Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej [Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko, Małgorzata Szkutnik] << KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE\n00333 008899 21038818 na godz. na dobę w sumie\nAutor: Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko, Małgorzata Szkutnik Liczba stron: 368\nISBN: 9788320051087 Data wydania:\n© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.Wydawca: Anna Plewa Redaktor merytoryczny: Dorota Kassjanowicz Producent: Magdalena PrederProjekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska Ilustracja na okładce: Kadmy/Fotolia Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pleBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I) Warszawa 2016ISBN 978-83-200-5108-7Wydawnictwo Lekarskie PZWL 02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2 tel. 22 695-43-21 www.pzwl.pl www.nursing.com.plKsięgarnia wysyłkowa: tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88 e-mail: wysylkowa@pzwl.plInformacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl\nAutorzyMagdalena Cwynar mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachJerzy Czapla lek. med., Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuKrystyna Czapla mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa kardiologicznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuUrszula Goebel mgr pielęgniarstwa, Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuLucyna Graf mgr pielęgniarstwa, Katedra Filozofii i Nauk Humanistycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachPiotr Jerzy Gurowiec dr n. o zdr., Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuBeata Hornik dr n. med., Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachMagdalena Janusz-Jenczeń dr n. med., Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachGrażyna Kramarczyk Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuBożena Krymska mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa kardiologicznego i epidemiologicznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuAnna Mielech mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Szpital Zakonu Bonifratrów w KatowicachAgnieszka Młynarska dr n. med., specjalistka pielęgniarstwa kardiologicznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachRenata Mroczkowska mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki; Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii z Oddziałem Kardiologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny; Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuAnna Ochała mgr pielęgniarstwa, Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuGabriela Ptaszek mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej SUM; Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuEwa Rogula mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Oddział Anestezjologii i Intensywnej TerapiiBogusława Serzysko dr n. ekonom., mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa pediatrycznego i kardiologicznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu; Katedra Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca i Elektroterapii z Oddziałem Kardiologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej, Wydział Społeczno-MedycznyElżbieta Sojka mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa kardiologicznego oraz anestezjologicznego i intensywnej opieki, Balton Sp. z o.o.Barbara Stołecka mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa kardiologicznego, Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej SUM; Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuEliza Szklarz mgr pedagogiki, specjalistka pielęgniarstwa kardiologicznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuMałgorzata Szkutnik prof. dr hab. n. med., Katedra i Oddział Kliniczny Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachMariola Śleziona mgr pielęgniarstwa, Katedra Filozofii i Nauk Humanistycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Wojewódzki Wielospecjalistyczny Szpital w Tychach Spółka z o.o. MegrezIwona Włodarczyk dr n. med., Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach\nSpis treści1. Zadania i kompetencje zespołu terapeutycznego w przygotowaniu pacjenta do procedur hemodynamicznych1.1. Diagnostyka inwazyjna w chorobach serca – Gabriela Ptaszek, Barbara Stołecka, Lucyna Graf, Mariola Śleziona1.1.1. Koronarografia1.1.2. Koronaroplastyka1.1.3. Cewnikowanie jam serca1.1.4. Inne metody inwazyjne1.2. Wybrane zabiegi terapeutyczne wykonywane drogą przeznaczyniową – Piotr Jerzy Gurowiec, Magdalena Cwynar1.2.1. Przezskórne interwencje wieńcowe1.2.2. Przezskórna walwuloplastyka płucna1.2.3. Przeznaczyniowe zamykanie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej1.2.4. Przetrwały przewód tętniczy1.2.5. Przezskórne wszczepianie zastawki aortalnej serca1.3. Interwencje kardiologiczne u dzieci – Małgorzata Szkutnik1.3.1. Poszerzanie zastawki płucnej1.3.2. Poszerzanie zastawki aortalnej1.3.3. Poszerzanie koarktacji aorty1.3.4. Poszerzanie zwężonych gałęzi tętnicy płucnej1.3.5. Zamykanie przetrwałego przewodu tętniczego1.3.6. Zamykanie innych nieprawidłowych połączeń naczyniowych1.3.7. Zamykanie ubytku międzyprzedsionkowego1.3.8. Zamykanie ubytków międzykomorowych1.3.9. Balonowa atrioseptostomia1.3.10. Przezcewnikowe usuwanie ciał obcych z układu krążenia1.4. Wsparcie hemodynamiczne i krążenie zewnątrzustrojowe – Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko1.4.1. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna1.4.2. Pompa Impella1.4.3. System TandemHeart1.4.4. Pozaustrojowe utlenowanie krwi1.4.5. Terapia resynchronizująca1.4.6. Cardiac contractility modulation1.5. Główne powikłania w kardiologii inwazyjnej. Metody zapobiegania – Anna Mielech, Ewa Rogula1.5.1. Powikłania krwotoczne1.5.2. Wczesne i późne reakcje pokontrastowe1.5.3. Nefropatia pokontrastowa1.5.4. Powikłania po zastosowaniu promieniowania jonizującego1.5.5. Inne powikłania1.5.6. Postępowanie pielęgniarskie1.6. Zakażenia szpitalne w kardiologii inwazyjnej – Bożena Krymska1.6.1. Zakażenia związane z zabiegami przezskórnymi1.6.2. Zakażenia związane z wszczepieniem układu stymulującego1.6.3. Antybiotykowa profilaktyka okołozabiegowa1.6.4. Kultura organizacyjna bloku operacyjnego lub pracowni hemodynamiki1.7. Ochrona radiologiczna pacjenta i personelu pracującego w pracowni hemodynamiki – Grażyna Kramarczyk1.7.1. Skutki biologiczne oddziaływania promieniowania1.7.2. Podstawowe zasady ochrony radiologicznej1.7.3. Ochrona radiologiczna pacjenta1.8. Metody znieczulenia oraz podstawowe zasady monitorowania funkcji życiowych pacjenta podczas procedur przeznaczyniowych – Jerzy Czapla1.8.1. Uwarunkowania prawne1.8.2. Zasady ogólne znieczulania chorych poza salą operacyjną ze szczególnym uwzględnieniem pracowni kardioangiograficznej1.8.3. Wyposażenie stanowiska do znieczulania1.8.4. Wybór metody znieczulenia1.9. Organizacja pracowni hemodynamiki – Urszula Goebel1.9.1. Podstawowe wyposażenie sali hemodynamicznej1.9.2. Personel pracowni1.10. Rola, zadania i kompetencje pielęgniarki pracującej w pracowni hemodynamiki – Ewa Rogula, Anna Mielech1.10.1. Zadania (obowiązki) zawodowe pielęgniarki w pracowni hemodynamiki1.10.2. Więzi organizacyjne1.10.3. Kompetencje pielęgniarki pracowni hemodynamicznej1.11. Dokumentacja medyczna i pielęgniarska – Krystyna Czapla1.12. Przygotowanie pacjenta do procedur hemodynamicznych – Krystyna Czapla2. Standardy kardiologicznej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w trakcie wybranych zabiegów kardiologii inwazyjnej2.1. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego w trakcie zabiegów interwencyjnych w tętnicach wieńcowych – Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik, Iwona Włodarczyk, Agnieszka Młynarska2.1.1. Informacje ogólne2.1.2. Uzasadnienie2.1.3. Kryterium struktury2.1.4. Kryterium procesu2.2. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego poddawanego zabiegowi przezskórnej implantacji stentów wieńcowych i stentów uwalniających leki antyproliferacyjne – Elżbieta Sojka2.2.1. Informacje ogólne2.2.2. Uzasadnienie2.2.3. Kryterium struktury2.2.4. Kryterium procesu2.3. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego poddanego zabiegowi przezskórnej walwuloplastyki zastawki aortalnej i mitralnej – Agnieszka Młynarska, Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk2.3.1. Zabieg przezskórnej walwuloplastyki zastawki aortalnej. Informacje ogólne2.3.2. Technika zabiegu2.3.3. Uzasadnienie2.3.4. Kryterium struktury2.3.5. Kryterium procesu2.3.6. Zabieg przezskórnej walwuloplastyki zastawki mitralnej. Informacje ogólne2.3.7. Technika zabiegu2.3.8. Uzasadnienie2.3.9. Kryterium struktury2.3.10. Kryterium procesu2.4. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego w trakcie przezskórnej angioplastyki tętnic szyjnych, nerkowych i obwodowych – Urszula Goebel2.4.1. Informacje ogólne2.4.2. Kryterium struktury2.4.3. Kryterium procesu2.4.4. Technika wykonania zabiegu plastyki tętnicy szyjnej2.4.5. Technika wykonania zabiegu angioplastyki tętnic obwodowych, nerkowych2.5. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego w trakcie przezskórnego zamykania uszka lewego przedsionka – Urszula Goebel2.5.1. Informacje ogólne2.5.2. Cele szczegółowe2.5.3. Uzasadnienie2.5.4. Kryterium struktury2.5.5. Kryterium procesu2.5.6. Technika zabiegu2.6. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego podczas zabiegu przezcewnikowej korekty niedomykalności zastawki mitralnej przez założenie systemu Mitra Clip – Anna Ochała2.6.1. Informacje ogólne2.6.2. Uzasadnienie2.6.3. Kryterium struktury2.6.4. Kryterium procesu2.6.5. Technika zabiegu2.7. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych podczas implantacji filtra do żyły głównej dolnej – Anna Ochała2.7.1. Informacje ogólne2.7.2. Uzasadnienie2.7.3. Kryterium struktury2.7.4. Kryterium procesu2.7.5. Technika zabiegu2.8. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec dziecka poddanego atrioseptostomii balonowej – Anna Ochała2.8.1. Informacje ogólne2.8.2. Zabieg Rashkinda – atrioseptostomia balonowa2.8.3. Uzasadnienie2.8.4. Kryterium struktury2.8.5. Kryterium procesu2.8.6. Technika zabiegu2.9. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego w trakcie przeznaczyniowego zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej oraz drożnych przewodów tętniczych – Anna Ochała2.9.1. Zabieg przeznaczyniowego zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej. Informacje ogólne2.9.2. Uzasadnienie2.9.3. Kryterium struktury2.9.4. Kryterium procesu2.9.5. Technika zabiegu2.9.6. Zabieg przeznaczyniowego zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego. Informacje ogólne2.9.7. Uzasadnienie2.9.8. Kryterium struktury2.9.9. Kryterium procesu2.9.10. Technika zabiegu2.10. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego podczas przezcewnikowej implantacji zastawki Melody – Anna Ochała2.10.1. Informacje ogólne2.10.2. Uzasadnienie2.10.3. Kryterium struktury2.10.4. Kryterium procesu2.10.5. Technika zabiegu2.11. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego poddawanego zabiegowi denerwacji nerkowej – Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik, Iwona Włodarczyk, Agnieszka Młynarska2.11.1. Informacje ogólne2.11.2. Uzasadnienie2.11.3. Kryterium struktury2.11.4. Kryterium procesu2.11.5. Technika zabiegu2.12. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego poddanego ablacji RF mięśnia sercowego w zaburzeniach rytmu – Eliza Szklarz2.12.1. Informacje ogólne2.12.2. Uzasadnienie2.12.3. Kryterium struktury2.12.4. Kryterium procesu2.13. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej nad chorym w trakcie implantacji rozrusznika, implantacji kardiowertera-defibrylatora serca, w tym z opcją resynchronizacji – Eliza Szklarz2.13.1. Informacje ogólne2.13.2. Uzasadnienie2.13.3. Kryterium struktury2.13.4. Kryterium procesu2.14. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec chorego poddanego implantacji elektrody endokawitarnej do stymulacji czasowej – Eliza Szklarz2.14.1. Informacje ogólne2.14.2. Uzasadnienie2.14.3. Kryterium struktury2.14.4. Kryterium procesu2.15. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec pacjenta poddanego zabiegowi usunięcia elektrody – Eliza Szklarz2.15.1. Informacje ogólne2.15.2. Uzasadnienie2.15.3. Kryterium struktury2.15.4. Kryterium procesu2.16. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec pacjenta podczas biopsji mięśnia sercowego – Agnieszka Młynarska, Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk2.16.1. Informacje ogólne2.16.2. Technika zabiegu2.16.3. Uzasadnienie2.16.4. Kryterium struktury2.16.5. Kryterium procesu2.17. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej wobec pacjenta poddawanego przezskórnej embolektomii i fragmentacji zatoru płucnego – Iwona Włodarczyk, Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Agnieszka Młynarska2.17.1. Informacje ogólne2.17.2. Uzasadnienie2.17.3. Kryterium struktury2.17.4. Kryterium procesu3. Standardy kardiologicznej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegach kardiologii inwazyjnej3.1. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po inwazyjnych zabiegach diagnostycznych – Krystyna Czapla3.1.1. Informacje ogólne3.1.2. Uzasadnienie3.1.3. Kryterium struktury3.1.4. Kryterium procesu3.2. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po wybranych przeznaczyniowych zabiegach terapeutycznych – Krystyna Czapla3.2.1. Informacje ogólne3.2.2. Uzasadnienie3.2.3. Kryterium struktury3.2.4. Kryterium procesu3.3. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z kontrapulsacją wewnątrzaortalną – Bożena Krymska3.3.1. Informacje ogólne3.3.2. Uzasadnienie3.3.3. Kryterium struktury3.3.4. Kryterium procesu3.4. Standard kardiologicznej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z urządzeniem wspomagającym pracę serca typu Impella – Magdalena Cwynar, Piotr Jerzy Gurowiec3.4.1. Informacje ogólne3.4.2. Uzasadnienie3.4.3. Kryterium struktury3.4.4. Kryterium procesu3.5. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z założonym introducerem naczyniowym. Procedura usunięcia introducera naczyniowego – Barbara Stołecka, Gabriela Ptaszek, Lucyna Graf, Mariola Śleziona3.5.1. Informacje ogólne3.5.2. Uzasadnienie3.5.3. Kryterium struktury3.5.4. Kryterium procesu3.6. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu implantacji urządzenia stymulującego serce – Bogusława Serzysko, Renata Mroczkowska3.6.1. Informacje ogólne3.6.2. Uzasadnienie3.6.3. Kryterium struktury3.6.4. Kryterium procesu3.7. Standard edukacji pacjenta na temat samoobserwacji i codziennego życia z kardiowerterem-defibrylatorem – Bogusława Serzysko, Renata Mroczkowska3.7.1. Informacje ogólne3.7.2. Uzasadnienie3.7.3. Kryterium struktury3.7.4. Kryterium procesu3.8. Standard opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem po interwencji kardiologicznej – Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko3.8.1. Informacje ogólne3.8.2. Uzasadnienie3.8.3. Kryterium struktury3.8.4. Kryterium procesu3.9. Standard edukacji w profilaktyce zakażeń szpitalnych w kardiologii inwazyjnej – Bożena Krymska3.9.1. Informacje ogólne3.9.2. Uzasadnienie3.9.3. Kryterium struktury3.9.4. Kryterium procesuBibliografiaWszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.\nPrzedmowaDynamiczny rozwój kardiologii inwazyjnej niesie ze sobą konieczność specjalistycznego szkolenia pielęgniarek, a tym samym – zapotrzebowanie na fachową literaturę służącą podnoszeniu kwalifikacji zawodowych. W chwili obecnej na polskim rynku wydawniczym niewiele jest tytułów dotyczących kardiologii inwazyjnej, a tych adresowanych do pielęgniarek – właściwie nie ma. Podjęłyśmy się napisania takiej książki z nadzieją, że Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej jako przewodnik dydaktyczno-praktyczny skierowany do pielęgniarek pracujących w kardiologii inwazyjnej, wykorzystywany w nauczaniu studentów na kierunku pielęgniarstwo, a także w kształceniu podyplomowym pielęgniarek, przynajmniej częściowo wypełni tę lukę.Dużym atutem tej publikacji jest fakt, że współautorami poszczególnych rozdziałów są praktycy zatrudnieni w śląskich ośrodkach kardiologicznych oraz nauczyciele akademiccy o bogatym doświadczeniu w nauczaniu studentów pielęgniarstwa. Przedstawione zagadnienia zawarto w trzech częściach. Pierwsza dotyczy zadań i kompetencji zespołu terapeutycznego w przygotowaniu pacjenta do procedur hemodynamicznych, w drugiej przedstawiono standardy kardiologicznej opieki nad pacjentem w trakcie wybranych procedur kardiologii inwazyjnej, a w trzeciej opisano zasady opieki nad pacjentem przy naczyniowych zabiegach inwazyjnych i interwencyjnych.Podręcznik daje odpowiedzi na wiele pytań dotyczących kardiologii inwazyjnej, co sprawia, że powinien być pomocny w przygotowaniu do podjęcia pracy zarówno w pracowni interwencji sercowo-naczyniowych, jak i przy profesjonalnej opiece nad pacjentem, wobec którego zaplanowano diagnostyczne lub terapeutyczne procedury hemodynamiczne. Mamy nadzieję, że książka zostanie przyjęta przychylnie i okaże się przydatna w codziennej pracy.Zanim Czytelnicy ocenią jej merytoryczną i praktyczną zawartość, chciałybyśmy podziękować wszystkim współautorom – za trud włożony w przygotowanie poszczególnych rozdziałów i za chęć podzielenia się swoimi doświadczeniami – prof. dr. hab. n. med. Jackowi Białkowskiemu, dr. hab. n. med. Radosławowi Lenarczykowi, dr. n. med. Piotrowi Chodórowi, a także pielęgniarce specjalistce Grażynie Szczygieł za rady, wskazówki i korekty tekstu, natomiast redaktorom Wydawnictwa Lekarskiego PZWL – za cenne uwagi i sugestie dotyczące redakcji podręcznika.Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko, Małgorzata Szkutnik\n1Zadania i kompetencje zespołu terapeutycznego w przygotowaniu pacjenta do procedur hemodynamicznych\n1.1. Diagnostyka inwazyjna w chorobach sercaGabriela Ptaszek, Barbara Stołecka, Lucyna Graf, Mariola ŚlezionaChoroby serca, biorąc pod uwagę częstość ich występowania w populacji, są jednym z najistotniejszych problemów współczesnej medycyny. Diagnostyka inwazyjna odgrywa ważną rolę w procesie diagnostyczno-leczniczym tych schorzeń, a także niektórych chorób naczyń. Obecnie główną siłą napędową terapii chorób serca i naczyń stała się kardiologia interwencyjna, pozwalająca na coraz lepsze i skuteczniejsze leczenie chorób układu krążenia. Każdy nowoczesny ośrodek kardiologiczny wyposażony jest w pracownię hemodynamiczną. Dzięki temu możliwa jest szybka i sprawna diagnostyka inwazyjna pozwalająca na anatomiczną i czynnościową ocenę stanu serca.Na początku lat 60. jedynymi narzędziami do diagnostyki serca były stetoskop, elektrokardiogram oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. W 1963 r. Joyner i Reid (University of Pennsylvania) wykonali pierwsze badanie serca z użyciem ultradźwięków, tzw. jednowymiarowe ECHO serca (echokardiografia polegająca na badaniu serca aparatem USG z dodatkową możliwością pomiaru przepływu przez nie krwi). ECHO dwuwymiarowe, bardziej precyzyjne od niemal już obecnie niestosowanego jednowymiarowego, zaczęto wykorzystywać w latach 80.Za początek diagnostyki inwazyjnej układu krążenia przyjmuje się zabieg wykonany przez Wernera Forssmanna, który w 1929 r., wprowadził do prawego przedsionka własnego serca, drogą żyły ramiennej, cewnik Foleya. André Coumand i Dickinson W. Richards rozwinęli tę metodę, doprowadzając do uznania cewnikowania serca za niezbędne przy podejmowaniu ważnych decyzji zabiegowych. Ci trzej pionierzy badań w dziedzinie diagnostyki inwazyjnej otrzymali w 1956 r. Nagrodę Nobla za odkrycia dotyczące „cewnikowania serca i patologicznych zmian w układzie krążenia”.Początkowo metodę tę wykorzystywano do oceny wad serca, a później także w celu rozpoznawania choroby wieńcowej. W ten sposób narodziła się koronarografia. Pierwsza koronarografia selektywna została wykonana w 1958 r. przez Masona Sonesa. Wstrzyknął on środek cieniujący bezpośrednio do tętnic wieńcowych przez specjalnie skonstruowany cewnik, który wprowadził przez naciętą tętnicę ramienną. W 1967 r., niezależnie od siebie Melvin Judkins z Lajolla w Kalifornii i Kurt Amplatz z Minneapolis zaproponowali inną drogę – poprzez nakłucie tętnicy udowej. Metoda ta stosowana jest do dziś w większości ośrodków kardiologicznych.W Polsce pierwszą koronarografię selektywną przeprowadził prof. Witold Rużyłło w klinice prof. Edmunda Żery w Warszawie, w marcu 1968 r.1.1.1. KoronarografiaAngiografia tętnic wieńcowych – często określana mianem złotego standardu w diagnostyce choroby wieńcowej – jest najczęściej wykonywanym zabiegiem cewnikowania serca.Koronarografia bezpośrednia selektywna polega na wstrzyknięciu środka cieniującego przez cewnik wprost do światła każdej z obu tętnic wieńcowych oddzielnie. Dzięki temu otrzymuje się wyraźny obraz badanego naczynia, co pozwala na precyzyjną interpretację.Stosuje się dwie techniki koronarografii: przez nakłucie tętnicy udowej lub tętnicy promieniowej. W obu przypadkach po nakłuciu naczynia wprowadza się koszulki naczyniowe, a przez nie – cewniki diagnostyczne, skonstruowane specjalnie do prawej i lewej tętnicy wieńcowej.Metoda Judkinsa – to najbardziej rozpowszechniona technika wykonywania badań koronarograficznych. Cewniki Judkinsa, osobny do lewej i do prawej tętnicy wieńcowej, wprowadza się do układu tętniczego przez koszulki naczyniowe po nakłuciu tętnicy udowej. Cewnik przesuwa się do aorty wstępującej. Końcowa faza zabiegu, czyli wprowadzenie końca cewnika do ujścia tętnicy wieńcowej, przebiega odmiennie w przypadku każdej z nich. W razie daleko posuniętych zmian miażdżycowych tętnic udowych, biodrowych, aorty brzusznej i krętego przebiegu tych naczyń, metodą z wyboru jest zabieg przeprowadzony po nakłuciu tętnicy promieniowej.WskazaniaKoronarografię wykonuje się u osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, u których stwierdza się cechy wysokiego ryzyka w testach obciążeniowych: elektrokardiograficznej lub echokardiograficznej próbie wysiłkowej, próbie dobutaminowej, badaniu izotopowym oraz gdy obserwowane są zmiany niedokrwienne w spoczynkowym zapisie EKG lub badaniu Holtera. Koronarografię przeprowadza się w przypadku, gdy dolegliwości stenokardialne ograniczają zdolność do pracy i codziennych czynności. Stanowi również wstęp do dalszego leczenia inwazyjnego w przypadku stwierdzenia niestabilnej choroby wieńcowej bądź zawału serca.Głównymi wskazaniami do koronarografii są:1. Niestabilna dusznica bolesna u chorych wysokiego i średniego ryzyka oraz opornych na leczenie farmakologiczne. 2. Typowe dolegliwości dławicowe u pacjentów z ujemnym wynikiem nieinwazyjnych testów obciążeniowych. 3. Nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego z wykładnikami wysokiego ryzyka. 4. Niewyjaśnione, zagrażające życiu arytmie komorowe lub po nagłym zatrzymaniu krążenia ze skuteczną reanimacją. 5. Wady zastawkowe lub wrodzone wady serca planowane do operacji kardiochirurgicznych z wysokim ryzykiem choroby niedokrwiennej serca. 6. Podejrzenie zakrzepu w stencie, nawracające dolegliwości po zabiegu interwencji wewnątrznaczyniowej. 7. Planowane zabiegi operacyjne niekardiologiczne u chorych z dusznicą lub dodatnim wynikiem próby wysiłkowej.Przebieg badaniaKoronarografia polega na podaniu środka cieniującego do każdej z tętnic wieńcowych oraz na rejestracji przepływu kontrastu przy użyciu aparatu rentgenowskiego. Badanie to pozwala na rozpoznanie choroby wieńcowej i podjęcie decyzji dotyczącej wyboru technik rewaskularyzacji, jak np. angioplastyka wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe. Podczas zabiegu oceniana jest budowa tętnic, obecność zmian miażdżycowych, skrzeplin, stanów skurczowych tętnic oraz mostków mięśniowych. Obserwacja przepływu kontrastu pozwala również na wnioskowanie o stanie mikrokrążenia wieńcowego.PrzeciwwskazaniaJedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania koronarografii jest brak zgody pacjenta na badanie. Przeciwwskazania względne do koronarografii to:■ skaza krwotoczna, ■ zaawansowany wiek biologiczny, ■ niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ■ zaburzenia elektrolitowe, ■ zatrucie preparatami naparstnicy, ■ infekcje przebiegające z podwyższeniem temperatury, ■ zdekompensowana zastoinowa niewydolność krążenia, ■ obrzęk płuc, ■ niekontrolowana arytmia komorowa, ■ krwawienie z przewodu pokarmowego, ■ brak współpracy z chorym, ■ incydent mózgowy w okresie ostatnich trzech miesięcy, ■ współistnienie choroby ograniczającej dłuższe przeżycie, ■ alergia na środek kontrastowy, ■ zaawansowana niewydolność nerek i anuria, ■ znaczna niedokrwistość.PowikłaniaObecnie dostępna technologia powoduje, że koronarografia jest badaniem bezpiecznym. Możliwe powikłania mogą być jednak potencjalnie poważne, a są to: zgon (0,1%), udar (0,05%) lub zawał (0,05%). Inne powikłania występujące stosunkowo rzadko, to rozwarstwienie tętnic wieńcowych i ich skurcz (najczęściej tętnicy prawej). Skurcz ustępuje po wycofaniu cewnika i podaniu dotętniczym nitrogliceryny.Niebezpieczeństwo migotania komór podczas cewnikowania lewego serca ocenia się na 0,5%. Ryzyko ratunkowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w następstwie koronarografii jest bardzo niskie (ok. 0,1%). Używanie jonowych środków cieniujących u pacjentów z ciężką niewydolnością serca może doprowadzić do przeciążenia objętościowego, a następnie do obrzęku płuc. Do obwodowych powikłań naczyniowych związanych z cewnikowaniem lewego serca zalicza się: krwiak tętniący w okolicy nakłucia tętnicy udowej, przetoki tętniczo-żylne, zakrzepicę tętniczą i zatory obwodowe.1.1.2. KoronaroplastykaKoronaroplastyka, zwana także angioplastyką naczyń wieńcowych, to zabieg polegający na poszerzeniu zwężonych chorobowo naczyń krwionośnych. Decyzja o konieczności jego wykonania podejmowana jest na podstawie wyniku koronarografii. Koronaroplastykę przeprowadza się bezpośrednio po koronarografii lub, jeśli to konieczne, po odpowiednim przygotowaniu pacjenta. Przygotowanie go do zabiegu koronaroplastyki to nie tylko przygotowanie fizyczne (np. miejsca wkłucia), ale również psychiczne, z uwzględnieniem wieku i możliwości intelektualnych.Sam zabieg koronaroplastyki przebiega w kilku etapach, a są to:1. Koronarografia. Okolicę nakłucia dezynfekuje się i znieczula. Po nakłuciu tętnicy wprowadza się koszulkę naczyniową. Specjalnie ukształtowane cewniki umieszcza się w prawej i lewej tętnicy wieńcowej, po czym w kilku wstrzyknięciach, w różnych projekcjach, podaje się środek cieniujący, zwykle od 4 do 7 ml na jedno wstrzyknięcie. W czasie koronarografii tętnice wieńcowe uwidocznione są podczas normalnej pracy serca, tj. w jego skurczu i rozkurczu. Po stwierdzeniu zwężeń w tętnicy i określeniu dokładnie ich położenia następuje kolejny etap. 2. Wprowadzenie po metalowym prowadniku specjalnych cewników zaopatrzonych w balonik i poszerzenie zwężonych tętnic. Po umieszczeniu balonika we właściwym miejscu, wypełnia się go, pod odpowiednim ciśnieniem, solą fizjologiczną z kontrastem. Na ogół jest to od 4 do ok. 20 atm (atmosfer) w zależności od potrzeb. Następnie balonik opróżnia się z płynu i wycofuje. 3. Wprowadzenie do naczynia specjalnego rusztowania, czyli stentu, w celu przeciwdziałania ponownemu zwężeniu tętnicy. Po jego umieszczeniu rozpręża się balonik i przyciska siateczką do ściany naczynia. Po opróżnieniu i wycofaniu balonika stent pozostaje w ścianie, stabilizując naczynie. Wyróżnia się dwa rodzaje stentów: metalowy (bare metal stent – BMS) i powlekany specjalnym lekiem (drug eluting stent – DES).1.1.3. Cewnikowanie jam sercaDiagnostyczne cewnikowanie serca jest badaniem często zastępowanym przez procedury nieinwazyjne, takie jak ECHO serca czy rezonans magnetyczny. Istnieją jednak sytuacje, w których jest badaniem najlepszym.Polega ono na przezskórnym nakłuciu żyły lub tętnicy i wprowadzeniu cewnika, który przesuwa się następnie w świetle naczynia do jam serca i dużych naczyń, rejestrując w nich ciśnienie oraz wysycenie krwi tlenem. Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca kontrolowane są na ekranie monitora poprzez okresowe przepuszczanie przez ciało badanego wiązki promieni rentgenowskich. Często podaje się również środek cieniujący (kontrast) do jam serca.Celem badania jest pozyskanie takich danych hemodynamicznych, jak:■ zapisy ciśnienia i saturacji krwi w naczyniach i jamach serca, ■ zapisy ich pochodnych dotyczące przepływów, oporów, przecieków, wielkości fal zwrotnych, funkcji komór, powierzchni ujść zastawkowych.Ponadto, dzięki angiografii, możliwe jest również uzyskanie danych anatomicznych. Pozwala to na konkretne rozpoznanie i podjęcie decyzji dotyczących leczenia.Wskazania■ wątpliwości diagnostyczne w przypadku niektórych wad wrodzonych serca, ■ określenie stopnia zaawansowania wady serca, ■ kwalifikacja do inwazyjnego zabiegu kardiologicznego, ewentualnie operacji kardiochirurgicznej lub przeszczepu serca.U dzieci z wrodzonymi wadami serca cewnikowanie wykonuje się:■ w przypadku wad serca, kiedy istnieją wątpliwości co do szczegółów rozpoznania w badaniach nieinwazyjnych, ■ w przypadku dzieci ze złożonymi wadami serca, u których cewnikowanie wykonuje się przed każdym etapem leczenia, ■ w przypadku dzieci zakwalifikowanych do leczenia interwencyjnego: przed zabiegiem, w celu oceny anatomii wady oraz po zabiegu, w celu oceny skuteczności zabiegu, ■ jeżeli stan dziecka po operacji wady wrodzonej serca jest niezadowalający, a badania nieinwazyjne nie wskazują na przyczynę.PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazanie bezwzględne do wykonania inwazyjnego badania, jakim jest cewnikowanie serca, to brak zgody pacjenta. Do przeciwwskazań względnych zaliczamy:■ ciążę, ■ ciężką niewydolność krążenia uniemożliwiającą dłuższe przebywanie pacjenta w pozycji leżącej potrzebnej do wykonania badania, ■ ciężkie nadciśnienie tętnicze, ■ alergię na środek kontrastowy podawany w czasie cewnikowania serca, ■ niskie stężenie potasu we krwi, ■ zatrucie digoksyną, ■ gorączkę, ■ niewydolność nerek, nadczynność tarczycy, ■ stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych, ■ nawracające, groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.Należy pamiętać, że badania z zakresu kardiologii inwazyjnej, a więc również cewnikowanie serca, wiąże się z możliwością wystąpienia wielu groźnych powikłań włącznie ze zgonem pacjenta. Powikłania miejscowe to przedłużone krwawienie z miejsca wkłucia oraz zakrzepica naczyń. Możliwe jest wystąpienie odczynu alergicznego na środek cieniujący pod postacią: zmian skórnych, nudności, wymiotów, bólów głowy, dreszczy i spadku ciśnienia. Do powikłań ogólnych zalicza się: zapalenie płuc, zakażenie ogólne, przedłużające się zaburzenia rytmu serca, zawał serca oraz niedokrwienny udar mózgu. Najgroźniejszym powikłaniem jest jednak przebicie ściany serca. Zdarza się to sporadycznie i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.1.1.4. Inne metody inwazyjneCoraz częściej wprowadza się inne, inwazyjne metody diagnostyczne, uzupełniające w stosunku do koronarografii. Pozwalają one na dokładniejsze określenie znaczenia hemodynamicznego i charakteru stwierdzonej zmiany w tętnicy wieńcowej.Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (intravascular ultrasonography – IVUS). Badanie to polega na wprowadzeniu do światła tętnic, także wieńcowych, specjalnego cewnika wyposażonego w głowicę ultrasonograficzną, emitującą fale o bardzo dużej częstotliwości (do 40 MHz [klasyczne głowice do USG emitują fale o częstotliwości 3,7–7 MHz]). Dzięki tej technice uzyskuje się poprzeczne, dookolne przekroje naczyń uwzględniające szczegółową strukturę oraz wymiary ich ściany. Pozwala to na dokładną ocenę jej patologii, szczególnie światła tętnicy oraz rodzaju i wielkości blaszki naczyniowej. Metoda ta znajduje zastosowanie podczas podejmowania decyzji o rewaskularyzacji naczyń zwężonych granicznie (50–70%), w celu określenia istotności hemodynamicznej zmiany. Badanie jest również pomocne u osób ze znacznie nasilonymi klinicznymi objawami choroby niedokrwiennej serca i prawidłową koronarografią (tzw. zespół X) lub z nieistotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych, potwierdzonych tradycyjną metodą angiograficzną, którym towarzyszą silne objawy kliniczne. Jest to możliwe, ponieważ IVUS precyzyjnie ocenia zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych.Badanie przepływu wieńcowego metodą dopplerowską. Pomiary przepływu krwi wewnątrz tętnic wieńcowych przeprowadza się za pomocą techniki dopplerowskiej. Wykonywane są w sytuacjach wątpliwych, w których potrzebna jest ocena przepływu i rezerwy wieńcowej, przy użyciu prowadnika z czujnikiem dopplerowskim. Badanie informuje zarówno o ewentualnych przeszkodach w tętnicy, jak i oporze oraz stanie funkcjonowania mikrokrążenia wieńcowego. Prowadnik dopplerowski umożliwia oszacowanie przepływu krwi przed i za zwężeniem oraz określenie rezerwy wieńcowej po dowieńcowym podaniu adenozyny lub papaweryny. Badanie to można wykonać w trakcie rutynowej koronarografii albo może poprzedzać przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA). Metoda ta zwana jest pomiarem rezerwy przepływu wieńcowego (coronary flow reserve – CRF).Badanie elektrofizjologiczne serca. Jest to badanie pomocnicze u chorych z zaburzeniami rytmu serca. Polega na wewnątrzsercowej rejestracji EKG i stymulacji serca w wybranych obszarach. Najczęściej wprowadza się do niego kilka elektrod umiejscowionych: w górnej części prawego przedsionka, okolicy pęczka Hisa, koniuszka komory prawej, a czasem w zatoce wieńcowej. Równolegle z 30-letnim rozwojem inwazyjnej techniki badania elektrofizjologicznego serca (EPS) została wprowadzona mniej inwazyjna metoda przezprzełykowa, w której poza rejestracją elektrokardiogramu z powierzchni klatki piersiowej wykorzystuje się zapis EKG i stymulację z przełyku. Twórcami tej metody są polscy kardiolodzy Jerzy Sadowski i Adam Storczyk. Niższe wymogi aparaturowe i koszty badania przełykowego zadecydowały o dość powszechnym zastosowaniu jej w Polsce.\n1.2. Wybrane zabiegi terapeutyczne wykonywane drogą przeznaczyniowąPiotr Jerzy Gurowiec, Magdalena Cwynar1.2.1. Przezskórne interwencje wieńcoweW leczeniu choroby wieńcowej przede wszystkim trzeba ustalić, czy pacjent nie ma bólów spoczynkowych oraz czy jej przebieg nie spełnia kryteriów niestabilności, co zasadniczo wymaga hospitalizacji. Wobec braku zadowalającego efektu leczenia zachowawczego należy skierować chorego na koronarografię, aby ocenić możliwości wykonania rewaskularyzacji – metodą przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI) lub leczenia chirurgicznego tętnic wieńcowych (coronary artery bypass grafting – CABG). Celem rewaskularyzacji wieńcowej jest poprawa jakości i długości życia pacjenta.Do przezskórnych interwencji kardiologicznych zaliczamy:■ Aterektomię kierunkową (directional coronary atherectomy – DAC), polegającą na stopniowym ścinaniu złogów wpuklających się do światła tętnicy lub pomostu żylnego oraz gromadzeniu ściętych fragmentów wewnątrz aterektomu, które następnie są usuwane łącznie z urządzeniem. Oprócz fizycznego usunięcia złogów światło naczynia ulega rozszerzeniu w wyniku rozciągnięcia sztywnym urządzeniem oraz jednoczesnego zastosowania angioplastyki balonowej. Aterektomia kierunkowa jest stosowana do usuwania zmian niekoncentrycznych. Aterektom zbudowany jest z cewnika zakończonego sztywnym cylindrem w kształcie walca oraz stożka będącego zbiornikiem na ścinki. ■ Rotablację, która polega na rozdrobnieniu złogów za pomocą obrotowego bora. W odróżnieniu od poprzedniej metody, ścięty materiał jest znacznie drobniejszy i nie odprowadza się go za pomocą urządzenia. Jest ona stosowana w zmianach rozsianych i zwapniałych, również w udrożnieniu zarośniętych pomostów aortalno-wieńcowych. Technika zabiegu polega na wprowadzeniu aterektomu do pożądanej tętnicy poprzez nakłucie tętnicy udowej metodą Seldingera. Pod kontrolą skopii jest ustawiany we właściwym miejscu i następnie ufiksowany do światła tętnicy. Aterektom musi być tak usytuowany, by jego okienko, w którym złogi będą dostępne dla noża, obejmowało zmianę.Operator uruchamia nóż wirujący z prędkością 150 tys. obrotów na minutę i delikatnie go przesuwa, ścinając kolejne fragmenty tkanki. Potem urządzenie się obraca, by objąć następne fragmenty zwężenia. Zwapniałe naczynie z blaszkami miażdżycowymi jest mniej elastyczne w porównaniu z naczyniami bez zmian. Bardziej elastyczna ściana naczynia odgina się od cylindra, co zmniejsza ryzyko urazu. Aterektomia może być alternatywą dla angioplastyki balonowej, jednak jej przewaga nie jest dostatecznie udokumentowana. Istnieją badania wskazujące na większą skuteczność łączenia aterektomii, angioplastyki balonowej ze wszczepieniem stentu. Ewentualne powikłania tego typu zabiegów to ostra lub podostra zakrzepica poszerzanego naczynia w wyniku uszkodzenia jej ściany (do 2,6% przypadków) oraz rozwarstwienie naczynia. Powikłania te występują tylko w 1,5–2% zabiegów (przy ogólnej skuteczności 80–99%).■ Mechaniczną trombektomię za pomocą cewnika. ■ Laserową angioplastykę ablacyjną. ■ Użycie balonu tnącego, który ma trzy lub cztery metalowe ostrza wytwarzające podłużne nacięcia w blaszce miażdżycowej podczas rozprężania balonu. Bywa przydatny do leczenia restenozy w stencie, ponieważ zmniejsza uraz naczynia spowodowany ślizganiem się balonu.1.2.2. Przezskórna walwuloplastyka płucnaPrzezskórna walwuloplastyka płucna jest zabiegiem wykonywanym od 1982 r. i obecnie powszechnie uznawanym za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (u dzieci w znieczuleniu ogólnym lub sedacji dożylnej) i polega na wprowadzeniu do serca specjalnego cewnika zakończonego balonikiem, tak aby środek balonu umieścić na wysokości pierścienia zastawki.Zwężenie zastawkowe pnia płucnego to wada, w której występuje częściowe zrośnięcie płatków zastawki pnia płucnego, co skutkuje utrudnieniem przepływu krwi z prawej komory do pnia płucnego i tętnic płucnych. Efektem jest podwyższenie ciśnienia w prawej komorze, co prowadzi do przeciążenia i przerostu tej komory. Objawy wady zależą od nasilenia zwężenia. Przy niewielkim objawy mogą w ogóle nie występować. Do typowych zalicza się: duszność (zwłaszcza po wysiłku), bóle w klatce piersiowej, omdlenia, łatwe męczenie się. W zaawansowanych stadiach wady może dojść do niewydolności prawej komory serca.W leczeniu wady, jaką jest zwężenie zastawkowe pnia płucnego, stosuje się:■ Przezskórną walwuloplastykę balonową. W 1982 r. po raz pierwszy opisano przezskórną plastykę balonową izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. W ciągu następnych lat pojawiało się coraz więcej doniesień na temat skuteczności tej metody zabiegowej. Aktualnie jest ona uznawana za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Wskazaniem u dzieci z prawidłowym rzutem serca jest gradient ciśnienia skurczowego między prawą komorą a pniem płucnym wyższy od 40–50 mmHg oraz objawy kliniczne i obraz angiografii prawokomorowej wskazujący na izolowane zwężenie zastawki płucnej.Zabieg wykonuje się przez nakłucie żyły udowej. Zasadą jest, że średnica balonu powinna być 1,2 raza większa od średnicy pierścienia płucnego. U chorych z ciężkim zwężeniem zastawki płucnej (ciśnienie skurczowe w prawej komorze przewyższa skurczowe ciśnienie systemowe) bezpośrednio po zabiegu może pojawić się zwężenie w drodze odpływu prawej komory, które zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy po wykonanym zabiegu. Osobny problem stanowią chorzy z dysplastyczną zastawką płucną, u których wyniki balonowej walwuloplastyki nie są w pełni zadowalające. U wielu z nich walwuloplastyka pozwala jednak odłożyć termin zabiegu kardiochirurgicznego, co może być szczególnie istotne w przypadku noworodków i niemowląt. Krytyczne zwężenie zastawki płucnej u noworodków jest siniczą, przewodozależną wadą serca. Przyczyna sinicy to przeciek prawo-lewy na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej (fizjologicznie drożna zastawka otworu owalnego) wynikający z obniżonej podatności przerośniętej ściany prawej komory oraz często współistniejącej niedomykalności zastawki trójdzielnej. Zazwyczaj mała, przerośnięta prawa komora, śladowo drożna zastawka płucna i niedomykalność zastawki trójdzielnej stanowią typowy obraz krytycznego zwężenia zastawki pnia płucnego noworodków. Z tego powodu przezskórna plastyka balonowa zastawki płucnej u tych dzieci wymaga szczególnie doświadczonego zespołu medycznego, dostępności pełnego asortymentu pediatrycznych cewników, prowadników oraz stosowania technicznych modyfikacji zabiegu (np. wykorzystania przewodu tętniczego dla utrzymania prowadnika w stabilnej pozycji w trakcie wykonywania plastyki). Pomiar gradientu ciśnienia skurczowego przez zwężoną zastawkę nie informuje jednoznacznie o stopniu zaburzeń hemodynamicznych u noworodków z szeroko otwartym przewodem tętniczym, niedomykalnością zastawki trójdzielnej, a także u tych ze współistniejącym zwężeniem drogi odpływu prawej komory. Dlatego w tej grupie dzieci we wskazaniach do wykonania plastyki wartość gradientu przez zastawkę płucną nie ma znaczenia decydującego. Informuje raczej o stanie hemodynamicznym i stopniu zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej prawej komory. Także z tych powodów ocena bezpośrednia i wczesna efektu walwuloplastyki u noworodków musi uwzględniać przede wszystkim stan kliniczny, obraz anatomiczny zastawki oceniany bezpośrednio po zabiegu w badaniu angiograficznym i echokardiograficznym. Dopiero po zamknięciu się przewodu tętniczego dopplerowskie pomiary prędkości przepływu w pniu płucnym wykonywane w kilkumiesięcznych odstępach czasu są wykładnikiem skuteczności zabiegu. W niektórych przypadkach zależny od zmniejszonej podatności prawej komory przeciek prawo-lewy przez otwór owalny może się utrzymywać nawet kilka tygodni po skutecznej walwuloplastyce. Nawrót zwężenia może wystąpić u ok. 20% noworodków, co jest wskazaniem do wykonania powtórnego zabiegu poszerzenia przezskórnego. Powikłania po walwuloplastyce płucnej (zmiany zakrzepowe żyły udowej i biodrowej, przebicie drogi odpływu komory prawej, tamponada worka osierdziowego) występują głównie u noworodków i niemowląt w ciężkim stanie ogólnym. Opisywany odsetek powikłań wynosi 0,6%, natomiast śmiertelność – 0,2%. Balonową walwuloplastykę zastawki pnia płucnego wykonuje się również u pacjentów z zespołem Fallota, jeżeli warunki anatomiczne (hipoplazja pierścienia płucnego, hipoplazja tętnic płucnych, mnogie zwężenia tętnic płucnych) lub stan ogólny chorego uniemożliwiają chirurgiczną korekcję wady i planowane jest zespolenie systemowo-płucne. U większości pacjentów bezpośrednio po walwuloplastyce zmniejsza się sinica, a w pewnej grupie metoda ta może nawet stymulować rozwój pierścienia płucnego i/lub tętnic płucnych. Balonową walwuloplastykę zastawki pnia płucnego można również wykonywać w innych złożonych siniczych wadach wrodzonych serca z towarzyszącym zwężeniem zastawkowym pnia płucnego, w których poprawia to rokowanie, w tym ogranicza zakres zabiegu operacyjnego.■ Leczenie chirurgiczne – w szczególnych postaciach anatomicznych lub gdy walwuloplastyka balonowa metodą przezskórną jest nieskuteczna.1.2.3. Przeznaczyniowe zamykanie ubytku przegrody międzyprzedsionkowejUbytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (atrial septal defect – ASD) jest jedną z najczęstszych wrodzonych wad serca (3–14%). Przeważnie jest wadą izolowaną.Wyróżnia się ubytki typu:■ otworu wtórnego, dołu owalnego (ostium secundum – ASD II), występujący zazwyczaj w miejscu dołu owalnego. Najczęstszy z ubytków przegrody międzyprzedsionkowej; ■ otworu pierwotnego, kanału przedsionkowo-komorowego, (ostium primum – ASD I), umiejscowiony nad zastawkami przedsionkowo-komorowymi; ■ sinus venosus, żyły głównej górnej lub dolnej, (SV-ASD); znajduje się tuż przy ujściu żyły głównej górnej lub żyły głównej dolnej; ■ zatoki wieńcowej, związany z całkowitym lub częściowym brakiem przegrody pomiędzy zatoką wieńcową i lewym przedsionkiem; często związany z przetrwałą żyłą główną górną lewą uchodzącą do zatoki wieńcowej. Najrzadszy z ubytków przegrody międzyprzedsionkowej.Wskutek zwiększenia przepływu płucnego może dojść do przeciążenia prawego przedsionka i prawej komory.Podstawowe objawy to: cichy, wyrzutowy szmer nad sercem, najlepiej słyszalny w II lub III lewym międzyżebrzu przy mostku, wynikający ze względnej stenozy tętnicy płucnej, sztywne rozdwojenie II tonu serca. W ASD I może występować szmer niedomykalności mitralnej i/lub trójdzielnej. Konsekwencją istotnego lewo-prawego przecieku są: nawracające zapalenia płuc, niewydolność krążenia, hypotrofia. Powikłaniami – nadkomorowe zaburzenia rytmu, ryzyko zatoru skrzyżowanego, migrena. Obecność ubytku przegrody międzyprzedsionkowej nie oznacza konieczności podjęcia leczenia. Wskazaniami do podjęcia interwencji jest obecność istotnego przecieku przez przegrodę międzyprzedsionkową z przepływem płucnym co najmniej 1,5 raza większym niż przepływ systemowy (Qp/Qs > 1,5), co w badaniu UKG manifestuje się rozkurczowym przeciążeniem prawej komory i prawego przedsionka.Interwencja może być przeprowadzona na dwa sposoby:■ zabieg chirurgiczny z bezpośrednim zamknięciem ubytku przy użyciu szwu lub przy zastosowaniu łatki z materiału biologicznego, np. osierdzia, bądź syntetycznego; ■ przezskórne zamknięcie poprzez cewnikowanie serca i zamknięcie ubytku przy użyciu nitinolowego korka Amplatza, (Amplatzer duct occluder – ADO).1.2.4. Przetrwały przewód tętniczyPrzetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus – PDA) to wada wrodzona serca, współistniejąca z innymi wadami serca albo izolowana. Stanowi ok. 10% wad wrodzonych. Częściej obserwowana jest u wcześniaków, trzy razy częściej występuje u dziewcząt. Przewód tętniczy fizjologicznie ulega czynnościowemu zamknięciu ok. ósmej godziny po urodzeniu (wzrost stężenia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej > 50 mmHg powoduje obkurczenie ściany naczynia i zamknięcie jego światła). W przypadku, gdy przewód nie ulegnie zamknięciu, powstaje przeciek lewo-prawy prowadzący do przeciążenia objętościowego lewego przedsionka i lewej komory serca oraz zwiększenia przepływu płucnego. Konsekwencjami są: niewydolność lewokomorowa, odwracalne nadciśnienie płucne, obciążenie prawej komory serca i, w najcięższym przypadku, przy odwróceniu przecieku, nieodwracalne nadciśnienie płucne (zespół Eisenmengera). Przy małym przecieku lewo-prawym przebieg może być bezobjawowy.U wcześniaków można podjąć próbę farmakologicznego zamknięcia przewodu tętniczego przez podawanie inhibitorów cyklooksygenazy (np. indometacyny), które obniżają poziom prostaglandyn odpowiadających za rozszerzanie światła przewodu. Mniejsze stężenie prostaglandyn powoduje obkurczanie się i zamykanie światła przewodu tętniczego.Leczenie operacyjne PDA polega na podwiązaniu przewodu lub przecięciu z podwiązaniem kikutów. Metoda ta nadal ma zastosowanie w wypadku pewnych grup pacjentów, a zwłaszcza u wcześniaków i niemowląt z niską masą ciała, zależnych od respiratora i z objawami niewydolności krążenia. Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego są bardzo dobre, a powikłania (resztkowy przeciek, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, chłonkotok) występują rzadko.Przeznaczyniowe zamykanie PDA odbywa się za pomocą specjalnych sprężynek naczyniowych nazywanych koilami lub poprzez zastosowanie nitinolowego korka Amplatza. Małe przewody, których średnica nie przekracza 3 mm, zamykane są za pomocą koili, natomiast przewody większe – przy zastosowaniu korka Amplatza.Przeznaczyniowe zamknięcie izolowanego PDA jest obecnie metodą z wyboru, a korzyści wynikające z uniknięcia torakotomii są oczywiste. Przed planowanym przeznaczyniowym zamknięciem PDA koniecznie należy uwzględnić możliwość występowania anomalii naczyniowych.Przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego po raz pierwszy opisano w 1967 r. Od tego czasu implanty służące do przezskórnego zamykania PDA były wielokrotnie modyfikowane.Opracowanie implantu do skutecznego zamykania PDA o średnicy powyżej 3 mm stanowiło od zawsze wielkie wyzwanie. Przełomem w zamykaniu dużych przewodów Botalla było wprowadzenie nitinolowego korka Amplatza. To implant z nitinolowej siatki wypełnionej dakronem. Jest samorozprężalny i po uwolnieniu przyjmuje kształt grzybka, dzięki czemu szczelnie wypełnia przewód, co w połączeniu z wykrzepianiem krwi na włóknach dakronowych powoduje ustąpienie przecieku. Zamykanie PDA za pomocą okludera Amplatza przeprowadzane jest standardowo przez koszulkę naczyniową wprowadzoną przez żyłę udową.Jeżeli średnica przewodu tętniczego w najwęższym miejscu, zazwyczaj od strony pnia tętnicy płucnej, nie przekracza 3 mm, przewód zamyka się najczęściej odczepialną sprężynką wewnątrznaczyniową z mechanizmem kontrolującym jej uwalnianie, tzw. coilem. Sprężynki wewnątrznaczyniowe wykonane są ze skręconego drucika i włókien poliestrowych. Sprężynka wyprostowana w trakcie wprowadzania, podczas uwalniania skręca się spiralnie. Zabieg ten przeprowadza się przez nakłucie tętnicy udowej. Do momentu prawidłowego umieszczenia sprężynki w przewodzie i jej odczepienia w każdej chwili można zmienić jej pozycję lub usunąć z naczynia.Zabieg zamknięcia PDA za pomocą korka Amplatza przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym pod osłoną antybiotykową z dostępu przez żyłę udową. Za pomocą cewnika wieloczynnościowego sonduje się drożny przewód tętniczy. Po wymianie cewnika na koszulkę wprowadzającą implant wprowadza się pod kontrolą fluoroskopową. Po wykonanym zabiegu wykonuje się kontrolną aortografię w celu potwierdzenia szczelnego zamknięcia PDA.Pierwszą kontrolę ambulatoryjną przeprowadza się mniej więcej miesiąc po zabiegu, a następne po trzech i sześciu miesiącach. Ma to na celu ocenę potwierdzającą ustąpienie objawów klinicznych PDA, potwierdzenie jego szczelnego zamknięcia i prawidłowej pozycji implantu. Całkowita eliminacja przecieku bezpośrednio po wprowadzeniu implantu ADO i do miesiąca po zabiegu możliwa jest u prawie wszystkich pacjentów, a powikłania (embolizacja, późne przemieszczenie implantu, rekanalizacja PDA, zwężenie aorty zstępującej) są nieliczne. Jeśli jednak występują, to pojawiają się przede wszystkim u niemowląt o masie ciała poniżej 5 kg i mogą być skutecznie eliminowane m.in. przez dobór odpowiednich rozmiarów implantu.1.2.5. Przezskórne wszczepianie zastawki aortalnej sercaWszczepienie protezy zastawki aortalnej jest leczeniem z wyboru u chorych z ciężkim jej uszkodzeniem (zwężenie, nieszczelność). Klasyczny zabieg wymiany zastawki wykonują kardiochirurdzy po otwarciu klatki piersiowej. Implantacja nowej zastawki wymaga zatrzymania akcji serca i jego nacięcia oraz zastosowania krążenia pozaustrojowego (krew natleniana jest w aparaturze zewnętrznej). Zabieg kardiochirurgiczny, choć duży, wiąże się zwykle ze stosunkowo niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i odległych, a efekty leczenia są przeważnie bardzo dobre.Jest jednak grupa chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, z wieloma chorobami współistniejącymi, u których ryzyko operacyjne jest zbyt wysokie. Tacy pacjenci dotychczas byli leczeni tylko farmakologicznie. Od początku XXI w. rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka przeznaczona do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej. Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej siatkowatej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny i rozpręża w zastawce uszkodzonej bez jej usuwania.Jakie są wskazania i przeciwwskazania do wykonania tego rodzaju zabiegu? Obecnie przezskórna implantacja zastawki aortalnej nie może być alternatywą dla każdego chorego – jest zarezerwowana tylko dla tych osób, których nie zgodzi się zoperować kardiochirurg. Przyczyną jest brak wieloletniej oceny trwałości zastawki. Przezskórne wszczepienie ma również pewne techniczne ograniczenia. Ze względu na znaczną grubość i sztywność cewników (w porównaniu ze sprzętem angiograficznym) przeszkodą jest nadmierna krętość, czy zwężenie tętnic, poprzez które trzeba zastawkę wprowadzić (wtedy stosuje się metodę przezkoniuszkową). Ograniczeniem jest także wymiar aorty w miejscu implantacji zastawki (obecnie brak pełnego spektrum rozmiarów).Zastawki przezskórnej nie można również wszczepić, jeśli istnieją ciasne zwężenia w początkowych odcinkach tętnic wieńcowych lub skrzeplina w lewej komorze serca.Pierwszym krokiem do przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest stwierdzenie za pomocą echokardiografii istotnej wady wymagającej leczenia zabiegowego. Kolejny krok to dyskwalifikacja z klasycznego leczenia kardiochirurgicznego. Dopiero po tym etapie rozpoczyna się ocena warunków wykonalności zabiegu – niezbędne są: echokardiografia przezprzełykowa, koronarografia oraz ocena obrazowa (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) całej aorty i tętnic biodrowych. Wykonuje się także RTG klatki piersiowej i USG dopplerowskie tętnic szyjnych.Przed każdą planowaną procedurą inwazyjną warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B. Należy oznaczyć grupę krwi i zrobić podstawowe badania krwi, w tym dotyczące funkcji nerek i tarczycy. Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem kwas acetylosalicylowy łącznie z klopidogrelem, aby zapobiec zakrzepicy krwi w sztucznej zastawce.Pacjent jest przygotowywany jak do operacji kardiochirurgicznej. Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonuje się zwykle w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej. Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu.Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub – rzadziej – ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową rurkę – tzw. koszulkę naczyniową. W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wybrać drogę przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę służącą do zewnętrznej stymulacji serca.Nakłuwa się tętnicę i przez koszulkę wprowadza cienkie druciki (prowadniki) oraz wężyki (cewniki), aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie przyrządów i przebieg zabiegu kontrolowany jest za pomocą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej (głowica ECHO w przełyku).Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą specjalnego balonu. W trakcie jego rozprężania prowadzi się szybką stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń na minutę) zapobiegającą jego silnemu skurczowi przy zamkniętym wejściu do aorty. Następnie wprowadza się zmontowaną sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej.Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z rurki), drugi wymaga rozprężenia stentu z zastawką balonem.Koszulki naczyniowe usuwa się bezpośrednio po zabiegu. Chodzić można zwykle po 24–48 godz., tak aby nakłute tętnice i żyły mogły się zagoić. Jeśli wykorzystywane było znieczulenie ogólne, wybudzanie wymaga sali intensywnej opieki medycznej. Zwolnienie pacjenta do domu może nastąpić w ciągu kilku (od trzech do siedmiu) dni, po uprzedniej kontroli stabilności implantu za pomocą echokardiografii. Powrót do normalnej aktywności możliwy jest mniej więcej po tygodniu. Zwykle stosuje się klopidogrel przez trzy miesiące po zabiegu, a kwas acetylosalicylowy – dożywotnio.Odmianą tej techniki jest wprowadzenie zastawki rozprężanej na balonie z dostępu kardiochirurgicznego poprzez koniuszek serca. Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej wiąże się z ryzykiem różnych powikłań, w tym śmierci, u ok. 8–10% chorych. Ryzyko jest wprost proporcjonalne do wieku chorego, stanu zdrowia, obecności chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Możliwe powikłania zabiegu to: zawał serca, udar mózgu, zgon. Inne powikłania to: krwawienie, blok serca, niewydolność nerek, przeciek okołozastawkowy, bakteryjne zapalenie wsierdzia, arytmia, tamponada serca.Każdy chory po zabiegu przezskórnego wszczepienia protezy zastawki aortalnej powinien pozostawać pod specjalistyczną kontrolą kardiologiczną, gdyż istnieje ryzyko powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie na zastawce), przecieku krwi obok zastawki oraz uszkodzenia zastawki.\nAutor: Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko, Małgorzata Szkutnik\n<a href="https://cyfroteka.pl/ebooki/Standardy_opieki_pielegniarskiej_w_kardiologii_inwazyjnej-ebookRO/p04011760i040" target="_blank" title="Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej [Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko, Małgorzata Szkutnik] - KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE" > <img src="https://cyfroteka.pl/images/BRD.png" style="border:none;background:none transparent;box-shadow:none;-webkit-box-shadow:none;-webkit-border-radius:0;border-radius:0;" alt="Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej [Renata Mroczkowska, Bogusława Serzysko, Małgorzata Szkutnik] - KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE"/></a>


