Prof. Ireneusz Krzemiński: Miesięcznic nie powinno już być! - SE.pl\nSUPER EXPRESS.pl wiadomości opinie Prof. Ireneusz Krzemiński: Miesięcznic nie powinno już być!\nProf. Ireneusz Krzemiński: Miesięcznic nie powinno już być!\n12.06.2017, godz. 19:31\n- Nienawistne komentarze w internecie wobec Władysława Frasyniuka. To świadczy w jakimś stopniu o porażce Polaków, którzy nie potrafią docenić wagi ruchu, który przyniósł nam wolność 30 lat temu i autentycznych bohaterów, jakim był i jest Władysław Frasyniuk. Tymczasem to postać bez zarzutu - mówi w rozmowie z "Super Expressem" socjolog, prof. Ireneusz Krzemiński\n"Super Express": - Podczas ostatniej miesięcznicy smoleńskiej doszło do przepychanek, a Władysław Frasyniuk został wyniesiony przez policję z miejsca zdarzenia, ma mieć postawione zarzuty. Jak pan to ocenia?\nIreneusz Krzemiński: - W ogóle trudno mi się pozbierać. Człowiek, który swoim życiem przyczynił się do odzyskania wolności przez Polskę, miał niesamowity wkład w zwycięstwo Solidarności, dziś przez policję jest traktowany dokładnie tak samo jak wtedy, gdy był bity przez ZOMO. To w jakimś stopniu pokazuje też, na jakim etapie dziejowym się znajdujemy. Przeraża mnie jeszcze coś innego.\n- Niebywała fala hejtu, nienawistne komentarze w internecie wobec Władysława Frasyniuka. To świadczy w jakimś stopniu o porażce Polaków, którzy nie potrafią docenić wagi ruchu, który przyniósł nam wolność 30 lat temu i autentycznych bohaterów, jakim był i jest Władysław Frasyniuk. Tymczasem to postać bez zarzutu. Bo o ile do Lecha Wałęsy można mieć jakieś zastrzeżenia za czas prezydentury, u Adama Michnika wątpliwości budzić może fakt, że z ofiary Wojciecha Jaruzelskiego stał się jego przyjacielem, tak Frasyniuk jest pod tym względem całkowicie bez zarzutu. I w momencie gdy lansuje się nam pseudobohaterów, autentyczny bohater jest traktowany w ten sposób. A jedyne, o co się upomina, to standardy demokratyczne, ale też moralne, które są oczywiście masakrowane w państwie Jarosława Kaczyńskiego.\n- Jednak krytycy działań Władysława Frasyniuka podkreślają, że chodzi o formę protestu. Po pierwsze - w klapie Frasyniuk miał przypiętą plakietkę, gdzie cyrylicą było napisane hasło obraźliwe wobec PiS. Po drugie - jednak Obywatele RP zakłócili obchody miesięcznicy smoleńskiej mającej charakter religijno-żałobny.\n- Gdyby w Polakach została choć resztka ducha Solidarności, to po tym, co się stało w sobotę, następna tzw. miesięcznica smoleńska w ogóle by się nie odbyła. Po prostu na Krakowskim Przedmieściu pojawiłby się taki tłum ludzi, który nie dopuściłby do jej przeprowadzenia. Te pseudożałobne uroczystości nie powinny być organizowane, bo mają charakter politycznie ukierunkowanych spektakli nienawiści. Mnożą się na nich kolejne, coraz bardziej absurdalne teorie i oskarżenia. I wszystko w interesie jednej partii politycznej.\n- Tego typu upamiętnienia chce szereg rodzin smoleńskich, sam Jarosław Kaczyński też stracił w katastrofie brata.\n- Te obchody mają charakter pseudożałobny, trwają od siedmiu lat co miesiąc, teorie tam wygłaszane są obrazą dla ludzkiej inteligencji i policzkiem dla nas wszystkich. A wszystko pod jakimś religijnym namiotem. Tym bardziej uderza ich wręcz niemoralny charakter, bo wszystko jest oparte na kłamstwie - kłamstwie, na którym zastęp księży kładzie pieczęć! To nie powinno się odbywać i ludzie powinni zablokować następną miesięcznicę, tłumnie przyjść i zaprotestować przeciw obchodom na Krakowskim Przedmieściu.\nZobacz: Frasyniuk: "Jarek PLUJESZ w twarz swojemu bratu". Teraz będzie go ścigać policja\ntagi: Ireneusz Krzemiński MIESIĘCZNICA SMOLEŃSKA


