ASTELLAS PHARMA INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA. FUNDACJA ROZWOJU CHIRURGII DZIECIĘCEJ im. prof. ZYGMUNTA H. KALICIŃSKIEGO POLTRANSPLANT - PDF\nASTELLAS PHARMA INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA. FUNDACJA ROZWOJU CHIRURGII DZIECIĘCEJ im. prof. ZYGMUNTA H. KALICIŃSKIEGO POLTRANSPLANT\nDownload "ASTELLAS PHARMA INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA. FUNDACJA ROZWOJU CHIRURGII DZIECIĘCEJ im. prof. ZYGMUNTA H. KALICIŃSKIEGO POLTRANSPLANT"\n1 ASTELLAS PHARMA INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA FUNDACJA ROZWOJU CHIRURGII DZIECIĘCEJ im. prof. ZYGMUNTA H. KALICIŃSKIEGO POLTRANSPLANT Redakcja: prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński Współpraca: mgr psychol. Anna Jakubowska-Winecka Warszawa 2010 Wydanie V\n2 Spis treści Wprowadzenie Nerka Niewydolność nerek Objawy niewydolności nerek Przeszczepienie nerki Przygotowania do wyjazdu do szpitala Po telefonie wzywającym do przeszczepu Bezpośrednie przygotowanie do przeszczepu Operacja przeszczepienia nerki Po operacji Biopsje nerki Przeszczepienie nerki od żywego dawcy Operacja przeszczepienia nerki od żywego dawcy Problemy psychologiczne związane z przeszczepianiem narządów od żywych dawców Opieka po opuszczeniu szpitala Wizyty kontrolne Higiena rany pooperacyjnej Sprawdzanie temperatury Sprawdzanie ciśnienia krwi i tętna Sprawdzanie objętości wydalanego moczu Higiena jamy ustnej Ogólna higiena ciała Higiena skóry i włosów Życie po transplantacji Nareszcie w domu Dieta i odżywianie Sól (sód) Potas Wysiłek fizyczny Prowadzenie pojazdów Alkohol Palenie tytoniu Aktywność seksualna Ciąża Wakacje i podróże\n3 Szczepienia Zwierzęta domowe i rośliny Prace domowe Leki immunosupresyjne Ogólne zasady przyjmowania leków po przeszczepieniu narządu Powikłania pooperacyjne Epizody odrzucania Objawy odrzucania Leczenie odrzucania Zakażenia Zapobieganie zakażeniom Objawy zakażeń Nieprawidłowa czynność nerek Cukrzyca Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie) Nowotwory Powikłania neurologiczne Jakość życia Komunikacja z Zespołem Transplantacyjnym Słowniczek\n4 WPROWADZENIE Twoje (Twojego dziecka, matki, ojca, brata, siostry) nerki są chore i niewydolne. Wiesz już, że potrzebna jest Tobie (lub najbliższemu krewnemu) nowa nerka, aby odzyskać zdrowie. Ta świadomość budzi wiele obaw, ale pamiętaj, że współcześnie przeszczepienie jest najlepszym sposobem postępowania w niewydolności takich narządów, jak nerki, wątroba czy serce. Każdego dnia gdzieś na świecie setki skrajnie chorych ludzi dzięki przeszczepieniu zdrowego narządu otrzymują szansę na powrót do aktywnego życia. Od czasu pierwszych operacji przeszczepienia nerki wyniki poprawiły się wielokrotnie. Dwadzieścia pięć lat temu tylko około 35% nerek funkcjonowało po roku od ich przeszczepienia. Obecnie niemal wszyscy chorzy stają przed szansą posiadania czynnego przeszczepu przez wiele lat. Dzięki dalszemu postępowi w leczeniu immunosupresyjnym i technikach chirurgicznych odsetek ten stale się zwiększa. Ten poradnik został wydany, aby w przystępny sposób poinformować o leczeniu przeszczepem nerek i uzupełnić informacje przekazane przez Twoich lekarzy. Znajdziesz tu odpowiedzi na wiele wątpliwości, ale nie krępuj się zadawać pytania swojemu lekarzowi, jeśli nie jesteś czegoś pewny(a) lub czymś się martwisz. Wiedz też, że inni pacjenci po operacji przeszczepu nerki są nie tylko doskonałym źródłem informacji, ale również wsparcia. Chcielibyśmy, abyś sam(a) został(a) ekspertem i dowiedział(a) się jak najwięcej o swoim przeszczepie, pomoże to z pewnością Tobie i lekarzom, którzy się Tobą opiekują. Chcielibyśmy, aby ten informator przeczytali także Twoi bliscy, pozwoli im to lepiej zrozumieć Twoje problemy, a być może uświadomi im jak bardzo mogliby pomóc. NERKA Ludzie mają zwykle dwie nerki. Znajdują się one z tyłu, poniżej granicy dolnych żeber. U dorosłych każda nerka ma około 12 cm długości i waży około 180 gramów. Nerki są filtrem organizmu. Oczyszczają krew dopływającą przez tętnice nerkowe, usuwając toksyczne produkty, takie jak mocznik czy kreatynina, pośrednie produkty rozpadu białek. Nasza dieta zawiera wiele różnych związków organicznych i nieorganicznych niezbędnych dla zdrowia. Jednak nie wszystkie z nich są rzeczywiście potrzebne naszemu organizmowi i to właśnie nerki usuwają te zbędne substancje wraz z moczem. Przez wydalanie zbędnych produktów oraz soli w moczu nerki utrzymują właściwą zawartość wody w naszym organizmie. Oprócz tego nerki pełnią jeszcze kilka innych ważnych funkcji: wytwarzają hormony (substancje biologicznie czynne), regulujące objętość i ciśnienie krwi wytwarzają erytropoetynę, hormon stymulujący szpik kostny do wytwarzania krwinek czerwonych, potrzebnych do transportu tlenu w organizmie wytwarzają witaminę D, która jest bardzo ważna dla właściwego składu kości. Niewydolność nerek Nerki są bardzo wydajnymi narządami i większość ludzi może normalnie żyć przy zachowaniu tylko 15% czynności nerek. Jednak w przypadku całkowitej niewydolności nie są one w stanie wydalać toksycznych produktów w moczu i wówczas stężenie tych substancji we krwi wzrasta, a człowiek staje się ciężko chory. Występują dwa typy niewydolności nerek. W tzw. ostrej niewydolności nerek, która może nastąpić np. w wyniku ich nagłego urazu, niedokrwienia, czy działania substancji toksycznych, nerki mogą przestać pracować na określony, dość krótki czas, a później ich czynność powraca częściowo lub całkowicie. Przewlekła niewydolność nerek ma charakter postępujący, a czynność nerek pogarsza się nieodwracalnie w dłuższym okresie, nawet przez kilka lat. Taki stan może wystąpić w wyniku\n5 nawracających zakażeń, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego lub wad wrodzonych układu moczowego. Zaawansowana przewlekła niewydolność nerek w końcowym stadium choroby powoduje, że nerki całkowicie przestają funkcjonować i wydalać mocz. Objawy niewydolności nerek U większości ludzi z niewydolnością nerek pojawia się uczucie osłabienia, łatwa męczliwość, a nawet apatia. Występuje utrata apetytu, a jedzenie ma często dziwny smak. Innymi częstymi objawami niewydolności nerek są : zmniejszenie objętości moczu lub potrzeba oddawania moczu w nocy wymioty i nudności przebarwienia i skłonność do zranień skóry obrzęki wokół kostek i podudzi łatwa męczliwość obniżenie aktywności seksualnej trudności z oddychaniem bóle w klatce piersiowej kurcze i mrowienia świąd zahamowanie rozwoju fizycznego u dzieci. Gdy nerki stają się niewydolne, można zastosować różne formy tzw. leczenia zastępującego ich czynność, takie jak hemodializa czy też dializa otrzewnowa, za pomocą których usuwa się zanieczyszczenia z organizmu. Jednak dializa nie zastępuje wielu innych, ważnych dla życia czynności nerek, takich jak np. pobudzanie wytwarzania krwinek czerwonych. Żadna forma dializy nie zapewnia prawidłowego rozwoju fizycznego dziecka. W tych przypadkach może pomóc tylko przeszczepienie nerki. PRZESZCZEPIENIE NERKI Warunkiem uzyskania przeszczepu nerki jest przejście procedury kwalifikacyjnej do przeszczepienia oraz zgłoszenie do tzw. Krajowej Listy Oczekujących (KLO), w krajowej organizacji koordynującej pobrania i przeszczepienia narządów POLTRANSPLANT. Przeprowadzenie kwalifikacji jest obowiązkiem Twojego ośrodka dializoterapii, który powinien bez zwłoki (w czasie 12 miesięcy od rozpoczęcia dializoterapii) wykonać wszystkie niezbędne badania i konsultacje (w porozumieniu z regionalnym Ośrodkiem Kwalifikacyjnym), dla umieszczenia Ciebie (Twojego bliskiego) na KLO. Od chwili zakwalifikowania do przeszczepienia nerki dane osobowe i medyczne pacjenta zostają umieszczone na Krajowej Liście Oczekujących na przeszczepienie nerki znajdującej się pod nadzorem POLTRANSPLANT-u. Czas oczekiwania wynosi przeciętnie od jednego roku do kilku lat, ale jest bardzo różny w indywidualnych przypadkach, zależnie od liczby narządów dostępnych do przeszczepienia oraz indywidualnych cech biorcy. Większość pacjentów wymaga dializoterapii w czasie oczekiwania na przeszczepienie, chociaż czasem można zaplanować wykonanie tzw. transplantacji wyprzedzającej potrzebę dializowania, np. od żywego spokrewnionego dawcy (np. u dziecka nerki pobranej od jednego z rodziców, u matki od dorosłego dziecka, itp.), zanim jeszcze zaistnieje konieczność dializowania. Możliwość przeszczepienia wyprzedzającego istnieje również w przypadku nerki pobranej od zmarłego dawcy, ale system doboru dawcy z biorcą preferuje pacjentów już dializowanych, tak, że szanse na\n6 taką transplantację nie są duże. W czasie oczekiwania pacjent musi być zawsze dostępny i gotowy na wezwanie zespołu transplantacyjnego, na wypadek uzyskania nerki do przeszczepienia. Dlatego też ośrodek dializacyjny oraz koordynator transplantacyjny muszą mieć listę numerów telefonicznych, pod którymi mogą odnaleźć potencjalnego biorcę przeszczepu. Należy informować swojego lekarza o każdym wyjeździe poza adres zamieszkania, nawet jeśli miałby on trwać tylko jeden dzień. Przygotowania do wyjazdu do szpitala Dobrym pomysłem jest przygotowanie w domu torby (walizki), na wypadek nagłej konieczności wyjazdu do szpitala. Warto wcześniej spakować następujące rzeczy: pidżamę dużo bielizny podkoszulki wygodne kapcie przybory toaletowe książki, gry, walkmana (jeśli chcesz). W czasie oczekiwania na przeszczep należy zadbać o leczenie stomatologiczne, aby wszystkie chore zęby były wyleczone przed operacją, bowiem obecność rozległej próchnicy może być przeciwwskazaniem do operacji. Zdrowe zęby to o jedno mniej potencjalne źródło infekcji po operacji. Wskazane jest też uzupełnienie, także u osób dorosłych, szczepień ochronnych (WZW B, WZW A, ospa wietrzna, odra, świnka, różyczka). Po telefonie wzywającym do przeszczepu Gdy tylko nerka dla określonego pacjenta zostanie przydzielona konkretnej osobie z listy oczekujących, lekarz oddziału dializoterapii lub koordynator transplantacyjny niezwłocznie powiadomi biorcę. Wcześniej próbki krwi pacjenta zostały porównane z próbkami pobranymi od dawcy nerek dla sprawdzenia wzajemnej zgodności (tzw. test krzyżowej zgodności tkankowej), co jest warunkiem doboru biorcy i nerki do przeszczepienia. Od momentu wezwania nie należy nic jeść ani pić, tylko jak najszybciej udać się do ośrodka transplantacyjnego zgodnie z instrukcjami lub wcześniej ustalonym sposobem transportu. W przypadku problemów z transportem, obowiązkiem ośrodka przeszczepiającego jest zapewnienie transportu biorcy do szpitala, najczęściej przy pomocy Twojego ośrodka dializacyjnego. Najważniejsze jest jednak, aby zachować spokój! Jeśli potencjalny biorca przeszczepu nerki jest w chwili wezwania do transplantacji silnie przeziębiony, ma gorączkę lub jest chory z innego powodu, musi natychmiast powiadomić o tym lekarza nefrologa lub transplantologa. Może się zdarzyć, że ze względu na chorobę operacja zostanie odłożona do czasu, kiedy ustąpią jej objawy, a pobrany narząd zostanie niezwłocznie przekazany następnemu wytypowanemu pacjentowi na liście oczekujących. Bezpośrednie przygotowanie do przeszczepienia: Po przybyciu do szpitala wykonuje się niezbędne badania przygotowujące biorcę do operacji przeszczepienia: ogólne badanie przedmiotowe, RTG klatki piersiowej, EKG, pobierane są: krew do badań laboratoryjnych i w celu skrzyżowania krwi oraz materiał do badań bakteriologicznych (mocz, kał, wymaz z gardła, itp.). Jeśli to konieczne, to pielęgniarka ogoli skórę pacjenta w okolicy planowanej operacji. Zależnie od stężenia potasu we krwi oraz stanu nawodnienia pacjenta może zostać przeprowadzona dializa jeszcze przed transplantacją. W niektórych ośrodkach natychmiast po przybyciu biorcy są mu podawane doustne antybiotyki w\n7 celu odkażenia (dekontaminacji) przewodu pokarmowego przed przystąpieniem do operacji. Przed operacją zarówno chirurg, jak i anestezjolog odbywają z biorcą i/lub jego rodziną rozmowę dotyczącą operacji przeszczepienia, odpowiadają na ich ostatnie pytania i wyjaśniają wątpliwości. Po tych rozmowach biorca lub jego rodzice, jeśli jest niepełnoletni, są proszeni o podpisanie zgody na operację transplantacji nerki oraz znieczulenie do operacji. Operacja przeszczepienia nerki Większość technik chirurgicznych stosowanych w czasie operacji została opracowana ponad czterdzieści lat temu. Operacja trwa zwykle od dwóch do czterech godzin. Własne nerki biorcy, jeśli nie były wcześniej usunięte, to pozostają zwykle nie ruszone, a nowa nerka zostaje umieszczona po prawej lub lewej stronie w dole brzucha. Naczynia krwionośne nerki łączy się z naczyniami biorcy, a moczowód przeszczepu wszczepia się do pęcherza moczowego pacjenta. Zwykle w okolicy nerki pozostawia się dren, który zostaje wyprowadzony przez powłoki i skórę obok rany operacyjnej na zewnątrz. Dren podłącza się do zbiornika odbierającego płynną wydzielinę gromadzącą się wokół nerki. Ilość oraz kolor drenowanego płynu mogą być każdego dnia różne. Dren zostaje zwykle usunięty w kilka dni po operacji. Po operacji Po operacji pacjent zwykle pozostaje w oddziale pooperacyjnym intensywnej opieki medycznej. Jeśli nie ma szczególnych powodów do pozostania tam dłużej, już na drugi dzień zostaje przeniesiony do oddziału transplantacyjnego. Nie zawsze przeszczepiona