11 Novembre 2019 - BLOG ARREDAMENTO\n11 Novembre 2019\t/ blog ospite\t/ Charme and More\nL’articolo Etsy Finds of the Week: guida agli acquisti natalizi. proviene da Charme and More.\n11 Novembre 2019\t/ blog ospite\t/ Le Galosce Gialle\nCOLLAGE 3 – MILANO\nAnche voi sognate una Milano più verde?\nDurante la “settimana della Milano Verde”, la Green Week, ho partecipato a diverse conferenze in cui si parlava di progetti, programmi, visioni su Milano, sulla natura in città e l’importanza del verde.\nPerché parlare di una Milano verde?\nMilano purtroppo è una delle città più inquinate d’Italia e d’Europa. Se volete approfondire vi consiglio la pagina di Legambiente!\nIl verde può essere sicuramente una soluzione efficace per aiutare a “smaltire” lo smog, a ridurre gli inquinanti atmosferici.\nEcco allora un collage visionario su Milano più verde, con tetti giardino, sognando diverse specie di uccelli che abitano la città.\n“Natura in città” per una Milano più verde\nDurante la conferenza “Natura in città” organizzata da AIAPP Associazione italiana architettura del paesaggio insieme al Comune di Milano, l’agronoma paesaggista Francesca Neonato di Pn Studio, ha spiegato come ogni singola tipologia di area verde sia importante all’interno della città. Nessuna area verde infatti è troppo piccola per poter essere considerata tale.\nLe aree minori possono diventare aree di connessione tra due aree verdi di più grande dimensioni, al fine di creare dei corridoi cosiddetti “ecologici” che permettono a uccelli e altri animali di muoversi da un’area all’altra.\nAnche il nostro balcone, per quanto piccolo, può essere importante al fine di un ecosistema più ampio.\nInoltre siamo abituati a pensare che la natura abiti fuori dalle città, ma non è vero!\nIl biologo Francesco Tomasinelli, di Pn Studio, ha raccontato durante la Green Week, di come alcune specie di animali trovino ormai un ambiente vivibile all’interno della città. Spesso l’agricoltura intensiva rende poco vivibile l’habitat per gli animali, e al contrario le città possono essere aree che ospitano al suo interno diverse specie di animali, soprattutto per quanto riguarda la stagione autunnale e invernale.\nAd esempio, un buon indicatore per capire quando un’area è un buon ecosistema, è il picchio. “Il picchio verde, insieme ad altre specie di uccelli, è un indicatore biologico la cui presenza rappresenta l’equilibrio biologico del territorio in quanto è sensibile alle variazioni dei fattori ecologici determinati generalmente dall’azione dell’uomo”.\nUn esempio di connessione ecologica è sicuramente il progetto del Giardino degli aromi. Un’oasi naturalistica tra le più interessanti in città per biodiversità e partecipazione. L’area è inserita nel progetto Cariplo RiconnettiMI, per una rete ecologica urbana tra il Parco Nord, il quartiere di Affori e il Parco Grugnotorto Villoresi.\nPerché desiderare una Milano più verde?\nVediamo in sintesi quali possono essere i benefici del verde:\ninfluenza positivamente il clima urbano\nagisce come filtro dell’aria\nè capace di ridurre gli inquinanti atmosferici\ncontribuisce alla purificazione dell’aria\ncrea aree di ombreggiatura\ncontribuisce a una sensazione di benessere delle persone che lo vivono\ncontribuisce all’abbassamento della pressione sanguigna e al rilassamento muscolare\npromuove l’interazione sociale\nmigliora la biodiversità\nCome pensare una milano più verde?\nLe soluzioni per una milano più verde possono essere:\nreti ecologiche urbane polivalenti\ncorridoi verdi, connettendo aree verdi esistenti all’interno delle città\nCosa c’è in programma per una Milano più verde?\nAlcuni di voi sapranno che entro il 2030 a Milano verranno piantati 3 milioni di alberi con il progetto ForestaMi.\nSperiamo che questo non sia solo un’azione di marketing, per far sì che noi cittadini possiamo dormire tranquilli.\nSperiamo che insieme a questo progetto di “immagine”, ce ne siano altri ancora più importanti.\nEsistono già delle strategie e dei PGT a Milano. “Quello che manca – come dice Andreas Kipar noto architetto paesaggista – sono i PIANI regolatori per attuare questi programmi”.\nE soprattutto mancano delle soluzioni più concrete per poter portare la Natura in Città e far sì che Milano più verde non sia solo un sogno ma diventi realtà!\nInfine, per contrastare l’inquinamento e migliorare le nostre città non basta piantare più alberi. Bisogna iniziare a cambiare le nostre abitudini a partire da piccoli passi.\nPerché non iniziare a far diventare più verdi i nostri balconi?\nL'articolo COLLAGE 3 – MILANO sembra essere il primo su LEGALOSCEGIALLE.\n11 Novembre 2019\t/ blog ospite\t/ Decor\nIl tema scottante delle ultime settimane è la sostenibilità. Tutto ciò che riguarda l’ inquinamento, il rispetto della natura ed il futuro del pianeta ma soprattutto dell’essere umano stesso sono al centro del ciclone dopo gli ultimi avvenimenti di attualità.\nTutti gli elementi che fanno parte della nostra vita possono essere rivisti con piccoli accorgimenti che possano contribuire alla sopravvivenza della Terra e anche per quanto riguarda la casa si possono affrontare scelte consapevoli e sostenibili per poter vivere meglio al suo interno e ridurre gli sprechi in ciò che si utilizza per arredarla.\nNon molti sanno inoltre che l’inquinamento in casa esiste e contribuisce a dei malori denominati come Sick building syndrome.\nMateriali eco-friendly per la casa\nPer arredare in modo salutare per noi e per l’ambiente si deve optate per materiali biologici, meglio se certificati. La certificazione identifica la provenienza sicura da un environment sostenibile che riesca a riprodurre naturalmente le risorse utilizzate senza sconvolgere l’ecosistema.\nÉ il caso del legno, il materiale più usato nel mondo del mobile e il più sostenibile per antonomasia, oppure il bambù, molto resistente, versatile e dalla crescita molto rapida.\nAnche il cartone si fa strada per la realizzazione di accessori, un elemento povero ma che può essere usato per giocattoli e oggettistica.\nNon da meno, la pietra ed il marmo sono una buona opzione perché atossici.\nIl mondo del tessile infine offre un ottimo cotone organico, realizzato con fibre naturali, traspirante e antiallergico.\nOgni comportamento può contribuire a sostenere la natura, anche il più piccolo.\nLa scelta di riciclare non è solo significato di riduzione di sprechi ma una riqualificazione del prodotto che acquista, così, valore nel tempo.\nA priori invece, la scelta di prodotti artigianali comporta la considerazione di materiali sicuramente più naturali oltre che più solidi e durevoli, quindi con meno probabilità sarà necessario sostituirli. Inoltre si garantisce un valore aggiunto al manufatto locale. Siamo in Italia quindi viva il Made in Italy, no?\nAttenzione anche alle vernici di pareti e di mobili e ai collanti, quindi ciò che si utilizza per l’ assemblaggio dei pezzi e i trattamenti di finitura.\nUna comportamento costante da rispettare giorno per giorno è l’interazione con gli elettrodomestici. Quando si acquista è importante analizzare la classificazione energetica; se si sceglie un prodotto eco-friendly avrà molto probabilmente un costo maggiore ma che sarà ammortizzabile nel tempo. Durante il consumo di elettricità piccoli gesti come un carico pieno per le lavatrici e lo spegnimento della macchina al posto della modalità stand-by se l’elettrodomestico non viene utilizzato servono a ridurre i consumi. Anche le lampadine si possono scegliere a risparmio energetico.\nEd infine anche le piante ci aiutano a salvare altre piante ed in casa possono aiutare: oltre ad essere decorative purificano aria e riducono l’umidità.\nL’articolo Arredare eco-friendly proviene da Dettagli Home Decor.\n11 Novembre 2019\t/ blog ospite\t/ Ristrutturazione Pratica\nVetrate per interni: quello che devi realmente sapere prima di installarne una\nDa alcuni anni si sta assistendo, nel design di interni, ad un utilizzo sempre più frequente delle vetrate per interni.\nSono una soluzione che a me piace molto, soprattutto nella ristrutturazione di appartamenti: consente di ampliare visivamente gli spazi, garantendo comunque una divisione tra gli stessi, e di rendere luminose stanze che altrimenti potrebbero essere buie. Però non è tutto rose e fiori: per installare una vetrata per interni ci sono molti problemi da affrontare e risolvere di cui devi essere consapevole.\nHo recentemente fatto montare una vetrata interna della lunghezza di circa 6 metri e ho avuto modo di capire ed affrontare molti problemi legati alla sua installazione.\nDopo questa esperienza (per me la prima con queste dimensioni) posso affermare con una certa sicurezza che:\nse vuoi una vetrata per interni in casa tua devi scendere a molti compromessi;\ni sistemi di fissaggio hanno costi importanti che devi considerare nel budget messo a disposizione;\nraramente tali sistemi di fissaggio vengono progettati nel modo corretto…\nIn questo articolo ti svelerò molte cose sulle vetrate per interni che gli articoli che puoi trovare in rete non ti dicono: infatti sono tutti realizzati da produttori e rivenditori di vetrate, che ti devono far vedere quanto sono belli i loro prodotti. E i pochi non gestiti da loro, hanno il solo scopo di mostrati qualche bel progetto con le vetrate.\nMa in nessuno viene affrontata la questione dal punto di vista tecnico. Tu non devi diventare un esperto, ma conoscere alcuni aspetti tecnici è indispensabile per farti prendere decisioni consapevoli e valutare compiutamente i costi di installazione.\nDOVE SI UTILIZZANO LE VETRATE PER INTERNI?\nCapisco che, dal titolo, questo paragrafo possa sembrare all’apparenza inutile ai fini di quanto vogliamo dire in questo articolo, però si tratta di un passaggio fondamentale.\nInfatti capendo quali sono i principali utilizzi delle vetrate per interni, possiamo anche capire quali sono i problemi correlati e quindi individuare le azioni necessarie per risolverli.\nQuest’ultima è la cosa che deve interessarti di più: risolvere i problemi legati alle vetrate per interni. Partiamo dall’inizio.\nQuando parliamo di vetrate per interni possiamo distinguere tra porte vetrate e pareti vetrate.\nLe prime dividono due ambienti come una normale porta ma permettono il passaggio di più luce.\nLe seconde si sostituiscono alle pareti, si tratta solitamente di più lastre di grandi dimensioni, spesso con integrati sistemi di apertura a battente o scorrevoli.\nGli aspetti positivi delle pareti vetrate per interni li abbiamo già accennati: permettono di mantenere fisicamente separati gli ambienti, dando però la sensazione di un unico grande spazio. Questa cosa è molto utile negli appartamenti, in particolare nelle zone giorno tra soggiorno e cucina, in cui uno spazio piccolo si moltiplica e allo stesso tempo si riesce a mantenere confinato il caos e gli odori che spesso regnano nelle cucine.