Magazyn Abecadło Zdrowia Grudzień 4/09 - Islam\nmagazyn dla lekarzy specjalistów\n6–7 NA ZDROWIE!\nOddziaływanie kofeiny zależy od naszych\ngenów, a nadużywanie alkoholu bardziej\nszkodzi kobietom niż mężczyznom. Nowości\ndotyczące zdrowia i urody.\n14–17 ABC PACJENTA\nWirus HBV i szczepienia\nŁatwiej zapobiegać niż leczyć – to powiedzenie szczególnie sprawdza się w przypadku\nzakażeń wywoływanych przez wirus zapalenia\nwątroby typu B.\n24–27 ABC PACJENTA\nrelacjach wirus – komórka\nWirusy nie mają własnego metabolizmu. Nie\nmogą się samoistnie namnażać przez podział.\nSą całkowicie zależne od komórki, którą\n32–37 TWÓJ RUCH\nJOGA – POWRÓT DO ŹRÓDEŁ\nNauczyciel zjawia się dokładnie wtedy, gdy\nuczeń jest na to gotowy. Tak twierdzą Hindusi.\nReportaż z Himalayan Iyengar Yoga Centre\n8–13 ABC PACJENTA\nW PRZEBIEGU MARSKOŚCI\nMarskość wątroby jest definiowana jako\nnasilone włóknienie, które skutkuje guzkową\nzmianą przebudowy tego narządu. Konsekwencje tego stanu są ogólnoustrojowe.\n20–23 ABC PACJENTA\nCiemna strona wirusa HBV\n– utajone zakażenia\nUważa się, że około 90 proc. zakażonych HBV\nspontanicznie eliminuje zakażenie w ostrym\nokresie choroby. U pozostałych zakażenie staje\nsię przewlekłe, zagrażając poważnymi następstwami chorobowymi.\n28–31 ABC PACJENTA\nterapii pzw C\nStandardem leczenia przewlekłych zapaleń\nwątroby typu C jest terapia skojarzona interferonem pegylowanym i rybawiryną. Jak uniknąć skutków ubocznych stosowania tych leków\ni zwiększyć efektywność terapii?\nBALOWE LAST MINUTE\nNic nie poprawia nam nastroju tak bardzo, jak\npiękny wygląd. Szczególnie w karnawale.\nW jaki sposób zadbać o żelazną kondycję,\npiękno ciała i spokój ducha?\n42–45 KĄCIK KULTURALNY\nGłos Angelique Kidjo ma niezwykłą moc\n– pozytywnie nastraja. Podobne działanie\nmają filmy o miłości. Ekranowy hit „New York,\nI love you” ze zdjęciami Pawła Edelmana\npolecamy na zimowy wieczór, podobnie jak\nkoncert utalentowanej wokalistki z Beninu.\n48–49 WYKAZ PLACÓWEK\nSpecjalnie dla naszych czytelników chorych\nna wzw C i B oraz wszystkich osób związanych\nz tym problemem przedstawiamy listę poradni\ni klinik chorób zakaźnych w całym kraju.\nNowy Rok sprzyja zmianom, skłania do\nrobienia planów, sprawia, że z nadzieją\npatrzymy w przyszłość. Sprawdźmy zatem,\nczy w nadchodzącym roku gwiazdy otoczą\nnas swoją opieką.\nKoniec roku skłania do podsumowań. My również postanowiliśmy zrobić bilans\ni odnotować naszą małą rocznicę. Mamy bowiem szczególny powód\ndo świętowania – 10. wydanie „Abecadła Zdrowia”! W ciągu minionych\ndwóch lat staraliśmy się nie tylko informować o najnowszych doniesieniach\nzwiązanych z zagadnieniami wzw, ale również udoskonalać pracę\nnad magazynem. Jest nam również niezmiernie miło, że już po raz trzeci\nmamy okazję, by na łamach „Abecadła Zdrowia” złożyć Państwu serdeczne\nżyczenia zdrowych i wesołych świąt.\nW jubileuszowym numerze, w którym oddajemy głos najlepszym specjalistom,\npublikujemy tematy dotyczące m.in. utajonych zakażeń HBV,\nzwalczania niepożądanych działań terapii pzw C, szczepionek,\nzmian w układzie krążenia w przebiegu marskości wątroby.\nObok naukowych zagadnień polecamy lekturę reportażu ze szkoły jogi\nw Arambolu i tekst o przygotowaniach do karnawału.\nZasiadając przy wigilijnym stole i robiąc spis noworocznych postanowień,\npamiętajmy jednak, że każdy czas jest dobry na zmiany.\nW imieniu Fundacji Pomorski Dom\nNadziei, pracowników Punktu\nw Gdańsku, a przede wszystkim\nodbiorców Punktu dziękujemy\nserdecznie firmie Roche\nza wsparcie naszej oferty\nprzez poszerzenie jej o testy HCV.\nAndrzej M. Słupski\ntel./faks 0-22 617 93 23, 617 93 86\nEwa Koperska, Sylwia Omiotek,\nDirect Publishing Group Sp. z o.o.\nZdjęcie na okładce: Stockxpert\nZwolnij i jedz ze smakiem – takie hasło promuje organizacja\nSlow Food, która staje w obronie tradycyjnej żywności.\nJej symbolem jest ślimak. Choć organizacja powstała w 1986 r.\nwe Włoszech, w Polsce zjednuje swoich zwolenników od niedawna. Jakie są jej cele? Promowanie żywności produkowanej\nzgodnie ze starymi recepturami, które odchodzą do lamusa,\na nawet ochrona niektórych gatunków zagrożonych roślin i zwierząt. Dla wszystkich miłośników tradycyjnej żywności,\nco dwa lata organizowane są również Salony Smaku w Turynie.\nTo właśnie tam Europa poznała nasz oscypek. Produkty spełniające normy slow food wytwarza w Polsce ok. 40 firm. Wśród nich\nodnajdziemy m.in.: oscypki, bundz, bryndzę, miody pitne i piwo\nŻywe. Artykuły ze znakiem slow food dostaniemy w sklepach\nze zdrową żywnością i niektórych delikatesach, np. Piotr i Paweł.\nTylko w ciągu ostatnich lat liczba otyłych dzieci w Polsce\nwzrosła kilkakrotnie. Odpowiada za to wysokokaloryczna\ndieta i brak aktywności fizycznej. Niezdrowe produkty, takie\njak hamburgery, batony, słodkie napoje gazowane, zapełniają\npółki szkolnych sklepików. Tylko Coca-Cola zainstalowała\nswoje automaty w 5 proc. polskich szkół. Naukowcy alarmują,\nże otyłość wpływa nie tylko na obniżenie sprawności fizycznej,\nale również intelektualnej. Brytyjscy specjaliści pracujący nad\nprojektem „Food & Mind” udowodnili, że produkty typu fast\nfood niekorzystnie zmieniają funkcjonowanie mózgu. Nadmiar kilogramów powoduje usztywnienie tętnic i zaburza pracę śródbłonka. Uszkodzenia te mogą prowadzić do miażdżycy\ni spowodować gorsze ukrwienie mózgu.\nCo dziesiąta osoba na świecie cierpi na różnego rodzaju lęki.\nSą wśród nich tak znane, jak klaustrofobia czy arachnofobia,\nale również takie, które dla zdrowych ludzi są całkowicie niezrozumiałe: kalgynefobia (niepokój na widok pięknych kobiet),\nczy plutofobia (lęk przed bogactwem). Takie źródła lęku, choć\nmogą wydawać się czasem irracjonalne, dla osób na nie cierpiących stają się koszmarem. Amerykańscy uczeni z Rutgers\nUniversity, kierowani przez Rosjanina Gleba Szumiackiego,\nodkryli, że uczucie lęku związane jest z działaniem genu, który\nsteruje produkcją statminy (białka powstającego w ciele migdałowatym mózgu). Naukowcy pracują już nad preparatem, który\nopanuje jej poziom w naszym organizmie.\nIle filiżanek kawy możemy wypić bez szkody dla zdrowia?\nJedną, dwie, trzy dziennie? Niestety, amatorzy małej czarnej\nnie dostaną na razie uniwersalnej odpowiedzi. Oddziaływanie\nkofeiny na organizm jest zależne od naszych genów. To, jak\nwpływa na serce, ma związek z tempem metabolizmu. U osób,\nktóre mają zwolnioną pracę enzymów trawiennych, ryzykowna\nmoże być już druga, czy trzecia kawa. Dlatego powinny one\nwybierać gatunki z mniejszą zawartością kofeiny (np. arabica\nma jej dwa razy mniej niż robusta). Zdradliwa jest również\nkawa parzona po turecku, tzn. zalewana wrzątkiem. Lepiej\nwypić aromatyczny napój z ekspresu lub po prostu unikać\nTajemnicą poliszynela jest to, kto go stosował. Efekty botoksowej kuracji u Nicole Kidman, Madonny, Demi Moore widać\ngołym okiem. Ostrzykiwanie twarzy stało się tak popularne, że\nstosowanie tego zabiegu medycznego, coraz częściej również\nw Polsce, w niektórych kręgach zmieniło się w kobiece imprezy. Wszystko, co stosowane jest w nadmiarze, może jednak\nzaszkodzić. W Hollywood rozpoczął się proces odchodzenia\nod dyktatury nieskazitelnego piękna. Gwiazdy coraz częściej\npozwalają się fotografować bez makijażu i ingerencji Photoshopa i mówią szczerze o błędach z przeszłości. Niedawno\nJennifer Aniston w wywiadzie dla magazynu „Elle” opowiedziała o stosowanych zabiegach i przyznała, że jej mimika\nstała się po nich znacznie uboższa. Czy jest szansa, że gwiazdy\npokochają wreszcie zmarszczki?\nNałogowe picie alkoholu jest bardziej niebezpieczne dla kobiet\nniż dla mężczyzn. Dlaczego? Płeć piękna posiada znacznie\nmniejszą ilość wody w organizmie, dlatego stężenie alkoholu\nwe krwi jest większe. Inną przyczyną jest zmniejszona aktywność enzymów rozkładających procentowe trunki, dlatego\npanie łatwiej ulegają alkoholowemu zatruciu, a nałogowe picie\njest dla nich większym obciążeniem niż dla mężczyzn.\nDodatkowo wpływ alkoholu może wiązać się z ich zmiennością hormonalną. Choć statystycznie panie piją mniej i wybierają mniej inwazyjne trunki, znacznie szybciej pojawia się\nu nich marskość wątroby oraz demencja, a także wzrasta ryzyko raka piersi. Ze względu na różnice fizjologiczne, kobiety\nznacznie szybciej się uzależniają.\nBOTOKS JEST PASSE?\nTekst lek. med. Anna Parfieniuk,\nMarskość wątroby jest definiowana\njako nasilone włóknienie,\nktóre skutkuje guzkową zmianą\nprzebudowy tego narządu.\nKonsekwencje tego stanu\nCharakterystycznymi cechami klinicznymi marskości wątroby są nadciśnienie wrotne\nz wytworzeniem krążenia obocznego, wodobrzusze oraz encefalopatia. Niezależnie od\ntego może ona w swoim przebiegu prowadzić również do zaburzeń funkcji nerek, płuc,\nukładu nerwowego oraz układu krążenia. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym\nw marskości wątroby manifestują się kardiomiopatią, hiperdynamicznym krążeniem\noraz osłabioną reaktywnością układu sercowo-naczyniowego na bodźce, co prowadzi\ndo niekorzystnych zaburzeń perfuzji narządów (rys. 1, str. 10). Ponadto chorzy\nz marskością wątroby są bardziej podatni na zapalenie wsierdzia spowodowane florą\nGram-ujemną, która ulega translokacji z jelit bezpośrednio do krążenia dużego,\nz pominięciem zmienionej wątroby, poprzez naczynia krążenia obocznego. Patogeneza zmian w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby jest złożona.\nPostuluje się tutaj wpływ endogennych oraz egzogennych substancji wazoaktywnych,\ndysfunkcji komórek mięśnia sercowego i śródbłonka naczyń oraz zaburzeń funkcji\nKrążenie hiperdynamiczne charakteryzuje się\nzwiększeniem spoczynkowej pojemności minutowej\nserca, obniżeniem oporów przepływu w naczyniach\ntrzewnych i obwodowych oraz obniżeniem ciśnienia\ntętniczego. Zmiany te są szczególnie widoczne\nu chorych z zaawansowaną marskością wątroby.\nBadania doświadczalne przeprowadzone na\nzwierzętach wskazują, że krążenie hiperdynamiczne\nrozwija się wtórnie do nadciśnienia wrotnego,\nponieważ występuje zarówno u zwierząt\nz blokiem wątrobowym, jak i przedwątrobowym przepływu krwi w układzie\nwrotnym. Wykazano, że u ludzi krążenie\nhiperdynamiczne może towarzyszyć nie\ntylko marskości wątroby, ale również\nzakrzepicy żyły wrotnej.\nW patomechanizmie rozwoju krążenia\nhiperdynamicznego istotną rolę odgrywa\nwazodylatacja naczyń obwodowych oraz\ntrzewnych. Powoduje to redystrybucję\nkrwi do wymienionych naczyń krwionośnych i zmniejszenie efektywnej\nobjętości krwi krążącej. W odpowiedzi,\nmechanizmy kompensacyjne prowadzą\ndo pobudzenia sympatycznego układu\nnerwowego i zwiększenia objętości\nosocza, m.in. poprzez retencję sodu\ni wody w wyniku aktywacji układu\nSkutkiem tego jest zwiększony napływ\nkrwi z naczyń trzewnych do układu wrotnego, co dodatkowo pogłębia nadciśnienie wrotne. Wazodylatacja dotycząca\nnaczyń obwodowych i pojawianie się\nzmian o typie anastomoz tętniczo-żylnych manifestuje się obecnością\nteleangiektazji na skórze, rumieniem\ndłoniowym, zaczerwienieniem skóry\ni skaczącym tętnem. Patomechanizm\nwazodylatacji w przebiegu marskości\nwątroby jest złożony. Podkreśla się rolę\nsubstancji egzogennych, np. endotoksyn\nbakteryjnych, przechodzących z jelita\npoprzez krążenie oboczne bezpośrednio\ndo krwiobiegu z pominięciem wątroby,\nco uniemożliwia ich detoksykację.\nZnaczenie mają również endogenne\nsubstancje biologicznie czynne, wśród\nnich endokanabinoidy i tlenek azotu, oraz zaburzeEtiologia\nnia funkcji autonomicznego układu nerwowego.\nBadania wskazują na znaczącą rolę endokanabinozaburzeń\nidów w patomechanizmie zaburzeń krążenia\nw marskości wątroby. W monocytach pochodzących\nod chorych z marskością zaobserwowano wzrost\nstężenia anandamidu (AEA), endogennego\nkanabinoidu. Stymulacja receptora kanabinoidowejest złożona\ngo CB1, którego ekspresja w komórkach śródbłonka\nnaczyń jest wzmożona w marskości wątroby, przez\nAEA prowadzi do zmniejszenia napięcia ściany naczyń i wazodylatacji. Podobne\nobserwacje zostały potwierdzone na modelach zwierzęcych. Marskości wątroby często\ntowarzyszy endotoksemia, która jest wynikiem przechodzenia lipopolisacharydu\n(LPS) syntetyzowanego przez florę jelitową bezpośrednio do krwiobiegu, co wynika\nz zaburzeń funkcji detoksykacyjnej wątroby oraz rozwinięcia się dróg krążenia\nobocznego. Dotychczasowe badania wskazują, że LPS stymuluje syntezę endokanabinoidów w monocytach oraz płytkach krwi, które z kolei działając poprzez receptor\nCB1, prowadzą do rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia tętniczego. Endotoksemia spowodowana LPS prowadzi do zmian w układzie krążenia podobnych do\nwystępujących w marskości wątroby. Blokada receptora CB1 poprzez podanie\nantagonisty – SR141716A u szczurów z eksperymentalnie wywołaną marskością\nżółciową – prowadziła do normalizacji zaburzeń krążenia, wzrostu ciśnienia tętniczego, zmniejszenia napływu krwi z naczyń krezkowych do układu wrotnego oraz\nredukcji ciśnienia wrotnego. Okazuje się również, że wstrzyknięcie izolowanych monocytów pochodzących od osobnika z marskością wątroby może prowadzić do hipotensji\ntętniczej u zdrowych szczurów, która jest odwracalna po podaniu antagonisty\nTlenek azotu (NO) jest substancją o działaniu wazodylatacyjnym syntezowaną\nkonstytutywnie w komórkach śródbłonka naczyń przez syntetazę tlenku azotu (NOS).\nBadania przeprowadzone na doświadczalnych modelach zwierzęcych marskości\nwątroby wskazują, że w marskości dochodzi do zmniejszenia ekspresji NOS w mikrokrążeniu wątrobowym, co przekłada się na wzrost napięcia ściany naczyń i ciśnienia\nwewnątrznaczyniowego. Odwrotny efekt, wzrost produkcji NO przez syntetazę\nw śródbłonku, występuje w naczyniach krążenia pozawątrobowego, prowadząc do\nobniżenia oporów przepływów i zmniejszenia reaktywności na bodźce wazokonstykcyjne. Klinicznie manifestuje się to rozwojem krążenia hiperkinetycznego. Związek\npomiędzy wystąpieniem zaburzeń krążenia i nieprawidłową produkcją NO potwierdza\nfakt, że podanie inhibitora NOS prowadzi do normalizacji zaburzeń krążenia\nu zwierząt z marskością wątroby. Badania wskazują, że nadmierna produkcja NO\nprzez śródbłonek naczyń obwodowych\nmoże być stymulowana przez endotoksyny bakteryjne (LPS), cytokiny prozapalne (TNF-α, Il-1, Il-6, IFN-ɣ) lub estrogeny,\nktórych stężenie we krwi jest w marskości wątroby podwyższone.\nEtiologia zaburzeń w układzie krążenia\nw marskości wątroby jest złożona.\nZnaczenie wydaje się mieć tu dysfunkcja\n(AUN) oraz nadmierne pobudzenie\nośrodka naczynioruchowego w pniu\nmózgu i podwzgórzu. U szczurów\nz eksperymentalnie wywołanym\nnadciśnieniem wrotnym już w 1. dobie\nobserwowano pobudzenie ośrodków\nnaczynioruchowych, a po 3–5 dniach\nrozwój krążenia hiperdynamicznego.\nFarmakologiczna denerwacja aferentna\nlub zablokowanie ośrodków naczynioruchowych w ośrodkowym układzie\nnerwowym poprzez wyłączenie odpowiednich genów skutkowały zahamowaniem rozwoju lub cofnięciem się\nobjawów krążenia hiperdynamicznego.\nU chorych z marskością wątroby\nstwierdza się często hipotonię ortostatyczną oraz obniżenie reaktywności\nbodźce. Zjawisko to wynika z zaburzeń\nhomeostazy pomiędzy różnymi substancjami o właściwościach naczynioruchowych, z czym wiąże się również nieprawidłowa funkcja AUN. Przykładem\nmoże być tu hamujący wpływ pobudzenia układu RAA na aktywność nerwu\nbłędnego. Przejawem zaś dysfunkcji\nsympatycznego układu nerwowego jest\nosłabienie odruchu z baroreceptorów\nu chorych z marskością. Mechanizmy interakcji pomiędzy układem nerwowym\na krążenia i przyczyny ich zaburzeń w marskości wątroby nie są dokładnie poznane\ni wymagają dalszych badań.