Przegląd Urologiczny - Sprawozdanie z 27. Światowego Kongresu Endourologii i ESWL (WCE&SWL) Monachium, 6-10 października 2009 r.\nstrona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/1 (59) > Sprawozdanie z 27. Światowego Kongresu...\nW dniach od 6 do 10 października 2009 roku, w Monachium, odbywało się największe spotkanie lekarzy oraz producentów sprzętu zaangażowanych w rozwój endourologii. Kongres zorganizowano w dwóch sąsiadujących ze sobą centrach hotelowych: Westin Grand oraz Sheraton, w położonej na peryferiach miasta dzielnicy Arabella.\nNieprzypadkowo na miejsce spotkania wybrano Monachium. Właśnie tutaj, w pięknie położonej kulturalnej i industrialnej stolicy Bawarii, przed 25 laty Peter Alken zorganizował trzeci z kolei WCE. Niedługo po tym historycznym zjeździe, 1 maja 1984 roku, powołano do życia Endourological Society.\nZaangażowanie w organizację kongresu zarówno Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego, Niemieckiego Towarzystwa ESWL, Sekcji Urotechnologicznej EAU oraz wielu narodowych towarzystw endourologicznych zagwarantowało najwyższy poziomu merytoryczny spotkania. Wsparciem i uzupełnieniem dla sesji teoretycznych było kilkadziesiąt transmisji z sal operacyjnych. Live-Surgery przekazywano z Kliniki Urologii Rechts der Isar w Monachium (kierownik kliniki - prof. Jürgen. Gschwend) oraz Klinikum Harlaching (kierownik - prof. Christian Chaussy). Równolegle z sesjami porannymi odbywały się również "Hands-on courses".\nNowatorskim pomysłem były sesje wideoposterów. Sąsiadujące ze sobą sale wyposażono w płaskie, wielkoformatowe monitory telewizyjne (łącznie 40 sztuk), na których wyświetlano postery. Klasyczny, tekstowy format doniesienia autorzy mogli wzbogacać filmami. Wydaje się, że ilustrowanie opisów metod czy etapów operacji za pomocą wideoklipów jest najbardziej przekonywującą formą prezentacji.\nZdaję sobie sprawę, że ze względu na mnogość i różnorodność sesji, odbywających się często równolegle w 4 salach, sprawozdanie ze Światowego Kongresu Endourologii nie odda w pełni wszystkich walorów wydarzenia, jednak warto, nawet przez pryzmat własnych zainteresowań, podzielić się wnioskami z poszczególnych wystąpień. Pozwoliłem sobie również zrelacjonować edukacyjne sesje dotyczące TURP oraz te, w których "po raz setny" opisano czynniki odpowiedzialne za kontynencję oraz zachowanie wzwodów po radykalnej prostatektomii. Gromadziły one liczne audytorium i jestem przekonany, że nikt z obecnych nie czuł się urażony oczywistością prezentowanych treści. Warto wsłuchiwać się w opinie i podpatrywać najlepszych, ponieważ naśladowanie najwybitniejszych wzorów, weryfikacja własnych spostrzeżeń i doskonalenie postępowania może uwiarygodnić stwierdzenie, że "practice makes perfect" nie tylko "permanent".\nSesja dotycząca nienaciekającego, przejściowonabłonkowego raka pęcherza moczowego\nOptimized management of superficial TCC\nProwadzący sesję Christian Stief (Niemcy) podkreślił, że wykorzystywanie PDD podczas TURBT pozwala ograniczyć o 20% liczbę guzów rezydualnych. Stwierdzono, że dla pacjentów poddanych TURBT przy użyciu światła białego przeżycie wolne od wznowy po 8 latach wynosiło 45%, natomiast w grupie pacjentów, u których wykorzystano PDD - 71%. Ze względu na wyższą czułość stosowanie cystoskopii fluorescencyjnej zostało zarekomendowane w 2008 roku w wytycznych EAU.\nZaskakujące było wystąpienie Toma O´Brien'a (Wielka Brytania): Jak optymalizować TURB? Optimising TURB. Autor przekornie rozpoczął od stwierdzenia, że TURBT jest "złą operacją". Wskaźnik nawrotowości raka przejściowonabłonkowego, po tego rodzaju interwencji, wynosi bowiem od 40% do 50%. My wszyscy, wykonujący TURBT powinniśmy się zastanawiać, jak udoskonalić ten etap leczenia raka. Wznowy po TURBT występują często, ponieważ nie wykrywamy wszystkich guzów, niewłaściwie resekujemy nowotwory oraz rozpraszamy w pęcherzu komórki, które krążą w nim "jak unoszące się na wietrze nasiona dmuchawca", aby ostatecznie wszczepić się w innym miejscu.\nPodkreślił, że zmiany należy usuwać z szerokim marginesem zdrowych tkanek. Małe guzy powinniśmy w całości usuwać kleszczykami na zimno. W przypadku większego guza, po ścięciu części egzofitycznej, na odpowiedniej głębokości powinna być resekowana jego podstawa. Okazuje się, że spośród guzów kwalifikowanych jako T1G3, w 50% przypadków, po cystektomii stopień zaawansowania nowotworu jest wyższy. Nie można z założenia niedbale wykonywać pierwszorazowej elektroresekcji, sądząc, że "nadrobi się to" podczas re-TURBT. Także chemioterapia dopęcherzowa i BCG terapia nie zrekompensują niedokładnie wykonanej resekcji. Poza tym, czy musimy rozdrabniać guz i rozsiewać go po całym pęcherzu? Dlaczego nie usuwać guza en block wraz z marginesem? Można to uczynić podcinając zmianę egzofityczną za pomocą haczykowatej elektrody lub elektrody w kształcie igły. Dlaczego do TURBT używamy tylko jednego narzędzia, skoro grając w golfa mamy do dyspozycji torby wypełnione różnymi kijami? Te oraz wiele innych pytań - sugestii audytorium przyjęło z aplauzem.\nKolejny wykładowca - Maximillian Burger (Niemcy) zwrócił uwagę na obiecujące wyniki diagnostyki fotodynamicznej ("New data from the recurrence study"). Zastosowanie Hexvix? w związku z TURBT poprawia wykrywalność zarówno zmian płaskich, jak również egzofitycznych. Jednak dopiero na podstawie rezultatów prowadzonego obecnie, wieloośrodkowego badania PBC 305 będzie można stwierdzić, czy PDD przyczyni się również do wydłużenia przeżycia wolnego od wznowy.\nFrancis Witjes (Holandia) podjął temat leczenia nawrotów przejściowonabłonkowego raka pęcherza (Management of recurrent disease). Wspomniał o nowych technologiach wspomagających chemioterapię dopęcherzową. EMDA (Electromotive Drug Administration) jest systemem, który zwiększa przepuszczalność komórek pęcherza moczowego, pozwala osiągać w nich wyższe stężenia leków podawanych dopęcherzowo. Siedmioletnie obserwacje pacjentów z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego wykazały przewagę terapii Mitomycyną C, z zastosowaniem EMDA oraz sekwencyjnej BCG terapii nad BCG terapią. Coraz szerzej wykorzystywana jest termochemoterapia przy użyciu Mitomycyny C. Wysoką skuteczność metody, zarówno u pacjentów z pierwotnym, jak również opornym na BCG terapię nawracającym CIS, potwierdzono w wieloośrodkowych badaniach klinicznych. Wskaźnik całkowitej odpowiedzi sięga 92%.\nMetoda opiera się na wywoływaniu kontrolowanej hipertermii powierzchownej warstwy pęcherza moczowego, tak aby zwiększyć skuteczność wprowadzonego dopęcherzowo chemioterapeutyku. System składa się z generatora fal wysokiej częstotliwości (915 MHz) oraz anteny umieszczonej na cewniku pęcherzowym. Zewnętrzną pompą wymusza się krążenie roztworu chemioterapeutyku pomiędzy pęcherzem moczowym a zewnętrznym zbiornikiem. Cewnik pęcherzowy wyposażony jest również w czujniki rejestrujące temperaturę powierzchownej warstwy pęcherza i cewki moczowej. Planowanie i nadzorowanie procesu termochemioterapii umożliwia dedykowane oprogramowanie. System produkowany jest pod nazwą Synergo? przez izraelską firmę Medical Enterprises Group z siedzibą w Amsterdamie. Francis Witjes przypomniał jednak, że 2/3 pacjentów z powierzchownym rakiem pęcherza moczowego z grupy wysokiego ryzyka, u których dochodzi do progresji pomimo BCG terapii, umiera z powodu raka w ciągu 3 lat, stąd "okno" dla postępowania zachowawczego w przypadku niepowodzenia BCG terapii jest małe. Standardowym leczeniem w przypadku niepowodzenia BCG terapii pozostaje cystektomia/cystoprostatektomia.\nTransmisje z sal operacyjnych - "Live-Surgery"\nDla przybliżenia zakresu operatywy "na żywo" warto wymienić program drugiej sesji: Prostate and bladder.\nRobotic-assisted nerve-sparing radical prostatectomy (Michael Stöckle, Stefan Siemer - Niemcy);\nRetrograde laparoscopic radical prostatectomy with intraoperative TRUS-navigation and use of Tachosil (Jens Rassweiler - Niemcy, Ali Goezen - Turcja);\nEndoscopic extraperitoneal nerve-sparing radical prostatectomy (Michael Truss, Martin Burchardt - Niemcy);\nPhotodynamic diagnosis of bladder cancer with TUR in saline (Jurgen Gschwend - Niemcy);\nBipolar TUR B and PDD (Karl Sievert - Niemcy);\nNarrow-band imaging of transitional cell cancer with PDD and TURIS (Jurgen Zumbé - Niemcy);\nSubmucosal injection for reflux (Dogu Teber - Niemcy);\nUreteroscopic placement of and ureteral stent (Markus Straub - Niemcy);\nCryotherapy for localized prostate cancer (Ulrich Witzsch - Niemcy);\nBotolinum toxine injection (Stefan Carl - Niemcy) Sesję moderowali: Ashok Hemal (USA), Peter Rimington (Wielka Brytania), David Albala (USA). Koordynatorami w Klinikum Rechts der Isar byli Bertrand Guillonneau (USA) oraz Claude Abbou (Francja).\nTrzecią sesję "live" poświęcono minimalnie inwazyjnym metodom leczenia łagodnego rozrostu stercza. Operacji dokonywano również w Klinikum Rechts der Isar w Monachium. Rozpoczęto od adenomektomii laparoskopowej (Richard Gaston - Francja, Alberto Pansadoro - Włochy). Zabieg przeprowadzono u 77-letniego pacjenta (IPSS 23, obj. w TRUS - 90 ml, PSA - 15,8 ng/ml, stan po biopsji w 2005 roku, cewnikowany po zatrzymaniu moczu). Po usunięciu stercza wykonano zespolenie pęcherzowo-cewkowe jak po radykalnej prostatektomii, następnie ponad zespoleniem zeszyto torebkę stercza, minimalizując przestrzeń w loży po gruczolaku.\nW sposób bardzo przekonywujący, "anatomicznie" i niemal bezkrwawo przeprowadzono zabiegi z użyciem laserów: enukleację gruczolaka laserem diodowym (Nikolaus Schmeller - Austria), tulowym (Andreas Gross - Niemcy), holmowym (Thomas Bach - Niemcy) oraz fotoselektywną waporyzację stercza (Frank Schiefelbein - Niemcy). Pod koniec zabiegu przeprowadzanego przez Jensa Rassweilera przedstawiono morcelację przy użyciu urządzenia Piranha. Stefan Thüroff (Niemcy) bardzo dydaktycznie zaprezentował robotyczną, ultradźwiękową ablację stercza po TURP (HIFU).\nDwóch pacjentów poddano bipolarnej elektroresekcji przezcewkowej stercza. Zabiegi przeprowadzali Maurice-Stephan Michel (Niemcy) oraz Aleksiej Martow (Rosja). Drugi z operatorów wykonywał TURiS u 68-letniego pacjenta, u którego doszło do całkowitego zatrzymania moczu (objętość stercza - 60 ml). Niestety szybkie prowadzenie pętli resekcyjnej (tak jak podczas klasycznego TURP) przyczyniło się do wystąpienia w ciągu kilku minut intensywnego krwawienia utrudniającego widoczność. Transmisja wywołała ożywienie wśród audytorium. Proponowano operatorowi, aby pętlę prowadził znacznie wolniej. Dużą część gruczolaka usunięto poprzez waporyzację elektrodą bipolarną. Krwawienie opanowano poza wizją.\nSesja dotycząca "zielonego lasera"\nGreenlight (PVP) laser prostatectomy: British channel or TURP cavity?\nAutorem najciekawszego wystąpienia w sesji był Fernando Gomez Sancha (Hiszpania). Przedstawił własne doświadczenia dotyczące waporyzacji gruczolaków o dużej objętości także z wydatnym płatem trzecim ("PVP for big prostates and middle lobes"). Gomez Sancha podkreślił, że operowanie za pomocą PVP gruczolaków o objętości powyżej 70 ml powinno być wyzwaniem podejmowanym przez bardzo doświadczonych i zmotywowanych lekarzy. Duże stercze wymagają dostarczenia znacznej ilości energii. Jeśli korzystamy z systemu, w którym pojedyncze włókno zaprogramowane jest na dostarczenie określonej ilości energii, przeprowadzenie waporyzacji olbrzymiego gruczolaka może wymagać użycia nawet 3 włókien, co znacznie podnosi koszt procedury. W przypadku dużego trzeciego płata możliwe jest wykonanie jego wapoenukleacji. Co więcej, operator doświadczony w posługiwaniu się zielonym laserem jest w stanie dokonywać enukleacji gruczolaków strefy przejściowej.\nW przypadku wątpliwości co do zakresu i poprawności wykonywania procedury pomocna jest śródoperacyjna, przezodbytnicza ocena TRUS. Zapewniając zgromadzonych o bezpieczeństwie procedury, Sanchez sugerował jednak, aby przeprowadzając waporyzację laserową mieć w odwodzie klasyczny resektoskop. Ponadto, jeśli podczas zabiegu dojdzie do masywnego krwawienia, wtedy, gdy założona jest cystotomia nadłonowa, aby poprawić widoczność, napływ płynu płuczącego można prowadzić przez oba kanały resektoskopu.\nDlaczego mój laser jest najlepszy?