Ipertensione polmonare - che cos'è e come trattarla - Che a trattare 2020\nIpertensione polmonare - che cos'è e come trattarla\nL'ipertensione polmonare è una condizione in cui viene creata una pressione di 25 mm di Hg nell'arteria polmonare. Art. e altro ancora, che supera la norma fisiologica, una media di 16 mm Hg. Art.\nIl fenomeno dell'ipertensione polmonare (LH) si verifica con una varietà di malattie, diverse nel meccanismo di origine e nei metodi di trattamento. Nelle donne, LH è 1,7 volte più comune che negli uomini.\nL'arteria polmonare emette sangue dal ventricolo destro nella circolazione polmonare. Nei polmoni, è arricchito con ossigeno, quindi ritorna all'atrio sinistro. L'aumento della pressione nell'arteria sconvolge il cuore e i polmoni.\nmetodo diretto - un metodo di cateterizzazione, in cui uno speciale catetere viene inserito attraverso la vena nel letto vascolare e quindi nel cuore e nell'arteria polmonare;\ncon metodi indiretti - valutare la pressione in base ai dati dell'ecografia, risonanza magnetica.\nIpertensione polmonare, a seconda delle cause che hanno causato questo disturbo, e la natura dei sintomi sono divisi in 6 gruppi:\nidiopatico - nei casi in cui è impossibile stabilire la causa che ha causato la violazione;\nassociato a mutazioni;\ncausato dagli effetti tossici di droghe, veleni;\ncorrelato all'infezione da HIV;\nipertensione di neonati;\ncausato da malattie cardiache;\ncausato da una maggiore pressione nella vena portale (portale) del fegato;\nmalattia veno-occlusiva - ostruzione dei più piccoli vasi sanguigni dei polmoni;\nlesione del ventricolo sinistro, padiglione auricolare;\ncausato dalla patologia dell'apparato respiratorio;\ncausato dalla BPCO;\ncausato da ipoventilazione arteriosa;\nassociato a malattie polmonari - bronchiectasie, tumori;\nembolia polmonare tromboembolica o cronica;\npatologia mista causata da\nL'ipertensione polmonare idiopatica è una patologia relativamente rara e si verifica tra gli adulti con una frequenza di 15 persone per 1 milione, mentre nei bambini l'80% della cardiopatia polmonare è causata da LH.\nIpertensione polmonare primitiva si trova nel 70% dei casi nelle donne, il 12% con questa diagnosi - i bambini. Tale malattia, come l'ipertensione polmonare, si osserva anche nei neonati, che si manifesta con l'ipertensione infantile, che deve essere identificata, e iniziare a trattarla il più presto possibile.\nIpertensione polmonare primaria in classificazione moderna è chiamata forma idiopatica di LH.\nComprende tutti i casi che non hanno una causa specifica, associata a disturbi ereditari, aumento dell'attività piastrinica, diminuzione del volume del letto vascolare.\nIpertensione polmonare secondaria è una conseguenza di malattie croniche. Più spesso causano un aumento della pressione sistolica di malattie cardiache, polmoni e vasi sanguigni.\nSecondo la gravità della malattia, ci sono 4 gradi di ipertensione polmonare.\nIl primo stadio - il paziente rimane fisicamente attivo, il carico abituale non causa mancanza di respiro, vertigini. In questa fase, l'ipertensione polmonare è reversibile e con un trattamento appropriato la malattia viene compensata e tutti i sintomi scompaiono.\nIl secondo stadio - a riposo non c'è peggioramento della salute, ma con la normale attività fisica, la dispnea si sviluppa, appare la debolezza.\nIl terzo stadio - La dispnea compare nel paziente durante lo sforzo fisico e non passa a riposo.\nIl quarto stadio - è caratterizzato da intolleranza all'attività fisica. La dispnea si verifica nel paziente, anche a riposo.\nIl primo grado (labile) - la pressione entro i limiti della norma, è 30-35 mm Hg. st, raggiunge 70 mm Hg. Art. con attività fisica.\nIl secondo grado (stabile) - la pressione nell'arteria stabilmente elevata, raggiunge 75 mm Hg. Art.\nLa terza (irreversibile) pressione è costantemente alta e si trova nell'intervallo 75-110 mm Hg. Art.\nQuarto grado: la pressione supera stabilmente i 110 mm Hg. Art.\nTutti i cambiamenti con 1 grado di ipertensione sono rilevati solo con esame strumentale. L'ipertensione polmonare di 1-2 gradi è curabile, questa condizione è caratterizzata da modesti cambiamenti nei polmoni, questo permette di normalizzare la pressione, che migliora la prognosi della malattia.\nPer il terzo grado è caratteristico dello sviluppo di aterosclerosi nell'arteria polmonare, aumento dell'ipertrofia ventricolare. Con LH a destra, la forma è deformata e le dimensioni del ventricolo sinistro cambiano.\nUna delle ragioni per l'aumento della pressione è una diminuzione della rete capillare dei polmoni. Se il volume totale del flusso sanguigno diminuisce di 1/3, l'ipertensione polmonare si sviluppa con l'attività fisica. La riduzione dell'afflusso di sangue ai polmoni di 2/3 provoca l'ipertensione a riposo.\nTale diminuzione del sangue circolante nei polmoni può essere causata da un processo infiammatorio che porta all'ostruzione dei vasi, degenerazione fibrosa delle pareti vascolari.\nL'ipertensione polmonare è la causa del cuore polmonare - una condizione in cui il ventricolo destro funziona con sovraccarico, e questo provoca una tale violazione in esso che il ventricolo sinistro si deforma.\nLa formazione di ipertensione polmonare nei bambini è causata più spesso da malattie dell'apparato respiratorio o da ipossia. LH primitivo idiopatico è notato nei neonati.\nNelle donne in gravidanza, l'ipertensione polmonare crea una minaccia di sviluppo fetale, perché provoca l'ipossia nel corpo materno e la formazione del bambino si verifica in condizioni di mancanza di ossigeno. LH in combinazione con un aumento dello stress sul sistema vascolare durante la gravidanza aumenta il rischio di morte della madre e del feto.\nIn gravidanza, l'ipertensione polmonare di 1-2 gradi può essere diagnosticata, questa condizione provoca una tale violazione del ventricolo destro, che funziona con sovraccarico, si espande in volume. Allo stesso tempo, il ventricolo sinistro è riempito con poco sangue, che porta ad una pressione arteriosa abbassata nel corpo.\nSegni di LH si trovano nelle prime fasi, principalmente durante l'esercizio fisico, si manifestano:\nascite: accumulo di liquido nell'addome, aumento della vita;\ndebolezza, affaticamento rapido sotto carico normale;\ndiminuzione graduale della tolleranza allo stress fisico.\nQuando si solleva il carico in pazienti gravi, la dispnea non si ferma. Nei casi particolarmente gravi, la difficoltà di respirazione si verifica a riposo e non scompare quando la posizione del corpo cambia.\nCon grave decorso dell'ipertensione polmonare, si notano i seguenti segni:\naumento dell'edema sulle gambe e sulle mani;\ndeterioramento dell'afflusso di sangue, abbassamento della temperatura degli arti;\ngonfiore delle vene giugulari;\nIn 3-4 fasi di PH in assenza di un trattamento adeguato, la comparsa di sintomi:\ninsufficienza epatica - l'organo aumenta di dimensioni, il dolore è costantemente sentito nella regione del giusto ipocondrio;\ninsufficienza cardiaca - attacchi di angina pectoris, ischemia del cuore, edema delle estremità, fibrillazione atriale;\naumento della pressione sistemica, crisi ipertensiva;\ngonfiore dei polmoni - aumento del soffocamento è accompagnato da pelle cianotica, con aumento di edema polmonare, minzione involontaria e defecazione sono possibili.\nSenza assistenza tempestiva, il paziente può morire, il più delle volte ciò è dovuto a tromboembolia polmonare o insufficienza cardiaca.\nIl successo del trattamento con LH dipende dalla tempestività del rilevamento. Se l'ipertensione polmonare può essere diagnosticata negli stadi 1-2 con una deviazione moderata dei valori della pressione sanguigna dalla norma, allora il paziente può essere prevenuto dal deterioramento.\nI metodi diagnostici per l'LH includono studi strumentali che valutano le condizioni del cuore e dei polmoni:\nfonografo del cuore;\nmediante indicazioni, cateterismo ventricolare destro per determinare i valori dell'ipertensione polmonare;\ntomografia computerizzata dei polmoni o risonanza magnetica;\nse necessario, viene somministrata una biopsia.\nPer valutare la gravità della malattia, utilizzare un test del cammino di 6 minuti per valutare la tolleranza del carico.\nUna persona in buona salute dovrebbe essere normale per 6 minuti almeno 500 M. Negli anziani, una distanza superiore a 400 m è considerata la norma Il test aiuta a determinare lo stadio della malattia, per valutare l'efficacia del trattamento.\nNel trattamento dell'ipertensione vengono usati i farmaci:\ni diuretici - sono necessari per ridurre la stasi venosa nei vasi delle gambe, ridurre il carico sul ventricolo destro, sono particolarmente spesso prescritti per la giusta forma ventricolare di ipertensione;\nanticoagulanti - Warfarin;\npreparati per vasodilatatori;\nantagonisti del calcio - Nifedipina, Prazosina;\nprostaciclina e suoi analoghi - farmaci per migliorare la microcircolazione.\nLa condizione del paziente a questo tipo di disturbo è instabile, deve essere costantemente sotto la supervisione di un medico. Auto-trattamento dell'ipertensione polmonare, il trattamento con i rimedi popolari può complicare significativamente il decorso della malattia.\nAumento dell'ipertensione polmonare, prognosi più pesante delle principali malattie. Pertanto, per i pazienti con BPCO con ipertensione non superiore a 30 mm Hg. Art. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è superiore al 90%. Con un LH maggiore di 50 mm Hg. Art. il tasso di sopravvivenza è inferiore al 30%.\nGrave prognosi con forma idiopatica di LH. La sopravvivenza in 5 anni è di circa il 30%. Migliora la prognosi della diagnosi precoce ipertensione polmonare e un trattamento adeguato. La sopravvivenza è di circa il 40%.\nIpertensione polmonare È una certa condizione del sistema polmonare, durante il quale la pressione intravascolare aumenta bruscamente nel flusso sanguigno dell'arteria polmonare. È interessante notare che l'ipertensione polmonare di sviluppo per effetto di uno dei due principali processi patologici sia a causa del forte aumento del volume del flusso di sangue direttamente e aumentare la pressione successiva a causa del volume sanguigno aumentato e con un aumento della pressione intravascolare polmonare a portata invariata. L'insorgenza di ipertensione polmonare viene solitamente detta quando la pressione nella corrente principale dell'arteria polmonare supera 35 mm Hg.\nL'ipertensione polmonare è una condizione patologica complessa e multicomponente. Nel corso del suo graduale sviluppo e divulgazione di tutti i segni clinici, i sistemi cardiovascolare e polmonare sono gradualmente influenzati e destabilizzati. fase di ipertensione polmonare esecuzione, e alcune delle sue forme, che sono caratterizzati da elevata attività (per esempio, forme di ipertensione polmonare idiopatica o ipertensione polmonare in certe lesioni autoimmuni) possono terminare nello sviluppo di insufficienza respiratoria e la funzione cardiovascolare e la successiva morte.\nÈ necessario capire che la sopravvivenza dei pazienti con ipertensione polmonare dipende direttamente dalla diagnosi tempestiva e dal trattamento farmacologico della malattia. Pertanto, i primi segni chiave dell'ipertensione polmonare e i collegamenti della sua patogenesi devono essere chiaramente definiti al fine di prescrivere una terapia tempestiva.\nCause ipertensione polmonare\nL'ipertensione polmonare può manifestarsi sia come malattia solitaria (primaria) sia come conseguenza dell'azione di una determinata causa sottostante.