⭐MACIEJ GÓRECKI PRACA DOKTORSKA Z KATEDRY NAUK SPOŁECZNYCH WYDZIAŁU NAUK O ZDROWIU UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU\nMACIEJ GÓRECKI PRACA DOKTORSKA Z KATEDRY NAUK SPOŁECZNYCH WYDZIAŁU NAUK O ZDROWIU UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU\nDownload "MACIEJ GÓRECKI PRACA DOKTORSKA Z KATEDRY NAUK SPOŁECZNYCH WYDZIAŁU NAUK O ZDROWIU UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU"\nWacław Antoni Lipiński\n1 MACIEJ GÓRECKI PROBLEM I OCENA EFEKTYWNOŚCI POLITYKI MINISTERSTWA ZDROWIA ODNOŚNIE PROFILAKTYKI I LECZENIA OSÓB DOROSŁYCH NA PRZYKŁADZIE RAKA NERKI W LATACH W POLSCE PRACA DOKTORSKA Z KATEDRY NAUK SPOŁECZNYCH WYDZIAŁU NAUK O ZDROWIU UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU PROMOTOR: PROF. DR HAB. MICHAŁ MUSIELAK POZNAŃ 20132 23 WYKAZ NAJCZĘŚCIEJ UŻYWANYCH SKRÓTÓW AOTM Agencja Oceny Technologii Medycznych EWWiS Europejska Wspólnota Węgla i Stali ECPC (European Cancer Patient Coalition) Europejska Koalicja Pacjentów Onkologicznych EMEA (European Medicines Agency) Europejska Agencja Leków GUS Główny Urząd Statystyczny HLY Healthy Life Years HTA (health technology assessment) ocena technologii medycznych IARC (International Agency for Research on Cancer) Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem Kaps. Kapsułka KRUS Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego KRN Krajowy Rejestr Nowotworów NSS (Nefron sparing surgery) operacja oszczędzająca wycięcia raka nerki NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia ONZ Organizacja Narodów Zjednoczonych OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju ok. około PZH Państwowy Zakład Higieny PTU Polskie Towarzystwo Urologiczne p.n.e. przed naszą erą PKB Produkt Krajowy Brutto Rys. Rysunek r. rok TNM T-umor, N-oduli, M-etasteses guz; węzeł chłonny; przerzuty; UE Unia Europejska QALY (quality-adjusted life year) liczba lat życia skorygowana jego jakością WHO (World Health Organization) Światowa Organizacja Zdrowia 34 SPIS TREŚCI STRESZCZENIE... 6 WSTĘP... 7 I CZĘŚĆ TEORETYCZNA POLITYKA ZDROWOTNA W UJĘCIU DEFINICYJNYM SPECYFIKA SEKTORA ZDROWOTNEGO ZAKRES POLITYKI ZDROWOTNEJ ODPOWIEDZIALNOŚĆ PAŃSTWA W SPRAWACH ZDROWIA SPRAWY ZDROWIA W DZIAŁANIACH UNII EUROPEJSKIEJ EPIDEMILOGIA I BIOLOGIA RAKA NERKI BIOLOGIA NOWOTWORÓW EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW W POLSCE I UNII EUROPEJSKIEJ KRÓTKI RYS HISTORYCZNY MIERNIKI STANU ZDROWIA LUDNOŚCI W POLSCE I W EUROPIE NOWOTWORY NEREK A INNE SCHORZENIA UROONKOLOGICZNE NOWOTWORY NEREK W EUROPIE ZACHOROWALNOŚĆ NA RAKA NEREK W UE UMIERALNOŚĆ NA RAKA NERKI W POLSCE, HISZPANII I NA WĘGRZECH ETIOLOGIA RAKA NERKI WYBRANE ASPEKTY BIOLOGII RAKA NERKI ANGIOGENEZA I CZYNNIKI NACZYNIOTWÓRCZE CHARAKTERYSTYKA NAJCZĘSTSZYCH NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH NEREK KLASYFIKACJA GUZÓW NEREK STAN AKTUALNY OBJAWY, DIAGNOSTYKA I LECZENIE RAKA NEREK OBJAWY DIAGNOSTYKA LECZENIE MAŁOINWAZYJNE RAKA NERKI LECZENIE CHIRURGICZNE RADYKALNA NEFREKTOMIA LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE TKANKĘ NERKI LECZENIE METODĄ LAPAROSKOPOWĄ LECZENIE SYSTEMOWE PRZERZUTOWEGO RAKA NERKI II CELE PRACY CEL GŁÓWNY I CELE SZCZEGÓŁOWE CZASOOKRES BADANIA III MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ MATERIAŁ METODA5 1.3 ZASTOSOWANE METODY STATYSTYCZNE IV CZĘŚĆ BADAWCZA DANE STATYSTYCZNE METODY POMIARU EFEKTYWNOŚCI W OCHRONIE ZDROWIA SIEĆ SZPITALI W POLSCE, HISZPANII I NA WĘGRZECH UROLOGICZNA OPIEKA ZDROWOTNA W POLSCE ZASOBY LUDZKIE LECZENIE RADYKALNE ROLA GŁÓWNYCH PODMIOTÓW W PROCESIE PODEJMOWANIA DECYZJI DOTYCZĄCYCH LECZENIA RAKA NERKI W POLSCE, NA WĘGRZECH I W HISZPANII POSZCZEGÓLNE PAŃSTWA, SPECYFIKA I ICH GŁÓWNE OŚRODKI DECYZYJNE W ZAKRESIE ZDROWIA WĘGRY METODOLOGIA PODEJMOWANIA DECYZJI W RAMACH HTA NA WĘGRZECH HISZPANIA METODOLOGIA PODEJMOWANIA DECYZJI W RAMACH HTA W HISZPANII ASPEKTY SPOŁECZNE RAKA NERKI W POLSCE STOWARZYSZENIA CHORYCH I ICH RODZIN PROFESJONALIŚCI MEDYCZNI W WALCE Z RAKIEM NERKI PRODUCENCI FARMACEUTYCZNI W EUROPIE A POLITYKA LEKOWA ASPEKTY EKONOMICZNE I MORALNO ETYCZNE PROFILAKTYKI ORAZ LECZENIA RAKA NEREK W POLSCE I W EUROPIE PROBLEM PRZEJRZYSTOŚCI (TRANSPARENTNOŚCI) I PODEJMOWANIA DECYZJI W KWESTIACH FINANSOWANIA LECZENIA ROLA I ZADANIA AOTM METODOLOGIA PODEJMOWANIA DECYZJI W RAMACH UPRAWNIEŃ AOTM ROLA KOSZYKA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH PROGRAMY LEKOWE I TERAPEUTYCZNE W POLSCE, HISZPANII I NA WĘGRZECH DOSTĘP DO NOWOCZESNYCH TERAPII W EUROPIE FINANSOWANIE ONKOLOGII W POLSCE PROBLEM WYBORU OPŁACALNEJ INTERWENCJI PROBLEM REFUNDOWANIA LEKÓW CELOWANYCH W TERAPII RAKA NERKI W WYBRANYCH PAŃSTWACH KOSZT TERAPII LEKOWEJ W EUROPIE CZAS PRZEŻYCIA A EFEKTYWNOŚĆ TERAPII METODOLOGIA PODEJMOWANIA DECYZJI PRZEZ AOTM NA TLE INNYCH KRAJÓW METODY POMIARU JAKOŚĆ ŻYCIA U PACJENTÓW Z RAKIEM NERKI V DYSKUSJA VI WNIOSKI VIII SUMMARY IX PIŚMIENNICTWO X WYKAZ TABEL I RYSUNKÓW6 STRESZCZENIE Wstęp: Spośród nowotworów urologicznych, rak nerki ma najwyższy współczynnik śmiertelności, ok. 40% chorych umiera na ten rodzaj schorzenia, podczas gdy na raka prostaty i pęcherza moczowego współczynnik światowy wynosi ok. 20% 1. W następstwie choroby zmienia się układ ról społecznych osoby, następuje często zachwianie podstaw materialnych rodziny. Na płaszczyźnie społecznej choroby nowotworowe ze względu na: skalę, kosztochłonność i przewlekłość terapii oraz straty (koszty rent, zasiłków itp.) stanowią ogromne wyzwanie dla państwa pod względem ekonomicznym społecznym i politycznym. Cel pracy: Celem głównym pracy jest analiza i ocena polityki Ministerstwa Zdrowia dotyczącej profilaktyki i leczenia raka nerki w Polsce na tle wybranych krajów Unii Europejskiej tj.: Hiszpanii i Węgier w latach Materiał: Materiał do badań stanowią raporty i analizy przedstawiane w: Wielkopolskim Rejestrze Nowotworów działającym w strukturach Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu; Głównym Urzędzie Statystycznym w Polsce; Krajowej Bazie Danych Nowotworowych; WHO Statistical Information System; (System Informacji Statystycznej Światowej Organizacji Zdrowia); Eurocare European Cancer Registry (Europejski Rejestr Nowotworów); IARC- International Agency for Research on Cancer (Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem). Szereg opracowań monograficznych, raportów, dokumentów prawnych, dane udostępnione przez Ministerstwo Zdrowia Węgier i NFZ. Metody: W pracy zastosowano metody: metodę porównawcza, analizy statystycznej, badania dokumentów, opisu monograficznego. Wyniki: Sytuacja chorych na raka nerki w Polsce, w świetle metody kalkulowania opłacalności terapii wg WHO, była niekorzystna, gdyż większość leków przede wszystkim z grupy innowacyjnych wymagała szczególnie wysokich nakładów finansowych. Niedostateczne finansowanie miało przełożenie na dostęp polskich pacjentów do leków stosowanych w terapii nowotworowej w przebiegu raka nerki. Wnioski: Realizowana w latach polityka zdrowotna Rządu w kontekście profilaktyki i leczenia raka nerki osób dorosłych była niekorzystna. Do głównych czynników usposabiających do wystawienia negatywnej oceny zaliczyć można: a) zawiłość procesu podejmowania decyzji refundacyjnej; b) stosowanie niekorzystnych dla pacjentów metod kalkulacji opłacalności danego leku; c) niski poziom transparentności podejmowania decyzji przez urzędników państwowych; d) przeciąganie w czasie decyzji o finansowaniu danego leku; e) stałe niedofinasowanie polskiej uroonkologii; Z uwagi na to polski pacjent mógł czuć się osamotniony i zdezorientowany. 1 Rak nerki współczesna diagnostyka i terapia, C. Szczylik, G. Wcisło, ( red.), Termedia, Poznań 2010, s7 WSTĘP Zapoczątkowane w Polsce na początku lat dziewięćdziesiątych zmiany społecznogospodarcze w ochronie zdrowia przy towarzyszącym im zmianom w administracji publicznej doprowadziły do wprowadzenia nowych regulacji prawnych. W wyniku wprowadzenia z dniem 1 stycznia 1999 r. dwóch reform (administracyjnej i systemu opieki zdrowotnej), co skutkowało rozdzieleniem pełnionych funkcji przez władzę publiczną w dziedzinie ochrony zdrowia na: a) płatnika czyli gromadzącego środki finansowe i zakupującego świadczenia zdrowotne; b) właściciela i organizatora systemu dostaw świadczeń zdrowotnych 2. W większości publicznych zakładów opieki zdrowotnej samorządy terytorialne stały się organami założycielskimi, z kolei funkcję płatnika przejęło siedemnaście Kas chorych. Należy zaznaczyć, iż wspomniane instytucje Kas chorych często krytykowano za: nadmierną autonomię; zróżnicowanie polityki zdrowotnej (rozbieżności w strukturze kontraktowania świadczeń zdrowotnych poszczególnych kas, co powodowało często zróżnicowanie i ograniczało dostępność pacjentów do świadczeń zdrowotnych); częste stosowanie przez kasy chorych mechanizmów ograniczających kontraktowanie świadczeń, co nie gwarantowało równego dostępu do świadczeń wszystkim obywatelom 3. W wyniku narastającego niezadowolenia społeczeństwa z funkcjonowania ochrony zdrowia podjęto decyzję o likwidacji Kas chorych i zastąpienie ich nowym płatnikiem, powołując na drodze ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia 4. Jednakże Trybunał Konstytucyjny uznał, iż wspomniana wcześniej ustawa z 23 stycznia 2003 jest niezgodna z Konstytucją RP i zalecił opracowanie nowej i całościowej regulacji 5. W sierpniu 2004 r. uchwalono nową ustawę O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków 2 L.Wdowiak, K.Walkowska, A.Owoc, Stan reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce, Zdr. Publ. 2002; 112(4): Ibidem. 4 Ustawa z 23 stycznia 2003 r., O powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz. U nr 45, poz Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r., Dz. U. Nr 5, poz8 publicznych 6. Ustawa spowodowała poddanie systemu ochrony zdrowia prawu administracyjnemu, krytyka dotyczyła zbyt wielkiej roli administracji rządowej, decyzjom i poleceniom służbowym 7. Choroby nowotworowe stanowią szczególne wyzwanie dla każdego systemu ochrony zdrowia, schorzenia uroonkologiczne, w tym rak nerki jest problemem nie tylko medycznym, ale jak się okazuje społecznym, a przez to może posiadać znamiona problemu politycznego. Głównym celem pracy jest próba dokonania oceny efektywności polityki Ministerstwa Zdrowia poprzez analizę czynników wpływających na proces profilaktyki i leczenia pacjentów z rakiem nerki na tle wybranych krajów Unii Europejskiej, ze szczególnym wskazaniem na Węgry i Hiszpanię. Zastosowane metody tj.: metoda porównawcza, analizy statystycznej, badania dokumentów czy opisu monograficznego, ma pomóc autorowi w dokonaniu odpowiedzi na pytanie: Czy sytuacja polskiego pacjenta chorującego na raka nerki różniła się, czy była porównywalna do sytuacji mieszkańców innych państw (szczególnie Węgier i Hiszpanii), z tym samym onkologicznym schorzeniem? Ramy czasowe zawarte w pracy tj. lata , zostały wybrane celowo, gdyż 2003 r., to czas wprowadzenia reformy polskiego systemu opieki zdrowotnej, której owocem stało się powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Rok 2009 z kolei był piątym rokiem pełnoprawnego członkostwa Polski i Węgier w rodzinie państw Unii Europejskiej, co skłoniło autora pracy do dokonania pewnego podsumowania i oceny. Dobór państw z którymi najczęściej starano się uzyskać porównanie został dokonany z dwóch powodów tj.: w przypadku Węgier, państwo te razem z Polską przystąpiło do Unii Europejskiej (1 maja 2004r.), wcześniej również należało do bloku państw tzw. postkomunistycznych. w przypadku Hiszpanii, porównywanie obu państw ma dość długą tradycję, gdyż sięga aż czasów twórczości Joachima Lelewela 8, podobieństwa dotyczą potencjału ludnościowego i niektórzy dopatrują się podobieństw historycznych spowodowanych peryferyjnym czy biegunowym położeniem obu państw w Europie oraz szczególną troską o wiarę rzymsko-katolicką. 6 Ustawa z dn. 27 sierpnia 2004 r., Dz. U. nr 2010, poz z późniejszymi zmianami. 7 E. Nojszewska, System ochrony zdrowia w Polsce, Wolters Kluwer Polska sp. z o.o., Warszawa 2011, s J. Lelewel, Historyczna paralela Hiszpanii z Polską w XVI, XVII, XVIII wieku, DIG,9 I CZĘŚĆ TEORETYCZNA 1.1 Polityka zdrowotna w ujęciu definicyjnym Rozpoczynając rozważania na temat polityki zdrowotnej (health politics -ang.), należy zauważyć problemy definicyjne polityki w jej znaczeniu semantycznym. Już na pierwszy rzut oka, lektura tekstów anglojęzycznych wskazuje na pewny dualizm w pojęciu polityka - wynikający z trudności w przekładzie angielskiego policy a politics. Ten pierwszy to uporządkowane działania dotyczące wyodrębnionej sfery rzeczywistości, drugi dotyczy sprawowania władzy, jej zdobywania, utrzymywania i rozszerzenia. Rozróżnienie podane powyżej ma znaczenie w dalszym postrzeganiu problemu jakim jest polityka zdrowotna. Polityka zdrowotna zawiera oba znaczenia policy i politics, rozważania dotyczące policy są starsze, częściej podejmowane i szerzej akceptowane oraz są związane z rozsądnym, racjonalnym spojrzeniem na problemy zdrowia, w którym poszukuje się dobrych rozwiązań mającym służyć poprawieniu stanu zdrowia populacji Polityka sensu largo Jeden z najwybitniejszych teoretyków polityki Arystoteles ( p.n.e.) nakreślił system polityczny (polis) jako suwerenną organizację wyposażoną w autorytatywny rząd ; wybitny i bardziej nam współczesny teoretyk Max Weber ( ) ogłosił: polityka to walka o udział w sprawowaniu władzy lub możność wywierania wpływu na podział władzy wewnątrz państwa oraz w stosunkach między państwami 10. Takie pojmowanie polityki gdzie, na pierwszy plan wysuwa się władza państwowa, stanowi motyw przewodni w politologii szkoły instytucjonalnej, jak podaje A. W. Jabłoński szkoła ta w europejskiej politologii zachowała duże wpływy do chwili obecnej W. C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, Oficyna a Wolters Kluwer buisness, Warszawa 2010,s A. W. Jabłoński, Sobkowiak, Studia z teorii polityki, Wyd. Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 1998, t. II, s Ibidem. 910 Szkoła behawioralna w politologii zapoczątkowana przez Arthura Bentleya, Harolda Lassawella i Charlsa Merriama różni się od wcześniejszej szerszym ujęciem, niż tylko konstytucyjnym, bo uznaje wpływ władzy, konfliktu i decyzji grupowych. Dla H. Lassawella istota polityki mieści się w pytaniu: Kto uzyskuje co, kiedy i w jaki sposób? 12. Współcześnie mówimy o nurcie neobehawioralnym, który jest uznawany przez większość politologów. Robert A. Dahl stwierdził, iż polityka to każdy trwały układ stosunków międzyludzkich, obejmujący zjawiska kontroli, wpływu, władzy i autorytetu 13. Samo pojecie polityka niesie za sobą wiele problemów w zdefiniowaniu zakresu, funkcji i sposobu społecznego postrzegania w makro i mikroskali. Można przyjąć, iż polityka polega na pokojowym rozwiązywaniu konfliktów interesów z pozycji organów władzy państwowej bądź transnarodowej. Takie pojmowanie polityki jest idealistyczne w swojej naturze. Nie możemy zapominać, iż władza może mieć i swoją ciemną stronę z jej skrajną i cyniczną odmianą uprawianą przez Machavellego i jego wyznawców. Najbezpieczniej będzie, jeśli zgodzimy się z Sartorim, iż każda polityka jest mieszanką idealizmu i realizmu, a jeśli któryś składnik zaczyna dominować, jeśli nadmierna dawka idealizmu eliminuje realizm lub odwrotnie to polityka taka jest skazana na klęskę 14. Koncepcja dwóch twarzy polityki była szeroko omawiana i przyjęła się w środowisku naukowym i w analizach polityki zdrowotnej. Rozpatrywanie polityki na podstawie jej funkcji pełnionej w społeczeństwie pozwoliło na wyłonienie się z życia społecznego nowego nurtu jakim jest polityka zdrowotna. Niewątpliwie dystrybutywna koncepcja polityki Davida D. Eastona i G. Almoda, gdzie system polityczny jest areną kolektywnych decyzji dotyczących rozdziałów społecznych zasobów i wartości 15 ma szerokie zastosowanie w procesach implementacji władzy w sektorze zdrowotnym. Reasumując, polityka zdrowotna jest zawsze tylko częścią większą lub mniejszą zainteresowań działań organów pełniących różne funkcje publiczne 16. Za Włodarczykiem możemy przyjąć pewną definicję minimum, określającą, iż polityka zdrowotna to proces polityczny (fragment procesu) mający związek ze zdrowiem. Polityka zdrowotna jest definiowana przez cele jakie sama sobie wyznacza w systemie ochrony zdrowia, a poprzez regulacje legislacyjne dąży do realizacji wyznaczonych celów 12 Ibidem. 13 Ibidem. 14 G. Sartoi, Teoria demokracji, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1998, s A. W. Jabłoński, Sobkowiak, Studia z teorii polityki, Wyd. Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 1998, t. II, s W. C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, Oficyna a Wolters Kluwer buisness, Warszawa 2010, s11 dzięki zapewnionym środkom pochodzącym z różnych źródeł głównie składek ubezpieczonych. Należy podkreślić, iż polityka zdrowotna jest częścią składową polityki społecznej państwa. Dobry stan zdrowia populacji warunkuje rozwój i dobrobyt społeczeństwa. Niedomagania, błędy w prowadzeniu polityki zdrowotnej mogą powodować negatywne skutki wczesne i ukryte. Przykładem wczesnych może być brak środków na finansowanie drogiej procedury stosowanej w onkologii, co powoduje prawie natychmiastową śmierć grupy pacjentów; latentne to np. zaniechania w szczepieniu dzieci, które mogą objawić się wzrostem zachorowania w perspektywie kilkuletniej na specyficzne choroby. Nie można jednakże stwierdzić, iż polityka zdrowotna jest tylko odzwierciedleniem polityki społecznej i jej częścią składową. W licznych przypadkach zmiany wdrażane w sferze polityki zdrowotnej tworzą niejednokrotnie wzorce dla innych polityk. Na politykę zdrowotną ma wpływ szereg czynników takich jak: demograficzne; mobilność; stan ekonomiczny społeczeństwa; poziom wiedzy społeczeństwa nt. zachowań prozdrowotnych; różnice kulturowe; stereotypy; stan infrastruktury zdrowotnej; reżim polityczny i kultura prawna państwa. Te czynniki warunkują skuteczność implementacji i przestrzegania prawidłowych decyzji dotyczących ochrony zdrowia. 1.2 Specyfika sektora zdrowotnego Jak podaje William D. Savedoff i Karen Hussmann, sektor zdrowotny bez względu na kraj w jakim funkcjonuje posiada trzy cechy: niepewność, asymetrię informacyjną i wielość podmiotów (czynników) zaangażowanych w jego funkcjonowanie 17. Wspomniana powyżej niepewność oznacza nieprzewidywalność zdarzeń tj. zapadalność na choroby, klęski żywiołowe, perspektywy leczenia, skuteczności terapii. 17 Global Corruption Report 2006, [ ]. 1112 Asymetria informacyjna polega na dysproporcji i nierówności pomiędzy typowymi aktorami jakimi są pacjent i kadra medyczna. Pacjent dużo na ogół wie o swoim stanie, samopoczuciu, objawach; lekarz z kolei wie bardzo dużo o chorobach i metodach leczenia, potrafi nieraz szybciej rozpoznać niepokojące objawy i wdrożyć leczenie, szybciej przed pierwszym objawem klinicznym. Taka dysproporcja ma wartość pozytywną. Przykładem negatywnej relacji mogłaby być postawa symulowania choroby przez pacjenta, gdy objawy wskazujące na chorobę są często specyficzne i bardzo subiektywne, co może być znacznym utrudnieniem dla lekarza. W następstwie asymetrii informacyjnej o stanie zdrowia pacjenta, lekarz staje się swoistym agentem pacjenta w takich kwestiach jak diagnoza i metoda leczenia 18. Innym przejawem dysproporcji informacyjnej w ekonomicznym znaczeniu spotyka się między płatnikiem a lekarzem i pacjentem. Niejednokrotnie zmiana w polityce finansowania jest postrzegana przez fachowców medycznych i pacjentów jako zła i bezlitosna decyzja, której przesłanką była na pewno chęć zysku lub skąpstwo płatnika narodowego. Ten ostatni jednak mógł kierować się myśleniem perspektywicznym, popartym głębokim studium przypadku wraz z przesłankami makroekonomicznymi, o których nie została poinformowana opinia publiczna z różnych powodów. Wielość podmiotów (czynników) będących zaangażowanych w system zdrowotny pretendować musi do sytuacji konfliktowej. Taka sytuacja powoduje najróżniejsze interakcje zarówno na płaszczyźnie poziomej jak i pionowej, ale i przestrzennej. Autorzy proponują wyróżnienie pięciu najważniejszych kategorii: (rys. 1). 1. poziom rządowy i samorządowy; 2. poziom płatników (instytucje pomocy socjalnej, rządowe biura, NFZ), prywatni ubezpieczyciele; 3. poziom realizujących (szpitale, lekarze, farmaceuci); 4. konsumenci ( pacjenci); 5. poziom dostawców (firmy i konsorcja farmaceutyczne). 18 M. Dobska, K. Rogoziński, Podstawy zarządzania zakładem opieki zdrowotnej, PWN 2008, s13 Rysunek 1 Wielość podmiotów zaangażowanych w politykę zdrowotną Źródło: opracowanie własne, na podstawie: O MR, Campbell, What Are Maternal Health Policies in Developing Countries and Who Drives Them? A Review of the Last Half-centur za: Roemer MI, National health systems of the world. Vol. 1, The countries, 1991, New York: Oxford University Press. 