Ruský doktor - Kliniky - 2021\nModerní metody léčby arteriální hypertenze\nStandardy pro léčbu arteriální hypertenze\nLéčebné protokoly pro arteriální hypertenzi\nProtokoly pro léčbu hypertenze\nStupeň léčby: polyklinický.\n1. Cílem léčby je snížit krevní tlak na cílovou úroveň (u pacientů mladého a středního věku pod 180 /> 110)\n• Izolovaná systolická hypertenze> 140/55 let\n- ženy> 65y.o.\n- Úroveň celkového cholesterolu v krvi> 6,5 mmol / l\n- Rodinné případy časného vývoje kardiovaskulárních onemocnění\n2. Další faktory nepříznivě ovlivňující prognózu.\n- Snížená hladina HDL cholesterolu\n- Mikroalbuminurie (30-300 mg / den) s diabetes mellitus\n- Zhoršená tolerance glukózy\n- Zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi\n- Sociálně ekonomické vysoce rizikové skupiny\n- Geografická oblast s vysokým rizikem.\nZničení cílových orgánů:\n- Hypertrofie levé komory (EKG, echokardiografie, rentgen).\n- Proteinurie a / nebo malé zvýšení plazmatického kreatininu (106 - 177 μmol / l)\n- Ultrazvukové nebo radiologické značky.\naterosklerotické léze karotických, iliakálních a femorálních tepen, aorty\n- Generalizované nebo fokální zúžení retinálních tepen.\nPřidružené klinické stavy:\n- Ischemická mrtvice\n- Hemoragická mrtvice\n- Přechodný ischemický záchvat. Srdeční onemocnění:\n- Rovaskularizace koronárních cév;\n- Kongestující srdeční selhání. Onemocnění ledvin\n- Selhání ledvin (kreatinin> 177 μmol / l).\n- Exfoliating aneurysm\n- Porážka periferních tepen s klinickými projevy.\nZávažná hypertenzní retinopatie\n- Krvácení nebo exsudáty;\n- Opuch bradavky zrakového nervu.\n* Další a nové rizikové faktory (nezohledněny při stratifikaci rizika)\nStupeň rizika hypertenze:\n• Skupina s nízkým rizikem (riziko 1). Tato skupina zahrnuje muže a ženy mladší 55 let s hypertenzí o 1 stupeň bez dalších rizikových faktorů, poškození cílových orgánů a souvisejících kardiovaskulárních onemocnění. Riziko kardiovaskulárních komplikací v příštích 10 letech (mrtvice, srdeční záchvat) je méně než 15%.\n• Středně riziková skupina (riziko 2). Tato skupina zahrnuje pacienty s hypertenzí 1 nebo 2 stupně. Hlavní známkou náležející do této skupiny je přítomnost 1-2 dalších rizikových faktorů při absenci poškození cílových orgánů a souvisejících kardiovaskulárních onemocnění. Riziko kardiovaskulárních komplikací v příštích 10 letech (mrtvice, srdeční záchvat) je 15-20%.\n• Skupina s vysokým rizikem (riziko 3). Tato skupina zahrnuje pacienty s hypertenzí 1 nebo 2 stupně, kteří mají 3 nebo více dalších rizikových faktorů nebo poškození cílových orgánů. Tato skupina zahrnuje také pacienty s hypertenzí 3. stupně bez dalších rizikových faktorů, bez poškození cílovým orgánem, bez souvisejících onemocnění a diabetu. Riziko kardiovaskulárních komplikací v této skupině se v příštích 10 letech pohybuje od 20 do 30%.\n• Skupina s velmi vysokým rizikem (riziko 4). Do této skupiny patří pacienti s jakýmkoli stupněm hypertenze spojené s onemocněním, stejně jako u pacientů s 3. stupněm hypertenze, s přítomností jiných rizikových faktorů a / nebo poškození koncových orgánů a / nebo diabetes, a to i v nepřítomnosti přidružených onemocnění. Riziko kardiovaskulárních komplikací v příštích 10 letech přesahuje 30%.\nRiziková stratifikace k posouzení prognózy pacientů s hypertenzí\nJiné rizikové faktory * (kromě hypertenze), poškození cílových orgánů, související nemoci\nKrevní tlak, mm.rt.st.\nZAHRADA 140-159 DAD 90-99\nZÁŘÍ 160-179 DAD 100-109\nI. Žádné rizikové faktory, poškození cílových orgánů, související nemoci.\nIi. 1-2 rizikové faktory.\nIii. 3 rizikové faktory a více a / nebo poškození cílových orgánů\nIv. Související (souběžné) klinické stavy a / nebo diabetes mellitus\n- komplikovaná hypertenzní krize;\n- zvyšování nekomplikovaných hypertenzních krizí na pozadí aktivní léčby s cílem objasnit příčiny krizí a výběr léčby drogami;\n- poruchy mozkové cirkulace (cévní mozková příhoda, přechodný ischemický záchvat) na pozadí arteriální hypertenze;\n- nedostatek snížení krevního tlaku na pozadí kombinované vícesložkové léčby;\n- Krevní tlak je vyšší než 150/100 Hg. Art. u těhotných žen;\n- Potřeba posoudit schopnost pacienta pracovat a vyloučit symptomatickou hypertenzi.\nPožadovaný objem vyšetření před plánovanou hospitalizací:\n1. Měření krevního tlaku;\n3. Obecný krevní test\n4. Obecná analýza moči;\n5. Konzultace kardiologa;\n6. rentgenové vyšetření hrudníku;\n7. Feces na šnečích vejcích.\n1. Důkaz hypertenze a založení jeho stability (zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mmHg u pacientů nepoluchaetsja pravidelném antihypertenziv v důsledku alespoň tří různých měření v prostředí).\n2. Výjimkou sekundární hypertenze 3. stratifikace rizika AG (stanovení míry zvýšení krevního tlaku, a nevyhnutelné odnímatelný identifikace rizikových faktorů, poškození cílových orgánů a související podmínky).\n1. vyhodnocení anamnézy (familiární hypertenze, onemocnění ledvin, časný vývoj onemocnění koronárních tepen v nejbližší příbuzní indikace mrtvice, infarktu myokardu, genetickou predispozicí k diabetu, poruch metabolismu lipidů).\n2. životní styl hodnocení (výživa, použití stolní soli, fyzikální\naktivita), povaha práce, situace osiva, rodinná situace,\npsychologické charakteristiky pacienta.\n3. inspekce (výška, tělesná hmotnost, index tělesné hmotnosti, druh a stupeň obezity během období\npřítomnost, identifikace příznaků symptomatické hypertenze - endokrinní stigma).\n4. opakované měření krevního tlaku v různých podmínkách.\n5. EKG v 12 přívodech.\n6. studium fundusu.\n7. Laboratorní screening: hemoglobin, červené krvinky, krevní glukózy na lačno, celkového cholesterolu, HDL cholesterolu, triglyceridů nalačno, kyseliny močové, kreatininu, draslík, sodík, testů moči.\n8. Vzhledem k vysoké prevalence populace AH,\nvyšetření onemocnění jako součást rutinního vyšetření pro další stavy\n9. Zvláště screening pro hypertenzi je indikován u osob s rizikovými faktory: zhoršená rodinná anamnéza hypertenze, hyperlipidémie, diabetes, kouření, obezita.\n10. U jedinců bez klinických projevů hypertenze je nutné každoroční měření krevního tlaku.\nDalší měření krevního tlaku je stanoveno výchozí hodnotou.\nJako dalších pomocných a laboratorních testů v případě potřeby - echokardiografie, ultrazvuku carotid a stehenní tepny, renální ultrazvuku, Dopplerův ultrazvuk renální vaskulární ultrazvukové nadledvin renografiya radioizotop, C-reaktivní protein v krvi kvantitativní metodou, mikroalbuminurie testovací proužky (požadovaných u diabetu diabetes), kvantitativní proteinurie, analýza moči podle Nechyporenka a Zimnického, Rebergův test.\nA. Změna životního stylu pacienta (bezdrogová terapie).\n1. Nefarmakologická léčba by měla být doporučena všem pacientům s hypertenzí, včetně těch, kteří potřebují farmakoterapii.\n2. léčba bez léků snižuje potřebu farmakoterapie a zvyšuje účinnost antihypertenziv.\n3. doporučit opatření ke změnám životního stylu u všech pacientů s hypertenzí a také s krevním tlakem na úrovni "zvýšené v normálním rozmezí" (130-139 / 85-89 mm Hg);\n- doporučuje pacientům kouřit přestat kouřit;\n- Doporučuje se, aby pacienti, kteří konzumují alkohol, omezili příjem na více než 20-30 g etanolu / den u mužů a 10-20 g etanolu / den u žen;\n- pacienti s nadváhou (BMI> 25,0 kg / m2) by měli být doporučeni ke snížení hmotnosti;\n- je nutné zvýšit fyzickou aktivitu pomocí pravidelných cvičení;\n- použití soli by mělo být sníženo na méně než 5-6 g za den nebo sodík na méně než 2,4 g za den.\n- konzumace ovoce a zeleniny by měla být zvýšena a produkty obsahující nasycené mastné kyseliny by měly být sníženy;\n- Nedoporučujeme užívat léky vápníku, hořčíku nebo draslíku v pilulkách jako prostředek ke snížení krevního tlaku.\n1. Okamžitě používejte farmakoterapii u pacientů s "vysokým" a "velmi vysokým" rizikem vzniku kardiovaskulárních komplikací;\n2. při předepisování lékové terapie zvážit indikace a kontraindikace pro jejich použití, stejně jako náklady na léky;\n3. doporučil použití léčiv s dlouhou (24hodinovou) dobou trvání účinku k zajištění jednorázové nebo dvojnásobné dávky;\n4. zahajte léčbu použitím minimálních dávek přípravků, abyste předešli nežádoucím účinkům.\nHlavní antihypertenzivní léky:\nZe šesti skupin antihypertenziv užívaných v současné době je nejúčinnější účinnost thiazidových diuretik a beta-blokátorů.\nLéčba by měla začít s nízkými dávkami thiazidových diuretik a při absenci účinnosti nebo špatné tolerance s beta-blokátory.\n- Tiazidové diuretika se doporučují jako léky první linie pro léčbu hypertenze\n- aby se předešlo nežádoucím účinkům, je nutné předepisovat nízké dávky thiazidových diuretik\n- Optimální dávka thiazidu a thiazidových diuretik je minimální účinná, což odpovídá 12,5-25 mg hydrochloridu. Velmi nízké dávky diuretik (6,25 mg hydrochloridu nebo 0,625 mg indapamidu) zvyšují účinnost jiných antihypertenzivních přípravků bez nežádoucích metabolických změn. Hydrochloridazid perorálně v dávce 12,5-25 mg ráno po dlouhou dobu.