\nPersonalmente sono sempre stato un sostenitore dei cosiddetti open-space, in cui tutte le funzioni della zona giorno sono concentrate in un unico grande spazio. Però questa predisposizione si è sempre scontrata con alcune considerazioni di tipo pratico legate alla cucina: una cucina dentro il soggiorno costringe a una costante pulizia e la mancanza di separazione fa passare gli odori, che non sempre sono piacevoli.\nInstallare una vetrata per interni che divide il soggiorno dalla cucina è una valida risposta a queste problematiche perché consente grande versatilità degli spazi, dando la possibilità di confinare la cucina all’occorrenza.\nNell’ultima parte dell’articolo ti farò vedere un mio progetto in cui ho fatto installare la parete vetrata di cui ti ho già fatto accenno nell’introduzione: 6 metri di lunghezza e 2,7 metri di altezza per un totale di 6 ante di cui 4 scorrevoli. Una bella bestia.\nSe le porte vetrate non presentano particolari problematiche (anche se non è sempre vero…), le pareti vetrate interne hanno dei problemi che devono essere considerati in modo attento in fase di progetto. Infatti sono composte di lastre di grandi dimensioni, che possono avere problemi di rigidezza e che pesano molto.\nQuindi vanno fatte riflessioni in merito al tipo di lastra scelto in funzione del tipo di parete vetrata che verrà installata, e riflessioni riguardo al sistema che dovrà sostenere la parete vetrata.\nSe in merito alla tipologia di vetro i produttori industriali di grandi dimensioni (come Saint-Gobain, il leader mondiale) e le aziende specializzate nella lavorazione del vetro (come Vetromarca ad esempio), hanno un controllo preciso e puntuale per quanto riguarda la tipologia e sicurezza delle lastre, lo stesso potrebbe non dirsi per i piccoli artigiani con in quali ho personalmente più volte dovuto scontrarmi.\nIn merito ai sistemi di supporto, invece, in molti casi si tratta di studiare delle soluzioni apposite che possano supportare i carichi dei vetri e degli eventuali telai in cui sono inseriti. E questo è un aspetto che deve essere considerato e previsto attentamente dal tuo progettista prima di installare la vetrata. In pratica, come per gli infissi viene prima installato un controtelaio nascosto nella muratura, anche per le pareti vetrate per interni deve essere fatta una cosa simile…solo che potrebbe essere molto più impegnativo di quello che credi.\nPer chiarirti le idee su questi due aspetti nei prossimi due paragrafi approfondiremo i seguenti argomenti:\nLe tipologie di vetro adatte per legge per le vetrate da interni e le finiture possibili\nI sistemi di sostegno ed ancoraggio delle vetrate\nIL VETRO: L’ELEMENTO PRINCIPALE DELLE VETRATE PER INTERNI\nNaturalmente il vetro è l’elemento principale di questo sistema. Le lastre possono essere inserite all’interno di telai, solitamente di alluminio, oppure totalmente libere, cioè vedi solo vetro. In questo secondo caso chiamate “a filo lucido”.\nIl filo lucido è una lavorazione che viene fatta dopo il taglio delle lastre per fare in modo che il bordo della lastra sia appunto lucido. Infatti l’operazione di taglio lascia un bordo tagliente, irregolare e scuro. Siccome nelle le vetrate senza telai puoi entrare in contatto anche con il bordo del vetro, allora, tramite delle mole, questi vengono resi regolari, non taglienti e lucidati, così da prendere lo stesso colore della lastra.\nSia che tu acquisti una vetrata con telaio che a filo lucido, il vetro deve rispondere a delle precise caratteristiche normate. La norma di riferimento è la UNI 7697 (l’ultima versione in vigore è quella del 2015) che prescrive delle caratteristiche a cui devono rispondere anche le vetrate interne che dividono due ambienti.\nI vetri che è possibile commercializzare e installare nel settore dell’edilizia, sia da esterni che da interni, ormai possono essere solo di due tipologie: stratificati o temprati. Ne abbiamo già parlato in modo abbastanza approfondito nel terzo articolo dedicato alla sostituzione degli infissi.\nVediamo cosa sono queste due tipologie di vetri con un estratto da quell’articolo. Per approfondimenti vai al link che ti ho messo qui sopra.\nI vetri stratificati sono composti da due lastre accoppiate tra loro. Per fare in modo che i vetri rimangano uniti vi viene interposta una sottile pellicola di PVB (polivinilbutirrale) assolutamente trasparente. Tale pellicola viene prodotta in vari spessori ma quelli più diffusi in ambito residenziale sono due: 0,38mm e 0,76mm.\nQuesta pellicola svolge anche un altro ruolo importante: rende i vetri stratificati “di sicurezza”. Infatti, grazie alle sue notevoli proprietà adesive, fa in modo che un vetro che si rompe a causa di un urto non cada a terra in mille pezzi ma rimanga “appiccicato” nella posizione originaria. Questa è una caratteristica richiesta dalle leggi sia per l’interno che per l’esterno: per l’interno al fine di evitare che gli utenti vengano colpiti da schegge di vetro, per l’esterno al fine di evitare che il vetro cada costituendo pericolo per le persone.\nTratto da https://www.ristrutturazionepratica.it/sostituzione-degli-infissi-parte-3/\nRiconosci che si sta parlando di un vetro stratificato quando è descritto in questo modo: 33.1, 33.2, 44.1, etc.; in cui il primo numero caratterizza lo spessore delle due lastre di vetro (ad esempio 3mm + 3mm) e il numero dopo il punto lo spessore della pellicola (1 sta per pellicola di 0,38mm).\nI vetri temprati invece sono costituiti da lastre che hanno subito un particolare trattamento che ne ha aumentato in modo significativo la resistenza agli urti e soprattutto che, nel caso in cui si rompano, si frantumano in pezzi molto piccoli che non sono pericolosi per le persone che vi ci si trovano vicine.\nIl processo di tempratura consiste nello scaldare ad una temperatura di circa 700° una lastra di vetro e poi raffreddarla rapidamente per fare in modo che, grazie alla contrazione dovuta a questa variazione di temperatura, si formino all’interno della lastra delle tensioni che la rendono più rigida.\nI vetri temprati non possono essere usati verso l’esterno perché, a differenza degli stratificati, non rispondono alle esigenze di anticaduta, invece possono essere usati all’interno in quanto considerati di sicurezza.\nLe lastre normali, dette di tipo float, non possono essere utilizzate per installazioni né interne né esterne.\nPerò c’è da fare un ulteriore passo: infatti sia i vetri stratificati che i vetri temprati hanno una classificazione in merito alla sicurezza che devono garantire. Anche questa è normata dalla UNI 7697, che ci dice anche quale sia la sicurezza minima per l’installazione in vetrate per interni.\nLe vetrate per interni senza pericolo di caduta nel vuoto (quelle classiche che dividono due stanze), possono essere:\n2B2 per vetri stratificati;\n1C3 per vetri temprati.\nSe c’è pericolo di caduta nel vuoto (pensa ad una vetrata che delimita una scala) il vetro può essere solo stratificato e deve essere di tipo 1B1.\nMa cosa significano questi codici?\nLa prova consiste nel far cadere un impattatore di 50kg sulla lastra da diverse altezze. In base alla risposta della lastra si fa la classificazione.\n1B1 (stratificato) la lastra deve resistere presentando fessurazioni con frammenti uniti in seguito alla caduta dell’impattatore da un’altezza di 1,2m;\n2B2 (stratificato) la lastra deve resistere presentando fessurazioni con frammenti uniti in seguito alla caduta dell’impattatore da un’altezza di 45cm;\n1C3 (temprato) la lastra si disintegra in piccole particelle in seguito alla caduta dell’impattatore da un’altezza di 19cm.\nSpero di averti dato informazioni utili in merito alla tipologia di lastra che verrà utilizzata nella tua vetrata interna. Solitamente i produttori di vetrate per interni grandi e medi rispettano senza problemi queste caratteristiche. Sono invece i piccoli artigiani che possono essere meno attenti a questi aspetti.\nVediamo l’altro elemento fondamentale nella realizzazione di una vetrata da interni: il sistema di ancoraggio.\nQuesto è un aspetto importante da affrontare e che troppo spesso non viene valutato correttamente.\nLe vetrate di grandi dimensioni sono elementi pesanti e sottili che, a differenza delle pareti in laterizio e mattoni, non possono contare sulla gravità (cioè sul loro peso) per garantirne la stabilità, ma devono obbligatoriamente avere un sistema di aggancio superiore efficace, che si faccia carico di buona parte dei pesi e che impedisca il ribaltamento. E tali sistemi di aggancio devono ancorarsi alle strutture del tuo immobile, che nella parte superiore sono travi e solai.\nLe pareti vetrate per interni da industria (cioè quelle che puoi trovare ad esempio nei negozi di arredamento o di infissi) sono sempre composte, oltre che dal vetro, da telai o binari che consentono il necessario ancoraggio alle strutture della casa.\nSu quello puoi stare tranquillo, il vero problema è che capita spesso che non sia possibile agganciare i telai della parete vetrata alle strutture portanti dell’immobile, e quindi diventa necessario prevedere delle strutture aggiuntive per garantire l’ancoraggio in sicurezza delle vetrate.\nProvo a spiegarmi meglio perché capisco che non sia un concetto immediato da comprendere se non sei del settore.\nNel caso di una vetrata a tutta altezza, quindi che va dal pavimento al soffitto, i sistemi di aggancio forniti dai produttori sono sufficienti: infatti, per garantire la stabilità, basta fissare i profili che ti vengono forniti al solaio superiore e il gioco è fatto.\nPerò nella realtà dei fatti sono molto frequenti situazioni in cui tale soluzione non è possibile. Ad esempio:\nLa vetrata non è a tutta altezza;\nLa vetrata si trova in un ambiente controsoffittato;\nIn questi casi è necessario prevedere una seconda struttura, realizzata appositamente e collegata con le strutture portanti dell’edificio, a cui agganciare la parete vetrata per interni.\nQueste strutture aggiuntive solitamente vengono realizzate con delle travi di acciaio o di legno (dipende dai carichi in gioco) che vengono semplicemente appese al solaio superiore.\nPersonalmente ritengo che sia sempre il metodo migliore per risolvere il problema: infatti questa soluzione potrebbe creare non pochi problemi strutturali proprio al solaio superiore a cui è agganciata la parete vetrata interna.\nSe il carico che devono reggere è quello una vetrata fissa o di una vetrata con classiche porte a battente (anche se di vetro) che appoggiano a terra, e che quindi scaricano una buona parte del loro peso proprio a terra, allora possono essere soluzioni valide. Ma se si tratta di vetrate scorrevoli, che sono completamente appese e che quindi gravano solo sul solaio superiore, tale soluzione potrebbe generare carichi eccessivi, dando origine a possibili problemi strutturali.