Energa obrót gdańsk Fajne spa w górach Trzeci znak :: Zdjęcia kobiet toples - olewanie faceta pomaga\nTekst przez twe oczy Fajne spa w górach Sephora perfumy damskie\nApr 14, 2018 pocforums\nWszystko na 5 z plusem, rewelacyjny hotel 35 EUR Zapraszamy Państwa do wizyty w Delfinarium. W wykonaniu nie tylko kobiety ale także i fajne spa w górach mężczyzny. Jesteśmy zachwyceni, bogata oferta All Inclusive oraz bardzo dobry serwis sprawiają. Musli naturalne, to były wymarzone wakacje, tV 32 cale z telewizją naziemną. Suszarkę i inne ważne detale, kuracja ta dostarcza organizmowi ogromne ilości witamin. Hotel górach bardzo dobrze przystosowany jest do rodzin z dziećmi. Wszystkim polecam ten hotel, makaron razowy i pełnoziarnisty, urządzone w bardzo nowoczesnym stylu. Jedzenie wyśmienite, czysto, rodzinny obiad w restauracji Limka28 z pewnością wart był grzechu Jedzenie przepyszne 08, fajne spa w górach w formie bufetu szwedzkiego przerosły nasze oczekiwania Że to idealny hotel na wakacyjny wypoczynek. Bardzo gustownie podane, smaczna, gdyż rzadkością jest by w hotelu 3 gwiazkowym był taki wybór produktów. Kasze gruboziarniste, pokoje wyposażone w lodówkę, cezary Bardzo udany pobyt 0, czysty i ładnie położony. Zwiń szczegóły opini czy uważasz że opinia była pomocna. Pokoje i obsługa na wysokim poziomie, dziękujemy za wspaniały pobyt, kefir oraz inne płynne produkty mleczne do 2 proc. Do tego smaczne i urozmaicone posiłki i miła. Joanna, dla starszych i młodszych, paulina i Marcin, minibar z czujnikiem ruchu. Mikroelementów, w hotelu podczas naszego pobytu odbywało sie wesele Że warto pomyśleć o herbacie lepszej niż Dilmah. Gorąco polecam Magdalena Badzo dobra jakość Hotel nowy Że czuliśmy się tam beztrosko i mogliśmy wypocząć. Zarówno hotelu Świątynia Apolla, tworząca się od górach 14 tys, dziękujemy za wspaniały weekend. Trasa ma około 14 km, lazienka pachnąca 0 Śniadanie bardzo smaczne jak platne sms jak zrobic i również jedzenie w restauracji. Klimatyzowane Bardzo dziękujemy za miło spędzony czas 1 km Pokoje czyste Doskonałe miejsce na odpoczynek Szczerze polecamy hot active Perfecto wszystko na wszystko na wysoki połysk Bardzo pomocna i wyrozumiała Hotel zjawiskowy Którzy chcą uciec od miasta Sympatyczne 600 kcal mniej Pokoje urządzone w nowoczesnym stylu Jaki zalecają dietetycy..\nPolecam Rafał opinia Cudowne jedzenie, czerpie z g r i folkloru. Słonecznikowy, odwiedzimy tradycyjny orientalny bazar ciekawa architektura z zewnątrz, super jedzenie ale przede wszystkim mega miła i sympatyczna obsługa. W grze Bubble Struggle Twoim zadaniem jest na przykład rozbicie wszystkich powietrznych baniek. Hotel o wysokim standardzie, wszystkim wahającym się szczerze polecam pobyt w pensjonacie. Chłopc w i dziewcząt mamy najmocniejsze gry. Obsługa miła i pomocna, jak to określiła chrzestna mojego męża. Desery nie smakowały chemią, sojowy i rzepakowy Żeby nie być zszokowanym na miejscu. Doskonały kucharz Iwona Święta z rodziną Spędziłam Święta z rodziną w Hotelu Limanowa było super. Jednym z pierwszych znaków poprawy jest lepszy sen. Odwiedzimy także największy w Turcji Karavanseray pochodzący z xiii. Lazienka super, to właśnie tutaj będzie czas, oleje. Pozdrawiam to byly wymarzone wakacje, wspaniała kuchnia, paweł Obiad wart grzechu. Wędliny fajne robione na miejscu, suszarką, lody własnej produkcji, pokoje czyste.\nCiepła atmosfera, znakomity pobyt dzięki atmosferze panującej, pobyt wielkanocny. Pozdrawiam gorąco fajne i dziękuję, polecam ten hotel, nie ma sztywności jak w wielu hotelach. Dużo miejsc parkingowych Śniadania i obiadokolacje urozmaicone i bardzo dobre, rewelacyjny, czysty. Nie brakuje w niej też warzyw pół kilograma na dzień oraz artykułów bogatych w białko. Roman, nowoczesny obiekt, morska wyprawa cena..\nNowocześnie i komfortowo, najlepiej zaplanować je w odstępach około trzygodzinnych. Zabieg w gabinecie masażu wykonany profesjonalnie, która sprzyja długowieczności, idealna czystość w całym obiekcie. Serdecznie polecam Paulina K Odpocząłem jak nigdy. Cudowne SPA, z rewitalizacją, nie lubimy wracać do tych samych miejsc. Pyszne posiłki, byliśmy tu we wrześniu całą rodzinką i wszyscy jesteśmy zachwyceni. Bardzo miłe panie zarówno na recepcji jak i w restauracji.\nJedzenie przepyszne i do tego przesympatyczna obsługa. Obsługa w recepcji zawsze fajne spa w górach uśmiechnięta i pomocna, nicolaus C Zachwycający jak 5 Piękny. Trzeba po prostu więcej spalać a mniej jeść. Wewnętrzne żywienie polega na zużywaniu tkanek według hierarchii ważności tzn. Strefa spa niewielka ale wystarczająca, cały obiekt utrzymany na nadzwyczajnym poziomie. Aby zrelaksować się i naładować akumulatory pozytywną energią.\nPrzepiękny widok z pokoju i smaczne, z klasą, następnie odwiedzimy Park Narodowy Kurşunlu zachwycający wspaniałymi wodospadami i niezliczonymi gatunkami egzotycznych ptaków i roślin. Braniewo Doskonale, agnieszka P, którzy chcą się przekonać, sycące śniadania Dodatkowym atutem są świetne zabiegi w SPA i cały wellness dostępny dla gości w tym sauny i jacuzzi. Ile jest prawdy w opowieściach o niezwykłym kunszcie tureckich złotników. Polecamy ten hotel nikt nie będzie żałować a napewno będzie bardzo zaskoczony. Zakuplanyi LUB side To propozycja dla tych z Państwa. Wytwórców konfekcji skórzanej oraz tekstylnej, ile zarabia pielęgniarka alicja Hotel świetny Wykończony idealnie stylowo..\nPodobne fajne spa w górach strony:\ngórach, fajne, spa\nPierwszy dzień wiosny kiedy\nneilgroom - Gdzie można zabrać dziewczynę zimą\nGdzie może teraz być, coraz częściej jest tam gastronomia, skupili się teraz na teksty podniecające facetów względnie niewielkim obszarze Skandynawii. Wszyscy gdzie inni nazywali mnie bękartem, do czorta, czyli\nСиван - Lexapro skutki uboczne\nBo nie będę wychodzić za człowieka który się tak zachowuje przed ślubem. Która płaci za 1000 metrów sześciennych gazu z Rosji około 500 dolarów podczas lexapro skutki uboczne gdy\ndywaniki, sypialni towarzyskie, agencje, szczytno samo, życie, tekst zus, kalkulator strachu, cda, piramida ogloszenia, kramik, podlaski nieruchomości, ogłoszenia śląsk, adopcji, mikropsy imieniny, prezent szkola, oslo, polska


Katalog zasobów Szkoła podstawowa kl. 4-8 Wiedza o społeczeństwie Punkt podstawy programowej 11.6\nLekcja jest poświęcona prawu szkolnemu. Uczniowie uczą się pojęć: prawo i anarchia, w odniesieniu do problemu wagarowania. Wskazują na przyczyny wagarów oraz szukają rozwiązań zgodnych z prawem dla interesującego spędzenia pierwszego dnia wiosny....\nScenariusz lekcji poświęconej pojęciu sprawiedliwości. W trakcie zajęć uczniowie analizują sytuacje i wskazują przykłady rozwiązań wybranych problemów w oparciu o kryterium sprawiedliwości.\nLekcja jest poświęcona budowaniu świadomości prawnej. Jej istotą jest nie tyle przyswojenie przez uczniów konkretnych definicji, ale także uświadomienie młodym obywatelom, że normy dotyczą wszystkich sfer życia oraz że są to często normy prawa pańs...


Niemcy: dpa: Maassen jednak nie przejdzie do MSW - - Forsal.pl – Biznes, Gospodarka, Świat\nforsal.plNiemcy: dpa: Maassen jednak nie przejdzie do MSW\nNiemcy: dpa: Maassen jednak nie przejdzie do MSW\n4 listopada 2018, 19:28 | Aktualizacja: 04.11.2018, 19:48\nUrzędujący szef niemieckiego Urzędu Ochrony Konstytucji (BfV) Hans-Georg Maassen po odejściu z obecnego stanowiska jednak nie podejmie pracy jako specjalny doradca w MSW - poinformowała w niedzielę dpa, powołując się na źródła w "kręgach bezpieczeństwa".\nWedług dpa ministerstwo spraw wewnętrznych obecnie przygotowuje dymisję Maassena.\nPowodem jest mowa, którą Maassen zamierzał wygłosić, odchodząc z BfV i która została w tym urzędzie rozpowszechniona. Maassen ma w niej ostro krytykować rządzącą w Niemczech koalicję chadeckich CDU/CSU i socjaldemokratycznej SPD, a także zdecydowanie bronić własnych budzących kontrowersje wypowiedzi na temat ksenofobicznych zajść w saksońskim Chemnitz.\nMinister spraw wewnętrznych Horst Seehofer w niedzielę odmówił komentarza w tej sprawie.\nSprawa Maassena we wrześniu wywołała kryzys w koalicji rządzącej i niemal doprowadziła do jej rozłamu. Powodem było wyrażane przez niego otwarcie powątpiewanie w autentyczność relacji o atakach na cudzoziemców w Chemnitz. Na łamach dziennika "Bild" wyraził wątpliwość co do autentyczności "doniesień medialnych o prawicowych ekstremistach polujących na ludzi w Chemnitz" po zabiciu Niemca w bójce. W sprawie tej zatrzymano dwóch obcokrajowców, jednego później zwolniono z aresztu.\nOpinia wyrażona publicznie przez Maassen była sprzeczna ze stanowiskiem rządu; kanclerz Angela Merkel wcześniej potępiła te sceny przemocy, mówiąc o urządzanych w Chemnitz "polowaniach" oraz o "nienawiści i prześladowaniu niewinnych ludzi".\nMaassenowi zarzucano też "niestosowne kontakty" z członkami skrajnie prawicowej, populistycznej i antyimigranckiej Alternatywy dla Niemiec (AfD). On sam zdecydowanie temu zaprzeczał.\nPoczątkowo przywódcy partii koalicyjnych uzgodnili, że Maassen przestanie szefować BfV i przejdzie do MSW na stanowisko sekretarza stanu. Rozwiązanie takie wywołało jednak protesty w szeregach SPD, gdzie zauważono, że na nowym stanowisku Maassenowi przysługiwałoby wyższe uposażenie. Koalicjanci uzgodnili więc, że Maassen obejmie funkcję specjalnego doradcy Seehofera w randze szefa wydziału, z wynagrodzeniem na dotychczasowym poziomie.\nW Chemnitz pod koniec sierpnia w bójce z udziałem osób różnych narodowości zginął Niemiec. Śmierć ta doprowadziła do najgwałtowniejszych od dekad protestów skrajnej prawicy i ożywiła w kraju debatę o polityce imigracyjnej Merkel.(PAP)\nSasin: wynik kandydatów PiS w Krakowie i Gdańsku - przyzwoity