\nMIS for BPH: why my laser is the best\nTom Larner (Wielka Brytania) przedstawił własne obserwacje z pracy na współczesnych laserach "zielonych" różnych producentów ("Not all Greenlight lasers are the same"). We wprowadzeniu przypomniał, że poprzednia generacja "zielonych" laserów" PVP to urządzenia "powolne", działające w sposób pulsacyjny. Nierzadko objętość tkanki usuwanej podczas zabiegu była niewystarczająca, znaczący był również odsetek reoperacji. Niedoskonała waporyzacja, a raczej koagulacja tkanek, z następową martwicą, mogła prowadzić do nasilonej dysurii pooperacyjnej. Współczesne urządzenia zostały znacznie unowocześnione jednakże charakterystyka strumienia światła dostarczanego na końcu światłowodu przez lasery różnych producentów istotnie się różni. Najprawdopodobniej problem polega na odmiennej "gęstości" energii wiązki oraz jej zdolności do penetracji w głąb tkanek. Inny jest bowiem efekt interakcji pomiędzy strumieniem światła a tkanką stercza. Porównując efekt in vivo lasera o ugruntowanej z aparatem zdobywającym obecnie popularność, stwierdził, że powstawanie znacznej ilości pęcherzyków gazu, towarzyszące pracy tego pierwszego związane jest najprawdopodobniej z bardzo płytką penetracją energii i masywną waporyzacja tkanki. Wprawdzie powstawanie pęcherzyków utrudnia widoczność, jednak być może mniej energii przenika do głębszych warstw stercza powodując efekt koagulacyjny. U pacjentów operowanych drugim urządzeniem objawy podrażnieniowe były bardziej nasilone i utrzymywały się dłużej. Częściej obserwowano zakażenia dróg moczowych (w 29% przypadków w porównaniu z 6%) a nawet stan septyczny (4,7% vs 1%). Częściej (19% vs 4%) występowała też konieczność ponownego cewnikowania po operacji. Autor podejrzewał, że jest to związane z powstawaniem grubszej warstwy skoagulowanych tkanek, które w okresie pooperacyjnym ulegają martwicy. Niestety nie zostało to potwierdzone badaniami histopatologicznymi. Ponadto należy zadać pytanie, czy można porównywać wyniki zabiegów na stosunkowo małych grupach pacjentów (do 100 osób), przeprowadzonych na różnych aparatach, gdzie wykonujący osiągnął doskonałość w doborze parametrów i pracy na jednym z nich, drugi zaczął dopiero poznawać, wspinając się na krzywej uczenia.\nPrzyznaję, że ostatnie przemyślenia zrodziły się już po sesji, żałuję, że nie mogłem podzielić się nimi tuż po zakończeniu prezentacji. Ważne, że obecnie oba systemy są dostępne w Polsce. Niewątpliwą przewagą drugiego jest brak elektronicznych ograniczeń pojedynczego włókna co do zastosowanej energii, dzięki czemu zabieg może dotyczyć większych gruczolaków, oraz znacznie niższa cena zarówno lasera jak również włókien.\nKurs edukacyjny "Jak nauczyć się HoLEP"\nRainer Kuntz (Niemcy) podzielił się własnymi doświadczeniami dotyczącymi enukleacji gruczolaka stercza za pomocą lasera holmowego. ("How I do it (for both small and large prostates)"). W opinii eksperta HoLEP nie jest procedurą łatwą. Niestety, liczba ośrodków, w których można się go uczyć, jest niewystarczająca. Dzięki odpowiedniemu szkoleniu opanowanie HoLEP może być łatwiejsze od treningu w zakresie TURP. Aby czuć się bezpiecznie w HoLEP, należy wykonać (najlepiej pod okiem mentora) od 30 do 50 procedur. Kuntz proponuje rozpoczynać enukleację stercza od półokrągłych nacięć w okolicy szczytu. Technika enukleacji jest połączeniem mechanicznej enukleacji i resekcji laserowej. Obrót instrumentu o 180o umożliwia odsuwanie gruczolaka i pogłębianie szczeliny pomiędzy gruczolakiem a torebką stercza. Ważny jest bliski kontakt instrumentu/włókna lasera i "enukleowanych" tkanek. Głębokie nacięcie na godzinie 12, na granicy stercza i pęcherza, umożliwia mobilizację płatów bocznych.\nPo wyłuszczeniu gruczolaka i wprowadzeniu dużych fragmentów tkankowych do światła pęcherza moczowego wykonuje się rozdrabnianie kawałków gruczolaka. Podczas morcelacji bardzo ważne jest utrzymywanie dobrej widoczności. Napływ płynu powinien przewyższać odpływ, nie wolno redukować napływu. Pęcherz moczowy powinien być wypełniony co najmniej do połowy objętości. Elementy robocze morcelatora powinny być utrzymywane z dala od ścian pęcherza moczowego. Niebezpieczna jest "pogoń" za fragmentami stercza za pomocą roboczego elementu morcelatora. Peter Gilling (Nowa Zelandia) uważany za twórcę metody starał się obalić mity na temat krzywej uczenia w HoLEP ("The Learning curve - a review of the evidence"). Podkreślając, że szybkość enukleacji gruczolaka (waga usuniętego gruczolaka/ min) systematycznie wzrasta wraz z liczbą wykonywanych procedur, pewne plateau krzywej uczenia dla HoLEP zaobserwował po 50 operacjach. Natomiast efektywność morcelacji (waga tkanki zmielonej/min) zwiększa się w procesie uczenia nieznacznie. Niewątpliwie częstość powikłań, szczególnie perforacji torebki, zmniejsza się wraz z nabywaniem doświadczenia. Skuteczność HoLEP jako sposobu leczenia, rośnie nieznacznie.\nW dwóch kolejnych wystąpieniach - Learning HoLEP: The Japanese experience (Toshiya Shitara - Japonia) oraz Pitfalls and Problems during HoLEP (Anil Varshney - Indie), podkreślono znaczenie trenerów/mentorów HoLEP oraz ośrodków systematycznego szkolenia w tej technice. Wykładowcy zwrócili uwagę na olbrzymie znaczenie oglądania relacji filmowych z wielu procedur jako przygotowanie do szkolenia praktycznego. Nic jednak nie zastąpi ścisłego nadzoru mentora, który pokaże, jak uzyskać właściwą warstwę enukleacji, jak unikać perforacji torebki czy preparowania pod trójkąt pęcherza moczowego i uszkodzenia ujść moczowodowych.\nKursy edukacyjne (dla adeptów i nie tylko)\nTURP - jak osiągnąć szybkość resekcji 1 grama tkanki na minutę ("TURP - How to resect a gram per minute")\nWprowadzeniem do kursu było wystąpienie Martina Hagga (przedstawiciel Erbe, Niemcy) na temat fizycznych aspektów elektroresekcji mono- i bipolarnej ("Physical basics of HF technology"). Zwrócił uwagę, że koagulowanie tkanek jest tą sytuacją, w której technologia bipolarna, w porównaniu z monopolarną, jest najbardziej ograniczona. W technologii bipolarnej możliwe jest jedynie koagulowanie kontaktowe. Nawet w opcji spray, stosując nastawy na wysokie napięcie, tworząca się plazma nie przenika przez roztwór płuczący do głębszych warstw tkanek. Bipolarny TURP można uznać za metodę bezpieczną. Wątpliwości dotyczące ryzyka termicznego uszkodzenia cewki moczowej, szczególnie wtedy, gdy szaft resektoskopu stanowi część elektrody zwrotnej, wymagają wyjaśnienia na drodze badań klinicznych. Należy pamiętać, że monopolarnemu TURP towarzyszą także swoiste zagrożenia: "wyciek" prądu, powstawanie łuków elektrycznych, stymulacja nerwowo-mięśniowa, powstawanie oparzeń skóry pacjenta.\nRainer Hofmann (Niemcy) opisał technikę elektroresekcji przezcewkowej ("TURP - resection technique"). Na początku każdej procedury proponuje wykonywanie testu hydraulicznego, który pozwala określić, gdzie znajduje się zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Według Hofmanna elektroresekcja przezcewkowa gruczolaka stercza powinna składać się z 4 etapów: 1) resekcji płata środkowego do wysokości wzgórka nasiennego, 2) resekcji okolicy wzgórka nasiennego, 3) resekcji płatów bocznych i części brzusznej stercza, 4) resekcji bliżej szczytu i w okolicy wzgórka. Pętla robocza powinna być prowadzona po krzywych równoległych do obrysów gruczolaka. W identyfikacji zbędnej tkanki w dystalnej części loży, pomaga próba wycofywania i wprowadzania resektoskopu w tej okolicy po niemal całkowitym opróżnieniu pęcherza moczowego ("Wobble test", ryc. 1). Ostrożna resekcja w tej okolicy powinna dotyczyć tylko "ruchomych" fragmentów tkanek. W resekcji w okolicy wzgórka pomaga uniesienie tej części stercza palcem wprowadzonym od strony odbytnicy. Po opróżnieniu pęcherza ze skrawków i skrzepów należy skoagulować krwawiące naczynia. Jednak rozległa koagulacja, nawet tych najmniejszych naczyń, prowadzi do głębokiego termicznego uszkodzenia tkanek, następowej martwicy co może usposabiać do zakażeń i długotrwałej dysurii.\nW przypadku elektroresekcji bipolarnej zwiększenie strumienia płynu płuczącego poprawia widoczność, przemieszczając pęcherzyki tworzącego się gazu, ale intensywne płukanie, z powodu chłodzenia, upośledza tworzenie pola plazmy. Poza tym, aby ograniczyć krwawienie (efekt cięcia i koagulacji), pętla bipolarna powinna być prowadzona nawet dwukrotnie wolniej niż pętla monopolarna. Niedogodnością techniki bipolarnej jest trudność wykonywania krótkich cięć, na przykład w okolicy szczytu. Ponieważ głębokość penetracji koagulacji bipolarnej wynosi zaledwie około 1 mm (monopolarnej 3-5 mm), aby zatrzymać krwawienie z większych naczyń, podczas TURP bipolarnej potrzebny jest bliski kontakt z naczyniem oraz zwolnienie przepływu płukania. Działanie plazmy przypomina płomień. Tak jak szybkie przesunięcie palca przez płomień świecy nie powoduje uszkodzenia, tak krótkotrwały kontakt elektrody bipolarnej nie wywoła spodziewanego efektu koagulacyjnego.\nWytworzenie w wyniku elektroresekcji gruczolaka dużej jamy może utrudniać prawidłowe wprowadzenie cewnika pęcherzowego. Podczas wprowadzania cewnika Difoura do pęcherza pomocnym okazuje się kierowanie jego końca wzdłuż brzusznej ściany loży po gruczolaku, palcem drugiej ręki, który znajduje się w odbytnicy (ryc. 2). Autor proponuje wypełnienie balonu cewnika do 10-15 ml, ściągnięcie go do loży i dopełnienie, w zależności od objętości wyresekowanej tkanki. Jeśli płyn podany przez cewnik do pęcherza przez powraca znacznie podbarwiony krwią, warto wypłukać z pęcherza ewentualne skrzepy, dopełnić balonik o 10-20 ml, a jeśli to nie pomaga, zmarszczyć prącie, zawiązać u ujścia cewki gazik, zakładając w ten sposób niewielki wyciąg. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, wyciąg można zwolnić, pozwalając na ucisk balonika w okolicy szyi pęcherza. Jeśli i ten manewr nie zatrzyma krwawienia, warto ponownie, endoskopowo (jeszcze w znieczuleniu), sprawdzić hemostazę w ranie.\nWykład na temat płynów płuczących w TURP przedtstawił Robert Hahn (Szwecja) ("Irrigating fluids in TUR-P"). Autor zwrócił uwagę na objawy nadmiernej absorpcji płynu płuczącego podczas operacji: zgłaszane przez pacjenta uczucie mrowienia, ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie oraz niedociśnienie tętnicze. W okresie pooperacyjnym niepokój budzić powinny nudności, wymioty, niedociśnienie oraz niewielka diureza. Podstawową przyczyną śmierci pacjentów poddawanych TURP jest obrzęk mózgu spowodowany niską osmolarnością. Drugim powodem jest wstrząs hemodynamiczny. W zespole poresekcyjnym (TUR-syndrome) mamy do czynienia ze stanem hypotensji i hypokinetyki. W badaniach na zwierzętach potwierdzono, że do destrukcji cytoarchitektury mięśnia sercowego dochodzi niezależnie od rodzaju płynów płuczących, chociaż jest ona najbardziej zaznaczona w przypadku stosowania glicyny, następnie sorbitolu-mannitolu, NaCl, mannitolu. Gdy do płukania wykorzystujemy roztwór soli fizjologicznej nie rozwija się obrzęk mózgu, jednak może dochodzić do przeciążenia układu krążenia płynem. Objawy uboczne nadmiernej absorpcji soli fizjologicznej to także: ból brzucha, tachypnoe, uczucie zmęczenia, trudności w koncentracji, obrzęk płuc, obniżony GFR, kwasica.\nObjawy absorpcji różnych płynów mogą pojawiać się już powyżej 1 litra zaabsorbowanych płynów. Mogą występować w każdym rodzaju zabiegu z użyciem płynów płuczących. TUR-syndrome jest ciężką formą nadmiernej absorpcji, ponad 3 litrów płynów. W jego leczeniu najczęściej stosuje się stężony roztwór NaCl oraz leki poprawiające hemodynamikę. Stosowanie roztworu glicyny może przyczyniać się do powstawania cięższych stanów neurologicznych niż w przypadku mannitolu. Utrzymywanie niskiego ciśnienia płynu płuczącego (także dzięki cewnikowi nadłonowemu) ogranicza absorpcję płynu, jednak nie może zapobiec TUR-syndrome. Ważne jest ograniczenie czasu operacji (poniżej 60 minut). We wczesnym wykrywaniu nadmiernej absorpcji płynów pomocnym może okazać się stosowanie znacznika (np. dodatku alkoholu do płynu płuczącego).\nWprowadzanie cewnika po TURP\nTURP, podobnie jak każda inna operacja, niesie ze sobą ryzyko wczesnych i późnych powikłań. Przedstawił je Peter Olbert (Niemcy) w wystąpieniu "TUR-P - management of intraoperative complications".\nNajczęstszymi powikłaniami we współczesnych seriach są:\nkrwawienie wymagające przetoczenia krwi - 2-5%, 2) TUR-syndrome - 2%,\nperforacja torebki stercza/szyi pęcherza moczowego - 2%,\nuszkodzenie ujścia moczowodowego.\nW okresie pooperacyjnym możemy mieć do czynienia z:\nostrym zatrzymaniem moczu,\nzwężeniem cewki moczowej - 4%,\nzwężeniem szyi pęcherza moczowego,\nzaburzeniami wzwodu - 6,5%.