\nConsidera infatti che una lastra di vetro larga 1m e alta 2,5m pesa circa 70kg. A questo peso devi aggiungere quello della struttura che hai fatto realizzare per reggerla e anche tutto il carico che l’inquilino del piano superiore ha messo (e che tu non conosci). È proprio il tuo carico che potrebbe essere di troppo.\nNon dico che il solaio ti cadrà in testa, però nel tempo potrebbe curvarsi portando a:\nProblemi alla vetrata che viene “schiacciata” verso il pavimento;\nProblemi agli intonaci superiori che potrebbero cominciare a staccarsi;\nProblemi al pavimento del piano di sopra che potrebbe cominciare a sollevarsi;\nIn casi estremi il solaio potrebbe cedere.\nCome fare per installare comunque una vetrata scorrevole ed evitare tutti questi problemi? Creando una struttura che distribuisce il peso dei carichi sia sul solaio superiore che sul solaio su cui poggi i piedi (il pavimento di casa tua per intenderci).\nPer farti capire meglio il concetto ti faccio vedere la soluzione che abbiamo studiato insieme al mio ingegnere strutturista per la vetrata di 6m di larghezza, di cui ti sto parlando dall’inizio dell’articolo.\nUNA PARETE VETRATA DI 6 METRI TOTALMENTE APPESA\nIn una ristrutturazione, con i proprietari abbiamo deciso di realizzare una cucina totalmente aperta sul salone. Però c’era anche la necessità di poter dividere, all’occorrenza, la cucina dal salone . Abbiamo già parlato all’inizio dell’articolo del motivo per cui questa cosa è importante.\nIn questo caso il fronte tra cucina e salone era di 6 metri e la soluzione per raggiungere il nostro obiettivo è stata proprio installare una parete vetrata da interni a tutta altezza.\nL’altezza netta della casa era di 3 metri però, per motivi tecnici, è stato necessario controsoffittare tutta la cucina, portandola ad un’altezza netta di 2,7m. Quindi la vetrata non avrebbe potuto essere agganciata direttamente al solaio superiore.\nVista la notevole larghezza ho optato per 6 lastre larghe 1m l’una, di cui due fisse ai lati e quattro scorrevoli che, da aperte, si andavano ad impacchettare sulle fisse.\nLa situazione critica a cui rispondere era che, quando totalmente aperta, ai due lati sarebbero state presenti 3 lastre di notevoli dimensioni appese al binario superiore del sistema scorrevole: circa 250kg di solo vetro tutti concentrati in 1 m. Un carico decisamente importante e che, sebbene accettabile per la struttura in oggetto, non mi lasciava tranquillo.\nMi è stato subito chiaro che, vista la situazione specifica, fosse necessaria una struttura per sostenere la vetrata e che tale struttura non potesse essere solo agganciata al solaio superiore ma dovesse anche scaricare i pesi a terra. Inoltre tale struttura doveva essere sufficientemente rigida e leggera.\nLa soluzione è stata quella che vedi qui sotto: creare un portale in acciaio composta da due montanti laterali collegati al solaio inferiormente e superiormente, una trave sempre in acciaio saldata ai montanti e con tre agganci centrali al solaio superiore. Questi tre agganci hanno svolto un duplice ruolo: prendere parte dei carichi della parete vetrata per trasferirli al solaio superiore e impedire la flessione della trave di acciaio a causa del peso e movimento del vetro.\nIl risultato di questa soluzione è stato scaricare gran parte dei carichi sul solaio. Tra l’altro la posizione dei montanti è stata individuata vicino a dei pilastri in calcestruzzo esistenti e sopra delle travi, per trovare dei punti maggiormente resistenti.\nQui sotto puoi vedere il risultato della vetrata installata:\nLa vetrata ha avuto un costo notevole, ma anche il portale che ho fatto installare non è costato poco (naturalmente molto meno della vetrata…).\nTutto è stato studiato al centimetro per ottenere un effetto scenico che lascia stupite tutte le persone che entrano in quella casa. Però è stato necessario progettare e predisporre tutto prima di installare la vetrata. E se non fosse stato fatto sarebbero stati dolori.\nSe vuoi una vetrata per interni in casa tua, metti in conto tutto quello che hai potuto leggere in questo articolo e tieni conto anche dei costi aggiuntivi che dovrai sostenere oltre a quello della vetrata in sé.\nSe invece ti piace la casa che hai visto in questa foto il mio contatto lo trovi nel sito che stai leggendo.\nL'articolo Vetrate per interni: quello che devi realmente sapere prima di installarne una sembra essere il primo su RistrutturazionePratica | Il sistema scientifico per ristrutturare.


Reggio Calabria - "Festival dello Sport Educativo" al via - sport strill.it\nHome / Sport Strillit / ALTRI SPORT / Reggio Calabria – “Festival dello Sport Educativo” al via\nReggio Calabria – “Festival dello Sport Educativo” al via\nTorna l’appuntamento con il Festival Nazionale dello Sport Educativo, giunto alla sua ottava edizione, che anche quest’anno fa tappa a Reggio Calabria. A promuoverlo – come da tradizione – è il Centro Sportivo Italiano (Csi) reggino con la collaborazione di una fittissima rete di partner sociali coi quali ha redatto un programma dal 6 al 26 ottobre che prevede ben otto appuntamenti nella Città Metropolitana che puntano a ricalibrare l’attività socio-educativa dello Sport. Il “ReggioSportinfest2017” avrà diverse location tra cui anche i palasport gestiti, dopo la vittoria di un bando ad evidenza pubblica, dal Csi Reggio Calabria: un ulteriore tassello nella costruzione dei “luoghi del cuore”, quali sono gli impianti affidati dall’Amministrazione Pubblica all’Ente di promozione sportiva.\nPrevious Viola basket: per la prima volta Branca e Monastero face to face. Dal passato al futuro.\nNext Volley – Per Vibo un’altra stagione di massima serie: parte la campagna abbonamenti


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Ok dal Senato alla legge contro il cyberbullismo – ecomunità\nPrevede misure di prevenzione e di educazione nelle scuole sia per le vittime sia per i cosiddetti bulli\nIl Senato della Repubblica ha licenziato il disegno di legge (DDL) per la tutela dei minori a prevenzione ed il contrasto al cyberbullismo. Adesso non resta che attendere un nuovo passaggio del provvedimento alla Camera dei Deputati per l’approvazione definitiva.\nPer cyberbullismo, si rileva nel testo di legge, si intendono una serie di comportamenti diversi, tra questi: “Pressione, aggressione, molestia, ricatto, ingiuria, denigrazione, diffamazione, furto d’identità, alterazione, acquisizione illecita, manipolazione, trattamento illecito di dati personali realizzata per via telematica il cui scopo intenzionale e predominante è quello di isolare un minore o un gruppo di minori ponendo in atto un serio abuso, un attacco dannoso, o la loro messa in ridicolo”.\nNel 2016 questo fenomeno ha registrato un aumento dell’8 per cento delle denunce. La senatrice Elena Ferrara (Pd), relatrice e prima firmataria del DDL, ha affermato: «Introduce la procedura di ammonimento, come avviene per lo stalking, al fine di responsabilizzare i minori over 14 autori di reati tenendoli però, nei casi in cui è consentito dalla legge, fuori dal penale». È stato garantito un approccio rieducativo, condiviso da istituzioni, forze dell’ordine, eccellenze sanitarie, esperti di pedagogia e di diritto, famiglie, insegnati, studenti e associazioni di vittime di cyberbullismo scolastico.\n«Rispondiamo ad una richiesta di aiuto che viene dai ragazzi, dalle famiglie, dagli insegnanti. – ha aggiunto la senatrice – Quando si parla di minori tutti devono fare un passo indietro. Da qui l’esigenza di agevolare la rimozioni di contenuti e accelerare il blocco dei siti o dei profili sulla base delle segnalazioni inviate anche dagli adolescenti, che oggi non possono sporgere denuncia autonomamente.\nQuesto è il grande impegno, condiviso anche dai principali soggetti del web che più volte, pubblicamente, si sono resi disponibili a rispettare. Abbiamo rimesso al centro i minori, perché la cura delle vittime e il recupero dei responsabili sono possibili solo attraverso una corretta educazione al corretto utilizzo delle nuove tecnologie».\nElena Ferrara è stata insegnate di Carolina Picchio, la giovane di 14 anni che si è tolta la vita per la vergogna dopo che un suo video a sfondo sessuale era stato diffuso in rete dai compagni di scuola. Con il padre della giovane vittima, Paolo Picchio, e altri genitori si è impegnata per attuare questo percorso normativo.\nProprio alla prima vittima accertata di cyberbullismo sarà intitolato il Centro nazionale per la cura delle vittime di cyberbullismo e il recupero dei bulli, con sede alla Casa Pediatrica del Fatebenefratelli – Sacco di Milano. Intanto, sono state approvate in Lazio e in Lombardia le prime leggi in tema di cyberbullismo.\nIl DDL, appena approvato dal Senato, prevede misure di prevenzione e di educazione nelle scuole sia per le vittime sia per i cosiddetti bulli. Tra le novità, vi è la possibilità, per il minore, anche senza che il genitore lo sappia, di chiedere direttamente al gestore del sito web dove è avvenuta l’azione di bullismo l’oscuramento o la rimozione dell’aggressione. Nel caso in cui il gestore ignori l’allarme, la vittima, stavolta con il genitore informato, potrà rivolgersi al Garante per la Privacy che entro 48 ore dovrà intervenire.\nInoltre, si provvederà anche alla formazione del personale scolastico. Ogni scuola dovrà individuare tra i professori, un referente addetto al contrasto e alla prevenzione del cyberbullismo che potrà avvalersi della collaborazione delle forze di polizia. I minori over 14 che commettono reato ai danni di un altro minore rischiano l’ammonimento, ovvero di essere convocati dal Questore insieme ad almeno uno dei genitori, per rispondere delle proprie azioni.\nIl DDL prevede l’istituzione di un tavolo tecnico interministeriale incaricato di varare un piano di azione integrato per il contrasto e la prevenzione del cyber bullismo, cui ha aderito pure una rappresentanza delle associazioni studentesche e dei genitori e una rappresentanza delle associazioni attive nel contrasto al bullismo.\nIn generale, in merito al mondo delle scuole, si segnala che nel 2014 ad Arezzo è stato premiato il video contro il bullismo “Essenza Oscura” realizzato dagli studenti dell’ICS “Carlo Fontana” di Magenta, nell’ambito del Festival del Cinema Sociale, che avevano aderito al progetto “A scuola di legalità” coordinato da Sara Abd El Fattah (presidente dell’associazione Saama Raac) e sostenuto dal Comune di Magenta e dalla Fondazione Ticino Olona.\n5 Febbraio 2017, 12:09\nI presupposti per essere una buona legge ci sono, speriamo non venga snaturata e auspicherei un iter corto e condiviso da tutte le forze politiche visto il tema importante. Educare al rispetto è una responsabilità di ogni cittadino e ancor di più di chi ci rappresenta.


