Киргизстан. Киргизька Республіка\nОсвітній портал Правові систему світу Киргизстан. Киргизька Республіка\nДержава на північному сході Середньої Азії.\nТериторія - 198,5 тис. кв.км. Столиця - м.Бішкек.\nНаселення - 4,856 млн. чол. (1998 р.); 60% - киргизи, 15% росіяни, 14% - узбеки.\nОфіційні мови - киргизька, російська.\nРелігія - іслам суннітського толку.\nТериторія сучасного Киргизстану в XIII-XVI вв. перебувала під правлінням монголо-татарських ойратов, на початку XIX ст. стала частиною Кокандського ханства в 1860-1870-х рр.. - Частиною Російської імперії. Радянська влада встановлена в листопаді 1917 - червні 1918 р. За Національно-державного розмежування Середньої Азії 14 жовтня 1924 була утворена-Kaра Киргизька автономна область в рамках Української РСР, яка стала з 25 травня 1925 Киргизької автономною областю, а з 1 лютого 1926 р. - Киргизької АРСР (Конституція Киргизької АРСР було прийнято 30 квітня 1929). 5 Грудень 1936 був утворена Киргизька РСР; його Конституція прийнята 23 Березню 1937 C прийняттям Декларації про державний суверенітет 15 грудня 1990 Киргизька РСР перейменована у Киргизької Республіки (Киргизія). Незалежність Киргизії проголошена 31 Серпень 1991\nКиргизстан - унітарна держава. Адміністративно-територіальний поділ - 6 областей, 40 районів і 21 місто.\nКонституція Республіки прийнята Верховною Радою 5 травня 1993 Суттєвих змін в неї внесені в 1995, 1996 і 1998 рр.. за результатами референдумів. Конституція 1993 замінила собою Конституції Киргизької РСР від 20 квітня 1978 р. (із змінами).\nЗгідно з Конституцією Киргизстан - суверенна, унітарна, демократична республіка, яка будується на принципах правової світської держави. За формою правління вона є президентсько-парламентською республікою з сильною президентською владою (особливо після внесення зміни 1996).\nДвопалатний парламент Киргизької Республіки - Жогорку Кенеш, є представницьким органом, що здійснює законодавчу владу. Палати Його: Законодавчі збори (60 депутатів) і представників Збори народних (45 депутатів); обидві обираються на п'ять років. Законодавчі збори представляє загальнонаціональні, збори народних представників - територіальні інтереси.\nЗаконодавчі збори: змінює і доповнює Конституцію; приймає закони; офіційно тлумачить Конституцію та закони; змінює кордони Киргизької Республіки; схвалює закони, прийняті Зборами народних представників; обирає Конституційний суд, 1 / 3 складу Центральної комісії з виборів і 1 / 3 аудиторів Рахункової палати; ратифікує і денонсує міжнародні договори вирішує питання війни та світу; вводить військовий стан, оголошує стан війни приймає рішення щодо про можливість використання Збройних сил Киргизької Республіки; встановлює військові звання, дипломатичні ранги, класні чини і спеціальні звання; засновує державні нагороди та почесні звання Киргизької Республіки; видає акти про амністію; заслуховує щорічні звіти Прем'єр-міністра та інших посадових осіб; висуває звинувачення проти Президента Киргизької Республіки для усунення його з посади.\nЗбори народних представників: змінює і доповнює Конституцію; приймає закони; схвалює закони, прийняті Законодавчими зборами; офіційно тлумачить Конституцію та прийняті ним закони; затверджує державний бюджет і звіт про його виконання; змінює кордони Киргизької Республіки; вирішує питання адміністративно-територіального устрою Республіки; призначає вибори президента Киргизької Республіки, дає згоду на призначення Прем'єр-міністра, Генерального прокурора та Голови Національного банка; обирає за поданням Президента Голови Конституційного Суду, Верховного суду і Вищого арбітражного суду; обирає 1 / 3 складу Центральної комісії з виборів; вирішує питання про звільнення з посади суддів; призначає 1 / 3 аудиторів Рахункової палати; отрешает Президента з посади; висловлює недовіру Прем'єр-міністру; заслуховує звіти Генерального прокурора і Голови Національного банку; заслуховує річні звіти Прем'єр-міністра та інших посадових осіб.\nПраво законодавчої ініціативи належить кожній групі осіб, що нараховує не менш 30 тис. чоловік ( "Народна ініціатива"), Президенту Киргизької Республіки, депутатів обох палат парламенту, Уряду Республіки, а також Верховного суду і Вищого арбітражного суду з питань їх ведення.\nГлава держави - Президент, який обирається шляхом прямих виборів строком на 5 років. Введена в Президента Пост Киргизстані у жовтні 1990 р.\nЗа згодою Зборів народних представників Президент призначає і звільняє посади Прем'єр-міністрів, а за пропозицією його окремих членів Уряду і голів адміністративних відомств. Ним же визначається структура Уряду. Проголошено посаду державного секретаря Киргизької Республіки, призначення на цю посаду здійснюється Президентом. Крім цього, Президент приймає прохання Прем'єр-міністра, Уряду і його окремих членів щодо такої пропозиції; зі своєї власної ініціативи може також ухвалювати рішення про відставку Прем'єр-міністра та Уряду. Президент також призначає і звільняє з посади голів державних адміністративних областей, районів і міст за згодою відповідних місцевих Кенеша; формує адміністрацію Президента, утворює і ліквідує виконавчі органи, які не входять до складу Уряду; утворює та очолює Раду безпеки та інші координаційні органи; формує підпорядковані йому служби державної охорони та Національну гвардію; за підсумками консультації із Прем'єр-міністром, стверджує єдину систему підготовки і підбору кадрів для органів, які утримуються за рахунок державного бюджету.\nГолова Національного банку призначаються на посаду і звільняється з неї Президентом за згодою Зборів народних представників.\nПрезидент здійснює керівництво зовнішньою політикою Киргизії, веде переговори і підписує міжнародні договори, ратифікаційні грамоти, призначає і відкликає дипломатичних представників Киргизької Республіки, вирішує питання громадянства та надання політичного притулку.\nПрезидент вносить законопроекти в Жогорку Кенеш, підписує закони або повертає їх із своїми запереченнями для повторного розгляду; оприлюднить закони; має право опротестувати в Конституційний суд закони або ратифіковані Киргизької Республіки міжнародні договори; звертається до народу з щорічними посланнями про стан справ в країні; має право призупинити або скасувати дію актів Уряду Киргизької Республіки і інших органів виконавчої влади; вирішує питання фінансування невідкладних заходів, в певних випадках здійснює законодавчі повноваження шляхом прийняття законів.\nПрезидент має право достроково скликати засідання Законодавчих зборів або Зборів народних представників, визначивши питання для розгляду, призначити проведення референдуму і парламентські вибори, розпустити парламент, призначити вибори до місцевих Кенеша і розпустити їх, призначити голову Центральної комісії з виборів і проведення референдумів, призначити голову Рахункової палати .\nПрезидент видає укази і розпорядження; в тих випадках, коли укази видаються в рамках його законодавчих повноважень, вони мають силу закону.\nУряд є найвищим органом державної виконавчої влади, складається із Прем'єр-міністра, віце-прем'єрів, Міністрів, голів державних комітетів. У випадку трикратного відхилення Зборами народних представників кандидатури на посаду Прем'єр-міністра, запропонованої Президентом, він сам призначає Прем'єр-міністра і розпускає Збори народних представників. Діяльність Уряду регламентується Законом "Про Уряді Киргизької Республіки", прийнятим 25 березня 1997 (зі змінами та додатками).\nПерелік основних обов'язків Уряду включає розробку республіканського бюджету і подання його Зборам народних представникiв; проведення бюджетно-фінансової, податкової та цінової політики; організації управління державним майном, забезпечення оборони та державної безпеки Киргизької Республіки; реалізацію зовнішньої політики, забезпечення законності, прав і свобод громадян, охорону власності та громадського порядку, боротьбу зі злочинністю.\nПравова система Киргизії входить у романо-німецьку правову сім'ю, створюючи в ній разом з правовими системами інших республік СНД самостійну "євразійську" групу.\nАж до 1920-х рр.. на території сучасного Киргизстану панували системи звичайного (Адат) і, в значно меншій мірі, мусульманського права. У радянський період тут була фактично здійснена рецепція соціалістичного права РРФСР, і до кінця 1980-х рр.. офіційна правова система Киргизької РСР просто копіювала право інших союзних республік.\nПравова система Киргизстану переживає докорінну трансформацію з початку 1990-хгг. Проголошені загальні принципи реформ такі самі, як й на всьому пострадянському просторі: політичний та ідеологічний плюралізм, соціально орієнтована ринкова економіка, розширення прав та свобод особистості і зміцнення їх гарантій.\nЗа темпами правових реформ Киргизія займає одне з провідних місць серед колишніх радянських республік. К2000 р. тут був прийнятий практично повний набір нових кодексів: Митний (1992), Лісовий (1993), Арбітражний процесуальний (1996), Податковий (1996), Цивільний (1996-1998), Трудової (1997), Кримінальний (1997) Про адміністративні правопорушення (1998), Кримінально-процесуальний (1999), Цивільно-процесуальний (1999), Кримінально-виконавчого (1999), Земельний (1999).\nОсновне джерело права у Киргизії - законодавство. Ієрархія нормативних актів визначена Законом "Про нормативні правові акти Киргизької Республіки", прийнятого 1 липня 1996 (зі змінами): Конституція, конституційні закони, закони, постанови Жогорку Кенеша і його палат; укази президента Киргизької Республіки; ухвали Уряду; акти міністерств, державних комітетів, Фонду державного майна і адміністративних відомств; рішення місцевих органів державного управління та органів самоврядування.\nПравовий системі Киргизстана відомий інститут делегованого законодавства. Відповідно до ст.68 Конституції палати Жогорку Кенеша можуть делегувати свої законодавчі повноваження Президенту КР на строк не більше одного року. Крім цього, законодавчі повноваження переходять до Президента у випадках розпуску палат Жогорку Кенеша. Вслучае розпуску однієї з палат Президент здійснює законодавчі повноваження тільки цієї палати. Законодавчі повноваження здійснюються Президентом шляхом прийняття указів, що мають силу закону.\nЩодо міжнародних договорів Закон "Про нормативні правові акти" передбачає: якщо закон або інший нормативний правовий акт Киргизької Республіки не суперечить міжнародним договором, укладеним в установленому порядку, або загальновизнаним нормам міжнародного права, то застосовуються правила і норми, встановлені договором. Порядок укладення, денонсації і виконання міжнародних договорів регулюється Законом Про міжнародних договорах Киргизької Республіки "прийнятим 21 Липень 1999\nЗ 1990-х рр.. в Киргизстані відроджується авторитет звичаєвого права, застосування якого здійснюють суди аксакалів. Утім це право відіграє достатньо обмежену додаткову і по відношенню до законодавства роль.\nТак само як і в Росії, цивільне право Киргизстану в 1990-і рр.. піддалося перетворення відповідно до принципів ринкової економіки та романо-германськими цивілістичні традиціями.\nОснови нових економічних відносин були встановлені в Конституції 1993, згідно з якою (ст.4) власність в Киргизькій Республіці може бути державною і приватною. Співдружність гарантує різноманітність форм власності та їх рівний правовий захист. У початковій редакції Конституції зазначалося, що земля, її надра, води, повітряний простір, ліси, рослинний і тваринний світ, всі природні багатства є власністю держави. У випадках і розмірах, встановлених законом, земельні ділянки можуть передаватися в користування громадянам та їх об'єднанням. Не допускається купівля-продаж землi. Однак 17 жовтня 1998 Конституції були в внесені поправки, які вводять приватної власності на землю.\nЦивільно-правові відносини регулюються переважно Цивільним кодексом Киргизької Республіки; його частина перша була прийнята 8 травню 1996 (зміни до неї вносилися 15 Жовтня 1997, 2 грудню 1998, 2 Червню 1999 і 21 липнем 1999 ). Частина другі прийнята 5 Січень 1998 (зміни внесені 21 Липню 1999). В основу ГК покладений Модельний цивільний кодекс, затверджений Міжпарламентської асамблеєю держав учасників СНД. Це зумовило високий ступінь подібності і киргизького російського кодексів.\nСтруктура ГК КР практично співпадає зі структурою нових громадянських кодексів РФ, Білорусі, Узбекистану і Казахстану. Частина перша складається з трьох розділів: розділ I "Загальні положення", розділ II "Право власності і інші речові права", розділу III "Зобов'язальне право (загальна частина). Частина друга включає розділу IV "Окремі види зобов'язань", розділ V "Интеллектуальная собственность", розділ VI "Спадкове право", розділ VII "Застосування норм міжнародного приватного права до цивільно-правових відносин".