nerka podejmuje natychmiastową całkowicie wydolną czynność, dlatego możliwe jest, że pacjent będzie miał wykonanych kilka dializ po operacji. Ten, najczęściej chwilowy stan, nie powinien być powodem nadmiernego niepokoju chorego, a czynność przeszczepionej nerki stopniowo powraca. Wczesne zaburzenia czynności nerki po przeszczepieniu wynikają z tego, że zanim została wszczepiona, pozostawała jakiś czas odłączona od dopływu krwi, była przechowywana w specjalnym płynie i w niskiej temperaturze (4 st. C) przez kilkanaście godzin. Tak więc może ona potrzebować trochę czasu, aby się zregenerować. To, czy Twoja nerka zacznie pracować od razu czy po krótkiej przerwie, nie ma istotnego wpływu na jej późniejszą wydajność. Po operacji jednym z często powtarzanych badań jest badanie ultrasonograficzne (całkowicie bezbolesne), dzięki któremu można ocenić wygląd nerki i jej otoczenia, a także czy przez nerkę przepływa prawidłowo krew. W pierwszym dniu po operacji można odczuwać nudności, dlatego też nie są w tym okresie podawane płyny czy posiłki drogą doustną, a jedynie dożylnie. Ten okres głodzenia pooperacyjnego trwa, dopóki nie powrócą ruchy jelit. Czasem po operacji konieczne jest wykonanie lewatywy, jeśli pacjent ma kłopoty z wypróżnieniem. Nie jest dobrym pomysłem przyjmowanie odwiedzin w pierwszych 12 godzinach po operacji. Pacjent potrzebuje w tym okresie przede wszystkim wypoczynku i spokoju, jakkolwiek w przypadku dzieci obecność jednego z rodziców/opiekunów jest wskazana. Ważne jest natomiast, aby próbować jak najwcześniej wstawania z łóżka i poruszania się gdy tylko to jest możliwe. Pomoże to zapobiec problemom w krążeniu krwi. Większość pacjentów jest w stanie wstać z łóżka z pomocą pielęgniarki już w dwa dni po operacji. W szpitalu chory po transplantacji nerki spędza zwykle około dwóch do czterech tygodni zanim zostanie wypisany do domu. W tym czasie wykonuje się stale obserwację i badania pod względem objawów odrzucania przeszczepu, na co mogą wskazywać m.in.: gorączka, ból, zmniejszająca się objętość wydalanego moczu oraz nieprawidłowe testy laboratoryjne czynności nerek. W okresie rekonwalescencji pooperacyjnej konieczne są: intensywna fizyczna i pokarmowa rehabilitacja oraz duży wysiłek ze strony pacjenta. Pomaga to jednak szybko stanąć na własnych nogach. Biopsje nerki\n8 Lekarz transplantolog może zdecydować, że należy pobrać próbki z nowej nerki pacjenta, aby sprawdzić postępy w leczeniu. Ta procedura zwana jest biopsją i jest zwykle wykonywana przy podejrzeniu reakcji odrzucania przeszczepu lub innych problemów powodujących pogorszenie czynności nerki. Zabieg ten może zostać przeprowadzony w szpitalu lub ambulatoryjnie. Przed biopsją podaje się zastrzyk, aby wywołać miejscowe znieczulenie w miejscu, gdzie znajduje się nowa nerka. U małych dzieci do wykonania biopsji przeszczepionej nerki może być konieczne krótkotrwałe znieczulenie ogólne. Później, za pomocą specjalnej igły, malutki kawałek nerki zostanie pobrany i przebadany pod mikroskopem. Po tym zabiegu pacjent pozostaje w łóżku co najmniej przez cztery godziny. Przeszczepienie nerki od żywego dawcy Warunkiem wstępnym do wykonania przeszczepienia nerką pobraną od żywego człowieka jest dobrowolna deklaracja chęci oddania nerki przez potencjalnego dawcę. Zgodnie z obowiązującym prawem takim dawcą może być jedynie osoba pełnoletnia, blisko spokrewniona z biorcą (rodzice, rodzeństwo, pełnoletnie dzieci, małżonkowie, przybrane rodzeństwo, a w szczególnych przypadkach osoby nie spokrewnione, np. konkubin, przyjaciel). Możliwość uzyskania przeszczepu od żywego dawcy oznacza dla chorego skrócenie czasu dializoterapii, zmniejszenie ryzyka zgonu, lepsze przeżycie przeszczepionej nerki, a u dziecka poprawę rozwoju fizycznego. Takie przeszczepienie jest więc pod każdym względem korzystne, nie stanowiąc istotnego ryzyka dla osoby dawcy. Kwalifikacja do przeszczepienia od żywego dawcy Potencjalny dawca nerki musi przejść szczegółowe badania oceniające zarówno ogólny stan zdrowia, jak i czynność nerek oraz ich anatomię, zwłaszcza w zakresie unaczynienia. Wszelkie czynniki mogące zwiększyć ryzyko operacji u potencjalnego dawcy nerki muszą zostać wykluczone, a ich ewentualna obecność rozważona jako przeciwwskazanie do oddania nerki. Dlatego też podczas kwalifikacji dawcy nerki wykonuje się u niego m.in.: dokładne badanie przedmiotowe, wiele badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, EKG, USG jamy brzusznej i układu moczowego, badanie mammograficzne (po 35. roku życia), i ginekologiczne kobiet. Do czynników zwiększających ryzyko dla potencjalnego dawcy nerki należą m.in.: cukrzyca nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca przewlekłe zakażenia (WZW B, WZW C, HIV, gruźlica) przebyte choroby i (lub) operacje układu moczowego przewlekłe choroby układu oddechowego (np. astma) inne. Po pomyślnym przejściu powyższych badań wykonuje się badania immunologiczne tzw. krzyżowej zgodności między dawcą a biorcą, które ostatecznie warunkują możliwość wykonania przeszczepienia u biorcy. Jeśli badania immunologiczne nie wykluczą przeszczepienia, to przed jego wykonaniem należy u dawcy wykonać badanie unaczynienia nerek za pomocą tomografii komputerowej z podaniem środka kontrastowego do żyły. Badanie to obrazuje anatomię naczyń krwionośnych w obu nerkach i umożliwia ostateczny wybór jednej z dwóch nerek dawcy do pobrania. Życie z jedną nerką nie różni się w sposób zauważalny od życia z dwoma nerkami, a obserwacje dawców nie wykazują, aby ich jakość lub długość życia zmniejszyły się w stosunku do porównywalnej populacji. Wręcz przeciwnie, mają oni zwykle poczucie realizacji swojej miłości do osoby bliskiej. Przeszczep rodzinny może być przeciwwskazany z powodów zależnych od potencjalnego biorcy nerki. Dlatego najlepiej poprosić lekarza o dokładne informacje dotyczące możliwości i\n9 ewentualnych przeciwwskazań do wykonania przeszczepu od żywego dawcy. Operacja przeszczepienia nerki od żywego dawcy Operację pobrania nerki, której dawcą jest żywy człowiek, wykonuje się równolegle z operacją biorcy. Nerkę (częściej lewą) pobiera się z cięcia w okolicy lędźwiowej lewej, tuż poniżej dolnych żeber. Znacznie rzadziej korzysta się z dostępu przez jamę brzuszną, a ostatnio coraz częściej stosuje się technikę videochirurgii (tzw. laparoskopii), która jest zabiegiem o najmniejszym stopniu inwazyjności dla dawcy. Nerkę natychmiast po usunięciu z organizmu dawcy wypłukuje się z krwi specjalnym płynem konserwującym i po oziębieniu przenosi do operowanego równolegle biorcy i wszczepia tak samo, jak nerkę pobraną ze zwłok. Problemy psychologiczne związane z przeszczepianiem narządów od żywych dawców Niektóre rodziny mogą czuć presję ze strony otoczenia na tego typu pomoc pacjentowi, inni w ogóle nie wiedzą, że taka szansa istnieje i nie stanowi istotnego ryzyka dla dawcy. Należy z całą stanowczością podkreślić, że motywem oddania narządu choremu musi być przemyślana i w pełni świadoma decyzja. Jest to trudna decyzja, wiążąca się z dużymi emocjami zarówno dawcy, jak i biorcy (o ile nie jest to małe dziecko). Z jednej strony jest to dar dla kogoś bliskiego, piękny, pełen poświęcenia gest. Jednak czasem motywacja tej decyzji może być pochopna. Jeśli w rodzinie rozważany jest ten problem, nie należy ulegać presji sytuacji, ani poczuciu, że oddanie fragmentu własnego ciała choremu to bezwzględny obowiązek. Konieczne jest wyważenie ryzyka i oczekiwanych korzyści zarówno u dawcy, jak i u biorcy przeszczepu. Ważne jest, aby ze wszystkimi wątpliwościami i pytaniami zwrócić się do lekarza z zespołu transplantacyjnego, do którego pacjent i jego rodzina mają największe zaufanie. Duże znaczenie ma poprzedzająca decyzję rozmowa z psychologiem, szczególnie wówczas, gdy rodzina znajduje się w stanie napięcia, pod presją, a jej oczekiwania związane z faktem przeszczepienia narządu są nierealne. Osoba deklarująca chęć oddania narządu ma prawo mieć wiele obaw o swoje życie, o pracę, o dzieci. Warto wspomnieć, że Polska Unia Medycyny Transplantacyjnej, organizacja pozarządowa wspierająca rozwój transplantologii, uzyskała możliwość bezpłatnego ubezpieczenia na życie każdej osoby, która zdecyduje się na oddanie narządu dla kogoś ze swoich bliskich. Przeszczepienie narządu od kogoś spokrewnionego ma zwykle nieco większe szanse na długotrwałą akceptację przez biorcę, nie tylko ze względu na lepszy dobór immunologiczny, ale prawdopodobnie także z powodu nie do końca poznanych jeszcze pozytywnych wpływów czynników psychogennych. OPIEKA PO OPUSZCZENIU SZPITALA Do czasu wypisu ze szpitala pacjent pozostaje pod ścisłym nadzorem personelu ośrodka transplantacyjnego, ale od tej chwili wiele zależy od niego samego. W razie jednak jakichkolwiek niespodziewanych problemów lekarze i pielęgniarki z zespołu są zawsze osiągalni, aby udzielić informacji i pomocy. Wizyty kontrolne W czasie pierwszych miesięcy po zwolnieniu ze szpitala bardzo ważna jest regularna kontrola u lekarza zespołu transplantacyjnego lub nefrologa sprawującego opiekę nad pacjentami po przeszczepie nerki. Wizyty kontrolne w pierwszym okresie mogą się odbywać raz lub dwa razy w tygodniu, potem rzadziej. Dzięki tym wizytom lekarze mogą monitorować postęp leczenia lub wykryć możliwe powikłania. Podczas każdej wizyty czynność nerki jest dokładnie oceniana, a także wykonywane są badania mające na celu wykrycie różnych zakażeń. Pobierana jest także krew do oznaczenia stężenia niektórych leków immunosupresyjnych (takrolimusu, cyklosporyny, sirolimusu, czasem mykofenolanu mofetilu), aby dostosować dawkowanie leków. Zbyt duża dawka\n10 tych leków może bowiem spowodować nadmierną wrażliwość na infekcje, lub inne powikłania, zbyt mała natomiast dawka może być przyczyną odrzucenia przeszczepu. Ryzyko odrzucania i rozwoju ciężkich zakażeń zmniejsza się z upływem czasu od transplantacji i wraz ze zmniejszaniem się tego ryzyka liczba i częstotliwość wizyt kontrolnych także się zmniejszają. Higiena rany operacyjnej Ranę (bliznę pooperacyjną) należy utrzymywać w czystości, używając mydła antyseptycznego. W razie zaczerwienienia, uwypuklenia, obrzęku w okolicy rany lub pojawienia się wydzieliny trzeba o tym poinformować natychmiast swojego lekarza. Sprawdzanie temperatury Temperaturę ciała powinno się sprawdzać zawsze, gdy pacjent ma złe samopoczucie, czuje, że ma gorączkę, ma dreszcze lub pojawią się dolegliwości bólowe. Podwyższona temperatura może być pierwszym objawem zakażenia lub odrzucania przeszczepu. Jeśli temperatura ciała wyższa niż 38 C utrzymuje się dłużej niż dobę, należy skontaktować się z lekarzem domowym, a następnie z lekarzem z zespołu transplantacyjnego. Sprawdzanie ciśnienia krwi i tętna Przed wypisaniem ze szpitala pacjent lub jego opiekunowie powinni zostać nauczeni, jak należy mierzyć ciśnienie krwi oraz częstość akcji serca (tętno). Pomiary ciśnienia i tętna należy przeprowadzać regularnie, co najmniej 2 razy dziennie (rano i wieczorem), a wyniki zapisywać. Sprawdzanie objętości wydalanego moczu Objętość wytwarzanego codziennie moczu jest bardzo dobrym wskaźnikiem wydolności przeszczepionej nerki. Ponadto pacjent po transplantacji nerki powinien codziennie sprawdzać swoją masę ciała (najlepiej rano przed śniadaniem). Jeśli dobowe wydalanie moczu zmniejszy się lub wystąpi przyrost masy ciała o ponad 1 kg na dobę lub ponad 2 kg na tydzień, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Dobrze jest także oglądać swój mocz codziennie. Jeśli w moczu stwierdzi się domieszkę krwi, zauważy zmętnienie lub pojawi się nieprzyjemny zapach, najlepiej powiedzieć o tym lekarzowi. Higiena jamy ustnej Regularne wizyty u stomatologa (co najmniej raz na 6 miesięcy) są niezbędne dla uniknięcia zakażeń i próchnicy. Chore zęby mogą być bowiem źródłem ciężkich zakażeń u pacjentów z osłabioną odpornością. Niezależnie od upływu czasu od przeszczepienia pacjent powinien zawsze otrzymać osłonę antybiotykową na 24 godziny przed wszelkimi zabiegami stomatologicznymi i przez 48 godzin po ich wykonaniu. Najlepiej jest używać dość miękkiej szczoteczki do zębów, aby uniknąć podrażnienia dziąseł. Zęby powinny być czyszczone po każdym posiłku, a jama ustna płukana płynem antyseptycznym. Ogólna higiena ciała Ważne jest, aby osoba po przeszczepieniu narządu utrzymywała wysoki standard higieny osobistej. Zaleca się następujące zasady: regularne, codzienne mycie ciała, lepiej pod prysznicem niż w wannie używanie mydła w płynie z dozownika, częstą zmianę ręcznika na czysty, mycie rąk przed każdym posiłkiem i po każdym pobycie w toalecie, obcinanie i czyszczenie paznokci, kobiety podczas miesiączki powinny często zmieniać tampony i podkładki, ponieważ krew jest idealnym podłożem do wzrostu bakterii. Wskazane jest też częste przemywanie krocza wodą z mydłem. Higiena skóry i włosów Niektóre leki (między innymi kortykosteroidy) stosowane po przeszczepieniu mogą powodować\n11 zmiany o typie trądziku na skórze twarzy, klatki piersiowej, ramionach i plecach. Należy wówczas kilka razy dziennie przemywać te okolice delikatnym mydłem antyseptycznym. Zaawansowane zmiany skórne, zwłaszcza ulegające zakażeniu, muszą być leczone przez dermatologa. Lepiej nie trzeć silnie zmian skórnych i nie stosować grubej warstwy