1.3 Zakres polityki zdrowotnej W ujęciu teoretycznym zakres polityki zdrowotnej definiuje się jako stały proces rozszerzania, proporcjonalny do rozwoju innych dziedzin życia człowieka. Konsekwencją przyjęcia definicji polityki zdrowotnej zawierającej stwierdzenie, iż: polityka zdrowotna to proces polityczny (fragment procesu) mający związek ze zdrowiem 19, można założyć, iż zakres działania polityki zdrowotnej obejmuje działalność wyspecjalizowanych instytucji mających wpływ na kwestie zdrowotności w danym państwie. Zakres polityki zdrowotnej wyznaczają kwestie dotyczące promowania, utrzymywania i przywracania do zdrowia jednostek i całych społeczeństw. W dobie powszechnej globalizacji nie wystarcza już tylko stosowanie się do procedur poszczególnych państw, ale 19 W. C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, op. cit. s. 20, 1314 dotyczyć musi to właściwie całego globu. Ryzyko przeniesienia z państwa do państwa, czy z kontynentu na kontynent groźnych wirusów, bakterii nigdy nie było tak wysokie jak obecnie. Obliguje to wszystkie rządy do podporządkowania się ogólnoświatowym zaleceniom WHO. W ten sposób zakres polityki zdrowotnej okazuje się być bardzo szeroki, w przeciwieństwie do innych polityk prowadzonych przez dane państwa, jak np. polityka edukacyjna, fiskalna, czy polityka obronna. Praktyka wskazuje, iż często polityka zdrowotna nie jest dostrzegana; zauważalna staje się jedynie podczas negatywnych incydentów, jak na przykład: choroba, katastrofy, epidemie, konflikty zbrojne. Takie ujęcie stoi nieco w opozycji do polityki jako takiej, gdyż politykę postrzegamy jako proces nastawiony bardziej długofalowo i wymierzony w przyszłość, cechujący się pewną strategią działania i celowością. Źródeł idei zdrowia publicznego i prowadzonej w tym celu polityki zdrowotnej upatrywać można w przyjętej 10 grudnia 1948 r. Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka, przyjętą i proklamowaną rezolucją Zgromadzenia Ogólnego ONZ, gdzie Art. 25 zawiera: 1. Każdy człowiek ma prawo do poziomu życia zapewniającego zdrowie i dobrobyt jemu i jego rodzinie, włączając w to wyżywienie, odzież, mieszkanie, opiekę lekarską i niezbędne świadczenia socjalne oraz prawo do zabezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby, niezdolności do pracy, wdowieństwa, starości lub utraty środków do życia w sposób od niego niezależny. Powstanie ONZ (1945) i jej wyspecjalizowanej agencji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (1948), zaowocowało powstaniem organizacji, której naczelnym zadaniem jest inicjowanie i koordynowanie wszelkich działań dotyczących zdrowia na skalę globalną. Zgodnie z Konstytucją WHO Art1. jako główny cel wyznacza: uzyskanie przez wszystkich ludzi możliwie najlepszego stanu zdrowia. Zdrowie zaś, uznawane jest za jedno z podstawowych praw człowieka, niezależnie od rasy, religii, poglądów politycznych czy warunków socjalno-ekonomicznych. Zgodnie z zaleceniami WHO, trzy postulaty które powinny zostać wdrażane w celu redukowania nierówności w zdrowiu obejmują: Za: W. C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, Oficyna a Wolters Kluwer buisness, Warszawa 2010, s. 30. na podstawie: Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health : Final Report of the Commission on Social Determinants of Health, WHO, wejście; [http://books.google.com/books?hl=pl&lr=&id=zc_vfh7wfv8c&oi=fnd&pg=pa1&dq=who,commision+on+so cial+determinants+of+health,+closing+the+gap&ots=4u2gxlmbjm&sig=de-c6jr3a4vq8z- 70n2xDeNHHoI#v=onepage&q&f=false]. 1415 1. poprawianie warunków codziennego życia, warunków, w jakich ludzie rodzą się, wzrastają, żyją, pracują i starzeją się; 2. przezwyciężanie nierównomiernego (i niesprawiedliwego) rozdziału władzy, pieniędzy i zasobów, strukturalnych czynników wpływających na warunki codziennego życia; 3. analizowanie problemu, ocenę interwencji, wzbogacenie wiedzy o problemie jego uwarunkowaniach, rozbudowę instytucji, kształcenie kadry, pogłębianie świadomości ludzi w zakresie uwarunkowań stanu zdrowia. W świetle wyżej wymienionych postulatów, jednoznaczne staje się, iż realizacja nastawiona jest na bardzo długi czas, zaś zakres jaki wyznaczono tu polityce zdrowotnej jest grubo przesadzony i trąci utopią. 1.4 Odpowiedzialność państwa w sprawach zdrowia Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej uchwalona 2 kwietnia 1997 r. na poziomie zasadniczym wprowadza ogólną dostępność do ochrony zdrowia obywateli, nie precyzuje jednak zakresu w jakim ta dostępność miałaby być realizowana. Nie ulega wątpliwości, że Konstytucja bezwarunkowo stanowi o podmiotowym prawie każdego człowieka do ochrony zdrowia w każdej sytuacji bezpośredniego i ciężkiego jego zagrożenia 21. Do jednych z najważniejszych zadań państwa należy ustalanie reguł i tworzenie systemu, który będzie warunkował prawidłowe funkcjonowanie opieki i ochrony zdrowia obywateli. Zgodnie z Konstytucją RP jej Art. 68 zawiera następujące przepisy: 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres świadczeń określa ustawa. 3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. 4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska. 21 S. Golinowska (red.), Polityka zdrowotna wobec dostępności opieki zdrowotnej, wykluczenia oraz nierówności w zdrowiu, raport z badań, PBZ, Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa16 Z powyżej cytowanego artykułu wynika, iż każdy bez względu na obywatelstwo, przebywający na terytorium Polski ma prawo do ochrony zdrowia w ogólności. Obywatele polscy z kolei mają szczególne prawo równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W obowiązującej Ustawie Zasadniczej można znaleźć zapisy zgodnie z Art. 67 o zabezpieczeniu społecznym w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę, inwalidztwo, czy wiek. Następnie w Art. 74 Konstytucji RP znaleźć można zapis o gwarancji bezpieczeństwa ekologicznego mającego wpływ na zdrowie społeczeństwa. Dzięki powstaniu w Polsce struktur terytorialnych (gminy, powiaty, województwa) można lepiej zaspokoić potrzeby zdrowotne obywateli. Bliskość reprezentantów, ich dostępność stanowi o szybkości, a przez to i skuteczności w rozwiązywaniu bieżących problemów zarówno grupowych, jak i indywidualnych obywateli. W kwestiach zdrowotnych samorząd terytorialny odpowiada za szereg zadań z zakresu zdrowia publicznego, na podstawie szczególnych obowiązków czy delegacji uprawnień nadanych przez administrację centralną. Polski system aktów prawnych dotyczących kwestii ochrony zdrowia można podzielić na dwie kategorie: a) akty prawne dotyczące bezpośrednio systemu zdrowotnego, np.: o instytucjach zdrowotnych, prawach pacjenta, zasad refundacji i dystrybucji leków, o kształceniu kadr medycznych; b) akty prawne pośrednie nie odnoszące się w całości do systemu zdrowotnego, np.: o specyficznych grupach podmiotów, regulacje prawne Ministerstwa Obrony. 1.5 Sprawy zdrowia w działaniach Unii Europejskiej Wprowadzone w życie idee wielkich Europejczyków, tj.: Winstona Churchilla, Jeana Moneta, Roberta Schumana poprzez podpisanie Traktatu Paryskiego tworzącego Europejską Wspólnotę Węgla i Stali (EWWiS r.) przyczyniły się do utworzenia wspólnego rynku dla określonych towarów i usług, co zapoczątkowało europejską instytucjonalną współpracę. Proces poszerzania się sektorów współpracy pomiędzy państwami członkami początkowo (EWWiS), następnie od 1957 r. Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej na mocy Traktatu Rzymskiego, spowodował zwiększanie się świadomości obywateli państw tworzących wspólnotę. Z kolei zmiany w Europie Środkowej i Wschodniej, upadek reżimów 1617 socjalistycznych pozwoliły na pełniejsze zintegrowanie się państw Europy, tworząc Unię Europejską do której należy od 2007 r. dwadzieścia siedem państw członkowskich, w tym Polska od maja 2004 r. Początkowo w sferze zainteresowań państw założycieli Unii Europejskiej dominowały sprawy gospodarcze i obronne. Z czasem krąg zainteresowań poszerzył się o ekologię, transport, edukację, wymianę myśli i kultury oraz zdrowie publiczne. Te ostatnie pojawiły się w Traktacie Paryskim z 1954 r. i obejmowały działania bezpieczeństwa i higieny pracy. Problem zdrowia pojawił się z Traktacie Rzymskim z 25 maja 1957 r., gdzie można znaleźć porozumienia w sprawie kontroli sanitarnej oraz swobody przemieszczania się pacjentów i pracowników służby zdrowia 22. Traktaty z Maastricht Traktat o Unii Europejskiej podpisany w 1992 r. określił ramy i harmonogram dochodzenia do Unii Gospodarczej i Walutowej, dzięki zapisom rozszerzono zakres wspólnej polityki o edukację, ochronę zdrowia i kulturę, ochronę konsumenta, wprowadzono również obywatelstwo Unii Europejskiej. Obecnie Unia Europejska ma obowiązek prawny chronić zdrowie swoich obywateli we wszystkich obszarach swojej polityki i działalności, również poprzez wprowadzanie odpowiednich przepisów dotyczących regulacji i funkcjonowaniu europejskiego rynku wewnętrznego towarów i usług. Do priorytetów Unii Europejskiej w sprawach zdrowia zaliczyć można: skuteczne zapobieganie chorobom; usuwanie źródeł zagrożeń zdrowotnych i ich zwalczanie; prowadzenie badań nad etiologią, drogami i rozprzestrzenianiem się i leczeniem chorób; prowadzenie stałej edukacji zdrowotnej; zapobieganie i ograniczanie skutków zdrowotnych uzależnień lekowych. Polityka zdrowotna Unii Europejskiej przejawia się w trzech głównych aspektach: 1. zapobieganiu zagrożeniom; 2. reagowaniu na zagrożenia; 3. przygotowaniu na wypadek sytuacji kryzysowych. Ze względu na transgraniczne zagrożenia dla zdrowia działania państw Unii Europejskiej zostały skoordynowane oraz nastawione na współpracę z innymi państwami oraz organizacjami międzynarodowymi. 22 Na podstawie: Traktaty Rzymskie, Tytuł III, Swobodny przepływ osób, usług i kapitału, Rozdział I Pracownicy. 1718 Do głównych kompetencji Unii Europejskiej należy działanie uzupełniające wobec państw członkowskich, co przejawia się w 23 : ochronie ludności przed zagrożeniem życia i chorobami; promowaniu zdrowego stylu życia; ułatwianiu władzom krajów członkowskich współpracy w dziedzinie zdrowia; tworzeniu sieci monitoringu epidemiologicznego; wdrażaniu masowych badań profilaktycznych. ocenie działań prowadzonych przez państwa członkowskie. Reasumując: polityka zdrowotna Unii Europejskiej opiera się na trzech zasadach: 1. integracji; 2. zrównoważeniu; 3. ustaleniu priorytetów. 2. EPIDEMILOGIA I BIOLOGIA RAKA NERKI 2.1 Biologia nowotworów Nowotwór (neoplasma) powstaje z komórek ustroju, ale jest w dużym stopniu tworem autonomicznym, wymykającym się spod jego mechanizmów regulacyjnych. Nowotwór jest tkanką: obcą; morfologicznie i czynnościowo różnicującą się od komórek macierzystych; zdolną do stałego rozrostu. Termin guz (tumor) nie jest pojęciem ścisłym w znaczeniu nowotwór: guzem może być też, np: wodniak jądra czy ropień. Mikroskopowy obraz nowotworów jest często bardzo zróżnicowany, co uzależnione jest to od miejsca w jakim się rozwija zmiana, np. przybiera kształt kulistego guza (w narządzie miąższowym) -lub nacieku, np. w skórze. Barwa nowotworu jest również różna: od szarobiaławej do ciemnobrunatnej w przypadku czerniaka. Spoistość uzależniona jest od tkanki macierzystej, dla przykładu chrzęstniak jest twardy, - tłuszczak jak łatwo się domyśleć - miękki. Do zmian wstecznych w przypadku nowotworów 23 [http://ec.europa.eu/health/strategy/policy/index_pl.htm, ]. 1819 łagodnych zaliczamy włóknienie i wapnienie; w nowotworach złośliwych martwicę serowaciejącą, wapnienie oraz wylewy krwawe. Nowotwory łagodne zwykle są dobrze ograniczone, wzrost jest raczej powolny przez rozprężanie dając przy tym ucisk na sąsiadujące tkanki. Nowotwory złośliwe nie są w obrazie mikroskopowym wyraźnie odgraniczone, nie mają torebki i wzrost ich jest relatywnie szybki poprzez naciek wnikając w szczeliny okolicznych tkanek. Taki charakter wnikania złośliwego guza powoduje trudności chirurgowi w ocenie gołym okiem stopnia i obszaru zajęcia zdrowej tkanki przez zmianę. Może spowodować to niebezpieczeństwo wznowy czyli powtórnego wzrostu w miejscu chirurgicznej interwencji. 2.2 Epidemiologia nowotworów w Polsce i Unii Europejskiej Krótki rys historyczny Jak podaje Holzer, uważa się, że rok 1963 był pierwszym rokiem, gdy jakość i kompletność statystyki zgonów w Polsce osiągnęła poziom umożliwiający użycie danych o zgonach na nowotwory złośliwe jako podstawy do badań 24 ; należy jednak przyjąć, iż przyrost liczby zgonów był uzależniony od: wzrostu liczby ludności o 7,9 miliona osób ( ); starzenia się ludności w Polsce, w 1963 roku 6,5% osób powyżej 65 roku życia, w 1996 roku 11,3% powyżej 65 roku życia; wzrostu w Polsce czynników onkogennych. Zgodnie z analizą danych zawartą w raporcie Warszawskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie za rok 1990, w przedziale lat , można było zaobserwować stały wzrost umieralności z powodów nowotworów złośliwych ogółem. Obserwowano spadek umieralności z powodu nowotworu jądra przy jednoczesnym wzroście zachorowalności na te schorzenie. U kobiet zaobserwowano wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe skóry (czerniak), jelita grubego, trzustki oraz jajników. Po roku 1996 ludność Polski ulegała systematycznemu spadkowi, w 2004 roku ludność wynosiła 38,3 miliona osób, a w końcu roku 2007 wynosiła 38,11 miliona mieszkańców. 24 Za: Zatoński, Tyczyński, Nowotwory Złośliwe w Polsce w 1996 roku, s. 4. Hozer J. Z., Demografia, PWE, Warszawa20 Rysunek 2 Urodzenia, zgony i przyrost naturalny ludności w latach oraz ich prognoza na lata Źródło. GUS Według prognozy (rys. 2) Głównego Urzędu Statystycznego do 2035 r. liczba ludności polskiej będzie stale się zmniejszać, nawet o 2120 tysięcy osób 25. Systematycznie zmienia się struktura wiekowa społeczeństwa; udział dzieci i młodzieży poniżej 20 r. ż. spada; a zwiększa się udział osób starszych (w wieku 65 i więcej) w ogólnej liczbie ludności. Odsetek osób starszych będzie szybko zwiększał się po roku 2010, a w roku 2030 może wynieść 22,3 %; liczba osób w wieku 65 i więcej zwiększy się z 5, 134 miliona w 2007 do 8,195 miliona czyli wzrost o 3 miliony. Podstawowym miernikiem stanu zdrowia populacji jest długość trwania życia Mierniki stanu zdrowia ludności w Polsce i w Europie Należy zauważyć trend systematycznego wydłużania się długości życia mieszkańców Polski, co obrazuje rys 3. W porównaniu do roku 1991, w przypadku mężczyzn, życie wydłużyło się o 4,9 lat, kobiet o 4,4 lat. Widoczna jest różnica wzrostu w stosunku długości życia mężczyzn i kobiet. Zjawisko dużej nadumieralności mężczyzn w stosunku do kobiet jest niepokojące, niepokój ten jest potęgowany wyraźną tendencją do pogłębiania się. Na pewno jest to 25 Państwowy Zakład Higieny, Raport za 2008 r.. 2021 problem niezwykle ważny dla polityki zdrowotnej państwa w perspektywie innych krajów UE. W przypadku mężczyzn nadumierlaność kształtowała się ponad od 4,4 do 5lat, a kobiet o ponad 3 lata w stosunku do średniej europejskiej 26. Największa różnica widoczna jest w porównaniu z najdłużej żyjącymi Szwedami, bo wyniosła aż 8 lat. Rysunek 3 Przeciętne trwanie życia mężczyzn w Polsce i pozostałych krajach UE w latach Źródło: PZH Raport Największe ryzyko zgonu występuje wśród mężczyzn w wieku 30-59lat oraz dzieci poniżej 15 roku życia. Ryzyko zgonu w grupie dzieci jest większe o 40 % w stosunku do tego przedziału wiekowego w porównaniu z 15 krajami Unii Europejskiej. Kolejnym miernikiem służącym do oceny stanu zdrowia ludności jest długość trwania życia w zdrowiu ( Helathy Life Years HLY); okres życia dzieli się na przebyty w zdrowiu oraz gdy go brakuje. Brak zdrowia definiuje się jako ograniczenie sprawności, występowanie chorób przewlekłych oraz złą samoocenę stanu zdrowia. Zgodnie z metodologią zawartą w Raporcie PZH z 2008 r., przeciętna długość życia w zdrowiu bez ograniczonej sprawności i przy jego braku wynosiła w roku 2005: 66,6 lat dla kobiet i 61 lat dla mężczyzn, (rys 4). 26 A. Wojtczak, Zdrowie publiczne: wyzwania dla systemów zdrowia XXI wieku, PZWL, Warszawa 2009, s22 Rysunek 4 Przeciętna długość życia w zdrowiu (bez ograniczonej sprawności) w Polsce i krajach UE w 2006 r. Źródło: PZH, 2008 r. Umieralność. Wśród mieszkańców Polski choroby nowotworowe są drugą po chorobach układu krążenia przyczyną umieralności. W roku 2006 nowotwory złośliwe były przyczyną 24,8% zgonów (26,1% mężczyzn i 23,3% kobiet), choroby krążeniowe stanowiły 45,6% zgonów. Inne powody np: choroby układu oddechowego, trawiennego odpowiadały za 23% zgonów. 2223 Rysunek 5 Udział głównych przyczyn zgonów umieralności mężczyzn w poszczególnych grupach wieku w 2006 r. Rysunek 6 Udział głównych przyczyn zgonów w umieralności kobiet w poszczególnych grupach wieku w 2006 r. Źródło: PZH, Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Warszawa,2008. Należy zauważyć, iż umieralność z powodu pewnych chorób zmienia się w zależności od wieku (rys.5 i 6). Pierwsza połowa życia niesie zagrożenie przede wszystkim zewnętrzne, a w przypadku dzieci komplikacje okołoporodowe. W drugiej połowie życia na plan pierwszy wysuwają się choroby układu krążenia i nowotwory. Kwestia płci ma ogromne znaczenie, jeśli przyjąć fakt, iż nowotwory są najważniejszą przyczyną zgonów wśród kobiet w wieku lat. 2324 Rysunek 7 Nadwyżka w procencie umieralności w wieku lata w Polsce w stosunku do przeciętnego poziomu umieralności w UE (27) wg podgrup zgonów w 2006r. Źródło: PZH, Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Warszawa, Wśród nowotworów złośliwych największe żniwo zbiera rak tchawicy, oskrzela i płuca, rak żołądka; następnym jest nowotwór jelita grubego, odbytnicy i odbytu. W przypadku kobiet rak sutka i szyjki macicy, w przypadku mężczyzn rak gruczołu krokowego. Stosując porównanie populacji polskiej na tle państw Unii Europejskiej, przy porównaniu poziomu i tendencji zmian natężenia zgonów z powodów głównych przyczyn zauważamy, iż w przypadku chorób nowotworowych tempo spadku umieralności w wieku lat było szybsze w przypadku mężczyzn niż kobiet. Utrzymujący się w takim stopniu trend spadkowy umieralności z powodów nowotworowych spowoduje, iż przeciętny poziom umieralności występujący w Unii Europejskiej w przypadku mężczyzn zostanie osiągnięty za lat, a w przypadku kobiet za kilka pokoleń 27. Współcześnie przyjęto, iż zgony przed 70-tym rokiem życia można uznać za przedwczesne, fakt śmierci przynosi utratę potencjalnych lat życia jaka brakuje do ukończenia tego wieku. Fakt ten pozwala zobrazować w jakim stopniu poszczególne przyczyny zgonów przyczyniają się do utraty lat życia. Za Raportem PZH z 2008 r., do przyczyn zaliczamy (rys.8): 1. przyczyny zewnętrzne; 2. choroby układu krążenia; 3. nowotwory złośliwe. 27 Państwowy Zakład Higieny, Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Warszawa25 Rysunek 8 Udział najważniejszych przyczyn zgonów w utraconych potencjalnych latach życia w 2006 r. Źródło PZH. Jak można zauważyć, istnieją wyraźne różnice związane z płcią. Wśród mężczyzn największe żniwo zbierają przyczyny zewnętrzne, bo aż 26% utraconych lat życia, następnie choroby układu krążenia 23%; i nowotwory złośliwe 19%. Wśród kobiet proporcja przedstawia się inaczej, największą grupą chorób zabierających lata do dożycia siedemdziesięciu lat, są choroby nowotworowe, bo aż 37%, następnie choroby układu krążenia 19%, a przyczyny zewnętrzne stanowią jedynie 12%. Należy jednak zaznaczyć w kontekście tych badań, iż w 2006 roku standaryzowany współczynnik zgonów z powodów nowotworowych był wyższy dla mężczyzn o 90% 28, niemniej nowotwory są, jak wyżej wspomniano, główną przyczyną utraty potencjalnych lat życia pomiędzy rokiem życia wśród kobiet. 28 Państwowy Zakład Higieny, Raport za 2008 r. 2526 Rysunek 9 Standaryzowane współczynniki umieralności na nowotwory złośliwe ogółem bez nowt. skóry (C44) innych niż czerniak w Polsce i wybranych krajach UE w 2006 r. Jak obrazuje wykres (rys. 9), w Polsce zachorowalność na nowotwory złośliwe ogółem (bez czerniaka złośliwego) jest na poziomie zbliżonym do średniego. Do jednych z najwyższych zachorowalności w krajach UE należało: u mężczyzn rak oskrzela i płuca oraz rak żołądka; u kobiet rak żołądka i szyjki macicy. Zbliżonemu poziomowi zachorowalności do innych krajów Unii Europejskiej towarzyszy wyższy od przeciętnego jak wspomniano już wyżej, poziom umieralności w Polsce. 2.3 Nowotwory nerek a inne schorzenia uroonkologiczne Rak jasnokomórkowy (RCC ang.: Renal Cell Carcinoma), jak wspomniano wcześniej, stanowi 2-3% wszystkich nowotworów u dorosłych. Najwyższe wskaźniki zachorowalności obserwuje się u mężczyzn w wieku lat. Zachorowalność mężczyzn w stosunku do kobiet przedstawia się 1,5:1. Za U.Wojciechowską można przyjąć, iż w Polsce trendy zachorowalności i umieralności wykazywały tendencję wzrostową, która uległa stopniowemu wyhamowaniu na początku lat 90 XX wieku. 