplejersker på barselgangen. Tilbuddet adskiller sig fra det alm svangeromsorgstilbud, ved, at der er afsat mere tid til samtale med kvinderne i 3\n5 jordemoderkonsultationen og ved mulighed for længere indlæggelse på barselgangen, samt udvidet tilbud om behovsstyret sundhedspleje den første tid efter fødslen. Kvinderne visitereres til Tidlig Indsats via svangerjournalen fra praktiserende læge. På trods af tilbud og indsats viser erfaringer, at der stadig er familier vi ikke når. Et formål med projektet har været, at nå ud til alle med behov for en tidlig indsats, og at styrke samarbejdet, så indsatsen iværksættes så hurtigt og målrettet som muligt. Samt, at finde nye opsporingsveje. Det allerede etablerede tilbud har været basis for projektet og der er i projektperioden arbejdet på en opkvalificering af tilbuddet, og på nye måder at opspore de gravide på. Projektet har haft tre fokusområder, opsporing, samarbejde/indsats og kompetenceudvikling blandt samarbejdspartnerne. Der vil i rapporten blive redegjort nærmere for på hvilke måder der er arbejdet med de 3 fokusområder. Projektorganisering Projektgruppen har bestået af deltagere fra de 5 kommuner, repræsentanter fra Tidlig Indsats på Nordsjællands hospital og et antal praktiserende læger. Derudover har en styregruppe været gennemgående for de beslutninger, der er truffet gennem projektperioden. Styregruppen har været sammensat af 2 repræsentanter fra to af de deltagende kommuner, en sektionsleder fra Familie og Sundhed i Hillerød kommune og den ledende sundhedsplejerske fra Gribskov kommune, projektejer chefjordemoder Katrine Hornum Stenz, en overlæge fra Tidlig Indsats tilbuddet, en praksiskonsulent, projektlederen/koordinatoren for Tidlig Indsats og en projektsekretær/koordinator. Forud for projektopstart blev de ledende sundhedsplejersker og cheferne for Børne familie afdelingerne fra de deltagende kommuner indbudt til samarbejds- og idemøde med gynækologisk obstetrisk afdeling, for at give alle mulighed for at få indflydelse på indholdet i projektet. De praktiserende læger var repræsenteret ved en praksiskonsulent ved idemødet. Med afsæt i mødet blev der nedsat en projektgruppe, der arbejdede videre med udviklingen af interventionerne i projektet. Praksiskonsulenten var behjælpelig med at rekruttere to praktiserende læger som deltog i projektgruppen. Projektgruppen valgte specifikt tre problemområder at arbejde videre med, Udvikling af en tværsektoriel samarbejdsaftale, med det formål, at optimere og kvalificere samarbejdet tværfagligt og tværsektorielt, så den gravide/familien tilbydes et forløb, kendetegnet ved en tidlig indsats hvor de oplever medinddragelse, åbenhed, sammenhæng og koordinering. Involvering af digitale medier som redskab i opsporingen af de sårbare gravide. Tværfaglig, tværsektoriel kompetenceudvikling. 4\n6 Metodeafsnit Der er benyttet forskellige metodiske tilgange i projektet, både i udviklingen af interventionerne, men også i evalueringen. Vi har derfor valgt at rapporten indeholder et overordnet metodeafsnit, som i kort form beskriver de anvendte metoder. Projektet har overvejende været samarbejds- og proces-orienteret. Undervejs i de forskellige faser har der været mange aktører involveret i processerne, ud over deltagerne i projektgruppen. Eksempelvis har der været kommunikationsmedarbejdere, juridiske konsulenter, web og it ansvarlige, grafiske designer, socialsygeplejerske, kvalitetsenheden på hospitalet, Lean konsulent, og eksperter i digital rådgivning blot for at nævne nogle. I alle tilfælde har det gjort sig gældende, at målgruppen for projektet er tilpas lille til at det ikke er fundet hensigtsmæssig at begynde at udregne signifikans osv. Resultaterne af undersøgelses og evalueringsmetoder skal derfor mere ses som tendenser, end tillægges en egentlig statistisk værdi. Da projektet ligger i spændingsfeltet mellem sundhedsvæsen, fagpersoner og brugere/borgere, er alle beslutninger forsøgt kvalificeret ved at afdække ønsker og behov både hos brugere, fagpersoner og sundhedsvæsenet. Anvendte metoder Workshops Metoden der blev benyttet i udviklingen af samarbejdsaftalen var workshops. Workshops blev valgt fordi metoden giver mulighed for at få alle faggruppers perspektiver og holdninger frem i forhold til opgaven. Samtidig med, at det er/var en god måde at skabe ejerskab til projektet og de beslutninger der blev taget. Lean Samarbejdsaftalen blev udarbejdet med det mål, både at opkvalificere tilbuddet til de gravide og det tværsektorielle samarbejde. Som metode blev benyttet en tillempet LEAN tilgang. Det var ikke muligt at foretage en egentlig LEAN analyse af patientforløbet, fordi antallet af kvinder i målgruppen er for lille. Men med hjælp fra en LEAN konsulent i Kvalitetsenheden på Nordsjællands hospital blev der foretaget en patientforløbsgennemgang. En proces kortlægning med brug af LEAN værktøjet værdistrømanalyse. Proceskortlægningen blev brugt for at give en fælles forståelse for processerne i forløbet, og for at få tydeliggjort hvilke tilbud der er til de gravide og hvilken rolle de forskellige fagpersoner har. Med afsæt i det, blev graviditets- og kommunikations flowet i aftalen udviklet. 