Modne trendy stworzone z myślą o kobietach na czas J/Z - Moda na każdą kieszeń\nSchyłek 2013 i początek roku 2014 powitał nas wiosenną pogodą. Przyjemny klimat za oknem przekłamywał faktycznne odczucia jakie zwykliśmy mieć podczas trwania tego chłodnego okresu w roku. Dlatego właśnie trudno było dobrać właściwą garderobę, żeby nie zmarznąć zmierzając do pracy i nie zgrzać się wracając z niej późnym popołudniem.\n2014 roku opracowałj już np. Christian Dior. W nieco abstrakcyjnych pomysłach żartobliwie pokazał sposoby komponowania elementów garderoby o różnych długościach, rękawów i nogawek. Kolekcja projektanta pełna jest wytwornych seztawów garniturowych i zapierających dech w piersiach sukienek. Matthew Williamson z kolei wypuścił kolekcję, kóra wydaje się być mało jesienna jak dla warunków klimatycznych w naszym kraju. Takie kreacjie raczej założylibyśmy na siebie niż chłodną i siąpiącą deszczem jesienią. Jego projekty są bardzo zwiewne i dziewczęce, a zarazem proste i kształtne.Interesujące propozycje przedstawiła także Stella Mccartney.\nCzy rozpatrywana kwestia bardzo Cię zaintrygowała? Jeżeli tak, to kliknij ten odnośnik, a tam zobaczmy także (https://byann.pl/) podobne teksty.\nProjekty tej projektantki są niezwykle dziewczęce i trochę zwariowane. W zgodzie z Jej koncepcją w modzie powinny zostać printy i formy geometryczne, a także wzór garniturowej kraty z lat 40-tych. Prada także ma swoją wizję mody jesiennej na 2014 rok. Na sto procent znajdą w niej kreacje dla siebie wielbiciele niemałego zamieszania. Właśnie ta prezentuje się kolekcja znanej projektantki, która to bardzo śmiało łączy ze sobą z pozoru nie pasujące wzory i materiały.\nA co na jesień 2014 proponuje boski Valentino? Przyklasną mu zapewne entuzjaści motywów zwierzęcych: sów, motylków i piór, które znajdują swoje odbicie na kreacjach w ozdobnikach graficznych, wyszywanych, koronkowych i przestrzennych.\nNiewiele kolorów zastosował w swoich pomysłach Balenciaga. Monochromatyczna konwencja jednak wspaniale gra z minimalistyczną formą ubrań. Mniej znaczy więcej – kolekcja tego projektanta na jesień 2014 (zobacz perfekcyjnie wyraża tą definicję prostoty.\nJaki styl wybać dla siebie? Do jesieni pozostało jeszcze sporo czasu, a w modzie, tak jak w porach roku, do tego czasu zapewne zajdzie jeszcze wiele zmian.\nPosted in Modną być, Pan młody, Propozycje modoweTagged garderoba, gra, jesień, kolekcja, projekty, styl, sukienka