\nipertensione polmonare primaria o idiopatica (di origine sconosciuta) - ora è il sottotipo più poco studiato di ipertensione polmonare. Le sue principali cause di sviluppo sono basate su disordini genetici, che si manifestano quando il posizionamento embrionale di vasi futuri fornisce il sistema polmonare. Inoltre, saranno osservati grazie lo stesso difetti effetti genoma insufficienza nella sintesi nell'organismo di talune sostanze, che possono ampliare restringimento dei vasi o viceversa: endoteliale fattore, serotonina e fattore speciale angiotensina 2. In aggiunta a quanto sopra due fattori è un'ipertensione polmonare primaria prerequisito, c'è anche un altro fattore-prerequisito: l'eccessiva attività di aggregazione delle piastrine. Di conseguenza, molti piccoli vasi nel sistema circolatorio polmonare saranno bloccati dai trombi.\nDi conseguenza, aumentare notevolmente la pressione intravascolare nel sistema circolatorio polmonare, e questa pressione interesserà la parete dell'arteria polmonare. Dal momento che le arterie sono più avanzata strato muscolare, quindi, al fine di far fronte alla crescente pressione nel suo flusso sanguigno e "spingere" la quantità necessaria di sangue sui vasi, la parte muscolare della parete dell'arteria polmonare aumenta - si svilupperà ipertrofia compensatoria.\nOltre all'ipertrofia e alla piccola trombosi delle arteriole polmonari durante lo sviluppo dell'ipertensione polmonare primaria, può partecipare anche un fenomeno come la fibrosi polmonare concentrica. Nel corso di questo, il lume dell'arteria polmonare si restringerà e, di conseguenza, la pressione del flusso sanguigno in esso aumenterà.\nCome risultato di alta pressione sanguigna, l'impossibilità di vasi polmonari normali per sostenere la promozione del flusso di sangue al già superiore alla pressione normale o insolvenza di vasi sanguigni anomali per facilitare la circolazione del flusso di sangue ai normali indicatori di pressione nel sistema circolatorio polmonare sviluppare un altro meccanismo di compensazione - qualsiasi cosiddetto " soluzioni alternative ", vale a dire gli shunt artero-venosi saranno aperti. Trasmettendo il sangue attraverso questi shunt, il corpo cercherà di abbassare l'alto livello di pressione nell'arteria polmonare. Ma poiché arteriolare parete muscolare è molto più debole, molto presto, questi shunt si rompono e formano più aree che parimenti aumenterà la pressione nel sistema, l'arteria polmonare nell'ipertensione polmonare. Inoltre, questi shunt interrompono il corretto flusso di sangue attraverso la circolazione. Nel corso di questo, i processi di ossigenazione del sangue e la fornitura di ossigeno ai tessuti sono disturbati.\nCon l'ipertensione secondaria, il decorso del decorso della malattia è leggermente diverso. ipertensione polmonare secondaria è causata da un numero enorme di malattie: ostruttive lesioni croniche del sistema polmonare (per esempio BPCO), malattia cardiaca congenita, lesioni trombotiche delle arterie polmonari stati di ipossia (sindrome di Pickwick), e, naturalmente, le malattie cardiovascolari. In cui la malattia cardiaca che può portare allo sviluppo di ipertensione polmonare secondaria sono divisi in due sottoclassi: malattie che causano insufficienza della funzione ventricolare sinistra, e quelle malattie che portano ad un aumento della pressione nella camera dell'atrio sinistro.\nDalle cause della malattia, ipertensione polmonare, accompagnato dallo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra comprendono lesione coronarica del ventricolo sinistro, e kardiomiopaticheskie myocardio danni, difetti del sistema di valvola aortica, coartazione dell'aorta, e l'impatto sulla ipertensione ventricolare sinistra. Altre malattie che causano un aumento della pressione nella camera dell'atrio sinistro e il successivo sviluppo di ipertensione polmonare includono stenosi mitralica, sinistra lesione tumorale atriale e anomalie dello sviluppo: trehpredserdnoe cardiaco anormale o lo sviluppo di anello fibrotico patologica situato sopra valvola mitarlnym ( "supravalvular mitrale").\nNel corso dello sviluppo dell'ipertensione polmonare secondaria, si possono distinguere i seguenti principali legami patogenetici. Di solito sono divisi in funzionali e anatomici. I meccanismi funzionali dell'ipertensione polmonare si sviluppano a causa della rottura della norma o dell'emergenza di nuove caratteristiche funzionali patologiche. È sulla loro eliminazione o correzione che sarà diretta la successiva terapia farmacologica. I meccanismi anatomici dello sviluppo dell'ipertensione polmonare derivano da alcuni difetti anatomici nell'arteria polmonare o nella circolazione polmonare. Questi cambiamenti non possono essere curati con la terapia farmacologica e alcuni di questi difetti possono essere corretti eseguendo alcuni ausili chirurgici.\nI meccanismi funzionali di ipertensione polmonare includono patologico riflesso Savitskij, aumento della gittata cardiaca, effetto arteria polmonare di sostanze biologicamente attive e aumentando la pressione intratoracica, aumentando la viscosità del sangue, e l'esposizione a infezioni broncopolmonari frequenti.\nIl riflesso patologico di Savitsky si sviluppa in risposta alle lesioni bronchiali ostruttive. Con l'ostruzione bronchiale, si verifica una compressione spastica (restringimento) dei rami dell'arteria polmonare. Di conseguenza, la pressione intravascolare e la resistenza al flusso sanguigno nel circolo ristretto di circolazione sanguigna aumentano significativamente nell'arteria polmonare. Di conseguenza, il normale flusso di sangue attraverso questi vasi viene disturbato, rallentato e i tessuti non ricevono ossigeno e nutrienti nella loro interezza, durante i quali si sviluppa l'ipossia. Inoltre, l'ipertensione polmonare provoca ipertrofia dello strato muscolare dell'arteria polmonare (come sopra menzionato) così come ipertrofia e dilatazione del cuore destro.\nIl volume minuto di sangue con ipertensione polmonare si pone come risposta agli effetti ipossici dell'aumento della pressione intravascolare nell'arteria polmonare. Basso contenuto di ossigeno nel sangue colpisce alcuni recettori che si trovano nella zona della carotide aortica. Durante questa esposizione, la quantità di sangue aumenta automaticamente che il cuore può pompare attraverso se stesso in un minuto (volume minuto di sangue). Innanzitutto, questo meccanismo è compensatorio e riduce lo sviluppo di ipossia in pazienti con ipertensione polmonare, ma molto rapidamente l'aumento del volume di sangue che passerà attraverso le arterie ristrette porterà ad uno sviluppo ancora maggiore e ad un peggioramento dell'ipertensione polmonare.\nLe sostanze biologicamente attive sono prodotte anche a causa dello sviluppo di ipossia. Causano uno spasmo dell'arteria polmonare e un aumento della pressione aortico-polmonare. Le principali sostanze biologicamente attive che possono restringere l'arteria polmonare sono le istamine, l'endotelina, il trombossano, l'acido lattico e la serotonina.\nLa pressione intra toracica si verifica più spesso con lesioni broncocostruttive del sistema polmonare. Nel corso di queste lesioni si alza bruscamente, schiaccia i capillari alveolari e promuove una maggiore pressione nell'arteria polmonare e lo sviluppo di ipertensione polmonare.\nCon l'aumento della viscosità del sangue aumenta la capacità delle piastrine di stabilizzarsi e di formare coaguli di sangue. Di conseguenza, si sviluppano cambiamenti simili a quelli nella patogenesi dell'ipertensione primaria.\nFrequenti infezioni broncopolmonari hanno due modi di influire sull'aggravamento dell'ipertensione polmonare. Il primo modo è una violazione della ventilazione polmonare e lo sviluppo di ipossia. Il secondo è un effetto tossico direttamente sul miocardio e possibile sviluppo di lesioni miocardiche del ventricolo sinistro.\nAi meccanismi anatomici dello sviluppo dell'ipertensione polmonare si aggiunge lo sviluppo della cosiddetta riduzione (riduzione del numero) dei vasi della circolazione polmonare. Ciò è dovuto a trombosi e sclerosi di piccoli vasi della circolazione polmonare.\nPertanto, è possibile distinguere tali fasi fondamentali dello sviluppo dell'ipertensione polmonare: un aumento del livello di pressione nel sistema dell'arteria polmonare; violazione dell'alimentazione di tessuti e organi e sviluppo delle loro lesioni ipossiche; ipertrofia e dilatazione del cuore destro e sviluppo di un "cuore polmonare".\nSintomi di ipertensione polmonare\nPoiché l'ipertensione polmonare è per sua natura una malattia piuttosto complessa e si sviluppa nel corso di alcuni fattori, i suoi segni clinici e le sue sindromi saranno molto diverse. È importante capire che i primi segni clinici con ipertensione polmonare appariranno quando gli indici di pressione nel flusso sanguigno dell'arteria polmonare sono 2 o più volte più alti del normale.\nI primi segni di ipertensione polmonare sono la comparsa di dispnea e danno d'organo ipossico. La mancanza di respiro sarà associata ad una diminuzione graduale della funzione respiratoria polmonare, dovuta all'elevata pressione intraortica e alla riduzione del flusso sanguigno nella circolazione polmonare. La dispnea con ipertensione polmonare si sviluppa abbastanza presto. All'inizio sorge solo a causa dell'impatto dello sforzo fisico, ma molto presto inizia ad apparire indipendentemente da loro e acquisisce un carattere permanente.\nOltre alla dispnea, si sviluppa spesso emottisi. I pazienti possono notare la tosse di una piccola quantità di espettorato con le vene del sangue. L'emottisi è dovuta al risultato dell'effetto dell'ipertensione polmonare, nella circolazione polmonare, nella stasi del sangue. Di conseguenza, una parte del plasma e degli eritrociti traspireranno attraverso il vaso e la comparsa di vene del sangue separate nell'espettorato.\nQuando si esaminano pazienti con ipertensione polmonare, si può rilevare cianosi della pelle e un cambiamento caratteristico delle falangi delle dita e delle unghie - "bacchette" e "vetro dell'orologio". Questi cambiamenti sono dovuti all'alimentazione inadeguata dei tessuti e allo sviluppo di cambiamenti distrofici graduali. Inoltre, "bacchette" e "vetro d'orologio" sono un segno luminoso di ostruzione bronchiale, che può anche essere un segno indiretto dello sviluppo dell'ipertensione polmonare.\nL'auscultazione può essere determinata aumentando la pressione nell'arteria polmonare. Ciò sarà evidenziato dall'amplificazione di 2 toni udibili attraverso lo stetofonendoscopio nel 2 ° spazio intercostale a sinistra - il punto in cui la valvola dell'arteria polmonare viene solitamente ascoltata. Durante la diastole, il sangue che passa attraverso la valvola dell'arteria polmonare incontra l'ipertensione arteriosa nell'arteria polmonare e il suono che viene ascoltato sarà molto più forte del normale.\nMa uno dei segni clinici più importanti dello sviluppo dell'ipertensione polmonare è lo sviluppo del cosiddetto cuore polmonare. Cuore polmonare - questo è i cambiamenti ipertrofici nei reparti cardiaci a destra, che si sviluppano in risposta all'impatto della pressione alta nell'arteria polmonare. Questa sindrome è accompagnata da una serie di segni oggettivi e soggettivi. Segni soggettivi di cardiopatia polmonare con ipertensione polmonare saranno la presenza di dolore permanente nel cuore (cardialgia). Questi dolori scompariranno con l'inalazione di ossigeno. La ragione principale di questa manifestazione clinica del cuore polmonare è il danno miocardico ipossico, nel corso del trasporto dell'ossigeno disturbato a causa dell'ipertensione nel sistema circolatorio polmonare e dell'elevata resistenza al flusso sanguigno normale. Oltre al dolore con ipertensione polmonare, si possono anche notare battiti cardiaci forti e periodici e debolezza generale.