2627 Rysunek 10 Trendy zachorowalności na nowotwory złośliwe układu moczowo-płciowego w Polsce u mężczyzn w wieku lata Źródło: Epidemiologia nowotworów złośliwych w Polsce u mężczyzn aktywnych zawodowo w wieku 45 i więcej lat, J. Dikowska, U. Wojciechowska, R. Sosnowski, w: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2008 roku, Centrum Onkologii Instytut, Warszawa Jak obrazuje rys. 10, zachorowalność mężczyzn w wieku na raka nerki w porównaniu z rakiem pęcherza moczowego i prostaty nie jest najwyższa, to jednak umieralność z powodu raka nerki (w porównaniu z prostatą i pęcherzem moczowym) była najwyższa w badanych latach. Tabela 1 Średnioroczna liczba zachorowań na nowotwory złośliwe układu moczowo-płciowego w populacji mężczyzn w wieku powyżej 45 r. ż. wg województw Źródło: J. Didkowska, U. Wojciechowska, R. Sosonowski, Pogłębiona analiza danych epidemiologicznych, zróżnicowanie geograficzne i zróżnicowanie zachorowalności i umieralności z powodu chorób uro-onkologicznych, KRN. 2728 Należy zauważyć, iż województwa z największą liczbą zachorowań (tab.1), na raka nerki posiadają największą liczbę oddziałów urologicznych (tab.6 i 7), odpowiednio województwo śląskie i mazowieckie po 18 oddziałów, lubuskie 3 i opolskie 4, co wskazuje na związek zachorowalności z liczbą oddziałów urologicznych w opisywanych społecznościach. Zgodnie w publikowanymi danymi KRN 29 w 2008 roku (rys.11), prawdopodobieństwo zachorowania i zgonu z powodu raka nerki u mężczyzn powyżej 45 roku życia wynosiło 1,2%, najniższe zanotowano w województwie kujawsko-pomorskim i podkarpackim 0,9%, najwyższe w opolskim i wielkopolskim 1,5% oraz warmińskomazurskim 1,6%. Rysunek 11 Prawdopodobieństwo zachorowania na raka nerki wg województw w RP 100,00% Kujawsko-pomorskie Podkarpackie Lódzkie Lubelskie Podlaskie Małopolskie Lubuskie Polska Mazowieckie Świętokrzyskie Dolnośląskie Śląskie Zachodniopomorskie Pomorskie Opolskie Wielkopolskie Warmińsko-mazurskie 0 0,5 1 1,5 2 Źródło na podstawie: J.Didkowska, U.Wojciechowska, R. Sosonowski, Pogłębiona analiza danych epidemiologicznych, zróżnicowanie geograficzne i zróżnicowanie zachorowalności i umieralności z powodu chorób uro-onkologicznych, KRN. Najwyższe wskaźniki pięcioletnich przeżyć (rys.12) na raka nerki wg regionów zaobserwowano w województwie podlaskim 58,8% i dolnośląskim 58,2%, najgorsze wyniki 29 J.Didkowska., U.Wojciechowska., R Sosnowski., Pogłębiona analiza danych epidemiologicznych, zróżnicowanie epidemiologiczne i zróżnicowanie zachorowalności i umieralności z powodu chorób uroonkologicznych, Krajowy Rejestr Nowotworów. 2829 przestawia województwo warmińsko-mazurskie 35% i zachodniopomorskie 40,7%. Średni wskaźnik przeżyć na nowotwór nerki w Polsce wynosił 52,1% 30, (rys 12). Rysunek 12 Wskaźniki pięcioletnich przeżyć na raka nerki w Polsce 1 48,3 55,4 44,6 48,9 58,8 43,8 49,9 54,7 58, ,7 57,5 53,7 53, ,1 Kujawsko-pomorskie Podkarpackie Lódzkie Lubelskie Podlaskie Małopolskie Lubuskie Mazowieckie Świętokrzyskie Dolnośląskie Śląskie Zachodniopomorskie Pomorskie Opolskie Wielkopolskie Warmińsko-mazurskie Polska Źródło: na podstawie: J.Didkowska, U.Wojciechowska, R. Sosonowski, Pogłębiona analiza danych epidemiologicznych, zróżnicowanie geograficzne i zróżnicowanie zachorowalności i umieralności z powodu chorób uro-onkologicznych, KRN. 2.4 Nowotwory nerek w Europie Zachorowalność na raka nerek w UE Szacuje się, iż liczba zachorowań na raka nerek w Unii Europejskiej oscyluje wokół (dane z 2006 r. 31 ). Na całym świecie i w Polsce można było zaobserwować stały wzrost zachorowalności na nowotwory nerek. Rozkład zachorowań na raka nerek przedstawiono na poniższym wykresie (rys.13): 30 Ibidem, s I. Skonieczna, Rak nerki, współczesna diagnostyka terapia, Epidemiologia raka nerki, Rozdz. 1, s. 1.;w: C. Szczylik, G. Wcisło (red), Rak nerki współczesna diagnostyka i terapia, Terremedia, Poznań30 Rysunek 13 Rozkład zachorowań na raka nerki ( C64-C66) w 2008 r. Cypr Portugalia Malta Grecja Rumunia Bługaria Hiszpania Szwecja Włochy Francja Denmark Węgry Irlandia Wielka Brytania Luxembourg Polska EU-27 Finlandia Holandia Austria Belgia Słowenia Niemcy Słowacja Estonia Litwa Łotwa Czechy Kobiety Mężczyźni Źródło: Cancer Research UK, Średnia Standaryzowana (UE). Zgodnie z najnowszymi badaniami obejmującymi zachorowalność i umieralność z powodów urologicznych w Europie, należy zaznaczyć, iż ostatnio pojawiły się istotne zmiany w śmiertelności z powodów urologicznych w Europie, podobnie w Ameryce Północnej 32. Przyczyn zmian w korzystnych trendach można upatrywać w: usprawnieniu diagnostyki chorób stercza i jąder; zmniejszeniu ilości wypalanych papierosów; polepszeniu warunków pracy, co ma ogromne znaczenie w przypadku raka pęcherza moczowego i prawdopodobnie nerek, poprzez eliminację wpływu szkodliwych związków pochodzących z wytopu metali ciężkich i przemysłu gumowego; Jak obrazuje zamieszczony poniżej wykres, śmiertelność z powodu raka nerki i dróg moczowych wzrastała w Europie aż do początku 1990 roku, by potem ulec stabilizacji. 32 C. Boseti, P. Bertuccio, L. Chatenoud, E. Negri, C. La Vecchia, F. Levi, Trends In mortality from Urlologic Cancers i Europe, ,.Eur. Urol Jul;60(1):31 Rysunek 14 Trendy umieralności na raka nerki w UE Źródło: Trends in Mortality From Urologic Cancers in Europe, , C.Bosetti, Paola Bertuccio, L. Chatenoud, E. Negri, C. La Vecchia, F. Levi. Pomiędzy latami 1994 i 2006 odsetek umierających mężczyzn z powodu raka nerki spadł na każde z 4,9 na 4,3 w każdej grupie wiekowej oraz z 6,7 do 5,4 na w wieku roku życia. Odpowiednio w grupie kobiet spadki wynosiły od 2,1 do 1,8 na oraz z 2,7 do 2,0 na mieszkańców. Spadki śmiertelności zostały zaobserwowane szczególnie w północnej i zachodniej Europie, w przeciwieństwie do centralno-wschodniej części Europy, której kraje charakteryzowały się najwyższym poziomem umieralności z powodu raka nerki i dróg moczowych. Negatywne i wyraźnie odbiegające od średniej Europy trendy obserwowano w Republice Czeskiej i Bułgarii oraz Rumunii. Najwyższy wskaźnik umieralności w latach w Europie odnotowano w Czechach i wynosił on 9 na w przypadku mężczyzn, a 3,7 na w przypadku kobiet. W krajach bałtyckich 7-8 na mężczyzn, a 2,5-2,7 kobiet. Najniższe wskaźniki odnotowano w Grecji, Portugalii i Luksemburgu (< niż 3 na mężczyzn, <1 na kobiet). Szacowana liczba zachorowań na raka nerki w Unii Europejskiej w 2006 r. to ponad 63300, a zgonów około 26400, zaś szacowane 5 letnie przeżycie wynosi 54% dla mężczyzn i 57% dla kobiet I. Skonieczna, Rak nerki, współczesna diagnostyka terapia, Epidemiologia raka nerki, Rozdz. 1, s. 1.;w: C. Szczylik, G. Wcisło (red), Rak nerki współczesna diagnostyka i terapia, Termedia, Poznań32 Korzystne trendy obserwowane przez epidemiologów w kwestii umieralności z powodu raka nerki były obserwowane już od lat 90 ubiegłego wieku. Dostrzega się tu wpływ spadku uzależnienia od nikotyny, która jest uważana za jedną z głównych przyczyn raka nerki. Wzrost świadomości zdrowotnej szczególnie w krajach Europy Północnej i Zachodniej w części jest w stanie wyjaśnić spadek umieralności na tę chorobę. Wzrostowi świadomości i odpowiedzialności za zdrowie towarzyszą również inne pozytywne postawy, jak np. redukcja masy ciała i walka z nadciśnieniem tętniczym. Kwestia czynników mających wpływ na powstawanie raka nerki nie jest jeszcze do końca ustalona, jednakowoż trudno nie zauważyć jak istotny wpływ na zdrowie populacji ma odpowiedni styl życia oraz dostęp do nowoczesnej i wczesnej diagnostyki Umieralność na raka nerki w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech Zgodnie z danymi WHO, porównując umieralność w trzech państwach : Polski, Hiszpanii i Węgier na wskutek raka nerki sytuacja mężczyzn z Polski przedstawia się najgorzej w ostatnich pięciu latach ( ), co obrazuje poniżej zamieszczony wykres (rys. 15). Rysunek 15 Umieralność w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech mężczyzn i kobiet w latach Węgry Mężczyźni Węgry Kobiety Polska Mężczyźni Polska Kobiety Hiszpania Mężczyźni Hiszpania Kobiety Źródło: na podstawie danych WHO 3233 Tabela 2 Umieralność na raka nerki w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech w latach mężczyzn i kobiet Rok Węgry Mężczyźni Węgry Kobiety Polska Mężczyźni Polska Kobiety Hiszpania Mężczyźni Hiszpania Kobiety Źródło: dane IARC. Rozpatrując umieralność zgodnie z Współczynnikiem Standaryzowanym (ASR, światowym) umieralność na raka nerki w badanych państwach Polski, Węgier i Hiszpanii obrazuje zamieszony wykres (rys.16): Rysunek 16 Umieralność na raka nerki w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech w latach współczynnik standaryzowany światowy (ASR) Węgry Mężczyźni Węgry Kobiety 4 3 Polska Mężczyźni Polska Kobiety Hiszpania Mężczyźni Hiszpania Kobiety Źródło: IARC, [ ]. 3334 Tabela 3 Umieralność na raka nerki w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech w latach Rok Węgry Mężczyźni Węgry Kobiety Polska Mężczyźni Polska Kobiety Hiszpania Mężczyźni Hiszpania Kobiety Źródło: dane IARC. Mężczyźni w Polsce i na Węgrzech w latach reprezentowali bardzo podobny standaryzowany współczynnik umieralności, który był około trzy razy wyższy niż w Hiszpanii. Najwyższy współczynnik zaobserwowano wśród kobiet w Polsce, jednak bardzo porównywalne wyniki występowały na Węgrzech. Sytuacja Hiszpanii wśród płci żeńskiej była korzystniejsza, zanotowano mniejszy około dwukrotnie współczynnik umieralności (ASR) na raka nerki, (rys.16). 2.5 Etiologia raka nerki Przyczyny rozwoju raka nerek nie są w pełni poznane, jednak współczesna medycyna wyróżnia podstawowe: nikotynizm; otyłość; długotrwałe przyjmowanie leków hipotensyjnych, analgetyków; ekspozycja na kadm, azbest; promieniowanie jonizujące; dieta bogatobiałkowa; wirusy (herpes); 3435 przyczyny genetyczne 34. Do innych czynników usposabiających do powstawania nowotworów nerek zaliczyć można za literaturą, występowanie patologii nerek: w przegrodach torbieli wielokomorowej mogą znajdować się elementy zarodkowej tkanki mezenchymalnej co stwarza potencjalne niebezpieczeństwo rozwoju nowotworu 35. Bardziej jatrogenne tło ma powstawanie nowotworu u pacjentów leczonych przewlekle hemodializą. Opisywano również nowotworzenie w obrębie nerek u lekarzy radiologów (lata 20 ubiegłego wieku). Znane są również przypadki zwiększonej liczby zachorowań u kobiet przyjmujących zwiększoną liczbę diuteryków, preparatów na odchudzanie (pochodnych amfetaminy) oraz leków przeciwbólowych z grupy fenacetyny. 3. Wybrane aspekty biologii raka nerki 3.1 Angiogeneza i czynniki naczyniotwórcze Angiogeneza to proces tworzenia nowych naczyń krwionośnych z już istniejących, przez pączkowanie komórek śródbłonka w okresie życia pozapłodowego. Jest to złożony proces polegający na degradacji zrębu zewnątrzkomórkowego, a następnie na aktywacji, proliferacji i migracji komórek śródbłonka oraz pericytów 36. Angiogeneza, podobnie jak limfanogeneza i arteriogeneza, występuje zarówno w fizjologii jak i patologii. Tworzenie nowych naczyń krwionośnych jest stymulowane przez różne czynniki środowiskowe: hipoksja (niedotlenienie), onkogeny (KRAS, HRAS, SRC, bcl-2), cytokiny. Cytokiny stymulujące angiogenezę podzielono na bezpośrednie i pośrednie czynniki poragiogenne. Bezpośrednie markery pobudzają komórki środbłonka do migracji oraz proliferacji, co w konsekwencji prowadzi do utworzenia nowego naczynia krwionośnego. Dodatkowo mają zdolność do pobudzania komórek środbłonka oraz komórek nowotworowych do własnego tworzenia na drodze autokrynnej (komórka sama wydziela 34 A. Borkowski, M. Czaplinki, (red.), Nowotwory i torbiele nerek, PZWL, Warszawa 2002, s A. Borkowski i M. Czapicki, (op.cit.), s. 49, 36 A. Mizia-Malarz, G. Sobol, H. Woś, Angiogeneza w przewlekłych schorzeniach zapalnych i nowotworowych, Merk. Lek. 2008, XXIV, 141,36 hormon, generuje informacje i ją odbiera). Do grupy bezpośrednich markerów proangiogennych należą: VEGF (czynnik wzrostu środbłonka naczyniowego), bfgf (zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów), HGF (czynnik wzrostu hepatocytów) 37. Inną grupę czynników pobudzających angiogenezę stanowią angiopoetyny. Do czynników hamujących angiogenezę zaliczamy: angiostatynę, endostatynę. iterferon alfa i gamma, czynnnik martwicy nowotworów alfa, trombospondynę, fibronektynę, tkankowy inhibitor metaloproteinaz, interleukinę -1, -10, -,12. Proces angiogenezy patologicznej jest procesem nader skomplikowanym, przez co dokładne omawianie wykracza poza ramy tej pracy. Istnieje szereg artykułów dotykających tego procesu. Należy jednak wspomnieć, iż proces angogenezy był już badany w 1939 r. Gordon Ide zauważył, że tkanka nowotworowa jest lepiej unaczyniona, Folkman J. w 1971 r. zaproponował teorię wzrostu litych guzów nowotworowych oraz tworzenia przerzutów, których dalszy progres zależny jest od angiogenezy. Teoria ta głosi, iż jeśli wzrost guza uzależniony jest od unaczynienia, to inhibitory angiogenezy mogą być użyte w leczeniu nowotworu. Rysunek 17 Proces angiogenezy patologicznej Źródło: Angiogeneza w przewlekłych schorzeniach zapalnych i nowotworowych, Mizia-Malarz A., Sobol G., Woś H., Merk. Lek. 2008, XXIV, 141, Ibidem. 3637 3.2 Charakterystyka najczęstszych nowotworów złośliwych nerek Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare, clear cell renal cell carcinoma, ccrcc). Najczęściej spotykanym typem histologicznym raka nerki jest rak jasnokomórkowy. Stanowi on ok. 80% przypadków raka nerki. Rozwija się z nabłonka odcinka bliższego kanalika krętego. Wstępuje głównie jako guz pojedynczy, jednostronny. Wieloogniskowe guzy spotykane są w 4% przypadków, zaś guzy obustronne u 0,5 3% przypadków. Rak brodawkowaty (carcinoma papillare, papillary renal cell carcinoma prcc) stanowi ok % klinicznie jawnych raków nerki 38. Występuje często wieloogniskowo, nierzadko obustronnie z licznymi obszarami martwicy. Raki brodawkowate mogą mieć strukturę brodawkowatą, cewkowatą lub budowę mieszaną. Do zaliczenia raka do tej grupy decyduje obecność struktur brodawkowatych stanowiących nie mniej niż 75% guza. Liczne brodawki powodują, że powierzchnia na przekroju jest drobnoziarnista i krucha. Mikroskopowo nowotwór zbudowany jest z komórek kształtu sześciennego. Rdzeń brodawek tworzą cienkościenne naczynia z luźną tkanką łączną. Wyróżniamy dwa typy raków brodawkowatych: Typ 1 brodawki pokryte przez małe komórki ze skąpą, chromofilną cytoplazmą, ułożone w pojedynczych warstwach. Typ 2 komórki guza o wyższym stopniu wg klasyfikacji Fuhraman, z kwasochłonną cytoplazmą, z licznymi mitochondriami i z pseudopodziałami jąder postać o gorszym rokowaniu. Pochodzenie nowotworu jest nieznane, ekspresja genu na antygeny komórkowe wskazuje na podobieństwo do nabłonka odcinka bliższego i odcinka dalszego kanalika krętego. Rak chromofobowy (carcinoma chromophobicum, chromophobe renal cell carcinoma, crcc). Stanowi około 5% wszystkich raków nerek, charakteryzuje się lepszym rokowaniem niż rak jasnokomórkowy i brodawkowaty. Nowotwór ten rozwija się z przewodów zbiorczych warstwy korowej nerki. Makroskopowo jest to guz dobrze ograniczony, barwy szaro brązowej. Jest guzem litym, w obrazie mikroskopowym widoczne są typowe duże komórki o 38 Ibidem, s38 jasnej siateczkowatej cytoplazmie z wyraźnie zaznaczoną błoną komórkową. Wyróżnia się dwa rodzaje: typowy, kwasochłonny. W badaniach ultrastrukturalnych w komórkach raka stwierdza się liczne drobne wodniczki zawierające jeszcze mniejsze pęcherzyki. Rak nerki z kanalików zbiorczych ( collecting duct caracinoma, CDC). Rak z przewodów Belliniego stanowi około 1-2% klinicznie jawnych nowotworów 39. Rozwija się w rdzeniu nerki, ma strukturę cewkowo brodawkowatą. Wokół guza obserwuje się reakcję desmoplastyczną. Mikroskopowo zbudowany on jest z sześciennych lub wielokątnych komórek z jasną cytoplazmą. Charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem klinicznym, szybko dając przerzuty odległe, miejscowe nacieczenie, szczególnie mięśni grzbietu, następnie zgon chorego 40. Rak nerki niesklasyfikowany (renal cell carcinoma unclassified). Stanowią ok. 4-5% przypadków raków nerek nie mieszczących się w żadnej klasyfikacji. Do innych złośliwych guzów nerek wywodzących się z podścieliska zaliczyć można mięsaki (sarcoma). Stanowią one od 1-3% wszystkich złośliwych guzów nerek, częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Cechuje ich szybki wzrost oraz brak charakterystycznego przebiegu tylko dla tej grupy schorzeń. Guzy te są źle unaczynione, nie powodują przetok tętniczo żylnych. Obecność dużego guza nerki oraz brak powiększonych węzłów chłonnych zaotrzewnowych bardziej skłania do rozpoznania mięsaka niż raka jasnokomórkowego 41. Wśród mięsaków wyróżnić można: Leiomysarcoma, Liposarcoma, Angiosarcoma, Fibrosarcoma. 39 Ibidem, s M. Słojewski i inni, Rak z kanalików zbiorczych nerki, charakterystyka kliniczna, histologiczna i genetyczna, Urologia Polska, 1998/51/1. 41 Ibidem, s39 Inne guzy: Haemangiopericytoma jest bogato unaczynionym guzem, często aktywnym hormonalnie, wytwarzającym reninę, często powiększającym się do dużych rozmiarów. Kwasochłonny gruczolak nerki (oncocytoma) jest łagodnym w przebiegu jednoogniskowym guzem, w badaniu mikroskopowym stwierdza się atypię komórek eozynochłonnych świadczących o potencjale złośliwym charakterze zmiany Klasyfikacja guzów nerek Początki klasyfikacji guzów nerek przypadają na 1883 r., gdy Grawitz mylnie zasugerował pochodzenie guza nerki od ekotopowej pozostałości nadnercza. Pierwszym usystematyzowanym podziałem był system zaproponowany przez Kovacsa G. i Stoerkla tzw. klasyfikacja haidelberska, która proponowała podział na: raki z histologicznym obrazem brodawkowym (papilarnym); nie brodawkowym (nie papilarnym); chromofobowe raki nerkowokomórkowe; guzy typu onkocytoma 43. Jednym z najbardziej rozbudowanych klasyfikacji należała do Deminga Cl. i Harvarda BM., obejmująca guzy pierwotne i wtórne oraz guzy występujące bardzo rzadko, w tym: Guzy torebki nerkowej: włókniak, mięśniak gładkokomórkowy, guz o utkaniu mieszanym. Guzy wywodzące się z dojrzałego miąższu nerki: gruczolak, gruczolakorak: a) nadnerczak, b) rak nerkowokomórkowy, c) rak pęcherzykowy; Guzy wywodzące się z niedojrzałego miąższu nerkowego: nerczak niedojarzały (guz Wilmsa, nephroblastoma), rak zarodkowy, mięsak. Guzy wywodzące się z nabłonka dróg moczowych: brodawczak przejściowokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, rak gruczołowy. Torbiele: torbiel pojedyncza prosta, trobiele mnogie, torbiel kielichowa, torbiel ropna, torbiel ze zwapnieniami, poszerzenia cewek nerkowych (tubular ectasia), stwardnienie 42 Macfarlane M.T., Urologia, Urban i Partner, Wrocław 1997, s A. Borkowski i M. Czaplicki, (red.), Nowotwory i torbiele nerek, PZWL, Warszawa 2002, s40 guzowate, torbielak gruczolakowy, torbiel gruczołowa brodawkowa, torbiel skórzasta, torbiel około przynerkowa, a) wodniak nerki (wodonercze rzekome), b) torbiel chłonna, c) torbiel wywodząca się z przewodu Wolffa; torbiel złośliwa. Guzy pochodzenia naczyniowego: naczyniak krwionośny, guz wywodzący się z różnych tkanek (hamartoma), naczyniak chłonny. Guzy wywodzące się z tkanki nerwowej: neuroblastoma, zwojak zarodkowy współczulny, Schwannoma. Guzy wywodzące się z tkanek obcych dla nerki: z tkanki tłuszczowej, z mięśni gładkich, z odprysków nadnercza, gruczolistość wewnątrzmaciczna (endometriosis), z chrząstki, z kości. Guzy wywodzące się z mezenchmy: A) z tkanki łącznej: a) włókniak; b) włókniakomięsak; c) mięsak kościopochodny; B) z tkanki tłuszczowej: a) tłuszczak; b) tłuszczakomięsak; C) z tkanki mięśniowej: a) mięśniak gładkokomórkowy; b) mięsak gładkokomórkowy; c) mięsak prążkowanokomórkowy. Guzy lite około -, przynerkowe: tłuszczak, miesak, tłuszczakomięsak, włókniakomięsak, rak, potworniak, guz z komórek limfatycznych (limphoblastoma), nerwiak niedojrzały (neuroblastoma), choroba Hodgkina. Guzy wtróne ( również przerzuty): rak, mięsak, nowotwór z tkanki niezróżnicowanej (blastoma), ziarniak, grasiczak, przerzut(y) raka jądra, przerzut(y) raka nerki przeciwległej Cl. Deming, B. M. Harvard. Tumors of the kidney, Campbell MF, Harrison JH eds, Urology, 3 edn, Philadelphia: WB Saunders, 1970; vol 2. 4041 W 1994 r. Barbaric Zl. zaproponował nowy podział guzów nerki, w którym zmiany w obrębie nerki były sklasyfikowane zarówno na podstawie cech patologicznych (guzy złośliwe, łagodne i zapalne), jak również na podstawie obrazu radiologicznego. W systemie UICC (Union for Internacional Cancer Control) z 1997 r. podział histologiczny guzów złośliwych i niezłośliwych przedstawia się następująco: Guzy złośliwe: rak nerkowokomórkowy (jasnokomórkowy); rak brodawkowy (papilarny); rak chromofobowy; rak cewek zbiorczych; rak niesklasyfikowany. Guzy łagodne: onkocytoma; gruczolak brodawkowy; gruczolak śródnerczowy Stan aktualny Guzy złośliwe nerki występują znacznie częściej od łagodnych, zaliczamy do nich: rak nerkowokomórkowy jasnokomórkowy; rak brodawkowy; rak chromofobowy; rak cewek nerkowych; rak niesklasyfikowany. Bardzo powszechną obecnie klasyfikacją zaawansowania klinicznego raka nerkowokomórkowego jest podział wg Robsona z 1969 r., (tab. 4): 45 Ibidem, s42 Tabela 4 Klasyfikacja zaawansowania klinicznego raka nerkowokomórkowego jest podział wg Robsona Stopień I II III IV Charakterystyka T1, NO, MO T2, NO, MO T1-2,N1, MO T3a-c, NO-1, MO T4, NO, MO T4, N1, MO każde T, N2, MO każde T, każde N, M1 Źródło: M. Krzakowski. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych dorosłych. Wyd. Polska Unia Onkologii, Warszawa 2003, s.309. Najnowsza klasyfikacja guzów nerek wg WHO została przedstawiona w 2004 r. w miejsce wcześniejszej z 1998 r. Można przyjąć, iż jest to kolejna próba usystematyzowania i opisania zmian patologicznych (bazując na opisie materiału tkankowego) pod względem histologicznym i genetycznym. Bardzo ważne w procesie leczenia nowotworów nerki jest ustalenie czynników prognostycznych, czynniki te dzielimy na: anatomiczne; histologiczne; kliniczne; molekularne. Na podstawie ww. czynników powstały nomogramy pozwalające na ustalenie dość dokładnych ocen przeżywalności na raka nerki. 