\nwątrobowo-nerkowego jest złożony. Wazodylatacja\nnaczyń obwodowych, zmniejszenie efektywnej\nobjętości krwi krążącej i ciśnienia tętniczego\nprowadzi do obniżenia przepływu nerkowego krwi\noraz pobudzenia sympatycznego układu nerwowego, układu RAA i wydzielania wazopresyny.\nW marskości wątroby charakterystyczne są\nzaburzenia równowagi pomiędzy krążącymi\nsubstancjami wazodylatacyjnymi i wazokonstykcyjnymi. W krążeniu obwodowym i trzewnym\ndominuje efekt wazodylatacyjny, podczas gdy w łożysku nerkowym – wazokonstykcja. Zwiększenie oporów przepływu, prowadzące do hipoperfuzji nerek, aktywuje\nukład RAA, co nasila efekt błędnego koła. Podanie leków hamujących układ RAA\n(inhibitory ACE, inhibitory receptora angiotensyny, ß-blokery) dodatkowo redukuje\nobniżony już wcześniej przepływ nerkowy. W krążeniu płucnym z kolei przeważa\ndylatacja naczyń oraz tworzenie się anastomoz tętniczo-żylnych. Prowadzi to do\nzaburzeń równowagi pomiędzy wzmożoną perfuzją krwi w płucach a wentylacją\ni obniżeniem saturacji tlenu w krwi tętniczej. Stąd też szacuje się, że 30–70 proc.\npacjentów z marskością wątroby zgłasza objawy niewydolności oddechowej w postaci duszności oraz ma obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej. Obniżone\nciśnienie onkotyczne, prowadząc do powstawania przesięków, dodatkowo nasila\nobjawy zaburzeń oddechowych.\nU chorych z marskością wątroby obserwowano występowanie kardiomiopatii, którą\nwcześniej wiązano z kardiotoksycznym działaniem alkoholu i określano jako\nkardiomiopatię alkoholową. Jednak badania populacji chorych z niealkoholową marskością wątroby wykazały zwiększoną pojemność minutową serca, zmniejszoną\nreaktywność ß-adrenergiczną serca na bodźce, upośledzenie czynności skurczowej,\nprzerost lewej komory oraz zaburzenia przewodnictwa sercowego (wydłużenie\nodstępu QT) w tej grupie pacjentów. Etiologia tych zaburzeń jest wieloczynnikowa.\nIstotne znaczenie wydaje się mieć nadmierna produkcja endokanabinoidów i NO.\nDziałanie endokanabinoidów na mięsień sercowy skutkuje zaburzeniami kurczliwości komórek mięśnia. Podczas inkubacji wyizolowanej próbki ludzkiego mięśnia\nsercowego pobranego z przedsionka serca z AEA, obserwowano efekt inotropowy\nujemny w odpowiedzi na bodziec elektryczny, który był znoszony działaniem\nantagonisty receptora CB1. W marskości wątroby stężenie endokanabinoidów\nw tkance sercowej jest prawdopodobnie zwiększone. W badaniach in vitro oraz in\nvivo na modelach zwierzęcych potwierdzono, że zablokowanie receptora CB1 przez\nantagonistę poprawia kurczliwość komórek mięśnia sercowego oraz powoduje\ncofanie się objawów krążenia hiperkinetycznego u zwierząt z marskością. Działanie\nNO, którego produkcja w mięśniu sercowym wzrasta w marskości wątroby, przejawia się również efektem inotropowym ujemnym. W komórkach mięśnia sercowego\npochodzących od zwierząt z marskością wątroby wykazano zwiększoną ekspresję\nNOS. Badania wskazują, że ekspozycja na inhibitor NOS wyizolowanego mięśnia\nsercowego pochodzącego od szczurów z marskością poprawia funkcję skurczową\nkomórek. W regulacji czynności skurczowej serca główną rolę odgrywa przewodnictwo ß-adrenergiczne. Jednak w marskości wątroby zaobserwowano nieprawidłowe\nprzekazywanie bodźców do wnętrza komórki po pobudzeniu receptora. Wzrost\nzawartości cholesterolu w błonie komórkowej komórek mięśnia sercowego obserwowany w marskości wątroby, prowadzi do zmiany jej właściwości oraz zaburzeń\nfunkcji receptorów błonowych i przewodnictwa błonowego.\nKONSEKWENCJE ZABURZEŃ UKŁADU\nKonsekwencje zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby\nmanifestują się poważnymi powikłaniami, między innymi w postaci zespołu\nwątrobowo-nerkowego i wątrobowo-płucnego. Patomechanizm rozwoju zespołu\nZaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego są częstym powikłaniem\nmarskości wątroby. Obejmują one przede wszystkim kardiomopatię oraz zespół\nobjawów określanych jako krążenie hiperdynamiczne. W patogenezie zaburzeń\nukładu krążenia w marskości wątroby znaczenie mają, między innymi, nadmierna\nprodukcja NO w śródbłonku naczyń i sercu, stymulacja produkcji endokanabinoidów w odpowiedzi na krążący we krwi LPS, zaburzenia układu nerwowego\nautonomicznego i ośrodkowego układu nerwowego oraz dysfunkcja receptorów\nß-adrenergicznych w sercu. Niekorzystne efekty zaburzeń sercowo-naczyniowych\ndotyczą wielu narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego, nerek, płuc,\nmięśni. Interesujący jest fakt, że większość nieprawidłowości ze strony układu\nsercowo-naczyniowego ulega remisji w ciągu 6–12 miesięcy po transplantacji\nwątroby. Poznanie mechanizmów regulacyjnych w układzie krążenia w warunkach\nmarskości wątroby umożliwiłoby opracowanie odpowiednich strategii terapeutycznych i zdecydowanie poprawiłoby rokowanie w tej grupie pacjentów.\n1. Lumsden AB, Henderson JM, Kutner MH. Endotoxin levels measured by a chromogenic assay\nin portal, hepatic and peripheral venous blood\nin patients with cirrhosis. Hepatology. 1988 MarApr;8(2):232-6.\n2. Varga K, Wagner JA, Bridgen DT, Kunos G.\nPlatelet- and macrophage-derived endogenous\ncannabinoids are involved in endotoxin-induced\nhypotension. Faseb J. 1998 Aug;12(11):1035-44.\n3. Batkai S, Jarai Z, Wagner JA, Goparaju SK,\nVarga K, Liu J, et al. Endocannabinoids acting at\nvascular CB1 receptors mediate the vasodilated\nstate in advanced liver cirrhosis. Nat Med. 2001\n4. Van de Casteele M, Omasta A, Janssens S,\nRoskams T, Desmet V, Nevens F, et al. In vivo\ngene transfer of endothelial nitric oxide synthase\ndecreases portal pressure in anaesthetised\ncarbon tetrachloride cirrhotic rats. Gut. 2002\n5. Garcia-Estan J, Ortiz MC, Lee SS. Nitric oxide\nand renal and cardiac dysfunction in cirrhosis.\nClin Sci (Lond). 2002 Feb;102(2):213-22.\n6. Liu H, Gaskari SA, Lee SS. Cardiac and vascular\nchanges in cirrhosis: pathogenic mechanisms.\nWorld J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):837-42.\n7. Frith J, Newton JL. Autonomic dysfunction\nin chronic liver disease. Liver Int. 2009\n8. Bonz A, Laser M, Kullmer S, Kniesch S, BabinEbell J, Popp V, et al. Cannabinoids acting on\nCB1 receptors decrease contractile performance\nin human atrial muscle. J Cardiovasc Pharmacol.\n9. Gaskari SA, Liu H, Moezi L, Li Y, Baik SK, Lee SS.\nRole of endocannabinoids in the pathogenesis of\ncirrhotic cardiomyopathy in bile duct-ligated rats.\nBr J Pharmacol. 2005 Oct;146(3):315-23.\n10.Liu H, Ma Z, Lee SS. Contribution of nitric oxide\nto the pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy\nin bile duct-ligated rats. Gastroenterology. 2000\n11.Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary\ncomplications in chronic liver disease. World J\nGastroenterol. 2006 Jan 28;12(4):526-38.\n12.Torregrosa M, Aguade S, Dos L, Segura R, Gonzalez A, Evangelista A, et al. Cardiac alterations\nin cirrhosis: reversibility after liver transplantation. J Hepatol. 2005 Jan;42(1):68-74.\nTekst dr hab. med. Marta Wawrzynowicz-Syczewska\nŁatwiej zapobiegać niż\nleczyć – to powiedzenie\nszczególnie sprawdza się\nw przypadku zakażeń\nFakty dotyczące epidemiologii zakażeń HBV są zatrważające.\nAż jedna trzecia mieszkańców naszego globu (!) miała\nw jakimś okresie swojego życia immunogenny kontakt\nz wirusem, z czego ponad 400 milionów ludzi uległo zakażeniu przewlekłemu z istotnym ryzykiem odległych powikłań\nw postaci marskości wątroby i raka pierwotnego wątroby.\nNotuje się od 1 do 2 milionów zgonów rocznie z powodu\nnastępstw zakażenia HBV. Na tzw. obszarach hiperendemicznego występowania HBV odsetek przewlekle zakażonej\nludności przekracza 8, a markery przebytej w przeszłości\ninfekcji wykazuje od 70 do 95 proc. populacji. Bez wprowadzenia powszechnego programu szczepień ochronnych, obejmującego przede wszystkim noworodki, opanowanie sytuacji\nepidemiologicznej w strefie hiperendemicznej jest niemożliwe.\nKoszty diagnostyki i leczenia zakażeń przewlekłych są\nogromne, a wyleczenie z zakażenia bardzo dyskusyjne. Biorąc\npod uwagę te dane, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)\nzarządziła w 1992 r. konieczność wprowadzenia narodowych\nprogramów szczepień p/wzw B, wskazując, że kraje o wysokiej\nendemii HBV powinny taki program wdrożyć do 1995 r.,\na pozostałe kraje do 1997 r. Polska przystąpiła do takiego\nprogramu w 1996 r., umieszczając szczepienie p/wzw B\nw kalendarzu obowiązkowych szczepień ochronnych. Zanim\nto nastąpiło, podejmowano w naszym kraju rozmaite inicjatywy, mające na celu ograniczenie ryzyka zakażeń HBV\nw określonych grupach, m.in. u chorych oczekujących na\nzabieg operacyjny, wśród osób z kontaktu z przewlekłymi\nnosicielami wirusa, albo u pacjentów z chorobami przewlekłymi, wymagającymi wielokrotnych hospitalizacji i/lub przetaczania krwi i produktów krwiopochodnych. Ponadto WHO\nprzesłała do Światowej Organizacji Pracy ekspertyzę, uznającą\nzakażenie HBV za podstawowe zagrożenie zawodowe dla\npersonelu medycznego i wszystkich osób pracujących z ludzkim materiałem biologicznym. W świetle tego wiele krajów,\nw tym Polska, wprowadziło obowiązek szczepień p/wzw B\nwśród pracowników służby zdrowia. Należy podkreślić, że\nwszystkie te działania spowodowały w naszym kraju kilkunastokrotny spadek zachorowań na wzw B, w tym wyraźne\nzmniejszenie liczby tzw. zakażeń szpitalnych.\nPonad 20-letnie doświadczenie ze szczepionkami p/wzw B\nupoważnia do potwierdzenia wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa dostępnych na rynku preparatów. Na początku lat\n80. ubiegłego wieku do produkcji szczepionki wykorzystywano\nmateriał wirusowy osoczopochodny, ale towarzyszyły temu\nuzasadnione obawy o bezpieczeństwo osób szczepionych.\nDopiero postęp, jaki dokonał się w biologii molekularnej,\numożliwił firmie SmithKline Beecham Biologicals opracowanie szczepionki DNA w całości opartej na technikach\ninżynierii genetycznej, niezawierającej żadnych substancji\npochodzenia ludzkiego. W skrócie, produkcja szczepionki\nprzebiega w następujących etapach: izolacja HBV w czystej\npostaci, pozyskanie materiału genetycznego HBV, klonowanie\nHBV DNA przez komórki bakterii E. coli, izolacja z całego\nwirusowego DNA fragmentu genomu HBV, kodującego\nantygen powierzchniowy wirusa (HBsAg), wprowadzenie genu\ndla HBsAg do odpowiedniego plazmidu (cząsteczka\nkolistego DNA), umieszczenie plazmidu z genem dla\nHBsAg w komórkach\npiekarniczych Saccharomyto 0, 1 i 6\nces cerevisiae, produkcja\nbardzo dużych ilości HBsAg\nprzez drożdże, a następnie\njego separacja i oczyszczenie, adsorpcja szczepionkowego\nHBsAg na buforowanym wodorotlenku aluminium. Obecnie\nmamy do wyboru kilka rodzajów rekombinowanych szczepionek p/wzw B, zarówno monowalentnych, jak i skojarzonych\nprzeciwko wzw A i wzw B. Badania odporności poszczepiennej wskazują, że szczepionki te są immunologicznie równocenne, choć najwięcej opracowań i doświadczeń klinicznych\ndotyczy oryginalnego preparatu Engerix B.\nDostępne szczepionki p/wzw B zawierają antygen HBs\nw dwóch dawkach: 20 µg (dla dorosłych) i 10 µg (dla dzieci).\nSzczepienie, czyli immunizacja czynna, jest wskazane\nu wszystkich osób w każdym wieku, narażonych na zakażenie\nHBV. W zależności od sytuacji epidemiologicznej, panującej\nna danym obszarze, strategia szczepień może być odmienna,\nnp. w strefie hiperendemicznego występowania HBV szczepieniami powinny być objęte wszystkie noworodki, w strefie\no średniej endemii należy szczepić młodzież wkraczającą\nw wiek prokreacji, a na obszarach o niskiej endemii szczepienia można ograniczyć do tzw. grup ryzyka. Zidentyfikowano\nnastępujące grupy o zwiększonym narażeniu na zakażenie\n• personel medyczny,\n• chorzy często otrzymujący preparaty krwi i krwiopochodne,\n• personel i osoby przebywające w zakładach zamkniętych,\n• osoby mające licznych partnerów seksualnych,\n• narkomani uzależnieni od dożylnych środków odurzających,\n• osoby podróżujące do strefy hiperendemicznej,\n• noworodki rodzone przez HBs-dodatnie matki,\n• osoby pochodzące z krajów strefy hiperendemicznej,\n• domownicy zamieszkujący z ww. osobami lub przewlekłymi nosicielami HBV,\n• inni (strażacy, policjanci, wojsko).\nW Polsce, jak już wspomniano, profilaktyką anty-HBV objęte\nsą wszystkie noworodki, a ponadto obowiązkowym szczepieniom podlegają pracownicy służby zdrowia i studenci medycyny, osoby z kontaktu z chorymi na ostre i przewlekłe wzw B,\na także pacjenci cierpiący na schorzenia przewlekłe, wymagający częstych zabiegów i hospitalizacji. W pozostałych grupach\nnarażenia na zakażenie HBV szczepienia są wysoce rekomendowane, ale właściwie nie będzie przesady w stwierdzeniu, że\nczynnej profilaktyce przeciwko zakażeniu HBV powinna\nw naszym kraju poddać się każda osoba seronegatywna, czyli\ntaka, która nie miała wcześniej kontaktu z tym patogenem.\nNależy podkreślić, że skuteczne szczepienie przeciwko wzw\ntypu B chroni jednocześnie przed zakażeniem wirusem delta\n(HDV). Jest to szczególnie ważne dla osób przebywających na\nterenach częstego występowania tego zakażenia, np. w basenie\nMorza Śródziemnego i w Azji Mniejszej. Można też uznać\nszczepienia ochronne anty-HBV za profilaktykę przeciwnowotworową (przeciwko nowotworowi pierwotnemu wątroby).\nProducenci szczepionek p/wzw B wyraźnie podkreślają, że do\nosiągnięcia pełnego, ochronnego miana przeciwciał anty-HBs\npotrzebne jest podanie trzech dawek szczepionki. Podstawowy\nschemat szczepienia to 0, 1 i 6 miesięcy. W tak zwanym\nschemacie przyśpieszonym szczepionkę podaje się w miesiącach: 0, 1 i 2. Miano ochronne przeciwciał anty-HBs można\ndzięki temu osiągnąć nie po pół roku, a po niecałych trzech\nmiesiącach (po ostatnim szczepieniu należy odczekać co\nnajmniej dwa tygodnie, np. przed planowanym zabiegiem\noperacyjnym!), ale jest ono nieco niższe niż uzyskiwane\nw schemacie podstawowym. Dlatego rozsądnie jest schemat\nprzyśpieszony zakończyć tak zwaną dawką przypominającą\n(booster dose) po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia.\nNie powinno się ograniczać schematu szczepienia do dwóch\ndawek i oczekiwać pełnej ochrony przed zakażeniem, ponieważ miano ochronne anty-HBs osiąga mniej niż 70 proc. osób\nszczepionych w ten sposób. Wmawianie pacjentom, że po\ndwóch tygodniach od\ndrugiej dawki szczepionki są\noni chronieni i np. gotowi do\nzabiegu operacyjnego, jest\nwięc niewłaściwe. Trzecia\ndawka szczepionki bywa\nzresztą w takich sytuacjach\nniejednokrotnie zaniedbywana, co czyni całą procedurę\nmało wartościową. Podob-\nnie, w żadnym wypadku nie należy polecać pacjentom\nszczepienia się w odstępach kilku-, kilkunastodniowych\nw schemacie: 0, 7 i 21 dni. Jest to schemat zarezerwowany\nwyłącznie dla osób wybierających się w podróż na tereny hiperendemiczne (Daleki Wschód, Afryka Subsaharyjska), z zastrzeżeniem, że protekcja może nie być dostateczna. Reasumując, o ile odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami\nszczepionek można czasami wydłużać, to na pewno nie\npowinno się ich skracać. Jeżeli pacjentowi zdarzy się zapomnieć o dacie trzeciego szczepienia w przewidzianym czasie\n(lub czwartego w schemacie przyśpieszonym), może je\nwykonać do trzech lat od pierwszej dawki szczepionki bez\nkonieczności powtarzania całego cyklu. W jednym cyklu\nmożna stosować szczepionki różnych producentów.