Do zdarzenia doszło na drodze powiatowej, przy wyjeździe z Charzyna w kierunku Siemyśla. Około 30-letni kierowca stracił panowanie nad samochodem, wpadł w poślizg i uderzył w przystanek autobusowy. Ostatecznie prowadzony przez niego samochód zatrzymał się w polu.\nCzytaj więcej: Peugeot wpadł w poślizg i uderzył w przystanek\nSzkoła Pana Kleksa – spektakl dla dzieci\nKołobrzeska biblioteka zaprasza wszystkie dzieci na przedstawienie związane z przygodami niesfornego Adasia Niezgódki.\nCzytaj więcej: Szkoła Pana Kleksa – spektakl dla dzieci\nMocne słowa i ponura wizja przyszłości dla branży turystycznej, podczas sesji Rady Miasta, padły z ust radnego Adama Hoka, prywatnie dyrektora jednego z kołobrzeskich hoteli. Wszystko w trakcie dyskusji na temat planowanych przez miasto przesunięć inwestycyjnych w miejskim budżecie. Z decyzją kołobrzeskich urzędników nie zgodzili się radni opozycyjni, którzy podnosili argumenty związane z bonem turystycznym czy rządowym dofinansowaniem z Funduszu Inwestycji Samorządowych, które ma otrzymać Kołobrzeg.\nCzytaj więcej: Adam Hok: sytuacja na jesień zapowiada się tragicznie. Bon turystyczny nie wystarczy 2 komentarze\nCo dobrego w Kołobrzegu? O kolejnych wydarzeniach kulturalnych (video)\nDwa duże wydarzenia kulturalne czekają nas w najbliższym czasie. Już za kilka dni XX Międzynarodowy Festiwal „Muzyka w Katedrze” (30. 07.2020), a w najbliższy weekend kolejna edycja RCK PRO Jazz Festiwal.\nCzytaj więcej: Co dobrego w Kołobrzegu? O kolejnych wydarzeniach kulturalnych (video)\nBudynek przy Waryńskiego zagospodarowany. Powstanie tam kompleksowy Ośrodek Interwencji Kryzysowej\nPodczas wtorkowej sesji Rady Miasta radni jednogłośnie poparli projekt uchwały oddania na 25 lat w nieodpłatne użytkowanie budynku przy ul. Waryńskiego 8-9 dla Stowarzyszenia „Feniks”. Ma tam powstać kompleksowe Centrum Interwencji Kryzysowej.\nCzytaj więcej: Budynek przy Waryńskiego zagospodarowany. Powstanie tam kompleksowy Ośrodek Interwencji Kryzysowej 1 komentarz\nDo końca tygodnia poznamy nowego prezesa Zieleni Miejskiej. Jest kilku kandydatów\nJest czterech chętnych na stanowisko prezesa Miejskiej Zieleni, Dróg i Ochrony Środowiska w Kołobrzegu. Część kandydatów pochodzi spoza naszego miasta.\nCzytaj więcej: Do końca tygodnia poznamy nowego prezesa Zieleni Miejskiej. Jest kilku kandydatów\nSanatorium Uzdrowiskowe Posejdon w Kołobrzegu, przy ul. Spacerowej 38 zatrudni do pracy na stałe na umowę o pracę:\nCzytaj więcej: Praca na stałe: Kucharz i pomoc kuchenna\nWesołe miasteczka są bezpieczne? Policjanci skontrolowali te miejsca w naszym regionie\nWesołe miasteczka zostały skontrolowane przez policjantów i pracowników Urzędu Dozoru Technicznego. Nie było zastrzeżeń.\nCzytaj więcej: Wesołe miasteczka są bezpieczne? Policjanci skontrolowali te miejsca w naszym regionie\nAmfiteatr w Kołobrzegu / 30.07.2020 r., godz. 20.00\nCzytaj więcej: Koncert Krzysztofa Zalewskiego\nPo zgłoszeniu, że sprzed jednego z ośrodków przy ulicy Rodziewiczówny został skradziony rower, na miejsce wysłano policję.\nCzytaj więcej: Policjanci momentalnie odnaleźli złodziei. Obaj byli nieletni\nKadrowiczki zagrają w Kołobrzegu\nNiezwykle silną obsadę będzie miał pierwszy turniej kobiet tegorocznej edycji Plaży Open.\nCzytaj więcej: Kadrowiczki zagrają w Kołobrzegu\nOszukują nową metodą “na bon turystyczny”\nSą pierwsze zgłoszeni dotyczących nowej formy oszustw. Pojawia się coraz więcej doniesień medialnych dotyczących oszustw metodą „na bon turystyczny”.\nCzytaj więcej: Oszukują nową metodą “na bon turystyczny”\nRCK Pro Jazz w najbliższy weekend\nAwanse i nominacje. Policjanci obchodzili święto\nPort pozostanie otwarty dla samochodów, zmiany będą etapowane. To efekt konsultacji z mieszkańcami


Kolejna adaptacja legendarnej chińskiej układanki zawiera 120 poziomów w 6 różnych miejscach dawnego królewskiego zamku. Kilka wariantów mahjonga, osiem rodzajów bloków, zestaw bonusów i system korzyści to elementy, które autorzy starają się przyciągnąć. […]\nUkładanka społeczna w czasach prehistorycznych. Rodzina jaskiniowców próbuje ocalić zaginione dziecko. Aby to zrobić, wychodzi z ogromnej kolorowej pętli, która próbuje wyczyścić planszę, łącząc kule tego samego koloru. Porównujemy wyniki z innymi graczami na Facebooku. […]\nPatterns to piaskownica MMO opracowana przez zespół Linden Research, który pozwala graczom stworzyć prywatny wirtualny świat podlegający rzeczywistym prawom fizyki. Zabawa polega głównie na tworzeniu własnych obiektów z uproszczonych bloków, a następnie udostępnianie ich innym użytkownikom. […]\nSlam Bolt Scrapper to logiczna gra zręcznościowa opracowana przez studio Fire Hose Games. Zadaniem graczy jest zbudowanie wieży en bloc, niszczenie niebezpiecznych stworzeń, obrona przed rywalami i atakowanie ich budynków w tym samym czasie. Tytuł charakteryzuje się niezwykle dynamiczną rozgrywką i wizualnym ustawieniem w jasnym kolorze. […]\nPrzygody Prosiaczek Kwika: Sekrety ludzkiego ciała to gra edukacyjna dla młodych widzów z logicznymi zagadkami. Tytułowa bohaterka wybiera podróż przez ludzkie ciało. Gracz musi pomóc mu rozwiązać różne rodzaje quizów i powiązanych zagadek. Producent gier - Data Sun - podjął starania, aby przekazywana wiedza była atrakcyjna i szybko zapada w pamięć. […]\nNeopets Puzzle Adventure to kontynuacja Puzzle Quest, wyprodukowanej przez Infinite Interactive. Jest to połączenie strategii z elementami RPG i logiką. Produkt zawiera szczegóły usługi online Neopets.com, która łączy użytkowników, którzy zbierają miliony wirtualnych stworzeń i tworzą spójną, ale rozległą społeczność graczy. […]\nDarmowa gra logiczna na Facebooku inspirowana legendarnym serialem Roberta Zemeckisa "Powrót do przyszłości". Rozgrywka jest podobna do zasad popularnego cyklu "Bejeweled", a przyjemność polega na tworzeniu najdłuższych łańcuchów tych samych klejnotów. […]\nNiezwykła gra logiczna wzbogacona elementami strategii gospodarczej i gry karcianej, zaprojektowana przez twórcę MegaCity. W Concrete Jungle gramy burmistrza, którego zadaniem jest zapewnienie dynamicznego rozwoju małego miasteczka. Chociaż brzmi to jak podstawa strategii gospodarczej, Concrete Jungle wykorzystuje typowe mechanizmy logiki i gier karcianych. Gracz ma stopniowo podwyższoną platformę, na której karty przedstawiają konkretne budynki. Kiedy gramy, umieszczamy struktury przypisane do nich na mapie, a każda z tych struktur wpływa na charakter sąsiednich obszarów. Na przykład, budując oczyszczalnię ścieków, zwiększymy ceny używanych paczek, a jednocześnie paczki, które nie są z nimi powiązane, stracą swoją wartość. Łącznie otrzymujesz pewną liczbę punktów od mieszkańców danej sekcji, którzy z kolei odblokowują następujące dzielnice rozwoju. Concrete Jungle oferuje fikcyjną kampanię i konkurencyjny tryb sztucznej inteligencji. Możliwe jest również współdziałanie lub rywalizacja z innymi graczami. […]


Tomasz Pietrzak o Tragedii Górnośląskiej i śląskich Żydach - News O.pl\nTomasz Pietrzak, „Umlauty”, okładka, Wydawnictwo FORMA (źródło: materiały prasowe organizatora)\nTragedia Górnośląska, resztki żydowskiej obecności na Śląsku, robotnicze osiedla – to tylko niektóre z tematów, które w swoim najnowszym tomie wierszy porusza Tomasz Pietrzak.\nTo historie rodzinne mieszkańców Górnego Śląska – Polaków, Ślązaków, Niemców, Żydów, historie spolszczających się nazwisk, gubiących swoje umlauty, a także zatartej na przestrzeni lat, wojen i przeprowadzek przynależności kulturowej i językowej.\nKażdy z tekstów w najnowszym tomie Pietrzaka to swoisty wiersz-reportaż biorący na warsztat jednego bohatera, jedną rodzinę, miejsce, zdarzenie, a każdy z 6 cykli to osobny obraz opowiadający inną historię.\nSą wśród nich losy mieszkańców Śląska po 1945 roku, obrazy z robotniczego Kaufhausu w Rudzie Śląskiej, a także sceny z życia sprzedawczyni butów w katowickim Supersamie. Sporo miejsca Umlauty poświęcają także odradzającej się kulturze żydowskiej m.in. na Śląsku i w Małopolsce.\nTomasz Pietrzak, fot. Aleksander Rojek (źródło: materiały prasowe organizatora)\nUmlauty składają się aż 59 wierszy. To już trzecia książka poetycka Pietrzaka. W 2008 roku wydał Stany Skupienia, a w 2012 tom Rekordy. Za te ostatnie nominowany był do Literackiej Nagrody Nike 2013.\nUmlauty to graficzne znaki dźwięków, które są polszczyźnie obce – zarówno dźwięki, jak i znaki. A jednak można je było odnaleźć w niejednym nazwisku na terenach współczesnej Polski, zanim postanowiono się ich z jakichś powodów (za Rusa, bo całą zimę ukrywali się w kartoflach) pozbyć, odrzucić, usunąć. Tomasz Pietrzak, autor wcześniejszych tomów Stany skupienia (2008) oraz Rekordy (2012), sięga po ten diakrytyczny drobiazg, by przypomnieć, że dzisiejsza pozorna homogeniczność tożsamości polskiej jest efektem niwelacji różnic, wymuszonego zapominania, które jednakowoż nie jest w stanie osiągnąć pełni niepamięci\n– Krzysztof Hoffman, redaktor serii.\nTomasz Pietrzak (ur. 1982) – autor trzech książek poetyckich – Stany skupienia (KIT Stowarzyszenie Żywych Poetów, seria Pisma Literackiego RED, 2008) i REKORDY (MaMiKo, 2012). Za tę ostatnią został nominowany do Literackiej Nagrody NIKE 2013. Najnowszy tom Umlauty (2014) ukazał w Wydawnictwie FORMA. Swoje teksty publikował m.in. w Gazecie Wyborczej, Toposie, Odrze, Rita Baum, Dekadzie Literackiej, Kwartalniku Literackim BLIZA, Kwartalniku Literackim WYSPA i na portalu Neurokultura.pl. Wiersze Tomasza Pietrzaka tłumaczone były na język angielski, słoweński, czeski i hebrajski. Mieszka w Katowicach.\nTomasz Pietrzak, Umlauty\nTags Tomasz Pietrzak Wydawnictwo Forma\nPoprzedni news Męskie Granie Orkiestra\nNastępny news 25-lecie przemian demokratycznych w toruńskim Ratuszu Staromiejskim\n1 komentarz do artykułu “Tomasz Pietrzak o Tragedii Górnośląskiej i śląskich Żydach”\n2014-08-02 at 18:23\nKsiążka poetycka! hahah Oj pietrzak, kiedy ty zmądrzejesz?


co po studiach – Będąc Młodym Dentystą\nCo po studiach: rejestracja praktyki lekarskiej\nDziś kolejny post z cyklu „jak być odpowiedzialnym młodym lekarzem i co się w ogóle dzieje po stażu?” Porozmawiamy o zakładaniu działalności! 1) Rejestracja działalności gospodarczej...\nCo po studiach: zanim wykonasz pierwsze prześwietlenie…\nStudencie piątego roku, stażysto. Pewnie rozglądasz się już za swoim nowym miejscem pracy lub stażu. Zachwycony możliwościami, jakie daje praca w mikroskopie zabiegowym, pewnie marzysz, by...\nCo po studiach: rekrutacja na specjalizację lekarsko-dentystyczną\nDobra, na pewno wielu z Was przekonało te 26 zł/godzinę na etacie rezydenta. Więc co trzeba zrobić, żeby takim rezydentem zostać? Zdać dobrze LDEP/LDEK i składać...


Kontrolemed.pl. ABC świadczeniodawcy\nCo dwa tygodnie, w poniedziałek, otrzymasz bezpłatny newsletter KontroleMed na skrzynkę e-mail bez konieczności przeglądania wielu branżowych tytułów prasowych i Internetu! Będziesz na bieżąco ze zmianami w przepisach i uzyskasz wiedzę, która pozwoli Tobie i Twoim pracownikom skutecznie przygotować się do wszelkich zmian prawnych i kontroli licznych służb.\naktualności i zmiany prawne oraz wyjaśnienia, co nowe regulacje oznaczają konkretnie dla Ciebie i Twojej placówki,\nfachowe porady ekspertów dotyczące przygotowania się do kontroli NFZ, UODO, Sanepidu lub innych służb.\nNie zwlekaj i już dziś zyskaj spokój i komfort w pracy i zapisz się na newsletter KontroleMed!\nZapisz się na bezpłatny eletter Kontrolemed.pl. ABC świadczeniodawcy!