4. Objawy, diagnostyka i leczenie raka nerek 4.1 Objawy We wczesnym stadium choroba przebiega zwykle bezobjawowo i skrycie, u ok % chorych pierwszym objawem jest krwiomocz, niekiedy połączony z białkomoczem. Należy zaznaczyć, iż krwiomocz może mieć charakter okresowy. Objawom tym może towarzyszyć ból w okolicy lędźwiowej lub podbrzuszu o charakterze kolki nerkowej, wynikającej z niedrożności moczowodów zaczopowanych skrzeplinami lub zatorami martwych komórek nowotworowych. W zaawansowanym stadium choroby mogą dołączyć 4243 się bóle w nadbrzuszu, obrzęki kończyn dolnych, ogólne objawy nowotworu (ubytek masy ciała, podwyższona temperatura ciała, osłabienie), wyczuwalny guz nerki przez powłoki brzuszne (u ok. 11% badanych). Klasyczna triada objawowa tj.: ból w boku ; krwiomocz; wyczuwalny guz. Palpacyjnie badany guz występuje jedynie u 24% chorych, łatwiej bywają wyczuwalne guzy dolnego bieguna nerki, szczególnie nerki prawej. Innymi objawami mogącymi towarzyszyć rakowi nerek są: nadciśnienie, niedokrwistość, poliglobulia (nadmierne wydzielanie erytropoetyny przez komórki raka rzadki objaw), hiperkalcemia, jadłowstręt, wyniszczenie, leukocytoza, wysokie OB. Do objawów klinicznych towarzyszącym chorobie rozsianej zaliczyć można (w zależności od umiejscowienia przerzutów): kaszel, krwioplucie, duszność; bóle kostne, złamania patologiczne; objawy ze strony układu nerwowego; wzrost bilirubiny i fosfatazy zasadowej; powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. 4.2 Diagnostyka Współczesna medycyna posiada bogaty wachlarz dostępnych metod diagnostycznych, wybór uzależniony jest on procesu chorobowego, dostępności oraz czynników ekonomicznych. Do podstawowych technik badawczych stosowanych w urologii zaliczamy: 1. Rentgenodiagnostykę: zdjęcia RTG standartowe, badania z użyciem środków cieniujących, badania naczyniowe i radiologia zabiegowa, tomografia komputerowa (TK), ultrasonografia, rezonans magnetyczny. 4344 2.Wbrew powszechnym mitom, cennym badaniem jest biopsa aspiracyjna cienkoigłowa (BAG). 3. Badanie histopatologiczne, które jest decydującym i ostatecznym sposobem rozpoznania nowotworu nerki (z materiału histopatologicznego uzyskanym po radykalnej nefrektomii lub zabiegu częściowego wyłuszczenia guza). 4.3 Leczenie małoinwazyjne raka nerki Do metod małoinwazyjnego leczenia guzów nerek zaliczamy: Termoablacja polega na zastosowaniu prądu o częstotliwości radiowej MHz. Przechodzenie prądu zmiennego o mocy ok. 200W przez tkankę powoduje zmianę kierunku orientacyjnego jonów wewnątrz komórek, co prowadzi w następstwie do podwyższenia temperatury do ok. 90 C i wytworzenie martwicy w obrębie zmienionej tkani guza. Krioablacja polega na zastosowaniu ciekłego azotu lub argonu, który po rozejściu się w tkance powoduje obniżenie temperatury aż do -20 C powodując całkowite zniszczenie tkanki. HIFU (Hihg Intesity Focused Ultrasound) w tej metodzie wykorzytuje się fale ultradźwiękową o częstotliwości powyżej 4MHz, generowaną za pomocą sondy pizoelektrycznej umiejscowionej pozaustrojowo lub bezpośrednio obok guza. Jest to nadal metoda w fazie eksperymentu. Ablacja laserowa używa się lasera neodymowo jagowego (Nd:Yag) o długości 1064µm wytwarzane przez ultracienkie włókno kwarcowe, powstająca energia prowadzi do wzrostu temperatury nawet powyżej 100 C i martwice koagulacyjną. Ablacja mikrofalowa metodę tę wykorzystuje się do niszczenia zmienionych tkanek za pomocą fali elektomagnetycznej o częstotliwości od MHz, gdzie pod wpływem której mikrocząsteczki ulegają wibracji, co prowadzi do powstania ciepła 46 i korzyści terapeutycznej. Do rozwoju tych metod przyczyniło się coraz częstsze wykrywanie zmian we wcześniejszym okresie zaawansowania oraz zwiększenie badań na temat biologii guzów nerek. Nieinwazyjność polega na stosunkowo małej ingerencji w organizm chorego. W 46 A. Borkowski red. naukowa, Urologia, PZWL, Warszawa 2006, s45 następstwie zabiegów omówionych powyżej dochodzi do nieodwracalnych zmian w obrębie patologicznie zmienionych tkanek martwicy koagulacyjnej. 4.4 Leczenie chirurgiczne Radykalna nefrektomia Jak często można znaleźć w literaturze przedmiotu radykalna nefrektomia pozostaje złotym środkiem w leczeniu raka nerki ograniczającego się do narządu. Obejmuje ona wycięcie nerki w całości razem z torebką tłuszczową i powiezią Geroty, nadnerczem oraz regionalną linfadektomią. W myśl ostatnich zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego usunięcie nadnercza nie jest konieczne, jeśli jest prawidłowy obraz w badaniach (MRI i TK) wykonanych przed operacją. Wyjątkiem jest guz o średnicy >7 cm, co może być czynnikiem ryzyka rozsiewu do nadnercza po stronie guza oraz guz bieguna górnego nerki, który stwarza możliwość nacieczenia nadnercza przez ciągłość. Nie wykonuje się limfadenektomii, jeżeli regionalne węzły chłonne nie są powiększone - w celu określenia stopnia zaawansowania miejscowego wystarczy usunięcie tkanki chłonnej leżącej we wnęce nerki 47. Dostęp operacyjny wybiera się w zależności od wielkości guza, lokalizacji, cech osobniczych pacjenta. Wyróżniamy zabiegi operacyjne o różnym zasięgu, tj.: obustronna nefrektomia wykonywana w przypadku zajęcia obu nerek i w razie braku możliwości wykonania przynajmniej jednostronnie częściowej nefrektomii; warunkiem musi być możliwość dializy w oczekiwaniu na przeszczep i zasięg procesu nowotworowego ograniczony wyłącznie do nerek, radykalna nefrektomia z obejmującą nerkę powięź Geroty, nadnercza oraz górnej części moczowodu; celowość wykonywania nefrektomii poszerzonej o tak zwaną radykalną limfangiektomię jest dyskusyjna i raczej nie wpływa na wyniki leczenia (usunięcie okolicznej tkanki limfatycznej pomaga jednak w określeniu stopnia zaawansowania i ewentualnego podjęcia decyzji o ewentualnym uzupełniającym leczeniu napromienianiem), częściowa nefrektomia lub wyłuszczenie guza stosowana w razie konieczności wykonania zabiegu oszczędzającego (obustronny rak nerki, upośledzenie czynności nerki), 47 W.W. Rogowski., Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leczenia chorych na nerkowokomórkowego raka nerki, Przegląd Urologiczny, 2007/8/6 (46). 4546 nefrektomia u chorych z przerzutami odległymi według większości autorów nie poprawia wyników leczenia (wyjątek stanowią chorzy z powolnie przebiegającym procesem nowotworowym niezaawansowanym miejscowo i na przykład z pojedynczym przerzutem w płucach lub wątrobie, który może być radykalnie usunięty); wykonywanie nefrektomii u chorych na przykład z przerzutami do płuc, mających być poddanym leczeniu systemowemu, również nie znajduje akceptacji u większości autorów z uwagi na znikomą wydolność stosowanego leczenia systemowego, zabiegi embolizacyjne stosowane niekiedy przed zabiegiem radykalnym, intensywne unaczynienie raka nerki może być powodem krwotoków w czasie zabiegów, szczególnie w przypadku dużych guzów. Komfort operacyjny wydaje się po tych zabiegach lepszy, ale pacjent narażony jest na objawy uboczne związane z embolizacją, tj.: bóle, gorączka i dreszcze Leczenie oszczędzające tkankę nerki Pierwsze operacje NSS były dziełem przypadku. Prawdopodobnie pierwszym chirurgiem, który wyciął fragment nerki, był Otto Spillgelberg, który w 1867 r. we Wrocławiu przypadkowo usunął górny biegun prawej nerki podczas operacji torbieli bąblowca. Najlepiej udokumentowany i szeroko cytowany tego typu wypadek jest dziełem Spencera Wellsa, który w 1884 roku opisał przypadek niezamierzonej resekcji miąższu nerki podczas zabiegu usunięcia włókniakotłuszczaka okołonerkowego 49. Standardowym sposobem postępowania w przypadku guza o średnicy do 4 cm jest obecnie leczenie oszczędzające tkankę nerki (NSS - nephron-sparing surgery). Do częściowego wycięcia nerki kwalifikuje się chorych z następujących wskazań: bezwzględnych - obecność guza w nerce jedynej (anatomicznie lub czynnościowo); względnych - niewydolność drugiej nerki lub współistnienie chorób mogących prowadzić do jej niewydolności; z wyboru - pojedynczy guz o średnicy <_ 4 cm, przy obecności drugiej, prawidłowej nerki 50. Zabieg operacji organooszczędnej polega albo na resekcji bieguna nerki wraz z guzem, albo na wyłuszczeniu guza w obrębie zdrowego miąższu nerek (enukleoresekcja) M.Krzakowski (red.): Onkologia kliniczna. Wyd. Borgis, Warszawa 2001,Wyd. I, tom II, s S. Polatjew, A.Antoniewicz, A., Borówka, 100 lat nieufności. Urolodzy a operacje oszczędzające miąższ nerkowy, Przegląd Urologiczny, 2010/11/4 (62). 50 Ibidem. 4647 Rysunek 18 Zabiegi organooszczędne na nerce Źródło: Z. Kwias, A. Antczak, W. Cieślikowski, T. Stachowski,,P. Kalwas, P. Milecki., Nowotwory nerek, Współczesna Onkologia, 2002, vol.6; 9 ( ) Leczenie metodą laparoskopową Wykonana w 1990 r. przez Claymana pierwsza nefrektomia laparoskopowa z powodu guza stworzyła podstawę do szerokiego wdrożenia i doskonalenia tej metody leczenia guzów nerek. Współcześnie jest ona alternatywą otwartej nefrektomii w ograniczonych do narządu guzach (stadium T1 oraz T2) bez zajęcia żyły nerkowej i limfadenopatii. Opisane są również przypadki laparoskopowego usunięcia guzów w stadium T3a, lecz zabiegi te wykonuje się w wysokospecjalistycznych ośrodkach o znacznym doświadczeniu. Laparoskopową nefrektomię wykonywano wcześniej głównie z dostępu przezotrzewnowego, lecz obecnie dostęp zaotrzewnowy jest również szeroko stosowany. Dzięki temu udało się zmniejszyć ryzyko powikłań ze strony narządów położonych wewnątrzotrzewnowo. Chorzy po leczeniu operacyjnym z powodu RCC wymagają obserwacji w celu wczesnego wykrycia wznowy miejscowej lub (i) przerzutów odległych. Po trzymiesięcznej 51 Z. Kwias, A. Antczak, W. Cieślikowski, T. Stachowski, P. Kalwas, P. Milecki., Nowotwory nerek, Współczesna Onkologia, 2002, vol.6; 9 ( ). 4748 obserwacji po nefrektomii wskazana jest diagnostyka jamy brzusznej i płuc (RTG). Wskazana jest w pierwszych dwóch latach po zabiegu kontrola w odstępach 4-6 miesięcznych USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, stężenia elektrolitów (Na, K, Ca), kreatyniny, mocznika, oraz badań czynnościowych wątroby Leczenie systemowe przerzutowego raka nerki Pomimo wzrostu wykrywalności raka nerek spowodowanego postępem w diagnostyce oraz większą świadomością społeczeństwa, nadal u ok. 30% chorych stwierdza się obecność przerzutów odległych w chwili wykrycia zmian w nerkach. Większość z tych chorych umiera w okresie 4-12 miesięcy od momentu postawienia diagnozy 52. Około 30-50% chorych operowanych będzie miało dalszy rozwój choroby i rozprzestrzenianie się przerzutów odległych. Najczęstszym umiejscowieniem przerzutów są: płuca, kości (głównie kręgosłup), miednica, (również kości długie), wątroba, gałka oczna, druga nerka, pochwa, nadnercze. Metody leczenia zaawansowanego raka nerki obejmują: chemioterapię znaczna część chemioterapeutyków nie jest skuteczna w leczeniu raka nerki, oporność na chemioterapię wiąże się z nasiloną ekspresją genu MDR (ang. multidrug resistance) prowadzącą do nadmiernej produkcji błonowej glikoproteiny p 170 przez komórki nowotworu nerki. hormonoterapię współcześnie w większości ośrodków urologicznych leczenie hormonalne raka nerki nie jest stosowane, uznaje się za nieskuteczne 53. immunoterapia w tej terapii stosowane są: interferon-a (IFN-a), interleukina-2 (IL-2) oraz kombinacje cytokin. Szczegółowe badania wykazały, że korzyść z leczenia interferonem odnoszą chorzy w dobrym stanie ogólnym, mający przerzuty tylko do płuc, u których nie wystąpiła progresja choroby w okresie 1 roku od rozpoznania. U 25% tych chorych leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia progresji (w porównaniu z grupą przyjmującą placebo) i wydłuża całkowite przeżycie (w porównaniu z grupą leczoną hormonoterapią). 52 A. Borkowski i M. Czaplicki, (red.), Nowotwory i torbiele nerek, PZWL, Warszawa 2002, s Ibidem, s49 leki z grupy inhibitorów angiogenezy drobnocząsteczkowe inhibitory wielokinazynowe, sunitynib i sorafenib oraz monoklonalne przeciwciało ( bewacyzumab) i inhibitorów mtor (temsyrolimus i ewerolimus). inhibitory kinazy mtor leki z tej grupy mają działanie uniemożliwiające komórce przejście z fazy G1 do S, związki ihibitorowe (tetemsirolimus, eweolimus) mają działanie antyproliferacyjne i antyangiogenne 54. Podsumowując, można stwierdzić, iż leczenie systemowe przerzutowego raka nerki jest bardzo ograniczone ze względu na: wysoką immunologiczność raka; oporność na radioterapię; nieskuteczności większości leków chemioterapeutycznych; szybkości progresji przerzutów w organizmie. 54 P.J. Wysocki, Mechanizm działania inhibitorów kinazy mtor, Onkologia w praktyce klinicznej, Warszawa t.5, C3. 4950 II CELE PRACY 1.1 Cel główny i cele szczegółowe Celem głównym pracy jest analiza i ocena polityki Ministerstwa Zdrowia dotyczącej profilaktyki i leczenia raka nerki na tle wybranych krajów Unii Europejskiej tj.: Hiszpanii i Węgier w latach Cele szczegółowe obejmują: 1. Ukazanie założeń i instrumentów prawnych dotyczących terapii raka nerki w Polsce: poprzez analizę aktów prawnych polskich i unijnych, analizę ekspertyz i raportów dotyczących onkologii w Polsce i Unii Europejskiej ze szczególnym uwzględnieniem raka nerki. 2. Przedstawienie poszczególnych podmiotów rynku zdrowotnego w procesie podejmowania decyzji dotyczących raka nerki; 3. Próbę ukazania problemu w kontekście moralno-etycznym poprzez odpowiedzi na pytania: Czy istniał problem wywierania wpływu korporacji farmaceutycznych na środowiska medyczne celem wprowadzania na rynek kosztownych terapii? Czy pacjenci w Polsce byli osamotnieni w uzyskaniu skutecznej terapii raka nerki? Czy metodologia podejmowania decyzji przez ośrodki decyzyjne w Polsce była porównywalna z ich odpowiednikami w innych państwach Europy? 4. Ukazanie trendów zapadalności, zachorowalności i umieralności, porównanie potencjałów i metod leczenia w ujęciu statystycznym wybranych państw Unii Europejskiej. 1.2 Czasookres badania Za początek badań obrano 2003 rok, za koniec 2009 r. Pierwszy rok jaki wskazano na początek badań to 2003 r., z powodu ważnego dla polskiego systemu zdrowotnego faktu jakim było utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia w miejsce likwidowanych wówczas Kas chorych. Rok 2009 to z kolei piąty rok członkostwa Polski (w tym Węgier) w Unii Europejskiej. Przedział tych kilku lat daje możliwość dokonania odpowiedzi na pytanie: na ile polska onkologia urologiczna zajmująca się m. in. leczeniem chorych na raka nerek może 5051 porównać się do państw będących reprezentantami grup krajów, które przystąpiły do struktur Unii Europejskiej. Hiszpania w 1986 r. wraz z Portugalią weszła do Unii Europejskiej w tzw. rozszerzeniu śródziemnomorskim, z kolei Węgry przystąpiły do Unii Europejskiej wraz z dziewięcioma innymi państwami w tym z Polską w 2004 r. kończąc tym ostatecznie z postjałtańskim podziałem Europy. 5152 III MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ 1.1 Materiał Materiał do badań stanowią raporty i analizy przedstawiane w: Wielkopolskim Rejestrze Nowotworów działającym w strukturach Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu; Głównym Urzędzie Statystycznym w Polsce; Krajowej Bazie Danych Nowotworowych; WHO Statistical Information System; (System Informacji Statystycznej Światowej Organizacji Zdrowia); Eurocare European Cancer Registry (Europejski Rejestr Nowotworów). IARC- International Agency for Research on Cancer (Międzynarodowa Agencja Badań 1.2 Metoda nad Rakiem). Metody badań naukowych określane są jako określony powtarzalny sposób uzyskiwania pewnego typu informacji o rzeczywistości, niezbędnych do rozwiązywania określonego typu problemu badawczego, szukanie odpowiedzi na pytanie określonego rodzaju przez szeroko pojmowaną obserwację rzeczywistości 55. W pracy posługiwano się metodą: A) porównawczą metoda ta opiera się na porównywaniu ze sobą zjawisk, czynności, rzeczy, pojęć twierdzeń. B) monografii metoda ta ma na celu zgłębianie cech elementów określonej struktury jej charakteru oraz może służyć badaniu efektywności oraz opracowaniu ulepszeń i prognoz na przyszłość. C) metodą analizy danych statystycznych metoda ta umożliwia poznanie prawidłowości w zakresie zjawisk masowych, szczególnie tam gdzie bada się problemy demograficzne, ekonomiczne, socjologiczne 56. D) metodą badania dokumentów metoda ta pozwala odzwierciedlić rzeczywistą działalność poszczególnych instytucji czy grup społecznych, poprzez analizę zakresu zadań, organizację i strukturę oraz efekty podjętych decyzji (skutki finansowe, koszty moralne itp.). 55 S. Nowak, Metodologia badań socjologicznych, Warszawa 1970, s. 237, za: B. Witkowska-Rozciecha, Problemy metod badawczych nauk o polityce, Studia Nauk Politycznych, 1976, nr 1 (23). 56 Ibidem, s53 1.3 Zastosowane metody statystyczne Nowotwory nerek to trzecia grupa pod względem występowania nowotworów wywodzących się z układu moczowo-płciowego, w ogólnej liczbie stanowią około 2-3% wszystkich nowotworów u ludzi dorosłych 57, 3-4% wszystkich nowotworów złośliwych 58. Jak podaje Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Krajowego Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie w 1996 r. rak nerki u mężczyzn był dziewiątym, a u kobiet dziesiątym co do częstości występowania nowotworem złośliwym 59. Ważnym atrybutem badań naukowych są tzw. zmienne i wskaźniki, umożliwiają one dokonanie pomiaru badanych faktów, zjawisk czy zdarzeń. Pomagają one w uszczegółowieniu badanych problemów. Wskaźnik jest to coś, po czym możemy poznać, wnioskować, że dane zjawisko (cecha) wystąpiło z pewnością lub określonym prawdopodobieństwem. Wskaźnikami mogą być zjawiska, stany rzeczy, zdarzenia łatwo dostępne obserwacji, których właściwa interpretacja jest stosunkowo niezawodna 60. Do zastosowanych w trakcie pisania pracy wskaźników zaliczyć można: Wskaźnik struktury przedstawiany w postaci odsetka, liczony do wszystkich zachorowań (zgonów) w danej badanej populacji, pozwala na procentowe ujęcie umiejscowienia danego nowotworu na tle innych nowotworów. Bezwzględna liczba przypadków zachorowań lub zgonów z przyczyn nowotworowych w danej populacji i w określonym przedziale czasowym został przedstawiony za pomocą metod uwzględniających wiek i strukturę populacji, co daje możliwość porównywania populacji umożliwiającą przedstawienie statystki zachorowalności i umieralności. Współczynnik surowy zachorowalności (umieralności) określa liczbę zachorowań (zgonów) na badanej populacji, przy czym miara ta nie uwzględnia struktury wieku populacji. Specyfika chorób nowotworowych wymaga uwzględnienia wieku. Wśród metod uwzględniających wpływ struktury wiekowej populacji wyróżnia się: 1. współczynnik standaryzowany; 57 I. Skonieczna, Rak nerki, współczesna diagnostyka terapia, Epidemiologia raka nerki, Rozdz. 1, s. 1.;w: C. Szczylik, G. Wcisło, Rak nerki współczesna diagnostyka i terapia, Teremedia, Poznań A. Borkowski i M. Czaplicki, (red.), Nowotwory i torbiele nerek, PZWL, Warszawa 2002, s W. Zatoński, J. Tyczyński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku, Warszawa. 60 I. Lenartowicz, M. Kózka, Metodologia badań w pielęgniarstwie, PZWL, Warszawa 2011, s54 2. współczynniki obcięte ; 3. współczynniki skumulowane. Najczęściej spośród wymienionych wyżej stosuje się standaryzowany wg wieku współczynnik zachorowalności (umieralności). Określają one ile zachorowań (zgonów), wystąpiłoby w danej populacji gdyby struktura wieku tej populacji była taka sama jak struktura wieku populacji przyjętej za standard. Tabela zaproponowana przez Segi i zmodyfikowana przez Dolla 61 Standaryzowany Współczynnik Zachorowalności (umieralności) oblicza się wg wzoru: Rysunek 19 Wzór - Standaryzowany Współczynnik Zachorowalności gdzie Kί jest liczbą zachorowań w i-tej grupie wieku; pi jest liczebnością populacji w i-tej grupie wieku; wi jest wagą przypisaną i-tej grupie wieku, wynikającą z rozkładu standaryzowanej struktury świata, i jest numerem grupy wieku ( i = 1,N); N jest ilością grup wieku ( w przypadku 5-letnich grup wieku ) wskaźnik struktury zgonów lub zarejestrowanych zachorowań, jest to iloraz liczby zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe i liczby zgonów na nowotwory tej samej lokalizacji w tym samym okresie czasu. Zastosowanie metod i narzędzi badawczych omówionych powyżej, ma za zadanie ukazanie złożonego problemu jakim jest polityka zdrowotna dotycząca raka nerki w Polsce w latach , w różnych wymiarach tj.: ekonomicznym, społecznym i medycznym. 61 W. Zatoński, J. Tyczyński (red), Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku, Centum Onkologii- Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa55 IV CZĘŚĆ BADAWCZA 1. Dane statystyczne 1.1 Metody pomiaru efektywności w ochronie zdrowia Pomiar efektywności w ochronie zdrowia ma kluczowe znacznie w ocenie kondycji systemu w każdym państwie. Współcześnie jest obserwowany stały wzrost kosztów w połączeniu z ciągłym niedostatkiem środków w każdym państwie. Usługi medyczne stwarzają potrzebę prowadzenia ciągłych pomiarów i systematycznych analiz na poziomie mikro i makro skali. Pomiar efektywności w sektorze ochrony zdrowia jest zadaniem niezwykle trudnym, dlatego można wyróżnić dwie płaszczyzny badania tego problemu: skala mikro; skala makro 62. Pomiar efektywności w skali mikro odnosi się głownie do świadczeniodawców, (gł. szpitali), gdzie ocenia się funkcjonowanie danego szpitala (lub jednostki będącej świadczeniodawcą) tak jak każde inne przedsiębiorstwo. Bada się m in.: 1. Sprawność finansową, a w tym: płynność finansową, sprawność działania, poziom zadłużenia, rentowność, itp. 2. Stan techniczny jednostki, w tym: wskaźniki liczbowe tj.: stopień obłożenia łóżek, ilość osób przypadających na łóżko, liczba pacjentów przypadających na personel szpitalny. 