Duopa (karbidopa ja levodopa enteraalne suspensioon): kasutusalad, annused, kõrvaltoimed, koostoimed, hoiatus - Duopa\nTavaline nimi:karbidopa ja levodopa enteraalne suspensioon\nSeotud ravimid Eldepryl Exelon Exelon plaaster Fluorodopa FDOPA F 18 Inbrija Kynmobi Mirapex Mirapex ER Nourianz Nuplasiid Ongentys Parlodel Permax Sinemet Sinemet CR Stalevo Symmetrel\nTerviseressursid Parkinsoni tõbi\nMis ravim on Duopa ja kuidas seda kasutada?\nDuopa on retseptiravim, mida kasutatakse kaugelearenenud Parkinsoni tõve raviks. Duopa sisaldab 2 ravimit: karbidopa ja levodopa. Duopat ei tohi anda lastele (alla 18 -aastased).\nMillised on Duopa võimalikud kõrvaltoimed?\nDuopa võib põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas:\nUinumine tavaliste igapäevaste toimingute ajal. Duopa võib põhjustada uinumist, kui teete igapäevaseid tegevusi, nagu autojuhtimine, teiste inimestega rääkimine või söömine.\nVõid ilma hoiatuseta magama jääda.\nMõnel Duopat kasutaval inimesel on juhtunud autoõnnetusi, sest nad jäid sõidu ajal magama.\nÄra juhtige autot või käsitsege masinaid, kuni olete kindel, kuidas Duopa teile mõjub. Öelge oma tervishoiuteenuse osutajale, kui te võtate teisi uimasust tekitavaid ravimeid, näiteks unerohtu, antidepressandid või antipsühhootikumid.\nMadal vererõhk kiiresti istudes või püsti tõustes. Pärast istumist või lamamist tõuske aeglaselt püsti, kuni teate, kuidas Duopa teile mõjub. See võib aidata vähendada järgmisi sümptomeid Duopa kasutamise ajal:\nKui näete asju, mida seal pole, kuulete helisid või tunnete aistinguid, mis pole reaalsed (hallutsinatsioonid). Duopat kasutavatel inimestel võivad tekkida hallutsinatsioonid. Rääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil on hallutsinatsioone.\nEbatavalised tungid. Mõned inimesed, kes võtavad teatud ravimeid Parkinsoni tõve raviks, sealhulgas Duopa, on teatanud probleemidest, nagu hasartmängud, sundtoit, ostlemine ja suurenenud sugutung.\nKui teie või teie pereliikmed märkavad, et teil on ebatavaline tung või käitumine, rääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga.\nDepressioon ja enesetapp. Duopa võib põhjustada depressiooni või süvendada teie depressiooni. Pöörake erilist tähelepanu meeleolu, käitumise, mõtete või tunnete äkilistele muutustele. Helistage oma tervishoiuteenuse osutajale kohe, kui tunnete end depressioonis või teil on enesetapumõtteid.\nKontrollimatud äkilised liigutused (düskineesia). Kui teil on uus düskineesia või kui teie düskineesia süveneb, rääkige sellest oma tervishoiuteenuse osutajale. See võib olla märk sellest, et teie Duopa või teiste Parkinsoni tõve tõrjeks kasutatavate ravimite annust võib olla vaja kohandada.\nProgressiivne nõrkus või tuimus või tundlikkuse kadumine sõrmedes või jalgades (neuropaatia).\nSüdameinfarkt või muud südameprobleemid. Rääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil on olnud kõrgenenud vererõhk, kiire või ebaregulaarne südametegevus või valu rinnus.\nEbanormaalsed vereanalüüsid. Duopa võib põhjustada muutusi teatud vereanalüüsides, eriti teatud hormoonide ja neerufunktsiooni vereanalüüsides.\nSilmade suurenenud rõhu halvenemine (glaukoom). Pärast Duopa -ravi alustamist tuleb kontrollida silmasisest rõhku.\nDuopa kõige sagedasemad kõrvaltoimed on järgmised:\nkõrge vererõhk ( hüpertensioon )\nHelistage oma tervishoiuteenuse osutajale või pöörduge kohe arsti poole, kui teil on mõni ülaltoodud sümptomitest. Teie tervishoiuteenuse osutaja ütleb teile, kas peaksite Duopa -ravi lõpetama ja vajadusel ütleb teile, kuidas Duopa -ravi katkestada.\nRääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil on mõni kõrvaltoime, mis teid häirib või ei kao.\nNeed ei ole kõik Duopa võimalikud kõrvaltoimed. Lisateabe saamiseks küsige oma tervishoiuteenuse osutajalt või apteekrilt.\nHelistage oma arstile, et saada meditsiinilist nõu kõrvaltoimete kohta. Te võite teatada kõrvaltoimetest FDA-le numbril 1800- FDA-1088.\nDUOPA on kombinatsioon karbidopast, mis on aromaatsete aminohapete dekarboksüülimise inhibiitor, ja levodopast, aromaatsest aminohappest.\nKarbidopa on valge, kristalne ühend, mis on vees veidi lahustuv, molekulmassiga 244,2. See on keemiliselt tähistatud kui (2S) -3- (3,4-dihüdroksüfenüül) -2-hüdrasino-2-metüülpropaanhappe monohüdraat. Selle empiiriline valem on C10H14N2VÕI4& pull; H2O ja selle struktuurivalem on järgmine:\nDUOPA karbidopa sisaldust väljendatakse veevaba karbidopa kujul, mille molekulmass on 226,3. Veevaba karbidopa 4,63 mg/ml on võrdne 5,0 mg/ml karbidopaga.\nLevodopa on valge kristalne ühend, mis on vees vähelahustuv, molekulmassiga 197,2. See on keemiliselt tähistatud kui (2S) -2-amino-3- (3,4-dihüdroksüfenüül) propaanhape. Selle empiiriline valem on C9HüksteistEI4ja selle struktuurivalem on järgmine:\nDUOPA mitteaktiivsed koostisosad on karmelloosnaatrium ja puhastatud vesi.\nDUOPA on näidustatud motoorsete kõikumiste raviks kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsientidel.\nDUOPA päevane annus\nDUOPA’t manustatakse 16-tunnise infusiooniperioodi jooksul. Päevane annus määratakse patsiendi individuaalse tiitrimisega ja see koosneb:\nDUOPA maksimaalne soovitatav ööpäevane annus on 2000 mg levodopa komponenti (st üks kassett päevas), mida manustatakse 16 tunni jooksul. Igapäevase 16-tunnise infusiooni lõpus ühendavad patsiendid pumba PEG-J-st lahti ja võtavad öise annuse suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopa tableti.\nRavi DUOPA -ga alustatakse kolmes etapis [vt Alustamis- ja tiitrimisjuhised ]:\nPatsientide üleminek suukaudsele toimeainet kiiresti vabastavale karbidopa-levodopa tabletile DUOPA-ravi ettevalmistamisel.\nDUOPA algannuse (hommikune ja pidev annus) arvutamine ja manustamine 1. päeval.\nAnnuse tiitrimine vastavalt vajadusele individuaalse kliinilise ravivastuse ja taluvuse alusel.\nDUOPA -l on lisaannuse funktsioon, mida saab kasutada ägedate väljalülitatud sümptomite juhtimiseks, mida ei saa kontrollida hommikuse annuse ja 16 tunni jooksul manustatud pideva annusega. DUOPA -ravi alustamisel tuleks määrata täiendava annuse funktsiooniks 1 ml (20 mg levodopat). Kui täiendava annuse kogust on vaja kohandada, tehakse seda tavaliselt 0,2 ml sammuga. Täiendavate annuste manustamise sagedus peaks piirduma ühe lisaannusega iga 2 tunni järel. Sagedaste lisaannuste manustamine võib põhjustada või süvendada düskineesiat.\nKui DUOPA hommikuse, pideva või lisaannuse täiendavaid kohandusi pole vaja teha, tuleb seda annustamisskeemi manustada iga päev. Aja jooksul võivad patsiendi kliinilise ravivastuse ja taluvuse põhjal olla vajalikud täiendavad muudatused.\nAlustamis- ja tiitrimisjuhised\nValmistuge DUOPA -raviks\nEnne DUOPA-ravi alustamist muutke patsiendid kõikidest muudest levodopa vormidest suukaudseks viivitamatult vabastavateks karbidopa-levodopa tablettideks (suhe 1: 4). Patsiendid peavad enne DUOPA infusiooni alustamist jätkama Parkinsoni tõve raviks kasutatavate samaaegsete ravimite stabiilset annust.\nTervishoiuteenuste osutajad peaksid tagama, et patsiendid võtavad PEG-J protseduuri hommikul suukaudseid Parkinsoni tõve ravimeid.\nMäärake DUOPA algannus 1. päevaks\nAllpool on kirjeldatud DUOPA esialgse päevase annuse (hommikune ja pidev annus) määramise etappe 1. päeval.\n1. samm: arvutage ja manustage DUOPA hommikune annus 1. päeval\net. Määrake levodopa üldkogus (milligrammides) suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopa esimeses annuses, mille patsient võttis eelmisel päeval.\nb. Teisendage levodopa suukaudne annus milligrammidest milliliitritesse, korrutades suukaudse annuse 0,8 -ga ja jagades 20 mg/ml. See arvutus annab DUOPA hommikuse annuse milliliitrites.\nc. Lisage hommikusele annusele 3 milliliitrit soolestiku täitmiseks (täitmiseks), et saada kogu hommikune annus.\nd. Hommikune koguannus manustatakse tavaliselt 10 kuni 30 minuti jooksul.\nJa. Programmeerige pump nii, et see annaks kogu hommikuse annuse.\n2. samm: arvutage ja manustage DUOPA pidev annus 1. päeval\net. Määrake suukaudse toimeainet kiiresti vabastava levodopa kogus, mida patsient sai suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopa annuse manustamisel kogu eelneva päeva (16 ärkveloleku tundi), milligrammides. Ärge võtke levodopa koguse arvutamisel arvesse suukaudse viivitamatult vabastava karbidopa-levodopa annuseid.\nb. Lahutage esimene suukaudne levodopa annus milligrammides, mille patsient oli võtnud eelmisel päeval (määratud etapi 1 punktis a), suukaudse levodopa koguannuse milligrammides, mis võeti 16 ärkveloleku ajal (määratud 2. etapi punktis a). Jagage tulemus 20 mg/ml -ga. See on DUOPA annus, mida manustatakse pideva annusena (ml) 16 tunni jooksul.\nc. Tunnine infusioonikiirus (ml tunnis) saadakse, jagades pideva annuse 16 -ga (tunniga). See väärtus programmeeritakse pumpa pidevaks kiiruseks.\nd. Kui 16-tunnise infusiooni ajal tekib püsiv või palju väljalülitusperioode, kaaluge pideva annuse suurendamist või lisadose funktsiooni kasutamist. Düskineesia või DUOPA-ga seotud kõrvaltoimete ilmnemisel kaaluge pideva annuse vähendamist või infusiooni peatamist, kuni kõrvaltoimed taanduvad.\nDUOPA ööpäevast annust saab vastavalt vajadusele tiitrida, lähtudes patsiendi individuaalsest kliinilisest vastusest ja taluvusest pärast DUOPA -ravi 1. päeva ja kuni stabiilse ööpäevase annuse säilitamiseni. Võib osutuda vajalikuks kohandada samaaegselt kasutatavaid Parkinsoni tõve ravimeid. Kontrollitud uuringus oli keskmine tiitrimispäevade arv, mis on vajalik stabiilse hommiku ja\nPidev annus oli 5 päeva. Aja jooksul võib osutuda vajalikuks annuse täiendav kohandamine sõltuvalt patsiendi aktiivsuse tasemest ja haiguse progresseerumisest.\nAllpool on toodud soovitused DUOPA hommikuste ja pidevate annuste reguleerimiseks.\nHommikuse annuse kohandamine\nKui eelneva päeva 1 tunni jooksul pärast hommikust annust ilmnes ebapiisav kliiniline ravivastus, reguleerige hommikust annust (välja arvatud 3 ml tuubi täitmiseks) järgmiselt:\nKui hommikune annus oli eelmisel päeval väiksem või võrdne 6 ml, suurendage hommikust annust 1 ml võrra.\nKui hommikune annus oli eelmisel päeval suurem kui 6 ml, suurendage hommikust annust 2 ml võrra.