\nIndapamid ve 2,5 mg (prodloužená forma 1,5 mg) jednou ráno po dlouhou dobu.\nIndikace pro použití diuretik:\n- Hypertenze ve stáří;\n- Systolická hypertenze;\n- AG u osob v závodě Negroid;\n- Vysoké riziko koronární;\n- Sekundární prevence mrtvice.\nKontraindikace k určení diuretik:\nMožné kontraindikace pro jmenování diuretik:\n- Diuretikum + beta-blokátor (hydrochlorothiazid 12,5-25 mg nebo indapamid 1,5; 2,5 mg + metoprolol 25-100 mg);\n- Diuretikum + inhibitory ACE (hydrochlorothiazid 12,5-25 mg nebo indapamid 1,5, 2,5 mg + enalapril 5-20 mg nebo lisinopril 5-20 mg nebo perindopril 4-8 mg.) Předepsané léky lze předepisovat - enalapril 10 mg + hydrochlorothiazid 12,5 a 25 mg, stejně jako léčivo s nízkou dávkou fixní kombinace - perindopril 2 mg + indapamid (0,625 mg);\nDiuretikum + blokátor receptoru AT1 (hydrochlorothiazid 12,5-25 mg nebo indapamid 1,5; 2,5 mg + eprosartan 600 mg). Eprosartan je předepsán v dávce 300-600 mg / den v závislosti na hladině krevního tlaku.\nIndikace pro jmenování beta-blokátorů:\n- beta-blokátory mohou být použity jako alternativa k thiazidovým diuretikům nebo jako součást kombinované léčby při léčbě starších pacientů\n- AH v kombinaci s angínou pectoris, infarktem myokardu\n- AG + CH (metoprolol)\n- AG + diabetes typu 2\n- AG + vysoké koronární riziko\n- AH + tachyarytmie.\nMetoprolol perorálně, počáteční dávka 50-100 mg / den, obvyklá udržovací dávka 100-200 mg / den po dobu 1-2 dávek.\nAtenolol se v současné době nedoporučuje u pacientů s hypertenzí při dlouhodobé antihypertenzní terapii kvůli nedostatku vlivu léku na koncové body (frekvence kardiovaskulárních komplikací a úmrtnost).\nKontraindikace k určení beta-blokátorů:\n- Obliteriruyuschie cévní onemocnění;\n- AV blokáda stupně II-III.\nMožné kontraindikace pro jmenování beta-blokátorů:\n- Sportovci a fyzicky aktivní pacienti;\n- Periferní cévní onemocnění;\n- Zhoršená tolerance glukózy.\n- BAB + diuretikum (metoprolol 50-100 mg + hydrochlorothiazid 12,5-25 mg nebo indapamid 1,5; 2,5 mg);\n- BAB + AK dihydropyridinová série (metoprolol 50-100 mg + amlodipin 5-10 mg)\n- Inhibitor BAB + ACE (metoprolol 50-100 mg + enalapril 5-20 mg nebo lisinopril 5-20 mg nebo perindopril 4-8 mg);\n- Blokátor receptorů BAB + AT1 (metoprolol 50-100 mg + eprosartan 600 mg);\n- BAB + alfa-adrenergní blokátor (metoprolol 50-100 mg + doxazosin 1 mg u hypertenze na pozadí adenomu prostaty).\n- dlouhodobě působící antagonisté vápníku ze skupiny dihydropyridinových derivátů mohou být použity jako alternativa k thiazidovým diuretikám nebo jako součást kombinované terapie;\n- Je třeba vyhnout se jmenování krátkodobě působících antagonistů vápníku ze skupiny derivátů dihydropyridinu pro dlouhodobou kontrolu krevního tlaku.\nIndikace pro podávání antagonistů vápníku:\n- AG v kombinaci s angínou pectoris\n- Systolic AG (dlouhodobě působící dihydropyridiny)\n- Hypertenze u starších pacientů\n- AG + periferní vaskulopatie\n- AH + karotidní ateroskleróza\n- AH + těhotenství\n- AG + DM\n- AG + vysoké koronární riziko.\nDihydropyridin amlodipin antagonista vápníku perorálně v dávce 5-10 mg jednou denně.\nAntagonista vápníku ze skupiny fenylalkylaminů verapamil uvnitř 240-480 mg ve 2-3 dávkách, prodloužené léky 240-480 mg ve 1-2 dávkách.\nKontraindikace k určení antagonistů vápníku:\n- AV-blokáda II-III stupeň (verapamil a diltiazem)\n- CH (verapamil a diltiazem).\nMožné kontraindikace pro jmenování antagonistů vápníku\n- Tachyarytmie (dihydropyridiny).\nIndikace pro určení inhibitorů ACE:\n- AG kombinované s CH\n- AH + LV kontraktilní dysfunkce\n- Migrováno do IM\n- AG + diabetická nefropatie\n- AG + nediabetická nefropatie\n- Sekundární prevence mrtvice\nEnalapril uvnitř s monoterapií počáteční dávku 5 mg jednou denně v kombinaci s diuretiky u starších pacientů nebo u poruch funkce ledvin - 2,5 mg jednou denně, obvyklá udržovací dávka 10-20 mg, nejvyšší denní dávka 40 mg.\nLisinopril uvnitř, s monoterapií, počáteční dávka 5 mg jednou denně, normální\nudržovací dávka 10-20 mg, nejvyšší denní dávka 40 mg.\nPerindopril s počáteční dávkou monoterapie 2 až 4 mg jednou denně, obvyklá udržovací dávka 4 až 8 mg, nejvyšší denní dávka 8 mg.\nKontraindikace k určení inhibitorů ACE:\n- Bilaterální stenóza renální arterie.\nAntagonisté receptoru angiotenzinu II - blokátor receptoru EP1 eprosartan jako prostředek volby u pacientů, kteří netolerují inhibitory ACE a když je AH kombinován s diabetickou nefropatií). Eprosartan je předepsán v dávce 300-600 mg / den v závislosti na hladině krevního tlaku.\nIndikace pro jmenování antagonistů receptoru angiotensinu II:\n- AG + intolerance k ACE inhibitorům (kašel);\n- AG + CH;\n- AH + nediabetická nefropatie;\n- Hypertrofie LV.\nKontraindikace k určení antagonistů receptoru angiotenzinu II:\nAgonisté imidozolinových receptorů.\nIndikace pro jmenování agonistů imidozolinového receptoru:\n- AH + metabolický syndrom;\n(Navrhuje se, aby byl v seznamu vitálních léčiv zařazen lék této skupiny moxonidin 0,2-0,4 mg / den).\nMožné kontraindikace pro jmenování agonistů imidosolinového receptoru\n- AH + závažné CH.\n- Pro primární prevenci závažných kardiovaskulárních komplikací (MI, mrtvice, vaskulární smrt) je kyselina acetylsalicylová indikována u pacientů s dávkou 75 mg / den s rizikem výskytu> 3% ročně nebo> 10% po dobu 10 let.\nKandidáti jsou zejména pacienti starší 50 let s kontrolovanou hypertenzí v kombinaci s poškozením cílových orgánů a / nebo diabetu a / nebo jinými rizikovými faktory pro nepříznivý výsledek bez přítomnosti tendence k krvácení.\nLéky snižující hladinu lipidů (atorvastatin, simvastatin).\n- Jejich použití je indikováno u lidí s vysokou pravděpodobností infarktu myokardu, úmrtí na koronární onemocnění srdce nebo při ateroskleróze v jiném místě kvůli více rizikovým faktorům (včetně kouření. AH, časné IHD v rodině), pokud byla strava s nízkým obsahem živočišného tuku neúčinná (lovastatin Pravastatin).\n- AH + CHD, ateroskleróza jiné lokalizace, DM s hladinou celkového cholesterolu v krvi> 4,5 mmol / l nebo LDL cholesterol> 2,5 mmol / l.\nMonoterapie a kombinovaná farmakoterapie.\n- použijte kombinační terapii, pokud při monoterapii není možné dosáhnout "cílových" hodnot krevního tlaku;\n- kombinace thiazidových diuretik s inhibitory ACE a v případě potřeby\npřidat kalcium antagonisty k nim. Kombinujte beta-blokátory s kalciovými antagonisty (dihydropyridiny) a v případě potřeby je třeba přidat inhibitory ACE.\nV případě intolerance k ACE inhibitorům je nahraďte antagonisty receptoru angiotensinu II.\n1. Hydrochlorothiazid tabl, 12,5-25 mg\n2. Indapamid tablety, 2,5 mg\n3. Metoprolol tabl, 50-200 mg / den\n4. Enalapril tabl, 2,5 mg, 10 mg; roztoku v injekční lahvičce o koncentraci 1,25 mg / 1 ml\n5. Lisinopril tabl, 5-40 mg\n6. Perindopril 2-8 mg\n7. Eprosartan tabl, 300-600 mg / den\n8. Amlodipin tabl, 5 mg, 10 mg\n9. Verapamil tabl, 240-480 mg\n11. Moxonidinová tableta, 02-0,4 mg / den.\n1. Tableta kyseliny acetylsalicylové, 75 mg / den\n2. Atorvastatin tabl, 10-80 mg\n3. Simvastatin tabl, 5-80 mg\nKritéria pro převedení do další fáze léčby (kritéria účinnosti léčby):\n- stabilizace krevního tlaku;\n- zlepšení zdravotního stavu;\n- zlepšení klinického výkonu;\n- snížení ambulantních podmínek dočasné invalidity, přemístění do gr. D II dispenzární pozorování;\n- ve skupině: pokles primární invalidity, počet nových případů mozkových cév mozku a náhlá koronární smrt, nárůst počtu osob s kontrolovaným krevním tlakem (140/90 mm Hg a níže).\nPokud je zjištěna hypertenze, okamžitě začnou léčení. Terapie se volí v závislosti na stupni hypertenze, přítomnosti rizikových faktorů a stupni onemocnění.\nHlavním cílem je nejen omezit a udržet tlak na požadované úrovni. Hlavním úkolem je zabránit komplikacím, včetně fatálních. K tomu je třeba kombinovat léčbu hypertenze s korekcí rizikových faktorů.\nJádrem nefarmakologické léčby je odstranění faktorů, které přispívají ke zvýšení tlaku a zvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací. Změna životního stylu se doporučuje všem pacientům trpícím esenciální hypertenzí. U osob bez rizikových faktorů s počtem krevních tlaků odpovídajících stupni 1 hypertenze se používá pouze tato metoda terapie. Vyhodnoťte výsledky za několik měsíců. Když tlak stoupá na stupeň 2 bez rizikových faktorů nebo na stupeň 1, ale s 1-2 DF, čeká taktika po několik týdnů.\nBez ohledu na fázi onemocnění je přiřazena strava bohatá na draslík, s omezením soli a tekutiny - tabulka číslo 10. Současně by potraviny měly být plné, ale ne nadměrné. Množství soli konzumované denně by nemělo přesáhnout 6-8 g, optimálně - ne více než 5 g. Kapalina je omezena na 1-1,2 litru. To zahrnuje čistou vodu, nápoje a tekutinu, která vstupuje do těla s jídlem (polévka).