Na służbę zdrowia nie przeznaczamy za mało. To, co mamy wydajemy po prostu źle — Klub Jagielloński\nNowy model finansowania szpitali w żaden sposób nie jest „spięty” z jakością, zatem jest szkodliwy i dyskryminujący dla podmiotów, które do tej pory starały się śrubować swoje standardy. Poprzez reformę nagradzamy te placówki, które nie rozwijały kultury efektywności, nie restrukturyzowały procesów, nie starały się żyć w reżimie dyscypliny finansowej. Im więcej ktoś wydawał ponad to, co dostał do dyspozycji, tym bardziej jest dzisiaj wygrany. Z dr. Małgorzatą Gałązką-Sobotką, wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia o tym czy zbudowaliśmy za dużo szpitali, czy anestezjolodzy nudzą się w pracy, jak zatrzymać młodych lekarzy w kraju i czy rzeczywiście wydajemy za mało pieniędzy na służbę zdrowia rozmawia Krzysztof Chmieliński.\nPolska służba zdrowia musi mierzyć się z szeregiem fundamentalnych problemów: niski poziom finansowania, brak specjalistów na rynku pracy, starzenie się społeczeństwa. To w znacznej mierze problemy związane z niedostatkiem zasobów. Czy przyjmując, że pod tym względem nic się nie zmienia, mamy dzisiaj w systemie ochrony zdrowia jakieś istotne rezerwy, które można by zmobilizować poprzez same zmiany organizacyjne? Innymi słowy, czy mamy przestrzeń do tego, żeby z tych samych zasobów „wycisnąć” więcej efektów?\nMyślę, że absolutnie tak. Dowodów na to jest wiele – zwróćmy uwagę chociażby na dyskusję na temat samej formy realizacji świadczeń. Jeżeli spojrzymy na alokację środków na poziomie makro, to zauważymy, że w Polsce wydatki na świadczenia realizowane w trybie szpitalnym nadal sięgają poziomu czterdziestu kilku procent (oczywiście z uwzględnieniem finansowania leków), podczas gdy na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną przeznacza się ok. 8-9%, a na podstawową opiekę zdrowotną ok. 13%.\nTymczasem systemy, które funkcjonują w krajach dużych i charakteryzują się przy tym wysoką sprawnością, nastawione są na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych swoich obywateli w systemie otwartym, czyli w systemie pomocy opartym głównie na podsystemie podstawowej opieki zdrowotnej i podsystemie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Współczesna medycyna i technologie medyczne pozwalają większość problemów – pod warunkiem, że system jest nastawiony na szybką diagnostykę i wczesną fazę choroby – rozwiązywać w systemie otwartym, bez potrzeby hospitalizowania pacjenta. Gdybyśmy popatrzyli tylko na tę przestrzeń, już widzimy, że poprzez systematyczne przesuwanie nacisku na realizowanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym, jesteśmy w stanie za te same pieniądze pomóc większej liczbie pacjentów i zwiększyć dostępność ochrony zdrowia. Unikając związanych z hospitalizacją kosztów hotelowych, kosztów wyżywienia i kosztów wynagrodzenia personelu, który musi być na ten czas zapewniony, moglibyśmy oczywiście zakupić znacznie więcej świadczeń niż dzisiaj.\nCzy to znaczy, że mamy w Polsce zbyt dużo szpitali? Przygotowujemy przecież i dziś szereg inwestycji tego rodzaju – niepotrzebnie?\nZa czasów ministra Religi była mowa o tym, że szpitali w Polsce powinno być ok. 400-500. W toku różnych dyskusji oceniono, że 600-700 będzie jeszcze liczbą sensowną. W rzeczywistości mamy ich dziś prawie 1000. Mimo to, biorąc pod uwagę wyzwania epidemiologiczne i sytuację demograficzną, byłabym bardzo ostrożna ze stwierdzeniem, że mamy ich za dużo. Ta prosta statystyka nie oddaje dobrze rzeczywistości, ponieważ samo pojęcie „szpitala” nie zostało prawnie zdefiniowane. Przez to w rejestrach wojewodów znajdujemy nieraz szpitale jedno- i dwułóżkowe.\nMamy za to problem zbyt dużego rozdrobnienia szpitali, czyli rozproszenia zasobów i nieefektywnego ich wykorzystania. Gdy widzimy, jakie jest wykorzystanie typowego tomografu albo innego wysokospecjalistycznego sprzętu diagnostycznego, musimy uznać, że pieniądze przeznaczone na ten sprzęt są wydatkowane nieefektywnie. Nie realizujemy na nim z reguły tylu badań, na ile pozwalają ich techniczne parametry. Szpital musi zakupić sprzęt, ale jego kontrakt nie pozwala go w pełni zagospodarować. Często nie może również realizować na nim odpłatnych badań i koło nieefektywności się zamyka. Już w tym przykładzie widzimy duże pole do racjonalizacji, to zaś można osiągnąć poprzez koncentrację podmiotów szpitalnych, nie tylko w procesie przejmowania lub łączenia szpitali, ale również budowania konsorcjów. Drugim ważnym wskaźnikiem w dyskusji o szpitalnictwie jest na pewno liczba łóżek.\nMożna więc powiedzieć, że mamy zbyt wiele podmiotów, ale zbyt mało łóżek?\nTo też nie jest takie proste. Poziom obłożenia łóżek szpitalnych wynosi w Polsce ok. 60% – to znaczy, że każde łóżko przez 40% czasu stoi niewykorzystywane. Nie ma oczywiście możliwości, aby zorganizować system ze wskaźnikiem 100%, bo on musi być też w gotowości – zdarzają się przecież katastrofy, epidemie itd. Wskaźnik 100% świadczyłby zatem o niesprawnym systemie zabezpieczenia szpitalnego, ryzykowanego dla obywateli i państwa. 60% to jednak zdecydowanie zbyt mało, powinniśmy dojść do poziomu wykorzystania w okolicach 80%, ponieważ to w zupełności wystarczy, by zapewnić bezpieczeństwo w tym obszarze.\nWskaźnika na poziomie 60% nie traktowałabym jednak jako przesłanki do likwidacji łóżek. Trzeba raczej poszukać odpowiedzi na pytanie, czy łóżka, które dzisiaj mamy w polskich szpitalach mają właściwe przeznaczenie. Bardzo często, ze względu na regulacje narzucone przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ, są one przypisane do konkretnego oddziału. Żeby konkretny oddział mógł otrzymać finansowanie, musi mieć co najmniej tyle i tyle łóżek, co najmniej tylu i tylu lekarzy, pielęgniarek itd. W związku z tym tworzy się zaplecze, które często jest oderwane od regionalnych potrzeb – po prostu nie ma tam tylu pacjentów, żeby to wszystko w pełni wykorzystać. Bardzo często jest to też oderwane od poziomu finansowania, co niekoniecznie oznacza, że przyznaje się zbyt mało środków względem wymaganej liczby łóżek – tych środków jest nieraz relatywnie dużo, w związku z czym mamy do czynienia z marnotrawstwem polegającym na niewykonaniu kontraktu. Bardzo ważnym wyzwaniem jest dla nas weryfikacja przeznaczenia łóżek i właściwa ich alokacja, dostosowana do potrzeb zdrowotnych.\nDepartament Analiz i Strategii NFZ opublikował dane, z których jednoznacznie wynika, że z punktu widzenia procesu starzenia się społeczeństwa, zapotrzebowanie na łóżka w Polsce będzie bardzo dynamicznie rosło w najbliższych latach, przy czym szczególne zapotrzebowanie wystąpi w obszarze, w którym dzisiaj już mamy deficyt, czyli w opiece długoterminowej, opiece paliatywnej. Dziś można powiedzieć, że system opiekuje się pacjentem dopóty, dopóki może mu coś zaoferować medycyna naprawcza. Jeżeli jej rola się kończy, a w grę zaczyna wchodzić medycyna paliatywna i długoterminowa opieka, system nie ma już odpowiedniej oferty, a przecież wielu pacjentów wymaga ciągłej opieki nie tylko pielęgniarskiej, ale również lekarskiej. Ten przykład pokazuje, że zdecydowanie potrzeba nam zmiany przeznaczenia istniejących łóżek, a nie ich likwidacji.\nA więc problem tkwi w nieelastyczności przepisów, które nie pozwalają nam dobrze alokować już posiadanych zasobów. Efekty, których szukamy poprzez kolejne inwestycje, można znacznie łatwiej uzyskać przez działania legislacyjne?\nZdecydowanie. W Polsce mamy ugruntowany od lat, wręcz zabetonowany, system oddziałowy, z zasobami – łóżkami, personelem itd. – przypisanymi właśnie do oddziałów. Oddziały w naturalny sposób są nierównomiernie obciążone pracą. Menedżer szpitala nie ma swobody w przesuwaniu tych zasobów. Tymczasem w wielu systemach myśli się raczej przez pryzmat koniecznych do zabezpieczenia funkcji: funkcji zabiegowej, funkcji „ostrej” itd., które mogą być realizowane na rzecz wielu specjalizacji medycznych. Jest zespół, infrastruktura i zaplecze do realizacji procedur różnego typu, w zależności od przypadku na salę wchodzi inny zespół operatorów – ale już anestezjologów mamy wspólnych.\nMy pod względem wymogów do spełnienia w celu uruchomienia oddziału mamy często poprzeczkę podniesioną bardzo wysoko. Weźmy na przykład oddział chirurgiczny, do którego uruchomienia potrzeba co najmniej 8 chirurgów. Z analiz wynika, iż na każdego z nich powinno przypadać ok. 700 tys. zł rocznie. Zatem minimalny poziom finansowania w takim szpitalu dla zespołu ośmiu będących w gotowości chirurgów, powinien wynosić min. 5,6 mln zł, aby można było mówić o efektywnym wykorzystaniu potencjału. Tymczasem oddziałów z takich kontraktem jest ok 30%. . W wielu miejscach potrzeby są znacznie większe niż poziom finansowania, w innych ośmioosobowy zespół deficytowych specjalistów chirurgów nie ma szans na realizację tylu procedur, ponieważ potrzeby zdrowotne są znacznie niższe.\nRozumiem, że do takich przerośniętych oddziałów przynajmniej nie ma kolejek.\nNiestety problem polega na tym, że nie ma takiej zależności. Obserwujemy w naszych analizach zjawisko dużego zróżnicowania w zakresie poziomu finansowania w zależności od województwa. Wyznaczane przez NFZ ceny procedur medycznych są bardzo różne – to oczywiście bardzo często wynika ze stosowanego algorytmu, czyli zakładanego poziomu alokacji środków pomiędzy regiony i różnej w różnych województwach długości hospitalizacji. Dla w niektórych oddziałach chirurgii naczyniowej w Polsce średni czas hospitalizacji wynosi ok 1 dzień, w pięciu innych oddziałach pacjenci przebywają powyżej lub blisko 10 dni, przy średniej w kraju na poziomie ok 4-5 dni. To rodzi pytanie skąd te różnice. Wieloletnie badania zdają się potwierdzać tezę, że to nie zawsze kwestia poziomu skomplikowania przypadków, ale nieadekwatnego finansowania, marnotrawstwa środków finansowych, które trzeba przerobić, aby jak najkorzystniej rozliczyć pacjenta.\nKolejka jest wciąż obecna, ponieważ cały czas, mimo przeprowadzonych tzw. „ustawą kolejkową” ministra Arłukowicza modyfikacji, nietransparentny jest system sprawozdań kolejkowych. Wciąż sposób i częstotliwość sprawozdawania pozostawia wiele do życzenia. Dziś sprawozdaje się tzw. pierwszy wolny termin. To pojęcie nie zostało uszczegółowione ani w przepisach, ani przez płatnika, czyli NFZ. Czy powinniśmy go rozumieć jako termin na końcu kolejki, czy jest to np. termin, który pojawia się, gdy ktoś zgłasza, że jutro rezygnuje z wizyty? Niektórzy świadczeniodawcy twierdzą wobec tego, że u nich na świadczenia nie trzeba w ogóle czekać, bo pierwszy wolny termin dostępny jest bardzo blisko. Według statystyk u innych na to samo świadczenie czeka się np. 70 dni. Dane są krótko mówiąc absolutnie niewiarygodne, wobec czego dla administratorów systemu ten wskaźnik jest bardzo mało pożytecznym narzędziem. Uważam, że jest to jedna z największych słabości polskiego systemu ochrony zdrowia – dostępność jest jedną z fundamentalnych jego zasad, a mimo to nie udaje się jej nawet wiarygodnie zmierzyć. Należało by oczekiwać, że właśnie ten aspekt będzie przedmiotem szczególnie skrzętnego monitoringu, a metodyka jego prowadzenia będzie nieustannie udoskonalana. W dobie nowoczesnych narzędzi informatycznych nic nie stoi na przeszkodzie, aby płatnik wypracowało mechanizm, który by w sposób bardziej szczegółowy i precyzyjny informował, jaki jest rzeczywisty czas oczekiwania: od zgłoszenia pacjenta do realizacji świadczenia. Być może opcją jest rozwiązanie brytyjskie, gdzie kolejkę prowadzi płatnik, a nie pojedynczy świadczeniodawcy?\nZ jednej strony sztywność przepisów przekłada się na niewłaściwie w wielu przypadkach zorganizowane podmioty medyczne. W połączeniu z tym źle dopasowane kontrakty przekładają się na sztucznie przedłużoną hospitalizację. Wszystko to łącznie, przy nieskutecznym monitoringu czasu oczekiwania na świadczenie, przekłada się na niepotrzebnie długie kolejki. Marnotrawstwo pieniędzy powoduje też marnotrawstwo czasu pacjentów.\nWymiarów nieefektywności jest więcej. Wróćmy do regulacji: wytyczne koszykowe i wytyczne związane z rozporządzeniami ministra zdrowia i z rozporządzeniami prezesa NFZ nakładają na świadczeniodawców ogromne wymogi pod względem sprzętu i personelu. Gdy dzisiaj mówimy o deficycie personelu, jest to w mojej opinii efekt tego, że personel jest często zatrudniony nie dlatego, że jest dla niego konkretna praca i realne zapotrzebowanie, ale dlatego, że takie są wytyczne. Gdybyśmy zrobili przegląd kluczowych deficytowych specjalizacji medycznych – wracając do przykładu anestezjologów i chirurgów – to gdybyśmy popatrzyli na to, że w danym szpitalu ze względu na kontrakt i jego zakres specjalistów jest znacznie więcej niż możliwości finansowych ich pełnego wykorzystania.\nAnestezjolodzy się w pracy nudzą?\nAnestezjolodzy to przykład, problem odnosi się do znacznie szerszej grupy specjalistów, którzy nie pracują w pełnym zakresie swoich możliwości ze względu na ograniczone finansowanie szpitala. Jestem przekonana, że lekarze się nie nudzą, wielu znajduje zatrudnienie gdzie indziej, chociażby w sektorze prywatnym. Tak kompensują sobie niskie płace w podstawowym miejscu pracy i chęć rozwoju swojego potencjału, kształconego przez wiele lat. W dyskusji o deficycie kadr nie możemy zapominać o identyfikowanym przez dyrektorów szpitali niepełnym wykorzystaniu personelu, który jest wywołany luką pomiędzy środkami finansowymi a wymaganiami kadrowymi.\nTak jest również z pielęgniarkami, których rzeczywiście brakuje, ale ich deficyt musi być rozpatrywany względem regulacji koszykowych. Liczba pielęgniarek jest skorelowana z liczbą łóżek na oddziale, a te nie zawsze są w pełni obłożone, stąd przestrzeń do wzrostu efektywności i innej lepszej organizacji pracy. Z drugiej strony tam, gdzie zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską jest rzeczywiście bardzo wysokie, np. na oddziałach wewnętrznych, konieczne jest wsparcie personelu pielęgniarskiego innym personelem pomocniczym. Powstała już ustawa, która reguluje zawód opiekuna osoby starszej. Niestety ten zawód znajduje zastosowanie tylko w pomocy społecznej, w żaden sposób nie może zasilić systemu opieki zdrowotnej. Nie ma jeszcze regulacji, które mówiłyby, że opiekun osoby starszej o odpowiednich, potwierdzonych kwalifikacjach, ma kompetencje do tego, aby po części zastąpić w szpitalu pielęgniarkę czy salową.\nW obszarze ochrony zdrowia mamy zawody medyczne i zawody, które ściśle mówiąc medycznymi nie są, ale działają w obszarze ochrony zdrowia, np. fizycy jądrowi, radiofizycy, logopedzi. W dyskusji o brakach kadrowych musimy oderwać się od podejścia ilościowego, w którym często odnosimy się do liczby personelu na 10 tys. mieszkańców i pomyśleć o ujęciu jakościowym, kompetencyjnym. W tym kontekście zadania specjalistów o najbardziej pożądanych i rzadkich kompetencjach powinny być w części delegowane na innych, w tym również tych, których dotychczas nie kwalifikowaliśmy wprost do personelu medycznego. Było by to działanie zgodne z prostą i uniwersalną zasadą: jeżeli możemy coś zrobić na niższym szczeblu struktury organizacyjnej, w oparciu o mniej kosztowne zasoby to tak to róbmy. Mamy zbyt mało lekarzy, a tych których mamy obciążyliśmy w dodatku zadaniami (np. administracyjnymi), na które zwyczajnie szkoda ich czasu. Mamy pielęgniarki z wykształceniem magisterskim, które w wielu obowiązkach mogłyby spokojnie zastąpić lekarza, ale my je zamykamy w wąsko rozumianych funkcjach pielęgniarskich. Moglibyśmy też mieć pielęgniarki z wykształceniem zawodowym, które po prostu chcą rzetelnie opiekować się pacjentem na oddziale. Nawet przysłowiowy już niemal absolwent zdrowia publicznego, po nabyciu pewnych dodatkowych kompetencji, mógłby pełnić rolę np. asystenta medycznego lub koordynatora medycznego i udrażniać liczne procesy administracyjno-medyczne w placówce. Moglibyśmy rozszerzyć drabinę specjalistów i zawodów okołomedycznych, odciążając tym samym tych, których wiedza i czas są kluczowe dla dobrze i szybko postawionej diagnozy, efektywnie zaplanowanego i realizowanego procesu leczenia.\nDo listy możemy więc dopisać marnotrawstwo zbudowanych dużym kosztem i trudno na rynku dostępnych kompetencji.\nNie możemy przy tym niestety uciec od bardzo delikatnego politycznie tematu, a mianowicie tego, że wiele z tych grup dba o to, aby do takiego rozszerzenia nie doszło. W naturalny sposób reglamentacja pewnego zasobu zwiększa jego wycenę, to czyste prawo popytu i podaży. Zwiększenie liczby specjalistów i dopuszczenie do wykonywania zadań w ochronie zdrowia dodatkowych zawodów pogarsza pozycję negocjacyjną tych, którzy już w tym sektorze pracują.\nW tym miejscu potrzebujemy interwencji regulatora. Strategicznego planowania, ciągłego monitorowania zasobów i poziomu ich wykorzystania oraz skutecznego reagowania. Jestem skądinąd przekonana, że istnieje szeroki konsensus co do tego, że ochrona zdrowia to przestrzeń, w którą powinny być wkomponowane mechanizmy rynkowe – konkurencji, oceny efektywności, porównywania produktywności, nie tylko klinicznej, ale także ekonomicznej – jednak wszystko to przy dużej czujności regulatora, który powinien na bieżąco obserwować wszelkie niezgodne z interesem publicznym odchylenia i szybko na nie odpowiadać. Regulator powinien zatem stale trzymać rękę na pulsie, a jego interwencje powinny być oparte na dowodach. Evidence-based policy to marzenie wielu z nas. Głęboko wierzę, że kolejny plan reform zostanie poprzedzony przedstawieniem przez Ministerstwo Zdrowia pogłębionej analizy stanu wyjściowego, zdefiniowania wizji systemu, którego oczekujemy w kolejnych latach, identyfikacji celów strategicznych i operacyjnych oraz wskaźników, którymi opiszemy stan po zmianie. W konsekwencji powstaje plan działań/reform, które w opinii regulatora mają nas doprowadzić do założonych i uzgodnionych celów, realizacji przedłożonej wizji.\nTutaj zderzamy się z dwoma kluczowymi problemami: po pierwsze narzędzia do gromadzenia i analizy danych oraz monitoringu procesów zachodzących w systemie. Rozciągający się w czasie proces informatyzacji ochrony zdrowia ogranicza skuteczność procesu monitoringu. Za analizą i wnioskami musi także iść decyzja o zmianie, i tutaj ujawnia się drugi problem. Odrzucamy nawet słusznie określone cele poprzedników, bowiem stoją w sprzeczności z celami politycznymi. W celu umocnienia swojej pozycji sięgamy po najwyższe instrumenty interwencji, takie jak ustawy, aby podkreślić swoją determinację. Często stoi to w totalnej sprzeczności z potrzebami i oczekiwaniami pacjentów. Tak było choćby w przypadku pakietu onkologicznego, którego słabości ujawniły się bardzo szybko, niestety zmiany wymagały nowelizacji ustawy i determinacji politycznej, o którą nie zawsze łatwo. Regulator powinien z góry przewidywać potrzebę zmian i tworzyć mechanizmy wprowadzania korekt. Dzisiaj mamy z tym duży problem: albo przez miesiące i lata czekamy na modyfikacje pewnych rozwiązań, albo z dnia na dzień kasujemy pewne dobre rozwiązania.\nWróćmy na moment do wątku kadrowego. Jeszcze niedawno popularnym politycznie hasłem było otwarcie zawodów prawniczych. Czy powinniśmy podpowiadać politykom, że hasłem na dzisiaj jest otwarcie zawodów medycznych?\nTa teza chyba już została przyjęta, przynajmniej jeżeli chodzi kształcenie. Resort podjął decyzję o otwarciu kierunków medycznych na nowych uczelniach, m.in. u nas, na Uczelni Łazarskiego. To historyczny moment, do kształcenia lekarskiego dopuszczono uczelnie prywatne. Jeżeli chodzi o problem kadrowy, niestety sama poprawa alokacji zasobów nie wystarczy, zwłaszcza jeżeli weźmiemy pod uwagę wyzwania demograficzne. Choćbyśmy nie wiem jak przeorganizowali pracę pediatrów, nie uciekniemy od tego, że średni wiek lekarza tej specjalizacji to blisko 60 lat. Dlatego dobrze, że idziemy w stronę kształcenia większej liczby lekarzy czy pielęgniarek, identyfikujemy specjalizacje priorytetowe czy pracujemy nad systemem monitorowania zapotrzebowania na personel medyczny.\nW niektórych obszarach widać jednak lukę tak wielką, że możemy być zupełnie niezdolni do jej zasypania bez rozwiniętego na dużą skalę importu lekarzy. Myślę, że np. jeżeli chodzi o patomorfologów, to w najbliższej dekadzie będziemy musieli działać tak samo jak Wielka Brytania czy Norwegia, które dziś krytykujemy za drenaż mózgów. Otwarcie się na lekarzy z zagranicy to zresztą zbyt mało – polscy studenci medycyny oraz absolwenci kierunków lekarskich są nieraz już na wczesnym etapie otoczeni wsparciem specjalnych agencji, które mają za zadanie jeszcze w Polsce przygotować ich do pracy w którymś z zachodnich państw, pomóc w nauce języka, poznaniu regulacji itd. Państwa, które od dawna mierzą się z tym problemem przyjmują postawę proaktywną.\nNasza postawa jest dzisiaj reaktywna. Nie widać działań dających nadzieję na zatrzymanie młodych polskich lekarzy w kraju. Na pewno działaniem niewystarczającym jest uregulowanie minimalnego wynagrodzenia – w wielu szpitalach dyrektorzy płacą więcej, ale to i tak znacznie mniej niż otrzymują absolwenci innych kierunków wkraczający na rynek pracy. Ja zwróciłabym uwagę na problem nierówności wynagrodzeń. Skala tych nierówności jest szalenie demotywująca. Zróżnicowanie jest naturalne i oczywiste, wynika ze skali doświadczenia i posiadanych kompetencji. Większość z nas rozumie, że wybitny operator, znany profesor o złotych rękach, zarabia kilkadziesiąt tys. zł miesięcznie. Problemem jest długie dochodzenie do uczciwego względem nakładu pracy i odpowiedzialności poziomu zarobków. Frustrują niewielkie różnice pomiędzy pensjami lekarza i innych pracowników medycznych. Szczególnie trudno zrozumieć, dlaczego w jednym szpitalu lekarz po stażu zarabia 2,5 tys. zł., a w innym już 4 tys. zł. Wykonują taką samą pracę, ale jej wycena jest bardzo zróżnicowana. Tutaj system powinien tworzyć pewne zachęty.\nOd lat apelowano o zwiększenie liczby miejsc rezydenckich, tymczasem wiele z nich, szczególnie w mniejszych ośrodkach, jest niewykorzystanych. Wyprowadzka na prowincję jest jak zesłanie. A może powinno być postrzegane jako szansa na lepsze zarobki, tańsze utrzymanie, coraz lepsze skomunikowanie z wielkimi aglomeracjami. Trzeba dać młodym lekarzom zachętę, aby nie czekali, aż zwolni się miejsce w Warszawie, ale przynajmniej na czas rezydentury wyprowadzili się do mniejszego miasta.\nJednak sednem problemu emigracji młodych lekarzy nie są tylko pieniądze. Źródłem demotywacji jest uciążliwa biurokracja, złe warunki pracy, a szczególnie doskwiera pokutująca w środowisku kultura braku szacunku dla młodego lekarza, patriarchalne stosunki, w których trzeba najpierw odrobić „pańszczyznę” względem swoich „ojców”.\nCzy w całej dyskusji o efektywności jest miejsce na rozmowę o samych mechanizmach wynagradzania za świadczenie usług medycznych? Choć rozmawiamy już długo, w ogóle tego nie dotknęliśmy, a przecież w dyskusjach polityków pojawia się głównie ten wątek. Tym pytaniem nawiązuję oczywiście do właśnie przyjętej tzw. ustawy o sieci szpitali. O ile do tej pory podmioty medyczne otrzymywały wynagrodzenie uzależnione od liczby i rodzaju wykonanych procedur medycznych (każda procedura była odpowiednio wyceniona), o tyle w nowym modelu otrzymywać będą ryczałt, czyli określoną pulę pieniędzy nieuzależnioną bezpośrednio od struktury świadczonych usług. Czy różnica pomiędzy tymi modelami rzeczywiście wpływa na efektywność, czy jest to z tej perspektywy rzecz trzecio- lub czwartorzędna?\nTo jest rzeczywiście sprawa trzeciorzędna, pod warunkiem, że dokładnie wiemy, na jakich zasadach będziemy rozliczali ten ryczałt. Dzisiaj jednak regulator nie powiedział wprost, jak to się będzie odbywało, w szczególności co będzie podstawą sprawozdania sporządzanego przez szpital, od którego zależeć będzie wysokość ryczałtu na kolejny rok. Jedna z krążących koncepcji mówi, że podstawą będzie liczba świadczeń. Zastanówmy się, co by to oznaczało. Załóżmy, że jestem dyrektorem szpitala, dostaję do dyspozycji ryczałt w wysokości miliona złotych i żeby w kolejnych latach nie odebrano mi części tej kwoty muszą pokazać w sprawozdaniach, że po przejściu z kontraktu NFZ na ryczałt wykonałam co najmniej tyle samo świadczeń, co przed tą zmianą. Jeżeli liczy się liczba świadczeń, to myśląc o interesie ekonomicznym szpitala powinnam wykonać bardzo dużo bardzo tanich procedur – to mi pozwoli uzasadnić, że w kolejnym roku mój szpital powinien dostać do dyspozycji większą kwotę niż w tym. Zwracam uwagę na liczbę świadczeń, a nie na efekt, czyli „ilość zdrowia”, jaką „wyprodukowałam” za powierzone mi pieniądze. To oczywiście spekulacja, ale przecież wciąż nie znamy istotnych mechanizmów finansowani świadczeń, które przesądzą o jakości tej regulacji. Przez to w dyskusji nikt się nie koncentruje na tym, jakie są korzyści modelu budżetowego – a model ten powinien z założenia dać dyrektorowi szpitala większą elastyczność, czyli dokładnie to, czego eksperci od dawna oczekiwali.\nDotychczasowy system rozliczeń rodził pewne patologie. Przede wszystkim skłaniał szpitale do kombinowania – kluczowymi pracownikami stali się „koderzy”, których rola polegała na tym, aby wykonane procedury medyczne sprawozdać w taki sposób, aby dostać za nie wyższe wynagrodzenie lub wskazać te świadczenia, które z punktu widzenia budżetu szpitala są najbardziej opłacalne (wysoka marża zysku). Takie mechanizmy rozliczeń nie tylko są źródłem marnotrawstwa pieniędzy, źródłem dodatkowych kosztów w postaci przedłużonych a nieuzasadnionych pobytów w szpitalu, ale również zaburzają dane epidemiologiczne – raptem okazuje się, że niektóre choroby w Polsce w ogóle nie występują, znikają z mapy epidemiologicznej z dnia na dzień. . Są to oczywiście choroby „niechciane”, jak najbardziej obecne, ale „nieatrakcyjne” ze względu na wycenę przypisanych im procedur medyczny. W wykazie chorób rozliczanych w pakiecie onkologicznym zapomniano o czerwienicy i odkąd go uchwalono oficjalna zachorowalność na tę chorobę spadła radykalnie.\nObecny mechanizm finansowania mówi: „rób bardzo dużo tego, co jest dobrze wycenione”. I stąd wyłuskiwanie opłacalnych przypadków, czasami naciąganie niektórych chorób, na tym też opierają się decyzje o budowaniu od zera albo o rozbudowie pewnych wybranych zakresów w szpitalach. Każdy menedżer odpowiedzialny za powierzony mu majątek dąży do optymalizacji, jednak głównym wskaźnikiem efektywności szpitala nie może być wynik finansowy, lecz efektywność medyczna odniesiona do potrzeb i standardów, skalowana w granicach budżetowych. Nie wiemy w jaki sposób nowy model finansowanie będzie przemawiał do menedżerów i pracowników sektora, bo z samej ustawy nie da się tego precyzyjnie wyczytać. Nie mając wiedzy na temat nowych rozwiązań w zakresie sprawozdawczości, możemy się spodziewać, że przepisy wykonawcze, czyli zarządzenia Prezesa NFZ, będą wykorzystywać dotychczasowe narzędzia, takie jak Jednolite Grupy Pacjentów, wycena punktowa i wyceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.. Jeżeli to wszystko zachowamy, to pojawia się pytanie, na ile rzeczywiście wzrośnie elastyczność – czy przy pozornie dużych zmianach nie otrzymamy przypadkiem takiej samej jak dotąd struktury bodźców kształtujących setki rozproszonych w systemie decyzji..\nNiepewność co do rozwiązań wdrożeniowych to jednak nie jedyny problem z siecią szpitali. W ciągu ostatniej dekady wiele szpitali – nierzadko dużych, trudnych, z dużymi kosztami, bardzo wpływowymi pracownikami – dzięki swojej determinacji przeszło z sukcesem przez proces restrukturyzacji. Te szpitale, pomimo naturalnych oporów, pomimo protestów związków zawodowych, zwiększyły poziom swojej skuteczności zarządczej. Zbudowano w nich kulturę organizacyjną nastawioną na sprawność, na efektywność, na dyscyplinę finansową, na rozwój, innowacyjność, nowoczesne technologie medyczne i modele organizacyjne. Innymi słowy w takich szpitalach zaczęto myśleć o tym, żeby za pieniądze które dostaje się od NFZ, dało się kupić jak najwięcej zdrowia.\nZnacząco zwiększyła się odpowiedzialność menedżerów względem właścicieli szpitala, znacząco spadły nadwykonania. Przekraczanie kontraktu tworzy zobowiązania, których pokryć może nie być w stanie ani płatnik publiczny, ani organ założycielski. Taka sytuacja na końcu zawsze odbije się na pacjencie i personelu. W wielu szpitalach udało się to opanować nawyk niekontrolowania skali działalności.\nW tej sytuacji w życie wchodzi sieć szpitali ze swoim mechanizmem ryczałtowym skonfigurowanym w taki sposób, że w pierwszym roku funkcjonowania wysokość przyznanego dla danego szpitala ryczałtu będzie równa wysokości kontraktu z 2015 r. powiększonej o nadwykonania. W ten sposób nagradzamy te placówki, które nie rozwijały kultury efektywności, nie restrukturyzowały procesów, nie starały się żyć w reżimie dyscypliny finansowej, nie myślały ex ante, ale ex post – najpierw wydam, a potem się zastanowię czym pokryjemy długi. Im więcej ktoś wydał ponad to, co dostał do dyspozycji, tym bardziej jest dzisiaj wygrany.\nCzyli jednak dochodzimy do wniosku, popularnego w politycznych komentarzach, że model oparty na ryczałcie szkodzi jakości. Tamta argumentacja jest wprawdzie nieco inna, prostsza: mamy system, w którym pieniądze są uzależnione od wykonania konkretnych procedur medycznych, czyli „idą za pacjentem”, a przechodzimy do systemu, w którym pieniądze mają „iść za placówką”. Czy zgodziła by się Pani z takim postawieniem sprawy?\nNie uważam, żeby to ryczałt ze swej natury skazywał nas na utratę jakości. Do ryczałtu po prostu nie dopięto kryteriów jakościowych. Mówimy tu tylko o formie przekazania środków, ryczałt oznacza, że one nie są dzielone w konkursie. Do tej pory rzeczywiście mechanizmem pilnującym jakości był konkurs, tam w założeniu można było wyróżnić się dobrą ofertą. Dzisiaj zakładamy, że nie będziemy udawać, bo to tak naprawdę była fikcja, że kliniki i wielkie instytuty stają do konkursu – przecież nie ma możliwości, żeby one nie wygrały, bo są często ośrodkami zabezpieczenia ponadregionalnego, a nawet ogólnokrajowego.\nOsobiście byłam zwolenniczką etapowania procesu usieciowienia, tak żeby rozpocząć go od najwyżej referencyjnych ośrodków. Moglibyśmy przyznać im finansowanie w formie ryczałtu, ale jednocześnie określić, czego od nich oczekujemy w zamian za to, że zdejmujemy z nich całe brzemię niestabilności w kontraktowaniu, że jasno mówimy im, jaki będą miały w przyszłości poziom finansowania. Chodziło by na przykład o to, żeby wyegzekwować leczenie za te zagwarantowane pieniądze głównie pacjentów powikłanych i przewlekłych, żeby ich nie odrzucano ani nie odsyłano ich spod drzwi, bo skoncentrowano zasoby na leczeniu mniej skomplikowanych przypadków. O powiedzenie: „oczekujemy, że zrestrukturyzujecie zakres świadczeń, wyrzucając drobnicę, którą robią wszyscy na niższych poziomach”. Jeżeli proste przypadki są potrzebne do celów edukacyjnych, to niech cena przykładowego wyrostka wynosi 30% tego, co dostają te szpitale, które są do wyrostków przeznaczone. Powinniśmy najpierw zdefiniować role i zadania poszczególnych grup świadczeniodawców w systemie, potem tworzyć katalogi zadań, później z kolei tworzyć wycenę, a dopiero w ślad za tym konstruować finansowanie. Sposób finansowania w każdym biznesplanie jest na końcu, nie na początku. Najpierw muszę dobrze wiedzieć na co potrzebuję pieniędzy, potem ile ich potrzebuję, a dopiero na końcu się zastanawiam, czy to będzie leasing, kapitał własny, kapitał mieszany, czy on wpłynie w transzach, czy jednorazowo.\nNajwięcej emocji budzi fakt, że ten nowy model finansowania w żaden sposób nie jest spięty z jakością, zatem jest szkodliwy i dyskryminujący dla podmiotów, które do tej pory starały się być jednocześnie dobre i efektywne. One czekały na nagrodę, bo system do tej pory de facto nie nagradzał jakości. W branży panowała nadzieja, że teraz właśnie przyjdzie na to czas – że na przykład placówki, które charakteryzują się najmniejszą liczbą powikłań, najdłuższą ciągłością i koordynacją opieki nad pacjentem, najskuteczniejszym kontrolowaniem zakażeń, solidnym sprawozdawaniem zdarzeń niepożądanych itp. dostaną 110% albo 120% albo 130% dotychczasowego finansowania, w zależności od wagi danego wskaźnika jakościowego. Takich wskaźników w tej reformie w ogóle nie ma. Nie oczekiwały ich oczywiście placówki słabe, ale adwokatami resortu byliby wówczas wszyscy ci świadczeniodawcy, którzy nie boja się kontroli jakości, benchmarków jakościowych.\nCzy w ogóle nie mamy żadnego systemu monitorowania jakości w ochronie zdrowia? Metodologii opisu za pomocą określonych wskaźników, zbierania danych itd.?\nNie mamy. Sama bowiem akredytacja Centrum Monitorowania Jakości czy kontrole NFZ nie wypełniają definicji zarządzania jakością. Stanowią tylko komponenty procesu, do którego zalicza się planowanie jakości, jej doskonalenie, pomiar i ocenę, w której szczególną rolę odgrywa badanie satysfakcji pacjenta. Nie mamy przede wszystkim przepływu informacji. Właściwie systemu ochrony zdrowia w Polsce nie należałoby w ogóle nazywać „systemem”, ponieważ brakuje w nim krwioobiegu, czyli właśnie przepływu informacji pomiędzy poszczególnymi elementami systemu. To organizm, który jakoś funkcjonuje, ale bez krwioobiegu trudno o nim powiedzieć, że żyje – przypomina robota, maszynę, reaguje tylko na ręczne sterowanie. To, co uważam za największą porażkę ostatniego 26-lecia polskiej służby zdrowia to jej informatyzacja. Ta ekipa obejmowała rządy w czasie trwania wielkiej afery wokół Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Wiele lat pracy, potężne pieniądze i zero efektu albo efekt nie do końca nadający się do wdrożenia. Staramy się teraz jeszcze wdrożyć e-receptę, ale inne strategiczne projekty, takie jak elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego integrująca dane medyczne pacjenta, albo karta profesjonalisty medycznego, odłożone są, kolejny raz, na późniejsze lata.\nOd wielu lat obserwuję proces przyśpieszania i hamowania projektów informatycznych.\nWszyscy eksperci, w tym również kolejni Ministrowie oficjalnie potwierdzają tezę, iż dla poprawy jakości i efektywności w służbie zdrowia bezwzględnie potrzebujemy zintegrowanego, interpretacyjnego systemu informacji. Tylko wówczas możliwe będzie integrowanie, analizowanie i wnioskowanie, które uczyni system uczącym się i zdolnym do doskonalenia. Elektroniczna dokumentacja medyczna, karta pacjenta (zintegrowana z dowodem osobistym lub nie) i karta profesjonalisty to narzędzia, które szybko pozwalają weryfikować zdarzenia medyczne, ich uzasadnienie i skuteczność. Tymczasem kolejne ekipy akceptują marazm w tym obszarze. Jak na sinusoidzie, od wielu lat obserwujemy wzniesienia i upadki determinacji wdrożenia tych narzędzi. Lata mijają a my stoimy w miejscu.\nŚwiatłem w tunelu są zapowiedzi utworzenia ponad trzydziestu rejestrów pacjentów i określonych jednostek chorobowych. To ważny projekt dla monitoringu i poprawy jakości, oby miał więcej szczęści we wdrażaniu niż poprzednio omawiane. Pamiętajmy jednak, że budowa rejestrów to za mało – potrzebna jest przede wszystkim poprawność, rzetelność i kompletność gromadzonych w nich danych, następnie zaś ich analiza i wykorzystanie w procesie podejmowania decyzji.\nW mojej opinii to jest pierwsze i najważniejsze wyzwanie reformatorskie – stworzenia solidnych fundamentów systemu informacji i analizy. Jeżeli jestem skłonna ze zrozumieniem podejść do postulatu likwidacji NFZ, to tylko wówczas, gdy nowa organizacja zapewni profesjonalną analizę ogromnego zasobu gromadzonych informacji i skutecznego przetwarzania go na wiedzę oraz skutecznego zarządzania ryzykiem choroby. Tylko wówczas możliwe będzie prowadzenie polityki opartej na dowodach i zwiększenie efektywności alokacji środków publicznych wydawanych na zdrowie\nWcześniej jednak stwierdziliśmy, że mamy bardzo wiele diagnoz, ale brakuje nam zdolności do ich wykorzystania. Nawiązuję do przykładu pakietu onkologicznego.\nRzeczywiście, nie możemy narzekać na brak diagnozy. W wielu ośrodkach powstają bardzo intersujące i trafnie oceniające system opracowania. Wiemy z jakimi problemami boryka się onkologia, psychiatria, chirurgia naczyniowa, pacjenci z SM czy Parkinsonem, ile kosztuje nas rak płuca czy piersi. Wiemy, jakie deficyty mamy w systemie refundacji leków i wyrobów medycznych, co należało by zrobić aby właściwie oceniać technologie itp. itd. Można długo wymieniać zakresy setek analiz, które powstały tylko w ostatnich trzech latach. Nie można kwestionować trafności tych diagnoz. Niestety brakuje analizy na poziomie strategicznym, poziomie systemu ochrony zdrowia, który musi zintegrować problemy, ustalić priorytety, wyznaczyć cele i miary ich realizacji. To taki wielopłaszczyznowy plan strategiczny, obejmujący cały system, powinien leżeć u podstaw decyzji podejmowanych przez rząd i kierownictwo Ministerstwa Zdrowia.\nJa rozumiem, dlaczego w sprawie sieci szpitali ministerstwo jest tak atakowane. Prezentacji ustawy nie towarzyszyła prezentacja problemów, na które ma odpowiedzieć ta nowa organizacja zabezpieczenia szpitalnego, zabrakło map, wskaźników, liczb, argumentów, które opisują stan, w którym jesteśmy i stan do którego dążymy. Debatę oparto na przypuszczeniach, spekulacjach, niedomówieniach. Dane pozwalają koncentrować rozmowę na faktach, a przypuszczenia na opiniach. Trudno się dziwić mediom, niesionym strachem wielu uczestników rynku oraz nadzieją tych, którzy liczą na zachowanie status quo. W zarządzaniu funkcjonuje tzw. zasada Ackoffa, według której efektywność decyzji zależy od dwóch czynników: trafności merytorycznej i od akceptacji. Akceptację uzyskuje się często dzięki temu, że udowadnia się trafność merytoryczną, a sama decyzja nie budzi sprzeciwu w sferze moralnej, etycznej i społecznej.\nPolitycy wychodzą chyba z założenia, że z pełną merytoryczną argumentacją i tak nikt się nie zapozna, więc szkoda na to czasu i energii.\nTo kwestia umiejętności syntezy, kompetencji kluczowej w XXI w.\nSwoją drogą ministerstwo przygotowało przecież mapy potrzeb zdrowotnych – wprawdzie w innym celu, bo pod presją Komisji Europejskiej związaną z warunkami przyznawania środków unijnych, niemniej jednak był to duży, strategiczny projekt analityczny.\nTo dobry przykład niespójności działań. Przygotowano mapy, obwieszczono wszem i wobec, że właśnie na ich podstawie będą wydawane pieniądze, wszyscy rzeczywiście zaczęli je czytać, analizować, na ich podstawie planować dalszy rozwój. Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia włożył ogrom pracy w ich udoskonalenie i jak najwyższą możliwą na tym etapie do osiągnięcia rzetelność. Mapy, z racji tego, że były dokumentem o randze europejskiej, jawiły się jako wiążące, w całym systemie pogodzono się więc z nimi i zaczęto myśleć przez ich pryzmat. Raptem jednak pojawia się coś, co w żaden sposób z nimi nie koresponduje. Kryteria zaliczenia placówki do sieci szpitali w żaden sposób nie odwołują się do map potrzeb zdrowotnych.\nCzyli obecna reforma to kolejny przykład na to, że państwu brakuje potencjału analitycznego. Brakuje go do tego, żeby reformę z jednej strony dobrze obudować danymi i przekonująco uzasadnić, z drugiej strony uporządkować dyskusję i uniknąć chaosu, jaki wywołuje nierozumiana przez interesariuszy zmiana.\nTak jest, pokazać cele, wskazać priorytety. Nikt nie powiedział, które parametry charakteryzujące dziś system ochrony zdrowia uznajemy za złe, nikt nie powiedział jaki chcemy mieć poziom tych parametrów za 5 czy 10 lat. Pod tym względem dobrym przykładem kształtowania polityk publicznych jest Strategia Odpowiedzialnego Rozwoju, która – co by nie myśleć o jej spodziewanych efektach – ukazuje stan obecny, wskazując co zdaniem jej autorów jest kluczowym problemem, definiuje priorytety, jasno przyznając, że nie można osiągnąć wszystkiego i coś trzeba wybrać, bo mamy ograniczony czas i ograniczone zasoby. Za pomocą konkretnych wskaźników opisujemy stan na wejściu i wyjściu. Myślę, że zmiana dotycząca sieci szpitali oraz kolejne zmiany przygotowywane przez Ministerstwo Zdrowia byłyby łatwiejsze do przyjęcia, gdyby wiarygodnie wskazano, czemu one służą w kontekście wizji systemu do którego dążymy, celów strategicznych zdefiniowanych na najbliższe 3, 5 10 lat.\nDla doprecyzowanie mojej wypowiedzi muszę stanowczo podkreślić, że na najbardziej ogólnym poziomie nie kwestionuję kierunków działań obranych przez Ministerstwo, w tym stworzenia sieci szpitali, zmiany sposobu finansowania świadczeń, odejścia od fikcyjnych konkursów, tam gdzie nie jest to uzasadnione, zmiany organizacji płatnika czy poprawy działania podstawowej opieki zdrowotnej. Brakuje tylko odpowiedzi na pytanie, do czego to wszystko ma nas doprowadzić, co na tym zyskamy. Otwarto zbyt wiele frontów naraz, zmiany wprowadzane są zbyt gwałtownie, w przekonaniu, że wszystko stanie się w akcie – a my w ochronie zdrowia nie mamy aktów, tu są tylko procesy. Tu nie może być rewolucji. Rewolucja prowadzi do chaosu, dotyka pacjentów, lekarzy i personelu medycznego, który już jest całkiem zdezorientowany. Nikt nigdy nie wie co będzie za kilka miesięcy, planowanie wieloletnie w tym sektorze jest abstrakcją, tu sprawdza się tylko defensywa lub działanie na granicy hazardu. Nikt dzisiaj nie wie, jaki będzie system po 1 października 2017 r. Niepewność jutra tłumiona jest dzisiaj wizją większych ryczałtów niż kontrakty z 2015 i 2016 r. Wnikliwi menedżerowie nie dają się utulić tym argumentem, chcą wiedzieć, jak będę rozliczani, na jakiej postawie będą kształtowane ich budżety w kolejnych latach, jakie będą granice ich swobody, jak na nowo zorganizować swoje zasoby. Za chwilę będą jeszcze bardziej zdezorientowani, gdy rząd zlikwiduje płatnika, czyli NFZ, z którym przecież zbudowano już pewne relacje, może nieidealne, ale przewidywalne, oparte na wzajemnych doświadczeniach.\nZapominamy bowiem o bardzo istotnym wątku, który dyskusja o sieci szpitali przykryła, czyli kwestii proponowanej przez rząd likwidacji NFZ i wcielenia go jako departamentu do Ministerstwa Zdrowia. To diametralnie zmienia tryb podejmowania decyzji. Odtąd będzie to tryb administracyjny, czas oczekiwania na decyzje trzeba będzie liczyć w miesiącach i latach. Podmiotowość prawna NFZ nadaje mu zdolność do korygowania pewnych procesów, reagowania na niepożądane zjawiska. Przez administrację centralną znacznie trudniej przeprowadzić małe ale potrzebne zmiany.\nJednak wcześniej wspomniała Pani, że ze zrozumieniem podchodzi do postulatu likwidacji Funduszu.\nSama likwidacja nic nie załatwi. Poprzez likwidację nie dostajemy nic, czego dzisiaj nie ma. Płatnik publiczny w swej obecnej formule nie wypełnia efektywnie swojej funkcji, polegającej na nadzorze nad pieniędzmi, którymi dysponuje. Nie jest w stanie efektywnie kontrolować poprawności wydatkowanych przez świadczeniodawców pieniędzy, nie bada efektywności wydatków, nie jest w stanie powiedzieć, jaki ma zwrot z pieniędzy, których ilość przecież z roku na rok rośnie. NFZ nie jest w stanie precyzyjnie powiedzieć, o ile więcej dzięki tym wzrostom kupuje zdrowia. Lustrem systemu ochrony zdrowia jest system ubezpieczeń społecznych. Gdybyśmy kupowali coraz więcej zdrowia, powinno się to objawiać w systemie ubezpieczeń społecznych – ZUS powinien dzięki temu wydawać mniej na zasiłki chorobowe. Ciekawe jednak, że obserwujemy coś dokładnie odwrotnego – chociaż NFZ wydaje więcej, to wydatki ZUS związane absenteizmem też rosną. Dziś budżet państwa dopłaca do zasiłków chorobowych już prawie 7 miliardów złotych rocznie, i ta kwota systematycznie wzrasta. Wobec tego można wyciągać wniosek, że NFZ za coraz większe pieniądze kupuje coraz mniej zdrowia. Dlatego jestem za zdefiniowaniem na nowo roli i zadań płatnika oraz jego formy organizacyjno-prawnej.\nMówię jednak, że likwidacja niczego nie rozwiązuje, bo nadal nie przedstawiono koncepcji, dzięki której polski pacjent coś zyska. Jeżeli pomysł ogranicza się do zamiany centrali NFZ na departament w Ministerstwie Zdrowia, to zwracam uwagę na wspomniany już problem sprawności i szybkości podejmowania decyzji. Na razie ministerstwo takiej sprawności nie udowadnia, o czym świadczy przykład wielomiesięcznego wdrażania oczywistych poprawek do pakietu onkologicznego. Szkodliwa jest również praktyka, w której zapowiada się likwidację organizacji a nie przedstawia się założeń tego procesu i konsekwentnie nie realizuje decyzji. Ofiarami są pracownicy, dostawcy, organizacje współpracujące, świadczeniodawcy i sami pacjenci. Z ich perspektywy pojawia się proste pytanie: jeśli ma ich nie być, czy warto się starać, poważnie traktować swoją rolę? A może trzeba szybko wykorzystać te ostatnie chwile, żeby zdobyć jeszcze jakieś korzyści dla siebie. Możemy likwidować NFZ, pod warunkiem, że robimy to po coś – albo żeby powołać nową instytucję , nowy model finansowania i rozliczania świadczeń, albo żeby zbudować funkcje, którymi NFZ dziś nie dysponuje.\nBardzo wspieram głos prezesa NFZ Andrzeja Jacyny, który postuluje, aby likwidacja NFZ była połączona ze zmianą funkcji płatnika. Chodzi przede wszystkim o połączenie ubezpieczenia zdrowotnego z ubezpieczeniem chorobowym, czyli integrację obsługi ryzyka choroby, które dziś jest zabezpieczane przez NFZ w postaci świadczeń rzeczowych (procedur medycznych) oraz przez ZUS w postaci świadczeń finansowych (zasiłków chorobowych). Taki model funkcjonuje w wielu krajach, my również mamy własne dobre doświadczenia w tym obszarze. Ten sam płatnik powinien jednocześnie pokrywać świadczenia rzeczowe i finansowe, być odpowiedzialnym za łączny budżet. Wówczas miałby interes w szybszym doprowadzeniu pacjenta do zdrowia, żeby mniej pieniędzy tracić z puli przeznaczonej na zasiłki chorobowe. Dzisiaj nie ma żadnego powiązania pomiędzy tymi ubezpieczeniami, w efekcie czego możemy mówić, że ZUS płaci za to, czego nie załatwił NFZ. Docelowo płatnik stałby się również ważnym partnerem dla instytucji zdrowia publicznego. To w jego interesie jest skuteczna profilaktyka i prewencja, prozdrowotne postawy obywateli i wysokie wskaźniki zdrowotności.\nCzy sprawna obsługa terytorialna, jest możliwa w modelu ściśle administracyjnym? PiS łączy kwestię likwidacji NFZ z obietnicą wzmocnienia wojewodów – już w programie wyborczym partii wskazywano, że funkcje oddziałów regionalnych NFZ po likwidacji przejdą do urzędów wojewódzkich.\nNie wierzę, żeby taka organizacja mogła być sprawna w pierwszych latach funkcjonowania. Pamiętajmy, że musimy zbudować te struktury zasadniczo od nowa. Wiele osób sądzi, że to będzie prosta zmiana szyldów i oddziały wojewódzkie NFZ zostaną wcielone w struktury aparatu wojewody. Zapominamy jednak o ważnym, jeśli nie kluczowym, ograniczeniu, związanym z czynnikiem ludzkim. NFZ jest jednostką funkcjonująca na podstawie odrębnej ustawy, nie działa w reżimie przepisów regulujących administrację centralną. Historycznie ukształtowały się znaczące różnice w wynagrodzeniach między pracownikami Funduszu a pracownikami Ministerstwa Zdrowia. NFZ już dzisiaj boryka się z problemem zatrudnienie wysoko wykwalifikowanych lekarzy do działów kontroli czy specjalistów informatyki, bowiem stawki oferowane przez płatnika są znacząco niższe niż te rynkowe. Tymczasem dochodzi do tego problem odchodzących coraz częściej pracowników, którzy z własnej inicjatywy zwalniają się z NFZ, nie czekając na urzeczywistnienie się wizji likwidacji i wcielenie w korpus administracji centralnej. Doświadczenie pracowników NFZ jest na rynku bardzo cenne, więc będą mieli dosyć prosty wybór. Nowej organizacji pozostanie rekrutacja zewnętrzna, często skazana na pozyskanie znacznie niższych kompetencji.\nZ pewnością nie jest to zatem zwykła zmiana szyldu.\nBartosz Wójcik o skali powojennej konspiracji zbrojnej: Powstanie antykomunistyczne, którego nie było. Spór o powojenne podziemie niepodległościowe Krzysztof Izdebski: HGW stanęła na czele Marszu Niepodległości. Zamieszanie okiem antyfaszysty Paweł Marszaluk pisze o działaniach pro-środowiskowych sektora prywatnego: Ekologiczna wiarygodność biznesu. Polskie przedsiębiorstwa nie chcą, czy nie potrafią być „zielone”?