5\n7 Kvalitative metoder I den afsluttende evaluering er der overvejende benyttet kvalitative metoder. Det er valgt som bedste måde at få de gravide/borgere og faggruppers synspunkter og oplevelser tydeliggjort på. Fokusgruppeinterview Der er i flere tilfælde benyttet fokusgrupper, med henblik på at afdække de muligheder og problemstillinger der rører sig inden for bestemte områder. Fokusgruppeinterviews giver mulighed for og plads til at mange forskellige synspunkter vedrørende det valgte emne kommer i spil. Metoden lægger op til en åben debat, hvor diskussionen tager den drejning der er meningsfuld for deltagerne. Metoden har været brugt i evalueringen af chatrådgivernes erfaringer med Gravidchatten og deres oplevelser af fordele og ulemper ved chatten. Der er også benyttet fokusgruppeinterview med projektgruppen i forhold til deres oplevelser af effekten af samarbejdsaftalen og projektet generelt. I begge tilfælde er processen styret med udgangspunkt i få overordnede spørgsmål om de valgte emner. Telefoninterviews Der er benyttet telefoninterviews til forundersøgelsen og i evalueringen af de kvinder der har været fulgt i Tidlig Indsats erfaringer med tilbuddet. Denne metode blev anbefalet af socialsygeplejersken på Nordsjællands Hospital Hillerød til at være den mest hensigtsmæssige at benytte i forhold til målgruppen. Erfaringer med målgruppens kvinder viser, at det er generelt svært at få dem til at dukke op til fokusgrupper, og det kan også være svært at få dem til at tage sig tid til at udfylde et spørgeskema. Ved telefon interviewet er der intet krav om aftaler der skal overholdes, og samtidig kan man opnå en mere kvalitativ tilgang, fordi der er mulighed for at spørge ind til det informanterne siger. Der er benyttet en interviewguide som er fulgt i alle tilfælde. Kvinderne har forud for interviewet modtaget et brev med informationer om, hvornår interviewet ville finde sted og hvad der ville blive spurgt til. Brevet har gjort det muligt via mail at framelde opkaldet fra intervieweren på forhånd. Spørgeskemaundersøgelser Den sidste metode der er benyttet, er spørgeskemaer. Spørgsmålene i undersøgelsen har været en blanding af kvalitative og kvantitative spørgsmål. Skemaerne er sat op i systemet Microting, et webbaseret modul, som Nordsjællands hospital har licens til. Webbaseret surveys giver mulighed for et større svarvolumen, fordi de er let anvendelige for brugerne. Spørgeskemaundersøgelse er bl.a. benyttet ved undersøgelse af de gravides 6\n8 kendskab til chatten og ved undersøgelse af fagpersoners kendskab til og brug af samarbejdsaftalen. Walk and talk Til evaluering af kompetenceudviklingen blev metoden walk and talk benyttet. Deltagerne blev inddelt i grupper med andre faggrupper end egen, for at få så mange forskellige perspektiver som muligt med i evalueringen. Med afsæt i tre overordnede spørgsmål om temadagenes anvendelighed i forhold til at skabe en fælles faglig platform/fokus, blev deltagerne bedt om, at diskutere eget udbytte af dagene samt den fremadrettede betydning for det fremtidige samarbejde. Kvantitative metoder Der er overvejende benyttet kvantitative metoder i evalueringen af Gravidchatten. Der sker en løbende dataindsamling gennem selve chatten. Der er koblet tre spørgeskemaer til chatten, som henholdsvis de gravide og chattens personale kan besvare. De to af dem, det indledende spørgeskema som brugerne skal udfylde som indgang til chatten og det rådgiverne udfylder som afslutning på samtalerne på chatten, indsamler begge kvantitative data. Det første omhandler kvantitative data om brugerne, alder, kommune, hvilken gangs fødende de er mm. Det andet som rådgiverne benytter, indsamler data om hvilke problemstillinger der drøftes på chatten. Derudover autogenereres der et ark, som viser antallet af brugere, der kommer igennem på chatten. Alle tre redskaber er benyttet i evalueringen af Gravidchatten. Websitet har tilkoblet en Google Analytics konto, for at indsamle data om antallet af brugere og deres lokalitet, samt om de tilgår chatten fra en computer eller en mobil platform mm. Disse redskaber er benyttet som en del af evalueringen af Gravidchatten. Kompetenceudvikling Samarbejdsparterne i et tværfagligt tværsektorielt samarbejde repræsenterer mange forskellige faggrupper, der alle arbejder ud fra egen teori og metode. Det indebærer at den enkelte gravide/familie kan opleve at få forskellige vejledning på de samme problematikker. Med tanke på at skabe et fælles fundament, er der i projektperioden afholdt tre temadage med det formål, at skabe et fælles fagligt fokus og fundament for samarbejdet. Undervisningen har taget afsæt i mentaliserings-begrebet, med inspiration fra det amerikanske koncept, Minding the baby, der er en tværfaglig interventionsmodel. Mentalisering er en metode der tager udgangspunkt i individets evne til at reflektere over egne og andres mentale tilstande. Denne evne har afgørende betydning for interpersonelle relationer, selvbevidsthed og adfærd over for andre mennesker. Patientforløbsanalyse Der er mange aktører involveret i indsatsen overfor de sårbare gravide. Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangeromsorg, vejledningen om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge samt lovgivning på det sociale område, tilrettelægges indsatsen og de forskellige aktørers roller. For at styrke samarbejdet mellem aktørerne har et 7\n9 af målene i projektet været, at udvikle en samarbejdsmodel med klare samarbejdsaftaler og tydelige kommunikationsveje. Implicit i samarbejdsaftalen har målene været tidlig opsporing og målrettet rettidig indsats. Som indledning på etablering af samarbejdsaftalen blev der lavet en analyse af det eksisterende samarbejde, ved gennemgang af et patientforløb fra konstatering af graviditet og til en måned efter fødslen. Analysen blev udført med hjælp fra en LEAN konsulent fra Kvalitetsenheden på Nordsjællands hospital. Som arbejdsmetode blev der benyttet workshops hvor alle faggrupper var aktive medaktører i gennemgangen af et patient/graviditetsforløb for en gravid tilknyttet det eksisterende tilbud, Tidlig Indsats. Der blev afholdt fire workshops med det formål, at afdække hvornår i graviditeten de enkelte aktørers tilbud finder sted. Overskrifterne for workshopsene var; Det nuværende forløb, Det optimale forløb, og Det fremtidige forløb, som forløb over de to afsluttende workshops. På trods af sundhedsstyrelsens anbefalinger og definition af målgruppen, var erfaringerne forud for og under projektet, at der blandt de forskellige faggrupper kunne være forskellige opfattelser af hvilke kvinder der tilhørte