Zespół Parkinsona White - Embolizm\n• Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) występuje rzadko, ale ze względu na wieloaspektowy obraz jest uważany za „trudny” w diagnostyce EKG.\n• Obraz EKG zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) charakteryzuje się skróceniem odstępu PQ (poniżej 0,12 s), poszerzeniem i deformacją zespołu QRS, którego konfiguracja przypomina blokadę trzpienia PG, obecność fali delta i upośledzoną pobudliwość.\n• W zespole WPW pobudzenie serca zachodzi dwojako. Najpierw mięsień sercowy jednej komory jest wzbudzany częściowo i z wyprzedzeniem przez dodatkową ścieżkę, następnie pobudzenie jest przeprowadzane w normalny sposób przez węzeł AV.\n• Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) często występuje u młodych mężczyzn. Dla niego typowe są napady częstoskurczu napadowego (częstoskurcz węzłowy AV).\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) został nazwany na cześć autorów, którzy po raz pierwszy opisali go w 1930 roku (Wolff, Parkinson and White). Częstość występowania tego zespołu jest niewielka i waha się w granicach 1,6-3,3%, chociaż wśród pacjentów z napadowym częstoskurczem stanowi od 5 do 25% przypadków tachykardii..\nZnaczenie rozpoznania zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) wynika z faktu, że w swoich objawach EKG przypomina on wiele innych chorób serca, a błąd w rozpoznaniu obarczony jest poważnymi konsekwencjami. Dlatego zespół WPW uważany jest za chorobę „niegodziwą”..\nPatofizjologia zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW)\nW zespole Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) pobudzenie mięśnia sercowego występuje na dwa sposoby. W większości przypadków przyczyną zespołu jest wrodzona dodatkowa wiązka przewodzenia, a mianowicie dodatkowa wiązka mięśniowa lub wiązka Kenta, która służy jako krótka droga propagacji pobudzenia z przedsionków do komór. Można to przedstawić w następujący sposób.\nWzbudzenie powstaje, jak zwykle, w węźle zatokowym, ale rozprzestrzenia się wzdłuż dodatkowej ścieżki przewodzącej, tj. wspomniana powyżej wiązka Kenta dociera do komory szybciej i szybciej niż przy zwykłej propagacji wzbudzenia. Rezultatem jest przedwczesne pobudzenie części komory (przedwzbudzenie).\nNastępnie pozostałe komory są wzbudzane w wyniku impulsów wchodzących do nich po normalnej drodze wzbudzenia, tj. wzdłuż ścieżki przez złącze AV.\nObjawy zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW)\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) charakteryzuje się trzema następującymi objawami klinicznymi:\n• Według licznych obserwacji WPW częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet; 60% przypadków WPW występuje u młodych mężczyzn.\n• Pacjenci z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) często skarżą się na kołatanie serca spowodowane nieregularnym rytmem serca. W 60% przypadków pacjenci mają zaburzenia rytmu serca, głównie napadowy częstoskurcz nadkomorowy (odwrotny częstoskurcz węzłowy AV). Ponadto możliwe jest migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, skurcze dodatkowe przedsionków i komór, a także blok AV stopnia I i II..\n• W 60% przypadków zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) jest rozpoznawany u osób, które nie mają chorób serca. Są to zazwyczaj osoby cierpiące na dystonię naczyniową. W pozostałych 40% przypadków zespół WPW rozpoznaje się u pacjentów z patologią serca, która często jest reprezentowana przez różne wady serca (np. Zespół Ebsteina, wady przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej) lub chorobę niedokrwienną serca.\nZespół WPW typu A.\n28-letni pacjent z napadowym częstoskurczem w wywiadzie. Interwał PQ zostaje skrócony do 0,11 s.\nDodatnia fala delta w odprowadzeniach I, aVL, V, -V6. Mała fala Q w odprowadzeniu II, duża fala Q w odprowadzeniach III i aVF.\nZespół QRS jest poszerzony i zdeformowany, jak w przypadku blokady PNBI, przypominając literę „M” w odprowadzeniu V1. Wysoka fala R w odprowadzeniu V5.\nWyraźne naruszenie pobudliwości mięśnia sercowego.\nRozpoznanie zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW)\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) można zdiagnozować tylko na podstawie EKG. Uważne odczytanie EKG ujawnia osobliwy obraz: po normalnym załamku P następuje niezwykle krótki odstęp PQ, którego czas trwania jest krótszy niż 0,12 s. Zwykle czas trwania odstępu PQ, jak już wspomniano w rozdziale o normalnym EKG, wynosi 0,12-0,21 s. Wydłużenie odstępu PQ (np. Z blokiem AV) obserwuje się w różnych chorobach serca, natomiast skrócenie tego odstępu jest zjawiskiem rzadkim, które obserwuje się prawie tylko w zespołach WPW i LGL.\nTen ostatni charakteryzuje się skróceniem odstępu PQ i prawidłowym zespołem QRS.\nKolejnym ważnym objawem EKG jest zmiana zespołu QRS. Na jej początku odnotowuje się tzw. Falę delta, co nadaje jej specyficzny wygląd i powoduje jej poszerzenie (0,12 si więcej). W rezultacie zespół QRS okazuje się poszerzony i zdeformowany. Kształtem może przypominać zmiany charakterystyczne dla blokady PNBI, aw niektórych przypadkach LBB.\nPonieważ depolaryzacja komór (zespół QRS) jest wyraźnie zmieniona, repolaryzacja również ulega wtórnym zmianom wpływającym na odstęp ST. Zatem przy zespole WPW występuje wyraźne obniżenie odcinka ST i ujemny załamek T w odprowadzeniach lewej klatki piersiowej, głównie w odprowadzeniach V5 i V6.\nPonadto zauważamy, że w przypadku zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) bardzo szeroki i głęboki załamek Q jest często rejestrowany w odprowadzeniach II, III i aVF. W takich przypadkach możliwa jest błędna diagnoza MI ściany tylnej. Ale czasami wyraźnie poszerzona i głęboka fala Q jest rejestrowana w prawej odprowadzeniach klatki piersiowej, na przykład w odprowadzeniach V1 i V2.\nW takim przypadku niedoświadczony specjalista może błędnie zdiagnozować zawał mięśnia sercowego (MI) przedniej ściany LV. Ale przy wystarczającym doświadczeniu z reguły można rozpoznać charakterystykę fali delta zespołu WPW w odprowadzeniach II, III, aVF lub V1 i V2. Fala delta skierowana w dół jest rejestrowana w odprowadzeniach V5 i V6 lewej klatki piersiowej, więc załamek Q nie jest różnicowany.\nLeczenie objawowego zespołu WPW rozpoczyna się od podania leków takich jak aymalina lub adenozyna, po czym w przypadku braku efektu stosuje się ablację cewnikową dodatkowego szlaku, co w 94% przypadków prowadzi do wyleczenia. W bezobjawowym zespole WPW nie jest wymagana żadna specjalna terapia.\nCechy EKG w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW):\n• Skrócony odstęp PQ (zespół WPW, typ B.\nPacjent 44 lata. Odstęp PQ zostaje skrócony do 0,10 s. Duża ujemna fala delta jest rejestrowana w odprowadzeniu V1.\nFala delta w odprowadzeniach I, II, aVL, aVF i V3 jest dodatnia. Zespół QRS jest poszerzony i wynosi 0,13 s.\nW odprowadzeniu V1 rejestrowany jest głęboki i poszerzony załamek Q, w odprowadzeniach V4-V6 - wysoki załamek R. Przywracanie pobudliwości mięśnia sercowego jest upośledzone.\nCzęste błędne rozpoznanie: MI ściany przedniej (z powodu dużego załamka Q w odprowadzeniu V1); blokada LPH (z powodu poszerzonego zespołu QRS, dużego załamka Q w odprowadzeniu V1 i zaburzonego powrotu pobudliwości mięśnia sercowego); Przerost LV (z powodu dużego obniżenia załamka R i odcinka ST oraz ujemnego załamka T w odprowadzeniu V5).\nZespół chorego węzła zatokowego (SSS, zespół dysfunkcji węzła zatokowego) to zaburzenie rytmu spowodowane osłabieniem lub zanikiem funkcji automatyzmu węzła zatokowo-przedsionkowego. W przypadku SSSU tworzenie i przewodzenie impulsu z węzła zatokowego do przedsionków jest zaburzone, co objawia się bradykardią i współistniejącymi ektopowymi zaburzeniami rytmu. U pacjentów z SSSS może wystąpić nagłe zatrzymanie krążenia.\nZespół chorego węzła zatokowego dotyka głównie pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60-70 lat), zarówno mężczyzn, jak i kobiety, chociaż SSS występuje również u dzieci i młodzieży. Częstość występowania tego typu arytmii w populacji ogólnej waha się od 0,03 do 0,05%.\nOprócz prawdziwej dysfunkcji węzła zatokowego związanej z jego organicznym uszkodzeniem, istnieją autonomiczne i lekowe zaburzenia funkcji automatyzmu, które są eliminowane przez odnerwienie serca lub anulowanie leków, co prowadzi do zahamowania powstawania i przewodzenia impulsu.\nWęzeł zatokowy (zatokowo-przedsionkowy) jest generatorem impulsów pierwszego rzędu i motorem tętna. Znajduje się przy ujściu żyły głównej górnej w prawym przedsionku. Zwykle w węźle zatokowym generowane są impulsy elektryczne z częstotliwością 60-80 na minutę. Węzeł zatokowy składa się z rytmogennych komórek rozrusznika, które pełnią funkcję automatyzmu. Aktywność węzła zatokowo-przedsionkowego jest regulowana przez autonomiczny układ nerwowy, co objawia się zmianami tętna zgodnie z potrzebami hemodynamicznymi organizmu: wzrostem tętna podczas wysiłku fizycznego oraz spowolnieniem w spoczynku i podczas snu.\nWraz z rozwojem zespołu chorego węzła zatokowego dochodzi do okresowej lub trwałej utraty węzła zatokowo-przedsionkowego wiodącej pozycji w tworzeniu rytmu serca.\nZgodnie ze specyfiką manifestacji klinicznej wyróżnia się następujące formy zespołu chorego węzła zatokowego i warianty ich przebiegu:\n1. Postać utajona - brak objawów klinicznych i EKG; dysfunkcję węzła zatokowego określa się na podstawie badania elektrofizjologicznego. Nie ma niepełnosprawności; wszczepienie rozrusznika nie jest wskazane.\n2. Forma kompensowana:\nØ wariant bradystoliczny - łagodne objawy kliniczne, zawroty głowy i osłabienie. Może wystąpić niepełnosprawność zawodowa; wszczepienie rozrusznika nie jest wskazane.\nØ wariant bradysystolic - do objawów wariantu bradystolic dołączane są napadowe tachyarytmie. Wszczepienie stymulatora wskazane jest w przypadkach dekompensacji zespołu chorego węzła zatokowego pod wpływem terapii antyarytmicznej.\n3. Zdekompensowana forma:\nØ wariant bradystoliczny - określa się uporczywie wyrażaną bradykardię zatokową; objawiające się upośledzeniem przepływu krwi w mózgu (zawroty głowy, omdlenia, przemijający niedowład), niewydolnością serca spowodowaną bradyarytmią. Znaczne ograniczenie zdolności do pracy; wskazaniami do implantacji są asystolia i czas powrotu funkcji węzła zatokowego (VFSU) powyżej 3 sekund.\nØ wariant bradystachysystolic (zespół Shorta) - do objawów wariantu bradystolicznego postaci zdekompensowanej dodawane są napadowe tachyarytmie (częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków). Pacjenci są całkowicie niepełnosprawni; wskazania do wszczepienia rozrusznika są takie same, jak w wariancie bradystolicznym.\n4. Trwała bradystoliczna postać migotania przedsionków (na tle wcześniej rozpoznanego zespołu chorego węzła zatokowego):\nØ wariant tachysystoliczny - ograniczenie zdolności do pracy; nie ma wskazań do wszczepienia rozrusznika.\nØ wariant bradysytoliczny - ograniczenie zdolności do pracy; Wskazaniami do wszczepienia rozrusznika są objawy mózgowe i niewydolność serca.\nRozwój bradystolicznej postaci migotania przedsionków może być poprzedzony dowolną postacią dysfunkcji węzła zatokowego.\nW zależności od rejestracji oznak osłabienia węzła zatokowego podczas monitorowania EKG metodą Holtera, utajonego (objawy SSS nie są wykrywane), przerywanego (objawy SSS są wykrywane wraz ze spadkiem współczulnego i wzrostem napięcia przywspółczulnego, na przykład w nocy) oraz manifestującym się (objawy SSS są wykrywane przy każdym codzienne monitorowanie EKG).\nZespół chorego węzła zatokowego może być ostry i przewlekły, z nawrotami. Ostry przebieg zespołu chorego węzła zatokowego często obserwuje się przy zawale mięśnia sercowego. Nawracający przebieg SSMS może być stabilny lub powoli postępujący.\nZgodnie z czynnikami etiologicznymi rozróżnia się pierwotne i wtórne formy zespołu chorego węzła zatokowego: pierwotna jest spowodowana organicznymi zmianami strefy zatokowo-przedsionkowej, wtórna jest spowodowana naruszeniem jej autonomicznej regulacji.