kosmetyków kryjących trądzik. Jeśli skóra ulegnie zbytniemu wysuszeniu, lepiej wstrzymać na jakiś czas częste jej przemywanie, aby nabrała ponownie odpowiedniej wilgotności. Należy używać delikatnego mydła i ewentualnie nawilżającego płynu (toniku) do skóry. Prednizon powoduje także osłabienie włosów, dlatego po ich myciu powinno się stosować tylko dobre odżywki do włosów. Nadmierny porost włosów Jednym z niekorzystnych działań ubocznych niektórych leków immunosupresyjnych jest nadmierny porost włosów na całym ciele. Może to mieć istotny wpływ na wygląd estetyczny i samopoczucie pacjentów (zwłaszcza dzieci i kobiet). Nigdy jednak nie wolno z tego powodu zaprzestać przyjmowania leków immunosupresyjnych. Usunąć nadmiar włosów z eksponowanych okolic można poprzez stosowanie kremów depilacyjnych lub przez rozjaśnianie włosów za pomocą wody utlenionej. W razie potrzeby najlepiej skontaktować się z lekarzem. Ekspozycja na słońce Nadmierna ekspozycja na słońce nie jest korzystna dla nikogo ze względu na działanie promieni nadfioletowych zawartych w promieniowaniu słonecznym, które m.in. przyspieszają starzenie się skóry, powodują oparzenia oraz sprzyjają powstawaniu raka skóry. Pacjenci po przeszczepieniu narządu są bardziej narażeni na rozwój raka skóry, ponieważ ich układ odpornościowy nie jest w stanie naprawić wszystkich uszkodzeń spowodowanych działaniem promieni nadfioletowych na skórę. Dlatego też należy przestrzegać następujących zasad: unikać ekspozycji na słońce w godzinach szczytu nasłonecznienia (od godz. 10 przed południem do godz. 15 po południu) o ile to możliwe, najlepiej pozostawać w miejscu zacienionym albo nosić kapelusz, koszulę z długim rękawem i długie spodnie, stosować kremy z filtrem ochronnym (minimum nr 15) na obnażone powierzchnie skóry w miesiącach wiosennych i letnich; promienie słoneczne mogą działać także w dni chmurne poprzez odbicie od wody, piasku czy śniegu, nie chodzić do solarium. Ryzyko zezłośliwienia znamion skórnych jest wyższe u pacjentów po przeszczepie. Jeśli któreś ze znamion powiększy się lub zmieni zabarwienie, koniecznie trzeba się skontaktować z lekarzem z ośrodka transplantacyjnego. ŻYCIE PO TRANSPLANTACJI Nareszcie w domu Powrót do domu po transplantacji jest najczęściej szczęśliwą i pełną emocji chwilą, ale uczuciu zadowolenia może towarzyszyć niepokój, a nawet niewielkiego stopnia depresja trwające przez kilka tygodni. Ważne jest, aby pacjent uzmysłowił sobie, że zdrowienie jest procesem, który wymaga czasu, wiąże się z przystosowaniem, jakby od nowa, do życia z przeszczepionym narządem i nauczenia się życia w nowych warunkach. Wielu chorych radzi sobie z tymi problemami lepiej dzięki aktywnemu uczestniczeniu w rehabilitacji fizycznej. Zwykle po najtrudniejszym okresie ok. 3 miesięcy od transplantacji niemal wszyscy pacjenci po przeszczepie nerki powracają do normalnej aktywności życiowej, pomimo możliwości wystąpienia problemów związanych z przebytym przeszczepieniem. Uczą się, pracują, mają rodziny, wychowują dzieci, uczestniczą w życiu społecznym. Dieta i odżywianie Właściwe odżywianie odgrywa ważną rolę w procesie zdrowienia i rehabilitacji, większość bowiem pacjentów na skutek długotrwałej choroby przed przeszczepieniem jest w stanie znacznego niedożywienia. Niestety, jednym z niepożądanych działań kortykosteroidów jest znaczny wzrost\n12 apetytu, co u niektórych pacjentów w krótkim czasie doprowadza do nadwagi i otyłości. Dlatego też dieta powinna być zbilansowana, a u osób z tendencją do otyłości zawierać ograniczoną ilość tłuszczu i cukru. W ustaleniu indywidualnej diety powinien pomóc dietetyk współpracujący z zespołem transplantacyjnym. Dieta powinna zawierać: owoce (pamiętać należy, że niektóre owoce, np. banany, zawierają dużo potasu) warzywa pełnoziarniste pieczywo mleko i nabiał z niską zawartością tłuszczu i bogate w wapń chude mięso, ryby i inne źródła białka. Dodatkowo jest wskazane: Sól (sód) codzienny pomiar masy ciała (waga w domu) unikanie podjadania między posiłkami słodyczy, ciasteczek itp., a jeśli już, to najlepiej jeść owoce i warzywa wypijanie odpowiedniej objętości płynów na dobę (co najmniej 2 litry u osoby dorosłej), w postaci niegazowanej wody mineralnej z małą zawartością sodu, herbaty ziołowej, pasteryzowanego i niskotłuszczowego mleka, co pomoże w wydalaniu zbędnych dla organizmu produktów przez nerki mycie i obieranie świeżych owoców; warzywa rosnące w ziemi, np. ziemniaki, należy zawsze po obraniu obgotować usunięcie z jadłospisu serów robionych z niepasteryzowanego mleka oraz serów pleśniowych (np. Camembert) kupowanie niewielkich porcji produktów nabiałowych, tak aby spożywać je zawsze świeże. Innym działaniem niepożądanym kortykosteroidów jest gromadzenie sodu w organizmie, co powoduje nadmierne zatrzymanie wodyi sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Należy ograniczać spożycie soli poprzez: zmniejszenie ilości soli dodawanej do gotowania niedosalanie gotowanych posiłków unikanie słonych produktów, np. frytek, paluszków itp. unikanie produktów konserwowanych (często zawierają dużo soli). Potas U większości ludzi z uszkodzonymi nerkami występuje zbyt wysokie stężenie potasu we krwi. Po przeszczepie nerki następuje normalizacja bilansu potasowego, jakkolwiek u niektórych pacjentów mogą wystąpić kłopoty z utrzymaniem właściwego poziomu stężenia potasu we krwi. Dlatego też lepiej jest unikać produktów zawierających duże ilości potasu, np. szpinaku, soków owocowych, bananów. Wysiłek fizyczny Aktywność fizyczna ma znaczenie stymulujące zarówno dla poprawy ogólnego samopoczucia, jak i kondycji ciała. Pacjenci, którzy regularnie uprawiają ćwiczenia fizyczne, zauważają, że poprawiają one samopoczucie, wzmagają chęć do pracy, aktywnego wypoczynku oraz nawiązywania kontaktów międzyludzkich. Regularne ćwiczenia pomagają także utrzymać właściwą masę ciała. Przywrócenie siły mięśniowej po okresie choroby jest możliwe dzięki codziennym ćwiczeniom, które powinny być tak zaplanowane, aby stopniowo zwiększać codzienny wysiłek. Zacząć można od wchodzenia po schodach, ale trzeba uważać, aby nie męczyć się nadmiernie i odpoczywać, gdy tylko pojawi się uczucie zmęczenia. Szybko będzie zauważalna poprawa\n13 wydolności fizycznej, można wówczas spróbować innych form aktywności fizycznej, np. jazdy na rowerze, pływania, spacerowania, a następnie innych sportów, jak tenis czy bieganie (jogging), już nawet po 3 miesiącach od operacji. Zanim jednak pacjent zacznie podejmować większe wysiłki fizyczne, powinien skonsultować ich zakres z lekarzem z zespołu transplantacyjnego. Prowadzenie pojazdów Niewskazane jest prowadzenie pojazdów w ciągu pierwszych 4 tygodni od transplantacji. Zawsze należy zapinać pasy bezpieczeństwa podczas jazdy samochodem. Alkohol Niewskazane jest picie napojów alkoholowych. Alkohol jest rozkładany w wątrobie i może powodować jej uszkodzenie. Palenie tytoniu Palenie tytoniu powinno zostać jak najszybciej zarzucone, szkodzi bowiem zdrowiu każdego człowieka, tym bardziej pacjenta po transplantacji narządu. Aktywność seksualna Aktywność seksualna zwykle normalizuje się w ciągu kilku miesięcy od udanej transplantacji. U większości mężczyzna powraca potencja. Niektóre leki mogą wpływać na aktywność płciową, dlatego w razie problemów należy porozumieć się ze swoim lekarzem. Całowanie niesie ryzyko tylko wówczas gdy u partnera lub partnerki występuje infekcja, np. katar lub opryszczka. Wyboru najlepszej metody antykoncepcji należy dokonać po zasięgnięciu rady ginekologa. Leczenie immunosupresyjne może zmieniać skuteczność doustnych leków antykoncepcyjnych, dlatego nie są one wskazane u kobiet po transplantacji nerki. Nie należy także stosować wkładek domacicznych ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń. Ciąża Wielu mężczyzn zostało szczęśliwymi ojcami po przeszczepieniu narządów, podobnie jak wiele kobiet urodziło zdrowe dzieci. Każda decyzja kobiet po przeszczepieniu dotycząca ewentualnego macierzyństwa powinna jednak zostać skonsultowana z lekarzem zespołu transplantacyjnego. Zwykle lepiej poczekać co najmniej rok od przeszczepienia przed zajściem w ciążę. Ponadto u pacjentki powinna prawidłowo funkcjonować przeszczepiona nerka oraz nie powinny występować żadne powikłania po transplantacji lub inne dodatkowe choroby. Kobieta planująca ciążę powinna otrzymywać jak najmniejsze dawki leków immunosupresyjnych. Wakacje i podróże Nie ma powodu, aby unikać podróżowania, jakkolwiek należy kierować się poczuciem zdrowego rozsądku. Trzeba unikać regionów świata, gdzie mogą występować zakażone woda lub jedzenie albo są trudności w uzyskaniu właściwej pomocy w razie wystąpienia jakichkolwiek problemów zdrowotnych. Wybierając się w podróż, należy pamiętać o zabraniu ze sobą odpowiedniej ilości leków i pozostawieniu adresu, pod którym można będzie się skontaktować z pacjentem. Szczepienia Pacjent po transplantacji nie powinien otrzymać żadnych szczepionek zawierających żywe lub tylko osłabione drobnoustroje (szczepionka przeciw poliomyelitis doustna, różyczce, żółtej febrze i in.). Szczepienia martwymi lub inaktywowanymi drobnoustrojami mogą być stosowane, ale zawsze po konsultacji z lekarzem.\n14 Zwierzęta domowe i rośliny Zwykle nie zaleca się pacjentom po transplantacjach posiadania zwierząt domowych ze względu na ryzyko zakażeń. Dla wielu jednak osób możliwość taka ma duże znaczenie psychologiczne, a także wpływa na odczuwanie lepszej jakości życia. Najmniej niebezpieczne jest trzymanie w domu rybek, gadów i małych gryzoni. Psy o krótkiej sierści są też dość łatwe do utrzymania w czystości. Należy unikać kotów ze względu na możliwość zakażenia toksoplazmozą oraz ptaków będących często nosicielami gronkowców. Posiadając zwierzęta domowe, należy unikać kontaktu z ich odchodami. Nie powinno się pozwalać zwierzętom na lizanie rąk czy twarzy, a w razie zaistnienia takiego przypadku natychmiast trzeba umyć te miejsca wodą z mydłem. Nie zaleca się trzymania w mieszkaniu roślin doniczkowych ze względu na ryzyko zakażeń bakteriami glebowymi. Z tego samego powodu pacjenci po przeszczepach nie powinni wykonywać prac ogrodniczych co najmniej przez pierwszy rok od transplantacji. Kwiaty cię-te nie są przeciwwskazane poza kuchnią i sypialnią. Prace domowe Należy regularnie czyścić łazienkę i kuchnię, szczególnie lodówkę. Nie trzeba w tym celu stosować specjalnych środków dezynfekcyjnych oprócz ogólnie dostępnych środków czystościowych. Pozostałe pomieszczenia należy sprzątać w miarę często i pamiętać o zmianie bielizny pościelowej raz na tydzień. LEKI IMMUNOSUPRESYJNE Organizm rozpoznaje przeszczepiony narząd jako obcy i układ odpornościowy reaguje atakiem skierowanym przeciw przeszczepowi. Leki immunosupresyjne mają na celu zapobiec odrzucaniu wątroby, nerki czy innego przeszczepionego narządu poprzez osłabienie tej reakcji układu odpornościowego. W tym samym jednak czasie leki te powodują, że biorca przeszczepu staje się bardziej wrażliwy na zakażenia. Dlatego też utrzymanie odpowiedniej równowagi między działaniem hamującym reakcję odrzucania a utrzymaniem niezbędnych zdolności do obrony przed zakażeniami jest bardzo ważne. Szczęśliwie dawki leków immunosupresyjnych niezbędnych do utrzymania czynności przeszczepu zmniejsza się po upływie pierwszych kilku miesięcy od operacji. Jednak pewna minimalna ilość tych leków pozostaje zawsze potrzebna, nawet wiele lat po transplantacji. Nigdy nie należy zapominać przyjmowania leków ani samodzielnie zmniejszać ich dawki bez zgody lekarza transplantologa. Wszystkie obecnie stosowane leki immunosupresyjne mogą powodować istotne działania niepożądane. Stwierdzono, że łącząc niektóre leki w pewne zestawienia, można zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych pojedynczych leków bez zmniejszenia ich działania leczniczego. Dlatego najczęściej stosuje się schematy oparte na podawaniu 2-3, a nawet 4 leków jednocześnie lub w określonej kolejności. Mimo stosowania przez poszczególne ośrodki zwykle jednego wybranego schematu leczenia immunosupresyjnego każdy pacjent może reagować nieco inaczej na podawane leki. Dlatego też podstawowy schemat leczenia jest dopasowywany do indywidualnych potrzeb pacjentów. Nie należy się w tej sytuacji dziwić, jeśli inni chorzy otrzymują inne leki albo ich mniejszą lub większą liczbę. Wszystkie leki immunosupresyjne są w pełni refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, tak więc nie obciążą Twojego budżetu domowego. Nie ma żadnej potrzeby gromadzenia zapasów tych leków w domowej apteczce, należy jedynie pamiętać o uzyskaniu recepty na aktualnie przyjmowane leki w czasie wizyty w Poradni Transplantacyjnej. W razie czego leki może wypisać również Twój lekarz rodzinny.