\nOlbert zwrócił uwagę na konieczność wykonywania resekcji w sposób systematyczny oraz dokładne koagulowanie krwawiących tętnic co pozwala na zachowanie dobrej widoczności. W przypadku uszkodzenia naczyń żylnych sugeruje, aby zatrzymać płukanie i niezwłocznie poinformować o tym fakcie anestezjologa. Odpowiednie wypełnienie balonu cewnika pęcherzowego (ucisk na szyi - wyciąg na cewnik lub wypełnienie balonika w loży) pozwala ograniczyć krwawienie w okresie pooperacyjnym. Jeśli pomimo to występuje intensywne krwawienie, lepiej, korzystając z tego samego znieczulenia, dokonać endoskopowej rewizji rany, zamiast godzinami walczyć z krwawieniem, wielokrotnie płucząc cewnik, zmieniając jego położenie lub stopień wypełnienia balonu. W przypadku zagrożenia zespołem poresekcyjnym należy ściśle współdziałać z zespołem anestezjologicznym. W leczeniu warto wcześnie zastosować furosemid i.v. oraz skorygować stężenie sodu w surowicy poprzez podanie stężonego roztworu soli. W przypadku manifestacji TUR-syndrome należy zmniejszyć ciśnienie płynu płuczącego, jak najszybciej zakończyć zabieg, najlepiej przez bardziej doświadczonego kolegę, oraz zapewnić choremu odpowiedni nadzór i leczenie pooperacyjne.\nJeśli doszło do perforacji szyi pęcherza moczowego lub do perforacji podminowującej szyję pęcherza, cewnik po operacji można założyć posługując się sztywną prowadnicą, pod kontrolą TRUS, korzystając z prowadzenia "czubka" cewnika pęcherzowego na palcu drugiej ręki wprowadzonym do odbytnicy. (Głowica TRUS również może służyć podparciu cewnika od strony odbytnicy). Uwaga: W przypadku wprowadzenia cewnika do przestrzeni okołopęcherzowej płukanie może być czyste - niepokojąco przejrzyste. Problemem w związku z TURP może okazać się wzwód prącia utrudniający przeprowadzanie elektroresekcji. Zalecane często w podręcznikach chłodzenie prącia, obłożenie go lodem, zwykle nie działa. Warto w takich sytuacjach pogłębić znieczulenie, rozważyć dojamiste podanie sympatykomimetyków, a przede wszystkim unikać stosowania do znieczulenia propofolu (Diprivan). W przypadku resekcji lub skoagulowania ujścia moczowodowego najważniejsze jest rozpoznanie tego powikłania. Uzyskanie widocznego ujścia "neo" może wymagać ścięcia skoagulowanych w tej okolicy tkanek. Wskazane jest stentowanie uszkodzonego moczowodu na okres 10-14 dni.\nKończący sesję Jean de la Rosette (Holandia) ("Clinical aspects of bipolar and monopolar TUR-P") przypomniał, że klasyczny TURP jako metoda o bardzo dobrze udokumentowanej skuteczności pozostaje złotym standardem w leczeniu operacyjnym z powodu łagodnego rozrostu stercza. Na jego temat powstało wiele prac poglądowych, metaanaliz randomizowanych badań klinicznych oraz przeprowadzono oceny kosztoefektywności. Pomimo rozwoju innych metod "przezcewkowych", w najbliższych latach klasyczny TURP na pewno zachowa ugruntowaną pozycję. (JJ de la Rosette, Curr Opin Urol 2009; 19: 1-2)\nSesja na temat NOTES i LESS\nTę sesję zdominowali urolodzy z USA (Matthew Gettman, Ralph Clayman, Lee Ponsky, Lee Richstone, Mahesh Desai, Jihad Kaouk). We wszystkich wystąpieniach położono nacisk na olbrzymi postęp jaki dokonał się w instrumentarium wykorzystywanym w technikach jednego portu dostępu. Oprócz sztywnych narzędzi prostych, stworzono całą serię "powyginanych" sztywnych, tak by zwiększyć możliwość manipulowania wewnątrz jam ciała. Stworzono narzędzia o czynnie zaginanych końcach, na których znajduje się właściwy element roboczy. Zaprezentowano również narzędzie przyszłości - "Cobra", którego najważniejszą część dystalną stanowią 3 niezależne giętkie ramiona z końcówkami roboczymi (fot. 1).\nPonieważ pojedynczy wspólny port ma ograniczoną ilość miejsca dla narzędzi, można stosować instrumenty (np. retraktory) pozycjonowane w obrębie jam ciała za pomocą zewnętrznych magnesów. Przypuszczam, że wkrótce powstaną półsztywne narzędzia, które chirurg będzie sam wyginał i profilował, dostosowując je do sytuacji w polu operacyjnym i własnych preferencji, tak jak niegdyś wyginano metalowe sondy w poszukiwaniu kamieni kielichowych podczas pielolitotomii. Ponadto trwają badania nad miniaturowymi robotami (o długości ok. 8 cm), których ramiona robocze przypominają rozłożone ostrza scyzoryka, oraz, oczywiście, nad wykorzystaniem obecnego na rynku modelu robota, który można przystosować do pracy przez pojedynczy port.\nJihad Kaouk, kierujący na co dzień Centrum Chirurgii Laparoskopowej i Robotycznej (Cleveland Clinic), przedstawił listę operacji przeprowadzonych w tym ośrodku, w technice pojedynczego portu dostępu, od września 2007 roku. Znalazły się na niej: radykalna nefrektomia i nefroureterektomia, krioablacja guza nerki, nefrektomia u dawcy, klinowa biopsja nerki, resekcja guza przestrzeni zaotrzewnowej, nefrektomia częściowa, operacja z powodu zwężenia podmiedniczkowego odcinka moczowodu, sakrokolpopeksja, radykalna prostatektomia, radykalna cystektomia, reimplantacja moczowodu.\nGodnym uwagi było wystąpienie Deana G. Assimosa (USA) na temat nowych metod obrazowania i nawigacji w urologii ("Imaging - Navigation"). Przedstawił on najnowsze wyniki badań nad tzw. dual energy CT, techniką, która prawdopodobnie zrewolucjonizuje obrazowanie kamicy moczowej. W skład specjalnego tomografu komputerowego wchodzą 2 źródła promieniowania (80 kVp i 140 kVp) oraz 2 grupy detektorów (może być również konfiguracja dwóch źródeł i jednego multidetektora). Stosowanie źródła o niskiej energii pozwala uzyskać informacje na temat wewnętrznej struktury złogów, natomiast dzięki zastosowaniu wysokiej energii możliwe jest dokładne określenie zewnętrznych obrysów obiektów. Algorytm rozpoznawania złogów walidowano na fantomie in vitro. Jako jednostki atenuacji wykorzystywano wartości DICOM, nie jednostki Hounsfielda.\nPo akwizycji komputer przetwarza dane oddzielnie dla każdego piksela. Informacja na temat składu kamienia pochodzi ze wskaźnika/relacji danych o atenuacji przy wysokiej i niskiej energii, jednak nie jest to prosty iloraz. DECT identyfikuje kamienie: bruszytowe, cystynowe, struwitowe, z kwasu moczowego, szczawiany oraz fosforany wapnia. Właściwości różnych grup złogów nie nakładają się, co zapowiada wysoką specyficzność w rozpoznawaniu składu chemicznego złogów (w kamieniach o przewadze jednego składnika). Dotychczas potwierdzono skuteczność DECT in vitro, ale obiecujące są również wstępne badania in vivo. Zdolność precyzyjnego określania wielkość złogów, ich położenia, anatomii nerek, ale przede wszystkim składu chemicznego ułatwi w przyszłości wybór najwłaściwszego postępowania leczniczego.\nDruga część wystąpienia dotyczyła nawigacji chirurgicznej. Opiera się ona na fuzji trójwymiarowych modeli narządów powstałych dzięki metodom obrazowania (CT, MRI lub USG) z obrazem tych narządów w polu operacyjnym. Dzięki nałożeniu na obraz śródoperacyjny informacji z obrazowania łatwiej jest zlokalizować podejrzane ognisko, zaplanować bezpieczne granice resekcji i ograniczyć ryzyko dodatnich marginesów. Co zrozumiałe dla danego pacjenta, a właściwie pewnego okresu w jego życiu, uzyskuje się dane niezbędne do nawigowania. Tworzenie nawigacji dla modelu ludzkiego ciała skomplikowane, ponieważ należy zmierzyć się z deformacją oraz przemieszczaniem narządów i tkanek pod wpływem oddychania, akcji serca czy manipulacji chirurgicznych. Autor wspomniał ponadto o śródoperacyjnym obrazowaniu mikroskopowym, które będzie w przyszłości dodatkowym źródłem informacji dla operatora, również pewną formą nawigacji.\nKodowanie kolorem guza nerki oraz bezpiecznych marginesów resekcji\nIndebir Gill (USA), który również podjął temat nawigacji śródoperacyjnej ("Image-guided surgery") zwrócił uwagę na postęp w oprogramowaniu służącym fuzji danych z metod obrazowych (TK, MRI). Pozwala ono obecnie nie tylko na nakładanie na obraz endoskopowy obrysów ognisk nowotworowych, lecz również na kodowanie kolorem stref marginesów chirurgicznych (ryc. 3).\nNowości w sesji posterowej dotyczącej zabiegów z użyciem robota\nSystematycznie przybywa ośrodków, w których zabiegi urologiczne wykonywane są przy użyciu robota. Obecnie pracuje na świecie 1242 systemów, z tego 3/4 w USA. Na 1356 abstraktów przedstawionych podczas WCE, 195 (14%) dotyczyło procedur z użyciem robota, z tego 40% zabiegów na sterczu, 25% na nerce, 12% pęcherzu moczowym. Spośród prac przedstawionych podczas sesji robotycznych warto wspomnieć doniesienia na temat nowych rozwiązań w zapobieganiu krwawieniu podczas nefrektomii częściowej. Udowodniono skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów bez konieczności klemowania naczyń szypuły nerkowej. Za pomocą urządzenia wykorzystującego energię RF (radio frequency - jak w RFA), Habib 4x, możliwe jest koagulowanie 1 cm marginesu wokół guza, co pozwala na redukcję krwawienia z loży. Onkologiczne rezultaty zabiegu są porównywalne z wynikami operacji z zastosowaniem klemowania naczyń. Godne podkreślenia są nowe zastosowania asysty robota do zabiegów w niepłodności męskiej, takich jak wazowazostomia, wazoepididymostomia, waricocelektomia lub denerwacja jądra. Wyniki wazowazostomii robotycznych były statystycznie lepsze (po 2 miesiącach ilość plemników w 1 ml - 54 vs 11), zabiegi te trwały krócej (106 vs 126 min). Niestety za precyzję należy więcej płacić - operacje z użyciem robota wyceniane są na około 3100 dolarów więcej w porównaniu z procedurami otwartymi.\nSesja na temat terapii ogniskowej w raku stercza\nAnup Patel (Wielka Brytania) przedstawił wykład na temat ultradźwiękowej ablacji stercza pod kontrolą rezonansu magnetycznego ("MR-guided focal ultrasound ablation - MRFus"). We wprowadzeniu przypomniał, że dostępne na rynku aparaty do HIFU wykonują ablację pod kontrolą obrazowania ultrasonograficznego. Współczesne generatory HIFU nie posiadają zatem możliwości precyzyjnego pomiaru temperatury tkanek poddawanych ablacji, w czasie rzeczywistym. W niektórych aparatach zauważalny w usg efekt oddziaływania ultradźwięków na tkanki, dzięki specjalnemu oprogramowaniu "przeliczany" jest na wartości osiąganej w sterczu temperatury. Stercz jest narządem o niejednorodnej strukturze i unaczynieniu, w związku z tym energia dostarczona do niego w postaci ultradźwięków wywołuje różny efekt termiczny w zależności od położenia ogniska ablacji od naczyń krwionośnych, które działają jak mini-chłodnice odprowadzające ciepło. Ponadto jakość obrazu ultrasonograficznego, który służy kierowaniu HIFU daleki jest często od doskonałości, między innymi ze względu na powstawanie artefaktów z kalcyfikacji.\nStworzenie systemu, w którym do kierowania wiązki ultradźwiękowej wykorzystywany jest rezonans magnetyczny, pozwoliło nie tylko dokładnie określać anatomię stercza i jego objętość, ale również monitorować w czasie rzeczywistym temperaturę w obrębie ogniska uszkodzenia termicznego. Najważniejszym elementem aparatu przedstawianego przez Patela jest głowica o częstotliwości 2,3 MHz, z ruchomą, 1000-elementową matrycą. Dzięki niej energia skupiana jest w postaci ognisk o różnej wielkości (2x8 mm - 5x40 mm), co powinno umożliwiać systematyczną ablację całego stercza lub selektywną ablację zmian ogniskowych. Zastosowanie rezonansu magnetycznego do obrazowania pozwala oceniać temperaturę tkanek poddawanych ablacji i dostosowywać energię w zależności od indywidualnego wskaźnika absorpcji, w czasie rzeczywistym. Ponadto rezonans magnetyczny służy ocenie odległych efektów leczenia - w obrazowaniu z użyciem kontrastu precyzyjnie określa obszary pozbawione unaczynienia. Prezentację oparto na wynikach badania na 37 psach.\nBardzo interesującym okazało się wystąpienie Matthiasa A. Reutera (Stuttgart, Niemcy) na temat radykalnego TURP ("Radical TURP"). Zabieg wykonywany z powodu raka stercza ograniczonego do narządu dotyczy resekcji całego gruczołu krokowego, szyi pęcherza moczowego, także znacznej części pęcherzyków nasiennych (ryc. 7). Ze względu na dłuższy, w porównaniu z TURP z powodu łagodnego rozrostu, czas zabiegu, możliwość otwarcia okołosterczowych naczyń żylnych oraz zaciek płynu płuczącego do przestrzeni zaotrzewnowej istnieje niebezpieczeństwo rozwoju zespołu poresekcyjnego (TUR- syndrome). Aby zapobiec temu powikłaniu, należy w trakcie operacji bezwzględnie zachowywać niskie ciśnienie płynu płuczącego. Poziom płynu płuczącego powinien znajdować się nie wyżej niż 10 cm powyżej krawędzi spojenia łonowego pacjenta. Odpływ płynu powinna zapewniać cystostomia nadłonowa. Reuter proponuje, aby do radykalnego TURP wykorzystywać resektoskop 28Fr z uchwytem pistoletowym.