målgruppen. Alle faggrupper i projektgruppen gav udtryk for at de fandt det svært, at benytte Sundhedsstyrelsen niveauinddeling af svangeromsorgen i fire grupper. Vejledningen til niveauinddelingen oplevedes som alt for overordnet. Der blev derfor initialt udarbejdet en fælles definition af målgruppen for projektet. Jvf. nedenstående. Målgruppen for samarbejdet er, gravide kvinder/forældre med psykiske, medicinske og sociale problemer. Hvor problemerne har en karakter, der medfører bekymring for forstyrrelse af forældrenes evne til at danne relation til barnet og til at imødekomme dets behov. Eks, Psykisk lidelse (angst, aktuel depression eller mindre end 2 år siden, OCD, bipolar lidelse, skizofreni, spiseforstyrrelse, PTSD, udviklingshæmning, mm Fysisk lidelse (fysiske handicap, medicinske sygdomme, epilepsi, sklerose) Sociale problemer(overgreb, kompliceret egen opvækst, partner med rusmiddelbrug/psykisk lidelse, integrationsproblematikker, ung alder, vold, bolig og svære økonomiske problemer) Risikoforbrug af rusmidler.(alkohol, hash, amfetamin, kokain, nervemedicin, smertestillende medikamenter, mm.) Målgruppen svarer til gruppe 3 og 4 i sundhedsstyrelsens anbefalinger for differentieret svangeromsorg. Problemområder Gennemgangen af patientforløbet afdækkede flere problemområder med plads til forbedringer i samarbejdet. De mest betydningsfulde udfordringer for samarbejdet viste sig at være, Manglende kendskab til hinandens tilbud og faglige kompetencer. 8\n10 Manglende videreformidling til relevante samarbejdspartnere, ved opsporing af de gravide. Manglende kommunikation mellem aktørerne, både kommunikationsveje og redskaber under forløbet. Uklarhed om, på hvilket tidspunkt den enkelte faggruppe skulle have plads/involveres i forløbet. Uklare lokale samarbejdsgange. Faggruppernes fokusområder Nedenstående beskriver de enkelte faggruppers fokusområder efter gennemgangen af patientforløbs analysen. De praktiserende læger Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangeromsorg er de praktiserende læger initierende for samarbejdet, når de sender svangerjournalen til fødestedet. Der lægges med den op til, at det er lægen der vurderer behovet for en særlig indsats. En vigtig erfaring fra de praktiserende læger der deltog i projektgruppen var deres oplevelse af det svære i, at henvise videre til andre end fødestedet. De gav udtryk for, at de ikke føler sig godt nok informeret om, hvilke tilbud de kan henvise til. Samtidig gav de udtryk for, at sundhedsstyrelsens vejledning til udfyldelse af svangerjournalen er kryptisk og derfor svær at bruge. De efterlyste en slags elektronisk pixiudgave af en forløbsoversigt, gerne suppleret med forklarende tekster. Fødestedet Under gennemgangen af patientforløbet blev det klart at den interne visitationsgang på Nordsjællands Hospital var langsommelig bl.a. på grund af arbejdsgange og vejledninger, der fordrede ultralydsscanning før lægesamtale mm, men også pga. personalemangel. Det betød, at der kunne gå fra 6 til 8 uger fra modtagelse af en svangerhenvisningsjournal fra praktiserende læge til kvinden mødte sin jordemoder eller kontakt læge første gang. I praksis betød det en forsinkelse af involveringen af de andre aktører i forløbet. Sundhedsplejen Sundhedsplejen får i de fleste tilfælde først viden om kvinderne, når en anden faggruppe giver dem besked om at hun findes. Typisk er det fødestedet. For de ukomplicerede gravides vedkommende sker det først efter fødslen. Som en del af Tidlig Indsats tilbuddet på Nordsjællands Hospital, har sundhedsplejen kontakt med 90 % af kvinderne allerede i graviditeten. I de fleste tilfælde skete kontakten forud for projektet efter 30 graviditets uge. For at kunne arbejde forebyggende med familierne, var der et ønske fra sundhedsplejen om, at et optimalt tidspunkt for kontakt ville være allerede i grav uge 20, bl.a. for at kunne tilbyde kvinden deltagelse i sundhedsplejens forældreforbedrende kurser og for at kunne arbejde med den tidlige mor-barn relation. 9\n11 Kommunerne internt Et vigtigt problemområde var kommunernes manglende interne kommunikation om målgruppen, selv blandt afdelinger der arbejdede med samme målgruppe. Kommunikationsveje Forløbsanalysen afdækkede udfordringer med kommunikationen i samarbejdet, både i forhold til hvis opgave det er/var at videreformidle informationer om den gravides problematikker, men også i forhold mulige kommunikationsredskaber og veje. Nogle tog det for givet, at kommunen automatisk fik besked fra fødestedet, andre var usikre på hvilke tilbud der fandtes og hvordan man fik henvist dertil. Der var enighed om at et fælles anvendeligt kommunikationsredskab ville være givtigt og lette samarbejdet. Forskellige muligheder blev vendt, konklusionen blev at benytte korrespondancemeddelelser når det kom op at køre. Det blev aldrig en realitet. Telefoninterview For at få en fornemmelse af de gravide kvinders oplevelser af at været tilknyttet et forløb, blev det besluttet, at lave en mindre telefoninterviewundersøgelse af 10 kvinders oplevelse af, at have været tilknyttet Tidlig indsats tilbuddet under graviditeten. Kvinderne var tilfældigt udvalgt fra gruppen af TI gravide og havde født i perioden midtnovember 2012 til udgangen af januar Der var ti kvinder i gruppen, to ønskede ikke at deltage og en tog ikke telefonen. Gruppen bestod af både første- og anden gangs fødende. Interessant nok, synes ingen af de adspurgte, at der havde været for mange tilbud, selv om flere af dem havde fravalgt hospitalets tilbud. De gav klart udtryk for, at man jo bare kunne sige nej tak. De vigtigste pointer for kvinderne, var relationerne til de gennemgående fagpersoner, bl.a. fremhævede de kontakten til jordemoderen i graviditeten og den ekstra tid der var afsat til jordemoderkonsultationerne, samt kontakten til sundhedsplejen og muligheden for graviditets besøg af hende i hjemmet. Der blev taget højde for