antyterroryzm: temat internetSTANDARD - e-commerce, marketing, social media, szkolenia\nTu znajdziesz informacje o zagrożeniu terrorystycznym Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji zainicjowały uruchomienie serwisu internetowego antyterroryzm.gov.pl. Portal ma służyć jako źródło wiedzy o terroryzmie oraz o tym, co zrobić, gdy takie zagrożenie wystąpi.\nAntyterrorystyczne kawiarenki We Włoszech jest ich kilkaset - szacuje serwis internetowy Cybercafe.it. Najwięcej w Rzymie. Nie gwarantują jednak już anonimowości, z której użytkownicy korzystali przez ostatnie kilka lat. Niełatwo też taką kawiarenkę założyć. Oprócz sprzętu i lokalu właściciel musi wystarać się o państwową licencję.


co sądzicie o takim zestawie...\ni jak sądzicie... ile powinien wytrzymać taki zestaw...\nWitam! Nie słyszałem o klockach Bosch. Ja do swojej jak zmieniałem założyłem tarcze i klocki Ate bo zaciski były Ate i znajomy fanatyk bmw powiedział, że nie ma co oszczędzać na hamulcach w bmw.\nfirma znana, ale w hamulcach "rządzą" inni brembo, ate, lucas, ferodo, trw może jeszcze kilka mniej znanych np. bosch\ntak na poważnie ja kupiłem do swojej e34 piękne tarcze nacinane i wiercone MIKODA i klocki Breck obie firmy produkują w Polsce. Zestaw działa bez zarzutu cena ok 30% mniej od maxa w Intercarsie więc po co przepłacać\nPrzypuszczam, że długo.\nPipidówka na fabrycznych klockach przednich - zgaduję, że Bosch, bo tenże producent robił także zaciski - zrobiła 112 tys. km.\nNiestety, z klockami poszły do wymiany także tarcze. Za dużo wżerów korozyjnych.\nPoza tym, ilość upierdliwości eksploatacyjnych robionych przez rzeczone zaciski Bosch (od przebiegu 60 tys. km) wymagające co chwilę czyszczenia i usuwania korozji, żeby odbijały i nie obcierały klockami, przewyższyła nawet kasus FSO 125p / Polonez.\nWięc na tę markę reaguję alergicznie. "Bosch-e broń"\nco to znaczy długo...\ni czy można określić średni przebieg tarcz i kloców...\ndomyślam się że jest to zależne od stylu jazdy...\ni w takim razie... jak to jest... co ile kilometrów standardowo wymienia się klocki...     a co ile kilometrów tarcze...\nU mnie przednie tarcze wytrzymały ok 100k, nie wiem czy też klocki bo wszystko poszło do wymiany.\nTylne są jeszcze dobre a klocki wymieniłem przy 120k.\nCo do jakości to wolałbym produkty producenta który zajmuje się tylko hamulcami.\nBosch w dziedzinie motoryzacji do niedawna kojarzony był głównie z elektroniką i osprzętem silnika.\nJakoś nie przemawia do mnie obecna uniwersalność marki i jej szeroki asortyment produktów , aczkolwiek nie zawsze świadczy to o gorszej jakości. Bardzo modne ostatnio jest zamawianie produktów u innych wykonawców / poddostawców i firmowanie swoją marką . Nie wiem jak jest w przypadku hamulców sygnowanych przez Boscha , ale wiem że np. ATE jako jeden z nielicznych producentów układów hamulcowych posiada pełną linię badawczą .\nCo do trwałości      to trudno okreśnić , zależne to jest od sposobu i miejsca eksploatacji itp.\nJa jak kupilem swoje e39 to miała 90.000km i oryginalny kończący się zestaw hamulców z przodu i z tyłu. Taką wytrzymałość zawdzięczała tylko eksploatacji na długich trasach , ja użytkuję auto w większości w mieście i przednie oryginalne tarcze z ASO wytrzymały 50.000km a klocki zaledwie 25.000km . Tył ma obecnie 90.000km i drugie klocki , po skończeniu których trzeba będzie wymienić komplet z tarczami.\nano długo... właśnie szykuję się do wymiany... tarcze i klocki...\na co do osiągów... to tarcze i klocki Boscha... mają już za sobą ponad 101.000 km...\nwięc jak widać... firma w pewnym sensie taka sobie... a wyniki calkiem całkiem...