\nDrugim problemem związanym z TURPC jest niebezpieczeństwo uszkodzenia elektrycznego/termicznego tkanek okołosterczowych ( w tym pęczków naczyniowo-nerwowych). Stąd zalecane jest stosowanie nowoczesnego generatora prądu, automatycznie dostosowującego jego charakterystykę w zależności od właściwości tkanek (autor wykorzystuje aparat Erbe model VAIO). Wskazaniami do TURPC są: rak stercza w stadium T1,2,3a; przebyte operacje na sterczu, wysokie ryzyko operacyjne, wiek ponad 70 lat, przekonania religijne (świadkowie Jehowy), brak zgody na operację otwartą, wzrost PSA po radioterapii.\nReuter przedstawił wyniki 1017 zabiegów przeprowadzonych w latach 1985-2004. Średni czas operacji wynosił w tej grupie 65,1 min, średnia masa wyresekowanej tkanki - 32 g, wiek pacjentów - 68,9 lat. Zabiegi wykonywało 5 urologów. W 4,4% przypadków wymagane było przetoczenie krwi, w żadnym przypadku nie przeprowadzono konwersji do operacji otwartej, uszkodzenie odbytnicy miało miejsce tylko u 1 pacjenta, u 25/1017 wykonano rewizję z powodu krwawienia pooperacyjnego. Krwiak w okolicy pęcherza moczowego lub limfocele po operacji obserwowano w mniej niż 1% przypadków. Znacznie częściej spotykane są powikłania odległe. Zwężenie szyi pęcherza wymagające nacięcia występowało u 91/1017 (8,9%) pacjentów, nietrzymanie moczu I0 u 73/560 (13%), II0 14/560 (2,5%). U 95/136 (70%) pacjentów w stadium zaawansowania T1-2 zachowano wzwody prącia. Nadir PSA u 420/444 (95%) pacjentów nie przekraczał 0,2 ng/ml, a u 277/444 (62%) nie był większy niż 0,01 ng/ml. Wznowa biochemiczna w okresie 5 lat występowała u 15% pacjentów w stadium zaawansowania T1, 19% w stadium T2, 27% w stadium T3. Przeżycie 10-letnie w grupie T1-2 wynosiło 85%, w grupie T3 - 81% (część pacjentów poddano hormonoterapii), a w T4 - 34%. Pomimo tak dobrych wyników, autorowi wystąpienia nie udało się przekonać słuchaczy. Pytanie skierowane przez prowadzącego sesję Franca Debruyne'a, "Kto chciałby zacząć wykonywać radykalny TURP w raku stercza?", pozostało bez odpowiedzi. Być może warto zainteresować się jednak częściową, na przykład połowiczą elektroresekcją stercza w przypadku raka ograniczonego do jednego płata?\nRadykalna przezcewkowa elektroresekcja stercza\nWykład na temat przyszłości brachyterapii w Niemczech wygłosił Thomas Henkel ("LDR Brachytherapy in Germany. Quo vadis?"). Według wytycznych opracowanych przez wielospecjalistyczny zespół do spraw diagnostyki i leczenia raka stercza, brachyterapia LDR powinna być podstawową metodą leczenia raka stercza o niskim ryzyku, ograniczonego do narządu. Pomimo to od 2006 roku systematycznie ubywa ośrodków wykonujących brachyterapię, szczególnie tych, w których rocznie wykonuje się 30-49 zabiegów (spadek o 59%). Tylko w 8 (z 75) ośrodkach w ciągu roku wykonywanych jest ponad 70 brachyterapii. Jedno centrum brachyterapii przypada na 1,1 mln Niemców. Łącznie, corocznie, wykonuje się w Niemczech około 3000 procedur. Biorąc pod uwagę dane europejskie, w raku stercza o niskim ryzyku progresji wykonywanych jest co roku 8460 brachyterapii (63,5%), 170 krioablacji (1,3%) oraz 4700 HIFU (35,2%). W 2013 roku, według prognoz, będzie to odpowiednio 10 350 (52,7%), 300 (1,5%) oraz 8970 (45,8%). Warto zauważyć, że zgodnie z tymi przewidywaniami odsetek zabiegów z użyciem HIFU wzrośnie o 10%, natomiast bezwzględna liczba ablacji ultradźwiękowych niemal się podwoi.\nNależy jednak pamiętać, że wraz z popularyzacją radykalnej prostatektomii w asyście robota, część pacjentów, również z grupy niskiego ryzyka, zostanie poddana operacji. Najprawdopodobniej to zjawisko jest odpowiedzialne za dramatyczny spadek ilości brachyterapii wykonywanych w Belgii w ostatnich latach. Obecnie w Niemczech na 1 ośrodek posiadający robota przypada 2,8 mln mieszkańców, w Belgii relacja ta wynosi 1 na 470 tysięcy, natomiast w USA 1:1,3 mln (ryc. 5). Aby stopień wysycenia terytorium Niemiec robotami odpowiadał takiemu, jakie jest w Belgii, powinno być zakupionych 174 nowych maszyn. Czas pokaże, w jakim stopniu popularyzacja technik robotycznych wpłynie na zmniejszenie liczby wykonywanych brachyterapii w tym kraju.\nInstalacje robotów da Vinci w Europie\nWykład na temat Tookad wygłosił Bob Djavan, obecnie profesor i kierownik Minimal Invasive and Prostate Cancer Center Szpitala Uniwersyteckiego w Nowym Jorku. TOOKAD (WST 11) jest czynnikiem służącym do terapii fotodynamicznej skierowanej na naczynia krwionośne (Vascular-Targeted Photodynamic therapy -VTP). Zastosowanie czynnika fotouczulającego (WST 11) oraz ekspozycja na światło generowane przez laser prowadzi do zamykania naczyń, a następnie martwicy stref stercza poddanych leczeniu. W praktyce po podaniu pacjentowi czynnika fotouczulającego, do jego stercza wprowadzone są włosowate, cylindryczne dyfuzory światła. Etap planowania leczenia oraz wprowadzania do stercza przewodników światła przypomina etapy brachyterapii HDR. Procedura trwa łącznie około 1,5 godziny. W przeszłości jako fotouczulacz wykorzystywano czynnik pierwszej generacji- WST 09. Ponieważ jego stosowaniu towarzyszyły istotne zdarzenia niepożądane: śródoperacyjna hypotonia, zawał serca, udar mózgu, zapalenie żył, wzrost stężeń enzymów wątrobowych został on zastąpiony przez nowocześniejszy, bezpieczny dla pacjenta WST 11.\nZ informacjami na temat HIFU wystąpił Stefan Thüroff. Wyniki wieloletnich doświadczeń w tej dziedzinie przytaczano także wcześniej, podczas sesji posterowej (Modified transurethral resection before high intensity focused ultrasound experience and analysis of 1000 cases. A. Neumeyr, S. Thüroff, et al. Urologie Klinikum Harlaching).\nThüroff podkreślił olbrzymie znaczenie elektroresekcji przezcewkowej dla tolerancji ablacji ultradźwiękowej. W grupie pacjentów poddanych monoterapii HIFU w latach 1996-1999 obserwowano konieczność utrzymywania cystostomii przez 35 dni. Obstrukcja tkankami martwiczymi i/lub zwężenie drogi odpływu moczu występowała u 34% pacjentów, nietrzymanie moczu (z parcia lub wysiłkowe) u 28%, zakażenia dróg moczowych u 42% (nie stosowano antybiotyków), przetoka odbytniczo-cewkowa u 4%, wydalanie złuszczonych tkanek u 75%. Od 2000 roku podczas jednej sesji wykonywano TURP, a następnie HIFU. Dzięki temu konieczność utrzymywania cystostomii lub cewnika pęcherzowego występowała średnio 9 dni. Obstrukcja/zwężenie drogi odpływu moczu pojawiała się u 9,7% pacjentów, nietrzymanie moczu występowało u 7,8%, wtórne zakażenia dróg moczowych (pomimo tygodniowej antybiotykoterapii) u 12,8%. Nie obserwowano przetok odbytniczo-cewkowych. Łuszczenie tkanki stercza stwierdzono u 12,6%. Od 2003 roku TURP wykonywano 1 miesiąc przed HIFU. Cewnik pęcherzowy utrzymywano średnio przez 5 dni po procedurze. Zwężenie szyi pęcherza moczowego obserwowano u 8,5% pacjentów, wysiłkowe nietrzymanie moczu u 4,2%, wtórne zakażenia dróg moczowych u 6,4% (pomimo 7-dniowej antybiotykoterapii). Przetoka odbytniczo-cewkowa powstała u 1 na 315 pacjentów, łuszczenie tkanki sterczowej obserwowano u 4,2%. Podsumowując wieloletnie obserwacje autor pracy przyznał, że w grupie pacjentów, u których wykonano wyłącznie HIFU, wszyscy (100%) doświadczyli przynajmniej jednego powikłania, a spośród mężczyzn, u których wykonano TURP i HIFU podczas jednej sesji, z powodu powikłań cierpiało 42,7%. W grupie mężczyzn, których poddano HIFU 1 miesiąc po TURP, powikłania występowały w 25,4% przypadków. Badanie dotyczyło "robotycznego" HIFU (Ablatherm).\nW ten sposób zatytułowano sesję poświęconą podsumowaniu konferencji na temat terapii ogniskowej raka stercza i raka nerki, która odbyła się w czerwcu bieżącego roku w Noordwijk w Holandii. Zainteresowanych odsyłam do sprawozdania, które ukazało się w ostatnim w 2009 roku wydaniu "Przeglądu Urologicznego". We wspomnianym tekście zrelacjonowano wykłady, które Tom Polascik, Inderbir Gill, Pilar Laguna, Jaimie Landman oraz Mark Emberton powtórzyli w Monachium podczas WCE. Nie można jednak nie wspomnieć o wystąpieniu kończącym tę sesję, referacie hiszpańskiego patomorfologa Ferrana Algaby, na temat znaczenia wieloogniskowości raka stercza w przypadku terapii ogniskowej ("Prostate cancer multifocality and focal therapy"). Podkreślił on, że najwięcej o wieloogniskowości "mówią" nam przekroje histopatologiczne przez cały stercz. Przywołał doniesienia z Cancer (2004, 100; 2362) oraz Nature Reviews Urology (2009; 6: 205). Dla planowania terapii ogniskowej ma znaczenie nie tylko fakt wieloogniskowości, ale również lokalizacja zmian w jednym i/lub obu płatach stercza, objętość tkanki nowotworowej, Gleason score, stadium zaawansowania czy topografia raka. Tylko 20 do 30% raków stercza występuje jednoogniskowo. Jedynie 19% nowotworów występuje w obrębie jednego płata stercza. Rak stercza występuje średnio w postaci 2,9 ognisk (Modern Pathology 2005; 18: 1022).\nGleason score ognisk raka znajdowanego w obrębie całego stercza w 68% przypadków jest zgodny z tym Gleason score w obrębie tzw. index nodule. W 97% przypadków pierwsza liczba Gleasona w obrębie "index nodule" jest zgodna z ogólnym Gleason score. Średnia Gleason score dla "index nodule" wynosi 6,4, dla innych ognisk 5,5. Gleason score 4 lub 5 występuje równie często w przypadku zmian jedno- i wieloogniskowych (Journal of Urology 1995; 153: 967, Journal of Urology 2003; 170: 459, Cancer 2004; 100: 2362). Do infiltracji pozasterczowej w 92 do 100% przypadków przyczynia się główne ognisko (Journal of Urology 3003; 170: 459, Urology 2007; 178: 2260).\nJeśli podzielimy stercz na część przednią i tylną, płaszczyzną zawierającą cewkę moczową, wyłącznie w części przedniej rak stercza zlokalizowany jest w 14% przypadków, wyłącznie w części sąsiadującej z odbytnicą w 58% przypadków, natomiast w 28% przypadków ogniska występują zarówno w przedniej, jak też tylnej części stercza (Prostate 1998; 37: 230). W przypadku ognisk raka występujących obustronnie przynajmniej jedno położone jest bliżej cewki moczowej niż ogniska położone po jednej stronie (2,4 mm vs 3,2). Nie występuje korelacja pomiędzy odległością ogniska od cewki moczowej a Gleason score.\nNiestety, standardowa biopsja rdzeniowa stercza nie jest narzędziem wiarygodnym w określaniu wieloogniskowości raka. W 56% przypadków raki opisywane na podstawie biopsji jako występujące jednostronnie, w preparacie po radykalnej prostatektomii zajmują oba płaty. Jeśli w biopsji rdzeniowej rak stercza zostanie znaleziony w jednym wycinku, prawdopodobieństwo występowania raka wyłącznie po jednej stronie wynosi tylko 71% (Nature Reviews Urology 2009; 6: 205).\nNa koniec wystąpienia Algaba podkreślił, że tzw. index tumor stanowi biologiczny wyznacznik potencjału złośliwości raka stercza. Biologiczne zachowanie wieloogniskowego raka stercza nie różni się od rozwoju nowotworu jednoogniskowego. Natomiast aby ocenić cechy "index tumor", wystarczająca powinna być biopsja 12-18-skrawkowa.\nKurs edukacyjny dotyczący radykalnej prostatektomii laparoskopowej i przy użyciu robota\nLaparoscopic and robotic radical prostatectomy - how to improve early continence\nProwadzący - Ash Tewari (USA) omówił sposoby zapobiegania pooperacyjnemu nietrzymaniu moczu ("Postprostatectomy incontinence: recent advances"). Według prelegenta, podstawowe znaczenie dla powrotu prawidłowej kontynencji po radykalnej prostatektomii ma preparowanie szczytu stercza i zachowanie jak największej części zwieracza zewnętrznego. Należy jednak pamiętać, że oszczędzanie części zwieraczowej nie może odbywać się kosztem dodatnich marginesów chirurgicznych. Stwierdzono, że 6 miesięcy po operacji najlepiej trzymają mocz pacjenci, u których długość cewki błoniastej wynosi co najmniej 12 mm. Drugim ważnym elementem odpowiedzialnym za kontynencję pooperacyjną jest zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych. Pozostaje kwestia, w jakim okresie po operacji pacjent stanie się suchy. Obecnie zatem stawiane jest raczej pytanie, kiedy pacjent będzie trzymał mocz, a nie czy w ogóle.\nSzybki powrót kontynencji należy przypisać pełnej rekonstrukcji anatomicznej systemu zwieraczowego dokonywanej podczas radykalnej prostatektomii. Składają się na nią następujące etapy:\nzachowanie więzadeł łonowo-sterczowych oraz łuku ścięgnistego,\nzachowanie pęczków nerwowych,\nprecyzyjne odpreparowanie szczytu stercza,\nrekonstrukcja "tylna" (ryc. 6),\nwykonanie szczelnego zespolenia,\nrekonstrukcja "przednia" (ryc. 7). Podczas wykonywania rekonstrukcji tylnej ważne jest zbliżenie, a następnie zszycie "szwem Rocco" odpreparowanej warstwy położonej za trójkątem pęcherza, z dystalnym fragmentem powięzi Denonvilliersa (ryc. 7).