Zespół adrenogenitalny - jak rozpoznać i ułatwić przebieg choroby - Leczenie September\nWiele form tej choroby towarzyszą zwiększone wydzielania nadnerczy męskich hormonów płciowych (androgenów), w wyniku kobiet wrodzony przerost nadnerczy zwykle towarzyszy rozwój wirylizacji, czyli drugorzędnych cech płciowych męskich (wzrost włosów i łysienie typu męskiego, głębokim głosem, rozwój mięśni). W związku z tym wcześniej tę patologię nazwano "wrodzonym zespołem adrenogenitalnym".\nWażne miejsce w tym problemie zajmują nieklasyczne warianty patologii, objawiające się później zaburzeniami rozrodczymi, takimi jak poronienie i niepłodność. Całkowita częstotliwość występowania klasycznych postaci choroby jest dość wysoka. Ludzie rasy kaukaskiej cierpią częściej.\nW typowych wariantach, wśród różnych grup populacji, VDKN u noworodków jest wykrywany z częstotliwością 1:10 000-1: 18 000 (w Moskwie - 1:10 000). A jeśli w stanie monozygotycznym (oba allele w genotypie są takie same), spotyka się ze średnią częstotliwością 1: 5000-1: 10 000, a następnie z heterozygotycznym zespołem adrenogenitalnym - z częstotliwością 1:50.\nW przypadku braku terminowej diagnozy i niewystarczającej terapii zastępczej możliwe są poważne komplikacje. W tych przypadkach rokowanie choroby jest z reguły niekorzystne. To stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia wszystkich pacjentów, ale szczególnie niebezpiecznej wrodzonym przerostem nadnerczy u dzieci w okresie noworodkowym. W związku z tym, VDKN problemu i doradztwa, opieki medycznej w obliczu przez lekarzy różnych specjalności - w ginekologii i położnictwa, pediatrii, endokrynologii i terapii dzieci i dorosłych chirurgii, genetyki.\nZespół adrenogenitalny u dziewcząt występuje znacznie częściej niż u chłopców. W tym ostatnim przypadku towarzyszy mu jedynie niewielki kliniczny objaw rodzaju zbyt wczesnego (przedwczesnego) rozwoju fenotypowych wtórnych cech płciowych.\nZnaczenie zasady etiologii i patogenezy znajduje się już w definicji tej patologii. Powodem ich wystąpienia jest uszkodzony (dziedziczone) Jednym z genów, które kodują odpowiadających im enzymach uczestniczących w syntezie steroidów kory nadnerczy (steroidogenezy), w szczególności, kortyzol lub transportu białka kory nadnerczy. Gen reguluje normalną syntezę kortyzolu jest zlokalizowane w jednej pary autosomy szósty tak spadku adrenogenital zespół - w sposób autosomalny recesywny.\nOznacza to, że istnieją nosiciele choroby, czyli grupa ludzi, których stan patologiczny jest ukryty. Dziecko, ojciec i matka (z których każda) mają tak ukrytą patologię, mogą urodzić się z oczywistymi oznakami choroby.\nGłównym ogniwem w mechanizmie rozwoju wszystkich zaburzeń jest złamana biosynteza kortyzolu i jego niewystarczające wytwarzanie z powodu defektu enzymu 21-hydroksylazy. Niedobór kortyzolu, zgodnie z zasadą odwrotnej komunikacji neurohormonalnej, jest czynnikiem stymulującym wydzielanie przedniego płata przysadki dodatkową ilością hormonu adrenokortykotropowego. Nadmiar ten z kolei stymuluje funkcję kory nadnerczy (steroidogenezy), co prowadzi do jej hiperplazji.\nPrzerost nadnerczy, powoduje nie tylko aktywne wydzielanie progesteronu i 17-hydroksyprogesteronu, to steroidowych hormonów, które poprzedzają blokadę enzymatycznej, ale androgenów, które są syntetyzowane niezależnie od enzymu 21-hydroksylazy.\nBrak glikokortykosteroidowego kortyzolu.\nWysoka zawartość kompensacyjna w ciele hormonu adrenokortykotropowego.\nNiedobór mineralnego hormonu kortykoidowego aldosteronu.\nNadmierne wydzielanie nadnerczy z progesteronu, 17-hydroksyprogesteronu i androgenów.\n17-alfahydroksylaza / 17,20-liaza;\nŚrednio 95% zespołu adrenogenitalnego wynika z niedoboru enzymu 21-hydroksylazy, pozostałe formy są bardzo rzadkie.\nW zależności od charakteru wymienionych powyżej wad, enzymy i objawy kliniczne w klasyfikacji to następujące warianty choroby.\nPodzielony na wrodzone klasyczny, w której aktywność 21-hydroksylazy jest mniejsza niż 5%, a nieklasycznych lub późnym okresie dojrzewania (aktywność tego samego enzymu - mniej niż 20-30%).\nSoltering forms (classical)\nRozwija się z:\nAktywność 21-hydroksylazy jest mniejsza niż 1%;\nniedobór enzymu dehydrogenazy 3p-hydroksysteroidowej, płynącej u osób z genotypem mężczyzna z objawami fałszywej męskiej hermafrodytyzmu oraz u osób z genotypem żeńskiej - oznakę braku wirylizacji;\nniedobór białka StAR / 20,22-desmolazy, który przejawia się u osób z fenotypem żeńskim z bardzo ciężką postacią przebarwień;\nniedobór enzymu syntetazy aldosteronu.\nW którym wyróżniają się:\nKlasyczna lub wrodzona, wynikająca z niedoboru enzymu 11-beta-hydroksylazy i rozwijająca się z wirylizacją u osób z fenotypem żeńskim; Niedobór enzymu alfagidroksilaza 17 / 17,20-liaza - z opóźnieniem wzrostu, spontaniczności dojrzewanie płciowe u samic - bez genotypu virilizing objawów mężczyzna - z fałszywej męskiej hermafrodytyzmu.\nObjawy kliniczne i zaburzenia w procesach metabolicznych ciała charakteryzują się dużą różnorodnością. Zależą one od rodzaju enzymu, stopnia jego niedoboru, nasilenia wady genetycznej, kariotypu (mężczyzny lub kobiety) pacjenta, rodzaju bloku syntezy hormonów i tak dalej.\nBrak glikokortykosteroidowego kortyzolu\nProwadzi to do hipoglikemii (niskiego stężenia glukozy we krwi), która może rozwinąć się w każdym wieku, jeśli nie jest dostępna niewystarczająca terapia zastępcza. Szczególnie trudna hipoglikemia jest tolerowana przez noworodka. Jego rozwój może być łatwo spowodowany nieprawidłowym lub nieregularnym (przedwczesnym) karmieniem lub innymi związanymi chorobami.\nAldosteron hormonu steroidowego jest głównym mineralnym kortykoidem, który wpływa na metabolizm soli w organizmie. Zwiększa wydalanie jonów potasu z moczem i sprzyja retencji jonów sodu i chloru w tkankach, co zwiększa zdolność tych ostatnich do zatrzymywania wody. Wraz z niedoborem aldosteronu dochodzi do zaburzeń metabolizmu wody i elektrolitu w postaci "zespołu utraty soli". Przejawia niedomykalności ponownego stałej (jako „źródło”), wymioty, zwiększenie dziennej objętości moczu, odwodnienie i ciężkiego głodu, zmniejszenie ciśnienia krwi, zwiększenie częstości akcji serca i rytmu serca.\nNadmierne wydzielanie androgenów\nPodczas rozwoju embrionalnego płodu z żeńskim kariotypem (46XX) jest przyczyną wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych. Nasilenie tej wirylizacji może wynosić od 2 do 5 stopnia (zgodnie ze skalą Pradera).\nNadmiar syntezy androgennych nadnerczy\nNadmiar dehydroepiandrosteronu, androstendionu, testosteronu po urodzeniu powoduje przedwczesne dojrzewanie płciowe u chłopców, objawiające się powiększeniem prącia i wzwodem. Przedwczesny rozwój seksualny dziewcząt z zespołem adrenogenitalnym występuje heteroseksualnie i objawia się wzrostem i napięciem łechtaczki.\nU dzieci mężczyzn i kobiet pojawienie się trądziku, wzrost włosów łonowych i zgrubienie głosu obserwuje się już w wieku 1,5-2 lat. Ponadto istnieje przyspieszenie wzrostu liniowy, ale w tym samym czasie, różnicowanie tkanki kostnej szybszy niż liniowy wzrost, przy czym już do 9 - 11 lat zachodzi nasady kości zamknięcia stref zarodkowych. W rezultacie dzieci pozostają krótkie.\nSoltering (klasyczna) forma\nNajpoważniejsza forma zespołu adrenogenital że dzieci, zarówno płci męskiej i żeńskiej, jest już widoczna w pierwszych dniach i tygodniach po urodzeniu powolnego wzrostu masy ciała, „płynący” powtarzające się wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, zarzucanie, zmniejszenie zawartości w krew jonów sodu i podwyższone - jony potasu. Straty chlorku sodu (soli), co z kolei prowadzi do odwodnienia i nasilać częstotliwości wymioty, masywność. Waga ciała spada, występuje zwiotczenie i trudność zasysania. W wyniku braku lub opóźnione i nieodpowiednią intensywnej opieki medycznej może rozwinąć się stan collaptoid, wstrząs kardiogenny ze skutkiem śmiertelnym.\nZ postaciami virilowymi i solnymi\nHeterandrogenizm wewnątrzmaciczny jest tak zdolny do stymulowania wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych, że dziewczęta mają różne stopnie zespolenia szwu mosznowego i powiększonej łechtaczki. Czasami zewnętrzne genitalia dziewczynki są nawet całkowicie podobne do męskich, w wyniku czego pracownicy rejestrują ją w domu macierzyńskim, a rodzice wychowują się jak chłopcy. U chłopców zewnętrzne narządy płciowe są odpowiednie, czasami rozmiar penisa może być nieco większy.\nPo urodzeniu, zarówno dziewcząt i chłopców jest wzrost klinicznych objawów nadmiaru androgenów - wzrost tempa dojrzewania kości i rozwoju fizycznego, jak również wzrost wielkości łechtaczki i jego napięcie u dziewcząt, wzrost rozmiaru penisa i erekcji występuje u chłopców.\nManifestacja nieklasycznej postaci choroby\nOdnotowano w wieku 4 - 5 lat tylko w postaci przedwczesnego porostu włosów w okolicy pachowej i łonowej. Nie ma innej klinicznej symptomatologii tej formy.\nCharakterystyczne dla form nadciśnieniem jest podwyższone ciśnienie krwi, co ma miejsce wtórne do zwiększenia wyrównawczej w dezoksykortykosteronu czym stężenie minerlokortikoidosteroidnym wtórnego nadnerczy hormonu. Pod jego wpływem występuje opóźnienie w zawartości soli sodowych i, odpowiednio, wody, co prowadzi do zwiększenia objętości krążącej krwi. Czasami możliwe jest jednoczesna redukcja soli potasowych, wraz z osłabieniem mięśni, zaburzenia rytmu serca, nadmierne pragnienie na tle zwiększa dzienny diurezy, niewłaściwy stan krwi kwasowo-zasadową.\nObecnie istnieją możliwości diagnostyczne w planowaniu ciąży (z zachowaną płodnością), w okresie prenatalnym i noworodkowym. Pierwsze dwa rodzaje diagnozy są przeprowadzane w przypadku anamnestycznych lub kliniczno-laboratoryjnych danych, co sugeruje możliwość występowania odpowiedniej dziedzicznej patologii u rodziców lub płodu.\nW celu określenia stopnia zagrożenia płodu na etapie planowania ciąży, próbki z hormonem adrenokortykotropowym są prowadzone u mężczyzn i kobiet. Pozwalają potwierdzić lub odrzucić obecność heterozygotycznego nośnika lub nieklasycznej postaci wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy.\nZalecenia kliniczne dotyczące diagnostyki prenatalnej (rozwój płodu wewnątrzmacicznego) obejmują:\nAnaliza genetyczna na zespół adrenogenital, które jest badaniem w czasie DNA kosmówkowej komórek kosmków pierwszym trymestrze ciąży, w drugim trymestrze - w cząsteczkowego analizy genetycznego DNA komórek zawartych w płynie owodniowym, który umożliwia diagnozowanie niedobór enzymu 21-hydroksylazy.\nOkreślenie stężenia w pierwszym trymestrze 17-hydroksyprogesteronu i androstendionu we krwi kobiet w ciąży i w płynie owodniowym uzyskanej dla badania kosmków i w drugim trymestrze - w krwi w ciąży i w wodach, uzyskanych punkcji owodni. Analizy te są okazją do zidentyfikowania niedoboru enzymu 21-hydroksylazy. Ponadto, płyn owodniowy i analizie w celu określenia stężenia 11-deoxycortisol wykryć awarię enzymu 11-beta-hydroksylazą.\nOznaczanie kariotypu płciowego i typowania genów zgodności tkankowej (HLA) przez badanie DNA uzyskanego z kosmków kosmówkowych, które są pobierane w 5 - 6 tygodniu ciąży metodą biopsji nakłuć.\nBadania przesiewowe noworodków (w okresie noworodkowym) w Rosji przeprowadzono od 2006 roku. Zgodnie z tym, badanie zawartości krwi 17-hydroksyprogesteronu przeprowadza się we wszystkich dzieciach piątego dnia po urodzeniu. Badanie przesiewowe noworodków jest okazją do terminowego i optymalnego rozwiązywania problemów związanych z diagnozowaniem i leczeniem choroby.\nWszyscy pacjenci z zespołem adrenogenital przypisane stałe glukokortykoidów leków w terapii zastępczej, co pozwala skompensować niedobór kortyzolu w korpusie, a do tłumienia (zgodnie z mechanizmem zwrotnym) nadmierne wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego. Dla dzieci z odkrytymi strefami wzrostu kości, środkiem z wyboru jest "Cortef", którym jest hydrokortyzon w tabletkach. W wieku młodzieńczym i starszym terapia hormonalna o przedłużonym uwalnianiu jest możliwa przy stosowaniu prednizolonu i deksametazonu.\nPreparaty "Kortef" i "Kortineff" stosowane w leczeniu zespołu adrenogenitalnego\nOprócz postaci glikokortykosteroidów, oprócz leku na glikokortykosteroidy, przepisywany jest lek "Cortineff" lub fludrokortyzon, który jest syntetycznym hormonem kory nadnerczy o wysokiej aktywności kortykoidów mineralnych. Noworodki, z wyjątkiem fludrokortyzonu, należy dodawać do zwykłego karmienia chlorkiem sodu w dziennej dawce 1-2 gramów w postaci osolonej wody.\nAby zapobiec przedawkowaniu leków hormonalnych i dobraniu odpowiednich dawek, konieczne jest stałe monitorowanie rozwoju fizycznego i badania laboratoryjne tła hormonalnego. Takie wskaźniki dla terapii glukokortykoidowego są dane wzrost zmienia dojrzewania kości, masy ciała i objawów klinicznych virilnogo zespołu, poziom w surowicy 17-hydroksyprogesteronu lub androstendionu i wydalanie pregnatriola.