piątek, 10 maja 2019 11:59\nWarto przeczytać opinie prof. Adama Glapińskiego o nowych zdaniach i zagrożonej pozycji banków centralnych w UE, a także wyniki sondy przeprowadzonej wśród kandydatów do Parlamentu Europejskiego, których spytaliśmy o ich pomysły na wzmocnienie UE na świecie, poziom regulacji, który powoduje nie konkurencyjność wielu branż gospodarki, a także o najlepszy moment na wprowadzenie nad Wisłą waluty euro. Na to pytanie odpowiedzieli nam: Marek Belka, Jerzy Buzek, Elżbieta Kruk, Jacek Saryusz-Wolski, Bogdan Rzońca, Dariusz Rosati i Czesław Siekierski.\nWywiad przeprowadzony z Adamem Marciniakiem, wiceprezesem PKO BP, w którym ujawnia on wiele szczegółów Chmury Krajowej. Dowiemy się z niego o źródłach powstania tego projektu, ofercie dla firm spoza sektora bankowego, barierach prawnych, które PKO BP wraz z Polskim Funduszem Rozwoju pokonali, aby narodowa chmura stała się „realem”.\nWedług opinii prof. Wojciecha Cellarego prywatność jest niezbędna, aby zminimalizować prawdopodobieństwo ataków kryminalnych. Cyberprzestępcy intensywnie poszukują danych osobistych, aby łatwiej dotrzeć do potencjalnych ofiar i zminimalizować ryzyko wykrycia planowanego wykroczenia. Zapewnienie prywatności jest niezbędne do zminimalizowania podatności na kradzież tożsamości.\nmec. Piotr Gałązka ekspert od prawa unijnego ZBP pisze, że choć kryzys z lat 2008–2010 spowodował ingerencję rządów wielu państw dla ratowania banków, to obecna skala przeregulowania sektora bankowego nie ma rynkowego racjonalnego uzasadnienia. Co gorsze, zmniejsza konkurencyjność Unii na tle ich groźnych rywali z globalnej gospodarki.