\nWażną rzeczą jest potwierdzenie, że szczepienie przeciwko\nwzw B było skuteczne. Wspomniano, że dostępne szczepionki\ncechują się znakomitą immunogennością, ale wszakże nie\ngwarantują 100-proc. ochrony. Wg producentów szczepionek\nanty-HBV, odsetek skutecznych wyszczepień sięga 95–97, pod\nwarunkiem prawidłowo przeprowadzonego schematu iniekcji\ni właściwej podaży szczepionki. U osób dorosłych, niemowląt\ni dzieci szczepionkę należy podawać domięśniowo w mięsień\nnaramienny, a u noworodków domięśniowo w przednią\npowierzchnię uda. Szczepionki nie należy podawać śródskórnie ani w pośladek, zupełnie wyjątkowo można ją podawać\npodskórnie (u osób z małopłytkowością i zaburzeniami\nkrzepnięcia). Mniejszą skuteczność szczepionki anty-HBV\nwykazują u palaczy tytoniu i u osób posiadających przeciwciała przeciwko drożdżom piwnym. Miano ochronne przeciwciał\nanty-HBs wynosi powyżej 10 mIU/Ml. Wśród pracowników\nmedycznych, z uwagi na większe narażenie na zakażenie,\npożądane miano powinno przekraczać 100 mIU/Ml. Zgodnie\nz najnowszymi zaleceniami dawka przypominająca szczepionki p/wzw B rekomendowana jest tylko wtedy, gdy miano\nochronne przeciwciał anty-HBs spada poniżej 10 jednostek\nw przypadku osób z populacji ogólnej, a w grupie pracowników medycznych poniżej 100 jednostek. Nie ma potrzeby\nregularnego sprawdzania stanu odporności. Robi się to\nwyłącznie w momencie narażenia na zakażenie, np. po\nkontakcie intymnym z osobą\nzakażoną albo po ekspozycji\nzawodowej na zakaźny\nmateriał biologiczny. Dawkę\npodjąć w ciągu 72 godzin od\nPrzeciwwskazań do podania\nszczepionki anty-HBV jest\nniewiele. Jednym z podstawowych jest oczywiście brak wskazania. Szczepionki nie\nnależy podawać osobom przewlekle zakażonym, czyli HBs-dodatnim. Niebadanie HBsAg przed szczepieniem nie jest\nbłędem, ale rodzi wiele późniejszych problemów, w tym\nrównież komplikacji natury prawnej. Zaszczepiony pacjent jest\nprzeświadczony o ochronnym działaniu szczepionki, a poza\ntym w świetle prawa jest traktowany jako wolny od zakażenia\nprzed przystąpieniem do szczepień. Przypadkowe wykrycie\nu takiej osoby antygenu HBs w okresie po podaniu szczepionki\n(np. wkrótce po wykonanym zabiegu operacyjnym) bywa\nprzyczyną roszczeń za zakażenie zakładowe, kierowanych\nwobec placówki wykonującej jakąkolwiek inwazyjną procedurę\nmedyczną już po dokonanym szczepieniu. Również osoby,\nktóre przebyły w przeszłości zakażenie HBV i posiadają we\nkrwi markery przebytego zakażenia (są anty-HBs i/lub\nanty-HBc dodatni), nie wymagają szczepień ochronnych.\nZaszczepienie takich osób nie niesie ze sobą żadnych konsekwencji zdrowotnych, z wyjątkiem być może bardziej nasilonych dolegliwości poszczepiennych, takich jak wysypka\ni artralgia, co wiąże się z wygórowanym wytwarzaniem\nkompleksów immunologicznych. Szczepionka nie powinna być\npodawana osobom z nadwrażliwością na jakikolwiek składnik\npreparatu, ani osobom ze znaną reakcją alergiczną po poprzednim podaniu szczepionki. Również ostra choroba gorączkowa\npowinna być sygnałem do odroczenia szczepienia na termin\npóźniejszy. Łagodniejsze infekcje czy choroby przewlekłe nie\nstanowią przeciwwskazań do zaszczepienia p/wzw B. U osób\nz upośledzoną odpornością immunogenność szczepionki może\nbyć jednak słabsza, a w najgorszym wypadku może nie\nwystąpić wcale. Dotyczy to np. chorych przewlekle dializowanych, leczonych immunosupresyjnie i zakażonych wirusem\nHIV. W takich przypadkach powinno się podawać podwójną\ndawkę szczepionki (40 µg/dawkę) i stosować schemat czterodawkowy (0, 1, 2, 12). Szczepionkę przeciwko wzw B można\npodawać jednoczasowo ze szczepionką DTP, DT, przeciwko\npolio, śwince, odrze, Haemophilus influenzae, BCG i przeciwko wzw A. Szczepionki monowalentne należy podawać\nw różne miejsca. Nie zaleca się szczepień p/wzw B kobietom\nw ciąży, choć nie ma dowodów na szkodliwy wpływ antygenu\nHBs na płód. Nie ma natomiast wyraźnych przeciwwskazań\ndo szczepień p/wzw B u kobiet karmiących. Szczepionka jest\nw zasadzie bardzo dobrze tolerowana. Oprócz podrażnienia\nw miejscu wstrzyknięcia, opisywano w pojedynczych przypadkach bóle głowy, stan podgorączkowy, objawy grypopodobne,\nbóle stawów, pokrzywkę, nudności, wymioty oraz zmiany\nskórne w postaci pokrzywki. Należy jednak z całą mocą\npodkreślić, że do chwili obecnej zastosowano z bardzo dobrym\nefektem kilkaset milionów dawek szczepionek p/wzw B\nw ponad 160 krajach świata i pozyskano niezbite dowody, że\njesteśmy w posiadaniu rzeczywistego oręża w globalnej walce\nz wirusem typu B.\ndr hab. med. Marta\ni Hepatologii PAM\nTekst prof. Waldemar Halota\nOd pewnego czasu pojawia się coraz więcej dowodów, że większość\nosób, które są seronegatywne w stosunku do antygenu HBs, czyli uznane\nza zdrowe, nie wyeliminowała w pełni tego wirusa. Wykazano, że\nwirus ma zdolność przetrwania w wątrobie, a jego replikacja nie ustaje,\nmimo zaniku wykładników serologicznych.\nAnaliza profilu serologicznego zakażenia HBV pozwala na różnicowanie zakażeń ostrych\nod przewlekłych, prognozowanie zejścia choroby oraz rozpoznanie stanów wskazujących\nna wyzdrowienie. Jeśli w ciągu 6 miesięcy wykrywano w surowicy krwi antygen HBs,\nzakażenie uważano za przewlekłe, jeśli antygen stawał się nieobecny – pacjenta uważano\nza zdrowego. Sytuacja poważnie się skomplikowała po wprowadzeniu technik molekularnych do diagnozowania tych zakażeń, gdyż wykazano, że ustąpienie HBsAg z surowicy\nkrwi nie oznacza eliminacji wirusa HBV. Na poniższej rycinie przedstawiono zachowanie\nsię poszczególnych markerów w przebiegu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B.\nHBV DNA stał się obecnie podstawowym\nkryterium diagnostycznym, zarówno\nw zakresie wczesnego rozpoznania\nzakażenia HBV, jak i monitorowania\npostępu choroby. Jest to ważne kryterium\nkwalifikacji do terapii i oceny jej skuteczności. Wykrycie HBV DNA u osób\nskutecznie leczonych jest najwcześniejszym wyznacznikiem pojawienia się\nlekooporności i zagrażającego przełomu.\nMniejsze znaczenie w praktyce klinicznej\nma możliwość wykorzystania technik\nmolekularnych do genotypowania tego\nOznaczanie kwasu dezoksyrybonukleinowego HBV obok wykładników serologicznych i biochemicznych pozwoliło na\nprecyzyjną ocenę poszczególnych etapów\nzakażenia HBV. Należą do nich faza\nimmunotolerancji, klirensu, niereplikacyjna i reaktywacji. Przedstawiono to na\nrycinie na str. 21.\nFazę immunotolerancji charakteryzuje\nwysoki poziom surowiczego HBV DNA,\nobecność HBeAg oraz niewielka odpowiedź biochemiczna i histologiczna.\nW następnej pojawia się aktywność\nbiochemiczna choroby z jej wykładnikami\nhistologicznymi oraz obniżeniem wiremii.\nNa granicy drugiej i trzeciej fazy dochodzi\ndo serokonwersji w układzie HBe/anty-HBe\ni ustępowania zmian martwiczo-zapalnych i wykładników biochemicznych choroby. Wykazano, iż w procesach tych istotne znaczenie ma aktywność limfocytów T oraz inne\nmarkery odpornościowe jak cytokiny, proteazy, czy wolne rodniki. Od mechanizmów\nodpornościowych zależy zejście zakażenia. Odkrycie utajonego zakażenia HBV związanego najczęściej z utrzymywaniem się minireplikacji podważyło zasadność wyróżniania fazy\nniereplikacyjnej, którą ostatnio nazywa się fazą niskiej replikacji. W większości przypadków, na etapie fazy trzeciej choroba staje się nieaktywna do końca życia, aczkolwiek\nu części zakażonych, uznanych za zdrowych, utrzymuje się zakażenie wewnątrzwątrobowe. Wśród nich wystąpić może czwarta faza z nawrotem choroby. Jest ona typowa dla\nokresu rekonstrukcji immunologicznej u leczonych immunosupresyjnie lub może wystąpić\nw przebiegu chorób generujących upośledzenie odporności.\nPoznanie tego zjawiska zawdzięczamy coraz większej czułości udoskonalanych technik\nmolekularnych. Mimo że jego skala nie została dotychczas poznana, wysoki odsetek osób,\nktóre przebyły wzw typu B (na świecie jest ich około 2 mld), jest ogromnym rezerwuarem\nwirusa. Osoby takie mogą być źródłem zakażenia dla innych oraz stanowić grupę\nwysokiego ryzyka ostrych chorób wątroby w wyniku reaktywacji zakażenia, a także\nprzewlekłych następstw chorobowych wskutek procesów towarzyszących przewlekłym\nGłówną rolę w wewnątrzkomórkowym przetrwaniu HBV oraz minireplikacji odgrywa tak\nzwany cccDNA (covalently closed, circular DNA), powstający w czasie replikacji HBV.\nJest to stabilna postać genomu wirusowego DNA. Występuje w jądrze hepatocytu jako\nniezintegrowany minichromosom lub episom, zawierający około trzech tysięcy nukleotydów. Tworzy kowalencyjnie zamknięte koło. Liczba kopii cccDNA waha się najczęściej od\n10 do 50 w jądrze komórki wątrobowej.\nTen chromatyzowany episom, występujący do końca życia w jądrze hepatocytu, stanowi\nwzorzec replikacyjny dla wirusa HBV. Wykryto, że wykazuje on aktywność enzymatyczną\ni zaburza sygnały replikacji, modyfikując program transkrypcyjny. Szczególne znaczenie\nprzypisuje się białku p53 (tumor supressor protein), które jest mediatorem dynamiki\nreplikacji. Niewykluczone, że w tym czynnościowym, potencjalnie odwracalnym procesie\nuczestniczą też inne czynniki, na przykład\ncytokiny TFN-alfa i IFN-gamma, które\nmogą być odpowiedzialne również za\nhamowanie ekspresji genów HBV.\nWskazuje się też, że utajenie zakażenia\nHBV może być wynikiem klasycznej\ninterferencji z innymi patogenami;\nw doświadczeniach in vitro białka\nrdzeniowe HCV hamowały replikację\nHBV, podobnie jak nadkażenie Schistosoma mansoni myszy transgenicznych\nMechanizmy odpornościowe odgrywają\npodstawową rolę w eliminacji wiremii\ni kontroli replikacji. Eliminacja cccDNA\nzachodzi prawdopodobnie wskutek\ncytolitycznego mechanizmu skierowanego\nna zainfekowany hepatocyt oraz cytokin,\nktóre obniżają ekspresję HBV, eliminując\ngo z komórki bez szkody dla hepatocytu.\nWykazano jednoznacznie, iż przetrwanie\ncccDNA w hepatocytach jest odpowiedzialne za wirusową replikację, prowadząc do powstawania zmian patologicznych. Minimalna replikacja HBV\npodtrzymuje proces włóknienia wątroby\noraz śladowe, przewlekłe reakcje zapalne.\nZwykle pozostaje to bez istotnych\nkonsekwencji klinicznych. Sytuacja ulega\nistotnej zmianie, gdy w tych przypadkach\ndołączy się jakiś inny czynnik hepatotoksyczny. Niektórzy wiążą cccDNA\nz niekorzystną dynamiką procesu\nchorobowego w przebiegu zakażenia\nHCV, co więcej – obciążają ten minichromosom odpowiedzialnością za niewrażliwość na leczenie interferonem. Niewykluczone, że utajone zakażenia HBV są\nprzyczyną części tak zwanych kryptogen-\nnych chorób wątroby, ze względu na niedostępność metod ich rozpoznawania w praktyce lekarskiej. Z obserwacji klinicznych i eksperymentów na zwierzętach jednoznacznie\nwynika, że cccDNA jest klasycznym proonkogenem; wykrywano go szczególnie często\nw wątrobie chorych na raka wątrobowokomórkowego oraz w tkance nowotworu,\nniezależnie od „zintegrowanej” postaci HBV DNA.\nJak wspomniano, ustąpienie antygenu HBs z surowicy krwi przez całe lata przesądzało\no wyzdrowieniu z zakażenia HBV. Jedynym znacznikiem przebytego zakażenia pozostawały przeciwciała anty-HBc w klasie IgG, utrzymujące się często do końca życia. Wyjątkiem były osoby zakażone wariantami HBV ze zmodyfikowanym antygenem HBs, który\nbył niedostępny dla rutynowych metod badawczych, ani mutacje wirusa ze zdolnością\nukrywania ekspresji tego antygenu, gdyż nieobecność HBsAg pozostawała u nich bez\nzwiązku z ustąpieniem choroby.\nUtajone zakażenia rozpoznajemy u osób, u których w tkance wątrobowej przetrwały\ngenomy HBV, a są seronegatywne HBsAg. W ich surowicy HBV DNA jest nieobecny lub\nwystępuje w bardzo małych stężeniach. Spodziewamy się ich głównie wśród osób,\nu których w wyniku naturalnego przebiegu choroby pozostały przeciwciała anty-HBc. Nie\noddaje to jednak całości problemu, gdyż minireplikację HBV wykrywa się w 20 proc.\nprzypadków, u których nie było żadnych wykładników zakażenia HBV. Stwarza to\nokreślone trudności w rozpoznawaniu tych zjawisk.\nWykrycie obecności HBV DNA w tkance wątrobowej osób HBsAg ujemnych wskazuje na\nprzetrwanie kwasów nukleinowych HBV w postaci episomalnej. Jest to prawdopodobnie\nspowodowane ograniczoną skutecznością mechanizmów odpornościowych. Jedyną\nkorzystną konsekwencją tego stanu jest długotrwałe podtrzymywanie przez przetrwałe\nepisomy HBV pamięci immunologicznej.\nNiezależnie od stopnia trafności tych poglądów, nie ma wątpliwości, że utajone zakażenie\nHBV jest wynikiem złożonych mechanizmów molekularnych, pozostających w ścisłym\nzwiązku z mechanizmami odpornościowymi gospodarza. Wskazuje na to jednoznacznie\nreaktywacja wiremii w przypadkach znacznego upośledzenia odporności, wywołanych\nprocesem patologicznym lub będących konsekwencją farmakoterapii, oraz manifestacja\njawnej choroby w okresie rekonstrukcji immunologicznej. Niekiedy w tych przypadkach\ndochodzi do przebiegów piorunujących choroby. Wykazano, że utajenie zakażenia trwać\nmoże do 30 lat po wyeliminowaniu znaczników serologicznych.\nOsoby z utajonym zakażeniem HBV mogą być źródłem zakażeń dla innych, podobnie jak\nma to miejsce wśród zwierząt. Udowodniono to między innymi w eksperymentach na\nszympansach. Szczególnie interesujące są\nwyniki badań Michalaka i wsp. dotyczące\ndoświadczeń z wirusami WHV na\nświstakach amerykańskich oraz GSHV na\nwiewiórkach ziemnych (Hepadnaviridae).\nWykazali oni, że jeżeli dawka zakażająca\nnie przekracza trzech tysięcy wirionów,\nzakażenie ogranicza się do układu\nlimfatycznego i mimo że dochodzić może\nwówczas do utajonych infekcji w wątrobie,\nnie towarzyszy temu jakakolwiek manifestacja serologiczna. W tych przypadkach\nzwierzęta nie są chronione przed reinfekcjami, w przeciwieństwie do tych,\nu których inoculum było większe i pojawiły się wykładniki serologiczne. Z doświadczeń na zwierzętach jednoznacznie wynika\nmożliwość wertykalnej transmisji\nutajonych zakażeń na dziecko z matki,\nu której występują utajone zakażenia HBV.\nBadania dotyczące częstości występowania\nutajonych zakażeń HBV dostarczyły\nkontrowersyjnych wyników, na przykład\nu hemodializowanych wykryto je z częstością 0–36 proc., a u zakażonych HIV\n0–89 proc. Utrudnia to obiektywne\noszacowanie rangi problemu. Nie ma\nwątpliwości, że częstość tych przypadków\njest skorelowana z częstością zakażeń HBV\nw określonych grupach pacjentów czy\nobszarach. W Japonii utajone zakażenia\ntym wirusem wykryto u ponad połowy\nbadanych hemofilików, natomiast wśród\nnarkomanów dożylnych wykrywano je\nu 45 proc. Na podstawie badań prowadzonych w Kanadzie w jednej z tamtejszych\nspołeczności wykazano, że utajone\nzakażenia HBV częściej występują u osób\nanty-HBc dodatnich (18 proc.) niż\nujemnych (8 proc.). W Korei wśród anty-HBc\nujemnych z przeciętnej populacji, występowały one\nz częstością 16 proc., podobnie jak wśród „zdrowych”\ndawców komórek macierzystych (15,3 proc.). Interesuzapaleniach\njące są doniesienia o szczególnie częstych przypadwątroby\nkach utajonych zakażeń HBV wśród zakażonych\nwirusem HCV; w basenie Morza Śródziemnego\nwystępowały u 1/3 badanych.\nNierzadko sprzeczne wyniki omawianych badań\nprawdopodobnie są konsekwencją różnych metod\ndiagnozowania tych zjawisk. Wskazuje się, że brakuje wystandaryzowanych metod\nbadania utajonych zakażeń HBV, co w konsekwencji zmusza do korzystania z primerów\nprodukowanych metodą „home made” o różnej czułości i swoistości. Powszechnie stosuje\nsię technikę „nested PCR” z zastosowaniem oligonukleotydowych primerów swoistych dla\nco najmniej trzech regionów genomu, przy czym warunkiem uzyskania pozytywnego\nwyniku jest potwierdzenie co najmniej dwóch z nich.