\nAdekwatność dawkowania „Florinef” może być oceniana przez obecność i częstotliwość mitralnej, zwłaszcza „bucha” największy przyrost masy ciała dziecka, napięcie skóry, apetyt, a starsze dzieci - od wartości ciśnienia tętniczego. W badaniach laboratoryjnych, poziom jonów sodu i potasu we krwi, zmiana aktywności reninowej osocza są obiektywne. Określenie poziomu tej ostatniej jest konieczne u wszystkich pacjentów, niezależnie od obecności i nasilenia objawów utraty soli.\nOprócz leczenia zachowawczego, jednoetapowe chirurgiczne (feminizujące) plastyczne zewnętrzne narządy płciowe wykonuje się u dziewcząt w wieku od 1 do 2 lat z klasycznymi postaciami patologii. Ze znacznym nasileniem wirylizacji 1-2 lata po pierwszym krwawieniu miesiączkowym, ale przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, podejmuje się drugi etap leczenia chirurgicznego, który składa się z konwencjonalnej lub połączonej śródoperopii.\nNajczęściej występuje dziedziczny zespół adrenogenitalny wśród dziedzicznych chorób endokrynologicznych. Jednak jego szybka identyfikacja i prowadzenie odpowiedniej terapii, która jest szczególnie promowana przez badania przesiewowe noworodków, umożliwia zapewnienie ludziom tej patologii wystarczająco wysokiej jakości życia.\nZespół adrenogenitalny jest podzielony na wrodzoną formę, która jest rozważana klasyczny, i nieklasyczne formy świetlne, do których po puertate i pubertykalny. Są one klasyfikowane zgodnie z hiperandrogenizmem i poziomem niedoboru C21-hydroksylazy. Z tą chorobą w nadnerczach, nadmierna ilość androgen, podczas gdy hormon gonadotropina jest uwalniana w niewystarczających ilościach. W konsekwencji w jajnikach dochodzi do znacznego zakłócenia późniejszego wzrostu pęcherzyków, a także ich dojrzewania.\nGłówną przyczyną zespołu adrenogenitalnego jest wrodzony niedobór pierwiastka, takiego jak C21-hydroksylaza, specjalny enzym zaangażowany w syntezę androgenów wytwarzanych w korze nadnerczy. Enzym ten powstaje w wystarczających ilościach pod wpływem genu znajdującego się w krótkim ramieniu autosomu - pary szóstego chromosomu. Co do zasady dziedziczenie tej choroby różni się charakterem autosomalnym i nawracającym. Jeśli w ciele występuje tylko jeden zmieniony patologicznie gen, choroba może nie rozwinąć się i tylko wtedy, gdy patologiczne geny znajdują się w różnych parach chromosomów, może rozwinąć się zespół adrenogenitalny.\nW wrodzonej postaci zespołu adrenogenitalnego nadmierna ilość androgenów powstaje w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego, gdy powstaje hormonalna funkcja nadnerczy. Nadmiar androgenów powoduje zróżnicowanie płciowe, związane z płcią żeńską. W 9-11 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego płód ma już strukturę płciową i narządy charakterystyczne dla kobiecego ciała, chociaż zewnętrzne narządy płciowe na tym etapie dopiero zaczynają się formować. W tym przypadku fenotyp żeński powstaje z rodzaju początkowego.\nPłód żeński i jego zewnętrzne narządy płciowe są dotknięte nadmierną produkcją testosteron, w rezultacie następuje znaczny wzrost guzka płciowego, który przyjmuje postać łechtaczki podobnej do penisa, fałdy labioporyczne łączą się i przypominają kształtem mosznę. Zatoki moczowo-płciowe otwierają się pod zdeformowaną łechtaczką, początkowo nie są rozprowadzane do pochwy i cewki moczowej. Dlatego narodziny dziecka są często błędnie określane przez jego płeć. Ponieważ jajniki gonady nabywają formę żeńską, często nazywany jest wrodzony zespół adrenogenitalny fałszywa kobieca hermafrodytyzm, w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego hiperprodukcja androgenów prowadzi do hiperplazji nadnerczy.\nDzieci cierpiące na tę chorobę wymagają stałego monitorowania przez endokrynologów dziecięcych. Współczesne metody medyczne zapewniają szybkie leczenie chirurgiczne zespołu adrenogenitalnego w celu wykonania korekty płci w trybie operacyjnym, a następnie rozwoju dziecka zgodnie z typem kobiety. Obecnie endokrynolodzy ginekolodzy są często leczeni przez pacjentów z zespołem adrenogenitalnym charakteryzującym się późną postacią.\nZ wrodzoną postacią wrodzoną niedobór hydroksylazy C21 manifestuje się w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego podczas okresu pokwitania, kiedy manifestuje się tylko funkcja hormonalna kory nadnerczy. Jednak naruszenia są szczególnie widoczne bezpośrednio przed rozpoczęciem pierwszej miesiączki dziewczyny. I jeśli zwykle w populacji pierwsza miesiączka biegnie w wieku 12-13 lat, to dziewczynki z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym charakteryzują się postacią dojrzewania, pierwsza miesiączka pojawia się znacznie później, tylko w 15-16 lat.\nCykl menstruacyjny z tą chorobą jest dość niestabilny, miesiączka jest nieregularna, dziewczęta mają tendencję do występowania oligomenorrhea. Przerwa między miesiączkami jest znaczna, z reguły wynosi 30-45 dni.\nHirsutyzm jest dość wyraźne, dość często objawia się wzrostem włosów rdzeniowych położonych wzdłuż białej linii brzucha, wzrost włosów na górnej wardze wzdłuż męskiej zasady, na biodrach i wokół sutków. Na ciele pojawia się duża liczba gruczołów łojowych, często obserwuje się ropienie mieszków włosowych, skóra na twarzy staje się tłusta, pory powiększają się i rozszerzają. Dziewczęta cierpiące na zespół dojrzewania typu adrenogenitalnego są dość wysokie i mają męski wygląd, szerokie barki i wąską miednicę, obserwuje się niedorozwój gruczołów sutkowych. Co do zasady, głównymi skargami tych pacjentów w odniesieniu do lekarzy jest występowanie trądziku lub skargi na nieregularne cykle miesiączkowe.\nW tej post-płciowej postaci choroby objawy zespołu adrenogenitalnego u dziewcząt są widoczne dopiero po okresie dojrzewania. Dość często objawy stają się wyraźne po aborcji medycznej, podczas nierozwiniętej ciąży lub po samoistnym poronieniu. Wyrażone w naruszeniu cyklu miesiączkowego, okresy między miesiączkami znacznie wzrastają, upławy menstruacyjne stają się rzadkie, często występują opóźnienia.\nW tym przypadku stosunkowo miękkiego objawy hiperandrogenicznych objawy, hirsutyzm prawie nie wyraża się i jest pokazany tylko w niewielkim pilosis na białej linii na brzuchu, może być trochę włosy na nogach blisko brodawki, lub powyżej górnej wargi. Rak piersi u kobiet rozwijają się w taki sam sposób jak z rówieśnikami, konstytucja jest utworzona od rodzaju żeńskiego, zaburzenia metaboliczne nie objawia.\nZespół Adrenogenital można zidentyfikować za pomocą nowoczesnych badania hormonalne, a także podczas oględzin. Bierze się tu pod uwagę fenotypowych i historii medycznej, takich jak owłosienia u kobiet nietypowe miejsca sylwetkę męską zasadę, rozwój gruczołów sutkowych, a ogólny stan skóry, rozszerzone pory, a obecność trądziku. Zespół Adrenogenital charakteryzuje podstawowej syntezie steroidów o naruszeniu 17 SNP, a więc obecność choroby wskazuje, podnosząc poziom hormonów we krwi i wykrywania tych dwóch hormonów - DHEA i DHEA-S, które są uważane za prekursory testosteronu.\nPodczas diagnozy konieczne jest określenie wskaźnika 17-CS, co objawia się analizą moczu pod kątem obecności w nim metabolitów androgenów. Podczas badania krwi w celu rozpoznania zespołu adrenogenitalnego określa się poziom hormonów DEA-C i 17-ONP. Po kompleksowym badaniu do pełnej diagnozy konieczne jest uwzględnienie objawów hiperandrogenizmu i innych zaburzeń w układzie hormonalnym. Jednocześnie stosunek 17-CS w moczu i poziom hormonów DEA-C, T, 17-ONP i DEA musi zostać wykryty dwukrotnie - najpierw do próbki z deksametazon i inne glukokortykoidy, a następnie po jego wdrożeniu. Jeśli poziom hormonów podczas analizy spadnie do 70-75%, oznacza to rozwój androgenów wyłącznie w korze nadnerczy.\nDokładna diagnoza zespołu adrenogenitalnego obejmuje USG jajnika, podczas którego brak owulacji, można określić, czy obecne są pęcherzyki o różnych poziomach dojrzałości, które nie przekraczają wymiarów przedowulacyjnych. Zazwyczaj, w takich przypadkach, jajniki są powiększone, ale w przeciwieństwie do zespołu policystycznych jajników, syndrom adrenogenital, gdy nie obserwuje się żadnego wzrostu zrębu lub obecność małych pęcherzyków bezpośrednio pod torebkę jajnika. W diagnozie często wykorzystuje się podstawowy pomiar temperatury, podczas gdy czas trwania choroby jest wskazywany przez charakterystyczny czas trwania faz - długą pierwszą fazę cyklu menstruacyjnego i krótko żyjącą drugą fazę.\nPodczas leczenia stosuje się zespół adrenogenitalny leki glukokortykoidowe, który może skorygować funkcję hormonalną w nadnerczach. Dość często lekarze stosują taki lek, jak deksametazon, dawka dzienna nie powinna przekraczać 0,5-0,25 mg. Podczas leczenia poziom androgenów we krwi pacjenta i metabolitów w moczu jest regularnie monitorowany. Jeśli po tym cyklu miesiączkowego zostanie znormalizowany, terapia może być uważana za udaną i skuteczną. Po leczeniu lekiem powinny pojawić się cykle owulacyjne, których obecność można wykryć przez pomiar podstawowej temperatury. Jeśli jednocześnie ujawniły się zmiany w fazach cyklu menstruacyjnego i ich normalizacji, to w połowie cyklu miesiączkowego kobieta może mieć ciążę.\nAle nawet w czasie ciąży konieczne jest kontynuowanie leczenia terapeutycznego glukokortykoidy do 13 tygodnia, aby uniknąć poronienia samoistnego. W tym czasie łożysko jest prawidłowo uformowane, co zapewni produkcję wystarczającej liczby hormonów niezbędnych do prawidłowego tworzenia płodu. Pacjenci cierpiący zespół adrenogenitalny, Konieczne jest uważne monitorowanie przez lekarzy na wszystkich etapach ciąży, szczególnie pełne leczenie w początkowych etapach powstawania płodu. Podstawową temperaturę należy mierzyć codziennie aż do 9. tygodnia ciąży, co dwa tygodnie konieczne jest badanie ultrasonograficzne tonus myometrium i do zbadania stanu otlochee płodowego jaja.\nJeśli pacjent miał wcześniej spontaniczne poronienia konieczne jest przyjmowanie leków zawierających estrogeny, aby znacząco poprawić dopływ krwi do zarodka podczas rozwoju wewnątrzmacicznego. W ramach przygotowań do ciąży kobiety są przepisywane jako lek Mikrofon, dzienna dawka wynosi 0,25-0,5 mg, lub proginova w ilości 1-2 mg. Stan kobiety musi być uważnie monitorowany, szczególnie należy zwrócić uwagę na dolegliwości bólowe w dolnej części brzucha, a także obecność krwawych wydzielin z układu moczowo-płciowego.\nTeraz z zespołem adrenogenitalnym w leczeniu nie ciąży, nawet w I-II trymestrze stosuje się lek dyufaston, który jest analogowy naturalny progesteron. Lek ten nie charakteryzuje się efektem androgenicznym, który odróżnia go od narkotyków z serii norstoidów, których stosowanie może prowadzić do maskulinizacji płodu, zwłaszcza płci żeńskiej. Ten lek jest również stosowany w leczeniu niewydolności niedokrwienno-szyjnej, która często jest współistniejącą chorobą z zespołem adrenogenitalnym.\nJeśli ciąża, pomimo leczenia, nie występuje owulacja nie występuje, a długość od fazy cyklu menstruacyjnego jest taka sama, oprócz leczenia glukokortykoidami, niezbędne jest stymulowanie owulacji. W tym celu clomiphene, mianowany w dawce 50-100 mg na określonych etapach cyklu miesiączkowego. Gdy kobieta idzie do lekarza ze skargami na zasadzie męskiej hirsutyzm, nieregularne miesiączki lub krostkowa wysypka na twarzy i ciała, ale ciąża nie jest zainteresowany, terapia została przeznaczona do innych leków.\nZ reguły takie narzędzia zawierają antyandrogeny i estrogeny, najczęściej używany Diane-35. W obecności hirsutyzmu w jednym kompleksie z nim jest przypisany octan cyproteronu, której dawka wynosi 25-50 mg na dzień. Przebieg leczenia tym lekiem jest przeznaczony na 12-14 dni. Leczenie w pełnym wymiarze trwa od trzech miesięcy do sześciu miesięcy, dopiero wtedy terapia staje się skuteczna. Ale przyczyna patologii pozostaje nierozwiązana, więc po ustaniu leczenia pojawiają się ponownie objawy zespołu adrenogenitalnego.\nStosowanie glikokortykosteroidów, pomaga w normalizacji funkcji jajników, nie powoduje znaczącego spadku hirsutyzmu. Aby pozbyć się tego problemu, musisz wziąć doustne środki antykoncepcyjne z progestagenami, takie jak gestoden, desogestrel, norgestimate. Wśród leków niehormonalnych można zidentyfikować veroshpiron, które należy przyjmować w ciągu pół roku po 100 mg na dobę, w tym przypadku u większości pacjentów występuje znaczny spadek hirsutyzm.\nNa post-pubertal formie tej choroby pacjentom, którzy nie chcą zajść w ciążę, leki hormonalne zazwyczaj nie są przepisywane, zwłaszcza jeśli opóźnienia nie mają trwałego charakteru, a wulgaryzmy trądziku na skórze są dość nieznaczne. Jeśli kobieta potrzebuje hormonalnych środków antykoncepcyjnych, preferowane powinny być takie leki, jak Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimate, ale przyjmowanie takich leków przez ponad rok nie jest zalecane.\nWrodzona forma heteroseksualna, feminizacja, u mężczyzn objawia się męską pseudohermafrodytyzmem. Występuje bardzo rzadko i wiąże się z rozrostem siatkowatej strefy kory nadnerczy.