\n15 OGÓLNE ZASADY PRZYJMOWANIA LEKÓW PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDU PAMIĘTAJ! Przyjmując leki po przeszczepie narządu, należy przestrzegać następujących zasad: przyjmować leki regularnie w tych samych godzinach każdego dnia nigdy nie zmieniać dawki lub zaprzestawać przyjmowania leku samodzielnie bez konsultacji z lekarzem transplantologiem jeśli omyłkowo zostanie przyjęta większa dawka leku, należy skontaktować się z lekarzem w razie nieprzyjęcia jednej dawki leku trzeba ją przyjąć jak najszybciej; nie można jednak nigdy przekraczać ustalonej przez lekarza dziennej dawki nigdy nie podawać swoich leków innym osobom nigdy nie przyjmować żadnych leków po upływie daty ich ważności znajdującej się na opakowaniu o jakichkolwiek zauważalnych nowych lub nietypowych objawach ubocznych natychmiast poinformować lekarza nie stosować nawet ogólnodostępnych leków bez porozumienia z lekarzem przechowywać leki w suchym, chłodnym, ciemnym miejscu, niedostępnym dla dzieci nie przechowywać leków w lodówce, chyba że lekarz zalecił inaczej przed każdym świętem lub wyjazdem na wakacje należy się upewnić, czy ma się odpowiednią ilość leków; również w razie zwiększenia dawki leku trzeba sprawdzić, czy jest go odpowiednio dużo. POWIKŁANIA POOPERACYJNE Każdy pacjent, który przeszedł dużą operację, może doświadczyć komplikacji pooperacyjnych. Pacjenci po transplantacjach są w grupie szczególnego ryzyka, ponieważ muszą stale otrzymywać leki immunosupresyjne osłabiające ich układ odpornościowy i przez to możliwość zwalczania zakażeń. U większości pacjentów występują jakiegoś typu powikłania w pierwszych kilku tygodniach po przeszczepieniu i nie powinno to być powodem nadmiernego niepokoju. Zespół transplantacyjny uczyni z pewnością wszystko, żeby zmniejszyć możliwość pojawienia się komplikacji, a jeśli się pojawią, to opanować je szybko. Pełna informacja przekazana pacjentowi oraz przestrzeganie przez niego zaleceń udzielanych przez lekarza są warunkiem szybkiego powrotu do zdrowia i aktywnego życia. Epizody odrzucania Leki immunosupresyjne pomagają zapobiec odrzuceniu nerki przez układ odpornościowy biorcy. Jednak w pierwszych 3 miesiącach po operacji ok % pacjentów doświadcza jednego, a czasem nawet dwóch epizodów odrzucania o różnym stopniu nasilenia, od łagodnego do bardzo ciężkiego. Te epizody mogą być zwykle odwrócone przez podanie zwiększonych dawek jednego z leków immunosupresyjnych lub przez czasowe podanie nowego leku, np. globulin skierowanych przeciw komórkom biorącym udział w odrzucaniu przeszczepu. W niektórych przypadkach może być wskazana zmiana podstawowych leków immunosupresyjnych. Objawy odrzucania Początkowo objawy odrzucania mogą nie być widoczne, ale pacjent może odczuwać niewielkie\n16 pogorszenie samopoczucia, może się pojawić nieznacznie podwyższona temperatura ciała czy też ogólne osłabienie organizmu. Należy też zwrócić uwagę na poniższe oznaki odrzucania: uczucie zmęczenia ciemne zabarwienie wydalanego moczu obrzęki nóg, zwiększanie się masy ciała gorączka powyżej 38 C bolesność i uczucie rozpierania w okolicy przeszczepionej nerki Leczenie odrzucania Gdy wystąpi podejrzenie odrzucania, zwykle konieczne jest potwierdzenie tego badaniami laboratoryjnymi (zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi) oraz biopsją nerki. Epizod ostrego lub przewlekłego odrzucania jest zwykle leczony krótką serią (3-6 dni) uderzeniowych dawek kortykosteroidów (tzw. pulsami sterydowymi). Jeśli jednak po tej terapii utrzymują się objawy kliniczne i (lub) nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych, wskazane jest powtórzenie biopsji nerki. Jeśli odrzucanie jest nadal widoczne wyraźnie w badaniu mikroskopowym, konieczne może być zastosowanie silniejszych leków zwalczających odrzucanie, np. ATG, rituximab, zmianą np. cyklosporyny na takrolimus, lub dodaniem nowego leku do dotychczas stosowanego schematu (sirolimus, mykofenolan mofetilu), zależnie od praktyki danego ośrodka. Na szczęście, dzięki możliwości stosowania różnych silnych leków immunosupresyjnych, tylko u niewielkiego odsetka pacjentów (< 5%) nie udaje się opanować ostrego odrzucania. Zakażenia Chociaż osłabianie układu odpornościowego jest konieczne, aby zapobiec odrzucaniu przeszczepu, to pogarsza ono także możliwości organizmu w walce z infekcjami. Pacjenci w trakcie leczenia pooperacyjnego są więc bardziej narażeni na przeziębienia, grypę i inne zakażenia, zwłaszcza wirusowe. Zapobieganie zakażeniom Otaczający nas świat jest pełen drobnoustrojów i chociaż ważne jest, aby ograniczać kontakt pacjenta po przeszczepieniu z zarazkami, to nie musi on żyć w izolacji. Przeciwnie, powinien prowadzić aktywny tryb życia, pracować, odpoczywać i podróżować. Proste zasady, jakie pacjent i jego rodzina mogą zastosować, aby zmniejszyć ryzyko zakażeń, są następujące: odpowiedni odpoczynek zdrowa i dobrze wyważona dieta regularne ćwiczenia i utrzymywanie odpowiedniej masy ciała unikanie skupisk ludzi, np. przepełnionych sklepów, kin, teatrów, środków komunikacji publicznej, podczas sezonu grypowego unikanie bliskiego kontaktu z ludźmi, którzy są przeziębieni lub mają grypę dokładne mycie rąk po pobycie w toalecie i przed jedzeniem używanie rękawiczek podczas pracy w ogrodzie lub wykonywania innych prac, które narażają dłonie na skaleczenie szybkie i dokładne przemywanie i dezynfekcja wszelkich skaleczeń i zranień i pokrycie ich opatrunkiem\n17 unikanie palenia papierosów. Objawy zakażeń Mimo przestrzegania powyższych zasad nie zawsze udaje się uniknąć infekcji i wówczas pacjent powinien natychmiast skontaktować się ze swoim lekarzem lub zespołem transplantacyjnym, zwłaszcza jeśli wystąpią: gorączka powyżej 38 C przez dłużej niż jedną dobę, zwłaszcza gdy towarzyszą jej dreszcze biegunka, nudności, wymioty lub bóle głowy zmęczenie i utrata apetytu skrócony oddech, dolegliwości podczas oddawania moczu lub bóle brzucha zmiana koloru skóry lub białek oczu albo wysypka na skórze bóle podczas przełykania Właściwe leczenie umożliwia z reguły opanowanie zakażenia pod warunkiem szybkiego zgłoszenia się do lekarza. Nieprawidłowa czynność nerek Leczenie pewnym lekami immunosupresyjnymi może spowodować nieprawidłowe funkcjonowanie nerek u niektórych pacjentów. Upośledzenie czynności nerek może być łatwo stwierdzone na podstawie badania krwi na zawartość kreatyniny i mocznika. Stężenia tych dwóch substancji wytwarzanych przez organizm przekraczają poziom fizjologiczny w wypadku, gdy nerka pracuje słabo ze względu na nefrotoksyczność niektórych leków. W wielu przypadkach te działania niepożądane są związane z ilością podawanych leków i mogą zostać opanowane przez zmniejszenie dawki. Objawy nieprawidłowego funkcjonowania nerki mogą być trudne do zauważenia, ale jeśli stwierdzi się częste oddawanie moczu, zwłaszcza w nocy, obrzęki lub uczucie stałego zmęczenia, to należy skontaktować się ze swoim lekarzem lub zespołem transplantacyjnym. Cukrzyca Cukrzyca jest związana ze zwiększeniem stężenia glukozy we krwi. Po dłuższym czasie cukrzyca może prowadzić do niewydolności nerek, ślepoty, upośledzenia krążenia krwi i zaburzeń czucia w kończynach. Niektóre z leków immunosupresyjnych mogą być przyczyną ujawnienia się cukrzycy. Należy się skontaktować ze swoim lekarzem lub zespołem transplantacyjnym, jeśli pojawią się: zwiększone pragnienie częste oddawanie moczu zaburzone widzenie zaburzenia świadomości. Można próbować zmniejszyć stężenie glukozy we krwi przez pozbycie się nadwagi, specjalną dietę i regularne ćwiczenia fizyczne. Jeśli już jednak wystąpi cukrzyca, musi być zastosowane specjalne leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, co pomoże zwalczyć ten problem. Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie) Wysokie ciśnienie krwi i choroby serca to dolegliwości, które występują częściej wraz z wiekiem. Ciśnienie krwi może także ulec podwyższeniu jako objaw uboczny niektórych leków. Jeśli wysokie ciśnienie nie jest leczone, może ono osłabiać serce i powodować przyspieszone starzenie się naczyń krwionośnych. Dlatego też w tym przypadku konieczne jest zażywanie dodatkowych leków, które pomogą w kontroli ciśnienia krwi. Mogą zostać także zalecone leki zwiększające ilość oddawanego moczu, aby usunąć nadmiar płynów z organizmu. Korzystna może być również zmiana stylu życia.\n18 Zalecane jest unikanie stresów, dieta z niewielką ilością soli, zarzucenie palenia tytoniu, regularne ćwiczenia fizyczne. Nowotwory Wszystkie leki immunosupresyjne mogą nieco zwiększać ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe, szczególnie pochodzące z układu limfatycznego (tzw. limfoma). Chociaż ryzyko rozwoju nowotworu istnieje u każdego pacjenta przyjmującego te leki, to jest ono niewielkie (<3%). Także pacjenci po przeszczepieniach chorują częściej na raka skóry, ale ochrona przed promieniami słonecznymi znacznie zmniejsza zagrożenie rozwojem tego nowotworu. Powikłania hematologiczne Niektóre leki immunosupresyjne, mogą powodować zahamowanie czynności szpiku kostnego i przez to prowadzić do obniżenia liczby krwinek czerwonych, białych i płytek we krwi. Następstwem tych zmian we krwi mogą być: anemia, zwiększona zapadalność na zakażenia oraz skłonność do krwawień. Powikłania neurologiczne Przyjmowanie cyklosporyny i takrolimusu może być przyczyną zaburzeń snu, takich jak bezsenność lub koszmary senne. Pacjenci mogą czuć się poirytowani i demonstrować nagłe zmiany nastroju, cierpieć na trudności z koncentracją uwagi i pamięcią. U niektórych występuje drżenie rąk i uczucie mrowienia rąk i stóp. Te dolegliwości pojawiają się zwykle zaraz po operacji i ustępują z czasem, gdy dawki leków są zmniejszane. Problemy psychiatryczne Nierzadko zdarza się, że u pacjentów po okresie euforii spowodowanej radością z udanego przeszczepienia występuje okres pogorszonego nastroju, a nawet depresji. Może to być spowodowane zmianami wyglądu zewnętrznego, np. nadmiernym owłosieniem, szczególnie u kobiet i dzieci. Pacjent może się także obawiać, że jego życie po transplantacji nie będzie takie samo jak przed operacją, będzie bardziej ograniczone i upośledzone, co powoduje występowanie napięć w środowisku rodzinnym, które nie rozumie szczególnej sytuacji chorego. W takich przypadkach najlepiej poradzić się swojego lekarza transplantologa, który powinien zapewnić konsultację i wsparcie psychologiczne zarówno dla pacjenta, jaki jego najbliższych, pomoc w powrocie do rodziny, szkoły lub pracy. Jakość życia Przeszczepienie pacjentowi cudzej nerki nie jest czymś porównywalnym z wymianą zepsutej części w samochodzie. Pacjent musi się bowiem dostosować do nowej sytuacji życiowej związanej z koniecznością codziennego regularnego przyjmowania leków czy też odbywania kontrolnych badań w ośrodku transplantacyjnym. Tym niemniej większość pacjentów odczuwa znaczną poprawę jakości życia w porównaniu ze stanem przed operacją. Komunikacja z Zespołem Transplantacyjnym Stała komunikacja z lekarzami Zespołu Transplantacyjnego jest podstawowym obowiązkiem pacjenta po przeszczepie nerki. Gdy tylko przeszczep oraz jego biorca wzajemnie się dopasują, głównym celem opieki medycznej jest unikanie i zapobieganie powikłaniom i innym chorobom oraz ich szybkie i właściwe leczenie, jeśli wystąpią. Stały kontakt z lekarzem transplantologiem, lekarzem rodzinnym i stomatologiem jest podstawą utrzymania dobrego stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta. W razie konieczności zasięgnięcia porady lekarza innej specjalności trzeba go od razu poinformować o fakcie przeszczepu, przyjmowanych lekach i możliwości konsultacji z lekarzem zespołu transplantacyjnego w razie jakichkolwiek wątpliwości. Należy prowadzić dokładne notatki o niektórych parametrach życiowych, takich jak tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała, przyjmowanych lekach, ich dawkach i godzinach przyjmowania, a także jakichkolwiek zmianach w leczeniu. Odnotowywać należy także nawet niewielkie infekcje kataralne, niepokojące objawy czy też niepożądane działania leków.\n19 Przeszczep nerki dla wielu pacjentów jest nagłym zwrotem w ich życiu. Jeszcze przed 40 laty szansa przeżycia dla pacjenta z niewydolnością nerek była niewielka. Nowoczesna medycyna stworzyła nowe możliwości leczenia i szansę na długie życie z przeszczepioną nerką, pod warunkiem dbałości o jej stan przez samego pacjenta.\n20 SŁOWNICZEK A ANEMIA ANGIOGRAFIA ANTYGENY zmniejszona zawartość hemoglobiny we krwi. wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego przez mały cewnik substancji nieprzeziernej dla promieniowania rentgenowskiego, dzięki czemu można uzyskać obraz radiologiczny nieprawidłowości w strukturze serca i naczyń. jakiekolwiek czåstki rozpoznawane przez układ odpornościowy, które wywołują odpowiedź organizmu. B BAKTERIE BILIRUBINA BIOPSJA małe organizmy (drobnoustroje), które mogą wywoływać choroby. żółty barwnik powstający z rozpadu czerwonych krwinek; składnik żółci. pobranie niewielkiej ilości tkanki do badania mikroskopowego. C CEWNIK CHOLESTEROL CUKRZYCA CYSTATYNA CYTOMEGALIA rurka umożliwiająca wprowadzanie (np. dożylnie) płynów do ustroju lub odprowadzanie ich z niego. związek tłuszczowy niezbędny do niektórych czynności organizmu, w nadmiarze jest szkodliwy; najwięcej cholesterolu zawierają pokarmy pochodzenia zwierzęcego (mięso, ryby, jajka, masło itp.). choroba związana z nadmiernie wysokim stężeniem glukozy we krwi. substancja występująca we krwi i w moczu, jej zbyt wysokie stężenie we krwi świadczy o upośledzonej czynności nerek. choroba wywoływana przez powszechnie występujący wirus, ujawniająca się szczególnie często u osób po transplantacjach; atakuje najczęściej wątrobę, płuca, przewód pokarmowy, nerki i inne narządy. D DIURETYK zob. Leki moczopędne. E ELEKTROKARDIOGRAM zapis czynności elektrycznej serca.