\nDoporučuje se vyloučit z vaší stravy stimulanty kardiovaskulárního systému: káva, silný čaj, kakao, čokoláda, kořeněná jídla, uzené potraviny a živočišné tuky. Užitečná strava mléka a zeleniny, cereálie, můžete jíst libové maso a ryby. Doporučuje se přidat do stravy hrozinky, sušené meruňky, slivky, med a další potraviny bohaté na draslík. Různé druhy ořechů, luštěnin, ovesných vloček jsou bohaté na hořčík, což má pozitivní vliv na srdeční a krevní cévy.\nLidé, kteří vedou sedavý životní styl, je třeba vypořádat se s fyzickou nečinností. Nicméně fyzická námaha bude užitečná pro všechny. Zvyšte zatížení postupně. Aerobní sporty jsou důležité: plavání, chůze, jogging, jízda na kole. Doba výcviku trvá nejméně 30 minut denně. Doporučuje se trénovat každý den, ale můžete si odpočinout 1-2 dny. Vše záleží na individuálních schopnostech osoby a na míře způsobilosti. Výkonové zatížení je lepší vyloučit, protože mohou vyvolat nárůst tlaku.\nV boji proti obezitě pomůže správná výživa a cvičení. Ale pokud to nestačí, nebo je hmotnost velmi velká, mohou být použity speciální léky: Orlistat, Xenical. V některých případech se uchýlí k chirurgické léčbě. Jednou z variant operace je ejunkolonostomie (žaludeční bypass), která umožňuje vypnout žaludek z trávicího procesu. Druhou operací je vertikální obvazová gastroplastika. Za tímto účelem se používají speciální kroužky, které jsou upevněny na těle žaludku, čímž se snižuje jeho objem. Po takové léčbě člověk už nemůže jíst příliš mnoho.\nChcete-li růst tenký, je to nutné pod dohledem ošetřujícího lékaře nebo odborníka na výživu. Nejlepší je snížení tělesné hmotnosti za měsíc o 2-4 kg, ale ne více než 5 kg. Je to mnohem fyziologičtější a tělo se dokáže přizpůsobit těmto změnám. Silná ztráta hmotnosti může být nebezpečná.\nŠpatné návyky a stres\nChcete-li úspěšně bojovat proti hypertenzi, musíte se zbavit špatných návyků. Chcete-li to udělat, přestat kouřit a přestat alkohol zneužívat. S častým napětím a tvrdou prací se musíte naučit, jak relaxovat a správně reagovat na negativní situace. K tomu je vhodná jakákoli metoda: autogenní trénink, konzultace psychologa nebo psychoterapeuta, jóga. V závažných případech lze použít psychotropní léky. Ale hlavní věcí je úplný odpočinek a spánek.\nModerní drogy jsou velmi účinné v boji proti hypertenzi a komplikacím. Otázka léků na předpis vzniká, když změna životního stylu nevede k pozitivním výsledkům u hypertenze o 1 stupeň a 2 stupni bez rizikových faktorů. Ve všech ostatních případech je léčba předepsána okamžitě, jak je diagnostikováno.\nVolba léků je velmi velká a jsou pro každého pacienta individuálně vybírána. Někdo potřebuje jednu pilulku, druhá ukáže alespoň dvě nebo dokonce tři drogy. Během léčby se léky mohou měnit, přidávat, odstraňovat a dávka může být zvýšena nebo snížena.\nJedna věc zůstává beze změny - léčba by měla být trvalá. Samotné zrušení nebo nahrazení drogy není povoleno. Všechny otázky týkající se výběru léčby by měly být řešeny pouze ošetřujícím lékařem.\nVýběr léku je ovlivněn různými faktory:\nstávajících rizikových faktorů a jejich počtu;\nstupeň poškození srdce, cév, mozku a ledvin;\nsouběžné chronické nemoci;\npředchozí zkušenosti s antihypertenzní léčbou;\nfinanční možnosti pacienta.\nJedná se o nejoblíbenější skupinu léků pro léčbu esenciální hypertenze. Následující inhibitory ACE mají účinky, které byly v praxi prokázány:\núčinné snížení a kontrola krevního tlaku;\nsnížení rizika komplikací srdce a cév;\nkardio a nefroprotektivní působení;\nzpomalení postupu změn v cílových orgánech;\nzlepšená prognóza vývoje chronického srdečního selhání.\nACE inhibitory inhibují aktivitu systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) blokováním enzymu konvertujícího angiotensin. Současně se z angiotenzinu I nevytváří angiotenzin II. To je doprovázeno snížením systémového tlaku, zpomalením a dokonce snížením hypertrofie myokardu levé komory.\nNa pozadí léčby, zejména dlouhodobě, se může objevit fenomén "úniku" antihypertenzního účinku. To je způsobeno skutečností, že inhibitory ACE neblokují druhou cestu k tvorbě angiotenzinu II pomocí dalších enzymů (chymázy) v orgánech a tkáních. Častým a velmi nepříjemným vedlejším účinkem těchto léků je bolest v krku a suchý kašel.\nVýběr ACE inhibitorů je dnes velmi velký:\nlisinopril - Diroton, Lizoril, Diropress, Lystril;\nPerindopril - Perstarium, Perineva, Parnavell;\nCaptopril - Capoten - je používán pro krize.\nNa začátku léčby se používají malé dávky, které se postupně zvyšují. Aby bylo dosaženo stabilního účinku, trvá to v průměru od 2 do 4 týdnů. Tato skupina léků je kontraindikována u těhotných žen s přebytkem draslíku v krvi, bilaterální stenózou renální arterie, angioedémem způsobeným užíváním takových léků dříve.\nBlokátory receptoru pro angiotensin II (ARBs, Sartans)\nLéky této skupiny jsou charakterizovány všemi účinky, které jsou pozorovány u ACE inhibitorů. V tomto případě je rovněž narušena práce RAAS, ale již díky skutečnosti, že receptory, na které působí angiotensin II, jsou vůči němu necitlivé. Kvůli tomu ARB postrádá únikový efekt, protože léčivo funguje nezávisle na cestě pro tvorbu angiotenzinu II. Suchý kašel je méně častý a proto sartany jsou výbornou alternativou k ACE inhibitorům, když jsou netolerantní vůči ACE inhibitorům.\nHlavní představitelé Sartanů:\nazilsartan medoxomil - Edarbi;\nHlavní účinky této skupiny antihypertenziv jsou spojeny se zpomalením vápníku v buňkách hladkého svalstva cév. To snižuje citlivost arteriální stěny na působení vazokonstrikčních faktorů. Dochází k vaskulární dilataci a jejich celkový periferní odpor klesá.\nLéky nemají negativní vliv na metabolické procesy v těle, mají výraznou ochranu orgánů, snižují riziko tvorby krevních sraženin (antiagregační účinek). Antagonisté kalcia snižují pravděpodobnost mrtvice, zpomalují vývoj aterosklerózy, mohou snížit LVH. Výhoda těchto léků je dána izolovanou systolickou arteriální hypertenzí.\nAntagonisté vápníku jsou rozděleni do 3 skupin:\nDihydropyridiny. Oni působí selektivně na cévní stěnu, aniž by měly významný vliv na srdeční vedení a kontraktilitu myokardu.\nFenylalkylaminy působí primárně na srdce, zpomalují srdeční vedení, snižují frekvenci a sílu srdečních kontrakcí. Nepoužívejte na periferních plavidlech. To zahrnuje verapamil - Izoptin, Finoptin.\nBenzodiazepiny jsou účinnější než verapamil, ale mají také vazodilatační účinek - Diltiazem.\nDihydropyridinové antagonisté vápníku jsou krátkodobé. To zahrnuje nifedipin a jeho analogy: Kordaflex, Corinfar, Fenigidin, Nifecard. Lék funguje pouze 3-4 hodiny a v současné době se používá k rychlému snížení tlaku. Nifedipiny s prodlouženým účinkem se používají k trvalé léčbě: Nifecard HL, Kordaflex retard, Corinfar DNA, Kalzigard retard atd.\nPro pravidelnou léčbu hypertenze je doporučeno užívání amlodipinu, které má mnoho analogů: Tenox, Stamlo, Kalchek, Norvask, Normodipine. Modernějšími léky jsou: felodipin (Felodip, Plendil) a lerkanidipin (Lerkamen, Zanidip).\nAvšak všechny dihydroperidiny mají jednu velmi dobrou vlastnost - mohou způsobit otoky hlavně na nohou. U první generace je tento nežádoucí účinek pozorován častěji, u felodipinu a lerkanidipinu je to méně časté.\nDiltiazem a verapamil se prakticky nepoužívají k léčbě arteriální hypertenze. Jejich použití je odůvodněno souběžnou angínou, tachykardií, jestliže jsou blokátory B kontraindikovány.\nDiuretika pomáhají tělu zbavit přebytečného sodíku a vody, což vede k poklesu krevního tlaku. Nejčastěji používaným thiazidovým diuretikem je hydrochlorothiazid (hypotiazid). Dialytika podobné thiazidům se aktivně používají: indapamid (Ravel, Arifon), poněkud méně často - chlorthalidon. Malé dávky se používají hlavně v kombinaci s jinými antihypertenzními léky ke zvýšení účinku.\nPři neúčinnosti antihypertenzní léčby mohou být k léčbě přidáni antagonisté aldosteronového receptoru - veroshpiron. Antialaldosteronový účinek má novou smyčkovou diuretiku - torasemid (Diuver, Trigrim, Britomar). Tyto léky jsou metabolicky neutrální. Veroshpiron zadržuje draslík v těle, torasemid také aktivně neodstraní. Tyto diuretika jsou obzvláště účinné při snižování tlaku u obézních lidí, kteří mají ve svém těle nadměrnou tvorbu aldosteronu. Nerobte bez těchto prostředků a se srdečním selháním.\nTyto léky blokují adrenergní receptory (β1 a β2), což snižuje účinek sympatomadrenálního systému na srdce. Tím se snižuje frekvence a síla srdečních kontrakcí a tvorba renínu v ledvinách je blokována. Samostatně pro léčbu hypertenze se tato skupina používá jen zřídka, pouze za přítomnosti tachykardie. B-blokátory jsou častěji předepisovány pacientům trpícím angínou, kteří trpí infarktem myokardu nebo s rozvojem srdečního selhání.\nKontraindikace k použití jsou bronchiální astma a detekce blokády 2-3 stupně.\nImidazolinové receptorové agonisty\nTato malá třída antihypertenzivních léků má vliv na centrální nervový systém, zejména na zvláštní I2-imidazolinové receptory medulla oblongata. V důsledku toho se aktivita sympatického nervového systému snižuje, tlak se snižuje, srdeční frekvence se snižují častěji. Má pozitivní vliv na metabolismus sacharidů a tuků, stav mozku, srdce a ledviny.