Lista przedsiębiorców zakwalifikowanych do trzeciej edycji projektu Parasol na start!2020-12-28\n09.12.2020 zakończył się nabór wnisoków do drugiej edycji projektu "Parasol na start- indywidualny program inkubacji ETAP III" . Poniżej przedstawiamy listę przedsiębiorców, którzy zakwalifikowali się do naszego projektu. Wszystkim serdecznie gratulujemy. PATRIZIA Butik Online Patrycja Kruczyńska-SkoratkoGaleos Ener...\nOgłoszenie o naborze uzupełniającym do „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP III”2020-11-25\nUprzejmie informujemy, że Centrum Rozwoju Regionalnego Inkubator przedsiębiorczości w Braniewie jest realizatorem projektu pt. „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP III” w ramach poddziałania 1.3.1 Inkubowanie przedsiębiorstw, działania 1.3 Przedsiębiorczość (Wsparcie przedsiębiorczości), Osi Priorytetowej I...\nOgłoszenie o naborze do „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP III”2020-10-29\nZakończenie rekrutacji w projekcie2019-12-27\nZakończył się nabór wnisoków do drugiej edycji projektu "Parasol na start- indywidualny program inkubacji ETAP II" . Poniżej przedstawiamy listę przedsiębiorców, którzy zakwalifikowali się do naszego projektu. Wszystkim serdecznie gratulujemy. 1 Leśniczówka Dobrocin Piotr Czapliński 2 PHU...\nOgłoszenie o naborze uzupełniającym do „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP II”2019-11-19\nUprzejmie informujemy, że Centrum Rozwoju Regionalnego Inkubator przedsiębiorczości w Braniewie jest realizatorem projektu pt. „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP II” w ramach poddziałania 1.3.1 Inkubowanie przedsiębiorstw, działania 1.3 Przedsiębiorczość (Wsparcie przedsiębiorczości), Osi Priorytet...\nOgłoszenie o naborze do projektu „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP II” 20202019-07-10\nUprzejmie informujemy, że Centrum Rozwoju Regionalnego Inkubator przedsiębiorczości w Braniewie jest realizatorem projektu pt. „Parasol na start-indywidualny program inkubacji – ETAP II” w ramach poddziałania 1.3.1 Inkubowanie przedsiębiorstw, działania 1.3 Przedsiębiorczość (Wsparcie przeds...