\nJak wyżej wspomniano, utajone zakażenia HBV mogą ulec reaktywacji w przypadku\nchorób upośledzających naturalną odporność lub w trakcie leczenia immunosupresyjnego.\nStwarzają one ponadto zagrożenie dla osób poddanych zabiegom przeszczepienia\nnarządów. Największe ryzyko niesie za sobą przeszczepienie zakażonej wątroby, co\nszczególnie często ma miejsce w przypadku dawcy z obecnością anty-HBc (90 proc.).\nMożliwość transmisji zakażenia tą drogą wynosiła od 17 do 94 proc.\nRyzyko przeniesienia zakażenia wraz z nerką, sercem czy szpikiem uważa się za śladowe,\npodobnie jak jego transmisję przy przetoczeniu krwi, aczkolwiek takie przypadki notowano. Co więcej, wskazuje się, że jest to ważna przyczyna potransfuzyjnych zapaleń wątroby\nW przeciwieństwie do szpiku, przeszczepienie komórek macierzystych jest łatwą drogą\nprzeniesienia utajonego zakażenia na biorcę.\nPrzeszczepienie narządu czy tkanki zainfekowanej HBV stanowi zagrożenie dla biorcy\nzarówno anty-HBc dodatniego, jak i ujemnego, gdyż jest to związane głównie z terapią\nchroniącą przed reakcją odrzucenia przeszczepu.\nW przebiegu chemioterapii czy intensywnego leczenia immunosupresyjnego dochodzi do\npojawienia się wiremii bez klinicznej manifestacji choroby. Rekonstrukcja immunologiczna jest odpowiedzialna za wystąpienie jawnej choroby wątroby. Obserwowano takie\nprzypadki w okresie od 3 do 36 miesięcy po zakończeniu tych terapii.\nSzczególnie zagrożeni są pacjenci z chorobami onko-hematologicznymi, u których stosuje\nsię leki o dużym potencjale immunosupresyjnym, na przykład rituksimab (anty-CD20)\noraz alemtuzumab (anty-CD52). W jednej\nz prac doniesiono o 50-proc. śmiertelności\nz powodu zakażenia HBV wśród chorych\nna chłoniaka leczonych rituksimabem.\nNowe terapie biologiczne w reumatologii\n(abatacept obok wspomnianego rituksimabu) stanowią poważne zagrożenie\nUtajone zakażenia HBV, podobnie jak ich\njawne przypadki, stanowią poważne\nzagrożenie w określonych sytuacjach życiowych. Nasza wiedza na temat utajonych\nzapaleń wątroby jest niedoskonała,\naczkolwiek wiemy, gdzie szukać większości\nzagrożeń. Przesądza o nich obecność\nprzeciwciał anty-HBc w surowicy krwi,\ngdyż stygmatyzuje ryzyko ze strony\nutajonych zakażeń HBV. W każdym\nprzypadku, gdy naturalne mechanizmy\nodpornościowe są u nich zagrożone,\nnależy rozważyć chemioprofilaktykę\nreaktywacji zakażeń HBV. Liczba\nanalogów nukleozydowych czy nukleotydowych wykazujących aktywność antywirusową systematycznie wzrasta, ich potencjał\nterapeutyczny również, stąd ochrona\nchorych przed takimi powikłaniami\nwydaje się łatwa. Problem w tym, aby\no tych zagrożeniach nie zapominać.\nTekst prof. Jacek Juszczyk\ntarny w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B\nw połowie lat 70., a w zapaleniu wątroby o wysoce prawdopodobnym zakażeniu HCV (wówczas zapalenie wątroby typu\nnie-A, nie-B) dziesięć lat później, gdyż w roku 1986.\nDynamika zakażenia wirusowego\ni permisywność komórek\nZakażenia wirusowe mają bardzo zróżnicowaną dynamikę\nilościową i jakościową, np. dotyczy to czasu, jaki upływa od\nzakażenia do opuszczenia komórki pierwszych zreplikowanych\ncząstek wirusowych. I tak, dla wirusów picorna wynosi on tylko 8\ngodzin, a dla cytomegalowirusa więcej niż 40. Każdy wirus ma\nwięc swoiste cechy i typy relacji z komórką. Jednakże wyodrębniono kilka cech umożliwiających pogrupowanie tych interakcji.\nZanim, w dużym skrócie, dokonamy ich charakterystyki, trzeba\nuświadomić sobie, iż warunkiem zakażenia jest permisywność\nkomórki. Jest to jej podatność, zależna od odpowiednich\nreceptorów dostosowanych molekularnie do miejsca wiązania\ncząstki wirusowej. To dlatego wirus mozaiki tytoniowej\nzainfekuje rośliny psiankowate, lecz nigdy ssaka.\nJest tu więc mowa o tropizmie komórkowym. Jest to – w tym\nkontekście – pojęcie szersze. Obejmuje także „maszynerię\nwewnątrzkomórkową”, która musi odpowiadać biologicznym\nwarunkom wirusa. Jego celem zawsze jest tylko replikacja.\nWirusy nie mają własnego metabolizmu.\nNie mogą się samoistnie namnażać przez podział.\nSą całkowicie zależne od komórki, którą zainfekowały.\nTen rodzaj zależności, którą możemy określić jako pasożytowanie, jest jednak związany z mniej lub bardziej widocznymi\nszkodami dla komórki, dla tkanki i dla ustroju. Od infekcji o bardzo ostrych, szybko rozwijających się objawach, po wieloletnie\n(często dozgonne) zakażenia utajone. Przykładem pierwszego\nmodelu są polio, grypa, zakażenia rotawirusami itp., a drugiego\nnp. hepatitis B i C, HIV, infekcje wirusami z rodziny herpes.\nŚciśle wewnątrzkomórkowe namnażanie się wirusów ma\nkonsekwencje ważne także z puntu widzenia praktycznego. Jest\nprzeszkodą w konstrukcji środków przeciwwirusowych. Muszą\nbyć one skuteczne w przerywaniu cyklu rozwojowego wirusa,\na jednocześnie nie powodować lub tylko w minimalnym stopniu\noddziaływać niekorzystnie na metabolizm komórek. Dlatego\ndążeniem badaczy jest znalezienie substancji o dużej selektywności we właściwościach unieszkodliwiania produków genomu\nwirusa niezbędnych dla jego replikacji. Lek potencjalnie\nprzeciwwirusowy może spowodować oddziaływanie toksyczne\nw stopniu wyższym, aniżeli np. większość leków przeciwbakteryjnych. Ma mniejszą rozpiętość pomiędzy skutecznością\nPrzykładem jest niefortunne zastosowanie w latach 80. w leczeniu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby typu B jednego\nz bardzo wczesnych historycznie analogów nukleozydowych\n– fialurydyny. Preparat ten spowodował zgon kilku amerykańskich pacjentów z powodu blokowania funkcji enzymów\nmitochondrialnych. Toksycznością odznaczał się także jeszcze\nwcześniej użyty w leczeniu tego zakażenia monofosforan\narabinozydu (ARA-AMP). Tego rodzaju okoliczności nie stały\nsię jednak powodem zaniechania badań na tym polu, lecz\nspowodowały intensywny rozwój prac nad coraz bardziej\nbezpiecznymi analogami nukleozydowymi i nukleotydowymi,\nktóre w coraz większej liczbie zasilają nowoczesny arsenał leków\ndziałających bezpośrednio przeciwwirusowo.\nW tym kontekście nadal jednak nie traci na znaczeniu interferon, łączący bezpośrednie działanie przeciwwirusowe z immunomodulującym. Jest to również specyficzna, bardzo naturalna\ninterwencja w interakcje wirus – komórka. Naturalna, ponieważ\njednym z podstawowych mechanizmów obrony przeciwwirusowej jest synteza tego rodzaju cytokin przez komórki odpowiedzi\nodpornościowej zakażonego ustroju. Przy okazji warto nadmienić, że po raz pierwszy zastosowano ludzki interferon leukocy-\nDotyczy to tak elementarnych aspektów, jak potrzeby energetyczne, aktywność wielu enzymów niezbędnych do namnażania\nsię, czyli replikacji itp. Jest to zasadnicza różnica pomiędzy\nwirusami a innymi patogenami, takimi jak np. bakterie.\nReceptory komórkowe mają bardzo złożoną strukturę i ostatnio\nużywamy liczby mnogiej opisując ich znaczenie. Okazało się\nbowiem, że nie jest to pojedyncza molekuła, lecz układ, w skład\nktórego wchodzą także koreceptory. Oto przykłady: HIV:\nreceptor – CD4, koreceptory: CCR5, CXCR4. Wirus opryszczki: receptor – siarczan heparyny, koreceptory: mediator A,\nnektyna 1 i 2, różne integryny. Wirus Epsteina-Barr: receptor\n– CD21 (receptor dopełniacza), koreceptory: HLA II, różne\nintegryny. Nie znamy receptorów i koreceptorów co najmniej\nkilku epidemiologicznie ważnych wirusów. Są to np. nieznane\nreceptory: wirusa B zapalenia wątroby i koreceptory wirusa\ngrypy A, wirusa corona, wirusa polio 1.\nDo czego jest nam ta wiedza potrzebna? Wiedza nie ma granic,\nwięc pytanie jest bezsensowne, lecz, pragmatycznie, chodzi\no możliwość blokowania procesu wejścia wirusa do komórki\njako metody leczenia. Dziś już klasycznym przykładem jest\nzakażenie HIV. Enfuwirtyd blokuje wnikanie wirusa do\nkomórki. Obecnie prowadzone są liczne prace nad zastosowaniem tej samej metody w innych zakażeniach wirusowych,\nnp. wirusem B.\nkategorie zakażenia wirusowego\ni „maszyneria” replikacji\nW zakażeniach wirusowych w relacjach wirus – komórka\nrozróżnia się trzy kategorie:\nq Produktywne zakażenie komórki z efektem cytopatycznym.\nJest to równoznaczne ze śmiercią komórki\n(przykład: wirus polio).\nq Nieproduktywne zakażenie spowodowane mutacjami wirusa\n(wytwarzanie cząstek interferujących) lub odkształceniami\nw replikacji poprzez działanie endogennych interferonów.\nq Nieproduktywne zakażenie z brakiem replikacji,\nlecz z ryzykiem transformacji komórkowej.\nPo wniknięciu do komórki celem wirusa jest umieszczenie swego kwasu nukleinowego – nosiciela informacji genetycznej\n– we właściwym miejscu, z którego rozpocznie się de novo\nreplikacja. Materiał genetyczny wirusów to DNA lub RNA.\nNić dla wirusów DNA może być linearna lub kolista i kodować\ntylko kilka białek (przykład: wirusy papova) lub ich setki\nW tym świecie najbardziej skomplikowane są retrowirusy\ni z nimi spokrewnione wirusy hepadna. Retrowirusy (np. HIV)\nmają pojedynczą nić RNA, na której odbywa się proces\ntranskrypcji do DNA, będącego matrycą dla powstania RNA\nwchodzącego w skład potomnej cząstki wirusowej. Jest to\nuwarunkowane aktywnością odwrotnej transkryptazy (rewertazy). Natomiast wirusy hepadna mają częściowo podwójną nić\nDNA, będącą matrycą dla transkrypcji w nić RNA, dzięki\naktywności komórkowej DNA-zależnej polimerazy RNA.\nRNA-zależna wirusowa polimeraza DNA dokonuje transkrypcji\nw DNA HBV.\nFazy zakażenia wirusowego\nZakażenie wirusowe jest procesem wieloetapowym. Wyróżnia\nsię tutaj następujące fazy:\nw Adsorpcja wirionu do wrażliwej komórki z udziałem\nreceptorów i koreceptorów (patrz wyżej).\nw Penetracja wirionu lub jego kwasu nukleinowego do wnętrza\nw Wczesny okres replikacji: podporządkowanie metabolizmu\nkomórki potrzebom wirusa z wytwarzaniem swoistych dlań\nw Powielenie kwasu nukleinowego wirusa.\nw Synteza białek wirusa będących strukturalnymi podjednostkami osłonki.\nw Składanie cząstek wirusa z umieszczeniem kwasu nukleinowego w potomnych wirionach.\nw Uwolnienie cząstki wirusowej.\nZróżnicowany wpływ wirusów\nReplikacja wirusa ma wpływ na status quo komórki. Pomijając\noczywiste oddziaływanie wirusów o efekcie cytopatycznym.\nBardzo ważny jest – ostatnio wykryty – mechanizm wpływu replikatywności wirusa na uruchamianie lub – przeciwnie – blokowanie apoptozy. Okazało się, że np. zakłócenie w wydłużaniu nici\nDNA wirusowego w zakażeniu parvovirusami przyspiesza proces\nprogramowanej śmierci komórki. Natomiast infekcja wirusami\npox ma efekt odwrotny: hamuje aktywność substancji proapoptycznych, czyli kapsaz. Podobne działanie ma interferon w zakażeniu wirusem grypy. Interferon, wytwarzany przez komórki zakażone, chroni przed zakażeniem komórki niezakażone.\nBłędy w replikacji wirusów\nZakażona komórka produkuje setki wirusów o dużym zróżnicowaniu strukturalnym. Wiele z nich jest źle „poskładanych”,\nniektóre mają nieprawidłowo skomponowane białka lub enzymy,\na nawet błędnie złożone kwasy nukleinowe. Wynika to także\nz tego, że wirusy DNA mają, a RNA nie mają mechanizmu\nkorygującego błędy w transkrypcji; stąd wielka liczba cząstek\n(MHC), jak czyni to już wspomniany wirus cytomegalii\n(CMV) oraz adenowirus. CMV „potrafi” także zapobiegać\nrozpoznawaniu swych antygenów przez komórki NK,\nwytwarzając strukturalnie podobne cząsteczki MHC. Z kolei\nwirus opryszczki i poxwirusy wykazują ekspresję glikoprotein interferujących z aktywacją dopełniacza oraz wytwarzają\nhomologiczne do cytokin substancje zakłócające sprawność\ndziałania odpowiedzi immunologicznej. Jeszcze inne wirusy\nblokują wytwarzanie interferonu lub też blokują efektory\nwirusowych niebędących całowicie wiernymi kopiami pierwowzoru. I tak np. dochodzi do powstawania defektywnych\nwirusowych cząstek interferujących, które są wirusami o skróconej nici kwasu nukleinowego: zakażają, lecz nie replikują.\nOgraniczenia replikacji mają także inne źródło. Są to pseudotypy (quasispecies) oraz szczepy atenuowane. Pierwsze mają duże\nznaczenie w patogenezie np. zakażeń HIV i HCV, a drugie\n– w konstruowaniu szczepionek (np. anty-polio, typu Sabina).\nObrona przed zakażeniem\ni sposoby jej omijania przez wirusy\nMechanizmy obrony przeciwwirusowej są bardzo liczne.\nDzielimy je na wrodzone i adaptywne. Szczegółowe omówienie tego tematu nie jest możliwe w tym miejscu, gdyż\nwymagałoby dość znacznej objętości tekstu i to jeszcze\nw zależności od stopnia „uszczegółowienia”. Natomiast warto\npodkreślić znaczenie indywidualnej reaktywności osobniczej\nna infekcję, kształtowaną przez uwarunkowania genetyczne,\na przede wszystkim ze zjawiskiem polimorfizmu genów\ngłównego układu zgodności tkankowej (HLA), w dużej\nmierze kształtującego nie tylko podatność na infekcję, lecz\ntakże jej przebieg i zejście. Mamy tu dużą rozpiętość: od\nzakażenia całkowicie bezobjawowego z eradykacją wirusa,\npoprzez infekcje pierwotnie przechodzące w stan utajenia, aż\npo niezwykle burzliwe reakcje ustroju, często kończące się\nzgonem. Mają tutaj także znaczenie takie czynniki, jak\nśrodowisko ekologiczne, stan odżywienia, choroby współistniejące, stres itp.\nW czasie niezwykle długiego procesu ewolucyjnego, który\njest związany z interakcją wirus – gospodarz, czynniki\ninwazyjne wykształciły liczne mechanizmy obrony przed\nniekorzystną dla nich presją środowiska, jakim jest organizm\nludzki czy zwierzęcy. Przykładem jest wirus HIV namnażający się i rozsiewający się po ustroju w limfocytach T (przede\nwszystkim o fenotypie CD4) oraz w makrofagach. Inne\nwirusy hamują odpowiedź limfocytów cytotoksycznych przez\nhamowanie przetwarzania antygenów wirusowych (jak np.\nwirus opryszczki i cytomegalowirus). Mogą także zmniejszać\nekspresję cząstek głównego układu zgodności tkankowej\nZakażenie a ryzyko transformacji\nZakażenie wirusowe może doprowadzić do transformacji\nkomórki. Jest to model zakażenia nieproduktywnego, ze zintegrowanym lub z niezintegrowanym DNA wirusa z chromosomem komórki.\nZmiana strukturalna komórki jest prostą drogą do jej przekształcenia w komórkę nowotworową. Na szczęście jest to\nproces nieczęsty, ponieważ zdarza się w proporcji 1:100 000\nSkutki transformacji są bardzo liczne. Oto kilka z nich:\nkomórka traci więź z innymi komórkami. Rośnie liczba jej\npodziałów (fizjologicznie jest to maksymalnie 60), mnożąc się\nbez ograniczeń z nasilaniem odkształceń w strukturze błony\nkomórkowej. Zmierza to do rozwoju nowotworzenia. Przestają\ndziałać fizjologiczne ograniczniki mnożenia się. Przykładami\nsą m.in.: infekcja retrowirusem HTLV-1 (białaczka z komórek\nT), wirusem HPV 16, wirusem B zapalenia wątroby itp.\nZakażenia wirusowe są nieodłącznym elementem ludzkiego\nżycia. Od utajonych infekcji, po wymagające intensywnej\nterapii, niestety, nie zawsze skutecznej.\nPoznanie interakcji komórka – wirus lub odwrotnie\nznaczenie w profiKatedra i Klinika Chorób\nlaktyce i terapii\nTekst prof. Małgorzata Pawłowska\nStandardem leczenia przewlekłych\nzapaleń wątroby typu C jest terapia\npegylowanym i rybawiryną.\nStosowanie tych leków\nnie jest pozbawione działań\nubocznych, które mogą\nprzyczyniać się do obniżania\nLeczenie prowadzi się przez 24–72 tygodnie, w zależności od genotypu wirusa,\nstężenia wyjściowej wiremii, jak też wczesnej odpowiedzi wirusologicznej ocenianej\nna podstawie zaniku replikacji HCV.