\nHlavními představiteli této skupiny jsou moxonidin (Moxarel, Tenzotran, Physiotens, Moxonitex) a rilmenidin (Albarel). Doporučují se u pacientů s obezitou a diabetem v kombinaci s jinými léky. Moxonidin se osvědčil jako prostředek nouzové pomoci během krizí a významného zvýšení tlaku.\nTyto léky jsou kontraindikovány v případech syndromu chorého sinusu, závažné bradykardie (HR méně než 50), srdečního selhání, selhání ledvin, stejně jako akutního koronárního syndromu.\nVe vzácných případech, kdy primární terapie selhává, se uchylují k použití přímých inhibitorů reninu (aliskirenu) a alfa-blokátorů (doxazosin a prazosin). Tyto léky mají příznivý účinek na metabolismus sacharidů a lipidů. Používá se pouze v kombinační terapii.\nVelmi zajímavé jsou moderní pevné kombinace antihypertenziv. Je velmi výhodné je používat, jelikož počet tablet se sníží. Více časté kombinace ACE inhibitorů nebo ARB s diuretiky, méně často s amlodipinem. Existují kombinace B-blokátorů s diuretiky nebo amlodipinem. Existují také trojité kombinace, včetně inhibitoru ACE, diuretika a amlodipinu.\nHypertenze není věta. S včasnou zahájenou komplexní léčbou, včetně metod protidrogových a moderních léků, je prognóza příznivá. Dokonce i u onemocnění stupně III, kdy jsou cílené orgány významně postiženy, je možné prodloužit život člověka po mnoho let.\nNeměli byste však zapomenout na léčbu souvisejících onemocnění, jako je diabetes, koronární onemocnění srdce atd. Statiny se dodatečně používají k boji proti ateroskleróze, předepisují protidoštičkové látky (aspirin) k prevenci trombózy. Dosažení tohoto cíle je možné pouze s přísným dodržováním pokynů lékaře.\nNové léčení hypertenze\nModerní metody diagnostiky a léčby arteriální hypertenze\nHypertenze je fenomén stoupajícího krevního tlaku. To se projevuje bolestí hlavy, hlukem a kliknutím do uší, vzhled "mouchy" před očima. V převážné většině případů je arteriální hypertenze primární chorobou (esenciální hypertenze). To znamená, že onemocnění se rozvíjí na úrovni celého organismu. Když sekundární hypertenze postihuje jeden nebo jiný orgán, což vede ke zvýšení krevního tlaku. Sekundární (nebo symptomatická) arteriální hypertenze je způsobena: glomerulonefritidou, pyelonefritidou a dalšími - renální (neurogenní); feochromocytom, paragangliom, Cohn syndrom - endokrinní; kořenění aorty - cévní.\nTaké hypertenze má neurologické, stresující příčiny. Zvýšený krevní tlak může být způsoben příjmem různých látek, stejně jako mnoho dalších onemocnění. Je dokonce i speciální těhotenství těhotná. Vzhledem k tak různorodým příčinám nemoci ani moderní metody diagnostiky a léčby arteriální hypertenze nemusí poskytnout očekávané výsledky.\nNepochybně je arteriální hypertenze vyléčitelná, přinejmenším v počáteční fázi. Hlavním předpokladem úspěšné léčby hypertenze je tedy vždy její identifikace v rané fázi vývoje. Moderní metody diagnostiky a léčby to umožňují. Diagnóza začíná vyšetřením pacienta. Jsou řešeny následující úkoly:\n• stanovení velikosti a frekvence zvýšení tlaku;\n• vyloučení přítomnosti sekundární arteriální hypertenze nebo stanovení její formy;\n• identifikace dalších rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění;\n• diagnóza souvisejících onemocnění.\nModerní metody diagnostiky a léčby dále zahrnují následující kroky:\n• identifikace stížností pacienta a historie;\n• opakování měření krevního tlaku;\n• provádění laboratorních a instrumentálních studií.\nPřesnost měření krevního tlaku je zárukou správné diagnostiky arteriální hypertenze.\nPřed měřením krevního tlaku:\n• Nepoužívejte kávu a silný čaj po dobu 1 hodiny;\n• Doporučuje se před měřením nejméně 30 minut kouřit;\n• Pokud je to možné, přerušte léčbu, která ovlivňuje kardiovaskulární systém, včetně nosních a očních kapek;\nTlak se měří po odpočinku po pěti minutách. Pokud před měřením došlo k významnému fyzickému nebo emočnímu stresu, měla by být zbytek prodloužen o 15-30 minut. Pacient by měl sedět v pohodlné pozici s rukou na stole ve výšce srdce. Manžeta zařízení je umístěna na rameni tak, aby její spodní okraj byl o dva centimetry vyšší než loket.\nPři pohovoru s pacientem je třeba věnovat pozornost následujícím skutečnostem:\n1. Zjistěte trvání onemocnění, hladiny zvýšení tlaku, přítomnost hypertenzních krizí.\n2. Identifikovat možnost sekundárních forem hypertenze:\n• v rodině byly onemocnění ledvin;\n• léčba onemocnění ledvin, infekce močového měchýře, dlouhodobé užívání analgetik;\n• zda byly použity následující léky nebo látky: nosní kapky, antikoncepce, nesteroidní a steroidní protizánětlivé léky; léky (kokain, cyklosporin, erytropoetin);\n• došlo k epizodám zvýšeného pocení, bolesti hlavy, palpitace a úzkosti;\n• byla svalová slabost, křeče, parestézie.\n3. Identifikujte rizikové faktory:\n• genetická predispozice k hypertenzi, kardiovaskulárním onemocněním;\n• chrápání (znamená ukončení dýchání během spánku);\n• osobnostní psycho-emoční a fyzické vlastnosti pacienta.\nModerní metody diagnostiky a léčby jsou zaměřeny na minimalizaci rizika kardiovaskulárních komplikací a úmrtí z nich. Dosažení hlavního cíle vyžaduje integrovaný přístup. Je nutné nejen snížit krevní tlak na přijatelnou úroveň, ale také napravit všechny škodlivé faktory (kouření, vysoká hladina cukru v krvi, obezita) a také léčit související a související nemoci.\nTlak krve by neměl být vyšší než 140/90 mm Hg. Art. Pokud je to nutné, mělo by být sníženo v několika stadiích, aby se zabránilo období hypotenze. Pro všechny pacienty s hypertenzí (a dokonce jen s vysokým krevním tlakem a přítomností alespoň jednoho rizikového faktoru) je nutné doporučit změnu životního stylu. Metody snižování tlaku jiných než léků zahrnují:\n• ukončení kouření;\n• snížení spotřeby alkoholu na méně než 30 gramů čistého alkoholu denně pro muže a až 20 gramů denně žen;\n• zvýšení nebo diverzifikace fyzické aktivity (nejméně 4krát týdně, dynamická fyzická aktivita po dobu 30-40 minut);\n• úplné selhání nebo snížení používání soli na 5 gramů denně;\n• zvýšení spotřeby rostlinných potravin;\nCílem lékové terapie je snížit krevní tlak na cílové hladiny. Počet použitých léků závisí na počátečním tlaku a souvisejících nemocech. U hypertenze bez komplikací a komorbidit je ve většině případů jedna droga dostačující. Moderní metody diagnostiky a léčby zahrnují použití dvou strategií pro zahájení terapie arteriální hypertenze: monoterapie nebo kombinovaná terapie. Nedostatek monoterapie je častou potřebou výběru léků a dávek, což snižuje důvěru pacienta v úspěšnost léčby a v důsledku toho i motivaci. Nevýhodou kombinované terapie jsou případy, kdy pacienti musí užívat "extra" lék. Neexistují proto přímé doporučení, které léky je třeba vzít s rostoucím tlakem. Vše závisí na charakteristikách pacienta a na preferencích ošetřujícího lékaře.\nLékařské pozadí Ufa\nHypertenze je trvalé zvýšení krevního tlaku o 140/90 mm Hg. a výše. Podstatná arteriální hypertenze je 90-95% případů hypertenze. V jiných případech je diagnostikována sekundární symptomatická hypertenze: renální (nefrogenní) 3-4%, endokrinní 0,1-0,3%, hemodynamické, neurologické, stresující, v důsledku příjmu určitých látek a hypertenze u těhotných žen, u nichž je zvýšení krevního tlaku příznaků základní nemoci.\nHypertenze je jednou z nejčastějších onemocnění kardiovaskulárního systému. Je zjištěno, že 20-30% dospělé populace trpí hypertenzí. S věkem se prevalence onemocnění zvyšuje a dosahuje 50-65% u lidí starších 65 let.\nVíce než 20 kombinací v lidském genetickém kódu přispívá k výskytu hypertenze.\nHypertenzní krize je důsledkem prudkého narušení mechanismů regulace krevního tlaku, což vede k silnému zvýšení krevního tlaku a poruch krevního oběhu ve vnitřních orgánech. Během hypertenzní krize jsou pozorovány příznaky přívodu krve do mozku a srdce. Pacienti mají následující stížnosti a příznaky:\nOstré a neobvykle významné zvýšení krevního tlaku\nZtráta výkonu, únava\nObličejové zarudnutí, hruď\n"Mouchy", blikající před očima\nNespavost, úzkost, strach\nBolest hlavy, zejména v zadní části hlavy\nHluk, zvonění, pískat v uších, ohromen\nNeurologické poruchy, závratě, zmatenost\nHypertenzní krize představuje nebezpečí pro pacienty, kteří nemají a již existují onemocnění srdce a mozku.\nLéčba hypertenzní krize začíná instalací pro odpočinek pacienta a přesným měřením tlaku. Pro úlevu od hypertenzní krize se konzultuje s lékařem a na jeho zamýšlený účel se používají diuretika, kaptopril, nifedipin, s CAD pro více než 200 mm Hg. - jemný klonidin. Pokud v tomto případě není možné krizi zastavit, v podmínkách zdravotnického zařízení přechází na intravenózní podávání léků (síran hořečnatý, enalapril, klonidin). V extrémních případech se podává pentamin.\nKomplikace hypertenzní krize: infarkt myokardu, akutní cerebrovaskulární příhoda, plicní edém, mozkový edém, smrt.\nVarianty průběhu hypertenze jsou různé a závisí na stupni zvýšení krevního tlaku a zapojení cílových orgánů.