dzianina Archives - Lady and the dress\nA co po domu?\n30 października 2015\t/ Szafa marzeń\t/ 45 komentarzy\nWchodzisz do domu, zdejmujesz buty, odwieszasz kurtkę albo płaszcz… i co? Co Ty nosisz „po domu” Miła Przyjaciółko?\n15 kwietnia 2015\t/ Tkaniny\t/ 42 komentarze\n„Nie ma żadnego innego materiału, który byłby tak kobiecy, tak ekskluzywny, tak miękki i jednocześnie tak lekki. Mało kto wie jednak, że kaszmir jest niezwykle łatwy w pielęgnacji, a właściwie pielęgnowany staje się coraz lepszy i coraz piękniejszy.”\n17 lutego 2014\t/ Szafa marzeń\t/ 16 komentarzy\nKiedy nic mi nie wychodzi, kiedy na nic nie mam ochoty i kiedy w ogóle nie wiem co mam na siebie założyć, zamykam oczy i… sięgam właśnie po nią. Czuję, jak odrobinę włochata dzianina w wirującej miękkości opływa moje biodra i od razu wraca mi dobry humor. Już wiem, że wszystko będzie dobrze.\n18 listopada 2013\t/ Tkaniny\t/ 4 komentarze\nNa rozpoczęcie chłodnego sezonu dostałam taką oto wiadomość od ulubionego dostawcy tkanin: „Cieszymy się bardzo mogąc przedstawić Państwu nasze najnowsze odkrycie – zachwycającą koronkową dzianinę, rzadki egzemplarz przebogatej niegdyś europejskiej kultury tekstylnej. Wyjątkowy materiał należący do tego rodzaju tkanin, które ze względu na kosztowny proces produkcji są dzisiaj wytwarzane prawie wyłącznie z syntetycznych włókien ”.\nDobry moment na kompromis\n30 października 2013\t/ Prosto z atelier, Tkaniny\t/ 8 komentarzy\n… jest zawsze wtedy, kiedy czuję, że mimo ustępstwa, z konsekwencjami swojej decyzji będę mogła całkiem wygodnie żyć. Właśnie tak, jak na przykład wtedy, kiedy widzę piękną, ściągaczową dzianinę swetrową. To, co wygląda jak puszysta wełna, tak naprawdę jest mieszanką naturalnych i sztucznych włókien\n28 października 2013\t/ Tkaniny\t/ 9 komentarzy


Minister Konstanty Radziwiłł zatrzymany. Zmusił znanego pisarza do użycia słowa "ch*jek" | ASZdziennik.pl\nMinister Konstanty Radziwiłł zatrzymany. Zmusił znanego pisarza do użycia słowa "ch*jek" •\nMinister Konstanty Radziwiłł zatrzymany. Zmusił znanego pisarza do użycia słowa "ch*jek"\nPod zarzutem podżegania do użycia wulgaryzmów w miejscu publicznym warszawska prokuratura zatrzymała ministra Konstantego Radziwiłła. Jak ustalił ASZdziennik, szef resortu zdrowia swoimi komentarzami o proteście lekarzy miał zmusić znanego polskiego pisarza do skonstruowania wymyślnej frazy "nadziany rodzinnymi koneksjami ch*jek".\nZdaniem prokuratury do popełnienia przestępstwa doszło podczas audycji radiowej, na którą przypadkiem trafił Szczepan Twardoch.\nMinister Radziwiłł miał wówczas wyrazić rozczarowanie tym, że rezydenci nie traktują swojego zawodu jak powołania i zamiast o dobru pacjentów myślą tylko o pieniądzach, bo przecież on też był kiedyś młodym lekarzem.\nZapomniał jednak dodać, że był także Radziwiłłem.\n– Oczywiście zatrzęsło mną ze złości – wyznał Twardoch w dołączonym do aktu oskarżenia felietonie. – Tak jak zawsze trzęsie mnie, kiedy nadziany rodzinnymi koneksjami ch*jek dowolnej afiliacji z gładką miną ciśnie jakimś, w jego mniemaniu nieważnym frajerom, gadki o powołaniu i obowiązku, samemu jednak nie jadając na kolację idei.\nZdaniem prokuratury Radziwiłł swoim komentarzem zmusił Twardocha do dokonania czynu zabronionego. W tym wypadku chodzi o umieszczenie nieprzyzwoitego napisu w miejscu publicznym. To tzw. "casus Owsiaka".\n– Mój klient został nie tylko bezlitośnie przymuszony do użycia ordynarnego języka, zarezerowanego do tej pory dla bohaterów jego powieści, ale przede wszystkim działał w stanie wyższej konieczności – tłumaczy ASZdziennikowi przedstawiciel Twardocha. – Szczęście w nieszczęściu, że nikt nie zacytował mu Magdaleny Ogórek i posła Pięty.\nZatrzymanie Konstantego Radziwiłła to jednak tyllko początek szeroko zakrojonej akcji na terenie całego kraju.\n– Komenda Główna Policji w Warszawie od dawna rozpracowuje gang podżegaczy, którzy do użycia wulgaryzmów każdego dnia zmuszają kilkanaście milionów osób – usłyszeliśmy od osoby związanej ze śledztwem. – Ustalono już nawet domniemaną szefową organizacji, ale są podejrzenia, że to tylko zasłona dymna.\nJak ustalił ASZdziennik, policja czeka z zatrzymaniami do chwili, gdy ujawni się prawdziwy herszt.


Polityka prywatności - Askodent\nAskodent działając etycznie szanuje prawo do ochrony danych osobowych klientów, pracowników, kontrahentów i partnerów. W związku z tym, chcemy przedstawić Państwu najważniejsze zasady ochrony danych osobowych funkcjonujące w naszej Spółce.\nZgodnie z art. 13 i art. 14 ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (RODO) informujemy, iż Administratorem Państwa danych osobowych jest Askodnet S.C. z siedzibą przy ulicy Sieradzkiej 8 B w Poznaniu\nAskodent przed rozpoczęciem czynności przetwarzania danych osobowych każdorazowo identyfikują cel, podstawę prawną do ich przetwarzania oraz określają okres retencji danych. Państwa dane osobowe przetwarzane są nam zwykle:\nze względu na realizację umowy, która wiąże Państwa z Askodnet, lub działania niezbędne do jej zawarcia (Art. 6 ust. 1 lit. b lub gdy są to dane wrażliwe Art. 9 ust. 2 lit h),\nna podstawie uzyskanej od Państwa zgody (Art. 6 ust. 1 lit. a)\nJAK CHRONIMY PAŃSTWA DANE\nW Askodent na podstawie procesu szacowania ryzyka wdrożyliśmy zabezpieczenia, które minimalizują prawdopodobieństwo wycieku danych osobowych. Zabezpieczenia jakie wdrożyliśmy swoim zakresem obejmują zarówno: obszar bezpieczeństwa osobowego (np. realizujemy szkolenia z ochrony danych osobowych), bezpieczeństwa fizycznego (np. przechowujemy dokumentację nadzorowanych pomieszczeniach i dodatkowo umieszczamy je w szafach zamykanych na klucz) jak i bezpieczeństwa teleinformatycznego (np. szyfrujemy dyski twarde naszych komputerów). Podejście to sprawia, że dane które nam przekazujesz są bezpieczne!\n. JAKIE PRAWA PAŃSTWU PRZYSŁUGUJĄ?\nRegulacje prawne dotyczące ochrony danych osobowych gwarantują Państwu szereg praw, z których możesz korzystać wszędzie tam gdzie twoje dane są przetwarzane.\nPrawo dostępu do danych osobowych. Jako osoba przekazująca nam swoje dane osobowe mają Państwo prawo wiedzieć, jakie informacje posiadamy na Państwa temat oraz w jaki sposób i w jakich celach je przetwarzamy.\nPrawo do sprostowania danych osobowych. Jeżeli uznają Państwo że dane osobowe, które są przetwarzane przez nas nie są już aktualne lub są niekompletne mają Państwo możliwość żądania poprawienia tych informacji. Zanim dokonamy edycji danych, które posiadamy w naszych systemach informatycznych możemy poprosić o informację potwierdzające autentyczność danych, które mają zostać zmodyfikowane.\nPrawo do ograniczenia przetwarzania danych. Prawo to pozwala na żądanie wstrzymania przetwarzania Państwa danych osobowych:\ngdy kwestionują Państwo poprawność danych i na czas weryfikacji poprawności danych mamy zaprzestać ich przetwarzania,\ngdy działania wykonywane przez nas na danych osobowych są niezgodne z prawem,\ngdy dane są Państwu potrzebne do działań związanych z roszczeniami, mimo tego, że Askodent, jako Administrator nie potrzebuje już tych danych,\ngdy wnoszą Państwo sprzeciw wobec jednego z naszych celów przetwarzania, ale musimy zweryfikować czy wniosek do nas kierowany jest zasadny.\nPrawo do usunięcia danych. Prawo to umożliwia żądanie od Administratora usunięcia danych osobowych. Proszę pamiętać jednak, że prawo to nie zawsze może być zrealizowane. Nie usuniemy danych np. gdy są nam niezbędne do wywiązania się z obowiązków nałożonych na Askodent przez przepisy prawa.\nPrawo do sprzeciwuprzysługuje Państwu wobec czynności przetwarzania, które realizujemy na podstawie prawnie uzasadnionego interesu, gdy przetwarzanie to wpływa na Państwa prawa lub wolności. Gdy, żądanie to będzie zasadne zaprzestaniemy ich przetwarzania w tym celu.\nPrawo do przenoszenia danych. Powołując się na to prawo Administrator zobligowany jest, jeśli tylko posiada takie możliwości techniczne oraz organizacyjne do przesłania w formacie ustrukturyzowanym i powszechnie używanym danych przetwarzanych w systemach informatycznych.\nW przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody mają Państwo prawo do wycofaniajej w dowolnym momencie ale samo wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.\nRealizacja przysługujących Państwu praw jest bezpłatna chyba, że zgodnie z regulacjami prawnymi uznamy Państwa żądania w sposób oczywisty za nieuzasadnione oraz nadmierne w takim przypadku możemy pobrać opłatę o rozsądnej wysokości adekwatną do poniesionego trudu przy realizowaniu wniosków o realizację praw. Wszelkiego rodzaju wnioski staramy się realizować bez zbędnej zwłoki odpowiemy na pewno w ciągu miesiąca. W przypadku wydłużenia czasu realizacji, co oznacza realizowanie wniosku dłużej niż miesiąc poinformujemy Państwa o tym fakcie i podamy przyczynę wydłużenia czasu realizacji żądania.\nPrawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Gdy uznają Państwo że, naruszyliśmy obowiązujące w Polsce przepisy dotyczące ochrony danych osobowych mają Państwo prawo do wniesienia skargi do właściwego organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych. W Polsce funkcję tą pełni Urząd Ochrony Danych Osobowych (https://uodo.gov.pl/)\nCzy będziemy przekazywać Państwa dane?\nDo realizacji niektórych celów, możemy korzystać z usług wyspecjalizowanych firm zewnętrznych. Podmioty, które wspierają nas w realizacji naszych działań to głównie:\ndostawcy systemów informatycznych\nlekarze, którzy świadczą usługi dla Askodent,\nFirmy wspierające Askodent w obszarze finansowym, kadrowym i organizacyjnym,\nfirmy świadczące usługi hostingowe,\nJeżeli mają Państwo pytania lub wątpliwości w zakresie ochrony Państwa danych osobowych, prosimy o kontakt poprzez wskazany adres poczty elektronicznej biuro@askodnet.pl, z przyjemnością udzielimy szczegółowych informacji.\nTreść obowiazku dla kandydatow do pracy\nTreść obowiązku dla pacjentów\nTreść obowiązku kontrahentów


Tommy Jeans - Jeansy Scantion - Ceny Ceny\nJeansy z kolekcji Tommy Jeans w fasonie slim z regularną talią. Model wykonany z gładkiego denimu. – Fason slim. – Zapięcie na guzik i suwak. – Wsuwane kieszenie. – Szerokość w pasie: 42 cm. – Szerokość w biodrach: 52 cm. – Wysokość stanu: 23 cm. – Szerokość nogawki na dole: 17,5 cm. – Szerokość nogawki: 26 cm. – Długość nogawki: 104 cm. – Wymiary podane dla rozmiaru: 31/32. Fason: wąskie Kolor: czarny denim Skład: 99 % Bawełna, 1 % Elastan, ID produktu: 100-SJM00K Kod producenta: DM0DM04372\nDamskie spodnie jeansowe Melinda 489 o fasonie skinny są idealne, by podkreślić sylwetkę. Tym bardziej, że wykorzystano w nich technologię Push Up.Specjalnie poprowadzone szwy nad tylnymi kieszeniami mają za zadanie optycznie podnieść i wymodelować pośladki.. Jeansy marki BIG STAR wykonano z tkaniny premium, która jest bardzo wytrzymała i odporna na rozdarcia.Tommy Hilfiger za Women · DARMOWA DOSTAWA powyżej 250 zł · dostawa 1 w dzień roboczy · Duży wybór produktów od Tommy Hilfiger – Odkryj najnowsze kolekcje w STYLEPIT.Najnowsze kolekcje marek takich jak Tommy Hilfiger, Pepe Jeans, Hilfiger Denim, Guess, Napapijri czy Gant nie wychodząc z domu.Jeansy z kolekcji Tommy Hilfiger w fasonie slim z regularną talią. Model wykonany ze spranego denimu. – Fason slim. – Wsuwane kieszenie. – Zapięcie na guzik i suwak. – Naszywka z logo marki. – Szerokość w pasie: 39 cm. – Szerokość w biodrach: 51 cm. – Wysokość stanu: 25 cm. – Szerokość nogawki na dole: 16 cm. -Jeansy – zamów z darmową wysyłką na ABOUT YOU. Jeansy – kobiety Duży asortyment Top-marki Darmowy zwrot Płatność za pobraniemSprawdź jeansy damskie Tommy Jeans dostępne w sklepach online i centrach handlowych. Zobacz 60 ciekawych produktów w kategorii jeansy damskie Tommy Jeans …Tommy Jeans SCANTON Jeansy Slim Fit denim Odzież Męska DUX6XGRT2 Materiał i wskazówki dotyczące użytkowaniaMateriał: 93% bawełna, 5% elastomultiester, 2% elastanStruktura/rodzaj materiału: DenimWskazówki pielęgnacyjne: Pranie w pralce w 30°C, pranie delikJeansy z kolekcji Tommy Jeans w fasonie skinny z regularną talią. Model wykonany z przebarwianego denimu. – Fason skinny. – Regularna talia. – WsuwaneJeansy – zamów z darmową wysyłką na ABOUT YOU. Jeansy – mężczyźni Duży asortyment Top-marki Darmowy zwrot Płatność za pobraniemSpodnie i markowe jeansy męskie to właśnie taka odzież męska, nad którą warto się obecnie bardzo mocno zastanowić. Choć wybór jest szeroki, to jednak taki zakup powinniśmy odpowiednio przemyśleć.