\nKui patsiendil tekkisid eelmisel päeval 1 tunni jooksul pärast hommikust annust düskineesiad või DUOPA-ga seotud kõrvaltoimed, vähendage hommikust annust 1 ml võrra.\nAnnuse pidev kohandamine\nKaaluge pideva annuse suurendamist, lähtudes DUOPA lisaannuste arvust ja mahust (st levodopa komponendi üldkogusest), mida oli vaja eelmisel päeval ja patsiendi kliinilise ravivastuse jaoks.\nKaaluge pideva annuse vähendamist, kui patsiendil tekkis eelmisel päeval tülikas düskineesia või muud tülikad DUOPA-ga seotud kõrvaltoimed:\nTundlike kõrvaltoimete korral, mis kestavad üks tund või rohkem, vähendage pidevat annust 0,3 ml tunnis.\nTülikate kõrvaltoimete korral, mis kestavad kaks või enam ühe tunni või pikemat perioodi, vähendage pidevat annust 0,6 ml tunnis.\nDUOPA't tuleb kasutada toatemperatuuril. Võtke üks DUOPA kassett 20 minutit enne kasutamist külmkapist välja ja karbist välja; Kui toodet ei kasutata toatemperatuuril, võib patsient saada õige koguse ravimeid.\nDUOPA manustatakse 16-tunnise infusioonina kas naso-jejunal toru kaudu lühiajaliseks manustamiseks või PEG-J kaudu pikaajaliseks manustamiseks.\nKassetid on mõeldud ühekordseks kasutamiseks ja neid ei tohi kasutada kauem kui 16 tundi, isegi kui mõni ravim jääb alles.\nAvatud kassetti ei tohi uuesti kasutada.\nIgapäevase 16-tunnise manustamisperioodi lõpus tuleb PEG-J pumbast lahti ühendada ja loputada süstlaga toatemperatuuril joogiveega.\nDUOPA pikaajaline manustamine nõuab PEG-J välise transabdominaaltoru ja sisemise jejunali toru paigaldamist perkutaansel endoskoopilisel gastrostoomil. DUOPA väljastatakse ravimikassettide mahutitest, mis on spetsiaalselt ette nähtud ühendamiseks CADDLegacy 1400 pumbaga.\nTransabdominaalse pordi loomise peaks läbi viima gastroenteroloog või muu selles protseduuris kogenud tervishoiuteenuse osutaja. Tabelist 1 leiate PEG-J manustamiseks soovitatud torukomplektid.\nmeloksikaami kõrvaltoimed inimestel\nDUOPA lühiajaliseks ajutiseks manustamiseks enne PEG-J tuubi paigaldamist võib ravi alustada naso-jejunal toruga, jälgides patsiendi kliinilist vastust. Soovitatavaid torukomplekte naso-jejunali manustamiseks vt tabelist 2.\nTabel 1: Soovitatavad torukomplektid PEG-J DUOPA pikaajaliseks manustamiseks\nAbbVie PEG 15 ja 20 Fr AbbVie Inc.\nTabel 2: Soovitatavad torukomplektid lühiajaliseks Naso-Jejunali DUOPA manustamiseks\nKänguru naso-jejunali söötmistoru Covidien\nDUOPA kasutamise lõpetamine\nVältige DUOPA võtvate patsientide järsku katkestamist või annuse kiiret vähendamist.\nKui patsiendid peavad DUOPA-ravi katkestama, tuleb annust vähendada või vahetada üle suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopa tabletiga [vt. HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nPEG-J tuubi kasutamisel võib DUOPA katkestada, tõmmates tuubi välja ja lastes stoomil paraneda. Toru eemaldamist tohib teha ainult kvalifitseeritud tervishoiuteenuse osutaja.\nEnteraalne suspensioon : 4,63 mg karbidopat ja 20 mg levodopat milliliitri kohta ühekordseks kasutamiseks mõeldud kassetis. Iga kassett sisaldab ligikaudu 100 ml suspensiooni.\nÜhekordselt kasutatavad kassetid, mis sisaldavad 4,63 mg karbidopat (5 mg monohüdraadina) ja 20 mg levodopat enteraalse suspensiooni ml kohta. Iga kassett sisaldab ligikaudu 100 ml suspensiooni.\n7 DUOPA kassetti karp: NDC 0074-3012-07\nHoida sügavkülmas temperatuuril -20 ° C (-4 ° F). Sulatage enne väljastamist külmkapis temperatuuril 2 ° C kuni 8 ° C (36 ° F kuni 46 ° F). Kassetid tuleb enne kasutamist valguse eest kaitsta ja hoida karbis.\nMäärake 12 nädala pikkune kasutuskuupäev, võttes aluseks aja, mil karbid sulatati külmikusse.\nSulatage DUOPA enne väljastamist täielikult külmkapis.\nDUOPA kontrollitud sulatamise tagamiseks võtke seitse üksikut kassetti sisaldavad karbid transpordikastist välja ja eraldage karbid üksteisest.\nSulatamine võib võtta kuni 96 tundi, kui karbid transpordikastist välja võetakse.\nKui toode on sulanud, võib üksikud karbid külmikusse tihedamalt pakendada.\nTootja: AbbVie Inc., Põhja -Chicago, IL 60064, USA või Fresenius Kabi Norge AS, 1788 Halden, Norra, AbbVie Inc., Põhja -Chicago, IL 60064, USA. Muudetud: mai 2020\nAllpool ja mujal märgistamisel käsitletakse järgmisi tõsiseid kõrvaltoimeid:\nSeedetrakti ja seedetrakti protseduuridega seotud riskid [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nUinumine igapäevaelu ja unisuse ajal [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nHallutsinatsioonid / psühhoos / segasus [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nImpulsi kontroll/sundkäitumine [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nDepressioon ja enesetapp [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nVõõrutushüperpüreksia ja segasus [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nNeuropaatia [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nKardiovaskulaarne Isheemilised sündmused [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nLaboratoorsete testide kõrvalekalded [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nGlaukoom [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ]\nKuna kliinilised uuringud viiakse läbi väga erinevates tingimustes, ei saa ravimi kliinilistes uuringutes täheldatud kõrvaltoimete esinemissagedust otseselt võrrelda teise ravimi kliiniliste uuringute esinemissagedusega ega pruugi kajastada praktikas täheldatud määrasid.\nKliinilistes uuringutes said DUOPA 416 kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsienti. 338 patsienti raviti DUOPA -ga üle 1 aasta, 233 patsienti raviti DUOPA -ga üle 2 aasta ja 162 patsienti raviti DUOPA -ga üle 3 aasta.\n12-nädalases aktiivkontrollitud kliinilises uuringus (uuring 1) osales kokku 71 kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsienti, kellele tehti PEG-J protseduur. Neist 37 patsienti said DUOPA ja 34 said suukaudset viivitamatult vabastavat karbidopa-levodopat.\nDUOPA kõige sagedasemad kõrvaltoimed (esinemissagedus vähemalt 7% suurem kui suukaudse toimega kiiresti vabastav karbidopa-levodopa) olid: seadme sisestamise tüsistus, iiveldus, depressioon, perifeerne turse, hüpertensioon, ülemiste hingamisteede infektsioon, orofarüngeaalne valu, atelektaas ja sisselõike koha erüteem.\nTabelis 3 on loetletud DUOPA-ga ravitud rühmas (selles rühmas vähemalt 2 patsienti) esinenud kõrvaltoimete esinemissagedus uuringus 1, kui esinemissagedus oli arvuliselt suurem kui suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopa puhul.\nTabel 3. Kõrvaltoimed DUOPA uuringus 1 kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsientidel\nEelistatud termin DUOPA\n(n = 37) % Suukaudne kiire vabanemisega karbidopa-levodopaet\nSeadme sisestamise komplikatsioon 57 44\nIiveldus 30 kakskümmend üks\nKõhukinnisus 22 kakskümmend üks\nLõikuskoha erüteem 19 12\nDüskineesia 14 12\nDepressioon üksteist 3\nMenetlusjärgne heakskiit üksteist 9\nPerifeerne turse 8 0\nHüpertensioon 8 0\nÜlemiste hingamisteede infektsioon 8 0\nValu neelus 8 0\nAtelektaas 8 0\nSegadusseisund 8 3\nÄrevus 8 3\nHiataalne hernia 8 6\nOperatsioonijärgne iileus 5 0\nUnehäire 5 0\nPalavik 5 0\nLiigne granuleerimiskoe 5 0\nLööve 5 0\nBakteriuria 5 0\nValged verelibled on positiivsed uriiniga 5 0\nHallutsinatsioonid 5 3\nPsühhootiline häire 5 3\nKõhulahtisus 5 3\nDüspepsia 5 3\netKõik kliinilises uuringus osalenud patsiendid said sõltumata ravigrupist PEG-J.\nProtseduur ja seadmega seotud kõrvaltoimed\nKõige sagedasemad kõrvaltoimed, mis olid seotud naso-jejunali (NJ) sisestamisest tingitud tüsistustega, olid: valu neelus, kõhuõõne, kõhuvalu, ebamugavustunne kõhus, valu, kurguärritus, seedetrakti kahjustus, söögitoru hemorraagia, ärevus, düsfaagia ja oksendamine.\nKõige tavalisemad PEG-J sisestamisest tingitud tüsistustega seotud kõrvaltoimed olid: kõhuvalu, ebamugavustunne kõhus, kõhupuhitus, kõhupuhitus või pneumoperitoneum.\nTäiendavad kõrvaltoimed, millest teatati naso-jejunali ja PEG-J sisestamise tüsistustega, olid ülakõhuvalu, kaksteistsõrmiksoole haavand, kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooks, erosioonne duodeniit, erosiivne gastriit, seedetrakti verejooks, intussusceptsioon, peritoniit, operatsioonijärgne abstsess ja peensool. haavand.\nMitteselektiivsete MAO inhibiitorite kasutamine koos DUOPA -ga on vastunäidustatud [vt VASTUNÄIDUSTUSED ]. Lõpetage mitteselektiivsete MAO inhibiitorite kasutamine vähemalt kaks nädalat enne DUOPA alustamist.\nSelektiivsete MAO-B inhibiitorite (nt rasagiliin ja selegiliin) kasutamine koos DUOPA-ga võib olla seotud ortostaatilise hüpotensiooniga. Jälgige neid ravimeid võtvaid patsiente.\nDUOPA samaaegne kasutamine antihüpertensiivsete ravimitega võib põhjustada sümptomaatilist posturaalset hüpotensiooni. Pärast DUOPA annuse alustamist või suurendamist võib osutuda vajalikuks antihüpertensiivse ravimi annuse vähendamine.\nDopamiini D2 retseptori antagonistid ja isoniasiid\nDopamiini D2 retseptori antagonistid (nt fenotiasiinid, butürofenoonid, risperidoon, metoklopramiid, papaveriin) ja isoniasiid võivad vähendada levodopa efektiivsust. Jälgige patsiente Parkinsoni sümptomite halvenemise suhtes.\nRaudsoolad või rauasoolasid sisaldavad multivitamiinid võivad moodustada kelaate koos levodopa ja karbidopaga ning vähendada DUOPA biosaadavust. Kui DUOPA-ga manustatakse koos rauasoolasid või raudoolade sisaldavaid multivitamiine, jälgige patsiente Parkinsoni tõve süvenemise suhtes.\nKuna levodopa konkureerib teatud aminohapetega transportimisel läbi sooleseina, võib kõrge valgusisaldusega dieedil patsientidel levodopa imendumine väheneda. Soovitage patsientidele, et valgusisaldusega dieet võib vähendada DUOPA efektiivsust.\nSeedetrakti ja seedetrakti protseduuridega seotud riskid\nKuna DUOPA manustamisel kasutatakse PEG-J või naso-jejunal toru, võivad tekkida seedetrakti tüsistused.\nNende tüsistuste hulka kuuluvad abstsess, bezoar, iileus, implantaadi saidi erosioon/haavand, sooleverejooks, sooleisheemia, soolesulgus, soole perforatsioon, intussusceptsioon, pankreatiit, peritoniit, kopsupõletik (sh aspiratsioonipneumoonia), pneumoperitoneum, operatsioonijärgne haavainfektsioon ja sepsis. Need tüsistused võivad põhjustada tõsiseid tagajärgi, näiteks vajadust operatsiooni või surma järele.