\nV počátečních stádiích je hypertenze charakterizována neurotickými poruchami: závratě, přechodnými bolestmi hlavy (nejčastěji v zátylku) a těžkou hlavou, tinnitu, pulzace v hlavě, porucha spánku, únavnost, letargie, pocit slabosti, palpitace, nevolnost.\nV budoucnu dochází ke krátkému procházení, běhání, cvičení, lezení po schodech.\nKrevní tlak zůstává nad 140-160 / 90-95 mm Hg. (nebo 19-21 / 12 hPa). Tam je pocení, zarudnutí obličeje, chill-like třes, necitlivost prstů a rukou, a typické jsou tlumené dlouhotrvající bolesti v oblasti srdce.\nPři zadržování tekutin je pozorováno otoky rukou ("prsní symptom" - je obtížné kroužek odstranit z prstu), obličeje, oční víčka, tuhost.\nU hypertenze jsou předepsány antihypertenzivní léky, které inhibují vazomotorickou aktivitu a inhibují syntézu norepinefrinu, diuretika, β-blokátory, disagreganty, hypolipidemické a hypoglykemické a sedativy.\nVýběr farmakoterapie se provádí striktně jednotlivě, s ohledem na celou řadu rizikových faktorů, hladinu krevního tlaku, přítomnost souběžných onemocnění a poškození nebo cíle\nMužský hlas. Dovolte mi jít na další zprávu. Toto je náš kolega z Bostonu, profesor Chobanyan se zprávou "Moderní metody léčby hypertenze".\nAram V. Chobanyan. Doktor lékařských věd, profesor (zaznamenaný podle překladatele):\n- Děkuji vám moc, doktor (neslyšitelný).\nVážení členové organizačního výboru, dámy a pánové!\nJe pro mne velkou radostí být znovu v Moskvě, a zejména účastnit se této úžasné konference, abych byl pro mě pozván z větší části.\nByla jsem dvakrát předtím v Moskvě. Ale v posledních letech nebyl v Moskvě. Teď vidím spoustu změn, ke kterým došlo od mé předchozí návštěvy. Během dalších třicet minut mám v plánu mluvit o léčbě hypertenze. Budeme mluvit o vývojových metodách založených na vědeckých důkazech, o léčebných algoritmech. Budeme mluvit o některých úspěších posledních let, stejně jako o minulých zkušenostech, které jsou pro nás důležité.\nDefinice hypertenze, která se nyní používá po celém světě, je krevní tlak 140 nebo vyšší (systolický tlak) a 90 nebo vyšší - diastolický tlak. Podle této definice byla prevalence arteriální hypertenze v roce 2000 přibližně 1 miliardy lidí. Do roku 2030 se odhaduje, že se zvýší na miliardu a půl.\nPrevalence onemocnění se zvyšuje a zde vidíme problém. Navzdory skutečnosti, že v současné době máme k léčbě tohoto onemocnění spoustu léků.\nPokud vezmeme v úvahu prevalenci arteriální hypertenze u dospělých v jednotlivých zemích, vidíme zde velké rozdíly. Hodnota se liší od přibližně 25%. Dospělí jsou považováni od 20 let, v jiných studiích - od 25 do 30 let. Zde nejsou tyto studie zcela srovnatelné. Ale obecně vidíme následující obrázek: přibližně 25% až 50% rozptylu. V některých zemích dosahuje až 50% a ještě vyšší výskyt arteriální hypertenze.\nPokud jde o Ruskou federaci. Mám citáty ze dvou studií. Autoři - Kuznetsova a spoluautoři, kteří dávají 38%. Další autor, Madik a spoluautoři - dávají 47% prevalence onemocnění. Věřím, že údaje v Rusku jsou přibližně ve stejném rozsahu, jaký vidíme po celém světě. Proto pravděpodobně není možné úplně porovnat tyto údaje z hlediska přesných čísel, protože byly použity různé metody.\nVíme, že arteriální hypertenze je velmi důležitým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění.\nByla provedena zajímavá studie. Bylo analyzováno více než milion pacientů po celém světě. Byla to slibná klinická studie, epidemiologický typ studie, nikoliv intervenční. Na levé straně vidíme míry úmrtí z koronárních onemocnění srdce, vpravo - úmrtí z mrtvice. Zaměřuje se pouze na systolický krevní tlak. Úmrtnost těchto podmínek.\nVidíme, že i při systolickém krevním tlaku menší než 120 milimetrů vidíme lineární růst, který začíná tlakem, který nazýváme normální. Dále přichází lineární zvýšení rizika jak koronárního srdečního onemocnění, tak i mrtvice. Tento růst vidíme ve všech věkových skupinách od 40 let do více než 80 let. Při zdvihu - úhel křivky je trochu jiný. Ale stále vidíme růst.\nPředpokládá se, že každých dvacet až deset krevních tlaků v jednotkách rtuti se riziko zdvojnásobí. To samé je typické pro mrtvici - 20 až 10. Tyto vztahy již začínají kolem 115. Pokud vidíme nárůst růstu dokonce i v rámci normy, vidíme již zvýšené riziko rozvoje těchto podmínek. To je patrné v řadě dalších epidemiologických studií ve Spojených státech a dalších zemích světa.\nSpolečná národní komise (ve které jsem pracovala a směřovala v minulosti) sestavila novou klasifikaci krevního tlaku kvůli tomuto typu vztahů, stejně jako pozorování pacientů po celém světě. Studie Framingham Heart byla pravidelně sledována již více než 40 let. Bylo poznamenáno, že pokud člověk žije dostatečně dlouho, pak většina lidí rozvinou hypertenzi. Více než 90% bude mít hypertenzi, pokud osoba žije tolik a nezemře na jiné příčiny dříve.\nTakže klasifikace, kterou jsme použili.\nExistuje poněkud kontroverzní problém. Ale co je důležité zde. Normální čára je menší než 120 až 80. Byla zavedena nová kategorie. Zde začíná kontroverzní otázky. Jedná se o hraniční arteriální hypertenzi. Při rychlostech od 120 do 139 (až 140, jeden by mohl říct), systolický tlak je 20 milimetrů. Od 80 do 89, tedy je deset růst.\nDůvodem, proč je důležité vzít v úvahu a charakterizovat (neposlechnou), je nepoužití lékové terapie pro tuto hraniční skupinu. Jedná se o osoby, které nejspíše vyvolají hypertenzi později v životě. Proto, aby se zabránilo rozvoji hypertenze (což je pravděpodobné pro většinu z nás, pokud se něco nestane, aby se tomu zabránilo), je velmi důležité změnit svůj životní styl.\nVíce agresivní změny životního stylu. Hubnutí, fyzická aktivita. Omezit užívání alkoholu. Alkohol je faktorem, který k tomu přispívá. Omezení příjmu sodíku, korekce příjmu draslíku. To vše zabrání růstu krevního tlaku.\nFáze hypertenze, první, druhá fáze - také poznamenal, že není nutné čtyři fáze, jako v předchozích studiích. Druhá fáze je velmi agresivní. Začínáme s nejméně dvěma léky. V první fázi začínáme nejdříve změnou životního stylu a podobně.\nBěhem posledních 60 až 70 let došlo k velmi dobrým úspěchům při léčbě arteriální hypertenze. Když jsem začal provádět výzkum v této oblasti, týkal se tiazidových diuretik, když se objevili. Testované léky byly přesně thiazidové léky. Ve čtyřicátých letech minulého století byly metody snížení krevního tlaku takové, jako je chirurgická sympatektomie - když byly odstraněny (neslyšitelné) dva bederní dorzální ganglie a provedena resekce nervů. To opravdu přispělo ke snížení krevního tlaku. Ale mnoho pacientů má po této hypotenzi.\nV pozdních padesátých letech se objevily kombinované léky, které byly užívány společně s thiazidovými diuretiky, což umožnilo dostatečně významnou změnu v léčbě. Poté se objevilo mnoho dalších léků. Methyldop, spironolakton, beta-blokátory, ACE inhibitory. Antagonisté vápníku, inhibitory reninu. Nedávno se objevila sympatická denervace ledvin, která se zdá být spíše důležitou formou terapie.\nKolik těchto různých úspěchů umožňuje snížení arteriálního tlaku. Byly provedeny klinické studie, které ukazují, jak je vhodné snížit krevní tlak. Přestože se zdá být divné, že to představuje problém, v padesátých a šedesátých letech 20. století došlo k významné diskusi o tom, zda je vhodné nebo naopak nežádoucí snížit krevní tlak. Bylo provedeno několik takových klíčových studií.\nBudu se krátce zabývat prvním z nich kvůli zhoubné hypertenzi. Říká se, že pokud nezmenšíte krevní tlak, průměrná délka života je asi šest měsíců. U malé skupiny pacientů, jejichž krevní tlak klesal s thiazidy (jak tomu bylo v případě), kombinovaná léčba zabránila úmrtnosti.\nPoté byly ve Spojených státech provedeny dvě studie ve veterinářských nemocnicích. Profesor Freese provedl tyto studie. První byla pro osoby s dostatečně vysokým systolickým tlakem - od 115 do 129. Druhá je mírně nižší a mírnější hypertenze. V obou těchto studiích bylo zřejmé zřetelné zlepšení, pokud jde o snížení pravděpodobnosti koronárních onemocnění srdce, mrtvice a onemocnění ledvin.\nPak byla provedena studie o systolické hypertenzi. Do roku 1991 nebyly provedeny žádné studie, které by prokázaly přínosy. První studie (nepozorovatelná) Kloperidolu a Atenololu ukázala významné výhody. O tom budu hovořit podrobněji.\nDruhá studie, která byla provedena, je Nicodipin (hlavně evropská studie). Uskutečnitelnost drogy.\n(Neočekávaná) - také v podstatě evropská studie pro velmi staré pacienty (80 let nebo starší). Byli zařazeni do této studie. Zpráva byla zveřejněna teprve před čtyřmi lety. Podle něj může snížení tlaku sám o sobě výrazně zlepšit riziko mrtvice a úmrtnosti.\nObrátili jsme se na studii SHEP, o které jsem již zmínil. To nám dá příležitost získat lepší představu o výhodách. Do této studie bylo zařazeno téměř pět tisíc pacientů. Průměrný věk byl 72 let. Systolický krevní tlak (neslyšitelný) od 160 do 219 milimetrů rtuti. Všechny byly diastolické méně než 90.