\nPrzypadki pierwotnego zespołu chorego węzła zatokowego obejmują dysfunkcję spowodowaną organicznymi uszkodzeniami strefy zatokowo-przedsionkowej z:\nØ patologia serca - choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, kardiomiopatia, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego, uraz pooperacyjny i przeszczep serca;\nØ idiopatyczne choroby zwyrodnieniowe i naciekowe;\nØ niedoczynność tarczycy, dystrofia układu mięśniowo-szkieletowego, amyloidoza starcza, sarkoidoza, sklerodermia serca, nowotwory złośliwe serca, w stadium kiły trzeciorzędowej itp..\nNiedokrwienie spowodowane zwężeniem tętnicy zasilającej węzeł zatokowy i strefę zatokowo-przedsionkową, stan zapalny i naciek, krwotok, dystrofia, miejscowa martwica, zwłóknienie śródmiąższowe i stwardnienie rozsiane powodują rozwój funkcjonalnych komórek węzła zatokowo-przedsionkowego tkanki łącznej w miejscu.\nWtórny zespół chorego węzła zatokowego jest spowodowany zewnętrznymi (egzogennymi) czynnikami wpływającymi na węzeł zatokowy. Czynniki egzogenne obejmują hiperkaliemię, hiperkalcemię, leczenie lekami zmniejszającymi automatyzm węzła zatokowego (beta-blokery, klonidyna, dopegit, rezerpina, kordaron, werapamil, glikozydy nasercowe itp.).\nSzczególnie wśród czynników zewnętrznych wyróżnia się dysfunkcję autonomicznego węzła zatokowego (VDSU). VDSU często obserwuje się w połączeniu z hiperaktywacją nerwu błędnego (odruchową lub przedłużoną), powodującą zmniejszenie rytmu zatokowego i wydłużenie refrakcji węzła zatokowego.\nTon nerwu błędnego może wzrosnąć podczas procesów fizjologicznych: podczas snu, podczas oddawania moczu, defekacji, kaszlu, połykania, nudności i wymiotów, testy Valsalva. Patologiczna aktywacja nerwu błędnego może być związana z chorobami gardła, układu moczowo-płciowego i pokarmowego, które cechuje obfite unerwienie, a także hipotermia, hiperkaliemia, posocznica, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.\nVDSU częściej obserwuje się u młodzieży i młodych ludzi ze względu na znaczną neurotyzację. U wytrenowanych sportowców można również zaobserwować utrzymujący się rytm bradykardii zatokowej ze względu na wyraźną przewagę napięcia nerwu błędnego, jednak taka bradykardia nie jest oznaką zespołu chorego węzła zatokowego, ponieważ przyspieszenie akcji serca następuje odpowiednio do obciążenia. Jednocześnie sportowcy mogą rozwinąć prawdziwy SSS w połączeniu z innymi zaburzeniami rytmu spowodowanymi dystrofią mięśnia sercowego..\nOpcje klinicznego przebiegu zespołu chorego węzła zatokowego są zróżnicowane. U niektórych pacjentów klinika SSSU może być nieobecna przez długi czas, podczas gdy u innych występują wyraźne zaburzenia rytmu, którym w ciężkich przypadkach towarzyszą bóle głowy, zawroty głowy, zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa. Być może zaburzenia hemodynamiczne w wyniku zmniejszenia udaru i minimalnej objętości wyrzutu, czemu towarzyszy między innymi rozwój astmy sercowej, obrzęku płuc, niewydolności wieńcowej (dławica piersiowa, rzadziej zawał mięśnia sercowego).\nW klinice zespołu chorego węzła zatokowego wyróżnia się dwie główne grupy objawów: mózgową i sercową.\nObjawy mózgowe z łagodnymi zaburzeniami rytmu objawiają się zmęczeniem, drażliwością, zapomnieniem i labilnością emocjonalną. Starsi pacjenci doświadczają zmniejszonej inteligencji i pamięci.\nWraz z postępem SSS i niewydolności krążenia mózgowego nasilają się objawy mózgowe. Powstają zawroty głowy i omdlenia, które poprzedzone są pojawieniem się szumów usznych, silnym osłabieniem, uczuciem blaknięcia lub zatrzymaniem akcji serca. Omdlenie pochodzenia sercowego w zespole Morgagniego-Edemsa-Stokesa występuje bez prekursorów i napadów (z wyjątkiem przypadków przedłużonej asystolii).\nSkóra blednie, staje się zimna, pokryta zimnym potem, ciśnienie krwi gwałtownie spada. Kaszel, ostry obrót głowy i noszenie ciasnego kołnierza mogą wywołać omdlenie. Omdlenie zwykle ustępuje samoistnie, ale długotrwałe omdlenie może wymagać natychmiastowego leczenia.\nCiężka bradykardia może powodować encefalopatię dyssocjacyjną, charakteryzującą się zwiększonymi zawrotami głowy, pojawieniem się natychmiastowych zaników pamięci, niedowładem, „połykaniem” słów, drażliwością, bezsennością, utratą pamięci.\nSercowe objawy zespołu chorego węzła zatokowego zaczynają się od odczuwania przez pacjenta wolnego lub nieregularnego tętna, bólu w klatce piersiowej (z powodu braku przepływu wieńcowego). Towarzyszącym arytmiom towarzyszą kołatanie serca, przerwy w pracy serca, duszność, osłabienie, rozwój przewlekłej niewydolności serca.\nWraz z postępem CVS często dochodzi do częstoskurczu komorowego lub migotania komór, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia nagłej śmierci sercowej.\nWśród innych organicznych objawów zespołu chorego węzła zatokowego można zauważyć skąpomocz spowodowany hipoperfuzją nerek; zaburzenia przewodu pokarmowego, chromanie przestankowe, osłabienie mięśni z powodu niedotlenienia narządów wewnętrznych i mięśni.\nObiektywnie wykrywa się bradykardię zatokową (zwłaszcza nocną), która utrzymuje się podczas wysiłku fizycznego, blok zatokowo-uchowy i rytmy ektopowe (migotanie i trzepotanie przedsionków, tachykardia napadowa, nadkomorowa, rzadziej komorowa skurcz dodatkowa). Po okresie ektopowych rytmów przywracanie normalnego rytmu zatokowego zostaje spowolnione i następuje po poprzedniej długiej przerwie.\nNajbardziej charakterystycznym objawem zespołu chorego węzła zatokowego jest bradykardia, która występuje w 75% przypadków, dlatego obecność SSS należy założyć u każdego pacjenta z wyraźnym spowolnieniem akcji serca.\nStwierdzenie obecności bradykardii przeprowadza się za pomocą rejestracji rytmu serca w EKG w momencie wystąpienia charakterystycznych objawów. Na korzyść zespołu chorego węzła zatokowego mogą świadczyć następujące zmiany elektrokardiograficzne: bradykardia zatokowa, blok zatokowo-przedsionkowy, ustanie czynności węzła zatokowego, depresja węzła zatokowego w okresie pozaskurczowym, zespół tachy-bradykardii, migracja rozrusznika wewnątrzprzedsionkowego.\nW diagnostyce przemijającej bradykardii stosuje się codzienne monitorowanie EKG metodą Holtera przez 24–72 godziny. Monitorowanie z większym prawdopodobieństwem i częstotliwością pozwala naprawić powyższe zjawiska, prześledzić ich związek z obciążeniem i reakcją na leki, zidentyfikować bezobjawowy przebieg zespołu chorego węzła zatokowego.\nDo rozpoznania SSSU stosuje się test atropinowy: przy zespole chorego węzła zatokowego, po wstrzyknięciu 1 ml 0,1% atropiny, częstość akcji serca zatokowego nie przekracza 90 uderzeń na minutę.\nKolejnym etapem diagnostyki SSSU jest EFI - badanie elektrofizjologiczne. Poprzez wprowadzenie elektrody przezprzełykowej (TEEKG) pacjent jest stymulowany w rytmie 110-120 na minutę, a po zakończeniu stymulacji EKG służy do oceny szybkości powrotu rytmu skurczowego przez węzeł zatokowy. Przy przerwie powyżej 1,5 cm można przypuszczać obecność zespołu chorego węzła zatokowego.\nW przypadku wykrycia zmienionej funkcji węzła zatokowego przeprowadza się diagnostykę różnicową między prawdziwym SSS, spowodowanym organicznym uszkodzeniem rozrusznika, a dysfunkcją autonomicznego węzła zatokowego lub wywołaną lekami.\nAby zidentyfikować kardiopatologię, wykonuje się USG serca, CT i MRI serca.\nObjętość środków terapeutycznych w zespole chorego węzła zatokowego zależy od stopnia zaburzenia przewodzenia, nasilenia zaburzeń rytmu, etiologii i nasilenia objawów klinicznych..\nW przypadku braku lub minimalnych objawów SSSS przeprowadza się terapię choroby podstawowej i obserwację kardiologa.\nLeczenie farmakologiczne SSS przeprowadza się przy umiarkowanych objawach brady- i tachyarytmii, jednak jest nieskuteczne.\nGłówną metodą leczenia zespołu chorego węzła zatokowego jest ciągła stymulacja. W przypadku wyraźnej kliniki SSSU, spowodowanej bradykardią, wydłużeniem VVFSU do 3-5 sekund, obecnością objawów przewlekłej niewydolności serca, wskazane jest wszczepienie stymulatora działającego na żądanie, czyli generowanie impulsów, gdy tętno spada do wartości krytycznych.\nBezwzględne wskazania dotyczące tempa to:\nØ przynajmniej jedno wystąpienie ataku Morgagni-Adems-Stokesa;\nZespół SVC - jak rozpoznać i prawidłowo leczyć patologię w czasie?\nZespół SVC (WPW, Wolff-Parkinson-White) to zespół objawów klinicznych, które występują u osób z wrodzonymi wadami serca, w których pojawia się dodatkowy, nieprawidłowy, „dodatkowy” pakiet mięśniowy lub szlak przedsionkowo-komorowy, zlokalizowany pomiędzy przedsionkową i komorową częścią serca. Patologia opiera się na przyspieszonym przewodzeniu impulsów przez mięsień sercowy i przedwczesnym skurczu komór. Zespół został odkryty w 1930 roku przez Wolffa, Parkinsona i White'a, od którego pochodzi jego nazwa. Zespół SVC jest raczej rzadką chorobą występującą u dzieci i młodzieży, głównie mężczyzn. U osób dojrzałych i starszych choroba nie jest rejestrowana.\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a to termin używany do opisania napadów nieregularnego rytmu serca. Patologia objawia się dusznością, wahaniami ciśnienia, bólami głowy, zawrotami głowy, bólami serca, omdleniami. Pacjentom wydaje się, że coś w klatce piersiowej zamarza, bulgocze, przewraca się. Serce wydaje się przeskakiwać, a potem jego praca się intensyfikuje. Ta nierównomierna aktywność mięśnia sercowego jest przyczyną odczuwanych przez pacjentów przerw. Zespół może wystąpić bez wyraźnego obrazu klinicznego. Jednocześnie pacjenci nie mają objawów choroby, nie wiedzą o obecności zaburzenia, nie odwiedzają lekarzy i nie otrzymują leczenia. Problem jest wykrywany przypadkowo podczas planowej kardiografii.\nW leczeniu pacjentów zaangażowani są arytmolodzy i kardiochirurdzy. Rozpoznanie zespołu SVC polega na wykonaniu kardiografii, USG i EFI serca. Taktyka terapeutyczna kardiologów - wyznaczanie leków przeciwarytmicznych i ablacja serca za pomocą fal radiowych. Patologię można całkowicie wyeliminować tylko chirurgicznie.\nObecnie patologia serca zajmuje czołowe miejsce wśród chorób prowadzących do śmierci. Zespół SVC nie jest wyjątkiem. Przez długi czas przebiega bezobjawowo. W organizmie powstaje trwałe zaburzenie rytmu serca. Często po zapoznaniu się z chorobą pacjenci trafiają na stół operacyjny. Leczenie zachowawcze nie jest w stanie poradzić sobie ze złożonymi dysfunkcjami serca.\nZespół serca WPW - co to jest?\nZespół SVC - zespół Wolffa-Parkinsona-White'a - został po raz pierwszy opisany w 1930 roku przez trzech wybitnych amerykańskich kardiologów, od których pochodzi nazwa anomalii. Zapadalność wśród ludności na całym świecie według różnych źródeł waha się od około 0,2-0,4% do 1-2%, a zespół często rozpoznaje się u dzieci (w tym niemowląt), młodzieży i młodzieży poniżej 20 roku życia oraz u osoby starsze są wykrywane znacznie rzadziej.\nSerce działa na podstawie impulsów elektrycznych, które powodują jego skurcze i pompowanie krwi. Normalnie pobudzenie mięśnia sercowego, generowane w komórkach węzła zatokowo-przedsionkowego, rozprzestrzenia się wzdłuż ścieżek od prawego przedsionka do komór, utrzymując się przez pewien czas w akumulacji komórek między komorami - węzłem przedsionkowo-komorowym. To opóźnienie impulsu jest konieczne, aby komory wypełniły się krwią. Dzięki opisanej „drodze” impulsu nerwowego uzyskuje się niezbędną koordynację i synchronizację skurczów serca.\nW tej patologii pobudzenie omija węzeł przedsionkowo-komorowy wzdłuż nieprawidłowej dodatkowej ścieżki (wiązka Kenta) łączącej przedsionki i komory. Prędkość przemieszczania się impulsu po ścieżce „bypassu” przewyższa prędkość jej ruchu po ścieżce normalnej, przez co część komór jest wzbudzana i kurczona przedwcześnie. Oznacza to, że zespół WPW charakteryzuje się preekscytacją komorową. Na tle tej zmiany przewodzenia w sercu z czasem mogą rozwinąć się poważne zaburzenia rytmu..\nW zależności od objawów klinicznych zespół SVC dzieli się na następujące postacie:\nManifest WPW Syndrome\nW tej postaci zespół Wolffa-Parkinsona-White'a objawia się okresowymi epizodami częstoskurczu nadkomorowego, w których pacjenci zauważają intensywne bicie serca. Ponadto istnieją stabilne zmiany w elektrokardiogramie charakterystyczne dla patologii w stanie całkowitego spoczynku pacjenta. Tętno w tym przypadku jest zatokowe.