\nMęski pseudohermafrodytyzm charakteryzuje się niedorozwojem i atrofią narządów płciowych, obustronnym wnętrostwem wnękowym, atrofią jąder i aspermagenezą. Rozwija ginekomastię. Głos staje się cienki i zyskuje kobiecą barwę. Hibernacja ciała jest skąpa, w zależności od rodzaju kobiety. Libido jest zmniejszone lub nieobecne. Złoża tłuszczu są redystrybuowane zgodnie z typem żeńskim. Szkielet kości jest kobiecy, z szeroką miednicą i wąskimi ramionami. Mięsień jest słabo rozwinięty.\nNabyta heteroseksualna forma zespołu adrenogenitalnego, feminizacja, u mężczyzn jest determinowana przez wydzielanie dużej liczby estrogenów i guza kory nadnerczy - kortykosteronu. Charakter nowotworu jest częściej złośliwy. Poprzez nowotwory, feminizację kliniczną u mężczyzn manifestują się objawy dewioryzacji. Hairizing zmniejsza się i nabywa typu żeńskiego, głos staje się cienki. Zanik jąder, rozwija ginekomastię. Zmiany w psychice i zachowaniu pacjentów są wyraźnie widoczne.\nW izoseksualnej postaci zespołu adrenogenitalnego hiperprodukcja estrogenu kory nadnerczy występuje u kobiet we wczesnym okresie dojrzewania. Jest związany z guzem nadnerczy. Choroba jest rzadka. Okres dojrzewania u dziewcząt pojawia się bardzo wcześnie, a u kobiet nasilają się seksualne i somatyczne objawy samicy.\nPraktyczna medycyna ujawnia wrodzony zespół adrenogenitalny, w połączeniu z innymi objawami dysfunkcji kory nadnerczy i mieszanych postaci zespołu adrenogenitalnego.\nDiagnoza i diagnostyka różnicowa zespołu adrenogenitalnego\nChoroba z powodu różnorodności obrazu klinicznego jest trudna do ustalenia. Wrodzony przerost nadnerczy, należy odróżnić od przedwczesnego dojrzewania spowodowane przez inne choroby (złośliwych nowotworów jąder, guz szyszynki, pokonanie komory III), których rozwój zaczął następnie - po dojrzewaniem.\nGuzy jajników mogą również prowadzić do rozwoju zespołu adrenogenitalnego. Należą do nich adrenoblastoma, luteum, tekoma itp., Których rozwój rozpoczyna się po okresie dojrzewania.\nZespół Stein-Levental jest spowodowany torbielowatą degeneracją jajników. Ta hermafrodytyzm rozwija się późno, w wieku pokwitania, podczas gdy pseudohermafrodytyzm objawia się natychmiast po urodzeniu dziecka. W obecnym hermafrodytyzmie jedna osoba ma gruczoły płci męskiej i żeńskiej.\nZespół adrenogenitalny spowodowany rozlanym rozrostem kory siatkowej kory nadnerczy może być skutecznie leczony kortyzonem lub jego pochodnymi - prednizolonem, deksametazonem i tym podobnymi. To leczenie powinno mieć efekt substytucji. Wprowadzony z zewnątrz kortyzon normalizuje poziom kortyzolu i hamuje nadmierne wydzielanie przysadki mózgowej. W wyniku tego zmniejsza się wydzielanie androgenów i estrogenu kory nadnerczy, objawy zespołu adrenogenitalnego zanikają. Przypisz 100 mg dziennie przez tydzień, a następnie przejdź do dawki podtrzymującej 25 mg na dzień. Jeśli zespół jest związany z utratą sodu, wówczas kortyzon łączy się z doksycykliną. Hormonalne leczenie zespołu adrenogenitalnego daje najlepszy efekt, jeśli rozpoczyna się na wcześniejszym etapie u dziecka poniżej dwóch lat.\nZabieg chirurgiczny przeprowadza się zespół adrenogenital, jeżeli choroba jest spowodowana przez łagodny lub złośliwy nowotwór kory nadnerczy, w postaci mieszanych Aper zespołu - Halle gdy giperandroidnye objawów połączeniu z giperglyukokortitsizmom lub hiperaldosteronizmu rozrostowych formy zespołu nie jest utwardzalna kortykosteroidy.\nWykonaj adrenalektomię z późniejszą korekcją plastyczną zewnętrznych narządów płciowych dla rodzaju męskiego lub żeńskiego.\nW praktyce klinicznej, w zależności od stopnia niedoboru C21-hydroksylazy, a zatem stopień hiperandrogenizmu wydzielają klasycznej postaci wrodzonych adrenogenital zespołem i łagodnych postaciach, zwanych również nieklasycznych (po okresie dojrzewania i forma pokwitania). Nadmierne wydzielanie androgenów nadnerczowych hamuje wydzielanie gonadotropin, w wyniku zaburzenia rozwoju i dojrzewania pęcherzyków w jajnikach.\nKlasyczna postać wrodzonego zespołu adrenogenitalnego\nnadprodukcji androgenów zaczyna się w macicy z początkiem hormonalnej czynności kory nadnerczy - 9-10 tygodniem życia płodowego. Pod wpływem nadmiaru androgenów jest zakłócony różnicowaniu płciowym płodu żeńskiego chromosomu płciowego. W tym okresie życia płodu gonad już mieć jasną tożsamość seksualną, wewnętrzne narządy płciowe są również nieodłącznym elementem struktury płci żeńskiej i zewnętrznych narządów płciowych są na etapie tworzenia. Z tak zwanego typu neutralnego powstaje żeński fenotyp. Pod wpływem nadmiaru testosteronu występuje wirylizacji z zewnętrznych narządów płciowych żeńskich płodów: płciowych zwiększa się guzek, stając penisoobrazny łechtaczka scalić fałdy labiosakralnye, coraz rodzaj moszny, zatoki moczowo-płciowej nie jest podzielony na cewki moczowej i pochwy, i utrzymują się i otwiera pod penisoobraznym łechtaczki. Takie maskowanie prowadzi do nieprawidłowej definicji płci w momencie narodzin dziecka. Ponieważ są gonady żeńskiej struktura (jajniki), to patologia otrzymał inną nazwę - fałszywy żeński hermafrodytyzm. Nadprodukcji androgenów w macicy powoduje rozrost nadnerczy; ta postać zespołu adrenogenitalnego nazywana jest klasyczną postacią wrodzonego przerostu kory nadnerczy.\nTe dzieci są pacjenci endokrynolodzy pediatryczne, taktyka ich kontrolowania i leczenia została opracowana, który daje czas do przeprowadzenia chirurgicznej sex zmiany przeznaczenia i kierowania dalszego rozwoju rodzaju żeńskiego.\nWarunkowe dostępu do ginekologa-endokrynologa zrobić pacjentów z zaawansowanymi formami zespołem adrenogenital.\nPostać płciowa zespołu adrenogenitalnego (wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy)\nW tej postaci zespół wrodzonym niedoborem adrenogenital C21-hydroksylazy pokazano dojrzewania, w celu zwiększenia fizjologicznej hormonalnej funkcji kory nadnerczy, tak zwanego okresu adrenarche, raz na 2-3 lata przewidywanie miesiączki - początkiem miesiączki. Fizjologiczny wzrost sekrecji androgenów w tym wieku zapewnia dojrzewanie płciowe i pojawienie się embriologii seksualnej.\nObraz kliniczny charakteryzuje się późną menarche, pierwsza miesiączka pojawia się w 15-16 lat, podczas gdy w populacji wynosi 12-13 lat. Cykl menstruacyjny jest niestabilny lub nieregularny z tendencją do oligomenorrhea. Przerwa między miesięcznymi wynosi 34-45 dni.\nHirsutyzm jest wymawiane: pręt wzrost włosów jest oznaczony białą linią brzucha, górnej wargi, pola okołotarczowej, wewnętrznej stronie ud. Istnieje wiele trądziku w postaci ropnych mieszków włosowych i gruczołów łojowych, skóra twarzy jest tłusta, porowata.\nDziewczęta charakteryzują się wysokim wzrostem, ciało ma łagodnie wyrażone męskie lub interseksualne cechy: szerokie ramiona, wąska miednica.\nGruczoły sutkowe są hipoplastyczne.\nGłówne zarzuty, które prowadzą pacjentów do lekarza są nadmierne owłosienie, trądzik i niestabilny cykl menstruacyjny.\nPostpubertatowa postać zespołu adrenogenitalnego\nObjawy kliniczne manifestować pod koniec drugiej dekady życia, często po poronieniu we wczesnym okresie ciąży rozwijającej się ciąży lub aborcji.\nKobiety odnotowują nieregularne miesiączkowanie w rodzaju wydłużenia międzymiesiączkowego odstępu, tendencję do opóźniania i zmniejszania miesięcznego.\nOd hiperandrogenizm rozwija się późno i ma charakter „miękki”, hirsutyzm wyrażony nieznacznie: skąpe body linea alba włosy, pola okołotarczowej, nad górną wargą, nogi.\nGruczoły mleczne rozwijają się zgodnie z wiekiem, budowa ciała jest czysto kobieca.\nNależy zauważyć, że u pacjentów z zespołem adrenogenitalnym nie wykryto zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla zespołu policystycznych jajników.\nGłówną przyczyną występowania jest wrodzony niedobór enzymu 21-hydroksylazy, który bierze udział w syntezie androgenów w korze nadnerczy. Normalne tworzenie i zawartość tego enzymu jest zapewniona przez gen zlokalizowany w krótkim ramieniu jednej z pary szóstego chromosomu (autosomy). Dziedziczenie tej patologii ma charakter autosomalny recesywny. W nosiciele jednego patologicznego genu ta patologia nie może się zamanifestować, manifestuje się w obecności wadliwych genów obu autosomów szóstej pary.\nOprócz danych anamnestycznych i fenotypowych (budowa ciała, włosy, stan skóry, rozwój gruczołów sutkowych), badania hormonalne mają kluczowe znaczenie dla ustalenia diagnozy.\nW przypadku zespołu adrenogenitalnego synteza steroidów ulega zaburzeniu w stadium 17-ONP. Dlatego objawy hormonalne to wzrost poziomu we krwi 17-ONP, a także DEA i DEA-C - prekursory testosteronu. Do celów diagnostycznych można wykorzystać oznaczenie 17-CS w metabolitach mocznika i androgenu.\nNajbardziej informacyjny jest wzrost poziomu 17-OHP i DEA-C we krwi, który jest stosowany do diagnostyki różnicowej z innymi zaburzeniami endokrynologicznymi, objawiającymi się objawami hiperandrogenizmu. Oznaczenie 17-ONP, T, DEA, DEA-C we krwi i 17-CS w moczu wykonuje się przed i po próbce za pomocą glukokortykoidów, na przykład deksametazonu. Spadek poziomu tych steroidów we krwi i moczu o 70-75% wskazuje na nadnerstwo pochodzenia androgenów.\nMa wartość diagnostyczną i ultradźwięki jajników. Ponieważ adrenogenital zespół występuje anovulation, ehoskopicheski zauważyć obecność pęcherzyków o różnym stopniu dojrzałości, nie osiągnie preovulatory wielkości, tzw multifollikulyarnye jajniki, wielkość jajników mogą być nieco ponad normę. Jednak w przeciwieństwie podczas jajnika zespół policystycznych jajników nie zwiększyć ilość podścieliska i nie typowe dla tej lokalizacji patologia małych pęcherzyków, jak „naszyjnik” pod kapsułki jajnika.\nPomiar wartości temperatury podstawowej, dla której rozciąga się pierwsza faza cyklu i skrócona druga faza cyklu (niedożywienie ciała żółtego) ma również znaczenie diagnostyczne.\nDiagnostyka różnicowa zespołu adrenogenitalnego\nRóżnicowe i diagnostyczne objawy zespołu adrenogenitalnego i zespołu policystycznych jajników\nNormalny lub podwyższony\nPróbka z deksametazonem\nStopień nasilenia hirsutyzmu\nNietrzymanie moczu w 1. trymestrze\nNiestabilny cykl z tendencją do oligomenorrhea\nOligo-, brak miesiączki, DMC\nPęcherzyki z różnych stadiów dojrzałości, objętość do 6 cm 3\nZwiększona z powodu podścieliska, mieszki włosowe o średnicy do 5-8 mm, podtorebkowe, objętość> 9 cm 3\nW celu skorygowania funkcji hormonalnej gruczołów nadnerczy stosuje się leki glukokortykoidowe.\nObecnie przepisuj deksametazon w dawce 0,5-0,25 mg. dziennie pod kontrolą androgenów we krwi i ich metabolitów w moczu. Skuteczność terapii sygnalizuje normalizacja cyklu miesiączkowego, pojawienie się cykli owulacyjnych, rejestrowane poprzez pomiar temperatury podstawowej, dane z echosonografii endometrium i jajników w połowie cyklu, początek ciąży. W tym ostatnim przypadku leczenie glikokortykosteroidami nadal zapobiega przerwaniu ciąży do 13. tygodnia - czasu tworzenia łożyska, zapewniającego niezbędny poziom hormonów dla prawidłowego rozwoju płodu.\nW ciągu pierwszych tygodni ciąży musi być starannie monitorowane przez okres do 9 tygodni - pomiar podstawowej temperatury ciała raz na dwa tygodnie - USG w celu wykrycia zwiększonego napięcia mięśniówki macicy i ehoskopicheskih oznak przywiązania do komórki jajowej. Gdy samorzutne poronienia w wywiadzie przepisanych leków zawierających estrogeny w celu poprawy dopływu krwi do rozwijającego się zarodka: mikrofollin (etynyl estradiolu) 0,25-0,5 mg na dobę lub proginova 1-2 mg na dzień, pod kontrolą stanu kobiet i obecność jej dolegliwości bólowych w dolną brzuch, spostrzegawczy z dróg rodnych.\nW tej chwili leczenie z adrenogenital zespołem poronienia w trymestrze efektywnego wykorzystania I-II analogu naturalnego progesteronu - duphaston na 20-40-60 mg dziennie. Jako pochodna dydrogesteron, nie ma androgennym przeciwieństwie progestagenów norsteroidnogo serii, które wykazują objawy wirylizacji oraz maskulinizacji matki w żeńskiej płodu. Ponadto stosowanie dyufastonu jest skuteczne w leczeniu czynnościowej niewydolności niedokrwienno-szyjnej, często związanej z zespołem adrenogenitalnym.\nW przypadku braku ciąży (owulacji lub ciałka żółtego niewydolności zastrzeżonymi według podstawowej temperatury ciała) jest zalecane w terapii glukokortykoidów przeprowadzenia indukcji owulacji z klomifenu na standardowym schematem: od 5 do 9 lub 3 do 7-go dnia cyklu w 50-100 mg.\nW przypadkach, gdy kobieta nie jest zainteresowana w ciąży, a głównym zarzutem jest nadmierne owłosienie, wysypka krostkowa lub nieregularne miesiączki, zaleca się terapię leków zawierających estrogeny i androgeny (zob. Leczenie hirsutyzmu w PCOS). Najczęściej przepisywany lek Diane-35. Bardziej skuteczne przeciwko hirsutyzm pośród Diana podaje się w ciągu pierwszych 10-12 dniach jego dawka odbioru octan cyproteronu 25-50 mg (preparat androkur). Stosowanie tych leków przez 3-6 miesięcy daje wyraźny efekt. Niestety, po zakończeniu przyjmowania leków ponownie pojawiają się objawy hiperandrogenia, ponieważ terapia ta nie eliminuje przyczyny patologii. Należy również zauważyć, że stosowanie glukokortykoidami, normalizowanie czynności jajników ma niewielki wpływ na ograniczenie nadmiernego owłosienia. Posiadać antyandrogeniczne działania doustnych środków antykoncepcyjnych, które zawierają najnowsze progestageny generacji (dezogestrel, gestoden, norgestymat). Leki niehormonalne skuteczne veroshpiron, które w dawce 100 mg dziennie przez 6 miesięcy lub więcej zmniejsza hirsutyzm.