\nOltre ai segni soggettivi che non valutano completamente la presenza o l'assenza di una sindrome cardiaca polmonare in via di sviluppo in pazienti con ipertensione polmonare, vi sono anche segni oggettivi. Quando percussioni del cuore, puoi determinare lo spostamento del suo bordo sinistro. Ciò è dovuto all'aumento del ventricolo destro e allo spostamento delle divisioni di sinistra oltre i normali limiti delle percussioni. Allo stesso modo, un aumento del ventricolo destro dovuto alla sua ipertrofia porterà al fatto che sarà possibile determinare lungo il bordo sinistro del cuore una pulsazione o un cosiddetto shock cardiaco.\nCon scompenso del cuore polmonare si svilupperanno segni di aumento del fegato e gonfiore delle vene cervicali. Inoltre, un sintomo caratteristico di scompenso del cuore polmonare sarà un sintomo positivo di Plesh - quando si preme sul fegato ingrossato, si verificherà un gonfiore simultaneo delle vene cervicali.\nGrado di ipertensione polmonare\nL'ipertensione polmonare è classificata da una varietà di sintomi diversi. Le principali caratteristiche delle fasi di classificazione dell'ipertensione polmonare è il grado di sviluppo della malattia polmonare cardiache, disturbi di ventilazione, danni ai tessuti ipossico, instabilità emodinamica, radiografici, segni elettrocardiografici.\nÈ accettato assegnare 3 gradi di hypertensia polmonare: transitorio, stabile e stabile con l'insufficienza espressa di una circolazione.\nIl grado 1 (grado transitorio di ipertensione polmonare) è caratterizzato dall'assenza di segni clinici e radiografici. In questa fase, saranno osservati i segni principali e minori di insufficienza della respirazione esterna.\nGrado 2 di ipertensione polmonare (ipertensione polmonare passo stabile) sarà accompagnato dallo sviluppo di dispnea, che avverrà durante la solita fatica in precedenza. Oltre alla dispnea in questa fase, sarà osservata acrocianosi. Obiettivamente, sarà determinato un impulso cardiaco apicale rafforzato, che indicherà l'inizio della formazione del cuore polmonare. Auscultazione a 2 gradi di ipertensione polmonare è già possibile ascoltare i primi segni di aumento della pressione arteriosa polmonare - sopra tono accento al punto 2 auscultazione polmonare.\nIn radiografia toracica generale può essere visto sporgenti anello arterioso polmonare (per alta pressione in esso), l'espansione delle radici polmonari (anche a causa dell'impatto alta pressione nei vasi di piccolo circolo polmonare). L'elettrocardiogramma già rileva i segni di un sovraccarico del cuore destro. Nello studio della funzione della respirazione esterna, ci saranno tendenze allo sviluppo di ipossiemia arteriosa (diminuzione della quantità di ossigeno).\nNella terza fase dell'ipertensione polmonare, la cianosi diffusa viene aggiunta alle caratteristiche cliniche sopra descritte. La cianosi sarà una tonalità caratteristica - un tipo di cianosi grigio, "caldo". Inoltre, ci sarà gonfiore, ingrossamento doloroso del fegato e gonfiore delle vene cervicali.\nRadiograficamente, ai segni inerenti al 2o stadio, viene aggiunta anche l'espansione del ventricolo destro visibile sul roentgenogramma. Sull'elettrocardiogramma, ci sarà un aumento dei segni di congestione del cuore destro e ipertrofia ventricolare destra. Nello studio della funzione della respirazione esterna, si osserverà una marcata ipercapnia e ipossiemia e può verificarsi anche acidosi metabolica.\nIpertensione polmonare nei neonati\nL'ipertensione polmonare può svilupparsi non solo nell'età adulta, ma anche nei neonati. La causa di questa condizione risiede nelle caratteristiche del sistema polmonare di un bambino appena nato. Quando nasce, un brusco salto nella pressione intravascolare si verifica nel sistema dell'arteria polmonare. Questo salto è dovuto all'afflusso di sangue ai polmoni aperti e all'inizio della circolazione polmonare. È questo brusco salto di pressione nella corrente principale dell'arteria polmonare che è la causa primaria dello sviluppo dell'ipertensione polmonare in un neonato. Con lei, il sistema circolatorio non è in grado di ridurre e stabilizzare l'aumento spontaneo della pressione intravascolare, con la prima ispirazione del bambino. Di conseguenza, scompenso della circolazione polmonare si verifica e si verificano cambiamenti caratteristici nell'ipertensione polmonare nel corpo.\nMa l'ipertensione polmonare può verificarsi anche dopo un brusco salto di pressione nel sistema circolatorio polmonare. Se, dopo un tale salto, il sistema polmonare vascolare del neonato diventa inadatto al nuovo livello fisiologico della pressione intravascolare, può anche portare all'ipertensione polmonare.\nCome risultato di questi motivi, un meccanismo di compensazione speciale viene lanciato nel corpo, durante il quale tenta di ridurre la pressione eccessivamente alta per esso. Questo meccanismo è simile a quello con la comparsa di shunt per l'ipertensione polmonare negli adulti. Poiché il neonato non è avvenuto automaticamente percorsi di flusso sanguigno embrionale ancora forate se questa forma di ipertensione polmonare innescato un grande shunt - sangue viene scaricato attraverso il foro non ancora zaroschennoe attraverso cui forniscono sangue al feto di ossigeno dal materno - fetale dotto arterioso.\nLa presenza di un'ipertensione polmonare severa in un bambino appena nato viene di solito indicata quando c'è un aumento del valore della pressione polmonare intra-arteriosa superiore a 37 mm. Hg Art.\nClinicamente, questo tipo di ipertensione arteriosa sarà caratterizzato dal rapido sviluppo della cianosi, una violazione della funzione di respirare un bambino. Inoltre, la comparsa di grave dispnea verrà alla ribalta. E 'importante notare che questo tipo di ipertensione polmonare del neonato è estremamente pericoloso per lo stato della sua vita - in assenza di un tempestivo trattamento di morte neonatale può verificarsi entro poche ore dopo i primi sintomi della malattia.\nIl trattamento di ipertensione polmonare mira ad eliminare i seguenti fattori: alta pressione intra-polmonare, la prevenzione della trombosi, sollievo di ipossia e scarico del cuore destro.\nUno dei metodi più efficaci per trattare l'ipertensione polmonare è l'uso di bloccanti dei canali del calcio. Molto spesso da questa linea di farmaci vengono utilizzati farmaci come Nifedipina e Amlodipina. È importante notare che nel 50% dei pazienti con ipertensione polmonare con terapia a lungo termine con questi farmaci, vi è una significativa diminuzione dei sintomi clinici e miglioramento delle condizioni generali. La terapia con calcio antagonisti è iniziata prima con piccole dosi e poi gradualmente aumentata ad una dose giornaliera elevata (circa 15 mg al giorno). Nella nomina di questa terapia, è importante monitorare periodicamente il livello medio della pressione arteriosa nell'arteria polmonare, al fine di regolare la terapia.\nQuando si sceglie un calcio-antagonista, è anche importante considerare la frequenza cardiaca del paziente. Se viene diagnosticata la bradicardia (meno di 60 battiti al minuto), viene somministrata la nifedipina per trattare l'ipertensione polmonare. Se viene diagnosticata una tachicardia da 100 e più battiti al minuto, il farmaco ottimale per il trattamento dell'ipertensione polmonare è Diltiazem.\nSe l'ipertensione polmonare non risponde alla terapia di calcio-antagonista, viene prescritto un trattamento con prostaglandine. Questi farmaci attivano l'espansione dei vasi polmonari ristretti e prevengono l'aggregazione delle piastrine e il successivo sviluppo della trombosi nell'ipertensione polmonare.\nInoltre, i pazienti con ipertensione polmonare prescrivevano periodicamente ossigenoterapia. Vengono eseguiti con una diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue inferiore a 60-59 mm Hg.\nCon lo scopo di scaricare il cuore giusto, i diuretici sono prescritti. Riducono la congestione del ventricolo destro in volume e riducono il ristagno del sangue venoso in un ampio cerchio di circolazione sanguigna.\nÈ anche importante usare periodicamente la terapia anticoagulante. Una tazza di altri per questo scopo è una droga usata Warfarin. È un anticoagulante indiretto e previene la formazione di trombi. Ma con la nomina di Warfarin, è necessario monitorare la cosiddetta relazione normale internazionale - il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tasso stabilito. Per l'uso di warfarin nell'ipertensione polmonare, l'INR dovrebbe essere compreso tra 2 e 2,5. Se questo indice è inferiore, il rischio di sviluppare un sanguinamento massiccio è estremamente alto.\nPrevisione di ipertensione polmonare\nLa prognosi dell'ipertensione polmonare è per lo più sfavorevole. Circa il 20% dei casi riportati di ipertensione polmonare si traduce in esiti letali. Un'importante caratteristica predittiva è il tipo di ipertensione polmonare. Così, quando l'ipertensione polmonare secondaria derivanti da processi autoimmuni, c'è una prognosi di esito della malattia: circa il 15% di tutti i pazienti con questa forma di stampo entro pochi anni dopo la diagnosi di sviluppare lentamente malattia in funzione polmonare.\nUn fattore importante che può determinare l'aspettativa di vita di un paziente con ipertensione polmonare è anche l'indicatore della pressione media nell'arteria polmonare. Con un aumento di questo indicatore superiore a 30 mm Hg e con la sua elevata resistenza (nessuna risposta alla terapia appropriata), l'aspettativa di vita media del paziente sarà di soli 5 anni.\nInoltre, un ruolo importante nella prognosi della malattia è svolto dal momento dell'attaccamento dei segni di insufficienza cardiaca. Con i segni rivelati di grado 3 o 4 di insufficienza cardiaca e segni di sviluppo di insufficienza ventricolare destra, anche la prognosi dell'ipertensione polmonare è considerata estremamente sfavorevole.\nInsufficienza polmonare idiopatica (primaria) è anche scarsa sopravvivenza. È estremamente difficile da trattare e, con questa forma di ipertensione polmonare, è quasi impossibile trattare la terapia con un fattore che provoca direttamente un forte aumento della pressione nel flusso sanguigno dell'arteria polmonare. L'aspettativa di vita media di questi pazienti sarà di soli 2,5 anni (in media).\nMa oltre a un gran numero di indicatori prognostici negativi per l'ipertensione polmonare, ce ne sono anche molti positivi. Uno di questi è che se il trattamento di ipertensione polmonare, calcio-antagonisti, i sintomi scompaiono gradualmente (cioè, la malattia risponde a questa terapia), la sopravvivenza dei pazienti nella soglia del 95% superiore a cinque.\nIpertensione polmonare - minacciando condizione patologica causata dalla persistente alta pressione sanguigna nel letto vascolare dell'arteria polmonare. Aumento di ipertensione polmonare è una graduale, natura progressiva e, infine, fa sì che lo sviluppo di insufficienza cardiaca destra, che porta alla morte del paziente. Il più delle volte l'ipertensione polmonare nelle donne giovani 30-40 anni che soffrono di questa malattia è 4 volte più spesso degli uomini. Oligosintomatici compensato per l'ipertensione polmonare porta al fatto che spesso è diagnosticata solo nelle fasi più gravi, quando i pazienti hanno aritmie cardiache, crisi ipertensive, emottisi, attacchi edema polmonare. Nel trattamento dell'ipertensione polmonare sono vasodilatatori usati, disaggregants, anticoagulanti, inalazione di ossigeno, diuretici.