\nPrzerywany zespół WPW\nTen rodzaj patologii nazywany jest również okresową lub przejściową, co odzwierciedla procesy z nią zachodzące. Tak więc, sposoby prowadzenia w tym przypadku na przemian stają się albo zwykłą „trasą” z połączeniem przedsionkowo-komorowym, a następnie kierunkiem obejścia przez wiązkę Kenta. W związku z tym zespół SVC serca w EKG nie zawsze będzie wykrywany zgodnie ze standardowymi objawami, ale tylko podczas napadów tachykardii. U pacjentów z tą diagnozą rytm zatokowy.\nUtajony zespół WPW\nNajtrudniejszy z punktu widzenia możliwości rozpoznania jest utajony zespół SVC, który można wiarygodnie wykryć jedynie za pomocą elektrofizjologicznej metody badawczej, gdy komory są sztucznie stymulowane prądem elektrycznym. Pacjenci doświadczają ataków tachykoarytmii, podczas gdy impulsy wsteczne są przewodzone przez dodatkowe połączenia przedsionkowo-komorowe (czyli w przeciwnym kierunku).\nZespół mnogi WPW\nW wielu postaciach zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a określa się dwa lub więcej dodatkowych połączeń mięśniowych, przez które mogą przechodzić impulsy z przedsionka do komór. Nieprawidłowe kanały przewodnictwa mają różne właściwości elektrofizjologiczne. Jest to wykrywane podczas elektrokardiogramu. Pacjenci mają tachykardię o nagłym początku.\nPowinieneś wiedzieć, że odróżnia to zjawisko od zespołu SVC w kardiologii. Pojęcia te nie są równoważne, ponieważ zjawisko nazywa się patologią, której nie towarzyszą objawy kliniczne, ale jest wykrywane tylko przez znaki EKG, podczas gdy w zespole pacjenci zgłaszają pewne dolegliwości. Chociaż po stwierdzeniu zjawiska SVC nie zaleca się leczenia, pacjent jest zobowiązany poddawać się okresowym badaniom lekarskim, aby zwracać uwagę na stan swojego zdrowia.\nWiększość pacjentów nie wykazuje żadnych objawów zespołu. Utrudnia to diagnozę, co prowadzi do poważnych zaburzeń: skurczu dodatkowego, trzepotania przedsionków i migotania przedsionków.\nU chorych z bardziej wyrazistym obrazem klinicznym głównym objawem choroby (50% badanych przypadków) jest napadowa tachyarytmia. Ta ostatnia objawia się migotaniem przedsionków (u 10-40% pacjentów), nadkomorowymi wzajemnymi tachyarytmiami (u 60-80% pacjentów), trzepotaniem przedsionków (5% przypadków).\nW niektórych przypadkach objawy przedwczesnego pobudzenia komór są przemijające (przemijający lub przemijający zespół WPW). Zdarza się, że preekscytacja komór objawia się jedynie w wyniku efektów celowanych - przezprzełykowej stymulacji przedsionków lub po wprowadzeniu finoptyny lub ATP (utajony zespół WPW). W sytuacjach, w których wiązka może być przewodnikiem impulsów tylko w kierunku wstecznym, mówią o utajonym zespole WPW.\nDlaczego syndrom WPW jest niebezpieczny?\nOdpowiadając na pytanie, czy zespół SVC jest niebezpieczny, możemy jednoznacznie powiedzieć, że ta patologia jest poważnym powodem do niepokoju i w żadnym wypadku nie należy jej lekceważyć, nawet przy braku oczywistych objawów. Mężczyźni z tą diagnozą są zwolnieni ze służby wojskowej, a to nie na próżno: zespół SVC wiąże się z ryzykiem nagłej śmierci, które wynosi 0,1%. Kobiety cierpiące na tę patologię mogą mieć trudną ciążę z podwyższonym ryzykiem powikłań. Ponadto w wyniku ciężkiego ataku może dojść do upośledzenia krążenia krwi w ważnych narządach..\nJak zapewnić opiekę w nagłych wypadkach podczas ataku?\nAby wyeliminować wyraźny atak, musisz znać pewne działania, które uspokoją organizm i pomogą złagodzić objawy:\nZastosuj masaż do gałęzi tętnicy szyjnej (dlaczego tak się nazywa). Doprowadzi to do normalizacji skurczów serca;\nOdruch Aschnera. Delikatnie masuj gałki oczne. Powtarzaj do 30 sekund;\nWeź głęboki oddech, napnij mięśnie brzucha, wstrzymując oddech, zrób wolny wydech. To aktywuje nerw błędny;\nWytężając całe ciało, kilkakrotnie usiądź.\nJeśli ataki powtarzają się często, należy udać się do szpitala na badanie..\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a - objawy\nZespół SVC, którego objawy u niektórych pacjentów po raz pierwszy pojawiają się w dzieciństwie (często od 10. roku życia), może przez jakiś czas nie dać się odczuć, a następnie okresowo pojawiać się ponownie z napadami arytmii. Ataki w większości przypadków występują na tle intensywnej aktywności fizycznej, silnego szoku emocjonalnego lub spożywania napojów alkoholowych. Czasami epizody objawów klinicznych są spontaniczne i nie jest możliwe ustalenie czynnika prowokującego.\nW takim przypadku tachykardia może mieć jedną z następujących postaci:\nodwrotny częstoskurcz nadkomorowy;\nprzedwczesne pobudzenia komorowe lub przedsionkowe.\nIstnieją trzy etapy patologii w zależności od nasilenia objawów klinicznych:\n- towarzyszą krótkie, niezależnie ustępujące epizody tachykardii trwające do 15-20 minut.\n- ataki trwają do trzech godzin, nie ustępują same i wymagają użycia leków.\n- długotrwałe ataki arytmii trwające dłużej niż trzy godziny i którym towarzyszą poważne zaburzenia rytmu, których nie można zatrzymać konwencjonalnymi lekami.\nJak objawia się zespół SVC??\nObjawy zespołu WPW podczas ataków mogą mieć:\nmocne bicie serca („serce wyskakuje”);\nból w okolicy serca (szycie, ucisk, ściskanie);\nbladość, niebieska skóra;\nObjawy zespołu SVC są zwykle łagodne. Należą do nich zaburzenia rytmu serca:\nprzedwczesne pobudzenia komorowe / przedsionkowe.\nZ kolei napadom szybkiego rytmicznego / nieregularnego bicia serca towarzyszą:\n„Trzepotanie” / zatonięcie serca;\nnapady uduszenia (uczucie duszności);\nosłabienie, utrata przytomności.\nPogorszenie stanu pacjenta może nastąpić po spożyciu alkoholu, stresie emocjonalnym lub fizycznym.\nZespół SVC może utrzymywać się przez długi czas bez manifestacji klinicznej. Jego manifestacja może się zdarzyć w każdym wieku, ale częściej występuje u nastolatków lub młodych ludzi, u kobiet - w ciąży.\nZespół WPW - objawy EKG\nAby zdiagnozować zespół WPW, EKG spoczynkowe wykonuje się w 12 odprowadzeniach, co jest standardowym testem. Zespół SVC w EKG można rozpoznać po następujących głównych cechach:\nZmniejszony odstęp PQ (który jest wynikiem przyspieszonego wejścia impulsu do komór wzdłuż ścieżki dodatkowej).\nPojawienie się fali delta na wstępującym kolanie zespołu QRS, które występuje, gdy komory są przedwcześnie pobudzone i ma wartość zależną od prędkości impulsu przez nieprawidłowe połączenie.\nRozbudowa zespołu QRS, odzwierciedlająca wzrost czasu propagacji pobudzenia w tkance mięśniowej komór serca.\nZmniejszenie (obniżenie) odcinka ST.\nUjemny załamek T..\nOcenia się biegunowość fali delta w różnych odprowadzeniach oraz biegunowość zespołu QRS w odprowadzeniach V1-V3 w celu określenia lokalizacji dodatkowych ścieżek niezbędnych do przygotowania się do leczenia. Zgodnie z wynikami zespół SVC:\nZespół SVC typu A - tylna strefa podstawna i przegrody podstawna lewej komory są przedwcześnie pobudzone;\nZespół WPW typu B - wczesne pobudzenie okolicy serca zlokalizowanej u podstawy prawej komory;\nZespół SVC typu C - przedwczesne pobudzenie dolnej części lewego przedsionka i bocznej górnej strefy lewej komory.\nAby sporządzić ogólny obraz patologii i wyjaśnić diagnozę, dodatkowo przepisuje się następujące metody:\nbadanie elektrofizjologiczne wsierdzia;\nbadanie ultrasonograficzne serca z oceną przepływu krwi w naczyniach;\nCodzienne monitorowanie EKG metodą Holtera.\nZgodnie z zaleceniami WHO wyróżnia się zespół WPW i zjawisko. Ten ostatni wyróżnia się przedwzbudzeniem komór i przewodzeniem impulsów przez dodatkowe połączenia. Jednocześnie nie ma klinicznych objawów częstoskurczu odwrotnego AV. W przypadku zespołu WPW występuje zarówno objawowa tachykardia, jak i preekscytacja komorowa.\nIstnieją dwa anatomiczne warianty zespołu:\nz dodatkowymi włóknami AV;\nz dedykowanymi włóknami AV.\nKlasyfikacja odmian klinicznych zespołu WPW:\nobjawia się ciągłą obecnością fali delta, częstoskurczu odwrotnego i rytmu zatokowego;\nprzerywany, jest również przejściowy;\nukryty, charakteryzujący się przewodzeniem wstecznym wzdłuż dodatkowego połączenia.\nZespół SVC - leczenie\nPacjenci, u których zdiagnozowano chorobę, obawiają się, czy zespół Wolffa-Parkinsona-White'a jest leczony i jakie techniki można zastosować w tej patologii. Często leczenie jest wymagane, jeśli występują objawy kliniczne, to znaczy, jeśli pacjent ma ataki tachykardii. W celu normalizacji tętna można zastosować następujące leki przeciwarytmiczne:\nFlekainid i inne.\nCzy zespół SVC może sam ustąpić??\nZdarzają się przypadki, gdy z biegiem czasu u dzieci, u których rozpoznano zespół SVC, przewodnictwo dodatkowych nieprawidłowych ścieżek pogarsza się, w wyniku czego impulsy przechodzą następnie normalną ścieżką. Dzieje się tak czasami w przypadku przejściowego zespołu WPW, którego objawy mogą całkowicie ustąpić. Z tego powodu leczenie nie jest przeprowadzane, chociaż konieczne jest regularne monitorowanie przez kardiologa.\nZespół WPW - wytyczne kliniczne\nW przypadku pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a podaje się następujące zalecenia kliniczne (oprócz głównego leczenia):\nminimalizacja stresu psycho-emocjonalnego;\nrzucenie palenia, picie alkoholu;\nutrzymanie normalnego odpoczynku, snu;\nregularna nieintensywna aktywność fizyczna.\nZespół SVC - operacja\nJak pokazuje praktyka, podczas terapii lekowej w prawie połowie przypadków pacjenci z tym zespołem rozwijają oporność na leki przeciwarytmiczne w ciągu 1-5 lat. W związku z tym obecnie główną metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny - ablacja prądem radiowym cewników dodatkowych dróg. W przypadku potwierdzenia zespołu WPW o wykonaniu operacji decyduje lekarz w zależności od stopnia nasilenia objawów klinicznych.\nWskazania do interwencji chirurgicznej są następujące:\nobjawowy częstoskurcz odwrotny przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków lub inne tachyarytmie przedsionkowe z lekoopornością lub nietolerancją leków przeciwarytmicznych u pacjentów;\nczęstoskurcz odwrotny przedsionkowo-komorowy lub migotanie przedsionków z dużą częstością komór;\nbezobjawowe preekscytowanie komór u pacjentów, których aktywność zawodowa wiąże się z możliwym naruszeniem bezpieczeństwa i zagrożeniem życia dla siebie i innych osób w przypadku samoistnej tachyarytmii;\nrodzinna historia nagłej śmierci z powodu zatrzymania krążenia u bliskich krewnych.\nIstotą metody ablacji prądem o częstotliwości radiowej jest kauteryzacja dodatkowej ścieżki przewodzenia impulsów za pomocą elektrody o częstotliwości radiowej, którą wprowadza się do jamy serca przez tętnicę udową w specjalnym cewniku w znieczuleniu miejscowym. W rezultacie z powodu blokady impulsu elektrycznego w tym obszarze pozostaje tylko jeden normalny rozrusznik. Opisana metoda jest mało inwazyjna i prawie bezkrwawa, natomiast pozwala z 95% skutecznością wyeliminować główną przyczynę patologii.\nDiagnostyka zespołu SVC u dzieci i dorosłych obejmuje kompleksowe badanie kliniczne i instrumentalne. Są realizowane:\nRejestracja EKG w 12 odprowadzeniach;\nMonitorowanie EKG metodą Holtera. Elektrody są przymocowane do okolicy serca i trafiają do przenośnego rejestratora. Dzięki nim pacjent chodzi od jednego dnia lub dłużej. Jednocześnie prowadzi normalne życie, wszystkie swoje działania i uczucia zapisuje w dzienniku;\nEchokardiografia przezklatkowa. Nowoczesna metoda nieinwazyjnego obrazowania serca z wykorzystaniem odbitych sygnałów ultradźwiękowych. Pozwala ocenić morfologiczną i funkcjonalną strukturę narządu;\nStymulacja przezprzełykowa. Obejmuje wprowadzenie elektrody do przełyku, podanie pobudzających impulsów elektrycznych, określenie wartości progowych stymulacji, interpretację odczytów informacji EKG;\nElektrofizjologiczne badanie wsierdzia serca. Ma na celu rejestrację i monitorowanie różnych wskaźników pracy serca za pomocą sprzętu rejestrującego i specjalnych czujników. Umożliwia jak najdokładniejsze określenie liczby i lokalizacji dodatkowych ścieżek (wiązek Kena), zweryfikowanie postaci klinicznej choroby oraz ocenę skuteczności farmakoterapii lub wcześniej wykonanej ablacji cewnikowej prądem o częstotliwości radiowej\nDiagnostyka ultrasonograficzna. Pozwala zidentyfikować współistniejące patologie wad serca, kardiomiopatię.