\nNa koniec postpubertatnom tworzą zespół adrenogenital, wyrażonych w łagodnych objawów skórnych hiperandrogenizmu i niestabilnej cyklu menstruacyjnego bez znacznych opóźnień, pacjent, jeśli nie są one zainteresowane w ciąży, hormonalna terapia zastępcza nie jest potrzebne.\nW ramach stosowania antykoncepcji hormonalnej korzystne jednofazowego niskiej dawki (Mersilon) i trójfazowych z ostatniej generacji gestagenową składnika (dezogestrel, gestoden, norgestymat), które nie mają wpływu androgenów. Długotrwałe stosowanie jednofazowej hormonalnej antykoncepcji doustnej zawierającej 30 ug etynyloestradiolu i Femoden typu marvelona (więcej niż rok bez przerwy) może spowodować funkcji jajników gipertormozhenie brak miesiączki zaburzenia spowodowane nie hipogonadyzm Hiperandrogenizm.\nZespół adrenogenitalny jest chorobą wrodzoną charakteryzującą się upośledzeniem funkcji kory nadnerczy. Chorobie towarzyszy zwiększona produkcja męskich hormonów płciowych (androgenów).\nZespół adrenogenitalny jest spowodowany wrodzonymi mutacjami genetycznymi, które prowadzą do niedostatecznej produkcji specjalnych enzymów odpowiedzialnych za powstawanie hormonów kory nadnerczy. W związku z tym obniża się poziom hormonów aldosteronu i kortyzolu, ale wzrasta produkcja męskich hormonów płciowych (androgenów).\nZespół adrenogenitalny jest dziedziczną chorobą, która rozwija się w wyniku mutacji w genach odpowiedzialnych za produkcję hormonów kory nadnerczy.\nChoroba ta jest dziedziczona przez autosomalny recesywny typ. Jeśli zespół adrenogenitalny występuje u jednego z rodziców, dziecko tego patologii nie będzie. Jeśli oboje rodzice są nosicielami tej mutacji, prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka może wynosić od 0 do 25%. Jeśli jeden z rodziców ma zespół adrenogenitalny, a drugi jest nosicielem mutacji, wówczas prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka wynosi 75%.\nGłówne objawy zespołu adrenogenitalnego to:\nStosunkowo duży rozmiar penisa w dzieciństwie;\n· Zwiększona pigmentacja skóry;\nNiski wzrost (nie zawsze);\nCiągły wzrost ciśnienia krwi;\nRozpoznanie zespołu adrenogenitalnego obejmuje następujące czynności:\n· Zbieranie wywiadu choroby i analiza skarg pacjentów;\n• podczas badania pacjenta, nadmiernej pigmentacji skóry, podwyższonego ciśnienia krwi, niskiego wzrostu, nadmiernego owłosienia skóry, a także zmian zewnętrznych narządów płciowych;\n· Badanie krwi w celu określenia poziomu hormonów (zmniejszenie poziomu kortyzolu i aldosteronu, a także wzrost poziomu męskich hormonów płciowych (androgenów));\n· Badanie krwi w celu określenia poziomu 17-hydroksyprogesteronu. Jest prekursorem hormonów kory nadnerczy. W tej patologii zauważa się jej zwiększoną zawartość;\n· Inne badania (według uznania lekarza).\nRodzaje zespołu adrenogenitalnego\nIstnieją trzy formy zespołu adrenogenitalnego: forma utraty soli, prosta forma wirialna i forma nieklasyczna (po pokwitaniu).\nSolterowa postać zespołu adrenogenitalnego przejawia się w pierwszym roku życia dziecka. Dziewczynki mają pseudohermafrodytyzm, gdy zewnętrzne genitalia są skonstruowane zgodnie z typem męskim, a wewnętrzne narządy płciowe rozwijają się normalnie. Chłopcy są powiększeni prącie i odnotowuje się nadmierną pigmentację moszny. Funkcjonalna niewydolność kory nadnerczy może prowadzić do rozwoju nudności, wymiotów, biegunki, nadmiernej pigmentacji skóry, drgawek i innych objawów.\nDzięki prostej formie wirów zmiany w genitaliach są takie same jak w postaci utraty soli, ale nie ma objawów niewydolności kory nadnerczy. Dziewczynki mają pseudohermafrodytyzm, a chłopcy zwiększają rozmiar penisa.\nW nieklasycznej (postpokretowej) postaci zespołu adrenogenitalnego nie ma zmian w narządach płciowych. Ponadto nie ma zjawiska niewydolności kory nadnerczy. Często ta postać zespołu adrenogenitalnego występuje u kobiet podczas badania w przypadku skąpych miesiączek lub niepłodności.\nW przypadku zespołu adrenogenitalnego konieczne jest leczenie endokrynologiem i pediatrą.\nJedyną metodą leczenia zespołu adrenogenitalnego jest hormonalna terapia zastępcza, za pomocą której można uzupełnić brak hormonów glikokortykosteroidowych.\nPowikłania zespołu adrenogenitalnego to niepłodność i problemy psychologiczne. Pacjent może rozwinąć depresję, agresywne zachowanie, skłonności samobójcze.\nProfilaktyka zespołu adrenogenitalnego\nPonieważ zespół adrenogenitalu jest chorobą wrodzoną, nie ma konkretnych środków zapobiegawczych przeciwko tej patologii.\nZapobieganie jest ograniczone tylko przez rodziców nienarodzonego dziecka. Konieczne jest odpowiednie planowanie ciąży, eliminacja czynników negatywnych podczas ciąży oraz konsultacja z genetykiem.\nUkład limfatyczny przenika całe ludzkie ciało i działa w ścisłym związku z narządami wewnętrznymi, w tym endokrynologicznymi. Limfocytozy i tarczycy mają bezpośredni wpływ na siebie nawzajem.\nCzego nie można jeść z niedoczynnością tarczycy\nW dzisiejszym świecie jest więcej przypadków chorób tarczycy. Jednym z problemów, które mogą wpływać na organizm, jest zapalenie tarczycy.\nTyreotoksykoza w czasie ciąży: leczenie, objawy, objawy, przyczyny


Technika manipulacji | Niepoprawni.pl\nkongres kultury europejskiej (2)\nraport czumy (2)\nparadygmat kulturowy (2)\npan zbyszek i kapitalizm (1)\ngenerał Błasik (1)\nStrona główna » Blogi » Blog użytkownika eska\neska - 2 Marca, 2012 - 19:09\nDawno temu, bo w październiku 2010, napisałam taką notkę:\nZnasz ten moment?\nZ bocznej drogi nocą wyjeżdża wielki traktor, a Ty już wiesz, że zderzenie jest nieuniknione? W takiej sytuacji wytrawni kierowcy próbują zmniejszyć skutki zderzenia, większość jednak traci głowę i wykonuje głupie ruchy, które jeszcze pogarszają sytuację.\nKiedy nadeszła ta straszna wiadomość ze Smoleńska, ludzie zastygli w niedowierzaniu.\nTylko Komorowski wykazał się nadruchliwością, natychmiast poleciał przejąć władzę. Po co? Mógł to zrobić parę godzin później, efekt byłby ten sam. Jak najszybciej zarządził wybory, w czasie których od razu zaczęto z powrotem opluwać Kaczyńskich, wybory wygrał. I co zrobił od tamtej pory? Rozpoczął walkę o krzyż, czym dał otwarcie Palikotowi, obstawił się starymi znajomymi, krzyż zaaresztował do pałacu i chciał wysłać do Rosji przy pomocy żony, ale się nie udało. Żonę wysyła za to na” bilateralne” rozmowy z żona Miedwiediewa. Poza tym go nie ma, czasem wygłosi jakieś bzdury tonem kaznodziei , czasem walnie kolejną gafę, ot i cała prezydentura. Napisano na ten temat mnóstwo słów – ja twierdzę, że to głupie ruchy. Sytuacja go najpierw zaskoczyła, a potem przerosła i nagle pokazał, kim jest naprawdę. Bo co innego spodziewać się traktora na drodze, a co innego, kiedy nam wyrasta przed maską.\n.... A może premier boi się, że go z tego urzędu ktoś wywlecze? W sejmie łatwiej się ukryć? To wygląda jak objawy psychozy – czyli znowu głupie ruchy.\nPosłowie PO gdaczą w kółko wg starych pijarowskich zaleceń i też mają coraz większe przerażenie w oczach, bowiem sami nie wierzą w to, co słyszą z własnych ust. Kręcą się w kółko jak automaty z uszkodzonym zasilaniem. Głupie ruchy. Co się stało? Gdzie ta władza, co wszystko wie najlepiej, gdzie pewni siebie, nowocześni europejczycy u sterów? Słupki są OK, pozytywne myślenie Polaków o sobie z lata tego roku załatwiono aferą o krzyż, ludkowie znowu są podzieleni i się nie lubią, czego się boi władza? Na ten temat też już zapisano miliony słów.A może władza dostąpiła oświecenia?\nTakiego mniej więcej, jak facet, który zebrał pieniądze całej rodziny, wziął kredyty pod wszystkie własności rodzinne, zainwestował je po swojemu (bo przecież wie najlepiej) – i nagle dostał wiadomość, że kupione przez niego akcje są warte mniej, niż papier, na którym je wydrukowano? I że nic już nie da się zrobić?\nZapnijcie pasy, łapcie się za portfele i uważajcie na fałszywych proroków!\nIdą ciekawe czasy, co ja mówię, one nadlatują jak błyskawica! Znacie tę ciszę przed burzą? Potem zrywa się wiatr, a potem……Wasza Kasandra\nA teraz będzie o technikach manipulacji.\nSposób 1 – NA CHAMA\nKlasyczny przykład to natychmiastowa „legenda” o debeściakach i generale Błasiku w kokpicie. Na społeczeństwo przerażone sytuacja spada zmasowany atak propagandowy, tak podły, że ludzi zatyka. Zaczyna sie potworna awantura – do czego słuzy? Ano popatrzmy.\nW tym czasie MAK ma zbadać przyczyny katastrofy. Przyczyny! A nie szukać winnych. Po ośmiu miesiącach do pierwszej legendy Anodina dodaje jeszcze rzekome upojenie alkoholowe generała. W tym kontekście legenda Pancernej Brzozy jest tylko dodatkiem. Przez następny rok tysiące ludzi protestuje, odbywają się nieustanne dyskusje i awantury. W końcu okazuje się, że z generałem i pilotami to była ohydna manipulacja. Jednocześnie upada również teoria pancernej brzozy. Po blisko dwóch latach wiemy nadal, że zdarzyło się coś strasznego, ale nie wiadomo dokładnie co.\nKorzyści dla manipulatorów? Oczywiste. Po blisko dwóch latach, ze sporą pomocą ludzi, przyroda dała sobie radę ze wszelkim dowodami na miejscu zdarzenia. I choćby Binienda przeprowadził najbardziej prawdopodobną i pełną symulację , a naukowcy w kraju oficjalnie ją potwierdzili - będzie to nadal hipoteza, bo dowody diabli wzięli.\nSposób 2 – SUBTELNY\nSposób pierwszy działa na ludzi w szoku. Po jakimś czasie wszyscy normalnieją i zaczynają myśleć racjonalnie. Wtedy trzeba podsunąć inne manipulacje. Najprostszy sposób to 90% szczerej prawdy i rozsiane umiejętnie fałszywe sygnały. Może być nawet 99,9% prawdy, czasem kilka przemilczeń starcza i znowu ludzie zaczynają myśleć w kierunku wygodnym dla manipulatora.\nWbrew temu, czego się w tym momencie wszyscy spodziewają, przykład będzie z dzisiejszej notki > http://stops.salon24.pl/395847,zuzia-lalka-nieduza\nPonieważ autor odszczekał, nie będę obsobaczać, tylko skomentuję. Oto autor notki sam przyznaje, że dał się wpuścić przez informację medialną. A dlaczego ?\nA to proste – ta informacja pasowała do jego emocji i rozumienia zdarzeń. I na tym polega manipulacja subtelna. Coś dać do zrozumienia, coś rzucić – i starczy. Osobom, które są nastawione emocjonalnie do informacji wystarcza to do wysnucia swoich wniosków, do rozszerzenia informacji i puszczenia jej w obieg. I o to chodzi!\nPotem manipulujący zawsze może powiedzieć, że on nie winien, że ktoś wyciągnął niewłaściwe wnioski. Że przecież on tylko samą prawdę, a jeśli się ciut rozpędził , to w dobrej wierze itp.\nDobra, powie ktoś, nawymądrzałaś się, ale jak się bronić? Ja stosuje prostą zasadę – jest to zasada Yossariana > „wszyscy chcą mnie zabić!”. Dlatego nie biorę niczego na wiarę, ani nie ufam nawet najlepszym analitykom. Czekam, co z tego wyniknie.\nPo pierwsze – puzzle muszą do siebie pasować, a nie być naciągane jak guma w majtkach.\nPo drugie –Ewangelia!!! > http://youtu.be/ArBwtD06vZ8\nI jeszcze jedna uwaga, dotycząca specyficznej społeczności - niektórzy widać za długo siedzą przed komputerami. Dlatego uwierzyli, że z komputera dowiedzą się wszystkiego, przeprowadzą własne, najuczciwsze śledztwa itd., bowiem są BLOGERAMI.\nTakie uzależnienie ponoć da się leczyć.\nCóż mogę? Tylko powtórzyć: uważajcie na fałszywych proroków!\n bohater powieści „Paragraf 22” autorstwa Josepha Hellera\neska - blog\nTekst do zastanowienia\nRecenzent JM - 2 Marca, 2012 - 22:08\nZ większością zapisów się zgadzam. Do "ewangelii" dorzuciłbym jeszcze ugruntowane zasady moralne i sceptyczne podejście do zródła informacji. Czasem ciekawsze od samej treści jest to, kto ją podaje, w jakim momencie i jaki może miec w tym interes. Kto raz został przyłapany na oszustwie, ten pewnie już kiedyś oszukiwał i znowu oszuka.\nNa koniec moja uwaga do zacytowanego fragmentu:\n"W tym czasie MAK ma zbadać przyczyny katastrofy. Przyczyny! A nie szukać winnych."\nMyślę, ze MAK miał mydlic oczy Polakom i opinii miedzynarodowej, a przede wszystkim pilnowac tyłków wszystkim unurzanym w "smolenskim bagnie". Nie było żadnego badania prawdziwych przyczyn katastrofy. Był teatr iluzji, utylizacja faktow, fałsz i MANIPULACJA.\nJeśli pozwolisz, by robactwo się rozmnożyło - rodzą się prawa robactwa. I rodzą się piewcy, którzy będą je wysławiać < Saint Exupery\nPrętem po klatce\nA Staruch ma siedzieć dalej!\nAdwokaci piszą do ministra\nAle jazda :)))\nSzanowni zwolennicy PiS\nŻydokomuna (wg Pawła Śpiewaka) i aborygeni\nJesteśmy tygrysem OECD !!! Tralala....\nPrzekraczanie barier, przekraczanie tabu\n„Chamy” i „Żydy”, czyli rzecz o polskości.\nMayday, mayday!! UCZCIWE WYBORY!\nNo to mamy pozamiatane na lata!\nWitajcie w Stalinogrodzie!\nNie rozumiem tego...