\nMobilizowanie tylnej części szyi pęcherza, aby zmodyfikowanym szwem Rocco zbliżyć warstwy\nPełna rekonstrukcja pozwala na powrót trzymania moczu po 3 miesiącach u około 30% pacjentów, po 6 miesiącach u 70% oraz u ponad 90% po 12 miesiącach. Takie postępowanie przyczynia się również do sześciokrotnego zmniejszenia odsetka istotnego wycieku moczu poza zespolenie (do 0,3%) oraz zwężeń zespolenia pęcherzowo-cewkowego (do 0,6%).\nNastępny referat, na temat technik wpływających na wczesny powrót kontynencji ("Technical modifications for accelerating continence return in lap /robotic prostatectomy") wygłosił Marcel Hruza. Według niego do szybkiego powrotu prawidłowego trzymania moczu może przyczynić się szew podwieszający, zakładany na tkanki okołocewkowe i mocowany do spojenia łonowego (szew na splot Santoriniego umocowany po wewnętrznej stronie spojenia łonowego). W obserwacjach Patela (European Urology 2009) 40% pacjentów trzymało mocz już po 1 miesiącu po operacji, 92,8% po 3 miesiącach. Według Jünemanna olbrzymie znaczenie dla wczesnego powrotu kontynencji ma zachowanie mięśnia odbytniczo-cewkowego (trzymanie moczu u 60% pacjentów 1 miesiąc po operacji). Według koncepcji Takenaka przednia rekonstrukcja łuku ścięgnistego, puboperineoplastyka (European Urology 2007), pozwala aż 52,6% pacjentom trzymać mocz tydzień po operacji, natomiast 71,4% pacjentom miesiąc po operacji.\nPodkreślił, że wskaźnikiem nasilenia gubienia moczu powinien być współczynnik powstały z podzielenia objętości moczu, który wyciekł bezwiednie, do objętości moczu wydalonego podczas mikcji. Bernardo Rocco (Włochy) - twórca idei rekonstrukcji tylnej - przedstawił wyniki odległe takiego postępowania ("Posterior reconstruction: update of results"). Zwrócił uwagę, że anatomiczna rekonstrukcja w okolicy zespolenia pęcherzowo - cewkowego pozwala uzyskać połączenie tych struktur bez napięcia, dzięki temu szczelne.\nSesja na temat endoskopowej radykalnej prostatektomii\nLaparoscopic radical prostatectomy - Tips and Tricks\nChristian P. Pavlovich (USA) przedstawił referat na temat dostępu pozaotrzewnowego ("Creation of the extraperitoneal space"). Na wstępie wymienił względne wskazania dla eLRP: otyłość, stan po operacjach na jamie brzusznej, współistnienie przepuklin pachwinowych. Do względnych przeciwwskazań eLRP zaliczył niewydolność oddechową, wielkość stercza (powyżej 120 ml), stan po operacjach z powodu obustronnych przepuklin pachwinowych z użyciem siatek. Podkreślił, że dostęp pozaotrzewnowy ogranicza ryzyko uszkodzenia jelit, niedrożność. Ponadto w przypadku pojawienia się płynu w okolicy zespolenia łatwiej go drenować. Poza tym jest to przestrzeń dobrze znana z operacji otwartych. Wady dostępu to ograniczone pole operacyjne, ograniczony dostęp do węzłów chłonnych, trudności z operowaniem dużych gruczołów krokowych, mniejsza możliwość zmniejszenia napięcia (mobilizacji) pęcherza moczowego, zwiększone ryzyko powstawania limfocele, zwiększona absorpcja dwutlenku węgla/hyperkarbia. Porównując eLRP i tLRP stwierdził, że pod wieloma względami są one ekwiwalentne. Podobne są wskaźniki powikłań (więcej oddechowych, mniej brzusznych w eLRP). Podobne są wyniki funkcjonalne (chociaż niektórzy podają krótszy czas operacji, pobytu w szpitalu oraz szybszy powrót trzymania moczu). Wyniki onkologiczne są również zbliżone.\nIstnieją trzy wiarygodne techniki uzyskania dostępu pozaotrzewnowego: przy użyciu trokara Hassona, optycznego trokara o tępym końcu (Hajdinjak T and Oakley NE, Journal of Endourology 2007), optycznego trokara Visiport (Tai H-C et al., Annals of Surgical Oncology 2008). W każdym przypadku najważniejsze jest ostrożne skośne kierowanie trokara do przestrzeni Retziusa. Doświadczenie JHMI (Johns Hopkins Medical Institutions) opiera się na ponad 500 eLRP. Średni czas operacji to 130-150 min (zależnie od tego, czy z limfadenektomią czy bez). W przypadku uszkodzenia otrzewnej (które występowało w 5% przypadków) poszerzano rozdarcie, lub używając igły Verressa czy przez 5 mm port wentylowano jamę otrzewnową. W 2 przypadkach wystąpiło limfocele istotnie klinicznie. Nie obserwowano uszkodzeń jelita/odbytnicy, nikt nie wymagał transfuzji krwi, nie występowały odległe następstwa insuflacji. Zwężenie szyi pęcherza wystąpiło u 4 pacjentów (1%).\nW sesji "tips and trics" nie mogło zabraknąć wystąpień na temat limfadenektomii oraz zachowania pęczków n-n (Technical aspects of pelvic lymph node dissection - Bertrand Guillonneau, USA oraz Preservation of the neurovascular bundle - Claude Abbou, Francja). Warto natomiast zatrzymać się przy wystąpieniu Jensa Rassweilera na temat wczesnego powrotu trzymania moczu (Optimizing early continence), ponieważ wydaje się, że wraz z udoskonalaniem techniki operacyjnej uzyskuje się w tym względzie coraz lepsze efekty.\nNa wstępie prof. Rassweiler wymienił elementy, których wypełnienie ma wpływ na zachowanie trzymania moczu po laparoskopowej radykalnej prostatektomii. Są to: zachowanie więzadeł łonowo-sterczowych (czy raczej "kołnierza" łonowo-sterczowego wg Takanaka), zachowanie powięzi dźwigacza odbytu, oszczędzenie szyi pęcherza moczowego, rekonstrukcja systemu zwieraczowego, zachowanie jak najdłuższego odcinka cewki moczowej (udowodniono, że ma największe znaczenie, ułatwia wykonanie zespolenia pęcherzowo-cewkowego bez napięcia).\nKierunek resekcji szczytu stercza (wystąpienie prof. Jensa Rassweilera)\nSzczególną uwagę autor wystąpienia poświęcił anatomicznemu preparowaniu stercza w warstwie śródpowięziowej (intrafascial). Wejście do tej warstwy powinno się odbywać w okolicy szczytu stercza, tam, gdzie można wytworzyć przestrzeń pomiędzy blaszkami powięzi, odsunąć je od siebie, nie zaś - jak sugeruje większość schematów ukazujących stercz w płaszczyźnie poprzecznej - bliżej połowy długości gruczołu. Trudno jest bowiem wejść w odpowiednią warstwę pomiędzy powięzi, o grubości ułamka milimetra na samym sterczu, tam gdzie ściśle do niego przylegają. Rassweiler położył również nacisk na zmodyfikowaną drogę resekcji w okolicy szczytu stercza (ryc. 9), co ma na celu uzyskanie jak najdłuższego odcinka cewki moczowej oraz oszczędzenie systemu zwieraczowego (zaproponowana przez Villersa w 2008 roku, Michela i Alkena w 2007).\nSesja na temat laparoskopowej nefrektomii częściowej\nLaparoscopic partial nephrectomy - Tips and Trick\nSposoby rozwiązywania problemów związanych z laparoskopową nefrektomią częściową przedstawili Claude Abbou (When should we recommend open partial nephrectomy) oraz Stephen Pautler z USA (Managing introperative and post operative bleeding during LPN ). Referat na temat konwersji z przyczyn innych niż krwawienie wygłosił Monish Aron (USA) ("When should we convert to open but not for bleeding"). Konwersje z powodów innych niż krwawienie zdarzają się bardzo rzadko. Ponieważ autor nie był świadkiem żadnej konwersji podczas 350 wykonanych operacji, wymienił możliwe scenariusze: 1) Obecność czynników zależnych od pacjenta, niedoszacowane przed zabiegiem - trudne do pokonania zrosty po poprzednich operacjach w danej okolicy, obawa przed trwającym zbyt długo ciepłym niedokrwieniem nerki; 2) "Nieprzyjazna" charakterystyka nowotworu - lokalizacja guza we wnęce nerki, szczególnie w części tylnej, zmiana wywodząca się z bieguna rosnąca do wnęki nerki, guz mezo/endofityczny trudny do zlokalizowania w trakcie śródoperacyjnej ultrasonografii laparoskopowej; guz zaawansowany miejscowo, obecność przerzutów do węzłów chłonnych; 3) Wystąpienie powikłań trudnych do przewidzenia - rozległe uszkodzenie jelita, szczególnie z krwiakiem krezki, uszkodzenie przepony, żołądka, przecięcie moczowodu, oderwanie szypuły nerkowej, powikłania insuflacji, awarie aparatury; 4) Niedoskonałości operatora - niedostatki wiedzy, doświadczenia oraz treningu.\nAron zwrócił uwagę, że bardzo ważne dla przebiegu procedury jest odpowiednie rozmieszczenie portów. Port kamery powinien znajdować się na poziomie wnęki nerki, tak aby uzyskać wgląd na żyłę nerkową, u pacjentów otyłych bardziej dogłowowo i bocznie. Bardzo wygodny jest boczny port. Jeśli istnieje taka potrzeba, nie należy wahać się przed wprowadzaniem dodatkowych portów. Mobilizacja nerki, zawsze powinna być wykonywana w zakresie większym, niż wydaje się to wystarczające. W przypadku guzów położonych w okolicy górnego bieguna oraz na tylnej powierzchni należy zmobilizować całą nerkę. Tłuszcz pokrywający guz powinien na nim pozostać. Natomiast pozostały tłuszcz okołonerkowy nie powinien upośledzać wglądu w pole operacyjne. Śródoperacyjna ocena ultrasonograficzna pozwala zminimalizować niebezpieczeństwo dodatnich marginesów, zarówno na granicy z zewnętrznym miąższem nerkowym, jak też "głębokich". Klemowanie szypuły powinno być wyjątkowo dokładne. Autor preferuje klem Satyńskiego, który proponuje zapinać na 1-2 ząbki. Jeżeli stosowane są klemy typu "bulldog", do zamknięcia tętnicy powinny być używane 2 sztuki. Podczas zdejmowania klem należy upewnić się, czy nerka różowieje.\nOgnisko nowotworu powinno być resekowane w taki sposób, aby pozostała po nim loża bardziej przypominała dno płytkiej łodzi niż głęboką studnię. Takie postępowanie ułatwia dobry wgląd w ranę oraz zakładanie szwów po resekcji. Nie ma wątpliwości, że należy szczelnie zamknąć układ zbierający mocz (jeśli doszło do jego otwarcia). Szczelność układu kielichowo-miedniczkowego powinniśmy potwierdzić na przykład próbą z błękitem metylenowym wstrzykniętym drogą wstępującą.\nPostępowanie w przypadku dodatnich marginesów chirurgicznych (Managing intraoperative tumor violation/positive margin - My tips and tricks for LPN) omówił Tadashi Matsuda z Kansai Medical University w Japonii. Aby zapobiegać rozsiewowi nowotworu w ranie, guz po resekcji powinien być niezwłocznie umieszczony w nylonowym worku. W przypadku pooperacyjnie stwierdzanych (mikroskopowo) dodatnich marginesów chirurgicznych, pacjent powinien być poddany bacznej obserwacji, w razie potrzeby kwalifikowany do radykalnej lub częściowej nefrektomii. Rokowanie pomimo PSM (positive surgical margins) jest zwykle korzystne. Wynika to z faktu niszczenia pozostałości nowotworu w ranie wtedy, gdy dokonuje się koagulacji dla zapewnienia hemostazy, w związku z uszkodzeniem komórek nowotworu podczas niedokrwienia nerki, z powodu niskiego wskaźnika wzrostu pozostającej w loży tkanki nowotworowej. Ponadto możemy mieć do czynienia z powstawaniem fałszywie dodatnich marginesów podczas "obróbki" patomorfologicznej guza.\nWedług Hagemanna i Lewisa (Journal of Urology 2009; 181: 500) czułość śródoperacyjnej oceny mikroskopowej stanu loży po guzie wynosi tylko 25%. Co zaskakujące, śródoperacyjna makroskopowa ocena patologa charakteryzuje się 75% czułością wykrywania dodatnich marginesów chirurgicznych. Gdy mamy do czynienia z makroskopowymi dodatnimi marginesami chirurgicznymi, należy wykonać dodatkową, bardziej rozległą resekcję. W przypadku masywnego nacieku nowotworowego należy rozważyć wykonanie nefrektomii. Matsuda jest zwolennikiem zaopatrzenia loży po guzie za pomocą szwu ciągłego przez całą grubość miąższu nerkowego, szczególnie wtedy, gdy resekcja dotyczy guza położonego we wnęce nerkowej. Ponadto po każdorazowym przeciągnięciu nitki zaleca zakładanie Hem-o-loka, dzięki temu zapewnione jest hemostatyczne zbliżanie miąższu nerkowego na całej długości rany oraz ograniczone ryzyko rozejścia się rany (ryc. 9).\nZapinanie Hem-o-loków po każdym przeciągnięciu szwu przez miąższ nerkowy\nSesja dotycząca niedokrwiennego uszkodzenia miąższu podczas nefrektomii częściowej\nPartial nephrectomy - minimizing ischemic damage\nShu-Keung Li (Chiny) przedstawił wskazania do, oraz sposoby śródoperacyjnego obniżania temperatury nerki (Indications and techniques for cooling). Przypomniał, że według prawa Van Hoffa obniżanie temperatury powoduje spowolnienie metabolizmu tlenowego o połowę na każde 10oC. W temperaturze 2oC metabolizm obniża się tylko do 5%. Obniżenie temperatury nerki do 15-20o C pozwala przez 3 godziny uniknąć trwałego uszkodzenia miąższu z powodu ischemii. Pomimo wielu dotychczasowych prób poszukiwania skutecznej metody zapewniania hipotermii, utrzymywanie odpowiednio niskiej temperatury nerki podczas zabiegów laparoskopowych nadal pozostaje wyzwaniem. Ciekawe rozwiązanie, dotyczące technik klemowania przedstawił Hyeon Hoe Kim (Korea) ("Comparison of clamping techniques"). W przypadku małych, peryferyjnie położonych guzów (szczególnie wtedy, gdy są położone na biegunach nerki) w wybranych przypadkach proponuje zakładać długi klem Satinsky'ego przez miąższ nerkowy, poprzecznie, proksymalnie w stosunku do ogniska nowotworu. Rozwiązanie to pozwala uniknąć krwawienia miąższowegow trakcie resekcji guza, umożliwia bezpieczne resekowanie zmiany z marginesem tkanek niezmienionych, nie naraża zdrowego miąższu na niedokrwienie oraz może zaoszczędzić czas poświęcany na preparowanie naczyń wnęki nerkowej.