\nElektrokardiograficzne cechy zespołu serca SVC obejmują:\nskrócony interwał PQ (nie przekracza 0,12 s);\nzdeformowany zlewający się zespół QRS.\nW trakcie diagnostyki konieczna jest diagnostyka różnicowa zespołu SVC z blokadą odnogi pęczka Hisa..\nWPW często występuje w postaci utajonej. Do zdiagnozowania utajonego zespołu stosuje się badanie elektrofizjologiczne. Postać utajona przejawia się w postaci tachyarytmii, jej rozpoznanie następuje w wyniku elektrycznej stymulacji komór.\nWyraźny zespół WPW jest wyposażony w standardowe funkcje EKG:\nmały (poniżej 0,12 s.) odstęp P - R (P - Q);\nobecność fali Δ, która jest spowodowana „zlewnym” typem skurczu komór;\nekspansja (z powodu fali Δ) zespołu QRS do 0,1 s. i więcej;\nobecność tachyarytmii (tachykardia nadkomorowa: przeciwdromowa lub ortodromiczna; trzepotanie i migotanie przedsionków).\nLiczba i umiejscowienie elektrod zależy od stopnia nasilenia arytmii i zadań stojących przed elektrofizjologiem. Wielobiegunowe elektrody wsierdziowe umieszcza się w jamie serca w następujących sekcjach: jego okolica, prawa komora, zatoka wieńcowa, prawy przedsionek.\nPacjent przygotowuje się według ogólnych zasad dotyczących cewnikowania dużych naczyń. Nie stosuje się znieczulenia ogólnego, podobnie jak innych leków uspokajających (o ile nie jest to absolutnie konieczne), ze względu na ich współczulny i błędny wpływ na serce. Ponadto wszelkie leki, które mają działanie antyarytmiczne na serce, muszą zostać anulowane..\nNajczęściej cewniki wprowadza się przez prawe serce, co wymaga dostępu przez układ żylny (żyły szyjne i podobojczykowe, przednio-łokciowe, udowe). Nakłucie wykonuje się pod znieczuleniem roztworem noworodiny lub innego leku znieczulającego.\nW przypadku występowania napadów tachykardii u młodych ludzi należy podejrzewać rozwój zespołu SVC i wykonać odpowiednie badania w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania. Główną metodą badawczą jest 12-odprowadzeniowe EKG, którego wskaźniki ujawnią chorobę nawet przy jej bezobjawowym przebiegu.\nBardziej dokładną metodą diagnostyczną jest przezprzełykowa stymulacja elektryczna. Przy ścianie przełyku umieszcza się elektrodę, która powoduje bicie serca z żądaną częstotliwością. Gdy częstotliwość wynosi 100-150 uderzeń, rejestrowane jest ustanie aktywności wiązki Kenta.\nCodzienne monitorowanie. Konieczne jest zidentyfikowanie przejściowej postaci zespołu.\nUSG serca z dopplerografią. Pozwala wykryć współistniejące patologie serca, w tym wady i inne zmiany organiczne.\nEndocardial EFI (wprowadzenie cewników z elektrodami do serca przez układ żylny). Wymagane, aby szczegółowo określić lokalizację i liczbę nieprawidłowych ścieżek oraz zweryfikować postać patologii. Ta technika badania pomaga również ocenić skuteczność trwającej terapii lekowej. Wykonywany jest na specjalnej sali operacyjnej wyposażonej w sprzęt rentgenowski, wykonywany w znieczuleniu miejscowym wzmocnionym działaniem środków uspokajających.\nChorobę wilka należy różnicować różnymi wariantami blokady odnogi pęczka Hisa.\nZespół SVV - co jest przeciwwskazane?\nJeśli rozpoznanie zespołu SVC zostanie potwierdzone, przeciwwskazania do pracy i uprawiania sportu zależą w dużej mierze od tego, jakie objawy kliniczne są obecne i czy występują nieprawidłowości strukturalne w sercu. W większości przypadków nie ma profesjonalnych przeciwwskazań, a dla sportowców dopuszcza się różnego rodzaju treningi. Zaleca się jedynie unikać znacznego wysiłku fizycznego (podnoszenie ciężarów na siłowni), sportów ekstremalnych (nurkowanie głębokie, skoki ze spadochronem). Mile widziane bieganie, pływanie, uprawianie sportu.\nPodstawowe środki diagnostyczne\nLekarz analizuje wywiad, dowiaduje się, kiedy pacjent ma uczucie szybkiego bicia serca, czy podczas napadu pojawiają się takie objawy, jak zawroty głowy, utrata przytomności, osłabienie, duszenie, a także pyta pacjenta o to, co może być związane z wystąpieniem tych objawów. Ponadto specjalista dowie się, czy krewni pacjenta mają choroby układu sercowo-naczyniowego..\nPonadto lekarz przeprowadza badanie fizykalne, podczas którego określa wygląd włosów, skóry, paznokci, kolor skóry, obecność szmerów serca i świszczącego oddechu w płucach, częstotliwość ruchów oddechowych.\nZaleca się ogólną analizę moczu i krwi, a także biochemiczne badanie krwi w celu określenia poziomu cholesterolu całkowitego, „złego” i „dobrego” cholesterolu, potasu i cukru. Wszystkie te badania są przeprowadzane w celu identyfikacji współistniejących chorób..\nPonadto należy określić profil hormonalny (poziomy hormonów tarczycy). Jest to konieczne, aby wykluczyć patologię tarczycy, w wyniku której może rozwinąć się migotanie przedsionków.\nMigotanie przedsionków występuje u 20% pacjentów z SVC.\nDodatkowa ścieżka umożliwia szybkie przewodzenie bezpośrednio do komór, z pominięciem węzła AV.\nSzybkie odczyty komorowe prowadzą do zwyrodnienia VT lub VF.\nCechy EKG migotania przedsionków w SVC:\nPrędkość> 200 bpm;\nSzerokie zespoły QRS z powodu nieprawidłowej depolaryzacji komór w drodze dodatkowej;\nZespoły QRS zmieniają kształt i morfologię;\nOś pozostaje stabilna w przeciwieństwie do polimorficznego VT.\nTrzepotanie przedsionków zapewnia taką samą funkcjonalność jak AF w WPW, z wyjątkiem tego, że rytm jest regularny i może być błędny w przypadku VT.\nLeczenie AF z SVC\nLeczenie inhibitorami blokady przedsionkowo-komorowej, takimi jak adenozyna, blokery kanału wapniowego, beta-adrenolityki, może zwiększyć przewodzenie drogą pomocniczą, prowadząc do zwiększenia częstości rytmu komór i możliwego zwyrodnienia VT lub VF\nW przypadku pacjenta niestabilnego hemodynamicznie konieczna jest pilna kardiowersja synchroniczna DC.\nOpcje leczenia stabilnego pacjenta obejmują prokainamid lub ibutylid, chociaż preferowana może być kardiowersja DC.\nDowiedz się więcej Objawy, powikłania i leczenie zespołu menopauzy, klimakterium\n6 Badania laboratoryjne\nEKG objawy zespołu WPW\nZespół WPW ma swoje cechy diagnostyczne EKG, a mianowicie:\nskrócenie odstępu P-R poniżej 120 ms,\nobecność fali delta na zespole QRS (wskazuje na przedwczesne pobudzenie komory),\nposzerzenie zespołu QRS o ponad 110-120 ms,\nniezgodna zmiana w odcinku ST i załamku T.,\nzespół WPW charakteryzuje się „efektem akordeonu”: pojawieniem się zmienionych kompleksów z narastaniem i zmniejszaniem się.\nW EKG występują 3 typy zespołu WPW:\nTyp A charakteryzuje się powyższymi cechami. To jest najczęściej.\nTyp B w swoich cechach może przypominać pełnościenny zawał mięśnia sercowego. Oś serca odchylona w lewo. W standardowych odprowadzeniach 2, 3 i AVF zespół komorowy wygląda jak QS. W odprowadzeniach klatki piersiowej tworzony jest obraz prawego bloku odnogi pęczka Hisa (RBBB).\nTyp C przypomina blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) w odprowadzeniach klatki piersiowej. W odprowadzeniach standardowych typ C jest podobny do poprzedniego typu zespołu WPW.\nNa tle zespołu WPW mogą wystąpić różne zaburzenia rytmu. Ich przybliżona struktura jest następująca:\nokrężne częstoskurcze napadowe przedsionkowo-komorowe do 80%,\nmigotanie przedsionków może występować z częstotliwością do 30 procent,\ntrzepotanie przedsionków do 5 proc.\nWiększość ekspertów uważa, że przyczyną rozwoju patologii jest zachowanie dodatkowych połączeń przedsionkowo-komorowych w wyniku wadliwego procesu kardiogenezy. W tym przypadku na etapie rozwoju włóknistych pierścieni dochodzi do niepełnej regresji mięśni..\nW okresie okołoporodowym każdy płód ma dodatkowe ścieżki mięśniowe i jest to uważane za normę we wczesnych stadiach rozwoju. W miarę wzrostu znikają, przerzedzają się i skracają. Zwykle powinno to nastąpić przed 20. tygodniem ciąży. Jeśli tak się nie stało, to obecność tych dodatkowych ścieżek jest podstawą rozwoju zespołu WPW u dziecka. Ale mimo to choroba może objawiać się nie w okresie niemowlęcym, ale później..\nZagrażający życiu zespół Wolffa-Parkinsona-White'a i sposoby radzenia sobie z nim\nZwykle impuls elektryczny powstaje w węźle zatokowym serca, przechodzi wzdłuż dróg przedsionkowych do połączenia przedsionkowo-komorowego, a stamtąd jest wysyłany do komór. Ten schemat umożliwia sekwencyjne skurcze komór serca, zapewniając jego funkcję pompowania..\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a charakteryzuje się tym, że w tej chorobie, z pominięciem węzła AB, istnieje dodatkowy szlak przewodzenia, który bezpośrednio łączy przedsionki i komory. Często nie powoduje żadnych dolegliwości. Ale ten stan może powodować poważne zaburzenie rytmu serca - napadowy tachykardię.\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) jest drugą co do częstości przyczyną napadów częstoskurczu nadkomorowego. Został opisany w 1930 roku jako zmiany w EKG u zdrowych młodych pacjentów, którym towarzyszyły epizody szybkiego bicia serca.\nChoroba występuje u 1 do 3 osób na 10 tys. W przypadku wrodzonych wad serca częstość jej występowania wynosi 5 przypadków na 10 tys. Wiele noworodków ma dodatkowe ścieżki, ale gdy dziecko rośnie, znikają same. Jeśli tak się nie stanie, pojawia się zjawisko WPW. Nie udowodniono możliwości dziedziczenia choroby, chociaż istnieją dowody na jej genetyczny charakter.\nMechanizm rozwoju zespołu WPW\nPacjenci WPW zwykle nie mają chorób serca. Czasami choroba występuje na tle zespołu Marfana lub wypadania płatka zastawki mitralnej, tetralogii Fallota, ubytków przegrody międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej.\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a u dzieci jest spowodowany obecnością „mostków mięśniowych”. Łączą mięsień sercowy przedsionków i komór, omijając węzeł AB. Ich grubość nie przekracza 7 mm. Na zewnątrz nie różnią się od normalnego mięśnia sercowego..\nDodatkowe ścieżki mogą znajdować się w przegrodzie między przedsionkami (przegroda), w prawej lub lewej ścianie serca. Wcześniej nazywano je imionami naukowców, którzy je opisali - włókna Maheima, wiązki Kenta, traktaty Brechenmachera i Jamesa. Obecnie w praktyce lekarskiej dominuje precyzyjna klasyfikacja anatomiczna..\nPobudzenie z dróg przedsionkowych wchodzi do mięśnia sercowego komorowego, powodując jego przedwczesne pobudzenie. W niektórych przypadkach impuls elektryczny wydaje się być zamknięty w pierścieniu utworzonym przez normalne i dodatkowe belki. Zaczyna szybko krążyć po zamkniętej ścieżce, powodując nagły atak bicia serca - częstoskurcz przedsionkowo-komorowy.\nW zależności od kierunku ruchu impulsu w zespole WPW wyróżnia się częstoskurcz ortodromiczny i przeciwdromiczny typu AB. W postaci ortodromicznej, która jest rejestrowana u 90% pacjentów, wzbudzenie najpierw przechodzi normalną ścieżką przez węzeł AB, a następnie powraca do przedsionków dodatkowymi wiązkami. Tachykardia przeciwdromowa jest spowodowana sygnałem wchodzącym do mięśnia sercowego ścieżką dodatkową i wracającym w przeciwnym kierunku przez złącze AB. Objawy tego typu arytmii są takie same..\nTachykardia przeciwdromowa w zespole WPW\nChorobie może towarzyszyć trzepotanie przedsionków lub migotanie przedsionków. Te zaburzenia rytmu są powikłane częstoskurczem komorowym i migotaniem komór, co zwiększa ryzyko nagłej śmierci w porównaniu z osobami zdrowymi..\nLekarze wyróżniają zjawisko WPW (wzorzec w literaturze anglojęzycznej). Jest to stan, w którym wykrywane są tylko oznaki patologii EKG, a ataki serca nie występują.\nZespół WPW ma następujące formy:\nmanifest: w EKG utrzymują się objawy zespołu WPW;\nprzerywany: objawy EKG są niestabilne, choroba jest wykrywana wraz z rozwojem tachykardii;\nutajony: występuje tylko podczas stymulacji przedsionków badaniem elektrofizjologicznym (EPI) lub z wprowadzeniem werapamilu lub propranololu, a także z masażem okolicy zatoki wieńcowej szyi;\nutajony: w EKG nie ma oznak WPW, pacjent obawia się napadów tachyarytmii.\nEKG w normie iz zespołem WPW\nW stanie takim jak zespół WPW objawy pojawiają się po raz pierwszy w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Niezwykle rzadko objawia się u dorosłych. Chłopcy chorują 1,5 raza częściej niż dziewczęta.