\nSkuteczność leczenia jest ściśle związana z przyjęciem zaplanowanych dawek obydwu\nleków, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach terapii. Jest ona znacznie wyższa\nu chorych, u których nie dochodzi do zmniejszania dawek leków czy wcześniejszego\nprzerwania terapii z powodu działań niepożądanych. Stąd zwalczanie tych ostatnich\nstanowi ważny element opieki nad pacjentem.\nDziałania uboczne terapii mają istotny wpływ na tolerancję leczenia, a tym samym\njego skuteczność. Wiadomo, że każda choroba przewlekła, a do takich należy pzw C,\nobniża zależny od zdrowia wskaźnik jakości życia (HRQL – health-related quality of\nlife). Długotrwała terapia i jej działania uboczne mogą mieć wpływ na dalsze obniżenie HRQL, co w konsekwencji może obniżać skuteczność leczenia. W ocenie HRQL\nwykorzystuje się analizę kwestionariusza SF-36 wypełnianego przez pacjentów\nw określonych tygodniach leczenia. Ocenie podlega 8 parametrów: wykonywanie\nczynności fizycznych, ich ograniczenia, witalność, ogólne samopoczucie, obecność\nbólu, funkcjonowanie społeczne, emocje i ich ograniczenia oraz zdrowie psychiczne.\nAnaliza porównawcza wykazała, że HRQL oceniany na podstawie kwestionariuszy\nSF-36 był niższy u chorych na pzw B, ale jego obniżanie podczas leczenia było\nwiększe u pacjentów z pzw C.\nWieloletnie obserwacje wskazują, że około 75 proc. leczonych pegylowanym interfero-\nnem i rybawiryną zgłasza przynajmniej\njeden efekt uboczny tej terapii. Wśród\ndziałań niepożądanych terapii przewlekłych zapaleń wątroby typu C najczęściej\nobserwuje się objawy ogólne, określane\nmianem „zespołu rzekomogrypowego”,\nobjawy hematologiczne pod postacią\nobniżenia liczby leukocytów, płytek krwi\nczy niedokrwistości, zaburzenia\npsychiczne – neurastenie, depresję oraz\nzaburzenia ze strony innych narządów\ni układów, szczególnie tarczycy, układu\npokarmowego, krążenia i skóry. Często\nspotyka się także objawy miejscowe\nwystępujące w miejscu podania pegylowanego interferonu.\nPierwszym krokiem zmierzającym do\nminimalizacji działań niepożądanych\njest właściwa kwalifikacja pacjenta do\nleczenia, polegająca na przeprowadzeniu\nwywiadu dotyczącego przebytych\ni istniejących chorób towarzyszących\noraz dokładnej ocenie wydolności\nukładu krążenia, funkcji tarczycy,\nwykluczeniu obecności schorzeń\nautoimmunologicznych, przeprowadzeniu badania psychologicznego/psychiatrycznego oraz wszelkich niezbędnych\nkonsultacji specjalistycznych, np.\nneurologicznej, okulistycznej, kardiologicznej, dermatologicznej itp.\nPodczas leczenia, obok systematycznej\nkontroli stanu fizykalnego, obowiązuje\nścisłe monitorowanie u chorego wykładników choroby wątroby, parametrów\nwykładników funkcji tarczycy, trzustki,\nserca i nerek oraz ewentualnych reakcji\nNajczęściej podczas leczenia występują objawy\nzespołu rzekomogrypowego pod postacią gorączki,\nzlewnych potów, bólu głowy, bólów kości i stawów,\nuczucia zmęczenia itd. Dotyczą one około 80 proc.\nchorych i występują przede wszystkim w pierwszych\nmiesiącach terapii. Pojawiają się po kilkunastu\ngodzinach od podania pegylowanego interferonu\ni utrzymują przez około 6–8 godzin. U większości\nanalizowanych osób objawy zespołu rzekomogrypowego ustępują w przebiegu leczenia, a ich nasilenie\npozwala na jego kontynuację. W celu zmniejszenia tych działań niepożądanych zaleca\nsię u wszystkich leczonych, zwłaszcza na początku terapii, zastosować rutynowo leki\nprzeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Sugeruje się podawanie pegylowanego interferonu wieczorem, w weekendy, szczególnie w piątki, zwłaszcza u osób uczących się czy\nczynnych zawodowo, co pozwala im funkcjonować przez cały tydzień pracy. Profilaktyczne podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz środków przeciwgorączkowych, zwiększona podaż płynów oraz wcześniejszy wypoczynek nocny\npozwalają zmniejszyć objawy zespołu rzekomogrypowego. Bardzo korzystne działanie\nmają również umiarkowane ćwiczenia fizyczne utrzymujące aktywność i zwiększające\nZaburzenia hematologiczne, takie jak leukopenia czy małopłytkowość, związane są\nz mielosupresyjnym działaniem interferonu. U większości pacjentów charakteryzują\nsię tendencją do samoistnego wyrównywania po obniżeniu dawki pegylowanego\ninterferonu lub wydłużeniu odstępu pomiędzy dawkami. Postępowanie w zaburzeniach hematologicznych oparte jest o opracowane standardy i zależy od liczby płytek\nkrwi czy leukocytów. Leukopenia, neutropenia i małopłytkowość występują już w 2–4\ntygodniu leczenia i często wymagają zmniejszenia dawki interferonu. Po redukcji\ndawki obserwuje się utrzymywanie liczby krwinek na obniżonym poziomie do czasu\nukończenia terapii i powrót do wartości wyjściowych w 4–8 tygodni po ukończeniu\nleczenia. Rutynowo nie podaje się czynników wzrostu, ograniczając ich zastosowanie\ndo indywidualnych przypadków (np. z chorobą rozrostową w wywiadzie lub marskością wątroby). W celu utrzymania wyjściowych dawek interferonu zaleca się w neutropenii podawanie czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF) w dawce 300 mcg 2–3 razy\nw tygodniu do uzyskania liczby neutrofili równej 750/ml. Takie postępowanie wiąże\nsię jednak z określonymi skutkami ekonomicznymi. Wskazaniem do przerwania\nterapii jest liczba płytek poniżej 50 tys./ml lub liczba neutrofili poniżej 500/ml.\nNiedokrwistość jest wynikiem zarówno mielosupresyjnego działania interferonu na\nerytrocyty, jak też hemolizy indukowanej działaniem rybawiryny. Występowanie\nniedokrwistości częściej dotyczy pacjentów, u których zastosowano dawkę rybawiryny\npowyżej 1 g/dobę, pacjentów z niewydolnością nerek czy współzakażonych HIV.\nW tych grupach pacjentów „trudnych do\nleczenia” częściej stosuje się erytropoetynę, która umożliwia zachowanie stosowanych dawek rybawiryny. Zaleca się\npodawanie erytropoetyny w dawce\n10.000 do 40.000 j. tygodniowo (przy\nstężeniu Hb < 11 g/dL), co pozwala\nuniknąć redukcji dawek rybawiryny.\nW większości przypadków do zahamowania spadku wartości stężenia hemoglobiny dochodzi po redukcji dawki\nJednymi z poważniejszych działań\nubocznych są objawy ze strony centralnego układu nerwowego. Począwszy od\nzmian nastroju, zaburzeń zachowania,\nsnu czy koncentracji uwagi, które mogą\npowodować trudności szkolne lub\nw pracy zawodowej, leczenie może\nwywoływać neurastenię, a nawet stany\ndepresyjne. Szacuje się, że zaburzenia ze\nstrony CUN mogą dotyczyć około 30 proc.\nleczonych, szczególnie starszych,\nz organicznymi uszkodzeniami CUN\noraz tych, u których wcześniej obserwowano podobne objawy. Podobnie jak\nzespoły hematologiczne, zaburzenia\npsychiczne ujawniają się w pierwszych\ntrzech miesiącach leczenia, obniżając\njakość życia pacjenta. W prewencji tych\nzaburzeń zaleca się rutynowe konsultacje\npsychiatryczne przed leczeniem oraz co\ntrzy miesiące podczas terapii. W przypadkach wystąpienia objawów niepożądanych stosuje się leki antydepresyjne,\nselektywne inhibitory zwrotnego\nwychwytu serotoniny czy łagodne leki\nuspokajające. Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach wynika, że wykrycie\ni leczenie zaburzeń ze strony CUN przed rozpoczęciem leczenia przeciwwirusowego\nznacznie zmniejsza ryzyko ich występowania podczas terapii. Równoległego leczenia do terapii pzw C wymagają również indukowane przez\ninterferon zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności dotyczące funkcji tarczycy.\nWystępują one u około 10 proc. leczonych, częściej u kobiet, i przebiegają zarówno\nz nadczynnością, jak i niedoczynnością tego gruczołu. Nierzadko wykrywa się\nw surowicy obecność przeciwciał p/tarczycowych. Rozpoznanie tych zaburzeń\ni podanie leków regulujących gospodarkę tarczycową umożliwia przeprowadzenie\nskutecznej terapii przeciwwirusowej, stąd rutynowe oznaczenia wykładników funkcji\ntarczycy przed i w trakcie trwania leczenia.\nWspółcześnie u wielu pacjentów zakażonych HCV spotyka się cechy zespołu metabolicznego z opornością na insulinę i zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2,\ntakże podczas terapii interferonem. Podobnie systematyczna kontrola parametrów\ngospodarki węglowodanowej i tłuszczowej umożliwia szybkie wykrycie nieprawidłowości, ich skorygowanie farmakologiczne i skuteczne leczenie pzw C.\nKłopotliwe zmiany skórne czy wypadanie włosów próbuje się zwalczać stosowaniem\nłagodnych maści i szamponów oraz unikaniem podczas terapii zabiegów takich jak\ntrwała ondulacja czy farbowanie włosów.\nPrzy stosowaniu pegylowanego interferonu należy również zwrócić uwagę na zapobieganie pojawianiu się odczynów miejscowych poprzez okładanie lodem miejsca\nprzewidywanej iniekcji, osuszanie\nwacikiem okolicy iniekcji po przetarciu\nalkoholem, wykonywanie iniekcji\nw temperaturze pokojowej oraz zmiany\nmiejsc podawania leku.\nEdukacja pacjenta zapewniająca jego\nprzygotowanie na wystąpienie działań\nubocznych pozwala na lepsze ich\nkontrolowanie i zwalczanie. Pacjent\npowinien znać zasady przeciwdziałania\nobjawom ubocznym stosowanej terapii.\nInformacja o wynikach badań dodatkowych pomaga mu zrozumieć przyczyny\nwystępowania niektórych działań\nubocznych i mobilizuje do ich zwalczania.\nReasumując, działania zmniejszające\nobjawy uboczne terapii oraz umotywowana postawa pacjenta pozwalają na\nrealizację założeń leczniczych, a tym\nsamym osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. Niemałą w tym rolę odgrywa\nedukacja pacjenta i rodziny, a przede\nwszystkim wypracowanie prawidłowych\nrelacji pomiędzy lekarzem a chorym.\nTylko zintegrowane działania zapewniają\nuzyskanie adherencji, a tym samym\nwysokiej efektywności leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C.\nTekst Sabina Steckiewicz\nNauczyciel zjawia się dokładnie wtedy, gdy uczeń jest na to gotowy.\nTak twierdzą Hindusi. Spotkanie z Sharatem Arorą zmieniło moje\nżycie na pewno. Druga wyprawa do Indii i pobyt w szkole Himalayan\nIyengar Yoga Centre w Arambolu, okazały się nie tylko lekcją techniki,\nlecz czymś więcej – podróżą duchową.\nWracam do Indii po pięciu miesiącach i od razu czuję, że\njestem w domu. Mumbaj wita mnie pięknym wschodem\nsłońca. Ten niezapomniany widok z okna jest największym\ni chyba jedynym luksusem pokoju, który wynajmuję w południowej dzielnicy miasta, Kolabie. Mumbaj jest łagodniejszy\nniż Delhi. Łatwiej przekracza się w nim różnice kulturowe.\nZostaję tu jednak tylko kilka dni. Moja podróż ma konkretny\ncel: odosobnienie jogiczne w Arambolu. Nocnym autobusem\njadę najpierw do Mapusy, niewielkiego miasteczka, stolicy\nadministracyjnej północnej części stanu Goa. Stamtąd już\ntylko godzina drogi lokalnym transportem do Arambolu i do\nszkoły Sharata. Od dawna szukam swojego nauczyciela.\nKogoś, kto zrozumie, czym jest joga, i potrafi to przekazać.\nWszak guru oznacza między innymi tego, który rozjaśnia\nciemność. Mojego indyjskiego nauczyciela spotkałam podczas\nwarsztatów w Polsce. Zdecydowałam się za nim podążyć\ni zobaczyć, dokąd mnie poprowadzi w czasie kilkutygodniowego odosobnienia.\nPodwójne oblicze Arambolu\nArambol to niewielka rybacka osada leżąca przy drodze\nz Mapusy do Pernem. Słynie z piaszczystych złotych plaż.\nPierwsi docenili uroki tego miejsca hipisi. Ciepłe wody Morza\nArabskiego i palmy kokosowe dookoła tworzą prawdziwy raj\nna ziemi. Poza hipisami, którzy nadal mają tu swoją główną\nsiedzibę, przyjeżdżają ludzie z całego świata. Wynajmują\nkwatery, całe domy, bambusowe chaty na plaży, i nierzadko\nspędzają tu kilka miesięcy w roku.\nIndyjska część Arambolu to osada znajdująca się po obu\nstronach szosy. Jest tam poczta, przystanek autobusowy, targ\nrybny, na którym sprzedają świeże owoce morza i ryby prosto\nz połowu, szkoła, różne sklepy, krawiec, fryzjer, ośrodek\nzdrowia i apteka. Można kupić lokalną gazetę, pójść do taniej\njadłodajni na prawdziwe indyjskie samosy.\nBliżej morza, za kościołem, tętni życiem inny Arambol. Są tu\nhoteliki, domy, chaty – wszystko do wynajęcia. Restauracje\nserwują jedzenie bardziej europejskie niż indyjskie. Wzdłuż\ngłównej ulicy w szeregu wyrastają sklepy, w których można kupić\nwszystko. Letnie i zimowe ubrania, biżuterię tradycyjną i robioną\nspecjalnie pod gust turystów, sterty muszelek przywożonych\nz innych rejonów świata, szlachetne i półszlachetne kamienie,\ntorby, buty, książki i płyty z muzyką. Na wietrze powiewają\nwielobarwne ręcznie szyte tkaniny. Wymiana, która ma miejsce\nmiędzy tubylcami i turystami, odbywa się nie tylko na poziomie\nhandlowym. Jak w tyglu mieszają się tu języki z całego świata.\nHindusi są mistrzami biznesu. Stworzyli dla nas, ludzi Zachodu,\nosobną rzeczywistość: sterylną, wygodną, chwilami niczym\nnieróżniącą się od tej, którą znamy. Wprowadzili europejskie\nubikacje, łazienki z ciepłą wodą, krzesła. Istnieje nawet coś, co\nmożna nazwać „strojem turysty w Indiach” – szerokie spodnie\nz cienkiego, miękkiego materiału zwane alibabkami, albo tzw.\nspodnie rybaka, luźne, zawiązywane paskiem z materiału w pasie.\nKolorowe bluzki, koszule, sarongi, biżuteria na pół europejska, na\npół indyjska – tworzą nowy styl.\nTak mniej więcej wygląda miejsce mojego odosobnienia. Dość\nciekawa pustelnia – pełna zgiełku, handlu, turystów.\nNa Zachodzie joga traktowana jest przede wszystkim jako\nćwiczenia gimnastyczne podtrzymujące kondycję i zdrowie.\nJest elementem, składnikiem codziennej aktywności, nie\ncałym życiem. Styl jogi, którego uczy Sharat Arora, stworzył\nB.K.S. Iyengar, obecnie jeden z najsłynniejszych joginów na\nZachodzie. Sławę, bogactwo i uznanie przyniosło mu wprowadzenie do asan przedmiotów wspomagających ćwiczenia:\nklocków, pasów, koców, co sprawiło, że ta starożytna sztuka\nprzestała być wyłącznie tajemniczą drogą dla wybranych.\nTeraz może ją uprawiać każdy. Sharat Arora dodał do hatha\njogi również elementy z techniki medytacyjnej Vipassany.\nW swojej metodzie łączy pracę z ciałem z pracą z umysłem,\nodwołuje się też do wskazań ajurwedy. W związku z czym jego\nnauczanie ma holistyczny charakter.\nGłówna siedziba jego szkoły znajduje się w Dharamkot, w Himalajach. Wakacyjny obóz, do którego docieram, to samo serce\nArambolu, zaledwie dziesięć minut od plaży. Teren szkoły\notacza mur. Wewnątrz znajdują się bambusowe chaty przezna-\nczone dla rezydujących uczniów. Podwójną chatę zajmuje\nnauczyciel z rodziną. Z jednej strony mieści się kuchnia\nnauczyciela i pracowników szkoły. Są też trzy toalety, dwie\nw stylu indyjskim, jedna europejska, i dwa natryski z zimną\nwodą. Po drugiej stronie znajduje się sala do ćwiczeń. Jest to\nduży „namiot” na bambusowym rusztowaniu, pokryty moskitierą i lekkim dachem. W środku terenu szkoły jest studnia, a przy\nniej wielki kamień, czyli indyjska pralka (często spotykana\nw tym kraju praprababka naszych automatów).\nBambusowa chata to niezwykły wynalazek, a jednocześnie\nidealne rozwiązanie na gorące goańskie zimy. Podstawą jest\nbetonowy kwadrat o bokach długości trzy metry na trzy.\nŚciany chaty są bardzo cienkie, uplecione z pasów wysuszonych liści palmowych. W każdej z czterech ścian znajduje się\nduże okno zamykane od zewnątrz. Na początku warunki\nw chacie wydają mi się zbyt prymitywne. Po tygodniu zrozumiałam jednak, że jest to najlepszy wybór, bo gwarantuje\nproste życie i prawdziwe spotkanie z naturą. Co noc mój\ndomek odwiedzają różne owady. Moskitiera oddziela mnie od\nich obecności w łóżku, ale nie zawsze. Obserwując z ciekawością co robią, uczestniczę w ich życiu, a one uczestniczą\nw moim. Ćwicząc jogę i wchodząc coraz głębiej w asany, czuję,\nże otwieram się na niezwykły, magiczny świat przyrody.