Socha mogłaby stanąć na czerwonym dywanie w Hollywood (FOTO) - Kozaczek.pl\nKozaczek.pl » Małgorzata Socha » Socha mogłaby stanąć na czerwonym dywanie w Hollywood (FOTO)\nczytany: 43584 razy\nmałgorzata socha zdjęcia fotki foto wygląd sexy seksowna nogi kreacje gwiazd weekend premiera\nI nie przyniosłaby nam wstydu.\nMałgorzata Socha po raz kolejny udowodniła, że jeśli chodzi o styl i modę, nie ma sobie równych w polskim show-biznesie.\nGdyby Socha poleciała do Hollywood, z pewnością nie musielibśymy się jej wstydzić. Ze swym wyczuciem z pewnością wypadłaby fantastycznie!\nNa szczęście przyszły tatuś stanął na wysokości zadania. Natalie Portman jest w ciąży i zaręczona z mężczyzną, którego kocha, ale przecież dziecko w drodze wcale nie jest gwarantem ślubu, tym bardziej nie w Hollywood. ... czytaj więcej


Klasa WP_List_Table stała się prywatna - Wtyczki i porady Wordpress\nPorady / Wordpress\nKlasa WP_List_Table stała się prywatna\nby Piotr Potrebka · Published Kwiecień 27, 2015 · Updated Maj 1, 2015\nJeżeli korzystacie z wtyczek, które implementują w poniższy sposób klasę WP_List_Table to czas zmienić sposób dziedziczenia.\nrequire_once( ABSPATH . 'wp-admin/includes/class-wp-list-table.php' );\nOd wersji 4.2, co nie zostało prawie nigdzie opisane, niektóre właściwości klasy WP_List_Table zostały oznaczone modyfikatorem private. Oznacza to, że nasza klasa nadrzędna nie jest już w pełni dostępna. Dodatkowo magiczna metoda __get sprawdza czy dane wprowadzane do obiektu zostały zdefiniowane w zmiennej compat_fields.\nJeżeli zmienne zostaną zdefiniowane w tablicy compat_fields, to nasza klasa będzie ponownie sprawna. Możemy to zrobić w następujący sposób:\n$this->compat_fields = array( '_args', '_pagination_args', 'screen', '_actions', '_pagination', 'dbconnection', 'newstring' );\nW moim przypadku zadeklarowałem dbconnection i newstring. Niestety mechanizm ten nie sprawdzi się, gdy nazwy zmiennych będą generowane dynamicznie.\nW codexie wordperss-a jest jasno napisane, że tak klasa jest prywatna i żeby jej nie używać we wspomniany sposób. Dlatego musimy skopiować sobie plik dla tej klasy i ją trochę pozmieniać.\nWarto pamiętać jeszcze o wielkim czerwonym napisie, który widnieje w Codexowej dokumentacji tej klasy (trudno mi teraz stwierdzić, jak długo już tam jest, ale co najmniej 6 miesięcy na pewno), a którego treść to:\nZwracam szczególnie uwagę na fragment „it is not intended for use by plugin and theme developers” 😉\nWidać niektórzy byli zbyt leniwi, żeby robić osobno 🙂\nNext story Ile punktów karnych za 30 zł?\nPrevious story Nie daj wyrzucić swojej oferty do śmietnika


Kobiety w biznesie boją się ryzyka? Praktyka pokazuje, że naukowe teorie są warte kosza! | Kurier Poranny\nPowstanie sieć napraw i wymiany szyb samochodowych\nChcesz 300 zł na dziecko? Pamiętaj o złożeniu wniosku\nkobieta prowadzenie ...\nJak łączyć prowadzenie własnego biznesu z byciem mamą\n– Pogodzenie macierzyństwa z prowadzeniem własnego biznesu to spore wyzwanie – mówi Iwona Pajewska, właścicielka studia fotograficznego, a prywatnie mama dwóch córek w wieku przedszkolnym. – Sukcesem jest umiejętność znalezienia złotego środka, balansu między życiem rodzinnym a ...


Przewymiarowanie mocy paneli w stosunku do inwertera. - 4\njanuszss 28 Gru 2015 09:25 14658 118\n#91 28 Gru 2015 09:25\nU mnie podobnie, inwerter SMA nie pobierze więcej niż jego moc maksymalna, nadmiar będzie podgrzewał panele.\n#92 28 Gru 2015 23:15\n#93 29 Gru 2015 09:27\nTrzeba sprawdzać czy przy braku poboru prądu i bardzo zimnym dniu napięcie z paneli nie robi się zbyt wysokie co może skutkować wyłączeniem inwertera.\nMój inwerterter ogarnia do 500V a przy 12 panelach można zbliżyć się do tej granicy właśnie dlatego zrobiłem 2 stringi po 6 paneli i jest około 180-200V i do 16A.\n#94 30 Gru 2015 10:22\nCzy mógłbym prosić kolegów mających przewymiarowane instalacje o info ile kW panele, ile inwerter i ilokrotnie, jak często, na jak długo i czy w ogóle zdarzały Wam się sytuację, że inwertery cieły moc do swojego max poziomu?.\n#95 30 Gru 2015 10:31\nŻeby było 500V to na panelu musi być ~ 42V. Ja bym szedł w 12 paneli w stringu.\n#96 30 Gru 2015 10:31\nJa w zeszłym roku miałem inwerter SMC6000 (6kWp) i do niego podpięte chyba blisko 8kWp paneli.\nJak moc lekko przekraczała 6kW to inwerter obcinał, na moment się wyłączał i więcej nie dawał. Tu widać to na wykresie Link\nA tu jak były mniejsze przekroczenia i tylko obcinał, prawie bez wyłączanie się Link\nNo ale to był taki stary porządny transformatorowy czołg nie do zajechania. Nowe elektroniki mogą być bardziej wrażliwe, mimo że nowsze o kilka generacji.\n#97 30 Gru 2015 15:06\nTo zależy również od tego, jak masz położone panele, na ile odbiegają od optymalnego kąta i azymutu.\n#98 05 Sty 2016 18:52\n@chrobry25 zgadza się jednak MPPT inwereta (Goodwe 3000 NS ) ogarnia 80-400V 31V * 12 paneli = 375V brakuje nam 25V do progu MPPT a max DC V to 450V\n450V / 12 szt. = 37,5V na otwartym będzie więcej i przekraczamy max DC V. Stąd 2 stringi po 6 paneli i jak inwerter się rozkręca max DC V widzę około 215V jak już ruszy trzyma się 185V\n#99 09 Sty 2016 12:13\nPrzeniosłem mój post tutaj, bo to chyba bardziej odpowiedni dział.\nWitam, czy wg oceny doświadczonych fotowoltaików można w ten sposób dobrać połączenie instalacji?\nMam zamiar zrobić instalację 6,5kW opartą na 26 Amerisolar, bo taką mam rozsądną ofertę panelach w okolicach Krakowa.\npromieniowanie o natężeniu 1000W/m2 i więcej osiągane jest w Polsce jak podają źródła naukowe na Kasprowym Wierchu ponad 1200w/m2 i nad samym morzem 1040W/m2. I to przez 4 godziny południowe w idealnych warunkach pogodowych.\nW pozostałych częściach kraju kształtuje się na poziomie 600 – 800W/m2.\nPanel Amerisolar 255Wp\nNOCT liczone dla nat. promieniowania\n800W/m2 temp. 20C / dla 1000W/m2 temp.\nMoc znamionowa (Pmax)\t186W / 255W\nNapięcie obwodu otwartego (Voc)\t35,2V\t/ 38,1V\nPrąd zwarciowy (Isc)\t7,21A\t/ 8,83A\nNapięcie przy mocy znamionowej (Vmp) 27,9V / 30,5V\nNatężenie prądu mocy znamionowej (Imp) 6,81A / 8,37V\nBiorąc powyższe pod uwagę, przyjmując nawet że przy temp. -20C nastąpią idealne warunki nasłonecznienia to:\nVoc = 35,2V +12%(0,3%*40C=12%)=39,4V\nInwerter ma Vmax=1000V\n1000/39,4=25,4 panela, przy 26 to 1025V. Zakładam, że w zimie nie osiągnę nasłonecznienia chwilowego 800W/m2, gdyż będę miał panele na dachu domu o kącie 40 stopni, a słoneczko świeci w zimie całkiem nisko, a zatem powinienem móc zastosować 26 paneli. Tym bardziej, że aby przekroczyć Vmax musiała by nastąpić przerwa w dostawie prądu z ZE w okresie idealnego dnia w godzinach idealnego nasłonecznienia, żeby panele zaczęły pracować bez obciążenia i osiągnęły Voc – jakie jest prawdopodobieństwo takiego zdarzenia??? .\nZatem chyba mogę podpiąć 26 paneli w jednym stringu do falownika łykającego 1000V. Jest to wg mnie uzasadnione tym, że większość falowników jak przeglądałem ich wykresy sprawności ma max sprawności przy napięciach w granicach 680-800V, a takie osiągnęlibyśmy przy ładnej pogodzie przy Vmp=27,9V*26=725V łącząc je w jednym stringu. Przy połączeniu w dwa stringi napięcie to 362V, czyli sprawność niższa aż nawet o kilka procent !, nie mówiąc o wcześniejszym osiągnięciu napięcia startu.\nWniosek – 1 string.\nMoc przy nasłonecznieniu 800w/m2 czyli piękne słoneczko i tylko 20C to 186*26=4836W, biorąc pod uwagę temp. -20C to 4836+12%=5416W.\nCzyli każdy falownik pracujący z max mocą po stronie DC 5,5kW obsłuży taką instalację.\nCzyli 1 string i falownik 5,5kW, czyli np. Steca Grid 5503x coolcept.\nCzy może to wg Was tak wyglądać?\n#100 09 Sty 2016 14:36\nWitam moim zdanie producent podaje nominalną moc pracy i maksymalną po to żeby tego przestrzegać. Jeśli jest podany nominał to tak powinien pracować inwerter, a nie podpinać panele aż do odcięcia. Dla mnie to zwykłe katowanie sprzętu prędzej czy później coś pierdyknie. I wtedy będzie problem.\n#101 12 Sty 2016 17:23\nJesteśmy prekursorami w tej dziedzinie... Jak pierdyknie będzie wiadomo co i jak pierdykło... he he... odkrywanie to pasja... Eksperymentowanie to naukowe podejście do tego odkrywania. Co z tego że metodą prób i błędów\n#102 12 Sty 2016 17:55\nWitam moim zdanie producent podaje nominalną moc pracy i maksymalną po to żeby tego przestrzegać.\nJednak jeśli w inwerterze jest to jasno określone, to przy panelach sytuacja jest inna.\nPanele mają podaną moc maksymalną jaką mogą wytworzyć w warunkach optymalnych.\nJednak takie warunki mało kto może zapewnić\nMam 30% przewymiarowane panele w stosunku do inwertera. Mimo to, jeszcze nigdy nie widziałem 100% mocy inwertera (przewymiarowane od września).\nSpodziewam się to niedługo zobaczyć, panele przez jakiś czas będą dawać nawet więcej niż wynosi moc maksymalna inwertera, jednak ten nie wykorzysta tej "nadmiarowej" pozostawiając ją w panelach (będą cieplejsze).\nW ten sposób mam dodatkowe 3kW (można powiedzieć mocy teoretycznej) za cenę samych paneli.\n#103 12 Sty 2016 18:01\nTylko to pierdyknięcie może być ciut za drogie\n#104 23 Sty 2016 22:45\nHe he... ale jaka satysfakcja... już wiesz że nie działa i tak nie można... he he he...\n#105 24 Sty 2016 10:32\nZanim przewymiarowałem, to popytałem kompetentnych ludzi. Technik z SMA stwierdził, że sami zalecają przewymiarowanie. Już nie pamiętam dokładnie do ilu, ale na pewno do 30% nie stanowi żadnego problemu. Można więcej, ale trzeba to już z nimi uzgadniać, aby nie stracić gwarancji.\nNie wiem, jak inne marki falowników radzą sobie z chwilowym nadmiarem energii. W każdym razie SMA steruje punktem MPPT zarówno w przypadku pozyskania jak największej ilości energii z paneli, jak i jej ograniczania. Więc jakoś nie cierpnie mi skóra, a mam dodatkowe 3 kW w cenie poniżej 2800 za kW (z montażem).\n#106 24 Sty 2016 18:56\nTo co ja sobie wyliczyłem, to mam jedynie obawę o 1025v, ale musiały by być spełnione 3 warunki jednocześnie\n1. temp. <= -20\n2. idealnie słoneczny dzień\n3, chwilowy brak prądu w godzinach 11 - 13, bo jedynie wówczas panele poszły by bez obciążenia i prąd mógłby przekroczyć 1000V. Więc mógłby być problem.\nTen Steca coolcept 5503 na ZALECANĄ moc pv 6700Wp\n#107 24 Sty 2016 19:58\nTo co ja sobie wyliczyłem, to mam jedynie obawę o 1025v, ale\nTrzeba też pamiętać, że kable solarne zwykle są do 1000V DC i z wiekiem nie są lepsze.\n#108 14 Mar 2016 11:52\nZaczynam powoli dobijać do maksymalnej mocy inwertera. Raz udało mi się zobaczyć na inwerterze 10250W, a ogólnie moc oscyluje wokół 10000W. Czyli od października dopiero w tej chwili będę miał nieznaczne straty na przewymiarowaniu paneli o 30%.\n#109 16 Mar 2016 12:36\nWyniki z dziś.\n- 9,4 kWp - moc instalacji\n- 6,0 kW - moc znamionowa inwertera\nA tak on sobie radził przy ładnym słonku\n#110 16 Mar 2016 15:00\nDziś cały dzień piękne słońce, u mnie z 3,3kW spłynęło już ponad 15kWh. Instalacja przewymiarowana o 10% 3 do 3,3kW\n#111 04 Lip 2018 14:19\nWitam wszystkich. Odgrzeje troche temat bo mam mały dylemat.\nOd 14 czerwca 2018 działa u mnie instalacja 3080W na poniżysz podzepołach:\n11 paneli EXE SOLAR 280\nFalownik Fronius 3.0.3M\nInstalacja wschód zachód.\nWschód 5 paneli\nZachód 6 paneli\nPytanie mam takie, o ile mogę przewymiarować swoją instalacje?\nPodaje link do info o mojej produkcji na PVmonitor http://pvmonitor.pl/user.php?idinst=100248\nNie zadawajcie mi zbyt trudnych pytań bo nie znam się na tym za bardzo, chce tylko uzyskać informacje czy mogę przewymiarować swoją instalacje i o ile.\n#112 04 Lip 2018 18:41\nMożesz przewymiarować ale musisz się trzymać napięć falownika, Ja bym 1 kWp dołożył, po 2 panele na string.\n#113 04 Lip 2018 18:55\nJa myślałem dołożyć 1 panel na wschód i 2 lub 3 na zachód.\nCzy 3 na zachód to nie będzie za dużo?\n#114 04 Lip 2018 18:59\nDodam nic się nie stanie falownikowi najwyżej obcina produkcję , sprawdzałem na fronius ig 20, 50 % przewymiarowanie doszedł do swojej mocy max i dalej nie puścił produkcji.\nByło by lepiej odwrotnie.Nie będzie za dóżo.\n#115 04 Lip 2018 21:33\nAle na wschód mam 5 paneli co daje w sumie 1400w a chyba nigdy z nich nie miałem więcej niż 1000w dlatego myślałem że lepiej będzie dołożyć więcej na zachód.\n#116 04 Lip 2018 22:05\nTylko po południu zawsze jest więcej chmur, z rana lepiej słonko świeci.\nWiem ze swojego doświadczenia jak jest u mnie.\n#117 04 Lip 2018 22:09\nDzięki za pomoc. Przemyślę i przeanalizuje twoje propozycje. Narazie chce zobaczyć jaka będzie produkcja przez najbliższe kilka miesięcy i wtedy podejmę decyzję gdzie i ile dołożyć.\n#118 09 Lip 2018 13:25\nMam jeszcze takie pytanie, mogę uszkodzić falownik przewymiarowując instalację?\nCzy paneli dolożyć może ktoś kto się na tym zna, czy musi to być ktoś z uprawnieniami?\nMuszę powiadamiać PGE że dołożyłem paneli czy nie muszę?\nNie chcialbym aby paneli dokladala mi firma ktora mi montowala cala instalacje bo strasznie duzo sobie zycza za jedna sztuke, 1000zl i jeszcze mowia ze nic na tym nie zarabiaja. Na portalach aukcyjnych mozna kupic taki panel za 600zl, to przy 4 sztukach duza oszczednosc.\nPoza tym jest to poki co jedyna firma w mojej okolicy i chcialbym dogadac sie z jednym z ich pracownikow na montaz poza firma.\n#119 09 Lip 2018 13:31\nDokładając nawet 1 panel, musisz przejść całą procedurę jakbyś zakładał nową elektrownie.\nPodobne tematy Przewymiarowanie mocy paneli w stosunku do inwertera.\nWitam Jestem zainteresowany założeniem elektrowni słonecznej dającej rocznie min. 1200kWh. W swoim gospodarstwie zużywam 3800-4400kWh rocznie. S... (35)\nWitam fascynatów fotowoltaiki. Moje pytanie brzmi. Jak dobrać moc paneli w zależności od zapotrzebowania mocy odbiornika. Wiem, że trzeba uwzględni... (26)\nWitam. Mam zainstalowane 10 modułów fotowoltaicznych 250 Wat każdy. W czasie dnia 2 z modułów są zacienione (większość dnia). I tutaj pojawia się p... (1)\nArtykuł pomija fakt, że jeśli się zastosować do jego tezy i nie zamontować B+C, to unikamy pożaru w skrzynce, ale mamy pożar telewizora. Moje doświ... (14)