\nPoužité algoritmus zpracování. Zpočátku byl chlortalidon podáván v dávce 12,5 až 25 miligramů denně. Druhým užívaným léčivem je Atenolol. Průměrná doba sledování je téměř pět let. Primární výsledky použité při fatální a nefatální mrtvici. Více sekundárních výsledků. Bylo zajímavé vědět, že Cloperidol nebyl v této době používán, protože thiazidové diuretika byly v té době nejčastěji používány v terapii.\nNárodní instituce zdravotnictví ve Spojených státech, které tuto studii financovaly, věřily, že zkušenosti s několika rizikovými faktory vedly k tomu, že je Hlortalidon účinnější a má méně komplikací než u hypertenze. Proto byl tento přípravek zvolen pro tuto studii, stejně jako v následných studiích financovaných Národními institucemi zdravotnictví.\nZde je několik shrnutí primárních výsledků. Lze říci, že výsledky u placebové kontrolní skupiny ukázaly významné rozdíly s tím, jak byly použity diuretika. Vidíme, že se křivky odchylují do konce prvního roku a rozšiřují se ještě více, jak se doba pozorování zvyšuje. Významné rozdíly v primárních výsledcích.\nSekundární výsledky představují několik oblastí, které byly považovány za důležité. Tato data jsou (neposlechná) aktivní léčba (neslyšitelná) vlevo a na pravé straně - placebo. Vidíme neletální infarkt myokardu a úmrtí na koronární onemocnění srdce. Vidíme rozdíly - 141 placebo a 104 terapií. Obecně platí, morbidita, úmrtnost všude, kde si všimneme rozdílů. Některé rozdíly (například celkové úmrtí) nejsou statisticky významné. Ale obecně vidíme poměrně významné výhody.\nPokud vezmeme v úvahu všechny placebem kontrolované studie, které byly provedeny v sedmdesátých, osmdesátých letech, až do devadesátých let, co můžeme říci o výhodách terapie v průměru vlivů.\nTento snímek shrnuje přiměřené výsledky, odhady. Vzhledem k prevalenci mrtvice v léčené skupině ve srovnání s placebem vidíme pokles průměrných výsledků mezi 35% a 40%. Koronární morbidita - 20% - 25%, ne tak jako mrtvice. Největším poklesem je však kongestivní srdeční selhání, kde mezi 50% a 60% dochází ke snížení skupiny léčené.\nMůžete se na to podívat jinak. Jaké jsou dlouhodobé přínosy při snižování úmrtnosti u mnoha osob?\nV jedné z publikací bylo uvedeno následující. Vidíme, že existují dostatečně podložené údaje, které naznačují, že pokles systolického krevního tlaku o 12 milimetrů rtuti dosahuje průměru deseti let, aby se zabránilo jedné smrti u každých 11 pacientů léčených. Pouze 11 pacientů musí být léčeno po dobu deseti let, aby se snížila úmrtnost (nedělitelná) úmrtnost.\n(Neočekávaný) před zahájením studie došlo ke kardiovaskulárním chorobám, tento počet se ještě snížil - devět pacientů by potřebovalo takové snížení tlaku, aby zabránilo jedné smrti. Poměr rizika a přínosů tedy velmi dobře vyjadřuje ve prospěch studie. Není pochyb o proveditelnosti této léčby.\nBylo mnoho diskusí o tom, zda je antihypertenzní látka jedna, nebo jsou preferovány jejich kombinace. Byla provedena řada studií k výběru antihypertenzní léčby. To vyvolává otázku. Co jsme se naučili v těchto klinických studiích, ve kterých byla taková studie provedena.\nMožná můžeme říci srovnání pěti tříd drog. Diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, blokátory kalciového kanálu a blokátory angiotenzinových receptorů. Jedná se o léky, u kterých bylo zjištěno, že snižují morbiditu a úmrtnost.\nBylo provedeno srovnání antihypertenzního účinku léků v dávkách podle federální regulační rady. Pokud zvážíme průměru, standardní dávku podle označení na obalu léku (nebo polovinu standardní dávky). Považujeme hlavní třídy - thiazidové diuretiky, beta-blokátory a tak dále. Vidíme, že výsledky jsou podobné. Rozdíl není u standardní dávky tak velký. Vidíme pokles o 8% až 10% u každé léky a 7-8 milimetrů u poloviny standardní dávky. Tu lék nevybíráme v závislosti na účinnosti.\nV uplynulých letech byly provedeny klinické studie o srovnání léčiv. Několik minut vás chci seznámit s nimi.\nJedna ze studií, která byla opět financována naší vládou, je studie ALLHAT. Bylo zahrnuto velké množství pacientů - více než 40 tisíc účastníků. Zpočátku existovaly čtyři oblasti léčby. Jedním z nich je Hlortalidon. Druhým je lisinopril, amlodipin a doxazosin.\nDoxazosin je alfa1-blokátor. Ukázal se, že není tak účinný. Z bezpečnostních důvodů byl doxazosin dále vyloučen ze srovnání ve studii. Pacienti byli docela starší. Přibližně u polovin mužů a žen.\nZde je zajímavý bod. Asi čtvrtina patřila k závodu Negroid. Více než třetina byla diabetici. To jsme neplánovali. Stalo se tak, že mezi pacienty, kteří byli zařazeni do této studie, bylo mnoho diabetiků a zástupců rasy Negroidů.\nKrevní tlak, srovnání s užíváním těchto léků (viz zde). Jak vidíme, v průběhu času dochází k podobnému poklesu krevního tlaku. Navzdory skutečnosti, že systolický krevní tlak ve skupině léčené lisinoprilem byl nižší než u jiných léků. Amlodipin a chlortalidon vykazovaly mírně lepší výsledky.\nJedná se o krevní tlak nižší než 140, lze dosáhnout přibližně u 75% pacientů. Většina pacientů potřebovala buď dvě nebo tři drogy. To není žádná droga. Druhá, třetí linie léků, které jsme použili. Patří sem Atenolol (jeden z nich), některé jiné léky (např. Reserpine).\nTato studie byla naplánována v roce 1980. Teprve v roce 2002 jsme získali výsledky. Po dlouhou dobu jsme zkoumali výsledky.\nPrimární výsledek jsme považovali za fatální nebo nefatální koronární onemocnění nebo infarkt myokardu.\nJak vidíme zde, křivky jsou téměř shodné, navzájem se překrývají. Prakticky nebyly zaznamenány žádné rozdíly mezi jednotlivými kategoriemi. Bylo to úžasné. Když byla studie naplánována, očekávali jsme, že uvidíme určité rozdíly. Následně, když byli pacienti sledováni po nějaký další čas, byly výsledky také srovnatelné ve skupinách až sedm nebo osm let po pozorováních.\nBylo poznamenáno, že ve skupině léčené Amlodipinem bylo častější srdeční selhání, a to jak během studie, tak později.\nPokud jde o onemocnění ledvin. Zde vidíme data (doslova se objevila tento rok), že pacienti s onemocněním ledvin, kteří začali účastnit se této studie, neměli tak dobré výsledky jako pacienti s lepší funkcí ledvin. Ale když srovnáváme tyto tři skupiny (Lisinopril) - očekávali jsme, že výsledky budou z dlouhodobého hlediska lepší. Tento výsledek však nebyl přijat.\nPokud se podíváte na jiné srovnávací výsledky (uvedl jsem je pouze krátce). Například studie STOP, ve které byly porovnány diuretika a beta-blokátory ve srovnání s inhibitory ACE a blokátory kalciového kanálu (také u starších pacientů). Mezi výsledky obou studijních skupin nebyly žádné významné rozdíly.\nJiž jsem se zmínil o studii ALLHAT.\nINVEST. Rovněž porovnávala diuretika a beta-blokátory. Ve srovnání s blokátory kalciových kanálů a inhibitory ACE nebyly u pacientů s koronárními onemocněními žádné rozdíly.\nStudie LIFE - zde došlo k rozdílu v mrtvici. (Neslyšitelné) blokátory angiotenzinu a beta blokátory.\nPřemýšlíte o výzkumu. Bylo provedeno srovnání mezi přípravkem Benasepril a ACE inhibitory. Ve srovnání s léčbou amlodipinem byly výsledky lepší (nedegradovatelné) s benazeprilem a hydrochlorothiazidem.\nTo nás vedlo k další otázce. Co tyto studie ukazují. Většina z nich nevykazuje žádný rozdíl. ACCOMPLISH výzkum - zde byl největší rozdíl. Otázkou je, zda je to způsobeno rozdíly v přípravách. Je chlorthalidon skutečně účinnější než hydrochlorothiazid?\nÚčinek Chlorthalidonu je vyšší ve srovnání s hydrochlorothiazidem. Vidíme zde, že se stejným dávkováním se výsledky liší. Další snížení krevního tlaku. Dokonce s polovinou dávky vidíme delší účinek a větší snížení krevního tlaku.\nJinými slovy, s tím mohou mít problémy. Lékařský dopis nedávno zveřejnil zprávu, že diuretikum thiazidového typu zůstává důležitou léčbou hypertenze. V tomto případě je preferovaným lékem chlortalidon. Domnívám se, že nejdůležitější není zde, jaký druh drogy a jak ji používat, ale jak efektivní je snížit krevní tlak. Jak efektivně to děláme - bude to záviset na léčbě.\nTeď budu shrnovat. Snížení krevního tlaku snižuje výskyt koronárních onemocnění srdce, bez ohledu na věk, pohlaví, rasu, etnický původ, sociálně-ekonomický status, přítomnost či nepřítomnost kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako třída použitých léků.\nVětšina pacientů s hypertenzí vyžaduje dva nebo více antihypertenziv, aby kontrolovali krevní tlak, aby dosáhli cílové úrovně.\nDiuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, blokátory kalciového kanálu, blokátory receptoru renín-angio jsou účinnými a dobře tolerovanými antihypertenzivy. Včetně zde můžete volat Chlorthalidone, je to účinná droga.\nVětšina pacientů s hypertenzí má některé další rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, které je třeba vzít v úvahu. V této chvíli vám děkuji za pozornost. Děkuji. (Potlesk).\nHorní pravá strana znamená