ovenstående i udfærdigelsen af den endelige samarbejdsaftale. Resultaterne af forløbsanalysen Gennemgangen af patientforløbet tydeliggjorde, at det er vigtigt for alle faggrupper at have så tidlig kontakt med den gravide/familien som muligt. Det skaber de bedste betingelser for et optimalt forløb for familierne. For kvinden/familien kan det betyde mange kontakter på kort tid. Det viste sig, at det etablerede tilbud indeholdt mulighed for, at den gravide kunne have tilbud om 17 enkeltkontakter i perioden fra graviditetens uge 20-30, hvis hun takkede ja til alt. Det var endda uden at medregne kontakt til sagsbehandlere, samtaler med psykiatere mm. Der var bl.a. også tilbud om deltagelse i tre forskellige forældre- og fødselsforberedende tilbud. Set i lyset af, at målgruppen er sårbar og har brug for få faste kontakter var det overraskende og tankevækkende for alle. 10\n12 Tidspunktet for den gravides kontakt med de forskellige faggrupper blev intenst drøftet. Emnet er dilemmafyldt fordi alle vil den gravide det bedste og helst vil involveres så tidligt i forløbet som muligt. Samtidig er det vigtigt at tage hensyn til den psykologiske side af graviditeten, der indbefatter kvindens fornemmelse af at være gravid og erkendelse af at hun skal være mor. Målgruppen er sårbar og har brug for faste rammer og klar rollefordeling, tilbuddene er mange og ofte overlappende. Det blev derfor vigtigt at få afklaret det mest hensigtsmæssige tidspunkt for den enkelte faggruppes involvering i graviditeten, så både den gravide/familien og faggruppen mulighed for indsats var tilgodeset. Samarbejdsaftalen Samarbejds- og kommunikations flow Samarbejdsaftalen blev udformet som en hensigtserklæring parterne imellem. Udarbejdelsen af aftalen tog afsæt i fokuspunkterne fra patientforløbsanalysen. Graviditeten blev brugt som tidslinje og den enkelte aktørs rolle blev beskrevet og placeret på tidslinjen. Der blev udfærdiget et samarbejds- og kommunikations flow. Begge dele med det formål, at forenkle og tydeliggøre samarbejdsrelationerne og kommunikationsvejene. Jvf. nedenstående. 11\n15 Den endelige samarbejdsaftale blev et dokument på 11 sider. Den er udformet som en hensigtserklæring og er derfor ikke underskrevet af de berørte aktører, men på forsiden er navnene på de ansvarlige ledere fra henholdsvis sundhedsplejen, familieafdelingen i de enkelte kommuner og den ledende jordemoder påført. Udbredelse af kendskabet til samarbejdsaftalen. Udbredelsen af kendskabet til samarbejdsaftalen foregik ved, af aftalen blev sendt til de respektive ledere indenfor Børne-familieområdet i de 5 kommuner, med aftale om, at de sørgede for at udbrede kendskabet til den i egen organisation. Det samme gjorde sig gældende på Hospitalet, hvor den blev mangfoldiggjort blandt lederne i afd., samt til medarbejderne i Tidlig Indsats team. Det har i hele projektperioden været kompliceret at finde effektive måder at kommunikere med det store antal praktiserende læger på. For at udbrede kendskabet om samarbejdsaftalen til så mange læger som muligt, blev der indgået en aftale med en praksiskoordinator for KAP/H. I samarbejde med hende blev der udviklet en kort udgave med de vigtigste highlights fra aftalen, som blev lagt på Sundhed. DK. Informationerne ligger under praksisinformation til de praktiserende læger, primært i område NORD. Derudover var der en kort beskrivelse af projektet og aftalen I Praksisnyt. Evaluering af samarbejdsaftalen For at inddrage så mange faggrupper som muligt i evalueringen, er der benyttet flere forskellige metoder til evaluering af samarbejdsaftalen, Først og fremmest er der lavet en webbaseret kvalitativ spørgeskemaundersøgelse blandt de forskellige faggrupper i de deltagende kommuner i sundhedsplejen og familieafdelingerne og på hospitalet. I forhold til de praktiserende læger er der også lavet en webbaseret kvalitativ spørgeskemaundersøgelse blandt 76 tilfældigt udvalgte praktiserende læger med praksis i de fem deltagende kommuner. Kun 4 læger valgte at besvare undersøgelsen, alle fra Hillerød. Så evalueringen af de praktiserende lægers oplevelse af samarbejdsaftalen er meget sparsom. Afslutningsvis er der udført et fokusgruppeinterview med projektgruppen om dennes oplevede effekt af samarbejdsaftalen. Øget opsporing En vigtig data til evaluering af effekten af projektet, har været en stigende tilgang af kvinder til Tidlig Indsats tilbuddet under projektperioden. Et af målene med projektet har været at opspore alle med behov for en tidlig indsats og det tyder på, at projektet har haft en effekt i forhold til den øgede opsporing. Der har både i 2013 og 2014 været en markant stigning i antallet af gravide tilknyttet Tidlig Indsats. Tilgangen har været på knapt 60 % fra 2012 til 2014 og det betyder at vi nærmer os, at have opsporet de 10 % af en fødeårgang, som man forventer, har behov for en særlig indsats. 14\n16 I 2013 var der 2920 fødsler på Nordsjællands hospital. Nedenstående tabel viser antallet af gravide tilknyttet Tidlig Indsats gennem de sidste år og den markante stigning der har været de sidste to år. Årstal Antal gravide Det er ikke muligt at trække en direkte linje mellem samarbejdsaftalen og den øgede opsporing. Men der er en generel oplevelse af, blandt de forskellige faggrupper, at det øgede fokus på målgruppen og samarbejdet har gjort en forskel. Samarbejdsaftalen har synliggjort vigtigheden af samarbejde og tydeliggjort samarbejdsrelationerne. Når blikket skærpes findes der flere som en fagperson fra spørgeskemaundersøgelsen svarer, Samarbejdsaftalen giver fokus og forbedret samarbejde, og den gør at jeg ved hvem jeg skal henvende mig til ved bekymring. En anden svarer, Samarbejdsaftalen giver en fælles platform for forståelse og tilgang til arbejdet med familierne. I forhold til tidlig opsporing beskriver 59 % i spørgeskemaundersøgelsen, at de oplever, at samarbejdsaftalen har medført at de gravide opspores