3. Inne ważne aspekty wiążące się z jakością działania danej jednostki tj.: śmiertelność, zakażenia wewnątrzszpitalne, liczba zdarzeń niepożądanych, jatrogenne zachorowania. 4. Wymiar behawioralny tzn.: bada się poziom zmotywowania pracowników, a w tym: wysokość średniego wynagrodzenia, programy rozwojowe pracowników, szkolenia K. Dubas, Problematyka efektywności w ochronie zdrowia znaczenie i metody pomiaru, Problemy Zarządzania, vol. 9, nr 3 (33): Ibidem. s56 Uzyskane wyniki pozwalają ocenić poszczególne jednostki, co w konsekwencji może stać się przyczyną do tworzenia list rankingowych pozwalających na dokonanie właściwego wyboru jednostki leczącej przez pacjentów. W skali mikro do najczęściej badanych wskaźników zalicza się: Wydatki zdrowotne na jednego mieszkańca w danym państwie (per capita), Wydatki zdrowotne na jednego mieszkańca w danym państwie (per capita), wg źródła finansowania (publiczne, prywatne). Udział wydatków zdrowotnych w produkcie krajowym brutto, Wydatki na dany dział opieki zdrowotnej (szpitalnictwo, opiekę długoterminową itp.) 64. W badaniu efektów polityki zdrowotnej ważne są wyniki pochodzące z następujących wskaźników: Współczynnik umieralności ogólnej; Współczynnik umieralności niemowląt; Średnia oczekiwana długość życia; Dostępność opieki zdrowotnej wyraża się poprzez badanie takich czynników jak: Współczynnik liczby personelu medycznego na 1000 mieszkańców; Współczynnik liczby łóżek opieki stacjonarnej na 1000 mieszkańców; Średni czas oczekiwania na dane świadczenie; Bada się również poziom satysfakcji pacjentów w ujęciu jakościowym. 1.2 Sieć szpitali w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech Na realizowanie skutecznej polityki zdrowotnej duży wpływ ma potencjał i sposób organizacji sieci szpitali w danym państwie. Jak wynika z załączonej poniżej tabeli Polska i Węgry nie odbiegają od Hiszpanii pod względem liczby szpitali, jednak bardzo różnią się od Niemiec. Porównując wybrane państwa starej i nowej Unii Europejskiej pod kątem liczby szpitali przypadającej na 100 tys. mieszkańców (rys. 20), zaobserwowano, iż: w Niemczech jest ponad dwa razy więcej szpitali niż w Polsce i na Węgrzech, jednakże Hiszpania prezentuje się najgorzej w tym badanym aspekcie. 64 Ibidem, s57 Tabela 5 Liczba szpitali w wybranych krajach Rok Polska Węgry Hiszpania Niemcy Źródło: E. Nojszewska., System ochrony zdrowia w Polsce, s 119. Rysunek 20 Liczba szpitali na 100 tys. mieszkańców liczba szpitali na mieszkańców w badanych krajach 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Polska Węgry Hiszpania Niemcy lata źródło: opracowanie własne na podstawie: E. Nojszewska., System ochrony zdrowia w Polsce, s Należy zaznaczyć, iż prezentowane powyżej wskaźniki nie są jednoznaczne, wpływ miało na to szereg czynników warunkujących rozmieszenie i ilość szpitali w każdym z państw, m in. czynniki historyczne, czy nawet geopolityczne E. Nojszewska (red), System ochrony zdrowia w Polsce, LEX a Wolters Kluver bussines, Warszawa 2011, s58 1.3 Urologiczna opieka zdrowotna w Polsce Analizując problem struktury opieki zdrowotnej pod kątem urologicznym należy zdać sobie sprawę z faktu, iż często schorzenia urologiczne są leczone na oddziałach chirurgii ogólnej, co niewątpliwie utrudnia wyczerpujące omówienie problemu. W Polsce w badanych latach istniała dość znaczna różnica w ilości oddziałów urologicznych dostępnych w danym województwie, co rzutowało w następstwie na dostępność pacjentów do leczenia oraz zmuszało ich do dość dużych migracji związanych ze znalezieniem odpowiedniego dla siebie ośrodka. Przykładowo, w województwie wielkopolskim istniało tylko 9 oddziałów urologicznych (przy populacji ok. 3386,9 tys.), z kolei województwo śląskie (przy populacji większej o ok. 1 mln 300 tys. mieszkańców), liczba oddziałów wynosiła 18, co stanowi podwojenie liczby (tab. 6). Dysproporcja ta, może być podyktowana znaczną różnicą w zachorowalności; dla przykładu, w Wielkopolsce zachorowało na raka nerki w 2007 r. ok. 194 mężczyzn, gdy w wojewódzkie śląskim 302 mężczyzn; w przypadku kobiet, woj. wielkopolskim 143, woj. śląskim 223 kobiety miały postawioną diagnozę raka nerki (C64). W 2007 r. na nowotwór nerki zachorowało: łącznie 1581 kobiet i 2305 mężczyzn 66. Tabela 6 Działalność oddziałów urologicznych w szpitalach publicznych w Polsce w 2007 r. Województwo Liczba mieszkańców (w tys.) Liczba oddziałów Liczba łóżek Leczeni łącznie z ruchem między --oddziałowym Ogółem W tym dzieci do l. 18 Dolnośląskie 2878, Kuj-Pomor. 2066, Lubelskie 2166, Lubuskie 1008, Łódzkie 2555, Małopolskie 3279, Mazowieckie 5188, Opolskie 1037, Podkarpackie 2097, Podlaskie 1192, Pomorskie 2210, Śląskie 4654, Świętokrzyskie 1275, Dane z KRN. 5859 Warm-Mazur. 1426, Wielkopolskie 3386, Zach-Pomor. 1692, Razem 3815, Źródło. GUS Rozmieszczenie geograficzne oddziałów powinno być dostosowane do wielkości danej populacji oraz do średniej zachorowań na schorzenia urologiczne. Rozpatrując w 2009 r. potencjał infrastruktury szpitalnej związanej z urologią, w oparciu o porównanie z rokiem 2007, można zaobserwować spadek ogólnej liczby oddziałów urologicznych o 3 (tab. 7), w wyniku czego doszło do utraty 130 łóżek szpitalnych. Mniejsza ilość łóżek nie spowodowała jednak zmniejszenia liczby hospitalizacji - wręcz przeciwnie, ta wzrosła o Tabela 7 Działalność oddziałów urologicznych w szpitalach publicznych w Polsce w 2009 r. Województwo Liczba oddziałów Liczba łóżek Leczeni łącznie z ruchem międzyoddziałowym Ogółem W tym dzieci do l. 18 Dolnośląskie Kuj-Pomor Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warm-Mazur Wielkopolskie Zach-Pomor Razem U w a g a: Dane dotyczą szpitali ogólnych bez szpitali MON, MSWiA i Ministerstwa Sprawiedliwości. Źródło. GUS. Dostęp do leczenia urologicznego prywatnego w Polsce okazuje się być w wymiarze krajowym dość skąpy, jednak można uznać, iż był to udział w leczeniu w przybliżeniu równy poziomowi dodatkowego średniego województwa (tab. 8). 5960 Tabela 8 Działalność urologiczna w szpitalach niepublicznych w Polsce w 2009 r. Województwo Liczba oddziałów Liczba łóżek Leczeni łącznie z ruchem międzyoddziałowym Ogółem W tym dzieci do l. 18 Cała Polska Źródło: GUS Reasumując można dodać, iż wskaźnik liczby łóżek przypadający na 1000 mieszkańców w Polsce wynosił w 2009 r. 6,7; wskaźnik ten dla krajów starej Unii (w tym dla Hiszpanii) wynosił 5,3; a dla państw nowej Unii (w tym Węgier) 6,6 67. Oznacza to, iż w Polsce wskaźnik ten nie odbiegał od średniej innych bardziej zamożnych państw w Europie. 1.4 Zasoby ludzkie Przez zasoby ludzkie rozumie się ogól pracowników zatrudnionych w danej organizacji, zasoby ludzkie należą obok zasobów finansowych, materialnych oraz informatycznych do podstawowych zasobów przedsiębiorstwa 68. Sytuacja kadr medycznych w Polsce przedstawiała się nienajlepiej. Zgodnie z danymi publikowanymi przez izby zawodowe pracowników ochrony zdrowia z roku 2009, prawo do wykonywania zawodu miało lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów 69. Wskaźnik liczby lekarzy na 100 tys. mieszkańców dramatycznie spadał od 2003 r., co tłumaczy się wyjazdami zarobkowymi za granicę. Wskaźnik ten wynosił: 2,2; odpowiednio dla starych krajów UE wynosił: 3,5; a dla nowych krajów UE: 2,7. W 2009 r. na 1000 pacjentów przypadało 5,2 pielęgniarek, w porównaniu do państw starej UE (w tym Hiszpanii) wskaźnik ten wynosił 6,0 70. Sytuacja kadrowa lekarzy i pielęgniarek w oddziałach urologicznych w Polsce w badanych latach przedstawiała się bardzo niekorzystnie. Liczba urologów w Polsce była zbyt mała, aby potrzeby społeczeństwa były całkowicie zaspokojone; opierając się na opinii Konsultanta krajowego ds. urologii, liczba urologów w 2004 r. była zbyt mała (660 lekarzy specjalistów), wskaźnik liczby urologów przypadających na 10 tys. mieszkańców dla Polski 67 Zarys Sytemu Ochrony Zdrowia, WHO, Polska 2012, s. 118, dostępny: [http://www.nfz.gov.pl/akademia/pliki/polska_2012.pdf]. 68 M. Dobska, K. Rogoziński, Podstawy zarządzania zakładem opieki zdrowotnej, PWN, Warszawa 2008, s Zarys Sytemu Ochrony Zdrowia, Polska 2012, s Ibidem, s61 w 2004 r. wyniósł: 0,157; dla porównania dla Hiszpanii w tym samym okresie ten sam wskaźnik wyniósł: 0,41; dla Węgier wyniósł: 0, Niepokojący i zauważalny stał się trend opuszczania oddziałów urologicznych przez pielęgniarki. 1.5 Leczenie radykalne Zgodnie z standardami postępowania Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (European Board of Urlogy) i obowiązującą aktualizacją z 2009 r., jedyną skuteczną metodą leczenia raka jasnokomórkowego (RCC) jest leczenie radykalne in. chirurgiczne ( radical nephrectomy- RN). Rozwój medycyny wzbogacił metody leczenia chirurgicznego o metody leczenia techniką laparoskopową, w niej wyróżniamy laparoskopową częsciową (LPN) i radykalną laparoskopową resekcję nerki (LRN). Ilość operacji w Polsce przeprowadzonych w latach obrazuje zamieszczona poniżej tabela 9. Tabela 9 Liczby chorych leczonych operacyjnie z podziałem na metodę w Polsce w latach Rok Liczby (odsetki operowanych chorych) ORN LRN OPN LPN Razem Razem = Źródło: dane udostępnione przez Konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, cytowanie za 72 : Objaśnienie skrótów: ORN -Open Radical Nephrecotmy; LRN - Laparoscopic Radical Nephrecotmy; OPN- Open Partial Nephrectomy; LPN-Laparoscopy Partial Nephrectomy. ORN- otwarta radykalna nefrektomia; LRN-laparoskopowa radykalna nefrektomia; OPN- otwarta częściowa nefrektomia; LPN- laparoskopowa częściowa nefrektomia; 71 Dokument elektroniczny (list prof. dr hab., Andrzeja Borówki Konsultanta krajowego ds. urologii do Podsekretarza Stanu w MZ z r.) [http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/2966_47.pdf, r.]. 72 A. Borówka, J. Dobruch, P.L. Chłosta, Urologia onkologiczna w Polsce, Postępy nauk medycznych, 4/2012. s62 Jak obrazuje to wykres zamieszczony poniżej (rys. 21), porównując zastosowanie wspomnianych wyżej metod chirurgicznych, można zaobserwować we wszystkich analizowanych przypadkach w odniesieniu do badanych lat tendencję wzrostową. Można również wywnioskować, iż w przytłaczającej ilości stosowano otwartą (ORN) klasyczną metodę usunięcia nerki na niekorzyść wszystkich pozostałych. Rysunek 21 Leczenie operacyjnie z podziałem na metodę w Polsce, w latach ORN LRN OPN LPN Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Konsultanta krajowego w dziedzinie urologii. Dane statystyczne obrazujące leczenie raka nerki w Hiszpanii zgodnie z podziałem na obecność, bądź brak przerzutów do innych narządów obrazuje zamieszczona poniżej tabela 10, źródła hiszpańskie, niestety nie prezentują w jaki sposób (jaka procedura) została zastosowana. Tabela 10 Leczenie raka nerki w Hiszpanii -ujęcie ilościowe 2003 Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 Z przerzutami bez przerzutów Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 z przerzutami bez przerzutów Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 z przerzutami bez przerzutów Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 z przerzutami bez przerzutów Źródło: Ministerstwo Zdrowia w Hiszpanii. 6263 Leczenie chirurgiczne na Węgrzech z uwzględnieniem metod chirurgicznych zostało zaprezentowane w tab. 11. Tabela 11 Leczenie chirurgiczne na Węgrzech w latach Resekcja klina nerki (NSS) Resekcja bieguna nerki (NSS) Częściowe usunięcie nerki (NSS) Nefrektomia Radykalna nefrektomia Obustronna nefrektomia Nefrektomia z usunięciem moczowodu Rok Ogółem Ogółem Źródło: GYEMSZI, Directorate of Informatics and Health Systems Analysis, Węgry. Jak obrazują dane zawarte w tabeli powyżej, na przestrzeni lat średnia wykonywanych zabiegów wyniosła: Zabiegi operacyjne przeprowadzane metodą klasyczną stanowiły zdecydowaną większość. 6364 2. Rola głównych podmiotów w procesie podejmowania decyzji dotyczących leczenia raka nerki w Polsce, na Węgrzech i w Hiszpanii. 2.1 Poszczególne państwa, specyfika i ich główne ośrodki decyzyjne w zakresie zdrowia Węgry To państwo o oficjalnej nazwie Republika Węgierska. Jest to kraj o powierzchni km2, który zamieszkuje około 10 milionów mieszkańców. Węgry podzielone są na 19 obszarów, a od 1996 r. podzielono kraj na 7 większych regionów. W grudniu 1999 r. Komisja Europejska dała zgodę na rozpoczęcie procesu akcesyjnego, w 2004 r. Węgry wraz z Polską stały się członkami Unii Europejskiej. Na Węgrzech opieka zdrowotna leży w gestii Narodowego Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego. Jest to samodzielny i główny płatnik w sektorze zdrowotnym, istnieje jedynie wyjątek w świadczeniach wysokospecjalistycznych oraz inwestycji. Właścicielami placówek medycznych są władze na poziomie lokalnym, większość praktyk lekarzy rodzinnych jest sprywatyzowanych, prawie wszystkie szpitale pozostały publiczne 73. Nowotwory są drugą po chorobach sercowych przyczyną zgonów wśród Węgrów, w 2003 r. było około pacjentów, a zmarło z powodów nowotworowych 74. Umieralność mężczyzn jest szczególnie niepokojąca, nawet jeśli ją porównać z pozostałymi krajami Europy Wschodniej (przodują tu Czechy zaś Polska jest trzecia). Jak podają źródła węgierskie przyczyn takiego zjawiska można upatrywać w ciągle wysokim odsetku osób palących i spożywających alkohol. W latach liczba zachorowań na nowotwory w męskiej populacji wzrosła z 34,359 do 40,366. Największe żniwo zbierał tu rak płuc (20.5%), rak jelita grubego (13,0%), oraz rak jamy ustnej (8,1%). Zachorowalność na raka płuc wzrosła z 145,1 do 155,9 na Podobne zjawisko wzrostu obserwowano w przypadku raka skóry. 73 J. Suchocka, Finansowanie Ochrony Zdrowia, wybrane zagadnienia, ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2011, s Hungarian National Cancer Control Progaramme, s65 Zarejestrowane przypadki zachorowań wśród kobiet na raka sutka wzrosły z 32,751 do 40,184 tj. (20,3%). Kolejnym nowotworem był rak jelita grubego, który stanowił (ok. 12%). Trzecie miejsce zajmował rak płuc (9,5%). Ogólnie stan zdrowia Węgrów w porównaniu z innymi państwami Unii Europejskiej (przede wszystkim państwami starej unii ) jest zły. Węgry plasują się na końcu państw Europy w tzw. spodziewanej średniej długość życia w chwili urodzenia tj. EU 27 średnio o 5,1 lat, EU15 średnio wynosi 6,3 na niekorzyść w 2009 roku. Tabela 12 Spodziewana długość życia na Węgrzech w latach Meżyczyźni 66,4 65,5 65,2 65,5 67,6 68,8 70,3 Kobiety 72,2 72,8 73,9 74,8 76,3 77,2 78,5 Ogółem 69,3 69,1 69,5 70,1 71,9 73,0 74,5 Żródło: WHO Regional Office for Europe, Metodologia podejmowania decyzji w ramach HTA na Węgrzech Węgry wraz z Polską przystąpiły do Unii Europejskiej 1 maja 2004 r. Państwo to zostało zobligowane do przestrzegania dyrektywy o przejrzystości, dlatego musiało wprowadzić nowe regulacje ds. cen i refundacji leków zgodne z dyrektywami Unii Eurpiejskiej w tych kwestiach. W tym samym roku powołano do życia instytucję Technology Appraisal Committee (TAC) Komitet ds. Oceny Technologii Medycznych. Również w 2004 r. powołano do życia The National Institute for Strategic Health Research of the Ministry of Health (NISHR), która miała za zadanie pomagać w podejmowaniu decyzji w czterech głównych obszarach, tj.: informatyki medycznej, ekonomiki zdrowia, badań medycznych i oceny technologii medycznych. To ostatnie zadanie realizowane było w ramach prac Biura Oceny Technologii Medycznych (the Office of Health Technology Assessment (OHTA). 6566 Rysunek 22 Schemat procesu decyzyjnego na Węgrzech Źródło: Opracowanie własne na podstawie: węgierskiej Agencji Oceny Technologii Medycznej. 6667 2.2.1 Hiszpania Formalnie pełna nazwa tego państwa brzmi Królestwo Hiszpanii, ustrój to dziedziczna monarchia parlamentarna. Państwo to składa się z wielu regionów o dość szerokim zróżnicowaniu kulturowym i historycznym, wbrew zakusom systemu faszystowskiego, który starał się wyrównać różnice i stworzyć jeden zcentralizowany twór państwowy. System Państwowej Służby Zdrowia (NHS) powstał dopiero po 1986 r., jednak już siedem z siedemnastu regionów o aspiracjach autonomicznych przejęło zarządzanie ochroną zdrowia 75. Do tych regionów należy zaliczyć: Katalonię, Kraj Basków, Andaluzję, Walencję, Galicję, Nawarrę i Wyspy Kanaryjskie. Ludność z tych regionów stanowi 60% całej populacji hiszpańskiej. System mieszany jaki wykrystalizował się w Hiszpanii jest różnie oceniany przez analityków. Rządy regionów autonomicznych tworzą zintegrowane systemy opieki zdrowotnej, które niejednokrotnie wchodzą w konflikt z centralnym rządem państwowym. Z kolei rządy regionalne są motorami umożliwiającymi wdrażanie reform sektora zdrowotnego. Dość znaczną wadą takiego systemu opieki zdrowotnej są dysproporcje w organizacji i zarządzaniu sektora usług medycznych oraz we wskaźnikach dostępności i korzystania z opieki zdrowotnej przez obywateli. Osoby zameldowane w Hiszpanii mają zapewniony bezpłatny dostęp do opieki medycznej, dodatkowo jednak opłacane są zabiegi specjalistyczne. Opieka medyczna finansowana jest w 79% ze środków publicznych, 21% kosztów opłacana przez samych pacjentów dzięki ubezpieczeniom prywatnym. Komunikację pomiędzy władzami regionów a ministrem zdrowia zapewnia Rada ds. Zdrowia, szpitale publiczne finansowane są zgodnie z ogólnym budżetem w ramach Narodowego Systemu Zdrowotnego. Rak określono za główną przyczynę śmierci w Hiszpanii. Według hiszpańskiego Narodowego Instytutu Statystki (INE), nowotwory odpowiedzialne były za 100 tysięcy zgonów w 2006 r. przy 44 milionowej populacji. W okresie standaryzowany współczynnik zachorowalności dla wszystkich nowotworów (z wyjątkiem czerniaka skóry) stopniowo wzrastał, by spaść w grupie mężczyzn przy jednoczesnym wzroście wśród kobiet. Nowotwory są pierwszą wśród mężczyzn, a drugą (po chorobach serca) przyczyną śmierci w Hiszpanii. Wśród mężczyzn do najczęstszych nowotworów zalicza się: rak płuca, jelita 75 A. Sobczak., Samorządowy model ochrony zdrowia, Problemy Zarządzania, 4/2004(6) 23-45, s68 grubego i prostaty; wśród kobiet najczęściej występował rak sutka, jelita grubego i inne nie zidentyfikowane nowotwory Metodologia podejmowania decyzji w ramach HTA w Hiszpanii W tym kraju istnieją trzy poziomy podejmowania decyzji: 1. Poziom pierwszy krajowy z wyłączeniem cen leków dotyczący świadczeń zdrowotnych; 2. Poziom drugi narodowy dotyczący leków; 3. Poziom trzeci regionalny. Na poziomie krajowym Rada odpowiedzialna jest za określenie świadczeń zdrowotnych Narodowego Systemu Zdrowia. Rada składa się z przedstawicieli krajowych i regionów autonomicznych rządowych. Zalecenia HTA są wymagane przy wprowadzaniu nowych technologii i procedur. Ocena dokonywana jest przez Ministerstwo Zdrowia (Ministerio de Sanidad y Consumo), we współpracy z regionalnymi agencjami HTA. Hiszpańskie HTA musi zawierać informację na temat kosztów, skuteczności i efektywności, bezpieczeństwa i użyteczności opieki zdrowotnej lub technologii. Propozycja włączenia nowej technologii musi zawierać zatwierdzenie przez Radę ds. Fiskalnych i Polityki Finasowej (Consejo de Politica Fiscal y Financiera Financial). Decyzje związane z lekami mają odrębną ścieżkę decyzyjną niż jest to w przypadku procedur czy technologii medycznych. Ministerstwo Zdrowia jest odpowiedzialne za podjęcie decyzji refundacji danego leku. Decyzja powinna posiadać: wagę i następstwa danej jednostki chorobowej, terapeutyczną i społeczną użyteczność leku, analizę racjonalnego wydatkowania środków publicznych, alternatywę stosowania wg wskazań danego leku. Na szczeblu regionalnym proces podejmowania decyzji jest uzależniony od danego regionu. Regionalne organizacje współpracują z krajową agencją i wspierają proces podejmowania decyzji. Narodowa instytucja HTA (Instituto de Salud Carlos III-ISCIII) i kilka regionalnych współpracują ze sobą w ramach ISCIII, obecnie istnieje siedem regionalnych agencji. Po dopuszczeniu do obrotu przez Europejską Agencją leków (EMEA) i hiszpańską Agencję Medyczną ((Agencia Espanola del Medicamento y Productos Sanitarios), Ministerstwo Zdrowia inicjuje procedurę o refundacji nowego leku (wpisania na krajową listę 6869 refundacyjną), po uzyskaniu zgody Międzyresortowej Komisji ds. Cen następuje włączenie danego specyfiku do wykazu leków refundowanych 76. Rysunek 23 Schemat powstawania decyzji refundacyjnej w Hiszpanii Źródło: Opracowanie własne na podstawie materiałów : Zgodnie z zamieszczonym powyżej diagramem, proces podejmowania decyzji w Hiszpanii związany z umieszczeniem leku w krajowym katalogu usług medycznych przebiega kilkustopniowo. Rządy regionalne i centralny żądają oceny danego leku lub technologii, odpowiednio od krajowych i regionalnych Agencji Oceny Technologii Medycznych ( poziom 1a i 1b). Rządy współpracują ze sobą wymieniając się opiniami na temat zasadności finansowania danego leku przez państwo (poziom 2). Krajowa Agencja Oceny Technologii Medycznych (HTA) generuje raport i przedkłada go Radzie Międzyterytorialnej (poziom3). Rada Międzyterytorialna decyduje o włączeniu lub wyłączeniu danego leku (technologii medycznej) z krajowego katalogu (poziom 4). Decyzja ostatecznie jest realizowana przez rządy centralne i regionalne (poziom 5). 76 Na podstawie danych z: [ ]. 