LOZEN SUP 9'9 s pádlem - použito 100% stav - nafukovací paddleboard | 4SUP.CZ\nDomů > Nafukovací paddleboardy > LOZEN SUP 9'9 s pádlem - použito 100% stav - nafukovací paddleboard\nLOZEN SUP 9'9 s pádlem - použito 100% stav - nafukovací paddleboard\n100% stav. Paddleboard 1 rok málo ježděný. Kompletní balení. Naprosto bezvadný stav. Záruka 1 rok. Možno vidět/vyzkoušet v Pardubicích. Plovák + batoh + pumpa + opravná sada + pojistný řemínek + pádlo.\nLOZEN SUP 9'9 je všestranný nafukovací paddleboard pro nejširší použití. Plovák má výšku 15 cm, šířku 81 cm a délku 290 cm a výtlak 310 litrů. Je určen pro normální jezdce do 120 kg, případně začátečníky, kterým nabídne díky svému výtlaku maximální stabilitu a zážitek i z první jízdy. Plovák je vyrobený jednovrstvou DROP-STITCH technologií. Bez problému unese i dva lehké jezdce.\nVaše cena 8 900Kč\nPůvodně 11 500Kč Sleva 23%\nCena bez DPH 7 355Kč\nJedná se o tento konkrétní plovák na vidue:\nDélka 290 cm, Šířka 76 cm, Výška 15 cm, Výtlak 310 litrů\nplovák LOZEN SUP 9'9


Odborník na banky (1974) - film online zdarma\nOdborník na banky - zde online ke zhlédnutí\nGeorge C. Scott v roli vizionářského lupiče, který netouží jen po vyloupení banky, ale po tom ukrást ji celou. Krimi komedie, jejíž režie se ujal Gower Champio...pro celý popisek se přihlašte. Film Odborník na banky online.\nTento film zde ke zhlédnutí pro všechny. V režisérském křesle sedí Gower Champion. Zodpovědnost přebere a hlavní role se ujme George C. Scott Rychlý internet dnes umožňuje snadné streamování filmů online. Pokud se rozhodnete film raději zhlédnout později z pevného disku, využijte tlačítko a stáhněte si ho z hellspy. Máte-li rádi server csfd.cz, můžete se prokliknout na profil filmu pomocí tlačítka níže. Odborník na banky ke stažení. Přehrajte si film Odborník na banky v prohlížeči, pokud vidíte, že je dostupné video. Pro mnoho filmů jsou k dispozici dva zdroje videa, Streamuj.tv a netu.tv Film online zdarma přehrajete přes Netu.tv, Streamuj.tv je mírně zpolatněno, ale nabízí lepší kvalitu bez reklam. Možností je také film nahrát do svého počítače například z úložiště Hellspy.\nHrají: George C. Scott, Joanna Cassidy, Sorrell Booke, Clifton James, Bob Balaban, Frank McRae, G. Wood, Don Calfa, Jack Riley


Dům přírody Žďárských vrchů | Apartmán Krátká\nNašimi sousedy se stal Dům přírody Žďárských vrchů.\nTento statek je provozován obecně prospěšnou organizací Chaloupky. Jedná se o nadšence do přírody a na jejich práci je to vidět.\nDalší info převzato z https://www.dumprirody.cz/zdarskevrchy/\nDům přírody nalezl své sídlo v obci Krátká v historickém statku č. p. 2, z druhé poloviny 19. století. Název obce nemůže být výstižnější a možná i díky své velikosti si svůj původní ráz zachovala natolik, že byla vyhlášena vesnickou památkovou rezervací. Malebnost lidových staveb je umocněna jejich vhodným začleněním do krajiny.\nExpozice domu přírody se věnuje vývoji místní krajiny a přírody v průběhu věků. Představuje oblast v obdobích před příchodem člověka, během středověké kolonizace, rozvoje místního průmyslu, kolektivizace, ale také pohled do budoucnosti. Cílem domu přírody je představit návštěvníkům danou oblast po všech stránkách. Měli by ji pokud možno vnímat všemi smysly, všemi póry.\nHospůdka v Krátké - Hodůňka\nZima - běžecké lyžování\nZima - sjezdové lyžování\nHospůdka U Janečků\nHospůdka U kolouška\nÚzkokolejná trať Mladějov


Úspěch Čechů v KHL! Říha vyhlášen nejlepším trenérem, oceněni i Červenka s Rachůnkem - Sport.cz\n21. května 2011 10:58 - MOSKVA\nČeský Kouč Miloš Říha, jenž dovedl hokejisty Atlantu Moskevská oblast do finále KHL, byl na pátečním galavečeru v Moskvě vyhlášen nejlepším trenérem sezóny. Cenu pro nejlepšího střelce základní části převzal Roman Červenka z Omsku, nejproduktivnějším obráncem byl vyhlášen další člen bronzového týmu z nedávného mistrovství světa, kapitán Jaroslavle Karel Rachůnek.\nŘíha v uplynulé sezóně předčasně skončil na lavičce Spartaku Moskva, ročník však zakončil úspěšně. S podceňovaným Atlantem se dostal až finálového boje o Gagarinův pohár, v němž nestačil na favorizovanou Ufu. Od příští sezóny bude Říha koučovat bohatý Petrohrad, spekuluje se však i o jeho působení na lavičce ruské či slovenské reprezentace.\n"Tato sezóna byla úspěšná pro mě, klub a celou Moskevskou oblast. Jsem rád, že jsem toho úspěchu dosáhl v klubu, v němž jsem začal svou práci v Rusku," připomněl Říha své působení v sezóně 2005/06 v Chimiku Voskresensk, jenž se poté přestěhoval do Mytiščí a přejmenoval na Atlant.\nOceněni i Červenka s Rachůnkem\nKrálem galavečera se stal ruský útočník Alexandr Radulov. Člen neúspěšného reprezentačního týmu, který skončil na MS na Slovensku bez medaile, byl vyhlášen nejlepším hokejistou sezóny. Hráč mistrovské Ufy byl díky 80 bodům z 54 zápasů suverénně nejproduktivnějším hráčem soutěže.\nKouče Bykova by měl v Ufě nahradit Michaljov\nNovým trenérem hokejistů mistrovské Ufy by se měl podle informací deníku Sovětskij Sport stát zkušený Sergej Michaljov. V klubu KHL, jehož dres...


„Capalo® – Váš ideální fungicid pro jarní ošetření obilnin“ 2019\nAkce „Capalo® – Váš ideální fungicid pro jarní ošetření obilnin“ 2019\nMírná zima přispívá k příznivému rozvoji houbových patogenů. V závislosti na lokalitě a odrůdě se nejčastěji v pšenici a ječmeni může objevit padlí travní. Z podzimu vymáčené porosty mohou být napadeny chorobami pat stébel.\nCapalo® - specialista na choroby pat stébel a padlí travní\nKombinací účinných látek metrafenon a fenpropimorph vzniká výrazný stop-efekt + dlouhodobé působení proti padlí travnímu. Optimální termín ošetření je na začátku projevů napadení padlím, kdy fenpropimorph probíhající infekci zastaví a metrafenone dlouhodobě (3-4 týdny) ochrání před dalším napadením.\nCapalo® je jediným fungicidem na trhu, který spojuje preventivní a kurativní účinnost proti padlí travnímu. Tento způsob ochrany pšenic a sladovnických ječmenů zaručuje pěstitelům dlouhodobě zdravý porost vytvářející zisk. Doporučená aplikační dávka při sólo aplikaci je 1,2-1,4 l/ha.\nPři nákupu přípravku Capalo® v termínu od 1. března 2019 do 31. května 2019 máte možnost získat fungicid do klasu Osiris® nebo Univerzální dárkový poukaz.\nNákup 100 l Capalo®\nA. Klasový fungicidní specialista Osiris® - 20 l\nKombinací účinných látek epoxiconazole + metconazole,potlačuje houbové choroby, které se vyskytují v druhé polovině vegetační sezóny, jako jsou listové skvrnitosti, rzi, klasové fuzariózy, a snižuje saprofytické houbové choroby, jako jsou černě a alternaria. Velmi významná je inovativní formulace, která zajišťuje pro účinné látky dobrou přilnavost, rychlé působení a výrazný stop-efekt. Doporučená aplikační dávka je 1,75 l/ha, pokud by byla vyšší pravděpodobnost rozvoje fuzarióz (předplodina kukuřice, minimalizační zpracování půdy, citlivá odrůda, deštivé počasí), pak doporučujeme dávku zvýšit na 2 l/ha.\nB. Univerzální dárkový poukaz v hodnotě 7000 Kč\n3. Podmínkou účasti je zakoupení minimálního množství 100 l fungicidu Capalo® v termínu od 1. března 2019 do 31. května 2019. Za každé toto množství uvedeného přípravku má účastník akce nárok na zisk přípravku Osiris® nebo Univerzální dárkový poukaz.\n• Univerzální dárkový poukaz v hodnotě 7.000 Kč za nákup 100 l fungicidu Capalo®\n4. Pro účast v akci „Capalo® - Váš ideální fungicid pro jarní ošetření obilnin“ je účastník povinen se elektronicky přihlásit a zvolit si preferovaný bonus nejpozději do 31. května 2019 na internetových stránkách BASF s doménou www.agro.basf.cz. (pokud nebude přihlašovací formulář řádně a kompletně vyplněn, účastník bude z akce vyřazen) a v případě zájmu o fungicidní přípravek Osiris® poslat kopii dodacího listu na centrálu společnosti BASF na adresu: BASF spol. s r.o., Sokolovská 668/136d, Praha 8 – Karlín, 186 00 nebo předat svému regionálnímu obchodnímu zástupci.\n5. Pro získání bonusu je účastník povinen odeslat fotokopie faktur dokládající nákup fungicidního přípravku Capalo® nejpozději do 30. června 2019 svému obchodnímu zástupci BASF spol. s r.o. Obálku označte heslem „Capalo® - Váš ideální fungicid pro jarní ošetření obilnin“. Do akce budou zahrnuty pouze ty zemědělské podniky, jejichž odeslané fotokopie dodacích listů byly přijaty a k jimž byly dodatečně přijaty společností BASF spol. s r. o. fotokopie faktur dokládajících nákup do 31. května 2019. Účastník je povinen anonymizovat na kopiích dokladů o nákupu veškeré ostatní informace (včetně zejména všech cen netto a ceny brutto produktů) způsobem jednoznačně znemožňujícím jejich přečtení.\nOsiris® - do konce června 2019\nUniverzální dárkový poukaz – do konce roku 2019\n9. V případě, že kontaktní osoba neudělí souhlas se zpracováním svých osobních údajů, společnost BASF spol. s r.o. informuje kontaktní osobu, že zpracovává její osobní údaje v rozsahu jméno, příjmení, e-mailová adresa, číslo mobilního telefonu, adresa, které byly zadány v registračním formuláři marketingové akce „Capalo® - Váš ideální fungicid pro jarní ošetření obilnin“ v rozsahu jméno, příjmení, e-mailová adresa, číslo mobilního telefonu, adresa, za účelem vyhodnocení akce a předání bonusů. Tyto osobní údaje jsou nezbytné pro chod samotné akce a bez jejich sdělení nelze přihlášku zemědělského podniku akceptovat.