\nВідповідно до вищезгаданих норм Конституції ГК встановлює, що майно може знаходитися у власності громадян і юридичних осіб, а також держави. Права всіх власників захищаються так само (ст.223). Державна власність складається з республіканської і місцевої скарбниці, а також майна, закріпленого за державними юридичними особами відповідно до законодавчими актами (ст.225). Проте ГК закріплює третя форму власності (ст.227): громада може мати на власності будь-яке майно, необхідне для здійснення її функцій (комунальна власність).\nРечових прав поряд із правом є власності за ЦК: право господарського відання; право оперативного управління; право довічного успадкованого володіння земельною ділянкою; право безстрокового (постійного) користування земельною ділянкою; право обмеженого користування чужим нерухомим майном (сервітут); інші речові права на майно осіб , цього не є власниками майна у випадках, передбачених законом (ст.288).\nВідповідно до положень Цивільного кодексу був прийнятий ряд законів встановлених заборон основи ринкової економіки. Серед них Закон Про заставі "від 27 червнем 1997; Закон "Про іпотеку" від 29 травня 1999; Закон Про господарських товариствах і суспільствах "від 15 листопада 1996 г; Закон Про ринку цінних паперів" від 21 Липні 1998; Закон Про банкрутство "від 15 Жовтня 1997 (з змінами). Крім того раніше були прийняті закони "Про акціонерних товариствах" від 26 червня 1991 р. (зі змінами), "Про обмеження монополістичної діяльності, розвитку і захисту конкуренції" від 15 квітня 1994 р., Положення про лізингових операціях і статус лізингових договорів, затверджене 4 Квітень 1995\nЗовнішньоекономічні відносини в Киргизстані регулюються в першу чергу Законом "Про іноземні інвестиції в Киргизькій Республіці", прийнятим 24 вересня 1997 (зі змінами від 14 травня 1998 р.); Законом "Про державне регулювання зовнішньоторговельної діяльності в Киргизькій Республіці", прийнятого 2 липня 1997; Законом Про антидемпінг "прийнятим 31 жовтні 1998 Перебування іноземців на території Киргизії переважно регулюється Законом Про правовому положення іноземних громадян у Киргизької Республіці "прийнятим 14 груднем 1993\nУ 1991 р. у Киргизії почалося аграрної здійснення реформи, яка орієнтувалася на створення сектора фермерських господарств при збереженні виключної державної власності на землю (закони "Про земельну реформу" від 19 квітня 1991 р. і "Про селянське господарство" від 2 лютого 1991 ). У лютому 1994 видано Указ Президента РК Про заходи з поглиблення земельної та аграрної реформи Киргизької Республіці "який істотно змінив деякі положення Земельного кодексу, ввівши принципово нові норми володіння і користування землею. Було дозволено розпоряджатися правом землеволодіння: продавати це право, обмінювати, передавати його у спадок, здавати в заставу або оренду. Стала захід Ця проміжним віхою на шляху до легалізації приватній власності на землю в 1998 р. Може Тепер земля знаходиться в державної, комунальної, та інший приватній власності.\nНовий (пострадянський) сімейний кодекс до 2000 р. ще не було прийнято; продовжує діятиме Кодекс про шлюб та сім'ю Киргизької РСР, прийнятий 26 грудня 1969, з незначними змінами, внесеними в 1994 р.\nТрудові відносини в Киргизстані в цілому регулюються Трудового кодексу Киргизької Республіки 1997 р. (із змінами від 25 червня 1998 р.). Закон Про фахових спілки "було ухвалено 16 жовтень 1998 Конституція закріплює стану прав праці в усіх його формах і проявах на умови праці, відповідають вимогам безпеки та гігієни на соціальну захист від безробіття (ст.27) а також право на страйк (ст.30). Громадяни Киргизії, працюючі з трудовим договору (контрактом), мають право на винагороду не нижча встановленого державою прожиткового мінімуму (ст.29).\nЦивільний процес і раніше регулюється Цивільно-процесуальним кодексом Киргизької РСР, прийнятим 30 Липень 1964 (з змінами).\nЧинний Кримінальний кодекс Киргизької Республіки прийнятий 10 жовтня 1997 (з змінами від 21 Вересня 1998) замінивши КК Киргизької РСР, прийнятий 29 Грудня 1960 Він був підготовлений на основі Модельного кримінального кодексу для держав - учасниць СНД. У силу цього КК Киргизстану по своїх концепцій і змістом дуже близький до КК РФ 1996\nУ КК 376 статей. Згідно ст.1 кримінальне законодавство Киргизької Республіки складається з Кримінального кодексу. Нові закони, що передбачають кримінальну відповідальність, підлягають включенню до КК.\nПодібно іншим "мусульманським" державам СНД, у Киргизії за новим КК передбачається кримінальна відповідальність за двоєженство і полігамія (ст.153), вступ у фактичні шлюбні відносини з особою, яка не досягла шлюбного віку (ст.154), примус жінки до вступу в шлюб або перешкоджання вступу в шлюб (ст.155), що відображає специфіку місцевих соціокультурних умов. Серед інших невідомих КК РФ складів злочинів - схиляння до самогубства (ст.103), підкуп голосів виборців (ст.140), скотокрадство (ст.165), корупція (ст.303), одержання хабара за надання посади (ст.312) , поділ в окремі склади хабара-винагороди і хабара-підкупу (ст.310, 311).\nОсновними видами покарань за КК 1997 р. (ст.42), є: 1) залучення до громадських робіт; 2) штраф; 3) потрійний айип; 4) позбавлення права займати визначені посади чи займатися визначеною діяльністю; 5) тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців ; 6) арешт; 7) позбавлення волі; 8) смертна кара. До додаткових відносяться позбавлення покарань спеціального або військового звання й конфіскація майна.\nПотрійний айип являє собою стягнення, що накладається судом, у триразовому розмірі заподіяної шкоди в грошовому чи натуральному вираженні. При цьому дві його частини стягуються у користь потерпілого, а третьою - на користь держави.\nСтрата в Киргизстані застосовується тільки відносно осіб, які скоїли особливо тяжкі злочини, і ні за жодних умов не може бути застосовано до жінок або неповнолітнім.\nКримінальний процес регулюється Кримінально-процесуального кодексу Киргизької Республіки, прийнятою 30 червня 1999 р. і набрав чинності з 21 липня 1999 Він змінив УПК Киргизької РСР, прийнятий 29 грудню 1960 Нове кримінально-процесуальне законодавство в значній мірі зберігає спадкоємність традицій радянського кримінального судочинства. Конституція Киргизстану на відміну від більшості новітніх основних законів не передбачає судового контролю за арештами. У той же час Конституція 1993 закріпила ряд інших важливих кримінально-процесуальних гарантій прав особистості. Так, за відсутності у громадянина коштів юридична допомога та захист йому забезпечуються за рахунок держави (ст.88); докази, отримані з порушенням закону, визнаються неіснуючими, посилання на них у суді не допускається (ст.89).\nНове КПК замінив касаційної інстанції апеляційної, зберігши перевірку вироків в наглядовій порядку. Згідно з КПК (ст.341) за апеляційними скаргами і поданнями суд перевіряє правильність встановлення фактичних обставин справи й застосування кримінального закону, а також дотримання норм кримінального процесуального закону.\nНі суду присяжних, ні взагалі колегіальності в першої інстанції не передбачене. Суддя одноособово розглядає справи про всіх злочинах. Суд у складі суддів трьох розглядає справи у апеляційному, всім складом суду - в наглядовій порядку (ст.31 КПК).\nСудову систему Киргизької Республіки утворюють Конституційний суд, Верховний Суд, Вищий арбітражний суд і місцеві суди (суди областей, міста Бішкека, районів, міст, арбітражні суди областей і міста Бішкека, військові суди).\nВерховний суд є вищим органом судової влади сфері цивільного, кримінального і адміністративного судочинства. Він здійснює нагляд за судовою діяльністю обласних, бішкекського міської, районних, міських і військових судів Киргизії.\nВищий арбітражний суд і арбітражні суди областей і міста Бішкека становлять єдину систему арбітражних судів. Вони дозволяють виникають економічною до сфері й процесі управління нею суперечки між господарюючими суб'єктами різних форм власності.\nВесь склад Верховного суду і Вищого арбітражного суду обирається Зборами представників народних за поданням Президента Республіки терміном на 10 лет. Президент особисто призначає суддів усіх місцевих судів, а в певних випадках може також звільнити їх від посади; спочатку судді місцевих суден призначаються строком на три роки, а згодом - на сім років. Основи системи арбітражних судів викладені у Законі "Про систему арбітражних судів Киргизької Республіки", прийняте 1 грудня 1997, Арбітражно-процесуального кодексу Киргизької Республіки 1996 р. (зі змінами від 1 грудня 1997 р.). Правове становище судів в цілому визначено Конституційним законом "Про статус судів Киргизької Республіки" від 8 жовтня 1999 року, судів загальної юрисдикції - Законом "Про Верховний суд Киргизької Республіки та місцевих судах загальної юрисдикції" від 24 квітня 1999\nЗгідно з останнім з вищевказаних законів в Киргизькій Республіці діють Військовий суд КР на правах обласного суду і військові суди гарнізонів на правах районних судів. Військові суди відправляють правосуддя Збройних силах КР в органах і формуваннях, де законодавством передбачена військова служба а також розглядають справи, віднесені до їх підсудності процесуальним законом. Військовий суд є судом апеляційної інстанції і діє у складі судових колегій у кримінальних та цивільних справах.\nПоряд з державними в Киргизстані є і громадські суди. Відповідно до Конституції (ст.85) за рішенням зборів громадян, місцевих Кенеша іншого або представницького органу місцевого самоврядування на території аілов, селищ, міст з аксакалів, інших громадян, які користуються повагою і авторитетом, можуть засновуватися суди аксакалів і третейські суди. Вони розглядають передані їм (за взаємною згодою сторін) майнові, сімейні спори та інші передбачені законом справи з метою досягти примирення сторін і винести справедливе, не суперечать закону рішення. Аксакалів і Рішення судів третейських суден можуть бути оскаржені до відповідних судів районів і міст КР.\nКиргизстан став першою союзною республікою в колишньому СРСР, яка змінила свою Конституцію в цілях скасування Комітету конституційного нагляду та установи замість нього Конституційного Суду. Повний склад Конституційного суду - 9 людина - обирається Зборами народних представників і Законодавчим зборами за поданням Президента Республіки строком на 15 років. Про Законодавство Конституційному містить суді Закон "О Конституційний суді Киргизької Республіки" і Закон Про конституційному судочинство Киргизької Республіки ", прийняті 18 грудня 1993 Проте з ряду причин організаційної характеру Конституційний суд не займався розглядом справ аж до 9 листопада 1995\nКонституційного суду Киргизстану виконує такі функції: +1) визнає неконституційними закони та інші нормативні правові акти в разі їх розбіжності з Конституцією; 2) вирішує спори, пов'язані з дією, застосуванням і тлумаченням Конституції; 3) дає висновок про правомірність виборів Президента; 4) дає висновок з питання про усунення з посади Президента, а також суддів Конституційного суду, Верховного суду, Вищого арбітражного суду; 5) надає згода на притягнення суддів місцевих судів до кримінальної відповідальності; 6) дає висновок щодо питання про зміни і доповнення Конституції; 7) скасовує рішення органів місцевого самоврядування, суперечать Конституції; 8) вирішує про конституційності правозастосовної практики зачіпає конституційні права громадян. Рішення Конституційного суду є остаточним і оскарженню не підлягає.\nПрокуратура Киргизстану є єдину та централізовану систему на яку Конституція (ст.78) покладає нагляд за точним і однаковим виконанням законодавчих актів у межах її компетенції. Інша її конституційна функція - кримінальне переслідування і участь у розгляді справ суді гаразд, передбаченому законом. Робота прокуратури регулюється Законом "Про прокуратуру Киргизької Республіки" вiд 18 грудня 1993 р. (зі змінами від 21 листопада 1997 р). Генеральний прокурор призначається за згодою зборів народних представників і звільняється з посади Президентом. Заступники генерального прокурора, прокурорів областей та міста Бішкека, а також військові прокурори - все призначаються і звільняються посади Президентом.\nАдвокатами можуть бути тільки громадяни Киргизької Республіки. Порядок ведення адвокатської діяльності регулюється Законом "Про адвокатську діяльність", прийнятим 21 жовтня 1999 Сама адвокатура продовжує керуватися Положенням про адвокатуру в Киргизькій РСР, затвердженим 11 листопад 1980\nКонтроль за додержанням конституційних прав і свобод людини і громадянина в Киргизькій Республіці здійснює Омбудсман (Акийкатчи) Киргизької Республіки, посада якого була введена Законом "Про Омбудсману (Акийкатчи) Киргизької Республіки" от 31 липня 2002 Омбудсман обирається на посаду Законодавчими зборами Жогорку Кенеша таємним голосуванням терміном на 5 років.