6970 3. Aspekty społeczne raka nerki w Polsce 3.1 Stowarzyszenia chorych i ich rodzin W Polsce w latach istniało niewiele organizacji pozarządowych, które za statutowe cele stawiałoby sobie poprawę statusu i dostępności do leczenia raka nerki. Pacjenci i ich rodziny mogli jedynie integrować się poprzez fora internetowe organizowane spontanicznie i tam zasięgać porad niekoniecznie zawsze trafnych czy sprawdzonych. Nieformalny i niefachowy sposób wymiany poglądów czy metod terapii mógł nieraz rzutować negatywnie na dalsze losy chorego. Istniejące wówczas organizacje w Polsce temat raka nerki traktowały bardzo pobieżnie. Zarejestrowana 24 października 2000 r. Polska Unia Onkologii jako organizacja pożytku publicznego podejmowała działania polegające na zwalczaniu chorób nowotworowych poprzez zrzeszanie profesjonalistów medycznych, zwłaszcza lekarzy onkologów, umożliwiając szkolenia, konferencje i wymianę myśli. Za cel główny Polska Unia Onkologii uznała prowadzenie działań na rzecz realizacji ustawy o Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych z dnia 1 lipca 2005 r. Inne cele jakie wymienia statut: Dążenie do zapewnienia wszystkim chorym na nowotwory powszechnej dostępności do świadczeń medycznych na poziomie zgodnym ze standardami zalecanymi przez Światową Organizację Zdrowia, Unię Europejską, krajowe i zagraniczne towarzystwa naukowe, a także zgodnie z założeniami Paryskiej Karty Walki z Rakiem (uchwalonej podczas Światowego Szczytu Walki z Rakiem w Paryżu; 3-4 luty 2000 r.). Promowanie i wdrażanie standardów, profilaktyki i opieki zdrowotnej w zakresie onkologii, europejskich standardów nauczania onkologii w akademiach medycznych i na studiach podyplomowych oraz tworzenia warunków do prowadzenia badań naukowych. Dążenie do zniesienia limitów świadczeń zapewnianych przez referencyjne, wysokospecjalistyczne placówki onkologiczne. 7071 Dążenie do ujednolicenia programów nauczania onkologii we wszystkich akademiach medycznych oraz we wszystkich zawodach medycznych związanych z opieką nad chorymi na nowotwory złośliwe 77. Należy dodać, iż protektorat generalny nad organizacją sprawował Prezydent RP wraz z małżonką. Patronem honorowym był ks. Kardynał Józef Glemp Prymas Polski wraz z premierem i ministrem zdrowia. Kolejną organizacją pożytku publicznego była Fundacja Wygrajmy Zdrowie im. Prof. Grzegorza Madeja, powstałą przy Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Osoba śp. Prof. Grzegorza Madeja ( ) zajmuje szczególne miejsce w polskiej uroonkologii. Ten wybitny naukowiec i lekarz wniósł znaczny wkład w polską medycynę, szczególnie interesowało go leczenie skojarzone nowotworów jąder. Celem działalności wspomnianej wcześniej fundacji było i jest promowanie problematyki onkologicznej, ze szczególnym uwzględnieniem onkologii urologicznej. Fundacja powstała w 2004 r., została ustanowiona aktem notarialnym z 25 sierpnia 2005 r. 78. Tworzą ją pacjenci chorzy na schorzenia urologiczne, lekarze specjaliści, wolontariusze oraz osoby wspierające. Fundacja zajmuje się wspieraniem chorych na raka prostaty, pęcherza moczowego, jądra i nerki. Za główne cele fundacja stawia sobie: 1. edukację : społeczeństwa i specjalistów; 2. promowanie profilaktyki: kampanie Fundacji, spotkania z mieszkańcami, zaangażowanie mediów; 3. wsparcie pacjentów, rodziny i bliskich 79. Niestety, w latach Fundacja nie zorganizowała żadnych konkretnych działań mogących wpłynąć na poprawę dostępności do leczenia raka nerki, omawiana organizacja prowadziła kampanie informacyjne w szkołach ponadpodstawowych promując zdrowy tryb życia jako profilaktykę zachorowania na nowotwory. 77 [ ] 78 Fundacja jest członkiem :Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów Onkologicznych (PKOPO) oraz European Cancer Patient Coalition (ECPC). 79 Materiały Fundacji dostępne na stronie: 7172 Dnia 1 lutego 2009 r. powstał w Warszawie akt założycielski Fundacji Polska Koalicja Organizacji Pacjentów Onkologicznych. Misją Koalicji, jak można wyczytać jest poprawa statystyk dotyczących przeżycia chorych z chorobami nowotworowymi w Polsce, dzięki wdrożeniu najwyższych standardów diagnostyki i terapii nowotworów, zaś zasadnicze cele jakie wyznaczyła sobie ta organizacja to: wszechstronna współpraca z organizacjami pacjentów onkologicznych; 2. kreowanie wspólnej polityki zdrowotnej; 3. reprezentowanie w kontaktach z instytucjami publicznymi; 4. wymiana doświadczeń i przykładów dobrych praktyk w celu wzmocnienia organizacji pacjentów onkologicznych na poziomie krajowym i europejskim; 5. działania oświatowe w chorobach onkologicznych i hematologicznych 81. Wśród członków deklarujących współpracę z Polską Koalicją Organizacji Pacjentów Onkologicznych znajduje się opisana wcześniej Fundacja Wygrajmy Zdrowie im. Prof. Grzegorza Madeja. Na zachodzie Europy w 2003 r. powstała Europejska Koalicja Pacjentów Onkologicznych (European Cancer Patient Coalition ECPC), miał być to wspólny głos chorujących na raka w Unii Europejskiej. Organizacja w założeniu miała reprezentować chorych na nowotwory, zarówno te częściej występujące, jak i te rzadziej. Jeden wspólny głos chorych na raka miał stanowić silną reprezentację w debacie europejskiej o politykę zdrowotną w Unii. Hasłem przewodnim organizacji pacjentów miała być maksyma nic o nas bez nas. ECPC reprezentuje 300 krajowych organizacji pacjentów w 44 krajach, w tym 27 w Unii Europejskiej 82. Należy wspomnieć, iż Europejska jest tylko z nazwy, w skład wchodzą organizacje pochodzące z takich państw nieeuropejskich jak m.in. : Kanada, Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, Brazylia, Australia, Federacja Rosyjska. Za główne cele jakie sobie obrała organizacja uznaje się przede wszystkim: 1. uznanie problemu nowotworów za priorytetowy problem polityki zdrowotnej UE; 80 [http://www.pkopo.pl/o_nas/misja_i_cele] z ] 81 Ibidem. 82 [http://www.ecpc-online.org/about dane z ] 7273 2. dokonanie niezbędnych zmian w legislacji europejskiej pozwalającej na wsparcie w procesie profilaktyki, wykrywania i leczenia wraz z opieką w Europie; 3. zapewnienie równego dostępu do aktualnych i odpowiednich zabiegach profilaktycznych, badań przesiewowych, wczesnej interwencji i badań naukowych w Europie; 4. wyeliminowanie różnić w leczeniu i dostępności do leczenia i profilaktyki między krajami Europie; 5. pobudzanie chorych do aktywnego działania na rzecz kształtowania odpowiedniej polityki zdrowotnej w kraju i Europie. 6. wspieranie współpracy na rzecz organizacji chorych na nowotwory w Europie i rozwijanie wspólnej polityki na rzecz zdrowia. ECPC jest niezależną organizacją, zarejestrowaną na podstawie prawa holenderskiego, organizacja ta utrzymuje bliskie kontakty z takimi instytucjami UE jak: Komisja UE, Parlament UE, Rada i Europejska Agencja Leków. Zajmuje się monitorowaniem polityki zdrowotnej w szczególności pacjentów onkologicznych, informuje o decyzjach mających wpływ na poziom lecznictwa onkologicznego swoich członków, wspiera europejskie programy zdrowotne. ECPC jest jednostką mającą duży wpływ opiniotwórczy, ustala stanowiska w konkretnych i ważnych kwestiach dla pacjentów i ich rodzin. Za Włodarczykiem, można zastanowić się nad problemem możliwości wywierania wpływu przez firmy farmaceutyczne na organizacje pacjentów i ich rodzin, co w konsekwencji prowadzi do powstawania żądań wysuwanych przez te organizacje wobec państwa. Na ogół pacjenci są wspierani i reprezentowani mniej lub bardziej jawnie przez firmy farmaceutyczne, takie postępowanie prowadzi do powstawania zarzutów o brak obiektywizmu. Naturalną sprawą jest, iż organizacje społeczne pacjentów również potrzebują środków na swoje utrzymanie, nie jest tajemnicą, iż znajdują swych patronów w firmach farmaceutycznych, te z kolei wykorzystują je do swoich partykularnych celów 83. Występujący mechanizm jest problemem dość złożonym, gdyż nie jest łatwo udowodnić wspomniane negatywne praktyki koncernów farmaceutycznych, które dość dobrze kamuflują swoje prawdziwe zamiary, oficjalnie zachęcając do wzrostu refundacji leków przez państwo. 83 W. C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, (op. cit.), s74 Trudno jednoznacznie odmawiać firmom farmaceutycznym prawa do swojego udziału w kreowaniu systemu zdrowotnego, bądź czynić z tego zarzut, jednak nie transparentne a często korupcyjne formy współpracy z organizacjami pacjentów wydają się być praktykami wątpliwymi i na pewno wymagającymi pewnych uregulowań, przynajmniej na poziomie deontologii jeśli nie na poziomie prawnym. 3.2 Profesjonaliści medyczni w walce z rakiem nerki Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Roberta Alforda, układ wiedzy i faktyczne zakresy uprawnień, wynikają nie tylko z treści przepisów, ale są ukształtowane przez interesy grup biorących udział w podejmowaniu decyzji 84. Należy zaznaczyć ogromny wpływ na proces podejmowania decyzji przez grupę profesjonalistów medycznych zwanych monopolistami (professional monopolists). Do profesjonalistów zaliczyć należy lekarzy specjalistów przede wszystkim urologów i onkologów, patomorfologów, diagnostów; do grona należy również zaliczyć ogromny i nie do przecenienia zastęp personelu pielęgniarskiego. Ważnymi w procesie walki z rakiem nerki są również przedstawiciele takich dziedzin jak biologia, biochemia oraz statystyka medyczna, czy specjaliści z dziedziny epidemiologii. Cennym ośrodkiem, w którym wykrystalizowała się misja polskiej urologii jest Polskie Towarzystwo Urologiczne (PTU), powstałe 27 kwietna 1949 r. Idee jakie obecnie przyświecają członkom zostały wyrażone w celach, jakie znajdują się w obowiązującym obecnie statucie PTU: 1. praca nad postępem urologii w Rzeczypospolitej Polskiej, 2. reprezentowanie interesów lekarzy pracujących w dziedzinie urologii oraz członków Stowarzyszenia wobec władz publicznych, zawodowych i samorządowych w kraju i za granicą, 3. szerzenie zdobyczy nauki i techniki wśród lekarzy pracujących w dziedzinie urologii oraz współpracujących z urologami, 4. zachęcanie i wdrażanie lekarzy pracujących w dziedzinie urologii do pracy naukowej, 84 Za W. C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej: R. R. Alford, Health Care Politisc: Ideological and Interst Group Barriers to Reform, Chicago75 5. współpraca z przedstawicielami innych dyscyplin nauki i techniki na rzecz rozwoju urologii, 6.kształtowanie i utrwalanie postaw etycznych wśród członków Stowarzyszenia, 7. współudział w organizowaniu opieki urologicznej dla chorych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, 8. współudział w ustalaniu programu i organizacji nauczania przed- i podyplomowego oraz doskonalenia zawodowego w dziedzinie urologii, 9. integracja środowiska zawodowego lekarzy pracujących w dziedzinie urologii i reprezentacja w sprawach socjalno-bytowych swoich członków oraz ogółu zatrudnionych i współpracujących z urologią, 10. pielęgnowanie tradycji i upowszechnianie wiedzy o historii urologii polskiej 85. W 2009 r. PTU zrzeszało 1451 członków 86, warto dodać, iż w ramach PTU miejsce znalazła sekcja pielęgniarek urologicznych. Członkowie Zarządu Głównego PTU już w połowie lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku podjęli starania o współpracę z Europejską Radą Urologii (EBU- European Board of Urology) należącą do Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów. Wspomniane wcześniej EBU to organizacja, która określana jest mianem regulatora urologii europejskiej poprzez określanie głównych trendów i kierunków rozwoju tej dziedziny medycznej, poprzez określanie ram studiów specjalizacyjnych, kryteriów akredytacji oddziałów i klinik urologicznych. Szczególną rolę w ramach Zarządu Głównego PTU odgrywa Konsultant Krajowy 87 w dziedzinie urologii, który ściśle współpracuje z konsultantami wojewódzkimi. Ich rola opiniotwórcza jest poparta szeroką wiedzą i autorytetem. Konsultant krajowy uprawiony jest do: 1. inicjowania i przeprowadzania badań epidemiologicznych na terenie kraju 2. przeprowadzania kontroli zakładów zdrowotnych w dotyczących realizacji kształcenia lekarzy innych wykonujących zawody medyczne; 3. kontroli dostępności do świadczeń zdrowotnych; 4. kontroli wyposażenia zakładów zdrowotnych w sprzęt i przestrzeganie standardów; 85 2 Statutu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, z 14 września 2010 r. 86 Dane z oficjalnej strony PTU, [http://www.pturol.org.pl, ]. 87 Rozporządzenie Ministra Zdrowia R.P. z r., W sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich, Dz.U76 5. informowania o potrzebach kadrowych związanych z daną dziedziną medycyny; 6. prognozowania potrzeb populacji w danej dziedzinie medycyny. Zadania, jakie postawiono osobie pełniącej to stanowisko, wymagają ogromnej fachowości i odporności. Konsultant jest nie tylko rzecznikiem środowiska lekarzy w swojej specjalności, ale jak pokazują materiały archiwalne udostępnione na stronie internetowej( 88 ), jest nierzadko rzecznikiem pacjentów, opowiadając się za ich prawami do równego dostępu do świadczeń leczniczych na poziomie europejskim, walcząc z niezrozumiałymi i kontrowersyjnymi decyzjami ministerstwa zdrowia. Należy zauważyć, iż w środowisku medycznym, szczególnie lekarskim, można było zaobserwować szczególny rozłam. Podział, jaki wykrystalizował się na przestrzeni lat, doprowadził do wyodrębnienia się dwóch grup: altruistów i racjonalistów. Pierwsi postulowali za wolnością decyzyjną w organizowaniu procesu leczenia i usprawniania pacjentów z rakiem nerki. Dotyczyło to zarówno metod leczenia jak i doboru takich środków (leków itp.), które odpowiadały wytycznym bez względu na możliwości finansowe i wydolność systemu. Brak refleksji nad możliwościami finansowymi swoich ośrodków medycznych, w których pracowali, musiał spotkać się z dużym zainteresowaniem koncernów farmaceutycznych czy innych dostawców w branży medycznej, w których firmy znajdowały swoich adwokatów, w suma sumarum słusznej sprawie. Bezkompromisowość, przede wszystkim lekarzy, w sprawie dostępu do leków onkologicznych stała się nierzadko przyczyną dość wątpliwych etycznie wspólnych przedsięwzięć wraz z koncernami farmaceutycznymi mających za zadnie wypromowanie danego leku i wpisanie go na listę świadczeń gwarantowanych. Ocena jednak nie jest jednoznaczna, na pewno nie są to działania pożądane w grupie cieszącej się tak wysokim zaufaniem społecznym, gdyż istnieje wysokie prawdopodobieństwo nadużyć z obu stron. Drugim przeciwstawnym obozem była grupa lekarzy i innych profesjonalistów, których podejście do spraw leczenia było bardziej systemowe, gdzie kładziono nacisk na efektywność nowych terapii, wskazywano na relację koszt efekt, nie zapominano o starszych metodach bardziej sprawdzonych i nie mniej skutecznych. Z kolei nie można77 powiedzieć, iż wewnątrz tej grupy brakowało zainteresowania tym co nowe. Reasumując, grupy pacjentów i lekarzy skarżących się na brak dostępu do leczenia raka nerki lekami nowoczesnymi wśród wielu niedomagań systemu najczęściej wymieniały: 1. niewłaściwą metodologię przyznawania ceny wartości refundacyjnej przez AOTM; 2. ograniczenia wypływające z kryteriów włączania do programów refundacyjnych; 3. trudności w ocenie skuteczności nowych terapii jako barierę w dostępie do leków innowacyjnych w Polsce; 4. niski poziom finansowania ochrony zdrowia ogólnie, co ma przełożenie do finansowania leków; 5. zawężone kryteria włączania do programów terapeutycznych, co do wskazań rejestracyjnych nawet tych leków, które są w programie terapeutycznym, co powoduje niewystarczający poziom zabezpieczenia pacjentów w leki; 6. zaprzeczenie idei przedłużania życia w jak najlepszej jakości (qality of life). 3.3 Producenci farmaceutyczni w Europie a polityka lekowa Polska to szósty co do wielkości rynek zbytu w Europie, biorąc pod uwagę liczbę mieszkańców; jednakże pod względem spożycia, per capita znajduje się Polska poniżej przeciętnej europejskiej. Porównując: rynek hiszpański jest ponad ośmiokrotnie większy od polskiego. Chcąc porównać rynki europejskie Polska posiada najniższy wskaźnik sprzedaży leków z grupy TOP 30 89, (tab. 13). Tabela 13 Grupa Top 30 produktów szpitalnych w Europie Źródło:.Rynek szpitalny i programy lekowe, Warszawa 2012, IMS Midas. 89 ARANESP, ATRIPLA, AVASTIN, AVONEX, CLEXANE, CRESTOR, ENBREL, GLIVEC, HERCEPTIN, HUMIRA, INEGY, KEPPRA, LANTUS, LIPITOR, LUCENTIS, LYRICA, MABTHERA, NEULASTA, NEXIUM,PLAVIX, REMICADE, REVLIMID, SERETIDE, SEROQUEL, SINGULAIR, SPIRIVA, SYMBICORT,TAXOTERE, TRUVADA, ZYPREXA za: IMS Midas. 7778 Przedstawione powyżej dane obrazują, iż Polska mimo wysokiej szóstej pozycji w wielkości rynku w Europie ma jeden z najniższych wskaźników wydatków na leki w przeliczeniu na osobę (4,5 ) w porównaniu do większości krajów europejskich, w tym krajów środkowoeuropejskich (Węgry, Czechy). Na polskim rynku szpitalnym znajdowało się w latach , 26 produktów z grupy Top Z kolei wartość rynku wg ceny producenta netto w Polsce była w porównaniu z Hiszpanią aż dziesięciokrotnie mniejsza (tab.13). Politykę lekową państwa definiować można jako całokształt działań organizacyjnoprawnych, dzięki któremu realizowane jest jedno z podstawowych zadań Ministra Zdrowia jakim jest zapewnienie obywatelom należytego dostępu do leków, bezpiecznych i skutecznych przy jednoczesnym zmniejszaniu udziału pacjentów w kosztach leczenia 91. Nie da się prowadzić polityki lekowej państwa bez współpracy z szeregiem instytucji, charakter zaś uprawiania tej polityki jest interdyscyplinarny. Wymienione w dokumencie rządowym Polityka Lekowa Państwa instrumenty jakimi posługiwał się minister zdrowia można podzielić na: 1. rejestrację i dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych, w tym leków; 2. ustalanie list leków refundowanych; 3. nadzór nad wytwarzaniem i obrotem produktów leczniczych. Rynek leków w Polsce to obszar, w którym problem ograniczonego dostępu polskich pacjentów był widoczny szczególnie wyraziście. W raporcie organizacji Health Consumer Powerhouse za 2007 r. dostęp do leków w Polsce oceniono za jeden z najgorszych w Europie 92 (rys. 24). 90 [ ] 91 L. Wdowiak., A. Czubek., J. Szamańska., B. Lang, Wybrane Aspekty Polityki Lekowej Państwa, Zdr. Publ. 2004;114(4), s Dostęp polskich pacjentów do innowacji w ochronie zdrowia. Analiza sytuacji i propozycje rozwiązań, Grupa doradcza na rzecz innowacji w opiece zdrowotnej, 2008 r. dostęp z r. [http://www.prawapacjenta.eu/var/media/file/raport_12_11_ostatnia%20wersja.pdf] 7879 Rysunek 24 Struktura dostępności substancji leczniczych dla pacjentów w 2007 r. Źródło: European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations EFPIA, Patients W.A.I.T Indicator Phase 8 Report, Polskę wyróżniał wysoki udział ceny leków w całkowitym wydatku na zdrowie (ok %), przy wydatku na produkty lecznicze na jednego mieszkańca w Polsce, które były jednymi z niższych w krajach OECD. Jak wynika z danych zawartych poniżej (rys. 25), jest to niespełna połowa wydatków poniesionych na obywatela we Francji, Hiszpanii i Niemczech oraz we Włoszech, co gorsza wydatki na leki były w Polsce dużo niższe niż w Czechach, Słowacji czy na Węgrzech. Należy zwrócić uwagę, iż w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej udział wydatków publicznych na leki był bardzo niski i wynosił w 2006 r. 38,7%, gdy w Irlandii wynosił 88%, w Słowacji 73%. 7980 Rysunek 25 Wydatki per capita na produkty lecznicze w latach 2010 (USD.PPP) w UE Źródło: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure Database. Udział polskiego pacjenta we współpłaceniu za leki refundowane był znaczący i sięgał 33,4%, co w przełożeniu na ogólną wartość zakupu produktów leczniczych w skali kraju wynosił nawet 63% 93. Ten wynik Polski należał do najwyższych w Europie, według OECD w 2009 r. sięgał około 60,8% wydatków gotówkowych (out-of pocket) przy średniej wszystkich państw OECD 32,8%. Zgodnie z opinią WHO przekroczenie progu 50% może świadczyć o utrudnionym dostępnie do leków 94. Zgodnie z zamieszczonym rys. 26, można dostrzec, iż Polska zajmowała niechlubne pierwsze miejsce na początku dekady , sięgając aż do 30% wydatków out of pocket, pod koniec dekady ten trend spadł o ok. 7,9%. w wydatkach z prywatnej kieszeni wśród państw grupy OECD. 93 Polityka Lekowa Państwa , Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, 94 Dostęp polskich pacjentów do innowacji w ochronie zdrowia. Analiza sytuacji i propozycje rozwiązań, Grupa doradcza na rzecz innowacji w opiece zdrowotnej, op. cit. 8081 Należy dodać, iż w Polsce, podobnie jak i w pozostałych krajach Unii Europejskiej, leki generyczne i innowacyjne należą do najtańszych w Europie, to jednak współpłacenie w Polsce było najwyższe. Odpowiednio 65% przy lekach dostępnych w aptekach i 32% leków refundowanych 95. Rysunek 26 Zmiana w wydatkach out of pocket w OECD w latach Źródło: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure Database. Wspólną politykę cenową w odniesieniu do leków krajowych i zagranicznych miała wprowadzić Ustawa o cenach z 5 lipca 2001 r. 96, zapisy tej ustawy miały zracjonalizować wydatki związane z farmakoterapią, promując tańsze dostępne leki odtwórcze. Zgodnie z raportem Grupy Roboczej na Rzecz Innowacji w Opiece Zdrowotnej w latach przy rosnącej wartości rynku farmaceutycznego wzrost wydatków na 95 Raport na temat ustawy o refundacji leków, IMS Health Corporation Ustawa o cenach, Dz. U. nr 97 poz82 refundacje leków był nieznaczny, wg IMS Health większość leków (ponad 2/3) w Polsce kupowana była za pełną odpłatnością. Reasumując, polityka lekowa państwa, powinna być realizowana przez właściwego ministra zdrowia na dwóch płaszczyznach: pierwszej - dbałość o kontrolę spożycia leków przez społeczeństwo, drugiej - zapewnienie ludziom dostępności do leków bezpiecznych skutecznych, a przy tym nowoczesnych. Minister zdrowia posiadał uprawnienia zapewniające odpowiednie kształtowanie polityki lekowej państwa oraz istniały instytucje, które mogły udzielić fachowej opinii na temat wprowadzenia danego leku do obrotu. W polityce lekowej państwa polskiego zabrakło jednak ustalenia spójnej hierarchii celów oraz konkretnego narzędzia, które na bieżąco kontrolowałoby realizację poszczególnych zadań. Zabrakło nowoczesnego narzędzia umożliwiającego pełne monitorowanie usług medyczny (tu: recept lekarskich refundowanych z pieniędzy publicznych). 