1. Uroczyste pożegnanie klasy 6 - środa - godz. 17:00. Lekcje odbywają się do godz. 12.30\nZapraszamy na tę akademię wszystkich uczniów szkoły odświętnie ubranych oraz ich rodziców - oprócz części artystycznej będzie również rozdanie nagród (bez świadectw) uczniom wyróżnionym z klas starszych.\n3.Czwartek, klasa 6 - 9.00 Msza Św, po niej rozdanie świadectw w klasie wychowawcy.\nKlasy 1-5 - lekcje od 8.00 do 10.30\n4. Piątek - po Mszy Świętej wychowawcy rozdają świadectwa swoim uczniom w klasie (już bez akademii).\nLeżajski Bieg Zośki Turosz czerwiec 2014 rok\nNasi uczniowie zdobyli czołowe miejsca w miejskich zawodach sportowych „Leżajski Bieg Zośki Turosz” w kategorii szkół podstawowych:\nI miejsce (chłopcy) – Sebastian Kochan, kl.6 (opiekun: p. Małgorzata Martyszko)\nII miejsce (dziewczęta) – Kamila Dziduch, kl.5 ( opiekun: p. G. Jedlińska)\nV miejsce (dziewczęta) – Patrycja Osip, kl.5 ( opiekun: p. G. Jedlińska)\nUczniowie klasy trzeciej wraz z wychowawczynią Panią Marią Lizak i Panem Andrzejem Mazurkiewiczem wybrali się nad morze na tzw "Zielona szkołę". Wszystkich chętnych do sprawdzenia co dzieje się u ich pociech zapraszamy do odwiedzania specjalnie przygotowanej strony.\nI miejsce dla drużyny chłopców z kl.5-6!\nW ramach obchodów Dni Leżajska rozpoczęły się rozgrywki sportowe ph. „Sport kształtuje charakter” o Puchar Burmistrza Miasta.\nDrużyna w składzie: 1. Kamil Pęcak, kl.5 2. Mateusz Dziedzic, kl.6 3. Mateusz Babiarz, kl.6 4. Adam Kozyra, kl.6 5. Sebastian Kochan, kl.6 6. Gabriel Kolbusz, kl.6 7. 7. Konrad Kiełboń, kl.6\nzdobyła I miejsce w piłce nożnej pokonując drużyny innych szkół podstawowych.\nGratulujemy chłopcom i opiekunowi – p. Małgorzacie Martyszko.\nKonkurs PODKARPACKIE KWIATY 2014\nNagrody dla naszych uczniów!!! X edycja Wojewódzkiego Konkursu plastycznego „Tradycje i zwyczaje Podkarpacia...I Ty jesteś cząstką swojej Małej Ojczyzny” pod hasłem „Podkarpackie kwiaty w rękodziele artystycznym”\n27 maja 2014 r. 8 uczniów Naszej Szkoły odebrało nagrody za pięknie wykonane prace plastyczne podczas uroczystego finału konkursu w Teatrze „Maska” w Rzeszowie.\nOliwia Czerwonka, kl.4 - NAGRODA\nDominika Kąpińska, kl.5 - NAGRODA\nAnna Gąsiorek, kl.5 - NAGRODA\nWeronika Sudoł, kl.6 - NAGRODA\nZuzanna Stopyra, kl.6 - NAGRODA\nWiktoria Bilska, kl.6 - NAGRODA\nKamila Dziduch, kl.5 - WYRÓŻNIENIE\nKamil Wilk, kl.5 - WYRÓŻNIENIE (p. Beata Wójtowicz – opiekun)\nPatroni naszych szkół - KONKURS\nMiędzypowiatowy Konkurs Krasomówczy „Patroni Naszych Szkół” „Znaki historii w mojej małej Ojczyźnie” Grodzisko Dolne, kwiecień 2014 r. Sukces odniosła Joasia Kozyra – uczennica klasy 2 ( opiekun: Pani Teresa Pysz), która zdobyła II miejsce w kategorii kl.I-III.\n13 czerwca 2014 roku w naszej szkole odbyła się ważna uroczystość dla uczniów kl. I i ich rodziców- był to „Dzień Mamy i Taty”. Dzieci recytowały wiersze i śpiewały piosenki. Złożyły także życzenia swoim rodzicom i wręczyły im wykonane przez siebie laurki. Następnie przedstawiły inscenizację baśni pt. „Kopciuszek”, przygotowaną w oparciu o tekst Hanny Januszewskiej. Przedstawienie zostało nagrodzone gromkimi brawami i podziękowaniami. Rodzice byli wzruszeni występami swoich pociech. Spotkanie umilił poczęstunek dla zebranych gości.\nwych. Krystyna Krawczyk\nJakub Stępniowski, uczeń klasy 4 Naszej Szkoły\nwalczy o przyznanie miejskiego tytułu i nagrody\nJakub cztery lata temu zafascynował się grą w szachy. Od tego momentu ta dyscyplina sportowa stała się jego ogromną pasją, w której w rywalizacji z rówieśnikami odnosi ogromne sukcesy. Jego sportowe osiągnięcia dostrzeżone zostały przez Podkarpacki Związek Szachowy, który zakwalifikował go do kadry województwa. Jakub jest znany jako szachista w całym naszym województwie. Jest najmłodszym i obecnie najlepszym zawodnikiem w Leżajsku posiadającym II kategorię szachową. Szczególnym osiągnięciem jest zajęcie V miejsca w Mistrzostwach Polski w szachach, które odbyły się 01 sierpnia 2011r. w Warszawie.\nJakub Stępniowski za swoje dotychczasowe wyniki otrzymał około 30 pucharów i 20 medali, a także wiele cennych nagród. Tak duże sukcesy zawdzięcza swojej wytrwałości, samodyscyplinie, talentowi i pracowitości. Dla wielu rówieśników Jakub Stępniowski stał się wzorem do naśladowania.\n29 maja 2014 r. klasa IV z nauczycielem j. polskiego uczestniczyła w zorganizowanym przez Bibliotekę Publiczną w Leżajsku - autorskim spotkaniu z Panią Renatą Piątkowską, która napisała książkę poświęconą autentycznym przeżyciom żydowskiego dziecka w getcie warszawskim i uratowanego przez Polkę Irenę Sendlerową pt. „Wszystkie moje mamy”. Uczniowie usłyszeli przejmującą opowieść o sytuacji Żydów w okupowanej stolicy oraz poznała sylwetkę niezwykłego bohatera – kobiety, która codziennie narażając swoje życie uratowała ponad 2500 żydowskich dzieci.\nPatrycja włożyła bardzo dużo wysiłku i wielu godzin spędzonych na lekturze Pisma Świętego, by przejść kolejne etapy tego trudnego konkursu wiedzy.\nGratulujemy Patrycji Osip – uczennicy klasy 5 Naszej Szkoły, która pod opieką siostry Bogusławy Dereń osiągnęła duży sukces reprezentując Szkołę w finale diecezjalnym Konkursu Biblijnego na podstawie Ewangelii według Św. Marka i Męki Pańskiej u Synoptyków „Wierzę w Jezusa Chrystusa – Syna Bożego”.\nWycieczka klasy 5 i 6 do Warszawy\nWycieczka do Warszawy 6-8 maja 2014 r.\nKlasa 6 i 5 spędziły 3 dni w stolicy Polski poznając jej zabytki, miejsca pamięci i współczesne wielkomiejskie życie. Pod opieką wychowawców p. Krystyny Goździewskiej i p. Beaty Wójtowicz oraz Rodziców zobaczyli: Zamek Królewski, Wilanów, Łazienki, Belweder, Trakt Królewski, Pałac Prezydencki, Powązki, Muzeum Powstania Warszawskiego. Samodzielnie eksperymentowali w Centrum Nauki Kopernik, jechali metrem, oglądali panoramę Warszawy z 31 piętra Pałacu Kultury, zrobili zakupy w centrum handlowym Złote Tarasy.\nZa zorganizowanie tak bogatej programowo wycieczki należą się wielkie wyrazy uznania dla p. K. Goździewskiej, zaś za ofiarną opiekę i pomoc wychowawcom podziękować należy mamom: p. Beacie Pęcak, p. Renacie Grabarz i p. Stanisławie Więcław.\nKLIKNIJ W ZDJĘCIE- GALERIA\nIdź do strony «1 2 3 ... 27 28 29 ... 34 35 36 »