Gazownictwo: przetarg na terminal pływający LNG w Chorwacji - nettg.pl – portal górniczy\nGazownictwo: przetarg na terminal pływający LNG w Chorwacji\nPływający terminal LNG z powodzeniem gromadzi i przetwarza już paliwo w litewskim porcie Kłajpeda\nW terminalu Krk koniec korytarza Północ-Południe\nOstatnio koncepcja korytarza została włączona do inicjatywy Trójmorza.\nW lipcu tego roku, podczas II Szczytu Inicjatywy Trójmorza w Warszawie prezydent Andrzej Duda mówił o zamiarze stworzenia takiego korytarza gazowego.\n- Chcemy poprzez ten system zabezpieczyć energetycznie kraje naszego regionu, by nie było sytuacji, że ktokolwiek może zastosować wobec naszej części Europy szantaż gazowy - mówił Duda. Prezydent Chorwacji Kolinda Grabar-Kitarović oceniała wtedy, że terminal na Krk jest projektem strategicznym dla niezależności energetycznej nie tylko samej Chorwacji, ale i całego regionu.\nTagi: chorwacja korytarz północ-południa krk\nGazownictwo: Polska i Chorwacja z umową operatorów na usługi w regionie\nGaz: chcą by nitkę gazociągu połączyć z Bałkanami


Rzuć palenie – żyj zdrowo! : Moje@Giżycko\nRzuć palenie – żyj zdrowo!\nBezpłatna terapia dla osób\nuzależnionych od tytoniu\n25 – 29 listopada 2019 r.\nGiżycko. ul. Mickiewicza 21\nBezpłatny kurs dla palaczy tytoniu jest grupową terapią prowadzoną w wielu krajach świata, opracowaną w ubiegłym wieku przez lekarzy i psychologów w USA. Z uwagi na jego skuteczność zdobył ogromne zaufanie środowiska medyczno-psychologicznego w Polsce. Wieloletnia współpraca z Centrum Onkologii Instytutem im. M. Skłodowskiej – Curie, Zakładem Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Warszawie w zakresie promowania zdrowego stylu życia w środowisku lokalnym stworzyła szerokie możliwości do skutecznych działań w zwalczaniu złych nawyków społecznych wśród młodzieży i dorosłych. Prowadzona przez wiele lat terapia, z wprowadzonymi w ostatnich latach niewielkimi zmianami w programie, przysporzyła wielu zwolenników i stała się dobroczynnym wpływem na zdrowie człowieka.\nNiezależnie od tego, czy wypalasz dwa lub więcej papierosów dziennie, przyjdź i spróbuj zrozumieć uzależniający wpływ nawet niewielkiej ilości papierosów. Nawet nie wiesz jak uzależnienie wpływa na twój umysł i ciało. Mówienie, że nic się nie stało, nie wynika z tego, że musisz palić, ale z głęboko zakodowanych bodźców i przekonań całkowicie obcych potrzebom ciała i umysłu.\nTegoroczny jesienny pięciodniowy Kurs Odwykowy dla palaczy tytoniu w Giżycku planowany jest w dniach 25 – 29 listopada 2019 r., codziennie w godzinach 17.00 – 18.30.\nInformacja: organizator „Fundacja Źródła Życia”, tel. kontaktowy 501 757 207


Zaskocz bliskich ciekawymi prezentami! Nasze propozycje gwiazdkowe 2018 - Pieluszki wielorazowe, kubeczki menstruacyjne, naturalne kosmetyki i inne recenzje\nZaskocz bliskich ciekawymi prezentami! Nasze propozycje gwiazdkowe 2018\nO prezentach na święta warto pomyśleć wcześniej, żeby przygotować się na spokojnie, zanim nastanie grudniowe szaleństwo reklam świątecznych, ofert, specjalnych pakietów (czasem zawierających jedną przydatną rzecz i pięć niepotrzebnych). Sprawdź nasze propozycje na dobre i ciekawe prezenty.\nŻeby ucieszyć kogoś upominkiem, nie trzeba wcale wydawać fortuny. Warto jednak pamiętać o tym, że czasem po prostu lepiej nie wybierać tańszej opcji, bo razem z ceną może znacznie spaść jakość produktu.\nJeśli wybieramy kosmetyki, upewnijmy się, że nie zawierają składników uczulających osobę, którą chcemy obdarować. Nasze propozycje są hipoalergiczne, przebadane dermatologicznie i sprawdzone, jednak zawsze może się zdarzyć, że kogoś uczula akurat zazwyczaj bezpieczny składnik.\nKosmetyki ze śluzem ślimaka Mlle Agathe\nDla osób szukających wyjątkowej pielęgnacji.\nTo zupełna nowość w naszym sklepie!\nKosmetyki Mlle Agathe łączą wyjątkowe właściwości śluzu ślimaka (pozyskiwanego z poszanowaniem komfortu zwierząt) i składników roślinnych.\nPrzeznaczone są do pielęgnacji szczególnie skóry wymagającej i suchej.\nWszystkie kosmetyki z serii prebiotycznej są opatrzone certyfikatem EcoCert COSMOS Organic.\n>>Kosmetyki Mlle Agathe zamówisz tutaj\nKosmetyki dla dzieci Toofruit\nDla dzieci młodszych i starszych, które chcą poczuć się nieco doroślej\nLinia kosmetyków pomyślana specjalnie pod kątem szczególnych potrzeb skóry dzieci.\nSzczególnie polecamy bezpieczne dezodoranty! Można ich używać już od 5. roku życia.\n>>Zapach jabłko i aloes\n>>Zapach grejpfrut i mięta\nProdukty mają certyfikat EcoCert i Cosmebio. Ich atrakcyjne opakowania i jakość sprawiają, że dzieci chętnie sięgają po kolorowy i pachnący kosmetyk.\n>>Tu zamówisz kosmetyki Toofruit\nLinia prebiotyczna Pierpaoli\nDla osoby, która lubi kosmetyki najwyższej jakości i potrzebuje dogłębnej pielęgnacji skóry.\nTe fantastyczne kosmetyki włoskiej firmy Pierpaoli zyskują coraz więcej zachwyconych użytkowniczek i użytkowników. Linia Prebiotic zawiera prebiotyki, czyli składniki odżywiające i wzmacniające nasz naturalny mikrobiom. Zadbana korzystna flora bakteryjna na naszej skórze to lepsza ochrona przed czynnikami zewnętrznymi i zdrowa cera pełna blasku.\nWszystkie kosmetyki z serii prebiotycznej są opatrzone certyfikatem COSMOS Organic.\n>>Więcej o kosmetykach prebiotycznych przeczytasz tutaj.\nZ serii Pierpaoli Prebiotic mamy w ofercie:\nSilnie odżywiający krem do ciała\nOczyszczający i wygładzający krem do mycia\nDelikatna pianka do higieny intymnej\nRewitalizujący kremowy szampon\nLinia prebiotyczna Pierpaoli Baby\nDla dzieci. O ich mikrobiom należy zadbać od pierwszych dni życia!\nNajmłodsi potrzebują najlepszych kosmetyków. W świecie, w którym styl życia większości z nas narzuca nadmierną higienę, sami niszczymy naturalną ochronę w postaci flory bakteryjnej zamieszkującej naszą skórę. Mikrobiom jest niezwykle ważnym składnikiem naszej ochrony przeciw zanieczyszczeniom, czynnikom podrażniającym czy uczulającym.\nKosmetyki prebiotyczne Pierpaoli dla dzieci wzmacniają naturalny mikrobiom. Nie zapominajmy, że najważniejszym okresem komponowania składu flory bakteryjnej jest pierwszy rok życia!\nZ serii Pierpaoli Prebiotic Baby mamy w ofercie:\nSzampon bez łez\nNietoksyczne lakiery do paznokci SNails\nDla dzieci. Chętnie używają ich dziewczynki, ale jeśli Wasz syn przepada za kolorowymi paznokciami, pozwólcie mu na tę zabawę!\nKolorowe lakiery, które zmywają się wodą, są całkowicie bezpieczne, a jednocześnie dają tyle radości!\nCałkowicie bezzapachowe, nie zawierają niebezpiecznych składników, dają się łatwo spierać z tkanin.\n>>Cała oferta SNails znajduje się pod tym linkiem.\nProdukty do pielęgnacji jamy ustnej Georganics\nDla wszystkich, którym zależy na zdrowych zębach na równi ze zdrowiem naszej planety!\nNić dentystyczna w szklanym pojemniku i z wymiennym wkładem...\nPasta do zębów z węglem aktywnym...\nNaturalne proszki do zębów w słoiczkach...\nTabletki do płukania jamy ustnej...\nWszystkie te cuda zaskoczą z pewnością Waszych bliskich!\n>>Ofertę produktów Georganics znajdziesz pod tym linkiem.\nA do kompletu koniecznie kupcie >>szczoteczki do zębów Hydrophil!\nSłomki Wild Nature\nDla tych, którzy dbają o planetę, a nie umieją rozstać się ze słomkami.\nSłomki w kolorze tęczy? Czemu nie!\nKolorem można wyrazić nastrój, można też dopasować słomkę do koloru drinka...\nSmakują przez nie zarówno zimne, jak i ciepłe napoje. Dzięki dołączonym szczoteczkom czyszczenie słomek jest proste i wygodne.\n>>Ofertę słomek Wild Nature znajdziesz pod tym linkiem.\nData ostatniej aktualizacji: 29 listopada 2018 r.\nArtykuł dodano dnia: 2018-11-30 by Joanna Baranowska Home, Poradnik, Naturalne kosmetyki 2161\nTagi: , Pierpaoli, prebiotyki, kosmetyki prebiotyczne, prezenty na święta, kosmetyk na święta, ekoprezenty