\nJuhendage patsiente kohe oma tervishoiuteenuse osutajat teavitama, kui neil tekib kõhuvalu, pikaajaline kõhukinnisus, iiveldus, oksendamine, palavik või melanootiline väljaheide. Teave patsiendi nõustamise kohta ].\nUinumine igapäevaelu ja unisuse ajal\nPatsiendid, keda raviti levodopaga, mis on DUOPA koostisosa, on teatanud, et nad jäävad igapäevaelus, sealhulgas mootorsõidukite juhtimisel, magama, mis mõnikord põhjustas õnnetusi. Kuigi paljud neist patsientidest teatasid levodopa kasutamise ajal unisusest, arvasid mõned, et neil puudusid hoiatusmärgid (unerünnak), näiteks liigne unisus, ning uskusid, et nad on vahetult enne sündmust tähelepanelikud. Mõningatest neist sündmustest on teatatud rohkem kui aasta pärast ravi alustamist.\nUinumine igapäevase eluviisiga tegeledes esineb tavaliselt patsientidel, kellel esineb juba unisust, kuigi patsiendid ei pruugi sellist anamneesi anda. Sel põhjusel peaksid väljakirjutajad DUOPA-ga ravitud patsientidel patsiente uuesti unisuse või unisuse suhtes hindama, eriti kuna mõned sündmused tekivad hästi pärast ravi algust. Retseptide väljakirjutajad peaksid teadma, et patsiendid ei pruugi unisust või unisust tunnistada enne, kui nad on konkreetselt teatud tegevuste ajal uimasuse või unisuse kohta otse küsinud. Patsiendid, kellel on juba esinenud unisust või äkilise une algust, ei tohiks DUOPA võtmise ajal nendes tegevustes osaleda.\nEnne ravi alustamist DUOPA -ga teavitage patsiente unisuse tekkimise võimalikkusest ja küsige konkreetselt tegureid, mis võivad suurendada DUOPA -ga seotud unisuse riski, näiteks samaaegsete rahustite kasutamine või unehäired. Kaaluge DUOPA katkestamist patsientidel, kes teatavad aktiivsest osalemisest (nt vestlustest, söömisest) tulenevate tegevuste ajal olulise päevase unisuse või uinumise episoodide kohta. Kui DUOPA -ravi jätkatakse, tuleb neile soovitada vältida autojuhtimist ja muid potentsiaalselt ohtlikke tegevusi, mis võivad uinumise korral kahjustada.\nKontrollitud kliinilises uuringus esines DUOPA-ga ravitud patsientidel ortostaatilise vererõhu langus tõenäolisemalt kui patsientidel, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga. Ortostaatilist süstoolset hüpotensiooni (alla 30 mm Hg langus) esines 73% DUOPA-ga ravitud patsientidest võrreldes 68% -ga patsientidest, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopalevodopaga kontrollitud kliinilises uuringus. Ortostaatiline diastoolne hüpotensioon (langus> 20 mm Hg) esines 70% -l DUOPA-ga ravitud patsientidest, võrreldes 62% -ga patsientidest, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga. Informeerige patsiente hüpotensiooni ja minestuse riskist. Jälgige patsiente ortostaatilise hüpotensiooni suhtes, eriti pärast DUOPA -ravi alustamist või annuse suurendamist.\nDUOPA võtvatel patsientidel on suurenenud hallutsinatsioonide ja psühhooside oht. Kontrollitud kliinilises uuringus tekkisid hallutsinatsioonid 5% -l DUOPA-ga ravitud patsientidest, võrreldes 3% -ga patsientidest, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga. Segadust esines 8% -l DUOPA-ga ravitud patsientidest, võrreldes 3% -ga patsientidest, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga, ja psühhootilisi häireid esines 5% -l DUOPA-ravi saanud patsientidest, võrreldes 3% -ga patsientidest, keda raviti suukaudse kohese vabanemisega karbidopa-levodopa.\nLevodopaga seotud hallutsinatsioonid võivad ilmneda vahetult pärast ravi alustamist ja võivad reageerida levodopa annuse vähendamisele. Hallutsinatsioonidega võivad kaasneda segadus, unetus ja liigne unistamine. Ebanormaalne mõtlemine ja käitumine võivad ilmneda ühe või mitme sümptomiga, sealhulgas paranoilised ideed, luulud, hallutsinatsioonid, segasus, psühhoos, desorientatsioon, agressiivne käitumine, erutus ja deliirium.\nPsühhoosi ägenemise ohu tõttu ei tohi raske psühhootilise häirega patsiente ravida DUOPA -ga. Lisaks võivad psühhoosi raviks kasutatavad dopamiini toimet antagoniseerivad ravimid süvendada Parkinsoni tõve sümptomeid ja vähendada DUOPA efektiivsust. NARKOLOOGILISED SUHTED ].\nPatsientidel võib ühe või mitme ravimi, sealhulgas DUOPA, võtmise ajal tekkida tugev tung mängida, suurenenud seksuaalne tung, intensiivne raha kulutamise tung, liigsöömine või kompulsiivne söömine ja/või muud intensiivsed tungid ning suutmatus neid soove kontrollida suurendada keskmist dopamiinergilist tooni ja mida tavaliselt kasutatakse Parkinsoni tõve raviks. Mõnel juhul, kuigi mitte kõigil, teatati, et need tungid on lakanud annuse vähendamisel või ravimi katkestamisel.\nKuna patsiendid ei pruugi sellist käitumist ebanormaalseks tunnistada, on retsepti väljakirjutajatel oluline küsida patsientidelt või nende hooldajatelt konkreetselt uute või suurenenud hasartmängutungide, seksuaalsete tungide, kontrollimatu kulutamise, liigsöömise või kompulsiivse söömise või muude tungide tekkimise kohta. DUOPA. Kaaluge annuse vähendamist või DUOPA katkestamist, kui patsiendil tekivad sellised soovid.\nKontrollitud kliinilises uuringus tekkis depressioon 11% -l DUOPA-ga ravitud patsientidest, võrreldes 3% -ga suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga ravitud patsientidest.\nJälgige patsiente depressiooni ja kaasnevate enesetappude tekke suhtes.\nVäljumine-esilekerkiv hüperpüreksia ja segasus\nSümptomite kompleksi, mis sarnaneb pahaloomulise neuroleptilise sündroomiga (mida iseloomustab kõrgenenud temperatuur, lihasjäikus, muutunud teadvus ja autonoomne ebastabiilsus), millel puudub muu ilmne etioloogia, on teatatud seoses kiire annuse vähendamise, dopamiinergilise ravi katkestamise või muutmisega. Vältige DUOPA võtvate patsientide järsku katkestamist või annuse kiiret vähendamist. Kui DUOPA -ravi katkestatakse, tuleb annust vähendada, et vähendada hüperpüreksia ja segasuse riski [vt. ANNUSTAMINE JA MANUSTAMINE ].\nDUOPA võib põhjustada või süvendada düskineesiat. Kontrollitud kliinilises uuringus esines düskineesiat 14% -l DUOPA-ga ravitud patsientidest, võrreldes 12% -ga patsientidest, keda raviti suukaudse viivitamatult vabastava karbidopa-levodopaga. Düskineesiate esinemisel võib olla vaja vähendada DUOPA või teiste Parkinsoni tõve raviks kasutatavate ravimite annust.\nKliinilistes uuringutes tekkis 19 -l 412 -st (5%) DUOPA -ga ravitud patsiendist generaliseerunud polüneuropaatia. Neuropaatia algust sai määrata 13 patsiendil 19 -st. Enamik juhtumeid (12/19) klassifitseeriti alaägedateks või kroonilisteks. Kõige sagedamini iseloomustati neuropaatiat kui sensoorset või sensomotoorset. 16 patsiendil tehtud elektrodiagnostilised testid olid kõige sagedamini (15/16) kooskõlas aksonaalse polüneuropaatiaga ja üks patsient klassifitseeriti demüeliniseeriva neuropaatiaga. Vitamiinipuuduse võimaliku rolli määramiseks DUOPA -ga seotud neuropaatia etioloogias ei olnud piisavalt teavet.\nEnne DUOPA -ravi alustamist tuleb patsientidel kliiniliselt hinnata perifeerse neuropaatia tunnuseid ja sümptomeid. Pärast DUOPA-ravi alustamist jälgige regulaarselt patsiente neuropaatia tunnuste suhtes, eriti olemasoleva neuropaatiaga patsientidel ja ravimeid võtvatel patsientidel või neil, kellel on ka neuropaatiaga seotud haigusi.\nKardiovaskulaarsed isheemilised sündmused\nKliinilistes uuringutes täheldati karbidopa-levodopat kasutavatel patsientidel müokardiinfarkti ja arütmiat. Küsige patsientidelt südame isheemiatõve ja arütmia sümptomeid, eriti neid, kellel on anamneesis müokardiinfarkt või südame rütmihäired.\nLaboratoorsete testide kõrvalekalded\nDUOPA võib suurendada vere uurea lämmastiku (BUN) ja kreatiinfosfokinaasi (CPK) kõrgenenud (üle normväärtuse ülemise piiri) riski. Kontrollitud kliinilises uuringus oli DUOPA-ga ravitud patsientidel (13%) suurem nihe alg- või normaalväärtuselt kõrgemale BUN-väärtusele (13%) kui suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopalevodopaga ravitud patsientidel (4%). DUOPA-ga ravitud patsientidel (17%) oli üleminek madalalt või normaalväärtuselt algtasemelt kõrgemale CPK-väärtusele suurem kui patsientidel, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga (7%). Märkimisväärselt suurenenud BUN-iga (> 10 mmol/L; & 28 mg/dL) patsientide esinemissagedus oli suurem DUOPA-ravi saanud patsientidel (11%) kui suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga ravitud patsientidel (0 %). Suurenenud CPK (> 3 korda üle normi ülemise piiri) patsientide esinemissagedus oli DUOPA-ga ravitud patsientidel suurem (9%) kui suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga ravitud patsientidel (0%).\nLevodopat või karbidopa-levodopat kasutavatel patsientidel võib olla suurenenud katehhoolamiinide ja nende metaboliitide sisaldus plasmas ja uriinis, mis annab valepositiivseid tulemusi, mis viitavad feokromotsütoomi diagnoosile patsientidel, kes saavad levodopat ja karbidopa-levodopat.\nKarbidopa-levodopa võib glaukoomiga patsientidel põhjustada silmasisese rõhu tõusu. Jälgige silmasisest rõhku glaukoomiga patsientidel pärast DUOPA -ravi alustamist.\nKüsige patsientidelt, kas neil on varem kõhu ülaosas tehtud operatsioon, mis võib põhjustada raskusi gastrostoomia või jejunostoomia tegemisel [vt. ANNUSTAMINE JA MANUSTAMINE ].\nSoovitage patsientidele, et valgurikkad toidud võivad vähendada DUOPA efektiivsust [vt NARKOLOOGILISED SUHTED ja KLIINILINE FARMAKOLOOGIA ].\nDUOPA infusiooni katkestamine\nKui patsient eeldab pumba lühikeseks ajaks (vähem kui 2 tundi, näiteks ujumist, dušši või lühikest meditsiinilist protseduuri) lahtiühendamist, ei ole täiendavaid suukaudseid ravimeid vaja, kuid patsiendil võidakse soovitada võtta lisaannus enne ühenduse katkestamist. Juhendage patsienti pideva kiiruse peatamiseks, lülitage pump välja, kinnitage kassettitoru, ühendage toru lahti ja pange kassettitoru punane kate tagasi. DUOPA kassett võib jääda pumba külge, kuni torud on uuesti ühendatud. Lisateabe saamiseks vaadake patsienti patsiendi kasutusjuhendist (st DUOPA-kasseti vahetamine: sammude 1-5 lahtiühendamine ja sammude 10-16 uuesti ühendamine).