Oszuści znów podszywają się pod portale noclegowe! | Blog eholiday.pl | Noclegi w Polsce, kalendarz imprez, poradnik, aktualności\nOszuści znów podszywają się pod portale noclegowe!\nPół roku temu pisaliśmy o oszustach internetowych, którzy naciągają właścicieli obiektów na dodatkowe koszty w zamian za „atrakcyjne” abonamenty w znanych portalch noclegowych.\nTym razem jedna z firm z Wielkopolski przeszła samą siebie. Nie dość, że podszywa się pod firmy takie, jak eholiday.pl czy e-turysta, to jeszcze potrafi zaproponować pakiet usług w kilku portalach razem z pozycjonowaniem w wyszukiwarce Google!\nPraktyki stosowane przez nieuczciwe firmy\nScenariusz nieuczciwej firmy jest zawsze taki sam. Konsultant dzwoni do właściciela obiektu, z informacją, że kończy mu się abonament (tu pada nazwa portalu noclegowego), i trzeba go przedłużyć. A że jest „promocja” – wystarczy pilnie wpłacić 200 zł i przez 2 lata właściciel będzie miał zapewnione najwyższe miejsce w portalu (a przy odrobinie „szczęścia” nawet w Google). Czasem „wystarczy” tylko wysłać SMS-a za bagatela 50 zł, by doładować sobie konto.\nNiestety, do owej firmy nie można się dodzwonić, nie można też wysłać maila, można natomiast spodziewać się przesyłki kurierskiej z umową do podpisania i ustaloną (w rozmowie telefonicznej) kwotą do wpłacenia!\nW związku z nieuczciwymi praktykami stosowanymi przez różne firmy chcemy przestrzec wszystkich właścicieli obiektów, by nie korzystali z usług niezweryfikowanych spółek.\nJak zweryfikować, czy dzwoni konsultant z eholiday.pl czy oszust?\nGrupa eholiday.pl nie ma podpisanego żadnego porozumienia z żadną firmą zewnętrzną, która by w naszym imieniu mogła podpisywać jakiekolwiek umowy i pobierać opłaty z tego tytułu\nGrupa eholiday.pl od 10 lat nie oferuje płatnych abonamentów\nKażdy obiekt będący w bazie eholiday.pl ma przypisanego opiekuna, do którego można napisać maila lub zadzwonić, a jego dane kontaktowe znajdują się w panelu administracyjnym eholiday.pl,\nNigdy nie pobieramy gotówki (także przez firmę kurierską), to klient sam zasila sobie konto lub wpłaca środki przelewem bankowym.\nUprzejmie prosimy o czujność i weryfikowanie wszelkich telefonów od konsultantów telefonicznych. Warto zapytać konsultanta o nr ID obiektu, oraz maila zwrotnego (musi być w domenie eholiday.pl).\nProsimy też o zgłaszanie nam wszelkich tego typu incydentów na adres e-mail: biuro@eholiday.pl. W uzasadnionych przypadkach podejmiemy odpowiednie kroki prawne.\nAktualizacja: (z 4 lutego). Oszuści nadal działają i naciągają właścicieli obiektów noclegowych!\nMimo naszych apeli oszuści internetowi nadal działają, oferując reklamę w popularnych serwisach noclegowych w zamian za opłacenie abonamentu (nawet w serwisach takich jak eholiday.pl, który nigdy nie pobierał środków za abonament) . Jak nas informują klienci, nieuczciwi konsultanci przedstawiają się jako Grupa Infoturystyka, choć numer telefonu, z którego dzwonią (690-342-074) wskazuje na firmę Lizard P.H.U.Jacek Andrzejewski z Poznania.\nPrzestrzegamy przed nieetycznymi praktykami tego typu firm i dokładną weryfikację konsultantów (co jest łatwe gdy pytamy o numer ID obiektu lub kiedy ostatnio robiona była wpłata do serwisu eholiday.pl). Ponadto prosimy o zgłaszanie wszystkich prób podszywania się pod firmę eholiday.pl.\neholiday.pl w raporcie SEO eCommerce 2013 w P... Następny:\nJak mierzyć skuteczność reklamy internetow...\n4 Responses to Oszuści znów podszywają się pod portale noclegowe!\nEHOLIDAY.PL - POLSKI STARTUP ZMIENIA OBLICZE TURYSTYKI pisze:\n21 lutego 2014 o 11:44\n[…] pisaliście na blogu o działalności oszustów turystycznych. Czy to poważny problem […]\n29 kwietnia 2014 o 07:04\nJest naprawdę dużo osób podszywających się, sam się z tym spotkałem i przestrzegam. Dobry artykuł, czekam na aktualizację : )\n8 maja 2014 o 18:11\nNaciągaczy w dzisiejszych czasach to nie brakuje, po prostu na każdym kroku trzeba bardzo uważać a będzie dobrze. Ale jest bardzo ważne że informujecie o tym nas czyli użytkowników waszego serwisu;)\n2 czerwca 2014 o 14:52\nFirma Pana Jacka Andrzejewskiego już na szczęście nie istnieje, do tej pory pieniądze nie odzyskane, pism z sądu nie odbiera. Uwaga na numer 794184917 proponują aż cztery serwisy, eholiday.pl, nocowanie, noclegowo i jakąś inną, chyba e-turysta za całe 240 zł na dwa lata -widzieliście kiedyś takie cuda?