\nW mojej chacie brakuje mi wielu przedmiotów, między innymi\nstołu i krzesła. Siła nawyków i przyzwyczajeń, zakodowanych\nlatami, domaga się swojej pozycji, o której musiałam zapomnieć. Perspektywa podłogowa, jak nazwałam życie bez krzeseł\ni stołów, ma jednak jedną zasadniczą zaletę: przybliża nas do\nziemi, do najmniejszych stworzeń.\nJoga w Indiach nie wygląda tak, jak jeszcze 100 lat temu.\nI chociaż pogoda nadal sprzyja ascetycznemu życiu w lesie,\nw górskim ustroniu, czy prostej chacie, typ jogina-pustelnika\nodchodzi do przeszłości. Wiąże się to z ogólną zmianą stylu\nżycia Hindusów. Hatha joga powstała jednak z obserwacji\nzwierząt. Stąd biorą się różne nazwy asan, np. wielbłąd, paw,\npies z głową w dół lub w górę. Jogini wiedzieli, że zwierzęta\nżyją w zgodzie ze swoim ciałem. Człowiek narzuca ciału\nreguły, nakazy, stara się nad nim panować, a nie z nim\nwspółdziałać. Dawni jogini poświęcali całe życie na poszukiwaniu jedności ze światem. Ćwiczyli latami, przez wiele\nZima w Polsce i zima na Goa to dwie zupełnie inne pory roku.\nObserwuję, jak cały świat wokół przygotowuje się do zmiany.\nĆwiczę od chwili przyjazdu. Najpierw zapisałam się na dwa\npięciodniowe kursy. Miały mnie przygotować do odosobnienia, dać czas na przystosowanie się do klimatu. Trzy godziny\nDwa razy w tygodniu spotykamy się na miniwykładach.\nSharat omawia techniki pranajamy, sztuki oddychania.\ndziennie pod okiem nauczyciela. Do tego praktyka własna\nwczesnym rankiem. W szkole Sharata, gdzie on narzuca reguły\ni porządek, własna praktyka ma swoją specyfikę. W związku\nz tym, że sam nauczyciel ćwiczy bardzo wcześnie rano, od nas\nwymaga tego samego. Pierwsze zajęcia zaczynają się o siódmej, do tej pory musimy mieć za sobą własne ćwiczenia.\nCodziennie wstajemy około 5 rano. Jest to zgodne z zaleceniami ajurwedy. Do szóstej w atmosferze dominuje energia Vata,\nżywioł powietrza i przestrzeni. To najlepszy czas, by przygotować się na spotkanie dnia.\nMoja codzienna indywidualna sesja to zaledwie kilka pozycji.\nZaczynam, jak prawie wszyscy, od „króla” asan. Jest to po\nprostu stanie na głowie, ale robimy wariant łatwiejszy dla\nkręgosłupa, ponieważ wisimy na bawełnianych pasach głową\nw dół. Nie wymaga to od nas takiego wysiłku, jak przy normalnym staniu na głowie. „Pozycja nietoperza”, jak ją nazwałam,\npozwala wyjść z chronicznego zmęczenia. Doskonale ukrwiony\nmózg działa lepiej, a za nim całe ciało, szczególnie nerwy.\nOdwrócone pozycje (czyli takie, w których całe ciało odwrócone jest do góry nogami) robię słabo, kosztują mnie dużo\nwysiłku. Regularnie je ćwicząc, wzmacniam swoje ciało, ale to\nwolny i żmudny proces. Na początku jest mi trudno wykonywać wszystkie te pozycje w ciemności. Nie znam dobrze\nmiejsca, nowych pomocy, bambusowe rusztowanie wydaje mi\nsię bardzo mało wytrzymałe. Kończymy ćwiczyć, gdy wstaje\nsłońce i budzi się dzień, tuż przed siódmą. Sharat wciąż\npodkreśla ważność dwóch pozycji królewskiej pary – stania na\ngłowie i świecy, czyli „króla” i „królowej”. Wymaga wytrzymania w tych pozycjach po minimum 20 minut codzienne. Ale\nćwiczymy także asany z pozostałych grup: stojące, siedzące,\nskręty i skłony.\nW naszej grupie jest dwadzieścia osób z całego świata, różnej\npłci i w różnym wieku. Każdy dzień zaczynamy wspólnie\no piątej rano „pozycją nietoperza”. O siódmej jest Pooja, czas\nna mantry, a potem do 10.30 ćwiczymy z Sharatem. Pół\ngodziny mamy na prysznic albo kąpiel w morzu. O 11 wspólny\nposiłek. W południe przychodzi do nas lekarz ajurwedy.\nOpowiada nam o Vatta, Pitta i Kapha, trzech przenikających\nsię konstytucjach ciała. Bardzo lubię badać ciało pod kątem\nenergii, inaczej mówiąc – żywiołów natury. Medycyna\nWschodu opiera się na badaniu tych zależności i utrzymywaniu ich w harmonii. Po południu zaczynamy samodzielnie\ngłęboki relaks. Sharat przychodzi do nas później, na pranajamę, a więc sztukę oddechu. O 19 jemy kolację. Godzinę\npóźniej już śpię, żeby móc wstać wcześnie następnego dnia.\nCzuję, jak zmienia się moja świadomość ciała. Zaczynam\nrozumieć wiele mechanizmów, które w nim zachodzą. Po\nzajęciach pojawia się we mnie\ndużo refleksji dotyczących\nciała. Jak mam go słuchać, jak\nbyć z nim w całkowitej\nzgodzie i przyjaźni? Jak\nniego? Bo czym jest agresja?\ngłodzeniem się albo przejadaniem, zabieraniem mu snu,\nzmuszaniem go do robienia rzeczy, na które nie ma ochoty, albo\nsiły. Poczucie zestrojenia z przyrodą przynosi jeszcze jedną\nrefleksję – zdolność do odradzania się.\nW trakcie ćwiczeń czuję, jakbym powoli zanurzała się w strumieniu, do którego prowadzi mnie Sharat. Wskakuję, znikam\ni wynurzam się znowu. Zaczynam obserwować, oceniać,\nporównywać i krytykować. Wracam do rzeczywistości.\nMija trzeci tydzień odosobnienia. Jak cudownie, że tu jestem.\nOd dwóch dni wyostrzył mi się węch. Już z daleka wyłapuję\nzapach kardamonu w ciaju, czyli indyjskiej czarnej herbacie\nz mlekiem i przyprawami. Powoli zwalniam tempo. Koncentruję się tylko na jodze, dwóch posiłkach dziennie, ciele i zachodach słońca. Staram się wzmacniać w sobie żywioły ziemi\ni wody, ajurwedyjską Kaphę.\nDzień ciszy. Ćwiczymy wszyscy, milcząc. Mówi tylko Sharat.\nPrzyrównuje jogę do muzyki, a ciało do instrumentu, które\nmusimy nastroić tak, żeby muzyka była piękna.\nW ostatni dzień kursu ćwiczymy na plaży. Sharat prezentuje pozycję półksiężyca – stojącą, opartą na balansie. Niezwykle trudno ją wykonać na tak\nniestabilnym podłożu, jakim jest piasek.\nFoto Archiwum autorki, Ann Westling, Richard Major\nTydzień przerwy. Wprawdzie rano nadal mam praktykę\nwłasną, ale później jest czas wolny. Zmieniłam rytm dnia. Jadę\ndo Muzeum Domów Goa, także do Old Goa – miejscowości\nzałożonej przez Portugalczyków. Składali tu swoje wota Matce\nBoskiej, po każdej podróży morskiej z Europy, dziękując jej\nw ten sposób za udaną podróż.\nOstatni tydzień to kurs nauczycielski. Zostało nas dziesięcioro:\npara Rosjan – Oleg i Alyona, Casilda z Meksyku, Carmen\nz Peru, która mieszka w Japonii, Jesica z Berlina, Claudia\nz Wiednia, Jody z Kanady, Ka Yin – Chinka mieszkająca\nw Malezji, Marie z Belgii i ja. Coraz lepiej się poznajemy.\nMamy na to więcej czasu niż w trakcie odosobnienia.\nPo praktyce porannej śpiewamy mantry, później są zajęcia\nmetodologiczne z Sharatem. Badamy technikę wykonywania\nasan, omawiamy ich działanie na podstawie własnych doświadczeń. Po południu obserwujemy zajęcia dla początkujących.\nProwadzi je Sharat. Nie uczy nas teorii, ani nie powtarza teorii\nwyczytanych z książek – razem z nim doświadczamy, czym\njest rola nauczyciela. W czasie zajęć uczymy się robienia\nkorekty, pokazywania asan, prowadzenia grupy. Joga to\ndoświadczanie, czucie ciała i rozpoznawanie tego, co się w nim\npojawia w trakcie wykonywania pozycji. Joga to obserwacja,\nuważna i wnikliwa. Z niej budzi się prawdziwa inteligencja\nciała, które samo wie, czego potrzebuje, ile ma zjeść, ile godzin\nspać. Jak żyć.\nJest tak gorąco, że jedynie ćwiczenie rano daje trochę przyjemności. Robimy głównie relaksy. Nikt nie ma siły na duży\nwysiłek. Na ostatnie zajęcia idziemy na plażę. Ćwiczymy\nsekwencję asan zwaną „powitaniem Słońca”, a potem zanurzamy się w wodzie.\nMonsun już blisko. Niebo podczas zachodu słońca, które\noglądam prawie każdego wieczoru, coraz częściej jest pełne\nchmur. Wcześniej było jednolicie błękitne. Niedługo zaczną się\ndeszcze, burze i silne wiatry.\nŻeby podnieść w swoim ciele poziom energii Kapha, a więc\nżywiołu wody z ziemią, prawie codzienne chodzę na plażę\noglądać zachody słońca. Moje pobyty zmieniają się w swoistą\nmedytację. Nad Morzem Arabskim zachody zaczynają się tuż\npo szóstej. Trwają czasami dziesięć, czasami piętnaście\nminut. O tej porze dnia powietrze jest gęste, spokojne,\nstojące. Tak właśnie przejawia się Kapha w atmosferze\n– połączony żywioł wody i ziemi.\nA samo morze? Wspaniałe. Rano jest łagodne i spokojne.\nMożna się położyć na tafli wody, która prawie bez ruchu\nunosi ciało. W ciągu dnia zmienia się, a wieczorem jest to\nbardzo gwałtowny żywioł. W czasie odpływu woda bezlitośnie wciąga w swoje głębiny. Dużo osób o tej porze przychodzi\nposiedzieć na plaży, niektórzy spacerują, inni biegają,\nmiejscowe dzieci grają w krykieta, młode Hinduski sprzedają\nsarongi i biżuterię.\nZa kilka dni koniec kursu. Kupiłam już bilet do Dżajpuru,\nstolicy Radżastanu. Jak wiele innych osób uciekam stąd\nna północ. Mam jeszcze niecałe dwa tygodnie zwiedzania.\nPóźniej samolotem z Delhi do domu. Z domu wracam\nNic nie poprawia nam\nnastroju tak bardzo,\njak piękny wygląd.\nSzczególnie w karnawale,\ngdy przygotowujemy się\ni planujemy huczne\nimprezy w gronie\nTekst Anna Woźniakowska\nSą tacy, którzy mogą sobie pozwolić na luksus spokojnych,\nwielotygodniowych przygotowań do „wielkiego wyjścia”. Na\nszczęście nie wpędzają nas w kompleksy, bo są w zdecydowanej\nmniejszości. To, że my zajęci jesteśmy pracą, codziennymi\nobowiązkami, nie znaczy wcale, że podczas karnawałowych\nprzyjęć skazani będziemy na odgrywanie roli zaniedbanego\nimprezowego kopciuszka oraz towarzyski ostracyzm. Nawet\nnajbardziej zapracowanej kobiecie do osiągnięcia zdumiewającego urodowego efektu wystarczy kilkanaście godzin. Naprawdę\nniewiele trzeba, by w ferworze przygotowań do karnawałowego\nsezonu zadbać o żelazną kondycję, piękno ciała i spokój ducha.\nKarnawał bez zadyszki\nW okresie okołoświątecznym obżarstwo to nasze największe\nniedopatrzenie. Organizm bardzo długo pamięta o dwunastu\nwigilijnych potrawach i trzech dniach świętowania przy suto\nzastawionych stołach. I o tym, że przy maksimum łakomstwa\nnie zapewniamy mu nawet minimum ruchu. Dlatego tak ważne\njest, byśmy tuż po świątecznej dyspensie ostro zabrali się za\nzrzucanie tych kilku milimetrów tkanki tłuszczowej, której\nprzybyło nam dzięki tradycyjnej bożonarodzeniowej diecie.\nPyszne ciasta, serniki i makowce zamieńmy na świeże cytrusy\nczy jabłka, których o tej porze roku jest pod dostatkiem.\nCiężkostrawne bigosy zastąpmy warzywami (surowymi lub\ngotowanymi na parze), a smażone mięsa delikatnymi i lekkostrawnymi rybami. Kiedy dzięki zdrowszej diecie poczujemy się\njuż lżejsi i bardziej gibcy, łatwiej będzie nam zabrać się za\nćwiczenie kondycji, która pomoże nam jak najdłużej wytrwać\nw karnawałowym szaleństwie. Oczywiście nie możemy spodziewać się cudów po tygodniu, a nawet miesiącu regularnych\nćwiczeń. To, że zaczniemy ćwiczyć tuż po świętach, wcale nie\nznaczy, że do sylwestra czy styczniowego karnawałowego balu\nuda nam się wbić w ulubioną sukienkę sprzed dekady czy\ngarnitur, który świetnie leżał na nas jakieś pięć lat temu.\nPotraktujmy to jako wyzwanie, wejdźmy w Nowy Rok nie tylko\ntanecznym krokiem, ale też z postanowieniem, że bardziej\nsumiennie zadbamy o zdrowie oraz żelazną kondycję fizyczną.\nJej poprawę pomoże nam uzyskać trening aerobowy. Najlepiej,\ngdyby udało się go przeprowadzić pod okiem instruktora\nw klubie fitness. Ale ćwiczenia na bieżni, stepperach i rowerach\ntreningowych można z powodzeniem zastąpić szybkimi\nspacerami (powinien on trwać około 1 godziny), bieganiem albo\nwizytami na basenie. Dotlenimy w ten sposób organizm,\npoprawimy krążenie i wydolność fizyczną. Jeśli uda nam się\nintensywnie ćwiczyć przez co najmniej pół godziny dziennie,\ntrzy razy w tygodniu, to po niedługim czasie zauważymy\npierwsze efekty. Dobrze jeśli zdołamy nieco wydłużyć ten czas\ni zamiast 30 minut spędzimy na basenie czy joggingu całą\ngodzinę. Jeśli nie jesteśmy przyzwyczajeni do jednorazowego\nwysiłku, dawkujmy ćwiczenia, zaczynając od piętnastominutowych serii. Każdą kolejną możemy przedłużać o 5 minut.\nOsoby, które na co dzień nie są przyzwyczajone do wzmożonego\nwysiłku fizycznego, powinny jednak uważać. Organizm łatwo\nZaledwie 30 minut wysiłku\nfizycznego pozwoli nam pozbyć się\nwielu poświątecznych kalorii.\n+ szybki, rytmiczny bieg – 550\n+ gra w tenisa lub squasha – 400\n+ jazda na rowerze – 320\n+ aerobik – 270\n+ pływanie – 260\n+ zakupy w supermarkecie – 200\n+ dynamiczny taniec – 180\n+ energiczny marsz – 160\n+ relaksujący spacer – 100\nnóg. Specjaliści twierdzą, że kilka godzin ekspresyjnego\ntańca to dla nóg obciążenie porównywalne z wyczerpującym\nbiegiem na długim dystansie. Nawet najbardziej zahartowanej\nw tanecznych bojach osobie zdarza się po kilku godzinach\nspędzonych na parkiecie odczuwać wyraźny dyskomfort. Nogi\npuchną, robią się ciężkie i obolałe. Taniec nie sprawia już\nprzyjemności, bo eleganckie pantofle na kilkucentymetrowym\nW 24 godziny dookoła głowy\nWłosy: Niesforne pukle\nWłosy potrafią nam spłatać figla. Nie chcą się układać, puszą się,\nplączą. Warto wcześniej o nie zadbać – ściąć końcówki, ufarbować,\nodżywić. Krótkie włosy wystarczy wysuszyć i wymodelować. Długim\npoświęcimy więcej czasu. Układanie perfekcyjnego koka zajmie około\nOczy: Magia spojrzenia\nPraca przed komputerem pozbawia nasze spojrzenie kuszącego blasku.\nPrzed imprezą kupmy nawilżające krople do oczu. Zanim nałożymy\ncienie w modnych kolorach i tusz do rzęs, wklepmy pod oczy delikatny\nkrem. Użyjmy też rozświetlającego oraz maskującego cienie korektora.\nSkóra: Gładka i odżywiona\nDelikatnej skórze twarzy bale nie służą. Tłuste potrawy, alkohol, tytoniowy dym fatalnie na nią wpływają. Przed „wielkim wyjściem” poświęćmy\njej wiele uwagi. Zacznijmy od zmycia makijażu i umycia twarzy wodą\nalbo specjalnym żelem. Zróbmy delikatny piling, a na oczyszczoną\nskórę połóżmy odżywczą maseczkę. Po jej zmyciu w twarz wklepmy\nkrem. Przed położeniem podkładu, który nada cerze zdrowy odcień,\nużyjmy wyrównującej koloryt bazy pod makijaż. Następnie oprószmy\ntwarz sypkim pudrem, który sprawi, że makijaż będzie prezentował się\nświeżo przez wiele godzin.\nprzed balem, czyli jak zrobić się\njeśli możesz, pośpij jeszcze chwilę. Przed tobą długi dzień.\nJeśli musisz już wstać, nie zapomnij o porannej gimnastyce i pobudzającym prysznicu.\nzjedz lekkie i pożywne śniadanie Doda ci energii\ni postawi na nogi. Zrób sobie półgodzinny spacer,\nprzejrzyj szafę, półki w łazience i toaletkę. Zrób listę drobiazgów, które musisz jeszcze dokupić i przespaceruj się do sklepu.\nprzygotuj kreację na wieczór, a jeśli wybierasz się na domówkę, zrób kilka prostych dań – pokrój warzywa na sałatkę,\nwstaw ciasto do piekarnika.\nzjedz obiad, ale nie objadaj się. Później zdążysz jeszcze\ncoś przekąsić. Teraz masz czas na to, by spokojnie\nzrobić pedicure i manicure.\nweź szybki prysznic, w skórę wklep balsam. Na twarz połóż odżywczą maseczkę. To ostatni dzwonek, by zacząć robić makijaż i fryzurę.\nbal startuje za 40 minut. Zakładaj buty, pędź do taksówki. Pamiętaj, nie nadużywaj tłustych potraw, unikaj alkoholu\ni nie forsuj nóg. Szampańskiej zabawy!\njest przeforsować, gdy chce się uzyskać nierealny do osiągnięcia\nrezultat w zbyt krótkim czasie. Zadyszka nie będzie nam służyć,\nzmęczone i napięte mięśnie będą bardziej podatne na kontuzje,\ndokuczać nam będą zakwasy. W takiej formie nie zawojujemy\nraczej karnawałowych parkietów.\nDoskonała kondycja i brak zadyszki podczas tańca to nie\nwszystko. Musimy również zadbać o wytrzymałość naszych\nUsta: Miękkie i kuszące\nZimą trudno zadbać o piękne usta. Mróz oraz suche powietrze\nsprawiają, że skóra pierzchnie i pęka. Zregenerują je drogie kosmetyki\ni apteczne preparaty, ale najskuteczniejsze są naturalne „leki”, np.\nodżywczy miód. Jego grubą warstwę rozsmarować trzeba na ustach. Po\nkilkunastu minutach wystarczy ją zlizać. Robiąc makijaż, pamiętajmy\no pokryciu ust podkładem. Nałożony na niego delikatny błyszczyk czy\nkusząca czerwona pomadka będą się trzymać znacznie dłużej.