\nSoovitage patsiendil pöörduda oma tervishoiuteenuse osutaja poole ja võtta suukaudset karbidopa-levodopat, kuni patsient saab jätkata DUOPA infusiooni, kui patsiendil katkestatakse ravi kauem kui 2 tundi [vt. ANNUSTAMINE JA MANUSTAMINE ].\nInformeerige patsiente seedetrakti protseduuridega seotud riskidest, sealhulgas abstsess, bezoar, iileus, implantaadi koha erosioon/haavand, sooleverejooks, sooleisheemia, soolesulgus, soole perforatsioon, intussusceptsioon, pankreatiit, peritoniit, kopsupõletik (sh aspiratsioonipneumoonia), pneumoperitoneum, post -operatiivne haavainfektsioon ja sepsis. Soovitage patsientidele ülaltoodud tüsistuste sümptomeid ja juhendage neid võtma ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga, kui neil tekib mõni neist sümptomitest [vt. HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nHoiatage patsiente DUOPA võimalikest rahustavatest mõjudest, sealhulgas unisusest ja võimalusest magama jääda igapäevaelus. Kuna unisus on tavaline kõrvaltoime, millel võivad olla tõsised tagajärjed, ei tohiks patsiendid autot juhtida, masinaid käsitseda ega muid potentsiaalselt ohtlikke tegevusi teha enne, kui nad on omandanud DUOPA kasutamise kohta piisavalt kogemusi, et hinnata, kas see mõjutab nende vaimset ja/või motoorset seisundit. sooritus ebasoodsalt. Soovitage patsientidele, et kui igapäevase tegevuse käigus (nt vestlused, söömine, mootorsõiduki juhtimine jne) suureneb unisus või magamajäämise episoodid ravi ajal, ei tohiks nad autot juhtida ega osaleda potentsiaalselt ohtlikes tegevustes enne, kui nad on võtnud ühendust oma arstiga.\nTeavitage patsiente võimalikest lisanduvatest mõjudest, kui patsiendid võtavad teisi rahustavaid ravimeid, alkoholi või muid kesknärvisüsteemi pärssivaid ravimeid (nt bensodiasepiinid, antipsühhootikumid, antidepressandid jne) kombinatsioonis DUOPA -ga või kui nad võtavad samaaegselt ravimeid, mis suurendavad levodopa taset plasmas [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nSoovitage patsientidele, et neil võib tekkida minestus ja neil võib DUOPA võtmise ajal tekkida hüpotensioon koos sümptomitega nagu pearinglus, iiveldus, minestus ja mõnikord higistamine. Seetõttu olge ettevaatlik, et patsiendid pärast istumist või lamamist kiiresti seisma ei jääks, eriti kui nad on seda teinud pikka aega ja eriti ravi alustamisel DUOPA -ga [vt. HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nInformeerige patsiente, et neil võivad tekkida hallutsinatsioonid (ebareaalsed nägemused, helid või aistingud) ja DUOPA võtmise ajal võivad tekkida muud psühhoosi sümptomid. Ütle patsientidele, et nad peaksid oma tervishoiuteenuse osutajale viivitamatult teatama hallutsinatsioonidest, ebanormaalsest mõtlemisest, psühhootilisest käitumisest või segadusest [vt. HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nSoovitage patsientidele, et nad võivad DUOPA võtmise ajal kogeda impulsi kontrolli ja/või kompulsiivset käitumist. Soovitage patsientidel teavitada oma arsti või tervishoiuteenuse osutajat, kui neil tekivad DUOPA -ravi ajal uued või suurenenud hasartmängutungid, seksuaalsed tungid, kontrollimatud kulutused, liigsöömine või kompulsiivne söömine või muud soovid [vt. HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nInformeerige patsiente, et neil võib DUOPA kasutamise ajal tekkida depressioon või süveneda depressioon. Juhendage patsiente võtma ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga, kui neil tekib depressioon, depressiooni süvenemine või enesetapumõtted [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nSoovitage patsientidel enne DUOPA kasutamise lõpetamist oma tervishoiuteenuse osutajaga ühendust võtta. Öelge patsientidele, et nad teavitaksid oma tervishoiuteenuse osutajat, kui neil tekivad võõrutusnähud, nagu palavik, segasus või tugev lihasjäikus [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nInformeerige patsiente, et DUOPA võib põhjustada või süvendada olemasolevaid düskineesiaid [vt HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nInformeerige patsiente, et DUOPA kasutamisel võib tekkida neuropaatia või süveneda neuropaatia, ning võtke ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga, kui neil tekivad neuropaatiale viitavad sümptomid või tunnused [vt. HOIATUSED JA ETTEVAATUSABINÕUD ].\nSoovitage patsientidel teavitada oma tervishoiuteenuse osutajat, kui nad jäävad ravi ajal rasedaks või plaanivad rasestuda [vt Kasutamine teatud populatsioonides ].\nSoovitage patsientidel teavitada oma tervishoiuteenuse osutajat, kui nad toidavad last rinnaga või plaanivad last rinnaga toita [vt Kasutamine teatud populatsioonides ].\nRottidel ei andnud karbidopa-levodopa suukaudne manustamine kahe aasta jooksul mingeid tõendeid kantserogeensuse kohta. DUOPA sisaldab hüdrasiini, karbidopa lagunemisprodukti. Avaldatud uuringutes on tõestatud, et hüdrasiin on kantserogeenne mitmel loomaliigil.\nHüdrasiini suukaudsel manustamisel hiirtele, rottidele ja hamstritele on teatatud maksa (adenoom, kartsinoom) ja kopsukasvajate (adenoom, adenokartsinoom) suurenemisest.\nCarbidopa oli positiivne in vitro Amesi testis metaboolse aktiveerimise juuresolekul ja puudumisel ning in vitro hiire lümfoomi tk test metaboolse aktivatsiooni puudumisel, kuid oli negatiivne in vivo hiire mikrotuumade testis.\nAvaldatud uuringutes teatati, et hüdrasiin on positiivne in vitro genotoksilisuse (Ames, kromosomaalne aberratsioon imetajarakkudes ja hiire lümfoomi tk) testides ning hiire in vivo mikrotuumade testis.\nReproduktsiooniuuringutes ei täheldatud karbidopa levodopat saanud rottidel toimet fertiilsusele.\nPuuduvad piisavad andmed DUOPA kasutamisega rasedatel seotud arenguriski kohta. Loomkatsetes on karbidopa-levodopa kliiniliselt oluliste annuste korral näidanud arengutoksilist toimet (sealhulgas teratogeenset toimet) (vt Andmed ).\nSuurte sünnidefektide ja raseduse katkemise hinnanguline taustrisk näidatud populatsioonis on teadmata. USA üldpopulatsioonis on suurte sünnidefektide ja raseduse katkemise hinnanguline taustrisk kliiniliselt tunnustatud rasedustel vastavalt 2% kuni 4% ja 15% kuni 20%.\nKui tiinetele küülikutele manustati kogu organogeneesi vältel, põhjustas karbidopa-levodopa lootel nii vistseraalseid kui ka skeleti väärarenguid kõikides testitud karbidopa-levodopa annustes ja suhetes. Karbidopa-levodopa manustamisel tiinetele hiirtele kogu organogeneesi vältel ei täheldatud teratogeenset toimet. Organogeneesi ajal vähenes karbidopa-levodopat saanud rottide poolt sünnitatud elusate poegade arv.\nPärast karbidopa-levodopa manustamist on levodopat leitud rinnapiima. Puuduvad andmed karbidopa olemasolu kohta rinnapiimas, levodopa või karbidopa toime kohta rinnaga toidetavale imikule või mõju piimatootmisele. Siiski võib tekkida laktatsiooni pärssimine, kuna levodopa vähendab inimestel prolaktiini sekretsiooni. Karbidopa eritub roti piima.\nImetamise arengu- ja tervisega seotud eeliseid tuleks kaaluda koos ema kliinilise vajadusega DUOPA järele ja DUOPA või ema seisundi võimalike kahjulike mõjudega rinnaga toidetavale imikule.\nKontrollitud kliinilises uuringus olid 49% patsientidest 65 -aastased ja vanemad ning 8% 75 -aastased ja vanemad. 65 -aastastel ja vanematel patsientidel oli DUOPA -ravi ajal suurenenud risk BUN ja CPK tõusuks (üle nende laboratoorsete analüüside normaalse võrdlusvahemiku ülemise piiri) võrreldes riskiga alla 65 -aastastel patsientidel.\nDUOPA ägeda üleannustamise ravi on sama mis levodopa ägeda üleannustamise korral. Püridoksiin ei ole efektiivne suukaudse kiire vabanemisega karbidopa-levodopa toime tagasipööramiseks.\nDUOPA üleannustamise korral tuleb infusioon peatada ja pump viivitamatult lahti ühendada. Manustada intravenoosset vedelikku ja säilitada piisavad hingamisteed. Patsiente tuleb arütmia ja hüpotensiooni suhtes elektrokardiograafiliselt jälgida.\nDUOPA on vastunäidustatud patsientidele, kes võtavad praegu mitteselektiivset monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitorit (nt fenelsiini ja tranüültsüpromiini) või on hiljuti (2 nädala jooksul) võtnud mitteselektiivse MAO inhibiitori. Nende ravimite samaaegsel kasutamisel võib tekkida hüpertensioon [vt NARKOLOOGILISED SUHTED ].\nKui levodopat manustatakse suu kaudu, dekarboksüleeritakse see kiiresti ajuvälises koes dopamiiniks, nii et ainult väike osa antud annusest transporditakse muutumatuna kesknärvisüsteemi. Karbidopa pärsib perifeerse levodopa dekarboksüülimist, muutes aju levitamiseks kättesaadavaks rohkem levodopat.\nLevodopa on dopamiini metaboolne eelkäija, see läbib hematoentsefaalbarjääri ja arvatavasti muundub see ajus dopamiiniks. Arvatakse, et see on mehhanism, mille abil levodopa ravib Parkinsoni tõve sümptomeid.\nKuna selle dekarboksülaasi inhibeeriv toime piirdub ajutüve kudedega, muudab karbidopa manustamine koos levodopaga ajule rohkem levodopat kättesaadavaks. Karbidopa lisamine levodopale vähendab levodopa dekarboksüülimisest tingitud perifeerset toimet (nt iiveldust ja oksendamist); karbidopa ei vähenda siiski levodopa kesksete toimete tõttu tekkivaid kõrvaltoimeid.\nKarbidopa ja levodopa farmakokineetikat DUOPA 16-tunnise intrajejuniaalse infusiooniga hinnati 18 kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsiendil, kes olid saanud DUOPA-ravi 30 päeva või kauem. Patsiendid jätkasid individuaalsete DUOPA annuste kasutamist.\nLevodopa plasmakontsentratsioonid ajaprofiiliga koos DUOPA 16-tunnise intrajejuniaalse infusiooniga on toodud joonisel 1.\nJoonis 1: Plasmakontsentratsioonid (keskmine ± standardhälve) versus ajaprofiil Levodopa kasutamisel koos DUOPA-ga (levodopa, 1580 ± 403 mg; karbidopa, 366 ± 92 mg) 16-tunnine infusioon\nPärast 16-tunnise DUOPA intrajejuniaalse infusiooni alustamist saavutatakse levodopa maksimaalne plasmatase 2,5 tunni pärast. Suure valgusisaldusega dieedil olevatel patsientidel võib levodopa imendumine väheneda, kuna levodopa konkureerib teatud aminohapetega transportimiseks läbi sooleseina. Mao tühjenemise kiirus ei mõjuta DUOPA imendumist, kuna seda manustatakse pideva sooleinfusiooni teel. Uuringutevahelises populatsiooni farmakokineetilises analüüsis oli DUOPA biosaadavus võrreldav suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopalevodopa (25/100 mg) tablettidega (ülekapseldatud tabletid). Hinnanguline levodopa biosaadavus DUOPA-st võrreldes suukaudse kiire vabanemisega karbidopa-levodopa tablettidega oli 97% (95% usaldusvahemik; 95% kuni 98%).