4. Aspekty ekonomiczne i moralno etyczne profilaktyki oraz leczenia raka nerek w Polsce i w Europie 4.1 Problem przejrzystości (transparentności) i podejmowania decyzji w kwestiach finansowania leczenia Ochrona zdrowia jest szczególnym systemem jeśli chciałoby się rozpatrywać ten dział w kategoriach ekonomicznych, bowiem posiada wszystkie atrybuty, jakie można by znaleźć w innych dobrach ekonomicznych. Istnieje w niej np. pojęcie podaży i popytu, klienta pacjenta. Ochronę zdrowia charakteryzuje jednak jej ograniczona zasobność oraz niepewność. Trudno np. przewidzieć ile osób zachoruje na dany typ nowotworów w danym roku. Decyzje i podejmowane czynności związane z implementacją i ewaluacją są w kręgu zainteresowań analizy ekonomicznej. Należy zauważyć to, że ochrona zdrowia może wpasować się w ramy ekonomii i przynajmniej w czysto teoretycznym wymiarze dobrze 8283 funkcjonować, to jednak zawsze jest to pewien rodzaj modelu. Jeśliby uznać ochronę zdrowia tylko za dobro ekonomiczne, to konstatacja taka byłaby znamienna, ponieważ taka definicja nie uwzględniałaby potrzeb ludzi biednych, słabych czy chorych. Medycyna czy opieka pielęgniarska stałaby się dobrem dostępnym tylko dla ludzi majętnych. Takie rozwiązanie byłoby nie do przyjęcia ze względu na wymogi prawne i ideologiczne we współczesnych ustrojach demokratycznych. Z drugiej strony, ochrona zdrowia nie jest dostępna w nieograniczony sposób. Każde państwo, niezależnie od systemu jaki reprezentuje, musi dokonać wyboru świadczenia (leku, usługi, technologii itp.). Wybór ten powoduje rezygnację z innego dobra, jakie mogłoby być finansowane przez państwo. Wyjątkowość, która jest cechą immanentną ochrony zdrowia powoduje, iż wybory jakie są dokonywane przez decydentów są często trudne, kontrowersyjne i nierzadko niezrozumiałe, również motywy podejmowanych działań są z reguły utajniane. Mając na uwadze fakt, iż od 1 maja 2004 r., Polska stała się członkiem Unii Europejskiej polskie prawo musiało zostać dostosowane w zakresie ochrony zdrowia i polityki lekowej do norm obowiązujących w innych państwach UE. Ważną kwestią związaną z tym jest problem przejrzystości (ang. transparency) w aspekcie podejmowania decyzji refundacyjnych. Z przejrzystością podejmowania decyzji wiąże się stan rozwoju społeczeństwa oraz poziom wiedzy prawnej. Przejrzyste systemy organizacyjne państw dają możliwość swoim obywatelom na wgląd w sposób działania oraz umożliwiają dostęp do regulaminów, standardów jakimi posługują się instytucje państwowe, co stwarza swoistą formę kontroli w ramach sprzężenia zwrotnego w ramach społeczeństwa obywatelskiego w państwach demokratycznych. W odniesieniu do decyzji refundacyjnej, która jest formalnie ministerialną decyzją administracyjną pod względem prawnym, transparentność odnosi się do jasnego ustalania cen leków refundowanych i kryteriów niezbędnych do ich spełnienia. W Polsce niestety, zgodnie z opinią Komisji Europejskiej z dnia 29 czerwca 2007 r. nie doszło do całkowitej 8384 implementacji Dyrektywy Przejrzystości Unii Europejskiej 97 w zakresie podejmowania decyzji refundacyjnej. Do głównych zarzutów z jakimi spotkała się Polska zaliczyć można: niedotrzymywanie terminów rozstrzygnięć refundacyjnych i cenowych; brak uzasadnień dla rozstrzygnięć refundacyjnych i cenowych; brak uzasadniania dla kwalifikacji do poszczególnych poziomów refundacyjnych; zbytnia ogólność kryteriów; brak określenia warunków, wg których następuje kwalifikacja do wykazu niektórych chorób przewlekłych; brak zapewnienia procedury odwoławczej w stosunku do rozstrzygnięcia; działania protekcyjne w stosunku do polskich producentów leków generycznych; działania ograniczające umieszczanie na liście leków innowacyjnych Rola i zadania AOTM W odpowiedzi na ww. zarzuty na podstawie Zarządzenia Ministra Zdrowia z dniem 1 września 2005 r. została utworzona Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Należy zwrócić uwagę na fakt, iż AOTM została utworzona najniższym rangą aktem prawnym. Struktura organizacyjna została zmieniana na podstawie kolejnych nowelizacji zarządzenia. Agencja stosuje wytyczne zgodnie z zaleceniami Health Technology Assesstment (HTA). Do głównych zadań Agencji Oceny Technologii Medycznych należy: 1. opracowywanie, zbieranie i weryfikacja oraz rozpowszechnianie informacji na temat HTA, wyników takiej oceny, metodologii oraz rekomendacji podjętych na jej podstawie; 2. ocena, wycena oraz taryfikacja technologii medycznych; 3. opracowywanie rekomendacji dla Ministra Zdrowia dotyczących finansowania technologii medycznych ze środków publicznych; 97 Dyrektywa U E z dnia r. dot. Przejrzystości środków regulujących ustalanie cen na produkty lecznicze przeznaczone do użytku przez człowieka oraz włączenia ich w zakres krajowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, 89/105/ EWG, Dziennik Urzędowy UE, L 40/8 s [ ]. 8485 4. wykonywanie innych zadań zleconych przez Ministra Zdrowia 99. HTA - Health Technology Assesstment jest procesem zawierającym wiedzę z wielu dziedzin nauki, przede wszystkim medycyny, nauk społecznych, ekonomii i etyki. Taki konglomerat pozwala na podjęcie decydentom w miarę obiektywnej decyzji i wprowadzenie w życie efektywnej polityki zdrowotnej. Wytyczne Oceny Technologii Medycznych w większości oscylują wokół obszarów: informacje ogólne, analiza skuteczności klinicznych, analiza efektywności kosztowej wraz z wpływem kosztów na budżet państwa. Wytyczne AOTM zawierają również aspekty etyczne i społeczne. W 2004 r. Komisja Europejska oraz Rada uznała HTA jako priorytet polityczny, w 2006 r. powstała Europejska Sieć Oceny Technologii Medycznych (EUnetHTA), która ma za zadanie koordynację prac 27 państw europejskich. Taka współpraca międzynarodowa: agencji HTA, ministerstw, instytucji badawczych umożliwia efektywną wymianę informacji i wzmacnia trafność podejmowanych decyzji w zakresie polityki zdrowotnej państw Europy Metodologia podejmowania decyzji w ramach uprawnień AOTM Ocena technologii medycznych to proces, który ukierunkowany jest na badanie danej innowacji w perspektywie ekonomicznej. Stanowi podstawowe narzędzie służące podejmowaniu racjonalnej decyzji. Każda decyzja polityczna powoduje powstanie kosztu alternatywnego. Kosztem alternatywnym nazywamy najbardziej fundamentalne pojecie ekonomii. Koszt alternatywny wykorzystania zasobów do produkcji dobra czy usługi jest korzyścią, z której zrezygnujemy, a którą osiągnęlibyśmy używając tych samych zasobów do najlepszego możliwego celu 100. W sytuacji ograniczeń budżetowych państw najbardziej korzystnym dobrem byłby wybór takiego, który prowadzi do największych korzyści. Jednakże efektywność nie może i nie jest jedynym kryterium w podejmowaniu decyzji. Do innych zaliczyć należy: sprawiedliwość w podziale rzadkich dobór związanych ze zdrowiem oraz etykę zgodną z wartościami reprezentowanymi przez środowisko medyczne i społeczeństwo. 99 E. Nowakowska (red), Farmakoekonomika, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Poznań 2010, s S. Morris, N. Devlin, D. Parkin, Ekonomia w Ochronie Zdrowia, ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2012, s86 Uznaje się, iż koszty mogą być mierzalne za pomocą pieniądza i bez określenia nominalnego np. istnieją możliwości oceny świadczeń zdrowotnych mierzących satysfakcję pacjenta za pomocą ankiet. Ocena ekonomiczna pozwala odróżnić zwykłą nowość od innowacji. Stanowisko, iż każda innowacja jest lepsza od dotychczas stosowanej jest z gruntu fałszywa 101. Do podstawowych metod pozwalających dokonać analizy ekonomicznej w medycynie zalicza się: analizę kosztów i efektywności (CEA- cost effectiveness analysis); analizowana jest w niej efektywność kliniczna, a nie ekonomiczna. Analiza ta polega na porównaniu kosztów i wyników zdrowotnych alternatywnych technologii medycznych. Jej celem jest stwierdzenie, jaka różnica w kosztach pomiędzy porównywalnymi technologiami odpowiada różnicy wyniku zdrowotnego. Związany z tym jest Inkrementalny Współczynnik Kosztów Efektywności, (ang. Incremental Cost-Effectiveness Ratio), który jest stosunkiem różnicy kosztów do różnicy wyniku zdrowotnego. Inaczej jest to koszt uzyskania dodatkowego efektu zdrowotnego w wyniku zastąpienia leczenia standardowego (komparatora) nowym ocenianym lekiem ICER oblicza się dzieląc różnicę kosztów przez różnicę efektów zdrowotnych porównywanych interwencji medycznych (tab. 15). Tabela 14 ICER - sposób wyliczania ICER = koszt leczenia ocenianym lekiem koszt leczenia komparatorem efekt leczenia ocenianym lekiem efekt leczenia komparatorem Przykładowe wyliczenie: Koszt Efekt Różnica Różnica ICER [tys. zł] zdrowo tny [LY]* kosztów [tys. zł] efektów [LYG] [tys. zł/lyg*] Lek A (oceniany) = =2 100/2 101 M. Seweryn, Rola oceny ekonomicznej w podejmowaniu decyzji o finansowaniu innowacyjnych procedur medycznych, Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia, Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, 2/2010, s AOTM materiały. 8687 LekB (komparator) =50 LY life years (lata życia) ; LYG life years gained (zyskane lata życia); Źródło: AOTM. Koszt uzyskania dodatkowej jednostki efektu Zgodnie z opiniami fachowców, ICER może być zawodny, ponieważ jeśli w terapii różnych chorób stosuje się lek, dla którego brak alternatywy, zaś koszty i płynące korzyści są takie same jak w przypadku leku czy procedury, którą należałoby odrzucić na podstawie ICER. Wśród innych metod obliczania efektywności danego leku czy procedury stosuje się: analizę kosztów i konsekwencji (CCA Cost-Consecvence Analisis), w tej analizie istnieje najmniej założeń, zaś najwięcej zadań przekierowywuje się na odbiorcę. Koszty i efekty są porównywane z jedną lub więcej alternatyw i przedstawia się je w formie listy ( koszty leków, pobytu w szpitalu, koszty powikłań itp.) analizę minimalizacji kosztów (CMA Cost Minimalisation Analisis), w niej porównuje się koszty technologii identycznych pod względem wyników klinicznych. Wynik końcowy to różnica kosztów obu metod, a wybór to najtańsza opcja. analizę kosztów korzyści 103 (CBA Cost-Benefit Analisis), tu koszty i korzyści są wyrażone monetarnie, na podstawie tej analizy wybiera się procedurę medyczną taką, która daje największą korzyść netto lub daje najniższy wskaźnik stosunku korzyści do koszów (CBR-Costs -Benefit Ratio). analizę kosztów użyteczności (CUA Cost Utility Analisis), jest to zestawienie kosztów interwencji medycznej wyrażonej monetarnie z efektami interwencji wyrażoną w przeżywalności powiązaną z jakością życia wyrażoną w QALY (ang. Qality Adjusted Life Years). Charakterystykę i zastosowanie wspomnianych wyżej analiz ekonomicznych przedstawiono w tabeli Wytyczne HTA, w AOTM. 8788 Tabela 15 Charakterystyka poszczególnych typów analiz ekonomicznych Typ analizy Jednostka pomiaru Jednostka pomiaru Wyniki kosztów wyników Analiza minimalizacji kosztów Monetarna Różnica kosztów Dowolna Mierzone wspólną jednostką umożliwiającą Analiza efektywności porównanie, np. ICER Monetarna kosztowej jednostka naturalna: Uniknięcie udaru, Analiza kosztów korzyści Monetarna Liczby naturalne Przeliczane na jednostki monetarne ICUR, Analiza użyteczności kosztowej Monetarna Zyskany rok życia skorygowany o jakość (QALY, jeżeli nie jest możliwe to LY) Źródło: Opracowanie własne. Kontynuując rozważania na temat metod i analiz farmakoekonomicznych należy wspomnieć iż, międzynarodowe standardy HTA wyróżniają dwa odmienne procesy: 1. Assessment część analityczną polegającą na zbieraniu najbardziej wiarygodnych dowodów naukowych, w Polsce weryfikacji wiarygodności analiz przedstawionych przez wnioskodawców i ich zgodności z wytycznymi, dalej ocena obiektywna dowodów naukowych Appriasal (ocena interpretacja) wartościująca, jest dokonywana niezależnie od assessment, poza naukowymi przesłankami bierze się pod uwagę również: priorytety zdrowotne, skutki następstw choroby; preferencje społeczne; 104 Materiały AOTM. 8889 aspekty etyczne, choroby sieroce, opieka paliatywna. Do ciał biorących udział w podejmowaniu decyzji w ramach finansowania leków w Polsce zaliczamy: Radę Przejrzystości, Prezesa AOTM, Komisję Ekonomiczną i Ministra Zdrowia. Proces podejmowania decyzji w ramach uprawnień AOTM obrazuje poniższy schemat. Rysunek 27 Schemat procesu podejmowania decyzji w ramach AOTM Źródło: opracowanie własne. Rysunek 28 Proces podejmowania decyzji refundacyjnych w Polsce Proces podejmowania decyzji refundacyjnych w Polsce m.in Firmy farmaceutyczne Konsultanci Krajowi Prezes NFZ zlecenie Wniosek refundacyjny rekomendacja Decyzja refundacyjna Finansowanie ze środków publicznych Źródło: Materiały AOTM. 8990 Należy jednak zaznaczyć, iż ostateczna decyzja podejmowana jest przez Ministra Zdrowia, może on pomimo decyzji negatywnej Agencji Oceny Technologii Medycznej podjąć decyzję odmienną kierując się innymi przesłankami. Pełna ocena technologii medycznej składa się z analizy: klinicznej, ekonomicznej i jaki wpływ ma decyzja na system zdrowotny. Analiza efektywności klinicznej zaczynać się powinna od jasnego i przejrzystego sprecyzowania problemu decyzyjnego, pomocny w tym procesie jest schemat PICO zaprezentowany poniżej: Rysunek 29 Schemat PICO Źródło: AOTM. Wnioski które wypływają z analizy wg schematu PICO pozwalają na dokonanie pełnej analizy ekonomicznej. Zaprezentowane techniki analityczne nie wykluczają się wzajemnie, stosuje się pewną hierarchię, tj. najpierw przeprowadza się analizę koszt-konsekwencje, by potem przejść do analizy efektywności kosztowej, koszt-użyteczność lub koszt-korzyści. Istnieją jednakże pewne różnice w metodologii podejmowania decyzji porównując odpowiedniki instytucji AOTM w innych państwach, co obrazuje poniższa tabela91 Tabela 16 Porównanie metodologii HTA w Polsce i na Węgrzech Węgry Polska Preferowane lub wymagane CEA, CUA, CMA, CEA, CUA podejście do oceny Wybór komparatora Powszechnie akceptowana Najczęściej używana, terapia najbardziej efektywna, najtańsza terapia. Najważniejsze końcowe Śmiertelność, Śmiertelność, mierniki Zachorowalność, Jakość Zachorowalność, Jakość życia życia Koszty Zależne od rodzaju badania Wszystkie główne i pośrednie koszty Modelowanie Tak Tak Próg opłacalności $ /QALY PKB per capita Źródło. Opr. własne na podstawie Journal od Medical Device Regulation, Rola koszyka świadczeń medycznych Koszyk świadczeń wg Eurpopean Union Health Basket Project, to ogół aktywności i dóbr objętych przez finansowane publiczne systemy ubezpieczeń. Katalog świadczeń to dokument w którym poszczególne elementy koszyka świadczeń są określane szczegółowo, np. lista usług, aktywności i dóbr, liczba pojedynczych interwencji (technologii) 105. Definicja koszyka świadczeń jest zależna od organizacji systemu ochrony zdrowia, NHS National Health Services specyfikacja obowiązków płatnika, lub SHI Social Health Insurance specyfikacja uprawnień ubezpieczonego. Koszyk świadczeń opisuje przede wszystkim główne kategorie usług i jest pewnym wykładnikiem stanu systemu zdrowotnego w państwie. 105 E. Orlewska, Eurpopean Union Health Basket Project, Definiowanie koszyka świadczeń zdrowotnych w 9 państwach europejskich, archiwum AOTM, wejście [http://www.archiwum.aotm.gov.pl/pliki/pub/pl/ewa_orlewska_prezentacja_na_spotkaniu_w_dniach ppt]. 9192 Pierwszym zadaniem AOTM było przygotowanie koszyka świadczeń gwarantowanych, był to projekt koordynowany przez Agencje przy współudziale ekspertów zewnętrznych. W procesie podejmowania decyzji nastąpił progres, z procesu decyzyjnego opartego na opiniach czy ekspertyzach rozpoczęto przechodzenie do podejmowania decyzji opartych na dowodach naukowych. Zasadność wprowadzanych procedur i systemu wyłaniania pakietów świadczeń zależna jest najbardziej od organów mających uprawnienia do podejmowania decyzji. Wiadomym jest fakt, iż szacowanie kosztów, ustalanie priorytetów, a przez to dystrybucja środków pieniężnych i materiałowych stała się ważnym instrumentem polityki nie tylko na poziomie Ministra Zdrowia. Dostrzeżono fakt potrzeby określenia, co będzie przysługiwać pacjentowi w ramach płaconej przez niego tzw. składki zdrowotnej i jaki będzie koszt po stronie systemu. Samo pojęcie wyceny procedur medycznych stało się kwestią budzącą wiele kontrowersji i sporów. Jednak była to kwestia ważna, a z pozycji placówek medycznych nierzadko było sprawą być albo nie być w sytuacji pogłębiającego się złego stanu finansowego szpitali publicznych z powodu pogłębiającego się zadłużenia. Z drugiej strony znajdowała się ogromna rzesza pacjentów nie mogących doczekać się wdrożenia leczenia z powodu wyczerpania się limitów wyznaczonych niejednokrotnie bez zasięgania opinii środowiska medycznego. Dramat sytuacji dodatkowo spiętrzał wzrost nastrojów niezadowolenia wśród białego personelu - szczególnie lekarzy i pielęgniarek oraz innych fachowych pracowników z powodu rażąco niskich uposażeń i złej organizacji pracy. Dyskusja społeczna i próba rozpoczęcia prac nad wprowadzaniem koszyka świadczeń gwarantowanych rozpoczęły się już w 1991 r., jednak polskim zwyczajem była to sprawa dość trudna, a przy tym nie zawsze wygodna dla kolejnych ekip rządzących. Z założenień metodologicznych dotyczących stworzenia koszyka świadczeń medycznych można wywnioskować, iż głównym celem wprowadzenia tego rozwiązania było zapewnienie społeczeństwu jak najszerszego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym do: do świadczeń najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa; do świadczeń o udowodnionej efektywności medycznej; do świadczeń najbardziej opłacalnych z możliwych do realizacji; 9293 do świadczeń finansowanych w ramach dostępnych środków finansowych 106. Najtrudniejszym problemem w przypadku koszyka świadczeń gwarantowanych jest procedura wybierania z katalogu świadczeń usług najbardziej istotnych dla zdrowia publicznego. Państwa wdrażające koszyk świadczeń gwarantowanych, w czym Polska nie była odosobniona, musiały odpierać zarzuty pewnych grup pacjentów, których chorób i procedur nie zaliczono do koszyka świadczeń. Polska i Hiszpania to państwa, które miały dość wyraźnie określony katalog świadczeń: został on zgrupowany wg specjalności medycznych, dla świadczeń szpitalnych zawierał szczególną listę procedur. W Polsce katalog usług opieki szpitalnej opierał się na podstawie dyrektyw rządowych i katalogu świadczeń, obowiązywał na terenie całego państwa, brak jednak spójnych kryteriów włączania i wyłączania procedury z koszyka świadczeń. W Hiszpanii obowiązywał katalog usług szpitalnych, który został określony prawem 107, zaś kryteria grupowania określone były rodzajem specjalistycznej opieki medycznej. W Hiszpanii lista była stosunkowo ograniczona, umieszczono w niej szerokie kategorie usług szpitalnych. Do głównych kryteriów włączania lub wyłączania z koszyka danych usług zaliczało się: bezpieczeństwo, skuteczność i efektywność. Na Węgrzech katalogi usług opieki szpitalnej zostały zgrupowane na poziomie krajowym, kryteriami włączania bądź wyłączania z koszyka były: koszty i efektywność 108. Koszyk świadczeń nie był tylko listą świadczeń do sfinansowania przez płatnika, ale płatnik miał konstruując produkt kontraktowany zawrzeć w poszczególnych elementach wszystkie świadczenia, które znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Świadczenia miały być kontraktowane w sposób bezpośredni (świadczenia zabiegowe), lub w systemie Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP)). Podstawą JGP są dane charakteryzujące z jednej strony cechy, po drugiej stronie koszty poszczególnych grup pacjentów. Głównym kryterium klasyfikacji pacjentów do JGP jest diagnoza medyczna AOTM, Koszyk gwarantowanych usług i świadczeń medycznych w systemie ochrony zdrowia konstrukcja i implementacja, Łódź Dekret królewski, 63/1995 oraz Prawo dotyczące spójności i jakości Narodowego Systemu Zdrowia. 108 J. Suchecka, Finansowanie ochrony zdrowia, op. cit., Warszawa 2011, s Ibidem, s94 Idea wynikająca z zasady solidaryzmu społecznego, iż leczymy wszystkich pacjentów i wszystkie choroby, ale nie zawsze wszystkimi metodami oznacza, iż niezależnie od fazy i przebiegu choroby oraz jej rodzaju pacjent ma zapewnione leczenie, jednak tylko metodą o udowodnionej efektywności klinicznej 110. Taki nowy sposób podejmowania decyzji w zakresie finansowania, stał się zarzewiem konfliktów i narastającej złości ze strony medyków i przede wszystkim pacjentów w szczególności chorych onkologicznie. 