Лада Веста спорт фото, ціни, характеристики Lada Vesta sport 2018-2019 | Шинний блог\n« Статистика продажів авто в серпні 2018 року\nЛада Х Рей відгуки власників »\nЛада Веста спорт фото, ціни, характеристики Lada Vesta sport 2018-2019\n07/09/2018 | Опубліковано 07/09/2018 | admin Автор: admin\nТехнічні характеристики Лада Веста спорт повністю розкриті. Модель офіційно показали на Московському автосалоні. Сьогодні ми розповімо про "зарядженої" Lada Vesta sport 2018-2019 модельного року максимально докладно. Вас чекають докладні фотографії Веста спорт, відео та інші відомості довгоочікуваної новинки.\nЕкстер'єр серійної версії Веста спорт виглядає дуже добре, хоча якщо придивитися то глобальних змін ви не знайдете. Спереду трохи змінений бампер і то тільки в нижній частині, там де з'явився додатковий спліттер. З боків з'явився невеликий пластиковий обвіс на порогах. Основний упор зовнішнього вигляду дизайнери зробили на задню частину. Саме тут вас чекаємо потужний спойлер і абсолютно оригінальний бампер. З бампера стирчить подвійний вихлоп. При тому, це не імітація, вихлопна система реально розділена на дві частини. Внизу бампера додатковий стоп сигнал і маса дрібних елементів доповнює образ машини.\nЗбоку найбільше приваблюють великі 17-дюймові колісні диски з 5-ю болтами кріплення. На звичайній Весті їх 4 штуки. В чому секрет? Просто при створенні машини виробник взяв посилені підшипники і маточини від Renault Megan, де колеса кріпляться саме 5 болтами. Взагалі дизайнери приділили велику увагу до дрібних деталей, тому на це краще дивитися. Ну і ексклюзивний небесно-блакитний колір кузова. Фото Веста спорт в їхній галереї нижче.\nФотографії Лада Веста спорт\nЛада Веста спорт ззаду\nЗадній бампер Веста спорт\nДах Веста спорт\nФотографії Веста спорт\nСалон Веста спорт являє собою люксовую версію звичайної Vesta, плюс додали кілька штрихів. Наприклад на рульовому колесі, ручці КПП яскраво червона прострочки, на задній диван наділи чохли з яскравими вставками. Передні крісла відрізняються від штатних не тільки кольором, але і формою. Однак коли туди сідаєш, чекаєш більшого, ну хоча б бічну підтримку могли зробити трохи кращі. Як то все дуже бюджетно вийшло. Фотографії інтер'єру моделі додаються.\nФото салону Lada Vesta sport\nМультимедіа Веста спорт\nЗадній диван Веста спорт\nКрісло Веста спорт\nВажіль КПП Веста спорт фото\nРульове колесо Веста спорт\nДвері Веста спорт\nБагажник Vesta sport всередині нічим не відрізняється від цивільної версії седана. Той же обсяг, та ж обробка. Навіть та ж запаска і набір інструменту в ніші під підлогою.\nТехнічні характеристики Lada Vesta sport\nА ось тепер поговоримо про найцікавіше - характеристики спортивної версії українського седана. Поряд з зухвалим зовнішнім виглядом, саме це хвилює потенційних покупців найбільше. Давайте розберемо все по порядку.\nХодова частина, як ми вже писали вище, запозичена у французьких партнерів. Це ж стосується і гальмівних механізмів з збільшеними в діаметрі дисками по колу. % -Ступенчатую трансмісію також взяли у Рено. Механічна коробка Renault JR5 легко перетравлює збільшений крутний момент. Коштують інші приводи ШРУС, на зовнішніх гранатах замість 24 шліцов стало 29. Колія передніх коліс на 14 мм більше, ніж у задніх коліс. Рульове управління рейкове з електропідсилювачем.\nПідвіска занижена до 147 мм дорожнього просвіту. З'явилися нові пружини і амортизатори, які зробили підвіску істотно жорсткіше. Передні стійки отримали збільшений з 20 до 22 мм шток, діаметр робочого циліндра збільшений з 30 до 32 мм. А зовнішній діаметр корпусу стійки збільшений з 48 до 52 мм. Над задньою підвіскою інженери так само попрацювали. Діаметр штока збільшений з 12,4 до 14 мм, внутрішній діаметр робочого циліндра збільшений з 27 до 30 мм. Зовнішній діаметр корпусу збільшений з 40,9 до 45 мм.\nДвигун Веста спорт не отримав обіцяних 150 к.с. Потужність 1.8 літрового бензинового атмосферника вдалося підняти лише до 145 кінських сил, а крутний момент до 182 Нм (було 170 Нм). Мотор отримав інші розподільні вали (збільшений підйом кулачків), змінився впуск, збільшений тиск в паливній системі. Випуск отримав оригінальну вихлопну систему. З'явилися оригінальні калібрування контролера. Движок природно споживає тільки бензин марки АІ-95.\nА що з динамікою? Мабуть головне, заради чого і створюються "заряджені" версії звичайних машин, це поліпшена динаміка. В цьому плані прориву не відбулося. На розгін до сотні йде 9.6 секунди. А максимальна швидкість становить 193 км / ч. Для прикладу звичайний седан Веста 1.8 на механіці розганяється за 10.2 секунди, при максимальній швидкості 186 км / ч. При цьому і споживає мотор 92 бензин. Чи варто було городити город заради поліпшення динаміки на 0.6 секунди ???\nРозміри, маса, потужність, кліренс Лада Веста спорт\nДовжина кузова - 4420 мм\nВисота - тисяча чотиреста сімдесят вісім мм\nСпоряджена маса - від тисяча триста двадцять-два кг\nПовна маса - 1679 кг\nКолія перед / зад - 1528/1514 мм\nРозподіл маси перед / зад% - 59/41\nДорожній просвіт - 147 мм\nОб'єм двигуна - 1774 см3\nПотужність к.с. / кВт - 145 / 106.6 при 6000 об / хв\nКрутний момент - 182 Нм при 3600 об / хв\nЧас розгону 0-100 км / ч - 9.6 секунд\nМаксимальна швидкість - 193 км / ч\nВідео Lada Vesta sport\nДокладний відео огляд спортивної Вести.\nЦіни і комплектації Лада Веста спорт\nЦіна на Lada Vesta sport оголошена офіційно посилання - 1 009 900 рублів. Є ще одна комплектація за 1 045 900 рублів з мультимедійною системою. Буде доступно 5 кольорів кузова. Це базовий білий "Льодовиковий" (221) і 4 кольори металлики, за які доведеться доплатити 12 тисяч рублів: червоний "Сердолік" (195), сірий "Тайфун" (616), чорний "Чорна перлина" (676) і сріблястий "Платина "(691).\nЛада Веста спорт WTCC фото, відео, характеристики Lada Vesta sport WTCC\nЛада Веста Спорт фото, технічні характеристики, ціна Lada Vesta Sport\nСерійна Лада Веста Спорт з'явиться в 2016 році разом з Lada XRay Sport


Доменне ім’я COM.MX: купити та зареєструвати домен COM.MX з HOSTiQ\nРеєстрація домену COM.MX\nДомен COM.MX підійде для сайту і запам’ятається, якщо:\nГотові зареєструвати домен COM.MX? Уперед!\nА навіщо мені доменне ім’я COM.MX?\nРеєстрація домену COM.MX — важливий крок в роботі над сайтом. Домен потрібен, щоб користувачі знайшли сайт в інтернеті. Він перетворює IP-адресу, яку складно запам’ятати, в буквено-символьний вид, звичний користувачеві.\nУ нашої панелі керування простий і зрозумілий інтерфейс. Після реєстрації доменів у зоні COM.MX ви зможете самостійно прописати використовувані неймсервери чи створити власні.\nМи допомагаємо зареєструвати доменне ім’я COM.MX без ризику крадіжки в майбутньому. Перенести його до іншого реєстратора можна лише після зняття блокування в особистій панелі керування. Ви контролюєте всі зміни.\nЧому варто купити домен COM.MX\nРеєстрація доменного імені COM.MX підійде будь-якому сайту, тому що:\nCOM.MX спрацює в поєднанні з хорошим ім’ям: люди будуть шукати ваш сайт в інтернеті, зможуть самі набрати назву в браузері і не потраплять до конкурентів.\nCOM.MX поєднується з будь-якими назвами. Для імені можна взяти назву, характеристику або символ компанії, ваше ім’я, сферу роботи.\nВідгуки наших клієнтів, у яких уже є домен COM.MX\nГотові зареєструвати домен COM.MX?\nРеєстрація доменів COM.MX: відповідаємо на ваші запитання\nСкільки потрібно часу, щоб зареєструвати домен у зоні COM.MX?\nРеєстрація доменів COM.MX зазвичай відбувається впродовж двох годин після оплати рахунка. Якщо ви хочете прискорити реєстрацію, напишіть у чат у будь-який час.\nМи створили просту та зрозумілу панель керування доменом, у якій ви зможете швидко внести будь-які правки. Вона стає доступною відразу після реєстрації домену в зоні COM.MX.\nЩо робити, якщо я не встиг вчасно продовжити домен у зоні COM.MX?\nДоменна зона COM.MX продовжується за ціною реєстрації впродовж 30 днів після завершення терміну дії. Упродовж цих 30 днів ніхто не зможе перехопити ваше доменне ім’я.\nНе хочете реєструвати домен у зоні COM.MX? У нас є домени ще в 1214 зонах\nКожній зоні — своя сторінка: .INFO, .ORG, .COM.MW, .PODLASIE.PL


Home » БЛОГИ-СОЦМЕРЕЖІ ГОЛОВНЕ МАНІПУЛЯЦІЇ-ПРОЦЕСИ НОВИНИ\npopulizm Posted On Березень 22, 2019\nКандидат у президенти та лідер «Батьківщини» Юлія Тимошенко неодноразово відвідувала міністерство внутрішніх справ та зустрічалась з його головою Арсеном Аваковим перед виборами.\nПро це повідомляється у розслідуванні «Схем».\n«Так, у суботу 16 березня цього року – в день акції, організованої «Національним корпусом» і «Національними дружинами» – «Схеми» зафіксували, як «Мерседес» та автівка супроводу Тимошенко, заїхали на територію МВС без жодної перевірки. В той час, як інших при в’їзді – перевіряли з собаками», – розповідають журналісти.\nТимошенко перебувала у будівлі МВС близько години. Журналісти помітили, як машини лідера «Батьківщини» у такому ж складі виїхали з території відомства. На передньому сидінні знімальна група помітила саму Юлію Тимошенко.\nЗа її словами у коментарі журналістам, вона пояснила, що ці зустрічі «присвячені тільки чесним виборам».\n«Діючий президент думає, що він може купити вибори – не вийде. Вибори він не купить», – сказала Тимошенко.\nНа уточнення, як саме її приватні розмови з Аваковим допоможуть чесним виборам, кандидат відповіла:»Я подала дві заяви на ім’я Арсена Авакова про здійснення злочину. І кожен раз я спілкувалася на цю тему, щоби передати ці заяви, передати докази».\nВодночас, публічно заяви про злочин лідер «Батьківщини» передавала в МВС у лютому, нагадують журналісти.\nТакож Тимошенко ухилилась від відповіді про долю Авакова у разі її перемоги.\n«Ми забобонні всі, да? Ми віримо в те, що будь-які переговори треба вести тільки після перемоги. І взагалі мені здається, що в правильній моральній політиці не треба якісь домовленості, якісь кулуарні речі. Треба просто знати, що кожен робить свої справи, і я сьогодні дякую міністру внутрішніх справ», – відповіла Тимошенко.\nСам Аваков сказав журналістам, що як міністр він «спілкується майже з усіма кандидатами».\n«Юлія Тимошенко як кандидат у президенти протягом останніх місяців неодноразово відвідувала МВС. Вона подавала заяви про порушення, надавала свідчення по справах, брала участь у слідчих діях, зверталася про надання особистої охорони тощо. У тому числі вона мала зустрічі із міністром внутрішніх справ», – зазначив Аваков.\nУ свою чергу, питання про збереження своєї посади він вважає таким, що виходить за межі компетенції президента.\n«Які там будуть прізвища – вирішуватиме нова коаліція. Щодо висловлювань пані Тимошенко, то вона лише підтримала позицію МВС щодо забезпечення законності виборів та недопущення фальсифікацій, і це є абсолютно адекватна реакція кандидата, який прагне отримати чесну і легітимну перемогу», – заявив міністр внутрішніх справ.\nВодночас журналісти зауважують, що внутрішні протистояння між СБУ і Генпрокуратурою з МВС та Нацполіцією все частіше помітні назовні.\n«Причина цьому – політика. Тож і загострення перед виборами – прогнозоване. Служба безпеки та Генеральна прокуратура – це вертикаль глави держави, креатури президента Петра Порошенка, які грають на його боці. По іншу сторону – МВС і підпорядкована йому Нацполіція. Партнер Порошенка по коаліції Арсен Аваков, схоже, вже давно грає свою гру, самостійну від президента. І на цих виборах він як політик, вочевидь, зробив ставку не на нього – а на інших лідерів президентських перегонів», – заявляють журналісти.\nЮлія Тимошенко коментуючи майбутнє очільника Міністерства внутрішніх справ Арсена Авакова за її можливого президентства, заявила, що першочергове завдання президента «це не дєвочек мінять».\nРаніше міністр внутрішніх справ Арсен Аваков звинуватив штаби кандидатів у президенти в розпалюванні ненависті в суспільстві. За словами міністра, «це не політика, і не виборча кампанія – це бл*дство».\nУ поліції наголосили учасникам виборчих перегонів, що працюють поза політикою.\nСтаном на 24 лютого правоохоронці зареєстрували 1871 звернення про порушення, що стосуються виборчої кампанії, порушено 89 кримінальних проваджень.\nШтаби кандидатів у президенти лідери «Батьківщини» Юлії Тимошенко та чинного президента Петра Порошенко звинувачують одне одного в підкупі виборців.\nТимошенко вважає главу Міністерства внутрішніх справ Арсена Авакова найкращим борцем із фальсифікацією виборів.\nВибори президента пройдуть у неділю, 31 березня.