\nIpertensione polmonare - minacciando condizione patologica causata dalla persistente alta pressione sanguigna nel letto vascolare dell'arteria polmonare. Aumento di ipertensione polmonare è una graduale, natura progressiva e, infine, fa sì che lo sviluppo di insufficienza cardiaca destra, che porta alla morte del paziente. I criteri per la diagnosi di ipertensione polmonare sono gli indicatori di pressione media nell'arteria polmonare superiore a 25 mm Hg. Art. a riposo (ad una velocità di 9-16 mm Hg) e superiore a 50 mm Hg. Art. sotto carico. Il più delle volte l'ipertensione polmonare nelle donne giovani 30-40 anni che soffrono di questa malattia è 4 volte più spesso degli uomini. Distinguere l'ipertensione polmonare primaria (come malattia indipendente) e secondaria (come una variante complicata del decorso delle malattie degli organi respiratori e circolatori).\nCause e meccanismo dell'ipertensione polmonare\nLe cause affidabili di ipertensione polmonare non sono definite. L'ipertensione polmonare primaria è una malattia rara con eziologia sconosciuta. Si presume che fattori come le malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, scleroderma, artrite reumatoide), l'anamnesi familiare, l'uso di contraccettivi orali siano associati alla sua insorgenza.\nNello sviluppo di ipertensione polmonare secondaria può svolgere il ruolo di un certo numero di malattie e malattie di cuore, vasi sanguigni e polmoni. Il più delle volte l'ipertensione polmonare secondaria è una conseguenza di insufficienza cardiaca congestizia, stenosi mitralica, difetto del setto atriale, malattia polmonare ostruttiva cronica, la trombosi, vene polmonari e rami dell'arteria polmonare, polmoni ipoventilazione, malattia coronarica, miocardite, cirrosi epatica e altre. Si ritiene che il rischio di sviluppare ipertensione polmonare è più alto nei pazienti con infezione da HIV, i tossicodipendenti, le persone che assumono farmaci per sopprimere l'appetito. Diversamente, ciascuna di queste condizioni può causare un aumento della pressione arteriosa nell'arteria polmonare.\nLo sviluppo dell'ipertensione polmonare è preceduto da un restringimento graduale del lume dei rami vascolari piccoli e medi del sistema arterioso polmonare (capillari, arteriole) dovuto all'ispessimento della membrana vascolare interna - l'endotelio. Con un grave grado di coinvolgimento dell'arteria polmonare, è possibile una distruzione infiammatoria dello strato muscolare della parete vascolare. Danni alle pareti delle navi portano allo sviluppo di trombosi cronica e obliterazione vascolare.\nQuesti cambiamenti nel letto vascolare dell'arteria polmonare causano un progressivo aumento della pressione intravascolare, cioè l'ipertensione polmonare. La pressione sanguigna costantemente elevata nella corrente principale dell'arteria polmonare aumenta il carico sul ventricolo destro, causando ipertrofia delle sue pareti. La progressione dell'ipertensione polmonare porta ad una diminuzione della contrattilità del ventricolo destro e del suo scompenso - si sviluppa lo scompenso cardiaco ventricolare destro (cuore polmonare).\nClassificazione dell'ipertensione polmonare\nPer determinare la gravità dell'ipertensione polmonare, ci sono 4 classi di pazienti con insufficienza cardiopolmonare.\nIo classe - i pazienti con ipertensione polmonare senza disturbi dell'attività fisica. I carichi normali non provocano vertigini, mancanza di respiro, dolore toracico, debolezza.\nClasse II: pazienti con ipertensione polmonare, che causa una leggera interruzione dell'attività fisica. Lo stato di riposo non provoca disagio, tuttavia, il solito carico fisico è accompagnato da vertigini, mancanza di respiro, dolore al petto, debolezza.\nClasse III - pazienti con ipertensione polmonare che causa una significativa compromissione fisica. Lo sforzo fisico minore è accompagnato dalla comparsa di vertigini, dispnea, dolore toracico, debolezza.\nClasse IV - pazienti con ipertensione polmonare, accompagnata da forti capogiri, mancanza di respiro, dolore al petto, debolezza con carico minimo e anche a riposo.\nSintomi e complicanze dell'ipertensione polmonare\nNella fase di compensazione, l'ipertensione polmonare può essere asintomatica, così spesso la malattia viene diagnosticata in forme gravi. Le manifestazioni iniziali di ipertensione polmonare sono notate con crescente pressione nel sistema dell'arteria polmonare 2 e più volte rispetto alla norma fisiologica.\nCon lo sviluppo di ipertensione polmonare, mancanza di respiro inesplicabile, perdita di peso, affaticamento con attività fisica, palpitazioni, tosse, raucedine appaiono. Relativamente precocemente nella clinica di ipertensione polmonare possono verificarsi capogiri e svenimenti dovuti a disturbi del ritmo cardiaco o allo sviluppo di ipossia acuta del cervello. Più tardi manifestazioni di ipertensione polmonare sono emottisi, dolore retrosternale, edema degli stinchi e dei piedi, dolore al fegato.\nLa bassa specificità dei sintomi dell'ipertensione polmonare non consente una diagnosi basata su disturbi soggettivi.\nLa complicazione più frequente dell'ipertensione polmonare è l'insufficienza cardiaca ventricolare destra, accompagnata da un disturbo del ritmo - aritmia ciliare. Negli stadi gravi dell'ipertensione polmonare si sviluppa la trombosi delle arteriole polmonari.\nQuando ipertensione polmonare nel letto vascolare polmonare può verificarsi crisi ipertensive, convulsioni edema polmonare manifesta: un forte aumento soffocamento (di solito durante la notte), una forte tosse con espettorato, emottisi, grave cianosi generale, agitato, gonfiore e pulsazione vene cervicali. Crease termina con liberazione di un grande volume di urina e di colore chiaro a bassa densità defecazione involontaria.\nCon complicanze dell'ipertensione polmonare, è possibile un esito letale a causa di insufficienza cardiopolmonare acuta o cronica, nonché di embolia polmonare.\nDi solito i pazienti che non sanno della loro malattia, vanno dal medico con problemi di mancanza di respiro. Quando si esamina il paziente, viene rilevata cianosi e con ipertensione polmonare prolungata, deformazione delle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e chiodi sotto forma di "vetro di orologio". Con l'auscultazione del cuore, viene determinato l'accento del secondo tono e la sua scissione nella proiezione dell'arteria polmonare, con le percussioni - l'espansione dei confini dell'arteria polmonare.\nLa diagnosi di ipertensione polmonare richiede la partecipazione congiunta di un cardiologo e un pneumologo. Per il riconoscimento dell'ipertensione polmonare, è necessario condurre un intero complesso diagnostico, tra cui:\nECG - per rilevare l'ipertrofia del cuore destro.\nEcocardiografia: per esaminare i vasi sanguigni e le cavità del cuore, determinare la velocità del flusso sanguigno nell'arteria polmonare.\nTomografia computerizzata: i colpi a strati di organi del torace mostrano arterie polmonari ingrandite, oltre a concomitanti malattie da ipertensione polmonare del cuore e dei polmoni.\nRadiografia dei polmoni - determina il rigonfiamento del tronco principale dell'arteria polmonare, l'espansione dei suoi rami principali e il restringimento dei vasi più piccoli, consente una conferma indiretta della presenza di ipertensione polmonare nella rilevazione di altre patologie polmonari e cardiache.\nIl cateterismo dell'arteria polmonare e il cuore destro vengono eseguiti per determinare la pressione sanguigna nell'arteria polmonare. È il metodo più affidabile per diagnosticare l'ipertensione polmonare. Attraverso la puntura nella vena giugulare, la sonda viene portata al cuore destro e l'uso del monitor di pressione sulla sonda determina la pressione sanguigna nel ventricolo destro e nelle arterie polmonari. La cateterizzazione cardiaca è una tecnica minimamente invasiva con rischio minimo o nullo di complicazioni.\nL'angiopulmonografia è un test di contrasto ai raggi X dei vasi polmonari allo scopo di determinare il modello vascolare nell'arteria polmonare e nel sistema vascolare del flusso sanguigno. Viene eseguita in condizioni di chirurgia a raggi X appositamente attrezzata con l'osservanza delle misure precauzionali, poiché l'introduzione di un mezzo di contrasto può provocare una crisi ipertensiva polmonare.\nGli obiettivi principali nel trattamento dell'ipertensione polmonare sono: eliminazione della sua causa, abbassamento della pressione arteriosa nell'arteria polmonare e prevenzione della trombosi nei vasi polmonari. Il complesso trattamento dei pazienti con ipertensione polmonare comprende:\nRicezione fondi vazodilatiruyuschih rilassando lo strato muscolare liscia dei vasi sanguigni (prazosina, idralazina, nifedipina). I vasodilatatori sono efficaci nelle prime fasi dello sviluppo dell'ipertensione polmonare prima della comparsa di marcati cambiamenti nelle arteriole, nelle loro occlusioni e obliterazione. A questo proposito, è importante la diagnosi precoce della malattia e l'instaurazione dell'eziologia dell'ipertensione polmonare.\nL'uso di disaggregati e anticoagulanti di effetto indiretto, riducendo la viscosità del sangue (acido acetilsalicilico, dipiridamolo, ecc.). Con un ispessimento pronunciato del sangue si ricorre al salasso. Ottimale nei pazienti con ipertensione polmonare è il livello di emoglobina di sangue fino a 170 g / l.\nInalazione di ossigeno come terapia sintomatica con grave dispnea e ipossia.\nAmmissione di diuretici con ipertensione polmonare complicata da insufficienza ventricolare destra.\nTrapianto di cuore e polmoni in casi estremamente gravi di ipertensione polmonare. L'esperienza di tali operazioni è ancora piccola, ma mostra l'efficacia di questa tecnica.\nPrognosi e prevenzione dell'ipertensione polmonare\nUn'ulteriore prognosi dell'ipertensione polmonare già sviluppata dipende dalla causa sottostante e dal livello di pressione arteriosa nell'arteria polmonare. Con una buona risposta alla terapia in corso, la prognosi è più favorevole. Più alto e stabile è il livello di pressione nel sistema dell'arteria polmonare, peggiore è la prognosi. Con fenomeni pronunciati di scompenso e il livello di pressione nell'arteria polmonare superiore a 50 mm Hg. una percentuale significativa di pazienti muore entro i prossimi 5 anni. Ipertensione polmonare primaria prognosticamente estremamente sfavorevole.\nLe misure preventive sono mirate alla diagnosi precoce e al trattamento attivo delle patologie che portano all'ipertensione polmonare.\nDa questo articolo imparerai: cos'è l'ipertensione polmonare. Le cause dello sviluppo della malattia, i tipi di aumento della pressione nei vasi sanguigni e il modo in cui si manifesta la patologia. Caratteristiche di diagnosi, trattamento e prognosi.\nL'ipertensione polmonare è una condizione patologica in cui vi è un graduale aumento della pressione nel sistema vascolare dei polmoni, che porta ad un crescente fallimento del ventricolo destro e alla fine si traduce in morte prematura di una persona.\nOltre 30 - a carico\nQuando la malattia nel sistema circolatorio dei polmoni, si verificano i seguenti cambiamenti patologici:\nRestringimento o spasmo dei vasi sanguigni (vasocostrizione).\nDiminuzione della capacità della parete vascolare di allungarsi (elasticità).\nFormazione di piccoli trombi.\nLa proliferazione delle cellule muscolari lisce.\nChiusura del lume dei vasi sanguigni a causa di coaguli di sangue e pareti ispessite (obliterazione).\nDistruzione delle strutture vascolari e loro sostituzione con tessuto connettivo (riduzione).\nAffinché il sangue passi attraverso le navi alterate, c'è un aumento della pressione nel tronco dell'arteria polmonare. Ciò porta ad un aumento della pressione nella cavità del ventricolo destro e porta a un'interruzione della sua funzione.\nTali cambiamenti nel flusso sanguigno si manifestano aumentando l'insufficienza respiratoria nei primi stadi e grave insufficienza cardiaca - nel finale della malattia. Fin dall'inizio, l'incapacità di respirare normalmente pone delle restrizioni significative sulla vita abituale dei pazienti, costringendoli a limitarsi allo stress. La riduzione della resistenza al lavoro manuale è aggravata dal progredire della malattia.\nL'ipertensione polmonare è considerata una malattia molto grave - senza trattamento, i pazienti vivono meno di 2 anni e la maggior parte di questi hanno bisogno di aiuto per prendersi cura di se stessi (cucinare, pulire i locali, comprare cibo, ecc.). Quando la terapia viene eseguita, la prognosi migliora un po ', ma non è possibile recuperare completamente dalla malattia.\nIl problema di diagnosticare, curare e monitorare le persone con ipertensione polmonare è affrontato da medici di molte specialità, a seconda della causa dello sviluppo della malattia, può essere: terapisti, pneumologi, cardiologi, specialisti di malattie infettive e genetica. Se è necessaria la correzione chirurgica, i chirurghi vascolari e toracici si uniscono.\nL'ipertensione polmonare è la malattia primaria e indipendente in soli 6 casi per 1 milione di abitanti, questa forma include la forma ereditaria ed ereditaria della malattia. In altri casi, i cambiamenti nel letto vascolare dei polmoni sono associati ad alcune patologie primarie del sistema di organi o organi.\nSu questa base, è stata creata una classificazione clinica dell'aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare:\nPE o altre lesioni vascolari polmonari;\nessere nelle regioni di alta quota.\nIn quei casi in cui non è possibile stabilire le cause esatte dell'ipertensione, il medico diagnostica l'ipertensione primaria. Essendo una condizione dolorosa con origine sconosciuta, l'ipertensione polmonare primaria può essere innescata dall'uso di vari metodi contraccettivi o derivare da una malattia autoimmune.\nLa malattia polmonare secondaria può essere causata da patologie del muscolo cardiaco, dei polmoni o dei vasi sanguigni.\nA seconda della gravità dello stato patologico, quattro classi di pazienti sono assegnate al medico:\nIl primo stadio, non accompagnato da perdita di attività fisica. Un paziente con insufficienza polmonare può sopportare carichi normali senza la comparsa di debolezza, vertigini, dolore toracico o mancanza di respiro.\nNella seconda fase della malattia, l'attività fisica del paziente è limitata. A riposo, nessun reclamo, ma il carico abituale provoca dispnea pronunciata, vertigini e grave debolezza.\nLa terza fase dell'ipertensione provoca i suddetti segni con la più piccola attività fisica di una persona che soffre di questa malattia.\nL'ipertensione polmonare del quarto stadio è caratterizzata da segni pronunciati di debolezza, dispnea e dolore anche quando la persona è in uno stato di riposo assoluto.\nstruttura schematica dei polmoni\nè anche osservato a riposo;\nla sua intensità aumenta con il minimo sforzo fisico;\nAltri segni di ipertensione polmonare sono comuni anche nella maggior parte dei pazienti:\ntosse secca costante;\nin alcuni casi si osserva una voce rauca. È causato dal fatto che l'arteria, una volta espansa, viola il nervo laringeo.\nPertanto, l'ipertensione polmonare, i cui sintomi spesso non sono specifici, non sempre ci consente di stabilire una diagnosi corretta senza un intero complesso di esami.\nDi regola, i pazienti vengono da medici che lamentano una grave mancanza di respiro, che interferisce con loro nella vita normale. Poiché l'ipertensione polmonare primaria non presenta sintomi specifici, che consentono di diagnosticare con sicurezza alla prima visita dal medico, la diagnosi deve essere effettuata con la partecipazione di un cardiologo e di un pneumologo.\nEsame medico e fissazione dell'anamnesi. Spesso la malattia ha cause ereditarie, quindi è estremamente importante raccogliere informazioni sui disturbi familiari;\nscoprire lo stile di vita attuale del paziente. Fumo, rifiuto dell'attività fisica, assunzione di vari medicinali - tutto questo è importante quando si chiariscono le cause della dispnea;\nispezione generale. Su di esso, il medico ha l'opportunità di identificare la condizione fisica delle vene sul collo, il colore della pelle (blu in caso di ipertensione), l'ingrossamento del fegato, la comparsa di edema sulle gambe, l'ispessimento delle dita;\nelettrocardiogramma. La procedura consente di identificare i cambiamenti nel cuore destro;\nl'ecocardiografia contribuisce alla determinazione della velocità di passaggio del sangue e dello stato generale dei vasi;\nla tomografia computerizzata mostrerà la via di un ingrandimento istantaneo strato-a-strato dell'arteria polmonare, nonché di possibili disturbi accompagnatori dei polmoni e del cuore;\nIl metodo di cateterizzazione viene utilizzato per misurare in modo affidabile la pressione all'interno dell'arteria polmonare. I medici considerano questa procedura non solo la più informativa per ottenere valori di pressione, ma anche la complicazione associata a rischi minimi;\ntest "6 minuti a piedi" aiuta a determinare la risposta fisica del paziente al carico e stabilisce una classe di ipertensione;\nL'angiopulmonografia consente l'introduzione di uno speciale agente di contrasto nei vasi per ottenere un modello completo di vasi nell'arteria polmonare. Il metodo deve essere usato con estrema cautela, dal momento che il suo utilizzo può provocare una crisi ipertensiva del paziente.\nPertanto, l'ipertensione polmonare dovrebbe essere diagnosticata solo dopo un esame approfondito e completo dei vasi sanguigni del paziente per evitare diagnosi errate.\nMotivo per andare dal dottore\nIl paziente dovrebbe consultare un medico se sente i seguenti sintomi di un malessere:\nl'insorgenza o il rafforzamento della dispnea durante il normale esercizio quotidiano;\nl'aspetto del dolore di origine non diagnosticata nel torace;\nse il paziente ha una sensazione inspiegabile e duratura di affaticamento;\naspetto o aumento del grado di edema.\nNella maggior parte dei casi, l'ipertensione polmonare primaria è curabile. Le principali linee guida per la scelta del metodo di trattamento sono:\nidentificazione ed eliminazione della causa delle condizioni del paziente;\ndiminuzione della pressione nelle arterie polmonari;\nQuando prescrive un trattamento, un medico può prescrivere i seguenti medicinali:\nmedicinali che agiscono rilassando lo strato muscolare delle navi. Un tale gruppo di farmaci è molto efficace nelle fasi iniziali della malattia. L'ipertensione polmonare, il cui trattamento è stato iniziato anche prima che i cambiamenti nei vasi sanguigni diventino pronunciati e irreversibili, ha ottime possibilità di alleviare completamente il paziente dai sintomi;\nfarmaci progettati per abbassare la viscosità del sangue. Se l'ispessimento del sangue è molto pronunciato, il medico può decidere di iniziare il sangue. Il livello di emoglobina in tali pazienti non deve superare il livello di 170 g / l;\ncon grave dispnea e ipossia, le inalazioni di ossigeno sono indicate come mezzo per alleviare i sintomi fisiologici spiacevoli;\nil medico può raccomandare di ridurre l'assunzione di sale nel cibo e di ridurre l'assunzione di liquidi a un litro e mezzo di acqua pulita al giorno;\nrigoroso divieto di attività fisica intensa. È consentita solo tale attività, in cui il paziente non avverte disagio e manifestazioni dolorose;\nse l'ipertensione polmonare è accompagnata da una complicazione nella forma di una mancanza di area ventricolare destra del cuore, il medico prescrive l'assunzione regolare di diuretici;\nnei casi più trascurati della malattia si ricorre alla procedura di trapianto di cuore e polmone. La tecnica non è stata sufficientemente sviluppata in condizioni pratiche, ma le statistiche di tali trapianti testimoniano la loro efficacia.\nTra le conseguenze negative della malattia può essere identificato il principale:\npeggioramento dello scompenso cardiaco. I reparti di cuore destro possono smettere di affrontare il loro carico attuale, il che peggiora le condizioni del paziente;\nuna condizione chiamata PE - trombosi dell'arteria nei polmoni, quando un coagulo di sangue si sovrappone alla nave. Questa malattia non è solo pericolosa, ma minaccia direttamente la vita del paziente;\ncrisi ipertensiva associata ad edema polmonare.\nDi norma, la malattia abbassa significativamente il tenore di vita del paziente e nella maggior parte dei casi porta alla morte prematura.\nIn questo caso, l'ipertensione polmonare provoca una forma cronica o acuta di insufficienza cardiaca e polmonare, che sono pericolosi per la vita del paziente.\nAl fine di ridurre al minimo il rischio di questa malattia, è necessario prendere le seguenti misure:\naderire ai principi di uno stile di vita sano. In particolare, è necessario rifiutare categoricamente dal fumo e dall'esercizio quotidiano;\nè necessario identificare e trattare le principali malattie che portano all'ipertensione in modo tempestivo. Questo è possibile in caso di visita preventiva regolare dal medico;\ncon le malattie stabilite dei bronchi e dei polmoni, che sono di natura cronica, è necessario monitorare attentamente il decorso della malattia. L'osservazione del dispensario eviterà le complicazioni della malattia e faciliterà il suo decorso;\nl'ipertensione polmonare diagnosticata non è un divieto di alcuna attività fisica. Al contrario, pazienti simili hanno mostrato un carico moderato all'aria aperta. L'attività dovrebbe essere regolare, ma in nessun caso più intensa;\ntutte le situazioni che comportano una situazione stressante dovrebbero essere escluse. I conflitti al lavoro, a casa o nel trasporto possono causare un aggravamento della malattia.\nQuindi, prima un paziente consulta un medico e più attentamente segue le sue istruzioni, più è probabile che possa interrompere il decorso della malattia e non trasferirlo in una fase più difficile, il che è peggio per il trattamento.\nRaccomandiamo di leggere su cosa sia il tromboembolismo dell'arteria polmonare.\nistruzione russo kazako russoNome commercialeNome internazionale non proprietarioForma di dosaggioCcontenuti tecnici sono soggetti Una compressa contieneprincipio attivo- sodio warfarin 2,5 mg,...\nLa descrizione è aggiornata 2015/08/18 Nome latino: Gel di Venen Codice ATX: C05CX Principio attivo: Ippocastano + Calendula produttore: Dr. Thais Naturvaren GmbH (Germania)struttura100 grammi di gel includono 3000 mg di un estratto di semi liquidi Ippocastano (in una diluizione 1: 1) e 400 mg di un estratto denso di fiori di calendula (in dilution 23-27: 1) - ingredienti attivi....\nSe una persona avverte dolore durante la defecazione o le feci sono assenti per diversi giorni, parlano di stitichezza. 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Ginnastica fonatoria opinioni > Ecco le immagini prima e dopo | Evita questi errori!\nEsperienze con Ginnastica fonatoria - La costruzione muscolare è davvero possibile negli studi?\n6/10 7:12 Bruno Reeves\nPiù e più persone affascinate parlano del mezzo e dei loro successi nel contesto dell'utilizzo Ginnastica fonatoria. Le esperienze condivise sono logicamente interessanti.\nA causa della quantità di esperienze utente si può vedere che Ginnastica fonatoria può aiutare ad aumentare la massa muscolare. Tuttavia, questo suona troppo bello per conformarsi davvero alla verità. Ecco perché abbiamo controllato in modo affidabile l'agente e l'effetto, il suo uso e il dosaggio. È possibile leggere tutti i risultati in questo articolo.\nInformazioni molto importanti sull'Ginnastica fonatoria\nL'azienda manifatturiera ha istituito Ginnastica fonatoria per aumentare la massa muscolare. Per gli obiettivi non elevati, utilizzare il prodotto solo sporadicamente. Per ambizioni più grandi, può essere utilizzato anche per un lungo periodo di tempo. E questo lo rende distinto da altri elementi come Scarica windows 10 iso. Le persone allegre parlano delle tue grandi esperienze di successo con Ginnastica fonatoria. Cosa dovresti sapere prima di acquista\nA causa della consistenza naturale, si può supporre che si può tollerare Ginnastica fonatoria eccellente.\nQuesto prodotto si basa sulla vasta esperienza pratica del produttore in questo stesso campo di applicazione. 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Si prega di contattare anche il nostro avviso di acquisto.\nReport dei clienti su Ginnastica fonatoria\nS raccomando di verificare se sono già presenti test con il prodotto.\nI giudizi onesti da parte di estranei sono un indicatore abbastanza accurato di un rimedio di alta qualità.\nPer avere un'idea Ginnastica fonatoria, includiamo studi clinici, recensioni ed esperienze delle persone colpite. Esattamente queste emozionanti esperienze che guardiamo subito:\n'aspettativa di questa è che queste sono recensioni rare, e Ginnastica fonatoria possono colpire a velocità diverse con ciascuno di essi. Nel complesso, tuttavia, i risultati sono affascinanti e sono alla conclusione che io sono così come voi\nIl nostro punto di vista: Ginnastica fonatoria in modo tempestivo.\nNon si dovrebbe aspettare a lungo, in modo da correre il rischio del farmaco viene fatto prescrizione o anche la produzione. Purtroppo, questo accade ancora e ancora con prodotti naturalmente efficaci.\nL mio risultato: Guarda il venditore consigliato per acquistare il farmaco in modo da poterlo provare il più presto possibile prima di avere la possibilità di acquistarlo per un importo ragionevole e legalmente.\nQual è la tua valutazione: Sei sufficientemente paziente per completare il processo senza interruzioni? Se la tua risposta qui è "no", per favore lasciala. Questo articolo differenzia questo articolo da altri articoli, ad esempio Prozis bcaa 8 1 1. Tuttavia, credo che troverete un impulso sufficiente per affrontare il vostro problema, soprattutto se si ottiene un ampio sollievo come la preparazione lo\nGinnastica fonatoria l'ordine\nCome sottolineato in precedenza, è imperativo che si esercita cautela quando si acquista Ginnastica fonatoria, come imitazioni non sono a lungo in arrivo con offerte popolari.\nSto evitare componenti efficaci, sostanze nocive e prezzi di acquisto elevati al momento dell'acquisto del prodotto, presentiamo solo una selezione di prodotti testata e corrente.\nCome è stato dimostrato, un acquisto del prodotto è utile solo dal produttore consigliato, quindi ordinare da fornitori sconosciuti di terze parti non sarebbe una buona opzione.\nBuy il prodotto solo da una fonte sicura - c'è il prezzo di vendita migliore, processi sicuri e confidenziali e certamente i mezzi autentici.\nÈ senso acquistare il più possibile pacchetto, soprattutto perché i risparmi sono più grandi e si risparmiano ordini di follow-up inutili. Questo principio ha dimostrato il suo valore in tutti i preparati di questo tipo, in quanto il trattamento sostenibile promette il più grande


Batteria per avviamento auto 50Ah Fullriver HC50\nBatteria Fullriver HC50 50Ah\nHai bisogno di un Batteria Fullriver HC50 ?\nOra puoi acquistare batteria Fullriver HC50 50Ah 560A 12V Hc al miglior prezzo a baterias.com.\nLa batteria per i motorini di avviamento Fullriver HC50 50Ah 560A 12V ha le seguenti caratteristiche:\nBatteria Fullriver HC50 50Ah 560A 12V Hc\nBatteria per avviamento auto\nBatteria Fullriver HC50 50Ah 560A 12V\nLa batteria fullriver HC50 50Ah 560A 12V è stata progettata per fornire la massima potenza di avviamento. Per questo motivo è adatto per essere utilizzato in tutti i tipi di veicoli, sistemi audio, motocicli, barche, gruppi elettrogeni, ecc ...\nPerché scegliere una batteria Fullriver Hc50 ?\nAlcune delle caratteristiche della batteria Fullriver HC50:\nSe desideri maggiori informazioni su Batteria Fullriver HC50, puoi scaricare la scheda tecnica del prodotto al seguente link:\nvertical_align_bottomScarica la scheda tecnica Fullriver HC50 50Ah 560A 12V


Il gatto riconosce il suo nome oppure no?Il mio gatto è leggenda\nProbabilmente quando lo chiami Micio si gira dall'altra parte semplicemente perché...è un gatto. Ma sappi che riconosce alla perfezione il suo nome!\nHai presente quando stai lì per cinque minuti buoni a chiamare e richiamare il tuo Micio, ma sembra quasi che non ti senta? Vien da chiedersi se il gatto riconosce il suo nome o semplicemente ti stia ignorando volutamente.\nQuesti argomenti sono quasi sempre prerogativa dei cani, sui quali sono stati fatti nel tempo tantissimi studi a proposito del loro comportamento e dei loro modi di fare. Per i gatti è un tantino diverso.\nMa c’è una buona notizia: una ricerca recente ha dimostrato che il gatto riconosce il suo nome con un esperimento molto interessante. Scopriamola insieme!\nFacciamo una piccola ma doverosa premessa. Fin troppo spesso i gatti vengono considerati animali distaccati, incapaci di provare affetto e, anzi, perfino disinteressati a farlo. Tanto che in molti pensano che siano meglio i cani (anche se un termine di paragone tra due animali così diversi è davvero ridicolo).\nNon c’è un meglio o un peggio, c’è soltanto una diversità di fondo che non può far altro che arricchirci, come in tutte le cose. Cani e gatti non sono uguali e non semplicemente per via del loro aspetto. Lo sono soprattutto perché comunicano con linguaggi differenti che noi bipedi dobbiamo solo imparare a comprendere e decifrare.\nDire che un gatto non riconosce il suo nome è un errore che facciamo semplicemente perché siamo abituati a considerarla una prerogativa dei cani. Ma entrambi sono in grado di farlo: anche se gli studi sull’argomento sono pochi e molto recenti, la scienza lo ha dimostrato!\nLa ricerca di Atsuko Saito\nLa scienziata Atsuko Saito ha dimostrato che il gatto riconosce il suo nome grazie a una ricerca (e a un esperimento) davvero interessante. Lei è un nome qui non molto noto della Sophia University di Tokyo ma, nonostante l’evidente distanza geografica, ha una cosa in comune con tutti noi: va matta per i gatti!\nEcco perché ha deciso di dedicarsi solo ed esclusivamente alle ricerche e allo studio dei piccoli felini domestici, per sfatare una volta e per tutte i falsi miti (ancora in circolazione) sui gatti e la loro capacità di relazionarsi con le persone.\nChiunque abbia un Micio sa perfettamente che è in grado di riconoscere il proprio nome, quando lo chiamiamo per la pappa o per qualsiasi altro motivo. Mancava soltanto un piccolo ma importante tassello: dimostrarlo scientificamente!\nAtsuko Saito ha elaborato un esperimento molto semplice per dimostrare che qualsiasi gatto riconosce il suo nome. Nel 2019 ha selezionato 78 gatti domestici che vivevano sia nelle case private che nei cosiddetti cat café, cioè i “bar per gatti”. Facendosi aiutare da altri ricercatori poi ha semplicemente fatto una cosa: ha selezionato quattro parole simili ai nomi dei gatti in questione, ripetendole ad alta voce a ciascun Micio finché questo non si annoiava e si girava dall’altra parte.\nEd ecco la parte interessante dell’esperimento. Dopo questo passaggio, la scienziata ha chiesto ai proprietari di chiamare il gatto con il suo vero nome e a quel punto ne ha studiato le reazioni: sentendosi chiamare i gatti come si comportavano? Giravano la testa verso il padrone? Miagolavano? Oppure si dimostravano completamente indifferenti?\nMa c’è anche di più. Per un risultato il più realistico possibile, Atsuko Saito e i suoi collaboratori hanno chiesto anche a persone estranee di chiamare quei gatti, per capire se si sarebbero voltati e avrebbero riconosciuto il proprio nome a prescindere da chi lo pronunciasse.\nQuindi alla fine il gatto riconosce il suo nome oppure no? L’esperimento della scienziata giapponese è stato davvero utile per rispondere in modo definitivo a questa domanda e i risultati sono più che chiari.\nInnanzitutto la maggior parte dei gatti ha reagito positivamente quando a chiamarli con il proprio nome erano i padroni stessi. Sì, li hanno proprio riconosciuti! Invece è emersa qualche differenza quando a chiamarli erano persone che non conoscevano: in questo caso era come se molti di loro non riconoscessero il proprio nome.\nLa ricerca ha raccolto un altro dato significativo. Hanno risposto meglio i gatti domestici, quelli che vivono in case private, rispetto ai gatti dei café pubblici, dove entrano continuamente tante persone. Per questo c’è una spiegazione particolare: probabilmente i gatti del café sono abituati a sentirsi chiamare da persone diverse per avere qualcosa in “premio”, perciò hanno imparato a rispondere a qualsiasi nome…semplicemente per avere uno snack!\nIl gatto riconosce anche la tua voce\nI gatti non solo riconoscono il nome che gli diamo, ma sono in grado di riconoscere la nostra voce. Anche in questo caso la dottoressa Saito ha elaborato un esperimento che dimostra questo altro, affascinante aspetto dell’universo felino.\nLo studio è stato molto semplice. Ha preso 20 gatti sottoponendoli all’ascolto di diverse registrazioni, per lo più voci e parole pronunciate da estranei in mezzo alle quali ha inserito anche la voce del padroncino. Il risultato è stato sorprendente: i gatti hanno reagito al suono di tutte quelle voci, alzando la coda o anche miagolando, ma quando hanno sentito la voce del proprio padroncino tutto è cambiato. Al punto che si sono persino girati verso il registratore, come se si aspettassero di vederlo lì!\nDifferenze tra gatto e cane\nAlla luce di quel che abbiamo visto, vien naturale tornare alla piccola premessa iniziale. Il fatto, cioè, che cani e gatti non rispondano al suono del proprio nome alla stessa maniera, cosa assolutamente legittima proprio perché sono animali tanto diversi tra loro.\nAnche il gatto riconosce il suo nome, ma ciò accade in percentuale meno volte rispetto ai cani. La cosa deve sorprenderci? In fondo non più di tanto, considerato che i cani sono stati addomesticati molto prima dei gatti (15.000- 20.000 anni fa). Abbiamo addomesticato pecore e capre prima dei felini!\nE questo ha creato un divario enorme tra le due specie animali, accentuandone le evidenti differenze di base. I bipedi hanno addestrato i cani per secoli, gli hanno insegnato tante cose e tutto allo scopo di renderli animali docili e obbedienti, in grado di capire e seguire dei comandi. I gatti, al contrario, hanno continuato a vivere da soli, affidandosi soltanto alle proprie capacità e seguendo il proprio istinto di sopravvivenza.\nFino a poco tempo fa la maggior parte dei gatti viveva principalmente all’aperto ed entrava in casa solo per un angolino per coricarsi o se il tempo era brutto e dovevano ripararsi dalla pioggia. Dato che da qualche tempo trascorrono spesso tutta la vita in casa, sono diventati più accoglienti e propensi verso il contatto con gli esseri umani, perciò non è da escludere che continuino ad evolversi nelle loro connessioni sociali con noi bipedi. È probabile che le future generazioni di gatti domestici siano ancora più brave a leggerci nella mente, a capirci e a risponderci rispetto ai gatti di oggi!


Hotel a Suwon - Novotel Ambassador Suwon- ALL\nGiudizio clienti 4.4/5 7.596 recensioni\nTrattandosi viaggio di lavoro non ho usufruito molto dell'hotel, ma comunque mi sono trovato bene per la camera e la colazione.\nSignor L., Desideriamo ringraziarla per gli apprezzamenti espressi a seguito del suo soggiorno presso Novotel Ambassador Suwon. E’ con grande piacere che riceviamo i suoi complimenti. Non mancheremo di condividere i suoi commenti con tutta la nostra equipe. La sua soddisfazione è la migliore ricompensa per il nostro personale che lavora giorno dopo giorno per offrire un servizio impeccabile. In attesa di accoglierla nuovamente, Signora/ Signor le porgiamo cordiali saluti. Kevin Choi General Manager Novotel Ambassador Suwon\nSignor B., Desideriamo ringraziarla per gli apprezzamenti espressi a seguito del suo soggiorno presso Novotel Ambassador Suwon. E’ con grande piacere che riceviamo i suoi complimenti. Non mancheremo di condividere i suoi commenti con tutta la nostra equipe. La sua soddisfazione è la migliore ricompensa per il nostro personale che lavora giorno dopo giorno per offrire un servizio impeccabile. In attesa di accoglierla nuovamente, Signora/ Signor le porgiamo cordiali saluti. Novotel Ambassador Suwon Kevin CHOI General Manager\nSalvatore Azienda - 24/08/2019 Avvisi confermati di ALL\nFabio Azienda - 07/11/2018 Avvisi confermati di ALL\nR. E. Coppie - 01/11/2018 Avvisi confermati di ALL\nAnonimo Azienda - 19/08/2018 Avvisi confermati di ALL\nTommaso V. Azienda - 31/10/2017 Avvisi confermati di ALL\nF. Azienda - 20/10/2017 Avvisi confermati di ALL


Chi sono gli chef che hanno il maggior numero di stelle Michelin al mondo\nLEGGI ANCHE: Cos'è la miocardite e qual è il suo legame con il vaccino anti-Covid?\nHome » Lifestyle » Ecco chi sono gli chef che detengono il maggior numero di st…\nScopriamo insieme quali sono i nomi dei migliori chef al mondo e che detengono il maggior numero di stelle Michelin.\nL’ingresso nella guida gastronomica Michelin non è affatto semplice, tutt’altro. Essere infatti inseriti in questa collezione di pubblicazioni annuali, iniziata nel 1900 e rappresentante uno dei maggiori riferimenti mondiali per la valutazione di ristoranti e alberghi a livello nazionale e internazionale nonché degli stessi chef, è da sempre considerata un vero prestigio. La conquista poi delle celebri stelle michelin è per gli stessi chef ancora più ardua perché questo riconoscimento va a premiare sia le loro capacità imprenditoriali che la loro creatività in cucina. Scopriamo allora chi sono i migliori chef al mondo che attualmente detengono il maggior numero di stelle Michelin.\nChi sono gli chef nel mondo con più stelle michelin\nIl cuoco francese venuto a mancare nell’agosto del 2018, Joel Robuchon è stato lo chef più stellato del mondo. Aveva infatti conquistato durante la sua carriera ben 32 stelle Michelin con i suoi ristoranti sparsi in giro nel mondo fra: Parigi, Stati Uniti, Hong Kong e Bangkok.\nAlla sua scomparsa è diventato Alain Ducasse (francese anche lui) lo chef che ha conquistato il titolo di maggior numero di stelle michelin al mondo. Attualmente ne vanta un totale di 19 per la sua carriera e 13 stelle conquistate nei suoi ristoranti che si trovano fra: Parigi, Las Vegas e Tokyo.\nAltri cuochi pluristellati nel mondo\nOltre ai due cuochi francesi, Joel Robuchon e Alain Ducasse, vi è anche una lunga lista di chef pluristellati come: Pierre Gagnaire (francese e con 14 stelle), Martin Berasategui (spagnolo con 12 stelle), Yannick Alleno (francese con 10 stelle), Enrico Bartolini (Toscano e con 9 stelle) Anne Sophie-Pic (francese con 8 stelle), Gordon Ramsay (britannico) Thomas Keller (americano) Yoshihiro Murata (giapponese), Seiji Yamamoto (giapponese) e Andreas Caminada (svizzero) tutti con 7 stelle michelin.


The initiative reinforces ten years of a successful partnership with Fortech\nWorldline e Fortech hanno avviato sin dal 2011, una partnership di successo, orientata all'integrazione dei terminali Worldline su sistemi Fortech. Grazie ad alcune delle funzionalità della WL Petrol & Energy Suite, Fortech sarà ora in grado di proporre un approccio full-service nel mercato Petrol & Energy in tutta Italia.\nLa collaborazione fra le due aziende offrirà ai clienti italiani un approccio radicalmente innovativo alla stazione di servizio, con un'offerta migliorata e completa che va dal commercial acquiring ai terminali ad una vasta gamma di servizi a valore aggiunto, tra cui la piattaforma di digital wallet di Worldline, WL Pay & Drive, la soluzione di ricarica EV nonché la soluzione di conversione dinamica della valuta ed altro ancora. Grazie alla recente acquisizione di Axepta Italy, Worldline potrà inoltre offrire ai clienti la soluzione PagoBancomat.\nIl mercato retail dei rifornimenti continua ad evolversi rapidamente in tutta Europa, con novità come la prenotazione e il pagamento a distanza per le stazioni di ricarica elettrica, o il pagamento diretto alla pompa tramite smartphone, le soluzioni di “queue busting” nei negozi e la fornitura di terminali di pagamento all'aperto (OPT) multi-servizio per il pagamento delle bollette. Per allinearsi a queste tendenze, le compagnie petrolifere ed i gestori di stazioni di servizio collaborano sempre più spesso con partner esperti. Ad esempio, le stazioni di rifornimento e di autolavaggio stanno integrando più soluzioni self-service, adottando prodotti Fortech come SmartOPT e SmartWASH, con oltre 6.000 e 1.000 impianti rispettivamente installati, ciascuno dotato di terminali Worldline.\nMassimo Banci, Direttore commerciale di Fortech, ha commentato: “Per più di 10 anni abbiamo scelto Worldline perché, oltre ad essere il leader di mercato nei sistemi di pagamento, ha dimostrato la sua estrema affidabilità. Si tratta infatti di un marchio che continua ad evolversi e a rimanere all'avanguardia delle soluzioni tecnologiche di pagamento. È importante sottolineare che, in questo periodo, abbiamo lavorato su una versione personalizzata del software Worldline, per poter offrire al mercato il meglio per il nostro settore specifico.\nQuesta personalizzazione, che è il risultato di una collaborazione sinergica tra Fortech e Worldline, ci ha permesso di creare la soluzione perfetta per i punti vendita italiani ed espande e migliora la nostra reciproca collaborazione, per offrire ai nostri clienti ciò che desiderano.”\nMichel Rudolf von Rohr, Global Head of Petrol & Energy di Worldline, ha aggiunto: "Il nostro lancio in Italia è un momento cruciale per la WL Petrol & Energy Suite, continuando così a diffonderci con successo nel mercato europeo. Siamo lieti di collaborare con il nostro partner di lunga data Fortech, uno dei principali integratori del mercato. Una cooperazione che conferma l'ambizione delle nostre due aziende di unire le nostre competenze collettive per supportare e anticipare le esigenze future del mercato dei carburanti e della ricarica dei veicoli elettrici."\nPROFILO DI FORTECH\nFortech s.r.l., azienda italiana che ha rivoluzionato il concetto di stazione di servizio del futuro, sta portando le sue soluzioni nelle stazioni di servizio di tutto il mondo. All’avanguardia nelle tecnologie innovative che forniscono soluzioni più sicure, efficienti e competitive per le stazioni di servizio non presidiate, Fortech si candida a diventare il partner commerciale ideale. Fortech nasce nel 2006, dall’unione sinergica di professionisti con una lunga attività pregressa nel settore della distribuzione di carburanti. Diversi colossi della distribuzione di carburante hanno deciso di affidarsi al know-how e alla professionalità di Fortech, dando vita a partnership solide e durature. Oggi Fortech è leader in Italia per la fornitura di servizi per gli impianti di distribuzione carburanti e offre soluzioni mirate e calibrate per migliorare le performance di business di gestori singoli, retisti e grandi compagnie petrolifere.


Intendi rimovendo la "pila" CMOS? ho già provato togliendola e reinserendola e niente, non appare nessun segnale su nessuna delle due schede video.. tu intendi sostituendola proprio con un'altra? la Scheda madre è una asrock 970 r 2.0, se può essere d'aiuto. Grazie per il continuo supporto che...\nAllora, ho provato con altra Gpu ma niente, nessun segnale video da nessuna uscita ne Hdmi ne DVI ne Display Port.. ho anche notato che lo speaker nella scheda madre non emette alcun suono (Non mi ricordo se sinceramente lo ha mai emesso) però le ventole della scheda madre partono, tutte le...\nPerfetto! Quindi basta inserisco la R9, la collego al monitor/TV con Hdmi e un'immagine comunque già appare sullo schermo anche solo inserendo la Gpu sulla scheda madre, solo dopo procedo alla disinstallazione dei driver Nvidia e quindi all'installazione di quelli Amd. Anche perché, per me è...\nTi ringrazio ancora per la pazienza. Ho trovato una R9 290, mi chiedo, posso tranquillamente sostituirla alla mia GTX 760, connettere hdmi, avviare e vedere finalmente lo schermo? O devo per forza fare qualche passaggio tramite la mia vecchia GTX 760? perchè l'unica uscita video che ho è quella...\nGrazie! Purtroppo non ho modo di provare la gpu su un altro PC, anche perché questo fisso è l'unico che ho oltre ad un portatile Huawei 😅 Non esiste modo di resettarla? Ultimamente usavo il PC con una Pen Drive con all'interno Batocera, lo facevo partire direttamente come sistema operativo...\nGrazie per il supporto! Secondo te quali spiegazioni ci possono essere per questo problema? Voglio dire, ha sempre funzionato, ho pensato solo la porta fosse difettosa in quanto ha funzionato bene fino a che non l'ho scollegata, non è che ho acceso il PC e non arrivava il segnale video o mi è...\nCiao! Ciao! Si ho provato a connetterlo ad un altro monitor con uscita DVI ma niente.. Eppure il PC si accende, tutto è in funzione e sono sicuro che se vedessi un'immagine ci sarebbe il desktop di windows.\nSalve a tutti, mi chiamo Giacomo e sono nuovo sul forum. Avrei una questione da risolvere e chiedo il vostro aiuto. Ho un PC fisso assemblato da me circa 6 anni fa, con una GTX 760 4 GB. Ho usato in passato l' uscita DVI con un monitor e l'uscita Hdmi con una TV che uso attualmente e ha sempre...


Commento di Paolo Valensise all’art. 2409 octiesdecies: nomina dei membri del comitato per il controllo nel sistema monistico - Riassunti - Tesionline\nCommento di Paolo Valensise all’art. 2409 octiesdecies: nomina dei membri del comitato per il controllo nel sistema monistico\nLa norma stabilisce che la determinazione e la nomina dei membri del comitato per il controllo spettano al cda “salvo diversa disposizione dello statuto”. L’ampiezza di questa autonomia statutaria è oggetto di discussione, in particolare in merito al coinvolgimento, maggiore o minore, dell’assemblea dei soci in tal senso. Uno statuto che preveda l’elezione dei membri del comitato da parte dell’assemblea dei soci sembra essere legittimo, visto anche il tenore della legge delega, che sul punto si limitava ad indicare che il sistema monistico dovesse avere “un cda, all’interno del quale sia istituito un comitato preposto al controllo” (senza nulla dire sui soggetti incaricati della nomina).\nL’interpretazione estensiva della norma sembra confermata anche dal comma 4 dell’articolo in commento: se viene a mancare un solo componente del comitato, vi è una prerogativa auto-organizzativa del cda; se viene a mancare, invece, più di un componente del comitato, è obbligatorio attivare la procedura del 2386, col coinvolgimento dell’assemblea dei soci; tale coinvolgimento va attuato anche qualora venisse a mancare anche un solo membro, ma all’interno del cda non vi sia nessun amministratore in possesso dei requisiti per far parte del comitato.\nQuesto richiamo all’assemblea fa sì che non si possa escludere la competenza assembleare nella nomina dei membri del comitato.\nAncora, con riferimento a quanto detto in commento all’articolo 2409-sexiesdecies in tema di art. 148 del Tuf, ossia la necessaria presenza di un sindaco (qui membro del comitato) di minoranza, se l’assemblea non fosse coinvolta per la nomina dei membri del comitato potrebbe significare l’introduzione di un ostacolo all’utilizzabilità del sistema monistico nelle quotate, poiché la presenza, nel comitato, di un membro espressione della minoranza assembleare, riveste natura imperativa.\nAncora, la legge non affida al cda, né direttamente né implicitamente, alcun potere di revoca, rimettendosi all’assemblea dei soci (2383, richiamato dal 2409-noviesdecies comma 1).\nInfine, con riferimento al numero di componenti, vi è l’unico principio non derogabile che riguarda il numero minimo di tre. Allora sarebbe ammissibile un composto da un numero pari di membri; ma sarebbe, in questo caso, necessario prevedere qualche meccanismo statutario che eviti stalli decisionali interni al comitato (per esempio l’attribuzione di un peso determinante, al presidente del comitato, in caso di parità).\nSuccessivo: Commento di Paolo Valensise all’art. 2409 octiesdecies: composizione del comitato di controllo nel sistema monistico\nPrecedente: Art. 2409 octiesdecies. Comitato per il controllo sulla gestione


ᐅ I migliori bicchieri da vino 2018 ⇒ Ecco quale scegliere!\nI migliori bicchieri da vino del 2018\nRecensioni, confronto e guida all’acquisto per I migliori bicchieri da vino\nMarca EGLEMTEK JustGlam JustGlam EGLEMTEK AeroLiteTM Samsonite JustGlam\nProdotto TROLLEY BAGAGLIO A MANO SAMMY 20" 43LT 55x35x20cm ADATTO PER VOLI LOW COST BAGAGLIO DA CABINA RYANAIR, VUELING, WIZZ AIR... Coppia di 2 trolley bagagli da cabina rigido mis. 50 e 55 cm con 4 ruote piroettanti in policarbonato antigraffio ultra ... JustGlam - Bagaglio a mano Ormi trolley cabina semirigido 2 ruote adatto per voli lowcost art 801 / nero TROLLEY SAMMY 43 LITRI BAGAGLIO A MANO DA CABINA RIGIDO CON 4 RUOTE IN ABS POLICARBONATO ANTIGRAFFIO RIGIDO IMPERMEABILE... 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Oltre al confronto tra prodotti, troverai anche la lista degli articoli attualmente più venduti, oltre a ulteriori articoli e video a riguardo. Le informazioni su questa pagina si basano sia sulle recensioni attuali sia sulle valutazioni dei clienti su bicchieri da vino, da noi analizzate e riassunte. Non abbiamo in questo caso eseguito il nostro test su bicchieri da vino. Si tratta qui di dati aggregati provenienti da diverse fonti, presentati sotto forma di un chiaro confronto tra i prodotti migliori. Così facendo possiamo garantire la massima obiettività possibile.\nTROLLEY BAGAGLIO A MANO SAMMY 20" 43LT 55x35x20cm ADATTO PER VOLI LOW COST BAGAGLIO DA CABINA RYANAIR, VUELING, WIZZ AIR...\nCoppia di 2 trolley bagagli da cabina rigido mis. 50 e 55 cm con 4 ruote piroettanti in policarbonato antigraffio ultra ...\nTROLLEY SAMMY 43 LITRI BAGAGLIO A MANO DA CABINA RIGIDO CON 4 RUOTE IN ABS POLICARBONATO ANTIGRAFFIO RIGIDO IMPERMEABILE...\nSamsonite Neopulse Spinner 65752-1541 Bagaglio a Mano, 38 litri, Colore Blu (Metallic Blue)\nYou Save: € 22,01 (10%) * Vedi Offerta*\nStruttura a 2 comparti, dotati di cinghie fermabiti a incrocio e 2 tasche interne con zip.\nYou Save: € 2,56 (2%) * Vedi Offerta*\nLe migliori bicchieri da vino mostrate sopra risultano dall’elenco dei prodotti più venduti da Amazon nella corrispondente categoria di prodotto. L’elenco e in particolare il posizionamento dei prodotti si basano sui dati provenienti dalle vendite e sulle valutazioni degli acquirenti. La significatività di questi risultati è elevata essendo le valutazioni di bicchieri da vino basate su una reale esperienza con i prodotti. In questo modo è dunque possibile effettuare un confronto senza dover testare i prodotti stessi. Nel complesso, così puoi risparmiarti tanto lavoro, tempo e denaro.\nA cosa prestare attenzione quando si acquista un bicchieri da vino\nChi vuole acquistare un bicchieri da vino, dovrebbe prestare attenzione ad alcuni criteri di scelta. Abbiamo elencato i fattori chiave nella checklist sottostante per aiutarti a prendere la giusta decisione di acquisto. Tenendo in considerazione i criteri elencati, sarà sicuramente facile trovare un prodotto ottimale nella categoria bicchieri da vino.\nProduttore: ci sono produttori noti per la migliore bicchieri da vino?\nRecensioni test sul prodotto: esistono recensioni significative e approfondite su test effettuati sul bicchieri da vino?\nFederconsumatori: qual è il risultato dell’associazione nazionale consumatori e utenti in riferimento a bicchieri da vino?\nRisultato del test: quale prodotto è il migliore nella categoria bicchieri da vino?\nPrezzo: quanto si è disposti a spendere ed esistono bicchieri da vino ad un prezzo più favorevole?\nUtilizzando l’elenco qui sopra sarà facile identificare più prodotti adatti alle tue esigenze. Questi andranno infine semplicemente confrontati e valutati in modo da poter trovare il prodotto migliore per te nella categoria bicchieri da vino. In molti casi vale la pena ordinare diversi prodotti contemporaneamente. In questo modo, avrai la possibilità di eseguire un confronto diretto tra i diversi modelli e determinare il tuo vincitore del test.\nUlteriori fonti di informazione su bicchieri da vino\nSulle pagine seguenti troverai ulteriori informazioni e articoli, nonché recensioni sui test relativi al miglior bicchieri da vino. Il nostro consiglio: dai un’occhiata a tutte le fonti menzionate durante la ricerca del prodotto e informati al meglio sui prodotti prima di effettuare un acquisto.\nPerché vale la pena andare a guardare queste fonti relative al bicchieri da vino? Per diversi motivi. La Federconsumatori pubblica regolarmente significative e approfondite recensioni sui test effettuati su molti prodotti diversi. È sempre consigliabile prestare attenzione al vincitore nei confronti o tener conto delle raccomandazioni espresse dall’associazione dei consumatori.\nInoltre, come acquirente si possono generalmente ottenere informazioni utili su ciao.it o su altri portali per consumatori. Per la categoria di prodotto bicchieri da vino sono già disponibili diverse recensioni stilate da clienti così come raccomandazioni. Lo scambio diretto con altri acquirenti che hanno già effettuato una prova pratica sui migliori prodotti, rende il portale particolarmente prezioso.\nVideo interessanti su bicchieri da vino\nI video disponibili per un confronto tra bicchieri da vino non sono stati selezionati da noi personalmente. Tuttavia, in base alla nostra valutazione, i video sono sufficientemente rilevanti per essere presi in considerazione nel contesto delle recensioni sulle prove effettuate sui prodotti. In sostanza, quando fai una scelta di acquisto, è sempre consigliabile cercare video correlati al prodotto. Per la categoria di prodotto attuale, ad esempio, vale la pena cercare “i migliori bicchieri da vino” su YouTube!\nbicchieri da vino è disponibile presso molti produttori. Pertanto, non è sempre facile fare una buona scelta d’ acquisto. Sulla base dei criteri d’ acquisto oggettivi che presentiamo su questa pagina, la selezione dei prodotti può aver luogo in maniera sistematica. In questo modo il processo generale di acquisto di bicchieri da vino viene semplificato. Una componente essenziale è rappresentata dalle recensioni sui test effettuati nella categoria di prodotto (ad esempio dalla Federconsumatori). I risultati dei test su bicchieri da vino dovrebbero sempre essere presi in considerazione al fine di trovare il miglior prodotto.\nClassifica: Questa pagina è stata valutata da 152 lettori con una media di 4.36 su 5 punti.\nCategorie Sport & Tempo liberoTag bicchieri da vino migliori, bicchieri da vino recensioni\tNavigazione articolo


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