Le 10 città più costose degli USA\nDi debora mercoledì 21 maggio 2008\nIl sito web del Los Angeles Time ha pubblicato un articolo dove sono elencati gli stati a stelle e strisce più costosi per noi turisti. Il post è compatto è pieno di numeri, dollari, che piacciono tanto agli americani; noi italiani (o forse solo io) siamo un pò più pigri per cui riporto solo il costo medio giornaliero che affronta una coppia per mangiare e dormire dall'altra parte dell'oceano. By the way, oggi mercoledì 21 maggio 2008 un euro è cambiato per 1,57 dollari, e chissà per quanto tempo il cambio rimarrà così favorevole per noi europei.\nI dieci stati più costosi per i turisti negli USA sono:\n10) New Jersey (lo stato di Atlantic City) - 281.01\n9) Delaware (lo stato con Newport) - 283.66\n8) California (Los Angeles) - 285.54\n7) Rhode Island - 286.54\n6) Massachusetts (Boston) - 286.70\n5) Florida (Miami) - 288.75\n4) Nevada (Las Vegas) - 300.84\n3) New York -319.86\n2) Washington, D.C - 574.74\n1) Hawaii (Honolulu) - 792.76\nIl cambio dollaro-euro su yahoo.\nL'articolo è del Los Angeles Times.\nLa foto di una spiaggia di Honolulu alle Hawaii è di Joi.\nEstate 2014, Hawaii: ecco Punalu'u Beach, la spiaggia nera...


Neonato casertano lasciato dalla mamma. Dopo 23 anni la sta cercando nel Mesolano - La Nuova Ferrara Ferrara\nAggiornato alle 10:02 - 28 gennaio\nNeonato casertano lasciato dalla mamma. Dopo 23 anni la sta cercando nel Mesolano\nSolo ora ha saputo il nome della donna, la fidanzata grazie a Google è arrivata ad Ariano: ma poi se ne perdono le tracce\nDavide Bonesi 20 Maggio 2021\nMESOLA. “Buonasera a tutti e grazie per avermi accettato in questo gruppo. Vi scrivo per una faccenda un po’ particolare. Praticamente stiamo cercando la mamma del mio ragazzo, che non l’ha mai conosciuta”. Iniziava così alcuni giorni fa sulle pagine social di Mesola e delle sue frazioni il post di Denise Bera. Un messaggio che ha ricevuto subito molti commenti, anche se la ricerca della madre del fidanzato Giorgio si presenta tutt’altro che facile per le poche indicazioni ricevute finora.\nDenise e Giorgio sono due giovani italiani che abitano attualmente all’estero. Il ragazzo, però, è dovuto tornare momentaneamente a Caserta dal padre, il quale ha dei problemi di salute. Giorgio è praticamente cresciuto senza madre, che ha lasciato la famiglia quando lui aveva appena un anno di vita. «Il padre mai ha voluto parlare della madre al mio fidanzato. Addirittura non ha mai saputo il nome e la nazionalità di sua madre. Proprio nei giorni in cui è tornato a Caserta, fra l’altro concomitanti con il suo 24esimo compleanno, il mio fidanzato ha trovato dei vecchi documenti con il nome della madre e alcune foto».\nE allora cosa ha fatto Denise? Anche per provare a fargli uno speciale regalo di compleanno, ha provato a digitare il nome completo della donna, Ekrika Dianne Enara su Google. «Sono riuscita a trovare una sola voce, un documento del 2011 del Comune di Mesola, nel quale veniva spiegato che alla mamma del mio fidanzato spettava un aiuto da parte dei servizi sociali».\nPrimo passo è stato quello di contattare diversi negozi e uffici a Mesola, per chiedere se per caso erano mai stati a contatto con questa signora. Poi ecco il post sui vari gruppi Facebook di Mesola e frazioni, grazie ai quali effettivamente un po’ di informazioni è riuscita a raccoglierli. Alcuni infatti hanno commentato che la donna era una loro vicina, abitava in una casa popolare ad Ariano Ferrarese e per un po’ ha vissuto anche a Mesola. Purtroppo, però, di lei si sono perse le tracce e anche le informazioni secondo cui si sia trasferita nella vicina provincia di Rovigo non ha ancora dato esiti. «Ho provato a condividere il post con le foto di lei giovane anche nei gruppi social della provincia di Rovigo, purtroppo non ho ancora ricevuto riscontri».\nAnche il sindaco mesolano Gianni Padovani si è interessato al caso: «Appena ho visto il post mi sono rivolto ai nostri uffici comunali. La donna effettivamente ha ricevuto dei contributi dal nostro Comune (ancora non era in funzione l’Asp del Delta Ferrarese), ma poi se ne sono perse le tracce. La sua era una situazione sociale grave, non ha lasciato riferimenti della sua nuova residenza».\n«Il mio fidanzato ha sempre nascosto le sue emozioni su questa storia - conclude la ragazza -, però oggi ripete spesso che l’unico giorno in cui piangerà sarà quando rivedrà la madre». —\nArgenta, cresce l’angoscia per la ragazzina scappata da casa\nSenza casa né assegni: «Asp di Ferrara disponibile ad aiutare la famiglia»\nUccise la madre a Ferrara, perizia psichiatrica a fine novembre


Ascensori e montacarchi da cantiere | Smorzo | Preventivi Smorzo Gratuiti\nAscensori per Sottosuolo\nCestelli per Lavori Aerei\nAscensori e montacarichi da cantiere Roma\nAscensori e montacarichi da cantiere Milano\nAscensori e montacarichi da cantiere Napoli\nAscensori e montacarichi da cantiere Torino\nAscensori e montacarichi da cantiere Palermo\nAscensori e montacarichi da cantiere Genova\nDescrizione Ascensori e montacarichi da cantiere\nIl sollevamento di uomini, materiali ed attrezzature è una delle attività più importanti di un cantiere edile; nella costruzione di un palazzo, di un edificio o di una grande struttura come un ponte o un viadotto devono essere trasportate su e giù, praticamente in continuazione cose e persone, affinché possano essere svolte le lavorazioni quotidiane. Spostarsi a piedi o sollevare manualmente i materiali è ormai impensabile; un tempo si utilizzavano argani e carrucole, ma la richiesta di costruzioni in tempi rapidi ha reso necessario introdurre ascensori e montacarichi da cantiere.\nGrazie all'installazione di ascensori e montacarichi da cantiere gli spostamenti degli operai e il sollevamento dei materiali da costruzione avviene in maniera rapida, permettendo di ultimare i lavori in tempi estremamente rapidi e aumentando anche il livello di sicurezza sul lavoro, visto che viene ridotto notevolmente l'impiego della manodopera in operazioni particolarmente gravose.\nQuesto genere di attrezzature diventa quindi parte integrante della dotazione indispensabile di una impresa edile; l'acquisto di ascensori e montacarichi da cantiere va fatto con oculatezza, scegliendo attentamente sia la tipologia delle attrezzature che il fornitore dal quale reperirle.\nSu Imprendo.org si potranno ricercare i più qualificati ed autorevoli fornitori di ascensori e montacarichi da cantiere; grazie ad un database realizzato su scala nazionale, analizzando e selezionando le caratteristiche di migliaia di imprese del settore, è possibile reperire i riferimenti di numerose aziende di forniture tra le quali scegliere la più confacente ai nostri bisogni. Tra le caratteristiche da ricercare nel fornitore di ascensori e montacarichi da cantiere bisogna tenere in considerazione i tempi di consegna, la disponibilità di ricambi e ovviamente le condizioni commerciali.\nSarà sufficiente scegliere la categoria ascensori e montacarichi da cantiere e indicare in quale Comune o città italiana desideriamo ricevere la fornitura. Il sistema estrapolerà i dati secondo i criteri scelti e presenterà una lista di aziende rispondente ai criteri di ricerca. Questo sistema permette di avere un contatto diretto e senza intermediari con le aziende, assicurando trattative snelle e veloci.\nSi potranno così richiedere preventivi gratuiti per ascensori e montacarichi da cantiere, ricevere una consulenza sui modelli da acquistare o eventualmente richiedere un sopralluogo presso il cantiere. Operando secondo questa modalità la scelta dei fornitori delle attrezzature di sollevamento si potranno concludere acquisti sicuri.\nTrova il professionista per Ascensori e montacarichi da cantiere nella tua zona


Alexandre Troya - CANARIE - TENERIFE - offerta 90493\nCodice Offerta: 90493\nA 20 m dalla spiaggia sabbiosa "Troya Beach". L’hotel dispone di una piscina con parte separata per bambini climatizzabile a seconda delle condizioni atmosferiche. Tutta la zona esterna è stata completamente ristrutturata nella primavera 2019. Uso gratuito di ombrelloni e lettini solo alla piscina. Teli mare con deposito.\n354 camere che si differenziano in: camere standard con vista giardino o piscina, camere familiari e junior suite che possono entrambe ospitare fino a 3 adulti + 1 bambino. Sono inoltre disponibili camere "Club Alexandre" situate ai piani superiori con vista mare e terrazzo; i clienti in camera "Club Alexandre" o junior suite avranno l’accesso gratuito al centro Natural SPA (a partire da 16 anni), accappatoio, ciabattine, macchina per caffè espresso e balcone attrezzato. Tutte dispongono di servizi privati, asciugacapelli, telefono, connessione Wi-Fi, TV satellitare e terrazzo. A pagamento: cassetta di sicurezza, frigobar e relative consumazioni (su richiesta).\n5365931 01/11/2021 8/7 Pensione Completa Con Bevande 992 €\n5365909 29/11/2021 8/7 Pensione Completa Con Bevande 911 €\n5365908 06/12/2021 8/7 Pensione Completa Con Bevande 911 €


GLI ULTIMI CONCORSI NEI COMUNI: MELZO, UDINE e altri\nHome / Concorsi - Enti locali 2017 / GLI ULTIMI CONCORSI NEI COMUNI: MELZO, UDINE e altri\nScritto da: Redazione Bloglavoro 7 Febbraio 2012 – 14 Febbraio 2013 - 21:23\nNuovo elenco per i concorsi appena uscitiin comuni, regioni e province, dalla Gazzetta Ufficiali del 03.02.2012. I precedenti concorsi nei comuni e enti locali italiani li trovate nel menu a fianco, categorie, alla voce “Concorsi – Enti Locali”, in ordine di uscita. Ricordiamo che i bandi possono essere reperiti sia sulla Gazzetta Ufficiale che nei rispettivi comuni, dove vengono anche affissi. E’ possibile chiederne copia gratuita all’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) del Comune o ente locale in cui si svolge il concorso.\nCONCORSO (scad. 1 marzo 2012)\nSelezione pubblica, per assunzione a tempo indeterminato di una unita’ di agente di polizia locale (categoria C).\nSelezione pubblica, per titoli e colloquio, per copertura del posto di fontaniere – categoria A – a tempo indeterminato pieno.\nProcedura per la mobilita’ esterna per la copertura di un posto a tempo pieno e indeterminato di istruttore di vigilanza – cat. C.\nCONCORSO (scad. 15 febbraio 2012)\nProcedura di mobilita’ esterna, per la copertura di un posto di dirigente amministrativo contabile da assegnare al servizio servizi sociali.