5. Programy lekowe i terapeutyczne w Polsce, Hiszpanii i na Węgrzech 5.1 Dostęp do nowoczesnych terapii w Europie Wiadomym jest fakt, iż koszty leków są jednymi z głównych kosztów jakie niesie za sobą leczenie chorych onkologicznie. Podstawowym powodem tego są nowe wskazania stosowania zatwierdzonych już leków oraz wprowadzanie nowych leków, które kosztują coraz więcej. Wysoce prawdopodobne jest to, iż koszty leków będą stale wzrastać. Jednak pocieszającym jest fakt, iż leki pozostałe w użyciu będą mogły być produkowane taniej przez rodzimych producentów ze względu na wygasanie praw patentowych, co spowodować może spadek kosztów leku. Dla przykładu Szwecja przewiduje, iż koszt leków onkologicznych wzrośnie z 2,5 miliarda koron w 2007 r. na 4,8 miliarda koron w 2022 r Najwyższą sprzedaż leków onkologicznych obserwuje się we Francji, Szwajcarii i Austrii, najniższą w Polsce, Czechach, na Węgrzech i Wielkiej Brytanii. Przyczyną nierówności w przeliczeniu na jednego mieszkańca może być kwestia ceny lub różnice w podejściu do jakości danego produktu. Jak wynika z raportu Karolinska, dostęp do innowacyjnych leków onkologicznych w Europie nie jest równy, liderami w dostępie do tych specyfików okazała się Austria, 110 Koszyk świadczeń gwarantowanych, Cz. I, Ministerstwo Zdrowia [http://www.archiwum.aotm.gov.pl/pliki/ksg/ksiega_v9.03_pr_cz1.pdf]. 111 Compartor Report on Patent Access to Cancer Drugs in Europe, Karolinska Institutet, Szwecja 2009, s95 Hiszpania i Szwajcaria, niestety maruderami w wyścigu okazały się Wielka Brytania i Polska i Węgry (tab. 17). Współcześnie pojmuje się, iż większy dostęp do leków onkologicznych oznacza lepsze wskaźniki przeżycia chorych i dłuższą remisję. Jak można zaobserwować, istnieje związek pomiędzy dostępem do leków innowacyjnych a rocznym i pięcioletnim wskaźnikiem przeżycia, np. we Francji i Finlandii zaobserwowano najdłuższe wskaźniki przeżycia, jak można dostrzec w obu państwach istniał dość duży dostęp do leków przeciwnowotworowych w przeciwieństwie do Polski i Węgier, gdzie dostęp był dość skromny, (raport szwedzki nie podaje konkretnych liczb w przypadku tych dwóch państw odnośnie liczby wprowadzonych leków), stan taki miał swoje konsekwencje we wskaźniku przeżycia rocznego i pięcioletniego w chorobach nowotworowych (rys. 30). Tabela 17 Dostęp do leków innowacyjnych, a wskaźniki przeżycia w Europie Państwo roczny wskaźnik przeżycia (%) 5-letni wskaźnik przeżycia (%) Roczna liczba przypadków Albania Austria , Belgia , Białoruś ,497 Bułgaria ,610 Chorwacja ,549 Czechy ,802 Dania , Estonia Finlandia , Francja , Grecja , Hiszpania , Holandia , Niemcy ,912 Polska ,569 Słowacja ,674 Szwecja , Węgry ,202 Wielka Brytania , Liczba wprowadzonych leków p/nowotworowych na rynek w 2000 r. Żródło: Wiking N., Jönsson, A pan-european comparison regarding patient acces to cancer drugs, 2005, Szwecja. 9596 Rysunek 30 Dostęp do leków innowacyjnych, a wskaźniki przeżycia w Europie Żródło: opracowanie na podstawie: Wiking N., Jönsson, A pan-european comparison regarding patient acces to cancer drugs, 2005, Szwecja. W niektórych państwach, tj. Francja i Niemcy występowały oddzielne listy leków innowacyjnych dostępnych poza lecznictwem szpitalnym. W Danii, np. stworzono inicjatywę mającą zawierać plan finansowania leków innowacyjnych. W wymienionych państwach istnieją zapisy w ich narodowych planach walki z rakiem o potrzebie nowych terapii lekowych. Tabela 18 Koszt leków przeciwnowotworowych w Europie w latach Całkowite wydatki na leki per capita wg parytetu siły nabywczej (EURO) Koszt leków przeciwnowotworowych (mln EURO) Koszt leków przeciwnowotworowych (Euro per capita)) Austria ,4 Belgia ,5 Czechy ,5 Dania ,5 Finlandia ,5 Francja ,5 Grecja ,5 Hiszpania ,5 Holandia ,5 Irlandia ,5 Niemcy ,1 Norwegia ,5 Polska ,5 Portugalia ,5 Szwajcaria ,5 Szwecja ,5 Węgry ,5 Wielka Brytania ,5 Włochy ,5 Koszt leków przeciwnowotworowych % całkowitych wydatków na leki Źródło: Wiking N., Jönsson, A pan-european comparison regarding patient acces to cancer drugs, 2005, Szwecja. 9697 Ważnym aspektem w analizowaniu problemu leczenia lekami przeciwnowotworowymi jest kwesta kosztów. Jak obrazuje tabela 18, szacunkowy koszt leków na jednego mieszkańca UE wynosił około 11, który stanowił około 9% łącznych wydatków na raka, przy całkowitych kosztach opieki zdrowotnej w onkologii szacowany na około 120 na jednego mieszkańca UE. Dlatego całkowity koszt leków na raka szacowano na około 5,1 mld. Polska na tle przedstawionych powyżej państw plasuje się bardzo skromnie. Przy 5 na jednego mieszkańca przeznaczanych na chorych onkologicznie, co niestety plasuje ją na końcu prezentowanego rankingu, Węgry przeznaczały 8, Hiszpania z kolei 11, co stanowiło wydatek większy o przeszło 100%. Najwyższy poziom finansowania posiadała Francja z 16 w przeliczeniu na jednego mieszkańca (tab. 18). Należy zauważyć, że podział kosztów pośrednich i bezpośrednich różni się ze sobą w zależności od rodzaju nowotworu i wyboru techniki oraz sposobu leczenia. Coraz lepsze metody diagnostyczne, lecznicze i podtrzymujące dobrą jakość życia powodują wzrost kosztów terapii. Ocenia się, iż koszt leków na raka stanowił około 13% ogółu kosztów leczenia nowotworowego w Unii Europejskiej w 2004 r. We Francji wydatki na leki nowotworowe wzrosły w latach z 19% do 23%, w Szwecji z 8,7% w 2002 roku do 12% w 2004 roku. Finlandia z kolei może pochwalić się wzrostem o 128% Podsumowując można stwierdzić, iż w państwach nowo przyjętych do Unii Europejskiej występował problem finansowania leków, wydatki na leki przekraczały możliwości głównych ubezpieczycieli narodowych i państwa, co musiało pociągać za sobą wzrost udziału prywatnego portfela pacjentów powodując ich dalsze ubożenie lub rezygnację z terapii. 5.2 Finansowanie onkologii w Polsce Zgodnie z opublikowaną informacją Ministerstwa Zdrowia wartość umów w złotówkach sukcesyjnie wzrastała na chemioterapię i chemioterapię niestandardową w Polsce na przestrzeni lat, co potwierdza zamieszczony wykres (rys. 31). 112 Ibidem. 9798 Rysunek 31 Chemioterapia i chemioterapia niestandardowa wartość umów w zł Źródło: Ministerstwo Zdrowia, Dep. Polityki Lekowej i Farmacji. W Polsce w latach utrzymywał się również korzystny trend wzrostu nakładów na terapeutyczne programy onkologiczne, co obrazuje poniższy wykres ( rys.32). Rysunek 32 Programy terapeutyczne i onkologiczne - wartość umów wg danych NFZ w zł Źródło: Ministerstwo Zdrowia, Dep. Polityki Lekowej i Farmacji, Informacja z r., [ ]. Jak można zaobserwować (rys. 32), nakłady na onkologię w Polsce systematycznie wzrastały, szczególnie w latach Należy dodać, iż w finansowaniu programów lekowych i terapeutycznych w latach zaobserwowano trend wzrostowy, z przyrostem o ok. 400%. 9899 Kolejną cechą charakteryzującą polski system refundacyjny była rzeczywistość pewnego chaosu w procesie decyzyjnym, mianowicie istniały różne instytucje prawne w celu podejmowania decyzji: wykazy leków z mocą prawną rozporządzenia Ministra Zdrowia, inne to grupa instrumentów prawnych służących do podejmowania decyzji, która była bardziej złożona. Wśród nich należy wspomnieć o tzw. zgodach indywidualnych. Zgody indywidualne miały na celu umożliwienie sfinansowanie pojedynczym pacjentom takich leków, które nie były umieszczone w wykazie refundacji (zgody te wydawali dyrektorzy NFZ). Zgody na finansowanie terapii przez NFZ obejmowały leki nie dopuszczone do obrotu na terenie Polski i sprowadzane w ramach tzw. importu docelowego. Innym przykładem były programy lekowe realizowane przez NFZ obejmujące medykamenty nie umieszczone w liście refundacyjnej 113. Warunkiem uzyskania prawa do leczenia chemioterapią niestandardową było uzyskanie zgody Dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zaopiniowanego przez Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej Program terapeutyczny to wyodrębnione świadczenie zdrowotne polegające na: objęciu refundacją leku posiadającego rejestrację, nie będącego wyszególnionym w liście refundacyjnej; stosowaniu leku, który stwarza możliwość efektu terapeutycznego, na co są udowodnione badania kliniczne; jest to lek, który ze względu na swoją cenę nie jest dostępny dla ubezpieczonych 116. Programy terapeutyczne lekowe w latach były kontraktowane w ramach lecznictwa szpitalnego 117. NFZ podaje w swoim raporcie, iż kontraktowanie świadczeń było tak pokierowane, aby zapewnić jak największy dostęp do wysokokosztowych terapii lekowych. W roku 2007 zdefiniowano i kontraktowano następujące katalogi świadczeń: katalog świadczeń szpitalnych; 113 E. Nowakowska, Farmakoekonomika, op. cit. 114 Wytyczne stosowania świadczenia chemioterapia niestandardowa,[ 115 W przypadku ubiegania się o zgodę w ramach procedury farmakoterapia niestandardowa konieczna była opinia konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie, więcej: Zarządzenie Nr 85/2005 Prezesa NFZ. 116 Informacja Ministra Zdrowia o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2004 r., s.29.[ ]. 117 Raport NFZ za 2004 r. 99100 katalog świadczeń onkologicznych składający się z dwóch części: radioterapii i chemioterapii; katalog procedur ratunkowych; katalog programów terapeutycznych (lekowych) składający się z programów lekowych nieonkologicznych i onkologicznych. Programy terapeutyczne stały się pewną alternatywą w stosunku do wykazu list leków podlegających refundacji w Polsce. W ramach tego narzędzia decyzyjnego finansowano leczenie chorób onkologicznych, niektórych reumatologicznych oraz z grupy chorób ultra rzadkich. W 2004 r. NFZ finansował 26 programów terapeutycznych (lekowych) w tym 11 onkologicznych i 15 nieonkologicznych, na łączną wartość PLN. Szczegółowy wykaz znajduje się poniżej (tab. 19). Tabela 19 Onkologiczne programy terapeutyczne Źródło: Informacja Ministra Zdrowia o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2004 roku. 100101 W roku 2004 oddziały NFZ zachowały pewną swobodę w wyborze i ocenie programów, niektóre oddziały nie podpisały umów na realizacje programów terapeutycznych 118. Jak widać nie stworzono warunków do leczenia chorych z rakiem nerki. W latach w ramach ówczesnego prawa dotyczącego konieczności sprowadzania z zagranicy oraz refundacji leków nie wpisanych do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na Terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wydano następującą liczbę decyzji, (tab. 20): Tabela 20 Zgody indywidualne na leczenie Rodzaj zgody Import docelowy Decyzje indyw. ( z poza list refundacyjnych katalogu świadczeń) Źródło: NFZ W 2006 r. dokonano zmiany zakresów poszczególnych programów terapeutycznych, niepełną realizację świadczeń NFZ tłumaczono nasyceniem programów pacjentami spełniającymi kryteria włączenia do programu w obecnym kształcie opisów tych programów( NFZ). Ponadto uległ weryfikacji katalog chemioterapii pod kątem uzupełnienia informacji o czasie trwania schematów leczenia oraz sposobie dawkowania leków. Zmieniono sposób wyceny świadczeń z zakresu chemioterapii. Opracowano wykaz substancji czynnych objętych finansowaniem w ramach katalogu chemioterapii oraz dokonano wyceny punktowej określonych postaci i dawek tych substancji. Wycenę oparto na faktycznych kosztach poniesionych w roku 2005 przez świadczeniodawców. 118 Informacja Ministra Zdrowia o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2004 roku. Wejście z [http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zalacznik_r_09.pdf]. 101102 Tabela 21 Realizacja chemioterapii niestandardowej w stosunku do kontraktów w 2006 r. Źródło: dane NFZ. W 2006r. na chemioterapię niestandardową wydano z budżetu państwa ,05 PLN, na liczby złożonych wniosków o chemioterapię niestandardową wydano pozytywnych opinii. Na farmakoterapię niestandardową w tym samym roku wydano ,12 PLN, wniosków złożono 4405, a czego 630 chorych uzyskało decyzję negatywną (tab.21). W 2007 r. programy terapeutyczne (lekowe) były finansowane w ramach leczenia szpitalnego, w tym roku NFZ finansował 40 programów terapeutycznych w tym 13 onkologicznych i 27 nieonkologicznych. Należy zauważyć, że wzrost wydatków na chemioterapię niestandardową wiązał się ze zmniejszeniem liczby złożonych wniosków, a w konsekwencji wydanych zgód przez NFZ. Taka sytuacja była tłumaczona również zwiększeniem udziału realizacji w ramach chemioterapii niestandardowej zgód obejmujących wysokokosztowe terapie. 102 Pokazać jeszcze\nCzęść I Załącznik do uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia w sprawie przyjęcia Miejskiego Programu Ochrony Zdrowia Zdrowy Kraków 2016-2018 MIEJSKI PROGRAM OCHRONY ZDROWIA ZDROWY KRAKÓW 2016 2018 Kraków Bardziej szczegółowo koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych\nkoszty pośrednie w ocenie technologii medycznych METODYKA, BADANIE PILOTAŻOWE I REKOMENDACJE DLA POLSKI Warszawa grudzień 2014 koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych METODYKA, BADANIE PILOTAŻOWE Bardziej szczegółowo ŚLĄSKI PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO NA LATA 2013-2020\nZał. do uchwały nr 2406/290/IV/2013 Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 29 października 2013 r. ŚLĄSKI PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO NA LATA 2013-2020 Katowice, wrzesień 2013 Wydział Zdrowia i Bardziej szczegółowo 10 czerwca 2014. 10 czerwca 2014 r.\n10 czerwca 2014 10 czerwca 2014 r. Koordynator projektu Biuro projektu 2 Powinniśmy myśleć o dużych rzeczach, robić małe, nie obawiać się porażek i szybko zacząć działać Lucien Engelen 3 4 Spis treści Bardziej szczegółowo OBJAŚNIENIA ZNAKÓW UMOWNYCH WAŻNIEJSZE SKRÓTY\nGŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY URZĄD STATYSTYCZNY W KATOWICACH Wskaźniki zrównoważonego rozwoju Polski Katowice 2011 OBJAŚNIENIA ZNAKÓW UMOWNYCH Kreska ( ) zjawisko nie wystąpiło Zero (0) zjawisko istniało Bardziej szczegółowo Wpływ standaryzacji świadczeń medycznych na jakość opieki zdrowotnej\nUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wydział Nauk o Zdrowiu Ewa Jakubek Wpływ standaryzacji świadczeń medycznych na jakość opieki zdrowotnej Rozprawa doktorska Promotor: dr hab. Maria Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 4 lutego 2014 r. Poz. 118. UCHWAŁA Nr 238 RADY MINISTRÓW. z dnia 24 grudnia 2013 r.\nMONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 lutego 2014 r. Poz. 118 UCHWAŁA Nr 238 RADY MINISTRÓW z dnia 24 grudnia 2013 r. w sprawie przyjęcia dokumentu Założenia Długofalowej Bardziej szczegółowo RAPORT GRUPY ROBOCZEJ NA RZECZ INNOWACJI W OPIECE ZDROWOTNEJ 2010\nRAPORT GRUPY ROBOCZEJ NA RZECZ INNOWACJI W OPIECE ZDROWOTNEJ 2010 Zwiększanie dostępu do innowacji w ochronie zdrowia w Polsce Zwiększanie dostępu do innowacji w ochronie zdrowia w Polsce Spis treści WPROWADZENIE Bardziej szczegółowo Stan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce\nStan zagrożenia epidemią palenia tytoniu w Polsce Streszczenie Niniejszy raport został przygotowany w ramach Dwuletniej Umowy o Wzajemnej Współpracy między Światową Organizacją Zdrowia i Ministerstwem Bardziej szczegółowo Rak piersi w Polsce. leczenie to inwestycja. Anna Smaga, Magdalena Mikułowska, Aleksandra Komorowska, dr Bogdan Falkiewicz. Jerzy Gryglewicz.\nRak piersi w Polsce leczenie to inwestycja Autorzy: Anna Smaga, Magdalena Mikułowska, Aleksandra Komorowska, dr Bogdan Falkiewicz Sequence HC Partners Jerzy Gryglewicz Uczelnia Łazarskiego Autorzy: Sequence Bardziej szczegółowo e-finanse : finansowy kwartalnik internetowy Nr 3/2006\ne-finanse : finansowy kwartalnik internetowy Nr 3/2006 www.e-finanse.com dr Krzysztof Czubocha Zakład Nauk Humanistycznych Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Jarosławiu Finansowanie polityki regionalnej Bardziej szczegółowo Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia analiza i rekomendacje dla Polski\nRola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia analiza i rekomendacje dla Polski Maj 2013 Raport powstał we współpracy Polskiej Izby Ubezpieczeń z Ernst&Young. Bardziej szczegółowo NAJWAŻNIEJSZE ELEMENTY SYTUACJI ZDROWOTNEJ W POLSCE PORÓWNANIE MIĘDZYNARODOWE\nNAJWAŻNIEJSZE ELEMENTY SYTUACJI ZDROWOTNEJ W POLSCE PORÓWNANIE MIĘDZYNARODOWE Wersja polska przygotowana pod redakcją: Dr Bogdana Wojtyniaka i Dr Pawła Goryńskiego (Państwowy Zakład Higieny) Opracowanie Bardziej szczegółowo Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia analiza i rekomendacje dla Polski\nRola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia analiza i rekomendacje dla Polski Maj 2013 2 Polska Izba Ubezpieczeń rnst & Young Spis treści 1. Wprowadzenie... Bardziej szczegółowo WOJEWÓDZKI PROGRAM WYRÓWNYWANIA SZANS OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH I PRZECIWDZIAŁANIA ICH WYKLUCZENIU SPOŁECZNEMU ORAZ POMOCY W ZATRUDNIANIU OSÓB\nWOJEWÓDZKI PROGRAM WYRÓWNYWANIA SZANS OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH I PRZECIWDZIAŁANIA ICH WYKLUCZENIU SPOŁECZNEMU ORAZ POMOCY W ZATRUDNIANIU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA LATA 2014-2020 Łódź, 2014 1 SPIS TREŚCI Bardziej szczegółowo Polski system ochrony zdrowia perspektywy i możliwości zastosowania systemów ochrony zdrowia innych państw\nANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2010, 56, 3, 131 143 Marcin Kolwitz Polski system ochrony zdrowia perspektywy i możliwości zastosowania systemów Bardziej szczegółowo Współczesne wyzwania strukturalne w ochronie zdrowia. Pod redakcją: Romana Lewandowskiego Ryszarda Walkowiaka\nWspółczesne wyzwania strukturalne w ochronie zdrowia Pod redakcją: Romana Lewandowskiego Ryszarda Walkowiaka Olsztyn 2009 Olsztyńska Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania im. prof. Tadeusza Kotarbińskiego Bardziej szczegółowo Krajowy Program Przeciwdziałania Ubóstwu i Wykluczeniu Społecznemu 2020\nZałącznik do uchwały nr Rady Ministrów z dnia..(poz..) Krajowy Program Przeciwdziałania Ubóstwu i Wykluczeniu Społecznemu 2020 Nowy wymiar aktywnej integracji Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Warszawa, Bardziej szczegółowo Raport na temat sytuacji osób starszych w Polsce\nInstytut Pracy i Spraw Socjalnych Warszawa Raport na temat sytuacji osób starszych w Polsce Opracował zespół w składzie: prof. IPiSS dr hab. Piotr Błędowski kierownik prof. UW dr hab. Barbara Szatur-Jaworska Bardziej szczegółowo Polityka Zdrowotna. PAźDZIERNIK 2006. Polityka zdrowotna i system ochrony zdrowia w Polsce\nPolityka Zdrowotna VI PAźDZIERNIK 2006 Polityka zdrowotna i system ochrony zdrowia w Polsce Adresy do korespondencji: 1. 00-669 Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p., tel. (022) 628 99 30, fax (022) 628 Bardziej szczegółowo SYTUACJA ZDROWOTNA LUDNOŚCI POLSKI I JEJ UWARUNKOWANIA\nSYTUACJA ZDROWOTNA LUDNOŚCI POLSKI I JEJ UWARUNKOWANIA Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka Pawła Goryńskiego i Bożeny Moskalewicz Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego -Państwowy Zakład Higieny Warszawa 212 Bardziej szczegółowo Samorządowe programy zdrowotne. Jak je dobrze realizować?\nSamorządowe programy zdrowotne. Jak je dobrze realizować? Barbara Kłosowska Rafał Rudka Bernadeta Skóbel Marek Wójcik (redakcja) Samorządowe programy zdrowotne. Jak je dobrze realizować Poradnik dla pracowników Bardziej szczegółowo REGIONALNY PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO DLA WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO NA LATA 2012 2015\nREGIONALNY PROGRAM OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO DLA WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO NA LATA 2012 2015 Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego w Zielonej Górze Zielona Góra, luty 2013 roku Nie ma zdrowia bez Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz. 640. UCHWAŁA Nr 104 RADY MINISTRÓW. z dnia 18 czerwca 2013 r.\nMONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz. 640 UCHWAŁA Nr 104 RADY MINISTRÓW z dnia 18 czerwca 2013 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Kapitału Bardziej szczegółowo Od niepamiętnych czasów odróżniano problemy\nO zdrowiu publicznym Od niepamiętnych czasów odróżniano problemy dotyczące zachowania zdrowia poszczególnych osób od problemów dotyczących zachowania zdrowia całych społeczności. Akwedukty, termy, łaźnie Bardziej szczegółowo UNIWERSYTET WARMIŃSKO-MAZURSKI W OLSZTYNIE WYDZIAŁ NAUK EKONOMICZNYCH\nUNIWERSYTET WARMIŃSKO-MAZURSKI W OLSZTYNIE WYDZIAŁ NAUK EKONOMICZNYCH STUDIA PODYPLOMOWE MECHANIZMY FUNKCJONOWANIA STREFY EURO Projekt realizowany z Narodowym Bankiem Polskim w ramach programu edukacji Bardziej szczegółowo Od szybkich oszczędności do poprawy jakości działania systemu w dłuższej perspektywie.\nraport 2011 Optymalizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce: mapa wyzwań Obszary zmian, w których można poprawić wydajność systemu ochrony zdrowia i dzięki temu zwiększyć satysfakcję pacjentów. Nowe technologie Bardziej szczegółowo STRATEGIA ROZWOJU KRAJU 2007 2015\nMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO STRATEGIA ROZWOJU KRAJU 2007 2015 Warszawa, listopad 2006 r. Strategia Rozwoju Kraju 2007-2015 - dokument przyjęty przez Radę Ministrów w dniu 29 listopada 2006 roku Ministerstwo Bardziej szczegółowo Druk nr 78 Warszawa, 6 listopada 2007 r.\nSEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Prezes Rady Ministrów RM 10-114,121,122,123,164-07 Druk nr 78 Warszawa, 6 listopada 2007 r. Pan Bronisław Komorowski Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Bardziej szczegółowo Krajowy Program Przeciwdziałania Ubóstwu i Wykluczeniu Społecznemu 2020 Nowy wymiar aktywnej integracji\nKrajowy Program Przeciwdziałania Ubóstwu i Wykluczeniu Społecznemu 2020 Nowy wymiar aktywnej integracji Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Warszawa 2013 Spis treści Wstęp 3 Rozdział I Diagnoza ubóstwa Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres