1 ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2012 Eva Hošková\n2 FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ Studijní program: Ošetřovatelství B 5341 Eva Hošková Studijní obor: Všeobecná sestra 5341R009 KVALITA ŢIVOTA NEMOCNÉHO PŘED A PO TRANSPLANTACI LEDVINY Bakalářská práce Vedoucí práce: Doc.MUDr. Jaromír Eiselt, PhD. PLZEŇ 2012\n3 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu pouţitých zdrojů. V Plzni dne: vlastnoruční podpis\n4 Poděkování: Mé poděkování patří doc. MUDr. Jaromíru Eiseltovi, PhD. za odborné vedení, pomoc a rady při zpracování této práce.\n5 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE FYZIOLOGIE Glomerulární filtrace Tubulární resorpce Tubulární sekrece Definitivní moč Endokrinní funkce ledvin SELHÁNÍ LEDVIN Akutní selhání ledvin Chronické selhání ledvin Léčba chronického selhávání ledvin Nejčastější příčiny chronického selhávání ledvin Příprava nemocného pro náhradu funkce ledvin METODY NAHRAZUJÍCÍ FUNKCI LEDVIN Hemodialýza Cévní přístupy pro hemodialyzační léčení Akutní komplikace při dialýze Komplikace související s dlouhodobou dialyzační léčbou Dietní reţim u dialyzovaných pacientů Peritoneální dialýza Komplikace peritoneální dialýzy Transplantace Dárcovství ledvin Čekací listina Kříţová zkouška Imunitní odpověď na transplantovanou ledvinu Komplikace po transplantaci ledviny... 29\n6 5 ZDRAVÍ NEMOC Chronické onemocnění Zařazení do chronického dialyzačního programu Zvrat v ţivotě pacienta Problematika ţivota lidí po transplantaci ledviny OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DIALYZOVANÉHO PACIENTA Strach a úzkost Bolest Výţiva Pitný reţim Spánek Cévní přístup KVALITA ŢIVOTA PRAKTICKÁ ČÁST FORMULACE PROBLÉMU Hlavní problém Dílčí problémy CÍL A ÚKOL PRŮZKUMU METODY PRŮZKUMU VÝZKUMNÉ OTÁZKY VZOREK RESPONDENTŮ PREZENTACE A INTERPRETACE Respondent č Období v pravidelné dialyzační léčbě Období po transplantaci ledviny Respondent č Období v pravidelné dialyzační léčbě Období po transplantaci DISKUSE ZÁVĚR LITERATURA A PRAMENY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH\n7 ANOTACE Příjmení a jméno: Hošková Eva Katedra: Ošetřovatelství a porodní asistence Název práce: Kvalita ţivota nemocného před a po transplantaci ledviny Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jaromír Eiselt, PhD. Počet stran: číslované 59, nečíslované 20 Počet příloh: 1 + CD Počet titulů pouţité literatury: 25 Klíčová slova: nemocný hemodialýza transplantace ledvin chronické selhání ledvin kvalita ţivota Souhrn: Ve své práci se zaměřuji na šetření kvality ţivota pacienta léčeného dialýzou a posléze kvalitou jeho ţivota po absolvování úspěšné transplantace ledviny. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se pro pochopení funkce ledvin a komplikací, které vznikají při jejich selhání, zabývám anatomií a fyziologií ledvin, chronickým selháním ledvin a jeho léčbou. Další kapitoly jsou věnovány náhradě funkce ledvin. Na ně navazuje vysvětlení pojmů zdraví, nemoc, zvrat v ţivotě člověka při vstupu do chronického dialyzačního programu, ošetřovatelská péče o nemocné na dialýze, zdravotním stavem podmíněná kvalita ţivota a její hodnocení. Praktická část je zaměřena na porovnání kvality ţivota nemocného z hlediska biopsychosociálního v období pravidelné dialyzační léčby a po absolvování úspěšné transplantace ledvin. Práci jsem vypracovala formou kvalitativního výzkumu. Informace od nemocných jsem získávala pomocí strukturovaného rozhovoru.\n8 ANNOTATION Surname and name: Hošková Eva Department: Nursing and midwifery assistance Name of the thesis: Patients quality of life before and after kidney transplantation Consultant: Doc. MUDr. Jaromír Eiselt, PhD. Number of pages: numbered 59, unnumbered 20 Number of appendices: 1 + CD Number of literature items used: 25 Key words: ill hemodialysis kidney transplantation chronic renal failure quality of life Summary: In my work I focus on quality of life survey patient treated by dialysis and later his quality of life after successful renal transplantation. The thesis is divided into theoretical and practical. The theoretical part is to understand the function and renal complications arising from their failure to deal with anatomy and physiology of the kidney, chronic renal failure and its treatment. Other chapters are devoted to renal replacement therapy. These lead to explain the concepts of health, disease reversal in human life when entering the chronic dialysis program, nursing care for a patient on dialysis, health conditional quality of life and its evaluation. The practical part is focused on comparing the patients quality of life in terms of biopsychosocial during regular dialysis treatment and after completing a successful kidney transplant. My thesis is developed through qualitative research. Information I gained from patients using a structured interview.\n9 ÚVOD Ještě v nedávné době byl pacient se selháním ledvin odsouzen ke smrti, nebo přeţíval na dialýze pouze několik týdnů. Dnes mohou lidé takto léčení ţít i několik desítek let. Denně jsou ale vystaveni problémům, které jejich nemoc a problémy spojené s léčbou, přináší. Jsou to komplikace ve fyzické oblasti, v oblasti duševní i sociální. Ani současná dialyzační technika, která je jiţ na velmi vysoké úrovni není schopná plně nahradit činnost vlastních ledvin, aniţ by přitom nevznikaly komplikace. Selhání ledvin proto stále zůstává problémem, který významně zasahuje do ţivota nemocného. Nejkomplexnějším způsobem nahrazuje činnost ledvin transplantace. Na druhou stranu ale ani transplantace nezaručí nemocnému plný návrat k jeho ztracenému zdraví a ztrátu statusu pacienta. I ona je spojena s mnoha riziky a problémy. Lze předpokládat, ţe poté, co nemocný podstoupí úspěšnou transplantaci ledvin, se část problémů přítomných na dialýze zlepší, nebo úplně vymizí. Mohou se ale objevit nové problémy, způsobené transplantací nebo doprovodnou léčbou. V této práci se zabývám tím, jak subjektivně hodnotí pacienti kvalitu svého ţivota na dialýze. Jakou zátěţ pro ně tato léčba představovala. Do jaké míry ovlivnila jejich fyzickou kondici, duševní zdraví, jak se s ní vyrovnali. Pokouším se zdokumentovat, jak změnila tato nemoc a léčba jejich rodinný, společenský a pracovní ţivot. Dále mě zajímalo, jak hodnotí nemocní kvalitu svého ţivota nyní, s odstupem několika měsíců po absolvování úspěšné transplantace ledviny. Jak vnímají ţivot s cizím orgánem, v jaké oblasti spatřují největší zisk z transplantace a naopak, jaké nové problémy jim transplantace přinesla, nebo stále přináší. Při výběru tématu bakalářské práce jsem vycházela ze svých zkušeností sestry na dialyzačním oddělení FN Plzeň, kde pracuji jiţ řadu let a jsem denně v kontaktu s desítkami dialyzovaných pacientů. Cílem této práce je zmapovat problémové oblasti léčby, které mají podle subjektivního hodnocení pacientů největší vliv na jejich ţivot. 12\n10 TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE Ledviny jsou součástí močového ústrojí. Močové ústrojí se skládá z vyměšovacího ústrojí, coţ jsou ledviny a z odvodných cest močových, k nimţ patří ledvinné kalichy, ledvinná pánvička, močovod, močový měchýř a močová trubice. Ledviny jsou párový orgán uloţený retroperitoneálně po obou stranách bederní páteře. Mají fazolovitý tvar o rozměrech cm, hmotnost kaţdé ledviny je asi 150 g. Křehký ledvinný parenchym je obalen tuhým vazivovým pouzdrem, celá ledvina je pak uloţena v tukovém obalu. Na ledvinách lze rozlišit horní a dolní pól, na mediálním okraji se nachází hilus. Hilus je místo, ve kterém do ledviny vstupuje ledvinná tepna a vystupuje močovod a ledvinná ţíla. Ledvinný parenchym se dělí na kůru a dřeň. V kůře se nachází základní funkční jednotka ledvin nefron. Kaţdá ledvina se skládá asi z 1 miliónu nefronů. Nefron je tvořen dvěma částmi glomerulem a renálním tubulem. Glomerulus je tvořen klubíčkem kapilár a je obklopen Bowmanovým váčkem, který má dva listy vnitřní a zevní mezi něţ se filtruje primární moč. Následuje proximální tubulus, který přechází v Henleovu kličku, která má sestupné a vzestupné raménko. Vzestupné raménko přechází v distální stočený tubulus, spojovací tubulus a sběrací kanálek. Ledviny jsou zásobené renální artérií, která odstupuje z břišní aorty. Renální artérie se postupně větví aţ vznikají přívodné tepénky, vas afferens, rozpadající se v klubíčka kapilár nefronu (glomeruly). Z kapilárního klubíčka glomerulů začínají odvodné tepénky, vas efferens, rozvětvující se ve vlásečnicovou síť opřádající tubuly. Jejich postupným spojením vzniká venózní část řečiště a opouští ledvinu v jejím hilu jako vena renalis, která ústí do dolní duté ţíly (1, 2). Moč, kterou ledviny vytvoří je transportována pánvičkou a močovodem do močového měchýře. Močovody jsou asi 30 cm dlouhé trubice, které vycházejí z ledvinové pánvičky, probíhají retroperitoneálně a ústí do močového měchýře. Močový měchýř je dutý svalový orgán, kde se shromaţďuje moč a je z něj odváděna močovou trubicí pryč z těla (3). 13\n11 2 FYZIOLOGIE Funkci ledvin můţeme rozdělit do tří základních okruhů: - udrţování stálého objemu a sloţení extracelulární tekutiny z hlediska elektrolytového sloţení, acidobazické rovnováhy a osmotické koncentrace - odstraňování metabolických produktů z organismu, toxinů a tělu cizích látek - funkce metabolicko endokrinní - produkce hormonů spojených s krvetvorbou a kalciovým metabolismem, tvorba reninu regulujícího krevní tlak (4) 2.1 Glomerulární filtrace Glomerulární filtrací se zahajuje proces tvorby moči v nefronu. Glomerulus je určen k ultrafiltraci plazmy. Část krevní plazmy, kterou do glomerulu přivádí vas afferens, se filtruje do přiléhajícího Bowmanova pouzdra. Filtračním tlakem zde vzniká z krevní plazmy glomerulární filtrát (primární moč), který je stejného sloţení jako plazma, avšak chybí zde bílkoviny. Průchodu bílkovin brání vlastnosti stěny kapilár glomerulu i Bowmanova pouzdra. Některé látky se z těla vylučují jen glomerulární filtrací (kreatinin), zatímco látky s velkou molekulou, např. bílkoviny zůstávají v krvi. Během 24 hodin proteče ledvinami l krve, ze které se v glomerulech vytvoří asi 180 l primární moči. 2.2 Tubulární resorpce Tubulární resorpce znamená transport látek z tubulární tekutiny do krve proudícím peritubulárním řečištěm. K resorpci dochází při průtoku primární moči různými částmi tubulu proximálním tubulem, Henleho kličkou, distálním tubulem a sběrným kanálkem. Hlavním úkolem je zpětná resorpce většiny vody a některých látek zpátky do krve. Resorbuje se aţ 99% glomerulárního filtrátu. Kromě vody, která se zde vstřebává, se vstřebávají ionty sodíku, chloru, draslíku, vápníku, hořčíku, močovina a to v různé míře, ale tak, aby byla udrţena homeostáza. Glukóza, aminokyseliny a bikarbonát se za normálního stavu resorbují prakticky úplně. Vůbec se nevstřebává kreatinin. Podobně i urea a kyselina močová se vstřebávají zpět jen velmi málo. 14\n12 2.3 Tubulární sekrece Tubulární sekrece znamená pohyb molekul z peritubulární krve do tubulární tekutiny. Mechanismem tubulární sekrece jsou vylučovány četné exogenní látky např. toxiny, léky. Konečné sloţení moči se děje v distálním tubulu vlivem hormonů - antidiuretického hormonu a aldosteronu. Moč z nefronu odtéká sběrným kanálkem do ledvinné pánvičky. 2.4 Definitivní moč Konečným produktem činnosti ledvin je definitivní moč. Za fyziologických okolností má moč zlatoţlutou barvu, kyselou reakci a obsahuje vodu a některé pevné látky. V moči zdravého člověka nejsou přítomné bílkoviny, glukóza, krev ani bilirubin. Její mnoţství za 24 hodin (diuréza) je 1,5-2 litry. 2.5 Endokrinní funkce ledvin Endokrinní funkce ledvin spočívá jednak v tvorbě látek hormonálního charakteru a jednak v přeměně neúčinných látek na látky účinné. Renin angiotensinový systém je jedním z klíčových mechanizmů regulace krevního tlaku. Renin je produkován v juxtaglomerulárním aparátu, který se nachází v ledvinách. K nadprodukci reninu můţe dojít z různých příčin a tento stav vede ke vzniku hypertenze. Erytropoetin je hormon, který vzniká v ledvinách a stimuluje produkci červených krvinek v kostní dřeni. Aktivace vitamínu D - přirozený vitamín D je v ledvinách přeměněn na svou aktivní formu. Funkcí vitamínu D je řada, zejména podporuje vstřebávání vápníku z potravy v zaţívacím traktu, má vztah k mineralizaci kostí. Nedostatek vitamínu D vede ke sníţení vstřebávání vápníku a dochází ke křehnutí kostí (2,5). 15\n13 3 SELHÁNÍ LEDVIN Selhání ledvin je stav, kdy ledviny nejsou schopny se zbavit dusíkatých katabolitů a nejsou schopny udržet vodní a elektrolytovou rovnováhu ani při tělesném klidu, bazálním příjmu bílkovin a normální činnosti ostatních orgánů. (4, s. 59). 3.1 Akutní selhání ledvin K akutnímu selhání ledvin dochází během několika hodin či dnů z prerenálních, renálních či subrenálních příčin. Můţe i nemusí být spojeno s výrazným poklesem diurézy (6). 3.2 Chronické selhání ledvin Chronické onemocnění ledvin vede k postupnému zániku funkčních nefronů a rozvoji chronického selhání ledvin. Zánik nefronů je závislý na základním patologickém procesu. Jakmile dojde k zániku většiny nefronů, probíhají ve zbylých přetíţených nefronech změny, které postupně vedou k ztrátě funkce ledviny, jiţ bez ohledu na prvotní vyvolávající chorobu. Onemocnění můţe probíhat řadu let skrytě a první příznaky mohou být jiţ projevem pokročilé nedostatečnosti ledvin, dokonce i urémie. Mezi první příznaky můţe patřit únava, otoky, nechutenství, nauzea, hypertenze, dušnost, bolest hlavy, bolest v bedrech, svědění kůţe, poruchy srdečního rytmu (1,4) Léčba chronického selhávání ledvin Konzervativní léčba chronického selhání ledvin (léčba bez náhrady funkce ledvin) zahrnuje snahu o ovlivnění základní nemoci, např. správnou léčbu diabetu u diabetické nefropatie. Dále je součástí léčby tlumení příznaků ledvinné dysfunkce a další opatření uvedená níţe v textu. 16\n14 Léčba hypertenze Hypertenze přispívá k urychlování zániku nefronů a tím i k progresi ledvinného onemocnění. Cílem je dosáhnout u nemocných hodnot krevního tlaku 125/75 mmhg. Těchto hodnot lze dosáhnout jen kombinací antihypertenziv (7). Dietní léčba Nízkobílkovinnou dietou se můţe oddálit zhoršení chronického ledvinného onemocnění. Při sníţení příjmu proteinů se sníţí produkce dusíkatých odpadních látek a zpomaluje se rychlost poklesu glomerulární filtrace. Pro stanovení vhodné diety je základním hlediskem stupeň sníţení ledvinných funkcí a dále pak základní příčina onemocnění. Podávání nízkobílkovinné diety je kontraindikováno u nemocných, kde jiţ je nutná dialyzační léčba. U nemocných s otoky a hypertenzí se doporučuje vţdy omezit příjem sodíku. V terminálním stadiu onemocnění můţe být nemocný ohroţen vznikem hyperkalémie, proto omezení draslíku v dietě patří k běţným doporučením (1,4). Léčba anémie Anémie se vyskytuje u většiny nemocných s chronickým selháváním ledvin. Základním lékem je podávání erytropoetinu, který se podává spolu s preparáty ţeleza. Úprava acidobazické rovnováhy a kalciofosfátového metabolismu Dlouhotrvající těţší acidóza má nepříznivé metabolické důsledky proteinový katabolismus, renální osteopatie, anémie. Vnitřní prostředí se nemocným upravuje perorálním podáváním NaHCO 3. U chronického selhávání ledvin je velmi častým nálezem porucha kalciofosfátového metabolismu, následkem poruchy je renální osteopatie. Léčba spočívá v dodávání kalcia ve formě kalciových solí, zároveň podáváme preparáty vitamínu D. Zvýšenou hladinu fosforu se snaţíme ovlivnit sníţením jeho příjmu v potravě (4). 17\n15 3.2.2 Nejčastější příčiny chronického selhávání ledvin Diabetická nefropatie Diabetická nefropatie je jednou z nejčastějších příčin selhání ledvin v naší zemi. Vyskytuje se více u osob s neuspokojivě dlouhodobě léčeným diabetem a její průběh urychluje hypertenze. Diabetická nefropatie je mikroangiopatická komplikace cukrovky, pro kterou je typické postiţení glomerulů, tubulů a zbytnění bazální membrány. První známkou diabetické nefropatie je mikroalbuminurie. Později se objevuje trvalá proteinurie, a je-li ztráta bílkovin velká, vzniká tzv. nefrotický syndrom. Ten se vyznačuje tvorbou otoků, proteinurií, hypoalbuminémií, zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi, hypertenzí a anémií. Porucha často pokračuje aţ do terminálního stadia (1). Poškození ledvin při hypertenzi, ateroskleróze a glomerulopatiích Nemoci renálních cév a glomerulů představují podstatnou část chorob v nefrologii a tvoří jednu z příčin, která vede k chronickému selhání ledvin. Na poškození glomerulů se mohou podílet různé faktory od hypertenze, aterosklerózy, aţ po dědičné a imunitně podmíněné choroby. Na stanovení správné diagnózy se podílí nefrolog spolu s patologem, který vyhodnocuje vzorek z renální biopsie. Polycystická choroba ledvin Polycystická choroba ledvin je dědičné onemocnění, pro které je charakteristická tvorba cyst v obou ledvinách a to má za následek redukci ledvinného parenchymu (1). 18\n16 3.2.3 Příprava nemocného pro náhradu funkce ledvin Příprava nemocného začíná jiţ několik měsíců před předpokládaným zahájením dialyzační léčby, obvykle ve fázi, kdy je glomerulární filtrace v hodnotách 0,5-0,25 ml/s. Nemocný by v té době jiţ měl chápat podstatu svého onemocnění a jeho důsledky. Měl by být seznámen s moţnostmi léčby, principy náhrady funkce ledvin. Je třeba mu vysvětlit, jaké jsou výhody a moţná rizika jednotlivých léčebných postupů. Nemocný by měl mít moţnost na základě získaných informací vybrat si tu metodu náhrady funkce ledvin, jejíţ nároky nejlépe sladí se svými rodinnými a pracovními činnostmi, a která mu nejlépe umoţní ţít kvalitní ţivot podle vlastních představ. Pacientovu rozhodnutí předchází řádná edukace, kterou provádí ošetřující lékař, dále pak dialyzační a peritoneální sestra, nezbytná je i psychologická podpora pacienta. Kaţdý pacient musí být naočkován proti hepatitidě B a musí mít zajištěn buď cévní přístup pro hemodialýzu, nebo zaloţen peritoneální dialyzační katétr. U pacientů, kteří mají moţnost transplantace ještě před zařazením do chronického dialyzačního programu (preemptivní transplantace kadaverozní ledviny či ledviny od ţivého dárce), provádí lékař předtransplantační vyšetření a indikuje nemocného k transplantaci (6). 19\n17 4 METODY NAHRAZUJÍCÍ FUNKCI LEDVIN 4.1 Hemodialýza Hemodialýza je mimotělní metoda nahrazující vylučovací funkce ledvin. Dialýza odstraní z krve nadbytečnou tekutinu, katabolity dusíkatého metabolismu a zároveň upravuje elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu. Nenahrazuje metabolickou a endokrinní funkci ledvin (1). Při hemodialýze je pacientova krev vyváděna mimo tělo a vedena do dialyzátoru, který je tvořen polopropustnou membránou. Přestup látek přes membránu probíhá difúzí a konvekcí. Konvekce znamená přestup látek rozpuštěných v roztoku přes membránu filtrací. Difúze je pasivní transport látek přes semipermeabilní membránu z prostředí o vyšší koncentraci do prostředí s niţší koncentrací. Během dialýzy difundují odpadní látky z krve (urea, kreatinin, kyselina močová) do dialyzačního roztoku. Naopak některé látky přechází v opačném směru tj. z dialyzačního roztoku do krve. Tímto způsobem se dostává do pacientovy krve např. bikarbonát, který slouţí k úpravě metabolické acidózy (8,9). Ultrafiltrace je odstraňování vody z těla pacienta, kterou nashromáţdil v mezidialyzační době, tj. rozdíl tělesné hmotnosti před dialýzou a po minulé dialýze. Aby se mohla nadbytečná voda v dialyzátoru odstranit, musí se na membráně vytvořit tlakový gradient. Pod tímto gradientem přechází tekutina ultrafiltrací z krve do dialyzátoru. Dialyzační roztok, který teče na druhé straně dialyzační membrány neţ krev, vzniká v dialyzačním monitoru smícháním vody, kyselého a bikarbonátového koncentrátu zhruba v poměru 30:1 tak, aby výsledný roztok měl ţádanou koncentraci elektrolytů (8). Krev při dialýze přichází do styku s cizím materiálem. Aby nedocházelo k jejímu sráţení, musí se podávat při dialýze antikoagulace. Antikoagulace je volena individuálně pro kaţdého pacienta tak, aby vyvaţovala rizika mezi sráţením krve v mimotělním okruhu a krvácením. Základním antikoagulačním prostředkem pro dialýzu je heparin. Při vyšším riziku krvácivých komplikací se pouţívá nízkomolekulární heparin. Další moţností je dialýza s proplachy dialyzačního okruhu fyziologickým roztokem, nebo pouţití citrátové dialýzy (6). 20\n18 4.1.1 Cévní přístupy pro hemodialyzační léčení Pro hemodialýzu je nezbytný kvalitní cévní přístup, který zajistí dostatečný průtok krve v mimotělním oběhu, moţnost opakovaného napojování na dialýzu a má minimální riziko vzniku infekčních a tromboembolických komplikací. Cévní přístup můţe být dočasný nebo trvalý (9). Dočasný cévní přístup Dočasný cévní přístup - katetrizaci centrální ţíly - volíme u pacientů s náhlým selháním ledvin. Dialyzační katétr se zavádí nejčastěji do vnitřní jugulární ţíly, nebo do ţíly podklíčkové či stehenní. Trvalý cévní přístup Trvalý cévní přístup se uţívá u pacientů v chronickém dialyzačním programu. Řadíme sem permanentní ţilní katétr a arteriovenózní spojku. Arteriovenózní spojku zakládá cévní chirurg nejčastěji na nedominantní horní končetině. Spojka vznikne našitím konce ţíly (např. cefalické) ke stěně tepny (např. radiální). Ţíla se díky arteriálnímu tlaku a vysokému průtoku tepenné krve výrazně rozšíří. Vzniklá arteriovenózní fistule umoţňuje opakovanou punkci, snadné zastavení krvácení po ukončení dialýzy a zároveň poskytuje dostatečné mnoţství krve pro napojení na dialýzu. Při její správné funkci je nad ní hmatný vír a slyšitelný šelest. První punkce fistule je moţná aţ po jejím dostatečném rozvinutí (4 6 týdnů). Moţné komplikace arteriovenózních fistulí jsou stenóza, trombóza, vznik infekce, aneurysma a ischémie končetiny. Jako prevence odhalení vzniku trombózy a stenózy se při kaţdé dialýze hodnotí změny tlakových hodnot v mimotělním oběhu, hlavně pokles krevního průtoku, poslechový a palpační nález na fistuli, doba krvácení z místa vpichu po ukončení dialýzy. Aneurysma a ischemické postiţení končetiny se musí řešit chirurgicky. Permanentní katétr (permcath) je trvalý katétr s dakronovou manţetou, do které po zavedení vrůstá v podkoţním tunelu vazivo a tak zabraňuje vstupu infekce podél katétru. Katétr se zavádí vytvořeným podkoţním tunelem pod sono kontrolou přes jugulární ţílu do pravé síně srdeční (9). 21\n19 4.1.2 Akutní komplikace při dialýze Hypotenze je nejčastější komplikací, která se objevuje během dialýzy. Důvodem vzniku hypotenze je příliš velká ultrafiltrace. Příznakem je slabost, nauzea, zvracení, hučení v uších, porucha zraku. Řešením je převést pacienta do Trendelenburgovy polohy, sníţení či přerušení ultrafiltrace a doplnění objemu tekutin infúzním roztokem. Svalové křeče postihují hlavně svaly dolních a horních končetin. Příčinou je rychlá ztráta tekutin v důsledku příliš velké ultrafiltrace, nebo iontová dysbalance. Terapie spočívá v doplnění tekutin, nebo aplikaci léků (10% NaCl). Iontové poruchy vznikají uţitím nevhodného dialyzačního roztoku, nebo vlivem technické poruchy přístroje. Při podezření na tuto komplikaci je nutné provést kontrolu iontů v krvi. Projevem iontové poruchy můţe být např. porucha srdečního rytmu. Disekvilibrační syndrom je obávanou komplikací akutní hemodialýzy, kdy má pacient vysokou hodnotu urey v krvi před dialýzou. Příčina tkví v rychlém poklesu urey v krvi, který není následován stejně rychlým poklesem koncentrace urey v likvoru. Příznaky jsou projevem poškození CNS hypertenze, neklid, bolest hlavy, nauzea, křeče aţ poruchy vědomí. Nejdůleţitější je prevence, která spočívá v pomalém sníţení urey provedením krátkodobé dialýzy s nízkým krevním průtokem (4,9). 22\n20 4.1.3 Komplikace související s dlouhodobou dialyzační léčbou Kardiovaskulární komplikace - ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, srdeční selhání, cévní mozkové příhody - jsou nejčastější příčinou úmrtí dialyzovaných pacientů. Na vzniku kardiovaskulárních komplikací se podílejí hyperhydratace, hypertenze, zvýšený ţilní návrat vlivem arteriovenózní fistule a ateroskleróza. Kostní nemoc vzniká při chronickém selhání ledvin z důvodu poruchy kalciofosfátového metabolismu. Vyskytuje se tím častěji, čím déle trvá dialyzační léčba. Příznakem je bolest kloubů, kostí, svalů a zhoršená pohyblivost. Terapie by měla být zahájena co nejdříve. Vyšší hladinu fosforu lze ovlivnit účinnou hemodialýzou a dietou s omezením příjmu fosforu. Důleţité je doplňování kalcia a podávání aktivních metabolitů vitamínu D. Anémie bývá u naprosté většiny dialyzovaných lidí. Hlavní příčinou anémie je nedostatek erytropoetinu, dále pak deficit ţeleza, krevní ztráty při hemodialýze. Léčba spočívá v dodávání erytropoetinu a ţeleza několikrát týdně během dialýzy. Infekční komplikace jsou častou komplikací dialyzovaných pacientů z důvodu sníţené obranyschopnosti, častých a opakovaných vstupů do krevního oběhu. Infekce postihuje zejména plíce a močový systém. V minulosti byl velkým problémem výskyt hepatitidy B a C. Pokles výskytu hepatitidy se objevil aţ se zavedením vakcinace a zlepšením dialyzační techniky. Nejúčinnější formou prevence hepatitidy je dodrţování hygienického reţimu. Uremické svědění je způsobeno hromaděním uremických zplodin. Odstranit jej nelze, lze pouze tlumit příznaky. Jedinou léčbou je transplantace ledviny. Nervové komplikace se projevují parestéziemi, bolestivostí a záškuby dolních končetin. U dialyzovaných se často vyskytuje syndrom neklidných nohou (9). 23\n21 4.1.4 Dietní reţim u dialyzovaných pacientů Dietní reţim u dialyzovaných pacientů je poměrně přísný, ale je naprostou nezbytností seznámit s ním kaţdého nově dialyzovaného pacienta. Tato edukace je důleţitá z hlediska předcházení akutním i pozdním komplikacím souvisejících s dialyzační léčbou. Dieta dialyzovaných pacientů se výrazně liší od diety v předdialyzačním období. Zatímco v období před dialýzou pacient omezoval příjem bílkovin, nyní je naopak nezbytně nutný jejich zvýšený příjem. U nemocných léčených hemodialýzou závisí příjem tekutin na jejich diuréze. Kaţdý pacient by měl proto znát alespoň přibliţnou hodnotu své diurézy. U pacientů, kteří nemají vůbec ţádnou diurézu, se doporučuje, aby jejich denní příjem tekutin nepřekročil ml za den. Vyšší příjem tekutin v mezidialyzačním období neprospívá kardiovaskulárnímu systému pacienta. Další omezení se týká příjmu draslíku ve stravě. Při hyperkalémii je pacient ohroţen na ţivotě zástavou srdce. Je proto nutné vyvarovat se příjmu potravin s vysokým obsahem draslíku. Velké mnoţství draslíku obsahují např. meruňky, houby, nové brambory, luštěniny, třešně, rajčata, pomeranče. Z důvodu rozvoje kostní choroby je třeba u dialyzovaných sníţit denní příjem fosforu a naopak snaţit se o zvýšený příjem vápníku v potravě (4). 24\n22 4.2 Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza je metoda očišťování krve, která vyuţívá jako dialyzační membránu peritoneum. Dialyzační roztok je napouštěn do peritoneální dutiny katétrem, který je zavedený přes stěnu podbřišku. Odpadní látky jsou odstraňovány z těla difuzí. Přecházejí z krve stěnami cév v peritoneu do napuštěného peritoneálního dialyzačního roztoku. Dialyzační roztok obsahuje glukózu o různé koncentraci, která nasává z krve do roztoku nadbytečnou tekutinu. Peritoneální katétr zavádí chirurg z malé incize pod pupkem v lokální, nebo celkové anestezii. Vhojení katétru trvá 2 3 týdny. Peritoneální dialýzu lze provádět manuálně, nebo pomocí přístroje cycleru (automatizovaná peritoneální dialýza). Cycler provádí výměny automaticky podle naprogramovaného rozvrhu. Přístroj sám provádí všechny fáze výměny vypouštění roztoku, jeho napouštění, vyhodnocuje celkovou ultrafiltraci. Pomocí cycleru lze provádět doma i noční peritoneální dialýzu, kdy se výměny provádějí několikrát během noci. Nejčastěji pouţívaná forma peritoneální dialýzy je kontinuální ambulantní dialýza. Pacient si při ní sám denně manuálně provádí 3 5 výměn dialyzačního roztoku. Obvyklé schéma výměny je v době snídaně, oběda, v podvečer a před ulehnutím. Kaţdý pacient léčený peritoneální dialýzou má individuální reţim výměn. Znamená to určit denní počet výměn napouštěného roztoku, jeho objem, délku prodlev, osmotickou aktivitu roztoku tak, aby se dosáhlo optimálního odstraňování dusíkatých katabolitů, fosfátů, kalia a nadbytečné vody a zároveň se korigovala acidobazická rovnováha. Absolutní kontraindikací pro léčbu peritoneální dialýzou jsou rozsáhlé srůsty v břišní dutině, zánětlivá onemocnění střev a karcinomy v dutině břišní, duševní onemocnění. Výhodou peritoneální dialýzy je, ţe není potřeba zakládat cévní přístup, je lepší hemodynamická stabilita a menší kardiovaskulární zátěţ pro nemocného, je méně vyjádřená renální anémie, sníţené riziko přenosu infekčních onemocnění, volnější příjem tekutin i potravy, léčba je prováděna doma a pacient má větší volnost a flexibilitu. 25\n23 4.2.1 Komplikace peritoneální dialýzy Peritonitida zůstává stále nejzávaţnější a nejčastější komplikací. Vstupní bránou infekce můţe být katétr, kterým mikroby vnikají do dutiny břišní nesterilní manipulací při výměnách. Další bránou vstupu infekce můţe být břišní zánět. Peritonitida bývá často důvodem pro odstranění peritoneálního katétru a převedení pacienta na hemodialýzu. Infekce výstupu katétru se projeví zarudnutím a hnisavou sekrecí. Příčinou bývá nedostatečná péče a hygiena o vyústění katétru. Tunelová infekce znamená infekci v oblasti, kde peritoneální katétr prochází břišní stěnou. Projeví se zarudnutím, zduřením v průběhu katétru, bolestivostí a zánětlivou sekrecí. Mezi poruchy funkce peritoneálního katétru patří dislokace katétru, jeho zalomení, nebo uzávěr katétru. Projevem je buď obtíţné, nebo zcela nemoţné napouštění a vypouštění dialyzačního roztoku z dutiny břišní. Obvykle jediným řešením bývá výměna peritoneálního katétru. Únik dialyzačního roztoku se projeví nedostatečným vypouštěním dialyzačního roztoku. Únik můţe být do břišní stěny, do skrota, zevně podél katétru, ale nejzávaţnější je únik přes bránici z peritoneální do pleurální dutiny. Hernie vznikají v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku po napouštění peritoneálního roztoku do dutiny břišní. Nejčastěji se objevují hernie tříselné, pupeční a v jizvách (1). 26\n24 4.3 Transplantace Transplantace ledviny z ţivého nebo zemřelého dárce představuje metodu, která nejkomplexnějším způsobem nahrazuje nezvratně selhaný orgán (7) Dárcovství ledvin Transplantační program je zaloţen hlavně na odběru orgánů ze zemřelých dárců. Štěpy ze ţivých dárců přeţívají po transplantaci déle neţ ze zemřelých. Nejčastěji je ţivým dárcem příbuzný sourozenec, rodič nebo nepříbuzenský dárce - manţel, manţelka. Podmínky odběru orgánů ze ţivých i zemřelých dárců jsou stanoveny zákonem, u zemřelých osob vychází tento zákon z principu tzv. předpokládaného souhlasu. Odběr orgánů u zemřelých je moţný pouze u osob, u nichţ byla stanovena smrt mozku při zachovaném krevním oběhu (1). Absolutní kontraindikací k odběru orgánů jsou přenosné infekční onemocnění, maligní onemocnění, septický stav dárce, podezření na špatnou funkci potenciálně transplantovaného orgánu (6) Čekací listina Z důvodu nedostatku dárcovských ledvin jsou nemocní, kteří jsou k transplantaci indikováni, zařazeni v čekací listině k transplantaci, tzv. waiting list (4). Kaţdý pacient je před zařazením na čekací listinu řádně vyšetřen. Především je nutné vyloučit infekční či nádorové onemocnění, závaţné srdeční a plicní onemocnění, onemocnění gastrointestinálního traktu a u ţen doplnit gynekologické vyšetření. Absolutní kontraindikací pro zařazení na čekací listinu je přítomnost nádorového onemocnění, aktivní tuberkulóza, HIV pozitivita, akutní infekce, těţká mentální porucha a duševní onemocnění, onemocnění s vysokou pravděpodobností návratu základního onemocnění v ledvinném štěpu (9). 27\n25 4.3.3 Kříţová zkouška Kříţová zkouška, crossmatch, se provádí před transplantací a zjišťuje, zda jsou v séru příjemce protilátky reagující s antigeny dárce. Zásadní podmínkou pro transplantaci ledviny je proto negativní kříţová zkouška (1) Imunitní odpověď na transplantovanou ledvinu Transplantovaná ledvina představuje cizorodou tkáň, která vyvolává u příjemce imunitní odpověď (rejekci), která pokud je neléčena můţe vést aţ ke zničení ledviny. Akutní rejekce se objevuje obvykle mezi prvním aţ třetím týdnem po transplantaci. Příznakem je zduření a citlivost štěpu, vzestup teploty, pokles diurézy, vzestup tělesné hmotnosti. Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie ledviny. Chronická rejekce je pomalý úbytek funkce ledvin vedoucí k jejímu selhání. Je to nejčastější příčina ztráty funkce ledvin. Vyskytuje se po šesti a více měsících od transplantace a je léčebně velice špatně ovlivnitelná (9). Imunosupresivní léčba Aby pacient přijal transplantovanou ledvinu, musí se oslabit jeho imunitní systém podáváním léků, které potlačí jeho imunitu tzv. imunosupresiva. Trvalá imunosuprese je zatím jediná moţnost, jak zajistit dlouhodobou funkčnost transplantované ledviny. Nevýhodou uţívání těchto léků je, ţe oslabují obranyschopnost pacientova organismu vůči infekci a nádorům. Imunosupresiva mají spoustu vedlejších účinků. Působí hematotoxicky, hepatotoxicky, vyvolávají gastrointestinální obtíţe, hyperlipidemii, hypertenzi, zvýšení glykémie, hirzutizmuz a mohou být i nefrotoxické. V období těsně po transplantaci je imunosupresivní léčba nejintenzivnější. Kdyţ dojde ke stabilizaci funkce štěpu, je cílem dávku imunosupresiv postupně sniţovat aţ na tzv. udrţovací léčbu. Udrţovací léčba znamená takovou dávku imunosupresiv, která potlačí imunitní odpověď organismu na transplantovanou ledvinu, ale přitom zachovává pacientovi dostatečnou protinádorovou a protiinfekční imunitu (1,9). 28\n26 4.3.5 Komplikace po transplantaci ledviny Mezi časné komplikace vznikající v prvních dnech po operaci patří porucha funkce štěpu, krvácení do okolí štěpu, ruptura štěpu, trombóza nebo stenóza ledvinné tepny. Pozdní komplikace se vyvíjejí s odstupem času od transplantace a souvisejí hlavně s uţíváním imunosupresiv (1,3). Infekce u nich můţe vzniknout kdykoliv po transplantaci, ale největší výskyt je v prvních šesti měsících. Pacienti s imunosupresivní léčbou mají zvýšené riziko vzniku infekcí. Právě infekce představují hlavní příčinu úmrtí v časném potransplantačním období. Nejčastěji infekce postihne plíce a močové cesty. Často bývá zdrojem infekce samotný pacient, to znamená, ţe dojde k aktivaci infekce, kterou by pacient jindy zvládl bez projevů onemocnění. Tímto typem infekce je např. cytomegalovirus. U imunosuprimovaných lidí je nutno pomýšlet i na neobvyklá infekční onemocnění, která jsou v populaci poměrně vzácná. Nejčastěji se jedná o bakteriální infekce, ale výjimkou nejsou ani infekce způsobené plísněmi a viry (4,10). Výskyt potransplantačních maligních onemocnění je u transplantovaných pacientů mnohem vyšší neţ v běţné populaci. Hlavní příčina je v dlouhodobé imunosupresivní léčbě. Největší zvýšení výskytu je u koţních nádorů, lymfomů a u nádorů ledvin (1). U pacientů po transplantaci se často vyskytují kardiovaskulární onemocnění, zejména vysoký krevní tlak a hyperlipidémie. Hlavní příčinou je nefrogenní hypertenze a uţívání imunosupresiv. Oboje představuje rizikový faktor pro vznik kardiovaskulárních komplikací i pro dobrou funkci štěpu. Léčba spočívá v uţívání antihypertenziv a statinů. Do této skupiny můţeme také přiřadit projevy aterosklerózy, která můţe postihovat srdeční, mozkové, končetinové i jiné cévy (9,10). 29\n27 5 ZDRAVÍ Zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí. (11, s. 40). Zdraví představuje v ţivotě člověka jednu z nejvýznamnějších hodnot, uznávanou prakticky ve všech dobách a kulturách. Zdraví působí na celkovou ţivotní spokojenost a radost. Slouţí ke zvládání různých překáţek a ke splnění si svých přání, je nezbytnou podmínkou pro dosahování rozhodujících ţivotních cílů. U chronicky nemocných lidí se stává zdraví cílem samo o sobě. V dnešní době se pojem zdraví nevztahuje pouze na fyzické zdraví, ale i psychické, duchovní a sociální dimenze zdraví. Mezi zdravím a kvalitou ţivota existuje velice úzký vztah. Zdraví je ovlivněno mnoha činiteli, které na sebe navzájem působí. Dominujícím faktorem je ţivotní způsob, jehoţ vliv se odhaduje aţ na polovinu. Dále sem patří vliv ţivotního prostředí a vliv genetiky. Mezi ţivotní způsob řadíme pohybovou a tělesnou aktivitu, závislost na tabáku, alkoholu a jiných drogách, dodrţování vhodných dietních zásad, vyhýbání se rizikovému sexu, nadměrnému slunění, úrazům a nehodám (12). 30\n28 6 NEMOC Nemoc bývá označována jako porucha zdraví. Dnešní medicína chápe nemoc jako komplexní jev, ve kterém existují sloţité vztahy mezi biologickou a psychickou sférou, mezi osobností a jejím širším sociálním prostředím. Jedinec není posuzován izolovaně, ale jako celistvá osobnost, protoţe nemoc se dotýká celého člověka - v jeho sloţce biologické, psychologické, sociální i duchovní (13). Nemoc je přirozenou, i kdyţ neţádoucí součástí lidského údělu. Nemoc znamená pro člověka zátěţovou situaci, která ho omezuje ve vykonávání kaţdodenní činnosti a narušuje obvyklý způsob ţivota. Nemoc klade na jedince zvýšené nároky v náhle změněných podmínkách, dochází k neuspokojování celé řady potřeb. Můţe přinášet zhoršení ekonomické a sociální situace jedince, narušovat či měnit mezilidské vztahy, změnit perspektivu člověka. Nemoc bývá zdrojem utrpení, bolesti, strachu a úzkosti (14). Kognitivní schéma nemoci určuje jakou má nemocný představu o své nemoci, jeho chování a vztah k ní. Patří sem přesné pojmenování nemoci, jaké důsledky pro nemocného z ní vyplývají, příčiny proč k onemocnění došlo, jak dlouhá bude doba léčení a moţnosti léčby dané nemoci. Podle toho, jakou představu nemocný o své nemoci má, je ovlivněno i jeho chování, jeho vztah k nemoci, reakce na výskyt určitého příznaku (15). 6.1 Chronické onemocnění V současné době díky rozvoji moderní medicíny dochází k nárůstu chronických onemocnění. Chronické onemocnění můţe být původu fyzického, nebo duševního a často představuje pro člověka nevratnou ztrátu zdraví. Provází člověka i desítky let a můţe být problémem celoţivotním. Vyléčit jej nelze, mohou se pouze potlačovat příznaky, či oddalovat komplikace. Mnohdy je spojeno s dlouhodobou bolestí. Zahrnuje celou řadu potíţí od mírných poruch aţ po ţivot ohroţující onemocnění. U chronicky nemocných se vyskytují určité odchylky chování, které se týkají jejich vnitřního proţívání, vztahu a jednání s druhými lidmi. Chronické onemocnění představuje pro člověka velkou zkoušku a zátěţ. 31\n29 Nemoc se stává součástí ţivota, stává se hlavní myšlenkou, na kterou pacient stále musí myslet, vše ostatní je bezvýznamné (14). Po sdělení diagnózy nastává u nemocného nejprve šok, který je odstartován zjištěním, ţe se objevilo onemocnění. Zpravidla je následován popřením a odmítnutím choroby. Potom pociťuje nemocný nejčastěji strach a úzkost, beznaděj, podléhá depresi, mohou se objevit i projevy zlosti a agrese. Agrese se nejčastěji obrací proti nejbliţší rodině a zdravotníkům. Nakonec většina nemocných svoji nemoc přijímá a adaptuje se na ni. Reakce nemocného záleţí i na rychlosti změny zdravotního stavu. Tam, kde je nástup nemoci pozvolný, má nemocný více času na adaptaci. Totéţ lze říci i o rodině nemocného. Nemocí netrpí pouze samotný člověk, ale i jeho rodina. Dochází ke změně stylu ţivota rodiny a ke změně rolí v rodině. Rodina se musí na vzniklou situaci adaptovat (16). Mění se sebepojetí pacienta to, jak sám sebe vidí, chápe a hodnotí. Dochází ke ztrátě sebeúcty a ke sníţení sebevědomí. Jeho identita je chronickým onemocněním postiţena, dochází k odcizování se druhým lidem, ale i sama sobě. Dochází k omezení kontaktů pracovních, přátelských i ostatních. Přátel v nemoci ubývá, pacient se stydí za svůj vzhled, ztrácí zaměstnání, prohlubuje se sociální izolace. Přístup k nemocnému s chronickým onemocněním by se měl týkat motivace. Podporovat jeho samostatnost, co největší nezávislost, nedělat za něj věci, které zvládne on sám. Vést ho k přijetí faktu, který nelze změnit k přijetí nemoci, její léčby a k přijetí změny ţivotního stylu. Podporovat nemocného v činnostech a zájmech, které ho baví. Tyto aktivity jsou prevencí depresí. Dochází ke zmírnění pocitu napětí a regeneraci ţivotních funkcí. U nemocného nesmí vznikat pocit sociální izolace. Důleţité je umoţnit mu co nejčastější kontakt s rodinou, přáteli a lidmi se stejným onemocněním. Pro nemocného je důleţité, aby měl dostatek informací o své nemoci, její léčbě a prognóze. Jenom tak můţe předvídat průběh své nemoci a připravit se na její zvládání. Není vhodné slibovat vyléčení, nebo nemoc zlehčovat. Zdravotníci by měli umět přijmout jakoukoliv reakci nemocného na nemoc a nehodnotit ji. Na jeho projevy agresivity nereagovat agresivně, ale snaţit se o trpělivost a vlídnost při kontaktu s ním. Nechat ho vyjádřit své pocity a emoce (14). 32\n30 6.2 Zařazení do chronického dialyzačního programu Zvrat v ţivotě pacienta Hemodialyzační léčba znamená pro nemocného dramatický zlom a změnu ve způsobu dosavadního ţivota. Znamená ztrátu svobody, nezávislosti, volného nakládání s časem, kontroly nad vlastním ţivotem, obavu z budoucnosti. Nemocný se musí vyrovnat se závislostí na přístroji, se sníţením tělesné kondice, s dojíţděním na dialýzu třikrát týdně, s mnoha dietními omezeními, s omezeným příjmem tekutin, s bolestí, obavou o fistuli) při napichování píštěle, s bolestí a trápením ostatních pacientů, s nepředvídatelnou komplikací v průběhu dialýzy, se zhroucením svých vlastních představ, se ztrátou svého zaměstnání (17). V začátcích hemodialyzační léčby panovalo přesvědčení, ţe dialýza můţe vrátit nemocného do normálního ţivota. Bohuţel, postupně se zjistilo, ţe lidé takto léčení trpí řadou biopsychosociálních komplikací. Vyskytují se komplikace jako projevy deprese, úzkostné stavy, sebevraţedné myšlenky, sexuální problémy, anémie, únava. Dnes, o 40 let později, i přes veliký technický pokrok, jsou pacienti stále konfrontováni s těmi samými problémy, co v minulosti (18). Mezi nejvíce konfliktní skupinu patří lidé ve věku let, kteří si dobře uvědomují, oč jsou v ţivotě ochuzeni, chtějí ţít normálně. Jsou často frustrováni v potřebě partnerského vztahu, v potřebě mít děti, realizovat se v zaměstnání, mnohdy nemají dostatek sil na dokončení školy. Můţe se u nich objevit neochota spolupracovat s personálem, nedodrţování dietního a pitného reţimu, harmonogramu dialýz apod. Nemocní středního věku mají obavy z rozpadu partnerského vztahu a rodiny. Problémem se můţe stát finanční zabezpečení rodiny a výchova dětí (9). Značná část pacientů po zařazení do dialyzačního programu ztrácí zaměstnání. S tím souvisí i zhoršení ekonomické situace, omezení mezilidských kontaktů, pocit sníţení vlastní ceny. Kritickým obdobím je zahájení samotné léčby, kdy řada nemocných zvaţuje odchod do invalidního důchodu. U nemocných, kteří mohou pracovat je pro jejich zachování sociálního statusu důleţité upravit harmonogram dialýz tak, aby neztratili zaměstnání. Na rodinu nemocného dopadá i stres. Ten je dán změnou rolí v rodině, všeobecnou nejistotou, změnou chování nemocného, finančními potíţemi, omezením rodinného i společenského ţivota (17). 33\n31 Nemocní léčení peritoneální dialýzou se smiřují s tím, ţe mají v těle zavedený peritoneální katétr. Na kontroly k lékaři chodí jednou v měsíci, a proto hlavní část léčby a zodpovědnost za ní spočívá pouze na jejich bedrech. Výměna roztoků probíhá kaţdodenně, nemohou si ponechat ani jediný den odpočinku. Vzhledem k pravidelnému reţimu výměny roztoků, můţe nemocný ztratit práci a mohou být omezeny kontakty se známými. Peritoneální léčba ovlivňuje i rodinu. Rodinný reţim se musí přizpůsobit léčbě, mnohdy jsou členové rodiny do léčby zapojeni, nebo jsou jí omezováni. Peritoneálně dialyzovaný pacient musí být řádně proškolen, aby zvládl nároky domácí léčby. Výhodou peritoneální dialýzy oproti hemodialýze je, ţe dodrţování pitného a dietního reţimu zde nemusí být tak striktní (19). Nemocní se adaptují na dialyzační léčbu různě. Záleţí na jejich individuálních vlastnostech, na rodinném prostředí a na přátelích, jak se jim podaří s touto léčbou vyrovnat. Nemocným nelze upírat nárok na projevy hněvu, smutku a deprese. Potřebují jen čas a podporu, aby se přes tyto problémy přenesli. Obrovský význam má jemná podpora personálu dialyzačního střediska, najít si čas na vyslechnutí nemocného, na komunikaci s ním (17). 6.3 Problematika ţivota lidí po transplantaci ledviny Velikou nadějí pro nemocné je úspěšná transplantace ledviny. Je spojena s nadějí na lepší a kvalitnější ţivot, který nebude omezený dialyzační léčbou, který se přiblíţí normálnímu ţivotu zdravých lidí. Ale i ţivot s transplantovaným orgánem má své nedostatky. Po transplantaci dochází u nemocného k připoutání se k transplantovanému orgánu, který se pro něj stává orgánem vlastním. Čím déle transplantovaná ledvina funguje, tím je připoutání větší. Selhání transplantované ledviny je pak ztrátou toho, co mělo pro nemocného ţivotně důleţitou cenu. Nad nemocným tak stále visí Damoklův meč v podobě selhávání orgánu a návratu do dialyzačního programu. Transplantace také znamená kaţdodenní uţívání imunosupresiv, která mají celou řadu neţádoucích účinků. Lidé po transplantaci jsou více ohroţeni vznikem infekce a zvýšeným výskytem zhoubných nádorů (18). 34\n32 7 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DIALYZOVANÉHO PACIENTA Role všeobecné sestry je v dialyzační léčbě nezastupitelná. Sestra sbírá informace o fyzickém a psychickém stavu pacienta, o jeho sociální situaci, stanovuje a vyhodnocuje plán ošetřovatelské péče. Soustředí se u nemocného na pochopení významu léčby, dodrţování dietního a pitného reţimu, péči o fistuli a prevenci komplikací. Sestra funguje jako prostředník mezi nemocným a lékařem. Tráví s ním více času neţ lékař, nemocný se jí spíše svěří se svými stesky. Úkolem sestry je vytvářet blízký kontakt a důvěru mezi ní a nemocným. 7.1 Strach a úzkost Dialyzační léčba je pro nemocného velkou zátěţí. Nemocný si je vědom nevyléčitelnosti svého onemocnění a závislosti na přístroji. U dialyzovaných se častěji neţ v běţné populaci vyskytují příznaky úzkosti, strachu a depresí, které mohou výrazně sniţovat jeho kvalitu ţivota. Právě deprese a úzkost mohou být někdy podhodnoceny a přičítány zvýšené únavě, která je častým problémem dialyzovaných. Dalším projevem bývá nechutenství, nespavost, nezájem. Pozornost sestry je zaměřena na včasné rozpoznání příznaků deprese, úzkosti a strachu. Aktivně naslouchá nemocnému, věnuje mu dostatek času při potřebě mluvit o svých potíţích a pocitech v souvislosti s léčbou. Chování nemocného je ovlivněno i reakcí jeho rodiny a příbuzných. Přínosem pro nemocného je podpořit jeho rodinu, umoţnit blízkým trávit čas s nemocným i během dialýzy a podávat dostatek informací ohledně nemoci a léčby. Moţné je vyuţít farmakologickou i nefarmakologickou intervenci meditaci, muzikoterapii, podporovat sociální kontakt např. účastí ve Společnosti dialýzovaných a transplantovaných, umoţnit nemocnému dál chodit do práce, seznámit ho s moţností prázdninových dialýz, doporučit vhodnou fyzickou aktivitu, poţádat o pomoc psychologa (17). 35\n33 7.2 Bolest Bolest je nejkomplexnější lidskou zkušeností. Je to subjektivní záţitek a existuje vţdy, kdykoli nemocný říká, ţe bolest má. Nemocní s chronickou bolestí jsou často celkově frustrováni. Bolest sniţuje kvalitu ţivota a vede k pocitům úzkosti, deprese a sociální izolaci. S bolestí se sestra setkává na dialýze denně. Je to bolest při napichování fistule a i v důsledku přidruţených onemocnění. Sestra hodnotí bolest u nemocného dotazem na lokalizaci, intenzitu a kvalitu bolesti. Nejpouţívanější škála pro měření bolesti je Vizuální analogová škála pro měření bolesti. Je to úsečka, na které nemocný v bodech od 0 do 10 hodnotí intenzitu své bolesti. Bolest, která se u nemocného vyskytuje, sestra vyhodnotí a realizuje opatření na odstranění či zmírnění bolesti. Kromě léků lze vyuţít i nefarmakologických přístupů, např. relaxace, sugesce, placebo efekt (20). 7.3 Výţiva Cílem výţivy u dialyzovaných je udrţet adekvátní tělesnou hmotnost, zabránit vzniku malnutrice a komplikací, které se v důsledku nedodrţování diety mohou vyskytnout. Změny ve způsobu výţivy u dialyzovaných jsou dány převáţně samotnou léčbou. Vliv na výţivu mají i přidruţené choroby nemocného, deprese, uţívání léků, chronická bolest, osamělost, sníţená úroveň soběstačnosti a sebepéče, zhoršená ekonomická situace. Stav výţivy hodnotíme pohledem, rozhovorem a pomocí laboratorních vyšetření. Všímáme si váhy nemocného, celkové tělesné konstituce, stavu kůţe a sliznic. Z rozhovoru lze zjistit stravovací návyky, alergie, oblíbená či neoblíbená jídla, fyzickou aktivitu, problémy s výţivou. Dietní reţim u dialyzovaných je poměrně přísný a vyţaduje spoustu omezení. Edukace ohledně stravování probíhá opakovaně. Samozřejmostí je konzultace s nutričním fyzioterapeutem, který sestaví nemocnému správný jídelníček a pomůţe s výběrem vhodné stravy. Pro dialyzované jsou vytvořeny publikace, letáky a výţivové tabulky, které obsahují doporučené denní příjmy vitamínů, energie, minerálních látek a bílkovin. Dieta pro dialyzované pacienty by měla zajistit dostatečný přísun energie a bílkovin, protoţe v průběhu dialýzy jsou ohroţeni ztrátami bílkovin přes dialyzační membránu. 36\n34 Doporučují se tzv. plnohodnotné bílkoviny vejce, maso, obiloviny a omezit příjem bílkovin biologicky méně hodnotných např. pečiva. Dialyzovaní trpí často různými komplikacemi anémií, hypertenzí, kostní nemocí, hyperkalémií, poruchou hladiny tuků a cholesterolu. Nemocným je doporučeno omezit příjem sodíku, draslíku, tuků a fosforu. Pro svůj vysoký obsah draslíku se nedoporučuje konzumace např. meruněk a hroznového vína. Pokud si nemocný chce toto jídlo dopřát, můţe si ho přinést s sebou a sníst v průběhu dialýzy. Hodně draslíku obsahují i brambory, které je nejlépe nechat namočené přes noc ve vodě, poté vodu slít a následně uvařit v čisté vodě. V omezeném mnoţství se doporučuje konzumace banánů, rajčat, luštěnin. Při výskyty hypertenze je lépe sníţit příjem sodíku, který je nejvíce obsaţen v kuchyňské soli, uzeninách a konzervách. Sůl je moţné při vaření nahradit kořením. Nadměrný příjem fosforu urychluje rozvoj kostní nemoci. Je obsaţen v tavených sýrech, coca-cole, v rybách (4,20). 7.4 Pitný reţim Ţízeň je pocit neuspokojené potřeby tekutin. Častý pocit ţízně trápí velkou část dialyzovaných nemocných. Jejich tělo není schopné vyloučit z těla vodu, která se v něm hromadí a dochází k převodnění organismu. Převodněný pacient je dušný, hypertenzní, má otoky víček a lýtek a velký váhový přírůstek. Ideální hmotnostní přírůstek v mezidialyzačním období je 2 3 kg. Příjem tekutin je individuální a závisí na diuréze nemocného. K hodnotě diurézy se přičítá 500 ml a výsledkem je mnoţství tekutin, které můţe nemocný přijmout. Anurický nemocný tedy můţe přijmout pouze ml tekutin denně. Pro nemocného je důleţitý pojem suchá váha. Suchá váha je cílová hmotnost po dialýze, kdy by měl být v těle optimální obsah vody. Důleţitá je edukace nemocného o dodrţování pitného reţimu. Cílem je, aby nemocní pochopili, ţe velký váhový přírůstek je neţádoucí a ţe voda je obsaţena i v potravinách, nejen v nápojích. Nemocní by se měli vyvarovat ovoce a zeleniny s vysokým obsahem vody, omezit polévky a omáčky. K zahnání pocitu ţízně si nechat v ústech rozpustit kostku ledu, nepít jen tak ze zvyku, dávat přednost chladným nápojům před teplými, pouţívat malé skleničky. Omezit konzumaci minerálních vod 37\nVýživa dialyzovaného pacienta\nJihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Výživa dialyzovaného pacienta Bakalářská práce Autor práce: Nela Šikolová Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní\nZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE. 2013 Bc. Petra Skřivánková\nZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE 2013 Bc. Petra Skřivánková FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ Studijní program: Ošetřovatelství 5341 Bc. Petra Skřivánková Studijní


Společnost Visa Inc.nebude omezovat nákupy držitelů karet - eAkcie\nSpolečnost Visa Inc.nebude omezovat nákupy držitelů karet\nVedení společnosti Visa Inc. (NYSE-V) prostřednictvím svého generálního ředitele společnosti pana Alfreda Kellyho, že tento gigant globálních platebních nástrojů a zejména platebních karet bude i nadále usnadňovat možné nákupy střelných zbraní pokud se jedná o zákonný obchod a nebude porušena jurisdikce federálních zákonů USA. V této věci pak doplnil, že společnost nehodlá přikazovat lidem, co si mají a nemají koupit pokud tím společnost Visa Inc. neporušuje zákon neboť není možné blokovat platby například za sodu či antikoncepci, dodal ve svém vyjádření pan Kelly. V reakci na toto prohlášení, které bylo učiněno již v začátku měsíce srpna letošního roku 2019 zájem investorů o akcie této společnosti Visa Inc.(NYSE-V) se nesnížil, spíše i mimo jiné pozitivní faktory ba naopak se zájem investorů o akcie NYSE-V zvýšil.\nCena této akcie společnosti Visa Inc. obchodované v rámci veřejného akciového trhu na světově prestižním obchodním místě a to prostřednictvím new yourské burzy cenných papírů – NYSE (New Yourk Stock Exchange) opětovně vzrostla. Zájem investorů a to již tradičně v tomto období roku posílil a tento převis poptávky nad nabídkou tak posunul cenu této akcie NYSE-V směrem vzhůru. Podle údajů vyplývající z technické analýzy pak dle sdělení analytiků makléřských společností cena této akcie od začátku letošního roku 2019 vzrostla o + 35,20 % své předchozí ceny a v celkovém porovnání v ročním cyklu zvýšila svoji hodnotu o + 22,68 % ceny za posledních 52 týdnů. Aktuálně se akcie NYSE-V obchodovala k datu 27.8.2019 v hlavním obchodním čase na uzavírané hodnotě ve výši 178,38 USD za akcii s denním růstem o + 0,44 % své ceny.\nSpolečnost Visa Inc. (NYSE-V) se aktivně zaměřila na oblast podpory podnikání a úspěchů malých podniků a mimo jiné dokončila závěrečné testující fáze u technologie Visa Europe, která přivede evropské klienty na síť elektronických plateb VisaNet. Tato jednotná globální platforma je zaměřena pro zvýšení efektivnosti a rychlosti transakcí na trhu, odolnosti a dostupnosti inovativních řešení pro evropské klienty. Výsledkem je, že zákazníci uvidí prostřednictvím Visa Direct rozšířené služby s lepší transakční podporou, která se provede v reálném čase. Visa Direct je platební platforma, která usnadňuje převody finančních prostředků klientů z finančních institucí, což umožňuje podnikům, vládám a spotřebitelům využívat možnosti zpracování dat VisaNet k převodu prostředků z původního účtu na jiný účet prostřednictvím pověření karet.\nSpolečnost Visa Inc. (NYSE-V) také vyplácí svým akcionářům pravidelné kvartální dividendy. Dividendový výnos je aktuálně 0,56 % p.a. a vlastní výše dividendy byla schválená valnou hromadou společnosti na hodnotu 1,00 USD na akcii. Díky těmto skutečnostem, kdy společnost zveřejnila kladné hospodářské výsledky za celý rok 2018 a její čistý zisk v meziročním porovnání vzrostl o 53,75% na hodnotu 10,3 miliardy USD, ale také se stala oficiálním partnerem platebních technologií u módní společnosti New York Fashion Week, tak tato akcie společnosti Visa Inc. (NYSE-V) zaznamenala zvýšená zájem u soukromých investorů a nadnárodních investičních korporací. Podle analytiků makléřských společností a finanční stratégů investičních bank očekávat v krátkodobém, až střednědobém investičním horizontu růst ceny akcie. Průměrná cílová cena byla stanovena na hodnotu 207,49 USD za akcii.\nNext article Společnost General Electric pokračuje ve snižování dluhu\nPrevious article Investice 10 miliard USD se společnosti Procter & Gamble Company vyplatila


Je etické fotit lidi na ulici? A co kyberšikana? - Diskuze - Módnípeklo.cz\nRychlá navigace: Módnípeklo.cz » Diskuze » Vše možné i nemožné » Je etické fotit lidi na ulici? A co kyberšikana?\n3716 příspěvků 17.6.12 10:04\nDoufám, že nebudu zbanována (i když ušetřila bych dost času).\nToto téma mě opravdu zajímá, neberte to jako trollování. Ale poslední dobou okolo sebe sleduji, že lidé čím dál víc fotí lidi na ulici a sdílí fotky na sociálních sítích.\nDělala jsem trochu research a ztotožňuju se s tímto článkem: http://www.nedokonala.cz/…lna-kritika/\nU Ady má kritika osvětový smysl, u ostatních beru focení lidí na ulici jako posměváčkovství.\n148 příspěvků 17.6.12 10:18\nOno myslím záleží, či sa človek na fotke dá rozoznať, tj. či vidno tvár. Ak je tvár rozmazaná, nech si s mojou fotkou robí kto chce čo chce. Ale ak tvár vidno, som na to háklivá, tam to okrem možnej kyberšikany zaváňa aj nejakými paragrafmi, neviem ako v ČR, ale v SR je na zverejnenie fotografie s tvárou potrebný písomný súhlas odfotenej osoby. Ak však vyvesím fotografiu na internet, je to len moja chyba, ak ju niekto zneužije.\n1440 příspěvků 17.6.12 10:51\nEtické? Nevím. Legální? Ano (v rámci AZ). Může dojít u jakékoliv fotky ke kyberšikaně? Ano. Je to důvod proč ostrakizovat focení lidí na ulici? Ne.\n3716 příspěvků 17.6.12 11:00\nČlánek, na ktery sem někdo dával odkaz jsem neznala (fotky spolužačky) je na mě moc. Tam mi to šikanou už zavání. Ta dívka se mohla poznat a spolužáci mohli upozornit na článek všechny z dívčina okolí.\nVěřím ale, že kdyby se nějaká ´oběť ´ poznala a ozvala, fotka by byla odstraněna. Doufám.\nMně osobně focení lidí na ulici sympatické není. Zvlášť, když ameriku už stejně neobjevíte. Bude to prostě jen další varianta toho, co už tady proběhlo…\nJa nevim. Nejdriv mi to prislo vtipne (ty fotky v pekle), nejspis i proto, ze to bylo dost prekvapive a samotnou by me nikdy nenapadlo fotit cizi lidi a jejich fotky zverejnovat. Postupem casu si uz tak jista nejsem, delat si srandu z jinych lidi, jen proto, ze jsou blbe obleceni mi prijde takove unavne. Spis si vzdycky myslim neco jako „a co jako, co ma bejt“. V tom clanku se pise o tom, ze kritik by mel svou kritiku umet oduvodnit. V pekle jsou zverejnovany fotky lidi, kterym leze spodni pradlo a pod. (nechce se mi vypisovat cely seznam obvyklych kritizovanych hrichu) - kritizovat lezouci pradlo nevyzaduje nejakou zvlastni erudici v oboru mody. Vyzaduje to proste normalni esteticke citeni a slusne vychovani, takze si nejsem jista, ze mistni (castecne dost szirava) kritika je skutecne tak oduvodnena. Kritika to je, ale tak trochu lacina. Nekdy mi prijde, ze je to spis posmevackovstvi hezky maskovane osvetovym smyslem, protoze ty kritizovane objekty jsou proste na prvni pohled strasne a je to tak jednoduche si do nich kopnout.\n2646 příspěvků 17.6.12 11:38\nAbsolutně. Ze začátku mě bavilo, že někdo vypíchne prohřešky lidí, kteří dělají z trapnosti normu, ale teď, když se to masově rozmáhá, mi to připadá spíš kruté. Taktní to rozhodně není. Jaroslav Žák píše o kanadě předválečných študáků: když potkali vousatého muže, vykřikli: „Bíbr!“ Což pro starší pány, žijící v blízkosti studentských kolejí, muselo být nepříjemné, a přiznejme, šikanující. Ale co se snad dá tolerovat studentům, je u dospělých nechutné. Zvlášť když opravdu nic nového neobjevíte. Osobně už hejťácké články jen přelétnu: svatební články a mimibazar byly podle mého vrchol, a nic nového se už k tomuto tématu říct nedá. Navíc: poučení vědí, a laxními to stejně nepohne.\n57 příspěvků 17.6.12 11:40\nTak teraz je to nové hobby zvyšovať si ego na diskusných fórach a prejavovať názory, ktoré sa inak neprejavia. Šikana zmenila svoju formu. Ľudia sa častejšie začínajú realizovať len cez net, bohužiaľ.\n516 příspěvků 17.6.12 11:48\nObecně každý, kdo má takovou fotku na internetu, tak ji tam má věčně, uvidí ji spoustu lidí, spoustu lidí si na něj bude ukazovat prstem a on může dokolečka dokola všem opakovat, že měl ten den (třeba) čtyřicítku horečku a na oblečení se *****, když se potřeboval doplazit jenom za roh do lékárny. Bude mu to k ničemu.\nPokud jedna holka vyfotí tajně spolužačku a pak to pošle Adě, je to hnus. Stačilo ji taktně nebo klidně i netaktně upozornit, že jí leze ****. Sama jsem to několikrát řekla ségře - vzala to úplně v pohodě a nosí pásek.\nNaopak lidé, kteří lezou do divadla, na ples, na svatbu, na promoci, do školy, na zkoušku, do práce (…) oblečení jako úplní křupani, špinaví, upocení a umaštění naprosto stabilně i přes výtky okolí, tak si tu fotku zaslouží. Pokud jsou to lidé, kteří jsou čistí, nesmrdí a nijak nepobuřují, jenom to úplně až tak nevychytali, tak je to mimo mísu. Takové lidi bych naopak chválila.\nNesetkala jsem se ještě s tím, aby na ulici nějak lidi žhavě fotili pekelné výtvory našich spoluobčanů. Ani na internetu nic nevidím. Žiju někde mimo? Já měla za to, že to bylo cílem pekla upozornit na šedivost ulic. Já ale musím říct, že si myslím, že se zdejší ulice zlepšili. Není to tu tak šedivé a uniformní, jak si pamatuju v pubertálních letech. Pořád to teda není ono, ale… je to lepší.\n593 příspěvků 17.6.12 12:15\n@seznam.mih a co třeba fejsbůk samotného Pekla? Tam může fotku na zeď poslat kdokoliv a nevypadá to, že by se k tomu Ada jakkoliv vyjadřovala ve smyslu konstruktivní kritiky… O ničem dalším konkrétním nevím, ale určitě se spousta puberťaček dala inspirovat k založení nejrůznějších hejtovacích blogísků…\n@drENT Na facebook na Peklo moc nechodím. Něco tam peklo je, něco ne. Třeba ten novej příspěvek, jak jde dcera s tátou na festival a má deštník a ještě něco na kalhotech. To mi pekelný nepřijde. Pro každýho je peklo holt něco jinýho. ale ještě bych to nenazývala kyberšikanou. To bych považovala kdyby se někdo zaměřil vyloženě jen na jednoho člověka a fotil ho pomalu každej den. Což jsem zatím teda nezaznamenala. Ale tak na druhou stranu nevím, jak se cítí člověk, kterej cítí, že je kbyeršikanován. Šikanu jsem nezažila nikdy a když se něco ve třídě začalo dít, tak toho brzo nechali.\n593 příspěvků 17.6.12 13:07\n@seznam.mih No, tak například zde se ty puberťačky ve smyslu kykeršikany vyřádily. O to hůře, že je to zveřejněno zde a slečna má vystavenou p.del před povážnou částí národa, než kdyby to natáhly na nějaký svůj osobní blog.\n516 příspěvků 17.6.12 13:11\nNo, kdyby ji tam vyfotili i s obličejem, byla by to věc jiná - takhle se může poznat opravdu jenom podle zadku. A kdyby ji tak poznal někdo cizí, tak by byl opravdu borec..\n@drENT To není kyberšikaná. Není tady vystavenej obličej, není tam nic, co by ukazovalo, že se jedná o dotyčnou slečnu. Není tam nic, co by dotyčnou slečnu mohlo ponížit před internetem, pač nevíme, kdo to je. Vidíme jen její oblibu v tangách. jedinej, kdo může vědět, kdo to je je tak akorát její třída. Slečna se může akorát sama nad sebou zamyslet, aby to takhle nenosila a buď si pořídí pořádné kalhoty, kde jí tanga nepolezou ven, nebo vymění tanga za něco hygieničtějšího.\nnavíc ten článek už je rok starej a až teď se někdo ozývá, že je to náznak kyberšikany…\nTak já bych nikoho na ulic nefotila, pokud bych jej nepožádala o svolení. Ale ani my nejsme bez viny, protože to tady krmíme. Můžeme za to i my.\n3716 příspěvků 17.6.12 13:24\n@runningfox Ano, je to tak.\n2646 příspěvků 17.6.12 13:31\n@seznam.mih No, technicky snad ne, ale představte si, jak se ta holčina musí cítit ponížená, když na fotku, s našimi jedovatými komentáři, narazí. Tak, a teď jsem udělala, co nesnáším, vnesla jsem do toho „lidský motiv“ dohadováním ve stylu: „a co když živí ochrnutou babičku a tři siroty…“ Ale jelikož se vlákno zabývá etikou zveřejňování podobných fotek, nikoliv vzhledem focených, je to snad v normě.\n57 příspěvků 17.6.12 13:33\nEšte k tej slečne v tangách. Aj ja keď som mala 13, tak to dievčatá v triede začali takto nosiť, ale boli na to hrdé, a rady to ukazovali svetu. Mysleli si, že sú sexy a provokatívne, že sa to chalanoom páči. To ja som skôr bola šikanovaná za to, že nosím bombarďáky. Tak možno ju to neobťažuje, že to každý vidí, aj keď ako vyššie spomenuté, nikto ju nemá možnosť spoznať.\n@Sibyl Kdyby živila ochrnutou babičku a tři sirotky, tak si nebude kupovat tanga značky Puma tak poníženě se může cítit, ale mohla s tím počítat. Neznáme okolnosti, proč fotky vznikly. Třeba jí spolužačky několikrát upozornili, že jí leze celá zadnice ven a takhle jí chtěli ukázat, že to vážně není v pořádku. I kdyby ne, tak pořád jen vyfotili její zadek a nikdo nemá důkaz, že se jedná o ní. Může bejt v klidu, že si nikdo na ulici nebude říkat, že to je ta holka z pekla, která ráda ukazuje zadnici v tangách svojí třídě.\n516 příspěvků 17.6.12 13:46\n@seznam.mih Přesně tak. Je to jenom prdel.\nKdyby jí někdo vyfotil obličej s obrovským jebákem uprostřed čela, tak je to něco úplně jinýho.\nStejně tak záleží na motivu těch slečen, které ji fotily. Chtěly se za něco mstít? Nebo jí pomoct/poradit? Těžko říct. Zpytovat svědomí by měli všichni zúčastnění, ale pobrekávat tady něco o kyberšikaně je zbytečné. Tu holku nikdo na ulici nepozná.\nCo bych mohla považovat už za kyberšikanu jsou takový ty různý stránky na facebooku typu „nemáme rádi Marii Kovančovičkovou“ a tak (pokud se někdo tak zrovna jmenuje, tak se omlouvám. To jméno sem si jen tak vymyslela a shoda s reálným člověkem je zcela náhodná) nebo nějaký ty aplikace typu kdo je lepší? Na jedné straně nějaká sexy kočka s vyšpulenýma kozama ven s peroxidovou barvou a na straně druhé ta dotyčná slečna, kterou chce někdo ponížit a pak dole jsou příspěvky, jak je ta slečna opradu hnusná… TO je ponížení! A né nějaká prdel…\n593 příspěvků 17.6.12 14:04\n@drENT obličej, není tam nic, co by ukazovalo, že se jedná o dotyčnou slečnu. Není tam nic, co by dotyčnou slečnu mohlo ponížit před internetem, pač nevíme, kdo to je.\nTo tedy JE kyberšikana. Nebo si opravdu myslíte, že si to dotyčné chuderky zhnusené spolužačky, které ji na to jistě bezpočetněkrát upozorňovaly, nechaly pro sebe?? Jsem si téměř jistá, že to do druhého dne věděla celá její škola, že její p.del visí na Módním pekle. Byla-li by moje, tak bych se cítila velmi šikanována. Děti dokážou být velmi kruté.\nA ano, než mě z toho někdo nařkne, tak se radši rovnou přiznám, tenhle článek mi hodně leží v žaludku.\n126 příspěvků 17.6.12 14:10\n@seznam.mih podle mě to šikana je. My ji tady sice nikdo nepoznáme, ale její spolužáci ano. A třeba i lidi z vedlejších tříd. Umím si představit situaci, kdy ten článek vyšel, spolužačky měly radost a rozdaly odkaz kamarádům. Holka přišla do školy a všichni se smáli, že visí v Módním pekle, všichni se šli podívat. To je podle mě rozdíl mezi fotkama z ulic, kdy vyfotíte cizího člověka a nebo když se mezi sebou fotí známí. Protože na cizí paní se její okolí cíleně podívat nepůjde, na tuhle holku jo. A to je nechutné.\nFacebook Pekla, to je teda něco. Dneska jsem to objevila. A šikanou mi to zavání silně, pán s deštníkem pekelný není.\n126 příspěvků 17.6.12 14:11\nA je úplně jedno jestli ji upozorňovali, že jí lezou tanga. Časem by ji mohli taky upozorňovat, že má nevhodné hnědé vlasy a že modré by byly lepší…\nO kyberšikanu v článku o spolužačce se nejedná. Slečna takto chodí měsíce, veřejně, dobrovolně nastavuje své hýždě zrakům. Tedy spolužačky vyfotily věc veřejně přístupnou, jako Chrám sv. Víta. Vyfotily pouze zadek bez tváře, jména, bydliště. Pokud slečnu pozná z fotkyjejí okolí, tak neuvidí nic víc, než co už všichni vídají denně.\nKyberšikanou chápu to, že někoho tajně vyfotím v intimních, soukromých chvílích, kdy se dotyčný schovává zrakům a dělá věci, které chce dělat v soukromí. Pomocí lsti získám jeho fotky, video, vystavím je. Kyberšikana je, když někoho ponižuji a jeho ponížení fyzické či psychické natočím a vystavím s jasnou identifikací. Když skrze internet cíleně ukazuji na jméno, tvář a osobu a šířím pomluvy a nepravdy.\nTakže pokud se majitelka anonymního zadku pozná, tak snad konečně pochopí, že takhle blbě na lidi působí její nechápavost. Nebo nepochopí a bude tak chodit dál.


Lítám v tom / Up in the Air (2009) | Kinobox.cz\nLítám v tom (2009)\nUp in the Air (USA)\nUp in the Air (Velká Británie)\nPříběh muže, který žil s hlavou v oblacích.\nHrdina komedie Lítám v tom, Ryan Bingham (George Clooney), je šťastný člověk. S hlavou v oblacích neochvějně míří za splněním životního snu, jenže život bývá pěkná mrcha. A ta dokáže i v cílové rovince říct: „Hochu, běžíš po špatné trati.“ Režisér Jason Reitman má slabost pro anithrdiny, ať už je to lobbista hájící zájmy tabákových firem (Děkujeme, že kouříte) nebo těhotná teenagerka (Juno). Tentokrát se zahleděl do stoprocentního sobce a to tak neodolatelně, že stvořil jeden z nejlepších filmů uplynulého roku.\nŽivotní cíl Ryana Binghama asi většině z vás bude připadat směšný. Chtěl by nalétat 10 miliónů leteckých mil a díky tomu vstoupit do elitní společnosti několika málo vyvolených.\nPravděpodobnost splnění téhle „mission impossible“ je velmi vysoká, protože Ryan prakticky žije v letadle. Jako zaměstnanec společnosti, která se zabývá podnikovou optimalizací (v překladu to znamená, že jde o profesionální vyhazovače z práce), nepřetržitě létá po Spojených státech a snižuje stavy ve firmách, jejichž šéfové nemají dost odvahy na to, aby své lidi propustili sami. Nomádský život Ryanovi naprosto vyhovuje. Jeho vlastní byt je méně útulný než libovolný hotelový pokoj, rodina s ním už dávno přestala počítat a všechno, co má, se vejde do jediného kufru, který ovšem musí splňovat kritéria pro příruční zavazadlo. Na letištích se navíc dají potkat dost zajímaví lidé jako například příležitostná spolucestující podobného ražení (Vera Farmiga), ochotná mít vztah „když to letové řády dovolí“. Žádný strom ale neroste až do nebe a Ryanovo ohrožení má podobu mladé ambiciózní kolegyně (Anna Kendrick), která v rámci úspor vymyslela propouštění lidí online. To by znamenalo, že se Ryan snese z nebes zpátky na zem a ztratí tak všechno, na čem mu záleželo. Tváří v tvář téhle nejpříjemné pravdě začne trochu přemýšlet o tom, jestli by se smysl života nedal nakonec najít i na zemi.(Oficiální text distributora) více »« méně\nJason Reitman Walter Kirn Sheldon Turner\nGeorge Clooney Vera Farmiga Anna Kendrick Jason Bateman Amy Morton ...\nHerci / tvůrci (94)\nJste na stránce filmu Lítám v tom. Líbil se vám? Víte, že registrovaní uživatelé Kinoboxu mohou filmy hodnotit, psát k nim recenze, dokonce i upravovat profily filmů a získat tak body do žebříčku? Zaregistrujte se a řekněte ostatním, co si o filmu Lítám v tom myslíte! K 24. říjnu 2020 nám s udržováním a doplňováním databáze pomáhá už více než 27081 uživatelů. Děkujeme!\nMám rád civilního Clooneyho, mám rád psychologicky zaměřeného Reitmana, mám rád Veru Farmigu v jakékoli poloze a ano, mám rád i okatou Annu Kendrick, takže Lítám v tom se mi vlastně ani nemohlo nelíbit. Romantická lahůdka ochucená skvělými herci, mezi nimiž panuje přímo ukázková chemie, zajímavou zápletkou a především nevtíravým, ale přitom naprosto přirozeným a účelným humorem, kterým mě Američané čas od času mile překvapí. A oceňuji i absenci otravného happyendu (tzn. vášnivý francouzák v dešti a jiné formy filmové romantiky), který byl místo toho vyřešen jako celý zbytek filmu- nenuceně, lidsky a originálně. Zatraceně, já mám ten film rád..:)\nPete69 (12102 bodů)\nRomantika vhodně a bez kýče podaná. Vše s noblesou a uvěřitelným Georgem Clooneym. Příběh chlapa, který si vždy žil hlavně sám pro sebe a začne zjišťovat, že to asi nepůjde celý život. Jako v každém romantickém dramatu vše nakonec není tak jednoduché, jak se zdá. Pěkná a pohodová podívaná.\nJosefTomas (6684 bodů)\nBylo by naivní se domnívat, že je tento film bezchybnou možností, jak udělat netradiční film. Ale Reitman se vyhýbá snad všemu možnému klišé, jaké známe a nechává diváka na pochybách až do úplného konce. Zároveň se může opřít o naprosto špičkové herce, kteří ze svých rolí ždímají maximum a vy si tak každou svým způsobem oblíbíte. K tomu všemu velmi dynamický střih a výborné dialogy činí z tohoto filmu velice povedenou příjemnou zábavu, která díky své nenucenosti a lehkosti může obstát i v dnešní době.\nPetrson (3996 bodů)\nNámět vynikající, jinak konverzačka od které bych čekal více, ale třeba to bylo jen náladou, nebo pocitem daného okamžiku, ale film mě vedle oslavných kritik minul.\nHappyPiere (2771 bodů)\nZajímavý film s podobným hrdinou jako je například Dr. House. Konverzačka, pár povedených vtipů, pár celkem kudel do zad. Za čistou komedii bych film rozhodně nepovažoval. Ale scéna na letišti ohledně stereotypů je dokonalá. A jedna z mála, která se vryla do mozku. Ale díky přetrvávajícímu dobrému pocitu mohu jen doporučit.\nvlastimil.v (313 bodů)\nTrochu vyspělejší filmová tématika, která je na solidní úrovni v rozumu a jednání lidí v současnosti na vyšší pracovní úrovni. Působí dost chytře s obsazením na jedničku a naprosto přirozené hraní skutečných lidí. Jako komediální drama působící opravdu pravě a drama na úrovni.\nSarus (293 bodů)\nFilm se mi celkově líbil, ale co se mi nelíbilo byl dabing George Clooneyho. Zkazilo to celý dojem z filmu. Takže pokud se na film chcete podívat, doporučuji v originálním znění s titulkami.\nmonika-hankerova (8 bodů)\n73 85 ?\nvšechna hodnocení (134)\ndalší 1 výhra a 3 nominace\n1. místo z 9 v žebříčku uživatele anyxx\n33. místo z 93 v žebříčku uživatele HappyPiere\n344. místo z 357 v žebříčku uživatele Simkova


Nemocnice na kraji Berlína - iDNES.cz\n17. září 2002 12:21, aktualizováno 12:21\nV dobách, kdy divácký úspěch seriálu Nemocnice na kraji města překračoval československé hranice, dostal jeho autor Jaroslav Dietl z televize tehdejší NDR nabídku: Ať napíše německou obdobu nemocnice. Stalo se. Jenže zůstalo jen u literární předlohy. Seriál Doktor Marcus a jeho rod, příběh z prostředí berlínské nemocnice Charité, nikdy nebyl natočen.\nPodle Magdaleny Dietlové její muž zuřil kvůli "ideovým" připomínkám východoněmecké dramaturgie ohledně stavby berlínské zdi a emigrace, až mu došla trpělivost a v roce 1982 jí prý řekl: Vezmi těch dvanáct dílů a hoď to do koše. "Odnesla jsem je do sklepa, po dvaceti letech vytáhla a vydala. Nic jsem nezměnila," píše nyní vdova po Dietlovi v doslovu prvního knižního vydání tohoto literárního scénáře. Televizní román, jak je Doktor Marcus žánrově označen, se tedy stal i dokumentem své doby.\nJe to druhá Nemocnice - a není. V obsáhlém líčení rodinné ságy Marcusových, zahrnujícím dvě světové války a střídání tří generací, bijí do očí typické znaky Dietlova rukopisu i světa, jaký by si přál mít. Světa soudržné rodiny, kde je pevným bodem bezpečný dům a veliký stůl coby symbol svátečních rituálů, odkud by měli odcházet pokud možno jen muži a pouze za profesí, jíž slouží.\nPodobně jako v případě mladého a starého Sovy buduje i tady Dietl opěrné pilíře tohoto světa na věčné štafetě, kterou otcové předávají synům, vlastně na tradici vážené rodinné "firmy" - byť soukromé ordinace jsou tu z politických důvodů doménou sporných postav, kdežto Marcusovi zůstávají oddáni nemocnici státní. A rovněž jako tomu bylo u Sovových, i paličatí otcové a synové z rodu Marcusových k sobě těžce hledají cestu, takže k vzájemné omluvě a chlapskému smíření je zpravidla musí přimět "normální ženská", dobrý anděl domu. Ano, také Ema, oddaná hospodyně Sovových, tu má svou obdobu v Charlottě, strážkyni krbu, kuchyně a smíření.\nNení to jediná variace na ustálené dietlovské postavy. Například nesměl nikdy chybět zábavný glosátor, kterému nic není svaté, v hloubi duše ovšem ušlechtilý charakter tající soukromý smutek. Tuhle roli přebírá doktor Sigi čili Siegfried Panenka, rodem napůl Čech. Ale není to jiskřivý ironik a filozof Štrosmajer, nýbrž spíše bezstarostně vlídný šprýmař.\nA konečně Dietl znovu využil umnou výhybku svých profesních románů, od Nemocnice přes Velké sedlo po Syny a dcery Jakuba skláře, s jejíž pomocí vozil své hrdiny po koleji sice souběžné s politickou, nicméně po koleji vymezené hlavně jejich prací. I Marcusové obratně tančí mezi vejci coby nositelé dietlovské idey Dobré řemeslo se neztratí. Pravda, Marcus se zdá - měřeno tehdejšími poměry - o chlup odvážnější než primář Sova, jenže poválečná historie rozděleného Německa nejde tak snadno zamáznout jako novodobá éra tuzemská. V české Nemocnici všechno vyřešilo pár svazáckých schůzí, v berlínské Charité nemohli nevidět svět za tamní zdí. Z úzkých tu Dietla znovu dostala příslušnost k cechu, úzkostně apolitické body, které mu umožňují kroužit mezi Východem a Západem, za jehož lákadly utíkají většinou ženy.\nOvšem útěky a návraty zde živí především Dietlovy hlavní trumfy: cituplné vášně, tajné osudové lásky naplňované až po letech, zrození a smrt. Těmto prvkům pomáhá další silná zbraň vypravěče: dialog, i když se jím proklubává pracovní styl nápovědi pro režiséra - popisné pasáže, kde něco "vidíme", "tušíme", "poznáváme". Zkrátka televizní čtení.\nJinak je německá Nemocnice vděčnou košatou ságou: nákladnější než ta česká, vznosnější - i lékaři tu nenahrazují klouby, nýbrž srdce - a spořivější, pokud jde o humor. Dobře, že Dietlová na textu nic neměnila. Profesionál Doktor Marcus tak zůstává i dobovým portrétem profesionála Dietla; kdyby se sám chtěl stát "záporným" autorem, přenesl by rukopis do západního Německa. Stačilo pár škrtů v mramorovém závěru, a nikdo by nic nepoznal.\nNakladatelství Jaroslava Jiskrová - Máj, Praha 2002, 355 stran, náklad neuveden, cena 199 korun.\nObal knihy - Jaroslav Dietl: Doktor Marcus a jeho rod.\nTémata: Německo, seriál, Berlín, Hospodyně, Humor, Jaroslav Dietl, krb, Magdalena Dietlová, Nemocnice na kraji města


Značka sociální demokracie mi jednoznačně ublížila. Členství ve vládě stranu zabíjí, říká Dienstbier – Deník N\nKrajské a senátní volby 2020 4. října 2020 20:38\nKončící senátor Jiří Dienstbier na snímku z roku 2018. Foto: ČTK\nSenátor Jiří Dienstbier svůj mandát neobhájil. V prvním kole v obvodě Kladno získal méně než devět procent hlasů a skončil až šestý. Má pocit, že mu značka ČSSD ublížila. Co se týče budoucnosti sociální demokracie, je někdejší ministr skeptický. Setrvání ve vládě podle něj znemožňuje straně jakýkoli vzestup, navíc jí prezident Miloš Zeman „mydlí schody a dělá všechno pro to, aby neuspěla“.\nSociální demokracie v letošních krajských volbách příliš neuspěla. Vysvětlení představitelů strany se různí. Podle místopředsedy Romana Onderky vyluxovala její voliče SPD. Prezident Miloš Zeman zase viní místopředsedy a předseda Jan Hamáček to zdůvodňuje odchodem osobností. Co o tom soudíte vy?\nJá si nemyslím, že to je odchodem osobností, tedy pokud tím myslí lidi, jako je Jiří Zimola, který v jižních Čechách vůbec neuspěl. Dlouhodobě je to dáno chybnou strategií po posledních sněmovních volbách a vstupem do současné vlády. Od začátku bylo jasné, že pokud sociální demokracie dostala výprask ve sněmovních volbách – a těch sedm procent byl výprask –, měla jít do opozice a měla se soustředit sama na sebe, na svoji obnovu, na definování strategie a vyříkání si toho, jak nejlépe prosazovat programové hodnoty sociální demokracie.\nMěla dělat jednoznačnou zásadovou politikou bez kompromisů v Poslanecké sněmovně i na všech patrech politiky. Členství ve vládě sociální demokracii dlouhodobě zabíjí. Rozhodně jí znemožňuje se vzpamatovat, zvednout a nabrat síly.\nAle kdyby odešla z vlády, znamenalo by to destabilizaci země.\nV tuto chvíli jistě ano. Nemyslím si, že poslední rok před volbami by bylo možné zásadně změnit směr, jak kormidlovat. Mluvím v tuto chvíli o


Viewport width=device-width, initial-scale=1 width=device-width, initial-scale=1, maximum-scale=1\nDescription Základní informace o Maledivách, počasí a výběr zájezdů. Pojeďte na Maledivy se specialisty na exotiku. Last minute a first minute slevy. Hotely jsme navštívili. Luxusní dovolenou na Maledivách 2017 připravíme na míru. CK Deluxea ✓ 20 let specializace ✓ garance nejnižší ceny ✓ Maledivy opakovaně navštěvujeme\nOg:title Dovolená na Maledivách za nejlepší ceny - zájezdy s CA Exotika-levně.cz\nTitle Dovolená na Maledivách za nejlepší ceny - zájezdy s CA Exotika-levně.cz Maledivy dovolená 2017 - zájezdy na Maledivy - DELUXEA\nPopis stránky Popis stránky je příliš dlouhý (161). Doporučujeme popis do 155 znaků. 2 / 4 V pořádku. 4 / 4\nVelikost stránky Velikost stránky: 90.56 kB. 2 / 4 Velikost stránky: 967.52 kB. 0 / 4\n<h1> Maledivy jsou podle nás dalším divem světa. Malé ostrůvky seskupené do atolů, tyrkysové laguny a neskutečný podmořský život - to vše zde na Vás čeká. Kromě toho krásné plážové nebo nadvodní vilky, kde nebudete ničím a nikým rušeni. Doporučujeme především pro páry na svatební cestě a milovníky potápění. Hotely často nabízí all inclusive balíčky. - OK\n<h3> Naprosté soukromí - ŠPATNĚ\n<h3> Nekonečná romantika - OK\n<h3> Podmořský život - OK\n<h1> Hotely - OK\n<h3> Velidhu Island Resort 3* - ŠPATNĚ\n<h3> Fun Island 3* - OK\n<h3> Vilamendhoo Island Resort & Spa 4* - OK\n<h3> Meeru Island Resort & Spa 4* - OK\n<h3> Kuredu Island Resort & Spa 4* - OK\n<h3> OBLU by Atmosphere at Helengeli 4* - OK\n<h3> Olhuveli Beach & Spa Maldives 4* - OK\n<h3> Palm Beach Resort & Spa 4* - OK\n<h3> Paradise Island Resort & Spa 4* - OK\n<h3> Sun Island Resort 4* - OK\n<h3> Adaaran Club Rannalhi 4* - OK\n<h3> Kuramathi Island Resort 4* - OK\n<h3> Komandoo Island Resort 4* - OK\n<h3> Holiday Island Resort & Spa 4* - OK\n<h3> Holiday Inn Resort Kandooma 4* - OK\n<h3> Cocoon Maldives 4*+ - OK\n<h3> Kandima Maldives 4* - OK\n<h3> Royal Island Resort & Spa 4* - OK\n<h3> Adaaran Select Meedhupparu 4* - OK\n<h3> Kihaa Maldives 4* - OK\n<h3> Atmosphere Kanifushi Maldives - OK\n<h3> Lily Beach Resort & Spa 5* - OK\n<h2> Video - OK\n<h2> Mapa ostrovů - OK\n<h1> Dovolená Maledivy 2017 - zájezdy na klíč - OK\n<h2> Atmosphere Kanifushi Maldives - OK\n<h2> Kontaktujte DELUXEA specialisty na dovolenou na Maledivách - OK\n<h2> Maledivy - nejvýhodnější nabídky pro rok 2017 - OK\n<h2> Dusit Thani Maldives - OK\n<h2> Vilamendhoo Island Resort & Spa + - OK\n<h2> Constance Moofushi Resort Maldives - OK\n<h2> Royal Island Resort & Spa + - OK\n<h3> 10 největších zajímavostí Malediv - OK\n<h2> Fotogalerie Maledivy - OK\n<h2> Rychlá kalkulace hotelu - OK\n<h3> Atmosphere Kanifushi - OK\n<h3> Lily Beach Resort - OK\n<h3> Royal Island Resort - OK\n<h3> Constance Moofushi Resort - OK\n<h2> Destinace jsme procestovali. Poskytneme vám osobní rady. - OK\n<h3> Brno - OK\n<h3> Praha - OK\nInline styly Stránka obsahuje inline styly (celkem 0.3116 kB), doporučujeme styly přesunout do externích souborů. 0 / 1 Stránka obsahuje inline styly (celkem 0.1856 kB), doporučujeme styly přesunout do externích souborů. 0 / 1\nPočet odkazů V pořádku. Počet odkazů na stránce 67. 2 / 2 Stránka obsahuje příliš mnoho odkazů (378). 0 / 2\nPočet externích odkazů V pořádku. Počet externích odkazů na stránce 0. 2 / 2 V pořádku. Počet externích odkazů na stránce 9. 2 / 2


Kymco představilo příslušenství pro nový Downtown 350i ABS | SKUTRPORTAL.cz\nJeště tomu není ani měsíc, kdy se na našem trhu začal prodávat nový Downtown 350i ABS a Kymco už přišlo s nabídkou originálního příslušenství čítajícího nosič zavazadel nebo cestovní plexi.\nZ nového Downtowna jsme byli po krátkém seznámení doslova a do písmene nadšeni! Moderní technologie a líbivý design nás dostaly. Ani ne měsíc po uvedení skútru do prodeje přišlo tchajwanské Kymco s nabídkou originálního příslušenství.\nKlasický sportovní plexi štítek, kterým je Downtown vybaven v základu, je možné nahradit velkým cestovním plexi s integrovanými ofuky rukou. Minimálně po designové stránce musíme zatleskat. Cestovní plexi totiž vypadá na Downtownu naprosto dokonale! Cena by se měla pohybovat okolo 160 eur (4200,- Kč).\nMéně povedeně pak vypadá klasicky "Kymcovský" nosič zadního kufru. Ten je sice 100% funkční, ale po vzhledové stránce je to skok o několik desítek let zpět. V kontrastu s designově doslova vymazleným Downtownem bije tento doplněk za 49 eur (1300,-Kč) nejen do očí, ale i do srdce.\nPosledním originálním doplňkem, který lze koupit u každého oficiálního dealera Kymca, je 47litrový TOP BOX dodávaný v několika barevných variantách.


Pálení při močení po pohlavním styku - Vyšetřovací metody v urogynekologii - Diskuze\nWhiteHead 12.12.2017 | návštěvník\nDobrý den,již asi tři týdny mám nového partnera po delší době. Po pohlavním styku se u mě objevilo pálení při močení. Zašla jsem za svým praktickým lékařem, který provedl kontrolu moči, ale byla negativní. Předepsal mi lék UROVAL MANOSA a urologický čaj. Asi po týdnu se vše srovnalo. Jenže po následném pohlavním styku se obtíže vrátily.\nMohli by jste mi poradit, jak se dá tento problém ještě řešit? Jestli nemám navštívit i jiného doktora?


Veškeré platební metody u Royal Vegas 💰\nOnline kasino / Royal Vegas / Payments\nRecenze Royal Vegas 2022 - Platby\n< Royal VegasPlatby\nRoyal Vegas přijímá různé platební možnosti, aby svým hráčům usnadnil práci. K provádění vkladů i výběrů můžete použít standardní kreditní a debetní karty včetně Visa, MasterCard, Visa Electron, Maestro, Solo a Delta.\nDobrá věc na debetních a kreditních kartách je, že nabízejí okamžitý vklad, ale pokud jde o výběry, může to trvat několik dní. Můžete také použít různé měny, australské dolary, britské libry, eura, mexické peso, americké dolary, abychom jmenovali alespoň některé.\nNež budete moci provést výběr pomocí kreditní nebo debetní karty, musíte ji zaregistrovat v pokladně. To lze provést zadáním čísla karty a jména na kartě, které musí být stejné jako na vašem účtu. Poté, co to uděláte, můžete pouze vybrat kartu pro budoucí vklady a nemusíte zadávat další údaje.\nMezi nejrozšířenější elektronické peněženky patří Neteller, Skrill a Eco a dobrou zprávou je, že všechny jsou dostupné v Royal Vegas. Důvodem, proč jsou elektronické peněženky široce používány, je to, že nabízejí rychlý proces výběru. V Royal Vegas jsou k dispozici také další elektronické peněženky a pokud chcete vidět celý seznam platebních metod, které jsou k dispozici ve vaší zemi, budete muset zamířit do Pokladny.\nV Royal Vegas je k dispozici dokonce 19 různých možností vkladu bankovním převodem. Můžete najít některé z nejpoužívanějších, jako je Giropay, Webmoney a iDeal, až po vzácné možnosti, jako je i-Banq.\nRoyal Vegas si vyhrazuje právo požádat o ověření dokumentů před zpracováním finančních transakcí. Dokumenty zahrnují, ale nejsou omezeny na následující:\nKopie fotografických identifikačních dokumentů, jako je cestovní pas nebo řidičský průkaz\nDokumenty potvrzující bydliště, jako je bankovní výpis nebo účet za energie, ne starší než 3 měsíce\nDoklad o vlastnictví jakékoli platební metody použité k vkladu nebo výběru finančních prostředků\nKasino si vyhrazuje právo provádět kontroly každého hráče u kreditních agentur třetích stran.\nJe vaší odpovědností uchovávat kopie transakcí a zároveň znát zákony týkající se online hazardních her v zemi vašeho bydliště.\nVšechny výběry musí být provedeny stejným způsobem jako pro vklady. V případě, že metoda není k dispozici, můžete pro výběr použít jinou metodu.\nPokud jste neprošli ověřovacím postupem, může dojít k mírnému zpoždění.\nKdyž požádáte o výběr částky, která je 5krát nebo více vyšší než vaše celoživotní vklady, vaše hra bude podrobně zkontrolována. Budete moci vybrat pouze částku 4 000 $ za týden. Částka, která zůstane, bude vrácena zpět vašemu přehrávači`s účtem a můžete s penězi hrát, nebo můžete požádat o výběr následující týden.\nVaše výhry se přičítají k vybrané měně. Musíte zadat částku, kterou chcete vybrat, a musíte respektovat minimální a maximální částku výběru za 24 hodin. Minimální částka, kterou můžete najednou vybrat, je 10 USD a maximální částka je 10 000 USD.\nNa vašem kasinovém účtu jsou 2 různé zůstatky, bonusový zůstatek a hotovostní zůstatek. Bonusový zůstatek je částka, kterou obdržíte v bonusech z kasina. Tato částka je vázána na požadavky na sázení a jakmile je splníte, částka bude převedena na váš hotovostní zůstatek. A hotovostní zůstatek jsou peníze, které lze z kasina kdykoli vybrat.


Kuchyňské roboty RUSSELL HOBBS | SROVNAME.cz\nSrovnání cen kuchyňských robotů RUSSELL HOBBS Pokud vaše srdce tluče pro kuchyňské roboty RUSSELL HOBBS, jste tu správně.\ntřeba RUSSELL HOBBS 23460,\nkterý pořídíte již za 618 Kč,\nale i nejlepší produkty jako Russell Hobbs 23490-56.\nNechte si poradit. Nebo čtěte ve hvězdách. Russell Hobbs 23490-56\nméně než 500 Kč 500 Kč - 1 000 Kč (3) 1 000 Kč - 2 000 Kč (5) 2 000 Kč - 3 000 Kč (2) 3 000 Kč a více\nKuchyňské roboty RUSSELL HOBBS (16 produktů)\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 6 999 Kč - 7 999 Kč\nDíky kuchyňskému robotu Aura budete mít svět jídel ve svých rukou. Jeden přístroj vám pomůže s mletím masa, přípravou potravin na oslavu, mixováním omáček, přípravou dortu a podobně. Pokud máte rádi vaření a experimentování v kuchyni, kuchyňský robot Aura je »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 4 573 Kč - 5 499 Kč\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 1 604 Kč - 1 999 Kč\nKuchyňský robot Russell Hobbs Aura 19005-56 Díky modernímu designu a multifinkčním schopnostem bude s tímto kuchyňským robotem Russell Hobbs Aura radost připravovat vaše oblíbená jídla. S tímto robotem můžete míchat, drtit, krájet a další potřebné činnosti. »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 618 Kč - 849 Kč\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS Za 5 499 Kč v 6 obchodech\nAť už se chystáte péct dort, připravovat vícechodovou večeři pro přátele nebo jednoduše připravujete jídlo jen pro sebe, můžete se spolehnout na kuchyňský robot Pemance Pro od značky Russell Hobbs, který si poradí se širokou paletou ingrediencí. Od »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 749 Kč - 1 199 Kč\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 1 639 Kč - 1 999 Kč\nKuchyňský robot 750W, 2 rychlosti + Pulse, nádoba 1.5l, sekací nůž, krouhací disk, disk na krémy. Russell Hobbs Desire Food Processor Red 19006-56 je multifunkční kuchyňský robot dodávaný s množstvím praktického příslušenství, s nímž zvládne vykonávat spousty »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 2 749 Kč - 5 907 Kč\nJe kombinací ostrých nerezových čepelí s titanovým povrchem a výkonu 850 W. Tento stylový kuchyňský robot s objemem 2,3 litru Vám ulehčí jakoukoliv přípravu jídla. Unikátní barevný světelný kroužek Vám napoví, jaké rychlostní nastavení použít pro různé »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 5 589 Kč - 7 999 Kč\nKuchyňský robot Russell Hobbs Aura 20355-56 Tento elegantní kuchyňský robot Russell Hobbs Aura přináší řadu praktických funkcí,včetně odšťavňovače, kráječe, strouhače a masového mlýnku. Je ideální ke každodenní přípravě všech jídel. Ideální pomocník od »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 3 961 Kč - 5 499 Kč\nKuchyňský robot Russell Hobbs 22270-56 Performance Pro Technické parametry: • Výkon: 800 W • Rozměry: 47x38x29,5 cm • Hmotnost: 6,59 Popis a vlastnosti: • 3 rychlosti • objem mísy: 2,3 l / 0,95 ml • 7 dílů příslušenství • drtič ledu • kontrolka • díly lze mýt »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 1 375 Kč - 1 599 Kč\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS 2 804 Kč - 6 049 Kč\n* Kuchyňský robot ILLUMINA * 3 rychlosti nastavitelné otočným tlačítkem plus pulsní funkce * lesklý povrch s panelem z kartáčované nerezové oceli a reliéfním logem * použitelná kapacita 1.7 litru plastové mísy (2.3 celková) s kapacitou plastového džbánu »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS Za 1 189 Kč v 1 obchodě\nDíky kompaktnímu designu a snadné ovladatelnosti bude práce s kuchyňským robotem Russell Hobbs 19460-56 potěšením. Usnadněte si přípravu vašich oblíbených pokrmů. Robot obsahuje mísu o objemu 1,8 litrů pro 1,3 litry potravin. Součástí vybavení je sekací nůž a »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS Za 5 999 Kč v 1 obchodě\nKuchyňský robot planetární, 700W, 8 rychlostí, mísa 4.5l, 3 nástavce na mixování, hnětení, šlehání. Stylový kuchyňský robot Russell Hobbs Desire Red 20356-56, který se stane nepostradatelným pomocníkem ve vaší kuchyni. Má odolný plastový plášť v elegantním »\nKuchyňské spotřebiče RUSSELL HOBBS Za 1 079 Kč v 1 obchodě\nKuchyňský robot Russell Hobbs 18560-56 Kuchyňský robot Russell Hobbs 18560-56 nabízí základní funkce usnadňující každodenní život v kuchyni. Je kompaktní, snadno ovladatelný pro pohodlné zpracování potravin. Kuchyňský robot


Ochrana osobních údajů - GlassGuru\nDIČ: CZ7912122856 – plátce DPH\nvedený v evidenci Živnostenského úřadu MČ Prahy 6.\nElektronicky na emailové adrese kancelar@sazovsky.cz\nTato data jsou ukládána v databázi s přísným zabezpečením proti zneužití a nejsou poskytována třetím stranám. Na požádání Vám podle možností obratem a písemně oznámím, zda a jaké osobní údaje mám o Vás zaznamenané.\nPokud by navzdory mé snaze o správnost údajů a aktuálnost byly zaznamenány nesprávné informace, na požádání je opravím. Pokud máte otázky týkající se zpracování Vašich osobních údajů, rád vám je zodpovím, pokud mně kontaktujete.\nKdyž navštívíte mé webové stránky, zaznamenají mnou používané webové servery standardním způsobem IP adresu, která Vám byla přidělená poskytovatelem internetových služeb, webovou stránku, z které mě navštívíte, webové stránky, které u mě navštívíte, a také datum a délku návštěvy.\nOsobní údaje se zaznamenají jen tehdy, když mi je poskytnete z vlastní vůle, například v rámci registrace přes webový formulář nebo vyplněním objednávky. Postoupení osobních údajů státním zařízením a úřadům následuje jen v rámci závazných právních předpisů. Mí spolupracovníci, agentury a obchodníci jsou z mé strany vázáni diskrétností.\nRegistrací na mých stránkách a vyplněním údajů do webového formuláře mi dáváte Váš souhlas dle zákona č. 480/2004 Sb. a umožníte mi zasílat Vám obchodní sdělení, ze kterých se můžete kdykoliv, dle zákonných podmínek, odhlásit a Váš souhlas tak vzít zpět.\nVaše údaje chci použít k tomu, abych Vás mohl informovat o mých produktech a službách, případně zjistit Váš názor na ně. Účast na takovýchto akcích je samozřejmě dobrovolná. Pokud byste s nimi nesouhlasili, můžete mi to kdykoliv oznámit a já sjednám nápravu. V případě emailové komunikace se z odběru obchodních sdělení můžete kdykoliv odhlásit s pomocí odhlašovacího odkazu uvedeného v patičce každého mého emailu.\nJakožto provozovatel stránek používám cookies k tomu, abych mohl sledovat preference návštěvníků a podle toho optimálně vytvářet webové stránky. Cookies jsou malé “soubory”, které se uloží na Váš pevný disk. To vede k usnadnění navigace a zajištění vysoké míry uživatelského komfortu webové stránky. Cookies se mohou využívat ke zjištění, zda jste už ze svého počítače navštívili mé stránky. Identifikuje se pouze cookie na Vašem počítači. Používání cookies můžete deaktivovat ve Vašem internetovém prohlížeči.