Локальна каналізація для будинку: принцип роботи та поради щодо монтажу\nСелища і будинки сьогодні будуються такими темпами, які випереджають розвиток комунальних систем та інфраструктури. Електромережі відстають не настільки швидко, як газифікація, водопостачання та каналізація. Для кожної такої системи є лише пара альтернативних варіантів: генератори, скраплений газ, свердловини і колодязі. Тоді як каналізація заміського будинку може бути облаштована за однією з існуючих технологій - це може бути примітивна вигрібна яма, а також станція глибокого очищення, не рахуючи проміжних рішень. За допомогою останньої зі згаданих вище на виході можна отримати воду, яка була б придатна навіть для поливу саду.\nПринцип роботи вигрібної ями\nЯкщо вам потрібна локальна каналізація, то ви можете вибрати найпростіший її різновид - вигрібну яму. Принцип її роботи досить простий, він полягає в тому, що нечистоти, використана вода, а також кухонні стоки надходять по трубопроводу в накопичувач. Він розташовується у дворі. У міру заповнення необхідно здійснювати очищення за допомогою асенізаторської машини. Така система може бути двох типів: герметична яма і яма без дна. У першому випадку використовується пластикова ємність, яка закопується в землю.\nПоради щодо монтажу вигрібної ями без дна\nЯкщо заміський будинок експлуатується як дача, а проживання в ньому постійно не передбачається, доцільніше буде облаштування вигрібної ями, в якій присутнє фільтруюче дно. Ця схема підійде, якщо кількість стічних вод не перевищуватиме одного кубічного метра за 24 години. Таке рішення можливе, коли ґрунт має супесчаний або піщаний тип, а підземні води розташовуються не вище 2,5 м від поверхні. Викопуючи котлован, а верхній шар ґрунту розкидається по ділянці, при цьому 1,5 м3 ґрунту слід залишити для пристрою утеплювального шару, який розташовуватиметься над перекриттям.\nТруби прокладаються разом з облаштуванням стін, останні можуть бути бетонними або цегляними. Труби слід розташувати під кутом, щоб забезпечити природний стік. Коли облаштовується локальна каналізація у вигляді вигрібної ями, у верхній частині другого відсіку від поверхні необхідно укласти трубу, звернувши її всередину колодязя. Після установки труб, кришки і кілець можна приступати до монтажу люків. Коли використовується цегляна кладка, на рівні стін необхідно відкопати ґрунт на 30 см. Це дозволить укласти бетонну плиту на грунт і на стіни колодязя. Плита засипається ґрунтом до рівня поверхні, тоді як люк повинен залишатися вільним.\nПринцип дії та рекомендації щодо облаштування герметичної ями\nЛокальна заміська каналізація може бути реалізована методом облаштування герметичної вигрібної ями. Принцип її роботи полягає в тому, що нечистоти надходять трубами в герметичну ємність і очікують викачування. Обсяг ями необхідно розрахувати, враховуючи обсяг стоків, який буде припадати на сім 'ю. Якщо ви часто користуєтеся посудомийною і пральною машиною, а також інтенсивно приймаєте ванну і душ, то зливну яму належить очищати до 3 разів на місяць. Накопичувач може бути виконаний у вигляді пластикової ємності.\nКолодязі не є настільки герметичними. Відмінним варіантом стане єврокуб, обсяг якого становить 1000 л. Для багатьох кращі саме такі локальні очисні споруди, каналізації у вигляді герметичних зливних ям повинні мати вентиляційний вихід, діаметр якого дорівнює 10 см і більше. Кінець труби виноситься над поверхнею землі на 70 см. На наступному етапі прокладаються труби, по шляху їх проходження не повинні рости дерева, так як це може обмежити доступ до них при необхідності ремонту.\nДосить часто в будинках і споруда заміском облаштовується септик. Локальної каналізації для невеликої сім 'ї буде достатньо. Якщо ви вирішили скористатися саме цим варіантом, то необхідно для початку ознайомитися з принципом роботи системи. Вона передбачає наявність декількох камер, перша з них виступає відстійником, куди йдуть стоки з каналізаційної системи. На цьому етапі нечистоти фільтруються і розкладаються. Під впливом бактерій вони перетворюються на іл, освітлену воду і газову фракцію. Потім вода проникає в наступну камеру, яка називається фільтраційним колодязем. Гази видаляються через вентиляційний отвір.\nТака локальна каналізація для заміського будинку містить три відсіки, куди потрапляє вода і вбирається грунт. Це забезпечується завдяки наявності дренажного шару і перфорованих стінок. Даний принцип роботи дозволяє розкладати стоки на окремі складові, які не становлять небезпеки для навколишнього середовища. В основі функціонування лежать механічні процеси та біологічні методи обробки. Побутові стоки на першому етапі потрапляють у відстійник, який повинен бути досить великим, щоб весь обсяг відходів зміг туди вміститися. За кілька днів більш важкі включення будуть осідати на дно. Рідина переливними трубами буде надходити в наступний відсік, всередині якого знаходяться анаеробні бактерії. Вони здатні розкладати органічні сполуки на прості фракції. У результаті їхньої діяльності утворюється вуглекислий газ і тепло, а після вони виводяться назовні.\nПоради щодо облаштування септика\nЛокальна очисна каналізація може бути створена на основі бетонних кілець. Їх знадобиться 9 штук, крім іншого, необхідно придбати три каналізаційні люки. На наступному етапі викопується три колодязі, глибина кожної з яких повинна скласти три метри, тоді як діаметр дорівнює 2,8 м. На дні двох перших ям виконується бетонна подушка. Далі встановлюються бетонні кільця. При цьому в кожній ямі буде по три кільця. Щілини між ними слід заповнити рідким склом, а відстань від стінок до кілець необхідно засипати грунтом.\nЛокальна каналізація у вигляді септика повинна мати у складі труби, по яких пересуватимуться стічні води. У перший колодязь каналізаційна труба повинна бути підведена під невеликим кутом. Тоді як при з 'єднанні першого і другого колодязів слід пам' ятати, що труба повинна бути розташована на 20 см нижче. Наступна труба, яка з 'єднує другу і третю колодязі, розташовується ще на 20 см нижче. Стічна вода з перших двох відсіків не повинна просочуватися. Бетонні подушки та рідке скло забезпечуватимуть герметичність ємностей. Саме тому даному етапу необхідно приділити особливу увагу. Коли локальна каналізація облаштовується, на одну третю колодязь необхідно укласти щебінь або гравій, кожен з яких виконуватиме роль фільтра. Якщо вода з останньої криниці буде надходити у водойму, то на дно слід укласти хлор-патрон. Можна використовувати фільтр спеціальних бактерій або водоростей.\nЛокальна каналізація для будинку у вигляді септика має безліч переваг і деякі негативні сторони, останні з них виражені в необхідності наявності великої площі для розташування системи. Саме тому не всі власники нерухомості можуть дозволити собі установку. Крім іншого, необхідно стежити за герметичністю відсіків, щоб у них не було тріщин. Ви можете подбати про це, покривши бітумом внутрішні стінки кілець або зацементувавши їх.\nДосить часто в заміських будинках і будівлях в межах міста сьогодні використовуються локальні очисні споруди. Каналізації можуть бути виконані за різними технологіями, проте однією з найпростіших є вигрібна яма. Найбільш кращою вважається герметична конструкція, труби для якої укладаються нижче глибини ліній промерзання ґрунту. Якщо така можливість відсутня, то трубопровід вимагає утеплення.


На Тернопільщині за борг чоловікові прострелили ногу та забрали авто - Тернопільська газета\nНа Тернопільщині за борг чоловікові прострелили ногу та забрали авто\nМешканець Теребовлі потрапив у лікарню із вогнепальним сліпим пораненням лівого стегна. З його тіла медики витягнули гумову кулю. Чоловік повідомив, що на нього напали троє осіб.\nЯк з’ясувалося, потерпілий знайомий з одним із нападників. Саме його майже одразу після нападу затримали правоохоронці.\nПравоохоронці встановили місце перебування як автомобіля, так і чоловіка, який організував поїздку за боргом. Наразі детективи встановлюють інших осіб, причетних до злочину.


Мер Львова спростував фейк про продаж поліклініки на вул. Мазепи - ZAXID.NET\nМер Львова спростував фейк про продаж поліклініки на вул. Мазепи\nАндрій Садовий повідомив, що питання перепрофілювання поліклінік наразі не розглядається\nСуспільство — Орися Шиян, 18:55, 2 листопада 2020 0 2\nПоліклініка продовжує прийом пацієнтів\nІнформація про продаж дитячої поліклініки на вул. Гетьмана Мазепи, 25 у Львові не відповідає дійсності. Також наразі не йдеться про жодну реорганізацію чи перепрофілювання поліклінічних відділень міста. Про це 2 листопада повідомив міський голова Львова Андрій Садовий під час зустрічі з медпрацівниками поліклініки. Мер наголосив, що не варто вірити неперевіреній інформації, яку поширюють в соціальних мережах, та закликав не піддаватись на політичні провокації.\n«На сьогодні ми не ставимо жодних питань про будь-яке перепрофілювання будь-якої поліклініки міста Львова. За той час, поки я працюю міським головою, ми не продали жодної поліклініки чи лікарні, на відміну від області, яка за останні роки продали 8 лікарень», — наголосив Андрій Садовий.\nОднак він зазначив, що місто має бути готовим до масової госпіталізації хворих у випадку стрімкого розвитку пандемії.\n«Цей резерв, який ми зробили, — 920 ліжок — при такій динаміці може вичерпатись до кінця року. Тому важливо мати резервні можливості, і ми зараз максимально опрацьовуємо всі варіанти дій. Поліклініки сьогодні беруть на себе найбільше навантаження, бо це та первинна ланка, яка працює з усіма людьми. Усі рішення мають бути погоджені зі всіма. Тому сьогодні це питання не стоїть, дай Бог, щоб воно взагалі ніколи не виникало. Але ми повинні прораховувати різні варіанти», — пояснив мер Львова.\nУ міськраді повідомили, що дві поліклініки 1-ї міської клінічної лікарні за час карантину пролікували 1400 хворих на коронавірус. Стаціонарне відділення на вул. Ужгородській пролікувало 1100 хворих, з них 600 — із Covid.\nНагадаємо, як інформував ZAXID.NET, у львівських лікарнях готують додаткові ліжкомісця для хворих на коронавірус, однак реорганізовувати медзаклади під лікування хворих на Covid-19 не будуть.