\nKontrollitud kliinilises uuringus oli karbidopa ja levodopa plasmakontsentratsiooni individuaalne varieeruvus DUOPA-ga ravitud patsientidel väiksem (vastavalt N = 33, 25% ja 21%) kui patsientidel, keda raviti suukaudse toimeainet kiiresti vabastava karbidopa-levodopaga ( 25/100 mg) tabletid (N = 28, 39% ja 67%).\nKarbidopa seondub plasmavalkudega ligikaudu 36%. Levodopa seondub plasmavalkudega ligikaudu 10 ... 30%.\nKarbidopa metaboliseeritakse kaheks peamiseks metaboliidiks (α-metüül-3-metoksü-4-hüdroksüfenüülpropioonhape ja a-metüül-3,4-dihüdroksüfenüülpropioonhape). Need 2 metaboliiti erituvad peamiselt muutumatul kujul uriiniga või glükuroniidkonjugaatidena. Muutumatul kujul karbidopa moodustab 30% kogu uriinieritusest. Karbidopa eliminatsiooni poolväärtusaeg on ligikaudu 2 tundi.\nLevodopa elimineeritakse peamiselt metabolismi teel aromaatsete aminohapete dekarboksülaasi (AAAD) ja katehhool-O-metüül-transferaasi (COMT) ensüümide kaudu. Teised ainevahetusviisid on transamineerimine ja oksüdatsioon. Kui ensüümi inhibiitorit ei manustata samaaegselt, on levodopa dekarboksüülimine AAAD-i abil dopamiiniks. Levodopa O-metüülimine COMT abil moodustab 3-O-metüüldopa. Koos karbidopaga manustamisel on levodopa eliminatsiooni poolväärtusaeg ligikaudu 1,5 tundi (vt joonis 1).\nEntakapooni juuresolekul eeldatakse levodopa süsteemse ekspositsiooni suurenemist.\nDUOPA efektiivsus määrati randomiseeritud, topeltpimedas, topelt-mannekeeni, aktiivkontrollitud paralleelrühma 12-nädalases uuringus (uuring 1) kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsientidel, kes reageerisid levodopale ja kellel tekkisid ravi ajal püsivad motoorsed kõikumised koos suukaudse viivitamatult vabastava karbidopa-levodopa ja teiste Parkinsoni tõve ravimitega. Patsiendid võisid uuringutes osaleda, kui neil oli Parkinsoni tõve uimastiravi ajal 3 tundi või rohkem vaba aega ja nad näitasid selgelt ravivastust levodopa -ravile. Seitsekümmend üks (71) uuringusse kaasatud patsienti ja 66 patsienti lõpetasid ravi (3 patsienti katkestas ravi kõrvaltoimete tõttu, 1 patsienti toime puudumise tõttu ja 1 patsienti mittevastavuse tõttu).\nSellesse uuringusse kaasatud patsientide keskmine vanus oli 64 aastat ja haiguse kestus 11 aastat. Enamik patsiente (89%) tarvitas lisaks suukaudsele kohe vabastavale karbidopa-levodopale vähemalt ühte Parkinsoni tõve ravimit (nt dopamiinergiline agonist, COMT-inhibiitor, MAO-B inhibiitor). Kolmkümmend üheksa protsenti patsientidest kasutas kahte või enamat samaaegset ravimit.\nPatsiendid randomiseeriti kas DUOPA ja platseebokapslitesse või platseebo suspensiooni ja suukaudse kohese vabanemisega karbidopa-levodopa 25/100 mg kapslitesse. Mõlema ravigrupi patsientidel oli PEG-J seadme paigutus. DUOPA või platseebosuspensiooni infundeeriti 16 tunni jooksul päevas PEG-J katsuti kaudu CADD-Legacy 1400 mudeli ambulatoorse infusioonipumba kaudu. Keskmine päevane levodopa annus oli DUOPA rühmas 1117 mg päevas ja suukaudse kiire vabanemisega karbidopa-levodopa rühmas 1351 mg päevas.\nUuringu 1 kliinilise tulemuse näitaja oli Parkinsoni tõve päeviku põhjal keskmine muutus algväärtusest 12. nädalani päevases keskmises väljalülitamisajas. Väljalülitusaeg normaliseeriti 16-tunniseks ärkveloleku perioodiks, mis põhines tüüpilise inimese ärkamispäeval ja igapäevasel infusiooni kestusel 16 tundi. DUOPA keskmine skoori langus (st paranemine) väljalülitamisajast algväärtusest kuni 12. nädalani oli oluliselt suurem (p = 0,0015) kui suukaudse kohese vabanemisega karbidopa-levodopa puhul. Lisaks oli keskmine skoori tõus (st paranemine) õigel ajal ilma tülika düskineesiata algväärtusest kuni 12. nädalani oluliselt suurem (p = 0,0059) DUOPA puhul kui suukaudse viivitamatult vabastava karbidopa-levodopa puhul. Ravi erinevus (DUOPA-suukaudne viivitamatult vabastav karbidopa-levodopa) väljalülitusaja vähenemisel oli ligikaudu 1,9 tundi ja raviperioodi pikenemise ravi erinevus ilma tülika düskineesiata oli ligikaudu 1,9 tundi. Uuringu 1 tulemused on toodud tabelis 4.\nTabel 4: muutus algtasemelt 12. nädalale väljalülitatud ajal ja õigeaegselt ilma tülika düskineesiata kaugelearenenud Parkinsoni tõvega patsientidel\nRavigrupp Baasjoon (tundi) LS keskmine muutus algväärtusest 12. nädalal (tundi)\nSuukaudne kiire vabanemisega karbidopa-levodopa 6.9 -2,1\nÕigel ajal ilma tülika düskineesiata\nSuukaudne kiire vabanemisega karbidopa-levodopa 8.0 2.2\nDUOPA 8.7 4,1 *\nLS keskmine muutus algväärtusest kovariatsiooni analüüsi (ANCOVA) põhjal.\n*= Statistiliselt oluline.\nJoonisel 2 on näidatud tulemused aja jooksul vastavalt efektiivsuse muutuja ravile (muutus algväärtusest väljalülitusajas), mis oli kliinilise tulemuse mõõdik uuringu lõpus 12 nädala pärast.\nJoonis 2: väljalülitusaja muutus 12 nädala jooksul.\n(karbidopa ja levodopa) enteraalne suspensioon\nLugege seda ravimijuhendit enne DUOPA kasutamist ja iga kord, kui saate uuesti täita. Võib olla uut teavet. See teave ei asenda teie tervishoiuteenuse osutajaga teie tervislikust seisundist või ravist rääkimist.\nMis on kõige olulisem teave, mida peaksin DUOPA kohta teadma?\nMao ja soolte (seedetrakti) probleemid ning protseduuriprobleemid, mida peate saama DUOPA (seedetrakti protseduuriga seotud probleemid). Mõned neist probleemidest võivad vajada operatsiooni ja võivad lõppeda surmaga.\nmao või soolte ummistus ( bezoar )\nliikumise peatamine läbi soolte ( iileus )\nkuivendus, punetus, turse, valu, soojustunne mao seina väikese augu ümber (stoma)\nverejooks maohaavandist või soolestikust\nkõhunäärme põletik ( pankreatiit )\nõhk või gaas teie sees kõhuõõnde\nnahainfektsioon soolestiku ümber, infektsioonitasku ( abstsess ), infektsioon teie veres ( sepsis ) või pärast operatsiooni võib tekkida kõhuõõne\nkõhuvalu, iiveldus või oksendamine\nRääkige kohe oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil on mõni järgmistest mao- ja sooleprobleemidest ning seedetraktiga seotud probleemidest:\nkõhukinnisus, mis ei kao\nveri väljaheites või tume tõrvaline väljaheide (melanootiline väljaheide)\nPeate läbima protseduuri, et teha oma mao seinale väike auk (nn stooma), et asetada gastro-jejunostoomia tuub (nn PEG-J toru) peensoole piirkonda, mida nimetatakse tühjaks. Selle toru kaudu manustatakse DUOPA otse teie peensoolde. Teie tervishoiuteenuse osutaja räägib teiega stoma protseduurist. Enne stoma protseduuri öelge oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil on kunagi olnud operatsioon või probleeme kõhuga.\nRääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga, mida peate tegema oma stoomi eest hoolitsemiseks. Pärast protseduuri peate teie ja teie tervishoiuteenuse osutaja regulaarselt kontrollima stoomi nakkusnähtude suhtes.\nKui teie PEG-J toru muutub keerdus, sõlmeks või blokeerub, võib see põhjustada Parkinsoni sümptomite süvenemist või korduvaid liikumisprobleeme (motoorseid kõikumisi). Helistage oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teie Parkinsoni sümptomid süvenevad või teil on DUOPA -ravi ajal aeglane liikumine.\nMis on DUOPA?\nDUOPA on retseptiravim, mida kasutatakse kaugelearenenud Parkinsoni tõve raviks. DUOPA sisaldab 2 ravimit, karbidopat ja levodopat.\nDUOPA't ei tohi anda lastele (alla 18 -aastased).\nKes ei peaks DUOPA -d kasutama?\nÄrge kasutage DUOPA't, kui:\nvõtke ravimit, mida nimetatakse mitteselektiivseks monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoriks (nt fenelsiin või tranüültsüpromiin) või olete võtnud mitteselektiivse MAO inhibiitor viimase 14 päeva jooksul.\nKüsige oma tervishoiuteenuse osutajalt või apteekrilt, kui te pole kindel, kas võtate MAO inhibiitorit.\nMida peaksin enne DUOPA kasutamist oma tervishoiuteenuse osutajale ütlema?\nEnne DUOPA kasutamist rääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui:\nteil on või on olnud maohaavand või maooperatsioon\nteil on madal vererõhk ( hüpotensioon ) või kui tunnete pearinglust või minestust, eriti istudes või lamades tõusmisel\nteil on olnud minestamisega probleeme (minestus)\ntunnete end unisena või olete päeva jooksul ootamatult magama jäänud\nteil on või on olnud depressioon (lootusetuse või kurbuse tunne) või vaimsed probleemid\nalkoholi jooma. Alkohol võib suurendada võimalust, et DUOPA tekitab unisust või magab ärkvel olles\nteil on probleeme lihaste kontrollimisega (düskineesia)\non närviprobleeme ( perifeerne neuropaatia )\nteil on või on olnud südameprobleeme, ebanormaalne pulss või teil on varem olnud südameatakk\nteil on või on olnud kõrge vererõhk (hüpertensioon)\nteil on silmaprobleeme, mis põhjustavad silmasisese rõhu tõusu (glaukoom)\nkellel on esinenud äkitselt uinunud ja ilma hoiatuseta rünnakuid\nteil on muid haigusi\nolete rase või plaanite rasestuda. Ei ole teada, kas DUOPA kahjustab teie sündimata last\nimetate või plaanite last rinnaga toita. DUOPA võib imenduda teie piima ja kahjustada teie last. Rääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga, kuidas DUOPA võtmise ajal oma last kõige paremini toita\nRääkige oma tervishoiuteenuse osutajale kõigist teie kasutatavatest ravimitest, sealhulgas retsepti- ja käsimüügiravimitest, vitamiinidest, taimsetest toidulisanditest.\nDUOPA kasutamine koos teatud teiste ravimitega võib üksteist mõjutada ja põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid.\nravimid, mida kasutatakse kõrge vererõhu (hüpertensioon) raviks\ndepressiooni raviks kasutatavad ravimid, mida nimetatakse mitteselektiivseks monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoriks (nt fenelsiin või tranüültsüpromiin) või mida olete viimase 14 päeva jooksul võtnud\ndopamiini D2 retseptori antagonistid (antipsühhootikumid või metoklopramiid) ja isoniasiid\nraud või multivitamiinid koos rauaga\nSuure valgusisaldusega toitude söömine võib mõjutada DUOPA toimimist. Rääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui muudate oma dieeti.\nKüsige oma tervishoiuteenuse osutajalt või apteekrilt nende ravimite või toiduainete loetelu, kui te pole selles kindel.