\nW przypadku prawidłowego rytmu zatokowego pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości. Ataki arytmii czasami pojawiają się po stresie emocjonalnym i fizycznym. U dorosłych spożycie alkoholu może je sprowokować. U większości pacjentów epizody tachyarytmii pojawiają się nagle.\nGłówne dolegliwości podczas ataku arytmii:\nnapadowe rytmiczne przyspieszone bicie serca;\nzawroty głowy, czasami omdlenia.\nPodstawa diagnostyczna - EKG spoczynkowe.\nObjawy EKG zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a mają następujące cechy:\nskrócony o mniej niż 0,12 s odstęp P-Q, odzwierciedlający brak normalnego opóźnienia przewodzenia w węźle A-B;\nfala delta powstająca, gdy impuls przemieszcza się po dodatkowej ścieżce omijającej węzeł AB;\nrozszerzenie i zmiana kształtu komorowego zespołu QRS związana z nieprawidłowym rozprzestrzenianiem się pobudzenia w mięśniu sercowym;\nprzemieszczenie odcinka ST i załamka T jest niezgodne, czyli w kierunku przeciwnym do izoliny, w porównaniu z zespołem QRS.\nIstnieją trzy rodzaje zespołu WPW, w zależności od kierunku fali delta:\nTyp A: fala delta jest dodatnia w odprowadzeniach prawej klatki piersiowej (V1 - V2); dodatkowa ścieżka leży po lewej stronie przegrody, sygnał dociera wcześniej do lewej komory.\nTyp B: w prawej klatce piersiowej fala delta jest ujemna, prawa komora jest pobudzona wcześniej.\nTyp C: fala delta jest dodatnia w odprowadzeniach V1 - V4 i ujemna w V5 - V6, dodatkowa ścieżka leży w bocznej ścianie lewej komory.\nAnalizując polaryzację fali delta we wszystkich 12 odprowadzeniach, można dość dokładnie określić położenie dodatkowej wiązki.\nJak pojawia się zespół WPW i jak to wygląda na EKG, zobacz ten film:\nMapowanie powierzchniowego EKG przypomina konwencjonalne EKG, z tą różnicą, że rejestruje się dużą liczbę odprowadzeń. Umożliwia to dokładniejsze ustalenie lokalizacji dodatkowej ścieżki wzbudzenia. Metodę stosuje się w dużych ośrodkach medycznych zajmujących się arytmologią.\nMetodą diagnostyki zespołu WPW, która jest prowadzona w placówkach regionalnych, jest przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne (TEEPS). Zgodnie z jego wynikami diagnoza jest potwierdzona, badane są cechy ataku tachykardii, ujawnia się utajone i utajone formy choroby..\nBadanie opiera się na stymulacji skurczów mięśnia sercowego za pomocą elektrody wprowadzanej do przełyku. Mogą mu towarzyszyć nieprzyjemne doznania, ale pacjenci w większości przypadków łatwo je tolerują. Aby zidentyfikować zmiany strukturalne w sercu (wypadanie, wady przegrody) wykonuje się echokardiografię lub USG serca.\nBadanie elektrofizjologiczne wsierdzia przeprowadza się w specjalistycznych oddziałach i klinikach arytmologii. Jest przypisywany w takich przypadkach:\nprzed operacją zniszczenia dodatkowej ścieżki;\ndoznał omdlenia lub nagłej śmierci pacjenta z zespołem WPW;\ntrudności w doborze leków na częstoskurcz węzłowy AB wywołany tą chorobą.\nW przypadku patologii, takiej jak zespół WPW, leczenie może być farmakologiczne lub chirurgiczne.\nJeśli wystąpi atak tachykardii, któremu towarzyszą omdlenia, ból w klatce piersiowej, niskie ciśnienie krwi lub ostra niewydolność serca, wskazana jest natychmiastowa zewnętrzna kardiowersja elektryczna. Możesz także użyć stymulacji przezprzełykowej.\nJeśli napad tachykardii ortodromicznej jest przez pacjenta stosunkowo dobrze tolerowany, stosuje się następujące metody, aby go zatrzymać:\nTest Valsalvy (wysiłek po głębokim oddechu) lub zanurzenie twarzy w zimnej wodzie z wstrzymanym oddechem;\ndożylne podanie ATP, werapamilu lub beta-blokerów.\nW przypadku tachykardii przeciwdromowej stosowanie beta-blokerów, werapamilu i glikozydów nasercowych jest zabronione. Dożylnie podaje się jeden z następujących leków:\nJeśli tachykardia występuje tylko 1-2 razy w roku, zalecana jest strategia „pigułka w kieszeni” - atak zostaje zatrzymany przez samego pacjenta po zażyciu propafenonu lub przez lekarza.\nLeczenie operacyjne zespołu WPW odbywa się za pomocą ablacji prądem o częstotliwości radiowej. Dodatkowa ścieżka przewodząca jest „wypalana” specjalną elektrodą. Skuteczność interwencji sięga 95%.\nataki częstoskurczu węzłowego AB, opornego na leki lub odmowa ciągłego przyjmowania leków przez pacjenta;\nnapady migotania przedsionków lub tachykardii przedsionkowej z zespołem WPW i nieskutecznością leków lub niechęcią pacjenta do kontynuacji terapii lekowej.\nOperację można polecić w takich sytuacjach:\npojawienie się częstoskurczu węzłowego AB lub migotania przedsionków rozpoznanego podczas CPEFI;\nbrak epizodów kołatania serca u osób z WPW wykonujących ważne społecznie zawody (piloci, mechanicy, kierowcy);\nkombinacja objawów WPW w EKG i wskazań do przebytego napadu migotania przedsionków lub epizodu nagłej śmierci sercowej.\nChoroba występuje u młodych ludzi, często ograniczając ich zdolność do pracy. Ponadto osoby z WPW są narażone na zwiększone ryzyko nagłej śmierci sercowej..\nTachykardia AB rzadko powoduje zatrzymanie krążenia, ale zwykle jest źle tolerowana i jest częstą przyczyną wezwań ratunkowych. Z biegiem czasu ataki stają się przewlekłe i trudne do leczenia lekami. Zmniejsza to jakość życia takich pacjentów.\nDlatego bezpieczna i skuteczna operacja RFA jest złotym standardem leczenia tej choroby na całym świecie, pozwalającym całkowicie się jej pozbyć..\nZespół Wolffa-Parkinsona-White'a przebiega bezobjawowo lub towarzyszy mu kołatanie serca, które może zagrażać życiu. Dlatego u większości pacjentów zalecana jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej - praktycznie bezpieczna interwencja chirurgiczna, która skutkuje wyleczeniem.\nDość poważne problemy mogą powodować dodatkowe ścieżki dla osoby. Ta nieprawidłowość w sercu może prowadzić do duszności, omdlenia i innych problemów. Leczenie przeprowadza się kilkoma metodami, m.in. przeprowadza się zniszczenie wewnątrznaczyniowe.\nOkreśla zespół repolaryzacji komór różnymi metodami. Jest wcześnie, przedwcześnie. Można go wykryć u dzieci i osób starszych. Jakie jest niebezpieczeństwo zespołu repolaryzacji komór? Czy trafiają do wojska z diagnozą?\nZespół CLC można wykryć zarówno w ciąży, jak iw wieku dorosłym. Często wykrywane przez przypadek w EKG. Powody rozwoju dziecka leżą na dodatkowych ścieżkach. Czy z taką diagnozą trafiają do wojska?\nRozpoznanie arytmii zatokowej u dziecka można postawić zarówno w ciągu roku, jak iu nastolatka. Występuje również u dorosłych. Jakie są przyczyny pojawienia się? Czy biorą z ciężką arytmią w wojsku, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych?\nW przypadku skurczu dodatkowego, migotania przedsionków, tachykardii, leki są stosowane jako nowe, nowoczesne i stare pokolenie. Obecna klasyfikacja leków antyarytmicznych pozwala na szybkie dokonanie wyboru z grup, na podstawie wskazań i przeciwwskazań\nJedną z chorób zagrażających życiu może być zespół Brugadów, którego przyczyny są w większości dziedziczne. Tylko leczenie i profilaktyka mogą uratować życie pacjenta. Aby określić typ, lekarz analizuje objawy EKG i kryteria diagnostyczne pacjenta.\nZespół Fredericka jest wynikiem ciężkiej choroby serca. Patologia ma określoną klinikę. Można go zidentyfikować na podstawie wskazań na EKG. Kompleksowe leczenie.\nPatologia taka jak zespół Blanda-White'a-Garlanda jest uważana za jedno z najpoważniejszych zagrożeń dla zdrowia dziecka. Przyczyny leżą w szczególności w rozwoju wewnątrzmacicznym. Leczenie jest dość skomplikowane, niektóre dzieci nie dożywają nawet roku. Życie dorosłych jest również bardzo ograniczone.\nPatologia, taka jak dysplazja prawej komory lub choroba Fontona, jest przeważnie dziedziczna. Jakie są objawy, rozpoznanie i leczenie arytmogennej dysplazji prawej komory?\nRehabilitacja po udarze w domu i szpitalu\n10 oznak niedoboru witaminy B12\nKardiopatia funkcjonalna u dzieci - co to jest\nZwiększa się zawartość dużych płytek krwi\nPH krwi i metody jego oznaczania\nStosowanie czopków z papaweryną w czasie ciąży\nPosegmentowane i pchane neutrofile we krwi są odpowiedzialne za aktywność układu odpornościowego szpiku kostnego.\nCo oznacza wskaźnik RDW w badaniu krwi?


Nowak: Chcę przekonać agencje do podwyżki ratingu - GazetaPrawna.pl\nAP Bartek Godusławski Marek Chądzyński\nPiotr Nowak, wiceminister finansów odpowiedzialny za emisje obligacji i rynek kapitałowy / Media / Dariusz Iwanski phone601362305\nSpośród poprawek zgłoszonych do prezydenckiego projektu ustawy frankowej najwięcej emocji wzbudziła ta, która zakłada, że banki objęte planem naprawczym nie płacą składki na fundusz, który wspomoże przewalutowanie kredytów hipotecznych. Wiadomo, że chodzi m.in. o Getin czy BOŚ Bank. Czy to nie jest zaburzenie konkurencji na rynku bankowym?\nSystem bankowy jest systemem naczyń połączonych. Jeśli jeden podmiot ma problemy, to wpływa to na cały sektor. Należy mieć na uwadze interes państwa jako całości i stabilność systemu finansowego. Banki, które mają problemy, mogłyby je pogłębić, gdyby dołożyć im dodatkowe obciążenia w postaci składki. Mogłoby to nawet uniemożliwić im wyjście z programu naprawczego. Gdy taki bank go zrealizuje, to będzie musiał i tak płacić składkę na Fundusz Konwersji, bo tak ma się teraz nazywać fundusz, z którego będą przewalutowywane kredyty. W tym przypadku jest podobnie jak z tzw. podatkiem bankowym – nie płacą go instytucje, które realizują programy postępowania naprawczego.\nZwolnienie banku ze składki może być jednak uznane za formę pomocy publicznej.\nPodobna sytuacja występuje w przypadku podatku od aktywów instytucji finansowych i nie jest to interpretowane w ten sposób. Trzeba pamiętać, że jeśli plan naprawczy nie powiedzie się w jakimś podmiocie, wówczas może to rzutować na wszystkich choćby przez wzrost kosztów finansowania, wyższą składkę na Bankowy Fundusz Gwarancyjny czy notowania na giełdzie. Wydaje się, że sektor bankowy ze zrozumieniem podchodzi do rozwiązania, żeby banki objęte postępowaniem naprawczym nie ponosiły składek na Fundusz Konwersji.\nCzy klienci banków, które nie płacą składki, będą mogli skorzystać ze wsparcia funduszu?\nJeżeli chodzi o wszystkich klientów banków, to będą mogli oni korzystać z mechanizmu Funduszu Wspierającego. Ze środków Funduszu Konwersji będzie mogła być sfinansowana konwersja kredytów klientów banków, które wniosły składkę. Banki na wykorzystanie wpłaconych środków będą miały pół roku. W tym czasie powinny zaoferować kredytobiorcy warunki przewalutowania. Po tym czasie niewykorzystane środki z ich składki będą rozdysponowane wśród innych banków, ale tylko wśród tych, które biorą udział w zasilaniu finansowym Funduszu Konwersji.\nJeśli banki objęte planem naprawczym nie będą mogły przewalutować kredytów frankowych, to mając duży i niekoniecznie najlepszej jakości portfel tych kredytów, mogą stanowić zagrożenie dla stabilności systemu, ale od innej strony.\nNie zgadzam się. Banki, które przechodzą proces restrukturyzacji, nie zawsze znalazły się w trudnej sytuacji przez swój portfel kredytów walutowych. Warto przy tym pamiętać, że w projekcie ustawy wniesionym przez prezydenta jest również modyfikacja drugiego instrumentu wsparcia, czyli istniejącego Funduszu Wsparcia Kredytobiorców, z którego pomocy mogą skorzystać wszyscy kredytobiorcy niezależnie od waluty, w jakiej zaciągnęli zobowiązanie. On do tej pory nie działał, a tam jest zgromadzone ok. 600 mln zł.\nSkoro mówimy o walutach, to czy Ministerstwo Finansów będzie w tym roku sprzedawać obligacje w walutach obcych? W ostatnich latach inwestorzy nie byli rozpieszczani tego rodzaju ofertą długu.\nNasza strategia zakładała zejście z zadłużeniem walutowym poniżej 30 proc. całkowitego długu Skarbu Państwa i to się udało już w 2018 r. Nie zamierzamy się finansować poza lokalnym rynkiem, bo ten pozwala nam swobodnie finansować potrzeby pożyczkowe bez zarzucania go nadmierną podażą. Emisje zagraniczne mogą najwyżej służyć refinansowaniu zapadających serii i utrzymaniu dostępu do rynków i inwestorów. Chodzi o to, żeby, uwzględniając bieżące warunki rynkowe i budżetowe, jak najlepiej realizować cel strategii, tj. minimalizację kosztów obsługi długu w długim terminie przy ograniczeniu ryzyka. Ponadto niektóre z kluczowych agencji ratingowych kładą spory nacisk na poziom zadłużenia zagranicznego. Tym samym oczekiwać można, iż jego zmniejszenie może przyczynić się do podniesienia naszej oceny wiarygodności kredytowej. Rating Polski u niektórych agencji, np. Moody’s czy Fitch, pozostaje niezmieniony od wielu lat. Trudno powiedzieć, że przez tyle lat nasza wiarygodność się nie zwiększyła, a oceny pozostają takie same. Staramy się zatem neutralizować ewentualne czynniki mogące mieć na to wpływ.