Agostini, il più grande pilota di sempre, "rifà" la Trento-Bondone\nSport Centro storico / Piazza del Duomo\nIl grande motociclista italiano a Trento per il Festival dello Sport. Ancora in sella alla Morini Settebello, ancora sul tracciato dove, nel 1961, iniziò la sua luminosa carriera\nRedazione 12 ottobre 2018 11:09\nIl grande Agostini, intervistato questa mattina in piazza Duomo alla partenza\nA più di cinquant'anni di distanza Giacomo Agostini torna a "correre" la Trento Bondone. Lo ha fatto in sella alla sua moto Morini 175 Settebello, quella con la quale nel 1961 cominciò, proprio con la gara di velocità trentina, la sua luminosa carriera. Classe 1942, bresciano, è considerato il più grande pilota di tutti i tempi. detiene il record di Mondiali vinti, 15, di cui 8 nella classe 500 e 7 nella 350, e di vittorie iridate, addirittura 122, oltre a 18 titoli italiani.\nArrivato in piazza Duomo, accolto da appassionati giunti da tutta Italia per rivederlo in sella alla storica due ruote, Agostini è partito alla volta del Bondone. "Speriamo che la mia vecchia moto mi porti in cima". Scioglie con una battuta l'emozione del momento, Giacomo 'Ago' Agostini, campionissimo del motociclismo, a Trento per il Festival dello sport. Agostini, 76 anni, questa mattina ha ripercorso i tornanti della Trento-Bondone, gara di velocità che lo lanciò nel professionismo nel 1961. "È una novità per me tornare qui a Trento e riprovare la mia vecchia moto, su cui non salgo da cinquant'anni. Alla mia prima gara qui arrivai secondo. Ho un ricordo bellissimo perché non ero sicuro di essere bravo e non mi ero ancora confrontato con grandi piloti. Quindi per me arrivare secondo qui con la mia moto privata, portata con il carrellino, ed il meccanino che era il panettiere del paese, è stata una grandissima soddisfazione", ha ricordato Agostini.\nVIDEO - Agostini: "A Trento quella volta ho capito che la moto era il mio mestiere"\nSul palco anche Bruno Ruozzi, proprietario del Morini 175 Settebello con cui Agostini corse la sua Trento-Bondone, che è stata tirata a lucido per l'occasione. Una moto che portò fortuna al campione bresciano, che l'ha autografata davanti a tutti su richiesta di Ruozzi: "Il terzo anno qui alla Trento- Bondone ho fatto anche il record, un tempo che è durato per dieci anni. Quindi quella vittoria è uno dei ricordi più belli della mia carriera. Assieme a quella del Campionato del mondo a Monza nel 1966, o quando sono passato alla Yamaha e ho vinto a Daytona nel 1974. Sono stato fortunato perché ho tanti bei ricordi".\nTante persone hanno atteso la partenza di 'Ago' da piazza Duomo alla volta dei tornanti del Bondone, molti con i capelli bianchi, che ancora ricordano le vittorie senza tempo del quindici volte campione del mondo, il quale rimane ancora oggi il pilota più titolato della storia del motomondiale: "Vorrei. C'è qualcuno che dice di sì, altri la pensano diversamente", ha risposto Agostini ai cronisti che gli chiedevano se fosse ancora lui il migliore. "Ho fatto belle cose ai miei tempi, ma ora ci sono altri bravi piloti che ci fanno divertire e fanno cose altrettanto belle. Il mondo va avanti", ha aggiunto.\nMoto, Giacomo Agostini rifà la Trento-Bondone\nAgostini a Trento per la Trento Bondone 50 anni dopo\nFestival dello Sport: modifiche alla viabilità ed alle linee di autobus\nFestival dello Sport: ecco i protagonisti e gli eventi da non perdere


COPPA: SAN SISTO-LAMA 1-1 (VIDEO E INTERVISTE) - Eccellenza calcio - il sito sul calcio di eccellenza in Umbria\nDopo le conferme dei classe 2001 Cristofoletti e Scarselli,...\nCOLPO CORTONA IN MEDIANA: PRESO MONTAGNOLI\nCOLPO CORTONA IN...\nI toscani non scherzano in un girone di Promozione che si annuncia scoppiettante visti anche gli acquisti del Soci. Intanto, il Cortona, ufficializza l'ingaggio dell'ex Sinalunghese e Villabiagio\nI toscani non scherzano in un girone di Promozione...\nTRASIMENO A PIEDI: PROMESSA MANTENUTA PER L’ECCELLENZA (IL VIDEO)\nTRASIMENO A PIEDI:...\nIl tecnico Fabio Cagiola aveva lanciato la sfida: “Se conquistiamo la promozione, andiamo a piedi al Santuario della Madonna delle Grondici”. Gambe in spalle e si va, ammirando le calze del presidente Mario Marchetti...\nIl tecnico Fabio Cagiola aveva lanciato la sfida: “Se...\nCASA DEL DIAVOLO: PRESO BARBONI DALLA PONTEVECCHIO\nCASA DEL DIAVOLO:...\nI rossoblù ufficializzano l'ingaggio dell'attaccante classe 2001 Davide Barboni. Altro giovane nel reparto avanzato a disposizione di Bazzurri\nI rossoblù ufficializzano l'ingaggio dell'attaccante...\nQuesta notizia è stata letta 607 volte\nCOPPA: SAN SISTO-LAMA 1-1 (VIDEO E INTERVISTE)\nI biancazzurri di Riberti conquistano il pass per la finale pareggiando 1-1 contro il Lama dopo il successo per 4-2 dell'andata. Berettoni firma il vantaggio dei lamarini, pari del San Sisto con il solito Russo\nCOPPA DI ECCELLENZA - RITORNO SEMIFINALE\nMercoledì 10 ottobre 2018, ore 20,45\nSAN SISTO-LAMA 1-1 (CLICCA QUI PER IL VIDEO)\nSAN SISTO (4-3-3): De Marco 7; Ceccomori 6 (30' st Belardi sv), Parmegiani 5,5, Benda 6, Siena 6; Brescia 6,5 (21' st Bartoccini sv), Fiorucci 6,5, Milletti 6; Ranieri 5,5 (21' st Palazzoli sv), Russo 7 (25' st Polverini sv), Ardone 6,5. A disp.: Dorillo, Pelliccia, Marcaccioli, Nardi, Cavallini. All.: Riberti\nLAMA (4-3-3): Becci 6; Capannelli 5,5, Bastianoni 6, M. Bartolini 5,5 (7' st Borgo 6), Volpi 6 (31' st Ghirelli sv); S. Bartolini 6,5, Bernicchi 6 (1' st Mambrini 6), Lanzi 5,5; Berettoni 7, Bartolucci 7 (37' st Lucaccioni sv), Sylla 6 (21' st Smacchi sv). A disp.: Lucari, Cappellacci, Bendini, Veneroso. All.: Vicarelli\nARBITRO: Batini di Foligno 6\nMARCATORI: 17' pt Berettoni (L), 29' pt Russo (S)\nNOTE: spettatori 200 circa. Ammoniti Parmegiani (S), Ghirelli, Berettoni (L). Angoli 2-5. Recuperi: pt 2', st 4'.\nSAN SISTO - Dopo sette stagioni, il San Sisto è di nuovo in finale di Coppa Italia di Eccellenza. Nella semifinale di ritorno la squadra di Riberti impatta in casa per 1-1 contro il Lama ma, forte del 4-2 dell'andata, conquista l'accesso all'atto conclusivo della manifestazione. Qualche brivido iniziale per i biancazzurri dopo il vantaggio lamarino di Berettoni, ma la rete di Russo poco dopo ha subito evitato che la qualificazione potesse essere rimessa in discussione.\nBeninteso, il Lama ha fatto la gara che doveva fare, lanciandosi da subito in avanti e trovando il gol dell'1-0 dopo appena 17 minuti (rinvio sbagliato di Parmegiani e galoppata di Berettoni conclusa con un destro vincente). Il pari dei locali al 29' (cross di Brescia e allungo vincente di Russo sul secondo palo) ha fatto tirare ulteriormente fuori le unghie ai ragazzi di Vicarelli, ma quando nella stessa azione colpisci due traverse (prima Bartolucci poi Sylla) e nei cinque minuti successivi il portiere avversario compie due interventi decisivi, forse è il caso di risparmiare le energie (zero tiri in porta nella ripresa, non a caso) e pensare al big-match con il Foligno di domenica. Foligno che, per inciso, sarà proprio l'avversario del San Sisto nella finalissima. Pronostico tutto per i falchetti ma occhio ai ragazzini terribili di Riberti che, dopo quello alla capolista, sognano un altro sgambetto di lusso.\nNella foto l'esultanza di Giuseppe Russo dopo il gol


Università degli Studi di Milano. Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Nefrologia - PDF\nUniversità degli Studi di Milano. Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Nefrologia\nDownload "Università degli Studi di Milano. Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Nefrologia"\n1 Università degli Studi di Milano Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Nefrologia IL DOLORE NEL PAZIENTE AFFETTO DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN TRATTAMENTO EMODIALITICO Relatore Chiar. mo Professore Daniele Cusi Correlatore Dott. Maurizio Gallieni Tesi di Specializzazione di Valentina Martina Matricola S55316 Anno Accademico 2010/2011\n2 Give sorrow words. The grief that does not speak Whisper the o er fraught heart, and bids it break. Fai parlare il dolore. Il dolore che non parla, bisbiglia al cuore appesantito e gli ordina di spezzarsi. William Shakespeare Macbeth, Atto IV Scena III 2\n3 Indice Parte Prima - INQUADRAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE DIALIZZATO 4 1. Introduzione Definizione del dolore Epidemiologia e legislazione Fisiopatologia del dolore e conseguenze cliniche del dolore Risvolti psico-sociali del dolore Il dolore nell insufficienza renale cronica Cause di dolore nell insufficienza renale cronica Strumenti per la valutazione del dolore Strategie terapeutiche 24 Parte Seconda - LAVORO SPERIMENTALE Scopo della tesi Pazienti e Metodi Selezione dei pazienti Scheda per la valutazione del dolore nel paziente CKD-5D Analisi statistica Risultati Discussione 46 Parte Terza - CONCLUSIONI 49 Conclusioni 50 Bibliografia 52 ALLEGATO 1 55 ALLEGATO 2 57 ALLEGATO\n4 Parte Prima - INQUADRAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE DIALIZZATO 4\n5 1. Introduzione Attualmente in Italia i farmaci principalmente utilizzati per il dolore sia acuto che cronico sono i FANS (47%), gli oppioidi (38%) e la loro associazione (15%). Gli adiuvanti e i farmaci di supporto sono utilizzati nella cura del dolore cronico. Esistono delle linee guida chiare per la gestione della terapia del dolore, dettate dall'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), per il paziente tipo di 70 Kg, senza deficit metabolici [World Health Organization 1996]. Tuttavia, la terapia antalgica più adatta per il paziente affetto da insufficienza renale cronica (IRC) non è ben definita. Dallo studio della letteratura scientifica si evince che questo problema è poco affrontato e che necessita di approfondimenti. Nella pratica clinica, il dolore nel paziente nefropatico è sotto trattato perché è difficile maneggiare i farmaci antalgici: infatti l'insufficienza renale altera la loro farmacocinetica e farmacodinamica; in aggiunta, la maggior parte degli analgesici e i loro metaboliti attivi hanno una distribuzione pluricompartimentale e, frequentemente, nell'insufficienza renale il volume di distribuzione è alterato: pertanto, è possibile osservare effetti indesiderati anche a basse dosi di analgesici [Brenner BM, 2002]. I pazienti con IRC, inoltre, sono spesso sottoposti a polifarmaco-terapia per cui esiste un alto rischio di interazione farmacologica. In uno studio condotto per approfondire il problema dolore nel paziente con insufficienza renale cronica, gli autori concludono che gli ostacoli ad un efficace terapia del dolore devono essere ricercati nella riluttanza del paziente a riferire il dolore ed alla mancanza di tempo e lacune nella preparazione da parte del personale sanitario [Davison SN, 2003]. 