\ngimnastyki dziennie opóźni powstawanie zmarszczek. Wypróbuj kilka\nprostych ćwiczeń na mięśnie twarzy i szyi. Na każde z nich poświęć\n+ „łabędzia szyja” – wyprostuj się\ni wyciągaj szyję ku górze\n+ siądź nieruchomo i patrz przed siebie, nie marszcząc\nczoła i nie poruszając głową, przesuwaj wzrokiem od strony prawej do\nlewej i z góry na dół\n+ wymawiaj ciąg samogłosek „a, e, i, o, u, y” tak,\nby sprawiały wrażenie, że są jednym wyrazem\n+ otwórz szeroko usta i napnij mięśnie twarzy,\na następnie przez kilkanaście sekund wykonuj owalne ruchy żuchwą\n+ unieś palcami brwi, potem energicznie zamykaj\ni otwieraj powieki (10–15 razy)\nobcasie – te same, które tuż przed wyjściem z domu zdawały\nsię być najwygodniejszymi butami pod słońcem – teraz\nzaczynają nieprzyjemnie uwierać i obcierać stopy.\nI pewnie nie będzie w tym nic dziwnego, bo przecież zanim\ntrafiliśmy na bal, stopy nosiły nas przez cały dzień. Znosiły\nniewygody ciężkich zimowych butów i nerwowego biegania po\nmieście, przemarzły. Dlatego przed wielkim wyjściem trzeba\npoświęcić im trochę czasu, by w kluczowym momencie nie\nodmówiły posłuszeństwa. Pielęgnację warto więc zacząć od\nrelaksującej kąpieli. Wystarczy na 10–15 minut zanurzyć stopy\nw misce z ciepłą wodą, rozpuścić w niej odrobinę pachnącej\nsoli kąpielowej lub zwykłej soli kuchennej, która także ma\nwłaściwości zmiękczające. Potem delikatnie zetrzeć zrogowaciały naskórek pumeksem lub tarką, a po dokładnym wysuszeniu wmasować kolistymi ruchami w stopy i łydki żel przeciw\nobrzękom (np. z wyciągiem z kasztanowca czy z arniki). Jeśli\nto możliwe, to aż do wyjścia na bal można chodzić w ciepłych,\nbawełnianych skarpetkach. Ponieważ nogi najlepiej wypoczywają, gdy są uniesione, warto też, przynajmniej na kilkanaście\nminut, wyciągnąć się na kanapie i oprzeć nogi na oparciu, tak\nby były nieco wyżej niż reszta ciała. Zbawienne skutki dla\nkondycji nóg będzie mieć rozluźnienie oraz rozgrzewka\nmięśni. Wystarczy zaserwować sobie kilka skłonów, przysiadów i energicznych wymachów nogami, a także delikatny\nmasaż stóp, rozciągający marsz na przemian na piętach oraz\npalcach. W trakcie balu też nie wolno zapominać o kondycji\nnóg. W torebce warto mieć tubkę chłodzącego żelu, który\nmożna wklepać w łydki, gdy czujemy, że są przeciążone\ni zaczynają puchnąć. Rozsądne będzie też zabranie zapasowej\npary wygodnych butów na płaskim obcasie. A także przygotowanie się do walki z bólem, który może dokuczać nam po\ncałonocnym balowaniu. Dzień po tanecznej imprezie ukojeniem dla zmęczonych stóp znów okaże się gorąca kąpiel\ni długi, delikatny masaż.\nW ferworze przygotowań do karnawałowych zabaw i prywatek\nzwykliśmy skupiać się raczej na dbaniu o nasze ciała,\nzupełnie zaniedbując troskę o spokój ducha. A przecież\nnic nie jest w stanie bardziej zepsuć nam zabawy niż\nstres. Bieganie po sklepach, załatwianie w ostatniej\nchwili spraw związanych z pracą i domowymi\nwytrącić nas z równowagi i pozbawić\nKiedy czujemy, że nerwowe\nzenitu, starajmy się\nWszystko w myśl zasady, że tylko spokój\nKącik kulturalny / książki\nJadę sobie. Azja.\nGap Year to określenie,\nz Zachodu, a teraz staje\nsię popularne również\nw naszym kraju. Swój\nrok w podróży barwnie\nW Ameryce zarówno młodzi, jak i bardziej wiekowi ludzie oszaleli na punkcie\nrocznej podróży. Co daje taka turystyczna\nwędrówka? Pozwala nie tylko odciąć się\nod stresującej pracy, chwycić wiatr w żagle, ale przede wszystkim zainspirować.\nNa taką przygodę zdecydowała się była redaktor naczelna „Metra”. „Pewnego dnia\nkupiłam bilet (tani, bo za pośrednictwem\nbiałoruskich linii lotniczych), spakowałam plecak (9 kg na pół roku, w ostatniej\nchwili dorzuciłam moskitierę) i wyjechałam do Azji. Nikt, chyba łącznie ze mną,\nnie wierzył, że nie ucieknę z powrotem\nnajdalej po dwóch tygodniach”. W podróży zdarza się wiele. Oprócz zapachów\ni smaków Orientu, trzeba pogodzić się\nz niewygodami: zapchanymi autobusami\ni karaluchami wielkości piłeczki pingpongowej. Z wrażeń egzotycznej wyprawy przez Indie, Kambodżę, Tajlandię,\nWietnam i Malezję powstała fascynująca\nksiążka. Szczera i niepozbawiona humoru. Autorka obala wiele mitów podróżniczych. Łączy barwną opowieść z poradnikiem dla samotnie podróżujących kobiet.\nfilmy / Kącik kulturalny\nWarner Bros., premiera: 8 stycznia 2010\npatrzeć nie tylko na\njego grę, ale i pić z nim\nwódkę z gwinta.\nPrzyjechała do szarej Polski z koncertami w roku 1966. Miała już wtedy ponad\nsześćdziesiąt lat. Pod suknię zakładała\nwyszczuplający gorset i pozwalała się fotografować tylko z jednej strony. Nie jadała\nśniadań. O godz. 13 zamawiała w Grand\nHotelu alkohol, mówiąc nonszalancko,\nże nigdy nie jest za wcześnie na jednego.\nA jednak w PRL-owskiej Polsce witano ją\njak prawdziwą królową. Ona odwzajemniała ten entuzjazm. Gdy w Hali Stoczni\nGdańskiej występowała po koncercie\nfortepianowego duetu Marek i Wacek,\nklękała na scenie i wyciągała ręce do tłumów. Po jej śmierci do Berlina trafiło 25\nton rzeczy gwiazdy. Wśród nich niewielki\nczerwony notes z zapiskami z pobytu\nw Polsce. Barwna, fabularyzowana biografia Marleny odkrywa wspomnienia jej\nprzyjaciół, fotografów i konferansjerów.\nz obrazem fascynowało\nwielu. Tym razem Jacek\nDehnel sięga po\ni wyrusza w poetycką\nOprócz literatury uprawia malarstwo\ni „sztukę życia” – uwielbia stylizację, sam\nchętnie kopiuje ubiór i zachowanie dandysa. Sugestywne obrazy z przeszłości maluje nie tylko słowem. W wolnych chwilach\nsam chętnie sięga po pędzel i zasiada\nprzed sztalugami. Do czasów minionych\nnawiązuje również swoim ubiorem,\nzakładając na co dzień strój dandysa.\nsięgnął również po materiały wizualne,\ntym razem archiwalne zdjęcia. Stare,\npożółkłe i lekko zniszczone fotografie\nwygrzebywał na pchlich targach i w antykwariatach. Do nich komponował\nminieseje. Jaka historia kryje się za nimi?\n„Fotografia jest sztuką magiczną. Znakomitej książce udaje się stworzyć życie\ndoskonalsze od prawdziwego, znakomite\nzdjęcie potrafi to „uwiecznić” w pełnym\nznaczeniu tego słowa” – mówi Dehnel.\nGuy Ritchie, brytyjski\nkrólowej popu Madonny,\nsłynie z niekonwencjonalnego podejścia\ndo filmowej materii.\nRitchie bawi się kinem, ale z tej zabawy – może poza znakomitą sensacyjną\nkomedią „Przekręt” – często nie wychodzi nic dobrego. Ale tym razem 42-letni\nfilmowiec poszedł na całość i miło\nnas zaskoczył. Choć słysząc, że kręci\nfilm o mistrzu dedukcji z powieści Sir\nArthura Conan Doyle’a, spodziewaliśmy\nsię czegoś zupełnie innego. Wizerunek kostycznego, superinteligentnego Holmesa\ndiametralnie różni się u Ritchiego od\ntego, który znamy z serii kryminalnych\nopowieści. Tym razem błyskotliwy\ndetektyw (zagrał go Robert Downey Jr.)\nrozwiązywać będzie zagadki nie tylko\ndzięki sile intelektu, ale i sprawności mięśni oraz szybkości, z jaką potrafi zadawać\nciosy swoim przeciwnikom. W demaskowaniu tajemniczego spisku złoczyńców\nprzeciw ludzkości, pomoże mu – a jakże\n– przyjaciel, doktor Watson (Jude Law\nw zaskakującej roli). Podczas projekcji\nfilmu wielbiciele literackiego pierwowzoru mogą czuć się nieco zbici z tropu.\nHolmes i Watson zrzucają swoje kraciaste\npeleryny, dumnie prężą mięśnie, uwodzą\npiękne kobiety i zachwycają dynamiczną\nwalką wręcz z zastępami bandziorów.\nGdzie w tym wszystkim duch twórczości\nConan Doyle’a? W niebanalnej i wciągającej rozrywce.\nreż. m.in. Fatih Akin,\nITI Cinema, premiera: 8 stycznia 2010\nfestiwalach, do tego\nz kilku krajów świata\ni jedno niezwykłe\nmiasto – Nowy Jork.\nW tym prawdziwym filmowym, multikulturowym i wielonarodowym tygielku\nnarodził się pomysł na ekranowy hołd dla\nWielkiego Jabłka, dla miasta, które nigdy\nnie śpi. „New York, I love you” to obraz\nzłożony z kilku odrębnych opowieści,\nktórych wspólnym mianownikiem jest\nmiłość. I to nie tylko ta, która rodzi się\nmiędzy ludźmi, mieszkańcami NY, ale\nteż miłość do miasta – miejsca, w którym\nwalczy się o przetrwanie, kocha i umiera.\nZa realizację tego niezwykłego przedsięwzięcia zabrali się m.in. turecki reżyser\nFatih Akin, Francuz Yvan Attal i Hindus\nShekhar Kapur. Za kamerą stanął zaś\nm.in. Polak Paweł Edelman. A w poszczególnych etiudach składających się na\nmalowniczą całość nie zabrakło aktorów,\nktórych uwielbiają zarówno najmłodsi, jak\ni nieco starsi kinomani – Chrisa Coopera,\nShii LeBeoufa, Jamesa Caana czy pięknej\ngapił się na kozy\nForum Film, premiera: 19 lutego 2010\nWiedzą, jak wykorzystać\nsiłę umysłu do\ni kierowania autem\nWierzą, że tak jak rycerze Jedi, są w stanie pokonać wroga przy pomocy intelektu, a nie tylko nowoczesnej broni. O kim\nmowa? O obdarzonych paranormalnymi\nzdolnościami członkach supertajnej\nkompanii wojskowej, czyli bohaterach\nnajnowszego filmu Granta Heslova\n– aktora, scenarzysty i producenta, który\nodpowiada za oscarowy sukces „Good\nNight, and Good Luck”. Heslov zabrał\nsię za ekranizację dowcipnej powieści\nWalijczyka Jona Ronsona – „The Men\nWho Stare at Goats” – i odniósł spory\nsukces. W końcu przezabawna sensacyjna\nhistoria o dziwnych żołnierzach, których\npoczynania dokumentuje pewien wścibski\ni fajtłapowaty dziennikarz (Ewan McGregor), to komediowy samograj. Absurdalne\nsytuacje i irracjonalne problemy mnożą\nsię z prędkością światła. A za ich rozwiązanie odpowiedzialna jest zgraja nieprzeciętnych półgłówków w mundurach,\nz których największym zdaje się\nbyć dowódca Lyn Cassady.\nObsadzonemu w tej roli George’owi\nClooneyowi wtórują inni wybitni\ngwiazdorzy, m.in. Kevin Spacey\ni Jeff Bridges.\nKącik kulturalny / wystawy\ndo 17 stycznia 2010\narchitekt amator. Tak\nprzedstawia się młody\nartysta Mariusz Waras.\nGłównym motywem jego twórczości jest\nmiejski pejzaż. Projekty Warasa (znanego również jako M-City), najczęściej\ndwuwymiarowe, czarno-białe murale,\nmożemy oglądać nie tylko w Polsce, ale\nrównież w wielu miastach europejskich.\nm.in. w Berlinie, Paryżu i Budapeszcie.\nTym razem artysta postanowił uwiecznić\nswoje wizje w 3D. „Fabryka” to projekt,\nktóry przygotował wspólnie z muzykiem\neksperymentalnym Arszynem, czyli\nKrzysztofem Topolskim w toruńskim\nCentrum Sztuki Współczesnej. Instalacji\nduetu artystów towarzyszą industrialne\ndźwięki, odgłos silnika. Autorzy zwracają\nuwagę na problem zaniku pracy, której\nkoniec wieścił amerykański ekonomista\nJeremy Rifkin. Instalacja Warasa\ni Topolskiego otwiera jednak również\ninne możliwości interpretacyjne, kierując\nnas w stronę problemu fabrykacji sztuki.\nMoże współczesne muzeum też przypomina już fabrykę, w której artysta jest\ntylko jednym z nieskończonej ilości trybików? Na szczycie tego skomplikowanego\nmechanizmu stoi zapewne sam kurator.\nmuzyka / Kącik kulturalny\nŚląski Zamek Sztuki\n19 stycznia – 28 lutego 2010\ndo 6 lutego 2010\nCzy stal może wydawać\nsię lekka? Jak\nNa szczęście na sztukę\nPolski designer Oskar Zięta opracował\ni opatentował rewolucyjną, a jednocześnie bardzo prostą metodę obróbki tego\nciężkiego materiału. Arkusze stali są\nlaserowo wycinane i spawane, a następnie\nwypełniane powietrzem. Efekt? Trójwymiarowa, przestrzenna forma, która\nprzypomina dziecięcą plażową zabawkę,\nzadziwia swoją lekkością, a jednocześnie\njest niezwykle wytrzymała. Projekt został\nwyróżniony m.in. na festiwalu DesignMai\nYoungster w Berlinie. Twórcy wystawy\nprezentują najnowsze osiągnięcia designerskie z różnych stron świata. Wśród\nprezentowanych prac odnajdziemy tak innowacyjne projekty jak farby magnetyczne, meble Nicolasa le Moigne wykonane\nz mieszaniny papieru i cementu, a także\nsamochód nowej generacji BMW Gina.\nDesignerzy udowadniają, że technologia\nnie zna granic. I jeszcze niejednokrotnie\nHala Arena w Łodzi\n12 marca 2010, Live Nation\nMuzyka i fajerwerki.\nto wyjątkowy miks\ndźwięków i efektów\nTwórczość Zbigniewa Libery szokuje, nie\nma jednak wątpliwości, że jest on jednym\nz najważniejszych i najciekawszych\npolskich artystów. Dobra sztuka nie musi\nprzecież schlebiać. Jedna z prac artysty\n– „Lego” (obóz koncentracyjny wykonany\nz klocków dla dzieci), w połowie lat 90.\nstała się przyczyną wielkiego skandalu\ni szumu w mediach. Pracę odczytano zbyt\ndosłownie, nie dostrzegając jej prawdziwego kontekstu. Protestowała również sama\nfirma Lego. Kontrowersje zmusiły Liberę\ndo wycofania się z udziału w biennale\nw Wenecji. Prac wzbudzających niepokój\nbyło jednak więcej. Lalki, które można\nwydepilować, atlasy do ćwiczeń kulturystycznych dla dziewięciolatków – to tylko\nczęść spośród wielu makabrycznych zabawek, jakie artysta tworzył, by prowokować\nniewygodne pytania dotyczące edukacji\ndzieci na granicy tresury.\nFoto Ewa Koperska\nPodczas koncertów fundują fanom\npiorunujący show. I nie ma w tym żadnej\nprzesady. Charyzmatyczny wokalista Till\nLindemann paraduje na scenie w płonącym płaszczu, a przebrani w przedziwne\nmaski członkowie zespołu nie tylko\ngrają na instrumentach, lecz zapewniają\nwidzom efekty pirotechniczne, posługując się… miotaczami ognia. Niezwykle\nekspresyjna jest również sama muzyka,\nłącząca elementy metalu, techno i house.\nNa początku lat 90. styl grupy mocno\nprzesiąknięty był elektroniką i industrialnymi dźwiękami, na ostatnich płytach\newoluował. Pojawiły się partie wykonywane przez chór i orkiestrę. Twórcy\nzespołu określają swój gatunek jako tanz\nmetal – bardzo ciężki, romantyczny,\npełen kontrastów, ale również taneczny.\nNajnowszy album, zawierający wiele\nmrocznych tekstów, trafił już w Niemczech na czarną listę, co oznacza, że płytę\nmogą kupić jedynie osoby, które ukończyły 18 rok życia. Nie zmienia to faktu, że\nkontrowersyjny zespół cieszy się ogromną\npopularnością. Drugi koncert Rammstein\nw Polsce, który odbędzie się w łódzkiej\nHali Arena, przyciągnie niewątpliwie\nrzesze fanów czarnego metalu.\n24 stycznia 2010, bilety od 110 do 170 zł\nz Beninu, obdarzona\ni world music, jest\nw Polsce częstym\nMimo tego każdy z jej koncertów to nie\nlada wydarzenie. Wokalistka ujmuje\nenergią, sceniczną swobodą i niebywałą\ntechniką śpiewu, którą kształciła od\nnajmłodszych lat pod okiem matki – cenionej gwiazdy grupy teatralnej promującej muzykę i taniec Czarnego Lądu.\nUrodzona w 1960 roku artystka pierwszy\nkrążek wydała, mając niespełna 16 lat. Od\ntamtego momentu kariera czarnoskórej\npieśniarki nabrała rozpędu. Po przeprowadzce do Francji w latach 80. Kidjo\nszybko wtopiła się w artystyczną bohemę\ni zawojowała świat swymi muzycznymi\ndokonaniami. Dzięki temu miała szansę\nspotkać na swej drodze twórców, których\nwielbiła będąc nastolatką – Steviego\nWondera czy Carlosa Santanę. Amerykańskiego gitarzystę udało jej się nawet\nzaprosić do współpracy przy nagrywaniu\nprzebojowego krążka „Djin Djin”, nad\nktórym pracowała również z Peterem\nGabrielem, Alicią Keys czy Joss Stone.\nPłyta ta uhonorowana została w 2008\nroku nagrodą Grammy dla najlepszego\nalbumu world music.\nSonic Records, premiera: 11 stycznia 2010\nPierwsza płyta zespołu\n– nawet przez przypadek – może okazać się\nbestsellerem. Ale druga to już rzeczywisty\ni kreatywności tworzących ją muzyków.\nPrzed taką próbą staje właśnie nowojorski, indierockowy kwartet Vampire Weekend. Młodzi Amerykanie podbili uszy\ni serca fanów debiutanckim krążkiem\nwydanym w styczniu 2008 roku. Dokładnie dwa lata później ukazuje się „Contra”,\na na niej dziesięć dynamicznych kompozycji będących mieszanką melodyjnego,\ngitarowego grania, inspiracji twórczością\nPaula Simona i punkowych formacji oraz\n„Te piosenki najlepiej nadają się na\nprzejażdżkę wybrzeżem Pacyfiku”\n– zdradził perkusista formacji w wywiadzie dla magazynu „Rolling Stone”.