\nKuidas ma peaksin DUOPA -d kasutama?\nKasutage DUOPA -d täpselt nii, nagu teie tervishoiuteenuse osutaja on teile käskinud seda kasutada.\nTeie tervishoiuteenuse osutaja peaks teile enne DUOPA esmakordset kasutamist näitama, kuidas seda kasutada. Küsimuste korral küsige oma tervishoiuteenuse osutajalt või apteekrilt.\nTeie määratud DUOPA annuse programmeerib teie pumpa tervishoiuteenuse osutaja ja seda peab muutma ainult teie tervishoiuteenuse osutaja või teie tervishoiuteenuse osutaja juures olles.\nÄra lõpetage DUOPA kasutamine või muutke annust, kui teie tervishoiuteenuse osutaja ei ole seda käskinud. Rääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil tekivad võõrutusnähud, nagu palavik, segasus või tugev lihasjäikus.\nJuhul kui te ei saa DUOPA infusiooni manustada, hoidke kaasas suukaudse karbidopa-levodopa viivitamatu vabanemisega tablette.\nDUOPA't manustatakse pidevalt 16 tunni jooksul läbi toru, mis pannakse teie kõhtu, mida nimetatakse PEG-J-ks. Väikest pumpa (CADD-Legacy 1400) kasutatakse DUOPA liigutamiseks ravimikassetilt läbi PEG-J toru.\nTeie DUOPA annus koosneb kolmest osast:\nDUOPA’t võib manustada ka lühiajaliselt (lühiajaliselt) läbi ninasse toru, mida nimetatakse nasojungaalseks (NJ) tuubiks.\nKaasaskantavat infusioonipumpa CADD-Legacy 1400 tuleks kasutada DUOPA manustamiseks läbi PEG-J toru. Täielikud juhised pumba kasutamise kohta leiate kaasaskantava infusioonipumba CADD-Legacy 1400 kasutusjuhendist.\nDUOPA on väikeses plastpakendis (kassett), mille ühendate pumbaga, et saada oma ravim.\nIga kassetti saab kasutada ainult 1 kord. Avatud kassetti ei tohi uuesti kasutada.\nKassetti ei tohi kasutada kauem kui 16 tundi.\nKassett tuleb infusiooni lõpus ära visata, isegi kui kassetis on veel ravimeid.\nPärast 16-tunnist doseerimisaja lõppu ühendage pump PEG-J torust lahti. Kasutage toatemperatuuril veega täidetud süstalt PEG-J toru loputamiseks. Vaadake kasutusjuhendist lisateavet selle kohta, kuidas PEG-J tuubi süstlaga loputada.\nPärast igapäevast DUOPA infusiooni peate võtma tavapärase öise karbidopa-levodopa tablettide annuse, nagu ette nähtud.\nKui te lõpetate oma DUOPA infusiooni mingil põhjusel 16-tunnise annustamisaja jooksul rohkem kui 2 tunniks, helistage oma tervishoiuteenuse osutajale ja võtke suukaudne karbidopa-levodopa vastavalt ettekirjutustele, kuni saate DUOPA infusiooni uuesti alustada.\nKui te lõpetate DUOPA infusiooni vähem kui 2 tunniks, ei pea te suukaudset karbidopa-levodopat võtma, kuid teie tervishoiuteenuse osutaja võib teile öelda, et te võtate DUOPA lisaannuse.\nMida tuleks DUOPA kasutamise ajal vältida?\nÄra juhtige autot, käsitsege masinaid või tehke muid tegevusi, kuni teate, kuidas DUOPA teile mõjub. DUOPA põhjustatud unisus ja äkiline uinumine võivad tekkida isegi 1 aasta pärast ravi alustamist.\nVt Mis on kõige olulisem teave, mida peaksin DUOPA kohta teadma?\nMõnel DUOPA -d kasutaval inimesel on juhtunud autoõnnetusi, kuna nad jäid sõidu ajal magama.\nÄra juhtige autot või käsitsege masinaid, kuni olete kindel, kuidas DUOPA teile mõjub. Öelge oma tervishoiuteenuse osutajale, kui te võtate teisi uimasust tekitavaid ravimeid, näiteks unerohud, antidepressandid või antipsühhootikumid.\nKui näete asju, mida seal pole, kuulete helisid või tunnete aistinguid, mis pole reaalsed (hallutsinatsioonid). DUOPA -d kasutavatel inimestel võivad tekkida hallutsinatsioonid. Rääkige oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil on hallutsinatsioone.\nEbatavalised tungid. Mõned inimesed, kes võtavad teatud ravimeid Parkinsoni tõve raviks, sealhulgas DUOPA, on teatanud sellistest probleemidest nagu hasartmängud, kompulsiivne söömine, kompulsiivsed ostud ja suurenenud sugutung.\nKontrollimatud äkilised liigutused (düskineesia). Kui teil tekib uus düskineesia või teie düskineesia süveneb, rääkige sellest oma tervishoiuteenuse osutajale. See võib olla märk sellest, et teie DUOPA või teiste Parkinsoni tõve tõrjeks kasutatavate ravimite annust võib olla vaja kohandada.\nDUOPA kõige levinumad kõrvaltoimed on järgmised:\nNeed pole kõik DUOPA võimalikud kõrvaltoimed. Lisateabe saamiseks küsige oma tervishoiuteenuse osutajalt või apteekrilt.\nKuidas ma peaksin DUOPA -d säilitama?\nHoidke DUOPA külmkapis temperatuuril 36 ° F kuni 46 ° F (2 ° C kuni 8 ° C). Mitte külmutada.\nKasutada toatemperatuuril. Võtke üks DUOPA kassett karbist välja ja külmkapist välja 20 minutit enne kasutamist. Kasutage toodet toatemperatuuril või te ei pruugi saada vajalikku kogust ravimeid.\nKaitske kassetti valguse eest ja hoidke seda enne kasutamist karbis.\nKasutage DUOPA -d enne kassetile trükitud aegumiskuupäeva.\nHoidke DUOPA ja kõik ravimid lastele kättesaamatus kohas.\nÜldine teave DUOPA ohutu ja tõhusa kasutamise kohta.\nMõnikord määratakse ravimeid muul otstarbel kui ravimijuhendis loetletud. Ärge kasutage DUOPA -d haigusseisundiks, mille jaoks seda ei olnud ette nähtud. Ärge andke DUOPA't teistele inimestele, isegi kui neil on samad sümptomid, mis teil. See võib neid kahjustada.\nSelles ravimi juhendis on kokku võetud kõige olulisem teave DUOPA kohta. Kui soovite rohkem teavet, rääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga. Võite küsida oma tervishoiuteenuse osutajalt või apteekrilt teavet DUOPA kohta, mis on kirjutatud tervishoiutöötajatele.\nLisateabe saamiseks minge aadressile www.DUOPA.com või helistage numbril 1-844-386-4968.\nMillised on DUOPA koostisosad?\nAktiivsed koostisosad: karbidopa ja levodopa\nMitteaktiivsed koostisosad: karmelloosnaatrium ja puhastatud vesi\nSelle ravimi juhendi on heaks kiitnud USA Toidu- ja Ravimiamet.\nNeed juhised on mõeldud kasutamiseks koos kõigi muude juhistega, mille teie tervishoiuteenuse osutaja teile annab.\nPalun lugege ravimijuhendit enne DUOPA kasutamise alustamist ja iga kord, kui saate uuesti täita.\nKüsimuste või probleemide korral helistage tasuta DUOPA tugiteenusele numbril 1-844-386-4968.\nPumpa CADD-Legacy 1400 kasutatakse DUOPA kohaletoimetamiseks läbi toru maos, mis on kinnitatud pikema sirge (rohelise) pistiku külge. Enteraalset toitmist tohib anda ainult lühema nurga all olev pistik (valge, sinine või violetne) (vt joonis A ja tabel. Ühenduste värvid).\nTabel: pistiku värvid\nY-pistiku suurus Disain Mao (g) pordi värv Soole (i) Sadama värv\n15 FR Originaal Valge Roheline\n20 FR Originaal Valge\nMärkus: Y-pistiku originaalkujundus on esitatud käesoleva kasutusjuhendi joonistel.\nSee kasutusjuhend annab teavet ainult CADD-Legacy mudeli 1400 pumba kohta.\nSaadaval on ka teisi CADD-Legacy pumbamudeleid. Lugege pumba tagaküljel olevat silti, veendumaks, et see on mudeli 1400 pump.\nTeie tervishoiuteenuse osutaja määras teile DUOPA. Teie tervishoiuteenuse osutaja programmeerib teie retsepti CADD-Legacy 1400 pumba sisse. Pump CADD-Legacy 1400 on heaks kiidetud kasutamiseks koos DUOPA-ga. DUOPA on saadaval ravimina kassettides, mis ühendatakse CADD-Legacy 1400 pumbaga.\nPump tarnib DUOPA -d kolmel viisil:\nPidev kiirus: pidev DUOPA kohaletoimetamine kogu päeva jooksul, kui pump on sisse lülitatud\nHommikune annus: suur annus DUOPA't manustatakse igal hommikul\nLisaannus: väike annus DUOPA -d, mida manustatakse vastavalt vajadusele päeva jooksul\nNende toimingute tegemiseks vajate järgmisi üksusi:\nMünt, nagu veerand\nEkraanil kuvatakse programmeerimisteave ja teated. Põhiekraan, mida pump enamiku ajast kuvab, näitab järgmist.\nÜhekordseks kasutamiseks mõeldud DUOPA kassett on mõeldud kasutamiseks koos CADD-Legacy 1400 pumbaga.\nPatareisahtlisse mahub kaks AA patareid.\nKasseti riiv kinnitab DUOPA kasseti pumba külge.\nHOIATUSED ja ETTEVAATUST\nAllpool toodud hoiatuste ja ettevaatusabinõude eiramine võib põhjustada sümptomite taastumist, pumba kahjustamist, tõsiseid vigastusi või harvadel juhtudel surma.\nKasutage pumpa ainult käesolevas kasutusjuhendis kirjeldatud viisil pärast tervishoiuteenuse osutaja koolitust.\nPlahvatusohu vältimiseks ärge kasutage pumpa tuleohtlike plahvatusohtlike gaaside läheduses.\nKasutage ainult pikenduskomplekte, mis on heaks kiidetud kasutamiseks koos DUOPA -ga (vt DUOPA täielikku ettekirjutusteavet), pöörake tähelepanu kõikidele nende kasutamisega seotud hoiatustele ja ettevaatusabinõudele.\nHoidke alati uued patareid vahetamiseks saadaval. Kui vool on kadunud, ei tarnita DUOPA -d.\nKui pump kukub maha või lööb, võivad aku luugid või sakid puruneda. Ärge kasutage pumpa, kui aku luuk või sakid on kahjustatud, kuna patareid ei ole korralikult kinnitatud. See võib põhjustada voolukatkestust ja DUOPA -d ei tarnita.\nKui pump kukub maha või lööb, vaadake pumpa kahjustuste suhtes. Ärge kasutage pumpa, mis on kahjustatud või ei tööta korralikult.\nKui aku luugi ja pumba korpuse vahel on tühimik, tähendab see, et uks ei ole korralikult lukustatud. Kui patareipesa luuk eemaldub või lahti, ei ole patareid korralikult kinnitatud. See võib põhjustada voolukatkestust ja DUOPA -d ei tarnita.\nPumba täpsuse tagamiseks ja pumba nõuetekohase toimimise tagamiseks kasutage ainult DUOPA kassette. Kinnitage DUOPA kassett õigesti. Eraldatud või valesti kinnitatud DUOPA -kassett võib põhjustada probleeme DUOPA hankimisel.\nKasutage pumba jaoks ainult Smiths Medicali tarvikuid ja varuosi, kuna teiste kaubamärkide kasutamine võib pumba tööd negatiivselt mõjutada.\nÄra kasutage pumpa temperatuuril alla 36 ° F (2 ° C) või üle 104 ° F (40 ° C).\nÄra hoidke pumpa temperatuuril alla -4 ° F (-20 ° C) või üle 140 ° F (60 ° C). Ärge hoidke pumpa DUOPA kasseti küljes. Pumba hoiustamisel kasutage kaasasolevat kaitsekassetti.\nÄra hoidke pumpa suhtelises õhuniiskuses alla 20% või üle 90%.\nÄra asetage pump puhastusvedelikku või vette või laske lahusel pumbasse, klahvistikku või akupessa imbuda.\nÄra puhastage pump atsetooni, muude plastlahustite või abrasiivsete puhastusvahenditega.\nÄra kasutage laetavaid NiCd või nikkelmetallhüdriid (NiMH) patareisid. Ärge kasutage süsinikku tsink (raskeveokite) akud. Need ei anna pumba nõuetekohaseks tööks piisavalt energiat.\nÄra hoia pumpa pikemat aega koos paigaldatud akudega. Aku leke võib pumpa kahjustada.