5\n6 1.1. Definizione del dolore L'associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a un danno tessutale, in atto o potenziale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva, la sua gravità non è in relazione lineare con l'entità del danno tessutale e la sua percezione è influenzata da numerosi fattori: depressione, stanchezza, collera, paura e ansia, sentimenti di impotenza e disperazione. Il dolore può causare importanti ripercussioni sulla vita quotidiana: riduce l'attività fisica, interferisce con il lavoro determinando problemi economici, causa depressione, ansia e irritabilità, interferisce con le attività sociali, disturba il sonno. Di tutti questi aspetti si deve tener conto per un corretto approccio al trattamento del dolore cronico Epidemiologia e legislazione Il dolore è uno dei sintomi più temuti e debilitanti, ed è molto comune nei pazienti affetti da patologia neoplastica o da malattie croniche avanzate. Infatti la prevalenza del dolore è tra il 47% e il 50% sia nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica sia nei pazienti in emodialisi [Solano JP 2006; Moss AH 2004; Davison SN 2003]. In Italia, secondo legge 38 del [Gazzetta Ufficiale 2010], il cittadino è tutelato nel suo diritto ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore, al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell'autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l'equità nell'accesso all'assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze. Il Bollettino di informazione dei farmaci AIFA del 2003 riporta che il consumo di oppioidi in Italia è stato 12 volte inferiore rispetto alla Germania, 32 volte inferiore 6\n7 rispetto alla Francia e 110 volte inferiore rispetto alla Danimarca; l Italia si colloca al penultimo posto prima del Portogallo. Nel 2004, l'oms ha confrontato tra i vari paesi Europei la spesa farmaceutica per l'utilizzo degli oppioidi rispetto alla spesa totale. L'Italia ha una spesa pari allo 0,5%, molto bassa rispetto ad altri paesi come Germania, Austria o Olanda. Nel 2008 la spesa media europea per gli oppiacei si attestava intorno ai 3.92 euro/pro-capite, mentre l'italia spendeva circa 0.74 euro/pro-capite, posizionandosi così all'ultimo posto della classifica, mentre risultava al primo posto in quanto a consumo di FANS. Fino a Febbraio 2001 era in vigore la legge D.P.R. 309/90, la quale stabiliva che per la prescrizione di oppiacei fossero necessarie ricette molto complesse e lunghe da compilare; inoltre, detta legge prevedeva sanzioni amministrative per i medici e sanzioni penali per i farmacisti in caso di errore di compilazione. Con il decreto Veronesi del 2001 e con la Legge 38 del 2010, prescrivere gli oppioidi è divenuto burocraticamente molto più semplice Fisiopatologia del dolore e conseguenze cliniche del dolore In base ai meccanismi fisiopatologici si distingue: a) dolore nocicettivo, somatico o viscerale, dovuto alla stimolazione diretta delle terminazioni nervose, in genere correlato all'entità del danno tessutale. Il dolore nocicettivo somatico può essere superficiale (interessamento di cute o mucose) o profondo (interessamento di muscoli, ossa o articolazioni); esso è in genere ben localizzato e viene descritto come penetrante, urente lancinante, o gravativo. Il dolore nocicettivo viscerale è spesso poco localizzato e può essere descritto come sordo o crampiforme in caso di interessamento di un viscere cavo o come lancinante o 7\n8 penetrante in caso di interessamento di membrane sierose o mesenteri. b) dolore neuropatico dovuto a un danno o a una funzionalità anomala di una struttura nervosa centrale o periferica; esso può presentare una componente continua descritta come bruciore, componenti acute intermittenti tipo scarica elettrica e disestesie come formicolii o pizzichi. Il dolore neuropatico è di più difficile controllo rispetto al dolore nocicettivo, e richiede spesso l'uso di farmaci analgesici adiuvanti. Un insufficiente controllo del dolore sia acuto, come può essere il dolore postoperatorio, sia cronico, aumenta morbilità e mortalità. Tale dolore deve essere prevenuto e non solo curato in quanto può instaurare delle risposte riflesse potenzialmente molto gravi: - stimolazione ipotalamica, - incremento del tono simpatico e quindi aumento delle catecolamine e degli ormoni catabolizzanti (cortisolo, ACTH, ADH, camp, glucagone, aldosterone, renina, angiotensina II) con conseguente ritenzione di acqua e sodio, - diminuzione della secrezione degli ormoni anabolizzanti (insulina, testosterone) con conseguente incremento di glicemia, acidi grassi liberi, corpi chetonici, lattato, seguito da uno stato ipercatabolico con bilancio azotato negativo [Panerai A, 2003] - depressione del sistema immunitario e aumentata suscettibilità alle malattie. Inoltre, l immobilità del paziente, provocata dal dolore, condiziona il deperimento dei muscoli e delle articolazioni ed aumenta il rischio tromboembolico [Panerai A, 2004]. Si possono osservare le seguenti reazione in seguito a fenomeni dolorosi: Cuore: un dolore prolungato ed intenso altera l'onda T dell'elettrocardiogramma, aumenta la frequenza cardiaca ed il consumo di ossigeno, aumentando quindi il rischio 8\n9 di ischemia; un dolore molto intenso può produrre, però, anche bradicardia e portare finanche all'arresto cardiaco. Pressione arteriosa: un dolore severo altera la pressione arteriosa. In genere è responsabile di crisi ipertensive. Occasionalmente, per inibizione simpatica o stimolazione para-simpatica, la pressione sistolica può abbassarsi tanto da provocare una sincope. Sistema respiratorio: durante un dolore intenso, spesso, compare tachipnea con una contemporanea diminuzione dei volumi respiratori, ma non è raro osservare anche un aumento del ricambio gassoso. Inoltre un dolore intenso inibisce fortemente la tosse e tende quindi a provocare ritenzione di espettorato nella fase post-operatoria. Sistema digerente: il dolore intenso è frequentemente accompagnato a nausea e vomito, diminuisce e talora inibisce il transito intestinale con conseguente inappetenza e malnutrizione. La nausea ed il vomito post-operatorio, così come l ileo paralitico, possono essere sostenuti dagli impulsi nocicettivi provenienti dalla strutture viscerali o somatiche. Sistema genito-urinario: il dolore può portare alla completa anuria di origine riflessa. Sistema nervoso: disturbi del sonno, ansia e paura. In breve, il persistere del dolore ha effetti deleteri a carico degli apparati cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale, muscolare, neuroendocrino, metabolico. Inoltre la qualità di vita ne è influenzata negativamente [Barkin RL, 2005]. 9\n10 1.4. Risvolti psico-sociali del dolore Il dolore è un campanello di allarme che ci avverte che qualcosa non va nel nostro corpo; può essere acuto, ad insorgenza improvvisa, oppure cronico, quando continua nel tempo. In generale la presenza di dolore acuto è sintomo di qualcosa che non va nel nostro corpo, quindi ha una funzione di campanello d allarme: tale dolore è quindi un dolore utile, e prima di essere affrontato si dovrà ricercare la causa che lo sta generando. Il dolore cronico (definito così quando dura per più di sei mesi e senza che le cure mediche o chirurgiche del caso abbiano portato sollievo) invece esige un cambiamento completo di mentalità: spesso la condizione patologica che provoca il dolore è nota e in buona parte non aggredibile; la presenza del dolore, continua e persistente nel tempo, instaura un circolo vizioso di depressione, ansia e altri disturbi emotivi. Ed è quando il dolore diviene esso stesso sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione e sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona che assume i connotati di sintomo inutile e va trattato nel modo più tempestivo e completo possibile. Un trattamento inadeguato, infatti, comporta dipendenza da farmaci inefficaci ed eccessiva dipendenza dalla famiglia o da altri addetti all assistenza, uno scarso rendimento sul lavoro o inabilità a lavorare, l isolamento dalla società e dalla famiglia con chiusura in se stessi con conseguente amarezza, frustrazione, depressione ed idee di suicidio. Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali, assume caratteristiche di dolore globale, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria causa, oltre che motivazioni fisiche, anche ragioni psicologiche e sociali (OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità). Il dolore cronico spesso precede una serie complessa di cambiamenti fisiologici e psicosociali, 10\n11 che sono parte integrante del problema e che vanno ad aggiungersi ad una situazione già gravosa per il paziente. Le componenti del dolore cronico sono riassunte nel modello di Loeser presentato da Rapse e Kohlmann nel 1994 [Rapse H, 1994]. In questo modello, l origine fisica del dolore è il nucleo (nociception) circondato da livelli successivi di pain experience e suffering fino al livello più esterno di pain behaviour [figura 1]; ciascun livello introduce una certa confusione perché determinato non solo dal dolore ma anche da aspetti culturali e sociali. Nel dolore acuto c è una relazione lineare tra nocicezione, dolore, sofferenza e comportamento, ma nel dolore cronico questa relazione non sempre è presente. La natura complessa del dolore cronico implica una estrema difficoltà nel valutare la sua prevalenza; questo tipo di valutazione, infatti, richiede un approccio multidimensionale con l analisi di più aspetti: la localizzazione del dolore, la sua intensità, le caratteristiche temporali e gli aspetti affettivi. Figura 1 11\n12 Il dolore cronico, secondo la più recente ed estesa indagine europea, condotta su adulti in 15 Paesi Europei e Israele [Breivik H, 2006], è un grave problema clinico e sociale: il 19% degli intervistati aveva sofferto di dolore di intensità medio-grave per oltre sei mesi, con importanti ricadute sulla qualità di vita; il dolore comportava depressione nel 21% dei casi, riduzione della capacità lavorativa nel 61% e perdita del lavoro nel 19%. Dallo stesso studio emerge che in Italia la percentuale di persone con dolore cronico raggiunge il 26%. Nell indagine epidemiologica europea, il 40% degli intervistati lamentavano generale