tidligere i forløbet. Det er kun 14 % der svarer nej. Der er ikke lavet en undersøgelse før vi startede projektet, men vi må sige at der er en overvejende tendens til, at fokus på samarbejdet og samarbejdsrelationerne opleves at have haft en betydning for den øgede opsporing og for at den sker tidligere end før. Samarbejde og udfordringer I alt har 55 fagpersoner bevaret spørgeskemaundersøgelsen om samarbejdsaftalen. Nedenstående tabel viser % vis fordeling ad faggrupper i undersøgelsen. Faggruppe Sundhedsplejersker Jordemødre Sagsbehandlere Sygeplejersker Antal i % 47 % 9 % 15 % 9 % 20 % Andet ( psykologer Familiebehandlere pædagoger) 15\n17 95 % svarer at de har kendskab til aftalen.,100 % af disse svarer, at de benytter samarbejdsaftalen i deres daglige arbejde og 65 % fortæller at den har betydning for måden de samarbejder på. Af de praktiserende læger der har svaret på undersøgelsen svarer alle 4 at de har kendskab til aftalen og ar de benytter den i deres arbejde med målgruppen. Blandt fagpersoner i Region og kommune er der generelt en oplevelse af, at samarbejdet og kommunikationen mellem kommune og regionen fungerer fint, særligt mellem sundhedsplejersker og jordemødre. Men både i region og kommune har man en oplevelse af, at samarbejdet med de praktiserende læger er mangelfuldt. I fokusgruppeinterviewet konkluderer projektgruppen, at de ikke har oplevet at samarbejdsaftalen gør nogen forskel i samarbejdet med de praktiserende læger. De læger der altid har samarbejdet gør det stadig. Spørgeskemaundersøgelsen bekræfter denne oplevelse. Fødested og kommune fungerer, det kniber med at opleve den praktiserende læge som aktør i samarbejdet. Jordemødrene møder kvinden før sundhedsplejersken. Man undres over hvor lidt egen læge synes at tage initiativet. Det er en stor udfordring for samarbejdet, at de praktiserende læger har en nøglefunktion og ofte en masse nyttig viden om den enkelte gravide, som ikke automatisk viderekommunikeres til de øvrige faggrupper, med undtagelse af til fødestedet. På svangerhenvisningsjournalen fra de praktiserende læger til fødestedet, har lægerne ofte afkrydset problematikker på journalen der gør at kvinden viderevisiteres på fødestedet som sårbar gravid. En del læger gør ligefrem opmærksom på, at den gravide bør tilbydes udvidet tilbud om svangeromsorg. Så på fødestedet er samarbejdet med de praktiserende læger synligt, men primært begrænset til henvisningen. Ovenstående forklarer hvorfor at 68 % af deltagerne i undersøgelsen har en oplevelse af, at samarbejdet sker på initiativ fra fødestedet, fordi det oftest er jordemødrene der informere de andre samarbejdspartnere om den gravide. I kraft af, at jordemødrene er dem der har den første kontakt til den gravide og at jordemødrene har fokus på tidlig opsporing og tidlig etablering af samarbejde. Det er naturligt via jordemødrenes henvisninger til sundhedsplejen og evt. indkaldelse til netværksmøder 51 % giver udtryk for at de altid eller oftest giver informationer videre til samarbejdspartnere. 33% kun i nogen grad. Det er tankevækkende at det kun er halvdelen der finder det nødvendigt at give information videre, når nu 95% har givet udtryk for, at de kender til og benytter samarbejdsaftalen i deres daglige arbejde. 16\n18 Tanken med Kommunikations-flowet i samarbejdsaftalen var at det skulle lette og overskueliggøre kommunikationen. Tilsyneladende har det ikke haft den tilsigtede effekt endnu. Flere af de interviewede i fokusgruppen giver udtryk for, at flowet bl.a. bruges ved introduktion af nye medarbejdere. Generelt opleves kommunikation god, og forbedret mellem region og kommune. Den er positiv og lydhør, parat til samarbejde Min oplevelse er at kommunikationen fungerer fint. Netværksmøderne er med til at fastholde, hvilke tiltag der kan tænkes ind, som hjælp og støtte til familien før, under og efter fødslen. F.eks. observation af forældre og barn på barselgangen. Mellem hospital og sundhedsplejen er det meget forbedret, men kan stadig forbedre det mere mellem disse og mellem praktiserende læge og rådgiver, bør der være først og fremmest være fokus på at bedre det. Etableringen af samarbejdsaftalen har skabt øje for at interne lokale arbejdsgange og at vilkår som sygdom og personaleskift og procedure kan være med til at blokere for samarbejdet, både i egen organisation, men også tværsektorielt. Når der lokalt ikke er tradition for at kommunikere på tværs af afdelinger, begrænser det kommunikationen med faggrupper udenfor egen organisation. Opdagelsen har fået flere af kommunerne til at se på egen arbejdsgange. På samme måde har gynækologisk obstetrisk afdeling set på egne visitationsprocedure i forhold til de sårbare gravide og ændret på den, så tilbuddet om Tidlig Indsats iværksættes tidligere i graviditeten. Helt præcis betyder det, at det tilstræbes at kvinderne ses til lægesamtale i svangerambulatoriet i graviditets uge 14 i stedet for uge16. Nogle ansatte i kommunerne beskriver, at samarbejdsaftalen har haft betydning både for samarbejdet på tværs af region og kommune, men også imellem kommunerne. Bl.a. har Halsnæs kommune ladet sig inspirerer af Gribskov kommunens tilbud til de sårbare gravide og måden de har organiseret det på, til at lave et lignende tilbud. Relationer En vigtig erfaring fra projektet har været betydningen af relationer, både arbejdsrelationer men også vigtigheden af de faglige relationer for de gravide. Fokusgruppeinterviewet med projektgruppen afslørede, at det har betydning for samarbejdet at man kender eller har ansigt på sine samarbejdsrelationer, samtidig med at arbejdsgangene er tydelige og klare. Det opleves forpligtende på en anden måde og styrker og opkvalificerer indsatsen til gavn for familierne. Lignende udsagn gjorde sig gældende i forbindelse med temadagene, hvor flere deltagere beskrev det at mødes om noget fælles fagligt og at få ansigt på hinanden, det styrker