\nW sesji poświęconej najlepszym pracom opublikowanym w mijającym roku zaprezentowano pracę Dual Energy Computed Tomography with Advanced Postimage Acquisition Data Processing: Improved Determination of UrinaryStone Composition M. Ferrandino z USA, o której wspomniano wcześniej, oraz artykuł Characterization of Renal Ischemia Using DLP? Hyperspectral Imaging: A Comparison of Artery-Only Occlusion (AO) Versus Artery and Vein Occlusion (AV) Chada R. Tracy'ego z USA. Obrazowanie hyperspektralne pozwala w nieinwazyjny sposób, w czasie rzeczywistym dokonywać pomiaru utlenowania tkanki nerkowej. Urządzenie do obrazowania hyperspektralnego (Hyperspectral imaging - HSI), DLP? (Texas Instruments, Dallas, TX) "podświetla" tkanki światłem o różnych długościach fali, w tym o długości oxy- i deoxyhemoglobiny (520 nm do 645 nm). Światło odbite odbierane jest przez matrycę CCD, co umożliwia stworzenie kodowanego kolorem obrazu reprezentującego względny odsetek oxy- i deoxyhemoglobiny. W modelu zwierzęcym (badania dokonano na świniach) zawartość HbO2 spada gwałtownie po zamknięciu naczyń nerkowych (w ciągu 2-5 min) aby powrócić do pierwotnych stężeń dopiero po 30 minutach od reperfuzji. Selektywne zamknięcie tętnicy nerkowej wydaje się prowadzić do mniejszych spadków HbO2. Zainteresowanych zachęcam do obejrzenia filmu DLP Hyperspectral Imaging For Surgical Utility, który zamieszczono w YouTube.\nSesja powikłań - Nightmares in Endourology\nW sesji "koszmarnych powikłań" zaprezentowano przypadek pacjenta leczonego w Klinice Urologii w Heilbronn (przedstawiał Marcel Hruza). U 76-letniego mężczyzny wykonano biopsję rdzeniową stercza z powodu podwyższonego PSA. W badaniu histopatologicznym potwierdzono obecność raka stercza, Gleason 7 (4+3). Sześć tygodni później pojawiła się pneumaturia i domieszka stolca w moczu. W cystografii potwierdzono obecność przetoki pomiędzy pęcherzem moczowym a esicą, powstałą prawdopodobnie w związku z zapaleniem uchyłka jelita grubego (w wycinku pobranym podczas cystoskopii nie znaleziono komórek nowotworowych). Wlew doodbytniczy potwierdził uchyłkowatość jelita grubego. Podczas prawie 7-godzinnej operacji wykonano resekcję esicy, radykalną prostatektomię oraz częściową resekcję pęcherza moczowego. Cztery dni później w cewniku pęcherzowym pojawił się stolec, wybadano ubytek ściany odbytnicy. Wyłoniono sztuczny odbyt. Dwunastego dnia po operacji pacjentowi wypadł cewnik pęcherzowy. Wykonano cystoskopię, stwierdzając mnogie przetoki pomiędzy pęcherzem i odbytnicą. Założono cewnik po prowadnicy. Dziewiętnastego dnia po operacji doszło do rozejścia się rany. Pacjent przebywał w szpitalu 60 dni, w tym 21 w OIOM. Cztery dni po wypisie powrócił do ośrodka z powodu wycieku znacznych ilości moczu z odbytu, pomimo prawidłowego położenia cewnika. Założono obustronnie do moczowodów cewniki S-J. Cewniki moczowodowe usunięto 9 tygodni po wypisaniu pacjenta ze szpitala. W 16 tygodniu po wypisie podczas cystouretrografii stwierdzono przetrwałą przetokę. Wykonano, z powodzeniem, jej endoskopowe zamknięcie. Na kolejne 6 tygodni pozostawiono cewnik pęcherzowy. W kontrolnej cystografii nie stwierdzono przetoki. Trzy miesiące później zamknięto sztuczny odbyt. Koszmar zakończył się po 11 miesiącach. Należałoby pogratulować osiągnięcia sukcesu po tak powikłanym przebiegu leczenia, determinacji w dążeniu do rozwiązania kolejnych problemów, a przede wszystkim odwagi w prezentowaniu nie tylko powodzeń.\nDrugi "powikłany" przypadek pochodził z Kliniki Urologii w Turynie (prezentował kierownik ośrodka - Cesare Scoffone). Dotyczył 40-letniego pacjenta, którego poddano URS z powodu 1,5 cm, podłużnego złogu położonego tuż poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego, po stronie prawej. Podczas usuwania złogu za pomocą koszyczka Dormia doszło do oderwania moczowodu i wciągnięcia go do światła pęcherza moczowego. Niezwłocznie dokonano operacji otwartej. Pomimo dewaskularyzacji i denerwacji moczowodu podjęto decyzję o zespoleniu jego końca bliższego z miedniczką na cewniku D-J 7Ch. W konsekwencji w okresie pooperacyjnym, odcinku podmiedniczkowym powstało nawracające zwężenie moczowodu. Wielokrotne ureterotomie laserem tulowym nie pozwoliły na trwałe udrożnienie moczowodu. Osiem miesięcy po uszkodzeniu moczowodu pacjenta poddano operacji otwartej zastępując moczowód prawy "remodelowaną" pętlą jelita cienkiego. Pooperacyjne badania obrazowe potwierdziły sukces zabiegu naprawczego.\nSurgical Training: I am a Surgeon - not a Pilot!\nNiewątpliwie najbardziej spektakularną debatę kongresu, dotyczącą modeli szkolenia adeptów urologii moderował Arthur Smith (USA). Jako pierwsza głos zabrała Elspeth Mc Dougall (USA) (The Pilot) znana i ceniona za racjonalne "kosztoefektywne" podejście do tematu kształcenia lekarzy. Podkreśliła, że każdy z nas przygotowując się do danej techniki operacyjnej musi przejść nie tylko trening teoretyczny, ale również praktyczne przygotowanie. W warunkach jak najbardziej zbliżonych do warunków sali operacyjnej powinniśmy ćwiczyć scenariusze, z jakimi możemy zetknąć się w polu operacyjnym. Powinniśmy naśladować pilotów samolotów pasażerskich, którzy świadomi odpowiedzialności za życie innych osób wiele godzin poświęcają na treningi na symulatorach. Dzięki temu pilot, któremu przychodzi podejmować decyzje w sytuacjach ekstremalnych, jest w stanie im podołać. Zaprezentowano fragment wywiadu z kapitanem Chesley'em Sullenbergiem, w którym przyznaje on, że lądowanie awaryjne na rzece Hudson 15 stycznia 2009 roku zakończyło się szczęśliwie tylko dzięki godzinom ćwiczeń, tego rodzaju i podobnych manewrów na symulatorze. Lekarze dysponują obecnie coraz doskonalszymi symulatorami do ćwiczeń procedur endoskopowych. Ponadto niesamowicie rozrastają się multimedialne bazy danych, w których zilustrowano problemy napotykane na co dzień w polu operacyjnym. Biorąc pod uwagę statystyki, podążając klasycznym programem szkolenia, adepci urologii nie są w stanie nauczyć się postępować w większości sytuacji trudnych, gdyż nie zetkną się z nimi w okresie stażu specjalistycznego.\nInną, może nie do końca przeciwstawną opinię zaprezentował Louis Kavoussi (USA) (The Surgeon). Jego głos pełen humanizmu podkreślał wartość szkolenia i kształtowania postaw młodych lekarzy poprzez naśladowanie technik operacyjnych a także wzorów zachowań bardziej doświadczonych kolegów. Kształcenie to również czas na budowanie dobrych relacji w zespole, który ma służyć pacjentom. Nie możemy wprost przenosić modelu organizacji pracy w transporcie cywilnym do warunków szpitalnych. Większość z nas doświadczyła wielogodzinnych oczekiwań na samolot, czasami odwołania lotu. Na pytanie skierowane do audytorium, komu przynajmniej raz zaginął bagaż, zgromadzeni odpowiedzieli lasem podniesionych rąk. Nic nie zastąpi kontaktu z "prawdziwym" pacjentem. Nic nie zastąpi wiedzy przekazanej przez doświadczonych kolegów. Gdy na zakończenie wystąpienia podkreślał, że "Jesteśmy przede wszystkim lekarzami" na ekranie pojawiło pełne głębokiego przesłania zdjęcie przedstawiające "młodego" doktora - Louisa Kavoussi kroczącego, prawdopodobnie na wezwanie, z torbą lekarską, wśród wysokich, kwitnących traw w kierunku małego farmerskiego domku. Nie trzeba było czekać na ripostę Elspeth Mc Doughal. "Jeszcze nikt nie zmarł z powodu zagubienia bagażu" - dodała.\nNiewątpliwie dzięki otwartemu spojrzeniu na najnowocześniejsze technologie kształcenia, zaangażowaniu w systematyczne wprowadzanie ich do autorskich programów kursów endourologicznych, Mc Doughal położyła fundament pod system szkoleń przyszłości. Oboje prelegenci budzili podziw zgromadzonych. Postrzeganie ich prezentacji czy spektakli jakie stworzyli, było również pewną formą kształcenia, jak w sposób przekonywujący dzielić się swoimi opiniami, z szacunkiem przyjmować kontrargumenty oraz budować więź ze słuchaczami. A tego doświadczenia nie pozwoli zdobyć żaden z dostępnych obecnie symulatorów.\nRadykalna prostatektomia robotyczna czy laparoskopowa\nRobotic versus laparoscopic radical prostatectomy\nDrugą debatę poprowadził Ralph Clayman (USA). Jako zwolennik techniki robotycznej wystąpił Mani Menon. Jens Rassweiler tylko "z urzędu" bronił dostępu laparoskopowego, bowiem nie chcąc pozostawać w tyle, za innymi czołowymi ośrodkami urologicznymi, zakupił już system da Vinci. Natomiast Kurt Miller kierujący Kliniką Urologii Szpitala Charitè w Berlinie, gdzie od kilku lat pomimo dostępu do robota preferowano wykonywanie laparoskopowej radykalnej prostatektomii (przezotrzewnowej), wyraził opinię, że rozwój techniki robotycznej wynika przede wszystkim z zabiegów marketingowych producenta systemu.\nTrudna droga do sukcesu - The hard way to success\nRewelacyjnym pomysłem było zorganizowanie sesji twórców technik endoskopowych i ESWL.. Jesteśmy świadkami burzliwego rozwoju endourologii na świecie, "ojcowie" większości przełomowych metod leczenia to wciąż praktykujący urolodzy. Niesamowitą lekcją okazało się przedstawienie trudnych początków nefrektomii laparoskopowej przez Ralpha Claymana, historii badań laboratoryjnych i wdrażania do praktyki klinicznej ESWL przez Christiana Chaussy'ego oraz wywodu na temat "etapów ewolucji" ureterorenoskopu.\nJako ostatni wystąpił Peter Alken, twórca PCNL.\nGorzkie słowa profesora Alkena\nPeter Alken przedstawił etapy dojrzewania idei przezskórnego dostępu do nerki. Wspomniał o pierwszych pionierskich narzędziach do wytwarzania kanału roboczego. Podkreślił jednak, że największą przeszkodą w swobodnym rozwoju i wdrażaniu techniki do praktyki klinicznej była wroga postawa środowiska, jak to nazwał, mafii urologicznej. Ludzi, którzy w obliczu nowej idei jednoczyli się, aby dyskredytować jego wysiłki, chcąc zachować strefy wpływów. Łatwiej było mu prezentować wyniki swoich dokonań poza ojczyzną niż w Niemczech. Po wystąpieniu profesor Alken odebrał jedną z najważniejszych nagród, jaką można przyznać urologowi - Karl Storz Lifetime Achievement Award. Widząc łzy wzruszenia jego w oczach, można było odnieść wrażenie, że fakt uhonorowania jego wieloletnich zmagań i wyraz olbrzymiego szacunku, jakim darzy go współczesne środowisko urologów, jest ukoronowaniem kariery. Warto przypomnieć, że w 2007 roku Karl Storz Lifetime Achievement Award uzyskał profesor Christian Chaussy.\nPo zamknięciu ostatniej sesji naukowej gospodarze - Jens Rassweiler i Christian Chaussy, ubrani w regionalne, bawarskie stroje podziękowali zgromadzonym za uczestnictwo we wspaniałym kongresie. Ubiory organizatorów nawiązywały do zorganizowanego dzień wcześniej, w klimacie Oktoberfest, wieczoru towarzyskiego (imprezę powitalną zorganizowano w sercu Monachium - w Residence - dawnym zamku królewskim). Monachijski kongres WCE & SWL był wydarzeniem szczególnym, nie tylko ze względu na wybitny poziom naukowy. Zjazd był swego rodzaju powrotem do korzeni endourologii, a także zwieńczeniem wspaniałych karier profesorów Chaussy'ego i Alkena. Nie zapomniano jednocześnie wyeksponować tego, co jest fundamentem i wsparciem dla osiągnięć wszystkich urologów - wartości rodziny, przyjaźni i tradycji.\nUstępujący ze stanowiska Gopal Badlani (USA) przedstawił nowego prezydenta Towarzystwa Endourologicznego. Paul Van Cangh (Belgia) jako najważniejsze wyzwanie dla swojego przewodnictwa określił propagowanie idei EBM (evidence based medicine) dla innowacyjnych rozwiązań w urologii. Wyraził potrzebę systematycznej oceny nowych technologii, zdefiniowania zasad praktyki opartej na doświadczeniu. Podkreślił konieczność wartościowania technik i aparatury, posługując się opiniami o najmniejszej mocy - opiniami ekspertów, poprzez nieusystematyzowane doniesienia, wyniki dobrze skonstruowanych badań prospektywnych, przeglądy w oparciu o badania obserwacyjne, randomizowane badania kliniczne, a skończywszy na metaanalizach wysokiej jakości/wiarygodności randomizowanych badań klinicznych.\nWedług Van Cangha Towarzystwo Endourologiczne, zgodnie z definicją Winstona Churchilla, jest organizacją optymistyczną ("Pesymista wypatruje trudności w każdej okazji, optymista widzi okazję w każdej trudności" - jak mawiał Churchill).\nNa zakończenie Ariel Shalhav, jako przewodniczący komitetu organizacyjnego następnego World Congress of Endourology, zaprosił zgromadzonych do Chicago (1-4 września 2010 roku). Nie musiał zapewniać, że pod względem naukowym będzie to wydarzenie wyjątkowe, na pewno nie ustępujące również w aspekcie socjalnym (spotkanie w Navy Pier, House of Blues). Jak podkreślił, wiele propozycji zaplanowano z myślą o towarzyszących urologom rodzinach.\nKlinika Urologii i Onkologii Urologicznej w Lublinie\nkierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bar