insoddisfazione per le cure ricevute: oltre la metà era stata curata con farmaci anti-infiammatori, non adeguati per trattamenti prolungati ed inefficaci nel dolore neuropatico. Ad oggi non esistono dati precisi sul costo che le varie sindromi da dolore hanno per la società: risulta però evidente come i soggetti che soffrono di questa patologia siano spesso costretti a lunghi e ripetuti periodi di assenza dal posto di lavoro, situazione che nel tempo, determina stati di ansia, disturbi del sonno e non raramente anche di depressione. Dall indagine europea del 2006, nonostante le differenze osservate tra i 16 Paese, emerge come il dolore cronico sia un importante problema di salute in Europa da prendere seriamente anche in considerazione delle sue ricadute sociali Il dolore nell insufficienza renale cronica L insufficienza renale cronica (IRC) consiste in una perdita progressiva della funzione renale che nella sua fase terminale richiede il trattamento dialitico sostitutivo o il trapianto renale. I registri nazionali dei diversi Paesi forniscono dati sull incidenza e sulla prevalenza dell insufficienza renale che evidenziano un progressivo incremento dell incidenza di questa patologia. In Europa, l incidenza media è cresciuta da 79 a\n13 nuovi casi per milione di popolazione per anno tra il 1990 e il 2000; nel 2008, l incidenza complessiva della terapia sostitutiva per l insufficienza renale cronica tra tutti i registri riportati da ERA-EDTA era 122 casi per milione di popolazione con una prevalenza di pazienti anziani. Il dolore nel paziente emodializzato è un problema molto comune, sebbene frequentemente misconosciuto; il dolore cronico è stato poco valutato e il dolore che insorge durante la seduta dialitica non è stato analizzato nello specifico. Davison et al  delineano come il 50% dei pazienti emodializzati provino dolore, 82% dei quali riferisce dolore di intensità moderata o severa; in questo studio, il PMI (pain management index, che descrive l efficacia della terapia del dolore) è negativo nel 75% dei pazienti indicando l inefficacia della terapia del dolore; gli autori concludono che gli ostacoli ad un efficace terapia del dolore devono essere ricercati nella riluttanza del paziente a riferire il dolore ed alla mancanza di tempo e lacune nella preparazione da parte del personale sanitario. Il dolore è allo stesso modo ubiquitario nel paziente affetto da IRC non sottoposto a dialisi, ed il 53-56% di questi pazienti riporta dolore in associazione a sintomi debilitanti [Murphy EL, 2009]. In un analisi trasversale del Renal Research Institute- CKD study, il dolore in pazienti con IRC stadio 3-5 è stato associato ad un impatto negativo sulla qualità della vita (QOL) rispetto alla popolazione generale [Perlman RL, 2005]. Anche il ruolo del dolore nella percezione della qualità di vita in funzione della salute (health-related quality of life, HRQL) nel paziente dializzato sembra essere sottovalutato, soprattutto nel paziente anziano; infatti, il numero e la severità dei sintomi mentali e fisici (dolore, nausea, anoressia, difficoltà nel respiro, insonnia, ansia, 13\n14 depressione) riportati da questi pazienti sembrano essere simili a quelli riportati dai pazienti ospedalizzati affetti da neoplasia sottoposti a cure palliative [Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. KI 2006]; inoltre, la scadente qualità della vita è associata all ospedalizzazione ed alla morte [Knight EL, 2003]. Il peso del dolore cronico e degli altri sintomi fisici e mentali ad esso correlati possono spiegare più di un terzo del peggioramento osservato nel HRQL del paziente dializzato [Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. KI 2006]. La relazione tra la sfera emotiva e dolore è complessa e ancora poco definita: il dolore può causare depressione ma può anche essere un sintomo della depressione stessa, e la depressione può alterare la sensazione di dolore [Glick N, 2011]. Il dolore può essere la causa di sintomi depressivi imponendo limiti alle attività gratificanti della vita o alterando la percezione del controllo sulla propria vita. La natura del dolore, l ambito del suo verificarsi ed il modo in cui il paziente affronta il dolore sono fondamentali per comprendere la grande variabilità esistente tra i pazienti nel sostenere il dolore. Lo stato psicologico ha quindi un ruolo importante nell esperienza del dolore: il dolore cronico e i sintomi della depressione infatti spesso coesistono, con percentuali che oscillano tra 30-70% dei pazienti che soffrono di dolore cronico e riferiscono sintomi depressivi. Dalla letteratura emerge che pazienti dializzati anziani con dolore cronico di intensità media o grave avevano più probabilità di soffrire di depressione rispetto ai pazienti senza dolore o con dolore di intensità lieve; anche la prevalenza dell insonnia era significativamente più elevata nei pazienti con dolore di intensità media/grave rispetto ai pazienti con dolore di intensità lieve [Davison SN, 2005]. Tentativi di alleviare il dolore senza affrontare gli aspetti psicologici, sociali o spirituali spesso risultano privi di successo. Il trattamento inadeguato del dolore può portare ad 14\n15 incrinature in molti aspetti della vita, quali lo stato funzionale del individuo, l umore ed il sonno; nel caso del paziente con insufficienza renale cronica, la persistenza del dolore può comportare disturbi del sonno e peggiorare lo stato depressivo del paziente; nel caso del paziente dializzato, alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti che accusano dolore persistente sono più propensi ad interrompere volontariamente la dialisi [Davison SN, 2005]; inoltre, se il paziente non è in grado di tollerare la sessione completa della dialisi, l efficacia dialitica può essere compromessa. Nel IRC, il dolore è quindi spesso vissuto in un contesto di sintomi complessi e problematiche di fine vita che possono interferire marcatamente con le capacità psicologiche, sociali e fisiche del paziente. Questo concetto è ben definito dal termine total pain che sottolinea il contributo di fattori psicologici (ansia e depressione), spirituali (ricerca del significato e dello scopo), sociali (isolamento e abbandono) e finanziari (paura di gravare economicamente sulla famiglia) nell esperienza del dolore. I fattori psicosociali, finanziari e spirituali entrano in un circolo di interazione perpetuando i sintomi fisici e le sofferenze del paziente. La soglia del dolore e la risposta alla terapia può dipendere ampiamente da questi fattori piuttosto che dalla potenza degli analgesici. Interventi clinici (trattamento del dolore, valutazione psichiatrica, interventi per il miglioramento della valutazione soggettiva dei sintomi mentali e fisici) potrebbero avere un impatto significativo sul benessere del paziente con IRC e ricoprire un ruolo fondamentale nella cura di questi pazienti. 15\n16 1.6. Cause di dolore nell insufficienza renale cronica Il dolore di natura muscolo-scheletrica è il più comune nel paziente con IRC così come si verifica nella popolazione generale. Diversamente dalla popolazione generale, il dolore è molto più spesso spiegato da patologie quali calcificazioni peri-articolari, pseudo - gotta, artrite settica, sindrome del tunnel carpale e rottura di tendini nel contesto dell osteodistrofia e meno comunemente nella patologia da amiloide [tabella 1]. Inoltre, diversamente dalla popolazione generale, l intensità del dolore di origine muscolo-scheletrica è sovrapponibile al dolore neuropatico ed ischemico [Davison SN, 2003]. Il dolore nel paziente affetto da IRC può essere causato dalle comorbilità, dalle complicanze dell insufficienza renale cronica, dalla malattia renale primitiva e nel caso del trattamento dialitico, dalla procedura di dialisi [Levy J, 2009]. Comorbilità o manifestazioni ischemiche a livello della mano e del piede, difficoltà nella deambulazione per compromessa irrorazione sanguigna degli arti inferiori; o cardiopatia ischemica (dolore al torace che si acutizza con l esercizio o la dialisi); o osteoartrosi del rachide, delle anche o delle ginocchia che può anche compromettere la mobilità; o osteoporosi; o neoplasie; o neuropatia periferica; Complicanze dell uremia avanzata o calcificazioni dei tessuti molli; 16\n17 o osteite fibrosa: è frequentemente associata alla deposizione di fosfato di calcio a livello della parete arteriosa, delle articolazioni, dei tessuti molli e dei visceri e può essere associata a miopatia prossimale, rottura di tendini, pseudo - gotta e calcifilassi; tende a presentarsi con dolore osseo ed articolare da sforzo a livello di siti scheletrici sottoposti a stress meccanico; o osteomalacia: tende a presentarsi con dolore osseo localizzato e fratture; o malattia adinamica dell osso: si presenta con dolore osseo e articolare, sia a riposo che sotto sforzo, fratture, deformità scheletriche ed ipercalcemia; o gotta; o amiloidosi: le manifestazioni cliniche principali comprendono la sindrome del tunnel carpale, cisti ossee, la spondilo-artropatia, le fratture patologiche, la periartrite scapolo-omerale; o calcifilassi; o prurito cronico; Malattia renale primitiva o rene policistico, caratterizzato sia da episodi di dolore acuto che cronico; cisti infette, rottura di una cisti, emorragia intra-cistica o coliche renali possono causare dolore acuto; il dolore cronico può essere provocato da cisti di grosse dimensioni che portano ad un accentuazione della lordosi lombare con una conseguente patologia degenerativa della colonna e/o radicolopatie, o dalla distensione della capsula renale e compressione dei tessuti circostanti; o sanguinamento retro-peritoneale da malattia cistica acquisita; o infezioni delle vie urinarie; 17\n18 o lupus eritematoso sistemico; o vasculiti; o nefropatia diabetica; Procedura di dialisi o emodialisi: circa il 14% del dolore cronico vissuto dai pazienti emodializzati è spiegato da sintomi ricorrenti connessi alla procedura stessa [Davison SN, 2003] a. ischemia dell arto, secondaria alla creazione dell accesso vascolare in circa il 10% dei pazienti, deriva da una marcata riduzione o un inversione del flusso dal segmento distale dell arteria verso la fistola indotta dalle basse resistenze emodinamiche create dalla fistola stessa; b. dolore ricorrente dovuto alla puntura dell accesso vascolare; c. infezioni causate dal catetere venoso centrale (osteomielite e discite); d. esacerbazione del dolore artrosico dovuta all immobilità durante la sessione di dialisi o durante il