samarbejdet. For kvinderne har relationen til jordemoderen og sundhedsplejersken en stor betydning for deres oplevelse af forløbet. Ud af 13 gravide gav 8 udtryk for at relationen til jordemoderen havde særlig betydning. De oplever sig hørt og set. For de gravide giver det kvalitet at der er 17\n19 ekstra tid ved konsultationerne, og at der er hjemmebesøg fra sundhedsplejerske inden fødslen. De sætter pris på den tryghed som den ekstra fokus giver. Resultater og centrale pointer om samarbejdsaftalen Samarbejdsaftalen gør en forskel. Den skærper blikket på målgruppen og samarbejdet. Den tydeliggør rollefordeling og arbejdsgange. Den inspirerer til ændring og opkvalificering af lokale interne arbejdsgange og samarbejdsprocedure og meget vigtigt, den medvirker til en øget opsporing af målgruppen. Der er i projektgruppen enighed om, at aftalen bør revideres og tilrettes 1x årligt, samt at den bør indskrives som en del af de kommende sundhedsaftaler. Der er i aftalen udelukkende taget udgangspunkt i de ensartede tilbud alle kommuner kan tilbyde, uden skelen til variationer i tilbuddet. En tilføjelse til aftalen, kunne være en beskrivelse af de forskellige kommuners forskelligheder og forskelligartede tilbud. Gravidchatten Baggrunden for Gravidchatten Baggrunden for Gravidchatten skal findes i projektets fokus på den tidlige opsporing af sårbare gravide, og ønske om at afdække, hvorvidt der findes gravide i grænseområdet til Tidlig Indsats, vi ikke er opmærksomme på i sundhedsvæsenet. Tesen bag at udvikle en anonym rådgivningschat var, at den som kommunikationskanal mellem den gravide og sundhedsvæsenet, ville fungere som en ventil for sårbare gravide, så de havde mulighed for at snakke åbent om deres problemstillinger med fagpersoner, uden risiko for at føle sig stigmatiseret eller på anden vi udstillet. Erfaringer fra bl.a. Børns vilkår og Mødrehjælpen viser, at rådgivningschats kan fungere som kommunikationskanal for personer, der ikke ellers henvender sig til fagpersoner med deres problematikker. På den måde kan de fungerer som en initierende kontakt, der udmunder i, at den anonyme bruger henvises til relevante tilbud. Erfaring viser, at op til 70% af de brugere der opfordres til at snakke med personer uden for chatten, dvs. folk i deres netværk eller fagpersoner, faktisk følger opfordringen i. Definition på rådgivningschat Online chat kan have mange former, men når der i rapporten står Rådgivningschat, menes der anonym en-til-en rådgivning gennem et online chatsystem. Rådgivningschatten foregår live, dvs. at man har en samtale af f.eks minutters varighed, hvor begge parter er online samtidig - i modsætning til de typer af online kommunikation, hvor man skriver asynkrone beskeder på en væg eller i et diskussionsforum. 18\n20 Med rådgivningschat menes der ikke løs snak eller samtaleterapi. Der opstilles i begyndelsen af hver samtale et konkret mål, for hvad der skal snakkes om, og ved samtalens afslutning evalueres der sammen med brugeren, om målet er nået. Hvorfor rådgivningschat og ikke rådgivningstelefon Erfaringer fra aktører der både har en rådgivningstelefon og en rådgivningschat viser, at chatten oftere benyttes ved dybere psykosociale problemer. Chat benyttes eksempelvis oftere end telefon, når der ønskes rådgivning om emner, der er forbundet med skyld og skam, eksempelvis misbrug, vold eller selvmordstanker ii. Årsagen er, at brugerne opfatter chat som mere privat, fordi ingen kan høre dem, og de føler sig mindre følelsesmæssigt eksponeret. Generelt fortæller brugerne at de føler sig mere trygge, mere anonyme, mere i kontrol over egne følelser - og at det er lettere at skrive om sensitive og meget personlige emner, end at tale om dem. Research Anonyme rådgivningschats bliver benyttet med succes i andre sammenhænge, men der er ikke fortilfælde hvor det er blevet benyttet i sundhedsvæsenet til råd og vejledning. I sundhedsvæsnet har chatmediet primært været brugt til, at patienter med særlige lidelse kunne chatte med hinanden. For at kvalificere beslutningsprocessen ved Gravidchattens etablering, blev det derfor fundet nødvendigt at bruge en del tid på research. Researchen kan inddeles i fire faser: Orientering i div. Rapporter om emnet Studiebesøg hos eksisterende chats Kvalitative telefoninterviews med chattens målgruppe Juridisk vejledning fra hospital og Region Rapporter om rådgivningschats I projektets research er benyttet hvad der må betegnes som det danske hovedværk i analyse og udvikling af rådgivningschat; "Håndbog i chatrådgivning af børn og unge" af Trine Natasha Sindahl, der arbejder hos Børns Vilkår. Bogen dækker fordele og ulemper ved at benytte anonym chat, og præsenterer en samtale model (5-fase modellen) som har vist sig særlig effektiv ved rådgivningschats. Det skal nævnes, at "Håndbog i chatrådgivning af børn og unge" tager udgangspunkt i børn og unges brug af chat, og der derfor kan være forskel på hvordan voksne reagerer på rådgivningschat. Dog lader det til, at de oplevede fordele ved chatrådgivning, som f.eks. øget brugerkontrol og følelsen af fuld anonymitet, er almenmenneskelige, og ikke afhænger af brugernes alder. Erfaringerne fra Mødrehjælpens rådgivningschat understøtter også dette. Der er derudover taget afsæt i Region Hovedstadens "Forundersøgelse til involveringsstrategi", lavet af Koncern Kommunikation, der undersøger perspektiverne i at benytte sociale medier til kommunikation med patienter. Undersøgelsen viser blandt andet at gravide og psykisk sårbare er særligt tilbøjelige til at benytte online kommunikation i form af f.eks. Face book og online fora, hvilket indikerer at en online chat vil være et godt medie for disse brugergrupper. 