Okluzja w stomatologii - objawy przyczyny i leczenie choroby okluzyjnej - Choroby - Polki.pl\nOkluzja w stomatologii - objawy przyczyny i leczenie choroby okluzyjnej\nDowiedz się więcej o chorobie okluzyjnej, tajemniczej dolegliwości stomatologicznej dotykającej narząd żucia\nMarta Wilczkowska / 09.10.2015 07:00\nŁamią Ci się zęby i miewasz dolegliwości bólowe bez konkretnego powodu? To może być choroba okluzyjna, tajemnicza dla wielu pacjentów dolegliwość, która grozi utratą zębów!\nOkluzja – co to takiego?\nChoroba okluzyjna to zaburzenie pracy zębów, mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych. Mówiąc prościej i najogólniej – starte zęby, napięte mięśnie żujące i problemy w stawie skroniowo-żuchwowym. Wiąże się ona z wieloma konsekwencjami m.in. dolegliwościami bólowymi (zębów, głowy, oczu), zwiększonym napięciem mięśni żucia i postępującym ścieraniem się zębów, co może prowadzić do utraty zębów.\nTo wciąż temat niejednoznaczny, na uczelniach stomatologicznych jest on traktowany marginalnie, stąd trudności z późniejszą diagnostyką i leczeniem schorzenia w praktyce. W stomatologii wiele uwagi poświęca się zębom - próchnicy, paradontozie, zapominając o kompleksowym leczeniu narządu żucia.\nJak rozpoznać objawy choroby okluzyjnej?\nNajczęściej występujące objawy okluzji to:\nprzeskakiwanie w stawie skroniowo-żuchwowym,\nodczuwalne napięcie mięśni twarzy,\nbóle głowy oraz ścieranie się i kruszenie zębów.\nJakie mogą być przyczyny okluzji?\nIstnieje wiele teorii na temat jej powstawania. Naukowcy dopatrują się źródeł schorzenia w czynnikach genetycznych, a także środowiskowych. Do najczęstszych przyczyn okluzji należą:\nnieprawidłowe ustawione zęby (wady zgryzu),\nkrzywo wyrzynające się ósemki,\nniedopasowane wypełnienia zębowe,\nnieodpowiedni kształt plomb,\nprzesuwanie się zębów ,\nczy wady szkieletowe.\nPoza tym szybkie tempo życia, a konkretnie towarzyszący nam stres jest wysokim czynnikiem ryzyka i pogłębia proces ścierania się zębów.\nNa czym polega leczenie choroby?\nIstnieje kilka metod leczenia choroby okluzyjnej i polegają one w dużej mierze na wyrównaniu kontaktu zębów górnych z dolnymi oraz prawidłowym położeniu stawu skroniowo-żuchwowego. Chorobę okluzyjną można skutecznie leczyć za pomocą:\nekwilibracji czyli wyrównania zgryzu,\nzabiegów rekonstruujących zęby\noraz poprzez operacje ortognatyczne (zabiegi chirurgiczne).\nLek. stom. Dorota Stankowska, współautorka pierwszego w Polsce przewodnika stomatologicznego „Bądź bystry u dentysty”, specjalizująca się w leczeniu okluzji.\nTo również warto wiedzieć:\nJak rozpoznać objawy halitozy?\n5 groźnych mitów, przez które niszczysz zęby\nTagi: zęby, higiena jamy ustnej, zdrowe zęby


Tajemnice Alaski! Damian Hadaś zaprasza na "Przystanek na krańcu świata" Data: 27.09.2021, 13:43 Czy na Alasce płaci się mieszkańcom za życie? Kto, jak i dlaczego wciąż poluje tam na wieloryby? Co zrobić, gdy stanie się oko w oko z łosiem?\nPrawda o wilkach w Polsce. Data: 24.09.2021, 13:38 Uwaga! Zapowiedź! Już w październiku w serii Reportaż od Wydawnictwo Czarne nowa książka „Instynkt. O wilkach w polskich lasach” Anny Maziuk. Premiera 13 października.\nNiebo w kolorze siarki Data: 22.09.2021, 21:52 Wciągająca powieść o dorastaniu w Finlandii u schyłku XX wieku autorstwa Kjell Westö. Premiera 29 września!\nJack Campbell i Awangarda Data: 22.09.2021, 14:47 W księgarniach jest już nowa książka wydana przez Fabrykę Słów.\nHanna Greń i Śmiertelna Dawka Data: 20.09.2021, 12:35 Przed Dionizą Remańską kolejne detektywistyczne śledztwo, więc nie pozostaje mi nic innego, jak tylko zaprosić Państwa do uczestniczenia w nim i wspólnego rozwiązywania zagadki kryminalnej.…\nRobert Małecki i Najsłabsze Ogniwo Data: 15.09.2021, 20:48 Już 29 września premiera najnowszej powieści Roberta Małeckiego. Nagradzany toruński autor powraca z zupełnie nowym thrillerem. Przekonajmy się, czy uda nam się odkryć NAJSŁABSZE OGNIWO!\nMonica Blask i Niemcy Opętane Data: 08.09.2021, 21:51 Przerażające duchy przeszłości w Niemczech po drugiej wojnie światowej\nKotański. Bóg Ojciec. Konfrontacja Data: 05.09.2021, 14:11 Kotan Superstar. Poruszający, mocny i pierwszy tak wielowymiarowy portret Marka Kotańskiego – człowieka, który poświęcił wszystko dla tych, których nikt inny nie dostrzegał. Premiera…\nOstatni - Charlie Fletcher Data: 03.09.2021, 10:31 Czyli nowość książkowa idealnie nadająca się na film.\nXI Nie bądź obojętny - Marian Turski Data: 31.08.2021, 15:52 Wydawnictwo Czarne wspólnie z Żydowskim Instytutem Historycznym.\nKlerycy. O życiu w polskich seminariach Data: 31.08.2021, 15:40 Mariusz Sepioło, znany dokumentalista w nowej książce wydanej przez Znak sprawdzał, jak wygląda życie przyszłych duchownych. To nowość w księgarniach.\nTrylogia kopenhaska Tove Ditlevsen Data: 27.08.2021, 15:44 Wybitna Trylogia kopenhaska duńskiej poetki i prozaiczki Tove Ditlevsen w końcu trafia w ręce polskiego czytelnika.\nFredericco Moccia - Jesteś moją obsesją Data: 27.08.2021, 12:07 Czy kobieta może być dla mężczyzny i szczęściem i zgubą?\nWojciech Brański - Jędek 44 Data: 23.08.2021, 14:45 O powstaniu w sposób inny niż zawsze. Już w księgarniach.\nKolejna premiera w Zonie Data: 20.08.2021, 14:56 20 sierpnia na półkach wydawniczych pojawia się nowa książka Romana Kolikowa. A to autor, jakiego miłośnicy gatunku muszą znać.\nKjell Westö i Niebo w kolorze siarki Data: 16.08.2021, 15:22 Wydawnictwo Poznańskie zapowiada wydanie w październiku ciekawej pozycji.`\nTylko Matka - zapowiedź Data: 10.08.2021, 06:45 Roy Jacobsen powraca z nową powieścią - czwartym tomem serii o Barrøy - "Tylko matka" w znakomitym przekładzie Iwony Zimnickiej. Premiera już 1 września\nAmerykańskie milionerki - zapowiedź Data: 31.07.2021, 17:36 1 11 sierpnia ukaże się książka Kazimierza Bema "AMERYKAŃSKIE MILIONERKI". To zbiór opowieści o zamożnych Amerykankach, które w czasach la belle epoque robiły oszałamiające kariery w…\nRumunia jakiej nie znamy Data: 28.07.2021, 09:47 Czas na kolejną książkę w serii podróżniczej Wydawnictwa Poznańskiego! Tym razem pora na Rumunię! Już 11 sierpnia będzie miała miejsce premiera książki Rumunia. Albastru, ciorba i…\nNowa powieść Nataszy Sochy Data: 26.07.2021, 15:51 Na poczatek września zapowiedziana jest premiera książki "Dom Marionetek" A w niej wiele pytań.\nAgnieszka Maciąg jakiej nie znacie Data: 24.07.2021, 22:52 Dobrostan. O szczęśliwym, bogatym i spełnionym życiu i Agnieszka Maciąg


Cyklofrenia. Między euforią a smutkiem - Zdrowie w ŚwiatKobiety.pl\nU mojego męża rozpoznano cyklofrenię. Co to za choroba i jakie są szanse męża na odzyskanie zdrowia?\nCyklofrenia nosi też nazwy psychozy maniakalno-depresyjnej lub choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD). Charakterystyczne są w niej duże wahania nastroju, w których naprzemiennie pojawiają się depresja i mania.\nChory w okresie depresji jest przygnębiony, wycofany, cierpi na bezsenność lub nadmierną senność, traci dotychczasowe zainteresowania i nie potrafi odczuwać przyjemności.\nCzęsto pojawia się u niego poczucie nieprzystosowania (może mieć nawet myśli samobójcze). Gdy zaś wchodzi w fazę silnego pobudzenia (manii), staje się pełen energii, wielomówny, potrzebuje mało snu.\nEuforia łatwo jednak może przerodzić się w gniew, agresję. Stan ten skrajnie wyczerpuje organizm. Konieczne jest leczenie środkami psychotropowymi. Jeśli Twój mąż będzie zażywał leki, ma dużą szansą na powrót do równowagi.\nTata wiele lat zmagał się z chorobą afektywną dwubiegunową. Czy może ona zaatakować również mojego 18-letniego syna?\nNiekoniecznie. CHAD może mieć tło rodzinne, jeśli syn odziedziczył po dziadku określoną „chemię” mózgu, sprzyjającą zaburzeniom w wydzielaniu neuroprzekaźników, serotoni- ny i noradrenaliny. Jednak syn wcale nie musi zachorować.\nCyklofrenia, dotykająca średnio jedną na 100 osób, pojawia się też w rodzinach, w których nigdy wcześniej nie występowała. Nie martw się więc na zapas, ale zwracaj uwagę na ewentualne nietypowe zachowania syna. Gdyby coś Cię zaniepokoiło, poradź się psychiatry, co robić.\nPo śmierci mamy siostra zaczęła dziwnie się zachowywać. Była pobudzona i prawie nie spała. Lekarz stwierdził CHAD. Czy mógł ją wywołać silny stres?\nTak. Zdarza się, że czynnikiem wywołującym CHAD jest silne przeżycie – śmierć bliskiej osoby, rozwód, utrata pracy, zawód miłosny, ale także długotrwałe niedobory snu.\nPoczątek choroby afektywnej może objawić się zarówno depresją, jak i manią. Jeśli nie jest leczona, może trwać do 4 miesięcy (faza depresji – nawet do pół roku).\nPodejrzewam, że moja sąsiadka może cierpieć na chorobę dwubiegunową. Jej mąż jest bezradny. Jakie badania trzeba zrobić, by zyskać pewność?\nTwoja sąsiadka powinna szybko trafić do lekarza psychiatry lub psychologa. Mąż powinien ją do tego nakłonić, Ty również próbuj go w tym wspierać. Nie ma potrzeby przeprowadzania kosztownych badań mózgu, np. rezonansu.\nŚwiatowa Organizacja Zdrowia stworzyła listę kryteriów obejmujących objawy konieczne do rozpoznania choroby afektywnej (musi być ich kilka).\nBierze się pod uwagę zarówno symptomy depresji (np. apatia, smutek, brak energii, brak łaknienia), jak i manii (gonitwę myśli, podejmowanie lekkomyślnych działań, halucynacje, podniecenie psycho-ruchowe, brak potrzeby snu). Ważny jest wywiad z pacjentem i jego bliskimi.\nCórka leczy się z powodu zaburzeń afektywnych, ale mania wraca. Czy są jakieś skuteczne leki zapobiegające nawrotom?\nTak, warto więc zadbać o konsultację u dobrego specjalisty. Zwykle psychiatra zapisuje kilka leków, najczęściej lit (stabilizuje nastrój), który siostra powinna brać z lekami przeciwdrgawkowymi (normotymicznymi).\nW terapii często stosuje się też leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne. Zawsze dobiera się je indywidualnie. Gdy nie są skuteczne, próbuje się innych.\nNiekiedy lekarz decyduje o leczeniu eksperymentalnym, zalecając np. estrogeny, nowe leki przeciwdrgawkowe czy hamujące wydzielanie adrenaliny, kortyzolu. W rzadkich przypadkach pomóc mogą elektrowstrząsy.\nDzieje się ze mną coś złego, bliscy uważają, że muszę iść do psychiatry. Ale nie chcę iść do poradni...\nNa szczęście konsultacja u psychiatry lub psychologa klinicznego nie wymaga skierowania. Możesz wybrać dowolny ośrodek (nie obowiązuje rejonizacja), nie musisz się rejestrować i ujawniać danych.\nCyklofrenię diagnozuje się u 1 na 100 osób, ale wielu chorych nie zgłasza się do lekarza.\nObjawy łatwo pomylić z pobudzeniem alkoholowym lub po zażyciu narkotyków.\nNiepokojąca jest skłonność do ryzyka, szastanie pieniędzmi, brak potrzeby snu.\nCzytelnicy pytają – odpowiada dr Sławomir Wolniak, psychiatra z Kliniki Wolmed\nWażne, by chory zaczął brać leki. W przeciwnym razie objawy mogą się niebezpiecznie nasilać. Skutkiem może być próba samobójstwa.\nCHAD 1 – najczęstszy w Polsce\nChoroba afektywna dwubiegunowa może mieć różne postaci. Jedną z nich jest choroba afektywna sezonowa (nie ma nic wspólnego z jesiennym przygnębieniem dotykającym wielu z nas).\nFaza depresji rozpoczyna się u chorych jesienią i trwa wiele tygodni, natomiast faza pobudzenia (manii) – na wiosnę. Nie zawsze tak jest.\nCHAD 1. Okresy przygnębienia i pobudzenia trwają po kilka miesięcy. Nasilenie objawów jest duże;\nCHAD 2 – depresja trwa długo, objawy łagodnej manii – krótko, zwykle nie dłużej niż trzy tygodnie;\nrapid cycling. Nawroty są częste – w ciągu roku występują aż cztery okresy zaburzeń. Ten typ występuje jednak rzadko.\nciężar moczu u dziecka\nNews Cyklofrenia. Między euforią a smutkiem w kategorii Choroby w serwisie Zdrowie w ŚwiatKobiety.pl


Zarządzanie jakością w BWF Envirotec - Dbamy o Czyste Powietrze\nZarządzanie jakością w BWF Envirotec zgodnie z międzynarodowymi normami\nJako globalny lider rynku nie ustajemy w dążeniu do usprawnienia naszych procesów. Zarządzanie jakością jest dla BWF Envirotec ważnym elementem bliskiej współpracy z naszymi klientami.\nZarządzanie jakością w BWF Envirotec: Certyfikaty zgodności z ISO\nJakość, odpowiedzialność oraz zrównoważony rozwój - to nasze cechy charakterystyczne. Zapewniamy, że nasze metody pracy są przejrzyste i wydajne. BWF Envirotec dąży do uzyskania certyfikatów zgodnych z ISO dla swoich wszystkich lokalizacji.\nWszystkie lokalizacje w Niemczech, Chinach, Włoszech, Rosji, Turcji i Indie posiadają certyfikaty zgodne z systemem zarządzania jakością ISO 9001.\nW Niemczech, Chinach, Włoszech, Turcji i Indie posiadamy certyfikaty zgodne z wymogami systemu zarządzania środowiskowego ISO 14001. W Chinach i Włoszech posiadamy certyfikaty zgodne z wymogami systemu zarządzania środowiskowego ISO 45001.