Egzamin zawodowy fryzjer - Kwalifikacje w zawodzie\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 CZERWIEC... (DARMOWY)\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 CZERWIEC 2019 (kwalifikacje w zawodzie)\nWykonaj zgodnie z oczekiwaniem klientki strzyżenie pielęgnacyjne i asymetryczną fryzurę okolicznościową. Do wykonania fryzury zastosuj technikę cegiełkową ondulacji wodnej oraz formę upięcia z pięciu elementów końskiego ogona przedstawioną na rysunkach poglądowych fryzury.\nUwaga Zakończenie nawijania włosów na wałki zgłoś przewodniczącemu ZN przez podniesienie ręki. Do dalszego wykonywania zadania egzaminacyjnego przystąp po uzyskaniu zgody egzaminatora.\nWszystkie zabiegi wykonaj na włosach główki treningowej uwzględniając opis stanu włosów i oczekiwań klientki. Dobierz preparaty, sprzęt, metody i techniki do wykonania zabiegów fryzjerskich. Zadanie wykonaj na wyposażonym stanowisku. Rezultaty wykonania zadania oraz arkusz egzaminacyjny pozostaw na stanowisku egzaminacyjnym.\nOpis stanu włosów i oczekiwań klientki\nKlientka ma naturalne, lekko przesuszone włosy o długości około 45 cm. Końcówki włosów rozdwajają się. Skóra głowy jest zdrowa, bez widocznych zaczerwienień, blizn i ran. Klientka nie ma skłonności do alergii. W celu poprawy stanu włosów klientka oczekuje skrócenia końcówek włosów o około 1 cm. Życzy sobie asymetrycznego upięcia uformowanego po prawej stronie od szczytu głowy oraz wyraźnie spiralnej formy loka opadającego po lewej stronie twarzy.\nKlientka chce, aby fryzura okolicznościowa była ozdobiona pasmem syntetycznych włosów, wygładzona i nabłyszczona.\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 STYCZEŃ ... (DARMOWY)\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 STYCZEŃ 2019 (kwalifikacje w zawodzie)\nWykonaj koloryzację 5 pasm włosów techniką szydełkową oraz ondulację wodną całego porostu techniką nawijania włosów na wałki. Uformuj fryzurę dzienną zgodną z rysunkiem poglądowym.\nDo wykonania koloryzacji pasemek wykorzystaj instrukcję użycia preparatu do koloryzacji włosów. Sposób przygotowania preparatu oraz wykonania zabiegu dobierz do dostępnych na stanowisku materiałów oraz oczekiwań klientki. Dobierz technikę nawijania pasm na wałki do długości włosów i fryzury dziennej oczekiwanej przez klientkę.\nUwaga. Po nawinięciu włosów na wałki zgłoś przez podniesienie ręki wykonanie tej czynności technologicznej. Do dalszego wykonywania ondulacji przystąp po usłyszeniu od egzaminatora komunikatu „proszę kontynuować ".\nWszystkie zabiegi wykonaj na włosach główki treningowej, uwzględniając opis stanu włosów klientki. Dobierz preparaty, sprzęt, metody i techniki do wykonania zabiegów fryzjerskich. Zadanie wykonaj na wyposażonym stanowisku. Wszystkie czynności wykonaj zgodnie z zasadami i procedurami, uwzględniając przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ergonomię pracy. Po wykonaniu zadania uporządkuj stanowisko pracy.\nRezultaty wykonania zadania oraz arkusz egzaminacyjny pozostaw na stanowisku egzaminacyjnym.\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 CZERWIEC 2018 (kwalifikacje w zawodzie)\nWykonaj zgodnie z oczekiwaniem klientki regenerację włosów oraz fryzurę okolicznościową. Do wykonania usługi zastosuj technikę ondulacji wodnej fenowej. Fryzurę okolicznościową wykonaj zgodnie z rysunkami.\nDo wykonania regeneracji włosów wykorzystaj instrukcję wykonania tego zabiegu. Sposób wykonania dobierz do dostępnych na stanowisku materiałów oraz stanu włosów i oczekiwań klientki. Podczas wykonywania zabiegu regeneracji użyj promiennika/klimazonu.\nUwaga! Zakończenie wykonywania zabiegu regeneracji włosów i zabiegu ondulacji wodnej fenowej zgłoś przewodniczącemu ZN przez podniesienie ręki. Do dalszego wykonywania zadania egzaminacyjnego przystąp po uzyskaniu zgody przewodniczącego ZN.\nWszystkie zabiegi wykonaj na włosach główki treningowej, uwzględniając opis stanu włosów i oczekiwań klientki. Dobierz preparaty, sprzęt, metody i techniki do wykonania zabiegów fryzjerskich. Zadanie wykonaj na wyposażonym stanowisku. Rezultaty wykonania zadania oraz arkusz egzaminacyjny pozostaw na stanowisku egzaminacyjnym.\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 STYCZEŃ 2018 (kwalifikacje w zawodzie)\nWykonaj trwałą koloryzację zgodnie z oczekiwaniami klientki. Wydziel w sekcji czołowo-szczytowej prostokąt o wielkości około 5 x 10 cm i zafarbuj go. Wykonaj ondulację wodną techniką cegiełkową i uformuj fryzurę wieczorową zgodną z rysunkami poglądowymi. Przed nawijaniem pasm włosów na wałki podsusz włosy suszarką.\nDo wykonania koloryzacji wykorzystaj instrukcję użycia preparatu do koloryzacji włosów. Ilość i sposób przygotowania preparatu do koloryzacji dobierz do oczekiwań klientki.\nPodczas wykonania koloryzacji użyj promiennika lub innego dostępnego preparatu przyspieszającego (skracającego) procesy chemiczne.\nZSZ FRYZJER (kwalifikacja A.19 - AU.21 - AU.1 - FRK.2 - FRK.1) - Zadanie praktyczne nr 1 CZERWIEC 2017 (kwalifikacje w zawodzie)\nWykonaj w przedniej partii głowy koloryzację pasm włosów techniką szydełkową w formie jodełkowej zgodnie z oczekiwaniem klientki. Następnie wykonaj modelowanie porostu włosów techniką ondulacji wodnej dobraną do fryzury okolicznościowej oczekiwanej przez klientkę. Podczas formowania fryzury wykonaj ondulację żelazkową. Do wykonania koloryzacji wykorzystaj rysunek instruktażowy koloryzacji pasemek oraz instrukcję użycia preparatu do koloryzacji włosów. Sposób przygotowania preparatu oraz wykonania zabiegu dobierz do dostępnych na stanowisku materiałów oraz oczekiwań klientki. Podczas wykonania koloryzacji użyj promiennika lub innego źródła ciepła.\nUwaga: Zakończenie wykonywania zabiegu koloryzacji pasm włosów zgłoś przez podniesienie ręki. Do dalszego wykonywania zadania przystąp po uzyskaniu zgody egzaminatora.\nPrzed zabiegiem ondulacji żelazkowej zabezpiecz włosy preparatem do ochrony termicznej.\nWszystkie zabiegi wykonaj na włosach główki treningowej, uwzględniając opis stanu włosów klientki. Dobierz preparaty, sprzęt, metody i techniki do wykonania zabiegów fryzjerskich. Zadanie wykonaj na wyposażonym stanowisku egzaminacyjnym. Rezultaty wykonania zadania oraz arkusz egzaminacyjny pozostaw na stanowisku egzaminacyjnym.


Zapraszamy do zapoznania się informacjami o naszej firmie.\nOd ponad 25 lat z pasją sprzedajemy samochody osobowe i dostawcze marki Opel oraz samochody używane. Specjalizujemy się w sprzedaży do Klientów B2B oraz małych flot. Dla nas najważniejsze są dobre relacje z Każdym Klientem\nW autoryzowanym serwisie obsługujemy zarówno Klientów detalicznych jak i flotowych. Zajmujemy się również koordynowaniem serwisu samochodów naszych Klientów. Profesjonalne Centrum Obsługi Klienta dba o wysoką jakość oferowanych przez nas usług.\nJakość naszych usług jest od wielu lat potwierdzana m.in. w Wielkim Teście Salonów Auto Świat (1 miejsce w marce Opel w 2016r. oraz 3 miejsce w kraju, 2 miejsce w marce Opel w 2017r.) oraz przez importera marki Opel (III miejsce w rankingu Dealer Roku 2015, II miejsce w rankingu Dealer Roku 2017).\nOd ponad 10-ciu lat specjalizujemy się również w lakierowaniu przemysłowym elementów wielkogabarytowych. Z naszych usług korzystają m.in. producenci pociągów. Nasza lakiernia dysponuje największą kabina lakierniczą w promieniu 70 km od Siedlec.\nZarząd Spółki Jastrzębski\ntel. 25 644 86 86 wew. 3


Podaż pieniądza w maju 2014 - Moneymarket.pl\nJak wynika ze wstępnych danych NBP, w maju 2014 roku podaż pieniądza M3 wzrosła wobec poprzedniego miesiąca o 5,8 mld PLN, czyli o 0,6% i wyniosła blisko 992 mld PLN. W porównaniu z analogicznym okresem roku ubiegłego podaż pieniądza wzrosła o 50 mld PLN.\nIlość pieniądza gotówkowego w obiegu na koniec maja tego roku była na poziomie 119,7 mld PLN, o 0,3% wyższym wobec poprzedzającego miesiąca i o 9,5% wyższym niż rok wcześniej.\nDepozyty i inne zobowiązania w maju wyniosły 856,4 mld PLN i były o 0,7% wyższe w stosunku do stanu z poprzedzającego miesiąca oraz o 5,6% wyższe niż w maju 2013 roku.\nWartość depozytów bankowych gospodarstw domowych w maju br. pozostała nieznacznie poniżej poziomu z poprzedniego miesiąca i wyniosła 559,4 mld PLN. Jest to jednak o 6,2% więcej niż rok wcześniej.\nW maju br. depozyty na kontach bankowych przedsiębiorstw wyniosły 195,6 mld PLN i były o 1,8% wyższe niż miesiąc wcześniej oraz o 4,5% wyższe niż w analogicznym okresie ubiegłego roku.\nŁącznie depozyty niemonetarnych instytucji finansowych, instytucji niekomercyjnych działających na rzecz gospodarstw domowych, instytucji samorządowych oraz funduszy ubezpieczeń społecznych stanowiły na koniec maja kwotę 101,3 mld PLN i były o 2,6% wyższe niż w miesiącu poprzedzającym i o 4,7% wyższe niż rok wcześniej. Pozostałe składniki M3 stanowiły 15,9 mld PLN i były o 2,7% niższe niż miesiąc wcześniej i o 26,5% niższe niż przed rokiem.\nAktywa krajowe netto stanowiły w maju br. 866,8 mld PLN i w porównaniu z poprzedzającym miesiącem wzrosły o 0,9% a w ciągu 12 miesięcy wzrosły o 13,2%. Polskie aktywa zagraniczne wyniosły w tym czasie 125,2 mld PLN i zmniejszyły się o 1,4% w ciągu miesiąca i o 29,0% w ciągu roku.\nNależności banków od gospodarstw domowych, niemonetarnych instytucji finansowych, przedsiębiorstw, instytucji niekomercyjnych działających na rzecz gospodarstw domowych, instytucji samorządowych oraz funduszy ubezpieczeń społecznych stanowiły łącznie kwotę 964,7 mld PLN i były o 0,2% wyższe niż miesiąc wcześniej oraz o 5,4% wyższe niż rok wcześniej. W maju br. zadłużenie gospodarstw domowych było o 0,2% wyższe niż w poprzednim miesiącu i wyniosło 574,7 mld PLN. W ciągu 12 miesięcy zadłużenie to wzrosło o 4,7%.\nZadłużenie przedsiębiorstw w maju br. było wyższe w porównaniu z poprzedzającym miesiącem o 0,8% a w ciągu roku wzrosło o 6,5% i w efekcie osiągnęło poziom 289,7 mld PLN. Zadłużenie instytucji samorządowych wyniosło 50,5 mld PLN i było o 0,3% niższe niż w miesiącu poprzedzającym lecz o 1,4% wyższe niż rok wcześniej. Z kolei zadłużenie instytucji szczebla centralnego wyniosło 142,4 mld PLN i było o 9,0% niższe niż w kwietniu oraz o 17,4% wyższe niż w analogicznym okresie ubiegłego roku.\nŹródło: Narodowy Bank Polski - opracowanie własne


Projektor RICOH PJ X2440 Interdesk.pl - Cyfrowy Wymiar Edukacji\n» Projektor RICOH PJ X2440\nKod produktu: PJ X2440\nProjektor PJ X2440 to idealne rozwiązanie do pomieszczeń i sal konferencyjnych dla małych firm. Aby móc wyświetlać prezentacje, materiały video i filmy, projektor można postawić w każdym miejscu - zarówno w małej klasie jak i niedużej sali konferencyjnej. Charakteryzuje się on bardzo długą żywotnością lampy - aż 6000 godzin w trybie Eco (w trybie Standard 6000 godzin). Ten podstawowej klasy projektor łączy w lekkiej, przenośnej konstrukcji innowacyjną technologię projekcji obrazu z wykorzystaniem funkcji zoom i focus oraz łatwe w obsłudze menu użytkownika. Posiada również wbudowany głośnik o mocy 2W, dwa porty HDMI do transmisji obrazu i dźwięku (w tym jeden port HDMI/MHL) oraz pilot na wyposażeniu.\n• Lekki projektor PJ X2440 posiada rozdzielczość rzeczywistą w trybie XGA (1024x768)