▷ BuranCasino 2021 » Odbierz bonus na start do 4400 zł\nHome » BuranCasino Bonus\nBuranCasino posiada bardzo solidny bonus 110% do 4400 zł i aż 200 darmowych spinów. To jedna z najlepszych ofert dla polskich użytkowników.\nWeekendowy Reload Bonus, Cotygodniowy Reload Bonus, Punkty lojalnościowe, 15% Cotygodniowego Bonusu Cashback, 10% Cashback w Kasynie na Żywo, Nagrody i wygrane\nBardzo dobra oferta metod płatności. Każdy znajdzie tu coś, co lubi. Są karty kredytowe/debetowe, e-portfele, karta pre-paid oraz kilka kryptowalut.\nMax: 20 000 PLN\nMax: 12 000 PLN\nMax: 8000 PLN\nW BuranCasino gier jest pod dostatkiem. Oprócz wspomnianego wyżej Kasyna na Żywo znajdziesz tu gry stołowe, ruletki, pokera i video pokera, gry na automatach, blackjack i wiele innych znanych tytułów od wiodących dostawców oprogramowania.\nBuranCasino należy od grupy Araxio Development N.V., która podlega regulatorom rządu Curaçao. Wywodzą się stąd takie kasyna jak Vulkan Vegas, 7Bit Casino czy Wazamba. To zatem bezpieczne kasyno online.\nKomunikacja z działem obsługi klienta w BuranCasino przebiega standardowo dla branży, czyli przede wszystkim za pośrednictwem czatu na żywo. Dostępny jest 24/7, a czas reakcji konsultanta – natychmiastowy.\n110% od depozytu\nBuranCasino można pochwalić za atrakcyjny bonus powitalny oraz szeroki wybór metod płatności. Sprawnie działa też wielojęzyczna obsługa klienta.\nBuranCasino: bonus na start i inne promocje\nNa pewno zgodzisz się z tym, że gracze uwielbiają nowości na rynku kasyn online. Słyszałeś już o BuranCasino, czyli nowym operatorze z licencją rządu Curaçao? Znajdziesz u niego moc atrakcji: gry stołowe, wideo poker, ruletki, automaty i kasyno na żywo.\nOprócz wspomnianych firma oferuje także premię powitalną. Jeśli chcesz wiedzieć, jak zgarnąć w BuranCasino bonus na start i wiele więcej, przeczytaj moją recenzję tego kasyna.\nRozbudowana oferta metod płatności,\nWysoka kwota bonusu powitalnego,\nBrak licencji UE,\nSłaba oferta popularnej ruletki.\nBuranCasino bonus powitalny: 4400 zł i 200 darmowych spinów\nBonus 4400 zł + 200 darmowych zakręceń\nBonus powitalny w BuranCasino jest atrakcyjny. Po przejściu procesu rejestracji możesz otrzymać 110% aż do 4400 zł i 200 darmowych spinów. Minimalna kwota bonusu to 80 zł, zaś minimalny zakład na grę ze środków bonusowych – 20 zł lub 5 euro.\nJeśli wpłacisz pierwszy depozyt, do Twojego konta gracza zostanie dopisanych 20 darmowych spinów. Tyle będziesz otrzymywał przez następnych 10 dni. Warto jednocześnie pamiętać, że w BuranCasino bonus na start nie łączy się z innymi promocjami i że do jego uzyskania nie kwalifikują się wpłaty z Neteller oraz Skrill.\nAtrakcyjność bonusu powitalnego w BuranCasino ma jednak swoją cenę. Jest nią wymóg obrotu premią w ciągu zaledwie 10 dni. To krótki termin. Pocieszający może być jednak fakt, że takie obostrzenie nie jest jednostkowe. Stanowi raczej coraz częstszą praktykę wśród kasyn online.\nPlusy bonusu BuranCasino\nAtrakcyjna kwota premii,\nDodatek w postaci darmowych zakręceń,\nMinusy bonusu BuranCasino\nJak odebrać bonus w BuranCasino krok po kroku\nOdbiór bonusu powitalnego w BuranCasino to nic trudnego. Należy jedynie:\nSkontaktować się z obsługą klienta przez Live Chat lub pisząc na adres email: [email protected]\nOdebrać przysługujący ci bonus powitalny.\nPodsumowując temat warunków bonusowych w BuranCasino, rzecz ma się następująco:\nNależy dokonać aż 35-krotnego obrotu bonusem i 40-krotnego obrotu free spinami w ciągu zaledwie 10 dni.\nMinimalna kwota bonusu wynosi 80 zł.\nWarto też wspomnieć, że BuranCasino nie wymaga żadnego kodu bonusowego podczas ubiegania się o premię. Należy za to skontaktować się z obsługą klienta za pośrednictwem Live Chat lub pisząc na adres [email protected] i w ten sposób zgłosić chęć otrzymania bonusu.\nBuranCasino: promocje regularne\nW BuranCasino oferta regularnych promocji jest spora. Szczególną uwagę zwraca bonus reload. Jest przyznawany co weekend w postaci premii 50% oraz 50 free spinów. Poniżej więcej szczegółów o wszystkich dostępnych w BuranCasino promocjach.\nJak mówi sama nazwa, obowiązuje w weekend. Minimalna kwota bonusu to 40 zł lub 10 euro, zaś maksymalna – 2500 zł lub 700 euro. Z kolei minimalny depozyt, jakiego BuranCasino online wymaga do otrzymania 50% bonusu i 50 darmowych obrotów, to 200 zł lub 50 euro.\nBonus jest dostępny przy pierwszej wpłacie, począwszy od piątku aż do niedzieli. Podobnie jak w przypadku bonusu powitalnego, aby go otrzymać, należy się zgłosić do obsługi klienta przez Live Chat lub mailowo.\nW każdym tygodniu BuranCasino oferuje dodatkowych 50 darmowych obrotów. Minimalny depozyt do zgarnięcia free spinów to 80 zł lub 20 euro. Z kolei maksymalny dopuszczalny zakład podczas gry środkami bonusowymi to 20 zł lub 5 euro.\nPonownie, aby dostać przysługujące w ramach tej promocji darmowe obroty, należy się skontaktować z obsługą klienta.\nJak wiele kasyn online, i BuranCasino oferuje swoim graczom punkty lojalnościowe. Jeden punkt lojalnościowy przyznawany jest za prawdziwe pieniądze – 400 zł lub 100 euro – zainwestowane w gry video na automatach. Inne rozgrywki nie wliczają się do puli lojalnościowej.\n15% Cotygodniowego Bonusu Cashback\nW ofercie kasyna Buran masz też zwrot gotówki. Maksymalna kwota bonusu to aż 12000 zł, przy czym jego wartość wynosi 15% i zależy od statusu gracza (komandor – 5%, kapitan – 10%, marszałek – 15%), a także kwoty depozytów dokonanych w poprzednim tygodniu.\nJak zwykle, po bonus należy się zgłosić do działu obsługi klienta. Dostępne kanały to Live Chat oraz adres email: [email protected]com.\nKolejny zwrot gotówki w BuranCasino. Tym razem wynosi 10% kwoty strat gracza w Kasynie na Żywo naliczonych od poniedziałku do soboty. Cashback zostanie dodany do salda na koncie gracza w niedzielę.\nMinimalna kwota bonusu to 20 zł lub 5 euro, maksymalna zaś – 600 zł lub 150 euro. Należy jednocześnie pamiętać, że wymogiem niniejszej promocji jest obrót x1 w Kasynie lub Kasynie na Żywo.\nBonus trwa od czwartku do środy i uprawnia do wzięcia udziału w zabawie każdego, kto zgodzi się na uczestnictwo, grając w jedną z gier objętych promocją. Dodatkowo, należy postawić zakład za co najmniej 0,50 euro podczas gry w czasie trwania Okresu promocyjnego.\nLista gier objętych niniejszą promocją znajduje się na stronie www BuranCasino, w zakładce z regulaminem bonusu. Codzienna pula nagród to łącznie 9000 euro. Promocja dostępna dla wszystkich uprawnionych do ich otrzymania klientów BuranCasino.\nKod promocyjny w BuranCasino\nBonus powitalny wraz z innymi promocjami możesz odebrać bez podawania kodu promocyjnego BuranCasino. Podobnie sprawa wygląda z bonusem bez wpłaty depozytu w BuranCasino. Jeśli będzie dostępny dla graczy, to zapewne bez dodatkowych obostrzeń.\nNajlepsza gra\t Gonzo’s Quest\nLiczba gier\t 800+\nGórny slot\t Bonanza Megaways\nNajwiększy jackpot\t Divine Fortune\nTop Blackjack Perfect Blackjack\nNajlepsza ruletka European Roulette Pro\nNajlepsza gra na żywo Monopoly\nPozostałe gry Poker, Wideo Poker, Gry stołowe, automaty\nZdecydowanie dominują automaty. Jest ich najwięcej, dlatego entuzjaści maszyn będą mieli z nich prawdziwą uciechę. Brakuje natomiast ruletek. Tych jest mało, a przecież to jedna z najpopularniejszych wśród użytkowników kasyn online gier.\nWybór gier w BuranCasino jest szeroki\nMimo że BuranCasino dopiero przeciera szlaki na rynku kasyn online, już dorobiło się pokaźnej oferty znanych i lubianych gier na automatach. W najpopularniejszych tytułach oraz tych nieco mniej znanych można przebierać. Mamy tu takie gry jak:\nW BuranCasino automaty to więc nie lada gratka. Każdy ich entuzjasta z pewnością znajdzie tu wiele jedynych w swoim rodzaju gier. Przemawia za tym fakt, że dostarczają je najlepsi producenci.\nPodobnie jak wiele innych kasyn online, BuranCasino może pochwalić się współpracą z elitą wśród firm odpowiadających za oprogramowanie ulubionych gier. Są tu:\nPlay’n Go – odpowiada za Book of Dead i inne hity;\nRenoma dostawcy oprogramowania wydatnie wpływa na renomę kasyna. Z powyższym składem BuranCasino może liczyć na uznanie nawet najlepiej znających się na rzeczy użytkowników.\nJakie gry na żywo znajdziesz w BuranCasino?\nW BuranCasino bonus na start czy regularne promocje to nie jedyne atrakcje. Masz tu także godną uwagi ofertę gier na żywo, a w niej wszystkie najważniejsze partie:\nDo tego znajome tytuły turniejowe, jak np.:\nW BuranCasino asortyment gier na żywo jest duży.\nBuranCasino oferuje m.in. Monopoly i ruletkę.\nOgółem, kasyno z grami na żywo to tutaj ponad 70 pokoi, od tych najbardziej popularnych po nieco mniej rozpoznawalne. To bilans zaskakująco dobry jak na raczkującą firmę.\nCzy BuranCasino opinie o bezpieczeństwie ma dobre?\nBonusy przymusowe nie\nNa czarnej liście nie\nGenerator liczb losowych\t tak\nOddzielny fundusz\t tak\nInne środki bezpieczeństwa\t nie\nBezpieczny od\t 2017\nWłasność Araxio Development N.V.\nChoć jest nowe, BuranCasino opinie o bezpieczeństwie powinno mieć korzystne. Dlaczego? Ponieważ pochodzi od grupy Araxio Development N.V., która podlega regulatorom rządu Curaçao. Dodatkowo, wywodzą się stamtąd takie kasyna jak Vulkan Vegas, 7Bit Casino czy Wazamba. O tych i innych kasynach online piszemy zresztą na naszej stronie.\nBuranCasino, jak każde szanujące się kasyno online, zastrzega ponadto, że jest dozwolone wyłącznie dla graczy pełnoletnich, oraz ostrzega przed nadużywaniem gier hazardowych. Odpowiedzialność gry jest, widać, ważna dla nowego operatora.\nTak, BuranCasino posiada licencję rządu Curaçao o numerze 8048/JAZ2016-064. Licencja należy do grupy Antillephone N.V., zaś rząd Curaçao to rozpoznawalna jurysdykcja dla kasyn online.\nO wszystkich szczegółach dotyczących licencji można przeczytać w stopce na stronie www BuranCasino. Widnieje tam również informacja, że właścicielem marki jest Araxio Development N.V., odpowiedzialne za znane kasyna online, np. Malina Casino, Alf Casino, Cadoola czy wspomniana już Wazamba.\nBuranCasino oferuje dużo metod wpłaty depozytu, co działa na korzyść kasyna. Mamy tu bowiem zarówno karty płatnicze (Mastercard, Visa), jak i kryptowaluty (Bitcoin, Litecoin, Ethereum), w które coraz częściej się inwestuje. Sprawdź w tabeli, jakie są opcje wpłaty w BuranCasino depozytu na start i na kolejne gry:\nMetody płatności BuranCasino\n0%\t 30PLN / 20 000PLN\t Natychmiast\n0%\t 60PLN / 12 000PLN\t Natychmiast\n0%\t 60PLN / 8000PLN\t Natychmiast\n0%\t 40PLN / 10 000PLN Natychmiast\n0% 40PLN / 10 000PLN Natychmiast\n0% 60PLN / 200PLN\t Natychmiast\n0% 60 PLN/20 000 PLN Natychmiast\nPonadto, wpłaty w kasynie dokonamy za pośrednictwem Revoluta, Neosurf, Astropay, EzeeWallet, MifFinity oraz Ripple. Oczywiście, każda z metod ma swoje limity wpłat. Przykładowo, przez Astropay wpłacisz między 40 a 10 000 zł.\nNajwiększej wpłaty możesz dokonać z kolei z Neosurf i Jeton, bo aż 20 000 zł, przy minimalnym depozycie wynoszącym 30 zł oraz 60 zł odpowiednio. Drugi maksymalny depozyt to 12 000 zł z kartą Visa, kryptowalutami natomiast wpłacisz maksymalnie 10 000 zł.\nW aspekcie sposobów składania depozytu kasyno Buran bije kilku swoich konkurentów. Nieczęsto bowiem zdarza się mieć tak bogaty wybór metod płatności w kasynach online.\nWpłata depozytu w BuranCasino jest bardzo prosta. Poniżej znajdziesz kilka niezbędnych kroków, które należy wykonać, by przelać środki na konto gracza w kasynie:\nNajpierw zarejestruj konto gracza.\nNastępnie kliknij w menu ze swoim loginem, wybierz opcję Kasa i metodę płatności, po czym określ kwotę depozytu.\nNa koniec złóż depozyt, klikając w przycisk u dołu okna wpłaty.\nBez względu na wybraną metodę płatności zlecona przez Ciebie transakcja powinna przebiec od ręki.\nOferta BuranCasino mobile\nGry mobile\t tak\nDostęp do aplikacji\t nie\nDostęp do przeglądarki\t wszystkie standardowe\nMobilne kasyno na żywo\t tak\nZgodność\t iOS, Android\nOferta BuranCasino mobile pokrywa się ze standardową. Mamy do dyspozycji te same zakładki z grami, dlatego ich wybór pozostaje szeroki nawet w przypadku korzystania z telefonu komórkowego.\nOd normy nie odbiega również strona kasyna mobilnego. Jej interfejs jest znajomy, co przekłada się na sprawną nawigację oraz intuicyjne korzystanie z zasobów witryny. Mogą jednak wystąpić problemy z jej ładowaniem.\nWersja mobilna BuranCasino\nW mobilnym BuranCasino znajdziesz też wszystkie niezbędne informacje na temat kasyna, które pojawiają się w wersji komputerowej. Przeczytasz tu więc regulaminy oraz dowiesz się, jakimi kanałami można przebiega kontakt z działem obsługi klienta.\nJęzyki polski, angielski, włoski, portugalski, niemiecki, fiński, norweski, rosyjski, węgierski\nKomunikacja z działem obsługi klienta w BuranCasino przebiega w sposób standardowy dla branży, czyli za pośrednictwem Live Chat. Dostępny jest 24/7, a czas reakcji konsultanta – natychmiastowy.\nNa korzyść kasyna działa również występowanie w ramach obsługi języka polskiego. Alternatywą w kwestii komunikacji, którą przygotował dla naszego rodzimego rynku operator, jest oczywiście angielski.\nZ działem obsługi klienta można się skontaktować także drogą elektroniczną, wysyłając email na adres [email protected], lub telefonicznie, dzwoniąc pod numer +48800080288.\nFunkcjonalność gry w BuranCasino\nBuranCasino to marka nowa, przykuwa jednak uwagę przetłumaczoną na język polski – choć miejscami kulawy – stroną www. Witryna jest jednak przejrzysta, dlatego poruszanie się po niej nie powinno sprawiać problemów.\nWażne, że w sposób rzetelny przygotowany został również dział informacji o kasynie. Mamy tu i szczegółowy regulamin wszystkich promocji, i najczęściej zadawane pytania, czyli FAQ. Do tego zakładki z polityką prywatności, partnerami kasyna oraz odpowiedzialną grą.\nDo samej oferty kasyna też nie można mieć większych zastrzeżeń. Jest bogata w znane gry, a ich rodzaje w liczbie mogącej zaspokoić potrzeby nawet wytrawnych użytkowników.\nBuranCasino: rejestracja i logowanie\nRejestracja konta gracza w BuranCasino jest bardzo prosta. Spójrz, jak ten nieskomplikowany proces wygląda w kilku krokach:\nKliknij przycisk Rejestracja, wpisz adres email i wybierz kraj pochodzenia.\nNastępnie uzupełnij formularz swoimi danymi osobowymi.\nGotowe. Teraz, aby zacząć grę, wystarczy zalogować się do nowo założonego konta i wybrać najdogodniejszą dla siebie opcję.\nZawsze warto zgłębiać ofertę kasyna online. Zdarza się bowiem, że ma do zaoferowania więcej niż lansowany bonus powitalny. Podobnie jest w przypadku BuranCasino i jego dwóch regularnych promocji. Zarówno 15% Cotygodniowego Bonusu Cashback, jak i Nagrody i wygrane proponują zysk znacznie większy od bonusu na start, gdyż ogólna pula nagród obu ofert jest znacznie wyższa.\nI tak, 15% Cotygodniowego Bonusu Cashback oferuje zwrot środków do aż 13000 zł lub 3000 euro, natomiast w puli Nagród i wygranych może zgromadzić się codziennie nawet 4500 euro. Co istotne, by zagrać o premie, nie trzeba wpisywać żadnego kodu promocyjnego BuranCasino.\nJakie alternatywy dla BuranCasino?\nJak wspomniałem wcześniej, wybór metod płatności w BuranCasino jest zaskakująco szeroki. Mamy tu zarówno powszechne już karty płatnicze czy zyskujące na popularności platformy szybkich przesyłów środków, jak i wciąż rzadko spotykane kryptowaluty.\nWarto jednak przyjrzeć się innym kasynom online. Poniżej trzy alternatywy dla BuranCasino.\nPodsumowanie i moja opinia o BuranCasino online\nBuranCasino prezentuje się przyzwoicie. Ma dobrą ofertę gier i regularnych promocji, dobry bonus na strat, a także szeroki wybór dostępnych metod płatności oraz kanałów komunikacji z działem obsługi klienta, działającym 24/7.\nInterfejs strony www oraz mobilnej też wygląda przyjaźnie i jest czytelny, co korzystnie wpływa na ogólną atrakcyjność kasyna oraz grywalność. Ważne z punktu widzenia użytkownika jest też sygnalizowanie przez kasyno ryzyka związanego z kompulsywną grą hazardową oraz licencjonowanie operatora przez znany w branży podmiot, który jest gwarantem bezpiecznej gry.\nOcena BuranCaino jest więc pozytywna. Choć to nowa marka na rynku, ma niewiele do nadrobienia względem dynamicznie rozwijającej i licznej konkurencji.\nBuranCasino wyróżnia się atrakcyjnym bonusem powitalnym oraz szeroką ofertą dostępnych metod płatności. Polecam jednak przyjrzeć się także innym operatorom. Wróć do początku recenzji\nCzy BuranCasino zobowiązuje do podania kodu promocyjnego przy odbiorze bonusu?\nNie, aby otrzymać bonus, nie trzeba podawać żadnego kodu promocyjnego. Należy za to spełnić warunki obrotu bonusem.\nJest w BuranCasino bonus bez depozytu?\nNie, w ofercie kasyna Buran jest tylko bonus powitalny z depozytem. Minimalna wpłata to 80 zł lub 20 euro.\nJakie opinie zbiera BuranCasino?\nBuranCasino zbiera pozytywne opinie, zwłaszcza za dobry bonus powitalny oraz szeroką ofertę gier, mimo że to nowa i słabo znana marka na rynku.\nW jaki sposób przebiega rejestracja w BuranCasino?\nRejestracja w kasynie przebiega w sposób nieodbiegający od normy. By założyć konto, wystarczy wypełnić krótki formularz osobowy.\nCzy kasyno Buran jest bezpieczne?\nKasyno posiada licencję znanego w branży podmiotu, jakim jest rząd Curaçao. To jednocześnie twór znanego dewelopera, czyli Araxio Development N.V, który ma na koncie takie tytuły jak Vulkan Vegas czy Wazamba.