INSTRUKCJA OBSŁUGI DETEKTOR INDUKCYJNY Z SYGNALIZACJĄ AKUSTYCZNĄ ORAZ OPTYCZNĄ METEK MD-22. # wersja 1. - PDF\nDownload "INSTRUKCJA OBSŁUGI DETEKTOR INDUKCYJNY Z SYGNALIZACJĄ AKUSTYCZNĄ ORAZ OPTYCZNĄ METEK MD-22. # wersja 1."\n1 INSTRUKCJA OBSŁUGI DETEKTOR INDUKCYJNY Z SYGNALIZACJĄ AKUSTYCZNĄ ORAZ OPTYCZNĄ METEK MD-22 # wersja 1.1\n2 Wstęp Detektor metali i przewodów pod napięciem słuŝy do wykrywania przewodów pod napięciem sieciowym ~220V oraz przedmiotów metalowych na głębokości do 9 cm w ścianach, drewnie, plastiku itp. Urządzenie posiada sygnalizację dźwiękową i optyczna (LED), zasilane jest baterią 9V (6F22). Detektor jest niezbędny do bezpiecznego wykonywania instalacji elektrycznej. OstrzeŜenie NaleŜy zapewnić bezpieczne warunki pracy urządzenia. Dokonanie przez uŝytkownika jakichkolwiek własnych zmian w urządzeniu moŝe spowodować jego nieprawidłowe funkcjonowanie. Miernik nie jest urządzeniem wodoszczelnym. UŜywanie go w pomieszczeniach o duŝej wilgotności powietrza lub zanurzenie w cieczy moŝe spowodować jego uszkodzenie. Nie naleŝy wystawiać miernika na bezpośrednie działanie promieni słonecznych. Bezpieczeństwo uŝytkowania Urządzenie zostało zaprojektowane i wyprodukowane z najwyŝszą starannością o bezpieczeństwo osób instalujących i uŝytkujących. Dla zapewnienia bezpieczeństwa pracy, naleŝy stosować się do wszelkich wskazań zawartych w tej instrukcji jak i instrukcjach obsługi urządzeń towarzyszących. Właściwości - wykrywanie metalowych przedmiotów, - wykrywanie napięcia zmiennego w przewodach elektrycznych. 1. Zawartość opakowania - detektor indukcyjny MD-22, - niniejsza instrukcja obsługi. Podczas dostawy naleŝy upewnić się, Ŝe opakowanie nie jest uszkodzone. W przypadku stwierdzonych uszkodzeń naleŝy niezwłocznie skontaktować się z dostawcą. Prosimy równieŝ o sprawdzenie zgodności zawartości opakowania z powyŝej zamieszczoną listą. 2. Zawartość instrukcji Instrukcja ta zawiera opis detektora indukcyjnego MD-22 z odpowiednimi procedurami instalacji, konfiguracji i uŝytkowania. Przed przystąpieniem do instalacji i uŝytkowania urządzenia naleŝy dokładnie przeczytać całość tej instrukcji, w szczególności zaś punkty poświęcone bezpieczeństwu. 3. Zasady bezpieczeństwa Aby zapewnić bezpieczna pracę z urządzeniem naleŝy przestrzegać kilka wymienionych poniŝej zasad: - jeśli detektor nie wykrywa napięcia w badanym przewodniku, przed dotknięciem przewodnika naleŝy sprawdzić poprawność działania urządzenia na innym źródle zasilania, - detektor nie wykrywa napięcia w ekranowanych przewodnikach, w takich wypadkach moŝe wykryć jedynie obecność metalu, - nie naleŝy podejmować niepotrzebnego ryzyka w trakcie uŝytkowania detektora, w razie wątpliwości naleŝy skontaktować się ze specjalistą elektrykiem. 2\n3 4. Instalacja sprzętu 4.1. Zasilanie Urządzenie jest zasilane baterią 9V (6F22). Wykorzystanie innego źródła zasilania moŝe uszkodzić detektor. Bateria nie jest dołączona do zestawu Warunki pracy Detektor jest urządzeniem przenośnym. NaleŜy unikać mocnych wstrząsów, wysokich temperatur oraz duŝych wilgotności powietrza. Mogą one wpływać negatywnie na działanie urządzenia. Detektor został zaprojektowany do pracy wewnątrz pomieszczeń. Przy eksploatacji naleŝy mieć na uwadze informacje zawarte powyŝej w punkcie OstrzeŜenie. 5. Obsługa urządzenia 5.1. Budowa 5.2. Wymiana baterii 3\n4 NaleŜy otworzyć obudowę przy pomocy płaskiego wkretaka lub monety (rys. 1); baterię 9V (6F22) umieścić wewnątrz i zamknąć obudowę (rys. 2) Włączanie/wyłączanie NaleŜy upewnić się, Ŝe w pobliŝu nie ma metalowych przedmiotów ani przewodów pod napięciem. Następnie włączyć detektor, regulując pokrętło aŝ do włączenia czerwonej diody (rys. 3). Zestaw będzie gotowy do uŝytku z maksymalną czułością Regulacja detektora JeŜeli dioda LED nie gaśnie w ½ zakresu potencjometru, naleŝy dokonać regulacji wewnętrznym trymerem (rys. 4) Regulacja czułości detektora Czułość detektora moŝe być regulowana w zaleŝności od wielkości wyszukiwanych przedmiotów metalowych lub przewodów elektrycznych. Aby ustalić maksymalną czułość (dla małych przedmiotów) naleŝy postępować zgodnie z pkt Dalsze otwarcie potencjometru powoduje zmniejszenie czułości detektora, co jest istotne w przypadku precyzyjnej lokalizacji elementów metalowych o duŝych rozmiarach Wykrywanie metalowych przedmiotów 4\n5 NaleŜy przesuwać detektor równolegle do ściany (rys. 5). W momencie wykrycia metalowych przedmiotów zaświeci się dioda LED oraz będzie słyszalny sygnał dźwiękowy Wykrywanie napięcia zmiennego w przewodach elektrycznych NaleŜy przesuwać detektor prostopadle do ściany (rys. 6). Wykrycie przewodów pod napięciem potwierdzone jest pulsowaniem diody oraz słyszalnym sygnałem dźwiękowym. 6. Konserwacja Detektor indukcyjny MD-22 nie wymaga dodatkowych czynności konserwacyjnych. 7. Informacja dla uŝytkowników o pozbywaniu się urządzeń elektrycznych i elektronicznych (dotyczy gospodarstw domowych) Przedstawiony symbol umieszczony na produktach lub dołączonej do nich dokumentacji informuje, Ŝe niesprawnych urządzeń elektrycznych lub elektronicznych nie moŝna wyrzucać razem z odpadami gospodarczymi. Prawidłowe postępowanie w razie konieczności utylizacji, powtórnego uŝycia lub odzysku podzespołów polega na przekazaniu urządzenia do wyspecjalizowanego punktu zbiórki, gdzie będzie przyjęte bezpłatnie. W niektórych krajach produkt moŝna oddać lokalnemu dystrybutorowi podczas zakupu innego urządzenia. Prawidłowa utylizacja urządzenia umoŝliwia zachowanie cennych zasobów i uniknięcie negatywnego wpływu na zdrowie i środowisko, które moŝe być zagroŝone przez nieodpowiednie postępowanie z odpadami. Szczegółowe informacje o najbliŝszym punkcie zbiórki moŝna uzyskać u władz lokalnych. Nieprawidłowa utylizacja odpadów zagroŝona jest karami przewidzianymi w odpowiednich przepisach lokalnych. W razie konieczności pozbycia się urządzeń elektrycznych lub elektronicznych, prosimy skontaktować się z najbliŝszym punktem sprzedaŝy lub dostawcą, którzy udzielą dodatkowych informacji. 5\n6 8. Parametry techniczne MD-22 Numar Atel #03259 Sposób detekcji Zasilanie Powiadamianie Czułość Właściwości bezdotykowy bateria 9V (6F22) akustyczne i optyczne regulowana wykrywanie metalowych przedmiotów, wykrywanie napięcia zmiennego w przewodach elektrycznych Pomimo dołoŝenia wszelkich starań nie gwarantujemy, Ŝe publikowane w niniejszej instrukcji informacje są wolne od błędów. W celu weryfikacji danych i uzyskania szczegółowych informacji dotyczących niniejszego urządzenia prosimy o odwiedzenie strony Atel Electronics dr/dg/


Historia nacisków Krzysztofa Czumy na Salon24.pl - blog Igor Janke\n312 obserwujących 885 notek 3813290 odsłon\nIgor Janke, 18 maja 2009 r.\nHistoria nacisków Krzysztofa Czumy na Salon24.pl\n809 121 0 A A A\nMinister Andrzej Czuma dziś rano stwierdził w RMF, że nazywanie blogerów per „wredny babsztyl” czy „s-syn” to łagodny język. Minister powiedział w RMF: „Gdy przeglądam fora i blogi internetowe, to myślę, że to jest łagodny język”. Podkreślł, że jego syn podpisał się imieniem i nazwiskiem. „Tym się różni od anonimowych kłamców”. Pan minister robi dużo, by blogerzy nie lubili go. Trudno. Minister nie wyczuwa żadnej niezręczności w tym, że te groźby i obelgi rzucał jego społeczny asystent.\nPonieważ sprawa wywołała wiele pytań i wąptliwości, wiele osób pyta o szczegóły historii z Krzysztofem Czumą, oto one.\nNa przełomie stycznia i lutego zadzwonił do mnie Krzysztof Czuma, który wtedy był społecznym, oficjalnym asystentem ministra. Powiedział mi, że w Salon24.pl znajdują się nieprawdziwe i obraźliwe informacje dotyczące jego ojca i poprosił o ich usuniecie. Wytłumaczyłem mu, że nie odpowiadamy za treść postów, bo ich nie redagujemy, nie jesteśmy redakcją a platforma hostingową. Poinformowałem, że jeśli ktoś podał informacje nieprawdziwe albo złamał prawo – wtedy oczywiście prosimy autora o usunięcie takiego postu a w ostateczności doprowadzamy do jego usunięcia. Podkreśliłem jednak, że nie robimy nic z opiniami nawet bardzo krytycznymi, które on może uważać za niesprawiedliwe. Bo to nie jest nasza rola. Do tego momentu rozmowa była uprzejma i normalna. Ale wtedy pierwszy raz zaczął mówić o procesie. Zdziwiłem się bardzo i poprosiłem wobec tego o oficjalne pismo albo mail, bo w tej sytuacji w innym trybie rozmawiać się powinniśmy.\nPoniżej publikuję całą naszą korespondencję (wykropkowałem tylko fragmenty, które dotyczyły mojej prośby o wywiad z ministrem Andrzejem Czumą i nie dotyczyły Salon24.pl) Maile przychodziły z domeny czuma.pl lub elektron.pl – firmy Krzysztofa Czumy\nOtrzymałem mail 4 lutego, w nawiasach podane są linki do wskazanych komentarzy w nowym salonie:\nZałączam zestaw ewidentnych kłamstwa publikowanych na Pana stronach, prosząc o ich usunięcie:\nProszę o sygnał, gdyby któreś z tych łgarstw nie były dla Pana oczywiste.\nMój mail do Krzysztofa Czumy::\ndziękuję za przesłane linki. Proszę jednak o wskazanie, które konkretnie stwierdzenia zawierają nieprawdę - trudno mi samu tego dociekać. Jest tam dużo słów krytycznych, często inwektyw, ale między inwektywą a kłamstwem jest różnica. Będę wdzięczny za konkretne wskazanie, które sformułowania są nieprawdziwe - ułatwi nam to ew interwencję. Rozumiem Pańskie oburzenie, ale proszę też zrozumieć naszą sytuację. Musimy mieć czarno na białym, że to i to jest kłamstwem. Wtedy możemy interweniować.\nNa to Krzysztof Czuma odpowiedział:\nRozumiem, że Panu trudno dociekać ale mi z drugiej strony trudno wyszukiwać i komentować bezczelne kłamstwa publikowane na Pana stronach. W sumie niby dlaczego miałbym ponosić koszty takiej operacji? Przeciez ciezar dowodzenia publikowanych łgarstw znajduje się po stronie autora, a nie ofiary.\nA tu pierwsze z brzegu:\nNa jakiej podstawie ten s-syn twierdzi, ze ja jestem zatrudniony w biurze poselskim? Przecież to łgarstwo ewidentne. Wydatki biura poselskiego sa kontrolowane przez Kancelarie Sejmu i w razie wykrycia tego rodzaju sytuacji momentalnie kwestionowane, co zreszta - w moim mniemaniu - jest wysoce niekorzystne bo wiaze jeszcze bardziej i tak zwiazane rece poslow RP. Domagam sie natychmiastowego usuniecia tego klamliwego i obrazliwego wpisu.\nA tu wredny babsztyl (?)\ntwierdzi, ze moj ojciec domagal sie zamkniecia archiwow IPN i wokol tego lgarstwa snuje sobie rozmaite idiotyczne dywagacje.\nNo nie moze byc tak, ze Pan tych ludzi kryje pseudonimami i przy pomocy tej sztuczki oni sobie moga swobodnie publikowac klamstwa. Mocno watpie, czy sad zgodzi sie na taka sytuacje calkowitej cywilnej bezkarnosci sprawcow naruszenia dobr osobistych.\nOpublikowano: 18.05.2009 11:03.\nStary 32 0\nestamos 53 0\nMieszczuch7 49 8\nsenior 62 9 0\necho24 105 6