19\n21 Studiebesøg For at få indblik i hvordan to konkrete rådgivningschats er opbygget og bliver administreret, blev der i projektets tidlige fase foretaget studiebesøg hos Børns Vilkårs rådgivningschat og Mødrehjælpens rådgivningschat. Børns Vilkår er den aktør i Danmark der har størst erfaring med rådgivningschats og Mødrehjælpen har en målgruppe der ligner Gravidchattens. Besøgene har efterfølgende resulteret i medlemskab i et netværk for chatrådgivninger, bestående af de største udbydere af rådgivningschats i Danmark. Telefoninterviews For at få kendskab til målgruppens umiddelbare holdning til muligheden for at chatte anonymt, er der foretaget en række telefoninterviews med ti tilfældigt kvinder, der alle har været tilknyttet Tidlig Indsats. Ud af 10 kvinder lykkedes det at skabe kontakt til 7. Kvinderne var positive overfor ideen om at kunne bruge en chat, men ingen af dem var sikre på at de selv ville benytte et sådant tilbud. Juridisk rådgivning Det juridiske aspekt af gravidchatten har fra starten været et fokuspunkt, da det naturligvis var afgørende at få afklaret, om det er juridisk forsvarligt at tilbyde en anonym rådgivningschat i sundhedsvæsenet. Den juridiske rådgivning blev givet af de juridiske afdelinger på Nordsjællands Hospital Hillerød og jurist hos Region Hovedstaden Marianne Morgen. Researchen viste, at det springende punkt for chattens lovlighed var om brugerne var anonyme eller ej, og om der blev logget data om dem, fordi det stiller andre krav til dokumentation. Havde chattens brugere ikke været anonyme ville det have krævet en tilladelse fra Datatilsynet, hvilket ville kræve meget høje standarder for sikkerheden. Det chatsystem der benyttes til Gravidchatten gemmer intet indhold fra samtalerne, og indholdet forsvinder for rådgiveren så snart brugeren logger af. Gravidchattens anonymitet virker begge veje, så både brugere og rådgivere er anonyme. Gravidchattens opbygning Chattens rådgivere Det er helt centralt at de fagpersoner der betjener chatten, har et indgående kendskab til målgruppen, og erfaring med rådgivningssamtaler face to face. Sagt på en anden måde er rådgivernes faglighed vigtigere end et forudgående kendskab til online kommunikation iii. Med udgangspunkt i projektets fokus på tværsektorielt samarbejde, blev det besluttet at rekrutter personale fra flere faggrupper. På den måde ville chatten også kunne bidrage til erfaringsudveksling og tværfaglighed. Chattens personale består derfor af jordemødre, sundhedsplejersker og sygeplejersker fra barselsgangen. Der er lagt vægt på, at alle rådgiverne har indgående erfaring med at have svære samtaler, så de både fagligt og samtaleteknisk har de nødvendige kompetencer til at give god chatrådgivning. 20\n22 For at klæde chattens personale på til at omsætte deres face to face samtalekompetencer til chatrådgivningskompetencer blev der, i samarbejde med en chat konsulent fra Børns Vilkår sammensat et undervisningsforløb, der både indeholdt en gennemgang af 5-fase samtalemodellen, samt efterfølgende øvelser i at benytte chat-systemet og bruge 5-fase modellen i praksis. Chattens målgruppe Chattens målgruppe er ikke kun gravide i Tidlig Indsats, men alle gravide der er bosat i de kommuner der hører til i Nordsjællands Hospitals optageområde. Dette valg er truffet af flere årsager. Først og fremmest ville det være svært at lave en skudsikker sortering i de kvinder der anonymt henvender sig til chatten. Der er en tendens til at brugerne ofte henvender sig med en mindre tung problematik, og når tilliden så er skabt i løbet af samtalen, bliver en ny og væsentlig tungere problematik taget op iv. Det samme har også vist sig at være tilfældet med Gravidchatten. En anden årsag er ønsket om at kunne bruge chatten til at få indblik i eventuelle problemstillinger, som gravide der normalt ikke er tilknyttet Tidlig Indsats slås med. Ved at udvide målgruppen får vi mulighed for at afsøge, om der er gravide der burde opspores til Tidlig Indsats, men ikke bliver det pt. Sidst men ikke mindst bygger beslutningen på, at målgruppen af kvinder der er tilknyttet Tidlig Indsats på Nordsjællands Hospital er forholdsvis lille, ca. 300 gravide om året, og det derfor vil give os et bedre datagrundlag for at evaluere chatten, hvis antallet af potentielle brugere er større. Det tekniske Gravidchatten er en hostet løsning, udbudt at leverandøren Basechat. Det betyder at det ikke er Region Hovedstadens it afdeling som drifter den, men at dette sker hos leverandøren. Selve chatten består i et website hvor man som bruger har mulighed for at påbegynde en samtale med en rådgiver i chattens åbningstid. Udover selve chat vinduet indeholder websitet en underside med relevante links til andre steder, man kan søge hjælp. Disse links er også tilgængelige uden for chattens åbningstid. Chat-websitet er designet og udviklet af Basechat. Nedestående billede viser websitet for chatten. 21\n23 Websitet er linket til en Facebookside, og det er muligt at tilgå chatten i åbningstiden direkte gennem Facebook. Chattens åbningstid er torsdag 13-16, og vil fremadrettet blive udvidet. I princippet ville rådgiverne kunne sidde hvor som helst, så længe der var internet, men med udgangspunkt i fokusset på tværfagligt samarbejde, er det besluttet at de sidder samlet på et kontor på Nordsjællands Hospital Hillerød. Der er altid to rådgivere på vagt samtidig, og vagtplanen er udarbejdet således at den ene rådgiver altid er jordemoder. Markedsføring af chatten Den største udfordring i at opnå et stabilt antal brugere, blev hurtigt identificeret som det faktum, at der er en meget stor udskiftning i chattens målgruppe, efterhånden som kvinderne afslutter deres graviditet. Det er derfor et af chattens vilkår, at en konstant markedsføringsindsats er afgørende for at chatten når ud til nye brugere. Der er benyttet flere tiltag, bl.a. flyers i A5 format, der udleveres til alle kvinder sammen med 22\n24 velkomstbrevet. Derudover er tilbuddet beskrevet på hospitalets hjemmeside, på sundhed.dk, de deltagende kommuners websites, hos de praktiserende læger og der har været lavet en PR indsats, som har givet eksponering