\nVõtke DUOPA karbid, mis sisaldavad DUOPA kassette, külmkapist välja. Kontrollige karbil olevat aegumiskuupäeva. Ärge kasutage ühtegi kassetti, kui aegumiskuupäev on möödas.\nVõtke DUOPA kassett karbist välja. Pange karp koos ülejäänud kassettidega tagasi külmikusse. Ära kasutage kassetti, kui aegumiskuupäev on möödas või kassett on kahjustatud või tühi. Jätke DUOPA kassett enne kasutamist 20 minutiks toatemperatuurile.\nIga DUOPA kassetti võib pärast külmkapist väljavõtmist kasutada kuni 16 tundi.\nHOIATUS: Kasutage ainult DUOPA kassette, et veenduda pumba korrektses töös.\n1) Eemaldage kassettklamber (vt joonis B):\nEemaldage kasseti toru klambris olevast pesast.\nTõmmake klamber kassettilt, et see kasseti ülaosast maha libistada.\n2) Kinnitage DUOPA kassett pumba külge (vt joonis C):\nHoidke pumpa nii, et riiv oleks ülespoole.\nHoidke DUOPA kassetti nii, et toru oleks allapoole suunatud.\nSisestage DUOPA kasseti konksud pumba põhjas olevatesse hingetappidesse.\n3) Lukustage DUOPA kassett pumba külge:\nHoidke pumpa ja DUOPA kassetti püsti vastu tasast pinda.\nVajutage pumpa alla, kuni DUOPA kassett sobib tihedalt pumba vastu (vt joonis D).\nKeerake riivi mündiga vastupäeva, kuni riiv joondub noolega otse (vt joonis E).\nJoonis D ja E\nHOIATUS: Kinnitage DUOPA kassett õigesti. Eraldatud või valesti kinnitatud kassett võib põhjustada probleeme DUOPA hankimisel.\n4) Eemaldage kassettitoru otsast punane kate (vt joonis F). Hoidke punane kork kasutamiseks alles, kui kasseti minema viskate.\nHOIATUS: Ärge ühendage punast korki mao toruga. See blokeerib DUOPA voolu.\n5) Ühendage maotuub kasseti toruga:\nHoides kõhutoru kindlalt kinni, keerake pikema sirge (rohelise) pistiku otsas olev valge kate ära (vt joonis G). HOIATUS: Ärge keerake kõhutoru.\nÜhendage kassettitoru pikema sirge (rohelise) pistiku otsa (vt joonis H). Ärge ühendage lühema nurgaga pistikuga (valge, sinine või violetne).\nJoonis G ja joonis H\n6) Lülitage pump sisse:\nVajutage ja hoidke all, kuni ekraan lülitub sisse.\nOodake umbes 30 sekundit, kuni pump vaatab seaded üle.\nPumba olek: Pump on nüüd sisse lülitatud, kuid ei anna veel DUOPA -d.\n7) Kontrollige, kas torudel pole väänamisi ega kinniseid klambreid. Vajadusel sirgendage voldid või avage klambrid (vt joonis I).\n8) Käivitage pump:\nVajutage ja hoidke all, kuni ilmub 3 kriipsu ja kaovad seejärel ekraanilt.\nOodake umbes 15 sekundit, kuni pump hakkab tööle.\nPumba olek: Pump töötab nüüd. DUOPA kohaletoimetamine algab vastavalt teie tervishoiuteenuse osutaja programmeerimisele. Kui pump ei käivitu, peaks ekraanile ilmuma teade. Vaadake Alarmid ja sõnumid jagu.\nHommikuse annuse manustamiseks kulub 10–30 minutit. Hommikuse annuse manustamise alustamiseks peate vajutama kaks korda hommikuse annuse klahvi.\nMÄRGE: Kui te ei saa oma hommikust annust manustada, võib viimasest hommikusest annusest olla liiga vara uue annuse manustamiseks. Võimalik, et peate kauem ootama. Hommikuste annuste vahelise aja otsustab teie tervishoiuteenuse osutaja.\n9) Esimesel klahvivajutusel kuvatakse ekraanil hommikune annus.\nKontrollige ekraanil. Ekraanil olev number on DUOPA hommikune annus, mille teie tervishoiuteenuse osutaja teile määras.\n10) Teine klahvivajutus käivitab hommikuse annuse manustamise.\nHommikuse annuse manustamiseks vajutage teist korda.\nEkraanil kuvatakse teie hommikuse annuse loendur.\nPumba olek: Pärast hommikuse annuse lõppu hakkab pump automaatselt edastama pidevat kiirust. Ekraanile ilmub RUN. See lõpetab teie hommikuse protseduuri jaoks DUOPA kohaletoimetamise.\n11) Sisestage pump kandekotti (vt joonis J).\nSaadaval on ka muud kandekotid. Lugege kandekotiga kaasasolevaid konkreetseid kasutusjuhendeid.\n12) Kandke kotti üle õla või kaela:\nAsetage koti rihm oma kohale õlg või kaela (vt joonis K).\nVeenduge, et pump on õiges asendis (vt joonis L).\nJoonis K ja L\n1) Lisage DUOPA täiendav annus:\nMÄRGE: Kui te ei saa lisaannust kohale toimetada, võib viimasest lisaannusest olla liiga vara teise annuse manustamiseks ja peate võib -olla kauem ootama. Aeg lisadooside ja DUOPA koguse vahel lisaannuses otsustab teie tervishoiuteenuse osutaja.\nKuulake 2 piiksu.\nPumba olek: Pump annab nüüd lisadose. Kui see on lõppenud, ilmub ekraanile RUN ja pidev kiirus töötab edasi.\nDUOPA -kasseti vahetamise juhised leiate jaotisest Kasseti vahetamine.\n1 süstla pistik\n1 münt, nagu veerand\n1) Eemaldage pump kandekotist (vt joonis M).\n2) Peatage pidev kiirus:\n3) Lülitage pump välja:\nVajutage ja hoidke all, kuni ilmub 3 punkti, seejärel kaovad ekraanilt ja ekraan lülitub välja.\nKontrollige, kas ekraan on välja lülitatud.\n4) Kinnitage kassetitoru (vt joonis N).\n5) Ühendage torud lahti:\nPöörake kassettitoru pikema sirge (rohelise) pistiku küljest lahti (vt joonis O). HOIATUS: Ärge keerake kõhutoru.\nPange kassettitoru punane kate tagasi.\n6) Loputage pikemat sirget (rohelist) pistikut:\nÜhendage süstla pistik pikema sirge (rohelise) pistikuga.\nTäitke süstal toatemperatuurilise kraani või joogiveega. Ärge kasutage kuuma vett, kuna see võib põletada teie mao või soole seina.\nÜhendage süstal süstla pistikuga (vt joonis P). Ära pingutage süstla pistikut üle, vastasel juhul võib see puruneda.\nÄra kasutage süstla pistikut, kui see on pragunenud või katki.\nVajutage süstla kolbi tuubi loputamiseks. Ära suruge süstalt jõuga, kui tuubi on raske loputada. Helistage oma tervishoiuteenuse osutajale, kui teil ei õnnestu või on raskusi tuubi loputamisega.\nEemaldage süstal ja süstla pistik.\nAsetage valge kork pikemale sirgele (rohelisele) pistikule tagasi (vt joonis Q).\n7) Loputage lühema nurgaga pistikut (valge, sinine või violetne):\nKeerake valge kate lühema nurga all oleva pistiku (valge, sinine või violetne) küljest ära.\nÜhendage süstla pistik lühema nurga all oleva pistikuga (valge, sinine või violetne).\nÜhendage süstal süstla pistikuga (vt joonis R). Ära pingutage süstla pistikut üle, vastasel juhul võib see puruneda. Ära kasutage süstla pistikut, kui see on pragunenud või katki.\nVajutage süstla kolbi tuubi loputamiseks.\nEemaldage süstal ja süstla pistik. Asetage lühemnurkse pistiku (valge, sinine või violetne) valge kate tagasi (vt joonis S).\nJoonis R ja S.\n8) Eemaldage DUOPA kassett pumbast:\nHoidke pumpa ja DUOPA kassetti püsti vastu tasast pinda (vt joonis T).\nKeerake riivi mündiga päripäeva, kuni riiv välja hüppab (vt joonis U).\nEemaldage DUOPA kassett pumbast.\nJoonis T ja U\nDUOPA kasseti vahetamine\nVõtke DUOPA kassetti sisaldav DUOPA karp külmkapist välja. Kontrollige karbil olevat aegumiskuupäeva. Ära Kasutage mõnda kassetti, kui aegumiskuupäev on möödas.\n1) Eemaldage pump kandekotist (vt joonis V).\n4) Kinnitage kassetitoru (vt joonis W).\nPöörake kassettitoru pikema sirge (rohelise) pistiku küljest lahti (vt joonis X). HOIATUS: Ärge keerake kõhutoru.\n6) Eemaldage DUOPA kassett pumbast:\nHoidke pumpa ja DUOPA kassetti püsti vastu tasast pinda (vt joonis Y).\nKeerake riivi mündiga päripäeva, kuni riiv välja hüppab (vt joonis Z).\nJoonis Y ja Z\n7) Eemaldage uue DUOPA kasseti kassettklamber (vt joonis AA):\nEemaldage kasseti toru klambris olevast kinnitatud pesast.\nTõmmake klamber kasseti küljest lahti, et see kasseti ülaosast maha libistada.\n8) Kinnitage uus DUOPA kassett pumba külge (vt joonis BB):\nHoidke DUOPA kassetti nii, et toru oleks suunatud alla.\n9) Lukustage uus DUOPA kassett pumba külge:\nVajutage pumpa alla, kuni DUOPA kassett sobib tihedalt pumba vastu (vt joonis CC).\nKeerake riivi mündiga vastupäeva, kuni riiv joondub noolega otse (vt joonis DD).\nJoonis CC ja DD\n10) Eemaldage kassettitoru otsast punane kate (vt joonis EE).\nSalvestage punane kork, et seda kassetti ära visates kasutada.\nHOIATUS: Ärge ühendage punast korki mao toruga, kuna see blokeerib DUOPA voolu.\n11) Ühendage maotuub kasseti toruga:\nHoides kõhutoru kindlalt kinni, keerake pikema sirge (rohelise) pistiku otsas olev valge kate ära (vt joonis FF).\nHOIATUS: Ärge keerake kõhutoru.\nÜhendage kassettitoru pikema sirge (rohelise) pistiku otsa (vt joonis GG). Ärge ühendage lühema nurgaga pistikuga (valge, sinine või violetne).\nJoonis FF ja GG\n12) Lülitage pump sisse:\nPumba olek: Pump on nüüd sisse lülitatud, kuid ei anna DUOPA -d.\n13) Kontrollige, kas torudel pole väänamisi ega kinniseid klambreid. Vajadusel sirgendage voldid või avage klambrid (vt joonis HH).\n14) Käivitage pump:\nPumba olek: Pump töötab nüüd.\n15) Sisestage pump kandekotti (vt joonis II).\n16) Kandke kotti õlal või kaelal:\nAsetage koti rihm üle õla või kaela (vt joonis JJ).\nVeenduge, et pump on õiges asendis (vt joonis KK).\nJoonis JJ ja KK\nKui näete Madal nahkhiir või aku tühjenenud ekraanil vahetage patareid. Kasutage 2 uut AA leelispatareid, näiteks DURACELL või EVEREADY ENERGIZER. Pump säilitab kogu olulise teabe patareide eemaldamisel.\nKui pump kukub maha või lööb, võivad aku luugid või sakid puruneda. Ära kasutage pumpa, kui aku luuk või sakid on kahjustatud, kuna patareid ei ole korralikult kinnitatud. See võib põhjustada voolukatkestuse ja DUOPA -d ei tarnita.\nKui aku luugi ja pumba korpuse vahel on tühimik, ei ole uks korralikult lukustatud. Kui patareipesa luuk eemaldub või lahti, ei ole patareid korralikult kinnitatud. See võib põhjustada voolukatkestust ja DUOPA -d ei tarnita.\nÄrge kasutage laetavaid NiCd või nikkelmetallhüdriid (NiMH) patareisid. Ärge kasutage süsinik -tsink (suure koormusega) patareisid. Need ei anna pumba nõuetekohaseks tööks piisavalt energiat.\nÄrge hoidke pumpa pikemat aega koos paigaldatud akudega. Aku leke võib pumpa kahjustada.\n1) Veenduge, et pump oleks seiskunud.\n2) Vajutage ja hoidke all nooleklahvi, samal ajal libistades aku luuki, kuni see pumbast täielikult lahti tuleb (vt joonis LL).\n3) Eemaldage kasutatud patareid (vt joonis MM).\n4) Paigaldage patareipesasse uued patareid.\nMÄRGE: Sisestage patareid õigesti, lähtudes patareisahtlis olevast pildist. Kui sisestate patareid tagurpidi, jääb ekraan tühjaks. Sisestage patareid uuesti, veendudes, et märgised + ja â vastavad patareipesa pildile.\n5) Kuula piiksu.