forsal.plPracaAktualnościMłodzi Polacy nie chcą pracować. Jesteśmy dwa razy gorsi od unijnej średniej\n24 listopada 2017, 13:53 | Aktualizacja: 24.11.2017, 14:16\nstudent gap yearźródło: ShutterStock\nmnBWEWE(2017-11-24 15:25) Zgłoś naruszenie 87733\nPaweł(2017-11-25 01:50) Zgłoś naruszenie 64730\nD(2017-11-25 11:28) Zgłoś naruszenie 1419\nKto moglby byc za to odpowiedzialny, ze produkty drozeja trzy razy w roku, pensje stoja lub sa smieszne w stosunku zyskow firmy i w ten sposob zawsze co roku sie traci nawet jak pare zlotych doloza ??? ...a no tak...bo wszyscy tak placa...wiec chce mandaty od wysokosci zarobkow.\nAnonim(2017-11-25 00:17) Zgłoś naruszenie 51923\nMarek(2017-11-25 13:03) Zgłoś naruszenie 142\nDokładnie. Jeśli ktoś studiuje coś sensownego, to lepiej się uczyć póki jest na to czas.\namen(2017-11-25 01:16) Zgłoś naruszenie 4185\na.(2017-11-25 03:04) Zgłoś naruszenie 73\nJa tez tak mam.Ale na marginesie to te ortograficzne... to moglbys poprawic.\nCzesław(2017-11-24 16:53) Zgłoś naruszenie 39114\nerteek(2017-11-24 15:29) Zgłoś naruszenie 3073\ntaka prawda(2017-11-24 15:45) Zgłoś naruszenie 249306\nsmutny(2017-11-25 15:37) Zgłoś naruszenie 423\nMnie też się nie chce pracować ze świadomością, że państwo w majestacie prawa okrada mnie z 80% ciężko zarobionych pieniędzy...\nDo asdf(2017-11-24 22:42) Zgłoś naruszenie 4412\nTe dzieci będą kiedyś płaciły podatki i składki na przyszłych emerytów więc można powiedzieć że to jest inwestycja w przyszłość—-///////////////////. A czy dzieci jedynacy to nie beda płacić podatków i skladek, że dla nich nie ma żadnego wsparcia? A czy przypadkiem te gorsze dzieci nie beda splacać długów zaciagnietych na gadżety, sprzety , imrezy jak i zwykłe przechlanie i przeżarcie? Fajnie, że teraz biora jedni, a spłacaja te lepsza jakość życia drudzy...\nAsd(2017-11-24 21:04) Zgłoś naruszenie 385\nJa bym radził Panu wpierw powtórzyć etap rozwonj na którym była matematyka. Może Pan dojść do rewolucyjnych wniosków, np. że 500+ się "nie spina"\nasdf(2017-11-24 18:33) Zgłoś naruszenie 208170\n500+ to nie są pieniądze które rozpływają się w przestrzeni tylko pieniądze na poprawę jakości życia rodzin z dziećmi. Te dzieci będą kiedyś płaciły podatki i składki na przyszłych emerytów więc można powiedzieć że to jest inwestycja w przyszłość. Jak ktoś nie rozumie że żyje w społeczeństwie gdzie wszyscy są od siebie w jakimś stopniu zależni to takich prostych związków przyczynowo skutkowych też nie zrozumie. Pozostaje powtórzyć etapy rozwoju może za drugim razem coś zostanie w głowie.\ntyty(2017-11-24 14:59) Zgłoś naruszenie 9021\nOST(2017-11-25 10:41) Zgłoś naruszenie 2511\nTrzeba najpierw coś umieć robić i dopiero wtedy żądać za tą umiejętność pieniądze.\nabcdeeee(2017-11-24 14:40) Zgłoś naruszenie 7886\ntryt(2017-11-25 01:18) Zgłoś naruszenie 1415\ntak wyglada? zlikwidujcie 500+\ntry(2017-11-25 01:18) Zgłoś naruszenie 100\nzwlaszcza mundurowych rolnikow gornikow i innych leni\ntak to wygląda(2017-11-24 15:41) Zgłoś naruszenie 8081\nPołowę pensji oddają na 500+ i na spłatę długów z tytułu 500+. Natomiast sami mają w portfelach 1000-. Emeryci zapracowali na swoje emerytury, a co niektórzy, to dostają dużo mniej niż włożyli swojej pracy w rozwój tego kraju. Natomiast młode baby z 500+ , siedzą w domach, bo im się "nie opłaca", a co drugi mąż takiej siedzącej nie płaci ani grosza podatku, bo tyra w szarej strefie albo za granica.\nSimon(2017-11-24 14:43) Zgłoś naruszenie 5953\ndf(2017-11-25 00:40) Zgłoś naruszenie 153\nstudiuje w DE i mi sie nie chce pracowac bo... stypendium mi starcza :D\nszowski(2017-11-24 18:48) Zgłoś naruszenie 488\nMoże nie mam porównania z innymi krajami, ale polskie studia dzienne nie ułatwiają łączenia pracy z nauką. Zajęć nawet jeżeli jest niewiele, to ułożone są w zupełnie przypadkowych porach dnia i tygodnia, nie tworząc żadnych bloków. Możliwość zmiany grupy ćwiczeniowej albo niechodzenia na wykłady to kwestia tylko kaprysu prowadzących. Organizacja dziekanatów też oparta jest na założeniu, że student ma mieć zas...ny obowiązek wystać kilka godzin w kolejce w środku któregoś dnia roboczego żeby cokolwiek załatwić, a jeżeli się od razu nie uda to przecież nic się nie stanie, jak straci kolejne kilka godzin następnego dnia. To dla pracującego studenta nie jest łatwe. Podobnie z dyżurami wykładowców. Z drugiej strony praca dla studentów to rzadko coś związanego z ich studiami. Zwykle to dorabianie w sklepie, za barem, na infolinii, bo to można robić po godzinach i w weekendy. Czyli coś co się robi tylko jeżeli się musi, bo trzeba znosić upokorzenia niezadowolonych klientów itd. Niewiele kierunków w Polsce wymaga (sensownych) praktyk. Jeżeli na Zachodzie jest tego więcej to pewnie część studentów zostaje po praktykach w firmie. Ale sytuacja na rynku pracy się poprawia. Jeżeli firmy w branżach innych niż IT zaczną poważnie narzekać na brak pracowników to same zaczną szukać studentów na uczelniach, zgadzając się na pracę w niepełnym wymiarze i elastyczne grafiki. Opisywana sytuacja to oczywiście też wina rodziców. Ci nie mając tego doświadczenia co społeczeństwa od dawna rynkowe, nie wiedzą, że utrzymując studiujące dzieci wyrządzają im w długim okresie krzywdę. Sam żałuję, że moi rodzice wcześniej nie wykopali mnie do pracy.\nWest(2017-11-27 12:37) Zgłoś naruszenie 10\nPopieram. Nie dziwię się, że na zachodzie aż tylu młodych chce pracować (i pracuje) i łączyć pracę z nauką, bo za jakie pieniądze pracują "zachodni" studenci, a za jakie polscy we własnym kraju... W Polsce student jest tanią siłą roboczą, niewolnikiem, którym się pomiata - przynieś, podaj, pozamiataj... Wiem, bo sam pracowałem i to uwaga... za całe 4,5 zł / godz. !!!! Dodam tylko, że nie byłem podrzędnym pracownikiem,a wręcz przeciwnie - byłem odpowiedzialny za szkolenie nowych pracowników - odpowiedzialność gigantyczna, a zarobki... gigantycznie małe. Ponadto zachodnie uczelnie bardziej są nastawione na praktykę, zajęcia są bardziej praktyczne, realizowane w porozumieniu z przemysłem i firmami, i nic dziwnego więc, że studenci bardzo często podejmują pracę po odbytej praktyce/stażu w danej firmie, mając już pojęcie co i z czym się je... i najważniejsze, że pracują w branży, a nie po barach, kinach, sklepach, itp. co w ogóle nie jest związane z odbywanymi studiami.... U mnie na uczelni był pomysł realizowania zajęć w porozumieniu z firmą, w realnych warunkach pracy (ciężkich, niosących różne zagrożenia) i studenci byli chętni (nie, żeby się migali), ale pomysł upadł, bo nikt nie chciał wziąć odpowiedzialności za zdrowie i życie studentów - ani firma, ani uczelnia, nawet niektórzy rodzice protestowali... Nie dziwię się studentom, że nie chcą pracować za niewolnicze stawki, stawki, z których jeszcze jest urywany podatek. Dzisiaj młodzi liczą, ile na "rękę" mają w portfelu tu i teraz. Poza tym, skoro podejmujesz studia i chcesz je skończyć, masz dwie drogi: albo dostać byle 3 i pracować byle gdzie za byle jaką stawkę, albo przykładasz się do nauki, robisz dobrze to, na co się pisałeś podejmując studia, jesteś prymusem, masz wysoką średnią i dostajesz stypendium naukowe z uczelni (i to nie małe, nieopodatkowane!!!!) lub socjalne, prezydenta miasta, marszałka województwa, itp. Dla młodych wybitnych jest mnóstwo różnego rodzaju konkursów. I co wybierze student? 1500 zł na rękę / mies. ze stypendium czy 1500 zł brutto / mies. zarabiając w kinie czy na kasie?\nAa(2017-11-24 21:44) Zgłoś naruszenie 457\nWiele młodych zobaczyło, że na świecie jest inaczej niź w Polsce, i nie da sie juz ich zniewolić.\nmm(2017-11-25 00:27) Zgłoś naruszenie 397\nTo kwestia mentalnosci. W Polsce dominuje model rodzny, ktora dziecku wrecz MUSI zapewnic nie tylko wyzywienie, ubranie, pieniadze na zycie (tyle w czasie nauki), ale wrecz, po zakonczeniu edukacji i podjeciu pracy przez doroslego juz czlowieka, niemal MUSI mu pomoc w: zakupie mieszkania, samochodu, organizacji wesela oraz opiece nad dziecmi czyli wnukami. Ta "pomoc" oznacza czesto kupienie ww rzeczy oraz ponad_pelnoetatowa opieke nad wnukami. To nie jest postrzegane jako "laska" rodzicow, lecz ich OBOWIAZEK wobec... doroslego dziecka. Rodzice ktorzy tego nie chca robic (rzaaadkosc nad rzadkosciami w Polsce, poza tzw. patologia) sa traktowani jako wyrodni. Na koniec trzeba dodac, ze... na Zachodzie: we Francji, w Stanach, w Australii, w Kanadzie, w Szwecji, w Norwegii - jest to sytuacjia wrecz nie do pomyslenia. Dorosly czlowiek bierze los w swoje rece. Po rodzicach otrzyma spadek, gdy umra, nie wczesniej.\na.(2017-11-25 03:01) Zgłoś naruszenie 143\nKolega @Anonim widac jeszcze nie byl na zachodzie. Ja mieszkam tutaj ponad 12 lat i z tymi "rozumiejacymi pracodawcami" troszke inaczej to widze. Ale coz, czasami trzeba sie zderzyc z problemem azeby go dostrzec.\nAnonim(2017-11-25 00:58) Zgłoś naruszenie 1018\nto nie kwestia mentalności a kwestia tego że w krajach zachodu role rodzica przejmuje państwo i to ono dba żeby student miał pieniądze na to żeby się utrzymać nie mówiąc o już o tym że na zachodzie jest znacznie mniej studentów bo płace po skończeni technikum są na tyle dobre by żyć na przyzwoitym standardzie bo pracodawcy rozumieją że pracownik to też człowiek a nie maszynka do milenia mięsa która pracuje 24/h płacić jej nie trzeba a jak się zepsuje to można wyrzucić i kupić następną\nRICO(2017-11-24 17:15) Zgłoś naruszenie 3923\nMłodzi obywatele to pokolenie,które nie chce być okradanie w imię wirtualnego systemu polityczno-gospodarczego ! Czas naiwnych i spolegliwych już się skończył !\nKocio(2017-11-25 11:56) Zgłoś naruszenie 377\nStudia dzienne są po to by w dzień studiować, po południu się przygotować do następnych zajęć a w nocy spać aby wstać na poranne wykłady. Weekend to czas wolny który można spędzić z rodziną lub znajomymi. W Polskim systemie studia to nie fraszka, trzeba się przyłożyć żeby zdać na następny semestr. Praca może jedynie skutkować zawaleniem roku - bo zabraknie czasu albo na sen albo na naukę. Stąd mamy tyłu świetnych studentów, naukowców i wynalazków -bo nie muszą kibli w markecie sprzątać tylko mają czas na rozwijanie projektów. Widoczne to się sponsorowi tego art bardzo nie podoba. Powinni frytki w maku podawać za najniższą krajową bo pracodawcom tanich rąk do pracy brakuje.Dla nich studia są zupełnie niepotrzebne.\nsmutny(2017-11-25 15:41) Zgłoś naruszenie 163\nMam nadzieję, że to sarkazm. Tylu wybitnych studentów i żadnego nobla na horyzoncie nie widać, a najlepsza polska uczelnia w 5 setce na świecie...\nkixxi(2017-11-25 10:05) Zgłoś naruszenie 204\nI dobrze niech nie pracują to nie będą żreć. My starzy naiwni robole zarobimy więcej.\nSergio(2017-11-24 18:11) Zgłoś naruszenie 1910\nNo tak fajnie było by pracować tylko kiedy? system edukacji wyrzszej kuleje, na uczelni trzeba siedzieć po 8 h z czego połowa zajęć to zapchajdziury nikomu niepotrzebne (o tym ze trzeba uczyć sie w domu chyba nie musze wspominać). Można porównywać Polskę i inne kraje Wiec skoro już to robimy warto dodać, ze np w UK student dzienny siedzi na uczelni np. 3/4 dni w tygodniu po 3 h dziennie w takich warunkach sam bym popracował pozdrawiam!\nAnonim(2017-11-25 01:00) Zgłoś naruszenie 218\nszowski jesteś tego najlepszym przykładem :)\nszowski(2017-11-24 18:51) Zgłoś naruszenie 185\nWidzę, że nie tylko "system edukacji wyrzszej kuleje", ale nawet system edukacji elementarnej :D\nW(2017-11-24 19:56) Zgłoś naruszenie 196\nJeszcze sie napracują:)\nedam(2017-11-24 20:52) Zgłoś naruszenie 136\nstudent - ani pracy w trakcie, ani po studiach ;)\nOST(2017-11-25 11:04) Zgłoś naruszenie 70\nPo pedagogice, socjologi lub marketingu to o pracę trudno.\nRozbawiony(2017-11-24 17:23) Zgłoś naruszenie 1216\nKucostwo nie lubi sobie kalać rączek pracą. To grozi wyłączeniem z ***********\nqw(2017-11-25 14:57) Zgłoś naruszenie 73\nA idioctwo, takie jak ty?