\nMoże zapomniano o nas albo po prostu poprawa ratingu na tle podobnych gospodarek do polskiej, czyli w grupie porównawczej, nie jest możliwa czy uzasadniona.\nSpotykamy się regularnie z przedstawicielami agencji, znamy ich metodologię i widzimy, że jedną z ważniejszych kwestii z punktu widzenia agencji jest zadłużenie denominowane w walutach obcych. Z naszych analiz wynikało, że powinniśmy je zmniejszyć poniżej 30 proc. i to się udało.\nJaki będzie następny cel w strategii zarządzania długiem?\nW kolejnych latach zakładamy dalszy stopniowy spadek udziału walut obcych w długu Skarbu Państwa. Zgodnie ze strategią obniżać ma się również wielkość długu publicznego w relacji do PKB. Moim celem jest przekonać też agencje do tego, aby podniosły nam rating albo chociaż dowiedzieć się, co będzie tym czynnikiem, który może przeważyć szalę.\nPewnie obniżając wiek emerytalny i robiąc inne ekstrawaganckie rzeczy w polityce gospodarczej, nie możemy na to zbyt szybko liczyć. Ale wróćmy do emisji. Czy Polska uplasuje w tym roku obligacje w euro, dolarze amerykańskim, jenie albo franku szwajcarskim, bo dług w tych walutach mamy do zrolowania?\nNie chcę powiedzieć, że na 100 proc. nie będziemy się finansowali za granicą. Ewentualne emisje na rynkach zagranicznych uzależnione będą przede wszystkim od sytuacji budżetowej, jak również od zaistnienia korzystnych warunków rynkowych pozwalających nam na efektywną realizację strategicznych celów. Na pewno przeprowadzimy emisję tzw. green bonds, czyli zielonych obligacji, bo do tego zobowiązaliśmy się wobec inwestorów. To jednak nie jest standardowy instrument, oprócz zarządzania długiem służy również finansowaniu projektów prośrodowiskowych.\nA co z pandami, czyli długiem w juanie?\nObligacje w juanie, które wyemitowaliśmy w 2016 r., faktycznie zapadają w tym roku. Rynek chiński to jeden z tych rynków, na których chcemy być obecni. Mamy tam dostęp do potężnej bazy inwestorów i mimo napięć geopolitycznych uważamy, że warto tam sprzedawać dług. Wyceny obecnie nie są tam jednak najlepsze, obserwujemy tam spowolnienie i bank centralny wprawdzie łagodzi politykę pieniężną, ale dla nas ważne jest, jak będzie wyglądała rentowność obligacji po zamianie na euro. Tutaj zaś warunki nie są już opłacalne. Nic nie będziemy robili na siłę.\nW ubiegłym roku rozważaliśmy emisję w dolarze, bo na tamtejszym rynku nasza najdłuższa płynna seria obligacji zapada za 7 lat, a chcielibyśmy utrzymać krzywą rentowności do tenoru 10-letniego. Być może wrócimy do tego w tym roku, w zależności od warunków rynkowych, jako że naszym celem jest również w dużej mierze realizacja strategicznych celów dywersyfikacji bazy inwestorskiej, w tym podtrzymanie relacji z inwestorami z USA. Nie mamy jednak obowiązku rolowania naszego długu w walutach, możemy go refinansować na rynku krajowym.\nDlaczego MF tak szybko finansuje tegoroczne potrzeby pożyczkowe? Jest połowa lutego, a sfinansowano prawie 50 procent.\nSpora część potrzeb tegorocznych została prefinansowana w ubiegłym roku, w szczególności poprzez przetargi zamiany obligacji. W ubiegłym roku deficyt budżetowy był bardzo mały, a tym samym potrzeby pożyczkowe były istotnie niższe od planowych. W związku z tym spora część emisji obligacji w 2018 r. odbywała się właśnie poprzez zamianę obligacji zapadających w 2018 r. na papiery o dłuższych terminach zapadalności.\nPlan dla rynku kapitałowego\nW przyszłym tygodniu ma zostać upubliczniony projekt Strategii Rozwoju Rynku Kapitałowego. O rozwiązaniach podatkowych, które mają się w nim znaleźć, pisaliśmy w artykule „Fiskus ma plan, jak wesprzeć rozwój rynku kapitałowego” (DGP nr 7/2019). Na razie projekt został wpisany do wykazu prac rządu. Celem wdrożenia strategii ma być: rozwój rynków publicznych i prywatnych (zwiększenie skali pozyskiwania kapitału w sferze pozarządowej), większa płynność (przy niższych kosztach transakcji), większa skala i efektywności pośrednictwa na rynku pierwotnym i wtórnym, zwiększenie udziału oszczędności prywatnych i liczby osób oszczędzających w IKE i IKZE, bardziej efektywne procedury administracyjne (np. zniesienie ograniczeń prawnych dotyczących automatyzacji).\nResort stawia też na silną ochronę inwestorów.\nrating rating Polski


Rodzina upubliczniła list zmarłej księgowej. Padają w nim poważne oskarżenia - WP Wiadomości\nRodzina upubliczniła list księgowej, która na początku czerwca popełniła samobójstwo. Miała się zabić z powodu nieprawidłowości w Zielonogórskiego Zakładu Usług Miejskich. W upublicznionym liście ujawniła prawdziwe, szkoujące zarzuty.\nKsięgowa zmarła śmiercią samobójczą na początku czerwca. W jej sprawie odpowiedziała się zdruzgotana matka. Już na początku lipca, w rozmowie z mediami, za śmierć córki obwiniała zakład jej pracy. Tłumaczyła, że "to spółka wykończyła jej córkę, ponieważ niszczono ją tam psychicznie już od dawna".\nZ opowieści matki księgowej wynika, że kobieta już wcześniej skarżyła się na mobbing w pracy i przekręty finansowe, jakich dopuszczała się firma. Księgowa została zwolniona z ZZUM niedługo przed popełnionym samobójstwem. Rzekomo, została usunięta z zakładu "za porozumieniem obu stron".\nList pożegnalny z zarzutami\nW hotelu w Świebodzinie, miejscu, gdzie księgowa popełniła samobójstwo, znaleziono obok jej ciała list. Do tego listu już wcześniej miała wgląd matka zmarłej, jednak wstrzymywała się z ujawnieniem jego treści. W zeszłym tygodniu zdecydowała się na jego upublicznienie. List matka przekazała dziennikarce "Gazety Wyborczej" w Zielonej Górze. "GW" w nocy w niedzielę ujawniło, o jakie zarzuty oskarżała księgowa ZZUM.\nZarzuty z upublicznionego listu\nW liście pożegnalnym, była księgowa napisała, że ma wiele dowodów świadczących przeciwko ZZUM. Dodała jednak, że nie ma już siły walczyć. Upubliczniony list ma trzy strony. Kobieta wypisała w nim 13. punktów, w których wymienia, gdzie śledczy mogą znaleźć dowody na przestępstwa w firmie. Za swoją śmierć obwinia jedną osobę. Ten pracownik miał zmusić ją do poboru pieniędzy z kasy firmowej, a następnie wymusić na niej zwolnienie się z pracy.\nLista winnych w 13. punktach\nKobieta wymienia w liście pożegnalnym również osoby, których śledczy powinni przesłuchać. Przytacza wydarzenia, jakie miały miejsce w Zielonogórskim Zakładzie Usług Miejskich. W liście postawione są poważne i szokujące oskarżenia wobec zakładu. W dokumencie, była księgowa z Zielonej Góry, zarzuca firmie m.in. malwersacje pieniędzy, awanse ludzi, którzy nie posiadali odpowiednich kompetencji, wykorzystywanie pozycji poszczególnych pracowników. Pojawia się również sprawa mobbingu w pracy. Kobieta napisała, że pracownicy byli dręczeni psychiczne, a później kierowani na leczenie psychiatryczne.\nPowołano nadzwyczajną sesję Rady Miasta\nW związku z upublicznionym listem i poważnymi zarzutami wobec Zielonogórskiego Zakładu Usług Miejskich została powołana nadzwyczajna sesja Rady Miasta z Zielonej Góry. Spotkanie ma odbyć się dziś, w poniedziałek o godz. 14:00. Rada będzie dyskutować o aferze w ZZUM i o zarzutach, jakie padają w liście zmarłej księgowej.


Jesteś tutaj:Gospodarka Oferty na Dolinę Pojednania znacznie droższe\nśroda, 12 maja 2021 08:39\nFirmy zainteresowane wykonaniem prac w Dolinie Pojednania przedłożyły swoje oferty - stawki są o wiele wyższe od zakładanej kwoty.\nKilka tygodni temu Urząd Miejski w Gnieźnie ogłosił przetarg na przeprowadzenie prac związanych z zagospodarowaniem Doliny Pojednania. W niecce pomiędzy wzniesieniami pojawić się mają miejsca rekreacyjne dla różnych grup wiekowych, a także siłownie. Przebudowane mają zostać także ścieżki prowadzące przez dolinę oraz częściowo schody.\nNa to zadanie zaplanowano w budżecie kwotę 1 mln 700 tys. złotych. Tymczasem opublikowane oferty zainteresowanych trzech podmiotów znacznie przekraczają zakładaną granicę finansowania - najniższa o ponad milion złotych, a najwyższa jest prawie 2,5 razy droższa:\nGARTE Sp. z o.o. - 3 mln 142 tys. złotych\nGARDENIA - 2 mln 752 tys. złotych\nPUB BRUKPOL S.C. - 4 mln 101 tys. złotych\nNa tym etapie nie wiadomo, jakie będą dalsze kroki w sprawie przedłożonych ofert. Standardowym wyjściem jest odwołanie przetargu i zorganizowanie go w innym zakresie lub "odnalezienie" brakujących środków w budżecie.\nLink do komentarza\t piątek, 14 maja 2021 11:28\tnapisane przez\tPaula\nNiesamowite te kwoty. Moim zdaniem nie adekwatne do potrzeb tego miejsca. Co brakuje schodom i ścieżkom? Czy trzeba je naprawdę na nowo budować lub przebudowywać? Chyba to miejsce jest dość nowe. Wstawienie siłowni czy kilku atrakcji dla dzieci to fajny pomysł lecz moim zdaniem nie wart takich pieniędzy. Popieram przedmówcę - lepiej przeznaczyć pieniądze na remont chodników i ulic. Są w mieście miejsca gdzie są w fatalnym stanie. Przykro mi też gdy odwiedzam inne miasta i porównuje z naszym. Ubolewam nad stanem parku na 3 maja jest tam wspaniały duży teren dla dzieci i z sentymentem wielu Gnieźnian go wspomina. Dlaczego urządzenia nie są na nowo odmalowane i czyszczone. Ubolewam też nad ogromnym pomniejszeniem atrakcji i przestrzeni dla dzieci w parku trzech kultur. Przykro mi też gdy patrzę na drabinki i stan placów zabaw przy blokach. Z drabinek schodzi farba. Wystarczyło by trochę zadbać regularnie o to co już jest. W Jankowie np. Od wielu wielu lat jest plac zabaw. Jednak odnowiony. Pomalowany i dzieci korzystają i nikomu nie przeszkadza że jest stary. Ważne że pełni swą funkcje. Jest dla dzieci idealny. Stwórzmy miasto bardziej przyjazne dzieciom. Dzieci to nasza przyszłość. Warto też podkreślić piękny rozwój miejsca przy jeziorze Winiary od strony stadionu hokejowego. Nowa hala. Nowy plac zabaw. Nowe ścieżki spacerowe rowerowe duży pozytyw.\nLink do komentarza\t środa, 12 maja 2021 22:32\tnapisane przez\tMarek\nPrzecież ta fontanna była z 3 lata temu robiona. I znowu od nowa? Kto za to płaci? Może budzik z własnej kieszeni wyłoży?\nLink do komentarza\t środa, 12 maja 2021 21:16\tnapisane przez\tBolo\nLepiej te pieniądze przeznaczyć na remonty ulic i chodników.\nLink do komentarza\t środa, 12 maja 2021 20:43\tnapisane przez\tmarek\naaa to urzędnicy nie wiedzą jak działa inflacja? XD\nLink do komentarza\t środa, 12 maja 2021 18:07\tnapisane przez\tpytajnik\nKasa, która co jakiś czas idzie na tę dolinę pewnie by wystarczyła na nowy Dom Kultury w Gnieźnie? A tak ogólnie, to tam w sąsiedztwie mieszka bardzo mało ludzi. Większość to domy katedralne, klasztor, sąd, jedna ochronka z siostrami, kilka małych domków, szpital i to wszystko. No to dla kogo ta siłownia?\nLink do komentarza\t środa, 12 maja 2021 10:19\tnapisane przez\temeryt\nByło na tym forum pytanie chyba do prezydenta miasta, ile od początku kosztuje nas ta Dolina Pojednania i jak zawsze lekceważenie społeczeństwa, bo odpowiedzi żadnej. Pytamy więc Panią Skarbnik o to samo, bo ona ma wiedzę największą. Oczywiście, że zapyta się prezydenta, czy może takiej odpowiedzi udzielić, a jeżeli dostanie odpowiedź odmowną, to niech to poda do wiadomości czytelników,ze ma zakaz udzielania odpowiedzi. A może dziennikarze zapytają szefa naszego urzędu o te koszty? Tak coś się wydaje, że te wszystkie nakłady starczyłyby na stworzenie pięknych miejskich ukwieconych skwerków, o ile gospodarka w mieście byłaby odpowiedzialna. A jaka jest wystarczy spojrzeć na ledwo sikający wodotrysk szumnie nazywany "fontanną".\nLink do komentarza\t środa, 12 maja 2021 08:49\tnapisane przez\tAgnieszka\nNa szczęście w budżecie nie ma już wolnych środków. Najlepszym wyjściem byłoby całkowite odstąpienie od tego pomysłu. Zostawcie tą Dolinę Pojednania w spokoju. Dosyć już zadłużyliście Gniezno, Kochani PO-wcy.