С Е Р І Я Психологія Психіатрія Психотерапія - PDF\nDownload "С Е Р І Я Психологія Психіатрія Психотерапія"\n1 С Е Р І Я Психологія Психіатрія Психотерапія ВИДАВНИЦТВО УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ ЛЬВІВ 2014\n2 Синопсис діагностичних критеріїв DSM-V та протоколів NICE для діагностики та лікування основ них психічних розладів у дітей та підлітків / перекл. з англійської; упор. та наук. ред. Леся Підлісецька. (Серія «Психологія. Психіатрія. Психотерапія»). Львів: Видавництво Українського католицького університету, с. «Синопсис діагностичних критеріїв DSM-V та протоколів NICE для діагностики та лікування основних психічних розладів у дітей та підлітків» це сучасний порадник з дитячої психіатрії, який містить діагностичні критерії посібника з діагностики та статистики психічних розладів DSM-V (2013) Американської асоціації психіатрів, а також клінічні протоколи Національного інституту здоров я і якості медичної допомоги Великобританії (NICE), викладені в одному загальному огляді в стислій формі. Посібник рекомендований для фахівців сфери охорони психічного здоров я дітей та підлітків: дитячих психіатрів, психотерапевтів, психологів, соціальних працівників, медичних сестер, а також студентів цих спеціальностей. Посібник видано в рамках спільного проекту «Створення моделі покращення доступності, ефективності та якості послуг у сфері охорони психічного здоров я дітей і підлітків в Україні на прикладі міста Львова» Інституту психічного здоров я Українського католицького університету, Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії Швейцарського бюро співробітництва в Україні (Swiss Сooperation Office Ukraine) Інституту психічного здоров я Українського католицького університету, 2014 Усі права застережено. Зміст Передмова 5 7 Вступне слово від упорядника 9 10 Розлади спектру аутизму Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги Тікові розлади Шизофренія Біполярний розлад Великий депресивний розлад Розлад соціальної тривоги (Соціальна фобія) Генералізований тривожний розлад Панічний розлад Обсесивно-компульсивний розлад Дизморфофобічний розлад Посттравматичний стресовий розлад Розлади харчової поведінки Розлад поведінки Опозиційно-викличний розлад\n3 Передмова У цей важливий час, коли Україна ставить собі за мету рухатися у напрямку європейських цінностей та стандартів життя, важливою частиною євроінтеграції є зміна існуючих в Україні систем послуг зокрема, надзвичайно важливими є зміни у сфері охорони психічного здоров я дітей та підлітків. Психологічне здоров я молодого покоління є великою цінністю. З цього приводу влучно висловився президент Всесвітньої асоціації психіатрів Ахмед Окаша: «Майбутнє наших суспільств залежить від того, яку увагу ми приділяємо психічному здоров ю наших дітей сьогодні». З огляду на велику поширеність проблем психічного здоров я у дітей і підлітків (за оцінками експертів щонайменше 13% осіб у віці до 15 років та 43% у віці між років мають проблеми з психічним здоров ям), їх значний вплив на якість життя та розвиток, самореалізацію дитини та підлітка, тенденцію до хронічного перебігу, інвалідизуючий потенціал та летальність (смерть від суїциду є однією з провідних причин смерті підлітків) ефективна система охорони психічного здоров я дітей і підлітків є надзвичайно важливою. Існуюча в Україні система має свої сильні сторони, але, на жаль, і ряд суттєвих недоліків; ми розуміємо, що часто пропонована допомога не відповідає європейським протоколам допомоги дітям з тим чи іншим розладом психіки. Ми свідомі того, що змінити ситуацію непросто, бо вона вимагає ґрунтовних заходів, націлених на реформу самої системи з орієнтацією на розвиток мультидисциплінарних біопсихосоціальних програм допомоги, навчання фахівців, розвиток дитячої психотерапії, Передмова 5\n4 просвіти громадськості та, зокрема, батьків, мережевої співпраці, ефективного соціального захисту дітей та багатьох інших змін. І дорогу до цих змін прокладати нам усім разом фахівцям, батькам, політикам, громаді Кожна дорога складається з маленьких кроків. Видання цього синопсису сучасних стандартів діагностики та допомоги дітям і підліткам з найбільш поширеними психіатричними розладами є одним з таких важливих кроків. Ми вибрали саме критерії Американської асоціації психіатрів (DSM-V, APA, 2013) та британського Національного інституту здоров я і якості медичної допомоги Великобританії (NICE), оскільки вони є найбільш поширеними і мають великий авторитет у західному світі, адже за їх розробкою стоять авторитетні групи фахівців та ретельні наукові дослідження. У сучасну еру доказової медицини розробка таких протоколів рекомендованих втручань є дуже важл ивим завданням, оскільки, протокол допомагає зорієнтуватися як фахівцям, так і користувачам послуг, які саме методи втручань, серед пропонованого їх розмаїття мають науково доведену ефективність та найвищу імовірність бути помічними при тій чи іншій проблемі. Вимога доказовості має великий вплив і на розвиток самих послуг, адже критична перевірка теоретичних моделей та пропонованих втручань допомагає робити втручання усе більш безпечними та ефективними, заощаджує час і кошти як користувачів послуг, так і держави, системи страхової медицини і т. д. Отож, для нас усіх зараз важливо є ознайомитися з цими протоколами, осмислити їх у контексті українських реалій. Звісно, не всі послуги і втручання нам вдасться одразу реалізувати в Україні, але усвідомлення того, чого нам не вистачає для втілення найкращих на даний час науковообґрунтованих стандартів допомоги, сподіваємося, покаже нам дорогу і стане імпульсом до руху в напрямку цих стандартів, кінцевою метою яких, зрештою, є здоров я і повноцінна самореалізація дітей та підлітків і майбутнього наших суспільств Олег Романчук дитячий та підлітковий психіатр, директор Інституту психічного здоров я Українського католицького університету 6 Передмова Передмова 7\n5 Вступне слово від упорядника Кожна дитина унікальна. Кожна дитина має свої біологічні та генетичні задатки, особливості розвитку. З плином часу діти переживають багато фізичних, психічних та емоційних змін, навчаючись, як впоратися з проблемами, як адаптуватися і ставитися до світу, що оточує їх. За даними ВООЗ 50% психічних розладів, що спостерігаються протягом життя, починаються у віці до 14 років. Виявлення та діагностування психічних розладів у дітей та підлітків є вагомою проблемою у роботі фахівців психічного здоров я, а тому існує велика потреба у забезпеченні спеціалістів інформацією про найкращі інноваційні, науковообґрунтовані методи лікування, які враховують унікальні особливості дитини чи підлітка. Науковообґрунтовані методи мають значні переваги, адже доказова медицина дозволяє зменшити небажані явища (наприклад, неправильне діагностування, застарілі або ризиковані випробування чи методи, призначення надмірної кількості ліків), сприяє покращенню співпраці між лікарями, фахівцями інших сфер і пацієнтами, дозволяє використовувати новітні методи обстеження та лікування. Дана книжка містить діагностичні критерії посібника з діагностики та статистики психічних розладів DSM-V (2013) Американської асоціації психіатрів, а також клінічні протоколи Національного інституту здоров я і якості медичної допомоги Великобританії (NICE). З часу свого заснування NICE набув репутації об єктивної та незалежної інституції, високі стандарти якості якої забезпечують Вступне слово від упорядника 9\n6 найкращі позитивні результати для людей, що користуються послугами охорони здоров я. Стандарти якості розробляються у співпраці з фахівцями охорони здоров я та громадськістю, соціальними працівниками, партнерами Інституту та користувачами послуг. Високий рівень успішності NICE забезпечується, зокрема, шляхом створення протоколів та рекомендацій для здоров я на основі наукових доказів ефективності. Цей посібник є першим, скороченим виданням діагностичних критеріїв DSM-V та протоколів NICE українською мовою, викладених в одному загальному огляді в стислій формі. Дані клінічні протоколи є рекомендаціями NICE для належного лікування та догляду дітей і підлітків. Вони спрямовані на покращення якості медичної допомоги, зокрема можуть використовуватися в навчанні та підготовці фахівців в галузі охорони здоров я, допомагати пацієнтам приймати обґрунтовані рішення, сприяти взаєморозумінню між пацієнтом і медичним працівником. Виняток становить протокол для лікування синдрому Туретта та інших тікових розладів, створений Європейською асоціацією дослідження синдрому Туретта (ESSTS). Для зручності користування даним посібником на кожен розділ, який включає діагностичні критерії та протокол, обрано інший колір на берегах книги. Сподіваємось, що це видання буде важливою допомогою фахівцям у їх нелегкій праці та сприятиме дітям і молоді із розладами психіки в тому, щоб вони мали повноцінне, якісне життя в гармонії із собою і суспільством. Леся Підлісецька дитячий та підлітковий психіатр, психотерапевт Розлади спектру аутизму Діагностичні критерії (F 84.0) А. Стійкий дефіцит соціальної комунікації та соціальної взаємодії у багатьох ситуаціях в даний час або в минулому, про що свідчить наступне (приклади є ілюстративними, але не вичерпними): 1 Дефіцит соціально-емоційної взаємодії, починаючи, наприклад, від відхилення у соціальному вмінні зблизитись та неспроможності вести нормальну розмову до зниження вміння ділитись інтересами, емоціями, афектами та до неспроможності ініціювати чи відповідати на соціальну взаємодію. 2 Дефіцит невербальної комунікації, яка використовується у соціальній взаємодії, починаючи, наприклад, від недостатньої цілісності вербальної і невербальної комунікації до порушень зорового контакту і мови тіла або до дефіциту у розумінні і використанні жестів та до повної відсутності міміки і невербальної комунікації. 3 Дефіцит вміння розвивати, підтримувати та розуміти стосунки, починаючи, наприклад, від труднощів у регулюванні поведінки в різних соціальних ситуаціях до труднощів у спільних іграх на уяву і зав язуванні стосунків та до відсутності інтересу до однолітків Вступне слово від упорядника Розлади спектру аутизму 11\n7 B. Обмежені, повторювані зразки поведінки, інтереси чи діяльність в даний час або в минулому, про що свідчать щонайменше дві з наступних ознак (приклади є ілюстративними, але не вичерпними): 1 Стереотипні або повторювані моторні рухи, стереотипне використання речей чи мовлення (наприклад, прості моторні стереотипії, викладання іграшок в ряд чи постукування предметами, ехолалія, ідіосинкратичні фрази). 2 Наполягання на подібності, негнучкість у дотриманні певного режиму, ритуалізовані зразки вербальної та невербальної поведінки (наприклад, засмученість через незначні зміни, труднощі з перемінами, стійкі стереотипи мислення, потреба ходити однаковим маршрутом і їсти однакову їжу щодня). 3 Надзвичайно обмежені, зациклені інтереси, ненормальні з точки зору інтенсивності чи зосередженості (наприклад, сильна прив язаність або захоплення незвичними об єктами, надмірно обмежені чи стійкі інтереси). 