stránky hradu Rembów\nzřícenina jednoho z nejstarších hradů na Sandoměřsku\nznak podokresu Rakow\nO tomto hradu, připomínaném písemně pouze kronikářem Janem Długoszem v Liber Beneficiorum, existovalo až do provedení průzkumných prací v letech 1980 až 1981 velice málo informací.\nVes byla vždy v soukromém držení. Jejími prvními známými vlastníky byli představitelé rodu Odrowąż. S nimi lze spojovat i výstavbu hradu zvaného tehdy Szumsko (či Sumsko) v první pol. 14. st. Jeho hypotetickým fundátorem byl Krzesław či Jakub Odrowążové. Jednalo se o jedno z nejstarších šlechtických založení v Sandoměřsku a vedle Tarnowa Spycimira Leliwity i v Malopolsku vůbec.\nPo smrti Krzesława (po r. 1357) se ves i hrad staly majetkem rodu Poraj. Ti si postavili nový hrad v nedalekých Kurozwękách, který převzal veškeré funkce centra panství, a Szumsko bylo brzy opuštěno (již před koncem 14. st.) a nedlouho poté z velké části rozebráno. Ves, která poté vznikla pod opuštěným hradem, dostala příznačné jméno Podgrodzie a vlastní jméno hradu se propadlo do šestisetletého zapomnění.\nRuina hradu se nachází asi l km západně od stejnojmenné vsi, zvané dříve Podgrodzie, a silnice Lagów - Raków, na ostrohu odseknutém žlabem o šířce 15 a hloubce 7 m. Hrad byl postaven z místního pískovce, jeho skromné zbytky se dnes skrývají v listnatém lese. Byl užíván méně než 50 let. O jeho zániku rozhodly nejen vlastnické vztahy, ale především statické konstrukční poruchy vzniklé jeho nesprávným založením. Silná obvodová hradba totiž nebyla založena na skále, ale jen ve svahových hlínách, zvětralinách a sutích, což způsobilo statické poruchy, sesuvy a kolaps zdiva již nedlouho po dostavění.\nTerénní práce v letech 1980 až 1981 umožnily téměř úplné rozpoznání zástavby malého hradu. Silná obvodová hradba postavená z eratických balvanů a kambrického pískovce tvořila nepravidelný ovál o rozměrech 24 x 36 m, jehož východní polovina byla výše položena.\nBrána se prý nalézala v jižním úseku hradby a byla široká pouze 1,5 m, což znamenalo spíše pouze pěší vstup do hradu; východně od ní stálo uvnitř při jižní hradbě lichoběžníkové stavení o rozměrech 6-6,5 x 7,7 m. V nádvoří stál v centrální poloze objekt čtvercového půdorysu o hraně 6 m, snad věžového charakteru, který svou severní stranou srůstal s protáhlým trojdílným palácovým křídlem (cca 6 x 24 m), které přiléhalo k severní hradbě.\nNa mírné elevaci (pokud se ovšem nejedná o destrukci) ve východní části nádvoří stála další budova, tentokrát vzhledem k silnějšímu zdivu již nepochybně věžového charakteru. Měla čtvercový půdorys o hraně 5,2 m; stála těsně při obvodové hradbě, avšak nepřiléhala k ní. Jediným prvkem přesahujícím ovál obvodové hradby byla na severovýchodě „Kuří noha" (Kurza Stopa), arkýřová stavba vzepjatá na dvou opěrácích, nesoucí patrně jedinou malou světničku o rozměrech cca 2x3 m.\nHrad, i přes své nevelké rozměry a krátkou existenci, tedy zahrnoval poměrně bohatou zástavbu. Starší literatura, včetně B. Guerquina, uvádí o hradu rozličné bludy, jako obdélný půdorys, založení rodem Sienieńských ve 14. st. a existenci až do konce 17. st., či dokonce výstavbu až v 16. st. Nespojuje jej se zaniklou lokalitou Szumsko.\nV okolí nalezneme pevnost Kryźtopór a město s hradem Szydlów\nopevněný kostel Ptkanow\nzpět na mapu kraje Swietokrzyskie hrad Rytwiany


Kometu dělí od postupu do semifinále jen krok — ČT24 — Česká televize\nKometa po úvodní výhře v sérii dokázala proti vítězi základní části zvrátit vývoj série z 1:2 na 3:2 ve svůj prospěch a před vyprodaným hledištěm může už dnes postoupit mezi nejlepší kvarteto. „Chceme se i nadále soustředit sami na sebe, a když předvedeme takový výkon jako v sobotu ve druhé a třetí třetině, tak by to mohlo být dobré,“ věří Bičánek. „Je super, že hrajeme před domácím publikem, ale jak se říká o tom posledním kroku – bývá nejtěžší,“ varoval Bičánek.\nBrno se však vedle zraněných útočníků Vojtěcha Němce a Miroslava Holce musí v dalších utkáních obejít i bez obránce Milana Hrušky a forvarda Romana Erata. „Takové je bohužel play-off, pokusíme se mezery zacelit. Pokud budeme chtít se Spartou uspět, tak musíme zopakovat bojovný výkon z posledních dvou zápasů,“ řekl trenér Brna Zdeněk Venera.\nUtkání Sparta - Brno autor: Kateřina Šulová, zdroj: ČTK\nSparta - Kometa autor: Michal Kamaryt, zdroj: ČTK\nKapitán Sparty Michal Broš potvrdil, že hráči suveréna základní části za nepříznivého stavu rozhodně nemají v hlavě myšlenky na tak brzký konec klubové sezony. „Postupující tým musí vyhrát čtyřikrát, na tom se ani nyní za tohoto stavu nic nemění. Teď to záleží na nás, pořád to máme ve svých rukách. Dvakrát po sobě teď vyhrálo Brno, nyní jsme na řadě my,“ prohlásil odhodlaně Broš.\nZlín hraje o setrvání v play-off\nUtkání Plzeň - Zlín autor: Zdeněk Němec, zdroj: ČTK\nUtkání Zlín - Plzeň autor: Zdeněk Němec, zdroj: ČTK\nZlín se pokusí v sérii s Plzní potvrdit pravidlo, že vítězí domácí tým, a vynutit sedmý duel na západě Čech. Do sestavy už může trenér Rostislav Vlach počítat s první obrannou dvojicí. Tomáši Linhartovi vypršel třízápasový trest za faul na Pavla Mrňu z druhého utkání série. Martin Hamrlík po úrazu v obličeji, který mu způsobil zásah pukem rovněž v druhém duelu série, nastoupí ke svému jubilejnímu 900. utkání v nejvyšší soutěži s ochranným drátěným košíkem.\nPlzeň nepodléhá žádné euforii. „Série ještě nekončí, hraje se to na čtyři vítězné zápasy a musíme jet dál,“ prohlásil asistent trenéra Milan Razým a upozornil na vyrovnanost série. „Oba týmy podávají skvělé výkony včetně gólmanů. Kromě druhého utkání, kdy jsme vyhráli závěrečnou třetinu 3:0, tak je to pořád vyrovnané,“ doplnil.\nPodle brankáře Adama Svobody nesmí favorit i nadále ani na chvíli polevit v koncentraci. „Musíme doufat, věřit, hrát nadoraz. Nepodcenit jedinou situaci, jediný souboj. To samé se týká mě, aby se neopakovala první střela ze sobotního pátého zápasu. Musíme jít do zápasu s touhou po maximálním výkonu a s obrovskou vírou, že ten zápas uděláme,“ dodal plzeňský gólman.


OS-Metoděj – 3. stránka\nZajistíme pro vás návrhy interiérů a celý projekt připravíme od A po Z, tedy včetně rekonstrukce. Pokud oslovíte naše studio, nemusíte již řešit další dodavatele. Svěřte se nám s vašimi představami a my je proměníme v realitu. Návrhy interiérů můžeme připravit na cokoliv, co si budete přát. Navrhneme pro vás novou kuchyň, koupelnu, připravíme vám …\nContinue reading "Navrhneme interiér pro Vaši firmu" →\nhttp://www.spa-studio.cz/cs/virivky/ http://www.spa-studio.cz/cs/virivky/ http://www.spa-studio.cz/cs/virivky/Hledáte rodinné venkovní, vnitřní, relaxační nebo business typy vířivek? V takovém případě jste na našich stránkách správně a věřte, že výběr je velmi široký. Složité volby se nemusíte bát ani v případě, že máte malé děti, kterým byste koupání taktéž neradi odepřeli. Další komplikací se ve Vašich očích může zdát zdravotní postižení nebo pohybová omezení, …\nContinue reading "Myslíme doopravdy na všechno" →\nMnoho mužů se domnívá, že je věcí jejich cti, aby veškeré práce spojené třeba s rekonstrukcí bytu, zvládli sami. A tak se pouští sami třeba do plovouček a zoufale vidí, že výsledek jejich snažení je jemně řečeno skutečně tristní. Přitom zavolat si odborníky není vůbec žádná ostuda, každý má přece talent na něco jiného, a …\nContinue reading "Zapomeňte na mužskou čest" →\nTrika ve stejné barvě\nVaše škola se má zúčastnit celonárodní soutěže škol a Vy chcete dětem zajistit trika ve stejné barvě, která jim necháte potisknout názvem Vaší školy a jejich jmény? Nehledejte už dál, náš obchod Vám nabízí vysoce kvalitní značkový reklamní textil v mnoha různých provedeních, široké paletě barev a ve všech dostupných velikostech, tedy i dětských. Jen přijďte …\nContinue reading "Trika ve stejné barvě" →\nVybavit si domácnost nebývá jednoduché a vyznat se v mnohých výrobcích, které vypadají stejně až na jejich cenu, která je patřičně odlišná, také ne. Jak se v tom vyznat? Jednoduše. Pořizujte si to, co se vám líbí, ale za ceny, které jsou pro vás přijatelné. Žádná věda. Rozhodě se dá za slušnou cenu dneska pořídit kvalitní materiál …\nContinue reading "Dobrá cena" →\nS pomocí plastových přepravek dosáhnete toho, že váš zavazadlový prostor u automobilu bude stále uklizený, věci se vám v něm nebudou jen tak válet, při ostřejší zatáčce se nebudou překulovat ze strany na stranu, takže se nestane, že se vám něco rozbije, nebo dojde k jinému znehodnocení. Jakmile si přinesete objemný nákup, lehce ho vyskládáte …\nContinue reading "Pořádek ve vašem kufru" →\nKaždý člověk chce to, aby byla voda v jeho bazénu co možná nejteplejší. Je tomu tak, jelikož si chcete odpočinout a mít co možná nejdelší koupací sezónu. Pokud se pro toto všechno rozhodnete i vy, nebudete se muset bát, že byste nenašli takové řešení, které vám bude ve všem vyhovovat. Jednou z věcí, která vám bude ve …\nContinue reading "Kvalitní solární plachty si jistě oblíbíte i vy" →\nNabízíme Vám služby našeho relaxačního studia Al Aqua. Můžete si u nás objednat mnoho služeb, které Vás dovedou velice dobře uvolnit. Od každodenního shonu Vás může alespoň na chvíli odvést například naše privátní vířivka. Využívat můžete také naší finskou saunu či speciální masáže. Navštívit lze také lounge salónek či bar. privátní vířivka slouží nejen k …\nContinue reading "Privátní vířivka" →\nKvalitní a skvělé vytápění\nPokud i vy hledáte nějaký způsob, jak dostat teplo i do opravdu veliké a prostorné místnosti, jako jsou různé sklady, haly, stavby a podobně, tak zajisté neváhejte, máme pro vás totiž opravdu skvělý tip. Naše skvělá a prvotřídně kvalitní naftová topidla totiž rozhodně stojí za to, jedná se o opravdu skvělou záležitost, kterou si nesmíte …\nContinue reading "Kvalitní a skvělé vytápění" →