i medierne. Den mest effektive markedsføringskanal har dog vist sig at være de Facebook annoncer, der har kørt igennem det meste af forløbet. Der er benytte to annonceformater. En løbende annonce der gør opmærksom på chatten, og dagsannoncer, der reklamerer for at chatten er åben, og kun er synlige i chattens åbningstid. Annoncerne linker direkte til chatten, med det tydelige Call-to-Action Vi sidder klar til at chatte med dig lige nu og trafikken til websitet viser tydeligt, at Facebook er den suverænt største kilde. Som et forsøg er det blevet undladt at køre annoncerne på enkelte af chattens åbningsdage, og resultatet er altid et fald i antallet af brugere på chatten. Evaluering af chatten Der er benyttet flere forskellige kilder til den data der er anvendt til at evaluere chatten. Først og fremmest løbende indsamling af data om brugerne, en spørgeskemaundersøgelse blandt chattens målgruppe, en fokusgruppe blandt chattens personale og data fra Google Analytics og Facebook. Derudover holdes der regnskab med antallet af chats og indholdet i en notesbog, der ligger i chattens lokale på Nordsjællands Hospital Hillerød. Det sikrer at chattens personale kan kommunikere med hinanden på tværs af deres vagter, og hurtigt kan danne sig et overblik over temaer og antal af samtaler. Her noteres det også, hvis den samme bruger henvender sig flere gang i én åbningstid, f.eks. fordi vedkommende bruger en mobil platform, og mister internetforbindelsen. Notesbogen viser at antallet af samtaler er stigende, i gennemsnit 7 på åbningstid. Fordele ved at tilbyde chatrådgivning Et fokusgruppeinterview med Gravidchattens rådgivere har vist, at en af mange fordele ved rådgivningschats er, at brugerne ofte tør spørge om ting der følelsesmæssigt er svært at snakke om. I forlængelse af det oplever rådgiverne at brugerne giver udtryk for at de benytter chatten til at snakke om ting, som de ikke føler de kan snakke med andre om. Den skriftlige kommunikationsform gøre at der kan være bedre tid til at tænke over spørgsmål og svar, både for rådgiver og bruger. Chatmediet kan på den måde give bedre plads til refleksion. De konklusioner som Gravidchattens rådgivere er komme frem til efter et år med Gravidchatten, ligger i umiddelbar forlængelse af de fordele der beskrives i Håndbog for Chatrådgivning. Udfordringer ved at tilbyde chatrådgivning Ind i mellem oplever rådgiverne, at det kan være svært at afkode brugerne, fordi man mangler de nonverbale signaler. I forlængelse af det kan rådgiverne, ved de tunge samtaler mangle at kunne se resultatet af den rådgivning de har givet. Selvom rådgiverne er glade for det tværsektorielle samarbejde, kan det være udfordrende at skulle besvare spørgsmål som falder udenfor ens eget fagområde. Men alle rådgivere oplever at det kvalificere rådgivningen af sidde forskellige faggrupper sammen. 23\n25 Som beskrevet i afsnittet ovenfor kan chatmediet give gode rammer for refleksion, men i andre tilfælde oplever rådgiverne at brugerne skriver så meget, og så hurtigt at de har svært ved at følge med og får et ord indført. Chattens spørgeskemaer Der sker som tidligere nævnt en løbende dataindsamling gennem selve chatten. Der er koblet tre spørgeskemaer til chatten, som henholdsvis de gravide og chattens personale kan besvare. Derudover autogenereres der et ark, som viser antallet af brugere, der kommer igennem på chatten. Det er naturligvis ikke muligt at undersøge om det chattens brugere udfylder inden de påbegynder chatten er objektivt rigtigt, og enkelte chatsamtaler bliver også identificeret som chat-fis. Alligevel tegner der sig et billede, af at brugerne har en stor spredning aldersmæssigt, at der både er ikke-gravide, førstegangsgravide og flergangsgravide, og at en meget stor del af brugerne er fra andre kommuner end de 5 kommuner der oprindeligt var kernemålgruppen. En interessant erfaring vedrørende målgruppen har været, at chatten også benyttes af en gruppe af helt unge kvinder, i alderen år, hvis problematikker primært handler om, usikkerhed om seksualitet, skræk for graviditet efter ubeskyttet samleje og abort. Chattens benyttes med andre ord af en meget bred målgruppe. Det spørgeskema chattens brugere udfylder efter chattens afslutning viser overordnet, at flertallet af de kvinder der har benyttet chatten, og som efterfølgende udfylder skemaet, er tilfredse eller meget tilfredse med chatten. Enkelte skriver mere indgående hvad de oplever at have fået ud af chatten, eksempelvis: Det var virkelig en kæmpe hjælp! Jeg havde et forestående angst-anfald pga. blødning og tanker om spontan abort, men jeg blev beroliget rigtig godt i snakken på chatten. TAK! Jeg synes at chatten er en fantastisk mulighed for at konsultere en fagperson og drøfte de spørgsmål eller bekymringer man har. Fungerer udmærket. Rigtig professionelt. Tak Rådgivernes skema viser at der ofte henvises til andre tilbud hvor det skønnes relevant, og at en lille del af samtalerne kategoriseres som chat-fis. Skemaet viser endvidere at det er en bred gruppe af problemstillinger der behandles på chatten, både problemer med at blive gravid, abortsamtaler, almindelige graviditetsgener og sociale og psykiske udfordringer. Google Analytics Websitet har tilkoblet en Google Analytics konto, for at indsamle data om antallet af brugere og deres lokalitet, samt om de tilgår chatten fra en computer eller en mobil platform mm. Tallene fra Google Analytics viser at der gennemsnitligt er besøgende på websitet hver gang den er åben, og at tallet er stigende. Derudover viser data at den primære trafik er fra Storkøbenhavn om end der også løbende er en del trafik fra restens af landet i særdeleshed fra Kolding. Hvad denne trafik skyldes kan der naturligvis kun gisnes om. Det skal i øvrigt understreges, at de besøg der registreres på websitet ikke nødvendigvis ender med en chatsamtale. Interessant nok viser data fra Google Analytics også, 24