\nPolskim fanom „wampirków” nie będzie\nraczej dane wypróbować „Contry” nad\noceanem. Ale rozgrzewające i pobudzające działanie płyty równie dobrze – a może\nnawet lepiej – sprawdzi się w zimowej,\nTekst wróżka Gabi\nNowy Rok sprzyja zmianom, skłania do robienia\nplanów, sprawia, że z nadzieją patrzymy w przyszłość.\nSprawdźmy zatem, czy w nadchodzącym roku gwiazdy\notoczą nas swoją opieką.\n(20 marca – 19 kwietnia)\n(23 października – 20 listopada)\n(21 listopada – 20 grudnia)\n(21 grudnia – 19 stycznia)\n(19 lutego – 19 marca)\nUczucia: Dla większości Baranów będzie to rok\nstabilny. Zdarzające się drobne nieporozumienia\nzostaną szybko wyjaśnione i nie wpłyną na wasze\nrelacje z partnerem.\nFinanse: Bardziej niż kariera pochłonie was\nzarabianie pieniędzy. Jeśli się postaracie, spłynie\nich całkiem sporo. Warto oszczędzać, bowiem nadarzy się okazja dokonania korzystnej inwestycji.\nPowodzenie osiągniecie cierpliwością i realistycznym podejściem do własnych możliwości.\nZdrowie: Musicie trochę zwolnić tempo, zrobić\nbadania kontrolne. Jeśli przeszliście jakiś zdrowotny kryzys, nie zapominajcie, co go wywołało.\nPrawdopodobnie był to nadmiar stresu i pracy.\nLepiej więc nie wracajcie do poprzedniego trybu\nczerwony jaspis, rubin, ametyst\nUczucia: Jeżeli szukacie miłości, rozejrzyjcie się\nwokół siebie. Spójrzcie na osobę, którą znacie całe\nżycie, a być może dostrzeżecie coś, co wcześniej\numknęło waszej uwadze. W stałych związkach\nmożliwe wzloty i upadki.\nFinanse: Nie planujcie wielkiej rewolucji, ale\nprzyjrzyjcie się uważnie każdej propozycji pracy.\nJeśli obecna sytuacja was nie zadowala, szukajcie\nczegoś innego, ale nie rzucajcie dotychczasowego\nzajęcia pod wpływem impulsu. Oszczędzajcie\npieniądze i nie zaciągajcie kredytów.\nZdrowie: Nie zapominajcie o badaniach kontrolnych, a także o tym, by prowadzić zdrowy tryb\nżycia. Pamiętajcie, że czasami trzeba odpocząć.\nPostarajcie się także zmienić sposób odżywiania\nselenit, opal, nefryt\nUczucia: Być może znaleźliście już osobę, z którą\nplanujecie wspólną przyszłość. Jeżeli nie, w tym\nroku macie na to wielką szansę. Dla związków ze\nstażem pomyślne rokowania.\nFinanse: Wasza kariera nabierze ekspresowego\ntempa. Możecie dostać niespodziewany awans\nlub nagrodę. Pojawią się szanse na lepiej płatną\nposadę, a interesujących ofert na pewno nie\nZdrowie: Największy zastrzyk energii otrzymacie\nw pierwszym kwartale roku, chociaż\nw kolejnych miesiącach też nie będzie najgorzej.\nJesienią zachowajcie nieco rozwagi podczas\nróżowy kwarc, lazuryt, szmaragd\nUczucia: Związki, które powstały w ubiegłym\nroku, mogą z ufnością patrzeć w przyszłość. Single\nmają latem największą możliwość na zawarcie\nFinanse: To, co zaczniecie na początku roku\ni będziecie konsekwentnie realizować, pod koniec\nprzyniesie wam satysfakcję oraz spore korzyści\nmaterialne. Nie zmieniajcie więc kierunku, nawet\njeśli inna droga wydaje się prostsza i łatwiejsza.\nOpłaci wam się odkładać pieniądze na jakiś\nZdrowie: Jak najczęściej się ruszajcie, bo\nwszystkie godziny spędzone w fotelu przyniosą\npogorszenie kondycji. Bardzo możliwe, że\nzdecydujecie się na jakąś konsekwentnie\nprzeprowadzoną kurację, która usunie przyczynę\ndiament, bursztyn, cytryn\nUczucia: W minionym roku planety nie były dla\nwas łaskawe, ale teraz zagmatwane sytuacje\nzaczną się rozwiązywać. Odczujecie pomoc\nze strony bliskich i przyjaciół. Single poznają\nwreszcie kogoś godnego uwagi.\nFinanse: Zastanówcie się, czy obecna praca\nspełnia wasze wymagania. Jeżeli nie, pora\npomyśleć, co dalej. Nie oczekujcie, że korzystne\nzmiany dokonają się natychmiast. Macie na nie\nszansę dopiero od jesieni.\nZdrowie: Ogólnie nie najgorzej, ale warto\nwesprzeć kondycję dodatkową porcją wysiłku, np.\nna basenie. Pływanie to dla was najlepsza forma\naktywności. Po ubiegłorocznych dolegliwościach\nnie będzie śladu.\nchryzopraz, żółty jaspis,\nUczucia: Gwiazdy ostrzegają was przed\nlekkomyślnością. Bądźcie więc ostrożni, a ewentualne problemy w związkach postarajcie się\nrozwiązać w sposób dojrzały.\nFinanse: Korzystniejsza sytuacja finansowa.\nJowisz zapewni wam szczęście, tak potrzebne\nw różnych przedsięwzięciach. Jeżeli się trochę\npostaracie, wasze notowania w firmie wzrosną.\nDobry rok na poszukiwanie nowej pracy lub\notwarcie własnego biznesu, ale pod warunkiem,\nże wykażecie się konsekwencją.\nZdrowie: Na ogół forma wam dopisze, chociaż\nniektóre sytuacje mogą niekorzystnie odbić się na\nwaszym samopoczuciu. Dlatego aby ich uniknąć,\nzacznijcie rok od zrobienia badań kontrolnych.\nZadbajcie też o lekkostrawną dietę.\nagat, szafir, cytryn\nUczucia: To rok konstruktywny i korzystny dla\nstałych związków. Single powinny spróbować\nwyplątać się z niekorzystnych układów, ponieważ\npojawią się nowi partnerzy.\nFinanse: Cieszcie się, bo to właśnie wam\nplanety sprzyjają najbardziej. Wysiłek zaowocuje\nsukcesem, a wasza pozycja zawodowa stanie się\nstabilna. Teraz liczy się przede wszystkim konsekwencja w działaniu.\nZdrowie: Zadbajcie o równowagę pomiędzy\nduchem a ciałem, aby zbliżyć się do harmonii.\nPrzyda się więcej ruchu, szczególnie tym, którzy\nmają skłonności do tycia. Atrakcyjny wygląd\npoprawi wasze samopoczucie. Poza tym ze zdrowiem będzie zdecydowanie mniej problemów.\nszmaragd, szafir, kwarc dymny\nUczucia: Najciekawiej zapowiada się początek\nroku. Samotne Koziorożce powinny korzystać\nz pojawiających się sytuacji. Dla par z dłuższym\nstażem to będzie interesujący rok, skłaniający do\npodwyższenia komfortu życia nie tylko\nw sferze materialnej.\nFinanse: Macie szansę, aby wypłynąć na\nszerokie wody i zacząć realizować swoje plany.\nSzczęście powinno wam dopisywać, staniecie się\nbardziej odważni i kreatywni.\nZdrowie: Delikatnym Koziorożcom stanowczo nie\nsłuży brak snu, ani posiłki o przedziwnych porach.\nZadbajcie o właściwą dietę i codzienną porcję\nruchu, aby się dotlenić.\nonyks, diament, agat\nUczucia: Jowisz doda fantazji osobom\npozostającym w stałych związkach. Jeżeli jesteście\nmocno zaangażowani i gotowi na wiele, pokonacie\nwszelkie przeszkody. Samotne Skorpiony powinny\nFinanse: Już na wiosnę odczujecie wzrost\npotencjału twórczego, przypływ energii\ni gotówki. Uda wam się konstruktywnie połączyć\numiejętność przystosowania się do nowych sytuacji z zawodowym doświadczeniem.\nZdrowie: Ciało powinno być w dobrej formie,\nszczególnie gdy pokonacie lenistwo\ni zadbacie o niezbędną dawkę ruchu. Jeśli\ncoś was martwi i stresuje, rozmawiajcie o tym\nz najbliższymi lub przyjaciółmi. To podziała\noczyszczająco na psychikę.\ngranat, hematyt, rubin\nUczucia: Rok zapowiada się spokojnie, chociaż\njego początek może przynieść niewielkie zawirowania. Nie marnujcie czasu na przelotne miłostki.\nGwiazdy zadbają, byście uczucia zainwestowali\nw kogoś wartościowego.\nFinanse: To, czego pragniecie, jest realne,\nale uważajcie, by nie zawładnęła wami nadmierna ambicja. Nie zapominajcie o zdrowym\nrozsądku, bo chociaż pieniędzy nie powinno wam\nzabraknąć, to potrzeby zapowiadają się również\nZdrowie: Nie szafujcie w tym roku zdrowiem i zatroszczcie się zarówno o swoje ciało, jak i ducha.\nUważajcie też, aby nie poddać się stresowi. Jeśli\nmacie skłonności do tycia, częściej obserwujcie wskaźnik wagi, bo z silną wolą nie będzie\nszafir, obsydian, amazonit\nUczucia: Osoby samotne zmienią swoją sytuację\ni nawiążą nowe znajomości. Z kolei w stałych\nzwiązkach uczucia będą się pogłębiać. Ale\nuwaga! Osoby niezadowolone ze swojego życia\nuczuciowego mają teraz okazję uwolnić się od\nFinanse: W sprawach zawodowych i sferze\nfinansów czeka was sporo rozterek. Jednak\nintuicja oraz praktyczny zmysł pozwolą wam\nominąć wszelkie ryzykowne sytuacje.\nNie bójcie się zmian!\nZdrowie: W zasadzie nie powinniście mieć\nżadnych problemów, jednak ten rok może być\ntrochę nerwowy. Dlatego musicie zadbać\no właściwy odpoczynek, który sprawi,\nże organizm szybko się zregeneruje.\nbłękitny chalcedon, ametyst, turkmenit\nUczucia: Dla stałych związków rok zapowiada\nsię lepiej niż miniony. Jeśli trapiły was jakieś\nproblemy, dacie sobie z nimi radę. Doskonałym\nsposobem na ożywienie uczuć staną się wspólne\npodróże, więc nie marnujcie czasu!\nFinanse: Dobry rok dla tych, którzy szukają\nnowej pracy. Pomocni mogą okazać się przyjaciele\ni znajomi, którzy sprawią, że rozwiniecie skrzydła.\nNie bójcie się nowych wyzwań – determinacja\ni odwaga pozwolą wam zrealizować plany.\nZdrowie: Jeżeli w zeszłym roku trapiły was jakieś\ndolegliwości, teraz będą ustępować. Wzmocni się\nwasza kondycja i pozytywna energia.\nTylko z niczym nie przesadzajcie. Dzięki temu\nw drugiej połowie roku poczujecie, że macie\nw sobie dużo siły.\nakwamaryn, ametyst, perła\ntel. 083 342 814 147\nim. K. Dłuskiego\nul. Żurawia, 14 15-540 Białystok\ntel./fax 085 741 69 21\ndr Tadeusz Wojciech Łapiński\ndoc. dr hab. Anatol Panasiuk\nBiałystok, ul. Niedźwiedzia 69\ntel. 085 740 94 91\ntel. 075 738 01 20\nordynator dr Jan Hałubiec\ntel. 052 325 56 05\nfax 052 345 71 95\nul. Legionów 49\ntel. 014 670 36 21\ndr Michał Petelenz\ntel. 032 789 40 00 (centrala),\ntel. 032 789 40 34 (poradnia)\ndr n.med. Lucjan Kępa\ntel. 032 281 92 41 (do 45)\nfax 014 642 27 14\nSpecjalistycznym nr 1\ndr n.med. Andrzej Dziambor\ntel. 082 562 33 58\ndoc. Włodzimierz Mazur\ntel. 032 349 93 88 lub 349 93 17\ntel. 023 673 03 42\ntel. 033 852 05 46 wew. 162\nZespolony ul. PCK 1,\nOddział Zakaźny i Poradnia\ndr Marian Sikora\ntel. 034 325 26 11 i 325 26 19\ntel. 014 642 28 31,\ntel. 055 230 42 30,\ntel. 087 620 05 45\ndr Krystyna Witczak-Malinowska,\ndr Krystyna Malanowicz-Świerczyńska\ntel. 058 341 28 87 sekretariat\ntel. 087 428 52 71 wew. 351\ntel. 095 732 20 41\ndr n.med. Wiesław Kryczka\ntel. 041 363 71 34\ndr Barbara Pietrow\ndr Kamila Janicka\ntel. 063 240 44 92 (poradnia)\ntel. 094 348 81 61 – ordynator\ntel. 094 348 82 92\nWątroby i Hepatologii\ntel./fax 012 614 22 73 sekretariat\ntel. 012 614 22 80, (rejestracja\ntel. 012 614 22 82\n(dyżurka lekarska, oddział)\ntel. 012 424 73 40 (recepcja)\ntel. 012 424 73 55\ntel. 012 424 73 60 (poradnia)\ndr n.med. Barbara Postawa-Kłosińska\ntel. 012 644 01 44\ntel. 012 630 83 24 lub 42\nprof. Roma Modrzewska\ndr Anna Łyczak\ntel. 081 740 56 29, 081 740 27 00,\ntel. 081 740 82 71 (przychodnia)\ntel. 017 224 02 92\nKlinika Obserwacyjno-Zakaźna UM\ntel. 042 251 61 82\ntel. 025 798 96 25\ntel. 017 78 00 378\ntel. 089 538 64 86\ntel. 089 538 65 99\ntel. 077 443 30 64\ntel. 029 765 12 77\ntel. 029 765 13 93\ntel. 024 364 62 13 (pokój\nWojewódzka Poradnia WZW\nul. św. Wincentego 2,\ntel. 061 877 36 71\ntel. 061 879 02 56\n(sekretariat prof. Juszczyka)\ntel. 061 877 36 87\n(kontrakt z NFZ i prywatnie)\nrejestracja: tel. 061 848 14 10\ntel. 061 852 81 08\ntel. 061 816 39 00\nSzpital Miejski Oddział\ntel. 081 886 42 91\nul. Bema 5,\ndr n.med. Iwona Olszok\ntel. 032 755 53 70\ntel. 032 755 50 25 (rejestracja)\ntel. 032 755 50 26 (kierownik)\ntel. 048 361 52 23\ntel. 017 866 40 00\ni 017 866 44 28, środy 15–18\ntel. 013 465 62 45 (pokój lek.)\ntel. 013 465 62 42\ntel. 091 431 62 42 (sekretariat)\nZakaźnych i Hepatologii PAM\ndr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska\ntel. 091 454 10 07\nśrody i czwartki 11–13\ni dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska\ntel. 091 454 10 07 w. 442 lub 445\n(rejestracja) i 454 24 50\ne-mail [email protected],\ntel. 056 658 25 60\ntel. 056 658 25 07\ntel. 056 622 10 92\nim. prof. Józefa Gasińskiego\ntel. 032 325 43 03\ntel. 074 648 98 84\ntel. 067 250 29 11\ntel. 067 259 29 12\nNiedoborów Odporności AM\ntel. 022 33 55 352\ntel. 022 681 61 99, 022 681 75 19\nWewnętrznych i Hepatologii\ntel. 022 602 18 50\nprof. Andrzej Gładysz\ntel. 071 326 13 25 w. 249\ndr Małgorzata Inglot\nlek. med. Grzegorz Madej\nul. Bończyka 20,\nNZOZ KAR-MED, gabinet nr 38\nczynna w poniedziałki\ni czwartki po uprzedniej\ntel. 0501 357 714\ntel. 068 452 77 78\nWarszawa, 23 listopada 2009 r.\nMAGAZYN DLA OSÓB Z CHO\nROBAMI NEREK I ICH BLIS\nZ prawdziwą przyjemnością chcielibyśmy przedstawić Pani/Panu działania, jakie we współpracy\nz Polską Grupą Ekspertów HCV i organizacjami pacjentów, podjęliśmy w tym roku w celu poprawy\nsytuacji w zakresie zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C.\nWirusowe zapalenie wątroby typu C stanowi coraz większe zagrożenie w Polsce. Brak szczegółowych\ndanych epidemiologicznych sprawia, że od wielu lat skala i waga problemu są jedynie szacowane na\npodstawie doniesień z krajów o podobnym poziomie rozwoju. W trakcie naszej współpracy z Polską\nGrupą Ekspertów HCV, wielokrotnie poruszana była potrzeba przeprowadzenia rzetelnego badania\nepidemiologicznego, którego wyniki pozwoliłyby określić rzeczywisty poziom liczby zakażonych\nw Polsce oraz konsekwencje z tym związane.\nNaszym głównym projektem w tym roku stało się badanie przesiewowe, które zakłada przebadanie\nblisko 50 000 pacjentów pod kątem zakażenia HCV. To pierwsze, robione na tak dużą skalę badanie\nw Polsce. Umożliwi ono nie tylko określenie odsetka zakażonych w naszym kraju, ale także – dzięki\nczęści ankietowej – pozwoli na wskazanie zachowań, które w warunkach polskich niosą zwiększone\nryzyko zakażenia wirusem typu C. Projekt jest prowadzony we współpracy z 20 szpitalami,\n9 ośrodkami anonimowego testowania HIV oraz 11 szpitalami wojskowymi, gdzie badaniu zostaną\npoddani pracownicy. Część badawcza projektu zostanie zakończona w grudniu tego roku, natomiast\npublikacja wyników badania jest przewidziana na drugi kwartał 2010 roku.\nKolejnym przedsięwzięciem jest cykl seminariów dla menedżerów opieki zdrowotnej, w trakcie których\nporuszany jest temat zakażeń HCV, w kontekście bliższym codziennej pracy dyrektorów placówek\nzdrowotnych. Od października, w Bydgoszczy, Warszawie, Białymstoku i Poznaniu odbywają się\nspotkania na temat aspektów prawnych i ubezpieczeniowych zakażeń HCV. W ich trakcie\nprzedstawiane są zagadnienia, m.in. z zakresu odpowiedzialności prawnej szpitali w sytuacji\nzakażenia pacjenta oraz trendów w orzecznictwie. Przedstawiciele towarzystwa ubezpieczeniowego\nomawiają temat ewolucji roszczeń osobowych w Polsce jak również przekazują wskazówki na temat\nzarządzania ryzykiem na etapie leczenia WZWC i na etapie roszczenia. Patronat nad seminariami\nobjęło Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej.\nJak co roku, współpracujemy również z organizacjami pacjentów na rzecz prowadzenia działań\nedukacyjnych i informacyjnych. W maju wsparliśmy Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV\n„Prometeusze” w działaniach informacyjnych organizowanych z okazji Światowego Dnia WZW.\nW październiku współpracowaliśmy z Fundacją „Gwiazda Nadziei” przy organizacji szkolenia dla\nlekarzy pierwszego kontaktu na temat zakażeń HCV oraz wsparliśmy akcję bezpłatnych badań\nprowadzonych przez Fundację na Śląsku. Ponadto, jesteśmy zaangażowani w wiele projektów badań\nprzesiewowych, prowadzonych na terenie całego kraju.\nWierzymy, że prowadzone przez nas działania staną się pomocne w codziennej pracy lekarzy\ni personelu medycznego, a społeczeństwu dadzą nadzieję na zdrowsze życie.\nEP DAJE NADZIEJĘ\n– CZAS NA IANY\nNowoczesne systemy monitorowania glikemii:\ne c zd\nmagazyn dl a chorych na wzw\nObjawy - Marcinek