\nPumba olek: Pump saab nüüd toite. Alustatakse sisselülitamisjärjestust, pump läbib elektroonilise enesekontrolli ja seejärel piiksub sisselülitamisjärjestuse lõpus 6 korda. Kõik kuvaindikaatorid, tarkvaraversioon ja iga seade kuvatakse lühidalt.\nKui te ei kuule piiksu ja ekraan on välja lülitatud, ei ole pump toide. Kontrollige, kas patareid on õigesti sisestatud.\n6) Lükake aku luuk tagasi pumbale algsesse suletud asendisse (vt joonis NN).\nMuutke hommikust annust\nVõimalik, et teie tervishoiuteenuse osutaja on seadistanud teie pumba lubama teie hommikuse annuse ja pideva annuse muutmist (lukustuse tase 1). Ära muutke oma ravimi annust ilma tervishoiuteenuse osutaja loata ja koolituseta.\nRääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga, et otsustada, millal oma hommikust annust ja pidevat annust muuta. Ära muutke oma ekstra annust, kui teie tervishoiuteenuse osutaja ei ole seda öelnud. Kui teie lisadoos vajab muudatusi, annab teie tervishoiuteenuse osutaja juhiseid.\nHOIATUS: Ärge kasutage täitmisnuppu. Kruntimist võib kasutada ainult teie tervishoiuteenuse osutaja.\n1) Lülitage pump sisse:\n2) Kontrollige, kas torudel pole väänamisi ega kinniseid klambreid. Vajadusel sirgendage voldid või avage klambrid (vt joonis OO).\n3) Käivitage pump:\n4) Muutke hommikust annust:\na. Vajutage 1 kord.\nb. Kontrollige ekraanil.\nsoovitud hommikuse annuse valimiseks.\nd. Vajutage hommikuse annuse salvestamiseks.\ne. Veenduge, et näete ekraanil õiget hommikuannust. Kui ei, korrake samme 4c kuni 4e.\n5) Andke hommikune annus:\nVajutage 1 kord.\nMÄRGE: Kui näete ekraanil väärtust Salvestamata, vajutage NEXT ja korrake samme 4c kuni 4e.\nPumba olek: Pärast hommikuse annuse lõppu hakkab pump pakkuma pidevat kiirust. Ekraanile ilmub RUN.\nMÄRGE: Kui te ei saa hommikul annust manustada, võib viimase hommikuse annuse manustamisest olla liiga vara ja peate võib -olla kauem ootama. Hommikuste annuste vahelise aja otsustab teie tervishoiuteenuse osutaja.\nMuutke pidevat määra\n1) Peatage pidev kiirus:\n2) Muutke pidevat määra:\na. Vajutage 2 korda.\nsoovitud pideva kiiruse valimiseks.\nd. Pideva kiiruse salvestamiseks vajutage.\ne. Veenduge, et näete ekraanil soovitud pidevat kiirust. Kui ei, korrake samme 2c kuni 2e.\nMÄRGE: Kui näete ekraanil väärtust Salvestamata, vajutage NEXT ja korrake samme 2c kuni 2e.\nAlarmid ja sõnumid\nAllolev tabel näitab mõningaid tavalisi häireid, mida võite pumbast kuulda. Kõigi häirete korral lugege enne häire vaigistamist ekraani lugemist.\nMida näete: Mida kuulete: Tähendus Vastus\nViga Kahetooniline alarm Ilmnes tõrge pumbaga. Võtke ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga.\nKõrgsurve Kahetooniline alarm Voolikus on rõhk. Kontrollige, kas torudel pole klambreid, väänamisi ega ummistusi. Veenduge, et punane kork on DUOPA kasseti tuubilt eemaldatud. Vajadusel loputage pistikud. Kui torusid ei ole võimalik loputada, võtke ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga, kuna see võib olla ummistunud.\nLowBat 3 kahetoonilist piiksu iga 5 minuti järel Pumba patareid on tühjad. Vahetage patareid kohe.\nÜlesvoolu oklusioon Kahetooniline alarm Kui teie tervishoiuteenuse osutajal on ülesvoolu oklusiooniandur sisse lülitatud ja DUOPA kasseti ummistus tuvastatakse, kõlab see häire. Eemaldage DUOPA kassett. Kontrollige, kas DUOPA kassett on tühi. Kui see pole tühi, ühendage DUOPA kassett uuesti. Tarne jätkamiseks taaskäivitage pump. Kui häire jätkub, võtke ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga.\nEkraanil pole ühtegi teadet Kahetooniline alarm Patareid eemaldati umbes 15 sekundi jooksul pärast pumba seiskamist. Häire vaigistamiseks paigaldage uued patareid. Vastasel korral lülitub alarm lühikese aja jooksul välja.\nEkraan näitab pumba praegust olekut 2 piiksu (pikk-lühike) DUOPA kassett ei ole pumbaga joondatud või DUOPA ei voola DUOPA kassettist pumpamismehhanismi. Väga külm või väga paks DUOPA võib põhjustada ka selle häire. Äratuse vaigistamiseks vajutage NEXT. Pump töötab edasi. Veenduge, et DUOPA kassett on pumbaga õigesti joondatud ja DUOPA voolab.\nVõtke DUOPA kassett 20 minutiks külmkapist välja, enne kui selle pumba külge kinnitate.\nAku tühjenenud Kahetooniline alarm Patareid on tühjad. Paigaldage uued patareid. Tarnimise jätkamiseks taaskäivitage pump, kui see on valmis.\nKlahvi vajutatud, palun vabastage Kahetooniline alarm Võtit hoitakse all. Lõpetage klahvi vajutamine. Kui häire ei kao, sulgege kassettitoru klamber ja eemaldage pump kasutusest. Võtke ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga.\nEi ole ühekordselt kasutatavaid, klambritorusid Kahetooniline alarm Ühekordselt kasutatav viitab DUOPA kassetile. Ei Ühekordselt kasutatav tähendab, et DUOPA kassett on eemaldatud. Pump ei tunne kassetti õigesti kinnitatud. Kinnitage kassetitoru klambriga ja ühendage see maosondist lahti. Pumba töötamiseks peab DUOPA kassett olema õigesti kinnitatud. Vajutage JÄRGMINE äratuskella vaigistamiseks.\nEi ole ühekordselt kasutatav, pump ei tööta Kahetooniline alarm Disposable viitab DUOPA kassetile. Olete proovinud pumpa käivitada ilma ühekordselt kasutatava DUOPA -kassettita. Vajutage JÄRGMINE äratuskella vaigistamiseks. Pumba töötamiseks peab DUOPA kassett olema õigesti kinnitatud.\nHooldustähtaeg Vt kasutusjuhendit Kahetooniline alarm Pump on plaanis hooldada. Äratuse vaigistamiseks vajutage NEXT. Pump töötab endiselt, kuid võtke täiendavate juhiste saamiseks ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga.\nMis siis, kui ma pumba maha kukun või vastu kõva pinda põrutan?\nTehke kohe järgmist.\nKontrollige DUOPA kasseti riivi pumba küljel ja veenduge, et riivi joon joondub ülespoole noolega pumba küljel.\nKeerake, lükake ja tõmmake õrnalt DUOPA kassetti, veendumaks, et see on endiselt kindlalt kinnitatud.\nKontrollige aku luuki ja veenduge, et see on endiselt kindlalt kinnitatud.\nKui DUOPA kassett või aku luuk on lahti või kahjustatud, ärge pumpa kasutage. Peatage pump kohe, sulgege toruklamber ja võtke ühendust oma tervishoiuteenuse osutajaga.\nMida teha, kui pumpa vette kukutan?\nKui kukute pumba kogemata vette, võtke see kiiresti üles, kuivatage rätikuga ja helistage oma tervishoiuteenuse osutajale.\nHOIATUS: Kui pump kukub maha või lööb, vaadake pumpa kahjustuste suhtes. Ärge kasutage pumpa, mis on kahjustatud või ei tööta korralikult.\nMida peaksin tegema, kui pean pumba kandmise ajal ujuma?\nEnne duši all käimist, suplemist või ujumist peate pumba lahti ühendama. Pärast seda ühendage pump mao torude külge ja taaskäivitage.\nMida peaksin tegema, kui pean pumba kandmise ajal läbima tervisekontrolli?\nPump tuleb enne teatud meditsiinilisi teste eemaldada. Enne nende testide tegemist rääkige kindlasti oma arstiga oma DUOPA pumbast.\nHOIUSTAMINE ja utiliseerimine\nHoidke DUOPA külmkapis temperatuuril 36 ° F kuni 46 ° F (2 ° C kuni 8 ° C).\nKui DUOPA kassett on külmkapist välja võetud, tuleb DUOPA ära kasutada 16 tunni jooksul.\nDUOPA kassetid on ainult ühekordseks kasutamiseks ja neid ei tohi kasutada kauem kui 16 tundi, isegi kui osa ravimist jääb alles. Avatud kassetti ei tohi uuesti kasutada.\nVisake DUOPA -kassett või patareid minema\nVisake DUOPA kassett minema, nagu teie tervishoiuteenuse osutaja on teile öelnud.\nVisake kasutatud patareid ära keskkonnale ohutul viisil ja vastavalt kehtivatele eeskirjadele.\nRavimite koostoimed suukaudse pantoprasooli ja suukaudse mükofenolaatmofetiiliga\nRavimite koostoimed suukaudse bensfetamiini ja suukaudse linesoliidiga\nRavimite koostoimed suukaudse trasodooni ja suukaudse estsitalopraamoksalaadiga\nNeosporiin Niisutav aktuaalne\nhüdroksüsiin HCl suukaudne\nSuguelundite herpese viktoriin: mis on suguelundite herpes?\nmetoprolool 25 mg kaks korda päevas\nvõttes paksiili ja bupropiooni koos\nroosa silmade ravi polümüksiin b sulfaat\nkas benadrüülallergia muudab mind uniseks\nreglani kõrvaltoimed imikutel\nesetimiib / simvastatiin 10/20


Playson tegeleb Sesame'iga sisutehingu kaudu | Tasuta Kasiino Mängud\nPlayson tegeleb Sesame’iga sisutehingu kaudu\nEnim hinnatud tarkvaraarendaja Playson on teatanud uuest partnerlusest Bulgaarias asuva mängurühma Sesamega. Tarnija pakub sisu uuele Sesame käivitatud veebikasiinole. Tehing aitab tugevdada arendaja positsiooni Bulgaarias, kuna tema mänge näidatakse võrguruumis silmapaistvalt.\nPakutavad kvaliteetsed mängud:\nUus veebikasiino pakub Playsoni mängude valikut. Igal pealkirjal on oma ainulaadne teema ja kvaliteedifunktsioonid. Mängud, mida mängijad võivad oodata Ajatud puuviljapeod sama hästi kui Päikesekuningannaja Pärlikaunitar: hoia ja võida.\nSesame saab tõuke ka Playsoni pakutavate integratsioonivabade kaasamisriistade kaudu. Nendel tööriistadel on tõestatud kogemus, mis suurendab mängijate hoidmist neid kasutavate operaatorite seas.\nPlaysoni müügidirektor Blanka Homor kommenteeris oma uue partneri uut partnerlust: „Sesame on Bulgaarias hästi lugupeetud operaator, kellel on väga paljulubavad ärilised väljavaated, nii et meil on hea meel, et allkirjastasime selle lepingu oma mängude käivitamiseks oma uue veebipõhise veebisaidiga kasiino.\n“Kuna mängusisene mehaanika on palju, kutsuvad teemad ja kaasamisriistad, on meie portfell kahtlemata oma mängijate hitt.”\nBrändi loomine kogu maailmas:\nPlayson on sellel aastal olnud hõivatud, suurendades oma kohalolekut kogu maailmas. Selle kuu alguses kuulutas bränd tänu STech Technologyga sõlmitud sisutehingule Ühendkuningriigis rohkem teenuseid. Uus tehing näeb SpaceCasino tarkvaraarendaja kvaliteetsete mängude kasutamine, sealhulgas sellel kuul hiljem müüki tulevad uued tiitlid.\nSpaceCasinol on ka juurdepääs sellele integratsioonivabad tööriistad sealhulgas regulaarsed turniirid, lisakinnitused ja sujuv mäng.


äriedu Archives - Elari Blogi\nPosted on 10. veebruar 2014 16. detsember 2014 by\n“Kahepuudast loobin paremaga ja vasaku käega üles. Pooleteise puudast surun 7-8 korda. Puudast võin ka kakskümmend korda suruda.” Läheme terrassile ja ma näitan teile, millistest harjutustest koosneb minu hommikuvõimlemine.” räägib 1980 aastal 75 aastane professor Konstatin Nikitin oma treenigutest ja argipäevast. See kild on raamatust “Meie mehed”, mille autoriks on Stiv Šenkman, kes räägib nõukogude…