4 Гіпер- або гіпочутливість до отриманої сенсорної інформації, незвичайний інтерес до сенсорних особ ливостей навколишнього середовища (наприклад, очевидна байдужість до болю / температури, негативна реакція на конкретні звуки чи текстури, надмірне обнюхування чи обмацування об єктів, захоплення спогляданням світла чи рухів). C. Симптоми мають бути присутні на ранніх етапах розвитку (але можуть не повністю проявлятися до того моменту, поки соціальні вимоги не починають перевищувати обмежені можливості, або можуть маскуватися у подальшому житті за допомогою вивчених стратегій). D. Симптоми призводять до істотних порушень у соціальній, професійній та інших важливих сферах функціонування. E. Ці порушення не пояснюються інтелектуальною неповносправністю (розумовою відсталістю) чи загальною затримкою розвитку. Інтелектуальна неповносправність і розлад спектру аутизму часто співіснують. Щоб діагностувати коморбідність розладу спектру аутизму і розумової відсталості, рівень соціальної комунікації має бути нижчим за загальний рівень розвитку. Синопсис рекомендацій NICE Обстеження Рекомендовано проводити діагностичне обстеження впродовж трьох місяців з моменту скерування. Кожне діагностичне обстеження має охоплювати: детальні запитання про те, що непокоїть батьків чи опікунів (і, якщо доречно, про занепокоєння дитини чи молодої особи); деталі про побут, навчання та соціальний догляд дитини чи молодої особи; історію розвитку, зосереджену на особливостях розвитку та поведінки відповідно до критеріїв ICD-10 або DSM-V (для того, щоб зібрати цю інформацію, слід розглянути можливість використання спеціальних методик для дослідження аутизму); 12 Розлади спектру аутизму Розлади спектру аутизму 13\n8 обстеження (через взаємодію і спостереження за дитиною чи молодою особою) соціальних та комунікативних навичок і поведінки, з приділенням пильної уваги особливостям відповідно до критеріїв ICD-10 або DSM-V (для того, щоб зібрати цю інформацію, слід розглянути можливість використання спеціальних методик для дослідження аутизму); історію хвороби включно з пренатальною, перинатальною і сімейною історією, а також стан здоров я в минулому і тепер; диференційну діагностику; системне обстеження станів, які можуть співіснувати з аутизмом; відомості про сильні сторони, вміння, порушення і потреби дитини чи молодої особи. Ці дані можуть бути використані для створення плану втручання на основі потреб дитини з урахуванням сімейного та освітнього контексту; обговорення результатів обстеження з батьками / опікунами і, якщо доречно, з дітьми чи молодими особами. Будь-які медичні обстеження становлять лише частину діагностичного оцінювання аутизму; необхідно розглядати індивідуальний стан на основі фізичного огляду, клінічної оцінки та даних про дитину чи молоду особу, а також взяти до уваги: генетичні тести, якщо є видимі стигми дизембріогенезу, вроджені аномалії і / або доказ розумової відсталості; електроенцефалографію, якщо є підозра на епілепсію. Не слід виключати аутизм у дитини, навіть якщо: існує зоровий контакт, усмішка і вияв прихильності до членів сім ї; є здатність до сюжетно-рольової гри та нормальні передумови до розвитку мови; попереднє обстеження встановило відсутність аутизму, але з явилась нова інформація. Діагностика Необхідно використовувати інформацію з усіх джерел, враховуючи клінічну оцінку для діагностування аутизму на основі критеріїв ICD-10 або DSM-V. Щоб встановити діагноз, не слід покладатись лише на одну методику оцінювання аутизму. Потрібно бути готовим до непевності в діагностуванні аутизму у деяких дітей та молодих людей, особливо у: дітей до двох років; дітей, рівень розвитку яких не сягає рівня розвитку 18-місячних; дітей чи молодих людей, які мають недостатньо інформації про перші роки свого життя (наприклад, всиновлені діти або діти з дитячих будинків); підлітків старшого віку; дітей чи молодих людей з важкими супутніми розладами психіки (наприклад, розлад поведінки, розлад прив язаності та інші), сенсорними порушеннями (важка патологія слуху та зору) або моторними порушеннями (церебральний параліч). 14 Розлади спектру аутизму Розлади спектру аутизму 15\n9 Слід знати, що деякі діти і молоді люди можуть мати особливості поведінки, які спостерігаються при РСА, але їх вираженість не досягає рівня, необхідного для встановлення заключого діагнозу згідно з ICD-10 або DSM-V. Слід знати, що для розпізнання ймовірності аутизму у дітей та молодих людей під час збору інформації про ознаки і симптоми аутизму корисно застосовувати структуровані методики. Але вони не є основними і не повинні бути використані для встановлення чи виключення діагнозу «аутизм». Також необхідно знати, що: позитивний показник при використанні цих методик може бути не лише на користь діагнозу «аутизм», але й іншого діагнозу; негативний показник не виключає аутизму. Втручання, націлені на основні симптоми аутизму Психосоціальні втручання Слід розглянути конкретні соціально-комунікативні втручання для основних симптомів аутизму у дітей та молодих людей: стратегії на основі гри з батьками, опікунами і вчителями для розвитку здатності дітей чи молодих осіб зосереджуватися на спільних діях, брати в них участь і спілкуватися, залучення та спілкування дітей чи молодих осіб. Стратегії повинні: бути пристосованими до рівня розвитку дитини чи молодої особи; бути спрямовані на підвищення розуміння, чутливості та здатності батьків, опікунів, вчителів і однолітків реагувати на зразки комунікації і вза ємодії дитини чи молодої особи; включати техніки моделювання ситуацій терапевтом та відеоінтерактивний зворотний зв язок; включати техніки розширення комунікації, інтерактивної гри та соціальної рутини дитини чи молодої особи. Втручання має впроваджувати спеціально підготований фахівець. Для дітей дошкільного віку доцільно залучати батьків, опікунів чи вчителів; для дітей шкільного віку ровесників. Застосування медикаментів та дієти Не слід використовувати описані нижче втручання для подолання основних симптомів аутизму у дітей та молодих людей: нейролептики; антидепресанти; протисудомні препарати; дієти (наприклад, безглютеїнова чи безказеїнова). Втручання, націлені на проблемну поведінку: Запобігання проблемній поведінці 1 При рутинному обстеженні та плануванні догляду за дітьми та молодими людьми з аутизмом необхідно оцінити фактори, що можуть підвищувати ризик проблемної поведінки. Слід врахувати: 16 Розлади спектру аутизму Розлади спектру аутизму 17\n10 порушення комунікації, що може бути наслідком труднощів із розумінням ситуацій та вираженням потреб і бажань; супутні фізичні розлади, наприклад, шлунковокишкові; супутні розлади психіки, наприклад, тривожність, депресія, ГРДУ; фізичне середовище, наприклад, рівень шуму та освітлення; соціальне середовище, включно з діяльністю вдома, в школі, на дозвіллі; зміни заведеного порядку чи особистих обставин; зміни, пов язані з розвитком, включаючи пубертатний пе ріод; випадки експлуатації або насильства; ненавмисне заохочення проблемної поведінки; відсутність передбачуваності та структурованості. 2 Слід разом з дитиною або молодою людиною та батьками чи опікунами розробити план допомоги, у якому потрібно наголосити на заходах, необхідних для усунення факторів, що можуть провокувати проблемну поведінку. У план необхідно включити: лікування супутніх фізичних, розумових та поведінкових проблем; підтримку сімей чи опікунів; необхідні коригування, наприклад, підвищення струк ту рованості та зменшення непередбачуваності. Психосоціальні втручання, націлені на проблемну поведінку Якщо супутні розлади психіки, фізичні розлади та проблеми довкілля й оточення не були визначені як такі, що спричиняють чи підтримують проб лемну поведінку, рекомендовано запропонувати дитині чи молодій особі психосоціальне втручання як втручання першого вибору. Фармакологічні втручання, націлені на проблемну поведінку Якщо психосоціальні чи інші втручання недостатні або не можуть здійснюватися через важкість поведінки дітей або молодих осіб з аутизмом, то необхідно розглянути призначення антипсихотичних медикаментів як спосіб управління проблемною поведінкою. Антипсихотичні медикаменти має виписувати психіатр або педіатр, який повинен: визначити проблемну поведінку, на яку націлене втручання; визначити відповідну дозу та спостерігати за ефективністю, у тому числі за частотою і важкістю поведінкових порушень і загальним впливом; переглядати ефективність та наявність побічних дій медикаментів після 3-4 тижнів; припинити лікування, якщо немає ознак клінічного покращення після 6 тижнів. Якщо призначено антипсихотичні препарати, рекомендовано: розпочати з малих доз; використовувати мінімальну ефективну дозу; регулярно оцінювати ефективність антипсихотичних препаратів, а також будь-які побічні дії. 18 Розлади спектру аутизму Розлади спектру аутизму 19\n11 Втручання, які не слід застосовувати при аутизмі: нейронний зворотний зв язок (neurofeedback) для подолання проблем мови і мовлення у дітей та молодих осіб з аутизмом; тренування на аудіальну сенсорну інтеграцію для подолання проблем мови і мовлення у дітей та молодих осіб з аутизмом; омега-3 жирні кислоти для подолання проблем зі сном у дітей та молодих осіб з аутизмом. Допомога у повсякденному житті Дітям та молодим особам з аутизмом необхідно запропонувати: підтримку у розвитку стратегій подолання проблем; полегшення доступу до суспільних можливостей, включаючи розвиток навичок у користуванні громадським транспортом; сприяння у працевлаштуванні та проведенні дозвілля. Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги (ГРДУ) Діагностичні критерії А. Стійка неуважність і / або імпульсивність / гіперактивність, що перешкоджає функціонуванню або розвитку, як охарактеризовано в пунктах (1) і / або (2): 1 Шість (чи більше) з наступних симптомів тривають щонайменше 6 місяців у ступені, що не узгоджується з рівнем розвитку, і негативно впливають на соціальну та академічну / професійну діяльність: a b Примітка: симптоми не є проявом опозиційної поведінки, демонстративної непокори, ворожості або нерозуміння завдань та інструкцій. Для старших підлітків і дорослих (17 років і старших) потрібно, щонайменше, 5 ознак. часто приділяє недостатньо пильну увагу до деталей або робить помилки через неуважність на заняттях у школі, на роботі, під час інших видів діяльності (наприклад, не помічає або пропускає деталі, робота є неакуратною); часто має труднощі з утримуванням уваги на завданнях або під час гри (наприклад, має труднощі з концентрацією уваги під час лекцій, розмов або тривалого читання); 2 20 Розлади спектру аутизму Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги 21\n12 c d e f g h i часто здається, що не слухає при безпосередньому зверненні (наприклад, складається враження, що блу кає думками в іншому місці, навіть за відсутності будь-яких очевидних відволікань); часто не виконує вказівок і не в змозі завершити шкільне завдання, повсякденні домашні справи або обов язки на робочому місці (наприклад, починає завдання, але швидко втрачає зосередженість і легко відволікається); часто має проблеми із організацією завдань та заходів (наприклад, труднощі з опануванням послідовних завдань та із зберіганням речей в порядку; неохайна, неорганізована робота, недостатнє управління часом, неможливість завершити роботу в термін); часто уникає, не любить або неохоче займається завданнями, які вимагають постійних розумових зусиль (наприклад, шкільні або домашні завдання, для підлітків старшого віку і дорослих підготовка звітів, заповнення форм, перегляд великої кількості паперів); часто губить речі, необхідні для виконання завдань чи роботи (наприклад, шкільне приладдя, олівці, книжки, інструменти, гаманці, ключі, окуляри, документи, мобільні телефони); легко відволікається на сторонні подразники (старші підлітки і дорослі на не пов язані між собою думки); часто забудькуватий / а у повсякденній діяльності (наприклад, у виконанні домашніх справ, доручень; старші підлітки і дорослі в оплаті рахунків, відповідях на телефонні дзвінки, дотриманні домовленостей про зустрічі). 2 Гіперактивність та імпульсивність. Шість (чи більше) з наступних симптомів тривають щонайменше 6 місяців у ступені, що не узгоджується з рівнем розвитку, і негативно впливають безпосередньо на соціальну і академічну / професійну діяльність: a b c d e f g Примітка: симптоми не є проявом опозиційної поведінки, демонстративної непокори, ворожості або нерозуміння завдань та інструкцій. Для старших підлітків і дорослих (17 років і старших) потрібно, щонайменше, 5 ознак. часто непосидючий / а, стукає руками чи ногами або крутиться на місці; часто покидає своє місце, коли необхідно залишатись (наприклад, встає зі свого місця в класі, офісі або в інших ситуаціях, котрі вимагають сидіти на місці); часто рухається від місця до місця, встає в ситуаціях, коли це недоречно; Примітка: у підлітків та дорослих може бути обмежене відчуття невгамовності. часто не може спокійно гратись або брати участь у дозвіллі; часто «в русі», поводиться, як «заведений / а» (наприклад, почувається некомфортно, коли треба сидіти впродовж тривалого часу, наприклад, у ресторанах, на зустрічах; збоку виглядає, як неспокійний / а або такий / а, якому / ій важко себе стримувати); часто говорить надміру; часто «випалює» відповідь ще до того, як питання було завершене (наприклад, завершує речення іншої людини, не може дочекатися своєї черги у розмові); 22 Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги 23\n13 h i часто має труднощі із дотриманням своєї черги (наприклад, коли стоїть у черзі); часто перебиває або втручається у діяльність інших (наприклад, втручається у розмови, ігри чи іншу діяльність; може брати чужі речі, не питаючи і не чекаючи дозволу; дорослі та підлітки можуть безцеремонно втручатися у справи інших). B. Деякі симптоми неуважності або імпульсивності / гіперактивності спостерігалися у віці до 12 років. C. Декілька симптомів неуважності або імпульсивності / гіперактивності присутні у двох або більше випадках (наприклад, вдома, в школі, на роботі, з друзями чи родичами, в іншій діяльності). D. Існує чітке свідчення того, що симптоми заважають або знижують якість соціального, академічного і професійного функціонування. E. Симптоми не є проявом шизофренії чи іншого психічного розладу і не пояснюються іншими клінічними розладами (наприклад, розладами настрою, тривожними розладами, розладами особистості, інтоксикацією різними речовинами або синдромом відміни). Ступені важкості Легкий: декілька симптомів, результатом яких є незначні порушення в соціальній і професійній діяльності. Помірний: симптоми чи функціональні порушення знаходяться в діапазоні між «легким» і «важким» ступенями. Важкий: кількість симптомів є істотно більшою від необхідної для встановлення діагнозу, або симптоми призводять до помітного порушення у соціальній та професійній сферах. Синопсис рекомендацій NICE Діагностика Діагноз ГРДУ повинен встановлювати лише психіатр, педіатр або інший кваліфікований лікар з підготовкою і досвідом у діагностиці ГРДУ. Для діагностики ГРДУ симптоми імпульсивності / гіперактивності і / або неуважності мають: відповідати діагностичним критеріям DSM-V чи ICD-10 (гіперкінетичний розлад); бути пов язаними з, щонайменше, помірним психологічним, соціальним і / або навчальним порушенням та базуватись на інтерв ю або прямому спостереженні у різних ситуаціях; бути поширеними у двох або більше важливих середовищах, включаючи соціальне, сімейне та освітнє. Лікування дітей та молоді Лікування дітей дошкільного віку 1 Тренінги / навчальні програми для батьків є втручаннями першого вибору у лікуванні. 