Rejestracja i ubezpieczenie samochodu za granicą | QUEST JK INFORMATOR FINANSOWO-EKONOMICZNY\n| 11 czerwca, 2018 at 16:17\nKluczowe znaczenie odgrywa czas. Bariera półroczna wyznacza granicę między koniecznością dopełnienia dodatkowych formalności a pozostawieniem wszystkiego bez zmian.\nGdy pobyt za granicą w obrębie Unii Europejskiej potrwa krócej niż pół roku, nie trzeba nigdzie zgłaszać woli użytkowania auta w innym państwie. Jeśli jednak przeprowadzamy się na dłużej niż sześć miesięcy, to wg przepisów UE należy się wywiązać z powinności przerejestrowania pojazdu, zawarcia nowej umowy ubezpieczeniowej i – często – uiszczenia podatku w nowym miejscu zamieszkania.\nNawet jeśli chodzi o np. roczny kontrakt zawodowy, na którym pracownik chce użytkować swój samochód, obowiązek przerejestrowania pozostaje aktualny. Warto się na to zdecydować, zanim minie wspomniany już półroczny limit czasowy, ponieważ wtedy można liczyć na zwolnienie z podatku rejestracyjnego.\nOficjalny portal Unii Europejskiej przestrzega właścicieli aut, że nawet w sytuacji, gdy decydujemy się na przeprowadzkę, która potrwa mniej niż pół roku, to po oficjalnym zarejestrowaniu pobytu można się liczyć z wezwaniem do “zapłacenia podatku drogowego związanego z eksploatacją samochodu w tym kraju”. Jeśli użytkownik na czas pobytu za granicą nie założył konta w państwie, w którym zamieszkał, może skorzystać np. z usługi szybkich i tanich przekazów pieniężnych w Cinkciarz.pl, gdzie skorzysta z wyboru 24 walut.\nObowiązek przerejestrowania samochodu nie dotyczy studentów. O ile nie podejmują stałej pracy, to nawet jeśli przeprowadzają się do innego państwa w obrębie Unii Europejskiej na kilka lat, by zdobyć dyplom zagranicznej uczelni, mogą poruszać się autem zarejestrowanym i ubezpieczonym tam, gdzie mieszkają na stałe. Jedyny unijny wyjątek tworzy w tym względzie Dania, gdzie nawet studenci są zobowiązani do zarejestrowania i ubezpieczenia pojazdu na warunkach obowiązujących w tym kraju.\nPrzerejestrowanie używanego pojazdu w obrębie państw UE wymaga kilku dokumentów. Przydadzą się: świadectwo zgodności WE, dowód rejestracyjny, dowód ubezpieczenia, dowód własności pojazdu, dowód opłacenia podatku VAT, dowód dopuszczenia do ruchu drogowego, czyli potwierdzenie pozytywnego przejścia przez badania techniczne.\nStawki opłat różnią się w każdym unijnym kraju. Np. w Polsce zarejestrowanie auta sprowadzonego z zagranicy wraz z wydaniem karty pojazdu kosztuje ok. 250 zł, a badanie techniczne – 98 zł (samochód bez gazu). Dodatkowo trzeba zapłacić podatek, akcyzę i ubezpieczenie. Tymczasem np. w Niemczech sam przegląd techniczny kosztuje 100 euro, a to wg kursów Cinkciarz.pl z 11.06.2018 r. równowartość ok. 428 zł.\nLista z większymi wydatkami nie zamknie się po dopięciu wszystkich niezbędnych wymogów formalnych. Paliwo w wielu unijnych krajach także kosztuje więcej niż w Polsce. Za litr benzyny bezołowiowej w Niemczech, Holandii, Szwecji, Danii czy we Włoszech trzeba zapłacić 6-7,5 zł. Polacy, którzy przywykli do szukania oszczędności poprzez poruszanie się samochodami napędzanymi paliwem gazowym, za granicą mogą narazić się na kolejne dodatkowe wydatki. Stacje z LPG nie są tam tak rozpowszechnione jak w naszym kraju i czasami z konieczności trzeba się decydować na tankowanie benzyny.\nTu mieszkam, a tam pracuję\nBywa że mieszkańcy przygranicznych miejscowości codziennie przekraczając granicę w drodze do pracy i z powrotem. Mimo że w innym państwie należą do regularnych użytkowników dróg, nie dotyczy ich obowiązek przerejestrowania auta. Liczy się nie to, gdzie są zatrudnieni, ale miejsce stałego zamieszkania. I to tam należy dopełniać formalności: rejestracji, ubezpieczeń, badań technicznych itp.\nTrybunał Sprawiedliwości UE zakazał wycinki w puszczy


Jak być dobrym dla siebie - Introwertycznie\n3 lutego 2019 18 grudnia 2020 by Kasia\n„Życie bez presji otoczenia, przygnębienia i poczucia winy” – tak brzmi podtytuł książki Kristin Neff, która stała się moim niedawnym odkryciem. Trafiłam na nią zupełnie przypadkiem, a wygląda na to, że staje się ona inspiracją do wielu zmian w moim życiu. Dlatego postanowiłam się nią jak najszybciej z Wami podzielić, bo dzieła takie jak te warto promować i wysyłać dalej w świat. Dla naszego wspólnego dobra 🙂\nOryginalny tytuł książki brzmi „Self-Compassion: The Proven Power of Being Kind to Yourself”. Jednak w polskiej wersji zupełnie pominięto słowo współczucie, zastępując je po prostu ‘byciem dobrym’. Dlaczego? Najprawdopodobniej ze względu na negatywne konotacje, jakie możemy wiązać z tym słowem. Współczucie może bowiem sugerować, że patrzymy na kogoś z boku i zwyczajnie jest nam tej osoby żal, bo widzimy, że znajduje się w ciężkiej sytuacji. Tymczasem to, o czym pisze Kristin Neff to raczej współodczuwanie, lub nawet miłość. Jeśli kogoś kochamy, to nie tylko dostrzegamy jego uczucia i emocje, ale również często jednoczymy się z tą osobą i przeżywamy wszystko razem z nią. No dobrze, ale… jak to wygląda w przypadku miłości do samego siebie?\nBycie dobrym dla siebie według autorki książki opiera się na trzech głównych filarach:\n– okazywaniu sobie życzliwości\n– zrozumieniu, że inni też często czują to samo\n– uważności, czyli świadomości istnienia\nOznacza to, że przede wszystkim warto jest nauczyć się dostrzegać trudne momenty, które się nam przytrafiają i nie negować ich istotności. Jeśli zaakceptujemy ten stan i wszystkie emocje oraz uczucia z nim związane, dobrze jest uświadomić sobie, że nie jesteśmy jedynymi ludźmi którzy znaleźli się w takiej sytuacji. Wszyscy jedziemy na tym samym wózku, to co się nam przytrafia jest zupełnie normalne, ludzkie i nie powinniśmy się za to winić. Kolejnym etapem jest poświęcenie sobie chwili uwagi i okazanie sobie miłości, zrozumienia, życzliwości.\nNo dobrze, ale… jak okazać takie pozytywne uczucia samemu sobie?\nW książce znajdziemy na to wiele praktycznych ćwiczeń z dokładną instrukcją ich wykonania. Podsumowując je krótko, wbrew pozorom jest to bardzo proste – wystarczy zwracać się do siebie tak, jak zwracałoby się do swojego przyjaciela gdyby znalazł się w podobnej sytuacji. Okazuje się bowiem, że większość z nas odnosi się do swojej osoby dużo krytyczniej niż do innych ludzi, a serdeczność skierowaną do własnego wnętrza uważamy wręcz za nadmierną pobłażliwość i rozczulanie się nad sobą. Tymczasem powinno być dokładnie odwrotnie!\nJesteśmy najważniejszymi osobami w naszym życiu i to przede wszystkim od samych siebie chcielibyśmy oczekiwać miłości, wyrozumiałości i ciepła. Dobrze jest od czasu do czasu powiedzieć sobie „Wiem że jest ci ciężko, ta sytuacja jest dla ciebie bardzo trudna. Masz prawo czuć się źle, ale pamiętaj że zawsze cię wspieram bez względu na wszystko”. Co więcej, możemy także wyrobić sobie nawyk regularnego przytulania samych siebie – wbrew pozorom to naprawdę działa, niemal tak dobrze, jak gdyby przytulał nas najlepszy przyjaciel!\nEfekty widać od razu\nDzięki książce „Jak być dobrym dla siebie” uświadomiłam sobie, jak mało pozytywnych uczuć okazuję sobie samej na co dzień, jak blisko mi jest do perfekcjonizmu i jak bardzo przekłada się to na moje codzienne życie. I co więcej, wiem już co mogę z tym zrobić! Podpowiem tylko, że wysoki poziom samokrytyki nie sprzyja budowaniu zdrowego poczucia własnej wartości, który jak pewnie wiecie przekłada się na wszystkie inne sfery naszego życia. Jeśli ten temat jest również bliski Wam, koniecznie sięgnijcie po książkę Kristin Neff. A wszystkim którzy czują się swobodnie z językiem angielskim polecam też wykład autorki, który można obejrzeć tutaj: <klik> .\nJak to jest z tym przywiązaniem?\n4 thoughts on “Jak być dobrym dla siebie”\n6 lutego 2019 o 20:40\nNiestety łatwiej jest być dobrym i wyrozumiałym dla innego człowieka niż dla siebie …\n9 września 2019 o 00:13\nWitaj Zuzanno, zgadza się, dla wielu z nas jest to wyzwanie. Ale nad wszystkim możemy pracować, a świadomość tego zjawiska to pierwszy krok w kierunku dobrych zmian. Pozdrawiam!\n13 lipca 2020 o 18:57\nCzesc:) jak oceniasz efekty ksiazki po czasie ? Przerobilas ja ? Ja mam problem ze uwazam sie za lepszego od innych i mam problem z zaakceptowaniem tego ze mogloby byc inaczej. Sa tam jakies cwiczenia na ro zeby to zmienic ?\n22 lipca 2020 o 16:46\nTrudno mi jednoznacznie ocenić długofalowe efekty właśnie tej książki, bo czytam bardzo dużo i pewnie każda z książek ma wpływ na mój rozwój. Ćwiczenia zawarte w tej książce tworzą bardzo fajną jedną całość jeśli robi się je po kolei i sprzyjają budowaniu właściwego obrazu samego siebie i innych. Myślę że pomogą Ci też z Twoim problemem 🙂\nNiedopasowanie w związku – jak go uniknąć?\nNiskie poczucie własnej wartości – przypadłość (nie tylko) introwertyków


ostatnio (niestety dla niektórych) wpadło mi w ucho Timber\nAle to przez zajęcia fitnes na które chodzę-> dobrze się ćwiczy do tego kawałku\nMoże masz coś jeszcze w zanadrzu??\nKto nie lubi Beyonce Piosenkę Halo chyba prawie każdy próbował śpiewać...\nAle nie każdemu wychodzi to "uuu.."\nPoniżej link do filmiku, jak jedna z jej fanek na koncercie dała popis swojego "uuu..."\nJa Wam polecam poniższe filmy. Zobaczcie koniecznie !!!\nWyskakuje mi jakiś błąd że nie ma takiej strony.\nWysłany: 2014-04-20, 21:28 Kocham ten utwĂłr ;) [url=http://keeptube.pl/4231693,self\nKocham ten utwĂłr\nMnie bardzo podoba się ten Meli Koteluk - zmusza do zmóżdzenia się Melodia ulotna:\nTo jest dobre! i sama nuta i teledysk też przekot\nA że tak spytam fankę The Boogie Town powyżej, czy może nagrali oni coś nowego?\nTu można przeczytać więcej:\nLadyZgaga, też czekam na ich nowy album, chociaż raczej będzie całkowicie inny niż muzyka w wykonaniu The Boogie Town. Zobaczymy jak im to połączenie muzyki współczesnej z folkiem wyjdzie. Ostatnio jest wiele zespołów, które idą w tym kierunku - jednym się udaje, innym nie :-)\nto tylko czekać aż coś wydadzą bo narazie mamy tylko zapowiedz..\nNa ich facebooku jest już cała piosenka w mp3 - "Dziewczynę mieć ładną". Mi się spodobała.


Florame HOMME Zmiękczający olejek do brody, 50 ml - Ecco Verde sklep internetowy\nOdżywia i odżywia skórę oraz włosy\nNr art.: LPH-825677, Zawartość: 50 ml\nTen zmiękczający olej do brody zmiękcza brodę dzięki synergii pięciu wybranych olejów roślinnych. Jednocześnie skóra twarzy jest optymalnie pielęgnowana. Z efektem wzmacniającym i przyjemnym w dotyku, bez napięcia.\nStosowanie: rano i / lub wieczorem rozprowadzić kilka kropli oleju okrężnym ruchem na czystej, suchej brodzie, a następnie rozczesać.\nPytania i odpowiedzi użytkowników Florame HOMME Zmiękczający olejek do brody\n71,00 zł - 93,00 zł\n17,69 zł - 45,99 zł


Zawody nad zalewem - GAZETA REGIONALNA - wiadomości z powiatów Żary, Żagań | GAZETA REGIONALNA – wiadomości z powiatów Żary, Żagań\nZawody nad zalewem\nPierwsze zawody w tym sezonie rozegrali wędkarze z PZW w Iłowej. W niedzielę (27 marca) spotkali się nad zalewem w Szprotawie.\nW zawodach wzięło dwadzieścia osiem osób, w tym trzech juniorów. Najlepszy wynik – 6.920 g złowionych ryb – osiągnął Karol Mariański, zajął pierwsze miejsce pierwsze miejsce. Drugi był Andrzej Król (6.730 g). Trzecie miejsce zajął Grzegorz Rusek (5.760 g). Czwarty z wynikiem 5.580 g był Henryk Bankiewicz, który złowił jednocześnie największą rybę zawodów – leszcza o wadze 810 g. Wśród juniorów najlepszy wynik osiągnął Antoni Szurpicki (2.290 g).