IT, Technologia, Programowanie, Strony WWW i życie codzienne - Part 2\nBranża pogrzebowa z miesiąca na miesiąc, z roku na rok rozrasta się. Obecne usługi oferowane podczas urządzania ceremonii pogrzebowych mogą nas nie raz zaskoczyć. To co oferowane było jeszcze kilkanaście lat temu bardzo mocno się zmieniło. Czy to dobrze? Jest to pytanie retoryczne, ponieważ szeroka oferta usługowa, jak również ich wyższa jakość zmieniała się przez rosnące potrzeby rynku. To klienci mimowolnie wymusili na zakładach potrzebę poszerzenia swojej oferty. Jednak nie wszystkim ta „moda” na różnego rodzaju usługi się podoba. Są wśród nas miłośnicy klasyki, tradycji, którzy nie do końca rozumieją potrzeby innych żałobników. Read More\nby goldenClick on 20 January 2020 0 Comments\nPanowie chcą być kawalerami długo, ale nadchodzi czas na założenie rodziny. Taką rodzinę zakłada wiele osób i ma zamiar wychować dzieci. Zanim jednak odbędą się ślub oraz weselisko to jest czas na wieczór kawalerski. Nasza firma chętnie organizuje warszawa.jjkawalerskie.pl. Dbamy o jakość zabawy oraz doskonałą rozrywkę. Niejedna osoba zleca nam przygotowanie takiego wieczoru, a my proponujemy różne scenariusze. Na pewno warszawa.jjkawalerskie.pl oznacza jazdę po klubach i pubach oraz doskonałe spędzanie wolnego czasu. Każdy może sobie taką zabawę zorganizować i cieszyć się nią wyjątkowo. Pan młody i jego kumple są zadowoleni, gdy mogą napić się w klubach, potańczyć, skosztować pysznego sushi z ciała tancerki. Pokaz tańca erotycznego także chętnie zorganizujemy, możemy zamówić występ piosenkarki lub striptiz. Read More\nSzczególnie gastronomia tę firmę zna. Z niej pochodzą doskonałe kostkarki do lodu. Są to urządzenia gastronomiczne, używane w barach, pubach i restauracjach. Niejedna firma korzysta z nich latami, a wieloletnia gwarancja to podstawa. Każdy klient może korzystać z tych kostkarek. Są one mocne, wytrzymałe, trwałe. Dla klientów firma robi wszystko, a kostkarki pozwalają produkować duże ilości lodu do drinków oraz innych napojów. Dzięki kostkarkom w lodzie trzymane są ryby i mięso, nie psując się przez długi czas. Strona firmy jest dobrze przygotowana, uzupełniana regularnie i często odwiedzana przez klientów. Doskonała jakość tych kostkarek sprawdza się doskonale i warto o tym pamiętać. Dla klientów pojawiają się nowości, zapewniony jest też doskonały serwis. Read More\nWiele osób głowi się nad tym, jak powinna być zorganizowana dobrze ceremonia pogrzebowa. Zanim jednak odbędzie się takie Ostatnie Pożegnanie warto zastanowić się co kryje się pod pojęciem dobrej i pięknej ceremonii pogrzebowej. Dla niektórych jest to spotkanie pełne szacunku, pełne godności, bez przepychu. Inni z kolei w dużej mierze stawiają na przepych. Niezależnie od tego na co dokładnie się zdecydujemy – dobrze przygotowana ceremonia pogrzebowa sprawia, że pożegnanie Bliskiej osoby jest w takich wypadkach o wiele łatwiejsze. Read More\nJak wiadomo życie pisze nam różne scenariusze i często pewnych rzeczy, sytuacji nie jesteśmy w stanie przewidzieć, zgadza się? Jest to związane z przewrotnym losem, fortuną, która serwuje nam różnego rodzaju sceny. Oczywiście nie ma dróg bez wyjścia i My jako ludzie powinniśmy do tego wszystkiego podchodzić z należytym dystansem. Jednak ciężko jest zachować zdrowy rozsądek, gdy umrze nam bliska osoba, prawda? W takiej sytuacji jesteśmy zmuszeni do podjęcia pewnych decyzji, które zakończą pewne etapy w naszym życiu. Trzeba pamiętać, że w dzisiejszych czasach mamy wiele przedsiębiorstw zajmujących się pogrzebami i innymi elementami podlegającymi pod to ciężkie wydarzenie. Dzięki temu nie będziesz musiał nadmiernie się przejmować niektórymi aspektami. Jest to bardzo istotne w tak trudnych chwilach. Jednym z takich miejsc, gdzie znajdziesz takie usługi będzie strona internetowa http://uslugi-pogrzebowe24.eu/. To właśnie oni będą w stanie spełnić wszystkie Twoje oczekiwania w smutku i niedoli. Read More\nNajlepsze zmywarki – Classeq\nby goldenClick on 30 July 2019 0 Comments\nZmywarka stała się coraz powszechniej kupowanym urządzeniem do kuchni. Obecne tempo życia sprawia, że szukamy prostych rozwiązań, które pomogą nam zaoszczędzić czas i spędzić go z rodziną, przyjaciółmi… a nie przy garach. Na rynku pojawia się coraz więcej nowych urządzeń, które na to pozwalają. Teraz zmywarka to nie luksus. Zmywarka to must-have.\nObecnie zalety tego urządzenia przewyższają koszty zakupu. Możemy oszczędzić przede wszystkim mnóstwo czasu, a czas jest przecież… bezcenny. Jeśli mamy firmę, dobrze wiemy, jak ważny jest czas obsługi klienta przy zachowaniu jak najwyższej jakości. Read More\nLubicie robić zakupy? Pewnie każdy z Was odpowie, że tak. Jedni lubią robić zakupy w centrach handlowych, a inni spędzają długie godziny na buszowaniu po internecie, aby móc zrobić naprawdę udane zakupy dla siebie oraz dla swoich bliskich. Bardzo często ludzie zaglądają ostatnio do sklepu Aliexpress. Jednak nie wszyscy mają odwagę do tego, aby robić zakupy w tym chińskim sklepie. Nie ma się czemu dziwić, ponieważ o kupowaniu w tym sklepie krążą najróżniejsze opinie. Niepewne płatności oraz bardzo długi czas oczekiwania na samą przesyłkę. Żeby kupić coś „na wczoraj” nie ma szans. Trzeba zamówić wszystko z dużym wyprzedzeniem i mieć nadzieje, że wszystko dojdzie na czas. O ile oczywiście dojdzie. Bardzo często bywa tak, że sprzedawca narzuca promocyjna cenę na dany towar. Ludzie rzucają się na niego i prawie wszystko wykupują. Sprzedawca udaje, że wszystko wysyła. A jak jest, to okazuje się po 3 miesiącach, kiedy zakładacie spór o zwrot kosztów. Read More\nUrodziny warte zapamiętania\nby goldenClick on 30 May 2019 0 Comments\nUrodziny w gronie najbliższych to wyjątkowy i radosny czas, nie tylko dla jubilata. Szykując urodzinową imprezę warto zadbać o oprawę w postaci atrakcji, które uświetnią wieczór oraz zaangażują do wspólnej zabawy wszystkich zebranych.\nWiele atrakcji można przygotować własnoręcznie, angażując do wspólnej pracy bliskich. By udekorować salę można stworzyć kolorowe proporczyki z imieniem jubilata, wystarczą nożyczki i kolorowy bristol. Bardzo modną atrakcją ostatnich lat jest piniata – niecierpliwi znajdą oferty internetowe na wiele różnych kształtów, ale można również ją wykonać za pomocą kartonu, kolorowej krepy oraz wsypać do środka słodycze, konfetti lub karteczki z życzeniami. Read More


Schetyna znalazł chwilę dla Lubnauer. Liderzy odbyli rozmowę: "W spokojnej atmosferze wymieniliśmy uwagi o sytuacji politycznej"\nWydrukowano: 2019-08-19 20:59:53.370222+02:00\nopublikowano: 2018-12-06 19:06:51.029706+01:00\nW czwartek po południu doszło do spotkania lidera PO Grzegorza Schetyny z przewodniczącą Nowoczesnej Katarzyną Lubnauer - poinformował PAP poseł Mariusz Witczak z Zarządu Krajowego Platformy Obywatelskiej.\nTo było dobre, półtoragodzinne spotkanie. W ramach aktywności Koalicji Obywatelskiej planowane są kolejne rozmowy\n— powiedział Witczak.\nSzefowa Nowoczesnej mówiła po spotkaniu ze Schetyną: „w spokojnej atmosferze wymieniliśmy uwagi o sytuacji politycznej w Polsce”.\nMamy takie zasady, że nigdy nie rozmawiamy za pośrednictwem mediów i dlatego udało nam się zbudować Koalicję Obywatelską na wybory samorządowe\nLubnauer wskazała, że dla niej ważne jest budowanie koalicji w oparciu o partnerstwo, różnorodność, przy zachowaniu wartości i ideałów.\nJeżeli będziemy budować koalicje do przyszłorocznych wyborów to na takich standardach, zawsze zależało nam na nowej jakości w polityce\n— dodała przewodnicząca Nowoczesnej.\nPublikacja dostępna na stronie: https://wpolityce.pl/polityka/424460-schetyna-znalazl-chwile-dla-lubnauer


Books of me world: marca 2017\nMetalowa Dolna - Bruno Kadyna + KONKURS\nSięgając po tę książkę nie widziałam czego się spodziewać, ponieważ zarówno tytuł, jak i okładka nic mi nie mówiły. Właściwie patrząc na samą okładkę na myśl przychodził mi jakiś garaż czy domowa siłownia, ale to również niewiele wyjaśniało. W rzeczywistości okazuje się, że jest to powieść o stracie i próbach poradzenia sobie z nią, co czasami przybiera naprawdę dziwne formy.\no 21:27 16 komentarzy:\no 21:50 13 komentarzy:\nCałkiem obcy człowiek - Rebbeca Stead\nSięganie po młodzieżówki zazwyczaj wiąże się z tym, że szybko się je czyta, więc jeśli ktoś ma napięty grafik to taka książka jest w sam raz, jeśli ma się ochotę na coś lekkiego, coś, co się szybko czyta. Właśnie do takich książek należy Całkiem obcy człowiek i choć nie jest to jakaś wybitna pozycja to można spędzić przy niej przyjemne chwile.\no 12:38 10 komentarzy:\nDrugi tom serii o Luksjanach trochę czekał na swoją kolej. Ostatnio jednak doszłam do wniosku, że muszę zacząć czytać książki, które piętrzą się na moich półkach, a którym ciągle odmawiam na rzecz innych. Może to strasznie zabrzmi, ale chyba tylko dlatego sięgnęłam po tę książkę, bo podejrzewam, że jeszcze długo by sobie poczekała. Zaczynam się zastanawiać czy to ze mną jest coś nie tak, czy może jednak z tą serią, ponieważ miałam nadzieję, że po pierwszym tomie, który nie powalił mnie na kolana, okaże się, że ten drugi jest pełen ciekawych zwrotów akcji. A może to po prostu jedna z tych serii, gdzie wszystko bardzo powoli się rozwija?\no 21:37 16 komentarzy:


Jubileusz 50-lecia pożycia małżeńskiego w USC w Rudnikach . - Gmina Rudniki\nJubileusz 50-lecia pożycia małżeńskiego w USC w Rudnikach .\nW piątek -22 stycznia 2010 r. 17 par małżeńskich z gminy Rudniki świętowało wspólnie Jubileusz 50-lecia pożycia małżeńskiego.\nPodczas uroczystości, która odbyła się w Sali Urzędu Stanu Cywilnego w Rudnikach o godzinie 13,00 Wójt Gminy Andrzej Pyziak wręczył parom małżeńskim, nadane przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego, medale za długoletnie pożycie małżeńskie.\nHelena i Antoni Kasprzyczak ze Słowikowa,\nTeresa i Józef Gońda z Dalachowa,\nBarbara i Jan Honcel z Jaworzna,\nIrena i Kazimierz Jabłońscy z Dalachowa,\nGenowefa i Ireneusz Krzak z Jaworzna,\nHenryka i Mieczysław Lesiak z Łazów,\nMarianna i Adam Panek z Dalachowa,\nHalina i Leon Polak z Jaworka,\nIrena i Emil Przybyła z Łazów,\nJanina i Henryk Rosak z Jaworzna,\nMarianna i Marian Suchodolscy z Żytniowa,\nWładysława i Edward Tasarz z Żytniowa,\nHenryka i Zygmunt Wilk z Mostek ,\nAnna i Józef Włóka z Chwił ,\nMarianna i Joachim Kwas z Żytniowa ,\nAleksandra i Bronisław Gomoluch z Żytniowa,\nW gronie Jubilatów jest jedna para świętująca 60 lat po ślubie Pani Helena i Antoni Kasprzyczak ze Słowikowa .\nNależy podkreślić , że te wspólne 50 lat i więcej to symbol wierności i miłości rodzinnej, to dowód wzajemnego zrozumienia istoty związku małżeńskiego.\nUroczystość ta może być szczególną okazją do tego by zatrzymać się i i spojrzeć wstecz na to co Jubilaci osiągnęli w konkretnym małżeństwie i rodzinie a także w lokalnej społeczności.\nWójt Gminy wspólnie z władzami gminy podziękowali Jubilatom za wszystko, co przez tak długi czas tworzyli jako małżeństwo i rodzina.\nDostojni Jubilaci otrzymali także listy gratulacyjne, kwiaty i drobne upominki a szampanem został wzniesiony toast za zdrowie Jubilatów - gromkie sto lat dodało podniosłość uroczystości . Następnie zaproszono Jubilatów i gości na wspólny poczęstunek, gdzie przy muzyce jaką wykonywał Pan Bogdan Szyszka z Gimnazjum Publicznego w Rudnikach wszyscy dobrze się bawili, wspominali dawne lata a dobry humor nie opuszczał ich do końca spotkania. Ten wyjątkowy moment w ich życiu Jubilaci uwieńczyli na wspólnych fotografiach .\n"Wasza rola w społeczeństwie nie kończy się z wiekiem, lecz przybiera nową formę. Wejście w tak zwany „ trzeci wiek” należy uznać za przywilej nie tylko dlatego , że nie wszyscy mają szczęście przekroczyć ten próg, ale także i przede wszystkim dlatego, że jest to okres, w którym można lepiej przemyśleć i ocenić przeszłość , stać się wzorem dla całego Ludu Bożego . Macie jeszcze misję do spełnienia, macie jeszcze wiele do ofiarowania".\nTe piękne słowa Jana Pawła II skierowane do osób starszych są świadectwem budowania rodzinnego szczęścia i powinny być wzorem do naśladowania dla młodego pokolenia.\nDSC08332.jpeg DSC08335.jpeg DSC08351.jpeg\nDSC08407.jpeg DSC08429.jpeg DSC04711.jpeg\nData publikacji: 26-01-2010 12:58