trasporto del paziente; e. cefalea e/o crampi durante la dialisi; o dialisi peritoneale a. malessere addominale; b. peritonite; c. peritonite sclerosante incapsulante; 18\n19 Eziologia Percentuale Osteoartrite e/o osteoporosi 31% Artrite infiammatoria 7% Osteodistrofia renale 5% Polineuropatia periferica 13% Sindrome del tunnel carpale 2% Vasculopatia periferica 9% Discite/osteomielite 2% Connessa alla procedura dialitica 14% Non ancora diagnosticata 18% Altro (trauma, APKD, neoplasie, calcifilassi) 18% Tabella 1 - Cause di dolore nel paziente dializzato [Davison SN, 2003] 1.7. Strumenti per la valutazione del dolore La misurazione dell esperienza dolorosa è utile per diverse ragioni: rappresenta una base di partenza dalla quale valutare i futuri interventi terapeutici ed è inoltre importante per ragioni curative o legali. La misura del dolore non è data da quanto gli altri pensano che la persona soffra, ma da quanto il malato dice di soffrire. L autovalutazione del malato è quindi il singolo indicatore più attendibile di intensità del dolore e non può essere sostituita dall osservazione dei comportamenti e dalla rilevazione dei segni vitali. Molti degli strumenti di valutazione mostrano pregi discriminativi e possono aiutare il medico nella diagnosi di una condizione specifica; inoltre alcune metodiche di valutazione posseggono la capacità specifica di valutare l influenza della personalità 19\n20 sull esperienza dolorosa. La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o numeri ad una proprietà posseduta dagli elementi analizzati in modo da poter attribuire a tale proprietà alcune caratteristiche dei numeri raffinando così le proprietà dei dati raccolti [Bailey, 1986]. I metodi di misura devono avere tre caratteristiche fondamentali: validità, riproducibilità/affidabilità e sensibilità. Nel 1986 l'oms indicò un metodo a gradini per la cura del dolore. Questo è possibile mediante l'uso di scale oggettive unidimensionali che misurano esclusivamente l intensità del dolore. a. La scala analogica visiva (Visual Analogue Scale, VAS) è una scala oggettiva unidirezionale di intensità che utilizza una linea retta di 10 cm su carta millimetrata: le due estremità della retta corrispondono a dolore assente e a massimo dolore possibile ; il paziente deve segnare sulla retta il punto che corrisponde all'intensità del proprio dolore, quantificando così ciò che il malato soggettivamente percepisce come dolore. b. La scala verbale per la valutazione del dolore (Verbal Rating Scale, VRS) ripropone l asta di 10 cm in cui la scelta viene facilitata, ma anche condizionata, dalla presenza 20\n21 di aggettivi che quantificano il dolore. c. La scala numerica per la valutazione del dolore (Numeric Rating Scale, NRS) associa ad una esperienza completamente soggettiva un numero: viene considerata una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile; ciò aiuta il monitoraggio dei risultati della terapia e migliora la comunicazione con il paziente. La maggior parte dei pazienti accoglie favorevolmente questo strumento ed impara agevolmente ad utilizzarlo, anche se in alcuni casi è risultato più difficile per i pazienti di livello culturale basso e per gli anziani. Questa modalità di studio del dolore fu proposta dall' OMS inizialmente per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico, fu poi validato anche per lo studio del dolore acuto rivelandosi particolarmente adatto per gli studi di breve periodo sugli analgesici [Mercadante S, 2006]. 21\n22 d. La scala di Wong-Baker (Faces Pain Scale, FPS) è un sistema di quantificazione del dolore che si basa sulla presentazione di 6 faccine, la prima totalmente sorridente e l ultima in lacrime, ed è raccomandata per i bambini o per le persone anziane. Uno studio di Barakzoy e Moss [Barakzoy AS, 2006] ha validato nei pazienti con IRC il metodo per la valutazione del dolore proposto dall OMS. La valutazione clinica di routine del dolore è essenziale per assicurare un'adeguata analgesia e per evitare gli effetti tossici dei farmaci. Nella pratica clinica si deve inoltre considerare che la gravità del dolore di per sé non può essere sufficiente a giudicare l efficacia del trattamento: è infatti importante valutare se e quanto il dolore limita il paziente, quale è il livello di dolore tollerabile e quale il livello di sollievo dal dolore che il malato giudica soddisfacente, quanto il dolore interferisce con la qualità di vita e come il paziente giudica il bilancio costobeneficio tra sollievo del dolore ed effetti collaterali. Per tale motivo esistono scale multidimensionali che valutano anche altre dimensioni come la sensorialediscriminativa, motivazionale-affettiva e cognitivo-valutativa. 22\n23 Il Questionario McGill (MPQ) è la scala multidimensionale più conosciuta e completa per la valutazione del dolore [Melzack R, 1975] basandosi sul concetto di dolore di Melzack e Torgerson: questi autori infatti hanno concettualizzato il dolore come un esperienza tridimensionale (sensitiva-discriminativa, motivazionale-affettiva e cognitiva-valutativa) [Melzack R, 1971]; il nucleo del MPQ è infatti un fondamentale semantico che consiste in 78 aggettivi che descrivono l esperienza del dolore (descrittori), fornendo strumenti di misura soggettiva dell intensità di dolore così come elementi sulle caratteristiche qualitative del dolore cronico ed acuto vissuto dal paziente. I descrittori identificano 3 categorie principali (aspetto sensitivo caratteri qualitativi; aspetto valutativo valutazione dell intensità del dolore; aspetto affettivo espressione delle reazioni emotive) e sono inoltre suddivisi in 20 sottoclassi, organizzati in ordine di intensità crescente del dolore. Al paziente viene chiesto di scegliere una parola per sottogruppo ed è anche chiesta l intensità del dolore attuale su una scala numerico-verbale; dall esame delle parole scelte è possibile ricavare uno score globale ed uno parziale per le tre categorie; infine, la rappresentazione grafica frontale e dorsale di un corpo umano permette al paziente di localizzare l area corrispondente al suo dolore. MPQ possiede una potenziale possibilità di aiutare nella diagnosi differenziale, in quanto ogni tipo di dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali. MPQ permette un analisi più sfaccettata del dolore nelle sue varie componenti, ideale nel dolore cronico; è però impegnativo e non adatto a pazienti di modesta cultura o anziani. È stata quindi proposta e validata una versione italiana del MPQ che superi le difficoltà causate dalla traduzione dei descrittori [Maiani G, 1985]. Barakzoy e Moss, nel loro lavoro di validazione della scala analgesica a tre gradini del OMS, hanno stabilito 23


di Roberta Marciano 15 Maggio 2019\nIl 15 maggio i Backstreet Boys saranno al Mediolanum Forum di Assago per l’unica data italiana del loro DNA World Tour. Dopo un tour praticamente sold out a Las Vegas, la band tutta al maschile popolarissima negli anni ’90, ha iniziato il suo tour europeo partendo dal Portogallo, fino alla data (la terza della leg europea) in Italia.\nIl concerto è schedulato alle ore 21.00, mentre i cancelli dovrebbero aprire di consueto per le ore 19.00. I posti sono tutti numerati per questa data ma si consiglia di arrivare con anticipo per evitare di rischiare di arrivare all’ultimo minuto per assistere al concerto. Anche perché la data milanese è completamente sold out da mesi!\nA soli 3km dal centro di Milano, il Forum è facilmente raggiungibile in macchina si trova all’incrocio tra il tratto iniziale dell’A7 Milano-Genova e la Tangenziale Ovest di Milano, uscita Assago-Milanofiori.\nIn metro è possibile raggiungerla con la M2 (metro verde), scendendo alla fermata dedicata Assago Milanofiori Forum. Per poter usufruire del servizio metro è necessario dotarsi del biglietto Cumulativo + 1 zona al prezzo di 2,50 euro.\nLa fan action ufficiale\nPartecipare alla fan action sarà molto semplice, e consiste nell’alzare dei cartoncini colorati in corrispondenza dell’ultimo ritornello della canzone “Shape Of My Heart“. Ciascun partecipante al concerto troverà un cartoncino colorato in base al posto nel quale è seduto. La fan action, realizzata con il supporto di BSB Italia e BSB Italian Crew, sarà presente anche prima del concerto (a partire dalle ore 15.00) per qualsiasi informazione per la buona riuscita della fan action!\nInfatti, l’insieme dei cartoncini colorati, darà vita a una bandiera italiana molto particolare, che siamo sicuri stupirà Aj, Nick, Brian, Howie e Kevin.\nVoi parteciperete al concerto dei Backstreet Boys?


Biglietto del bus Tolone Le Grau-du-Roi | SoBus\nBus Tolone Le Grau-du-Roi\nConfronta e prenota il tuo bus Tolone Le Grau-du-Roi\nSoBus è l'unico sito di prenotazione dedicato ai bus. Confronta i prezzi dei bus Tolone Le Grau-du-Roi tra le migliori compagnie : Marozzi, Flixbus, Baltour, Marino...\nInformazioni per il bus Tolone Le Grau-du-Roi\nPer andare da Tolone a Le Grau-du-Roi, il bus è la scelta migliore se desideri un biglietto economico, con un prezzo medio di %averagePrice% euro. Un viaggio in pullman di 118 km permette di stare tranquilli, il tempo di leggere un libro, guardare un film o farsi una bella dormita. Rispetto al treno, il tragitto in bus è spesso più lungo ma la connessione Wi-Fi gratuita fa volare il tempo ! BlaBlaCar spesso ha un prezzo e una lunghezza paragonabile al bus ma anche in questo caso, il Wi-Fi e il comfort di una vettura moderna ti faranno preferire l'autobus.\nPer pagare il prezzo più basso possibile per il tuo biglietto Le Grau-du-Roi, ti consigliamo di prenotare direttamente su Sobus. Per prima cosa, il posto è garantito, evitando così di trovare pullman completi su alcune rotte. E poi spendi di meno, visto che mettiamo a confronto i prezzi di tutte le aziende. Infine, a volte è possibile usufruire di codici promozionali per Marino, Flixbus, Marozzi, Eurolines, Baltour e Alsa. Il nostro consiglio: prenotare per tempo, è ancora più conveniente!\nStazione di arrivo a Le Grau-du-Roi\nA Le Grau-du-Roi si arriva nell'autostazione :\nBus economico Tolone Le Grau-du-Roi\nVoglia di scoprire la Francia e l'Europa partendo da Tolone ad un prezzo economico? In partenza da Tolone, la migliore alternativa per te è sicuramente l'autobus. Ecco la nostra top 20 delle destinazioni economiche in bus in partenza da Tolone. Che sia per raggiungere Tolone o Le Grau-du-Roi ricordati di confrontare i prezzi prima di prenotare il tuo biglietto.


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