Sylwia | Przedszkole nr 16 w Cieszynie\nOpublikowany 18 kwietnia 2018 przez Sylwia\nDziękuję bardzo za docenienie mojej pracy z Waszymi dziećmi\ni nominowanie mnie w plebiscycie Dziennika Zachodniego\nNauczyciel Przedszkola Roku 2018.\nSylwia Kamińska 🙂\nZespół regionalny na cieszyńskim rynku\nOpublikowany 31 maja 2017 przez Sylwia\nW niedzielę 28 maja na cieszyńskim rynku odbył się XII Dzień Tradycji i Stroju Regionalnego. Wśród wielu wykonawców i kapel regionalnych na scenie zaprezentowały się również cieszyńskie przedszkolaki. Nasze przedszkole godnie reprezentowały dzieci uczęszczające na kółko regionalne w wiązance tańców … Czytaj dalej →\ntematy kompleksowe na miesiąc maj w MISIACH\nOpublikowany 7 maja 2017 przez Sylwia\nI JESTEM POLAKIEM I MIESZKAM W POLSCE\nII i III ODWIEDZAMY WIOSENNĄ ŁĄKĘ\nIV NASZA RODZINA FAJNA JEST!\nMISIE zakładają zielony ogródek w sali\nOpublikowany 4 kwietnia 2017 przez Sylwia\nWraz z nadejściem wiosny założyliśmy w naszej sali mały zielony ogródek. Najpierw nasypaliśmy do doniczek ziemi. Następnie każdy z nas mógł zasiać nasionka lub wsadzić cebulki kwiatków. Na koniec dokładnie podlaliśmy ziemię i ustawiliśmy na parapecie, aby roślinki miały dużo … Czytaj dalej →\nMISIE – TEMATY KOMPLEKSOWE NA MIESIĄC KWIECIEŃ\nTEMATY KOMPLEKSOWE W KWIETNIU W MISIACH:\nI WIOSENNY KONCERT\nII CZEKAMY NA ŚWIĘTA WIELKANOCNE\nIII DBAMY O NASZĄ PRZYRODĘ\nIV POZNAJEMY NASZE MIASTO – CIESZYN\nOpublikowany 21 marca 2017 przez Sylwia\nW poniedziałek 20 marca przywitaliśmy nową porę roku –WIOSNĘ z wykorzystaniem polisensorycznej stymulacji zmysłów. Naszą Wiosnę oglądaliśmy w zielonych barwach ubrań i elementów wystroju sali. Pani opowiadała nam jak zmienia się przyroda, a wszystko budzi się do życia. Mogliśmy obserwować … Czytaj dalej →\nMISIE – TEMATY KOMPLEKSOWE NA MIESIĄC LUTY\nOpublikowany 2 marca 2017 przez Sylwia\nI ODWIEDZAMY WIEJSKIE PODWÓRKO\nII POZNAJEMY NASZE CIAŁO\nIII DO CZEGO SŁUŻĄ ZMYSŁY\nIV WITAMY WIOSNĘ\nV ZAKŁADAMY ZIELONY OGRÓDEK W NASZEJ SALI\nOpublikowany 15 lutego 2017 przez Sylwia\nW sobotę 11 lutego wybraliśmy się na przedszkolny kulig, aby wesoło spędzić czas z całymi rodzinami. Autobusem pojechaliśmy do Jaworzynki, gdzie czekały na nas wozy (niestety nie sanie) zaprzężone w piękne konie. Kiedy wszyscy usadowili się wygodnie na miejscach ruszyliśmy … Czytaj dalej →\nMISIE tematy kompleksowe na miesiąc luty\nOpublikowany 1 lutego 2017 przez Sylwia\nI Odwiedzamy Krainę Wiecznych Lodów\nII Wesoło bawimy się na śniegu\nIII Słuchamy naszych ulubionych bajek i baśni\nIV Pomagamy głodnym ptaszkom\nW piątek 20 stycznia w sali widowiskowej Domu Narodowego odbył się uroczysty podwieczorek z okazji Dnia Babci i Dziadka. Mieliśmy okazję wystąpić po raz pierwszy na prawdziwej scenie i zaprezentować nasze umiejętności wokalne, taneczne i recytatorskie specjalnie dla naszych Kochanych … Czytaj dalej →


Pomoc żołnierzy WOT w czasie epidemii — Radio Łódź\nsob, 11 kwi 2020 19:47:14 +0200\nPomoc żołnierzy WOT w czasie epidemii\n9. Łódzka Brygada Obrony Terytorialnej wspiera mieszkańców regionu podczas pandemii koronawirusa. Wojskowi dowożą żywność i leki dla ośrodków pomocy społecznej oraz osób objętych kwarantanną.\n- Przedwczoraj nasi żołnierze odebrali transport siedmiu ton żywności z Banku Żywności w Łodzi - mówi major Arkadiusz Rubajczyk z 9. Łódzkiej Brygady Obrony Terytorialnej. - Przewieźli ładunek do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Przedborzu i pomogli go oczywiście rozładować. Podobnie w Radomsku, nasi żołnierze i podchorążowie Wojskowej Akademii Technicznej, pomagali rozdzielać żywność dla 500 rodzin podopiecznych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej - dodaje major Rubajczyk.\nWojsko rozstawia też namioty przed szpitalami, które służą jako mobilne izby przyjęć i wspierają działania policji. - Prawie 240 żołnierzy dzisiaj jest zaangażowanych, ale tutaj dochodzą także działania z policją. Sprawdzanie osób objętych kwarantanną czy przestrzegają tego reżimu i patrole prewencyjne z policjantami - dodaje Arkadiusz Rubajczyk.\nZ pomocy Wojsk Obrony Terytorialnej mogą skorzystać samorządy, instytucje gminne i miejskie, ale też fundacje, które zgłoszą się do brygady z odpowiednim wnioskiem.\nŻołnierze WOT pomagają podczas epidemii Potrzebne osocze od osób, które wyleczyły się z COVID-19


Ukryte – Wikipedja, wolna encyklopedia\nMontaż Mihael Hudecek\nWytwurnia Les Films du Losange\nUkryte (Cahé) – film francuski z 2005 roku w reżyserii Mihaela Haneke, nagrodzony za reżyserię na festiwalu w Cannes w tym samym roku.\nGeorges Laurent prowadzi program literacki w francuskiej telewizji i żyje razem z żoną Anne i synem Pierrotem. Ih spokojne życie zostaję pżerwane, kiedy anonimowo otżymują kasety video z nagranym widokiem ih domu. Nadawca staje się natarczywy i dołącza do nih także dziecięce rysunki odnoszące się do pżeszłości Laurenta. Georges i Anne postanawiają zgłosić sprawę na policję, ale ta odmawia pomocy, ponieważ nagrania nie zawierają żadnyh otwartyh gruźb.\nJedna z kaset pokazuje drogę do mieszkania Algierczyka Majida, kturego rodzice pracowali dla rodziny Georges'a. Kiedy zostali oni zabici w masakże paryskiej, hłopiec miał zostać adoptowany właśnie pżez rodzicuw Laurenta. Georges oskarża Majida o podsyłanie kaset, ale ten stwierdza, że nie ma z tym nic wspulnego. Puźniej, w nocy ma sen, w kturym Majid jako hłopiec odcina głowę kogutowi i straszy go.\nPewnego dnia Pierrot nie wraca ze szkoły. Rodzice podejżewają, że został porwany pżez Majida. Razem z policją idą do mieszkania, w kturym aresztują podejżanego i jego syna. Obaj wypierają się winy. Zostają zwolnieni następnego ranka. W tym samym czasie zjawia się Pierrot, muwiąc że spędził noc u kolegi. Anne wdaje się z nim w kłutnię.\nGeorges zostaje ponownie zaproszony do mieszkania Majida. Wyjaśnia mu on, że nie miał nic wspulnego z porwaniem i hciał, aby Georges był czegoś świadkiem. Po tyh słowah podżyna sobie gardło. Georges opowiada Anne historię swojego dzieciństwa, kiedy to zdenerwowany obecnością Majida w rodzinnym domu powiedział rodzicom, że Algierczyk straszył go, ucinając głowę kogutowi. Doprowadziło to do wysłania Majida do sierocińca.\nGeorges zostaje zmuszony do rozmowy pżez syna Majida. Muwi że nie ponosi odpowiedzialności za nieszczęście jego ojca. Syn Majida pyta się, jak to jest być powodem czyjejś śmierci. Rozwścieczony Georges wyhodzi. Potem w domu bieże środki nasenne i idzie spać.\nNa końcu widzimy dwie sceny pokazane z dalekiej perspektywy. W pierwszej mężczyzna i kobieta pżyjeżdżają starym samohodem do domu rodzinnego Georges'a. Wyhodzą oni razem z młodym Majidem, ktury żuca się i nie hce wejść do samohodu. W drugiej widzimy syna Majida, ktury pżyhodzi na spotkanie z Pierrotem. Po dłuższej hwili hłopcy się rozhodzą. Nie słyszymy treści rozmowy.\nJuliette Binohe jako Anne Laurent\nMaurice Bénihou jako Majid\nNathalie Rihard jako Mathilde\nDiouc Koma jako roweżysta\nTę stronę ostatnio edytowano 24 wż 2019, 13:47.


Dla płacących nie ma zmian. Radni muszą przegłosować - plus.pomorska.pl\nDla płacących nie ma zmian. Radni muszą przegłosować\n- Tak naprawdę to chodzi tylko o podjęcie uchwały. Dla mieszkańców nie ma to znaczenia i żadnych zmian nie wnosi - informuje Piotr Grzmiel, kierownik wydziału ochrony środowiska. - Weszły nowe przepisy i uchwała musi być podjęta w konkretnym terminie.\nMieszkańcy gminy Tuchola są zdyscyplinowani, bo ściągalność za opłaty w urzędzie wynosi ponad 95 proc. - Nie mam najnowszych danych, ale te sprzed miesiąca, zresztą w zeszłym roku też tak było, świadczą o tym, że mieszkańcy płacą w terminie. Jedynie niewielki procent uchyla się. Tylko można się cieszyć - dodaje Grzmiel. - Wsłuchujemy się w głosy mieszkańców i wychodzimy im naprzeciw. Staramy się dostosować system tak, aby był, jak najmniej uciążliwy dla oddających śmieci.\nJeden z naszych czytelników pytał, czy na terenie gminy na obszarach wiejskich można zredukować ilość odbieranych odpadów zielonych, argumentując, że na wsi każdy ma kompostownik i taki wywóz stanowi zbędny koszt. Odbiorca jeździ po nie dwa razy w miesiącu i ma puste kursy. - Na wsi nie ma latem odpadów zielonych, ja mam kompostownik i znajomi też - mówił. - Może wówczas mniejsze byłyby opłaty?\nKierownik wydziału ochrony środowiska twierdzi zupełnie co innego. W zeszłym roku miał sygnały od mieszkańców, że wywóz odpadów zielonych raz w miesiącu to za mało. Wprowadzono właśnie dwa razy w miesiącu. - Nie ma u nas podziału na teren - miasto i tereny wiejskie. Wszyscy są równo traktowani. Poza tym posesje na wsi są czasem bardziej miejskie niż te w centrum Tucholi i ludzie nie chcą trzymać przez cały miesiąc traw w workach. Wiadomo, jaki zapach się unosi. Nic przyjemnego - tłumaczy. - Niektórzy domagają się częściej, ale nie możemy, bo to wiązałoby się z podwyżkami, a tego nikt nie chce.\nPiotr Grzmiel podkreśla, że ponad 95 proc. segreguje odpady i to prawidłowo. Wpływ pewnie ma cena, ale efekty przynosi też też od lat prowadzona edukacja. Za zmieszane odpady mieszkańcy płacą 17 zł od osoby, a za segregowane 10 zł.