Drugie co do wielkości jajko na świecie znalezione na Antarktydzie może należeć do gigantycznej jaszczurki morskiej - Nowości\nNaukowcy w USA uważają, że są bliżej rozwiązania tajemnicy tego, co jest osobliwe skamieniałość znalezione w Antarktyda w 2011 roku może być, mówiąc, że prawdopodobnie będzie to ogromna miękka skorupa jajko złożona przez wymarłą gigantyczną jaszczurkę morską.\nPo znalezieniu skamieliny przez chilijskich naukowców okaz najwyraźniej pozostawiono nieznakowany i niezbadany w zbiorach ChileNarodowe Muzeum Historii Naturalnej, w którym ci, którzy wiedzieli o jego istnieniu, odwołują się do niego tylko pod pseudonimem „The Thing”.\nJednak obiekt, który wygląda jak wypuszczona w skale piłka nożna, została niedawno poddana analizie przez badaczy z University of Texas at Austin, który odkrył, że jest 66-letnim jajkiem o miękkiej skorupie, a przy ponad 11 x 7 cali (28 x 18 cm) jest drugim co do wielkości jajem ze wszystkich znanych zwierząt.\nOkaz ten jest pierwszym jajem kopalnym, jakie kiedykolwiek znaleziono na Antarktydzie, a odkrycie przesuwa granice tego, jak wielcy naukowcy sądzili, że jaja o miękkiej skorupce mogą rosnąć, powiedział zespół badawczy.\nOprócz swojej zdumiewającej wielkości, skamielina jest znacząca, ponieważ naukowcy uważają, że została złożona przez wymarłego, gigantycznego gada morskiego, takiego jak mosasaur – odkrycie, które podważa powszechną opinię, że takie stworzenia nie składały jaj.\n„Pochodzi od zwierzęcia wielkości dużego dinozaura, ale zupełnie nie przypomina jaja dinozaura” – powiedział główny autor Lucas Legendre, doktorant w Jackson School of Geosciences w Austriackim Uniwersytecie Austin.\n„Najbardziej przypomina jaja jaszczurek i węży, ale pochodzi od naprawdę gigantycznego krewnego tych zwierząt”.\nWspółautor David Rubilar-Rogers z chilijskiego Narodowego Muzeum Historii Naturalnej był jednym z naukowców, którzy odkryli skamielinę w 2011 roku. Pokazał ją każdemu geologowi, który przybył do muzeum, mając nadzieję, że ktoś ma pomysł, ale nie znalazł każdy do Julii Clarke, profesor w Wydziale Nauk Geologicznych w Jackson School, odwiedził w 2018 roku.\n„Pokazałem jej to i po kilku minutach Julia powiedziała mi, że to może być spuszczone jajko!” Dr Rubilar-Rogers powiedział.\nPo mikroskopowym badaniu próbki Dr Legendre znalazł kilka warstw błony, wskazując, że skamielina rzeczywiście była jajkiem.\nJego struktura jest bardzo podobna do przezroczystych jaj wylęgowych składanych dziś przez niektóre węże i jaszczurki, powiedział. Ponieważ jednak jajo kopalne jest wyklute i nie zawiera szkieletu, dr Legendre musiał użyć innych środków, aby wskazać rodzaj gada, który go złożył.\nOpracował zestaw danych, aby porównać rozmiar 259 żywych gadów z rozmiarem ich jaj, a dane wskazały, że gad składający jajo prawdopodobnie miałby ponad 20 stóp długości od czubka pyska do końca jego jaja ciało, bez ogona. Zarówno pod względem wielkości, jak i żywych gadów, starożytny gad morski pasuje do tego rachunku.\nCo więcej, formacja skalna, w której odkryto jajo, zawiera także szkielety młodych moskozaurów i plezjozaurów, a także dorosłe osobniki.\n„Wielu autorów wysunęło hipotezę, że było to coś w rodzaju żłobka z płytką, chronioną wodą, w zatoczce, w której młodzi mieliby spokojne otoczenie, by dorastać” – powiedział dr Legendre.\nWrażenia artysty z małego mosasaura wyłaniającego się z jajka (John Maisano / The University of Texas at Austin Jackson School of Geosciences)\nArtykuł nie omawia, w jaki sposób starożytny gad mógł złożyć jaja. Ale naukowcy mają dwa konkurujące ze sobą pomysły.\nJednym z nich jest wyklucie jaja na otwartej wodzie, w taki sposób rodzą się niektóre gatunki węży morskich. Drugi polega na tym, że gad składa jaja na plaży i pisklęta wlatują do oceanu jak młode żółwie morskie. Naukowcy stwierdzili, że takie podejście będzie zależeć od pewnego „wymyślnego manewrowania” przez matkę, ponieważ gigantyczne gady morskie były zbyt ciężkie, aby utrzymać ciężar ciała na lądzie. Składanie jaj wymagałoby od gada, aby wił się ogonem na brzegu, pozostając głównie zanurzony i wsparty przez wodę.\n„Nie możemy wykluczyć pomysłu, że wepchnęli ogon na brzeg, ponieważ niczego takiego nie odkryto” – powiedział profesor Clarke.\nNajwiększe znane jajka, jakie kiedykolwiek istniały, pochodzą od wymarłego słonia z Madagaskaru. Jaja zwierzęcia mierzyły 33 cm długości i miały objętość płynu 8,5 litra – mniej więcej tyle, ile siedem jaj strusich, według rekordów Guinnessa.\nPtak słonia wymarł około 1000 lat temu – prawdopodobnie z powodu polowania na ludzi.\nBadanie opisujące jajo kopalne zostało opublikowane w czasopiśmie Natura.\nTags: Aktualności, Antarktyda, Chile, JAJKO, Nauka, SKAMIENIAŁOŚĆ, University of Texas at Austin\nPrevious Nasa odkrywa najmłodszą gwiazdę neutronową „kosmicznego dziecka”\nNext Lenistwo robotów służyło do ratowania najbardziej zagrożonych gatunków na świecie


Gminny Ośrodek Kultury - Deklaracja dostępności\nJesteś tutaj: Strona Główna >> Deklaracja dostępności\nGminny Ośrodek Kultury w Bojanowie zobowiązuje się zapewnić dostępność swojej strony internetowej zgodnie z ustawą z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych. Oświadczenie w sprawie dostępności ma zastosowanie do strony internetowej GOK w Bojanowie gok.bojanow.pl.\nData publikacji strony internetowej: 2008-07-09. Data ostatniej istotnej aktualizacji: 2017-12-20.\nbrak możliwości czytania tekstu z poziomu strony\nbrak podświetlania linków\nbrak jasnego tła\nstrona znajduje się w przebudowie\nŚwietlica wiejska w Cisowym Lesie: budynek posiada podjazd dla osób niepełnosprawnych, drzwi wejściowe o szerokości min,. 90 cm, progi obniżone do wysokości max. 2 cm, ciągi komunikacyjne o szerokości min. 180 cm., toalety na parterze. Gminny Ośrodek Kultury w Stanach: budynek posiada podjazd dla osób niepełnosprawnych, drzwi wejściowe o szerokości min,. 90 cm, progi obniżone do wysokości max. 2 cm, ciągi komunikacyjne o szerokości min. 180 cm., toalety na parterze. Gminny Ośrodek Kultury w Przyszowie: budynek posiada podjazd dla osób niepełnosprawnych, drzwi wejściowe o szerokości min,. 90 cm, progi obniżone do wysokości max. 2 cm, ciągi komunikacyjne o szerokości min. 180 cm., toalety na parterze, toalety dostosowane do osób niepełnosprawnych. Gminny Ośrodek Kultury w Gwoźdźcu: budynek posiada drzwi wejściowe o szerokości min,. 90 cm, progi obniżone do wysokości max. 2 cm, ciągi komunikacyjne o szerokości min. 180 cm., toalety na parterze.\nW Gminnym Ośrodku Kultury nie można skorzystać z tłumacza polskiego języka migowego.


Palił w piecu odpadami - Strona 2\nA jak krematorium paląc trumny z nieboszczykiem w butach i ubraniu ogrzewa swój budynek (żeby było taniej )i syf wpuszcza do atmosfery, to tam straży nie ma ! Wiecie ile trzeba opału aby ogrzać taki basen n jak na zdjęciu 8,a przyszła jesień i idzie zima.\nale pieprzycie, drewno od milionów lat się paliło i do dzis płoną lasy na całym świecie Następny wymysł Związku socjalistycznego zjednoczonej Europy Pomalutku i będziemy chodzić tylko do tyłu bo tak zarządzi Unia europejska A tak na marginesie donosimy na siebie jak stasi NRD. GRATULACJE\nTo chyba jakieś deski, czyli drewno, więc o co chodzi?\njakie to odpady wiejscy strażnicy teksasu\nZapraszamy kontrolerów na inne ulice, do innych mieszkań, m. in. na ul. Malborską, Zagonową, Czerniakowską, Fabryczną, Skrzydlatą itp. Tu dopiero wydobywa się z kominów cała tablica Mendelejewa. ..\n@Poinformowany - Zwykła konfitura i frajer z ciebie !!!!\nNie dla konfidentów(2020-11-19)\nLudzie nie mają pieniędzy to palą czym maja kmioty !!! Macie dobrze baniaki zryte tą ekologią !!!!\nZielony Hans Kloss(2020-11-19)\nSkoro tym pali to znaczy, że go nie stać na węgiel lub pelet. Ciekawe co napiszecie jak gościu w zimę zamarznie, wyprawicie mu pogrzeb ? Jak można żartować z czyjegoś nieszczęścia ?\nStraż miejska ma więcej zajęć. Proponuję sprawdzić parowozy co się autobusy i ciężarówki nazywają. Kopcą nieprawdopodobnie, ale im i policji łatwiej przekroczenie szybkości kontrolować. .. Sądzicie że gdyby było go stać to nie łatwiej byłoby mu węgiel kupić? Cena węgla to jakiś absurd. Znam wiele osób które mają wybór: palić tym co się da zdobyć albo przemarzać. Nie pochwalam, ale rozumiem.\nŻałosne z was istoty !!! Ten kto jest bez winy niech pierwszy rzuci kamień !!!!


The 100 - data premiery finałowego sezonu serialu\nNikodem Pankowiak / 5 marca 2020, 9:55\n1. The 100 i Stargirl – daty premier seriali CW\nTelewizja CW podała daty wiosennych premier. 11 maja na DC Universe i 12 maja w CW wystartuje nowy serial superbohaterski "Stargirl". 20 maja premierę będzie mieć finałowy sezon "The 100", z kolei 28 maja ruszy 2. sezon "In the Dark".\n2. Będzie 2. sezon serialu Ragnarok\nNetflix poinformował, że powstanie 2. sezon serialu "Ragnarok". Premiera prawdopodobnie w 2021 roku.\n3. Flack i Florida Girls skasowane\nTelewizja Pop skasowała "Flack" tuż przed planowaną premierą 2. sezonu. Skasowana została także komedia "Florida Girls", która miała zamówiony 2. sezon, oraz nowy serial "Best Intentions". To oznacza, że w Pop zostanie już tylko "One Day at a Time" i "Schitt’s Creek".\n4. Starz kasuje serial The Rook\nNie będzie 2. sezonu "The Rook". Telewizja Starz skasowała serial.\n5. Troian Bellisario w pilocie serialu CBS\nTroian Bellisario ("Pretty Little Liars") zagra idealistyczną kongresmenkę w pilocie politycznego serialu "Ways & Means". Drugą z głównych ról dostał Patrick Dempsey ("Chirurdzy").\n6. Rose McIver w pilocie komedii CBS\nRose McIver ("iZombie") zagra główną rolę w pilocie komedii "Ghosts" – dziennikarkę, która przeprowadza się razem z mężem do pięknego domu na wsi, tylko po to, by odkryć, że jest on już zamieszkały przez duchy. Jako osoba, która potrafi słuchać, dziewczyna zaczyna pomagać duchom, a one z kolei zaczynają ją doprowadzać do szału, ciągle domagając się uwagi. Serial piszą Joe Port i Joe Wiseman ("New Girl").\n7. Belgravia – data premiery brytyjskiego serialu\n"Belgravia", nowy serial Juliana Fellowesa ("Downton Abbey"), wystartuje 15 marca w Wielkiej Brytanii na kanale ITV.\n8. Jon Seda w pilocie serialu NBC\nJon Seda ("Chicago P.D.") dołączył do obsady "La Brea", apokaliptycznego serialu NBC.\n9. Netflix kasuje horror Marianne\nFrancuski horror "Marianne" został skasowany po jednym sezonie.\n10. Melissa Benoist jest w ciąży\nMelissa Benoist ogłosiła na Instagramie, że spodziewa się pierwszego dziecka z mężem Chrisem Woodem. Na razie nie wiadomo, jak to wpłynie na "Supergirl", gdzie aktorka gra główną rolę.\nPost udostępniony przez Melissa Benoist (@melissabenoist) Mar 4, 2020 o 11:04 PST\nBelgravia, Flack, Florida Girls, In the Dark, Jon Seda, Marianne, Melissa Benoist, Ragnarok, Ragnarok sezon 2, Rose McIver, seriale, Stargirl, Supergirl, The 100, The Rook, Troian Bellisario


Jakub Rösler ⚫ 22.09.2021 ⚫ ▶\nTrwa Europejski Tydzień Zrównoważonego Transportu. W środę, 22 września, w związku z Dniem bez Samochodu, każdy może podróżować na liniach ZTM Poznań za darmo. Wystarczy mieć przy sobie dowód rejestracyjny samochodu. Również bez biletu pojadą pasażerowie lokalnych pociągów do granicy województwa. Bez opłat będzie można wypożyczyć także rower miejski.\n– Przez cały rok zachęcamy do korzystania i łączenia różnych form transportu, bo to najbardziej efektywny sposób przemieszczania się po mieście. W Dniu bez Samochodu tradycyjnie można się w Poznaniu za darmo poruszać autobusami i tramwajami na podstawie ważnego dowodu rejestracyjnego samochodu - mówi Jacek Jaśkowiak, prezydent Poznania. - Zależy nam, aby to właśnie kierowcy częściej przesiadali się na transport publiczny, bo każdy pozostawiony na parkingu samochód ma pozytywny wpływ na zmniejszenie ruchu, a zatem i smogu czy hałasu w mieście. Zgodnie z hasłem tegorocznego Tygodnia Zrównoważonego Transportu korzystanie ze zrównoważonej mobilności to dbanie o zdrowie swoje, ale też innych. To szczególnie ważne w obecnych czasach – dodaje prezydent.\nOd czwartku, 16 września, trwa Europejski Tydzień Zrównoważonego Transportu. Jednym z głównych tematów tegorocznej edycji jest zdrowie psychiczne. Dobrze funkcjonujący transport może znacząco wpływać na stan zdrowia psychicznego i samopoczucie. Z badań wynika, że dojazdy trwające od 60 do 90 minut mają najbardziej negatywny wpływ na samopoczucie. Z kolei jazda na rowerze i spacery nie tylko poprawiają zdrowie fizyczne, ale są również niezwykle korzystne dla umysłu, ponieważ poprawiają przepływ krwi, uwalniają endorfiny i zmniejszają ogólny poziom stresu. Nawet 30 minut podróży piechotą lub rowerem dziennie może przyczynić się do poprawy zdrowia psychicznego. Ryzyko zachorowania na depresję u osób aktywnych fizycznie jest mniejsze nawet o 30 proc.\nDzień bez Samochodu i darmowe podróże pociągiem\nW środę (22 września) zgodnie z uchwałą Rady Miasta Poznania każdy może podróżować na liniach ZTM Poznań za darmo. Warunkiem będzie okazanie ważnego dowodu rejestracyjnego samochodu (jeden dowód - jedna osoba).