2 Медикаментозне лікування не рекомендоване для дітей дошкільного віку з ГРДУ. 24 Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги 25\n14 Лікування дітей шкільного віку і молодих людей з ГРДУ помірного ступеня важкості 1 Групові тренінги / навчальні програми для батьків є втручаннями першого вибору. 2 Для дітей молодшого шкільного віку можна включити групову психологічну допомогу (когнітивноповедінкову терапію (КПТ) або тренінг соціальних навичок). Для дітей старшого шкільного віку індивідуальне психологічне лікування може бути більш прийнятним, якщо групові поведінкові чи психологічні підходи не були ефективні або були відкинуті. Використовуючи групову терапію (КПТ або тренінг соціальних навичок) для дитини чи молодої особи в поєднанні з батьківською навчальною програмою, слід звернути особливу увагу на соціальні навички у стосунках з однолітками, вирішення проблем, самоконтроль, навички слухання та вміння висловлювати почуття. Потрібно використовувати стратегії активного навчання і давати винагороди за досягнення ключових моментів у навчанні. 3 Надалі можна пробувати медикаментозне лікування дітей і молоді з ГРДУ з помірним ступенем важкості. Лікування школярів та молодих людей з ГРДУ важкого ступеня (гіперкінетичний розлад) 1 Медикаментозне лікування є лікуванням першого вибору для школярів з важкою формою ГРДУ (гіперкінетична форма). Батькам необхідно запропонувати групові тренінги / навчання. 2 Якщо дитина чи молода людина і / або батьки / опікуни відмовляються від ліків, можна пробувати пси хологічне втручання, але слід пам ятати, що медикаментозне лікування переважає інші методи лікування для цієї групи пацієнтів. 3 Вчителі, які пройшли тренінг з ГРДУ, повинні забезпечити поведінкові втручання в класі, щоб допомогти дітям з ГРДУ. Вибір медикаментів Залежно від наявності супутніх захворювань, побічних ефектів і вибору пацієнта, дитині чи молодій особі можуть бути запропоновані метилфенідат, атомоксетин або дексамфетамін. Рекомендовано розглянути: метилфенідат для ГРДУ без істотних супутніх захворювань або із супутнім розладом поведінки; метилфенідат або атомоксетин, коли є тіки, синдром Туретта, тривожний розлад, зловживання стимулянтами; атомоксетин, якщо метилфенідат використовувався, але не дав очікуваного ефекту в максимально допустимій дозі або дитина чи молода особа нечутлива до низьких чи помірних доз метилфенідату; дексамфетамін слід розглядати для дітей і молодих людей, ГРДУ яких не відповідає на максимально допустимі дози метилфенідату або атомоксетину. Антипсихотичні препарати не рекомендуються для лікування ГРДУ у дітей і молодих людей. 26 Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги 27\n15 3 Тікові розлади Примітка: тік це мимовільний, швидкий, повторюваний неритмічний рух або звук. Діагностичні критерії Розлад Туреттта (синдром Туретта) (F 95.2) A. Множинні моторні тіки або один чи більше вокальних тіків, які спостерігаються під час захворювання, але не обов язково одночасно. B. Тіки можуть збільшуватися і зменшуватися за частотою, але повинні тривати більше, ніж 1 рік від першого прояву. C. Перший прояв хвороби з являється до 18 років. D. Розлад не зумовлений фізіологічним наслідком вживання речовин (наприклад, кокаїну) або іншими клінічними станами (наприклад, хворобою Гантігтона, поствірусним енцефалітом). Тривалий (хронічний) моторний або вокальний тіковий розлад (F 95.1) A. Одиничні чи множинні моторні або вокальні тіки виникають під час захворювання (хоча вокальні та моторні тіки не є одночасно присутні). B. Тіки можуть виникати частіше чи рідше, але повинні тривати понад 1 рік від першого прояву. C. Перший прояв хвороби з являється до 18 років. D. Розлад не зумовлений фізіологічним наслідком вживання речовин (наприклад, кокаїну) або іншими клінічними станами (наприклад, хворобою Гантігтона, поствірусним енцефалітом). E. Критерії не відповідають синдрому Туретта (розладу Туретта). Транзиторний тіковий розлад (F 95.0) A. Одиничні чи множинні моторні і / або вокальні тіки. B. Тривалість тіків менше 1 року від першого прояву. C. Перший прояв хвороби з являється до 18 років. D. Розлад не зумовлений фізіологічним наслідком вживання речовин (наприклад, кокаїну) або іншими клінічними станами (наприклад, хворобою Гантігтона, поствірусним енцефалітом). E. Критерії не відповідають синдрому Туретта (розладу Туретта) чи тривалому (хронічному) моторному або вокальному тіковому розладу. 28 Тікові розлади Тікові розлади 29\n16 Синопсис Європейського клінічного протоколу ESSTS У поданих нижче рекомендаціях ми використовуємо термін СТ (синдром Туретта), хоча інформація може бути застосована і до інших хронічних тікових розладів. Тіки можна діагностувати згідно з критеріями міжнародної кла сифікації ICD-10 або критеріями DSM-V. Оцінюючи тіки, рекомендується використовувати інформаційні дані з багатьох джерел, поєднувати з без посе ред нім спостереженням (як у домашньо му, так і в шкільному / робочому середовищі) та історією хвороби і, за можливості, зібрати відеоматеріали в клінічних умовах, коли пацієнт сам вдома, або в обох ситуаціях. Додатковий відеомоніторинг тіків дасть змогу краще охопити весь спектр тіків пацієнта. Доцільною методикою для системного оцінювання історії хвороби у випадку тіків є Індекс діагностичної впевненості (Diagnostic Confidence Index). Це найпоширеніші переліки характеристик та інтенсивності тіків. Переліки містять як компонент спостереження, так і історію хвороби, отриману від самого пацієнта, його батьків чи чоловіка / дружини, включаючи YGTSS, Шкалу синдрому Туретта Шапіро (STSSS), а також Шкалу моторних та вокальних тіків Гопкінса. Порушення функціонування є наслідком довготривалості розладу, викликає значний дистрес, а також перешкоджає в основних сферах щоденного життя дітей та дорослих, таких як школа, робота, соціальні стосунки. Рівень порушення можна достовірно оцінити різноманітними методиками, включаючи питання про порушення за шкалою YGTSS. Альтернативним методом визначення порушення є Глобальна оцінка функціонування; у версії для дітей C-GAS. Ще одним методом і для дітей, і для дорослих є Глобальна клінічна шкала вражень (CGI-S). Нещодавно була розроблена Шкала якості життя спеціально для пацієнтів з тіковими розладами. Психоедукація рекомендується у всіх (як легких, так і важких) випадках. Психоедукація є важливим компонентом у наданні підтримки та вирішенні непорозумінь, у випадках невизначеності та в ситуаціях стигматизації пацієнтів з СТ. Інформація про звичайний перебіг СТ і допомога дитині та її оточенню у визначенні сильних сторін часто допомагає зменшити тривожність. Пропонується подавати дитині відповідну інформацію про її стан. Це допоможе виробити стратегію подолання, сприятиме вірі у власні сили та забезпечить дитину необхідними навиками для пояснення навколишнім (особливо вчителям та одноліткам) свого розладу. Лікування СТ невиліковний, проте метою лікування є зменшення інтенсивності та частоти тіків. Часто найважливішим завданням є подолання супутніх ста нів для того, щоб покращити психосоціальне функціонування та розвиток пацієнта. 30 Тікові розлади Тікові розлади 31\n17 Ми рекомендуємо лікування тіків, особливо якщо вони не припиняються певну кількість днів, за наступних умов: тіки є причиною суб єктивного дискомфорту (наприклад, болю); тіки є причиною постійних соціальних проблем у пацієнта (наприклад, соціальної ізоляції чи знущання); тіки є причиною емоційних проблем у пацієнта (наприклад, реактивних депресивних симптомів); тіки впливають на функціонування (наприклад, зниження академічної успішності). Базуючись на клінічних доказах, фармакологічних експериментах та рекомендаціях експертів, рісперидон може бути рекомендований як препарат першого вибору при лікуванні тіків. Проте набирання ваги та седативний ефект рісперидону обмежують його використання. Інші лікарські препарати також можуть бути рекомендовані при лікуванні тіків. Наприклад, пімозид характеризується досить переконливими доказами ефективності та меншими побічними діями, ніж галоперидол. Тіаприд та сульпирид можуть бути рекомендовані на основі широкого клінічного досвіду та помірних побічних дій, однак для цього препарату необхідно більше клінічних досліджень. Аріпіпазол має великий потенціал, особливо при лікуванні рефракторних випадків, та дає менший ризик набирання ваги. Нарешті, можна рекомендувати клонідин, особливо при коморбідному гіперактивному розладі з дефіцитом уваги. Всі інші препарати, такі як, тетрабеназин, зіпрасідон, квентіапін, тетрагідроканабінол, ботуліну токсин, тіорідазин, гуанфацин, атомоксетин, окскарбазепін можуть розглядатися як альтернативні. У випадку супутнього діагнозу ОКР препаратом першого вибору вважається рісперидон, що базується на клінічних випробуваннях. Рісперидон можна поєднувати з інгібітором зворотного захоплення серотоніну. Коморбідний СДУГ можна лікувати атомоксетином чи клонідином. Ці препарати можна поєднувати з антипсихотичними ліками від тіків. Інші заходи підтримки (співпраця зі школою, групова терапія, тренінг соціальних навичок) рекомендуються в індивідуальних випадках, залежно від специфічних потреб дитини та її оточення. Тренінг зміни звичок та техніка експозиції з попередженням реакції це техніки поведінкової терапії, які слід рекомендувати як втручання першого вибору для пацієнтів, що хочуть зменшити тіки. Допомагаючи дитині чи дорослому (та його сім ї) у виборі першочергового лікування, слід надати їм інформацію про обидва способи. Тренінг зміни звичок є одним із найбільш досліджуваних поведінкових способів лікування тіків. Цей спосіб пропонує цілий ряд технік, які допомагають пацієнтові спершу усвідомити наявність тіків, а згодом, завдяки так званому тренінгу конкурентних реакцій, зупиняти або пригнічувати їх. Тренінг зміни звичок може також включати релаксаційний тренінг, управління наслідками та тренінг перенесення навиків у щоденне життя. Усвідомлення тіків відбувається завдяки виявленню реакції, опису її, процедурі раннього запобігання та завдяки тренінгу усвідомлення ситуації. З тренінгом конкурентних реакцій пацієнт вчиться ініціювати у себе 32 Тікові розлади Тікові розлади 33\n18 на 1-3 хвилини відповідну реакцію, яка дає змогу зменшити інтенсивність тіку або ж узагалі запобігти його виникненню. Дослідження доводять, що тренінг зміни звичок є ефективним як для рухових, так і для вокальних тіків, для дітей та дорослих, для пацієнтів, які отримують ліки від синдрому Туретта, і для тих, хто цього не робить. Тренінг допомагає зменшити як інтенсивність, так і частоту тіків. Застосування техніки експозиції з попередженням реакції для зменшення тіків базується на взаємодії неприємних попередніх відчуттів з руховими чи вокальними тіками, які ці відчуття послаблюють. У навчальній термінології тіки мо жуть розглядатися як зумовлені попередніми внутрішніми стимулами реакції. Якщо такі стимули повторюються протягом тривалого часу, то сила взаємодії між відчуттями і тіками збільшується. Техніка експозиції з попередженням реакції має на меті переривання цієї взаємодії, а отже, запобігає виникненню тіків. Конфронтуючи протягом тривалого часу з відчуттями (експозиція) та не піддаючись тікам (попередження реакції), пацієнти можуть навчитися толерувати неприємні відчуття (габітуація). Габітауція зменшить бажання та потребу вдаватися до тіків, що перейде у зменшення тікових реакцій. Попередні результати вказують на те, що техніка експозиції з попередженням реакції є ефективною для зменшення вокальних та рухових тіків, їх інтенсивності та частоти і у дітей, і у дорослих. При використовуванні цієї техніки не зафіксовано симптомів зворотного ефекту. Оскільки маленькі діти менш усвідомлюють сенсомоторні феномени, які передують тікам, слід уточнити, чи є вікові обмеження у використанні техніки експозиції з попередженням реакції та тренінгу зміни звичок. Управління наслідками (CM) / Втручання, що базуються на функціональному аналізі поведінки (FBI). CM полягає на управлінні наслідками таким чином, щоб позитивно підкріпити вільні від тіків інтервали, а тікову поведінку зігнорувати. Релаксаційний тренінг (RT). Використання релаксаційного тренінгу у лікуванні тіків базується на спостереженнях, коли збільшення стресових та три вожних відчуттів супроводжується посиленням тікових реакцій. Викорінення чи послаблення тікових реакцій у релаксаційному тренінгу відбувається безпосередньо через зменшення стресу. Релаксація допоможе зменшити м язову напругу. Тренінг включає глибоке дихання, поступовий тренінг м язів та роботу з уявою. Цей метод зазвичай використовується як частина багатокомпонентного лікування. Ми рекомендуємо оцінити результати лікування після 10 сесій та продовжити лікування, якщо є частковий результат, або розпочати альтернативне лікування, якщо результату взагалі нема, та розглянути медикаментозне лікування, якщо обидві техніки не дали результату у зменшенні тікових реакцій. При важких симптомах рекомендується розглянути поєднання поведінкової терапії з медикаментозною або ж розпочати з медикаментів, поступово долучаючи психотерапевтичне лікування. Якщо поєднане лікування є ефективним, рекомендується розглянути поступове припинення застосування ліків. Якщо втручання першого вибору не є достатньо ефективними, в окремих випадках рекомендуються втручання другого вибору, такі як: техніки управління наслідками, втручання, що базуються на функціональному аналізі поведінки, та релаксаційний тренінг. 