Będzie dodatkowy odstrzał dzików w związku z epidemią ASF - komentarze - Trzoda chlewna\n,,,,,,,, 2020-08-27 17:56:43\nnn,... to małorolny troll który ciągle rozsiewa dezinformację jak to rolnicy są gnębieni i wyzyskiwani.\nmiejski podatnik 2020-08-27 17:53:12\nJedno jest pewne,... należy zlikwidować małe gospodarstwa rolne, które funkcjonują tylko i wyłącznie dzięki dopłatom. Całe społeczeństwo obkładane jest coraz wyższymi podatkami aby podtrzymać coraz większy system dopłat, w zamian za głosy w wyborach. Pokazały to ostatnie wybory.\nminster i LP 2020-08-23 19:01:05\na ministra środowiska wybiera nadleśniczy\nPanie "NN" doucz się 2020-08-23 12:06:43\nzwierzynę inwentaryzują Koła Łowieckie (dzierżawca). Na inwentaryzację muszą zaprosić Nadleśniczego i Izbę Rolniczą. Nadleśniczy przychodzi i kontroluje, Izba Rolnicza olewa. Koła Łowieckie robi Roczny Plan Łowiecki. Opiniuje go: Izba Rolnicza, Wójt (samorząd), PZŁ, Dyrektor Parku Narodowego jeżeli graniczy z obwodem oraz Uprawniony do Rybactwa, jeżeli są stawy rybne hodowlane. Zatwierdzają plan łowiecki Lasy Państwowe, jako organ zarządzający majątkiem Skarbu Państwa. Nadzór nad Lasami Państwowymi ma Minister Środowiska. Myśliwi muszą wykonać plan. A obywatel "NN" piszczy(k) swoje bo się nie zna.\nnn 2020-08-23 13:04:47\nA no panie czytaj uważniej i nie udawaj, że w PZŁ i LP nie panuje rodzaj unii personalnej. Większość leśników jest myśliwymi, a od szczebla nadleśniczego jest to niemal regułą. Poza tym ponad 300 obwodów spośród 4000 to zarządzane wzorowo przez LP OHZ-ty. Na stanowiskach dyrektorów parków narodowych mamy też myśliwych. Ale na forum rolniczym pitu-pitu, czyja to ręka- nie moja.\nnn 2020-08-23 12:05:54\nPustosłowie pana wojewody. Jakie konsekwencje zostały wyciągnięte wobec nadleśniczych sprawujących nadzór nad gospodarką łowiecką?- Żadne. Jakie konsekwencje spotkały prezesów kół łowieckich, zarządy kół, łowczych okręgowych? Odpowiedź brzmi oczywiście- żadne. Kto zasiada w społecznej radzie rolnictwa przy wojewodzie lubelskim? Między innymi czterech łowczych okręgowych, szef straży łowieckiej, szef straży wędkarskiej ( sic!) i dla równowagi tyle samo przedstawicieli organizacji rolniczych . Rada powołana przez poprzedniego wojewodę Czarnka.\nech 2020-08-27 22:26:50\nnn, ty chcesz się porównać poziomem wiedzy z prof Czarnkiem ? ech\nMy, Rząd zarządzamy mieniem Skarbu Państwa 2020-08-23 10:22:30\ndo @mr. … To My, Rząd, rękami Lasów Państwowych zatwierdzamy roczne plany łowieckie. Nawet jeżeli Koło Łowieckie chce sobie strzelić więcej, to nie pozwalamy. To My, Rząd decydujemy, ile ma być Dzików, Jeleni, Saren, Łosi, Wilków, Kormoranów, Bobrów i Lisów. Wara myśliwym od tego. Myśliwi mają wystrzelać tylko to, i tylko tyle, na co My, Rząd damy im pozwolenie. A jeżeli się komuś nie podoba, to odbierzemy obwód łowiecki.\nnn 2020-08-23 11:41:51\nTo myśliwi i leśnicy inwentaryzują zwierzynę, to leśnicy będący myśliwymi zatwierdzają plany łowieckie.To myśliwi i leśnicy wspólnie polują, i to Lasy Państwowe wydają krocie na propagandę łowiectwa.\nkto ma strzelać dziki 2020-08-22 17:31:52\nkto ma strzelać dziki, za czyje pieniądze, aby "ratować" rolników ?\nmr 2020-08-22 18:05:48\nCi co dopuścili do przerostu populacji dzików w polsce dla polowań dewizowych wszystkie koła łowieckie na których to obwodach łowieckich odbywały się polowania dewizowe . Powinny mieć nakaz! jeśli nie wykonają odstrzału powinny stracić obwody łowieckie i z tymi swoimi karabinkami baj baj na strzelnicę\nIrena 2020-08-22 08:25:02\nSzkoda że tak późno wojewoda reaguje obudził się z letargu. Pytanie czy wie co dzieje się w naszym województwie. Żałosne.\nMyśliwym kiełbasa z asf tak samo smakuje? 2020-08-21 16:41:18\nNaprawdę to jest żałosne po tylu latach (walki) z asf okazuje się że dziki są niedoszacowane?! Dobry mi żart. W całym kraju dzików jest plaga! Bez odstrzału w całym kraju nie uwolnimy się od asfu. W woj lubuskim pewne koło łowieckie wmawia rolnikom że dziki wydzychaly na ich obwodach łowieckich łowczy zapiera się że dzików nie ma. A dziki żrą kukurydzę aż trzeszczy. Przeglądałem ostatnio ich książkę i przez 2miesiace nie strzelili ani jednego dzika. Teraz pytanie czy koło łowieckie robi to celowo myśli że odbudują w ten sposób b populację dzików są tak naiwni?\nDaf 2020-08-21 15:42:38\n5000 dzików to żart. W takim regionie powinno się 100% wytępić bo jeśli tego się nie zrobi to automatycznie 100% rolników\nBeata 2020-08-21 12:12:11\nBędzie koniec polskiej hodowli świń bądźmy szczerzy ale obecny rząd nie jest zainteresowany obroną gospodarstw.....Asf to taka sama sciema jak świrus......który jest jak pszczółka Maja..... Jest gdzieś lecz nie wiadomo gdzie...\nOlek 2020-08-21 11:48:34\nA ja znów swoje: 5000 dzików x 10 kg mięsa z każdego( liczę bardzo delikatnie). Do tego całe odpady z bielenia i patrochy. To dziesiątki TON! Każdy dzik z odstrzału sanitarnego powinien być bezwzględnie utylizowany. Inaczej materiał potencjalnie zakaźny będzie krążył bez końca. I druga sprawa: czy lokalni myśliwi i "myśliwi" dadzą radę ? Czy zaproszą na safari kolegów np. z małopolski? (tfu! tfu!)\nFox 2020-08-21 10:26:00\nDziałania służb już mnie nawet nie śmieszą. To wszytko jest żałosne.


Prymat Oregano suszone 8 g, 1 szt/0,008 kg, Prymat - Supermarket internetowy\nKod kreskowy: 5901135041157\nWaga brutto - 12\nMini focaccie z pomidorami i oliwkami\nWodę wymieszać z cukrem i rozkruszonymi drożdżami. Tak przygotowany rozczyn odstawić na 5 minut. Następnie przełożyć do misy malaksera, dodać mąkę, szczyptę soli drobnoziarnistej, 3 łyżki oliwy i wyrobić. Gotowe ciasto przełożyć do miski, przykryć ściereczką i odłożyć w ciepłe miejsce do wyrośnięcia. Pomidory umyć, przekroić na połówki. Oliwki pokroić w plasterki. Piekarnik rozgrzać do 200°C. Na posmarowanej oliwą blasze rozłożyć uformowane z ciasta paluchy. Ułożyć na nich pomidorki nacięciem do góry, plastry oliwek, obficie posypać oregano, rozmarynem i solą gruboziarnistą, a na koniec skropić oliwą. Focaccie piec na złoty kolor przez ok. 15-20 minut.


Dolny Śląsk: Trwa rozbudowa fabryki LG Chem Energy pod Wrocławiem. W ciągu roku powstanie kolejnych 1200 miejsc pracy - Biskupice Podgórne - investmap.pl\nKoreański gigant LG Chem Energy sukcesywnie rozbudowuje swoją nową fabrykę w Aglomeracji Wrocławskiej, w podwrocławskich Biskupicach Podgórnych (gmina Kobierzyce) i potrzebuje wykwalifikowanych kadr. Zakład rozbudowuje się i chce zwiększyć produkcję baterii do samochodów elektrycznych do 100 tysięcy rocznie. W ciągu najbliższych 12 miesięcy zamierza zatrudnić minimum 1200 nowych pracowników. Aktualnie trwa tam realizacja II i III etapu tej wielkiej inwestycji.\nLG Chem Energy produkuje baterie litowo-jonowe do samochodów elektrycznych. Dzięki nowym technologiom auta będą mogły pokonywać dystans nawet do 320 kilometrów na jednym ładowaniu. Koreańczycy produkują baterie dla największych firm samochodowych: Volkswagena, Volvo, Audi, BMW.\nFabryka w podwrocławskich Biskupicach Podgórnych zatrudnia dziś już niemal 1700 osób. Firma oprócz osób z Wrocławia, Aglomeracji Wrocławskiej i Dolnego Śląska szuka pracowników również za wschodnią granicą, pomaga jej kilka firm rekrutacyjnych.\nDocelowo całkowita wartość nakładów inwestycyjnych ma wynieść blisko 6 mld zł. Fabryka zajmie obszar ok. 40 hektarów, a w jej murach będzie pracować po realizacji wszystkich trzech etapów 6 tys. osób (pod koniec 2020 roku). W firmach-kooperantach znajdzie docelowo pracę kolejne około 5 tys. osób. W tej chwili pewne są już inwestycje 8 kooperantów LG Chem Energy (blisko 500 mln zł inwestycji i minimum 1500 miejsc pracy). LG planuje też stworzenie ośrodka badawczo-rozwojowego przy fabryce LG Chem Energy Wrocław-Kobierzyce.\nKilka dni temu informowaliśmy na Investmap.pl o planach budowy przez LG Chem Energy drugiej podobnej wielkością fabryki baterii do e-aut, którą Koreańcycy zamierzają wybudować w Europie (według nieoficjalnych informacji na 90% będzie ona ulokowana w Polsce). Okazuje się, że do walki o tą inwestycję włączyło się kilka specjalnych stref ekonomicznych w Polsce. Na faworyta zaczyna podobno wyrastać Łódzka SSE i lokalizacja w samej Łodzi (jeszcze stosunkowo wysokie jak na Polskę bezrobocie, a co zatem idzie jest większa szansa na pozyskanie pracowników). Do gry włączyły się również Pomorska SSE i Starachowicka SSE.\nTagi:gmina KobierzyceBiskupice PodgórneLG Chem Energyelektromobilnośćbaterie do e-aut


Angela Merkel tłumaczy fiasko szczytu UE. "Trudno było przegłosować Grupę Wyszehradzką i Włochy" | Wiadomości ze świata - Gazeta.pl\nkn, IAR 01.07.2019 15:32\nObrady szczytu UE zostały zawieszone do wtorku. Kanclerz Niemiec uznała, że niemożliwe było zignorowanie sprzeciwu Grupy Wyszehradzkiej i Włoch wobec kandydatury Fransa Timmermansa na stanowisko szefa Komisji Europejskiej. Angela Merkel tłumaczy, że to właśnie dlatego rozmowy na unijnym szczycie dotyczące obsady stanowisk zakończyły się fiaskiem.\nW poniedziałek po południu rzecznik Donalda Tuska poinformował, że szczyt Rady Europejskiej został zawieszony do wtorku do godziny 11. Już wcześniej z Brukseli dochodziły sygnały, że uczestników szczytu podzieliła kandydatura Fransa Timmermansa na stanowisko szefa Komisji Europejskiej. Obecnie wciąż nie ma też zgody, kto zostanie szefem Rady Europejskiej i kto stanie na czele unijnej dyplomacji.\nAngela Merkel o fiasku rozmów: Musimy się uważnie traktować\nKanclerz Niemiec Angela Merkel poinformowała, że kandydaturze Fransa Timmermansa były przeciwny Grupa Wyszehradzka i Włochy. Z nieoficjalnych informacji wynika, że także między innymi Chorwacja i Łotwa sprzeciwiały się, by został on szefem Komisji Europejskiej. Merkel przyznała, że trudno było te państwa przegłosowywać, nawet jeśli za kandydaturą Timmermansa mogła osiągnąć potrzebną większość.\n- Poparcie 21 krajów nie było dla mnie satysfakcjonujące. Trzeba zwrócić uwagę na małe i duże państwa w Grupie Wyszehradzkiej, a także na Włochy. Musimy się uważnie traktować - powiedziała kanclerz Niemiec, cytowana przez Informacyjną Agencję Radiową.\nSzanse Timmermansa topnieją? Impas na szczycie\nPremier Włoch Giuseppe Conte spotkał się z dziennikarzami po zakończeniu poniedziałkowych obrad.\nPytany o opinię w sprawie propozycji mianowania Timmermansa na szefa Komisji Europejskiej, wyjaśnił, że był przeciwny propozycji wysuniętej między innymi przez Niemcy, Francję i Holandię, ale nie chodziło o osobę Timmermansa. - Gdy zaproponowano mi tę metodę, ten pakiet propozycji z nazwiskami, wśród których był też Timmermans, przyjąłem to z rezerwą i byłem zmuszony wyrazić swoje obiekcje - tłumaczył. Przywódcy wspomnianych krajów proponowali, by stanowiska unijne były podzielone między frakcje: stanowisko szefa KE dla socjalistów, przewodniczącego PE i szefa unijnej dyplomacji - dla chadeków, a przewodniczącego Rady Europejskiej - dla liberałów.\nW niedzielę przeciw kandydaturze Timmermansa bardzo ostro wypowiedział się wicepremier i minister spraw wewnętrznych Włoch Matteo Salvini. Premier Conte odpowiedział z Brukseli, że nie zamierza ulegać żadnym naciskom i będzie podejmował decyzje samodzielnie.\nObecni na miejscu dziennikarze zwracają uwagę, że przerwanie rozmów na szczycie przyniosło chaos i dezorientację także wśród przywódców, którzy w nim uczestniczą. "Rekordowy szczyt pod względem długości, ale i poziomu konfuzji" - komentuje Magdalena Paciorek, reporterka TOK FM, która jest na miejscu.