\nWspólnie z Poznaniem zrównoważony transport będzie promować samorząd Województwa Wielkopolskiego. Kampania w tym roku jest również ściśle powiązana z Europejskim Rokiem Kolei 2021. Poznań już od kilku lat aktywnie współpracuje z Urzędem Marszałkowskim Województwa Wielkopolskiego oraz spółkami Koleje Wielkopolskie i REGIO w celu zachęcenia do przesiadki z samochodu nie tylko na tramwaj lub autobus, lecz także na pociąg. W 2012 r. oba samorządy wprowadziły cieszący się dużym powodzeniem Bilet Bus-Tramwaj-Kolej, który jest systematycznie udoskonalany. Współpracują także przy projekcie Poznańskiej Kolei Metropolitalnej. Z okazji Dnia bez Samochodu na podstawie ważnego dowodu rejestracyjnego auta będzie można podróżować pociągami Kolei Wielkopolskich oraz POLREGIO i przesiąść się na transport ZTM. Darmowy transport będzie obowiązywał w pociągach regionalnych do granicy województwa wielkopolskiego.\nDarmowy rower miejski\nDo obchodów ETZT 2021 aktywnie włączył się także operator Poznańskiego Roweru Miejskiego - firma Nextbike. Z okazji Dnia bez Samochodu - 22 września - każdy użytkownik PRM będzie mógł wypożyczyć go przez godzinę za darmo. Promocja będzie dotyczyła wszystkich użytkowników PRM - zarówno posiadaczy biletów okresowych na karcie PEKA, jak i tych, którzy takiego biletu w momencie wypożyczania roweru nie mają.\nOd początku trwania ETZT 2021 pracownicy Strefy Płatnego Parkowania Zarządu Dróg Miejskich wkładali za wycieraczki samochodów zaparkowanych w strefie ulotki mające zachęcić kierowców do skorzystania z możliwości darmowych przejazdów na liniach ZTM na podstawie ważnego dowodu rejestracyjnego samochodu w dniu 22 września. To wspólna akcja Zarządu Transportu Miejskiego i Zarządu Dróg Miejskich, mająca na celu poinformowanie zmotoryzowanych, żeby spróbowali podróży transportem publicznym. Mamy nadzieję, że raz próbując, wielu kierowców zostanie z komunikacją zbiorową na dłużej.\nJest nowelizacja PKS+. Będzie przesunięcie środków 640\nMińsk Mazowiecki rozszerzył bezpłatną komunikację miejską. Teraz skorzystają z niej wszyscy zainteresowani 1,3k\nCzy bezpłatna komunikacja miejska w Chełmie okazała się sukcesem? 3,8k\nDebiut autobusów Solarisa w Sandomierzu. 5 dni bezpłatnej komunikacji 2,1k\nJak wygląda dzień bez samochodu w Poznaniu i Wielkopolsce? 728\nJak sprawdza się bezpłatna komunikacja miejska w Chełmie? 4,2k\nBezpłatna komunikacja w Chełmie przegłosowana 2,2k\nW Lidzbarku Warmińskim wystartuje bezpłatna komunikacja z elektrobusami Yutonga 2,5k\nZiębice: Komunikacja gminna kursuje w takcie... tygodniowym 2,2k\nLubelskie: Chełm i Łuków z bezpłatną komunikacją 884\nMichałowice uruchamiają własne linie autobusowe. Mieszkańcy pojadą bezpłatnie 2,4k\nŚwiętokrzyskie. Bezpłatny autokar z Kielc na Święty Krzyż 1,1k\nW Paryżu transport dla młodzieży będzie bezpłatny. Rada Miasta zadecydowała 606\nLuksemburg od soboty pierwszym krajem z bezpłatnym transportem 6,7k\nTel Awiw. Od niedawna autobusy jeżdżą w szabat. "To bolesne" - mówi minister 7,7k\nWrocław. Od 1 stycznia 67-latkowie jeżdżą za darmo 13,8k\nBezpłatny transport publiczny w Kansas City. Czy USA uczą się na błędach? 2k\nWzorowa bezpłatna komunikacja w Dunkierce. Brak biletów to nie wszystko 10,6k\nKościerzyna szuka operatora komunikacji miejskiej 1,1k\nWrocław. Pasażerowie z książką Olgi Tokarczuk jeżdżą za darmo 4,1k\nDunkierka. Wzorowa bezpłatna komunikacja. Pasażerowie rezygnują z auta 10,6k\nWarszawa. Komunikacja bezpłatna, ale bez WKD i KM 4,3k\nBezpłatna komunikacja w Warszawie. Miły, pusty gest [komentarz] 3,2k\nKostrzyn nad Odrą z bezpłatną komunikacją miejską połączoną z przewozami szkolnymi 1,7k


6,81 (3984 ocen\ti\t218 opinii) Zobacz oceny\nBetka | 2012-12-26\nEmma lubiąca życie w zbytku i luksusie nie może pogodzić się z otaczającą ją szarą rzeczywistością. Wydana wcześnie za mąż za dużo starszego lekarza Karola Bovary pragnęła czegoś innego od życia. Emma żyła swoimi marzeniami zaczerpniętymi z literatury i miała nadzieję, iż kiedyś one się spełnią. A tu nuda i szara rzeczywistość żony lekarza. Trochę rozrywki w jej życiu dostarczają jej dwa romanse z Leonem zafascynowanym nią młodzieńcem oraz Rudolfem typowym podrywaczem. Ale powrót do dnia codziennego bywa czasami bardzo okrutny o czy przekonuje się Emma – zdolna poświęcić wszystko dla mężczyzn, którzy w jej mniemani kochają ją do szaleństwa. A Karol cóż kocha ją bezgraniczną miłością. Według mnie jest to bardzo dobre studium psychologiczne ludzkich postepowań. Polecam – choć to klasyka, ale ta z najwyższej półki.


[Egzysta] Czy jest sens stosować dalej lek Egzysta, jeśli po 5 tygodniach jego zażywania nie widzę żadnego efektu? | Gdzie po lek\nCzy jest sens stosow...\nZakręcona (anonim, 178.235.183.)\nBiorę lek egzysta w dawce 150 i wieczorem 150, lek ten dostałam na wulvodynie, biorę już 5 tydzień i nie mam żadnego efektu. Czy jest sens brać ten lek dalej?\nRozumiem, dziękuję za doprecyzowanie. W takim razie należy z nim porozmawiać na temat efektów leczenia.\nZakrecona (anonim, 178.235.183.)\nLek ten przepisał mi ginekolog seksuolog.\nPierwsze efekty działania terapeutycznego leków zawierających pregabalinę - substancję czynną leku Egzysta - pojawiają się zwykle po 3-4 tygodniach regularnego stosowania. jest to orientacyjny zakres czasu i może się on różnić w zależności od charakteru oraz rodzaju dolegliwości, dawek początkowych, jakie zalecił psychiatra, chorób współtowarzyszących (np. niewydolności nerek czy wątroby), przyjmowanych leków, które mogą wspierać bądź osłabiać działanie leku oraz od osobniczej wrażliwości. W niektórych przypadkach działanie leku można zauważyć dopiero po upływie 6 tygodni.\nJeśli jest Pani zaniepokojona brakiem efektów działania leku Egzysta, proszę skontaktować się z lekarzem, który oceni, czy "jest sens" dalej stosować lek.


Tydzień niepewności - Puls Biznesu - pb.pl\nDziś inwestorzy będą mieli szansę na chwilę odetchnąć od natłoku informacji napływających ze sceny politycznej. W ciemno można jednak obstawiać, że dane o inflacji w październiku zostaną przez rynek przyjęte neutralnie. Po jednorazowym wyskoku do 1,8 proc. we wrześniu, tym razem wskaźnik cen powinien okazać się niższy. Ministerstwo Finansów szacuje, że inflacja sięgnęła 1,5 proc., czyli dokładnie dolnej granicy celu NBP.\nFinanse , Makroekonomia , Rynek , Inwestor , Inwestorzy , Stopy , Premiera\nGospodarka / Tydzień niepewności


Outer Limits Recordings - Foxy Baby\n2010, Not Not Fun 6.8\nW świecie Outer Limits Recordings Ariel Pink jest bez problemów ogarniającym otoczenie, wypomadowanym mistrzem studyjnej selektywności. Jest kalifornijskim słońcem, które zagubionym promieniem czasem odlegle muśnie fragmenty metropolitalnego gąszczu, w którym rozbijają się bezkompromisowe gangi takie jak OLR, Lamborghini Crystal, czy Ducktails, nocami na swoje większe i mniejsze legendy pracują samotni poszukiwacze wrażeń w rodzaju Gary Wara i Dylana Ettingera, a Times New Viking to w tamtych kwartałach pośledni alfonsi. Kasety z tylnych siedzeń, skóry, motory, zapomniane seriale o policjantach i zakonserwowane w tych bardziej obskurnych zakamarkach świadomości heavy rockowe zawiesiny są im wyjątkowo bliskie. Oparte to wszystko na koncepcie jakby z późnego Burroughsa, który przytoczy może kto inny.\nDociążoną wersję Ariela słychać w "Foxy Baby", w "On The Rocks” jeszcze też. Ale już dalej inne źródła zaczynają się odzywać, bulgotać i charczeć. Tak mogłyby brzmieć przepowiednie wyroczni delfickiej, gdyby była wystawiona na napór pytań z dzisiejszego świata. I teraz zależy, jak do tego recyklingu/rzygu power popowych, heavy i psych rockowych a nawet new wave’owych sztanc podejdziemy. Niechanie zestawiania Foxy Baby z przejrzystą wielowariantywnością Rangers, czy z przebojowością Ariela wydaje się zupełną podstawą. Ciekawym zabiegiem okazuje się słuchanie tego materiału jako nowego Jamesa Ferraro. Gdyby ten, gotowy nałożyć delikatnie złuszczającą skórę maseczkę na twarze z Mount Rushmore, połyskliwie nakremowany drone’owiec poszedł w takie repetytywne, rozwichrzone gitary i epizodyczne wokale z trzeciego planu, byłby to jego barwnie twórczy krok i nikt nie wypominałby mu niewystarczająco nowatorsko brzmiących melodii (Rangers to jednak inny poziom opracowania prostych patentów). Z tym dającym widoki na siódemkowość kontekstem idźmy dalej.\nW jazgotliwej normie zwracającymi uwagę anomaliami okazują się rozwiązania równie typowe, tylko że czerpiące wzory z gatunków kontrastujących z dominującą na Foxy Baby rockerką. Cudowne klawisze w "Smoke Opera" bez pytania wprowadzają niebylejakie italo. Budowane na ambientowej strukturze nakładających się na siebie ech "Bergheim" z lo-fi rocka odpalonego w Fenneszowej pralce z dodatkiem shoegaze’owych wokalnych zmiękczaczy przechodzi w końcówce w space rockowy jam z głosami rozciągniętymi w kosmiczne hurricano. Miniatura "Headspins" to wyimek ze słownika kantońsko-kalifornijskiej kultury ludowej, pulsujący kalejdoskop zdolny wciągnąć swoją witalnością. Z tym i z fantastycznym "1000 Ciggies" OLR mogliby supportować Vibracathedral Orchestra. Mimo czerpania garściami zewsząd, znać w tym opamiętanie, a w środku nie tylko biały wiruje proszek. Nawet podatne na oskarżenia o wyjątkową banalność, ambientowe "LA Skylines" kryje w sobie pokłady niekłamanej nostalgii i pobłyskuje, nie będąc dalekie od bycia klejnotem na przekór wszystkiemu. Zresztą i te mocniejsze, bardzo podobnie ułożone utwory idące na początku płyty jeden za drugim, z czasem rozszczepiają się, pokazują może nie bardzo wyraziste, ale jednak przyjemnie osobne charaktery.\nA w końcówce jest nawet szansa na odpoczynek. "Driving At Night" wprowadza wcześniej nieobecne na tym LP ambient/chill-rockowe brzmienie. Wokal, jak się już w tym utworze pojawia, to chodzi o Bowiego, co uprzyjemnia zabawę i uwidacznia jedną kwestię: może lepiej odbierałbym takie Tame Impala, gdyby wokalnie nie postawili tak jednoznacznie na Lennona, bo urok OLR chyba w dużej mierze wynika z przeprowadzania tych ich syntez względnie anonimowo, z czasami gdzieś wklejonym posterem z bohaterem.\n"Final Seduction" też może się nazywać kawałkiem chill-rockowym, słychać w nim jakby rozwodnione Phantom Power, impresyjną, nienachalną próbę zahaczenia o shoegaze’ową mistykę. Na tym medytacja się kończy, Lisiczkę zamyka zdrowe, prawie imprezowe "Untitled", a motyw gitarowy, na którym zostało oparte, jest jednym z najwyraźniej nagranych w historii projektu. Mogłoby się to znaleźć się na stronie A debiutu Tanaki. Płytka i męczy, i wciąga, czasami zwalnia i rozszerza przestrzeń tylko po to, by z większym skupieniem oddawać różne rodzaje napięcia. Ujmując sprawę lekkomyślnie, fajna neuroza.


Grupa LDC przejęła zakłady Glon Sanders - Mięso wędliny ryby\nData: 16-04-2015, 14:20\nTransakcja ma wzmocnić udział Grupy LDC na rynku usług gastronomicznych oraz podnieść pozycję konkurencyjną firmy wobec pozostałych wyspecjalizowanych producentów przetworów drobiowych.\nGrupa Glon Sanders posiada 5 zakładów produkcyjnych w Wielkiej Brytanii. Na tym rynku firma osiąga obroty na poziomie 310 mln euro i zatrudnia prawie 1000 osób. Firma jest również aktywna we Francji, gdzie generuje obroty w wysokości 20 mln euro, zatrudniając 125 osób.\nW Polsce LDC jest właścicielem Grupy Drosed.\nGrupa LDC RSS ALERT / Drosed RSS ALERT / przejęcia i akwizycje RSS ALERT / Glon Sanders RSS ALERT


Moskwa o zagrożeniu w Idlibie - 30.10.2017, Sputnik Polska\nW strefie deeskalacji w syryjskim Idlibie nadal utrzymuje się zagrożenie atakami radykalistów, powiedział specjalny wysłannik prezydenta ds. Syrii Aleksander... 30.10.2017, Sputnik Polska\nOczywiście wojska tureckie powinny ustabilizować sytuację w Idlibie, ale kosztem dużych strat z uwagi na swoje agresywne zachowanie wobec Kurdów.\nrosja, syria, idlib\n© REUTERS / Osman OrsalNa granicy Turcji i Syrii\nNazwał decyzję o ustanowieniu stref deeskalacji „wyjątkowo ważną”.\n„Rzeczywiście byliśmy w stanie znacząco ustabilizować sytuację na ziemi. Oczywiście istnieją pewne trudności związane z prowokacyjnymi działaniami pewnych grup, które znajdują się w obszarach deeskalacji” — powiedział Lawrientiew.\nWedług niego Rosja stara się powstrzymywać tego typu „negatywne procesy”. Jednocześnie, jak podkreślił specjalny wysłannik, sytuacja w strefie Idlibu na razie jest bardziej skomplikowana, ponieważ strona turecka jeszcze nie w pełni rozstawiła punkty obserwacyjne.\n„W związku z tym poziom napięcia jest tam dość wysoki i wciąż istnieje niebezpieczeństwo pewnych działań ofensywnych radykalnych grup, które tam się znajdują. Ale mamy nadzieję, że nasi partnerzy z Turcji mimo wszystko wykonają swoją część zobowiązań wynikających ze stref deeskalacji w Idlibie i ustabilizują tam sytuację” — dodał dyplomata.\nDziś w Astanie rozpocznie się siódma runda negocjacji w sprawie Syrii.\n30 Październik 2017, 12:41