34 Тікові розлади Тікові розлади 35\n19 4 Шизофренія Діагностичні критерії (F 20.9) А. Два (чи більше) з наступних критеріїв, кожен з яких триває значну чаcтину часу протягом 1 місяця (або ж менше, якщо лікування успішне). Щонайменше має бути (1), (2) або (3): 1 маячіння; 2 галюцинації; 3 дезорганізованість мовлення (наприклад, часті «зісковзування» та незв язаність мовлення); 4 надмірно дезорганізована або кататонічна поведінка; 5 негативні симптоми (тобто зменшення прояву емоцій та відсутність мотивації). B. Значну частину часу після виникнення порушення рівень функціонування в одній або більше основних сферах, таких як робота, міжособистісні стосунки та догляд за собою, є помітно нижчим, ніж рівень, здобутий перед дебютом хвороби (у випадку початку в дитячому чи підлітковому віці, є неспроможність у досягненні очікуваного рівня в міжособистісній, навчальній чи професійній сферах). C. Безперервні ознаки порушення зберігаються протягом 6 місяців. Протягом цього часу принаймні місяць (або ж менше, якщо лікування успішне) мають бути наявними симптоми, що відповідають критерію А (тобто симптоми активної фази). Ці 6 місяців можуть включати періоди продромальної чи резидуальної симптоматики. Під час цих продромальних чи резидуальних періодів ознаки розладу можуть проявлятись тільки негативними симптомами або ж двома і більше симптомами, переліченими у критерії А та вираженими менш інтенсивно (наприклад, дивні переконання, незвичний перцептивний досвід). D. Шизоафективний, депресивний чи біполярний розлад з психотичними ознаками був виключений, тому що: 1 великий депресивний та маніакальний епізоди не трапляються одночасно з симптомами активної фази або 2 епізоди настрою виникають протягом активної фази і присутні меншу кількість часу, ніж загальна тривалість активного чи резидуального періодів захворювання. E. Порушення не зумовлене фізіологічним наслідком дії речовин (наприклад, зловживанням наркотиками, медикаментами) чи іншими клінічними станами. F. Якщо в історії хвороби є розлад спектру аутизму, діагноз шизофренії може бути додатково встановлений тільки при вираженому маячінні та галюцинаціях у поєднанні з іншими обов язковими симптомами шизофренії, які присутні щонайменше 1 місяць (або ж менше, якщо лікування успішне). 36 Шизофренія Шизофренія 37\n20 Синопсис рекомендацій NICE Обстеження Якщо дитина чи молода людина має досвід короткочасних чи слабовиражених психотичних симптомів або ж досвід, який дозволяє припустити у неї можливий психоз, слід негайно провести обстеження у психіатра. Інформування Слід забезпечити дітей і молодих людей з психозом або шизофренією та їх батьків чи опікунів вичерпною письмовою інформацією про: особливості психозу і шизофренії та втручання щодо них (у тому числі біомедичні та психо-соціальні концепції причин і лікування) доступною мовою; групи підтримки, в тому числі у благодійних організаціях. Лікування антипсихотичними медикаментами: Лікування антипсихотичними медикаментами слід розглядати як певний індивідуальний терапевтичний процес. На початку лікування необхідно давати дозу, меншу за нижню межу допустимого діапазону для дорослих, якщо препарати не ліцензовані для дітей та молоді, і в межах нижньої межі, коли медикаменти ліцензовані для дітей та молоді; збільшувати дозу у встановленому діапазоні застосування слід повільно. Потрібно випробовувати медикаменти до оптимального дозування протягом 4-6 тижнів. Не слід використовувати «ударної» дози антипсихотичних медикаментів (так званої «швидкої нейролептизації»). Не слід ініціювати постійного комбінування антипсихотичних медикаментів, за винятком коротких періодів (наприклад, при заміні медикаментів). Варіанти лікування симптомів, недостатніх для встановлення діагнозу психозу чи шизофренії 1 При короткочасних або слабовиражених психотичних симптомах чи інших змінах психічного ста ну, які призвели до дистресу, порушення функціонування або звернення по допомогу, але є недостатніми для діагностування психозу чи шизофренії: необхідно розглянути індивідуальну когнітивноповедінкову терапію (КПТ) із сімейними втручаннями або без них; потрібно запропонувати способи лікування, рекомендовані для дітей та молоді з тим чи іншим тривожним розладом, депресією, розладом особистості, який формується, а також при зловживанні психоактивними речовинами. 38 Шизофренія Шизофренія 39\n21 2 Не слід пропонувати антипсихотичні медикаменти: при змінах психічного стану та психотичних симп томах, недостатніх для встановлення діагнозу психозу чи шизофренії, або ж з метою зменшити ризик виникнення психозу. Перший епізод психозу Для дітей та молоді з першим епізодом психозу слід запропонувати: оральні антипсихотичні медикаменти в поєднанні з психологічними втручаннями (сімейні втручання з індивідуальною КПТ). Якщо дитина чи молода людина та її батьки чи опікуни бажають спробувати тільки психологічні втручання (сімейні втручання з індивідуальною КПТ) без антипсихотичних медикаментів, необхідно наголосити, що психологічні втручання у поєднанні з антипсихотичними медикаментами є найбільш ефективними. Якщо ж дитина чи молода людина та її батьки чи опікуни все ще бажають випробувати лише психологічні втручання, слід запропонувати сімейні втручання та індивідуальну КПТ. Необхідно узгодити часовий ліміт (1 місяць чи менше) для перегляду варіантів лікування, включаючи призначення антипсихотичних медикаментів. Потрібно продовжувати регулярно контролювати симптоми, рівень дистресу та порушеного функціонування, включаючи навчальні обов язки та досягнення. Сімейні втручання мають: передбачати участь дитини чи підлітка з психозом або шизофренію, якщо це доцільно; здійснюватися від 3 місяців до 1 року; включати щонайменше 10 запланованих сесій; враховувати стосунки між батьками чи опікунами та дитиною або молодою особою з психозом чи шизофренією; мати особливі підтримуючі, освітні або лікувальні функції та включати навики вирішення проблем чи управління у кризових ситуаціях. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) КПТ має відбуватись в індивідуальному порядку, складатися з щонайменше 16 запланованих сесій (хоча може знадобитися більше) і: 1 дотримуватись терапевтичних принципів таким чи ном, щоб: діти і молоді люди могли встановити зв язки між своїми думками, почуттями, діями та поточними чи минулими симптомами і / або їх функціонуванням; діти і молоді люди виявили для себе, що їх сприйняття, переконання чи міркування є пов язані з цільовими симптомами; 2 включати щонайменше один з таких компонентів: нормалізація, що веде до розуміння і прийнятності їх досвіду; моніторинг своїх думок, почуттів або поведінки з визнанням симптомів або рецидиву симптомів; сприяння альтернативним способам подолання цільових симптомів; зменшення рівня стресу; покращення функціонування. 40 Шизофренія Шизофренія 41\n22 Будь-які наступні гострі епізоди Для дітей і молодих людей у стадії загострення або рецидиву психозу чи шизофренії слід запропонувати: оральні антипсихотичні медикаменти в поєднанні з психологічними втручаннями (сімейні втручання з індивідуальною КПТ). Фармакологічні втручання Для дітей і молодих людей у стадії загострення, рецидиву психозу чи шизофренії необхідно запропонувати оральні антипсихотичні медикаменти або переглянути препарати, які використовуються на даний момент. Вибір медикаментів має базуватись на основі тих самих критеріїв, що рекомендовані для початку лікування. Слід взяти до уваги та контролювати клінічну ефективність та побічні дії, які пов язані з прийомом теперішніх та попередніх медикаментів. Аріпіпразол є рекомендованим для лікування шизофренії у молодих людей віком років, які не переносять рісперидон, або рісперидон є протипоказаний, або ж шизофренія у цих людей не може адекватно контролюватись рісперидоном. Психологічні втручання Сімейні втручання Необхідно пропонувати сімейні втручання для дітей і молодих людей з психозами чи шизофренією, особливо для запобігання рецидивам та зменшення їх кількості. Ці втручання можна розпочати або під час гострої фази, або пізніше, в тому числі в умовах стаціонару. КПТ Слід запропонувати КПТ для усіх дітей та молодих людей з психозами чи шизофренією, особливо для зменшення симптомів. КПТ можна розпочати або під час гострої фази, або пізніше, в тому числі в умовах стаціонару. Терапія творчими методами Необхідно розглянути терапію творчими методами (наприклад, танцерухову терапію, психодраму, музикотера пію або арт-терапію) для усіх дітей і молодих людей з психозами та шизофренією, особливо для зменшення негативних симптомів. Ці втручання можна розпочати або під час гострої фази, або пізніше, в тому числі в умовах стаціонару. Якщо вирішено обрати терапію творчими методами, її повинен проводити арт-терапевт, який внесений у реєстр і має досвід роботи з дітьми та молоддю з психозами чи шизофренією. Втручання повинні здійснюватись в групах, якщо немає протипоказань для групової терапії. Арттерапевти повинні поєднувати психотерапевтичні техніки з діяльністю, спрямованою на заохочення до творчого вираження, яке зазвичай неструктуроване і кероване дитиною чи молодою особою. Мета терапії творчими методами повинна включати: можливість для дітей та молоді з психозами чи шизофренією випробовувати себе різними способами та розвивати нові шляхи стосунків з іншими; допомогу дітям та молоді у вмінні виражати себе та організовувати свій досвід у прийнятну естетичну форму; допомогу дітям і молоді у прийнятті та розумінні почуттів, які, можливо, виникли протягом творчого процесу (у деяких випадках і в розумінні того, як з явилися ці почуття). 42 Шизофренія Шизофренія 43\n23 Етап відновлення Психологічні втручання Слід запропонувати сімейне втручання для дітей і молоді з психозами чи шизофренією. Особливо необхідно розглядати сімейне втручання для дітей та молоді з психозами чи шизофренією, які мають: епізод недавнього рецидиву або ризик рецидиву; безперервні симптоми. Слід запропонувати КПТ як допомогу на етапі відновлення для дітей та молоді зі стійкими позитивними й негативними симптомами, а також для тих, хто в ремісії. Необхідно розглянути терапію творчими методами для допомоги на етапі відновлення, особливо дітям та молоді з негативними симптомами. Коли психоз чи шизофренія не піддаються адекватно лікуванню Для дітей та молоді з шизофренією, якщо захворювання не піддається адекватно фармакологічному лікуванню, незважаючи на послідовне застосування адекватних доз щонайменше двох різних антипсихотичних медикаментів, кожен по 6-8 тижнів, слід запропонувати клозапін. Фармакологічні втручання Вибір медикаментів має базуватись на основі тих самих критеріїв, які рекомендовані для початку лікування. Не слід використовувати за правило цілеспрямоване переривчасте дозування як підтримуючу стратегію. Проте необхідно розглянути його для дітей та молоді з психозами чи шизофренією, які не схильні дотримуватись безперервного прийому медикаментів або мають інші протипокази до підтримуючої терапії, такі як чутливість до побічної дії. 44 Шизофренія Шизофренія 45