Pracownik nie ma zaś obowiązku ponoszenia wydatków związanych ze świadczeniem pracy - takich jak dotarcie do miejsc, czy też przemieszczanie się między takimi miejscami, w których ma wykonywać obowiązki służbowe, a które nie stanowią jego zasadniczego miejsca pracy. Problem zorganizowania takiego przemieszczania się i pokrycia związanych z tym kosztów z zasady nie obciąża pracownika. Skoro pracownik w umowie z pracodawcą zgodził się wykorzystywać dla tych celów swój prywatny samochód - za zwrotem kosztów, to nie oznacza to, że jazdy lokalne w celach służbowych przestały mieć charakter służbowy ani też nie oznacza to, że pracownik powinien ponieść te koszty z własnej kieszeni - orzekł Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku.\nPrzedsiębiorca zawiera z pracownikami umowy w sprawie korzystania z prywatnego samochodu pracownika dla celów służbowych. Zgodnie z zawartymi umowami pracownicy wyrażają zgodę na używanie własnych, prywatnych samochodów do odbywania przejazdów w obszarze wskazanym jako ich miejsce pracy, celem wykonywania zadań zleconych przez przedsiębiorcę. W umowie określa się: zlecenie używania samochodu prywatnego do celów służbowych, miesięczny limit przebiegu kilometrów na jazdy lokalne w granicach administracyjnych miasta. Pracownicy nie wyjeżdżają poza obszar wskazany jako ich stałe miejsce pracy. Wyjazdy nie spełniają definicji podróży służbowych określonej w art. 775 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy.\nWe wniosku o interpretację przedsiębiorca zadał pytanie, czy otrzymywane przez pracowników kwoty, tytułem zwrotu kosztów używania pojazdów prywatnych do ww. jazd lokalnych, tj. koszty w wysokości określonej w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury, stanowią przychód pracownika ze stosunku pracy, od którego jako płatnik powinien pobrać zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych. Jego zdaniem, otrzymywana przez pracownika kwota zwrotu kosztów nie prowadzi do powstania u pracownika przychodu ze stosunku pracy, jeśli przejazd samochodem prywatnym był ściśle związany z wykonaniem zadań służbowych i wyraził on zgodę na przejazd pracownika jego samochodem prywatnym.\nDyrektor Krajowej Informacji Skarbowej nie zgodził się z przedsiębiorcą. Organ stwierdził, że dokonany na rzecz pracowników, zgodnie z postanowieniami zawartych umów, zwrot poniesionych kosztów za używanie samochodów prywatnych do jazd lokalnych, w obszarze stałego miejsca pracy, celem wykonania zadań służbowych, stanowi po stronie pracowników przychód w rozumieniu ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym. W konsekwencji przedsiębiorca, jako płatnik, powinien od wypłacanych ryczałtów pobierać zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych.\nSprawa trafiła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku, który uchylił interpretację Dyrektor KIS.\nZdaniem WSA, zwrot kosztów korzystania przez pracownik...


Gospodynie zdradzają przepisy na pyszną Wielkanoc • Racibórz, Cyprzanów, Gamów, Kornowac, Tworków - nowiny.pl - portal, gazeta - Racibórz, Wodzisław, Rybnik, Agronowiny\nChoć każda gospodyni ma swoje sprawdzone przepisy, to czasem warto spróbować czegoś nowego. Z myślą o Czytelnikach Nowin poprosiliśmy reprezentantki kół gospodyń wiejskich oraz stowarzyszeń zrzeszających aktywne kobiety, o podanie receptur na wyjątkowe wielkanocne przysmaki. Przepisy zdradziły nam panie z Cyprzanowa, Kornowaca, Turza, Gamowa i Tworkowa. Zachęcamy do przygotowania potraw na świąteczne stoły i życzymy smacznego!\nKGW Kornowac poleca szpazję cytrynową\nSkładniki: 4 jajka, 4 łyżki cukru, 4 łyżeczki żelatyny sok z 1 cytryny.\nPrzygotowanie: jajka i cytrynę sparzyć wrzątkiem na sicie. Do szklanki wsypać żelatynę i zalać zimną wodą, aż napęcznieje, po czym dolać wrzątek i rozmieszać, aż żelatyna się rozpuści. Oddzielić białka od żółtek. Ubić mikserem. Do ubitych żółtek wlać sok z cytryny, a białka ubić z cukrem. Pianę z białek dodać do żółtek, miksując wlać letnią żelatynę. Szpajzę wlać do miski i włożyć na parę godzin do lodówki, aż stężeje. Można udekorować bitą śmietaną i ozdobić startą gorzką czekoladą.\nGrupa Senior Fit z Cyprzanowa proponuje gniazdka bezowe\nSkładniki: 4 białka, szczypta soli, 240 g drobnego cukru, 1 łyżeczka soku z cytryny, 1 łyżeczka skrobi ziemniaczanej.\nPrzygotowanie: do białek dodać szczyptę soli i ubić na sztywną pianę, następnie stopniowo dodawać cukier i ubijać około 10 minut. Piana powinna być bardzo gęsta i błyszcząca. Na koniec dolać sok z cytryny i dodać skrobi. Całość króciutko zmiksować. Piekarnik z termoobiegiem należy rozgrzać do 90 stopni Celsjusza. Na papierze do pieczenia, po uprzednim umieszczeniu go na blasze, wyciskamy z rękawa cukierniczego kółka o średnicy 7 cm, czyli gniazdka bezowe. Następnie blachę wkładamy do rozgrzanego piekarnika i pieczemy około 2 godziny. Po wystudzeniu ubijamy 30-procentową śmietanę z cukrem waniliowym i za pomocą szprycy cukierniczej nakładamy ją na bezowe gniazdka. Przyozdabiamy cukrowymi jajeczkami, można posypać zmielonymi pistacjami – dekoracja według uznania.\nStowarzyszenie „Turzanki” zachęca do upieczenia wielkanocnego tortu cytrynowego\nSkładniki: Na biszkopt: 6 jajek oddzielnie żółtka i białka, 3/4 szklanki + 1 łyżka cukru pudru, 3/4 szklanki + 1 łyżka mąki pszennej, 1/3 szklaki mąki ziemniaczanej\nNa masę cytrynową: miąższ z 2 cytryn, skóra z 1 cytryny, sok z 2 cytryn, 125 g cukru pudru, 2 i 1/2 płaskich łyżek skrobi ziemniaczanej\nNa poncz: sok z 2 cytryn, 3 czubate łyżki cukru, pól szklanki gorącej wody, 100 ml wódki cytrynowej (lub zwykłej)\nDodatkowo: 750 ml – lub więcej śmietany 36%, 100 g cukru waniliowego ewentualnie (zagęstnik do śmietany), plasterki cytryny do dekoracji\nPrzygotowanie: Biszkopt najlepiej upiec dzień wcześniej. Piekarnik nagrzać do temperatury 170 stopni Celsjusza. Dno tortownicy o średnicy 26 cm wyłożyć papierem, boki pozostawić suche. Białka ubić na sztywną pianę pod koniec dodając cukier puder. Nadal, ubijając dodawać po jednym żółtku. Mąki połączyć, przesiać do masy i delikatnie wymieszać. Przelać do tortownicy, wyrównać, wstawić do piekarnika na około 45 minut. Po tym czasie patyczkiem sprawdzić, czy biszkopt się upiekł, jeśli tak wyjąć go z piekarnika i upuścić na podłogę z wysokości około 60 cm. Ostudzić w piekarniku, odstawić na wierzchu by stał się lekko czerstwy.\nMasa cytrynowa: przygotować kisiel. Wlać do rondla sok z cytryny, dodać cukier i skórkę z cytryny. Podgrzać. Mąką ziemniaczaną rozprowadzić w niewielkiej ilości wody. Dodać do rondla. Gotować do zgęstnienia, nieustannie mieszając (ma powstać gładki kisiel bez posmaku mąki, w razie konieczności dolać wodę i dalej mieszać podgrzewając). Do masy wrzucić drobno pokrojony miąższ dwóch cytryn (bez białych błon) i delikatnie, drewnianą łyżką wymieszać. Dobrze ostudzić.\nNastępnego dnia. Przygotować poncz rozpuszczając cukier we wrzącej wodzie. Dodać sok z cytryny, wódkę i ewentualnie wodę (jeśli lubimy mokre torty). Poncz ostudzić, powinno go być minimum 300 ml.\nDobrze schłodzoną śmietanę ubić, pod koniec dodając cukier waniliowy (ewentualnie z zagęstnikiem).\nPierwszy blat ułożyć na paterze, nasączyć 1/3 ponczu. Połowę masy cytrynowej rozłożyć na nasączonym biszkopcie, rozsmarować – ułożyć warstwę śmietany – docisnąć drugim krążkiem, powtarzając czynność z masą i śmietaną. Ostatni krążek nasączyć ponczem posmarować śmietaną (boki również). Środek tortu wyrównać. Z pozostałej bitej śmietany ozdobić tort.\nKGW Gamów przedstawia babkę wielkanocną\nSkładniki: 200 g margaryny palma, 250 g cukru, 5 jajek, 100 gr orzechów mielonych, 75 g maki, 75 g maki ziemniaczanej, 1 łyżeczka proszku do pieczenia\nPrzygotowanie: piec 45 minut, ostygniętą babkę polać polewą czekoladową.\nKGW Tworków rekomenduje zielone ciasto\nSkładniki: Ciasto: 450 g opakowanie mrożonego szpinaku (liście) lub 450 g świeżego, 2/3 szklanki oleju, 1 szklanka cukru, 3 jajka, 2 szklanki mąki pszennej, 2 łyżeczki proszku do pieczenia.\nKrem mascarpone: 250 g serka mascarpone (zimne), 200 ml śmietanki 36% lub 30% z kartonika (zimnej), 4 łyżki cukru pudru, 1 łyżeczka wanilii, 1 opakowanie śmietan–fix (opcjonalnie do usztywnienia kremu).\nDekoracja: granat, borówka, liście mięty.\nPrzygotowanie: Ciasto: szpinak mrożony rozmrozić, odcisnąć (ale nie za bardzo), zmiksować blenderem na jednolity mus. Świeży szpinak po umyciu włożyć do garnka i mieszając podgrzewać ok. 1 – 2 minuty aż zwiędnie, następnie wyłożyć na sitko, odcisnąć, zblendować. Jajka ocieplić (lepiej się ubijają) – włożyć do miski, zalać bardzo ciepłą wodą z kranu i odstawić na kilkanaście minut, w razie potrzeby zmienić wodę na cieplejszą. Piekarnik nagrzać do 180 stopni C. Jajka wbić do miski, dodać cukier i ubić na puszystą oraz jasną masę. Następnie ciągle ubijając wlewać cieniutkim strumieniem olej. Dodać mus ze szpinaku i zmiksować na małych obrotach miksera do połączenia się składników. Oddzielnie przesiać mąkę i wymieszać z proszkiem do pieczenia. Przesypać do ubitych jajek i krótko zmiksować na małych obrotach, tylko do połączenia się składników. Masę wylać do formy o średnicy 24 cm – dno wyłożone papierem i piec przez ok. 40 – 45 minut do suchego patyczka. Wyjąć i całkowicie ostudzić.\nKrem mascarpone: do misy miksera włożyć ser mascarpone i śmietankę, dodać cukier puder i wanilię. Ubijać przez kilka minut aż masa zwiększy objętość i będzie puszysta. Na koniec można zmiksować ze śmietan – fix.\nPrzełożenie: Ciasto przekroić na 2 części. Dolną położyć na paterze lub na talerzu. Wyłożyć krem mascarpone. Z górnej zielonej części ciasta wybrać łyżeczką zielony środek i wyłożyć na krem. Pozostałej pustej „kopułki” ciasta nie wykorzystamy. Udekorować granatem lub borówką i listkami mięty.\nCyprzanów Gamów Informacje Kornowac Racibórz święta wielkanocne Tworków wielkanoc\n~niejestemrobotem (78.43. * .49) 10.04.2020 10:48\nSzpajza czyli spyża, co nie?