Co oznaczają pojęcia: powierzchnia użytkowa, usługowa, netto, zabudowy i kubatura brutto? - FAQ Projkon\nGotowe Projekty Domów Wrocław - Projkon\nProjekty dostosowane do Twoich potrzeb!\nCo oznaczają pojęcia: powierzchnia użytkowa, usługowa, netto, zabudowy i kubatura brutto?\npowierzchnia użytkowa - powierzchnia wewnątrz wszystkich przmieszczeń budynku, liczona w świetle ścian. W pomieszczeniach na poddaszu powierzchnia powyżej 2,2m jest liczona w 100%, pomiędzy 1,4m a 2,2m w 50%, natomiast poniżej 1,4m nie jest brana pod uwagę;\npowierzchnia usługowa - powierzchnia pomieszczeń gospodarczych, garaży i piwnic;\npowierzchnia netto - (liczona wg. nomy PN-ISO 9836:1997) jest to powierzchnia pomieszczeń ograniczona elementami zamykającymi. Jest ona obliczona dla wymiarów budynku w stanie wykończonym (z tynkiem), na poziomie podłogi nie licząc listew przypodłogowych, progów, otworów na drzwi itp. Do powierzchni netto wliczamy więc wszystkie pomieszczenia domu, strych, gdy prowadzą do niego schody stałe, oraz pwinicę, balkony i tarasy (ale nie na poziomie gruntu).\npowierzchnia zabudowy - (liczona wg. normy PN-ISO 9836:1997) wyznaczana jest przez rzut pionowy wszystkich zewnętrznych krawędzi budynku na powierzchnię terenu. Powierzchnia zabudowy wyliczana jest dla wykończonego budynku tzn. doliczając tynk zewnętrzny - średnia 0,5cm.\n- powierzchni elementów drugorzędnych np. schodów zewnętrznych, ramp zewnętrznych, domków, markiz, występów dachowych oświetlenia zewnętrznego,\n- powierzchni zajmowanych przez wydzielone obiekty pomocniczne (np. szklarnie, altany, szopy)\nkubatura brutto - (liczona wg. normy PN-ISO 9836:1997) oblicza się jako objętość przestrzeni zamkniętych i przykrytych ze wzystkich stron tzn. przestrzeni utworzonej przez powierzchnie zewnętrzne elementów ograniczających. Do kubatury butto nie wlicza się: wnęk i pilastrów, schodów zewnętrznych, zewnętrznych ramp i pochylni, zadaszeń i markiz, poziomych osłon przecwisłonecznych, wysuniętych części budynku, kominów dachowych, urządzeń ulicznych.\n+48 501 747 417\n(071) 398-80-36(9) w.147\nBiuro projektowe "Projkon"\n55-093 Kiełczów k.Wrocławia\nProjkon.pl © 2019 Polecam: Gabinet Masażu i Rehabilitacji Jaśmin - Masaże Wrocław - Masaże klasyczne, relaksacyjne, czekoladą\nProjekt strony: www.christoware.pl


Kulodrom Kaden - drewniane klocki do budowy trasy dla kulek z mostkami\nW zestawie „Ruch na moście” mamy do dyspozycji elementy, które można wykorzystać do zbudowania aż czterech mostów. Każdy z nich może się znaleźć na innym poziomie, tak by toczące się kulki mogły pokonać całą trasę. Mosty mogą być wykorzystane w połączeniu z trasą zbudowaną z innego, dowolnego zestawu z serii „S”.\nSKU: #1000320 Kategorie: 5 +, 6 +, 7 +, 9 +, Dla przedszkolaka, Dla szkolniaka, Kaden - Seria S, Kulodromy Tag: Kulodromy drewniane\nWszystkie zestawy pojawiają się w trzech rozmiarach – z małymi, średnimi oraz dużymi elementami (S, M, XL). Zestaw „Ruch na moście” S może być rozszerzany z wykorzystaniem dowolnych zestawów z serii „S”.\n13 elementów z drewna bukowego:\n8 pełnych klocki (3 x 6 x 6 cm)\n3 pomosty z otworami „góra-dół” (do kontynuacji trasy na niższym poziomie)\n1 pomost z otworami „góra-bok” (do kontynuacji trasy na tym samym poziomie)


Wynik wyszukiwania - prosty\nWynik wyszukiwania: prosty\nFajna Faktura to program przeznaczony do wystawiania faktur Vat. Jest prosty i przyjazny w obsłudze. Można korzystać z niego bezpłatnie.\nZapewniamy kompleksowe wsparcie: od zaprojektowania i stworzenia serwisu WWW, nieudostępnienia własnego hostingu, po przystępne szkolenia z obsługi serwisów.\nProsty kredyt gotówkowy bez zabezpieczeń i poręczeń od 1000 do 120 tys. zł. Sprawdź dostępne oferty i wybierz najlepszą dla siebie opcję.\nJeśli potrzebujesz strony internetowej i szukasz kompetentnej firmy, a jednocześnie oczekujesz prostych i tanich rozwiązań - polecamy swoje usługi\nJeśli szukasz prostych i dobrych rozwiązań. W naszym sklepie internetowym znajdą Państwo ogromny wybór namiotów mających szereg zastosowań.\nOPEN MLM. To jest to na co czekasz !\nTo jest to czego szukasz !Szybkie pieniądze na potrzeby!NA TEJ STRONIE DOWIESZ SIĘ JAK: w prosty sposób dorobić duże pieniądze


Chińskie lotniska najmniej punktualnymi na świecie | Centrum Studiów Polska-Azja\n24 marca 2015 10:32 / przez Domyślny dla witryny\n„South China Morning Post” donosi, że według nowego raportu przygotowanego przez amerykańską firmę FlightStats chińskie lotniska należą do najmniej punktualnych na całym świecie.\nFlightStats odkryło, że siedem portów lotniczych w Chinach lądowych znajduje się na samym końcu listy 61 głównych światowych lotnisk, jeśli chodzi o punktualne zarządzanie lotami. Według raportu tylko 37,17 procent lotów z lotniska Hongqiao w Szanghaju wyleciało o czasie, 37,26 procent z lotniska Pudong w Szanghaju i 37,74 procent z lotniska Xiaoshan w Hangzhou. Inne chińskie lotniska również znalazły się na końcu listy, m.in. porty lotnicze w Pekinie, Szenzhen, Guangzhou i Chongqing.\nZou Jianjun, ekspert w dziedzinie lotnictwa, jest zdania, że niski poziom skuteczności zarządzania chińskimi lotniskami może mieć związek z niewystarczającą liczbą zasobów ludzkich, które muszą uporać się z wielką ilością lotów w Państwie Środka. Niektóre lotniska są szczególnie ruchliwe i właśnie tam zdarza się najwięcej opóźnień. – Na lotniskach w miastach takich jak Pekin, Szanghaj czy Guangzhou nawet najmniejszy błąd personelu może doprowadzić do poważnych komplikacji i opóźnień nie tylko w danym porcie lotniczym, ale również na lotniskach przesiadkowych – mówi Zou.\nJaponia okazała się numerem jeden na świecie, jeśli chodzi o punktualność lotów, a lotnisko Itami osiągnęło najlepszy wynik 94,56 procent lotów o czasie.\nChińskie lotniska najmniej punktualnymi na świecie Reviewed by Domyślny dla witryny on 24 marca 2015 .\n„South China Morning Post” donosi, że według nowego raportu przygotowanego przez amerykańską firmę FlightStats chińskie lotniska należą do najmniej punktualnych na całym świecie. FlightStats odkryło, że siedem portów lotniczych w Chinach lądowych znajduje się na samym końcu listy 61 głównych światowych lotnisk, jeśli chodzi o punktualne zarządzanie lotami. Według raportu tylko 37,17 procent lotów z


Chełm. Trzynasta pensja prezydent - Praca\nChełm. Trzynasta pensja prezydent\nchelmonline.pl • 8 marca 2013 - 09:53\nChełmscy radni podjęli uchwałę dotyczącą tzw. trzynastki dla prezydent Chełma. W tym roku dodatkowa pensja Agaty Fisz to 12 499,59 zł brutto.\nNawet gdyby radni głosowali przeciwko, trzynastka i tak musiałaby zostać wypłacona. Za uchwałą głosowali radni koalicji. Od głosu wstrzymali się radni PO i PiS. Radny Longin Bożeński w głosowaniu nie uczestniczył. Wyszedł z sali na początku tego punktu obrad i wrócił po głosowaniu.\nDodatkowe wynagrodzenie roczne wypłaca się na podstawie ustawy z dnia 12 grudnia 1997 r. o dodatkowym wynagrodzeniu rocznym dla pracowników jednostek sfery budżetowej.\nWynagrodzenie roczne ustala się w wysokości 8,5 proc. sumy wynagrodzenia otrzymanego przez pracownika w ciągu roku kalendarzowego, za który przysługuje to wynagrodzenie, uwzględniając składniki wynagrodzenia przyjmowane do obliczenia ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, a także wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy.\nwnikliwa sprawiedliwa, 2013-04-07 14:10:52\nCo za tupet p. Prezydent...


KRONIKA POLICYJNA: Awanturnik groził, że się zabije, wypadek motorowerzysty i pijani kierowcy | Brzozów w brzozów24.pl Serwis Internetowy Miasta i Powiatu Brzozów\nKRONIKA POLICYJNA: Awanturnik groził, że się zabije, wypadek motorowerzysty i pijani kierowcy\nBRZOZÓW / PODKARPACIE. Brzozowscy policjanci pracowali na drogach powiatu. Zatrzymali kilku nietrzeźwych kierowców, prawa jazdy za nadmierną prędkość. Ujęli złodziei a także szukali niedoszłego samobójcy.\nPo kieliszeczku za kółko\nPodczas kontroli drogowej w Hłudnie policjanci ustalili, że 53-latek kierujący ciągnikiem rolniczym, znajduje się w stanie po użyciu alkoholu. Badanie wykazało 0,32 promila alkoholu w organizmie.\nPodczas kontroli drogowej w Wesołej policjanci ujawnili, że 58-letni mieszkaniec tej miejscowości, kierował oplem znajdując się w stanie nietrzeźwości – badanie wykazało prawie 2 promile alkoholu w organizmie. Za popełnione przestępstwo mężczyzna odpowie przed sądem.\nPolicjanci ruchu drogowego zatrzymali nietrzeźwego kierującego BMW. 28-letni mieszkaniec powiatu krośnieńskiego miał ponad 2,5 promila alkoholu w organizmie.\nW Przysietnicy doszło do wypadku drogowego. 76-latek kierujący motorowerem na łuku drogi stracił panowanie nad pojazdem, doprowadzając do jego wywrócenia. Mężczyznę, który odniósł obrażenia, przewieziono do szpitala.\nPróbował ukraść kosmetyki\nW jednym z brzozowskich sklepów próbowano ukraść kosmetyki. Mężczyznę ujęła obsługa. Złodziej był pod wpływem alkoholu. Policjanci ukarali go mandatem, a towar zwrócono.\nKolejnego dnia pracownica jednego ze sklepów w Brzozowie zgłosiła, że nieznany jej mężczyzna dokonał kradzieży kosmetyków o wartości ponad 80 zł. Policjanci podczas patrolu miasta zauważyli tę osobę, która odpowiadała podanemu rysopisowi. Mieszkaniec powiatu brzozowskiego miał przy sobie skradziony towar. Funkcjonariusze nałożyli na niego mandat karny. Kosmetyki zostały zwrócone do sklepu.\nW Grabownicy Starzeńskiej doszło do kolizji. Funkcjonariusze ustalili, że kierujący seatem cordoba, 30-letni mieszkaniec powiatu sanockiego, nie zdołał wyhamować i uderzył we fiata punto, który skręcał z drogi wojewódzkiej na prywatną posesję. W wyniku zderzenia obrażeń doznał 25-letni kierujący fiatem. Mieszkaniec Brzozowa został przewieziony do szpitala. W pojazdach nie było pasażerów, a kierujący byli trzeźwi.\nW Brzozowie kierujący audi nie ustąpił pierwszeństwa przejazdu doprowadzając do zderzenia z fordem. Sprawca zdarzenia został ukarany mandatem.\nLeżał na chodniku\nDyspozytorka pogotowia poinformowała o wyjeździe karetki do osoby, która leży na chodniku w okolicy brzozowskiego ratusza. Mężczyzna znajdował się w stanie upojenia alkoholowego. Noc spędził w policyjnym areszcie, ponieważ nie było członków rodziny, którzy mogliby się nim zaopiekować.\nJechali ponad setkę w zabudowanym\nPolicjanci zatrzymali prawo jazdy kierującemu skodą, który w Bliznem przekroczył dopuszczalną prędkość o 53 km/h. Mężczyzna został ukarany mandatem.\nZ kolei kierujący audi stracił uprawnienia i został ukarany mandatem. Mężczyzna, również w Bliznem, przekroczył prędkość o 76 km/h.\nPrzekroczenie dopuszczalnej prędkości o 57 km/h przez kierującego audi skutkowało zatrzymaniem uprawnień do kierowania.\nAwanturował się, a potem chciał popełnić samobójstwo\nW Domaradzu 43-letni, nietrzeźwy mężczyzna wszczął awanturę domową. W pewnym momencie stwierdził, że popełni samobójstwo, wziął sznur i oddalił się od domu. Wyłączył również telefon komórkowy, zrywając kontakt z rodziną. Zaginionego odnaleziono po 3 godzinach w domu rodziców. Został przekazany załodze karetki pogotowia. W poszukiwaniach brało udział 10 policjantów, przewodnik z psem tropiącym oraz strażacy.\nTagi: Brzozów, brzozow24.pl, brzozowska policja, esanok, kpp brzozów, kronika policyjna, podkarpacie, polija brzozowska, Sanok, sanok tv, Telewizja Sanok, tv sanok\n« PRZYSIETNICA: Śmierć kierowcy po wjechaniu w słup energetyczny (ZDJĘCIA)\nPWSZ: Unihokeistki mistrzyniami województwa! (ZDJĘCIA) »\nSANOK: Wilk czy duży, błąkający się pies? VIDEO\nSESJA: Aktywni radni oraz mieszkańcy\nRETRANSMISJA: Sesja Rady Miejskiej\nSzalona zabawa podczas koncertów na Dni Brzozowa. VIDEO\nPWSZ w Sanoku czeka na maturzystów!\nPo studiach w WSPiA znajdziesz pracę\nWSIiZ w prestiżowym międzynarodowym rankingu U-Multirank\nAQUARIUS LESKO: Basen zewnętrzny w Lesku już otwarty! (VIDEO)\nJAŚ WĘDROWNICZEK ZAPRASZA: Piknik Rodzinny – Mama, Tata i Ja\nKrzemienna: Wjechał do przydrożnego rowu, pasażerka doznała obrażeń (ZDJĘCIA)\nPolicjanci szukają 15-latka. Uciekł z placówki wychowawczej\nAZS PWSZ w Sanoku trzecią siłą akademicką na Podkarpaciu! (FOTO)\nMistrzostwo Europy dla szachistki z Brzozowa! (FOTO)\nXVII Przegląd Kapel Ludowych w Gminie Nozdrzec\nGrabowiańskie Święto Fajki: Koncerty, ekspozycje, swojskie jadło i eksplozja kolorów!\nSzalona zabawa podczas koncertów na Dni Brzozowa. Zobacz video! (FILM, ZDJĘCIA)